Diagnstico por imagen del atrapamiento femoroacetabular

Poster no.:

S-0048

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

M. Vicente, B. Rodrguez-Vigil Junco, C. Olalla, J. Guadilla

Arsuaga, X. Sansinanea Jouan, E. Saenz Medrano; Vitoria/ES

Palabras clave:

Artrografa, RM, Radiografa convencional, Msculo esqueltico

tejidos blandos, Msculo esqueltico hueso, Msculo esqueltico
cartlago

DOI:

10.1594/seram2012/S-0048

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Objetivo docente

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Revisar la etiopatogenia del choque femoroacetabular (FAI).

Discutir la utilidad de las tcnicas de imagen, los requisitos tcnicos y las
estrategias en el diagnstico de esta patologa.
Describir los hallazgos radiolgicos ms frecuentes del FAI en las Rx, RM y
artroRM.
Describir las posibles "trampas" y "perlas" radiolgicas en la valoracin del
FAI en las Rx, RM y artroRM.
Exponer los diferentes diagnsticos diferenciales del dolor de cadera en
adultos jvenes.
Describir el manejo terapetico en el FAI.

Images for this section:

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Fig. 61: FAI mixto (PINCER y CAM).

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Revisin del tema

El choque femoroacetabular (FAI) es una causa frecuente de osteoartritis

precoz (10-15%) de la cadera en pacientes jvenes.
Se produce un contacto prematuro entre el acetbulo y el femur.
La causa de este contacto prematuro puede estar en una anomala
morfolgica en el acetbulo (PINCER), en el femur (CAM), en ambos
(Mixto) o, en personas que realizan movimientos extremos de la
articulacin sin anomalas morfolgicas seas (bailarinas de ballet).
Estos microtraumatimos repetidos generan un dao progresivo sobre el
labrum y el cartlago hialino, provocando una osteoartritis progresiva.
El CAM se observa ms en varones jvenes y el PINCER en mujeres
mayores o de mediana edad.

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Fig. 1: Algoritmo FAI.

Referencias: B. Rodrguez-Vigil Junco; Resonancia Magntica, Osatek Resonancia
Magntica, Hospital Santiago Apstol, Vitoria, SPAIN

1.

2.

Cuando la irregularidad sea (Giba) se produce en la porcin ANTERIOR

de la unin cabeza-cuello femoral, se pierde la esfericidad normal de la
cabeza femoral, adoptando la forma de una biela (CAM) de coche. Fig. 2 on
page 19 Fig. 3 on page 18
Cuando la irregularidad sea (Giba) se produce a nivel LATERAL o
ANTEROLATERAL en la unin entre la cabeza y el cuello femoral, se
pierde la concavidad fisiolgica, adoptando una morfologa en culata de
pistola (Pistol grip). Fig. 4 on page 20
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3.
4.

Si el ngulo de anteversin femoral es patolgico (N=15), se produce una

RETROVERSIN FEMORAL.
Si el ngulo entre el eje longitudinal del cuello femoral y el eje diafisiario es
menor de 120, se pruduce una COXA VARA.

COXA PROFUNDA: Cuando la lnea de la fosa acetabular se dispone

medialmente a la lnea ilioisquitica en una RX Pelvis AP, traduce un
aumento en la profundidad de la fosa acetabular. Fig. 5 on page 21
PROTRUSIO ACETABULI: Cuando el contorno de la cabeza femoral se
dispone medialmente a la lnea ilioisquitica, la profundidad de la fosa
acetabular es importante. Fig. 6 on page 22

ANTERIOR: Prominencia de la pared anterior acetabular. Fig. 7 on page

23
POSTERIOR:Prominencia de la pared posterior acetabular. Fig. 8 on page
24 Fig. 9 on page 25

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La mayora (86%) de los pacientes tiene una combinancin de las dos anomalas, a nivel
acetabular y femoral. Fig. 10 on page 26

En algunas ocasiones, el "Sndrome de Cadera en Resorte Interna" (tendn del

iliopsoas), se asocia a una sobrecobertura acetabular focal anterior con rotura labral,
denominndose por lo tanto triple impigement.

Lo ms frecuente es un dolor en la ingle con los movimientos de rotacin

interna y flexin, limitando tpicamente el rango de dichos movimientos.
Test de Impigement: Reproduccin del dolor en la ingle al realizar una
rotacin interna forzada de 90 con la pierna flexionada.
Signo de Drehmann: Al flexionar pasivamente la cadera, no se puede evitar
su rotacin externa para evitar el choque.

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En la sobrecobertura focal posterior, el dolor y la limitacin se producen en

rotacin externa y extensin.
Test de Impigement posterior: Reproduccin del dolor a la rotacin externa
forzada con la pierna extendida.

1.

DESARROLLO:

Anomala morfolgica en la cabeza-cuello femoral.

Coxa Vara.
Retroversin femoral.

2. ENFERMEDADES ORTOPDICAS DE LA INFANCIA:

Perthes.
Deslizamiento de la epfis femoral.

3. TRAUMTICAS:

Consolidacin anmala de fracturas del cuello femoral.

Retroversin femoral postraumtica.

4. IATRGENAS:

Osteotomas femorales.

5. IDIOPTICAS.

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1.

DESARROLLO:

Retroversin acetabular.
Coxa profunda.
Protrusio acetabuli.
Os acetabuli.
Diplasia crnica.

2. TRAUMTICAS:

Deformidad acetabular postrumtica.

Microtraumatismos en bailarinas de ballet.

3. IATRGENAS:

Sobrecorreccin postquirrgica de la retroversin acetabular en caderas

displsicas.

4. IDIOPTICAS.

La mayora de los diagnsticos se realizan con la conjuncin de la entrevista clnica,

la exploracin fsica (Tests de Impigement y maniobra de Drehmann) y la radiologa
simple (Rx Pelvis AP y RX Axial o RX Dunn-Ribstein).

Se realizan con una distancia foco-placa de 1,2 metros excepto la Rx de

Falso perfil que se dispone a 1 metro.
La Rx Pelvis AP y Rx Axial se realizan con el paciente en decbito supino
y las piernas en rotacin interna de 15 (para compensar el ngulo de
anteversin femoral). Fig. 11 on page 26
El centrado en la Rx Pelvis AP y Rx Dunn-Ribstein se realiza en un punto
medio entre la espina iliaca anterosuperior y la snfisis del pubis.

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En la Rx Axial se flexiona 90 la cadera sana, centrando el foco en la

cabeza femoral, 45 con el eje de la pierna.
En la Rx Dunn-Ribstein: Con el paciente en decbito supino, la cadera
patolgica en flexin de 45, 20 de abduccin y sin rotacin interna
(neutra), Fig. 12 on page 27
Rx Falso perfil (complementaria): Paciente de pie, con la cadera patolgica
pegada al chasis, pie paralelo al chasis y cadera girada 65, proyectndose
el foco sobre la cabeza femoral.
Es muy importante una tcnica adecuada para evitar errores en la
interpretacin posterior de las imgenes y sus ngulos.

Fig. 13 on page 28

No rotada: Simetra en los agujeros obturadores, crestas ilacas y

"lgrimas"con la punta del coxis sobre la snfisis del pubis. Fig. 14 on page
29

Inclinacin plvica: Una distancia entre la articulacin sacrococcgea y la

snfisis del pubis de 3,2 cm en varones y 4,7 cm en mujeres o de 1-3 cm
desde la punta del coxis a la parte superior de la snfisis del pubis excluye
inclinacin plvica. Fig. 15 on page 30

1.

PARA VALORAR ANORMALIDADES ASOCIADAS AL FAI:

Valorar la "giba" lateral ("Pistol grip"). Fig. 16 on page 31

Valorar la cobertura superior y lateral de la cabeza femoral (ngulo centroborde-lateral): Estar disminuido en la displasia (<20-25) y aumentado en
coxa profunda-protusio acetabuli (>40-45). Fig. 17 on page 32 Fig. 18
on page 33

Valorar la orientacin del techo acetabular y la cobertura de la cabeza

femoral (ngulo de techado externo horizontal): Estar aumentado
en la displasia (>10) y disminuido/invertido en la coxa profunda-protusio
acetabuli ( 0 o negativo). Fig. 19 on page 34 Fig. 20 on page 35

Pgina 10 de 70

Valorar el porcentaje de cabeza femoral no cubierta por el acetbulo (ndice

de extrusin):En la displasia es >25. Fig. 21 on page 36
Valorar la profundidad del acetbulo en relacin con su anchura (ndice
acetabular): En la displasia <38. Fig. 22 on page 37

Valorar la profundidad acetabular (lnea ilioisquitica, fosa acetabular y

cabeza femoral). Fig. 23 on page 38

ngulo cervico-diafisiario: Es el ngulo entre el eje del cuello del femur y

la difisis en una Rx neutra. En la coxa vara es <120.

Valorar la sobrecobertura focal anterior (Signo del "8"): Cuando la lnea del
reborde acetabular anterior cruza y se hace ms lateral que la del reborde
posterior. Fig. 24 on page 39

Valorar la sobrecobertura focal posterior (Signo del reborde posterior): El

reborde actebaular posterior se dispone lateralmente al centro de la cabeza
femoral. Fig. 25 on page 40

2. PARA EXCLUIR OTRAS ENTIDADES:

Necrosis avascular, artritis,...

ngulo #: ngulo entre el eje femoral y la lnea que conecta el centro de la

cabeza femoral con el punto donde se pierde la esfericidad de la cabezacuello femoral. N=50. Fig. 26 on page 41

Offset anterior: Se determina por tres lneas: (1) una lnea a travs del
centro del eje longitudinal del cuello del fmur, (2) una lnea paralela a la
lnea 1 a travs de la parte ms anterior del cuello del fmur, y (3) una lnea
paralela a la lnea 2 a travs de la parte ms anterior de la cabeza femoral.
Valor normal: 11,6 + 0,7 mm. CAM: 7,2 + 0,7 mm-. en la prctica clnica, si
es inferior a 10 mm predice fuertemente el CAM. Fig. 27 on page 42

Esfericidad de la cabeza femoral: Utilizando una plantilla de Mose

(crculos de referencia), la cabeza femoral se considera esfrica si la epfisis
femoral no se extiende ms all de 2 mm de la plantilla.

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Se inyecta, bajo control flouroscopico, 10-12 cc de una solucin con

anestsico local, suero fisiolgico, contraste iodado, adrenalina y gadolinio.
Fig. 28 on page 43 Fig. 29 on page 44

Se coloca una traccin "blanda" con 7 kgr, con el propsito de distraer la

articulacin y lograr buen contraste entre el cartlago hialino del acetbulo,
la solucin con Gd y el cartlago hialino del femur. Fig. 30 on page 45
CONTRAINDICACIONES: Infecciones en la piel o intrarticulares,
distrofia de Sudeck, alteraciones en la coagulacin, alergia al Gd, fibrosis
nefrognica, necrosis avascular (de uno de los huesos a estudio) y
contraindicaciones generales para RM.
COMPLICACIONES: Infeccin e inyeccin intrasea de Gd. Fig. 31 on
page 46 Fig. 32 on page 47
INCIDENCIAS: Inyeccin de la solucin con Gd en la vaina tendinosa del
iliopsoas. Fig. 33 on page 48

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Fig. 34: ngulos del sector acetabular y ngulo de anteversin acetabular.

Referencias: B. Rodrguez-Vigil Junco; Resonancia Magntica, Osatek Resonancia
Magntica, Hospital Santiago Apstol, Vitoria, SPAIN

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La irritacin recurrente conduce a una osificacin reactiva de la base

del labrum y de los tejidos blandos adyacentes, provocando una mayor
profundidad del acetbulo, que se manifiesta con un doble contorno. Si se
fractura este reborde prominente aparecer el os acetabuli. Fig. 35 on page
50 Fig. 36 on page 51 Fig. 37 on page 52

Pequeos quistes yuxtarticulares (3-15 mm) que se manifiestan en las Rx

como imgenes radiolcidas con borde esclertico, normalmente en el
cuadrante anterosuperior del cuello femoral. Fig. 38 on page 52 Fig. 39
on page 53

La esclerosis y los quistes subcondrales en el borde acetabular anterior son

signos iniciales de la artrosis. Se observan mejor en la AtroRM. Fig. 40 on
page 53

El engrosamiento cortical y la "muesca" cortical en la unin cabeza-cuello

femoral es ms frecuente en el PINCER. Fig. 41 on page 54

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Es ms frecuente en el PINCER.
Se produce una subluxacin posteroinferior de la cabeza femoral.
Se ve mejor en la ArtroRM y en la RX de Falso perfil. Fig. 42 on page 54
Fig. 43 on page 55

Las lesiones labrales se clasifican segn el tipo (radial, flap o

degenerativas) y la localizacin (se puede utilizar el sistema del "reloj"
o divididas en 3 regiones anatmicas: anterosuperior, posterosuperior y
posterolateral). Fig. 44 on page 56 Fig. 45 on page 57

El conocimiento de las lesiones del cartlago hialino acetabular es necesario

para el correcto manejo posterior del paciente dada su implicacin en el
pronstico del FAI. Fig. 46 on page 58
En algunos pacientes se produce una delaminacin del cartlago,
aprecindose una seal lquido debajo del cartlago hialino acetabular
(signo de la ola). Fig. 47 on page 59

Esclerosis subcondral, disminucin del espacio articular, geodas

subcondrales y osteofitos. Fig. 48 on page 60 Fig. 49 on page 61

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Junto con la osificacin del reborde acetabular y las herniaciones sinoviales,

son las lesiones iniciales del FAI. Fig. 50 on page 62 Fig. 51 on page
63

Traumatismos, necrosis avascular, espodiloartropatas, displasia del

desarrolllo, hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH), entesopatas
del trocanter mayor por uso excesivo de los tendones glteos, retroversin
femoral y patologa del ligamento redondo (microinestabilidad). Fig. 52 on
page 63 Fig. 53 on page 64 Fig. 54 on page 65

Hay signos de FAI? De qu tipo? CAM, PINCER, versin acetabular.

Hay otras patologas o deformidades seas?.
Hay retroversin femoral? CT.
Es bilateral?.
Cmo est el labrum? Localizacin, extensin y tipo de rotura.
Hay Os Acetabuli?.
Cmo est el cartlago hialino? RM.
Hay signos de artrosis incipiente?. Pronstico.
Hay otros hallazgos que puedan explicar la sintomatologa?

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La modificacin-reeducacin de ciertos movimientos de la cadera y/o

interrupcin de ciertas prcticas deportivas.
AINES.
Si el paciente realiza una prctica deportiva habitual, esto no suele ser
aceptado por el paciente.

Osteotoma para restaurar la concavidad normal cabeza-cuello femoral,

asociada, si es necesario, con una reseccin del reborde anterior
prominente del acetbulo u osteotomas para reorientar el acetbulo.
Reparacin del labrum o, si no es posible, reseccin del mismo.
COMPLICACIONES: Osteonecrosis, fractura de la cabeza-cuello femoral
(ms probable si se reseca ms del 30% de la unin cabeza-cuello femoral),
pseudoartrosis, falta de refijacin del labrum, infeccin y limitacin de los
movimientos en la osificacin heterotpica.

Revisin del compartimiento central y perifrico tras traccin de la

extremidad.
Osteocondroplastia femoral, excisin del reborde acetabular,
desbridamiento o reparacin del labrum, condroplastia o desbridamiento de
las lesiones condrales acetabulares, extirpacin capsular. Fig. 55 on page
65 Fig. 56 on page 66 Fig. 57 on page 67
COMPLICACIONES: Neuroapraxia del pudendo y lesiones de los planos
blandos (relacionadas con la traccin), remodelacin incompleta, fractura
por una reseccin excesiva (Fig. 58 on page 67 Fig. 59 on page 68),
necrosis avascular, infeccin, microinestabilidad y extravasacin de lquido
a la cavidad abdominal.

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Images for this section:

Fig. 1: Algoritmo FAI.

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Fig. 3: "Bump" seo anterior en una deformidad tipo CAM.

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Fig. 2

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Fig. 4: CAM lateral "pistol grip".

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Fig. 5: Coxa profunfa: El reborde de la fosa acetabular sobrepasa la lnea ilioisquitica.

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Fig. 6: Protusio acetabuli: La cabeza femoral sobrepasa la lnea isquiofemoral.

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Fig. 7: Choque de la prominencia acetabular anterior con la unin cabeza-cuello femoral

al realizar la flexin-rotacin interna.

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Fig. 8: Sobrecobertura focal acetabular posterior.

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Fig. 9: Sobrecobertura focal acetabular posterior con edema seo a nivel de la cabeza
femoral secundario al choque.

Fig. 10: FAI mixto.

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Fig. 11: Rx Pelvis AP.

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Fig. 12: Rx Dunn-Ribestein.

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Fig. 13: Rx Pelvis AP.

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Fig. 14: Rx Pelvis AP rotada.

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Fig. 15: Valoracin del grado de inclinacin plvico en la Rx Pelvis AP.

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Fig. 16: CAM lateral "pistol grip".

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Fig. 17: ngulo centro-borde-lateral= 20%-40/45%.

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Fig. 18: Coxa profunda con un ngulo centro-borde-lateral patolgico.(Normal =

20%-40/45%).

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Fig. 19: ngulo de techado externo horizontal # 10.

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Fig. 20: Coxa profunda: ngulo de techado externo horizontal negativo.(Normal # 10).

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Fig. 21: ndice de extrusin (A/B x 100)# 75 %.

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Fig. 22: ndice acetabular (Profundidad/Anchura x 100)# 38 %.

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Fig. 23: Valorar la profundidad acetabular (lnea ilioisquitica, fosa acetabular y cabeza
femoral).

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Fig. 24: Signo del "8" en la sobrecobertura acetabular focal anterior.

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Fig. 25: Sobrecobertura focal posterior: El reborde acetabular posterior pasa lateral al
centro de la cabeza femoral.

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Fig. 26: ngulo Alfa # 50.

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Fig. 27: CAM: 7.2+-0.7mm. En la prctica, si es menor de 10 mm es un fuerte predictor

de CAM.

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Fig. 28: ArtroRm.

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Fig. 29: ArtroRm.

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Fig. 30: ArtroRm con traccin blanda de 7 Kg.

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Fig. 31: Hiperintensidad de seal a nivel de la cabeza-cuello femoral slo visible en

secuencia T1 FS.

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Fig. 32: Hiperintensidad de seal a nivel de la cabeza-cuello femoral slo visible en

secuencia T1 FS.

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Pgina 49 de 70

Fig. 33: Fuga de contraste a travs de la vaina del tendn del iliopsoas.

Fig. 34: ngulos del sector acetabular y ngulo de anteversin acetabular.

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Fig. 35: Os acetabuli en artroRM.

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Fig. 36: Os acetabuli en CT.

Fig. 37: Os acetabuli bilateral en Rx Pelvis AP.

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Fig. 38: "PITT" femoral.

Fig. 39: "PITT" femoral.

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Fig. 40: Quistes subcondrales.

Fig. 41: "Muesca" cortical secundaria al choque acetabular en la cabeza-cuello femoral.

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Fig. 42: Lesin de "contragolpe".

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Fig. 43: Lesin de "contragolpe".

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Fig. 44: Rotura del labrum superior.

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Fig. 45: Rotura del labrum anterior.

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Fig. 46: Lesiones del cartlago hialino acetabular.

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Fig. 47: Lesin del cartlago hialino acetabular (signo de la ola).

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Fig. 48: Cambios degenerativos: esclerosis subcondral, pinzamiento del espacio

articular, osteofitosis y quistes subcondrales.

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Fig. 49: Cambios degenerativos: esclerosis subcondral, pinzamiento del espacio

articular, osteofitosis y rotura, de aspecto degenerativo, del labrum superior.

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Fig. 50: Gran quiste paralabral.

Fig. 51: Trayecto tortuoso de un quiste paralabral.

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Fig. 52: Rotura degenerativa a nivel del ligamento de Teres, en paciente con CAM con
rotura degenerativa labral y cambios de osteoartritis.

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Fig. 53: Rotura degenerativa a nivel del ligamento de Teres, en paciente con CAM con
rotura degenerativa labral y cambios de osteoartritis.

Fig. 54: Patologa del ligamento redondo.

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Fig. 55: Artroscopia cadera en FAI.

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Fig. 56: Sonda de radiofrecuencia en artroscopia de cadera en FAI.

Fig. 57: Remodelacin de la cabeza-cuello femoral en FAI.

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Fig. 58: Fractura a nivel del cuello femoral tras artroscopia de cadera por FAI.

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Fig. 59: Fractura a nivel del cuello femoral tras artroscopia de cadera por FAI.

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Conclusiones

El choque femoro-acetabular (FAI) es una patologa frecuente en adultos

jvenes, cuyo diagnstico se basa en la sospecha clnica y en un enfoque
radiolgico especfico, con una serie de requisitos tcnicos que el radilogo
debe de conocer.

El CAM, PINCER o FAI mixto, se diagnostica con una serie de medidas y

ngulos en las Rx, RM o TC.

Las lesiones labrales se aprecian en una RM "dirigida", pero para las

lesiones del cartlago hialino, la ArtroRM tiene un rendimiento superior.

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