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O OLHO
Lydia da Cruz Marques Barbieri1

I- ANATOMIA E FISIOLOGIA GERAL

A sensibilidade luminosa uma propriedade que corresponde a todas as clulas em
alguns organismos unicelulares, tanto do reino animal como vegetal, bactrias como
protozorios. Nos organismos de organizao mais complexa, formados por vrias clulas,
deixa de ser funo do organismo inteiro para depender de clulas especiais. O rgo
visual, em sua forma mais simples, se compe de uma clula epitelial em relao com uma
fibra nervosa; a primeira, capaz de transformar a luz em outra classe de energia apropriada
para ser conduzida atravs da segunda, at um orgo nervoso central. O olho do homem
em sua essncia est constitudo segundo este esquema, mas levado perfeio: nele em
lugar de uma, so muitssimas clulas epiteliais sensoriais em relao com a retina e fibras
pticas. A retina a parte essencial do olho, com cuja formao comea tambm seu
desenvolvimento embrionrio (vescula ptica, parte do encfalo que dar lugar a retina). As
restantes partes do olho se desenvolvem mais tarde e tem funes de proteo, nutrio e
ptica.
Principais partes externas do olho:
esclertica; limbo; pupila; canto medial; canto
lateral; plpebra; ris; carncula; prega semi-lunar; lago lacrimal; ponto lacrimal, orifcios
de glndulas de meibonianas.
1- Envoltura ocular externa fibrosa (crneoesclera)
Sua funo principal a proteo e sua propriedade mais importante a
resistncia.
A esclertica, rodeada em grande parte de tecido orbitrio, no precisa de uma
grande sensibilidade e por isso tem pouca inervao; porm a crnea, dirigida para o
mundo externo a parte mais sensvel do organismo e consequentemente de mxima
riqueza nervosa, assim ao mais ligeiro contato no somente desperta uma sensao de
presso, mas tambm de imediata dor, o que permite que a menor leso ou o menor corpo
estranho sejam sentidos.
Junto com sua funo de orgo de proteo, a crnea tambm cumpre uma funo
ptica, a primeira e mais poderosa lente do sistema ptico do olho. transparente para
permitir a entrada de luz e contribuir para a refrao de seus raios. A transparncia depende
de dois fatores, um de sua prpria estrutura e outro da ausncia de vasos sanguneos.

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2- vea ou Tnica Ocular Mdia

A vea formada pela ris, corpo ciliar e corides. Tem como funo principal a
nutrio da parte nervosa do globo ocular. Esta situada entre envoltura fibrosa externa e a
parte nervosa do globo ocular (tnica interna ocular).
Das partes que formam a vea a ris extremamente elstica para que possa cumprir
sua funo de esfincter e de dilatadora.
A riqueza vascular da vea tem como funo principal no polo anterior do olho a
produo do humor aquoso, e no polo posterior a nutrio da retina proporcionando
substncias necessrias ao seu funcionamento normal a vea muito rica em vasos. H
tambm o humor vitreo, gelatinoso que mantm a cmera posterior do olho.
A vea tambm tem uma funo ptica: o aparato muscular da ris e do corpo ciliar
contribui para o detalhamento da imagem e o seu pigmento (juntamente com o da retina)
impedem que chegue a retina luz em excesso atravs da ris, esclera e coride.
3- Retina (ou tnica interna)
A retina, que pode ser considerada como uma parte avanada do encfalo, se
desenvolve a partir de uma depresso da vescula enceflica anterior, sendo
embriolgicamente a primeira tnica ocular que se forma. uma membrana de mltiplas
camadas de tecido neural firmemente fixa na sua parte anterior a uma nica camada de
clulas epiteliais pigmentadas. Posteriormente o nervo ptico fixa a retina parede do
globo. A retina composta de um delicado tecido altamente organizado constituda de 9
camadas de clulas.
A capacidade da retina de analisar as excitaes visuais recebidas melhor
compreendida em funo de sua origem como expanso do crebro. O sistema ptico do
olho focaliza uma imagem em miniatura no campo de viso sobre as clulas fotorreceptoras
da retina: os cones e os bastonetes. Nestas clulas a luz funciona como elemento
desencadeante de uma cadeia complexa de reaes qumicas. Estas reaes qumicas
iniciam uma excitao que conduzida para um segundo neurnio, as clulas bipolares. As
clulas bipolares fazem sinapse com as clulas ganglionares da retina cujos axnios
formam a camada de fibras do nervo ptico, que se juntam para formar o nervo ptico. O
nervo ptico levar essas informaes at o crebro.
Os cones so usados na viso de detalhes (leitura, distino de objetos distantes) e
percepo de cores. Predominam na mcula, centro da ateno visual, e na fvea, o lugar
de melhor acuidade visual. Os bastonetes predominam em todas as outras partes da
periferia da retina, funcionam melhor com iluminao reduzida. Os principais papis da
retina perifrica so a viso noturna e orientao visual. A retina perifrica torna possvel
andar sem tropear nos objetos que so percebidos mesmo que no possam ser claramente
vistos.
4- Cristalino
O cristalino uma lente transparente que refrata a luz que penetra no olho atravs da
pupila e a foca sobre a retina. As funes principais do cristalino so de manter sua prpria
transparncia e ajustar o poder de refrao do olho. Quando o msculo ciliar se contrai o
cristalino se engrossa e aumenta o poder de refrao. Depois do relaxamento do msculo
ciliar o cristalino se torna mais delgado.

5- Msculos oculares
Os msculos oculares so responsveis pela iniciao, coordenao e concluso dos
movimentos oculares. Cada globo est suspenso dentro da sua cavidade orbitria por meio
de uma complexa matriz de fscias e msculos. Os msculos extrnsecos oculares so 6,
sendo que 4 retos e 2 oblquos. No existe movimento algum dos olhos que seja produzido
por apenas um msculo embora cada msculo tenha um tnus muscular determinado para
cada posio da mirada, e um campo de ao especfico onde sua ao est mais
evidenciada. Os msculos retos so o reto medial, o reto lateral, o reto superior, o reto
inferior. Os msculos oblquos so 2: o oblquo inferior e o oblquo superior.
O msculo reto lateral tem a funo de abduzir o olho. O msculo reto medial tem a
funo de aduzir o olho. Os outros msculos tm funes tanto primrias como secundrias,
que variam conforme a posio do olho.
As aes de elevao e depresso dos msculos retos, superior e inferior, aumentam
na medida que o olho abduzido; as aes de elevao e depresso dos msculos
oblquos superior e inferior aumentam na medida que o olho aduzido. Os msculos retos
superior e inferior, bem como os msculos oblquos, tem ainda funes de ciclotorso do
globo ocular.
Dois ou trs msculos do mesmo olho atuam juntos, para produzir um certo
movimento. Quando um msculo estimulado o seu antagonista simultaneamente inibido.
Em movimentos oculares coordenados, um msculo de um olho forma um par com
um msculo do outro olho, para produzir movimentos nas 6 direes cardeais do olhar.
Esses msculos formam uma parelha muscular. Em qualquer movimento conjugado os
msculos que forma uma parelha recebem a mesma inervao.
Os msculos oculares so inervados pelo III nervo (reto medial, reto superior, reto
inferior, oblquo inferior e elevador da plpebra), pelo VI nervo (reto lateral) e pelo IV nervo
(oblquo superior).
As vias nervosas supranucleares dos msculos extraoculares controlam os
movimentos conjugados do olhar lateral e vertical e dos movimentos disjuntivos de
convergncia e divergncia. Constituem conexes do Sistema Nervoso Central com os
ncleos dos nervos cranianos III, IV e VI localizados no mesencfalo. Os mais altos centros
para estas funes esto localizados no lobo frontal (movimentos voluntrios ou
comandados) e lobo occipital (movimentos involuntrios ou de fixao).
6- Anexos Oculares
As plpebras constituem um dos mais importantes elementos do sistema de proteo
do olho. Sua funo protetora exercida por meio de: 1) ao protetora e sensitiva dos
clios, 2) secreo das glndulas das plpebras e 3) os movimentos das plpebras.
Os clios em razo de terem seu folculo piloso rodeado por um plexo nervoso com
um limiar de excitao muito baixo, qualquer toque suficiente para excit-lo e produzir um
reflexo palpebral.
As glndulas palpebrais produzem uma secreo sebcea que um dos elementos
da pelcula lacrimal cuja funo proteger a crnea, evitando a evaporao lacrimal.
Os movimentos palpebrais exercem tambm atravs da sua musculatura movimentos
voluntrios e involuntrios. Os movimentos involuntrios so de origem reflexa ou
espontnea. O movimento reflexo da plpebra pode ser causado por muitos estmulos: luz
forte; rudos fortes; toque da crnea,da conjuntiva e dos clios. O movimento involuntrio

espontneo aquele que se produz em intervalos freqentes durante a viglia, uma das
funes principais da eliminao das secrees lacrimais.
A integridade ptica e o normal funcionamento do olho dependem de uma adequada
proviso de fludo que cobre sua superfcie, de responsabilidade do aparelho lacrimal. Este
filme lacrimal tem: 1)uma funo ptica que consiste em manter a superfcie da crnea
uniforme; 2) uma funo mecnica varrendo corpos estranhos da crnea e do saco
conjuntival; 3) uma funo nutritiva da crnea e 4) uma funo antibacteriana.
7- Nervo ptico- Via ptica
Os olhos esto intimamente relacionados ao crebro e freqentemente fornecem
importantes achados diagnsticos para doenas do Sistema Nervoso Central. Em verdade o
nervo ptico uma parte do sistema nervoso central. Doenas intracranianas podem levar
distrbios visuais, por causarem destruio ou presso sobre segmentos das vias pticas.
O nervo ptico um tronco constitudo por axnios originrios das clulas
ganglionares da retina que emerge da parte posterior do globo. Segue um curso
intracraniano de 10mm at unir-se ao nervo ptico oposto para forma o quiasma ptico,
continuando lateralmente para formar os corpos geniculados laterais. Oitenta por cento das
fibras do nervo ptico, as fibras aferentes da percepo visual, fazem sinapse no corpo
geniculado lateral com neurnios cujos axnios terminam na crtex visual primria dos
lobos occipitais. Vinte por cento so fibras pupilares aferentes, que atravessam o corpo
geniculado lateral em direo rea pr-tectal.
No quiasma ptico as fibras vindas das retinas nasais decussam (cruzam) e
juntamente com as fibras temporais (que no cruzam) do lado oposto vo formar os tratos
pticos. Todas as fibras que recebem impulsos do campo visual direito so ento projetadas
para o hemisfrio cerebral esquerdo; as do campo esquerdo para o hemisfrio direito.
Cada trato ptico contorna o hipotlamo e pednculo cerebral para terminar no corpo
geniculado lateral. Aqui os corpos celulares do origem ao trato geniculocalcarino (radiao
ptica), o neurnio final da via visual. A radiao ptica atravessa partes do lobo temporal e
parietal em direo a crtex occipital.
As fibras que iro para a rea prtectal do mesencfalo so as vias aferentes das
vias pupilares, que a do reflexo da luz. A via do reflexo da luz inteiramente sub-cortical.
Fazem sinapse no mesencfalo e atingem a via eferente que segue o III nervo.
J que as clulas que formam o nervo ptico e so realmente extenses do sistema
nervoso central, uma vez lesadas no tem capacidade de regenerao.

II-ASPECTOS FISIOLGICOS DA PTICA

1- Emetropia, Hipermetropia, Miopia e Astigmatismo
O olho emtrope (normal) aquele no qual os raios de luz paralelos so traduzidos a
um foco na fvea sem o uso de acomodao. Quando isto no acontece dizemos que o olho
tem uma ametropia, que pode ser a hipermetropia, a miopia ou o astigmatismo

O olho hipermtrope menor do que o normal, que no converge os raios de luz a um foco
na fvea sem o uso da acomodao. O resultado uma viso borrada a qualquer distncia.
O ato de acomodao, ou seja, como se adicionasse uma lente convexa (positiva) na frente
do olho, ajuda a convergir a luz para um foco na fvea. Se a hipermetropia no for elevada
a acomodao pode propiciar viso normal.
Um olho mope maior do que o normal e tende a focalizar a luz anteriormente fvea. O
sintoma mais freqente a incapacidade de distinguir claramente objetos distantes. O
franzir dos olhos num esforo para conseguir melhor viso comum na miopia. Uma lente
concova (negativa) em frente ao olho ajuda a divergir os raios de luz para um foco na fvea.
O astigmatismo a viso distorcida causada por uma diferena entre o poder refrao nos
diversos meridianos do olho. A maioria devida a irregularidades na forma da crnea, mas
o cristalino tambm pode causar astigmatismo.
A hereditariedade tem papel importante como causa das ametropias.
2- Acomodao
Acomodao o mecanismo atravs do qual o aparelho focalizador do olho se ajusta
aos objetos a distncias diferentes. A contrao do msculo ciliar, que inervado pelas
fibras parassimpticas, provoca um aumento de curvatura do cristalino dando ao olho maior
poder diptrico, assim,, os raios divergentes de luz, vindos de pontos mais prximos do que
o infinito so focalizados na retina. O mecanismo puramente reflexo e to bem ajustado
que as pessoas normais no tem conscincia do processo.
O poder de acomodao do olho vai diminuindo por volta dos 40 anos, aos 60 anos j
no h acomodao, isto porque o cristalino inicialmente mole e flexvel vai endurecendo
gradativamente com a idade. Quando esta dificuldade comea a aparecer chamamos de
presbiopia. O sintoma principal da presbiopia a dificuldade nos trabalhos da viso
prxima. Feita a refrao para correo da ametropia se existir a presbiopia necessrio
um complemento com lente convexa (positiva) para viso de perto. Podem ser prescritos
culos para longe e para perto, lentes bifocais ou lentes multifocais.

III- ACUIDADE VISUAL

Na avaliao da funo visual temos que considerar, inicialmente, a percepo de
forma, onde sua expresso numrica est na medida da Acuidade Visual.
A imagem no olho se forma seguindo leis da fsica. Duas linhas paralelas so
reconhecidas como separadas se a distncia entre elas corresponde a um ngulo visual
igual ou maior que 1 minuto. Este ngulo, denominado mnimo separvel, o que
corresponde a Acuidade Visual = 1.. Este tipo de quantificao da A.V. foi introduzido por
Snellen e a mais usada para determinar a A.V.
A partir desta unidade Snellen formou sua Tabela, com optotipos de diversos
tamanhos dispostos em fila. Cada uma destas filas tem optotipos do mesmo tamanho, onde
os nmeros ao lado das linhas indicam a distncia onde correspondem a um mnimo
separvel de 1 minuto.
A A.V. ser a relao:
A.V.= d onde d= a distncia onde est a tabela

D= a distncia onde o optotipo pode ser reconhecido por um olho normal

A medida da Acuidade Visual nos d com preciso uma medida da capacidade de

percepo. Quando estamos diante de um olho normal a medida da Acuidade visual
corresponde a agudeza da viso central, pois com a fvea que fixamos.

V-CAMPO VISUAL
O Campo Visual a expanso da viso perifrica que o olho pode perceber sem
mover-se. medido em graus de ngulo, porque a projeo sobre uma superfcie varia em
tamanho segundo a distncia, j que proporcional a ela.
O Campo Visual Normal estende-se do lado temporal at 90, e do lado nasal at
65. Em torno de 15 temporal do ponto de fixao est a mancha cega, que corresponde
projeo da papila.
As alteraes patolgicas do campo visual aparecem no campo visual como e
restries no tamanho do campo visual de maneira concntrica ou em setores, ou mesmo
como ilhas de escotomas (manchas cegas).
O exame do Campo Visual o principal mtodo de deteco de leses das vias
pticas. Leses na parte anterior do quiasma ptico, na retina ou nervo ptico, causam
defeitos de campo no mesmo lado da leso; leses posteriores ao quiasma causam defeitos
contra-laterais leso. Leses no quiasma causam defeitos bitemporais.

IV- VISO BINOCULAR

Na viso binocular normal a imagem do objeto que se olha incide sobre as duas
fveas. Os impulsos percorrem as vias pticas at a crtex occipital onde uma nica
imagem percebida. Este mecanismo chamado de fuso. No uso normal do olho, a fvea
olhando para um objeto no espao, apresenta a direo visual em frente. As fveas tem
uma direo visual comum e so os principais pontos correspondentes. O ponto ou rea
extra-foveal de um olho que apresenta a mesma direo visual de um ponto ou rea do
outro olho chamado de ponto correspondente. A crtex funde imagens que vem de pontos
correspondentes, isto que tenham a mesma direo visual. Este mecanismo de fuso ir
permitir que atravs da paralaxe visual (ligeira diferena entre as imagens percebidas pelos
2 olhos) tenhamos a percepo de profundidade (ou estereopsia).
Para que haja viso binocular os olhos precisam estar alinhados, como numa
parelha, de forma que as duas fveas sejam estimuladas simultaneamente. No estrabismo,
a imagem cai sobre a fvea de apenas um dos olhos, o outro olho est desviado, assim
no existe binocularidade, e portanto viso estereoscpica.
At a idade de 6 ou 7 anos o modelo sensorial dos olhos no est inteiramente
completo e o crebro capaz de se ajustar a novos alinhamentos mecnicos dos globos
oculares. Quando um desvio aparece a imagem de um objeto observado pelo olho desviado
incidir sobre uma rea retiniana extra foveal. Se as condies sensoriais forem normais,

da resultar uma diplopia (viso dupla). A fvea do olho que desvia tambm ser dirigida
para um outro objeto no espao e este segundo objeto ser percebido como se fosse
sobreposto ao objeto visto pelo olho no desviado. Isto causa confuso de imagens. Nestas
condies de diplopia e confuso rapidamente ocorrer uma supresso. A supresso
consiste no desenvolvimento de um escotoma na viso binocular, envolvendo a mcula do
olho desviado e tambm a rea no qual incide a imagem (a imagem do objeto fixado pelo
olho no dominante). Se o estrabismo monocular permanecer sem tratamento a supresso
evoluir para uma ambliopia do olho desviado. Neste caso, a Acuidade Visual poder ficar
reduzida a menos de 0,1.
O estrabismo comum como fator gentico. Pode aparecer logo ao nascimento ou
nos primeiros anos de vida. Quanto mais cedo for o aparecimento pior o prognstico quanto
ao estabelecimento da binocularidade. Pode aparecer de forma repentina ou gradativa.
Pode ser constante ou de manifestao intermitente, dependendo do estado geral, das
condies do meio, da distncia que se fixa.
Os estrabismos podem ser classificados em concomitantes, onde o ngulo de desvio
constante, em todas as direes do olhar, ou paralticas, onde o ngulo de desvio varia
nas diferentes posies do olhar. O ngulo de desvio medido em graus ou prisma
dioptrias.
Existe a Endotropia Concomitante, ou desvio convergente, onde o olho desvia para
dentro. As endotropias podem ser acomodativas, motoras ou mistas. Nas acomodativas,
que em geral aparecem por volta dos 2 anos de idade. os pacientes so hipermtropes e a
correo desta hipermetropia j corrige o desvio. Nas motoras, normalmente de
aparecimento no primeiro ano de vida, o tratamento do desvio feito com o uso de ocluso,
para evitar ou tratar a supresso e/ou ambliopia e a correo do ngulo de desvio com a
cirurgia. As formas mistas necessitam de culos, ocluso e cirurgia.
A Exotropia Concomitante, ou desvio divergente, so aquelas onde o olho desviado
est para fora. Na maioria so intermitentes, aparecendo principalmente quando a criana
olha para longe e no sol. O tratamento varia de acordo com a constncia do desvio e o seu
ngulo de desvio. H indicao de tratamento ortptico (melhora da capacidade fusional),
ocluso, cirurgia, lentes.
Temos ainda as Hipertropias quando um olho est mais alto do que o outro. Em geral
o tratamento cirrgico.
Nos desvios paralticos, podemos ter apenas um msculo envolvido, como por
exemplo na paralisia do reto lateral unilateral isolada (VI nervo) ou mesmo vrios msculos
quando existe um comprometimento do III nervo. De acordo com o msculo envolvido na
paralisia teremos um achado na avaliao semiolgica. Os desvios paralticos podem ser
congnitos (mais raros) ou adquiridos, em geral por traumatismos, acidentes cerebrais
vasculares, diabete, ou tumores.
Existem ainda os desvios no manifestos, que so as forias. A mais comum das
forias a Exoforia no olhar para perto. As forias em geral no so sintomticas. Quando o
so, indicamos o tratamento ortptico e ocluso, especialmente naquelas acompanhadas de
Insuficincia de Convergncia.