Ambliopía y Estrabismos Nueno

Ambliopayestrabismos
291
CAPTULOXV
AMBLIOPAYESTRABISMOS
FlixJessAlanFernndez,ManuelaCrdenasLara,
MiguelAngelAlanFernndezyAnaMartosAguilera.
AMBLIOPA
Elactovisualeslauninenunasolasensacinconscientedeloquecada
ojopercibedeformaindependiente.Paraestoserequiereunaadecuadaposicin
delosojos,unacaptacinytransmisindelasimgenesyunaintegracindestas
anivelcerebral.
Eldesarrollodelavisinenlosniosseproducedeformacronolgica,
siendoelreflejodelamaduracinneurolgica.Porestolosprimerosaosdevida
soncrucialesparaunadecuadodesarrollodelavisin.Cualquierobstculoala
estimulacindelasfveasproducirunadetencin,yregresinenalgunoscasos,
eneldesarrollodelavisin.
CONCEPTO
Disminucindelavisin,pordetencinensudesarrollo,enunojoqueno
puedemejorarseinmediatamenteconlarefraccinyquenopuedeexplicarse
ntegramenteporunalesinorgnicadelsistemaptico.Laambliopapuedeser
bilateralencasodeprivacinvisualbilateral,porejemploencataratascongnitas
oametropasaltas.Sufrecuenciaoscilaentreun15%y4%delapoblacin,se
originaporunaprdidaestimulacinocularcorrecta.Eslacausamsfrecuentede
prdidadevisinenlapoblacininfantil.
Losniosconambliopaprofundatienenelpeligrodeincapacidad
importantesipierdenelojonormalacausadelesintraumtica.Laambliopa
tiene,adems,consecuenciaseconmicasysociales.Muchostrabajosrequieren
visinnormalencadaojo,excluyndoseportantoaestospacientes.
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OftalmologaenAtencinPrimaria
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FISIOPATOLOGA
Demecanismoanincierto.Losestudioselectrofisiolgicosnosproponen
lassiguientesteoras:
1.Prdidadelarelacinbinocular.
Losimpulsosprocedentesdeunafveadelojofijadororiginanuna
inhibicincorticalactivaenelreacorrespondientedelojoambliope.Los
registroscorticalesmuestranunagrandisminucinenelnmerodeclulasque
respondenaestimulacinbinocular,aprecindoseunaumentoenelnmerode
neuronasquerespondenaimpulsosmonoculares.
2.Prdidadelacorrectaestimulacinmonocularporprivacinsensorial.
2.1.Enelojoambliopesealteraelsentidodelaformaconconservacin
delsentidolumnico.Hayunadisminucindelainhibicinentrelainhibicin
lateralentrelafveayreginextrafoveal,encondicionesnormalesfavorecela
visindelcontrasteylaA.V.,porloquesetransmitealacortezaunaimagenoco
ntida,hayunaalteracindelavisinfotpica.
Enlavisinescotpicasehacomprobadoquehayunasumacinespacialdebidoa
quenohaylainhibicinperifricaqueexisteenelojonormal.Estoesresponsable
dequealanteponerunfiltroquereduzcalaluminosidadenunojoambliope
aumenteosemantengalaA.V.,mientrasqueenunojonormaloconlesin
orgnicadisminuyemucho.Elfenmenodedificultaddeseparacinocrowding
podraexplicarseporesto.
2.2.Segnestudiosexperimentalesenmonosygatosconoclusinmonoy
binocularessecompruebahistolgicamenteunadisminucindetodaslascapas
celularesdelcuerpogeniculadolateralquerecibanimpulsosdelojoocluido,junto
aunadisminucindelvolumencelular,especialmenteenelncleodedichas
clulas.Noexistiendoalteracionesaniveldelasclulasganglionaresretinianasen
elojoocluido,encasosdeoclusionesmuyprolongadaspuedeexistirdisminucin
deladensidadcelularenlaretinacentral,noenlaperifrica.
2.3.Laalteracininicialpodraserunainadecuadaestimulacin
mantenidadelasclulasganglionaresalrecibirelreacentralunaimagenfuerade
foco,ocasionandoalteracionessinpticasresponsablesdelasalteracionesenel
cuerpogeniculadolateralycortex.
ALTERACIONESMOTORASENLAAMBLIOPA
Losmovimientosdeaduccinsonmsregularesynormalesquelosde
abduccin,elelectrooculogramaestalteradoenlosmovimientossacdicosyde
persecucin,atenundoselosmovimientosmicrosacdicosdefijacinirregulares
enlaoscuridad.
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SIGNOSDEUNOJOAMBLIPICO.
1.Disminucindelaagudezavisualsinencontraranomalaorgnica.
2.Fenmenodeempastamiento:lasletrasaisladasseleenmejorqueuna
lneacompleta.Estefenmenosedebealainterferenciadelasimgenes
circundantesyasuefectosobrelasunidadessensorialescorrespondientesdel
sistemavisual(sellamancamposreceptores).
3.Conunfiltrodedensidadneutradelantedelojoambliope:lavisinno
disminuyegeneralmenteencasosdeambliopa,sisereducedemodoconsiderable
enpadecimientosorgnicos.
ETIOLOGA.
1.Ametrpica:bilateralseasociaaerroresderefraccindeuna
magnitudaproximadamentesimilar.
2.Anisometrpica:diferenciadelerrorrefractivoentreambosojos,
apareceenelojomsamtropecomoresultadodelaimagenborrosaconstantede
unobjetoaniseiconia,esladesigualdadenlaformaytamaodelasimgenes
formadasencadaojo.Unadiferenciamayordeunadioptraymediade
equivalenteesfricopuedeprovocarambliopa.
3.Estrabismo:prdidadelparalelismoocular.Sueleproducirambliopasi
noocurrefijacinalterna,siendolavisinpeorenelojonofijador.Elestrabismo
puedeserlacausaolaconsecuenciadelaambliopa.Elestrabismoeslacausa
msfrecuentedeambliopa(2).
4.Pordeprivacindelavisindelasformas,eseltipomsgravede
ambliopa,elsistemavisualseveprivadodesuestimulacincuandosobrevieneel
periodomscrticodeldesarrollovisual.
Todaslasetapassiguientesdeldesarrollovisual,sebasanenestaetapa
inicialynoseproducensinohaocurridosta.Estaetaparequierelaestimulacin
continuadelasimgenesvisualesformadas(msquelaluzsolamentesinenfocar)
paraeldesarrollofoveal.Causasdesta,sonlaopacidaddemedioscomo
cataratas,cicatricescorneales,oclusinporejemploenlasptosiscongnitas,
secundarias(hemangiomas)oyatrgenas.
CLASIFICACINENFUNCINDELADIFERENCIADEAGUDEZA
VISUALENTREAMBOSOJOS:
1.Profunda:diferenciasuperiora05.
2.Media:entre03y05.
3.Leve:inferiora03.
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CLASIFICACINSEMIOLGICA:
1.Segnlafuncinespecficadelafvea(distincinentrefijacincentral
yexcntrica,deenormeimportanciadiagnstica,pronsticayteraputica).
2.Segnlaagudezavisual.
3.Segnlasumacindefactoresambliognicos.
ESTUDIO:
1.Historiaclnica.
2.Antecedentespersonalesyfamiliares.
3.Observacindelpaciente,siexistedesviacinocular,tortcolisy
nistagmo.
4.Anamnesisdirigidaenespecialsiexistedesviacinoanomalas
motoras,edaddecomienzo,sbitooprogresivo,direccindeladesviacin,
alternanciaenladesviacinodesviacinmonocular,torticolis,nistagmo,diplopia,
ambliopa,etc.
5.Tratamientosprevios.
6.Sedebedescartarsiemprecausaorgnica.
7.Lostestsparaevaluacindelavisinrequieren,ensumayora,una
respuestavoluntariaysubjetiva,estoadadolugaratpicoscomoelquelosnios
noalcanzanlavisinhastalos5aos,loquerealmenteocurreesqueaestaedad
sueledesarrollarseelhabladeformacompleta.
Laambliopasueleserasintomtica;portanto,esmotivodeprogramasde
investigacinennios.Elestudioesmssencilloenniosmayoresquecolaboran
mejor,sinembargocuantomayoreselniomsresistenteesaltratamiento.
EXPLORACIN
BSICA.
Edadpreverbal:antesde3aos.
Edadpreescolar:de4a6aos.
Edadescolar:de6aosenadelante.
Edadpreverbal:
+Antesdelos6meses:
1.Reflejospupilares.
2.Fondodeojo.
3.Sepuedenvalorarotraspruebascomo:potencialesvisualesevocados
(PVE),quenoesotracosaqueunelectroencefalogramaalquesehansustradolas
respuestasnoasociadasalacortezaoccipitaloloqueeslomismounsumatoriode
larepuestacorticalauncambiotemporalporunestmulovisual,
electrorretinograma(ERG),etc.
+Entre6mesesy3aos:
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1.Visinbinocular(testdeLang).
3.Motilidadocularyestudiodeposiblesdesviaciones:Covertest
oclusin/desoclusinyoclusinalterna,cercaylejos,conluzyobjetoreal,
Hirschbergydominanciaocular.Estabilidaddelreflejocorneal(nistagmus).
4.Agudezavisual:
Evolucindelasfuncionesvisualessegnlaedad:
Alnacerreflejosalaluz:reflejofotomotor(desdela30semanadevida
intrauterina),reflejodeparpadeoalaluz,reflejopticodePeiper(cadabruscade
lacabezahaciaatrsanteunailuminacinbrusca),nohayvisindeloscoloresy
campovisualreducido40verticalesy60horizontales.Agudezaentre1/40y
1/20.
Segundaacuartasemana:reflejodefijacinyseguimientodeobjetos
primeroenelplanohorizontaldespusenelvertical.
Segundoatercermes:reflejodeconvergencia(avecessacudidas),
acomodacin,movimientodeseguimientouniforme,coordinacinbinocularpor
perfeccionamientodelreflejodefusin,distincinderojoalosdosmeses,
distincindelverdealostresmeses(elazulsedistingueapartirdelcuartomes).
Agudezavisual1/10.
Apartirdeltercermescualquierdesviacinoculomotrizintermitenteque
seobservedeberserconsideradacomopatolgica.Lapresenciadenistagmoo
estrabismopuedeindicaralteracionesvisualesimportantes.
Apartirdelquintomesseestablecelavisinestereoscpicaadulta,siendo
lavisincoloreadaadultaapartirdelsextomes,enestemomentolaagudeza
visualsesitaen2/10.
Al
aoseestableceunaagudezavisualde4/10yuncampovisualadulto.
Laproyeccinylocalizacindelosestmulosvisualessealcanzasobrelosdos
aos,estabilizndosealrededordeloscuatro.
Losmovimientosdebsquedainestablesonistagmoidesasociadosala
incapacidaddeperseguirunobjetoindicanvisindeficiente.Sedebeobservarsi
hayunrechazoalcubrirleunojoynoexisteobjecincuandosecubraelotro,esta
preferenciadevisinindicausualmentevisinreducidaenelojonopreferido.Por
lotantosetrataenunprincipiodeestudiarsihaydiferencias.Conelestudiodelas
caractersticasanatmicasylosdiferentesreflejospodemosdescartaralteraciones,
peronocuantificarlacapacidadvisual,nienquegradounaalteracincausar
obstculoenlavidacotidiana.
Amenudolatasadeidentificacinfalsapositivaeselevada.
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Paradeterminarlaagudezavisualseutilizan:elreflejooptocinticoque
nosvalorarpidamentelaintegridaddelsistemavisual,consisteenlapresentacin
defranjasregladas,entamboroencinta,quealimprimirlesunmovimiento
provocanlaaparicindeunnistagmusconfaselentaenladireccindel
movimientodelasfranjas.Laagudezavisualsepodrcalcularenfuncindel
ngulomspequeoqueescapazdeprovocarelnistagmusytestcomolamirada
preferencial,ideadoporFanzyperfeccionadoporTellerbasadosenla
observacindequelosniosestnmsinteresadosenmiraralgoestructurado
patronesheterogneoscomolneas,quehomogneoscomofondosdecolor
uniforme.Enestecasosepresentanimgenesconbandasequidistantesdedistinta
anchuraequivalenteadistintasfrecuenciasespaciales,queprogresivamentese
vanaumentandoelnmerodebarrasalavezquesevadisminuyendosugrosor.
Seanotalalminaconfranjasmspequeasquellamasuatencin.
Estetestesimportantesobretodoendossituaciones:anisometropas
importantesycataratascongnitasmonolateralesenniospreverbales.Cuandose
diagnosticaunaanisometropaimportantesabemosquecursaconambliopa.
Instauradoeltratamientooclusivo,lanicaformadeevaluarlaeficaciadel
tratamientoesconestetestalosdosmesesdeiniciado,delocontrario
estaramoshaciendountratamientoemprico.Igualpasaanteunacatarata
congnitamonolateraloperadaprecozmente,sitrasseismesesdeiniciadoel
tratamientooclusivonomejora,lomejoresdesistir.
Portanto,estetestsirveparaevaluarlaprogresinconeltratamiento
oclusivo.
5.Fondodeojo.
6.Estudiodelarefraccinbajociclopleja.Seaplica1gotadecoliriode
ciclopentolatoal05%(enmenoresde2aos)oal1%(enmayoresde2aos)
cada5minutos,3vecesyvalorar(retinoscopia)alos35minutosdelaltimagota.
Paraevitarefectossistmicosadversos(tipoanticolinrgicos)presionarel
conductolagrimalalhacerlainstilacindelasgotas.
Laidoneidaddelacicloploplejapuededeterminarsecomprobandola
retinoscopaconfijacinlejanaydespuscercana.Silacicloploplejaesla
adecuadanoexistirningunadiferencia.
Sedebedeterminarlarefraccincada6meses.Puederegistrarseun
aumentodelahipermetropayunadisminucindelastigmatismodespusdel
segundoaodevida.
Elgradodehipermetropa,engeneral,aumentahastalos6aosdeedad,
entrelos68aosseestabilizayentoncesempiezaadisminuirhastalosprimeros
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aosdelaadolescencia.Losniosconmenosde+25D(dioptrasde
hipermetropa)esprobablequepuedanprescindirdesucorreccinenla
adolescencia.Sinembargoniosmenoresde6aosconmsde+4dioptrases
pocoprobablequepuedanprescindirdesusgafas.
7.Sedebenvalorarotraspruebascomopotencialesvisualesevocados
(PVE),electrorretinograma(ERG),etc.
+Edadpreescolar(entre3y6aos).
1.Visinbinocular(testdeLangoT.N.O.).
oclusin/desoclusonyoclusinalterna,cercaylejos,conluzyobjetoreal,
Hirschbergydominanciaocular.
4.Agudezavisual:lejos(Pigassou,sepresentandistintanfiguras,elnio
tienequehablaroporlomenosconocerlasformas.);cerca(RossanoWeiss)
5.Fondodeojo.
6.Estudioderefraccinbajociclopleja.
7.Sepuedenvalorarotraspruebascomopotencialesvisualesevocados
+Edadescolar(apartirdelos6aos):
1.Visinbinocular(testdeLang,T.N.O.,lucesdeWorthoBagolini).
oclusin/desoclusonyoclusinalterna,cercaylejos,conluzyobjetoreal,
Hirschbergydominanciaocular.
4.Agudezavisual:lejos(testsangularescomoSnellen,letrasEorientadas
endiferentesdirecciones);cerca(RossanoWeiss).Sedebeprocederala
derivacinoftalmolgicacuandoseobtengaunavisinde05omenosen
cualquieradelosojosounadiferenciadedoslneasentreunojoyotro.
5.Fondodeojo.
6.Estudioderefraccinbajociclopleja.
7.Sepuedenvalorarotraspruebascomopotencialesvisualesevocados
TRATAMIENTO
Esfundamentallainstauracinprecozdelmismo,puestoquestaes
reversibleenunprincipio,nosindoloalfinalizarelperiododeplasticidad.Este
aspectoesbsicodesdeelpuntodevistadeprevencinyatencinsanitaria
primaria.
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Elpronsticodependedevariosfactores,comoedaddeiniciodelfactor
ambliognicoytiempotranscurridoentresteylainstauracindeltratamiento.El
sistemavisualinmaduroescadavezmenossensibleafactoresambliopizantes
conformeelnioseacercaalfinaldelaprimeradcadadevida.
1.Correccindeldefectoderefraccin,exacta.Siempreyenprimer
lugar.Lamenorcorreccindehipermetropa(esfera)quevalelapenaprescribires
unadioptraymediaycualquierastigmatismo(cilindro)de1dioptraoms,an
enausenciadeesfera.
2.Oclusinconstante,totalyasimtricaenelojoconmejorvisin
duranteelperiodoestablecidoenpacientesdemenosde11aosdeedad,
preferiblementeapartirdelos6mesesdebidoaquecuantomsjovenesel
paciente,msrpidaeslamejoradevisin,peromayoreselriesgodeproducir
ambliopaenelojosanopordeprivacin.Silaoclusinfuerapermanente
invertiramoslaambliopa,esdecirtendramosunabscula.
Lapautaqueseempleaenlosmenoresdedosaosesempezarcondos
dasenelojobuenoyundaenelojomalo,otresdaselojobuenoyunoelojo
malo,eirmonitorizandocadadosmesessubiendoobajandoeltratamiento
segnlarespuesta.
Cuandoelnioesmayordedosaosymediosepuedeempezarporuna
pautamximadeunasemanaporcadaaodeedad,mximo30das,valorandola
agudezavisualparaestablecerlapautadeoclusiones(utilizamosOpticludeu
Oculopad,comercializablesendostamaos).Encasosespecialescomo
estrabismosmonocularesantesdelao,oclusinhorariadelojodirector,seguida
denuevaevaluacinocular.
Indicacionesdelaoclusinhoraria:
A.Lasutilizamosenbebesmenoresdeunao,porelriesgodeambliopa
pordeprivacinoenbscula.
B.Cuandoexistemenosde03dediferenciaentrelaAVdeunojoyotro,
paraconsolidarymantenerunaAVde1,aunquelastendenciasactualeseneste
ltimocasoesponerpenalizaciones.
C.Comotratamientodeestrabismosyatrognicosprovocadosporla
oclusin,conellobuscamosporunapartemantenerlaAVconseguidaenelojo
amblope,yporotraquedisminuyaladesviacin.
D.Comotratamientoantisupresivoenexotropiasintermitentesennios
paraintentarmejorarelcontroldesudesviacin.
Esmuyimportantelaexploracindelaagudezavisualcercanaencualquier
tipodeambliopa,puestoquelarecuperacindelamismaapesarde
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tenerunamalaagudezavisuallejananoshablaafavordeunabuenarecuperacin
visualdepaciente.Laoclusinseharsiempreconparchessobrelapiel,los
parchesquesecolocanenlaslentesdelasgafasnosontaneficacesyaqueal
permitirelpasodeluzporsuperiferianoselograelefectodeseadode
penalizacintotaldelojoconmejorvisin.Cuandounparcheocasionaeritemae
irritacinperirbitaria,sedebepediralfamiliarqueapliquecremahidratante(tipo
Niveacajaazul),lanochederetiradadelparche.Laretiradaseralfinaldel
perodoestablecidoocuandosuadherenciaestcomprometida,noalacostarsea
diario.
Sedebemantenerlaoclusinhastaigualarlavisino,silavisinno
mejora,hastacompletartresciclosdeoclusin.Encadaciclo,sinohaymejora
sustancialyelojonormalnohadesarrolladoambliopaporoclusin,elperodode
oclusinpuededoblarseencadavisita(mximo30das).Sihayrecurrenciadela
ambliopa,entoncesiniciaroclusinamediotiempohoraria(ej.dosaseishoras
diarias)hastaqueelnioalcancelos13aosdeedad.Laetapadeplasticidad
cerebralenelhombredurahastalos1113aos.Constatamosabundantescasosde
mejoradelaagudezavisual(necesidaddemantenimientodeoclusindelojo
director)anaestasedades,encontradelosquedicenalgunostextos.
Cuantomejorsealaagudezavisualmenortiempodeoclusinser
necesario.Conuntratamientoadecuadoenmenosdeunaoseconsigueigualarla
agudezavisual.
Elproblemaesquelaambliopalacuramosigualamosagudezavisual
cuandosepresenta,perolavisinquetieneelnioenesemomentonoesel
100%.Encontradelosconceptosclsicosencontramosmuchospacientesqueno
alcanzanel100%delaagudezavisualhastalos78aos.
Sinoestamospendienteshastaelfinaldesudesarrollo,hastaquealcance
el100%delavisinysuperiododeplasticidadcerebralacabe,nosencontramos
quesloun47%delosniosquetericamentehabamoscuradolaambliopaal
finaldeldesarrollo,estnrealmentecurados.Consideramosquelaambliopaest
curadacuandolavisinesde1ysehamantenidohastalos12o13aos.
Laeficaciadelaoclusinesdirectamenteproporcionalaltiempoquedure,
einversamenteproporcionalalaedadenqueseidentifiqueeltrastorno.Lamejor
respuestaseobtieneenlostresprimerosmesesyenlostratamientosrealizados
conanterioridad.
Enpacientesrebeldesquenotolerenorechacenlaoclusin,sedebe
considerarelusodepenalizacinpticaodecolirioatropina05%a1%tresveces
alda,enelmejorojo.
Enniosmayores,laexplicacincuidadosayelsistemaderecompensas
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puedemejorarsutolerabilidad.Enniosmspequeoslaaplicacindeuna
imagendecoloresenelexteriordelparchepuedeaumentarsuaceptabilidad.
Sedebeconcienciaralospadresdequeelxitoofracasodeltratamiento
dependeengranmedidadelcumplimientodeltratamiento.
3.Penalizaciones.
Artificiospticosvlidosparaentorpecerlavisindelojofijadoryobligar
asalambliopeaasumirladireccinytrabajar.Ojofijadoreselquedominael
actovisualycontrolaelimpulsonervioso.SebasanenlasobservacionesdePlandl
dequelosmiopesunilateralesmoderadosnosuelenpresentarambliopas,debidoa
queunojosehaespecializadoenverdelejosyelmiopeenlavisinprxima.
Conlapenalizacinobligamosaqueunojoseespecialiceenvisinlejanayel
otroenvisinprxima.
Tcnicasdepenalizacin:
PenalizacindecercaselectivadeLavat.Enelojofijadorseinstila
atropinaycorreccinprecisa,yenelojoambliopebifocalconrefraccincorrecta
paralejosysobrecargade2dioptrasencerca.Indicadasenambliopasprofundas,
espreferiblelaoclusinenestoscasos.
PenalizacindelejosdePfandl.Sobrecorrecinde+3yatropinaenelojo
fijador,ycorreccinnormaldelojoambliope.Utilizadoparaambliopasdetipo
mediootrasunperododeoclusin(apartirdeunaAVde5/10o6/10).
Penalizacinalternante.Seprescribendosgafasunallevaruna
hipercorreccinde+3enelojoderechoyotraenelizquierdo.Enelotroojosu
graduacinsernormal.Indicadaenestrabismosalternantesoenfasede
recuperacintraslograrunaalternanciayposteriormentealaciruga.
PenalizacinligeradeWeiss.Enelojofijadorseutilizarhipercorreccin
de1,52dioptrasyenelojoenfermosucorreccinnormal.Seutilizapara
sustituirlaoclusinhoraria,subtotaloparcial,antesydespusdelacirugadel
estrabismoysiemprequeeneltratamientodelaambliopanosehayalogradouna
alternancia.
Apartedelaspenalizacionesconsistentesenmodificacionesenlapotencia
delcristaldelagafa,empleamosfiltrostraslcidos(filtrosdeBangester)sobreel
cristaldelojodirectorobien,mscaseroyeconmico,unacapadelaca(barniz
transparenteutilizadoparalasuas)sobreestemismo.Estasdosltimas
penalizacioneslasutilizamosparamanteneryconsolidarlaA.V.conseguidaenel
ojoambliope.
4.Coliriodeatropina.
Sielnioeshipermtropeelusodeatropinaparaproducirlavisin
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borrosaenelojosano(evitarlacorreccindeste),puedeserdeayudaparael
tratamientodeunaambliopaligera.Estoslopuedesertilsilavisindelmejor
ojosereducepordebajodelavisindelojoambliope,stetendrunavisin
mayorde20/50sinoprefiereelojosanoatropinizadoaunqueveaborroso.
5.Tratamientomedicamentoso.
Eslanovedad,yaquesepiensaqueelproblemaesporunaalteracin
inhibicindelasinapsis.Haydosmedicamentosquesonlevodopaycarbidopa,
conlosqueseobtienenresultadosmuybuenosperonoduraderos.Enunfuturose
podractuarsobrelosneurotransmisoresparamejorarlosresultados,conmuy
pocaoclusinyenedadesdondenoexistaposibilidaddemejoraconlas
oclusiones.
Normasprcticas.
A.Ambliopaestrbica.
A.1.Profundaomediaconfijacinfoveal:
Oclusinydespuspenalizacin,segnpautaanteriormentedescrita.
A.2.Profundaconfijacinexcntrica:
Malpronstico,sehanprobadoprismasinversos(mtododeBaranoska),
cirugadelhilodeCupper.Sedebepautaroclusinsegnvimos.
B.Ambliopaanisometrpica.
Loprimeroescorregireldefectoderefraccin,frecuentementela
correccinpticamejoralavisin.Sedebenrevisaralas6semanas.Sinomejora
ocluirhastaconseguirunaagudezavisuallejanamayoroiguala06ydespus
penalizacinptica.
Ademsennuestraexperiencialainiciacinsimultneadeambos
regmenesdetratamiento(gafasyparches)provocamayorrechazoporpartedel
nioquesiseaplicandeformaconsecutiva.
Vigilarlavisinbinocularencadarevisinparaadecuarlapautade
oclusinsiestasedeteriora.Enloscasossinvisinbinocularadvertirla
posibilidaddedescompensarunestrabismo.
Losniostoleranbienladiferenciadecorreccinentreunojoyotro.
Seprefierenlentesdecontactocuandoelerrorderefraccineselevadoo
asimtrico,puestoqueproducenmenordeformacinpticadelaimagenenfocada
ymenordiferenciadetamaosentrestasaniseiconia.Enelcasodegrandes
hipemetropasconlasgafas(cristalesconvexos)laimagenproyectadaenretina
sermayorqueladelojoemtropeonormal;engrandesmiopaslaimagen
retinianaproyectadaconlasgafas(cristalescncavos)sermenorqueenelojo
emtrope.
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Estadiferenciadisminuyeconsiderablementecuantomsseacercala
correccinalojocomoenelcasodelaslentesdecontacto.Ademsenlos
amtropes(personascondefectoenelpoderderefraccindelojomiopes,
hipermtropesy/oastgmatas)nocorregidoscongafascentradasparavisinlejana
cuandomirenunobjetocercanoseproducirunefectoprismtico(quesepuede
calcularmediantelafrmuladePrentice)deloquesededucequelaconvergencia
enunamtropesevermodificadaporelefectoprismticoadicional.Sila
ametropasecorrigeconlentesdecontactostassemovernconlacrnea,porlo
queelefectoprismticosermnimoylaconvergenciaseestimaigualquela
requeridasincompensacin.Loshipermtropescompensadoscongafasrequieren
msconvergenciaqueconlentesdecontacto,loqueelusodeestaspuedesuponer
unbeneficioenlosestrabismosacomodativos.Lalentedecontactoademsmejora
elaspectoestticoenelcasodegrandesametropasylaintegracinsocioescolar.
Puedeserunaalternativaaltratamientodelaambliopaenaquellos
pacientesquenotolerenelparchedeoclusin.Enestoscasos,lautilizacinde
unalentedecontactotintadaopacaconpupilanegrauopacapermitirocluirde
formaidneaelojodeseado.Tambinpuedenusarsecomopenalizacin,se
utilizanlentesdealtapotencianotintadasqueproducirnunaimagenborrosa.
Utilizamoslaslentesdecontactodealtahidratacin,primeroenusoprolongadoy
cuandolaedaddelniolopermite,enusodiario.
C.Nistagmuslatente.
Correccinpticaexacta.Penalizacioneslejosocercasegncriterio.Sila
ambliopaesprofundaoclusin,aunqueenunprincipioaumenteelnistagmocon
sta,ydespuspenalizacin.
D.Ambliopaametrpica.
Correccinpticaexactaconlaqueseproduceunamejoraenlavisin
aunquepuedetardaralgntiempo.Estcontraindicadalaoclusin(prdidadela
visinbinocular).
E.Ambliopapordeprivacin.
Tratamientoetiolgicoydespusseguirlasdirectricesgeneralesdadas.
Lesionesorgnicaspuedentenersobreaadidouncomponenteamblipico,
anomalasretinianasodelnerviopticosimtricaslevespuedenreducirlavisin
pordegradacindelacalidaddelaimagenproyectadasobrelaretina.La
amblioparesultantepuedemejorarcontratamientoinclusocuandonopuede
corregirselapropialesinorgnica.Portantoenestoscasossedebesometeral
nioaunapruebateraputicadeoclusinparatratarcualquiercomponente
amblipico.
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Finalmenteaclararemosparaevitarconfusionesque,plepticasontodas
aquellosprocedimientosdestinadosalucharcontralaambliopayquenoexiste
ningntipodeejerciciosquepuedansustituiralostratamientosdelaambliopa
aquexplicados(correccinpticaexacta,oclusionesypenalizaciones).
Nosotrossolemosrecomendarquealmismotiempoqueseocluyeelojo
director,elniorealicealgntrabajoconelotroojocomopintar,leer,siendolos
estmulosvisualescotidianoslosnecesariosparalarecuperacin.Portanto
desconfendelostratamientosmgicospararecuperarlavisinennios,que
cuantomenosnosirvenparanada,cuandonoprovoquendiplopiasintratables.
Terapiavisualesuntrminoacuadoporalgunoscolectivosquenoquierendecir
nada.
ESTRABISMOS
Esunaalteracinenlaalineacindelosejesvisuales.Estacondicinafecta
noslolaestructurayfisiologamuscular,sinotambinalasrelacionesdelos
ojosconelentorno,relacionesretinianasyfenmenosdeintegracinanivelde
SNC.Laaparicindeunestrabismodalugarafenmenosdeadaptacinsensorial,
comoelcerebroesincapazdefusionarimgenesdistintasaparecerdiplopiay
confusin,rpidamentesustituidosporfenmenosdeinhibicin,quedarnlugara
supresinencondicionesbinocularesyfinalmenteambliopiasmonoculares
severas.Tambinexistiruncambioenlalocalizacinespacialdelasimgenes
quedarnlugaracorrespondenciasretinianasanmalasyfijacionesexcntricas
(unojofijarconlafoveayelotroconunrearetinianaextrafoveal).
Esuntrastornofrecuentequeafectacercadel4%delosniosmenoresde6
aos.Delosniosquetienenestrabismo,deun30aun50%desarrollarn
ambliopa.
Lapalabraestrabismoseoriginadelgriego,strabismusquesignifica
bizquerauojoperezoso.Sinembargo,cuandohablemosalospadresnoconviene
utilizartrminoscomoojobizcooperezoso,porlasconnotacionesylo
inespecficodeladefinicin.Espreferiblereferirsealcomodesviacindelos
ojos,muchomscompresibleydescriptivoparaellos.
Existendocenasdeclasificaciones.Lostiposmsfrecuentesenlosnios
sonlosnoparalticos,sinanormalidadesenlosmsculosindividualesoensus
nerviosparticulares.
Lasdesviacionesduranteelprimermesdevidanoindicansiempre
anormalidad,raravezseencuentranrecinnacidosconlosojosalineados.Como
elmecanismodefijacinsemanifiestaalprincipiodelalactancia,puedehaber
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304
inestabilidadmotoraocular.Lavaloracinadecuadanosuelemanifestarsehasta
queelnionohacumplidolostresmesesdeedad.Existenotrasmuchascausasde
estrabismo.Lesionesinflamatorias,enfermedadtiroidea,anomalasmuscularesy
neurolgicas,parlisisyparesiasqueexcedenlaextensindeestecaptulo.
VISINBINOCULARNICA
Elojooperacomounacmarafotogrfica.Laluzsereflejadesdeunobjeto
yentraenelojo,chocaconlacrnea,sitiodondeocurreelprimerenfoque,pasaa
travsdelapupilayelcristalino,dondeseenfocams,acontinuacinlaimagen
invertidallegaalaretina,enfocndoselaimagenenlamcula,siendoelcentrode
estalafvea.Laretinasometeaunprocesamientolaimagenluminosa,yla
convierteenimpulsoselctricosquepasanhacialacortezavisualoccipital,sitio
dondeseefectalavisinnormal.
Lasimgenesseparadasyligeramentedistintasqueseformanencadaojo
seapreciancomounaimagennicadebidoalprocesodefusinporlaexistencia
deunarelacinprecisaentreambasretinas(correspondenciaretiniana),adems
estodarlugaralaestereopsiaovisintridimensional.Serequierentresfactores
parasudesarrollo:
1.Claridaddevisinenambosojos.
2.Capacidaddelasreasvisualesdelcerebroparalograrlafusin.
3.Coordinacinprecisadelosdosojosentodaslasposicionesdela
mirada.
Proyeccin.
Posicindeunobjetoenelespacioenbasedeloselementosretinianos
estimulados.
Horptero.
Superficieimaginariaenelespacioenlaquetodossuspuntosestimulanlas
zonasretinianascorrespondientes,proyectndoseenlamismaposicindel
espacio.
EspaciodePanum.
Zonacircundantealhorpteroenlaquelosobjetossevencomonicos.
Losobjetossituadosdelanteodetrssevendobles.Estaeslabasedela
diplopiafisiolgica.
Ejevisual.
Eslalneaquepasaatravsdelpuntodefijacinylafvea.Losdosejes
visualesinterseccionanenelpuntodefijacin.Debidoalaseparacindelosdos
ojoscadafveapercibeunaimagenligeramentedistinta.Estasdosimgenesson
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305
fusionadasporelcerebroenunaimagenestereoscpicaqueseproyectaalfrente
enelespacio.
VISINDOBLE
Tienedoscomponentes:confusinydiplopia.
1.Confusin.
Superposicindedosobjetosdistintosysuproyeccinenlamisma
posicinalfrenteenelespacio.
2.Diplopia.
Estimulacindepuntosretinianosnocorrespondientesporunobjetoy
proyeccindelmismoportantoendistintasposicionesenelespacio.Un
estrabismoconvergenteproduceunadiplopiahomnimaonocruzada.Un
estrabismodivergenteproduceunadiplopiaheternimaocruzada.(figura15.0).
Fig15.0Estrabismoacomodativo.Observeselaalternanciaespontnea
ylacorreccindeladesviacinconsucorreccinhipermetrpica.
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306
Mecanismosdecompensacindelavisindoble:Existentresformas:
supresin,correspondenciaretinianaanmalayposicinanmaladelacabeza.
Supresin.
Mecanismodeadaptacinnoconscientequeaparecenicamentecuando
losojosestnabiertos,porelqueseeliminaporpartedelacortezacerebralla
imagendelojoestrbico.Cuandoseocluyeelojoquefijacesalasupresinde
formainmediatayelojoestrbicoinicialafijacin.
Correspondenciaretinianaanmala(CRA).
Elementosdelaretinanofovealesdelojoestrbicotomanunarelacin
anormalconlafveadelojofijador,dandolugaraunaformaburdadevisin
binocularapesardeexistirestrabismo.Serasimilaraunamalavisinbinocular.
Sisedemuestravisinbinocularensituacindedesviacinestaramosanteuna
CRA.
Posicinanmaladelacabeza.
Conellaseintentaalejarlosojoselmximoposibledelcampodeaccin
delmsculodebilitado.Segiralacabezaenladireccindelcampodeaccindel
msculodebilitadoporloquelosojosgirandeformaautomticaendireccin
opuesta.
Ladesviacinpuedeserhorizontal(girodecara),vertical(subidaobajada
delmentn)torsional(inclinacindelacabezasobreunhombro)(figuras15.1y
15.2).
Fig.15.1Posicinanmaladelacabezaotortcoliscompensatoria.
Page 17
307
Fig.15.2Tortcolisdeorigenoculardelargaevolucin.
Obsrveselaasimetrafacialresultante.
VALORACINCLNICA
1.Anamnesis.
2.Edaddeinicio.Engeneralcuantomstempranoeselinicio,mayores
lanecesidaddetratamientoquirrgico.Cuantomstardo,msposibilidaddeque
ladesviacintengauncomponenteacomodativo.
3.Historiafamiliar.Elestrabismoes,confrecuencia,hereditario.Es
tambininteresanteaveriguarquetipodeterapiafuenecesario.
4.Variabilidad.Siladesviacinempeoracuandoelnioestcansadoo
enfermoprobablementeexistauncomponenteacomodativo.
5.Astenopas.Debemosinvestigarenpacientesquerefierenenel
transcurrirdeldacansancioocular,visinborrosaodoloralrededordelosojos.
Estossntomasnoestnpresentesallevantarseporlamaana.Lasdosprincipales
causasdeastenopasonlosesfuerzossostenidosparamantenerlafusinsiexiste
undisbalancemuscular(astenopamuscular)oencasodeunerrorderefraccin
nocorregido(astenoparefractiva).Laprimerapodemosdescartarlaponiendoun
parcheencualquieradelosojosyhacerquetrabajesobretodolavisincercana,si
lossntomaspersistenlaastenopanoesdeorigenmuscular.Lasegundapodemos
descartarlahaciendounestudiorefractivoatodoslospacientesquenosrefieran
estossntomas.
6.Intermitenteoconstante.Enloscasosintermitentesesprobableque
existaalgunaformadebinocularidadyelpronsticoesmsfavorable.
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308
7.Unilateraloalternante.Enloscasosconstantessedebesospecharla
existenciadeunaambliopa.
8.Diplopia.Lapresenciadeunadiplopiaenunniode4a5aosdebe
sugeriruncomponenteparticodebidoaenfermedadneurolgica.
9.Cabezagiradaoinclinada.Sugierelargaevolucin.Sehaceparalograr
unaalineacinocularoparaestablecerlaposicindemenorvisindoble.Las
causasmsfrecuentesdetortcolissonlasanomalasdelamotilidadextraocula.
Cuandonosencontremosunpacienteconestaposicinrecomendamoselusode
parchesocularespararealizareldiagnsticodiferencial.Primerosecolocasobre
unojo,despussobreelotroobservandoenelpacientelosposiblescambios.
Pacientesconinclinacindelacabeza(tortcolis)norelacionadaconanomalas
ocularescontinanigualdespusdecolocarelparche.
EXPLORACIN.
Pseudoestrabismo.
Unaconfusinfrecuenteescreerquelosniosquetienendesviacin
ocular,superansutrastorno.Estacreenciaprobablementeseoriginedela
confusinentreestrabismoypseudoestrabismodondelosojosparecendesviados
porunailusinptica.
Pseudoendotropia.
Puedeproducirseporlacombinacindeunpuentenasalanchoaplanado,
plieguesdeepicantusanchosyojosconpocaseparacinentres.Estas
caractersticasocultanunapartedelaesclertica,decolorblanco,yelobservador
veunaesclerticaanivelnasalasimtricaymenorquelatemporal,dandola
impresinqueelojoestdesviadohaciadentro.Lospadrescomentanamenudo
estehechosobretodoenlamiradalateral.Estosueleresolversealcrecerelnioy
hacersemsprominenteelpuentenasal.Lafaltademejoraexigerevaloracin
porquepuedencoexistirunaendotropiaverdaderaconunascaractersticas
anatmicascomolasaquexplicadas.
Esfcilhacereldiagnsticodiferencialconlapruebadelreflejocornealala
luz,enestecaso,seconservancentradososimtricosencadapupila,lapruebade
laoclusintampocomostrardesviacinmanifiesta.
Pseudoexotropia.
Puededeberseaacortamientodelcantustemporal.
Angulokappa:Eselformadoentreelejevisualyelanatmicodelojo.
Generalmentelafveaestsituadatemporalalejeptico,asunaluzquesehaga
incidirsobrelacrneaproducirunreflejonasalconrespectoalcentrocorneal,
estoseconocecomongulokappapositivo,cuandoesgrandepuedesimularuna
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309
exotropia,cuandolafveaestsituadanasalrespectoalejepticocomoenelcaso
degrandesmiopasoectopiamacularenlafibroplasiaretrolentalelreflejocorneal
sesituartemporalrespectoalcentropudiendosimularunaendotropia.
TestdeHirschberg
Testobjetivoaproximativoparacalcularelngulodeunestrabismomani
fiestoenpacientesnocooperadoresoenaquellosquepresentenunafijacin
pobre.Sehacebrillarunaluzfrenteaambosojosyseaprecialadesviacindel
reflejocornealdesdeelcentrodelapupiladelojoestrbico.Sielreflejosesita
enelbordetemporaldelapupila,elnguloesaproximadamentede15,siesten
ellimboseralrededorde45.Estoesvlidoparaendoyexotropias.
Unmilmetrocornealesiguala8dedesviacin;4(grados)equivalena
7(dioptrasprismticas).
Pruebadelprismadebaseexterna.
Aldesplazarlaimagenmedianteprismasseobservanmovimientos
ocularescorrectores,loquenosindicalapresenciadeunavisinbinocularnica.
Enpresenciadeunpequeoescotomaasociadoaunpequeongulode
estrabismo(microtropa),unprismade4debaseexternanoinducemovimientos
correctoresalsituarlofrentealojoestrbico.Unprismamspotentede20se
puedeutilizarcomoscreeningdelavisinbinocularnicaennios.
Testdekrimsky.
Aqulosprismassecolocanfrentealojodesviadohastaquelosreflejos
luminososcornalesseansimtricos.
TantoeltestdeHirschbergcomoeldeKrimskyseutilizancuandoel
pacientenoescapazdemantenerlafijacin.
Pruebasdeoclusin.
Sebasanenlacapacidaddelpacientedefijarconcadaojo,requieren
atencinycolaboracin.Sedebehacerparavisincercanaylejana(depreferencia
a6metros),conysincorreccin.
Unacuriosaaclaracinquehemosdehaceresqueencasosdegrandes
hipermetropas,todaslasdesviacionesconcristalescorrectores(gafas)medirn
menos,debidoalefectodeprismadebaseexternaquehaceelcristalconvexo.
Pruebadeoclusindescubrimiento(covertest).
Seutilizaparavalorarunadesviacinmanifiesta(tropia).Esunaprueba
monocularquedeberealizarseadistanciaslejanasycercanas.Siunojomuestra
undesplazamientodelreflejoluminosocornealelexploradordebetaparelotro,si
aqueltomalafijacinysedesplazaendireccintemporaleldiagnsticoes
endotropia.Sisemueveendireccinnasalseraunaexotropia.Sisedesplaza
Page 20
310
haciaabajohipertropia.Sisedesplazahaciaarribahipotropia.
Sinoseproducemovimientonoexistetropiayserepitelapruebaparael
ojocontralateral.
Unpacientecontropiapresentaunadesviacinmanifiestaantes,duranteo
despusdepracticarlapruebaoclusindescubrimiento.Sidespusderealizarla
pruebaelojoopuestosiguedesviado,existeunatropiaalternante(figura15.3).
Fig.15.3Estrabismoconvergentealternante.
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311
Enlosniospequeosayudaaconservarsuatencinunjuguetedecolores
vivosoquehagaruido.
Pruebadelaoclusinalterna.
Sinosedemuestraningunadesviacinenpruebaanteriordeberealizarse
staparadetectarlapresenciadeunadesviacinlatente.
Secubreunojoduranteunosdossegundosysepasarapidamenteelparche
alojocontralateral,sedebeobservarelmovimientodelojonoocluidoalfijar.Si
noapareceningnmovimientoelpacienteesortofrico,unmovimientonasal
implicaexoforia,unmovimientotemporalendoforia,unohaciaabajohiperforiay
unohaciaarribahipoforia.Portantounpacienteconunaforiaconservalosojos
alineadosantesydespusdelaprueba,siendodurantelapruebadondeseinduce
ladesviacinalinterrumpirselosmecanismosdefusin.
Deberealizarselaoclusinalternadespusdelaoclusindescubrimiento
puesdelocontrarioserimposibledistinguirtropiadeforia.
Estapruebapuedeponerdemanifiestodeotraspatologascomonistagmo
enambosojosalocluirunojo,nistagmolatente,ounadesviacinvertical
disociadadondeelojoocluidosube,abduceyextorsiona.
Pruebadelprismayoclusinalterna.
Mideladesviacintotal(latente+manifiesta)noseparandotropiadeforia.
Conlosprismasconlabaseendireccinopuestaaladesviacinsecolocanfrente
unojo,serealizalaoclusinalterna,subiendolapotenciadelprisma(sera
convenienteporcomodidadutilizarunabarradeprismasdepotenciacreciente),
hastaanularlosmovimientos,estepuntolmitedeterminaelngulodedesviacin
endioptrasprismticas.
Cuandoelpacientepuedefijarconambosojoslosprismasylaoclusin
soneltestmsexactoyobjetivoparamedirelngulodelestrabismo.
Pruebasdelasimgenesdiferentes.
Sebasanenlainduccindediplopiapordosimgenesdiferentesylaapreciacin
destaporelpaciente.Mencionaremosentreellas:pruebadelaladeMaddox
utilizadaparamedirlamagnituddelaheteforiaenvisincercana,pruebadela
varilladeMaddoxdondeelgradodedisociacinsemidesegnlasuperposicin
delasdosimgenesconayudadeprismas,testdeHessutilizadoparadiagnosticar
elmsculoparticoysurecuperacin,lagrficamspequeacorresponderalojo
conelmsculopartico.
Pruebasparacorrespondenciaretinianaanmala(CRA).
1.PruebadelascuatrolucesdeWorth
Elpacientellevauncristalrojodelantedelojoderechoquefiltratodoslos
coloresexceptoelrojo,yuncristalverdedelantedelojoizquierdoquefiltra
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312
todosloscoloresexceptoelverde,entoncesmiraunapantallaconlucesunaroja,
dosverdes,yunablanca.Sielpacientevelascuatrolucestieneunafusin
normal,sivecuatrolucesenpresenciadeunestrabismomanifiesto(tropia)tiene
unaCRA,sivedoslucesrojastieneunasupresinizquierda,sivetresluces
derechastieneunasupresinderecha,sivetreslucesverdesydosrojastieneuna
diplopia,simanifiestaquesealteranlaslucesrojasyverdestieneunasupresin
alternante.
2.PruebadeloscristalesestriadosdeBagolini.
3.Sinoptforo.
Aparatomedianteelquesepuedeevaluarlosgradosdevisinbinocular(se
establecentresgrados:unprimergradodenominadopercepcinsimultanea,un
segundogradodenominadofusinyuntercergradooestereopsis),lapresenciade
supresin,ambliopayCRA.
DEFINICIONES
Ortoforia.
Estadodeequilibrioocularideal.Losojosestnalineadosentodaslas
posicionesdelamiradayatodaslasdistancias.Inclusocuandoseinterrumpela
fusin,comosucedealocluirunojo.Elindividuoortofricoverdaderoconserva
laalineacinperfecta.Enrealidad,raravezseobservaporquelamayoradelas
personastienenunadesviacinlatentepequea(foria)quecorrigeelcerebroafin
delograrunavisinnica.
Foriaoheteroforia.
Desviacinqueseconservalatenteporelmecanismodefusindelsistema
nerviosocentral.Sinesto,estadesviacinrepresentaraelestadodereposodelos
ojos.Estadesviacinsevuelvemanifiestaencasodefatiga,enfermedadotensin.
Cuandoseinterrumpelafusinalocluirunodelosojosdurantelaspruebasde
oclusin,sielgradodedesviacinesgrandepuedesobrevenirsntomasde
astenopa(fatigaocular),cefaleaodiplopiatransitoria.Ensumayorparteson
asintomticas.
Tropiaoheterotropia.
Alteracindelaalineacinquesemanifiestaentodomomento.El
mecanismodefusinesincapazdecontrolarladesviacin.Puedenseralternantes
ounilaterales.
ENDOTROPIAS
Losestrabismosconvergentes,sonlostrastornosdelamotilidadquems
frecuentementeseencuentranenlaprcticadiaria.Laclasificacinpropuestase
basaenlapocadelavidaenquecadaformaclnicasemanifiesta.
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313
ENDOTROPIADELLACTANTE
Dentrodelasendotropiasdellactantedistinguimoslassiguientesformas
clnicas:
A.ENDOTROPIASCONGNITAS
Sedetectancuandoelnioabrelosojos.Nosonfrecuentes.Suelenserde
granngulo,fijasyconlimitacindelamotilidad.Confrecuencia,respondena
factoresmecnicos(anomalaaniveldemsculos,fascias,ligamentos,etc.).El
testdeduccinpasiva,conanestesiageneral,confirmarlarestriccinde
movimientos,sobretodoenabduccin.
Puedencursardeformaaisladaocombinarseconmalformacionesoculares
ogenerales.Lamejoraenlastcnicasdeimagen,especialmentelaresonancia
magntica,hanhechoposibleelestudionoinvasivodelamorfologadelos
msculosextraoculares.Otrasendotropiascongnitasnorespondenacausas
anatmicas,sondetipoesencial(inervacional).
Lapresenciadenistagmooptoquinticoasimtricoenpacientescon
endotropiaesunfuerteindicadorqueelestrabismosepresentoantesdelos6
mesesdeedad.
B.ENDOTROPIASDELLACTANTE
B.1.ENDOTROPIASCONSINDROMEDELIMITACIONDELA
ABDUCCION.
Generalmentesemanifiestaenelsegundootercermes,apareciendo
siempreantesdelao.Eslaformaclnicadeendotropiadellactantems
frecuente.
Clnica.
Elerrorderefraccinesnormalparalaedad,esdecirligerahipermetropa
deaproximadamente+15dioptras.Seasociaaunnguloamplioyconstante
(4570),alternanlafijacinenposicinprimariadelamiradaylafijacin
cruzadaenlamiradalateral(utilizansuojoderechoparalamiradaalaizquierday
viceversa).Estpicolatortcolis,rotanlacabezaalladocorrespondientealojo
fijadordebidoalafijacinenaduccin.Existeportanto,yencontradelos
conceptosclsicosdondetodoestrabismoquenoeraparticoeracomitante,una
incomitanciahorizontal,porlalimitacindeabduccin.Portantoelnguloya
acentuadoenposicinprimariadelamiradaseincrementaconsiderablementeen
laslateroversiones.Puedeestarasociadoaunatortcolisdiscordante(variable
segnelojoquefije).
Debidoalalimitacindelaabduccin,escomnqueelojonopasedela
lneamedia,sepodrconfundirconunaparlisisdelVIpar,sinembargosiserota
lacabezareflejooculoceflicoendireccinopuestaaeseojoseobservaqueste
pasadelalneamedia,asmismoalocluirunojoysuprimirlafijacin
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314
cruzadaelojoabduce.Elmecanismodelafijacincruzadayalternancia(2/3son
alternantes)sonlaclavedelaisoagudezavisual(esdecirmuestraunabaja
incidenciadeambliopa)queseobservaenestetipodeestrabismo,sibienesta
asociadoaunretrasoeneldesarrollodelaagudezavisualbilateral.
Tantoelnistagmomanifiestocomoellatenteseasocianconfrecuenciaala
esotropacongnita,apareciendosloestetipodeestrabismos.Elnistagmoque
aparececuandoseintentalaabduccinrecibeelnombredenistagmoenresorte,
confaserpidahaciaelojofijador.Niosconnistagmotienenunaaltaincidencia
dedesviacinverticaldisociada(DVD).Apareceensituacionesdegrandeterioro
sensorial.Cuandounnistagmoesconstantementemanifiestoydisminuyeen
convergencia,entonceseldiagnsticoesdesndromedebloqueodelnistagmo.
LaDVD(figura15.4),esunproblemainervacional,quesecaracterizapor
undesplazamientolentohaciaarribayhaciafuerajuntoaexciclotorsindelojo
ocluidoonofijadorlamejorformadeexplorarloesconuncristaltranslcido,al
ponerlodelantedelojosubeyalquitarlobaja.Lospadresrefierenqueelojosube
enperodosdondenohayatencin.Comoalteracininervacionalquees,noes
constantesinovariable.Debidoalaintorsindelojofijador,porlaDVD,existe
unainclinacindelacabezasobreelhombrodelladocorrespondienteadichoojo,
esatortcolisnoesparamantenerlabinocularidad,sinoporlaposicindelojo
fijador.Estatortcolisesmsfrecuentequelapuramentehorizontaldebidoala
fijacincruzada.
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315
Fig.15.4Divergenciaverticalasociada.
Obsrvesehipertropiadelojoizquierdoqueaumentaenabduccin.
ElfenmenodeBielchowsky,queseconsiderapatognomnicodelaDVD,
secaracterizaporponerunfiltrorojodelantedelojofijador,producindoseun
descensodelotroojo.
EltestdePosnerserealizacondosoclusorestransparentes;alponerun
oclusortransparenteenunojoestesubeporlaDVD,alponerelotrooclusorenel
otroojoelanteriorbaja.
Sueleserbilateral,aunquepuedeserasimtrica.Lacorreccinquirrgica
recesindelrectosuperiorseindicacuandohayunaafeccinestticaimportante.
Actuaremossobrelamximamedidaquehemosobtenidoenlasdistintas
consultaspuestoqueesvariable.Sesuelehacercirugabilateralexceptoen
situacionesdeambliopaprofunda.
Fig.15.5Hiperfuncindelosoblicuosinferiores.Posicindiagnstica.
Page 26
316
Lahiperfuncindelosoblcuosinferiores(43%)(figuras15.5,15.6y15.7)
tambinsehaasociadoaesteestrabismo,laedadenlaqueconmsfrecuenciase
iniciasonlosdosaosesraroqueestpresenteeneliniciodeladesviacin
pudiendoserlacausa,aligualquelaDVD,deunadescompensacindeuna
cirugainicialexitosa.Siestahiperfuncinesunilateralsuelehacersebilateralen
seismeses,loquetieneunaenormeimportanciaquirrgicapuessisedebilitaslo
eloblicuoinferiorhiperfuncionante,msadelantesetendrundefectoenbscula,
siendoelotroojoelquetengamstardeesahiperfuncin,porlatantosedebe
actuarsobrelosdosoblcuosinferioresenestecaso,aunqueslounomuestre
hiperfuncin.Sehaavanzadoenlaclasificacindestos.Sedividenen
musculareseinervacionales.Laalteracinmusculardeloblcuoinferioresuna
alteracinverticalquesiguelaleydeHering:cuandofijaelojoqueestms
elevado,elotrohaceunmovimientodedescenso.Sinembargo,cuandoesuna
alteracininervacionalencontramosquealdescenderelojoelevadoparafijar,el
otronohaceunmovimientodedescensosinoquesemetehaciadentro,nosiguela
leydeHering.Estadistincinesimportantealahoradeplanearlaciruga.
Fig.15.6Endotropiacongnitaconhiperfuncindeoblicuosinferiores,
enestecasoevidenteenelojoderecho
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317
Fig.15.7Postoperatoriotraseldebilitamientodeambosoblicuosinferiores
ylaretroinsercindeambosrectosmedios
HayquediferenciarlaDVD,delahiperfuncindelosoblicuosinferiores.
Unaformamuysencillaesvercomohacelaexcursinelojoocluidodesde
aduccinaabduccin.SielojosubeestaremosanteunaDVD,sibajaanteuna
hiperfuncindelosoblicuosinferiores.
TRATAMIENTO:
Trashaberdeterminadoexactamenteelngulodedesviacin,corregidoel
defectoderefraccinoambliopa(laisoagudezavaasociadaalaestabilidad
quirrgica),sedeberealizarciruga.Laedadescontrovertidaaunquelaopinin
actualesquelacirugadebeserprecoz,antesdelos24mesesymejorenmenores
de18.
Sloserecomiendacirugaenniosdeunaoo,menoresenaquellos
casosdetortcolisdiscordantecongrandificultaddelaabduccinymovimientos
nistgmicos.
TCNICAQUIRRGICA.
Eltratamientoinicialmsrecomendado,siemprequenoexistaambliopa,
eslarecesinampliadeambosrectosmedios67mm.simtricaono,dependiendo
delaexistenciadetortcolisdiscordante(encasodemsde6070habrque
asociarlareseccinderectoslaterales).Siexistehiperfuncindelosoblcuos
inferioresoDVDdebetratarseenunprimertiempo.
Unobjetivoaceptableoxitoquirrgicoesalinearlosojosdentrode10,
conloqueselografusinperifricaysupresincentral(sinfijacinbifoveal)que
eselmejorestadosensorialaalcanzarenestoscasos.Esteestadorecibeel
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318
nombredesndromedemonofijacin.Paraconsiderarseortotropiadebeexistir
fijacinbifoveal.
Elxitoanatmiconosuponeelxitosensorial,sinembargoestudios
recientesdemuestranquedesarrollarnciertogradodebinocularidad,quesinser
correspondenciaretiniananormal,esmuytilenlavisindiaria,quizfuerams
correctollamarleuninbinocular.
Esnecesariounseguimientocuidadosodetodoslospacientesintervenidos.
Cercadeun40%desarrollanambliopa.Laambliopaesmuchomsfrecuenteen
losmicroestrabismos,(tantoenlosprimarioscomoenlossecundariosa
tratamientoquirrgico),queencasosdeestrabismodegranngulo,dondeexiste
fijacincruzadayportantoalternancia.
Losmicroestrabismossoncausadesupresinpotenteycorrespondencia
retinianaanmala.Sedebeestudiarlarefraccindeformarepetida(cada6o7
meses)entodoslosnios.Sospecharuncomponenteacomodativocuandoestando
losojosrectostraslaintervencincomienzanaconvergerdenuevo.
TOXINA
BOTULNICA.
Seutilizaenniosmayoresde18meses,(5Usiemprebimediales)como
primeraintencinycomosegundaintencinencasosdeendotropiasresidualesde
msde10enlostresmesessiguientesalpostoperatorioyparadiagnosticar
estrabismoscomplejos(porejemplodesenmascararunestrabismodisociado
asociadoaendotropiacongnita,primerosecorrigeelcomponentehorizontalcon
latoxinaydespusseestudiaelverticalytorsional).
EnelestudiodeChipont,AliyRuizMorenologranunaendotropiamenor
de10,enunaseriede89pacientesen49pacientes(55%)trasunaovariasdosis
detoxina.
Otrostiposdeendotropiasdellactante:
B.2.ENDOTROPIACOMITANTEDELLACTANTE
Suelenmanifestarseantesdelos6mesescomoformasintermitentescon
variacindelngulodedesviacin,parahacersedespuspermanentes.Elngulo
dedesviacinnosuelesobrepasarlas4045,habitualmentesonmonocularesy
portantosuelendesarrollarprofundasambliopas.Noseobservanlimitaciones
severasenlasducciones,porestosedenominancomitantessiendosteun
elementoclaveparadiferenciarlasdelsndromedelimitacindelaabduccin.El
tratamientoeselretrocesodeambosrectosmediosencuantamenorqueel
sndromedelimitacindelaabduccin.
B.3.ENDOTROPIASENLACTANTESHIPERMETROPES
Suelencursarconmsde4dioptrasdehipermetropa.Lavariabilidaddel
Page 29
319
ngulodedesviacinseincrementaenvisincercanaycansancio.Sueleser
menorde25.Adiferenciadelasendotropiasacomodativasnoseobtieneuna
ortotropiaconlacorreccinptica.Deiniciointermitente,concorreccinpticase
observafrecuentementeunatendenciaaladisminucinprogresiva,siendo
frecuentequeterminencomoexotropiaspermanentesdengulomoderado.No
suelencursarconalteracionesenlasduccionesnialteracionesverticales.
Laambliopaesmuyfrecuente.Silacorreccinpticanohasidoprescrita
laambliopapuedeserbilateral.Lomscomnesqueseaenelojonofijador
frecuentementeasociadasaalgngradodeanisometropa.
B.4.ENDOTROPIASENNIOSCONDAOCEREBRAL.
Esprobablequeundaocerebraldifusoafecteaalgunapartedeltracto
ptico.Suelenmostrarunngulovariablecontendenciaairdisminuyendohasta
evolucionarenocasionesaexotropia.Puedenirasociadasaalteracionesverticales
ynistagmus.
Portantoenloslactanteshipermtropesyenlosnioscondaocerebral
debidoalatendenciaalareduccinespontnea,nodebenintervenirse
precozmentepuesenestecasolareglaeslahipercorreccin.Debidoalescaso
potencialdefusinlosresultadosnosonestables.
Otrasformasespecialesdeestrabismocongnito:
SNDROMEDEDUANE.
Esuntrastornocongnito,bilateralenun15%,quepuededividirseentres
tipos:
Tipo1.Seasociaaunalimitacindelaabduccin.
Tipo2.Estlimitadalaaduccin.
Tipo3.Estnlimitadastantolaaduccincomolaabduccin.
Laformamsfrecuenteeslaausenciadeabduccindeunojo(tipo1),
curiosamenteenojosizquierdosyennias(figura15.8).Enlaaduccinvoluntaria
existeunmovimientoretraccindelgloboconestrechamientodelahendidura
palpebral.Estoesdebidoaunacontraccinsimultneadelrectomedioyrecto
lateralenelmovimientodeaduccin.Confrecuenciaseasociaelojoenaduccin
conunaposicineninfraduccinosupraduccin.Msfrecuentemente,seha
sugeridoqueelloconstituyeunfenmenodebridaocorreaporunrectolateral
tirantequesedeslizaporarribaodebajodelgloboocularyproduceun
movimientoverticalanmalo.
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320
Fig.15.8SndromedeDuane.Obsrveselalimitacindelaaduccindelojo
izquierdoyestrechamientodelahedidurapalpebral.
Algunosniospresentandefectoscongnitosasociados,siendoelms
comnlasorderadepercepcinasociadaadefectodellenguaje.
TRATAMIENTO.
Confrecuenciaestnalineadoslosojosenposicinprimariasinpresentar
ambliopa.Lacirugadeberealizarsecuandoexistadesviacinenposicin
primariaotortcolis.
Laambliopadeestarpresentesesueledeberalaanisometropaquepuede
existirynoalestrabismo.
Enun30a50%delosniosconsndromedeDuanepuedeexistirun
defectocongnitoasociadodeestructurasoculares,esquelticas,auriculareso
neurales.
SNDROMEDEMBIUS
DebidoalaaplasiacongnitadelosncleosdelVI,VII,IXyXIIpares
craneales.
Losrectoshorizontalespuedenestarfibrticosyeltestdeduccinforzada
puedeserpositivo(anormal).
Page 31
321
PARALISISDELVIPAR
Puededeberseapresinintracranealelevadadebidoaproblemasdelparto.
Suelerecuperarseespontneamenteen2o3meses.Debeinvestigarselaposible
existenciadeunaenfermedadneurolgicasubyacente.
SINDROMEDELBLOQUEONISTAGMICO
Aquunaesotropiaintencionalmoderaunnistagmohorizontal.
ESTRABISMOFIJO
Debidoafibrosisdelosrectosmedios.
ENDOTROPIAINFANTIL.
Suaparicinvadesde1a7aos.Soneltipomsfrecuentedeestrabismos
ennuestraprcticaclnicadiaria.Eltipomsfrecuenteeselesencialcomitante.
Otrostiposson:acomodativo,parcialmenteacomodativo,microestrabismoy
cclica(serepitecada2448horas).
1.ESENCIAL.
Decarcterhereditarioplurifactorial,loqueesdeinters,puesanteun
congnereafectadodeunaformaclnicasemejantepodremosestudiarel
tratamientoenlinstauradoysuresultado.Comienzadeformabrusca
coincidiendoconestrs,enfermedadodeformalarvadacoincidiendoconperiodos
decansancio.
Sueleserdepredominiomonocularasocindoseportantoaambliopa.El
nguloesmenorqueeneltipocongnito(suelesermenorde4550,siendoloms
frecuenteunnguloentre2535).Noseobservanlimitacionesdelasducciones
activasopasivas.
EsrarasuasociacinconlaDVDynistagmus.Elsndromealfabticoms
frecuentementeasociadoeslaV(peroconmenosfrecuenciaqueelcongnito).
Eltratamientoenlosmenoresdetresaossinalteracionesverticalespodra
sertoxinabotulnica5Uenambosrectosmedios.Enmayoresde3aoses
preferiblelaciruga(enpequeosngulossepodraintentarlatoxina).Enestos
casoslacirugadeeleccineslaretroisercindelrectomedioylareseccindel
rectolateralmonocularsielngulolopermite(apartirde40seretroinsertarn
ambosrectosmediosysereseccionarunrectolateral).Sedebencorregirenun
primermomentolasalteracionesverticales,silashubiera,puesseasociana
inestabilidadquirrgicaalalarga.
Lastresdesviacionesverticalesmsfrecuentesenpacientescon
endotropiasson:sobreaccindeloblicuoinferior,DVDypatrnenAyV.
2.ACOMODATIVO.
Paralograrunaimagenntidaynicalosojosempleandosmecanismos:
acomodacinyconvergencia.Laacomodacineslaresponsabledequelaimagen
Page 32
322
hagafocosobrelaretina,laconvergenciaeslaresponsabledequeseimpresionen
reascorrespondientes.
Unsujetohipermtropenocorregidoestobligadoaacomodarsiempreque
deseeverntido.Comoyavimoslaacomodacinesunreflejorelacionadoconla
convergencia.
Sueleapareceralos23aos,deformaintermitente(cuandoelnioutiliza
laacomodacindesvasusojos,cuandoestrelajadalaacomodacinhay
ortotropiaconvisinbinocularnormal),concrisisdediplopiasobretodo,cuando
fijaconatencinsobreobjetoscercanos(queelniovenceconguioso
frotndoseelojo),parahacersepermanentecuandoseestablecelasupresine
interrupcindelavergenciafusional.Recordarquelaamplitudfusionaleralaque
controlabaladesviacin.Puedeprecipitarladesviacinestadosdedebilidadcomo
traumatismosyenfermedades.Suelehaberuncomponentehereditario.
Sedistinguendostiposdeendotropiaacomodativa:
2.1Refringente:seasociaahipermetropasentre4a7dioptras,la
relacindistanciaproximidadesnormalonomayorde10,larelacinCA/Aes
normal.
2.2Norefringente:losojosestnalineadosdelejosperodecercaaparece
unaendotropia,larefraccinesnormal,siendoelevadalaCA/A.
Eltratamientodelaendotropiaacomodativaeslacorreccintotaldel
defectoderefraccin.Seprescribelarefraccinciclopljicacompletadeduciendo
ladistanciadetrabajo(siseesta1metro1dioptra,a075metros15dioptras,
recurdeseladefinicindedioptra:1partidoporladistanciafocalexpresadaen
metros).Siexistealgnrechazooresistenciasepuederecurriraltrucodeinstilar
unosdasunagotadehomatropinaal2%alda,loquealprovocarunavisin
borrosa,porparlisisdelaacomodacin,solamentecorregibleconlaslentes
mejoralatoleranciaalasgafas.
Enloscasosdedondepersisteladesviacindecerca(cocienteCA/Aalto)
seprescribirgafasbifocales,conadiccinde+3paralavisincercanadetipo
ejecutivo,conlalneadelsegmentodecercadenivelpupilar(ntesequeson
distintasalasdeladultodondelaadiccinvaenlapartenasaleinferiordel
cristal).Laindicacindegafasbifocalesslotienesentidocuandodesaparecela
desviacintotalmentedecerca.
Siexisteambliopaporsupresinresponderpidamentealaoclusindel
ojodominanteinclusohoraria.
3.ENDOTROPIAPSEUDOACOMODATIVA,MIXTAOPARCIALMENTE
ACOMODATIVA.
Sonendotropiasdengulomoderado2025quedebidoalahipermetro
Page 33
323
pa(mayorqueenlasacomodativas),habitualmenteconalgngradode
anisometropay/orelacinCA/Aalta,sedescompensanmostrandounngulo
mayor.Losojosmuestranunadesviacinmayordecercaquedelejos,la
desviacindelejossecorrigecongafas.Quedasiempreapesardelaadecuada
correccinunadesviacinresidual.
Paravalorarelefectoacomodativopodemosutilizarsimplementeun
oclusordeSpielman.Seleponedelantedeambosojos,detalformaqueuna
endotropiaquepuedesermuyaltaporelusodelaacomodacin,alponerunfiltro
yevitarlaacomodacin,losojosquedarnaproximadamenteenlaposicinque
nosvaacorregirlagraduacin.
Sedebeserextremadamenteprudentealahoradeindicarcirugaenestos
pacientesconpequeosngulosdedesviacinyhipermetropaaltadebidoala
tendenciahacialahipercorreccinquirrgica.
4.MICROESTRABISMO.
Endotropiamenorde8,monocularymuyambliopizante.
Esquizdondemsseponedemanifiestolaherenciaenlapatogeniadelas
endotropias.Laambliopasuelesermoderada,conagudezasenelojodesviado
entre03y05paraoptotiposaislados.Lamayordificultadseobservaenlavisin
decercalecturadondeladificultaddeseparacinessevera.
Unadelascaractersticasdelaambliopaenlamicrotropiaessufuerte
tendenciaalarecidivaporlotantotraselperiododeoclusinsedebendejar
penalizacionesolaagudezavisualcaerdenuevo.
Enunpacienteconagudezavisualde05sintratamientoprevioes
preferiblenoindicarlaoclusinyaquetrasmltiplesoclusionesyrecidivases
probablequelaagudezavisualfinalsealamisma.Seindicalaoclusincuandola
ambliopaesseveraoencasosdondelaagudezavisualfueexcelenteyha
descendido.
Lasoclusionespuedenaumentarelnguloyprovocardiplopiasobretodo
enniosmayoresde6aos,portantosedebeavisardeestaposibilidad.
Unamicrotropiapuedepermanecerestabletodalavidaoenalgn
momentoconvertirseenendotropiademayorngulomicrotropiaprimaria
descompensada.Lahipermetropaeselfactordescompensantemsimportante,
enconcretoaquellasmayoresde4dp.tambinloeslaambliopa.Instauradoel
tratamientoadecuadolasituacinvuelvealestadioinicial.
Tambinnospodemoshallaranteunaendotropiademuypequeongulo
secundariaaunacirugaporunaendotropiamayor,nosencontramosanteuna
microtropiasecundaria.
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324
5.ENDOTROPIACCLICA.
Secaracterizaporperodosdedesviacinmanifiestaypermanentecon
ngulosdedesviacinde3040,seguidosdeotrosdeortotropia(posicinenque
ambosojosestnenfijacinbifoveal).Losciclosdedesviacinsiguenunrgimen
horariopropiodecadapaciente.Lomsfrecuentepareceserlosciclosde24
horas.
Lanormalidadsensoriomotoracuandolosojosestnenortotropiaylo
permanentedeladesviacinenlosperodosdeendotropia,sonlosfactoresquela
diferenciadeunaendotropiaintermitente.
Trasunperodovariabledeendotropiacclica,conunamediadeaoy
medio,laendotropiasetransformaenpermanente,siendoeltratamientoelya
vistoparaestoscasos.
6.OTROSTIPOSDEENDOTROPIAS:
PORDEPRIVACINSENSORIAL.
Porlesionesmonocularesorgnicas(cataratas,atrofiaptica,
retinoblastoma,etc.)enprimerasetapasdelavida.
INSUFICIENCIADEDIVERGENCIA.
Endotropiamayordelejosquedecerca.Eltratamientoserealizacon
prismasdebaseexternaociruga(reseccindeambosrectoslaterales).Porserla
queseobservaenlaparlisisdelVIparcraneal,debedescartarseunaenfermedad
neurolgicasubyacente.
ESPASMOREFLEJOALAPROXIMIDAD.
Enpacientescontendenciashistricas.Secaracterizaporepisodios
intermitentesdeconvergencia,espasmosdeacomodacinymiosis.Lasduccines
sonnormales,existiendounalimitacinenlamiradalateralconjugadadeambos
ojos.
CONSECUTIVA.
Secundariaacirugadeexotropias.
EXOTROPIAS
Desviacindivergentedelosejesocularesenrelacinalaposicinque
deberanasumircuandofijanunobjeto,siendolavisinbinocularimposible
(figura15.9).Existeunaanomalamotora(anatmica)yunadebilidaddelos
mecanismosdefusin.
Page 35
325
Fig.15.9Exotropiadelojoizquierdo.
Sepuedenclasificarencuantoasupersistenciaeneltiempocomo
permanentesointermitentes,conimportantesdiferenciasencuantoalestado
sensorial.Encuantoalavariacinsegnladistanciadefijacincomoexcesode
divergencia,siladesviacinesmayordelejosquedecerca,insuficienciade
convergencia,siladesviacinesmayordecercaquedelejosobsicasinovarao
varapocodelejosocerca.Seconsiderabsicacuandoladiferenciaentrelejosy
cercanosobrepasaun30%.Estaeslaformamsfrecuente.
Esraroquenoexistaunadiferenciamnimaentrelasmedidasenvisin
lejanaycercana.
Podemosdiferenciarunexcesodedivergenciadeuntipobsico,quese
puedesimularporuncocienteCA/Aalto,quehacequeladesviacindisminuya
decercaporlaconvergenciaacomodativa,aadiendodoslentesconvexasde+3
dioptrasloqueeliminarelcomponenteacomodativoyconunaoclusin
monocularprolongada(normalmenteunahora),loqueeliminarelcomponente
fusionalymidiendoelnguloenestasituacin.Estodesenmascaraladesviacin
cercanarealyaquefrecuentementelospacientesconexotropiatienenun
mecanismodefusincercanadedisipacinlentaloquedaraunfalsoexcesode
divergencia.Estefenmenoderecientedescripcinsedenominfusinproximal
persistente.
Sedebehacereldiagnsticodiferencialconunapseudoexotropiacomoson
aquellospacientesconunngulokappa+,ocongrandistanciainterpupilarycon
lainsuficienciadeconvergenciafuncional.
Page 36
326
EXOTROPIAINTERMITENTEX(T).
Suponenaproximadamenteun80%delasexotropias.
Enocasioneselnicosignoreferidoporlospadreseselcierredeunojo
antelaluzintensa(guio),nopatonogmnicoperosmsfrecuenteenlaX(T).El
hechodequeunniocierreunojoanteunaluzintensaolodesvecuandoest
cansadoodistradodebeserinvestigado,puesestossignossugierenX(T).Los
exotrpicospermanentesconbuenaagudezavisualenambosojosnoexhibenel
fenmeno.
Otrosignoeselparpadeoqueejecutanaliniciarunmovimientode
convergenciapararecuperarlafusin.
Lospadressuelenreferirqueelniosequedadespistadomirandodelejos.
Laedadmediadeiniciosueleser14meses(un323%antesdelaosegnMelek).
Laambliopaesmuchomenosfrecuentequeenlaendotropia,quizporque
seiniciaencortosperodosdedesviacin,estandoenlosperodosdemayor
labilidadvisualambasfveasestimuladasconstantemente.Ladominanciaocular
esmuymarcada.Aunsiendolaagudezavisualigualgeneralmentedesvasiempre
elmismoojo.
Existeunadoblecorrespondencia,pordefinicin,cuandolosojosestnen
ortotropia.Losojosposeencorrespondencianormalexistiendoestereopsisy
fusin,sinembargoexistesupresincuandolosojosestnendivergencia.Hay
unaadaptacinsensorialparaevitarladiplopiaqueeslasupresin.Lafase
manifiestatienetendenciaaaumentar,primeroenlafijacinadistancia.
LoquediferencialaexotropiaintermitenteX(T)delaexoforiaesla
intensasupresin,mecanismodedefensacontralasintomatologa.Estase
manifiestacomoastenopiaaesfuerzosvisuales(cefalea,dolor,lagrimeo,pesadez,
etc.)ydiplopiaocasional.Enlamicroexotropiasepuedeencontrarambliopacosa
raraenlaX(T).
Sedebenobtenerlasmedidasdedesviacinenlamiradalejana(msde6
metros),puesaestadistanciasepuedeencontrarunaumentodelngulo(grado
mximodedesviacin)ascomounaexotropiapermanenteenvezdeintermitente
(8.5%BurianySmith,20%Chamberlain),ylasmedidasdedesviacinenla
miradacercana(aadiendodoslentesde+3Dp.loqueeliminarelcomponente
acomodativoyocluyendounojopor3045minutos,loqueeliminarla
convergenciafusional).
TRATAMIENTO.
1.Tratamientopreventivo.
Page 37
327
Enestoscasoslatendenciaalarecidivaesmuyacusada.Primero
tendremosquelucharcontralaprevenciny/ocuradelasperversionessensoriales
yparaperfeccionarelreflejodefusin.
Cadavezqueunniodesvasusojosensentidodivergentehayunagran
tendenciaaldesarrollodeunescotomadesupresin,estableciendoasuncirculo
viciosopueselescotomafacilitatambinladesviacin,pudiendoproducirse
ademsunacontracturadelosrectoslaterales.Hayqueimpedir,portodoslos
medios,quelosniostengansusojosdesviados.
Mediante
la
oclusinhorariainterrumpimoslavisinbinocularpara
combatirlasupresin,puedeserdelojodominante,oalternada,conformeexistao
noambliopa.Conesto,losperodosdeexotropiadisminuyen.Apartedela
oclusinnoutilizamos,nisedebeutilizarningnotrotipodeterapiaantisupresiva
mgicaporelriesgodeprovocarunadiplopiayatrognicaintratable.
Medianteelusodelentesnegativasseestimulalaconvergenciaatravsde
lasincinesiaacomodacinconvergenciafacilitandoelmantenimientodela
ortotropia.Losniostoleranfcilmenteunasobrecargaacomodativade3
dioptras.EstemtodoeseficazenaquelloscasosconCA/Aalta,cosamuy
frecuente,consiguiendomantenerlatenteaslasdesviaciones.
UnpacienteconrelacinCA/A=6,conelusodelentesde3dp.
Obtendrunaconvergenciaadicionalde18Dloquepodreliminarla
desviacin,oalmenosfacilitarlafusin.Bicassugirielempleodeciclopljicos
dbiles,(atropinaal005%)eninstilacinmatinal,ensustitucindelentes
negativosyaquealdisminuirlareaccindelmsculoalaacomodacinexigenun
aumentodestayportantodelaconvergenciaacomodativa.Knappyalohaba
propuestoparalahipocorreccinquirrgica.
Lamayoradelasvecesseconsiguemanteneralosniosconbuenas
condicionessensorialeshastaquealcancenlos5aosdeedad.Antesdeestaedad
estcontraindicadalacirugayaqueelxitodesta,alcontrarioqueenlas
endotropiasdondeelobjetivoeraaproximarnosalaortotropia,pasaporbuscar
unahipercorreccinquirrgicade510,oloqueeslomismobuscaruna
endotropiade510,cosaqueantesdelos5aosesmuypeligrosocomoya
vimosporsermuyambliopizante.Enloscasosqueobtenemosunaortotropiaenel
postoperatorioinmediato,larecidivaeslanorma.
2.Tratamientoquirrgico.
Elfactormsimportantealahoradeindicarlacirugaescmoycunto
controlaladesviacin.
Silafasedetropiaaumentaenfrecuenciayduracin,estindicadoel
Page 38
328
tratamientoquirrgico,comonorma,cuandolafasedetropiaseaevidenteenms
delamitaddeltiempoenqueelnioestdespierto.Estoesmsimportantequela
magnituddelngulodedesviacin,ynosindicaunainterrupcindelcontrol
fusionalyunaumentodelasupresin.
Eltipodeprocedimientoarealizarenlaexotropiabsicaesla
retroinsercindelrectolateralyreseccindelrectomediodelojodesviado,
siemprequeelngulolopermitayaquesisteesgrandehabrqueintervenir
sobrelosmsculosdelotroojo.
Enelcasodelaexotropiadeexcesodedivergenciaelprocedimientoser
elretrocesodelosdosrectoslaterales,sielngulolopermite.Sienesteltimo
casoencontramosunarelacinCA/Aaltaestaracontraindicadalacirugapues
obtendramosunaendotropiaconsecutivaparalavisincercana.
Ambosprocedimientossonutilizadosenlainsuficienciadela
convergencia.
Lacirugadebesertantomsgenerosacuantomsfrecuentesseanlos
perodosdedesviacin,siempreconelobjetivodehipercorregir510.Enesta
situacinaparecerdiplopiayseaconsejaoclusinalternadurante7das.Sista
semantuvieramsdedosotressemanassepuedenponerprismassobrelaslentes
paramantenerlavisinbinocularyevitarladiplopia.
Enelcasodelevehipocorreccinpodemosindicarejerciciosortpticos
paramejorarlaamplituddefusin,siexistevisinbinocular.Sistosnolo
compensanpodemosinyectartoxinabotulnica,255UIenlosmsculosrectos
lateralesoperadosenelplazodeunmes.
Otrosfactoresalahoradeplantearlacirugasonlasincomitanciaslaterales
yverticalesquedeexistirmodificarnelprocedimiento.
Laretroinsercindeambosrectoslateralesdaunosresultadosms
comitantesquelaretroinsercindelrectolateralyreseccindelrectomediode
unaojo,estaltimapuededarunaendotropiaenlamiradalateralhaciaelojo
operadoydiplopiaenestaposicinenelcasodeadultos.
Puedesertilentodaslasexotropiasvalorarlasituacinbajoanestesia
general,debidoaquelamayorinervacindurantelavigilialarecibenlosrectos
medios.Losrectoslateralesdependenmsdelaanatoma.
EXOTROPIAPERMANENTE(XT).
Laexotropiapermanente(XT)difieredelaintermitentetantoensus
caractersticassensorialescomoenlasmotoras.
Adiferenciadelasendotropias,enlasexotropiascongnitasexistenuna
elevadaincidenciadeanomalasneurolgicasasociadas.Sepuedeasociartambin
aanomalasdelarbitasea,comoelsndromedeCrouzon.
Page 39
329
Condicionessensoriales.
Secaracterizanporunaprofundadisociacinbinocular,(exceptuandolas
microexotropias),unasupresinintensayunaalternancia,loquepareceresultar
unaventajapuesaumentanelcampodevisinestablecindoseunafijacin
homnima.Utilizanelojoderechoenlamiradahacialaderechayelojoizquierdo
enlamiradahacialaizquierda,yunafrecuenciadeambliopamayorqueenla
exotropiaintermitente.
Condicionesmotoras.
Alestarelojomstiempoenposicinanmala,mayorcontracturae
hiperfuncionesdelosrectoslateralesyoblcuos,tantosuperiorescomoinferiores.
Recordarquestoserantambinabductores,asocindoseportantoaunaalta
incidenciadeanismetropasenAyV,comomsadelanteveremos.
Ladesviacinhorizontalenposicinprimariatiendeasermayorqueenlas
exotropiasintermitentes.Ladesviacinmediaenlasexotropiaspermanentesfue
paralafijacinadistanciade382D+/121,yenlasexotropiasintermitentesde
256+/8.
Tratamiento.
Buscaremosunafinalidadesttica,importante,puespuedecausaraveces
problemasemocionalesypsicolgicos,yunafinalidadsensorialcomoesprevenir
elcirculoviciosodesviacinambliopa.Debidoaalmenortendenciaalarecidiva
quelasexotropiasintermitentesbuscamosaproximarnosalaortotropia.A
excepcindeestolosprincipiossonsimilaresalaexotropiaintermitente.
EVOLUCINDELASEXOTROPIAS.
Existecontroversiaencuantoalaevolucindelasexotropiasnotratadas.
Parkssostienequelaexotropiapermanenteraravezescongnita
proviniendogeneralmentedeunaexotropiaintermitentenotratada.
Burianesdelaopininqueelexcesodedivergenciaverdaderopermanece
estable,mientrasquelosotrostiposbsicoeinsuficienciadeconvergencia,
tiendenaaumentar.
Esimportantesealarquecasiun70%delasexotropias,tanto
intermitentescomopermanentes,evolucionanconeltiempoamayordesviacino
deintermitentesapermanentes.
EXOTROPIASECUNDARIA.
Sabemosquelaprdidafuncionaldeunojollevaconfrecuenciaala
prdidadelparalelismo,recibeelnombredeheterotropiasensorial.
SidikanoyVonNoordenobservaronquesilaprdidavisualocurreentre
Page 40
330
0y1aohayescasapredominanciaentreendotropiayexotropia,nopresentando
desviacinel20%.Silaprdidavisualocurreentre1y5aoslaproporcines
similaryun15%nopresentdesviacin;entre5y15aospredomin
ampliamentelaexotropiaytodosdesviaron;entre15y73aosslohubo
exotropia.
Jampolskysugierequelafaltadenitidezdelaimagensobrelaretina(nola
supresintotal)provocaraunmecanismodedivergenciaactiva.Estoseobserva
frecuentementeenlosportadoresdeunacatarataunilateraladquirida.
Laexotropiapuedeserconsecutivaaunaendotropiaporevolucin
espontanea,cosaquesueleocurrirenlaadolescencia.Estasendotropiassuelen
acompaarsedeambliopasevera,conaltahipermetropaoparlisiscerebral,
situacionescomoyavimosdondeestcontraindicadalaciruga.
Tambinpuedesersecundariaalacirugadelaendotropia,estecasoes
importantesaberelplanquirrgicoinicialqueselehizoalpaciente,descartar
contracturasmediantelasduccionespasivas(movemoselojoenlasdistintas
posicionesconpinzasyobservamossihayresistenciaalmovimiento),descartar
fibrosisyadherenciasenelmismoactoquirrgico.Silahipercorreccindela
endotropiaesseveraeinmediataalacirugahayquepensarenlaprdidao
deslizamientodelrectomedio,cosaquenosconfirmarlaexploracin,
observandounadisminucindelavelocidadsacdicadeaduccin,unojoqueno
aduccemsalldelalneamediayunagrandamientodelahendidurapalpebralal
intentodeaduccin.Enestecasoconvienereintervenirinmediatamente,debidoal
queelpronsticoempeorarporlacontracturadelmsculoafectoydesu
antagonista.
DESVIACINHORIZONTALDISOCIADA.
Enlosestrabismosdivergentesunodelosltimoshallazgosyparanosotros
delosmsinteresanteshasidolaDHD(desviacinhorizontaldisociada).
Sonestrabismosdivergentesvariablesquesecomportancomo
incomitantes.Cuandoelojoseocluyesevahacialadivergencia.Noesuna
exotropiaintermitente,esuncuadroparecidoaunqueasimtrico,puedeser
unilateral.Confrecuenciacuandoneutralizaslaexotropiaconprismasenunojo,
apareceunaendotropiaenelotro,yviceversa,cuandosecompensaconprisma
unaendotropia,apareceenelotroojounaexotropia.Ladesviacindivergenteser
distintasifijaunojoquesifijaelotro.Eltratamientoirencaminadoalrecto
lateralqueesthiperfuncionandoenestemomento.
INCOMITANCIASENLOSESTRABISMOSESENCIALES.
Hablamosdeincomitanciacuandohayunamarcadadisparidadenla
magnituddelngulodedesviacinsiseconsideranposicionesopuestasdela
mirada.
Page 41
331
INCOMITANCIASHORIZONTALES.ANISOTROPIASHORIZONTALES.
Laspodemosencontrarenlasendotropias,enelsndromedelimitacinde
laabduccinyenlasexotropiasintermitentes,enestecasoconimplicacin
quirrgica,pueshabrquesermsconservadoralahoradeprogramarlaciruga
debidoalriesgodehipercorreccin.
INCOMITANCIASDEFIJACIN.
Diferentedesviacinsegnelojoquefije.
INCOMITANCIASLEJOSCERCA.
Seobservadesviacindecercaynodelejos.Lasclasificamosendostipos:
Refraccionalesynorefraccionales.Paraestablecereldiagnsticodiferencialse
aadendoscristalesde+3enambosojos.Sitieneefectoydesaparecela
desviacindecerca,laclasificaremoscomorefraccional.Aquestaranindicadas
lasgafasbifocales.Sidelejostuerceydecercaaumenta,notienesentidoel
tratamientocongafasbifocales,siendoeltratamientodefinitivoelquirrgico.
INCOMITANCIASVERTICALES.ANISOTROPIASVERTICALES.
PATRNENV.
Desviacinincomitanteverticalconunaconvergenciacrecienteenla
miradaabajoounadivergenciaenlamiradahaciaarriba(figura15.10).Se
considerasignificativacuandohayunadiferenciade15entrelamiradahacia
arribasupraversinyhaciaabajoinfraversin.
Page 42
332
Fig.15.10Incomitanciavertical.SdromeenVporhiperfuncin
deloblicuoinferiordelojoderecho.
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SiexistesobreaccindelosmsculosoblcuosinferioreslaVseabreen
lamiradahaciaarribahabrquedebilitarlosoblicuos.Sino,habrquetrasponer
haciainsercindelosmsculoshorizontalesarribalosrectoslateralesyabajolos
rectosmedios.
PATRNENA.
Desviacinincomitanteverticalconunaconvergenciacrecienteenla
miradahaciaarribaounadivergenciacrecienteenlamiradahaciaabajo.Se
considerasignificativacuandohayunadiferenciade10entreambasposicionesde
lamirada.
SiexistesobreaccindeloblcuosuperiorlaAseabreenposicin
inferiorhabrquedebilitardichosmsculos.Delocontrariohabrquedesplazar
haciaarribalainsercindelosrectosmediosyhaciaabajoladelosrectos
laterales.
PATRNENX.
Seobservaenexotropiaspermanentes.Elngulodeexotropiaesmayoren
lasmiradashaciaarribayhaciaabajoqueenlaposicinprimariadelamirada.Si
esalternantelofrecuenteesqueseexistaunahiperfuncindeloscuatrooblcuos.
Siesmonocularesprobablequeestnafectadoslosdosoblcuos,(superiore
inferior),delojoenexotropia.Unacontracturaprolongadadelrectolateral
(sndromedelrectolateralinelstico)puedesimularestecuadro.Estapuedeser
secundariaaunareseccinexcesivadelrectolateral.
Elmalresultadoeneltratamientoquirrgicodemuchosestrabismos
convergentesodivergentes,sedebeamenudoaalgndesequilibrioverticalque
descompesafinalmenteelbuenresultadoobtenidoenposicinprimariadela
mirada.
TRASTORNOSMOTORESESPECIALES.
DOBLEPARLISISDELELEVADOR.
Debidoaparesiadelrectosuperioryoblcuoinferiordelmismoojo.Puede
asociarseaptosisyfenmenodeoclusinmandibulardeMarcusGunn(secierran
losprpadosalmasticar).Casitodassoncongnitasprobablementedebidoa
lesindelncleodelIIIpar.
SNDROMEDEFIBROSISCONGENITA.
Debidoadobleparlisisbilateraldeloselevadoresyptosis.
SNDROMEDELAVAINADELTENDNDELOBLCUOSUPERIORDE
BROWN.
Caracterizadoporlimitacindelaelevacindelojoenaduccin,con
elevacinnormalenabduccin.Lapruebadeladuccinforzadaespositivaal
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intentarelevarelojodesdelaposicindeaduccin.Losojosgeneralmenteestn
alineadosenposicinprimariaynohayhiperfuncindeloblicuosuperior.
Bilateralenun10%deloscasos,puededeberseaunaalteracindeltendndel
oblcuosuperiorensupasoporlatrclea.Eltrastornopuedesercongnitoo
adquirido.Loscasoscongnitossonconstantesyafectanaambosojos.Los
adquiridossonintermitentesytienenmsposibilidaddemejorar.Lasindicaciones
decirugasonlasrarasocasionesdondeexistehipotropiaenposicinprimariade
lamiraday/otortcolis.
MIOPATAOCULAR.
Secaracterizaporptosislentamenteprogresivaconincapacidadparalos
movimientosoculares.Dadoquelaafeccinessimtricaladiplopianoesun
hallazgocomnenestecuadro.ElsndromedeKearnsSayrecaracterizadopor
miopataocular,retinopatapigmentariaybloqueocardiaco,semanifiestaantesde
los20aosdeedad.
AVANCESENELDIAGNSTICOYTRATAMIENTODELESTRABISMO.
Apartedelaspautasdadasanteriormenteparaeltratamientodela
ambliopayestrabismos,hemosdeconsiderarporsutranscendenciaeimpacto:
1.Nuevosconocimientosdelsistemanerviosocentralydelosfactores
sensorialesrelacionadosconelestrabismo.Entendimientodeladinmica
muscular,aspectosrestrictivosypatolgicosdelamotilidadocular.
2.Mejoraenlastcnicasdeimagen,concretamenteenlaresonancia
magnticanuclear,quenosdarnunestudiodelamorfologamuscular.
3.Mejoradelastcnicasdiagnsticas.Sedebenhacerdospruebasal
iniciarlacirugayalfinalizarelprocedimiento,pruebadeduccinforzada:
movilizamoselojoelojoenunadeterminadaposicincomprobandosihay
resistenciaalmovimiento,estonosindicarunarestriccinporfibrosiso
adherencia,unmsculomuyapretadoohipercorregido,deberemosaflojarlo,yla
pruebadelbalancederesortedeJampolsky:implicamoverelojodeatrshacia
delante,indicndonoscualquierrestriccin.
Elestudiodelaelasticidadmuscularmedianteduccionesnosllevarauna
cirugamsexacta.
4.Quimiodenervacincontoxinabotulnica.
LatoxinabotulnicaAesunaneurotoxinaproducidaporclostridium
botulinumqueseaplicaenlaactualidadparaeltratamientodelestrabismo,as
comoparaotrasdisfuncionesmusculares.
Sumecanismodeaccinconsisteeninhibirlaliberacindel
neurotransmisor,(acetilcolina),enlasterminacionesnerviosasdelmsculoafecto.
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Estainhibicinvaasertemporal,yprovocaunaparlisisflcidatransitoria.La
inhibicindelaliberacindelaAcetilcolinaseproduceenlafasecalcio
dependiente.Sediscuteanelmecanismodeaccin,peroparecequelatoxina
disminuyelasensibilidaddelneurotransmisoralcalcionoalterandolasntesisni
almacenamientodelaacetilcolina.
Laaccinesgradual.Seproduceunaparlisisflcidatransitoriaquedura
habitualmentede4a8semanas.Estasituacinllevaaunahipercorreccin
transitoriadelestrabismo,queserecuperarlentamenteenunplazode8a24
semanas.
Portantopodemosmodificarelequilibriodefuerzasmuscularesdelos
sistemasagonistasantagonistasproduciendounalineamientodelosejesoculares.
Tambinduranteelperododeparlisismuscular,seproducenalteraciones
sensoriales,queestnenfasedeestudio.
Lasinyeccionesseponenapacientesmenoresde810aos,bajoanestesia
generalutilizandoproductosnomiorrelajantes,quenospermitanobtenerun
mayorregistroelectromiogrficoalahoradebuscarunmsculo.Seutilizala
ketaminayelprotxidodeNitrgeno.Porencimadeestaedadseemplea
anestesiatpicadeformaambulatoria.
Lasdosisqueseutilizanmshabitualmenteson25y5unidades.La
inyeccinsermonoobilateralsegnlaedad,enlosniossueleserbilateralyen
losadultosmonolateral.
Indicaciones:
Actualmentedistinguimosdostipos:diagnsticayterapetica.
Finalidaddiagnstica:Seaplicaapacientesquevanaserintervenidosde
estrabismoytienenunaltoriesgodediplopia(adultos).Otrasvecespuede
ayudarnoseneldiagnsticodefactoresverticalesenestrabismoscomplejos,como
yavimos,enendotropiasdellactantedegranngulohorizontal,dondestenos
impedirvalorarcomponentesverticales.Mediantelatoxinasedisminuyeel
ngulo,entoncessevaloranestosfactoresylamejorformadecorregirlos.
Finalidadterapetica:Comoalternativaaltratamientoquirrgico.Evitala
incisinconjuntivalylainflamacinpostoperatoria.Puedesertilcomotcnica
complementariaalacirugaenngulosresidualespostquirrgicosyenformas
complejascomoyavimos.
Losmejoresresultadosseobtienenenestrabismosconvergentes,en
ngulosdedesviacinpequeosymoderados,cuantomenorsealaedadenel
momentodelainyeccin,enhipermtropes,cuandoseinyectandeformabimedial
ycuandoseobtienenparlisisbotulnicasintensasconhipercorreccintransitoria.
GmezRetal,loutilizanenestrabismosdeconvergentesydivergentes
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dehasta25.Porencimadelas25sloloutilizanhastalos12aosdeedad
especialmentesisonestrabismosconvergentesytienenunahipermetropafuerte.
Enniosmenoresde3aosloutilizanenestrabismosconvergentesdehasta70
90.
Lasparlisisoculomotorassonungrancampodeaplicacindetoxinacuya
explicacinexcedeaestecapitulo.
Complicaciones.
Lacomplicacinmsfrecuenteeslaptosispalpebral,pordifusindela
toxinaenlarbitahaciaelelevadordelprpadosuperior.Esdetipotransitorio,de
duracinmediaunmes,apareciendoenun36,11%.Silaptosisesimportante,se
debepautarunritmodeoclusinparaevitarlaambliopa.
Otracomplicacinsonlasalteracionesverticalestambinpordifusin.Se
puededisminuirutilizandodosismsreducidas.
Efectossecundariostransitoriossonlasensacindesequedad,lagrimeo,
molestiasenelpuntodeinyeccin,hemorragiassubconjuntivales,diplopiay
alteracionespupilomotoras.Lasmsgravesyafortunadamenteexcepcionales,son
lahemorragiaretrobulbarylaperforacinocular.Nosehandescrito
manifestacionessistmicas.
Conclusiones.
Lainyeccindetoxinaesunatcnicaeficazeneltratamientodel
estrabismo.Constituyeunaalternativaalacirugaenpacientesdepequeaedad,
enestrabismosdepequeaomoderadamagnitud,enhipermtropesfuertesoen
pequeasdesviacionessecundariasalaciruga.
5.Suturasajustablesennios.
Puedenutilizarseocasionalmenteenniosentre7y8aosdeedad.Se
utilizaunagenteanestsicodecortaduracinparaayudarse,propofol(Diprivan
10%)fabricadoporZeneca.
Lospacientesdespiertanrpidamente,evaluandoentonceslaposicinde
susojos.Estoofreceunasegundaoportunidad,siestndesalineadoslos
reanestesiayajustalasutura.
Estoestaraindicadoenniosquehantenidomltiplescirugaspreviaso
quetenganproblemascomplicadoscomoelsndromedefibrosisoelsndromede
Duane.
Lassuturasajustablesactanmejorenprocedimientosderecesiones
muscularesasociadasaretroinsercinconjuntival,siendomsdifcilesenlas
reseccionesporlatensinmuscular.
6.Suturadefijacionposterior.
MsconocidocomoFadenomiopexiaretroecuatorial.Seutilizapara
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debilitarunmsculorecto.Consisteensuturarsteaesclera,usualmentedetrs
delecuador.Sepuedecombinarconrecesindelmismomsculo.
Indicaciones:
Sepuedeindicarcuandoestemosinteresadosendebilitarunmsculoensu
campodeaccinmsqueenposicinprimaria,siendolaaplicacinms
importanteenestrabismosnocomitantes.
Tambinenunmsculosobreelqueyasehizounarecesinmxima.
Seutilizasobretodosobreelrectomedio,yaqueeselquetieneunarcode
contactoconescleramscorto.
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