UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

REA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA
MODULO IX

PARALELO
A2
GINECOLOGA
TEMA:
- MENOPAUSIA Y CLIMATERIO.

AUTORA:

MARA CAROLINA LALANGUI CASTILLO

DOCENTE:

DRA. MARA DE LOS NGELES SNCHEZ

2015

MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
CLIMATERIO: poca de transicin de la vida
femenina que se verifica la transicin de la
madurez sexual a la senectud.
MENOPAUSIA: ultima menstruacin que tiene
lugar en la poca climatrica.
Ambos trminos se confunden se emplea el
termino menopausia para definir esa poca de la
vida que como consecuencia del cese de la
funcin ovrica, se producen una serie de
cambios fsicos y psquicos en el organismo
femenino. La menopausia es la ltima regla y que
divide
al
climaterio
en
dos
fases:
premenopausia
y
posmenopausia.
El
climaterio su duracin oscila entre 10 y 15 aos.
Premenopausia: abarca un periodo de 3 a 5 aos con sntomas debidos al
dficit de funcin ovrica
Posmenopausia: duracin de 7 y 10
aos en los que hay sntomas
carenciales antes de llegar a la vejez.
La poca anterior y posterior al cese de
la
menstruacin
se
denomina
perimenopausia con un periodo de 2 a
3 aos.
En
la
premenopausia
pueden
producirse
alteraciones y retrasos menstruales, en poca
climatrica, vaya seguida por lo menos de un ao
de
amenorrea.
Si
aparecen
hemorragias
espordicas
se
denomina
hemorragias
posmenopusicas.
-

En Menopausia artificial ya sea por extirpacin que sea consecutiva a una

extirpacin del tero con conservacin de los ovarios puede ser difcil
establecer cuando se produce el cese de la funcin ovrica.
Menopausia natural es un fenmeno programado, el envejecimiento del
ovario es ms precoz que el de otros rganos endocrinos. La edad promedio de
la menopausia esta entre los 49 y 50 aos con variaciones raza, pas, nivel
social, antecedentes personales y familiares.
Menopausia precoz ltima regla se produce antes de los 45 aos y
Menopausia tarda existen menstruaciones despus de los 55 aos.

FISIOLOGA
EVOLUCIN DE LA FUNCIN OVRICA

El fenmeno central del climaterio cese de la

funcin ovrica y la menopausia produccin
hormonal del ovario es insuficiente. Los
ovarios en una nia recin nacida son
200.000 folculos primordiales, la etapa de la
madurez sexual dura aproximadamente 30
aos y a lo largo suceden los ciclos genitales,
ms o menos 400 folculos llegan a madurar
liberndose ovocito y formndose cuerpo
lteo que se transforma en corpus albicans
cada ciclo madura un folculo, son muchos los que formando la cohorte folicular.
Los procesos que conducen a la atresia se aceleran a travs de los aos y son
determinados por apoptosis por un dficit de factores de crecimiento en el ovario. El
envejecimiento del ovario empieza antes de la menopausia as mismo la capacidad
optima de fertilidad femenina comienza a declinar a los 30 aos es frecuente que la
mujer sea infecunda despus de los 40 aos.
Como consecuencia de este progresivo envejecimiento del ovario es la prdida de
peso del rgano que se produce lentamente a partir de los 25 a 30 aos. Esta
reduccin ponderal hay que atribuirla al inicio precoz de una esclerosis de los vasos
hiliares.
En el ovario de toda mujer posmenopausica pueden encontrarse folculos pero su
capacidad de reaccin esta anulada y la liberacin de gonadotropinas se hace ms
intensa pero sin xito.
CICLO GENITAL EN LA PREMENOPAUSIA
Constante mantenida de las mujeres a travs
de toda su edad son la regularidad de sus
ciclos,
antes
de
la
menopausia
se
manifiestan alteraciones que afectan a su
duracin.
El acortamiento de la fase folicular sucede
por un adelanto de la ovulacin como
consecuencia de una mayor liberacin de
FSH. Comienza una falta de armona entre
los diferentes factores se producen cuerpos
lteos insuficientes, ausencia de ovulacin y
descenso de sntesis de estradiol.
Aparece en la premenopausia una fase de
irregularidad de los ciclos que pueden ser ms notoria en unas mujeres que en otras,
con una alternancia de los ciclos ovuladores y anovuladores.
Los patrones clnicos de tales irregularidades son muy variados y depende de las
transformaciones que sufre el endometrio en respuesta a la dbil accin estrognica
existente y regular presencia de progesterona. El endometrio adelgaza y se va
atrofiando, el estroma es ms escaso y las clulas cilndricas se aplanan. La escasa
produccin estrognica es incapaz de inducir cambios en el endometrio. Cesan las
menstruaciones y se establece la menopausia, tras meses de amenorrea suceda un
episodio folicular con produccin de estradiol y por consiguiente hemorragia. Algunas
veces incluso se ha producido un ciclo bifsico y hasta un embarazo aunque es difcil
que suceda por la elevada secrecin de FSH que determina una maduracin alterada
del ovocito.

CAMBIOS
HORMONALES
PREMENOPAUSICOS
El primer cambio hormonal es un aumento de
FSH, despus de los 40 aos los niveles
plasmticos de FSH se elevan. La LH no se
modifica. Es posible que en la premenopausia
exista disminucin de la sensibilidad de los
receptores foliculares a la FSH pero la reduccin
de foliculos determina una menor produccin
de inhibina.
La produccin de inhibina, potenciada por el
estradiol, es estimulada por la FSH. Funciona
como sistema de retroalimentacin negativa
por que la accin endocrina de la inhibina es
precisamente la precisa la inhibicin selectiva
de FSH.
El efecto de retroalimentacin desde el ovario
se ejerce sobre la hipfisis y el hipotlamo,
adems hay aumento de la frecuencia y de las oscilaciones en la liberacin de GnRh.
La elevacin de FSH modifica la maduracin folicular y adelanta la ovulacin.
Posteriormente hay descenso de estrgenos, mayor aumento de FSH y ausencia de
pico LH que lleva a la anovulacin. La alteracin del cociente FSH/LH es expresiva de
la condicin climatrica.
La elevacin de FSH altera el coeficiente y cuando este es de 1,4 puede afirmarse que
la mujer se encuentra en estad premenopusico. La produccin estrognica es crtica
en la aparicin de la menopausia y los estrgenos comienzan a descender al final de
la tercera dcada de la vida hay menos folculos y en consecuencia menos estrgenos.
Las concentraciones sricas son especialmente bajas con respecto al estradiol E 2, una
produccin de E2 por el ovario de una mujer madura ofrece cifras de 300-1000 ug/d
mientras que en la premenopausia se reduce a 50-200ug/d. En cuanto a los valores de
E2 durante un ciclo normal son de 120pg/ml cerca de la menopausia los valores van
disminuyendo y cuando en plasma se encuentra menos de 20pg/ml los estrgenos son
incapaces de inducir cambios en el endometrio.
La cantidad de estroma E1 desciende durante la premenopausia en concordancia con
el descenso de E2.
CAMBIOS HORMONALES POSMENOPUSICOS
En la menopausia las gonadotropinas aumentan, ms la FSH
mientras que la LH experimenta una lenta evolucin ascendente, la
elevacin de FSH se produce un ao antes de la menopausia,
contina ascendiendo valores, hasta alcanzar 40mU. La FSH se
estabiliza al final del primer ao de la menopausia; la LH asciende a
partir de la menopausia y al cabo del ao alcanza su meseta
adems de producir niveles que producen en el pico ovulatorio de
un ciclo normal. En la posmenopausia se producen oscilaciones
rpidas de los niveles plasmticos que dependen de alteraciones en
los patrones de GnRH.
Cinco aos despus de la menopausia hay descenso en la
produccin de gonadotropinas que se hace brusco despus de los
75 aos cuando los estrgenos circulantes son irrelevantes.
En cuanto a los estrgenos seis meses de establecida la
menopausia quedan fijados los valores de estradiol que cifran en
13pg/ml, adems puede darse una madurez ocasional o incompleta de algunos
foliculos con elevaciones de estradiol plasmtico.

La estrona E1 en la posmenopausia el descenso es

proporcionalmente menor que el de E2, la
eliminacin urinaria de E1es de 0.04mg/24h, lo que
representa un 50% de una mujer con ciclos
normales, en cuanto al E2 que llega al 80%.
Por esta razn la estrona se convierte en el principal
estrgeno durante la posmenopausia. Si el ovario es
incapaz, despues de la menopausia de producir E 2
no ocurre lo mismo respecto a la estrona.
Durante el climaterio se segregan en la
suprarrenales dos hormonas que pueden ser
precusoras de estrgenos, la -4 androstendiona
(AD) y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHA-S)
la conversin perifrica DHA-S en estrgeno resulta
irrelevante. La formacin de estrona durante la posmenopausia lo desempea la
conversin perifrica de AD de origen suprarrenal, tambin la AD se produce en el
ovario, esta es una hormona andrognica que circula en mayor cantidad en la mujer
joven y es de origen ovrico, pero la AD en la mujer posmenopusica son similares a
los que se registran despus de una ovariectoma.
Puede calcularse que entre ambas fuentes, ovrica y suprarrenal la produccin diaria
de androstendiona es de 1,7mg cantidad escasa per suficiente para proporcionar
sustrato de transformacin en E1, porque la AD en E1 es 2 o 3 veces mayor que en la
poca de madurez sexual y esta elevada tasa va incrementndose con la edad. Por lo
tanto es un mecanismo de que permite disponer de un mnimo aporte estrogenico,
cuando falla la produccin ovrica.
La transformacin perifrica de AD en Estroma se
produce por un mecanismo de aromatizacin en
territorios extragulares muy diversos.
La aromatasa una enzima que tiene accin en la
granulosa de los folculos para la sntesis de los
estrgenos. Tambin se encuentra en el hgado,
msculo, rin, cerebro, piel y tejido adiposo.
Tiene dos componentes, uno que forma parte del
complejo citocromo P-450, y el otro que es una
protena
con
accin
reductasa;
sintetizan
compuestos
hormonales,
sobre
sustratos
andrognicos, pero tienen especificidad segn el
lugar donde acta, as:
En el ovario determina la formacin de
estradiol.
En la placenta determina la formacin de estriol.
En el tejido adiposo de estrona.
De tal manera que las mujeres obesas producen una mayor cantidad de estrona,
porque hay una mayor cantidad de clulas adiposas con capacidad de conversin
perifrica.
La secrecin de androstendiona y su transformacin en estrona, siguen un ritmo
circadiano, de forma que la concentracin de E 1 en sangre tiene un pico de elevacin
por la maana y un marcado descenso por la noche, este ritmo depende de la funcin
suprarrenal y est sometido a la liberacin de ACTH.
La testosterona plasmtica, disminuye muy poco despus de la menopausia; el 14%
que circula en la mujer, se debe a la transformacin perifrica de la -androstendiona
(AD), que en el climaterio disminuye, pero aumenta su transformacin en estrona. En
las menopusicas, existe produccin de testosterona en el ovario, debido a que los
receptores de LH en el estroma del ovario permiten actividad enzimtica capaz de
producir testosterona.
PERFIL ENDOCRINO POSMENOPUSICO

Situacin Endocrina Climatrica

Mnimos niveles circulantes de estradiol
Estrona como estrgeno dominante
Gonadotropinas elevadas ineficientes
Aumento
de
secrecin
ovrica
de
testosterona
Desequilibrio
del
cociente
andrgenos/estrgenos

GONADOTROPINAS
Las gonadotropinas, sobre todo la FSH, estn muy
elevadas. Sin embargo, su accin es ineficaz,
aunque la LH conserva cierta actividad sobre la
sntesis esteroidea del estroma ovrico con
produccin de testosterona.
ESTRGENOS
Los niveles plasmticos de estradiol son mnimos.
Su produccin es escasa, tanto a nivel ovrico
como suprarrenal, y su origen reside en las
pequeas cantidades de transformacin perifrica
de la testosterona y sobre todo de estrona.
La estrona es el estrgeno dominante y procede, en pequeas cantidades de la
produccin ovrica, pero sobre todo de la transformacin perifrica de la
androstendiona.
E1 y E2, son suficientes en la posmenopausia para el mantenimiento del trofismo de los
genitales, y especialmente en la mama. Existen factores que determinan elevacin de
los estrgenos en la circulacin. El estrs puede inducir a un aumento de secrecin de
androstendiona en la suprarrenal.
La metabolizacin de la androstendiona tiene lugar en las clulas del estroma; durante
la posmenopausia se produce una disminucin de las SHCG, lo que aumenta la
fraccin libre de hormonas y por lo tanto de estrona, esta fraccin libre es la que tiene
autntica actividad biolgica. Esta circunstancia es ms notoria en las obesas, por lo
tanto suelen padecer menos sntomas climatricos, pero tienen mayor riesgo de
hiperplasia y cncer de endometrio.
ANDRGENOS
La androstendiona sufre un descenso en su produccin de aproximadamente 50%. La
testosterona experimenta un escaso descenso de sus niveles plasmticos. La
dehidroepiandrosterona y el sulfato de dehidroepiandrosterona sufren disminucin
progresiva con la edad.
El balance final del perfil endocrino posmenopusico es el de un desequilibrio en el
cociente andrgenos estrgenos.
PATOLOGA DEL CLIMATERIO
Ms de un 70 % de las mujeres presentan
en la posmenopausia signos y sntomas
derivados de la carencia estrognica, en la
premenopausia
los
trastornos
ms
importantes son alteraciones en la funcin
menstrual, tambin pueden presentarse
otros
sntomas,
sobretodo
de
tipo
neurovegetativo.
La valoracin subjetiva de los sntomas es
muy variable, dependen de factores
culturales, laborales, sociales y de
personalidad. La carencia estrognica
determina ciertos cambios degenerativos,

como la prdida de masa sea o al ateromatosis vascular, que pasan desapercibidos

los primeros aos.
PATOLOGA CLIMATRICA
Sndrome
Alteraciones
Neurovegetativo
Orgnicas o sistmicas
Atrofia genital
Sofocos
Alteraciones
Sudores
psquicas
Cefalea

Dolores articulares
Vrtigo

Modificaciones
Nuseas
cutneas
Parestesias
Enfermedad
Palpitaciones
cardiovascular
Osteoporosis
SNDROME NEUROVEGETATIVO
Sofocaciones
Es el sntoma ms frecuente de la menopausia y afecta al 65 75 % de las
mujeres.
Se trata de una crisis de vasodilatacin cutnea, que afecta a la cara y
parte
superior del trax y se acompaa de sensacin de calor (el
aumento puede ser de hasta 1 C de temperatura),
enrojecimiento cutneo y sudacin profusa. Son
preferentemente nocturnos, y su intensidad y frecuencia
son variables, desde pocos episodios al mes con unos
segundos de duracin, hasta los que se repiten ms de 10
veces diarias con duracin de media hora o ms, en los
casos graves es comn un episodio por hora. Entre el 25 y 50 % de las mujeres
experimentan los sofocos durante ms de 5 aos.
La causa no se conoce con precisin pero
se sabe que coincide con elevaciones de
la
LH,
siendo
un
fenmeno
neuroendocrino de origen hipotalmico,
se supone que la descarga de GnRH
coincide con la estimulacin vasomotora.
En el climaterio existe un exceso de tono
dopaminrgico y una disminucin de tono
opiceo que posibilitan las pulsaciones de
GnRH y el estmulo vasomotor.
OTROS SNTOMAS
Con menor frecuencia se
producen cefaleas, vrtigos,
palpitaciones y nuseas. Las cefaleas pueden asociarse al comienzo de
las crisis de sofocos. Es frecuente que las mujeres que padecen de
migraa mejoren despus de la menopausia. Las palpitaciones son
frecuentes durante la noche pero carecen de trascendencia clnica.
Tambin pueden presentarse parestesias perifricas, especialmente en
manos y pies, se producen fundamentalmente durante el descanso
nocturno, como falta de sensibilidad y dolor al mover las extremidades.
ALTERACIONES ORGNICAS O SISTMICAS
Sntomas Genitourinarios

Aparecen
despus
de
los
sntomas
neurovegetativos, y la sensacin de sequedad
vaginal es lo primero que manifiestan las
pacientes, la sequedad en los casos ms grave
puede ser motivo de dispareunia.
El epitelio vaginal se atrofia, el conectivo
subepitelial aumenta con prdida de las
rugosidades y acortamiento de la longitud
vaginal. Desaparecen los bacilos de Doderlein
y disminuye la acides del medio. Progresivamente se produce atrofia de la piel de los
genitales externos, con disminucin del grosor de los labios, sobre todo los menores,
lo que da lugar a defectos del cierre del introito vaginal. Tambin es frecuente la
disfuncin del suelo pelviano.
A atrofia genital deja ms exteriorizado el meato uretral, al tiempo que se produce
falta del trofismo hormonal sobre los tejidos parauretrales, lo cual da lugar a
frecuentes cistitis e incontinencia urinaria de esfuerzo.
ALTERACIONES PSQUICAS
El sntoma ms frecuente es insomnio. Tambin suele
aparecer irritabilidad, cambios bruscos de humor,
ansiedad, dificultad de concentracin en tareas
intelectuales, prdida de memoria, tendencia a la
melancola y tristeza.
La depresin grave se produce en raras ocasiones y
siempre sobre un fondo previo de personalidad
neurtica o psictica, pero son frecuentes los estados
depresivos leves. Las alteraciones hormonales y de
los neurotransmisores
contribuyen a estos estados y existe la posibilidad de
desarrollar una neurosis de transicin denominada Sndrome del nido vaco, que se
desarrolla por condiciones como perdida de la capacidad reproductiva, decaimiento
del atractivo fsico, abandono del hogar por parte de los hijos.
Los cambios en la sexualidad estn condicionados por las modificaciones vaginales
que producen dispareunia, y por efecto directo de la perdida de la funcin ovrica, que
puede afectar al impulso sexual.
SNTOMAS ARTICULARES
Es frecuente que las mujeres en los primeros aos de la posmenopausia se quejen de
dolores articulares, preferentemente en las rodillas ya la columna lumbar. Se trata de
fenmenos artrsicos, que posiblemente se aceleran por la prdida de la funcin
ovrica.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Antes de la menopausia la mujer se encuentra protegida frente a los
accidentes cardiovasculares. Ello se atribuye la accin de los
estrgenos sobre la pared vascular, a travs de:
Aumento de las lipoprotenas de alta densidad HDL y
descenso de las de baja densidad LDL, con disminucin del
riesgo de formacin de ateromas.
Aumento del xido ntrico en las clulas endoteliales de las
arterias, en especial
de las coronarias, que favorece la
vasodilatacin.
Una vez que cesa la funcin ovrica, hay mayor riesgo de accidentes vasculares
agudos, y este riesgo es mucho mayor en los casos de menopausia precoz, la
alimentacin, raza, tabaco, estrs, obesidad, Hipertensin y la diabetes, son factores
que se relacionan directamente con accidentes vasculares.
MODIFICACIONES CUTNEAS

Los procesos degenerativos

de la piel se aceleran,
especialmente en las partes
expuestas al sol. Los cambios
consisten
en
atrofia,
sequedad y prdida de la
elasticidad, por disminucin
de los fibroblastos de la
dermis, y reduccin de la
produccin de colgeno. Todo
ello determina una mayor predisposicin de sufrir lesiones y una peor cicatrizacin de
las heridas.
OSTEOPOROSIS
Es una enfermedad caracterizada por una baja masa sea
y deterioro de la microarquitectura del tejido seo que
provoca un aumento de la fragilidad del hueso y
consecuentemente un incremento del riesgo de fracturas.
Existen dos clases de osteoporosis:
Primaria.- puede ser de dos tipos:
Posmenopusica.- parece en mujeres entre los
50 y 70 aos y afecta al tejido trabecular o
esponjoso.
Senil.- de aparicin tarda, puede afectar a ambos gneros.
Secundaria.- aparece como consecuencia de diversas enfermedades o
trastornos metablicos, incluso tras la ingestin de distintos medicamentos.
A lo largo de toda la vida le hueso est sometido a un proceso de remodelacin
continua, modulada por los osteoclastos y osteoblastos; todo este complejo se rige por
un complejo hormonal y de factores de crecimiento. Los estrgenos ayudan a inhibir la
reabsorcin sea y facilitan la absorcin intestinal de calcio promoviendo un balance
clcico positivo.
Fisiolgicamente la masa sea aumenta progresivamente durante las
3 primeras dcadas de la vida y llega a su pico mximo a los 35 aos,
posteriormente se inicia la perdida de carcter lineal, en la mujer
dicha perdida se incrementa cuando empieza a sufrir un dficit ovrico
de estrgenos. Por lo tanto el aumento de la perdida de la masa sea
se iniciara en la premenopausia, pero ser manifiesta durante los 5 a
10 aos posteriores a la menopausia.
Es frecuente que las mujeres con osteoporosis presente disminucin
de la talla, que se debe a un progresivo adelgazamiento de las
vrtebras y se detiene cuando contactan los arcos costales con las
crestas iliacas, consecuentemente se aprecian fenmenos como
hiperlordosis lumbar y aumento de cifosis.
Pueden producirse dolores, generalmente lumbares, mal delimitados,
ocasionalmente irradiados a la pelvis. A veces un aplastamiento
vertebral ocasiona un dolor agudo que se exacerba la toser o que
causa incapacidad, pero ms a menudo aparecen dolores crnicos por
espasmos de los msculos paravertebrales. La complicacin ms
importante son las fracturas, que afectan sobre todo a los huesos con
mucho tejido esponjoso o trabecular: las vrtebras, el cuello del fmur
y rara vez la parte distal del radio.
El diagnostico pretende establecer la existencia de osteoporosis, para prevenir
complicaciones, y de ser posible la existencia de osteopenia precia a osteoporosis la
densitometra es el mtodo ms usado y suele realizarse habitualmente a nivel lumbar
y del cuello femoral.
TRATAMIENTO

Necesidad de un tratamiento.
La
posmenopausia
constituye
un
sndrome
neurovegetativo climatrico, donde las
fracturas
seas y la arterioesclerosis son ms importantes.
Tratamiento no hormonal
El 25% de mujeres no tienen sntomas o son leves,
un grupo de ellas no aceptan estar pendientes de
medicamentos, o no aceptan las menstruaciones de
forma artificial. En este grupo la orientacin
teraputica dirigirse a la profilaxis de los riesgos.
Medidas dietticas
Dieta rica en calcio, pobre en colesterol y caloras. Se
recomienda
toma
diaria de leche y
derivados
una
cantidad suficiente (1000 mg /d)
y
la
alimentacin
suplementaria de 1g de calcio
diariamente va oral
son suficientes para saturar la
capacidad
de
absorcin intestinal. Se ha
demostrado
disminucin de las fracturas
seas al evitar el
aumento de peso y a reducir el
colesterol
LDL.
Soporte vitamnico, restringir el
alcohol y evitar el
tabaco.
Ejercicio fsico
Uno de los factores de
riesgo de osteoporosis es la falta
de ejercicio. Ejercicios gimnsticos durante media hora, tres o cuatro veces a la
semana debera ser suficiente. Autores norteamericanos nos recomiendan 30 minutos
de <<aerobic>> tres das a la semana. La natacin es el ms adecuado.
Tratamiento de atrofia genital
Las mujeres que se mantienen sexualmente ms activas sufren menos de problema
de atrofia genital. Para evitar la dispareunia y mejorar la actividad sexual, se utiliza
promestrieno, succionato de estriol o hemihidrato de estradiol.
Estos ltimos disminuyen la atrofia genital y evitan problemas
urinarios por carencia estrognica.
Tratamiento de los sntomas neurovegetativos
Los sofocos pueden ser tratados con agentes alfaadrenrgicos
(clonidina) y antagonistas opiceos (naloxona).
El insomnio, ansiedad y otros sntomas, con d iversos ansiolticos
o hipnticos (fenobarbital, sulpirida, benzodiacepinas).
Tratamiento hormonal
Resulta evidente que la carencia de estrgenos es el principal
causante del sndrome neurovegetativo climatrico, y su
administracin es el tratamiento de eleccin para las molestias
de la menopausia. La administracin continua y prolongada de
estrgenos y progesterona, puede servir de profilaxis para los
trastornos al cese de la funcin ovrica. Lo que se conoce con el
nombre de tratamiento hormonal sustitutivo (THS).
Riesgos de la THS
La estimulacin estrognica contina produce una hiperplasia que puede derivar en
hiperplasia adenomatosa, en hiperplasia atpica y adenocarcinoma de endometrio. El
riesgo es cuatro a cinco veces mayor a la poblacin en general, el riesgo persiste
posterior a la interrupcin.
Sin embargo al tratamiento estrognico se aada un gestgeno (p. ej., 10mg diarios
de acetato de medroxiprogesterona diez das al mes), el riesgo de cncer de
endometrio se reduca drsticamente, era inferior de la poblacin. El riesgo de cncer
con estrgenos solo es pequeo, una terapia combinada con gestagenos en mujeres
que tengan tero.

Cncer de mama
Nuliparidad, obesidad, primer parto a edades tardas,
menarquia precoz y menopausia tarda un mayor tiempo
de exposicin a estrgenos son factores de riesgo usuarias
de THS, existe un riesgo de padecer Ca entre 1.2 y 2.2 de
riesgo relativo. Aumenta cuando la terapia sobre pasa los 5
aos. Los riesgos fundamentalmente son con los
estrgenos conjugados equinos.
Con los gestgenos, no hay resultado incidencia de cncer de mama en mujeres que
han tomado anticonceptivos orales en edades premenopusicas. Segn metanalisis
parecen existir tambin un ligero aumento de riesgo que falta por confirmar
definitivamente.
Enfermedad tromboembolica
Los estrgenos aumenta el riesgo de trombosis venosa
por mecanismos, como proliferacin del endotelio
vascular, lenificacin de flujo venoso, aumento de
factores de la coagulacin (fibringeno II, VII, IX Y XIII) y
disminucin de factores anticoagulantes (antitrombina III,
anti X-a). Tambin anticoagulantes, como es la
estimulacin del sistema fibrinolitico (liberacin de
activadores del plasminogeno desde el endotelio
vascular) lo que compensara el factor procoagulante sealado antes. En la prctica,
los antecedentes de tromboembolia reciente y dficit de antitrombina III deberan ser
excluidas del THS. Una reduccin del 20% en las tasas de antitrombina III podra
indicar la existencia de trombosis subclnicas ante la sospechas de las mismas, el
diagnostico debe hacerse mediante captacin isotpica de fibringeno marcado con
yodo radiactivo.
Enfermedad coronaria
Pasados decenios el uso de estrgenos mejora la funcin
coronaria, mejora del perfil de las lipoprotenas (aumento del
colesterol HDL y disminucin del colesterol total) y la
vasodilatacin causada por la liberacin de cido ntrico en
la pared de los vasos coronarios. Debido a la existencia de
receptor de estradiol en la pared vascular. (Estudio WHI)
demuestran un ligero incremento riesgo de asociaciones
estrgeno-progestgenas. Cifras anuales global 3.7 por mil de THS combinada frente a
3 por mil no usuarias. Parece que la proteccin que los estrgenos solo es eficaz en
caso de arterias sanas, y carecen de efectos beneficiosos cuando las arterias
presentan signos de arterioesclerosis.
Funcin heptica

Los estrgenos pueden favorecer la litiasis biliar por

un efecto saturador de la bilis por el colesterol;
cuando sobrepasan concentraciones del 90%,
principalmente se observa cuando la administracin
es por va transdermica.
Los efectos de los estrgenos
a) Disminucin de colesterol, un 15% promedio
al ao. No se modifica por adicin de
gestageno.
b) Aumentan
fosfolpidos
por
el
efecto
<<detergente>>, que puede ser beneficioso.
c) Los naturales no modifican triglicridos
circulantes mientras que los sintticos
aumentarlas.
d) Disminuyen (LDL) que incrementan (HDL)
puede ser contrarrestado por los gestagenos,
por derivados de la noretisterona menos
medroxiprogesterona natural.
Otros efectos el incremento de las protenas
transportadoras y el aumento de la produccin
del sustrato de renina considerado hipertensas dependientes de renina.
THS: principios generales para su aplicacin.
Debe ser individualizado y explicado riesgos y beneficios.
Debe iniciarse una correcta evaluacin de la paciente a) historia clnica los factores b)
exploracin pelviana, ecografa transvaginal, citologa vaginal y examen de mamas; c)
mamografa; d) anlisis de sangre y orina, coagulacin
sangunea y pruebas
hepticas.
Tipos de tratamiento
Los estrgenos naturales (estradiol), sintticos
(etinilestradiol o valenariato de estradiol) o
conjugados equinos. Oral o transdermica (parches
o cremas). Va par enteral (implantes) menos
utilizada.
Los gestagenos se deben aadirse a toda mujer
con tero, se reduce la afectacin endometrial
por va oral de progesterona micronizada natural
o
derivados
sintticos
(acetato
de
medroxiprogesterona, megestrol o derivados de
noretisterona). Via transdermica
La dosis habituales de estrgenos son de 2 mg diarios de valeraniato de estriol por
via oral, de 1.25 mg diarios de estrgeno conjugados por va oral, o de 0.05 mg de
estradiol por parche. La dosis puede reducirse si aparecen efectos adversos
ejemplo hemorragia menstrual. Dosis diarias de gestagenos de 10 mg de
medroxiprogesterona o de 300mg de progesterona.
Duracin del tratamiento
En general, las molestias desaparecen en un periodo de dos a tres aos. Muchas
veces al cesar la administracin reanudan los sntomas. Podr recurrir a otros
tratamientos no hormonales o insistir en el tratamiento hormonal con
<<ventanas>> de interrupcin, no excediendo periodo de 5 aos. La excepcin
seran los casos de fallo ovrico prematuro.
Contraindicaciones
Absolutas: neoplasias estrgeno-dependientes (cncer de mama, de endometrio,
endometriosis reciente, miomas submucosas) insuficiencia heptica, antecedentes
de ictericia idioptica del embarazo, tromboembolia, dficit de antitrombina III,
accidentes vasculares cerebrales y diabetes con lesiones vasculares.

Relativas: miomas intramurales, endometriosis antigua, diabetes inestables,

hiperlipidemias graves, hipertensin arterial grave, pancreatitis epilepsia y
migraas.
Otros tratamientos hormonales
Gestagenos solos: 10 mg diarios de medroxiprogesterona
alivian los sntomas vegetativos en menor medida que los
estrgenos, parecen ejercer un efecto protector considerable
de la masa sea. Su uso continuo produce atrofia
endometrial y rara vez se presentan hemorragias de
disrupcin. Efectos secundarios: depresin, somnolencia,
retencin de agua y aumento de peso.
La tibolona, un esteroide sinttico con accin estrognica,
gestagena y andrognica. Se usa continua por va oral y
carece de efectos sobre el endometrio la paciente queda en amenorrea, pero se
mantienen los efectos estrogenicos sobre el resto del organismo, con buena
respuesta de los sntomas y proteccin de la masa sea. Estudio mencionado
<<milln de mujeres>> demuestran incremento del riesgo de cncer de mama en
1.3 a los tres aos de uso.
Fitoestrogenos. Su aparente inocuidad ha propiciado su empleo en muj eres
posibilidad de cncer de mama, sus posibles beneficios sobre el perfil lipdico, la
masa sea. El efecto sobre los sntomas neurovegetativos es nulo. Se debe
considerar de segunda lnea en el tratamiento de la mujer menopasica.
Los SERM no influyen en los sofocos o la atrofia genital. Tiene beneficiosas sobre la
masa sea, prevencin o el tratamiento, osteoporosis menopasica.
Tratamiento de la osteoporosis
Pueden emplearse medicamentos que
estimulen la formacin sea. Por ello se
utiliza ms los tratamientos que procuran
una inhibicin de la reabsorcin sea. La
vitamina D, favorece en forma de
calcitriol, la absorcin de Ca y P por el
intestino sera til dficit de la misma,
poco probable en pases soleados.
Calcitotina: inhibe la resorcin producida
por los osteoclastos. Por va parenteral
por nebulizacin nasal en forma cclica con descansos de unos 15 a 20 das por
mes. La dosis, duracin regmenes teraputicos son variables segn tipos de
calcitotina empleados. Siempre aadir suplemento de calcio (500mg de Ca durante
todo el periodo de tratamiento) para evitar hiperparatiroidismos secundarios. El
efecto ms espectacular es el analgsico por secrecin de betaendorfinas, alivio
del dolor en pacientes con aplastamientos vertebrales. El tiempo mximo de 6
meses se crean resistencias por formacin de anticuerpos.
Los difosfonatos: son compuestos sintticos que inhiben la reabsorcin sea y
aumentan el contenido de calcio del hueso. Son el Etidronato alendronato,
tiludronato, clodronato, paramidronato, risedronato. Accin sobre la masa sea
efectos secundarios sobre todo digestivos. Va oral ingerir diariamente frente a
otros de toma semanal. Debe aadirse un suplemento de Ca, al menos si se estima
que la dieta es carencial.
SERM: actividad agonista de los receptores betaestrognicos en el hueso.
Tamoxifeno, raloxifeno pocos efectos secundarios se administra 60 mg diarios
continuados. Puede emplearse como profilctico desde poco despus que la
menopausia en mujeres de riesgo elevado.
BIBLIOGRAFA:

Obstetricia y Ginecologa, Ed. N 2, Vol II, Usandizaga & De La Fuente, S.A. Mcgraw-Hill / Interamericana De
Espaa, Climaterio, pag 756 773