PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS
CRISIS CONVULSIVAS Y ESTATUS EPILEPTICUS

CRISIS CONVULSIVAS Y ESTATUS EPILEPTICUS.

Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes

Definicin.

Las convulsiones son frecuentes. El riesgo individual de tener una convulsin durante toda la
vida es aproximadamente del 10%. La epilepsia ocurrir de 3-4% de la poblacin en algn
punto, 3-4% tendrn crisis reactivas agudas, 1% tendr una sola convulsin no provocada y
2% tendr convulsiones febriles antes de los 5 aos de edad.
Las convulsiones representan el 1% de todas las visitas a la sala de urgencias y pueden ser
benignas y auto limitadas requiriendo de poco manejo, o pueden ser el signo inicial de una
enfermedad medica grave que lo lleven incluso al estado epilptico.
CLASIFICACION DE LAS CRISIS CONVULSIVAS Y EPILEPSIAS
Hay varios tipos de convulsiones, epilepsias y sndromes epilpticos. La clasificacin y
terminologa de las convulsiones epilpticas que se emplea actualmente fue establecida en
1970 por la comisin de clasificacin y terminologa de la International League Against
Epilepsy (ILAE) y revisada posteriormente en 1981. La International Classification of
Epileptic Seizure (ICES) se basa en propiedades clnicas y electroencefalogrficas del
evento ictal que categoriza a uno de los dos grupos fundamentales de convulsiones, parcial
y generalizada.
DEFINICIONES
Una crisis epilptica es la manifestacin clnica de una alteracin del funcionamiento
neuronal autolimitada y dependiendo del rea afectada, la crisis tiene manifestaciones
diversas como son motoras, sensitivas y psquicas.
La epilepsia es un trastorno del sistema nervioso central caracterizado por la repeticin de
dos o ms crisis no provocadas, por una causa imposible de identificar de manera inmediata.
Las crisis agudas sintomticas, tambin denominadas crisis reactivas, provocadas o
relacionadas con una determinada situacin, son una condicin clnica que se denomina y
se cataloga en estudios epidemiolgicos como epilepsia, sin embargo, tiene un pronstico
diferente a esta.

MDULO URGENCIAS | CRISIS CONVULSIVAS Y ESTATUS EPILEPTICUS

TIPOS DE ESTADO EPILEPTICO

A) GENERALIZADAS
1. Tonico-Clonica generalizada gran mal, puede ser secundariamente
generalizadas a partir de un foco.
2. Ausencia. Petit Mal, espiga-onda-estupor
3. Mioclonica
4. Tonica. Pediatricas, con frecuencia Lennox-Gastaut
5. Atonica o acinetica. Pediatrica
6. Clonica en infantes.
B) PARCIAL (inicio focal)
1. Parcial simple: Motora (epilepsia parcial continua)
Sensitiva (rara o raramente diagnosticada)
Autonmica (rara o raramente diagnosticada)
Psiquica (Temor, contenido emocional)
Afasica
2. Parcial compleja: incluye alteracin de la conciencia.
C) TIPOS ESPECIALES
1. Neonatal
2. SE sutil
MANIFESTACIONES CLINICAS Y ELECTROENCEFALOGRAFICAS DE LAS CRISIS
PARCIALES.
Las crisis parciales se dividen en dos grupos: simples y complejas.
MANIFESTACIONES CLINICAS Y
CONVULSIONES GENERALIZADAS.

ELECTROENCEFALOGRAFICAS

DE

LAS

Las crisis generalizadas se dividen en convulsiva o no convulsiva, con prdida transitoria de

la conciencia. Las crisis convulsivas generalizadas incluyen los tipos tnico, clnico y tnicoclonico. Las convulsiones tnicas y clnicas generalizadas ocurren tradicionalmente en la
infancia. Las crisis convulsivas tnico-clonicas generalizadas comnmente referidas como
gran mal, se caracteriza por perdida sbita de la conciencia con fase tnica y clnica. La
fase tnica dura de 10 a 20 segundos e inicia con flexin breve, apertura palpebral,
movimiento hacia arriba de los ojos, con elevacin y rotacin externa de los brazos. Puede
extenderse hasta el cuello y espalda, puede ocurrir llanto, los brazos estirarse y las piernas
extenderse en rotacin externa. A este punto el paciente est en APNEA. La fase clnica
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dura aproximadamente 30 segundos e inicia mediante relajaciones repetitivas breves de la

rigidez tnica, produciendo espasmo flexor pronunciado de la cara, tronco y extremidades.

ESTADO EPILEPTICO O STATUS EPILEPTICUS

Si bien no existe un criterio unnime, se acepta la definicin propuesta en la X conferencia

europea de Epileptologa. El estado epilptico define la presencia de crisis epilpticas lo
suficientemente prolongadas o repetidas a intervalos tan cortos, que originan una condicin
epilptica fija y duradera.
Para la Organizacin Mundial de la Salud el Estado Epilptico es la presencia de crisis
convulsivas constantes, repetitivas o tan prolongadas que crean una condicin epilptica
continua, de por lo menos 30 minutos de duracin an cuando el estado de conciencia del
enfermo se encuentra preservado.

CAUSAS FRECUENTES QUE CULMINAN EN UN ESTADO EPILEPTICO

Las causas dependen de varios factores, entre ellos la edad, el grupo de poblacin
estudiada as como el lugar donde se realice la encuesta. En nios, las causas pueden ser
trauma obsttrico, trauma crneo enceflico, alteracin hidroelectroltica, hipoglucemia, as
como enfermedades por almacenamiento y neuroinfeccin.
En adultos, la supresin alcohlica, txicos, trauma crneo enceflico, enfermedad vascular
cerebral y neuroinfeccin. En el paciente anciano, la enfermedad vascular cerebral,
frmacos, tumores del SNC, txicos, alteracin hidroelectroltica y neuroinfeccin.
En pacientes epilpticos conocidos, la suspensin de drogas anticomiciales y la omisin de
una dosis es la causa mas frecuente, seguida con las relacionadas al uso del alcohol,
drogas y otras como de privacin del sueo e infecciones intercurrentes.

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MANEJO INICIAL EN LA SALA DE URGENCIAS DE LAS CRISIS CONVULSIVAS Y

EPILEPSIAS

Debe de obtenerse una historia clnica, adems de la exploracin fsica.

La evaluacin inicial es similar para todas las emergencias, con atencin dirigida primero
hacia la va area, respiracin, y circulacin (ABC). Si el trauma es de preocupacin, debe
estabilizarse la columna cervical hasta que se descarte radiolgicamente la presencia de
lesin cervical.
El examen fsico inicia con los signos vitales y con bsqueda de indicadores de trauma. Las
anormalidades focales en el examen neurolgico, incluyendo la parlisis de Todd, aumenta
la preocupacin para una lesin estructural. Los pacientes que tienen alteracin de la
conciencia requieren exmenes seriados para determinar si esto es atribuible a un estado
postictal o a otra causa. EL examen de fondo de ojo y la rigidez de nuca, deben efectuarse
para buscar signos de aumento de la presin intracraneana o infeccin.
Una historia de un trastorno epilptico es especialmente importante e idealmente da
informacin de la edad de inicio de la convulsin, la causa tipo y frecuencia de las mismas,
la fecha del episodio ms reciente y el uso de anticomiciales.
Dentro de la evaluacin general tambin se incluye bsqueda de soplos carotideos, soplos
cardiacos, arritmias, enfermedades congnitas, embolismo. El abdomen puede estar rgido
por infeccin o hemorragia con choque hipovolmico.
Odos, nariz, garganta y senos paranasales pueden ser la fuente de infeccin y factor
precipitante o evolucionar a una neuroinfeccin.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:

Terminar la actividad convulsiva.

Prevenir recurrencias.
Manejo de las complicaciones.
Evitar secuelas.

El tratamiento del estado epilptico deber iniciarse como el de toda condicin grave que
pone en peligro la vida del enfermo.

MDULO URGENCIAS | CRISIS CONVULSIVAS Y ESTATUS EPILEPTICUS

ABC evaluacin y control de la va area y las funciones ventilatorias y

cardiovascular.
Suplemento de oxigeno y control gasomtrico.
EKG y monitoreo de la presin arterial.
Balance de lquidos con soluciones normales. Balances neutros inicialmente.
Solucin glucosada, si se sospecha de hipoglucemia mas tiamina 250 mg.
Posicin semifowler.
Exmenes de laboratorio bsicos, niveles sricos de antiepilpticos y pruebas de
funcionamiento renal y heptico.

La accin especfica con benzodiacepinas (Lorazepam y diacepam) y antiepilpticos

controlan entre el 60 y 80% de los estados epilpticos con mejor respuesta si se inicia
tratamiento intravenoso a la brevedad.
Se recomienda diazepam a 0.2 mg x Kg en bolo hasta de 20 mgs dividido en 2 dosis cada
una de 10 mgs con un tiempo de 10 minutos entra cada una.
DFH.- a razn de 15mg x Kg para aplicar en 30 minutos recordando que este medicamento
no se puede diluir en solucin glucosada.
En caso de alergia a la DFH utilizar valproato de magnesio intravenosa a dosis de 30 a 40
mg x Kg x bolo.
Cuando se falla el control de las crisis en los medicamentos antiepilpticos de primera
lnea se debe iniciar coma anestsico con tiopental , propofol midazolam en ese orden
de preferencia para el control del estado agudo, lo que se logra en 13, 21 y 30 horas.

En un paciente adulto con una primera crisis generalizada convulsiva sin etiologa evidente,
el tratamiento disminuye el riesgo de una segunda crisis, pero no suele indicarse dada la
baja recurrencia. La decisin de tratar debe de hacerse de forma individualizada,
dependiendo de las consecuencias fsicas, sociales o psicolgicas que la recurrencia de la
crisis pueda provocar en el paciente.
En pacientes con una crisis aguda sintomtica la recurrencia es relativamente baja y en la
mayor parte de los casos no est indicado el tratamiento a largo plazo, especialmente si la
crisis ocurre en una intoxicacin, deprivacion alcohlica o en una alteracin metablica. Por
otra parte est indicado el tratamiento durante el periodo agudo de la enfermedad.

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En aquellos pacientes con una crisis remotamente sintomtica, ya sea parcial o generalizada
y EEG anormal, en general est indicado el tratamiento ya que el riesgo de recurrencia es
elevado. Si el EEG es normal el riesgo de recurrencia es del 50% y la conveniencia del
tratamiento debe ser individualizado.

Bibliografa:
Diagnstico y tratamiento oportuno del estado epilptico en el primero y segundo nivel de
atencin Mxico Secretara de salud 2008.
Diagnstico y tratamiento de la primera crisis convulsiva en nios Mxico Secretaria de
Salud 2009.
Cuidados intensivos neurolgicos Luis Castillo F editorial mediterrneo 2004.
Gutirrez. Domnguez. Acevedo (2007). Medicina de urgencias, principales problemas cnicos y su
tratamiento basado en la evidencia.

CRISIS CONVULSIVAS Y ESTATUS EPILEPTICUS.

Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes

Definicin.

Las convulsiones son frecuentes. El riesgo individual de tener una convulsin durante toda la
vida es aproximadamente del 10%. La epilepsia ocurrir de 3-4% de la poblacin en algn
punto, 3-4% tendrn crisis reactivas agudas, 1% tendr una sola convulsin no provocada y
2% tendr convulsiones febriles antes de los 5 aos de edad.
Las convulsiones representan el 1% de todas las visitas a la sala de urgencias y pueden ser
benignas y auto limitadas requiriendo de poco manejo, o pueden ser el signo inicial de una
enfermedad medica grave que lo lleven incluso al estado epilptico.

MDULO URGENCIAS | CRISIS CONVULSIVAS Y ESTATUS EPILEPTICUS

CLASIFICACION DE LAS CRISIS CONVULSIVAS Y EPILEPSIAS

Hay varios tipos de convulsiones, epilepsias y sndromes epilpticos. La clasificacin y
terminologa de las convulsiones epilpticas que se emplea actualmente fue establecida en
1970 por la comisin de clasificacin y terminologa de la International League Against
Epilepsy (ILAE) y revisada posteriormente en 1981. La International Classification of
Epileptic Seizure (ICES) se basa en propiedades clnicas y electroencefalogrficas del
evento ictal que categoriza a uno de los dos grupos fundamentales de convulsiones, parcial
y generalizada.
DEFINICIONES
Una crisis epilptica es la manifestacin clnica de una alteracin del funcionamiento
neuronal autolimitada y dependiendo del rea afectada, la crisis tiene manifestaciones
diversas como son motoras, sensitivas y psquicas.
La epilepsia es un trastorno del sistema nervioso central caracterizado por la repeticin de
dos o ms crisis no provocadas, por una causa imposible de identificar de manera inmediata.
Las crisis agudas sintomticas, tambin denominadas crisis reactivas, provocadas o
relacionadas con una determinada situacin, son una condicin clnica que se denomina y
se cataloga en estudios epidemiolgicos como epilepsia, sin embargo, tiene un pronstico
diferente a esta.

TIPOS DE ESTADO EPILEPTICO

D) GENERALIZADAS
7. Tonico-Clonica generalizada gran mal, puede ser secundariamente
generalizadas a partir de un foco.
8. Ausencia. Petit Mal, espiga-onda-estupor
9. Mioclonica
10. Tonica. Pediatricas, con frecuencia Lennox-Gastaut
11. Atonica o acinetica. Pediatrica
12. Clonica en infantes.
E) PARCIAL (inicio focal)
1. Parcial simple: Motora (epilepsia parcial continua)
Sensitiva (rara o raramente diagnosticada)
Autonmica (rara o raramente diagnosticada)

MDULO URGENCIAS | CRISIS CONVULSIVAS Y ESTATUS EPILEPTICUS

Psiquica (Temor, contenido emocional)

Afasica
2. Parcial compleja: incluye alteracin de la conciencia.
F) TIPOS ESPECIALES
3. Neonatal
4. SE sutil
MANIFESTACIONES CLINICAS Y ELECTROENCEFALOGRAFICAS DE LAS CRISIS
PARCIALES.
Las crisis parciales se dividen en dos grupos: simples y complejas.
MANIFESTACIONES CLINICAS Y
CONVULSIONES GENERALIZADAS.

ELECTROENCEFALOGRAFICAS

DE

LAS

Las crisis generalizadas se dividen en convulsiva o no convulsiva, con prdida transitoria de

la conciencia. Las crisis convulsivas generalizadas incluyen los tipos tnico, clnico y tnicoclonico. Las convulsiones tnicas y clnicas generalizadas ocurren tradicionalmente en la
infancia. Las crisis convulsivas tnico-clonicas generalizadas comnmente referidas como
gran mal, se caracteriza por perdida sbita de la conciencia con fase tnica y clnica. La
fase tnica dura de 10 a 20 segundos e inicia con flexin breve, apertura palpebral,
movimiento hacia arriba de los ojos, con elevacin y rotacin externa de los brazos. Puede
extenderse hasta el cuello y espalda, puede ocurrir llanto, los brazos estirarse y las piernas
extenderse en rotacin externa. A este punto el paciente est en APNEA. La fase clnica
dura aproximadamente 30 segundos e inicia mediante relajaciones repetitivas breves de la
rigidez tnica, produciendo espasmo flexor pronunciado de la cara, tronco y extremidades.

ESTADO EPILEPTICO O STATUS EPILEPTICUS

Si bien no existe un criterio unnime, se acepta la definicin propuesta en la X conferencia

europea de Epileptologa. El estado epilptico define la presencia de crisis epilpticas lo
suficientemente prolongadas o repetidas a intervalos tan cortos, que originan una condicin
epilptica fija y duradera.
Para la Organizacin Mundial de la Salud el Estado Epilptico es la presencia de crisis
convulsivas constantes, repetitivas o tan prolongadas que crean una condicin epilptica

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continua, de por lo menos 30 minutos de duracin an cuando el estado de conciencia del

enfermo se encuentra preservado.

CAUSAS FRECUENTES QUE CULMINAN EN UN ESTADO EPILEPTICO

Las causas dependen de varios factores, entre ellos la edad, el grupo de poblacin
estudiada as como el lugar donde se realice la encuesta. En nios, las causas pueden ser
trauma obsttrico, trauma crneo enceflico, alteracin hidroelectroltica, hipoglucemia, as
como enfermedades por almacenamiento y neuroinfeccin.
En adultos, la supresin alcohlica, txicos, trauma crneo enceflico, enfermedad vascular
cerebral y neuroinfeccin. En el paciente anciano, la enfermedad vascular cerebral,
frmacos, tumores del SNC, txicos, alteracin hidroelectroltica y neuroinfeccin.
En pacientes epilpticos conocidos, la suspensin de drogas anticomiciales y la omisin de
una dosis es la causa mas frecuente, seguida con las relacionadas al uso del alcohol,
drogas y otras como de privacin del sueo e infecciones intercurrentes.

MANEJO INICIAL EN LA SALA DE URGENCIAS DE LAS CRISIS CONVULSIVAS Y

EPILEPSIAS

Debe de obtenerse una historia clnica, adems de la exploracin fsica.

La evaluacin inicial es similar para todas las emergencias, con atencin dirigida primero
hacia la va area, respiracin, y circulacin (ABC). Si el trauma es de preocupacin, debe
estabilizarse la columna cervical hasta que se descarte radiolgicamente la presencia de
lesin cervical.
El examen fsico inicia con los signos vitales y con bsqueda de indicadores de trauma. Las
anormalidades focales en el examen neurolgico, incluyendo la parlisis de Todd, aumenta
la preocupacin para una lesin estructural. Los pacientes que tienen alteracin de la

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conciencia requieren exmenes seriados para determinar si esto es atribuible a un estado

postictal o a otra causa. EL examen de fondo de ojo y la rigidez de nuca, deben efectuarse
para buscar signos de aumento de la presin intracraneana o infeccin.
Una historia de un trastorno epilptico es especialmente importante e idealmente da
informacin de la edad de inicio de la convulsin, la causa tipo y frecuencia de las mismas,
la fecha del episodio ms reciente y el uso de anticomiciales.
Dentro de la evaluacin general tambin se incluye bsqueda de soplos carotideos, soplos
cardiacos, arritmias, enfermedades congnitas, embolismo. El abdomen puede estar rgido
por infeccin o hemorragia con choque hipovolmico.
Odos, nariz, garganta y senos paranasales pueden ser la fuente de infeccin y factor
precipitante o evolucionar a una neuroinfeccin.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:

Terminar la actividad convulsiva.

Prevenir recurrencias.
Manejo de las complicaciones.
Evitar secuelas.

El tratamiento del estado epilptico deber iniciarse como el de toda condicin grave que
pone en peligro la vida del enfermo.

ABC evaluacin y control de la va area y las funciones ventilatorias y

cardiovascular.
Suplemento de oxigeno y control gasomtrico.
EKG y monitoreo de la presin arterial.
Balance de lquidos con soluciones normales. Balances neutros inicialmente.
Solucin glucosada, si se sospecha de hipoglucemia mas tiamina 250 mg.
Posicin semifowler.
Exmenes de laboratorio bsicos, niveles sricos de antiepilpticos y pruebas de
funcionamiento renal y heptico.

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La accin especfica con benzodiacepinas (Lorazepam y diacepam) y antiepilpticos

controlan entre el 60 y 80% de los estados epilpticos con mejor respuesta si se inicia
tratamiento intravenoso a la brevedad.
Se recomienda diazepam a 0.2 mg x Kg en bolo hasta de 20 mgs dividido en 2 dosis cada
una de 10 mgs con un tiempo de 10 minutos entra cada una.
DFH.- a razn de 15mg x Kg para aplicar en 30 minutos recordando que este medicamento
no se puede diluir en solucin glucosada.
En caso de alergia a la DFH utilizar valproato de magnesio intravenosa a dosis de 30 a 40
mg x Kg x bolo.
Cuando se falla el control de las crisis en los medicamentos antiepilpticos de primera
lnea se debe iniciar coma anestsico con tiopental , propofol midazolam en ese orden
de preferencia para el control del estado agudo, lo que se logra en 13, 21 y 30 horas.

En un paciente adulto con una primera crisis generalizada convulsiva sin etiologa evidente,
el tratamiento disminuye el riesgo de una segunda crisis, pero no suele indicarse dada la
baja recurrencia. La decisin de tratar debe de hacerse de forma individualizada,
dependiendo de las consecuencias fsicas, sociales o psicolgicas que la recurrencia de la
crisis pueda provocar en el paciente.
En pacientes con una crisis aguda sintomtica la recurrencia es relativamente baja y en la
mayor parte de los casos no est indicado el tratamiento a largo plazo, especialmente si la
crisis ocurre en una intoxicacin, deprivacion alcohlica o en una alteracin metablica. Por
otra parte est indicado el tratamiento durante el periodo agudo de la enfermedad.
En aquellos pacientes con una crisis remotamente sintomtica, ya sea parcial o generalizada
y EEG anormal, en general est indicado el tratamiento ya que el riesgo de recurrencia es
elevado. Si el EEG es normal el riesgo de recurrencia es del 50% y la conveniencia del
tratamiento debe ser individualizado.

Bibliografa:
Diagnstico y tratamiento oportuno del estado epilptico en el primero y segundo nivel de
atencin Mxico Secretara de salud 2008.
Diagnstico y tratamiento de la primera crisis convulsiva en nios Mxico Secretaria de
Salud 2009.

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Cuidados intensivos neurolgicos Luis Castillo F editorial mediterrneo 2004.

Gutirrez. Domnguez. Acevedo (2007). Medicina de urgencias, principales problemas cnicos y su
tratamiento basado en la evidencia.

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