Cirugia General

CIRUGIA GENERAL
Dr. Renato Orta Vsquez

Magister en Educacin para la Salud
Medico asistente Servicio Ciruga General
Hospital III Emergencias Grau Essalud
Clnica San Pablo
Clnica Jess del Norte
Curso ENAM 2012 - Ciruga

General
Dr. Renato Orta

General
Dr. Renato Orta
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
La expresin abdomen agudo no define a una enfermedad
tampoco a un sndrome.
Es un concepto clnico de un drama abdominal,
protagonizado por sntomas alarmantes.
Esclarecer la etiologa debe ser en el mas breve plazo.

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ABDOMEN AGUDO
Frente a un Abdomen Agudo se debe tener
en cuenta TRES PARAMETROS:
1) Precisar el diagnstico diferencial:
Abdomen agudo mdico
Abdomen agudo quirrgico.
2) Actuar rpidamente si es quirrgico.
3) Tratar de precisar el diagnstico etiolgico
con exactitud.
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ABDOMEN AGUDO
Dolor abdominal de inicio sbito o brusco con o sin

sintomatologa local (irritacin peritoneal) y/o general
que se presenta en una persona sana y en otros casos
constituye una complicacin de un paciente
crnicamente enfermo.

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Dr. Renato Orta
El error ms comn y grave es

demorar la intervencin
quirrgica cuando es necesaria

General
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ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACIN
PATOLOGAS
QUE
ABDOMEN AGUDO
DE
PUEDEN
BOCKUS:
CAUSAR
GRUPO A Quirrgicas inmediatas

GRUPO B. No requieren ciruga
GRUPO C. Padecimientos
extraabdominales
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ABDOMEN AGUDO
GRUPO A Quirrgicas inmediatas
1)Apendicitis aguda
2) Obstruccin intestinal
3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica
perforada, perforacin diverticular de colon,
perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o
sigmoides
4) Colecistitis aguda complicada, colangitis aguda
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentrica
7) Quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto
8) Torsin testicular
9) Pancreatitis aguda grave, rotura esplnica
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ABDOMEN AGUDO
GRUPO B. no requieren ciruga
1) Enfermedad acidopptica no complicada
2) Hepatitis aguda, clico heptico
3) Gastroenteritis, iletis terminal, Sd. irritable,
enterocolitis
4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral
5) Enfermedad plvica inflam. aguda, ovulacin dolorosa
6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso 2ria a
anticoagulantes, clico nefrtico, pielonefritis aguda.
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ABDOMEN AGUDO
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales
1) IMA
2) Pericarditis aguda
3) Infarto pulmonar
4) Perforacin esofgica
5) Neumona basal
6) Radiculares, Herpes zoster, Tabes dorsal.
7) Cetoacidosis diabtica, uremia, saturnismo,
Porfiria aguda
8) Anemia de clulas falciformes, prpura de
Henoch-Schnlein
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Dolor abdominal:
correlacin entre el comienzo y etiologa

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1.- COMIENZO SUBITO

Perforacin de vscera hueca
Ruptura de absceso, embarazo ectpico, hematoma aneurisma.
Infarto abdominal, miocrdico.
2.- COMIENZO RAPIDO
Obstruccin
Estrangulacin intestinal
Torsin
Pancreatitis.
3.- COMIENZO GRADUAL DEMORA DE 12 A 24 horas
Apendicitis
Hernia estrangulada
Obstruccin mecnica
Ulceras
Gastritis
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INICIO RPIDO DE DOLOR GRAVE CONSTANTE

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DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO BASADO

EN LA UBICACIN DEL DOLOR
SIN CONTRACTURA NI RIGIDEZ
MESOGASTRIO CON PALIDES Y CHOQUE

Pancreatitis aguda
Isquemia intestinal aguda y grave.
Hemorragia interna
Ruptura de embarazo ectpico
Ruptura de aneurisma artico
Infarto de miocardio
MESOGASTRIO CON METEORISMO PROGRESIVO Y VOMITOS
Obstruccin de intestino delgado
HEMIABDOMEN INFERIOR CON METEORISMO PROGRESIVO SIN
VOMITOS.
Obstruccin del colon particularmente el sigmoides.

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DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO

BASADO EN UBICACIN DEL DOLOR
CON CONTRACTURA Y RIGIDEZ

General
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

Colecistitis aguda
Perforacin gastroduodenal ulcerosa
Absceso heptico superficial
Apendicitis
Pleuritis derecha
EPIGASTRIO
Perforacin ulcerosa
Absceso heptico en lbulo izquierdo
Gastritis aguda
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Perforacin gstrica
Ruptura de bazo
Ruptura de aneurisma de la arteria esplnica
FLANCO O FOSAS ILIACAS
Diverticulitis de colon
Cncer de colon
Colitis isquemia
Salpingitis aguda
Ruptura de embarazo ectpico
Torsin de quiste ovrico
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DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO BASADO

EN UBICACIN DEL DOLOR
CON CONTRACTURA Y RIGIDEZ

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HIPOGASTRIO
Apendicitis aguda
Diverticulitis del colon sigmoides
Retensin vesical
Patologa gineco obsttrica
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Apendicitis aguda
Linfadenitis mesentrica
Enteritis salmonellosica
Perforacin gastroduodenal ulcerosa
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Salpingitis aguda
Tuberculosis ileocecal
Tiflitis absceso del psoas
Torsion de quiste ovrico
Ruptura de embarazo ectopico
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ABDOMEN AGUDO
SINTOMA PATOGNOMONICO DEL ABD. AG.
DOLOR ABDOMINAL:
Es la sensacin subjetiva de una transmisin-> al
sistema nervioso central de un estmulo perifrico.
Por fibras aferentes somticas y viscerales
Pero cuya percepcin es muy variable por factores:
edad, orgnicos, experiencia, analgsicos, ansiedad,
etc.
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DOLOR VISCERAL: 1 en aparecer, dolor
difuso, mal localizado acompaado de sntomas

autonmicos (nauseas, vmitos y sudoracin)
TIPOS DOLOR
ABDOMINAL
DOLOR SOMTICO: se presenta luego del anterior,

bien definido y ms localizado. Fib.
cerebroespinales,p.parietal y mesenterio
Alt. Tensin de los musc.->tensin CONTRAC.
DOLOR REFERIDO: se percibe en sitio

diferente por compartir el sg. Sensorial
neuronal ej, dolor hombro izq-> Abs.
Subfrnico Iz. o Lesin esplnica
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LOCALIZACIN DEL DOLOR DE CARCTER VISCERAL

SEGN SU ORGEN EN DIFERENTES RGANOS
1) Plexo celaco: HGADO,

VA
BILIAR,
PNCREAS,
ESTMAGO, DUODENO
2) Plexo mesentrico:
DELGADO, COLON DERECHO
3) Plexo hipogstrico:
COLON, RECTO, VA
URINARIA, OVARIO, TERO

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ABDOMEN AGUDO

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ABDOMEN AGUDO

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ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:
Es el cuadro de dolor abdominal acompaado de
sintomatologa local o general cuya resolucin es
necesariamente quirrgica. Causa intrabdominal siempre.
Impropiamente sinnimo de peritonitis.
INFLAM-PERF. (60%)
Clasificacin
OBSTRUCTIVO (30%)
HEMORRAGICO
O VASCULARES (10%)
(Traumtico, Ginecolgico, urolgico, Post-quirrgico o
postoperatorio etc.).
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ABDOMEN AGUDO
LA MAYORA DE LOS
DOLORES
ABDOMINALES
SEVEROS QUE SE INSTALAN
EN
PACIENTES
PREVIAMENTE SANOS Y
QUE DURAN MS DE SEIS
HORAS SON CAUSADOS POR
CONDICIONES
DE
IMPORTANCIA
QUIRRGICA.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

CUADROS INFLAMATORIOS

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DIAGNOSTICO
EXAMEN CLINICO
INSPECCION
AUSCULTACION
PERCUSION
DEMOSTRACION DE DEFENSA O RIGIDEZ
DOLOR AL REBOTE
PUO PERCUSION
ORIFICIOS HERNIARIOS
EXAMEN GINECOLOGICO Y RECTAL
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DIAGNOSTICO
1.-INSTALACION BRUSCA O SUBITA (INSTNTANEO)
por 3 MECANISMOS:
Perforacin libre (Ulcera Pptica)
Ruptura (Aneurisma, Absceso,Embarazo E.)
Infarto (rgano intrabdominal)

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DIAGNOSTICO
2.-DOLOR DE COMIENZO RPIDO (alcanza mayor
intensidad en 1 hora o decenas de minutos).Se debe a :
Perforacin restringida: Ulcera gastroduodenal, diverticulitis
de colon.
Obstruccin: Intest. Alta, Sist. Biliar y Renoureteral.
Torsin: Quiste de ovario,cordn espermtico,etc
Inflamacin: Apen- Colecis-Diverticulitis,etc
Ruptura: Embarazo Ectpico

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DIAGNOSTICO
3.-DOLOR DE INSTALACIN GRADUAL (demora en
llegar a la cspide varias horas 12, 24 y tal vez ms):
Apendicitis Aguda (forma ms comn)
Hernia Estrangulada
Oclusin Intestinal Baja
Colecistitis Aguda
Diverticulitis
Absceso Intrabdominal.etc,.

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DIAGNOSTICO
Signos Peritoneales
Intensidad depender del tipo de la sustancia
que irrite (> a <):
Lquido pancretico
Lquido intestinal
Bilis
Orina
Sangre
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DIAGNOSTICO
Los exmenes y pruebas se deben realizar con
un Orden lgico y segn las condiciones del
paciente.
LABORATORIO
RADIOLOGIA
ECOGRAFIA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
OTROS EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

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DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
Radiografa de abdomen simple de pie:
examina rutinariamente:
Sombras de los Psoas.
Patrn areo intestinal.
Aire ectpico.
Lquido libre intraperitoneal. .
Masas abdominales, asas centinelas y/o
calcificaciones.
Slo 38% presenta anormalidad
1/3 ofrecieron un diagnstico especfico
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Abdomen Normal

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RADIOGRAFIA
SIMPLE DE
ABDOMEN De pie
Pequeo
neumoperitoneo
(flecha)
Distensin y
engrosamiento de
asas intestinales
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DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
RADIOGRAFIA SIMPLE DE
ABDOMEN:
De Pie (niveles hidroaereos>nivel de Obstruccin
De decbito dorsal o supino
De decbito lateral izquierdo- r.
tangencial horizontal
Gas intraluminal o extraluminal o
dentro de rg.slidos,estruc.
normal,masas,litos,etc

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DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES

General
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Aire en la va biliar y niveles

leo Biliar
90% clculos ureterales son
radio opacos y slo 10 - 15% de
los vesiculares.
Obstruc. Intestinales con
vlvula competente e
incompetente,
leos (formas localizadas asas
centinelas,
Vlvulos
Isquemia Mesentrica
Trauma abdominal, gas en el
rbol vascular y/o neumatosis
Intest.).
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DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
DE TORAX:
Bipedestacin Hemidiafrag
Neumoperitoneo: Sg. de
Jobert),
Signo del lig. Falciforme
visible,
Aire en espacio de Morrison).
Lateral ms beneficiosa.
Estudios con Enemas Opacos
(muy poco).
(Invag.,Vlvulos, Obst.)
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DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA
Ventajas:
Capacidad multiplanar
Se efecta en tiempo real
Rapidez de ejecucin
Ausencia de radiaciones
ionizantes
Bajo costo
Puede realizarse al pie de
la cama
General
Desventajas:
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Operador dependiente
Limitada por:
Gas intestinal
Obesidad
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DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA:(+) No invasiv. No
rayos. T. real. Porttil.Pac.
Inest.
(-) Ope. dependiente;
interferencia aire, seo. Dep.
caract. Fsicas del pac.
Obeso,etc.
1.-Patologa Ginecolgica y
obsttrica
2.- Colecistitis Aguda (95-99%) y
Enf. Hepatobiliar.

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DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
3.- Clico Renal
Invaginacin Intestinal.4.- Apendicitis Aguda
(Plastrones y liq. libre)
5.- Pancreatitis 62% (TAC
98%)
6.-Patologa Vascular y
Esplnica
7.- Traumas Abdominales:
hemoperitoneos
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DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
TOMOGRAFIA
VENTAJAS
Valoracin de:
los rganos slidos
El retroperitoneo
Espacio interasas
Uso de contraste oral y/o
endovenoso.
Sensibilidad entre 78-100%
Especificidad del 98%.
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DESVENTAJAS:
SE DEBE
MOVILIZAR AL
ENFERMO.
COSTO
ACCESIBILIDAD.
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DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
Apendicitis
Colecistitis
Absceso
TOMOGRAFIA COMPUTADA: 95% de precisin, la ms especifica pero no la ms
sensible para tracto G-I.
Hemodic. Estable.
Apendicitis Aguda Atpica.
Traumas P. y no penetrantes (Retroperitoneo)
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TAC
Enfermedades de Bazo
(abscesos infartos)
Pancreatitis Ev. III , Perf.
Intestinales no Dx,
Obstrucciones.
Desordenes Vasculares
Abscesos y Colecc
Enf. Hepatobiliares
(abscesos-colangitis)

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DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
LAPAROSCOPIA:DX Y TERAPEUTICA
Paciente estable
A A Dudoso (SX nulos) o
Atpico.
A A Traumtico(98%
sensibilidad)
A A en mujeres de edad frtil
AA en ancianos
AA en obesos
A A en inmunosuprimidos.

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MANEJO: Precisar si existe Shock y tipo.
1.- Reanimacin Hist. Clnica y Ex.
2.- Monitorizacin del paciente:
Control seriado de F. V. y Ex. Fsico
Cateterizacin venosa (PVC) Balance hidroelectrolticotransfusiones
Colocacin de Sondas (Nasog.-Foley 40cc/h)
Exmenes Aux. Pertinentes.
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3.- No adm. analgsicos o espasmolticos o volver a administrar en dolores
de ms de 6 a 8 horas o pacientes en observacin sin diagnstico o
evaluacin quirrgicaCambio Ex.Fsico. (Solo opiodes en dolores
INTOLERABLES).
4.-Plantear Diagnstico y Plan teraputico: Operar, Observar (6 a 12 hs )
o No operar
5.- Antibioticoterapia segn patologa luego del DX Y CONDUCTA
NUNCA ANTES. Uso Racional.
6.- No dar ALTA sin indicar signos de ALARMA Y REVALUACIN.

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Conclusiones
El signo de rebote es el signo clave para definir si la patologa es QX o no,

sin embargo no supera un valor predictivo positivo del 50% Evidencia tipo
III.
El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor
abdominal no especfico. Evidencia tipo III
La Rx de Ab. Simple son tiles 1/10 Ev. III
El retardo del dx es uno de los factores ms importantes predictores de
mortalidad. Evid III
La tasa de mortalidad es menor en quienes el Dx de inicio fue correcto.
Evid III.
La ecografa de alta sensibilidad y especificidad son operador dependientes.
Evid. II

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APENDICITIS AGUDA

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APENDICITIS AGUDA
Es la causa ms frecuente de abdomen
agudo quirrgico en las salas de urgencias (>
50%)
Puede ser muy fcil de diagnosticar o
convertirse en un reto diagnstico
Piedras
angulares
de
tratamiento:
diagnstico
e
intervencin
quirrgica
temprana.

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APENDICITIS AGUDA
Incidencia: 7 10% de la poblacin; mayormente
entre los 10 y 30 aos; rara en lactantes, aumenta
durante la infancia con pico mximo en la
adolescencia y entre los 20 y 30 aos para declinar
1.33 / 1 000 varones
0.99 / 1 000 mujeres
Adolescentes. Varones / Mujeres : 3 / 2
Despus de los 35 aos la incidencia es igual

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APENDICITIS AGUDA
ANATOMA

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APENDICITIS AGUDA
VARIEDADES ANATOMICAS
Wakeley en 10 000 post

morten encuentra:
65.28 % retrocecal (intra y extra
peritoneal)
31 % pelviana
2.26 % subcecal
1% preilial
1 % post ilial

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APENDICITIS AGUDA
VARIEDADES ANATOMICAS

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APENDICITIS AGUDA
Inflamacin aguda del
apndice cecal, cuya
etiologa especfica
no se puede
establecer en la
mayora de los casos.

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APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGA: se produce por
obstruccin de la luz.
60 % : hiperplasia linfoide
35 %: fecalitos o coprolitos
4 %: cuerpos extraos
1 %: estenosis, tumores
1 %: parsitos
Otros: TBC, adherencias, etc.

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APENDICITIS
AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO
FISIOPATOLOGA
Apendicitis congestiva
Apendicitis flemonosa
Apendicitis gangrenosa
Apendicitis perforada
Peritonitis localizada o focal
Peritonitis generalizada
Plastrn o masa
apendicular
Absceso apendicular
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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO
1. CONGESTIVA (CATARRAL)
Obstruccin
Acumulacin de secrecin mucosa
Aumento de distensin y presin intraluminal
Obstruccin venosa y linftica
Exudado plasmoleucocitario infiltra capas superficiales
Macroscopa:
Edema
Congestin serosa

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APENDICITIS AGUDA

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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO
2. FLEMONOSA (SUPURATIVA)
Pequeas erosiones y ulceraciones de la mucosa
Invasin enterobacterias
Exudado mucopurulento en la luz
Neutrfilos y eosinfilos en todas las capas, incluye serosa
Muy congestiva, rojiza, exudado fibrinopurulento en superficie
Difusin de contenido mucopurulento hacia cavidad libre

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APENDICITIS AGUDA

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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO
3. GANGRENOSA (NECRTICA)
Proceso flemonoso intenso ..... anoxia
Aumento de flora anaerbica
Superficie prpura, verde gris o rojo oscuro.
Microperforaciones
Aumento del lquido peritoneal purulento, olor fecaloideo.

General
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61
APENDICITIS AGUDA

General
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APENDICITIS AGUDA
El sitio ms frecuente
de perforacin: borde
antimesentrico.
PROCESO EVOLUTIVO
4. PERFORADA
Microperforaciones se hacen grandes
Lquido peritoneal francamente purulento
Olor ftido

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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO
PERITONITIS
PORQU NO TODO ES PERITONITIS?

General
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APENDICITIS
AGUDA
PLASTRN APENDICULAR
ABSCESO APENDICULAR
Bloqueo insuficiente / no
producido
General
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Peritonitis
generalizada
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
<<< Es esencial el alto ndice de sospecha >>>
Anamnesis:
TE, FI, CURSO
Cronologa de Murphy:
Dolor de inicio en epigastrio o periumbilical
4 6 h nuseas o vmitos (50 75%)
Despus de las 6h dolor en FID
General
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66
APENDICITIS
AGUDA

General
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
Dolor en epigastrio:
Corresponde a DX DXII a travs del

plexo solar
Es de mediana intensidad
Angustioso pero soportable
Precede al dolor de la FID en 6 h
Desaparece al instalarse en la FID
General
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
Dolor en FID:
Dolor viscero-sensitivo
Intensidad vara con el grado de inflamacin
Sensacin de pesadez o distensin
Ms desagradable que insoportable
Guarda relacin con el lugar del rgano
afectado
Se hace ms evidente con el esfuerzo
General
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
Cronologia de Murphy.50%
Anorexia 79.3%
Nauseas.20%
Vomito asociado .57.3%

Vomito despues del dolor ...........................93.6%
D. Abdom. Iradiado a FID .57.3%
D. Abdom. Localizado en FID 43.9%
D. Abdom. Difuso 20.7%
Diarrea asociada .18.3%

Estreimiemto ............................................28%
General
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APENDICITIS
AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
La anorexia es el sntoma mas comn pero el
menos sensible.
Las presentaciones atipicas son mas frecuentes en
las edades extremas y pacientes que toman
medicacion (antibioticos, esteroides, analgesicos).
La presencia de condiciones o enfermedades
cronicas coexistentes dificulta y retrasa el DX.
La localizacion variable del apendice puede llevar a
presentaciones atipicas (retrocecales, pelvicas).
Con signos atipicos o reflejos.
General
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
Exmen fsico
General:
Lengua saburral52.4%
Taquicardia 46.35%
Fiebre 15.9%
Preferencial:
Sg. Rovsing .45.1%
Sg. Mac Burney 46.3%
Sg. Irrit. Perit. Generalizada 18.3%
General
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APENDICITIS AGUDA
EXAMEN CLNICO: Signos clnicos
Mac Burney
Blummberg
Rovsing
Lanz
Obturador
Psoas Donnelly
Lecene
Mussy
Dunnphy
Holman
Jacob
Tacto Rectal
Hiperestesia cutnea de
Sherren
Roque
Sattler
Wynter

General
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APENDICITIS AGUDA

General
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APENDICITIS AGUDA
Lo tpico del cuadro

apendicular es la
sensibilidad
localizada.
La actitud defensiva
1voluntaria
2Involuntario en FID
y la sensibilidad de
rebote.

General
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APENDICITIS AGUDA
Exmenes Auxiliares
Cuando haya duda diagnstica.
Recuento de leucocitos y anlisis diferencial se ha
demostrado que es til en el 20%.
El recuento puede ayudar si hay leucocitosis
mayores de 11 000 y neutrofilia; esto ser mayor en
las complicadas (marcador tardo poco til para
deteccin temprana). Desviacin izquierda.
Hematocrito: Para diagnstico diferencial.
Sedimento de orina puede estar patolgico
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76
APENDICITIS AGUDA
EXMENES RADIOLGICOS
Rx. Simple de abdomen: no hay signos
patognomnicos
Niveles de lquido ubicados en ciego e leon terminal
(asa centinela en ileon)
Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o
ileon terminal)
Mayor densidad de tejidos blandos (FID)
Presencia de fecalito en FID
Borramiento de la sombra del psoas derecho
Apendice lleno de gas
Gas intraperitoneal libre
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APENDICITIS AGUDA
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Sobre todo cuando hay masa o d/c
urolitiasis, enfermedades ginecolgicas.
Identificacin de litiasis apendicular o de
flujo sugestivo de perforacin apendicular
o formacin de absceso.
Incrementa la sensibilidad y especificidad
cuando hay pobres evidencias clnicas
evitando el tiempo prolongado de
observacin.
General
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78
APENDICITIS AGUDA
TAC
93 98% de exactitud diagnstica sobre todo
cuando se usa contraste
Ha disminuido el porcentaje de apendicectomas
negativas del 20 al 7% en adultos y del 13 al 7% en
peditricos
LAPAROSCOPA DIAGNSTICA Y/O TERAPUTICA
ms en mujeres en edad frtil

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APENDICITIS AGUDA

General
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APENDICITIS AGUDA
BACTERIOLOGA
Congestivas: cultivos estriles
Supuradas y flemonosas: cultivos a
predominio aerbios
Gangrenadas: cultivo predominio
anaerobios
Anaerobios: B. Fragilis, GRAM
Aerobios: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter.
General
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81
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO: Apendicectoma
INCISIONES: estadio, diagnstico de
certeza, posicin y experiencia del
cirujano
1. Transversa(Rockey Davis)
2. Oblicua(Mac Burney)
3. Paramediana derecha
4. Medianas
General
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82
APENDICITIS AGUDA
Apendicetoma laparoscpica
VENTAJAS
Completa exploracin de la cavidad abdominal (confirmacin
diagnostica).Si hay dudas diagnsticas, mejor mtodo
Rpida y cmoda ubicacin del apndice.
Fcil control de hemostasia.
Manejo seguro del mun apendicular.
Permite aseo prolijo de toda la cavidad.
Permite tratar patologas asociadas.
Menor tasa de infecciones de pared, sobre todo en obesos, ap.
Ectpico y peritonitis
Reduce complicaciones postoperatorias (Neumonas, trombo
embolismo)
Menor posibilidad de formacin de bridas y adherencias.
Igual tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios

General
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83
APENDICITIS AGUDA
Mnimo dolor e leo
postoperatorio.
Realimentacin precoz
Reduce el tiempo de
hospitalizacin.
Mejor resultado esttico.
Reduce el dolor
postoperatorio.
Reintegro precoz a
actividades habituales.
General
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84
APENDICITIS AGUDA
DESVENTAJAS
Mayor costo.
Mayor tiempo operatorio.
Mayor riesgo potencial de complicaciones
en manos inexpertas.
Perdida del tacto.
Dificultad en caso de apendicitis
complicadas.
General
Dr. Renato Orta
85
APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
Infeccin de HO:
5% no perforadas
30% perforadas
Abscesos intraabdominales
Pileflebitis o piema portal
Ileo paraltico
MORBIMORTALIDAD:
No complicada: 0.6%
Complicada: 5 10%
General
Dr. Renato Orta
86
PATOLOGIA BILIAR

General
Dr. Renato Orta
87
PATOLOGIA BILIAR
20% de la poblacin adulta
colelitiasis
es portadora de
1/3 de la ciruga corresponde a ciruga biliar

La incidencia aumenta con al edad; en las
mujeres mayores de 40 aos tienen una
prevalencia de un 80%
En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos
casos al ao
Es ms frecuente en el sexo femenino 2-3/1

General
Dr. Renato Orta
88

General
Dr. Renato Orta
89
COLECISTITIS AGUDA: EPIDEMIOLOGA
La mayoria de pacientes con colelitiasis son

asintomticos
1-4% desarrolla colico biliar anualmente
.
20% desarrolla colecistitis aguda
.
General
Dr. Renato Orta
90
ANATOMA DE VAS BILIARES

La vescula y vas biliares extrahepticas derivan del intestino
primitivo y se forma en conjuncin con el hgado.
La VB es una vscera hueca, mide entre 7 y 10 cm de longitud, 2,5

a 3,5 cm de ancho y tiene una capacidad de aproximadamente 50
cc de bilis. (50-60 o hasta 200 a 300 cc de bilis). El conducto cistico
o de drenaje mide entre 2 y 4 cm de longitud.
La arteria cstica (95%) nace de la heptica derecha (o heptica
izquierda, comn, gastroduodenal o mesentrica superior).
Las venas csticas drenan en la rama derecha de la vena porta
(hgado)
Los nervios son ramas del vago y del simptico(plexo celiaco).
LA VIA BILIAR PRINCIPAL QUIRURGICAMENTE

SE DIVIDE EN CINCO SEGMENTOS:
1. CONDUCTO HEPATICO COMN
2. SEGMENTO SUPRADUODENAL DEL COLDOCO
3. SEGMENTO RETRODUODENAL DEL COLDOCO
4. SEGMENTO RETROINTRAPANCRETICO
DEL COLDOCO
5. SEGMENTO INTRAMURAL DEL COLDOCO PAPILA DE VATER

General
Dr. Renato Orta
92

General
Dr. Renato Orta
93
Borde inferior del Hgado
C. HEPTICO
COMN
C. CSTICO

General
Dr. Renato Orta
94
Arteria Cstica
c. Heptico comn
c. cstico

General
Dr. Renato Orta
95

General
Dr. Renato Orta
96
PATOLOGA
COLELITIASIS
COLICO BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
COLEDOCOLITIASIS
COLANGITIS AGUDA

General
Dr. Renato Orta
97
LITIASIS BILIAR
Concepto y etiologa
CONCEPTO
Presencia de clculos en la vescula o va biliar
ETIOLOGIA
Componentes de la bilis
Sales biliares, colesterol, fosfolpidos (lecitina)
Razones para la aparicin de clculos
Proporciones bilis
Ncleo de precipitacinCrecimiento clculo
Tipos de clculos
Puros: Colesterol/Pigmentarios(bilirrubinato)
Mixtos: +carbonato Ca
Otros factores
Estasis, moco, prostaglandinas, infeccin
General
Dr. Renato Orta
98
Equilibrio en la composicin de la bilis

General
Dr. Renato Orta
99

General
Dr. Renato Orta
100
LITIASIS BILIAR
Epidemiologa
20 % de la poblacin
(50 % asintomticas)
Afecta ms a mujeres de mediana edad, con sobrepeso, con hijos
Las 4 F:
Female
Forty (o ms)
Fatty
Fertile
La raza ms afectada son los indios americanos
Otras patologas:
Hemlisis, pancreatitis, diabetes,...
Post-ciruga: gastrectoma, vagotoma, reseccin leon

General
Dr. Renato Orta
101
LITIASIS BILIAR
Diagnstico
ECOGRAFIA
RX ABDOMEN (10-20 %)
COLECISTOGRAFIA ORAL
TEST DE BOYDEN
COLANGIOGRAFIAS
TPH-PERCUTNEA
CPRE
TC
RM
COLANGIORRESONANCIA
GAMMAGRAFIA-HIDA

General
Dr. Renato Orta
102
Rx Abdomen
(trnsito egd)

General
Dr. Renato Orta
103
Colangiorresonancia (2)

General
Dr. Renato Orta
104
LITIASIS BILIAR
Diagnstico

General
Dr. Renato Orta
105
COLELITIASIS
Tratamiento
Ciruga:
COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA
COLECISTECTOMA ABIERTA
Otros:
LITOTRICIA??
ACIDOS BILIARES??
QUENODESOXICLICO
URSODESOXICLICO
Tratamiento del clico biliar:
Pentazocina, Buscapina
General
Dr. Renato Orta
106
COLELITIASIS
Complicaciones
COLECISTITIS AGUDA (20 %)

HYDROPS VESICULAR
EMPIEMA VESICULAR
PERICOLECISTITIS (MIRIZZI)
COLEDOCOLITIASIS (15-25 %)
PANCREATITIS (7-8 %)
FISTULA/ILEO BILIAR
CARCINOMA VESICULA (1-3 %)

General
Dr. Renato Orta
107
COLICO BILIAR
ES EL SINTOMA
PRINCIPAL
APARECE CUANDO
UN CALCULO
OBSTRUYE
UNO DE LOS
CONDUCTOS

General
Dr. Renato Orta
108
CARACTERISTICAS DEL COLICO BILIAR

TIPO: COLICO
IRRADIACION: AL
DORSO SUBESCAPULAR.
TIEMPO DE DURACION:
MENOS DE 6 HORAS.
HAY: NAUSEAS
Y VOMITOS.
EXAMEN FISICO:
DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO.
CEDE CON ANTIESPASMODICOS.

General
Dr. Renato Orta
109
CAUSA:
OBSTRUCCION
TRANSITORIA
DEL CISTICO
POR CALCULO

General
Dr. Renato Orta
110
SINTOMAS
CONCOMITANTES
NAUSEAS Y
VOMITOS
INTOLERANCIA
A GRASAS
DISPEPSIA
BILIAR
General
Dr. Renato Orta
111
Signo o
sntoma
Clico Biliar
Colecistitis
aguda
Dolor
< 6 horas
> 6 horas
Vescula
No palpable
Puede estar
Murphy
Negativo
Puede estar
Fiebre
Afebril
Generalmente
Ictericia
Ausente
Puede estar

General
Dr. Renato Orta
112
LABORATORIO
RESULTADOS: NORMALIDAD
SI EXISTIERA
LEUCOCITOSIS
COLECISTITIS
AGUDA
General
Dr. Renato Orta
113
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.- OTRAS PATOLOGIAS DEL ABDOMEN

SUPERIOR.
2.- DISPEPSIA DIGESTIVA FUNCIONAL.
3.- PATOLOGIA TORACICA.
4.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES.
5.- PROCESOS RENALES

General
Dr. Renato Orta
114
TRATAMIENTO
1.- NO REQUIERE
HOSPITALIZACION.
2.- CONTROL DEL DOLOR
CON ANTIESPASMODICO
o CON AINES.
3.- CONTROL
EN CE

General
Dr. Renato Orta
115
COLECISTITIS AGUDA
Inflamacin aguda de la
vescula biliar
90% asociado a
Colelitiasis
10% no clculos.

General
Dr. Renato Orta
116
ES UNO DE LOS CUADROS MAS

FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL
ENCONTRANDOSE EN UN
20 % DE LAS PERSONAS QUE
PRESENTAN CALCULOS VESICULARES.
COLECISTITIS AGUDA

General
Dr. Renato Orta
117
SIGNOS Y SINTOMAS
DOLOR TIPO COLICO QUE NO CEDE.

FIEBRE 37.5 38.5 C (80%)
SIGNO DE REBOTE LOCALIZADO (50%)
MURPHY POSITIVO.
VESICULA PALPABLE (40%)
ICTERICIA (20%)

General
Dr. Renato Orta
118
Interrupcin de la
inspiracin profunda al
palpar el punto de
Murphy.

General
Dr. Renato Orta
119
ESTASIS
VESICULAR
OBSTRUCCION DEL
CONDUCTO CISTICO.
ATONIA PROLONGADA
IRRITACION
QUIMICA DE
LA MUCOSA
CRISTALES DE COLESTEROL
ISQUEMIA DE
LA PARED
VESICULAR
TROMBOSIS VENOSA

General
SALES BILIARES
LISOLECITINAS
HIPERTENSION EN EL
LUMEN
COLECISTITIS AGUDA
Dr. Renato Orta
120

General
Dr. Renato Orta
121
DIAGNOSTICO

General
Dr. Renato Orta
122
BASE: HISTORIA
Y EXAMEN CLINICO
CLINICA:
DOLOR ABDOMINAL SUBITO
LOCALIZADO EN CUADRANTE SUP. DER.
Y REFERIDO A ZONA ESCAPULAR DER.
FIEBRE NAUSEAS - VOMITOS
SIGNO DE MURPHY
PALPACION DE VESICULA BILIAR
ICTERICIA EN EL 10 %
General
Dr. Renato Orta
123
COLECISTITIS AGUDA

General
Dr. Renato Orta
124
PRUEBAS HEPATICAS:
BILIRRUBINAS en 2 4 mg
TRANSAMINASAS ELEVADAS (40 %)
FOSFATASA ALCALINA ELEVADAS (15%)

General
Dr. Renato Orta
125
COLECISTITIS AGUDA
Diagnstico
Ecografa
Grosor paredes
Doble carril
Murphy ecogrfico
Colecciones perivesiculares
Litiasis
TC, RM
Leucocitosis moderada

General
Dr. Renato Orta
126

General
Dr. Renato Orta
127
TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)
INDICADA EN DUDA DIAGNOSTICA.
COLECCIONES PERIVESICULARES.
TUMORES.

General
Dr. Renato Orta
128
COLANGIO RESONANCIA
MAGNETICA NUCLEAR (CRM)
DIAGNOSTICO DE
CERTEZA EN EL
98 %

General
Dr. Renato Orta
129

General
Dr. Renato Orta
130
COLECISTITIS AGUDA
DIAGNSTICO

General
Dr. Renato Orta
131

General
Dr. Renato Orta
132

General
Dr. Renato Orta
133
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
COLANGITIS AGUDA
ULCERA PEPTICA CON O SIN PERFORACION.
PANCREATITIS AGUDA.
APENDICITIS AGUDA.
NEUMONIA DERECHA.
HEPATITIS AGUDA.
PIELONEFRITIS AGUDA DERECHA.
VOLVULO CECAL. Etc.
General
Dr. Renato Orta
134
COMPLICACIONES:
1.- PERFORACION LIBRE EN
CAVIDAD. (33%)
2.- PERFORACION CUBIERTA
CON EPIPLON. (50%)
3.- PRESENCIA DE FISTULAS (15 %)
A: DUODENO COLON DER.
ESTOMAGO
AEROBILIA EN EL 40 %
General
Dr. Renato Orta
135
4.- EMPIEMA VESICULAR

5.- COLECISTITIS ENFISEMATOSA
(FRECUIENTE EN DIABETES)
6.- SINDROME DE MIRIZZI
(COLECISTITIS CON
ICTERICIA)

General
Dr. Renato Orta
136
TRATAMIENTO
Hidratacin
Antinflamatorios
Antiespasmdicos
Analgsicos opiceos
Antibiticos
Exmenes auxiliares diagnsticos y preoperatorios
Ecografa abdominal
Tratamiento quirrgico

General
Dr. Renato Orta
137
COLECISTOSTOMA
En casos graves con alto riesgo de ciruga
Transheptica percutnea: radiologa
intervencionista, gua ecogrfica o TAC
Minilaparotoma.
De acuerdo a evolucin requerir
Colecistectoma urgente o intervalo
En casos de Colecistitis acalculosa.
General
Dr. Renato Orta
138
COLECISTITIS AGUDA Y
COLEDOCOLITIASIS
Asociados en 14% de casos

Tres escenarios:
Baja probabilidad: Cole lap, CIO , EVB
Alta probabilidad: Manejo conservador
,CPRE, Cole lap
Paciente grave: Colecistectoma,
colecistostoma
General
Dr. Renato Orta
139
COLEDOCOLITIASIS

General
Dr. Renato Orta
140
CONSIDERACIONES
GENERALES
FRECUENCIA: 10 15 %
ORIGEN VESICULAR
ASINTOMATICA EN EL 50 %
COMPLICACIONES: COLANGITIS =
PANCREATITIS = ESTENOSIS.

General
Dr. Renato Orta
141
CUADRO CLINICO:
COLICO , ICTERICIA
FLUCTUANTE ,
SIN FIEBRE
EXAMEN CLINICO:
ICTERICIA CON
DOLOR EN
HIPOCONDRIO D.
DIAGNOSTICO
LABORATORIO:
PERFIL HEPATICO
DE ICTERICIA
OBSTRUCTIVA
ECOGRAFIA: DILATACION DE LA VBP > 7 mm.

COLANGIOGRAFIA: INTRAOPERATORIA,
TRANSPARIETO HEPATICA , ERCP.
COLANGIORESONANCIA MAGNETICANUCLEAR

General
Dr. Renato Orta
142
TRATAMIENTO
EXTRACCION DE LOS
CALCULOS DE LA VBP

General
Dr. Renato Orta
143
CIRUGIA ABIERTA
COLEDOCOTOMIA + EXTRACCION DE
CALCULOS + COLOCACION DE DREN
DE KHER.
PAPILOTOMIA
PAPILOESFINTEROPLASTIA

General
Dr. Renato Orta
144

General
Dr. Renato Orta
145
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
TRANSCISTICA
. COLEDOCOSCOPIA
EXTRACCION DE CALCULOS +
COLOCACION DE DREN DE KHER.
General
Dr. Renato Orta
146

General
Dr. Renato Orta
147
CIRUGIA ENDOSCOPICA
PAPILO ESFINTEROPLASTIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA
(ERCP)

General
Dr. Renato Orta
148
COLEDOCOLITIASIS
Coledocolitiasis postcolecistectoma:
1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o

intraoperatorio y descubiertos antes de 2 aos desde la
colecistectoma
2. Coledocolitiasis de neoformacin: Constituidos de
bilirrubinato de Ca+2, se desarrollan gracias a la estasia, a
una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos
despus de 2 aos desde la colecistectoma
Tratamiento:
1. CEPRE
2. Por el trayecto de la sonda T (90% de xito)
3. Reoperacin
General
Dr. Renato Orta
149
COLANGITIS
AGUDA

General
Dr. Renato Orta
150
COLANGITIS AGUDA
Consideraciones generales:
Definicin:
Sndrome clnico caracterizado por fiebre,
ictericia y dolor abdominal, que se desarrolla
como consecuencia de la estasia y la infeccin de
la VB.
Historia:
1877 Charcot describi la triada sintomtica
1903 Rogers fue el primero en extraer los clculos
de la VB
1940 Introduccin de los antibiticos en su tto.
1959 Reynolds describe la colangitis txica
(pentaloga)
General
Dr. Renato Orta
151
DEFINICION
SINDROME CLNICO PRODUCIDO POR

LA ASOCIACIN DE DOS FACTORES:
OBSTRUCCION BILIAR + INFECCIN

General
Dr. Renato Orta
152
SE CARACTERIZA POR
ICTERICIA
FIEBRE
DOLOR
General
Dr. Renato Orta
153
E
T
I
O
L
O
G
I
A
OBSTRUCCION
TOTAL O PARCIAL
DEL ARBOL BILIAR.
EN POST OPERATORIO: POR LITIASIS
RESIDUAL y ESTENOSIS.
CONTAMINACION BACTERIANA
SECUNDARIA A OBSTRUCCION.
PROCEDIMIENTOS
INTERVENCIONISTAS:
- ENDOSCOPICOS
- PERCUTANEOS
SOBRE LA VIA BILIAR

General
Dr. Renato Orta
154
COLANGITIS AGUDA
Bacteriologa:
Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)
Enterococo (10-20%)
1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)
Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a
instrumentacin
Patogenia:
Potencian la patogenisidad :
a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativas
b) La matriz de glicocalix de exopolisacridos producidos por
la bacteria para protegerlos de las defensas del husped.

General
Dr. Renato Orta
155
SOLO SE PRESENTA EN UN 50 %
T
R
I
A
D
A
D
E
C
H
A
R
C
O
T
P
R
E
E
N
Y
T D N
E
O
A
L
D
D
S
ENAM 2012 - Ciruga
ACurso
General
FIEBRE
DOLOR EN HD
ICTERICIA
En 1959:
SHOCK
DEPRESION MENTAL
Dr. Renato Orta
156
DIAGNOSTICO POR
IMGENES
ECOGRAFIA:
- ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
- DILATACION DE VB > 7 mm
- CALCULOS
- TUMORES ADENOPATIAS ABSCESOS
TAC:
NO ES TAN ESPECIFICA.
ERCP: PROCEDIMIENTO ESPECIFICO PARA

NIVEL Y ETIOLOGIA.

General
Dr. Renato Orta
157
TRATAMIENTO MDICO
HOSPITALIZACIN
NPVO + SNG
HIDRATACION PARENTERAL
ANTIBIOTICOTERAPIA:
- CEFALOSPORINAS + AMINOGLUCOSIDOS
ASISTENCIA DE ORGANOS COMPROMETIDOS:
- EXPANSION DE VOLUMEN.
- INOTROPICOS
- ASISTENCIA RESPIRATORIA Y RENAL etc.
DEL 85 95 % DE COLANGITIS LEVES MEJORAN
COLANGITIS GRAVES:
DESCOMPRIMIR
LA VBP

General
ENDOSCOPIA
PERCUTANEO
QUIRURGICA
Dr. Renato Orta
158
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON

General
Dr. Renato Orta
159
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL

COLON
Presencia de divertculos en la pared del colon
derivada de una anormalidad de las capas
musculares
Los divertculos del colon son herniaciones de la
mucosa y submucosa a travs de la capa muscular
del colon hasta situarse en el interior de la serosa.
La protrusin ocurre en las reas dbiles de la
pared intestinal donde penetran los vasos
sanguneos
General
Dr. Renato Orta
160
DEL COLON
Miden habitualmente 5 a 10 mm.
Puede ser asintomtico (Diverticulosis) , o
asociado a sntomas (Diverticulitis ,
Enfermedad Diverticular complicada).
Son en realidad falsos diverticulos por que
solo contienen mucosa y submucosa
cubiertos de serosa

General
Dr. Renato Orta
161

General
Dr. Renato Orta
162
DEL COLON
Etiologa
La mayora de los divertculos son adquiridos
y se originan por pulsin debido a un
aumento de la presin intraluminal.
La anomala muscular con disminucion de la
elasticidada, produce la pulsin de la mucosa
a travs de la capa muscular en sus puntos
dbiles .
Envejecimiento causa cambios en la
estructura del colgeno que provocara
debilidad de la pared colnica.
General
Dr. Renato Orta
163

General
Dr. Renato Orta
164
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Prevalencia segn la edad:
Edad 40..5%
Edad 60.30%
Edad 80..65%
Prevalencia segn el gnero:

Edad menor de 50 aos : masculino
Edad entre 50 a 70 : similar (leve predominancia
femenina)
Edad mayor de 70 aos : femenino
General
Dr. Renato Orta
165

La mayora de los pacientes portadores de
divertculos son asintomticos
La enfermedad en pacientes jvenes adquiere un
curso ms agresivo.
Las complicaciones afectan generalmente el
sigmoides son de carcter inflamatorio. La
hemorragia en cambio se origina en su mayor parte
del lado derecho.
Se estima que entre el 10-25% de los pacientes con
enfermedad diverticular presentan inflamacin
peridiverticular durante su vida
General
Dr. Renato Orta
166
PRESENTACIN CLNICA
A) Enf. Diverticular asintomtica
70%
B) Enf. Diverticular sintomtica : 15- 25%
b.1 Simple : Peridiverticulitis o flemon
(75%)
b.2 Complicada : (25%)
1. Diverticulitis (plastrn, absceso)
2. Perforacin
3. Hemorragia digestiva
4. Fstulas
5. Obstruccin
General
Dr. Renato Orta
167

DISTRIBUCIN
Compromiso Sigmoideo:
95%
Slo Sigmoideo:
65%
Todo el Colon :
7%
Prximo al Sigmoides (manteniendo el Sigmoides

normal):
4%
General
Dr. Renato Orta
168
2 %.
2 %.
30 %.
4%
60%
General
Dr. Renato Orta
169

General
Dr. Renato Orta
170
DIVERTICULITIS AGUDA

General
Dr. Renato Orta
171
Hemorragia digestiva baja

General
Dr. Renato Orta
172
CLASIFICACIN DE HINCHEY
a) Grado I : absceso periclico o
mesentrico
b) Grado II : absceso plvico tabicado
grado II.a : accesible mediante drenaje
guiado
grado II.b : complejo, asociado o no a
fstula.
c) Grado III : peritonitis purulenta
d) Grado IV : peritonitis fecal
General
Dr. Renato Orta
173

General
Dr. Renato Orta
174
CLASIFICACIN DE MINNESOTA
0 : No inflamacin
I : Inflamacin crnica
II : Inflamacin aguda (con / sin
microabscesos) .
III : Absceso periclico o mesentrico
IV : Absceso plvico
V : Peritonitis fecal o purulenta.
General
Dr. Renato Orta
175
CLNICA
La enfermedad diverticular sintomtica
simple presenta diarrea o constipacin
,meteorismo y dolor en la F.I.Izq.
En la diverticulitis aguda el paciente acude
por dolor en F.I.Izq., fiebre, cambio de
hbito intestinal, empastamiento y/o masa
palpable, peritonismo ?
La hemorragia es de origen arterial
La fstula complicada ms frecuente es la
vsico colnica.
Pueden haber signos de obstruccin .

General
Dr. Renato Orta
176
Diagnstico
Clnica: rol fundamental : Dolor en
cuadrante inferior izquierdo (93-100%),
Fiebre (57-100%), leucocitosis (69-83%).
Radiografa simple de abdomen
Enema Doble contraste (evitado en casos
agudos)
Criterios:
Presencia
de
divertculos, efecto de masa, masa
intramural, extravasacin de contraste)
General
Dr. Renato Orta
177

Colonoscopa
Ecografa(sensib. 84-98%, especif. 80-98%). Criterios
diagnsticos : Aumento del grosor de la pared,
absceso, hiperecogenicidad rgida del colon debido a
inflamacin.
TAC abdominal: con triple contraste. Criterios
diagnsticos : Aumento del grosor de la pared
colnica, infiltracin de la grasa periclica, Abscesos
periclicos o distantes, aire libre extraluminal.
Sensitividad 90-95%, especificidad 72%.
Arteriografia
Cistoscopa, cistografa.

General
Dr. Renato Orta
178

General
Dr. Renato Orta
179
DEL COLON

General
Dr. Renato Orta
180

General
Colonografa
Virtual
Dr. Renato Orta
181
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Carcinoma
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerativa
Colitis isqumica
Enfermedad plvica inflamatoria
Pielonefritis aguda
Apendicitis aguda
Sd. Colon Irritable

General
Dr. Renato Orta
182
COLNICA
Obstruccin :
Representa el 10% de las obstrucciones del
intestino grueso.
La obstruccin parcial es ms frecuente.
Se produce por edema, espasmo intestinal y
cambios inflamatorios crnicos.

General
Dr. Renato Orta
183
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLNICA

Absceso:
La formacin de un
absceso depende de la
capacidad de los tejidos
pericolicos de controlar la
diseminacin
de
la
inflamacin
La diseminacin localizada
produce un flemon, al
seguir avanzando se crea
un absceso.
Absceso
periclico
pequeo: 90% xito con
tratamiento conservador
General
Dr. Renato Orta
184
Perforacin
Libre : Generalmente infrecuente

Alta mortalidad : hasta 35%, requiere de
ciruga urgente.
Fstulas
Ocurre en el 2% de la enfermedad
diverticular complicada.
En el 8% : mltiples trayectos.
Ms frecuentes en los hombres 2 : 1
Colovesical (65%), colovaginal (25%),
colocutanea, coloentrica.

General
Dr. Renato Orta
185
SANGRADO
Causa ms comn de sangrado digestivo bajo
masivo (30-50%)
El 15% de los pacientes con enf. Diverticular
sangrar en algn momento de su vida.
Generalmente es abrupto, indoloro , abundante
.
Se detiene espontneamente en el 70-80%.
50-90% se origina en el lado derecho.
General
Dr. Renato Orta
186
TRATAMIENTO
Paciente asintomtico: aumento de fibra
Diverticulitis aguda: tratamiento mdico :
NPO, hidratacin parenteral, antibiticos de
amplio espectro, analgsicos con 70 a
100% de xito.
El 50-70% de los pacientes no recurrirn
El
20%
de
los
pac
.presentan
complicaciones
Absceso peridiverticular : drenaje guiado
por imgenes.
Luego de resolucin del cuadro (4-6 sem) :
enema baritado , colonoscopa.
General
Dr. Renato Orta
187
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ciruga electiva : Segn la Sociedad Americana
de Colon y Recto :
a)Episodios recurrentes de diverticulitis (dos o
ms ataques)
b)Enfermedad diverticular ms fstulas
(colovesical, colovaginal)
c) Estenosis residual (sntomas obstructivos)
d)Sospecha de carcinoma
e)Pacientes jvenes (menores de 50 aos)
f)Sangrado
g) Pacientes inmunocomprometidos
General
Dr. Renato Orta
188
Ciruga emergencia :
Peritonitis
Sepsis no controlada
Perforacin
Obstruccin
Deterioro clnico agudo
Sangrado

General
Dr. Renato Orta
189

General
Dr. Renato Orta
190
HERNIAS

General
Dr. Renato Orta
191
EPIDEMIOLOGA
Hernias Inguinales/Femorales 10/1
Hernias Femorales 79 veces > probabilidad
de complicacin (obstruccin)
20% Hernias Inguinales son bilaterales y ms
frecuentes en ingle derecha.
Relacin hombre/mujer en Hernias Inguinales
es 9/1 y para Femorales es 1/6.

General
Dr. Renato Orta
192

General
Dr. Renato Orta
193

General
Dr. Renato Orta
194
PUNTOS DBILES DEL ABDOMEN
CONDUCTO INGUINAL.
CONDUCTO FEMORAL.
CICATRIZ UMBILICAL.
ARCO DE DOUGLAS , HERNIAS DE SPIEGEL
LINEA ALVA.
DIAFRAGMA.
EL MISMO DIAFRAGMA
HIATO ESOFAGICO.
INSERCIONES DEL DIAFRAGMA.
MORGAGNI
BOCHDALEK.
LUMBARES: TRIANGULO SUPERIOR E INFERIOR.
OTRAS RELACIONADAS CON EL ABDOMEN Y PELVIS: CIATICA,

OBTURATRIZ,

General
Dr. Renato Orta
195
FORMACIN DEL
ESTUCHE DE LOS
RECTOS ( sup y inf.)
PUNTOS DBILES DEL LA PARED

ABDOMINAL

General
Dr. Renato Orta
197
ZONA MIOPECTINEA DE FRUCHAUD SUPERIOR E INFERIOR

General
Dr. Renato Orta
198
CONDUCTO INGUINAL
UBICACION.
LONGUITUD.
ORIFICIOS.
PAREDES.
CONTENIDO
CONDUCTO INGUINAL
ANILLO PROFUNDO : O < , TRANSV.
ANILLO SUPERF.
: PILARES, INT, EXT. POSTERIOR
PARED ANTERIOR
: AP. DEL OBLICUO >
PARED POSTERIOR : FASCIA TRANSVERSALIS.

PARED SUPERIOR
: TENDN CONJUNTO. ( O < Y T )
PARED INFERIOR
: LIGAMENTO INGUINAL - POUPAR
CONTENIDO
: CORDN ESPERM,ATICO ( H )
: LIGAMENTO REDONDO ( M )
General
Dr. Renato Orta
200
CANAL INGUINAL
Forma
: TUBULAR
Sentido
: OBLICUO,
Localizacin
: 2 A 4 CM ARRIBA DE ARCO CRURAL

( ANILLO INTERNO Y EXTERNO).
Tamao

General
: 4 CM DE LONGITUD.
Dr. Renato Orta
201
PARED ANT: APONEUROSIS O >

General
PARED SUP : TENDN CONJUNTO
Dr. Renato Orta
202
CONDUCTO INGUINAL
Aponeurosis
del msculo
oblicuo
mayor
Oblicuo menor
Transverso del
abdomen
Fascia
transversalis
Tendn conjunto

General
Dr. Renato Orta
203
CONDUCTO INGUINAL
PARED POSTERIOR: FASCIAS TRANSVERSALIS TENDON
CONJUNTO

General
Dr. Renato Orta
204
CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL (H) CORDON ESPERMTICO
CONDUCTO DEFERENTE.
3 ARTERIAS :
ESPERMTICA. (AORTA)
FUNICULAR O
CREMASTERIANA . (
EPIGASTRICA INF.)
DEFERENCIAL. (VESICAL INF.)
3 VENAS :
PLEXO PAMPINIFORME
V. ESPERMTICA E IZQ.
V. DEFERENCIAL
V. CREMASTERIANA
MSCULO CREMASTER. ( O <

inervado por el genito crural
General
Dr. Renato Orta
205
CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL (H) CORDON

ESPERMTICO
3 NERVIOS :
ILIOINGUINAL. (ABD.
GENITAL MENOR L-1)
RAMA GENITAL DEL

GENITOCRURAL
o
genito femoral (L1,2)
la
rama
genital
penetra al conducto
inguinal e inerva al
msculo cremaster
SIMPTICOS (VASOS
SANG.)

General
Dr. Renato Orta
206
TRINGULO DE HESSELBACH
Ligamento
inguinal
Ligamento
de
Gimbernart

General
Arco crural
Cintilla
ileopectinea
Dr. Renato Orta
207
ZONA MIOPECTINEA INFERIOR
ANILLO FEMORAL
Ms amplio en la mujer
que en el hombre por la
amplitud de la pelvis y
menor tamao de los
vasos.
LIMITES
Adelante .- ligamento
inguinal
Atrs: M. pectneo.
Dentro: Ligamento
lacunar.
Fuera: Vena femoral

General
Dr. Renato Orta
209
HERNIA CRURAL

General
Dr. Renato Orta
210
TRIANGULO LUMBAR SUPERIOR O

DE GRYNFELT LESSHAFT
Puede ser triangular o

cuadrilatero
Arriba y atrs: serrato
menor posteroinferior.
arriba y adelante: costilla 12

abajo y adelante: oblicuo
menor.
abajo y medialmente por el
cuadrado lumbar.

General
Dr. Renato Orta
211
HERNIA DE GRYNFELT-LESSHAFT

General
Dr. Renato Orta
212
Tringulo lumbar inferior

de Petit o espacio
abdominal lumboilaco
Lmites:
base.- la cresta iliaca.

borde lateral.- es el margen
libre del msculo oblicuo externo
borde medial.- es el margen
libre lateral del msculo dorsal
ancho.
La base del triangulo va de de 0 a
6 cm y altura de 1 a 8cm.
El suelo es la fascia lumbodorsal, la
cual es contigua con la aponeurosis
del msculo oblicuo interno y
transverso.
General
Dr. Renato Orta
213

General
Dr. Renato Orta
214
Hernias del
triangulo inferior o
hernias de Petit

General
Dr. Renato Orta
215
DEFINICIN
Una hernia puede definirse como la salida de
un rgano, parte de un rgano, u otras
estructuras anatmicas, de la cavidad donde
normalmente se encuentran alojadas, a travs
de un defecto u orificio, natural o artificial.

General
Dr. Renato Orta
216
DEFINICIN
Hernias: Es la protrusin de peritoneo parietal
(acompaado o no de vsceras intraabdominales) a
travs de un orificio anatmicamente dbil de la pared
abdominal.
Eventracin o Hernia Incisional: Es la protrusin de
peritoneo parietal (acompaado o no de vsceras
intraabdominales) a travs de una cicatriz previa
quirrgica y/o traumtica.
Evisceracin: Es la protrusin de peritoneo visceral a
travs de una herida quirrgica o traumtica.

General
Dr. Renato Orta
217

General
Dr. Renato Orta
218
ELEMENTOS DE TODA HERNIA

Anillo herniario
Saco o
continente
Contenido
General
Dr. Renato Orta
219
FRECUENCIA
Hernia Inguinal Indirecta: 56% (86% hombres).
Hernia Inguinal Directa: 22%
Hernias Crurales: 6% (6/1 en mujeres), 20 a 30%
debutan c/complicadas.
Hernias Umbilicales: 13% (ms en prematuros, ms
en mujeres 75%)
Hernias del Hiato Esofgico: 1%.
Otras: 2%.

General
Dr. Renato Orta
220
TIPOS DE HERNIA
De acuerdo a su Incidencia
Inguinal
Crural
Umbilical
Incisional
Epigstrica
Otros

General
80 %
2-5%
12%
1,5 %
1%
1%
Dr. Renato Orta
221
TIPOS DE HERNIAS
Por su condicin se dice que una hernia es:
a) Reducible: cuando el contenido del saco se lo puede
reintroducir a la cavidad abdominal, ya sea espontneamente o
por medio de maniobras.
b) irreductible: cuando no se lo puede reintroducir.
c) Coercible: cuando una vez reducido el contenido ste
permanece dentro del abdomen (en reposo del paciente).
d) Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a
salir la hernia. Est en directa proporcin con el tamao de la
hernia y del anillo.
e) Atascada: cuando en su condicin de irreductible hay un
compromiso del trnsito intestinal (oclusin).

General
Dr. Renato Orta
222
TIPOS DE HERNIAS
f) Estrangulada: cuando la compresin ejercida a nivel del

anillo determina un compromiso de la circulacin con alteracin
de la nutricin y la consiguiente isquemia.
g) Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar.
h) Congnita: se deben a un defecto del desarrollo.
i) Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento,
atravesando una brecha de la pared msculo tendinosa
normalmente no presente en el nacimiento.

General
Dr. Renato Orta
223
CLASIFICACIN
POR SU GRADO DE COMPLICACIN:
Reductibles.
Irreductibles :
Sin obstruccin intestinal (incarceradas): intestino
viable.
Con obstruccin intestinal mecnica:
Sin compromiso vascular (atascadas)
Con compromiso vascular (estrangulada)

General
Dr. Renato Orta
224
CLASIFICACIN
espontnea
Reducibles
manual
Crnicas
Deslizadas
Agudas
encarceladas
Irreducibles

General
Estranguladas
Dr. Renato Orta
225
CLASIFICACIN
POR SU CONTENIDO:
Epiplocele
Enterocele total o parcial (de Richter)
Colon (ciego, sigmoides)
Apndice (de Amyand)
Divertculo de Mckel (de Litr)
Hernia por deslizamiento: Cuando parte del saco peritoneal est
constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga

General
Dr. Renato Orta
226
TIPOS DE HERNIAS
Hernias Externas
De la pared anterior
De la pared posterior
Del perin
Hernias Internas
Pelvianas
Diafragmticas y hiatales
Retropubicas de Retzius
Viscerales
Defecto de epiplon
retroanastomotica

General
Dr. Renato Orta
227
HERNIAS EXTERNAS
CONGNITAS
Onfalocele
gastrosquisis
ADQUIRIDAS

General
Dr. Renato Orta
228
HERNIAS EXTERNAS
DE LA PARED ANTERIOR
De la lnea media
Umbilical
De la lnea media: epigstrica, hipogstrica
De la pared lateral
De Spiegel
Inguinales
Inguinales:
Directa
Indirecta
Crurales
General
Dr. Renato Orta
229
HERNIAS EXTERNAS
DE LA PARED POSTERIOR
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit

General
Dr. Renato Orta
230
HERNIAS INTERNAS
DE LA PARED Y DIAFRAGMA PELVICO
H. CIATICA
H. OBTURATRIZ
H. PERINEAL
ANTERIOR
POSTERIOR
A TRAVES DE DEFECTO DEL EPIPLON
H. EPIPLOICA
H. MESENTERICA
H. POR MESO (SIGMOIDE,
H. POR LIGAMENTOS ( FALCIFORME, ANCHO,
H. HIATO WINSLOW.
H. PARADUODENALES
H. FOSAS ILEOCECALES
H. RETROANASTOMOTICA
H. DIAFRAGMATIC (Boschdaleck, Morgagni) HIATALES
ENAM
H.2012
RETROPUBICAS
DE RETZIUS
Curso
- Ciruga
Dr. Renato Orta
General
231
FISIOPATOLOGIA
FACTORES PREDISPONENTES
HERENCIA
SEXO
EDAD
DEFICIENCIA ESTRUCTURAL

General
Dr. Renato Orta
232
FISIOPATOLOGIA
FACTORES DESENCADENANTES
OBESIDAD
EMBARAZO
ASMA
TOSEDOR CRONICO
CONSTIPACION CRONICA
SINDROME PROSTATICO
AUMENTO DE LA PRESIN
INTRAABDOMINAL

General
Dr. Renato Orta
233
DIAGNSTICO
SINTOMAS
SIGNOS
Sensacin de masa
Dolorabilidad regin
inguinal
Masa que se autoreduce
SINT. EN COMPLICACIONES
Masa dolorosa
Cambios de color en piel
Sntomas de Obstruccin
Intestinal
General
Dr. Renato Orta
Masa (reductible)
Dura: vscera slida
Blanda: v. Hueca
Irregular: epiplon
SIGNOS EN
COMPLICACIONES
Masa dolorosa
Dolor abdominal
Cambio de coloracin
en piel
234
HERNIA INGUINAL
ES LA PRESENCIA DE UN DEFECTO EN
EL ANILLO INGUINAL PROFUNDO Y/O
PARED POSTERIOR DEL CANAL
INGUINAL.

General
Dr. Renato Orta
236
MECANISMO DE PERSIANA DEL MOVIMIENTO

DEL ARCO DEL TRANSVERSO

General
Dr. Renato Orta
237
Factores Precipitantes:
Aumento sbito de la presin intraabdominal.
Factores coadyuvantes:
Edad
Obesidad
Enfermedad cardiaca (ICC),
Embarazo
Pulmonar (enfisema),
Desnutricin
Colonica (constipacin),
Prostatismo...
Factores congnitos:
25% pacientes; padres o abuelos tuvieron
hernia
inguinal.
Hay
tendencia
heredofamiliar por proceso o conducto
peritoneovaginal
permeable. Dr. Renato Orta
General
238
HERNIA INGUINAL
Embriologa
DESCENSO DE LAS GNADAS:
MIGRACION COMIENZA 3er MES VIDA FETAL

VA RETROPERITONEAL
PRIMERA ESTACIN : ANILLO INTERNO
FIN 7mo MES: TESTICULOS. PASAN POR COND.
INGUINAL
7mo MES: TESTCULOS EN E.I.A.S. PERITONEO
PASA POR COND. INGUINAL DELANTE DE
TESTCULOS HASTA GUBERNACULUM. TESTIS
General
Dr. Renato Orta
239
HERNIAS INGUINALES CONGNITAS
DERECHO 60% :
IZQUIERDO: 25%.
BILATERAL :15%
PROCESO VAGINAL
PERMEABLE
NO NECESARIAMENTE
INDICA EXISTENCIA DE
HERNIA INDIRECTA O
QUE APARESCA EN EL
FUTURO
General
Dr. Renato Orta
240
HERNIA INGUINAL CONGNITA
2% A 5% EN NIOS A TRMINO.
5% A 30% EN PREMATUROS.
80% A 90% EN VARONES
90% DE R.N. PROCESO VAGINAL ES

PERMEABLE.
A LOS 2 AOS EL 40% TIENEN EL

PROCESO VAGINAL PERMEABLES.
33% DE HERNIAS SE PRESENTAN

EN LOS 6 PRIMEROS MESES.
LA CRIPTORQUIDEA VA ASOCIADO
A HERNIAS
General
Dr. Renato Orta
241
PROCESO VAGINAL:
Protrusin sacciforme
del peritoneo que
pasa desde la cavidad
abdominal a travs del
conducto inguinal
hacia el escroto.
Permanece permeable
en el 25 % de varones.
General
Dr. Renato Orta
242

General
Dr. Renato Orta
243
DEFINICIN.
HERNIA INDIRECTA U
OBLICUA EXTERNA
PERSISTENCIA DEL
CONDUCTO
PERITONEOVAGINAL.
POR FUERA DE LOS VASOS

EPIGASTRICOS INF
EN LA FOSITA INGUINAL
EXTERNA.
POR FUERA DEL TRINGULO
DE HESSELBACH
TRATAMIENTO:
- EXTIRPACIN DEL SACO
INDIRECTO
- REFORMAR EL ANILLO
PROFUNDO
- EVALUAR
LA PARED POST.
General
Dr. Renato Orta
244
HERNIA DIRECTA U
OBLICUA INTERNA
DEFINICIN.
DEBILIDAD O DEFECTO DE LA
PARED POST.
POR DENTRO DE LOS VASOS
EPIGSTRICOS INF
POR LA FOSITA INGUINAL
MEDIA.
EN
EL
TRINGULO
HESSELBACH
DE
TRATAMIENTO:
REFORZAR LA PARED POST Y LA
ZONA DE FRUCHAUD
POR TECNICAS ANTERIORES A
LA Curso
F.T ENAM
O POR
DE LA F.T
2012 -DETRS
Ciruga
General
Dr. Renato Orta
245
HERNIA
MIXTA
DEFINICIN.
CUANDO TIENE EL
COMPONENTE DIRECTO
INDIRECTO.
TRATAMIENTO:
COMO EN CADA UNO DE LOS
CASOS ANTERIORES .
-REFORZAMIENTO DE LA
ZONA DE FRUCHAUD.

General
Dr. Renato Orta
246

General
Dr. Renato Orta
247
HERNIA
FEMORAL ( CRURAL )
DEFINICIN.
SALIDA DEL SACO POR

EL ANILLO CRURAL
( FEMORAL )
TRATAMIENTO:
DISECCIN Y
REDUCCION DEL SACO F.
-REDUCCIN DEL
ANILLO CRURAL.
General
Dr. Renato Orta
248
CLASIFICACIN DE NYHUS
TIPO I .- HERNIA INDIRECTA DEL R.N , DEL NIO
(SIN DILATACIN DEL ANILLO PROF.)
TIPOII.- HERNIA INDIRECTA DEL ADULTO
(DILATACIN O NO DEL ANILLO.)
TIPO III
III A.- HERNIA DIRECTA.
III B.- HERNIA MIXTA.
III C.- HERNIA CRURAL.
TIPO IV.- RECIDIVADA
General
Dr. Renato Orta
249

General
Dr. Renato Orta
250
DIAGNSTICO
El diagnstico es principalmente clnico.
aumento de volumen en la pared abdominal
exacerbado con el esfuerzo
Cuando acompaando al aumento de volumen aparece
dolor importante hay que sospechar en una
complicacin, que puede ser Hernia Atascada o
Hernia Estrangulada.
La diferencia clnica es difcil de detectar..
La evolucin de una hernia complicada que no es
resuelta quirrgicamente puede provocar obstruccin
intestinal, ileo, perforacin, peritonitis, sepsis, etc.
General
Dr. Renato Orta
251
DIAGNSTICO
Tambin pueden utilizarse las Imgenes
(Ecotomografa, TAC, RNM) cuando existen
dudas en el diagnstico.
El diagnstico diferencial debe hacerse
principalmente con:
a) Adenopatas
b) Lipomas
c) Varicocele
d) Hidrocele
General
Dr. Renato Orta
252
EXAMEN FSICO
Paciente de pie:
Inspeccin: perdida de simetra en el rea
inguinal o abombamiento discreto
Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el
abombamiento.
Palpacin: Maniobra de Landivar.

General
Dr. Renato Orta
253
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hernia Femoral
Adenitis Inguinal
Testculos Ectpicos
Lipoma
Varicocele
Hematoma
Absceso del Psoas
Adenitis Femoral
Hidrocele

General
Linfoma
Tuberculosis
Neoplasia Metastasica
Epididimitis
Torsin Testicular
Aneurisma o
pseudoaneurisma
Femoral
Quiste Sebceo
Hidradenitis de glndulas
apocrinas inguinales
Dr. Renato Orta
254
TRATAMIENTO
Bassini
Mc Vay
SIN MALLA
Shouldice
CONVENCIONAL
Mesh Plug
QX
CON MALLA
lichtenstein
Rutkow-Robbins
TEP
LAPAROSCOPICO
TAAP
General
Dr. Renato Orta
255
TCNICA DE BASSINI
TCNICA DE Mc VAY
TCNICA DE ANDREWS-Mc VAY
TCNICA DE SHOULDICE
TCNICA DE LICHTENSTEIN
TCNICA DE NYHUS
TECNICA LAPAROSCPICA

General
Dr. Renato Orta
256
TCNICA DE BASSINI
Extirpacin del saco lo mas afuera
posible
Reduccin de dimetro del orificio
inguinal.
Aproximacin del tendn conjunto al
ligamento inguinal.
Hernias inguinales indirectas y
pequeas hernias inguinales directas.
General
Dr. Renato Orta
257
TCNICA DE Mc VAY
Extirpacin del saco lo mas afuera posible
Reduccin de dimetro del orificio
inguinal.
Sutura sin tensin del tendn conjunto al
ligamento de Cooper.
hernias inguinales grandes, de hernias
inguinales directas, de hernias
recurrentes de la ingle, y de hernias
femorales
General
Dr. Renato Orta
258
TCNICA DE SHOULDICE
Reparacin de la pared posterior
imbricando varias capas anatmicas,
conformando 4 lneas de sutura para
conseguir el refuerzo de la pared
posterior.
La operacin se realiza con anestesia
local
General
Dr. Renato Orta
259
TCNICA DE LICHTENSTEIN
Hernioplastia con malla
libre de tensin
Refuerzo el piso del
conducto inguinal con
una
malla
de
polipropileno
El borde inferior de la
malla se sutura al
ligamento inguinal con
sutura continua (no ms
de
4
pasadas),
terminando lateral al
orificio profundo
General
Dr. Renato Orta
260
TCNICA LAPAROSCPICA
Visualizar el defecto de la hernia y la anatoma
circundante con claridad y ampliacin
realzadas.
Transabdominal-Preperitoneal
(TAPP)
utiliza los trocars intraperitoneales y la creacin
de un colgajo peritoneal sobre el rea inguinal
posterior
Totalmente
Extraperitoneal
(TEPA)
proporciona el acceso al espacio preperitoneal
sin entrar en la cavidad peritoneal.
General
Dr. Renato Orta
261
COMPLICACIONES
Retencin urinaria: exceso de liquido por va parenteral, uso
de opiceos y analgsicos.
Infeccin: personas mayores de 60 aos.
Recurrencia: no hay tcnica que se salve
Atrofia testicular / Orquitis isqumica: seccin y ligadura de
las pequeas venas del cordn, dolor escrotal y fiebre
Diseyaculacin: sensacin quemante antes y durante la
eyaculacin.
Seroma: coleccin de suero en una herida operatoria, que
contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y
reaccin a cuerpo extrao.
Hematomas.
Dolor postoperatorio
Renato
Orta
262
General
Parestesia escrotal: lesin Dr.del
nervio
ilioinguinal
COMPLICACIONES
INMEDIATAS
MEDIATAS
TARDIAS
Hemorragia
Hemorragia /
Seroma
Infeccin
Recurrencia
Retencin
urinaria
Respiratoria

General
Dehiscencia
Dr. Renato Orta
Rechazo
material
Atrofia
testicular
Hidrocele
263
RECOMENDACIONES
En la actualidad las tcnicas se basan en el principio de
"reparacin libre de tensin". tienen como ventaja una baja
recurrencia (0,4%-1%), menor dolor postoperatorio, mayor
aceptacin del procedimiento en forma ambulatoria y
retorno precoz a actividades habituales. NIVEL DE
EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A.
Las "mallas" de Polipropileno, tienen gran resistencia a la
infeccin y presenta las caractersticas de una malla ideal,
por lo cual es el material standard de eleccin en uso en la
actualidad para la reparacin de hernias. NIVEL DE
EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A.
General
Dr. Renato Orta
264
HERNIA CRURAL
Es la protusin del contenido
abdominal por el orificio crural.
Es ms frecuente en la mujer, y
del lado derecho.
HERNIA CRURAL
Debajo del ligamento inguinal
Sale a travs del conducto o anillo crural (nervio, arteria y
vena femorales: de afuera a dentro).
Entre la vena femoral y el
borde del anillo (Ligamento de
Gimbernat): espacio ocupado
por los vasos linfticos que
suben del muslo a la pelvis,
Ganglio de Cloquet, este
espacio est cerrado por la
fascia transversalis - Septum
Crural.
General
Dr. Renato Orta
266
HERNIA CRURAL
Habitualmente es unilateral a veces tiene saco
y a veces solo grasa preperitoneal.
Tiene una incidencia del 6% de todas las
hernias.
Ms frecuente en mujeres en proporcin de
6/1.
La estrangulacin es la complicacin ms
importante y muchas de ellas, as debutan (20
a 30%).
General
Dr. Renato Orta
267
HERNIA UMBILICAL
Protrusin de CU, ante
un anillo dbil,
Variable en su tamao,
crece con esfuerzos.
HU en RN consecuencia
de
obliteracin
incompleta
de
aponeurosis
anillo
umbilical - regresionan
espontneamente.
Adulto ms en la mujer:
embarazo, obesidad, PIA.
General
Dr. Renato Orta
268
Infecciones Necrotizantes de
Piel y Tejidos Blandos

General
Dr. Renato Orta
269
Los factores de riesgo para las infecciones

necrotizantes son la edad, presencia de
enfermedades
como diabetes mellitus,
alcoholismo, enfermedad vascular, neoplasia,
inmunodepresin, obesidad, insuficiencia renal
crnica etc.
Signos principales que deben inducir
a
sospechar una infeccin necrotizante:
La presencia de edema o induracin mas all
del rea del eritema,
La presencia de ampollas o flictenas
La ausencia de linfangitis o linfadenitis.
General
Dr. Renato Orta
270
CELULITIS GANGRENOSA
Es una celulitis rpidamente progresiva con
extensa necrosis de piel y tejido celular
subcutneo. Los cambios patolgicos de la
celulitis gangrenosa son necrosis y
hemorragia de la piel y tejido subcutneo.

General
Dr. Renato Orta
271

General
Dr. Renato Orta
272
CELULITIS GANGRENOSA
Puede tener varias presentaciones clnicas:
1) Gangrena estreptococica
Generalmente ocurre en enfermos diabticos o
tras ciruga abdominal, y la lesin es una
necrosis de tejido subcutneo y fascia, con
aspecto quemado, necrtico, negro de piel y
subyacente. Principalmente producida por
Streptococcus del grupo A.
.
General
Dr. Renato Orta
273
2)Gangrena sinergstica bacteriana progresiva,

Generalmente
originada
por
Streptococcus
microaerfilo mas S.aureus y se caracteriza por una
lcera necrtica irregular rodeada por margen oscuro y
periferia eritematosa, con dolor intenso y extensin
progresiva.

General
Dr. Renato Orta
274
3)Celulitis anaerobia por clostridium

Es una infeccin necrotizante por clostridios
de tejidos subcutneos desvitalizados,
asentando sobre todo en heridas sucias y
anfractuosas y en zonas contaminadas por
flora fecal como el perin, regin gltea,
extremidades inferiores y pared abdominal. La
fascia profunda no se afecta y por lo general
no existe miositis asociada.

General
Dr. Renato Orta
275
TRATAMIENTO
Desbridamiento y drenaje quirrgico de pus tras
amplia abertura de la herida. La penicilina a
altas dosis por va venosa asociada a
clindamicina hasta tanto se tenga el
antibiograma adecuado.

General
Dr. Renato Orta
276
INFECCIONES NECROTIZANTES Y
GANGRENOSAS
FASCITIS NECROTIZANTE
GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS

ABDOMINALES

General
Dr. Renato Orta
277
FASCITIS NECROTIZANTE
Actualmente, as se designa a las infecciones
necrotizantes o gangrenosas de etiologa
tpicamente polimicrobiana o mucormictica,
que en forma caracterstica produce necrosis
masiva de la fascia subcutnea con erosin de
los tejidos subdrmicos,.

General
Dr. Renato Orta
278
Tabla 2.Organismos mas frecuentes

en la fascitis necrotizante
Bacterias grampositivas aerobias
Streptococcus b-hemolytico grupo A
Streptococcus grupo B
Enterococccus
Staphylococcus coagulasa negativo
Staphylococcus aureus
Bacillus sp
Bacterias gramnegativas aerobias
E.Coli
Pseudomonas aeruginosas
Enterobacter cloacae
Klebsiella sp
Proteus sp
Serratia sp
Acinetobacter calcoaceticus
General
Dr. Renato Orta
Citrobacter freundii
Pasteurella multocida
Bacterias anaerobias
Bacteroides sp
Clostridium sp
Peptostreptoccus sp
Vibrio sp
Vibrio vulnificus
Vibrio parahemolyticus
Vibrio damsela
Vibrio alginolyticus
Hongos
Candida sp
Aspergillus sp
Rhizopus
279
FACTORES PREDISPONENTES
ENDGENOS
DM
NEOPLASIAS
CORTICOTERAPIA
VIH
INMUNOSUPRESION

General
EXGENOS
TRAUMAS
ZONAS DE
VENOPUNCIN
CIRUGIA
Dr. Renato Orta
280
CLASIFICACIN
Tipo I: Gangrena Sinergstica, causada por flora mixta,
tpicamente anaerobios y aerobios facultativos. Es el tipo ms
comn.
- POLIMICROBIANA
ANAEROBIOS: Bacteroides, peptoestreptococos
AEROBIOS FACULTATIVOS: Estreptococos no grupo A
ENTEROBACTERIAS: E. Coli, Enterobacter
Tipo II
MONOMICROBIANA
Streptococo b hemolitico del grupo a y por una
combinacion del estreptococo a y estafilococo aureus.
General
Dr. Renato Orta
281
PATOLOGIA
Necrosis que destruye TCSC y fascia superficial
bajo la piel, que en un primer momento
aparece conservada, no se afecta fascia
muscular ni msculo.
Hay infiltrado polimorfonuclear, trombosis de
los vasos, microabscesos y microorganismos; la
afectacin de la piel aparece ms tarde, a
medida que hay trombosis de los vasos.

General
Dr. Renato Orta
282

General
Dr. Renato Orta
283
CLNICA
Eritema y edema local, crepitacin, vesculas
cutneas (signo de especial significacin), no hay
linfangitis ni linfaadenitis.
Aparece dolor intenso, signos txicos. en sus fases
iniciales, la lesin no exhibe lmites definidos, ni a la
observacin visual ni a la palpacin, lo cual explica la
desafortunada frecuencia con que se hace un
diagnstico tardo.
En casos avanzados hay anestesia, gangrena cutnea
focal y signo-sintomatoga
general como
coagulopata y shock.
General
Dr. Renato Orta
284
Celulitis por Celulitis

Clostridios
anaerobia
por noclostridios
Gangrena
gaseosa
Fascitis
necrotizante
Celulitis
necrotizante
sinergica
Predisposicin
Trauma o
cirugia
Diabetes,
infeccion
previa
Trauma o
cirugia
Diabetes,
cirugia
abdominal,
perin
Diabetes,
Obesidad,
Infeccin
perirrectal
Periodo de
incubacin
3 dias
Varios dias
1-2 dias
1-4 dias
3-14 dias
Forma de
comienzo
Gradual
Gradual o
rapido
Aguda
Aguda
Aguda
Dolor
Moderado
Moderado
Importante
Moderado o
severo
Severo
Lesin en la
piel
Minima
afectacin
Minima
afectacin
Piel
negruzca
con bullas
Celulitis
eritematosa,
areas de
necrosis
Areas de
necrosis
diseminadas
Exudado
Negruzco
Pus negruzca
Serosanguin
olento
Sero-purulento
Agua de
lavar platos
Gas
++++
++++
++
++
++
Importante
Moderada o
marcada
Marcada
Toxicidad
Minima
General
sistmica
Moderada
Dr. Renato Orta
285
DIAGNSTICO
Slo el diagnstico precoz salva la vida del

paciente.
Gas en el TCSC ( 25 % de casos ).
Signo del estilete, este corre libremente en
el TCSC. No hay resistencia ni dolor.
General
Dr. Renato Orta
286
PRUEBAS DE DIAGNOSTICO
Laboratorio
Radiologa
Microscopa e
histologa
Patologa

General
Leucocitosis, anemia,
hipocalcemia,
retencin
nitrogenada, acidosis,
CID, aumento CPK
Rx en el 90% es
diagnostica.
RMN es muy til.
Gram, cultivo tisular,
hemocultivo,
aspiracin con aguja
fina, biopsia de fascia.
Bx incisional por
congelacin
Dr. Renato Orta
287
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La clave para la supervivencia de un paciente
afectado con fascitis necrotizante es el tratamiento
quirrgico inmediato y agresivo; el cual consiste en
la reseccin o debridacin amplia y completa; que
en ocasiones debe ser secuencial, de todos los
tejidos afectados.
NECRECTOMIA PRECOZ Y AGRESIVA
MARGEN 3 - 5 CM DE TEJIDO SANO
REPETIDO CADA 8 A 12 HORAS
RADICAL
CONSIDERAR AMPUTACIN
General
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288
GANGRENA DE FOURNIER

General
Dr. Renato Orta
289
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
TIPO I:
PRIMERA ELECCION:
Ampicilina Sulbactam 1.5 gr c/8 h EV + Metronidazol 500 mg EV c/8 h.
Puede o no agregarse un aminoglucsido.
SEGUNDA ELECCION:
Ciprofloxacino 400 mg c/12 h EV +
Metronidazol 500 mg c/8 h
En caso de sospecha de grmenes intrahospitalarios:

Ticarcilina/ac. Clavulmico + Ciprofloxacino 400 mg EV c/12 h +
Metronidazol 500 mg EV c/8h. Metronidazol 500 mg c/8h EV
+ Ceftazidima 2 gr c/8h EV + Ciprofloxaxino 400 mg c/12H.
TIPO II: PNC G sdica 4 millones UI c/4h + Clindamicina 600 a
900 mg c/8 h EV.
Monoterapia: Imipenem, Meropenem.
General
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290
OXIGENO HIPERBRICO
La terapia con oxgeno hiperbrico,
Beneficios relacionados con mionecrosis por
anaerobios
Aumento de presin O2 tisular
Neovascularizacion capilar
Difusin transcapilar de O2
Disminuye adherencia de leucocitos a endotelio
Aumenta actividad bactericida de leucocitos
Inhibicin de crecimiento de anaerobios
General
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291
B) GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS ABDOMINALES
Es una forma grave de gangrena (muerte

tisular) causada generalmente por el
Clostridium perfringes). Tambin puede
provenir del grupo de estreptococos A. El
Staphylococcus aureus y el Vibrio
vulnificus pueden causar infecciones
similares.
General
Dr. Renato Orta
292
SNTOMAS
Dolor de intensidad moderada a severa,
alrededor de la piel lesionada.
Edema progresivo alrededor de la piel lesionada.
Fiebre de moderada a alta.
Piel de color plido en un comienzo y luego
negruzca que progresa hacia un color rojo oscuro o
prpura.
Formacin de vesculas, coalescentes (que se
fusionan en ampollas grandes)
General
Dr. Renato Orta
293
SNTOMAS
Formacin de ampollas llenas de fluido rojo
pardo.
Drenaje de tejidos, con fluido de tipo
sanguinolento
(secrecin
de
lquido
serosanguneo) o de aspecto oscuro y ftido.
Aumento
de
la
frecuencia
cardaca
(taquicardia).
Sudoracin
Enfisema subcutneo (aire bajo la piel)
General
Dr. Renato Orta
294
Exmenes
Tincin de gram del exudado del rea infectada puede
mostrar la presencia de bacilos grampositivos (especie
de Clostridium) u otro tipo de bacterias.
En los hemocultivos, la bacteria infecciosa puede
proliferar o multiplicarse.
Un cultivo anaerbico de tejido o exudado puede
revelar la presencia de especies de Clostridium.
Radiografa, tomografa computarizada o IRM del rea
pueden mostrar la presencia de gas en los tejidos.
General
Dr. Renato Orta
295
TRATAMIENTO
Es necesaria la pronta extirpacin quirrgica del

tejido daado e infectado (desbridamiento).
Se administran antibiticos, preferiblemente de
tipo penicilina, inicialmente va intravenosa y es
posible que se requieran analgsicos para
controlar el dolor. Se ha utilizado oxgeno
hiperbrico con grados de xito variable

General
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296

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