PERMISO DE TRABAJO

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIN DE ALERTA, EXPLOSIN, INCENDIO O SEAL DE EVACUACIN DETERMINA LA SUSPENSIN DEL PERMISO

EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR AL ANEXO 7000

Fecha de inicio_____________ Fecha de Termino:________________ Turno: _________________________________________ATS__________________________________
Emitido por:_________________________________ Dpto.______________________________________ Co-firmante, si se requiere:__________________________________
Responsable del trabajo:______________________________________ Compaa:______________________________ Listar el numero de trabajadores:____________________
SECCIN I - PERMISO DE TRABAJO DE REA GENERAL- Completar en todos los Permisos
1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripcin y Area/Equipo)______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas.
Herramienta elctrica o neumtica

Elevacin de personas

Trabajo manual

Trabajo sobre cabeza/trabajo con proyeccin de partculas

Soldadura/corte oxy-gas combustibles

Operaciones de Equipos Elctricos

Hidrolavado

Trabajos sobre agua

Soldadura/corte por arco elctrico

2. Peligros fsicos: Liste los peligros no cubiertos por los EPP para las herramientas/tareas indicadas en 1. Indique si se requiere proteccin adicional. N/A
Ruido

Bordes Agudos

Proyeccin de partculas

Cadas ..................< de 1.80 m ...................> de 1.80 m

Estrs por calor

Fumigaciones

Elctricidad/Alta tensin

Explosin de Polvo

Otros __________________________________

3. Proteccin requerida por los peligros. Listar los EPP o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPP del rea o las herramientas a usar o tareas a realizar.

Ropa

Proteccin de pies y piernas

Barrera/Seales de advertencia

Delantal P.V.C

Botas de goma ( con puntera de acero)

Peligro

Capa de agua

Zapatos de seguridad

Precaucin

Otros:__________________________

Informativo

Mameluco descartable

Proteccin auditiva

Salvavidas
Chaqueta de cuero
Otros:___________________

Proteccin facial y ocular

Otros:__________________________

Proteccin contra cadas

Tipo Inserto (tap auditivo)

Tipo copa (orejeras)

Arns de Seguridad

Proteccin respiratoria

Amarre:

Simple

Ajustable

Doble

Retrctil

Mascara facial

Descartables. Tipo__________________

Anteojos con proteccin lateral

Respirador autnomo

Antiparras de oxicorte

Mascara de cara completa

Baqueta

Careta de soldador

Media cara con cartuchos

Cuero

Otros_______________________

Tipo de filtro______________________________

Otros_______________

Guantes

4.- El personal del rea potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar............................................................
5.- Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso ...............

Condiciones para interrumpir el permiso

6.- La persona que recibe el permiso asegurar que todos los trabajadores:
Si

SI

Nitrilo p/liq. Combus.

Resist. al calor
Dielctricos
N/A

Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo

Nombre del receptor del permiso:.......................................................................
Si
No

No

A.- Hayan recibido una orientacin completa en seguridad de planta

E.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencias y punto de reunin

B.- Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del rea

F.- Conozcan los lideres del sector donde estn trabajando

C.- Conozcan la ubicacin de los hidrantes y Extintores

G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos

D.- Conozcan la ubicacin de los telfonos

H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar

SECCIN II - TRABAJOS EN CALIENTE - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en caliente
Si
N/A

Si

A.- Limpiar el rea de trabajo eliminando producto inflamable o combustible

F.- Apagar sistema de aspiracin de polvo

B.- Mantener mojado el piso y zonas circundantes

G.- Apagar sistema de ventilacin

C.- Aislar el rea de trabajo por medio de biombos, lonas o mantas mojadas

H.- Bloquear elctricamente la mquina o equipo

D.- Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersin de chispas

I.- Bloquear mecnicamente la mquina o equipo

E.- Tener a la mano un extintor porttil en el rea de trabajo

J.- Una vez finalizada la tarea limpiar el rea

SECCIN III - TRABAJOS EN ALTURA - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en altura
Si
N/A

Si

A.- Sealizar con cinta de peligro el rea de la zona de trabajo

F.- Colocar barandas a partir de 1.80 metros de altura

B.- Mantener libre la plataforma de trabajo

G.- Los tablones deben estar atados entre si y asegurados al andamio

C.- La escalera cuenta con los dispositivos de seguridad minimos

H.- Se utilizaran baldes para subir o bajar herramientas o elementos

D.- No sobrecargar la plataforma

I.- Las escaleras deben estar integradas al andamio

E.- Se debe colocar una "linea de vida" adicional

J.- Si el andamio supera los 2 cuerpos se debe anclar a una estructura fija

Responsable del trabajo ECCP

(Contratista)

Supervisor y/o Seguridad ECCP

(Contratista)

N/A

N/A

Responsable ENTEL PERU SA

Firma.............................................................................................. Firma................................................................................................. Firma............................................................................................................

Aclaracin (Cargo):

..................................................................... Aclaracin:......................................................................................... Aclaracin:................................................................................................

ECCP: Empresas Colaboradoras, Contratistas y/o Proveedores