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Deteccin
temprana
del cncer en
menores
de 18 aos
COLOMBIA, Noviembre de 2013
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN4
2. FACTORES DE RIESGO DEL CNCER INFANTIL.8
3. CNCERES MS FRECUENTES EN NIOS Y ADOLESCENTES..10
3.1. LEUCEMIA10
3.2. LINFOMAS11
3.3. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.11
3.4. TUMOR DE WILMS13
3.5. NEUROBLASTOMA13
3.6. OSTEOSARCOMA Y SARCOMA DE EWING..14
3.7. RETINOBLASTOMA..15
3.8. RABDOMIOSARCOMA16
3.9. TUMOR DE CLULAS GERMINALES17
4. CMO EVALUAR LA POSIBILIDAD DE CNCER EN NIOS Y
ADOLESCENTES.18
5. CMO CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE CNCER.30
6. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CON POSIBILIDAD DE
CNCER.34
6.1. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO
PROBABLE CNCER.34
6.1.1.
MANEJO DEL DOLOR.35
6.1.2.
MANEJO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA.35
6.1.3.
MANEJO DE LAS CONVULSIONES..36
6.1.4.
RECOMENDACIONES EN CASO DE SANGRADO Y ANEMIA
SEVERA.36
6.1.5.
SNDROME DE LISIS TUMORAL36
6.1.6.
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR..37
6.1.7.
REFERIR AL NIO O ADOLESCENTE.38
6.2. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO
SOSPECHA DE CNCER..38
6.3. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO
ALGN RIESGO DE CNCER..38
6.4. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO
POCA PROBABILIDAD DE CNCER...40
7. CONSEJOS A LOS PADRES O ACOMPAANTES DEL NIO O
ADOLESCENTE CON CNCER.41
8. EJEMPLO43
9. EJERCICIOS45
10. CONSULTA DE SEGUIMIENTO..51
11.EL MENOR DE 18 AOS CON DIAGNSTICO DE CNCER QUE CONSULTA
AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN.52
12.GLOSARIO..54
13.BIBLIOGRAFA.56
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1.
INTRODUCCIN
del Cncer Infantil (UACAI), las cuales deben funcionar en IPS Especializadas
de Alto Nivel de Complejidad, con un rea delimitada y exclusiva para la
atencin de los nios con cncer; se desarrollaron guas de prctica clnica
para los tipos de cncer ms frecuente.
Para el caso de los nios y un acompaante, cuya atencin en salud debe
realizarse en un lugar diferente al de su residencia y que no cuente con las
condiciones socioeconmicas, ni red de apoyo social, se beneficiarn de
hogares de paso, y se cubrirn los gastos de desplazamiento durante su
proceso de atencin.
De otra parte, se fortalece el sistema de informacin de cncer y se crea el
Observatorio de cncer. Tambin se fortalece el sistema de vigilancia de
Leucemias peditricas SIVIGILA, crendose un sistema de monitoreo y
seguimiento a la atencin de los nios el cual identifica alertas tempranas,
logrando disminuir barreras de acceso y propendiendo por una atencin
integral y oportuna.
Para el fortalecimiento de la Gestin integral del cncer se construy y adopt
el Plan Decenal para el Control del Cncer 2012-2021, el cual define metas y
acciones especficas para el cncer infantil. Por ltimo la conformacin de los
Consejos Asesores Departamentales y Nacional son unas instancias que hacen
seguimiento a la implementacin de la Ley mencionada y representan a los
nios con cncer en el pas, desde dimensiones polticas, cientficas, sociales y
sobre todo humanas.
Las cifras del pas en cuanto al cncer en menores de 18 aos no son
alentadoras.
Colombia registr entre el 2005 y el 2008, 2193 muertes por
cncer en menores de 15 aos, un promedio de 550 muertes anuales2.
En nios y nias de 10 a 14 aos, el cncer es la segunda causa de muerte,
despus de las muertes por causa externa. La mayora de las muertes son
causadas por leucemias (48,6%), seguidas de los tumores del sistema
nervioso central (16%) y linfomas no Hodgkin (7,6%)3.
Colombia reporta un porcentaje muy elevado de muertes por leucemia, si se
compara con las cifras de Estados Unidos, Europa y Mxico (32 a 35%). Este
alto porcentaje podra ser reflejo de una mayor incidencia de leucemias en
nuestra poblacin infantil, pero tambin podra explicarse en parte por
abandono y quiz ms importante que este, por las dificultades que se
presentan en el acceso al sistema de salud, en poder lograr un diagnstico
temprano que hace que los nios tengan enfermedades avanzadas y no se
puedan dar tratamientos tempranos y la dificultad en lograr mantener una
continuidad3.
En general, Colombia evidenci un descenso en la mortalidad por cncer en
menores de 15 aos, desde 1985 hasta el 2008, sin embargo este descenso es
leve si se compara con las reducciones que han registrado otros pases3.
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La tasa de supervivencia a 5 aos para los nios con cncer en Estados Unidos.
Hace 50 aos se estimaba entre el 10 y el 20%. En la actualidad un nio
diagnosticado con leucemia tiene hoy cerca del 90% de probabilidad de no
hacer recadas luego de los 5 aos, y la tasa total de cura alcanza el 85%
aproximadamente12.
En Colombia, segn el Registro Poblacional de Cncer de Cali la proporcin de
pacientes con una supervivencia mayor a 5 aos ha ido aumentando. Al
realizar el seguimiento a pacientes con cncer infantil en un intervalo de 5
aos, la supervivencia al final del periodo 1992 a 1996 era del 31,6% mientras
que la supervivencia al final del periodo 2002 a 2006 fue de 54,9%11.
Una de las causas de muerte evitables es el abandono del tratamiento.
Mientras que para Estados Unidos y Europa el abandono no es un problema, en
Amrica Latina se informan del 12% en Nicaragua, al 27% de casos en El
Salvador y hasta un 44% de casos que abandonan en Guatemala. Segn la
publicacin de la Revista Colombiana de Cancerologa del 2011, en Colombia
se encontr que el abandono del tratamiento fue del 18,87%. La importancia
de esto radica en que los nios que abandonan el tratamiento tienen 3,9 veces
mayor riesgo de recaer o morir4.
Histricamente se consideraba que el abandono era causado por una falla en la
comunicacin entre el paciente, la familia y el equipo de salud, actualmente se
sabe que la causa es un conjunto de factores entre los que se encuentran el
nivel de educacin de los padres, las creencias religiosas, el tamao de la
familia, la ubicacin geogrfica de la vivienda, factores econmicos, factores
clnicos relacionados con el diagnstico, la gravedad de la enfermedad, el
tratamiento propuesto y factores del sistema de seguridad social (trmites de
autorizaciones, cambios de instituciones y difcil acceso a las consultas)4.
Este captulo tiene como finalidad facilitar la identificacin de nios con cncer
por el personal del primer nivel de atencin, para lograr una referencia
oportuna y DARLE A LOS NIOS CON CNCER LA OPORTUNIDAD DE
CURARSE.
EL CNCER PEDITRICO ES MUY DIFERENTE AL CNCER DE ADULTOS.
Cuadro 1.
Diferencias entre
peditrico y el cncer de adultos5
el
comportamiento
Parmetro
Sitio
Estado al diagnstico
Deteccin temprana
Nios
Tejidos
80% diseminado
Generalmente accidental
Tamizacin
Respuesta
Difcil
La mayora responde a
quimioterapia
Probable
Prevencin
del
cncer
Adultos
rganos
Local o regional
Mejora
con
educacin
tamizacin
Adecuado
Menor
respuesta
quimioterapia
80% prevenible
-6-
-7-
< 15 aos
23,5 %
4,7%
3,6%
5,7%
22,1%
0,9%
3,2%
6%
1,3%
2,6%
1,5%
3,6%
3,5%
1,1%
1,1%
15 21 aos
5,6%
4,3%
16,8%
8,3%
9,8%
0,2%
0,0
0,3%
0
4,2%
2,4%
1,7%
7,3%
7,3%
7,6%
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5 a 10 aos
Mayores de 10 aos
Leucemias
Linfoma no Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Tumores del SNC
Sarcoma partes blandas
Leucemias
Linfoma no Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Tumores del SNC
Tumor
de
clulas
germinales
(ovario, extragonadales)
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3.1. LEUCEMIA10-29
Grupo de enfermedades malignas que provoca un aumento no controlado de
clulas sanguneas. La Leucemia linfoblstica aguda (LLA) es una neoplasia
caracterizada por una proliferacin no controlada de las clulas linfoides de la
sangre y constituye la neoplasia maligna ms comn en nios, de alrededor de
las tres cuartas partes de todas las leucemias de nuevo diagnstico.
Hasta hace tres dcadas el pronstico era uniformemente fatal, pero en la
actualidad aproximadamente el 75 % de los nios con esta enfermedad logran
curarse con los tratamientos actuales.
El inicio de la LLA es muchas veces insidioso, caracterizado por sntomas
inespecficos como palidez, astenia, adinamia, febrculas, que se prolongan por
un perodo variable de das a meses (promedio de 2 a 3 semanas). La prdida
de peso es rara.
Las manifestaciones clnicas estn determinadas por la afectacin a la mdula
sea, expresndose como:
Sndrome anmico con palidez, adinamia, cansancio.
Sndrome hemorrgico con petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, y
menos frecuente, sangrado de tubo digestivo.
Sndrome artrtico con dolores seos que pueden comprometer la marcha
Sndrome Infeccioso con fiebre, infecciones y afectacin al estado general
El Sndrome infiltrativo con hepato y esplenomegalia, adenomegalias, y
menos frecuente, infiltracin de testculos, Sistema Nervioso Central (SNC) y
riones. La infiltracin al SNC es caracterizado por signos de hipertensin
intracraneal muchas veces pasajeros (cefaleas, nausea, vmitos, disturbios
visuales, somnolencia, o irritabilidad) y/o afectacin de los pares craneales.
El diagnstico se puede sospechar con el cuadro hemtico, que usualmente
muestra pancitopenia con o sin blastos y se confirma con aspirado de mdula
sea realizada en un servicio de oncohematologa.
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3.2. LINFOMAS30-39
Son un grupo de enfermedades del sistema linftico, de crecimiento rpido.
Existen dos grandes variedades en los nios: Hodgkin y No Hodgkin.
En los cnceres infantiles ocupan el tercer lugar en incidencia, despus de las
leucemias y de los tumores del sistema nervioso central. Clnicamente se
manifiestan con signos inespecficos de enfermedad generalizada como
anemia, febrculas, astenia, anorexia y prdida de peso.
En los nios, el linfoma No Hodgkin se presenta como una neoplasia de
desarrollo rpido con fracciones de crecimiento muy altas y tiempos
potenciales de duplicacin que oscilan entre 12 horas y unos pocos das. Tal
velocidad para evolucionar es la razn por la cual al momento del diagnstico
casi dos tercios de los nios con linfoma ya tienen la enfermedad diseminada a
veces incluso a la mdula sea y el SNC.
Los linfomas No Hodgkin intratorcicos se presentan como masas
mediastinales con o sin derrame pleural, son del tipo linfoblstico y se
manifiestan con sntomas de compresin de la va area (p. ej. Tos
persistente), con probabilidad de sndrome de dificultad respiratoria y
compresin de vena cava superior (disfagia, disnea y edema de cuello, cara y
miembros superiores). En el caso de los linfomas abdominales, con frecuencia
son de los tipos Burkitt y no Burkitt y se manifiestan por distensin abdominal,
dolor y palpacin de masas, usualmente en cuadrante inferior derecho por lo
que puede confundirse con apendicitis aguda.
Es frecuente que el linfoma sea la cabeza de una invaginacin en el nio, por lo
tanto, toda invaginacin intestinal en el nio mayor de 2 aos debe ser tratada
como corresponde quirrgicamente, enviar a patologa y referir a consulta de
oncolgica. El diagnstico precoz y la iniciacin temprana del tratamiento
mejoran notablemente el pronstico.
El linfoma Hodgkin se sita principalmente en el sistema linftico,
especialmente los ganglios del cuello, y su presentacin clnica ms usual es
linfadenopata cervical o supraclavicular indolora y de crecimiento lentamente
progresivo. Estos ganglios tienen una consistencia aumentada, pueden estar
adheridos a planos profundos y suelen doler cuando el crecimiento es rpido.
Entre 50 y 70% de los pacientes pueden tener compromiso mediastinal al
momento del diagnstico, y entre 25 y 30% pueden tener sntomas como
fiebre, sudoracin nocturna abundante y prdida de peso.
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inhabilidad del nio para comunicar los sntomas. Se puede dar anorexia,
ausencia de aumento de peso, vmito, regresin en el desarrollo, aumento en
el permetro ceflico, separacin de las suturas, y la fontanela anterior puede
palparse abombada o tensa.
Los tumores cercanos a la corteza cerebral pueden manifestarse por
convulsiones, particularmente cuando afectan el lbulo temporal y por lo tanto
ya han alcanzado un tamao considerable.
Hay otros sntomas como polidipsia y poliuria sin hiperglicemia, alteraciones
del estado mental, cambios en la personalidad y perodos de irritabilidad
alternados con somnolencia que comienzan a aparecer sutilmente y se van
haciendo ms agudos con el trascurso de los meses.
3.5. NEUROBLASTOMA65-78
Es el tumor slido extracraneal ms frecuente en la niez, corresponde del 0.9
a 3% de todos los cnceres en este grupo de poblacin. La edad media de
presentacin es a los 2 aos (40 a 50% de los casos) y 88% ocurre antes de
los 5 aos de edad. Tiene un alto grado de malignidad, sintetiza y excreta
catecolaminas, y evoluciona rpidamente, con metstasis tempranas en ms
de 50% de los casos. Como son tumores que pueden crecer en cualquier sitio
de la cadena simptica, los sntomas dependen de la regin afectada.
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Ejemplo radiografas:
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3.7. RETINOBLASTOMA86-91
El retinoblastoma es un tumor maligno que se origina en las clulas
neuroectodrmicas primitivas de la retina y representa entre 2 y 4% de las
neoplasias en nios, con mayor incidencia en menores de 3 aos y segn las
diferentes series ocupa del 5 al 9 lugar entre los cnceres infantiles. Tiene
relacin con exposicin a agentes infecciosos, en especial el adenovirus y el
virus del papiloma humano, y otros factores como la carencia de vitamina A y
de folatos en la dieta.
Tiene un patrn de herencia autosmico.
Hasta un 40% pueden tener
hermano o familiares en primer grado con antecedente de retinoblastoma; por
esto, todos los familiares de un nio con retinoblastoma deben tener
seguimiento con fondo de ojo los primeros 5 aos de vida.
Es el nico tumor peditrico en que se puede hacer un diagnstico precoz, para
esto se debe estandarizar la bsqueda del reflejo rojo en todos los neonatos y
lactantes. Los signos y sntomas del retinoblastoma intraocular dependen de la
localizacin y el tamao sobre la retina. El signo de presentacin ms comn
en uno o ambos ojos es la leucocoria (ojo blanco u ojo de gato). La leucocoria
es la ausencia del reflejo rojo normal de la retina cuando se ilumina con una
luz, se manifiesta cuando el tumor es grande y causa desprendimiento de la
retina y es visible a travs de la pupila.
El segundo signo ms comn es el estrabismo, dado que la prdida de la visin
central puede causar que el ojo afectado se desve, sin embargo, en algunos
nios puede ser la primera manifestacin del tumor. Otros signos son la
heterocroma (diferente color de cada iris) a veces se presenta como el signo
inicial del retinoblastoma y es secundaria a neovascularizacin del iris. En las
formas avanzadas se observa proptosis y perforacin del globo ocular que lleva
a la ceguera.
El diagnstico definitivo se hace mediante un examen del fondo de ojo con
pupilas dilatadas. El factor pronstico ms importante tanto para la visin
como para la sobrevida o curacin es el estadio en que se encuentre, por lo
tanto la deteccin precoz es crucial para disminuir la morbilidad y mortalidad.
3.8. RABDOMIOSARCOMA92-99
Tumor slido de gran malignidad que se origina de las clulas del mesnquima
embrionario. Es el sarcoma de tejidos blandos ms comn en menores de 15
aos de edad, puede afectar a todas las edades, pero 70% de los casos se
presentan en los primeros 10 aos de vida, con una incidencia mayor en nios
de 2 a 5 aos y en el perodo puberal de los 11 a los 15 aos.
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En la consulta de
CLASIFICAR
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PREGUNTAR:
Ha tenido fiebre por ms de 14 das y/o sudoracin importante?
La fiebre usualmente es causada por un proceso infeccioso, pero existen
algunos cnceres que pueden manifestarse con fiebre, como leucemia,
linfoma, histiocitosis, neuroblastoma y el sarcoma de Ewing. La fiebre de
varios das o semanas, sin caractersticas de enfermedad viral y sin foco
claro, debe estudiarse. El cncer es uno de los diagnsticos diferenciales en
el estudio de una fiebre de origen indeterminado. Todo nio con fiebre
prolongada debe ser referido a un hospital para estudios complementarios y
para aclarar la causa de la fiebre. En general, en el nio con cncer la fiebre
habitualmente se asocia con otros sntomas como dolor seo, prdida de
peso y palidez.
La triada: anemia + manifestaciones de sangrado + fiebre se
presenta en 2/3 de los casos de leucemia y, si se acompaa de
hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas y cambios en el cuadro
hemtico como citopenias o leucocitosis, el diagnstico de leucemia es
altamente probable.
La enfermedad neoplsica que con mayor frecuencia da fiebre prolongada
sin hallazgos importantes al examen fsico es el linfoma (especialmente el
Hodgkin). Usualmente durante el examen fsico exhaustivo se encuentran
adems adenopatas cervicales o esplenomegalia. Otro signo es la
sudoracin importante quienes la padecen suelen humedecer las
sbanas en la noche.
Ha tenido dolor de cabeza recientemente? Despierta al nio el
dolor de cabeza en la noche? Le duele durante alguna hora en
particular? Presenta algn sntoma adicional, como vmito?
La cefalea es un sntoma frecuente de cncer en el nio y el adolescente.
Cuando el dolor despierta al nio durante la noche o se presenta al
despertar y se suma vmito y edema de papila, el primer diagnstico que
hay que indagar para descartar es hipertensin endocraneana
secundaria a un tumor cerebral.
Los tumores del sistema nervioso central se manifiestan con cefalea
continua, persistente e incapacitante, y que se exacerba con la tos o
los esfuerzos abdominales, como defecar. Con el paso del tiempo la cefalea
va aumentando en frecuencia e intensidad, altera el bienestar del nio y
requiere el uso de analgsicos.
Cuando la cefalea se acompaa de otros signos de hipertensin
endocraneana tales como vmitos, visin doble, estrabismo, ataxia (falta de
coordinacin al caminar) o alguna alteracin neurolgica, la probabilidad de
un tumor cerebral es muy alta y no debe retrasar la referencia del nio.
Es importante tener en cuenta que la aparicin de tumores cerebrales es
ms probable entre los 5 y los 10 aos de edad, cuando muchas de las
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FIGURA 4. Imgenes de
retinoblastoma unilateral,
leucocoria (ojo blanco izquierdo) y
reflejo rojo normal derecho
Figura 7. Estrabismo
Otros cambios tardos que se deben buscar son: Heterocroma (diferente
color de cada iris), adems de observar si hay proptosis (exoftalmos).
Palpar cuello, axilas e ingle en busca de linfadenopata
En el cuerpo humano hay cerca de 600 ganglios linfticos que miden entre
2 y 10 mm de dimetro y se encuentran en territorios ganglionares. Las
adenopatas generalizadas son uno de los signos de una enfermedad
sistmica, por lo general una infeccin vrica. Usualmente el aumento del
volumen en los ganglios cervicales corresponde a adenopatas
inflamatorias, de las cuales 80% tienen una causa infecciosa y 20% son de
otros orgenes, incluidos tumores y neoplasias.
Las causas malignas de linfadenopatas son:
Linfomas
Leucemias
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Metstasis de tumores tales como rabdomiosarcoma, neuroblastoma,
tiroides, o carcinoma nasofaringeo
Signos que hacen sospechar malignidad y que sugieren una
evaluacin profunda de las adenopatas:
Unilateralidad (no obligatorio)
Tamao de 2,5 cm o mayor
Ausencia de caractersticas inflamatorias (sin dolor)
Consistencia dura y firme
Localizacin posterior o sobre el esternocleidomastoideo, en regin
supraclavicular, epitrocleares (ms de 0,5 cm) y cualquier ganglio
poplteo.
Progresin o ausencia de regresin en un plazo de 4 semanas
Ausencia de foco infeccioso bucofarngeo o cutneo
Adherencia a planos profundos
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LINFOMA HODGKIN
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Dado que, fuera del perodo neonatal, cualquier masa que se palpe en el
abdomen debe ser considerada maligna hasta que se demuestre lo
contrario, el mdico que la detecte debe referir al paciente sin demora a un
centro especializado. Usualmente las masas que se palpan en el recin
nacido son de origen benigno; sin embargo, en nios de entre 1 mes y 1
ao de edad, 50% de las masas son malignas y, en mayores de 1 ao, 70%
son tumores renales o neuroblastomas.
Figuras 10. Nios con hepatomegalia y hepato ms esplenomegalia
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Figura 15.
Nio con Histiocitosis de Clulas
de Langerhans
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El propsito de este mdulo es que ningn nio con cncer llegue tarde
a su diagnstico y tratamiento, ni por tardanza en trmites burocrticos o
administrativos ni por desconocimiento del equipo de salud.
PROBABLE CNCER
SOSPECHA DE CNCER
ALGN RIESGO DE CNCER
POCA PROBABILIDAD DE CNCER
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EVALUAR
Uno de los siguientes signos o sntomas:
Hemograma con bicitopenia
Citopenia ms visceromegalia
Citopenia ms dolor seo
Alteraciones oculares:
Leucocoria
Estrabismo de inicio reciente
Aniridia, heterocroma, hifema, proptosis o
exoftalmos
Ganglios 2,5 cm dimetro, duros, no
dolorosos, con evolucin 4 semanas
Ganglios sobre esternocleidomastoideo,
supraclaviculares, epitrocleares o poplteos.
Masa palpable en abdomen
Masa en alguna regin del cuerpo sin signos
de inflamacin
Hallazgo de masa en imgenes radiolgicas o
en hueso reaccin peristica, neoformacin,
sol naciente, osteolisis, osificacin tejido blando
Invaginacin en el nio mayor de 2 aos de
edad
Fractura patolgica
Uno de los siguientes signos:
Fiebre por ms de 14 das sin causa aparente
Dolor de cabeza, persistente y progresivo; de
predominio nocturno, despierta al nio o
aparece al levantarse y puede acompaarse
de vmitos
Dolores seos que aumentan progresivamente
en el ltimo mes e interrumpen actividad
Petequias, equimosis y/o sangrados
Palidez palmar o conjuntival intensa
Signos y sntomas neurolgicos focales, agudos
y/o progresivos:
Convulsin sin fiebre ni enfermedad
neurolgica de base
Debilidad unilateral (de una extremidad o
un lado)
Asimetra fsica (facial)
Cambios del estado de conciencia o
mental (en el comportamiento, confusin)
Prdida del equilibrio al caminar
Cojea por dolor
Dificultad para hablar
Alteraciones en la visin (borrosa, doble,
ceguera)
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Uno de los siguientes:
Prdida de apetito en los ltimos 3 meses
Prdida de peso en los ltimos 3 meses
Cansancio o fatiga en los ltimos 3 meses
Sudoracin nocturna importante, sin causa
aparente
Palidez palmar o conjuntival leve
Linfadenopata dolorosa o con evolucin < 4
semanas o con dimetro < 2,5 cm o
consistencia no dura
Aumento de volumen en cualquier regin del
cuerpo con signos de inflamacin (celulitis)
Otorrea asintomtica por ms de 14 das
CLASIFICAR
PROBABLE
CNCER
SOSPECHA DE
CNCER
ALGN RIESGO
DE CNCER
TRATAR
Referir urgentemente a un hospital de alta
complejidad con servicio de
oncohematologa peditrica.
Estabilizar al paciente, si es necesario, iniciar
lquidos intravenosos, oxgeno, manejo de
dolor.
Si se sospecha tumor cerebral y hay
deterioro neurolgico iniciar manejo para
hipertensin endocraneana.
Si invaginacin, manejo por ciruga y referir
de inmediato a oncologa
Hablar con los padres, explicar la necesidad
e importancia de la referencia y la urgencia
de la misma
Resolver todos los problemas administrativos
que se presenten
Comunicar el caso con el centro de
referencia
Si cumple con Definicin de caso probable
de leucemia aguda la notificacin es
obligatoria
Referir urgentemente a un servicio de
pediatra de alta complejidad
Si dolor de cabeza persistente y progresivo o
signos y sntomas neurolgicos focales,
agudos y/o progresivos realizar neuroimagen
para descartar tumor cerebral.
Si dolores seos realizar hemograma,
extendido, reticulocitos y radiografa del
hueso y buscar reaccin peristica o
neoformacin.
Si hematuria micro o macroscpica realizar
ecografa renal.
Si petequias o equmosis o palidez intensa
solicitar hemograma y si hay bicitopenia
remitir a oncologa, si solo una citopenia,
continuar estudio y observacin.
Estudio del sndrome febril prolongado
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POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER
PROBABLE CNCER
Un nio con alguno de los signos o sntomas incluidos en la primera zona roja
tiene una alta probabilidad de tener cncer. El nio debe ser sometido a
estudios inmediatamente para la confirmacin del cncer e iniciar lo ms
tempranamente el tratamiento requerido.
Lo ms seguro y apropiado es remitir al nio inmediatamente a un centro de
oncohematologa peditrica, evitando as perder das o semanas invertidos en
estudios de laboratorio e imgenes que probablemente sea necesario repetir
ms tarde. Pero aun si se logra confirmar el diagnstico, se habr perdido un
tiempo muy valioso para lograr una mejor respuesta al tratamiento. En
cualquier caso, antes de proceder a referirlo, estabilice al nio para que vaya
en las mejores condiciones posibles. Si sospecha tumor cerebral y el nio
presenta deterioro neurolgico, debe iniciar tratamiento para hipertensin
endocraneana antes de referir.
SOSPECHA DE CNCER
El nio con alguno de los signos o sntomas que aparecen en la segunda fila
roja, tienen una enfermedad grave, dentro de las cuales el cncer es una
posibilidad. Se debe referir de inmediato a un servicio de pediatra que
permita hacer ciertos exmenes que confirmen o descarten el diagnstico de
cncer.
Por ejemplo, si hay signos neurolgicos focales, agudos y/o
progresivos debe realizarse de inmediato una neuroimagen, si se confirma una
masa, se manejara en conjunto con neurociruga y oncologa.
Si presenta fiebre por ms de 14 das, petequias, equimosis, manifestaciones
de sangrado, anemia severa, debe realizarse un hemograma, reticulocitos y
extendido y si hay compromiso de 2 lneas debe referirse de inmediato a un
servicio de oncohematologa.
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Este mdulo no pretende ensear los tratamientos adecuados para cada una
de las enfermedades oncohematolgicas que afectan a los nios, se centra en
el diagnstico temprano y la adecuada referencia del nio a una
unidad de atencin del nio con cncer. Su propsito es que todo el
equipo de salud, desde el primer nivel de atencin, trabaje para ofrecer al nio
con cncer las mejores oportunidades de supervivencia posibles.
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EJEMPLO
1. Caso Martn
Martn es un nio de 4 aos de edad. Su madre consult al servicio de salud
porque Martn llevaba 4 semanas enfermo, primero con un cuadro de
bronquitis que se manej con jarabe para la tos. Posteriormente present otitis
y le administraron amoxicilina por 7 das; la madre nota que su hijo no ha
mejorado del todo: ya no le duelen los odos, pero no come bien, est muy
decado y no quiere jugar, sino a ratos. No le gusta el color que tiene su hijo,
lo ve muy plido, y desde hace 2 das est apareciendo una especie de brote
en la piel -especialmente en el tronco- que hoy se hizo ms intenso.
El mdico realiz la evaluacin completa de AIEPI, encuentra que Martn pesa
15 kg, mide 98 cm, FC 110 x FR 28 x y su temperatura es de 36,6C.
Despus de realizar la evaluacin completa de AIEPI, el mdico evala la
posibilidad de cncer en Martn y pregunta:
Ha tenido fiebre? La madre dice que en todo este mes ha tenido algo de
fiebre, pero ahora no.
Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o fatiga?
La madre dice que s, y que le preocupa porque Martn era un nio muy activo
y ahora est quieto, como cansado permanentemente y comiendo mucho
menos.
Ha tenido dolor de cabeza o dolores en los huesos? La madre refiere que no
realmente, que ha estado como adolorido, pero no dolor de cabeza, y en los
huesos un poco --se queja en las noches de las piernas.
Luego el mdico examina a Martn:
Se observa palidez en la palma de la mano, pero no es intensa; hay petequias
en tronco y zonas de roce de las extremidades, con equimosis pequeas
mltiples en las piernas.
Martn no presenta ninguna alteracin en los ojos, no tiene ataxia, y en regin
cervical tiene adenopatas pequeas mltiples, ninguna de ms de 2,5 cm. No hay
masas al palpar abdomen, pero se palpa borde heptico 3 cm por debajo del
reborde costal derecho y se alcanza a palpar bode esplnico como un centmetro por
debajo del reborde costal izquierdo. No encontr aumento de volumen en ninguna
otra regin del cuerpo. Ni otra alteracin importante. Observe el formulario de
registro que se encuentra a continuacin y la clasificacin de Martn y comente
cualquier duda con su facilitador.
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PREGUNTAR
Ha tenido fiebre por ms de 14 das y/o
sudoracin importante?
SI ____ NO __X___
Presenta recientemente dolor de cabeza
que ha ido en aumento?
SI ____ NO __X_ Desde cundo?
Despierta el dolor de cabeza al nio en la
noche? SI ____ NO _X____
Se acompaa de algn otro sntoma
como vmito? SI _____ NO _X____
Presenta dolores de huesos en el ltimo
mes? SI_____ NO __X__
Qu interrumpe sus actividades?
SI_____ NO __X__
Qu ha ido en aumento?
SI_____ NO __X__
Ha presentado cambios como prdida
de apetito, prdida de peso o fatiga en los
ltimos 3 meses?
SI __X__ NO_____ Cules y desde cundo?
_HACE 4 SEMANAS. PRDIDA DE APETITO,
CANSANCIO_____________________________
Ha presentado secrecin purulenta por
odo por ms de 14 das? SI____ NO____
Se asocia con dermatitis seborreica
crnica
SI_____ NO____
PARACLNICOS
Hallazgo de masa en imgenes____________
Rx hueso:
Reaccin Peristica
Neoformacin
Sol naciente
Osteolisis
Osificacin tejido blando
Hemograma: Leucocitosis
Leucopenia
Anemia
Trombocitopenia
OBSERVACIONES:
CLASIFICAR
PROBABLE
CNCER
SOSPECHA DE
CNCER
ALGN
RIESGO DE
CNCER
POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER
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EJERCICIO
2. Caso Ral
Ral tiene 12 aos de edad y consult al servicio de urgencias porque desde
hace 1 mes tiene dolor de cabeza y le dice a la madre que no se siente bien,
que siente que no ve bien.
La madre refiere que desde hace un mes comenz el dolor, el cual inicialmente
era intermitente, pero le llam la atencin que nunca antes se haba quejado
de dolor de cabeza. Consult al pediatra, se diagnostic sinusitis y se inici
manejo con antibiticos y antihistamnicos. Dos semanas despus volvi a
consultar y se remiti para valoracin por oftalmologa, pero la consulta la
tiene en un mes y ante el empeoramiento del dolor decide consultar a
urgencias hoy.
Ral es un nio previamente sano, sin ningn antecedente de importancia,
buen estudiante y deportista. Ral refiere que en el ltimo mes no puede
hacer adecuadamente deporte porque el ejercicio empeora el dolor y siente
que no ve bien el baln de futbol.
Al examen: Talla: 150 cm. Peso: 45 kg. FC: 60 x. FR: 16 x. T: 36,2C.
TA: 100/50
Se encuentra un nio colaborador, sin palidez, sin dificultad respiratoria,
hidratado y afebril.
Se realiz la evaluacin completa de AIEPI, no encontrando signos de peligro;
no haba tos ni dificultad para respirar, no haba diarrea ni deshidratacin, sin
fiebre, sin problemas de odos ni de garganta, estado nutricional es adecuado y
no hay anemia.
El mdico evalu si existe posibilidad de cncer y encontr que:
Ral no ha presentado fiebre, ni prdida de peso ni fatiga. Presenta dolor de
cabeza desde hace un mes, y en los ltimos das lo despierta ocasionalmente
en la noche; no se asocia a emesis (vmitos), pero s refiere alteraciones en la
visin y visin doble. El dolor se presenta a cualquier hora del da. No hay
dolores seos.
Al examen no se encontraron manifestaciones de sangrado, ni palidez, ni
adenopatas; pupilas isocricas
reactivas la luz, hemianopsia temporal
bilateral, (no se realiza fondo de ojo por falta de equipo).
No realiz
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Talla: ______
CLASIFICAR
PROBABLE
CNCER
SOSPECHA DE
CNCER
ALGN
RIESGO DE
CNCER
POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER
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3. Hay alguna otra pregunta o algo ms que evaluar para tener toda la
informacin necesaria para clasificar al nio?
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3. Caso Alejandra
Alejandra tiene 7 aos de edad y su madre consulta porque desde hace 6
semanas la observa comiendo poco, est con tos de predominio nocturno y
est perdiendo peso; adems presenta fiebre, no permanente ni durante todo
el da, pero en las ltimas 3 semanas ha presentado picos febriles. No haba
consultado antes porque no haba podido viajar del campo hasta el servicio de
salud.
El mdico pregunt si Alejandra tena algn antecedente mdico de
importancia y la madre contest que no; la nia no tiene refuerzo de vacunas
de los 5 aos y su abuelo est hospitalizado por una enfermedad del pulmn
(la madre desconoce cul); Alejandra lo cuidaba antes en la casa.
Al examinarla, el mdico encuentra que Alejandra tiene: Peso de 18 kg, Talla
114 cm. FC: 90 x. FR: 35 x. T: 37.4
El mdico realiza la valoracin completa de AIEPI y se obtienen las siguientes
clasificaciones:
Tos o resfriado (tos crnica), no tiene diarrea, enfermedad febril de bajo
riesgo, no tiene problemas de odo ni de garganta y est desnutrida, con
palidez palmar leve.
El mdico evala la posibilidad de cncer y encuentra que la nia:
Ha tenido fiebre intermitente por ms de 7 das; en las ltimas 6 semanas ha
perdido el apetito, ha bajado de peso y (la madre dice que) se fatiga. No hay
dolores seos ni dolor de cabeza.
Al examinar, el mdico encuentra adenopatas mltiples de un cm cervicales
y axilares; no hay manifestaciones de sangrado, ni hay alteraciones oculares,
ni masas palpables; no hay alteraciones focales al examen neurolgico y se
encuentra palidez palmar leve.
Utilizando la informacin anterior, llene el formulario de registro de datos que
encuentra a continuacin:
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Talla: ______
CLASIFICAR
PROBABLE
CNCER
SOSPECHA DE
CNCER
ALGN
RIESGO DE
CNCER
POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER
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8. CONSULTA DE SEGUIMIENTO
El nio clasificado como Algn riesgo de cncer deber volver a control en 14
das para una nueva evaluacin. Cuando lo hace, evalelo de la siguiente
forma:
Pregunte si el nio presenta algn problema nuevo.
Si la madre dice que s, realice una nueva evaluacin como si fuera una
consulta inicial.
Si la madre dice que no, pregunte: ha mejorado o ha empeorado?
Si el nio presentaba prdida de apetito, prdida de peso o fatiga: usted lo
haba remitido a consulta de pediatra para estudio de una enfermedad
como tuberculosis o VIH/Sida. Pregunte si asisti al hospital para
realizarle estudios, que laboratorios hicieron y qu le dijeron. Pregunte en
qu puede ayudar.
Si usted prescribi hierro, pregunte a la madre si lo est administrando;
observe la palidez, se ve mejor?
Si tena adenopatas o aumento de volumen en una regin del cuerpo, con
signos de inflamacin, observe la evolucin, est mejor?, ha
desaparecido la inflamacin?, ha crecido la masa o la adenopata?
En esta consulta de seguimiento al nio:
Puede estar mejor, en cuyo caso se continan los controles habituales o un
control adicional en 14 das si es necesario por la enfermedad de base.
Puede estar igual, en cuyo caso lo mejor es referir a consulta externa para
realizar estudios.
Puede estar peor o haber aparecido algn signo de Posible cncer o
enfermedad grave, en cuyo caso debe ser referido de inmediato a un
centro especializado.
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9.1. FIEBRE
Los pacientes oncolgicos son particularmente susceptibles a sufrir infecciones
potencialmente graves. Esto depende de diferentes factores de riesgo que
incluyen alteracin de la barrera a nivel cutneo y de mucosas (p. ej. mucositis
o punciones venosas), malnutricin y alteraciones en la inmunidad, entre
otros. No obstante, el principal factor de riesgo es la presencia de neutropenia
(disminucin del nmero de neutrfilos).
Si bien las infecciones son una complicacin frecuente en estos nios, hay
otras causas de fiebre que deben tenerse en cuenta, como la administracin de
determinados citostticos, transfusiones, reacciones alrgicas o por el propio
proceso tumoral. Alrededor de 60% de los pacientes neutropnicos que inician
un sndrome febril sufren una infeccin y hasta 20% de aquellos con recuento
de neutrfilos menor de 500 presentan bacteremia.
La presencia de fiebre en el paciente oncolgico obliga a la atencin
inmediata, a realizar un examen fsico completo, muy meticuloso, en busca
de un foco infeccioso, que puede ser difcil de encontrar especialmente en el
paciente neutropnico. Debe solicitarse hemograma completo, cultivos
microbiolgicos y recordar siempre que el nio neutropnico febril sin causa
evidente requiere tratamiento antibitico de amplio espectro, que debe ser
iniciado de inmediato, es una urgencia vital, hasta obtener resultado de
cultivos o encontrar la causa de la fiebre.
La mayora de las infecciones son provocadas por grmenes de la flora
endgena del paciente, en particular cocos gram positivos en relacin
principalmente-- con catteres, y bacilos gram negativos que son responsables
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10. GLOSARIO
Adenitis
Adinamia
Afasia
Amenorrea
Anemia
Aniridia
Astenia
Ataxia
Cefalea
Dolor de cabeza.
Diplopa
Visin doble.
Disartria
Disfagia
Disfasia
Disnea
Disuria
Enoftalmos
Epistaxis
Equimosis
Hemianopsia
Hemiparesia
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Hifema
Leucemias
Leucocitosis
Leucocoria
Leucopenia
Leucosis
Metstasis
Miosis
Nistagmus
Osteolisis
Petequias
Polaquiuria
Proptosis
Ptosis
Prpura
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11. Referencias
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