CASO CLNICO

Se trata de paciente de sexo masculino de 59 aos de edad, el cual inici su

padecimiento, el da 28 de agosto del 2002, con la aparicin de dolor agudo y cognitivo de
moderada intensidad, de aparicin sbita, localizado a nivel de la regin supra pbica.
El dolor disminuye sin desaparecer por completo; de tal manera que el jueves
presenta irradiacin del dolor hacia la fosa iliaca derecha. El dolor se intensifica
notablemente de intensidad, de tal manera que se exacerba con la tos, los estornudos y con
todo tipo de movimientos voluntarios e involuntarios refiriendo irradiacin del dolor hacia la
regin rectal. Ante la persistencia del dolor en hipogastrio y fosa iliaca derecha, el paciente
refiere haberse auto medicado con 2 tabletas de naproxeno y con una tableta de tempra
forte. Refiere que hace dos aos curso con un cuadro de dolor similar; dos episodios de
dolor abdominal intenso en hipogastrio, tratados con analgsicos parenterales no
especificados, por un facultativo que no refiri el diagnostico causa del mismo. Al momento
de la exploracin fsica se descubre con un abdomen globoso a expensas de abundante
panculo adiposo, discretamente distendido, con dolor e hipersensibilidad a la palpacin
media y profunda en fosa iliaca e hipocondrio derechos.
El signo de Mc Burney es francamente positivo. El signo de Murphy es dudoso. Von
Blumer en fosa iliaca derecha e hipogastrio positivo. Rovsing negativo. El peristaltismo es
audible de caractersticas normales. Por la obesidad del enfermo es prcticamente imposible
palpar plastrones subyacentes. Su temperatura es axilar es de 36 grados, FC de 80 por
minuto, presenta 20 respiraciones por minuto. Cifras tensinales sistmicas de 90/60
mm/Hg. Radiolgicamente se descubre un ilico reflejo, inespecfico, importante asa delgado
visible en los cuadrantes derechos del abdomen, psoas derecho borrado, asa visible a nivel
ileocecal. Trax con alteraciones parenquimatosas difusas inherentes a Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica.
Con diagnostico preoperatorio de Abdomen Agudo de la Tercera Edad, operacin
proyectada: Laparotoma exploradora.
Diagnostico postoperatorio: Peritonitis purulenta difusa, Absceso plvico, Divertculo del
sigmoides perforado y Adherencias intestinales mltiples.

FISIOPATOLOGA
DIVERTICULITIS
Definiciones:
Divertculo:

Protrusin

sacular

de

la

mucosa a travs de la pared muscular del colon.

La protrusin ocurre en las reas dbiles de la
pared intestinal donde pueden penetrar los vasos
sanguneos. Habitualmente 510 mm de tamao.
Los divertculos son realmente pseudodivertculos
(falsos

divertculos),

ya

que

contienen

slo

mucosa y submucosa cubiertas de serosa

ENFERMEDAD DIVERTICULAR O DIVERTICULITIS
Inflamacin de la mucosa diverticular con las complicaciones asociadas de
peridiverticulitis, flemn de la pared intestinal, perforacin, absceso o peritonitis, con
o sin obstruccin, fstulas y hemorragia.
La diverticulitis suele ser grave en los pacientes <40 aos, pero es muy grave
en los ancianos, especialmente en los que toman prednisona u otros frmacos que
aumentan los peligros de infeccin. En el 94% de los casos la diverticulitis afecta al
colon sigmoides. (El paciente R.H.A presentaba perforacin del colon
sigmoides).
ANTECEDENTES
La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XX. Era casi
desconocida antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de
autopsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5%. El aumento
progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la
dieta rica en fibras por otras ms refinadas, segn los estudios epidemiolgicos
realizados sobre japoneses nacidos en Hawi que cambiaron a una dieta de tipo
occidental, aprecindose un incremento de las diverticulitis con respecto a los
japoneses nativos. Este aumento de la prevalencia, especialmente en pases
occidentales, y que puede afectar a un tercio de la poblacin mayor de 45 aos, y a
dos tercios de los mayores de 85 aos, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a
desarrollar una diverticulitis
Dentro de los pacientes con enfermedad diverticular el 10-20% presentan sntomas,
el 20-50% estn hospitalizados y menos del 1% esta en tratamiento.

Incidencia:
Hombres: 59 aos (El paciente R.H.A tiene 59 aos y padece Diverticulitis) .
Mujeres: 67 aos.
Anatoma
El tracto digestivo son la boca, el esfago, el estmago, el intestino delgado,
el intestino grueso (tambin llamado colon), el recto y el ano. El interior de estos
rganos huecos est revestido por una membrana llamada mucosa. La mucosa de
la boca, el estmago y el intestino delgado contiene
glndulas diminutas que producen jugos que contribuyen
a la digestin de los alimentos. El tracto digestivo
tambin contiene una capa muscular suave que ayuda a
transformar los alimentos y transportarlos a lo largo del
tubo. Otros dos rganos digestivos macizos, el hgado y
el pncreas, producen jugos que llegan al intestino a
travs de pequeos tubos llamados conductos. La
vescula biliar almacena los jugos digestivos del hgado
hasta que son necesarios en el intestino. Algunos
componentes de los sistemas nervioso y circulatorio
tambin juegan un papel importante en el aparato digestivo.
Epidemiologa
Enfermedad Diverticular en los jvenes (- 40 aos)
La Enfermedad Diverticular

(ED) es mucho ms frecuente en individuos

mayores, correspondiendo solo entre 2 y 5% de los casos de la ED a individuos

menores de 40 aos de edad. La ED en este grupo etario ms joven ocurre ms
frecuentemente en el sexo masculino, siendo la obesidad un factor de riesgo mayor
(presente en 8496 % de los casos. Los divertculos estn habitualmente localizados
en el sigmoides +/- el colon descendente. El manejo de este subgrupo de pacientes
de ED sigue siendo un tema ampliamente controvertido. Todava se discute si
efectivamente la ED es una entidad ms virulenta en el joven. De hecho, la historia
natural muestra una tendencia hacia los sntomas recurrentes y una mayor
incidencia de malos resultados que finalmente requieren ciruga. La ciruga a
menudo es el tratamiento de eleccin para los pacientes jvenes sintomticos
(aproximadamente 50% comparado con 30% para el total de los pacientes). En los

pacientes jvenes sin patologa comrbida, la ciruga electiva luego de un episodio

de diverticulitis sigue siendo una recomendacin razonable.
Etiologa
Poco contenido de fibras en la alimentacin
La baja ingesta de fibras fue descrita por primera vez como un agente
etiolgico posible para el desarrollo de ED por Painter y Burkitt a fines de los 60. Si
bien inicialmente la teora fue recibida con resistencia, el seguimiento confirm su
papel en la afeccin, siendo demostrado por
publicaciones como el Estudio de Seguimiento de
los Profesionales de la Salud.
El riesgo relativo de presentar ED es 0.58
para los hombres que ingieren poca fibra
en su dieta.

La

ED

es

menos

comn

en

los

vegetarianos.
La actual teora que plantea a la fibra como un agente protector contra los
divertculos y posteriormente contra la diverticulitis sostiene que:
La fibra insoluble provoca la formacin de heces ms voluminosas,
disminuyendo as la efectividad en la segmentacin colnica. El resultado general es
que la presin intracolnica se mantiene prxima al rango normal durante la
peristalsis colnica.
CLASIFICACIN
La clasificacin clnica incluye tres tipos de enfermedad diverticular:

Enfermedad sintomtica no complicada.

Enfermedad sintomtica recurrente. (El paciente R.H.A, hace dos aos

curso con los sntomas de la enfermedad, los cuales fueron tratados con
analgsicos)
Enfermedad complicada por: hemorragia, absceso, flegmn, perforacin,
peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fstula u obstruccin de intestino
delgado debido a adherencias post inflamatorias. (Actualmente el paciente
R.H.A se encuentra con mltiples adherencias intestinales mltiples,
absceso plvico.)
La clasificacin modificada de Hinchey enfatiza las caractersticas heterogneas
de la diverticulitis segn sus complicaciones:

Estadio I: Absceso periclico

Estadio II a : Absceso a distancia que requiere drenaje percutneo

Estadio II b: Absceso complicado con o sin fstula

Estadio III. Peritonitis purulenta generalizada (El paciente R.H.A, fue

diagnosticado en este estadio por presentar: Mltiples adherencias del
intestino delgado y colon hacia el peritoneo anterior, material purulento
abundante difuso intraperitoneal, plastrn desproporcionado en hueco
plvico, dado por epipln necrosado parcialmente que cubre un absceso
plvico de aprox. 150 cc, perforacin del sigmoides, manifestando
diverticulitis activa inmediatamente por arriba de la reflexin peritoneal).

Estadio IV: Peritonitis fecal.

Patogenia
Factores MOTORES y DIETTICOS.

Dieta rica en fibras distiende la luz del colon,

reduce la presin intraluminal

y estimula el

movimiento.

Engrosamiento

muscular

estrechando la luz
incompletos. Se

con

el

tiempo,

y formando esfnteres

acortan las tenias y

se

segmenta el colon
Los divertculos no pueden expeler el contenido fecal
que se quede atrapado en ellos.

stas se convierten en excreciones duras (fecalitos).

Fecalitos: ulceran mucosa (diverticulitis).

Pueden perforar peritonitis.

Inflamacin diverticulitis: fiebre, diarrea dolor intenso, formacin de abscesos,

perforacin aguda, hemorragia aguda, obstruccin, sepsis.

Aparicin de la Enfermedad Diverticular

No existen evidencias de una relacin entre la aparicin de divertculos y el
tabaquismo, el consumo de cafena y de alcohol. Sin embargo, un elevado contenido
de carne roja y un alto contenido total de grasa en la dieta estn asociados con un
aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. Este riesgo puede ser

reducido con un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente si es de origen

celulsico (frutas y verduras).
Localizacin de la Enfermedad Diverticular
La forma ms tpica es un pseudo (falso) divertculo o divertculo por pulsin
(el divertculo no contiene todas las capas de la pared colnica. La mucosa y la
submucosa se hernian a travs de la capa muscular y son recubiertas por la serosa).
Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde
los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared
de cada lado del borde de la tenia mesentrica y en las 2 tenias antimesentricas.
No hay formacin de divertculos distalmente a la unin recto-sigmoidea por debajo
de la cual la tenia coalesce para formar una capa muscular longitudinal.
Distribucin:
Compromiso sigmoideo
Slo sigmoideo
Todo el colon
Prximo al sigmoides
manteniendo

el

95%
65%
7%
(pero 4%

sigmoides

normal)

Historia Natural
La diverticulosis:
Asintomtica
Evoluciona a diverticulitis
Se asocia a sangrado

70%
1525%
515%

CUADRO CLNICO
Sntomas, signos
Puede producirse una hemorragia, a veces masiva, en la luz de un divertculo,
causada probablemente por la erosin del vaso adyacente secundaria a la presencia
de heces impactadas en el divertculo. A excepcin de la hemorragia, los divertculos
son por s mismos inofensivos. Sin embargo, cuando se produce impactacin fecal

en el saco, la erosin y la inflamacin secundarias pueden ir seguidas de

diverticulitis, con las complicaciones asociadas.
Se sospecha la existencia de una diverticulosis cuando hay sntomas como
sangrado rectal o diverticulitis. Basndose en esta sospecha, y en ausencia de
sntomas agudos, suele diagnosticarse la diverticulosis mediante enema de bario, en
especial si se emplea contraste con aire, o mediante la colonoscopia.
(El paciente R.H.A. manifest sntomas tales como: Aparicin de dolor
agudo y cognitivo de moderada intensidad, de aparicin sbita, localizada a
nivel de la regin suprapbica, refiri irradiacin del dolor hacia la regin anorectal.)
DIAGNSTICO
Historia y examen fsico.
Laboratorio: hemograma, uroanlisis, radiografa abdomen simple
Radiografa abdominal simple, que por su bajo costo est al alcance de todos
los servicios de urgencia y es til para el diagnstico diferencial, aunque su rol es
mnimo en el diagnstico de diverticulitis y de complicaciones de la enfermedad
diverticular. El enema baritado se debe realizar despus del perodo agudo de la
diverticulitis, siendo el gold standard para evaluar extensin y severidad de la
enfermedad diverticular.
(Radiolgicamente el Sr. R.H.A presento un lico reflejo, inespecfico,
importante: Asa de delgado visibles en los cuadrantes derechos del abdomen,
psoas derecho borrado, asa de delgado en el cuadrante superior izquierdo del
abdomen,

asa

visible

nivel

leocecal.

Trax

con

alteraciones

parenquimatosas difusas inherentes a Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica).
La tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis es til en el
caso de diverticulitis aguda o sospecha de perforacin y tiene una alta sensibilidad
(85 a 97%); en el caso de la diverticulitis aguda, permite cuantificar la gravedad de la
enfermedad e identificar el pronstico, con base en la siguiente clasificacin:

Estadio 0: aumento de la grasa diverticular.

Estadio 1: absceso o flegmn menor de 3 cm de dimetro.

Estadio 2: absceso entre 5 y 15 cm de dimetro.

Estadio 3: absceso confinado a pelvis.

Estadio 4: peritonitis fecal, con una mortalidad de 35%

La colonoscopa siempre se debe realizar en caso de hemorragia diverticular,

por el riesgo de una lesin concomitante, ya que cerca de 10% de los pacientes
tiene cncer. En el caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio se
debe plantear la realizacin de la colonoscopa virtual
Para diagnosticar una hemorragia puede utilizarse la gammagrafa pero si la
hemorragia es 1 ml/min, la angiografa selectiva es el mejor mtodo diagnstico.
Si la hemorragia cesa espontneamente o tras la angiografa, deben realizarse
nuevas pruebas a las 2 o 3 sem para descartar otras causas de hemorragia. La
colonoscopia total es el mejor mtodo para determinar la causa; si la observacin del
lado derecho del colon es insatisfactoria, la segunda opcin es la sigmoidoscopia
flexible suplementada con enema de bario.
El dolor, la sensibilidad a la presin y la fiebre que van en aumento son signos
de peligro. Si el diagnstico diferencial incluye apendicitis o un absceso, se realiza
una TC. La ecografa tambin es til para diagnosticar un absceso plvico.
(El paciente R.H.A al momento de la exploracin fsica se descubre con
un abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, discretamente
distendido, con dolor e hipersensibilidad a la palpacin media y profunda, fosa
ilaca e hipocondrio derechos; el signo de McBurney es francamente positivo,
el signo de Murphy es dudoso, Von Blumer en fosa ilaca derecha e hipogastrio
positivo, Rovsing negativo.)
Tratamiento
En un paciente que no est gravemente enfermo es razonable el tratamiento
en el domicilio, con reposo, dieta lquida y antibiticos orales (cefalexina, 250 mg
4/d). Los sntomas suelen remitir con rapidez. El paciente pasa gradualmente a una
dieta baja en residuos y a un preparado de semillas de psilio al da. Un enema de
bario 2 sem despus puede confirmar el diagnstico. Al cabo de 1 mes se reanuda
una dieta rica en residuos.
Tratamiento medico
Los pacientes con sntomas graves (dolor, espasmo localizado) y los
pacientes con otras complicaciones (fiebre, leucocitosis) o con sntomas o signos de
obstruccin intestinal deben ser hospitalizados. Aproximadamente un 80% de los
pacientes pueden tratarse con xito sin operacin. Los pacientes con dolor, espasmo
localizado y fiebre se tratan con reposo en cama, dieta absoluta, lquidos IV y

antibiticos (con preferencia las cefalosporinas de 3ra; generacin). Si la respuesta

es satisfactoria, el paciente permanece hospitalizado hasta que se alivien los
sntomas y se reanude una dieta blanda. El enema de bario se difiere 2 semanas
despus de la desaparicin de los sntomas.
Las opciones quirrgicas son la reseccin del colon afectado en una a tres etapas,
o, si se descubre en las imgenes un absceso localizado, puede seleccionarse como
primera etapa un drenaje percutneo.
(El paciente R.H.A, durante su hospitalizacin postquirrgica consisti en
reposo absoluto en cama con posicin semifowler, ayuno absoluto y control
estricto de lquidos, Ceftriaxona 1 gr. IV cada 8 hrs, Metronidazol 500 mg. IV
cada 8 hrs, Amikacina 500 mg. IV cada 8 hrs, Ranitidina 50 mg. IV cada 8 hrs).
Tratamiento quirrgico
Los rasgos de la enfermedad que indican la
necesidad de la ciruga son: 1) dos o ms episodios
previos de inflamacin local (o un episodio en un
paciente <50 aos); 2) una masa persistente
dolorosa a la presin; 3) estenosis o deformacin
del colon sigmoide en la radiografa, en especial
porque la lesin podra ser maligna; 4) disuria
asociada con diverticulitis en los varones, o en mujeres que han sufrido una
histerectoma, porque este sntoma puede presagiar perforacin hacia la vejiga; 5)
progresin rpida de los sntomas desde el momento del comienzo, y 6) signos
clnicos, endoscpicos o radiolgicos que no excluyan el cncer. Los pacientes
tratados con prednisona tambin estn en riesgo de perforacin y peritonitis general
y tienen que ser vigilados estrictamente.
Es necesaria una operacin de urgencia en los pacientes con perforacin y
peritonitis general; lo mejor es extirpar el segmento perforado y realizar una
colostoma proximal y distal o una colostoma con invaginacin de Hartmann del
mun rectal. La continuidad intestinal se restablece posteriormente.
Las opciones quirrgicas son la reseccin del colon afectado en una a tres
etapas, o, si se descubre en las imgenes un absceso localizado, puede
seleccionarse como primera etapa un drenaje percutneo.
(Al Sr. R.H.A. como procedimiento Qx. Se le realiz una Reseccin
primaria del sigmoides, colostoma terminal y un lavado peritoneal exhaustivo,

la operacin consisti en efectuar lisis de las adherencias mltiples que

presentaba el intestino delgado, posteriormente se efectu omentectoma
parcial, se realiz liberacin del sigmoides, se dreno el absceso plvico de 150
cc que estaba cubierto por epipln necrosado).
Complicaciones
La complicacin ms grave de la
diverticulitis es que enmascare con un cncer
de colon, tambin puede perforarse, saliendo
a la cavidad abdominal la infeccin y
produciendo una peritonitis grave. Puede
producirse obstruccin como complicacin de
la

diverticulitis.

mecnica,

Obstruccin

Tambin

pueden

intestinal
producirse

fstulas. Las fstulas ms frecuentes son las

sigmoidovesicales, que tienden a producirse en varones y en mujeres que han
tenido una histerectoma. Causan sntomas de infeccin urinaria y neumaturia; el
mejor instrumento diagnstico es la cistoscopia. Otras fstulas pueden perforar hacia
el intestino delgado, el tero, la vagina, la pared abdominal o incluso el muslo o el
mediastino. El tratamiento consiste en la reseccin segmentaria de la porcin de
intestino que es origen de la fstula y en una anastomosis, lo cual suele realizarse en
un solo tiempo.
Riesgo de complicaciones
Se ha observado un aumento de la frecuencia de ED complicada en
pacientes que fuman, que reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente
paracetamol), que son obesos y consumen dietas pobres en fibras. No hay una
mayor frecuencia de la ED complicada en los pacientes que beben alcohol o bebidas
cafeinada.
(El Sr. R.H.A. tiene gran riesgo de complicaciones ya que menciona
tabaquismo intensamente positivo desde los 10 aos de edad, etilismo
positivo desde los 15 aos hasta hace 20 aos, con un peso de 105 kg)

TCNICA QUIRRGICA
RESECCIN INTESTINAL
Cuidados especficos de enfermera
Preoperatorios:
Conservacin del equilibrio hidroelectrolitico.
Vigilancia hemodinmica.
Corroborar la preparacin adecuada del intestino.
Administracin de antibioticoterapia y analgesia.
Posoperatorios:
Control hemodinmico.
Administracin de los medicamentos indicados.
Proporcionar la posicin indicada al paciente.
Dar cuidados a sondas y drenes.
Vigilar si hay sangrado de la herida quirrgica.

Tcnica quirrgica:
Actividades del cirujano
Actividades de la instrumentista
1.
Realiza
incisin
paramedia 1. Proporciona bistur un. 4 con hoja
supraumbilical.

de bistur nm. 20.

2. Profundiza la incisin por la capa 2. Proporciona electrocoagulador o

subcutnea

del

tejido

adiposo, segundo bistur num.3 con hoja nm.

separando los bordes de la herida 10 y pinzas de diseccin sin dientes.

para descubrir la vaina anterior de la
aponeurosis del recto.

3. Toma el borde interno de la vaina 3. Proporciona pinzas Kelly curvas.

anterior

del

recto

manteniendo

traccin superior.
4. Moviliza el musculo recto anterior y 4. Proporciona dos compresas de
lo

separa

lateralmente

en

forma gasas secas.

manual.
5. Separa el borde interno de la 5. Proporciona pinzas de diseccin sin
porcin inferir del musculo recto de dientes, tijeras metzembaum curvas o
sus inserciones en la lnea media.

electrocoagulador.

6. Separa el musculo recto para 6. Proporciona compresas de gasas

descubrir los tejidos subyacentes.

secas.

7. Pinza en segmentos pequeos la 7. Proporciona pinzas Kelly curvas y

vaina

posterior

del

recto

del pinzas de diseccin sin dientes.

peritoneo.
8. Realiza incisin de la cavidad 8. Proporciona compresas de gas
peritoneal
subyacente;

protege
extiende

el

intestino hmedas y tijeras metzenbaum

la

incisin curvas.

superior y la inferior por diseccin.

9. Realiza exploracin de la cavidad 9. Proporciona dos compresas de
peritoneal y coloca separador para gasa hmedas y separador de Deaver
localizar la porcin del intestino que o valva de Doyen.
se va a extirpar.
10. Mediante la diseccin realiza una 10. Proporciona pinzas snayder o en
abertura pequea en una porcin a ngulo finas y tijeras metzenbaum
vascular

del

mesenterio curvas.

inmediatamente

subyacente

la

pared del intestino en el sitio elegido

para cortarlo.
11. Por dicho orificio se introduce un 11. Proporciona penrose o silastic y
catter de caucho o silastic para pinzas Kelly curvas para fijar los
circundar el intestino empleando otro mismos.
del mismo calibre, y se coloca en
posicin distal del intestino trazando
lneas de orientacin en la capa
serosa del mesenterio.
12. Corta pequeas porciones de 12. Proporciona pinza Kelly curvas o
mesenterio y realiza hemostasia, as de ngulo finas, tijeras metzenbaum
como en el tejido areolar adiposo del curvas, seda libre 2-0 o 3-0 y tijeras
mismo

mayo rectas.

DESPUES DE CORTAR EL MESENTERIO Y REALIZAR HEMOSTASIS SE

CONSIDERA EL AREA OPERATORIA.
Actividades del cirujano
Actividades de la instrumentista
13. Ocluye el asa del intestino en 13. Proporciona pinzas karmant
forma proximal y distal donde se intestinal una proximal y una distal o
planes

cortar

transversalmente

el
en

intestino engrapadora lineal de 55mm y mango

un

ngulo de bistur um.4 con hoja num.20.

aproximado de 60 grados.

SE COMIENZA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA (TECNICA

PREFERIBLE) ASEGURANDO LA SUFICIENCIA DE LA CIRCULACION DE
LOS BORDES CORTADOS.

Actividades del cirujano

Actividades de la instrumentista
14. Fija los bordes antimesentericos 14. Proporciona 2 pinzas babcock,
del intestino cortado con puntos de portaagujas y poliglactina 910num. 3sutura para coaptacin mesentrica.

0 o 4-0, seda a traumtica 3.0 o 4-0, y

tijeras mayo rectas.

15. Coloca puntos de coaptacin en la 15. Proporciona pinzas de diseccin
mucosa para aproximar los bordes sin dientes, portaagujas, poliglactina
antimesentericos

cortados

para 910num.3-0

4-0,

seda

juntarlos; coloca sutura o puntos traumtica 3-0o 4-0 y tijeras mayo

separados que comprendan toda la rectas.
pared y causa eversin.
16. Mantiene la traccin en la hilera 16. Proporciona pinzas Kelly curvas
circunferencial

de

los

puntos para traccin de la sutura.

seromusculares, atndolos uno a uno

para completar la anastomosis.
EN ESTE MOMENTO SE CONSIDERA LIMPIO EL CAMPO QUIRURGICO
Actividades del cirujano
Actividades de la instrumentista
17. Cambio de guantes para cerrar el 17. Proporciona guantes y se cambia
orifico mesentrico.
los propios.
18. Une la vaina posterior de recto y 18. Proporciona pinzas de diseccin
peritoneo con sutura continua doble sin

dientes,

portaagujas

entrelazada con puntos separados poliglactina910 nm. 1 y tijeras mayo.

alternados.
19. Coloca en posicin normal el 19. Proporciona portagujas, pinzas de
musculo recto cerrando parcialmente diseccin con dientes y poliglactina
su vaina anterior, que acta en el 910num. 1 o polipropileno nm. 1 y
mesodermo

como

refuerzo tijeras

interpuesto entre las lneas de sutura

de peritoneo y aponeurosis.
20. Sutura la piel con
separados.

puntos 20. Proporciona portaagujas y pinzas

de diseccin con dientes, nylon 3-0 o
4-0 y tijeras mayo rectas.

INSTRUMENTAL
1. instrumental bsico para ciruga general.
2. instrumental de colecistectoma.
3. recipiente plano charola mayo.
4. juego de agujas de intestino.
5. electrocoagulador.
6. engrapadora lineal de 55mm.
7. cartuchos para engrapadora.
8. 8. electrodos finos (corto y largo).
9. pinzas snayder.
10. pinzas karmant.
MATERIAL DE CONSUMO
1. Disector romo.
2. Silastic.
3. Drenaje.
MATERIAL DE SUTURA.
1. Poliglactina 910 num.1, 3-0 y 4-0.
2. Seda libre 2-0, 3-0 o 4-0.
3. Seda a traumtica 3-0 o 4-0.
4. Polipropileno num.1.
5. Nylon 3-0 o 4-0.
LENCERIA QUIRURGICA.
1. Equipo de ciruga general.
2. Batas extra.
3. Compresas de gasa.
EQUIPO Y APARATOS MEDICOS
1. Electrocoagulador.
2. Equipo de aspiracin.

COLOSTOMIA
PREPARACION:
Profilaxis antibitica.
Profilaxis tromboembolia.
Sonda urinaria.
Fluidos y temperatura corporales.
Sobrecarga de glucosa.
Enema preoperatorio.
Sonda nasograstrica.
POSICIN:

Posicin de semilitotoma.
Trendelemburg.
Antitrendelemburg.
Decbito lateral.
POSICIN DE LOS TROCANTES

Lnea media clavicular.

Trocar 5 mm.

Trocar 5mm.
ptica 10mm.
Lnea umbilical.

Trocar 12mm.

Posicin de semilitotoma con acceso perineal. La intervencin se realiza en

dos tiempos con distinta disposicin del equipo. En el primero, sin haber valorado
an completamente el estado inflamatorio de la sigma, se realiza la movilizacin
del ngulo esplnico del colon.
El cirujano trabaja entre las piernas de la paciente, el ayudante a la derecha
y el monitor se sita en el hombro izquierdo (anti-Trendelemburg). La ptica se
sita inmediatamente craneal al ombligo y la diseccin se emprende desde dos
trocares de 5 mm colocados en hemiabdomen izquierdo a la altura umbilical.
El ayudante separa desde otro trocar colocado en epigastrio. Movilizamos el
colon descendente y se seccionan las adherencias espleno-clicas abordando
despus el ligamento gastroclico desde el colon transverso distal hacia el ngulo
esplnico ya parcialmente descendido. Se utiliza bistur de ultrasonidos y se
continuar con el hasta el final. En un segundo tiempo se mueve el monitor hacia
la pierna izquierda del paciente, el cirujano pasa a su derecha y el ayudante a la
izquierda (Trendelemburg). Se colocan dos accesos ms, uno de 5 mm a la
derecha y ligeramente caudal al ombligo y otro de 10-12 mm medial a la espina
iliaca anterosuperior del mismo lado. Se seccionan adherencias epiplicas a la
pared abdominal (cesrea previa) y se inspecciona el sigma aprecindose un
importante plastrn inflamatorio del que forma parte la trompa y el ovario
izquierdos. Se separa la sigma de la reflexin peritoneal lateral y del anexo uterino
utilizando diseccin cortante por la firmeza de la adhesin. Se identifica el urter
en su recorrido. A continuacin se diseca y secciona la arteria mesentrica inferior
prolongando la seccin de mesosigma hasta el lmite de reseccin proximal.
Distalmente se procede de igual forma hasta disecar la unin rectosigmoidea que
se secciona con endograpadora-cortadora. Estas maniobras son muy lentas y
dificultosas por el importante engrosamiento de los mesos. La pieza quirrgica se
exterioriza por una laparotoma media infraumbilical de 8 cm y se completa su
reseccin preparando el borde proximal para la anastomosis mecnica. Tras

rehacer el neumoperitoneo la intervencin se finaliza con una anastomosis

transanal con grapadora-cortadora circular (doble grapado) La laparotoma se
cierra por Planos, cuidando que no comprima el asa colostomisada. Si la
colostoma se efecta por cuadro de obstruccin aguda, la abrimos parcialmente
al terminar la intervencin. Para ello, procedemos a practicar jareta en cuyo centro
incidimos, introduciendo hacia el asa proximal sonda rectal gruesa, alrededor de la
cual se cierra y anuda la jareta. Previamente protegemos la herida, rodeando el
asa intestinal con gasa envaselinada. La apertura definitiva, al igual que en las
colostomas realizadas por cuadros no agudos, debe efectuarse despus de las 24
o 48 horas, para permitir as la adherencia del intestino a los bordes de la
laparotoma y evitar la filtracin de contenido intestinal hacia el abdomen.
INSTRUMENTAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Instrumental bsico para ciruga general.

Pinzas de campo (10)
Separadores en s
Pinzas kocher
Cable de electrociruga convencional.
Equipo de aseo.
Jeringa asepto.
Tubo de aspiracin.
Cnula de aspiracin tipo yankauer.

INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO

1. Trocar de hasson de 12mm.

2. Trocar de 5mm (2)
3. Trocar de 10mm (1)
4. Reductor de 5mm para trocar de 10mm o 12 mm(1).
5. Disector Maryland (1).
6. Tijeras tipo metzenbaum con electrodo para electrociruga monopolar.
7. Pinzas de sujecin (grasper (2)
8. Equipo de irrigacin aspiracin.
9. Tapones para frascos de irrigacin.
10. Cable de fibra ptica.
11. Cable de electrociruga laparoscopia monopolar
12. Manguera para insuflacin.
13. Aplacadora de grapas, manual o automtica.
14. Laparoscopia de 30 de 10mm.

MATERIAL DE CONSUMO.
1. Funda para la cmara.
2. Cinta umbilical.
3. Jeringa de 20cc.
4. Aguja nm. 20.
5. Hoja de bistur nm. 15.
6. Grapas de titanio.
7. Sonda nelaton num.16.
8. Sonda levin num.18.
9. Parches adhesivos laparoscopicos.
10. Gasas con cinta radiopaca.
11. Gasas sin cinta tadiopaca.
12. Solucin de bupivacaina a 0.5 %
13. Catter para colangiografia o un catter largo calibre 16 y un trocar calibre
16: si se toma colangiografia transoperatorio, 10cc de medio de contraste.
14. Bolsa lapascopica para extraccin de pieza quirrgica o preservativo.
15. Yodopovidona (yodopolivinilpirrolidona, espuma a 8%
16. Yodopovidona, solucin a 11%
17. Solucin de nacl a 0.9% (1500ml).
18. Solucin para irrigacin (2000ml).
MATERIAL DE SUTURA:
1. Poliglactina 910 calibre 1-0 con aguja de medio crculo de 27mm.
2. Poliglactina 910 calibre 4-0 con aguja de reverso cortante.
LENCERIA QUIRURGICA:
1. Equipo de ciruga general.
2. Paquetes de compresas de gasa.
3. Bolsa para cables.
EQUIPO Y APARATOS MEDICOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Monitor.
Cmara.
Insuflador de CO2
Fuente de luz.
Irrigador/aspirador.
Equipo de registro de imgenes.
Aparato de electrociruga.
Tanque de co2.

RESUMEN DE ENFERMERA
Paciente R.H.A. masculino de 59 aos de edad, casado desde hace 36
aos, con escolaridad de nivel primaria, dice practicar la religin catlica.

Originario de Mexicali B.C. tiene cuatro aos radicando en Tijuana B.C,

actualmente habita el domicilio ubicado en Ave. Mnaco #20309-B en Villas del
Real, cuenta con el servicio del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE) con el nmero de afiliacin HILR-700325.
Refiere que trabaja para una cooperativa escolar en una primaria del
gobierno, no especifica sueldo.
El motivo de su visita al servicio de urgencias del ISSSTE fue por presentar
dolor agudo y cognitivo de moderada intensidad, de aparicin sbita, localizado a
nivel de la regin suprapbica; por lo cual refiere haberse auto medicado con
naproxeno y tempra forte.
Entre sus antecedentes patolgicos de importancia menciona haber sufrido
enfermedades tales como sangrado del tubo digestivo por lcera gstrica activa
hace 28 aos, hace 20 aos curso con proceso infeccioso severo del pido medio y
la mastoides del lado derecho ameritando legrado quirrgico, y dice ser portador
de EPOC desde hace 15 aos.
En los antecedentes no patolgicos menciona Etilismo positivo en grandes
cantidades desde los 15 aos hasta hace 20 aos, tabaquismo intensamente
positivo desde los 10 aos, hasta hace dos aos comenta haber fumado hasta 2
cajetillas diarias; hasta esta semana menciona fumar 2 cigarrillos diariamente.
En sus antecedentes hereditarios menciona que su padre falleci a los 72
aos por infarto agudo al miocardio y era portador de diabetes mellitus, madre
finada a los 78 aos de edad por insuficiencia cardiaca congestiva, hermano
finado a los 60 aos por carcinoma de pncreas, hermana finada a los 77 aos por
complicaciones de diabetes mellitus y hermana finada a los 80 aos de edad por
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Menciona tener hija con quiste de
ovario.
I.- PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
Paciente refiere automedicarse con naproxeno y tempra forte y ser fumador
intensamente positivo.
2.- PATRN NUTRICIONAL/METABLICO:

Paciente refiere dolor gastrointestinal, tiene drenaje penrose, sonda

nasogstrica; por indicacin mdica tiene ayuno absoluto, estricto control de
lquidos, su piel esta falta de humectacin pues se muestra deshidratada al igual
que sus labios.
3.- PATRN DE ELIMINACIN:
El paciente presenta colostoma y sonda Foley.
4.- PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO:
El paciente presenta ligeras sibilancias, tos y es portador de EPOC desde
hace 15 aos, limitacin para el movimiento por orden mdica de reposo absoluto,
su trax se muestra con abdomen globoso por obesidad, presencia de herida
quirrgica.
5.- PATRN REPOSO/SUEO:
El paciente refiere tener una postura de cansancio (posicin semifowler por
indicacin mdica), refiere dormir 4 horas desde su ingreso al hospital debido a la
temperatura, ruido ambiental y el ruido de sus compaeros de sala. Adems
manifiesta que su sueo no es relajante.
6.- PATRN COGNITIVO/PERCETUAL:
Paciente presenta dolor abdominal.
7.-PATRN DE AUTOIMAGEN:
Paciente se muestra nervioso, suspira y esta aptico y presenta dificultad
para relajarse.
8.- PATRN ROL/RELACIONES:
No presenta alteraciones.
9- PATRN SEXUALIDAD/REPRODUCCIN:
No presenta alteraciones.
10.- PATRN AFRONTAMIENTO/ESTRS:
El paciente presenta inquietud pues no sabe como seguir evolucionando
su estado de salud.
11.- PATRN VALORES/CREENCIAS:
No presenta alteraciones.

DIAGNSTICOS JERARQUIZADOS CON LA PIRMIDE DE

KALISH
Supervivencia (Dolor)
1. Dolor agudo Relacionado con agentes lesivos (Herida quirrgica, drenaje
penrose, colostoma) conducta expresiva e irritabilidad. (00132) Dominio 12:
Confort Clase 1: confort fsico (pg. 349).
Tipo de diagnostico: Real

Supervivencia (Reposo)
2. Insomnio

Relacionado

con

factores

del

entorno

(ruidos

ambientales,

temperatura y entorno no familiar), malestar fsico (dolor y tos) Manifestado por

el paciente informa dificultad para conciliar el sueo y permanecer dormido.
(00095)Dominio 4: Actividad y reposo, Clase 1: sueo y reposo. (Pag. 116).
Tipo de diagnstico: Real

Estimulo (Actividad)
3. Fatiga relacionado con enfermedad, mal estado fsico y ruido, Manifestado por
incapacidad para mantener el nivel habitual de la actividad fsica e incapacidad
para mantener las actividades habituales, apata y cansancio. (00093) Dominio
4: Actividad y reposo Clase 3: equilibrio de la energa. (pg. 133).
Tipo de diagnstico: Real

Estimulo (Actividad)
4. Disconfort Manifestado por deterioro del patrn del sueo y falta de privacidad.
00214) Dominio 12: Confort, Clase 1: confort fsico, Clase 2: Confort
ambiental y Clase 3: Confort social (pg. 348).

Tipo de diagnstico: Salud

Seguridad (proteccin)
5. Riesgo de sndrome de desuso Relacionado con inmovilizacin prescrita.
(00040)Dominio 4: Actividad y reposo Clase 2: actividad y ejercicio. (pag.131).
Tipo de diagnstico: Riesgo

Seguridad (proteccin)
6. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Relacionado con, inmovilizacin
fsica y humedad. (00047)Dominio 11: Seguridad y proteccin. Clase 2: lesin
fsica (pg. 311).
Tipo de diagnstico: Riesgo

Seguridad (proteccin)
7. Riesgo de infeccin Relacionado con enfermedad crnica (EPOC), defensas
primarias inadecuadas (ruptura de la piel, herida quirrgica) y procedimientos
invasivos (colostoma, sonda nasogstrica, drenaje penrose) y aumento de la
exposicin ambiental a agentes patolgicos (hospitalizacin). (00004) Dominio
11: Seguridad y proteccin Clase 1: infeccin. (pg. 303).
Tipo de diagnstico: Riesgo

Seguridad (proteccin)
8. Retraso en la recuperacin quirrgica Relacionado con infeccin postoperatoria
de la zona quirrgica Manifestado por informes de dolor. (00100) Dominio 4:
Actividad y reposo Clase 2: Actividad y ejercicio. (pg. 128).
Tipo de diagnstico: Real

Seguridad (proteccin)
9. Riesgo de cadas Relacionado con habitacin desconocida y estado
posoperatorio. (00155)Dominio 11: Seguridad y proteccin, Clase 2: lesin
fsica. (pg. 306).
Tipo de diagnstico: Riesgo

CONCLUSIONES
Con la realizacin del proceso enfermero como estudiante de la carrera
de enfermera se puede llegar a la conclusin que al aplicar el proceso te das
cuenta de la importancia que tiene el paciente ya que nuestra prioridad en su
bienestar y poder detectar las necesidades que presenta por medio de un plan de
cuidados, basados con conocimientos y experiencias y fundamentadas. Ya que
con dicha realizacin nos permite adquirir nuevos conocimientos, tica y
profesionalismo y poder brindarle una atencin verdaderamente favorable para el
paciente.

BIBLIOGRAFA

Rodrguez Snchez B.A., Proceso Enfermero Editorial Cuellar. Edicin 2002,

Mxico, Pps.227

Nanda, Diagnsticos enfermeros, 2012-2014, Editorial elsevier, pp.116,

128,131, 133, 303, 306, 311, 348, 349.

FISIOPATOLOGIA
Mark Hbeers, M.D. y Robert Berkow M.D.

Manual de Merck. La10a

Edicin, 1999, Capitulo 33, impreso en Espaa, editorial Harcourt. Pps. 2663.

TCNICA QUIRRGICA
Hernndez G., Aguayo R. Tcnicas Quirrgicas en enfermera

1a Edicin,

Editorial textos mexicanos, Mxico D.F. 2003. Pg. 251,168,170, 274, 276.

FUNDAMENTOS

Doenges E.M, Moorhouse F.M, Murr C.A. Planes de cuidados de, enfermera
7 Edicin, Editorial Mc Graw Hill, Mxico D.F 2008.

Carpenito L.J. Diagnsticos de enfermera aplicacin a la practica clnica 9

Edicin, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, Espaa 2003.

Rosales B.S. y Reyes G.E. Fundamentos de Enfermera. 3ra Edicin. Mxico.

Editorial el manual moderno 2004.
Realizado por:
Garca Rodrguez

Cervantes Rojo

Robles Valdivia

Sandoval Valencia

302

20-10-14