Formulir Unit Rawat Inap

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT AISYIYAH
SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
RM-1
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo
RINGKASAN MASUK KELUAR

`
Nama Pasien :
Nama Keluarga :
Alamat lengkap dan no.

Telp
RT :
RW :
Desa :
Kelamin Ruan
:
g:
Lk. Kls :
Pr.
Kecamatan/Kabupaten :
Tgl.
Lahir :
Bangsa :
Agama :
No. KTP / ket. Lain :
Tempat Lahir
:
No. Rekam Medis
Umur :
Pekerjaan (klien / suami/

Ayah):
Alamat Lengkap Pekerjaan :
Telepon :
Penanggung Pembayaran :
Alamat Penanggung :
Telepon :
Keluarga yangTerdekat
Alamat pemberitahuan yang Terdekat :
Telepon :
Nama Pengirim / Instansi :
Alamat Lengkap Pengirim :
Telepon :
Tgl. Masuk :
Jam :
Tgl. Keluar :
Jam :
Tgl. Meninggal :
Jam :
Nama Petugas yang Menerima :
Tanda Tangan:
Cara Masuk ( Jalan/ Kursi Roda / Brangkat )

Dirawat yang ke :
Tgl. Akhir Dirawat :
Diagnosa Masuk :
Dirawat di Ruang / kelas :
Pindah ke Ruang / kelas :
Dirujuk ke :
DIAGNOSA UTAMA
Lamanya :
Lamanya :
SEBAB KECELAKAAN / KERACUNAN
KODE ICD
KOMPLIKASI
KODE ICD
DIAGNOSA SEKUNDER
KODE ICD
DIAGNOSA PA
KODE ICD
OPERASI
KODE ICD
OTOPSI
KODE ICD
ALERGI
KODE ICD
KEADAAN KELUAR
1. Sembuh
1. 2. Perbaikan
3. Belum Sembuh
KODE ICD
4. Meninggal < 48 jam

5. Meninggal > 48 jam
6. Cacat
7. Lain-lain
CARA KELUAR :
1. Atas Persetujuan
2. Pulang Paksa
3. Dirujuk
4. Selesai Observasi 1
5. Lain-lain
Dokter yang merawat
(.......................................)
Nama Terang
SITI FATIMAH
RM-2.A
No. Rekam Medis
LEMBAR UNTUK MENEMPEL SURAT

(MRS,RUJUKAN DLL)
Nama Lengkap : ......................................................................
Ruangan
: .....................................................................
Umur
Kelas
PENEMPELAN PERTAMA
: .............................................................
: ............................................................
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
SITI FATIMAH
RM-2.B
No. Rekam Medis
RESUME MEDIS (MEDICAL DISCHARGE SUMMARY)

Nama Lengkap :......................................................................
Ruangan
: .....................................................................
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Umur : ..................................................................
Kelas : .................................................................
Tanggal meninggal :
1. Anamnese
Keluhan utama
Riwayat peny. Sekarang
Riwayat peny. Dahulu
2. Hasil Pemeriksaan
Waktu MRS
Fisik
Laboratorium
Radiologi, dan lain-lain
3. Diagnosa Akhir
Diagnosa PA
(ditulis dengan huruf balok
dan tidak disingkat
4. Masalah yang dihadapi
5. Pengobatan
6. Prosedur tindakan
7. Instruksi
8. Rencana Pemeriksaan Lanjutan
9. Perjalanan Penyakit
Selama perawatan /
Komplikasi
10.Keadaan waktu keluar RS
1. Sembuh 2. Ada Perbaikan 3. Belum Sembuh 4. Meninggal 5. Cacat
11.Prognosis / sebab meninggal

12.Anjuran
13.Follow Up
Tulangan, ......................................................
Dokter yang merawat
(............................................)
Nama terang
SITI FATIMAH
LABEL TRIAGE

RM-16
STATUS PASIEN
UGD
No. Rekam Medis
NAMA
: ........................................................................
JENIS KELAMIN: L / P UMUR : ............................HR/BLN/TH
ALAMAT
: ........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
TGL./JAM
: ............................/ .................WIB
........................................................................ (kedatangan)
........................................................................
TB /BB
: ....................CM/ ...................KG GOLONGAN DARAH : ........................
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : ....................................................... ALERGI
: .........................
TGL. JAM
: ........................../....................WIB
( penanganan)
SUBYEKTIF :
Ax/ Hx :
OBYEKTIF :
KEADAAN UMUM :
T : ............../................mmHg
Anemis : + / PEMERIKSAAN FISIK :
N : .................X/menit
Icterus : + / -
RR : ......................X/menit
Cyanosis : + / -
t : ................. C
Dyspnoe : + / -
KEPALA / LEHER :
THORAX
ABDOMEN
EXTREMITAS
TAMPAK DEPAN
TAMPAK BELAKANG
RM-16
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS (LAB, RO, EKG, DLL)
ASSESMENT :
DX KERJA :
DX BANDING :
PLANNING :
PENATALAKSANAAN :
TINDAK LANJUT :
PX PULANG
PX DIRUJUK
DOKTER JAGA UGD
PX MRS
PX MENOLAK MRS
DLL
Sidoarjo, ...........................................
( .......................................................)
PX MENINGGAL
SITI FATIMAH
RM-16B
PENGKAJIAN
UGD / POLI
Nama Pasien :
Pengkajian diambil dari
Pasien
Orang lain
No. RM.
Nama
: ....................................................
Hubungan : ....................................................
Riwayat Keperawatan
:
1. Keluhan Utama
: ..............................................................................................................................
2. Keluhan Penyakit Sekarang : ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
Ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Kapan
:
Dimana
:
Dengan Penyakit :
Thyphoid
............................................
PJK
Hepatitis
Ada ..............................................................................
DM
TBC
Hypertensi
5. Riwayat Alergi
:
Tidak ada
6. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus untuk pasien anak) :
Normal
Tidak Normal
: .........................................................................................
7. Riwayat Imunisasi
Lengkap
Tidak Lengkap
: .........................................................................................
8. Pemeriksaan Umum
B1 : RR
: .......................... X / mnt
Spontan
Teratur
( breathing )
Tidak Spntan
Tidak Teratur
Suhu : ...... C Whezing
Ada
Tidak Ada
Ronchi
Ada
Tidak Ada
Tarikan Intercostac
Ada
Tidak Ada
Pernafasan cuping hidung
Ada
Tidak Ada
SPO2 : ......................................
B2
TD : ......................mmHg
Pulse
: ................X / mnt
CRT :
1-2 dtk
(Blood)
MAP : .................................
Perfusi : ...............................
3 dtk
Pendarahan :
Ada .........................CC
Tidak
Cyanosis : Ya
Tidak
B3
CGS : ...............................
( Brain)
Kesadaran :
Compos Mentis
Refleksi Cahaya :
Positif
Negatif
Apatis
Pupil
:
Isokor
Anisokor
Somnolent
Kelumpuhan
:
Tidak
Soporus
Coma
Ada : ..............................
B4 ( Blander) BAK
B5
BAB
( Bowel )
B6 Dislokasi
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis
Terapi Medis
Spontan
Tidak Spontan
Produksi Urine : ..........................CC
Normal
Bising usus : .........................X / mnt
Cair
Mual
.............................
Muntah
Tidak Ada
Faktur :
Tidak Ada
Ada : .........................................
Ada : .....................................
: Laboratorium : ...............................
Radiologi
: ...............................
PERAWAT PENGKAJI :
ECG
: ..............................
Tanda Tangan :
: .........................................................
; .........................................................
Nama Terang : ......................................
Keterangan : Centang () sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) : tulis sesuai keadaan pasien
SITI FATIMAH
RM -4
No. Rekam Medis
_
_
CATATAN PEMERIKSAAN FISIK

Nama Lengkap :......................................................................
Ruangan
: .....................................................................
Umur : ..................................................................
Kelas : .................................................................
I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
B. Riwayat Penyakit Keluarga :
................................................................................
.................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
................................................................................
.................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
II . PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
B. Status general dan lokalis
GCS : ...............................................................
.................................................................................
Tensi : ..................................................mm/Hg
..................................................................................
Nadi : ...................................................x/mnt
..................................................................................
Suhu : .................................................... C
..................................................................................
RR : ....................................................x/mnt
..................................................................................
BB : ...................................................Kg
..................................................................................
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Permintaan pemeriksaan laboratorium
: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
B. Permintaan pemeriksaanRadio Diagnostik
: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
IV. DIAGNOSA AWAL
1) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
2) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
3) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
V.
TERAPI SEBELUM MRS (RAWAT JALAN)
........................................................................................................................................................................ .
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
VI.
TERAPI / TINDAKAN AWAL

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Sidoarjo, ........................................................................
( ..................................................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang
SITI FATIMAH
RM-5.A
No. Rekam Medis
INSTRUKSI DOKTER
Nama Lengkap : ............................................................
Ruangan
: ............................................................
Tanggal
Umur
Kelas
: .......................................................................
: ......................................................................
Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya

mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan
khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul,
tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan
PERJALANAN PENYAKIT
PENGOBATAN / INSTRUKSI
Paraf
Tanggal
Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya

mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan
khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul,
tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan
PERJALANAN PENYAKIT
PENGOBATAN / INSTRUKSI
Paraf
SITI FATIMAH
RM-5.C
INJEKSI
NAMA
ALAMAT
: ............................................
: .............................................
.............................................
UMUR
: ............................................
JENIS KELAMIN: L / P
TGL : .............................................................
INJEKSI
PAGI
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET
JAM PRF KET
PAGI
JAM PRF KET
TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET
TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET
PAGI
JAM PRF KET
TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET
INJEKSI
JAM
PAGI
PRF KET
DX
DOKTER
RUANG
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
SITI FATIMAH
RM-6C
ORAL
NAMA
ALAMAT
: ............................................
: .............................................
.............................................
UMUR
: ............................................
JENIS KELAMIN: L / P
TGL : .............................................................
ORAL
PAGI
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET
JAM PRF KET
PAGI
JAM PRF KET
TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET
TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET
PAGI
JAM PRF KET
TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET
ORAL
JAM
PAGI
PRF KET
DX
DOKTER
RUANG
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

RM-6
SITI FATIMAH
Nama
Lengkap
: ....................................
Umur
: ................................
....
Ruangan /
kelas
: ....................................

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Tgl
Jam
Shift
Diagnosa
Keperawatan / Kebid
Perencanaan
Tujuan & KH
Intervensi
Tindakan keperawatan / kebidanan
Evaluasi
TT
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN
SITI FATIMAH
RM-8
No. Rekam Medis
CATATAN OBAT / ALKES

Nama Lengkap : ...............................................................
Ruangan
: ..............................................................
NO.
NAMA OBAT/ALKES
Umur : .....................................................................................
Kelas : .....................................................................................
TANGGAL
KEMBALI
TGL
JML
TTD
KELUARGA
TTD
PETUGAS
Kepala Ruangan
..........................
Nama Terang
KETERANGAN
SITI FATIMAH
PENEMPELAN SALINAN RESEP

Nama Lengkap : .................................................................
Ruangan
: ................................................................
No. Rekam Medis
Umur : ...................................................................
Kelas : ...................................................................
Tempelkan disini
Tempelkan disini
Tempelkan disini
RM-9
SITI FATIMAH
RM-10
UNTUK PENEMPELAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Lengkap : ........................................................
Ruangan
: .......................................................
Umur : ...................................................................
Kelas : ...................................................................
PENEMPELAN PERTAMA
No. Rekam Medis
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
SITI FATIMAH
RM-11
No. Rekam Medis
HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN,

ECG
Nama Lengkap : .................................................................
Ruangan
: ................................................................
USG yang diminta
Kesimpulan
Rontgen yang diminta

Kesimpulan
ECG yang diminta

Kesimpulan
Lain-lain
Umur : ...................................................................
Kelas : ...................................................................
SITI FATIMAH
RM-12
No. Rekam Medis
BALANCE CAIRAN 24 JAM
JAM
SUHU
TANGGAL
NADI
Nama Lengkap : .................................................................

Ruangan
: ................................................................
TENSI
INFUS
JUMLAH :
TRANFUSI
Umur : ........................................................
Kelas : .........................................................
INPUT
RR
OUTPUT
MINUM
URINE
DRAIN
KET
M.S
SITI FATIMAH
PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP
RM-15
No. Rekam Medis : ...............
Yang bertanda tangan di bawah ini :

PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)
Nama
: ....................................................................................................................
No. KTP / SIM : ....................................................................................................................

Alamat
: ....................................................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat
inap di kamar .............. Dan sanggup membayar biaya yang timbul selama perawatan
terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara*) saya : dengan nama
.............................................................. (L/P) umur : .................................................
Sidoarjo, .........................................
Petugas Rumah Sakit :
Tanda tangan dan nama terang
Yang Menyatakan :
CATATAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu
SITI FATIMAH
RM-13
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .......................................................................................................................
Umur /kelamin
: .................hr/bln/th. L / P*
Alamat
: .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP
: .......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...........................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / istri / suami / anak / ibu saya / bapak saya, dengan :
Nama
: .......................................................................................................................
Umur / Kelamin
: ...................hr/bln/th. L / P*
Alamat
: .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP
: .......................................................................................................................
Dirawat di
: .......................................................................................................................
No. Rekam Medis
: .......................................................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlu tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sebelumnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Sidoarjo, ........................................................
Saksi saksi
Tanda tangan
Dokter
Tanda tangan
Yang membuat pernyataan

Tanda tangan
1. Petugas Kesehatan
(........................)
Nama terang
2. Pihak keluarga
(................................)
Nama terang
*) lingkari yang betul
( ...........................)
Nama terang
(................................)
Nama terang
SITI FATIMAH
RM-14
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Nama
: ......................................................................................................... L / P*
Pekerjaan
: ............................................................................ Umur
: .................hr/bln/th.
Alamat
: ......................................................................................................................
.................................................................telepon...........................................
Selaku pasien / keluarga terdekat pasien ( ................................................................) / penanggung jawab
pasien dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah :
MENOLAK
Dilakukan tindakan medis ...........................................................................terhadap :
Nama
: ..............................................................................................................L / P
No. Rekam Medis
: .......................................................................................................................
Dan saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Telah diberi penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul
apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
Atas penolakan ini bila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut siapapun
Sidoarjo, ........................................................
Dokter RSA Siti Fatimah
Yang menyatakan
(................................)
Nama terang
(...........................................)
Nama terang
SAKSI
1. .............................................................(....................................)
Nama terang
2. .............................................................(....................................)
Nama terang
SITI FATIMAH
RM-14A
DIAGNOSA
Nama Pasien :
No. RM
- &
INTERVENSI
Tidak efektifnya bersihkan jalan nafas
1. Diagnosa keperawatan
2. Intervensi Tujuan
Tidak efektifnya pola pernafasan

Gangguan kekurangan / kelebihan volume cairan tubuh
Gangguan suhu tubuh (Hipertermi /Hipotermi)
Resiko terjadinya gangguan metabolisme tubuh
Gangguan kesadaran
Gangguan nutrisi kurang / lerbih dari kebutuhan
Cemas
........................................................................................................
........................................................................................................
Bersihkan jalan nafas efektif kurang dari 12 jam
Ventilasi dan oksigenasi jatingan adekwat dan bebas dari distres pernafasan
Klien menunjukkan peningkatan BB menuju berat yang tepat
Klien menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dengan haluaran urine
adekwat
Klien menunjukkan tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab,

CRT <3
Klien menyatakan nyeri berkurang dan mampu adaptasi terhadap nyeri
Klien aktif berpartisipasi dalam program penyembuhan sesuai dengan
kemampuan
3. Intervensi
Keperawatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Kaji frekwnsi, irama dan kedalaman pernafasan serta pergerakan dada
Kaji sumbatan jalan nafas
Bebaskan jalan nafas dari benda asing dan skret
Jaga leher dan posisi negral bila melakukan tindakan pembebasan jalan nafas
Ekstensi kepala secara minimal atau jaw trust / chin lift
Observasi warna kulit, ujung kuku dan perhatikan adanya cyanosis
Anjurkan pasien melakukan nas dalam dan bentuk
Kolaborasi dengan medis dalam pemberian oksigen
Monitor dan catat intake dan output dan BB secara periodik
Monitor kesadaran pasien / CGS dan monitor tanda tanda vital
Kaji dan bantu ajarkan klien teknik distriksi dan relaksasi imagery dan lainlain
Kaji dan bantu ajarkan klien mengidentifikasi masalah komperhensip
Beri kompres dingin atau hangat sesuai dengan kebutuhan klien
Bantu pasien dalam menghilangkan / mengurangi faktor yang memperberat
keadaan penyakitnya
Bantu pasien untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang adaptif
Monitor tanda dan gejala hypo atau hyperglikemi
Kaji pola makan yang dilakukan saat ini
Anjurkan px untuk makan sesuai diit yang diprogramkan oleh dokter
Monitor gula darah sesuai program
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diit pasien
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberin terapi pengobatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................
PERAWAT PENGKAJI
Tanda tangan :
Nama terang :
Keterangan : () sesuai dengan keadaan dan untuk (.....) : tulis kalau tidak ada pilihan diatas
(*) lingkari salah satu
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT

INAP

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO

Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303
RESUME KEPERAWATAN / KEBIDANAN
No. RM 16A
RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

Nama
:
Umur :
Ruangan :
Kelas :
1. Tanggal Masuk RS : .......................................................................... Jam : ................................
2. Tanggal Keluar RS : .......................................................................... Jam : ................................
3. Riwayat Masuk
Kel
CGS
Tensi :
Suhu
mm/Hg
C
Nadi :
x/mnt
RR
x/mnt
BB
Grm/ Kg
4. Masalah keperawatan
a. Masalah keperawatan/kebidanan selama pasien dirawat
1
2
3
b. Masalah keperawatan/ kebidanan yang dilanjutkan di rumah
1
2
3
c. Masalah Medis selama perawatan
1
2
3
d. Theraphy yang dilanjutkan di rumah
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
5. Pemeriksaan Penunjang Medis yang dilakukan :
Lab
USG
CT Scan
Ro
6. Status pulang
7. Follow Up
EKG / ECHO
PA
Laparascopy
Lainnya ..................
Sembuh
Dirujuk
Meninggal
Belum Sembuh
Pulang Paksa
Lainnya ....................
Kontrol Poliklinik _____________________________________

Tanggal : ...............................
Jam :...............................WIB
Karu Ruang : .................................................

Tanda tangan : .................................................
Nama Terang : .................................................
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT

INAP

SITI FATIMAH
RM. 17.A
RENCANA PELAYANAN
Nama : ...................................................L/P
No. RM
Umur : ......................Th/bln/hr
Kelas Ruangan : ..................................
RENCANA PELAYANAN
Hasil Pemeriksaan :
Diagnosa (Dx Kerja, Dx Utama, Dx Penyerta) :
Rencana Tindakan (Pemeriksaan penunjang, Terapi, Tindakan / Prosedur Khusus / Operasi, Nutrisi,
Konsultasi, Rehabilitasi) :
Rencana Monitoring / Follow Up :
Efek Samping / Komplikasi yang mungkin terjadi / kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
Hasil Out Come (Prognosa)
Telah dijelaskan, dimengerti, dan disetujui
...........................
Saksi I
......................... ....................... ...........................

Saksi II
Pasien
Dokter yang merawat

SITI FATIMAH

Jl.
Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo
RM. 17B
FORMAT PENDIDIKAN PASIEN OLEH
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya sudah melakukan pendidikan kepada keluarga / pasien, atas :
Nama Pasien
: ..........................................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ..........................................................................................................................

Tanggal MRS
: ..........................................................................................................................
DPJP Utama
: ..........................................................................................................................
Dx Utama
: ..........................................................................................................................
Tentang kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat dimengerti.

Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien.
No. Pendidikan Kewajiban Pasien
1
Memberi informasi yang benar jelas dan jujur
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan

keluarga
Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak

dimengerti
Memahami dan menerima konsekwensi layanan
Mamatuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah

sakit
Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
Mematuhi kewajiban financial yang disepakati
SUDAH BELUM
KET
Sidoarjo, ..........................................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP Utama)
.........................................................
Pasien / keluarga Pasien
.......................................................

SITI FATIMAH

Jl.
RM-8A
SURAT KONTROL
NO. REKAM MEDIS
NAMA
ALAMAT
DX
DOKTER
TERAPI
KONTROL
SARAN-SARAN
: .......................................................................................................................................................
: ...................................................... .................................L/P. UMUR : ................TH/BLN/HR
: .......................................................................................................................................................
: ...........................................................................................MRS : .................................................
KRS : .................................................
: .......................................................................................................................................................
: MRS :.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
KRS : ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
HARI/TANGGAL : ..................................../...............................................................................
PUKUL /.TEMPAT : ..................................../ ..............................................................................
: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
TANGGAL :
MENGETAHUI
DOKTER YANG MERAWAT
................................................

SITI FATIMAH

Jl.
RM15A
PENGKAJIAN KONSULTASI
Nama Lengkap : .................................................................................
Ruangan
: .................................................................................
Riwayat Penyakit :
Alergi
No. Rekam
Medis
Umur : .............................................................................
Kelas : .............................................................................
Diagnosa :
Nasehat :
Sidoarjo, ............................................................
( ........................................................)
Nama Terang

SITI FATIMAH

Jl.
RM- 1A
FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
NO. REKAM MEDIS
: .........................................................................................................................................
NAMA LENGKAP
: .........................................................................................................................................
NAMA PANGGILAN
: .........................................................................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR
: .........................................................................................................................................
ALAMAT
: ......................................................RT :..............................RW :......................................

KECAMATAN : ...........................................KABUPATEN :........................................
ALAMAT KTP
: ......................................................RT :................................RW :...................................

KECAMATAN : ..................................KABUPATEN :................................................
TELP
: ........................................................................................................................................
JENIS KELAMIN
: *L/P
AGAMA
: .........................................................................................................................................
BANGSA
:* WNI/WNA
SUKU
: *JAWA/SUNDA/DAYAK/ ...........................................................................................
STATUS PERKAWINAN
: *KAWIN/BELUM KAWIN
GOLONGAN DARAH
: *A/B/AB/O
RIWAYAT ALERGI OBAT
: .........................................................................................................................................
PEKERJAAN
: .........................................................................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR
: *TS/SD/SLP/SLA/S1/S2/S3/ .........................................................................................
NAMA KK
: .........................................................................................................................................
NAMA AYAH KANDUNG
: ............................................... NAMA IBU KANDUNG: ............................................
NAMA SUAMI / ISTRI
: ..........................................................................................................................................
NAMA PERUSAHAAN
: ..........................................................................................................................................
NO. PEGAWAI
: ..........................................................................................................................................
(*) LINGKARI YANG BENAR

SITI FATIMAH
Jl.
RM-12A

_
_
BIMBINGAN
ROHANI
Nama Pasien :
No. RM

SITI FATIMAH
Jl.
RM-15B
SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BAYI

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama (bidan/perawat)
:
: ................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa bayi yang bernama :

Nama
: ................................................................................................
No. RM ibu/ bayi
: ................................................................................................
Tanggal lahir
: ................................................................................................
Nama ayah
: ................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................
Pada saat ini bayi tersebut diperbolehkan pulang setelah menjalani perawatan di Rumah Sakit
AISYIYAH SITI FATIMAH Tulangan
Surat keterangan ini diberikan sebagai bukti pengambilan bayi.
Sidoarjo, .......................................................
Tanda tangan
Ibu / Ayah / Keluarga
(...........................................)
(............................................)
Saksi / Bidan / Perawat
Saksi keluarga
(...........................................)
(..............................................)

SITI FATIMAH
Jl.
RM-17
BLANGKO PERMINTAAN
Tanggal Permintaan : ...................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Alamat
No. telp / HP
Mengajukan permintaan (RESUME MEDIS / LEGALISIR SURAT KEMATIAN) untuk pasien

yang bernama :
Nama
Alamat
No. RM
Kepentingan
Demikian permintaan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon,
Petugas penerima,
(....................................)
(...........................................)
Catatan :
- Surat ini dibawa pada saat pengambilan resume
medis
- Waktu pengambilan hanya dilayani pada :
Hari Senin s/d Sabtu
Pukul 08.00 s/d 13.00 WIB
- - Hari libur Nasional dan hari Minggu tidak dilayani
- - Biaya administrasi sebesar Rp 20.000

SITI FATIMAH

Jl.
RM-4A
STATUS BAYI
No. Rekam
Medis
Nama ibu
: ....................................................
Anak ke
: ...............................................
Umur Ibu
: ....................................................
Nama Ayah
: ...............................................
Alamat
: ....................................................
Umur Ayah
: ...............................................
Jam Lahir
: ...............................................
Tanggal Lahir
: ........................................
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Kelahiran
:
Tunggal
Kembar
Kondisi saat lahir
:
Hidup
Mati ...................................
Sebelum Persalinan
Dalam Persalinan
Jenis Persalinan
Keadaan Bayi
Berat Badan Lahir
Apgar Score
Keadaan ketuban
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kulit
Kepala dan Leher
Mata
THT
Dada
Jantung
Paru
Sebab kematian ...................................

: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: ( diisi oleh Dokter Anak )
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
Abdoman
Ektremitas
Reflaks
Anus
Tonus otot
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: ....................................................... Genetalia : ...........................................
: .......................................................................................................................
Tanda tangan
Nama Terang
(........................................)

SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo
RM-3A
No. Rekam
Medis
PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Lengkap : .........................................................
Ruangan
: .........................................................
Tgl lahir : ...........................................................

Kelas
: ..........................................................
1. Keadaan saat lahir :

A) Keluhan : .....................................................................................................................
B) Pemeriksaan saat lahir :
Jenis Persalinan
: ............................................... Jenis Kelamin
L
P
Indikasi persalinan : ...............................................Berat Badan
: .............................gr
AS (apgar Skor)
: .............................................. Panjang badan : ........................... cm
Warna ketuban
: ............................................................................................................
2. Riwayat penyakit keluarga :
DM
Thypoid
PJK
Lainnya
TBC
Hypertensi
Hepaytitis
3. Riwayat Alergi
:
Ada
Tidak Ada
4. Status imunisasi
:
BCG
DPT
Polio
Hepatitis
Campak
5. Pemeriksaan Tanda Vital :
Suhu
: ............................C
LD : .....................cm
Nadi
: ............................x/mnt
LK : .....................cm
RR
: ...........................x/mnt
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Dbn
Mata
Cowong
Tidak Cowong
Sklera
Putih
Icterus
Pendarahan
Conjungtiva
Pucat
Pink
Pupil
Isokor
Anisokor
Miosis
Midrasi
Hidung
Dbn
Epistaxsis
Lidah
Dbn
Kotor
Hyperemi
Gigi
Dbn
Caries
......................
Mulut
Dbn
Trismus
Stomatitis
Lembab
Leher
Dbn
Pembesaran kelenjar Typoid
Peningkatan JVP
Kaku kuduk
b. Integrumen : Turgor
Baik
Turun
Luka / Jejas
Tidak ada
Ada : ...........................................
Cyanosis
Tidak ada
Ada : ..........................................
c. Ekstremitas
:
Dbn
Oedema
Plegi
Parase
..............
........... ..........
Dbn
Oedema
Plegi
Parase
..............
........... ..........
d. Anus
: ..................................................................................................................................
e.
7.
Genetalia
: .................................................................................................................................
Pola Eliminasi
BAK
Spt
Tdk Spt
Alat bantu
.................. produksi ............cc/............
BAK
8.
Normal
Cair
Lendir
.................. produksi ............x/.............

PERAWAT PENGKAJI
a.
Diagnosa
b.
Pemeriksaan Lab
c.
Pemeriksaan Radiologi
Tanda Tangan :
d.
Terapi Medis
Nama Terang
Keterangan : *) sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) tulis sesuai keadaan pasien

SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo
RM-2C
No. Rekam Medis
LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI

Nama Bayi
Nama Ibu
Nama Ayah
: .......................................................
: .......................................................
: ......................................................
Jenis Kelamin
No. RM Ibu
: ...............................................
: ...............................................
Tanda tangan dan nama terang pemberi penang/gelang bayi (no. RM bayi dan nama bayi)
(..............................................................)
Diisi oleh Kamar Bersalin
IBU
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Cap Ibu Jari Tangan Kiri
Cap Telapak Kaki Kiri
BAYI
Cap Telapak Kaki Kanan
Tanda tangan dana nama terang penentu jenis kelamin bayi ( dokter / bidan / perawat* )
(..............................................................)
Sewaktu pulang ;
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakininya bahwa
bayi tersebut adalah betul-betul anak saya.
Bayi saya telah mendapatkan imunisasi (BCG tgl .........................................., Hepatitis
tgl, ..........................................

Saksi : bidan / Perawat *)

Ibu
(......................................................)
(......................................................)
1. Kontak menyusui
: ............................................menit
2. Rawat Gabung
: Penuh / Parsial *)
3. Pemberian ASI terus menerus
: Ya / Tidak *)
4. Pemberian Susu Formula
: Ya / Tidak *) ----> Dot / Pipet / Sendok **)
5. Cairan lain
: Ya / Tidak *)
Keterangan
: *)
Coret yang tidak sesuai
**) Jika Ya, Coret alat yang tidak sesuai
SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-2
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur / Jenis Kelamin :

Alamat
No RM / Ruang
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan MOW
Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah/ ibu anak dari :
Nama
Umur / Jenis Kelamin :

Alamat
No RM / Ruang
Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain :
Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti
seluruhnya
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan
operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local
untuk dapat dilakukan operasi tersebut
Sidoarjo, ............................................................
Dokter yang merawat
Yang memberikan pernyataan
......................................
............................................
Saksi
Saksi
........................................
...........................................
Dokter Anestesi
........................................
REKAM MEDIS
INSTALASI RAWAT INAP
RS AISYIYAH
SITI FATIMAH
TULANGAN
LAPORAN OPERASI
1. Nama Dokter Ahli Bedah : ..........................................

2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama instrumentur : .....................................................

Nama Dokter Ahli Anestesi : ........................................
Nama Dokter Ahli Anak : ..............................................
Diagnosa Pre Operasi
: .............................................
Diagnosa Post Operasi : .............................................
Jenis Operasi
: .............................................
Jaringan yang di Eksisi / Insisi : ...................................
Nama Asisten : ..........................................

Jenis Anestesi : .........................................
Dikirim untuk pemeriksaan PA

Ya
Tanggal Operasi
Jam Operasi dimulai
Jam Operasi selesai
Laporan Operasi : ( jika perlu dilanjutkan dihalaman belakang )
Laporan Dokter Anak :
RM-3
Tidak
Lama operasi berlangsung
Tanda tangan Dokter Ahli Anestesi :

Nama Pasien : ............................................................... L/P Umur : ............................. No. RM : ...........................
Alamat : .......................................................................................................................................................................

SITI FATIMAH
RM-3B
Nama / umur
: ................................................................/.................Th/ bln/hr
No. RM
: ..................................................................................................
Ruangan
: ..................................................................................................
Tanggal
: ..................................................................................................
PESANAN POST OPERASI
1. Sadar baik
Puasa ( + ........Jam)
2. Nanti ( Jam : ...........) ; bila tidak kembung, boleh MSS 1 2

Teruskan dengan minum bebas
jam Bila taa ;
susu.
Bila kembung stop !!

3. Bila taa, besok pagi Diet BS / Vloirbar
taa ; siang lanjutkan dengan BH
taa ;
Sore diet BK
4. Infus : ................. cc+ ..................cc
..................cc
24 jam
5. Therapi :1. Antibiotika sesuai dengan dokter bedah

2. ........................................................................
3. ........................................................................
4. ........................................................................
5. ........................................................................
6. . .......................................................................
7. . ......................................................................
8. . .....................................................................
6. Bila kesakitan .
........................................................................................................................................
7. Bila temp. Rec > 38 C

8. Bila muntah-muntah
........................................................................................................................
..............................................................................................................................
9. Bila T Systole < 90 mmHg

10. Bila urine < 100 cc / 3 jam
..................................................................................................................
...............................................................................................................
11. Lain-lain : .................................................................................................................................................
Tertanda;
........................................
REKAM MEDIS
INSTALASI
RAWAT INAP
RS AISYIYAH
SITI FATIMAH
TULANGAN
PERSETUJUAN TINDAKAN
PEMBEDAHAN DAN ANESTESI
RM-IC

Nama
: .............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin
: .....................
Alam at
: .............................................................................................................
No. RM / Ruang
: ................................/ ...........................................................................
Th/bln/hr. ( L / P )
P E R S E T U J UA N
Untuk dilakukan tindakan Pembedahan dan Anestesi
Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah / ibu / anak dari :
Nama
: .............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin
: .....................
Alam at
: .............................................................................................................
No. RM / Ruang
: ................................/ ...........................................................................
Th/bln/hr. ( L / P )
Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain :
Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti
seluruhnya
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan
operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local
untuk dapat dilakukan operasi tersebut
Sidoarjo, ............................................................
Dokter yang merawat
Yang memberikan pernyataan
......................................
............................................
Saksi
Saksi
........................................
...........................................
Dokter Anestesi
........................................

SITI FATIMAH
RM-7
LEMBAR OBSERVASI
Tanggal
Nama
: ..................................................................... Umur : .............................
Alamat
: .....................................................................
Jam
Cairan
Tetesan
Temp. Nadi
Tensi
Injeksi
Keterangan
SITI FATIMAH
JL. Raya Kenongo No. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-6B
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI

Nomor : ..................................................................
Jenis Kelamin
Nama
Lahir di
Pada Hari / Tanggal
Berat Badan
Nama Ibu
Nama Ayah
Pekerjaan
Alamat
: Laki-laki / Perempuan
: .............................................................
: Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
: ............................................................ Jam
: ........................................
: ..................... Kg
Panjang : ........................................
: ............................................................ Umur
: .........................................
: ............................................................ Umur
: ........................................
: ............................................................
: ............................................................
Sidoarjo, ...................................................
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
DOKTER
________________________
SITI FATIMAH
JL. Raya Kenongo No. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-6B
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI

Nomor : ..................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Nama
Lahir di
Pada Hari / Tanggal
Berat Badan
Nama Ibu
Nama Ayah
Pekerjaan
Alamat
: .............................................................
: Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
: ............................................................ Jam
: ........................................
: ..................... Kg
Panjang : ........................................
: ............................................................ Umur
: .........................................
: ............................................................ Umur
: ........................................
: ............................................................
: ............................................................
Sidoarjo, ...................................................
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
BIDAN
________________________

SITI FATIMAH
RM-5D
No. Rekam Medis
LAPORAN PARTUS
J E N I S PAR T U S
: .......................................................................................................................
Atas indikasi
: ......................................................................................................................
Luka jalan lahir
Janitan
: ......................................................................................................................
Pengobatan
: ......................................................................................................................
Tranfusi darah / cairan
: ......................................................................................................................
Placenta lahir
: ......................................................
Kelainan pada placenta
: ......................................................................................................................
Episiotomi, ruptur perinei tingkat : ...................................................
lengkap
tak lengkap
Panjang tali pusat : ..............cm, Insertio ........................ robekan .............................................................

Berat ...............gram, ukuran .........................................................................................................................
P e n d a r a h a n (kala III + kala IV) ................................cc
Pendarahan Postpartum
Bayi lahir tanggal ............................................. Pukul ........................laki/perempuan, kembar .................

Lahir hidup/mati, maceratio tingkat : ......................
asfikasi
resusitasi
kematian neonatal
Berat : ..............gram, Panjang : ................cm. Kelainan bawaan : ..............................................................

Keadaan ibu postpartum, KU ......................Tensi ...................Nadi ..................Pernafasan ........................
F.U. ....................................... Kontraksi ........................................Pendarahan ...........................................
Keterangan Tambahan :
Dokter / Bidan Penanggung Jawab
(......................................................)
Nama terang

SITI FATIMAH
RM-5B
No. Rekam Medis
LEMBAR OBSERVASI INPARTU

Nama Lengkap
: ..................................................................... Umur : ............................................
Alamat
: ............................................................... Kelas : ............................................
TGL
JAM
HIS
DJJ
TENSI
NADI SUHU
TOUCHER
INFUS /OD
KET
Nomor Rekam Medis :

SITI FATIMAH
Register :
RM-6A
PENGKAJIAN ASUHAN
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
TANGGAL PENGKAJIAN
TANGGAL MASUK DIRAWAT :

Dokter yang merawat :
Bidan :
A
1
2
3
4
5
6
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Th/Bln/Hr
Alamat :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status Perkawinan :
Kawin
Tidak Kawin
Janda
Jumlah anak :
Orang
Cara masuk :
IRJ
Dokter Pribadi
Unit Emergensi
Langsung kamar bersalin
DATA SUBYEKTIF
KELUHAN UTAMA : .......................................................................................................................
Riwayat Menstruasi
Umur menarrhce : .....................th, lamanya haid...............hari, jumlah darah haid............................
Haid terakhir
:.............................................................Perkiraan partus.........................................
Disminorroe
Spoting
menorragia
metrorhagia
pre menstruasi syndrome
Riwayat perkawinan : ........................................................kawin.................kali
Kawin 1 umur ...................................th, dengan suami 1..............th, ke ll .........................................
Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
G..............................P...........................A...............................HIDUP
Tgl Tahun Tempat
Umur
Jenis
Penolong Penyulit
Anak
Keadaan
NO
Partus
Partus
Hamil
Persalinan
Persalinan
Kel/ BB Anak Sek
1
2
3
4
5
Riwayat hamil ini :
Hamil muda
Mual
Muntah
Pendarahan
Lain-lain TT1
Hamil Tua
Pusing
Sakit Kepala
Pendarahan
Lain-lain TTII
Riwayat penyakit yang lalu / operasi
Pernah dirawat : ..................................Kapan ...........................Dimana.....................................
Pernah Operasi : ................................. Kapan .......................... Dimana.....................................
Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, paman,bibi) yang pernah menderita sakit :
Kanker
Penyakit Hati
Hipertensi
DM
Penyakit Ginjal
Penyakit Jiwa
Kelainan Bawaan
Hamil Kembar TBC
Epilepsi
Alergi
8 Riwayat Gynekologi
Infetilitas
Infeksi virus
PMS
Cervisitas Cronis
Endometriosis
Myoma
Plip Servix
Kanker Kandungan
Operasi kandungan
Perkosaan
9. Riwayah Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah dipakai ...................................lama.............................................
Komplikasi dari KB
Pendarahan
PID / Radang Panggul
10 Elminasi
Pola istirahat / tidur
Pola seksual/ psykosisial
Nomor Rekam Medis :

SITI FATIMAH
Register :

B
1
DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :..............................Kesadaran................................Berat badan Tinggi badan...............
Tekanan Darah : ......................mmHg/nadi ....................x/mnt, Suhu ............Pernafasan.....................
Pemeriksaan Fisik
Mata
Dada dan Axylla
Ekstremitas
Sistem Kardio
Pandangan kabur
Sklera ikterik
Mamae symetris / asimetris
Puting susu menonjol
Tungkai symetris / asimetris
Dyspneu
Orthopneu
Sputum
Batuk darah
Adanya pemandangan dua

Conjungtiva pucat
Areola Hiperpigmentasi
Tumor
Kolostrum (+)
Edema + / Reflex +/Thacypneu
Wheezing
Batuk
Nyeri dada
Keringat malam
Pemeriksaan khusus dan nifas

a. Obstetric
Abdomen
Inspeksi
membesar dengan arah memanjang
melebar
pelebaran vena
Linea alaba
Linea Nigra
Striae livide
Striae albican
luka bekas operasi lain-lain
Palpasi TFU ..................cm Let Punggung : Puka/puki, presentasi kep/bo
Nyeri tekan
Obsborn test
Cekungan pada perut
Taksiran berat janin.................................Gram ...............................
Aus kultasi : DJJ ..................................../mnt
teratur
tidak teratur
Bagian terendah...................................../S
His / kontraksi ......................................./ mnt
teratur
tidak teratur
b. Gynekologi
Ano Genital
Inspeksi : pengeluaran per vulva
Darah
Lendir
Air Ketuban
4
5
6
Inspekulo : Vagina.............................portio.....................................................................................
Vagina toucher ................................................................................................................................
Kesan panggul.................................................................................................................................
Imbang feto pelvic...........................................................................................................................
c. Nifas :
Put ......................................Conytaksi ut :.................................Lochea.........................................
Luka Jalan Lendir ..........................................................................................................................
Darah Hb...............................................Ht........................................Urine Protein.............................
CTG...................................................................................................USG .........................................
DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
PENATALAKSANAAN ...................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..........................................20.............
Bidan yang mengkaji

SITI FATIMAH
RM-4B
No. Rekam Medis
PENGKAJIAN FISIK KEBIDANAN

Nama Lengkap : ................................................................
Tgl
: ..................................................................
Ruangan
: ................................................................
Kelas
: ..................................................................
1. Pemeriksaan Tanda Vital
Tensi Darah : ..................mmHg
RR : ...........x/mnt
Suhu
: .................C
BB : ...........Kg
Nadi
: .................v/mnt
TB
: ...........Cm
2. Pemeriksaan Fisik
:
A. Kepala
Mata
Cowong
Tidak cowong
Sklera
Putih
Icterus
Pendarahan
Conjungtiva
Pucat
Pink
Pupil
Isokor
Anisokor
Miosis
Midriasis
Hidung
Dbn
Epistaxsis
Lidah
Dbn
Kotor
Hyperemi
Gigi
Dbn
Caries
Protesa
Tanggal
Mulut
Dbn
Trismus
Stomatitis
Lembab
Kering
Leher
Dbn
Pembesaran kelenjar Tyroid
Peningkatan JVP
Kaku kuduk
B. Dada
a. Pernafasan
:
Normal
Dyspeneu
Lainnya .....................
b. Suara nafas tambahan :
Ada
Tidak ada
c. Mamae
:
Membesar
Radang
Benjolan
d. Putting susu
:
Menonjol
Datar
Bersih
Kotor
e. Colostum
:
Ada
Tidak ada
C. Abdomen
1) Hyperpigmentasi
a. Strae :
Liurdae
Albicans
b. Linea :
Nigra
Albicans
2) Palpasi
a. Leopoid I
: ........................................
b. Leopoid II
: ........................................
c. Leopoid III : ........................................

d. Leopoid IV : ........................................
3) Auskultasi
a. Cort
: .........................................
b. Bising usus : .........................................x/mnt
4) TFU
: .........................................
5) Kontraksi Uterus : .........................................
6) Masa
:
Ada
Tidak Ada
D. Genito Urinaria
a. Urinaria :
Spontan
Inkontinens
Retensio
Dysuri
Hematuri
Terpasang DC
b. Vulva
:
Varises
Oedem
Benjolan abdomen
c. Perineum :
Intake
Ruptur
Bekas jahitan epis
d. Lochea :
Rubra
Sangulente
Serosa
Alba
Purulenta
e. VT
: ..................................................
E. Ektremitas
a. Ektremitas atas
:
Normal
Oedem
Lumpuh
Terpasang infus
b. Ekstremitas bawah :
Normal
Oedem
Lumpuh
Terpasang infus
Reflek patela
3. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium : ...................................................................................................................................
B. Pemeriksaan Radiologi
: ...................................................................................................................................
4. Diagnosa keluar
: .......................................................................................................................................................
5. Terapi
: .......................................................................................................................................................
Sidoarjo, ........................................................
Bidan yang mengkaji
(...............................................)
CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : ....................................................................................
2. Nama Bidan : .............................................................................
3. Tempat persalinan :
Rumah Ibu
Puskesmas
Polindes
Rumah Sakit
Klinik Swasta
Lainnya. : .............................
4. Alamat tempat persalinan :
5. Catatan : rujuk, kala : I/II/III/IV
6. Alasan merujuk : ........................................................................
7. Tempat rujukan : ........................................................................
8. Pendamping pada saat merujuk
Bidan
Teman
Suami
duku
Keluarga
tidak ada
KALA I
9. Partograf melewati garis waspada : Y/T
10. Masalah lain, sebutkan : .............................................................
.....................................................................................................
11. Penatalaksanaan masalah tsb : ...................................................
....................................................................................................
12. Hasilnya : ...................................................................................
KALA II
13. Episiotomi :
Ya Indikasi .................................................................................
Tidak
14. Pendamping pada saat persalinan
Suami
dukun
Keluarga
Tidak ada
Teman
15. Gawat janin :
Ya, tindakan yang dilakukan :
a. ..............................................................................................
b. ..............................................................................................
c. ..............................................................................................
Tidak
16. Distosia bahu
Ya, tindakan yang dilakukan :
a. ..............................................................................................
24. Masase fundus uteri ?

Ya
Tidak, alasan : ................................................................
25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / tidak
Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
a. ..................................................................................
b. ..................................................................................
26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
Ya, tindakan :
a. ...................................................................................
b. ...................................................................................
27. Laserasi :
Ya, dimana ......................................................................
Tidak
28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Tindakan :
Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
Tidak dijahit, alasan : .....................................................
29. Atoni Uteri :
Ya, tindakan :
a. ..................................................................................
b. ..................................................................................
c. ..................................................................................
Tidak
30. Jumlah pendarahan : .................................................ml
31. Masalah lain, sebutkan ...................................................
32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ...............................
........................................................................................
33. Hasilnya : ......................................................................
BAYI BARU LAHIR
34. Berat badan ...........................................................gram
35. Panjang ...................................................................cm
36. Jenis kelamin : L / P
37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
38. Bayi lahir :
Normal, tindakan
Mengeringkan
Menghangatkan
b. ..............................................................................................
c. ..............................................................................................
Tidak
17. Masalah lain, sebutkan : ............................................................
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : ..........................................
...................................................................................................
19. Hasilnya : ..................................................................................
KALA III
20. Lama kala III : .................................................................menit
21. Pemberian Oksilosiun 10 U IM ?
Ya, waktu : .....................................Menit sesudah persalinan
Tidak, alasan : .........................................................................
22. Pemberian uang Oksitosin (2X) ?
Ya, alasan : ..............................................................................
Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?
Ya
Tidak, alasan : ...........................................................................
Rangsangan taktil
Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Tindakan pencegahan infeksi mata
Aspiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan
Mengeringkan
menghangatkan
Rangsangan taktil
lain-lain, sebutkan :
Bebaskan jalan nafas ....................................
Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Cacat bawaan, sebutkan : .......................................
Hipotermi, tindakan :
a. ........................................................................
b. ........................................................................
c. ........................................................................
39. Pemberian ASI
Ya, waktu : ............................Jam setelah bayi lahir
Tidak, alasan : ...........................................................
40. Masalah lain, sebutkan ..............................................
Hasilnya : .................................................................
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam
ke
1
Waktu
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Tinggi fundus uteri
Kontraksi
Uterus
Kandung
kemih
Pendarahan
2
Masalah Kala IV : ..........................................................................................................................................................................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ..........................................................................................................
Bagaimana Hasilnya ? ...................................................................................................................................................................

SITI FATIMAH
RM-19
DISCHARGE PLANING
(PERSIAPAN PASIEN PULANG)
Bismillaahirrohmaanirrohim
Waidzaa maridhtu fahuwa yasyfiini
Dan bila aku sakit, Dialah Allah yang menyembuhkan
(QS. As-Syuara ayat 80)
Terima kasih kami ucapkan, karena Ibu/Bapak telah mempercayakan kami, Rumah Sakit Aisyiyah
Siti Fatimah dalam memberikan perawatan selama anak / Ibu / Bapak / Saudara / Saudari sakit.
Mohon maaf bila ada kekurangan dalam pelayanan di Rumah Sakit kami.
Pesan yang harus diperhatikan :
1. Minum obat teratur sesuai aturan
Obat yang harus tetap diminum ; ................................................................................................
.....................................................................................................
2. Diit (makan dan minum sesuai anjuran gizi seimbang)
Makanan yang dilarang : .............................................................................................................
Makanan yang diperbolehkan : ...................................................................................................
3. Pengobatan / perawatan lanjutan di rumah : .................................................................................
4. Follow Up / kontrol di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah :

Tanggal : ................................................. Jam : ....................................................................
5. Pemeriksaan / Penunjang medis yang dilakukan (foto Thorax, Laboratorium, USG,ECG dll) mohon
dibawa saat kontrol
6. Jaga aktifitas, cukup istirahat
Sidoarjo, ..................................................
Perawat / Bidan
Pasien / Keluarga Pasien
........................................
..............................................

SITI FATIMAH
RM-19A
FORM INFORMASI PASIEN

OLEH PERAWAT / BIDAN
Saya sudah memberikan informasi kepada keluarga / pasien, atas :
Nama Pasien : .........................................................................................................................
No. RM
: ..........................................................................................................................
Tanggal MRS : ..........................................................................................................................

Tentang hak dan kewajibannya, sehingga keluarga / pasien diharapkan dapat mengerti hal-hal yang menjadi
hak dan kewajiban pasien demi kelangsungan pelayanan perawatan
No.
1
2
Jenis Informasi
Peraturan rumah sakit tentang
hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
Informasi tentang petugas
yang akan merawat
Informasi tentang catatan
perkembangan
kondisi
pasien dan rencana asuhan
keperawatan dan asuhan
kebidanan
SUDAH
BELUM
KET
4
5
Informasi tentang waktu

konsultasi
Informasi tentang persiapan
pasien pulang (Discharge
Planning)
Sidoarjo, ..................................................
Perawat / Bidan
........................................
Pasien / Keluarga Pasien
..............................................

SITI FATIMAH
NAMA
: ......................................................................
NAMA
.....................
RUANGA
....................................................................
.......................
ALAMAT
: .......................................................................
RAHASIA MEDIS
SK. MENKES. NO : 269 / MENKES / PER / III/ 2008
PERHATIAN
1. TIDAK BOLEH DIBAWA / DIKIRIM KELUAR RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI
FATIMAH TULANGAN
2. SETIAP TINDAKAN HARUS DITANDA TANGANI (PARAF PETUGAS)
3. ISILAH SETIAP ITEM DENGAN TULISAN YANG JELAS DAN BENAR
4. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN UNTUK
DISIMPAN DI BAGIAN REKAM MEDIS
RUMAH
SAKIT AISYIYAHNo.
SITI FATIMAHTahun
Nama
: ....................................................................................................
Umur
: ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................

Tulangan Sidoarjo
Alamat
: ....................................................................................................
RM-1B
Nama
Pekerjaan
: ____________________________________________ Umur ________

: __________________________________________________________
A l a m a t :___________________________________________________________
Tanggal
DIAGNOSA
PERHATIAN
1. Tiap berobat kartu harus dibawa
2. Bagi yang tidak mempunyai kartu
Pelayanan / Pengobatan terlambat
(Belakang)
THERAPIE
Bila Sakit Kuderita, Dia (Allah)
pula
yang menyembuhkanNya
QS. ASSU ARO-80

SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo no. 14 telp. (031) 8851840 Tulangan Sidoarjo
Nomor : ...................................................
SITI FATIMAH
RM-18B
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama
: ......................................................(Penderita/keluarga)
Umur
: ..................................................................Th / Bln /Hr
Alamat
: ...................................................................................
Pekerjaan
: ...................................................................................
Pada tanggal, ........................................................ Jam ...................WIB

Meninggalkan RSA Siti Fatimah dengan paksa, walaupun kami belum
sembuh dari sakit. Kami beserta pihak keluarga tidak akan mengajukan
tuntutan terhadap pihak RS apabila terjadi sesuatu hal terhadap diri saya
(sepeninggal dari RS)
Pihak Keluarga,
........................................
Sidoarjo, ....................................
Yang membuat pernyataan
...............................................
Petugas
RSA Siti Fatimah
..................................
SITI FATIMAH
RM-17C
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Assalamualaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
: ....................................................................................
Umur
: ..............Th / Bln / Hr
Alamat
: ....................................................................................
Bangsa
: WNI / WNA
Agama
: ....................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Telah meninggal dunia pada :

Hari / tanggal : ...............................................................................
Jam
: ...................................................................WIB
Karena sakit dan bukan sakit menular

Wassalam,
_______________________________
Tanda tangan dan Nama terang Dokter
SITI FATIMAH
RM-18
Sidoarjo,........................................................
Kepada :
Yth. ..............................................................
..............................................................
SURAT PENGANTAR
Assalaamualaikum Wr.Wb.
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama
............................................................................................
Umur
...........................Th / Bln / Hr
Pekerjaan
.....................................................................................................
Alamat
.....................................................................................................
Dengan keluhan / diagnosa sementara :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Sudah kami berikan : ..............................................................................................
.................................................................................................................................
Keterangan lain : ....................................................................................................
Mohon Konsult dan Therapi selanjutnya.
Terima kasih,
Wassalaam,
Dokter
..................................
RM-18A
SURAT BALASAN RUJUKAN
SITI FATIMAH
Tulangan Sidoarjo
Sidoarjo,.................................
Kepada
Yth. .........................................
Di .....................................
Assalaamualaikum Wr.Wb
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengirim pasien :
Nama
: ......................................................................................
Umur
: ......................................................................................
Alamat
: ......................................................................................
Diagnosa : ......................................................................................
Telah diterapi / dilakukan tindakan :
...........................................................................................................
Advis / Anjuran :
...........................................................................................................
Wassalaamualaikum Wr.Wb.
Dokter,
(..................................)
SITI FATIMAH
No.
/SKS / RSA-SF /
/
RM-8C
SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr._________________ menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
: .......................................................................................
Umur
: ............................Th Laki-laki / Perempuan
Alamat
: .......................................................................................
Golongan darah
: ......................................................................................
Berat badan
: ..................................................................................Kg
Tinggi badan
: .................................................................................Cm
Tekanan darah
: .......................................................................................
Jantung
: .......................................................................................
Paru-paru
: .......................................................................................
Penglihatan
: .......................................................................................
Pendengaran
: ......................................................................................
Cukup / kurang * sehat untuk : .....................................................................

Sidoarjo, .......................................
Pemeriksa
________________________
*) coret yang tidak perlu
SITI FATIMAH
RM-8B
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah menerangkan bahwa :
Nama
: ...............................................................
Umur
: ........................th Laki-laki/ Perempuan
Alamat
: .....................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................
......................................................................................
Berhubung dengan sakitnya, maka perlu dibebaskan dari
pekerjaannya,
Selama
: ..............................................................
Mulai tgl.
: .....................................................................
Keterangan
: ...................................................................
Sidoarjo, ........................................
Pemeriksa,
( ...............................)

Formulir Unit Rawat Inap

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Formulir Unit Rawat Inap

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RINGKASAN MASUK KELUAR

Alamat lengkap dan no.

No. KTP / ket. Lain :

No. Rekam Medis

Pekerjaan (klien / suami/

Alamat Lengkap Pekerjaan :

Alamat pemberitahuan yang Terdekat :

Nama Pengirim / Instansi :

Alamat Lengkap Pengirim :

Nama Petugas yang Menerima :

Cara Masuk ( Jalan/ Kursi Roda / Brangkat )

Tgl. Akhir Dirawat :

SEBAB KECELAKAAN / KERACUNAN

4. Meninggal < 48 jam

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

LEMBAR UNTUK MENEMPEL SURAT

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

RESUME MEDIS (MEDICAL DISCHARGE SUMMARY)

1. Sembuh 2. Ada Perbaikan 3. Belum Sembuh 4. Meninggal 5. Cacat

11.Prognosis / sebab meninggal

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO

No. Rekam Medis

RUMAH SAKIT AISYIYAH

Pengkajian diambil dari

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

CATATAN PEMERIKSAAN FISIK

TERAPI / TINDAKAN AWAL

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Tindakan keperawatan / kebidanan

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

CATATAN OBAT / ALKES

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

PENEMPELAN SALINAN RESEP

No. Rekam Medis

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

No. Rekam Medis

HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN,

Rontgen yang diminta