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TRAUMA ABDOMINAL

Objetivos Generales:
- Diagnstico y manejo de las lesiones cerradas como penetrantes en el
abdomen.
Objetivos Especficos: Conocer:
- Manejo bsico quirrgico de las lesiones traumticas del abdomen.
- Indicaciones de observacin vs. Ciruga en trauma cerrado de abdomen.
- Lavado Peritoneal Diagnstico
Materia Bsica:
ANATOMIA DE ORGANOS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
NORMAS DE ATENCIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO (ATLS)
INTRODUCCIN
La cavidad peritoneal puede dividirse en:
1.- Abdomen intratorcico es la porcin cubierta por la jaula torcica e incluye el
diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso.
El diafragma asciende en la espiracin forzada hasta el cuarto espacio intercostal,
exponiendo los rganos intrabdominales a lesiones traumticas, especialmente en
las heridas penetrantes. Igualmente, las fracturas costales bajas pueden provocar
lesiones hepticas y esplnicas.
2.- El retroperitoneo, contiene aorta, vena cava, pncreas, riones y urteres,
como asimismo, partes del duodeno y colon. Las lesiones retroperitoneales son
difciles de diagnosticar, pues es una regin difcilmente accesible al examen
fsico, y el lavado peritoneal diagnstico no presta utilidad.
3.- El peritoneo pelviano contiene el recto, vejiga, vasos iliacos y en la mujer los
rganos genitales. La localizacin anatmica de estos rganos dificulta el
diagnstico precoz de las lesiones traumticas.
DIAGNOSTICO
Inspeccin: El paciente debe ser examinado desnudo completamente, por su cara
anterior y posterior, incluyendo el trax y la regin perineal. Abrasiones,
contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes sern cuidadosamente
inspeccionadas.
Auscultacin: El abdomen debe ser auscultado, para determinar ausencia o
presencia de ruidos intestinales. El aire, la sangre o el contenido intestinal

producen habitualmente leo y ausencia de ruidos hiroareos. Pueden auscultarse


soplos en relacin a fstulas arteriovenosas.
Percusin: La percusin pude dar primariamente discreta sensibilidad que puede
pasar inadvertida en etapas precoces de la evolucin. Puede encontrarse una
prdida de la matidez heptica por neumoperitoneo secundario a lesin de vscera
hueca.
Palpacin: Puede aportar hechos subjetivos y objetivos en la evaluacin del
paciente. Al palpar el abdomen, el paciente puede informar de dolor, su
localizacin y magnitud. En el primer momento, el dolor visceral es mal definido,
sin embargo, la aparicin de resistencia muscular involuntaria y los signos de
irritacin peritoneal sealan la presencia de una complicacin intrabdominal.
Deben igualmente palparse los flancos, buscando sensibilidad, al igual que ambas
crestas iliacas y la snfisis pubiana, para pesquisar fracturas pelvianas.
Tacto rectal: Sangre en el recto debe suponer una lesin penetrante del colon,
Igualmente el tacto informa sobre el tono del esfnter , que informa a su vez sobre
la integridad de la mdula espinal, la posicin de la prstata, que puede sealar
una lesin uretral, y el dedo puede palpar fragmentos seos intrabdominales o que
comprimen extrnsecamente el recto.
Tacto vaginal: Laceraciones de vagina pueden ocurrir directamente por heridas
penetrantes o por fragmentos de huesos fracturados. El sangramiento vaginal
deber evaluarse de acuerdo a la existencia o no de embarazo.
RADIOLOGA
El abdomen simple, que debe practicarse tambin a todo paciente
politraumatizado, puede mostrar: aire subdiafragmtico o aire extrabdominal en el
retroperitoneo, sealan lesin visceral y requiere urgente laparotoma.
Radiologa contrastada con gastrografina, es utilizada para el diagnstico de
lesiones traumticas duodenales cuando el reflejo de deglucin esta conservado.
Pielografa endovenosa puede utilizarse en el box de recuperacin junto con la
placa simple de abdomen mediante la inyeccin de un bolo de medio de contraste
yodado y permite adems evaluar la funcin renal y al mismo tiempo descartar
lesiones traumticas renales.
Ecotomografa , la mayor facilidad con que se dispone de este examen y la menor
complejidad para su realizacin permiten su utilizacin en el paciente con duda
diagnstica. Puede demostrar la presencia de lquido libre intraperitoneal y
precisar lesiones parenquimatosas o hematomas de los rganos slidos. Est
limitado por el leo o la presencia de aire libre intraperitoneal.

Tomografa axial computarizada, este examen que requiere de mayor complejidad


y tiempo para su ejecucin, tiene el valor de precisar en mejor forma las lesiones
traumticas, pero requiere de pacientes estables, conscientes y que puedan recibir
medio de contraste oral e intravenoso. Es un examen de alto costo y requiere 45 a
60 min para completar el estudio.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
Indicaciones:
- Cuando las fracturas costales, de pelvis o columna lumbar dificultan la
interpretacin del examen abdominal.
- Cuando el examen abdominal no es confiable (TEC, intoxicaciones,
paraplejia)
- Cuando el examen abdominal es impracticable (paciente anestesiado por
lesiones extrabdominales o exmenes radiolgicos lentos, como
angiografa)
- Cuando existe una hipotensin no explicada o cada del hematocrito sin
sangramiento visible.
Contraindicacin absoluta:
- Evidencia de una indicacin de laparotoma exploradora
Relativas:
- Existencia de operaciones abdominales previas
- Obesidad mrbida
- Cirrosis avanzada
- Coagulopata
- Embarazo
Es positivo en las siguientes condiciones:
- Aspiracin de mas de 10 ml de sangre o contenido intestinal
- Glbulos rojos > 100.000 mm3
- Glbulos blancos > 500 por mm3
- Amilasa elevada (controversial)
- Bilis confirmada bioquimicamente
Falsos negativos 2 5%
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Ha sido propuesta como una excelente alternativa diagnstica y eventualmente
teraputica en el trauma abdominal cerrado y penetrante con resultados altamente
satisfactorios y prometedores, aun cuando no existe unanimidad para usarla como
mtodo rutinario, por el costo.

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL

ABC
EVALUACIN PRIMARIA
EVALUACIN SECUNDARIA
Medidas complementarias:
- Sonda nasogstrica: cumple una doble funcin diagnstica (hematemesis) y
teraputica, pues permite descomprimir el estmago, removiendo su
contenido y evita la aspiracin gstrica. La sonda deber instalarse por va
oral cuando exista un severo trauma maxilofacial y posibilidad de lesin de
la placa cribosa del etmoides.
-

Sonda urinaria: Permite vaciar la vejiga y observar las caractersticas de la


orina, permite controlar el flujo de orina que traduce la perfusin renal y las
condiciones hemodinmicas del paciente. Antes de instalar el catter
vesical es necesario practicar tacto rectal que descarte por la palpacin de
la prstata una lesin uretral. Si la prstata est en una posicin ascendida
hay hematoma escrotal o sangre en el meato; deber realizarse previo al
cateterismo una uretrografa y si ello no es posible, se debe realizar una
puncin percutnea suprapbica de la vejiga.

Indicaciones de laparotoma urgente:


-

Pacientes con evidencias de trauma abdominal en shock que no mejora con


la rpida administracin de fluidos
Evisceracin traumtica o grandes heridas sangrantes del abdomen
Signos de irritacin peritoneal evidente
Aire libre subdiafragmtico en radiografa de trax o abdomen simple

Consideraciones generales:
Manejo trauma cerrado, puede observarse si el paciente esta estable y es
negativo el:
- Lavado peritoneal diagnstico
- Examenes complementarios: Ecografia abdominal, TAC de abdomen, etc,
Manejo del trauma penetrante, considerar:
Heridas por arma de fuego: Es la mayora de los hospitales, las heridas por arma
de fuego en el abdomen tienen indicacin quirrgica perentoria. En el 95% de los
casos las lesiones viscerales encontradas tienen relacin con la trayectoria del
proyectil, pero en los casos de proyectiles de alta velocidad deben considerarse la
fuerza cintica y el efecto expansivo y de cavitacin que provocan dichos misiles y
las lesiones a distancia que pueden ocurrir.

Heridas por arma blanca: La evaluacin clnica y examen fsico peridico pueden
establecer la aparicin de signos que sugieran complicaciones y requieran una
intervencin quirrgica. En nuestra experiencia, solo el 50% de los pacientes con
heridas por arma blanca ameritan una intervencin. En este grupo de pacientes
puede utilizarse el LPD.
Heridas del abdomen intratorcico: Cualquier lesin entre el cuarto espacio
intercostal en la lnea mamilar por delante y el sptimo espacio intercostal en el
plano posterolateral, puede lesionar el diafragma y las vsceras vecinas, que se
produce en el 15 a 25% de las heridas.
Heridas posteriores y de los flancos; las heridas penetrantes del retroperitoneo son
particularmente difciles de evaluar por las caractersticas anatmicas propias de
la regin, y una perforacin de colon retroperitoneal inadvertida puede ser fatal.
Debe tenerse presente que el riesgo de una lesin visceral es de 5 a 15% en las
heridas penetrantes posteriores y de un 20% a 30% de las heridas de los flancos.

LESIONES VISCERALES ESPECIFICAS


LESIONES DEL ESTOMAGO
La descompresin gstrica es fundamental para evitar vmitos y la posibilidad de
aspiracin pulmonar de contenido gstrico, complicacin grave que puede
producirse por la distensin gstrica provocada por la aerofagia e leo paraltico.
El 80% de los pacientes con ruptura gstrica presenta signos de irritacin
peritoneal o shock. Neumoperitoneo puede hallarse en la radiografa simple de
abdomen o trax.
La mayora de las lesiones gstricas son por lesiones penetrantes. Resecciones
gstricas por desvascularizaciones mayores secundarias a lesin traumtica son
excepcionales y en la mayora de los centros quirrgicos de urgencia no superan
el 2% de los casos. El cierre de lesiones menores debe realizarse habitualmente
en 1 o 2 planos, con cido poligliclico. La lesiones que comprometen el ploro
deben ser reparadas realizando una piloroplasta.
LESIONES DE INTESTINO DELGADO
Mecanismos de lesiones:
- Heridas penetrantes: Armas de fuego, las lesiones que provocan estn en
relacin directa con la energa cintica del proyectil. Arma blanca, menos
graves.
- Traumatismo cerrado: Resultan de accidentes automovilsticos. Por:
compresin del intestino contra la columna lumbosacra; mecanismo
indirectos provocados por violenta desaceleracin que causan lesiones en
los puntos de fijacin del intestino (ligamento de Treitz, vlvula ileocecal,

insercin mesentrica), otro mecanismo es el aumento brusco de la presin


intrabdominal que puede significar la ruptura del intestino al existir un asa
cerrada temporalmente.
Diagnstico
Deben ser laparotomizados perentoriamente:
- Los pacientes inestables hemodinmicamente con trauma abdominal
penetrante.
- Pacientes inestables con trauma abdominal cerrado con signos claros de
irritacin peritoneal o hemoperitoneo (LPD)
- Pacientes estables con heridas penetrantes por arma de fuego.
- Pacientes con heridas por arma blanca que tienen una una penetracin real
a la cavidad peritoneal establecida mediante exploracin digital.
En caso de pacientes estables con un trauma cerrado el mtodo diagnstico de
eleccin es el TAC, que muestra o no directamente las lesiones.
Tratamiento
Si se decide la laparotoma deben utilizarse en el perioperatorio antibiticos de
amplio espectro que acten en flora aerobia y anaerobia. Las prioridades de la
ciruga son:
- Asegurar la hemostasia
- Evitar la contaminacin peritoneal
- Explorar e identificar las lesiones
- Reparar los tejidos lesionados.
LESIONES DE COLON
Factores determinantes para elegir tcnica de reparacin de trauma colnico:
-

Shock: La hipotensin prolongada aumenta la mortalidad , al reducir el flujo


sanguneo en el intestino aumenta los riesgos de dehiscencia de sutura.

Contaminacin fecal: La sola contaminacin fecal no una contraindicacin


absoluta para la reparacin primaria de colon.

Lesiones asociadas: Aumenta el numero de complicaciones y la mortalidad,


sobretodo si existe dos o mas lesiones asociadas

Tiempo entre lesin y reparacin: Un retraso mayor a 6 a 8 horas en la


reparacin primaria favorece una mayor contaminacin

Edad: Sobre los 40 aos hay mayor mortalidad

Transfusin sangunea: Hay mayor nmero de complicaciones en pacientes


con 4 o mas unidades de sangre transfundidas.

Mecanismos de lesin traumtica: No es un factor determinante


Ubicacin anatmica de la lesin: No existe diferencias significativas en
relacin a morbilidad y mortalidad en los pacientes con trauma en colon
derecho o izquierdo en los que se realizo reparacin primaria.

Tratamiento
Al igual que con intestino delgado se debe considerar uso de antibiticos en el
perioperatorio.
- Sutura o reparacin primaria: Es el mtodo mas utilizado para tratar las lesiones
traumticas. Los bordes deben ser reavivados y en los posible las suturas deben
hacerse en sentido transversal. Deben ser excluidos de este procedimientos
pacientes con factores, como mas de dos lesiones asociadas, con prolongada
hipotensin y contaminacin fecal importante (mayor a 8 horas). Sutura mecnica
o en 1 o 2 planos.
- Reseccin y anastomosis: La mayora de las lesiones son tratadas sin reseccin.
Si la circunferencia del colon queda muy comprometido debe practicarse una
reseccin primaria y considerar la anastomosis inmediata. Los factores de riesgo
son los mismos que para la sutura primaria.
- Colostomia: Deriva el trnsito intestinal, puede ser practicada proximal a la
reparacin o directamente exteriorizando la lesin colnica. Su indicacin en
trauma de colon es cada vez menor y debe mantenerse solo en los escasos
pacientes que tienen una peritonitis establecida por retraso en la ciruga, en los
pacientes en shock prolongado y en aquellos pacientes traumatizados.

LESION DUODENAL
Las heridas penetrantes son la causa mas frecuente de lesin duodenal. En el
trauma cerrado, las lesiones duodenales pueden ocurrir por compresin del
volante contra la columna vertebral, y efectos de desaceleracin que provoca una
fuerza de inercia mayor que la mantiene al duodeno que a sus ligamentos de
fijacin (cizallamiento).
Diagnostico
a) Radiografa simple de abdomen:
- Neumoperitoneo o aire retroperitoneal alrededor del psoas y/o rion
derecho
- Prdida de sombra del psoas
- Evidencia de fracturas de apfisis transversa de vrtebras lumbares y leve
escoliosis.

b) Estudio radiolgico contrastado.


c) TAC: gas retroperitoneal y extravasacin del medio de contraste en el duodeno
Tratamiento
El duodeno debe ser explorado completamente.
La sutura primara es uno o dos planos es suficiente en el 75 a 85% de los casos.
Otros procedimientos:
- Reseccin segmentaria con anastomosis trmino-terminal: Como la
reseccin es tcnicamente difcil por la necesidad de movilizacin de los
segmentos duodenales, en los casos en que existen grandes lesiones
traumticas, es preferible, realizar una duodenoyeyunostoma latero-lateral,
con asa desfuncionalizada en Y de Roux.
-

Diverticulizacin duodenal: Agregar a la sutura primaria de la lesin,


duodenostoma y cierre del mun duodenal, antrectoma, vagotoma y
gastroyeyunostoma. Esta tcnica excluye el circuito duodenal, de modo
que si ocurre fstula, sta es terminal y no lateral.
Exclusin pilrica: Sutura primara de la lesin y cierre del ploro a travs de
una gastrotoma y reconstituir el trnsito intestinal mediante una
gastroyeyunostoma.
Pancreatoduodenectoma: Lesiones duodenales extensas que se asocian a
lesiones pancreticas mayores, sangramientos incontrolables, tienen
indicacin de ste procedimiento.

LESION PANCRETICA
Su ubicacin retroperitoneal y proximidad a estructuras vasculares y rganos
vecinos, hace extraordinariamente frecuente su asociacin con lesiones hepticas
del bazo y vsceras huecas en el trauma cerrado.
Diagnstico
La mayora de las veces hay falta de sntomas y signos por su posicin
retroperitoneal, sobretodo si la lesin es aislada. Dado que las lesiones asociadas
son habitualmente la regla, cuando existe indicacin quirrgica por trauma
abdominal complicado, es indispensable una evaluacin intraoperatoria cuidadosa
para identificar lesin pancretica y definir si existe o no lesin del conducto. El
diagnstico precoz, requiere un alto ndice de sospecha. Un intenso dolor
epigstrico desproporcionado en relacin al examen fsico, puede ser la primera
manifestacin de una lesin retroperitoneal.

Una elevada cifra de amilasas en el suero o en lavado peritoneal diagnostico de


pacientes, requiere de una evaluacin posterior y la repeticin de la determinacin
de las enzimas. Su persistencia hace necesaria una evaluacin mediante TAC con
contraste.
La colangiografa endoscpica retrgrada ha sido propuesta para identificar
lesiones pancreticas iniciales.
Elementos que sugieren lesin pancretica:
- Antecedentes del mecanismo del trauma abdominal
- Contusin, erosin o abrasin de la parte alta del abdomen en
concomitancia con fracturas costales o de apfisis transversa de las
vrtebras lumbares
- Hematoma retroperitoneal central
- Edema peripancretico
- Presencia de bilis retroperitoneal
Clasificacin
Tipo
I

Lesin
Contusin y laceracin SIN
lesin del conducto

Tratamiento
Drenaje externo.
Pancreatectoma distal

II

Seccin distal o lesin parenquima


CON lesin del conducto

Pancreatectoma distal

III

Seccin proximal o lesin parenquima Pancreatectoma distal


con probable lesin distal
Pancreatoyeyunostomia

IV

Lesin pancretica y duodenal con


vascularizacin intacta

Reparacin primaria
Exclusin duodenal

Lesion masiva, papila destruida y


vascularizacin comprometida

Pancreatoduodenectomia

Complicaciones
- Fstulas
- Abscesos
- Hemorragia
- Pseudoquiste pancretico
- Pancreatitis aguda

LESION HEPTICA
Diagnstico
a) Trauma cerrado
Buscar antecedentes de contusin severa en la parte baja de hemitrax o en el
hipocondrio derecho y que adems presenta una hipotensin severa con signos
peritoneales.
En pacientes estables, en que pueden tener un trauma heptico moderado o leve
y el hemoperitoneo es moderado, es ms conveniente realizar TAC, que precisara
la lesin y su extensin. Y es de primera eleccin en los siguientes casos:
-

Pacientes con trauma craneano y/o columna


En intoxicados por alcohol o drogas
En lo casos de examen fsico abdominal dudoso
Hematuria y/o fractura de pelvis

b) Trauma penetrante
Pacientes con heridas penetrantes por arma de fuego o arma blanca, localizadas
en el cuadrantes superior externo derecho del abdomen o parte baja del hemitrax
de ese lado, y que presenta hipotensin y signos de irritacin peritoneal, no
ofrecen problemas diagnsticos y son habitualmente llevados al quirfano.
Pero, pacientes asintomticos con heridas por arma blanca en las proximidades
del hgado plantean problema diagnstico, pues no siempre son penetrantes a la
cavidad peritoneal y lesionan el hgado.
Laparoscopia diagnostica: Se la ha utilizado en la ltima dcada en trauma
cerrado o abierto del abdomen, disminuyendo la cantidad de laparotomas
innecesarias y la estada hospitalaria. Su desventaja aun es el costo.
Tratamiento
En el trauma heptico deben considerarse algunos aspectos propios:
-

Las lneas venosas perifricas deben instalarse en las extremidades


superiores
Debe prevenirse la hipotermia mediante el uso de frazadas calientes y
calentando todos los lquidos a infundir (soluciones cristaloides)
Evitar la coagulopata, mediante el control rpido de la hemorragia y
reponiendo vigorosamente la sangre perdida. Una unidad de plasma fresco
deber administrarse cada 4 unidades de glbulos trasfundidos y se
mantendr un conteo seriado de plaquetas, infundindolas cuando la cifra
descienda de 50.000.

Clasificacion
Escala de Lesin Heptica
Grado

Lesin

Descripcin

Hematoma
Laceracin

Subcapsular, 10% de superficie


Desgarro de la cpsula no sangrante
1 cm de profundidad en el parnquima

II

Hematoma
Laceracin

Subcapsular, 10 50% de superficie


Desgarro capsular sangrando
1 3 cm de profundidad de parnquima
10 cm de longitud

III

Hematoma

Subcapsular,50% de superficie expansivo


Hematoma subcapsular roto
Hematoma intraparenquimatoso de 2cm
3 cm de profundidad del parnquima

Laceracin
IV

Hematoma
Laceracin

Ruptura de hematoma intraparenquima


Ruptura anfractuosa del parenquima
25 50% del lbulo heptico

Laceracin
Vascular

Ruptura anfractuosa del parnquima


50% del lbulo heptico
Lesin de las venas suprahepticas

Vascular

Estallido heptico

VI

Tratamiento quirrgico
A) Lesiones menores:
- Compresin por 5 a 10 minutos de las lesiones capsulares o
parenquimatosas sangrantes
- Aplicacin de hemostticos locales que se combinan con compresin. Se
utiliza habitualmente celulosa oxidad regenerada o colgeno hemosttico
microfibrillar. Electrocoagulacin
- Sutura hemosttica de vasos sangrantes y hepatorrafias utilizando catgut
crmico.
- Si hay evidencia de escurrimiento de bilis, el drenaje no debe utilizarse en
todos los casos
B) Lesiones mayores
- Control de la hemorragia mediante compresin del parnquima heptico,
usando compresas y aplicando clamp al ligamento hepatoduodenal
(maniobra de Pringle)

Una vez estabilizado el paciente, se seccionarn los ligamentos que


permitan movilizar el lbulo heptico lesionado los ms prximo a la lnea
media.
Tcnicas quirrgicas de reparacin:

Hepatorrafia: Puntos gruesos tipo colchonero. En lesiones extensas, este


procedimiento expone a extensas necrosis del parnquima, fallan en
controlar las hemorragias y fugas biliares y se producen colecciones o
biliomas intraparenquimatosos, con una aumento importante en la aparicin
de absceso y sepsis postoperatoria. Slo indicado cuando existan otras
lesiones hemorrgicas y controlar la hemorragia se lo fundamental.
Hepatotoma con ligadura vascular selectiva: Divisin del parnquima
heptico mediante digitoclasia hasta exponer completamente la lesin y
proceder a la ligadura de vasos sangrantes. No realizarlo en pacientes con
coagulopata. Puede combinarse con la utilizacin de un parche de epipln
pediculado.
Balon intraheptico (Morimoto): Pacientes con sangramiento exsanguinante
por proyectiles o arma blanca, y que realizar una hepatotoma es difcil, se
utiliza este baln, el cual se introduce dentro un vaso venoso intrahepatico
se lo infla y permanece durante 48 horas despus de detenido el
sangramiento.
Debridamiento y ligadura vascular selectiva: Es el procedimiento de
eleccin en los grandes traumas hepticos, pues evita sacrificar tejido
heptico sano, como sucede en las segmentectomas o lobectomas
hepticas. El desbridamiento se practica mediante digitoclasia y ligadura
vascular del tejido heptico siguiendo una lnea que se traza alrededor del
rea lesionada. Una vez que se extirpa el parnquima destruido y se
asegura la hemostasia de vasos sanguneos y sutura de conductos biliares,
se utiliza un parche de epipln pediculado para evitar espacio muerto.
Segmentectoma-Lobectomia: Las nicas indicaciones de esta tcnica:
. Cuando hay destruccin total de un segmento o lbulo heptico
. Cuando es la nica forma de controlar un sangramiento exsanguinante
. Cuando la extensin de la lesin impide el uso de packing periheptico

Mallas elsticas absorbibles: Se han utilizado mallas de cido poligliclico


para ejercer un taponamiento compresivo de las lesiones profundas en las
que utilizacin de suturas significa la posibilidad de necrosis heptica.
Packing perihepatico: El procedimiento actual significa establecer una
compresin mediante compresas, que se disponen entre la superficie
heptica que se envuelve a modo de un paquete y el diafragma utilizando

un pequeo plstico estril entre las compresas y el tejido heptico para


evitar una ntima adherencia y aumentar la lesin en el momento de retirar
el packing, situacin que sucede 24 a 72 hr despus de la utilizacin de
este procedimiento, esta indicado principalmente:
. Cuando no existen infraestructuras hospitalarias adecuadas
. Coaugulopata intraoperatoria
. Pacientes que siguen sangrando pese a todas las medidas de
hemostasia y sin indicacin de reseccin heptica mayor.
. Hematoma subcapsular mayor a 50% no expansivo o una lesin
severa que compromete ambos lbulos hepticos.
. Cuando es necesario finalizar la intervencin porque la temperatura
corporal ha descendido de 32 C y existe inestabilidad
hemodinmica.
-

Lesin de los grandes vasos venosos suprahepticos: El diagnstico puede


establecerse cuando la maniobra de Pringle fracasa en controlar el
sangramiento o cuando existe un sangramiento venoso continuo desde la
profundidad de la lesin heptica que aumenta al movilizar el lbulo
correspondiente. La nica forma de intentar repara las lesiones venosas
retrohepticas es efectuar un shunt atriocavo mediante exposicin de la
aurcula derecha por esternotoma, se introduce un tubo endotraqueal hasta
por encima de los vasos renales, donde se lo liga para derivar el flujo de
retorno directamente a las cavidades derechas del corazn, esto disminuye
en un 40% el sangramiento permitiendo identificar la lesin y repararla. La
mortalidad asociada a este tipo de lesiones es cercana al 90%.

Tratamiento no quirrgico
Sobretodo en el manejo del trauma heptico cerrado.
Criterios:
- Paciente hemodinamicamente estable, sin otra indicacin de laparotoma
- Acceso a TAC expedito
Durante el perodo de observacin: los pacientes deben permanecer en reposo
en cama con evaluacin clnica y de laboratorio (hematocrito) seriados. La TAC
debe repetirse al quinto da y si no hay progresin de las lesiones, el
tratamiento se mantiene. La indicaciones de laparotoma en este proceso, son:
- Deterioro de los signos vitales o necesidad continua de transfusiones para
mantener niveles de hematocrito.
- Aumento del dolor abdominal y aparicin de signos de irritacin peritoneal.
- Expansin progresiva del hematoma o de la lesin heptica en TAC
- Hematoma intraheptico o subcapsular que presenta signos de infeccin.

LESION ESPLENICA
Es el rgano mas habitualmente lesionado en el trauma cerrado del abdomen y
frecuentemente comprometido en los traumatismos penetrantes de la parte baja
del trax, abdomen alto y flancos y es responsable de mortalidad severa por la
hemorragia que produce.
Ha quedado claramente establecido que la esplenectoma en los nios
secundarias al trauma, provoca una deficiencia en la respuesta inmunitaria frente
a las bacterias capsuladas gram positivas, desarrollando cuadros spticos.
Cuadros hallados tambin en adultos. Esto ha ido lentamente convenciendo a los
cirujanos de la necesidad de adoptar una ciruga mas conservadora en el trauma
esplnico, dejando de lado la rutinaria esplenectomia.
Diagnstico
Puede ser lesionado como resultado de trauma cerrado, penetrante
intraoperatorio, como iatrogenia.
Los sntomas y signos de lesin traumtica esplnica variarn de acuerdo a la
presencia o al menor o mayor grado de hemoperitoneo. Y de la asociacin a otras
lesiones intra o extraabdominales.
La radiologa ayuda ocasionalmente al diagnstico y permite sospechar lesin
cuando:
.Fracturas costales izquierdas
.Cmara da aire gstrica intratorcica
.Elevacin del diafragma izquierdo
.Derrame pleural.
El mtodo mas frecuentemente utilizado es el LPD, que permite demostrar
hemoperitoneo. Tiene la ventaja de ser un mtodo que puede utilizarse en el
paciente inestable hemodinmicamente y permite definir una conducta quirrgica
inmediata.
En el paciente estable en que la clnica hace sospechar una lesin esplnica pude
utilizarse la ultrosonografa y la TAC.

Clasificacin
Grado

Lesin

Descripcin

Hematoma
Laceracin

Subcapsular estabilizado menor a 10%


Desgarro capsular, no sangrante
Menor a 1cm profundidad en parnquima

II

Hematoma

Subcapsular estabilizado, 10 15%


Menor a 2cm dimetro en parnquima
Desgarro capsular sangrante

Laceracin
III

Hematoma
Laceracin

Subcapsular menor a 50% superficie


Ruptura hematoma subcapsular
En parnquima menor a 2 cm
Menor a 3 cm con lesin parnquima
Lesin de vasos trabeculares

IV

Hematoma
Laceracin

Ruptura parenquimatosa del hematoma


Lesin vasos segmentarios o hiliares
Desvascularizacin menor a 25% del bazo

Laceracin
Vascular

Estallido esplnico
Lesin hiliar que desvasculariza el bazo

Tratamiento
A) Tratamiento quirrgico
Indicaciones de esplenectoma:
- Paciente que permanece en shock a pesar del control del pedculo
esplnico
- Paciente con lesiones craneanas o torcicas severas y contraindicacin
para ciruga prolongada
- Pacientes con contraindicaciones mdicas, como cirrosis heptica,
coagulopata, hipotermia, enfermedad cardiaca o pulmonar.
- Grado V de lesin
Sin esplenectoma:
Grado I no requiere tratamiento
Grado II: tratado con elementos hemostticos
Grado III: remocin de cogulos y tejidos desvitalizados, afrontamiento de los
bordes traumticos, evitando espacios muertos y suturando la capsula esplnica

evitando desgarros. Hematomas subcapsulares en expansin deben ser abiertos,


evacuados. Ligar el vaso arterial
Grado IV requiere esplenectomia parcial, para lo cual es necesario ligar los vasos
segmentarios en el hilio.
B) Tratamiento no quirrgico
Condiciones:
- El trauma debe ser cerrado
- La lesin debe ser slo esplnica
- El diagnstico de la lesion y la evaluacin posterior deben establecerse con
TAC
- El paciente debe permanecer en UCI
- Debe utilizarse transfusin para mantener hematocrito alrededor de 25%
- Si el paciente no se estabiliza hemodinmicamente o para ello se requiere
de transfusiones mayores al 28% a 30% del volumen circulante en el nio o
ms de 2 U en el adulto, el procedimiento debe abandonarse y el paciente
debe ser operado.
- La estada en UCI se mantiene 48 a 72h se controla con TAC y la
restriccin de actividades del paciente se establece por un lapso de 6
semanas a 3 meses dependiendo de la extensin de la lesin traumtica.

Responsable del mdulo:


Dr. Juan Marcos Grjeda