TREINAMENTO INTERNO KOT

INVESTIGAO DE ACIDENTES

Por: Bruno M. Maschtakow

Belo Horizonte, 25 de Outubro de 2014

As informaes contidas neste documento so de propriedade da Kotchergenko Engenharia Ltda, e so fornecidas ao

Cliente sob a condio de no serem utilizadas para outras finalidades seno aquelas estabelecidas contratualmente.

Sumrio
PARTE I:
Conceitos.
Qual o propsito?
Players.
Glossrio.

PARTE II:
Vamos a prtica!
Visita tcnica.
Plano de investigao.
Apresentando os resultados (Relatrio).
Exemplos.

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PARTE I

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Conceitos
Acidente
sm (lat accidente) 1 O que casual, fortuito, imprevisto. 2 Desastre, desgraa.
3 pop Ataque epilptico; desmaio, vertigem; sncope. 4 Disposio variada de
um terreno. 5 Disposio variada de luz. 6 Filos O que no faz parte da
substncia ou a ela se ope. 7 Med O que sobrevm no curso de uma doena.
8 Gram O mesmo que flexo ou variao. 9 Ms Nome genrico dos sinais
que alteram uma nota, como o bemol, o sustenido e o bequadro. A. do
trabalho: leso corporal, perturbao funcional, ou doena produzida pelo
trabalho ou em consequncia dele, que determine a morte ou a suspenso ou
limitao, permanente ou temporria, total ou parcial, da capacidade para o
trabalho.

SHIT HAPPENS!
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Conceitos
ACIDENTE
ZERO
EXISTE?

1 - Exposio ao risco

DEPENDE!

2 - Mtodos de
proteo/preveno

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Conceitos

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Conceitos

Investigao de Falhas uma

atividade complexa! necessrio
um amplo conhecimento tanto de
equipamentos mecnicos como das
disciplinas da engenharia!

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Conceito
Um acidente nunca acontece, ele sempre uma srie de
eventos que acontece ao longo do tempo.

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Conceito
IMPORTANTE:

A descrio dos eventos deve estar sempre

coerente com a linha de tempo;
A sequncia dos eventos deve ser
verossmil;
As descries devem ser estritamente
tcnicas (o que aconteceu e no o porque).

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Conceitos

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Propsito
Toda investigao deve ter um propsito:
Quem vai pagar pela
falha?

De quem foi a culpa?

Como evitar falhas

futuras?

Reclamao de
seguro

Judicial ou Criminal

Melhorias Tcnicas

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Propsito

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PARTE II

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Vamos a Prtica!
O investigador deve fornecer um produto:

Investigar a falha: O que aconteceu.

Definir a causa: Como aconteceu.
Concluir: Resultados e consequncias da
falha.
Boas concluses e descries claras dos
eventos so o produto comercial da
investigao de falhas.

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Visita Tcnica
Preparao prvia;
Solicitar todas as informaes disponveis
(fotos, manuais, atas, descries, etc...);
Estudar sobre a disciplina envolvida, casos
semelhantes, etc;
Separar equipamentos necessrios: Mquina
fotogrfica, trena, lanterna, lupa, etc... (avaliar
a necessidade para cada caso);
Anotar os questionamentos que sero
realizados;
Sentir o clima;
Perguntar, perguntar, perguntar...
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Plano de Investigao
Levantamento
das hipteses

EXEMPLO

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OBRIGADO!

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