Angiologia e Cirurgia Vascular

UNCISAL/ECMAL
Macei, 2003.
Editores
Guilherme Benjamin Brando Pitta

Aldemar Arajo Castro
Emil Burihan
ANGIOLOGIA E
CIRURGIA VASCULAR
GUIA ILUSTRADO
ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

GUIA ILUSTRADO
Editores
Professor Adjunto, Doutor, do

Departamento de Cirurgia da Fundao Universitria de Cincias da
Sade de Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas,
Macei, AL.
Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Medicina Social

da Fundao Universitria de Cincias da
Sade de Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas,
Macei, AL.
Emil Burihan
Professor Titular da
Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, SP.
Proibida a reproduo total ou parcial deste livro por qualquer meio ou sistema sem prvio
consentimento por escrito dos editores
Copyright 2000, 2001, 2002, 2003 Guilherme Benjamin Brando Pitta e Aldemar
Araujo Castro
Todos os direitos reservados

Observao
A medicina uma cincia sempre em mudana. Como novas pesquisas e a experincia clnica
ampliam nossos conhecimentos, as mudanas do tratamento e de droga so requeridas. Os
autores e os editores deste livro verificaram com fontes acreditadas para ser confivel em
seus esforos que as informaes fornecidas esto completas e. em geral, de acordo com
os padres aceitados no momento da publicao. Entretanto, em virtude da possibilidade
de erro humano ou de mudanas na medicina, nem o autor, nem os editores, nem nenhuma
parte envolvida com a preparao ou publicao deste livro podem garantir que as
informaes contidas neste livro so acuradas e completas, e no tm responsabilidade por
quaisquer erros ou omisses ou os resultados obtidos pelo uso destas informaes. Os
leitores so incentivados a confirmar as informaes aqui contidas em outras fontes. Por
exemplo, os leitores so aconselhados a verificar as informaes pelos fabricantes de cada
droga que planeje utilizar para se certificar que as informaes contdas neste livro esto
exatas e que no tem mudado as recomendaes de dose ou contra-indicaes para
administrao. Esta recomendao ainda mais importante em relao s drogas novas ou
de uso infrequnte.
Ficha tcnica:
Correo lexicogrfica: Maria Nilce Pereira
Capa: Aldemar Araujo Castro
Imagem da capa: Mrcio Zeppellini
Editorao eletrnica: Adriano Dionsio dos Santos, Aldemar Araujo Castro & Francis Fbio
Mendes de Queiroz
Este libro foi diagramado em fontes Comic Sans MS.
Os editores foram Guilherme Benjamin Brando Pitta, Aldemar Araujo Castro, e Emil
Burihan
Dados internacionais de Catalogao na Publicao (CIP).
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
FALTA
www.cbl.org.br
www.cbl.com.br
APRESENTAO
O livro angiologia e cirurgia vascular: guia

ilustrado vem trazer uma mensagem muito simples,
mas muito prtica, tanto para alunos de medicina,
como clnicos e especialistas e tm um contedo
muito abrangente expondo sobre anatomia vascular,
observao clnica, exames complementares,
radiologia vascular, insuficincia venosa crnica,
obstruo arterial, aneurismas, traumas vasculares
e doena vascular extracraniana. so todos,
captulos muito teis e escritos por que entende
muito do assunto e escritos com muita simplicidade
para um fcil entendimento, que tenho a certeza
antecipada vai ser muito til para os seus leitores.
Prof. Dr. Emil Burihan
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, SP.
PREFCIO DA EDIO ELETRNICA

A
primeira
edio
do
livro
ANGIOGRAFIA
E
CIRURGIA
VASCULAR: GUIA ILUSTRADO est
finalizada. O objetivo fundamental do
livro mostrar a experincia dos
autores com as doenas mais comuns
das nossas populaes principalmente
as menos favorecidas. O livro procurou
ter no quadro clnico e diagnstico suas
principais partes. Resumir a quantidade
de textos e ampliar o nmero de
quadros, de grficos e principalmente
de figuras (fotos e desenhos),
tornando-se
um
guia
ilustrado
importante para o estudo prtico da
doena a ser apresentada.
O nosso principal pblico alvo so os
estudantes de medicina, enfermagem e
reas afins da sade, o programa de
sade da famlia, os residentes de
angiologia e cirurgia vascular e as
especialidades clnicas relacionadas a
angiologia
e
cirurgia
vascular,
demostrando a experincia prtica com
o trato das principais doenas
vasculares perifricas do nosso meio.
Os primeiros convites aos autores dos
captulos foram enviados em junho de
1999, no final do mesmo ano j
tnhamos 10 captulos finalizados, no
ms de agosto de 2000 tnhamos 16
captulos, um ano aps os primeiros
convites
terem
sido
enviados,
finalmente conclumos a primeira
edio deste livro com 37 captulos. A
opo de publicar a primeira edio,
apenas com a verso eletrnica, uma
estratgia para permitir uma maior
acessibilidade ao contedo, de forma
gratuita, seguindo o mesmo princpio
que os autores de cada captulo

utilizaram, ao transferir os direitos
autorais sem nenhum custo aos
editores. Esta publicao eletrnica
facilitar o aprimoramento, a correo
e a atualizao dos captulos. Assim
teremos agilidade para disponibilizar
as informaes mais atualizadas
possveis sobre cada tema. Tornando
pblico um material que levaria, ao
menos, mais um ano para ser publicado
na verso impressa.
Cada um dos autores necessita agora,
mais uma vez, revisar o captulo
publicado, para corrigir qualquer
imperfeio
encontrada,
principalmente, substituir fotos quando
necessrio. Esse trabalho teve data de
incio mas no ter data de trmino,
ser um trabalho de atualizaes e
aprimoramentos constantes.
Teremos tambm uma publicao
impressa a ser lanada em breve, para
aqueles que preferem os livros
tradicionais.
De parabns estamos todos ns,
principalmente, os autores nordestinos
por demonstrar mais uma vez nossa
pujana e operosidade.
Macei, 30 de novembro de 2000.
PREFCIO DA EDIO IMPRESSA

Diante das inmeras solicitaes e
pedidos de impresso do livro fomos
sensibilidos para a publicao impressa
da verso eletrnica deste livro. A
receptividade e o nmero de visitas
expressivas, alm da dificuldade ainda
hoje do acesso aos recursos eletrnicos
resultaram nesta divulgao impressa.
Acreditamos que iremos atingir um
pblico desejoso de aprendizado da
angiologia e cirurgia vascular.
Este
livro
busca
divulgar
a
especialidade entre os estudantes de
graduao na rea da sade (medicina,
enfermagem,
fisioterapia,
terapia
ocupacional,
educao
fsica,
biomedicina, farmcia) e na populao
de mdicos generalistas (clnicos e do
programa de sade da famlia) e na
complementao na formao dos
especialistas.
Esta
publicao
se
esmera
na
apresentao ilustrada com o objetivo
de facilitar o aprendizado visual das
doenas
vasculares,
sendo
complementado com texto explicativo

correspondente.
A verso eletrnica continua existindo
no URL: http://www.lava.med.br/livro
de forma pblica e gratuita. A verso
eletrnica
facilitar
seu
aprimoramento, sua correo e sua
atualizao. Assim teremos agilidade
para disponibilizar as informaes mais
atualizadas possveis sobre cada tema.
Tornando pblico um material que
levaria algum tempo para ser publicado
na verso impressa.
Com a elaborao desta verso
impressa, mais uma meta foi alcanada.
Esperamos que o esforo seja coroado
com o mesmo xito da verso
eletrnica.
Macei, 17 de maro de 2003.
Lista de Colaboradores
Adamator Humberto Pereira, Professor
adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia
Vascular do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil.
Jos
Aderval
Arago, Prof. MSC
Assistente de Anatomia Humana da
Universidade Tiradentes, e Universidade
Federal de Sergipe, Aracaj, Brasil.
Adriano Dionsio dos Santos, Aluno do 6o
ano do curso de graduao em Medicina da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Alagoas, Macei, Brasil.
Alberto Eduardo Cox Cardoso, Professor
Titular da Disciplina de Dermatologia da
Fundao Universitria de Cincias da
Sade de Alagoas / Escola de Cincias
Mdicas de Alagoas, Macei, Brasil.
Alberto
Loureno
Sarquis,
Diretor
Tcnico e Mdico do Ecograf - Ncleo
Diagnstico Cardiovascular S/C Ltda, Belo
Horizonte, Brasil.
Alda Bozza, Professor Adjunta, Doutor,
da
Disciplina
de
Angiologia
do
Departamento de Clnica Mdica da
Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil.
Aldemar
Arajo
Castro,
Professor
Assistente, Mestre, do Departamento de
Medicina Social da Fundao Universitria
de Cincias da Sade de Alagoas / Escola
de Cincias Mdicas de Alagoas, Macei,
Brasil.
lvaro Pereira de Oliveira, Cirurgio
Vascular e Angiologista, So Paulo, Brasil.
Anacleto de Carvalho, Professor Adjunto
IV da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de Pernambuco, Recife, Brasil.
Andr Luis Ramires Seabra, Mdicoresidente de Cirurgia Geral do Hospital

Getlio Vargas - SUS, Macei, Brasil.
Andr Valena Guimares, Professor
Assistente da Disciplina de Cirurgia
Vascular da Universidade Feedral de
Pernambuco, Recife, Brasil.
Antonio
Maria
Jannello,
Professor
Adjunto Diviso de Cirurgia Vascular,
IRCCS, Hospital San Raffaele, Milo,
Itlia.
Arnaldo Alves de Mendona, Chefe do
Servio de Endocrinologia do Hospital
Memorial Arthur Ramos, Macei, Brasil.
urea Regina Teixeira de Andrade,
Cirurgi vascular do Hospital Joo Alves
Filho, Aracaju, Brasil.
Carlos Adriano Silva dos Santos,
Cirurgio Vascular e Chefe do Servio de
Cirurgia
Vascular
da
Unidade
de
Emergncia do Agreste (Arapiraca AL).
Cirurgio Vascular do Hospital Memorial
Arthur Ramos, Macei, Brasil.
Clio Fernando de Sousa-Rodrigues,
Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina
de Anatomia Descritiva e Topogrfica da
Universidade Federal de Alagoas, Macei,
Brasil
Czar Ronaldo Alves da Silva, Cirurgio
Vascular e Radiologia Vascular Macei,
Brasil.
Ccero Fidelis Lopes, Professor auxiliar da
Disciplina de Angiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil.
Cleinaldo de Almeida Costa, Professor
Titular da Disciplina de Anatomia Humana
da Universidade do Estado do Amazonas,
Manaus, Brasil.
Dayse
Maria
Loureno,
Professora
Adjunta da Disciplina de Hematologia e
Hemoterapia
do
Departamento
de
Medicina da Universidade Federal de So
Paulo / Escola Paulista de Medicina, So
Paulo, Brasil.
Eduardo Schneider Silva, Ttulo Superior
de Anestesiologia (TSA), Anestesiologista
do CET SAME, Porto Alegre, Brasil.
Emil Burihan, Professor Titular da
Disciplina de Cirurgia Vascular do
Federal de So Paulo / Escola Paulista de
Medicina, So Paulo, Brasil.
Erasmo Simo da Silva, Professor
Adjunto, Doutor, do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, So Paulo,
Brasil.
Ester Azoubel, Professora Adjunta da
Disciplina de Cirurgia Vascular do
Federal de Pernambuco, Recife, Brasil.
Fausto
Miranda
Jnior,
Professor
Associado, Livre-docente, da Disciplina de
Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de So
Paulo / Escola Paulista de Medicina, So
Paulo, Brasil.
Filipe Amorim Braga, Cirurgio Vascular da
Unidade de Emergncia do Agreste e do
Hospital So Lucas de Arapiraca, Alagoas,
Brasil.
Flvio Henrique Duarte, Preceptor de
Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, So Paulo,
Brasil.
Francisco Leandro Arajo Jnior, Chefe
do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital
Universitrio Oswaldo Cruz e do Hospital
Esperana, Recife, Brasil.
de Medicina da Universidade Federal de

So Paulo, Belo Horizonte, Brasil.
Germano Melissano, Adjunto da Diviso de
Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San
Raffaele, Milo, Itlia.
Guilherme
Benjamin
Brando
Pitta,
Professor
Adjunto,
Doutor,
do
Departamento de Cirurgia da Fundao
Universitria de Cincias da Sade de
Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de
Alagoas, Macei, Brasil.
Guilherme Costa Farias, Cirurgio do
Hospital Memorial Artur Ramos, Macei,
Brasil.
Gutenberg
do
Amaral
Gurgel,
Angiologista e Cirurgio Vascular, Natal,
Brasil.
Heloisa Galvo do Amaral Campos,
Cirurgi
Peditrica,
Titular
do
Departamento de Cirurgia Reparadora,
Hospital do Cncer, So Paulo, Brasil.
Henrique Jorge Guedes Neto, Assistente
Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascular
do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo, So Paulo, Brasil.
Henrique
Jorge
Guedes
Neto,
Assistente, Doutor, da Disciplina de
Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo, So Paulo,
Brasil.
Hiroshi Miyake, Professor Associado,
Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular
da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, So Paulo, Brasil.
Francisco Prado Reis, Prof. Dr. Titular de

Anatomia
Humana
da
Universidade
Tiradentes, Aracaj, Brasil.
Joo Batista Neto, Professor Adjunto da

Disciplina
de
Cirurgia
Geral
do
Departamento de Clnica Cirrgica da
Universidade Federal de Alagoas, Macei,
Brasil.
Franklin Pinto Fonseca, Professor adjunto

do Departamento de Cirurgia da Faculdade
Joo Henrique Silva, Ttulo Superior de

Anestesiologia (TSA), Porto Alegre, Brasil.
Jos
Carlos
Costa
Baptista-Silva,
Professor Associado (livre docente) do
Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina, So Paulo, Brasil.
Maria Del Carmen Janeiro Perez,

Professor Adjunto, Doutor da Disciplina de
Cirurgia Vascula Departamento de Cirurgia
Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil.
Jos Hermlio Curado, Cirurgio Plstico,

Diretor do Departamento de Cirurgia
Reparadora, Hospital do Cncer, So Paulo,
Brasil.
Maria Eletice Correia, Cirurgio Vascular

e Angiologia, Macei, Brasil.
Jos
Manuel
da
Silva
Silvestre,
Professor Adjunto, Londrina, Brasil.
Liberato Koraoglan de Moura, Chefe do
Servio de Cirurgia Vascular do Hospital
So Rafael, Salvador, Brasil.
Lucigl Regueira Teixeira, Medica Ultrasonografista, Macei, Brasil.
Luiz
Carlos
Buarque
de
Gusmo,
Professor Adjunto IV de Anatomia Humana
da Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil.
Marcelo Arajo, Professor Assistente,
Mestre, do Departamento de Sade da
Universidade Estadual de Santa Cruz,
Ilhus, Brasil.
Marcelo Rodrigo de Souza Moraes,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx
Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura,
Residente da Diviso de Cirurgia Vascular,
IRCCS, Hospital San Raffaele, Milo,
Itlia.
Mrcia Rebelo de Lima, Mdica clnica do
Hospital Universitrio da UFAL, Bacharel
em Direito, Macei, Brasil.
Marco
Aurlio
Grudtner.
Cirurgio
Vascular do Hospital de Clnicas de Porto
Alegredo
Hospital
de
Clnicas
da
Marcondes Figueiredo, Angiologista
Cirurgio Vascular, Uberlndia, Brasil.
Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade,

Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo,
Responsvel pela Unidade de Linfedema da
Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Brasil.
Merisa Braga de Miguez Garrido,
Professor Titular, Livre Docente, da
Disciplina de Anatomia Humana da
Federal Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil.
Nelson de Luccia, Professor Associado,
Livre Docente, da Disciplina de Cirurgia
Vascular da Faculdade de Medicina da
Brasil.
Newton de Barros Jnior, Professor
Adjunto, Doutor da Disciplina de Cirurgia
Vascular do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de So Paulo / Escola
Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil.
Oscalina Mrcia Pereira da Silva, Aluna
do 6o ano do curso de graduao em
Medicina da Fundao Universitria de
Cincias da Sade de Alagoas / Escola de
Cincias Mdicas de Alagoas, Macei,
Brasil.
Otaclio Figgueiredo da Silva Jnior,
Doutor
em
Cirurgia
Vascular
pela
Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina, Cirurgio Vascular,
Joo Pessoa, Brasil.
Paulo Sanvitto Radiologista do Hospital
Moinhos de Ventos, Porto Alegre, Brasil.
Pedro
Fernades
Teixeira
Nascimento,
Angiologista e Cirurgio Vascular, Macei,

Brasil.
Quitria
Maria
Wanderley
Rocha,
Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina
de Anatomia do Departamento de Cincias
Morfolgicas da Fundao Universitria de
Cncias da Sade de Alagoas / Escola de
Cincias Mdicas de Alagoas, Macei,
Brasil.
Raymison Monteiro de Souza, Mestre em
Cirurgia
Vascular
pela
Universidade
Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina, So Paulo, Brasil. Chefe da
Residncia em Cirurgia Geral do Hospital
Universitrio Getlio Vargas, Manaus,
Brasil.
Ricardo
Jorge
da
Silva
Pereira,
Professor Assistente da Diciplina de
Ortopedia e Traumatologia da Fundao
Universitria de Cincias da Sade de
Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de
Alagoas, Macei, Brasil.
Roberto Chiesa, Chefe da Diviso de
Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San
Raffaele, Milo, Itlia.
Roberto Kasuo Miyake, Doutor em
Cirurgia Vascular pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil.
Roger Levy, Professor Adjunto, Doutor,
do Departamento de Clnica Mdica da
Universidade Estadual do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, Brasil.
Roberto David Filho

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ronald Jos Ribeiro Fidelis, Preceptor de
Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, So Paulo,
Brasil.
Sergio Silveira Leal de Meirelles,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia vascular, Rio de
Janeiro, Brasil.
Silvestre
Savino
Neto,
Professor
Assistente, Mestre, do Departamento de
Cirurgia, Disciplina Angiologia e Cirurgia
Vascular da Universidade Federal do Par,
Belm, Brasil.
Solange Gomes, Preceptora da Residncia
Mdica
de
Cirurgia
Vascular
da
Universidade de Pernambuco, Recife,
Brasil.
Solange Seguro Meyge Evangelista,
Especialista em Angiologia e Cirurgia
Vascular pela Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular, Belo
Horizonte, Brasil.
Waldemy Silva, Professor Titular da
Disciplina de Cirurgia Vascular da
Unversidade Federal de Pernambuco,
Recife, Brasil.
Homenagens
Publicar um livro de Angiologia e Cirurgia Vascular em Alagoas um
desafio. No entanto, algumas pessoas necessitam ser homenageadas
em virtude de seu trabalho prvio que facilitou e viabilizou a produo
deste livro. So cinco os homenageados: a) Dirceu Belo Falco de
Almeida; b) Isaac Soares de Lima; c) Jos Calumby Filho; d) Merisa
Braga de Miguez Garrido; e) Emil Burihan.
Dirceu Falco
Bomio de natureza, cientista de formao, doutor de verdade, homem de gratido,
cresceu na terra da bica da pedra que tanto amou, nas lagoas de Munda e
Mangaba que tanto navegou, pelas lagoas chegou no bar das Ostras que tanto
saboreou, viveu intensamente todos os momentos de paixo, solido, tristeza,
clamor e emoo. No CSA foi presidente e torcedor, do mercado foi freqentador
da macarronada do Eureka. Este foi Dirceu ou simplesmente Dr. Dirceu Falco.
Guilherme Pitta
Figura 1 - Reproduo do livro: Falco D. Patologia e Cirurgia das Vias

Biliares. Macei: SERGASA; 1990.
Figura 2 - Reproduo do livro: Falco D, Gomes S. Temas de

Patologia Cirrgica: Angiologia e cirurgia vascular. Macei:
SERGASA; 1991.
Figura 3 - Dirceu Falco (sentado), Rubens Casado, Joo Batista

Neto, Isaac Soares de Lima, Humberto Casado, Marcos Nepomuceno,
Guilherme Pitta (da esquerda para direita).
Isaac Soares de Lima

J chamaram-lhe de Prof. Mrio Degni pela quantidade de alunos que
acompanhavam durante as visitas no hospital Escola Jos Carneiro e Unidade de
Emergncia com sua mquina fotogrfica documentando os fatos cientficos. Criou
uma escola de seguidores no s de Medicina, mas de tica, respeito e amor a
profisso, em 1985, recebe em So Paulo na Assemblia Cirrgica do Colgio
Brasileiro de Cirurgies o ttulo de melhor cirurgio do trauma com idade inferior a
35 anos do Brasil. Que orgulho para ns Alagoanos foi uma bela festa. Ficou em
So Paulo durante trs meses fazendo estgio no Hospital de Clnicas da
Universidade de So Paulo e deu um show de competncia, trabalho e
companheirismo. Voltou para Macei e ficamos em So Paulo. Em 1986, sobe da
sua candidatura a diretor da Escola de Cincias Mdicas de Alagoas e de So
Paulo fazia campanha ligando para os colegas e funcionrios da ECMAL, a vitria
era certa, excelente colega, grande pesquisador e professor, amigo dos
funcionrios, admirado pelos alunos. E surge a campanha contra, com o apoio do
governo do Estado, visitando todos os funcionrios fazendo mudar de opo de
voto, atemorizando seus colegas e conseguiram derrot-lo, foi uma decepo,
amigos votando contra e alunos divididos, depois desta decepo pediu demisso
do cargo de professor da ECMAL, coordenador dos acadmicos da Unidade de
Emergncia e de cirurgio da UE, se afastando da atividade cirrgica e acadmica.

Como se explica tudo isso? Seus amigos cada um tem uma verso, mas a certeza
que o tempo em que ele militou na atividade acadmica e profissional foi mas
importante de que a maioria do que nos seres humanos fazemos na atividade
mdica. Hoje feliz da vida nadador, historiador, turista, guia turstico e mais
importante de tudo "AMIGO DE TODOS NS'.
Com as duas frases abaixo o homenageado faz sua prpria apresentao.
"O corpo humano evolui to bem atravs dos tempos que o homem s vezes
atrapalha, querendo injetar-lhe milagres para alcanar o impossvel."
"Precisamos entender que a vida efmera, e o que est acontecendo o reflexo
da modernidade, de novos paradigmas."
Guilherme Pitta
Figura 4 - Isaac Soares de Lima no VIII Meeting Mdico de Natao.
Calumby de Ns
Em final de 1984 conheci Dr. Jos Calumby Filho na Escola Paulista de Medicina,
onde estava terminando o curso de Mestrado tendo como tema "Simpatectomia
Lombar na Tromboangete Obliterante", fui ao seu encontro como nordestino para
ter a sua ajuda na capital Bandeirante. Fui recebido por ele que no me conhecia,
com ateno, respeito e apoio, dando a impresso de que j fosse seu amigo h
muito tempo, importante naquele momento em que chegava na cidade grande para
apreender Angiologia e Cirurgia Vascular.
Acompanhei de perto seus ltimos dias no curso de Mestrado em So Paulo antes
de retornar para Aracaju, terminando a edio de sua tese, entregando o seu
apartamento na rua Borges Lagoa, enviando seus livros, pagando as ltimas
contas, nestes dias conheci vrias pessoas do convvio do Calumby, que o mesmo
me apresentou como seu conterrneo, foi o Joo da Foto, o Portugus do Caf, a

Secretria da Cirurgia Vascular, o Gerente do Bradesco, o Barbeiro da Escola
Paulista de Medicina, os Colegas da Cirurgia Vascular e o Dr. Joo Alves Filho seu
cunhado, na poca Governador de Sergipe, conheci tambm em So Paulo sua
esposa D. Marlene.
Fiquei em So Paulo e Calumby retornou para Aracaju em Fevereiro de 1985 para
se integrar novamente em sua cidade, reabrir seu consultrio, reassumir a docncia
na Universidade Federal de Sergipe e continuar a sua vida com sua famlia.
Voltei para Macei em 1990 e estreitamos nossos laos de amizade e
companheirismo, e da idia de unio e fortalecimento da nossa classe e
especialidade, tivemos juntos a idia da criao do Encontro Alagoas-Sergipe,
realizamos o primeiro em Macei no ms de Maio de 1996 e o segundo em Aracaju
em Junho de 1997, com sucesso alcanado partimos para unir tambm a Bahia
criando o Encontro Bahia-Alagoas-Sergipe a ser realizado em 17 e 18 de Julho de
1998 em Salvador e nosso sonho unirmos todos os Estados Nordestinos.
Como mais jovem suas palavras sempre foram ouvidas e atendidas, e aprendi a
admirar seus amigos com quem convivemos estes vrios anos. Completou 50 anos
em 06 de Agosto de 1997 e Marlene fez uma bela crnica, lida na sua festa dos
amigos na Ao Social da Parquia de So Jos em Aracaju, repetindo o pargrafo
em que sua esposa disse sobre Calumby "A vida algo difcil de conceituar. Dizem
que a vida um dom. Um presente que recebemos de graa, sem que tenhamos
feito qualquer coisa para merec-lo. A vida preciosa, merece ser guardada com
todo o cuidado. Importa saber viver. Fazer da pequena muda uma rvore frondosa.
Viver uma questo de escolha. A existncia pode ser uma passagem obscura
perdida no tempo, ou um exemplo digno de ser imitado. A sua vida digna de ser
imitada.
Que Deus abenoe e nos d a graa da convivncia por muitos e muitos anos". Na
nossa ltima viagem juntos no Simpsio de Flebologia sobre Trombose Venosa
Profunda em Abril em So Paulo nos confessou sobre a paixo pelas viagens e
turismo pelo Mundo, viajava regularmente e no Congresso de Curitiba em Outubro
convivi quase todos os dias com Calumby e seus amigos, foi inesquecvel. A vida
nos convence que o segredo do destino de cada um, iguala todos os seres
humanos, aproxima as almas, traduz o amor e transforma o ser humano como filho
de Deus com uma misso a cumprir durante a sua passagem na Terra.
Suas mensagens e idias foram traduzidas com grande intensidade nos seus
familiares, amigos e seguidores, seu papel foi cumprido e seguido, sua contribuio
para o dia a dia foi importante e sua maior emoo foi estar viajando quando Deus
vos chamou para seu convvio, por tudo que voc representou para todos ns nos
permita chamar "CALUMBY DE NS".
Figura 5 - Elmer Veloso, Luizete Holanda, Jos Calumby Filho, Emil

Burihan, Guilherme Pitta, Otaclio Figueiredo (da esquerda para
direita)
Figura 6 - Elmer Veloso, Guilherme Pitta, Jos Calumby Filho (da

esquerda para direita).
Figura 7 - Jantar na casa do Calumby onde decidimos pela unio do

nordeste e criao do encontro Alagoas-Sergipe. Presentes da
esquerda para direita: Jse Manuel da Silva Silvestre, ?, ?, Jos

Calumby Filho, Guilherme Pitta, Marlene Calumby, Elmer Veloso.
Merisa Garrido
Alagoana de nascena, Carioca de formao, ama nossa terra no peito e corao.
No Brasil levou o nome dos Nordestino para o alto, ajudou os mais jovens; na
nossa sociedade cresceu e organizou o mutiro da paixo a cirurgia vascular.
Autora de belos livros, admiradora da praia de riacho doce, das pedras da gara
torta, ns Alagoanos dissemos vem para Macei viver, trabalhar e cantar os ventos
nordeste das nossas praias privar.
Guilherme Pitta
Figura 8 - Merisa Garrido, Emil Burihan, Guilherme Pitta, Ednando

Torres, Ccero Fidelis (da esquerda para direita)
Figura 9 - Guilherme Pitta e Merisa Garrido no II Encontro Interiorano

de Angiologia e Cirurgia Vascular (Arapiraca, AL, 28 de julho de 2000)
Figura 10 - Confraternizao.
Emil Burihan
Mestre por excelncia, formador de professores e cirurgies vasculares

viveu para ctedra, so mais de 40 anos de professor e mdico, vitorioso
por natureza, forte de perseverana e pudor, este o Professor como
todos ns chamamos.
Memorial Prof. Dr. Emil Burihan
Guilherme Pitta
Figura 11 - Encontro dos Ex-Alunos do Prof. Emil Burihan em Porto

Alegre (1993). Luizete Holanda, Jos Calumby Filho, Luis Francisco
Costa, Jos Deluki Frankini, Luiz Francisco Poli de Figueiredo, Joo
Francisco Jnior, Jos Carlos Baptista Costa, Emil Burihan, ?, Jos
Geraldo Ciscato, ?, ?, ?, Fausto Miranda Jnior, Paulo Roberto Mattos
da Silveira, Jorge Eduardo Amorim, Newton de Barros Jnior (em p
da esquerda para direita), Del Carmen, Guilherme Pitta, Otaclio
Figueiredo (agachados).
Figura 12 - Abertura do mestrado interestitucional de Cirurgia Vascular

entre a Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de
Medicina e a Fundao Universidade de Cincias da Sade de
Alagoas. Denilda Moura (FAPEAL), Jos Mrcio Lessa (FAPEAL),
Mrio Jorge Juc (UFAL), Nilza Martins (ECMAL), Emil Burihan
(UNIFESP), Guilherme Pitta (ECMAL / UNCISAL), Carlos Lobo
(UNCISAL), Jairo Leite (SESSAU).
NDICE
URL: http://www.lava.med.br/livro
0_capa_1
I - Anatomia vascular
1.
ANATOMIA ARTERIAL E VENOSA APLICADA

Luiz Carlos Buarque de Gusmo
198 kb luiz_anatomia
2.
ANATOMIA APLICADA DO SISTEMA LINFTICO

Clio Fernando de Sousa Rodrigues
368 kb celio_anatomia
II - Observao clnica
3.
O EXAME VASCULAR
Emil Burihan, Jos Carlos Costa Baptista-Silva
470 kb 01_emil_exame
4.
RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Mrcia Rebelo de Lima
39 kb marcia_responsabilidade
5.
CUIDADOS CLNICOS COM PACIENTES DIABTICOS

Arnaldo Alves Mendona
41 kb, arnaldo_diabetico
III - Exames complementares

6.
MTODOS NO INVASIVOS: DOPPLER ULTRA-SOM E PLETISMOGRAFIA

Solange Seguro Meyge Evangelista
1 Mb solange_plestimografia
7.
MTODOS NO INVASIVOS: DUPLEX SCAN ARTERIAL

Alberto Loureno Sarquis
4,6 Mb sarquis_ultra
8.
MTODOS NO INVASIVOS: DUPLEX SCAN VENOSO

Lucigl Regueira Teixeira, Guilherme Benjamin Brando Pitta
1,6 Mb luci_tvp
IV - Radiologia vascular intervencionista

9.
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PECUTNEA E STENTS ENDOVASCULARES

Adamator Humberto Pereira, Marco Aurlio Grudtner
492 Kb adamastor_angioplastia
10. ENDOPRTESE NA CORREO DOS ANEURISMAS DA AORTA ADBOMINAL

Adamastor Humberto Pereira, Paulo Sanvitto
957 Kb adamastor_endovas
11. RADIOLOGIA VASCULAR E INTERVENCIONISTA NA URGNCIA
Guilherme Benjamin Brando Pitta, Czar Ronaldo Alves Silva
139 Kb guilherme_radiologia
V - Trombose
12. TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL

Carlos Adriano Silva dos Santos, Guilherme Benjamin Brando Pitta
164 kb adriano_tromboflebite
13. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
83 kb, aldemar_tvp
14. TROMBOFILIA
Dayse Maria Loureno
55 kb dayse_trombofilia
VI - Insuficincia venosa crnica

15. MICROVARIZES E TELANGECTASIAS
Roberto Kasuo Miyake, Hiroshi Miyake, Flvio Henrique Duarte, Ronald Jos
Ribeiro Fidelis
254 Kb kasuo_microvarizes
16. COMPLICAES DA ESCLEROTERAPIA
Maria Eletice Correia, lvaro Pereira de Oliveira
____ kb. eletice_escleroterapia
17. VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES
Guilherme Benjamin Brando Pitta, Adriano Dionsio dos Santos, Franklin Pinto
Fonseca
1,8 Mb guilherme_varizes
18. TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES
Franklin Pinto Fonseca, Guilherme Benjamin Brando Pitta
300 kb franklin_varizes
19. LIGADURA ENDOSCPICA SUBFASCIAL DE VEIAS PERFURANTES
INSUFICIENTES
Silvestre Savino Neto
64 Kb silvestre_ligadura
20. RECIDIVA DE VARIZES
Jos Manoel da Silva Silvestre
1,2 Mb silvestre_recidivas
21. ROTURA DE VARIZES
Carlos Adriano Silva Santos, Guilherme Benjamin Brando Pitta
75 kb adriano_rotura
22. INSUFICINCIA VENOSA CRNICA
Newton de Barros Jnior
348 kb newton_ivc
23. DOENA VENOSA E EXERCCIO FSICO
Marcondes Figueiredo
85 kb marcondes_exercicio
24. LCERA VARICOSA
450 kb marcondes_ulcera
25. ELASTOCOMPRESSO
263 kb marcondes_elast
26. LCERA DE ORIGEM NO VASCULAR
Alberto Eduardo Cox Cardoso
1 Mb cardoso_ulcera
VII - Doena linftica

27. LINFANGITES E ERISIPELAS
Merisa Braga de Miguez Garrido
855 kb merisa_linfangite
28. COMPLICAES DAS LINFANGITES
Solange Gomes, Ester Azoubel, Anacleto Carvalho
803 kb solange_linfangite
29. Tratamento Fisioterpico do Linfedema: Terapia Fsica Complexa
Henrique Jorge Guedes Neto
henrique_linfedema
30. LINFEDEMA
Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade
997 kb mauro_linfedema
31. TRATAMENTO CLNICO DO LINFEDEMA
Maria del Carmen Janeiro Perez
203 kb carmen_linfedema
32. TRATAMENTO CIRRGICO DO LINFEDEMA
Waldemy Silva
673 kb waldemyr_linfedema
VIII - Obstruo arterial

33. ISQUEMIA DE MEMBROS INFERIORES
Francisco Leandro Arajo Jnior, Andr Valena Guimares
97 kb leandro_isquemia
34. OCLUSO ARTERIAL AGUDA
Otaclio Figueiredo da Silva Jnior, Guilherme Benjamin Brando Pitta
241 kb otacilio_obstrucao,
35. P DIABTICO
Ccero Fidelis
1 Mb cicero_diabtico
36. DEBRIDAMENTOS E AMPUTAES
Carlos Adriano Silva dos Santos, Pedro Fernandes Teixeira Nascimento
498 kb adriano_amputa
37. ASPECTOS TCNICOS DAS AMPUTAES DOS MEMBROS INFERIORES
Nelson De Luccia, Erasmo Simo da Silva
599 kb. nelson_amputao
38. REABILITAO PS-AMPUTAO
Nelson De Luccia
509 kb nelson_reabilitao
39. ISQUEMIA CRNICA CRTICA DE MEMBROS: DIAGNSTICO CLNICO

Jos Carlos Costa Baptista-Silva
140 kb. jcbaptista_isquemiacritica
40. LESES COMBINADAS AORTOILACA OU AORTOFEMORAL E
FEMOROPOPLTEA OU FEMORODISTAL NA ISQUEMIA CRNICA CRTICA:
DIAGNSTICO E CONDUTA
70 kb. jcbaptista_revascularizacao
IX - Aneurismas
41. DIAGNSTICO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL
429 kb jcbaptista_aneurisma
42. ANEURISMAS DA AORTA ABDOMINAL
Francisco Leandro Arajo Jnior, Ccero Rodrigues
168 kb leandro_aneurisma
43. ANEURISMAS VISCERAIS E PERIFRICOS
Fausto Miranda Jnior
436 kb fausto_aneurisma
X - Doena vascular extracraniana

44. ISQUEMIA CEREBRAL DE ORIGEM EXTRACRANIANA: DIAGNSTICO E
TRATAMENTO CLNICO
Gutenberg do Amaral Gurgel
379 kb gutenberg_cartida
45. CIRURGIA CAROTDEA: TCNICA DE ENDARTERECTOMIA
Liberato Karaoglan de Moura, Roberto Chiesa, Germano Melissano, Antonio
Maria Jannello, Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura
2 Mb liberato_cartida
46. CIRURGIA CAROTDEA: REVISES SISTEMTICAS E META-ANLISES
579 kb aldemar_meta
XI - Acessos vasculares
47. ACESSO VENOSO POR PUNO
Carlos Adriano Silva dos Santos, Aldemar Arajo Castro
584 kb adriano_puno
48. ACESSO VENOSO POR FLEBOTOMIA
Carlos Adriano Silva dos Santos, Aldemar Arajo Castro
680 kb adriano_flebo
49. ACESSO VASCULAR PARA QUIMIOTERAPIA
Adriano Dionsio dos Santos, Guilherme Benjamin Brando Pitta
2035 kb.dionisio_quimioterapia
50. ACESSO VENOSO CENTRAL PARA HEMODILISE
Guilherme Benjamin Brando Pitta, urea Regina Teixeira de Andrade, Aldemar
Arajo Castro
kb guilherme_hemodialise
51. FISTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODILISE

Carlos Adriano Silva dos Santos, Guilherme Benjamin Brando Pitta
891 kb. adriano_fistula
XII - Trauma
52. ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO MULTISSISTMICO COM LESO
VASCULAR
Joo Batista Neto, Guilherme Costa Farias
480 kb joaobatista_atls
53. COMPLICAES VASCULARES NOS TRAUMAS DE EXTREMIDADES
Ricardo Jorge da Silva Pereira, Oscalina Mrcia Pereira da Silva
653 Kb ricardo_extremidades
54. TRAUMATISMOS DE GRANDES VASOS ABDOMINAIS
Cleinaldo de Almeida Costa, Jos Carlos Costa Baptista-Silva, Raymison
Monteiro de Souza, Emil Burihan
1318 kb cleinaldo_traumabdominal
55. TRAUMATISMO ARTERIAL DE MEMBROS INFERIORES
Srgio Silveira Leal de Meirelles
1204 kb sergio_trauma
XIII - Miscelnia
56. ANGIODISPLASIAS
Helosa Galvo do Amaral Campos, Jos Hermlio Curado
2 Mb heloisa_angiodisplasias
57. TRANSPLANTE RENAL
735 Kb jcbaptista_transplante
58. OFIDISMO
Marcelo Arajo
463 kb marcelo_ofidismo
59. ARTERITES E VASCULITES DE INTERESSE CIRRGICO
Marcelo Arajo
1107 kb marcelo_arterites
60. FARMACOTERAPIA NAS DOENAS VASCULARES PERIFRICAS
Marcelo Arajo
___ kb marcelo_farmacoterapia
61. ANESTESIA EM CIRURGIA VASCULAR

Joo Henrique Silva, Eduardo Schneider Silva
94 kb joao_anestesia
62. TELEMEDICINA
Andr Luis Ramires Seabra
49 kb seabra_telemedicina
63. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS DORES DE MEMBROS
Quitria Maria Wanderley Rocha
328 kb quiteria_dor
64. VASCULITES
Alda Bozza, Roger Levy
1145 kb. alda_vasculites
Anatomia Arterial e Venosa Aplicada
Luiz Carlos Gusmo

Aqueles que dissecaram ou inspecionaram, muito aprenderam,
pelo menos a duvidar, enquanto os outros, que so ignorantes
em ANATOMIA, e no se do ao trabalho de observ-la, no
apresentam absolutamente qualquer dvida
Giovanni Morgani (1682 - 1771)
Devido finalidade didtica do livro, a

Anatomia Descritiva e Topogrfica, ser
resumida e se limitar aos grandes troncos
arteriais e venosos.
ANATOMIA ARTERIAL
Artria aorta
Principal tronco sistmico, esta artria tem
origem no ventrculo esquerdo, em seguida
dirige-se para a direita e para cima dentro do
mediastino mdio, constituindo a artria aorta
ascendente, da qual tm origem as artrias
coronrias. Da, ela curva-se para a esquerda e
para trs, adentrando no mediastino superior e
formando o arco artico, ao nvel da segunda
articulao esternocostal do lado direito, do
qual
so
emitidos
o
tronco
arterial
braquioceflico, a artria cartida comum
esquerda e a artria subclvia esquerda. No
seu trajeto, o arco artico mantm intma
relao com o brnquio principal esquerdo,
situado inferiormente e direita com o
esfago torcico, determinando neste, uma

constrio que poder ser importante no
stop dos corpos estranhos deglutidos,
podendo favorecer a formao de fstulas
esfago-articas, por vezes, fatais. A parte
final do arco da aorta visvel numa
radiografia de trax, sendo denominado de
boto artico. Mais para a esquerda, o nervo
recorrente larngeo esquerdo contorna seu
cajado, o que constitui um fato relevante, pois
quando o arco se encontra dilatado por
processos aneurismticos, o nervo pode ser
comprimido
levando
a
uma
disfonia
persistente.
A aorta descendente, formada a partir de T4,
constitui a continuao do arco artico e
possui uma parte torcica e outra abdominal. A
parte torcica da aorta desce no mediastino
posterior, inicialmente esquerda da coluna
vertebral, aproximando-se da linha mediana
medida que desce, sendo sua terminao
anterior coluna vertebral. A veia zigos e o
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL:http://www. lava.med.br/livro
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ducto torcico esto situados sua direita.
Alm de ramos viscerais, esta parte da aorta
descendente constitui uma importante fonte
da irrigao da parede do trax, e seus ramos
intercostais posteriores, formam com os
ramos da to rcica interna, uma via de
circulao colateral em caso de obstruo
progressiva da aorta. A aorta torcica mais
bem abordada, cirurgicamente, pelo hemitrax
esquerdo. Abaixo do pedculo pulmonar ela
encontrada entre a coluna torcica, situada
posteriormente,
e
o
esfago,
situado
anteriormente. Finalmente, a aorta torcica
passa atravs do hiato artico, passando a
chamar-se aorta abdominal.
A parte abdominal da aorta descendente
comea entre T12 e L1, e termina ao nvel de
L4, ao dividir-se em artrias ilacas comuns. A
artria relaciona-se, anteriormente, com o
tronco celaco, o pncreas, a bolsa omental, a
veia renal esquerda, a parte ascendente do
duodeno e a raiz do mesentrio. direita,
relaciona-se com a cisterna do quilo, o ducto
torcico e a veia cava inferior. A abordagem
da aorta abdominal deve ser, de preferncia,
pelo lado esquerdo do abdome, com abertura
da
goteira
parietoclica
esquerda
e
deslocamento do colo descendente (Manobra
de CATTEL) ou entre a raiz do mesentrio e o
colo descendente. O clampeamento da artria
aorta acima das artrias renais, pode resultar
em necrose tubular e irrigao deficiente da
medula, levando a uma paralisia dos membros
inferiores, j que as artrias lombares so a
principal irrigao medular a este nvel. A
aorta abdominal fornece praticamente toda a
irrigao parietal e visceral do abdome, alm
de d origem s artrias ilacas que suprem a
pelve e os membros inferiores.
Artria pulmonar
O tronco pulmonar tem origem como projeo
do
ventrculo
direito.
Recoberto
pelo
pericrdio fibroso projeta -se para cima, numa
extenso de 5 cm, situando-se esquerda da
aorta ascendente, onde se divide em artria
pulmonar direita e artria pulmonar esquerda.
O tronco forma a margem inferior esquerda do
boto artico visto em radiografias. A artria
pulmonar direita, mais longa e calibrosa que a
Luiz Carlos Gusmo
esquerda, cruza posteriormente a artria

aorta ascendente e a veia cava superior,
situando-se
anteriormente
ao
brnquio
principal direito, enquanto se dirige para o hilo
pulmonar direito. A artria pulmonar esquerda
cruza anteriormente o brnquio principal
esquerdo, e projeta-se para o hilo pulmonar
esquerdo. A artria pulmonar esquerda se
encontra conectada ao arco artico atravs de
uma prega fibrosa o ligamento arterial
(BOTAL) - que outrora, constituir o ducto
arterial.
Artria subclvia
A artria subclvia supre o membro superior e
o segmento ceflico do corpo. A artria
dividida em trs partes: a primeira vai desde a
origem do vaso at a margem medial do
msculo escaleno anterior; a segunda parte se
encontra posteriormente ao referido msculo,
e a terceira parte vai da margem lateral do
msculo at a margem lateral da primeira
costela, quando passa a ser denominada de
artria axilar. A veia subclvia acompanha a
artria, situando-se anteriormente a esta, com
exceo da segunda parte da artria, que se
encontra separada da veia pelo msculo
escaleno anterior. Cada artria subclvia tem
uma origem diferente. Enquanto a artria
subclvia esquerda tem origem diretamente do
arco artico, entre a origem da subclvia
direita e o arco artico, existe um tronco
intermedirio, denominado tronco arterial
braquioceflico. As partes iniciais das artrias
subclvias situam-se inicialmente atrs da
juntura esternoclavicular, sendo, s vezes,
necessria a realizao de esternotomia para a
sua abordagem cirrgica, fato que, no se faz
necessrio nas leses da 2 e 3 partes, onde
uma simples remoo parcial da clavcula,
fornece um campo operatrio satisfatrio. A
primeira parte da subclvia mantm relaes
importantes com o ducto torcico (subclvia
esquerda), a veia jugular interna, os nervos
vagos e frnicos e com o pice pulmonar. Os
ramos mais importantes da artria subclvia,
tm origem na sua primeira parte, destacandose a artria vertebral e a artria torcica
interna.
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A artria subclvia pode ser detectada com
uma compresso digital profunda acima do
tero mdio da clavcula, podendo ser
comprimida contra a primeira costela no ngulo
formado pela clavcula com o msculo
esternoclidomastideo. O trajeto da artria,
entre os msculos escalenos anterior e mdio,
pode favorecer, em casos de hipertrofia do
msculo ou variaes, a angstia da segunda
parte da artria, constituindo as sndromes de
compresso neurovasculares, j que, o plexo
braquial acompanha o vaso neste desfiladeiro e
tambm pode ser comprimido. A presena
anmala de uma costela cervical pode
determinar compresso da artria subclvia
em vrios nveis.
Artrias cartidas comuns
So as principais artrias do pescoo e da
cabea. Cada uma divide-se ao nvel da 4
vrtebra cervical em cartida externa e
cartida interna. A artria cartida comum
direita tem origem na diviso do tronco
arterial braquiceflico, enquanto a esquerda
ramo do arco artico. No pescoo tm trajeto
idntico e dificilmente emitem ramos. A veia
jugular interna situa-se anterolateral artria
cartida comum e est separada parcialmente
dela, pela traquia, e em seguida, pela glndula
tireide, laringe e faringe. O nervo vago se
encontra entre os dois vasos e um pouco
posterior, sendo
estes trs elementos
envolvidos pela bainha cartida, que deve ser
aberta na abordagem cirrgica dos vasos. As
feridas cervicais tendem a lesar mais a veia
jugular interna que a artria cartida comum,
j que a cartida se encontra coberta pela veia
e mais protegida. Normalmente, a leso da
cartida comum causa apenas repercusso para
a vascularizao enceflica, levando o paciente
a uma hemiplegia contralateral. Este vaso
palpado facilmente na margem medial do
msculo esternoclidomastideo, sendo o pulso
de eleio que deve ser inicialmente tomado no
paciente injuriado. A artria cartida comum
se bifurca a cerca de 2,0 cm do ngulo da
mandbula1 em cartida interna e cartida
externa. Esta medida importante na
localizao da cartida externa e de um dos
seus principais ramos - a artria lingual. Tanto
Luiz Carlos Gusmo
a artria lingual como o tronco da cartida

externa, podem ser ligados em casos de
sangramento incontrolveis da lngua ou da
face. A cartida externa, situada na origem,
medialmente cartida interna, fornece parte
da vascularizao do pescoo e toda a
vascularizao da face. A cartida interna no
d nenhum ramo no pescoo e penetra no
crnio atravs do canal cartico do osso
temporal, terminando no interior do crnio, na
fossa craniana mdia.
Artria axilar
Este vaso resulta da continuao da artria
subclvia aps esta ltima cruzar a margem
lateral da primeira costela, e termina mudando
seu nome para artria braquial, partir da
margem inferior do msculo redondo maior. A
artria
axilar
se
encontra
envolvida,
juntamente com a veia do mesmo nome e os
fascculos do plexo braquial, pela bainha axilar.
No seu trajeto dentro da axilar, ela cruzada
pelo msculo peitoral menor que a divide em
trs partes: a parte suprapeitoral (1 parte),
que emite a artria torcica superior, a qual
supre os dois primeiros espaos intercostais. a
parte retropeitoral (2 parte) irriga a parede
torcica, a mama e os msculos peitorais,
atravs das artrias torcica lateral e
toracoacromial. parte infrapeitoral (3
parte) a mais importante sob o ponto de
vista funcional, pois dela sai a artria
subescapular, responsvel pela manuteno da
irrigao do membro distal, atravs de
circulao colateral, mantida com ramos da
artria subclvia, em casos de interrupo do
fluxo da artria axilar. A artria toracodorsal,
ramo da subescapular, um vaso longo e
praticamente responsvel por toda a irrigao
do msculo grande dorsal, permitindo uma
grande mobilidade do referido msculo na
confeco de retalhos miocutneos. Os
fascculos do plexo braquial situam-se
lateralmente primeira parte da artria
axilar,2 dispondo-se em torno da artria na
segunda parte. Na sua terceira parte, quando o
brao elevado, a artria poder ser
comprimida contra o mero em casos de
hemorragias distais no controlveis por
tamponamento.
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Luiz Carlos Gusmo
Artria braquial
Artria ilaca comum
Continuao da artria axilar, a artria

braquial inicia-se na margem inferior do
msculo redondo maior e divide-se na fossa
ulnar, cerca de 1 cm acima da prega do
cotovelo, em suas artrias terminais a ulnar e
a radial. Durante o seu trajeto na face interna
do brao, ela se mantm no sulco entre os
msculos flexores e os extensores, tendo o
mero no seu assoalho. No meio do brao, o
nervo mediano cruza anteriormente a artria,
de lateral para medial. A artria superficial
e palpvel em todo o seu trajeto. Esta posio
privilegiada, permite a sua compresso contra
o mero, o que facilita o controle de
hemorragias
por
compresso
ou
por
garroteamento. neste trajeto, que colocamos
o manguito do tensimetro para a tomada da
tenso arterial. Antes de dividir-se em seus
ramos terminais, a artria emite ramos para a
musculatura do brao e a artria braquial
profunda que supre a musculatura extensora.
As artrias ilacas comuns so os ramos

terminais da artria aorta abdominal. Depois
da origem apresentam divergncia e aps curto
trajeto, dividem-se em artrias ilacas
externas e artrias ilacas internas. A artria
ilaca externa se projeta medialmente ao
msculo psoas maior e adentra na coxa sob o
ligamento inguinal, para chamar-se artria
femoral. A artria ilaca externa cruzada
pelo ureter ao passar da cavidade abdominal
para a cavidade plvica. A artria
ilaca
externa emite apenas dois ramos parietais, que
so: a artria epigstrica inferior e a artria
circunflexa profunda do leo. Um ramo arterial
da epigstrica ou direto da ilaca externa,
cruza posteriormente o canal inguinal,
constituindo uma anastomose com a artria
obturatria, denominada de ZONA MORTAL,
e que pode ser
a prpria origem da
obturatria.
Artrias ulnar e radial

Ramos terminais da artria braquial, as
artrias radial e ulnar, tm origem na fossa
ulnar. A artria radial a prpria continuao
da artria braquial e segue em direo a face
anterolateral do punho. A parte proximal da
artria se encontra encoberta pelo msculo
braquiorradial. A artria pode ser acessada em
todo o seu trajeto para a confeco de
fistulas arteriovenosas. No punho, situa-se
lateralmente ao tendo do msculo flexor
radial do carpo, sendo este o local mais
utilizado para medir a freqncia de pulso. A
seguir, a artria radial deixa o antebrao,
curvando-se sobre o radio e adentrando na
tabaqueira anatmica, onde pode ser lesada
durante procedimentos cirrgicos desta
regio.
A artria ulnar o ramo mais calibroso da
artria braquial. Aps sua origem, passa
profundamente ao msculo pronador redondo e
entre os ventres do flexor superficial dos
dedos. No tero superior do antebrao dirigese medialmente passando sobre o msculo
flexor profundo dos dedos. No tero mdio do
antebrao, encontra o nervo ulnar que se situa
medialmente a ela.
As artrias ilacas internas suprem a maior

parte da pelve e a regio gltea. Originam-se
entre L5 e S1, estando o ureter anterior a ela.
Desce na cavidade plvica emitindo ramos
parietais e viscerais, terminando na margem
superior do forame isquitico maior, onde
apresenta diviso anterior e posterior, que
constituem os troncos glteos.
Artria femoral
Este vaso fornece o principal suprimento
arterial para o membro inferior. Coberta pela
fscia lata, a artria femoral se encontra no
assoalho do trgono femoral. Apresenta a veia
femoral na sua face medial e se encontra
separada do nervo femoral pelo septo
ileopectneo. No trgono femoral, supre,
atravs das artrias circunflexas femorais, a
musculatura anteromedial da coxa. Finalmente,
emite a artria femoral profunda, que, atravs
das artrias perfurantes,
vos suprir a
musculatura do jarrete. No trgono femoral ela
pode ser facilmente acessada por palpao
digital ou atravs de puno. A continuao da
artria femoral, s vezes denominada de
artria femoral superficial, desce na face
medial da coxa dentro do canal subsartorial
(canal de Hunter), em companhia da veia do
mesmo nome, que a cruza posteriormente, e do
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Luiz Carlos Gusmo
nervo safeno. Este canal deve ser aberto

amplamente durante a explorao cirrgica
deste vaso.
Artria popltea
Aps atravessar o hiato tendneo, fenda
musculoaponeurtica, 3 a artria femoral passa
a denominar-se de artria popltea. A artria
situa-se profundamente em todo o seu trajeto.
Finalmente, esta artria divide-se em artria
tibial posterior e artria tibial anterior. Como
se situa sob a tensa fscia popltea, para a
artria ser palpada necessrio manter o
joelho em flexo.
Artria tibial anterior
A artria tibial anterior perfura de posterior
para anterior a membrana interssea, e desce,
em companhia do nervo fibular profundo, na
face anterior da coxa, profundamente ao
msculo tibial anterior. A maior parte dos
ramos musculares so emitidos na parte
proximais do vaso, 4 o que permite mobilizar
este msculo para cobrir defeitos no tero
inferior da perna sem prejuzo para sua
nutrio. Sobre a face superior do p, a
artria passa a denominar-se de artria dorsal
do p.
Artria tibial posterior
Esta artria a prpria continuao da artria
popltea na margem inferior do msculo
poplteo. Desce posteriormente tbia coberta
pela fscia transversa profunda da perna, a
qual separa-a dos msculos gastrocnmios e
sleo, irrigando a musculatura posterior da
perna. Emite a artria fibular e desce em
companhia do nervo tibial dividindo-se no p
em artrias plantar lateral e plantar medial.
No tero inferior da perna superficial, sendo
coberta apenas pela pele e tecido subcutneo.
A artria normalmente palpada atrs do
malolo medial. Ao nvel do malolo, a artria
pode ser facilmente lesada em ferimentos
superficiais.
Figura 1 Fotografia dos vasos retroperitoneais: 1. Veia

cava inferior; 2. Artria aorta abdominal; 3. Ureter; 4.
Tronco celaco; 5. Artria ilaca comum; 6. Artria ilaca
externa; 7. Artria ilaca interna; 8. Veia renal; 9. Vasos
lienais.
Figura 2 Fotografia da axila e brao direiro: 1. Nervo

mediano; 2. Veia axilar; 3. Artria braquial; 4. Veia axilar
acessria.
Figura 3 Fotografia das regies femoral e ilaca

esquerdas: 1. Artria femoral; 2. Veia femoral; 3.
Ligamento inguinal; 4. Veia ilaca externa; 5. Artria ilaca
externa.
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Figura 4 Fotografia dos grandes vasos torcicos: 1.

Tronco arterial braquioceflico; 2. Veia zigos; 3. Veia
cava superior; 4. Veia cava inferior; 5. Arco da aorta; 6.
Artria aorta ascendnte; 7. Tronco pulmonar.
Luiz Carlos Gusmo
medial. A veia axilar acessria, de calibre

prximo da veia axilar, desemboca na parte
suprapeitoral da veia axilar e constitui uma
alternativa de drenagem do membro superior
em casos de leso ou ligadura inadvertida da
veia axilar. A veia axilar recebe, prxima sua
terminao, a veia ceflica. Parte da drenagem
venosa da parede torcica, chega veia axilar,
atravs das suas afluentes; a veia torcica
lateral e a veia toracoepigstrica,
e
constituem uma rede de circulao colateral
em caso de obstruo da veia cava inferior. A
veia axilar localiza-se anteromedial artria
axilar, fato que facilita sua puno e
cateterismo, procedimento que normalmente
realizado na juno entre o tero mdio e o
tero proximal da clavcula.
Veia jugular interna
Figura 5 Fotografia do mediastino (lado esquerdo): 1.

Essago torcico; 2. Aorta torcica; 3. Artria subclvia
esquerda; 4. Brnquio principal esquerdo; 5. Arco da aorta;
6. Artria pulmonar; 7. Coluna vertebral.
ANATOMIA VENOSA
Veia axilar
A veia axilar inicia-se a partir da margem
inferior do msculo redondo maior, pela
continuao da veia baslica,5 e termina ao
cruzar a margem lateral da primeira costela. A
veia axilar, como a artria do mesmo nome,
dividida em trs partes pelo msculo peitoral
menor. No caso da veia, como o fluxo
centrpeto, a diviso denominada de parte
inferior
(infrapeitoral),
parte
mdia
(retropeitoral)
e
parte
superior
(suprapeitoral). Comumente encontramos em
mais de 50% dos casos, uma outra veia axilar,
denominada de veia axilar acessria, 6 e que
representa a continuao da veia braquial
lateral, que no afluiu antes para veia
baslica ou no se juntou com a veia braquial
A veia jugular drena o encfalo, a face e o

pescoo. Formada pela continuao do seio
sigmide, tem no incio da sua formao uma
dilatao denominada de bulbo superior, sendo
uma outra dilatao, situada prxima sua
desembocadura na veia subclvia, denominada
de bulbo inferior. A veia desce no pescoo em
companhia da artria cartida comum. Por ser
um vaso bastante dilatado, esta veia
facilmente puncionada para hidratao rpida
do
paciente.
Em
recm-nascidos,
com
dificuldades de puno venosa, ela deve ser a
veia de eleio a ser dissecada, pois se pode
colocar nela um cateter mais calibroso, o que
impede sua obstruo, fato corriqueiro quando
uma veia do membro canalizada.
Veia subclvia
Continuao da veia axilar, recebe este nome
ao cruzar a margem lateral da primeira
costela. A veia subclvia recebe inmeras
tributrias no pescoo que no correspondem
mesma denominao dos ramos da artria do
mesmo nome. Anterior artria subclvia,
encontra-se separada dela, na sua parte mdia
pelo msculo escaleno anterior e deve ser
afastada na abordagem cirrgica da artria.
Sua juno com a veia jugular interna forma
um ngulo de 90 denominado de ngulo venoso
(FARABEUF), no qual desemboca, no lado
esquerdo, o ducto torcico, e do lado direito, o
ducto linftico direito.
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Veias braquioceflicas
As veias braquioceflicas so formadas
posteriormente articulao esternoclavicular
pela unio das veias subclvias com as veias
jugulares internas e terminam confluindo no
mediastino superior para formar a veia cava
superior. A veia braquioceflica direita desce
verticalmente em direo cava superior,
enquanto a veia braquioceflica esquerda, mais
longa,
desce
obliquamente,
cruzando
anteriormente os ramos do arco da aorta.
Veias cavas
Luiz Carlos Gusmo
que rompidas, acidentalmente, podem levar o

indivduo ao bito por hemorragia aguda.
Veias ilacas comuns
Estas veias, comumente avalvuladas, so
formadas pela unio das veias ilacas internas e
ilacas externas, anteriormente articulao
sacroilaca, terminam ao nvel da 5 vrtebra
lombar, onde se une com a do lado oposto para
formar a veia cava inferior. Como a veia cava
inferior est direita da aorta, a veia ilaca
esquerda mais longa e oblqua que a direita.
Veia ilaca interna
A veia cava superior constituda no

mediastino superior pela confluncia das veias
braquioceflicas direita e esquerda. Encontra se situada direita da artria aorta
ascendente, e recebe o cajado da veia zigos.
Ao exame radiogrfico, esta veia juntamente
com a veia braquioceflica direita, formam a
margem direita da imagem cardiovascular. A
obstruo
da
veia
cava
antes
da
desembocadura
da
zigos,
permite
o
desenvolvimento de uma circulao colateral
compatvel com a vida, o que no acontece se a
obstruo ocorre aps esta confluncia.
A veia cava inferior um tronco avalvular, que
tem origem inferiormente e direita da
artria aorta abdominal, pela unio das veias
ilacas comuns. Sobe anterior coluna lombar,
recebendo as veias lombares e as veias renais,
atravessa o forame da veia cava inferior no
diafragma, recebendo posterior ao fgado, as
veias supra -hepticas e adentra ao trio
direito.
Veia porta
A veia porta formada posteriormente ao colo
do pncreas pela juno da veia mesentrica
superior com a veia lienal. A veia passa
posterior ao estmago, e ao omento menor,
sobe por trs do ducto coldoco, onde recebe
veias provenientes do estmago e divide-se no
hilo do fgado em ramos direito e esquerdo. A
obstruo da veia porta leva hipertenso
portal, sndrome que determina a formao de
anastomoses porto-sistmicas, cujo exemplo
mais importante esto entre a veia gstrica
esquerda e as veias esofgicas, levando
formao de varizes esofgicas e gstricas,
Tambm denominada de hipogstrica inicia-se

acima do forame isquitico maior, dirige-se
para cima, e ao nvel do estreito superior,
junta-se veia ilaca externa para formar a
veia ilaca comum. Devido s inmeras
tributrias, esta veia se assemelha a uma
formao plexiforme. As leses da veia ou de
suas grandes afluentes causa hemorragias, por
vezes, incontrolveis.
Veia ilaca externa
a continuao superior da veia femoral
quando esta ltima passa sob o ligamento
inguinal. No lado direito, encontra-se medial e
posteriormente artria do mesmo nome. No
lado esquerdo, situa-se sempre do lado medial
da artria. Suas principais tributrias so a
artria epigstrica inferior e a artria
circunflexa profunda do leo.
Veias femorais
Acompanha a artria femoral na coxa,
situando-se
inicialmente
lateralmente
artria, cruza posteriormente a artria no

meio da coxa, vindo a situar-se no restante do
trajeto medial em relao artria. Tem uma
distribuio semelhante artria femoral,
recebe a veia femoral profunda e vrias
tributrias, entre as quais se destaca a veia
safena magna que perfura a fscia lata no
tero superior da coxa. A veia femoral forma o
limite lateral do anel femoral o que constitui
um fato importante, pois na herniorrafia
femoral, ela poder ser lesada ou comprimida
ao se tentar fechar exageradamente o anel
femoral.
Veia poplitea
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formada ao nvel do msculo poplteo pela
confluncia irregular das veias tibiais
posteriores com as veias tibiais anteriores e
veias fibulares.7 Na fossa popltea, tende a
situar-se posteriormente artria popltea.
Veias tibiais
Originrias inferiormente ao malolo medial,
pela afluncia irregular das veias plantares
mediais e laterais, estas veias apresentam
quase sempre um tronco duplo no tero distal
da perna e plexiforme no tero mdio.7 A
ligadura de uma das veias tibiais posteriores,
teoricamente no traria prejuzo para a
drenagem venosa profunda da perna, uma vez

que possuem uma srie de comunicaes entre
si e com outras veias profundas da perna.
CONSIDERAES FINAIS
A anatomia arterial e venosa parte
fundamental no dia-a-dia do angiologista e,
principalmente, do cirurgio vascular. Quanto
maior o conhecimento da anatomia maior ser a
segurana na realizao dos procedimentos.
Devendo estes conhecimentos ser exaltado em
qualquer publicao da especialidade.
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Santos MTM, Mesquita ADM, Gusmo LCB. Sintopia

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Verso prvia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da ltima modificao:
13 de outubro de 2000.
Como citar este captulo:

Gusmo LCB. Anatomia arterial e venosa aplicada. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

Professor Adjunto IV de Anatomia Humana da
Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil.
Endereo para correspondncia:
16/05/2003
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Verso preliminar
Luiz Carlos Gusmo
Rua Industrial Jos Otavio Moreira, 21/ 802

57.036-600 Macei, AL.
16/05/2003
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Anatomia Aplicada do Sistema Linftico
Clio Rodrigues

Clio Fernando de Sousa Rodrigues
INTRODUO
O sistema linftico, uma via acessria da
circulao sangnea, permitindo que os
lquidos dos espaos intersticiais possam fluir
para o sangue sob a forma de linfa (do latim gua nascente/pura). Os vasos linfticos
podem transportar protenas e mesmo
partculas grandes que no poderiam ser
removidas dos espaos teciduais pelos
capilares sangneos. A linfa tem uma
particularidade de grande importncia prtica,
no coagula como o sangue, o que faz com que a
leso de seus vasos coletores maiores espoliem
o indivduo rapidamente.
Resumo histrico
Apesar de at hoje os vasos linfticos serem
menos estudados que os sangneos, j so h
muito conhecidos, o prprio Hipcrates de Cs,
j denominava a linfa de sangue branco.
de HERFILO (anatomista grego - 300 a.C.)
a primeira citao dos vasos linfticos, por
outro lado, a primeira descrio do sistema,
atribuda a GASPAR ASELLIUS de Milo, que
foi professor de anatomia em Pavia de 1581 a

1626 e estudou os vasos linfticos intestinais
do co. Em 1647, JEAN PECQUET, enquanto
estudante de medicina em Montpellier,
descreveu o Receptaculum chylii, tambm do
co, denominada por muitos anos de cisterna
de PECQUET em sua homenagem, atualmente
cisterna do quilo conforme a nomenclatura
anatmica internacional.
Permeabilidade dos capilares linfticos
As clulas endoteliais dos capilares linfticos,
esto unidas entre as clulas dos tecidos
adjacentes. Contudo no h conexes entre as
clulas endoteliais, que apenas se sobrepe
umas as outras (figura 1). Esse arranjo celular,
permite a formao de vlvulas pendentes
(abertas para o interior do capilar), de forma
que qualquer refluxo, tende a fech -las,
impedindo o retorno da linfa para os espaos
intersticiais. A grosso modo, poderamos
comparar o capilar linftico, como um tubo
frenestrado, sempre aberto entrada da linfa.
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Macei UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Clio Rodrigues
Figura 1- Esquema do arranjo das clulas endoteliais nas

paredes dos capilares linfticos (as setas apontam a
direo do fluxo da linfa entre as clulas endoteliais do
capilar)
A elevao da presso do lquido intersticial,

com exceo da obstruo no sistema
linftico, faz com que aumente o fluxo de linfa.
Esses fatores podem ser:
a) elevao da presso capilar;
b) diminuio da presso coloidosmtica do
plasma;
c) aumento
das
intersticial;
protenas
no
lquido
d) aumento da permeabilidade dos capilares.

O fluxo da linfa impulsionado por vrios
fatores, um deles a contrao da
musculatura lisa da parede dos vasos
linfticos. O maior ducto linftico do corpo,
o ducto torcico, a parede do ducto tem uma
maior riqueza em fibras musculares lisas que a
de grandes veias (figuras 2a, 2b, 2c, 2d, 2e).
No ducto torcico, as fibras musculares mais
relevantes no abdome e vo decrescendo no
trax e regio cervical respectivamente. Esse
dado corresponde a necessidade fisiolgica
que a linfa tem de manter seu fluxo em
direo cranial, para desembocar nos ngulos
venosos entre as veias jugular interna e
subclvia de cada lado, na transio linfticovenosa, observa-se que as fibras musculares
lisas encontram-se desordenadas em alguns
pontos e com um arranjo helicoidal em outros.
Figura 2 Fotomicrografia de vasos corados com

tricrmio de MASSON, onde v-se colgeno em azul e
clulas musculares em vermelho. A- Parte abdominal do
ducto torcico; B- parte cervical do ducto torcico; CJuno do ducto torcico com o ngulo jgulo-subclvio;DArtria cartida comum; E- Veia subclvia (obs.: a seta
aponta para uma vlvula).
Alm desse mecanismo, a linfa ainda

impulsionada pelos seguintes fatores:
a) contrao de msculos esquelticos;

b) movimentos passivos do corpo;
c) pulsaes de artrias;
d) compresso externa dos tecidos
e) na regio cervical, pela gravidade (com o
indivduo em posio ortosttica).
O capilar linftico no tem clulas musculares
lisas, mas as clulas endoteliais, contm fibras
mioendoteliais que contraem o capilar linftico
vrias vezes por minuto.
As vlvulas dos capilares (figura 1) e as dos
demais vasos linfticos (figura 2b) impedem o
refluxo da linfa.
A presso nos espaos teciduais negativa, no
entanto devido ao processo de contrao e
expanso peridica, os vasos linfticos
produzem pequenas suces; a atuao desses
fatores em conjunto, fazem com que a linfa
flua para o interior dos vasos linfticos.
Formao da linfa
A linfa, corresponde ao lquido intersticial que
circula dentro dos linfticos, tem composio
quase idntica a do plasma.
A concentrao de protenas da linfa, gira em
torno de 2 a 6%, dependendo da parte do
corpo. O sistema linftico tambm representa
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uma das principais vias de absoro dos
nutrientes, atravs dos vasos linfticos
intestinais, nesse processo, tambm podem ser
absorvidas bactrias e partculas maiores.
Esse problema resolvido, a medida que a linfa
passa atravs de linfonodos interpostos no
trajeto dos vasos linfticos, onde essas
partculas e bactrias so bloqueadas e
destrudas.
TOPOGRAFIA DO SISTEMA LINFTICO
A linfa recolhida por capilares prprios, mais
irregulares que os sangneos. Esses capilares
so
tubos
endoteliais
que
vo
se
anastomosando cada vez mais, at formar
coletores linfticos maiores (figura 3).
Clio Rodrigues
Quando presente, a cisterna do quilo est

posteriormente a origem da artria renal
direita, ou muito prxima a ela, entre os
pilares do diafragma, ou em alguns casos, junto
ao pilar direito.
O tronco intestinal pode ser nico, duplo ou
mltiplo e terminar na cisterna do quilo ou no
tronco lombar esquerdo.
De cada lado do trax, desce um tronco
intercostal, que termina diretamente no ducto
torcico,
sendo
que
o
esquerdo
freqentemente termina na cisterna do quilo.
Durante seu trajeto em direo ao sistema

venoso central, os coletores linfticos
apresentam linfonodos interpostos, estes
linfonodos, em forma e quantidade varivel,
podem estar presentes em grupos ou isolados.
Dentre os grupos, os principais so os
cervicais, os axilares e os inguinais (figura 3).
4.2
Figura 3 Coletores linfticos e linfonodos inguinais

superficiais da regio inguinal esquerda em uma mulher. Os
asteriscos esto sobre linfonodos inguinais superficiais.
As setas apontam alguns coletores aferentes aos
linfonodos. O S est sobre a veia safena magna. (obs.: em
3.1 as mesmas estruturas de 3.2 podem ser vistas sem
contraste).
Os troncos coletores dos membros inferiores

e pelve unem-se at formar os troncos
lombares direito e esquerdo, estes troncos,
juntamente com o tronco intestinal que traz a
maior parte da linfa do sistema digestrio
terminam na cisterna do quilo, que uma
estrutura de forma varivel, presente em
cerca de 54% dos indivduos (figura 4).
*
Figura 4 Vasos linfticos da regio lombar. C = cisterna
*
do quilo (quadrangular em 4.1, sigmide em 4. 2, triangular
em 4.4); D = ducto torcico; I = tronco intercostal
esquerdo; RE = rim esquerdo. As setas vermelhas apontam
para os troncos lombares. As azuis para os troncos
intestinais. (obs.: Em 4.3, no ocorreu a formao da
cisterna do quilo, observa-se vasto plexo linftico (em
verde) com inmeros linfonodos).
3.2
Emergindo da cisterna do quilo em direo ao
pescoo para terminar
no ngulo entre as veias
4.3
jugular interna e subclvia esquerda, temos o
maior ducto linftico do corpo em calibre e em
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4.4
Clio Rodrigues
comprimento, que o ducto torcico (figuras 5

e 6).
Ao chegar no pescoo, o ducto forma um arco
antes de terminar no ngulo venoso, podendo
tambm terminar na veia jugular interna
esquerda. Essa terminao pode ocorrer de
forma bastante varivel, como um vaso nico,
em forma de plexo, de forma insular (quando o
vaso divide-se e depois une-se novamente). O
arco do ducto torcico pode ser facilmente
lesado nesse ponto, durante procedimentos
clnicos e cirrgicos, como por exemplo nas
punes percutneas de veia subclvia.
A parte cervical do ducto torcico,
normalmente recebe o tronco subclvio, que
drena a linfa do membro superior esquerdo, o
tronco jugular que recebe a linfa da metade
esquerda da cabea e pescoo e o tronco
broncomediastnico, que drena a linfa da
metade esquerda do trax.
Os homnimos dos trs troncos mencionados,
no lado direito, drenam para o ducto linftico
direito.
Figura 6 - Vista superior da fossa supraclavicular

esquerda. D = terminao do ducto torcico no ngulo
venoso; V = veia subclvia esquerda; U = unio dos troncos
jugular e subclvio terminando diretamente na veia; C =
cabea.
Durante seu trajeto, o sistema linftico

apresenta reconhecidas comunicaes com o
sistema venoso, denominadas de comunicaes
linftico venosas essas comunicaes, se
fecham
ao
nascimento,
mas
podem
recanalizarem - se, no caso de obstruo
patolgica ao fluxo, ou necessidade de ligadura
na parte cervical do ducto torcico, alguns
vasos linfticos podem terminar diretamente
em veias (figura 6).
Figura 5 Vista superior da fossa supraclavicular

esquerda. A seta aponta para a parte cervical do ducto
torcico. T = trax; C = cabea; V = veia jugular interna
rebatida inferiormente; N = nervo v ago.
Portanto, fica fcil imaginar que o territrio

de drenagem do ducto torcico, corresponde
aos membros inferiores, todo abdome, metade
esquerda do trax, da cabea e do pescoo e
membro superior esquerdo (figura 7).
Figura 7 - Formao do ducto torcico (em verde),

emergindo do abdome em direo ao pescoo. R = rim
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direito; P = pilar direito do diafragma rebatido; T = parede
posterior do trax. (Obs.: nesse indivduo no havia
cisterna do quilo).
CONSIDERAES FINAIS
Clio Rodrigues
cirurgia vascular. Entender a anatomia e

fisiologia deste sistema torna o angiologista e
o
cirurgiao
vascular
um
profissional
diferenciado.
Esquecido durante anos, o sistema linftico

tem implicaes importantes na angiologia e
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16/05/2003
Janeiro: Guanabara Koogan; 1984.
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Verso preliminar
Anatomia aplicada do sistema linftico
Clio Sousa-Rodrigues

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
29 de novembro de 2000.
Sousa-Rodrigues CF. Anatomia aplicada do sistema linftico. In: Pitta GBB,
Disponivel em URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:
Clio Fernando de Sousa-Rodrigues

Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina de Anatomia Descritiva e Topogrfica da
Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil
Rua Eng Mrio de Gusmo, 1204/103
57.035-000 Macei-AL.
Fone.: +82 223 5613 (Disciplina de anatomia)
Correio eletrnico: celio@sunnet.com.br
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Anatomia do sistema venoso superficial dos membros inferiores
Aderval Arago
Anatomia do sistema venoso superficial dos

membros inferiores
Jos Aderval Arago

Francisco Prado Reis
INTRODUO:
As veias dos membros inferiores esto
divididas em dois sistemas venosos: um
profundo e outro superficial.1-5
As veias do sistema venoso profundo
localizam-se abaixo da fscia profunda da
perna e da coxa, que, juntamente com os
msculos, lhes do proteo. Essas veias so
satlites das principais artrias dos membros
inferiores. comum existirem duas veias
satlites para cada artria situada abaixo do
tronco tibiofibular, com exceo das artrias
popltea e femoral, que, usualmente, so
acompanhadas
por
apenas
uma
veia
2,3,6,7,8,9
satlite.
As veias superficiais, localizadas acima da
fscia profunda da perna e da coxa e no
interior do tecido celular subcutneo, se
iniciam no p. No seu trajeto ascendente ao
longo do membro inferior, formam as duas
principais veias do sistema venoso superficial:
a veia safena magna e a veia safena parva.
Essas duas veias estabelecem entre si
numerosas comunicaes, do que resulta a
formao de uma complexa rede venosa.1,3,6,10
A anatomia dos sistemas venosos dos membros
inferiores apresenta grande complexidade por
12/9/2005
causa da disposio anatmica das veias, a

presena ou ausncia de vlvulas, o nmero e a
variao de veias comunicantes e das veias
perfurantes. Essa complexidade pode, ainda,
estar relacionada com fatores genticos,
ambientais e gestacionais.10,11
As
chamadas
veias
comunicantes
e
perfurantes so de particular importncia
devido ao seu papel com relao ao diagnstico
e ao tratamento da insuficincia das veias
safenas.12-14
As veias comunicantes unem entre si duas
veias superficiais ou duas veias profundas, sem
atravessar a fscia profunda da perna e da
coxa.10,15,16
As perfurantes so pequenas veias que
atravessam a fscia profunda da perna e da
coxa e conectam o sistema venoso superficial
com o profundo (Figuras 1 e 2). 2,7,8,17-19
Anatomicamente,
Bjordal20
e
Goldman21
descreveram dois tipos de veias perfurantes:
as diretas e as indiretas. As diretas
conectariam as veias superficiais com as
profundas,
sem
interrupo;
as
veias
perfurantes indiretas conectariam as veias
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

profundas
atravs
musculares.
de
canais
venosos
Aderval Arago
veias superficiais. O sistema venoso profundo

drena cerca de 90% do sangue das
extremidades inferiores.
A origem das veias safena magna e parva est
relacionada com o chamado arco venoso dorsal
do p, que recebe, por sua convexidade, as
veias dorsais digitais e metatrsicas; e, por
sua concavidade, de dois a cinco ramos
plantares.
Esses
ramos
estabelecem
comunicao com as veias dorsais do p e se
prolongam com a rede venosa da face anterior
da perna (Figuras 3 e 4). Do arco venoso dorsal
do p, apesar da sua variao anatmica,
mais comum formarem-se duas veias que se
continuam medialmente, como veia marginal
medial, e, lateralmente, como veia marginal
lateral (Figura 5). Essas veias, por sua vez,
seguem dando origem, respectivamente, s
veias safenas magna e parva.2,5,8,11,22-28
Figura - 1
Veia perfurante na coxa: a) Veias
perfurantes, b) Veia safena magna, c) Veia safena
acessria medial.
Figura - 2
Ectasia de uma veia perfurante na coxa.
Morfofuncionalmente, as veias superficiais

possuem parede muscular relativamente
espessa; drenam o sangue venoso dos
tegumentos e asseguram uma suplncia de
sangue em caso de ocluso do sistema
profundo. Apenas cerca de 10% do retorno
venoso acontece atravs do sistema venoso
superficial. As veias do sistema venoso
profundo so de paredes menos espessas e
possuem menos tecido muscular do que as
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Figura - 3
Rede venosa anterior da perna.
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Aderval Arago
Origem: A veia safena magna tem origem

varivel. Ela pode se originar na face medial do
dorso do p, a partir da juno da veia digital
dorsal medial do hlux com o arco venoso
dorsal; na veia dorsal marginal medial, ou
ainda, na parte medial do arco venoso dorsal
do p (Figura 6).2,23,25,26,29,30,31
Figura - 4
perna.
Dilatao da rede venosa anterior da
Figura - 6
Origem da veia safena magna: (b) Veia
safena magna: (d) Veia marginal medial, (h) Veia digital
dorsal do hlux, (i) Veias plantares.
Trajeto: A partir do nvel da articulao do

tornozelo, a veia safena magna passa na frente
do malolo medial (Figura 7), ascende oblqua e
medialmente na perna (Figura 8), acompanhada
pelo nervo safeno (Figura 9). 32-36 Na regio do
joelho, passa posteriormente projeo dos
cndilos mediais da tbia e do fmur (Figura
10); desvia-se em seguida para frente e
ligeiramente para fora e ascende pela face
anteromedial da coxa, na mesma direo do
msculo sartrio (Figura 11).
Figura - 5
Formao do arco venoso dorsal do p: (d)
Veia marginal medial, (e) Veias digitais dorsais do p, (f)
Veia marginal lateral, (g) Veias metatarsais dorsais.
Veia safena magna
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Figura - 7
Relao da veia safena magna com o
malolo medial: (b) Veia safena magna, (j) Malolo medial.
Figura - 8
Trajeto da veia safena magna na perna.
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Figura - 9
Aderval Arago
Relao da veia safena magna com o nervo
safeno: (b) Veia safena magna, (l) Nervo safeno.
Figura - 10
joelho.
Trajeto da veia safena magna nvel do
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Figura - 11
Trajeto de uma veia safena magna dilatada
na coxa: (m) Msculo sartrio.
Aderval Arago
Figura - 12
Tributrias da veia safena magna na perna.
Figura - 13
Tributrias da veia safena magna na coxa.
medida que ascende na perna e na coxa, a

veia safena magna recebe numerosas veias
tributrias (Figuras 12 e 13) e comunica-se em
diversos pontos com a veia safena parva. Veias
tributrias formam as veias da face
anterolateral e posterolateral da perna, que,
reunidas, formam a veia colateral anterior da
perna31. As veias tributrias da face medial e
posteromedial formam a veia colateral
posterior, e ambas desembocam em veias do
tero superior da perna. 11,26
Na coxa, a veia safena magna recebe um

nmero varivel de tributrias, destacando-se
as
chamadas
veias
posteromedial
e
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Aderval Arago
anterolateral da coxa. A veia posteromedial

tambm chamada de veia safena acessria
(Figura 14).
Figura - 15
Figura - 14
Veias safenas acessrias: (b) Veia safena
magna, (c) Veia safena acessria medial, (n) Veia safena
acessria lateral.
Ela pode ser nica ou dupla, drena um grande

volume de sangue da regio e considerada de
grande importncia cirrgica e radiolgica. A
veia anterolateral da coxa vem da parte distal
da coxa, cruza o pice e a metade distal do
trgono femoral onde alcana a veia safena
magna (Figura 15).
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Trajeto da veia safena magna.
Terminao: A veia safena magna, ao chegar

regio ingino-crural, percorre o espao
celulo-ganglionar, entre a fscia cribiforme
por um lado e a fscia superficial da coxa por
outro; penetra no hiato safeno e desemboca na
veia femoral comum, na forma ou no de um
arco (Figura 16). 3,31
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Aderval Arago
Figura - 17
Tributrias da terminao da veia safena
magna: (b) Veia safena magna, (o) Veia pudenda externa,
(p) Veia epigstrica superficial, (q) Veia circunflexa ilaca
superficial, (r) Veia femoral.
Figura - 16
Arco da veia safena magna ectasiada.
Na sua terminao, a veia safena magna

recebe vrias tributrias; as mais importantes
das quais so as veias circunflexa ilaca
superficial, epigstrica superficial e pudenda
externa superficial (Figuras 17 e 18). 22,25,26,37
Figura - 18
Tributrias da terminao da veia safena
magna: (b) Veia safena magna, (c) Veia safena acessria
medial, (o) Veia pudenda externa, (p) Veia epigstrica
superficial, (q) Veia circunflexa ilaca superficial, (r) Veia
femoral.
Veia safena parva

Origem: A veia safena parva tem incio ao
longo da face lateral do dorso do p.
Geralmente uma continuao do ramo
marginal lateral do arco dorsal do p, mas pode
resultar da unio de trs ou quatro veias da
regio dorsal ou da planta do p, ou, ainda, da
unio da veia dorsal do dedo mnimo com o arco
venoso dorsal (Figura 19).3,11,24,25,38
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Aderval Arago
admitem que esta penetrao ocorra atrs do

malolo lateral.41
Figura - 19
Origem da veia safena parva: (i) Veias,
lantares, (f) Veia marginal lateral, (s) Nervo sural, (t)
Malolo lateral, (v) Tendo do calcneo.
Trajeto: A veia safena parva passa para cima

e atrs do malolo lateral e ascende,
lateralmente, ao tendo do calcneo. Nesse
nvel, recebe as veias da margem lateral e as
do dorso do p. Ao ascender, ela cruza,
superficialmente, o tendo do calcneo (Figura
20) e o msculo gastrocnmio (Figura 21) e
continua pela linha mdia da regio da
panturrilha (Figura 22) acompanhada do nervo
sural (Figura 23). Esse nervo se localiza de
maneira bastante varivel. Pode apresentar-se
na margem lateral ou na medial da veia ou
formando uma rede em toda a sua extenso. A
veia safena parva, na linha mdia da face
posterior da perna, penetra na fscia profunda
da perna em altura varivel. Burihan39 afirmou
que essa penetrao ocorreu entre 10 e 20cm
acima da linha intermaleolar, em 2,05% dos
casos em que a veia safena parva apresentava
trajeto totalmente subcutneo, e em 11,79%
dos casos a veia safena parva era totalmente
subfacial (Figura 24). Para alguns autores a
penetrao seria na fscia em qualquer ponto
do tero mdio da perna, 40 enquanto outros
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Figura - 20
Relao da veia safena parva com o tendo
do calcneo: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva, (v)
Tendo do calcneo.
Figura - 21
Relao da veia safena parva com o msculo
gastrocnmio: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva, (w)
Msculo gastrocnmio.
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Figura - 24
Figura - 22
Trajeto de uma veia safena parva dilatada
na panturrilha
Aderval Arago
Trajeto subfascial da veia safena parva.
Terminao: A veia safena parva, ao passar

pelo sulco que separa as cabeas do msculo
gastrocnmio, inclina-se para a frente, perfura
a fscia profunda da parte distal ou mdia da
fossa popltea e vai terminar na face posterior
da veia popltea (Figura 25). A veia safena
parva pode, dentro de suas variaes,
desembocar na veia safena magna, na veia
femoral
e,
ocasionalmente,
em
veias
musculares da panturrilha (Figura 26). 5,7,8,39,42-
45
Figura - 23
Relao da veia safena parva com nervo
sural: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva.
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Figura - 25
Terminao da veia safena parva
popltea: (u) Veia safena parva, (x) Veia popltea.
na
Aderval Arago
Figura - 26
Terminao da veia safena parva no tronco
venoso gastrocnmio: (u) Veia safena parva, (x) Veia
popltea, (z) Tronco venoso gastrocnmio.
CONSIDERAES FINAIS
O conhecimento da complexa anatomia do
sistema venoso superficial indispensvel
formao do especialista na rea de angiologia
e cirurgia vascular. Alm disso, tem se
constitudo em um capitulo fundamental para o
desenvolvimento e aperfeioamento de novos
mtodos e tecnologia, atualmente aplicados no
diagnostico e tratamento das doenas venosas.
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Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei:
UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Sobre os autores:
.
Prof. MSc. Jos Aderval Arago

Prof. Assistente de Anatomia Humana da Universidade
Tiradentes, e Universidade Federal de Sergipe.
Aracaj, Brasil
Prof. Dr. Francisco Prado Reis

Prof. Titular de Anatomia Humana da Universidade Tiradentes
Aracaj, Brasil

Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da
12/9/2005
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Aderval Arago
Fundao Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas,

Chefe do Servio de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital
Memorial Arthur Ramos (Macei Alagoas). Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Macei, Brasil
Prof. MSc. Jos Aderval Arago
Rua Alosio Campos, 500, Atalaia, Aracaj Sergipe.
CEP: 49035-020, Aracaj, SE.
12/9/2005
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O Exame Vascular
Emil Burihan
O Exame Vascular
Emil Burihan
O exame clnico das doenas vasculares

perifricas
baseia-se
na
procura
e
interpretao de sintomas e sinais que podem
aparecer no local de uma alterao.
Mais de 90% das doenas vasculares
perifricas
podem
ser
diagnosticadas
clinicamente desde que esse exame seja
realizado de maneira sistemtica e cuidadosa.
Ao final do exame, pode-se chegar a um
diagnstico anatmico e funcional e ao grau de
acometimento de rgos e tecidos.
Existem poucas reas da Medicina nas quais as
condies encontradas levam sozinhas to
rapidamente ao diagnstico somente com base
na histria e no cuidadoso exame clnico, como
acontece na doena vascular.
As semiologias arterial, venosa e linftica
enquadram-se
nos
quatro
parmetros
clssicos: inspeo, palpao, percusso e
ausculta.
Na doena arterial oclusiva, que se constata na
forma mais freqente de procura da consulta
mdica, a coleta dos dados da histria do
doente e o exame fsico completo podem nos
fazer chegar a um diagnstico anatmico
bastante preciso. No campo das doenas
venosas, a semiologia clssica elementar dava nos e continua dando os dados essenciais para
diagnstico e teraputica.
Por um princpio didtico e para mais fcil
compreenso, separamos neste captulo o
exame clnico realizado nas doenas arteriais,
nas doenas venosa e nas doenas linfticas.
EXAME
CLNICO
ARTERIAIS
NAS
DOENAS
Anamnese. J na identificao dos doentes h

alguns dados que ajudam no diagnstico das
doenas arteriais: sexo, idade, profisso. A
doena arterial crnica mais freqente de
origem aterosclertica; mais freqente nos
homens e na faixa etria dos 50 aos 70 anos.
Algumas doenas inflamatrias, as chamadas
vasculites podem ocorrer no homem e na
mulher. A tromboangete obliterante acomete
o homem moo entre os 20 e 30 anos de idade,
ao passo que a arterite de Takayasu mais
freqente nas mulheres jovens em mais de
80% dos casos.5
Com relao profisso, algumas pessoas que
trabalham muito com as mos, como os
digitadores,
tm
trauma
por
esforo
02/11/00
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro
PgIna 1 de 13
O Exame Vascular
repetitivo, que pode desencadear fenmenos
vasoespsticos
e
eventualmente
leses
digitais.
Na histria da doena arterial importante
perguntar o tempo de aparecimento dos
sintomas e de que modo surgiram; se
abruptamente, sugerem uma arteriopatia
aguda, ou se lenta e progressiva, uma
arteriopatia obstrutiva crnica.
Arteriopatia crnica obstrutiva
Sintomas
Decorrem da diminuio ou da abolio do
fluxo arterial, isto , da isquemia dos tecidos,
e dependem dos graus de obstruo arterial e
de desenvolvimento da circulao colateral. Os
mais
importantes
so:
a)
claudicao
intermitente; b) dor da neuropatia isqumica;
c) dor em repouso.
Claudicao intermitente
A claudicao intermitente um sintoma
patognomnico da obstruo arterial crnica e
um dos sintomas mais especficos da
Medicina. O termo claudicar vem do latim, do
verbo claudicare e significa coxear ou mancar;
empregado de maneira rotineira, na prtica
clnica.
A caracterstica da dor na claudicao
intermi tente o seu aparecimento apenas aps
o exerccio muscular, como a deambulao. A
dor pode iniciar-se como uma sensao de
cansao
ou
fraqueza,
passando
freqentemente
a
ser
referida
como
constrio, aperto ou cimbra e pode chegar a
ser insuportvel, obrigando o indivduo a parar
de andar. A dor vai cessando, diminuindo de
intensidade e desaparece completamente com
o repouso. No h nenhum tipo de dor nas
extremidades com estas caractersticas.
A localizao da dor vai depender do local da
obstruo arterial, mas freqente nas
panturrilhas, podendo ocorrer nas coxas e nas
regies glteas. Quanto maior for a isquemia,
mais curta ser a distncia que o indivduo
consegue andar antes do aparecimento da dor
(distncia de claudicao) e maior ser o
perodo de recuperao da dor, isto , maior
ser o tempo exigido para que a dor
desaparea completamente.
Emil Burihan
Sintomas de isquemia crnica ocorrem nos

membros superiores, dependendo tambm da
isquemia tecidual, e com as mesmas
caractersticas, isto , aparecem com o
exerccio e cessam com o repouso.
Sintomas de origem neurolgica: Neuropatia
isqumica
Os doentes com obstruo arterial podem
apresentar queixas de parestesia, hipoestesia,
anestesia, paresia e mesmo paralisia, e esses
sintomas so decorrentes da isquemia dos
nervos.
Dor em repouso
Na isquemia crnica a dor em repouso pode ser
uma evoluo da claudicao intermitente;
surge
insidiosamente,
piora
noite,
principiando ou agravando-se pela exposio ao
frio. A dor em repouso em geral muito
intensa; descrita como uma das piores dores,
com tendncia a agravar-se durante a noite ou
com o frio. Para alivi-la os doentes em geral
colocam o membro em posio pendente fora
do leito. Esta dor no responde aos analgsicos
comuns nem aos opiceos e s vezes s
melhora com a revascularizao do membro.
A dor em repouso pode aparecer tambm no
local em que ocorreu um trauma.
Outras queixas: os doentes podem referir
queda
de
pelos,
alteraes
ungueais,
esfriamento dos ps, alterao da cor da pele
(palidez e ou cianose).
Impotncia ertil: a impossibilidade de manter
ereo peniana pode ser um dos sintomas
precoces dos doentes com a arteriopatia
obstrutiva dos membros inferiores.
Exame fsico
O exame fsico de um doente com arteriopatia
obstrutiva consta de inspeo, palpao,
percusso e ausculta.
Inspeo: no exame fsico podem ser
observadas as alteraes da cor da
extremidade, na parte mais distal do membro,
como palidez e cianose. Deve ser comparativa
entre um p e outro e tambm no prprio
membro.
Quando em posio horizontal no se detecta
alterao da cor; algumas manobras para
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O Exame Vascular
tornar mais evidente essas alteraes podem
ser realizadas:
a) elevao das extremidades: os membros
inferiores so elevados entre 45 e 60,
podendo se recomendar flexo e extenso
dos dedos dos ps. Nos indivduos normais
as mos e os dedos sofrem discreta
palidez; quando existe obstruo arterial o
membro mais acometido torna-se mais
plido do que o contralateral (figura 1).
Emil Burihan
c) tempo de enchimento venoso (figura 3). As

veias so esvaziadas durante a elevao do
membro e mede-se o tempo que ocorre
para o seu enchimento. Nos indivduos
normais esse tempo de at 10 segundos.
Quando h obstruo no sistema arterial,
esse tempo retardado. Aps o
enchimento venoso aparece o rubor
pendente.
d) rubor pendente (figura 4).
Alteraes trficas: pode haver atrofia do
membro ou parte dele e ainda da massa
muscular. A pele seca e descamativa,
atrfica e com ausncia de plos, as unhas
apresentam-se
espessadas,
secas
e
quebradias.
Figura s 1 e 2 Hiperemia reativa.
b) posio pendente (figura 2). Quando aps a

elevao do membros estes so colocados
em
posio
pendente,
existe
uma
hiperemia. No membro normal a volta da
colorao leva at 10 segundos, para
ocorrer tornando-se mais hipermico do
que o normal. Quando existe obstruo
arterial, alm de um retardo na volta
colorao inicial, a extremidade passa a
apresentar uma colorao mais intensa ou
eritrociantica.
lceras
isqumicas: podem se formar
espontaneamente ou aps um trauma e so
extremamente dolorosas. Na arteriopatia
obstrutiva tendem a ser unilaterais e aparecer
nos dedos, no dorso, na margem externa do p
e na regio calcnea. Na tromboangete
obliterante tendem a ser mais distais junto s
margens ungueais e ao espao interdigital.
Gangrena: em geral do tipo seca e sem
secrees; quando j bem estabelecida, forma
a linha de demarcao. No incio dolorosa,
mas quando se delimita rapidamente cessa a
dor (figuras 5 e 6).
Figura 5 Delimitao do nvel de necrose.
Figura s 3 e 4 Hiperemia reativa (posio pendente das

extremidades)
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O Exame Vascular
Emil Burihan
mandbula. Existem algumas artrias que

exigem mais treino do examinador; entre estas
destaca-se a artria popltea. A artria
subclvia na fossa supraclavicular difcil de
ser palpada na mulher e nos obesos.
Para dirimir dvidas entre o pulso do
examinador e o do doente, levar em conta a
diferena de freqncia cardaca. O pulso
arterial graduado de zero a quatro cruzes,
podendo estar normal (4+), diminudo (1 a 3+)
ou abolido (0). A intensidade de palpao em
uma artria deve ser sempre comparada com a
artria contralateral ou com outras artrias
de calibres semelhantes, no sendo til a
comparao entre artrias com grande
diferena de calibre.
Figura 6 Delimitao do nvel de necrose.
Palpao
Temperatura: a simples palpao do membro e
a comparao com o membro contralateral
podem fornecer informaes preciosas. A
pesquisa da temperatura pode ser feita com o
dorso dos dedos por ser mais sensvel. Os
tecidos isqumicos costumam apresentar
diminuio da temperatura (esfriamento).
Frmitos: a palpao de um frmito sistlico
sugere a presena de uma estenose arterial ou
dilatao arterial; pode ser feita sobre todo o
trajeto arterial.
Palpao das artrias. As artrias devem ser
palpadas tanto no plano superficial quanto no
plano profundo. Nos membros inferiores a
ordem de palpao : aorta abdominal, femoral
comum, femoral superficial, popltea, tibial
posterior, tibial anterior e pediosa, estas no
nvel do tornozelo. Nos membros superiores:
subclvia, axilar, braquial e no punho, a radial e
a ulnar. A artria cartida palpada
imediatamente
frente
do
msculo
esternocleidomastoideo abaixo do ngulo da
Ausculta das artrias. Deve sempre ser feita

rotineiramente, o que conseguido no trajeto
das artrias. Um sopro sistlico pode ocorrer
nas estenoses de qualquer origem, tanto
interna ao vaso como placas de ateroma,
espessamento de paredes, nas arterites e
displasias. Deve-se tomar cuidado para no
pressionar demais a artria pois pode simular
um sopro. Na obstruo total da artria no
ouvimos nem sopro nem batimento arterial com
o estetoscpio comum.
Aneurismas
arteriais. Na palpao de
tumores pulsteis, importante verificar o
tipo de pulsao. Os aneurismas em geral
apresentam impulso em todo os sentidos.
Quando bem evidente bem provvel que seja
um aneurisma. A impulsividade pode estar
diminuda se houver muitos cogulos no seu
interior. A diferenciao tem que ser feita
com os tumores junto ou sobre as artrias,
mas a sua impulsividade apenas em um
sentido, sem apresentar expanso pulstil
lateral. O frmito quando presente sistlico,
assim tambm ocorre com o sopro ausculta.
Fstulas
arteriovenosas.
Nas
fstulas
arteriovenosas
traumticas
(comunicao
anormal entre a artria e a veia),
principalmente de mdio e grande calibres,
podem ser palpados um frmito e um sopro
contnuos, rude em "maquinaria" com reforo
pr-sistlico caracterstico das fstulas
arteriovenosas traumticas e, em algumas
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O Exame Vascular
ocasies,
mas
raramente,
podem
observados nas fstulas congnitas.
ser
Ocluses arteriais agudas. A ocluso sbita

de uma artria uma entidade clnica muito
importante e freqente na prtica, e necessita
de diagnstico e tratamento precoces na
maioria das situaes. Pode decorrer de uma
embolia ou de uma trombose ou de um
traumatismo
arterial.
Com
relao
ao
diagnstico clnico vascular, alguns aspectos
so importantes para caracterizar sua
etiologia, pois, como veremos mais adiante, as
embolias ocorrem em cerca de 90% dos casos
em doentes com cardiopatia e a trombose
arterial por uma doena arterial prvia.
Quadro clnico. clssica a descrio de que
as ocluses arteriais agudas manifestam-se de
maneira sbita, com dor, parestesia, paralisia,
esfriamento, palidez das extremidades e
ausncia de pulsos distalmente s obstrues,
mas existem variaes na forma de incio do
quadro clnico que pode confundir o
examinador.
De modo geral, o quadro clnico da obstruo
arterial aguda est relacionado dor de forte
intensidade, de incio sbito e de carter
varivel, predominando sobre os demais
sintomas. Entretanto, com certa freqncia a
dor se inicia de maneira insidiosa, de fraca
intensidade, sendo sobreposta pelos sintomas
neurolgicos, aumentando gradualmente de
intensidade at se constituir, ao final de
algumas horas, no sintoma principal.
Haimovici,4 analisando 330 casos de isquemia
perifrica,
observou
que
81,2%
deles
apresentavam quadro clnico inicial agudo,
sendo que destes, 59,5% tinham dor, e em
21,2% havia apenas paralisia e esfriamento.
Portanto para chegar a um diagnstico
etiolgico correto muito importante saber se
o doente j tinha uma cardiopatia prvia
(embolia) ou arteriopatia prvia (trombose) ou
se teve um traumatismo por arma de fogo,
arma branca ou atropelamento com fratura.
Emil Burihan
As alteraes decorrentes da isquemia dos

tecidos dependem do equilbrio entre o grau de
obstruo arterial, o desenvolvimento prvio
de circulao colateral e a necessidade
metablica do tecido, surgindo dor sempre que
a perfuso tecidual seja insuficiente para
manter o metabolismo normal.
Esfriamento do membro: caracterizado por
esfriamento da parte distal ocluso e vai
variar de acordo com o nvel da obstruo
arterial. Assim, por exemplo, na obstruo
aguda da aorta abdominal, os dois membros vo
estar frios desde os ps at raiz da coxa.
Os doentes tambm relatam a alterao da cor
nas extremidades que varia desde uma simples
palidez de um dedo ou de todo o p, s vezes
com reas de cianose.
Os doentes podem referir parestesias,
hipoestesia, fraqueza, e mesmo paralisias,
caracterizando as alteraes neurolgicas
decorrentes da isquemia arterial.
Exame fsico
O exame fsico cuidadoso com inspeo e
palpao aliado aos elementos da anamnese,
quase que caracterstico para fazer o
diagnstico da sndrome de obstruo arterial
aguda. Inspeo: observamos palidez de um
dedo ou at de todo o p e ou reas cianticas
que podem ser discretas at uma palidez
cadavrica e uma cianose intensa (figuras 7 e
8). Estas caractersticas devem ser sempre
comparadas no mesmo membro ou com o
membro contralateral.
Figura 7 Cianose intensa no p esquerdo.
A
anamnese:
como
j
foi
relatado
anteriormente, os doentes vo referir dor de
forte intensidade, de incio sbito de grau e
intensidade variveis.
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O Exame Vascular
Figura 8 Sndrome compartimental ntero-lateral.
Colabamento das veias superficiais. As veias

esto vazias de sangue quando ocorre a
cianose, os locais que clareiam a dgitopresso
geralmente so viveis aps a revascularizao,
ao contrrio das fixas que podem se tornar
irreversveis.
Sndrome de
(figura 8)
compartimento
ntero-lateral
Palpao: deve-se palpar a temperatura e os

pulsos.
Temperatura: deve-se palpar com o dorso da
mo, os dedos, o p todo, a perna e a coxa e
comparar
com
membro
contralateral.
Dependendo do nvel da obstruo. O
esfriamento pode atingir apenas o p com o
gradiente na base dos artelhos (obstruo das
artrias distais da perna). (O esfriamento
atinge entre o tero mdio e o tero superior
da perna obstruo entre a femoral superficial
e a popltea). Esfriamento com gradiente pouco
acima do joelho (obstruo da artria femoral
comum). Esfriamento com gradiente no tero
superior da coxa (obstruo da artria ilaca
primitiva). Esfriamento dos dois membros at
o tero superior das coxas (obstruo da aorta
abdominal).
Palpao sistemtica. A palpao sistemtica
de todos os pulsos arteriais constitui a etapa
mais importante do exame fsico permitindo
diagnstico da obstruo arterial como
tambm do local da ocluso. No obstruo
arterial aguda os pulsos distais ao local da
ocluso esto ausentes. De maneira clara no
precisamos de mais nenhum exame para definir
o nvel da ocluso. As chamadas provas
funcionais
que
citamos
anteriormente
costumam estar mais bem acentuadas na
ocluso arterial aguda.
Emil Burihan
Ausculta. A ausculta de um sopro sistlico em

um trajeto arterial pode nos sugerir j haver
uma estenose prvia em uma artria. A
pesquisa dos sinais neurolgicos muito
importante para determinar o prognstico, a
urgncia e o tipo de teraputica a ser
empregado. A sensibilidade ttil, trmica e
dolorosa e as alteraes motoras quanto mais
alterados mais grave ser a isquemia. A
palpao da massa muscular com grande
alterao da consistncia ajuda tambm a
quantificar o grau de isquemia. Como relatado
anteriormente o diagnstico da sndrome de
ocluso arterial aguda muito simples de ser
feito nos baseando nos dados e de anamnese
de um exame fsico bem feitos. A dificuldade
diagnstico se concentra na etiologia pois em
algumas situaes no muito evidente a fonte
embolgena que caracteriza a embolia arterial
e tambm s vezes no muito bem definida
pelo doente uma arteriopatia prvia.
EXAME
CLNICO
VENOSAS
NAS
DOENAS
Diagnstico clnico
As doenas venosas podem ser agudas ou
crnicas vamos nos deter inicialmente nas que
tm quadro clnico agudo.
Trombose venosa aguda pode ser superficial ou
profundo. A trombose venosa aguda superficial
uma sndrome relativamente freqente em
que h alguma inflamao da parede da veia e
dos tecidos vizinhos em grau varivel, segundo
vrios autores h uma incidncia bastante
varivel de 0,1 a 51,5% dos casos (estas como
complicao do cateterismo venoso).
Quadro clnico: frequentemente agudo. Os
sintomas e sinais so apenas locais e o
diagnstico essencialmente clnico com base
na anamnese e no exame fsico. Como
antecedentes importantes podemos anotar:
histria de uma injeo intravenosa ou, o
doente ser portador de varizes nos membros
inferiores onde a ocorrncia freqente.
Sintomas: o doente refere dor de intensidade
varivel e vermelhido em trajetos de veias
superficiais,
piorando
a
dor
com
a
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O Exame Vascular
movimentao do membro ou a dgito -presso
no seu trajeto.
Exame fsico: a inspeo: a pele que recobre a
veia apresenta-se avermelhada no seu trajeto
e com o decorrer do tempo pode se tornar de
cor marrom acastanhada.
Palpao: nota-se um cordo endurecido,
doloroso
e
um
pequeno
aumento
da
temperatura no trajeto venoso. O edema
superficial atingindo apenas a pele e tecido
celular subcutneo e conseqncia da reao
inflamatria venosa e do tecido ao redor da
veia. A extenso bem varivel atingindo
desde pequenos segmentos da veia, at
grandes veias como a safena magna em toda
sua extenso.
A evoluo benigna regredindo com
tratamento apropriado em pouco tempo, mas o
trajeto venoso atingido se for extenso, o
cordo endurecido pode demorar muito tempo
para se desfazer.
Pode ocorrer embolia pulmonar na progresso
para o sistema venoso profundo, mas rara.
O diagnstico diferencial mais importante
com a linfangite aguda que tambm tem cordo
vermelho visvel, mas no palpvel.
Trombose venosa profunda (TVP)
Diagnstico clnico
A trombose venosa profunda dos membros
uma doena em que ocorre um trombo mais
reao inflamatria em uma veia profunda
podendo
provocar
manifestaes
locais,
regionais e sistmicas.
Temos que pensar sempre na possibilidade de
uma TVP nos chamados doentes de risco isto :
doente acamado, ps-cirurgias, ps-parto,
politraumatizados. O diagnstico tem que ser o
mais precoce possvel, para impedir o aumento
do trombo que pode levar a uma complicao
fatal (embolia pulmonar) e se no for bem
tratado poder evoluir para uma insuficincia
venosa crnica irreversvel.
Para alguns autores em algumas situaes o
exame clnico isoladamente no confivel,
mas quanto mais extensa a trombose ser mais
freqente o aparecimento de sintomas e sinais.
Anamnese
Emil Burihan
Os sintomas podem ser relatados quando for a

principal queixa do doente ou ento no
interrogatrio sobre os diversos aparelhos.
Sintomas:
Dor: o sintoma mais comum da TVP dos
membros inferiores que segundo Maffei5 et al
aparecem em 81,7% dos doentes. (tabela 1)
A dor decorrente da distenso da veia, da
inflamao vascular e perivascular e pelo
edema muscular que expande o volume dos
msculos no interior da massa muscular pouco
distensvel, ocasionando a presso sobre
terminaes nervosas.
A dor pode ser espontnea, surgir em repouso
e piorar quando o doente tenta apoiar o p no
cho ou deambular.
Existe uma queixa de dor muito intensa na
perna ou na coxa lancinante, insuportvel que
aparece no quadro da chamada "flegmasia
coerulea dolens" que ocorre na trombose
venosa macia.
Tabela 1 - Alteraes em 188 doentes com TVP
dos membros inferiores com comprovao
flebogrfica*
Sintomas
Incidncia (%)
Dor
Edema
Aumento da consistncia muscular
Dor no trajeto venoso
Sinal de Homans
Dilatao de veias superficiais
Cianose
86,7
86,7
69,7
63,3
61,7
48,6
11,5
* Maffei et al. Doenas vasculares perifricas. 2 a edio.

Rio de Janeiro: MEDSI; 1995.
Edema: deve se suspeitar fortemente de TVP

quando o doente apresentar edema unilateral.
um edema que evolui com o aumento do
dimetro
do
membro
atingindo
pele,
subcutneo e massa muscular. Alguns doentes
com TVP distal atingindo apenas uma veia da
perna
porm
no
apresenta
edema
principalmente de repouso.
Outros sintomas so os relacionados com as
manifestaes gerais que podem ocorrer antes
das manifestaes locais: febre discreta (37,1
ou 37,2 C), taquicardia, mal-estar pelo corpo.
A taquicardia com febre baixa chamada de
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O Exame Vascular
Emil Burihan
sinal de Mahler-Michaelis" e tem muita

importncia como manifestao prodrmica.
Nos antecedentes deve-se sempre perguntar a
respeito de outras doenas ou um dos fatores
de risco onde incide mais frequentemente a
TVP. Se houver alguma doena anterior ou
atual
tais
como
neoplasias,
doenas
cardiovasculares, infecciosas, hematolgicas,
vasculites, repouso e cirurgias recentes,
traumatismo e fraturas recentes.
Exame fsico dos membros
Esse exame deve ser realizado de rotina no
doente acamado principalmente os de alto
risco, mesmo que no tenham sintoma.
Inspeo:
trajetos
venosos
superficiais
visveis na face anterior do p e da perna que
caracterizam o sinal de Pratt (veias
sentinelas). Pode ocorrer em cerca de 5% dos
doentes.
Cianose: no muito freqente mas fica mais
acentuada com o doente em posio
ortosttica. muito intensa nos doentes com
flegmasia coerulea dolens.
Edema subcutneo: pode ser verificado a
simples inspeo do membro e comparar com
membro contralateral comprimindo a pele, ele
depressvel (Godet).
Figura 9 Sinal da bandeira .
Quando palpado contra a estrutura ssea o

doente refere dor, que o sinal de Bancroft
(figura 10).
Edema muscular: identificado pela palpao

da massa muscular dando menor mobilidade a
panturrilha que fica empastada. Quando
comparada com outro membro constitui o sinal
da Bandeira (figura 9).
Figura 10 Sinal de Bancroft.
Vrios autores descreveram os sinais com

nomes para algumas manobras executadas na
panturrilha tais como (Homans, Lwemberg,
Olow, etc.). Passam a ter valor no conjunto dos
dados. O mais famoso o sinal de Homans que
consiste na dorsoflexo do p sobre a perna e
o doente vai referir dor na massa muscular na
panturrilha (figura 11).
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O Exame Vascular
Emil Burihan
Figura 11 Sinal de Homans.
Vamos relatar dois quadros clnicos graves por

sua importncia:
Figura 13 Flegmasia coerulea dolens.
a) Flegmasia alba dolens uma trombose do

setor fmoro-ilaco onde todo o membro
vai apresentar um edema intenso, dor e
palidez em todo o membro (figura 12);
uma das poucas doenas que o prprio

doente j vem dizendo ao mdico que
portador de varizes.
Varizes dos membros inferiores
O exame deve ser minucioso, verificando as

doenas concomitantes que possam ter
interferido
na
evoluo:
tais
como
cardiopatias, tumores malignos, enfisema,
doenas infecciosas e diabete melito.
interrogatrio: se o paciente tiver menos de
quinze anos de idade ou relatar varizes desde
o
nascimento
devemos
pensar
em
angiodisplasia que uma doena congnita.
Figura 12 Flegmasia alba dolens.
b) Flegmasia coerulea dolens a trombose

macia do membro impedindo que haja
retorno venoso (figura 13). a obstruo
quase total das veias da perna. Forma -se
um edema intenso rpido e o membro fica
ciantico, frio e a dor relatada como
excruciante e muito forte. Aspecto
importante o desaparecimento dos pulsos
do membro (confundindo com a ocluso
arterial aguda). Os dedos do p e a perna
vo se tornando escuros e evoluem para
gangrena.
A profisso que exige mais ortostatismo no

trabalho predispe ao aparecimento ou
aumento das varizes.
Anamnese: varizes essenciais surgem mais
freqentemente durante a segunda ou terceira
dcadas da vida de modo insidioso, e evolui
lenta e progressivamente. Pode ter passado de
gestaes, obesidade ou pelos hbitos de vida
como o sedentarismo.
Deve-se diferenciar se so varizes primrias
ou secundrias. As varizes secundrias podem
ocorrer aps um traumatismo atingindo a
artria e a veia formando a fistula
arteriovenosa e consequentemente varizes. Na
sndrome
ps-trombtica
tambm
pode
ocorrer varizes na evoluo e evidentemente a
teraputica ser diferente das varizes
essenciais.
Outro ponto importante nos antecedentes a
histria familiar. raro o doente que no tem
nenhum parente portador de varizes (me, pai,
tios).
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O Exame Vascular
O doente com varizes procura um mdico por
trs motivos principais: a) pelo sofrimento que
causam; b) pela preocupao esttica; c) por
temer complicaes.
Sintomas
Os sintomas constituem o motivo mais
freqente da consulta do doente com varizes
outras vezes s presena das varizes que
causa preocupao ao doente.
Os sintomas
ocasionais.
podem
ser
habituais
ou
Sintomas
habituais:
as
queixas
mais
freqentes nos portadores de varizes so: dor,
cansao e peso nas pernas. Os sintomas
ocasionais ardor, prurido, formigamento e
cibras. As dores determinadas pelas varizes
so dores da estase venosa, dores difusas
manifestando-se de modo diverso de outras
dores que acometem os membros inferiores. A
dor piora com o decorrer do dia na posio
ortosttica e melhora com a deambulao.
Tambm piora com o calor e nos membros h
exacerbao dos sintomas na fase prmenstrual e durante a gestao.
Emil Burihan
trajeto de modo anrquico. A pele tem que ser

observada com ateno para verificar
modificaes de cor e aspecto.
Manchas ocres ou hiperpigmentao localizamse no tero inferior da perna na face medial,
verificar a presena de eczema, de edema,
varicoflebite e lcera que em geral esto junto
ao malolo medial.
Nas varizes essenciais as lceras so pequenas
e ocorrem tardiamente e em geral so
indolores. A lcera tem a forma variada,
margens a pique ou em declive os tecidos
vizinhos tm outros sinais de hipertenso
venosa tais como: eczema, hiperpigmentao,
fibrose e o fundo rseo.
Palpao
Verifica-se o edema e o estado do tecido
celular subcutneo. Palpa-se os linfonodos,
palpa-se as varizes. aconselhvel ao doente a
permanncia de p parado cerca de 10 minutos
para que se inicie o exame (figura 14).
Sintomas ocasionais: so ardor, prurido e

formigamento nas pernas. muito freqente a
queixa de cibra noturna talvez pela estase
venosa.
Exame fsico dos membros
Inspeco: o doente tem que ser examinado de
p e com boa iluminao. Cada membro deve
ser examinado na face ventral, dorsal, lateral
e medial da parte caudal at o cranial. Na
inspeo observa -se a distribuio dos
trajetos varicosos e a natureza das varizes,
isto sua morfologia e sua localizao. Temos
que observar se so varizes, varcolas se so
telangiectasias. Se esto no trajeto da veia
safena magna ou parva ou se tem localizao
diversa e se esvaziam pela elevao dos
membros.
As
veias
perfurantes
muito
insuficientes podem ser observadas pela
simples inspeo.
A observao do doente feita com mtodo
examinando os dois membros inferiores. As
varizes primrias habitualmente so bilaterais
em estgios diversos na evoluo ao passo que
as secundrias tendem ser unilaterais e o
Figura 14 Varizes de membros inferiores (doente em p).
Palpa-se a tenso venosa e deve-se

acompanhar o trajeto para verificar se existe
flebite.
A importncia da palpao preciosa na
localizao das perfurantes baseando-se nos
defeitos da fcia aponeurtica. No caso de
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O Exame Vascular
Emil Burihan
insuficincia de perfurante o esvaziamento das

veias permite a acentuao da depresso junto
botoeira.
Existem vrias manobras especiais para
identificar a que tronco venoso pertencem as
veias insuficientes.
Assim temos a prova de Schwartz em que se
associa a percusso com a palpao. Consiste
na percusso de trajetos venosos dilatados
com a ponta dos dedos enquanto a outra mo
espalmada se percebe a progresso da onda
sangnea.
Testes para diagnstico de varizes
Existem em uma numerosos testes para
verificar a localizao da insuficincia valvar
na juno das veia safena com o sistema
profundo ou ao nvel das veias perfurantes.
Os
mais
usados
so:
Brodie,
Rima
Trendelemburg (figuras 15, 16, 17, 18)
conhecidos tambm como prova dos garrotes.
Vamos descrever apenas esta prova pois a
partir da mesma podemos observar qual ser a
complementao necessria.
Teste de Brodie, Rima Trendelemburg.
tambm conhecida como prova dos trs
garrotes. a) coloca-se o doente de p sobre um
banco para inspecionar bem os trajetos
varicosos (figura 18); b) o doente em posio
dorsal coloca-se um garrote pouco acima do
malolo e um outro garrote na raiz da coxa; c)
coloca-se o doente de p. Aps alguns minutos
caso haja dilatao das veias da perna antes
de liberar o garrote, estamos diante de duas
possibilidades: i) perfurantes insuficientes
e/ou; ii) insuficincia da veia safena parva; d)
com o doente de p ainda com os garrotes caso
no haja dilatao de nenhuma veia e s vai
haver dilatao venosa com a liberao do
garrote
proximal,
trata-se
de
uma
insuficincia ostial da croa da veia safena
magna (figuras 15 a 18). A partir dessa prova
temos inmeras variantes como por exemplo:
identificar pontos de veias perfurantes
insuficientes, croa de safena parva.
Figuras 15,16,17 e 18 - Teste de Brodie, Rima, e

Trendelemburg.
Exame Clnico das Doenas Linfticas

Diagnstico
clnico.
Caracteriza-se
pelo
aumento do volume de todo ou parte de um
membro, pelo edema que se segue alterao
na circulao da linfa. Quando nos deparamos
com edema unilateral do membro pode ser um
edema de origem linftica ou de origem venosa
(hipertenso venosa flebedema). O linfedema
tem uma caracterstica especial pois consiste
no aumento do volume do membro que altera o
seu aspecto normal. No membro inferior a
perna perde seu aspecto de afilamento do
tero inferior, adquirindo forma cilndrica.
um edema duro, no depressivo, que de incio
apresenta algum grau de regresso, mas nos
estgios mais avanados a fibrose do tecido
celular subcutneo mais evidente e a pele
apresenta
alteraes;
como
maior
espessamento,
hiperpigmentao,
pode
apresentar verrucosidades principalmente na
face dorsal dos dedos (figura 19). O edema
ainda pode ser rizomlico, que se inicia na raiz
da coxa e depois progride caudalmente. Ele
tem
importncia
clnica
pois
o
seu
aparecimento sbito pode denunciar uma
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O Exame Vascular
neoplasia oculta. A confuso entre lindefema e
trombose venosa profunda aguda pode
ocorrer, mas rara pois nesta o edema
depressivo e h dor movimentao da massa
muscular.
Emil Burihan
hiperemia dolorosa, febre alta e tremores de

frio. Estes podem preceder o aparecimento da
hiperemia cutnea. Costuma ser muito dolorosa
ao simples toque da pele (figura 20). Podem
ocorrer descamao da pele e at necrose em
placas, bem como sintomas de toxemia; ndulos
dolorosos na regio inguinal que recebe a
drenagem linftica so palpveis. A infeco
causada pelo estreptococo, mais raramente
pelo estafilococo e outros. muito importante
verificar pontos de entrada dos germes que
muitas vezes uma micose interdigital.
Figura 20 - Erisipela.
CONSIDERAES FINAIS
O exame clnico a parte mais importante no
dignstico pois ele que orienta todos as
demais etapas do diagnstico. a partir do
exame clnico que se chega ao diagnstico
sindrmico, anatmico e etiolgico e so
listados os possiveis diagnsticos diferenciais.
Quando finalmente so solicitos os exames
complementares para o dignstico definitivo
Figura 19 - Linfedema.
Erisipela (Linfangite). Corresponde a uma

infeco do tecido celular subcutneo e de sua
rede linftica com placas de hipertemia e
REFERNCIAS
1.
Burihan E. Viso global da propedutica vascular. In:

Lane JC, van Bellen B. O exame do paciente vascular.
So Paulo: Fundo editorial Byk;1995. p. 15-18.
2.
Garrido MBM, Fonseca Filho VL. O exame do paciente

varicoso. In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB,
Rollo HA. Doenas vasculares perifricas. 2a edio.
Rio de Janeiro: Medsi; 1995. p. 59-974.
3.
Haimovich H. Evaluation of vascular emergencies: an

overview. In: Haimovici H, editor. Vascular
emergencies. New York: Appton-Century-Crofts;
1982. p. 3-6.
4.
Lastoria S, Maffei FHA. Ocluses arteriais agudas.

In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA.
Doenas vasculares perifricas. 2a edio. Rio de
Janeiro: Medsi; 1995. p. 387-418.
5.
Maffei FHA, Lastoria S, Yoshida WB, Rollo HA.

Diagnstico clnico das doenas arteriais perifricas.
In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA.
Doenas vasculares perifricas. 2a edio. Rio de
Janeiro:
Medsi;
1995.
p.
285-304.
02/11/00
PgIna 12 de 13
O exame vascular
Emil Burihan

Nenhuma
Conflito de Interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
26 de junho de 2000.
Burihan E, Baptista-Silva JCC. O exame vascular. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Emil Burihan
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil
Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da Universidade

Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil.
Rua Botucatu 572, conj 42
04023-061 So Paulo SP
Fone: +11 5084 0666
Fax: +11 5574 5253
Correio eletrnico: jocabaptista@uol.com.br
02/11/00
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Responsabilidade Profissional
Mrcia Lima
INTRODU0
A Medicina to antiga quanto a dor e seu
humanismo to velho quanto a piedade humana.1
Nenhuma outra profisso possui tantos
problemas de ordem moral como os tem a
Medicina. O Cdigo de Hamurbi, o mais antigo
e conhecido corpo legal, j trazia em seu
contedo o primeiro conjunto de regras
escritas que se conhece sobre o mdico e sua
profisso. Assim que os 215 a 217
tratavam das intervenes cirrgicas e dos
honorrios mdicos respectivos. J os 218
a 223 determinavam o procedimento a ser
adotado com o mdico que no obteve sucesso
na interveno cirrgica realizada e matou, ou
cegou, o doente. 2
Desde o incio relacionada com atividade de
deuses, como Esculpio ou com homens que
arrancaram dos deuses a arte de curar, como
1
Genival Veloso de Frana, Direito Mdico, p. 28.
Emanuel Bouzon, O Cdigo de Hammurabi, pp. 21 e

ss.)
Hipcrates, a Medicina sempre teve como

grande nfase o aspecto moral no seu
exerccio. Seus conceitos morais norteadores
apelam conscincia dos homens. Da
conscientizao surge a responsabilidade
moral ou a obrigao de reparar o mal que se
causou a outros. Surge a responsabilidade
como a capacidade tico-jurdica e a
determinao de vontade adequada.
O ATO MDICO E SUAS REPERCUSSES
Iatrogenia palavra composta que vem do
grego: iatrs (mdico) + genos (gerao) + ia.
Trata-se de expresso usada para indicar o
que causado pelo mdico, no s ao que
ocorreu pelo que o mdico fez, como tambm
pelo que deixou de fazer e deveria ter feito.
Podemos classificar a iatrogenia como de trs
tipos: no primeiro enquadram-se as leses
previsveis e tambm esperadas, pois o
procedimento proposto implica resultado com
seqela. No segundo tipo est o resultado
previsvel, porm inesperado para o caso, mas
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que decorre do perigo inerente a qualquer
procedimento mdico. No terceiro, encontramse os resultados decorrentes de falhas de
comportamento no exerccio profissional, que
podem levar a suscitar o problema da
responsabilidade legal do mdico.3 Deve-se
distinguir-se entre acidente e complicao ao
analisar-se o problema da responsabilidade
mdica. Acidente uma intercorrncia
fortuita, mais inesperada do que imprevisvel,
que pode ocorrer tanto no processo
diagnstico
como
teraputico.
Devemos
lembrar os casos decorrentes de acidentes
cirrgicos. Um exemplo so as cirurgias para
tumores de partida que podem envolver o
nervo facial. Por mais exmio que seja o
cirurgio, o nervo pode ser lesado. Esse
aspecto foi abordado para enfatizar que o
mdico deve informar ao paciente que existem
estruturas nobres que, por maior que seja a
cautela, podem no suportar o trauma
cirrgico. Deve-se alertar para os riscos e
benefcios do ato proposto e s assim o
paciente poder fazer sua opo, entre os
riscos de no se tratar e a disfuno ou
mutilao possvel, mas no esperada, que pode
resultar do tratamento.
Complicao o aparecimento de uma nova
condio mrbida no decorrer de uma doena,
devida ou no mesma causa. muito
freqente uma doena crnica, que na evoluo
natural de sua histria apresenta surtos de
agudizao,
apresent -los
precisamente
durante o tratamento. Como exemplo um
paciente portador de arteriosclerose que, no
decorrer do tratamento de uma gangrena,
falece com infarto do miocrdio no dia da alta
hospitalar. A doena existia, era sistmica. Ele
superou a amputao, mas uma artria
coronria ocluiu.
A RESPONSABILIDADE MDICA
A responsabilidade jurdica no ocorre
enquanto no houver um prejuzo ou dano que
podem atingir a coletividade ou somente um
3
Irany Novah Moraes, Erro Mdico, p. 87 e

ss.)
Mrcia Lima
indivduo, ou os dois. A reao a esses prejuzo

ou dano, conforme o ofendido, faz com que a
responsabilidade se divida em responsabilidade
civil e responsabilidade penal; na primeira o
ofendido o indivduo, que deve ser ressarcido
dos danos sofridos e sua sistemtica est
insculpida nos Cdigo Civil e Cdigo Processual
Civil ptrios; trata-se de instituto jurdico que
enseja o dever de algum em reparar um certo
mal que tenha causado a outrem, quer atravs
de uma ao ou omisso. Vale dizer que sempre
que algum violar um dever preexistente, seja
oriundo das normas gerais de conduta ou de um
contrato, ter a obrigao de reparar o dano
porventura causado em razo de tal violao;
por bvio, a responsabilidade civil mdica
existir sempre que um profissional mdico, no
exerccio de sua profisso, atravs de um ato
negligente, imprudente ou imperito, vier a
causar dano a outrem. Caracteriza-se pela
denominada responsabilidade subjetiva, isto ,
mediante a comprovao de culpa (postura
negligente, imprudente ou imperita).
Em matria de direito obrigacional, onde situase o estudo do erro mdico ou o dever do
profissional de reparar todo e qualquer dano
que causar a terceiros, o mdico s poder ser
condenado e, portanto, obrigado a indenizar se
tiver uma relao jurdica que o vincule ao
paciente lesado. Este vnculo pode ter como
causa ou fonte um simples contrato de
prestao de servios (no h necessidade de
contrato escrito) com o paciente, pelo qual o
mdico compromete -se a realizar determinado
tratamento ou procedimento cirrgico ou,
mesmo que aquele no o tenha contratado
diretamente, a reparar dano sofrido pelo
paciente e pelo qual seja responsvel, quando
este tenha celebrado o contrato com o
hospital ou o plano de sade. Aqui, tem-se a
chamada responsabilidade fora do contrato,
extracontratual
ou
responsabilidade
decorrente de ato ilcito, como dispe o Cdigo
Civil Brasileiro no seu artigo 159.
O fato de se considerar como contratual a
responsabilidade mdica no tem, ao contrrio
do que poderia parecer, o resultado de
presumir a culpa. Pode dizer-se que geral o
acordo no sentido de que ao cliente que
16/05/2003
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incumbe provar a inexecuo da obrigao por
parte do profissional.4
Tanto na chamada responsabilidade contratual
ou na extracontratual, para que o mdico seja
obrigado a indenizar o paciente ou seus
familiares, em qualquer caso, necessrio que
tenha procedido com culpa. Esta culpa revelase como sendo uma ao ou omisso do
profissional que tenha causado dano ao
paciente. O simples dano, por si s, como uma
seqela decorrente de um ato cirrgico, no
implica o dever de reparao. Em outras
palavras, esta culpa se demonstra provando a
ocorrncia de um desses trs elementos:
negligncia, imprudncia ou impercia.
DA NEGLIGNCIA, DA IMPRUDNCIA E DA
IMPERCIA
O prprio Cdigo de tica Mdica adota estes
conceitos ao determinar em seu artigo 29:
vedado ao mdico praticar atos danosos ao
paciente, que possam ser caracterizados como
impercia, imprudncia ou negligncia.
A negligncia se revela na omisso de conduta
que o profissional mdico deveria adotar e no
adota. O Cdigo de tica Medica, em seus
artigos 46 e 61,estabelece uma situao tpica
de negligncia mdica: Art. 46: Afastar-se de
suas
atividades
profissionais,
mesmo
temporariamente, sem deixar outro mdico
encarregado do atendimento de seus pacientes
em estado grave. Art. 61: Abandonar paciente
sob seus cuidados. A fim de que no seja
imputada ao profissional uma conduta
negligente necessrio que ele tome todas as
medidas que estejam ao seu alcance e que se
suponha seja de seu natu ral conhecimento.
Estas medidas visam sempre garantir o
sucesso do tratamento ou da interveno
cirrgica. As condutas que se exigem no se
resumem apenas ao ato cirrgico e tratamento
em si. O paciente tem direito de ser informado
sobre todos os riscos que envolvem tais atos.
At porque o paciente tem o sagrado direito
de no se submeter a determinado tratamento
vista de um efeito colateral produzido pelo
4
Jos de Aguiar Dias, Responsabilidade Civil

por Erro Mdico e Hospitalar, p. 7
Mrcia Lima
mesmo ou de uma sequela, como alis,

estabelece o Art. 41 do Cdigo de tica
Mdica: Deixar de esclarecer o paciente
sobre as determinantes sociais, ambientais ou
profissionais de sua doena.
Na imprudncia, ao contrrio da negligncia, j
existe uma ao, e no uma omisso. O
profissional age, mas expondo o paciente a
risco demasiado por conta de sua falta de
cautela. So situaes em que o profissional
supera
os
limites
da
prudncia,
da
previsibilidade, aumentando o risco da
atividade. A parte final do art. 57 do CEM
trata claramente de uma situao de
imprudncia mdica: Deixar de utilizar todos
os meios possveis de diagnstico e tratamento
ao seu alcance em favor do paciente.
A impercia revela-se na deficincia de
conhecimentos tcnicos da profisso e
despreparo prtico, que exponham a risco
terceiros, no caso, pacientes. Aqui verifica-se
uma conduta realizada em desacordo com a
melhor
tcnica,
porque
o
profissional
simplesmente no a domina a contento. H
controvrsia judicial e doutrinria se pode ser
um mdico considerado imperito. Existe uma
corrente no Direito que defende ser
impossvel se considerar um mdico imperito
se o mesmo estiver devidamente habilitado
junto ao seu rgo de Classe, no caso os
Conselhos Regionais, pois presume-se ser ele
perito na Cincia Mdica. H outra corrente,
todavia, que defende o contrrio, afirmando
ser perfeitamente aceitvel o fato de que um
mdico, mesmo devidamente habilitado, possa
errar por no dominar certa tcnica e, da,
realiz-la com erro, vindo a causar dano a
algum. No entanto, tal controvrsia, de
nenhuma utilidade prtica, pois uma vez
comprovada a culpa do profissional no atuar
mdico,
este
ser
responsabilizado,
independentemente da qualificao do seu
procedimento.5
DA VERIFICAO DA CULPA DO MDICO
5
A Couto e Advogados Associados,

Responsabilidade Civil Mdica Orientao
profissional, p. 13
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O importante verificar sempre a conduta
individual do profissional, para aferir se ele
procedeu ou no com culpa. Esta culpa ser
verificada
levando-se
em
conta,
necessariamente, a natureza da atividade
mdica que , em princpio, sempre obrigao
de meio, e no de resultado. Em direito, tal
distino fundamental quanto possibilidade
do sucesso ou insucesso da demanda. Na
obrigao de meio, ao contrrio da obrigao
de resultado, o mdico no contrata com o
paciente o sucesso da cirurgia, mas to
somente a obrigao de colocar disposio do
mesmo toda a sua diligncia, tcnica e
prudncia na realizao do tratamento ou ato
cirrgico. Tal importa dizer que, ainda que o
paciente tenha falecido no decorrer da
cirurgia, a remunerao ser devida ao
profissional mdico, vez que este tenha
desempenhado diligentemente suas atividades.
A jurisprudncia dos tribunais s faz uma
exceo obrigao de meio na atividade
mdica: a cirurgia plstica. Nesta, segundo
orientao dos tribunais, o mdico responde
pelo insucesso da interveno, ainda que tenha
sido diligente na execuo da atividade. Em
caso tal, ocorrendo insucesso, a remunerao
no ser devida pelo paciente, vez que o
paciente contrata o bom resultado da cirurgia,
no a atividade em si. O cirurgio vascular, em
menor escala, tambm enfrenta problemtica
equivalente pois, em alguns de seus
procedimentos, ele regido por contrato de
fim. No seu caso, o paradoxal que, quando
cuida dos casos graves como aneurisma
arterial, estenose de cartida ou de uma
gangrena, vale o contrato especial de meio.
Entretanto, quando trata de problemas
simples, tidos at como banais, como no caso
das varizes estticas, telangiectasias ou
microvarizes que ele corre maior risco de
reclamaes. Como tais casos esto no mbito
da esttica, sua correo, seja cirrgica ou
mdica, encarada pela Justia como sendo
feita atravs de contrato de fim, atribuindose, assim, ao cirurgio vascular maior
responsabilidade. O cirurgio vascular deve
ser extremamente prudente e jamais
entusiasmar o paciente alm das expectativas
plausveis. A escleroterapia, no raramente,
Mrcia Lima
produz despigmentao da pele ou, s vezes,

lceras mltiplas. Eventuais extravasamentos
prejudicam o resultado esttico.
O ATO MDICO
CONSUMIDOR
CDIGO
DO
As entidades de sade, tais como hospitais,

clnicas, laboratrios, etc., com o advento do
Cdigo de Defesa do Consumidor tm a
denominada responsabilidade objetiva, em que
no preciso haver prova da culpa no dano
basta que exista um dano e o nexo de
causalidade entre o dano e a prestao de
servio que surgir o dever de repar-lo,
independentemente da existncia de culpa. Tal
possvel vista do que dispe o artigo 14 do
Cdigo de Defesa do Consumidor: O
fornecedor
de
servios
responde,
independentemente da existncia de culpa,
pela reparao de danos causados aos
consumidores por defeitos relativos
prestao de servios, bem como por
informaes insuficientes ou inadequadas
sobre sua fruio. Os precedentes dos
tribunais tm obrigado no s os hospitais a
repararem os danos causados aos seus
pacientes, bem como os planos de sade e a
Previdncia Social. Apesar do mdico ser
tambm um prestador de servio, o Cdigo
citado abriu uma exceo no 4 do artigo 14
para os profissionais liberais, onde esto
includos, por bvio, os profissionais mdicos,
exigindo para estes a comprovao da culpa.
DA RESPONSAILIDADE PENAL DO MDICO
Na responsabilidade penal o ofendido a
sociedade, sendo que o indivduo responde pelo
cumprimento da pena estabelecida na lei penal
(Cdigo Penal e Cdigo Processual Penal);
sempre que o comportamento omissivo ou
comissivo de um cidado for enquadrado em
uma norma jurdica que esteja tipificada como
crime, ter responsabilidade penal, cuja pena
ser aquela prevista na legislao. Por razes
didticas os mdicos podem estar sujeitos a
dois tipos de crime: em crime s inerentes aos
mdicos e em crimes gerais. Na primeira,
somente mdicos podem ser os agentes, ou
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seja, so decorrentes do exerccio da
profisso. Por exemplo, na infrao capitulada
no artigo 269 do Cdigo Penal, omisso de
notificao de doena, somente o profissional
mdico pode ser o sujeito ativo do crime.
Nessa categoria de crimes inerentes ou
prprios, vamos incluir a violao de segredo
profissional, que no est restrita, mas diz
respeito aos mdicos e outros profissionais
especficos. Determina o artigo 154 do Cdigo
Penal que os agentes do crime so confidentes
necessrios. Nossa legislao penal prev
tambm outras espcies de crimes que
somente mdicos podem cometer. Cite-se a
Falsidade de Atestado, previsto no artigo 302
do Cdigo Penal. Por outro lado, os mdicos
esto sujeitos a normas a que estaria
subordinado
qualquer
cidado.
Aqui
convencionamos denominar tais crimes de
comuns ou ordinrios. Talvez seja a modalidade
dos crimes comuns a que tenha mais relevncia
no mundo atual, pois muitos mdicos vm sendo
processados por homicdios culposos, leses
corporais culposas e at mesmo omisso de
socorro. No homicdio culposo temos duas
espcies: o simples ( 3) e o qualificado (
4). Este assim descrito: No homicdio
culposo, a pena aumentada de um tero, se o
crime resulta de inobservncia de regra de
profisso, arte ou ofcio, ou se o agente deixa
de prestar imediato socorro vtima, no
procura dirimir as conseqncias do seu ato, ou
foge para evitar a priso em flagrante (grifo
nosso). No caso de leso corporal, tambm
agrava-se o crime se a leso originar-se de
inobservncia de regra tcnica. Ao exerccio
da medicina interessa, na maioria das vezes, os
casos de pessoas feridas que no so
atendidas por profissional desde que estejam
em grave ou eminente perigo. As vezes, por
razes supostamente razoveis, deixa o
profissional de prestar socorro a pessoa
ferida e com risco de vida que acaba de chegar
a hospital, pronto -socorro ou at mesmo seu
consultrio. Sabedor o profissional que est se
escusando de dever profissional, age com dolo
e no com culpa.6
6
Paulo Roberto Peres e outros, Direitos do

Mdico, p. 145 e ss.
DA
RESPONSABILIDADE
MDICO
Mrcia Lima
TICA
DO
Alm
dessas,
existe
tambm
a
responsabilidade disciplinar profissional, que
aquela que resulta dos deveres consagrados
nos estatutos, regulamentos ou cdigos
emanados do poder diretor competente (Lei de
criao dos Conselhos de Medicina, Cdigo de
tica Mdica e Cdigo de Processo ticoprofissional para os Conselhos de Medicina). A
responsabilidade disciplinar refere-se a uma
responsabilidade tica com clara meno aos
deveres morais que o profissional mdico deve
observar ao exercer sua profisso.7 O prprio
Cdigo de tica Mdica tem todo um captulo
dedicado responsabilidade profissional .
DA RELAO MDICO-PACIENTE
Um dos erros mais elementares cometidos
pelos profissionais de todas as reas a falta
de informao clara sobre a atividade ou
servio para o qual o mesmo foi contratado.
Esta falta de informao ao cliente, que paga
pelo servio, naturalmente o deixa inseguro e
diante de um fato inusitado, mistura ignorncia
sobre o assunto e revolta, terminando, quase
sempre, por levar o profissional aos tribunais
ou aos Conselhos de Medicina..
Com a atividade mdica, a demanda por
informaes claras por parte dos pacientes e
seus familiares ainda mais evidente e
natural, pois se est mexendo com valores
maiores que so a sade e a vida. O mdico,
ento, ou a instituio mdica deve esforarse para assegurar ao paciente a garantia desse
direito sagrado informao, principalmente
quando se est diante de procedimentos
complexos. Tal, alis, o que lhe impe o
Cdigo de tica Mdica, que em vrios de seus
artigos trata do direito do paciente de ser
bem informado pelo mdico.
Vejamos ento: vedado ao mdico Art. 46:
Efetuar qualquer procedimento mdico sem o
esclarecimento e o consentimento prvios do
7
Jernimo Romanello Neto, Responsabilidade

Civil dos Mdicos, pp. 11 e ss.
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paciente ou de seu responsvel legal, salvo em
iminente perigo de vida. Art. 48: Exercer sua
autoridade de maneira a limitar o direito do
paciente de decidir livremente sobre a sua
pessoa ou o seu bem estar. Art. 50:
Desrespeitar o direito do paciente de decidir
livremente sobre a execuo de prticas
diagnosticas ou teraputicas, salvo em caso de
iminente perigo de vida. Art. 59: Deixar de
informar ao paciente o diagnstico, o
prognstico, os riscos e os objetivos do
tratamento, salvo quando a comunicao direta
possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso,
a comunicao ser feita ao seu responsvel
legal. Art. 64: Opor-se realizao de
conferncia mdica solicitada pelo paciente ou
responsvel legal. Art. 67: Desrespeitar o
direito do paciente de decidir livremente
sobre mtodo contraceptivo ou conceptivo,
devendo o mdico sempre esclarecer sobre a
indicao, segurana, a reversibilidade e o
risco de cada mtodo. Art. 69: Deixar de
elaborar pronturio mdico para cada
paciente. Art. 70: Negar ao paciente acesso
ao seu pronturio mdico, ficha clnica ou
similar, bem como deixar de dar explicaes
necessrias sua compreenso, salvo quando
ocasionar riscos para o paciente ou para
terceiros. Art. 71: Deixar de fornecer laudo
mdico,
quando
o
encaminhamento
ou
transferncia para fins de continuidade do
tratamento, ou na alta, for solicitado.
O paciente, no nosso ordenamento jurdico,
um consumidor de servios, que lhe so
prestados pelo mdico, plano de sade ou
hospital. No plano do Direito, este direito
correta informao do consumidor/paciente
est consagrado no artigo 6, III, do Cdigo
de Defesa do Consumidor: So direitos
bsicos do consumidor: III a informao
adequada e clara sobre os diferentes produtos
e servios, com especificao correta de
quantidade,
caractersticas,
composio,
qualidade e preo, bem como sobre os riscos
que apresentam. Se o profissional deixar de
informar corretamente ao paciente, inclusive,
sobre os riscos de uma seqela em funo do
ato cirrgico, independente de o mesmo ter
sido ou no diligente na execuo da atividade,
Mrcia Lima
advindo a seqela, o mdico ser obrigado a

indenizar o paciente, pois agiu culposamente ao
negligenciar uma informao importante, que
poderia influir na sua deciso de se submeter
cirurgia. Anote -se que, ainda que a seqela
seja inerente ao risco de determinado ato
cirrgico, o paciente tem o direito de ser
informado corretamente. O mdico ou o
hospital s no sero obrigados a indeniz-lo
se este direito do paciente tiver sido
claramente respeitado, tendo o mesmo sido
amplamente informado sobre este risco da
cirurgia.
CONSIDERAES FINAIS
As
controvrsias
envolvendo
a
responsabilidade profissional dos mdicos tm
ganho crescente espao nos tribunais de todo
o mundo. Este aumento de demandas, apesar
de muitos considerarem conseqncia do erro
mdico em si, da deficincia das faculdades,
da m formao dos mdicos, dos baixos
honorrios, no justificaria todos os casos de
litgio, principalmente em pases onde
reconhecidamente a formao sabidamente
superior e a remunerao satisfatria.
Estudiosos do assunto apontam outros fatores
que vo alm dos fatores apontados, entre eles
a dessacralizao crescente da sociedade e a
impessoalidade da relao mdico/paciente.8
Com dessacralizao da sociedade quer-se
dizer que os valores religiosos vo cedendo
gradativamente espao a condutas mais frias,
racionais, nas quais o homem, crente na
cincia, acredita ser sempre possvel prolongar
a existncia e evitar os males. Por outro lado,
se antes o mdico era o chamado mdico de
famlia, que tratava do av ao neto, hoje a
sociedade de massa no conta mais com um
profissional com essas caractersticas. Ao lado
de uma relao profissional havia uma relao
de fidcia ou absoluta confiana entre mdico
e paciente. Hoje, o paciente no tem mais seu
mdico, mas sim uma infindvel lista de
profissionais que lhe so oferecidos pelo Plano
Mdico. Como os convnios nivelaram por baixo
8
Paulo Roque Khouri, Erro Mdico, Revista

Consulex, dez de 1999, p. 15 e ss.
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a remunerao do profissional, hoje ele tende
a trabalhar em mais locais, com mais pacientes,
massificando a relao mdico/paciente.
Aliado aos fatores acima, no se pode negar
que hoje o Estado coloca disposio do
cidado para proteger seus direitos,um Poder
Judicirio, em que pese sua morosidade e
deficincia, muito melhor aparelhado e
prximo da comunidade que tempos atrs.
Em sntese, pode-se concluir que:
a) o primeiro mandamento do mdico, no
relacionamento profissional com seu
paciente, estabelecer uma relao com o
mesmo fundada na confiana e na
informao;
b) diante de qualquer tratamento, mesmo
aquele que no envolva maiores riscos para
o paciente, essencial que o profissional
obtenha o consentimento do mesmo;
Mrcia Lima
mdico, o processo de deciso do paciente,

os mesmos tambm podero assinar a
autorizao como testemunhas;
f) na autorizao tambm devem ficar
registrados os cuidados que o paciente
dever tomar no ps-operatrio ou
tratamento;
g) todo e qualquer procedimento tomado pelo
profissional no exerccio de sua profisso
dever ser registrado de forma legvel em
pronturio, ficha clnica ou similar, por
vezes a nica prova documental de sua
correta atuao;
h) o profissional deve entender que seu ato
profissional antes de tudo um ato
poltico, como forma de compromisso
social, devendo tambm envolver seu
paciente na compreenso dos motivos e
solues para as desigualdades atuais;
c) no caso de tratamentos mais complexos,

que envolvam riscos, bem como a realizao
de qualquer cirurgia, a autorizao deve
ser dada por escrito;
i)
o
mdico
deve
manter-se
sempre
atualizado, pois esta tambm uma forma
eficaz de melhorar o padro tcnico de
assistncia;
d) na autorizao verbal ou expressa, deve-se

deixar registrado que o paciente foi
devidamente informado sobre todos os
riscos que envolvem o tratamento ou ato
cirrgico;
j)
deve ter atuao efetiva junto a seus

rgos de classe, na busca de melhorias no
aparelho formador e exigindo dos mesmos
uma ao mais preocupada com a
doutrinao e com a ao pedaggica.
e) se outras pessoas, familiares, amigos, etc.,

acompanharam de qualquer forma, junto ao
REFERNCIAS
1.
Frana GV. Direito Mdico. 5 edio. So Paulo:

Fundo Editorial BYK; 1992.
2.
3.
4.
5.
Bouzon E. O Cdigo de Hammurabi. 5 edio.

Petrpolis: Vozes; 1992.
Couto A, Advogados Associados Responsabilidade

Civil Mdica. Rio de Janeiro: ME Editora de
Impressos; 2000.
6.
Moraes IN. Erro Mdico. 2 edio. So Paulo:

Maltese; 1991.
Peres PR, et al. Direitos do Mdico. So Paulo:

Publisher Brasil editora; 1995.
7.
Romanello Neto J. Responsabilidade Civil dos

Mdicos. So Paulo: Editora Jurdica Brasileira;
1998.
Dias JA. Responsabilidade Civil por Erro Mdico e

Hospitalar. So Paulo: Selees Jurdicas, ADV;
1999.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
16/05/2003
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Verso preliminar
Responsabilidade profissional
Mrcia Lima

Lima MR. Responsabilidade profissional. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e Cirurgia Vascular:
Sobre a autora:

Mdica clnica do Hospital Universitrio da UFAL,
Bacharel em Direito, Macei, Brasil.
Lot. Stella Maris Qd. 26 n 130
57036-480 Macei,AL
Fone: +82 235 1320
Fax +82 235 3183
Correio eletrnico: bocao@fejal.com.br
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Cuidados Clnicos com Pacientes Diabticos
Arnaldo Alves de Mendona
INTRODUO
Inicialmente
devemos
conceituar
e
compreender de forma simplificada o que
diabetes. Trata -se de uma condio clnica que
se caracteriza por uma falncia parcial ou
total da produo de insulina pelo pncreas, ou
decorre de resistncia ao da insulina,
levando dessa forma ao aparecimento da
hiperglicemia e de seus efeitos deletrios para
todo o sistema orgnico, principalmente para o
sistema vascular. As conseqncias da
diabetes a longo prazo incluem danos,
disfuno e falncia de vrios rgos,
especialmente rins, olhos, nervos, corao e
vasos sangneos. Com freqncia os sintomas
clssicos,( perca inexplicada de peso, polidipsia
e poliria ), esto ausentes, porm poder
existir hiperglicemia de grau suficiente para
causar alteraes funcionais ou patolgicas por
um longo perodo antes que o diagnstico seja
estabelecido. Antes do surgimento de
hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro
clinico clssico da diabetes, a sndrome
metablica passa por um estgio de distrbio
do metabolismo da glicose, caracterizada por
valores de glicemia situados entre a
normalidade e a faixa de diabetes.
IMPORTNCIA:
O diabetes se constitui em um grave e
importante problema ao nvel de sade pblica
em todo o mundo. Dados de prevalncia da

diabetes mellitus na populao de nove capitais
brasileiras, em indivduos entre 30 e 69 anos
de idade, apontam um ndice de 7,6%. Tal
impacto pode ser avaliado atravs de dados
obtidos de fontes do Ministrio da Sade, de
levantamentos
regionais
e
de
outras
associaes:
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Diabetes mellitus como o diagnstico

primrio de internao hospitalar aparece
como a sexta causa freqente e contribui
de forma significativa ( 30% a 50% ) para
outras causas como cardiopatia isqumica,
insuficincia cardaca, colecistopatias,
acidente vascular cerebral e hipertenso
arterial;
Pacientes diabticos representam cerca de
30% dos pacientes que internam em
unidades coronarianas intensivas com dor
precordial;
diabetes a principal causa de amputao
de membros inferiores;
, tambm a principal causa de cegueira
adquirida;
Cerca de 26% dos pacientes que ingressam
em programas de dilises so diabticos.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: http://www.lava.med.br/livro
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CLASSIFICAO:
TIPO 1: destruio da clula, geralmente
ocasionando deficincia de insulina absoluta,
de natureza auto- imune ou idioptica.
TIPO 2: varia de uma predominncia de
resistncia insulnica com relativa deficincia
de insulina, a um defeito predominantemente
secretrio, com ou sem resistncia insulnica.
OUTROS TIPOS ESPECFICOS:
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNSTICO:
DIAGNSTICO
RASTREAMENTO:
PRECOCE
Indivduos com 45 anos de idade ou mais a

cada trs a cinco anos, utilizando a glicose
plasmtica de jejum.
Sugere-se rastreamento mais freqente (
um a trs anos) ou mais precoce
(antes de 45 anos), ou ento realizar o
rastreamento com TTG (teste de tolerncia a
glicose ), com 75g de glicose quando:
a- H evidncia de dois ou mais
componentes
da
sndrome
plurimetablica ( exesso de peso, HDL
baixo,
triglicrides
elevados,
hipertenso, e doena cardio vascular);
b- Alm da idade >= 45 anos, h presena
adicional de dois ou mais fatores de
risco;
c- DM gestacional prvio.
Sugere-se rastreamento anual ou mais
freqente nas seguintes condies:
a- Glicemia de jejum alterada ou

tolerncia glicose diminuda;
b- Presena de complicaes compatveis
com diabetes;
c- Hipertenso arterial;
d- Doena coronariana;
FATORES DE RISCO PARA O DIABETES
MELLITUS:
defeitos genricos funcionais da clula beta

defeitos genricos funcionais na ao da
insulina
doenas do pncreas excrino
endocrinopatias
induzidos por frmacos e agentes qumicos
infeces
formas incomuns de diabetes imuno- mediado
outras
sndromes
genticas
geralmente
associadas a diabetes
Idade >= 45 anos

Histria familiar de diabetes ( pais, filhos,
e irmos )
Excesso de peso( imc >= 25 Kg/m2 )
Sedentarismo
HDL baixo e triglicrides elevados
Hiperteso arterial
Doena coronariana
Diabetes mellitus gestacional prvio
Macrossomia ou histria de abortos de
repetio ou mortalidade perinatal.
5.3- VALORES DE GLICOSE PLASMTICA

PARA
DIAGNSTICO
DE
DIABETES
MELLITUS E SEUS ESTGIOS PRCLNICOS ( em mg/dl ).
CATEGORIAS JEJUM * 2 H APS 75G
GLICOSE CASUAL*
Glicemia de > 110 e < 126 < 140
Jejum alterada
Tolerncia a > 126 >= 140 e < 200
glicose diminuda
Diabetes > = 120 > 200 > = 200
mellitus com sintomas
* O jejum definido como a falta de ingesto
calrica de no mnimo 8 horas.
* Glicemia plasmtica casual definida como
aquela realizada a qualquer hora do dia, sem
observar o intervalo da ltima refeio.
Obs.: O diagnstico de diabetes mellitus deve
sempre ser confirmado pela repetio do teste
em outro dia, a menos que haja hiperglicemia
inequvoca com metablica aguda ou sintomas
bvios de diabetes.
TRATAMENTOS:
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cirrgico ocorrem alteraes metablicas que

colocam em risco a vida do paciente diabtico.
Podemos ocorrer as seguintes complicaes:
A - METABLICAS - CETOACIDOSE
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPOGLICEMIA
HIPOPOTASSEMIA
HIPERCALCEMIA
B- INFECCIOSAS
C- CARDIOVASCOLARES HIPOTENSO
ARRITMIAS
INFARTO
AGUDO DO MIOCRDIO
FENMENOS
TROMBTICOS
D- RENAIS INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
ESTRATGIAS:
EDUCAO
MODIFICAES NO ESTILO DE VIDA

SUSPENSO DO FUMO
AUMENTO DA ATIVIDADE FSICA
REORGANIZAR OS HBITOS
ALIMENTARES
BAIXO CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOLICAS
TRATAR FATORES DE RISCO
CARDIOVASCULAR
TRATAR DISLIPIDEMIA
MEDICAMENTOS ORAIS
INSULINA
AVALIAO
E
OPERATRIOS:
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
glicemia plasmtica jejum 110mg/dl
2h ps-prandial 140mg/dl
hemoglobina
mtodo
glicada
limite
superior
do
colesterol total < 200mg/dl

HDL > 45mg/dl
LDL < 100mg/dl
Triglicerides
< 150mg/dl
Presso arterial sistlica < 135mmHg
Diastlica < 80mmHg
ndice de massa corporal 20 25Kg/m2
CUIDADOS CLNICOS COM O PACIENTE
DIABTICO:
Nesse item abordaremos de forma prtica,
os cuidados que devem ser oferecidos aos
pacientes diabticos que ir se submeter a
alguma interveno cirrgica.
Faz-se necessria uma criteriosa avaliao
pr-operatria
a
fim
de
que
sejam
identificados fatores de risco para a cirurgia
proposta. Sabemos que em resposta ao trauma
CUIDADOS
PR
Os cuidados pr operatrios de rotina devem

ser tomados. A avaliao do estado da glicemia
de jejum, bem como pela glicemia ps
prandial, sendo esta ltima um importante
critrio de controle metablico e um
importante fator de risco. A dosagem da
hemoglobina glicada de extrema importncia,
pois atravs desse parmetro temos noo de
como se encontra o controle glicmico do
nosso paciente nos ltimos dois a trs meses.
Os exames laboratoriais obrigatrios no pr
operatrio so: glicemia, sdio, potssio, cloro,
ph, bicarbonato, uria, provas de funo
heptica. Avaliar a presena de neuropatia
autonmica, pois a sua presena implicaria no
aparecimento mais freqente de distrbios
cardiovasculares, disfunes gastrointestinais,
leo paraltico, disfunes urinrias, reteno
urinria e conseqente risco aumentado de
infeces.
importante frisar que o controle metablico
prvio mostra com clareza se existe um maior
comprometimento das defesas humorais, com
risco maior ou menor de complicaes
infecciosas.
A realizao de uma cuidadosa avaliao
cardiovascular, por sabermos que a maior
causa de morte no paciente diabtico.
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Avaliao da funo renal, com especial
ateno ao uso de drogas nefrotxicas e de
contraste iodados.
As cirurgias devem ser agendadas para o
perodo matutino. Os pacientes devem ser
colocados em jejum 12 horas antes da cirurgia,
tal procedimento se justifica por haver um
esvaziamento gstrico devido a neuropatia
autonmica, com aumento do risco de
broncoaspirao. Quando iniciar o jejum e
mandatrio a instalao de soro glicosado a 5%
na velocidade de 100 a 200ml/h.
ATENO PR OPERATRIA:
*DIABTICOS TIPO 2 CONTROLADOS
COM DIETA:
apenas manter em dieta zero e monitorar
as glicemias capilares de 4 em 4 horas.
*DIABTICOS TIPO 2 CONTROLADOS
COM
DIETA
E
COM
HIPOGLICEMIANTES ORAIS:
Manter
dieta
zero,
suspender
os
hipoglicemiantes orais, monitorar as glicemias
capilares de 4 em 4 horas e fazer insulina
regular conforme esquema: at 180mg/dl no
fazer
181 250mg/dl 04U SC
251 350mg/dl 06U SC
351 450mg/dl 08U SC
451 500mg/dl 10U SC
> 500mg/dl
12U SC.
Manter hidratao inclusive com soro
glicosado a 5% com infuso de 100ml/h.
A metformina e a clorpropramida deve
ser suspensa 3 dias antes de cirurgia. As
sulfonilureias de 2 gerao devem ser
interrompidas no dia da cirurgia; e a acarbose
4 dias da cirurgia proposta.
*DIABETES 1 OU 2 EM USO DE
INSULINA:
*CIRURGIA DE PEQUENO PORTE:
Com anestesia local, pode aplicar
metade da dose habitual de insulina NPH e
monitorar as glicemias capilares, para fazer
cobertura com insulina regular se necessrio.
*CIRURGIAS DE GRANDE PORTE:
Internar paciente com 24 a 48h de

antecedncia.
Reajustar NPH e manter controle de
glicemias capilares e insulina regular conforme
esquema. Monitorar glicemias de h em h.
Preparar soluo para infuso com 25U de
insulina regular em 250ml de soluo
fisiolgica a 0,9% e infundir conforme
esquema a seguir:
ESQUEMA PARA BOMBA DE INFUSO:
GLICEMIA
INSULINA
SOL
GLICOSADA
( MG/DL )
( U/H)
(ml/h )
<80
0
50
81 100
0,5
40
101 140
1,0
30
141 180
1,5
25
181 220
2,0
20
221 260
2,5
15
261 300
3,0
10
301 340
4,0
5
> 341
5,0
0
Nas cirurgias de emergncia tentar compensar
ao mximo antes do procedimento.
Em algumas situaes ocorre aumento das
necessidades de insulina:
controle prvio precrio
obesidade
doena heptica
infeco grave
terapia esteride
transplante renal
revascularizao miocrdica
MEDIDAS GERAIS
ANTIMICROBIANOS
PREVENO
DE
TROMBOEMBOLISMO
SUPORTE
NUTRICIONAL
ADEQUADO
ATENO
PS
OPERATRIA:
Reintroduzir
teraputica
utilizada
anteriormente de forma gradual e conforme
nveis de glicemia.
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HISTRIA NATURAL DO DIABETES MELLITUS
Preveno
Primria
Secundria
Terciria
Inccio da Diabete
M
O
Desenvolvimento
Fetal
MORTE
T
E
Diabetes........................
..Pr diabetes..........
IDDM e
NDDM
Susceptibilidade
Gentica
Hiperglicemia
IDDM
ICA+
IAA+
Anti GAD+
Dependncia de Insulina
NDDM
Nutrio, obsesidade
Sedentarismo
Envelhecimento
Complicaes
Ausentes
Resistncia Insulina
Secreo de insulina
Podem estar presentes
Aumentam
Progressivamente
ICA: anticorpos anti-ilhote; IAA: anticorpos anti-insulina; anti corpos anti desxarboxilagem
glutmico
CONSIDERAES FINAIS
de estrema importncia a busca do
controle metablico ideal no sentido de
prevenir as complicaes agudas e crnicas

da diabetes
REFERNCIAS
1.
Consenso brasileiro sobre diabetes
5.
Wajchenberg B.L.. Tratado de endocrinologia
2.
Sociedade Brasileira de Diabetes
6.
3.
Vaisman M, Tendrich M.Diabetes mellitus na

prtica clnica.
ConsensoBrasileiro sobre deteco e tratamento

das complicaes crnicas do diabetes mellitus
volume 43 nmero 1 fevereiro de 1999.
4.
Puig M. Tratamento de la diabetes mellitus
16/05/2003
Pgina 5 de 6

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
24 de setembro de 2001.
Mendona AA. Cuidados clnicos com pacientes diabticos l. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Chefe do Servio de Endocrinologia do Hospital Memorial Arthur Ramos,
Macei, Brasil.
Cdo Aldebaran Omega 122, Qu P Lt 8 Tabuleiro Ma.
57035-030, Macei, AL
Fone: +82 358-5472
16/05/2003
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Doppler Ultra-som e Plestimografia
Solange Evangeliista
Mtodos no Invasivos:
INTRODUO
Pacientes com queixas de dor, edema e lcera
de MMIIS so freqentes nos consultrios e
clnicas de angiologia. necessrio, ento,
saber se h acometimento venoso; se do
sistema superficial, profundo ou ambos; se
por ocluso, refluxo ou ambos. Informaes
quantitativas podem auxiliar no prognstico e
planejamento
teraputico.
preciso
confirmar ou afastar a suspeita da doena
venosa, verificar sua extenso anatmica e
quantificar a alterao funcional do membro
acometido.
O doppler de onda contnua e a pletismografia
a
ar
(figura
1)
acrescentam
dados
importantes para a resposta a essas questes,
quando somados histria e ao exame fsico.
A pletismografia a ar est hoje se
incorporando rotina clnica. Trata-se de um
exame no invasivo e de baixo custo, que
permite completa anlise hemodinmica do
membro. Alm disso, bem tolerada pelo
paciente e facilmente executada por

examinador bem treinado. Nenhum mtodo de
diagnstico isoladamente capaz de nos
fornecer as informaes completas e
necessrias ao entendimento da fisiopatologia
da IVC, tornando-se necessrio lanar mo de
vrios testes combinados que forneam
informaes anatmicas e funcionais. Assim, a
habilidade em conduzir uma abordagem
apropriada dos portadores de IVC atravs
dos diferentes mtodos de avaliao, levando
a um diagnstico correto, e obtendo as
informaes necessrias nas decises clnicas,
depende do conhecimento das capacidades e
limitaes dos exames.
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Tabela 1 Reprodutibilidade das medidas da

pletismografia a ar Cristopoulos2 et al 1988 e
Yang3 et al 1997.
Coeficientes de variao, %.
Figura 1 - Laboratrio vascular com os aparelhos de

doppler e pletismgrafo a ar. O pletismgrafo est
conectado a um computador onde registrado na tela o
grfico dos testes e a uma impressora para emisso dos
laudos dos exames.
Embora a venografia e medida da presso

venosa
ambulatorial
(PVA)
estejam
estabelecidas na investigao da doena
venosa, elas so invasivas, demoradas e de
custo mais elevado.1
Enormes avanos ocorreram recentemente
nos mtodos pletismogrficos, em particular
na pletismografia a ar atravs da utilizao
de recursos da informtica. Esses mtodos
baseiam-se em detectar pequenas variaes
volumtricas no membro. Abordaremos os
mtodos pletismogrficos para o estudo da
doena
venosa
com
nfase
para
a
pletismografia a ar, que o mtodo funcional
que mais utilizamos no momento.
Sua aplicao no diagnstico da doena venosa
baseada na premissa de que mudanas no
volume do membro so quase sempre devidas
a mudanas no contedo do sangue venoso.
Embora essa tcnica exista h muitos
dcadas, aps Christopoulos e Nicolaides
introduzirem o pletismgrafo a ar calibrado
em 1980, este se tornou muito til na
avaliao venosa hemodinmica. atualmente
calibrado de forma automtica, associado aos
avanos de informtica em pletismgrafos
desenvolvidos no Brasil. Essa tcnica de
avaliao, sua validao, reprodutibilidade e
resultados em voluntrios normais e em
pacientes com doena venosa superficial ou
profunda j foram apresentados em detalhes
previamente 2,3 (Tabela 1).
Item
Christopulos
Yang
VV, ml
10,8 a 12,5
7,0%
VFT90, sec.
8 a 11,5
8,96%
EV, ml.
6,7 a 9,4
10,30%
RV, ml.
6,2 a 12,0
8,09%
VFI, ml/sec.
5,3 a 7,9
13,40%
EF, %.
2,9 a 9,7
10,73%
RVF, %.
4,3 a 8,2
9,50%
Br J Surg 1988;75:352-56. J Vasc Surg 1997;26:638-42.
DOPPLER DE ONDA CONTNUA

um mtodo no invasivo transcutneo de
detectao do fluxo sangneo com o ultra som, usando o efeito doppler. Este se aplica
na mudana de freqncia causada pela
velocidade dos elementos figurados do
sangue. O feixe de ultra -som gerado por
cristal piezeltrico e o feixe refletido, com
freqncia alterada pelo movimento das
partculas, captado por outro cristal
semelhante. Os dois cristais so envolvidos
numa haste e ligados ao aparelho.
usado na rotina clnica logo aps o exame
fsico, fazendo parte da avaliao inicial.
Existem dois tipos de aparelho de doppler:
a)
Doppler de onda pulstil - Utiliza

transdutor com apenas um cristal que
emite e recebe alternadamente o feixe
ultra -snico.
b)
Doppler de onda contnua - H dois tipos:

o direcional e o nodirecional. Sua
freqncia est entre 5 e 10 MHz. A
freqncia mais baixa tem maior poder
de penetrao nos tecidos, sendo, por
isso, usada para estudo dos vasos mais
profundos, como femorais e poplteos. A
freqncia mais alta tem menor poder de
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penetrao mas melhor definio, sendo
usada para vasos distais dos membros.
Doppler ultra-som na avaliao venosa
Mtodo do exame. O paciente deve ser
examinado em posio supina, com joelho
levemente fletido e a coxa em rotao
externa com o dorso elevado a 30 graus para
intensificar o som (figura 2). O examinador
escuta os sinais do doppler nas veias femoral
comum, medial artria femoral, veia femoral
superficial, popltea e tibial posterior e veia
safena interna ao nvel maleolar, no tero
mdio da perna, no nvel do joelho e tero
mdio da coxa, com a sonda formando um
ngulo de 45 graus com a horizontal.
segmentos venosos proximais ao local avaliado

esto prvios funcionalmente. Quando o
paciente realiza a manobra de valsalva, no
detectamos refluxo nas veias avaliadas nem
observamos um refluxo de curta durao at
o
fechamento
valvar.
Manobras
de
compresso manual e relaxamento so
utilizadas. Ao se comprimir em direo distal
ao ponto examinado, obtemos um aumento do
som e, ao liberarmos a compresso, no
ouviremos som se as vlvulas estiverem
competentes. Ao se comprimir em direo
proximal ao ponto examinado, no ouviremos
som se no houver refluxo e, ao liberarmos a
compresso, no ouviremos som aumentado na
ausncia de ocluso. Essas manobras devem
ser feitas com delicadeza e repetidas nos
diversos pontos avaliados.
As veias tibiais posteriores e safenas devem
ser estudadas com sonda de 8 a 10 MHz e as
poplteas e femorais com sonda de 4 ou 5
MHz. Os nveis e segmentos venosos
pesquisados so os descritos anteriormente.
fundamental comparar estes pontos com o da
mesma veia no membro contralateral.
Figura 2 - Estudo com doppler da veia popltea com sonda

de 4 MHz. Observe o posicionamento do membro com
abduo da coxa e discreta flexo do joelho.
Interpretao dos resultados

O fluxo venoso normal ao doppler de ondas
contnuas produz um som espontneo de baixa
freqncia, que lembra o vento soprando.
Quando o sistema venoso est patente, livre
de ocluses, este som venoso espontneo e
fsico com os movimentos respiratrios,
desaparecendo ou diminuindo com a inspirao
devido ao aumento da presso intra-abdominal
e reaparecendo ou aumentando na expirao.
Deve-se procurar posicionar a sonda de modo
a conseguir o melhor sinal. Geralmente
conseguimos melhor som com a sonda do
aparelho inclinada a 45 graus com a
horizontal.
O achado deste som fsico e que efetua um
ciclo com os movimentos respiratrios de
carter
espontneo
assegura
que
os
Avaliamos o paciente em decbito dorsal,

como descrito acima, para pesquisar trombose
venosa profunda. Em presena de obstruo,
podemos encontrar com o doppler, alteraes
compatveis com obstruo do segmento
venoso subjacente ou segmento proximal ao
local examinado:
a) ausncia de som espontneo;
b) perda do padro de som fsico com os
movimentos respiratrios para um padro
de som contnuo;
c) som venoso espontneo e aumentado em
veias superficiais devido ao fluxo atravs
dessas veias colaterais;
d) alteraes nas respostas s manobras de
compresso mencionadas acima.
Se as veias superficiais e profundas esto
prvias, ou seja, livres de obstruo, pode ser
determinado que:
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a) a manobra de valsalva diminui o fluxo
venoso e o som no local da sonda, e o
relaxamento da manobra aumenta;
b) as manobras de compresso manual
proximal ao stio da sonda diminuem o
fluxo e o relaxamento aumenta o som;
c) as manobras de valsalva e compresso
manual proximal sonda aumentam a
presso e causam refluxo se houver
vlvulas incompetentes entre o local de
compresso de maior presso e o stio da
sonda do doppler;
d) uma compresso distal ao segmento
examinado causa aumento do fluxo.
Alm de observar presena ou ausncia de
espontaneidade do som, fasicidade do fluxo e
de realizar as manobras descritas, o
examinador deve comparar os sinais na mesma
localizao nas duas extremidades, pois as
mudanas ficam mais evidentes.4
So causas de erro no diagnstico de TVP com
doppler, levando a falso negativo: trombos
distais, trombos semi-oclusivos, trombose
prvia, duplicao de veia popltea ou femoral,
exame dificultado por edema ou obesidade,
compresso extrnseca levando a falso
positivo, trombo em apenas uma das veias
tibiais posteriores, trombos isolados em veias
inacessveis (ilaca interna femoral profunda,
fibulares, soleares, gastrocnmias). Um
exame com o duplex scan deve ento ser
solicitado sempre que possvel em casos de
suspeita de TVP para confirmar ou afastar o
diagnstico.
Avaliao do refluxo venoso com o doppler
de ondas contnuas
O doppler para informaes sobre presena
de refluxo na juno safeno-femoral e
safeno-popltea e no trajeto da veias safenas
realizado com o paciente na posio de p. O
membro a ser avaliado deve estar relaxado, o
joelho semifletido e o peso do corpo apoiado
no membro no avaliado. O paciente deve se
apoiar em uma mesa ou um suporte.
Com a sonda do doppler posicionada na juno

safeno-femoral, o paciente solicitado a
tossir ou a fazer manobra de valsalva e so
realizadas manobras de compresso manual da
coxa e panturrilha. Essas manobras produzem
fluxo ceflico podendo ser constatado o
refluxo quando a compresso manual
liberada rapidamente. Ausncia de som
detectvel nessa liberao significa que no
h refluxo na juno safeno-femoral. Se h
refluxo, o som detectvel e as manobras de
compresso na panturrilha e coxa so
repetidas com um garrote colocado na coxa,
10 cm abaixo da juno safeno-femoral. Se o
refluxo assim abolido, significa refluxo da
juno safeno femoral; a persistncia desse
indica refluxo em veia femoral. Na presena
de vlvula popltea competente, esse refluxo
geralmente
associado
a
perfurantes
incompetentes na coxa.
A juno safeno-popltea pesquisada com o
paciente de costas, apoiando-se na mesa com
o joelho do lado a ser examinado flexionado
para relaxar a fossa popltea (peso no membro
oposto). Posiciona-se a sonda do doppler na
pele da fossa popltea, ao nvel da prega do
joelho a um ngulo de 45 graus com a
horizontal, quando se ouve tambm o som da
artria popltea. Realizamos compresso da
panturrilha e ajustamos a sonda para
conseguir um bom som. Ausncia de som
descompresso rpida da panturrilha significa
que no h refluxo. A presena de fluxo
distal, ao se aliviar a presso, indica refluxo
na safena externa ou veia popltea.
O doppler responde claramente em mos
competentes se h refluxo na juno safenofemoral e safeno-popltea na maioria dos
pacientes. Variaes anatmicas da veia
safena externa, bem como refluxo em veias
gastrocnmicas e na veia de Giacomini, podem
ser interpretadas como refluxo safeno ou
poplteo, estando essas veias competentes.
Tais deficincias podem ser investigadas pelo
duplex-scan.
Examinando a veia safena com doppler ao nvel
maleolar, no tero mdio da perna, no nvel do
joelho e tero mdio da coxa, com a sonda
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formando um ngulo de 45 graus com a
horizontal, podemos constatar refluxo em
toda a veia ou em segmentos desta. Baseado
na localizao e extenso encontrada, Koyano5
(1988), descreve cinco padres de refluxo
(figura 3):
a) Tipo 0: safena normal;
b) Tipo I: insuficincia em toda a extenso
da veia;
c) Tipo II: insuficincia da croa at a
regio do joelho;
d) Tipo III: insuficincia da croa at tero
superior ou mdio da coxa;
e) Tipo IV: insuficincia apenas da croa e
suas tributrias;
f) Tipo V: insuficincia segmentar entre o
mdio da coxa e tero superior da perna.
Baseadas nesses padres de refluxo,

condutas para cirurgia de safena com
preservao de parte ou de toda a veia podem
ser planejadas.5 O doppler nesses casos
assume grande importncia, principalmente se
o duplex scan no for possvel de ser
realizado.
Avaliao do paciente arterial
doppler de ondas contnuas
com
Uma das aplicaes do doppler na avaliao

do paciente arterial. A presso dinmica do
sangue, resultante da contrao do ventrculo
esquerdo, constitui a energia potencial
necessria para mover a massa sangnea
atravs da rvore vascular. A medida dessas
presses representa um estudo de grande
valor do laboratrio vascular.
As presses de repouso devem ser avaliadas
aps o paciente ter repousado por pelo menos
15 minutos, evitando-se assim medidas aps
esforo. Devemos realizar as medidas em
ambiente tranqilo para evitar elevaes da
presso braquial. O segmento examinado deve
estar no mesmo nvel do corao; a
temperatura do laboratrio, em torno de 23
graus centgrados.
Presses de tornozelo
Figura 3 - Os cinco tipos de refluxo descritos por

Koyano5 (1988); veia com refluxo em vermelho e sem
refluxo em azul.
Em relao avaliao da safena externa,

foram descritos os seguintes tipos:
a) Tipo 0: safena normal;
b) Tipo I: insuficincia em toda a extenso
da veia safena;
c) Tipo II: insuficincia do tero proximal e
mdio;
d) Tipo III: insuficincia apenas do tero
proximal;
e) Tipo IV: insuficincia apenas do tero
distal.
So realizadas usando-se o detector de

velocidade
de
fluxo
doppler
e
um
esfigmomanmetro com um manguito colocado
proximal ao malolo. O transdutor
posicionado na pele na projeo nesta do vaso
a ser examinado. Esse procedimento fornece
dados
no
diagnstico,
prognstico,
planejamento teraputico, na avaliao do
tratamento e no acompanhamento dos
pacientes.
Realizamos as medidas em artria tibial
poste rior ao nvel do tornozelo ou em artria
dorsal do p (figura 4). A presso no deve
diferir mais do que 10mmHg nesses dois
locais. Se uma dessas artrias no apresentar
som, devemos pesquisar a artria trsica
lateral, terminao da artria fibular,
anteriormente ao malolo lateral sobre o osso
navicular. A presso maior obtida nesses
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locais considerada como a presso de
tornozelo. A presso de tornozelo normal
medida nas condies descritas sempre
maior que a presso em artria braquial.6
0,61**
(DP 0,11)
Dor em
repouso
0,26
(DP 0,13)
0,36
(EP 0,02)
Leso
isqumica
0,05
(DP 0,08)
0,41
(EP 0,03)
0,38*
(DP 0,13)
0,51**
(DP 0,14)
* Doentes sem diebetes mellitus

**Doentes com diabetes mellitus
Medidas de presses segmentares
Figura 4 - Medida de presso de tornozelo na artria

trsica lateral, terminao da artria fibular,
anteriormente ao malolo lateral. Eimportante que o
examinador tenha o brao e mos levemente
apoiados para evitar erros provocados por pequenos
deslocamentos da sonda do doppler.
Como a presso de tornozelo varia com a
sistmica, emprega-se um ndice, obtido
dividindo-se o valor da presso sistlica na
artria estudada pela presso sistlica
braquial. denominado como ndice de
tornozelo. Esse parmetro tem grande valor
na avaliao e acompanhamento dos pacientes
arteriais. Podemos observar na tabela 2 o
ndice pressrico em pacientes normais e nos
portadores de doena arterial nos quatro
diferentes graus.6
Tabela 2 - ndices pressricos de tornozelo
em indivduos normais e em portadores de
patologia arterial oclusiva nos quatro
diferentes graus (Bonamigo,1991:204).
ndice pressricos
Situao
Yao
Ouriel
Fonseca
1,11
DP 0,1)
1,09
(EP 0,01)
Assintomti
cos com
evidncias
arteriogrfi
ca de doena
arterial
1,05
(EP 0,04)
Claudicao
intermitente
0,59
(DP 0,15)
0,65
(EP 0,02)
0,50*
(DP 0,11)
Indivduos
jovens e
sdios
As presses dos membros inferiores podem

ser avaliadas em quatro nveis. Para medir as
presses abaixo do joelho e no tornozelo,
usamos manguitos de 12,5 cm de largura por
40 cm de comprimento. Para avaliarmos as
presses acima do joelho e no tero proximal
da coxa, empregamos manguito de 12,5 cm por
55 cm de comprimento. Em seguida, repetimos
a medida de presso em coxa alta com
manguito de 17 cm por 66 cm de comprimento.
A discrepncia entre a largura do manguito e
circunferncia da coxa resulta em presses
falsamente elevadas. O comprimento deve ser
igual ou maior que a circunferncia do
segmento avaliado.
Na maioria dos indivduos normais, as
presses de coxa alta medidas de forma no
invasiva excedem de 20 a 40 mmHg as
presses em artria braquial. Valores
menores sugerem ocluso ou estenose artica,
ilaca ou em artria femoral comum. A ocluso
concomitante de femoral superficial e
profunda leva diminuio da presso de coxa
alta, mas no ocluso de femoral superficial
isoladamente. Rutherford 7 e colaboradores
publicaram que o mtodo de medidas das
presses segmentares (figura 5) apresentou
uma acuidade de 86%.
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Gradientes normais em membros com ocluso

arterial significam estenoses que no so
hemodinamicamente significativas.8
Figura 5 - Avaliao das presses segmentares. Os

manguitos esto posicionados para medir nos nveis :
tornozelo, abaixo e acima do joelho e coxa alta. O
manguito para avalio da presso de hlux tambm est
posicionado.
Para avaliarmos a doena arterial distal a esse

segmento, as presses segmentares so de
grande valor (figura 6). Gradientes de
presso acima de 30mmHg entre coxa alta e
acima do joelho indicam estenose alm de
50%
em
artria
femoral
superficial.
Gradientes de presso maiores que 30mmHg,
entre acima e abaixo do joelho, indicam
estenose em artria femoral superficial ou
popltea. Entre abaixo do joelho e nvel do
tornozelo, indica doena oclusiva tbio-fibular
hemodinamicamente significativa.
Presses de artelhos (figuras 7a e 7b). A

medida de presso sistlica do hlux
apresenta maior sensibilidade no prognstico
de cicatrizao de leses isqumicas do que a
presso de tornozelo. As calcificaes que
provocam leitura de presso falsamente
elevada raramente ocorrem nos artelhos.
Usamos o fotopletismgrafo para avaliar as
presses digitais. Ramsey e colaboradores
encontraram ndice hlux/brao de 0,72
0,19 em membros assintomticos, 0,35 0,15
em claudicao intermitente e 0,11 0,10 em
membros com leses isqumicas ou dor de
repouso. Definiram ainda as presses
sistlicas de artelho abaixo de 30mmHg como
indicativas de no cicatrizao de leses
isqumicas ou submetidos a amputaes
digitais ou transmetatarsianas.9
Figura 7a - Avaliao da P de hlux usando a

fotopletismografia e um manguito de presso de 2,4cm
de largura.
Figura 6 - Medidas de presso ao nvel do tornozelo e

abaixo do joelho. Gradiente elevado de presso indica
doena
oclusiva
tbio-fibular
hemodinamicamente
significativa.
Na medida das presses segmentares

gradientes maiores que 30mmHg entre dois
segmentos indica estenose ou ocluso
significativa no segmento arterial avaliado.
Entre 20 mmHg e 30 mmHg, indicam dvida e
valores menores no so significativos.
Valores medidos de presses extremamente
altas indicam calcificaes das artrias.
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Diminuio do componente dicrtico; no segundo traado

observamos a avaliao da P de hlux usando a
fotopletismografia. P de hlux=94mmHG, determinada no
momento em que reaparecem as ondas. P em artria
braquial 150mmHg. ndice hlux E/brao 94/150=0,65.
Presso sistlica do pnis. importante na

avaliao da circulao plvica em pacientes
com leso aterosclertica do segmento aorto ilaco. Para medirmos a presso do pnis,
devemos usar manguito de 2,5cm de dimetro
e doppler contnuo ou fotopletismografia.
ndices menores que 0,60 so compatveis
com impotncia de origem vascular. Essa
avaliao de presso auxilia no planejamento
de cirurgias do segmento aorto-ilaco.
Anlise das curvas de velocidade de fluxo
Podemos obter com o doppler de onda
contnua, direcional e dotado de registro
grfico, traados das curvas de velocidade do
fluxo arterial. O transdutor posicionado na
artria femoral na regio inguinal, na artria
popltea na fossa popltea, na artria tibial
anterior na regio retromaleolar interna e na
artria pediosa no dorso do p (figura 9) Para
avaliao da popltea, o paciente faz leve
rotao da coxa e pequena flexo do joelho. A
morfologia normal dessas curvas trifsica.
A primeira fase uma onda de grande
amplitude
ocasionada
pela
sstole
do
ventrculo esquerdo que imprime velocidade
ao sangue. Quando a onda atinge a linha de
velocidade zero, inicia-se a segunda fase da
curva, que negativa, indicando que o sangue
reverte no vaso com o incio da distole. O
fluxo reverso se deve ao fechamento das
cspides da aorta e contrao elstica das
grandes artrias aps a distenso sistlica, no
incio da distole. Ainda na distole, o fluxo se
torna antergrado, dando origem terceira
fase da curva, que positiva. A segunda e
terceira fases tem amplitudes menores que a
primeira fase. O examinador pode distinguir
essas fases da curva pelo sinal de udio.
Figura 7b Detalhe da foto 7a.
Figuras 8a Registro fotopletismogrfico.
Figura 8b Registro fotopletismogrfico; no primeiro

traado observa-se a fase de ascenso rpida da curva
seguida de outra mais lenta, ondas de grande amplitude.
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Figura 9 - Avaliao para se obter traados das curvas de

velocidade do fluxo arterial com o doppler de onda
contnua, bidirecional e dotado de registro grfico.
Transdutor posicionado na artria tibial anterior direita,
sonda de 8 MHz.
Uma obstruo dos diversos segmentos

arteriais causa modificaes no contorno da
curva ou faz desaparecer a segunda fase. Em
estenoses mais acentuadas, ao se examinar
uma artria em regio distal ocluso, onde o
fluxo se deve ao reenchimento por colaterais,
observamos que os movimentos de subida e
descida da primeira fase da curva diminuem
muito e se tornam arredondados, com
desaparecimento da segunda e terceira fase.
a curva monofsica. A alta velocidade
causada por uma estenose pode ainda dar
origem a altas freqncias e provocar o
desaparecimento da segunda fase de fluxo
reverso, dando origem curva bifsica.
Distalmente a uma obstruo ou estenose
hemodinamicamente significativa, a curva de
velocidade ser monofsica, de amplitude
tanto mais baixa quanto maior a resistncia
da rede de circulao colateral (figura 10).
A anlise das curvas de velocidade ,
portanto, importante na determinao de
presena ou ausncia de leso arteriais
estenticas.
Figura 10 - Traados das formas das ondas de velocidade

do fluxo arterial obtidos com o doppler de onda contnua,
bidirecional, em artrias do membro inferior direito. a)
Artria femoral comum com morfologia de onda trifsica,
acentuado angulo de subida e descida, segunda fase
negativa e terceira fase novamente positiva. b) Artria
popltea com discretas alteraes de forma, com fase
negativa retardada na distole. c) Artria tibial

posterior com fluxo diastlico muito afastado da
linha de base indicando baixa resistncia ao fluxo
arterial. d) Artria dorsal do p com onda
monofsica, traado achatado, amplitude baixa e pico
arredondado.
PLETISMOGRAFIAS
O que pletismografia a ar (PGA) e sua
calibrao
A pletismografia a ar mede, de forma no
invasiva, as variaes absolutas de volume
sangneo na panturrilha em mililitros. O
protocolo2 desse exame foi desenvolvido por
Christopoulos e Nicolaides na dcada de 80.
O pletismgrafo a ar utilizado consiste em
manguito de poliuretano de 35 cm
comprimento e aproximadamente 5 litros
capacidade, que envolve toda a extenso
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um
de
de
da
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perna desde o joelho at o tornozelo. O
manguito inflado com ar automaticamente
at uma pequena presso de contato e est
conectado a um transdutor de presso,
amplificador e registrador grfico. A leitura
do exame realizada em uma curva de um
grfico que registra volume na ordenada e
tempo na abscissa. O equipamento calibrado
para medir as variaes absolutas de volume
sangneo da perna em mililitros.10 Variaes
no volume da perna, como resultado do
enchimento ou esvaziamento das veias com a
mudana de postura ou exerccio, produzem
mudanas correspondentes no manguito de ar.
A PGA registra essas variaes de volume
com exatido.
O aparelho que utilizamos o SDV 3000 da
marca Angiotec. Atualmente, com a
utilizao de recurso da informtica, esse
sistema est automatizado em computadores
com programas de ltima gerao, facilitando
a tcnica do exame e aumentando a sua
preciso.
Para a realizao do exame, a temperatura do
laboratrio deve estar em torno de 23 graus
centgrados. A maca de exame deve ter uma
altura prxima de 55 cm para facilitar a
mobilizao do paciente da posio supina
para ortostatismo. A realizao dos testes
requer cooperao do paciente e capacidade
de fazer os exerccios padronizados.
A pletismografia a ar (PGA) realizada com o

paciente em posio supina, estando a perna
elevada a 45 e o joelho levemente fletido
para esvaziamento das veias. O p apoiado
em um suporte. O manguito de ar inflado
automaticamente a uma presso selecionada
de 6 mmHg que permite um bom contato com
a pele e mnima ocluso das veias. Um valor
basal obtido e ento o paciente solicitado
a se levantar auxiliado pelo examinador,
apoiando-se na posio de p no membro no
avaliado. Utiliza-se um andador no qual o
paciente apoia as mos (figura 11). O aumento
do volume da perna ento observado at
chegar a um plat, indicando que as veias
esto cheias. A diferena entre o volume
inicial e o volume no plat representa o volume
venoso funcional (VV). O tempo gasto para se
alcanar 90% desse enchimento foi definido
como o tempo de enchimento venoso 90 (TEV
90). O ndice de enchimento venoso (IEV)
obtido da frmula: IEV = 90% VV/TEV 90,
expresso em ml/s. a variao de volume
produzida no membro dividida pelo tempo
correspondente em segundos, na passagem da
posio deitada para a posio de p (figura
12).
Durante a realizao do exame, deve-se

observar o relaxamento muscular do membro
avaliado na posio de p e ter cuidado com o
manguito para que no toque em objetos.
Como a apresentao dos resultados dos
testes e sua interpretao
Os resultados so visualizados na tela do
computador e/ou impressos em um laudo. O
computador realiza todos os clculos
necessrios a partir de marcas que so
colocadas nos grficos. Os resultados e as
curvas so armazenados no computador.
Avaliao hemodinmica
pletismografia a ar
da
IVC
com
Figura 11a Manobras e mtodos de se realizarem essas

medidas de volume para registro. Na parte superior
direita observa-se o aspecto grfico da curva desta fase.
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pelo refluxo. Essa fase do exame informa,

portanto, presena ou ausncia de refluxo
venoso e quantifica a severidade deste.
Figura 11b Manobras e mtodos de se realizarem essas

medidas de volume para registro. Na parte superior
direita observa-se o aspecto grfico da curva desta fase.
Na seqncia do exame, o paciente avaliado

solicitado a apoiar nos dois ps no cho, a
realizar um movimento de flexo plantar,
provocando a contratura da musculatura da
panturrilha, e a retornar ao repouso ou
relaxamento do membro avaliado. A queda que
se observa na curva o volume ejetado (VE),
resultado
da
contrao
muscular
da
panturrilha, Figura 12C. Aps esse movimento,
um novo plat atingido, geralmente mais
elevado que o inicial, e o paciente realiza 10
movimentos
de
flexo
plantar,
numa
velocidade de um movimento por segundo,
Figura 12D. O decrscimo de volume
observado tambm anotado. O volume
residual (VR) calculado a partir do valor
basal final em relao ao volume restante ao
trmino dos movimentos. A frao de ejeo
(FE) calculada a partir de: EF = (VE/VV) x
100 e a frao de volume residual (FVR) a
partir de: FVR = (VR/VV) x 100. Figura 12E.
H uma reprodutibilidade das medidas
expressas em percentuais: IEV, FE, FVR,
todas tendo um coeficiente de variao11
menor que 10%.
Foi demonstrado que existe uma correlao
linear entre a presso venosa ambulatorial
(PVA) e a FVR, indicando que uma estimativa
da PVA pode ser obtida no invasivamente
pela FVR com a pletismografia a ar.12
Figura 12 - Representao em diagrama de um registro

tpico de uma mudana de volume durante uma seqncia
padronizada de mudana de postura e exerccio. a)
Paciente em posio supina com pernas elevadas a 45
graus. b) Paciente de p com apoio do peso no membro
no avaliado. c) Paciente realizando uma flexo plantar. d)
Realizando 10 movimentos de flexo. e) Retorna a posio
de repouso de p como em B.VV= volume venoso, VFT
(TEV)= tempo de enchimento venoso, VFI (IEV)= ndice
de enchimento venoso, EV(VE)= volume ejetado,
RV(VR)=volume residual, EF(FE)=frao de ejeo,
RVF(FVR)=frao de volume residual Christopoulos et al,
1987.
A curva de um exame normal sobe lentamente

pelo enchimento arterial e a curva do exame
patolgico sobe rpido, indicando enchimento
Figura 13 - Exemplo de um exame normal para as

avaliaes descritas acima.
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As informaes funcionais que so fornecidas
nas diversas fases do teste descrito so
importantes para a avaliao clnica e deciso
teraputica.
Indicam
a
alterao
hemodinmica atravs dos parmetros do
teste conforme descrito a seguir:
a) capacitncia venosa;
b) funo valvar e refluxo;
c) bomba muscular da panturrilha;
d) hemodinmica integral: eficincia da
bomba muscular da panturrilha, refluxo,
ocluso.
Capacitncia venosa - Volume venoso (VV)
Com a pletismografia a ar, o volume venoso
(VV) pode ser avaliado. As veias dos MMII
podem dilatar e contrair, formando um
sistema de capacitncia o qual contm um
volume de sangue varivel de acordo com a
posio do membro, a atividade da bomba
muscular e integridade das valvas venosas e a
totalidade do volume de sangue. O tamanho e
a variabilidade desse reservatrio podem ser
estudados pela pletismografia a ar e assumem
papel importante na disfuno venosa. Em
pacientes
ps-trombticos
pode
estar
diminudo. Aumenta nos pacientes com doena
venosa conforme a severidade desta (100 a
350ml).2,13
Funo valvar
venoso. (IEV)
ndice
de
enchimento
O IEV uma medida da taxa de enchimento

mdio das veias expressa em ml/s. Este teste
nos fornece uma idia do grau de disfuno
valvar que leva ao refluxo. Nos valores
clssicos da literatura considerados normais,
o VFI menor que 2 ml/s em membros
normais que se enchem lentamente pela
circulao arterial. Aumenta em membros com
refluxo, nos quais ele maior que 2 ml/s.
Realizamos o exame bilateral e comparamos
os resultados dos dois membros do paciente.
Esse ndice como um valor preditivo
importante no prognstico do paciente.
A medida do ndice de enchimento pode ser

repetida aps a colocao de um garrote
posicionado acima do joelho, com a cunha de
compresso no trajeto da veia safena, ou de
um manguito de presso de insuflao
automtica acoplado ao aparelho, impedindo o
refluxo do sistema venoso superficial.
Obtm-se assim valores preditivos para a
diminuio do refluxo com a cirurgia venosa
superficial e uma previso quantitativa do
ganho hemodinmico a ser alcanado com a
cirurgia de varizes. A colocao de garrotes
ou manguito de presso tem a finalidade de
bloquear o refluxo venoso superficial.
O IEV diminui com ocluso superficial em
insuficincia de veia safena magna, de
perfurantes acima do torniquete ou ambas.
Falhas nesta resposta em diminuir se devem
insuficincia do sistema venoso profundo,
comunicantes abaixo do torniquete e ou
insuficincia de parva. Essa avaliao til no
pr-operatrio da cirurgia de varizes de
MMII para se predizer o benefcio na
alterao da hemodinmica venosa com esse
procedimento.
Capacidade de ejeo da bomba muscular
da panturrilha - Frao de ejeo (FE)
A frao de ejeo fornece-nos uma idia do
retorno venoso durante a atividade fsica.
Alteraes como ocluso ou refluxo em veias
profundas e/ou perfurantes resultam em
menos sangue ejetado.10,14
Para entendermos melhor a avaliao
funcional que nos oferecida com o
parmetro da frao de ejeo pela
pletismografia a ar, requerido uma pequena
reviso do funcionamento da bomba muscular
da panturrilha. necessrio na eficincia
deste funcionamento:
a) vlvulas venosas competentes superficiais
e profundas;
b) veias patentes;
c) integridade neurolgica e muscular;
d) tendo, cpsula articular, ligamentos,
cartilagem sem alteraes limitantes;
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e) boa amplitude da articulao de tornozelo,
o que muito importante na frao de
ejeo;
f) volume venoso adequado.
Uma bomba muscular adequada auxilia o
retorno venoso durante a atividade fsica.
Este corao perifrico que a panturrilha,
reduz a presso hidrosttica venosa do
paciente de p, parado, de 100 mmHG a
valores prximos a 0-30mm Hg, ao ejetar o
sangue durante o exerccio. Essa reduo
cclica de presso com a contrao no
exerccio permite uma melhor irrigao dos
tecidos da perna. Uma falha nos fatores
necessrios ao funcionamento eficiente da
bomba, provoca um regime de hipertenso
venosa permanente. Em casos de refluxo, no
incio do quadro, o corao perifrico tenta
compensar a sobrecarga de volume das veias
dilatadas ejetando um volume de sangue
maior. Com o agravamento do refluxo, ocorre,
aps um tempo, uma deteriorao da bomba
que se torna insuficiente para promover essa
reduo cclica para 0 a 30 de presso.
Instala-se, dessa forma, um quadro de
hipertenso venosa crnica permanente e que
se agrava, levando aos sinais e sintomas de
insuficincia venosa. Essa presso se
transmite microcirculao, gerando o
seqestro leucocitrio dos capilares e as
reaes imunocitoqumicas que levam s leses
trficas Tal elevao da presso venosa
ambulatorial prognstica para ulcerao.
Para medidas de presso menores que
30mmHg, temos 0% de ulcerao e em
maiores que 90mmHg, 100% de ulcerao.11
A frao de ejeo fornece-nos uma idia
deste retorno venoso durante a atividade
fsica e das alteraes que resultam em
menos sangue ejetado.
A FE diminui na doena venosa, principalmente
em ocluso profunda e quando h fatores que
determinam uma diminuio da funo de
bomba da panturrilha. Uma frao de ejeo
de 30 a 70% observada em membros com
veias varicosas primrias, e pode ser to
baixa como 10% na doena venosa profunda
(Christopoulos et al., 1987). A incidncia de
ulcerao est tambm relacionada com a FE.

Uma boa FE (>40%) est associada a uma
baixa incidncia de ulcerao em membros
com refluxo acentuado e uma baixa FE (<40%)
pode determinar a ulcerao em membros com
mnimo refluxo.14 Nesse sentido, esta
avaliao pode nos direcionar alm da
correo do refluxo, no propsito de melhorar
a FE do paciente na conduta teraputica.
Presso venosa ambulatorial no invasiva:
FVR
A combinao do efeito de ocluso venosa
e/ou refluxo venoso e da bomba muscular da
panturrilha, ou seja, dos fatores que
determinam a presso venosa so avaliadas
pela medida do volume residual (VR) e da
frao de volume residual (FVR).
Ao ser ejetado o sangue durante a atividade
fsica, h uma reduo da presso venosa de
ortostatismo que em torno de 100 mmHg
(paciente de p pela coluna hidrosttica) para
valores prximos a 0 a 30 mmHg. Essa
reduo cclica da presso com a contrao de
exerccio facilita a nutrio e circulao nos
tecidos. A medida da FVR se correlaciona
diretamente e de forma linear com a medida
invasiva da presso venosa ambulatorial,
podendo esta ser estimada de maneira no
invasiva. Correlaciona-se tambm com a
incidncia de ulcerao, membros com a
FVR<30% esta zero, e uma incidncia de
ulcerao de 88% para FVR>80%.15
O valor normal da FVR < 35% e do volume
residual de 30-55ml correspondem ao da
PVA<40mmHg.
Essas
avaliaes
funcionais
esto
exemplificadas no caso clnico mostrado na
figura 20.
Valor prognstico da Pletismografia a Ar
A incidncia de ulcerao a que o paciente
est submetido pode ser obtida atravs de
um grfico no exame da PGA que avalia o IEV
(Funo valvar) em relao FE (funo da
bomba muscular). Podemos ainda fazer uma
previso no resultado do tratamento,
calculando essa incidncia com ocluso
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superficial e uso de suporte elstico.

Pacientes com aumento de valores de IEV e
FE normal parecem ser melhores candidatos a
procedimentos anti-refluxo. Em pacientes
com lcera e insuficincia venosa, podemos
confirmar essa etiologia ao quantificar um
refluxo que pode ser relacionado com a
gravidade da doena e a incidncia de lcera
(figuras 14, 15 e 16).
Figura 16 - Ps- operatrio. A incidncia de ulcerao no
MIE diminue para 2% com a correo do refluxo.
Os pacientes com refluxo acentuado e boa

funo
de
bomba
apresentam
menor
incidncia de ulcerao que os com bomba
inadequada.
Pletismografia a ar no
acompanhamento da TVP
Figura 14 - Incidncia de ulcerao em relao ao ndice
de enchimento venoso (IEV) e a frao de ejeo (FE)da
bomba muscular da panturrilha em 175 membros com
problemas venosos. Nicolaides e Summer,1991. Observar
no grfico que a incidncia de ulcerao aumenta com o
refluxo e com um decrscimo na funo de
bomba.
Figura 15 - Pr-operatrio de cirurgia de varizes.

Incidncia de ulcerao em MID e MIE. O MID se
encontra dentro da faixa de normalidade. O MIE
apresenta refluxo acima de 5ml/s e frao de ejeo
menor que 40%. A incidncia de ulcerao portanto de
63%.
diagnstico
Medida da frao de esvaziamento venoso

(FEV)
Muitos testes so usados na investigao da
obstruo ao esvaziamento venoso apenas em
pesquisa ou em grandes centros interessados
em fisiologia e cirurgia venosa.
O duplex scan considerado como padro
ouro para diagnstico da presena de doena
e sua distribuio anatmica. A diferena de
presso pbrao desenvolvida por Raju
(1991) um excelente teste para estudo da
ocluso venosa, embora no seja de uso geral
e apesar de seu carter semi -invasivo. A
pletismografia a ar ganha espao nessa
avaliao, com o teste da frao de
esvaziamento venoso, devido a sua simples
execuo e carter no invasivo.
A medida do esvaziamento venoso obtida
pela pletismografia a ar com o paciente em
posio supina, para esvaziamento das veias,
insuflando-se automaticamente um manguito
no tero proximal da coxa, a uma presso de
70 mmHg (figura 17). O volume sangneo
aumenta at se estabilizar com o enchimento
da perna pelo leito arterial, pois o manguito
impede a drenagem venosa. Ao atingir a
estabilizao do volume sangneo no membro,
observa-se um plat na curva que est sendo
registrada. O manguito da coxa ento
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rapidamente liberado e a curva de

esvaziamento venoso registrada. A rpida
reduo no volume o resultado do
esvaziamento venoso. Uma queda lenta na
curva de esvaziamento significa ocluso.
Figura 18 - Curva de um teste de pletismografia a ar para

avaliar o esvaziamento venoso. Observar a queda brusca
no grfico aps se liberar o manguito. Drenagem venosa
normal.
Figura 17 - Posicionamento do paciente para avaliao do

esvaziamento venoso. O torniquete acima do joelho foi
utilizado na avaliao da drenagem venosa superficial no
esvaziamento do membro.
A taxa do volume de sangue que deixa a perna

no primeiro segundo (V1) pelo volume venoso
total (VVT) multiplicado por cem a frao
de esvaziamento venoso (FEV), expressa em
porcentagem (FEV = V1 / VVT x 100). Ela
representa a porcentagem de volume de
sangue da perna drenado em um segundo. O
procedimento pode ser repetido com ocluso
da veia safena ou de outras veias superficiais.
A taxa de esvaziamento venoso diretamente
proporcional ao gradiente de presso
presente entre as veias da panturrilha e cava
inferior. Usando este teste, Nicolaides e
Sumner,1991, demonstraram que membros
sem evidncia de obstruo tem frao de
esvaziamento (FEV) maior que 38% do volume
venoso medido com o manguito de ocluso
inflado, e maior que 35% quando se usa
garroteamento superficial. Membros com
ocluso moderada16 tm frao de 30 a 38%,
e membros com ocluso severa tm frao de
esvaziamento menor que 30% (figura 18).
A comparao dos resultados obtidos na FEV

do membro acometido com o contralateral
muito importante, funcionando o membro no
acometido do paciente como seu prprio
controle.
No diagnstico da TVP na fase aguda, a
pletismografia est contra indicada por
existir a possibilidade de se deslocar trombos
devido compresso pneumtica das veias
profundas. Esse teste apresenta diminuio
da acuidade para trombos abaixo do joelho
que no causam ocluso hemodinamicamente
significativa.
Um grande valor da PGA est no
acompanhamento da evoluo dos pacientes
com TVP crnica. Quantificar o grau de
ocluso ao esvaziamento venoso, avaliando o
fluxo venoso que deixa a perna, necessrio
para determinar o impacto do componente
obstrutivo na severidade da IVC. A
monitorizao temporal permite ainda o
diagnstico da retrombose pela diminuio
no esperada desses valores numricos
percentuais. Isso muito importante para se
avaliar o resultado de diferentes tipos de
tratamento e para entender as mudanas
hemodinmicas na IVC. Com o duplex scan em
avaliaes seriadas, passa a no haver
grandes variaes do exame com uma
estabilizao dos trombos antigos, o que
dificulta uma avaliao quantitativa a longo
prazo.
Na avaliao das seqelas da TVP podemos
detectar o refluxo venoso (IEV) superficial,
profundo ou ambos. O teste para a FEV pode
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ser feito e repetido com ocluso superficial,
para definir o grau de participao das veias
superficiais na drenagem venosa do membro.
Em caso de drenagem predominantemente
superficial, o cirurgio deve ser alertado para
ter cautela na indicao cirrgica da
resseco das veias dilatadas em pacientes
com sndrome ps-trombtica.
Na interpretao dos teste necessrio
conhecer as seguintes limitaes:
a) falso negativo - Trombos que no causam
ocluso hemodinamicamente significativa
como trombos isolados em veia femoral
profunda, veia ilaca interna e veias
distais da panturrilha ou em casos de
duplicao da veia femoral superficial
e/ou popltea com acometimento pelo
trombo de apenas um dos ramos da
duplicao.
b) falso positivo - compresso extrnseca
por tumor, hematoma, cisto de Baker,
gravidez e outras causas fisiolgicas ou
patolgicas de diminuio da drenagem do
membro. Nos ltimos meses de gestao,
o exame dever ser realizado com a
paciente em decbito lateral para se
evitar falso positivo.
Uma relao entre curvas de resistncia ao

esvaziamento e os graus de obstruo de I a
IV foi determinada por Raju.16
Concluindo, possvel detectar de forma no
invasiva a ocluso, verificar sua distribuio
anatmica e quantificar sua severidade com o
doppler contnuo, o duplex scan e a
pletismografia a ar.
Avaliao
da
perfuso
pletismografia a ar
arterial
pela
Uma possibilidade de uso da pletismografia a

ar para quantificar a perfuso arterial do
membro atravs do teste de afluxo arterial.
Esse teste pode ser utilizado na avaliao
objetiva do fluxo sangneo para as
extremidades e monitorizao de resposta
desse fluxo teraputica medicamentosa, a
angioplastia percutnea ou ao by-pass
fmoro-poplteo. Esta avaliao poder vir a
adicionar dados importantes no conhecimento
dos pacientes com doena arterial oclusiva
(Figura 19).
Resistncia x Presso
Um conceito introduzido por Raju a medida
da resistncia (R) ao esvaziamento venoso.
Realiza-se essa medida atravs da curva do
esvaziamento
venoso
(fluxo)
pela
pletismografia a ar e uma curva de presso
medida diretamente pelo cateter no dorso do
p, simultaneamente com o manguito do
pletismgrafo a ar em volta da perna. A
resistncia (R= P/Q) calculada dividindo-se
a presso pelo fluxo correspondente em
diversos pontos da curva de esvaziamento,
sendo expressa em mmHg/ml/min. Ao realizar
essa avaliao em um grande nmero de
pacientes com diferentes graus de ocluso,
Nicolaides e Sumner encontraram boa
separao na curva de PxR nos vrios graus de
obstruo correspondente ao gradiente de
presso brao/p.
Figura 19 - Curva de um teste para avaliao do fluxo

arterial com a pletismografia a ar.
Avaliao de pr e ps operatrio
cirurgia de varizes de MMII
de
Nas figuras de 20 a 26 acompanhamos a

avaliao de pr e psoperatrio com a
pletismografia a ar de uma paciente
portadora
de
varizes
de
MMII,
dermatofibrose, edema e ulcerao, classe 6
da classificao CEAP (Figura 20). Na curva
do pr-operatrio da figura 21, observa-se um
enchimento venoso rpido pela ascendncia
brusca da curva, um VV aumentado, uma
diminuio do VE e um aumento da FVR
(quedas discretas na curva). Na avaliao
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funcional estes dados demonstram refluxo
severo, aumento da capacitncia venosa,
ineficincia da funo de bomba e hipertenso
venosa grave, respectivamente. A melhora
hemodinmica com a cirurgia registrada na
curva do ps-operatrio, figura 22. Nessa
figura observa-se diminuio do refluxo com
um enchimento mais lento das veias, melhora
da funo de bomba pelo maior volume
ejetado, e da hipertenso venosa pela
diminuio da FVR. Observando a figura 23,
constatamos o grande ganho hemodinmico
com a cirurgia atravs da variao
quantitativa objetiva apresentada nos dados
numricos: diminuio do VV, queda acentuada
do IEV, aumento do VE e da FE, e diminuio
da FVR. No acompanhamento da evoluo da
paciente cerca de 9 meses depois, h uma
melhora da hemodinmica venosa ainda mais
acentuada devido provavelmente ao aumento
das atividades fsicas e da amplitude da
articulao do tornozelo, propiciados pela
ausncia da dor, edema e da ulcerao. A
documentao do caso com o duplex scan
mostrada nas figuras 24 e 25.
Figura 21 - Na curva do pr - operatrio, observa-se um

enchimento venoso rpido, um VV aumentado, uma
diminuio do VE e um aumento da FVR.
Figura 22 - A melhora hemodinmica com a cirurgia

registrada na curva do ps operatrio. Observa-se
diminuio do refluxo com um enchimento mais
lento das veias, maior volume ejetado, e melhora da
hipertenso venosa pela diminuio da FVR.
Figura 20 - Paciente portadora de varizes de MMII,

dermatofibrose, edema e ulcerao.
Figura 23 - Tabela com os valores de pr e ps operatrio mostrando a melhora em valores numricos.
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Aplicaes
clnicas
importantes
pletismografia
a
ar
no
auxlio
angiologista e cirurgio vascular
da
ao
O mtodo por apresentar uma relao custo

benefcio favorvel, quando comparado com
outros exames e ser bem tolerado pelo
paciente, usado em pesquisas e tambm na
rotina
clnica
propiciando
informaes
importantes:
Figura 24 - Duplex pr-operatrio mostrando refluxo em
todo tronco da safena magna e uma tributria varicosa
transferindo o refluxo para parva. Sistema venoso
profundo normal.
Oferece diagnstico diferencial de edema

perifrico
e
ulcerao:
discrimina
a
insuficincia venosa de doenas cardacas,
arteriais, reumtica, linfedema e celulites.17
Nas doenas combinadas arterial e venosa,
pode-se avaliar precisamente, por meio desse
exame, o grau de envolvimento venoso e
arterial.
Membros com varizes primrias podem ser
distinguidos de membros com varizes
secundrias doena venosa profunda. Podese determinar se as veias varicosas agem
como canais de esvaziamento, realizando o
teste com ocluso superficial.
Figura 25 - Aps cirurgia de varizes com preservao da

veia safena, trombos na parede da veia em um segmento
da coxa. Sem refluxo na femoral no local da ligadura alta
da safena.
Na doena venosa profunda e superficial

combinadas, pode ser avaliada a contribuio
na alterao venosa de cada sistema
separadamente.14
A hipertenso venosa geralmente resultante
de ocluso, refluxo ou ambos e uma pobre
ejeo da bomba. Pode-se determinar qual a
contribuio de cada parmetro desses e a
interveno cirrgica apropriada pode ser
considerada.
A pletismografia a ar permite uma anlise
completa da hemodinmica venosa em todo o
membro, somando-se ao duplex scan que
detecta
anormalidades
em
veias
individualizadas.
tambm usada na avaliao do properatrio da cirurgia de varizes e repetida
no ps-operatrio para se verificar o ganho
hemodinmico com a cirurgia realizada. Esse
exame apresenta ainda a capacidade de
predizer a eficcia de cirurgias de varizes, e
Figura 26 - Aspecto do membro aps a cirurgia.
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de acompanhar a evoluo do doente aps a
cirurgia.
Uma outra utilizao se refere ao prognstico
da ulcerao: predizer a recorrncia de
lceras de estase e outras seqelas.
O manguito sensor da perna pode ser aplicado
sobre uma meia elstica, determinando o
efeito na hemodinmica do uso da compresso
elstica.
Tem
aplicao
no
diagnstico
e
acompanhamento da evoluo do doente ou
histria natural da doena.
Fornece ndices teis da severidade das
doenas venosas.
empregada no diagnstico da obstruo
crnica e acompanhamento prolongado do
doente. Mede a colaterizao das veias
superficiais. tambm indicada para
diagnstico proximal da trombose venosa
profunda.
TRV aps a cirurgia venosa devem ser

investigados novamente, procurando-se por
presena
de
veias
perfurantes
no
identificadas no pr-operatrio.
Mtodo
Com o auxlio do Medacord PVL Enhanced da
Medasonics Inc., realizamos os exames de
PPG, com o sensor que posicionado na regio
posterior ao malolo medial. Esse transdutor
possui um diodo emissor de luz infravermelha
e um sensor fotoeltrico que detecta a luz
infravermelha refletida no sangue dos
capilares da pele.
O doente posicionado assentado com as
pernas pendentes e solicitado a realizar cinco
movimentos de dorso-flexo e flexo plantar
(figura 27). Seguindo aos exerccios com o p,
o sangue da perna ejetado e a luz refletida
decresce.
Seleciona o melhor brao para a confeco de

fstula arteriovenosa.
FOTOPLETISMOGRAFIA
A fotopletismografia (PPG) um mtodo no
invasivo de avaliao da funo venosa, de
fcil execuo, que no requer treinamento
demorado do operador e que avalia o tempo de
reenchimento venoso (TRV), fornecendo um
parmetro objetivo de quantificao do
refluxo venoso.
Realizamos a PPG para acompanhar os
indivduos candidatos a cirurgia de varizes
primrias tronculares de MMIIs no properatrio e no ps-operatrio. Os valores
absolutos encontrados nos exames de PPG no
pr-operatrio so uma medida quantitativa
objetiva para verificao, ao se repetir o
exame no ps-operatrio, da mudana
hemodinmica venosa resultante da cirurgia
de varizes. uma medida quantitativa que
informa se a cirurgia de varizes melhorou ou
no a hemodinmica do doente. Os doentes
que no apresentam melhora quantitativa de
Figura
27
Paciente
posicionado
para
fotopletismografia, assentado com pernas pendentes.
O tempo de reenchimento venoso (TRV)

medido e registrado em uma curva a partir de
uma linha de base. O valor do TRV uma
medida indireta do retorno venoso e da
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incompetncia de vlvulas. Em casos de

enchimento do sistema venoso atravs das
vlvulas incompetentes, h um retorno
anormalmente rpido da curva do exame a
linha de base inicial.
Inclumos em nosso mtodo de exame a
repetio do teste com a sonda posicionada no
tero proximal da perna em sua face medial.
O exame realizado com a sonda nas duas
posies aumenta a sensibilidade do mtodo18
para aproximadamente 90%. Consideramos o
valor mdio obtido aps o registro de trs
curvas como o nosso resultado de exame.
Realizando-se ainda o exame aps a colocao
de garrotes ou de manguitos de presso de
insuflao automtica acoplados ao aparelho,
em posies que impedem o refluxo do
sistema venoso superficial, obtm-se valores
preditivos para a diminuio do refluxo com a
cirurgia venosa (figuras 28a e 28b e Figuras
29 a e 29b).
Figura 28b - Membro com varicosidades originadas pela

insuficincia
da
safena
parva.
Figura 29a Curvas da fotopletismografia no pr e psoperatrio.
Figura 28a - Membro com varicosidades originadas pela

insuficincia da safena parva.
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(aumento de TRV) recomendada nos

trabalhos de pesquisa de avaliao psoperatria clnico-laboratorial:
a) assintomticos - sem sintomas, melhora
laboratorial;
b) melhora moderada - sintomas leves e
melhora laboratorial;
Figura 29b - Curvas da fotopletismografia no pr e psoperatrio.
No caso apresentado na figura 28, observa -se

refluxo em um segmento da parva, que tem
dimetro de 4,9 mm acima da prega popltea e
recebe ramos varicosos; j abaixo da prega,
onde no se observa refluxo, apresenta 1,9
mm de dimetro. O refluxo vindo da parva
altera os valores de TRV no malolo (11 s.).
Abaixo do joelho, o TRV normal para o
doente que tem safena magna competente,
sem refluxo (17 s.). No ps-operatrio, no
exame com a sonda abaixo do joelho,
permanecem os valores semelhantes aos
encontrados no pr-operatrio. Avaliado com
a sonda no malolo, o TRV muda para 18
segundos. Houve um ganho de +7 e melhora de
sintomas clnicos.
Sarin19 compara curvas do exame de PPG com
a clnica e com o exame de duplex scan em
doentes com insuficincia venosa e constata
uma
boa
correlao
nos
resultados
observados: os doentes com insuficincia
venosa
superficial
grave
apresentam
invariavelmente dados bastante alterados de
TRV, sendo esse parmetro de avaliao
considerado confivel.
Conforme normatizado pelos comits do
captulo norte americano da Sociedade
Internacional de Cirurgia Cardiovascular e da
Sociedade de Cirurgia Vascular20, os doentes
so classificados de acordo com a clnica e o
TRV. Podemos utilizar a comparao dos
valores de PPG encontrados no pr e psoperatrio e a melhora clnica, para
classificar o ganho como resultado da cirurgia
venosa. Esta quantificao do refluxo venoso
para avaliao de ganho com a cirurgia
c) melhora leve - melhora laboratorial ou

sintomtica;
d) inalterado;
e) piora leve - piora clnica ou laboratorial;
f) piora significativa
laboratorial;
g) piora acentuada claudicao venosa.
piora
clnica
aparecimento
e
de
A PPG til para avaliar o refluxo do sistema

venoso superficial nos doentes com SVP
normal.21 A posio da sonda crucial na
avaliao pela PPG.
Observamos em cirurgia de varizes primrias
com preservao da veia safena magna em
toda a extenso ou em extenso significativa
que os dimetros desta veia diminuem
significativamente no ps-operatrio (menor
presso) e que essa diminuio de calibre
acompanhada de aumento do TRV no psoperatrio. A mdia dos maiores dimetros
das safenas no pr operatrio foi de 6,0 2,2
mm e a mdia no mesmo nvel no psoperatrio foi de 3,61,5 mm (p<0,001). A
mdia do TRV no pr-operatrio foi de 12,3
3,9 e aps a cirurgia a mdia do TRV foi de
19,8 6,9 (p<0,001) (22).
A PPG baseia-se no esvaziamento venoso
provocado por contraes na panturrilha em
virtude da realizao de exerccios para
medir o refluxo, podendo ser afetada pelos
seguintes fatores:
a) obstrues em veias profundas podem
impedir o esvaziamento da panturrilha, o
que provocar um tempo de reenchimento
reduzido e que ser interpretado como
refluxo.
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b) a incapacidade do doente em realizar os
movimentos com os ps de forma
adequada
(problemas
neurolgicos,
artrite, anquilose, etc.) impede o
esvaziamento da panturrilha, o que
provocar um tempo de reenchimento
reduzido e que ser interpretado como
refluxo. Nesses casos, o refluxo induzido
apenas pela mudana de posio aps a
panturrilha ter sido esvaziada pela
gravidade pode ser realizado com a APG.
c) Indivduos com grandes nveis de
hiperemia
provocada
por
exerccio
apresentaro um TRV mais rpido que
poder parecer refluxo.
Pletismografia
impedncia
de
strain-gauge
de
A Pletismografia de strain-gauge usada para

diagnstico e quantificao de ocluso venosa
por fornecer informaes quantitativas sobre
a drenagem venosa VO e o grau de enchimento
venoso VC. A pletismografia por mercrio,
embora quantitativa, fornece informaes
sobre um segmento no necessariamente
representativo de toda a perna. Usamos este
teste apenas para medida do esvaziamento
venoso, porque mudanas de postura ou
exerccios interferem muito nas medidas de
avaliao de refluxo (figura 30)
Figura 30 - Pletismografia
posicionamento do paciente.
com
straingauge;
A pletismografia de impedncia usa eletrodos

na pele para a deteco das variaes de
volume por alteraes na corrente eltrica.
Sendo o sangue um condutor de corrente
eltrica, a impedncia do segmento corpreo
estudado diretamente proporcional ao
volume de sangue nele contido.
CONSIDERAES FINAIS
Com relao avaliao das doenas venosas,
o teste ideal de diagnstico para avaliar
refluxo deve ser no invasivo, precisar a
exata localizao anatmica dos segmentos
venosos incompetentes ou obstruo, medir o
grau de refluxo ou obstruo em cada veia
separadamente e quantificar, para o membro
em questo, o efeito hemodinmico global do
refluxo, obstruo ou alterao da funo de
bomba. preciso tambm ser tecnicamente
simples de ser realizado e de baixo custo.
Nenhum teste preenche, sozinho, todos esses
parmetros e vrios destes estudos devem
ser combinados de acordo com as questes de
anatomia e funo a serem respondidas em
cada
doente
individualmente.
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Surgery. J Vasc Surg 1988;8(2):172-81.
21. Rosfors
S.
Venous
photoplethysmography:
Relationship between transducer position and
regional distribution of venous insufficiency. J Vasc
Surg 1990;11(3):436-40.
22. Fonseca FP, Evangelista SSM, Sarquis AL. Surgery
for primary troncular varicose veins without
stripping the saphenous vein- pre and post-operative
evaluationby duplex scan and photoplethysmography.
Phlebology(1995)Suppl.1:419-42

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Evangelista SSM. Mtodos no invasivos: Doppler ultra-som e plestimografia. In: Pitta GBB,
Sobre a autora:
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Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Belo Horizonte, Brasil.
Rua Felipe dos Santos 335, apt 301
30180-160 Belo Horizonte, MG
Correio eletrnico: evangeli@gold.com.br
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Duplex Scan Arterial
Alberto Sarquis
Mtodos no Invasivos:
DUPLEX SCAN DE CARTIDAS
As principais indicaes:
O Duplex Scan com o mapeamento a cores do

fluxo das artrias cartidas o mtodo de
diagnstico mais importante e largamente
usado na avaliao da circulao extra
craniana.
A
utilizao
da
informao
anatmica e hemodinmica pelo Duplex Scan,
particularmente com a imagem em tempo real
e o mapeamento angiogrfico, faz deste um
exame verstil e de alta acurcia, permitindo
grande nmero de cirurgias (endarterectomia)
somente com as suas informaes.
a)
pacientes com conhecida patologia

arteriosclertica
comprometendo
o
sistema cardiovascular;
b)
histria de ataque isqumico transitrio

ou sintomas de insuficincia vascular
cerebral;
c)
histria
equvoca
ou
sintomas
questionveis de insuficincia vascular
cerebral;
d)
hipertenso arterial;
e)
diabetes;
f)
histria familiar;
g)
sopros
na
regio
cervical
principalmente na regio da cartida;
h)
endarterectomia
operatrio
Instrumental e princpios fsicos

Para a obteno de exames acurados
necessita -se de equipamentos especficos com
transdutores lineares, sendo as freqncias
para a imagem situadas entre 5,0 e 12 MHz.
As freqncias Doppler variam de 3,0 a 5,0
MHz para o Doppler pulsado e de 5,0 a 7,5
MHz para o mapeamento a cores do fluxo.
Familiaridade com os princpios elementares
do Doppler e do ultra-som essencial para a
realizao de um exame tecnicamente
adequado.
pr,
per
e
ps
Protocolo de investigao
Com a realizao de varreduras em
transversal e longitudinal so obtidas imagens
para o estudo anatmico e hemodinmico. O
estudo Doppler pulsado - para a quantificao
das velocidades melhor realizado em
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cortes longitudinais e posicionamento
ngulo entre 50 e 60 graus.
do
Caracterizao da placa
As
placas
podem
ser
caracterizadas
basicamente em dois grandes grupos:
homogneas e heterogneas. Estes dois
grupos ainda podem ser subdivididos em cinco
outros, estando os tipos I e II mais
relacionados com o aparecimento de ulcerao
e hemorragia intraplaca:
a) tipo I - Placa ecolucente com ou sem fina
camada ecognica;
b) tipo II - Placa predominantemente
ecolucente com rea ecognica maior que
50% da rea total da placa;
Alberto Sarquis
critrios utilizados
multicntricos.
nos
grandes
estudos
Estenose VPScm/s VDFcm/s VPS CI/CC VDF CI/CC

Aliasing cm/s
0%
< 110
< 40
< 1,8
< 2,4
01 a 39% < 110
< 40
< 1,8
< 2,4
< 40
40 a 50% < 130
< 40
< 1,8
< 2,4
< 40
> 40
60 a 79% > 130
> 40
< 1,8
> 2,
80 a 99% > 250
> 100
> 3,7
> 5,5
< 30
> 80
Na
atualidade,
com
o
benefcio
do
mapeamento a cores do fluxo, passou-se a
valorizar mais a medida direta do dimetro e,
quando possvel, a quantificao da estenose
em reduo da rea.
c) tipo III - Placa predominantemente

ecognica com rea ecolucente menor que
50% da rea da placa;
d) tipo IV - Placa uniformemente ecognica;
e) tipo V - Placa calcificada ocorrendo a
formao
de
significativa
sombra
acstica.
Com relao ao diagnstico de ulcerao, os
mtodos de imagem podem no ser sensveis o
suficiente para detectar estas regies que, s
vezes, so menores que 1,0 mm em dimenso.
As placas podem ter superfcie lisa ou
irregular. Na presena de irregularidade, as
que possuem profundidade maior que 2,0 mm
so fortemente sujeitas a estarem ulceradas.
Quantificao do grau de estenose
Com a publicao dos estudos multicntricos
mais recentes ECST, NASCET e ACAS vse que a simplificao de critrios para a
quantificao da estenose das artrias
cartidas pode conduzir o resultado final para
valores que no correspondem realidade do
grau de estenose. Sempre que possvel devese utilizar todos os parmetros de velocidade
e de medida direta da estenose, informando
tambm qual critrio est sendo usado
naquela quantificao critrios do ECST ou
critrios NASCET/ACAS.
Quando
utilizamos
as
velocidades
na
quantificao, os critrios de Bluth ainda
fornecem dados que direcionam para a
segmentao de uma estenose prxima dos
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Alberto Sarquis
Figuras 1,2,3 e 4 - Mapeamento a cores do fluxo e

mapeamento angiogrfico mostrando paredes normais e
regulares da cartida interna direita em paciente de 76
anos. Notar longo segmento distal visibilizado da CID. O
Doppler pulsado mostrando anlise espectral com fluxo
caracterstico da Cartida Interna e velocidades normais.
Figuras 5 e 6 - Ultra-som bidimensional e mapeamento

angiogrfico do fluxo. notar definio precisa da
bifurcao da cartida comum direita, poro proximal da
cartida interna direita e poro proximal da cartida
externa direita sem evidncias de processo ateromatoso
significativo. O segmento distal visibilizado da cartida
interna direita tambm est sem evidencias de processo
ateromatoso significativo.
Figuras 7,8 e 9 - Ultra-som bidimensional, mapeamento

angiogrfico e Doppler pulsado com anlise espectral do
fluxo, mostrando fluxo normal caracterstico na cartida
comum, cartida interna e cartida externa. Notar
alterao significativa do fluxo na cartida externa
(setas) com a realizao de compresso na artria
temporal.
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Alberto Sarquis
paredes internas regulares e sem evidncias de processo

ateromatoso. Os dimetros distais da cartida interna
podem ser medidos. Este dimetro ser comparado com o
dimetro da luz estentica (critrio NASCET-ACAS),
quando presente, quantificando o grau de estenose.
Figuras 14 e 15 - Mapeamento angiogrfico da bifurcao

da Cartida Comum com definio rpida e confivel da
anatomia. Fluxo na Cartida Interna Esquerda, Cartida
Externa Esquerda e Artria Tireoidiana Superior.
Figuras 10,11,12 e 13 - Ultra-som bidimensional normal do

bulbo e longo segmento visibilizado da Cartida Interna.
Mapeamento angiogrfico (a cores) do fluxo mostrando
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Alberto Sarquis
Figuras 20 e 21 - Pequena placa ateromatosa na Cartida

Interna Esquerda com luz estentica residual de
aproximadamente 3,35 mm (mdia de 5 medidas).
Estenose local (ECST) de aproximadamente 45% de
reduo do dimetro (40 a 50%). Estenose de
aproximadamente 15 a 25% de reduo do dimetro pelos
critrios NASCET ACAS. Sem evidncias de
repercusso hemodinmica significativa.
Figuras 16,17,18 e 19 - Mapeamento angiogrfico do fluxo

na Cartida Interna Esquerda evidenciando estenose
importante severa na sua poro proximal. A luz
estentica residual no ponto de maior estenose foi de
aproximadamente 1,6 mm (mdia de 5 medidas).
Dimetros distais da Cartida Interna Esquerda de
aproximadamente 4,2 mm. Estenose local (ECST
comparado com o dimetro do vaso no local da estenose)
de aproximadamente 75 a 85% de reduo do dimetro.
Estenose de 55 a 65% de reduo do dimetro pelos
critrios NASCET ACAS (comparado com os dimetros
distais da Cartida Interna). Deve-se informar por qual
critrio o grau de reduo do dimetros. O paciente
apresenta ocluso total da Cartida Interna Direita. O
Doppler pulsado com a anlise espectral e as velocidades
do fluxo aps a estenose no so adequados para uma
quantificao to precisa do grau da estenose.
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Alberto Sarquis
Direita e de 58% (55 a 65%) de reduo do dimetro na

Cartida Comum Esquerda.
Figuras 22 e 23 - Placa ateromatosa pouco ecognica,

lisa, localizada na poro bem proximal da Cartida
Interna Direita. Luz estentica residual no ponto de
maior estenose de aproximadamente 4,85 mm (mdia de
5 medidas). Notar mapeamento angiogrfico do fluxo
delimitando bem a luz arterial no local da placa. Estenose
local (ECST) de aproximadamente 25 a 35% de reduo
do dimetro. Sem evidncias de estenose significativa
pelos critrios NASCET ACAS. Os dimetros distais da
Cartida Interna Direita foram estimados em
aproximadamente 4,2 mm.
Figuras 26 e 27 - Corte transversal de placa ateromatosa

localizada na poro proximal da Cartida Interna Direita
(comprometimento maior das paredes lateral e
posterior). A luz estentica residual no ponto de maior
estenose pode ser medida em dimetro ltero-lateral
(menor dimetro) e dimetro ntero-posterior (maior
dimetro). O dimetro da cartida neste ponto de maior
estenose de aproximadamente 6,5 mm. Dimetros
distais da Cartida Interna Direita de aproximadamente
3,8 mm. Estenose local (ECST) de aproximadamente 70 a
80%. Estenose NASCET de aproximadamente 55 a 65%.
As medidas so feitas utilizando o menor dimetro. O
Doppler pulsado com a anlise espectral mostra aumento
nas velocidades sistlica e diastlica, porm de pouca
utilidade na quantificao precisa do grau de estenose.
Notar a import ncia do estudo bidimensional e do
mapeamento a cores do fluxo na determinao dos
dimetros.
Figuras 24 e 25 - Placa ateromatosa extensa na Cartida

Comum Direita e Cartida Comum Esquerda. Os critrios
de quantificao da estenose pela velocidade no so
aplicveis na Cartida Comum. Luz estentica residual de
3,3 mm na Cartida Comum Direita e de 3,6 mm na
Cartida Comum Esquerda. Ocorre estenose local de 56%
(50 a 60%) de reduo do dimetro na Cartida Comum
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Alberto Sarquis
arterial. Corte transversal mostra luz estentica residual

de aproximadamente 2,3 mm para uma luz normal do vaso
de aproximadamente 5,0 mm. Ocorre estenose local
(ECST) de aproximadamente 54% (50 a 60%) de reduo
do dimetro. Quando baseado nos dimetros distais da
Cartida Interna (NASCET-ACAS) a estenose de
aproximadamente 40% (35 a 45%) de reduo do
dimetro. O Doppler pulsado no evidenciou repercusso
hemodinmica significativa estando as velocidades dentro
dos limites normais.
Figuras 28,29,30 e 31 - Placa ateromatosa com pontos de

calcificao focal. Em corte longitudinal esta placa
aparenta no estar causando estenose significativa na luz
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Alberto Sarquis
Figuras 32,33,34 e 35 - Estenose severa pr bifurcao

(poro bem distal da Cartida Comum Direita). Ocorre
aumento significativo da resistncia vascular e diminuio
das velocidades do fluxo (sistlico e diastlico) na
Cartida Comum Direita. Fluxo acelerado e turbulento,
com velocidades elevadas na Cartida Interna Direita e
Cartida Externa Direita. Luz estentica residual pr
bifurcao de aproximadamente 1,3 mm. Estenose local
de 85 95 % de reduo do dimetro.
Figuras 36,37,38,39 e 40 - Paciente com sopro na regio

da bifurcao da Cartida Direita. Eco-Color-Doppler
evidenciou placa ateromatosa na bifurcao e com
extenso para a poro proximal da Cartida Interna
Direita e Cartida Externa Direita. Luz estentica
residual de aproximadamente 2.1 mm da Cartida Externa
Direita com estenose local de 50 a 60% de reduo do
dimetro. Luz estentica residual de aproximadamente
3,2 mm da Cartida Interna Direita com estenose local
de 45 a 55% de reduo do dimetro. No ocorre
repercusso hemodinmica significativa na Cartida
Interna Direita. Fluxo acelerado e turbulento na poro
proximal da Cartida Externa Direita indicando ser o
sopro carotdeo por esta alterao hemodinmica
significativa.
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Alberto Sarquis
formao de sombra acstica no permitem a visibilizao

da luz estentica residual para medio dos dimetros.
Nestes casos a esti mao do grau de estenose dever ser
feita baseando-se somente nos critrios hemodinmicos.
Fluxo acelerado e turbulento na Cartida Interna Direita
que apresenta velocidades de aproximadamente 3,00 /
0,83 m/s (sistlica / diastlica) indicando estenose
hemodinamicamente significativa maior que 60 70% de
reduo dos dimetros pelos critrios NASCET-ACAS.
Figuras 41,42,43 e 44 - Placa ateromatosa calcificada e

gerando significativa sombra acstica na poro proximal
da Cartida Interna Direita. A presena de clcio e a
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Alberto Sarquis
DOENA ARTERIAL PERIFRICA

As principais indicaes do duplex scan:
Figuras 45,46,47 e 48 - Pequena placa ateromatosa

tambm calcificada e gerando sombra acstica na poro
proximal da Cartida Interna Direita. O mapeamento a
cores do fluxo evidencia fluxo com base larga
imediatamente aps o final da sombra acstica. O
Doppler pulsado mostrou fluxo com velocidades normais
indicando ausncia de repercusso hemodinmica
significativa. Placa ateromatosa calcificada e sem
evidncias de estenose hemodinamicamente significativa
maior que 60 70% de reduo dos dimetros pelos
critrios NASCET-ACAS.
DUPLEX SCAN ARTERIAL DOS MEMBROS

INFERIORES E MEMBROS SUPERIORES
O estudo no invasivo com o ultra-som e o
mapeamento a cores do fluxo do sistema
arterial dos MMII usado para determinar
ou no a presena de processo patolgico,
localizar e quantificar este processo
indicando a melhor conduta teraputica a ser
seguida. Uma vez instituda a teraputica,
fazer a avaliao e acompanhamento dos
resultados.
O cirurgio vascular pode usar os resultados
de um exame vascular no invasivo para
programar se o melhor para o paciente o
tratamento cirrgico conservador, um by-pass
ou um procedimento endovascular.
A indicao mais freqente para o estudo
arterial perifrico a arteriopatia obstrutiva
crnica, que no somente um problema
morfolgico mas tambm funcional. No caso
do estudo dos MMII a associao do Duplex
Scan com a pressurometria segmentar de
repouso e ps esforo fornecer as
informaes necessrias para a conduta
teraputica.
a)
pacientes com conhecida patologia

aterosclertica cardiovascular;
b)
pacientes com claudicao intermitente

ou dor nos MMII e MMSS a esclarecer;
c)
seleo do paciente para exame invasivo

arteriografia;
d)
planejamento cirrgico;
e)
suspeita
de
pseudoaneurisma;
f)
controle e seguimento de tratamento

cirrgico, endovascular ou derivao.
aneurisma
ou
Exame normal
Um estudo normal mostra um vaso sem
estruturas ecognicas em suas paredes, de
dimetros regulares. Uma artria normal e
patente evidenciada com tpica pulsatilidade
sistlica quando vista em corte transverso.
O Doppler pulsado detecta um sinal
multifsico
(trifsico)
em
todos
os
segmentos. O mapeamento a cores do fluxo
mostra a cor preenchendo a luz arterial em
todo
o
seu
dimetro,
facilitando
a
visibilizao do lume arterial e de seus ramos
e bifurcaes.
Exame patolgico
Os achados patolgicos tanto no exame
bidimensional como no estudo Doppler
(pulsado e mapeamento a cores do fluxo) so
extremamente variveis dependendo da
morfologia, topografia e extenso da leso.
Estenose Arterial: Com o uso das geraes
atuais de equipamentos, a estenose arterial
dever ser analisada tanto do ponto de vista
anatmico (ex. medida direta da estenose,
extenso da placa) como do hemodinmico (ex.
medida das velocidades e forma de onda).
Uma estenose pode estar causando reduo
local significativa pela medida direta do
dimetro e no estar causando repercusso
hemodinmica significativa em repouso.
A placa ateromatosa visibilizada e, na
ausncia de clcio e sombra acstica, medemse os dimetros do vaso e da luz estentica
residual calculando-se ento a estenose em %
de reduo do dimetro- estenose local. O
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dimetro da luz estentica tambm pode ser
comparado com os dimetros do vaso em um
segmento mais distal (exemplo: dimetros da
estenose na artria femoral superficial
comparados com os dimetros da artria
popltea).
Com o mapeamento a cores do fluxo pode-se
ter uma imediata avaliao da estenose
arterial e localizao do ponto de maior
velocidade e turbulncia do fluxo, facilitando
o posicionamento do volume amostra do
Doppler pulsado e correo do ngulo. O
mapeamento a cores tambm de grande
importncia na avaliao da extenso da leso
assim como para detectar estenoses mltiplas
sucessivas.
Quando utilizados parmetros de velocidade
na quantificao do grau de estenose, as
estenoses de 50% ou mais de reduo do
dimetro so as que mais causa m repercusso
hemodinmica. Uma estenose de 50% a 75%
de reduo do dimetro tem aumento maior
que 100% no pico de velocidade sistlica (pr
e ps estenose) e geralmente no tem
aumento na velocidade diastlica. As
estenoses maiores que 75% de reduo do
dimetro, alm de aumento de mais de 100%
no PVS ps estentico, tambm apresentam
aumento
significativo
nas
velocidades
diastlicas.
Ocluso arterial: Um sinal direto da ocluso
arterial a presena de material ecognico
preenchendo o vaso. Ocorre a ausncia de
pulsatilidade circunferencial. O mapeamento a
cores do fluxo no evidencia a perviedade de
nenhum segmento do vaso.
Calcificao da parede arterial: Ocorre
usualmente em processo ateromatoso extenso
e mais antigo. muito comum, independente
de processo ateromatoso, em pacientes
diabticos. O exame bidimensional evidencia
pontos hiper-ecicos ao longo da parede
vascular com a formao de pequenas e
irregulares sombras acsticas.
Alberto Sarquis
50% do dimetro adjacente so indicativos de

dilatao aneurismtica. A presena de
trombo parietal parcialmente oclusivo
facilmente detectada.
Tratamento cirrgico, by pass arterial e
tratamento endovascular: O Duplex Scan
particularmente importante na avaliao e
seguimento dos pacientes submetidos ao
procedimento cirrgico como complemento da
avaliao clnica e dos ndices pressricos.
Embora menos comum, a endarterectomia
pode ser realizada em segmentos arteriais
perifricos. O By Pass e o procedimento
endovascular (stents) so analisados com
grande
facilidade
oferecendo
maior
segurana no diagnstico de alteraes
passveis de correo. No caso de derivao,
ateno especial dada nas anastomoses
proximal e distal pelo risco de fstulas,
aneurisma, pseudoaneurisma ou estenose
recorrente.
Arterite Inflamatria: So leses bem menos
comuns.
Ocorre
um
espessamento
isoecognico
da
parede
vascular,
em
segmentos
longos,
com
reduo
circunferencial da luz arterial. Nos perodos
mais tardios a leso fibrtica misturada com
trombose e calcificao resulta em imagem
ultra -sonogrfica
complexa
sem
especificidade. Existe um envolvimento tpico
de grandes vasos.
Sndrome do Desfiladeiro Torcico: O termo
Sndrome do Desfiladeiro Torcico usado
para descrever uma srie de eventos
atribudos compresso de estruturas
vasculares e nervosa entre a base do pescoo
e a axila. A mais sria manifestao a
isquemia distal secundria a embolizao de
aneurisma da Artria Subclvia. Com a
realizao de manobras especficas pode-se
evidenciar a compresso extrnseca dinmica
nos
trs
stios:
tringulo
intercostoescalnico, espao costoclavicular e
espao retrocoracotorcico.
Aneurismas: O estudo Duplex Scan o mais

importante na deteco e confirmao da
presena
de
aneurisma
arterial.
O
alargamento do vaso, com perda do
paralelismo arterial e dimetros maiores que
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Alberto Sarquis
Figuras 49,50,51,52,53 e 54 - Artria femoral comum e

poro proximal das artrias femoral superficial e
femoral profunda sem evidncias de processo
ateromatoso significativo. Processo ateromatoso mais
significativo com medida direta da luz estentica residual
em dois pontos distintos na artria femoral superficial.
Luz estentica residual de 4,9 mm e 3,8 mm
respectivamente. Estenose local de 26% e 40% de
reduo do dimetro. Fluxo trifsico e sem aumento
significativo nas velocidades em todos os segmentos, at
mesmo na poro distal da artria tibial posterior
(estenoses sem evidncias de repercusso hemodinmica
em repouso).
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Alberto Sarquis
Figuras 55,56,57,58 - Artria femoral comum e poro

proximal da artria femoral profunda patentes e sem
evidncias de processo ateromatoso significativo. Fluxo
na artria femoral comum com tempo de acelerao de
aproximadamente 85 milissegundos. Ocluso total da
artria femoral superficial em toda a sua extenso (o
mapeamento a cores do fluxo evidencia fluxo somente na
veia femoral). Artria popltea recanalizada, sem
evidncias de processo ateromatoso significativo. Fluxo
monofsico e com tempo de acelerao prolongado 122
milissegundos - indicando fluxo por colateralizao.
Figuras 59,60,61 e 62 - Aneurisma fusiforme da Artria

Popltea, com dimetros mximos estimados em
aproximadamente 19 mm, totalmente ocluido por trombo
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Alberto Sarquis
(viso longitudinal e transversal). As Artrias Tibial

Posterior e Fibular estavam ocluidas. Somente a poro
medio-distal da Artria Tibial Anterior e a Artria
Dorsal do P estavam patentes e com fluxo monofsico de
muito baixa velocidade e amplitude.
Figuras 63,64,65,66,67 e 68 - Paciente com trauma ao

nvel do joelho, edema importante na perna e suspeita de
Trombose Venosa Profunda. O Eco-Color-Doppler
evidenciou grande pseudo-aneurisma (dimetros de
aproximadamente 100 mm), parcialmente trombosado, ao
nvel da fossa popltea leso da parede da Artria
Popltea. Os segmentos distais Artrias Tibial
Posterior, Tibial Anterior e Fibular estavam patentes
porem com fluxo de muito baixa velocidade e amplitude
(compresso do Tronco Tibiofibular pelo pseudoaneurisma)
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Alberto Sarquis
Figuras 69,70,71,72,73,74 e 75 - Paciente com suspeita

de Insuficincia Venosa Crnica por apresentar edema
progressivo do MIE e dilatao venosa superficial. Estudo
venoso evidenciou fluxo ceflico e pulstil na Veia
Femoral Comum. Fluxo pulstil e podlico nas Veias
Femoral e Popltea (indicando significativa hipertenso
vascular
venosa).
Artria
Femoral
Superficial
apresentando fluxo trifsico normal (resistncia arterial
distal normal). Artrias Femoral Comum e poro
proximal da Artria Femoral Profunda apresentando
fluxo com padro de baixa resistncia vascular arterial
distal fluxo sistlico elevado indicando presena de
provvel comunicao arterio-venosa conectadas nestas
artrias. Presena de grande fstula arterio-venosa
traumtica (puno arterial no perodo neo-natal),
localizada a aproximadamente 4,5 cm di stais ao nvel da
bifurcao da Artria Femoral Comum e conectando a
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Artria Femoral Profunda com a Veia Femoral Comum
causa da hipertenso vascular venosa no paciente.
Alberto Sarquis
Figuras 76,77,78 e 79 - By-pass femoro-poplteo com

veia safena reversa. Nota r visibilizao completa de toda
a extenso do By-pass desde a anastomose proximal at
a anastomose distal. Fluxo com velocidades normais em
paciente apresentando trigeminismo ventricular (arritmia
cardaca)
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Alberto Sarquis
Figuras 80,81,82 e 83 - By-pass Femoro-Poplteo patente,

visibilizado em toda a sua extenso e sem evidncias de
estenose ou degenerao aneurismtica. Fluxo com
velocidade sistlica de 0,70 m/s. Anastomose distal
termino-terminal com a artria Popltea.
Figuras 84,85,86 e 87 - Compresso extrnseca dinmica

da Artria Subclvia - Sndrome do desfiladeiro crvicotorcico - com a realizao da manobra costo-clavicular.
A compresso se faz ao nvel do cruzamento da Artria
Subclvia no trajeto posterior a clavcula.
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Alberto Sarquis
Figuras 88,89 e 90 - Compresso extrnseca dinmica da

Artria Subclvia no espao costo-clavicular (realizao
da manobra costoclavicular). Notar alterao do fluxo na
Artria Braquial com a realizao da manobra e a ocluso
da Artria Subclvia (queda significativa n o fluxo).
Figuras 91,92,93 e 94 - Grande pseudo-aneurisma

traumtico na poro distal da Artria Braquial (causado
por arma de fogo). Houve leso da parede posterior da
artria, com a formao de grade pertuito. Presena de
trombo parcialmente oclusivo no interior no pseudoaneurisma.
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Alberto Sarquis
Para um estudo adequado da Aorta Abdominal

o paciente dever fazer um preparo
abdominal com antifisticos, jejum de 12
horas e o uso de laxativos quando necessrio.
Transdutores multifreqenciais de 2,0 a 4,0
MHz tanto para a imagem quanto para o
mapeamento a cores do fluxo e o Doppler
pulsado.
No adulto jovem a Aorta relativamente reta
e de dimetros uniformes, levemente
decrescentes da poro proximal (diafragma)
at a bifurcao. Com o avanar da idade ela
torna-se
alongada
e
dilatada
e
freqentemente tortuosa.
Patologia
Figuras 95 e 96 - Pseudo-aneurisma tambm traumtico

em paciente portador de fistula arterio-venosa para
hemodilise. A Artria Radial foi puncionada
(transfixada) causando leso da parede e formao do
pseudo-aneurisma. Notar a base do jato sanguneo no
interior do pseudo-aneurisma. O paciente tambm tinha
desenvolvido um aneurisma venoso na Veia Ceflica.
MTODOS NO INVASIVOS DUPLEX

SCAN DA AORTA ABDOMINAL
O mapeamento a cores do fluxo, na avaliao
dos processos patolgicos da Aorta, com
grande
acurcia
identifica
a
posio
anatmica, o tamanho e a forma da Aorta
Abdominal, diagnosticando a estenose, o
aneurisma ou a presena de disseco.
A possibilidade de viso direta da Aorta por
um exame no invasivo, de baixo custo, alta
acurcia, facilidade de repetio seriada, fez
do Duplex Scan o exame de escolha na
avaliao da patologia da Aorta Abdominal,
principalmente no diagnstico e seguimento do
Aneurisma da Aorta Abdominal.
Consideraes tcnicas
Aterosclerose: O local mais comum de ocorrer

um processo ateromatoso patolgico na
poro distal e na bifurcao. A principal
questo ao se deparar com um processo
ateromatoso se a placa grande o
suficiente
para
causar
reduo
hemodinamicamente significativa para reduzir
o fluxo distal. Geralmente uma reduo de
50% ou mais no dimetro de um vaso j causa
algum grau de repercusso hemodinmica.
Aneurisma: Como j foi dito anteriormente o
Duplex Scan o exame de escolha para o
diagnstico e seguimento do aneurisma da
aorta abdominal. Os dimetros devero ser
medidos tanto em cortes transversais como
longitudinais. O aneurisma uma dilatao
focal permanente maior que 50% do dimetro
normal adjacente. Quando os dimetros so
menores que 50% do dimetro normal a
dilatao chamada de ectasia. A forma do
aneurisma pode ser fusiforme ou sacular. A
taxa de crescimento do AAA varivel e
imprevisvel. Geralmente o crescimento
normal de 0,2 a 0,5 cm por ano, sendo que
esta taxa aumenta significativamente para
aneurismas maiores que 6,0 cm de dimetro.
Os aneurismas maiores que 6,0 cm de
dimetro tm potencial de ruptura de
aproximadamente 50% em dois anos e de mais
de 90% em cinco anos.
Disseco: A disseco artica a separao
das camadas ntima e mdia da parede,
ocorrendo a formao de dois lmens: o
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verdadeiro e o falso. A disseco ocorre
usualmente
de
um
enfraquecimento
degenerativo da camada muscular .
Alberto Sarquis
Figuras 97,98,99 e 100. Ateromatose discreta da Aorta

Abdominal que apresenta dimetros regulares normais e
fluxo trifsico. Bifurcao e poro proximal da Artria
Ilaca Comum Direita e Artria Ilaca Comum Esquerda
tambm sem evidncias de processo ateromatoso
significativo, dimetros regulares normais e fluxo
trifsico normal.
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Alberto Sarquis
Figuras 101,102,103 e 104 - Alongamento, tortuosidade e

dilatao (mega-dlico artria) comprometendo as
Artrias Ilaca Comum Direita, Ilaca Externa Direita e
Ilaca Interna Direita. Sem evidncias de dilatao
aneurismtica. Fluxo trifsico com velocidades de
aproximadamente 0,54 m/s.
Figuras 105,106,107,108,109 e 110 - Poro proximal e

medial da Aorta Abdominal com processo ateromatoso e
sem evidncias de dilatao segmentar significativa.
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Alberto Sarquis
Poro distal apresentando aneurisma dissecante com

localizao precisa do orifcio de entrada da falsa luz.
Ocorre extenso da disseco para Artria Ilaca Comum
Direita.
Figuras 111,112 e 113 - Placa ateromatosa irregular e com

calcificao focal, causando estenose importante-severa
na poro distal da Aorta Abdominal. Luz estentica
residual de aproximadamente 3,5 mm. Estenose local de
70 a 80% de reduo do dimetro. Fluxo acelerado e
turbulento com velocidade de at 4,12 m/s.
Figuras 114,115,116 e 117 - Ateromatose extensa e severa

da Aorta Abdominal com afinamento da luz arterial em
sua poro bem distal. Ocorre ocluso total da Aorta ao
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Alberto Sarquis
nvel de aproximadamente 4,4 cm abaixo da origem da

Artria Mesentrica Superior. A poro proximal da
Aorta est patente porm com fluxo de muito baixa
velocidade (aumento significativo na resistncia vascular
distal pela obstruo). As artrias Femoral Comum
Direita e Esquerda esto recanalizadas, com fluxo
monofsico
apresentando
tempo
de
acelerao
prolongado (maior que 120 milissegundos).
Figuras 118 e 119 - Grande aneurisma fusiforme da

artria ilaca comum esquerda. Presena de trombo
parcialmente oclusivo no interior no aneurisma. Notar a
compresso da veia ilaca comum esquerda pelo
aneurisma.
Figuras 120,121,122 e 123 - Stent em poro distal da
aorta abdominal para correo de estenose por processo
ateromatoso. A luz estentica ao nvel do stent foi
estimada em aproximadamente 7,0 mm. Em relao ao
dimetro da Aorta no local do stent observa-se ainda
uma estenose de aproximadamente 45 a 55% de reduo
do dimetro. A poro distal do stent est cavalgando a
regio da bifurcao da Aorta com projeo e estenose
principalmente da artria ilaca comum direita, onde o
fluxo est acelerado e turbulento.
CONSIDERAES FINAIS
O ultra-som com o mapeamento a cores do
fluxo o procedimento de escolha para
avaliar o tamanho, a forma e o estado
hemodinmico da aorta. Desde o diagnstico
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da presena de estenose hemodinamicamente
significativa at o achado de uma dilatao
aneurismtica potencialmente tratvel em
REFERNCIAS
Alberto Sarquis
vida, a avaliao direta da aorta abdominal

pelo Duplex Scan imprescindvel e de
inestimvel valor.
1.
Salles-Cunha SX. Atlas of Duplex ultrasonography:

essential images of the vascular system. Pasadena:
Appleton Davies; 1988.
5.
Nectoux Filho JL. Doenas vasculares perifricas:

mtodos diagnsticos no-invasivos. Rio de Janeiro:
Revinter; 1994.
2.
Bernstein EF. Recent advances in noninvasive

diagnostic techniques in vascular disease. St. Louis:
Mosby; 1990.
6.
Kupinski AM. Recent advances in noninvasive

diagnostic techniques in vascular disease. J Vasc
Technol 1995;19(5-6):314-7.
3.
Cardullo PA. Recent advances in noninvasive

Technol 1991;15(1):21-7.
7.
Case TD. Primer of noninvasive vascular technology.

Boston: Little, Brown and Company; 1995.
4.
Kupinski AM. Recent advances in noninvasive

Technol 1994;18(5):231-9.
8.
Nectoux Filho JL. Ultra-sonografia vascular. Rio de

Janeiro: Revinter; 2000.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Sarquis AL. Mtodos no invasivos: duplex scan arterial. In: Pitta GBB,
Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro.
Sobre o autor:

Diretor Tcnico e Mdico do Ecograf - Ncleo
Diagnstico Cardiovascular S/C Ltda,
Endereo para correspondncia
Rua dos Otoni 881 - 11 andar
30150-270 Belo Horizonte, MG
Fone: +31 3273 3045
Fax: +31 3222 1828
Correio eletrnico: ecograf@ecograf.com.br
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
Mtodo no Invasivo:
Duplex Scan Venoso
Lucigl Regueira Teixeira
INTRODUO
A avaliao no invasiva dos sistemas venosos
das extremidades (membros superiores e
inferiores), com ultra-sonografia modo B
associada ao Doppler pulsado com mapeamento
cores, utilizada para determinar a
perviedade destes segmentos, estudar a
anatomia dos sistemas venosos superficial e
profundo,
as
veias
perfurantes,
as
caractersticas do fluxo venoso e mensurar os
calibres dos vasos, bem como, para localizar
possveis fontes embolignicas e de refluxo,
alm de possibilitar a avaliao de veias para
cirurgias de enxerto arteriais e acesso para
hemodilise.1
As indicaes mais freqentes do duplex scan
venoso so: a pesquisa de trombose venosa
profunda aguda (TVP)2 e a avaliao do refluxo
venoso
(localizao
das
fontes
de
transferncia e drenagem), bem como o estudo
das veias perfurantes, nos portadores de
insuficincia venosa crnica (IVC) e sndromes
varicosas, possibilitando ao cirurgio vascular
programar e instituir a melhor e mais
adequada modalidade teraputica para cada

caso.3
DUPLEX
SCAN
NA
AVALIAO
DA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA AGUDA
A ultra -sonografia com doppler colorido
(duplex scan), introduzida na prtica clnica
nos anos 80, modificou a abordagem no
invasiva, por oferecer diagnstico anatmico e
funcional, sendo de grande utilidade na
avaliao da trombose venosa profunda, cuja
acurcia assemelha-se a da flebografia
ascendente, no segmento fmoro-poplteo e
veias Ilacas, declinando em sensibilidade nos
processos trombticos dos segmentos infra geniculares.
Devemos lembrar que a TVP associa-se com
embolia pulmonar assintomtica em at 50%
dos casos e que em mais de 90% dos
portadores de embolia pulmonar, a fonte
embolignica localiza-se no sistema venoso
profundo dos membros inferiores.4
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivel em: URL:http://www.lava.med.br/livro
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
O duplex scan abriu novas dimenses na

abordagem diagnstica da trombose venosa
profunda aguda dos membros inferiores e na
melhoria dos resultados teraputicos.2
Esta avaliao consiste no rasteamento de
toda extremidade a ser estudada, permitindo
a visibilizao das veias profundas, superficiais
e perfurantes.
Tvbcnica4
Em primeiro lugar, dois pontos devem ser
ressaltados por sua importncia:
Figura 2 Corte transversal ao nvel da regio inguinal.
a) a familiaridade do operador com o mtodo,

a anato mia e as variantes fisiolgicas e
patolgicas da regio e com a doena em
estudo;
b) equipamento adequado, de alta resoluo e
tecnologia, que permitam a avaliao de um
sistema de baixa velocidade (figura 1);
c) os transdutores utilizados para o estudo
das extremidades so os lineares de 5 a 12
Mhz.
Figura 3 Estudo da veia femoral comum e juno safenofemoral em cortes longitudinais.
Figura 1 - Equipamento utilizado e seus transdutores.
O paciente estudado em decbito dorsal,

com o membro levemente rodado para fora
com ligeira flexo da perna. No necessrio
preparo intestinal.
Figura 4 Estudo da veia femoral superficial, com rotao

lateral do membro.
O exame inicia-se ao nvel da prega inguinal

com varreduras transversais, para estudo da
perviedade e avaliao dos dimetros sob
compresses segmentares ao longo de toda a
extremidade.
A seguir efetua-se a avaliao com varreduras
longitudinais para estudo do padro de onda e
caractersticas do fluxo, suas respostas aos
movimentos respiratrios, compresso distal e
manobra de VALSALVA (figuras 2, 3, 4, 5 e 6)
Figura 5 - Estudo da fossa popltea.
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
consiste em sinal direto de TVP, juntamente

com a visibilizao do trombo intra luninal.
Em caso de trombos parcialmente oclusivos, a
compressibilidade se dar de forma parcial e o
mapeamento a cores evidenciar a presena de
fluxo moldando a imagem representada pelo
trombo (figura 8).
Figura 6 - Avaliao das veias tibiais posteriores.
O refluxo venoso quando presente, deve ser

avaliado com o paciente em ortostatismo.
O padro fisiolgico de fluxo nas veias das
extremidades fsico, atendendo ao efeito
modulador da respirao (figura 7).
Figura 8 Trombo agudo instvel. Imagem ecognica na

veia femoral superficial estendendo-se para a veia femoral
comum, mvel com a respirao.
Figura 7 Onda espectral mostrando o efeito modulador

da respirao sobre o fluxo venoso e o aumento da
velocidade do fluxo com a compresso distal.
As caractersticas normais do fluxo venoso

so:
a) espontaneidade: sinal que pode no ser
visualizado nas veias profundas da perna
em virtude da baixa velocidade do fluxo;
b) fasicidade:
efeito
modulador
dos
movimentos respiratrios sobre o fluxo
venoso, cuja velocidade cai na inspirao e
aumenta na expirao. A manobra de
VALSALVA promove interrupo do fluxo
venoso e aumento sbito da velocidade com
a suspenso brusca da mesma;
c) aumento da velocidade: com a compresso
distal ou com a descompresso proximal.
Estas respostas caracterizam a perviedade do
vaso. A compressibilidade das veias com o
transdutor, o mais importante indicativo de
perviedade e a ausncia desse parmetro
As caractersticas de normalidade do estudo

venoso so: compressibilidade do vaso e
fasicidade do fluxo com a respirao. Ao ultra som a veia vista como estrutura tubular
anecica, compressvel, que aumenta de calibre
na expirao e durante a manobra de
VALSALVA.
Os sinais ultra-sonogrfico de TVP 5 so:
a) incompressibilidade e aumento de calibre
da veia ou segmento venoso comprometido;
b) visibilizao direta do trombo intra
luminal, traduzida pela presena de imagem
ecognica ou hipoecognica preenchendo
total ou parcialmente a luz do vaso (figuras
9 e 10);
c) ausncia do fluxo ao doppler no segmento
comprometido.
Em casos muito agudos, pode no haver
modificao textural aparente permanecendo
o vaso de textura anecica, simulando
normalidade. O que chamar ateno ser a
ausncia de compressibilidade do mesmo.
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Duplex Scan Venoso
Figura 9 Trombo oclusivo em veia femoral superficial,

com o preenchimento da veia com imagem slida
hipoecognica e a ausncia de fluxo ao mapeamento
colorido.
Figura 10 Veia femoral superficial dupla com ambos os

segmentos incompressveis preenchidos por trombo
oclusivo; ausncia de fluxo ao doppler.
Lucigl Teixeira
Figura 12 Trombo crnico com sinais de recanalizao em

veia femoral comum, com o fluxo abrindo canais por dentro
do trombo.

veia popltea.
Nos casos crnicos a veia ou segmento venoso

pode estar de calibre normal ou ligeiramente
aumentado.
O
trombo
ecognico,
heterogneo, podendo apresentar sinais de
recanalizao, traduzido pela presena de
fluxo formando canais em seu interior.
(figuras 11, 12, 13, 14 e 15).
Figura 14 Trombo crnico em veia femoral comum, com
heterogeneidade do trombo, traduzida pelas presena de
reas de maior e menor ecogenicidade.
Figura 11 Trombose de veia femoral comum com sinais de

recalizao do trombo.
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Duplex Scan Venoso
Figura 15 Obstruo venosa profunda com evoluo de

dois meses.
Nos casos mais antigos, o vaso pode

apresentar-se prvio, com paredes espessadas
e ecognicas com ou sem imagens lineares
(trabculas), ou imagens hipercognicas (focos
de calcificao ou fibrose), aderidas as suas
paredes, podendo ou no ser evidenciado a
presena de refluxo (sndrome ps-flebtica)
(figuras 16, 17 e 18).
Figura 16 - Seqela de trombose em veia femoral comum,

com a presena de imagem ecognica trabecular e sinais
de recanalizao no vaso.
Figura 17 - Trombo crnico em veias gastrocnmias sem

sinais de recanalizao.
Lucigl Teixeira
Figura 18 Veia gastocnmia lateral, com presena de

ecognica heterognea correspondente a trombo crnico
no centro da veia.
A presena de fluxo contnuo no segmento

fmoro-poplteo
pode
traduzir
comprometimento do segmento lio-cava, o qual
estudado com o paciente deitado em
decbito dorsal ou lateral esquerdo, com
preparo intestinal prvio e transdutor convexo
de 3,5 MHz, em cortes transversais e
longitudinais,
avaliando-se
perviedade,
textura, anatomia e caractersticas de fluxo
(figuras 19, 20 e 21).
Figura 19 Estudo das veias abdominais com o paciente em

decbito dorsal
Figura 20 Avaliao com paciente em leve decbito

lateral esquerdo.
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Duplex Scan Venoso
Figura 21 - Avaliao das veias ilacas com paciente em

leve decbito lateral esquerdo.
Os segmentos infra-geniculares (veias tibiais

anteriores, posteriores e fibulares), bem como
as veias da panturrilha (gastrocnmias e
soleares), devem ser estudadas em toda a sua
extenso, com compresses segmentares, em
cortes longitudinais e transversais, sendo
avaliado:
perviedade,
compressibilidade,
textura, dimetro e caractersticas de fluxo2 .
Lucigl Teixeira
Figura 23 Sndrome de Cockett associada a dilatao das

veias ilacas direitas (m formao) e a sndrome varicosa
com trombose venosa profunda fmoro-popltea no
membro inferior esquerdo.
O estudo desses segmentos pode ser

facilitado colocando-se o paciente sentado ou
em ortostatismo.
importante conhecer bem a anatomia
vascular e realizar um exame detalhado,
buscando identificar alteraes anatmicas
que possam favorecer ou mascarar o
diagnstico de TVP do ponto de vista clnico
(Figuras. 22, 23, 24 e 25 ).
Figura 24 - Aneurisma de veia tibial anterior esquerda.
Figura 25 Veia popltea duplicada.
A presena de fluxo contnuo e a ausncia de

aumento de calibre da veia femoral comum
(VFC) com VALSALVA, podem indicar
trombose
segmentar
da
veia
ilaca
homolateral3 (figuras 26, 27,28 e 29).
Figura 22 Avaliao das veias musculares com o paciente
em ortostase.
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
Figura 29 - Veia ilaca externa preenchida por imagem

slida hipoecoica com finos ecos, correspondentes a
trombo oclusivo.
Estudos mostram que a associao de

trombose venosa profunda assintomtica em
pacientes com trombose venosa profunda
sintomtica no membro contra lateral, de
aproximadamente 5% e que a associao com
flebite superficial pode variar de 3 a 40% dos
casos (figuras 30 e 31).4
Figura 26 - Veia femoral comum e juno safeno-femoral
contendo aglomerado de ecos mveis, compatveis, com
importante estase sangnea, em paciente portador de
insuficincia venosa crnica queixando-se de dor e edema.
Figura 30 - Seqela de tromboflebite em veia. safena.

magna. Notar a presena de imagem ecognica mural, com
foco de calcificao.
Figura 27 Fluxo contnuo em veia femoral comum em

paciente com seqela de trombose lio femoral.

veia ilaca comum direita.
Figura 31 Trombo agudo oclusivo em veia safena magna ao

nvel da croa, com eco sonolucente (anecico), no centro
do trombo e o aumento de calibre da veia.
Nos segmentos infra geniculares, estudos

demonstram progresso para o segmento
fmoro-poplteo, em 20% dos casos.4
O diagnstico diferencial de trombose venosa
profunda no membro inferior deve ser
realizado com:
a) aneurisma de artria popltea;
b) cisto de Baker (figura 32);
c) rotura muscular;
d) hematoma
pedrada;
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subfascial
sndrome
da
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Duplex Scan Venoso

e) abcesso subfascial;
elaborao de
tratamento.3
f) celulites;
g) insuficincia
(ICC)
cardaca
descompensada
Lucigl Teixeira
um
padro
individual
de
A avaliao com doppler colorido no sistema

venoso superficial dos membros inferiores no
insuficincia venosa, possibilita o estudo das
veias safenas, junes safeno-femoral e
safeno-popltea, dos ramos tributrios e suas
conexes
e
das
veias
perfurantes,
determinando pontos de refluxo permitindo a
elaborao de um mapa (cartografia), afim de
orientar o cirurgio vascular quanto a
programao do tratamento mais adequado
para cada caso7 (figura 33).
Figura 32 - Cisto de Baker com lquido espesso, traduzindo

por aglomerados e ecos, associado com tenossinovite
apresentando dor, edema e limitao do movimento no
membro inferior esquerdo.
Nos membros superiores, o estudo com duplex

scan, vem ganhando freqncia devido ao
aumento dos casos de trombose venosa
profunda
iatrognica
nos
cateterismos
venosos, tendo sido demonstrado atravs de
estudos prospectivos que cerca de 12% dos
casos se associam com embolia pulmonar.
O rasteamento realizado como nos me mbros
inferiores, com transdutor linear de 5 a 12
MHz, em cortes transversais e longitudinais
iniciando-se desde o segmento subclvioaxilar, at o antebrao. As veias jugulares
tambm so rasteadas.5
DUPLEX
VENOSA
SCAN
NA
INSUFICINCIA
Nas ltimas dcadas, a preocupao com os

aspectos estticos e com a preservao da
veia safena magna (VSM) para a utilizao em
revascularizaes arteriais e cardacas, tem
ocasionado
grandes
transformaes
no
tratamento cirrgico das varizes dos membros
inferiores.6
Tornou-se imprescindvel o conhecimento e
avaliao das fontes de refluxo, seus pontos
de transferncia e drenagem, possibilitando a
Figura 33 - Cartografia avaliao pr-operatria na

doena varicosa.
O duplex scan nos fornece informaes a

cerca da anatomia, perviedade e avaliao
funcional das veias dos membros inferiores.
Tcnica6
Estudo da perviedade do sistema venoso
profundo como j descrito anteriormente, para
excluir TVP recente ou antiga.
A avaliao da funo valvar realizada com o
paciente em ortostatismo, sendo duplex scan
capaz de localizar com preciso acometido com
refluxo e sua extenso.
Conceituao de refluxo
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Duplex Scan Venoso

Fluxo reverso com durao superior a 0,5
segundos e que atravessa um seio valvar
(figura 34).
Lucigl Teixeira
Figura 35 Paciente em ortostatismo para avaliao da

veia safena magna em cortes transversais com estudo da
perviedade e mensurao dos dimetros.
Com o mapeamento colorido e em cortes

longitudinais avaliamos a funo valvar com
manobras de compresso distal e VALSALVA (
esta na avaliao da juno safeno-femoral e
coxa proximal), objetivando a deteco de
refluxo (figuras 36a e b).
Figura 34 Onda espectral demonstrando fluxo reverso

com durao superior a 0,5 segundos refluxo.
Estudo das veias safenas interna e externa

com o paciente em ortostatismo, sob
compresso
segmentar,
utilizando-se
transdutores de 10 a 12 MHz, inicialmente no
modo B com cortes transversais, para estudo
da
perviedade
avaliando-se
a
compressibilidade das veias e, tambm para
mensurao dos dimetros.
Os dimetros da veia safena magna so
mensurados ao nvel da croa, nos teros
proximal, mdio e distal da coxa, na dobra do
joelho (ponto J), teros proximal mdio e
distal da perna (figura 35).
Figura 36a Avaliao da veia safena magna em cortes

longitudinais sobre compresso distal para avaliao da
funo valvar.
Figura 36b - Avaliao das veia safena parva em cortes

longitudinais sobre compresso distal para avaliao da
funo valvar.
Avaliao do refluxo na safena magna8

Inclui a avaliao da juno safeno-femoral,
das tributrias da croa e, das que
desembocam diretamente na veia femoral
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
comum, suas conexes plvicas e perineais,

veias perfurantes e ramos varicosos originados
na parva ou em perfurantes.
importante conhecer a anatomia da juno
safeno-femoral e suas tributrias, devido a
sua relao com elevado percentual de recidiva
de varizes (figuras 37, 38, 39a, 39b, e 40).
Figura 39b - Coto residual de veia safena magna associado

com varizes recidivadas ao nvel da juno safeno-femoral.
Figura 37 - Juno safeno-femoral com refluxo em

ortostatismo.
Figura 40 - Representao grfica do refluxo

demonstrado na juno safeno-femoral decorrente de
coto residual associado a varizes recidivadas.
Figura 38 - Juno safeno-femoral anlise espectral

demonstrando fluxo reverso (acima da linha de base), e
sua durao superior a 0,5 seg.
Na veia safena magna o duplex scan avalia a

origem e extenso do refluxo, suas
repercusses sobre o dimetro dos vasos, alm
de demonstrar a existncia de trombos
recentes ou antigos (figuras 41a e b, e 41a e
b).
Figura 41a - Veia safena magna insuficiente e de calibre

aumentado.
Figura 39a - Ramo tributrio da croa com refluxo ao nvel

da juno safeno-femoral em paciente safenectomizado.
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
relao a pele bem como seus trajetos e

conexes9 .
Os pontos de drenagem de refluxo da magna
(tributrias varicosas e perfurantes), devem
ser estudados e marcados ao nvel da coxa e
perna, considerando-se a altura, dimetro e
profundidade10 (figura 43).
Figura 41b - Anlise espectral demonstrando refluxo na

veia safena magna.
Figura 43 - Drenagem de refluxo da magna atravs de

ramo tributrio varicoso.
Avaliao do refluxo na veia safena parva11
Figura 42a - Tromboflebite de veia safena magna. Imagem

ecognica oclusiva na magna ao nvel da juno safenofemoral.
Figura 42b - Tromboflebite da magna com sinais de

recanalizao e refluxo.
Inclui o estudo da croa, tributrias e

perfurantes. A veia safena parva apresenta
inmeras variantes devendo o examinador est
atento a sua anatomia, localizando a altura de
sua desembocadura no sistema venoso
profundo, conexes com veias musculares, com
a veia safena magna e perfurantes11 (figuras
44a, 44b, 44c, 45).
Figura 44a - Juno safeno popltea insuficiente e

tortuosa ao nvel da dobra do joelho.
Na avaliao das tributrias da veia safena

magna
importante
localizar
sua
desembocadura, medindo sua altura em relao
a face plantar, seu calibre e profundidade em
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
tributrias varicosas calibrosas com as quais

se conectam.
O refluxo nas perfurantes considerado
quando o fluxo para o sistema venoso
superficial tem durao superior a 03
segundos ou quando bidirecional sob
manobras de compresso ou contrao ativa da
musculatura da panturrilha.
Figura 44b - Juno safeno popltea insuficiente, observar

a anatomia de sua desembocadura na popltea.
importante localizar e medir a altura da

perfurante no ponto em que esta perfura a
fscia, verificando sua profundidade em
relao a pele e seu calibre, para dessa forma
auxiliar ao cirurgio vascular em sua
programao teraputica.
Estudos atuais vem demonstrando que as
perfurantes com calibres entre 2,5 e 3,5 mm
relacionadas com grandes ramos varicosos
devem ser observadas quanto a sua evoluo
(reduo de calibre e direo de fluxo), aps
ligadura da veia varicosa com ela relacionada.
(Figuras 46a, 46b, 46c, 46d, 46e).
Figura 44c Juno safeno-popltea insuficiente, observar

a anatomia.
Figura 46a Perfurante insuficiente na perna esquerda,

face lateral.
Figura 45 - Demonstrao grfica do refluxo na juno

safeno popltea.
Avaliao das Perfurantes12

A deteco de veias perfurantes calibrosas
associadas com doena varicosa no duplex
scan, no por si s indicativo de insuficincia
pois, grande parte destas dilatam por
sobrecarga de presso transferida atravs de
Figura 46b - Perfurante insuficiente na perna direita, face

medial.
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Duplex Scan Venoso
Figura 46c - Perfurante insuficiente na perna direita, face

medial.
Figura 46d - Perfurante insuficiente na perna esquerda,

face posterior.
Lucigl Teixeira
Figura 47 - Tributria varicosa de conexo perineal

(pudenda), transferindo refluxo para a veia safena magna.
Figura 48a Veia linfonodal com refluxo.
Figura 48b Veias linfonodais insuficientes relacionadas

com veias reticulares, localizadas na coxa.
Figura 46e - Perfurantes insuficientes na perna direita,
face posterior.
No duplex scan dos membros inferiores,

convm ao examinador investigar outros
segmentos venosos no relacionados com os
troncos safenos( veias da face lateral da coxa
e perna, pudendas externas
e
veias
linfonodais), que podem ser fontes de refluxo
a serem consideradas (figuras 47, 48a, 48b).
A avaliao do duplex scan no ps operatrio

da cirurgia de varizes de importncia
fundamental para avaliar: perviedade do
sistema venoso profundo (embora rara, a
trombose venosa profunda pode ocorrer nesse
pacientes), reavaliao da croa e de
tributarias no abordadas, deteco de coto
residual na safenectomia e das perfurantes.7
CONSIDERAES FINAIS
A avaliao no invasiva das veias dos membros
inferiores atravs do duplex scan tem se
mostrado de importncia fundamental na
avaliao da doena venosa obstrutiva
(trombose venosa profunda), bem como no pr
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Duplex Scan Venoso

e ps operatrio da cirurgia da doena
varicosa, indicando a anatomia dos sistemas
venosos, segmentos comprometidos, sua
extenso, mensurao de calibres e as
repercusses sobre o sistema venoso,
Lucigl Teixeira
permitindo a elaborao de um planejamento

mais adequado e individualizado podendo ainda
avaliar os resultados do ponto de vista
anatmico-funcional e as complicaes.
REFERNCIAS
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Pitta GBB. Preservao da veia safena magna na

cirurgia das varizes tronculares primrias. So Paulo,
1998. (Tese Doutorado Escola Paulista de
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varizes. Cir Vasc Angiol 1996;12:36-39.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Teixeira LR, Pitta GBB. Diagnstico no invasivo: duplex scan venoso. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
Lucigl Regueira Teixeira,

Medica Ultra-sonografista
Macei, Brasil.

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Macei, Brasil.
Lucigl Regueira Texeira
Av. Desp. Humberto Guimares 1081/702
57035-030 Macei, AL
Correio eletrnico: guilhermepitta@fapeal.br
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UItra-Som na Cirurgia de Preservao da Veia Safena Magna
Guilherme Pitta
UItra-Som na Cirurgia de Preservao da Veia

Safena Magna
INTRODUCO
Com o advento do eco-DoppIer colorido no
estudo anatmico e funcional do sistema venoso
profundo, superficial e de perfurantes dos
membros inferiores1 podemos avaliar com

detalhes: o refluxo sangneo do sistema venoso
profundo para o superficial (insuficincia das
junes safeno-femoral, safeno-popltea e de
veias perfurantes),2,3 a perviedade e o refluxo
venoso profundo com tempo de fechamento
valvular4 e a anatomia das varizes primrias.
Concluindo com o mapeamento a cores
(cartografia) do sistema venoso superficial do
membro
inferior,
demonstrando
as
varicosidades, as junes safeno-femoral
safeno-popllea, e as veias perfurantes. 2,5
Com o desenvolvimento das tcnicas de ecoDoppIer colorido nas avaliaes do sistema

venoso dos membros inferiores, a veia safena
magna pode tambm ser estudada com detalhes
quanto ao seu dimetro, sua perviedade e
sentido de fluxo,5 no pr e ps-operatrio,
podendo-se realizar tratamento cirrgico das
varizes com preservao da mesma.
Justifica-se a preservao da veia safena magna

na cirurgia de varizes tronculares primrias para
o uso futuro como principal conduto de
substituio
vascular
na
revascularizao
arterial
para
salvamento
de
membros
inferiores6,7 e em comparao com a cirurgia
radical de varizes (safenectomia) apresenta
vantagens de resultados clnicos ps-operatrios
(sintomas e recidiva de varizes) 8,9 semelhantes e
menor freqncia de leso nervosa perifrica.8,9
Anatomia da Veia Safena Magna
Na preservao da veia safena magna na cirurgia
de varizes tronculares primrias, importante o
conhecimento adequado da sua anatomia,
principalmente ao nvel da croa, em 253
disseces da croa da veia safena magna,
realizadas em cirurgias e em cadveres1 1 ficou
demonstrado que a disposio clssica de
desembocadura isolada das tributrias na veia
safena magna ocorria em apenas 15% dos casos,
enquanto 40% se faziam por dois troncos; em
25% a veia safena acessria lateral apresentava
calibre semelhante ao da veia safena magna.
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivvel em : URL: http://www.lava.med.br/livro

A croa da veia safena magna apresenta um
nmero varivel de tributrias da croa de 3 a
10, as veias pudendas externas e epigstricas
superficiais
so
freqentemente
duplas.
Algumas tributrias drenam diretamente na veia
femoral. As relaes com os linfticos ocorrem
desde a origem da veia safena magna no p e so
importantes no nvel da croa onde se localizam
os linfonodos. Na perna ocorre ao lado da veia
safena magna o nervo safeno que, em 30% dos
casos, se anastomosam entre si e com outros
ramos nervosos formando o plexo safeno.1 2
Guilherme Pitta
O paciente era colocado ambientec iluminado e

examinado em posio ortosttica, o que
permitia um enchimento das veias varicosas
superficiais.
O
exame
seguia
os
padres
clssicos
semiolgicos, inspeo, palpao, percusso e

ausculta,1 3 alm da realizao da prova do triplo
garrote, que consistia numa variao da prova de
Brodie1 4 Trendelenburg.1 5
a) Inspeao.
DA
A topografia dos trajetos venosos varicosos

orienta-nos sobre a insuficincia da veia safena
magna, parva ou ambas.
Era iniciado com anamnese detalhada, com

avaliao das queixas, histria de trombose
Foram investigadas a presena do complexo

sintomtico varicoso hemangiomas, hipertrofia
dos membros inferiores e varizes em localizao
anmala.
DIAGNSTICO
DA
INSUFICINCIA
VEIA SAFENA MAGNA

Exame Clnico.
venosa
profunda
pregressa,
contraceptivos orais, nmero de
uso
de
gestaes,
profisso e traumas anteriores. Aps o

interrogatrio, realizava -se o exame fsico geral
e especial, com destaque para a propedutica
venosa.5,13
Sintomas e Sinais apresentados.
Na pesquisa dos sintomas, procuramos nos deter
na investigao das queixas pertinentes a
doena varicosa, sem nos descuidarmos do
diagnstico diferencial com outras doenas.
Na avaliao dos sinais, alm da presena de
veias varicosas, damos especial importncia a
presena ou no dos componentes do complexo
sintomtco varicoso.
Alem da idade, os seguintes fatores foram

pesquisados:
hereditariedade.
nmero
de
gestaes, profisso e ortoslatismo, seqela de
Propedutica Clnica
fstulas
A palpao era realizada avaliando a suficincia

das veias safena magna e parva, e das veias
perfurantes, nessa seqncia.
Na regio inguinal era pesquisado o impulso
venoso retrgrado ou mais raramente o frmito,
provocado pela hiperpresso abdominal atravs
da tosse - prova de Adarns.16
O exame da regio popltea era feito solicitando
ao paciente que flexionasse o joelho, apoiando o
membro apenas com os dedos, mantendo a
musculatura
da
panturrilha
relaxada,
pesquisando desta maneira a presena de
dilatao venosa ao nvel da prega de flexo do
joelho.
Completava-se o exame com a palpao digital
nas faces lateral e mdia da perna e coxa, na
Fatores Predisponenles e Desencadeantes.
trombose venosa profunda,

venosas e obesidade.
b) Palpao.
artrio-
tentativa de detectar alargamentos na fscia,

compatveis
com
a
presena
de
veias
perfurantes insuficientes.
c) Percusso.
Pesquisava-se a transmisso da onda lquida, no
sentido contrrio a corrente sangunea, atravs
da percusso de troncos venosos - sinal de
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Schwartz descrito por Chevrier.1 3
d) Ausculta.
Pesquisava-se a presena de sopros, nos casos
em que a histria e o exame fsico lembravam a
possibilidade de varizes secundrias.de fstulas
artrio-venosas congnitas ou adquiridas, alm
da avaliao da insuficincia da croa da veia
safena magna, atravs da ausculta de sopro,
quando da hiperpresso abdominal provocada
pela tosse.
Guilherme Pitta
utilizados foram: avalvulao e dilatao do

sistema venoso profundo, persistncia de zonas
obstrudas, sinais de recanalizao circulao
colateral venosa profunda.18,19,20
Apresenta a desvantagem de ser um exame
invasivo e necessitar a injeo de contraste
podendo apresentar complicaes. 1 3
Mtodos de Avaliao no Invasiva da Veia
Safena Magna.
Ultra-som Doppler de ondas contnuas.
Teste do Triplo Garrote.

Colocava-se o paciente cm decbito dorsal e
eleva-se o membro inferior a 60 graus, com o
O ultra -som de ondas contnuas pode avaliar o

estado funcional da veia safena magna em
extremidades inferiores com varizes primrias
objetivo de esvaziamento das veias superficiais

varicosas.
A
seguir
era
realizado
o
de pacientes que apresentam sintomas e sinais

de
insuficincia
venosa,
demonstrando
garroteamento do tero superior, inferior da

coxa e abaixo do joelho (tero superior da
perna), para evitar o enchimento venoso
antergrado, do tero proximal da perna e da
coxa, e para impedir o refluxo atravs das veias
safena magna e
paciente assumia
parva respectivamente. O
a posio ortosttica e
liberava -se primeiramente o garrote da perna,

para a seguir liberar-se os garrotes da coxa,
observando-se o enchimento venoso rpido ou
no. O tempo de enchimento venoso normal era
de aproximadamente 35 segundos. Quando havia
enchimento venoso rpido, era indicativo de
Trendelenburg
positivo,
significando
insuficincia venosa neste segmento, repetia-se
a prova com a localizao exata do enchimento
venoso
rpido.(prova
de
Brodie1 4
Trendelenburg1 5 ).
insuficincia da veia safena magna.2 1 .
Esacolhemos o eco-DoppIer colorido como

mtodo de escolha na avaliao da veia safena
magna e das varizes tronculares primrias dos
membros, por apresentar superioridade com
relao ao exame clnico e Doppler ultra -som
contnuo.2,22.
A vantagem do eco-DoppIer colorido est na
avaliao anatmica e funcional da veia safena
magna, identificando insuficincia de veias
tributrias da croa e de colaterais prximas da
safena magna, utilizando alm do Doppler
colorido a imagem modo B, que, no Doppler ultrasom
contnuo,
seriam
confundidas
com
insuficincia da croa da veia safena magna.
Eco-DoppIer colorido (Duplex scan)
Utilizando-se
as
sondas
lineares
de
alta
freqncia (7,5 ou 10 Mhz), com modo B (imagem

bidimensional) estuda-se a anatomia venosa.
EXAME COMPLEMENTAR
Utilizando-se o Doppler pulsado (fluxo venoso)

mais o mapeamento em cores, completam-se os
Flebografia Dinmica Ascendente

Este exame tem como objetivo principal, o
estudo da juno safeno-femoral, do sistema
venoso profundo e de perfurantes, 1 7 permitindo
identificar os pacientes portadores de seqela
de trombose venosa profunda. Os critrios
estudos anatmico e bemodinmico das varizes

tronculares primrias.2
Prvia - veia compressvel, fluxo fsico, variando
com a respirao, presena de fluxo espontneo,
audvel de boa intensidade ao Doppler e com boa
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Guilherme Pitta
resposta
s
manobras
de
compresso
(compresso distal nos nveis da perna e coxa,
aumenta a velocidade de fluxo)5 (figura 1).
Figura 2 - Eco-Dopler de veia safena magna subocluda.
Ocluda - veia de calibre normal ou aumentado,

incompressvel. Presena de imagem ecognica,
ocluindo totalmente a luz da veia e ausncia de
Fluxo5 (figura 3).
Figura 1 - Eco-Doppler
prvia.
colorido de veia safena magna
Subocluda
veia
semi-compressvel,
apresentando imagem ecognica mural., que no
oclui totalmente a veia. O fluxo pode ser fsico
ou contnuo5 (figura 2).
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Guilherme Pitta
Figura 3 - Eco-Doppler de veia safena magna ocluda.
Recanalizada - veia de calibre normal, semicompressvel. Presena de imagem ecognica

trabeculada com canais anecicos, onde se
evidencia a presena de fluxo, geralmente
contnuo, com refluxo venoso, quando se
realiza a manobra de Valsalva e ocorre resposta
reduzida ou normal compresso distal na coxa
Figura 4 - Eco-Doppler colorido de veia safena magna

recanalizada.
Refluxo venoso - fluxo em sentido inverso 2 de

alta velocidade, com pico elevado de onda e
tempo maior que cinco segundos, quando da
manobra de Valsalva (figura 5).
ou perna 5 (figura 4).
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Guilherme Pitta
com manobras de compresso distal do

membro na veia femoral, e com manobra de
Valsalva o refluxo no sistema venoso
profundo
para
caracterizao
de
competncia
ou
incompetncia
valvar
(refluxo venoso).
c) Com
paciente em p, em frente ao
examinador, apoiando-se no membro contralateral, com o membro a ser examinado

levemente fletido e rodado lateralmente,
realizam-se cortes transversais para estudo
da
perviedade.
Com
compressibilidade
Figura 5 - Eco-Doppler de veia safena magna com refluxo

venoso.
Fluxo reverso - fluxo invertido de baixa

velocidade,2 no apresenta pico elevado de onda,
quando da manobra de Valsalva (figura 6).
venosa e mensurao do dimetro da veia

safena magna, desde a juno safenofemoral at o nvel do tornozelo.
d) Determina-se o ponto "J que a interseao
da linha originada pelo sulco formado no
joelho flexionado com a linha imaginria da
safena magna. A partir do ponto J, 10, 20 e
30 cm na coxa e 10, 20 e 30 cm na perna,
onde se medem os dimetros da veia safena
magna23 (figura 7).
Figura 6 - Eco-Doppler colorido da veia safena magna com

fluxo reverso.
Com o paciente em decbito dorsal, com membro

inferior levemente rodado lateralmente:
a) Avalia-se a perviedade do sistema venoso
profundo
e
superficial
com
cortes
transversais e manobras de compresso
venosa no segmento fmoro-poplteo, juno
safeno-femora, tributrias da croa
tributrias diretas da veia femoral.
b) Estuda-se o fluxo em cortes longitudinais,

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Guilherme Pitta
posterior e medial da perna;

d) na panturrilha
gastrocnmio.
as
veias
soleares
do
Sero insuficientes os segmentos de veias e

perfurantes que apresentarem refluxo venoso.
No final do exame teremos construdo o
mapeamento em cores (cartografia do membro
inferior) (figura 8) com o registro das
varicosidades, insuficincias das junes safenofemoral e safeno-popltea, dos locais da
insuficincia das veias perfurantes (com
marcao em cm a partir da face plantar) Assim
estaremos ajudando no planejamento cirrgico.5
Figura 7 - Paciente
em p com os pontos de
referncia marcados a partir do ponto "J".
O eco-Doppler colorido pode ser realizado no
pr e ps-operatrio da cirurgia de varizes.2,5
O estudo do fluxo feito em cortes

longitudinais,
realizando-se
manobras
de
compresso distal do membro inferior (coxa e
perna) para aumento da velocidade de fluxo, e
manobra de Valsalva para estudo do refluxo
venoso:
a) no sistema venoso profundo; no segmento
fmoro-poplteo.
Figura 8 - Mapeamento em cores (cartografia) de sistema

venoso superficial e de perfurantes de membros inferiores.
b) na juno safeno-femoral, a valva estial, as

tributrias da croa, as conexes com veias
plvicas, a veia safena magna e as
Classificao do Grau de Refluxo Venoso
perfurantes das faces anterior, posterior,

medial e lateral da coxa.
c) na regio popltea, a juno safeno-popltea,
e as perfurantes das faces anterior, lateral,
De acordo com Koyano & Sakaguchi,8 utilizando o

Doppier contnuo, o grau de refluxo venoso foi
classificado em:
Tipo 1 - refluxo na veia safena magna
em toda a sua extenso;
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at o tero superior da perna;
Guilherme Pitta
veia femoral e ligadura com extirpao das

tributrias da croa, apresenta no psoperatrio no 1/3 superior da coxa (grfico l) um
ndice de perviedade da veia safena magna
aproximado de 24,5%29 , 30% 5 e 47%30 .

at o nvel da coxa;
Tipo 4 - refluxo nas tributarias da
croa;
No 1/3 mdio (grfico 2) e inferior da coxa,

observamos uma perviedade prxima de 90% e
Tipo 5 - refluxo em veias varicosas

com transferncia para o segmento
da veia safena magna. A juno
safeno-femoral
encontra-se
competente.
na perna em 100%.5,9,23,29,30,3!,32,33
Pode ser explicada a baixa perviedade na veia

safena magna no 1/3 superior da coxa pela
Eco-Doppler Colorido na Preservao da Veia

Safena Magna.
O eco-DoppIer colorido o mtodo de escolha
na avaliao da veia safena magna e de varizes
primarias dos membros inferiores. 2,22
O
eco-DoppIer
colorido
apresenta
altas
sensibilidade
e
especificidade,
quando
comparado com a
flebografia e pletismografia, localizando os
stios de incompetncia venosa, usando o modo B
e Doppler ultra-som.24,25,26
Determinado pela sua importncia na avaliao
dos sistemas venoso profundo, perfurante e
superficial, o eco-DoppIer colorido foi proposto
como mtodo padro para diagnstico do refluxo
venoso e demonstrao da anatomia em casos de
doena venosa dos membros inferiores.27,28

Realizando o controle da veia safena magna no
tcnica cirrgica de ligadura e seco da veia

safena magna e extirpao das tributrias da
croa.5
O fenmeno de recanalzao na veia safena
magna foi observado entre seis e 12 meses de
ps-operatrio tardio, principalmente no 1/3
mdio e inferior da coxa, em torno de 40%,
tornando-a prvia.2,5
A perviedade parcial ou total da veia safena
magna elevada em decorrncia da drenagem do
fluxo venoso para as veias perfurantes,
superficiais e tributrias, nos casos em que
ocorreu trombose da veia safena magna,
principalmente no 1/3 superior da coxa. O
fenmeno de recanalizao foi intenso no 1/3
mdio e inferior da coxa e tomar esta veia
novamente funcionante do 1/3 mdio da coxa at
o tornozelo, principalmente na perna (grfico 3),
possibilitando um possvel uso como substituto
vascular.5
ps-operatrio, com objetivo de avaliar a

trombose inicial, caso ocorresse, e analisar a
perviedade, o sentido do fluxo e dimetro da
safena magna; no perodo tardio, avaliando com
segurana o fenmeno de recanalizao j
ocorrido ou no.
Perviedade
Preservada.
da
Veia
Safena
Magna
A preservao da veia safena magna nas varizes
Grfico 1 - Perviedade da veia safena magna preservada no

tero proximal da coxa. (M0 = pr-operatrio, M1 = 30 a 60
dias e M6 = 6 a 12 meses de ps-operatrio).
tronculares primias realizada com ligadura da

veia safena magna ao nvel da croa rasante a
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tero mdio da coxa. 5 (M0 = pr-operatrio, M1 = 30 a 60

tero mdio da perna. 5. (M0 = pr-operatrio, M1 = 30 a 60
dias e M6 = 6 a 12 meses de ps-operatrio)
Sentido do
Preservada.
Fluxo
na
Veia
Safena
Magna
Guilherme Pitta
Grfico 4 - Sentido de fluxo na veia safena magna

preservada no tero mdio da Coxa.5 (M0 = pr -operatrio,
M1 = 30 a 60 dias e M6 = 6 a 12 meses de ps-operatrio).
Grfico 5 - Sentido de fluxo na veia safena magna

preservada no tero superior da pema.5 (M0 = properatrio, M1 = 30 a 60 dias e M6 = 6 a 12 meses de psoperatrio).
Dimetro da Veia Safena Magna Preservada.

Ocorre uma diminuio do dimetro da veia
O fluxo permanece ascendente principalmente

nos nveis da coxa no 1/3 mdio (grfico 4) e
inferior, 5 e da perna (grfico 5). O fluxo
descendente no ps-operatrio precoce foi
principalmente de fluxo reverso 2 e fluxo
retrgrado,30 no ps-operatrio tardio.
A importncia da inverso do fluxo descendente

em ascendente est relacionada com o aumento
do tempo de reenchimento venoso, quantificado
pela fotopletismografa e melhora do quadro
clnico.9,25,30
safena magma no ps-operatrio imediato e

tardio.23,34
No ps-operatrio tardio ocorre dimetros
mdios menores do que aqueles do properatrio5,9,32 ao nvel da coxa (grfico 6) e da
perna (grfico7).
A interrupo do refluxo venoso possivelmente
foi a causa da reduo dos dimetros da veia
safena magna, com provvel melhora dos
aspectos estticos.5
O fluxo venoso ascendente predominante,

decorrente da interrupo do refluxo venoso,
drenando para veias perfurantes e tributrias.
Nos casos em que houve trombose, na veia
safena
magna
ocorreu
recanalizao
principalmente no 1/3 mdio e inferior da coxa e
tornou
o
fluxo
ascendente,
melhorando
possivelmente o quadro clnico do paciente.5,25,32
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Grfico 6 - Dimetro da veia safena magna preservada no
tero mdio da coxa.5 (M0 = pr-operatrio, Ml = 30 a 60
Guilherme Pitta
CONSIDERAES FINAIS
Na avaliao da veia safena magna preservada na
cirurgia de varizes primrias de membros
inferiores:
A veia safena magna se mantm prvia no psoperatrio tardio principalmente nos teros
mdio e inferior da coxa e em toda a
perna.5,9,23,25,32
O sentido do fluxo na veia safena magna se
apresenta ascendente, com exceo do nvel do
tero superior da coxa no ps-operatrio
tardio.5,23
Grfico 7 - Dimetro da veia safena magna preservada no

tero mdio da perna. 5 (M0 = pr-operatrio. M1 = 30 a 60
O dimetro da veia safena magna diminui no psoperatrio

tardio
em
relao
ao
propeiatrio.5,9,23,32
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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Guilherme Pitta

Pitta GBB, Teixeira LR. Ultra-som na cirurgia de preservao da veia safena magna. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Macei, Brasil.

Macei, Brasil.
Rua Desportista Humberto Guimares no 1081, apto 702.
57035-030, Macei Alagoas
+82 231 9029
Fax: +82 231 1897
Correio eletrnico: guilhermepitta@lava.med.br
URL: http://www .lava.med.br
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Ultra-Som na Recidiva de Varizes
Guilherme Pitta

INTRODUO
A recidiva de varizes aps tratamento cirrgico
varia de 7% a 65%' em vrios estudos realizados
sendo um desafio para o cirurgio vascular no
diagnstico e tratamento adequado.
Veias varicosas recidivadas so consideras todas
as veias varicosas visveis ao examinador
representadas por veias residuais no retiradas
durante a cirurgia de varizes e veias varicosas
encontradas aps o tratamento cirrgico
decorrentes da progresso da doena varicosa.2
As causas de recidiva de varizes controversa,

podemos relacion-la a um tratamento cirrgico
inicial inadequado, a neovascularizao ao nvel
da Juno safeno-femoral e a progresso da
doena venosa.2
Em uma serie de 72 membros com recidiva de
varizes com incidncia de 18% as principais
alteraes encontradas no eco-DoppIer colorido
foram:
a) insuficincias das
femoral (72%),
junes
safeno-
b) safeno-popltea (46%),
c) insuficincia
da
veia
safcna
magna
(93%) 1 .
A morfologia da recidiva de varizes em 21% de
membros inferiores foi relatada em:
-
tipo 1 - insuficincia de perfurante de

coxa (35%);
tipo 2 - insuficincia secundria ao

sistema safeno (15%),
tipo 3 - insuficincias das junes

safeno-femoral e safeno-popltea (48%).
As principais causas de recidiva de varizes aps

ligadura alta de veia safena magna so
insuficincias: da veia safena magna (68,9%); da
veia safena parva (28,7%); de veias perfurantes
(25,8%) e do sistema venoso profundo (23,8%).4
Sendo a insuficincia da juno safeno-femoral
uma das causas mais freqentes de recidivas de
varizes realizamos com eco-doppler colorido
estudo de avaliao ps-operatria de cirurgia
de varizes com preservao da veia safena
magna, realizando tcnica cirrgica de ligadura e
seco rasante a veia femoral com ligadura e
extirpao de tributrias da croa, encontramos
uma baixa incidncia de recidiva ao nvel da
juno safeno-femoral (6%).
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A investigao da perviedade e refluxo no
sistema
venoso
c
importante
para
o
esclarecimento da causa da recidiva de varizes.
Refluxo venoso presente em veias safena magna
e parva foi diagnosticado em 29% de membros,
sendo o refluxo no sistema da veia safena magna
o
mais
freqente
(75%).
53%
tinham
insuficincia de veias perfurantes, sendo a
insuficincia da perfurante de coxa mais comum
aps a ligadura alta da veia safena magna quando
comparada com a extirpao.2
Guilherme Pitta
venosa.5,8
Sintomas e Sinais Apresentados.
Na pesquisa dos sintomas, procuramos nos deter
na investigao das queixas pertinentes a
doena varicosa, sem nos descuidarmos do
diagnstico diferencial com outras doenas.
Na avaliao dos sinais, alm da presena de
veias varicosas, damos especial importncia a
presena ou no dos componentes do complexo
sintomtico varicoso.
Na recidiva de varizes aps cirurgia da veia

safena parva foram encontrados incompetncia
na juno safeno-popllea em 61% dos casos
associados a insuficincia de veias do
gastrocnmio (34%), insuficincia de veia
popltea (21%) e comunicaes de veias varicosas
na fossa popltea com sistema da veia safena
magna (3%).6
Fatores Predisponentes e Desencadeantes.
Com o desenvolvimento do eco-DoppIer no

estudo da doena venosa dos membros
inferiores relacionado com
o diagnstico
anatmico
e
hemodinmico
das
varizes
recidivadas,
o
objetivo
principal
o
conhecimento dos locais de refluxo do sistema
O paciente era colocado em ambiente iluminado
venoso profundo para o superficial. O local mais

freqente de refluxo a insuficincia de veias
perfurantes
seguido
da
recorrncia
de
comunicaes com a veia femoral, Juno
safeno-popltea e insuficincia de veias
plvicas.7
DIAGNSTICO DA RECIDIVA DE VARIZES
DE MEMBROS INFERIORES
Exame Clnico.
Era iniciado com anamnese detalhada, com
avaliao das queixas, sendo a principal os
aspectos estticos decorrentes da recidiva de
varizes, histria de trombose venosa profunda
pregressa, uso de contraceptivos orais, nmero
de gestaes, profisso, traumas anteriores e
cirurgias
de
varizes
prvias.
Aps
o
interrogatrio, realizava -se o exame fsico geral
e especial, com destaque para a propedutica
Alem da idade, os seguintes fatores foram

pesquisados:
hereditariedade,
nmero
de
gestaes, profisso e ortostatismo, seqela de
trombose venosa profunda, fstulas artriovenosas e obesidade.
Propedutica Clnica.
e examinado em posio ortosttica, o que
permitia um enchimento das veias varicosas
superficiais.
O
exame
seguia
os
padres
clssicos
semiolgicos, inspeo, palpao, percusso e
ausculta,8 alm da realizao da prova do triplo
garrote, que consistia numa variao da prova de
Brodie9 Trendelenburg.1 0
a)
Inspeo.
A topografia dos trajetos venosos varicosos

orienta-nos sobre a insuficincia da veia safena
magna, parva ou ambas.
Foram investigadas a presena do complexo
sintomtico varicoso, hemangiomas, hipertrofia
dos membros inferiores e varizes em localizao
anmala.
Devem ser anotado a presena de cicatrizes
cirrgicas
anteriores
nos
membros
inferiores decorrentes de cirurgias de varizes
prvias.
b)
Palpao.
A palpao era realizada avaliando a suficincia
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Guilherme Pitta
das veias safena magna e parva, e das veias

perfurantes, nessa seqncia.
ECO-DOPPLER COLORIDO (DUPLEX

NA RECIDIVA DE VARIZES
Na regio inguinal era pesquisado o impulso

venoso retrgrado ou mais raramente o frmito,
provocado pela hiperpresso abdominal atravs
da tosse - prova de Adams."
Utilizamos o eco-Doppler colorido para o estudo

das varizes recidivadas por ser um exame no
invasivo
e
apresentar
sensibilidade
e
especificidade altas quando comparado com a
flebografia.1 7
O exame da regio popltea era feito solicitando

ao paciente que flexionasse o joelho, apoiando o
membro apenas com os dedos, mantendo a
musculatura
da
panturrilha
relaxada,
pesquisando desta maneira a presena de
dilatao venosa ao nvel da prega de flexo do
joelho.
Completava-se o exame com a palpao digital
nas faces lateral e medial da perna e coxa, na
tentativa de detectar alargamentos na fscia,
compatveis
com
a
presena
perfurantes insuficientes.
CLASSIFICAO
VARIZES
DA
de
RECIDIVA
veias
DE
A recidiva de varizes foi classificada atravs do

exame clnico, ultra som Doppler continuo, ecoDoppler colorido,
flebografias ascendente e
descendente em trs tipos diferentes.1 4
SCAN)
Utilizando-se as sondas lineares de alta

frequncia (7,5 ou 10 Mhz), com modo B (imagem
bidimensional) estuda-se a anatomia venosa.
Utilizando-se o Doppler pulsado (fluxo venoso)
mais o mapeamento em cores, completam-se os
estudos anatmico e hemodinmico das varizes
recidivadas.5

inferior) (figura - 1) com o registro das
varicosidades, insuficincias das junes safenofemoral e safeno-popltea, dos locais da
insuficincia das veias perfurantes (com
marcao em cm a partir da face plantar). Assim
estaremos ajudando no planejamento cirrgico.5
c)
Percusso.
Pesquisava-se a transmisso da onda lquida, no

sentido contrrio a corrente sangnea, atravs
da percusso de troncos venosos - sinal de
Tipo l - Veias perfurantes insuficientes

na coxa e/ou na panturrilha;
Tipo 2 - Persistncia de varicosidades

em uni segundo sistema safeno, mais
coniumente o safeno-poplteo;
d)
Tipo 3 - Comunicao incompetente com

o sistema venoso profundo sendo
divididos em trs subcategorias-
possibilidade de varizes secundrias, de fistulas

artrio-venosas congnitas ou adquiridas, alm
a) Tributria da croa sem ligadura ao nvel

da virilha causado por cirurgia original
inadequada ou incompleta;
b) Insuficincia da veia femoral superficial
e de uma perfurante de coxa;
c) Reconstruo da juno safeno-femoral
decorrente
do
vascularizao.1 5
processo
de
neo
Schwartz descrito por Chevrier.8

Ausculta.
Pesquisava-se a presena de sopros, nos casos

em que a histria e o exame fsico lembravam a
da avaliao da insuficincia da croa da veia

safena magna e tributrias, atravs da ausculta
de sopro, quando da hiperpresso abdominal
provocada pela tosse.
Teste do Triplo Garrote.
Colocava-se o paciente em decbito dorsal e
eleva-se o membro inferior a 60 graus, com o
objetivo de esvaziamento das veias su perficiais
varicosas.
A
seguir
era
realizado
o
garroteamento do tero superior, inferior da
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coxa e abaixo do joelho (tero superior da
perna), para evitar o enchimento venoso
Guilherme Pitta
sem evidncias de insuficincia das

junes
safeno-femoral
e
safeno-
antergrado, do tero proximal da perna e da

coxa, e para impedir o refluxo atravs das veias
popltea1 4 so as causas mais freqentes

de recidiva de varizes, sendo a
safena magna e parva respectivamente. O

paciente assumia a posio ortosttica e
liberava -se primeiramente o garrote da perna,
insuficincia de veia perfurante no canal

dos adutores (figura 3) a principal causa
de recidiva em pacientes com cirurgia
para a seguir liberar-se os garrotes da coxa,

prvia de varizes com preservao da

veia safena magna.3,5,14,18

de aproximadamente 35 segundos. Quando havia
enchimento venoso rpido, era indicativo de
Trendelenburg
positivo,
significando
insuficincia venosa neste segmento, repetia-se
a prova com a localizao exata do enchimento
venoso
rpido
(Prova
de
Brodie9
Trendelenburg1 0 ).
EXAME COMPLEMENTAR
Flebografia
Ascendente
Dinmica
Ascendente
A flebografia dinmica ascendente apresenta

superioridade ao exame clnico no diagnstico da
causa da recidiva de varizes1 2 e a flebografia
descendente importante no diagnstico da
recidiva ao nvel da juno safeno-femoral
apresentam a desvantagem de ser um exame
invasivo e com o uso de contraste iodado,
podendo apresentar complicaes. 1 3
Figura 2 - Eco-Doppler colorido e mapeamento de

insuficincia de veias perfurantes da panturrilha esquerda
(face posterior) em paciente com varizes recidivadas.
Figura 1 - Eco-Doppler colorido com mapeamento em cores
das varizes recidivadas de membro inferior direito aps
safenectomia (cartografia do membro inferior direito)
Tipo 1 - Veias perfurantes insuficientes

na coxa e/ou na panturrilha (figura 2),
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insuficincia de veia perfurante de coxa direita (canal dos
adutores) em paciente com varizes recidivadas.
Guilherme Pitta

insuficincia de veia do gastrocnmio em paciente com
varizes recidivadas de membro inferior direito.
Tipo 2 - Persistncia de varicosidades

em um segundo sistema safeno, mais
comumente o safeno-poplteo, 6,19 sendo

as varizes recidivadas decorrentes
principalmente de comunicaes na fossa
popltea com veias insuficientes do
gastrocnmio (figura 4), de insuficincia
de veia popltea e juno safeno-popltea
(figura 5) e comunicaes com veias
insuficientes do sistema da veia safena
magna (figura 6).6
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Guilherme Pitta
divididos em trs subcategorias.

a)
Tributria da croa sem ligadura ao

nvel da virilha causado por cirurgia
original inadequada ou incompleta, sendo
a principal causa de varizes recidivadas
(coto residual)3,17 (figura 7).

insuficincia da juno safeno-popltea esquerda em paciente
com varizes recidivadas.

insuficincia de juno safeno-femoral esquerda (coto
residual) em paciente safenectomizada com varizes
recidivadas.
b) Insuficincia da veia femoral superficial

e de uma perfurante de coxa, estes
casos devem ser considerados como tipo
insuficincia de veias do sistema da veia safena magna
direita em paciente com varizes recidivadas na fossa
popltea direita.
Tipo 3 - Comunicao incompetente com

o sistema venoso profundo sendo
- 1.3,14
c) - Reconstruo da juno safenofemoral decorrente do processo de

neovascularizao aps a ligadura alta da
veia safena magna15,16 (figura 8).
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Guilherme Pitta
Figura 8 - Eco-Doppler colorido de neovascularizao ao

nvel da juno safeno-femoral aps ligadura e seco em
paciente com varizes recidivadas.
CONSIDERAES FINAIS
Com o uso do eco-Doppler colorido nas va rizes
recidivadas podemos realizar com detalhes o
estudo das causas das varizes recidivadas com o
acompanhamento da evoluo da doena venosa e
planejamento cirrgico adequado 5 com controle

do refluxo venoso do sistema venoso profundo
para o superficial e das varicosidades
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et
colollaires
chirurgicaux. J Mal Vasc 1998;23(1):54-60.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Pitta GBB, Teixeira LR. Ultra-som na recidiva de varizes. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Macei, Brasil.

14/07/2004
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Guilherme Pitta
Macei, Brasil.
+82 231 9029
Fax: +82 231 1897
URL: http://www.lava.med.br
14/07/2004
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Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents
Adamastor Pereira
Angioplastia Transluminal
Percutnea e Stents Endovasculares
Adamastor Humberto Pereira
Marco Aurlio Grudtner
Pelo fato de ser um procedimento

relativamente de baixo risco, pouco invasivo e
com possibilidade de repetio, a angioplastia
com balo tem recebido ultimamente maior
ateno no tratamento do paciente com
doena
arterial
oclusiva
perifrica.
Certamente o desenvolvimento dos sistemas
de guias e cateteres representa um avano
importante na tcnica da angioplastia
transluminal
percutnea,
tornando
o
procedimento
possvel
em
situaes
anatmicas desfavorveis, quer seja pela
configurao da leso ou do calibre do vaso
afetado.
Mesmo apresentando ndices de perviedade a
longo prazo inferiores aos procedimentos de
revascularizao cirrgica, a angioplastia vem
se impondo como um mtodo alternativo ou
complementar em vrias situaes clnicas,
principalmente em casos cujo tratamento
cirrgico de risco proibitivo. Da mesma
forma, os fixadores (stents) endovasculares
tambm tm sido mais frequentemente
indicados, nas situaes de falha da
angioplastia, no tratamento da reestenose
ps-angioplastia e em certas leses arteriais
complexas.
PRINCPIOS BSICOS
O objetivo primrio da dilatao com balo
nas leses arteriais oclusivas obviamente o
aumento do dimetro do lmen arterial o
suficiente para reestabelecer a adequada
perfuso
tecidual.
Paradoxalmente,
a
dilatao propriamente dita, provavelmente
o mecanismo menos importante na explicao
do efeito da angioplastia com balo.
Atualmente dois mecanismos intimamente
relacionados tm sido aceitos para explicar o
efeito da angioplastia na parede arterial, cuja
importncia depende fundamentalmente do
tipo de leso que est sendo tratada.1,2.
Em leses aterosclerticas concntricas o que
se observa a fratura da placa, cuja
manifestao mais evidente a disseco
arterial localizada. Alm disso, ocorre um
estiramento da tnica mdia e da adventcia
com afilamento dessas camadas.3,4.
No
caso
de
leses
aterosclerticas
excntricas,
no
havendo
uma
placa
circunferencial restritiva, pode no ocorrer a
fratura da placa, e o que se observa o
aumento luminal dependente principalmente
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do estiramento das tnicas mdia e da
adventcia. Por esta razo, nestas leses h
um risco maior de ruptura arterial durante o
procedimento.1,3,5.
Outro fator que parece influenciar o grau com
que uma leso arterial responde dilatao
com balo a quantidade de clcio presente
no interior da placa. Placas muito calcificadas
respondem menos a dilatao com balo e
podem necessitar maior presso de insuflao
no balo. Da mesma forma, leses intimais
hiperplsicas tambm so, usualmente, mais
resistentes fratura e o efeito
primariamente decorrente do estiramento da
parede. O volume de placa presente nas
ocluses arteriais completas tambm parece
justificar os menores ndices de sucesso da
angioplastia com balo nestes casos.6
ACESSO VASCULAR
A abordagem do sistema arterial realizada
comumente por via femoral, braquial ou axilar.
Basicamente o acesso vascular segue os
princpios tcnicos descritos por Seldinger
em 1953. Em geral, o stio de acesso mais
prximo a leso a ser tratada facilita o
procedimento e permite um maior nmero de
opes teraputicas.7
Puno retrgrada da artria femoral comum
a abordagem mais utilizada tanto nos
procedimentos
diagnsticos
quanto
teraputicos. A facilidade de puno (maior
dimetro do vaso) e de compresso para
hemostasia aps a retirada dos cateteres so
vantagens evidentes. Outras vantagens
incluem a presena de um stio alternativo
contralateral, a segurana do reparo arterial
caso a artria seja lesada durante o
procedimento, a possibilidade de puno
antergrada e a existncia de uma variedade
de cateteres e instrumentos especificamente
destinados para introduo neste stio. As
desvantagens
so
conseqncia
das
dificuldades tcnicas que ocorrem na
presena de tortuosidades, estenoses e
ocluses.
o mdico assistente, enquanto que o
aparecimento de paresia deve ser seguido de
descompresso cirrgica imediata com vistas
Adamastor Pereira
Puno antergrada da artria femoral comum

considerada tecnicamente mais difcil e
sujeita a maior nmero de complicaes. Est
indicada nas situaes em que a arteriografia
seletiva da artria femoral superficial,
popltea e vasos infra-poplteos necessria
para terapia endovascular. A agulha deve ser
introduzida acima do ligamento inguinal,
cruzando-o e penetrando na artria femoral
comum cerca de 2-3cm acima da bifurcao
femoral.
Independente da puno femoral ser
retrgrada ou antergrada, fundamental o
conhecimento das relaes anatmicas,
principalmente nas situaes de pulso femoral
fraco ou ausente, pois os riscos da puno
sangramento, trombose, pseudoaneurisma,
fstula artrio-venosa e disseco so maiores
quando a puno ocorre em local inadequado.
Consequentemente , a avaliao fluoroscpica
pode auxiliar na escolha do stio de puno
que se localiza normalmente 1cm lateral ao
crtex medial da cabea do fmur.
Puno da artria braquial/axilar a artria
braquial considerada um stio alternativo de
puno. utilizada quando as artrias
femorais so inadequadas para acesso
vascular pela presena de ocluso e/ou
estenose significativa da aorta e artrias
ilacas bilateralmente. A artria braquial
esquerda usualmente selecionada pois
apresenta um risco menor de eventos
cerebrovasculares relacionados a presena do
cateter no trajeto da origem dos vasos
cervicais. A trombose a complicao mais
frequente, principalmente pelo menor calibre
e maior incidncia de espasmo arterial
durante a manipulao. No caso de
procedimentos intervencionistas, a artria
axilar esquerda, por apresentar maior calibre,
escolhida. Na puno axilar a complicao
mais temida o hematoma na bainha do feixe
vasculonervoso, pelo potencial de neuropraxia
braquial. Logo, o desenvolvimento de
parestesias aps o procedimento deve alertar
a diminuir o risco de dficit neurolgico
permanente.
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Alm desses stios existe tambm a
possibilidade de acesso ao sistema arterial
atravs da puno translombar direta da
aorta. Esta via est em desuso e limitada
unicamente como meio diagnstico. A
complicao quase universal deste mtodo o
hematoma retroperitoneal, que felizmente
tende a ser completamente assintomtico. A
puno da artria subclvia outra opo
factvel, reservada para os casos de acesso
femoral, braquial ou axilar inadequados.
Tcnica da puno
O acesso ao lmen arterial pode ser obtido
atravs da puno transfixante apenas da
parede anterior ou transfixante de ambas as
paredes. Quando se realiza a puno
transfixante da parede anterior e posterior,
a agulha de ser retirada e o mandril dever
ser recuado lentamente at que fluxo pulstil
seja obtido (Lembrar que em pacientes com
doena proximal significativa o fluxo pode no
ser pulstil (figura 1). Atravs do mandril da
agulha uma guia pode ser normalmente
introduzida e avanada at as artrias ilacas
ou a aorta, sob controle fluoroscpio (figura
2). Caso a guia no progrida, importante que
se injete contraste pelo mandril da agulha no
sentido de se visualizar as relaes com o
lmen arterial. Desta forma a agulha pode ser
reposicionada e a guia avanada sem
resistncia at que sua poro rgida esteja
na artria ilaca.
Adamastor Pereira
Figura 1 - Tcnica de tranfixao da parede anterior e

posterior.
Figura 2a - Aps recuar a agulha de puno a guia

introduzida.
Figura 2b - A ltima manobra consiste na retirada da agulha

e compresso do local de puno.
Figura 3 - Tcnica da puno da parede anterior.
A puno arterial transfixante da parede

anterior, o mtodo mais preferido, emprega a
puno apenas da parede mais superficial da
artria (figura 3). Sentindo-se a pulsao da
agulha quando em contato com a parede
arterial, a mesma introduzida lentamente
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at que o fluxo pulstil seja obtido. A agulha
retirada, mantendo-se o mandril, e a guia
ento avanada com delicadeza para se evitar
disseco
arterial.
Como
previamente
enfatizado, a guia s considerada segura
dentro do vaso quando inserida alguns
centmetros dentro da artria ilaca. A seguir,
o mandril removido e o dilatador
introduzido sobre a guia para permitir uma via
de acesso aos cateteres diagnsticos, bainhas
introdutoras e cateteres balo. Se a regio
inguinal apresenta cicatrizes ou est
cicatrizada ou fibrtica por cirurgias ou
manipulaes
prvias,
uma
srie
de
dilatadores de maior calibre e uma guia
extra-rgida so freqentemente empregados.
Uma discreta presso com o dedo
empregada sobre o ponto de entrada da guia
na artria e a ponta do dilatador avanada
gradualmente para se ter acesso ao lmen
arterial. Mantendo-se a guia retificada, os
dilatadores so mais facilmente alinhados e
trocados. Normalmente apenas um dilatador
necessrio, mas ocasionalmente dilatadores
de maior calibre podem ser inseridos para que
se estabelea uma via adequada aos demais
cateteres. Se estas manobras no so
realizadas
com
pequenos
avanos
de
dilatadores ou a guia no est seguramente
dentro da artria, esta pode curvar-se e
impedir a troca de cateteres. Sendo assim,
frequentemente no h outra alternativa
seno remover os materiais de puno e
reiniciar todo o procedimento. Os mesmos
passos so obedecidos na puno antergrada
da artria femoral (figura 4).
Figura 4 - Tcnica da puno antergrada

manipulao do segmento femoro-popliteo tibial.
Guias, bainhas e cateteres
para
Adamastor Pereira
GUIAS so fundamentais para a realizao

de qualquer procedimento endovascular.
Disponveis em duas configuraes bsicas,
reta ou J, tem como objetivo facilitar o
posicionamento de cateteres em certas
posies e dar suporte ao cateter enquanto o
mesmo avanado at o local desejado,
independente
do
tipo
de
material
confeccionado ou das caractersticas de
manejo. O corpo da guia deve ser rgido mas
flexvel, e a ponta macia para evitar leso da
superfcie intimal. A configurao com ponta
em J mais freqentemente utilizada para
cruzar leses estenticas, enquanto que a guia
reta til para a troca de cateteres. O
formato em J da ponta da guia evita o
traumatismo da superfcie intimal durante a
sua manipulao. Seus dimetros variam de
0.014 a 0.038 e a mais utilizada a de
0.035. As guias mais finas so reservadas
para intervenes em pequenos vasos
(artrias renais e vasos tibiais). Exemplos:
Bentsen, Terumo, Wholey.
DILATADORES so utilizados para
aumentar o orifcio de entrada na parede
arterial permitindo assim a introduo
posterior de cateteres de maior dimetro
com mnimo trauma.
BAINHAS INTRODUTORAS so utilizadas
porque muitas trocas de material so
necessrias
durante
o
procedimento
endovascular.
Estabelecem
um
acesso
permanente
na
artria,
reduzem
o
sangramento
retrgrado
durante
a
instrumentao e protegem a luz vascular
adjacente ao stio de puno do trauma
repetitivo
pela
troca
do
material.
Normalmente de 10 a 20cm, servem para
facilitar a passagem de vrias guias,
cateteres e cateteres-guia. Quando a bainha
introdutora nova, basta apenas um nmero
acima do cateter-balo para permitir a
introduo do mesmo; por exemplo, bainha 6F
para cateter-balo 5F. Quando os bales so
reesterilizados
frequentemente
h
necessidade de se utilizar bainhas com dois
nmeros acima (bainha 7F para cateter-balo
5F). Ao contrrio de todos os outros
cateteres , a numerao dada pelo dimetro
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Adamastor Pereira
interno da bainha. Consequentemente, o

dimetro externo de 0.3 0.5 mm maior, o
que resulta num orifcio na parede do vaso
cerca de um Fr maior.
razo, h a necessidade de um orifcio maior

no stio de puno para acomodar a bainha
atravs do qual so utilizados. O tamanho
varia de 7-10Fr.
CATETERES tem como objetivo facilitar a

injeo de contraste em reas especficas do
leito vascular, bem como permitir a troca de
guias. Existe uma variedade de configuraes
de cateteres diagnsticos (figura 5),
entretanto, o cateter pigtail o mais
frequentemente
utilizado.
Para
exame
vascular perifrico normalmente o tamanho
de 4-6Fr., com um dimetro interno de 0.035
ou 0.038. Exemplos: Pigtail, Cobra, Simmons,
Berenstein. O cateter pigtail utilizado para
opacificar a aorta com alto fluxo e volume de
contraste. Ele pode tambm ser colocado na
bifurcao artica e utilizado para se injetar
menores volumes de contraste quando se
opacifica as artrias das extremidades
inferiores. Cateteres menores, como o Cobra,
podem ser utilizados para se opacificar
seletivamente os ramos da aorta.
CATETERES-BALO diferem quanto ao

material do balo, a presena de revestimento
redutor de frico do balo, o mecanismo de
insuflao do balo, o comprimento da ponta
do cateter que se extende aps o balo e o
comprimento do corpo do balo. O balo deve
apresentar um dimetro inflado cerca de 10 a
20% superior ao lmen normal do vaso a ser
dilatado. Os comprimentos dos bales variam
de 2, 4 e 10 cm e os dimetros de 1,5 mm a 18
mm. Os cateteres-balo so apresentados em
comprimentos de 40, 75 e 120 cm.
Geralmente os cateteres-balo curtos so
mais facilmente manipulveis. Os cateteresbalo inicialmente eram confeccionados com
cloreto de polivinil (PVC), entretanto, eram
muito complacentes, resultando em menores
presses quando inflados e uma tendncia
para dilatar alm do dimetro desejado.
Atualmente os cateteres-balo para uso
perifrico so menos complacentes e
confeccionados com polietileno e derivados,
poliester e Dacron tranado.
TCNICA DA ANGIOPLASTIA
Figura 5 - Cateteres mais utilizados para angiografia e

angioplastia
CATETERES-GUIA so utilizados para a

cateterizao seletiva de artrias de pequeno
calibre e de segmentos arteriais muito
angulados que, para serem canulados,
necessitam de guias finas e flexveis. Os
cateteres-guia, por serem mais rgidos,
garantem a abordagem e a manuteno do
acesso ao vaso aps a angioplastia e/ou
colocao de stent. Permitem avaliar o
resultado do procedimento realizado atravs
da arteriografia sem o inconveniente de se
retirar a guia ou o balo de angioplastia do
local
desejado.
Como
desvantagem
apresentam um dimetro maior, e por esta
O stio de puno arterial ser determinado

pelo padro de doena oclusiva que o paciente
apresenta.
A
angioplastia
transluminal
percutnea com balo de simples execuo
tcnica. Aps o stio de puno definido e a
artria cateterizada pela tcnica de
Seldinger, o paciente anticoagulado com
5000-7000 UI de heparina intravenosa . A
seguir, o cateter-balo introduzido sobre a
guia.
Dependendo
da
localizao
e
caracterstica da leso a ser dilatada, um
cateter guia pode ser selecionado para
facilitar o procedimento. No local da estenose
ou ocluso, o balo inflado mediante a
injeo pelo cateter de soluo de contraste
iodado e mantido por um perodo que varia
entre 30 segundos e 3 minutos (figura 6).
Aps o balo ser desinflado realizada uma
arteriografia de controle para se avaliar o
resultado do procedimento. A angioplastia
considerada efetiva se houver menos de 30%
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de estenose residual aps o trmino do
procedimento.
Figura 6 - Seqncia da tcnica da angioplastia :passagem

da guia e cateter, localizao da leso,posicionamento do
cateter balo e insuflao.
LIMITAES DA ANGIOPLASTIA
Alm das situaes anatmicas desfavorveis,
onde a probabilidade de sucesso da
angioplastia limitada, existem poucas
situaes onde a angioplastia com balo no
pode ou no deve ser indicada. Obviamente, se
a leso inacessvel pelas tcnicas presentes
ela no poder ser dilatada. A familiaridade
com vrias abordagens diminui a probabilidade
desta eventualidade. A abordagem da artria
axilar pode garantir um acesso ,quando
ocluso ilaca ou uma leso prxima a artria
femoral comum impede o uso das abordagens
padro. A puno retrgrada da artria
femoral superficial ou popltea pode facilitar
a dilatao de leses na artria femoral
superficial ou comum que so inacessveis de
outra forma, apesar de maior dificuldade e
risco do procedimento.
A angioplastia com balo de leses que
previamente embolizaram uma situao
controversa j que pode precipitar adicional
embolizao. Entretanto, em muitos casos ela
pode ser realizada sem incidentes. Alm
disso, existe alguma evidncia que o uso do
stent primrio pode diminuir a chance de
embolizao durante a dilatao. Nas
situaes em que a angioplastia exige cobrir
uma bifurcao ou ramo importante existe o
risco de embolizao e ocluso associada a
disseco. Embora esta ocorrncia seja
raramente de maior conseqncia, como por
exemplo na ocluso de artria hipogstrica
Adamastor Pereira
por dilatao de artria ilaca, a ocluso ou a

embolizao da artria vertebral outro
problema. Consequentemente, a dilatao
atravs da origem da vertebral no
recomendada. Alm disso, em situaes nas
quais o fluxo sangneo plvico est
comprometido, medidas para proteger a
artria hipogstrica devem ser empregadas.
Outra limitao da angioplastia com balo
refere-se a leses oclusivas em proximidade
com artrias aneurismticas, mais comumente
com estenoses de artria renal ou ilaca na
situao do aneurisma de aorta abdominal. A
dilatao em tais circunstncias contraindicada pelo risco de ruptura arterial.
Somando-se a isto, leses que contm trombo
parcialmente organizado tambm so contraindicadas pelo risco de embolizao.
COMPLICAES
As complicaes relacionadas angioplastia
com cateter balo compreendem aquelas
decorrentes da necessidade de utilizao de
agentes de contraste, e aquelas inerentes a
tcnica do procedimento como o acesso ao
sistema vascular, a ultrapassagem da leso
pela guia, a manipulao de cateteres e a
prpria dilatao com balo.
Reaes ao contraste. A utilizao de
agentes de contraste obrigatria nas
arteriografias
diagnsticas
e
nos
procedimentos endovasculares, apesar de
seus conhecidos efeitos sobre vrios orgos e
sistemas. Excetuando o dixido de carbono,
todos os demais agentes de contraste
utilizados so compostos que contem iodo. A
incidncia global de reaes adversas aos
agentes de contraste convencionais de 5%
e, reaes alrgicas ,ocorrem em cerca de
15% dos pacientes com histria de alergia ao
contraste. Entretanto, no h uma correlao
entre histria de alergia e reaes severas ou
bito. Muitas reaes ocorrem dentro de 5
minutos da administrao do agente e reaes
tardias so observadas numa minoria dos
pacientes. As reaes leves podem ser
tratadas com antihistamnicos (difenidramina
25-50 mg IV ou IM). Quando a reao mais
severa, 0,1 a 0,2 ml de uma soluo 1:1000 de
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adrenalina pode ser administrada IV em
intervalos de 1 a 3 minutos at que a reao
termine. Alm disso, pode ser necessria a
administrao de corticesterides ou at
mesmo reanimao cardio-pulmonar. Os
agentes de contraste incluem os inicos (de
alta ou baixa osmolalidade) e os no inicos de
baixa osmolalidade. Os agentes de baixa
osmolalidade causam menos paraefeitos (como
dor e desconforto durante a administrao) e
reaes alrgicas do que os tradicionais
agentes inicos de alta osmolalidade; contudo,
seu custo mais elevado.1,3,7 Exemplos de
agentes no inicos e de baixa osmolalidade
incluem: Isovue, Omnipaque, Optiray e
Hexabrix.
Complicaes da manipulao arterial. So
ao menos 14 as encontradas:
a) Hematoma o hematoma no stio da
puno a complicao mais comum. O uso
de cateteres de menor calibre (3 a 5 Fr)
diminui a incidncia deste problema nos
exames diagnsticos. Nos procedimentos
endovasculares o dimetro dos cateteres
ainda um fator significativo de risco.
Normalmente ocorre aps a remoo dos
cateteres e bainhas . Quando pequenos e
no
expansveis,
resolvem
espontaneamente em alguns dias. melhor
prevenido pela aplicao adequada de
presso digital sobre o stio de puno,
por 15 a 20 minutos aps a remoo da
bainha introdutora.
b) Espasmo arterial - algumas vezes visto
no stio de acesso vascular ao longo do
curso da artria, ou nas proximidades da
ponta do cateter. Guias inseridas em
ramos secundrios tambm pode induzir
espasmo. Papaverina (50 mg) e verapamil
so as drogas utilizadas nesta situao.
c) Trombose a instrumentao prolongada
e o vasoespasmo arterial associado so os
principais fatores de risco. A utilizao
de guias macias e cateteres de menor
dimetro, alm do uso concomitante de
heparina, limitam esta complicao. mais
comum quando se manipula artrias de
pequeno calibre (renais, tibiais e
fibulares). A formao de trombos ao
Adamastor Pereira
redor da bainha uma situao comum em

procedimentos prolongados como, por
exemplo, nos casos de tromblise por
cateter. Neste caso a indicao a
trombectomia cirrgica pelo risco de
sangramento atravs do orifcio de
puno.
d) Embolia - pode resultar quando o cateter
ou a guia desloca o trombo mural ou a
placa. A formao de trombo em torno do
cateter tambm pode resultar na
liberao de mbolos quando o mesmo
retirado. A maioria dos episdios so
microemblicos e neste caso no h
tratamento
especfico.
A
macroembolizao deve ser tratada com
tromblise ou embolectomia com cateter
de Fogarty. Uma eventualidade menos
frequente a embolia por fratura do
cateter e se torna mais comum quando
este reutilizado vrias vezes.
e) Hemorragia A puno arterial pode
resultar em significativa hemorragia e a
compresso do stio de puno pode ser
dificultada pela obesidade do paciente. A
tcnica cuidadosa ,quando da remoo dos
cateteres e da agulha , pode evitar esta
complicao.
f) Pseudoaneurisma - Ocorre normalmente
por compresso inadequada aps a
retirada dos cateteres. O reparo
cirrgico, a compresso guiada por
ecografia ou a infuso de trombina
diretamente no pseudoaneurisma pode ser
necessria para corrigir o problema.
g) Fstula artrio-venosa - No existe
maneira de se evitar esta complicao.
Quando
identificada
logo
aps
o
procedimento,
pode-se
tentar
a
compresso guiada por ecografia. A
freqncia
desta
complicao
est
diretamente relacionada experincia do
profissional.
h) Disseco pela guia melhor tratada
com a angioplastia da rea dissecada
atravs de outro stio de puno. A
passagem subintimal da guia deve ser
reconhecida antes que seja introduzido e
inflado o balo de angioplastia. No
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tratamento
das
ocluses,
a
guia
naturalmente passa por um plano
subintimal, isso explica parcialmente as
menores taxas de sucesso da angioplastia
de leses oclusivas completas.
i)
j)
Perfurao arterial Ocorre mais

comumente quando se tenta cruzar com a
guia as ocluses completas. Felizmente o
vazamento resultante de pequena
quantidade e resolve espontaneamente.
Se o paciente foi anticoagulado, a
heparina deve ser revertida e o
procedimento encerrado.
Ruptura arterial Se trata desituao
muito rara e o diagnstico firmado
quando se observa extravasamento de
contraste. O paciente refere dor
persistente pelo efeito irritante do
sangue. O tratamento o reparo
cirrgico.
k) Disseco arterial pelo balo - A

repetio da dilatao com um balo maior
e a insuflao por tempo mais prolongado
pode selar o flap. Entretanto, o uso do
stent oferece a melhor chance de sucesso
nesta situao.
l)
Dilatao subintimal Deve ser evitada

pelo risco de trombose e formao de
falsa luz. A correta posio da guia e nova
dilatao a conduta mais aceita.
m) Trombose no stio de angioplastia

Quando detectada precocemente pode
ser tratada pelo uso de fibrinolticos
injetados por cateter no local da leso.
n) Quebra do cateter - situao muito
rara.
Pode
ocorrer
durante
ao
procedimento se o cateter est angulado
e cortado pela guia.
Stents endovasculares
Stents ou fixadores endovasculares so
prteses metlicas inseridas no luz vascular
cuja funo manter a perviedade do vaso. O
propsito inicial de seu desenvolvimento por
Dotter em 1969, era o tratamento das
complicaes das angioplastias, sendo que
atualmente uma variedade de stents esto
sob investigao. Podem ser classificados de
vrias formas, sendo a mais comumente
Adamastor Pereira
utilizada a que caracteriza o mecanismo de

expanso:
Stents auto-expansveis contidos numa
bainha que permite a expanso a um dimetro
pr-determinado aps remoo da mesma.
Apresentam
alta
flexibilidade,
so
relativamente fceis de implantar, porm tem
pequena resistncia compresso radial.
Exemplos incluem: Wallstent, Gianturco,
Cragg e Corvita.
Expanso trmica o prottipo o stent de
nitinol ( liga de nquel e titnio ) que possui a
propriedade de recuperao trmica, ou seja,
assume o seu formato original aps exposto a
temperatura corporal.
Stents expansveis por balo- contidos numa
bainha e revestindo um balo de angioplastia.
Apresentam boa resistncia a compresso
radial,
entretanto,
falta
flexibilidade
longitudinal. Podem ser reinflados com um
balo maior, ao contrrio dos anteriores que
tem um dimetro pr-determinado. Exemplos
incluem: Palmaz, Strecker e Wiktor.
At o momento apenas dois stents esto
aprovados pelo FDA o Walllstent autoexpansvel e o Palmaz expansvel por balo.
So indicados em leses aterosclerticas
oclusivas ou estenoses curtas de artria ilaca
comum ou externa ou no caso de resultado
hemodinmico ou angiogrfico inadequado da
angioplastia, como a presena de um gradiente
de presso trans-estentico 5mm e/ou
estenose residual 30% e/ou disseco
intimal. As situaes em que esto
contraindicados so : extravasamento no stio
alvo, tortuosidade severa do vaso (exceto
para
Wallstent)
e
leses
muito
calcificadas.1,8,9
Basicamente a tcnica de implantao
consiste na liberao do stent no local
indicado, aps a angioplastia da leso, atravs
de um sistema de cateteres varivel, que
depende do tipo de stent utilizado (autoexpansvel ou expansvel por balo).
As complicaes do procedimento incluem as
decorrentes do stent propriamente dito
migrao, trombose, expanso inadequada ou
ausncia de expanso, ruptura arterial e as
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consequentes angioplastia e arteriografia,
j descritas anteriormente. As complicaes
tardias incluem a trombose do segmento
manipulado por progresso da doena e
hiperplasia intimal relacionada presena do
stent (figura 7).
Figura 7a - Hiperplasia intimal distal ao stent ilaco, oito

meses aps angioplastia.
Figura 7b - Hiperplasia intimal distal ao stent ilaco, 8 meses

aps angioplastia.
RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA
Angioplastia ilaca e femoral
Apesar do grande nmero de sries clnicas
relatadas na literatura, a anlise dos dados
obtidos desapontadora no que se refere
informaes teis. O fato de que a maioria
dos estudos no apresenta um delineamento
adequado para a avaliao e comparao de
intervenes teraputicas o principal fator
limitante destas concluses. Existem apenas
dois ensaios clnicos randomizados na
literatura at o momento, com um total de 118
Adamastor Pereira
pacientes, comparando-se o tratamento

clnico com a angioplastia. Alm disso, no h
um nico trabalho randomizado comparando
a
angioplastia
com
o
tratamento
cirrgico.8,9,10,11,12,13,14,15,16
No estudo de Edinburg foram selecionados 62
pacientes com estenoses ou ocluses curtas
de artria ilaca ou femoral superficial. Este
grupo foi randomizado entre tratamento
clnico
(uso
de
aspirina,
exerccios
programados e abolio do fumo) e a
angioplastia sem stent. Apesar da melhora
aos 6 meses, ambos os grupos no
apresentaram diferenas quanto ao ndice
pressrico tornozelo/brao, distncia de
claudicao ou qualidade de vida ao fim de 2
anos.
No estudo de Oxford, 56 pacientes com
estenoses ou ocluses curtas ilaco-femorais
foram separados em dois grupos: no primeiro
os pacientes eram submetidos exerccios
programados e no segundo angioplastia.
Apesar da melhora no ndice pressrico
tornozelo/brao no grupo da angioplastia, no
ocorreu melhora significativa da distncia
mdia de claudicao. Por outro lado, no grupo
clnico ocorreu melhora da distncia de
claudicao aos 6, 9 e 12 meses. Na avaliao
de 37 dos 56 pacientes aps 6 anos no houve
diferena
estatisticamente
significativa
entre os dois grupos quanto ao nvel de
claudicao.
Em relao ao uso de stent comparado a
angioplastia simples, apenas os estudos de
Tetteroo e cols. e o de Richter12,14 so
considerados
adequados
graas
ao
delineamento randomizado e prospectivo.
Apesar do primeiro no demonstrar diferena
significativa entre os dois grupos quanto a
claudicao aps dois anos, no estudo de
Richter o sucesso clnico aps 5 anos foi
melhor no grupo submetido ao implante de
stent(93% versus 70%).
Pelas razes decorrentes da anlise da
literatura parece que a angioplastia ilaca e
femoral superficial deve ser indicada com
muito critrio. As estenoses arteriais devem
ser curtas e os pacientes devem apresentar
isquemia crtica ou claudicao muito
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limitante. Alm disso, na maioria dos casos a
angioplastia deve ser considerada um mtodo
paliativo ou associado cirurgia de
revascularizao proximal ou distal ao ponto
de estenose.
Adamastor Pereira
Figura 8b - Estenoses junto bifurcao artica tratadas

pela tcnica do duplo balo.
Quando existe estenose bilateral das ilacas

junto bifurcao da aorta h necessidade do
uso de dois bales que so inflados
simultaneamente (kissing) para impedir ,na
remodelao
arterial,que
o
material
aterosclertico deslocado oclua o stio
arterial contralateral (figura 8).
Figura 8c - Estenoses junto bifurcao artica tratadas

Figura 8a - Estenoses junto bifurcao artica tratadas

Quanto ao uso dos stents no segmento

ilaco, estes devem ser utilizados em
situaes especficas, como por exemplo, na
disseco arterial extensa durante a
angioplastia, em estenoses complexas com
ulceraes ou estenoses mltiplas, na
recanalizao de um segmento ocludo longo,
em estenoses excntricas e/ou calcificadas e
na recidiva da estenose ps-angioplastia
(figura 9).
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Figura 9a - Estenose excntrica e calcificada da iliaca

comum
Adamastor Pereira
Figura 9c - Introduo de stent de palmaz com resultado

anatmico aceitvel
A
durabilidade
da
angioplastia
est
diretamente associada ao dimetro do vaso
tratado, ou seja, quanto menor o vaso, menor
a perviedade. Isto explica em parte os piores
resultados no segmento femoro-poplteo e
infra-poplteo em relao ao segmento ilacofemoral. A angioplastia da artria femoral
superficial ou poplitea pode ser indicada nas
estenoses (figura 10) ou ocluses curtas
(figura 11). Raramente a angioplastia de vasos
da perna est indicada a no ser em leses
anatomicamente muito favorveis (figura 12).
Figura 9b - O cateter balo no consegue romper a placa

excntrica.
Figura 10a - Estenose segmentar na transio femoropoplitea
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Adamastor Pereira
Figura 10b - Resultado aps angioplastia com balo de 5

mm.
Figura 11b - Resultado aps angioplastia com balo de 6

mm.
Figura 11a - Ocluso segmentar da femoral superficial em

paciente com isquemia crtica
Figura 12a - Estenose segmentar do tronco tibio-peroneiro

em paciente diabtico com isquemia crtica.
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Adamastor Pereira
estenoses ou ocluses que se iniciam 5 mm ou

mais do stio da subclvia em pacientes de
alto risco a indicao mais tentadora (figura
13).
Angioplastia
mesentrica
Figura 12b - Recanalizao adequada da artria

peroneira aps angioplastia com balo de 3
mm.
Em vista dos resultados observados na
avaliao do tratamento clnico comparado
com a angioplastia, a mesma s deve ser
indicada naquelas situaes em que h
isquemia crtica e freqentemente associada
cirurgia de revascularizao em segmento
proximal ou distal. Enquanto no se definir,
por meio de ensaios clnicos bem controlados,
os resultados a longo prazo da angioplastia e
do
uso
de
stents
em
relao
a
revascularizao cirrgica no paciente com
isquemia crtica, a mesma no deve ser
indicada, como tratamento preferencial .
importante a lembrana de que o paciente
candidato angioplastia e implante de stent
deve ser tratado visando a melhora da
perfuso a longo prazo e no a melhora da
angiografia.
do
tronco
celaco
As leses aterosclerticas segmentares de

estenoses no ostiais do tronco celaco ou
mesentrica superior tambm podem ser
tratadas por angioplastia. Estas leses devem
ser cuidadosamente correlacionadas com os
sinais e sintomas da isquemia mesentrica
crnica. Pacientes assintomticos e com
leses das arteriais viscerais, por mais
significativas que sejam, no devem ser
tratadas por angioplastia. Alm disso as
indicaes devem ser limitadas aos pacientes
de alto risco ,j que a cirurgia oferece a
melhor chance de cura. Apesar dos bons
resultados imediatos com ndices de sucesso
superiores 90%, metade dos pacientes
voltam a apresentar sintomas antes dos dois
anos aps a angioplastia.17
Angioplastia de ramos do arco artico

Os resultados curto prazo, relatados na
literatura, da angioplastia do tronco
inominado e subclvia so considerados bons,
com sucesso imediato maior do que 90%.1
Entretanto, no h acompanhamento a longo
prazo destes procedimentos e as indicaes
precisam ser individualizadas. O risco de
embolizao cerebral durante a angioplastia
a complicao mais temida. A angioplastia de
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Adamastor Pereira
funo renal. O sucesso tcnico imediato

relatado em vrias publicaes varia de 84% a
90% mas a melhora da funo renal ou da
hipertenso so alcanadas em 37% a
52%.18,19,20 O prognstico melhor quando a
leso a fibrodisplasia mas mesmo assim os
resultados so inferiores cirurgia.
A localizao da leso aterosclertica se
constitui no principal fator limitante dos
resultados. As leses ostiais mesmo quando
tratadas com stents no respondem bem
longo prazo, com ndice de perviedade
primrio inferiores a 50%.21 Os resultados
so melhores, com sucesso tcnico acima de
70%,
nas
angioplastias
arteriais
das
anastomoses de rins transplantados e nas
leses que se iniciam depois do stio da
artria renal.
CONSIDERAES FINAIS
Figuras 13a e 13b - Ocluso segmentar da

artria subclvia esquerda que se inicia 5mm
aps o stio. Arteriografia aps a angioplstia
demonstrando bom resultado tcnico.
Angioplastia das artrias renais
As
indicaes
para
tratamento
por
angioplastia renal so as mesmas da cirurgia
de revascularizao: controle da hipertenso
renovascular e preservao ou melhora da
REFERNCIAS
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A angioplastia (com ou sem stent) vem se

impondo como um mtodo alternativo ou
complementar em diversas situaes clnicas,
principalmente em casos cujo tratamento
cirrgico de risco proibitivo. Assim o
cirurgio vascular tem que est atendo para a
utilizao destas tcnicas no arsenal
teraputico para a melhor conduo dos
doentes com molstias vasculares.
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stenosis J Vasc Interv Radiol 1992;3(4):619-626.
.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Pereira AH, Grudtner MA. Angioplastia transluminal
percutnea e stents endovasculares. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Professor adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Marco Aurlio Grudtner
Cirurgio Vascular do Hospital de Clnicas da
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Verso preliminar
Angioplastia trasluminal percutnea e stents
Adamastor Pereira
Rua Ramiro Barcelos, 910 Conj. 1004

Moinhos de Vento
90035-001 Porto Alegre RS
Fone: +51 314 3186
Correio eletrnico: jacqueline@hmv.org.br
13/9/2005
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Endoprtese nos Aneurismas da Aorta Abdominal
Adamastor Pereira
Endoprteses na Correo dos

Aneurismas da Aorta Abdominal
Adama stor Humberto Pereira
Paulo SanVitto
A palavra aneurisma deriva do grego

aneurysma e significa dilatao. A Society
of Cardiovascular Surgery e o Captulo NorteAmericano da International Cardiovascular
Society definem aneurisma como a dilatao
maior do que 50% do dimetro esperado de
um vaso em determinada localizao. O
envelhecimento se acompanha de um aumento
do dimetro e elongamento natural, com
consequente tortuosidade. Esse critrio,
portanto, varia com a idade . As diferenas
entre os dois sexos tambm devem ser
levadas em considerao na definio de
aneurisma (tabela)
Tabela. Tamanho normal da aorta infrarenal
conforme idade e sexo (em cm)
sexo
idade
mdia
<40 40-49 50-59 60-69 >70

homem 2,1 2,2 2,3 2,3 2,4 2,3
mulher 1,7 1,8 1,9 2,0 2,0 1,9
* Ouriel K, Green RM, Donayre C, Shortell CK, Elliott J,
DeWeese JA. An evaluation of new methods of
expressing aortic aneurysm size: relationship to rupture.
J Vasc Surg 1992 Jan;15(1):12-8.
A definio de aneurisma implica que todo o
permetro da dilatao seja constituda pelas

trs
tnica
arteriais.
Esta
definio
estabelece a diferena entre aneurisma
verdadeiro e falso. Este ltimo relaciona-se
com a ruptura ou seco parcial da parede e

delimitao do hematoma pulstil pelos
tecidos periarteriais. A causa mais freqente
dos falsos aneurismas o trauma.
Os aneurismas arteriais podem ainda ser
classificados de acordo com sua forma
(sacular, fusiforme, bocelado), localizao(
aorta torcica, aorta abdominal, viscerais e
perifricos) ou fatores etiopatognicos.
Etiopatogenia dos Aneurismas
Os fatores etiopatognicos envolvidos no
desenvolvimento dos aneurismas arteriais so
mltiplos e variveis conforme o segmento
arterial comprometido.
Os
aneurismas
traco-abdominais
so
causados,
em
ordem
decrescente
de
freqncia por doenas degenerativas da
mdia (necrose cstica da mdia, degenerao
mixomatosa, aorta senil, doena de Marfan
etc.), disseco, aterosclerose, aortites,
infeco e trauma. Os aneurismas da aorta
abdominal, por outro lado, esto relacionados
em 90% dos casos aterosclerose. A maioria
dos autores, mais recentemente, considera as
alteraes aterosclerticas na parede dos
aneurismas da aorta como fator casual
relacionado com a idade e sugerem o termo
degenerativo
como
alternativa.1
Os
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aneurismas
viscerais
tem
etiopatogenia
variada (infeco, arterites, degenerao,
aterosclertica) e os perifricos (artria
poplitea, femoral, subclvia e mais distais)
esto mais frequentemente relacionados
degenerao
aterosclertica
e
mais
raramente ao trauma. Mais de 90% dos
aneurismas perifricos esto localizados na
artria poplitea ou femoral.2
A disseco de uma artria implica na ruptura
da ntima e subsequente descolamento da
tnica mdia pelo fluxo arterial pulstil. As
disseces, na imensa maioria dos casos,
comprometem a aorta torcica e raramente
outras artrias como a aorta abdominal e
cartidas. As condies predisponentes mais
importantes so a presena de hipertenso
arterial e doenas degenerativas da tnica
mdia; as alteraes ditas aterosclerticas
parecem ter papel secundrio.
Adamastor Pereira
apenas 28 unidades em mdia.3 O nmero de

vasa vasorum da aorta torcica maior do
que na aorta abdominal e a nutrio da parede
arterial poderia se constituir em outro
defeito estrutural da parede arterial.4,5 Estas
duas diferem.
A degradao das microfibrilas pela atividade
aumentada das colagenases e elastases da
parede arterial durante o envelhecimento
parece desempenhar um papel importante no
desenvolvimento dos aneurismas.6-13 Fatores
genticos (relacionados ao cromossoma 16)
inflamatrios
(secundrios
respostas
imunolgicas desencadeadas pela liberao de
citoquinas
das
clulas
inflamatrias),
alteraes do colgeno tipo III (na sndrome
de Ehlers-Danlos) e infecciosos (agentes
virais) esto implicados na etiopatogenia dos
aneurismas da aorta abdominal, mas o seu real
papel no perfeitamente conhecido.14,15,16,17.
O aneurisma da aorta abdominal pela sua

maior incidncia na populao geral e pela
freqente evoluo para a ruptura um dos
mais bem estudados em relao aos fatores
etiopatognicos. A elastina e o colgeno so
os elementos estruturais mais importantes da
parede arterial e se dispe, juntamente com
as clulas musculares lisas, em lamelas. A
aorta torcica apresenta 35 a 36 unidades
lamelares ao passo que a aorta abdominal tem
degenerativos e como o processo inflamatrio,
que
leva
ao
envolvimento
Finalmente, ocorre na aorta abdominal, em

cerca de 5% dos casos, um tipo muito especial
de
aneurisma:
o
chamado
aneurisma
inflamatrio. A etiologia dos aneurismas
inflamatrios
no
conhecida
e
a
histopatologia
demonstra
infiltrado
inflamatrio que compromete principalmente a
adventcia.
Como
pequenas
alteraes
inflamatrias so freqentes nos aneurismas
ureteral e do duodeno, regride aps a

correo cirrgica se aceita que o processo se
constitui
em
reao
tecidual
exagerada,secundria dilatao progressiva
da aorta.18 A maior importncia desta
condio
patolgica
se
relaciona
s
dificuldades tcnicas durante a cirurgia.
observaram que aneurismas da aorta

abdominal entre 4,5 cm e 5,9 cm
apresentavam risco de ruptura de 10,2% ao
ano. Este ndice era significativamente maior
do que o grupo com aneurismas entre 3,0 e
4,4 cm que apresentava um risco de apenas
2,1%. A correo cirrgica parece ento estar
indicada em aneurismas com 5cm ou mais de
dimetro transverso.21
Histria Natural dos Aneurismas

Estes em 1950 e Szilagyi em 1966 j
chamavam a ateno para a relao entre
maior dilatao da parede arterial e chance
de ruptura da aorta abdominal.19,20 Em estudo
mais recente de 1998 Scott, Tisi, Ashton e
Allen estudanto toda a populao de West
Sussex na Inglaterra durante sete anos,
Em relao aorta torcica no existem

estudos que envolvam um grande nmero de
pacientes por um perodo de tempo
considervel. Os estudos mais recentes so o
de Crawford e De Natale em 1986, que
demonstraram uma mortalidade de 50%
devido ruptura nos casos no operados22 e o
de Masuda em 1992 que, por sua vez,
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demonstrou uma taxa de expanso menor do
que a dos aneurismas abdominais pela
tomografia computadorizada.23 Aqui no
existe, portanto, consenso quanto ao dimetro
acima do qual a ruptura mais freqente. A
conduta mais aceita oferecer o tratamento
cirrgico quando os aneurismas excedem 5cm
ou quando se manifestam sintomas.
Os aneurismas da artria femoral e
principalmente os da artria poplitea tem um
comportamento diverso, com tendncia
trombose e no ruptura. Os aneurismas da
artria poplitea freqentemente levam
episdios de repetida embolizao, com
comprometimento dos vasos distais antes que
ocorra a trombose completa da luz. Esta
condio clnica piora os resultados da
reconstruo arterial e por isso a cirurgia
est indicada mesmo nos pequenos aneurismas
que apresentam trombos no seu interior.
Apresentao Clnica
A maioria dos aneurismas da aorta so
assintomticos. Os grandes aneurismas da
aorta torcica ou traco-abdominal podem
comprimir estruturas adjacentes como a
traquia, nervo recorrente e esfago ou
erosar arcos costais levando a sintomas como
rouquido,
dificuldade
respiratria,
odinofagia ou disfagia e dor costal.
Raramente ocorre ruptura para o esfago com
hematmese profusa ou para o pulmo ,com
hemoptises de repetio. A ruptura franca
pode se dar para o hemitrax esquerdo ou
mediastino ou ainda na transio tracoabdominal com hematoma retroperitonial
associado.
O sintoma mais frequentemente referido por
pacientes com aneurisma da aorta abdominal
dor incaracterstica, moderada no epigstrio.
A rpida expanso ou ruptura contida no
retroperitnio, pode levar ao estiramento das
estruturas vizinhas e causar dor intensa que
piora palpao da massa pulstil. O
diagnstico clnico diferencial entre estas
duas possibilidades extremamente difcil e
exames
subsidirios
esto
indicados
rotineiramente.
Raramente, estes aneurismas rompem para
uma vscera ca ou para veias adjacentes.
Adamastor Pereira
Sintomas relacionados eroso de corpo

vertebral ou compresso ureteral com
conseqente hidronefrose tambm no so
frequentes.24
Algoritmo de investigao e tratamento
As tcnicas para tratamento endoluminar das
patologias vasculares tomaram impulso com o
aperfeioamento
dos
fixadores
intraluminares ou stents. Estes fixadores
so fabricados com produtos biocompatveis
que provocam pequena reao intimal e podem,
aps introduo no local desejado,ser
liberadas para fora do sistema do cateter
introdutor. O material metlico pode ser
auto-expansvel ou ser expandido com balo.
Os stentspodem estar fixados a uma
delgada prtese de dacron ou PTFE ou ser
internamente
recobertos
pelo
material
sinttico. O uso dos stentse endoprteses
j est adequadamente consagrado no
tratamento
endoluminar
das
estenoses
arteriais
como
complemento
angioplastia,fstulas
arterio-venosas
traumticas, pseudoaneurismas e TIPS no
tratamento da hipertenso portal. Mais
recentemente os fixadores tem sido
utilizados para correo de compresso
extrnseca em veias de grande calibre e
mesmo nas estenoses venosas que se seguem
recanalizao de trombose venosa em ilacas
ou veia cava inferior. O mais recente avano
nos procedimentos endoluminares o uso das
endoprteses, introduzidas por via femoral ou
ilaca, na correo dos aneurismas da aorta.
Apesar da idia da correo dos aneurismas
arteriais ,por esta tcnica, preceder em muito
o primeiro procedimento realizado em
humanos, o pioneirismo coube a Parodi em 6
de setembro de 1990. A possibilidade da
implantao de prteses bifurcadas ,por meio
de engenhosas manobras, veio a ampliar as
indicaes mas a morbidade e durabilidade
dos procedimentos ainda no esto bem
definidas. A discusso maior quanto s
indicaes se relaciona com a seleo dos
candidatos a estas novas tcnicas e tipo de
endoprtese a ser utilizada. Existem mais de
uma dezena de sistemas utilizados no mundo
atualmente e a anlise dos resultados
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imediatos e tardios merece anlise crtica em
estudos multicntricos que esto em
andamento.
Antes que se oferea em grande escala esta
tcnica
alternativa
necessrio
o
acompanhamento
a
longo
prazo,
para
determinar a durabilidade destas finas
prteses de dacron ou PTFE. Por esta razes
esta
tcnica
deve
ser
indicada
preferencialmente
nos
pacientes
que
apresentam maior risco cirrgico para a
cirurgia convencional.
As contra-indicaes relativas para o uso das
endoprtese na correo dos aneurismas da
aorta abdominal so:
Adamastor Pereira
As mesmas limitaes se aplicam na correo

das disseces da aorta descendente.
Tcnica
do
aneurismas
reparo
endoluminal
dos
Os aneurismas da aorta abdominal infrarenal

se constituem na principal indicao. O calibre
da endoprtese a ser utilizada determinado
a partir das medidas tomadas pela angiografia
com cateter marcado (figura 1) ou pela
angiotomografia (figura 2). O dimetro
utilizado deve ser de 15% a 20% maior do que
o calibre arterial do colo do aneurisma e das
iliacas ,para permitir a ancoragem da malha
metlica com suficiente fora radial.
a) distncia de menos de 1,5 cm entre as

renais e o aneurisma (colo curto);
b) tortuosidade do colo proximal (ngulo
maior do que 60o) ou das ilacas,
impedindo a progresso do sistema
cateter-prtese;
c) calcificao extensa do colo proximal
dificultando a ancoragem;
d) colo proximal cnico ou com trombo mural;
e) estenose ou pequeno calibre das ilacas;
f) distncia menor de 1,5 cm entre o
aneurisma e a bifurcao das ilacas(no
caso das prteses retas);
g) comprometimento extenso das ilacas pela
doena aneurismtica.
Figura 1 - A arteriografia com cateter marcado permite

confirmar as medidas tomadas no pr-operatrio e a
marcao adequada dos limites do aneurisma.
Estes problemas podem ser resolvidos, pelo

menos parcialmente, com a associao de
novas tcnicas e modificaes como o uso de
stents no-recobertos por prtese (para
fixao ao nvel das renais), associao com
angioplastia no caso das estenoses e sistemas
bifurcados mais flexveis e finos para vencer
as tortuosidades arteriais.
Os aneurisma s da aorta descendente podem
tambm ser tratados ,em casos especficos,
por meio das prteses endoluminares. As
limitaes nestes casos se relacionam com a
possibilidade de ancorar o dispositivo sem
comprometer o stio da cartida e subclvia
esquerda ou ramos viscerais importantes
como o tronco celaco e mesentrica superior.
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Figura 2 - Na angiotomografia com reconstruo
tridimensional possvel demonstrar a luz remanescente
e o trombo mural. No exame as medidas longitudinais e
tranversais podem ser tomadas com relativa preciso.
O comprimento do dispositivo determinado

pela distncia entre a artria renal mais baixa
e um ponto de 2 a 3 cm distal ao limite
inferior do aneurisma nas artrias iliacas
comuns e excepcionalmente nas ilacas
externas (figura 3).
Figura 3 - Medidas obtidas no pr-operatrio para a

confeco da endoprtese.
A tomografia espiral com reconstruo

tridimensional, apesar de se constituir em
artifcio do software do equipamento , na
maioria das vezes, o nico exame solicitado
para as medidas pr-operatrias. A vantagem
do uso da ressonncia magntica evidente,
entretanto, nos casos em que h elevao da
creatinina srica acima de 2 mg% j que
prescinde do uso dos contrastes iodados.
O procedimento pode ser realizado em uma
sala de hemodinmica preparada com
iluminao adequada, instrumental cirrgico
completo para o caso de converso para
cirurgia convencional e equipamento para
anestesia e monitorizao do paciente.
Entretanto, o ambiente mais adequado para a
Adamastor Pereira
interveno endovascular uma sala cirrgica,

equipada com arco em C de angiografia, de
boa resoluo e com os recursos de road
mapping.
O primeiro passo proceder uma angiografia
com cateter marcado para delinear com
preciso o colo proximal e a posio das
renais. Muitas vezes uma viso lateral ou
obliqua so necessrias, para a correta
visualizao dos pontos de implantao
proximal e distal do dispositivo. A seguir uma
marcao com agulhas ou com a prpria rgua
do equipamento estabelecida para serem
usadas como marcadores durante a passagem
do sistema introdutor que contm a
endoprtese. Mais recentemente a nossa
rotina para esta marcao foi modificada :
mantendo-se o cateter pig tail com marcas
radiopacas pelo lado contralateral enquanto
se introduz o sistema contendo a endoprtese
at o local desejado. Uma vez avanado o
sistema at o local de liberao ,se procede a
injeo de pequena quantidade de contraste
para confirmar o posicionamento; a seguir o
cateter pig tail recuado e a endoprtese
liberada. O procedimento feito sob
anticoagulao sistmica com heparina na
dose de 0,5 a 1,0 mg/kg.
O stio de introduo mais usado so as
artrias femorais, especialmente quando se
utilizam sistemas bifurcados. Neste caso,
aps a ancoragem do ramo ilaco mais longo, o
ramo curto da endoprtese cateterizado
pelo lado contralateral. A seguir, sobre uma
guia rgida introduzido um segmento tubular
que, por telescopagem, fixado por meio de
um balo de angioplastia ao ramo curto e
liberado
distalmente
na
ilaca
25,26
contralateral.
Muitas vezes o cateterismo
do ramo curto apresenta dificuldades e,
nestes casos, uma guia introduzida pelo lado
contralateral ou pela artria axilar pode
facilitar esta manobra (figura 4).
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Figura 4 - Quando se utilizam as prteses bifurcadas e o

cateterismo do ramo iliaco curto a partir da femoral
tecnicamente dficil, o cateterismo a partir da axilar a
opo mais adequada (E). A arteriografia transoperatria
(D) permite a deteco de eventuais vazamentos nos
pontos de ancoramento da endoprtese.
Adamastor Pereira
Figura 5 - Quando utilizada a endoprtese bifurcada o

ramo curto conectado por telescopagem com outro
segmento modular reto de endoprtese (5a). A
arteriografia de controle no trans-operatrio (5b).
As ilacas externas podem ser utilizadas, por

uma pequena inciso de Gibson logo acima do
ligamento
inguinal
,quando
existem
tortuosidades acentuadas neste segmento, ou
quando se pretende utilizar uma endoprtese
cnica associada a uma derivao cruzada
femo ro-femoral ou iliaco-femoral. Esta ltima
variante tcnica est indicada principalmente
quando existem estenoses ou tortuosidades
acentuadas em um dos segmentos iliacofemorais.27 Entretanto, na maioria dos casos
mais recentes esta a tcnica preferida no
s porque h apenas dois pontos de ancoragem
para os stents, mas tambm pela sua
simplicidade, rapidez e pequeno ndice de
complicaes. A iliaca comum contralateral
ocluida com stent cego recoberto por dacron
para impedir o enchimento retrgrado do saco
aneurismtico (figuras 5,6,7,8).
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Adamastor Pereira
Figura 6 - Quando se utiliza a endoprtese cnica (6a)

possvel escolher a ilaca menos tortuosa ou estentica
para a introduo do sistema cateter-endoprtese.
Observe-se o colo proximal tortuoso (6b). A
arteriografia transoperatria demonstrando retificao
do colo proximal e adequado posicionamento da prtese
(6c).
Figura 8 - Angiotomografia de controle mostrando bom

posicionamento da endoprtese cnica 2 anos aps o
implante.
Figura 7 - membro inferior contralateral

revascularizado por derivao cruzada femoro-femoral ou
ilaco-femoral e obstruo da iliaca comum com stent
fechado com dacron.
Uma vez concluda a liberao da endoprtese

se procede uma nova aortografia para
demonstrar possveis pontos de vazamento.
Como o paciente est anticoagulado
frequente um pequeno vazamento pelas
malhas da prtese, que no deve ser
interpretado como falha do procedimento.
Apenas grandes vazamentos no stent proximal
devem ser primariamente corrigidos com a
introduo por telescopagem de um novo
segmento modular de endoprtese de 5 a 6
cm. Os vazamentos distais no se relacionam
com ruptura precoce do aneurisma e
freqentemente selam espontaneamente nos
exames do ps-operatrio tardio.
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Adamastor Pereira
Figura 9 - Angiotomografia. Aneurisma

descendente com colo proximal favorvel.
da
aorta
Figura 10 - Angiotomografia. Controle ps-operatrio da

correo do aneurisma da aorta descendente.
Os
aneurismas
degenerativos
(aterosclerticos) da aorta descendente
podem
ser
tratados
pelas
tcnicas
endovasculares desde que no exista
comprometimento extenso da transio
toraco-abdominal.
Nestes
casos
o
tamponamento dos stios arteriais pela
endoprtese pode levar isquemia medular ou
das vsceras intra-abdominais. Alm disso,
deve haver um colo proximal suficientemente
longo para a ancoragem do dispositivo, sem
que se corra o risco de ocluir os ramos supra articos (figuras 9 e 10).
Em alguns casos de dissecao circunscrita

aorta descentente uma endoprtese tubular
pode ser implantada direcionando o fluxo para
a luz verdadeira. A ancoragem proximal pode
ser feita por stent no recoberto sobre a
subclvia esquerda. Mesmo que ocorra ocluso
da subclvia esquerda raramente ocorre
isquemia grave do brao direito. Uma
alternativa quando existir esta complicao
seria proceder uma derivao carotideosubclvia para a revascularizao do membro
superior (figura s 11,12,13,14).
Figura 11 - Arteriografia demonstrando disseco da

aorta descendente com compresso da luz verdadeira.
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Figura 12 - A endoprtese foi posicionada desde um ponto

imediatamente distal artria subclvia esquerda at um
ponto localizado 3 a 4 cm acima da origem do tronco
celaco.
Figura 14 - O esquema da tcnica empregada (acima);

direita as arteriografias transoperatrias. Implante da
endoprtese cobrindo a origem da subclvia com stent
no recoberto. Posicionamento da poro distal da
endoprtese que se estende at a transio toracoabdominal
Os pseudoaneurismas tambm podem ser

tratados por via endovascular, especialmente
os aneurismas anastomticos que podem
ocorrer como complicao das derivaes
aorto-femorais ou aorto -ilacas (figuras
15,16).
Figura 13 - Ressonncia magntica demonstrando
disseco da aorta que se inicia ao nvel da origem da
subclvia esquerda. Havia ruptura da aorta com
hematoma mediastinal e hemotrax.
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Adamastor Pereira
traumticas, secundrias ferimentos por

arma branca ou arma de fogo, se constitui em
mtodo pouco invasivo e seguro. Isto se aplica
principalmente nas fstulas arterio-venosas
que
envolvem
grandes
vasos
e
que
invariavelmente
se
acompanham
de
insuficincia cardaca de alto dbito e
refratria s medidas clnicas (figura 17).
Figura 15 - Grande pseudoaneurisma da anastomose

proximal de derivao aorto-femoral detectada sete anos
aps o procedimento.
Figura 16 - Arteriografia trans-operatria demonstrando

excluso da leso. O procedimento foi complementado
com derivao femoro-femoral cruzada e excluso do
ramo esquerdo da prtese original.
Figura 17 - Fstula aorto -cava (a), correo

com endoprtese revestida (b).
Finalmente, o implante de endoprteses no

tratamento das fstulas arterio-venosas
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RESULTADOS E COMPLICAES
O
seguimento
ps-operatrio
de
fundamental importncia para que se defina a
durabilidade dos diversos sistema de
endoprteses
utilizadas.
Este
acompanhamento inclui tomografias com
reconstruo tridimensional aos 30 dias, trs
meses, seis meses e, a partir de ento,
anualmente. Se um vazamento detectado, a
arteriografia pode determinar o local e
permitir o tratamento por via endovascular. A
introduo de mdulo tubular adicional nas
fixaes proximais ou distais, embolizao
com molas ou stent recoberto podem corrigir
a maioria dos vazamentos.
As complicaes que se relacionam a este tipo
de procedimento so:
a) hipertermia ps-operatria: ocorre em
praticamente
todos
os
pacientes,
provavelmente relacionada a processo
inflamatrio assptico desencadeado pelo
sistema metal-prtese;
b) hematoma na(s) inciso(es) femoral(ais)
j que anticoagulantes so usados em
altas doses no trans e muitas vezes no
ps-operatrio;
c) linfocele ou linforria na inciso femoral;
d) vazamentopelas malhas da prtese ou no
local dos stents;
e) disseco da femoral ou ilaca durante a
introduo do sistema;
f) embolia de material aterosclertico;
g) trombose do enxrto;
h) deslocamento/migrao da prtese por
fixao inadequada parede arterial;
i)
ruptura
arterial
introduo;
pelo
sistema
de
j)
isquemia
mesentrica
pelo
comprometimento da artria mesentrica
superior ou inferior, ou ainda isquemia do
colon esquerdo por tamponamento do
stio das hipogstricas.
As complicaes tardias se relacionam

trombose tardia da prtese, migrao por
perda da fixao dos stents parede,
fadiga do material metlico ou da prtese e
ruptura
do
aneurisma
quando
ocorre
Adamastor Pereira
vazamento com pressurizao persistente do

saco aneurismtico.
Os vazamentos podem ser de quatro tipos:
a) Tipo I: ocorre por coaptao inadequada
ou deslocamento nas extremidades ou das
zonas de coneco da endoprtese;
b) Tipo II: quando existe fluxo retrgrado
por vias colaterais como artrias
lombares,
mesentrica
inferior
ou
hipogstricas;
c) Tipo III: devido ao rompimento do tecido
da endoprtese ou entre segmentos de um
sistema modular. Decorre exencialmente
pela fadiga do material ou defeito de
fabricao;
d) Tipo IV: decorre da porosidade do
enxrto e, na maioria dos casos
desaparece em horas ou dias aps a
implantao.
Podem existir ainda os vazamentos de causa
desconhecida e que em exames subsequentes
podem ser definidos com mais preciso.
Finalmente
existe
a
possibilidade
de
pressurizao do saco aneurismtico sem que
se detecte qualquer vazamento no ecodoppler,
na TC ou na angiografia. A mortalidade at 30
dias do procedimento muito baixa mesmo em
sries que incluem apenas pacientes de alto
risco. Na nossa srie ,que incluiu apenas
pacientes de risco 4 e 5 da tabela do
American Society of Anesthesiology (ASA) a
mortalidade foi de 3,2%.
A durabilidade das endoprteses depende da
sua estrutura, desenho e do material de
construo. O uso de ganchos ou pequenos
espinhos no stent proximal parece
oferecer segurana adicional contra a
migrao. O tecido mais utilizado e testado ao
longo dos anos o dacron. Alm disso, quando
a endoprtese tem esqueleto metlico ao
longo de toda a sua extenso, parece haver
uma
sustentao
melhor
que
evita
deslocamentos. Finalmente, a fora radial dos
stents proximais e distais, deve ser
suficiente para uma aposio parede
arterial, principalmente quando existe algum
grau de calcificao na zona de ancoramento.
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CONSIDERAES FINAIS
A indicao mais tentadora para o uso destas
tcnicas se refere aos pacientes de alto risco
especialmente aqueles com patologia cardaca,
pulmonar ou renal graves e nos quais o
tratamento cirrgico convencional se associa
a uma mortalidade elevada. Esta a conduta
seguida por ns no Hospital de Clnicas da
Adamastor Pereira
Universidade Federal do Rio Grande do Sul

durante os anos de 1996 a 2000.
Certamente o emprego de materiais mais
resistentes e delgados, permitir no futuro,
que estas tcnicas possam ser mais
difundidas e passem a fazer parte rotineira
das alternativas para o tratamento dos
aneurismas arteriais.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003
Disponvel em:URL: http//www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

Professor adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
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Adamastor Pereira
Paulo Sanvitto
Radiologista do Hospital Moinhos de Ventos,
Rua Ramiro Barcelos, 910 Conj. 1004
Moinhos de Vento
Porto Alegre RS
Cep:. 90035-001
Fone: (51) 314-3186
Correio eletrnicoo: jacqueline@hmv.org.br
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Radiologia Vascular e Intervencionista na Urgncia
Guilherme Pitta
Radiologia Vascular e
Intervencionista na Urgncia
Czar Ronaldo Alves da Silva
INTRODUO
A partir da dcada de 60 o diagnstico por
meio da angiografia foi acrescido de
procedimentos radiolgicos intervencionistas,
que permitiram atravs de acesso por
cateterismo
percutneo
transluminal,
o
tratamento de hemorragias em rgos e
partes do corpo, atravs de embolizaes
teraputicas ou de estenoses arteriais atravs
1
da angioplastia.
Na ltima dcada estes procedimentos tm

tido um desenvolvimento extraordinrio sobre
a
rvore
arterial,
ocluindo,
dilatando,
infundindo e introduzindo endoprteses
2
vasculares,
nas mais diversas condutas,
tornando no mais um procedimento secundrio
ou de excesso, mas como tratamento
principal, tendo como vantagens: ser pouco
invasivo para o paciente, pois realizado
atravs de cateterismo percutneo com
pequena inciso; ser realizado com anestesia
local e sedao; perodo curto de internao
hospitalar e baixo custo quando comparado
3
com o procedimento cirrgico convencional.

As grandes limitaes para realizao destes
procedimentos so devidas ao custo dos
aparelhos de angiografia com fluroscopia, e de
recursos humanos, pois necessitamos de
indivduos com treinamento especfico para a
realizao dos mesmos.
Neste captulo abordaremos as tcnicas de
cateterismo e materiais utilizados nestes
procedimentos, e nos deteremos nas condutas

de urgncia nos sangramentos, nos traumas
vasculares e nos aneurismas da aorta
abdominal.
Tcnicas de cateterismo
Para a introduo de cateter no sistema
vascular, existem regies de melhor acesso,
como no membro superior atravs da artria
braquial no tero distal, na face medial do
brao e dos vasos axilares na fossa axilar. No
membro inferior atravs dos va sos femorais
no trgono femoral. No pescoo atravs da veia
jugular interna na regio cervical anterior.
Acesso percutneo
A tcnica mais usada de acesso do cateter no
sistema vascular (artria e/ou veia) a puno
percuntnea
transluminal,
descrita
por
Seldinger4 em 1953, sendo de preferncia os
vasos femorais, seguido dos vasos axilares e
veia jugular interna. A artria braquial mais
utilizada como acesso atravs da disseco.
Tcnica de Seldinger
Preparo da regio e monitorizao do
paciente
Coloca-se o paciente em decbito dorsal,
puno de uma veia perifrica, monitorizao
cardaca, oximetria de pulso e sedao. Sendo
os vasos femorais os mais utilizados para
cateterizao realiza-se tricotomia pubiana e
inguinal prvia, antissepsia e colocao de
campos cirrgicos estreis.
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Anestesia local, puno e introduo do fio
guia
Palpa-se o pulso arterial femoral a 2 cm do
ligamento inguinal, realiza-se anestesia local
com 10 a 15 ml de soluo de lidocana a 1%
sem vasoconstrictor, na face anterior, laterais
e posterior arterial. A agulha de puno
colocada em posio paralela com inclinao em
torno de 30 graus em relao a artria e
realizada a puno. A seguir retira -se o
mandril da agulha e recua-se a agulha at o
aparecimento do fluxo livre de sangue,
introduzindo-se o fio guia atravs da agulha,
sem que haja nenhuma resistncia. Havendo a
necessidade de puno venosa a tcnica
utilizada a mesma modificando apenas o local
da puno sendo imediatamente medial ao
pulso arterial.
Cateterizao percutnea
Retira -se a agulha de puno atravs do fio
guia, e introduz-se o cateter sobre o mesmo.
Na maioria das vezes realiza-se heparinizao
sistmica com 5.000 UI/ml, EV.
Aps a cateterizao seletiva do vaso a ser
estudado, realiza-se a angiografia diagnstica
com a injeo de contraste iodado.
Disseco
Quando no conseguimos a cateterizao
atravs da puno, podemos realizar a
disseco arterial ou venosa, atravs de uma
arteriotomia e/ou flebotomia introduzindo-se
o cateter. Este tipo de procedimento
extremamente raro pois na maioria das vezes
conseguimos a cateterizao percutnea.
Materiais de cateterismo, de embolizao,
endoprteses
vasculares,
trombolticos,
bales de angioplastia e cateteres de
arterectomia.
Com os mais diversos vasos a serem
cateterizados e vrios procedimentos a serem
realizados necessitamos de mltiplos tipos de
materiais.
Materiais de cateterismo
Sempre precisamos a utilizao de mais de um
tipo de cateteres e fios guias na realizao
destes procedimentos, por isto colocamos no
local de puno, aps a introduo do fio guia,
Guilherme Pitta
um introdutor, que tem uma vlvula anti refluxo, evitando o refluxo sanguneo e
permitindo atravs deste as passagens e
trocas dos mais diversos tipos de cateteres e
fios guias.
Para cada vaso a ser cateterizado temos os
mais diversos tipos de cateter, seja na sua
forma, tamanho, dimentro e nmero de
orifcios, permitindo que o nosso procedimento
seja bastante facilitado.
Quando
encontramos
dificuldade
de
introduzirmos o cateter em determindos
vasos, recoremos aos fios guias, que
introduzidos por dentro dos cateteres,
facilitam com as mais diversas formas de
pontas, retas e curvas, a introduo nos vasos,
e deslizando atravs deste fio guia, o cateter
possa ser introduzido na luz do vaso a ser
cateterizado.
Materiais de embolizao
Para ocluirmos os vasos, necessitamos de
materias de embolizao que possam ser de
fcil introduo atravs dos cateteres e sejam
eficientes na ocluso do vaso, com resultados
eficientes no tratamento das hemorragias.
Diagnosticado o sangramento, identificando-se
a artria e o rgo a ser tratado podemos
escolher o material de embolizao a ser
5
utilizado.
Geolfoam
Esponja hemosttica pode ser usada das mais
diversas formas, de acordo com o tamanho e
quantidade necessitada, cortando-se com
lmina de bisturi e colocando-se em meio de
constraste tornando o mesmo radiopaco. Pela
sua disponibilidade e baixo custo, continua
sendo usado com grande frequncia. A dvida
persiste se o geolfoam no absorvido sendo
6
um material de mdia durao.
Dura-mter e pericrdio bovino

Materiais
que
podem
fucionar
como
hemostticos, da mesma forma do geolfoam,
podem ser cortados e adaptados aos mais
diversos tamanhos. Estes materiais so de
longa durao para embolizao.
Fragmentos de fio guia
Quando necessitamos de pequenos fragmentos
de material de ocluso permanente e de baixo
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custo podemos utilizar parte do fio guia
utilizado nas angiografias por cateterismo,
retirando-se a parte mais interna a "alma" e
seccionando em pequenos fragmentos.
Mola de Gianturco
Espiral composta de fio de ao com fios de ls
7
amarrados
em
seu
trajeto,
podemos
encontrar nos mais diversos tamanhos,
material de ocluso permanente introduzida
atravs do cateter e empurradas com fio guia
at o local a ser ocludo.
Bales destacavis
So cateteres com bales inflveis na sua
extremidade que podem ser insuflados e
destacados veis em determinados locais para a
ocluso temporria ou definitiva de um vaso.
So mais utilizados em neurorradiologia com
emprego em fstulas artrio-venosas cartidocavernosas.
Esto
sendo
substituidos
gradativamente pelas endoprteses vasculares,
com a vantagem de corrigir o defeito vascular,
sem obstruir totalmente o vaso.
Endoprteses vasculares
So
tubos
intravasculares
introduzidos
atravs
de
cateterismo
percutneo
transluminal, pela via femoral, sendo balo8
dilatveis, stents de Palmaz e de Strecker e

auto -dilatveis, Wallstent. As endoprteses
vasculares propocionam um meio mecnico para
superar o recuo elstico e comprimir a placa e
as disseces da ntima contra a parede do
10
vaso
produzindo recanalizao arterial.
Temos tambm o stent de Covered

19
18
e o
enxerto endovascular de Corvita,

que so
recobertos com enxertos, utilizados no
tratamento
de
leses
vasculares,
pseudoaneurismas e fstulas artrio-venosas,
corrigindo a leso e mantendo a perviedade do
vaso. Existe tambm a combinao de prtese
vascular de dacron suturada a stents, para o
tratamento do aneurisma da aorta abdominal
11
infra-renal.
Trombolticos
So substncias capazes de dissolver o cogulo
sanguneo (tromblise) sendo mais eficazes
quando introduzidos por via percutnea intra arterial diretamente no cogulo. As principais
Guilherme Pitta
12
substncias so; a estreptoquinase, derivada

do estreptococus hemoltico, que ativa
indiretamente o plasminognio atravs da
formao de um cofator estreptoquinaseplasminognio, transformando plasminognio
em plasmina, que dissolve a fibrina e o
12
fibrinognio. A uroquinase derivada da urina

normal, tendo a vantagem em relao a
estreptoquinase, pois no sendo uma protena
estranha, no ocorre a produo de anticorpos,
portanto podem ser utilizadas vrias vezes no
mesmo paciente, sem ocorrer sensibilizao.
Age diretamente no plasminognio a fim de
produzir plasmina. O ativador do plasminognio
12
tecidual, age diretamente no cogulo, com

risco menor de sangramento.
Bales de angioplastia
O primeiro procedimento de dilatao arterial
atravs de um cateterismo transluminal
percuntneo com cateteres foi realizado por
1
Dotter e Jundinks em 1964, com sucesso,

iniciando e dando impulso para radioliogia
vascular intervencionista. Atualmente temos o
13
cateter de Grntzig
o mais utilizado nas
dilataes do territrio aorto-ilaco-femoral.
Cateteres de arterectomia (artertomos)
Arterectomia
significa
a
recanalizao
arterial, atravs da resseco da placa de
ateroma, sendo usada principalmente em
leses arteriais mais graves, mais extensas e
praticamente ocludas onde a angioplastia no
tem indicao. Os principais tipos de
artertomos so: rotoablator de Auth
aterocateter de Simpson.
14
Complicaes
As complicaes decorrentes do cateterismo
podem ser divididas em complicaes graves e
14
leves.
As graves aquelas que provocam
seqelas nos pacientes e as leves as que
provocam desconforto transitrio, sem causar
17
seqelas. Barros Jr.

em estudo de 772
cateterismos
realizados,
ocorreram
74
complicaes (9,6%), sendo 16 graves (2,1%) e
58 leves (7,5%). Das 16 complicaes graves,
15 foram vasculares (1,9%), sendo 13
isqumicas (1,7%) (09 tromboses no local da
puno e 03 embolias distais de trombos), 01
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hemorrgica (0,1%) e 01 perfurao arterial
(0,1%), todas tratadas cirurgicamente e 01
complicao sistmica grave, ocorreu em 01
caso (0,1%), de acidente vascular cerebral,
com hemiplegia direita com predomnio
braquial,
tratada
clinicamente
e
com
fisioterapia. Das 58 complicaes leves, 55
foram vasculares (7,1%), sendo 02 isqumicas
(0,3%) (vasoespasmo), 28 hemorrgicas (3,6%)
(pequenos
hematomas),
04
perfuraes
arteriais (0,5%) e 21 disseco intimal (2,7%),
no sendo necessrio tratamento cirrgico e
03 pacientes (0,4%) complicaes sistmicas
leves de ataque isqumico transitrio durante
a realizao de cateterismo de artria
cartida comum.
CONDUTA NAS HEMORRAGIAS
As principais causas de sangramentos em
rgos e partes do nosso corpo esto
relacionadas principalmente com: tumores
maligno e benigno, angiodisplasias, ulceraes,
traumatismos, distrbios de coagulao e
sequelas
de
tuberculose,
colagenoses,
hipertenso porta dentre outras, que podem
ser
tratadas
atravs
de
cateterismo
percutneo
transluminal
com
ocluses
vasculares por embolizaes e descompresso
porta,
pelos
mais
diversos
materiais,
interrompendo os vrios tipos de sangramento
(Quadro 1).
Quadro 1 - Tipos de sangramentos
Epistaxe
Hemoptise
Digestivo
Metrorragia
Hematria
Retroperitoneal
Hematomas de parede
Epistaxe
Os
sangramentos
da
nasofaringe
so
decorrentes de angiodisplasias, tumores,
traumatismos, hipertenso arterial sistmica e
distrbios da coagulao. Podem ser tratados
atravs da embolizao de artria maxilar
interna unilateral ou bilateral, atravs de
acesso percutneo transluminal de artria
femoral comum, com cateterizao seletiva de
artria cartida externa e superseletiva de
Guilherme Pitta
artria maxilar interna, com ocluso definitiva

com fragmentos de geolfoam e/ou pericrdio
bovino,
mola
de
Gianturco
ou
balo
destacveis.
Hemoptise
As hemorragias do pulmo so causadas
principalmente
por
bronquiectasias
decorrentes da tuberculose, tumores malignos
e angiodisplasias (hemangiomas e fstulas
artrio-venosas
artria
brnquica-artria
pulmonar). O tratamento realizado a ocluso
das artrias brnquicas atravs de fragmentos
de geolfoam e/ou fragmentos de fio guia e/ou
mola
de
Gianturco,
com
cateterismo
superseletivo de artria brnquica, com
introduo percutnea do cateter atravs da
artria femoral, aorta abdominal, torcica e
acesso as artrias brnquicas na parede
lateral direita e/ou esquerda do tero
proximal
e
mdio
da
aorta
torcica
descendente, a frequncia de controle do
sangramento imediato ocorreu em torno de
88,9%.5 Nos sangramentos decorrentes das
f'stulas artria brnquica-artria pulmonar,
nos casos que a embolizao de artria
brnquica no seja suficiente, teremos que
ocluir com mola de Gianturco e fragmentos de
fio guia, tambm o ramo da artria pulmonar,
sendo o cateterismo seletivo de artria
pulmonar realizado atravs de acesso
percutneo transluminal na veia femoral ou da
veia jugular interna, introduzindo-se o cateter
pela veia cava, trio direito, ventrculo direito
e artria pulmonar.
Pr-tromboltico
Ps-tromboltico
Figura 1 - Tromblise da artria femoral direita com

estreptoquinase.
Digestivo
As principais causas de sangramento digestivo
so as gastrites, lceras gstrica e duodenais,
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tumores benignos e malignos do trato
digestivo, angiodisplasias, varizes de esfago e
gstricas decorrentes de hipertenso porta.
Nos sangramentos das gastrites, lceras
gstricas e duodenais, tumores benigno e
maligno, e angiodisplasias, teremos que
realizar embolizao superseletiva com ocluso
do ramo arterial do segmento do trato
digestivo sangrante, com fragmentos de
geolfoam, atravs de cateterismo seletivo de
tronco celaco e/ou artria mesentrica
superior e/ou inferior.
Nos casos de sangramentos de roturas de
varizes de esfago por hipertenso porta em
cirrticos graves e rebeldes escleroterapia
endoscpica, podemos criar shunt porto sistmico percutneo transjugular (TIPS),
atravs de acesso percutneo transluminal de
veia jugular interna direita, introduo de
cateter com agulha de puno em veia supra hepticas, puno intra -heptica em direo ao
ramo direito da veia porta, passagem de fio
guia, dilatao com balo no trajeto intra heptico, comunicao entre as veia supra heptica-veia porta, colocao de endoprtese
vascular (stent) para evitar reestenose no
trajeto intra-heptico, construindo o shunt
porto-sistmico (intra -heptico) percutneo
Guilherme Pitta
fio guia, com objetivos de controle da

hemorragia e diminuio do tamanho do tumor,
e do rim para maior facilidade posterior de
cirurgia de nefrectomia total. Em casos de
hematria por angiodisplasia, ps-trauma e
ps-bipsia,
realiza-se
embolizao
superseletiva com ocluso de ramo da artria
renal, correspondente ao segmento renal
sangrante,
atravs
de
fragmentos
de
geolfoam, com cateterismo seletivo de artria
renal e acesso percutneo transluminal de
artria femoral comum.
Leso inicial
Posicionamento dos guias
Arteriografia de controle
Angioplastia bilateral
concomitante
Controle aps a angioplastia
Aspecto final dos dois stents
17
transjugular
(TIPS),
diminuindo
a
hipertenso
porta
e
controlando
o
sangramento atravs das varizes esofagianas e
gstricas.
Metrorragia
So decorrentes de tumores malignos de
tero, principalmente de colo, aps cirurgia de
histerectomia parcial com sangramento no colo
do tero e leses de tero por radioterapia.
Realiza-se embolizao superseletiva de
artria uterina, com ocluso atravs de mola
de Gianturco, com cateterizao seletiva de
artria ilaca interna, com acesso transluminal
percutneo atravs de artria femoral comum.
Hematria
Os sangramentos renais com manifestao de
hematria so decorrentes de tumores
malignos, traumatismos e angiodisplasias. Nos
casos de sangamentos por tumores malignos
realiza-se embolizao seletiva de artria
renal com mola de Gianturco e fragmentos de
Figura 2 - Angioplatia com stent de estenose na

bifurcao da aorta. Foi necessrio o implante de dois
stents.
Retroperitoneal
As principias hemorragias retroperitoneais so
causadas por traumatismos fechados de
abdomem, pelve e regio lombar, com fraturas
graves de ossos da pelve. So tratadas com
embolizao seletiva de artria ilaca interna
unilateral ou bilateral; no homem em casos de
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necessidade de embolizao bilateral de
artria ilaca interna, preserva -se a artria
pudenda
interna,
com
embolizao
superseletiva para ocluso de ramos da artria
ilaca interna. Estes procedimentos so
realizados com fragmentos de geolfoam e/ou
de fio guia, molas de Gianturco, atravs de
cateterismo seletivo de artria ilaca interna,
com acesso transluminal percutneo de artria
femoral comum.
Figura 3 - Angioplastia com stent na artria femoral

superficial.
Hematomas de parede
Em pacientes com distrbios de coagulao
principalmente por insuficincia heptica,
podemos ter hematomas de parede torcica,
abdominal e/ou lombar. Realiza-se embolizao
seletiva de artrias do segmento sangrante,
com fragmentos de geolfoam e/ou fragmentos
de pericrdio bovino e de dura mter, atravs
de cateterismo por acesso atravs de puno
de artria femoral ou disseco de artria
braquial.
Leso inicial
Leso inicial
Guilherme Pitta
Angioplastia com balo
Passagem do guia pela ocluso
Angiografia de controle
Aspecto final do stent
Figura 4 - Angioplastia com stent na artria femoral

superficial.
Controle aps passagem do guia
Angioplastia com balo
Controle aps angioplastia
Aspecto final
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Guilherme Pitta
principais dos membros ou ocluindo ramos

secundrios com embolizao atravs de mola
de Gianturco e/ou fragmentos de fio guia.
Leso inicial
Aspecto do stent
Figura 5 - Correo
de
pseudoaneurisma
venoso
traumtico com o implante de uma endoprtese tubular na
veia ilaca.
Conduta no trauma vascular

Com a utilizao da angiografia no diagnstico
do traumatismo vascular, vrias leses
puderam ser identificadas e tratadas
cirurgicamente. Com o desenvolvimento da
radiologia vascular e intervencionista passamos
a tratar tambm estas leses vasculares
atravs de cateterismo, colocao de
endoprteses vasculares e/ou ocluso arterial.
Figura 6 - Fstula artrio-venosa aorto-cava aps leso

por projtil de arma de fogo.
Leso arterial, pseudo-aneurismas e fstulas

artrio-venosas.
Leses arteriais parciais, pseudo-aneurismas
(figura 5) e fstulas artrio-venosas (figura 6
a 10), principalmente em extremidades, com
estabilidade
hemodinmica
do
paciente
podemos tratar atravs da radiologia vascular
e intervencionista com acesso percutneo
transluminal antergrado de artria femoral
comum, para artrias do membro inferior e
com
acesso
percutneo
transluminal
retrgrado de artria femoral comum, para
artrias do tronco supra-artico e do membro
superior. Realiza-se cateterismo seletivo da
artria a ser tratada, e atravs de
introdutores
coloca-se
endoprteses
vasculares, tipo stent de Covered
19
18
ou enxerto
endovascular de Corvita, corrigindo o defeito

vascular e mantendo a perviedade do vaso
(Figuras 100, 101, 102, 103, 104). Em artrias
Figura 7 - Implante da endoprtese.
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Guilherme Pitta
Figura 8 - Aspecto final da endoprtese.
Figura 10 - Imagem da malha da endoprtese que foi

utilizado para a correo da fstula artrio-venosa.
Conduta na obstruo arterial aguda

A obstruo arterial aguda decorrente
principalmente
das
alteraes
de
aterosclerose levam com grande frequncia
trombose
arterial
aguda,
tendo
como
consequncia a isquemia arterial aguda com
risco de perda do membro, necessitando de
procedimentos
de
desobstruo
e
recanalizao arterial relatadas a seguir
(Quadro 2).
Quadro 2 - Procedimentos de desobstruo e
recanalizao arterial
Figura 9 - Arteriografia de controle.
Tromblise
Arterectomia
Angioplastia
Colocao de stent
Tromblise, arterectomia,
colocao de stent.
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angioplastia
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Com as tcnicas de cateterismo percutneo
transluminal descritas no tpico anterior
podemos ter acesso as artrias obstrudas e
trata-las adequadamente sem a realizao de
grandes cirurgias, atravs da trmbolise
(dissolver o cogulo, figura 1), realizando-se
arterectomia
(recanalizao
arterial),
angioplastia (dilatao do vaso, figuras 2,3 e 4)
e colocao de stent de Palmaz ou Strecker
retornando a perviedade do vaso.
proximal e distal. Dilatao com balo de

angioplastia, do stent proximal, imediatamente
abaixo das artrias renais, com fixao da
extremidade proximal da prtese de dacron, e
logo aps dilatao do stent distal, com
fixao da extremidade distal, ao nvel da
aorta terminal, corrigindo a dilatao
aneurismtica e mantendo a perviedade da
aorta .
CONSIDERAES FINAIS
Com o desenvolvimento dos mais diversos
procedimentos realizados atravs da radiologia
vascular e intervencionista, e grande interesse
despertado nos cirurgies vasculares para
atuar nesta rea, pelo acesso cada vez maior
de pacientes, estes procedimentos passaram a
ser chamados de cirurgia endovascular, que
traro grandes pespectivas de tratamento das
doenas vasculares, atravs de acessos
percutneos, sem grandes incises, menos
invasivos, com menor custo, menor morbidade
e mortalidade.
Conduta no aneurisma artico abdominal

infra-renal.
Nos
pacientes
com
aneurisma
artico
abdominal infra-renal, sem comprometimento
11
de artrias ilacas, Parodi

desenvolveu
tcnica de correo de aneurisma da aorta
abdominal infra-renal, atravs da colocao de
endoprtese vascular, dissecando-se a artria
femoral comum, arteriotomia, heparinizao
sistmica e introduo de prtese de dacron
suturada a stent de Palmaz, nas extremidades
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arteriosclerotic
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Guilherme Pitta
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Little, Brown and Company; 1995. p. 220.
19. Donayre CE, Scoccianti M. Applications in peripheral
vascular surgery: traumatic arteriovenous fistulas and
pseudoaneurysms. In: Chuter TAM, Donayre CE, White
RA (eds).Endoluminal vascular prostheses. New York:
Little,
Brown
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Company;
1995.
p. 231.
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Guilherme Pitta

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Pitta GBB, Silva CRA . Radiologia vascular e intervencionista na urgncia. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Macei, Brasil.
Czar Ronaldo Alves da Silva

Cirurgio Vascular e Radiologia Vascular,
Macei, Brasil.
+82 231 9029
Fax: +82 231 1897
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Tromboflebite Superficial
Carlos Adriano
Carlos Adriano Silva dos Santos
CONSIDERAES GERAIS
Caracteriza-se por ser uma condio comum,
representada por uma trombose venosa
superficial e um processo inflamatrio da
parede venosa e dos tecidos vizinhos. de
evoluo benigna e complicaes pouco
freqentes.1,2
A causa mais comum a de origem iatrognica,
so representadas pelas agresses qumicas
(solues concentradas) e mecnicas (punes
e cateterizaes). Menos comum so as de
origem endoteliais como doenas de Behet,
Mondor e Buerger. Hematolgicos como
deficincia de antitrombina III, co-fator II
da heparina, proteinas C e S, fator XII,
defeitos no sistema fibrinoltico, alteraes
do
plasminognio,
desfibrinogenemia,
anticoagulante lpico e sindrome do anticorpo
anticardiolipina. Pode-se associar, tambm, a
condies que levam a alteraes secundrias
da coagulao: neoplasia, gravidez, uso de
cotraceptivos,
sepcemias,
varizes
e
1 -3
imobilizao ps-operatria.
Algumas
manifestaes
especiais
de
tromboflebite
superficial
podem
ser
percebidas em pacientes que fazem uso de
drogas injetveis ou que estejam em uso de
cateteres venosos, so as tromboflebites
spticas caracterizadas por uma exacerbao
do aspecto infeccioso local com evoluo do
quadro para uma celulite de propores
maiores. A evoluo desse quadro pode levar a
uma troboflebite supurativa, variante de
aspecto grave com alto ndice de morbidade. A
infeco pelo bacilo da tuberculose pode
evoluir para uma tromboflebite do sistema
jugular interno ou externo, caracterizando-se
por apresentar grande chances de produzir
eventos tromboemblicos.1 -3
Os fatores esternos mais comuns so
representados pelas substncias de alto peso
molecular, cidas, infundidas em tempo
prolongados, atravs de um cateter de
polietileno, que no tenha havido uma boa
antissepcia do situ de puno e que tenha sido
escolhido uma veia de menor dimetro ou
susceptvel a uma maior ao gravitacional.
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Qualquer desses fatores, associados ou no,
impem
riscos
de
evoluir
para
uma
troboflebite. A irritao contnua do endotlio
seguida de uma colonizao bacteriana
determinar o desfeche clnico1,2 .
O quadro clnico caracteriza-se por ser de
incio agudo, evoluo rpida (no mais que um
ms), dor e hiperemia localizada, obedecendo a
uma trajetria do vaso acometido, com pouca
tolerabilidade a manipulao (comumente a
deambulao est prejudicada). A leso
apresenta-se hiperemiada, edemaciada e com a
presena de um cordo fibroso palpvel. A veia
geralmente evolui para um cordo endurecido e
indolor, que com o passar do tempo desaparece
totalmente. Dificilmente evolui para embolia
pulmonar.1,2
Carlos Adriano
Figura 1 - Paciente em grave estado geral evoluindo com

dor e aumento de volume do membro superior direito. O
doente durante o tratamento hospitalar de infeco
respiratria e infarto agudo do miocrdio, fez uso de
diversas drogas de peso osmolar elevado, como
antibiticos e solues glicosada hiperosmolar, alm de
tempo prolongado de cateterizao perifrica em veias
distais do membro. Note a colocao de um cateter venoso
central no mesmo lado da tromboflebite, podendo
precipitar uma trombose venosa profunda de veia
subclvia, o que seria desastroso. A melhor conduta o
uso de calor local, antiinflamatrio, heparina de baixo peso
molecular na profilaxia da trombose venosa profunda e
substituio do lado de puno venosa central.
conviniente solicitar um ultra-som com doopler do sistema
venoso superficial e profundo do membro para seguimento
do tratamento.
O exame clnico o principal elemento

diagnstico das tromboflebites superficiais.
Pode-se lanar mo de recursos por imagem
como o ultra -son com doppler, principalmente
nas tromboflebites extensas de membro
inferior que podem evoluir com uma trombose
venosa profunda1 -5 .
O tratamento consiste em afastar a causa
base da doena e na adoo de certas
condutas: compresso elsticas do membro, se
possvel; estimular a deambulao; promover a
elevao do membro; instituir o uso de calor
local e antiinflamatrio; o uso de antibitico
ser destinados aos casos de infeco ativa,
como nas flebites spticas; anticoagulantes
ser reservados para casos especficos, como
trombose extensas e ou tromboflebites
rebeldes
que
estejam
progredindo
e
ameaando o sistema venoso profundo.1 -4
CASOS E CONDUTAS
Figura 2 - Paciente diabtica que durante internamento

prolongado para tratamento de doena isqumica de
membros inferiores, fez uso contnuo de solues diversas
por cateter perifrico nico em veia superficial distal de
membro superior. Desenvolveu um quadro clnico inicial de
tromboflebite de veia ceflica que cronificou e evoluiu
com lcera cutnea sptica. Fez uso de antibitico, calor
local, curativo dirio e debridamento cirrgico de tecidos
desvitalizados. No momento encontra-se com granulao
da ferida e assintomtica.
CONSIDERAES FINAIS
necessrio o mnimo de manipulao possvel
no sistema venoso superficial, bem como
adequado cuidado de antissepcia e observao
contnua, para que seja detectado qualquer
alterao inflamatria e assim eliminar o
processo de injuria ao vaso afim de prevenir as
tromboflebites. No medir esforos, para
diagnstico e tratamento, quando o vaso
acometido for a veia safena magna, as chances
do trombo progredir ao sistema venoso
profundo (safeno-femural) considervel e de
grande repercuso clnica.
REFERNCIAS
16/05/2003
Pgina 2 de 4
Carlos Adriano
1.
Lastria, S. Tromboflebite superficial. In: Maffei

FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenas
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Molnr I. Doena venosa obstrutiva. in: Nectoux

Filho JL, Cunha SS, Paglioli SA, Souza GG, Pereira
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Revinter; 2000. p. 165-72.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
13 de abril de 2000.
Santos CAS, Pitta GBB. Tromboflebite superficial. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Cirurgio Vascular do Hospital Memorial Arthur Ramos,
Macei, Brasil.

Macei, Brasil.
Loteamento Sant Madalena III, 50.
57020-970 Macei - AL
16/05/2003
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Carlos Adriano
Fax: +82 231 1897

Correio eletrnico: carlos_adriano@hotmail.com
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Trombose Venosa Profunda
Aldemar Araujo

Aldemar Araujo Castro
INTRODUO
Comum em todas as especialidades mdicas, a
trombose venosa profunda continua sendo a
doena mais negligenciada no cenrio clnico
atual (Clagett, 1988). A no classificao do
risco de trombose venosa profunda e/ou
embolismo pulmonar de todos os doentes
hospitalizados, a ausncia de profilaxia
adequada nos doentes, o diagnstico por vezes
no to bvio e simples, resultam, por vezes,
no tratamento de doentes que no tm
trombose venosa profunda ou no no
tratamento de que a tem. Qualquer uma das
duas situaes devem ser evitadas.
Na preveno da trombose venosa profunda e
do embolisno pulmonar, existem uma ampla
variedade de procedimentos que podem ser
utilizados. So classificados como mecnicos
(por exemplo, meia elstica, compresso
pneumtica intermitente, fisioterapia motora)
ou farmacolgicos (por exemplo, heparina no
fracionada, heparina de baixo peso molecular,
anticoagulante oral), ambos so efetivos e
devem ser utilizados sempre que possvel, de
acordo com o grau de risco de trombose
venosa profunda e/ou embolismo pulmonar.
A principal questo como fazer o diagnstico.
Na trombose venosa profunda o diagnstico
clnico no sistemtico no suficiente

(Anand, 1998), no entanto, o diagnstico clnico
com auxlio de um questionrio nos permite
classificar o risco do indivduo ter trombose
venosa profunda em pequeno, mdio e grande.
A associao deste questionrio e um exame
complementar (ultra -sonografia) pode ser na
maior parte das vezes suficiente para tomar a
deciso clnica (Wells, 1995; Wells, 1997).
O tratamento da trombose venosa profunda
tem por objetivo evitar que o doente tenha as
complicaes associadas doena (morte,
embolismo pulmonar, recorrncia da trombose
venosa profunda e sndrome ps-trombtica) e
as complicaes associadas ao uso dos
medicamentos (hemorragias e fraturas). O uso
dos medicamentos pode causar outros eventos
adversos que no so to comuns, e se uso
deve est atendo a interao medicamentosa
que ode existir com outros medicamentos que
o doente esteja utilizando.
Todo esse cenrio leva a uma reflexo e uma
postura agressiva para prevenir e tratar
adequadamente os doentes que tenham
fatores de riscos ou que venha a apresentar
fatores desencadeantes da trombose venosa
profunda.
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E , editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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Embora seja descrito separadamente o
embolismo pulmonar uma entidade nosolgica
em ntima associao com a trombose venosa
profunda, apesar do quadro clnico bastante
distinto entre uma e outra situao as duas
possuem etiologias semelhantes. Assim
comum a descrio das duas doenas com o
nome de doena tromboemblica venosa ou
tromboembolismo
venoso
ou
eventos
tromboemblicos. No entanto, nenhuns dos
dois nomes so apropriados.
Diagnstico da TVP
(Padro Ouro)
Necrpsia
Flebografia
Aldemar Araujo
O
embolismo
pulmonar
tem
como
caracterstica importante com freqncia
necessitar de cuidados intensivos com
oxigenioterapia,
suporte
ventilatrio
e
medidas de suporte geral, o que implica num
quadro clnico mais grave que a trombose
venosa profunda. Em 5 a 10% dos casos o
doente em tratamento da trombose venosa
profunda evolui com embolia pulmonar
clinicamente importante. Apesar da sua intima
associao o embolismo pulmonar no
objetivo desse captulo.
O diagnstico de certeza na trombose venosa

profunda realizado pela necropsia ou pela
flebografia. No entanto, a ultra -sonografia e o
acompanhamento clnico podem ser utilizados
para o diagnstico da trombose venosa
profunda.
Ultra-sonografia
Acompanhamento clnico
Diagnstico
Questes clnicas:
- Qual a acurcia dos itens da anamnese?

- Qual a acurcia dos itens do exame fsico?
- Qual o melhor exame complementar?
Resposta:
- Estudos de acurcia
- Estudos coortes
- Ensaio clnico randomizado
No diagnstico da trombose venosa profunda

as
questes
clnicas
relevantes
so
apresentadas ao lado. Diferente das perguntas
sobre tratamento, em diagnstico no ir
existir apenas um tipo de estudo para
responder a estas perguntas. A resposta
poder vir a partir de ao menos trs tipos de
estudos gerando respostas com um grau de
certeza muito bom.
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Aldemar Araujo
As opes no diagnstico podem ser

agrupadas: a) observao clnica, b) exames
complementares. Na observao clnica so
trs os itens fundamentais para o diagnstico
clnico a trombose venosa profunda.
Opes no Diagnstico
Observao Clnica
Sinais e sintomas
Histria prvia de TVP/EP
Fatores de risco / Fatores precipitantes
Exames complementares
Flebografia, Cintilografia, Ultra-sonografia,

Tomografia, Ressonncia
D-dmero
Plestimografia, Termometria
Wells et al. (1995) avaliaram o exame clnico e
a ultra -sonografia no diagnstico da trombose
venosa profunda. Verificaram, a j conhecida
informao de que apenas 25% dos doentes
que so admitidos no pronto atendimento com
sinais clnicos (dor e edema) tem realmente
trombose venosa profunda dos membros
inferiores. Utilizando trs itens: a) sinais e
sintomas, b) fatores de risco, c) diagnstico
alternativo, estes autores elaboraram um
questionrio que classifica o doente como de
alto, moderado ou baixo risco para trombose
venosa profunda
Diagnstico Clnico
3 hospitais (n = 529)
Freqncia [135/529 (25%)]
Suspeita de TVP (n = 100)
- Sinais e sintomas
Cncer, Paralisia ...
Cirurgia, Empastamento...
Edema..., Histria de TVP
- Fatores de risco da TVP

- Diagnstico alternativo
RISCO: alto / moderado / baixo
Wells et al. Lancet 1995;345:1326-30.
Diagnstico Clnico
Valor preditivo positivo

Alto 85% (75% a 92%)
Moderado 33% (35% a 41%)
Baixo 5% (3% a 8%)
Ultra-sonografia
Sensibilidade 78% (69% a 85%)
Especificidade 98% (96% a 99%)
VPP 91% (84% a 96%)
VPN 98% (96% a 99%)
US +
US -
Alto
100%
32%
Moderado
96%
16%
Baixo
63%
2%
Com esta classificao melhora a acurcia do

exame clnico (valores expressos com valor
preditivo positivo). O mesmo estudo permitiu a
avaliao da ultra-sonografia (no colorido,
avaliando a compressibilidade da s veias
femoral e popltea em dois pontos). E o mais
importante, nenhum dos dois mtodos
isoladamente, acurado para o diagnstico da
trombose venosa profunda, no entanto, a
classificao clnica seguida do ultra-som na
maior parte das vezes resolve nosso problema
clnico.
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A dificuldade maior para utilizar o

questionrio anterior a sua complexibilidade.
Por isso, os mesmos autores, em 1997,
publicam
uma
verso
simplificada
do
questionrio. Utilizando os mesmos princpios
da sua primeira verso, que ao final classifica
o doente como de alto, moderado e baixo risco
de ter trombose venosa profunda.
Clinical model for predicting pretest probability for DVT

Clinical features
Active cancer
Paralysis, paresis, or recent leg immobilisation
Recently bedridden for more than 3 days or
major surgery, within 4 weeks
Localised tenderness along the distribution of
the deep venous system
Entire leg swollen
Calf swelling by more than 3 cm when
compared with the asymptomatic leg
(measured 10 cm below tibial tuberosity)
Pitting oedema (greater in the symptomatic leg)
Collateral superficial veins (non-varicose)
Alternative diagnosis as like or greater of DVT
Aldemar Araujo
Score
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
High >2; Moderate 1 or 2; Low <1

Este
questionrio
simplificado alcanou
resultados semelhantes (compare estes
resultados com os anteriores).
Prevalence of venous thromboembolism initially and

on follow -up, according to pretest probability of DVT
derived by the clinical model
PPP
Frequency of VTE
Alto
53 (75%) de 71 (63% to 84%)
Moderado 32 (17%) of 193 (12% to 23%)
Baixo
10 (03%) of 329 (02% to 06%)
PPP = Patient pretestprobability; VTE = Venous thromboembolism
Wells PS, et al. Value of assessment of pretest

probability of deep -vein thrombosis in clinical management.
Lancet 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.
Compression ultrasonography for diagnostic

management of patients with clinically suspected DVT
Objective: To evaluate the safety of withholding
anticoagulant treatment from patients with clinically
suspected deep vein thrombosis but normal findings
on compression ultrasonography.
A avaliao decisiva da segurana do ultra-som

(no colorido, sem doppler, por compresso em
trs pontos do membro inferior) foi realizada
por este estudo. Note que um estudo de
coorte.
Design: prospective cohort study (6 months).

Setting: University research centres in four hospitals.
Main outcome measures: venous thromboembolism.
Cogo et al. BMJ 1998 Jan 3;316:17-20.
Compression ultrasonography for diagnostic

management of patients with clinically suspected DVT
2113
sample
372
1741
excluded
eligible
32
Ultrasonography
1702
abnormal
normal
1290 (76%)
refused
1703
included
1702
analysed
21
412 (24%)
returned
O resultado mais importante que naqueles

doentes em que o ultra-som no demostrou a
trombose venosa profunda, ao final de 6
meses, menos de 1% dos doentes evoluram
com trombose venosa profunda ou embolia
pulmonar. Para aumentar o grau de certeza o
nmero de doentes utilizados foi fundamental
(n = 1702).
abnormal
normal
12
9 (0.7%)
(0.3% to 1.2%)
Cogo et al. BMJ 1998 Jan 3;316:17-20.
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D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in

patients with clinically suspected deep vein thrombosis
Objective: to investigate the efficacy of using a rapid plasma
D-dimer test as an adjunct to compression ultrasound for
diagnosing clinically suspected deep vein thrombosis.
Aldemar Araujo
Bernardi et al, (1998) avaliaram o uso do Ddmero associado a ultra-sonografia para o

diagnstico da trombose venosa profunda.
Note que este outro estudo coorte.
Design: prospective cohort study.

Setting : University research and affiliated centres.
Subjects: 946 patients with clinically suspected DVT.
Main outcome measure: patients with normal
ultrasonograms were not treated with OA and were followed
for 3 months for thromboembolic complications.
Bernardi et al. BMJ 1998;317:1037-1040 (17 October )
BMJ 1998 Oct

17;317:10371040.
946 patients with suspected deep vein thrombosis

Compression ultrasound
686 (73%) normal
260 (27%) abnormal
D-dimer test
598 (87%) normal
88 (13%) abnormal
Repeat compression ultrasound at 1 week
83 (94%) normal
3 (0.4%) venous thromboembolic

complications during 3 months follow-up
Doentes com suspeita de trombose venosa

profunda fazem o ultra-som e naqueles que o
ultra -som foi normal realizado o d-dmero.
Encontra-se menos de 1% de eventos
tromboemblicos quando o ultra-som e o ddmero so normais. importante lembrar que
este estudo no fez uma classificao do
doente de acordo com o exame clnico em alto,
moderado ou baixo.
5 (6%) abnormal
Anticoagulant treatment
Outros estudos (1 ano)

Le Blanche AF, et a l. Angiology. 1999 Nov ;50(11):873-82. Aschwanden
M, et a l. J Vasc Surg. 1999 Nov ;30(5):929-35.
Lennox AF, et a l. J Vasc Surg . 1999 Nov;30(5):794-804.
Watanabe R, et a l. Rinsho Byori . 1999 Sep;47(9):887-90.
Scarano L, et a l. Blood Coagul Fibrinolysis. 1999Jul;10(5):245-50.
Roussi J, et al . Spinal Cord. 1999 Aug;37(8):548-52.
Lowe GD, et a l. Thromb Haemost. 1999 Jun;81(6):879-86.
Wells PS, et a l. Thromb Haemost. 1999 Apr;81(4):493-7.
Stey C, et al . Schweiz Rundsch Med Prax. 1999 Mar 11;88(11):463-70.
Egermayer P, et a l. Thorax . 1998 Oct;53(10):830-4.
Legnani C, et al . Blood Coagul Fibrinolysis. 1999 Mar;10(2):69-74.
Kahn SR, et al . Thromb Haemost. 1999 Mar;81(3):353-7.
Anderson DR, et a l. Arch Intern Med. 1999 Mar 8;159(5):477-82.
Ciavolella M, et al . Angiology. 1999 F e b;50(2):103-9.
Caliezi C, et a l. Thromb Haemost. 1999 Jan;81(1):50-3.
Bounameaux H, et a l. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998 Nov;9(8):749-52.
Dentro des te contexto, o uso do questionrio

no exame clnico e do ultra -som so benfico
no diagnstico da trombose venosa profunda,
no entanto o d-dmero por sua variabilidade de
kits disponveis e resultados aparentemente
discordantes, e o volume d e publicaes
tentando responder sobre o benefcio do uso
deste teste, s sero resolvidos por meio de
uma reviso sistemtica sobre o assunto, para
que responda qual o real valor de utilizar o ddmero.
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Assim, a controvrsia atual no doente com

suspeita clnica de trombose venosa profunda
realizado a classificao em alto, moderado e
baixo risco. Qual deve ser o exame
complementar a seguir, o ultra-som ou o ddmero. Em virtude da maior consistncia dos
estudos sobre o ultra -som, a dvida o ddmero deve ser utilizado? Se a resposta
sim, em que situaes? S uma reviso
sistemtica da literatura poder mapear este
tema e trazer informaes utilizveis.
Controvrsia atual
Doente
Diagnstico clnico
Ultra-sonografia
D-dmero
D-dmero
Ultra-sonografia
Reviso sistemtica da literatura
Baseado nos dados apresentados, os doentes

com suspeita clnica de trombose venosa
profunda dos membros inferiores devem ser
classificados em baixo, moderado ou alto risco
utilizando o questionrio. Em seguida, realizar
a ultra -sonografia e de acordo com seu
resultado, excluir ou confirmar a trombose
venosa profunda. Em algumas situaes,
quando
existir
discordncia
entre
a
classificao clnica e o ultra-som deve ser
realizado a flebografia.
Doentes com TVP

Modelo clnico
Baixo risco
Moderado risco
Alto risco
US -
US +
US -
US +
US -
US +
Exclue
Flebo
Repetir
TVP
Flebo
TVP
Fleb -
Fleb +
US -
US +
Fleb -
Fleb +
Exclue
TVP
Exclue
TVP
Exclue
TVP
Aldemar Araujo
Diagnstico diferencial das causas

de edema unilateral ou assimtrico
A. Presso hidrosttica aumentada
1. trombose venosa profunda
2. insuficincia venosa
3. cisto popliteo (Cisto de Baker's)
B. Permeabilidade capilar aumentada

1. celulite
2. trauma
O diagnstico diferencial na trombose venosa

profunda fundamental. Como foi visto no
questionrio sobre diagnstico fundamental
determinar se existe uma hiptese to
provvel ou mais que a trombose venosa
profunda com a responsvel pelo quadro
clnico. Nos quadro ao lado as alternativas
diagnsticas para o edema unilateral ou
assimtrico.
C. Obstruo linftica (local)

de edema bilateral
Os diagnsticos diferenciais para o edema

bilateral.
A. Reduo da presso onctica

1. Desnutrio
2. Insuficincia heptica
3. Sndrome nefrtica
4. Enteropatia que causa perda de
protena
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de edema bilateral
Aldemar Araujo

de edema bilateral
B. Aumento da presso hidrosttica
C. Increased capillary permeability
1. insuficincia cardaca congestiva

2. insuficincia renal
1. Vasculite sistmica
2. Edema idioptico
3. uso de drogas de retm sal (eg,

corticides , estrogenos )
4. insuficincia venosa
5. mestruao
3. reao alrgicas
D. Obstruo linftica (retroperitoneal

ou generalizado)
6. gestao
Figura 1 - Flegmasia cerulea dolens. Quadro mais grave da

trombose venosa profunda, leva a isquemia arterial com
necrose da extremidade.
CONSIDERAES FINAIS
O desafio atual no diagnstico e no
tratamento da trombose venosa profunda
incorporar os resultados da pesquisa clnica ao
dia-a-dia para permitir ao mdico que tome a
deciso conhecendo o grau de certeza que
esta r envolvido com cada item da deciso.
Neste ponto Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular tem a
responsabilidade em formar um grupo para
elaborar as diretrizes clnicas sobre o tema.
Esta elaborao de diretrizes devero ser
utilizada em outras doenas e copiada por

outras especialidades.
Devido a rapidez que so atualizadas para
cada uma destas informaes necessrio
uma atualizao constante sobre cada um dos
procedimentos descritos aqui. Acesse com
freqncia o contedo desse captulo (URL:
http://www.lava.med.br/livro) e o stio (URL:
http://www.evidencias.com/aldemar)
aonde
procuro
atualizar
constantemente
as
informaes sobe a trombose venosa
profunda.
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Aldemar Araujo
REFERNCIAS
Anand, 1998.
Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill- Edwards P, Cook D,
Ginsberg JS. Does this patient have deep vein
thrombosis? JAMA. 1998 Apr 8;279(14):1094-9.
[Published errata appear in JAMA 1998 May
27;279(20):1614 and 1998 Jul 22-29;280(4):328]
Ansell, 2001.
Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D,
Poller L, Jacobson A, Deykin D, Matchar D. Managing
oral anticoagulant therapy. Chest. 2001 Jan;119(1
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Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, Agnelli G,
Guazzaloca G, Scannapieco G, Piovella F, Verlato F,
Tomasi C, Moia M, Scarano L, Girolami A. D- dimer
testing as an adjunct to ultrasonography in patients
with clinically suspected deep vein thrombosis:
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Clagett GP, Anderson FA Jr, Geerts W, Heit JA,
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Cogo, 1998.
Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, Piovella F, Siragusa
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Geerts, 2001.
Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW,
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Ginsberg, 2001.
Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic
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Hirsh, 2001a.
Hirsh J, Dalen J, Anderson DR, Poller L, Bussey H,
Ansell J, Deykin D. Oral anticoagulants: mechanism of
action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic
range. Chest 2001 Jan;119(1 Suppl):8S-21S.
Hirsh, 2001b.
Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS,
Halperin JL, Raschke R, Granger C, Ohman EM, Dalen
JE. Heparin and low-molecular-weight heparin:
mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing,
monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001 Jan;119(1
Suppl):64S- 94S.
Hyers, 1998.
Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Weg JG, Morris TA,
Samama M, Tapson V. Antithrombotic therapy for
venous thromboembolic disease. Chest 1998 Nov;114(5
Suppl):561S-578S.
Hyers, 2001.
Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Morris TA, Samama M,
Tapson V, Weg JG. Antithrombotic therapy for venous
thromboembolic disease. Chest. 2001 Jan;119(1
Suppl):176S-193S.
Levine, 2001.
Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Kearon C.
Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment.
Chest 2001 Jan;119(1 Suppl):108S-121S.
Wells, 1995.
Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster
G, Kearon C, Weitz J, D'Ovidio R, Cogo A, Prandoni P.
Accuracy of clinical assessment of deep- vein
thrombosis. Lancet 1995 May 27;345(8961):1326-30.
Wells, 1997.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M,
Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. Value
of assessment of pretest probability of deep-vein
thrombosis in clinical management. Lancet 1997 Dec
20- 27;350(9094):1795- 8.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Castro AA. Trombose venosa profunda. In Pitta GBB,
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Aldemar Araujo
Sobre o autor:

Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Medicina Social
da Fundao Universitria de Cincias da Sade de
Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas,
Macei, Brasil.
Rua Mal. lvaro Alvim Cmara 108/602.
57036-660 Macei, AL
Fax: +82 221 8538
Correio eletrnico: aldemar@ev idencias.com
URL: http://www.evidencias.com/aldemar
ANEXO: Diretrizes para preveno, diagnstico e tratamento da trombose venosa profunda

Formatados: Marcadores e
numerao
TTULO
Diretrizes para preveno, diagnstico e tratamento da trombose venosa profunda
numerao
NMERO DE CARACTERES (mximo: 20.000)

48459 caracteres.
numerao
ADAPTAO
No houve.
numerao
DATA FINAL DE ELABORAO E PRXIMA REVISO

Elaborado em 7 de maio de 2001. Uma nova verso, revista e atualizada, dever est disponvel em 31 maro
de 2002.
numerao
NOME DA SOCIEDADE
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).
numerao
AUTORIA, COMO CITAR, MEMBROS, REPRODUO

Maria Elisabeth Renn de Castro Santos (Coordenao Geral), Francisco Humberto de Abreu Maffei, Jackson
Silveira Caiafa, Eduardo Ramacciotti, Aldemar Araujo Castro para o Grupo de Elaborao de Diretrizes em
Trombose Venosa Profunda da SBACV.
Como citar: Maffei FHA, Caiafa JS, Ramacciotti E, Castro AA para o Grupo de Elaborao de Diretrizes em
Trombose Venosa Profunda da SBACV. Diretrizes para preveno, diagnstico e tratamento da trombose
venosa profunda. Belo Horizonte: SBACV; 2001. Disponvel em: URL: http://www.sbacv-nac.org.br/diretrizes
Grupo de Monitorizao: Ana Terezinha Guillaumond, Bonno van Bellen, Carlos Jos Monteiro de Brito, Emil
Burihan, Fausto Miranda Jnior, Franklin Pinto Fonseca, Geraldo Nicodemus Vieira, Joo Carlos Anacleto,
Marlia Duarte Brando Panico, Mrcio Arruda Portillo, Merisa Braga de Miguez Garrido, Paulo Roberto Mattos
da Silveira, Slvio Romero Marques, Waldemy Silva.
A reproduo total ou parcial, por qualquer meio, destas diretrizes permitida desde que citado a fonte. No
necessrio autorizao.
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Aldemar Araujo
numerao
FONTE DE FINANCIAMENTO
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (Planejamento, execuo e redao).
Aventis Pharma ltda (Passagens areas e hotel).
numerao
ESPECIALIDADES DE ABRANGNCIA
Todas as especialidades clnicas e cirrgicas.
numerao
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DAS EVIDNCIAS

Foram identificados 120 publicaes na busca de referncias bibliogrficas realizada nas bases de dados: a)
MEDLlNE (1966-2000), b) EMBASE (1973 -2000), c) LILACS (1985-2000), d) Base da Dados Cochrane de
Revises Sistemticas (Cochrane Library 2000, fascculo 4). Foi utilizado uma interseco da estratgia para
trombose venosa (apndice A) e da estratgia para revises sistemticas/meta-anlises (apndice B). Foi
realizada seleo dos artigos pela leitura do ttulo e do resumo, quando necessrio foi utilizado o texto completo.
Associada a busca eletrnica, outros artigos foram sugeridos por especiali stas. A avaliao da qualidade dos
estudos foi realizada utilizando os roteiros publicados no JAMA (EBMWG, 1992).
numerao
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DAS EVIDNCIAS

Estudos sobre diagnstico
Estudos sobre tratamento e preveno
01
Reviso sistemtica de estudos de acurcia de 01

boa qualidade
Reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatrios

ou ensaio clnico aleatrio com tamanho da
amostra maior que 1000 doentes
02
Estudos de acurcia (padro ouro, observao

cega e amostra representativa)
02
Ensaio controlado aleatrio com intervalo de

confiana pequeno
03
Alta sensibilidade ou baixa especificidade
03
Outros ensaios clnicos aleatrios
04
Reviso sistemtica de estudos 5 ou 6.
04
Reviso sistemtica de estudos de coorte
05
Padro ouro, observao cega sem amostra

representativa.
05
Estudo analtico de coorte
06
Padro ouro sem observao cega nem amostra 06

representativa
Estudo descritvo de coorte de desfechos clnicos
07
Reviso sistemtica de estudos 8 e 9
07
Reviso sistemtica de estudos caso-controle
08
Observao cega, amostra representatica sem

padro ouro.
08
Estudos caso-controle
09
Observao cega ou amostra representatica ou

padro ouro.
09
Srie de casos
10
Opinio de especialistas
pesquisa clnica
no
baseada
em 10
Opinio de especialistas
pesquisa clnica
no
baseada
em
Adaptado de: URL: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html

numerao
OBJETIVO
v
Propor uma orientao de como deve ser realizada a preveno, o diagnstico e o tratamento da trombose
venosa profunda.
numerao
PROCEDIMENTOS
v
Histria clnica e exame fsico.
Exames complementares (ultra-sonografia e flebografia).
Procedimentos que incluem orientaes educativas, uso de medicamentos, meias anti-trombticas e

compresso pneumtica intermitente.
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Aldemar Araujo
numerao
DESFECHOS CLNICOS
v
Os desfechos clnicos na trombose venosa profunda so: mortalidade (geral e especfica), embolia
pulmonar, recorrncia de trombose venosa profunda, sndrome ps-trombtica, hipertenso pulmonar e
qualidade de vida.
numerao
PRINCIPAIS RECOMENDAES
v
recomendada a criao, em cada hospital, de uma comisso de tromboembolismo venoso para

monitorizar e implementar as recomendaes de preveno, diagnstico e tratamento do tromboembolismo.
Cada medicamentos e procedimentos recomendados possuem contra-indicaes, precaues, interaes e

reaes adversas, verifique as orientaes dos fabricantes antes de utiliz-los.
numerao
PREVENO
v
Todo doente que venha a ser internado deve ser avaliado quanto o risco de desenvolver trombose venosa
profunda. Esta avaliao deve ser registrada no pronturio mdico.
O tipo de preveno a ser utilizado deve ser baseado no risco de desenvolvimento da trombose venosa
profunda.
Para enquadramento em uma das categorias de risco para indicao de profilaxia, cada doente deve ser
avaliado individual e cuidadosamente para o risco de desenvolver tromboembolismo venoso, levando -se em
conta os vrios fatores de risco e as contra-indicaes do tratamento, especialmente o risco hemorrgico,
para ento se prescrever o mtodo profiltico que possa ser o melhor para ele, em termos de resposta
risco-benefcio e custo-benefcio.
O protocolo de profilaxia de trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e

Cirurgia Vascular (SBACV) pode auxiliar no processo de classificao de risco e definio do tipo de
profilaxia (Caiafa, 2001). Este protocolo possui duas verses; a) uma programa de computador, b)
formulrio impresso.
Todos os pacientes, de qualquer idade, com histria de trombose venosa ou de embolia pulmonar ou que
sejam sabidamente portadores de trombofilia, quando submetidos a qualquer interveno cirrgica ou a
qualquer situao clnica que exija repouso, devem ser considerados como pacientes de alto ou muito alto
risco para o tromboembolismo venoso.
Os doentes cirrgicos ou clnicos com alto risco de sangramento, seja pelo tipo de cirurgia (p.ex.
neurocirurgia), seja por outros fatores associados, devem ser tratados preferencialmente com mtodos
fsicos (compresso pneumtica intermitente e meia elstica).
Os doentes submetidos anestesia raqudiana ou peridural, devido ao risco de hematoma peridural, no

devem receber anticoagulantes imediatamente antes da puno ou da retirada de cateter peridural.
Os fatores de risco a considerar so: idade, imobilizao, cirurgias, cncer, trombofilia, varizes, obesidade,
infeco, trauma, gravidez e puerprio, tempo de cirurgia, anestesia com durao maior que 30 minutos,
anestesia geral, uso de estrgenos, insuficincia cardaca.
A meia elstica para preveno da trombose venosa profunda pode ser utilizada nos doentes com risco
moderado e alto em associao com o uso de medicamentos. Tambm pode ser utilizada nos intervalos
das sesses de compresso pneumtica intermitente. A meia para ser til deve ser confeccionada de
acordo com as medidas do membro inferior de cada doente.
O uso de filtro de veia cava inferior deve ser realizado em doentes com alto risco de tromboembolismo
venoso nos quais contra-indicado o uso de anticoagulantes.
Os doentes com trombofilia devem receber profilaxia em situaes de risco. contra -indicado nesses
doentes do sexo feminino o uso de anticoncepcionais orais e da reposio hormonal.
Os doentes oncolgicos devem receber preveno durante a quimioterapia e mantido at a confirmao da

cura. Nos doentes com cateter venoso central para quimioterapia o uso de anti-vitamina K (varfarina 1 mg)
recomendado.
DIAGNSTICO
v
O diagnstico da trombose venosa profunda deve ser realizado pela anamnese e exame fsico. Os itens de
risco a serem considerados so: histria prvia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar,
cncer; paralisia, paresia, ou imobilizao recente do membro inferior; recente confinamento no leito por
mais que trs dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semanas; sensao dolorosa localizada ao
longo da distribuio do sistema venoso profundo; edema em todo o membro inferior; edema na panturrilha
(mensurado de forma padronizada, por exemplo, de mais que 3 cm quando comparada com a perna
assintomtica, medido 10 cm abaixo da protuberncia tibial); edema depressvel (maior na perna
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sintomtica); dilatao das veias superficiais (no varicosa); diagnstico diferencial to ou mais provvel
quanto a trombose venosa profunda.
v
A ultra-sonografia o exame complementar de escolha para confirmar a trombose venosa profunda. Nos
casos em que a ultra-sonografia confirma a trombose venosa profunda o tratamento deve ser iniciado
imediatamente. Nos casos em que a ultra-sonografia teve resultado duvidoso deve ser realizada a
flebografia; quando essa confirmar a trombose iniciar o tratamento imediatamente, quando essa no
confirmar a trombose devem ser procurada outras causas para justificar o quadro clnico. Nos casos em que
a ultra-sonografia no confirmar a trombose, deve-se repeti-la em 3 a 7 dias ou realizar a flebografia.
Quando o resultado no confirmar a trombose, devem ser procuradas outras causas para justificar o quadro
clnico; quando confirmar iniciar o tratamento imediatamente.
Nos doentes com trombose venosa profunda nos quais o fator desencadeante no for identificado devem
ser procurados outras causas de trombose (por exemplo, trombofilia).
Pode ser utilizada a escala para diagnstico da trombose venosa profunda (Wells, 1997) como auxlio na
anamnese e exame fsico.
A ultra-sonografia para o diagnstico nas veias femorais e poplteas pode ser utilizada em modo cinzento
para as veias distais e ilacas usar a ultra-sonografia color-doppler.
Na impossibilidade de realizar exames confirmatrios (ultra -sonografia ou flebografia), diante da suspeita

clnica o tratamento deve ser iniciado.
As indicaes dos testes de trombofilia nos doentes com tromboembolismo venoso so: a) pacientes com
menos de 50 anos sem neoplasias, b) pacientes com histria familiar de tromboembolismo venoso, c)
familiares jovens de pacientes com trombofilia, d) mulheres com histria familiar de tromboembolismo
venoso que esto grvidas ou que pretendem engravidar ou que pretendem tomar anticoncepcional ou que
pretendem reposio hormonal.
A realizao dos testes de trombofilia, no presente momento, no devem ser realizados em: a) todos os
pacientes, b) todas mulheres que pretendem tomar anticoncepcional ou realizar reposio hormonal, c)
todas as mulheres que engravidam.
numerao
TRATAMENTO
v
A heparina em doses teraputicas o medicamento de escolha no tratamento da trombose venosa

profunda. Podem ser utilizadas, tanto a heparina no fracionada (HNF), por via intravenosa, assim como a
heparina de baixo peso molecular (HBPM), por via subcutnea.
O tratamento da trombose venosa profunda pode ser ambulatorial ou hospitalar.
No tratamento ambul atorial, tanto nos doentes com trombose venosa profunda proximal ou distal,
necessrio a confirmao da trombose com exame objetivo e o preenchimento de todos os critrios
apresentados no algoritmo 3. A heparina a ser utilizada ser a heparina de baixo peso molecular em
dose teraputica (note que existe variao de acordo com o fabricante). A verificao do nmero de
plaquetas deve ser realizada no terceiro e no quinto dia do uso da heparina). A durao do uso da
heparina no deve ser menor que cinco dias. A anti -vitamina K (varfarina) deve ser iniciado junto com a
heparina na dose de 5 mg. A deciso de suspender o uso da heparina deve ser realizado quando o RNI
(valores de 2 at 3) forem alcanados por dois dias consecutivos, a anti -vitamina K (varfarina)
mantida em dose ajustada.
O tratamento hospitalar da trombose venosa profunda pode ser realizado com a heparina no
fracionada ou com a heparina de baixo peso molecular. Ao utilizar a heparina no fracionada (5000
UI/ml), via endovenosa, iniciar com dose de ataque (80 UI/kg) e seguir com uso contnuo (18 UI/kg/h)
em bomba de infuso calibrada e ajuste da dose pelo TTPa (valores: 1,5 e 2,5 vezes o tempo inicial,
solicitar com 6 horas e diariamente). Ao utilizar a heparina de baixo peso molecular via subcutnea
utilizar dose teraputica (note que existe variao de acordo com o fabricante) e verificar o nmero de
plaquetas no terceiro e no quinto dia. O uso da anti -vitamina K (Varfarina) deve ser iniciado junto com a
heparina e a associao deve ser mantida por, ao menos, cinco dias. O RNI deve ser verificado
diariamente a partir do terceiro dia e a heparina descontinuada apenas quando o RNI (valores: 2 at 3)
tenham sido obtido por dois dias consecutivos; caso contrrio, a heparina deve ser mantida at que
esse objetivo tenha sido alcanado. Na descontinuao do uso da heparina deve ser mantida a
varfarina em dose ajustada. Na impossibilidade do uso da varfarina para o tratamento de manuteno,
pode ser utilizado a heparina no fracionada ou a heparina de baixo peso molecular em doses
teraputicas.
A anti -vitamina K (Varfarina) pode ser utilizado em dois esquemas: a) iniciar com 10 mg nos dois
primeiros dias, seguido por 5 mg no terceiro e quarto dia, no terceiro dia iniciar ajuste da dose de
acordo com o RNI; b) iniciar com 5 mg nos primeiros quatro dias, no terceiro dia ajustar a dose de
acordo com o RNI.
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Existe a possibilidade do uso da heparina no fracionada subcutnea (5000 UI/0,25 ml) a cada 12
horas com ajuste da dose pelo TTPa (1,5 a 2,5 vezes do tempo inicial), na impossibilidade da utilizao
da heparina no fracionada por via intravenosa contnua.
Na impossibilidade do uso da anti -vitamina K (varfarina), no tratamento de manuteno, pode ser

utilizado a heparina no fracionada ou a heparina de baixo peso molecular em doses teraputicas.
No tratamento de manuteno, o doente deve retornar em intervalos curtos para o ajuste do tempo de
protrombina (TP). Nos casos de trombose venosa profunda distal com fator desencadeante o tratamento de
manuteno deve ser mantido por trs meses, se o fator no persiste. Nos demais casos de trombose
venosa profunda manter a varfarina por seis meses. Em ambas as situaes, quando no existe a
persistncia dos fatores desencadeante, descontinuar a varfarina e solicitar ultra-sonografia venosa e/ou
plestimografia para estabelecer o padro ps-tratamento. Se existir a persistncia dos fatores
desencadeante, manter varfarina at que os risco estejam resolvidos. Verificar a persistncia dos fatores de
risco, se ausentes solici tar ultra-sonografia venosa e/ou plestimografia para estabelecer o padro pstratamento; se presente, continuar varfarina e considerar como terapia prolongada.
A meia, para ser til, deve ser confeccionada de acordo com as medidas do membro inferior de cada
doente. A meia elstica deve ser utilizada no tratamento de manuteno para reduzir a freqncia da
sndrome ps-trombtica.
O uso de trombolticos uma opo no tratamento da trombose venosa profunda proximal grave, porm
sua indicao devem ser individualizada.
O uso de filtro de veia cava inferior deve ser realizado em: a) doente com episdios recorrentes de
tromboembolismo venoso que ocorrem apesar da anticoagulao ADEQUADA; b) doente com trombose
venosa profunda proximal nos quais contra-indicado o uso de anticoagulantes.
numerao
ALGORITMOS
Algoritmo 1 Diagnstico da trombose venosa profunda
Algoritmo 2 Tratamento hospitalar da trombose venosa profunda
Algoritmo 3 Tratamento ambulatorial da trombose venosa profunda
Algoritmo 4 Terapia de manuten o com anti -vitamina K (varfarina)
Algoritmo 5 Preveno da trombose venosa profunda (doentes cirrgicos)
Algoritmo 6 - Preveno da trombose venosa profunda (doentes clnicos)
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Aldemar Araujo
Diagnstico da Trombose Venosa Profunda

Produzido pelo Grupo de Elaborao de Diretrizes em Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Anamnese
Exame fsico
www.sbacv.org.br
Qual o resultado da
ultra-sonografia?
Negativa
Duvidosa
Positiva
Repetir a ultra-sonografia em 3 a 7
dias ou realizar flebografia
Negativa
Flebografia
Positiva
Positiva
Negativa
Iniciar
Tratamento
Procurar outras
causas para o quadro
clnico
Procurar outras
causas para o quadro
clnico
Fator desencadeante no identificado,

procurar causas da TVP
Observaes:
Pode ser utilizado o questionrio (Wells , 1997) como auxlio na anamnese e exame fsico.
O ultra-som para o diagnstico nas veias femorais e poplteas pode ser utilizado o ultra-sonografia em modo cinzento, para as veias distais e
ilacas usar o color-doppler.
Na impossibilidade de realizar exames confirmatrios (ultra-sonografia ou flebografia), diante da suspeita clnica o tratamento deve ser iniciado.
Tratamento Hospitalar da Trombose Venosa Profunda

www.sbacv .org.br
Iniciar dose de ataque, heparina no

fracionada (80 UI/kg, IV), manter com
18 UI/kg/h, ajuste pelo TTPa (1,5 a 2,5 o
valor inicial)
Iniciar heparina de baixo peso molecular, via

subcutnea, EM DOSE TERAPUTICA
Verificar plaquetas a cada dois dias
Iniciar Varfarina
Manter a associao por, ao menos, cinco dias.
Verificar o RNI diariamente,

a partir do 3o dia
Continuar heparina IV ou
HBPM subcutneo
Verificar RNI diariamente
no
RNI entre 2 e 3 por

dois dias
consecutivos?
sim
Alta como uso de

varfarina
Observaes:
A Varfarina pode ser utilizado em dois esquemas: a) iniciar com 10 mg nos dois primeiros dias, seguido por 5 mg no terceiro e quarto dia, no
terceiro iniciar ajuste da dose de acordo com o RNI; b) iniciar com 5 mg nos primeiros quatro dias, no terceiro dia ajustar a dose de acordo com o
RNI.
Existe a possibilidade do uso da heparina no fracionada subcutnea a cada 12 horas com ajuste da dose pelo TTPa , na impossibilidade da
utilizao da heparina venosa.
Na impossibilidade do uso da Varfarina , no tratamento de manuteno, pode ser utilizado a heparina no fracionada ou a heparina de baixo peso
molecular em doses teraputicas.
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Tratamento Ambulatorial da Trombose Venosa Profunda

TVP proximal ou distal diagnosticada por exame objetivo

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Critrios Para Tratamento Domiciliar :

1. Aderncia ao tratamento domiciliar
2. Sem necessidade de hospitalizao por outras causas
3. Sem sinais de embolia pulmonar
4. Sem sinais de sangramento recente
5. Sem cirurgia de grande porte nas ltimas 2 semanas
6. Sem disfuno renal
7. Acesso fcil ao servio de origem
8. Sem histrico prvio de plaquetopenia induzida por heparina
Doente preenche TODOS os

critrios de incluso
Administrar HBPM, SC, em dose teraputica.

Verificar plaquetas a cada dois dias.
Iniciar varfarina no mesmo dia; dose inicial de 5 mg.
Manter HBPM por, ao menos, 5 dias.
Continuar HBPM, SC.

Verificar RNI diariamente
RNI entre 2 e 3 por

dois dias
consecutivos?
no
sim
Descontinuar HBPM e
manter com varfarina em
dose ajustada
Terapia de Manuteno com Anti-vitamina K (Varfarina)

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Retornos curtos aps tratamento inicial

para ajuste de TP
Demais TVPs
Varfarina por 6 meses
TVP distal com fator desencadeante

Varfarina por 3 meses
Persistncia dos fatores

desencadeantes?
Sim
No
Manter Varfarina at que os fatores de risco estejam

resolvidos
Persistncia dos fatores de risco?
No
Solicitar ultra-sonografia venosa e/ou

pletismografia para estabelecer o padro pstratamento
Sim
Manter Varfarina at que os fatores de risco estejam

resolvidos
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Preveno da Trombose Venosa Profunda (doentes cirrgicos)

Avaliao do risco
www.sbacv.org.br
Risco baixo
Operaes em pacientes de
menos de 40 anos, sem outros
fatores de risco;
Operaes menores (de menos de
30 minutos e sem necessidade de
repouso prolongado) em pacientes
de mais de 40 anos sem outro risco
que no idade;
Trauma menor.
Baixo risco
Movimentao no leito
Deambular precoce
Risco moderado
Cirurgia maior (geral, urolgica
ou ginecolgica) em pacientes de
40 anos a 60 anos sem fatores
adicionais de risco.
Cirurgia em pacientes de menos
de 40 anos tomando estrgenos.
Alto risco
Cirurgia geral em pacientes de mais de 60 anos;
Cirurgia geral em pacientes de 40-60 anos com fatores de risco
adicionais;
Cirurgia maior em pacientes com histria de TVP ou EP pregressa ou
trombofilia;
Grandes amputaes.
Cirurgias ortopdicas maiores;
Cirurgias maiores em pacientes com neoplasias malignas;
Cirurgias maiores em pacientes com outros estados de
hipercoagulabilidade ;
Traumas mltiplos com fraturas de plvis, quadril ou membros inferiores.
Risco moderado
Heparina, SC, 5.000 UI, 12/12
horas
Iniciar 2 - 4 horas antes da
cirurgia se anestesia geral
Iniciar 1 hora aps puno
se for bloqueio
HBPM, SC, dose menor, 1x
ao dia
Iniciar 2 horas antes da
cirurgia se anestesia geral
Iniciar 12 horas antes da
cirurgia se bloqueio
Maior risco de hemorragia:
meias anti-trombticas
Alto risco
HBPM - SC, maior dose profiltica 1x ao dia
Iniciar 12 horas antes da cirurgia
Heparina SC- 5.000 UI, 8/8 horas
Iniciar 2 horas antes da cirurgia se anestesia geral
Iniciar 1 hora aps puno se bloqueio
Grande risco hemorrgico: compresso pneumtica
intermitente.
Reavaliar diariamente para presena de trombose venosa

Observaes:
O protocolo de profilaxia de trombose venosa da SBACV (Caiafa, 2001) pode auxiliar na classificao do risco e definio da profilaxia.
Doentes com risco de hemorragia utilizar meias elsticas anti-trombticas ou compresso pneumtica intermitente
As HBPM no so intercambiveis, no se devendo, portanto, alternar-las em mesmo tratamento.
As injees subcutneas devem ser administradas nos quadrantes superiores e laterais do abdome, alternando o lado a cada injeo.
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Preveno da Trombose Venosa Profunda (doentes clnicos)

Avaliao do risco
www.sbacv.org.br
Risco baixo
Qualquer doente
Baixo risco
Movimentao no leito
Deambular precoce
Risco moderado
Pacientes de mais de 65
anos acamados por doenas
clnicas sem outros fatores
de risco
Risco moderado
Heparina SC, 5.000
UI, 2 vezes ao dia
HBPM, SC, dose
menor 1X ao dia
Alto risco
Qualquer doena, associada a TVP ou EP prvia
Qualquer doena, associada a trombofilia
Infarto do miocrdio
Doenas associadas a outros fatores de risco para TVP
Acidente vascular enceflico
Leso de medula
Pacientes em UTI
Alto risco
HBPM, SC, dose maior
Heparina, SC, 5.000 UI, 3X ao dia
Heparina em doses corrigidas (TTPA = 1,5 X,
seis horas aps injeo sc)
Varfarina - manter INR 2 - 3
Reavaliar diariamente para presena de trombose venosa

Observaes:
O protocolo de profilaxia de trombose venosa da SBACV (Caiafa, 2001) pode auxiliar na classificao do risco e definio da profilaxia.
Doentes com risco de hemorragia utilizar meias elsticas anti-trombticas ou compresso pneumtica intermitente
As HBPM no so intercambiveis, no se devendo, portanto, alternar-las em mesmo tratamento.
As injees subcutneas devem ser administradas nos quadrantes superiores e laterais do abdome, alternando o lado a cada injeo.
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APNDICES
Apndice A - Estratgia para trombose venosa profunda, sintaxe para o PUBMED.
"Venous Thrombosis" [MeSH Terms] OR "Thromboembolism" [MeSH Terms] OR "Pulmonary Embolism" [MeSH
Terms] OR "pulmonary embolism" [Text Word] OR thromboembolis* [Text Word] OR ((vein* [Text Word] OR
venous [Text Word]) AND Thrombos* [Text Word] OR Tw thrombophleb* [Text Word]
Apndice A - Estratgia para reviso sistemtica/meta-anlise, sintaxe para o PUBMED (Castro 1998, Jadad
2000).
"meta-analysis" [publication type] OR meta-anal* [Text Word] OR metaanal* [Text Word] OR metanal* [Text
Word] OR ((quantitativ* [Text Word] OR systematic* [Text Word] OR methodologic* [Text Word]) AND (review*
[Text Word] OR overview* [Text Word] OR evaluation* [Text Word])) OR ("review" [publication type] AND
(medline [Text Word] OR pubmed [Text Word] OR cochrane [Text Word]))
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Aldemar Araujo
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Trombofilia
Dayse Loureno
Trombofilia
Dayse Maria Loureno
A ocorrncia de trombose venosa em

indivduos jovens ou pertencentes mesma
famlia, j chamava a ateno de clnicos e
cirurgies h muito tempo. Entretanto, o
reconhecimento de que alteraes congnitas
ou adquiridas da hemostasia poderiam ser a
causa desta manifestao, foi reconhecido
muito mais recentemente e, ainda hoje, novos
fatores esto sendo identificados. O estado
que predispe ocorrncia de trombose
denominado "trombofilia".1 O estado de
trombofilia pode ser definido clinicamente e
deve ser aventado nas seguintes situaes em
que a ocorrncia de tromboembolismo rara
na populao geral:
a) indivduos em que o primeiro episdio de
trombose ocorreu antes dos 45 anos de
idade, uma vez que a incidncia aumenta
com a idade;
b) tromboembolismo espontneo, sem um
fator desencadeante como a imobilizao
por fratura de membro inferior, a estase
durante viagem prolongada, cirurgia ou

ciclo gravdico-puerperal;
c) recorrncia do fenmeno tromboemblico;
d) trombose em localizao no usual como a
trombose
de
seio
sagital,
vasos
mesentricos, veia porta ou esplnica;
e) ocorrncia em membros da famlia,
sugerindo o carter gentico do defeito da
hemostasia.
TROMBOFILIA
Trombembolismo
Idade menor que 45 anos
Espontneo
Recorrente
Em local incomum
Incidncia familiar
Alteraes congnitas ou adquiridas da
Hemostasia, que predispem trombose
Figura 1 Definio de trombofilia
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Dispinivel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Trombofilia
A trombofilia decorre da existncia de
alteraes da hemostasia que determinam a
predisposio trombose. As alteraes
podem ser congnitas, determinadas por
alteraes genticas e herdadas pelos
membros da famlia, ou por situaes
adquiridas que alteram o equilbrio da
hemostasia. As alteraes congnitas da
hemostasia que determinam a trombofilia
incluem a deficincia de antitrombina III
(ATIII), de protena C, de protena S, a
resistncia protena C ativada causada pela
presena de uma molcula anormal do fator V,
o chamado fator V Leiden, alguns tipos de
desfibrinogenemia,
a
deficincia
de
plasminognio e uma mutao do gene da
protrombina.2
As
alteraes
adquiridas
responsveis por trombofilia so: presena de
anticorpo anti -fosfolpide, neoplasia, ciclo
gravdico-puerperal,
sndrome
nefrtico,
perodo
peri -operatrio,
hemoglobonria
paroxstica
noturna,
sndromes
3
mieloproliferativas.
O quadro clnico mais freqente o de
trombose venosa profunda, especialmente de
membros inferiores, com ou sem embolia
pulmonar, em indivduo jovem. Alm disto,
alta a incidncia de trombose na gravidez e
puerprio nas portadoras da deficincia,
obrigando o uso de profilaxia.2,4
O manejo deste paciente pode ser modificado
a longo prazo, caso ele seja portador de um
fator de risco persistente que favorea a
trombose. Assim, indivduos portadores de
deficincia congnita de inibidores da
coagulao
podero
permanecer
em
anticoagulao profiltica por longo perodo, ou
podero se beneficiar com teraputica de
reposio, como na deficincia de ATIII, ou
receber profilaxia antitrombtica em ocasies
de maior risco tais como gravidez, parto,
puerprio, cirurgias, imobilizaes ou trauma.
O estudo familiar permite identificar pessoas
assintomticas mas que, portadores de
deficincia, correm maior risco de desenvolver
trombose. Finalmente, a ocorrncia de
trombose faz pensar em uma doena de base
como neoplasia mais freqentemente, as quais
requerem tratamento especfico.5
Dayse Loureno
Trombofilia
Causas Hereditrias
Causas Adquiridas
Antitrombina III
Protena C
Protena S
Fibrinognio
Fator V Q506
Protrormbina 20210
Anti-Fosfolpide
AntiNeoplasia
Mieloproliferativas
HemoglobinriaPN
S. Nefrtico
Colagenose
Figura 2 Causas de trombofilia.
Trombofilia Congnita
A ativao da cascata da coagulao
controlada por mecanismos reguladores, para
evitar expanso do cogulo no sistema
circulatrio. Existem dois sistemas principais
de inibidores que regulam a cascata da
coagulao: a ATIII, que um inibidor de
serino-protease e o sistema de anticoagulao
da Protena C, que serino-protease, associada
protena S. A antitrombina III (AT III)
um inibidor da serino protease que inativa a
trombina e outros fatores ativados da
coagulao, incluindo o fator Xa. A protena C
uma glicoprotena dependente da vitamina K
sintetizada pelo fgado como um zimognio
inativo. Ela ativada pelo complexo formado
pela trombina gerada na coagulao e a
trombomodulina presente na superfcie das
clulas endoteliais. A ao da protena Ca se
faz na presena do cofator, a protena S, que
como a protena C tambm vitamina K
dependente.6
Plaqueta Ativada
Fator VIII
Fator IX
Fator X
Protrombina
Trombina
Fator V
Protena C
Clula Endotelial
Protena S
Trombina
AT III
Trombomodulina
ativao
inibio
Figura 3 Sistemas reguladores da hemostasia.
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Trombofilia
A deficincia de AT III foi a primeira
deficincia de inibidor da coagulao a ser
reconhecida como fator associado a ocorrncia
de trombose venosa, descrita por Egeberb em
1965. A ATIII o principal inibidor da
coagulao, atuando especialmente contra a
trombina e fator Xa em condies fisiolgicas.
A deficincia de ATIII o mais grave dos
defeitos congnitos pois a maior parte dos
indivduos
afetados
apresenta
tromboembolismo at a idade de 50 anos. O
padro de herana em geral autossmico
dominante, sendo que os heterozigotos
possuem 40 a 70% da atividade funcional da
protena. Muitas mutaes do gene da ATIII
foram descritas e as deficincias podem ser
classificadas em Tipo I, onde um dos alelos no
expresso, e do Tipo II, em que uma protena
anmala produzida.7
A primeira famlia com trombose recorrente
por deficincia de protena C foi descrita por
Griffin em 1981. O quadro clnico mais
freqente a ocorrncia de trombose venosa
profunda ou embolia pulmonar no adulto jovem,
podendo ocorrer ainda tromboses de vasos
cerebrais, de grandes vasos torcicos ou
abdominais, tromboflebite superficial e, mais
raramente, trombose em territrio arterial. A
concentrao da protena C corresponde a 50%
do normal em indivduos heterozigotos. A
condio de homozigose ou dupla heterozigose
rara, estando associada a quadro grave de
trombose, inclusive a prpura neonatal
fulminante. A dosagem de protena C pode ser
feita por mtodo funcional, baseado na
coagulao
ou
atravs
de
substrato
cromognico.7
A apresentao clnica da deficincia da
protena S semelhante a da protena C. Cerca
de 60% da protena S circula no plasma
associada protena ligadora do componente
C4 do sistema complemento, a C4bp, sendo que
os 40% que permanecem livres no plasma que
so responsveis por seu efeito junto
protena C no controle da coagulao. A
dosagem da protena S pode ser feita por
mtodos imunolgicos, principalmente o imunoenzima-ensaio.2
Dayse Loureno
A desfibrinogenemia condio hereditria,

em que h sntese de uma molcula anormal do
fibrinognio. A prevalncia desconhecida,
mas parece ser frequente e, na grande maioria
das vezes, os indivduos afetados so
assintomticos, sendo que a reduo do
fibrinognio
detectada
em
exames
laboratoriais de rotina tais como os realizados
em avaliao pr-operatria. Uma pequena
proporo de pacientes, talvez por volta de
25%,
apresenta
quadro
hemorrgico,
geralmente de pequena intensidade, mas
podendo ser grave em algumas famlias. Em
cerca de 5% dos casos, a manifestao clnica
a trombose, que pode ocorrer tanto em
territrio venoso como arterial. A molcula
alterada de fibrinognio leva formao de
fibrina anormal que no capaz de adsorver a
trombina, deixando mais trombina livre aps a
formao do cogulo. Alm disso, a fibrina
anormal teria menor capacidade de estimular a
ao do ativador tecidual do plasminognio
(tPA) sobre o plasminognio, levando reduo
na produo de plasmina e portanto da
fibrinlise. O diagnstico baseado no
encontro de reduo do fibrinognio, medido
por mtodo funcional de coagulao, em
contraste com nveis normais por mtodos
imunolgicos.1
A deficincia de plasminognio, que causa
alterao dos mecanismos da fibrinlise, foi
descrita em famlias com histria de
trombofilia, embora sua relao causal seja
questionada por alguns autores, pois alta a
prevalncia de indivduos portadores do gene,
sem nenhuma manifestao clnica.1
At o incio dos anos 90, a busca por
alteraes herdadas da coagulao esteve
limitada anlise fenotpica de protenas
envolvidas no controle da coagulao sangnea.
Estas alteraes foram encontradas em
apenas pequena proporo de pacientes com
trombofilia, variando de 15 a 30%, dependendo
dos critrios de seleo destes pacientes.
Em 1993, Dalblack observou uma famlia em
que o defeito fundamental consistia na falta
de prolongamento do TTPA do plasma ao qual
se adicionava protena C ativada. O autor
chamou esta situao de resistncia Protena
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Trombofilia
C. Pesquisas subsequentes demonstraram que o
defeito residia na presena de uma molcula
anormal do fator V. Essa mutao foi
denominada de fator V de Leiden ou FV Q506 .
A molcula anormal do fator V ativo torna-se
parcialmente
resistente
degradao
proteoltica pela protena C ativada (PCa),
resultando na persistncia da atividade
prcoagulante do fator V. Reconhece-se o FV
Q506 em mais de 90% dos casos de resistncia
protena C ativada. A prevalncia dessa
mutao to alta quanto 4% da populao de
indivduos normais, mas chega a ser de 20%
entre pacientes com trombose venosa.
Indivduos heterozigotos tm maior risco de
desenvolver trombose venosa que a populao
normal e este risco aumenta substancialmente
no homozigoto. Por ser muito prevalente na
populao geral, a concomitncia do FV Q506 e
outras deficincias congnitas causadoras de
trombofilia tambm no rara.8,9
Mais tarde, em 1996, Poort e colaboradores
reconheceram
um
novo
mecanismo
de
hipercoagulabilidade
relacionado
a
uma
mutao no gene da protrombina. Nessa
mutao h a mudana da G para A na posio
20.210 (20.210G/A) na extremidade 3 no
traduzida
do
gene
da
protrombina.
Fenotipicamente caracteriza-se por aumento
da protrombina plasmtica. A prevalncia da
mutao do gene da Protrombina 20.210 G/A
em heterozigose varia de 5 a 19% entre
pacientes com trombose venosa.10
Observa -se grande variao da freqncia das
alteraes hereditrias da coagulao que
levam trombofilia nos diferentes estudos.
Isto depende dos critrios de seleo da
populao, isto , se so considerados
pacientes consecutivos ou somente aqueles
com idade menor que 45 anos, com trombose
recorrente, histria familiar e o tipo de
trombose, arterial ou venosa. Ela varia ainda
com a regio geogrfica a que pertencem os
pacientes.1 1
Trombofilia Adquirida
Dayse Loureno
Sndrome Anti-fosfolpide
Critrios para Diagnstico
Clnicos
Laboratoriais
Trombose Venosa
Trombose Arterial
Abortamento de repetio
Trombocitopenia
Anticardiolipina +
IgG > 10 U GPL
Anticoagulante lpico +
Figura 4 Critrios diagnsticos da sndrome anti fosfolpede.
A ocorrncia da chamada sndrome do

anticorpo anti-fosfolpide (SAF) conhecida
h bastante tempo, mas apenas recentemente
foram definidas suas caractersticas. Trata -se
da presena de anticorpos, IgG ou IgM,
dirigidos contra protenas capazes de ligar a
fosfolipdeos,
especialmente
a
2microglobulina
e
a
protrombina.
Por
interagirem
com
fosfolipdeos,
estas
imunoglobulinas interferem nos testes de
coagulao que os utilizam, especialmente do
tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPA) onde a concentrao de fosfolipdeos
mais reduzida. Esta interferncia se faz de
modo a prolongar o TTPA , o que no se corrige
pela adio de plasma normal, caracterizando a
presena de um inibidor. Como esta alterao
foi observada em pacientes com lpus
eritematoso
disseminado,
recebeu
a
denominao inapropriada, mas consagrada, de
anticoagulante lpico. Na verdade, ele no atua
como anticoagulante e est associado a
fenmenos trombticos, sendo uma causa
importante de trombofilia adquirida. Estes
anticorpos possuem especificidade que os
tornam capazes de reagir com fosfolipdeos
como a cardiolipina e sua deteco atravs de
mtodos imunoenzimticos faz parte do
arsenal
diagnstico:
a
chamada
anti cardiolipina. O mecanismo pelo qual o anticorpo
da SAF causa trombose no est bem
estabelecido. Os fenmenos trombticos so
na maioria das vezes venosos, isto , trombose
venosa profunda ou embolia pulmonar, mas
podem acometer o territrio arterial e em
sistema nervoso central. As complicaes
obsttricas associadas SAF incluem os
abortamentos de repetio decorrentes de
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Trombofilia
Dayse Loureno
insuficincia placentria de origem isqumica,

a pr-eclampsia e a coria gravdica, mais rara.
A SAF est associada a outros achados
clnicos como livedo reticular, presena de
vegetaes em vlvulas cardacas formadas
por fibrina e plaquetas agregadas, ocluso da
veia central da retina, enxaqueca e infarto
agudo do miocrdio em adultos jovens. A SAF
pode ser primria ou secundria presena de
lpus
eritematoso
sistmico
ou
outra
colagenose. Os critrios para diagnstico so:
presena de trombose arterial ou venosa, ou
abortamento
de
repetio
ou
ainda
trombocitopenia. Os dados laboratoriais
incluem: presena de anticardiolipina do tipo
IgG em ttulo maior do que 10 Unidades GPL,
ou presena de anticoagulante lpico ou ainda a
presena de anticardiolipina IgM associada ao
anticoagulante lpico. O diagnstico pode ser
firmado na presena de pelo menos um critrio
clnico e outro laboratorial.12,13,14
As doenas mieloproliferativas incluem a

leucemia mielide crnica, mielofibrose,
policitemia vera e trombocitemia essencial
esto associadas a trombose, especialmente as
duas ltimas. O mecanismo est relacionado a
uma disfuno plaquetria, associada a
trombocitose. A trombose pode atingir veias
perifricas ou profundas, grandes artrias e
arterolas distais.16
A presena de neoplasia talvez a principal

causa de trombose, especialmente nos
pacientes mais idosos, e pode ser a primeira
manifestao clnica, que responsvel pelo
diagnstico de doena maligna ainda incipiente.
O quadro clnico varia desde a trombose
venosa profunda ou embolia pulmonar clssicas
at a presena de tromboflebite migratria e
a grave sndrome de Trousseau, caracterizada
por trombose extensa erecorrente apesar do
tratamento anticoagulante. Na verdade, a
trombose a segunda causa de bito em
pacientes com neoplasia, principalmente
associada a cirurgia, quimioterapia ou
hormonioterapia,
conhecidos
fatores
predisponentes. Vrios fenmenos contribuem
para maior predisposio de trombose em
pacientes com cncer, desde a produo de
substncias
pr-coagulantes
pela
clula
neoplsica, como nos adenocarcinomas e na
leucemia promieloctica, quanto a produo de
citoquinas que ativam macrfagos e clulas
endoteliais promovendo assim a ativao da
coagulao. A administrao de agentes
quimioterpicos
que
destrem
clulas
neoplsicas tambm est associada ativao
da coagulao e ao desencadeamento de
trombose.15
O sndrome nefrtico causa de trombose,

especialmente em territrio venoso, e est
associado reduo da ATIII, perdida na
urina desses pacientes, assim como a reduo
de protena S livre devido ao aumento da C4bp.
O
edema
de
membros
inferiores,
hemoconcentrao,
a
dislipidemia
e
a
imobilidade so fatores associados nestes
pacientes.18
A hemoglobinria paroxstica noturna

caracterizada por alterao clonal dos
precursores
hematopoticos,
que
responsvel pela presena de hemcias

sensveis lise pelo complemento, podendo
cursar com leucopenia e trombocitopenia at
franca aplasia de medula, e que pode
finalmente evoluir para leucemia aguda. A
trombose pode ser a primeira manifestao da
doena e ocorre, com frequncia, em grandes
vasos como a veia cava e vasos plvicos e vasos
da circulao portal ou heptica.17
A doena inflamatria intestinal como doena

de Chron e retocolite ulcerativa esto
associadas ocorrncia de trombose,
especialmente relacionada cirurgia.19
A doena de Behet, caracterizada pela
presena de lceras genitais e orais e
iridociclite recorrentes, tem prevalncia de
trombose venosa de 30 a 40% no curso da
doena, podendo atingir locais pouco habituais
como a seio sagital e vasos abdominais, alm de
trombose venosa profunda e tromboflebite
superficial.20
Hiper Homocisteinemia
A homocistena um aminocido formado
durante a converso da me tionina cistena. A
deficincia congnita de enzimas envolvidas em
seu metabolismo, como a cistationina-beta sintetase (CBS) e a metileno-tetrahidrofolato
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Trombofilia
redutase (MTHFR) determinam sndrome
gentica grave, quando em homozigose, com
retardo mental, anormalidades esquelticas,
alm de doena aterosclertica e trombose
venosa prematuras. A variante termolbil
MTHFR causada por uma mutao de ponto,
caracterizada pela mudana da C pela T no
nucleotdeo de posio 677, resultando na
substituio da alanina pela valina. A variante
mutante termolbil da MTHFR quando em
homozigose foi considerada fator de risco
para trombose arterial e com resultados ainda
controversos na literatura para trombose
venosa,
estando
associada
hiperhomocisteinemia de jejum. Entretanto,

o fentipo, isto , a hiper homocisteinemia
plasmtica, que tem sido apontada como fator
de risco para trombose arterial e trombose
venosa.
O
mecanismo
pelo
qual
a
hiperhomocisteinemia
contribui
para
a
arteriognese e trombognese venosa
complexo, envolvendo alteraes no endotlio
vascular, anormalidades plaquetrias e da
coagulao e fibrinlise.21
DIAGNSTICO
INVESTIGAO DA TROMBOFILIA
Diagnstico
Heparina
AVK
AT III
Fator V Leiden
Protrombina
S. Anti-Fosfolpide
Neoplasia
Doenas Associadas
Protena C
Protena S
Estudo Familiar
Figura 5 Diagnstico de trombofilia.
A identificao de pacientes com alteraes

congnitas da hemostasiadeve ser feita de
preferncia longe do episdio agudo de
trombose. A administrao de heparina pode
reduzir os nveis de ATIII. A sntese heptica
da protena C e da S dependente da vitamina
K, de modo que a dosagem no pode ser
realizada
durante
o
tratamento
com
anticoagulantes
orais.
Recomenda-se
a
suspenso da droga por pelo menos 30 dias,
antes de se realizar a coleta de sangue. Usam-
Dayse Loureno
se preferentemente mtodos funcionais para a

dosagem desses inibidores, uma vez que os
mtodos imunolgicos falham em diagnosticar
as deficincias do tipo II. Deve-se evitar a
realizao das dosagens durante a gravidez ou
puerprio, bem como em paciente em uso de
contraceptivos orais, que podem alterar alguns
parmetros, especialmente os nveis de
ATIII.5
As alteraes adquiridas que determinam
trombofilia no so incomuns e devem ser
pesquisadas rotineiramente, atravs de exame
hematolgico e bioqumico capaz de detectar a
presena
de
anticorpo
anti-fosfolpide,
neoplasia, sndrome nefrtico, hemoglobinria
paroxstica
noturna,
doenas
mieloproliferativas. De um modo geral, o
manejo desses pacientes baseia-se no
tratamento da trombose com anticoagulantes
em associao ao tratamento especfico da
doena de base.5
A seleo dos pacientes que devem ter estudo
completo da hemostasia na busca da causa da
trombofilia obedece alguns parmetros,
segundo a possibilidade de serem detectados
alteraes que meream tratamento. Estes
pacientes
incluem
os
indivduos
que
apresentam trombose venosa em idade
precoce, de carter espontneo ou recorrente
e que tm antecedente familiar.
As medidas para o manejo desses pacientes
no obedecem a um esquema rgido e baseiamse
no
risco
de
recorrncia
do
tromboembolismo venosos. So pacientes de
alto risco aqueles que apresentaram trombose
espontnea ou recorrente, em idade precoce,
que tm histria familiar de trombose, ou que
tenham
algum
defeito
da
hemostasia
identificado (deficincia de protena C ou S,
de ATIII, fator V de Leiden, mutao da
protrombina,
sndrome
anti-fosfolpide,
sndrome
mieloproliferativa,
sndrome
nefrtico,
neoplasia,
hemoglobinria
paroxstica
noturna),
ou
aqueles
com
associao de mais de uma alterao na mesma
famlia (deficincia de protena C e fator V de
Leiden, por exemplo).Pacientes com risco
moderado
seriam
aqueles
com
tromboembolismo recorrente mas sem defeito
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Trombofilia
da hemostasia identificado, especialmente
quando o episdio de trombose no teve causa
aparente ou ocorreu em local no usual
(trombose vasos mesentricos, veia porta ou
trombose de seio sagital), ou ainda quando h
incidncia familiar de trombose. Tambm so
considerados de risco moderado os portadores
assintomticos dos defeitos congnitos da
hemostasia. Os pacientes com menor risco so
aqueles que apresentaram tromboembolismo
aps uma situao de risco, isto , em
circunstncias onde a maioria das pessoas no
desenvolveria tromboembolismo. Entretanto,
mesmo indivduos com um nico episdio devem
ter maior risco do que a populao geral de
desenvolver tromboembolismo venoso.5
TRATAMENTO
O tratamento consiste na anticoagulao a
longo prazo aps o episdio de trombose, o que
eficaz na maioria dos pacientes, exceo dos
pacientes com SAF e com neoplasia, que
necessitam
nveis
mais
elevados
de
anticoagulao. Os pacientes de alto risco
devem receber anticoagulao perene ou
enquanto persistir o fator de risco mais
importante. Os pacientes com risco moderado
ou baixo podero receber profilaxia em
situaes
especiais
como
cirurgias,
imobilizaes prolongadas, ou gravidez .
O tratamento dos pacientes com SAF consiste
na anticoagulao a longo prazo aps o episdio
de trombose. O nvel de anticoagulao destes
pacientes deve ser mantido em nvel maior do
que o normalmente recomendado para outros
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Dayse Loureno
casos, isto , com RNI em torno de 3 a 3,5. Em

pacientes com abortamento de repetio, a
administrao de aspirina desde o incio da
gestao, associada ou no a heparina a partir
do segundo trimestre, a conduta mais
recomendada, alm da monitorizao cuidadosa
do desenvolvimento fetal. O uso de
antiplaquetrios est reservado para pacientes
com trombose arterial.13,14
O uso de contraceptivos orais deve ser
proscrito nas pacientes com antecedente
pessoal de tromboembolismo venoso, e mesmo
naquelas apenas com antecedente familiar. A
reposio hormonal aps a menopausa, por
utilizar nveis fisiolgicos de hormnios, pode
ser feita nessas pacientes, embora possa
haver reduo de ATIII em algumas pacientes
e alguns autores mostrem preocupao com o
risco
de
trombose
venosa
nessas
22
circunstncias. A alta incidncia de trombose
em portadoras de deficincia de ATIII,
protena C ou S durante a gravidez e
especialmente no puerprio, obriga o uso de
profilaxia nessas situaes.4
CONSIDERAES FINAIS
Diante da ocorrncia de trombose venosa
profunda/embolia pulmonar necessrio
entender que podemos est perante a uma
sitao clnica mais complexa, a trombofilia.
Assim fundamental que sejam entendidos as
diversas alteraes congnitas ou adquiridas
da hemostasia poderiam ser a causa desta
manifestao.
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16/05/2003
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Trombofilia
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Loureno DM. Trombofilia. In: Pitta GBB,
Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro.
Sobre a autora:
Dayse Maria Loureno
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Trombofilia
Dayse Loureno
Professora Adjunta da Disciplina de Hematologia e Hemoterapia do Departamento de Medicina

da Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil.
Rua Leandro Dupret, 204/102
01573-900 So Paulo, SP.
(011) 5573-9354
Correio eletrnico: dayse@hemato.epm.br
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Preveno da Trombose Venosa Profunda no tratamento cirrgico da obesidade mrbida
Aldo
Preveno da Trombose Venosa Profunda no

tratamento cirrgico da obesidade mrbida
Aldo Lacerda Brasileiro

Liberato Karaoglan de Moura
Paulo Csar Menezes dos Santos
Introduo
A trombose venosa profunda uma
doena que se caracteriza pela formao
aguda de trombo em uma veia do sistema
venoso profundo podendo acometer
pacientes em vrias condies clnicas e
cirrgicas, bem como pode ocorrer em
indivduos em estado clnico normal.
Diante disso, esta doena umas das
causas importantes de morbidade e
mortalidade
para
os
indivduos,
principalmente para aqueles pacientes
hospitalizados para tratamento cirrgico.
A trombose venosa profunda dos
membros inferiores tem quadro clnico
varivel, dependendo da extenso da
trombose e da veia atingida. O quadro
clnico local pode trazer desconforto
importante para o paciente, tais como:
edema, dor e aumento de temperatura, s
vezes, at com risco de necrose e perda
do membro, como nos casos de flegmasia
cerulea dolens, em que h um
comprometimento grave de todo o
sistema venoso do membro dificultando a
perfuso deste. Porm, o mais temido
como complicao da trombose venosa,
a embolia pulmonar (Maffei, 2002). A
embolia pulmonar tem uma incidncia
mdia de morte de mais de um caso por
mil pessoas por ano, sendo que quase 25% dos

casos desta doena apresentam-se como
morte sbita (Silverstein, 1998). Isso na
populao em geral, em determinadas
situaes clnicas essa incidncia bem maior.
Destarte, faz-se necessrio ratificar que o
maior risco do tromboembolismo venoso est
em pacientes submetidos ao tratamento
cirrgico, sendo o risco, maior ou menor, de
acordo com o tipo de operao, recebendo,
tambm, influncia de outros fatores
associados tais como: idade elevada e
presena de doena maligna (Geerts, 2001).
Em cirurgia geral, a incidncia global de
trombose venosa profunda avaliada pelo teste
do fibrinognio marcado com Iodo radioativo
125 25% em pacientes sem profilaxia (Heit,
2003).
Em
trabalho
retrospectivo
com
250
pronturios, foram estudados os fatores
predisponentes e precipitantes para a
trombose venosa profunda dos membros
inferiores. Entre estes se destacaram a
imobilidade com 60% (132/218) e o psoperatrio com 23,8% (52/218) entre os
fatores de risco para esta doena (Figueiredo,
1989). Dentre os fatores de risco para a
trombose venosa profunda considerados pelas
diretrizes da Sociedade Brasileira de
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Angiologia e Cirurgia Vascular, esto a

obesidade, a anestesia com durao maior
que 30 minutos, anestesia geral e
imobilizao (Maffei, 2001), e estes
fatores de risco esto todos presentes
em uma operao para tratamento da
obesidade.
A obesidade tem sido identificada como
um
fator
de
risco
para
o
tromboembolismo venoso, sendo o ndice
de massa corprea maior ou igual a 25
kg/m2 associado com maior risco para a
doena tromboemblica aps artroplastia
de quadril (White, 2000). Convm
destacar que existem vrios relatos de
trombose venosa profunda e embolia
pulmonar aps a realizao de operao
para tratamento da obesidade, inclusive
com muitos bitos descritos. Em um
questionrio feito com membros da
Sociedade
Americana
de
Cirurgia
Baritrica, a maioria dos cirurgies, 86%
(110/128), achava que seus pacientes eram
de alto risco para desenvolver trombose
venosa profunda e embolia pulmonar, com
uma incidncia referida de trombose
venosa profunda de 3% e 1% de embolia
pulmonar, e 48% (61/128) deles, tinham
pelo menos um bito por tromboembolismo
venoso, mesmo a grande maioria dos
cirurgies, 95% (122/128), fazendo
referncia ao uso de algum mtodo
profiltico (Wu, 2000).
Em estudo para determinar a incidncia
de tromboembolismo venoso em 58
pacientes
submetidos
derivao
gstrica para tratamento da obesidade
usando a ultra-sonografia com Doppler,
encontrou-se
2%
(1/58)
de
tromboembolismo venoso (Barnes, 1977).
No existe consenso quanto ao esquema
profiltico desse evitvel problema no
paciente obeso mrbido. Em um trabalho
com acompanhamento de 57 pacientes
obesos mrbidos submetidos derivao
gstrica usando o Doppler de onda
Aldo
contnua para diagnstico, encontrou-se 0,7%

de trombose venosa, chegando concluso que
esse tipo de paciente no considerado de
alto risco para o tromboembolismo venoso e
que o uso profiltico de heparina em baixas
doses seria desencorajado (Printen, 1978).
Em outro estudo com uma srie de 53
pacientes, encontrou-se 2% (1/53) de
trombose venosa profunda e 3% (2/53) de
embolia pulmonar, concluindo-se que o
tromboembolismo venoso a principal causa
de morbidade e mortalidade no curso do psoperatrio do tratamento da obesidade com
uso de heparina e meia elstica como meios
profilticos, chamando a ateno para a
importncia
da
profilaxia
da
doena
tromboemblica nos pacientes submetidos a
essa operao (Bajardi, 1993). Em um estudo
com 700 pacientes submetidos derivao
gstrica por vdeolaparoscopia sob regime
profiltico do tromboembolismo venoso com
heparina no-fracionada em doses ajustadas,
controlada pelo fator antiXa ativado,
mantendo nveis de 0,11 a 0,25 UI/mL,
encontrou-se uma incidncia de embolia
pulmonar menor que 1% (3/700) e nenhum
caso de trombose venosa profunda, chamando
ateno para protocolo especfico de
profilaxia da doena tromboemblica com
doses ajustadas de heparina na operao para
tratamento da obesidade mrbida (Shepherd,
2003).
A obesidade considerada fator de risco para
a trombose venosa profunda possivelmente pela
dificuldade de mobilizao no paciente com
grande obesidade e talvez devido a uma
diminuio da atividade fibrinoltica nestes
pacientes (Seidel, 2003). Esses fatores
possivelmente estariam reforados no paciente
obeso mrbido submetido operao para
tratamento da obesidade, por ser este
procedimento demorado e geralmente sob
anestesia geral.
A obesidade conhecida como um dos fatores
responsveis pela reduo da fibrinlise, por
aumento da concentrao no plasma do inibidor
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Aldo
do ativador do plasminognio (PAI-1) que pacientes com ndice de massa corprea maior
um inibidor endgeno da fibrinlise que 35 kg/m2 com co-morbidade associada que
(Lundgren, 1996). Os pacientes com tenham tido insucesso com tratamento noobesidade mrbida so de alto risco para cirrgico para reduo de peso (WHO, 2000).
complicaes com trombose venosa
profunda
no
ps-operatrio, IMC Peso(kg) / Altura2 (m) (WHO, 2000)
principalmente se for um procedimento
prolongado como o caso de operao para
Classe
IMC
tratamento da obesidade. No existe
kg/m2
ainda consenso quanto profilaxia do
de obesidade
tromboembolismo venoso, neste grupo de
pacientes, nos quais se encontram
Sub-peso
< 18,5
incidncias variadas desta doena. O
termo obesidade (Do lat. obesitate)
Normal
18,5 a
definido como um aumento anormal da
24,9
porcentagem do peso do corpo em
gordura. Como doena definida como
Sobrepeso
25 a
condio de anormalidade ou excessiva
29,9
acumulao de gordura no tecido adiposo
com
extenso
para
possvel
Obesidade
I
30 a
comprometimento do estado de sade. A
34,9
Organizao
Mundial
de
Sade
determinou o ndice de massa corprea
como uma medida de obesidade, pois ele
Obesidade
II
35 a
o que mais se correlaciona com a massa
39,9
total de gordura no corpo. O ndice de
massa corpreo definido como: o peso,
Extremo
III
40
em quilogramas, dividido pela altura em
obeso
metros quadrados (peso [kg]/altura2 [m]).
De acordo com o ndice de massa WHO. Obesity: Preventing and managing the
corpreo, a obesidade definida como um global epidemic report of WHO consultation
ndice de massa corprea igual ou maior a of obesity. Geneva WHO 2000.
30 kg/m2, sendo dividido em classes de
Diagnstico
obesidade como a seguir (tabela 1). Classe
I: ndice de massa corprea entre 30 e
34,9 kg/m2; Classe II: ndice de massa O diagnstico clnico da trombose venosa
corprea entre 35 e 39,9; Classe III profunda dos membros inferiores no
(extremo obeso) ndice de massa confivel, uma vez que, 50% dos pacientes
corprea maior ou igual a 40 kg/m2. O com trombose venosa profunda dos membros
indivduo normal tem um ndice de massa inferiores no apresentam sinais e sintomas
corprea entre 18,5 e 24,9 kg/m2, um (Alpert, 1976) e em 50% dos pacientes que
ndice de massa corprea entre 25 kg/m2 apresentam sinais clnicos desta doena no
e 29,9 kg/m2 considerado sobrepeso e so confirmados por exames de imagem
um ndice de massa corprea menor que (Anderson, 1991). A ultra-sonografia com
18,5 kg/m2 considerado sub-peso. O Doppler que a associao da imagem gerada
tratamento cirrgico uma opo pelo ultra-som modo B com o efeito Doppler,
recomendada
para
pacientes
com que tem a capacidade de detectar estruturas
extrema obesidade (ndice de massa em movimento, sendo a unio dos dois
corprea maior ou igual a 40 kg/m2) ou em denominada de dplex. Foi posteriormente
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incorporado a cor, que tem a capacidade

de demonstrar o sentido do fluxo pela sua
variao, sendo usualmente denominado
de
eco-Doppler colorido. Este tem-se firmado
como o mtodo de escolha para o
diagnstico da trombose venosa profunda
em substituio a flebografia (Miranda
Jnior, 2001).
Conforme as diretrizes da Sociedade
Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular a ultra-sonografia considerada
exame de escolha para o diagnstico da
trombose venosa profunda, devendo o
tratamento ser iniciado imediatamente
nos casos em que a trombose venosa for
diagnosticada com este exame, ainda que,
nos caso de dvidas seja indicada a
realizao da flebografia (Maffei, 2001).
Esta recomendao mantida na verso
mais recente nas normas de orientao
clnica desta sociedade (Maffei, 2005).
Em muitos centros, a ultra-sonografia
tem substitudo a flebografia para a
investigao de pacientes com suspeita
clnica de trombose venosa profunda,
muito embora esta ainda tida como
padro ouro no diagnstico da trombose
venosa profunda (de Valois, 1990). Porm,
sabe-se que a flebografia um exame
invasivo, requer uma estrutura mais
complexa para sua realizao, mais
caro, doloroso e com riscos de
complicaes para o paciente, como
alergia ao contraste usado, entre outras
complicaes. Assim, a ultra-sonografia
do sistema venoso vem tornando-se um
procedimento mais sensvel e especfico
que outros exames como a Pletismografia
de impedncia e o teste do fibrinognio
marcado com Iodo 125 (Hull, 1981;
Cogo,1993; Heijboer, 1993; Wells, 1995).
A ultra-sonografia com Doppler colorido
vem sendo um exame de excelncia para o
diagnstico da trombose venosa dos
membros por ter alta sensibilidade e
especificidade, ser no-invasivo, indolor e
Aldo
sem perigo para o ser humano, quando usado

na forma de diagnstico. Contudo, h
controvrsias quanto sua sensibilidade e
especificidade na deteco de trombose nas
veias distais popltea sendo, portanto,
considerado excelente nas veias proximais e
em
pacientes
sintomticos
onde
tem
sensibilidade de 95%, especificidade de 100%,
valor preditivo positivo de 100% e valor
preditivo negativo de 95%. Em pacientes
assintomticos, a sensibilidade de 75%, a
especificidade de 97%, o valor preditivo
positivo de 86% e valor preditivo negativo
de 94% (Zwiebel, 1996).
Ainda assim, h controvrsias quanto ao
diagnstico da trombose venosa profunda
distal
com
ultra-sonografia.
A
sua
sensibilidade para diagnosticar trombose
venosa isolada em veias da panturrilha, por
compresso, mais baixa (Kearon,1998). No
paciente obeso poderia ter limitaes quanto
ao diagnstico da trombose venosa profunda
dos membros inferiores, uma vez que se trata
de pacientes com membros inferiores
bastantes volumosos, e se a investigao for
em pacientes assintomticos o eco-Doppler
colorido pode ser questionado em sua
acurcia.
Com relao incidncia de trombose venosa
profunda dos membros inferiores aps
operao para tratamento da obesidade em
um estudo clnico comparando duas doses
diferentes de Enoxaparina, 30 mg duas vezes
ao dia (60 mg/dia) e 40 mg/dia tambm duas
vezes ao dia, (80 mg/dia) em um total de 481
pacientes divididos em dois grupos, foram
detectados
5,4%
(5/92)
de
eventos
tromboemblicos no grupo I, que foi tratado
com a dosagem menor (30 mg duas vezes ao
dia) e 1% (2/389) no grupo II, que foi tratado
com a dosagem maior (40 mg duas vezes ao
dia). Este estudo concluiu que Enoxaparina 40
mg administrada de 12 em 12 horas (80 mg)
melhor para a profilaxia do tromboembolismo
venoso na operao para tratamento da
obesidade mrbida, quando comparada com
Enoxaparina 30 mg de 12 em 12 horas, e no
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aumenta as complicaes hemorrgicas

(Scholten, 2002).
Qual seria a incidncia de trombose
venosa profunda dos membros inferiores
em pacientes submetidos operao para
tratamento da obesidade mrbida sem o
uso
de
profilaxia
farmacolgica?
Provavelmente esta incidncia seria muito
alta e antitico nos dias de hoje
realizar uma operao deste porte em
pacientes com obesidade mrbida sem
profilaxia. No se sabe quanto tempo
deve
ser
mantida
a
profilaxia
farmacolgica e qual seria a dose
adequada das heparinas neste grupo de
pacientes.
Para
melhor
demonstrar
o
tema
realizamos trabalho com o objetivo de
definir a incidncia da trombose venosa
profunda dos membros inferiores em
pacientes sob tratamento operatrio da
obesidade mrbida com regime de
profilaxia
farmacolgica
para
o
tromboembolismo
venoso,
realizando
exames
de
eco-Doppler colorido em todos os pacientes
includos na pesquisa, cujo os resultados
apresentamos adiante (Brasileiro, 2006).
Aldo
doses diferentes de heparina de baixo peso

molecular (Nadroparina), 0,6mL (5700 UI) e
um mL (9500 UI) aplicadas via subcutnea
uma vez ao dia em pacientes submetidos ao
tratamento cirrgico da obesidade, em um
estudo prospectivo e aleatrio com 60
pacientes. Neste estudo, no foi encontrada
diferena
quanto
incidncia
do
tromboembolismo venoso nos dois grupos (0%
de eventos tromboemblicos nos dois grupos)
e uma incidncia maior de eventos
hemorrgicos no grupo tratado com um mL de
Nadroparina. Este estudo sugere que 0,6 mL
de Nadroparina uma vez ao dia to eficaz
para profilaxia do tromboembolismo venoso
em operao do obeso mrbido quanto dose
de um mL, com menores complicaes
hemorrgicas
com
a
dosagem
menor
(Kalfarentzos, 2001).
necessrio destacar que em um estudo
retrospectivo (Eriksson, 1997) com 328
pacientes que tinham sido submetidos
operao gstrica para tratamento da
obesidade mrbida, foram identificados 2%
(8/328) de incidncia de tromboembolismo
venoso, concluindo que pacientes obesos so
de risco moderado para desenvolver trombose
venosa no ps-operatrio quando um efetivo
mtodo profiltico usado. A profilaxia para
trombose venosa deve ser administrada para
todo paciente obeso submetido operao,
independente de sua idade.
Os dados encontrados na literatura so

controversos
com
incidncias
de
trombose venosa bastante variadas para
mais altas ou mais baixas e com esquemas
Em um estudo com pacientes em tratamento
de profilaxia farmacolgicos tambm
para
trombose
venosa
profunda
com
bastante diferentes. A nvel nacional foi
antagonistas da vitamina K, fazendo anlise de
encontrado apenas um trabalho em que o
sangue para dosagem de fibrinognio, fator
autor cita sua experincia com o
VIII, protena C, dmero D e fator V de
tratamento cirrgico da obesidade e
Leiden, correlao entre nvel de fatores da
relata
algumas
complicaes
como
coagulao e ndice de massa corprea por
incidncia de embolia pulmonar de 1%
regresso linear e correlao com uso de
(8/795) tendo 0,37% (3/795) de
anticoncepcionais orais, foi encontrado em
mortalidade por esta doena. O autor no
mulheres com sobrepeso e obesas em uso de
faz referncia ao uso de profilaxia para o
anticoncepcionais orais, um risco dez vezes
tromboembolismo venoso nem se foi e
maior de ter trombose venosa profunda
como seria investigada trombose venosa
(Abdoallahi, 2003).
profunda (Garrido Jnior, 2000). Em
outro estudo, foram comparadas duas
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At trabalhos avaliando a colocao de

filtro de veia cava como meio de
profilaxia para a embolia pulmonar no
tratamento operatrio da obesidade
mrbida,
encontrado.
Em
um
levantamento de 586 pronturios de
pacientes
submetidos
derivao
gstrica por obesidade mrbida em que
doze destes receberam um filtro de veia
cava no tendo encontrado nenhum caso
de embolia pulmonar aps a colocao do
filtro, sendo que em trs pacientes foi
colocado o filtro aps o surgimento de
trombose venosa profunda em uso com
anticoagulante
como
profilaxia,
concluindo-se que o filtro de veia cava
inferior um auxiliar de sucesso em
pacientes de alto risco para o
tromboembolismo venoso durante o
tratamento cirrgico da obesidade
mrbida (Ferrell, 2004). Em um estudo
com 14 pacientes submetidos ao
tratamento cirrgico da obesidade
mrbida, com colocao de filtro de veia
cava inferior no pr-operatrio, com
acompanhamento por 11 meses, nenhum
paciente apresentou embolia pulmonar,
sendo recomendado colocao de filtro
de veia cava via veia jugular interna em
pacientes
que
se
submetam
ao
tratamento cirrgico da obesidade e que
tenham: estase venosa, estado de
hipercoagulabilidade e tromboembolismo
prvio (Keeling, 2005).
Histria de
tromboembolismo venoso sem um fator
precipitante conhecido em pacientes
obesos mrbidos, seria indicativo de
pesquisa de trombofilia incluindo a
pesquisa do fator V de Leiden, sendo
positivo, estaria indicado a colocao de
filtro de veia cava inferior no properatrio de operao para tratamento
da obesidade (Atluri, 2005).
Os problemas gerados pela obesidade e
em decorrncia de seu tratamento
cirrgico, so desafios para a sade
pblica, pois estudos tm mostrado que
esta vem aumentando em sua prevalncia
Aldo
em todo o mundo. Nos Estados Unidos da

Amrica, em um levantamento realizado no
perodo de 1999 a 2000, comparando-se com
perodos
anteriores,
mostrou-se
um
crescimento desta doena de 23% no perodo
de 1988 a 1994 para 31% no perodo de 1999 a
2000 (Flegal, 2002). A crescente prevalncia
da obesidade tem criado outra epidemia, a da
operao para tratamento da obesidade, pois
estudos tm mostrado um aumento muito
grande de operao do estmago e intestino,
aumentando de 16.000 por ano no incio dos
anos noventa para cerca de 103.000 em 2003.
Em decorrncia destes crescentes nmeros,
deve-se aumentar, tambm, o nmero global
de mortes mesmo que o risco associado com
cada procedimento individual diminua, pois os
mdicos e o pblico tm de reconhecer o fato
de que esta operao tem um risco real de
mortalidade e isto continuar mesmo sob as
melhores circunstncias (Steinbrook, 2004).
Profilaxia
Realizamos um estudo com 126 pacientes
submetidos ao tratamento cirrgico da
obesidade com derivao gastro-intestinal em
Y de Roux. (Brasileiro, 2006) Usou-se como
profilaxia farmacolgica do tromboembolismo
venoso, a Enoxaparina 40 mg aplicada
subcutnea uma vez ao dia, iniciando logo aps
o final da operao, ainda na sala operatria,
mantendo-a por quinze dias. No foram usados
mtodos fsicos como meia elstica nem
compresso pneumtica intermitente, mas os
pacientes eram estimulados com fisioterapia
motora e respiratria precocemente ainda na
unidade de terapia intensiva no ps-operatrio
imediato. Investigou-se os pacientes para
diagnstico de trombose venosa dos membros
inferiores com o eco-Doppler colorido no properatrio, na segunda e quinta semanas de
ps-operatrio.
Nesta srie, apenas um paciente apresentou
sintomas e sinais de trombose venosa
profunda dos membros inferiores sendo
diagnosticado trombose de veias musculares
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Aldo
da panturrilha no dcimo dia de ps- Os casos que apresentaram sangramento no

operatrio, que no progrediu para veias ps-operatrio poderiam ter influencia da
proximais. Um paciente reinternou no Enoxaparina usada para profilaxia do
dcimo dia de ps-operatrio com tromboembolismo venoso ou por falha da
desconforto respiratrio, porm, no foi hemostasia no leito cirrgico. No se sabe ao
confirmada
embolia
pulmonar
pela certo o que houve e fica uma dvida, ser que
cintilografia
pulmonar
nem
pela Enoxaparina 40 mg ao dia poderia fazer um
sangrar?
Os
pacientes
que
tomografia helicoidal de trax, sendo obeso
diagnosticado congesto pulmonar por apresentaram sangramento no ps-operatrio
hipertenso arterial sistmica devido ao tinham ndice de massa corprea de 46,7
paciente ter suspendido as medicaes kg/m2 (140 kg) e 50,1 kg/m2 (166 kg)
para
tratamento
desta
doena. respectivamente.
Ocorreram quatro casos de sangramento,
dois
no
intra- Os pacientes foram operados por laparotomia
-operatrio por leso acidental do bao e ou vdeolaparoscopia quase na mesma
dois no ps-operatrio por sangramento proporo, sendo 55% por vdeolaparoscopia e
da anastomose do estmago, sendo que 45% por laparotomia. A operao por vdeo
um dos dois ltimos pacientes evoluiu vdeolaparoscopia tida como de risco
para o bito por choque hemorrgico no moderado para o tromboembolismo venoso
stimo dia de ps-operatrio, sem considerando-se o pneumoperitoneo com CO e
2
diagnstico de doena tromboemblica no a posio de Trendelenburg invertida
perodo de ps-operatrio. Um paciente responsveis por reduzirem o retorno venoso
foi excludo do presente estudo por dos membros inferiores, levando estase
apresentar sinais de trombose venosa venosa e conseqente maior risco de trombose
profunda prvia de membro inferior ao venosa (Wilson, 1994; Jorgensen, 1994;
eco-Doppler no momento da incluso no Catheline, 1999). Apesar do o ltimo consenso
estudo, ou seja, antes da operao para sobre profilaxia do tromboembolismo venoso
tratamento da obesidade. Os pacientes achar que as evidncias so inadequadas para
usaram o esquema completo da profilaxia recomendar-se profilaxia de rotina nos
farmacolgica para trombose venosa pacientes da cirurgia geral operados por
profunda, com exceo de quatro vdeolaparoscopia sendo recomendada apenas
pacientes. Dois no usaram nos primeiros naqueles com particular risco para o
dois dias devido leso do bao no ato tromboembolismo venoso (Geerts, 2004).
operatrio, mas usaram a partir do
terceiro dia de ps-operatrio mantendo
Como foi encontrado apenas um paciente com
por 13 dias. Outros dois no fizeram uso
trombose venosa (1/126), no temos como
em casa nos dez dias finais do esquema
comparar o risco da via usada, laparotomia ou
profiltico por questes pessoais. A
vdeolaparoscopia, para trombose venosa. O
paciente que apresentou o quadro de
paciente que apresentou trombose venosa foi
trombose venosa fez uso do esquema
operado por laparotomia.
completo de profilaxia farmacolgica.
Assim podemos considerar que todos os
pacientes usaram profilaxia uma vez que A nossa impresso que no houve relao das
apenas esses quatro pacientes no usaram doenas associadas obesidade como:
melito,
hipertenso
arterial
o esquema completo, mas usaram parte diabetes
dos dias do esquema e 122 dos 126 sistmica e tabagismo com fenmenos
usaram todo o perodo. Nenhum caso de tromboemblicos uma vez que a nica paciente
embolia pulmonar foi diagnosticado neste que apresentou quadro de trombose venosa de
veias musculares da panturrilha apresentava
estudo.
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apenas hipertenso arterial sistmica,

sem as outras doenas, e o grupo de
pacientes apresentava 46% (58/126) de
hipertenso arterial sistmica, 7%
(9/126) de diabetes melito e 20%
(26/126) de tabagistas. O ndice de
massa corprea alto, tambm, parece no
ter se correlacionado com incidncia de
trombose venosa uma vez que 72%
(91/126) da amostra foram de pacientes
com este ndice maior que 40 kg/m2 e
apenas
uma
paciente
apresentou
trombose venosa dos que tinham um
ndice de massa corprea maior que 40
kg/m2.
O esquema de profilaxia farmacolgica
seria eficiente a ponto de baixar a quase
zero a incidncia de trombose venosa
profunda? Isto estaria em concordncia
com
um
estudo
multicntrico,
retrospectivo em que foi analisado a
profilaxia do tromboembolismo venoso em
668 pacientes submetidos ao tratamento
cirrgico da obesidade que sugere que a
extenso da profilaxia com Enoxaparina
aps a alta hospitalar reduz a incidncia
do tromboembolismo venoso (Hamad,
2005). Os bons resultados encontrados
por ns podem ter efeito tambm das
boas condies em que os pacientes
foram submetidos operao como uma
experiente equipe de cirurgies e
anestesiologistas, boa unidade de terapia
intensiva e bons cuidados de fisioterapia.
Nossos resultados seriam comparveis
aos encontrados por Westling (2002), que
no encontrou nenhum caso de trombose
venosa proximal, encontrando 2% (2/116)
de trombose assintomtica de veias
fibulares e 1% de embolia pulmonar
(1/116), sendo que neste paciente, no foi
encontrada trombose venosa profunda
aps investigao com eco-Doppler
colorido.
Aldo
No existe consenso quanto profilaxia do

tromboembolismo venoso no paciente obeso
mrbido submetido operao, tendo trabalho
at desencorajando o uso de heparina em
baixas doses como profiltico nesses
pacientes (Printen, 1978), devemos levar em
considerao que este trabalho tenha quase
trinta anos e usou o Doppler de onda contnua
no diagnstico de trombose venosa.
Em um estudo com pacientes submetidos
operao
do
estmago
e
intestinos,
considerando-se pacientes obesos de alto
risco para o tromboembolismo venoso,
concluram
que
nestas
condies,
a
Enoxaparina 40 mg ao dia segura na
profilaxia do tromboembolismo venoso (Wiig
1995).
Trabalho
comparando-se
duas
doses
diferentes de Enoxaparina, 30 mg duas vezes
ao dia (60 mg/dia) e 40 mg/dia tambm duas
vezes ao dia, (80 mg/dia) em 481 pacientes
divididos em dois grupos, este estudo concluiu
que Enoxaparina 80 mg dividida em duas doses
ao dia, melhor para a profilaxia do
tromboembolismo venoso na operao para
tratamento da obesidade mrbida, quando
comparada com Enoxaparina 30 mg de 12 em 12
horas, sendo que no foram observadas
complicaes hemorrgicas (Scholten, 2002).
So doses altas (60 e 80 mg) quando
comparadas com 40 mg que a dose
estabelecida como profiltica em cirurgia
geral pelo consenso da stima conferncia do
ACCP (Geerts, 2004).
Como vimos no existe uniformidade com
relao incidncia de trombose venosa dos
membros inferiores no paciente tratado
cirurgicamente da obesidade mrbida com
valores variando bastante, nem to pouco, com
relao profilaxia farmacolgica do
tromboembolismo venoso nestes pacientes.
So encontradas recomendaes contra o uso
de heparina em baixas doses, o emprego de
doses menores, doses maiores e at a
recomendao de filtro de veia cava inferior
como profilaxia da embolia pulmonar.
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Consideraes finais
A trombose venosa de membros
inferiores e a embolia pulmonar so
complicaes graves que podem ocorrer
no ps-operatrio de qualquer operao,
sendo que existem algumas com risco
maior
tais
como
as
ortopdicas,
ginecolgicas e abdominais. A operao
para o tratamento da obesidade uma
operao
abdominal
demorada,
em
pacientes com pouca mobilidade e que
tem a prpria obesidade como fator de
risco para o tromboembolismo venoso
(Lundgren, 1996). Portanto, existe um risco
considerado para os pacientes submetidos
operao para tratamento da obesidade
relatado na literatura (Wu, 2000;
Scholten, 2002) e no existe consenso
com relao a esquema de profilaxia
adequada para o tromboembolismo venoso
nestes pacientes.
Os resultados encontrados em nosso
estudo pode trazer benefcios para a
prtica clnica, uma vez que aponta para
um provvel esquema eficiente de
profilaxia do tromboembolismo venoso no
paciente obeso submetido a tratamento
cirrgico, visto que a incidncia de trombose

venosa dos membros inferiores foi baixa, 1%
(1/126) e nenhum caso de embolia pulmonar
foi diagnosticada. Chama ateno, tambm,
para a importncia da realizao do exame
eco-Doppler colorido no pr-operatrio,
nestes pacientes, pois em um paciente foi
feito diagnstico de trombose venosa
profunda prvia de membro inferior, situao
em que tem que se tomar maior cuidado com
relao profilaxia, pois este paciente tem
um risco maior de ter um novo episdio de
trombose venosa aps uma operao, podendo
chegar a 100% o risco de um novo episdio se
tiver ocorrido embolia pulmonar prvia
(Kakkar, 1970).
Portanto, com os resultados de nosso
trabalho, diante do esquema de profilaxia que
foi usado e com o protocolo de avaliao com
eco-Doppler, pode-se orientar para uma
profilaxia segura do tromboembolismo venoso
no paciente obeso submetido operao, que
40 mg de Enoxaparina ao dia por quinze dias.
Vale salientar que os bons resultados foram
obtidos em boas condies cirrgicas, bons
cuidados de terapia intensiva e fisioterapia e
trata-se de pacientes jovens.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
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Disponvel em: URL: http://www.lava.mede.br/livro

Mestre em Cirurgia Vascular - UNIFESP-EPM,
Membro titular da SBACV
Salvador, Brasil
16/8/2006
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Aldo
Liberato Karoaglan de Moura

Chefe do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital So Rafael,
Salvador, Brtasil.
Paulo Csar Menezes

Mestre em Cirurgia Vascular - UNIFESP-EPM
Membro efetivo da SBACV
Salvador, Brasil
Endereo: Rua Tenente Fernando Tuy 131 Apto 1102 Itaigara
41810-780 Salvador-Bahia
Correio eletrniico: aldobrasileiro@oi.com.br
16/8/2006
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Trombose Venosa dos Membros Superiores
Paulo Csar
Trombose Venosa Profunda dos Membros

Superiores.
Paulo Csar Menezes
Aldo Brasileiro
Paulo Csar Menezes Filho
Introduo
As duas formas mais freqentes de Trombose
Venosa dos membros superiores so: trombose
em decorrncia de esforo fsico, e trombose
secundaria outras causas clnicas.
Trombose venosa espontnea no segmento
subclvia-axilar, foi postulado como causa
principal de trombose venosa nos membros
superiores por Sir James Paget no ano de 1875
na Inglaterra; Von Schroetter demonstrou a
ocluso trombtica das veias dos membros
superiores em 1884 na Alemanha, ficando assim
conhecida essa trombose venosa dos membros
superiores (mss), como Sndrome de PagetSchroetter. Embora Trombose Venosa Profunda
dos Membros Superiores (TVPMS) tenha sido
considerada uma entidade clnica pouco
freqente, ela tem sido mais comum, do que
previamente reportada (Becker, 1991). Vrios
trabalhos tem sido publicados, demonstrando um
aumento considervel na incidncia dessa
patologia, tendo sido atribudo a sua maior
freqncia, ao uso de cateter venoso central
para tratamento quimioterpico, hemodilise,
nutrio
parenteral,
marca-passos
e
transplantes celulares (Joffe, 2002).
30/1/2007
Exatamente como as tromboses que atigem os

membros inferiores, as ocluses das veias dos
membros superiores, podem ocorrer em
indivduos jovens e ativos, aparentemente
saudveis, como tambm em pacientes com
alguma predisposio local ou sistmica para TVP
(Campbell, 1977).
A TVPMS no passado tinha sido considerada uma
doena benigna e auto-limitada, com poucas
complicaes, mas, recentemente, trabalhos tem
sugerido que isso no verdade (Prandoni,
1997).
Estima-se que de 1% a 4% de todas as
Tromboses venosas, ocorrem nas grandes veias
dos membros superiores (Hullber 2000).
Compilando os resultados de 10 trabalhos
publicados, (Lindblad, 1982) identificou TVP em
18,9% dos pacientes em uso de cateter venoso
central nos MMSS.
Embora a freqncia da TVPMS seja menor do
que as que ocorrem nos MMII, as suas
complicaes imediatas e tardias podem ser
importantes,
como
embolia
pulmonar
e
insuficincia venosa crnica dos MMII, que de
acordo com resultados reportados por Prandoni
(1997), que definiu a prevalncia de EP nesses
Pgina 1 de 9
pacientes como sendo da ordem de 36%,

envolvendo
pacientes
sintomticos
e
assintomticos, bem como, os resultados
publicados por (Maffei, 1980) que em estudos
de necropsias, identificou 16,6% de TVP, sendo
que 7,9% tiveram origem nas veias dos membros
superiores.
Caso
esses
pacientes
no
apresentem EP ou sobreviva a ela, podero
apresentar
at
50%
desses
evolurem
assintomticos, e 13% apresentaro sintomas
ps-flebticos
graves
(Heron,
1999). A
freqncia de sinais e sintomas graves nesse
pacientes, varia de 0 a 55% na literatura,
podendo persistir em cerca de 70 a 85% dos
doentes, na fase crnica da doena (Roos 1984).
Esses dados podem demonstrar a importncia
dessa patologia, bem como, a necessidade de
diagnstico e tratamento precoce e adequado,
no sentido de minimizar ou evitar as suas
complicaes. Por essas razes, imperativo que
os mdicos entendam bem os fatores de riscos,
opes de diagnstico, tratamentos alternativos
e protocolos de preveno.
Etiologia.
A TVPMS referida comumente, a trombose
instalada no segmento axilo-subclavio, e
classicamente dividida em: primria e
secundria. A TVPMS primria rara, com
incidncia de aproximadamente 2 por 100.000
habitantes nos Estados Unidos da Amrica,
(Lindblad, 1988), tambm associada ao esforo
fsico, descrita originalmente por Paget, em
1875, e von Schroetter em 1884, ainda chamada
de Sndrome de Paget Schroetter (idioptica)
(SPS), ou trombose de esforo. Esses pacientes,
so comumente, jovens e saudveis, que
desenvolvem esse quadro clnico, de forma
espontnea, usualmente ocorrendo no membro
superior dominante, aps extremo esforo
fsico, ou por atividade fsica como prtica de
esportes que exigem hiperexteno do membro
superior. Esses esforos causam micro traumas
na camada ntima das veias, levando a hiperplasia
e injuria intimal, estase venosa, que levam
30/1/2007
Paulo Csar
ativao da cascata da coagulao, e tambm por

compresses venosa repetidas, provocadas pela
contraes
musculares.
Quadro
clnico
significante pode ocorrer, se esses insultos
parede das veias se tornam repetidos, ou quando
os processos compressivos se mantiverem
pressentes (Zell, 2001), incluindo anormalidades
na primeira costela ou na clavcula, bandas
tendinosas
congnitas,
hipertrofia
ou
anormalidades musculares dos escalenos ou do
musculo grande peitoral.
Outro sub-grupo de pacientes com TVPMS
primria , porm sem causa clnica aparente no
momento do diagnstico, muitos desses
pacientes, podem ter doena maligna oculta,
diagnosticada at um ano aps esse diagnstico,
sendo mais freqente as neoplasia de pulmo e
linfomas (Girolami, 1999).
Secundariamente a TVPMS, assim como as
tromboses dos membros inferiores, pode estar
associada a doenas malignas, trombofilias,
policitemias, insuficincia cardaca, repouso
prolongado, estrogenioterapia, radiao e
tumores mediastinal, etc. Estmulos que se
desenvolvem localmente, atravs da presena de
Cateter Venoso Central, marca-passos ,ou
outros instrumentos colocados nas veias dos
membros superiores, fludos infundidos com
medicaes
irritantes,
invaso
tumoral,
radioterapia, infeces e inflamaes podem
lesar a intima venosa, constituindo-se como
importantes agentes etiolgicos para o
desenvolvimento dessa patologia. Relatos da
literatura referem taxas de TVPMS, que variam
de 2% a 42% (Beheshti, 1998). Cateteres
colocados incorretamente tambm aumentam os
riscos
para
essas
tromboses,
sendo
recomendado que esse sejam colocados no tero
inferior da Veia Cava Superior, ou na juno
dessa com o trio direito (Joffe, 2002).
A presena de estados tromboflicos, como
causa primria ou secundria de casos de
TVPMS, ainda controverso, com resultados
conflitantes, com trabalhos epidemiolgicos que
apresentam a hipercoagulabilidade como fator
Pgina 2 de 9
importante para o desenvolvimento dessas

tromboses (Thomas, 1994). Outros tipos de
estudos observacionais, remotam resultados
conflitantes; em recente reviso da literatura,
(Leebeek, 2001) conclui que os estados
tromboflicos so freqentemente causas
dessas tromboses. Em outra reviso (Joffe,
2002), recomenda pesquisa de trombofilias em
pacientes com TVPMS idioptica, ou com
histrico familiar ou mulheres com abortos
recorrentes. Prandoni, encontrou incidncia de
26% de trombofilia numa serie de 58 pacientes
consecutivos. Vrias alteraes hematolgicas,
congnitas ou adquiridas, podem estar em
associao a essas TVPMS, tais como:
deficincia de protena C, protena S,
Antitrombina III, Fator V Leiden, protrrombina
mutante 20210, hyperhomocisteinemia, anticorpo antifosfolipidios.
Esses dados mostram a importncia dessa
doena, e a necessidade de diagnstico e
tratamento
precoce,
para
evitar-se
complicaes indesejaveis.
Quadro Clnico
O quadro clnico a base do diagnstico da
TVPMS, embora muito raramente ela possa ser
completamente assintomtica.Quando surgem
sintomas, comum edema dos membros
superiores que acomete, brao, ante-brao e
mos, precedido ou no de dor na face interna
do brao ou na axila, acompanhado de veia
dilatadas ou mesmo circulao bem visvel no
ombro, no espao delto-peitoral e na parede
torcica, caracterizando bloqueio a circulao
loco regional.
Sensao de peso nos membro afetado est na
dependncia do volume do edema, bem como o
desconforto e at mesmo certo grau de
impotncia funcional, que pode impedir a
movimentao do membro acometido. Pode
ocorrer modificao do da pele, particularmente
cianose de artelhos em determinadas posies.
Podem tambm estar associados
vasomotores,
acompanhados
de
30/1/2007
sintomas
sensao
Paulo Csar
parestsicas bastantes desconfortveis. A

palpao do brao e da axila pode provocar dor
intensa, sobretudo quando o trombo se faz
presente na regio axilar. O empastamento
muscular tambm bastante freqente (Silva,
2005)
A embolia pulmonar como j foi citado
anteriormente, no rara nas TVPMS e sinais e
sintomas referente EP podem surgir durante
ou mesmo antes do aparecimento de outros
sintomas. Diferente das tromboses que ocorrem
nos
mmii,
essas
tromboses
raramente
apresentam com seqelas, dermatites ou ulceras
de estase, basicamente porque o refluxo no faz
parte da fisiopatologia dos sintomas residuais na
TVPMS.
A suspeita clnica de TVPMS, deve ser
levantada, a partir do momento que se colhe a
histria da doena do paciente. Quando esse
paciente no apresenta excesso de peso,
podemos
observar,
edema
no
membro
comprometido, bem como, visualizar rede de
veias colaterais dilatadas no pescoo, ombro, e
brao no lado onde se suspeita de trombose.
Reao inflamatria secundria pode ocasionar
dor no trajeto do vaso acometido. Entretanto,
outras situaes clnicas podem apresentar
sinais e sintomas parecidos. Esses exemplos
incluem: hematomas, contuses musculares nos
membros superiores, celulites, linfedema,
tromboflebite superficial, compresso venosa
por
dona
neoplsica.
Portanto,
fazer
diagnstico de TVPMS, pode apresentar
dificuldade. Aps a histria clinica e exame
clnico, pode ser necessrio a confirmao de
diagnstico, atravs de exames complementares,
sendo
mais
comumente
solicitados:
Pletismografia, Doppler de onda contnua,
mapeamento Dplex Scan, flebografia, e mais
recentemente, angio-ressonancia
magntica
(Hartnell, 1995).
Diagnstico
Doppler de ondas continua.
Pgina 3 de 9
No exame utilizando o Doppler, todas a veias

superficiais ou profundas das extremidades
superiores so passiveis de serem examinadas,
com limitaes nas pores mais prximas das
veias que ficam mais prximas da clavcula e
regio sub-clavicular e naquelas que penetram na
cavidade torcica. A tcnica a ser utilizada
semelhante a que utilizamos nos membros
inferiores, lembrando que o fluxo venoso do
membro superior fasco com a respirao e
fica ausente com a manobra de Valsalva, e a
compresso venosa aumenta a velocidade do
fluxo venoso, devendo ser comparado com o
membro contra lateral. Sendo realizado por
examinador experiente, e trombose oclusiva,
pode ter acurcea razovel, e por ser
totalmente no invasivo, pode ser repetido
quando for necessrio. Entretanto, na presena
de trombose no oclusiva podem ocorrer falso
negativos (Falk, 1987).
Duplex scan
O exame de Duplex scan tambm tem a
vantagem de ser no invasivo, seguro e acurcea
maior que o anterior. Tambm tem alta
sensibilidade e especificidade, sendo a primeira
escolha no diagnstico da TVPMS.
O diagnstico confirmado com a ausncia de
compressibilidade
venosa,
ausncia
de
fasicidade respiratria, ausncia de fluxo no
interior da veia,e defeito do enchimento venoso,
inacessibilidade do feixe de ultra-som nas veias
que transitam sob as estruturas sseas, que
podem com isso gerar exames falsos negativos.
Paulo Csar
sensibilidade parra os trombos no oclusivos e

segmentos oclusivos curtos. Alm disso tem
custo muito caro, menos disponve,l e produz
artefatos com os cateteres intraluminares
(Hulber 2000), e ainda indicado, quando
houver contra indicao ao uso de contraste
venoso.
Flebografia
A flebografia considerada o padro ouro para
o diagnstico da TVPMS (Hicken, 1998). Com
esse teste, se utiliza contraste que
introduzido na veia baslica: imagens com falhas
intraluminal, confirma o diagnstico de TVPMS,
bem como caracteriza a anatomia vascular, e
define a localizao e extenso dos trombos,
caracteriza o tipo de circulao colateral e
extenso do trombo, e identifica compresso
extrnseca. Entretanto, por ser naturalmente
invasivo, complicaes associadas a uso de
contraste pode limitar o seu uso. A flebografia
pode tambm induzir tromboses, insuficincia
renal, especialmente com a necessidade de seu
uso repetido, embora com a melhoria dos
materiais de contraste, essa complicao tem se
tornado pouco freqente. Para os pacientes com
reaes alrgicas ao contraste iodado, pode ser
usado o Gadolinium como substituto.
Em estudo prospectivo realizado (Prandoni,
1997) comparou o Doppler e o Duplex Scan com
a flebografia, e verificaram que a sensibilidade
e especificidade, respectivamente foram de 81%
e 77% para o Doppler e 100% e 93% para o
Duplex Scan.
Caso exista forte suspeita clnica, e o exame

com duplex for negativo, mandatrio realizar a
flebografia (Haire WD).
A tomografia computadorizada pode tambm ser
usada no diagnstico da TVPMS, porm perde
para o Duplex, em termos de disponibilidade,
acesso e custo.
Outros mtodos no invasivos podem ser teis.
A ressonncia nuclear magntica se torna
especifica para as tromboses completas do eixo
venoso subclvio-axilar, mas tem pouca
30/1/2007
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Paulo Csar
veias dos MMSS, deve-se iniciar uso de

Heparina No Fracionada (HNF) na dose em
bolus de 5000 UI Endo Venoso (EV), seguida de
15.000 UI de HNF subcutnea a cada 12 horas
com doses ajustadas pelo TTPA entre 1,5 e 2,5
vezes
e
introduo
do
anticoagulante
concomitante drurante 3 meses (Lastoria, 1983).
Outra alternativa teraputica o uso da HNF
endovenosa, na dose de 10.000 UI EV a cada 8
horas, corrigindo o TTPA para 1,5 a 2,5 vezes o
normal e mantido 5 a 7 dias, acompanhado do
uso de warfarina por 3 a 6 meses, tendo como
meta, de manter o RNI entre 2,0 e 3,0 (Hicken
1998).
Flebografia TVP do segmento subclvio-axilar
Recentemente estudos tm demonstrado, que a

Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM),
seguro e efetivo no tratamento da TVPMS,
simplificando e podendo realizar o mesmo a nvel
ambulatorial e sem necessidade de controle
laboratorial e com baixos custos, por no
precisar de internamento hospitalar (Savage,
1999) em seguida continuao com a warfarina
por 3 ou 6 meses.
Como medidas auxiliares, so indicaes a
elevao dos mmss, repouso no leito, calor local
e uso de analgsicos. Nos casos em que os
primeiros sintomas manifestos forem sugestivos
de EP, to logo seja confirmado o diagnstico, se
institui tratamento anticoagulante apropriado.
Flebografia TVP do segmento subclvio-axilar
Tratamento
O tratamento da TVPMS semelhante ao
estabelecido para a trombose dos MMII no
seguimento femoro-popliteo e distal. Aps a
confirmao da presena de trombo venoso nas
30/1/2007
O
tratamento
anticoagulante
impede
o
crescimento do trombo e reduz o risco de
embolia pulmonar, entretanto como j foi
comentado anteriormente, tambm parece no
impedir em todos os casos, complicaes
tardias, sendo mais freqentes esses sintomas
nos pacientes com evidencias de compresso
venosa, que poderia comprometer tambm o
retorno venoso por colaterais (Campbell 1977).
Embora no haja um consenso para definir o
tempo de anticoagulao nesses pacientes, devese levar em conta os fatores de riscos e a
presena de EP. Nesse sentido, os casos que
apresentam fator causal transitrio, devem
permanecer em anticoagulao durante 3 meses;
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Paulo Csar
os pacientes com TVP espontnea e ou EP devem

ser tratados por 6 meses; nos casos em que
ocorram primeira recorrncia, deve ser
extendido esse tratamento por 12 a 36 meses.
Nos casos que houver segunda recorrncia,
presena de cncer ou trombofilia, devem
receber anticoagulao perenemente (Maffei,
2002).
Alguns
tratamentos
alternativos
so
preconizados por alguns autores, que sugerem a
realizao concomitante de trombectomia
venosa e descompresso cirrgica local, com a
resseco da primeira costela, seco dos
msculos escalenos e de bandas fibrosas
( Adams, 1991). A trombectomia venosa sem
descompresso, no tem oferecido bons
resultados, devido ao alto ndice de retrombose. Esse procedimento, entretanto, s
deve ser realizado at 5 dias de evoluo da
trombose.
A insuficincia venosa crnica ps trombtica,
por leso valvular pode levar a morbidade
considervel, por isso, a indicao de
teraputica tromboltica pode ser recomendada,
em pacientes jovens, saudveis e ativos do ponto
de vista laborativo, e respeitando-se as contraindicaes como: histria de acidente vascular
hemorrgico, procedimento cirrgico at dez
dias, neuro cirurgia at 2 meses, ou qualquer
outro sangramento ativo (Seigel, 1993).
Resultados aceitveis tm sido relatados com
uso de: estreptoquinase, uroquinase, atvador
tissular do plasminogenio.
Flebografia TVP MMSS
Angioplastia (balonamento)
Complicaes hemorrgicas, febre, dor de

cabea e reaes anafilticas podem ocorre co
alguma freqquencia.
Trombectomia mecnica percutanea, atravs de
aparelhos de aparelhos como Angiojet (Possis
Medical Inc), tem sido usado em combinao
com tromboltico. Este procedimento pode
rapidamente extrair grandes quantidades de
trombos, com isso reduzindo a dose e a durao
da teraputica tromboltica (Kasirajan, 2001)
30/1/2007
Angioplastia (balonamento)
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Paulo Csar
anticoagulante, podem ser candidatos a

colocao de filtro na veia cava superior. Essa
indicao ainda no de uso pois os resultados
dos trabalhos no so consistentes, e ainda
apresentam complicaes como: migrao,
deslocamento, fraturas e precipitao da
sndrome compressiva da veia cava superior
(Joffe, 2002).
Angioplastia (resultado final)
Cirurgia
Muitos estudos tm demonstrado a importncia
de erradicar a compresso venosa, nos pacientes
com trombose primaria, para com isso reduzir
risco de recorrncia da trombose e reduzir a
morbidade (Heiken, 1998). Correes envolvem,
bridas prximas a veia Subclvia, resseco
parcial ou total da primeira costela ou da
clavcula, e ou escalenectomia, bypass venoso ou
retalho venoso na subclvia.
Procedimentos
teraputicos
endovascular
recentemente
foram
acrescentados
ao
tratamento da TVPMS, incluindo angioplastia
transluminal percutanea com uso de balo,
associado ou no a colocao de stents
(Sharaffudin 2002). Entretanto, estudos
controlados se fazem necessrio para comparar
os resultados dos procedimentos no invasivos,
com os procedimentos estandardizados como
teraputica anticoagulante com ou sem
trombolse.
Pacientes com TVPMS que apresentem contra
indicao ao uso de anticoagulante, ou que
apresentem sangramento, ou embolia pulmonar
na vigncia de adequada do tratamento
Referencias.
Preveno
Em razo da alta incidncia de TVPMS em
pacientes com cncer que usam cateter venoso
central, muitos pesquisadores tem investigado a
eficcia da profilaxia com baixas doses de
varfarina (1 mg \dia) ou HBPM (2500 UI
Dalteparina) nos portadores de doena
neoplsica
submetidos
a
tratamento
quimioterpico
(Berns,
1990),
mostrando
reduo da trombose, e com incidncia baixa de
sangramentos.(Boraks,
1998),
necessitando
porm, de estudos para estandardizar esses
cuidados.
Concluso
A incidncia de TVPMS vem aumentando a sua
incidncia, devido ao aumento da utilizao de
teraputica invasiva, atravs de canulaes,
sendo considerada a maior causa de morbidade e
mortalidade para a insuficincia venosa crnica
e risco de embolia pulmonar, necessitando,
portanto, de diagnstico precoce e tratamento
efetivo.
Mais pesquisas so necessrias na forma de
controle randomizados para que possamos
resolver muitas questes a respeito do
diagnstico
e
tratamento
da
TVPMS.
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30/1/2007
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Paulo Csar
Sobre os autores:
Paulo Csar Menezes

Mestre em Cirurgia Vascular - UNIFESP-EPM
Membro efetivo da SBACV
Salvador, Brasil

Mestre em Cirurgia Vascular - UNIFESP-EPM,
Membro titular da SBACV
Salvador, Brasil
Paulo Csar Menezes Filho

Acadmico de Medicina Escola Bahiana de Medicina EBMSP
Salvador, Brasil
Endereo: Rua Santa Rita de Cssia 167 Apto 1102 Graa
40150-010 Salvador-Bahia
Correio eletrnico: angiopcm@terra.com.br
30/1/2007
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Microvarizes e Telangiectasias
Kasuo Miyake
Roberto Kasuo Miyake
Hiroshi Miyake
Flvio Henrique Duarte
Ronald Jos Ribeiro Fidelis
INTRODUO
A cirurgia vascular brasileira caracterizada
por alto grau de desenvolvimento no
tratamento esttico das microvarizes e
telangiectasias. Muitas das mais importantes
tcnicas foram criadas e/ou aprimoradas em
nosso pas.1,2,3 Dentre as principais causas
desta diferenciao esto o clima quente, a
vaidade da mulher brasileira e a criatividade e
habilidade do mdico brasileiro.
O tratamento esttico pode ser dividido em
cirrgico e escleroterpico sendo este captulo
dividido desta forma. A indicao de cada
mtodo
depende
fundamentalmente
da
classificao das leses; mas deve-se tambm
levar em conta os recursos e o domnio das
tcnicas de cada especialista. De modo geral,
podemos classificar as veias em microvarizes e
telangiectasias.
Microvarizes
so
veias
dilatadas de fino calibre (2-4mm), de
localizao
subcutnea
(Figura
1).
Telangiectasias so vasos de fino calibre, de
colorao avermelhada ou azulada e de
localizao drmica (Figura 2).
Figura 1 - Microvarizes.
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Kasuo Miyake
Figura 4 - Telangiectasia aracniforme.
Figura 2 - Telangiectasias
As telangiectsias podem ser classificadas de

acordo com o seu formato em linear (Figura 2),
arborizada (Figura 3), aracniforme (Figura 4)
ou papular (Figura 5),4 porm, para o
tratamento, o importante distingui-las em
combinadas ou simples.
Figura 5 - telangiectasia papular
Telangiectasias Combinadas so aquelas que se

comunicam com microvarizes (veias matrizes).
Estas veias drenam para o sistema superficial
e/ou profundo.5,6,7 Tais microvarizes so
geralmente visveis a olho nu mas s vezes so
localizadas pela palpao ou por exame ultra sonogrfico.
Figura 3 - telangiectasia arborizada
Quando
as
telangiectasias
aparecem
agrupadas, com aspecto de "chuveiros" ou
"aranhas", deve-se fazer a manobra de
esvaziamento da rede de telangiectasias por
compresso, seguida de descompresso brusca.
O reenchimento instantneo indica refluxo e
conseqentemente a presena de matrizes
(Figura 6). Os segmentos dilatados so
ressecados e as perfurantes ligadas e
seccionadas. Os chuveiros, aranhas e
tufos, sem refluxo, comportam-se como
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telangiectasias simples (sem veia matriz).
Estas desaparecem ou melhoram de forma
surpreendente com o tratamento esclerosante
qumico ou trmico.
Figura 6 - Telangiectasia combinada. No detalhe, o

esvaziamento e a compresso indicam, neste caso,
drenagem exclusiva para o sistema venoso superficial.
TCNICA CIRRGICA
A tcnica mais difundida em nosso meio a da
exrese das veias dilatadas com o uso de
agulhas de croch. Acreditamos que a grande
maioria dos cirurgies vasculares brasileiros
opte pelo mtodo cirrgico para tratar
microvarizes e varizes.
O procedimento pode ser realizado sob
anestesia local, regional ou geral. Sob
anestesia local recebe o apelido de micro
como
abreviao
de
mini-cirurgia
de
microvarizes. H tambm o tratamento
cirrgico das telangiectasias combinadas, onde
utilizamos a tcnica da agulha de croch para
retirar a veia ma triz incompetente e
transformar a telangiectasia combinada em
simples.8
Indicao. A tcnica da agulha de croch
indicada para varizes e microvarizes de
diversos calibres. As microvarizes mais finas
(2 milmetros) podem, eventualmente, serem
tratadas com escleroterapia qumica ou
trmica, com bons resultados, mas havendo
risco de hiperpigmentao (mais comum na
escleroterapia qumica).
Kasuo Miyake
estende em uma rea de aproximadamente 20

a 30 centmetros de dimetro, ou ainda, 40 a
50 perfuraes para exrese de microvarizes.
Se no for possvel remover todos os vasos em
um mesmo procedimento, pode-se dividir o
tratamento em duas ou trs micros. Neste
caso, ou em maiores quantidades, muitas vezes
vale o tratamento cirrgico sob anestesia locoregional (peridural ou raquidiana).
Oramento. Uma micro geralmente nos
consome de uma a trs horas. Levando em
conta que a paciente ter um retorno que em
nosso caso inclui uma sesso de laser e/ou
escleroterapia qumica com glicose e
eventualmente em um pequena porcentagem
dos casos pode haver a necessidade de
retoque, acreditamos que o preo deste
procedimento deve variar entre 6-10 vezes o
preo da consulta.
Preparos.
Como
todo
procedimento
ambulatorial, a paciente deve vir acompanhada
e no pode dirigir carro aps o procedimento.
No h necessidade de jejum ou exames properatrios para procedimentos como este
com anestesia local. Recomendamos que no
venha com baton ou esmalte nas unhas
(monitorao da oximetria)
Material. O material mnimo necessrio
consiste em dois campos cirrgicos, gazes, uma
pina para antissepsia, trs pinas tipo babymosquito, um porta agulhas pequeno, uma
tesoura delicada, bisturi lmina 11 e/ou
agulha(s) 30x12, fios 6-0 para sutura, fios 3, 4
ou 5-0s para ligaduras, algodo ortopdico e
faixas
crepe
(Figura
7).
Idealmente,
acrescenta -se compressas descartveis e
aventais
descartveis
ou
de
pano
reesterelizados.
A Tcnica. Primeiramente deve-se avaliar a

extenso da rea a ser tratada. A rea
limitada devido a restries da dose do
anestsico local. A experincia vai auxiliar no
clculo, mas, grosso modo, uma micro se
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Kasuo Miyake
Figura 8 - Posicionamento correto da agulha no primeiro e

no segundo tempo, respectivamente.
Figura 7 - Material
microvarizes.
necessrio
para
minicirurgia
de
Mapeamento das Varizes. Recomendamos o

mapeamento por pontos e no por desenho dos
vasos. Quando o vaso muito aparente a
pintura dos mesmos fcil, mas nestes casos,
seria at possvel operar sem marcao. J nos
casos de visibilidade varivel, mais freqentes,
a marcao linear pode no ser fidedigna
unindo segmentos de varizes visveis com
linhas desenhadas sobre reas de incerteza.
No momento da deciso de perfurar a pele
para pescar a veia, perderemos um dado
importante reas de certeza da localizao
dos vasos.
Anestesia. Para minimizar o desconforto, a
anestesia de uma minicirurgia de microvarizes
pode ser feita em dois tempos.9 Logo aps a
demarcao das varizes, antes da anti-sepsia,
inicia-se o primeiro tempo da anestesia local.
Neste tempo feito de 30% a 50% dos
botes, em reas centrais, vagarosamente. O
segundo tempo iniciado dez minutos aps,
quando j foram posicionados o(s) campo(s) e o
mdico j est paramentado, complementandose a anestesia por via subcutnea a partir dos
pontos previamente anestesiados (Figura 8). O
segundo tempo praticamente indolor.
Anestsicos locais (por Beth Rondon

Anestesiologista)10,11,12
Embora
qualquer
anestsico possa ser utilizado, so trs os
mais
comumente
empregados
durante
anestesia
local
para
minicirurgia
de
microvarizes em nosso meio:
a) Lidocana (Xylocana a 1 e 2% sem
vasoconstritor e a 2% com vasoconstritor).
o anestsico local mais freqentemente
utilizado
pela
sua
versatilidade
e
caractersticas - incio de ao rpido,
durao
intermediria
e
potncia
adequada. Tambm possui atividades
antiarrtmica, antiepilptica e analgsica.
b) Bupivacana (Marcana a 0,25 e 0,5% sem
vasoconstritor
e
a
0,5%
com
vasoconstritor). Apesar de sua toxicidade
sistmica, pose der empregada com
segurana na anestesia infiltrativa de
forma diluda, com injees cuidadosas e
respeitando-se
a
dose
mxima
recomendada. Possui maior potncia e
durao de ao, permitindo uma analgesia
residual mais prolongada.
c) Prilocana (Citanest tubetes a 3% com
vasoconstritor). Tem um perfil semelhante
ao da lidocana. Provoca menor grau de
vasodilatao, podendo ser utilizada sem
vasoconstritor. Sua principal vantagem o
baixo potencial de toxicidade sistmica
(at 40% menor que da lidocana!) porm
pode provocar metahemoglobinemia em
doses acima de 600mg ou em pacientes
susceptveis.
Boa parte das reaes txicas aos anestsicos
deve-se ao seu uso indevido, como aps injeo
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intravascular inadvertida ou administrao de
doses excessivas. Sintomas relacionados ao
sistema nervoso central (tonturas, distrbios
audio-visuais e at convulses) so os mais
comuns. Depresso cardiovascular ocorre com
freqncia reduzida. Infelizmente, a maioria
destas
reaes
txicas
sistmicas
erroneamente diagnosticadas como reaes

alrgicas ou de hipersensibilidade. Estas
ltimas,
na
verdade,
tornaram-se
extremamente raras aps o advento dos
anestsicos do tipo amida.
Toxicidade sistmica dos anestsicos locais
A maioria das reaes txicas sistmicas aos
anestsicos locais (AL) ocorrem pelo seu uso
indevido (injeo intravascular inadvertida ou
dose excessiva) e podem manifestar-se como
sintomas gerais ou comprometer os sistemas
nervoso central e cardiovascular.
Um importante fator relacionado toxicidade
sistmica refere-se velocidade com que uma
determinada concentrao sangnea de AL
atingida. Este nvel sangneo influenciado
pelo tipo de agente anestsico, dose e
concentrao empregadas, velocidade e local
de injeo, alm de caractersticas individuais
do paciente, como massa corprea, idade e
estado fsico geral. Aps uma injeo
intravascular de anestsico local h descries
de sintomas inespecficos como tonturas, malestar e desorientao que podem progredir
para distrbios visuais e auditivos at
tremores e convulses generalizadas.
Por ao direta sobre a musculatura lisa
vascular e estriada cardaca, os anestsicos
locais podem provocar depresso e colapso
cardiovascular de difcil manejo. Felizmente,
estas
manifestaes
so
mais
raras,
principalmente quando utilizados anestsicos
locais de potncia intermediria a baixa em
pequenas doses.
Kasuo Miyake
dose total, sendo necessrios 500 a 600mg

para sua manifestao clnica em adultos
normais. Esta pode surgir horas aps o uso e
no representar maiores riscos para pessoas
hgidas.
Geralmente
reverte -se
espontaneamente ou com a administrao
endovenosa de azul de metileno.
Reaes alrgicas aos anestsicos locais
A maioria dos casos de hipersensibilidade
relatados representam, na verdade, reaes
sistmicas txicas (discutidas acima). As
reaes alrgicas, de hipersensibilidade ou
anafilticas aos anestsicos locais tm
diminudo historicamente e hoje so bastante
raras. Os mais empregados pertencem a um
grupo com estrutura molecular diferente do
cido para-aminobenzico (PABA), substncia
capaz de promover algum tipo de reao numa
frao significativa da populao. Deve-se
lembrar que os frascos multi-uso contm
outros compostos capazes de deflagrar uma
resposta de hipersensibilidade.
Tcnica da agulha de croch consiste na
pesca sem visualizao direta do vaso com o
uso de agulhas de croch muito finas. A pele
perfurada com incises de aproximadamente
1mm no sentido das linhas de fora da pele
(geralmente perpendicular ao eixo longitudinal
da perna) ou com agulha 12G (Figura 9). A
inciso ou perfurao deve ser feita em um
dos lados da marcao, o que facilitar a pesca
do vaso. Com treino, ao introduzir a agulha de
croch 0,60 ou 0,75 mm, percebe-se a veia na
ponta do instrumento. O melhor resultado
esttico obtido, independentemente do tipo
de inciso, com a mnima manipulao dos
bordos.
A prilocana (Citanest) amplamente utilizada

em anestesias locais e infiltraes. Tem baixa
toxicidade (at 40% menor que a da lidocana),
causa menos vasodilatao, com incio rpido
de ao e durao intermediria. Uma
desvantagem importante a formao de
metahemoglobina.
O
grau
de
metahemoglobinemia depende diretamente da
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Figura 9 - Perfurao da pele com agulha 12G ao lado da

marca sobre a veia varicosada.
Sutura. As microincises feitas com bisturi

lmina 11 ou com agulha 12 devem ser
reduzidas para que no necessitem de sutura.
Quando h necessidade de aproximao dos
bordos, a sutura deve ser feita com ponto s
simples de monofilamento 6-0.
Curativo. Os curativos so feitos com pequenas
tiras de fita adesiva esterilizada (Steri StripTM 3M) que deve ser colada sobre as
perfuraes ou incises sem tentativa de
aproximao das bordas. Tais tiras devem ser
ter no mximo um centmetro de comprimento
para evitar leses cutneas. freqente o
diagnstico equivocado de alergia cola da fita
em casos que a mesma foi colocada sob tenso,
em reas distensveis ou em locais que
edemaciaram, causando isquemia e leso com
formao
de
bolhas.
Envolvemos
o(s)
membro(s) com compressas que so contidas
por algodo ortopdico (Figura 10). Sobre o
algodo aplicamos uma ou duas faixas crepe. O
paciente
permanece
com
o
curativo
compressivo por 6 a 12 horas e as fitas
adesivas so removidas cerca de 10 dias aps.
Kasuo Miyake
Cuidados ps-operatrios. O repouso em

trendelenburg por cerca de 12 horas na
minicirurgia de microvarizes suficiente.
Quando a rea tratada distal, deve-se
recomendar o repouso por 24 a 48 horas. No
se deve molhar as fitas adesivas nas primeiras
48 horas, protegendo-as com filme de PVC
enrolado do distal para o proximal e vedado
com fita crepe na extremidade proximal. O
paciente
fica
afastado
de
atividades
esportivas por uma semana e da exposio
solar direta da rea operada por um ms ou
at que desapaream as equimoses e as marcas
das perfuraes e incises.
As complicaes do procedimento so:
a) Pigmentao Pode ocorrer no local de
perfurao da pele. Costuma regredir de 2
meses a um ano (Figura 11). O uso de
cremes despigmentantes pode ajudar, mas
o fundamental no manipular as bordas
da ferida durante a exrese das varizes e
no expor ao sol enquanto a pele ainda
estiver marcada.
Figura 11 - Marcas aps 30 dias de cirurgia.
b) Quelide
Paciente
com
cicatriz
queloideana em outras reas do corpo
merecem
especial
ateno.
Deve-se
redobrar a ateno para no traumatizar a
derme ao extrair o vaso.
Figura 10 - Enfaixamento das pernas.
c) Tufos de telangiectasias secundrias

Quando se extrai um segmento de veia
varicosa necessrio que seja executado
ao longo do seu prolongamento at o ponto
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Kasuo Miyake
onde a veia esteja normal. Caso contrrio

se na regio do coto ainda houver refluxo,
em pouco tempo, poder ocorrer o
aparecimento
de
telangiectasias
secundrias.
d) Leso de nervos Nervos subcutneos
podem ser lesados ou at mesmo
extrados. As principais reas de risco so
a regio junto a poro ltero-superior da
fbula (leso do nervo fibular), levando ao
p cado, e o tero distal pstero-lateral
da perna (leso do nervo sural), levando a
uma alterao de sensibilidade local ou dor
com grande desconforto para o paciente
(Figura 12).
As telangiectasias classificadas como simples
e que no respondem ao tratamento
esclerosante
devem
ser
consideradas
combinadas, mesmo que a via de drenagem no
seja claramente identificada. Marca-se a pele
pela palpao ou identifica-se uma veia nas
proximidades a fim de segui-la em direo
telangiecta sia.
A possibilidade de remoo de vasos de dimetro
cada vez menores restringiu a injeo de lquidos
esclerosantes s telangiectasias, diminuindo a
incidncia de complicaes como flebites e
hiperpigmentaes.
Concluindo, para varizes, microvarizes e
telangiectasias combinadas, nossa conduta
cirrgica.
Figura 12 - Setas vermelhas indicam locais de risco para

leso de nervos.
TRATAMENTO ESCLEROTERPICO
O termo escleroterapia quase sinnimo de
escleroterapia qumica, por injees. Apesar
disto, devemos lembrar que as formas mais
comuns de escleroterapia so: qumica,
trmica, eltrica e combinada.
Ao indicar escleroterapia, o paciente deve ser
orientado quanto s caractersticas de cada
mtodo, nmero aproximado de sesses e
respectivo oramento e, finalmente, uma
previso modesta do resultado. Vale lembrar
tambm que antes de iniciar o tratamento
recomendvel o teste da compresso e
descompresso brusca descrito anteriormente.
Em caso de suspeita de ser telangiectasia
combinada, deve-se tentar localizar a veia
matriz e remov-la cirurgicamente, ou o
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insucesso da escleroterapia
tratamento cirrgico.
vai
indicar o
ESCLEROTERAPIA QUMICA
Os agentes esclerosantes so injetados na luz
do vaso e tm como objetivo lesar o endotlio.
A leso endotelial expe fibras colgenas
subendoteliais causando agregao plaquetria
e liberao de fatores plaquetrios. Ocorre
trombose do vaso, com a proliferao de
fibrcitos
e
subsequente
organizao
fibrtica.13,14,15
Definio
de
agente
esclerosante.
O
esclerosante ideal seria aquele que provocasse,
somente nos vasos doentes, o mximo de
reao endotelial sem formao de trombo,
alm de ser indolor injeo e livre de reaes
adversas (alrgicas ou sistmicas).
Tcnica. Preferimos tratar o paciente em
decbito horizontal. mais confortvel para
ele e para o mdico. Embora os vasos fiquem
menos trgidos, o refluxo diminui e resulta,
com vantagem, em menos equimose. Preferimos
a seringa de 3 ml, de plstico e descartvel.
Usa-se tambm a seringa de 1 ml,
principalmente na crioescleroterapia, discutida
mais a frente. As agulhas mais usadas so
27Gx1/2 e 30Gx1/2.
O esclerosante deve ser injetado lentamente
com o mnimo de presso. O volume mdio varia
de 0,1 a 0,3ml por puno. Assim, a substncia
melhor distribuda e evita-se a hiperpresso
que ocorre quando se quer atingir toda a rede
de uma s vez. A aplicao de uma quantidade
maior num nico ponto pode levar ao refluxo
para o sistema arterolo-capilar e necrose
isqumica.16 A injeo deve ser interrompida
sempre que a pele ao redor da puno ficar
plida ou quando a paciente se queixar de
muita dor. Ao trmino de cada puno, para
evitar refluxo, uma bolinha de algodo presa a
uma tira de fita adesiva deve ser colocada
sobre o ponto de puno. Deve-se massagear a
panturrilha quando for injetado um volume
maior. Os adesivos podem ser removidos duas
horas aps a sesso e o paciente ser liberado
para sua atividade habitual. O intervalo entre
sesses varia de uma a trs semanas. Caso no
houver melhora, reconsiderar a indicao ou a
necessidade de associar outro mtodo.
Kasuo Miyake
Tipos de solues esclerosantes. Alguns

esclerosantes clssicos foram descobertos por
acaso e a lista deles infindvel. Vale lembrar
tambm que grande parte das solues e
medicamentos usados na Medicina tem ao
esclerosante, sendo freqente a flebite em
veias utilizadas como acesso venoso. De modo
geral, a escolha do esclerosante dever
considerar sua eficcia, intensidade de dor
injeo, risco de necrose, alergia ou
hiperpigmentao e facilidade de aquisio do
produto; mas, ao nosso ver, as solues
hipertnicas de glicose a 50% e 75% so
suficientemente
potentes
para
tratar
telangiectasias simples, e devemos pesar muito
bem o risco de lcera ps escleroterapia.
desastroso substituir pequenas telangiectasias
por seqelas cutneas.
As solues esclerosantes podem ser divididas
em trs grandes categorias: detergentes,
osmticos e compostas.
a) solues detergentes Atuam nos lipdios
da parede celular, destruindo o cimento
intercelular, sendo que a exposio de
menos de um segundo do endotlio ao MS
ou STS causa macerao e descamao em
placas. Muito potentes e fluidos, fceis de
injetar em alto fluxo, tm risco aumentado
de complicaes.17 No Brasil dispomos de
oleato de etanolamina e polidocanol etanol.
O oleato de etanolamina deve ser diludo
em gua destilada ou glicose a 50% na
proporo de 1:4. muito potente e
bastante fluido devendo ser aplicado
lentamente. Se injetado sob presso
poder provocar necrose, crises de dor
precordial,
tosse,
escotomas
e
hiperpigmentao. J o polidocanol
empregado a 0,5% ou diludo com gua
destilada na proporo de 1:2 a 1:4.
Tambm muito potente e fluido,
apresenta os mesmos riscos de injeo
intraluminal em alta presso. Pode
provocar hiperpigmentao ou necrose e
outros sintomas j referidos (Figura 13).
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Figura 13 - Exemplo de lceras ps-escleroterpicas por

agentes esclerosantes potentes e pouco viscosos.
b) Solues osmticas Causam desidratao

das clulas endoteliais por osmose levando
a destruio do endotlio.18 Nesta
categoria se incluem solues de cloreto
de sdio, de salicilatos de sdio e
glicosadas
(hipertnicas).
A
glicose
hipertnica (50% ou 75%), introduzida por
Kausch19 em 1917, ainda o esclerosante
mais empregado em nosso meio por ser
eficiente, de baixo custo e praticamente
isento de complicaes graves como
alergias, reaes sistmicas e necroses. A
glicose o agente esclerosante mais
viscoso, chegando a ser extremamente
lenta a sua injeo com agulha 30G , o que
impede a alta presso intraluminal. Quando
injetada
em
telangiectasias
simples
dificilmente leva a hiperpigmentao. Ao
contrrio
das
outras
substncias
esclerosantes citadas, pode ser usado em
telangiectasias da face, sempre evitandose a regio peri-orbitria e o grande
volume. Em pacientes com tendncia
hiperpigmentao deve-se usar glicose a
50%. A glicose hipertnica o nico
esclerosante que utilizamos pois, alm das
vantagens citadas, suficientemente
potente
para
tratar
telangiectasias
simples.
c) Solues compostas. Agem por leso
qumica direta no endotlio provocando
fissuras no mesmo, acredita-se tambm
que possa lesar o cimento intercelular ou
dependendo
da
soluo,
de
forma
Kasuo Miyake
combinada.19 Neste grupo podemos incluir

preparados iodo-iodetados sdicos ou
potssicos, associadas ou no a lcool
benzlico, e solues de glicerina cromada.
Em nosso meio pode-se adquirir a glicerina
cromada,
porm
h
na
literatura
descries de formao de ndulos
intradrmicos em mais de 5% dos
pacientes submetidos ao tratamento.
Descreve-se que tais ndulos podem
aparecer at 5 meses aps as aplicaes,
podem durar anos e tendem a responder
bem ao tratamento intralesional com
corticosteride.20
Mtodos para Diminuir a Dor das Punes.
Alguns pacientes toleram sesses prolongadas
com facilidade enquanto outros as picadas.O
limiar doloroso extremamente varivel e
individual. Em nossa experincia, tomamos os
seguintes cuidados (Figura 14):
a) Trocar freqentemente a agulha (a cada
cinco punes em mdia).
b) Apoiar ambas as mos evitando mobilizao
da agulha.
c) Interromper
a
injeo
assim
que
identificado extravasamento e no insistir
em repuncionar a veia.
Figura 14 - Posicionamento correto para escleroterapia

qumica.
Na literatura so citadas outras tcnicas de

diminuio da dor. necessrio lembrar, no
entanto, que toda droga acrescentada ao
arsenal teraputico aumenta a incidncia de
complicaes, de fenmenos alrgicos a neuro
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e
cardiotoxicidade
pelos
anestsicos
10,11,12
locais.
As tcnicas citadas so:
a) Anestesia de superfcie. At hoje no
existe anestsico em forma de creme ou
gel que, ao nosso ver, tenha ao efetiva.
Aps duas horas a pele perde parcialmente
a sensibilidade. O efeito extremamente
varivel e nos membros inferiores tende a
ser menor devido ao tipo de pele. Outras
desvantagens so: vasoconstrio dos
vasos mais finos, custo e dificuldade para
colar o adesivo aps a escleroterapia.21
b) Hiperpigmentao. A degradao da
hemoglobina, do sangue extravazado ou do
trombo recm-formado, leva deposio
de hemossiderina. Por isso a importncia
da drenagem e/ou aspirao destes
trombos ps-escleroterapia.
c)
b) Esfriamento local. A hipotermia reduz a

sensibilidade da pele s punes. Utilizamse pequenas bolsas de gelo ou gel resfriado
sobre
a
regio
a
ser
tratada
imediatamente antes da aplicao.22
Tambm tem a desvantagem de provocar
vasoconstrico dificultando a injeo.
c) Associao
de
anestsico
local
e
esclerosante - Frmula de Medeiros e
Pinto -Ribeiro23 - soro glicosado a 50%,
oleato de etanolamina e lidocana. eficaz,
diminui a dor e deve ser injetado
lentamente.
d) Injeo intravenosa de anestsico local
(lidocana a 0,5 ou 0,25% sem adrenalina)
intra -venosa nas telangiectasias, sob
presso, em quantidades mnimas de 0,1 a
0,2 ml. Provoca anestesia instantnea da
rede local permitindo iniciar de imediato o
tratamento.24,25
As complicaes da escleroterapia qumica so:
a)
Necroses cutneas nos locais das injees

Admitia-se que o mecanismo das necroses
cutneas nos locais das injees era por
extravasamento do lquido esclerosante .
Foi demonstrado experimentalmente que
as substncias esclerosantes injetadas
fora dos vasos, na derme ou no
subcutneo, em pequenas quantidades,
provocam ulceraes mnimas. No entanto,
esclerosantes de potncia mdia injetados
com presso excessiva podem promover o
refluxo desta substncia para o sistema
arterolo-capilar levando a necroses
extensas.16
Kasuo Miyake
Microembolizao. A tcnica da injeo de

espuma, ou seja agentes esclerosantes
detergentes misturados com ar - tcnica
de Orbach26 descrita em 1944 - permite
fcil percepo do correto posicionamento
da agulha dentro do vaso e rpido
desaparecimento das telangiectasias. Em
nossa
experincia,
provoca
hiperpigmentao e pode causar escotomas
seguidos
de
enxaqueca.
Um
dos
mecanismos mais provveis seria a
patncia do forame oval, presente em at
30% da populao adulta, com a
arterializao dos micrombolos de ar.
d) Reaes
alrgicas
aos
agentes
esclerosantes. Embora seja rarssimo,
sempre que se injeta um agente
esclerosante (exceto a glicose) corre-se o
risco de alguma reao. H na literatura
publicao de casos fatais.27
ESCLEROTERAPIA
(ELETROCOAGULAO)
ELTRICA
Tipos de eletrocoagulao. Em nossa clnica

no utilizamos a escleroterapia eltrica desde
1995, quando iniciamos o uso de luz intensa
pulsada (PhotoDerm VL). Pode ser usada como
mtodo complementar. Se aplicada com agulha
fina e potncia baixa isenta de complicaes,
porm de pouco efeito. O aumento da energia
pode deixar cicatrizes puntiformes hiper ou
hipopigmentadas. Cuidado especial deve ser
tomado em reas cartilaginosas para no
provocar leso da mesma e conseqente
depresso. H dois tipos de aparelhos
disponveis no Brasil:
a)
Alta freqncia (Hyfrecator Plus 500.000 Hz). Tipo de bisturi eltrico de

freqncia elevada provoca coagulao no
vaso e uma queimadura em torno da
agulha. H formao de crostas que
geralmente levam duas a trs semanas
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b)
Kasuo Miyake
para carem. doloroso sendo geralmente

utilizado creme anestsico e indicado
principalmente
para
tratar
as
telangiectasias de finssimo calibre no
rosto, em associao com a escleroterapia
convencional.
Tipo III
s vezes leve queimadura, bronzeia na

mdia.
Tipo IV
Raramente queima, bronzeia mais do

que a mdia (com facilidade).
Tipo V
Muito raramente queima e bronzeia

com facilidade e profusamente.
Radiofreqncia (Wavetronic - 4.000.000

Hz). Tem as mesmas indicaes e costuma
ser chamado de radiofreqncia pois a
sua freqncia semelhante as ondas de
rdio, porm tambm um tipo de bisturi
eltrico. O aparelho dispe tambm d e
mecanismo denominado ultrapulse que
proporciona disparos pulsados.
Tipo VI
Nunca
queima
e
bronzeia
profusamente (pele no exposta
negra).
ESCLEROTERAPIA
(FOTOTERMLISE)
TRMICA
A escleroterapia trmica por luz apareceu na

medicina em 1975.28 Passou por vrias fases,
com diferentes tipos de laser sendo a maioria
entre 500 e 600 nm. Sempre impulsionada por
marketing e estudos pouco confiveis e ainda
com preos na casa dos milhares de dlares,
caiu no descrdito entre os angiologistas
brasileiros. Amadureceu-se por volta de 1995
com a chegada do PhotoDerm VL e em nossa
opinio, estabeleceu-se com a descoberta do
uso do laser de 1064nm e pulso longo
(Vasculight). Outros fabricantes esto
produzindo equipamentos com caractersticas
semelhantes com sucesso (ex: Varia).
A escleroterapia trmica baseia-se na teoria
da fototermlise seletiva 29,30,31 leso do vaso
por luz com preservao da pele. O sangue tem
menor coeficiente de absoro do que a pele
em determinados comprimentos de onda.
Desta forma, uma quantidade certa luz pode
apenas aquecer a pele at uma temperatura
tolervel enquanto que o vaso aquece
demasiadamente, sofrendo leso trmica. Para
a indicao da escleroterapia trmica,
necessrio saber o estado de bronzeamento da
pele do paciente assim como o tipo de pele de
acordo com a classificao de Fitzpatrick.32
(quadro 3)
Tipo I
Sempre queima, nunca bronzeia.
Tipo II
Freqentemente
queima,
bronzeia
menos que a mdia (com dificuldade).
Quadro 3. Traduo exata das palavras escritas por

Fitzpatrick para classificar os tipos de pele.
Lasers mais antigos s devem ser utilizados em

pele tipo I e II. O PhotoDerm VL pode ser
utilizado at peles tipo III e IV se as mesmas
no estiverem bronzeadas e os lasers de pulso
longo e 1064 nm podem ser utilizados em peles
de I a V no sendo to importante o estado de
bronzeamento pois estes tipos de laser
praticamente na so absorvidos pela melanina.
Atualmente j at possvel a escleroterapia
trmica de microvarizes por laser. Esta
tcnica permite a fototermlise seletiva do
vaso, podendo ocorrer a formao de cogulos
que devem ser aspirados. Nossa experincia
tem
mostrado
ocasionalmente
hiperpigmentao temporria (trombos).33 J a
injeo
intravenosa
de
substncias
esclerosantes (escleroterapia qumica), em
vasos de maior calibre, costuma provocar
trombos. Deve-se estar atento pois os
trombos mesmo aspirados ou drenados podem
evoluir para hiperpigmentao.34,35,36 Desta
forma, como j afirmado, preferimos a tcnica
cirrgica para o tratamento de microvarizes.
Em nossa clnica indicamos laser de pulso longo
(Vasculight) para tratar telangiectasias
simples de modo geral. Excepcionalmente
aplicamos em telangiectasias combinadas
quando estas se apresentam em forma de
pequenas aranhas spiders de colorao
vermelho -vivo e de reenchimento muito rpido.
Em tais leses dificilmente se localiza a matriz
ou a mesma de dimenses muito reduzidas.
Outra situao o casos de telangiectasias
combinadas de reenchimento lento ou ainda
pequenos segmentos de microvarizes de baixa
presso. importante lembrar que os
pacientes, quase a totalidade do sexo
feminino, tm expectativa de soluo quase
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mgica, ainda mais quando se trata de laser.
Desta forma deve-se ser modesto na previso
do tratamento.
Hoje em dia podemos dividir os equipamentos
de fototermlise em trs categorias: Laser de
pulso curto, luz intensa pulsada e laser de
pulso longo.
a) Laser de pulso curto. Pode-se definir como
laser de pulso curto quando a luz emitida
em menos de 1-2 milisegundos. Este o
tipo de equipamento projetado para
coagular vasos com maior variedade de
modelos. A diferena bsica entre eles a
forma de se produzir o raio laser,
traduzida em diferentes comprimentos de
onda. O espectro de 500 a 600 nm o mais
utilizado pois nesta faixa existe maior
diferena entre os coeficientes de
absoro da hemoglobina e da melanina. Os
aparelhos emissores de laser de pulso
curto desenvolvidos na dcada de 90, j
conseguem tratar telangiectasias, porm,
devido ao tempo de emisso da luz, so
mais indicados para vasos na face, onde a
pele tolera mais os raios laser.37 So mais
indicados para paciente com pele tipo I e
II.
b) Luz intensa pulsada (PhotoDermVL). Este
equipamento capaz de emitir luz
policromtica to ou at mais potente que
determinados tipos de laser luz intensa
pulsada (LIP).38 Tem espectro muito
varivel e controlado por meio de
computador e filtros moduladores do
espectro. Estas caractersticas do luz
intensa pulsada muita versatilidade porm
leva a longa curva de aprendizado.
Utilizamos a luz intensa pulsada desde
1995 e nossa experincia nos mostrou que
sua melhor indicao a fototermlise de
vasos finos como os das manchas vinho-doporto e vasos de at 1 mm (Figura 15).39
Atualmente este equipamento dispes de
resfriador de pele que propicia muito
conforto para o paciente. reas muito
sensveis e pouco pigmentadas como a face
interna dos ps so a melhor indicao do
Photoderm. Deve-se contra -indicar em
pacientes com pele de tipo V e VI e
Kasuo Miyake
pacientes com pele II III e IV

bronzeados.40
Neste
equipamento
recomendvel o teste com energia baixa
pelo menos um dia antes do incio das
sesses, pois peles de cor semelhante se
comportam de forma diferente. O aumento
da
energia
deve
ser
lento
e
progressivo.41,42
Figura 15 - Exemplo
de
fotocoagulao
com
PhotoDerm VL. Antes e 30 dias aps uma sesso. No
detalhe foto da coagulao logo aps o disparo.
c) Laser de pulso longo. Os equipamentos

emissores de laser de pulso longo (LPL)
representam a tendncia na fototermlise
seletiva de vasos. Em 1998 foi lanado um
aparelho denominado Vasculight que tem a
capacidade de emitir laser de 1064 nm em
16
milsimos
de
segundo.
Neste
comprimento de onda, a absoro do
sangue baixa porm a absoro da pele
praticamente nula. Desta forma, como
emite -se cinco a quinze vezes a fluncia
que se utilizava at ento, possvel
coagular o vaso sem lesar a pele. A
seletividade muito mais evidente de
forma que pode-se indicar o laser de pulso
longo mesmo para pacientes com pele tipo
III e IV levemente bronzeadas ou at
pacientes com pele tipo VI.
Diferentemente da escleroterapia qumica, a
fototermlise seletiva no pode causar lceras
isqumicas. A grande complicao a hipo ou
hiperpigmentao da pele resultante de
queimaduras cutneas. Os laseres de pulso
cursto geralmente levam ao aparecimento de
prpura logo aps a aplicao que geralmente
persiste por at trs semanas. A prpura por
si s pode causar hiperpigmentao, mas a pior
complicao que os laseres de pulso curto mais
antigos
provocavam
era
a
hipo
ou
hiperpigmentao transitria ou definitiva
(Figura 16). Atualmente, equipamentos mais
modernos, alguns at com resfriadores de
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pele, 43 diminuram a incidncia de queimaduras.
A luz intensa pulsada no provoca prpura,
porm, pode levar a queimaduras. A causa mais
comum de tal complicao o erro na indicao
e a falta de teste antes do incio do
tratamento. Geralmente o paciente se exps
ao sol e neste caso a epiderme bronzeada
descama
deixando
mancha
hipocrmica
temporria ao passo que o vaso pode no
receber energia suficiente para coagular, pois
a luz foi preferencialmente captada pela pele.
Em erros mais grosseiros, atinge-se camadas
mais profundas e a alterao da cor da pele
pode durar um ano ou at ser definitiva.
O laser de pulso longo vem sendo utilizado
desde agosto de 1998 nos EUA e maio de 1999
no Brasil. Como dito, a especificidade pelo
sangue incomparavelmente maior, e desta
forma rarssimo a leso de pele. A
queimadura pode ocorrer por trs motivos: a)
quando existe um agrupamento de vasos e o
calor gerado dissipa-se para os tecidos
adjacentes causando queimadura da epiderme,
b) quando o cristal emissor de luz est
danificado provavelmente provoca focalizao
da luz, c) quando h erro na calibrao do
aparelho. Nesses casos, at agora, as leses
permaneceram por no mximo trs meses
(Figura 17).
Kasuo Miyake
que envolvem a seringa atrapalham a puno

dos vasos.44
Figura 16 - Manchas hipocrmicas definitivas provocadas

por laser de CO2.
CONSIDERAES FINAIS
Quanto maior for o arsenal e o domnio do
cirurgio vascular sobre as diversas formas de
escleroterapia, melhor tende a ser o resultado.
Acreditamos que a associao de mtodos
recomendvel em praticamente todos os casos.
Crioescleroterapia.
o
resultado
da
combinao de escleroterapia qumica com
trmica. O lquido esclerosante resfriado em
gelo seco e a seringa protegida por invlucro
isolante trmico ou a seringa adaptada
dentro de um cilindro resfriador. A
temperatura baixa minimiza a dor alm de
provocar leso trmica pela baixa temperatura
no endotlio. Entre as desvantagens temos: o
cilindro resfriador no est disponvel em
nosso mercado, o resfriamento com gelo seco
trabalhoso e em ambos os casos, os aparatos
Figura 17 - Microcrostas temporrias

ponteira de cristal desgastada.
causadas
por
Cirurgia + escleroterapia. Como j explicado,

esta conduta obrigatria nos casos de
telangiectasias combinadas microvarizes.
Deve-se extirpar as veias matrizes que podem
estar conectadas ao sistema venoso profundo
e/ou superficial.
Laser ou Photoderm + esclerosante. As
sesses de laser so muito mais rpidas e mais
caras do que as de esclerose qumica. Com os
equipamentos modernos, a pele permanece
intacta e no se utiliza qualquer tipo de
curativo ou bandagem. Desta forma, o
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especialista pode aproveitar o tempo restante
da consulta e complementar o tratamento com
lquido
esclerosante,
potencializando
a
45,46
escleroterapia.
Ainda, o laser atua
somente nos vasos que estamos vendo e a
escleroterapia, como geralmente podemos
observar durante a injeo, atinge tambm
vasos colaterais que no representam
incmodo esttico porm acreditamos que o
tratamento dos mesmos prolongue o tempo de
aparecimento de novas telangiectasias.
Esclerose (qumica ou trmica) + drenagem.
Algumas telangiectasias muito dilatadas ou
microvarizes difceis de serem extirpadas
cirurgicamente
quando
submetidas
a
escleroterapia evoluem quase sempre com a
formao de trombos. Nestes casos, durante a
Kasuo Miyake
cirurgia,
minutos
aps
a
injeo
do
esclerosante, efetua-se a drenagem imediata
por meio de mltiplas mini-perfuraes ao
longo do trajeto do vaso com agulha 12 ou
lmina de bisturi 11. Ao final, faz-se o curativo
compressivo de proteo.47,48
A drenagem tambm pode ser tardia. Quando
o paciente retorna com trombos psescleroterapia, a drenagem deste trombo
quase obrigatria. Dependendo do limiar de
dor do paciente, pode-se drenar com microincises com lmina 11, punes com agulha 12
ou como preferimos, aspirao seringa de 3 ml
e agulha 26 ou 27. Neste caso, necessrio
colocar 1-2 ml de glicose na seringa que impede
que haja passagem de ar entre o mbolo e as
paredes internas da seringa.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
16/05/2003
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Kasuo Miyake
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Miyake RK, Miyake H, Duarte FH, Fidelis RJR. Microvarizes e telangectasias.
in: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
Disponvel:URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre os autores:

Doutor em Cirurgia Vascular pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil.
Hiroshi Miyake
Professor Associado, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil.
Flvio Henrique Duarte
Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da
So Paulo, Brasil.
Ronald Jos Ribeiro Fidelis
Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da
So Paulo, Brasil.
Praa Amadeu Amaral 27, 6o andar
01327-010 So Paulo, SP.
Fone/fax: +11 289 1561
Correio Eletrnico: kmiyake@uol.com.br
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Complicaes em Escleroterapia
Eletice Correia
Maria Eletice Correia

lvaro Pereira de Oliveira
INTRODUO
A
escleroterapia
continua
sendo
o
procedimento mais realizado pelos cirurgies
vasculares brasileiros. No h como negar sua
importncia em nossa vida profissional. Dentro
deste contesto, a escleroterapia merece todo
cuidado e ateno possveis. O mdico deve
estar atento para todos os detalhes desde a
escolha da droga at a marca da agulha e
seringa a ser utilizada. Apesar de ser um
procedimento simples, o grau de exigncia
destes pacientes muito alto como costuma
acontecer em todos procedimentos estticos
onde os insucessos costumam ser fortemente
criticados.
O
conhecimento
das
complicaes
imprescindvel para que o realizador do mtodo

possa evit-las. Uma boa formao na
especialidade com conhecimento anatmicofisiolgico das veias e das patologias
vasculares indispensvel. Devemos pensar
antes de tudo em no causar danos. Uma
medida conveniente comunicar as possveis
complicaes existentes, mesmo as raras.
Alguns mdicos fazem isso por escrito, com
folhetos explicativos, o que costuma aumentar
a confiana do paciente mesmo diante de uma
complicao.
Durante a anamnese deve-se investigar:
alergias;
tendncia
a
hiperpigmentao
(melasma gravdico, cicatrizes ou foliculites
hiperpigmentadas, pele morena tipo III a IV
ou pele amarela); distrbios de coagulaes;
vasculite; uso de contraceptivos orais;

reposio hormonal; gravidez ; antibiticos
(minociclina
produz
pigmentao
ps
escleroterapia por provvel interferncia na
degradao da hemossiderina); distrbios do
metabolismo do ferro.
AS COMPLICAES MAIS ENCONTRADAS
Hiperpigmentaes, recidivas, aparecimento
de telangiectasias secundrias mais finas que
as originais, no desaparecimento, edema
temporrio, urticria localizada, bolhas ou
vesculas devido a compresso por faixas ou
esparadrapo, necrose cutnea (lcera), injeo
linftica, flebite tromboflebite, trombose
venosa profunda, embolia, reao alrgica
sistmica.
HIPERPIGMENTAO PS ESCLEROTERAPIA
H dois tipos bsicos de hipercromia psescleroterapia : hipercromia ps-inflamatria
e deposio de hemossiderina.
A hipercromia ps-inflamatria decorrente
da resposta tecidual ao resduo necrtico do
vaso destruido. Obviamente ela tanto maior
quanto mais calibrosa for a veia tratada.
Normalmente as telangiectasias finas de at 12 mm tm parede muito fina e ao serem
esclerosadas deixam pequeno volume de tecido
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel,em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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necrtico que no gera um processo
inflamatrio
suficiente
para
causar
hipercromia. Quando tratamos veias maiores,
normalmente tambm mais profundas, o risco
de hipercromia ps-inflamatria aumenta.
Outra possvel causa para a hipercromia psinflamatria o extravasamento da soluo
esclerosante. Drogas menos agressivas como
glicose 75%, polidocanol 0,5% causariam menos
risco de hipercromia quando injetadas fora do
vaso, em relao a, por exemplo, etanolamina,
glicerina crmica, polidocanol 2%. O resultado
destas agresses uma estimulao dos
melancitos que passam a liberar grande
quantidade de melanina que se aprofunda
anormalmente na derme. Seu tratamento
difcil e lento, como veremos adiante. Este tipo
de leso muito parecida com a produzida na
cirurgia de varizes quando se manipula
excessivamente ou grosseiramente as incises
para a retirada de colaterais
A deposio de hemossiderina tem uma
seqncia diferente. Ao realizarmos uma
sesso
de
escleroterpia,
algumas
telangiectasias ficam contradas, sem sangue.
Outras ficam ectasiadas com grande volume de
sangue coagulado. Este cogulo protegido pela
parede do vaso ser absorvido mais
lentamente do que se estivesse disperso nos
tecidos. Este tempo prolongado antes que seja
reabsorvido pelos macrfagos, permite a
transformao
da
hemoglobina
em
hemossiderina e ferro livre. Quando o vaso se
rompe h uma disperso destes componentes
que no sero identificados como corpo
estranho, permanecendo indefinidamente no
local. Estudos histolgicos demonstraram que a
pigmentao ocre causada pela alterao da
cor da derme pela hemossiderina. O pigmento
fica predominantemente na derme superficial
podendo s vezes estar presente nas regies
perianexiais
ou
na
derme
mdia,
principalmente em reas localizadas do
tornozelo. Fenmeno semelhante ocorre na
insuficincia venosa crnica decorrente dos
repetidos extravasamentos de hemacias pelas
fendas endotelias que esto dilatadas devido
ao aumento de histamina e prostaglandinas
produzidas pelos mastcitos das paredes
vasculares
inflamadas.
Alguns
autores
Eletice Correia
acreditam que a oxidao do ferro presente

nas leses levaria a formao de radicais livres
que por sua toxicidade estimulariam os
melancitos piorando as leses.
Os vasos maiores que 3 mm tm maior chance
de formar cogulos ps escleroterapia.
Figura 1 Hiperpigmetao Ps Esclerose
Figura 2 - Hiperpigmentao pos escleroterapia com

glicose hipertnica
Figura 3 - Hiperpigmentao associada Angiogenese
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Figura 4 Microtombo
Figura 5 Microtrombo + Hiperpigmentao
Figura 6 Trombos Drenados
Eletice Correia
Figura 7 Ulcera extensa em processo de cicatrizao

pos escleroterapia
Figura 8 Angiogenese
Figura 9 Digitocompresso da Angiogenese
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Eletice Correia
esclerosante em temperatura muito baixa

(40C) que provoca intensa e duradoura
vasoconstrio com esvaziamento dos vasos
adjacentes.
Ainda como preveno, aconselhvel evitar
escleroterapia de vasos maiores que 2-3 mm,
ao menos nas primeiras sesses at se
conhecer a evoluo de cada paciente. Na
vigncia de cogulos a melhor conduta
esvazi-los por puno com agulha e drenagem
por ocasio do retorno.
Figura 10 Escara pos escleroterapia
Figura 11 Hematoma pos esclerose
Figura 12 Hematoma pos eslerose
PREVENO
H vrias formas para se evitar a formao de
microtrombos. As mais usadas so o
enfaixamento
compressivo,
uso
de
vasoconstrictores tpicos pr-escleroterapia
(digitoxina 0,05%, benzopirona 2%, colesterolescina 0,5%), repouso com membros elevados
imediatamente aps cada tratamento e mais
recentemente a crioescleroterapia, injeo do
TRATAMENTO
O tratamento das hiperpigmentaes feito
com cremes tpicos formulados ou prontos que
contm
basicamente
um
ou
mais
despigmentantes inibidores da tirosinase
(hidroquinona, arbutin, cido kjico, cido
ftico, vitamina C, complexos vegetais como
Melawhite, Biowhite, Skin Ligthning Complex),
associados a adsorventes da melanina
(Antipolon), um agente esfoliante para
apressar a retirada das camadas superficiais
onde se deposita grande parte do pigmento
liberado (cido retinico, alfa hidroxiacidos),
corticide, vitamina K1, antinflamatrios,
antiedematosos, venotrficos. A combinao
destes agentes leva em conta o grau e tipo de
leso a ser tratada.
O componente mais importante o
despigmentante. Normalmente se utiliza um ou
dois produtos sendo a hidroquinona a mais
receitada. A concentrao recomendada de 2
a 5% e pode ser associada aos outros agentes
como cido ftico (0,5 a 1%), cido kjico (2 a
4%), arbutin (1 a 2%). Por ser o mais
importante dos despigmentantes, vrios
profissionais costumam us -lo isoladamente
prescrevendo cremes prontos como Claripel (
4%), Clariderme (2%). H tambm alguns
produtos importados como: Eldoquin, Solaquin,
Eldopaque, Melanex.
Entre os agentes esfoliantes, destacamos o
cido retinico e o cido gliclico. O cido
retinico (0,05 a 0,1%) o mais eficiente alm
de ter tambm um efeito normalizador das
funes do melancito. No caso de alergia,
irritao ou pele sensvel pode-se utilizar o
cido gliclico de 5 a 8%. Tambm no caso do
cido retinico temos cremes prontos como:
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Retin A, Vitanol, Retacnyl alm de outros
importados.
Outras associaes tambm so possveis como
mostramos a seguir mas importante lembrar
que a correo destas leses sempre lenta e
que muitas vezes no se consegue resolver
completamente,
principalmente
as
hiperpigmentaes mais profundas. No caso de
telangiectasias
maiores
altamente
recomendado que o profissional se atenha aos
cuidados preventivos acima sugeridos.
Sugesto de frmulas:
Hidroquinona 5%
Ac. Retinico 0,1%
Dexametasona 0,05%
Creme no inico
Hidroquinona 4%
Ac. Gliclico 8%
Ac. Glicirrzico 1% ( antinflamatrio )
Creme no inico
Arbutin 1%
Antipolon 4%
VCPMG 4% ( vitamina C )
Creme no inico
Ac. Kjico 4%
Ac. Ftico 1%
Ac. Gliclico 8%
Creme no inico
Estas formulas devem ser usadas 1 a 2 vezes
por dia e deve-se evitar exposio luz solar
durante cerca de dois meses (tempo
usualmente necessrio para o clareamento das
leses)
As deposies de hemossiderina so difceis
de serem tratadas. Os quelantes de ferro
como a desferoxamina tm sido utilizados por
via tpica e mesmo injetadas diretamente nas
leses sem bons resultados. A vitamina K1 a
1%, algum, tempo foi sugerida como possvel
soluo para este problema e para o
tratamento
dos
hematomas
recentes.
Recentemente novos relatos sugerem melhores
resultados com esta vitamina a 5%.
No caso de pacientes com risco de
microtrombos (telangiectasias grossas), o uso
Eletice Correia
de frmulas pr escleroterapia tem se

mostrado muito til como a frmula sugerida a
seguir:
Digitoxina 0,03%
Benzopirona 4%
Heparina 10.000 U
Ac. Glicirrzico 1%
Esta frmula preparada em gel, loo ou
creme, usada 2 vezes por dia durante 2 a 3
dias antes da sesso de escleroterapia reduz a
formao de trombos e seus efeitos.
NUVEM TELANGIECTSICA,
TELANGIECTASIA SECUNDRIA,
ANGIOGNESE
Algumas vezes ao se realizar escleroterapia de
telangiectasias nos deparamos, aps alguns
dias,
com
o
aparecimento
de
novas
telangiectasias abundantes e mais finas que as
inicialmente tratadas. H basicamente duas
etiologias para esta neoangiognese: a
pressrica e a hipermetablica.
A interrupao de veias normais ou com
capacidade funcional quase normal, pode levar
a um estado de sobrecarga pressrica a toda
rede de microveias anteriores s lesadas com
sua dilatao. Isto pode acontecer em
pacientes que tenham a rede subdrmica mais
visvel pela cor ou espessura da pele. Nem
sempre uma veia visvel ectasiada ou tem um
dficit funcional.
Outra causa para o aparecimento de vasos
colaterais seria o processo inflamatrio
gerado pela destuio de tecido vascular e
perivascular da escleroterapia.
A injeo de volumes excessivos de
esclerosante, com presso exagerada em uma
puno, pode levar a uma inflamao
perivascular extensa estimulando todo o
processo de angiognese com seu estado
hipermetablico,
liberao
de
heparina,
estimulao de mastcitos, ruptura da
continuidade ou da ligao intermolecular
endotelial, migrao e germinao de clulas
endoteliais, liberao de fatores angiognicos
como o FGF (fator de crescimento de
fibroblastos, ligados a liberao de heparina),
TNF (fator de necrose tumoral), PDGF (fator
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mitgeno-endotelial derivado de plaquetas),
ECGF (fator de crescimento das clulas
endoteliais) alm de outros fatores de
crescimento derivados dos macrfagos sempre
presentes nos processos inflamatrios.
H referncia na literatura a uma maior
predisposio para a neoangiognese em
pacientes em uso concomitante de estrgeno e
tratamento escleroterpico. Como vemos, a
genese desta complicao nos leva a repensar
a escolha do esclerosante, utilizar pouco
volume e menor presso em cada puno e
escolher criteriosamente os vasos a serem
tratados. A supresso da liberao de TNF
com pentoxifilina via oral poderia minimizar a
angiognese. O uso de estabilizadores da
parede celular (Ketotifen) poderia ser
utilizado
na
preveno
da
nuvem
telangiectsica assim como do edema e da
urticria localizada.
NECROSE CUTNEA (LCERA)
A lcera isqumica ps escleroterapia uma
das complicaes mais desagradveis que
quase todo cirurgio vascular acaba tendo que
enfrentar. Podem ter de milmetros a alguns
centmetros de dimetro. Estas lceras
sempre tm cicatrizao lenta, ocorrem na
maioria das vezes nas regies de pele mais fina
(tornozelos, face interna do joelho e coxa) e
sempre deixam uma cicatriz hipotrfica, com
ou sem hiperpigmentao. Felizmente uma
complicao pouco freqente desde que
obedecidos alguns cuidados bsicos. A
etiologia mais comum a injeo com presso
excessiva que acaba levando a ocluso de
pequenas
arterolas
nutrcias.
Devemos
lembrar que solues mais irritantes e menos
densas acabam atingindo vasos mais distantes
do que o puncionado. O extravasamento da
soluo esclerosante tambm pode causar
pequenas lceras, mais traumticas do que
isqumicas, sendo mais comum com o uso de
etanolamina
e
Variglobin
seguido pelo
polidocanol e glicerina crmica e por ltimo as
glicoses
nas
diversas
concentraes
hipertnicas. Estas lceras so menos severas
mas
tambm
podem
deixar
cicatrizes
desagradveis ou de lenta resoluo.
Eletice Correia
Alguns cirurgies experientes relatam que

mesmo injetando a soluo que esto
acostumados, aparentemente sem presso
excessiva tiveram casos de lcera. O que pode
ocorrer um forte espasmo do tipo reacional
seguido de cianose no local da puno que
evolui para lcera. Nesta situao pode-se
tentar puncionar novamente a veia para lavar o
territrio lesado com uma soluo de soro
fisiolgico e lidocana devido ao seu forte
efeito vasodilatador.
Como tratar a lcera isqumica - As lceras
superficiais podem ser tratadas com cremes
para regenerao tecidual a base de vitamina
A e D; Aloe Vera; xido de zinco. lceras mais
profundas normalmente so acompanhadas de
maior volume de tecido necrtico necessitando
debridamento mecnico ou com enzimas
proteolticas (Fibrase, Iruxol, papana).
DOR
A tolerncia dor da escleroterapia
absolutamente varivel de pessoa para pessoa.
Naturalmente, por ser um processo invasivo,
todo paciente acabar experimentando algum
nvel de dor. Esta dor pode ser reduzida
escolhendo-se
um
esclerosante
menos
irritante, escolhendo-se agulhas mais finas
(lembrar que solues hipertnicas passam
com mais dificuldade em agulhas muito finas
ex. glicose 75% com agulha 30G ),
resfriamento da pele com gelo, uso de
analgsicos orais uma hora antes do
tratamento (pouca valia). O uso de anestsicos
tpicos como Emla e AneStop tem sido pouco
til devido s dificuldades tcnicas (aplicar
com 1 hora de antecedncia, manter com
curativo fechado, qual rea a ser tratada) e
pela vasoconstrico que dificulta a puno e a
escolha do vaso ideal a ser puncionado.
Em relao aos esclerosante as solues
hipertnicas so consideradas dolorosas sendo
a glicerima mais dolorosa que a glicose. A
etanolamina mais dolorosa que o polidocanol
sendo que vrios mdicos que preferem estas
drogas, as utilizam diludas com lidocana.
As regies que mais causam desconforto so o
tornozelo, p e face interna do joelho. Para
alguns pacientes, nestas regies, acaba-se
usando um dos mtodos citados. Em indivduos
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com pele clara com intolerncia a dor, uma boa
alternativa so os lasers atuais (KTP, Neodmio
Yag, luz pulsada).
EDEMA
Uma
das
possveis
complicaes
ps
escleroterapia o edema dos membros
inferiores que duram cerca de 2 a 7 dias. Este
edema mais comum no tornozelo e est
relacionado a escleroterapia de veias do p e
tornozelo,
grande
quantidade
de
telangiectaisas de perna em uma mesma sesso
ou de escleroterapia de veias maiores da
perna. O tratamento de telangiectasias do p
e tornozelo normalmente levam ao edema.
Quando realizado, deve ser feito utilizando-se
pouco esclerosante e poucas punes mesmo
que isto represente maior nmero de sesses.
O tratamento de grande nmero de
telangietasias numa mesma rea implica em um
volume maior de esclerosante com ocluso de
eventuais veias normais. O que no o
desejvel. E escleroterapia no o tratamento
indicado para veias maiores.
O tratamento do edema pode ser feito atravs
de repouso, antinflamatrios, meia elstica.
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
A Tromboflebite pode estar relacionada com a
tcnica utilizada e a m avaliao em relao a
indicao do vaso a ser esclerosado. Devemos
tentar evitar a esclerose de vasos de grande
calibre ou prximo com comunicao a vasos
tronculares ou ainda a predisposio do
paciente a trombose, flebite (vasculite;
trombofilias; estado de hipercoabilidade em
geral). Sendo muito importante estes dados na
anlise.
Ocorre em media de 1 3 semanas aps a
injeo, ocorrendo um endurecimento, eriteme
e uma maior sensibilidade dolorosa neste local.
Podendo ser simples ou gerar complicaes
maiores com migrao de cogulos at o
sistema profundo ou at mesmo a veia
perfuro-comunicante e com consequentemente
embolia venosa pulmonar. Devemos diante
destes cogulos quando possvel drenalo ou
aspiralos realizar compresses adequadas;
orientaes quanto a deambulao; prescrio
de ante -inflamatrios, solues heparinoides,
havendo casos de at se utilizar heparina de
Eletice Correia
baixo
peso
molecular.
Como
medida
profilticas devemos sempre utilizar as
compresses
prolongadas,
principalmente
quando realizamos esclerose de veias de mdio
calibre,
suspender
as
terapias
de
anteconsseepicionais
orais
ou
reposio
estrogenicas diante das complicaes. Uma vez
que
tanto
as
estrognias
quanto
as
progesteronas implicam na promoo de
trombose mesmo em pequenas dosagem em
estudos. Este risco se relaciona no perodo de
uso se prolongado at cerca de uma semana
aps sua interrupo.
Sabemos que mesmo o mais referenciado
profissional experiente, apesar de todos os
cuidados referidos no estar incento de
complicaes.
Pois
s
temos
quando
praticamos.
REAO ALRGICA
Escleroterapia pode causar desde reaes
alrgicas simples como uma urticria at um
choque anfiltico. O mdico deve manter no
consultrio arsenal teraputico adequado para
este tipo de complicao. As manifestaes
mas comuns relatadas so mal estar,
hipoteno, desmaio, e taquicardia. Outras
manifestaes
sistmicas
mais
severas
tambm podem ser encontradas vmito,
dispnia, broncoespasmo, convulses, arritmia
cardaca, depresso respiratria e edema de
glote. O tratamento varia de acordo com a
gravidade do quadro desde simples observao
por alguns minutos at administrao de
corticide intravenoso (hidrocortisona) e
adrenalina.
ANLISE DE ALGUMAS SUBSTNCIAS
Polidocanol. Incidncia estimada em torno de
0,01% poder ocorrer efeito adverso quando
tambm se utiliza dose massisa como
parestesias ou formigamento da lngua ou
sensao estranha no paladar. De regenerao
rpida. Poder ocorrer tambm toxicidade
cardaca e reao sistmica semelhante as
ocorridas com lindocaina e procaina em
paciente j hipertensas no havendo a
hipersensibilidade.
Glicose hipertnica. Nos parece atualmente o
esclerosante mais seguro de proteo de
alegencidade e outras complicaes, exceto
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pigmentao, sem sobra de duvida a glicose
hipertonica, porm comum na prtica
angiologica associar a esta substncia o
anestsico lidocaina, no intuito de amenizar a
dor do paciente deixando assim a condio do
risco de alergia e complicaes at como
anafiloxia por conta do anestsico.
Eletice Correia
Diante de tudo revisado sabemos que o

sucesso do mtodo estar associado ao bom
senso do angiologista, um bom esclerosante e
uma boa tcnica ligada a experincia de cada
um. Pois ainda buscamos um esclerosante
perfeito assim como o mtodo ideal em mos
responsveis.
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16/05/2003
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Eletice Correia
Sobre os autores:
Maria Eletice Correia

Cirurgio Vascular e Angiologia
Macei, Brasil.
lvaro Pereira de Oliveira

Cirurgio Vascular e Angiologista
So Paulo, Brasil.
Rua Jos Bancrio Farias de Almeida, 72 Apto 302, Jatiuca.
57036-000 Macei, AL
Fone: +82 235 6298
Fax: +82 338 8899
Correio eletrnico: eletice@lava.med.br
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Varizes dos Membros Inferiores
Guilherme Pitta

Adriano Dionsio dos Santos
Franklin Pinto Fonseca
INTRODUO
As
varizes
so
caracterizadas
por
tortuosidades, alongamento e aumento do
dimetro das veias dos membros inferiores.1,2
Apresentam uma prevalncia aproximada de
37,9% na populao geral, sendo encontrada
em 30% nos homens e 45% nas mulheres.3
Na circulao venosa dos membros inferiores o
sentido do fluxo sangneo se faz dos
segmentos mais distais do membro para os
segmentos proximais com sentido ascendente
e do sistema venoso superficial para o
profundo atravs de veias perfurantes, veias
safenas magna e parva (junes safenofemoral e safeno-popltea), sendo o sentido do
fluxo ascendente e do superficial para o
profundo mantido pelo funcionamento valvular4
(figura 1).
Figura 1 Circulao venosa dos membros inferiores
O sentido do fluxo sangneo venoso

ascendente e do sistema venoso superficial
para o profundo se deve principalmente as
vlvulas venosas (figura 2) que impedem o
refluxo venoso, a bomba muscular da
panturrilha (figura 3), batimentos arteriais e
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contraes musculares (figura 4) que
comprimem
as
veias
profundas
correspondentes.4
Guilherme Pitta
Figura 3 3a Bomba muscular da panturrilha
Figura 2 Fluxo venoso sangneo e as vlvulas venosas
Figura 4 Batimentos arteriais e contraes musculares
Etiologia
As principais teorias sobre etiologia das
varizes primrias ou essenciais (figura 5) dos
membros inferiores esto relacionadas com
alteraes na parede da veia com modificao
na estrutura do colgeno e/ou elastina,
incompetncia valvar localizada ou segmentar e
presena de fstulas artrio-venosas ao nvel
da microcirculao5 (Quadro 1). As varizes
secundrias esto relacionadas com a sndrome
ps-flebtica6 (Figuras 6a, b e c), gravidez,
fstulas
artrio-venosas
traumticas,
angiodisplasias e compresses extrnseca7
(Quadro 2).
Quadro 1 Teorias sobre a etiologia das
varizes primrias5
Alterao na parede da veia com modificao na

estrutura do colgeno e/ou elastina.
Incompetncia valvar localizada ou segmentar.
Fstulas
artrio-venosas
microcirculao.
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ao
nvel
da
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Guilherme Pitta
Figura 5 Circulao venosa nas varizes primrias
Quadro 2 Etiologia das varizes secundrias
Sndrome ps-flebtica
Gravidez
Fstulas artrio-venosas traumtica
Angiodisplasia
Compresses extrnsecas
Dentre estas vrias etiologias das varizes

primrias de membros inferiores a mais aceita
atualmente relaciona-se com anormalidade na
estrutura da parede venosa resultando em
dilatao venosa que leva a insuficincia.8,9
Estas
anormalidades
encontradas
pela
microscopia ptica e eletrnica so: endotlio
vacuolizado
com
ncleos
picnticos,9
adelgaamento e desorganizao da camada de
msculo liso8 10 degenerao fibrosa da mdia e
edema das fibras colgenas.11
Em pacientes com varicosidades primrias os
estudos
morfolgicos
e
histoqumicos
encontraram contedo alterado de elastina, de
colgeno e de msculo liso em veias
superficiais da perna.7,11 Em veias varicosas
primrias e secundrias se mostrou a
capacidade reduzida de contrao em reposta
noradrenalina, serotonina e histamina.12
Figura 6a Circulao venosa nas varizes secundrias

(sndrome ps-flebtica) (obstruo parcial do seio valvar).
Figura 6b Circulao venosa nas varizes secundrias

(sndrome ps-flebtica) (obstruo total de veia do
sistema venoso profundo).
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Guilherme Pitta
Figura 7 Insuficincia da juno safeno-femoral
Figura 6c Circulao venosa nas varizes secundrias

(sndrome ps-flebtica) (recanalizao de veia do sistema
venoso profundo).
Fisiopatologia
Estas alteraes na parede das veias levam a
dilatao com formao de varicosidades nos
membros inferiores, insuficincia valvular nas
junes safeno-femoral (figura 7) e safenopopltea (figura 8), e nas veias perfurantes
(Figura 9), com conseqente refluxo venoso13
sanguneo no sentido descendente (Figura 10)
e tambm refluxo sanguneo do sistema venoso
profundo para o superficial (Figura 11).
Figura 8 Insuficincia da juno safeno-popltea
Figura 9 Insuficincia das veias perfurantes
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Guilherme Pitta
popltea, insuficincia da juno safenopopltea associada a insuficincia de veias

perfurantes e insuficincia da juno safenopopltea isolada.14
Fatores predisponentes e desencadeantes
Dentre os principais fatores15 predisponentes
e
desencadeantes
do
aparecimento
e
progresso das varizes de membros inferiores
temos:
a) obesidade
b) obstipao intestinal
c) calor ambiente
d) ortostatismo
e) sexo feminino
f) menarca
g) menstruao
h) maternidade
Figura 10 Refluxo venoso sangneo
descendente (sistema venoso superficial).
no
sentido
i)
menopausa
j)
hormnioterapia
k) gestao
DIAGNSTICO
Exame clnico.15
O exame clnico iniciado com anamnese
detalhada, com avaliao das queixas, histria
de trombose venosa profunda pregressa, uso
de contraceptivos orais, nmero de gestaes,
profisso e traumas anteriores. Aps o
interrogatrio, realizava-se o exame fsico
geral e especial, com destaque para a
propedutica venosa.
Figura 11 Refluxo venoso sanguneo do sistema venoso

profundo para o superficial.
De acordo com a freqncia de aparecimento

do refluxo venoso sangneo, as principais
alteraes
encontradas
nas
varizes
tronculares primrias so a insuficincia da
juno
safeno-femoral
associada
a
insuficincia
das
veias
perfurantes,
insuficincia da juno safeno-femoral isolada,
insuficincia das veias perfurantes isoladas,
insuficincia
da
juno
safeno-femoral
associada a insuficincia da juno safeno-
Sintomas e sinais apresentados.15 Na pesquisa

dos sintomas, procuramos nos deter na
investigao das queixas pertinentes a doena
varicosa, dor, sensao de peso, queimor
principalmente ao nvel das pernas, sem nos
descuidarmos do diagnstico diferencial com
outras doenas, como compresses nervosa
radicular ao nvel da coluna lombar,
neuropatias,
fibromialgias
e
doenas
osteoarticulares (artroses). Na avaliao dos
sinais, alm da presena de veias varicosas,
damos especial importncia a presena ou no
dos componentes do complexo sintomtico
varicoso (telengectasias, varizes reticulares,
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segmento proximal ou distal de uma veia

superficial, enquanto a outra mo produz a
onda de impulso pela percusso, ajudando a
rastrear o trajeto venoso que no visvel
nem palpvel. Pesquisava-se a transmisso
da onda lquida, no sentido contrrio a
corrente sangunea, atravs da percusso
de troncos venosos - sinal de Schwartz
(1897), descrito por Chevrier (1908). 15
edema,
varizes,
hiperpigmentao,
lipodermoesclerose e eczema).
Propedutica clnica.15 O paciente era colocado
em ambiente iluminado e examinado em posio
ortosttica, o que permitia um enchimento das
veias varicosas superficiais. O exame seguia os
padres clssicos semiolgicos, inspeo,
palpao, percusso e ausculta, alm da
realizao da prova do triplo garrote, que
consistia numa variao da prova de Brodie
(1846) - TRENDELEMBURG (1891) (teste de
Slevim, 1948) 15.
O exame Fsico15 compreende:
a) inspeo foram inspecionados os
membros inferiores quanto a: colorao,
presena de telengectasias, varizes
reticulares ou drmicas (figuras 12 e 13),
varizes
superficiais
(figura
14)
e
tronculares (figura 15) e alteraes
trficas e de pele e fneros (figura 16),
presena
de
edema
(figura
17),
deformidades,
hemangiomas
e
angiodisplasias (figura 18), lceras de
membros inferiores e hiperpigmentao15
(figura 19).
b) palpao com o paciente em decbito
dorsal foram examinados: pulsos femoral,
poplteo, pedioso e tibial posterior. Com o
paciente em p foram examinados:
inicialmente, a juno safeno-femoral, no
hiato safeno, com realizao de manobra
de VALSALVA15 e palpao ou no do
refluxo venoso (frmito) (insuficincia
safeno-femoral) e, posteriormente, a
juno safeno-popltea, colocando-se o
joelho em semiflexo, apoiando-se o
membro com os dedos, e mantendo a
musculatura da panturrilha relaxada e
palpao na fossa popltea da veia safena
parva. Pesquisou-se desta maneira a
insuficincia safeno-popltea. Logo aps
foram palpadas as faces medial, lateral e
posterior da coxa e da perna na avaliao
das perfurantes insuficientes (depresso
na
fscia
muscular),
geralmente
acompanhadas de dor.15
c) percusso com o paciente em p ou
sentado. A mo receptora do examinador
fica apoiada, sem exercer presso, sobre o
Guilherme Pitta
d) ausculta Pesquisando-se a presena de

sopro contnuo com reforo sistlico, nos
casos em que a histria e o exame fsico
lembram a possibilidade de fstulas
artrio-venosas
congnitas
ou
15,16
adquiridas.
Figura 12a Telengectasias
Figura 12b Telengectasias e varizes reticulares.
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Guilherme Pitta
Figura 13a Varizes reticulares e telengectasias
Figura 14a Varizes superficiais.
Figura 13b - Varizes reticulares
Figura 14a Varizes superficiais.
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Guilherme Pitta
Figura 16 Alteraes de pele e fneros
Figura 15a Varizes tronculares.
Figura 17 Edema de membros inferiores
Figura 18a Angiodisplasia em criana

Figura 15b Varizes tronculares.
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Guilherme Pitta
Figura 18b Angiodisplasia em criana
Figura 19b Hiperpigmentao e lcera varicosa de pernas
Figura 19a Hiperpigmentao e lcera varicosa de pernas
Teste do triplo garrote.15 Colocava-se o

paciente em decbito dorsal e eleva-se o
membro inferior a 60 graus, com o objetivo de
esvaziamento das veias superficiais varicosas.
A seguir era realizado o garroteamento do
tero superior, inferior da coxa e abaixo do
joelho (tero superior da perna), para evitar o
enchimento venoso antergrado, do tero
proximal da perna e da coxa, e para impedir o
refluxo atravs das veias safena magna e
parva respectivamente. O paciente assumia a
posio
ortosttica
e
liberava-se
primeiramente o garrote da perna, para a
seguir liberar-se os garrotes da coxa,
de aproximadamente 35 segundos. Quando
havia enchimento venoso rpido, era indicativo
de TRENDELEMBURG positivo, significando
insuficincia venosa neste segmento, repetiase a prova com a localizao exata do
enchimento venoso rpido. Prova de Brodie
(1846) - TRENDELEMBURG (1891) (teste de
Slevin, 1948).15
Classificao da doena venosa (CEAP).16
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Guilherme Pitta
Baseados na classificao e graduao da

doena venosa dos membros inferiores (CEAP)
teremos uma classificao clnica (C),
etiolgica (E), anatmica (A) e patolgica (P),
esta foi proposta e realizada no frum
Americano de Doenas Venosas preparado por
um Comit AD HOC. 16 Iremos nos deter
classificao clnica da doena venosa para o
melhor entendimento e conhecimento da
gravidade da doena.16 A classificao clnica
da doena venosa (CEAP) so:
a) Classe 0 No visvel ou palpvel sinais de
doena venosa (figura 17)
b) Classe 1 Telengectasias e/ou veias
reticulares (figura 18)
c) Classe 2 Veias varicosas (figura 19)
d) Classe 3 Edema (figura 20)
e) Classe 4 Pigmentao, eczema
lipodermoesclerose (figura 21)
f) Classe 5 lcera varicosa cicatrizada

(figura 22)
Figura 21 Membro inferior com telengectasias e varizes

reticulares (CEAP1)
g) Classe 6 lcera varicosa aberta (figura

23)
Figura 20 Membro inferior sem sinais de doena varicosa

(CEAP 0).
Figura 22a Membros inferiores com veias varicosas

(CEAP - 2).
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Guilherme Pitta
Figura 22b Membros inferiores com veias varicosas

(CEAP - 2).
Figura 24a Membros inferiores com doena varicosa com
hiperpigmentao, eczema e lipodermoesclerose (CEAP
4).
Figura 23 Membro inferior com edema (CEAP 3).
Figura 24b Membros inferiores com doena varicosa com

hiperpigmentao, eczema e lipodermoesclerose (CEAP
4).
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Figura 25a Membros inferiores com lcera varicosa

cicatrizada (CEAP 5).
Guilherme Pitta
Figura 26b Membros inferiores com lcera varicosa

aberta (CEAP 6)

aberta (CEAP 6)
Exame No-Invasivo
cicatrizada (CEAP 5).
O eco-Doppler colorido o melhor mtodo de

avaliao das varizes tronculares primrias dos
membros
inferiores,17,18
por
apresentar
superioridade com relao ao exame clnico e
Doppler ultra-som contnuo. A vantagem do
eco-Doppler
est
na
identificao
da
insuficincia de veias colaterais prximas da
safena magna, utilizando alm do Doppler
colorido a imagem modo B, que, no Doppler
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ultra-som contnuo, seriam confundidas com
insuficincia da veia safena magna.
O eco-Doppler colorido apresenta altas
sensibilidade e especificidade,19,20 quando
comparado com a flebografia e pletismografia,
sendo importante na tcnica de localizao dos
stios de incompetncia venosa, usando o modo
B e Doppler ultra-som21. Determinado pela sua
importncia na avaliao dos sistemas venoso
profundo, perfurante e superficial, propomos o
eco-Doppler colorido, como mtodo padro
para diagnstico do refluxo venoso e
demonstrao da anatomia em casos de doena
venosa dos membros inferiores.14
Exame
colorido)
ultra-sonogrfico
(eco-Doppler
Guilherme Pitta
b) Semi-ocluso: veia semicompressvel,

apresentando imagem ecognica mural, que no
oclui totalmente a veia. O fluxo pode ser
fsico ou contnuo.
c) Ocluso: veia de calibre normal ou
aumentado, incompressvel. Presena de
imagem ecognica, ocluindo totalmente a luz da
veia e ausncia de fluxo.
d) Recanalizao: veia de calibre normal,
semicompressvel.
Presena
de
imagem
ecognica trabeculada com canais anecicos,
onde se evidencia a presena de fluxo (Figura
28), geralmente contnuo, com refluxo venoso,
quando se realiza a manobra de VALSALVA. e
ocorre resposta reduzida ou normal
compresso distal na coxa ou perna.
Para a realizao do exame utiliza-se as

sondas lineares de alta freqncia (7,5 ou 10
Mhz), com mdulo B (imagem bi-dimensional)
estuda-se a anatomia venosa. Utilizando-se o
Doppler pulsado (fluxo venoso) mais o
mapeamento em cores, completam-se os
estudos anatmico e hemodinmico das varizes
tronculares primrias.18
a) Perviedade: compressibilidade da veia, fluxo
fsico, variando com a respirao, presena de
fluxo espontneo, audvel de boa intensidade
ao Doppler e com boa resposta s manobras de
compresso (compresso distal nos nveis da
perna e coxa, aumenta a velocidade de fluxo)
(figura 27).
Figura 28 Eco-Doppler colorido da veia popltea com

sinais de recanalizao.
e) Refluxo venoso: fluxo em sentido inverso de

alta velocidade, com pico elevado de onda e
tempo maior que cinco segundos, quando da
manobra de VALSALVA.
d) Fluxo reverso: fluxo invertido de baixa
velocidade, no apresenta pico elevado de
onda, quando da manobra de VALSALVA.
Com o paciente em decbito dorsal, com
membro
inferior
levemente
rodado
lateralmente:
Avalia-se a perviedade do sistema venoso
profundo e superficial com cortes transversais
e manobras de compresso venosa no segmento
fmoro-poplteo,
juno
safeno-femoral,
tributrias da croa e tributrias diretas da
veia femoral.
Figura 27 Eco-Doppler colorido da juno safenofemoral suficiente e prvia.
Estuda-se o fluxo em cortes longitudinais, com

manobras de compresso distal do membro na
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veia femoral, e com manobra de VALSALVA o
refluxo no sistema venoso profundo para
caracterizao
de
competncia
ou
incompetncia valvar (refluxo venoso).
Com o paciente em p, em frente ao
examinador, apoiando-se no membro contralateral, com o membro a ser examinado
levemente fletido e rodado lateralmente,
realizam-se cortes transversais para estudo
da perviedade, com compressibilidade venosa e
mensurao do dimetro da veia safena magna,
desde a juno safeno-femoral at o nvel do
tornozelo.
Determina-se o ponto J que a interseo
da linha originada pelo sulco formado no joelho
flexionado com a linha imaginria da safena
magna. A partir do ponto J, 10, 20 e 30 cm na
coxa e 10, 20 e 30 cm na perna, onde se
medem os dimetros da veia safena magna22
(figura 29).
Figura 29 Membro inferior com a determinao dos

pontos de referncia para medio dos dimetros da veia
safena magna.
O estudo do fluxo feito em cortes

longitudinais, realizando-se manobras de
compresso distal do membro inferior (coxa e
perna) para aumento da velocidade de fluxo, e
manobra de VALSALVA para estudo do
refluxo venoso: no sistema venoso profundo;
no segmento fmoro-poplteo. Na juno
Guilherme Pitta
safeno-femoral, a valva ostial, as tributrias

da croa, as conexes com veias plvicas, a
veia safena magna e as perfurantes das faces
anterior, posterior, medial e lateral da coxa.
Na regio popltea, a juno safeno-femoral, e
as perfurantes das faces anterior, lateral,
posterior e medial da perna; na panturrilha as
veias soleares e do gastrocnmio. Sero
insuficientes os segmentos de veias e
perfurantes que apresentarem refluxo venoso.
inferior) (Figura 30) com o registro das
varicosidades, insuficincias das junes
safeno-femoral e safeno-popltea, dos locais
da insuficincia das veias perfurantes (com
marcao em cm a partir da face plantar),
sendo marcado em azul quando o fluxo venoso
sanguneo for ascendente e no sentido do
sistema venoso superficial para o profundo, em
vermelho quando apresentar-se descendente e
com refluxo do sistema venoso profundo para
o superficial, assim estaremos ajudando no
planejamento cirrgico.15
Figura 30 Mapeamento (cartografia) das varizes dos

membros inferiores.
Com a realizao do estudo atravs do ecoDoppler colorido diagnosticamos aparecimento

do refluxo venoso sangneo (profundosuperficial), temos as principais alteraes
encontradas: insuficincia da juno safenofemoral (figuras 31a e 31b) associada a
insuficincia das veias perfurantes (figura 32),
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Guilherme Pitta
insuficincia da juno safeno-femoral isolada,

insuficincia das veias perfurantes isoladas
(figura 33), insuficincia da juno safenofemoral associada a insuficincia da juno
safeno-popltea,
insuficincia
da
juno
safeno-popltea associada a insuficincia de
veias perfurantes e insuficincia da juno
safeno-popltea isolada (figura 34).14
Figura 31a Eco-Doppler colorido com insuficincia da

juno safeno-femoral.
Figura 33 Mapeamento de veia perfurante de perna

insuficiente
Figura 31b Mapeamento de insuficincia da juno

safeno-femoral
Figura 34 Eco-Doppler da juno safeno-popltea

insuficiente.
Figura 32 Eco-Doppler colorido de insuficincia de
perfurante de perna
CONSIDERAES FINAIS
O diagnstico clnico e o grau de severidade
das varizes de membros inferiores pode ser
realizado atravs de um exame clnico
adequado, mas o diagnstico do refluxo venoso
profundo para o sistema venoso superficial,
avaliao da perviedade e sentido do fluxo
sangneo venoso s bem avaliado atravs do
eco-Doppler colorido que vem nos dar
subsdios importantes para o diagnstico
preciso da doena venosa, alm de ajudar
decisivamente no planejamento cirrgico
adequado.
2/6/2003
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Guilherme Pitta
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Pitta GBB, Fonseca FP, Santos AD. Varizes do membro inferiores. In: Pitta GBB,
Disponvel em URL:http://www.lava.med.br/livro.
2/6/2003
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Guilherme Pitta
Sobre os autores:

Macei, Brasil
Adriano Dionsio dos Santos

o
Aluno do 6 ano do curso de graduao em Medicina da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil.

Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de So Paulo,
57035-030, Macei, AL
Fone: +82 231 9029
Fax: +82 231 1897
2/6/2003
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Tratamento Cirrgico das Varizes
Flanklin Fonseca

INTRODUO
Ao
indivduo
com
varizes
tronculares
primrias, assintomticas, que prejudicam seu
aspecto esttico, indicado o tratamento
cirrgico.
Com o advento da cirurgia que utiliza incises
milimtricas e a agulha de croch, na maioria
dos casos, os resultados estticos obtidos so
excelentes. Todavia, seu objetivo primordial
no apenas buscar um bom resultado
esttico, mas fazer a preveno de sintomas e
de complicaes futuras.
J ao doente com varizes tronculares
primrias sintomticas, indica-se o tratamento
cirrgico para abolir ou minimizar os sintomas
e as complicaes.
FLEBOEXTRAO
MAGNA
RADICAL
DA
SAFENA
A fleboextrao foi introduzida por William

Keller, em 1905, que usou um fio metlico
flexvel intraluminar, evertindo a veia. Charles
Mayo, em 1906, realizou-a com um anel
externo e Stephen Babcock, em 1907, utilizou
o fleboextrator com cabea em forma de
ogiva. Segundo Rose, 1 a tcnica de Keller foi
abandonada por ter sido mal idealizada, a de
Mayo por provocar hemorragia grave, e a de

Babcock,
provavelmente,
porque
o
fleboextrator era pouco flexvel e curto. No
final da dcada de 40, Thomas T. Myers
aperfeioou o fleboextrator de Babcock,
fazendo-o um instrumento mais longo e mais
flexvel, e reestabeleceu a fleboextrao que
tinha sido abandonada em 1907. Rose1
aperfeioou o fleboextrator de Myers,
introduzindo cabeas destacveis e de vrios
tamanhos.
Em nosso meio, Carlos Jos de Brito, idealizou
um fleboextrator bem menos traumtico e que
faz a fleboextrao por everso da veia. Nas
raras vezes em que usamos o fleboextrator
no se utiliza a ogiva. Aps fixar a veia na
haste do fleboextrator, fixamos sobre sua
extremidade o tubo de um equipo de soro, e a
veia retirada evertida. Esta tcnica menos
traumtica e menos lesivas aos nervos e
linfticos.
No final da dcada de 40, e na dcada de 50, a
fleboextrao de toda a veia safena magna,
tambm denominada safenectomia radical,
praticada por autores como Thomas T. Myers
na Mayo Clinic, Sidney S. Rose na Inglaterra, e
muitos outros, passa a ser largamente
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em:URL: http://www.lava.med.br/livro
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difundida e praticada.1 Com o evoluir do tempo,
a necessidade da safenectomia radical foi
questionada. Alguns autores passaram a
retirar a safena da regio inguinal at o tero
superior da perna; outros realizavam a
safenectomia seletiva, e outros tratavam das
varizes tronculares primrias com refluxo na
croa da safena magna, com a ligadura alta e
com a preservao total da safena, na maioria
dos casos.
Leso do nervo safeno
Na cirurgia de varizes, a leso do nervo safeno
pode provocar sintomas neurolgicos, como a
anestesia ou a dor, em reas de tamanho
variado das faces medial do tero inferior e
mdio da perna. Estes sintomas podem ser
temporrios ou permanentes, sendo a
anestesia mais freqente do que a dor.
Cox et al.2 avaliaram a incidncia de leso do
nervo safeno nas safenectomias radicais.
Quando a safena foi extrada no sentido
podlico cranial, isto , tornozelo croa, a
incidncia de parestesia ao longo da
distribuio do nervo safeno foi de 50%.
Quando feita em sentido contrrio, crossa
tornozelo, esta incidncia caiu para 23%.
O nervo safeno (L3, 4) supre a face medial dos
teros mdio e inferior da perna. Torna-se
subcutneo no nvel do joelho, mas neste ponto
separado da safena magna pelo subcutneo.
Nos teros mdio e distal da perna, o nervo
torna-se muito prximo da safena magna,
bifurca-se vrias vezes, em forma de V
invertido, cujos ramos podem cavalgar a
safena, ou tributrias desta, nas regies mais
distais da perna. Quando o fleboextrator
passa nestas regies, extraindo a safena
magna, a possibilidade de leso do nervo
grande. Ainda mais quando passa no sentido
tornozelo crossa, a cabea do fleboextrator
prende-se nos Vs invertidos, formados pelas
bifurcaes no nervo safeno, podendo arrancar
seus segmentos, o que explica a incidncia
menor de leso do nervo quando o
fleboextrator passado em sentido contrrio.
Quando a fleboextrao feita apenas at o
nvel do tero superior da perna, at o nvel do
joelho, ou quando as varizes tronculares
primrias so tratadas com a preservao das
Flanklin Fonseca
safenas, o ndice de leso do nervo safeno

bem menor.
Sarin et al., 3 em uma srie de 105 membros
inferiores, o grupo de 49 membros nos quais a
fleboextrao da safena magna foi feita da
crossa at o tero superior da perna,
observaram uma incidncia de parestesia de
4% ao longo do nervo safeno. Negus, 4
estudando retrospectivamente 71 pacientes
operados com tcnica semelhante, que
denominou
de
fleboextrao
limitada,
encontrou tambm a mesma incidncia de
parestesia. Sarin et al., 3 na mesma srie de
105 membros inferiores, o grupo de 56
membros em que a fleboextrao no foi feita
e a safena foi preservada, observaram 7% de
incidncia de parestesia. Entretanto no houve
diferena estatstica entre os dois grupos. A
leso do nervo safeno, nos casos em que no
feita a fleboextrao, provocada pela
exrese de veias varicosas na face medial dos
teros mdio e inferior da perna, onde h
grande proximidade da veia safena e de suas
tributrias varicosas com o nervo safeno. Isto
demonstra que o cirurgio deve ter muito
cuidado ao retirar as veias varicosas, em
qualquer regio e, principalmente, na face
medial dos joelhos, nos tornozelos, nos ps, no
territrio do nervo sural, e na face posterior
da perna. Mesmo usando a agulha de croch,
deve realizar movimentos extremamente
delicados e precisos, abordando apenas a
parede da veia varicosa, e no usar o
instrumento a esmo, pois movimentos bruscos
de arrancamento podem provocar leses do
nervo safeno ou de outros nervos, e tambm
de linfticos. A delicadeza da agulha de croch
e das incises milimtricas no deve conferir
ao cirurgio uma falsa idia de segurana.
Fleboextrao da safena magna, da crossa
ao tero superior da perna
Rivlin5 publicou, em 1975, uma srie de 1.708
casos de varizes tronculares primrias,
envolvendo a veia safena magna, nos quais a
fleboextrao foi executada da croa at 4
cm distais ao tubrculo tibial, no tero
superior da perna. Aps seis a dez anos, a
incidncia de recidiva foi de 7%, o que
corresponde a uma das incidncias mais baixas
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Flanklin Fonseca
da literatura. Esta pesquisa evidenciou que no

necessria a fleboextrao da safena magna
na perna.
segmentar no tronco de safena magna,

causado, por exemplo, por veia perfurante
incompetente na coxa.
Negus, 4 em estudo retrospectivo de 71

pacientes operados com tcnica semelhante,
encontrou recidiva de 12,5% aps tempo mdio
de 3,7 anos no ps-operatrio.
Em 309 membros estudados estes autores

encontraram 66,3%, 24,3%, 4,2%, 3,2% e 2%
dos tipos I, II, III, IV e V, respectivamente.
A SAFENECTOMIA SELETIVA
Em 1987, Brito 6-8 descreveu pesquisa realizada
no Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro, em que
realizou flebografia per-operatria, injetando
contraste na crossa da safena magna, em casos
de varizes primrias de membros inferiores.
Em 38 membros estudados verificou 31,5% de
competncia valvular na crossa, em dos casos,
refluxo da croa at o joelho em 65,8%, e
refluxo em toda a extenso da safena magna
somente
em
um
caso,
representando
porcentagem de 2,6%. Concluiu que, na grande
maioria dos casos estudados, a safena no tem
refluxo na perna, sendo desnecessria a
fleboextrao de sua safena magna, o que
minimiza a leso do nervo safeno e dos
linfticos.
Koyano et al.9 estudaram doentes com varizes
tronculares primrias, com o auxlio do doppler
ultra -som direcional de onda contnua de 9,5
MHz. Com o paciente em ortostatismo, e com
manobras de compresso e descompresso,
verificaram a presena de refluxo ao longo das
safenas. Constataram que, em muitos casos, o
refluxo estendia-se a toda a extenso das
safenas, mas em outros havia segmentos de
safena sem refluxo. No territrio da safena
magna classificaram o refluxo venoso em cinco
tipos:
a) no tipo I, o refluxo estende-se por toda a
extenso do tronco da safena magna;
b) no tipo II, o refluxo estende-se da croa
s regies proximais da perna;
c) no tipo III, o refluxo detm-se na coxa;
d) no tipo IV, h refluxo na juno safenofemoral, que se transfere para a safena
acessria medial, lateral ou ambas, mas o
tronco da safena magna permanece sem
refluxo;
e) no tipo V, no h refluxo na regio da
juno safeno-femoral mas sim refluxo
Avaliando 26 membros, com o duplex scan,

encontramos, 18,20 as seguintes porcentagens:
33% do tipo I, 41% do tipo II, 7% do tipo III,
e 19% do tipo V. No encontramos o tipo IV
nesta srie.
Estudando 70 membros com refluxo no
territrio da veia safena parva, com a mesma
tcnica, Koyano et al., 9 definiram quatro tipos
de refluxo:
a) no tipo I, 52,9% dos membros, o refluxo
detectado em toda a extenso da safena
parva;
b) no tipo II, 17,1%, o refluxo atinge o tero
mdio da perna;
c) no tipo III, 28,6%, atinge apenas o tero
superior;
d) no tipo IV, 1,4%, no h refluxo na regio
da fossa popltea, mas sim refluxos
segmentares distais.
Nestes estudos, os autores introduziram o
conceito de safenectomia seletiva, que
preserva os segmentos da safena sem refluxo.
Em 80 membros, classificados nos tipos de II,
III e IV, realizaram a safenectomia seletiva e
em 189 membros, classificados no tipo I,
realizaram a safenectomia radical. Na
avaliao ps-operatria, com tempo mdio de
3,2 anos, encontraram a mesma porcentagem
de timos e bons resultados clnicos. Medindo
o volume do refluxo venoso, com a
pletismografia por strain gauge, verificaram
que o volume do refluxo venoso normalizou nos
dois grupos.
Nos pacientes em que o refluxo envolvia a
safena magna, submetidos fleboextrao
radical, houve 27,7% de leso do nervo safeno.
Entretanto nos pacientes submetidos
fleboextrao seletiva, esta leso atingiu
apenas 4,8% dos casos. No grupo dos pacientes
com refluxo na safena parva, a safenecto mia
radical causou 20,8% de leso do nervo sural,
sendo que no houve leso deste nervo nos
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pacientes submetidos fleboextrao seletiva
da safena parva (0/20).9
Tratamento
cirrgico
das
varizes
tronculares primrias com preservao das
safenas magnas
A fleboextrao de toda a safena magna
acarreta srios e vrios inconvenientes, como
a maior incidncia de leses do nervo safeno e
de vasos linfticos, alm de aumentar o trauma
cirrgico e provocar maior sangramento e dor
no ps-operatrio. Acarreta, ainda, a perda de
um possvel e superior substituto arterial, pois
a veia autloga e, entre elas, a safena magna,
o melhor substituto para ser usado nas
cirurgias
de
revascularizao.
Nas
revascularizaes distais da perna, por
exemplo, a veia autloga o nico substituto
arterial possvel de ser usado.
Hammarsten et al., 10 em 1990, em estudo
prospectivo e randomizado, avaliaram dois
grupos de pacientes com varizes primrias,
todos com refluxo na juno safeno-femoral.
Os
pacientes
foram
acompanhados
clinicamente no pr-operatrio, por meio das
flebografias ascendente e descendente e da
pletismografia.
No
ps-operatrio, aps
perodo mdio de 52 meses, foram reavaliados
clinicamente, com a pletismografia, e no grupo
em que as safenas foram preservadas, com o
duplex scan. Todos foram submetidos
ligadura e seco de todas as tributrias da
crossa, e a ligadura e seco da veia safena
magna rente veia femoral profunda. Em um
dos grupos, constitudo por 24 pacientes,
tambm foi realizada a fleboextrao da
safena magna, em toda sua extenso. No outro
grupo, de 18 pacientes, as safenas magnas
foram preservadas. Em ambos os grupos foram
ligadas todas as veias perfurantes com
refluxo, detectadas no pr-operatrio, por
meio do exame fsico e da flebografia. Aps
um tempo mdio de 52 meses de psoperatrio, excelentes e bons resultados
clnicos foram obtidos em 88% dos casos no
grupo em que foram feitas as fleboextraes,
e em 89% no grupo em que as safenas foram
preservadas. No ps-operatrio, o tempo de
reenchimento
venoso,
avaliado
com
a
pletismografia, aumentou em ambos os grupos
Flanklin Fonseca
porm no houve diferena significante entre

eles. O estudo com o duplex scan demonstrou
que 16 das 18 safenas preservadas estavam
prvias, compressveis, no esclerticas e
livres de ecos intraluminares.
Hammarsten et al., 11 em 1996, em ensaio
clnico randomizado, estudaram 18 pacientes
com varizes primrias tronculares bilaterais,
sendo que, em cada paciente, um dos membros
foi submetido a fleboextrao, e o outro teve
a safena magna preservada. Esta pesquisa
importante, pois foi realizada com um modelo
de amostra nica, ou seja, cada paciente atua
como seu prprio controle. As avaliaes, pr e
ps-operatrias, e as tcnicas cirrgicas
empregadas foram idnticas s do trabalho
anterior publicado em 1990. Aps quatro anos
de ps-operatrio, os resultados clnicos
foram os mesmos para as duas tcnicas: no
houve diferena estatstica quanto ao aumento
do tempo de reenchimento venoso, todas as
veias
preservadas
estavam
prvias,
compressveis, no esclerticas e livres de
ecos intraluminares. Os pacientes relataram
maior desconforto, no ps-operatrio, nos
membros submetidos fleboextrao. A
concluso dos autores a de que os resultados
so os mesmos, com as duas tcnicas, desde
que todas as veias perfurantes com refluxo
sejam cuidadosamente mapeadas no properatrio e ligadas na cirurgia. A quase
totalidade das veias preservadas poder ser
usada para futuras reconstrues arteriais.
A soma dos membros operados com a mesma
tcnica nos trabalhos realizados em 1990 e
1996 (61 membros), nos quais a recidiva, aps
quatro anos, foi de 7 a 8%; resultado que fica
entre os melhores da literatura, assim como o
de Rivlin,5 que entretanto fez apenas
avaliaes clnicas.
Estes autores concluram que se todo o
refluxo, do sistema profundo para o
superficial, for suprimido cirurgicamente, a
fleboextrao, per se, desnecessria e no
tem valor teraputico.10-12
Existem, na literatura, quatro trabalhos
prospectivos que comparam a fleboextrao
com a cirurgia de preservao da safena. Dois
esto de acordo com as pesquisas de
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Campanello et al.10-12 So os trabalhos de
Riotoul,41 1975, e o de Woodyer, 14 1986. Dois
esto em desacordo: o de Jakobsen,15 1979, e
o de Munn et al., 16 1981, pois nestes trabalhos,
a recidiva foi maior no grupo dos pacientes que
tiveram suas safenas magnas preservadas. O
problema, com estes quatro trabalhos, que
os
pacientes
foram
avaliados
apenas
clinicamente.
MacAdam et al.17 demonstraram que os
critrios clnicos na avaliao do resultado da
cirurgia de varizes no so precisos,
encontrando
concordncia,
entre
os
observadores, de apenas 30%, quando
comparam resposta sintomtica e melhora
visual das varizes. Esta concordncia foi de
60% quando somente a melhora visual foi
avaliada. Trabalhos comparando diferentes
tcnicas de tratamento cirrgico de varizes
dos membros inferiores, em que apenas os
critrios
clnicos
so
considerados,
atualmente, no podem ser levados em conta.
Descrio do tratamento cirrgico
varizes
tronculares
primrias
preservao das safenas magnas
Flanklin Fonseca
e 30 centmetros proximais ao ponto J, e

outros 3 pontos na perna, 10, 20 e 30
centmetros distais ao ponto J. Desenhamos
estas
linhas,
que
so
precisamente
reprodutveis, antes de cada exame com o
duplex scan, feitos no pr e no ps-operatrio
e tambm antes da cirurgia. Estas linhas so
muito teis tanto no pr-operatrio quanto na
avaliao ps-operatria. So usadas para
fazer a cartografia das veias perfurantes,
para comparar o dimetro da veia safena
magna em sete nveis, no pr e no psoperatrio, para descrever precisamente os
locais e extenses dos refluxos e dos fluxos
reversos na veia safena magna no pr e no psoperatrio,
para
demarcar
locais
de
transferncia de refluxo, e para avaliar no
ps-opera trio o local e extenso de possveis
trombos. Pitta 18 usa tcnica semelhante
(Figuras 1 e 2).
das
com
A fleboextrao geralmente feita com

anestesia peridural, e o paciente fica
internado por um dia. Realizamos a cirurgia,
com a preservao das safenas, com a
anestesia local, em regime ambulatorial, mas
em sala de cirurgia com todos os recursos e
com a presena de anestesista, que faz a
sedao e a monitorizao do paciente,
inclusive com o oxmetro de pulso.
No dia anterior cirurgia desenhamos uma
linha na projeo cutnea de toda a extenso
da safena magna na coxa e perna. Esta linha
traada, com tinta de secagem rpida e
prova dgua, com o auxlio do Doppler de onda
contnua e de manobras de compresso e
descompresso manual, ao longo da safena
magna. A seguir, solicitamos ao paciente para
flexionar a perna, e no sulco formado no
joelho, desenhamos uma linha cruzando a linha
da projeo cutnea da safena. Chamamos de
ponto J o ponto de interseo destas duas
linhas (J de joelho). Com o paciente em
ortostatismo, e com o auxlio de uma rgua
marcamos trs pontos na coxa situados 10, 20
Figura 1 - Projeo cutnea da veia safena magna

desenhada na pele com o auxlio do doppler de onda
contnua. O ponto J a interseo da linha originada pelo
sulco formado no joelho flexionado com a linha da safena
magna. Os trs pontos na coxa e os pontos na perna esto
10, 20 e 30 centmetros distantes do ponto J.
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Figura 2 - Prolongando o sulco formado no joelho, com a

flexo da perna, desenhamos uma linha cruzando a
projeo cutnea da safena magna, previamente
desenhada com o auxlio do doppler de onda contnua, e
manobras de compresso e descompresso manual da
safena magna.
Aps o traado dessas linhas, marcamos com

tinta de outra cor a projeo cutnea de todas
as veias varicosas, que sero submetidas
exrese cirrgica com a tcnica de incises
milimtricas e com o auxlio da agulha de
croch. Em seguida, o doente submetido ao
exame com o duplex scan, como j foi descrito
anteriormente neste captulo. Achamos que,
atualmente, devido preciso e riqueza de
informaes fornecidas pelo duplex scan, e s
grandes variaes que existem de caso para
caso, o exame detalhado e bem feito com o
duplex scan no pr-operatrio da maior
importncia.
Antes da cirurgia, submetemos o paciente
mensurao do tempo de refluxo venoso, com a
fotopletismografia, que ser repetida com
tcnica idntica no ps-operatrio.
Sempre que necessria, fazemos a tricotomia
apenas nos locais que sero operados, usando
pequena mquina eltrica porttil, o que
melhor do que realizada com lmina.
Desde 1992, temos feito todas as cirurgias de
varizes tronculares primrias com anestesia
local e em regime ambulatorial. O anestesista
acompanha o doente, realizando a sedao e a
monitorizao. Pacientes que anteriormente
tinham sido submetidos cirurgia de varizes
no outro membro sob anestesia peridural,
declararam preferir a cirurgia com a anestesia
local
Flanklin Fonseca
Usamos, de rotina, soluo anestsica de

lidocana alcalinizada para pH de 7,4,
aproximadamente.19 As solues de cloridrato
de lidocana so cidas, o que torna a anestesia
infiltrativa muito dolorosa em sua fase inicial.
Com a soluo alcalinizada a injeo torna-se
praticamente indolor. A alcalinizao tambm
aumenta a frao no ionizada da droga,
potenciando sua ao anestsica, o que
possibilita diminuir sua concentrao, atravs
de diluio com soluo salina a 0,9%. a
forma no ionizada que atravessa as barreiras
biolgicas. De modo prtico fazemos a diluio
usando 20 ml da soluo de cloridrato de
lidocana a 1%, adicionando 20 ml de soluo
salina a 0,9% e 1,5 ml de bicarbonato de sdio
a 8,4%. Realizamos a infiltrao inicial sempre
com agulha 30 G. Para ampliao da rea de
infiltrao, quando necessria, usamos agulha
de calibre bem fino e de maior comprimento,
como por exemplo, a agulha metlica de um
Jelco nmero 22 G. Em casos especiais, em que
a safena magna apresenta vrias dilataes
aneurismticas na coxa, e nos quais indicamos a
safenectomia da crossa at ao nvel do joelho,
j fizemos a fleboextrao com anestesia
local, infiltrando o anestsico em torno da
safena, cuja projeo cutnea encontrava -se
demarcada na pele. Os pacientes no tiveram a
menor queixa com esta manobra cirrgica.
Com o duplex scan, no pr opera trio,
marcamos exatamente a projeo cutnea da
croa e portanto o melhor local da inciso.
Esta projeo cutnea sofre certas variaes,
tendo
Merisa
Garrido20,21
demonstrado
desigualdade nas alturas das junes safenofemorais esquerda e direita, ocorrendo no
mesmo indivduo. Portanto prtico e
benfico, para o indivduo, planejar com
exatido o melhor local da inciso. A inciso
colocada na dobra cutnea da virilha, em
pacientes com excesso de peso, so mais
susceptveis de infeo superficial. No psoperatrio, os pacientes devem ser instrudos
a no assumirem posies nas quais a inciso,
para via de acesso crossa, fique oculta em
prega cutnea ou por dobra do abdome.
O uso per-operatrio do doppler de onda
contnua e da iluminao frontal, via fibra
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ptica, na disseco da croa da safe

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Angiologia e Cirurgia Vascular

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UNCISAL/ECMAL

Guilherme Benjamin Brando Pitta

ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Professor Adjunto, Doutor, do

Aldemar Arajo Castro

Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Medicina Social

Todos os direitos reservados

O livro angiologia e cirurgia vascular: guia

PREFCIO DA EDIO ELETRNICA

que os autores de cada captulo

PREFCIO DA EDIO IMPRESSA

complementado com texto explicativo

Andr Luis Ramires Seabra, Mdicoresidente de Cirurgia Geral do Hospital

de Medicina da Universidade Federal de

Francisco Prado Reis, Prof. Dr. Titular de

Joo Batista Neto, Professor Adjunto da

Franklin Pinto Fonseca, Professor adjunto

Joo Henrique Silva, Ttulo Superior de

Maria Del Carmen Janeiro Perez,

Jos Hermlio Curado, Cirurgio Plstico,

Maria Eletice Correia, Cirurgio Vascular

Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade,

Angiologista e Cirurgio Vascular, Macei,

Roberto David Filho

Figura 1 - Reproduo do livro: Falco D. Patologia e Cirurgia das Vias

Figura 2 - Reproduo do livro: Falco D, Gomes S. Temas de

Figura 3 - Dirceu Falco (sentado), Rubens Casado, Joo Batista

Isaac Soares de Lima

Emergncia e de cirurgio da UE, se afastando da atividade cirrgica e acadmica.

Figura 4 - Isaac Soares de Lima no VIII Meeting Mdico de Natao.

me apresentou como seu conterrneo, foi o Joo da Foto, o Portugus do Caf, a

Figura 5 - Elmer Veloso, Luizete Holanda, Jos Calumby Filho, Emil

Figura 6 - Elmer Veloso, Guilherme Pitta, Jos Calumby Filho (da

Figura 7 - Jantar na casa do Calumby onde decidimos pela unio do

esquerda para direita: Jse Manuel da Silva Silvestre, ?, ?, Jos

Figura 8 - Merisa Garrido, Emil Burihan, Guilherme Pitta, Ednando

Figura 9 - Guilherme Pitta e Merisa Garrido no II Encontro Interiorano

Mestre por excelncia, formador de professores e cirurgies vasculares

Figura 11 - Encontro dos Ex-Alunos do Prof. Emil Burihan em Porto

Figura 12 - Abertura do mestrado interestitucional de Cirurgia Vascular

ANATOMIA ARTERIAL E VENOSA APLICADA

ANATOMIA APLICADA DO SISTEMA LINFTICO

CUIDADOS CLNICOS COM PACIENTES DIABTICOS

III - Exames complementares

MTODOS NO INVASIVOS: DOPPLER ULTRA-SOM E PLETISMOGRAFIA

MTODOS NO INVASIVOS: DUPLEX SCAN ARTERIAL

MTODOS NO INVASIVOS: DUPLEX SCAN VENOSO

IV - Radiologia vascular intervencionista

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PECUTNEA E STENTS ENDOVASCULARES

10. ENDOPRTESE NA CORREO DOS ANEURISMAS DA AORTA ADBOMINAL

12. TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL

VI - Insuficincia venosa crnica

VII - Doena linftica

VIII - Obstruo arterial

39. ISQUEMIA CRNICA CRTICA DE MEMBROS: DIAGNSTICO CLNICO

X - Doena vascular extracraniana

51. FISTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODILISE

61. ANESTESIA EM CIRURGIA VASCULAR

Anatomia Arterial e Venosa Aplicada

Luiz Carlos Gusmo