ACOLHIMENTO: UMA EXPERINCIA DE PESQUISA-AO NA MUDANA DO

PROCESSO DE TRABALHO EM SADE

User embracement: an action research experience in changes in the work process in
health care
Cristina Setenta Andrade1
Tlio Batista Franco2
Vitria Solange Coelho Ferreira3
RESUMO:
O atendimento da demanda espontnea em uma Unidade de Sade da Famlia (USF) do
municpio de Itabuna, Bahia, reproduz um processo de trabalho centrado nos procedimentos,
com forte enfoque curativista, pouco envolvimento dos usurios, falta de vnculo da Equipe
Sade da Famlia na produo do seu cuidado. Trata-se de uma investigao qualitativa com
abordagem da pesquisa-ao, que tm como sujeitos a Equipe Sade da Famlia (ESF), os
usurios, alunos do Curso de Enfermagem da UESC e os pesquisadores. As tcnicas
utilizadas constaram de entrevistas semi-estruturadas e observao participante. A amostra foi
composta de 20% de famlias de cada microrea, da rea de abrangncia, representadas por
222 usurios que correspondeu a 19,19%, como forma de melhor explicitar o problema para o
planejamento de aes. O plano de ao utilizou a idia todos acolhem e todos sero
acolhidos, a partir da reflexo de que era necessrio mudar a subjetividade da equipe de
sade, para mudar o processo de trabalho. O Acolhimento foi implantado, exclusivamente, na
porta de entrada da USF para atender demanda espontnea, com os resultados revelando que
a maior porcentagem de usurios (60%) acolhidos foi do bairro Novo Horizonte, onde est
localizada a USF, sendo (22,60%) da micro-rea I pelo fato de estar mais prximo da USF,
seguido das micro-reas IV (15,50%) e V (13,10%), consideradas micro-reas de maior risco.
A demanda equiparou-se entre o risco intermedirio (41,70%) e o baixo risco (41,70%) em
uma faixa etria que predominou entre 1-4 anos (27,40%) e 5-14 anos (23,80%). Dos
acolhidos, 48,80% dos usurios foram encaminhados para o pronto atendimento na USF, e
41,70% para o agendamento de consultas. 9,5% dos usurios tiveram seus problemas
resolvidos pelo acolhimento, o que uma mudana significativa para o incio do projeto,
reforada com o fim das filas que se acumulavam na porta de entrada para consulta mdica.
No entanto necessita haver mudanas no processo de trabalho da equipe como um todo, para
melhorar esse desempenho. H atualmente um processo misto de produo do cuidado que
possivelmente vai tencionar para que se aprofundem nas mudanas iniciadas.
Palavras-chave: Acolhimento; Sade da Famlia; Equipe de Assistncia ao Paciente;
Eficincia Organizacional; Assistncia Sade; Avaliao de Processos (Cuidados de Sade).
ABSTRACT:
The care provided to spontaneous demand patients in the Family Health Unit (FHU) in
the city of Itabuna, Bahia, reproduces a procedure-focused, cure-based work process, with
little involvement of patients and no link from the Family Health team to the care given. This
1

Pesquisadora e Coordenadora do Ncleo de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Santa Cruz;

Professor Doutor da Universidade Federal Fluminense.
3
Pesquisadora do Ncleo de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Santa Cruz. Mestre em Sade
Coletiva/ISC. Endereo: UESC-Ncleo de Sade Coletiva Km 16 Rodovia Ilhus Itabuna (Sobradinho)
Pavilho Adonias Filho, trreo, sala 7, Ilhus- Bahia, CEP: 45662-000 E-mail cristina70@uol.com.br
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study is a qualitative investigation based on an action-research approach, whose subjects are

the Family Health team, its patients, UESC nursing course students and the researchers. The
methodology used was semi-structured interviews and participant obsevation. The sample
was composed of 20% of families from each micro-area, of the inclusion area composed of
222 users, which corresponded to 19.19%, as the best way to demonstrate the problem to
enable the

planning of actions. The action plan used the idea everyone receives and

everyone is received, based on the posture that that it was necessary to change the
subjectivity of the health group in order to change the work process. The reception was
implemented exclusively at the entrance door to the FHU to assist the spontaneous demand,
with the result revealing that the majority of patients received (60%) were from the Novo
Horizonte district, where the FHU is located, with (22.60%) from micro-area I, due to the fact
that they are the closest to the FHU, followed by micro-area IV (15.50%) and V (13.10%),
considered micro-areas with the highest risk. The demand was situated between intermediary
risk (41.70%) and low risk (41.70%), in an age range that predominated between 1 and 4
years of age (27.40%) and 5 to14 years of age (23.80%). Of those that were attended, 48.80%
of the patients were taken to the emergency room in the FHU, and 41.70% asked to schedule
appointments. 9.5% of the users had their problems solved by user embracement, which is a
significant change for the beginning of the project, reinforced by the end of the lines that
accumulated in entrance door for medical advice. However, there must be changes in the
work processes of the team as a whole to improve this performance. There is currently a
mixed process of care that may mean that the changes that have begun will increase.
Key words: User Embracement; Family Health; Patient Care Team; Efficiency,
Organizacional; Delivery of Health Care; Process Assessment (Health Care).

INTRODUO

O modelo tecnoassistencial para a sade se desenvolveu no sculo XX a partir de uma

importante referncia na clnica flexneriana. Esta originria do Relatrio Flexner (EUA,
1910), que sugere uma prtica centrada no campo biolgico e prioriza o conhecimento
especializado nas intervenes sobre os problemas de sade (NOGUEIRA, 1994). Este
modelo criou uma cultura nos servios de sade, a qual associa procedimento com qualidade
na assistncia. Decorre disto a produo de uma demanda para os servios de sade que no

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real, mas imaginria, isto , os usurios se apresentam nos servios de sade buscando o
procedimento e no o cuidado, porque tm a falsa imagem de que h um equivalente entre
eles, o que Franco e Merhy (2005) chamam de produo imaginria da demanda.
Esse comportamento dos usurios em relao aos procedimentos ocorre porque se
atribui a eles, por exemplo, o exame de alta complexidade, um valor que ele no tem, que o
de produzir o cuidado. O instrumento, a maquinaria, protocolos, foram fetichizados nos
processos produtivos. Essa produo imaginria da demanda pelo usurio parte do
pressuposto de que ela socialmente construda e esta, de uma maneira ou de outra,
relacionada ao perfil do servio de sade e forma como se processa a produo do cuidado e
as relaes entre trabalhadores e sua clientela.
A desinformao, a falta de espaos de fala e a escuta entre trabalhadores e usurios,
contribuem para que estes tenham um entendimento distorcido do que o cuidado em sade.
Observa-se que os usurios desconhecem o trabalho em equipe desenvolvido na Estratgia
Sade da Famlia, e poucos valorizam as prticas de cuidado, priorizando a busca pelo
exame e o medicamento na unidade de sade. Por outro lado, os trabalhadores tm
dificuldades na reorganizao do seu processo de trabalho. No reconhecem as Unidades de
Sade da Famlia (USF) como espao de exerccio de micropoltica e, por isso mesmo, um
lugar onde possvel produzir mudanas.
Um processo de trabalho centrado nos procedimentos e tendo como principal fluxo
assistencial a consulta mdica, produz o desconforto de filas interminveis na busca por
atendimento mdico, a fragmentao no processo de trabalho, prejudicando o atendimento s
necessidades dos usurios. As tenses nesse cenrio se acumulam, gerando prticas no
cuidadoras entre trabalhadores e usurios, em que estes muitas vezes so desrespeitados,
desacreditados e culpados pelos problemas de organizao dos servios existentes nas
Unidades de Sade da Famlia.
Em Itabuna, na Bahia, a Estratgia Sade da Famlia foi implantada em 2003. Neste
municpio, a Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC) vem mantendo prticas de
acadmicos dos cursos da rea da sade, bem como realiza pesquisas na sua rede bsica.
Nesse contexto, docentes e discentes de enfermagem da UESC identificaram, em uma das
USF do municpio, uma excessiva demanda espontnea por consulta mdica, que levava os
usurios a chegarem na USF de madrugada sem garantia de atendimento. O atendimento era
dificultado por medidas racionalizadoras que caracterizavam uma situao de desrespeito, de
descumprimento do direito sade quanto acessibilidade USF. Por outro lado, os
trabalhadores da Unidade desconheciam as reais demandas dos usurios em relao ao agravo
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de suas necessidades e risco. Neste contexto, inquietaram-se para investigar a porta de

entrada da USF como um territrio crtico, demandante de anlises e permanentes
intervenes da gesto. Essa pesquisa, tal como fora pensada, teria o sentido de disparar
mudanas nos processos de trabalho.
O Acolhimento foi identificado como o dispositivo que poderia funcionar para
viabilizar uma anlise crtica do fluxo de entrada na USF, revelar seu processo de trabalho e,
ao mesmo tempo, servir para a mudana do cenrio atual. uma forma de reorganizao do
processo de trabalho, que aposta nas relaes entre trabalhadores e usurios com base na
escuta qualificada, responsabilizao, compromisso com a resolutividade e trabalho
multiprofissional. Tal entendimento requer perceber o usurio que adentra a unidade de sade
a partir das suas necessidades, condies de vida, do vnculo com os trabalhadores, da
autonomia no seu modo de viver e na compreenso da sua queixa. Tudo isto faz do usurio
um ser singular, isto , nico e, nesse sentido, deve ter tambm um cuidado que expressa essa
singularidade. Alm disso, reconhecer que o usurio tem uma histria de vida que traz sua
cultura, suas relaes sociais, e o ambiente de sua origem que contribuem na formao de sua
subjetividade fundamental para estabelecer projetos teraputicos singulares.
Como diretriz operacional, o Acolhimento consiste em uma estratgia para inverter a
lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, tendo como princpios: garantir
acessibilidade e atendimento a todos; reorganizar o processo de trabalho para a equipe
multiprofissional que se responsabilize em escutar o usurio com o compromisso de resolver
seu problema de sade; qualificar a relao trabalhador/usurio por parmetros humanitrios,
solidrios e de cidadania (FRANCO et al., 1999).
O processo de trabalho em sade dependente do Trabalho Vivo em ato, que o
trabalho no momento exato da sua atividade laboral, criativa (MERHY, 2002). Ele tem como
caracterstica fundamental o autogoverno, ou seja, o trabalhador quem comanda seu prprio
processo de trabalho. Essa liberdade lhe confere uma poderosa capacidade de exercer a
mudana, a partir do seu lugar especfico de trabalho. Isso significa que as lgicas de
produo do cuidado vo depender das atitudes que o trabalhador tem frente ao usurio, e essa
atividade produtiva pode assumir diferentes perfis. Ela pode ser centrada nos interesses
corporativos e privados ou no desejo de tornar o SUS um servio de qualidade, com acesso
universal e solidrio. Portanto, a primeira avaliao que se faz de que a mudana no
processo de trabalho e, por conseqncia, do modelo tecnoassistencial, passa pela mudana do
sujeito trabalhador muito mais do que em qualquer dispositivo normativo.

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Segundo Merhy (1997), os processos de trabalho na sade so usualmente centrados

nas tecnologias duras (maquinrios e instrumentos) e sua mudana pressupe potencializar a
utilizao de tecnologias leves (relaes) e leve-duras (conhecimento tcnico), invertendo a
lgica atual de produo do cuidado. Isso requer organizar o processo de trabalho de forma
que ele opere na produo do cuidado de forma mais relacional. Esse encontro, em ato, gera
expectativas

produes

entre

trabalhadores

usurios,

espaos

criativos

de

intersubjetividades nas interpretaes, falas, escutas e interdependncia.

O Acolhimento, para ser implantado por um servio, requer por parte da equipe o
entendimento de que todos acolhem e todos sero acolhidos. Isto pode resignificar o trabalho,
representando uma relao prazerosa entre os trabalhadores e os usurios, que produz neste a
sensao de ser acolhido e de direito sade. Avalia-se que tal perspectiva possibilita a
reorganizao do processo de trabalho, reduzindo ou anulando a produo imaginria da
demanda, que busca o procedimento associando-o ilusoriamente ao cuidado, e produzindo
intervenes sobre as reais necessidades dos usurios. Por outro lado, a implantao do
acolhimento produz uma dinmica nos servios que faz com que sejam reveladas as
contradies da forma atual de produo do cuidado. Assim, ele funciona como um
analisador, no sentido dado por Ren Lourau (1996) a este conceito, em que o analisador
algo que revela o funcionamento da organizao e, nesse caso, o processo de trabalho.
A reorganizao dos servios de sade tem como pressuposto a integralidade na
produo do cuidado, em um processo de trabalho centrado no usurio e em relaes
acolhedoras da equipe multiprofissional, capazes de estabelecer vnculo em um processo
produtivo que aposta nas tecnologias mais relacionais para a assistncia aos usurios, onde a
equipe responsabiliza-se pelo cuidado. Nesse aspecto:

Supe-se que haja uma relao entre o modo de produo do cuidado e a construo de
significados para este mesmo servio de sade, feita pelos usurios no exerccio cotidiano
de busca por assistncia, e esta parece ser uma das formas de construo da demanda, a
partir da percepo do usurio e os sentidos que este v nas prticas assistenciais e sua
implicao com a produo da sade (FRANCO; MERHY, 2005, p. 182).

Esse entendimento permite compreender que, em um determinado lugar reservado de

uma Unidade de Sade, a sala de acolhimento, possvel criar espaos para uma conversa
individualizada e qualificada com os usurios, buscando identificar a natureza de suas
necessidades, com ou sem a verbalizao dos problemas, proporcionando um atendimento

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humanizado na produo do cuidado, podendo transformar-se em um ato teraputico

(SILVEIRA, 2004). O encontro do agente produtor com suas ferramentas tecnolgicas e com
o agente consumidor torna o usurio um sujeito que, em ato, coloca seus conhecimentos e
representaes, inclusive expresses no modo de sentir e elaborar necessidades de sade, para
a realizao de um produto, uma finalidade, expresso de distintos modos por estes agentes
(produtor/consumidor), que podem at mesmo coincidir.
Afinal, o cuidado uma ao integral que tem significados e sentidos voltados para a
compreenso de sade como direito de ser. Ele resgata o tratar, o respeitar, o acolher e o
atender o ser em seu sofrimento. uma ao integral de relaes de pessoas, com efeitos e
repercusses de interaes positivas entre usurios, instituies e profissionais, que geram
uma ateno digna e respeitosa, com responsabilizao, vnculo e acolhimento (PINHEIRO;
GUIZARDI, 2004).
As mudanas aqui sugeridas repercutem para a constituio de um novo modo de
produo do cuidado. Esse processo nomeado de reestruturao produtiva e foi
inicialmente estudado por Pires (1998) e definido, posteriormente, por Merhy e Franco (2006)
como uma mudana importante nos processos de trabalho, configurando um novo modo de
produzir o cuidado, mas que pode ainda se dar nos marcos do modelo hegemnico. Um
processo de mudana que consegue fazer a ruptura com este modelo e reorganizar o sistema
produtivo com base em um novo ordenamento tecnolgico, por exemplo, substituindo as
tecnologias de modo definitivo, chamado por estes autores de transio tecnolgica.
Esse artigo retrata o desenvolvimento de uma pesquisa-ao sobre o acolhimento na
acessibilidade dos usurios em uma Unidade Sade da Famlia do Municpio de Itabuna (BA),
que foi subsidiada por uma outra pesquisa j em andamento, A Produo do Cuidado na
Rede Bsica, desenvolvida por pesquisadores do Ncleo de Sade Coletiva da UESC, com
apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB).

CAMINHO METODOLGICO
Trata-se de uma investigao qualitativa com abordagem de pesquisa-ao. A
investigao qualitativa parte do pressuposto de que a teoria e a prtica so indissociveis,
com campos tericos como referencial para o estudo que, segundo Bourdieu apud Minayo
(2000, p.10), torna-se o privilgio em toda atividade terica supe um corte epistemolgico e
um corte social e ambos governam sutilmente as realidades. Na pesquisa qualitativa, o

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campo de estudo entendido enquanto recorte espacial que corresponde a abrangncia, em

termos empricos, do recorte terico correspondente ao objeto de investigao (MINAYO,
2000, p.105).
A abordagem da pesquisa-ao se caracteriza pela identificao do problema a partir
dos sujeitos que identificam e o vivenciam, pesquisadores e grupo participante, para
construo de movimentos consensuados de carter social, educacional, tcnico, capazes de
responder com maior eficincia aos problemas reais atravs de aes facilitadoras que gerem
impactos positivos (THIOLLENT, 1998).

Segundo este autor, os aspectos prticos de

concepo, organizao e operacionalizao do trabalho de investigao apresentam

momentos que no so rigorosamente seqenciais. O planejamento destas fases deve ser
flexvel e passvel de adequao s necessidades do pesquisador e dos participantes.
Essa pesquisa partiu de uma situao concreta, para uma ao orientada, em funo da
resoluo dos problemas efetivos detectados na Unidade de Sade da Famlia. O
planejamento da pesquisa-ao foi flexvel com vrias preocupaes a serem adaptadas em
funo das circunstncias e da dinmica interna do grupo investigador no relacionamento com
a situao pesquisada. A metodologia entendida aqui como um percurso. Os diversos
momentos da pesquisa so demonstrados a seguir.

MOMENTO I Fase exploratria.

O campo de pesquisa foi escolhido em funo dos pesquisadores realizarem prticas
de ensino no local, de conhecerem os sujeitos da pesquisa e suas expectativas, de terem
estabelecido um primeiro diagnstico da situao, dos problemas prioritrios e de eventuais
aes, sendo apreciada prospectivamente a viabilidade de uma pesquisa-ao.
A investigao foi realizada na Unidade Sade da Famlia Jacinto Cabral, situada no
municpio de Itabuna (BA), tendo como sujeitos os trabalhadores da Equipe Sade da Famlia
(ESF), os usurios, um grupo de alunos do Curso de Enfermagem da UESC treinados e os
pesquisadores. Essa Unidade foi implantada em julho de 2002 e atende a uma populao
estimada de 4.365 habitantes, sendo 2.121 do sexo masculino e 2244 habitantes do sexo
feminino, com predominncia na faixa etria de 20-39 anos (33,5%).
A equipe foi estimulada para o problema, a partir de uma introspeco sobre o ncrtico identificado, que o estrangulamento no acesso ao atendimento. Foi dada nfase
anlise das diferentes formas de ao, com reconhecimento dos aspectos estruturais da
realidade social, em uma ao que envolveu um conjunto de relaes sociais estruturalmente

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determinadas para deteco de apoios e resistncias, convergncias e divergncias, posies

otimistas e cticas da ESF e dos usurios.

MOMENTO II O tema da pesquisa.

A sensibilizao ao problema foi realizada com um estudo de caso, em que se
identificou que a USF reproduzia um processo de trabalho que pouco envolvia os usurios e
suas necessidades, com falta de vnculo/responsabilizao dos usurios com membros da
Equipe Sade da Famlia e pouca participao dos mesmos na produo do seu cuidado. Os
pesquisadores compreenderam a natureza e as dimenses do problema de acesso, atravs da
anlise e delimitao da situao inicial, identificada com a dificuldade de acesso e
sofrimento agregado aos usurios em decorrncia disto. Foi analisada a vontade, a forma de
participao de todos os envolvidos e a dificuldade de compreenso do que seria a situao
final, que a idia geral de acesso universal, fcil e assegurado. O desafio se encontra
principalmente em funo dos critrios de mudana, vinculados ao desejo e percepo da
factibilidade. O processo exigia a identificao dos problemas a serem resolvidos, para
permitir a passagem da situao atual situao objetivo.
A partir desse momento, ocorreu uma discusso entre a equipe da Unidade, da UESC,
de usurios e dos pesquisadores relacionada necessidade de um movimento para soluo do
problema de acesso. Na ocasio foi feita apresentao da proposta de acolhimento pelos
pesquisadores e um grupo de alunos da UESC, em que a ESF participou de forma efetiva
colocando suas percepes sobre essa estratgia de ao. Foi consenso, e pactuada com a
equipe de sade, a construo da proposta de implantao do acolhimento, tendo como foco a
interveno na micropoltica do processo de trabalho. Isto deveria permitir a construo de
dispositivos de mudanas na produo do cuidado, responsabilizando a Equipe de Sade da
Famlia pelo novo modo de agir frente ao cuidado aos usurios.

MOMENTO III - A colocao do problema.

Nesta fase, a identificao do problema a partir da Equipe Sade da Famlia, dos
usurios e pesquisadores revelou uma excessiva demanda espontnea por consulta mdica,
que levava os usurios a chegarem USF de madrugada, vindos de micro-reas de
abrangncia caracterizadas pela violncia, com barreiras geogrficas e sem garantia de
atendimento. Essa difcil acessibilidade assistncia era determinada pelo fluxo direcionado
consulta mdica, e se manifestava pela rotina de distribuio de fichas. Estas eram
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distribudas por um vigia que decidia quais as pessoas que seriam atendidas, em um autogoverno que intervinha no modo de receber os usurios. Alm disso, para uma outra parte de
usurios (gestantes e hipertensos), era possvel fazer uma agenda, em uma tentativa de
facilitar o seu desconforto com as demoradas esperas.
A falta de acolhimento resultava no desconhecimento, pelo servio de sade, das reais
necessidades, da demanda segundo o grau de risco-agravamento. Por outro lado, existia um
processo de trabalho centrado na produo de procedimentos, com forte valorizao da
consulta mdica. Isto desencadeava outras aes que interditavam o acesso e, ao mesmo
tempo, impediam movimentos de mudana no processo de trabalho, pois as rotinas estavam
muito cristalizadas na normativa instituda. Percebia-se que havia receio por parte da equipe
de sade, quando as discusses envolviam questes que poderiam intervir na sua prtica
cotidiana de ateno sade.

MOMENTO IV O lugar da teoria

Inicialmente foi realizada uma pesquisa bibliogrfica sobre acolhimento, processo de
trabalho e integralidade em sade pelos pesquisadores, dentro de um campo terico e prtico
sobre a relevncia cientfica e prtica destes conceitos. O trabalho foi metodicamente
organizado, buscando informaes pertinentes relacionadas com o acolhimento, refletindo e
dialogando no modo como os trabalhadores e usurios de sade produzem subjetividades, que
refletem no seu modo de sentir, de representar e de vivenciar suas necessidades.

MOMENTO V A coleta de dados.

As tcnicas utilizadas para coleta de dados constaram de entrevistas semi-estruturadas
atravs de estimativa rpida e observao participante. As entrevistas semi-estruturadas
ocorreram a partir de um roteiro para uma amostra aleatria que, segundo Thiollent (1998,
p.62), trata-se de um pequeno nmero de pessoas em funo da relevncia que elas
representam em relao a um determinado assunto. A amostra composta de 20% de famlias
de cada micro-rea da rea de abrangncia foi representada por 222 usurios que
correspondeu a 19,19%, como forma de melhor explicitar o problema para o planejamento de
aes. A observao participante, subsidiada pela entrevista, foi efetuada por um grupo de
observao composto pelos alunos do Curso de Enfermagem da UESC e pesquisadores,
ocorrida em reunies da ESF, no atendimento na recepo da USF e nas filas formadas pelos
usurios para atendimento mdico. Tambm foram colhidas informaes dos relatrios da

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USF e do sistema de informao da ateno bsica. As informaes foram utilizadas no

andamento da pesquisa, respondendo s solicitaes dos participantes nas reunies de
avaliao processual.

MOMENTO VI - Planejamento das aes.

Nesta fase, a elaborao do plano de ao iniciou com o resgate dos dados colhidos
anteriormente e a identificao dos sujeitos trabalhadores participantes da pesquisa.
Verificou-se a forma como eles se relacionavam em equipe, com identificao das
convergncias, atritos e dos conflitos entre si.
O plano de ao para implantao do acolhimento na USF Jacinto Cabral iniciou com
a sensibilizao dos sujeitos da pesquisa, atravs da idia de que todos acolhem e todos
sero acolhidos. Esta imagem se vinculava ao conceito de que o acolhimento se daria, a
partir da um processo de mudana da subjetividade dos sujeitos trabalhadores, que operam
processos tecnolgicos no trabalho em sade. Ressalta-se a importncia da clareza dos
objetivos da pesquisa pelos sujeitos participantes e os critrios de avaliao, alm da garantia
da continuidade da ao que assegurasse a participao da populao no estudo.
Foi definida a data de implantao do acolhimento, o horrio de atendimento no turno
matutino e vespertino, o nmero de consultas a serem agendadas pelo acolhimento (06) e
encaminhadas para o pronto atendimento (10). Definiram-se ainda os trabalhadores que
atenderiam na sala de acolhimento fazendo a escuta qualificada, sem descartar que o
acolhimento acontece em todo o processo de produo do cuidado em sade, pois envolve
relaes, produzidas atravs do trabalho vivo em ato (MERHY, 1997). Todos foram
responsveis pela divulgao da implantao do acolhimento nos seus locais de atuao. Nas
micro-reas isso foi feito pelos agentes comunitrios de sade; na USF (recepo, sala de
espera) pela Equipe de Sade da Famlia. Para isso, foram utilizados faixas e cartazes com
instrumentos facilitadores para divulgao e sensibilizao dos trabalhadores e usurios no
espao da USF.
A escolha dos critrios foi estabelecida de forma consensual, sendo respeitadas as
diversas alternativas dos sujeitos participantes para o atendimento na sala de acolhimento,
com grau de prioridade para os casos mais graves e crianas/gestantes/idosos, a partir de
parmetro para riscos, na sala que havia sido designada para escuta qualificada. Foram
definidas que situaes de urgncia e de emergncia seriam atendidas fora do horrio de
funcionamento do acolhimento.

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Foram definidos os seguintes parmetros de riscos para o acolhimento:

a) Para crianas: Risco Mximo - vmitos incoercveis, convulses, letargia, queixas
respiratrias, diarrias (a partir de 3 evacuaes), febre, emagrecimento e edema. Risco
Intermedirio - Taquipnia, ouvido com secreo purulenta, baixo peso e pstulas na pele;
Risco Baixo - doena febril, baixo peso, anemia.
b) Gestantes: Risco Mximo hipertenso moderada e grave, grande perda de lquido
amnitico e/ou sanguneo, ausncia e/ou diminuio de batimentos cardacos. Risco
Intermedirio insuficincia no aumento da altura uterina, perda leve e/ou moderada de
lquido amnitico e /ou sanguneo, diabetes, aumento da tenso arterial. Baixo Risco: anemia,
baixo peso, contraes leves, edema.
c) Idosos - Risco Mximo: crise hipertensiva, hipo e hiperglicemia, desidratao, crise
asmtica e suspeita de pneumonia. Risco Intermedirio: Hipertenso moderada, mialgia,
diarria, dor mico. Baixo Risco: anemia, baixo peso, doena febril, dor lombar.
O roteiro do acolhimento construdo nesta fase da pesquisa apresentado no anexo II.

MOMENTO VII Execuo e avaliao das aes.

Nesta etapa do estudo foi construdo o Fluxograma Descritor do processo de trabalho
na porta de entrada da USF, com objetivo de revelar a constituio das linhas de cuidado
que partiam deste lugar. Notadamente que o Acolhimento foi inserido como dispositivo de
acesso e qualificao da ateno aos usurios.
O fluxograma descritor, como instrumento analisador do fluxo assistencial permite
visualizar os caminhos percorridos pelos usurios, quando buscam atendimento e sua insero
na USF (FRANCO; MERHY, 2003).
O primeiro momento do Acolhimento ocorreu na sala de espera, e se refere
divulgao aos usurios do novo tipo de funcionamento da USF. Ao mesmo tempo foi
solicitada aos usurios a divulgao do processo de trabalho para demanda espontnea nos
seus diversos espaos de convivncia.
O Acolhimento foi implantado na porta de entrada da USF para atender aos usurios
da demanda espontnea e, no atendimento, priorizou-se crianas, gestantes e idosos na escuta
qualificada. Aps esta ser realizada, definiram-se os parmetros de risco de cada usurio,
conforme seu problema de sade. Este era questionado sobre o motivo pelo qual procurou a
unidade, sendo utilizado o roteiro do acolhimento como instrumento norteador para demanda
espontnea, com ateno para a predominncia das tecnologias leves nesse processo de

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trabalho. A partir da identificao das necessidades do usurio, o trabalhador toma a deciso,

que pode ser a de resolver o problema, atendendo sua demanda naquele momento, ou se isto
no fosse possvel, encaminhar para o agendamento de consulta, o pronto atendimento, ou
outros servios de referncia, conforme descrito no fluxograma.
A avaliao processual foi orientada pelos docentes UESC, com anlise diria pela
Equipe Sade da Famlia sobre pontos negativos e positivos ocorridos no desenvolvimento da
proposta do acolhimento.

RESULTADOS E DISCUSSO
A estimativa rpida foi realizada com 222 usurios de famlias da rea de abrangncia
da Unidade Sade da Famlia, em uma faixa etria que concentrou mais entre 35 a 45 anos
(24%), isto , adultos jovens, na sua maioria composta por mulheres (65%), pois a elas devese o papel de cuidadoras que desempenham na sociedade, sendo as principais responsveis
pelos cuidados da sade das famlias. Quanto famlia, 38% dos entrevistados eram casados,
sendo que os restantes solteiros e vivos, entre outros.

Distribuio dos entrevistados

segundo caractersticas sciodemogrficas, Itabuna-BA, 2004
Variveis
%
Idade
15 a 25 anos
17%
25 a 35 anos
19%
35 a 45 anos
24%
45 a 55 anos
19%
55 a 65 anos
12%
Mais de 65 anos
9%
Sexo
Feminino
65%
Masculino
35%
Estado Civil
Solteiro
24%
Casado
38%
Vivo
9%
Divorciado
8%
Estvel
11%
Separado
4%
Ignorado
4%
Outros
2%

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Os resultados das entrevistas da estimativa rpida consideraram mais de uma resposta

nas questes, apontando que 98% dos usurios no tm dificuldade de acesso para chegar
USF. Em 75% dos casos os usurios procuram USF para tratamento de doenas e apenas
25% para prticas preventivas, na maioria das vezes, obedecendo s aes programticas.
Quanto relao dos usurios com a ESF, 71% referem ter um bom relacionamento com os
Agentes Comunitrios de Sade, seguido de 15% com a enfermeira e 12% com a tcnica de
enfermagem. Ainda, 82% dos entrevistados referiram ter resolutividade no atendimento de
suas necessidades. Como melhorias da ateno na USF sugerem: maior disponibilidade de
mdicos (81%), garantia da dispensao de medicamentos (52%), acesso ao sistema de
marcao de consultas (31%) e maior disponibilidade de fichas para o atendimento
odontolgico (30%). Tais dados inferem a pouca participao da populao na gesto da
produo do cuidado como forma de contribuir para organizao da Unidade, bem como
aponta para problemas relacionados organizao das aes e servios de sade no mbito
municipal.
O Acolhimento proporcionou que todos os usurios fossem escutados e encaminhados
de acordo com as suas necessidades e, sobretudo, ampliou a capacidade de atendimento,
gerando o fim das filas que se formavam na madrugada para o atendimento consulta mdica
no turno matutino, e pela manh para o turno da tarde.
A construo da linha do cuidado de ateno sade realizada na USF Jacinto Cabral,
atravs do fluxograma descritor, buscou caracterizar que o usurio adentra na USF por duas
vias. A primeira, pela oferta organizada atravs da recepo para consulta agendada, em que
so verificados os sinais vitais e, aps estes procedimentos, o usurio encaminhado para
consulta mdica, de enfermagem, de nutrio ou atendimento odontolgico. E a segunda via
pela demanda espontnea, em que o usurio vai para a sala de acolhimento, onde realizada a
escuta qualificada, podendo ter o seu problema resolvido ali mesmo ou, caso contrrio, pode
ser encaminhado para o pronto-atendimento ou agenda de consulta na prpria USF ou
referenciado a outro servio de sade do municpio. Nessa direo, a construo do
fluxograma descritor permitiu a reorganizao do processo de trabalho a partir da porta de
entrada para melhor acessibilidade USF.
FIGURA 1: Fluxograma descritor do processo de trabalho na porta de entrada da USF Jacinto
Cabral, Itabuna (BA).

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Fluxograma da Porta de Entrada da USF, retratando o Acolhimento.

Cons Mdica

Consulta
agendada?

SIM

Cons Enfermagem
Verifica Sinais
Vitais
Cons Nutricionista

Cons Dentista
Recepo
Controle PA

Necessita
procedimentos?

Imunizao

SIM

Nebulizao

Usurios entrada.

Cresc e Desenvolvimento

Resolve
Demanda
Espontnea

Acolhimento

Agenda consulta
Enc Pronto Atendimento
Enc outro servio

Os resultados da demanda espontnea, obtidos a partir do roteiro de acolhimento,

revelaram quanto procedncia que a maior porcentagem de usurios (60%) acolhidos foi do
bairro Novo Horizonte, onde est localizada a USF. Desses, 22,60% eram da micro-rea I,
pelo fato de estar mais prximo da USF, seguido das micro-reas IV (15,50%) e V (13,10%),
consideradas micro-reas de maior risco. Isso revela uma maior demanda gerada pelas
precrias condies de vida, que no diferenciada na produo do cuidado da equipe sade
da famlia.
A participao dos usurios deu-se atravs do seu cuidado e da divulgao da proposta
de acolhimento com seus pares. Ocorreu uma ruptura no processo de trabalho burocrtico,
presente na entrada da USF, para outro centrado na escuta solidria que desvela problemas, e
expe os recursos a serem utilizados pelos usurios e trabalhadores na sua soluo.
O Acolhimento, que tem o compromisso de resolubilidade aos que procuram os
servios de sade, revelou que os acolhidos, na demanda espontnea, segundo parmetros de

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risco, equipararam-se entre o risco intermedirio (41,70%) e o baixo risco (41,70%) em uma
faixa etria que predominou entre 1-4 anos (27,40%) e 5-14 anos (23,80%). Dos acolhidos
conseguiu-se resolver o problema de 9,5%. Estes necessitavam principalmente de uma escuta
qualificada e o acolhimento foi eficaz nisso. Os restantes, 90,5%, tiveram algum tipo de
encaminhamento, sendo que destes, 48,80% dos usurios foram encaminhados para o pronto
atendimento na USF e 41,70% para o agendamento de consultas. Ocorreu uma mudana
significativa na acessibilidade dos usurios a USF, demonstrando que o Acolhimento
significou um avano importante na reorganizao do processo de trabalho.
A resoluo de 9,5% dos casos que se apresentaram na demanda espontnea
significativa, mas ainda est aqum do esperado para um bom desempenho do Acolhimento
na porta de entrada. Isso se deve ao fato de que o processo de trabalho, embora tenha
modificado na porta de entrada da USF, no sofreu mudanas para dentro das equipes, onde
ainda prevalece um processo centrado no mdico, pouco relacional. Apesar do Acolhimento
resolver a acessibilidade na porta de entrada da USF, ocorreu pouco deslocamento para
outras tecnologias de cuidado em condies de absorver a demanda, pois h uma baixa oferta
de outras prticas assistenciais, promoo e proteo da sade, em uma perspectiva do
cuidado integral, ou seja, o Acolhimento e as tecnologias leves que passaram a dominar o
processo de trabalho no acesso dos usurios ficaram ilhados na porta de entrada da
Unidade. Isto significa que o Acolhimento est em processo, em que se espera que, com o
tempo, contamine todo o trabalho da equipe.
Um efeito importante da implantao do Acolhimento que ele revelou, atravs da
observao participante, problemas no processo de trabalho das equipes que repercutiam na
assistncia aos usurios. As principais questes identificadas foram os atrasos da
recepcionista e de outros profissionais USF, sobrecarga de trabalho da tcnica de
enfermagem, pouco reconhecimento dos profissionais no-mdicos nas funes assistenciais e
uma excessiva estruturao dos processos de trabalho pelo saber mdico, deixando margem
dos processos os outros saberes que se inscrevem nas outras prticas profissionais.
Em relao acessibilidade USF, o acolhimento implantado proporcionou maior
integrao da equipe e melhor percepo do usurio pela equipe. Isso foi considerado um
importante aprendizado proporcionado pela pesquisa-ao, que est associado ao processo de
investigao, que gera e utiliza a informao para orientar a ao.
Enfim, os resultados apontam para a potncia inclusiva do acolhimento, enquanto
instrumento capaz de qualificar a escuta dos usurios, de contribuir com a identificao dos
problemas e de reorganizar o processo de trabalho centrado no usurio.
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CONCLUSO
Um primeiro aspecto a ser observado diz respeito associao verificada, no processo
de implantao do Acolhimento, entre ensino-servio-comunidade. Essa integrao orientou o
ensino coordenado por docentes da UESC em uma prtica pedaggica orientada pelos
princpios da educao permanente, especialmente o que se refere educao no e para o
trabalho.
Os movimentos de mudanas na acessibilidade Unidade Sade da Famlia e na
reorganizao do processo de trabalho da equipe sade da famlia, com participao dos
usurios, percebida tambm pela lgica da integralidade como eixo estruturante da educao
permanente, o que fortaleceu o vnculo ensino e servio, e promoveu motivao e
reconhecimento da micropoltica existente na organizao do trabalho na Unidade Sade da
Famlia.
Um outro aspecto importante diz respeito ao fato de que as mudanas no processo de
trabalho esto iniciadas, gerando desde j impacto na porta de entrada, com ampliao da
incluso dos usurios e melhoria significativa do acesso. Porm ainda se caracteriza como um
processo misto de produo do cuidado, isto , h reorganizao das prticas na entrada da
USF, mas isto ainda no foi feito no ambiente mais interno de organizao do trabalho. Essa
contaminao pode se dar ao longo do tempo e com maior maturao do projeto Acolhimento.
Observa-se um tensionamento neste sentido, na medida em que j h resultados positivos a
serem demonstrados. No entanto, as mudanas vo se produzir atravs de conflitos, disputas e
interesses, que compem naturalmente a micropoltica do processo de trabalho. Os que
experimentam a nova modelagem do trabalho atuam para que se aprofundem as mudanas
iniciadas em um processo a quente, ou seja, com amplas discusses que buscam convencer os
trabalhadores para o novo ordenamento do processo produtivo do cuidado.
As mudanas iniciais so instituintes de uma certa reestruturao produtiva da sade,
pois mudam os processos de trabalho e, por conseqncia, o modo de produo do cuidado.
Re-significam as relaes entre os prprios trabalhadores e destes para com os usurios,
possibilitando novos encontros de sujeitos na cena de produo do cuidado. Os rudos gerados
destes encontros e, muitas vezes, desencontros podero potencializar a busca do novo desenho
organizativo da USF, usurio-centrado e, ao mesmo tempo em que impacta o processo de
trabalho, opera tambm na mudana educacional, inaugurando um processo de formao
tcnico, cultural e poltico dos alunos, que passam a compreender que as demandas da

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sociedade esto presentes em um cenrio micropoltico, como artefato scio-educacional de

conceber, selecionar, produzir, organizar e implementar para dinamizar conhecimentos e
atividades visando formao de profissionais na rea da sade.

REFERNCIAS
CECLIO, L. C. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Orgs). Os
sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro:
CEPES/UERJ:ABRASCO, 2001. p. 113-121.
FRANCO, T. B.et al. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim,
Minas Gerais, Brasil. Cad. de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p.345-353, 1999.
FRANCO, T. B.; MERHY E. E. Fluxograma descritor e projetos teraputicos. In: Merhy et al.
Trabalho em sade: olhando e experimentando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec,
2003. p. 161-198.
FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. A produo imaginria da demanda e o processo de
trabalho em sade. In: PINHEIRO, R. ; MATTOS, R. A., (Orgs). Construo social da
demanda: direito sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de
Janeiro: IMS/UERJ CEPESC ABRASCO, 2005. p. 181-194.
LOURAU, R. A Anlise institucional. Petrpolis: Vozes, 1996. 284 p.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In:
MERHY, E. E. ; ONOCKO, R. Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo:
Hucitec, 1997. p.71-112.
MERHY, E. E. Um dos grandes desafios para os gestores do SUS: apostar em novos modos
de fabricar os modelos de ateno. In: MERHY, E. E. et al. Trabalho em sade: olhando e
experimentando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2003. p.15-36.
MERHY, E. E.; FRANCO, T. B. Reestruturao Produtiva em Sade. In: DICIONRIO da
Educao Profissional em Sade. Rio de Janeiro: Escola Politcnica Joaquim
Venncio/Fiocruz, 2006. p.225-230.
MINAYO, M. C. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo:
Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO, 2000. 170 p.
NOGUEIRA, R. P. Perspectivas da qualidade em sade. Rio de Janeiro: Qualitymark,
1994. 155 p.
PANIZZI, M.; FRANCO, T. B. A implantao do acolher Chapec: reorganizando o processo
de trabalho. In: FRANCO, T. B. et al. Acolher Chapec: uma experincia de mudana do
modelo assistencial, com base no processo de trabalho. So Paulo: Hucitec, 2004. p.79-110.

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e prticas do cotidiano. In: PINHEIRO, R. E.; MATTOS, R. (Org.). Cuidado: as fronteiras da
integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec-ABRASCO; 2004. p.21-36.
PIRES, D. Reestruturao produtiva e trabalho em sade no Brasil. So Paulo:
Annablume/CNTSS, 1998. 253 p.
SILVEIRA, P. A. F. O acolher Chapec. In: FRANCO, T. B. et al. Acolher Chapec: uma
experincia de mudana do modelo assistencial, com base no processo de trabalho. So Paulo:
Hucitec, 2004. p. 70-48.
THIOLLENT, M. Metodologia da pesquisa-ao. 8. ed. So Paulo: Cortez, 1998. 108p.

Submisso: novembro de 2006

Aprovao: setembro 2007

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ANEXO I
ESTIMATIVA RPIDA

Faixa Etria:
( ) 15 a 24 anos
( ) 25 a 34 anos
( ) 35 a 44 anos
( ) 45 a 54 anos
( ) 55 a 64 anos
( ) 65 anos a mais

Sexo: ( ) feminino

( ) masculino

Estado Civil: ( ) solteiro

Microrea:

( ) casado

( ) separado

( ) outros

( )1

( )3

( )2

( )4

( ) divorciado

( ) vivo

( )5

( )7

( )6

( ) estvel

( )8

Como se d seu acesso Unidade de Sade?

Quando procura o servio?

Qual a sua relao com a Equipe de Sade?

A USF resolve sua necessidade?

O que voc sugere para melhoria da USF?

ANEXO II
ROTEIRO DO ACOLHIMENTO
DATA_____________________
1 IDENTIFICAO:

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Nome:__________________________________________________ Idade:_________
Microrea:_______ Famlia:_________________________
Endereo:_____________________________________________Sexo:________Ocupao:________________

2 CADASTRAMENTO NA UNIDADE:
( ) SIM

) Hiperdia

) Pre-natal

) PF

) CD

( ) NO

3 MOTIVO PELO QUAL PROCURA A UNIDADE:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(

) Consulta Mdica

) Consulta de Enfermagem

) Consulta Odontolgica

) Atendimento Especfico

) Outros :____________________________________________________

4 VERIFICAO DOS SSVV:

PA:____________mmHg Temperatrura:_________C Altura_________metros

Pulso:____________Bpm

Peso:_________Kg

5 AVALIAO:
( ) Risco Mximo:__________________________________________________________________________
( ) Risco Intermedirio:______________________________________________________________________
( ) Risco Baixo:____________________________________________________________________________

6 ENCAMINHAMENTO:
(

) Pronto Atendimento:______________________________________________________________________

) Agendamento de Consulta:_________________________________________________________________

) Servios de Referncia:___________________________________________________________________

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