Unidad de Licencias Comerciales y Autorizaciones

Telf. 612-5555 Anexo 217

www.munisanborja.gob.pe

SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY N 28976

(DECLARACION JURADA)
SEOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE SAN BORJA
APELLIDOS NOMBRE Y/O RAZN SOCIAL .
......
DEBIDAMENTE REPRESENTADO PORIDENTIFICADO
CON. DNI: ...............................EXTRANJERIA:...........................................RUC:.TELEFONO:.
Y DOMICILIO LEGAL EN:.DISTRITO:.

SOLICITO SE ME OTORGUE:

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

Licencia para Cesionario

Licencia Temporal de Funcionamiento para:

Exhibicin en establecimientos comerciales por campaa y/o promocin

Ferias o Exposiciones.

Espectculo Publico no Deportivo.

PARA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD DE....CON

CODIGO....................EN EL INMUEBLE CON ZONIFICACION:....................UBICADO EN: .
............................INT:.,DPTO.:...,OFICINA
..,DEL

DISTRITO

DE

SAN

BORJA,

EN

UN

AREA

DE:.M2

EQUIVALENTE

AL.DEL AREA TOTAL Y HORARIO DE ATENCION DE ..................... TIPO DE INMUEBLE:

COMERCIAL VIVIENDACON ATENCION AL PUBLICO SI ........ NO .........

ASPECTO LEGAL:

Cuenta con documento que acredita la posesin legtima del inmueble.

SI

NO

SI

Contrato de arredamiento

Titulo de Propiedad

Cesin de Uso

Otros (especificar)

NO

Cuenta con la autorizacin de los propietarios 50% + 1de encontrarse dentro del Rgimen de Propiedad Exclusiva y Propiedad
Comn
Cuenta con ttulo profesional (En caso de consultorios mdicos, jurdicos u otros servicios profesionales).
Me comprometo a no ocasionar ruidos que perturben la tranquilidad y salud de los vecinos. Me comprometo a permitir que personal
de este Municipio efectu la verificacin de la informacin proporcionada, sometindome a las sanciones administrativas y
penales en las que incurra, de comprobarse la falsedad del contenido del presente documento.

Unidad de Licencias Comerciales y Autorizaciones

Telf. 612-5555 Anexo 217
www.munisanborja.gob.pe

PERSONA QUE TRAMITA:

APELLIDOS Y NOMBRES. ........
DEBIDAMENTE IDENTIFICADO CON. DNI. Y/O EXTRANJERA......... Y
DOMICILIO LEGAL EN:.......
DISTRITO:.

Asimismo adjunto los siguientes documentos:

REQUISITOS:

Copia de DNI.
Vigencia de poder del representante legal en caso de personas jurdicas y en caso de persona natural carta poder con firma
legalizada.
Declaracin Jurada de Observancia de Seguridad o Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil de Detalle o
Multidisciplinaria y/o Certificado de Inspeccin Tcnica en Seguridad en Defensa Civil de Detalle o Multidiciplinaria segn
corresponda.
Copia simple de ttulo profesional en caso de Servicios Profesionales.
Copia simple de la Autorizacin Sectorial del rgano Competente segn corresponda.
Para los giros de Pub, Licoreras, Discotecas, Bar, Casinos, Juegos de Azar, Mquinas Tragamonedas, Ferreteras o giros afines,
as como los que impliquen almacenamiento, uso o comercializacin de productos txicos o altamente inflamables debern
presentar el Certificado de Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil segn corresponda.
Otros

ACONDICIONAMIENTO DEL LOCAL (A)

SI

NO

Estudio acstico profesional de ser el caso

Mobiliario
Pintura
Ventilacin
Iluminacin
Que el local cuenta con las condiciones de seguridad necesarias para proteger a los usuarios y a los vecinos

INSTALACIONES ELECTRICAS:
SI

NO

Improvisadas (Expuestas)

Fcil acceso de tableros y llave

Cable Tubera Embutida

Otros (especificar)

SI

NO

SI

NO

INSTALACIONES SANITARIAS:
SI

NO

En ptimo funcionamiento

Fuga

Por arreglar

Otros (especificar)

DEL LOCAL :
SI
Con relacin a la Va Pblica es

Directa

NO
Indirecta

Cuantos

Que ocupa rea de retiro con fines comerciales

Que cuento con autorizacin de Construccin temporal en retiro N

De fecha

Unidad de Licencias Comerciales y Autorizaciones

Telf. 612-5555 Anexo 217
www.munisanborja.gob.pe

SI

NO

- Cuenta con estacionamiento

Cuantos

- Cuento con dotacin de Servicio higinicos

Para el Pblico

Para el Servicio

Cuantos
SI

NO

- Cuenta con Licencia de obra y/o Finalizacin de Obra y/o Declaratoria de Fabrica en caso de haberse efectuado
ampliacin, remodelacin o modificacin sustancial en su infraestructura
N Licencia

N partida (fbrica)

AUTORIZACIN TEMPORAL DE FUNCIONAMIENTO (slo para ser llenado por los administrados que soliciten la Exhibicin de
Establecimientos Comerciales por Campaa o Promocin, Ferias o Exposicin o realizar Espectculos Pblicos o Deportivos):

Cuento con documento que acredite legitima posesin del inmueble

Cuento con la Declaracin Jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad de Defensa Civil y/o Inspeccin Tcnica de
Seguridad en Defensa Civil y/o Inspeccin Tcnica de Detalle o Multidisciplinaria, segn corresponda
Para el caso de Feria o Exposiciones y Espectculo Publico no Deportivo, cuento con Pliza de Seguro de Responsabilidad Civil
que cubra sin franquicia alguna, accidentes personales, muerte o invalidez temporal o permanente de los asistentes
Cuento con Contrato suscrito con una empresa de seguridad privada para custodia perifrica de la zona destinada a la actividad
Para el caso de Espectculo Publico no Deportivo cuento con Autorizacin de APDAYC
Cuento con la autorizacin del sector correspondiente.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que los datos que proporciono en este documento son verdaderos, que actu de buena fe y que conozco las normas legales que
regulan el otorgamiento de licencias de funcionamiento, de encontrar discrepancia entre lo declarado y lo inspeccionado se dejara
sin efecto mi Licencia de Funcionamiento.
Que estoy informado que si los actos que realizo para obtener la licencia fueron ilcitos o la informacin que proporcion fuera ilcita
o falsa ser pasible de ser denunciado por el delito cometido, sin perjuicio de las sanciones administrativas a las que diera lugar.
Que cuento con poder suficiente para actuar como representante legal de la persona jurdica conductora.
Que el local cuenta con las condiciones tcnicas para desarrollar el giro solicitado.
Que, de existir discrepancia entre lo declarado y constatado en cuanto a la adecuacin del local se declarar improcedente la
solicitud de licencia.
Que, el personal autorizado por la Municipalidad podr realizar la verificacin posterior de lo declarado anteriormente,
procedindose en caso existir discrepancia entre lo declarado y constatado, a dejar sin efecto la licencia de funcionamiento, y a la
clausura del local comercial.
No deber aperturar el establecimiento sin el certificado de autorizacin municipal, bajo pena de multa (segn valor de la UIT
vigente) o clausura.

San Borja..de..del..

NOMBRE
DNI:

Nota: NO SE PERMITIR BORRONES NI ENMENDADURAS