Você está na página 1de 3

J.M.

GARIBI

CONTROVERSIAS EN EPILEPSIA

Tratamiento antiepilptico profilctico de las agresiones cerebrales


J.M. Garibi
PROPHYLACTIC ANTIEPILEPTIC TREATMENT OF CEREBRAL AGGRESSIONS
Summary. Objective. On the occasion of the First Congress of the Spanish Anti-Epilepsy League we had reviewed the use of
antiepileptic drugs for preventing postoperative and posttraumatic seizures. Development. Two specific causes of epilepsy are
particularly relevant to neurosurgical practice; postoperative and posttraumatic epilepsy. After reviewing the seizures arising
after craniotomy for supratentorial conditions such as vascular malformations (aneurysms and arteriovenous malformations),
cerebral tumours and supratentorial abscesses and empyemas, we discuss the different types of posttraumatic epilepsy and the
risk factors. The pathogenesis of tumour associated epilepsy and the pathophysiological events initiating posttraumatic epilepsy
are described. The use of prophylactic antiepileptic drugs is only justified in cases with several risk factors capable to develop
seizures. Conclusion. As no treatments have yet been shown to be effective in preventing the development of epileptic seizures,
additional trials are likely to be necessary. [REV NEUROL 2002; 34: 446-8]
Key words. Cerebral aggression. Epilepsy. Postoperative. Posttraumatic. Prophylactic treatment.

En biologa se define como agresin todo cuanto atenta al equilibrio o integridad orgnica. Segn Shaw y Chadwick [1], hay
diferentes tipos de agresiones producidas por alteraciones del
sistema nervioso central, causantes de convulsiones y epilepsia,
como son: congnitas, infecciosas, traumticas, tumorales, vasculares, degenerativas y miscelnea. Hay sobre todo dos causas
de epilepsia particularmente importantes en la prctica neuroquirrgica: la postoperatoria y la postraumtica (EPT).
Las crisis convulsivas complican muchas patologas neuroquirrgicas. Antes de referirnos a las postraumticas vamos a
analizar las causadas por las malformaciones vasculares (aneurismas y malformaciones arteriovenosas), tumores, abscesos y empiemas intracraneales.
MALFORMACIONES VASCULARES
Los aneurismas intracraneales por s solos raramente son causa de
crisis convulsivas, por su localizacin extracerebral en el espacio
subaracnoideo. Las crisis convulsivas se producen o pueden presentarse como consecuencia de la rotura del saco aneurismtico
y la produccin de una hemorragia subaracnoidea (HSA) o un
hematoma intracerebral. Las crisis convulsivas por HSA ocurren
con la HSA inicial, siendo ms frecuentes como consecuencia de
un segundo sangrado. La incidencia de crisis en la HSA espontnea vara, y se sita entre un 10 y un 26% segn las diferentes
series [2]. Tras la ciruga para la oclusin aneurismtica el riesgo
de desarrollar crisis vara de un 4 a un 27,5%. Se presentan a partir
de la segunda semana tras la ciruga, y el porcentaje se eleva en
los casos de aneurismas de la cerebral media y comunicante posterior iniciados con hematoma asociado. En el preoperatorio los
factores de riesgo ms importantes para desarrollar crisis son:
GCS (Glasgow Coma Score) bajo, isquemia cerebral diferida y
hematoma intracerebral. Tras el ligamiento del saco aneurismRecibido: 27.09.01. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones:05.11.01.
Servicio de Neurociruga. Hospital de Cruces. Departamento de Ciruga.
Universidad del Pas Vasco. Barakaldo, Bilbao, Vizcaya, Espaa.
Correspondencia: Dr. Jess Garibi. Servicio de Neurociruga. Hospital de
Cruces. Plaza de Cruces, s/n. E-48903 Barakaldo, Vizcaya.
Presentado en el I Congreso de la Liga Espaola contra la Epilepsia, celebrado en Bilbao del 14 al 17 de noviembre de 2001.
2001, REVISTA DE NEUROLOGA

446

tico, los factores de riesgo ms importantes para que se desarrolle


una epilepsia son: hematoma, reseccin cortical, retraccin temporal y dficit postoperatorio importante. Las complicaciones
tardas de la HSA (hematoma, hidrocefalia e infarto) son ms
frecuentes en pacientes con crisis convulsivas tardas.
Entre las malformaciones arteriovenosas intracraneales (MAV),
consideraremos como desencadenantes de epilepsia las MAV propiamente dichas y los cavernomas. En las MAV la epilepsia es el
segundo sntoma ms importante de los que se presentan tras la
hemorragia (HSA o hematoma intracerebral); en el 17 o 47% de los
casos la epilepsia constituye el sntoma inicial. En pacientes que debutan con hemorragia hay historia previa de crisis en un 6 o 15% [3].
Las MAV>6 cm de dimetro y corticales son las ms epileptognicas y menos hemorrgicas en cuanto a su localizacin; las ms
epileptognicas son las temporales. Los mecanismos de produccin
de las crisis son: isquemia focal cerebral por shunt arteriovenoso,
gliosis del tejido cerebral circundante, sufusiones hemorrgicas subclnicas constatadas por los depsitos de hemosiderina en el tejido
cerebral vecino y epileptognesis secundaria en el lbulo temporal.
Los cavernomas o angiomas cavernosos son malformaciones
congnitas de aspecto tumoral debidas a una mezcla anormal de
elementos constitutivos normales, cuyo tamao vara desde algunos
milmetros hasta varios centmetros. Sus cavidades estn llenas de
sangre lquida, con zonas de trombosis y calcificacin. No se visualizan en la angiografa y hasta el desarrollo de la RM su diagnstico
era poco frecuente. Se inician despus de los 20 aos, con crisis o
hemorragia. Segn algunos autores [4], las crisis revelan la malformacin en un 80% de los casos. La localizacin ms frecuente es la
subtentorial y tras sta, la rolndica y temporal crtico-subcortical.
TUMORES CEREBRALES
La incidencia de la epilepsia en los tumores cerebrales (TC) vara
entre el 20 y el 80% dependiendo del tipo de tumor: metstasis 19
a 28%, meningiomas 40%, GBM 30 a 42%, astrocitomas 40 a
66% y oligodendrogliomas 50 a 81%.
Las crisis convulsivas pueden ser la nica manifestacin clnica
de los tumores cerebrales benignos durante aos. Hay dos factores
que la determinan: la histologa (la frecuencia de las crisis est inversamente relacionada al grado de malignidad) y la localizacin (las
reas alrededor de la corteza motora son ms propensas a la actividad
epilptica). Los mecanismos etiopatolgicos de la epilepsia tumoral

REV NEUROL 2002; 34 (5): 446-448

AGRESIONES CEREBRALES

son varios: alteraciones de los aminocidos peritumorales, edema


cerebral, alteraciones del pH, cambios enzimticos neuronales y
gliales, alteraciones en la distribucin y funcin del NMDA [5].
ABSCESOS Y EMPIEMAS INTRACRANEALES
Las crisis convulsivas son el sntoma de presentacin de los abscesos
cerebrales en un 25-43% de los casos. En los abscesos no operados
el riesgo de desarrollar epilepsia es de un 29% a los 11 aos [6], en
los operados la incidencia asciende a un 72% a los 15 aos, el 80%
de los cuales se manifiestan en los primeros cuatro aos. La incidencia de crisis postoperatorias es un poco menor con aspiracin que con
reseccin de la lesin. En cuanto a los empiemas subdurales, su
desarrollo est relacionado con un alto riesgo de epilepsia.
Ya que hemos expuesto someramente las distintas patologas
quirrgicas, vamos a considerar la necesidad o la elusin de un
tratamiento profilctico de la epilepsia postoperatoria.
El fin de todo tratamiento farmacolgico es: tratar la enfermedad, minimizar la sintomatologa y mejorar la calidad de vida del
enfermo. Se deben sopesar los efectos deseables del tratamiento,
contra los yatrgenos y las consecuencias potenciales de obviar
la ausencia de tratamiento.
Ante esta disyuntiva nos debemos plantear las siguientes cuestiones: Tiene algn valor profilctico el uso de antiepilpticos?
Podemos medir el porcentaje de riesgos de desarrollar crisis? Si
los pacientes susceptibles de desarrollar crisis pueden identificarse antes del inicio de las mismas, existe la esperanza de que las
medidas teraputicas puedan aplicarse antes de su desarrollo.
En un estudio retrospectivo de 1.103 pacientes a los que les
fue practicado una craneotoma supratentorial por procesos neuroquirrgicos no traumticos, la incidencia de crisis postoperatorias era de un 17%, con una media de seguimiento de 6,5 aos. Del
21% de ellos que slo tuvo una crisis, un 41% presentaron la crisis
en la primera semana y continuaron teniendo crisis un 80% de los
casos a pesar de la terapia anticonvulsionante [7].
La incidencia de crisis postoperatorias vara de acuerdo con
la patologa subyacente, y la valoracin de la contribucin del
acto quirrgico al desarrollo de la epilepsia postoperatoria se
confunde con el hecho de que, en muchos de dichos procesos, la
epilepsia forma parte de su historia natural.
Sobre el uso profilctico de los anticonvulsionantes en la
patologa neuroquirrgica no traumtica, existen actitudes contradictorias. As como unos autores [8] la recomiendan cuando el
riesgo de convulsiones supera el 10 o el 15% y slo son partidarios de una profilaxis postoperatoria de dos a tres meses, otros [9]
no encuentran ningn beneficio con el uso de fenitona o carbamacepina. Por lo tanto, se ha hecho necesario probar si existe una
evidencia clara de que el tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE) reduce la incidencia de las crisis precoces y tardas y
mejora los resultados (incapacidad y muerte) en pacientes tras
craneotoma como consecuencia de patologas quirrgicas no
traumticas. Por este mismo motivo existe en la actualidad un
protocolo para una revisin Cochrane [10] .
Las nuevas tcnicas neuroquirrgicas, al ser menos invasivas,
han reducido el riesgo de desarrollar crisis postoperatorias.
EPILEPSIA POSTRAUMTICA
Se denomina as a las crisis convulsivas repetitivas producidas
tras un traumatismo craneoenceflico (TCE) y que no pueden
atribuirse a otras causas que a la lesin cerebral.

REV NEUROL 2002; 34 (5): 446-448

Las crisis postraumticas pueden ser de tres tipos [11]:


Inmediatas: las que ocurren a los pocos segundos o minutos
del traumatismo
Precoces: las que ocurren dentro de la primera semana
Tardas: las que se desarrollan de meses a aos tras el TCE.
Hay que considerar varios factores que estn asociados con el
aumento del riesgo de epilepsia tarda, que son: fractura, hundimiento craneal, hematoma intracerebral, lesin cerebral focal y
amnesia postraumtica > de 24 horas. Algunos autores [12] incluyen una predisposicin gentica hacia la epilepsia.
El nivel de riesgo puede ser cuantificado: a mayor nmero de
factores, mayor ser la posibilidad de desarrollar epilepsia; existen frmulas para cuantificar dicho riesgo.
La epilepsia precoz supone un 25% de probabilidad de desarrollar EPT. El porcentaje puede aumentar hasta un 60-70% si se ha
producido un hematoma intracerebral y si se dan la mayora de los
factores antes citados. La amnesia postraumtica prolongada y la
predisposicin gentica a la epilepsia (manifestada como historia
familiar de epilepsia), por s solas no aumentan el riesgo de EPT.
Es importante poner de manifiesto que todos los factores de
riesgo citados estn relacionados con la lesin cerebral primaria
y si se produce una lesin cerebral secundaria (isquemia, infeccin, etc.), stos aumentarn el riesgo de que se produzcan crisis
precoces y tardas.
El 50% de los pacientes que desarrollarn EPT, tienen su
primera crisis dentro del primer ao tras el TCE y, en un porcentaje superior al 25%, sta se presenta ms de cuatro aos despus
del TCE; cuanto ms tiempo transcurra sin crisis menor ser la
posibilidad de desarrollar EPT.
La etiopatogenia de la EPT se explica por el fenmenokindling (ignicin).
SE DEBEN TRATAR PROFILCTICAMENTE,
LOS PACIENTES CON RIESGO DE PADECER EPT?
Las repeticiones de las crisis que constituyen el distintivo de la
EPT pueden interferir en la conduccin, el trabajo y la calidad de
vida de los lesionados. Algunos autores [12] preconizaban el uso
profilctico de los FAE en aquellos pacientes con hematoma intracraneal o que hubieran presentado una epilepsia precoz al menos
durante el primer ao tras el TCE, o en casos de acumulacin de
varios factores de riesgo. Otros autores [13,14], tras revisiones
ms recientes, llegan a la conclusin de que los FAE no reducen
el riesgo ni la incidencia de desarrollar EPT.
Qu frmacos se deben utilizar? Los FAE ms utilizados en
la prctica neuroquirrgica son la fenitona, seguida por la carbamacepina, el fenobarbital y el valproato. Como consecuencia, y
aun sabiendo que los FAE pueden producir efectos secundarios
adversos, cuando se sopesan contra la posibilidad de recidivas
por acumulacin de varios factores de riesgo como son la fractura hundimiento craneal asociado a hematoma intraparenquimatoso u otras alteraciones estructurales en la neuroimagen con APT
prolongada creemos que deben utilizarse los FAE profilcticamente a pesar de afirmaciones de que ningn tratamiento se ha
demostrado todava efectivo en la prevencin del desarrollo de
crisis convulsivas. Es necesario llevar a cabo nuevos ensayos
clnicos para demostrar su eficacia [15].
A pesar de su gran importancia clnica, la profilaxis farmacolgica de la EPT permanece como fuente de controversia en el
campo de la epilepsia.

447

J.M. GARIBI
BIBLIOGRAFA
1. Shaw MDM, Chadwick DW. Epilepsy and Neurosurgery. In Miller
9. Foy PM, Chadwick DW, Rajgopalan N, Johnson AL, Shaw MD. Do
JD, ed. Northfields surgery of the Central Nervous System. Oxprophylactic anticonvulsant drugs alter the pattern of seizures after
ford: Blackwell Scientific Publications; 1987. p. 597-69.
craniotomy? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 793-7.
2. Kuester G. Epilepsia en Neurociruga. Cuadernos de Neurologa
10. Cantisani TA, Celani MG, Bartocci A, Tiaci C. Antiepilectic drugs
2001.
for preventing postcraniotomy seizures (Protocol for a Cochrane Re3. Vespignani H, Bracard S. Epilepsies et malformations vasculaires
view). Oxford: The Cochrane Library; 2001.
cerebrales Epilepsies 1989; 1: 7-20.
11. Appleton R, Gibbs J. Epilepsy in childhood and adolescence. Lon4. Yeh HS, Kashiwagi S, Tew JM Jr, Berger TS. Surgical management
don: Martin Dunitz; 1998.
of epilepsy associated with cerebral arteriovenous malformations J
12. Jennett B. Epilepsy after non-missile head injuries. London: W. HeiNeurosurg 1990; 72: 216-23.
neman Medical Books; 1975.
5. Beaumont A, Whittle IR. The pathogenesis of tumour associated
13. Schierhout G, Roberts I. Anti-epileptic drugs for preventing seizures
epilepsy. Acta Neurochir (Wien) 2000; 142: 1-15.
following acute traumatic brain injury. Cochrane Injuries Group.
6. Aebi C, Kaufmann F, Schaad UB. Brain abscess in childhood:
Cochrane Database of Systematic Rewiews. Issue 1, 2000.
long-term experiences. Eur J Pediatr 1991; 15: 282-6.
14. Chadwick D. Seizures and epilepsy after traumatic brain injury. Lan7. Foy PM, Copeland GP, Shaw MDM. The incidence of postoperative
cet 2000; 355: 334-6.
seizures. Acta Neurochir 1981; 55: 253-64.
15. Temkin NR, Dikmen SS, Anderson GD, Wilensky AJ, Holmes MD,
8. North JB, Penhall RK, Hanieh A, Frewin DB, Taylor WB. PhenytoCohen W, et al. Valproate therapy for prevention of posttraumatic
in and postoperative epilepsy. J Neurosurg 1983; 58: 672-7.
seizures: a randomized trial. J Neurosurg 1999; 91: 593-600.

TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO PROFILCTICO


DE LAS AGRESIONES CEREBRALES
Resumen. Objetivo. Con motivo del I Congreso de la Liga Espaola
contra la Epilepsia se discute el valor del tratamiento profilctico
antiepilptico de las agresiones cerebrales. Desarrollo. Las dos causas
de epilepsia ms importantes que se presentan en la prctica neuroquirrgica son la postoperatoria y la postraumtica. Tras un anlisis
somero de las crisis convulsivas producidas por las malformaciones
vasculares, los tumores, las colecciones purulentas intracraneales y la
influencia de la ciruga en el desarrollo de la epilepsia, se definen los
diferentes tipos de crisis postraumticas y se enumeran los factores de
riesgo. La utilizacin profilctica de los frmacos antiepilpticos slo
est justificada en aquellos pacientes con alto riesgo de presentar crisis
convulsivas. Conclusin. A pesar de su gran importancia clnica, la
profilaxis de la epilepsia postraumtica y postoperatoria permanece
como fuente de controversia y se necesitan nuevos ensayos clnicos
para demostrar su eficacia. [REV NEUROL 2002; 34: 446-8]
Palabras clave. Agresin cerebral. Epilepsia. Postoperatoria. Postraumtica. Profilaxis.

448

TRATAMENTO ANTIEPILPTICO PROFILCTICO


DAS AGRESSES CEREBRAIS
Resumo. Objectivo. Por ocasio do I Congresso da Liga Espanhola
Contra a Epilepsia, discutido o valor do tratamento profilctico
antiepilptico das agresses cerebrais. Desenvolvimento. As duas
causas principais da epilepsia que se apresentam na prtica neurocirrgica so a ps-operatria e a ps-traumtica. Aps anlise
sumria das crises convulsivas produzidas pelas malformaes vasculares, pelos tumores, pelas coleces purulentas intra?cranianas
e a influncia da cirurgia na evoluo da epilepsia, so definidos os
diferentes tipos de crises ps-traumticas e so enumerados os factores de risco. A utilizao profilctica isolada dos antiepilpticos
justificada naqueles pacientes com elevado risco de apresentar crises
convulsivas. Concluso. Apesar da sua grande importncia clnica,
a profilaxia da epilepsia ps-traumtica e ps-operatria permanece
como fonte de controvrsia e so necessrios novos ensaios clnicos
para demonstrar a sua eficcia. [REV NEUROL 2002; 34: 446-8]
Palavras chave. Agresso cerebral. Epilepsia. Ps-operatria. Pstraumtica. Profilaxia.

REV NEUROL 2002; 34 (5): 446-448