PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA (PLACE)

APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA

Dominio (2): Nutricin
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
DEFINICIN: Aumento de la retencin de lquidos
isotnicos.
Etiqueta (problema)(P)

Clase: (5): Hidratacin

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

EQUILIBRIO HDRICO (0601)

Pg.424
Dominio: Salud fisiolgica (Il)
Clase: Lquidos y electrlitos (G)

Presin arterial
Peso corporal estable.
Entradas y Salidas diarias
equilibradas.

SIGNOS VITALES (0802)

Pg.661
Dominio: Salud fisiolgica (Il)
Clase: Regulacin metablica (I))

Presin arterial sistlica

Presin arterial diastlica

EXCESO DEL VOLUMEN DE LQUIDOS (00026)

Pg. 187

ESCALA DE MEDICIN
ESCALA (a)
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Factores relacionados (causas) (E)

Exceso de aporte de lquidos.

Exceso de aporte de sodio.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (s)

Ansiedad.
Cambios de la presin arterial.
Edema.
Aumento de peso en un corto perodo de
tiempo.

ESCALA (b):
1.
Desviacin grave del
rango normal.
2. Desviacin sustancial del
rango normal.
3. Desviacin moderada del
rango normal.
4. Desviacin leve del rango
normal.
5. Sin desviacin del rango
normal

PUNTUACIN
DIANA

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de lquidos

Pg.

FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.

Realizar sondaje vesical, si es preciso.

Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas hmedas, pulso

adecuado y presin sangunea ortosttica), segn sea el caso.

Monitorizar signos vitales, si procede.

Controlar ingesta de alimentos/lquidos y calcular la ingesta calrica

diaria, si procede.

Administrar terapia i.v. segn prescripcin.

El sondaje vesical consiste en la introduccin de un catter (sonda) a

travs de la Uretra, hasta llegar a la vejiga. Su objetivo es aliviar las
molestias producidas por la obstruccin, retencin urinaria, facilitar el
vaciamiento de la vejiga en pacientes con compromiso motor y sensitivo
(vejiga neurognica), en Postoperatorio de ciruga urolgica o
ginecolgica, monitoria urinaria continua en pacientes crticos, evaluar la
cantidad de orina residual., etc

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacin para investigar la

presencia proteinuria

INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de lquidos

Pg.

FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Entre los factores que comprometen la integridad del sistema

renal y urinario, se pueden mencionar algunas alteraciones como
masas que provocan compresin, infecciones y alteraciones o
trastornos como la diabetes mellitus o la hipotensin o hipertensin
arterial

En la salud el volumen lquido normal del plasma se mantiene

dentro de lmites relativamente estrechos. Si se produce
deshidratacin o hemorragia, el volumen se reducir y el shock
ser evidente. Si se produce sobrehidratacin, la accin cardaca
puede estar dificultada y el lquido se perder de los vasos para
producir edema de los tejidos subcutneos o de los pulmones.

Observar si las venas del cuello estn distendidas, si hay

crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancia de peso.

El uso de frascos o bolsas graduadas en mililitros facilita la

cuantificacin de la orina por parte del personal de enfermera

Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vrtigo al

levantarse.

La orina es una compleja solucin acuosa de sustancias

orgnicas, inorgnicas y componentes del plasma; es el producto
de la filtracin glomerular, de la excrecin y reabsorcin de los
tbulos renales. Su aspecto es claro y de color pajizo, o amarillo
ligeramente oscuro, cuanto ms oscuro sea su color ms
concentrada estar. Tienen un olor aromtico peculiar que le
escaracterstico. Normalmente tiene un PH de 5.5 a 6.5.

Determinar la cantidad y tipo de ingesta de lquidos y hbitos de

eliminacin.

Vigilar ingresos y egresos.

Vigilar presin sangunea, frecuencia cardaca y estado de la

respiracin.

Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.

Observar color, cantidad y gravedad especfica de la orina.

EVALUACIN:4/2
Escala (S): b
EQUILIBRIO HDRICO (0601)

Mantener a (Ingreso)

Elevar a

EVALUACIN (Egreso)

Presin arterial

2/5

5/5

5/5

Entradas y salidas diarias equilibradas

3/5

5/5

5/5

PUNTUACIN

5/10

10/10

10/10

EVALUACIN
FECHA

23 de enero 2015

HORA

8:00 hrs 14:00 hrs

LIKERT

10/10
Dbora Yaneth Caldern Samayoa

__________________________________________________
Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermera
Profesionalizacin

M.A.S. Marivel Gallegos Medina

_______________________________________________
Nombre de la catedrtica que asesoro PLACES
Los datos de identificacin son opcionales, lo puede hacer en forma hipottica, para reguardar el secreto profesional del paciente.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA (PLACE)

APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA
Dominio (8): Sexualidad
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
DEFINICIN: riesgo de alteracin de la dada
simbitica materno-fetal como resultado de
comorbilidad o condiciones relacionadas con el
embarazo.
Etiqueta (problema)(P)

Clase: (3):Reproduccin
RESULTADO
(NOC)
ESTADO FETAL
PRENATAL.
(0111)
Pg.452
Dominio: Salud funcional (l)
Clase: Desarrollo y crecimiento (B)

INDICADOR

RIESGO DE LA ALTERACIN DE LA DIADA

MATERNO FETAL
Pg. 326

Frecuencia cardaca fetal (120160)

Patrones de desaceleracin en
los
hallazgos electrnicos del monitor
fetal
Frecuencia del movimiento fetal

ESCALA DE MEDICIN
ESCALA (b)
1.
Desviacin grave del
rango normal.
2. Desviacin sustancial del
rango normal.
3. Desviacin moderada del
rango normal.
4. Desviacin leve del rango
normal.
5. Sin desviacin del rango
normal

Factores relacionados (causas) (E)

Complicaciones del embarazo (preeclapsia y

eclapsia)
Compromiso del transporte de oxgeno
(hipertensin,
convulsiones)
y
efectos
colaterales relacionados con el tratamiento
(medicamentos).

ESTADO MATERNO: PREPARTO

(2509
Pg.455
Dominio: Salud familiar (Vl)
Clase: Estado de salud de los
miembros de lo familia (Z)

Orientacin cognitiva
Reflejos neurolgicos
Presin arterial
Proteinuria

Edema

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (s)

ESCALA (b)
1.
Desviacin grave del
rango normal.
2. Desviacin sustancial del
rango normal.
3. Desviacin moderada del
rango normal.
4. Desviacin leve del rango
normal.
5. Sin desviacin del rango
normal
ESCALA (n)
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

PUNTUACIN
DIANA

INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del embarazo de alto riesgo

Pg. 267

FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con el

reporte desfavorable del embarazo (hipertensin).

Revisar el historial obsttrico para valorar factores de riesgo de pre

eclampsia y del feto.

Reconocer los factores demogrficos y sociales (edad, raza, nivel

socioeconmico, control prenatal).

Realizar pruebas para evaluar el estado fetal y la funcin de la

placenta como prueba sin estrs, PTO, perfiles biofsicos y
pruebas de ultrasonido.

Establecer un plan de seguimiento clnico.

Control prenatal: La atencin prenatal debe ser peridica,

sistemtica primordialmente clnica, con el apoyo de laboratorio y
gabinete. teniendo como objetivo fundamental, la bsqueda
intencionada de factores de riesgo para identificar a pacientes con
mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y as
incrementar la vigilancia del embarazo.

Los factores de riesgo para preeclampsia/ es la ausencia o

deficiencia de control prenatal, Desnutricin, Obesidad, Intervalo
intergensico menor a dos aos, Mujer menor de 18 y mayor de 35
aos, Primigesta o multigesta, Preeclampsia/eclampsia en
embarazos anteriores o antecedentes familiares repetidos,
Hipertensin arterial crnica o cualquier otro trastorno hipertensivo
durante la gestacin, Sobredistensin uterina de cualquier origen
(embarazo gemelar o mltiple, polihidramnios), Infeccin de vas
urinarias recurrentes

La etiologa de la preeclapsia/eclampsia an no se conoce con

precisin, no obstante la prevencin juega un papel muy
importante; para evitar la muerte por esta patologa, para ello
debe ponerse especial atencin en acciones educativas y de
autocuidado que permitan la deteccin oportuna para realizar el
diagnostico precoz y el tratamiento oportuno.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de las convulsiones

Pg. 545

FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Permanecer con el paciente durante el ataque.

Canalizar una va IV segn corresponda.

Aplicar oxgeno, si procede.

Comprobar el estado neurolgico.

Vigilar los signos vitales.

Administrar los anticonvulsivos prescritos, si es el caso.

Si se asiste a una mujer con eclampsia en un centro de atencin

primaria,
Deben mantenerse las vas respiratorias permeables;
Se debe colocar a la mujer de costado (posicin decbito lateral
izquierda) para evitar la aspiracin del vmito u otras secreciones;
Se debe establecer una va intravenosa permeable;
Se debe administrar sulfato de magnesio

Cuando se realiza el diagnstico de convulsin eclmptica, la

paciente debe recibir una dosis de inicio de sulfato de magnesio
Dosis de inicio: Inyeccin intravenosa lenta de 4 g (20 ml de solucin
fisiolgica al 20%), administrada a una frecuencia de 1 g cada 5
minutos durante 20 minutos.
Rgimen de mantenimiento (IV): Luego de la dosis de inicio, debe
administrarse de 1 a 2 g por hora en 100 ml de solucin de
mantenimiento.

Se sugiere medir la presin arterial y administrar antihipertensivos

segn corresponda.

Convulsiones recurrentes: en caso de convulsiones recurrentes, se

administran otros 2 a 4 g de sulfato de magnesio por va IV en el lapso
de 5 minutos, tanto para el rgimen IM como el IV; la dosis se
determina en funcin del peso de la paciente.

EVALUACIN: 24/25
Escala (S): b y n
ESTADO MATERNO: PREPARTO (0601)

Mantener a (Ingreso)

Elevar a

EVALUACIN (Egreso)

Orientacin cognitiva

2/5

3/5

4/5

Reflejos neurolgicos

4/5

5/5

5/5

Presin arterial

2/5

5/5

5/5

Proteinuria

3/5

5/5

5/5

Edema

4/5

5/5

5/5

15/25

23/25

24/25

PUNTUACIN

EVALUACIN
FECHA

23 de enero 2015

HORA

8:00 hrs 14:00 hrs

LIKERT

24/25
Dbora Yaneth Caldern Samayoa

__________________________________________________
Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermera
Profesionalizacin

M.A.S. Marivel Gallegos Medina

_______________________________________________
Nombre de la catedrtica que asesoro PLACES
Los datos de identificacin son opcionales, lo puede hacer en forma hipottica, para reguardar el secreto profesional del paciente.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA (PLACE)

APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA
Dominio (9): Afrontamiento/Tolerancia al estrs
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
DEFINICIN: Sensacin vaga e intranquilizadora de
malestar o amenaza acompaada de una respuesta
autnoma (el origen de la cual con frecuencia es
inespecfico o desconocido para la persona);
sentimiento de aprensin causado por la anticipacin
de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un
peligro inminente y permite a la persona tomar medidas
para afrontarla amenaza.

Clase: (2): Respuestas de afrontamiento

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

NIVEL DE ANSIEDAD (1211)

Pg.533
Dominio: Salud psicosocial (III)
Clase: Bienestar psicosocial (M)

Impaciencia
Inquietud
Ansiedad verbalizada

NIVEL DE ESTRES (1202)

Pg.538
Dominio: Salud psicosocial (III)
Clase: Bienestar psicolgico (M)

Inquietud
Trastornos del sueo
Depresin
Ansiedad

ESCALA DE MEDICIN
ESCALA (a)
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Etiqueta (problema)(P)
ANSIEDAD (00146)
Pg. 351

Factores relacionados (causas) (E)

Cambio en:

El entorno.

El estado de salud
Estrs
Amenaza de muerte
Amenaza para la salud.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (s)

Conductuales

Expresa preocupaciones debidas a cambios en

acontecimientos vitales.

Inquietud
Afectivas

Angustia

Temor

Preocupacin creciente

Nerviosismos

Preocupacin

ESCALA (n)
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno

PUNTUACIN
DIANA

INTERVENCIONES (NIC): Disminucin de la ansiedad

Pg. 308

FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.

Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones

que se han de experimentar durante el procedimiento.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin
estresante.

Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y

pronstico.

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el

miedo.

Escuchar con atencin.

Crear un ambiente que facilite la confianza.

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

La ansiedad es el trastorno psiquitrico ms relevante de la

gestacin. Los antecedentes de ansiedad previos y durante la
gestacin, triplican el riesgo de depresin posparto. La sintomatologa
ansiosa durante la gestacin est asociada a un mayor riesgo de
prematuridad, parto pretrmino y posibles consecuencias en el
desarrollo del sistema nervioso central, conducta y comportamiento
del recin nacido.

Salud mental est condicionada por la capacidad que el individuo

tenga, en un momento determinado, para enfrentar las diversas
condiciones por las que atraviesa.

EVALUACIN: 28/35
Escala (S): a y n
NIVEL DE ANSIEDAD (0601)

Mantener a (Ingreso)

Elevar a

EVALUACIN (Egreso)

Impaciencia

3/5

4/5

4/5

Inquietud

3/5

4/5

4/5

Ansiedad verbalizada

2/5

4/5

4/5

PUNTUACIN

8/15

12/15

12/15

Mantener a (Ingreso)

Elevar a

EVALUACIN (Egreso)

Inquietud

3/5

4/5

4/5

Trastornos del sueo

2/5

4/5

4/5

Depresin

3/5

4/5

4/5

Ansiedad

2/5

4/5

10/20

16/20

NIVEL DE ESTRES (1202)

PUNTUACIN

EVALUACIN

16/20

FECHA

23 de enero 2015

HORA

8:00 hrs 14:00 hrs

LIKERT

28/35
Dbora Yaneth Caldern Samayoa

__________________________________________________
Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermera
Profesionalizacin

M.A.S. Marivel Gallegos Medina

_______________________________________________
Nombre de la catedrtica que asesoro PLACES
Los datos de identificacin son opcionales, lo puede hacer en forma hipottica, para reguardar el secreto profesional del paciente.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA (PLACE)

APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA
Dominio (4): Actividad/Reposo

Clase: (4): Respuestas cardiovasculares/pulmonares

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
DEFINICIN: La inspiracin o espiracin
proporciona una ventilacin adecuada.

RESULTADO
(NOC)
no

Etiqueta (problema)(P)

ESTADO RESPIRATORIO
Pg. 533
Dominio: Salud psicosocial (III)
Clase: Bienestar psicosocial (M)

INDICADOR

Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Profundidad de la inspiracin
Saturacin de oxgeno

Cianosis
Disnea en reposo
inquietud
Deterioro cognitivo

Frecuencia respiratoria NA
Ritmo respiratorio
Profundidad de la inspiracin

PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032)

Pg. 235

Factores relacionados (causas) (E)

Posicin corporal.
Disfuncin neuromuscular.
Obesidad.
Dolor.
Fatiga de los msculos respiratorios.

ESCALA DE MEDICIN
ESCALA (b)
1. Desviacin grave del rango
normal.
2. Desviacin sustancial del rango
normal.
3. Desviacin moderada del
rango normal.
4. Desviacin leve del rango
normal.
5. Sin desviacin del rango
normal
ESCALA (n)
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (s)

Alteraciones en la profundidad respiratoria.

Alteracin de los movimientos torcicos.
Bradipnea.
Disminucin de la presin respiratoria.
Disminucin de la presin inspiratoria.
Fase espiratoria prolongada.
Respiracin con los labios frimcidos.
Taquipnea.
Uso de los msculos accesorios para respirar.

SIGNOS VITALES
Pg.538
Dominio: Salud psicosocial (III)
Clase: Bienestar psicolgico (M)

ESCALA (b)
1. Desviacin grave del rango
normal.
2. Desviacin sustancial del rango
normal.
3. Desviacin moderada del
rango normal.
4. Desviacin leve del rango
normal.
5. Sin desviacin del rango
normal

PUNTUACIN
DIANA

INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia (3320)

Pg. 643

FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.

Mantener la permeabilidad de las vas areas.

Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema

calefactado y humidificado.

Administrar oxgeno suplementario segn rdenes.

Vigilar el flujo de litro de oxgeno.

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro, gasometra

de sangre arterial), si procede.

Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno.

Observar si hay signos de toxicidad por el oxgeno y atelectasia por

absorcin.

Comprobar el equipo de oxgeno para asegurar que no interfiere con

los intentos de respirar por parte del paciente.

Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de

la terapia de oxgeno.

La oxigenacin es una necesidad bsica para realizar los procesos

metablicos. El oxgeno forma parte del gas atmosfrico en un 21%. El
oxgeno comercial para uso clnico debe ser por lo menos 99% puro.

Los mtodos ms frecuentes para su administracin de la oxigenoterapia

son por cnula nasal, mascarilla facial (mascarilla de Venturi, mascarilla
simple, mascarilla con reinhalacin parcial, mascarilla sin reinhalacin),
aerosoles y oxgeno transtraqueal. La administracin de oxgeno por
cualquier mtodo, requiere mantener las vas respiratorias libres de
secreciones; esto se consigue por drenaje postural y percusin torcica,
pero en el caso del exceso de secreciones se recurre a su eliminacin.

Un paciente requiere de este tratamiento cuando aparece hipoxemia por

urgencia respiratoria, cardiaca o incremento de las funciones metablicas.
En una urgencia respiratoria, la administracin de oxgeno permite al
paciente reducir sus esfuerzos respiratorios

La administracin de este gas requiere vigilancia continua para detectar

oportunamente la aparicin de signos de intoxicacin (nuseas, vrtigo y
desorientacin, principalmente).

La administracin de oxgeno se utiliza de una manera muy conservadora

en los individuos con enfermedades respiratorias agudas o crnicas, ya
que los valores altos de este gas pueden alterar el centro del bixido de
carbono y originar un paro cardiorrespiratorio.

EVALUACIN:20/20
Escala (S): b y n
ESTADO RESPIRATORIO

Mantener a (Ingreso)

Elevar a

EVALUACIN (Egreso)

Frecuencia respiratoria

3/5

5/5

5/5

Ritmo respiratorio

4/5

5/5

5/5

Profundidad de la inspiracin

4/5

5/5

5/5

S
aturacin de oxgeno

4/5

5/5

5/5

15/20

20/20

20/20

PUNTUACIN

EVALUACIN
FECHA

23 de enero 2015

HORA

8:00 hrs 14:00 hrs

LIKERT

20/20
Dbora Yaneth Caldern Samayoa

M.A.S. Marivel Gallegos Medina

__________________________________________________
_______________________________________________
Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermera
Nombre de la catedrtica que asesoro PLACES
Profesionalizacin
Los datos de identificacin son opcionales, lo puede hacer en forma hipottica, para reguardar el secreto profesional del paciente.