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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL
DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD OCUPACIONAL
FORMATO DE INFORMACION Y CONTROL DE RIESGOS OCUPACIONALES
Informe N.....................
1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Fecha......................................
Razn Social................................................................................................................ RUC........................................
Direccin..............................................................................Distrito..............................Provincia.................................
Dpto...................................Telf..............................Fax.........................e-mail...............................................................
Actividad.......................................................................................................................CIIU.........................................
Razn Social anterior....................................................................................................................................................
Tiempo de funcionamiento............................................................................................................................................
Representante legal de la empresa.............................................................................................................................
Personas entrevistadas (nombre, cargo): ....................................................................................................................
..
2.- PERSONAL Y HORARIO DE TRABAJO
Turno
Personal
H
M
Personal Asistencial
Das laborables/semana
De
a
Personal
H
M
Personal Administrativo
Das laborables/semana
De
a
De .................a ................horas
De ..................a ...................horas
II
De ................a .................horas
De ..................a ...................horas
III
De ................a .................horas
De ..................a ....................horas
TRABAJO DE MENORES:
Rango de edad
Nios
Nias
Actividad
Horario
De ................a ......................horas
De ...............a .......................horas
CONTRATISTAS:
1. Razn Social........................................................................................... RUC.....................................................
Actividad................................................................................................................................................................
2. Razn Social.............................................................................................RUC....................................................
Actividad................................................................................................................................................................
Contratista
Personal
H
M
Personal Asistencial
Das laborables/semana
De
a
Personal
H
M
Personal Administrativo
Das laborables/semana
De
a
De ................a ................horas
De .....................a .................horas
De ................a ................horas
De .....................a .................horas
Observacin:.................................................................................................................................................................
3.- DATOS GENERALES DEL LOCAL
Ambiente
*Estado de
conservacin
Pisos
MATERIAL DE CONSTRUCCION
Paredes
Techos
Oficinas administrativas
Consultorios
Taller Mantenimiento
Comedor
*a) bueno
b) regular
c) malo
Orden y limpieza:.........................................................................................................................................................
4.- DESCRIPCION DE LAS OPERACIONES Y PROCESOS (incluir maquinarias y equipos)
......................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
5.- DIAGRAMA DE FLUJO
6.- MATERIAL
MATERIAL E INSUMOS:
* MSDS
Consumo
Jeringas
Algodn
Alcohol
Agujas
Lancetas
Gasas
Reactivos
Equipos Elctricos
Produccin
PRODUCTOS:
Torundas de algodn
Inyectable
Anlisis Clnicos
Subproductos
Residuos Efluentes
hoja tcnica de seguridad
Auditorias: Interna (
) Estndares y procedimientos (
) Externa (
Miembros N (
Poltica ( )
) Parcial (
Investigacin de Accidentes (
ndice de Severidad........................................................................
Promocin de la Seguridad y Salud:
Avisos (
Afiches (
ndice de Frecuencia:...................................
(MSDS) Hojas Tcnicas de Seguridad (
Charlas (
Estmulos (
Capacitacin (
Tipo B (
Tipo C (
Tipo A BC (
Entrenamient
o
Entrenamient
o
Entrenamient
o
Otro ...........................................................
Simulacro
Equipos
Simulacro
Equipos
Simulacro
Equipos
Observaciones..................................................................................................................................................................................
) Pozo (
) Otros...................................................................................... Tratamiento ( )
) Bidones (
) Otros.................................................................................................................
) Caos (
) Ducha (
Toallas ( ) Otros..............................................................................................................................................................................
Comedor
Cocina
Servicios Higinicos: H (
Vestuario (
) M(
) Inodoro: WC ( ) Silo (
Casilleros Individuales (
Tachos (
....................................................................
....................................................................
) Otros..............................................................
Conservacin: Bueno ( )
Malo (
Observacin......................................................................................................................................................................................
Disposicin de desages: Pblico (
) Pozo Sptico (
) Otros....................................................................................................
Clnico (
Psicolgico (
Radiogrfico (
Sangre (
Orina (
) Sangre (
) Psicolgico (
Hospital (
Seguros Privados (
Centro de Salud (
) Puesto de Salud (
Programa de inmunizaciones (
Vacuna:
) Botiqun ESSALUD (
Clnica (
Hepatitis B ( )
Fiebre amarilla ( )
Ttano ( )
EPS (
)
Rabia ( ) Tifoidea ( )
peridiocidad: ...........................................................................................................................................
10.- OBSERVACIONES
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
de....................................de 200.......
........................................
Responsable de la visita
Lugar/Operacin/
Proceso
Trabajador (a)
tiempo de
exposicin (Hr)
H Hr M Hr
El inspector sanitario llenar esta hoja en el momento de la visita a la actividad econmica , de ser necesario utilizar hoja adicional
Observaciones
ANEXO
ACTIVIDAD ECONMICA DE LA EMPRESA
TABLA 1
CIIU = Clasificacin Internacional
Industrial Uniforme
122 Extraccin de Madera
130 Pesca
210 Explotacin de Minas de Carbn
220 Produccin de Petrleo Crudo y Gas
Mineral
230 Extraccin de Minerales Metlicos
290 Extraccin de otros minerales
314 Industrias de tabaco
321 Fabricacin de textiles
323 Industrias de cuero y productos del cuero y
sucedaneos del cuero
331 Industtrias de la madera y productos de
madera y corcho
351 Fabricacin de sustancias qumicas
industriales
352 Fabricacin de otros productos qumicos
353 Refineras de Petrleo
354 Fabricacin de productos derivados del
petrleo y carbn
356 Fabricacin de productos de plsticos
362 Fabricacin de vidrio y productos de vidrio
369 Fabricacin de otros productos minerales no
metales
371 Industria bsica de hierro y acero
372 Industrias bsicas de metales no ferrosos
381 Fabricacin de metlicos
382 Construccin de maquinarias
410 Electricidad gas y vapor
500 Construccin
713 Transporte areo
920 Servicios de saneamiento y similares
933 Servicios mdicos y odontolgicos, otros
servicios de sanidad y veterinaria
001 Otras actividades no especificadas
Control Secundario
110 Humectacin de polvos
111 Condensadores
112 Absorcin (depuradores hmedos)
113
114
115
116
117
118
119
Control Terciario
120
121
122
123
Exmenes Mdicos
Exmenes psicolgicos
Rotacin Personal
Equipo de proteccin individual