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ESTUDO DOS FATORES DE RISCO DE


ACIDENTES TROMBOEMBLICOS

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COAGULAO INTERPRETAO CLNICA DOS TESTES LABORATORIAIS DE ROTINA

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ESTUDO DOS FATORES


TROMBOEMBLICOS

DIAGNSTICO

DA

DE

RISCO

TENDNCIA A FORMAO

DE

DE

ACIDENTES

TROMBOS (TROMBOFILIA)

A patogenia da trombofilia inclui mutaes genticas especficas, relacionadas com hipo ou hiperatividade de certos fatores (anticoagulantes
naturais, fatores da coagulao, certas enzimas e outras protenas) e com
fatores adquiridos (imunoglobulinas patolgicas etc.).
Exemplos:
1. O gene do fator V pode sofrer a mutao especfica que produz o chamado fator V Leiden. A forma ativa deste fator resistente protena C
ativada (APC). Considerando que a APC um importante anticoagulante
natural, mesmo as formas heterozigticas do defeito poderiam estar relacionadas com aumento do risco de trombose. Por outro lado, se os demais anticoagulantes do plasma estiverem com suas atividades normais,
podem ocultar a impotncia da APC contra a forma ativa do fator V
Leiden, de modo que, em alguns pacientes, possvel que a mutao isolada no aumente o risco. Evidentemente, o risco maior quando a mutao est associada a outras: em que haja deficincias de AT, de protena S, ou da prpria protena C; ou ento, em que haja aumento da atividade da protrombina. Se, alm disso, a pessoa est exposta a situaes
especiais (uso de contraceptivos, gravidez etc.), o risco ainda maior.
Pode-se estudar laboratorialmente a resistncia APC, por meio de um
APTT modificado. Para tanto, distribui-se o plasma em dois tubos: um,
contendo APC exgena; outro, no. Resultados:
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nos indivduos com fator V normal: no tubo contendo APC o tempo estar aumentado, enquanto no tubo sem APC o tempo estar normal;
nos portadores do fator V Leiden: a APC no consegue promover o
mesmo bloqueio da coagulao que consegue no indivduo com fator V
normal, de modo que no haver diferena to ntida entre o tubo que
contm APC e o tubo que no contm APC. O grau do defeito varivel,
havendo formas homo e heterozigticas.
A interpretao pode se complicar em alguns pacientes, devido a: uso
de anticoagulantes; eventuais carncias de outros fatores; presena de
inibidores da coagulao etc. Nestes casos, o tempo tende a aumentar,
atrapalhando a interpretao do teste de resistncia APC. Por isto, em
lugar de usar plasma do paciente, prefervel utilizar mistura dele com
outro plasma que seja normal para os demais fatores. claro que este
plasma diluente s no pode conter o prprio fator V (tem que ser pobre em fator V); os demais fatores devem ser 100% normais. O recurso da
diluio do plasma do paciente com plasma pobre de fator V elimina grande parte das interferncias sobre o APTT: as que se devem a eventuais carncias de outros fatores; as que se devem ao uso de cumarnicos etc.
Assim, a diferena entre os dois tubos (com e sem APC) se torna mais caracterstica da presena de fator V Leiden. Mesmo com esta modificao,
um teste positivo no 100% especfico, embora torne quase certo o diagnstico da mutao responsvel pelo fator V Leiden. Seja como for, possvel confirm-lo laboratorialmente, pesquisando a mutao, por intermdio de tcnica de amplificao de cidos nuclicos, como a PCR (Polymerase Chain Reaction). Em cerca de 5% dos casos, a resistncia APC no
relacionada com o fator V Leiden. Inclui-se nestes 5% a eventual resistncia do fator VIIIa APC.
2. Outra mutao conhecida, que tambm constitui fator de risco de
trombose e que pode ser estudada laboratorialmente por tcnica de PCR,
a G20210A do gene da protrombina. Na posio 20210 do cido nuclico, a guanina (G) substituda por adenina (A). No se sabe, ainda,
se esta mutao leva a um aumento da produo heptica de protrombina
normal ou se produz uma protrombina anormal cuja atividade, por alguma
razo, maior. Freqentemente est associada a outras alteraes genticas (fator V Leiden, deficincia de AT, deficincia de protena C, defi Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

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cincia de protena S). Algumas condies adquiridas (gravidez, lpus


etc.) podem agravar o quadro clnico quando se associam mutao.
3. Uma terceira mutao conhecida a C677T produzida pela mudana de
citosina por timina no nucleotdio 677 do gene da enzima metileno-tetrahidro-folato-redutase (MTHFR). O gene responsvel pela resposta da MTHFR
ao seu co-fator (o folato). A mutao C667T diminui tal resposta, o que, por
sua vez, resulta em aumento da homocistena plasmtica, como se explicar adiante. A mutao pode se apresentar isolada ou combinada com outra.
Caractersticas estruturais da homocistena
A homocistena um aminocido oriundo da metionina (outro aminocido). Cistena, homocistena e metionina so aminocidos sulfurados.
A cistena sulfidrilada e tem trs carbonos, enquanto a homocistena, igualmente sulfidrilada, tem quatro carbonos. A metionina parecida com a homocistena, mas em lugar do grupo S-H (sulfidrila) tem um grupo S-metil ligado ao esqueleto de quatro carbonos, perfazendo um total de cinco carbonos.
Homocistena plasmtica
A homocistena instvel em soluo aquosa. No plasma, quando h
tendncia a seu acmulo, grande parte da substncia sofre escoamento
por oxidao, formando-se homocistina e cistena-homocistena. O esquema mostrado na Fig. 11.1 ilustra a oxidao da homocistena propriamente dita em seus dois produtos de oxidao, formando o conjunto
indevidamente designado homocistena plasmtica (homocistena,
homocistina e cistena-homocistena).
Da assim chamada homocistena plasmtica, h muito pequena quantidade circulando sob forma livre. A maior parte circula sob forma
conjugada com protenas plasmticas.
Metabolismo normal da homocistena
No caminho metablico da converso de metionina em cistena (Fig.
11.2), forma-se homocistena. Esta, em condies normais, pode sofrer
dois tipos de transformao: remetilao e transulfurao. A remetilao
corresponde a uma etapa alternativa destinada a reaproveitar enxofre.
Nesta alternativa, a homocistena se transforma de volta em seu homlogo
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HS

COOH

HS

COOH

NH2

NH2
oxidao

oxidao

COOH

oxidao

COOH

COOH

NH2

NH2

HOMOCISTINA

CISTINA
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COOH

C
NH2

NH2
S

oxidao

HOMOCISTENA

CISTENA

COOH

NH2

COOH

NH2
CISTENA-HOMOCISTENA

Fig. 11.1 Oxidao da homocistena em homocistina e cistena-homocistena.

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metilado (a metionina), atravs de reao catalisada pelo complexo


enzimtico da metionina-sintase (MS), dependente de vitamina B12 como
co-fator. Recordar que a enzima MTHFR dependente de folato e que o
produto da reao catalisada pela MTHFR um derivado metilado do
folato: o N-metil-tetra-hidro-folato. Este, ao reagir com a homocistena,
funciona como doador de metila. A homocistena assim remetilada,
voltando condio de metionina. A segunda transformao possvel da
homocistena a sua degradao em cistena, atravs de transulfurao:
a homocistena condensa com a serina, em reao catalisada pela enzima
cistationina-beta-sintase (CBS).
Alteraes metablicas da homocistena
Quando a homocistena sofre escoamento metablico normal, sua taxa
plasmtica fica abaixo do limite estatisticamente reconhecido como pe-

Fig. 11.2 Converso da metionina em homocistena e cistena. As setas interrompidas com a marca (=) correspondem a simplificaes de caminhos que
so constitudos de mais de uma etapa. As setas no marcadas correspondem
a transformaes diretas de uma etapa em outra. MS: metionina-sintase;
MTHFR: metileno-tetra-hidro-folato-redutase; CBS: cistationina-beta-sintase.

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rigoso quanto a acidentes tromboemblicos. Analisando a Fig. 11.2, fcil concluir que, se houver defeito da remetilao ou da transulfurao, haver tendncia de a homocistena se acumular. Teoricamente, esse acmulo
pode resultar de defeitos genticos diretamente ligados sntese das
enzimas metionina-sintase, cistationina-beta-sintase ou cistationase. Mais
freqentemente, os defeitos esto ligados a co-fatores destas enzimas. Os
co-fatores podem estar deficientes por carncia (m absoro ou deficincia de ingesto) ou por defeito gentico relacionado com as respectivas
ativaes dos co-fatores. Um bom exemplo de defeito gentico o da
MTHFR. Foi visto que se trata de enzima envolvida com a ativao metablica do folato, e que o produto desta ativao um co-fator (doador
de grupos metila) da metionina-sintase (catalisadora da remetilao da
homocistena). Outro exemplo o da vitamina B12. A integrao do Nmetil-tetra-hidro-folato com a vitamina B12 (mais especificamente, com a
metilcobalamina) indispensvel a tal processo. Portanto, um defeito de
sntese da metilcobalamina (como acontece no dficit gentico de MTHFHT:
metil-tetra-hidro-folato-homocistena-transmetilase) provoca efeitos semelhantes aos do dficit de MTFHR. Devido decisiva influncia dos co-fatores nos respectivos papis das enzimas, os defeitos podem estar ligados exclusivamente a eles com base apenas no padro alimentar , sem que haja
comprometimento gentico das enzimas. Suplementos dietticos com folato
(co-fator da MTHFR) e, eventualmente, vitaminas B 6 (co-fator da
cistationina-beta-sintase) e B12 (co-fator da metionina-sintase) melhoram
o nvel plasmtico de homocistena, mesmo quando o aumento de carter gentico. As alteraes esto relacionadas com vrios genes. Todos estes podem sofrer mutaes capazes de prejudicar a utilizao dos co-fatores
pelas enzimas, provocando aumento da homocistena. Algumas das mutaes homozigticas, por serem mais graves, costumam ser detectadas na
infncia (homocistinria), enquanto as outras no tm a mesma gravidade, podendo passar despercebidas at a vida adulta, embora na maioria
das vezes causem elevaes da homocistena plasmtica.
Alteraes plasmticas relacionadas com a homocistena
A hiper-homocisteinemia tem sido muito relacionada com doena arterial oclusiva. Ao que parece, h dois efeitos: aterosclerose e tromboem Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

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bolia, mas o mecanismo exato que leva ao aumento da coagulao no


est totalmente esclarecido. Para fins diagnsticos, quase sempre basta
dosar a homocistena plasmtica, sendo dispensvel identificar as mutaes. Por causa da influncia varivel dos alimentos, a dosagem de
homocistena deve ser efetuada com o paciente em jejum. A homocisteinemia de jejum pode no estar elevada, apesar da existncia da mutao. s vezes, necessria a prova da sobrecarga, na qual o sangue colhido aps dose oral de metionina. Esta provoca aumento da homocistena
plasmtica, evidenciando melhor o defeito quando ele no se reflete diretamente no sangue colhido em jejum, sem sobrecarga. Em casos de
trombose arterial, a dosagem da homocistena e, eventualmente, a prova
da sobrecarga com metionina constituem os exames iniciais de escolha,
exceto em pacientes jovens nos quais a avaliao inicial a da atividade do PAI-1. Um aspecto clinicamente importante que a vitamina B12,
alm de ser co-fator da metionina-sintase, tambm co-fator de outra
enzima: a metil-malonil-CoA mutase, que catalisa a converso de cido
metil-malnico (MMA) em cido succnico. Portanto, a carncia da vitamina leva a aumentos simultneos de homocistena e de MMA. Isto pode
ser aproveitado para o diagnstico diferencial das carncias de folato e de
vitamina B12: no primeiro caso, h aumento de homocistena, mas no de
MMA; no segundo, h aumentos de MMA e de homocistena. importante
atentar para o seguinte: suplementos vitamnicos provocam quedas da
homocistena e do cido metil-malnico, antagonizando, em parte, os
eventuais aumentos e exigindo cuidado na interpretao dos resultados,
qualquer que seja o objetivo mdico. A Fig. 11.3 sumariza os mecanismos de elevao da homocistena plasmtica.
Valores referenciais da homocistena plasmtica
Os valores referenciais apresentados na Tabela 11.1 constituem uma
adaptao do critrio da American Heart Association (Circulation, 1999).
Critrios sobre homocistena em check up
Quanto ao problema da validade de incluir ou no a dosagem da homocistena plasmtica no check up laboratorial de rotina, tambm prefervel que seja analisado com base em critrio da American Heart Association.
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Mutaes de genes
das snteses das enzimas MS, CBS
e cistationase catalisadoras
do escoamento metablico
da homocistena. Esses
mecanismos so menos
freqentes do que o outro

Baixa atividade de
co-fatores das enzimas MS,
CBS e cistationase. Um dos
mecanismos possveis o de
mutaes genticas de
metablitos do co-fator

Defeito do escoamento metablico da homocistena

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Acmulo de homocistena na clula

Aumento da homocistena plasmtica e de seus dois


produtos de oxidao (o conjunto dos trs conhecido
em clnica pela designao homocistena plasmtica)
?
Participao na aterotrombognese
efeito citotxico direto sobre o endotlio vascular?
efeito pr-trombtico via plaquetas
(agregao e adesividade) ou via fatores da coagulao?

Fig. 11.3 Esquema dos mecanismos de elevao da homocistena plasmtica.

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Tabela 11.1
Valores Referenciais da Homocistena Plasmtica
Homocistena Plasmtica Total (Reduzida + Oxidada)
Concentrao desejvel: at 10 micromoles/L
Concentraes de interpretao duvidosa: entre 10 e 15
micromoles/L
Hiper-homocisteinemia:
leve: 15 a 25 micromoles/L
moderada: 25 a 50 micromoles/L
grave: >50 micromoles/L

Aparentemente, pode-se concluir: a) embora as estatsticas sugiram fortemente a correlao entre doena cardiovascular e homocistena plasmtica
elevada, nem todos os estudos prospectivos permitem concluso inequvoca;
b) ainda no se pde demonstrar que a reduo do teor plasmtico da
substncia por dietas apropriadas ou uso de vitaminas especficas reduza o risco de doena cardiovascular; c) a chamada estratgia de alto risco inclui o pedido protocolar do exame nas seguintes condies clnicas:
Histria pessoal ou familiar de doena cardiovascular prematura
Desnutrio
Sndromes de malabsoro
Hipotireoidismo
Insuficincia renal
Lpus eritematoso
Medicamentos de certos tipos. Exemplos: cido nicotnico, teofilina,
colestiramina, metotrexato e L-dopa.
Percebe-se que no so poucas as condies que se inserem na estratgia de alto risco. Por esse motivo, e tambm pela eventualidade de tais
condies poderem existir sem estar diagnosticadas, no seria absurda a
conduta de incluir, em princpio, a dosagem da homocistena no check up
laboratorial de rotina de todos os pacientes.
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4. Quanto a imunoglobulinas anticoagulantes, a mais comum a que se


conhece como anticoagulante lpico (LA: lupus anticoagulant). No se
trata de uma s protena; entre as imunoglobulinas englobadas sob a designao LA incluem-se, provavelmente, vrios anticorpos, com diferentes funes. Devido a sua reconhecida correlao com fosfolipdios (PL),
foram inicialmente considerados como sendo anticorpos antifosfolipdios.
No sem motivo, isso provocou questionamentos e busca de melhor compreenso. Hoje, o que se supe que os LA reajam diretamente com eptopos em protenas, formando-se o complexo antgeno-anticorpo o qual
se liga, a seguir, a PL negativamente carregados. Tais PL podem ou no
estar integrados a superfcies. Em certas circunstncias, os complexos tm
mais afinidade por PL integrados em superfcies. Importa acentuar que
os LA tm relao com os PL, mas no so anticorpos antifosfolipdios,
embora a designao antifosfolipdios seja muito usada em clnica. So
anticorpos mais freqentemente da classe IgG, mas podem ser da classe
IgM. H pacientes que apresentam LA de ambas as classes. Outro exemplo de anticorpo especfico o ACA (anticardiolipin antibody), que pode
ser determinado por imunoensaio. A cardiolipina o mesmo PL usado no
diagnstico sorolgico da sfilis por VDRL ou mtodos similares. Em presena de cardiolipina em quantidade considervel, anticorpos antitreponema so capazes de formar complexo antgeno-anticorpo com antgenos
plasmticos. Em pacientes nos quais o VDRL fracamente reagente, o diagnstico de sfilis deve ser confirmado por um reagente que contenha
antgenos do treponema. Se a segunda reao no confirmar a existncia dos anticorpos antitreponema, deve-se suspeitar da presena de ACA
no plasma. Ateno para o seguinte: o PL necessrio para a formao
do complexo antgeno-anticorpo, mas a designao ACA pouco razovel, porque a ao do anticorpo, apesar de depender da cardiolipina, no
dirigida contra ela. Seja como for, os termos antifosfolipdio e anticardiolipina esto consagrados pelo uso. ACA pode ou no estar presente no
plasma do paciente, junto com LA. O estudo clnico dos ACA e dos LA tem
muitos pontos em comum, embora LA e ACA sejam dirigidos contra diferentes eptopos em diferentes protenas. No caso dos LA, parece que os
eptopos pertencem protrombina. LA pode estar presente tambm em
indivduos com resistncia APC. O nome lpico se deve ao fato de o

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anticorpo ter sido identificado pela primeira vez em paciente portador de


lpus eritematoso sistmico (LES). Hoje se sabe que os LA esto presentes em outras condies clnicas (outras doenas auto-imunes, infeces,
uso de medicamentos), com mais freqncia do que no LES. Ficou sem
sentido usar o nome lpico. Menos sentido, ainda, tem a designao
anticoagulante, porque a tendncia dos pacientes que apresentam LA
muito mais de trombose do que de hemorragia que se esperaria pelo
efeito anticoagulante. H quem no use a designao antifosfolipdios, preferindo substitu-la por anticorpos inespecficos, em analogia com
anticorpos especficos cada um dos quais dirigido contra um fator da
coagulao como no caso do anticorpo especfico contra o fator VIII. A
natureza exata da interao entre os PL e os LA ainda no est totalmente
elucidada. In vitro, os LA aumentam o tempo de coagulao de qualquer
mtodo baseado no emprego de reagente fosfolipdico. Por exemplo, no caso
do APTT, os aumentos do tempo so quase invariveis. Seria tambm o caso
do PT, porque um dos componentes da tromboplastina o PL. Entretanto, o efeito anticoagulante dos LA se reflete sobretudo nos fatores do sistema intrnseco da coagulao. Nem sempre o PT est aumentado, sendo
considerado, para esta finalidade, um teste pior do que o APTT. Se o tempo de coagulao no APTT estiver aumentado, repete-se a tcnica aps diluir o plasma do paciente, usando-se como diluente um plasma normal.
Quando a causa do aumento alguma carncia, o tempo se normaliza aps
a diluio volume a volume; mas se a causa a presena de inibidores,
como LA, a diluio com plasma normal no consegue neutralizar o aumento. Atentar para o importante fato de que o PL no reagente est em
grande excesso, de modo que, se o aumento da concentrao de LA no plasma do paciente for pequeno, poder ser insuficiente para inibir este excesso
e, portanto, no se observar aumento algum. Caso haja interesse em confirmar a ausncia de inibidores em pacientes com APTT normal, prefervel substituir o reagente do APTT (Ca++ + caulim + PL) por outro, contendo apenas Ca++ e caulim (sem incluir PL). O mtodo deixa de ser APTT e
passa a ser um tempo de coagulao de plasma recalcificado contendo
caulim como ativador do contato (tambm poderia ser outro ativador do
contato). Para a sensibilidade do mtodo, melhor que o plasma tambm
tenha pouco PL. Se centrifugarmos adequadamente o plasma, ele fica po Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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bre em plaquetas ou livre de plaquetas (neste caso, o nico fosfolipdio presente o das lipoprotenas). Com esta providncia, no caso de presena de
LA, os aumentos se tornam mais detectveis do que no APTT clssico. O tempo de coagulao do plasma recalcificado e ativado uma adaptao de um
teste hoje abandonado o teste simples do tempo de coagulao do plasma
recalcificado, no qual o nico reagente era um sal de Ca++. A diferena
entre este antigo teste e o teste de pesquisa de LA que, no segundo, os
experimentos se fazem com adio de um ativador do sistema contato
(caulim ou outro, da mesma forma que no APTT). Mais difcil do que explicar as ocorrncias in vitro explic-las in vivo. Ainda no se esclareceu
o porqu de os portadores de LA terem tendncia a trombose. J se sabe que
a superfcie fosfolipdica das plaquetas serve como local chave para a ativao das protenas da coagulao in vivo. Em partes anteriores do texto,
foi referido o papel das superfcies fosfolipdicas na ativao da protrombina.
Talvez o papel dos PL eletricamente carregados seja exercido, na coagulao,
por pelo menos dois caminhos: um, ligado condio de PL constituinte
da membrana da plaqueta; outro, independente da membrana (ligado, talvez, sua condio de PL integrante das lipoprotenas plasmticas). Este
ltimo parece ser o que prevalece in vitro (plasma desprovido de plaquetas).
In vivo, o complexo formado com o LA se ligaria superfcie fosfolipdica
de um modo tal (ainda desconhecido) que no antagonizaria as interaes
dela com os fatores da coagulao e sim, ao contrrio, favoreceria tais interaes. Nada disto est comprovado. Tudo ainda duvidoso, inclusive o papel dos LA na patogenia da trombose, admitindo-se a possibilidade de eles
serem secundrios a ela. J foi admitido que os LA apenas coexistam com
outros anticorpos, ainda desconhecidos, os quais seriam os verdadeiros
responsveis pela tendncia a trombose. Outra possibilidade terica a de
os PL serem mais eficazes na ativao dos anticoagulantes naturais do que
na ativao dos fatores da coagulao, de modo que os LA teriam um saldo
de efeitos favorecedor da trombose. Tambm j foi admitido que os LA
atrapalhem principalmente a fibrinlise. A nica concluso a de que o
mecanismo de interao entre os LA e a trombose ainda obscura.
5. Dosagens de outras protenas especficas, como os anticoagulantes naturais, cujas quedas resultam em tendncia a trombose. Exemplos: AT,
protena S, protena C.
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DIAGNSTICO DA TENDNCIA HIPOFIBRINLISE PRIMRIA (E CORRESPONDENTE


TENDNCIA A TROMBOSE POR INCAPACIDADE DE LISAR OS TROMBOS)
H dvidas quanto ao papel isolado da hipofibrinlise na gnese de um
estado de hipercoagulabilidade; talvez sua participao dependa de estar
associada trombofilia. Seja como for, importante diagnosticar a
hipofibrinlise. Algumas ilustraes de mecanismos de hipofibrinlise so:
1. Deficincia de plasminognio
A dosagem do plasminognio s costuma ser solicitada com o objetivo de estudar as quedas porque, em se tratando de protena de fase aguda, os aumentos so inespecficos e, portanto, de interpretao duvidosa. A queda da concentrao pode ocorrer por deficincia de sntese (fgado) ou por consumo (excessiva converso em plasmina). Quanto deficincia de sntese, suas causas clnicas so defeitos genticos ou
hepatopatias adquiridas (o efeito o prejuzo da formao da plasmina
do qual resulta a hipofibrinlise). Quanto ao consumo, a causa a hiperfibrinlise, como nos casos da CID (quedas acentuadas) e de tromboses
extensas. s vezes, usa-se a dosagem do plasminognio para o diagnstico diferencial da queda de alfa2-antiplasmina: nas hepatopatias, a queda de plasminognio coexiste com a de alfa2-antiplasmina; quando a deficincia desta ltima gentica, o plasminognio est normal.
2. Deficincias de t-PA ou u-PA
O prejuzo da formao de plasmina reflexo da deficincia da ativao do plasminognio.
3. Aumento do PAI-1
O prejuzo da formao de plasmina reflete a inibio da ativao do
plasminognio. Em jovens com trombose arterial, a primeira avaliao
laboratorial a ser feita a da atividade do PAI-1.
4. Aumento da lipoprotena Lp(a) ou lipoprotena little a.
Origem e estrutura molecular da Lp(a)
A Lp(a) uma lipoprotena de baixa densidade (low density: LD) produzida no fgado. Lipoprotenas, como o nome indica, constituem-se de
uma frao lipdica e outra protica (apoprotena). Na molcula da Lp(a),
h duas apoprotenas: apo(a) e apo B-100 (a mesma apoprotena da LDL).
Apo(a) e apo B-100 esto ligadas entre si por ligaes covalentes mais
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especificamente, por pontes S-S , as quais se estabelecem entre


aminocidos de peptdios pertencentes a domnios das regies C-terminais
de ambas as apoprotenas, o processo acontecendo, provavelmente, na
membrana do hepatcito. A conexo com a frao lipdica se faz por intermdio da apo B-100.
Pode-se dizer que a Lp(a) consiste de uma apo(a) agregada, por meio
de pontes S-S, a uma lipoprotena LDL-like (lipoprotena semelhante
LDL). A Fig. 11.4 ilustra as explicaes.

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Efeitos aterotrombognicos da Lp(a)


Ter em mente que, das principais lipoprotenas plasmticas, a LDL a
mais rica em colesterol. Na hipercolesterolemia, aumentam os contedos
de colesterol da LDL e da Lp(a). Isso explicaria o fato de o aumento isolado da Lp(a) no constituir fator de risco de doena coronariana.
Inexistindo aumento do colesterol, mesmo que esteja presente a mutao gentica e o correspondente aumento da Lp(a), este no parece constituir fator de risco. O mais provvel que a Lp(a) elevada apenas aumente
o risco decorrente da hipercolesterolemia. Pacientes com Lp(a) e colesterol

Protena
apo(a)
N

S
C

Protena
apo B-100

S
C

Frao
lipdica

N
lipoprotena LDL-like
Lp(a)

Fig. 11.4 Representao esquemtica da estrutura da Lp(a).

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elevados tm risco maior do que aqueles com aumento exclusivo do


colesterol. A Lp(a) fagocitada por macrfagos e segue caminho semelhante ao da LDL na formao da placa ateromatosa, mas seu depsito
subendotelial maior do que o da LDL. A Lp(a) tem maior afinidade do
que a LDL pela fibrina, pela fibronectina e pelos glicosaminoglicans. A
estrutura da apo(a) e a do plasminognio apresentam considervel homologia, o que talvez possa justificar um risco adicional da Lp(a) alta: tendncia trombose por hipofibrinlise. Lp(a) e plasminognio competiriam pelos ativadores deste, ou seja, haveria inibio competitiva do sistema
de ativao do plasminognio, prejudicando-se a formao de plasmina.
As isoformas menores parecem competir mais do que as isoformas maiores, porque tm mais afinidade pela fibrina. A Fig. 11.5 sumariza, esquematicamente, os dois mecanismos referidos.

Homologia da glicoprotena apo(a) com o plasminognio

Competio da Lp(a) com os ativadores do plasminognio

Inibio competitiva da converso do plasminognio em plasmina

Inibio da fibrinlise

EFEITO ATEROTROMBOGNICO

Efeito LDL-like sobre o endotlio do vaso

Fig. 11.5 Possveis efeitos trombognico e aterognico dos aumentos da Lp(a).

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DIAGNSTICO DAS TENDNCIAS SIMULTNEAS A HEMORRAGIA E TROMBOSE


(ESTADOS DE HIPERFIBRINOGNESE ACOMPANHADA DE HIPERFIBRINLISE)
H mais de um recurso laboratorial. A retomada da discusso sobre
sepse constitui uma oportunidade para complementar algumas explicaes. Na descrio da hiperfibrinlise da sepse, foram mencionadas: avaliao dos PDF, dosagem do plasminognio e avaliao dos dmeros D
(tambm chamados dmeros DD). Para explicar o que so dmeros D, recordar que quando a trombina age sobre o fibrinognio, formam-se inicialmente monmeros de fibrina, e depois o gel que o resultado de
ligaes cruzadas entre os monmeros. H dois tipos de ligaes: um, de
interligao dos monmeros entre si; outro, de ligaes entre as diversas unidades constitutivas de cada monmero. Teoricamente, na seqncia
de sua atividade, a plasmina poderia romper primeiro as ligaes entre os
monmeros e depois atacar cada monmero isolado. Mas no esta a seqncia real. A plasmina, agindo gradualmente sobre a fibrina e o fibrinognio intactos, vai desfazendo ligaes internas, de um modo tal que
se produzem vrios fragmentos iniciais, ainda grandes, alguns dos quais
ainda ligados com outros monmeros e mantendo a capacidade de formar
gel. Os fragmentos maiores so, assim, progressivamente degradados at
fragmentos bem pequenos. Entre os produtos finais da degradao da
fibrina, encontram-se fragmentos isolados que se chamam dmeros D, os
quais no se encontram entre os PDF especficos da fibrinogenlise. Convm explicar com mais detalhes. J se sabe que, em condies normais,
a nica transformao que o fibrinognio sofre a converso em fibrina.
Mas, se o plasminognio plasmtico for ativado, convertendo-se em
plasmina, esta promove a fibrinogenlise. Significa que passa a haver certo desvio da reao fibrinognio fibrina, no sentido da degradao
(fibrinognio PDF). Note-se que a fibrinogenlise praticamente s significativa na CID ou na teraputica tromboltica, nas quais h grandes
aumentos da plasmina. Fora disso, a fibrinogenlise duvidosa como
j foi referido no estudo de seus mecanismos primrios, como a deficincia congnita de alfa2-antiplasmina. Nos casos em que ocorre secundariamente, como na CID, uma parte dos PDF do fibrinognio indistinguvel dos da fibrina. Tanto assim, que a mesma sigla PDF se aplica aos
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produtos provenientes da fibrina ou do fibrinognio. Mas h algumas


excees, como os dmeros D, que so especficos da fibrinlise. Os fragmentos, em cada etapa das degradaes, tanto na fibrinogenlise quanto na fibrinlise, so designados por letras do alfabeto, por meio de um
complexo critrio de nomenclatura.
Em uma etapa inicial da fibrinogenlise, desfazem-se apenas algumas
ligaes, resultando na produo de um fragmento designado X que , ainda, capaz de formar gel. O fragmento X inclui em sua seqncia subunidades trplices. Os trs fragmentos constitutivos da subunidade (dois fragmentos D e um E) esto unidos entre si e se mantm presos ao grande
fragmento que integram (fragmento X). A protelise prossegue de modo
tal que a subunidade D-E-D se desfaz, liberando-se do fragmento X um
fragmento D e outro Y (este constitudo dos remanescentes D-E). No final da fibrinogenlise, a ao sobre Y libera os fragmentos D e E (Fig. 11.6).
A degradao da fibrina apresenta diferenas. Por exemplo: no se liberam fragmentos D isolados. Quando acaba a fibrinlise, entre os vrios complexos isolados, encontra-se uma unidade trplice (D-E-D) semelhante que foi referida para a fibrinogenlise, com a diferena de que
est isolada do fragmento maior que integrava. Ao contrrio do que acontece na fibrinogenlise, na fibrinlise o fragmento D-E-D independente do fragmento original. A unidade trplice isolada que se designa
dmero D-D ou simplesmente dmero D.
Alm da CID, vrias condies clnicas (trombose venosa profunda;
embolia pulmonar, infarto agudo do miocrdio etc.) tendem a aumentar
o ritmo da fibrinlise, com conseqente elevao da taxa de dmeros D.
Os dmeros D podem ser encontrados tambm: em pacientes portadores do
fator reumatide; em pacientes que sofreram cirurgias recentes com
sangramento; em pacientes com cirrose; em pacientes com insuficincia
renal. Portanto, o aumento inespecfico, apesar de relativamente sensvel para alguns objetivos. O grau de hipercoagulabilidade/hiperfibrinlise na CID mais intenso do que nas demais condies clnicas em
que este estado est presente; portanto, a eventual utilizao dos dmeros
D com fins diagnsticos, na CID, exige nveis muito altos. A dosagem dos
dmeros D se presta sobretudo para os objetivos de descartar evento
trombtico (embolia pulmonar, trombose venosa profunda) e de controle
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Fig. 11.6 Alguns efeitos da plasmina durante a fibrinogenlise. P: fragmentos peptdicos


que integram originariamente a molcula do fibrinognio; sinal (): locais de ao da plasmina. As linhas pontilhadas do idia de possveis interligaes dos diferentes peptdios
entre si.

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laboratorial da teraputica tromboltica. Os PDF podem interferir com


outras avaliaes (exemplo: dosagem do fibrinognio), devendo-se acentuar que, s vezes, a dosagem de PDF d resultado falsamente negativo,
inviabilizando a percepo de sua influncia na interpretao dos outros
testes. Neste caso, a avaliao do aumento dos dmeros D ajuda na interpretao.

AOS MTODOS ACIMA DESCRITOS


TM SIDO ASSOCIADOS OUTROS PARA FINS

DE

CHECK UP

As provas laboratoriais destinadas ao estudo da trombofilia e da hipofibrinlise tm sido valorizadas em clnica nos ltimos anos. Mas ainda
no h critrio definitivo sobre as vantagens da incluso delas no
check up de rotina. As tcnicas laboratoriais correspondentes so onerosas, comparativamente com os exames de rotina. Por outro lado, no estudo da relao custo/benefcio, preciso considerar que a maioria dos
exames se faz uma nica vez na vida, sendo incorreto calcular seus custos com base nas despesas relativas aos exames de rotina includos no
check up anual. Cada uma das mutaes, uma vez diagnosticada, dispensa avaliaes laboratoriais repetitivas. Na hiptese de uso teraputico de
anticoagulantes, ser necessrio apenas o controle habitual por meio do
PT ou do APTT. A mutao gentica que se expressa clinicamente sob forma de aumento da homocisteinemia a nica que exige abordagem especial: tendo em conta que o aumento pode ser antagonizado por medicao (uso teraputico de certas vitaminas), ser vantajoso, em alguns
casos, repetir a dosagem da homocistena, para fins de controle de tratamento.
Os eventos cardiovasculares ou correlatos so conseqncia da aterotrombose. Hoje se sabe que a aterotrombose no apenas uma doena de
acmulo de lipdio, mas tambm um distrbio inflamatrio crnico, o
qual se segue a leses do endotlio provocadas por diferentes mecanismos
(LDL, diabetes mellitus, infeces etc.). Se h tantos fatores envolvidos,
torna-se intuitivo que o check up no possa continuar limitado ao lipidograma. No estudo da predio de riscos, o estudo laboratorial tem de
ser ampliado. Se fosse possvel deixar de lado a preocupao com o quo Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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ciente custo/benefcio, e cogitar apenas do denominador, no sentido


mdico da palavra, o conjunto dos exames deveria visar s pesquisas de:
a) agentes capazes de provocar leso do endotlio do vaso; b) potencial de infiltrao de LDL; c) potencial trombognico do processo inflamatrio envolvido com a formao da placa ateromatosa; d) mecanismos capazes de aumentar o quociente coagulao/fibrinlise. Neste captulo, os assuntos discutidos at aqui tiveram como objetivo fornecer
as bases para a compreenso de tudo isso, aproveitando um modelo protocolar de abordagem laboratorial, criado para o estudo de trombose da
veia central da retina. Para adapt-lo melhor s condies atuais, falta
fazer meno a dois testes laboratoriais correlacionados com o processo inflamatrio:
protena C-reativa de alta sensibilidade (hs-CRP: high sensitivity Creactive protein);
fosfolipase A2 associada a lipoprotena (Lp-PLA2: lipoprotein-associated phospholipase A2).

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CRP (CRP: C-REACTIVE PROTEIN)

Processo inflamatrio, aterognese e CRP


O distrbio inflamatrio crnico se segue a leses do endotlio provocadas por diferentes mecanismos (LDL, diabetes mellitus, infeces
etc.). Ainda se desconhece o papel exato do sistema imune na patognese
da aterosclerose. Por enquanto, o que se pode fazer especular sobre as
ocorrncias, em busca de uma explicao simplificada para a seqncia
delas. As clulas endoteliais ativadas expressam molculas de adeso, as
quais atraem moncitos. Por diapedese, estes moncitos penetram na camada endotelial e, atravs de frestas nela existentes, atingem a ntima,
onde se tornam macrfagos que fagocitam LDL. O LDL assim fagocitado
s conseguira atingir a ntima por causa do aumento da permeabilidade
provocado pelo processo inflamatrio. Quando, na ntima, os macrfagos
englobam o LDL, passam a se chamar foam cells.
Para avaliar as ocorrncias inflamatrias, o ideal seria determinar, entre
outras coisas, o nvel de expresso das molculas de adeso nas clulas
endoteliais lesadas. Mas isso ainda no possvel. Do ponto de vista diag Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

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nstico, o mximo que se consegue avaliar no sangue as concentraes


das molculas de adeso, bem como as das protenas de fase aguda, das
citocinas inflamatrias etc. As alteraes circulatrias so as esperadas
num processo que obedece ao modelo clssico da inflamao, com liberao das citocinas inflamatrias, recrutamento e ativao de macrfagos,
ativaes de linfcitos B, linfcitos T etc. No estudo do risco de eventos
cardiovasculares e correlatos, quatro elementos envolvidos no processo
inflamatrio tm merecido mais ateno:
CRP;
amilide A srica;
interleucina-6;
sICAM-1 (soluble intercellular adhesion molecule type 1: molcula solvel de adeso intercelular tipo 1).
Dentre os quatro, por motivos tericos e prticos que sero referidos
adiante, o maior interesse tem recado sobre a CRP. Estruturalmente, a CRP
constituda de cinco peptdios iguais, no-glicosilados, reunidos sob a
forma de um pentmero discide. Na reao inflamatria, a CRP tem vrios papis. Por exemplo: ativa macrfagos no sentido de expressarem citocinas e fator tecidual (importante para explicar a tendncia a trombognese); induz a secreo de interleucina-6; amplia o efeito pr-inflamatrio
de vrios mediadores; ativa clulas endoteliais lesadas, no sentido de expressarem molculas de adeso; liga-se s clulas endoteliais lesadas, com
subseqente ativao do sistema complemento e facilitao da fagocitose
por macrfagos etc.
O interesse clnico da CRP
Como acontece com grande parte das demais protenas plasmticas, a
sntese da CRP se processa no fgado. Quando o ritmo da sntese normal, a concentrao no plasma inferior a 1mg/L. Mas a molcula faz
parte do grupo das protenas de fase aguda. Da a freqncia, em condies patolgicas, do aumento da velocidade de sntese, traduzido por grandes elevaes da concentrao. o caso das doenas infecciosas, das doenas neoplsicas e das auto-imunes. H muito tempo, a concentrao
plasmtica de protena C-reativa vem sendo usada no diagnstico de processos inflamatrios agudos. Na condio de marcador laboratorial de le Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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ses inflamatrias, seus valores preditivos negativo e positivo so mais


altos do que os de outras protenas de fase aguda, por vrias razes: a) a
resposta que razoavelmente espelhada pelo aumento de sua concentrao plasmtica rpida (quatro a seis horas) e perdura por muito tempo (a meia-vida longa); b) nos processos agudos, o pico de concentrao atingido alto e, portanto, fcil de detectar; c) a substncia estvel para fins de armazenagem, no tem variaes circadianas, independente da idade e relativamente independente do sexo. No caso especfico das reaes inflamatrias ligadas a eventos cardiovasculares e condies clnicas correlatas, o valor preditivo tem um motivo adicional para
ser alto: a elevao da CRP no mero sinalizador do processo aterognico,
mas tambm uma das causas do mesmo.
Em infeces, com base em critrios estatsticos, concentraes plasmticas acima de 40mg/L so mais compatveis com etiologia bacteriana, enquanto aumentos situados abaixo deste limite sugerem
etiologia viral. Em doenas auto-imunes, em neoplasias e em processos
necrticos, os aumentos podem ser to considerveis quanto os das infeces bacterianas.
Nos eventos cardiovasculares, foi comprovado que o aumento da substncia um fator de risco isolado, tal como o c-LDL (colesterol da LDL)
elevado, que tambm o . Notar bem: CRP elevada pode ser fator de risco, mesmo em paciente com concentrao de c-LDL dentro da faixa desejvel. Indivduos predispostos podem apresentar concentraes elevadas de CRP, mesmo em ausncia de condies agudas. Tais indivduos
apresentam, cronicamente, exacerbao discreta ou moderada da reao
inflamatria, o que os torna mais propensos a eventos cardiovasculares,
independentemente do grau de infiltrao lipdica a que estejam sujeitas suas artrias. Em tais indivduos, frente a eventuais agresses ao
endotlio vascular por este ou aquele agente, a tendncia a aterotrombognese est aumentada. Acentue-se que o aumento crnico muito
menor do que o dos processos agudos. Concentraes superiores a 1mg/L
j so indesejveis, ou melhor, j so suficientes para caracterizar aumento
de risco de eventos cardiovasculares (de 1mg/L a 3mg/L o risco moderado; acima de 3mg/L, o risco alto). Como estes pequenos aumentos de
concentrao no so detectveis pelos mtodos clssicos de dosagem,
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impe-se recorrer a mtodos especiais, de maior sensibilidade, como a


hs-CRP (high sensitivity C-reactive protein), chamada protena C-reativa
ultra-sensvel ou protena C-reativa de alta sensibilidade.
Quando o aumento da hs-CRP representa risco de evento cardiovascular, as teraputicas com estatina (mesmo quando o c-LDL est normal)
ou com aspirina podem trazer benefcios ao processo inflamatrio, o que
se traduziria por involuo do aumento da sntese da CRP. A queda da hsCRP plasmtica seria uma conseqncia e uma comprovao de que houve
regresso do processo inflamatrio.
Por todos esses motivos, tem sido preconizada a incluso da dosagem
hs-CRP plasmtica nos exames laboratoriais destinados predio de risco de eventos cardiovasculares. Hoje, a hs-CRP considerada a melhor
prova laboratorial de predio de risco de eventos cardiovasculares e
correlatos.
Comentrios complementares sobre a CRP
1. Relativos aos valores de referncia para predio de eventos cardiovasculares ou condies correlatas
Para esse fim, o exame sensvel porm inespecfico. Embora o valor
numrico do cut off ainda no tenha sido definitivamente estabelecido,
acredita-se que esteja em torno de 1mg/L (0,1mg/dL). No parece haver
diferenas significativas por idade ou sexo. Entretanto, em mulheres, o
estado hormonal pode influir nos valores da faixa referencial. Por exemplo, na fase ps-menopausa, se estiver sendo feita reposio hormonal,
o limite seria mais alto. Em homens, concentraes entre 0,6mg/L e 1mg/L,
embora correspondam a pouco risco, j justificam cogitar o uso profiltico
de medicamentos, quando possvel.
Aspirina e estatina tendem a reduzir a sntese de CRP, resultando em
queda da concentrao plasmtica. Antes de uma dosagem de hs-CRP destinada a avaliar risco de eventos cardiovasculares, preciso suprimir, com
bastante antecedncia, o uso destes medicamentos. Outro cuidado importante verificar se, por ocasio da colheita, o paciente apresenta estados
infecciosos ou outros capazes de explicar aumentos da CRP. Na interpretao da hs-CRP efetuada para a predio de eventos cardiovasculares,
deve-se levar em conta o seguinte:
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a concomitncia de processo inflamatrio outro (conhecido ou no


pelo paciente), diminui o valor preditivo positivo do resultado da hsCRP. Nesses casos, prefervel repetir o exame aps intervalo;
o uso teraputico de estatina ou aspirina diminui o valor preditivo
negativo do resultado de hs-CRP;
em pacientes do sexo feminino, preciso considerar a fase do ciclo
menstrual, bem como o eventual uso de teraputica de reposio hormonal e de contraceptivos.
2. Relativos ao critrio correspondente ao nome e abreviatura
Experimentos antigos revelaram que a protena reage (ou exibe reao cruzada), em presena de Ca++, com um polissacardio somtico do
pneumococo o polissacardio C , provocando precipitao. O nome protena C-reativa se deve a isso. No Brasil, a abreviatura em portugus (PCR)
era muito empregada. Acontece que, internacionalmente, a sigla PCR passou a ser empregada para designar outra coisa: Polymerase Chain Reaction.
A partir de ento, PCR deixou de ser uma abreviatura razovel de protena C-reativa. falta de critrios melhores, CRP parece ser uma opo razovel, pois CRP representa, em ingls (C-reactive protein), aquilo que a
sigla PCR (protena C-reativa) representa em portugus. Na requisio,
quando a dosagem da protena C-reativa pretendida a de alta sensibilidade (high sensitivity), preciso inserir o prefixo hs (hs-CRP).
FOSFOLIPASE A2 ASSOCIADA A LIPOPROTENA
(LP-PLA2: LIPOPROTEIN-ASSOCIATED PHOSPHOLIPASE A2)

Esta enzima, para a qual se dispe atualmente de um imunoensaio especfico, foi alvo de anlise no encontro anual do American College of
Cardiology, em 2003. Tem um papel ativador sobre as plaquetas, no processo inflamatrio. Supostamente, quando sua atividade est aumentada,
o risco de eventos cardiovasculares ou associados est aumentado, ao que
parece, como fator de risco isolado, ou melhor, independente de LDL, de
CRP e de outros fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, DM, obesidade,
sedentarismo etc.). A experincia internacional ainda pequena para definir o seu valor clnico. No Brasil, os reagentes ainda no esto disponveis com facilidade.
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SUMRIO DOS MARCADORES LABORATORIAIS PARA PREDIO


DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

Em termos de relao custo/benefcio, ainda no h consenso sobre


o conjunto ideal de exames laboratoriais. Levando em conta apenas os
benefcios, o ideal que o estudo da predio de eventos cardiovasculares
seja feito com base em um conjunto de parmetros plasmticos, o qual
inclua:
a hs-CRP (e, eventualmente, a Lp-PLA2);
o colesterol da LDL;
um painel de coagulao/fibrinlise que inclua parmetros laboratoriais correlatos, tambm destinados ao estudo de tendncia a trombose, tais como a homocistena e a Lp(a).

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