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Ruidos adventicios intrapulmonares

Estertores. ?Todo ruido contra natura? que produce el paso del aire durante la respiracin, al
atravesar lquidos que se hallen en el interior de la luz de los bronquios, o bien cuando este aire
pasa por un conducto estrechado, ser un estertor.
Existen dos tipos de estertores:
I.

Estertores secos, vibrantes o sonoros:

a.

Roncos (ronquidos).

b.

Sibilantes.

II. Estertores hmedos, mucosos o burbujosos:

a.

Crepitantes.

b.

Subcrepitantes.

c.

Cavernosos.

Estertores secos, vibrantes o sonoros

A. Estertores roncos (ronquidos).
Primera variedad de los estertores secos; estn constituidos por ruidos adventicios de tono grave
de gran intensidad, que se perciben por el propio paciente y a distancia.
Semiognesis o fisiopatologa (fig. 34.10)

Fig. 34.10 Estertores roncos y sibilantes.

Los estertores roncos son provocados por el paso del aire a travs de los estrechamientos de la
luz de los bronquios de mediano y grueso calibres por:
a.

Tumefaccin inflamatoria de la mucosa.

b.

Secreciones viscosas y adherentes.

c.

Compresiones bronquiales extrnsecas.

d.

Obstruccin bronquial intrnseca.

Puede decirse que el cornaje es una variedad de ronquido causado por el mismo proceso en los
bronquios gruesos y la trquea.
Semiografa
1.

Semejan:

a.

El ronquido de un hombre que duerme.

b.

La nota de un contrabajo.
Dan la sensacin de que nacen profundamente en el trax, de ah su diferencia con los
roces.

Se les oye en todas las regiones del trax; por tanto, son movibles y cambiantes.

Aparecen en los dos tiempos de la respiracin, especialmente en la espiracin.

Dan lugar a una vibracin palpable caracterstica llamada frmito bronquial, que ya
estudiamos.

No son afectados por la presin, pero se modifican o desaparecen por la respiracin, la

tos y la expectoracin.

Hay que diferenciarlos de los grandes roces secos, cuyas caractersticas ya fueron
estudiadas.

Semiodiagnstico
1.

Se observan con frecuencia en el perodo inicial de las bronquitis agudas acompaando a

los estertores sibilantes y despus son reemplazados por estertores hmedos.

2.

Tambin se presentan en las formas secas de las bronquitis crnicas.

3.

Por ltimo, en las compresiones u obstrucciones bronquiales de distintas naturaleza y

localizacin.

B. Estertores sibilantes (ver fig. 34.10).

Semiognesis o fisiopatologa
Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos, a causa de
secreciones viscosas o adherentes. Tambin, por espasmo de los msculos de Reisseisen y
edema en los bronquios finos como sucede en el asma al comienzo de la crisis.
En ocasiones se suman ambos factores, como se observa en el ataque asmtico severo.
Semiografa

1.

Ruido continuo de tonalidad aguda que recuerda:

a.

El silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.

b.

El canto de algunos pjaros.

Se oyen en toda la superficie del trax y su intensidad permite a veces orlos a distancia,
por el propio enfermo y quienes lo rodean.

Son movibles y cambiantes, aunque menos que los roncos.

Aparecen en los dos tiempos de la respiracin, sobre todo en la espiracin.

A veces se pueden palpar frmitos bronquiales.

No se modifican por la presin, pero s por la tos, la respiracin y a veces desaparecen

con la expectoracin.

Su diagnstico se impone generalmente, ya que es muy difcil confundirlos con otros

ruidos.

Semiodiagnstico
Estos estertores aparecen comnmente en:
1.

El asma. Por espasmo de los msculos de Reisseisen al que acompaan el edema de la

mucosa y las secreciones viscosas y adherentes.

2.

Las bronquitis agudas. En el perodo de crudeza cuando alcanzan a los bronquios finos.

3.

Las formas secas de bronquitis crnicas.

4.

Las compresiones u obstrucciones de bronquios finos.

Estertores hmedos, mucosos o burbujosos

A. Estertores crepitantes.
Semiognesis o fisiopatologa
Mecanismo de produccin. El estertor crepitante es el estertor alveolar por excelencia. Tres
causas pueden determinarlo:
1.

El desprendimiento de las paredes alveolares de los moldes fibrinoleucocitarios que los

llenan, como ocurre en la neumona.

2.

La movilizacin con la inspiracin de trasudados alveolares fluidos como ocurre en la

insuficiencia cardiaca y con mayor intensidad en el edema agudo pulmonar, donde por su
instalacin ascendente y rpida de la base hacia arriba le ha valido el pintoresco nombre
de estertores en marea creciente, o montante. A veces se asocian a estertores
subcrepitantes finos.

3.

El desplazamiento de las paredes alveolares colapsadas como ocurre en la atelectasia,

llamndose en este caso estertores de desplegamiento.

El criterio antiguo de que los estertores crepitantes procedan del lquido en las vas respiratorias
ha sido sustituido por otra explicacin, de acuerdo con los resultados de investigaciones
realizadas por Forgacs y otros estudiosos.
En la actualidad se considera que estos estertores se originan por la apertura brusca y sucesiva
de las pequeas vas areas que se haban cerrado de forma prematura durante la espiracin, lo
que permite que se igualen las presiones por arriba y por debajo de la obstruccin y se traduce
sonoramente como miniexplosiones.
Dichos fenmenos, de cierre prematuro de las pequeas vas areas en la espiracin y de
apertura brusca en la inspiracin, estn asociados a procesos inflamatorios con exudados
fibrinoleucocitarios, como en la neumona, y a congestin y edema pulmonar, como en la
insuficiencia cardiaca.
Estos procesos morbosos pueden originar trastornos en la capacidad de dilatacin del pulmn y
en la retraccin elstica.
Semiografa
Primera variedad de los estertores hmedos; tienen caractersticas propias (fig. 34.11):

Fig. 34.11 Estertores crepitantes, subcrepitantes y cavernosos.

1.

Son ruidos breves, pequeos y finos, iguales entre s en intensidad y duracin,

regularmente espaciados. Se comparan con el ruido de la sal que crepita a un calor
suave en una vasija de hierro, con el ruido que produce una vejiga seca al insuflarse,
con el ruido que se obtiene al apretar con los dedos tejido pulmonar sano y repleto de
aire. Se imitan frotando cabellos cerca del odo. Parecen proyectarse en el odo como
estallidos de pequeos cohetes.
Dan la sensacin de una gran sequedad, pero a veces parecen hmedos y menos
regulares como ocurre en el edema agudo pulmonar.

2.

Se perciben en el sitio en que aparece la lesin y aunque desaparezcan por algn tiempo
siempre reaparecen en el mismo lugar, lo que le da valor diagnstico.

3.

Es importante el momento de la respiracin en que aparecen. Se oyen solo en la

inspiracin, a veces nicamente en la segunda mitad o ltimo tercio de esta.

4.

No dan sensaciones palpatorias.

5.

No sufren modificaciones por la presin, la respiracin, la tos y la expectoracin;

desaparecen por breves momentos; reaparecen en el mismo punto.

6.

El diagnstico hay que establecerlo frente a:

a.

Los estertores subcrepitantes finos. Estos se diferencian por ser burbujas ms gruesas,
irregulares, ms movibles, modificables por la respiracin, la tos y la expectoracin y
audibles en los dos tiempos de la respiracin.

b.

Los roces-estertores. Son ms difciles de diferenciar, pero se oyen al final de la

inspiracin y principio de la espiracin.

Semiodiagnstico
1.

Neumona. En ella aparece el estertor crepitante tpico con gran sequedad. Se presenta
precozmente en los inicios de la condensacin neumnica. Cuando la condensacin se ha
establecido, o sea, en el perodo de estado, deja sitio al soplo tubario que se rodea de
una corona de estertores crepitantes. Al final del proceso aparecen de nuevo, siendo
ms gruesos, hmedos, irregulares, localizados en toda la inspiracin y se llaman
estertores crepitantes de retorno.
Los estertores crepitantes de la neumona se empiezan a or en la segunda parte de la
inspiracin y los de retorno en toda la inspiracin.

2.

Bronconeumona.

3.

Edema o estasis pulmonar (insuficiencia cardiaca aguda y crnica).

4.

Corticopleuritis.

5.

Estertores de desplegamiento de Brouardel. Aparecen en la base del pulmn al

levantarse el sujeto y son debidos al despliegue de alvolos que estaban atelectasiados
por la compresin del decbito; es importante tenerlos en cuenta, sobre todo en
pacientes que permanecen mucho tiempo en decbito supino, ya que ellos en s carecen
de significacin patolgica. Desaparecen despus de varias inspiraciones.

B. Estertores subcrepitantes (ver fig. 34.11).

Semiognesis o fisiopatologa
Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien
por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del rbol respiratorio. Aparecen
siempre que existen secreciones fluidas en los bronquios, las cuales pueden provenir de los
propios bronquios, de otros procesos patolgicos del trax o del abdomen que se han fraguado
camino hacia la luz bronquial.
Semiografa
1.

Son llamados estertores mucosos; dan la sensacin de gran humedad. Se oyen

irregularmente espaciados, ms gruesos y desiguales que los crepitantes. Se dividen
segn el grosor de las burbujas en finos, medianos y gruesos:

a.

Gruesos. Semejan el ruido producido al soplar por un absorbente dentro de un recipiente

lleno de agua.

b.

Finos. Se confunden a veces con los crepitantes.

c.

Medianos. Son intermedios entre los dos anteriores.

La importancia de esta clasificacin reside en que el grosor de las burbujas guarda
estrecha relacin con el calibre del bronquio en que se producen.

El sitio en que aparecen es muy variable; por tanto, son muy movibles y cambiantes.

Aparecen en ambos tiempos de la respiracin, sobre todo en la espiracin.

Solo en condiciones excepcionales dan sensaciones palpatorias.

No sufren variaciones por la presin, pero la tos y la expectoracin los hacen aparecer o
desaparecer.

El diagnstico debe establecerse entre los subcrepitantes finos y los crepitantes. Los
subcrepitantes son ms hmedos, irregulares y cambiantes, no son fijos. Se oyen en los
dos tiempos de la respiracin y se modifican con la tos y la expectoracin.

Semiodiagnstico
Las afecciones en que suelen aparecer son:
1.

Hemoptisis.

2.

Evacuacin de abscesos pleuropulmonares, mediastnicos o abdominales por vmica, o

bien drenaje de una supuracin propia de los bronquios, los pulmones o la pleura.

3.

Bronquitis aguda en perodo de coccin. Si en estos casos escuchamos subcrepitantes

finos, debemos presumir la inminencia de una alveolitis, o sea, una bronconeumona.

4.

Neumona en vas de resolucin.

5.

Bronconeumona.

6.

Tuberculosis pulmonar. Esta enfermedad da los estertores subcrepitantes tpicos con

mayor frecuencia, ya que en la tuberculosis puede haber inflamacin bronquial,
reblandecimiento de ndulos caseosos, hemoptisis, supuracin, etc.; o sea, toda una
serie de mecanismos patognicos capaces de engendrar estos estertores.
C. Estertores cavernosos (ver fig. 34.11).

Semiognesis o fisiopatologa
Es igual que el subcrepitante fino, pero las gruesas burbujas le imprimen dentro de una cavidad
el timbre cavernoso que acompaa al soplo cavitario. La cavidad puede ser tambin un bronquio
grueso con secreciones de origen variado como sucede en el sndrome pseudocavitario, sobre
todo en el espacio interescapulovertebral.
Semiografa
1.

Son estertores subcrepitantes de gruesas burbujas, como un chasquido hmedo que

acompaan al soplo cavernoso; dan origen a un ruido complejo que recibe el nombre de
gorgoteo.
Estas burbujas se oyen aisladas, a veces desaparecen por la tos y reaparecen despus
de llena la cavidad.

2.

Se localizan en un punto fijo, donde asienta la lesin cavitaria determinante.

3.

Aparecen en ambos tiempos de la respiracin; desaparecen despus de una

expectoracin abundante.

4.

No dan sensaciones palpables.

5.

No cambian por la presin, pero s por la tos y la expectoracin que los hacen
desaparecer.

6.

Son inconfundibles con cualquier otro estertor, por sus caracteres ya mencionados, sobre
todo por el timbre hueco y por acompaarse de soplo cavernoso.

Semiodiagnstico
Las afecciones en que suelen aparecer son:
1.

Cavernas tuberculosas.

2.

Bronquiectasias.

3.

Abscesos pulmonares.

4.

Gangrenas pulmonares.

5.

Pleuresas enquistadas evacuadas.

6.

Sndrome pseudocavitario