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ndice
O que a ANS? __________________________________________________ 3
Como a ANS pode ser til? ______________________________________ 3
Agenda Regulatria: Compromisso
da ANS com a sociedade ________________________________________ 4
Passos para contratar um plano de sade ______________________ 5
Temas importantes ______________________________________________ 7
A que voc tem direito: Cobertura assistencial ___________________ 7
Quando voc j tem problemas de sade ao contratar o plano:
Doenas ou leses preexistentes _________________________ 12
Atendimento de urgncia e emergncia ____________________ 16
Aumento de preos: Reajuste de mensalidades ______________ 19
Fim do contrato do plano de sade: Resciso ________________ 22
Trocar de plano de sade sem cumprir carncia: Portabilidade de
carncias, Portabilidade especial, Migrao e Adaptao _______ 23
Ingresso em Planos Coletivos ____________________________ 34
Entenda melhor os termos mais usados
quando o assunto plano de sade ___________________________ 36
Canais de Relacionamento _____________________________________ 39
O que a ANS?
A Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS) a agncia reguladora
de planos de sade do Brasil. Vinculada ao
Ministrio da Sade, atua em todo o pas
na regulao, normatizao, controle e
fiscalizao do setor de planos de sade.
Regular o setor de planos de sade
buscar o equilbrio entre os interesses
dos consumidores, dos prestadores de
servios de sade e das operadoras de
planos de sade em nome do interesse
Confira em www.ans.gov.br as
questes envolvidas nos nove temas
da agenda da ANS para 2011 e 2012 e
saiba como participar.
7 Esteja ciente
8 Saiba que h planos de sade que cobram um valor fixo por ms: usando ou no
os servios do plano, a mensalidade ser a mesma. Outros planos de sade cobram
uma mensalidade menor, porm acrescentam mensalidade um valor adicional a
ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele perodo.
Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade
Temas importantes
A que voc tem direito: Cobertura assistencial
o conjunto de procedimentos mdicos a que voc tem direito, previsto na
legislao de sade suplementar e no contrato que voc assinou na compra do plano
de sade.
Ao contratar o plano de sade, voc deve observar as segmentaes (ambulatorial,
hospitalar com e sem obstetrcia, odontolgico e plano referncia), o tipo de
acomodao (apartamento ou enfermaria) e a rea geogrfica de cobertura de seu
contrato (municipal, grupo de municpios, estadual, grupo de estados ou nacional).
Se o seu plano for adaptado, ou seja, anterior a essa data e adaptado Lei,
voc ter a mesma cobertura dos planos novos.
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Em que momento devo avisar sobre alguma doena ou leso preexistente de que eu tenha conhecimento?
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Voc poder ser orientado, sem custos, por um mdico indicado pela
operadora do plano de sade, ou poder escolher um profissional no
credenciado.
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Meu filho nasceu com uma doena. Ele ter que cumprir cobertura
parcial temporria ou pagar agravo?
Se o plano do pai ou da me for hospitalar com obstetrcia, o recmnascido poder ser inscrito como dependente at o 30 dia do nascimento
sem a necessidade de cumprir perodos de carncia, cobertura parcial
temporria ou pagar agravo. Se este for inscrito dentro dos 30 dias mas,
se o titular (pai ou me) ainda estava em perodo de carncia, este filho
aproveitar as carncias j cumpridas pelo titular (mximo de 180 dias).
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O atendimento limitado s primeiras 12 horas e em unidade de prontoatendimento. Se forem necessrios procedimentos que exijam internao
hospitalar e no mesmo local, esses atendimentos no estaro cobertos
pelo plano de sade. Caso isso acontea, se voc no puder arcar com os
custos da internao no local credenciado onde foi iniciado o atendimento,
caber operadora de planos de sade fazer o seu transporte para um
hospital pblico que disponha dos recursos necessrios continuidade do
tratamento. Nessa situao, se voc ou seu responsvel legal optarem por
internao em um hospital privado, a operadora de planos de sade no
ser responsvel pelo transporte e voc dever arcar com essa despesa.
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quando voc completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etria
na qual se encontrava antes, conhecido como reajuste por mudana de
faixa etria; e,
2.
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o aumento de preo que ocorre quando voc completa uma idade que
ultrapassa o limite da faixa etria em que voc se encontrava antes. O
contrato do plano de sade dever prever um percentual de aumento para
cada mudana de faixa etria. Esse raciocnio se baseia no fato de que
em geral, por questes naturais, quanto mais avana a idade da pessoa,
mais necessrios se tornam os cuidados com a sade e mais frequente a
utilizao de servios dessa natureza.
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Porque nessa data entrou em vigor o Estatuto do Idoso, que proibiu a discriminao
do idoso nos planos de sade pela cobrana de valores diferenciados em razo
da idade, definindo ainda que seriam consideradas idosas as pessoas com 60
anos ou mais.
O reajuste por variao de custos no foi alterado pelo Estatuto do Idoso, pois
no aplicado em funo da idade. Assim, o plano de sade da pessoa com 60
anos ou mais ter apenas o reajuste anual.
Nesse caso, o seu reajuste deve ser aplicado conforme a tabela de faixa etria e
os percentuais de variao estabelecidos em seu contrato. Caso haja a previso
do reajuste por mudana de faixa etria no contrato, porm sem os percentuais
de variao, a operadora de planos de sade apenas poder efetuar os reajustes
se forem atendidos requisitos especficos1.
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O valor do plano de destino poder ser mais caro, igual ou mais barato.
Contudo, a faixa de preo ser sempre igual ou inferior ao plano de origem. Ela
representa uma referncia e calculada com base em informaes enviadas
ANS pelas operadoras de planos de sade. Para saber o valor exato a ser
pago necessrio consultar a operadora de planos de sade que comercializa
o plano de destino.
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No. Voc no precisa e nem pode sair do seu atual plano de sade antes de
exercer a portabilidade de carncias. Na assinatura da proposta de adeso com
a operadora do plano de destino, haver um campo para que voc autorize a
operadora do plano de destino a entrar em contato com a operadora do plano
de origem para fazer a resciso do contrato no caso de aceitao do pedido
de portabilidade.
Mesmo que sua proposta de adeso seja aceita, o contrato do plano de sade
de origem s pode ser encerrado quando o de destino entrar em vigor.
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Portabilidade
Comum
Requisitos
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
O contrato do
aps o aceite
destino entrar
origem e com
7.
Apresentar cpia dos comprovantes de pagamento dos 3 ltimos boletos vencidos e de um documento que
comprove a permanncia por pelo menos 2 anos no plano de origem ou por pelo menos 3 anos, caso tenha
cumprido a cobertura parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas e leses preexistentes, ou por pelo
menos 1 ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato assinado, da proposta de adeso,
declarao da operadora do plano de origem ou outro documento), alm do comprovante de vnculo com a
pessoa jurdica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adeso.
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Mecanismo para
trocar de plano
Portabilidade
Especial
Requisitos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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Passo a Passo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
O contrato do
aps o aceite
destino entrar
origem e com
7.
3
Cpia dos comprovantes de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos nos casos de morte do titular do
contrato e de ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado. No caso de insucesso
na alienao compulsria de carteira frustrada; cpia dos comprovantes de pagamento de pelo menos quatro
boletos vencidos, referentes ao perodo de 6 meses estabelecido caso a caso por Resoluo Operacional
especfica; cpia de um documento que comprove a permanncia por pelo menos 2 anos no plano de origem
ou por pelo menos 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas
e leses preexistentes, ou por pelo menos 1 ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato
assinado, da proposta de adeso, declarao da operadora do plano de origem ou outro documento) e cpia do
comprovante de vnculo com a pessoa jurdica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adeso.
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Mecanismo para
trocar de plano
Migrao
Requisitos
Adaptao
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Passo a Passo
1.
2.
3.
4.
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Requisitos
Ingresso
Plano Coletivo
Empresarial
Plano Coletivo
por Adeso
34
1.
2.
1.
2.
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Rede Prestadora
Prazos de carncia
o conjunto de profissionais e
estabelecimentos de sade (profissionais
de sade, clnicas, laboratrios e
hospitais), prprios, credenciados ou
referenciados pelos planos de sade.
Verifique se a rede credenciada
oferecida atende s suas necessidades,
identificando quais hospitais estaro
sua disposio, bem como a localizao
de cada um.
Tipos de plano
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Canais de Relacionamento
Os canais de relacionamento da ANS esto disponveis para:
Canal
Acesso
Horrio de Funcionamento
Disque-ANS
http://www.ans.gov.br
24 horas
Atendimento
Presencial
Ncleos da ANS
Ateno:
Para conhecer o endereo e o telefone do Ncleo da ANS mais perto de voc,
ligue para o Disque-ANS ou consulte a relao divulgada no stio eletrnico.
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Ncleos da ANS
RR
AP
Belm
AM
Fortaleza
PA
MA
CE
RN
PB
PI
PE
AL
SE
AC
TO
RO
BA
MT
Salvador
Cuiab
Braslia
MG
Belo
Horizonte
GO
ES
Ribeiro
Preto
MS
RJ
SP
So
Paulo
PR
Rio de Janeiro
Curitiba
SC
RS
Porto Alegre
Ministrio da
Sade
Sade
www.ans.gov.br
Disque-ANS: 0800 7019656
Recife