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Primero lo primero
Siempre debe llevar los datos generales del paciente, sobretodo en la parte frontal de la
hoja. Dentro de los datos generales debes incluir:
Nombre completo
Sexo
Edad
Domicilio
inicies la nota, asegrate de que cada hoja nueva tenga los datos de identificacin del
paciente.
Despus, en la columna del lado izquierdo, asegrate de anotar la fecha, hora y los
signos vitales de tu paciente: tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, temperatura. En pacientes graves, no olvides valorar el estado hdrico
(balances) y anotarlos tambin en la columna de los signos vitales.
Y luego?
El Registro Mdico Orientado por Problemas o RMOP (tambin llamada Historia
Clnica Orientada por Problemas o HCOP), propuesto por el doctor Lawrence Weed en
el New England Journal of Medicine, es la forma de organizacin del expediente clnico
ms utilizada hoy en da. Mucha de la normatividad para el expediente clnico alrededor
del mundo se basa en este formato, sobretodo en latinoamrica. Dentro de este tipo de
expediente clnico se nos exige el mtodo SOAP para el llenado de las notas de
evolucin.
SOAP Jabn?
SOAP es la abreviatura de cuatro diferentes secciones que deben cumplirse en todas y
cada una de las notas de evolucin que se realicen hasta que las normas oficiales digan
lo contrario.
Subjetivo
Aqu va la informacin proporcionada por el paciente o sus familiares (en caso de
interrogatorio indirecto) acerca de su estado de salud actual. En lugar de ser por
aparatos y sistemas, haz el interrogatorio dirigido especficamente a los problemas
actuales del paciente. Por ejemplo, en una nota de evolucin de una paciente postcesrea, pregunta y escribe si tiene dolor, qu tan grave es el mismo, si tolera la va oral,
si ha miccionado o evacuado adecuamente, entre otras.
Antes de esto, revisa las notas realizadas previamente por tus compaeros (si no
conoces el caso) para que sepas cmo estaba el paciente el da previo y puedas dirigir
ms rpidamente el interrogatorio. Recuerda preguntar, antes de terminar esta parte, si
ha sentido algo nuevo, mejora o empeoramiento, para que no los vayas a dejar pasar.
Objetivo
En esta seccin va la informacin obtenida despus de haber realizado la exploracin
fsica y los resultados de exmenes de gabinete o de laboratorio. Siempre se deben
poner los ms importantes para el estado actual del paciente, especificando en qu
momento fueron realizados y el motivo por el cual fueron solicitados.
Realiza una exploracin fsica dirigida a los problemas del paciente. Si se encuentra por
una ciruga de abdomen, entonces realiza una exploracin de la herida quirrgica. Si
notas algn otro dato de compromiso, fuera del problema de la ciruga, no tengas miedo
de extender un poco ms tu exploracin fsica. Recuerda anotar los resultados de
Adelante!
Hasta aqu, ya ests listo para realizar una buena nota de evolucin en 5 minutos (o
menos, depende cunto tardes en escribir). Recuerda que las notas no son slo para
hacerte la vida ms difcil durante tu servicio o guardia, si no que les servirn (a ti y tu
equipo de trabajo) como escudo en caso de tener que pasar por un proceso legal, porque
ni t ni nadie estamos excentos.
Referencias
1. Secretaria de salud. Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998-4-4. Mxico; D.
F.
2. Weed, L. (1968). Registro Mdico Orientado a Problemas. New England
Journal of Medicine.