UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

UNIDAD DE GESTIN DE ONCOLOGA

Hospital del SAS de Jerez

PROTOCOLO
de
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO
EN PACIENTES CON ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL

Revisin ao 2007

Dr. Jos Luis Prez Ramrez

Dr. Vctor Rivas Jimnez

DEFINICION DEL PROTOCOLO:

Descripcin del procedimiento para establecer un plan de tratamiento global, escalonado e individualizado, para el
dolor crnico que presenten los pacientes con una enfermedad en fase terminal.

JUSTIFICACION DE SU ELABORACIN:
Los pacientes de nuestra rea de Salud, que padecen dolor crnico en el contexto de una enfermedad en fase
terminal, a veces no reciben un tratamiento eficaz para ello, en parte debido a que no se dispone de unas normas claras,
unificadas y de fcil acceso.
La consecuencia es el sufrimiento persistente hasta su muerte, de muchos de estos pacientes; no debemos
conformarnos con esta situacin, porque es relativamente fcil evitarla o aliviarla.
La Unidad de Cuidados Paliativos, perteneciente a la Unidad de Gestin de Oncologa del Hospital del SAS de
Jerez, ofrece este protocolo de tratamiento prctico, adaptado a las caractersticas y medios de que se dispone en nuestra
rea de Salud.

OBJETIVOS QUE SE PROPONE:

Conseguir un buen control del dolor de este tipo de pacientes, con los menores efectos secundarios, y de la forma
ms sencilla posible, manteniendo la mxima autonoma del enfermo.

AMBITO DE APLICACIN PARA EL QUE EST DISEADO:

Enfermos: Mayores de 14 aos, con enfermedad en fase terminal, del rea de Salud de Jerez, tanto los que
acudan a consultas en su Centros de Salud o a consultas externas hospitalarias, como los que estn encamados en sus
domicilios, ingresados en un hospital, o atendidos por cualquier dispositivo de Urgencias.
Personal sanitario: Facultativos y enfermeros responsables de ese tipo de enfermos, en el rea de Salud de
Jerez, de Atencin Primaria, de Atencin Hospitalaria, o de los distintos recursos de Urgencias

Este protocolo, hay que considerarlo una herramienta ms, en el conjunto del PROCESO ASISTENCIAL de
CUIDADOS PALIATIVOS.
La prescripcin de medicamentos segn la recomendacin de este protocolo, no exime al mdico del
conocimiento de los efectos indeseables y contraindicaciones de dichos frmacos, datos que no vienen indicados
en el mismo (ya que transformara este documento en un amplio manual); las dosis indicadas, son las habituales
para personas adultas en situacin de enfermedad terminal, y sin otras patologas concomitantes (insuficiencia
renal, heptica, etc.) que modificaran la indicacin o la dosificacin.

PRINCIPIOS GENERALES
Buena relacin con el enfermo:

Empata; buena comunicacin; dar confianza; tener seguridad.

Creer en su dolor. (No pensar que exagera o nos engaa, pero detectar cundo se trata de una demanda de atencin.)
No juzgar al enfermo por la actitud ante su dolor. (no animarle a que sea fuerte ante su dolor.)
Historia, exploracin y pruebas complementarias si requiere
Continuo
Nociceptivo:
Episdico
Tipo de dolor:
Neuroptico:
Evaluar el dolor:

de final de dosis
incidental
irruptivo

Por desaferenciacin: Continuo.

Paroxstico.
Dolor regional complejo (SDRC)

Aclarar fisiopatologa:

Distorsin de tejidos.
Espasmo muscular.
Compresin nerviosa.
Metstasis seas.
Yatrgeno: ciruga, radioterapia, quimioterapia.

Medicin de su intensidad: Escalas: visual analgica (EVA), verbales, etc.

Valoracin por el enfermo en el conjunto de sus sntomas.
Explicar al paciente sus causas y la estrategia teraputica. (as tendr confianza, tranquilidad y sensacin de control)
Fijar con el enfermo metas progresivas para su alivio: En las horas de sueo en reposo episdico.
Tratamiento, en atencin integral. (no descuidar los otros sntomas, ni la atencin psicolgica, socio-familiar y espiritual)
ESTRATEGIA TERAPEUTICA:
TRATAMIENTO ETIOLGICO: Siempre que sea posible

Quimioterapia y/o hormonoterapia antineoplsica

Radioterapia
Ciruga

TRATAMIENTO SINTOMTICO: Comienzo por los menos agresivos, ms sencillos y que permitan mas autonoma al
paciente:
Analgsicos
Farmacolgico: Coanalgsicos
Coadyuvantes
Anestsicos
Analgesia espinal (epidural o intradural)
Invasivo:

Otros:

Bloqueos nerviosos.
Neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS)
Neurolisis
Neuroablacin: cordotomas, rizotomas, etc.
Masajes, calor local, acupuntura, etc.

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR:

Individualizado (no hay dosis estndar para cada proceso o para cada frmaco.)
Reglado (a intervalos fijos), para prevenir su aparicin (no slo a demanda.)
Con analgesia "de rescate" para el dolor episdico o "de escape", si es previsible.
Iniciado desde que se comience a padecer ; (no reservar medicamentos necesarios, hasta que la enfermedad est ms
avanzada, o el dolor sea muy intenso.)
Escalonado segn requiera su intensidad.
Sin sobrevalorar adiccin, tolerancia o depresin respiratoria (no relevante o sobrevalorada en estas situaciones.)
Conjuntamente con coanalgsicos y/o coadyuvantes, en su caso (prcticamente siempre laxantes con la morfina.)
Por las vas ms adecuadas (menos invasivas, de ms autonoma) : En general el orden de prioridad es:
Oral - transcutnea - (rectal) - subcutnea. - espinal - intravenosa. (intramuscular)
Para el dolor nociceptivo, segn la "escalera analgsica" aconsejada por la O.M.S.
(modificacin de Gmez Sancho, M)

En ocasiones no muy frecuentes, en el 3 escaln, con el enfermo tratado con coanalgsicos, coadyuvantes y los
AINE que fueran requeridos, adems de opioides potentes a dosis progresivamente crecientes, puede ser que al final, no
se controle el dolor, y si seguimos aumentando la dosis de opioides, se produzcan ya efectos secundarios importantes y
poco controlables (esto puede ocurrir cuando se llega a unas dosis superiores a unos 200 mg/da de morfina oral de
liberacin prolongada, aunque puede darse con dosis menores o mayores que sta.)
En estos casos, se enviar al enfermo a una UNIDAD DE DOLOR o una UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS,
para valoracin y tratamiento ms especializado; frecuentemente analgesia espinal, mediante la colocacin de un catter,
con diversos mtodos de infusin de frmacos; y en casos excepcionales requerirn tcnicas ms invasivas.

Para el dolor neuroptico:

Es mucho ms difcil de tratar, por lo que hay que extremar todos los consejos generales antes citado, includos los
aspectos sociales, psicolgicos y espirituales. No hay un algoritmo de tratamiento ya establecido. Valorar la posibilidad de
tcnicas invasivas (bloqueos nerviosos), o tratamientos no farmacolgicos (radioterapia). Frecuentemente es til asociar
dexametasona a dosis de 4 a 12 mg/da fundamentalmente si hay infiltracin de nervios o plexos, o fenmenos inflamatorios
prximos.
En el dolor neuroptico puro, no tienen utilidad los AINE; de los opioides dbiles, es eficaz el tramadol. Los opioides
potentes ms habituales (morfina y fentanilo) slo son parcialmente eficaces; son ms efectivos la metadona y la oxicodona.
Los frmacos especficos para este tipo de dolor son coanalgsicos fundamentalmente del grupo de los antidepresivos, y
de los anticonvulsivantes; aunque son variados los que se utilizan, en este protocolo recomendamos slo algunos.
Comenzar con tramadol, via oral, a las dosis recomendadas para dolor nociceptivo, hasta su control o llegar a dosis
mxima.
Si no se controla suficientemente, mantener el tramadol y aadir un coanalgsico; si dolor continuo (sordo, urente,
quemante, disestsico), un antidepresivo; si dolor paroxstico (lancinante, latigazo, descarga elctrica), un
anticonvulsivante. Como producen somnolencia, iniciarlos a dosis bajas, subiendo lentamente hasta un aceptable control
del dolor, o llegar a dosis mxima; si tras suficientes das, no se controla el dolor, cambiar a un frmaco del otro grupo
(antidepresivo por anticonvulsivante, o viceversa); si tampoco se controla, asociar los dos coanalgsicos; si tampoco se
controla, mantener los dos coanalgsicos, y sustituir el tramadol por oxicodona, a dosis progresivamente creciente hasta su
control; si se alcanza, puede muchas veces disminuirse la dosis de los frmacos, por potenciarse su efecto, con lo que
disminuyen los efectos colaterales.
DOLOR NEUROPTICO

Tramadol (Tr)
no control

coanalgsicos + Tr
dolor paroxstico

dolor continuo

anticonvulsivantes + Tr

antidepresivos + Tr

no control

antidepresivos + Tr

anticonvulsivantes + Tr
no control

anticonvulsivantes + antidepresivos + Tr
no control

anticonvulsivantes + antidepresivos + oxicodona

no control
ENVIAR A UNA UNIDAD DE DOLOR O DE CUIDADOS PALIATIVOS

COANALGSICOS
Son medicamentos que no estn clasificados farmacolgicamente como analgsicos (sino que se utilizan para otros
procesos), pero que tambin alivian el dolor en situaciones especficas (slos, o ms frecuentemente asociados a
analgsicos.)
Para el dolor neuroptico: En este tipo de dolor, son verdaderos analgsicos, y se describen en el apartado
correspondiente de este protocolo.
Para el dolor nociceptivo:
En la tolerancia a opioides, en obstruccin intestinal irreversible, o en proctalgia:
Levomepromacina: 5 a 25 mg/8 h. vo. , sc. iv.
Nifedipino: 10 mg / 8 h. v.o.
Butil bromuro de hioscina: 10 a 20 mg / 6 h vo. , sc. iv.
Para el dolor por espasmo de la musculatura estriada: (no olvidar el calor local)
Diacepam:

5-30 mg/8 h. vo. en dosis progresivamente crecientes ( para evitar en lo posible la somnolencia)

Baclofeno:

5-15 mg/8 h. vo. en dosis progresivamente creciente (5 mg ms en cada toma, cada pocos das)

Tizanidina:

Dosis progresiva con aumentos de 2 mg cada 4 das en dosis repartidas cada 6 a 8 h.

Para el dolor por espasmo de la musculatura lisa:

Butil bromuro de hioscina: 10 a 20 mg / 6 h vo. , sc. iv.
Para el dolor por espasmo vesical: (antimuscarnicos)
Oxibutinina: 2,5 a 5 mg / 8h ; puede aumentarse hasta 5 mg / cada 6 h.
Tolterodina:

1 mg / 12 h hasta 2 mg / 12h.

Para espasmos del esfinter anal:

Nitroglicerina tpica: (pomada al 0,4%)
Para el dolor intenso por metstasis hepticas: (adems de la dexametasona)
Octreotido: 0,1 mg /cada 6 a 8 h va sc. iv. en perfusin
Para el dolor por compresin nerviosa, o por metstasis seas que no se controlan con AINE: (considerar
radioterapia)
Dexametasona:1-3 mg / 1 2 veces al da vo. (evitar dosis por la noche).
cido zoledrnico:
Para el dolor por compresin y edema peritumoral (sobre todo de tumores de cabeza y cuello, cara y pelvis):
Dexametasona: 4-32 mg/da vo. iv., de 15 a 30 das.
Para el dolor por compresin de mdula espinal: (considerar ciruga y/o radioterapia)
Dexametasona:100 mg iv. una dosis, siguiendo con 1-24 mg/6 h, durante 3 das, y despus reducir rpidamente a 4
mg/6h .
Para el dolor por edema cerebral con hipertensin intracraneal (edema peritumoral) : (considerar radioterapia)
Dexametasona:8 mg iv. seguidos de 4 mg/6 h iv. durante varios das, pasando despus a va oral.

COADYUVANTES
Son medicamentos para el tratamiento de sntomas que comnmente acompaan al dolor crnico, que son
fundamentalmente el insomnio, la ansiedad o la depresin. Y podemos considerar tambin a los que contrarrestan los
efectos colaterales de los analgsicos (gastroprotectores, laxantes, antiemticos, etc.)
Algunos medicamentos son al unsono coanalgsicos y coadyuvantes, aunque frecuentemente a distinta dosis en cada
caso.
Para el insomnio (que no sea manifestacin de depresin, ni debido a mal control del dolor u otros sntomas, y que
no cede con medidas no farmacolgicas):
Midazolam:

7,5-15 mg/da vo. al acostarse (puede aadirse una segunda dosis a media madrugada)

Hidroxicina:

25-100 mg/da vo. 1/2 h. antes de acostarse.

Amitriptilina:

10-75 mg/da vo. 1 a 3 h. antes de acostarse en dosis progresivamente crecientes (10 a 25 mg cada 2
3 das) hasta conseguir el efecto hipntico.

Para la ansiedad (no debida a dolor u otros sntomas mal controlados, y que no cede con apoyo psicoemocional):
Alprazolam:

0,25-0,5 mg/12-8 h. vo.

Para la depresin (no debida a sntomas mal controlados, y que no cede con apoyo psicoemocional):
Si interesa accin sedativa:
Amitriptilina: 75-150 mg/da vo. en dosis lentamente crecientes y ms en ancianos, (aumentar en 25 mg cada
3a7
das), hasta llegar a 75 mg. en una sola toma nocturna, y esperar al menos 3 semanas, en que se inicia el
efecto antidepresivo; si no se observa, seguir el aumento de dosis (a partir de 100 mg. ya se debe repartir
el resto de la dosis en una o dos tomas ms durante el da), hasta alcanzar efecto antidepresivo, o llegar
a la dosis mxima.
Si no interesa accin sedativa:
Imipramina:

25-75 mg/da hasta 150-200 mg/da vo. aumentando la dosis inicial hasta llegar a la dosis final en una
semana; mantenerla as hasta conseguir una clara mejora, y luego reducirla lentamente, hasta la dosis
mnima eficaz ( que suele ser de 50 a 100 mg/da).

Si no son tolerables los efectos anticolinrgicos:

Fluoxetina:

20 mg/da por las maanas, vo.

Medicacin contra efectos indeseables de los analgsicos

Para los efectos gastrolesivos de los AINE:
Si no hay antecedentes de patologa gstrica, no presenta sntomas disppticos, y las dosis de AINE no son muy
elevadas, no requiere medicacin protectora, pero se tomarn siempre con las comidas.
Si se presenta cualquiera de los casos anteriores, puede utilizarse:
Misoprostol: 100-200 mg/6 h. vo.
Si los antecedentes son de duodenitis o lcera duodenal, o si la desarrolla durante el tratamiento con AINE:
Omeprazol: 20-40 mg/da vo.
Para el estreimiento por opiodes:
El tramadol, no lo produce siempre de forma clnicamente significativa, por lo que hay que estar atento, e indicar
laxantes si se presenta.
La codena, dihidrocodena, la buprenorfina, el fentanilo, y ms la oxicodona y la morfina, prcticamente siempre lo
producen, o empeoran el previo (no ocurre en enfermos con ileostoma y es ms ligera en colostomas, menor mientras
menos clon conserven). Por eso siempre que se usen, se indicarn desde el principio consejos higinico-dietticos
adecuados (caminar, tener alguna actividad, y lquidos abundantes), y adems se prescribirn laxantes en dosis no
pequeas, y si los tomaba previamente, se le aumentar.
No son tiles los que slo aumentan el bolo fecal (ni la dieta rica en fibra), y s lo son los dems tipos, sobre todo
si se utilizan asociados:
Ej.:
Ej.:

Sensidos 15 mg + Lactulosa 20 gr / da, en dosis creciente (doblando las primeras dosis de cada uno, o el n
de tomas) hasta alcanzar efecto, y continuando con dosis de mantenimiento menores.
Sensidos + lactulosa + aceite de parafina, mezclados a partes iguales en volumen, 10 c.c. de la mezcla 4
veces al da,e ir doblando dosis hasta alcanzar efecto, continuando despus con dosis de mantenimiento menores.
Para las nauseas y/o vmitos al inicio o aumento de dosis de opioides (toxicidad "en ventana"):

No indicada medicacin profilctica, salvo a enfermos con nauseas previas, o que la tuvieron al tratarse con opioides
dbiles:
Haloperidol:

1-1,5 mg/24-12 h. vo. sc.

Levomepromacina:

5-10 mg/6-8 h. vo.

Hidroxicina:

25 mg/4 h. y 100 mg por la noche vo.

Ondansetron:

4-8 mg/8 h. vo.

Cuando se deban al retraso del vaciamiento gstrico:

Metoclopramida:10 mg/previos a las comidas cada 6-8 h. vo. iv. im.
Domperidona:

10 mg/previos a las comidas vo. 60 mg/6-12 h. vr.

Para la sudoracin profusa provocada por los opioides:

Dexametasona: 2-4 mg/da
Para el prurito provocado por la morfina:
Antihistamnicos

a dosis habituales.

DOLOR NOCICEPTIVO
PRIMER ESCALN: AINE

Factores a a considerar en la eleccin del AINE:

Si ninguna contraindicacin:

Metamizol

Si insuficiencia renal:

Diflunisal o Sulindaco

Si hipertensin:

Sulindaco

Si

lcera pptica:
ditesis hemorrgica:
anticoagulacin oral:
antidiabticos orales:

Paracetamol

Si metstasis seas:

Ibuprofeno o Ketorolaco

Si dolor clico:

Metamizol o Diclofenaco

Si dolor postoperatorio:

Metamizol

Si hay que vigilar la fiebre:

Diflunisal

Si insuficiencia heptica:

Diflunisal; excluir el paracetamol

Si asma:

Excluir el cido acetil-saliclico

Otra opcin en anteriores contraindicaciones, es usar un opioide, y en el caso de metstasis seas, usar un corticoide.
Si hay antecedentes de uso de un AINE concreto, con buenos o malos resultados, usar este dato para decidir la eleccin.
Si se presenta intolerancia o alergia a un AINE, puede intentarse cambiar a otro, de distinto grupo farmacolgico.
Pero si no hay buen control del dolor con un AINE a dosis plena, no tiene sentido cambiar a otro, o asociar dos AINE
diferentes, porque todos actan por el mismo mecanismo farmacolgico (inhibicin de la sntesis de prostaglandinas), sino
que debe pasarse al segundo escaln de la analgesia.

Analgesia de rescate, en este primer escaln:

Si el AINE no est a dosis mxima, usar una dosis extra del mismo AINE
Si el AINE est a dosis mxima, usar tramadol no retardado a una dosis de 50 mg.

DOLOR NOCICEPTIVO
SEGUNDO ESCALN: OPIOIDES DBILES
Son: La codena, la dihidrocodena, el dextropropoxifeno y el tramadol.
La buprenorfina en parches para administracin transcutnea continua, aunque farmacolgicamente es un
opioide potente, a las dosis comercializadas y en presentacin en parches de liberacin continua transcutnea, se
comporta tambin como un opioide entre el segundo y tercer escaln; (para los efectos de este protocolo, la
consideraremos tambin como de segundo escaln.)
Se debe mantener el AINE que se estaba utilizando en el primer escaln, salvo que los AINE no se estuvieran
administrando por estar contraindicados.
Factores a considerar en la eleccin del opioide dbil:

De primera eleccin, utilizar el tramadol.

Las formas orales de liberacin retardada (de 12 o de 24 h), facilitan el cumplimiento.

Para minimizar los efectos secundarios (nauseas el ms frecuente), es til comenzar con dosis bajas (25 mg/6 h, o su
equivalente en formas retardadas), aunque un adecuado efecto analgsico en paciente que requiera ya un 2 escaln,
generalmente slo se inicia a dosis de 50 mg/6h, o su equivalente de accin retardada.
Tambin es til si aparecen nauseas, prescribir un antiemtico de accin central, como haloperidol, 10 a 15 gotas por las
noches, durante tres das.

De segunda eleccin, en caso de intolerancia persistente al tramadol no controlable con frmacos, puede

utilizarse la dihidrocodena de liberacin prolongada (aunque a veces tambin provoca nauseas en quienes la tenan
con el tramadol).

De tercera eleccin (en caso de intolerancia o inefectividad del tramadol (o la dihidrocodena), o bien, cuando no
es practicable la va oral, se puede recurrir a la buprenorfina en parches transcutneos.
Si se utiliza por intolerancia al tramadol, puede comenzarse por medio parche de 35 g/h (puede cortarse el parche por la
mitad), y a los tres das, si se tolera bien y no se controla el dolor, aumentarse a un parche entero de 35 g/h., cada tres
das; si a los 6 das no se controla el dolor, se puede subir al de 52,5 g/h; si a los 3 das no se controla el dolor, subir al de
70 g/h; si a los 3 das, no se controla, subir a 2 parches de 70 g/h; cuando con esa dosis no se controle, hay que pasar al
tercer escaln de la analgesia.
Los efectos colaterales de la buprenorfina, son los propios de los opioides potentes, pero generalmente menos intensos; si
se produce delirium, es recomendable sustituir la buprenorfina por tramadol, si es posible; si no lo es, hay que pasar al
tercer escaln de la analgesia con opioides mayores (posiblemente a dosis menores de las recomendadas para el inicio del
tercer escaln).
Analgesia de rescate en este segundo escaln:
Si est con tramadol, puede utilizarse una dosis extra de tramadol no retardado, si no est ya a las dosis mximas; si ya lo
est, usar 10 mg de morfina oral de liberacin normal o fentanilo oral transmucoso de 200 g.
Si est con dihidrocodena (por previa intolerancia al tramadol), usar 10 mg de morfina oral no retardada o fentanilo oral
transmucoso de 200 g.
Si est con buprenorfina transcutnea (estando ya con AINE a dosis mxima y no siendo efectivo el tramadol o la
dihidrocodena), usar 10 mg de morfina oral no retardada o fentanilo oral transmucoso de 200 g.

DOLOR NOCICEPTIVO
TERCER ESCALN: OPIOIDES POTENTES
Son varios, pero los que recomendamos para uso fuera de Unidades de Dolor o de Cuidados Paliativos, son la
morfina, o el fentanilo va transcutnea y/o transmucosa, ( y la oxicodona va oral, sobre todo para dolor
neuroptico).
Cuando el enfermo no tenga el dolor controlado con dosis mxima de AINE y opioides dbiles, se mantendrn los
AINE y se sustituir el opioide dbil por una de estas dos opciones:
Morfina oral de liberacin prolongada, comenzando por 30 mg/12 h.; evaluar a las 48 h. y si an no se
controla, aumentar la dosis diaria en un 30% a 50% de la dosis del da anterior (incluyendo todas las dosis de morfina de
rescate de 24 h. o el equivalente en morfina de fentanilo oral transmucoso de rescate).
Cuando se est tratando un paciente con morfina oral y hay que pasar a va parenteral, se administrar 1/3 a de
la dosis oral que tomaba; y cuando est tratado por va parenteral y queremos pasar a va oral se duplica la dosis. En las
24 a 48 h. siguientes, se ajusta la dosis segn respuesta.
Si en las primeras horas de la toma de morfina oral de liberacin prolongada, el dolor est bien controlado, pero en
las 4 horas previas a la toma de la siguiente dosis, va creciendo el dolor, no debe aumentarse la dosis de morfina de
liberacin prolongada, sino administrarla cada 8 horas.

Fentanilo transcutneo que libere 25 g/hora/ cada 3 das; evaluar al tercer das, y si an no se controla,
subir un 30% a 50% de la dosis previa (37,5 g a 50 g); a partir de ah, mientras no se controle el dolor, se sigue
evaluando cada tercer da, y aumentando un 30% a 50% la dosis previa (incluyendo todas las dosis de fentanilo oral
transmucoso de rescate de 24 horas, o el equivalente en fentanilo, de la morfina de rescate).
Si el dolor est bien controlado el 1 y el 2 da, pero va reapareciendo el 3 da, no debe aumentarse la dosis de
fentanilo, sino cambiar los parches cada 48 horas.
Factores a considerar en la eleccin del opioide potente:
Si se dan estas circunstancias:
Dolor de intensidad relativamente constante.
Requerimiento de dosis de analgsicos relativamente constantes.
No garanta de ingesta oral actual o previsible (nauseas, disfagia, oclusin intestinal, obnubilacin, etc.)
Polifarmacia (que moleste al enfermo)
Tendencia a estreimiento, paresia intestinal, o suboclusin intestinal
recomendamos el uso de fentanilo transcutneo.
Si se dan estas otras circunstancias:
Dolor que vara mucho de intensidad.
Requerimientos de dosis de analgsicos muy variables.
Ingesta oral buena actual y previsible.
Nmero de tomas de todos los medicamentos prescritos, no muy abundantes.
Disnea de causa neoplsica actual o previsible (localizacin pulmonar o pleural de la neoplasia o metstasis)
Tendencia a la diarrea.
recomendamos el uso de morfina oral de liberacin prolongada.
Equivalencia entre morfina oral y fentanilo transcutaneo:
Si estando con morfina oral, una circunstancia aconseja pasar a fentanilo transcutaneo, ( o viceversa ),
se
puede cambiar, administrando dosis equianalgsicas del segundo frmaco. No existe una exacta equivalencia de dosis
predeterminada; pueden utilizarse tablas de equivalencia, o bin, utilizar esta regla prctica aproximada (sobre todo para
dosis no muy altas):
dosis total de morfina oral en 24 h. en mg
2
fentanilo transcutneo cada 3 das en g/h

Para calcular la dosis de 24 h. de morfina oral, hay que sumar:

La dosis de morfina reglada de liberacin retardada en 24 h.
+
La suma de todas las dosis de rescate de opioides en 24 h. (el promedio de los ltimos das)
(si se us de rescate fentanilo oral transmucoso, considerar su equivalente en morfina de esta forma:
200 g de fentanilo oral transmucoso equivale a 15 mg de morfina oral de liberacin normal)
La maana que se vaya a realizar el cambio de morfina a fentanilo, se administrar la ltima dosis de morfina oral
de liberacin prolongada, y se coloca el primer parche de fentanilo

Analgesia de rescate en este tercer escaln:

En general, usar de rescate, el mismo opioide utilizado en la analgesia reglada, pero de accin rpida: para la morfina oral
de liberacin retardada, la morfina oral de liberacin normal; para el fentanilo transcutneo, el fentanilo oral transmucoso.
Como orientacin de dosificacin a emplear:
Dosis de rescate con morfina oral de liberacin normal : 1/6 de la dosis reglada total de 24 h.
Dosis de rescate con fentanilo oral transmucoso: variable; la ms frecuente el la de 400 g
Dosis de rescate con fentanilo oral transmucoso, si se usa morfina reglada: variable; iniciar con 400 g
Dosis de rescate con morfina oral de liberacin normal, si se usa fentanilo transcutaneo: aproximadamente una dosis en
mg igual a la mitad de la cifra de g/h del parche que tenga
colocado.

DOLOR NEUROPTICO
TRAMADOL: (Vase lo indicado en el dolor nociceptivo)
ANTICONVULSIVANTES
Gabapentina: Primera opcin de tratamiento. Para minimizar efectos adversos (sobre todo somnolencia), se realizar una
lenta escalada de dosis, hasta alcanzar suficiente control del dolor, o persistencia de efectos indeseables no aceptables, o
llegar a la dosis mxima, de 3.600 mg/da (las dosis habituales para alcanzar resultados son de 1.200 a 2.400 mg/da)., de
la siguiente forma:
1 da: 300 mg (por la noche); 2 da: 300 mg/12h; 3 da: 300 mg/8h; 4 da: 400 mg/8h; y a partr de aqu, se aumenta en
300 400 mg/da, cada 3 das, hasta un mximo de 600 mg/8 h.
Pregabalina: Mecanismo de accin similar; la ventaja es mayor rapidez de inicio de la analgesia y poder administrarse slo
cada 12 h. (lo que no es poco en enfermos con dolor intenso o polimedicados); tambin se realiza una lenta escalada de
dosis con aumentos cada 3 a 7 das:
Tres das con: 75 mg/ 12h.; tres das ms con: 75 mg - 0 150 mg; cuatro das ms con: 150 mg/12h.; cuatro das ms
con: 150 mg 0 300 mg; cuatro das ms con: 300 mg/12 h., que es la dosis mxima diaria.
Otros:
(en principio para uso de U. de Dolor, de Cuidados Paliativos, o profesionales con experiencia con ellos)
Lamotrigina: Dosis progresiva con aumento cada 2 semanas: 25 mg/ da 50 mg/ da 100 mg/ da 100 mg maana-50 mg
noche 100 mg/ 12 h como dosis mxima
Topiramato: Dosis progresiva con aumento cada 2 semanas: 25 mg/ noche 25 mg /12 h 25 mg maana - 50 mg noche
50 mg /12 h como dosis mxima

ANTIDEPRESIVOS (con inhibicin de recaptacin de 5-hidroxitriptamina y noradrenalina)

Si interesa accin sedativa:
Amitriptilina: Comenzar con 10 a 25 mg en dosis nica nocturna; subir 10 mg cada 5 das, hasta un mximo de 75 mg
Menos sedativo:
Imipramina:

25-75 mg/da hasta 150-200 mg/da vo. aumentando la dosis inicial hasta llegar a la dosis final en una
semana; mantenerla as hasta conseguir una clara mejora, y luego reducirla lentamente, hasta la dosis
mnima eficaz
(que suele ser de 50 a 100 mg/da).

Con menos efectos anticolinrgicos:

(en principio para uso de U. de Dolor, de Cuidados Paliativos, o profesionales con experiencia con ellos)
Duloxetina: Dosis progresivas por las maanas: de 0,5 a 1 mg , 1 semana; de 1 a 2 mg 1 semana; de 2 mg en desayuno a 2 mg en
desayuno y 1 mg en almuerzo, una semana; si despus de una semana a esa dosis mxima, no es efectivo, suspender lentamente de
manera inversa, hasta su supresin.
Venlafaxina: Comenzar por 75 mg/ da, tras un mes, subir a 150 mg/ da, como dosis mxima

OXICODONA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA:

Comenzar por 10 mg/12 h.; evaluar a las 48 h. y si an no se controla, aumentar la dosis diaria en un 30% a 50%
de la dosis del da anterior (incluyendo todas las dosis de oxicodona de rescate de 24 h.)
Analgesia de rescate para el dolor neuroptico:
Si est con tramadol (a dosis n mxima) y/ o con anticonvulsivantes y/o antidepresivos, usar una dosis extra de tramadol
no retardado; si ya est a dosis mxima de tramadol, usar oxicodona de liberacin normal 5 a 10 mg vo.
Si ya est con oxicodona de liberacin prolongada, usar oxicodona de liberacin normal, a la dosis de 1/6 de la dosis
reglada total de 24 h. de la oxicodona de liberacin prolongada, modificando esa dosis posteriormente, segn respuesta.

DOSIFICACIN Y VAS DE ADMINISTRACIN DE LOS ANALGSICOS

Paracetamol:

500-1000 mg/4 h vo. hasta un mximo de 4 gr/da

Metamizol:

600-1200 mg/6-8 h. vo.; 1000 mg/8h vr.; 2000 mg/8h im. iv. lenta

Diflunisal:

500 mg/12h. vo.

Sulindaco:

200 mg/12 h. vo.

Diclofenaco:

25-50 mg/6-8 h. vo.

Ibuprofeno:

400-800 mg/ 8 h. vo.

Tramadol:

50-100 mg/ 6-8 h vo. vr. sc. iv. im. ;

50-200 mg/ 12 h vo. si es de liberacin retardada de 12 h.
150-400 mg/24 h vo. si es liberacin prolongada de 24 h.

Dihidrocodena:

60-120 mg/12 h vo. si es de liberacin retardada; 30-60 mg/6 h vo. si no lo es.

Buprenorfina:

Parches transcutneos de liberacin prolongada (habitualmente 72 horas)

de 25 cm2 , contiene 20 mg , libera 35 g/h de buprenorfina
de 37,5 cm2 , contiene 30 mg , libera 52,5 g/h de buprenorfina
de 50 cm2 , contiene 40 mg , libera 70 g/h de buprenorfina

Morfina oral de liberacin prolongada: Cpsulas o comprimidos de 10, 30, 60 y 100 mg para prescribir cada 12 h.
Oxicodona de liberacin prolongada: Comprimidos de 10, 20, 40 y 80 mg
Fentanilo transcutneo:
libera
libera
libera
libera

Parches transcutneos de liberacin prolongada (72 horas = tres das)

0,3 mg/da equivalente a 12,5 g/hora de fentanilo
0,6 mg/da, equivalente a 25 g/hora de fentanilo
1,2 mg/da, equivalente a 50 g/hora de fentanilo
2,4 mg/da, equivalente a 100 g/hora de fentanilo

Morfina oral de liberacin normal: de 10 a 40 mg (en una sola toma) / vo. (dependiendo ms que de la
intensidad
del dolor, de la dosis previa de opioide potente que tome de
forma reglada)
Oxicodona oral de liberacin normal: Cpsulas de 5, 10 y 20 mg
Fentanilo oral transmucoso: (con aplicador): de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 g, va oral transmucosa.
Inicio de la accin en 5 a 20 minutos
Colocarlo dentro de la boca, contra la mejilla, frotando y rotando
con el aplicador, de
forma continuada, durante 15 minutos, intentando deglutir lo
mnimo; despus de
retirar de la boca el aplicador, esperar otros 15 minutos, y
pasado ese tiempo, si
persiste el dolor, puede aplicarse otro igual.

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