MODULO

MEDIO
INTERNO

Programa de
Educacin a Dis tancia en
Emerg encias y Cuidad os Crticos

DIALISIS PERITONEAL EN
PEDIATRA
AIDA VAZQUEZ
MARTA ADRAGNA

IN DIC E

Introduccin general3
o Insuficiencia renal aguda3
o Uso de la terapias de reemplazo sin fallo renal..5
Introduccin a la Dilisis peritoneal..6

o Anatoma peritoneal..6
o Histologa peritoneal.7
o Teora de Triple poro.8
o Fisiologa peritoneal9
o Resumen de fisiologa peritoneal en nios.14
Indicaciones de la dilisis peritoneal 15

o Con fallo renal agudo o fallo crnico reagudizado.15

o Sin fallo renal.15

Contraindicaciones de la dilisis peritoneal ...................................................16

Seleccin del mtodo ms adecuado de terapia de reemplazo renal..16

o Ventajas de la dilisis peritoneal..17
Acceso peritoneal.19

o Colocacin por puncin (catter semirrgido)20

o Colocacin con gua metlica flexible21
Modalidades en dilisis peritoneal en agudo.21

o Manual21
o Cicladora22
o Cmo indicar la dilisis peritoneal22
Complicaciones de la dilisis peritoneal25

o No infecciosas.25
o Metablicas..26
o Infecciosas27
Dosis de dilisis y valoracin del peritoneo en agudo..28

o Test de equilibrio peritoneal28

o Medicin de la dosis administrada de dilisis - KTV peritoneal29
Bibliografa30

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

INTRODUCCIN GENERAL

ntes de hablar de la dilisis peritoneal (DP) como una de las opciones

de terapia de reemplazo renal, repasaremos brevemente cuales son las situaciones
clnicas en las cuales estn indicadas estas terapias.
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Se la define como el deterioro abrupto del filtrado glomerular (FG), que lleva a la
retencin de productos nitrogenados, alteracin de los electrolitos, del cido base y
fallo en el manejo del volumen. (Cuadro 1)
Cuadro 1. IRA oligoanrica
Anorexia

Sndrome urmico

Desnutricin
Hipercatabolismo
Toxicidad del SNC
Acidosis con GAP elevado

Alteraciones del medio interno

Hiperkalemia
Hipo o hipernatremia
Hipocalcemia- hiperfosfatemia

Fallo del manejo del agua

Hipervolemia

Su incidencia en las unidades de cuidados intensivos es alrededor del 3 al 5%; el 0,5

% de los pacientes requieren terapia de reemplazo renal.
Tanto la presencia de IRA como el requerimiento de dilisis, estn asociados a mayor
morbimortalidad.
La IRA puede presentarse en forma aislada, como resultado de una enfermedad
exclusiva del rin (Cuadro 2) siendo su evolucin en general ms benigna, o
presentarse en el marco de un cuadro de fallo multiorgnico en el cual la mortalidad
supera al 50%.

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Cuadro 2 . Causas de IRA

Renal

Posrenal

Enfermedad glomerular: SUH, Glomerulonefritis primaria o secundaria

NTA: isquemia-asfixia
Drogas: aminoglucsidos, anfotericina, aciclovir, venenos,
cisplatino
Sustancias de contraste
Rabdomilisis. Mioglobina, hemoglobinuria
Lisis tumoral
Tubulointersticial: Pielonefritis
Cristales
Drogas
Vasos: vasculitis, trombosis de la vena renal
Uropatas - litiasis - obstruccin de la va renal

Los 2 factores de mejor pronstico en IRA estn relacionados, uno a la etiologa (causa
renal aislada) y el otro a la presencia de diuresis (50% de la necrosis tubular aguda
conserva diuresis).
En nuestro pas la causa ms frecuente de IRA est relacionada al sndrome urmico
hemoltico diarrea positivo y si bien puede comprometer a otros rganos (cerebro,
intestino, corazn, pncreas) su mortalidad ronda entre un 3 a 6%.
Debemos recordar que todos los pacientes de cuidados intensivos tienen mayor riesgo
de IRA, ya que se hallan frecuentemente expuestos a hipotensin, fallo de bomba con
disminucin del flujo plasmtico renal, infecciones

(inflamacin y rin de sepsis),

drogas nefrotxicas, y drogas vasoconstrictoras que modifican el flujo renal.

Es difcil realizar el diagnstico de IRA en pacientes crticos debido a:
-La creatinina se eleva cuando el FG se reduce un 25 a 50% (retraso de diagnstico).
-La creatinina depende del estado de hidratacin (tan cambiante en UTI) y de la masa
muscular, que generalmente se deteriora durante la internacin; se infiere de esto, que
la creatinina no es el mejor parmetro de FG.
-Muchos pacientes orinan y se tarda en realizar el diagnstico.
-Como consecuencia de todo lo anterior, probablemente haya subregistro de la
incidencia de IRA en UTI.

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Que elementos nos ayudan a realizar el diagnstico de IRA?

1-La existencia de clasificaciones regladas, con visin pronstica y evolutiva de IRA,
como la conocida con el nombre RIFLE (Riesgo-Injuria-Fallo-Loss /prdida en tiempoEnd o evolucin a fallo crnico) modificada para pediatra (RIFLE p). (Cuadro 3)
Cuadro 3. RIFLE p.
Clase
Riesgo

Clearence por Schwartz*

Disminucin del Cl 25%

< 0.5 ml/kg/hora por 8 hs

Diuresis

Injuria

Disminucin del Cl 50%

< 0.5 ml/kg/hora por 16 hs

Fallo

Disminucin del Cl 75%

Loss: Prdida

Fallo renal > 4 semanas

< 0.3 ml/kg/hora por 24 hs

o anuria de 12 hs

End:IRC

Fallo renal > 3 meses

* Cl Schwartz= [factor K talla (cm)] % creat plasmtica

Factor K= RNT 0.33
1ra infancia 0.5
Adolescente varn 0.7- mujer 0.6

2- Medicin del FG por dosaje de cistatina c, sustancia que no depende de la masa

muscular o hidratacin
3-Bsqueda de marcadores de fallo renal en orina (NGAL-IL18-KIM 1) que representan
el dao renal tubular y se expresen antes del aumento de la creatinina
Recordemos que la IRA puede evolucionar sin secuelas, pero aquellos nios que por el
grado de injuria han perdido masa nefronal, son candidatos a tener proteinuria,
hipertensin y deterioro de la funcin renal progresiva.

Uso de la terapias de reemplazo sin fallo renal

Necesidad de remocin de txicos y/o fluidos

en situaciones especiales (ver ms

adelante).

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Introduccin a la Dilisis peritoneal (DP)

Dilisis proviene del griego dyalyen y significa

dya pasar a travs de

y lyen

disolver. Es un procedimiento que nos permite depurar solutos, toxinas y remover

agua utilizando a la membrana peritoneal (MP) como filtro semipermeable entre 2
compartimentos.
Estos 2 compartimentos son:
-Capilares peritoneales: permitirn la salida de toxinas, electrolitos, protenas y agua
del paciente.
-Lquido peritoneal: de mayor osmolaridad a la plasmtica, atraer agua y se llevar
los solutos por diferencia de concentracin.
Los objetivos de la dilisis son:
-Manejo electroltico (Na K-P) y del EAB
-Manejo del sndrome urmico (anorexia desnutricin sistema nervioso)
-Manejo del volumen, contribuyendo a la mejora de otros rganos como corazn,
pulmn, cerebro
-Permitir soporte nutricional
Anatoma peritoneal
La MP es una serosa derivada del mesnquima, forrada por una capa de clulas
mesoteliales, que presenta 2 hojas, parietal (20 %) y visceral (80 %) que se repliegan
en el epipln y mesenterio. Posee una superficie de 2 m2 en el adulto y el coeficiente
m2 /peso del paciente es 0,28, mientras que en el nio ste es 0,38 o ms,
indicndonos una ventaja de mayor rea de superficie dialtica en nuestros pacientes
pequeos.
El drenaje venoso del peritoneo visceral corresponde al sistema porta y el parietal a la
vena cava inferior.
Los linfticos utilizados corresponden a los subdiafragmticos.

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Normalmente existen en el peritoneo 50 ml de lquido en cavidad libre resultante del

paso desde los capilares peritoneales, que poseen mayor presin hidrosttica que la
cavidad peritoneal.
La presin hidrosttica capilar oscila entre 17 a 30 mmHg, la presin hidrosttica del
intersticio es -6 mmHg.
Histologa peritoneal
La MP est formada por una monocapa de clulas mesoteliales que presentan
microvellosidades y cilios, que aumentan su superficie de contacto, se hallan lubricadas
por un glucoclix protector, que es responsable de la carga elctrica.
Las clulas son capaces de producir sustancias como fosfatidil colina, condroitin sulfato
y CA125, el cual podemos medir en liquido peritoneal (LP) y saber acerca de la masa
mesotelial en pacientes en dilisis crnica.
Debajo de ellas se halla la membrana basal y el intersticio; ste se halla formado por
agua, fibras colgenas, glucosaminoglicanos y aislados fibroblastos.
Es interesante recordar que el intersticio puede engrosarse en patologas como
diabetes, insuficiencia renal crnica (IRC) y en edad avanzada.
Por debajo, inmersos en el intersticio, se hallan los capilares peritoneales, entre 100 a
600 m de la pared peritoneal.
Habitualmente un 25% de los capilares se encuentran habilitados, es decir
dispuestos a realizar intercambio dialtico, aunque en ciertas situaciones como lo es la
inflamacin local (peritonitis) o sistmica (sepsis -SIRS) o con drogas vasodilatadores,
la habilitacin se duplica.

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Para entender a la MP como una estructura viva y cambiante, que podemos

aprovechar para dializar al paciente, guardemos estos conceptos:
-La mayor resistencia de la MP est dada por los capilares; sin capilares no hay
dilisis
-Habilitacin equivale a rea efectiva de intercambio peritoneal
-Cuanto mayor habilitacin de capilares, mayor es la transferencia de solutos, no as
de agua
-El intersticio es la segunda resistencia de la MP; cuanto ms ancho ms tardan en
difundir los solutos desde el paciente hacia la cavidad peritoneal
El nio tiene mayor rea efectiva de intercambio ya que la superficie de la MP es
mayor y el intersticio es en general sano.
Los nios dializan rpida y efectivamente los solutos, no as el agua.
Teora de Triple poro
Se refiere a un modelo matemtico que trata de explicar el funcionamiento peritoneal.
Existen a nivel capilar 3 poros:
-Ultrapequeos: 4 a 6 A

o aquaporinas (tipo1 principalmente): permiten el pasaje

exclusivo de agua; representan el 20-25% de los poros

-Medios: 40 a 60 A, permiten el pasaje de solutos pequeos e intermedios y agua;
representan el 70%de los poros
-Grandes: 200-250 A, permiten el pasaje de molculas grandes, como albmina y
gammaglobulinas; representan 5% de los poros

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Figura2.

Fisiologa peritoneal
Tratar de realizar preguntas que nos puedan ayudar a entender la fisiologa para as
modificar los planes de DP.
1 Que pasa cuando colocamos LP en el abdomen?
El espacio virtual peritoneal se abre, aumenta la presin intraabdominal y quedan
enfrentados el lquido peritoneal de mayor osmolaridad a la plasmtica y los capilares
habilitados a dializar, separados ambos compartimentos a travs de la MP.
2 Cuales son los mecanismos de transporte de solutos?
Difusin: implica el paso de un soluto de un lugar de mayor a otro de menor
concentracin; depende del tamao, radio, peso molecular y de la diferencia de
gradiente.
Ej.: la urea es una molcula bajo PM (60 D), pasa rpidamente al principio ya que LP
no posee urea, pero a partir de la segunda hora de un bao pasa menos ya que hay
urea en el LP; a las 4 horas el pasaje de urea es casi nulo.

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Recordar:
- Mas capilares habilitados, mayor pasaje de solutos
- El pasaje de solutos depende del poro medio
Conveccin: corresponde a los solutos que pasan junto al agua producida por la
ultrafiltracin (UF)
Existen solutos o molculas intermedias (creatinina, fsforo, fragmentos hormonales,
uratos) de mayor peso molecular y tamao, que se remueven lentamente y necesitan
baos de dilisis entre 2 a 4 horas.
En dilisis aguda es fundamental la remocin de solutos pequeos para mejorar el
sndrome urmico y permitir una adecuada alimentacin.
3 Cuales son los mecanismos de transporte de agua?
-Ultrafiltracin: depende de la osmolaridad de la solucin. Est a cargo de la
concentracin de glucosa, mayor glucosa del LP-mayor osmolaridad, mayor UF.
El agua se moviliza a travs de los poros medios, responsable del 50-60% de la UF
total, acompandose de solutos. El 40-50% del agua restante pasa a travs de las
aquaporinas, canales exclusivos de agua, activos en la primera hora de dilisis saliendo
solamente agua y diluyendo el sodio del LP (sieving del sodio) y aumentando el
gradiente de salida del sodio.
4 Que pasa con la glucosa?
-Es el principal responsable de la osmolaridad de la solucin de dilisis (a excepcin del
sodio) y es el nico modificable en su concentracin.
-PM 180, la molcula mide 2 a 3 A y pasa muy rpidamente la MP, desde el LP hacia el
paciente, por lo cual disipa o pierde su fuerza osmtica.
-Ms capilares habilitados implican ms glucosa que entra al paciente, perdindose el
gradiente osmolar y la capacidad de ultrafiltrar, esto se conoce como la disipacin del
gradiente de glucosa

10

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

-Ms capilares habilitados mejor transporte de solutos que de agua

-Menos capilares habilitados, la glucosa queda en el LP atrayendo agua y mejora la UF,
esto se ve en pacientes con drogas vasoconstrictoras, sacan agua pero difunden
moderadamente los solutos.
5 Cual es la UF neta y cual la real?
La UF real es la que mido en el paciente, ingres 1000 ml y dren 1200ml, es decir la
UF es de -200ml.
La UF neta es la UF real menos la absorcin linftica (no se calcula habitualmente)
Habitualmente la cavidad peritoneal es drenada por los linfticos subdiafragmticos
que llevan parte de la UF hacia la circulacin general. En los nios el flujo linftico es
mayor, por lo cual tienden a ultrafiltrar en menor escala. El flujo linftico normal es 1 a
2 ml/min.
6 Que otros factores modifican la UF?
-La presin intrabdominal; a mayor presin, menor UF ya que la presin
intraabdominal contrarresta a la presin del capilar peritoneal.
No usar volmenes intraperitoneales excesivos, disminuyen UF y aumentan
complicaciones mecnicas (fugas- hernias).
-Hipoalbuminemia: permite mayor salida del LP por disminucin de la presin
onctica del capilar peritoneal, promoviendo balance negativo de agua.
7 Que soluciones de dilisis existen y de que depende su osmolaridad?
(cuadro 4)
Los responsables de la osmolaridad de la solucin son el sodio y la glucosa.
Bsicamente todas tienen 132 mEqL de sodio que aporta 264 mosm/L de osmolaridad.
La glucosa en diferentes concentraciones aporta el resto.

11

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Recordemos que 1gramo glucosa aporta 5,5 osmoles.

Por ejemplo: una solucin al 2% glucosa implica 20 gramos por litro con osmolaridad
110, que sumado al sodio dan una osmolaridad total de 374.
Siempre llevar la osmolaridad expresada en mosm por litro.
Recordar que para negativizar agua en DP debe existir un gradiente mnimo de 50
a100 entre osmolaridad del paciente y la solucin, siendo sta siempre ms osmolar.
Otro ejemplo: tengo solucin al 2% glucosa (osm374) y quiero llevarla a 2.5% para
sacar mas liquido al nio que hago?
Necesito 0.5gr% ms, es decir 5gr de glucosa en 1 litro de LP que equivalen a 20cc
de dextrosa al 25% en 1litro de solucin de dilisis (siempre usar dextrosa de alta
concentracin 25 % o 50 % para no diluir los electrolitos).
Cuadro 4. Soluciones de dilisis.
Glucosa
Sodio
Calcio

1.5%

2%

2.5%

4.25%

132 me/L

132 me/L

132 me/L

132 me/L

3.5

3.5

3.5

40 me/L

40 me/L

40 me/L

40me/L

345

374

395

484

3.5

Lactato
Osmolaridad

Recordemos que la glucosa tambin aporta caloras en los pacientes en DP, dos litros
de solucin al 1.5% corresponden a 72 caloras y dos litros al 2.5% corresponden a
120 caloras.
8. Que buffers se utilizan?
Tradicionalmente se usa lactato (35-40 mEqL) que se convierte en bicarbonato en el
hgado.
Presenta como inconvenientes:
- pH cido de la solucin (5,2), da dolor a la infusin, entibiar la bolsa
- Prdida de CO3H del paciente hacia el LP

12

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

- Necesita funcionalidad heptica (precaucin en prematuros)

- Dao de la membrana peritoneal a largo plazo
Existen soluciones con bicarbonato, ms biocompatibles de ph 7,4 ms caras, con 2
compartimentos para no precipitar el calcio.
Pueden prepararse en farmacia soluciones estriles con bicarbonato:
Frmula: Bicarbonato 1 molar 40 cm
Dextrosa al 50%

50cc

Cloruro de sodio al 20% 30cc

Agua destilada para 1 litro
Esta solucin puede utilizarse en pacientes con acidosis extrema que no corrige
facilmente o con insuficiencia heptica.
9 Existen otro tipo de soluciones disponibles?
-Con aminocidos, que sirven para recuperacin nutricional en pacientes estables en
baos que no superen las 4 horas /da, tienen riesgo de acidosis, monitorizar el
balance proteico.
-Con icodextrina, polisacrido coloidosmtico que reemplaza a la glucosa, se usa en
baos largos para aumentar la UF, ya que no atraviesa la MP; no se utiliza de rutina en
fallo renal agudo.

10 Cmo afectan las drogas la DP?

Todos los medicamentos que afecten la circulacin y la habilitacin o no de capilares
modifican el transporte de agua y solutos. Tambin los fenmenos sistmicos como la
inflamacin lo hacen. (Cuadro 5)

13

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Cuadro 5. Drogas y DP.

dopamina-verapamiloAumentan transporte Agua

calcioantagonistas

Disminuye transporte Agua

betabloqueantes
nitroprusiato-isoproterenol-

Aumenta transporte de solutos

vasodilatadores
IECA-prostaglandinas
noradrenalina-vasopresina-

Disminuye transporte de solutos

angiotensina

Habiendo terminado este cuestionario y antes de ver como indicamos la DP

recordemos:
-La terapia de DP debe ser individualizada en cada paciente
-Se debe dializar con objetivos individualizando los problemas de cada paciente como,
hipervolemia, hemodinamia, medio interno, txicos, soporte nutricional. Se debe
evaluar si se d prioridad a los solutos o la ultrafiltracin.
Resumen de fisiologa peritoneal en nios
A favor del transporte de solutos:
-Mayor superficie de la MP
-Mejor vascularizacin mejor intersticio

En contra de la UF
-Mayor flujo linftico
-Usan menor volumen de bao que el adulto; disipa ms rpidamente la glucosa
-Al tener mayor vascularizacin disipan rpidamente la glucosa perdiendo capacidad
de ultrafiltrar.

14

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Conclusiones: los nios dializan rpida y efectivamente los solutos pequeos.

Cuanto ms pequeo es el nio menos ultrafiltran, debindose usar baos cortos y
soluciones 2% a 2,5% para ultrafiltrarlos.

Indicaciones de DP
Con fallo renal agudo o fallo crnico reagudizado
-Clnico
-Oliguria de 24hs evolucin o ms
-Compromiso neurolgico
-Sndrome urmico (compromiso SNC serositis)
-Hipervolemia-fallo cardaco-hipertensin hipervolemica
-Soporte nutricional
Laboratrio
-Urea mayor de 200 mg/dl
-K mayor de 7 o con arritmia
-Acidosis no corregible
-Hiponatremia o hipernatremia
Sin fallo renal
-Ciruga cardaca con bypass cardiopulmonar
-Insuficiencia cardaca congestiva
-Txicos
-Insuficiencia heptica
-Metabolopatas
-Acidosis que no corrige com otros tratamientos
-Intoxicacin salina (Na 200 me/L o mas)
-Hipotermia
-Pancreatitis

15

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Contraindicaciones de DP
-Onfalocele
-Gastrosquisis
-Extrofia vesical
-Hernia diafragmtica no reparada
-Obliteracion cavidad peritoneal por bridas
-Enterocolitis necrotizante severa
-Colitis severa por sndrome urmico hemoltico
-Trauma abdominal abierto
-Celulitis o absceso de pared severo
-Enfermedad neoplsica con metstasis peritoneal
Contraindicacin relativa: vlvula ventriculoperitoneal
Enfermedades inflamatorias de clon
Seleccin del mtodo ms adecuado de terapia de reemplazo renal
Debemos recordar que en pediatra se pueden ofrecer distintas modalidades de
reemplazo renal como:
-Terapias de reemplazo continuo (CRRT)
-Hemodilisis convencional (HD)
-Hemodilisis extendida (HD extendida)
-Dilisis peritoneal
Cuando elegimos cualquiera de ellas debemos tener en cuenta
Caractersticas del paciente
-Edad, tamao, peso
-Causa de la enfermedad (renal aislada, fallo multiorgnico)
-Comorbilidades presentes
-Existencia de coagulopatia concomitante
-Estabilidad hemodinmica
-Presencia o no de diuresis

16

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

-ARM
-Causa del ingreso a dilisis: hipervolemia con sntomas graves (edema agudo de
pulmn, insuficiencia cardiaca), hipervolemia moderada, sndrome urmico, lisis
tumoral, txicos, soporte nutricional.
Disponibilidad de la aparatologa necesaria para implementar la terapia, personal
entrenado para hacerlo
Ventajas de la dilisis peritoneal
Acceso peritoneal rpido, relativamente seguro, puede realizarlo el terapista, nefrlogo
o cirujano sin necesidad de un quirfano
No requiere anticoagulacin y puede usarse en pacientes con coagulopata
Puede utilizarse en pacientes inestables hemodinmicamente
Puede usarse en nios muy pequeos, menores de 2500gr
Fcil entrenamiento para el personal que lo lleve a cabo
Bajo costo, menor infraestrucura
Baja mortalidad
Permite la recuperacin del filtrado glomerular igual que las otras tcnicas de
reemplazo
Preserva mejor la funcin renal residual del paciente (evita la hipotensin)
A pesar de lo sencillo que resulta realizar dilisis peritoneal y lo acostumbrados que
estamos en nuestro pas, dada la alta incidencia de sndrome urmico hemoltico y su
favorable mejora con este tratamiento, no debemos ignorar las otras teraputicas.

17

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

La DP es un mtodo que remueve de manera ms constante pero ms lenta tanto los

metabolitos como el agua.
Los txicos y el amonio son mejor removidos por CRRT y o HD.
Respecto al amonio es fundamental adems de la hidratacin y dieta hipoproteica,
remover rpidamente la mayor cantidad del txico para evitar dao neurolgico
posterior; esto se alcanza mejor por HD o CRRT.
En el sndrome de lisis tumoral tiene indicacin sin duda la HD que remueve de manera
muy superior el fsforo y el acido rico.
En pacientes con edema agudo de pulmn severo, ventilados, el agua es removida
ms rpidamente por HD o CRRT, evitndoles el aumento de la presin intrabdominal
por la ascitis provocada.
En situaciones de hiperkalemia severa con arritmia o en pacientes con excesivo
catabolismo debera priorizarse la hemodilisis o CRRT.
La DP sigue siendo preferida en procesos agudos en nios menores de 6 aos, en
pacientes inestables hemodinmicamente o con coagulopata, en nios con ciruga
cardiaca (bypass cardiopulmonar) con postura preventiva del catter peritoneal y en
aquellos nios que requieren soporte nutricional programado.
Otras veces puede utilizarse como mtodo alternativo para remover amonio en
metabolopatias, si no se cuenta con CRRT, hasta poder derivar al paciente a un centro
de mayor complejidad.
Cuadro 6. Comparacin de las terapias de reemplazo renal
Variables

DP

CRRT

HD

Terapia continua

Si

Si

No

De fcil realizacin

Si

No

No

Control metablico

Si

Si

Si, intermitente

Control del fluido

Si, pero variable

Si

Si

Anticoagulacin

No

Si

Si

Variable

Si

Si

Acceso vascular

No

Si

Si

Inestabilidad

Si

Si

No

Txicos- NH3

hemodinmica

18

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

ACCESO PERITONEAL
A) El catter peritoneal para dilisis aguda es un tubo recto con punta roma
multiperforada en su extremo distal.
Pueden ser:

Semirgido de poliuretano, con estilete metlico, desprovisto de manguito o cuff

para su anclaje, son poco confortables para los nios y tienden a obstruirse con
epipln o pequeos cogulos. (Fig.1)

Blando de silastic con uno o dos cuff. Es ms confortable y con menor riesgo de
perforacin intestinal. Los cuff son manguitos realizados en DACRON, que es
una fibra de polister, que producen una fuerte reaccin fibrtica en tejidos
adyacentes, logrando una mejor fijacin e impidiendo la salida de solucin de
dilisis y la entrada de microorganismos. (Figura 3 y 4)

De tefln, con introductor para colocacin con tcnica de Seldinger

Figura 3. Catter semirgido con estilete metlico

19

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Figura 4. Catter de silastic con 1 cuff

B) La colocacin puede ser por puncin o quirrgica, segn la experiencia del operador
y/o del Centro.

Colocacin por puncin (catter semirrgido)

La colocacin se realiza habitualmente en la cama del paciente, con anestesia local y
sedacin ligera. Debe realizarlo un experto por el mayor riesgo de perforacin
intestinal e infecciones.
1-Se higieniza la zona abdominal y se infiltra con lidocana sin epinefrina la zona de
puncin, que ser en la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores de una
lnea que une el ombligo y el borde superior del pubis. All con un aguja tipo trocar
(corta y gruesa, de 3 o 4 cm de largo y 16 o 14G de calibre), se la inserta en forma
perpendicular a la pared, se realiza una ascitis con aproximadamente 40 o 50 ml. de
solucin de dilisis (SIEMPRE LA SOLUCIN DEBE ESTAR A 37C!!) o hasta que el
abdomen se encuentre tenso y globuloso. De esta manera se disminuye el riesgo de
perforar vsceras (intestino, vejiga).
2-Se retira la aguja y se realiza en el mismo lugar y forma (perpendicular, vertical) una
incisin con bistur N11 para atravesar piel, tejido subcutneo y msculo.
3-Con el estilete dentro de la cnula, sobresaliendo 2 a 3 mm por fuera de su extremo
distal, se introduce en la incisin realizada y se contina perforando planos en forma

20

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

vertical con movimientos rotatorios y de presin hasta perforar el peritoneo (que se

percibe como un resalto)
4-Se retira el estilete al tiempo que se progresa el catter, orientndolo primero hacia
el ngulo esplnico y seguidamente, girando en forma horaria hasta la fosa iliaca
izquierda. Se observar la salida de lquido conectando el sistema de tubuladuras en Y
al extremo del catter.
5- Si se desea, luego se puede recambiar, con ayuda del estilete como gua, el catter
semirgido por la cnula de silastic una vez hecho el trayecto con el primero.
6- No debe realizarse punto de fijacin ya que se traumatiza la piel. Siguiendo la
tcnica en forma correcta y usando los materiales adecuados, no se observan en
general fugas de lquido.

Colocacin con gua metlica flexible

1. Se realiza la ascitis descripta anteriormente y a travs de la aguja gua se introduce
la gua metlica (alambre)
2-Se retira la aguja, y se desliza el catter sobre la gua metlica, presionando con
movimientos rotatorios hasta llegar a la cavidad abdominal. (Tcnica de Seldinger)

Modalidades en dilisis peritoneal en agudo

Existen 2 formas:
- Manual: la ms utilizada, consiste en infundir un volumen, dejarlo un tiempo y
finalmente drenarlo a una bolsa o recipiente, y se calcula la UF del bao.
Lo realiza un tcnico o enfermero, pesando con balanza las bolsas.

21

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

- Cicladora: consiste en una mquina donde se programa el volumen, nmero de

baos, la duracin de cada uno y de la terapia total. La mquina calienta el lquido a
37C y al final de la terapia indica la UF total. La terapia puede durar 24 hs si fuera
necesario. Debe contarse con la cicladora, personal entrenado y materiales. Requiere
una sola coneccin y disminuye el ndice de infecciones. Es ms costosa.

Cmo indicar la DP?

Parmetros a tener en cuenta:
-Volumen del cambio: 30 a 50 ml /kg, iniciar con el menor valor para evitar fugas del
liquido peritoneal; en nios ms grandes puede usarse 1100ml /m2

22

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

-Tiempo del cambio: si se quiere realizar balance negativo rpido de agua, se utiliza el
mecanismo de las aquaporinas, mximo en la primer hora de dilisis; baos de 15 a
30minutos cuntos? Los que necesite para ultrafiltrar el valor deseado; asocio a esto
soluciones con mayor concentracin de glucosa (2,5% al 4,25%).
Recordemos que un paciente tiene edemas con ms del 3% de su peso. En edema
agudo de pulmn tienen 10% de su peso o ms Cunto bajarlos? hasta mejora
hemodinmica y respiratoria y luego progresivamente teniendo en cuenta, los lquidos
endovenosos que reciben, y adems bajar el 3% diario de su peso hasta llegar a su
peso seco.
Ej.: nio en edema agudo de pulmn, peso 20 Kg, sobrepeso estimado 2 Kg. Al
dismunuir 1 kg de peso (UF -1000) hay mejora clnica; debo bajarlo 1 kg en 48 hs.,
para ello calculo los lquidos EV que recibir y planifico la UF necesaria.
Aporte EV (drogas, nutricin) 600 ml, debo ultrafiltrarlo -1100ml/da.
Si quiero dializar solutos indico baos mas prolongados de 1hora como mnimo, entre 6
hasta 10 baos para bajar la urea y permitir una nutricin adecuada; se corregir
tambin la acidosis y el potasio. De hecho si los baos son prolongados debe
agregarse K a 4 mEq/l en la bolsa una vez corregida la hiperkalemia.
Para corregir fsforo los baos deben ser mas prolongados, es conveniente agregar
quelantes a la dieta (carbonato calcio o aluminio) para su mejor control.
Bajando el fsforo se corregir el calcio bajo.
Recordar que puedo combinar baos cortos inciales y luego largos en un mismo
paciente y cambiar las concentraciones de la glucosa.
-Nmero de cambios: siempre depende del objetivo, clearence de solutos o UF o
ambos.
-Soluciones: generalmente tenemos soluciones al 2% con una osmolaridad aproximada
de 374, recordar que si el paciente est hipoosmolar porque est hiponatrmico
dilucional, probablemente la UF sea buena ya que la diferencia entre los
compartimentos ser 100.

23

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Ejemplo: paciente de 10 kg,. Na 118 mEq/L, urea180 mg%, glucemia 79 mg%, osm
plasmtica 296, gradiente con la solucin al 2%: 78, con esta diferencia

puede

balancear negativamente agua, si no lo hace aumento la concentracin de la solucin

al 2,5%.
Tambin puede suceder que el nio tenga Na normal (136 me/L) y urea muy elevada
(300 mg%), con lo cual la osm plasmtica es 322 mosm/L, me conviene iniciar dilisis
con solucin al 2,5% (osm 400).
Existen comercialmente soluciones al 2,5% y 4,25% (BAXTER) que se usan para
pacientes crnicos pero pueden adaptarse a los agudos.
Recordemos que podemos agregar dextrosa al 25 % a las soluciones al 2%.
Temperatura de la solucin a 37 C con calor seco o ambiente si no hace fro.
Usar soluciones fras cuando hay sangrado activo.
No usar antibiticos en las bolsas preventivamente, se realizara profilaxis ATB antes de
la colocacin del catter con cefalotina.
Uso de heparina IP: se usa ante la presencia de fibrina o cogulos (500U /litro) o en
peritonitis (500 a 1000 U/litro) como fibrinoltica y mientras dure la turbidez del
liquido.

Qu me planteo cuando un paciente no ultrafiltra?

Es fundamental este planteo ya que el motivo ms frecuente por el que los pacientes
entran a dilisis, es la falta del manejo de la volemia, ya que con la UF adecuada se
nutren

mejor

pueden

recibir

medicaciones,

soluciones,

plasma

otros

hemoderivados.
Enfoquemos ms ampliamente al paciente, pensando cuales son las posibilidades de
un paciente hipervolmico en la unidad de cuidados crticos:
-Mayor administracin de fluidos y medicamentos respecto al balance negativo de
dilisis. Entonces se debe intensificar la dilisis y aumentar la osmolaridad de las
soluciones.

24

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

-Cada de la diuresis que tuviera previamente. Entones usar diurticos, mejorar

hemodinamia, evitar hipotensin y evitar drogas nefrotxicas.
-Menor lquido ultrafiltrado: las causas pueden ser disfuncin del catter (obstruccin,
acodamientos, fugas), por dao peritoneal (peritonitis), uso de drogas vasodilatadoras,
inflamacin sistmica.
En las 3 opciones, aparte del tratamiento antibitico en peritonitis, se debe restringir
ingresos, aumentar el nmero de cambios con baos cortos y usar soluciones al 2,5%.
Con dao peritoneal que no mejora considerar cambiar el mtodo dialtico.
Una consideracin aparte merece el paciente hipoalbuminmico; tienen mayor
capacidad de aumentar de peso, aumentan principalmente

su compartimento

intersticial, rara vez se hipertensan por volumen. Si se asocia a fallo renal ser
cuidadoso, en la administracin de albmina ya que si no tienen diuresis, deben
ultrafiltrarse al paciente de manera efectiva.
Complicaciones de la DP
No infecciosas
1- Dolor a la infusin: depende del ph cido de la solucin por el lactato, mejora
entibiando la solucin de dilisis.
2- Fugas externas: aparece lquido peritoneal por el orifico

de donde sale el

catter, gran riesgo de infeccin; disminuir volumen de dilisis y ocluir orificio.

3- Fugas internas: pueden ser retroperitoneales, a los genitales o sacos herniarios
o

la

pared

abdominal,

ms

raramente

pleura

por

defectos

pleuroperitoneales; en este ltimo caso debe suspenderse la dilisis.

4- Hernias

inguinales, umbilicales, crurales:

por aumento de la presin

intrabdominal; dializar en decbito dorsal a bajo volumen, se pueden usar

fajas.

25

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

5- Neumoperitoneo: presencia de aire subdiafragmtico, es comn posterior a la

colocacin del catter, en general es pequeo. Puede aumentar si cuando se
infunde el lquido no se purga la tubuladura provoca mucho dolor. Asegurar
analgesia, se reabsorbe con los das.
6- Hemoperitoneo: presencia glbulos rojos en LP, frecuente despus de la
postura del catter por ruptura de vasos del epipln, se debe lavar hasta
aclarar, con lquido fro. Tambin puede verse durante la menstruacin, pero
debe estarse alerta si hay antecedentes de trauma abdominal, pancreatitis o si
se acompaa de compromiso hemodinmico.
7- Quiloperitoneo: implica la presencia de linfa en cavidad peritoneal, en general
secundaria a trauma en la postura del catter ms frecuente en nios muy
pequeos. Raramente es secundario a quilotrax o a obstruccin linftica de
cualquier etiologa.
Se diagnostica por la presencia de triglicridos mayor a100mg% en LP
Puede acompaarse de elementos linfocitarios que lo suelen confundir
peritonitis. No contraindica la DP, debe alimentarse al nio con

con

frmulas de

bajo contenido graso.

8 - Obstruccin del catter y o acodamientos.
La obstruccin puede ser intraluminal con cogulos fibrina, epipln o
extraluminal: constipacin, masas, adenopatas.
Si la obstruccin es intraluminal puede intentar destaparse con jeringa
cargada con LP y heparina.
Si existen acodamientos, se diagnostica con RX abdomen simple, puede
pasarse una cuerda de piano.
9- Empeoramiento de la dificultad respiratoria por la ascitis provocada por
LP.
Metablicas
1- Hiperglucemia: el uso prolongado de soluciones al 4,25% puede producir
hiperglucemia severa y sndrome hiperosmolar, ya que al negativizar el balance de
agua, sobretodo en baos muy cortos, agrega hipernatremia.

26

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Deben usarse con cautela.

Recordemos que algunos pacientes en UTI tienen mayor riesgo de hiperglucemia
por estrs o dao pancretico (SUH).
2- Hipokalemia: ya que la bolsa de DP no trae K debe suplementarse siempre, una
vez controlada la hiperkalemia.
3- Hiponatremia: complicacin ms frecuente en nios muy pequeos que se
ultrafiltran de manera importante, recordemos que en el ultrafiltrado no solo hay
agua, sino solutos y sodio y ste cuando es removido puede causar hiponatremia e
hipotensin.
4- Hipernatremia-ver hiperglucemia.
5- Hipoalbuminemia: esta dada por la prdida de protenas por los poros grandes,
tiene relevancia clnica en la peritonitis, donde la prdida es masiva y la
hipoproteinemia evidente.
6- Hipogamaglobulinemia: sigue al fenmeno de la albmina, se desconoce la real
relevancia clnica, tambin se pierden mecanismos de defensa peritoneal, como
opsoninas y citoquinas.
Infecciosas: peritonitis
El diagnstico de peritonitis es bsicamente clnico. La observacin de lquido turbio, en
un paciente con dolor abdominal y a veces acompaado de fiebre y/o vmitos debe
hacer sospechar esta complicacin. Debe completarse con el estudio bacteriolgico
(cultivo) preferentemente tomado del primer bao o subsiguiente con permanencia de
por lo menos 2 hs. Tambin el estudio citolgico (recuento de glbulos blancos mayor
de 100 cel/mm3 con predominio de ms del 50% de polimorfonucleares) tomado del
segundo bao de dilisis luego de una permanencia de 2 hs.
A continuacin de la toma de muestras, se indicar cefalotina intraperitoneal, 250
mg/litro de solucin en todos los baos. Si el paciente estuviera gravemente
comprometido o en un mbito de terapia intensiva, podr ampliarse el espectro a
grmenes gram negativos y gram positivos meticilino resistentes con ceftazidime

27

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

intraperitoneal 15 mg/Kg en un bao de no menos de 6 hs de permanencia

diariamente junto con vancomicina a 30 mg/Kg cada 5 a 7dias.
Dosis de dilisis y valoracin del peritoneo en agudo
Habitualmente en los pacientes crnicos en dilisis peritoneal los nefrlogos pediatras
nos valemos de 2 elementos fundamentales para indicar y seguir a nuestros pacientes;
estos son:
A) Test de equilibrio peritoneal, el cual clasifica al peritoneo en 4 tipos: (figura 5)
-

Alto transporte: implica muchos capilares habilitados, difunden muy bien los
solutos y rpido; le cuesta UF.

Promedio alto: difunden bien los solutos y UF mejor respecto al anterior.

Promedio bajo: difunden medianamente los solutos, necesitan tiempo ya no

hay tantos capilares habilitados; UF bien.

Bajo promedio y baja difusin de solutos, los pacientes estn urmicos; UF muy
bien
Figura 5. Test de equilibrio
peritoneal

28

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Llegamos a esta valoracin con una prueba con lquido peritoneal al 2,5% durante 4
horas con un volumen de 1100ml/m2, prueba muy difcil de reproducir en el paciente
agudo, ya que es difcil llegar al volumen, con duracin de 4horas.
Se obtienen valores de creatinina peritoneal en hora 2 y 4 y se realizan, cocientes
dializado plasma (D/P), la creatinina plasmtica se mide en hora 2.
Un valor D/P de creatinina 0.81 en hora 4 indica la presencia de un alto transporte y
un valor de 0.65 indica promedio alto, 0.49 corresponde al promedio bajo y 0.29 al
bajo promedio.
Es importante conocerlos porque existen nuevas publicaciones acerca del valor en los
pacientes agudos y se estudia la simplificacin de estos tests en el paciente crtico.

B) Medicin de la dosis administrada de dilisis - KTV peritoneal

Para medir la dosis dialtica debemos guiarnos primero con parmetros clnicos, tengo
controlada la volemia?, puedo alimentarlo correctamente?, su medio interno es
adecuado?, control la acidosis? A esto puedo sumarle la medicin del KTV que en
pacientes agudos se considera un valor aceptable 2,1 semanal.
La formula es (urea LP x volumen total LP) X 7

/ volumen distribucin paciente

urea plasmtica
Siendo el volumen de distribucin del paciente: peso seco X 0.6.
Estos valores de KTV pedidos estn relacionados a menor morbimortalidad por el
sndrome urmico y al hecho que, seguir aumentando la dilisis indiscriminadamente
no mejora la sobrevida.
Sigue siendo fundamental el seguimiento clnico y de laboratorio en estos pacientes.

29

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----

Bibliografia
-Tratado de Dilisis Peritoneal. Montenegro Jess y col Elsevier 2009.
-Adequacy of peritoneal dilisis in children following cardiopulmonary surgery, Karen
LMac Niece , Eillen Ellis and col Ped Nephrology 2005; 20: 972-976.
-Peritoneal dialysis in pediatric intensive care unit, Bonilla Melvin-Felix, Perit dial Int
2009; S2: 183-185.
-Can peritoneal dialyses be considered an option in acute kidney injury ?Ronco C, Perit
Dial Int 2007; 27: 251-253.
-Continuos peritoineal dialysis in newborns ,Zaramella P, Andretta B y col ,Perit Dial Int
1994; 14: 22-25.
-Renal

replacement

Therapy

for

acute

renal

failure

in

children:

European

guidelines,Ped Nephrol 2004;19:199-207.

-Adecuacion de dilisis peritoneal aguda en unidad de cuidados intensivos .FJ Alados,
Expsito JF y col Med intensive 2008; 32: 94-96.
-Dialysis and pediatric acute kidney injury: Choice of renal support modality ; Scott
Walters, Craig Porter P Drophy. Pediat Nephrol 2009; 24: 37 -48.
-Acute peritoneal dialysis: what is the adecuate doses in acute kidney injury? Chung
Chionh, Ronco c y col Neph Dial Transpl 2010; 25: 3155-3160.
-Peritoneal Dialysis in patients with acute renal failure, Passadakis P, Oreopoulos D,
advances in PD 2007 vol 23.
-Acute kidney injury in critically newborns what do we know, what do we learn?
Askenazi D, y col. Ped Nephrol 2009;24: 265 -274.

30

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA|COMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS.

PROGRAMA E.C.CRI.----