PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes
La tromboembolia pulmonar (TEP) es un grave problema de salud. Puede ser clasificada
en dos grupos:
1) Pacientes con TEP masiva
2) Pacientes con TEP submasiva
La TEP masiva es aquella que se asocia a estado de choque o hipotensin arterial
(definida como presin sistlica menor que 90 mmHg o una cada de la presin mayor que
40 mmHg por ms de 15 min en ausencia de arritmias, hipovolemia o sepsis) o bien la
presencia de una obstruccin del 50 % de la circulacin arterial pulmonar o de dos
arterias lobales.
La TEP submasiva no se asocia a estas alteraciones y puede ser detectada con el
auxilio de un ecocardiograma por la presencia de hipocinesia ventricular derecha.
La TEP no es solo una enfermedad pulmonar sino en la mayora de los casos es
una complicacin de trombosis venosa profunda (TVP).

Los factores de riesgo para trombosis venosa profunda son:

1. Estasis venosa, dao endotelial y estados de hipercoagulabilidad
secundarios.

Inmovilizacin u otras causas de estasis venosa, por ejemplo tabaquismo.

Trauma mayor o ciruga en las ultimas cuatros semanas.
Cncer activo (bajo tratamiento en los ltimos 6 meses o en terapia paliativa).
Historia de tromboembolismo.
Insuficiencia cardiaca.
Obesidad
Embarazo, puerperio temprano y uso de anticonceptivos.
Cuerpos extraos en grandes venas y cavidades derechas (catter, electrodos).
Transtornos tromboticos adquiridos (anticuerpos antifosfolipido, anticoagulante
lupico, trombocitopenia inducida por heparina).
Trombocitopenia, trombocitosis post esplenectoma.
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2. Estados de hipercoagulabilidad primarios (trombofilia).

Deficiencia de antitrombina, protena C o S.

Resistencia a la protena C activada (factor V Leiden).
Deficiencia del factor XII.
Deficiencia del plasminogeno.
Displasminogenemia.
Disfibrinogenemia.
Hyperhomocistinemia
Mutacin gentica de protrombina (G20210A polimorfismo)

3. Otras condiciones.

Sndrome nefrtico.
Infarto de miocardio
Enfermedad vascular cerebral.
Sndrome de hiperviscocidad (macroglobulinemia de Waldestrom, policitemia
Vera).
Enfermedad de Crohn.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR

La TEP es una enfermedad potencialmente letal y puede manifestarse con

inestabilidad hemodinmica o en forma silenciosa. La evaluacin de la probabilidad de
TEP en un individuo en particular, depender de las manifestaciones clnicas. En el 90%
de los casos, la sospecha de TEP se basa en manifestaciones como pueden ser disnea,
dolor torcico o sincope, los cuales pueden presentarse como nicos o en combinacin.
El dolor torcico de tipo pleurtico solo o en combinacin con disnea, es una de las
asociaciones ms frecuentes de la TEP.

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PORCENTAJE DE SOSPECHA DE TEP DE ACUERDO A LOS SINTOMAS, SIGNOS

HALLAZGOS EN LA RADIOGRAFIA DE TORAX, GASOMETRIA ARTERIAL
ELECTROCARDIOGRAMA.

TEP

Y
Y

No TEP

SINTOMAS
1 Disnea
80%
59%
2 Dolor torcico (Pleurtico)
52%
43%
3 Dolor torcico (subesternal)
12%
08%
4 Tos
20%
25%
5 Hemoptisis
11%
07%
6 Sincope
19%
11%
SIGNOS
1 Taquipnea mayor que 20 min 70%
68%
2 Taquicardia mayor que 100 26%
23%
min
3 Signos de TVP
15%
10%
4 Fiebre mayor que 38.5C
07%
17%
5 Cianosis
11%
09%
RADIOGRAFA DE TORAX
1 Atelectasia o infiltrados
49%
45%
2 Derrame pleural
46%
33%
3 Infarto pulmonar
23%
10%
4 Elevacin del diafragma
36%
25%
5 Oligoemia
36%
06%
6 Amputacion de la arteria 36%
01%
hiliar
GASOMETRIA ARTERIAL
1 Hipoxemia
75%
81%
ELECTROCARDIOGRAMA
1 Sobre carga sistlica del 50%
12%
ventrculo derecho
Stein PD, Terrin ML, et al. Clinical, laboratory,
roentgenographic and electrocardiographic finding
in patients with acute pulmonary ambolism and no
pre-existenting cardiac or pulmonary disease. Chest
1991; 100:598-603.
Miniati M, Prediletto R. et al. Accuracy of clinical
assessment in the diagnosis of pulmonary
embolism. Am Respir Crit Care Med 1999; 159:86471.
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Ocasionalmente la disnea puede ser rpidamente progresiva, o bien puede

comportarse de manera lenta durante varias semanas; el diagnstico de TEP puede ser
sospechado por la ausencia de otras causas de disnea progresiva.
Un antecedente de suma importancia para el diagnostico de TEP son los factores
de riesgo presentes para TVP.

EXPLORACION FSICA
Casi nunca el examen fsico podr confirmar o excluir el diagnostico de TEP. Los
datos que se presentan con mayor frecuencia en los pacientes, se muestran a
continuacin:
DATOS CLNICOS ENCONTRADOS EN PACIENTES CON TEP
Taquipnea
Segundo ruido cardiaco acentuado (2P)
Taquicardia (> 100 por minuto)
Fiebre (>3 7.8 C)
S3, S4 ritmo de galope
Signos de trombosis venosa profunda o troboflebitis
Edema de las extremidades inferiores
Cianosis
Hipotensin
Distensin de las venas del cuello (pletora yugular)
Hepatomegalia
Frote pleural
Pulso paradjico
DIAGNSTICO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
El diagnostico clnico de tromboembolismo pulmonar es difcil, particularmente
cuando coexiste una enfermedad cardiaca o pulmonar lo que implica que los datos
clnicos no sean suficientes para el diagnostico; aproximadamente dos terceras partes de
estos pacientes no renen estas condiciones. En raras ocasiones la TEP se manifiesta de
una manera dramtica y obvia, iniciando el manejo inmediatamente, sin embargo, esta
presentacin es poco frecuente y variable en severidad, por lo que es necesario
establecer o excluir el diagnostico.

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ELECTROCARDIOGRAMA
Los cambios en el electrocardiograma habitualmente son inespecficos, su
aparicin depende en parte de la magnitud de la TEP. La taquicardia auricular es la
presentacin ms comn. En la TEP aguda o subaguda masiva, los datos radiolgicos
pueden ser: bloqueo de la rama derecha del haz del His, inversin de la onda T en las
derivaciones V1 V3, ondas P pulmonares (altas de ramas simtricas, terminadas en
punta) as como la presencia de S1, QIII, TIII que sugiere sobrecarga sistlica del
ventrculo derecho, hallazgo que se presenta en algunos casos. Los diagnsticos
diferenciales en el electrocardiograma debern incluir al infarto agudo de miocardio y a la
pericarditis.

RADIOGRAFA DE TORAX
La radiografa de trax, es otro de los estudios que no son especficos, sin
embargo son de mucha ayuda. Una radiografa normal puede ser compatible con todos
los tipos de TEP; de hecho una placa normal en un paciente con disnea aguda severa es
altamente sugestiva de TEP. Los campos pulmonares pueden tener la evidencia de infarto
pulmonar manifestndose como opacidades perifricas o semicirculares o bien se pueden
presentar otros datos poco especficos para TEP como atelectasias, derrame pleural y
elevacin del hemidiafragma. En el embolismo pulmonar masivo, la arteria pulmonar
puede mostrarse abombada en casos de hipertensin pulmonar. Se pueden buscar
tambin reas de oligoemia en el pulmn afectado (signo de Westermark), pero esto
puede ser difcil en ocasiones sobre todo por el tipo de pelcula que llega a ser utilizada.
Las radiografas de trax son especialmente tiles para descartar otras condiciones,
especialmente neumotrax, neumona, falla cardiaca, fracturas y derrame pleural. Sin
embargo, tendremos que recordar que el embolismo pulmonar puede coexistir con otros
procesos cardio pulmonares.

ECOCARDIOGRAMA
El ecocardiograma transtorcico visualiza la presencia de trombos en el ventrculo
derecho o izquierdo. Un ecocardiograma transesofgico logra visualizar trombos alojados
en el tronco de la arteria pulmonar.

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BIOQUMICA
No existe un estudio especifico para el diagnostico de TEP. La determinacin del
dmero D, un producto de degradacin de la fibrinlisis endgena, es de utilidad ante la
sospecha clnica y la presencia de factores de riesgo, a pesar de su baja especificidad. Su
empleo tambin es importante cuando no se dispone de gamagrafa pulmonar ni
tomografa computada; sin embargo, no se debe considerar un substituto de estos
estudios.

GAMAGRAMA PULMONAR
Un estudio de perfusin normal excluye el diagnostico de un reciente cuadro de
embolismo pulmonar, debido a que el embolismo pulmonar de todos los tipos produce un
defecto de perfusin. En la TEP el estudio gamagrafico siempre es anormal. Existen
patologas que producen defectos de perfusin como son: las lesiones bulosas, tumores,
consolidaciones, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y otras.

TOMOGRAFA COMPUTADA (TC ESPIRAL O TC CON RAYO ELECTRNICO)

La tomografa tiene gran valor para el diagnostico de TEP, e incluso es el estudio de
eleccin en algunas instituciones. La tcnica es rpida, poco compleja y accesible a casi
cualquier hospital general. En comparacin con la gamagrafia, la Tc permite observar la
presencia de alteraciones en el parnquima pulmonar y grandes vasos y de esta manera,
dar alternativas diagnosticas. La TC permite visualizar la vasculatura arterial as como
tambin la presencia de dilatacin del ventrculo derecho.

ANGIOGRAFA PULMONAR
La angiografa pulmonar continua siendo el estndar de oro para corroborar o descartar el
diagnostico de TEP.

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MANEJO INICIAL EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

Los pacientes con TEP tienen todo el riesgo de fallecer, de presentar embolismo
recurrente o enfermedad cronica. El tratamiento adecuado y oportuno sera capaz de
reducir la incidencia de mortalidad en todos ellos. Los medicamentos utilizados incluyen
los inhibidores de la coagulacion (heparina, anticoagulantes orales, inhibidores directos de
la trombina) y agentes tromboliticos.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR

El mejor tratamiento para la TEP continua siendo la anticoagulacion. El regimen de
anticoagulacion para la trombosis venosa profunda es el inicio de la terapia con heparina
(ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular), seguida de anticoagulacion oral con
warfarina.

DOSIS DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR PARA EL TRATAMINTO DE LA

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

Enoxaparina (clexane): 1.5 mg kg una vez por dia o bien 1 mg kg dos veces por
dia.

TERAPIA TROMBOLITICA
La terapia trombolitica ha demostrado su utilidad, acelerando la lisis del trombo
agudo, de esta manera disminuye la hipertension pulmonar e incluso revierte la disfuncion
del ventriculo derecho; por estos motivos, la terapia trombolitica esta indicada en
pacientes con TEP masivo, con inestabilidad hemodinamica.
En contraste con el infarto de miocardio, la trombolisis en la TEP aguda puede ser
efectiva hasta 10 a 14 dias despues de los sintoma; tiene la misma efectividad cuando se
administra por una vena periferica que cuando es administrada por un cateter arterial
pulmonar.
La complicacion mas frecuente es la hemorragia la cual puede llegar a ser fatal y requerir
de transfusion sanguinea o intervencion quirurgica.
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REGIMEN DE TRATAMIENTO APROBADO EN TROMBO EMBOLIA PULMONAR AGUDA

Streptokinasa (Kabikinasa): bolo 250,000 -500,000 UI IV en 30 min, despues 100,000

UI para 24 hrs.
Alteplase (actilyse): 100 mg IV para 2 hrs
Urokinasa (adominase): un bolo de 4,400 UI Kg IV en 10 min, seguidos de 4,400 UI
Kg hora IV para 12 hrs.
Sources: Sandosty AT, Boie ET, Otead LG. Pulmonary embolism. Emerg Med Clin
North Am 2003 May; 21(2):363-384.
Thabut G, Thabut D, Meyers RP, etal. Thrombolytictherapy of pulmonary embolism:
a metaanalysis. Jam Coll Cardiol 2002.

CONTRAINDICACIONES
PULMONAR

DE

LA

TERAPIA

TROMBOLITICA

EN

TROMBOEMBOLIA

Absolutas
Historia de enfermedad vascular cerebral en algun momento.
Neoplasia intracraneal conocida.
Trauma o cirugia craneal reciente (menor que 1 mes).
Hemorragia interna activa.
Relativas
Diatesis hemorragica conocida, incluyendo trombocitopenia.
Hipertension arterial severa (presion arterial mayor que 180 110mmHg)
Historia de enfermedad vascular no hemorragica.
Cirugia o trauma reciente (menor que 1 mes).
Exposicion previa a urokinasa o streptokinasa.
Source: Stein PD, Henry JW, Relyea B. Untreated patients with pulmonary
embolism. Out come, clinical, and laboratory assessment. Chest 1995

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Bibliografa
Jerjes-Snchez C, Ramrez Rivera A: Tromboembolia Pulmonar. Recomendaciones
Teraputicas de las guas de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Archivos Cardiol
Mex 2007
Terapia fibrinoltica en infarto con elevacin del segmento ST y tromboembolia pulmonar. Autor y
Editor Carlos Jerjes Snchez D, primera edicin, editorial Vesalio Difusin Medica , SA de CV
Mxico 2006.

Urgencias Cardiovasculares tpicos selectos

Martnez Snchez Intersistemas 2011.

segunda edicin

Gua de prctica clnica Diagnostico y tratamiento

venosa, IMSS-425-10.

Dr. Carlos Rodolfo

de la enfermedad tromboemblica

Riedel. Acute pulmonary embolism1: patophysiology, clinical presentation and diagnosis,

Heart 2001.

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