ANGKET

GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU PMO TERHADAP TINGKAT

KEPATUHAN BEROBAT PASIEN TB DI BBKPM SURAKARTA
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden
:
2. Alamat Responden :
3. Jenis Kelamin
:
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan
:
B. PENGETAHUAN
NO
.
1.
2.

PMO merupakan singkatan dari Pengawas Minum Obat

Tugas utama PMO adalah mengingatkan penderita TB untuk

3.
4.

rutin control bila obat habis.

Penyebab TB yaitu bakteri
Gejala utama TB yaitu batuk berdahak selama 3 minggu atau

5.

lebih
Bersalaman dengan penderita TB merupakan salah satu

6.

penularan TB.
Pengobatan tidak akan gagal jika hanya sekali saja pasien TB

7.

tidak meminum.
Penderita TB dinyatakan sembuh jika gejala penyakit hilang

8.
9.

dan berat badan naik.

Lama pengobatan TB yaitu minimal 6 bulan.
Jika pasien TB tidak teratur minum obat maka akan

10.

menyebabkan kuman TB menjadi resisten.

Efek samping dari OAT yaitu air seni berwarna merah.

PERNYATAAN

BENA
R

SALA
H

C. SIKAP
NO
.

PERNYATAAN

1.

Program PMO sangat diperlukan untuk mempercepat

2.

kesembuhan pasien TB.

PMO tidak harus selalu senantiasa mengingatkan pasien TB

SETUJ
U

TIDAK
SETUJ
U

3.

untuk minum obat.

Saya bersedia mengawasi penderita TB untuk minum obat

4.

sampai selesai masa pengobatan

Sebenarnya saya takut menjadi PMO karena takut terlular TB

5.

juga.
Tidak perlu memisahkan alat makan penderita TB dengan

6.

anggota keluarga lainnya.

Motivasi utama menjadi PMO yaitu membantu kesembuhan
penderita TB.

D. JARAK RUMAH KE BBKPM

Jarak rumah penderita ke BBKPM km.
Dapat ditempuh dengan kendaraan bermotor selama .. menit
E. KARTU KENDALI PMO
1. Kartu pengawasan minum obat dari BBKPM
2. Kartu kendali menelan OAT untuk pegangan PMO
F. KEPATUHAN BEROBAT
Nama pasien
:
Lama pengobatan
:
Kategori
: patuh/tidak patuh

ada/tidak ada
perlu/tidak perlu