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de Enfermera
Edicin
Autora
Jos Manuel Martnez Sesmero
Jos Mateos Rubio
Revisin tcnica
Rosario Martos Lpez
Farmacologa
6.
FM
23
1.
Farmacologa
NDICE
2.
Introduccin a la farmacologa
1369
1.1.
Introduccin a la farmacologa
1.1.1. Efectos adversos de causa farmacolgica
1.1.2. Efectos adversos de causa orgnica
1.1.3. Efecto placebo versus efecto Nocebo
1369
1369
1370
1370
1.2.
Farmacodinamia
1370
1.3.
Farmacocintica
1.3.1. Absorcin
1.3.2. Distribucin
1.3.3. Metabolizacin o biotransformacin
1.3.4. Eliminacin
1371
1371
1371
1372
1372
1.4.
Otros conceptos
1.4.1. Vas de administracin
1.4.2. Margen teraputico
1.4.3. Consideraciones importantes en la administracin
segura de medicamentos por va parental
1373
1373
1375
1.5.
1375
1.6.
1376
1375
Antibiticos
1377
2.1.
1377
1377
1377
1378
1378
1378
2.2.
-lactmicos
2.2.1. Penicilinas
2.2.2. Cefalosporinas
1378
1378
1380
2.3.
Tetraciclinas
1380
2.4.
Cloranfenicol
1380
2.5.
Clindamicina
1381
2.6.
Vancomicina y teicoplanina
1381
2.7.
Aminoglucsidos
1381
2.8.
Sulfamidas
2.8.1. Trimetoprim
1382
1382
2.9.
Macrlidos
1382
2.10. Quinolonas
1383
2.11. Linezolid
1383
1383
2.13. Metronidazol
1383
2.14. Tuberculostticos
2.14.1. Isoniacida
2.14.2. Rifampicina
2.14.3. Etambutol
2.14.4. Piracinamida
2.14.5. Estreptomicina
2.14.6. Tuberculina o PPD (derivado proteico purificado)
1383
1384
1384
1384
1384
1384
1384
2.15. Antifngicos
2.15.1. Tratamiento de las micosis superficiales
2.15.2. Tratamiento de las micosis sistmicas
1384
1385
1385
FM
3.
4.
5.
6.
Antivricos
1386
3.1.
Aciclovir
1386
3.2.
Ganciclovir
1386
3.3.
Foscarnet
1386
3.4.
Amantadina
1386
3.5.
Interfern
1387
3.6.
Ribavirina
1387
3.7.
Vidarabina
1387
3.8.
Idoxuridina y trifluridina
1387
3.9.
Antigripales
3.9.1. Zanamivir
3.9.2. Oseltamivir
1387
1387
1387
1387
1387
1389
4.1.
1389
1390
1391
4.2.
1392
1392
1393
1395
5.1.
Catecolaminas
1395
5.2.
Aminas
1395
5.3.
Aminocidos
1395
5.4.
1395
1395
1396
1397
Antidepresivos
1398
6.1.
1398
1398
1398
1398
6.2.
1398
6.3.
1399
Otros antidepresivos
1399
Anticonvulsivos. Antimanacos
1400
7.1.
Anticonvulsivos
7.1.1. Clasificacin
1400
1400
7.2.
1401
6.4.
7.
23
8.
Hipnticos
1402
8.1.
1402
1402
1402
1402
1402
1403
1403
1403
1403
8.2.
8.3.
8.4.
9.
Barbitricos
8.1.1. Acciones farmacolgicas
8.1.2. Indicaciones
8.1.3. Efectos adversos
Benzodiacepinas
8.2.1. Acciones farmacolgicas e indicaciones
8.2.2. Efectos adversos
Clormetiazol
Buspirona, zopiclona, zolpidem, zaleplon
Drogas de abuso
1404
9.1.
1404
1404
1404
1404
1405
1405
1405
1405
1405
1405
9.2.
9.3.
Alcohol
9.1.1. Farmacocintica
9.1.2. Efectos agudos del alcohol
9.1.3. Efectos crnicos del alcohol
9.1.4. Tratamiento del delirium tremens
9.1.5. Tratamiento deshabituador del alcoholismo
Cannabis y derivados (marihuana, hachs, etc.)
Metilxantinas
9.3.1. Teofilina
9.3.2. Cafena
11. Anticoagulantes
11.1. Heparina
11.1.1. Acciones farmacolgicas
11.1.2. Caractersticas comunes
11.1.3. Indicaciones
11.1.4. Efectos adversos
11.2. Dicumarnicos
11.2.1. Mecanismo de accin
11.2.2. Caractersticas
11.2.3. Efectos adversos
11.3. Nuevos anticoagulantes orales
1406
1406
1406
1406
1406
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1410
1411
1411
1411
1411
FM
13. Hipoglucemiantes
13.1. Insulina
13.1.1. Acciones farmacolgicas
13.1.2. Farmacocintica
13.1.3. Indicaciones
13.1.4. Efectos adversos
13.2. Hipoglucemiantes orales
13.2.1. Sulfonilureas
13.2.2. Biguanidas
13.2.3. Inhibidores de las -glucosidasas intestinales
13.2.4. Repaglinida
13.2.5. Incretinmimticos (vidagliptina, saxagliptina)
13.2.6. Tiazoidindionas
14. Hipolipemiantes
14.1.
14.2.
14.3.
14.4.
16. Vasodilatadores
16.1. Nitratos
16.1.1. Acciones farmacolgicas
16.1.2. Vas de administracin
16.1.3. Indicaciones
16.1.4. Efectos adversos
16.2. Antagonistas del calcio
16.2.1. Acciones farmacolgicas
16.2.2. Indicaciones
16.2.3. Efectos adversos
1412
1412
1412
1412
1413
1413
1413
1413
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1414
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1420
1421
1421
1421
23
17. Diurticos
1422
1422
1422
1422
1422
1422
1423
1423
1423
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1427
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1428
1428
1428
1429
21.1. Anticidos
1429
21.2. Antisecretores
21.2.1. Antihistamnicos H2
21.2.2. Inhibidores de la bomba de protones
21.2.3. Prostaglandinas
21.2.4. Anticolinrgicos
1429
1429
1430
1430
1430
21.3. Citoprotectores
1430
22. Antiemticos
1431
22.1. Butirofenonas
1431
22.2. Ortopramidas
1431
1431
22.4. Aprepitant
1431
FM
23. Antineoplsicos
1432
24. Inmunosupresores
1433
24.1. Corticoides
24.1.1. Clasificacin de los corticoides segn la duracin de la accin
24.1.2. Efectos adversos
24.1.3. Indicaciones
24.2. Azatriopina
24.3. Metotrexato
24.4. Ciclofosfamida
24.5. Ciclosporina
24.6. Otros: tacrolimus
25. Antispticos
25.1. Clasificacin
25.1.1. Alcoholes
25.1.2. Aldehdos
25.1.3. Amonios cuaternarios
25.1.4. Fenoles
25.1.5. Sulfonados
25.1.6. Halogenados
25.1.7. Oxidantes no halogenados
25.1.8. Metales
25.1.9. cidos
25.1.10. Colorantes
1433
1433
1433
1434
1434
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1434
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1435
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1436
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1436
1437
1437
1437
1438
1438
1438
1438
Conceptos clave
1439
Bibliografa
1439
23
Son dosisdependientes
Relacionadas con la accin farmacolgica
Predecibles
Muy frecuentes
Leves
Ejemplos: hiperpotasemia por espironolactona y
hemorragia por dicumarnicos, etc.
TEMA
1
Introduccin
a la
farmacologa
No dependen de la dosis
No relacionadas con la accin farmacolgica
Impredecibles
Poco frecuentes
Graves
Ejemplos: hepatotoxicidad por cido valproico,
agranulocitosis por dipirona, etc.
Atendiendo a su origen, tambin se pueden clasificar en los tipos que se enumeran a continuacin:
Causa farmacolgica:
-- Efectos colaterales.
-- Efectos secundarios.
-- Efectos por acumulacin.
-- Efectos por toxicidad directa.
-- Teratogenicidad.
-- Carcinognesis.
-- Farmacodependencia.
-- Tolerancia.
Causa orgnica:
-- Idiosincrasia.
-- Hipersensibilidad o alergia.
Preguntas EIR
1369
excrecin, aumento de la afinidad por otras molculas) y, por tanto, menor unin a ellas.
Efectos por toxicidad directa: son aqullos que aparecen generalmente en los rganos metabolizadores o excretores (hgado, rin y
pulmn), aunque tambin pueden manifestarse en el corazn, la piel,
etc. La toxicidad suele estar relacionada con la concentracin del frmaco (directamente proporcional) y con el estado del rgano sobre
el que se produce el dao (p. ej.: ototoxicidad por aminoglucsidos).
Teratogenicidad: al administrar un frmaco a una gestante, se produce una alteracin del desarrollo embrionario que se manifiesta en
el feto como malformaciones estructurales macroscpicas (p. ej.: derivados del cido retinoico). Otro caso es la talidomida quese retir del
mercado por producir focomielia.
Carcinognesis: tiene lugar una alteracin del genoma celular (ADN)
que conduce a la transformacin neoplsica (p. ej.: los agentes alquilantes).
Farmacodependencia: es la desviacin de uso que puede tener un
frmaco. Hay dos tipos:
-- Dependencia psquica o habituacin: definida como la alteracin
de la conducta que lleva al consumo compulsivo de un frmaco
con la finalidad de experimentar sus efectos agradables.
-- Dependencia fsica o adiccin: el uso crnico del frmaco da lugar a un conjunto de cambios de adaptacin en el organismo, de
forma que si se suprime bruscamente el consumo del frmaco o
se administran antagonistas del mismo, aparece el sndrome de
abstinencia, cuyos sntomas suelen ser contrarios a los efectos del
frmaco.
Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de un frmaco para conseguir los mismos efectos (EIR 05-06, 17), es decir, si se
disminuyen los efectos de un frmaco tras la administracin repetida
de la misma dosis (p. ej.: nitratos y opioides) (EIR 09-10, 30).
Recuerda
Ejemplos:
Farmacodependencia por benzodiacepinas: el sndrome de abstinencia
de las benzodiacepinas se manifiesta como insomnio y nerviosismo.
Al administrar naloxona a un paciente con dependencia de la herona
se desencadena un sndrome de abstinencia (ms conocido como
mono) que se manifiesta inicialmente por piloereccin, agitacin,
midriasis e insomnio.
1370
--
--
1.2. Farmacodinamia
La farmacodinamia es la parte de la farmacologa que estudia los mecanismos de accin de los frmacos y sus efectos sobre el organismo.
La mayora de los frmacos realizan su funcin unindose a una molcula
orgnica, llamada receptor. Esta unin se denomina complejo frmacoreceptor, y tiene las siguientes caractersticas:
El frmaco se liga a su receptor de forma especfica.
La unin que establecen es generalmente reversible y su duracin es
variable dependiendo de la estabilidad de los enlaces que los unen.
Sin embargo, existen frmacos como el cido acetilsaliclico (AAS) que
hace su efecto unindose irreversiblemente a su receptor.
La unin frmaco-receptor desencadena un conjunto de cambios metablicos celulares, que constituyen el efecto farmacolgico.
El receptor es una molcula orgnica, casi siempre una protena, que se
subclasifica en tipos dependiendo de su localizacin celular. Las clulas
que tienen receptores se denominan clulas diana y pueden encontrarse
en mltiples y variados tejidos, lo que explica que los efectos farmacolgicos aparezcan en distintas localizaciones.
El estudio de la farmacodinamia permite conocer la indicacin teraputica
de los frmacos.
1.3. Farmacocintica
Fisiologa
Patologa
Metabolismo
Interacciones
Efecto
Txico
Teraputico
Infrateraputico
MARGEN TERAPUTICO
FRMACO LIPOSOLUBLE
Se absorbe con facilidad por va
oral
Se acumula en compartimentos
adiposos; en general, esto
condiciona que tenga un tiempo
de vida medio-largo
Suele eliminarse por va biliar
FRMACO HIDROSOLUBLE
No se absorbe por va oral. Debe
administrarse por va parenteral
Tiempo de vida medio-corto
Se elimina rpidamente por va
renal
1.3.1. Absorcin
La absorcin se define como los pasos que experimenta el frmaco desde
su administracin hasta que llega al torrente sanguneo. Dependiendo de
la va de administracin, de la forma farmacutica (comprimido, jarabe, supositorio, gel, inyectable, etc.), del lugar de administracin y de la liposolubilidad y otras caractersticas del frmaco, variar el grado y la velocidad
de absorcin. No habr absorcin cuando se administre el frmaco por va
intravenosa (ya que se suministra directamente en el torrente sanguneo).
El primer paso heptico es el fenmeno que se produce cuando el frmaco que
se ha absorbido a nivel gastrointestinal pasa al hgado, donde una parte se metaboliza, antes de alcanzar la circulacin sistmica. Algunas vas de administracin, como la sublingual o la intramuscular, carecen de primer paso heptico.
1.3.2. Distribucin
La distribucin es el proceso que sufre el frmaco para pasar de la sangre
a los tejidos diana. Los frmacos pueden viajar por la sangre libremente o
unidos a protenas plasmticas, como la albmina, algunas globulinas o
protenas especficas.
Frmaco libre + protena complejo frmaco-protena
La fraccin libre de frmaco es la nica que puede difundir hacia los tejidos y dar lugar al efecto farmacolgico. Las protenas transportadoras
son saturables, de forma que cuando se administran varios frmacos a la
1371
FM
vez con diferente afinidad para stas, los frmacos ms afines se unirn y
desplazarn a los menos afines. Las consecuencias de todo esto son:
Los frmacos unidos a las protenas circularn por la sangre, sin pasar a
los tejidos, por tanto, aumentar su tiempo de vida medio.
Los frmacos libres difundirn hacia los tejidos diana, dando lugar al
efecto farmacolgico. El efecto ser mayor al deseado, debido a que
ms cantidad de frmaco habr contactado con los receptores en menor cantidad de tiempo.
Este fenmeno se conoce como interaccin farmacolgica a nivel de distribucin (de tipo farmacocintico). As en el proceso de envejecimiento aumenta
el volumen de distribucin para los frmacos liposolubles (EIR 12-13, 43).
--
--
Farmacocinticas: cuando afectan a los procesos LADME. Las interacciones por alteraciones del metabolismo son las que tienen
ms repercusin clnica:
Induccin enzimtica: algunos frmacos son capaces de estimular la sntesis de enzimas metabolizadoras, de forma que se
acelera la metabolizacin o inactivacin de los mismos, siendo
as su efecto ms fugaz. Ejemplos de inductores enzimticos
son fenobarbital y rifampicina. Muchas veces, la consecuencia
clnica es la aparicin de tolerancia (necesidad de aumentar la
dosis para conseguir el mismo efecto), que puede ser aguda (y
se denomina taquifilaxia) o crnica.
Inhibicin enzimtica: algunos frmacos son capaces de inactivar o de inhibir la sntesis de enzimas metabolizadores, de
forma que al no ser metabolizados o inactivados, se traducir
en un incremento de los efectos de los mismos, lo que da lugar a un aumento de su vida media. Si despus del intervalo
de dosificacin se administra una nueva dosis, posiblemente
se producir una sobredosificacin. Ejemplos de inhibidores
enzimticos son cloranfenicol, eritromicina y cimetidina.
Factores orgnicos:
-- Flujo sanguneo de los tejidos: los frmacos slo se distribuyen
por los tejidos bien irrigados.
1372
Factores orgnicos: hacen referencia a posibles alteraciones o patologas a nivel de los principales rganos metabolizadores que retrasaran la metabolizacin de los frmacos.
Recuerda
Ejemplos prcticos:
1. Si se administra rifampicina a un paciente que est en tratamiento
con anticoagulantes orales, se producir una disminucin del efecto
anticoagulante (ya que se induce su metabolismo) y, por tanto, se
deber controlar el tiempo de protrombina.
2. Si se administra eritromicina a un paciente que est en tratamiento
con carbamazepina, se producir un aumento de la toxicidad de la
carbamazepina (porque se inhibe su metabolismo).
1.3.4. Eliminacin
La eliminacin es la expulsin de los frmacos o de sus metabolitos del organismo. Existen varias vas de eliminacin, como la pulmonar, la excrecin
lctica, etc., pero las ms importantes cuantitativamente son, por orden
de preferencia:
Va renal o urinaria: se eliminan los frmacos hidrosolubles.
Va biliar o fecal: lo hacen los frmacos liposolubles.
Cmaras de inhalacin (espaciadoras): aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente, estn diseadas
para facilitar la coordinacin del disparo del cartucho y la inspiracin del paciente.
Ventajas: mejora la tcnica inhalatoria con el cartucho presurizado, es til en paciente geritrico y peditrico, incrementan
1373
FM
--
Recuerda
Nunca debe administrarse preparados depot, cianocobalamina, dopamina, dobutamina, eritromicina, fenobarbital, insulinas
retardadas(va s.c.), nitroprusiato, nitroglicerina, penicilinas retardadas, cloruro potsico, etc.
Ventajas de la va oral:
-- Comodidad.
-- Ms barata que otras vas de administracin.
-- Muy adecuada para el tratamiento crnico y domiciliario.
--
Ventajas de la va inhalatoria:
-- Efecto sistmico rpido.
-- Accin local del principio activo.
Va transdrmica: se emplea para la administracin sistmica mantenida de frmacos de forma aguda o crnica. La absorcin transdrmica mediante la aplicacin de parches se utiliza con aquellos
frmacos de los que se pretende conseguir unos niveles regulares en
sangre, ya que posibilita una liberacin regular de frmaco. Tambin
evita el efecto de primer paso heptico. Es una va de administracin cmoda que permite, en algunos casos, reducir el nmero de
administraciones. Asimismo, se han descrito pocos efectos adversos
tras su utilizacin; la mayora de ellos son de tipo dermatolgico y se
reducen considerablemente con la rotacin paulatina de las zonas
de aplicacin.
El mercado espaol presenta varias presentaciones farmacuticas de
aplicacin transdrmica que contienen nicotina, estrgenos, nitroglicerina y fentanilo. Cada frmaco, en funcin de sus caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas, posee una posologa distinta.
Los parches de fentanilo han de reemplazarse cada 3 das (no han de
fraccionarse ni retirarse antes de las 72 h); mientras que los de nitroglicerina se aplican cada 24 h, el parche debe retirarse peridicamente y
permanecer slo 8-10 h al da para evitar la tolerancia provocada por
este compuesto.
El mtodo de aplicacin transdrmico debe seguir las siguientes recomendaciones:
-- Evitar reas con pelo.
-- Limpiar el rea donde se aplica el parche (abdomen, trax, brazo,
pierna).
-- Quitar las partes transparentes del parche, sin tocar su interior.
-- Aplicar el parche.
-- Evitar zonas hmedas, con roce o expuestas a mucho calor.
-- Realizar una rotacin de las zonas de aplicacin.
1374
--
Inyeccin i.v. intermitente: cuando el medicamento se administra diluido en 50-100 ml de diluyente (generalmente suero salino
fisiolgico al 0,9% o solucin de glucosa isotnica al 5%) en un periodo de 3-60 minutos. Por esta va se suele administrar: aciclovir,
albmina, adrenalina, anfotericina B, azitromicina, eritromicina,
tobramicina, imipenen-cilastatina, vancomicina
Infusin i.v. continua: el medicamento se diluye en soluciones de
gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continuada; tambin puede realizarse en pequeos volmenes mediante
bombas de jeringa. Por esta va se administra inmunoglobulinas
i.v., dopamina, nitroprusiato sdico, potasio i.v., cloruro de sodio
hipertnico.
VAS ENTERALES
VAS PARENTERALES
Va oral
Va sublingual
Va rectal
Va intravenosa
Va intramuscular
Va subcutnea
Va intradrmica
Va de acceso al sitema nervioso
(epidural, intratecal
e intraventricular)
Va intraarterial
Va intraperitoneal
Va intrasea
Va intraarticular
Va intralinftica
Va intraureteral
Va vesical
Digoxina
Procainamida
Quinidina
Lidocana
Anfotericina B
Amikacina
Cloranfenicol
Gentamicina
Vancomicina
Tobramicina
ANTIEPILPTICOS
cido valproico
Carbamazepina
Fenitona
Etosuximida
Fenobarbital
OTROS
Litio
Teofilina
Ciclosporina
Dicumarnicos
ANTIARRTMICOS
ANTIBITICOS
El margen teraputico de un frmaco es el rango de concentraciones entre las cuales se da la eficacia del mismo. Se establece entre la concentracin
mxima tolerable (CMT) y la concentracin mnima eficaz (CME). Cuando el
margen teraputico del frmaco es estrecho, se debe monitorizar (es decir, controlar sus niveles plasmticos) (Figura 3).
M. cardiovasculares
M. de estrecho margn
teraputico
Slo son estables
en glucosado 5%
Incompatibles PVC
Las ampollas
pueden administrarse
va oral
Potsio i.v.
agitar diluciones
Cloruro sdico
Bicarbonato sdico
1375
FM
FRMACO
1.6. Intoxicacin
por medicamentos
Talidomida
Focomielia
Retinoides
Malformaciones mltiples
Anticonvulsivos:
Carbamazepina
Fenitona
Fenobarbital
cido valproico
Litio
Antibiticos:
Aminoglucsidos
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Hipoacusia
Alteraciones del crecimiento seo, tincin
de dientes
Sndrome gris
Paracetamol
N-acetilcistena
Opiceos
Anticolinrgicos
Fisostigmina
Anticoagulantes orales
Malformaciones craneofaciales
Organofosforados y setas
Atropina, pralidoximina
Antineoplsicos
Malformaciones
Isoniazida
Piridoxina
Muerte fetal
Antidepresivos tricclicos
Bicarbonato
Benzodiacepinas
Flumacenil
Hierro
Deferroxamina
Digoxina
Anticuerpos Fab
Dimercaprol (dimercaptoetanol)
Ergotamina
Malformaciones mltiples
Sndrome hidantonico fetal
Enfermedad hemorrgica del recin nacido
Malformaciones del tubo neural
TXICOS
ANTDOTOS
Drogas:
Herona
Metadona
Alcohol
-bloqueantes
Glucagn
AAS
Heparina
Protamina
Hipoglucemiantes orales
Dicumarnicos
Vitamina K
1376
23
TEMA
2
Antibiticos
Hay diferentes mecanismos de actuacin de los antibiticos, que se resumen de la siguiente manera:
Inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana (p. ej.: antibiticos -lactmicos).
Inhibiendo la sntesis de protenas bacterianas (p. ej.: cloranfenicol, tetraciclinas, aminoglucsidos, macrlidos y lincosaminas).
Accin antifolnica: inhiben la sntesis de cido flico bacteriano (p. ej.: sulfamidas y trimetoprim).
Inhibiendo la duplicacin del ADN (p. ej.: quinolonas).
Segn el resultado que se obtiene del efecto del antibitico, se habla de:
Antibiticos bactericidas: provocan la lisis y la muerte bacteriana.
Antibiticos bacteriostticos: inhiben la proliferacin bacteriana, es decir, frenan el avance de la infeccin.
Recuerda
Es importante diferenciar entre antibiticos bactericidas y bacteriostticos. Los bactericidas destruyen
directamente a la bacteria, fundamentalmente interfiriendo en la sntesis de la pared bacteriana. Los
bacteriostticos enlentecen o retrasan el crecimiento bacteriano, generalmente impidiendo la sntesis de
protenas.
2.1.2. Estrategia
teraputica
La estrategia teraputica tiene los siguientes pasos:
Primero hay que realizar el
diagnstico microbiolgico,
para identificar el agente
causal.
A continuacin se efecta el antibiograma para
averiguar los antibiticos
ante los cuales los grmenes son sensibles (antibiticos eficaces) (vase
Figura 4).
Despus se selecciona el
ms adecuado para el paciente y se pauta la dosis y
los intervalos de dosificacin correctos.
Preguntas EIR
Figura 4. Antibiograma
EIR 11-12, 24
EIR 07-08, 101
EIR 04-05, 26; 27
EIR 03-04, 62
1377
Se pretende retrasar la aparicin de resistencias en tratamientos prolongados (p. ej.: tratamiento de la TBC y del VIH).
1378
ANTIBITICO
EFECTO ADVERSO
Penicilinas
Reacciones de hipersensibilidad
Cefalosporinas
Hipersensibilidad
Tetraciclinas
Pigmentacin de dientes
Fotosensibilidad
Retraso del crecimiento seo
Cloranfenicol
Anemia aplsica
Sndrome gris
Sulfamidas
Kernicterus
Cotrimoxazol
Quinolonas
Macrlidos
Hipoacusia
Hepatotoxicidad
Arritmias
Aminoglucsidos
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
Bloqueo neuromuscular
Vancomicina
Clindamicina
Bloqueo neuromuscular
Colitis pseudomembranosa
Tuberculostticos:
Isoniazida
Rifampicina
(EIR 07-08, 101)
Etambutol
Piracinamida
Cristaluria
Sndrome de Stevens-Johnson
Sndrome de Lyell
Eritema multiforme
2.2. -lactmicos
Este grupo de antibiticos incluye (vase Tabla 9):
Penicilinas.
Cefalosporinas.
Carbapenmicos.
Monobactmicos.
Los -lactmicos tienen las siguientes caractersticas comunes:
Poseen en su estructura qumica un anillo -lactmico que es donde
reside su accin.
Son bactericidas, ya que actan inhibiendo la sntesis de pared bacteriana.
2.2.1. Penicilinas
La primera penicilina, descubierta por Alexander Fleming en 1909, se denomina penicilina natural o penicilina G. sta an se usa (en el tratamiento
de la sfilis e infecciones por Actinomyces) en forma de sal sdica o potsica, aunque tiene algunos inconvenientes:
Debe administrarse por va parenteral, porque posee escasa absorcin
oral.
Tiene una vida media corta, se administra cada 4 h.
Su espectro de actividad es muy restringido debido a que muchos
grmenes se han vuelto resistentes. La resistencia la han adquirido
con la capacidad de sintetizar un enzima llamado -lactamasa, que
rompe el anillo -lactmico y termina con el efecto bactericida.
TEMA 2. Antibiticos
Para solucionar estos problemas se han modificado las penicilinas naturales (obteniendo las llamadas penicilinas semisintticas) o se han sintetizado nuevas (conocidas como sintticas).
Estos frmacos pueden administrarse durante el embarazo.
CLASE
Sensibles
a -lactamasa
PENICILINAS
Espectro reducido
Resistentes
a -lactamasa
(antiestafiloccicas)
Aminopenicilinas
(activas frente
a organismos
entricos
PENICILINAS
Amplio espectro
PARENTERAL
Bencilpenicilina
o penicilina G
(penicilina G,
procana,
penicilina G
benzatina)
ORAL
Fenoximetilpenicilina
(penicilina V)
Clasificacin
Se clasifican en los siguientes tipos (vase Tabla 9):
Penicilinas de accin prolongada: tienen una vida media mayor debido a la presencia en el preparado de sustancias que retrasan la absorcin o la eliminacin del antibitico.
-- Penicilina G procana: cuya absorcin es ms lenta. Se administra
por va i.m. cada 12 h.
-- Penicilina G benzatina: tambin tiene una absorcin ms lenta. Se
administra por va i.m. cada 3 o 4 semanas.
-- Penicilina G probenecid: el probenecid es una sustancia inerte que
retrasa la eliminacin renal del antibitico. Se administra v.o.
Penicilinas acidorresistentes:
-- Fenoximetilpenicilina (penicilina V): posee el mismo espectro que
la penicilina G, pero puede administrarse por v.o.
Nafcilina, oxacilina,
Cloxacilina
cloxacilina
Ampicilina
Amoxicilina,
ampicilina,
bacampicilina
Cabernicilina,
Activas frente a
microorganismos ticarcilina
entricos
y
antipseudomona Mezlocilina,
azlocilina,
- 3. generacin
piperacilina
- 4. generacin
CEFALOSPORINAS
Combinadas
con
inhibidores
de -lactamasas
Ampicilinasulbactam,
ticarcilina-cido
clavulnico,
piperacilinatazobactam,
amoxicilina-cido
clavulnico
Amoxicilinacido
clavulnico
1. generacin
(grampositivos
y E. Coli)
Cefazolina
Cefalexina
2. generacin
(espectro
ampliado
a
gramnegativos):
Activas frente a
Haemophilus
Activas frente a
Bacteroides
Cefonicid,
cefuroxima
Cefotixina,
cefotetan (nicas
cefalosporinas
activas frente
a anaerobios)
Cefaclor,
cefixima,
cefuroxima
Efectos adversos
3. generacin:
Espectro
ampliado
Antipseudomona
4. generacin
Cefotaxima,
ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepima
CARBAPENMICOS
Imipenemcilastatina,
meropenem,
ertapenem,
doripenem
MONOBACTMICOS
Aztreonam
Tabla 9. -lactmicos
Cefixima
Reacciones alrgicas:
-- Eritema cutneo.
-- Fiebre.
-- Shock anafilctico.
-- Enfermedad del suero: forma especial que aparece una o dos semanas despus del tratamiento. Se caracteriza por rash cutneo,
fiebre y derrame articular.
1379
FM
Los pacientes que han desarrollado este tipo de alergia, si vuelven a exponerse a estos frmacos tienen entre un 10 y un 18% de probabilidades de
padecerla de nuevo.
Recuerda
Las penicilinas y las cefalosporinas se consideran los grupos de
antibiticos ms seguros para utilizar en la paciente embarazada. Si
existe alergia al grupo de los -lactmicos, como alternativa se dispone
de los macrlidos.
Caractersticas
2.2.2. Cefalosporinas
El empleo de las cefalosporinas presenta las siguientes ventajas:
Tienen un tiempo de vida media superior.
Poseen un espectro de accin ms amplio.
Son ms resistentes a las -lactamasas.
Como inconvenientes tienen los que se citan a continuacin:
Mayor coste.
Su toxicidad es ms elevada.
Clasificacin
Las cefalosporinas se clasifican en:
Primera generacin: cuyo espectro de actividad es igual a las penicilinas naturales.
Segunda generacin: tienen el espectro ampliado hacia los gramnegativos.
Tercera generacin: slo son activas ante grmenes gramnegativos.
Cuarta generacin: son especficas para determinados grmenes.
Son de uso hospitalario principalmente, por tanto, se administran va
parenteral para tratar infecciones nosocomiales, es decir, adquiridas
en el hospital. Algunas tienen la ventaja de su administracin por va
oral (p. ej: cefuroxima (EIR 04-05, 27), cefalexina, cefixima) (vase
Tabla 9).
Estn indicados en el tratamiento de infecciones por Chlamydia (uretritis no gonoccicas), neumona por Mycoplasma, clera, enfermedad de
Lyme, brucelosis, profilaxis de la gonococia oftlmica por va tpica (anteriormente se utilizaba el nitrato de plata).
Recuerda
Las tetraciclinas interaccionan con los alimentos ricos en calcio, como la
leche y sus derivados, por lo que su administracin se debe distanciar en
al menos 1 hora antes o 2-3 horas despus de estos alimentos.
Efectos adversos
Trastornos digestivos.
Hipoplasia dental y coloracin amarillenta.
Alteraciones seas.
Hepatotoxicidad.
Reacciones de fotosensibilidad (evitar exposicin solar).
Sobreinfecciones por Candida, etc.
Efectos adversos
Administracin contraindicada
2.3. Tetraciclinas
Las tetraciclinas tienen un espectro de accin que cubre los cocos y bacilos grampositivos y gramnegativos, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma, etc.
1380
2.4. Cloranfenicol
El cloranfenicol es un antibitico con una utilidad teraputica restringida a casos muy concretos como: fiebre tifoidea, meningitis meningoccica y neumoccica (en pacientes en los que no se puede utilizar la penicilina) y, por va tpica, a algunas conjuntivitis, etc.
TEMA 2. Antibiticos
Caractersticas
Efectos adversos
2.5. Clindamicina
Efectos adversos
2.7. Aminoglucsidos
Caractersticas
Efectos adversos
Recuerda
Los aminoglucsidos estn indicados en las infecciones relacionadas
con bacterias gramnegativas aerobias, as pues es frecuente utilizarlos
asociados a antibiticos con espectro complementario.
La toxicidad de aminoglucsidos es relativamente grave, por tanto,
su intervalo teraputico es estrecho y son frmacos candidatos para
monitorizar..
1381
FM
Indicaciones
Efectos adversos
Sulfamidas de accin tpica: para el tratamiento de quemaduras, infecciones cutneas por Pseudomonas, etc.
-- Sulfadiazina argntica.
Efectos adversos
2.8.1. Trimetoprim
El trimetoprim es un antibitico bacteriosttico de amplio espectro
que acta inhibiendo la sntesis de cido flico en el paso consecutivo
al que afectan las sulfamidas. Se utiliza para el tratamiento de infecciones urinarias y respiratorias.
2.8. Sulfamidas
Suele administrarse juntamente con el sulfametoxazol, en una combinacin denominada cotrimoxazol (relacin 1:5). Esta combinacin tiene un
efecto sinrgico. Es efectivo contra una gran variedad de infecciones. Se
utiliza en el tratamiento y la profilaxis del Pneumocystis carinii en el paciente con VIH. Se administra tanto v.o como va i.v.
Las reacciones adversas son reacciones de hipersensibilidad en el cotrimoxazol por las sulfamidas (eritema multiforme, sndrome de Lyell, sndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia).
Caractersticas
2.9. Macrlidos
Los macrlidos ms importantes son:
Eritromicina.
Claritromicina.
Azitromicina.
Otros: roxitromicina, josamicina, espiramicina, etc.
Caractersticas
Clasificacin
1382
Tienen un espectro de actividad semejante a las penicilinas, pero ampliado frente Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, etc.; de ah que estn
indicados como alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina. Son
seguros en nios y embarazadas.
Son bacteriostticos o bactericidas, dependiendo de su concentracin
y del microorganismo ante el que actan.
Funcionan inhibiendo la sntesis de protenas bacterianas.
Pueden administrarse por va intravenosa diluidos (la eritromicina es
posible que produzca flebitis) pero nunca en bolos ni de forma intramuscular (EIR 03-04, 62). Por va oral en forma de preparados entricos
TEMA 2. Antibiticos
Efectos adversos
Las indicaciones principales son: neumona nosocomial, neumonia adquirida en la comunidad e infecciones complicadas de piel y tejidos blandos.
Aunque linezolid suele ser bien tolerado, puede producir cefalea, foliculitis, nuseas, vmitos o estreimiento; recientemente se ha observado
algn caso de mielosupresin (en tratamientos prolongados se recomienda realizar controles hematolgicos). Se trata de un frmaco con
cierta actividad IMAO, por lo que puede interactuar con molculas de
esta familia.
2.10. Quinolonas
2.13. Metronidazol
Caractersticas
Estn indicadas principalmente en infecciones del tracto urinario, respiratorias por Pseudomonas y gastroenteritis.
Efectos adversos
Alteraciones gastrointestinales.
Reacciones de hipersensibilidad.
Alteraciones a nivel del SNC: cefaleas, vrtigo, etc.
Como pueden acumularse en los cartlagos de crecimiento, estn contraindicadas en mujeres embarazadas y nios.
2.11. Linezolid
El linezolid es un agente antibacteriano sinttico perteneciente a las oxazolidinonas. Posee actividad in vitro frente a bacterias aerbicas grampositivas,
algunas bacterias gramnegativas y microorganismos anaerbicos. Inhibe
selectivamente la sntesis de protenas bacterianas unindose al ribosoma
bacteriano. Se administra por i.v. y v.o. (la absorcin no se ve afectada significativamente por los alimentos y su biodisponibilidad es casi del 100%).
Puede ser una alternativa a la vancomicina en pacientes que no la toleran y
en pacientes domiciliarios que pueden beneficiarse de la presentacin oral.
2.14. Tuberculostticos
El tratamiento de la tuberculosis (o enfermedad tuberculosa) es largo y
complejo debido principalmente a que:
El bacilo de Koch es un germen de crecimiento lento.
Se localiza intracelularmente.
Fcilmente desarrolla resistencias.
Por estos motivos, el tratamiento suele durar entre 6 y 9 meses y habitualmente se hace mediante terapia triple. Los principales tuberculostticos
son los siguientes:
1383
FM
Isoniacida.
Rifampicina.
Etambutol.
Piracinamida.
Estreptomicina.
Efectos adversos
Neuritis ptica: hay prdida de agudeza visual y alteracin en la percepcin de los colores (verde).
No es hepatotxico.
2.14.1. Isoniacida
2.14.4. Piracinamida
Efectos adversos
Efectos adversos
Al ser un inhibidor enzimtico, interaccionar con varios frmacos (anticoagulantes orales, anticonvulsivos, teofilina, etc.), aumentando la concentracin de los mismos. Se utiliza para el tratamiento y en la profilaxis
de la tuberculosis.
2.14.2. Rifampicina
Es un antibitico de amplio espectro que puede tener mltiples indicaciones (p. ej.: profilaxis de la meningitis meningoccica y por Haemophilus),
que acta inhibiendo la transcripcin bacteriana y se administra por va
oral y en ayunas.
La rifampicina y sus metabolitos son de color anaranjado, por lo que tien
los fluidos corporales (lgrimas, orina, sudor, etc.) de color naranja. Es necesario advertirlo al paciente.
2.14.5. Estreptomicina
La estreptomicina es un aminoglucsido y, por tanto, como no se absorbe
va oral, debe administrarse por va i.m.
Efectos adversos
Ototoxicidad y nefrotoxicidad. Es menos utilizado.
Recuerda
La toxicidad caracterstica de los frmacos tuberculostticos es la
toxicidad heptica, a excepcin del etambutol, que se caracteriza por su
toxicidad a nivel ocular.
La duracin del tratamiento estndar es de 6 meses, sin embargo, este
periodo se puede ampliar en caso de inmunosupresin del paciente.
Efectos adversos
2.14.3. Etambutol
Es un frmaco especfico para las micobacterias (Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch), que acta inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana y presenta una buena absorcin v.o.
1384
2.15. Antifngicos
Los antifngicos se usan para el tratamiento de infecciones producidas
por hongos. Se clasifican en los siguientes tipos:
Polienos:
-- Anfotericina B.
-- Nistatina.
TEMA 2. Antibiticos
Derivados azlicos:
-- Ketoconazol.
-- Fluconazol (EIR 04-05, 26).
-- Itraconazol.
-- Miconazol.
-- Econazol.
-- Clotrimazol.
-- Voriconazol.
-- Posaconazol.
Otros:
-- Terbinafina (tpico y oral).
-- Griseofulvina.
-- Caspofungina.
----
Ketoconazol: se administra v.o., necesita acidez gstrica para absorberse. No cruza la BHE.
Sus efectos adversos son los siguientes:
-- Alteraciones gastrointestinales.
-- Hepatotoxicidad.
-- Alteraciones endocrinas:
Inhibe la sntesis gonadal y suprarrenal de andrgenos: ginecomastia, impotencia, disminucin de la libido, etc.
Inhibe la sntesis suprarrenal de corticoides.
Debido a que es un potente inhibidor enzimtico, presenta
mltiples interacciones farmacolgicas.
1385
FM
TEMA
3
Antivricos
23
3.1. Aciclovir
Es eficaz para el tratamiento de infecciones producidas por virus de la familia Herpesviridae: herpes simple, varicela zster, Epstein-Barr (causante de la mononucleosis infecciosa), citomegalovirus.
Es de eleccin en el tratamiento de las encefalitis herpticas, ya que penetra bien la BHE.
Se administra por va tpica, oral o intravenosa.
Efectos adversos
3.2. Ganciclovir
Es un antivrico especfico para el citomegalovirus (CMV), pero tambin es eficaz para otros virus herpticos.
Se administra por va intravenosa.
Efectos adversos
Alteraciones gastrointestinales.
Alteraciones hematolgicas.
Alteraciones en el SNC.
3.3. Foscarnet
El foscarnet es una alternativa al ganciclovir cuando aparecen resistencias. Tiene actividad frente a los virus
herpticos y al VIH.
Se administra va intravenosa y se acumula en los huesos. Los efectos adversos que presenta son:
Insuficiencia renal, que puede requerir hemodilisis. Con hidratacin previa y la administracin del frmaco intermitentemente se disminuye este riesgo.
Hipocalcemia e hipercalcemia.
Hipomagnesemia.
Hipofosfatemia e hiperfosfatemia.
Hipopotasemia.
Neurotoxicidad.
3.4. Amantadina
La amantadina es activa en la profilaxis de la gripe (producida por el virus Influenza A).
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
1386
Su utilidad es escasa, ya que es preferible la vacuna (sobre todo en pacientes con alto riesgo de padecer la
gripe y sus complicaciones: edad avanzada, bronconeumpatas, etc.).
Se administra va oral y cruza la BHE. A nivel central, tiene efectos dopaminrgicos (beneficiosos en la enfermedad de Parkinson).
TEMA 3. Antivricos
3.5. Interfern
Existen tres clases de interfern:
: su principal accin es antiviral. Interfern pegilado 2a y 2b: principal accin como antivrico de la hepatitis C.
: su principal accin es antitumoral.
: cuya accin fundamental es la inmunomoduladora.
La va de administracin es i.m., s.c. o intralesional.
Se emplea para el tratamiento de:
-- Hepatitis crnica B y C.
-- Verrugas genitales.
-- Sarcoma de Kaposi.
3.9. Antigripales
3.9.1. Zanamivir
Nuevo antiviral para virus Influenza A y B, en pacientes mayores de 12 aos,
va inhalatoria antes de 48 h de haber empezado los sntomas.
3.9.2. Oseltamivir
Para el virus H1N1 (gripe A).
Efectos adversos
3.6. Ribavirina
3.11. Tratamiento
antirretroviral
3.7. Vidarabina
La vidarabina es activa principalmente ante infecciones herpticas.
Es una alternativa al aciclovir. Debe administrarse por va i.v. y muy disuelta.
Las combinaciones de frmacos disminuyen la replicacin viral, mejoran el estado inmunolgico y retrasan las complicaciones de la infeccin. Actualmente existe controversia sobre cundo se debe iniciar el tratamiento, aunque parece ms claro que no hay que dejar que el paciente
vea reducidos sus CD4 por debajo de 350.
Efectos adversos
Neurotoxicidad.
Toxicidad en la mdula sea.
Carcinognesis.
1387
FM
TOXICIDAD PRINCIPAL*
Zidovudina (AZT)
Diadanosina (DDI)
Zalcitabina (DDC)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Mnima toxicidad
Abacavir (ABC)
Emtricitabina
Bien tolerado
* Todos los ITIAN pueden producir acidosis lctica y esteatosis heptica, como expresin de toxicidad mitocondrial, sobre todo el d4T y DDI
TOXICIDAD PRINCIPAL
Poca toxicidad (insuficiencia renal)
TOXICIDAD PRINCIPAL
Nevirapina
Delavirdina
Efavirenz
Saquinavir
TOXICIDAD PRINCIPAL
Cefalea
Indinavir
Nefrolitiasis
Ritonavir+++
Nelfinavir
Diarrea
Amprenavir+++
Exantema cutneo
Lopinavir
Astenia
+++
Atazanavir
Hiperbilirrubinemia
Fosamprenavir
Trastornos digestivos
Darunavir
colesterol
** Todos los IP pueden producir intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad, hiperglucemia, alteraciones de los lpidos, lipodistrofia y sangrado en hemoflicos
+++
El ritonavir es un potente ihnibidor del citocromo P450, y aumenta los niveles otros IP. El amprenavir y el lopinavir slo se pueden utilizar junto con ritonavir
INHIBIDORES DE LA FUSIN
T-20 o efuvirtida
TOXICIDAD PRINCIPAL
Reacciones locales en el punto de inyeccin
INHIBIDORES DE INTEGRASA
Raltegravir
TOXICIDAD PRINCIPAL
Hipersensibilidad
INHIBIDOR CCRS
Maravir DC
TOXICIDAD PRINCIPAL
Intolerancia gstrica
1388
23
El sistema nervioso vegetativo (SNV), tambin llamado visceral, autnomo o involuntario, es un sistema de
adaptacin al medio externo y de regulacin del medio interno. Est compuesto por dos sistemas, que son
los siguientes:
Adrenrgico o simptico.
Colinrgico o parasimptico.
Ambos funcionan simultneamente, pero en situaciones de estrs predomina la actividad simptica (reaccin de alarma), mientras que en las de reposo lo hace la parasimptica.
Es conveniente recordar que ante una situacin de alarma se produce midriasis, taquicardia, broncodilatacin, piloereccin, vasoconstriccin, contraccin del esfnter de la orina, etc.
TEMA
4
Frmacos
para los
neurotransmisores
y receptores
del sistema
nervioso
vegetativo
ESTIMULACIN
ADRENRGICA O
SIMPTICA
ESTIMULACIN
COLINRGICA O
PARASIMPTICA
RGANO
RECEPTOR PRINCIPAL
Ojo
Midriasis
Miosis
Arteriola
Vasoconstriccin
(a. coronarias
vasodilatacin)
Vasodilatacin
Piel
Piloereccin
Sudoracin difusa
Esfnteres
Contraccin
Relajacin
Corazn
Taquicardia
contractilidad
Braquicardia
contractilidad
Pulmn
Broncodilatacin
Broncoconstriccin
Preguntas EIR
EIR 11-12, 2
EIR 08-09, 8
EIR 05-06, 11
1389
Acciones farmacolgicas
Simpaticomimticos directos
Adrenalina
Es un frmaco que no se absorbe va oral. Cuando se administra por va
subcutnea, su absorcin es muy lenta debido a la vasoconstriccin local
que produce.
Es una catecolamina que estimula principalmente los receptores :
1: se encuentran en el corazn y en la musculatura lisa gastrointestinal.
2: se localizan en los bronquios, en los vasos sanguneos y en el tero.
Los agonistas sintticos de la adrenalina son los siguientes:
Isoprenalina o isoproterenol.
Terbutalina.
Salbutamol.
Formoterol.
Indicaciones
Paro cardaco causado por un aumento del tono parasimptico o por
una disminucin de la conduccin auriculoventricular adrenalina.
Bloqueo AV (auriculoventricular) isoproterenol.
Shock anafilctico adrenalina.
Prolongacin del efecto de la anestesia local. La asociacin del anestsico con la adrenalina disminuye la absorcin del mismo y, por tanto,
hace que el efecto perdure ms tiempo (por la vasoconstriccin).
1390
Farmacocintica
Tienen un tiempo de vida media corto porque se metabolizan rpidamente.
No tienen efectos sobre el SNC, ya que no pueden cruzar la BHE.
Si se administran por va parenteral, debe ser en disolucin, ya que
pueden provocar un incremento importante de la presin arterial, con
las consecuentes complicaciones cerebrales o cardacas.
Efectos adversos
Temor, ansiedad, inquietud, temblor, palpitaciones, HTA, etc.
Noradrenalina
Es un neurotransmisor que estimula principalmente los receptores :
1: se localizan en los vasos y en la musculatura lisa gastrointestinal.
2: se encuentran a nivel presinptico y tienen una funcin de retroalimentacin.
Agonistas sintticos
Fenilefrina.
Nafazolina.
Acciones farmacolgicas
Provocan vasoconstriccin de los vasos de la piel, mucosas y rea esplcnica. Como consecuencia, aumentan las resistencias perifricas y consecuentemente la presin diastlica.
Indicaciones
Escasa utilizacin en clnica.
Accin hipertensora. Se administran generalmente por va parenteral.
Descongestionantes de la mucosa nasal. Se administran tpicamente.
Farmacocintica
Tienen un tiempo de vida media corto porque se metabolizan rpidamente.
No tienen efectos sobre el SNC, ya que no pueden cruzar la BHE.
Efectos adversos
Farmacodependencia. La vasoconstriccin que provocan es tan intensa que tiene un efecto rebote de vasodilatacin, que induce a la nueva
administracin del frmaco.
Si se administran va subcutnea, pueden producir necrosis tisular.
Tambin pueden provocar lesiones isqumicas en la mucosa nasal, si
se administran va inhalatoria.
Dopamina
La dopamina es un agonista directo de los receptores D1, D2, 1 y tambin acta indirectamente como agonista estimulando la liberacin de
noradrenalina endgena. La dopamina se adminsitra en infusin intravenosa continua. La administracin oral es inefectiva.
Acciones farmacolgicas
Los efectos fisiolgicos de la dopamina son dosisdependientes a concentraciones bajas (0,5-3 g/kg/min). La dopamina estimula los receptores renales D1 produciendo una vasodilatacin renal con aumento
del flujo renal glomerular, excrecin de sodio y diuresis. El incremento
TEMA 4. Frmacos para los neurotransmisores y receptores del sistema nervioso vegetativo
de la infusin a 3-10 g/kg/min, produce estimulacin de los receptores 1 ocasionando un aumento del gasto cardaco con menos aumento en FC, presin arterial y resistencias vasculares sistmicas. El
incremento de la infusin a ms de 10 g/kg/min provoca una estimulacin predominante de los receptores 1 con crecimiento de las
resistencias vasculares sistmicas, aumento de la presin sangunea y
vasoconstriccin renal.
Indicaciones
La dopamina est indicada en el tratamiento del shock sptico y cardiognico. Tambin puede utilizarse en el del fallo cardaco congestivo refractario al tratamiento con diurticos y digoxina. Es til tambin para la
hipotensin asociada a la extirpacin del feocromocitoma.
Farmacocintica
La dopamina se administra en infusin i.v. continua con un comienzo de
accin de 5 minutos y una duracin menor de 10 minutos con una vida
media en plasma de 2 minutos. Se distribuye ampliamente pero no cruza la BHE en cantidades importantes. Es metabolizada por la monoamino
oxidasa y catecol-o-metiltransferasa, enzimas presentes en el hgado, riones, plasma y tracto gastrointestinal. Esto hace que la administracin
oral sea ineficaz.
Los metabolitos metilados son conjugados con el cido glucurnico en
el hgado. Los metabolitos inactivos son despus excretados por la orina.
Efectos adversos
Las reacciones adversas comunes incluyen naseas, vmitos, cefalea, taquicardia, arritmias e hipertensin. La extravasacin local puede producir
necrosis tisular y requiere tratamiento con una infusin local de fentolamina. Reacciones raras con las infusiones prologadas abarcan gangrena
de los dedos.
Simpaticomimticos indirectos
Farmacocintica
Se administran v.o.
Se absorben fcilmente y se distribuyen por todo el organismo.
Sus metabolitos son eliminados por la orina.
Efectos adversos
Entre sus efectos adversos destacan los siguientes:
El uso crnico y el abuso de anfetaminas producen los signos de hiperestimulacin simptica: temblores, arritmias, sequedad de boca, midriasis, irritabilidad y psicosis txica o anfetamnica (trastornos mentales similares a la esquizofrenia paranoide con delirios y alucinaciones).
Dependencia: el sndrome de abstinencia se caracteriza por apata,
hipersomnia y depresin.
Tolerancia.
Efedrina
Los efectos de la efedrina son los siguientes: estimulacin dbil del SNC,
estimulacin de los receptores 2 (broncodilatacin til para el tratamiento del asma) y estimulacin de los receptores (importante incremento
de la presin arterial y de la FC).
Anfetaminas o isopropilaminas
Las anfetaminas o isopropilaminas actan:
Liberando las catecolaminas de las vesculas presinpticas.
Inhibiendo la recaptacin de las mismas.
Inhibiendo a la enzima MAO.
HTA: para evitar la hipotensin ortosttica, se debe: 1) Iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas progresivamente. 2) Recomendar al paciente que se tome el comprimido en decbito supino
y en el momento de acostarse.
Hipertrofia benigna de prstata (doxazosina, tamsulosina).
Efectos adversos
Indicaciones
Las anfetaminas estn indicadas en el tratamiento de:
Trastorno de dficit de atencin e hiperactividad.
Narcolepsia (o estado de hipersomnia).
Hipotensin ortosttica.
Cefalea.
Edemas en las EEII, debido al estasis venoso.
1391
FM
Farmacocintica
Somnolencia.
Problemas en la eyaculacin.
Indicaciones
HTA.
Arritmias cardacas rpidas.
Profilaxis y tratamiento del sndrome coronario agudo (angina e IAM).
Hipertiroidismo (para tratar las taquicardias).
Glaucoma (se utiliza el timolol).
Profilaxis de la migraa, por su efecto vasodilatador.
FRMACOS
Estimuladores Fenilefrina
adrenrgicos Clonidina
Inhibidores
adrenrgicos
Prazosina
Doxazosina
Tamsulosina
Dobutamina
Dopamina
Terbutalina
Salbutamol
Isoprotenerol
Atenolol
Propranolol
Timolol
Parasimpaticomimticos directos
Estimulan directamente al receptor muscarnico.
Acetilcolina (Ach).
Derivados sintticos de la Ach:
-- Carbacol.
-- Metacolina.
-- Betanecol.
Muscarina.
Pilocarpina.
Efectos adversos
Acciones farmacolgicas (similares a las de los simpaticolticos)
Broncoconstriccin.
Insuficiencia cardaca, bradicardia, hipotensin arterial, parada cardaca y bloqueo AV (EIR 08-09, 8).
A nivel del SNC:
-- Sndrome depresivo.
-- Trastornos del sueo: insomnio, pesadillas.
A nivel cutneo: fenmeno de Raynaud, toxicodermias.
1392
Cardiovasculares:
-- Cardacas: disminuyen la FC, el inotropismo y la velocidad de conduccin.
-- Vasos: vasodilatacin que da lugar a hipotensin arterial.
TEMA 4. Frmacos para los neurotransmisores y receptores del sistema nervioso vegetativo
Indicaciones
Farmacocintica
Parasimpaticomimticos indirectos
Anticolinestersicos
Neostigmina.
Piridostigmina (prostigmina).
Indicaciones
En anestesia, para revertir el efecto de los curarizantes, como la tubocurarina, pancuronio, etc., que son frmacos bloqueantes musculares.
Miastenia gravis (hay destruccin de los receptores nicotnicos de la
placa motriz, lo que conduce a una prdida progresiva de la fuerza
muscular).
Enfermedad de Alzheimer (donepezilo, rivastigmina, atraviesan la BHE).
Acciones farmacolgicas
Ocular:
-- Parlisis de la acomodacin o cicloplejia (el ojo queda enfocado
para la visin lejana) y, por tanto, provocan visin borrosa.
-- Midriasis.
Cardaco: taquicardia.
-- Disminuyen la secrecin de las glndulas exocrinas y provocan
xerostoma o boca seca.
-- Aparato respiratorio:
-- Relajacin de la musculatura lisa bronquial, y como consecuencia,
broncodilatacin.
-- Inhibicin de las secreciones bronquiales.
Sobre el SNC:
-- Provocan predomino dopaminrgico.
Sudoracin disminuida.
Acciones farmacolgicas
Aumentan la secrecin de las glndulas exocrinas: salivacin, lacrimacin, hipersecrecin gstrica y bronquial.
Contraccin del msculo liso: en el tracto gastrointestinal, vejiga urinaria, bronquiolos.
Bradicardia e hipotensin arterial.
Ocular: miosis, acomodacin y disminuye la presin intraocular.
Indicaciones
Glaucoma (fisostigmina tpica).
Intoxicacin por frmacos con accin anticolinrgica como los antidepresivos tricclicos (fisostigmina).
Efectos sobre la unin neuromuscular
Al aumentar la concentracin de Ach a nivel de la placa motriz, aumenta
el nmero de potenciales de accin postsinpticos, y esto da lugar a un
aumento del tono muscular.
1393
FM
Indicaciones
Efectos adversos
1394
Recuerda
En el sistema nervioso autnomo se da de forma caracterstica un
antagonismo funcional entre los sistemas simptico y parasimptico. Por
lo cual acciones parasimpaticomimticas se pueden considerar similares
a las acciones simpaticolticas y viceversa.
23
5.1. Catecolaminas
5.2. Aminas
Acetilcolina: afinidad con los receptores muscarnicos (M1 y M2) y nicotnicos (N1 y N2). Interviene en la
memoria, aprendizaje, afectividad, concentracin y conducta.
Serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT): se une a los receptores serotoninrgicos (5-HT1 y 5-HT2). Regula el sueo, el dolor y la secrecin neuroendocrina.
5.3. Aminocidos
TEMA
5
Neurotransmisores
y receptores
del sistema
nervioso central.
Frmacos
del sistema
dopaminrgico
Preguntas EIR
EIR 11-12, 41
EIR 10-11, 24
EIR 03-04, 60
1395
Indicaciones
Tratamiento de determinados tipos de shock cardiocirculatorio (dobutamina, dopamina) en perfusin continua con bomba.
Inhibicin de la secrecin de prolactina. Se utiliza para suprimir la
lactancia materna o para tratar la hiperprolactinemia (bromocriptina,
lisurida y cabergolina).
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Se utiliza levodopa.
Efectos adversos
Los efectos adversos de estos frmacos son: nuseas, sensacin de mareo,
cefalea, cansancio, etc.
5.4.2. Tratamiento
de la enfermedad de Parkinson
Efectos adversos
Sus efectos adversos son los siguientes:
Taquicardias y arritmias.
Nuseas, vmitos y anorexia.
Hipotensin postural.
Trastornos emocionales: alucinaciones, conductas psicticas, cambios
de humor, etc.
Las complicaciones del tratamiento con L-dopa a largo plazo son:
Complicaciones motoras:
-- Fluctuaciones motoras: el 50% de los pacientes las presentan a los
cinco aos del inicio del tratamiento con levodopa. Son los fenmenos de wearing off y on-off.
-- Discinesias o tics involuntarios.
Trastornos psiquitricos.
Agonistas dopaminrgicos
En la enfermedad de Parkinson hay un dficit dopaminrgico por una prdida
de las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra, es por ello que el tratamiento se basa en agonistas de dopamina (EIR 03-04, 60).
Levodopa o L-dopa
Es el tratamiento de eleccin. Su eficacia dura entre 5 y 10 aos. La retirada brusca del tratamiento exacerba la enfermedad por el fenmeno
rebote.
Selegilina
Farmacocintica
Este frmaco tiene un tiempo de vida medio corto (1-3 horas), su absorcin
disminuye con los alimentos, por lo que es recomendable tomarlo al menos 30 minutos antes de las comidas. Hay que evitar excesos alimentarios
y redistribuir las protenas disminuyndolas en el da, dejndolas de preferencia por la noche (EIR 11-12, 41; EIR 10-11, 24).
Ms del 90% de la L-dopa se transforma en dopamina por accin de la enzima dopa-descarboxilasa perifrica. Por tanto, slo el 10% de la misma
cruza la BHE y tiene efectos sobre el SNC beneficiosos para el Parkinson.
La dopamina es la responsable de los efectos adversos ms frecuentes
(nuseas y vmitos, hipotensin y arritmias, etc.). Para disminuir el paso
de L-dopa a dopamina y sus correspondientes efectos adversos, se asocia
a un inhibidor de la dopa-descarboxilasa perifrica: carbidopa o benserazida. Adems, tambin se consigue un aumento del porcentaje de L-dopa
que llega al SNC.
La selegilina es un inhibidor selectivo e irreversible de la monoaminooxidasa B (MAO B), que es una enzima implicada en la degradacin de la dopamina.
Anticolinrgicos
Los anticolinrgicos empleados para el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson son: biperiden, trihexifenidilo, etc. Producen los clsicos efectos
anticolinrgicos.
Su papel se justifica porque, al haber un dficit dopaminrgico, el organismo
lo compensa con un exceso colinrgico.
1396
Inhibidores de la COMT
Su funcin es inhibir la enzima que se encarga de la degradacin de la Ldopa. Son los siguientes frmacos:
Entacapona.
Tolcapona (se retir del mercado por hepatotoxicidad).
Nivel perifrico:
-- Bloqueo de los receptores (hipotensin ortosttica, inhibicin
de la eyaculacin, etc.).
-- Efectos atropnicos.
-- Fotosensibilidad.
Indicaciones
Figura 8. Rutas de degradacin de la levodopa
(3-OMD: 3-metoxi-4-hidroxifenilactico)
Amantadina
Efectos adversos
Acciones farmacolgicas
Sus acciones farmacolgicas son:
Nivel central:
-- Sobre el sistema lmbico, en pacientes esquizofrnicos, controlan:
Trastornos del pensamiento: ideas delirantes.
Trastornos de la percepcin: alucinaciones.
Trastornos de la conducta: agresividad.
Trastornos de las emociones.
-----
Recuerda
Las diferencias entre neurolpticos tpicos y atpicos estriban en dos
puntos: a) la eficacia, ya que los neurolpticos tpicos son slo activos
frente a los sntomas negativos de la esquizofrenia, mientras que los
atpicos logran disminuir los positivos y negativos; b) la tolerancia, a que
los atpicos no suelen generar reacciones extrapiramidales y los tpicos s
las generan de forma caracterstica.
1397
FM
TEMA
6
Antidepresivos
23
Efecto antidepresivo:
-- Mejoran el estado de nimo.
-- Mejoran los sentimientos de tristeza.
-- Aumentan la actividad fsica y el inters por el entorno.
Efecto anticolinrgico (son secundarios a la antagonizacin de los receptores muscarnicos de la acetilcolina): sequedad bucal, taquicardia y palpitaciones, estreimiento, midriasis, retencin urinaria, etc.
Sedacin: es secundaria al bloqueo de los receptores H1 de la histamina.
Hipotensin: se debe al bloqueo de los receptores .
6.1.2. Indicaciones
Depresin: el tratamiento debe iniciarse paulatinamente hasta alcanzar la dosis teraputica. Tambin
debe suprimirse de forma paulatina. Se necesitan entre 2 y 3 semanas para conseguir el efecto teraputico, y el tratamiento debe mantenerse al menos 6 meses.
Dolor neuroptico en dosis menores y con un inicio del efecto ms rpido que en la depresin.
Efectos anticolinrgicos.
Neurolgicos: confusin, sedacin y disminucin del dintel de convulsiones.
Cardiovasculares: hipotensin ortosttica, arritmias.
Alteraciones cutneas: toxicodermia, fotosensibilidad.
En intoxicaciones agudas pueden producir depresin respiratoria.
Aumento de peso.
Alteraciones sexuales.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
1398
Debido a sus efectos adversos, suelen usarse como ltima opcin. Estos efectos son los que se citan a continuacin:
Provocan una estimulacin excesiva del SNC: insomnio, hipotensin ortosttica, disfuncin sexual, aumento de peso
Presentan muchas interacciones con frmacos y alimentos ricos en tiramina (quesos, vinos, pltano,
yogur, vsceras, chocolate, embutidos, etc.). La tiramina es precursora de las catecolaminas que da
lugar a un predominio adrenrgico importante, debido a la incapacidad de inactivacin.
TEMA 6. Antidepresivos
Fluoxetina.
Fluvoxamina.
Paroxetina.
Sertralina.
Citalopram.
Son ampliamente utilizados debido a que se toleran mucho mejor que los
tricclicos o los IMAO (carecen de efectos anticolinrgicos, cardiovasculares
y no interaccionan con la tiramina). Sus efectos adversos son los siguientes:
Efecto estimulante (insomnio, temblor, nerviosismo), sndrome serotoninrgico.
Alteraciones sexuales.
Interacciones farmacolgicas (ya que es un inhibidor enzimtico) con
antidepresivos tricclicos, litio, carbamacepina, etc.
Antidepresivos duales:
-- Venlafaxina.
-- Dulotexina.
1399
FM
TEMA
7
Anticonvulsivos.
Antimanacos
23
7.1. Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos son todos ellos depresores del SNC. Producen disminucin de la excitacin neuronal
fundamentalmente mediante la estimulacin del GABA y de otros transmisores inhibidores.
Sus caractersticas generales son las siguientes:
Suelen tener mrgenes teraputicos estrechos.
Muchos son inductores enzimticos de otros frmacos (entre ellos, antiepilpticos).
El tratamiento se inicia con un solo frmaco y en dosis bajas, que van incrementndose. En caso de
suprimir la medicacin, la retirada tambin se har progresivamente (podra desencadenarse una crisis
comicial si se llevara a cabo bruscamente).
En tratamientos prolongados pueden producir hipocalcemia con raquitismo u osteomalacia, por lo que,
en determinadas circunstancias, se recomiendan suplementos de vitamina D.
Tambin provocan dficit de cido flico en tratamientos largos.
Se han descrito casos de dficit de vitamina K en el neonato, secundario al tratamiento anticonvulsivo
de la madre.
Muchos de ellos son teratgenos.
Por lo general, presentan tiempos de vida media largos, as que para ver su efecto teraputico se deber
dejar pasar unos das.
7.1.1. Clasificacin
Los anticonvulsivos se clasifican en:
Fenitona: es uno de los inductores enzimticos ms potentes. Los alimentos aumentan su absorcin. Est muy unido a protenas plasmticas. Es un inductor enzimtico del metabolismo heptico
(disminuye los niveles de carbamazepina, cido valproico, anticoagulantes orales, anticonceptivos
orales, etc.). El margen teraputico es estrecho. Es de eleccin para la epilepsia vascular (postictus
cerebrales).
-- Efectos adversos: ataxia, diplopa, nistagmo, hirsutismo, hipertrofia gingival, neuropata perifrica
(sobre todo en pacientes de edad avanzada). Teratogenia.
Preguntas EIR
EIR 12-13, 40
1400
Fenobarbital: es un barbitrico. Tiene un tiempo de vida media muy largo (de 50-100 horas). Es un
inductor enzimtico (p. ej.: carbamazepina, anticoagulantes orales, etc.). El margen teraputico es estrecho (EIR 12-13, 40).
-- Efectos adversos: ataxia, sedacin, reacciones alrgicas, dificultad en el aprendizaje (lo que hace
que se utilice menos).
cido valproico
Fenobarbital
Hepatotoxicidad
Aprendizaje, ataxia
7.2. Antimanacos.
Carbonato de litio
Se utiliza para tratar y para prevenir la fase manaca del trastorno bipolar (o
psicosis maniacodepresiva). Tiene un tiempo de vida medio largo y un margen teraputico estrecho (0,8-1,5 mmol/l), por lo que habr que monitorizar
los niveles plasmticos de litio.
1401
FM
TEMA
8
Hipnticos
23
8.1. Barbitricos
Los barbitricos son un grupo de frmacos derivados del cido barbitrico. Son capaces de cruzar la BHE,
provocando efectos depresores a nivel del SNC.
8.1.2. Indicaciones
Los barbitricos estn indicados para:
Terapia anticonvulsiva.
Induccin anestsica.
No se utilizan como hipnticos debido a los efectos indeseables que tienen sobre el sueo y su frecuente toxicidad (presentan importante depresin respiratoria que pueden producir a dosis no muy
superiores a las habituales).
La depresin del SNC ocasiona sedacin y desinters por el entorno, apata, etc.
Hepatotoxicidad.
Dosis diez veces superiores a las habituales pueden causar muerte por depresin respiratoria y cardiovascular.
8.2. Benzodiacepinas
Preguntas EIR
EIR 11-12, 26
1402
Segn sea su absorcin (rpida, intermedia o lenta), as ser su inicio de accin (Tabla 14). Segn sea su
eliminacin, tambin ser la duracin del efecto teraputico.
TEMA 8. Hipnticos
--
Las benzodiacepinas con tiempo de vida media corto (oxazepam, triazolam) se utilizan como hipnticos y las de tiempo de vida media largo (diazepam, cloracepato dipotsico) como ansiolticos.
BZD
DE SEMIVIDA
CORTA (MENOS
DE 8 h)
BZD DE SEMIVIDA
INTERMEDIA-CORTA
(8 - 15 h)
BZD DE SEMIVIDA
LARGA
(MS DE 20 h)
Midazolam
Lorazepam
(EIR 11-12, 26)
Diazepam
Triazolam
Lormetazepam
Cloracepato
Alprazolam
Clonazepam
Bromazepam
--
8.3. Clormetiazol
El clormetiazol es un hipnosedante que deriva de la tiamina (vitamina B1)
y se comporta de forma similar a las benzodiacepinas de eliminacin rpida. Se utiliza para el tratamiento del sndrome de abstinencia del alcohol y
como hipntico en el anciano. Tambin produce dependencia.
No son benzodiacepinas, aunque tambin provocan sedacin. No ocasionan dependencia ni tolerancia (Tabla 15).
ZALEPLON
Hipntico
BUSPIRONA
Ansioltico
ZOPICLONA
Hipntico
ZOLPIDEM
Hipntico
Relajante
muscular
Antiepilptico
Tiempo
de latencia
(semanas)
Tabla 15. Efecto teraputico segn el frmaco
1403
FM
TEMA
9
Drogas
de abuso
23
Las drogas de abuso se clasifican en: depresoras del SNC, estimulantes del SNC y psicodlicas:
Depresoras del SNC:
-- Opiceos y derivados del opio: herona, morfina, etc.
-- Hipnticos y tranquilizantes: barbitricos, benzodiacepinas, etc.
-- Alcohol.
Psicodlicas:
-- LSD (dietilamida del cido lisrgico).
-- Mescalina.
-- Hongos alucingenos.
-- Fenciclidina.
9.1. Alcohol
El alcohol es un depresor del SNC. Produce dependencia y tolerancia (presenta tolerancia cruzada con las
benzodiacepinas y los barbitricos).
Tambin provoca interacciones farmacolgicas: es un inhibidor enzimtico cuando la ingesta es aguda y un
inductor enzimtico si es crnica. En pacientes diabticos que siguen tratamiento con insulina o antidiabticos orales desencadena hipoglucemias con ms facilidad.
Atraviesa la barrera placentaria, pudiendo dar lugar al sndrome alcohlico fetal.
9.1.1. Farmacocintica
La mayor parte del alcohol se metaboliza en el hgado, pero tambin se elimina por va renal y pulmonar (de
ah que los controles de alcoholemia de trfico se hagan con el aire espirado) (Figura 10).
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
1404
9.3. Metilxantinas
El sndrome de abstinencia suele aparecer a las 24-36 h de la ltima bebida alcohlica y cursa con: temblor, alucinaciones, reacciones paranoides,
convulsiones, delirium tremens (es mortal en el 5-10% de los casos y se
presenta con desorientacin, hiperactividad autonmica, alucinaciones
visuales, pnico, etc.).
A la primera o segunda semana puede persistir la anorexia, las nuseas y
los vmitos, el temblor, la ansiedad, el mareo, etc.
9.1.4. Tratamiento
del delirium tremens
9.3.1. Teofilina
Acciones farmacolgicas
Sus acciones farmacolgicas son las siguientes:
Broncodilatacin.
Estimulacin cardaca: taquiarritmias.
Psicoestimulacin: ansiedad, cefalea, excitacin, disminucin de la fatiga y mejora del rendimiento mental.
Hipersecrecin gstrica: nuseas, epigastralgias.
Estimulacin de la diuresis.
Farmacocintica
Puede administrarse v.o. (buena absorcin gstrica, sobre todo las soluciones alcohlicas) o parenteral (i.v. en solucin).
Debido a que la teofilina tiene un metabolismo con una gran variabilidad entre individuos, se debern monitorizar los niveles plasmticos
(determinaciones de niveles plasmticos de teofilina).
Indicaciones
Broncoespasmo.
Tratamiento de la apnea del prematuro.
Efectos adversos
9.3.2. Cafena
Acciones farmacolgicas
Indicaciones
Migraa.
Apnea del prematuro.
Efectos adversos
Los mismos que la teofilina.
1405
FM
TEMA
10
Analgsicos.
Antiinflamatorios
23
AGONISTAS PUROS
Para dolor ligero-moderado:
-- Codena
-- Dextropropoxifeno
-- Tramadol
Para dolor moderado-intenso:
-- De semivida corta:
Oxicodona
Morfina
Fentanilo
Tramadol
-- De semivida larga:
Metadona
AGONISTAS/ANTAGONISTAS MIXTOS
Pentazocina
AGONISTAS PARCIALES
Buprenorfina
ANTAGONISTAS PUROS
10.1.2. Farmacocintica
Naloxona
Naltrexona
Tabla 16. Clasificacin funcional
10.1.3. Indicaciones
Analgesia: morfina por va oral y parenteral; fentanilo en parches (Durogesic); buprenorfina sublingual.
Poseen efectos aditivos con los AINE.
Diarrea (loperamida: Fortasec).
Tos (codena: Codeisan).
Sndrome de abstinencia y terapia de deshabituacin: se utiliza la metadona, que es un opiceo que a
diferencia de la herona, s se absorbe va oral y con un tiempo de vida media superior. Posteriormente,
durante un largo periodo de tiempo, se realiza tratamiento con naltrexona.
Preguntas EIR
EIR 09-10, 26
EIR 08-09, 41; 105
EIR 03-04, 64-OG; 66
1406
Los efectos adversos de los agonistas estn muy relacionados con sus acciones farmacolgicas:
Depresin respiratoria hipoventilacin PCO2 vasodilatacin PIC.
Los agonistas opiceos se deben evitar en los pacientes con graves enfermedades pulmonares como
el asma agudo o crnico o con enfermedades pulmonares obstructivas. La depresin respiratoria
puede persistir largo tiempo despus de la administracin de morfina, en particular despus de la
administracin de formulaciones de accin prolongada, por lo que los pacientes han de ser vigilados
hasta que hayan recuperado la respiracin normal (EIR 03-04, 66). Asimismo, estn contraindicados
en caso de presin intracraneal elevada (PIC).
Retencin urinaria.
Nuseas y vmitos.
Somnolencia y sedacin.
Espasmos ureterales o de vas biliares. Por eso no estn indicados para
el tratamiento del dolor clico.
Estreimiento (efecto adverso ms frecuente) (EIR 08-09, 41).
Bradicardia e hipotensin arterial.
Farmacodependencia: el sndrome de abstinencia se caracteriza por:
inquietud, agitacin, insomnio, hipertensin, taquicardia, midriasis,
sudoracin, diarrea, vmitos, escalofros, deshidratacin y prdida de
peso.
10.2. Antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)
En la Tabla 17 se puede ver la clasificacin de los principales antiinflamatorios no esteroideos.
GRUPO
FARMACOLGICO
Salicilatos
FRMACOS
DEL GRUPO
VAS DE
ADMINISTRACIN
AAS
v.o.
Dexketoprofeno,
ibuprofeno, naproxeno
Pirrolacticos
Ketorolaco
Fenilacticos
Aceclofenaco,
diclofenaco
v.o., i.m.
Propinicos
Oxicams
Meloxicam, piroxicam
Antralnicos
cido mefenmico
v.o.
Indolacticos
Indometacina
Alcalonas
Nabumetona
v.o.
Celecoxib, etoricoxib
v.o.
Inhibidores selectivos
de COX-2
10.2.1. Salicilatos
Acciones farmacolgicas
Efecto analgsico.
Efecto antipirtico.
Efecto antiinflamatorio (en dosis altas).
Efecto antiagregante plaquetario (en dosis bajas).
Efecto queratoltico: son capaces de lisar la capa de queratina que se
acumula en exceso en la superficie epitelial.
Efecto uricosrico en dosis altas, mientras que en dosis bajas inhiben
la secrecin renal de cido rico (uricemiante).
Efectos adversos
Como caractersticas generales, los AINE son inhibidores de la enzima ciclooxigenasa, que convierte el cido araquidnico en endoperxidos, que se transforman en prostaglandinas y tromboxanos (Figura 11). Las prostaglandinas
son las encargadas de producir dolor, proteger la mucosa gstrica, producir
pirgenos endgenos (y, por tanto, hipertermia) y signos tpicos de la inflamacin aguda (edema, eritema, etc.). El tromboxano A produce un efecto agregante plaquetario.
Recuerda
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de frmacos
qumicamente heterogneo que suelen tener en comn una actividad
antipirtica, analgsica y antiinflamatoria y un perfil cualitativamente
similar de efectos adversos.
El cuadro de intoxicacin crnica se denomina salicilismo y se caracteriza por: tinnitus, vrtigo, hipoacusia (ototoxicidad), nuseas y vmitos.
Reacciones de hipersensibilidad: pueden ser desde una leve erupcin
cutnea hasta un broncoespasmo.
Sndrome de Reye. Puede aparecer en nios que sufren una infeccin
vrica aguda. Se caracteriza por alteraciones enceflicas y hepticas, y
por un alto porcentaje de mortalidad del 20-40%.
Alteraciones del tracto gastrointestinal: van desde pirosis y epigastralgia a la lcera gastroduodenal, que puede complicarse con HDA (hemorragia digestiva alta) o perforacin gastroduodenal.
Alteraciones del equilibrio cido-base: acidosis metablica (en nios)
y alcalosis respiratoria (en adultos).
Contraindicaciones
1407
FM
Pacientes con antecedentes de lcera gastroduodenal (en caso de administrarla, se deber aadir un protector gstrico).
Pacientes asmticos.
En pacientes con hiperuricemia pueden desencadenar crisis de gota,
ya que disminuyen la secrecin renal de cido rico.
Pacientes con insuficiencia renal crnica.
Analgesia.
Antipiresia.
Poco o nulo efecto antiinflamatorio, sin embargo, el paracetamol, por
su favorable relacin coste-beneficio y su seguridad, constituye el primer escaln teraputico en el tratamiento de la artrosis y otros procesos donde se precise analgesia (EIR 09-10, 26).
Efectos adversos
10.2.3. Pirazolonas
Acciones farmacolgicas
Las acciones farmacolgicas de las pirazolonas son las siguientes:
Efecto relajante sobre la musculatura lisa, por eso se utilizan para el
tratamiento del dolor clico.
Efecto antitrmico.
Efecto analgsico.
Efecto antiinflamatorio (para cuya finalidad se emplea la fenilbutazona y no el metamizol).
Efectos adversos
Sus efectos adversos son:
El metamizol (Nolotil) puede provocar calor, hipotensin, rubor facial
y palpitaciones en la administracin i.v. rpida.
Tambin se han descrito cuadros de depresin de la mdula sea
(anemia aplsica y agranulocitosis) con el metamizol.
La fenilbutazona es hepatotxica.
Poca gastrotoxicidad.
10.3. Tratamiento
del dolor neuroptico
El dolor neuroptico es aquel que se produce por lesin del nervio (p. ej.:
neuralgia del trigmino, neuralgia postherptica, neuropata diabtica,
dolor del miembro fantasma [postamputacin], etc.).
1408
10.4. Antigotosos
La gota se produce por la precipitacin de cristales de cido rico en las
articulaciones. Cuando se afecta el primer dedo del pie se denomina podagra. Hay hiperuricemia debida a una produccin excesiva de cido rico
o por una disminucin en la eliminacin renal del mismo.
10.4.1. Tratamiento
de la crisis aguda de gota
Una crisis aguda de gota se trata con antiinflamatorios (AINE) o con
colchicina (ha de retirarse el frmaco cuando se produzcan diarreas,
que son muy frecuentes). Est contraindicado administrar AAS en dosis bajas.
10.4.2. Tratamiento
de mantenimiento
10.5. Antimigraosos
La migraa es un tipo de cefalea que se produce por vasodilatacin cerebral.
1409
FM
TEMA
11
Anticoagulantes
23
11.1. Heparina
11.1.1. Acciones farmacolgicas
La heparina tiene efecto anticoagulante gracias a que potencia la accin de la antitrombina III, que inhibe la
coagulacin de la sangre actuando sobre los factores II, IX, X, XI y XII. Hay dos tipos de heparinas (Tabla 18):
Heparina no fraccionada o convencional (HNF).
Heparina de bajo peso molecular (HBPM): por ejemplo: enoxaparina (Clexane), nadroparina, behiparina, dalteparina, fondaparinux.
HNF
HBPM
11.1.3. Indicaciones
La heparina est indicada en el tratamiento y la profilaxis de procesos tromboemblicos (tromboembolismo pulmonar, tromboembolismo venoso).
Hemorragias.
Trombopenia.
Alergias.
Osteoporosis (en tratamientos largos y en dosis altas).
11.2. Dicumarnicos
Preguntas EIR
EIR 06-07, 15, 17
1410
PATOLOGA
INR
2,0-3,0
2,0-3,0
2,0-3,0
2,0-3,0
2,0-3,0
2,0-3,0
2,5-3,5
3,0-4,5
3,0-4,5
3,0-4,5
11.2.2. Caractersticas
Las caractersticas de los dicumarnicos son las siguientes:
Se administran v.o.
Tienen un periodo de latencia que oscila entre 24 y 72 h, que est relacionado con la vida media de los factores de la coagulacin. Por tanto,
si el paciente reciba previamente heparina, dos das antes de finalizar
la terapia con ella, se debera iniciar la administracin de dicumarnicos.
Son frmacos con un margen teraputico estrecho y, por consiguiente, requieren una dosificacin rigurosamente individual que se ajusta mediante
controles peridicos del tiempo de protrombina o tiempo de Quick (TP).
El efecto biolgico puede medirse con el INR (o razn normalizada internacional, que es el cociente entre el TP del paciente y el TP de un control). Dependiendo de la patologa de base del paciente, interesar que el INR est
en unos valores u otros. Los valores de INR menores a 2 indican valor insuficiente (se tendra que elevar la dosis de anticoagulante oral [ACO] [EIR 0607, 15]); valores superiores a 5 pueden sealar sobredosificacin de ACO.
El empleo concomitante con los frmacos siguientes puede potenciar
el efecto anticoagulante: alopurinol, esteroides anablicos, andrgenos,
antiarrtmicos (p. ej.: amiodarona, quinidina), antibiticos (como es el
caso de eritromicina, tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol), cido clofbrico, as como sus derivados y anlogos estructurales, disulfiram, cido
etacrnico, glucagn, antagonistas de los receptores de histamina H2
(cimetidina [EIR 06-07, 17], derivados del imidazol [p. ej.: metronidazol,
miconazol, incluso aplicado localmente], sulfamidas de accin prolongada [inclusive cotrimoxazoles], antidiabticos orales, hormonas tiroideas
[inclusive dextrotiroxina], sulfinpirazona). Los alimentos ricos en vitamina
K (tomates, lechuga, espinacas, etc.) reducen el efecto anticoagulante.
Antdoto: vitamina K (Konakion) va s.c. o i.v. (en caso de que se produzcan hemorragias menores) y plasma o concentrados de factores
de la coagulacin (cuando sean hemorragias mayores).
Necrosis cutnea.
Intolerancia digestiva.
DICUMARNICOS
HEPARINAS
Administracin v.o.
Administracin parenteral
Monitorizacin del TP
Recuerda
El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace
aos con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de
la enfermedad tromboemblica. Para ello debe mantenerse el nivel de
anticoagulacin adecuado, ya que las desviaciones pueden generar
complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante
vigilancia clnica y analtica.
Estas limitaciones hacen que se estn buscando nuevos frmacos anticoagulantes, que no pierdan eficacia respecto a los actuales, que se administren por va oral y que no tengan las limitaciones de los antagonistas de la
vitamina K; entre ellos se encuentran dos recientemente comercializados:
rivaroxabn y dabigatrn.
Dabigatrn: es un inhibidor directo, competitivo y reversible de la
trombina que se toma por va oral. Dado que sta permite la conversin de fibringeno a fibrina en la cascada de coagulacin, su inhibicin impide la formacin de trombos. El dabigatrn tambin inhibe la
trombina libre, la que est unida a fibrina y la agregacin plaquetaria
inducida por trombina.
Rivaroxabn: es un inhibidor directo del factor Xa, altamente selectivo. La inhibicin del citado factor interrumpe las vas intrnseca y extrnseca de la cascada de la coagulacin de la sangre, inhibiendo tanto
la formacin de trombina como la de trombos. Adems, no impide
directamente la trombina (factor II activado) y no se han demostrado
efectos significativos sobre las plaquetas.
1411
FM
TEMA
12
Frmacos
antiagregantes.
Frmacos
fibrinolticos
o trombolticos.
Tratamiento
de la anemia
ferropnica
23
Preguntas EIR
EIR 12-13, 53
EIR 10-11, 36
1412
TEMA 12. Frmacos antiagregantes. Frmacos fibrinolticos o trombolticos. Tratamiento de la anemia ferropnica
12.2.2. Contraindicaciones
12.3.1. Farmacocintica
12.2.3. Indicaciones
IAM que cumpla unos determinados criterios (elevacin del ST de ms de
2 mm, etc.). Se aconseja administrarlos dentro de las 12 primeras horas del
comienzo de episodio, aunque los mejores resultados en la fibrinlisis se
obtienen en las seis primeras horas.
12.3. Tratamiento
de la anemia ferropnica
El frmaco de eleccin en el tratamiento de la anemia es el sulfato ferroso
(Ferogradumet).
12.3.3. Indicaciones
Est indicado en el caso de anemia ferropnica. Tambin como profilaxis
en mujeres embarazadas.
1413
FM
TEMA
13
Hipoglucemiantes
23
13.1. Insulina
La insulina es una hormona peptdica secretada por las clulas de los islotes de Langherhans del pncreas.
La insulina es un polipptido y, por tanto, no es activa por v.o. porque es degradada por las enzimas
proteolticas del tubo digestivo.
Puede administrarse va i.v., i.m., intranasal, intraperitoneal, etc., pero principalmente se administra va s.c.
TIEMPO
DE ACCIN (h)
TIPO DE INSULINA
PICO
DE ACCIN (h)
DURACIN EFECTIVA
DE LA ACCIN (h)
DURACIN
MXIMA (h)
--
- 1 - 1
3-4 3-4
4-6 4-6
--
-1 -1
3-4 3-4
4-6 4-6
--
-1 -1
3-4 3-4
4-6 4-6
3-6 3-6
6-8 6-8
10-16 10-16
14-18 14-18
De accin corta
Regular (soluble)
-1-1
2-3 2-3
De accin intermedia
NPH (isofnica)
2-4 2-4
6-10 6-10
Anlogo de accin prolongada
Insulina glargina
(Lantus)
8-16 8-16
18-20 18-20
20-24 20-24
3-4 3-4
6-8 6-8
14 14
~20 ~ 20
Si hay que administrar conjuntamente insulina normal y NPH en la misma jeringuilla, primero se cargar la
rpida y despus la lenta (vase Enfermera Medicoquirrgica 2, Endocrinologa y Metabolismo).
Los anlogos de insulina son una nueva familia de frmacos diseados para suplir las deficiencias que todava existen con las insulinas ADNr. Existen los anlogos de accin ultrarrpida como la lispro y la insulina
aspartato, que evitan la hipoglucemia posprandial y nocturna; los de accin intermedia como la NPL y las
mezclas (NPL 25 es la que ms se ha estudiado) que unen la duracin de accin de la NPH con la rapidez
de inicio de accin de los anlogos ultrarrpidos; y los de accin prolongada como la insulina glargina que
adems carecen de pico marcado.
En la insulina lispro la secuencia natural de prolina en posicin B28 y lisina en posicin B29 se invierte (EIR
07-08, 18), y en la insulina aspartato en B28 hay un resto aspartato. Esta inversin lleva a un cambio conformacional en el extremo del C-terminal de la cadena B que estricamente impide a los monmeros de insulina
formar dmeros.
Preguntas EIR
EIR 07-08, 18
EIR 04-05, 29
EIR 03-04, 63
1414
13.1.3. Indicaciones
El tratamiento con insulina est indicado en los casos de:
Diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 descompensada y durante el embarazo (los antidiabticos orales estn
contraindicados).
Diabetes gestacional y procesos quirrgicos (EIR 03-04, 63).
Indicaciones
Este tipo de hipoglucemiante oral est indicado para diabetes tipo II.
Hay que recordar que las zonas ms indicadas de administracin de la insulina son: la cara anterior y la lateral externa de los muslos, el cuadrante
superoexterno de las nalgas, y las menos utilizadas pero tambin vlidas,
el abdomen, la espalda y la parte superior de los brazos.
Se debe cambiar el lugar de la inyeccin diariamente (para as evitar la
lipodistrofia local) sin cambiar de zona (ya que, si no, se modificara la absorcin de la insulina)(vase Enfermera Medicoquirrgica 2, Endocrinologa
y Metabolismo).
13.2.2. Biguanidas
Metformina (Dianben).
Fenformina.
Los hipoglucemiantes orales se clasifican en los siguientes tipos: sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de las -glucosidasas intestinales, repaglinida, incretinmimticos, y, por ltimo, tiazoidindionas (rosiglitazona y
pioglitazona).
13.2.1. Sulfonilureas
Tolbutamida.
Clorpropamida.
Glibenclamida (Daonil, Euglucon).
Caractersticas
Las caractersticas de las sulfonilureas son las siguientes:
Slo son eficaces si las clulas del pncreas son funcionantes.
Su accin hipoglucemiante se debe a que estimulan la liberacin de
insulina del pncreas.
Se administran v.o. La dosificacin depende de los controles glucmicos.
Efectos adversos
Caractersticas
1415
FM
---
Efectos adversos
Trastornos gastrointestinales.
Hipoglucemia.
Acidosis lctica.
13.2.3. Inhibidores
de las -glucosidasas intestinales
El frmaco es acarbosa (Glucobay) que acta inhibiendo la absorcin intestinal de glcidos.
13.2.4. Repaglinida
La repaglinida regula la secrecin de insulina por un receptor diferente al
de las sulfonilureas.
Efectos adversos
Este frmaco tiene baja incidencia de hipoglucemia.
13.2.5. Incretinmimticos
(vidagliptina, saxagliptina)
Ambos frmacos se caracterizan por:
Disminucin de la resistencia perifrica.
Control del metabolismo lipdico.
Efectos adversos
Hepatoxicidad.
Leucopenia.
Efectos adversos
13.2.6. Tiazoidindionas
Diarreas.
Flatulencias.
1416
Pioglitazona.
Rosiglitazona.
23
Poliestirensulfonato clcico (Resincalcio). Por similitud con este grupo se incluye aqu; sin embargo,
esta resina de intercambio catinico cuya accin se desarrolla principalmente en el colon; produce un
intercambio de iones por el que cada catin de calcio es intercambiado por dos cationes de potasio.
Esto reduce la absorcin y disponibilidad metablica del K. Su principal indicacin es la hiperpotasemia.
Colestiramina (Resincolestiramina).
Colestipol y filicol (Efensol).
TEMA
14
Hipolipemiantes
Se administran v.o., pero no se absorben. Fijan las sales biliares (formadas por colesterol) y se eliminan conjuntamente por las heces.
Sus efectos adversos son gastrointestinales (flatulencia, diarreas, esteatorrea, estreimiento, nuseas).
Como alteran la absorcin intestinal de algunos frmacos (digoxina, tiacidas, anticoagulantes orales, etc.),
se recomienda la administracin de stos 1 h antes de las resinas.
Ezetimiba (Ezetrol).
Clofibrato.
Fenofibrato.
Gemfibrocilo.
Como efectos adversos presentan alteraciones gastrointestinales, litiasis biliar (el clofibrato) y miopatas
(aumento de las CK), debilidad, impotencia.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
1417
TEMA
15
Digitlicos.
Antiarrtmicos
23
15.1. Digitlicos
Los digitlicos son:
Digoxina.
Digitoxina.
Estos frmacos producen un bloqueo de la bomba de sodio. El aumento del potasio extracelular disminuye
la afinidad de la digoxina sobre la bomba (Figura 15).
El efecto ms importante es su accin inotropa positiva. El tiempo de vida media de la digoxina (entre 1 y 2
das) es menor al de la digitoxina (de 4 a 12 das).
El periodo necesario para la digitalizacin (niveles plasmticos eficaces) es de casi 1 semana en la digoxina
y de 3 semanas en la digitoxina. Por todo ello, la digoxina es preferible a la digitoxina.
15.1.2. Indicaciones
Los digitlicos estn indicados en casos de:
Insuficiencia cardaca sistlica (con baja fraccin de eyeccin).
Arritmias auriculares con respuesta ventricular rpida, (fibrilacin auricular, flutter auricular).
Preguntas EIR
EIR 12-13, 52
EIR 10-11, 62
EIR 03-04, 59
1418
15.1.3. Contraindicaciones
Bloqueo AV.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Miocardiopata hipertrfica.
15.1.5. Interacciones
15.1.6. Digitalizacin
Aparicin de la cubeta digitlica en el ECG o bradicardizacin.
15.2. Antiarrtmicos
Los frmacos antiarrtmicos se clasifican en los siguientes tipos:
Bloqueadores de los canales del sodio:
-- Quinidina.
-- Lidocana (anestsico local tipo amida (EIR 03-04, 59) que es de eleccin en fibrilacin ventricular.
-- Flecainida, encainida.
-- Fenitoina: anticonvulsivo y antiarrtmico.
Frmacos que producen arritmias caractersticamente: los propios antiarrtmicos, el calcio, levodopa, digoxina, ADT, metilxantinas, agonistas adrenrgicos, etc.
1419
FM
TEMA
16
Vasodilatadores
23
16.1. Nitratos
Los nitratos se clasifican en los siguientes tipos:
Mononitrato de isosorbida.
Dinitrato de isosorbida.
Trinitrato de glicerol (nitroglicerina).
Nitroprusiato sdico.
16.1.3. Indicaciones
1420
Los antagonistas del calcio se clasifican en dos grupos, en funcin del tipo de accin:
Con accin preferentemente vascular: nifedipino (Adalat), nicardipino, amlodipino, nimodipino.
Provocan vasodilatacin:
-- De los vasos coronarios aporte de oxgeno.
-- De los vasos de resistencia demanda de oxgeno.
16.2.2. Indicaciones
Profilaxis de la migraa.
Amenaza de parto prematuro.
Hipotensin postural.
Cefalea.
Rubor y calor facial.
Estreimiento.
Recuerda
Los antagonistas del calcio constituyen un grupo heterogneo de
frmacos. Todos ellos comparten un mismo mecanismo de accin,
pero presentan diferencias en cuanto a su perfil farmacocintico y
farmacodinmico. Entre sus principales aplicaciones teraputicas, cabe
destacar su uso en hipertensin arterial, diabetes mellitus, angina de
pecho, infarto agudo de miocardio, arritmias cardacas, miocardiopata
hipertrfica, hemorragia subaracnoidea, hipertensin pulmonar
primaria, migraa, parto prematuro, demencia, fisura anal y fenmeno
de Raynaud. Otras indicaciones ms controvertidas podran ser el
espasmo esofgico difuso y la acalasia, dismenorrea, incontinencia
urinaria/enuresis nocturna e hiperplasia benigna de prstata.
1421
FM
TEMA
17
Diurticos
23
Son frmacos que actan aumentando el volumen de la diuresis (agua ms electrlitos) y, por tanto, disminuyen la volemia y la tensin arterial (Figura 16).
Se clasifican en los siguientes tipos:
Diurticos de asa.
Diurticos tiacdicos.
Diurticos ahorradores de potasio.
Diurticos osmticos.
Diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica.
Hipopotasemia: por este motivo se asocian a suplementos de K+ (BOI k) y se aconseja dieta rica en
potasio (kiwi, pltano, etc.).
Deshidratacin: por su elevada potencia.
Ototoxicidad.
Hiperglucemia.
Hiperuricemia.
Hipocalcemia.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
1422
FM
Insuficiencia cardaca.
HTA.
Hipercalciuria.
Hiperpotasemia.
Hiponatremia.
Hiperpotasemia.
1423
Acidosis metablica.
Hipopotasemia.
Anemia aplsica.
DIURTICOS TIACDICOS
(Hidroclorotiacida)
DIURTICOS DE ASA
(Furosemida)
DIURTICOS
AHORRADORES
DE K+(Espironolactona)
Hipopotasemia
NO
Hiperpotasemi
NO
NO
Hipercalcemia
NO
NO
Hiperglucemia
NO
Hiperuricemia
POCO
colesterol
NO
Hiponatremia
Insuficiencia renal
1424
23
TEMA
18
Frmacos
inhibidores
del sistema
reninaangiotensina
Indicaciones
HTA.
Insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo.
Infarto de miocardio.
Efectos adversos
Hiperpotasemia.
Hipotensin (sobre todo despus de la primera dosis, el tratamiento debe iniciarse con dosis muy reducidas).
Teratognesis.
Tos seca. Entre el 5-10% de los pacientes la padecen. Puede ser causa de retirada del frmaco.
Insuficiencia renal aguda (en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral).
Erupciones cutneas.
Edema angioneurtico (hay inflamacin de nariz, labios, lengua, boca, faringe, etc., que, si obstruye las
vas respiratorias, puede ser mortal). El tratamiento ser la administracin de adrenalina, corticoides o
antihistamnicos, en funcin de la gravedad.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
1425
1426
18.3. Inhibidores
de la renina (aliskiren)
A diferencia de los IECA y ARA II, aliskiren reduce la actividad de la
renina plasmtica, aunque se desconoce la relevancia clnica de este
efecto.
23
Mrficos.
Oxgeno.
Vasodilatadores:
-- IECA.
-- Antagonistas del calcio.
-- Nitratos.
-bloqueantes.
Mrficos.
cido acetilsaliclico.
Fibrinolticos (estreptoquinasa, alteplasa, etc.).
Oxgeno.
TEMA
19
Aplicacin clnica
de los frmacos
cardiocirculatorios
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
1427
TEMA
20
Tratamiento
del asma
23
Corticoides: tienen efecto antiinflamatorio. Actan sobre la mucosa bronquial, disminuyendo el edema
y la secrecin.
Pueden administrarse por va:
-- Intravenosa y va oral:
Prednisona (Dacortin).
Metilprednisolona (Urbason).
Dexametasona (Fortecortin).
Poseen muchos efectos adversos, como por ejemplo, hiperglucemia, aumento de la tensin arterial, osteoporosis, inmunosupresin por linfopenia (aumento de la vulnerabilidad ante infecciones),
eosinopenia, alteraciones en el SNC (labilidad emocional, euforia, etc.), aumento de la secrecin
gstrica, miopatas, alteraciones hidroelectrolticas, cataratas, estras cutneas, hirsutismo, etc. Son
los sntomas de un sndrome de Cushing iatrognico.
--
Inhalatoria:
Beclometasona (Becotide).
Budesonida (Pulmicort).
El principal efecto indeseable es la candidiasis orofarngea, que se trata con nistatina. Para evitarla,
puede ser til la aplicacin de un colutorio o enjuagues despus de la inhalacin del frmaco.
Cromoglicato disdico (Intal) y el nedocromil inhiben la degranulacin de los mastocitos. Se administran va inhalatoria.
Ketotifeno (Zasten): es un frmaco antihistamnico H1. Se administra v.o. con efecto profilctico.
Montelukast (Singulair): inhibidor de los leucotrienos. Se administra v.o.
Preguntas EIR
EIR 12-13, 42
1428
23
21.1. Anticidos
Son sustancias que se administran por va oral y actan neutralizando el HCl. Hay de dos tipos:
Solubles:
-- Bicarbonato sdico.
-- Bicarbonato clcico.
TEMA
21
lcera
gastroduodenal
Se absorben a nivel gstrico y tienen efectos sistmicos adversos, ya que pueden provocar una alcalosis
metablica.
Insolubles:
-- Almagato (Almax) y magaldrato (Bemolan). Se deben tomar aproximadamente una o dos horas
despus de las comidas (EIR 08-09, 55). Estos frmacos pueden disminuir el efecto de otros medicamentos si se toman simultneamente, por eso conviene que, si se est tomando otros frmacos,
se ingieran como mnimo, una hora antes o dos horas despus de haber tomado estos frmacos.
-- Hidrxido de Mg: provoca diarrea.
-- Hidrxido de Al: produce estreimiento.
No se absorben y precipitan en el estmago al precipitar el cido. Se administran 1 h despus de las
comidas.
21.2. Antisecretores
21.2.1. Antihistamnicos H2
Son antagonistas de los receptores H2 de la histamina de las
clulas parietales, por tanto,
inhiben la secrecin gstrica
(Figura 18).
Cimetidina (Tagamet): debido a los numerosos efectos adversos que tiene, est
en desuso.
-- Efectos adversos: ginecomastia, impotencia, diarreas, confusin
(sobre todo en pacientes de edad avanzada
o insuficiencia renal),
ms raramente aumento de transaminasas. Es
un inhibidor enzimtico de otros frmacos y,
por tanto, aumenta los
efectos de stos.
Preguntas EIR
Figura 18. Mecanismos para inhibir o neutralizar la secrecin gstrica
EIR 08-09, 55
EIR 03-04, 65
1429
Ranitidina (Zantac).
Famotidina.
21.2.3. Prostaglandinas
Inhiben la secrecin gstrica y tienen adems efectos citoprotectores. Los efectos citoprotectores se basan en estimular la proliferacin
1430
21.2.4. Anticolinrgicos
Inhiben la secrecin y la motilidad gstrica. No son frmacos de primera
eleccin.
Pirenzepina.
21.3. Citoprotectores
Son frmacos que se fijan sobre las superficies epiteliales ulceradas, formando una barrera protectora.
Sucralfato (Urbal).
Prostaglandinas.
23
22.1. Butirofenonas
El haloperidol bloquea el centro del vmito, es antagonista dopaminrgico (por tanto, como efecto adverso
produce reacciones extrapiramidales).
22.2. Ortopramidas
TEMA
22
Antiemticos
22.4. Aprepitant
Este frmaco es -antagonista de la sustancia P.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
1431
TEMA
23
Antineoplsicos
23
FRMACOS
EFECTOS ADVERSOS
INDICACIN PRINCIPAL
ALQUILANTES
Busulfn
Ciclofosfamida
Clorambucil
Melfaln
Cistitis hemorrgica
(EIR 03-04, 61)
ANTIMETABOLITOS
Mercaptopurina
5-fluoruracilo
Metotrexato
Citarabina
Hepatotoxicidad
Leucemias
Cncer colorrectal
Leucemias, linfomas
Leucemias y linfomas
NATURALES o SEMISINTTICOS
Asparraginasa
Bleomicina
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Vincristina
Vinblastina
Leucemias
Linfomas, carcinomas
de clulas escamosas
Leucemias
SINTTICOS
Cisplatino
Carboplatino
Nefrotoxicidad
Mielotoxicidad
Cncer de testculo
Cncer de ovario
Reacciones extrapiramidales
Cardiotoxicidad
Cardiotoxicidad
Neurotoxicidad
Neurotoxicidad
Leucemias
Linfomas y leucemias
Linfomas
Mieloma mltiple
OTROS
Hidroxiurea
HORMONAS
Corticoides (prednisona,
dexametasona,
metilprednisolona)
Estrgenos (estrona,
dietilestilbestrol, etinilestradiol)
Antiestrgenos (tamoxifeno)
Carcinoma de mama
Progestgenos (megestrol,
hidroxiprogesterona)
Carcinoma de mama,
endometrio, renal y prstata
Andrgenos (testosterona)
Antiandrgenos (flutamida)
Carcinoma de mama
Hepatotoxicidad
Carcinoma de prstata
Agonistas LHRH
(leuprolida, goserelina)
MODIFICADORES de RESPUESTA
INMUNITARIA
Interfern
Anlogos de la somatostatina
Vacuna BCG
Carcinoma intravesical
Preguntas EIR
EIR: 03-04, 61
1432
23
Los efectos adversos generales de los inmunosupresores son los que se citan a continuacin:
Mayor susceptibilidad a padecer infecciones.
Esterilidad masculina.
Teratogenia.
Carcinognesis (p. ej.: linfoma).
24.1. Corticoides
Los corticoides se administran por va oral y parenteral. Tienen accin inmunosupresora y antiinflamatoria.
Presentan distintos grados de actividad glucocorticoidea y mineralcorticoidea. Actan sobre el metabolismo de:
Hidratos de carbono (gluconeognesis hiperglucemia).
Lpidos (liplisis hiperlipidemia).
Protenas (catabolismo).
Calcio (disminuyen la absorcin y aumentan la eliminacin, produciendo hipocalcemia).
TEMA
24
Inmunosupresores
Corta:
-- Cortisona.
-- Hidrocortisona (Actocortina).
Insuficiencia suprarrenal aguda: cuando se suprimen bruscamente tras tratamientos crnicos. Se debe
tratar con corticoides, hidroelectrlitos y glucosa.
Por sus efectos mineralcorticoides:
-- HTA y edemas por retencin de sodio y agua.
-- Hipopotasemia.
Por sus efectos glucocorticoideos:
-- Endocrinos:
Sndrome de Cushing (que cursa con aumento de esteroides y con supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal).
Diabetes en sujetos predispuestos a padecerla o empeoramiento de las glucemias en diabticos.
Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.
--
Gastrointestinales:
Epigastralgia, pirosis, lcera pptica (hay controversias).
--
Neuropsiquitricos:
Ansiedad, depresin, psicoticismo, cefalea, insomnio, euforia, etc.
--
Musculoesquelticos:
Alteraciones en el crecimiento seo de los nios.
Necrosis avascular de la cabeza del fmur.
Osteoporosis.
Miopata proximal, atrofia muscular.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
1433
24.3. Metotrexato
--
Cutneos:
Atrofia, estras rojovinosas, etc.
--
Hematolgicos:
Disminucin de linfocitos y eosinfilos, aumento de hemates
y de plaquetas.
Los efectos adversos del metotrexato son la hepatotoxicidad y la depresin de la mdula sea.
--
Otros:
Enfermedades oportunistas con pocos signos de infeccin.
Cataratas capsulares posteriores.
Hipocalcemia.
Teratognesis.
24.4. Ciclofosfamida
Sus efectos adversos consiten en: depresin de la mdula sea, cistitis hemorrgica, fibrosis pulmonar, hipoglucemia, alopecia.
24.1.3. Indicaciones
24.5. Ciclosporina
Como efectos adversos presenta: hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.
La administracin intravenosa es incompatible con el PVC de envases de
suero y sistemas de administracin.
24.2. Azatriopina
1434
23
Los antispticos son agentes qumicos que inhiben el crecimiento de los microorganismos en tejidos vivos
de forma no selectiva (a diferencia, por ejemplo, de los antibiticos o antifngicos), sin causar efectos lesivos importantes, y que se usan fundamentalmente para disminuir el riesgo de infeccin en la piel intacta,
mucosas y en heridas abiertas, por medio de la disminucin de la colonizacin de la zona. A diferencia de
los antispticos, los desinfectantes son productos ms txicos, que se usan sobre superficies inanimadas o
sobre objetos.
El fenol se consider durante mucho tiempo el antisptico estndar de referencia y la actividad del resto se
comparaban con l (ndice fenlico). En la actualidad su uso es muy escaso. Los antispticos se usan para
disminuir la colonizacin de microorganismos y as evitar la infeccin sobre todo en dos situaciones: heridas
abiertas y procedimientos invasivos, como canalizacin venosa, intervencin quirrgica o puncin diagnstica.
TEMA
25
Antispticos
En general, los antispticos no deben ser usados de forma prolongada en las heridas debido a que pueden
interferir en la cicatrizacin de las mismas, como consecuencia de citotoxicidad directa sobre el queratinocito y el fibroblasto.
Antispticos como el alcohol o los iodforos tienen una accin rpida contra bacterias, pero con un tiempo
corto de actividad. Por el contrario, clorhexidina o triclosan tienen una accin antimicrobiana ms lenta
pero persisten en el estrato crneo durante ms tiempo, manteniendo su efecto de forma prolongada.
El lavado de manos, bien con agua y jabn, bien con antispticos con base alcohlica, es la medida antisptica ms simple y eficaz que puede realizarse para evitar la diseminacin de infecciones.
25.1. Clasificacin
Por su composicin, los antispticos se clasifican en:
Orgnicos:
-- Alcoholes.
-- Aldehdos.
-- Amonios cuaternarios.
-- Fenoles.
-- Sulfonados.
Inorgnicos:
-- Halogenados.
-- Oxidantes no halogenados.
-- Metales.
-- cidos.
-- Colorantes.
25.1.1. Alcoholes
Son sustancias orgnicas que se obtienen por fermentacin de hidratos de carbono por levaduras. Se pueden
utilizar como disolventes de otros antispticos con los que presentan sinergia. Su accin antisptica se basa
en la desnaturalizacin de las protenas y la disolucin de las membranas lipdicas de los microorganismos
en presencia de agua. Tienen efecto rpido de corta duracin y son bactericidas (incluyendo micobacterias),
virucidas y fungicidas. Se encuentran en numerosas preparaciones para lavado de manos preoperatorio y en
solucin a distintas concentraciones.
Alcohol etlico. Es un lquido transparente, voltil, soluble en agua y ter, que puede absorberse por va
cutnea. La concentracin ptima para su efecto antisptico es de 70% y en concentraciones menores
de 50% resulta inactivo. Es bactericida con poca accin contra virus (el virus de la hepatitis es resistente)
y sin accin sobre esporas.
Inicia su accin en menos de 1 min, por lo que se utiliza como preparacin previa en punciones. Presenta sinergia en combinacin con derivados yodados y clorhexidina. No se recomienda su uso en mucosas
o heridas abiertas por su efecto custico, en recin nacidos prematuros y en lactantes por riesgo de in-
Preguntas EIR
EIR 10-11, 25
EIR 09-10, 74
EIR 08-09, 61
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25.1.2. Aldehdos
25.1.6. Halogenados
Son compuestos orgnicos que se forman a travs de la oxidacin de hidrocarburos por accin de la luz o por combustin incompleta. Los ms utilizados son el formaldehdo y el glutaraldehdo. Son muy reactivos y poseen un
amplio espectro, rpido efecto y accin prolongada de horas. Son bactericidas, virucidas y esporicidas. Sin embargo, por resultar irritantes y producir
dermatitis por contacto, en la actualidad nicamente se utilizan como desinfectantes el formaldehdo al 40% y el glutaraldehdo al 2% (EIR 08-09, 61).
Son sustancias que contienen en su estructura cloro y yodo. Son los antispticos y desinfectantes ms usados en dermatologa y ciruga por su
amplio espectro y la duracin de su accin.
Clorhexidina. Es una biguanida catinica que altera las membranas
celulares produciendo dao irreversible; se utiliza en forma de sales,
en solucin acuosa o hidroalcohlica al 0,05-0,5% (Antisek solucin).
Tiene un inicio de accin rpido y permanencia prolongada de hasta
seis horas, aunque se ha reportado disminucin de la flora cutnea
incluso das despus de la aplicacin. Funciona como bactericida, micobacteriosttica y esporosttica; tiene accin contra grampositivos,
micobacterias, esporas y VIH (EIR 10-11, 25); poco activa contra Pseudomonas spp.
25.1.4. Fenoles
Los derivados del fenol actan desnaturalizando las protenas de las membranas microbianas. Funcionan como bactericidas y fungicidas y se utilizan
como conservadores y desinfectantes. Son ms activos contra grampositivos, sin actividad contra micobacterias, virus y priones. Como su absorcin
cutnea es elevada, se ha abandonado su uso por su toxicidad neurolgica.
Su actividad es prolongada, ya que se fijan a la capa crnea, pero disminuyen en presencia de materia orgnica. Entre los derivados fenlicos que se
utilizan en la actualidad se encuentran el clorocresol, cuya concentracin
ptima es de 0,1 a 0,3% y se encuentra en combinacin con hexamidina y
clorhexidina, y el triclosn (Septosan jabn y Cetaphil antibacterial jabn),
que es un bacteriosttico ampliamente utilizado, con concentraciones ptimas de 1 a 2%. Sin embargo, puede producir dermatitis por contacto.
25.1.5. Sulfonados
Hexamidina. Es una diamidina aromtica que se encuentra en solucin hidroalcohlica o acuosa a concentraciones de 0,1 a 0,15%. Acta
disminuyendo la sntesis de protenas y el metabolismo oxidativo y
altera las membranas celulares. Es bacteriosttico contra grampositivos nicamente y se han reportado resistencias de estafilococos. Inicia
su accin en cinco minutos, con permanencia prolongada. Presenta
sinergia con alcohol etlico con el cual funciona como bactericida,
clorhexidina y clorocresol. Sus efectos adversos incluyen la dermatitis
por contacto que sobrepasa el lmite de aplicacin.
1436
Yodo y derivados. El yodo es un oxidante potente, que produce alteraciones de las enzimas de las cadenas respiratorias y de los cidos
nucleicos en microorganismos susceptibles. Tiene accin contra bacterias grampositivas y gramnegativas, micobacterias, hongos, esporas
y virus. Tiene un inicio de accin rpido (aproximadamente 10 segundos, aunque requiere de al menos dos minutos de contacto con la piel
para su accin plena) y accin prolongada. Es incompatible con mercuriales y perxido de hidrgeno. Est contraindicado en embarazo,
lactancia y neonatos. Sus efectos adversos comprenden: dermatitis
por contacto, fotosensibilidad, intoxicacin por absorcin percutnea,
insuficiencia renal aguda e hipotiroidismo. Se utiliza en solucin acuosa o en tintura del 2 al 5%. La yodopovidona (EIR 09-10, 74) al 1 a 10%
es el yodforo ms empleado en dermatologa (Isodine, Yodisan en
solucin, tintura o espuma) y resulta menos irritante que la tintura de
yodo.
Cloro y derivados. Son sustancias oxidantes potentes. Actan sobre
las membranas celulares y desnaturalizan las enzimas microbianas;
su accin aumenta de acuerdo con la concentracin. Tienen accin
contra bacterias grampositivas y gramnegativas, virus (VIH) y esporas;
adems, inactivan priones. Se inactiva por presencia de materia orgnica (pus, sangre).
El ms utilizado es el hipoclorito de sodio (solucin de Dakin) a concentraciones de 0,06 a 0,5%. Slo son usados como desinfectantes por
su efecto irritante y custico.
Perxido de hidrgeno. Acta desnaturalizando las protenas microbianas. Su efecto es rpido y de corta duracin. Tiene actividad contra bacterias grampositivas (bacteriosttico) y algunos virus (VIH); los
microorganismos anaerobios son ms sensibles. Por su efervescencia produce limpieza mecnica y hemostasia; sin embargo, tiene un
efecto deletreo sobre fibroblastos y la microcirculacin, y altera el
proceso de cicatrizacin. Puede producir irritacin y no se debe usar
en zonas cercanas a la conjuntiva o con otros antispticos oxidantes
(Dermocleen solucin al 2,5 y al 3,5%).
Permanganato de potasio. Tiene accin rpida contra bacterias
pero no contra otros microorganismos, y su efecto es de corta duracin. Se inactiva en presencia de materia orgnica. Es irritante por
su accin custica y se debe usar en concentraciones menores de
1:10.000.
25.1.9. cidos
25.1.8. Metales
Zinc. El sulfato de zinc es un antisptico dbil, funciona como bacteriosttico. Tiene accin irritante, astringente y custica en concentraciones elevadas. Se utiliza al 0,3% en solucin (Dalidome polvo).
25.1.10. Colorantes
Los colorantes violeta de genciana, azul de metileno, eosina y verde brillante son bacteriostticos dbiles, con accin contra grampositivos; su
actividad disminuye en presencia de suero y se contaminan fcilmente
con bacterias gramnegativas, por lo que se encuentran en desuso como
antispticos.
1437
FM
TEMA
26
Anestsicos
locales
23
Preguntas EIR
EIR 12-13, 98
EIR 04-05, 30
1438
FM
Conceptos clave
La farmacologa es la ciencia que estudia las acciones y propiedades de los frmacos en el organismo.
La farmacocintica estudia cmo el organismo afecta al frmaco.
La farmacodinamia estudia cmo el frmaco afecta al organismo.
Medicamento es aquel frmaco que mediante tcnicas galnicas se vehiculiza unido a uno o varios excipientes dando lugar a una
determinada forma farmacutica.
Las vas de administracin indirectas son la va oral, va sublingual, va rectal, va tpica, va inhalatoria y va transdrmica. Las vas de
administracin directas son la va intravenosa, va intramuscular y va subcutnea principalmente.
Los frmacos de un estrecho intervalo teraputico son los considerados ms txicos o problemticos para el paciente. La gran mayora de
ellos deben ser monitorizados.
Una reaccin adversa a frmaco se define como cualquier reaccin nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el
ser humano para profilaxis, diagnstico o tratamiento o para modificar funciones fisiolgicas.
Los antibiticos bactericidas destruyen directamente a la bacteria, fundamentalmente interfiriendo en la sntesis de la pared bacteriana. Los
antibiticos bacteriostticos enlentecen o retrasan el crecimiento bacteriano, generalmente impidiendo la sntesis de protenas.
Bibliografa
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