Macei, 2003.
Editores
ANGIOLOGIA E
CIRURGIA VASCULAR
GUIA ILUSTRADO
Editores
Guilherme Benjamin Brando Pitta
Emil Burihan
Professor Titular da
Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, SP.
Proibida a reproduo total ou parcial deste livro por qualquer meio ou sistema sem prvio
consentimento por escrito dos editores
Copyright 2000, 2001, 2002, 2003 Guilherme Benjamin Brando Pitta e Aldemar
Araujo Castro
APRESENTAO
Lista de Colaboradores
Adamator Humberto Pereira, Professor
adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia
Vascular do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil.
Jos
Aderval
Arago, Prof. MSC
Assistente de Anatomia Humana da
Universidade Tiradentes, e Universidade
Federal de Sergipe, Aracaj, Brasil.
Adriano Dionsio dos Santos, Aluno do 6o
ano do curso de graduao em Medicina da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Alagoas, Macei, Brasil.
Alberto Eduardo Cox Cardoso, Professor
Titular da Disciplina de Dermatologia da
Fundao Universitria de Cincias da
Sade de Alagoas / Escola de Cincias
Mdicas de Alagoas, Macei, Brasil.
Alberto
Loureno
Sarquis,
Diretor
Tcnico e Mdico do Ecograf - Ncleo
Diagnstico Cardiovascular S/C Ltda, Belo
Horizonte, Brasil.
Alda Bozza, Professor Adjunta, Doutor,
da
Disciplina
de
Angiologia
do
Departamento de Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil.
Aldemar
Arajo
Castro,
Professor
Assistente, Mestre, do Departamento de
Medicina Social da Fundao Universitria
de Cincias da Sade de Alagoas / Escola
de Cincias Mdicas de Alagoas, Macei,
Brasil.
lvaro Pereira de Oliveira, Cirurgio
Vascular e Angiologista, So Paulo, Brasil.
Anacleto de Carvalho, Professor Adjunto
IV da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de Pernambuco, Recife, Brasil.
Hemoterapia
do
Departamento
de
Medicina da Universidade Federal de So
Paulo / Escola Paulista de Medicina, So
Paulo, Brasil.
Eduardo Schneider Silva, Ttulo Superior
de Anestesiologia (TSA), Anestesiologista
do CET SAME, Porto Alegre, Brasil.
Emil Burihan, Professor Titular da
Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de So Paulo / Escola Paulista de
Medicina, So Paulo, Brasil.
Erasmo Simo da Silva, Professor
Adjunto, Doutor, do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, So Paulo,
Brasil.
Ester Azoubel, Professora Adjunta da
Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de Pernambuco, Recife, Brasil.
Fausto
Miranda
Jnior,
Professor
Associado, Livre-docente, da Disciplina de
Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de So
Paulo / Escola Paulista de Medicina, So
Paulo, Brasil.
Filipe Amorim Braga, Cirurgio Vascular da
Unidade de Emergncia do Agreste e do
Hospital So Lucas de Arapiraca, Alagoas,
Brasil.
Flvio Henrique Duarte, Preceptor de
Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, So Paulo,
Brasil.
Francisco Leandro Arajo Jnior, Chefe
do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital
Universitrio Oswaldo Cruz e do Hospital
Esperana, Recife, Brasil.
Jos
Carlos
Costa
Baptista-Silva,
Professor Associado (livre docente) do
Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina, So Paulo, Brasil.
Jos
Manuel
da
Silva
Silvestre,
Professor Adjunto, Londrina, Brasil.
Liberato Koraoglan de Moura, Chefe do
Servio de Cirurgia Vascular do Hospital
So Rafael, Salvador, Brasil.
Lucigl Regueira Teixeira, Medica Ultrasonografista, Macei, Brasil.
Luiz
Carlos
Buarque
de
Gusmo,
Professor Adjunto IV de Anatomia Humana
da Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil.
Marcelo Arajo, Professor Assistente,
Mestre, do Departamento de Sade da
Universidade Estadual de Santa Cruz,
Ilhus, Brasil.
Marcelo Rodrigo de Souza Moraes,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx
Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura,
Residente da Diviso de Cirurgia Vascular,
IRCCS, Hospital San Raffaele, Milo,
Itlia.
Mrcia Rebelo de Lima, Mdica clnica do
Hospital Universitrio da UFAL, Bacharel
em Direito, Macei, Brasil.
Marco
Aurlio
Grudtner.
Cirurgio
Vascular do Hospital de Clnicas de Porto
Alegredo
Hospital
de
Clnicas
da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil.
Marcondes Figueiredo, Angiologista
Cirurgio Vascular, Uberlndia, Brasil.
Fernades
Teixeira
Nascimento,
Homenagens
Publicar um livro de Angiologia e Cirurgia Vascular em Alagoas um
desafio. No entanto, algumas pessoas necessitam ser homenageadas
em virtude de seu trabalho prvio que facilitou e viabilizou a produo
deste livro. So cinco os homenageados: a) Dirceu Belo Falco de
Almeida; b) Isaac Soares de Lima; c) Jos Calumby Filho; d) Merisa
Braga de Miguez Garrido; e) Emil Burihan.
Dirceu Falco
Bomio de natureza, cientista de formao, doutor de verdade, homem de gratido,
cresceu na terra da bica da pedra que tanto amou, nas lagoas de Munda e
Mangaba que tanto navegou, pelas lagoas chegou no bar das Ostras que tanto
saboreou, viveu intensamente todos os momentos de paixo, solido, tristeza,
clamor e emoo. No CSA foi presidente e torcedor, do mercado foi freqentador
da macarronada do Eureka. Este foi Dirceu ou simplesmente Dr. Dirceu Falco.
Guilherme Pitta
Calumby de Ns
Em final de 1984 conheci Dr. Jos Calumby Filho na Escola Paulista de Medicina,
onde estava terminando o curso de Mestrado tendo como tema "Simpatectomia
Lombar na Tromboangete Obliterante", fui ao seu encontro como nordestino para
ter a sua ajuda na capital Bandeirante. Fui recebido por ele que no me conhecia,
com ateno, respeito e apoio, dando a impresso de que j fosse seu amigo h
muito tempo, importante naquele momento em que chegava na cidade grande para
apreender Angiologia e Cirurgia Vascular.
Acompanhei de perto seus ltimos dias no curso de Mestrado em So Paulo antes
de retornar para Aracaju, terminando a edio de sua tese, entregando o seu
apartamento na rua Borges Lagoa, enviando seus livros, pagando as ltimas
contas, nestes dias conheci vrias pessoas do convvio do Calumby, que o mesmo
Merisa Garrido
Alagoana de nascena, Carioca de formao, ama nossa terra no peito e corao.
No Brasil levou o nome dos Nordestino para o alto, ajudou os mais jovens; na
nossa sociedade cresceu e organizou o mutiro da paixo a cirurgia vascular.
Autora de belos livros, admiradora da praia de riacho doce, das pedras da gara
torta, ns Alagoanos dissemos vem para Macei viver, trabalhar e cantar os ventos
nordeste das nossas praias privar.
Guilherme Pitta
Figura 10 - Confraternizao.
Emil Burihan
NDICE
URL: http://www.lava.med.br/livro
0_capa_1
I - Anatomia vascular
1.
2.
II - Observao clnica
3.
O EXAME VASCULAR
Emil Burihan, Jos Carlos Costa Baptista-Silva
470 kb 01_emil_exame
4.
RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Mrcia Rebelo de Lima
39 kb marcia_responsabilidade
5.
7.
8.
V - Trombose
25. ELASTOCOMPRESSO
Marcondes Figueiredo
263 kb marcondes_elast
26. LCERA DE ORIGEM NO VASCULAR
Alberto Eduardo Cox Cardoso
1 Mb cardoso_ulcera
IX - Aneurismas
41. DIAGNSTICO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL
Jos Carlos Costa Baptista-Silva
429 kb jcbaptista_aneurisma
42. ANEURISMAS DA AORTA ABDOMINAL
Francisco Leandro Arajo Jnior, Ccero Rodrigues
168 kb leandro_aneurisma
43. ANEURISMAS VISCERAIS E PERIFRICOS
Fausto Miranda Jnior
436 kb fausto_aneurisma
XI - Acessos vasculares
47. ACESSO VENOSO POR PUNO
Carlos Adriano Silva dos Santos, Aldemar Arajo Castro
584 kb adriano_puno
48. ACESSO VENOSO POR FLEBOTOMIA
Carlos Adriano Silva dos Santos, Aldemar Arajo Castro
680 kb adriano_flebo
49. ACESSO VASCULAR PARA QUIMIOTERAPIA
Adriano Dionsio dos Santos, Guilherme Benjamin Brando Pitta
2035 kb.dionisio_quimioterapia
50. ACESSO VENOSO CENTRAL PARA HEMODILISE
Guilherme Benjamin Brando Pitta, urea Regina Teixeira de Andrade, Aldemar
Arajo Castro
kb guilherme_hemodialise
XII - Trauma
52. ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO MULTISSISTMICO COM LESO
VASCULAR
Joo Batista Neto, Guilherme Costa Farias
480 kb joaobatista_atls
53. COMPLICAES VASCULARES NOS TRAUMAS DE EXTREMIDADES
Ricardo Jorge da Silva Pereira, Oscalina Mrcia Pereira da Silva
653 Kb ricardo_extremidades
54. TRAUMATISMOS DE GRANDES VASOS ABDOMINAIS
Cleinaldo de Almeida Costa, Jos Carlos Costa Baptista-Silva, Raymison
Monteiro de Souza, Emil Burihan
1318 kb cleinaldo_traumabdominal
55. TRAUMATISMO ARTERIAL DE MEMBROS INFERIORES
Srgio Silveira Leal de Meirelles
1204 kb sergio_trauma
XIII - Miscelnia
56. ANGIODISPLASIAS
Helosa Galvo do Amaral Campos, Jos Hermlio Curado
2 Mb heloisa_angiodisplasias
57. TRANSPLANTE RENAL
Jos Carlos Costa Baptista-Silva
735 Kb jcbaptista_transplante
58. OFIDISMO
Marcelo Arajo
463 kb marcelo_ofidismo
59. ARTERITES E VASCULITES DE INTERESSE CIRRGICO
Marcelo Arajo
1107 kb marcelo_arterites
60. FARMACOTERAPIA NAS DOENAS VASCULARES PERIFRICAS
Marcelo Arajo
___ kb marcelo_farmacoterapia
16/05/2003
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL:http://www. lava.med.br/livro
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16/05/2003
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Artria braquial
16/05/2003
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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ANATOMIA VENOSA
Veia axilar
A veia axilar inicia-se a partir da margem
inferior do msculo redondo maior, pela
continuao da veia baslica,5 e termina ao
cruzar a margem lateral da primeira costela. A
veia axilar, como a artria do mesmo nome,
dividida em trs partes pelo msculo peitoral
menor. No caso da veia, como o fluxo
centrpeto, a diviso denominada de parte
inferior
(infrapeitoral),
parte
mdia
(retropeitoral)
e
parte
superior
(suprapeitoral). Comumente encontramos em
mais de 50% dos casos, uma outra veia axilar,
denominada de veia axilar acessria, 6 e que
representa a continuao da veia braquial
lateral, que no afluiu antes para veia
baslica ou no se juntou com a veia braquial
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
6.
7.
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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Verso preliminar
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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Clio Rodrigues
INTRODUO
O sistema linftico, uma via acessria da
circulao sangnea, permitindo que os
lquidos dos espaos intersticiais possam fluir
para o sangue sob a forma de linfa (do latim gua nascente/pura). Os vasos linfticos
podem transportar protenas e mesmo
partculas grandes que no poderiam ser
removidas dos espaos teciduais pelos
capilares sangneos. A linfa tem uma
particularidade de grande importncia prtica,
no coagula como o sangue, o que faz com que a
leso de seus vasos coletores maiores espoliem
o indivduo rapidamente.
Resumo histrico
Apesar de at hoje os vasos linfticos serem
menos estudados que os sangneos, j so h
muito conhecidos, o prprio Hipcrates de Cs,
j denominava a linfa de sangue branco.
de HERFILO (anatomista grego - 300 a.C.)
a primeira citao dos vasos linfticos, por
outro lado, a primeira descrio do sistema,
atribuda a GASPAR ASELLIUS de Milo, que
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Clio Rodrigues
protenas
no
lquido
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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Clio Rodrigues
4.2
*
Figura 4 Vasos linfticos da regio lombar. C = cisterna
*
do quilo (quadrangular em 4.1, sigmide em 4. 2, triangular
em 4.4); D = ducto torcico; I = tronco intercostal
esquerdo; RE = rim esquerdo. As setas vermelhas apontam
para os troncos lombares. As azuis para os troncos
intestinais. (obs.: Em 4.3, no ocorreu a formao da
cisterna do quilo, observa-se vasto plexo linftico (em
verde) com inmeros linfonodos).
3.2
Emergindo da cisterna do quilo em direo ao
pescoo para terminar
no ngulo entre as veias
4.3
jugular interna e subclvia esquerda, temos o
maior ducto linftico do corpo em calibre e em
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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4.4
Clio Rodrigues
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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CONSIDERAES FINAIS
Clio Rodrigues
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Milano:
9.
anatomia
sistemtica.
ascites
Arch
following
Surg
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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Verso preliminar
Clio Sousa-Rodrigues
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Aderval Arago
INTRODUO:
As veias dos membros inferiores esto
divididas em dois sistemas venosos: um
profundo e outro superficial.1-5
As veias do sistema venoso profundo
localizam-se abaixo da fscia profunda da
perna e da coxa, que, juntamente com os
msculos, lhes do proteo. Essas veias so
satlites das principais artrias dos membros
inferiores. comum existirem duas veias
satlites para cada artria situada abaixo do
tronco tibiofibular, com exceo das artrias
popltea e femoral, que, usualmente, so
acompanhadas
por
apenas
uma
veia
2,3,6,7,8,9
satlite.
As veias superficiais, localizadas acima da
fscia profunda da perna e da coxa e no
interior do tecido celular subcutneo, se
iniciam no p. No seu trajeto ascendente ao
longo do membro inferior, formam as duas
principais veias do sistema venoso superficial:
a veia safena magna e a veia safena parva.
Essas duas veias estabelecem entre si
numerosas comunicaes, do que resulta a
formao de uma complexa rede venosa.1,3,6,10
A anatomia dos sistemas venosos dos membros
inferiores apresenta grande complexidade por
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
de
canais
venosos
Aderval Arago
Figura - 1
Veia perfurante na coxa: a) Veias
perfurantes, b) Veia safena magna, c) Veia safena
acessria medial.
Figura - 2
Figura - 3
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Aderval Arago
Figura - 4
perna.
Figura - 6
Origem da veia safena magna: (b) Veia
safena magna: (d) Veia marginal medial, (h) Veia digital
dorsal do hlux, (i) Veias plantares.
Figura - 5
Formao do arco venoso dorsal do p: (d)
Veia marginal medial, (e) Veias digitais dorsais do p, (f)
Veia marginal lateral, (g) Veias metatarsais dorsais.
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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Figura - 7
Relao da veia safena magna com o
malolo medial: (b) Veia safena magna, (j) Malolo medial.
Figura - 8
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Figura - 9
Aderval Arago
Figura - 10
joelho.
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Figura - 11
Trajeto de uma veia safena magna dilatada
na coxa: (m) Msculo sartrio.
Aderval Arago
Figura - 12
Figura - 13
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Aderval Arago
Figura - 15
Figura - 14
Veias safenas acessrias: (b) Veia safena
magna, (c) Veia safena acessria medial, (n) Veia safena
acessria lateral.
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Aderval Arago
Figura - 17
Tributrias da terminao da veia safena
magna: (b) Veia safena magna, (o) Veia pudenda externa,
(p) Veia epigstrica superficial, (q) Veia circunflexa ilaca
superficial, (r) Veia femoral.
Figura - 16
Figura - 18
Tributrias da terminao da veia safena
magna: (b) Veia safena magna, (c) Veia safena acessria
medial, (o) Veia pudenda externa, (p) Veia epigstrica
superficial, (q) Veia circunflexa ilaca superficial, (r) Veia
femoral.
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Aderval Arago
Figura - 19
Origem da veia safena parva: (i) Veias,
lantares, (f) Veia marginal lateral, (s) Nervo sural, (t)
Malolo lateral, (v) Tendo do calcneo.
Figura - 20
Relao da veia safena parva com o tendo
do calcneo: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva, (v)
Tendo do calcneo.
Figura - 21
Relao da veia safena parva com o msculo
gastrocnmio: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva, (w)
Msculo gastrocnmio.
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Figura - 24
Figura - 22
Trajeto de uma veia safena parva dilatada
na panturrilha
Aderval Arago
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Figura - 23
Relao da veia safena parva com nervo
sural: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva.
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Figura - 25
Terminao da veia safena parva
popltea: (u) Veia safena parva, (x) Veia popltea.
na
Aderval Arago
Figura - 26
Terminao da veia safena parva no tronco
venoso gastrocnmio: (u) Veia safena parva, (x) Veia
popltea, (z) Tronco venoso gastrocnmio.
CONSIDERAES FINAIS
O conhecimento da complexa anatomia do
sistema venoso superficial indispensvel
formao do especialista na rea de angiologia
e cirurgia vascular. Alm disso, tem se
constitudo em um capitulo fundamental para o
desenvolvimento e aperfeioamento de novos
mtodos e tecnologia, atualmente aplicados no
diagnostico e tratamento das doenas venosas.
Referncias
1.
2.
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4.
5.
6.
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
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29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
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40.
41.
42.
43.
44.
Aderval Arago
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Aderval Arago
J Surg 1959;46:520-30.
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Aderval Arago
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
O Exame Vascular
Emil Burihan
O Exame Vascular
Emil Burihan
Jos Carlos Costa Baptista-Silva
venosas, a semiologia clssica elementar dava nos e continua dando os dados essenciais para
diagnstico e teraputica.
Por um princpio didtico e para mais fcil
compreenso, separamos neste captulo o
exame clnico realizado nas doenas arteriais,
nas doenas venosa e nas doenas linfticas.
EXAME
CLNICO
ARTERIAIS
NAS
DOENAS
02/11/00
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro
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O Exame Vascular
repetitivo, que pode desencadear fenmenos
vasoespsticos
e
eventualmente
leses
digitais.
Na histria da doena arterial importante
perguntar o tempo de aparecimento dos
sintomas e de que modo surgiram; se
abruptamente, sugerem uma arteriopatia
aguda, ou se lenta e progressiva, uma
arteriopatia obstrutiva crnica.
Arteriopatia crnica obstrutiva
Sintomas
Decorrem da diminuio ou da abolio do
fluxo arterial, isto , da isquemia dos tecidos,
e dependem dos graus de obstruo arterial e
de desenvolvimento da circulao colateral. Os
mais
importantes
so:
a)
claudicao
intermitente; b) dor da neuropatia isqumica;
c) dor em repouso.
Claudicao intermitente
A claudicao intermitente um sintoma
patognomnico da obstruo arterial crnica e
um dos sintomas mais especficos da
Medicina. O termo claudicar vem do latim, do
verbo claudicare e significa coxear ou mancar;
empregado de maneira rotineira, na prtica
clnica.
A caracterstica da dor na claudicao
intermi tente o seu aparecimento apenas aps
o exerccio muscular, como a deambulao. A
dor pode iniciar-se como uma sensao de
cansao
ou
fraqueza,
passando
freqentemente
a
ser
referida
como
constrio, aperto ou cimbra e pode chegar a
ser insuportvel, obrigando o indivduo a parar
de andar. A dor vai cessando, diminuindo de
intensidade e desaparece completamente com
o repouso. No h nenhum tipo de dor nas
extremidades com estas caractersticas.
A localizao da dor vai depender do local da
obstruo arterial, mas freqente nas
panturrilhas, podendo ocorrer nas coxas e nas
regies glteas. Quanto maior for a isquemia,
mais curta ser a distncia que o indivduo
consegue andar antes do aparecimento da dor
(distncia de claudicao) e maior ser o
perodo de recuperao da dor, isto , maior
ser o tempo exigido para que a dor
desaparea completamente.
Emil Burihan
noite,
principiando ou agravando-se pela exposio ao
frio. A dor em repouso em geral muito
intensa; descrita como uma das piores dores,
com tendncia a agravar-se durante a noite ou
com o frio. Para alivi-la os doentes em geral
colocam o membro em posio pendente fora
do leito. Esta dor no responde aos analgsicos
comuns nem aos opiceos e s vezes s
melhora com a revascularizao do membro.
A dor em repouso pode aparecer tambm no
local em que ocorreu um trauma.
Outras queixas: os doentes podem referir
queda
de
pelos,
alteraes
ungueais,
esfriamento dos ps, alterao da cor da pele
(palidez e ou cianose).
Impotncia ertil: a impossibilidade de manter
ereo peniana pode ser um dos sintomas
precoces dos doentes com a arteriopatia
obstrutiva dos membros inferiores.
Exame fsico
O exame fsico de um doente com arteriopatia
obstrutiva consta de inspeo, palpao,
percusso e ausculta.
Inspeo: no exame fsico podem ser
observadas as alteraes da cor da
extremidade, na parte mais distal do membro,
como palidez e cianose. Deve ser comparativa
entre um p e outro e tambm no prprio
membro.
Quando em posio horizontal no se detecta
alterao da cor; algumas manobras para
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro
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O Exame Vascular
tornar mais evidente essas alteraes podem
ser realizadas:
a) elevao das extremidades: os membros
inferiores so elevados entre 45 e 60,
podendo se recomendar flexo e extenso
dos dedos dos ps. Nos indivduos normais
as mos e os dedos sofrem discreta
palidez; quando existe obstruo arterial o
membro mais acometido torna-se mais
plido do que o contralateral (figura 1).
Emil Burihan
lceras
isqumicas: podem se formar
espontaneamente ou aps um trauma e so
extremamente dolorosas. Na arteriopatia
obstrutiva tendem a ser unilaterais e aparecer
nos dedos, no dorso, na margem externa do p
e na regio calcnea. Na tromboangete
obliterante tendem a ser mais distais junto s
margens ungueais e ao espao interdigital.
Gangrena: em geral do tipo seca e sem
secrees; quando j bem estabelecida, forma
a linha de demarcao. No incio dolorosa,
mas quando se delimita rapidamente cessa a
dor (figuras 5 e 6).
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O Exame Vascular
Emil Burihan
Palpao
Temperatura: a simples palpao do membro e
a comparao com o membro contralateral
podem fornecer informaes preciosas. A
pesquisa da temperatura pode ser feita com o
dorso dos dedos por ser mais sensvel. Os
tecidos isqumicos costumam apresentar
diminuio da temperatura (esfriamento).
Frmitos: a palpao de um frmito sistlico
sugere a presena de uma estenose arterial ou
dilatao arterial; pode ser feita sobre todo o
trajeto arterial.
Palpao das artrias. As artrias devem ser
palpadas tanto no plano superficial quanto no
plano profundo. Nos membros inferiores a
ordem de palpao : aorta abdominal, femoral
comum, femoral superficial, popltea, tibial
posterior, tibial anterior e pediosa, estas no
nvel do tornozelo. Nos membros superiores:
subclvia, axilar, braquial e no punho, a radial e
a ulnar. A artria cartida palpada
imediatamente
frente
do
msculo
esternocleidomastoideo abaixo do ngulo da
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O Exame Vascular
ocasies,
mas
raramente,
podem
observados nas fstulas congnitas.
ser
Emil Burihan
A
anamnese:
como
j
foi
relatado
anteriormente, os doentes vo referir dor de
forte intensidade, de incio sbito de grau e
intensidade variveis.
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O Exame Vascular
compartimento
ntero-lateral
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NAS
DOENAS
Diagnstico clnico
As doenas venosas podem ser agudas ou
crnicas vamos nos deter inicialmente nas que
tm quadro clnico agudo.
Trombose venosa aguda pode ser superficial ou
profundo. A trombose venosa aguda superficial
uma sndrome relativamente freqente em
que h alguma inflamao da parede da veia e
dos tecidos vizinhos em grau varivel, segundo
vrios autores h uma incidncia bastante
varivel de 0,1 a 51,5% dos casos (estas como
complicao do cateterismo venoso).
Quadro clnico: frequentemente agudo. Os
sintomas e sinais so apenas locais e o
diagnstico essencialmente clnico com base
na anamnese e no exame fsico. Como
antecedentes importantes podemos anotar:
histria de uma injeo intravenosa ou, o
doente ser portador de varizes nos membros
inferiores onde a ocorrncia freqente.
Sintomas: o doente refere dor de intensidade
varivel e vermelhido em trajetos de veias
superficiais,
piorando
a
dor
com
a
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O Exame Vascular
movimentao do membro ou a dgito -presso
no seu trajeto.
Exame fsico: a inspeo: a pele que recobre a
veia apresenta-se avermelhada no seu trajeto
e com o decorrer do tempo pode se tornar de
cor marrom acastanhada.
Palpao: nota-se um cordo endurecido,
doloroso
e
um
pequeno
aumento
da
temperatura no trajeto venoso. O edema
superficial atingindo apenas a pele e tecido
celular subcutneo e conseqncia da reao
inflamatria venosa e do tecido ao redor da
veia. A extenso bem varivel atingindo
desde pequenos segmentos da veia, at
grandes veias como a safena magna em toda
sua extenso.
A evoluo benigna regredindo com
tratamento apropriado em pouco tempo, mas o
trajeto venoso atingido se for extenso, o
cordo endurecido pode demorar muito tempo
para se desfazer.
Pode ocorrer embolia pulmonar na progresso
para o sistema venoso profundo, mas rara.
O diagnstico diferencial mais importante
com a linfangite aguda que tambm tem cordo
vermelho visvel, mas no palpvel.
Trombose venosa profunda (TVP)
Diagnstico clnico
A trombose venosa profunda dos membros
uma doena em que ocorre um trombo mais
reao inflamatria em uma veia profunda
podendo
provocar
manifestaes
locais,
regionais e sistmicas.
Temos que pensar sempre na possibilidade de
uma TVP nos chamados doentes de risco isto :
doente acamado, ps-cirurgias, ps-parto,
politraumatizados. O diagnstico tem que ser o
mais precoce possvel, para impedir o aumento
do trombo que pode levar a uma complicao
fatal (embolia pulmonar) e se no for bem
tratado poder evoluir para uma insuficincia
venosa crnica irreversvel.
Para alguns autores em algumas situaes o
exame clnico isoladamente no confivel,
mas quanto mais extensa a trombose ser mais
freqente o aparecimento de sintomas e sinais.
Anamnese
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Incidncia (%)
Dor
Edema
Aumento da consistncia muscular
Dor no trajeto venoso
Sinal de Homans
Dilatao de veias superficiais
Cianose
86,7
86,7
69,7
63,3
61,7
48,6
11,5
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O Exame Vascular
O doente com varizes procura um mdico por
trs motivos principais: a) pelo sofrimento que
causam; b) pela preocupao esttica; c) por
temer complicaes.
Sintomas
Os sintomas constituem o motivo mais
freqente da consulta do doente com varizes
outras vezes s presena das varizes que
causa preocupao ao doente.
Os sintomas
ocasionais.
podem
ser
habituais
ou
Sintomas
habituais:
as
queixas
mais
freqentes nos portadores de varizes so: dor,
cansao e peso nas pernas. Os sintomas
ocasionais ardor, prurido, formigamento e
cibras. As dores determinadas pelas varizes
so dores da estase venosa, dores difusas
manifestando-se de modo diverso de outras
dores que acometem os membros inferiores. A
dor piora com o decorrer do dia na posio
ortosttica e melhora com a deambulao.
Tambm piora com o calor e nos membros h
exacerbao dos sintomas na fase prmenstrual e durante a gestao.
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O Exame Vascular
neoplasia oculta. A confuso entre lindefema e
trombose venosa profunda aguda pode
ocorrer, mas rara pois nesta o edema
depressivo e h dor movimentao da massa
muscular.
Emil Burihan
Figura 20 - Erisipela.
CONSIDERAES FINAIS
O exame clnico a parte mais importante no
dignstico pois ele que orienta todos as
demais etapas do diagnstico. a partir do
exame clnico que se chega ao diagnstico
sindrmico, anatmico e etiolgico e so
listados os possiveis diagnsticos diferenciais.
Quando finalmente so solicitos os exames
complementares para o dignstico definitivo
Figura 19 - Linfedema.
2.
3.
4.
5.
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O exame vascular
Emil Burihan
Emil Burihan
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil
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Responsabilidade Profissional
Mrcia Lima
Responsabilidade Profissional
Mrcia Rebelo de Lima
INTRODU0
A Medicina to antiga quanto a dor e seu
humanismo to velho quanto a piedade humana.1
Nenhuma outra profisso possui tantos
problemas de ordem moral como os tem a
Medicina. O Cdigo de Hamurbi, o mais antigo
e conhecido corpo legal, j trazia em seu
contedo o primeiro conjunto de regras
escritas que se conhece sobre o mdico e sua
profisso. Assim que os 215 a 217
tratavam das intervenes cirrgicas e dos
honorrios mdicos respectivos. J os 218
a 223 determinavam o procedimento a ser
adotado com o mdico que no obteve sucesso
na interveno cirrgica realizada e matou, ou
cegou, o doente. 2
Desde o incio relacionada com atividade de
deuses, como Esculpio ou com homens que
arrancaram dos deuses a arte de curar, como
1
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Responsabilidade Profissional
que decorre do perigo inerente a qualquer
procedimento mdico. No terceiro, encontramse os resultados decorrentes de falhas de
comportamento no exerccio profissional, que
podem levar a suscitar o problema da
responsabilidade legal do mdico.3 Deve-se
distinguir-se entre acidente e complicao ao
analisar-se o problema da responsabilidade
mdica. Acidente uma intercorrncia
fortuita, mais inesperada do que imprevisvel,
que pode ocorrer tanto no processo
diagnstico
como
teraputico.
Devemos
lembrar os casos decorrentes de acidentes
cirrgicos. Um exemplo so as cirurgias para
tumores de partida que podem envolver o
nervo facial. Por mais exmio que seja o
cirurgio, o nervo pode ser lesado. Esse
aspecto foi abordado para enfatizar que o
mdico deve informar ao paciente que existem
estruturas nobres que, por maior que seja a
cautela, podem no suportar o trauma
cirrgico. Deve-se alertar para os riscos e
benefcios do ato proposto e s assim o
paciente poder fazer sua opo, entre os
riscos de no se tratar e a disfuno ou
mutilao possvel, mas no esperada, que pode
resultar do tratamento.
Complicao o aparecimento de uma nova
condio mrbida no decorrer de uma doena,
devida ou no mesma causa. muito
freqente uma doena crnica, que na evoluo
natural de sua histria apresenta surtos de
agudizao,
apresent -los
precisamente
durante o tratamento. Como exemplo um
paciente portador de arteriosclerose que, no
decorrer do tratamento de uma gangrena,
falece com infarto do miocrdio no dia da alta
hospitalar. A doena existia, era sistmica. Ele
superou a amputao, mas uma artria
coronria ocluiu.
A RESPONSABILIDADE MDICA
A responsabilidade jurdica no ocorre
enquanto no houver um prejuzo ou dano que
podem atingir a coletividade ou somente um
3
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incumbe provar a inexecuo da obrigao por
parte do profissional.4
Tanto na chamada responsabilidade contratual
ou na extracontratual, para que o mdico seja
obrigado a indenizar o paciente ou seus
familiares, em qualquer caso, necessrio que
tenha procedido com culpa. Esta culpa revelase como sendo uma ao ou omisso do
profissional que tenha causado dano ao
paciente. O simples dano, por si s, como uma
seqela decorrente de um ato cirrgico, no
implica o dever de reparao. Em outras
palavras, esta culpa se demonstra provando a
ocorrncia de um desses trs elementos:
negligncia, imprudncia ou impercia.
DA NEGLIGNCIA, DA IMPRUDNCIA E DA
IMPERCIA
O prprio Cdigo de tica Mdica adota estes
conceitos ao determinar em seu artigo 29:
vedado ao mdico praticar atos danosos ao
paciente, que possam ser caracterizados como
impercia, imprudncia ou negligncia.
A negligncia se revela na omisso de conduta
que o profissional mdico deveria adotar e no
adota. O Cdigo de tica Medica, em seus
artigos 46 e 61,estabelece uma situao tpica
de negligncia mdica: Art. 46: Afastar-se de
suas
atividades
profissionais,
mesmo
temporariamente, sem deixar outro mdico
encarregado do atendimento de seus pacientes
em estado grave. Art. 61: Abandonar paciente
sob seus cuidados. A fim de que no seja
imputada ao profissional uma conduta
negligente necessrio que ele tome todas as
medidas que estejam ao seu alcance e que se
suponha seja de seu natu ral conhecimento.
Estas medidas visam sempre garantir o
sucesso do tratamento ou da interveno
cirrgica. As condutas que se exigem no se
resumem apenas ao ato cirrgico e tratamento
em si. O paciente tem direito de ser informado
sobre todos os riscos que envolvem tais atos.
At porque o paciente tem o sagrado direito
de no se submeter a determinado tratamento
vista de um efeito colateral produzido pelo
4
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Responsabilidade Profissional
O importante verificar sempre a conduta
individual do profissional, para aferir se ele
procedeu ou no com culpa. Esta culpa ser
verificada
levando-se
em
conta,
necessariamente, a natureza da atividade
mdica que , em princpio, sempre obrigao
de meio, e no de resultado. Em direito, tal
distino fundamental quanto possibilidade
do sucesso ou insucesso da demanda. Na
obrigao de meio, ao contrrio da obrigao
de resultado, o mdico no contrata com o
paciente o sucesso da cirurgia, mas to
somente a obrigao de colocar disposio do
mesmo toda a sua diligncia, tcnica e
prudncia na realizao do tratamento ou ato
cirrgico. Tal importa dizer que, ainda que o
paciente tenha falecido no decorrer da
cirurgia, a remunerao ser devida ao
profissional mdico, vez que este tenha
desempenhado diligentemente suas atividades.
A jurisprudncia dos tribunais s faz uma
exceo obrigao de meio na atividade
mdica: a cirurgia plstica. Nesta, segundo
orientao dos tribunais, o mdico responde
pelo insucesso da interveno, ainda que tenha
sido diligente na execuo da atividade. Em
caso tal, ocorrendo insucesso, a remunerao
no ser devida pelo paciente, vez que o
paciente contrata o bom resultado da cirurgia,
no a atividade em si. O cirurgio vascular, em
menor escala, tambm enfrenta problemtica
equivalente pois, em alguns de seus
procedimentos, ele regido por contrato de
fim. No seu caso, o paradoxal que, quando
cuida dos casos graves como aneurisma
arterial, estenose de cartida ou de uma
gangrena, vale o contrato especial de meio.
Entretanto, quando trata de problemas
simples, tidos at como banais, como no caso
das varizes estticas, telangiectasias ou
microvarizes que ele corre maior risco de
reclamaes. Como tais casos esto no mbito
da esttica, sua correo, seja cirrgica ou
mdica, encarada pela Justia como sendo
feita atravs de contrato de fim, atribuindose, assim, ao cirurgio vascular maior
responsabilidade. O cirurgio vascular deve
ser extremamente prudente e jamais
entusiasmar o paciente alm das expectativas
plausveis. A escleroterapia, no raramente,
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CDIGO
DO
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Responsabilidade Profissional
seja, so decorrentes do exerccio da
profisso. Por exemplo, na infrao capitulada
no artigo 269 do Cdigo Penal, omisso de
notificao de doena, somente o profissional
mdico pode ser o sujeito ativo do crime.
Nessa categoria de crimes inerentes ou
prprios, vamos incluir a violao de segredo
profissional, que no est restrita, mas diz
respeito aos mdicos e outros profissionais
especficos. Determina o artigo 154 do Cdigo
Penal que os agentes do crime so confidentes
necessrios. Nossa legislao penal prev
tambm outras espcies de crimes que
somente mdicos podem cometer. Cite-se a
Falsidade de Atestado, previsto no artigo 302
do Cdigo Penal. Por outro lado, os mdicos
esto sujeitos a normas a que estaria
subordinado
qualquer
cidado.
Aqui
convencionamos denominar tais crimes de
comuns ou ordinrios. Talvez seja a modalidade
dos crimes comuns a que tenha mais relevncia
no mundo atual, pois muitos mdicos vm sendo
processados por homicdios culposos, leses
corporais culposas e at mesmo omisso de
socorro. No homicdio culposo temos duas
espcies: o simples ( 3) e o qualificado (
4). Este assim descrito: No homicdio
culposo, a pena aumentada de um tero, se o
crime resulta de inobservncia de regra de
profisso, arte ou ofcio, ou se o agente deixa
de prestar imediato socorro vtima, no
procura dirimir as conseqncias do seu ato, ou
foge para evitar a priso em flagrante (grifo
nosso). No caso de leso corporal, tambm
agrava-se o crime se a leso originar-se de
inobservncia de regra tcnica. Ao exerccio
da medicina interessa, na maioria das vezes, os
casos de pessoas feridas que no so
atendidas por profissional desde que estejam
em grave ou eminente perigo. As vezes, por
razes supostamente razoveis, deixa o
profissional de prestar socorro a pessoa
ferida e com risco de vida que acaba de chegar
a hospital, pronto -socorro ou at mesmo seu
consultrio. Sabedor o profissional que est se
escusando de dever profissional, age com dolo
e no com culpa.6
6
DA
RESPONSABILIDADE
MDICO
Mrcia Lima
TICA
DO
Alm
dessas,
existe
tambm
a
responsabilidade disciplinar profissional, que
aquela que resulta dos deveres consagrados
nos estatutos, regulamentos ou cdigos
emanados do poder diretor competente (Lei de
criao dos Conselhos de Medicina, Cdigo de
tica Mdica e Cdigo de Processo ticoprofissional para os Conselhos de Medicina). A
responsabilidade disciplinar refere-se a uma
responsabilidade tica com clara meno aos
deveres morais que o profissional mdico deve
observar ao exercer sua profisso.7 O prprio
Cdigo de tica Mdica tem todo um captulo
dedicado responsabilidade profissional .
DA RELAO MDICO-PACIENTE
Um dos erros mais elementares cometidos
pelos profissionais de todas as reas a falta
de informao clara sobre a atividade ou
servio para o qual o mesmo foi contratado.
Esta falta de informao ao cliente, que paga
pelo servio, naturalmente o deixa inseguro e
diante de um fato inusitado, mistura ignorncia
sobre o assunto e revolta, terminando, quase
sempre, por levar o profissional aos tribunais
ou aos Conselhos de Medicina..
Com a atividade mdica, a demanda por
informaes claras por parte dos pacientes e
seus familiares ainda mais evidente e
natural, pois se est mexendo com valores
maiores que so a sade e a vida. O mdico,
ento, ou a instituio mdica deve esforarse para assegurar ao paciente a garantia desse
direito sagrado informao, principalmente
quando se est diante de procedimentos
complexos. Tal, alis, o que lhe impe o
Cdigo de tica Mdica, que em vrios de seus
artigos trata do direito do paciente de ser
bem informado pelo mdico.
Vejamos ento: vedado ao mdico Art. 46:
Efetuar qualquer procedimento mdico sem o
esclarecimento e o consentimento prvios do
7
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Responsabilidade Profissional
paciente ou de seu responsvel legal, salvo em
iminente perigo de vida. Art. 48: Exercer sua
autoridade de maneira a limitar o direito do
paciente de decidir livremente sobre a sua
pessoa ou o seu bem estar. Art. 50:
Desrespeitar o direito do paciente de decidir
livremente sobre a execuo de prticas
diagnosticas ou teraputicas, salvo em caso de
iminente perigo de vida. Art. 59: Deixar de
informar ao paciente o diagnstico, o
prognstico, os riscos e os objetivos do
tratamento, salvo quando a comunicao direta
possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso,
a comunicao ser feita ao seu responsvel
legal. Art. 64: Opor-se realizao de
conferncia mdica solicitada pelo paciente ou
responsvel legal. Art. 67: Desrespeitar o
direito do paciente de decidir livremente
sobre mtodo contraceptivo ou conceptivo,
devendo o mdico sempre esclarecer sobre a
indicao, segurana, a reversibilidade e o
risco de cada mtodo. Art. 69: Deixar de
elaborar pronturio mdico para cada
paciente. Art. 70: Negar ao paciente acesso
ao seu pronturio mdico, ficha clnica ou
similar, bem como deixar de dar explicaes
necessrias sua compreenso, salvo quando
ocasionar riscos para o paciente ou para
terceiros. Art. 71: Deixar de fornecer laudo
mdico,
quando
o
encaminhamento
ou
transferncia para fins de continuidade do
tratamento, ou na alta, for solicitado.
O paciente, no nosso ordenamento jurdico,
um consumidor de servios, que lhe so
prestados pelo mdico, plano de sade ou
hospital. No plano do Direito, este direito
correta informao do consumidor/paciente
est consagrado no artigo 6, III, do Cdigo
de Defesa do Consumidor: So direitos
bsicos do consumidor: III a informao
adequada e clara sobre os diferentes produtos
e servios, com especificao correta de
quantidade,
caractersticas,
composio,
qualidade e preo, bem como sobre os riscos
que apresentam. Se o profissional deixar de
informar corretamente ao paciente, inclusive,
sobre os riscos de uma seqela em funo do
ato cirrgico, independente de o mesmo ter
sido ou no diligente na execuo da atividade,
Mrcia Lima
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Responsabilidade Profissional
a remunerao do profissional, hoje ele tende
a trabalhar em mais locais, com mais pacientes,
massificando a relao mdico/paciente.
Aliado aos fatores acima, no se pode negar
que hoje o Estado coloca disposio do
cidado para proteger seus direitos,um Poder
Judicirio, em que pese sua morosidade e
deficincia, muito melhor aparelhado e
prximo da comunidade que tempos atrs.
Em sntese, pode-se concluir que:
a) o primeiro mandamento do mdico, no
relacionamento profissional com seu
paciente, estabelecer uma relao com o
mesmo fundada na confiana e na
informao;
b) diante de qualquer tratamento, mesmo
aquele que no envolva maiores riscos para
o paciente, essencial que o profissional
obtenha o consentimento do mesmo;
Mrcia Lima
i)
o
mdico
deve
manter-se
sempre
atualizado, pois esta tambm uma forma
eficaz de melhorar o padro tcnico de
assistncia;
j)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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Verso preliminar
Responsabilidade profissional
Mrcia Lima
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INTRODUO
Inicialmente
devemos
conceituar
e
compreender de forma simplificada o que
diabetes. Trata -se de uma condio clnica que
se caracteriza por uma falncia parcial ou
total da produo de insulina pelo pncreas, ou
decorre de resistncia ao da insulina,
levando dessa forma ao aparecimento da
hiperglicemia e de seus efeitos deletrios para
todo o sistema orgnico, principalmente para o
sistema vascular. As conseqncias da
diabetes a longo prazo incluem danos,
disfuno e falncia de vrios rgos,
especialmente rins, olhos, nervos, corao e
vasos sangneos. Com freqncia os sintomas
clssicos,( perca inexplicada de peso, polidipsia
e poliria ), esto ausentes, porm poder
existir hiperglicemia de grau suficiente para
causar alteraes funcionais ou patolgicas por
um longo perodo antes que o diagnstico seja
estabelecido. Antes do surgimento de
hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro
clinico clssico da diabetes, a sndrome
metablica passa por um estgio de distrbio
do metabolismo da glicose, caracterizada por
valores de glicemia situados entre a
normalidade e a faixa de diabetes.
IMPORTNCIA:
O diabetes se constitui em um grave e
importante problema ao nvel de sade pblica
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DIABETES GESTACIONAL
DIAGNSTICO:
DIAGNSTICO
RASTREAMENTO:
PRECOCE
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ESTRATGIAS:
EDUCAO
AVALIAO
E
OPERATRIOS:
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
glicemia plasmtica jejum 110mg/dl
2h ps-prandial 140mg/dl
hemoglobina
mtodo
glicada
limite
superior
do
CUIDADOS
PR
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obesidade
doena heptica
infeco grave
terapia esteride
transplante renal
revascularizao miocrdica
MEDIDAS GERAIS
ANTIMICROBIANOS
PREVENO
DE
TROMBOEMBOLISMO
SUPORTE
NUTRICIONAL
ADEQUADO
ATENO
PS
OPERATRIA:
Reintroduzir
teraputica
utilizada
anteriormente de forma gradual e conforme
nveis de glicemia.
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Preveno
Primria
Secundria
Terciria
Inccio da Diabete
M
O
Desenvolvimento
Fetal
MORTE
T
E
Diabetes........................
..Pr diabetes..........
IDDM e
NDDM
Susceptibilidade
Gentica
Hiperglicemia
IDDM
ICA+
IAA+
Anti GAD+
Dependncia de Insulina
NDDM
Nutrio, obsesidade
Sedentarismo
Envelhecimento
Complicaes
Ausentes
Resistncia Insulina
Secreo de insulina
Podem estar presentes
Aumentam
Progressivamente
ICA: anticorpos anti-ilhote; IAA: anticorpos anti-insulina; anti corpos anti desxarboxilagem
glutmico
CONSIDERAES FINAIS
de estrema importncia a busca do
controle metablico ideal no sentido de
REFERNCIAS
1.
5.
2.
6.
3.
4.
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Solange Evangeliista
Mtodos no Invasivos:
Doppler Ultra-som e Plestimografia
Solange Seguro Meyge Evangelista
INTRODUO
Pacientes com queixas de dor, edema e lcera
de MMIIS so freqentes nos consultrios e
clnicas de angiologia. necessrio, ento,
saber se h acometimento venoso; se do
sistema superficial, profundo ou ambos; se
por ocluso, refluxo ou ambos. Informaes
quantitativas podem auxiliar no prognstico e
planejamento
teraputico.
preciso
confirmar ou afastar a suspeita da doena
venosa, verificar sua extenso anatmica e
quantificar a alterao funcional do membro
acometido.
O doppler de onda contnua e a pletismografia
a
ar
(figura
1)
acrescentam
dados
importantes para a resposta a essas questes,
quando somados histria e ao exame fsico.
A pletismografia a ar est hoje se
incorporando rotina clnica. Trata-se de um
exame no invasivo e de baixo custo, que
permite completa anlise hemodinmica do
membro. Alm disso, bem tolerada pelo
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Solange Evangeliista
Item
Christopulos
Yang
VV, ml
10,8 a 12,5
7,0%
VFT90, sec.
8 a 11,5
8,96%
EV, ml.
6,7 a 9,4
10,30%
RV, ml.
6,2 a 12,0
8,09%
VFI, ml/sec.
5,3 a 7,9
13,40%
EF, %.
2,9 a 9,7
10,73%
RVF, %.
4,3 a 8,2
9,50%
b)
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Solange Evangeliista
com
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0,61**
(DP 0,11)
Dor em
repouso
0,26
(DP 0,13)
0,36
(EP 0,02)
Leso
isqumica
0,05
(DP 0,08)
0,41
(EP 0,03)
0,38*
(DP 0,13)
0,51**
(DP 0,14)
Yao
Ouriel
Fonseca
1,11
DP 0,1)
1,09
(EP 0,01)
Assintomti
cos com
evidncias
arteriogrfi
ca de doena
arterial
1,05
(EP 0,04)
Claudicao
intermitente
0,59
(DP 0,15)
0,65
(EP 0,02)
0,50*
(DP 0,11)
Indivduos
jovens e
sdios
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PLETISMOGRAFIAS
O que pletismografia a ar (PGA) e sua
calibrao
A pletismografia a ar mede, de forma no
invasiva, as variaes absolutas de volume
sangneo na panturrilha em mililitros. O
protocolo2 desse exame foi desenvolvido por
Christopoulos e Nicolaides na dcada de 80.
O pletismgrafo a ar utilizado consiste em
manguito de poliuretano de 35 cm
comprimento e aproximadamente 5 litros
capacidade, que envolve toda a extenso
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um
de
de
da
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da
IVC
com
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ndice
de
enchimento
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diagnstico
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Solange Evangeliista
arterial
pela
Resistncia x Presso
Um conceito introduzido por Raju a medida
da resistncia (R) ao esvaziamento venoso.
Realiza-se essa medida atravs da curva do
esvaziamento
venoso
(fluxo)
pela
pletismografia a ar e uma curva de presso
medida diretamente pelo cateter no dorso do
p, simultaneamente com o manguito do
pletismgrafo a ar em volta da perna. A
resistncia (R= P/Q) calculada dividindo-se
a presso pelo fluxo correspondente em
diversos pontos da curva de esvaziamento,
sendo expressa em mmHg/ml/min. Ao realizar
essa avaliao em um grande nmero de
pacientes com diferentes graus de ocluso,
Nicolaides e Sumner encontraram boa
separao na curva de PxR nos vrios graus de
obstruo correspondente ao gradiente de
presso brao/p.
Avaliao de pr e ps operatrio
cirurgia de varizes de MMII
de
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Solange Evangeliista
Aplicaes
clnicas
importantes
pletismografia
a
ar
no
auxlio
angiologista e cirurgio vascular
da
ao
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Solange Evangeliista
FOTOPLETISMOGRAFIA
A fotopletismografia (PPG) um mtodo no
invasivo de avaliao da funo venosa, de
fcil execuo, que no requer treinamento
demorado do operador e que avalia o tempo de
reenchimento venoso (TRV), fornecendo um
parmetro objetivo de quantificao do
refluxo venoso.
Realizamos a PPG para acompanhar os
indivduos candidatos a cirurgia de varizes
primrias tronculares de MMIIs no properatrio e no ps-operatrio. Os valores
absolutos encontrados nos exames de PPG no
pr-operatrio so uma medida quantitativa
objetiva para verificao, ao se repetir o
exame no ps-operatrio, da mudana
hemodinmica venosa resultante da cirurgia
de varizes. uma medida quantitativa que
informa se a cirurgia de varizes melhorou ou
no a hemodinmica do doente. Os doentes
que no apresentam melhora quantitativa de
Figura
27
Paciente
posicionado
para
fotopletismografia, assentado com pernas pendentes.
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piora
clnica
aparecimento
e
de
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de
strain-gauge
de
Solange Evangeliista
Figura 30 - Pletismografia
posicionamento do paciente.
com
straingauge;
CONSIDERAES FINAIS
Com relao avaliao das doenas venosas,
o teste ideal de diagnstico para avaliar
refluxo deve ser no invasivo, precisar a
exata localizao anatmica dos segmentos
venosos incompetentes ou obstruo, medir o
grau de refluxo ou obstruo em cada veia
separadamente e quantificar, para o membro
em questo, o efeito hemodinmico global do
refluxo, obstruo ou alterao da funo de
bomba. preciso tambm ser tecnicamente
simples de ser realizado e de baixo custo.
Nenhum teste preenche, sozinho, todos esses
parmetros e vrios destes estudos devem
ser combinados de acordo com as questes de
anatomia e funo a serem respondidas em
cada
doente
individualmente.
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
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Ristow Av. Doenas da aorta e seus ramos
diagnstico e tratamento. So Paulo: Fundo Editorial
Byk; 1991. p. 202.
7.
8.
9.
Solange Evangeliista
15. Christopoulos
D,
Nicolaides
AN.
Air
plethysmography. In: Raju S, Villavicencio JL.
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Willians & Wilkins; 1997. p. 93.
16. Nicolaides AN, Summer DS: Investigation of
Patients With Deep Vein Thrombosis and Chronic
Venous Insufficiency. Los Angeles: Med-orion; 199.
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21. Rosfors
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Alberto Sarquis
Mtodos no Invasivos:
Duplex Scan Arterial
Alberto Loureno Sarquis
As principais indicaes:
a)
b)
c)
histria
equvoca
ou
sintomas
questionveis de insuficincia vascular
cerebral;
d)
hipertenso arterial;
e)
diabetes;
f)
histria familiar;
g)
sopros
na
regio
cervical
principalmente na regio da cartida;
h)
endarterectomia
operatrio
pr,
per
e
ps
Protocolo de investigao
Com a realizao de varreduras em
transversal e longitudinal so obtidas imagens
para o estudo anatmico e hemodinmico. O
estudo Doppler pulsado - para a quantificao
das velocidades melhor realizado em
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do
Caracterizao da placa
As
placas
podem
ser
caracterizadas
basicamente em dois grandes grupos:
homogneas e heterogneas. Estes dois
grupos ainda podem ser subdivididos em cinco
outros, estando os tipos I e II mais
relacionados com o aparecimento de ulcerao
e hemorragia intraplaca:
a) tipo I - Placa ecolucente com ou sem fina
camada ecognica;
b) tipo II - Placa predominantemente
ecolucente com rea ecognica maior que
50% da rea total da placa;
Alberto Sarquis
critrios utilizados
multicntricos.
nos
grandes
estudos
< 110
< 40
< 1,8
< 2,4
< 40
< 1,8
< 2,4
< 40
< 40
< 1,8
< 2,4
< 40
> 40
> 40
< 1,8
> 2,
> 100
> 3,7
> 5,5
< 30
> 80
Na
atualidade,
com
o
benefcio
do
mapeamento a cores do fluxo, passou-se a
valorizar mais a medida direta do dimetro e,
quando possvel, a quantificao da estenose
em reduo da rea.
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Alberto Sarquis
a)
b)
c)
d)
planejamento cirrgico;
e)
suspeita
de
pseudoaneurisma;
f)
aneurisma
ou
Exame normal
Um estudo normal mostra um vaso sem
estruturas ecognicas em suas paredes, de
dimetros regulares. Uma artria normal e
patente evidenciada com tpica pulsatilidade
sistlica quando vista em corte transverso.
O Doppler pulsado detecta um sinal
multifsico
(trifsico)
em
todos
os
segmentos. O mapeamento a cores do fluxo
mostra a cor preenchendo a luz arterial em
todo
o
seu
dimetro,
facilitando
a
visibilizao do lume arterial e de seus ramos
e bifurcaes.
Exame patolgico
Os achados patolgicos tanto no exame
bidimensional como no estudo Doppler
(pulsado e mapeamento a cores do fluxo) so
extremamente variveis dependendo da
morfologia, topografia e extenso da leso.
Estenose Arterial: Com o uso das geraes
atuais de equipamentos, a estenose arterial
dever ser analisada tanto do ponto de vista
anatmico (ex. medida direta da estenose,
extenso da placa) como do hemodinmico (ex.
medida das velocidades e forma de onda).
Uma estenose pode estar causando reduo
local significativa pela medida direta do
dimetro e no estar causando repercusso
hemodinmica significativa em repouso.
A placa ateromatosa visibilizada e, na
ausncia de clcio e sombra acstica, medemse os dimetros do vaso e da luz estentica
residual calculando-se ento a estenose em %
de reduo do dimetro- estenose local. O
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Alberto Sarquis
CONSIDERAES FINAIS
O ultra-som com o mapeamento a cores do
fluxo o procedimento de escolha para
avaliar o tamanho, a forma e o estado
hemodinmico da aorta. Desde o diagnstico
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Alberto Sarquis
1.
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2.
6.
3.
7.
4.
8.
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Lucigl Teixeira
Mtodo no Invasivo:
Duplex Scan Venoso
Lucigl Regueira Teixeira
Guilherme Benjamin Brando Pitta
INTRODUO
A avaliao no invasiva dos sistemas venosos
das extremidades (membros superiores e
inferiores), com ultra-sonografia modo B
associada ao Doppler pulsado com mapeamento
cores, utilizada para determinar a
perviedade destes segmentos, estudar a
anatomia dos sistemas venosos superficial e
profundo,
as
veias
perfurantes,
as
caractersticas do fluxo venoso e mensurar os
calibres dos vasos, bem como, para localizar
possveis fontes embolignicas e de refluxo,
alm de possibilitar a avaliao de veias para
cirurgias de enxerto arteriais e acesso para
hemodilise.1
As indicaes mais freqentes do duplex scan
venoso so: a pesquisa de trombose venosa
profunda aguda (TVP)2 e a avaliao do refluxo
venoso
(localizao
das
fontes
de
transferncia e drenagem), bem como o estudo
das veias perfurantes, nos portadores de
insuficincia venosa crnica (IVC) e sndromes
varicosas, possibilitando ao cirurgio vascular
programar e instituir a melhor e mais
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Lucigl Teixeira
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Lucigl Teixeira
ecognico,
heterogneo, podendo apresentar sinais de
recanalizao, traduzido pela presena de
fluxo formando canais em seu interior.
(figuras 11, 12, 13, 14 e 15).
Figura 14 Trombo crnico em veia femoral comum, com
heterogeneidade do trombo, traduzida pelas presena de
reas de maior e menor ecogenicidade.
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subfascial
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sndrome
da
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elaborao de
tratamento.3
f) celulites;
g) insuficincia
(ICC)
cardaca
descompensada
Lucigl Teixeira
um
padro
individual
de
SCAN
NA
INSUFICINCIA
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Lucigl Teixeira
importante
localizar
sua
desembocadura, medindo sua altura em relao
a face plantar, seu calibre e profundidade em
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Lucigl Teixeira
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
9.
12. Benabou JE, Molnar LJ, Neto FCB, Cerri GC, Puech
Leo P. Avaliao por mapeamento duplex da juno
safenofemoral em pacientes portadores de varizes
recidivantes, submetidos a prvia cirurgia radical de
varizes. Cir Vasc Angiol 1996;12:36-39.
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Lucigl Teixeira
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Guilherme Pitta
INTRODUCO
Com o advento do eco-DoppIer colorido no
estudo anatmico e funcional do sistema venoso
profundo, superficial e de perfurantes dos
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Guilherme Pitta
exame
seguia
os
padres
clssicos
DA
DIAGNSTICO
DA
INSUFICINCIA
venosa
profunda
pregressa,
contraceptivos orais, nmero de
uso
de
gestaes,
Propedutica Clnica
fstulas
b) Palpao.
artrio-
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parva respectivamente. O
a posio ortosttica e
as
sondas
lineares
de
alta
EXAME COMPLEMENTAR
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resposta
s
manobras
de
compresso
(compresso distal nos nveis da perna e coxa,
aumenta a velocidade de fluxo)5 (figura 1).
Figura 1 - Eco-Doppler
prvia.
Subocluda
veia
semi-compressvel,
apresentando imagem ecognica mural., que no
oclui totalmente a veia. O fluxo pode ser fsico
ou contnuo5 (figura 2).
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paciente em p, em frente ao
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as
veias
soleares
do
Figura 7 - Paciente
em p com os pontos de
referncia marcados a partir do ponto "J".
O eco-Doppler colorido pode ser realizado no
pr e ps-operatrio da cirurgia de varizes.2,5
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na perna em 100%.5,9,23,29,30,3!,32,33
da
Veia
Safena
Magna
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Sentido do
Preservada.
Fluxo
na
Veia
Safena
Magna
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CONSIDERAES FINAIS
Na avaliao da veia safena magna preservada na
cirurgia de varizes primrias de membros
inferiores:
A veia safena magna se mantm prvia no psoperatrio tardio principalmente nos teros
mdio e inferior da coxa e em toda a
perna.5,9,23,25,32
O sentido do fluxo na veia safena magna se
apresenta ascendente, com exceo do nvel do
tero superior da coxa no ps-operatrio
tardio.5,23
REFERNCIAS
1.
2.
3.
5.
6.
7.
9.
4.
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SSM,
Fonseca
FP.
valor
da
alternative to ligation
!989;18(4):296-300.
and
stripping.
Vasa
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Guilherme Pitta
INTRODUO
A recidiva de varizes aps tratamento cirrgico
varia de 7% a 65%' em vrios estudos realizados
sendo um desafio para o cirurgio vascular no
diagnstico e tratamento adequado.
Veias varicosas recidivadas so consideras todas
as veias varicosas visveis ao examinador
representadas por veias residuais no retiradas
durante a cirurgia de varizes e veias varicosas
encontradas aps o tratamento cirrgico
decorrentes da progresso da doena varicosa.2
junes
safeno-
b) safeno-popltea (46%),
c) insuficincia
da
veia
safcna
magna
(93%) 1 .
A morfologia da recidiva de varizes em 21% de
membros inferiores foi relatada em:
-
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Guilherme Pitta
venosa.5,8
Sintomas e Sinais Apresentados.
Na pesquisa dos sintomas, procuramos nos deter
na investigao das queixas pertinentes a
doena varicosa, sem nos descuidarmos do
diagnstico diferencial com outras doenas.
Na avaliao dos sinais, alm da presena de
veias varicosas, damos especial importncia a
presena ou no dos componentes do complexo
sintomtico varicoso.
o
conhecimento dos locais de refluxo do sistema
Inspeo.
Palpao.
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Guilherme Pitta
DA
de
RECIDIVA
veias
DE
SCAN)
Percusso.
d)
processo
de
neo
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EXAME COMPLEMENTAR
Flebografia
Ascendente
Dinmica
Ascendente
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- 1.3,14
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Guilherme Pitta
CONSIDERAES FINAIS
Com o uso do eco-Doppler colorido nas va rizes
recidivadas podemos realizar com detalhes o
estudo das causas das varizes recidivadas com o
acompanhamento da evoluo da doena venosa e
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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Guilherme Pitta
Macei, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Guilherme Benjamin Brando Pitta
Rua Desportista Humberto Guimares no 1081, apto 702.
57035-030, Macei Alagoas
+82 231 9029
Fax: +82 231 1897
Correio eletrnico: guilhermepitta@lava.med.br
URL: http://www.lava.med.br
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Adamastor Pereira
Angioplastia Transluminal
Percutnea e Stents Endovasculares
Adamastor Humberto Pereira
Marco Aurlio Grudtner
PRINCPIOS BSICOS
O objetivo primrio da dilatao com balo
nas leses arteriais oclusivas obviamente o
aumento do dimetro do lmen arterial o
suficiente para reestabelecer a adequada
perfuso
tecidual.
Paradoxalmente,
a
dilatao propriamente dita, provavelmente
o mecanismo menos importante na explicao
do efeito da angioplastia com balo.
Atualmente dois mecanismos intimamente
relacionados tm sido aceitos para explicar o
efeito da angioplastia na parede arterial, cuja
importncia depende fundamentalmente do
tipo de leso que est sendo tratada.1,2.
Em leses aterosclerticas concntricas o que
se observa a fratura da placa, cuja
manifestao mais evidente a disseco
arterial localizada. Alm disso, ocorre um
estiramento da tnica mdia e da adventcia
com afilamento dessas camadas.3,4.
No
caso
de
leses
aterosclerticas
excntricas,
no
havendo
uma
placa
circunferencial restritiva, pode no ocorrer a
fratura da placa, e o que se observa o
aumento luminal dependente principalmente
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Adamastor Pereira
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para
Adamastor Pereira
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LIMITAES DA ANGIOPLASTIA
Alm das situaes anatmicas desfavorveis,
onde a probabilidade de sucesso da
angioplastia limitada, existem poucas
situaes onde a angioplastia com balo no
pode ou no deve ser indicada. Obviamente, se
a leso inacessvel pelas tcnicas presentes
ela no poder ser dilatada. A familiaridade
com vrias abordagens diminui a probabilidade
desta eventualidade. A abordagem da artria
axilar pode garantir um acesso ,quando
ocluso ilaca ou uma leso prxima a artria
femoral comum impede o uso das abordagens
padro. A puno retrgrada da artria
femoral superficial ou popltea pode facilitar
a dilatao de leses na artria femoral
superficial ou comum que so inacessveis de
outra forma, apesar de maior dificuldade e
risco do procedimento.
A angioplastia com balo de leses que
previamente embolizaram uma situao
controversa j que pode precipitar adicional
embolizao. Entretanto, em muitos casos ela
pode ser realizada sem incidentes. Alm
disso, existe alguma evidncia que o uso do
stent primrio pode diminuir a chance de
embolizao durante a dilatao. Nas
situaes em que a angioplastia exige cobrir
uma bifurcao ou ramo importante existe o
risco de embolizao e ocluso associada a
disseco. Embora esta ocorrncia seja
raramente de maior conseqncia, como por
exemplo na ocluso de artria hipogstrica
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13/9/2005
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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j)
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RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA
Angioplastia ilaca e femoral
Apesar do grande nmero de sries clnicas
relatadas na literatura, a anlise dos dados
obtidos desapontadora no que se refere
informaes teis. O fato de que a maioria
dos estudos no apresenta um delineamento
adequado para a avaliao e comparao de
intervenes teraputicas o principal fator
limitante destas concluses. Existem apenas
dois ensaios clnicos randomizados na
literatura at o momento, com um total de 118
Adamastor Pereira
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Adamastor Pereira
A
durabilidade
da
angioplastia
est
diretamente associada ao dimetro do vaso
tratado, ou seja, quanto menor o vaso, menor
a perviedade. Isto explica em parte os piores
resultados no segmento femoro-poplteo e
infra-poplteo em relao ao segmento ilacofemoral. A angioplastia da artria femoral
superficial ou poplitea pode ser indicada nas
estenoses (figura 10) ou ocluses curtas
(figura 11). Raramente a angioplastia de vasos
da perna est indicada a no ser em leses
anatomicamente muito favorveis (figura 12).
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do
tronco
celaco
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2.
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9.
vascular
disease.
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Verso preliminar
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idade
mdia
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respostas
imunolgicas desencadeadas pela liberao de
citoquinas
das
clulas
inflamatrias),
alteraes do colgeno tipo III (na sndrome
de Ehlers-Danlos) e infecciosos (agentes
virais) esto implicados na etiopatogenia dos
aneurismas da aorta abdominal, mas o seu real
papel no perfeitamente conhecido.14,15,16,17.
conhecida
e
a
histopatologia
demonstra
infiltrado
inflamatrio que compromete principalmente a
adventcia.
Como
pequenas
alteraes
inflamatrias so freqentes nos aneurismas
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angioplastia,fstulas
arterio-venosas
traumticas, pseudoaneurismas e TIPS no
tratamento da hipertenso portal. Mais
recentemente os fixadores tem sido
utilizados para correo de compresso
extrnseca em veias de grande calibre e
mesmo nas estenoses venosas que se seguem
recanalizao de trombose venosa em ilacas
ou veia cava inferior. O mais recente avano
nos procedimentos endoluminares o uso das
endoprteses, introduzidas por via femoral ou
ilaca, na correo dos aneurismas da aorta.
Apesar da idia da correo dos aneurismas
arteriais ,por esta tcnica, preceder em muito
o primeiro procedimento realizado em
humanos, o pioneirismo coube a Parodi em 6
de setembro de 1990. A possibilidade da
implantao de prteses bifurcadas ,por meio
de engenhosas manobras, veio a ampliar as
indicaes mas a morbidade e durabilidade
dos procedimentos ainda no esto bem
definidas. A discusso maior quanto s
indicaes se relaciona com a seleo dos
candidatos a estas novas tcnicas e tipo de
endoprtese a ser utilizada. Existem mais de
uma dezena de sistemas utilizados no mundo
atualmente e a anlise dos resultados
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necessrio
o
acompanhamento
a
longo
prazo,
para
determinar a durabilidade destas finas
prteses de dacron ou PTFE. Por esta razes
esta
tcnica
deve
ser
indicada
preferencialmente
nos
pacientes
que
apresentam maior risco cirrgico para a
cirurgia convencional.
As contra-indicaes relativas para o uso das
endoprtese na correo dos aneurismas da
aorta abdominal so:
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reparo
endoluminal
dos
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da
aorta
Os
aneurismas
degenerativos
(aterosclerticos) da aorta descendente
podem
ser
tratados
pelas
tcnicas
endovasculares desde que no exista
comprometimento extenso da transio
toraco-abdominal.
Nestes
casos
o
tamponamento dos stios arteriais pela
endoprtese pode levar isquemia medular ou
das vsceras intra-abdominais. Alm disso,
deve haver um colo proximal suficientemente
longo para a ancoragem do dispositivo, sem
que se corra o risco de ocluir os ramos supra articos (figuras 9 e 10).
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de
fundamental importncia para que se defina a
durabilidade dos diversos sistema de
endoprteses
utilizadas.
Este
acompanhamento inclui tomografias com
reconstruo tridimensional aos 30 dias, trs
meses, seis meses e, a partir de ento,
anualmente. Se um vazamento detectado, a
arteriografia pode determinar o local e
permitir o tratamento por via endovascular. A
introduo de mdulo tubular adicional nas
fixaes proximais ou distais, embolizao
com molas ou stent recoberto podem corrigir
a maioria dos vazamentos.
As complicaes que se relacionam a este tipo
de procedimento so:
a) hipertermia ps-operatria: ocorre em
praticamente
todos
os
pacientes,
provavelmente relacionada a processo
inflamatrio assptico desencadeado pelo
sistema metal-prtese;
b) hematoma na(s) inciso(es) femoral(ais)
j que anticoagulantes so usados em
altas doses no trans e muitas vezes no
ps-operatrio;
c) linfocele ou linforria na inciso femoral;
d) vazamentopelas malhas da prtese ou no
local dos stents;
e) disseco da femoral ou ilaca durante a
introduo do sistema;
f) embolia de material aterosclertico;
g) trombose do enxrto;
h) deslocamento/migrao da prtese por
fixao inadequada parede arterial;
i)
ruptura
arterial
introduo;
pelo
sistema
de
j)
isquemia
mesentrica
pelo
comprometimento da artria mesentrica
superior ou inferior, ou ainda isquemia do
colon esquerdo por tamponamento do
stio das hipogstricas.
Adamastor Pereira
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REFERNCIAS
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8.
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Adamastor Pereira
Paulo Sanvitto
Radiologista do Hospital Moinhos de Ventos,
Porto Alegre, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Adamastor Humberto Pereira
Rua Ramiro Barcelos, 910 Conj. 1004
Moinhos de Vento
Porto Alegre RS
Cep:. 90035-001
Fone: (51) 314-3186
Correio eletrnicoo: jacqueline@hmv.org.br
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Guilherme Pitta
Radiologia Vascular e
Intervencionista na Urgncia
Guilherme Benjamin Brando Pitta
Czar Ronaldo Alves da Silva
INTRODUO
A partir da dcada de 60 o diagnstico por
meio da angiografia foi acrescido de
procedimentos radiolgicos intervencionistas,
que permitiram atravs de acesso por
cateterismo
percutneo
transluminal,
o
tratamento de hemorragias em rgos e
partes do corpo, atravs de embolizaes
teraputicas ou de estenoses arteriais atravs
1
da angioplastia.
vasculares,
nas mais diversas condutas,
tornando no mais um procedimento secundrio
ou de excesso, mas como tratamento
principal, tendo como vantagens: ser pouco
invasivo para o paciente, pois realizado
atravs de cateterismo percutneo com
pequena inciso; ser realizado com anestesia
local e sedao; perodo curto de internao
hospitalar e baixo custo quando comparado
3
Tcnica de Seldinger
Preparo da regio e monitorizao do
paciente
Coloca-se o paciente em decbito dorsal,
puno de uma veia perifrica, monitorizao
cardaca, oximetria de pulso e sedao. Sendo
os vasos femorais os mais utilizados para
cateterizao realiza-se tricotomia pubiana e
inguinal prvia, antissepsia e colocao de
campos cirrgicos estreis.
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Guilherme Pitta
um introdutor, que tem uma vlvula anti refluxo, evitando o refluxo sanguneo e
permitindo atravs deste as passagens e
trocas dos mais diversos tipos de cateteres e
fios guias.
Para cada vaso a ser cateterizado temos os
mais diversos tipos de cateter, seja na sua
forma, tamanho, dimentro e nmero de
orifcios, permitindo que o nosso procedimento
seja bastante facilitado.
Quando
encontramos
dificuldade
de
introduzirmos o cateter em determindos
vasos, recoremos aos fios guias, que
introduzidos por dentro dos cateteres,
facilitam com as mais diversas formas de
pontas, retas e curvas, a introduo nos vasos,
e deslizando atravs deste fio guia, o cateter
possa ser introduzido na luz do vaso a ser
cateterizado.
Materiais de embolizao
Para ocluirmos os vasos, necessitamos de
materias de embolizao que possam ser de
fcil introduo atravs dos cateteres e sejam
eficientes na ocluso do vaso, com resultados
eficientes no tratamento das hemorragias.
Diagnosticado o sangramento, identificando-se
a artria e o rgo a ser tratado podemos
escolher o material de embolizao a ser
5
utilizado.
Geolfoam
Esponja hemosttica pode ser usada das mais
diversas formas, de acordo com o tamanho e
quantidade necessitada, cortando-se com
lmina de bisturi e colocando-se em meio de
constraste tornando o mesmo radiopaco. Pela
sua disponibilidade e baixo custo, continua
sendo usado com grande frequncia. A dvida
persiste se o geolfoam no absorvido sendo
6
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amarrados
em
seu
trajeto,
podemos
encontrar nos mais diversos tamanhos,
material de ocluso permanente introduzida
atravs do cateter e empurradas com fio guia
at o local a ser ocludo.
Bales destacavis
So cateteres com bales inflveis na sua
extremidade que podem ser insuflados e
destacados veis em determinados locais para a
ocluso temporria ou definitiva de um vaso.
So mais utilizados em neurorradiologia com
emprego em fstulas artrio-venosas cartidocavernosas.
Esto
sendo
substituidos
gradativamente pelas endoprteses vasculares,
com a vantagem de corrigir o defeito vascular,
sem obstruir totalmente o vaso.
Endoprteses vasculares
So
tubos
intravasculares
introduzidos
atravs
de
cateterismo
percutneo
transluminal, pela via femoral, sendo balo8
vaso
18
e o
infra-renal.
Trombolticos
So substncias capazes de dissolver o cogulo
sanguneo (tromblise) sendo mais eficazes
quando introduzidos por via percutnea intra arterial diretamente no cogulo. As principais
Guilherme Pitta
12
cateter de Grntzig
o mais utilizado nas
dilataes do territrio aorto-ilaco-femoral.
Cateteres de arterectomia (artertomos)
Arterectomia
significa
a
recanalizao
arterial, atravs da resseco da placa de
ateroma, sendo usada principalmente em
leses arteriais mais graves, mais extensas e
praticamente ocludas onde a angioplastia no
tem indicao. Os principais tipos de
artertomos so: rotoablator de Auth
aterocateter de Simpson.
14
Complicaes
As complicaes decorrentes do cateterismo
podem ser divididas em complicaes graves e
14
leves.
As graves aquelas que provocam
seqelas nos pacientes e as leves as que
provocam desconforto transitrio, sem causar
17
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Pr-tromboltico
Ps-tromboltico
Digestivo
As principais causas de sangramento digestivo
so as gastrites, lceras gstrica e duodenais,
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Leso inicial
Arteriografia de controle
Angioplastia bilateral
concomitante
17
transjugular
(TIPS),
diminuindo
a
hipertenso
porta
e
controlando
o
sangramento atravs das varizes esofagianas e
gstricas.
Metrorragia
So decorrentes de tumores malignos de
tero, principalmente de colo, aps cirurgia de
histerectomia parcial com sangramento no colo
do tero e leses de tero por radioterapia.
Realiza-se embolizao superseletiva de
artria uterina, com ocluso atravs de mola
de Gianturco, com cateterizao seletiva de
artria ilaca interna, com acesso transluminal
percutneo atravs de artria femoral comum.
Hematria
Os sangramentos renais com manifestao de
hematria so decorrentes de tumores
malignos, traumatismos e angiodisplasias. Nos
casos de sangamentos por tumores malignos
realiza-se embolizao seletiva de artria
renal com mola de Gianturco e fragmentos de
Retroperitoneal
As principias hemorragias retroperitoneais so
causadas por traumatismos fechados de
abdomem, pelve e regio lombar, com fraturas
graves de ossos da pelve. So tratadas com
embolizao seletiva de artria ilaca interna
unilateral ou bilateral; no homem em casos de
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Hematomas de parede
Em pacientes com distrbios de coagulao
principalmente por insuficincia heptica,
podemos ter hematomas de parede torcica,
abdominal e/ou lombar. Realiza-se embolizao
seletiva de artrias do segmento sangrante,
com fragmentos de geolfoam e/ou fragmentos
de pericrdio bovino e de dura mter, atravs
de cateterismo por acesso atravs de puno
de artria femoral ou disseco de artria
braquial.
Leso inicial
Leso inicial
Guilherme Pitta
Angiografia de controle
Aspecto final
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Guilherme Pitta
Leso inicial
Aspecto do stent
Angiografia de controle
Angiografia de controle
Figura 5 - Correo
de
pseudoaneurisma
venoso
traumtico com o implante de uma endoprtese tubular na
veia ilaca.
18
ou enxerto
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Tromblise
Arterectomia
Angioplastia
Colocao de stent
Tromblise, arterectomia,
colocao de stent.
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angioplastia
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Tromboflebite Superficial
Carlos Adriano
Tromboflebite Superficial
Carlos Adriano Silva dos Santos
Guilherme Benjamin Brando Pitta
CONSIDERAES GERAIS
Caracteriza-se por ser uma condio comum,
representada por uma trombose venosa
superficial e um processo inflamatrio da
parede venosa e dos tecidos vizinhos. de
evoluo benigna e complicaes pouco
freqentes.1,2
A causa mais comum a de origem iatrognica,
so representadas pelas agresses qumicas
(solues concentradas) e mecnicas (punes
e cateterizaes). Menos comum so as de
origem endoteliais como doenas de Behet,
Mondor e Buerger. Hematolgicos como
deficincia de antitrombina III, co-fator II
da heparina, proteinas C e S, fator XII,
defeitos no sistema fibrinoltico, alteraes
do
plasminognio,
desfibrinogenemia,
anticoagulante lpico e sindrome do anticorpo
anticardiolipina. Pode-se associar, tambm, a
condies que levam a alteraes secundrias
da coagulao: neoplasia, gravidez, uso de
cotraceptivos,
sepcemias,
varizes
e
1 -3
imobilizao ps-operatria.
Algumas
manifestaes
especiais
de
tromboflebite
superficial
podem
ser
percebidas em pacientes que fazem uso de
drogas injetveis ou que estejam em uso de
cateteres venosos, so as tromboflebites
spticas caracterizadas por uma exacerbao
do aspecto infeccioso local com evoluo do
quadro para uma celulite de propores
maiores. A evoluo desse quadro pode levar a
uma troboflebite supurativa, variante de
aspecto grave com alto ndice de morbidade. A
infeco pelo bacilo da tuberculose pode
evoluir para uma tromboflebite do sistema
jugular interno ou externo, caracterizando-se
por apresentar grande chances de produzir
eventos tromboemblicos.1 -3
Os fatores esternos mais comuns so
representados pelas substncias de alto peso
molecular, cidas, infundidas em tempo
prolongados, atravs de um cateter de
polietileno, que no tenha havido uma boa
antissepcia do situ de puno e que tenha sido
escolhido uma veia de menor dimetro ou
susceptvel a uma maior ao gravitacional.
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Tromboflebite Superficial
Qualquer desses fatores, associados ou no,
impem
riscos
de
evoluir
para
uma
troboflebite. A irritao contnua do endotlio
seguida de uma colonizao bacteriana
determinar o desfeche clnico1,2 .
O quadro clnico caracteriza-se por ser de
incio agudo, evoluo rpida (no mais que um
ms), dor e hiperemia localizada, obedecendo a
uma trajetria do vaso acometido, com pouca
tolerabilidade a manipulao (comumente a
deambulao est prejudicada). A leso
apresenta-se hiperemiada, edemaciada e com a
presena de um cordo fibroso palpvel. A veia
geralmente evolui para um cordo endurecido e
indolor, que com o passar do tempo desaparece
totalmente. Dificilmente evolui para embolia
pulmonar.1,2
Carlos Adriano
CONSIDERAES FINAIS
necessrio o mnimo de manipulao possvel
no sistema venoso superficial, bem como
adequado cuidado de antissepcia e observao
contnua, para que seja detectado qualquer
alterao inflamatria e assim eliminar o
processo de injuria ao vaso afim de prevenir as
tromboflebites. No medir esforos, para
diagnstico e tratamento, quando o vaso
acometido for a veia safena magna, as chances
do trombo progredir ao sistema venoso
profundo (safeno-femural) considervel e de
grande repercuso clnica.
REFERNCIAS
16/05/2003
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: http://www.lava.med.br/livro
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Tromboflebite Superficial
Carlos Adriano
1.
4.
2.
5.
3.
16/05/2003
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: http://www.lava.med.br/livro
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Tromboflebite Superficial
Carlos Adriano
16/05/2003
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Aldemar Araujo
INTRODUO
Comum em todas as especialidades mdicas, a
trombose venosa profunda continua sendo a
doena mais negligenciada no cenrio clnico
atual (Clagett, 1988). A no classificao do
risco de trombose venosa profunda e/ou
embolismo pulmonar de todos os doentes
hospitalizados, a ausncia de profilaxia
adequada nos doentes, o diagnstico por vezes
no to bvio e simples, resultam, por vezes,
no tratamento de doentes que no tm
trombose venosa profunda ou no no
tratamento de que a tem. Qualquer uma das
duas situaes devem ser evitadas.
Na preveno da trombose venosa profunda e
do embolisno pulmonar, existem uma ampla
variedade de procedimentos que podem ser
utilizados. So classificados como mecnicos
(por exemplo, meia elstica, compresso
pneumtica intermitente, fisioterapia motora)
ou farmacolgicos (por exemplo, heparina no
fracionada, heparina de baixo peso molecular,
anticoagulante oral), ambos so efetivos e
devem ser utilizados sempre que possvel, de
acordo com o grau de risco de trombose
venosa profunda e/ou embolismo pulmonar.
A principal questo como fazer o diagnstico.
Na trombose venosa profunda o diagnstico
16/05/2003
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Diagnstico da TVP
(Padro Ouro)
Necrpsia
Flebografia
Aldemar Araujo
O
embolismo
pulmonar
tem
como
caracterstica importante com freqncia
necessitar de cuidados intensivos com
oxigenioterapia,
suporte
ventilatrio
e
medidas de suporte geral, o que implica num
quadro clnico mais grave que a trombose
venosa profunda. Em 5 a 10% dos casos o
doente em tratamento da trombose venosa
profunda evolui com embolia pulmonar
clinicamente importante. Apesar da sua intima
associao o embolismo pulmonar no
objetivo desse captulo.
Ultra-sonografia
Acompanhamento clnico
Diagnstico
Questes clnicas:
Resposta:
- Estudos de acurcia
- Estudos coortes
- Ensaio clnico randomizado
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Aldemar Araujo
Opes no Diagnstico
Observao Clnica
Sinais e sintomas
Histria prvia de TVP/EP
Fatores de risco / Fatores precipitantes
Exames complementares
Diagnstico Clnico
3 hospitais (n = 529)
Freqncia [135/529 (25%)]
Suspeita de TVP (n = 100)
- Sinais e sintomas
Cncer, Paralisia ...
Cirurgia, Empastamento...
Edema..., Histria de TVP
Diagnstico Clnico
Ultra-sonografia
Sensibilidade 78% (69% a 85%)
Especificidade 98% (96% a 99%)
VPP 91% (84% a 96%)
VPN 98% (96% a 99%)
US +
US -
Alto
100%
32%
Moderado
96%
16%
Baixo
63%
2%
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Aldemar Araujo
Score
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
PPP
Frequency of VTE
Alto
53 (75%) de 71 (63% to 84%)
Moderado 32 (17%) of 193 (12% to 23%)
Baixo
10 (03%) of 329 (02% to 06%)
PPP = Patient pretestprobability; VTE = Venous thromboembolism
sample
372
1741
excluded
eligible
32
Ultrasonography
1702
abnormal
normal
1290 (76%)
refused
1703
included
1702
analysed
21
412 (24%)
returned
abnormal
normal
12
9 (0.7%)
(0.3% to 1.2%)
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Aldemar Araujo
D-dimer test
598 (87%) normal
88 (13%) abnormal
Repeat compression ultrasound at 1 week
83 (94%) normal
5 (6%) abnormal
Anticoagulant treatment
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Controvrsia atual
Doente
Diagnstico clnico
Ultra-sonografia
D-dmero
D-dmero
Ultra-sonografia
Moderado risco
Alto risco
US -
US +
US -
US +
US -
US +
Exclue
Flebo
Repetir
TVP
Flebo
TVP
Fleb -
Fleb +
US -
US +
Fleb -
Fleb +
Exclue
TVP
Exclue
TVP
Exclue
TVP
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Aldemar Araujo
1. Vasculite sistmica
2. Edema idioptico
3. reao alrgicas
6. gestao
CONSIDERAES FINAIS
O desafio atual no diagnstico e no
tratamento da trombose venosa profunda
incorporar os resultados da pesquisa clnica ao
dia-a-dia para permitir ao mdico que tome a
deciso conhecendo o grau de certeza que
esta r envolvido com cada item da deciso.
Neste ponto Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular tem a
responsabilidade em formar um grupo para
elaborar as diretrizes clnicas sobre o tema.
Esta elaborao de diretrizes devero ser
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Aldemar Araujo
REFERNCIAS
Anand, 1998.
Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill- Edwards P, Cook D,
Ginsberg JS. Does this patient have deep vein
thrombosis? JAMA. 1998 Apr 8;279(14):1094-9.
[Published errata appear in JAMA 1998 May
27;279(20):1614 and 1998 Jul 22-29;280(4):328]
Ansell, 2001.
Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D,
Poller L, Jacobson A, Deykin D, Matchar D. Managing
oral anticoagulant therapy. Chest. 2001 Jan;119(1
Suppl):22S-38S.
Bernardi, 1998.
Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, Agnelli G,
Guazzaloca G, Scannapieco G, Piovella F, Verlato F,
Tomasi C, Moia M, Scarano L, Girolami A. D- dimer
testing as an adjunct to ultrasonography in patients
with clinically suspected deep vein thrombosis:
prospective cohort study. The Multicentre Italian D dimer Ultrasound Study Investigators Group. BMJ
1998 Oct 17;317(7165):1037- 40.
Clagett, 1998.
Clagett GP, Anderson FA Jr, Geerts W, Heit JA,
Knudson M, Lieberman JR, Merli GJ, Wheeler HB.
Prevention of venous thromboembolism. Chest 1998
Nov;114(5 Suppl):531S- 560S.
Cogo, 1998.
Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, Piovella F, Siragusa
S, Wells PS, Villalta S, Buller HR, Turpie AG, Prandoni
P. Compression ultrasonography for diagnostic
management of patients with clinically suspected deep
vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998
Jan 3;316(7124):17-20.
Geerts, 2001.
Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW,
Anderson FA Jr, Wheeler HB. Prevention of venous
thromboembolism. Chest 2001 Jan;119(1 Suppl):132S175S.
Ginsberg, 2001.
Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic
16/05/2003
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Sobre o autor:
TTULO
Diretrizes para preveno, diagnstico e tratamento da trombose venosa profunda
Formatados: Marcadores e
numerao
Formatados: Marcadores e
numerao
ADAPTAO
No houve.
Formatados: Marcadores e
numerao
Formatados: Marcadores e
numerao
NOME DA SOCIEDADE
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).
Formatados: Marcadores e
numerao
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Formatados: Marcadores e
numerao
FONTE DE FINANCIAMENTO
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (Planejamento, execuo e redao).
Aventis Pharma ltda (Passagens areas e hotel).
Formatados: Marcadores e
numerao
ESPECIALIDADES DE ABRANGNCIA
Todas as especialidades clnicas e cirrgicas.
Formatados: Marcadores e
numerao
Formatados: Marcadores e
numerao
01
02
02
03
03
04
04
05
05
06
07
07
08
08
Estudos caso-controle
09
09
Srie de casos
10
Opinio de especialistas
pesquisa clnica
no
baseada
em 10
Opinio de especialistas
pesquisa clnica
no
baseada
em
OBJETIVO
v
Propor uma orientao de como deve ser realizada a preveno, o diagnstico e o tratamento da trombose
venosa profunda.
Formatados: Marcadores e
numerao
PROCEDIMENTOS
v
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Formatados: Marcadores e
numerao
DESFECHOS CLNICOS
v
Os desfechos clnicos na trombose venosa profunda so: mortalidade (geral e especfica), embolia
pulmonar, recorrncia de trombose venosa profunda, sndrome ps-trombtica, hipertenso pulmonar e
qualidade de vida.
Formatados: Marcadores e
numerao
PRINCIPAIS RECOMENDAES
v
PREVENO
v
Todo doente que venha a ser internado deve ser avaliado quanto o risco de desenvolver trombose venosa
profunda. Esta avaliao deve ser registrada no pronturio mdico.
O tipo de preveno a ser utilizado deve ser baseado no risco de desenvolvimento da trombose venosa
profunda.
Para enquadramento em uma das categorias de risco para indicao de profilaxia, cada doente deve ser
avaliado individual e cuidadosamente para o risco de desenvolver tromboembolismo venoso, levando -se em
conta os vrios fatores de risco e as contra-indicaes do tratamento, especialmente o risco hemorrgico,
para ento se prescrever o mtodo profiltico que possa ser o melhor para ele, em termos de resposta
risco-benefcio e custo-benefcio.
Todos os pacientes, de qualquer idade, com histria de trombose venosa ou de embolia pulmonar ou que
sejam sabidamente portadores de trombofilia, quando submetidos a qualquer interveno cirrgica ou a
qualquer situao clnica que exija repouso, devem ser considerados como pacientes de alto ou muito alto
risco para o tromboembolismo venoso.
Os doentes cirrgicos ou clnicos com alto risco de sangramento, seja pelo tipo de cirurgia (p.ex.
neurocirurgia), seja por outros fatores associados, devem ser tratados preferencialmente com mtodos
fsicos (compresso pneumtica intermitente e meia elstica).
Os fatores de risco a considerar so: idade, imobilizao, cirurgias, cncer, trombofilia, varizes, obesidade,
infeco, trauma, gravidez e puerprio, tempo de cirurgia, anestesia com durao maior que 30 minutos,
anestesia geral, uso de estrgenos, insuficincia cardaca.
A meia elstica para preveno da trombose venosa profunda pode ser utilizada nos doentes com risco
moderado e alto em associao com o uso de medicamentos. Tambm pode ser utilizada nos intervalos
das sesses de compresso pneumtica intermitente. A meia para ser til deve ser confeccionada de
acordo com as medidas do membro inferior de cada doente.
O uso de filtro de veia cava inferior deve ser realizado em doentes com alto risco de tromboembolismo
venoso nos quais contra-indicado o uso de anticoagulantes.
Os doentes com trombofilia devem receber profilaxia em situaes de risco. contra -indicado nesses
doentes do sexo feminino o uso de anticoncepcionais orais e da reposio hormonal.
DIAGNSTICO
v
O diagnstico da trombose venosa profunda deve ser realizado pela anamnese e exame fsico. Os itens de
risco a serem considerados so: histria prvia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar,
cncer; paralisia, paresia, ou imobilizao recente do membro inferior; recente confinamento no leito por
mais que trs dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semanas; sensao dolorosa localizada ao
longo da distribuio do sistema venoso profundo; edema em todo o membro inferior; edema na panturrilha
(mensurado de forma padronizada, por exemplo, de mais que 3 cm quando comparada com a perna
assintomtica, medido 10 cm abaixo da protuberncia tibial); edema depressvel (maior na perna
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sintomtica); dilatao das veias superficiais (no varicosa); diagnstico diferencial to ou mais provvel
quanto a trombose venosa profunda.
v
A ultra-sonografia o exame complementar de escolha para confirmar a trombose venosa profunda. Nos
casos em que a ultra-sonografia confirma a trombose venosa profunda o tratamento deve ser iniciado
imediatamente. Nos casos em que a ultra-sonografia teve resultado duvidoso deve ser realizada a
flebografia; quando essa confirmar a trombose iniciar o tratamento imediatamente, quando essa no
confirmar a trombose devem ser procurada outras causas para justificar o quadro clnico. Nos casos em que
a ultra-sonografia no confirmar a trombose, deve-se repeti-la em 3 a 7 dias ou realizar a flebografia.
Quando o resultado no confirmar a trombose, devem ser procuradas outras causas para justificar o quadro
clnico; quando confirmar iniciar o tratamento imediatamente.
Nos doentes com trombose venosa profunda nos quais o fator desencadeante no for identificado devem
ser procurados outras causas de trombose (por exemplo, trombofilia).
Pode ser utilizada a escala para diagnstico da trombose venosa profunda (Wells, 1997) como auxlio na
anamnese e exame fsico.
A ultra-sonografia para o diagnstico nas veias femorais e poplteas pode ser utilizada em modo cinzento
para as veias distais e ilacas usar a ultra-sonografia color-doppler.
As indicaes dos testes de trombofilia nos doentes com tromboembolismo venoso so: a) pacientes com
menos de 50 anos sem neoplasias, b) pacientes com histria familiar de tromboembolismo venoso, c)
familiares jovens de pacientes com trombofilia, d) mulheres com histria familiar de tromboembolismo
venoso que esto grvidas ou que pretendem engravidar ou que pretendem tomar anticoncepcional ou que
pretendem reposio hormonal.
A realizao dos testes de trombofilia, no presente momento, no devem ser realizados em: a) todos os
pacientes, b) todas mulheres que pretendem tomar anticoncepcional ou realizar reposio hormonal, c)
todas as mulheres que engravidam.
Formatados: Marcadores e
numerao
TRATAMENTO
v
No tratamento ambul atorial, tanto nos doentes com trombose venosa profunda proximal ou distal,
necessrio a confirmao da trombose com exame objetivo e o preenchimento de todos os critrios
apresentados no algoritmo 3. A heparina a ser utilizada ser a heparina de baixo peso molecular em
dose teraputica (note que existe variao de acordo com o fabricante). A verificao do nmero de
plaquetas deve ser realizada no terceiro e no quinto dia do uso da heparina). A durao do uso da
heparina no deve ser menor que cinco dias. A anti -vitamina K (varfarina) deve ser iniciado junto com a
heparina na dose de 5 mg. A deciso de suspender o uso da heparina deve ser realizado quando o RNI
(valores de 2 at 3) forem alcanados por dois dias consecutivos, a anti -vitamina K (varfarina)
mantida em dose ajustada.
O tratamento hospitalar da trombose venosa profunda pode ser realizado com a heparina no
fracionada ou com a heparina de baixo peso molecular. Ao utilizar a heparina no fracionada (5000
UI/ml), via endovenosa, iniciar com dose de ataque (80 UI/kg) e seguir com uso contnuo (18 UI/kg/h)
em bomba de infuso calibrada e ajuste da dose pelo TTPa (valores: 1,5 e 2,5 vezes o tempo inicial,
solicitar com 6 horas e diariamente). Ao utilizar a heparina de baixo peso molecular via subcutnea
utilizar dose teraputica (note que existe variao de acordo com o fabricante) e verificar o nmero de
plaquetas no terceiro e no quinto dia. O uso da anti -vitamina K (Varfarina) deve ser iniciado junto com a
heparina e a associao deve ser mantida por, ao menos, cinco dias. O RNI deve ser verificado
diariamente a partir do terceiro dia e a heparina descontinuada apenas quando o RNI (valores: 2 at 3)
tenham sido obtido por dois dias consecutivos; caso contrrio, a heparina deve ser mantida at que
esse objetivo tenha sido alcanado. Na descontinuao do uso da heparina deve ser mantida a
varfarina em dose ajustada. Na impossibilidade do uso da varfarina para o tratamento de manuteno,
pode ser utilizado a heparina no fracionada ou a heparina de baixo peso molecular em doses
teraputicas.
A anti -vitamina K (Varfarina) pode ser utilizado em dois esquemas: a) iniciar com 10 mg nos dois
primeiros dias, seguido por 5 mg no terceiro e quarto dia, no terceiro dia iniciar ajuste da dose de
acordo com o RNI; b) iniciar com 5 mg nos primeiros quatro dias, no terceiro dia ajustar a dose de
acordo com o RNI.
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Existe a possibilidade do uso da heparina no fracionada subcutnea (5000 UI/0,25 ml) a cada 12
horas com ajuste da dose pelo TTPa (1,5 a 2,5 vezes do tempo inicial), na impossibilidade da utilizao
da heparina no fracionada por via intravenosa contnua.
No tratamento de manuteno, o doente deve retornar em intervalos curtos para o ajuste do tempo de
protrombina (TP). Nos casos de trombose venosa profunda distal com fator desencadeante o tratamento de
manuteno deve ser mantido por trs meses, se o fator no persiste. Nos demais casos de trombose
venosa profunda manter a varfarina por seis meses. Em ambas as situaes, quando no existe a
persistncia dos fatores desencadeante, descontinuar a varfarina e solicitar ultra-sonografia venosa e/ou
plestimografia para estabelecer o padro ps-tratamento. Se existir a persistncia dos fatores
desencadeante, manter varfarina at que os risco estejam resolvidos. Verificar a persistncia dos fatores de
risco, se ausentes solici tar ultra-sonografia venosa e/ou plestimografia para estabelecer o padro pstratamento; se presente, continuar varfarina e considerar como terapia prolongada.
A meia, para ser til, deve ser confeccionada de acordo com as medidas do membro inferior de cada
doente. A meia elstica deve ser utilizada no tratamento de manuteno para reduzir a freqncia da
sndrome ps-trombtica.
O uso de trombolticos uma opo no tratamento da trombose venosa profunda proximal grave, porm
sua indicao devem ser individualizada.
O uso de filtro de veia cava inferior deve ser realizado em: a) doente com episdios recorrentes de
tromboembolismo venoso que ocorrem apesar da anticoagulao ADEQUADA; b) doente com trombose
venosa profunda proximal nos quais contra-indicado o uso de anticoagulantes.
Formatados: Marcadores e
numerao
ALGORITMOS
Algoritmo 1 Diagnstico da trombose venosa profunda
Algoritmo 2 Tratamento hospitalar da trombose venosa profunda
Algoritmo 3 Tratamento ambulatorial da trombose venosa profunda
Algoritmo 4 Terapia de manuten o com anti -vitamina K (varfarina)
Algoritmo 5 Preveno da trombose venosa profunda (doentes cirrgicos)
Algoritmo 6 - Preveno da trombose venosa profunda (doentes clnicos)
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Anamnese
Exame fsico
www.sbacv.org.br
Qual o resultado da
ultra-sonografia?
Negativa
Duvidosa
Positiva
Repetir a ultra-sonografia em 3 a 7
dias ou realizar flebografia
Negativa
Flebografia
Positiva
Positiva
Negativa
Iniciar
Tratamento
Procurar outras
causas para o quadro
clnico
Procurar outras
causas para o quadro
clnico
Observaes:
Pode ser utilizado o questionrio (Wells , 1997) como auxlio na anamnese e exame fsico.
O ultra-som para o diagnstico nas veias femorais e poplteas pode ser utilizado o ultra-sonografia em modo cinzento, para as veias distais e
ilacas usar o color-doppler.
Na impossibilidade de realizar exames confirmatrios (ultra-sonografia ou flebografia), diante da suspeita clnica o tratamento deve ser iniciado.
www.sbacv .org.br
Iniciar Varfarina
Manter a associao por, ao menos, cinco dias.
Continuar heparina IV ou
HBPM subcutneo
Verificar RNI diariamente
no
sim
Observaes:
A Varfarina pode ser utilizado em dois esquemas: a) iniciar com 10 mg nos dois primeiros dias, seguido por 5 mg no terceiro e quarto dia, no
terceiro iniciar ajuste da dose de acordo com o RNI; b) iniciar com 5 mg nos primeiros quatro dias, no terceiro dia ajustar a dose de acordo com o
RNI.
Existe a possibilidade do uso da heparina no fracionada subcutnea a cada 12 horas com ajuste da dose pelo TTPa , na impossibilidade da
utilizao da heparina venosa.
Na impossibilidade do uso da Varfarina , no tratamento de manuteno, pode ser utilizado a heparina no fracionada ou a heparina de baixo peso
molecular em doses teraputicas.
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no
sim
Descontinuar HBPM e
manter com varfarina em
dose ajustada
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Demais TVPs
Varfarina por 6 meses
No
Sim
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Avaliao do risco
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Risco baixo
Operaes em pacientes de
menos de 40 anos, sem outros
fatores de risco;
Operaes menores (de menos de
30 minutos e sem necessidade de
repouso prolongado) em pacientes
de mais de 40 anos sem outro risco
que no idade;
Trauma menor.
Baixo risco
Movimentao no leito
Deambular precoce
Risco moderado
Cirurgia maior (geral, urolgica
ou ginecolgica) em pacientes de
40 anos a 60 anos sem fatores
adicionais de risco.
Cirurgia em pacientes de menos
de 40 anos tomando estrgenos.
Alto risco
Cirurgia geral em pacientes de mais de 60 anos;
Cirurgia geral em pacientes de 40-60 anos com fatores de risco
adicionais;
Cirurgia maior em pacientes com histria de TVP ou EP pregressa ou
trombofilia;
Grandes amputaes.
Cirurgias ortopdicas maiores;
Cirurgias maiores em pacientes com neoplasias malignas;
Cirurgias maiores em pacientes com outros estados de
hipercoagulabilidade ;
Traumas mltiplos com fraturas de plvis, quadril ou membros inferiores.
Risco moderado
Heparina, SC, 5.000 UI, 12/12
horas
Iniciar 2 - 4 horas antes da
cirurgia se anestesia geral
Iniciar 1 hora aps puno
se for bloqueio
HBPM, SC, dose menor, 1x
ao dia
Iniciar 2 horas antes da
cirurgia se anestesia geral
Iniciar 12 horas antes da
cirurgia se bloqueio
Maior risco de hemorragia:
meias anti-trombticas
Alto risco
HBPM - SC, maior dose profiltica 1x ao dia
Iniciar 12 horas antes da cirurgia
Heparina SC- 5.000 UI, 8/8 horas
Iniciar 2 horas antes da cirurgia se anestesia geral
Iniciar 1 hora aps puno se bloqueio
Grande risco hemorrgico: compresso pneumtica
intermitente.
16/05/2003
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E , editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Avaliao do risco
www.sbacv.org.br
Risco baixo
Qualquer doente
Baixo risco
Movimentao no leito
Deambular precoce
Risco moderado
Pacientes de mais de 65
anos acamados por doenas
clnicas sem outros fatores
de risco
Risco moderado
Heparina SC, 5.000
UI, 2 vezes ao dia
HBPM, SC, dose
menor 1X ao dia
Alto risco
Qualquer doena, associada a TVP ou EP prvia
Qualquer doena, associada a trombofilia
Infarto do miocrdio
Doenas associadas a outros fatores de risco para TVP
Acidente vascular enceflico
Leso de medula
Pacientes em UTI
Alto risco
HBPM, SC, dose maior
Heparina, SC, 5.000 UI, 3X ao dia
Heparina em doses corrigidas (TTPA = 1,5 X,
seis horas aps injeo sc)
Varfarina - manter INR 2 - 3
Formatados: Marcadores e
numerao
APNDICES
Apndice A - Estratgia para trombose venosa profunda, sintaxe para o PUBMED.
"Venous Thrombosis" [MeSH Terms] OR "Thromboembolism" [MeSH Terms] OR "Pulmonary Embolism" [MeSH
Terms] OR "pulmonary embolism" [Text Word] OR thromboembolis* [Text Word] OR ((vein* [Text Word] OR
venous [Text Word]) AND Thrombos* [Text Word] OR Tw thrombophleb* [Text Word]
Apndice A - Estratgia para reviso sistemtica/meta-anlise, sintaxe para o PUBMED (Castro 1998, Jadad
2000).
"meta-analysis" [publication type] OR meta-anal* [Text Word] OR metaanal* [Text Word] OR metanal* [Text
Word] OR ((quantitativ* [Text Word] OR systematic* [Text Word] OR methodologic* [Text Word]) AND (review*
[Text Word] OR overview* [Text Word] OR evaluation* [Text Word])) OR ("review" [publication type] AND
(medline [Text Word] OR pubmed [Text Word] OR cochrane [Text Word]))
Formatados: Marcadores e
numerao
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16/05/2003
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E , editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Trombofilia
Dayse Loureno
Trombofilia
Dayse Maria Loureno
TROMBOFILIA
Trombembolismo
Idade menor que 45 anos
Espontneo
Recorrente
Em local incomum
Incidncia familiar
Alteraes congnitas ou adquiridas da
Hemostasia, que predispem trombose
Figura 1 Definio de trombofilia
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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Trombofilia
A trombofilia decorre da existncia de
alteraes da hemostasia que determinam a
predisposio trombose. As alteraes
podem ser congnitas, determinadas por
alteraes genticas e herdadas pelos
membros da famlia, ou por situaes
adquiridas que alteram o equilbrio da
hemostasia. As alteraes congnitas da
hemostasia que determinam a trombofilia
incluem a deficincia de antitrombina III
(ATIII), de protena C, de protena S, a
resistncia protena C ativada causada pela
presena de uma molcula anormal do fator V,
o chamado fator V Leiden, alguns tipos de
desfibrinogenemia,
a
deficincia
de
plasminognio e uma mutao do gene da
protrombina.2
As
alteraes
adquiridas
responsveis por trombofilia so: presena de
anticorpo anti -fosfolpide, neoplasia, ciclo
gravdico-puerperal,
sndrome
nefrtico,
perodo
peri -operatrio,
hemoglobonria
paroxstica
noturna,
sndromes
3
mieloproliferativas.
O quadro clnico mais freqente o de
trombose venosa profunda, especialmente de
membros inferiores, com ou sem embolia
pulmonar, em indivduo jovem. Alm disto,
alta a incidncia de trombose na gravidez e
puerprio nas portadoras da deficincia,
obrigando o uso de profilaxia.2,4
O manejo deste paciente pode ser modificado
a longo prazo, caso ele seja portador de um
fator de risco persistente que favorea a
trombose. Assim, indivduos portadores de
deficincia congnita de inibidores da
coagulao
podero
permanecer
em
anticoagulao profiltica por longo perodo, ou
podero se beneficiar com teraputica de
reposio, como na deficincia de ATIII, ou
receber profilaxia antitrombtica em ocasies
de maior risco tais como gravidez, parto,
puerprio, cirurgias, imobilizaes ou trauma.
O estudo familiar permite identificar pessoas
assintomticas mas que, portadores de
deficincia, correm maior risco de desenvolver
trombose. Finalmente, a ocorrncia de
trombose faz pensar em uma doena de base
como neoplasia mais freqentemente, as quais
requerem tratamento especfico.5
Dayse Loureno
Trombofilia
Causas Hereditrias
Causas Adquiridas
Antitrombina III
Protena C
Protena S
Fibrinognio
Fator V Q506
Protrormbina 20210
Anti-Fosfolpide
AntiNeoplasia
Mieloproliferativas
HemoglobinriaPN
S. Nefrtico
Colagenose
Trombofilia Congnita
A ativao da cascata da coagulao
controlada por mecanismos reguladores, para
evitar expanso do cogulo no sistema
circulatrio. Existem dois sistemas principais
de inibidores que regulam a cascata da
coagulao: a ATIII, que um inibidor de
serino-protease e o sistema de anticoagulao
da Protena C, que serino-protease, associada
protena S. A antitrombina III (AT III)
um inibidor da serino protease que inativa a
trombina e outros fatores ativados da
coagulao, incluindo o fator Xa. A protena C
uma glicoprotena dependente da vitamina K
sintetizada pelo fgado como um zimognio
inativo. Ela ativada pelo complexo formado
pela trombina gerada na coagulao e a
trombomodulina presente na superfcie das
clulas endoteliais. A ao da protena Ca se
faz na presena do cofator, a protena S, que
como a protena C tambm vitamina K
dependente.6
Plaqueta Ativada
Fator VIII
Fator IX
Fator X
Protrombina
Trombina
Fator V
Protena C
Clula Endotelial
Protena S
Trombina
AT III
Trombomodulina
ativao
inibio
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Trombofilia
A deficincia de AT III foi a primeira
deficincia de inibidor da coagulao a ser
reconhecida como fator associado a ocorrncia
de trombose venosa, descrita por Egeberb em
1965. A ATIII o principal inibidor da
coagulao, atuando especialmente contra a
trombina e fator Xa em condies fisiolgicas.
A deficincia de ATIII o mais grave dos
defeitos congnitos pois a maior parte dos
indivduos
afetados
apresenta
tromboembolismo at a idade de 50 anos. O
padro de herana em geral autossmico
dominante, sendo que os heterozigotos
possuem 40 a 70% da atividade funcional da
protena. Muitas mutaes do gene da ATIII
foram descritas e as deficincias podem ser
classificadas em Tipo I, onde um dos alelos no
expresso, e do Tipo II, em que uma protena
anmala produzida.7
A primeira famlia com trombose recorrente
por deficincia de protena C foi descrita por
Griffin em 1981. O quadro clnico mais
freqente a ocorrncia de trombose venosa
profunda ou embolia pulmonar no adulto jovem,
podendo ocorrer ainda tromboses de vasos
cerebrais, de grandes vasos torcicos ou
abdominais, tromboflebite superficial e, mais
raramente, trombose em territrio arterial. A
concentrao da protena C corresponde a 50%
do normal em indivduos heterozigotos. A
condio de homozigose ou dupla heterozigose
rara, estando associada a quadro grave de
trombose, inclusive a prpura neonatal
fulminante. A dosagem de protena C pode ser
feita por mtodo funcional, baseado na
coagulao
ou
atravs
de
substrato
cromognico.7
A apresentao clnica da deficincia da
protena S semelhante a da protena C. Cerca
de 60% da protena S circula no plasma
associada protena ligadora do componente
C4 do sistema complemento, a C4bp, sendo que
os 40% que permanecem livres no plasma que
so responsveis por seu efeito junto
protena C no controle da coagulao. A
dosagem da protena S pode ser feita por
mtodos imunolgicos, principalmente o imunoenzima-ensaio.2
Dayse Loureno
detectada
em
exames
laboratoriais de rotina tais como os realizados
em avaliao pr-operatria. Uma pequena
proporo de pacientes, talvez por volta de
25%,
apresenta
quadro
hemorrgico,
geralmente de pequena intensidade, mas
podendo ser grave em algumas famlias. Em
cerca de 5% dos casos, a manifestao clnica
a trombose, que pode ocorrer tanto em
territrio venoso como arterial. A molcula
alterada de fibrinognio leva formao de
fibrina anormal que no capaz de adsorver a
trombina, deixando mais trombina livre aps a
formao do cogulo. Alm disso, a fibrina
anormal teria menor capacidade de estimular a
ao do ativador tecidual do plasminognio
(tPA) sobre o plasminognio, levando reduo
na produo de plasmina e portanto da
fibrinlise. O diagnstico baseado no
encontro de reduo do fibrinognio, medido
por mtodo funcional de coagulao, em
contraste com nveis normais por mtodos
imunolgicos.1
A deficincia de plasminognio, que causa
alterao dos mecanismos da fibrinlise, foi
descrita em famlias com histria de
trombofilia, embora sua relao causal seja
questionada por alguns autores, pois alta a
prevalncia de indivduos portadores do gene,
sem nenhuma manifestao clnica.1
At o incio dos anos 90, a busca por
alteraes herdadas da coagulao esteve
limitada anlise fenotpica de protenas
envolvidas no controle da coagulao sangnea.
Estas alteraes foram encontradas em
apenas pequena proporo de pacientes com
trombofilia, variando de 15 a 30%, dependendo
dos critrios de seleo destes pacientes.
Em 1993, Dalblack observou uma famlia em
que o defeito fundamental consistia na falta
de prolongamento do TTPA do plasma ao qual
se adicionava protena C ativada. O autor
chamou esta situao de resistncia Protena
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Trombofilia
C. Pesquisas subsequentes demonstraram que o
defeito residia na presena de uma molcula
anormal do fator V. Essa mutao foi
denominada de fator V de Leiden ou FV Q506 .
A molcula anormal do fator V ativo torna-se
parcialmente
resistente
degradao
proteoltica pela protena C ativada (PCa),
resultando na persistncia da atividade
prcoagulante do fator V. Reconhece-se o FV
Q506 em mais de 90% dos casos de resistncia
protena C ativada. A prevalncia dessa
mutao to alta quanto 4% da populao de
indivduos normais, mas chega a ser de 20%
entre pacientes com trombose venosa.
Indivduos heterozigotos tm maior risco de
desenvolver trombose venosa que a populao
normal e este risco aumenta substancialmente
no homozigoto. Por ser muito prevalente na
populao geral, a concomitncia do FV Q506 e
outras deficincias congnitas causadoras de
trombofilia tambm no rara.8,9
Mais tarde, em 1996, Poort e colaboradores
reconheceram
um
novo
mecanismo
de
hipercoagulabilidade
relacionado
a
uma
mutao no gene da protrombina. Nessa
mutao h a mudana da G para A na posio
20.210 (20.210G/A) na extremidade 3 no
traduzida
do
gene
da
protrombina.
Fenotipicamente caracteriza-se por aumento
da protrombina plasmtica. A prevalncia da
mutao do gene da Protrombina 20.210 G/A
em heterozigose varia de 5 a 19% entre
pacientes com trombose venosa.10
Observa -se grande variao da freqncia das
alteraes hereditrias da coagulao que
levam trombofilia nos diferentes estudos.
Isto depende dos critrios de seleo da
populao, isto , se so considerados
pacientes consecutivos ou somente aqueles
com idade menor que 45 anos, com trombose
recorrente, histria familiar e o tipo de
trombose, arterial ou venosa. Ela varia ainda
com a regio geogrfica a que pertencem os
pacientes.1 1
Trombofilia Adquirida
Dayse Loureno
Sndrome Anti-fosfolpide
Critrios para Diagnstico
Clnicos
Laboratoriais
Trombose Venosa
Trombose Arterial
Abortamento de repetio
Trombocitopenia
Anticardiolipina +
IgG > 10 U GPL
Anticoagulante lpico +
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Trombofilia
Dayse Loureno
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Trombofilia
redutase (MTHFR) determinam sndrome
gentica grave, quando em homozigose, com
retardo mental, anormalidades esquelticas,
alm de doena aterosclertica e trombose
venosa prematuras. A variante termolbil
MTHFR causada por uma mutao de ponto,
caracterizada pela mudana da C pela T no
nucleotdeo de posio 677, resultando na
substituio da alanina pela valina. A variante
mutante termolbil da MTHFR quando em
homozigose foi considerada fator de risco
para trombose arterial e com resultados ainda
controversos na literatura para trombose
venosa,
estando
associada
Heparina
AVK
AT III
Fator V Leiden
Protrombina
S. Anti-Fosfolpide
Neoplasia
Doenas Associadas
Protena C
Protena S
Estudo Familiar
Dayse Loureno
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Trombofilia
da hemostasia identificado, especialmente
quando o episdio de trombose no teve causa
aparente ou ocorreu em local no usual
(trombose vasos mesentricos, veia porta ou
trombose de seio sagital), ou ainda quando h
incidncia familiar de trombose. Tambm so
considerados de risco moderado os portadores
assintomticos dos defeitos congnitos da
hemostasia. Os pacientes com menor risco so
aqueles que apresentaram tromboembolismo
aps uma situao de risco, isto , em
circunstncias onde a maioria das pessoas no
desenvolveria tromboembolismo. Entretanto,
mesmo indivduos com um nico episdio devem
ter maior risco do que a populao geral de
desenvolver tromboembolismo venoso.5
TRATAMENTO
O tratamento consiste na anticoagulao a
longo prazo aps o episdio de trombose, o que
eficaz na maioria dos pacientes, exceo dos
pacientes com SAF e com neoplasia, que
necessitam
nveis
mais
elevados
de
anticoagulao. Os pacientes de alto risco
devem receber anticoagulao perene ou
enquanto persistir o fator de risco mais
importante. Os pacientes com risco moderado
ou baixo podero receber profilaxia em
situaes
especiais
como
cirurgias,
imobilizaes prolongadas, ou gravidez .
O tratamento dos pacientes com SAF consiste
na anticoagulao a longo prazo aps o episdio
de trombose. O nvel de anticoagulao destes
pacientes deve ser mantido em nvel maior do
que o normalmente recomendado para outros
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
Dayse Loureno
5.
6.
7.
Francis
JL.
Laboratory
hypercoagulability.
Semin
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8.
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investigation
of
Thromb
Hemost
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Trombofilia
mechanism characterized by poor anticoagulant
response to activated protein C: prediction of a
cofator to activated protein C. Proc Natl Acad Sci
USA 1993;90(3):1004-8.
9.
Dayse Loureno
16/05/2003
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Trombofilia
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Aldo
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derivao
gstrica para tratamento da obesidade
usando a ultra-sonografia com Doppler,
encontrou-se
2%
(1/58)
de
tromboembolismo venoso (Barnes, 1977).
No existe consenso quanto ao esquema
profiltico desse evitvel problema no
paciente obeso mrbido. Em um trabalho
com acompanhamento de 57 pacientes
obesos mrbidos submetidos derivao
gstrica usando o Doppler de onda
Aldo
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do ativador do plasminognio (PAI-1) que pacientes com ndice de massa corprea maior
um inibidor endgeno da fibrinlise que 35 kg/m2 com co-morbidade associada que
(Lundgren, 1996). Os pacientes com tenham tido insucesso com tratamento noobesidade mrbida so de alto risco para cirrgico para reduo de peso (WHO, 2000).
complicaes com trombose venosa
profunda
no
ps-operatrio, IMC Peso(kg) / Altura2 (m) (WHO, 2000)
principalmente se for um procedimento
prolongado como o caso de operao para
Classe
IMC
tratamento da obesidade. No existe
kg/m2
ainda consenso quanto profilaxia do
de obesidade
tromboembolismo venoso, neste grupo de
pacientes, nos quais se encontram
Sub-peso
< 18,5
incidncias variadas desta doena. O
termo obesidade (Do lat. obesitate)
Normal
18,5 a
definido como um aumento anormal da
24,9
porcentagem do peso do corpo em
gordura. Como doena definida como
Sobrepeso
25 a
condio de anormalidade ou excessiva
29,9
acumulao de gordura no tecido adiposo
com
extenso
para
possvel
Obesidade
I
30 a
comprometimento do estado de sade. A
34,9
Organizao
Mundial
de
Sade
determinou o ndice de massa corprea
como uma medida de obesidade, pois ele
Obesidade
II
35 a
o que mais se correlaciona com a massa
39,9
total de gordura no corpo. O ndice de
massa corpreo definido como: o peso,
Extremo
III
40
em quilogramas, dividido pela altura em
obeso
metros quadrados (peso [kg]/altura2 [m]).
De acordo com o ndice de massa WHO. Obesity: Preventing and managing the
corpreo, a obesidade definida como um global epidemic report of WHO consultation
ndice de massa corprea igual ou maior a of obesity. Geneva WHO 2000.
30 kg/m2, sendo dividido em classes de
Diagnstico
obesidade como a seguir (tabela 1). Classe
I: ndice de massa corprea entre 30 e
34,9 kg/m2; Classe II: ndice de massa O diagnstico clnico da trombose venosa
corprea entre 35 e 39,9; Classe III profunda dos membros inferiores no
(extremo obeso) ndice de massa confivel, uma vez que, 50% dos pacientes
corprea maior ou igual a 40 kg/m2. O com trombose venosa profunda dos membros
indivduo normal tem um ndice de massa inferiores no apresentam sinais e sintomas
corprea entre 18,5 e 24,9 kg/m2, um (Alpert, 1976) e em 50% dos pacientes que
ndice de massa corprea entre 25 kg/m2 apresentam sinais clnicos desta doena no
e 29,9 kg/m2 considerado sobrepeso e so confirmados por exames de imagem
um ndice de massa corprea menor que (Anderson, 1991). A ultra-sonografia com
18,5 kg/m2 considerado sub-peso. O Doppler que a associao da imagem gerada
tratamento cirrgico uma opo pelo ultra-som modo B com o efeito Doppler,
recomendada
para
pacientes
com que tem a capacidade de detectar estruturas
extrema obesidade (ndice de massa em movimento, sendo a unio dos dois
corprea maior ou igual a 40 kg/m2) ou em denominada de dplex. Foi posteriormente
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incidncia
do
tromboembolismo venoso nos dois grupos (0%
de eventos tromboemblicos nos dois grupos)
e uma incidncia maior de eventos
hemorrgicos no grupo tratado com um mL de
Nadroparina. Este estudo sugere que 0,6 mL
de Nadroparina uma vez ao dia to eficaz
para profilaxia do tromboembolismo venoso
em operao do obeso mrbido quanto dose
de um mL, com menores complicaes
hemorrgicas
com
a
dosagem
menor
(Kalfarentzos, 2001).
necessrio destacar que em um estudo
retrospectivo (Eriksson, 1997) com 328
pacientes que tinham sido submetidos
operao gstrica para tratamento da
obesidade mrbida, foram identificados 2%
(8/328) de incidncia de tromboembolismo
venoso, concluindo que pacientes obesos so
de risco moderado para desenvolver trombose
venosa no ps-operatrio quando um efetivo
mtodo profiltico usado. A profilaxia para
trombose venosa deve ser administrada para
todo paciente obeso submetido operao,
independente de sua idade.
encontrado.
Em
um
levantamento de 586 pronturios de
pacientes
submetidos
derivao
gstrica por obesidade mrbida em que
doze destes receberam um filtro de veia
cava no tendo encontrado nenhum caso
de embolia pulmonar aps a colocao do
filtro, sendo que em trs pacientes foi
colocado o filtro aps o surgimento de
trombose venosa profunda em uso com
anticoagulante
como
profilaxia,
concluindo-se que o filtro de veia cava
inferior um auxiliar de sucesso em
pacientes de alto risco para o
tromboembolismo venoso durante o
tratamento cirrgico da obesidade
mrbida (Ferrell, 2004). Em um estudo
com 14 pacientes submetidos ao
tratamento cirrgico da obesidade
mrbida, com colocao de filtro de veia
cava inferior no pr-operatrio, com
acompanhamento por 11 meses, nenhum
paciente apresentou embolia pulmonar,
sendo recomendado colocao de filtro
de veia cava via veia jugular interna em
pacientes
que
se
submetam
ao
tratamento cirrgico da obesidade e que
tenham: estase venosa, estado de
hipercoagulabilidade e tromboembolismo
prvio (Keeling, 2005).
Histria de
tromboembolismo venoso sem um fator
precipitante conhecido em pacientes
obesos mrbidos, seria indicativo de
pesquisa de trombofilia incluindo a
pesquisa do fator V de Leiden, sendo
positivo, estaria indicado a colocao de
filtro de veia cava inferior no properatrio de operao para tratamento
da obesidade (Atluri, 2005).
Os problemas gerados pela obesidade e
em decorrncia de seu tratamento
cirrgico, so desafios para a sade
pblica, pois estudos tm mostrado que
esta vem aumentando em sua prevalncia
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Consideraes finais
A trombose venosa de membros
inferiores e a embolia pulmonar so
complicaes graves que podem ocorrer
no ps-operatrio de qualquer operao,
sendo que existem algumas com risco
maior
tais
como
as
ortopdicas,
ginecolgicas e abdominais. A operao
para o tratamento da obesidade uma
operao
abdominal
demorada,
em
pacientes com pouca mobilidade e que
tem a prpria obesidade como fator de
risco para o tromboembolismo venoso
(Lundgren, 1996). Portanto, existe um risco
considerado para os pacientes submetidos
operao para tratamento da obesidade
relatado na literatura (Wu, 2000;
Scholten, 2002) e no existe consenso
com relao a esquema de profilaxia
adequada para o tromboembolismo venoso
nestes pacientes.
Os resultados encontrados em nosso
estudo pode trazer benefcios para a
prtica clnica, uma vez que aponta para
um provvel esquema eficiente de
profilaxia do tromboembolismo venoso no
paciente obeso submetido a tratamento
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
Aldo
bariatrica.
6.
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9.
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Aldo
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Paulo Csar
Introduo
As duas formas mais freqentes de Trombose
Venosa dos membros superiores so: trombose
em decorrncia de esforo fsico, e trombose
secundaria outras causas clnicas.
Trombose venosa espontnea no segmento
subclvia-axilar, foi postulado como causa
principal de trombose venosa nos membros
superiores por Sir James Paget no ano de 1875
na Inglaterra; Von Schroetter demonstrou a
ocluso trombtica das veias dos membros
superiores em 1884 na Alemanha, ficando assim
conhecida essa trombose venosa dos membros
superiores (mss), como Sndrome de PagetSchroetter. Embora Trombose Venosa Profunda
dos Membros Superiores (TVPMS) tenha sido
considerada uma entidade clnica pouco
freqente, ela tem sido mais comum, do que
previamente reportada (Becker, 1991). Vrios
trabalhos tem sido publicados, demonstrando um
aumento considervel na incidncia dessa
patologia, tendo sido atribudo a sua maior
freqncia, ao uso de cateter venoso central
para tratamento quimioterpico, hemodilise,
nutrio
parenteral,
marca-passos
e
transplantes celulares (Joffe, 2002).
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Paulo Csar
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sintomas
sensao
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Paulo Csar
Tratamento
O tratamento da TVPMS semelhante ao
estabelecido para a trombose dos MMII no
seguimento femoro-popliteo e distal. Aps a
confirmao da presena de trombo venoso nas
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O
tratamento
anticoagulante
impede
o
crescimento do trombo e reduz o risco de
embolia pulmonar, entretanto como j foi
comentado anteriormente, tambm parece no
impedir em todos os casos, complicaes
tardias, sendo mais freqentes esses sintomas
nos pacientes com evidencias de compresso
venosa, que poderia comprometer tambm o
retorno venoso por colaterais (Campbell 1977).
Embora no haja um consenso para definir o
tempo de anticoagulao nesses pacientes, devese levar em conta os fatores de riscos e a
presena de EP. Nesse sentido, os casos que
apresentam fator causal transitrio, devem
permanecer em anticoagulao durante 3 meses;
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Angioplastia (balonamento)
Angioplastia (balonamento)
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Cirurgia
Muitos estudos tm demonstrado a importncia
de erradicar a compresso venosa, nos pacientes
com trombose primaria, para com isso reduzir
risco de recorrncia da trombose e reduzir a
morbidade (Heiken, 1998). Correes envolvem,
bridas prximas a veia Subclvia, resseco
parcial ou total da primeira costela ou da
clavcula, e ou escalenectomia, bypass venoso ou
retalho venoso na subclvia.
Procedimentos
teraputicos
endovascular
recentemente
foram
acrescentados
ao
tratamento da TVPMS, incluindo angioplastia
transluminal percutanea com uso de balo,
associado ou no a colocao de stents
(Sharaffudin 2002). Entretanto, estudos
controlados se fazem necessrio para comparar
os resultados dos procedimentos no invasivos,
com os procedimentos estandardizados como
teraputica anticoagulante com ou sem
trombolse.
Pacientes com TVPMS que apresentem contra
indicao ao uso de anticoagulante, ou que
apresentem sangramento, ou embolia pulmonar
na vigncia de adequada do tratamento
Referencias.
Preveno
Em razo da alta incidncia de TVPMS em
pacientes com cncer que usam cateter venoso
central, muitos pesquisadores tem investigado a
eficcia da profilaxia com baixas doses de
varfarina (1 mg \dia) ou HBPM (2500 UI
Dalteparina) nos portadores de doena
neoplsica
submetidos
a
tratamento
quimioterpico
(Berns,
1990),
mostrando
reduo da trombose, e com incidncia baixa de
sangramentos.(Boraks,
1998),
necessitando
porm, de estudos para estandardizar esses
cuidados.
Concluso
A incidncia de TVPMS vem aumentando a sua
incidncia, devido ao aumento da utilizao de
teraputica invasiva, atravs de canulaes,
sendo considerada a maior causa de morbidade e
mortalidade para a insuficincia venosa crnica
e risco de embolia pulmonar, necessitando,
portanto, de diagnstico precoce e tratamento
efetivo.
Mais pesquisas so necessrias na forma de
controle randomizados para que possamos
resolver muitas questes a respeito do
diagnstico
e
tratamento
da
TVPMS.
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23. Campbell CB, Chandler JG, Tegmeyer CJ. Axilarysubclavian and brachiocephalic vein obstruction. Sugery
1977; 82: 816-26.