CANCER DE ESFAGO

Dr. Rimsky Alvarez Uslar

INCIDENCIA

Hombres/mujeres 3:1
Mayor incidencia: 50-70 aos

FACTORES DE RIESGO

Alcohol y tabaco.. El riesgo de padecer cncer de esfago es 25 veces superior en los

grandes fumadores que son adems alcohlicos.
Dieta. Carne conservada. Pescado ahumado, seco, con alto contenido de compuestos
nitrosos. Ingesta bebida y comida excesivamente calientes.
Bajo nivel socio-econmico.
Ingestin de custicos. Existe un perodo de latencia de 30-40 aos. Su incidencia es
de 48 %. Tienden a localizarse en el tercio medio del esfago y ser de tipo
epidermoide.
Acalasia. Incidencia de carcinomas epidermoide del 5-10%. Los enfermos
diagnosticados de este trastorno motor presentan un riesgo aumentado de cncer de
esfago, sobre todo cuando tiene muchos aos de evolucin.
Sindrome de Plummer-Vinson. Membrana esofgica, anemia, uas quebradizas,
glositis. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y hay mayor riesgo a de padecer
cncer de esfago del tercio superior.
Dficit de vitaminas y minerales. Dficit nutricionales (Vits. A, B, C, E). Dficit
oligoelementos (cobalto, zinc, cobre, molibdeno).
Esfago de Barrett. Incidencia de 10%.. Es considerad una lesin premaligna y obliga
a realizar un seguimiento con la realizacin de biopsias con el fin de detectar presencia
de displasia como paso previo a la degeneracin maligna.

ANATOMA PATOLGICA
1. El 95% son carcinomas epidermoides
2. Los adenocarcinomas (2-5%) provienen del estmago (cncer gastroesofgico) o de un
esfago de Barrett. En Europa y USA tienen una frecuencia de 20-50%.
3. Otros: carcinosarcomas, leiomiosarcomas, melanomas.
4. Incidencia segn localizacin
5. 1/3 distal 35%
6. 1/3 medio 50%
7. 1/3 proximal 15%
8. Formas de propagacin: El tumor se extiende generalmente en forma circunferencial y
longitudinal a travs de la va linftica y vascular y extensin directa.
Extensin en profundidad: infiltrando la pared esofgica hasta la adventicia o incluso
ms all, lo que puede producir perforaciones o invasin de rganos vecinos, como la
trquea, bronquios, nervios larngeos, glndula tiroides, etc.
Extensin intraesofgica: el tumor se extiende longitudinalmente por la mucosa o la
submucosa, bien en continuidad o a travs de ndulos satlites por lo que aparecen a
cierta distancia del tumor inicial tumores satlites.
Extensin linftica: es frecuente y precoz sobre todo en los tumores epidermoides.
Puede
afectar
tanto
a
los
ganglios
mediastnicos
(paratraqueales,
intertraqueobronquiales, etc.) como a los cervicales y abdominales (tronco celaco).
Diseminacin hemtica. Es frecuente en los casos avanzados (hgado, pulmones, hueso
y riones).
9. En general en el momento del diagnstico existe extensin extramural o metstasis a
distancia mediastnicas; las metstasis a distancia ms frecuentes son las hepticas,
pulmonares y seas
10. El tamao del tumor; la diseminacin linftica y la profundidad de la invasin son
importantes factores de pronstico.
11. Aspecto macroscpico:
Vegetante o polipoide: es la forma ms frecuente. Se encuentra en ms de la mitad de
los casos. Aparece como una tumoracin irregular mamelonada, a veces ulcerada en el
centro.

Ulcerado: constituyen el 25% de los casos. Presenta una prdida de sustancia de

profundidad variable, de forma ovalada. Los bordes de la lcera suelen estar sobreelevados.
Infiltrante: es el tipo menos frecuente, supone el 15% de los casos. Existe
engrosamiento de la pared y apenas modifican el aspecto de la mucosa. Crece por la
submucosa pudiendo extenderse a lo largo del esfago y de forma circular, lo que
finalmente produce estenosis.
Mixta: con frecuencia se encuentran formas mixtas, por ejemplo ulcero-infiltrante.

ESTADIO TUMORAL (TNM). Tumor (T)

T0 ausencia de tumor identificable
Tis carcinoma in situ
T1 tumor invade mucosa, submucosa.
T2 tumor invade muscular propia.
T3 tumor invade adventicia
T4 tumor invade estructuras adyacentes

1. Ganglios linfticos (N)

N0 sin metstasis ganglios regionales
N1 metstasis a los ganglios regionales

2. Metstasis a distancia (M)

M0 no hay
M1 existe (en ganglios del cuello y el abdomen en casos de tumor torcico)

3. Estadios.Estadio I
Estadio IIa
Estadio IIb
Estadio III
Estadio IV

Tis o T1 N0 M0
T2, N0, M0 - T3, N0, M0
T1, N1, M0 - T2, N1, M0
T3, N1, M0 - T4, cualquier N, M0
cualquier T, cualquier N, M1

PRESENTACIN CLNICA
1. Disfagia progresiva de slidos a lquidos (ms del 90% casos). Debe estudiarse a
cualquier paciente con disfagia
2. Baja de peso
3. Odinofagia
4. Regurgitacin
5. Anemia
6. Parlisis de cuerda vocal
7. Neumonia por aspiracin
8. Fstula traqueoesofgica o bronquioesofgica
9. Dolor torcico: sntoma tardo, indica compromiso extraesofgica

DIAGNSTICO
1. Radiografa de esfago-estmago. Es una exploracin til para la deteccin del
cncer de esfago aunque menos sensible que la endoscopa (70-90%). No es una
buena exploracin para la deteccin de lesiones precoces. Es muy til en los casos de
estenosis que impida la realizacin de una endoscopa , o con riesgo de perforacin, en
las situaciones de mala tolerancia, etc. Permite localizar las lesiones, su extensin y
relacin con rganos vecinos.
2. Endoscopa con biopsia y cepillado. Permite la visualizacin directa del tumor o zona
sospechosa, y la toma de biopsia para su confirmacin. El grado de certeza es del 90100%. Ojo: existen lesiones tumorales de crecimiento submucoso o lesiones precoces
de mucosa que pueden dar resultados de falsos negativos.
3. Broncoscopa con biopsia. Su finalidad es la deteccin de la invasin
traqueobronquial a partir de un tumor esofgico (infiltracin o fistulizacin). Se debe
realizar siempre en los tumores localizados en 1/3 medio y 1/3 superior del
esfago.
4. Exploracin O.R.L. Tiene por objetivo la deteccin de otra lesin tumoral o la
presencia de compromiso de las cuerdas vocales. Esta exploracin es obligatoria en
los tumores de tercio superior por la mayor incidencia de compromiso del nervio
recurrente.

5. Tomografa axial computarizada (TAC) de trax y parte superior del abdomen.

Valorar extensin directa, compromiso de los ganglios linfticos y signos de
metstasis. El TAC suele detectar el tumor, sus relaciones con rganos mediastnicos,
presencia de ndulos linfticos, presencia de metstasis pulmonares, hepticas, etc.
6. Radiografa de trax. Como rutina del preoperatorio y para descartar la presencia de
metstasis pulmonares.
7. Ecografa endoscpica (endosonografa). Es de gran utilidad para establecer el grado
de invasin de la pared esofgica (T). Tambin se muestra superior a la TAC en la
interpretacin de los ndulos (N) periesofgicos, as como en la interpretacin de los
casos avanzados. Presenta limitaciones como la presencia de extenosis esofgicas que
impidan el paso del endoscopio. No es una tcnica apropiada para detectar metstasis a
distancia o en ganglios linfticos intraabdominales.

TRATAMIENTO
El cncer de esfago es de muy mal pronstico, con una sobrevida que se sita alrededor del
20-25% a los cinco aos. Esto se debe al retraso diagnstico de esta enfermedad, y al la precoz
diseminacin ganglionar en el mediastino.
El tratamiento ptimo no est bien definido. Hasta hace unos aos el tratamiento quirrgico
era la nica alternativa posible, a pesar de unos malos resultados.
Recientemente se est usando la radioterapia y quimioterapia como tratamientos alternativos
primarios o como terapia adyuvante para la ciruga. En la actualidad es una enfermedad que
necesita un tratamiento multidisciplinario y que se debe regir por un protocolo consensuado
entre onclogos y cirujanos. Este protocolo debe modificarse en funcin de los nuevos
conocimientos que se vayan introduciendo.
La mayora de los pacientes tienen enfermedad avanzada en el momento de la
presentacin y son incurables
Alrededor del 30-50% son extirpables en el momento de la presentacin, la
quimioterapia y radioterapia disminuyen el tamao del tumor y mejora la
resecabilidad.
Los mejores resultados se obtienen con tumores poco evolucionados.
En general el objetivo del tratamiento en la mayora de los pacientes es una paliacin
satisfactoria
A.

Ciruga:

En el cncer precoz proporciona mejores resultados paliativos a largo

plazo. Es muy importante la completa evaluacin preoperatorio. Es relativamente
frecuente debido a la etiologa tumoral, encontrar entre los antecedentes la presencia
de broncopatas crnicas, cardiopatas, etc.

Tcnicas de Esofagectoma
1. Toracotoma (derecha para 2/3 superiores e izquierda para 1/3 inferior) e incisiones
abdominales. Esofagectoma, movilizacin gstrica, anastomosis esofagogstrica en el
trax o en el cuello.
2. Transhiatal.- Incisiones en el cuello y el abdmen. Esofaguectoma , movilizacin
gstrica, anastomosis esofagogstrica en el cuello.
Tambin puede hacerse reconstruccin esofgica, con interposicin de colon,
interposicin de yeyuno o un injerto libre.
Mortalidad operatoria de 5-15%
VISCERAS PARA SUBSTITUCION ESOFAGICA
COLON (derecho o izquierdo)
VENTAJAS
- MAS FISIOLOGICO
- ESCASO REFLUJO
- LONGITUD ADECUADA
DESVENTAJAS
- 3 ANASTOMOSIS
- MAS CONTAMINANTE
- MAYOR MORBIMORTALIDAD

VISCERAS PARA SUBSTITUCION ESOFAGICA

ESTOMAGO
VENTAJAS
- 1 ANASTOMOSIS
- BUENA IRRIGACION
- ELASTICIDAD
- MENOS CONTAMINANTE
- MENOR MORBIMORTALIDAD
DESVENTAJAS
- MENOS FISIOLOGICO
- REFLUJO GASTROESOFAGICO

CRITERIOS DE RESECABILIDAD
- TUMOR < 6 CMS
- SIN INFILTRACION TUMORAL DE ORGANOS VECINOS
- SIN METASTASIS A DISTANCIA
- SIN FISTULIZACION A VIA AEREA
- SIN METASTASIS A GANGLIOS DEL TRONCO CELIACO
- BUENA FUNCION RESPIRATORIA

En CHILE, aproximadamente solo el 30% de los pacientes son resecables.

Contraindicaciones de reseccin esofgica (esofagectoma):

Pacientes mayores de 80 aos.

Presencia de metstasis a distancia (hepticas, pulmonares, pleurales, peritoneales, etc)
Metstasis en los ganglios del tronco celaco.
Infiltracin o fistulizacin del tumor a la va area.
Grave compromiso nutricional o cardiopatas severas o problemas respiratorios
severos.

B.

Radioterapia - Quimioterapia
Tratamiento nico en pacientes de alto riesgo sobretodo los tumores del 1/3 superior
Tratamiento paliativo de las lesiones no extirpables
Puede ser til en casos de enfermedad mediastnica residual
Puede hacer que aumenten los ndices de tumores extirpables al reducir la masa
tumoral y posibilita la extirpacin

E. Tratamiento Paliativo
La extirpacin paliativa del esfago proporcionan mejores resultados a largo plazo
Una quimioterapia satisfactoria puede evitar la necesidad de tratamiento quirrgico
paliativo
Fulguracin con lser es til para eliminar rpidamente una obstruccin
Dilatacin repetida o instalacin de una endoprtesis
TRATAMIENTO PALIATIVO
- DILATACIONES
- INTUBACION
- ELECTROCOAGULACION
- RECANALIZACION CON LASSER
- RADIOTERAPIA
- BY PASS
- GASTROSTOMIA?
- YEYUNOSTOMIA?

PRONSTICO
a. Radioterapia sola: 4-25% a 5 aos
b. Ciruga sola: 2-24% a 5 aos
c. Combinado: 30-35% a 5 aos

TENER PRESENTE!
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Ms frecuente en hombres
Tipo histolgico ms frecuente: carcinoma epidermoide
Localizacin ms frecuente: tercio medio
Causa ms frecuente de irresecabilidad: infiltracin tumoral del mediastino
Fibrobroncoscopa: en tumores del tercio medio y superior
Sntoma ms frecuente: disfagia lgica
Peor pronstico: tercio superior (esfago cervical)
Peor pronstico que el cncer gstrico

CANCER DE ESTMAGO
Se consideran dos tipos de cncer:
a. Tipo intestinal o expansivo: buena cohesin celular debido a estructuras
glandulares semejantes a las observadas en el carcinoma intestinal. Predomina en
las zonas de alto riesgo (forma epidmica). Es ms frecuente en varones, en edad
avanzada y su pronstico es ms favorable.
b. Tipo difuso o infiltrante: ausencia de uniones intercelulares dando lugar a la
invasin de toda la pared gstrica. Su mxima expresin es la linitis plstica. Se
considera el tipo endmico. Aparece con mayor frecuencia en mujeres jvenes.
Pronstico malo. Suele haber predisposicin familiar.
La incidencia del cncer gstrico ha disminudo en el mundo, pero la sobrevida no
se ha modificado a pesar de los diferentes tratamientos.
Los factores reconocidos de riesgo de cncer gstrico son: infeccin gstrica con
helicobacter pylori, edad avanzada, sexo masculino, dieta que incluya alimentos
salados secos, gastritis atrfica, anemia perniciosa, enfermedad de Menetrier y
poliposis familiar.
La ciruga ocupa el primer lugar en el tratamiento de esta enfermedad pero en los
ltimos aos la quimioterapia y la radioterapia intraoperatoria han adquirido una
importancia creciente. El pronstico se relaciona directamente con el estadio
evolutivo en el momento del tratamiento y la ciruga no ser curativa si hay
invasin microscpica en los mrgenes de reseccin (R1) o cncer residual en los
rganos adyacentes (R2). Adems debe existir diseccin de una cadena ganglionar
distal a la que se encuentre comprometida (D >N).
El cncer gstrico localizado se cura en ms del 50% de los pacientes. El cncer
precoz representa solo el 10-20% de todos los casos diagnosticados. Los dems
pacientes padecen de enfermedad metastsica regional o distante. La sobrevida
general a 5 aos de estos pacientes vara prcticamente desde 0 para pacientes con
cncer gstrico diseminado a casi el 50% para pacientes con cncer gstrico
localizado limitado a enfermedad regional operable.
La ciruga radical representa la forma estndar de terapia con intencin curativa.
La radioterapia y la quimioterapia an estn bajo evaluacin, en cuanto a que
ninguna de estas terapias ha demostrado de manera concluyente que mejore los
resultados en pacientes con cncer avanzado o diseminado.

FACTORES PRONOSTICOS

Edad: La mayor incidencia est entre la sexta y sptima dcada de la vida. La

sobrevida a 5 aos ms baja se observa en la tercera dcada.
Sexo: Las mujeres tienen un pronstico mejor que los hombres.
Localizacin tumoral: Los tumores localizados en el tercio superior del estmago
y cardias tienen el peor pronstico. Los de localizacin corporal tienen mejor
pronstico.
Aspecto macroscpico: Los tumores de mejor pronstico corresponden a los tipos
I y II de Borrmann.
Tamao tumoral: refleja las posibilidades de infiltracin en profundidad en la
pared gstrica, por lo tanto, hay una relacin indirecta entre el tamao tumoral y la
sobrevida, la que alcanza al 70 % a 5 aos en tumores de menos de 2 cms de
dimetro.
Tipo histolgico: el pronstico ms favorable corresponde al adenocarcinoma
papilar y el ms desfavorable a carcinomas poco diferenciados o indiferenciados.

De acuerdo a la clasificacin de Lauren, el tipo intestinal tiene un mejor pronstico

que el tipo difuso.
Profundidad de infiltracin tumoral: el pronstico es favorable si solo la
mucosa o submucosa estn invadidos y es notablemente ms malo si hay
compromiso de la muscular o, peor an, si hay compromiso de la serosa gstrica.
Metstasis ganglionares: son muy infrecuentes en carcinoma in situ,
relativamente frecuentes en tumores que afectan la capa muscular, y mucho ms
frecuentes y agresivas cuando hay compromiso de la serosa y peor an cuando el
tumor infiltra alguna vscera adyacente. En general, cuando hay metstasis
ganglionares, la sobrevida es entre 15-20% a 5 aos. N 0: 75% a 5 aos - N 1:
50% - N 2: 25% - N 3: 9% - >N 3: 5%

LOS FACTORES PRONSTICOS MS IMPORTANTES SON LAS

METSTASIS GANGLIONARES Y LA PROFUNDIDAD DE INFILTRACIN
TUMORAL

ANATOMA PATOLGICA
La clasificacin celular solo se relaciona a adenocarcinomas y no a otros tipos de clulas
como el linfoma y el sarcoma:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Carcinoma de clulas en anillo de sello

Anaplstico (no diferenciado)
Adenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de clula escamosas
Adeno y coriocarcinoma mixto

La variedad ms frecuente del cncer gstrico es el que crece a partir del epitelio glandular
(adenocarcinoma: 95%); el linfoma representa aproximadamente el 4% de los tumores
gstricos, quedando para el resto leiomiomas , leiomiosarcomas y otros un 1% (GIST.
Gastrointestinal stromal tumors).

Cncer gstrico incipiente

Compromete hasta la submucosa, independientemente si hay o no hay
compromiso ganglionar.

Clasificacin del cncer gstrico incipiente:

I:
IIa:
IIb:
IIc:
III:

ELEVADO
LEVEMENTE ELEVADO
PLANO
DEPRIMIDO
EXCAVADO O ULCERADO

CLASIFICACION DE BORMANN
Se emplea exclusivamente para el cncer avanzado.
1. Tipo I o polipoide: cnceres circunscritos, solitarios y sin ulceracin, de
localizacin preferente en fundus o curvadura mayor. Son los de mejor pronstico.
Son la forma de presentacin menos frecuente.
2. Tipo II o ulcerado: con elevacin marginal de tipo parietal y con contornos bin
definidos. Es la forma ms frecuente. Son poco infiltrantes, de crecimiento lento y
metstasis tardas.
3. Tipo III: corresponden a cnceres ulcerados; en parte con elevacin marginal y
diseminacin difusa parcial. Se localizan con frecuencia en antro y curvadura
menor.
4. Tipo IV o difuso: infiltrante a linitis plstica. Son tumores de gran crecimiento por
la submucosa y subserosa.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LAUREN

1. Intestinal: aparecen clulas cilndricas semejantes a las intestinales, con borde en

cepillo ms o menos definido y con la presencia de elementos caliciformes.
2. Difuso: puede presentar en su superficie algunas estructuras glandulares, aunque su
principal caracterstica es la presencia de clulas redondeadas pequeas, aisladas, que
infiltran de forma extensa y difusa la pared gstrica.

VAS DE DISEMINACIN

En extensin: el tumor se puede extender por dentro de la pared gstrica. El cncer

distal lo hace hacia el duodeno, el proximal al esfago. A veces hay diseminacin
submucosa a distancia del tumor principal en zona aparentemente sana, sobre todo
en el tipo difuso.
En profundidad: infiltrando hasta la serosa, e incluso a rganos vecinos.
Va linftica: la pared gstrica tiene una red linftica que discurre paralela a las
arterias, por lo que supone una va importante de propagacin. La afectacin de los
ganglios extirpados segn su localizacin tiene un alto valor de referencia clnica y
pronstica, pues est relacionada con la profundidad de la afectacin tumoral y el
pronstico.
Va sangunea. Las venas tributarias del estmago, aunque en menor frecuencia
suponen una va de metstasis a hgado, pulmn, huesos. De hecho se observan
algunas veces tras ciruga del carcinoma precoz, recidivas hematgenas.
Va peritoneal: Secundaria a la diseminacin transperitoneal, cuando est afectada
la serosa. Es facilitada por la ascitis (tumor de Krkenberg o metstasis en ovario)
o depsitos peritoneales. Como despus veremos entre los factores que ms
influyen en la supervivencia estn el grado de extensin a travs de la pared
gstrica y la afectacin o no de los ganglios regionales.

CLNICA

Cncer gstrico precoz

El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal (epigastralgia o bien sindrome ulceroso):
60-90%. Le siguen las nuseas y los vmitos, sindrome paraneoplsico, hemorragia
digestiva y disfagia.
Es ms sintomtico en las formas excavadas que en las polipoideas.
Cncer gstrico avanzado
1. No hay sntomas especficos.
2. En un 25%, dolor postprandial que cede con la ingesta o alcalinos. Hay mayor
intensidad de los sntomas cuando el tumor asienta en cuerpo y curvatura menor
que cuando se localiza en curvatura mayor.
3. Anorexia y nuseas
4. Prdida de peso, astenia, vmitos y cambios del hbito intestinal.
5. Anemia (puede ser micro, normo o macroctica).
6. Sindrome obstructivo: si se localiza en ploro (retencin gstrica) o cardias
(disfagia).
7. Palpacin de tumor.
8. Perforacin libre.
9. Metstasis.
10. Fstula gastroclica
11. Sindrome paraneoplsico

CLASIFICACIN
Clasificacin TNM de la AJCC (American Joint Committee on Cncer):

T (tumor primario)
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetracin a la lmina propia.
T1: Tumor invade la lmina propia o la submucosa
T2: Tumor invade la muscular propia o la subserosa
T3: Tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes
T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

Las estructuras adyacentes del estmago son el bazo, colon transverso, hgado,
diafragma, pncreas, pared abdominal, glndula suprarrenal, rin, intestino delgado y
retroperitoneo. La extensin intramural al duodeno o al esfago se clasifica por la
profundidad de la invasin mayor en cualquiera de estos sitios, incluyendo el estmago.

N (compromiso ganglionar)
Los ganglios linfticos regionales comprenden el ganglio gstrico inferior (derecho),
esplnico, gstrico superior (izquierdo), periesofgicos (a la derecha y a la izquierda de la
unin gastroesofgica), perigstricos, celaco y heptico. Todos los dems ganglios
linfticos (incluyendo el retropancretico, hepatoduodenal en o sobre la bifurcacin de la
arteria heptica, artico, portal, retroperitoneal, verdadero periesofgico y mesentrico)
son considerados enfermedad distante (M1).
N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis de los ganglios linfticos perigstricos a partir de 3 cms del borde del
tumor primario
N2: Metstasis de los ganglios linfticos perigstricos ms de 3 cms del borde del
tumor primario o en los ganglios linfticos a lo largo de las arterias heptica comn,
gstrica izquierda, esplnica y celaca.

M (metstasis a distancia)
M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
Etapa 0:
Etapa IA:
Etapa IB:
Etapa II:
Etapa IIIA:
Etapa IIIB:
Etapa IV:

Tis, N0, M0
T1, N0, M0
T1, N1, M0 - T2, N0 , M0
T1, N2, M0 - T2, N1, M0 - T2, N0 , M0
T2, N2, M0 - T3, N1, M0 - T4, N0 , M0
T3, N2, M0 - T4, N1, M0
T4, N2, M0 - cualquier T, cualquier N, M1

Barreras ganglionares

1) Barrera 1 (N1). Corresponde a los ganglios perigstricos

Grupo 1: cardial derecho
Grupo 2: cardial izquierdo
Grupo 3: curvatura menor
Grupo 4: curvatura mayor
Grupo 5: suprapilricos
Grupo 6: infrapilricos
2) Barrera 2 (N2). Corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales
principales del estmago.

Grupo 7: arteria coronaria estomquica o gstrica izq.

Grupo 8: arteria heptica

Grupo 9: tronco celaco

Grupo 10: hilio esplnico

Grupo 11: arteria esplnica

3) Barrera 3 (N3). Corresponde a los ganglios alejados del estmago.

Grupo 12: ligamento hepatoduodenal

Grupo 13: retropancreticos

Grupo 14: arteria mesentrica superior

Grupo 15: arteria clica media

Clasificacin TNM segn UICC

Tumor primario (T)
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia)
T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.

T3: el tumor penetra la serosa.

T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.
Compromiso linftico regional (N)
N1: metstasis en 1-6 ganglios
N2: metstasis en 7-15 ganglios
N3: metstasis en ms de 15 ganglios
Metstasis a distancia (M)
M0: no hay metstasis a distancia.
M1: hay metstasis.

TRATAMIENTO
El nico tratamiento efectivo del cncer gstrico es el tratamiento quirrgico. La ciruga
puede curar a un grupo de enfermos prolongando la vida til de la mayora de los
pacientes tratados, mejorando su calidad de vida y reduciendo los sntomas. La nica
controversia que existe en la actualidad es la extensin de la reseccin gstrica y de la
reseccin ganglionar.
De acuerdo a la extensin de la linfadenectoma se clasifican las resecciones gstricas en:

D1: reseccin de la primera barrera (N1)

D2: reseccin hasta la segunda barrera (N1+N2)
D3: reseccin hasta la tercera barrera (N1+N2+N3)
La gastrectoma total para el cncer gstrico incluye la reseccin en monoblock de todo
el estmago, con la unin esofagogstrica y gastroduodenal, al menos 2-3 cms del esfago
distal y 3-4 cms del duodeno proximal, los epiplones mayor y menor y el epipln
gastroesplnico. Adems se debe incluir el tejido linfograso que recubre la arteria heptica
y sus ramas, vena porta, va biliar principal en la regin del ligamento hepatoduodenal,
junto con el que recubre la arteria coronaria estomquica, arteria heptica, tronco celaco y
vena mesentrica superior. Para completar esta linfadenectoma en algunos casos se
necesita incluir la reseccin del pncreas distal, bazo y los ligamentos gastroesplnico,
esplenoclico y esplenorenal y la raz del mesocolon transverso. Esta es la gastrectoma
total ampliada tambin conocida como gastrectoma total con pancreatoesplenectoma.
La gastrectoma total extendida incluye las vsceras donde se extiende la infiltracin
tumoral: lbulo izquierdo del hgado, esfago, colon, mesocolon transverso, cuerpo y cola
del pncreas, etc.
La gastrectoma total ampliada es la tcnica de eleccin en los tumores avanzados del
estmago, excepto en los tumores antrales pequeos en que es suficiente una gastrectoma
subtotal.
En los tumores del cuerpo gstrico se indica una gastrectoma total.
En relacin a la reconstitucin del trnsito digestivo despus de la gastrectoma total, la
esofagoyeyunostoma en Y de Roux es la tcnica de eleccin especialmente en
enfermedad avanzada o pacientes de riesgo.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
CANCER INCIPIENTE
1) MARGEN ORAL DE SECCION: 3 CMS
2) TERCIO INFERIOR Y MEDIO:
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
OMENTECTOMIA MAYOR Y MENOR
RESECCION N 1 + N 2
BILROTH I - Y DE ROUX
3) TERCIO SUPERIOR:
GASTRECTOMIA TOTAL AMPLIADA:
GASTRECTOMIA TOTAL
OMENTECTOMIA MAYOR Y MENOR
N1 + N 2
Y DE ROUX - ASA DE HENLEY

TRATAMIENTO QUIRURGICO
CANCER AVANZADO
1) TERCIO INFERIOR:
GASTRECTOMIA SUBTOTAL AMPLIADA:
- GASTRECTOMIA SUBTOTAL
- OMENTECTOMIA MAYOR Y MENOR
- RESECCION N 1- N 2- N 3
BILROTH II - Y DE ROUX
2) TERCIO MEDIO Y SUPERIOR:
GASTRECTOMIA TOTAL AMPLIADA:
- GASTRECTOMIA TOTAL
- OMENTECTOMIA MAYOR Y MENOR
- RESECCION N 1- N 2- N 3
- PANCREATOESPLENECTOMIA DISTAL
Y DE ROUX - ASA DE HENLEY
En el caso del carcinoma del cardias o en los casos del cncer gastroesofgico existen
varias alternativas quirrgicas, cada una de ella con sus ventajas y desventajas:
Esofagogastrectoma polar superior
Gastrectoma total y esofagectoma distal
Esofagogastrectoma total ampliada
Se define como la reseccin completa del estmago y del segmento cervicotorxico del
esfago, junto a sus vas de drenaje linftico, grupos periesofgicos y subcarinal,
paracardial, celaco, coronario, suprapancretico derecho, suprapilrico, retropilrico,
subpilrico, gastroepiploico, hilio esplnico y suprapancretico izquierdo, para lo cual,
adems de liberar el tejido linfograso que recubre al tronco celaco, arteria heptica
primitiva y arteria heptica comn, es necesario extirpar ambos epiplones, la cola del
pncreas, el bazo y la pared posterior de la bursa omentalis.
La reconstitucin del trnsito se efecta con un largo segmento de colon (izquierdo o
derecho) que se interpone entre el esfago cervical y el duodeno.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CANCER DE CARDIAS AVANZADO
- G TA
- ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL
- ESOFAGOGASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR
- GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR
- ESOFAGOGASTRECTOMIA TOTAL AMPLIADA

Sobrevida segn estadio evolutivo

I : 85-90% a 5 aos
II : 50-54%
III : 20-25%
IV : 0%

Sobrevida segn profundidad de infiltracin tumoral

mucosa:
100%
submucosa: 96%
muscular:
71%
serosa:
34%
extraserosa: 19%

En aquellos pacientes irresecables, que tengan un cncer obstructivo se debe efectuar un

procedimiento paliativo que les permita una alimentacin relativamente normal: una
gastroenteroanastomosis si existe un sindrome de retencin gstrica o, en el cncer de
cardias irresecable que curse con una disfagia severa se pueden usar mtodos
endoscpicos (dilataciones, prtesis).

PRONOSTICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mejor pronstico cuando se localiza en la mitad distal del estmago.

Cuanto mayor es la profundidad, mayor probabilidad de metstasis.
Los cnceres expansivos tienen mejor pronstico que los infiltrantes.
Mejor pronstico si el tumor es pequeo.
Los de tipo intestinal tienen mejor pronstico que los de tipo difuso.
La presencia de tumor en los mrgenes quirrgicos implica recidiva local y, por
tanto, mal pronstico.
7. Si no hay metstasis en los linfticos regionales el pronstico es favorable.
TENER PRESENTE!
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Ms frecuente en hombres
Tipo histolgico ms frecuente: tipo intestinal de Lauren (mejor pronstico)
Localizacin ms frecuente: tercio medio
Causa ms frecuente de irresecabilidad: Metstasis hepticas y peritoneales
Sntoma ms frecuente: epigastralgia y baja de peso
Mejor pronstico: tercio inferior (antro)

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