NOM Expediente Clinico

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DOFDiarioOficialdelaFederacin
NORMAOficialMexicanaNOM004SSA32012,Delexpedienteclnico.
AlmargenunselloconelEscudoNacional,quedice:EstadosUnidosMexicanos.SecretaradeSalud.
GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del
Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud, con
fundamento en lo dispuesto por los artculos 39 de la Ley Orgnica de laAdministracin Pblica Federal 4o. de la Ley
FederaldeProcedimientoAdministrativo3o.fraccinXI,38fraccinII,40fraccionesIIIyXI,41,43,47fraccionesIIIyIVdela
LeyFederalsobreMetrologayNormalizacin3o.fraccionesI,IIyVII,13apartadoAfraccionesIyIX,34,45y48delaLey
Generalde Salud 28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin 1o., 7o., 8o., 9o., 10o.
fraccionesI,II,III,IVyVI,28,29,32,37,62y134delReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacinde
serviciosdeatencinmdica2o.apartadoAfraccinI,8o.fraccinVy9o.fraccinIVBisdelReglamento Interior de la
SecretaradeSalud,mepermitoordenarlapublicacin,enelDiarioOficialdelaFederacin,delaNormaOficialMexicana
NOM004SSA32012,Delexpedienteclnico.
CONSIDERANDO
Queconfecha5deoctubrede2010,fuepublicadoenelDiarioOficialdelaFederacinelProyectodeModificacinde
esta norma, en cumplimiento a la aprobacin del mismo por parte del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de
Innovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSaluddeconformidadconloprevistoenelartculo47fraccinIdela
Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, a efecto de que en los siguientes 60 das naturales posteriores a dicha
publicacin, los interesados presentaran sus comentarios ante el Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de
Innovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud.
QueduranteelperiododeConsultaPblicade60das,queconcluyel4dediciembredel2010,fueronrecibidosenla
sededelmencionadoComit,comentariosrespectodelProyectodeModificacindeNormaOficialMexicana,raznporla
queconfechapreviafueronpublicadasenelDiarioOficialdelaFederacinlasrespuestasaloscomentariosrecibidospor
elmencionadoComit,enlostrminosdelartculo47fraccinIIIdelaLeyFederalsobreMetrologayNormalizacin.
Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del Comit Consultivo Nacional de
NormalizacindeInnovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud,seexpidelasiguiente:
NORMAOFICIALMEXICANANOM004SSA32012,DELEXPEDIENTECLINICO
PREFACIO
Enlaelaboracindeestanormaparticiparon:
CONSEJODESALUBRIDADGENERAL
SECRETARIADESALUD
SubsecretaradeIntegracinyDesarrollodelSectorSalud
SubsecretaradePrevencinyPromocindelaSalud
DireccinGeneraldeCalidadyEducacinenSalud
DireccinGeneraldeEpidemiologa
DireccinGeneraldeInformacinenSalud
DireccinGeneraldeEvaluacindelDesempeo
DireccinGeneraldePlaneacinyDesarrollo
DireccinGeneraldeCoordinacindelosHospitalesFederalesdeReferencia
ComisinCoordinadoradeInstitutosNacionalesdeSaludyHospitalesdeAltaEspecialidad
InstitutoNacionaldeRehabilitacin
InstitutoNacionaldeCancerologa
InstitutoNacionaldeCardiologaIgnacioChvez
http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787
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InstitutoNacionaldeEnfermedadesRespiratoriasIsmaelCosoVillegas
InstitutoNacionaldeCienciasMdicasyNutricinSalvadorZubirn
InstitutoNacionaldeNeurologaNeurocirugaManuelVelascoSurez
InstitutoNacionaldePediatra
InstitutoNacionaldePerinatologaIsidroEspinosadelosReyes
InstitutoNacionaldePsiquiatraRamndelaFuenteMuiz
HospitalPsiquitricoInfantilJuanN.Navarro
HospitalPsiquitricoFrayBernardinoAlvarez
HospitalPsiquitricoDr.SamuelRamrezMoreno
HospitalGeneralDr.ManuelGeaGonzlez
HospitalGeneraldeMxico,O.D.
HospitalInfantildeMxicoFedericoGmez
SecretariadoTcnicodelConsejoNacionalcontralasAdicciones
SecretariadoTcnicodelConsejoNacionaldeSalud
CentroNacionaldeExcelenciaTecnolgicaenSalud
CentroNacionaldeEquidaddeGneroySaludReproductiva
CentroNacionalparalaSaluddelaInfanciaylaAdolescencia
ComisinFederalparalaProteccincontraRiesgosSanitarios
ComisinNacionaldeArbitrajeMdico
SECRETARIADESALUDDELESTADODEAGUASCALIENTES
SECRETARIADESALUDDELESTADODECOAHUILADEZARAGOZA
SERVICIOSDESALUDYSERVICIOSDESALUDDECHIHUAHUA
SECRETARIADESALUDDELDISTRITOFEDERAL
SECRETARIADESALUDDELESTADODEHIDALGO
SECRETARIADESALUDDELESTADODEJALISCO
SECRETARIADESALUDDELESTADODENUEVOLEON
SECRETARIADESALUDDELESTADODESONORA
SECRETARIADESALUDDELESTADODETABASCO
HOSPITALDEALTAESPECIALIDADDR.GRAHAMCASASUS,TABASCO,TABASCO
SECRETARIADESALUDDELESTADODEVERACRUZDEIGNACIODELALLAVE
INSTITUTOMEXICANODELSEGUROSOCIAL
DireccindePrestacionesMdicas
INSTITUTODESEGURIDADYSERVICIOSSOCIALESDELOSTRABAJADORESDELESTADO
DireccinMdica
CentroMdicoNacional20deNoviembre
PETROLEOSMEXICANOS
SubdireccindeServiciosdeSalud
SECRETARIADELADEFENSANACIONAL
DireccinGeneraldeSanidadMiIitar
SISTEMANACIONALPARAELDESARROLLOINTEGRALDELAFAMILIA
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DireccindeRehabilitacinyAsistenciaSocial
UNIVERSIDADNACIONALAUTONOMADEMEXICO
FacultaddeMedicina
INSTITUTOPOLITECNICONACIONAL
EscuelaSuperiordeMedicina
EscuelaNacionaldeMedicinayHomeopata
UNIVERSIDADANAHUAC
EscueladeMedicina
ACADEMIAMEXICANADECIRUGIA,A.C.
ASOCIACIONMEXICANADEFACULTADESYESCUELASDEMEDICINA,A.C.
ASOCIACIONNACIONALDEHOSPITALESPRIVADOS,A.C.
COLEGIODEPOSTGRADUADOSENCIRUGIAGENERAL,A.C.
SOCIEDADMEXICANADEMEDICINADEEMERGENCIA,A.C.
HOSPITALAMERICANBRITISHCOWDRAY,I.A.P.
HOSPITALDELABENEFICENCIAESPAOLA,I.A.P.
HOSPITALMEDICASUR,S.A.DEC.V.
INDICE
Introduccin
Objetivo
Campodeaplicacin
Referencias
Definiciones
Generalidades
Delexpedienteclnicoenconsultageneralydeespecialidad
Delasnotasmdicasenurgencias
Delasnotasmdicasenhospitalizacin
Delosreportesdelpersonalprofesionalytcnico
Otrosdocumentos
Concordanciaconnormasinternacionalesymexicanas
Bibliografa
Vigilancia
Vigencia
ApndiceA(Informativo)
0Introduccin
Larevisinyactualizacindeestanorma,tienecomopropsitoestablecerconprecisinloscriterioscientficos,ticos,
tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo,archivo, conservacin, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clnico, el cual se constituye enuna herramienta de uso obligatorio para el
personaldelreadelasalud,delossectorespblico,socialyprivadoqueintegranelSistemaNacionaldeSalud.
Loscriteriosestablecidosenestanorma,incidenenlacalidaddelosregistrosmdicos,ascomodelosserviciosyde
susresultados,todavezqueserequieredelaparticipacincomprometidademdicos,
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enfermeras y dems personal del rea de la salud, para brindar una atencin ms oportuna, responsable, eficiente y
amable.
El expediente clnico es un instrumento de gran relevancia para la materializacin del derecho a laproteccin de la
salud. Se trata del conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por
documentosescritos,grficos,imagenolgicos,electrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticosyde
otras tecnologas, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atencin mdica, las
diversasintervencionesdelpersonaldelreadelasalud,ascomodescribirelestadodesaluddelpacienteademsde
incluirensucaso,datosacercadelbienestarfsico,mentalysocialdelmismo.
Setomaronencuentalosdistintosmbitosyfasesdelprocesocontinuadodelaatencinmdica,enlosqueelusodel
expedienteclnicoresultaimprescindible,destacandoalgunosaspectosdelestadodesaluddelpaciente,cuyoregistrose
consideradelamayorrelevanciapara su correcta integracin, buscando que enelproceso de atencin se generen los
mayoresbeneficios.
Enelmarcodelejerciciodelosderechosdelpaciente,estanormaratificalaimportanciadequelaautoridadsanitaria,
garantice la libre manifestacin de la voluntad del paciente de ser o no atendido a travs de procedimientos clnicos o
quirrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa informacin y explicacin de los
riesgosposiblesybeneficiosesperados.
Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que
proporciona al personal del rea de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su
identidad personal y los que proporciona en relacin con su padecimiento a todos ellos, se les considera informacin
confidencial.Loanteriorratificayconsolidaelprincipioticodelsecretoprofesional.
De igual manera, se reconoce la intervencin del personal del rea de la salud en las acciones de diagnstico,
tratamientoyrehabilitacin,queseregistranyseincorporanenelexpedienteclnicoatravsdela formulacin de notas
mdicasyotrasdecarcterdiversoconmotivodelaatencinmdica.Enellas,seexpresaelestadodesaluddelpaciente,
porloquetambinsebrindalaproteccindelosdatospersonalesyselesotorgaelcarcterdeconfidencialidad.
Conlaexpectativadequesucontenidoseconviertaenunafirmeaportacinalosesfuerzosyprocesosdeintegracin
funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso ms avanzado y sistematizado del
expediente clnico convencional en el mbito de la atencin mdica y orienta el desarrollo deuna cultura de la calidad,
permitiendolosusos:mdico,jurdico,deenseanza,investigacin,evaluacin,administrativoyestadsticoprincipalmente.
Es importante sealar que para la correcta interpretacin de esta norma se tomarn en cuenta invariablemente, los
principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal
mdicoatravsdelacual,losprofesionalesytcnicosdelreadelasalud,habrndeprestarsusserviciosasulealsabery
entender,enbeneficiodelusuario,atendiendoalascircunstanciasdemodo,tiempoylugarenqueprestensusservicios.
1Objetivo
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin,uso,manejo,archivo,conservacin,propiedad,titularidadyconfidencialidaddelexpedienteclnico.
2Campodeaplicacin
Estanorma,esdeobservanciaobligatoriaparaelpersonaldelreadelasaludylosestablecimientosprestadoresde
serviciosdeatencinmdicadelossectorespblico,socialyprivado,incluidoslosconsultorios.
3Referencias
Para la correcta interpretacin y aplicacin de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales
Mexicanasolasquelassustituyan:
3.1NormaOficialMexicanaNOM003SSA21993,Paraladisposicindesangrehumanaysuscomponentesconfines
teraputicos.
3.2NormaOficialMexicanaNOM005SSA21993,Delosserviciosdeplanificacinfamiliar.
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3.3 Norma Oficial Mexicana NOM006SSA21993, Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin
primariaalasalud.
3.4NormaOficialMexicanaNOM006SSA32011,Paralaprcticadeanestesiologa.
3.5NormaOficialMexicanaNOM007SSA21993,Atencindelamujerduranteelembarazo,partoypuerperioydel
recinnacido.Criteriosyprocedimientosparalaprestacindelservicio.
3.6 Norma Oficial Mexicana NOM010SSA22010, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus de la
InmunodeficienciaHumana.
3.7NormaOficialMexicanaNOM013SSA22006,Paralaprevencinycontroldeenfermedadesbucales.
3.8 Norma Oficial Mexicana NOM014SSA21994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y
vigilanciaepidemiolgicadelcncercrvicouterino.
3.9NormaOficialMexicanaNOM015SSA21994,Paralaprevencin,tratamientoycontroldeladiabetesmellitusenla
atencinprimaria.
3.10NormaOficialMexicanaNOM017SSA21994,Paralavigilanciaepidemiolgica.
3.11NormaOficialMexicanaNOM025SSA21994,Paralaprestacindeserviciosdesaludenunidadesdeatencin
integralhospitalariamdicopsiquitrica.
3.12NormaOficialMexicanaNOM028SSA22009,Paralaprevencin,tratamientoycontroldelasadicciones.
3.13NormaOficialMexicanaNOM031SSA21999,Paralaatencinalasaluddelnio.
3.14NormaOficialMexicanaNOM040SSA22004,Enmateriadeinformacinensalud.
3.15 Norma Oficial Mexicana NOM046SSA22005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la
prevencinyatencin.
3.16NormaOficialMexicanaNOM206SSA12002,Regulacindelosserviciosdesalud.Queestableceloscriteriosde
funcionamientoyatencinenlosserviciosdeurgenciasdelosestablecimientosdeatencinmdica.
4Definiciones
Paralosefectosdeestanorma,seentenderpor:
4.1 Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y
restaurarsusalud.
4.2Cartasdeconsentimientoinformado,alosdocumentosescritos,signadosporelpacienteosurepresentantelegal
o familiar ms cercano en vnculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento mdico o quirrgico con fines
diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacin, una vez que se ha recibido informacin de los
riesgosybeneficiosesperadosparaelpaciente.
4.3Establecimientoparalaatencinmdica,a todo aqul, fijo o mvil, pblico, social o privado, dondese presten
serviciosdeatencinmdica,yaseaambulatoriaoparainternamientodepacientes,cualquieraqueseasudenominacin,
incluidoslosconsultorios.
4.4Expedienteclnico,alconjuntonicodeinformacinydatospersonalesdeunpaciente,queseintegradentrode
todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos
escritos,grficos,imagenolgicos,electrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticosydecualquierotra
ndole,enloscuales,elpersonaldesaluddeberhacerlosregistros,anotaciones,ensucaso,constanciasycertificaciones
correspondientesasuintervencinenlaatencinmdicadelpaciente,conapegoalasdisposicionesjurdicasaplicables.
4.5 Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, as
como,paraloscuidadospaliativos.
4.6Interconsulta,procedimientoquepermitelaparticipacindeotroprofesionaldelasaludenlaatencindelpaciente,
asolicituddelmdicotratante.
4.7Paciente,atodoaquelusuariobeneficiariodirectodelaatencinmdica.
4.8Pronstico,aljuiciomdicobasadoenlossignos,sntomasydemsdatossobreelprobablecurso,
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duracin,terminacinysecuelasdeunaenfermedad.
4.9 Referenciacontrarreferencia, al procedimiento mdicoadministrativo entre establecimientos para la atencin
mdicadelostresnivelesdeatencin,parafacilitarelenvorecepcinregresodepacientes,conelpropsitodebrindar
atencinmdicaoportuna,integralydecalidad.
4.10Resumenclnico,aldocumentoelaboradoporunmdico,enelcual,seregistranlosaspectosrelevantesdela
atencinmdicadeunpaciente,contenidosenelexpedienteclnico.
Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico y estudios de
laboratorioygabinete.
4.11Urgencia,a todo problema mdicoquirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y
requieraatencininmediata.
4.12Usuario,atodaaquellapersona,querequierayobtengalaprestacindeserviciosdeatencinmdica.
5Generalidades
5.1 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter pblico, social y privado,
estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico los establecimientos sern solidariamente responsables
respecto del cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientementedelaformaenquefuerecontratadodichopersonal.
5.2Todoexpedienteclnico,debertenerlossiguientesdatosgenerales:
5.2.1Tipo,nombreydomiciliodelestablecimientoyensucaso,nombredelainstitucinalaquepertenece
5.2.2Ensucaso,laraznydenominacinsocialdelpropietariooconcesionario
5.2.3Nombre,sexo,edadydomiciliodelpacientey
5.2.4Losdemsquesealenlasdisposicionessanitarias.
5.3Elmdico,ascomootrosprofesionalesopersonaltcnicoqueintervenganenlaatencindelpaciente,tendrnla
obligacindecumplirlasdisposicionesdeestanorma,enformaticayprofesional.
5.4 Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios mdicos que los genera,
cuandoste,nodependadeunainstitucin.Encasodeinstitucionesdelsectorpblico,ademsdeloestablecidoenesta
norma,debernobservarlasdisposicionesqueenlamateriaestnvigentes.Sinperjuiciodeloanterior,elpacienteentanto
aportantedelainformacinybeneficiariodelaatencinmdica,tienederechosdetitularidadsobrelainformacinparala
proteccindesusalud,ascomoparalaproteccindelaconfidencialidaddesusdatos,enlostrminosdeestanormay
demsdisposicionesjurdicasqueresultenaplicables.
Porloanterior,portratarsededocumentoselaboradosenintersybeneficiodelpaciente,debernserconservadospor
unperiodomnimode5aos,contadosapartirdelafechadelltimoactomdico.
5.5Paraefectosdemanejodeinformacin,bajolosprincipiossealadosenelnumeralanterior,dentrodelexpediente
clnicosedebertomarencuentalosiguiente:
Losdatospersonalescontenidosenelexpedienteclnico,queposibilitenlaidentificacindelpaciente,entrminosde
losprincipioscientficosyticosqueorientanlaprcticamdica,nodebernserdivulgadosodadosaconocer.
Cuandosetratedelapublicacinodivulgacindedatospersonalescontenidosenelexpedienteclnico,paraefectos
de literatura mdica, docencia, investigacin o fotografas, que posibiliten la identificacin del paciente, se requerir la
autorizacinescritadelmismo,encuyocaso,seadoptarnlasmedidasnecesariasparaquestenopuedaseridentificado.
5.5.1Datosproporcionadosalpersonaldesalud,porelpacienteoporterceros,mismosque,debidoaquesondatos
personalessonmotivodeconfidencialidad,entrminosdelsecretomdicoprofesionalydemsdisposicionesjurdicasque
resultenaplicables.Unicamente podrn ser proporcionados a terceros cuandomedie la solicitud escrita del paciente, el
tutor,representantelegalodeunmdicodebidamenteautorizadoporelpaciente,eltutororepresentantelegal
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5.6Losprofesionalesdelasaludestnobligadosaproporcionarinformacinverbalalpaciente,aquinejerzalapatria
potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clnico u
otrasconstanciasdelexpedienteclnico,debersersolicitadoporescrito.Sonautoridadescompetentesparasolicitarlos
expedientesclnicoslasautoridadesjudiciales,rganosdeprocuracindejusticiayautoridadesadministrativas.
5.7Enlosestablecimientosparalaatencinmdica,lainformacincontenidaenelexpedienteclnicosermanejada
condiscrecinyconfidencialidad,portodoelpersonaldelestablecimiento,atendiendoalosprincipioscientficosyticos
que orientan la prctica mdica, as como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral3.14deestanormaydemsdisposicionesjurdicasaplicables.
Sloserdadaaconoceralasautoridadesjudiciales,rganosdeprocuracindejusticiayautoridadesadministrativas.
5.8Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicacin deesta norma,
debern apegarse a las disposiciones jurdicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestacin de servicios de
atencinmdica,cuandoseaelcaso.
5.9Lasnotasmdicasyreportesaqueserefiereestanormadeberncontener:nombrecompletodelpaciente,edad,
sexoyensucaso,nmerodecamaoexpediente.
5.10Todaslasnotasenelexpedienteclnicodeberncontenerfecha,horaynombrecompletodequienlaelabora,as
comolafirmaautgrafa,electrnicaodigital,segnseaelcasoestasdosltimassesujetarnalasdisposicionesjurdicas
aplicables.
5.11Lasnotasenelexpedientedebernexpresarseenlenguajetcnicomdico,sinabreviaturas,conletralegible,sin
enmendadurasnitachadurasyconservarseenbuenestado.
5.12 De manera optativa, se podrn utilizar medios electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto
pticos o de cualquier otra tecnologa en la integracin de un expediente clnico, en los trminos de las disposiciones
jurdicasaplicables.
5.13Losprestadoresdeserviciosdeatencinmdicadelossectorespblico,socialyprivado,podrnelaborarformatos
paraelexpedienteclnico,tomandoencuentalosrequisitosmnimosestablecidosenestanorma.
5.14 El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios genricos de consulta general, de especialidad,
urgencias y hospitalizacin, debiendo observar, adems de los requisitos mnimos sealados en esta norma, los
establecidosenlasNormasOficialesMexicanas,referidasenlosnumerales3.2,3.3,3.5,3.7,3.8,3.9,3.11,3.13,3.14,3.15
y 3.16 de esta norma, respectivamente. Cuando en un mismo establecimientopara la atencin mdica, se proporcionen
variosservicios,deberintegrarseunsoloexpedienteclnicoporcadapaciente,endondeconstentodosycadaunodelos
documentosgeneradosporelpersonalqueintervengaensuatencin.
5.15 El expediente odontolgico que se integre en un establecimiento para la atencin mdica ambulatoria
independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustar a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana,
referidaenelnumeral3.7deestanorma.
5.16 Para el caso de los expedientes de atencin psicolgica, de nutriologa o similares, que se integren en un
establecimientoparalaatencinmdicaambulatoriaindependienteonoligadoaunestablecimientohospitalario,tantola
historia clnica como las notas de evolucin, se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los
principioscientficosyticosqueorientanlaprcticamdica.
5.17Elregistrodelatransfusindeunidadesdesangreodesuscomponentes,sellevaracabodeconformidadconlo
establecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.1deestanorma.
5.18 Adems de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podr contar con: cubierta o
carpeta,hojafrontal,ensucasonotasdetrabajosocial,nutricin,fichalaboralylosqueseconsideren necesarios para
complementarlainformacinsobrelaatencindelpaciente.
5.19Enloscasosenquemedieuncontratosuscritoporlaspartesparalaprestacindeserviciosdeatencinmdica,
invariablementedeberexistirunacopiadedichocontratoenelexpedienteclnico.
5.20 Al interior de los establecimientos para la atencin mdica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de
Salud,sepodrevaluarlacalidaddelexpedienteclnico,atravsdeorganismoscolegiadosinternosoexternos.Paratal
efecto,podrnutilizarelModelodeEvaluacindelExpedienteClnicoIntegradoy
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deCalidad,incorporadoenestanormacomoApndiceA(Informativo).
5.21Laspersonasfsicas,morales,representanteslegalesolapersonafacultadaparaello,enlosestablecimientospara
la atencin mdica ambulatoria y hospitalaria de los sectores pblico, social y privado, en su caso, podrn solicitar la
evaluacindelaconformidadrespectodeestanorma,antelosorganismosacreditadosyaprobadosparadichopropsito.
6Delexpedienteclnicoenconsultageneralydeespecialidad
Debercontarcon:
6.1HistoriaClnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con las necesidades
especficasdeinformacindecadaunodeellosenparticular,debertener,enelordensealado,losapartadossiguientes:
6.1.1Interrogatorio.Debertenercomomnimo:fichadeidentificacin,ensucaso,grupotnico,antecedentesheredo
familiares,antecedentespersonalespatolgicos(incluidousoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotrassustancias
psicoactivas,deconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.12deestanorma)y
no patolgicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y
tradicionales)einterrogatorioporaparatosysistemas
6.1.2 Exploracin fsica. Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial,
frecuenciacardiacayrespiratoria),pesoytalla,ascomo,datosdelacabeza,cuello,trax,abdomen,miembrosygenitales
oespecficamentelainformacinquecorrespondaalamateriadelodontlogo,psiclogo,nutrilogoyotrosprofesionales
delasalud
6.1.3Resultadospreviosyactualesdeestudiosdelaboratorio,gabineteyotros
6.1.4Diagnsticosoproblemasclnicos
6.1.5Pronstico
6.1.6Indicacinteraputica.
6.2Notadeevolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado
clnicodelpaciente.Describirlosiguiente:
6.2.1Evolucinyactualizacindelcuadroclnico(ensucaso,incluirabusoydependenciadeltabaco,delalcoholyde
otrassustanciaspsicoactivas)
6.2.2Signosvitales,segnseconsiderenecesario.
6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido
solicitadospreviamente
6.2.5Pronstico
6.2.6 Tratamiento e indicaciones mdicas en el caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de
administracinyperiodicidad.
6.3NotadeInterconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La nota
deberelaborarlaelmdicoconsultadoydebercontarcon:
6.3.1Criteriosdiagnsticos
6.3.2Plandeestudios
6.3.3Sugerenciasdiagnsticasytratamientoy
6.3.4Losdemsquemarcaelnumeral7.1deestanorma.
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6.4Notadereferencia/traslado.
Derequerirse,deberelaborarlaunmdicodelestablecimientoydeberanexarsecopiadelresumenclnicoconque
seenvaalpaciente,constarde:
6.4.1Establecimientoqueenva
6.4.2Establecimientoreceptor
6.4.3Resumenclnico,queincluircomomnimo:
6.4.3.1Motivodeenvo
6.4.3.2Impresindiagnstica(incluidoabusoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotrassustanciaspsicoactivas)
6.4.3.3Teraputicaempleada,silahubo.
7Delasnotasmdicasenurgencias
7.1Inicial.
Deberelaborarlaelmdicoydebercontenerlosiguiente:
7.1.1Fechayhoraenqueseotorgaelservicio
7.1.2Signosvitales
7.1.3Motivodelaatencin
7.1.4Resumendelinterrogatorio,exploracinfsicayestadomental,ensucaso
7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido
solicitadospreviamente
7.1.7Tratamientoypronstico.
7.2Notadeevolucin.
Deberelaborarlaelmdicocadavezqueproporcionaatencinalpacienteylasnotassellevarnaefectoconformea
loprevistoenelnumeral6.2,deestanorma
7.2.1Enloscasosenqueelpacienterequierainterconsultapormdicoespecialista,deberquedarporescrito,tantola
solicitud,quedeberrealizarelmdicosolicitante,comolanotadeinterconsultaquedeberrealizarelmdicoespecialista.
7.3Dereferencia/traslado.
Lasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.4,deestanorma.
8Delasnotasmdicasenhospitalizacin
8.1Deingreso.
Deberelaborarlaelmdicoqueingresaalpacienteydebercontenercomomnimolosdatossiguientes:8.1.1Signos
vitales
8.1.2Resumendelinterrogatorio,exploracinfsicayestadomental,ensucaso
8.1.3Resultadosdeestudios,delosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento
8.1.4Tratamientoypronstico.
8.2Historiaclnica.
8.3Notadeevolucin.
Deberelaborarlaelmdicoqueotorgalaatencinalpacientecuandomenosunavezpordaylasnotassellevarna
efectoconformealoprevistoenelnumeral6.2,deestanorma.
8.4Notadereferencia/traslado.
Lasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.4,deestanorma.
9/22
9/2/2015
8.5NotaPreoperatoria.
Deberelaborarlaelcirujanoquevaainterveniralpaciente,incluyendoaloscirujanosdentistas(exceptoelnumeral
8.5.7paraestosltimos)ydebercontenercomomnimo:
8.5.1Fechadelaciruga
8.5.2Diagnstico
8.5.3Planquirrgico
8.5.4Tipodeintervencinquirrgica
8.5.5Riesgoquirrgico
8.5.6Cuidadosyplanteraputicopreoperatoriosy
8.5.7Pronstico.
8.6Unintegrantedelequipoquirrgicopodrelaborarunreportedelalistadeverificacindelaciruga,ensucaso,
podrutilizarlalistaOrganizacinMundialdelaSaludenestamateriaparadichopropsito.
8.7Notapreanestsica,vigilanciayregistroanestsico.
SeelaborardeconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.4deestanorma
ydemsdisposicionesjurdicasaplicables.
8.8Notapostoperatoria.
Deberelaborarlaelcirujanoqueintervinoalpaciente,altrminodelaciruga,constituyeunresumendelaoperacin
practicadaydebercontenercomomnimo:
8.8.1Diagnsticopreoperatorio
8.8.2Operacinplaneada
8.8.3Operacinrealizada
8.8.4Diagnsticopostoperatorio
8.8.5Descripcindelatcnicaquirrgica
8.8.6Hallazgostransoperatorios
8.8.7Reportedelconteodegasas,compresasydeinstrumentalquirrgico
8.8.8Incidentesyaccidentes
8.8.9Cuantificacindesangrado,silohuboyensucasotransfusiones
8.8.10Estudiosdeserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamientotransoperatorios
8.8.11Ayudantes,instrumentistas,anestesilogoycirculante
8.8.12Estadopostquirrgicoinmediato
8.8.13Plandemanejoytratamientopostoperatorioinmediato
8.8.14Pronstico
8.8.15Envodepiezasobiopsiasquirrgicasparaexamenmacroscpicoehistopatolgico
8.8.16Otroshallazgosdeimportanciaparaelpaciente,relacionadosconelquehacermdico
8.8.17Nombrecompletoyfirmadelresponsabledelaciruga.
8.9Notadeegreso.
Deberelaborarlaelmdicoydebercontenercomomnimo:
8.9.1Fechadeingreso/egreso
8.9.2Motivodelegreso
8.9.3Diagnsticosfinales
8.9.4Resumendelaevolucinyelestadoactual
10/22
9/2/2015
8.9.5Manejodurantelaestanciahospitalaria
8.9.6Problemasclnicospendientes
8.9.7Plandemanejoytratamiento
8.9.8Recomendacionesparavigilanciaambulatoria
8.9.9 Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas)
8.9.10Pronstico
8.9.11En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la informacin contenida en elcertificado de
defuncinyensucaso,sisesolicitysellevacaboestudiodenecropsiahospitalaria.
9Delosreportesdelpersonalprofesionalytcnico
9.1Hojadeenfermera.
Deberelaborarseporelpersonalenturno,segnlafrecuenciaestablecidaporlasnormasinternasdelestablecimiento
ylasrdenesdelmdicoydebercontenercomomnimo:
9.1.1Habitusexterior
9.1.2Grficadesignosvitales
9.1.3Ministracindemedicamentos,fecha,hora,cantidadyvaprescrita
9.1.4Procedimientosrealizadosy
9.1.5Observaciones.
9.2Delosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento.
Deberelaborarloelpersonalquerealizelestudioydebercontenercomomnimo:
9.2.1Fechayhoradelestudio
9.2.2Identificacindelsolicitante
9.2.3Estudiosolicitado
9.2.4Problemaclnicoenestudio
9.2.5Resultadosdelestudio
9.2.6Incidentesyaccidentes,siloshubo
9.2.7Identificacindelpersonalquerealizelestudio
9.2.8Nombrecompletoyfirmadelpersonalqueinforma.
10Otrosdocumentos
Ademsdelosdocumentosmencionados,debidoaquesobresalenporsufrecuencia,puedenexistirotrosdelmbito
ambulatoriouhospitalarioqueporserelaboradosporpersonalmdico,tcnicooadministrativo,obligatoriamente deben
formarpartedelexpedienteclnico:
10.1Cartasdeconsentimientoinformado.
10.1.1Deberncontenercomomnimo:
10.1.1.1Nombredelainstitucinalaquepertenezcaelestablecimiento,ensucaso
10.1.1.2Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimiento
10.1.1.3Ttulodeldocumento
10.1.1.4Lugaryfechaenqueseemite
10.1.1.5Actoautorizado
10.1.1.6Sealamientodelosriesgosybeneficiosesperadosdelactomdicoautorizado
10.1.1.7Autorizacinalpersonaldesaludparalaatencindecontingenciasyurgenciasderivadasdel
11/22
9/2/2015
actoautorizado,atendiendoalprincipiodelibertadprescriptivay
10.1.1.8Nombrecompletoyfirmadelpaciente,sisuestadodesaludlopermite,encasodequesuestadodesaludnole
permitafirmaryemitirsuconsentimiento,deberasentarseelnombrecompletoyfirmadelfamiliarmscercanoenvnculo
queseencuentrepresente,deltutorodelrepresentantelegal
10.1.1.9Nombrecompletoyfirmadelmdicoqueproporcionalainformacinyrecabaelconsentimientoparaelacto
especficoquefueotorgado,ensucaso,seasentarnlosdatosdelmdicotratante.
10.1.1.10Nombrecompletoyfirmadedostestigos.
10.1.2Loseventosmnimosquerequierendecartasdeconsentimientoinformadosern:
10.1.2.1Ingresohospitalario
10.1.2.2Procedimientosdecirugamayor
10.1.2.3Procedimientosquerequierenanestesiageneraloregional
10.1.2.4Salpingoclasiayvasectoma
10.1.2.5Donacinderganos,tejidosytrasplantes
10.1.2.6Investigacinclnicaensereshumanos
10.1.2.7Necropsiahospitalaria
10.1.2.8Procedimientosdiagnsticosyteraputicosconsideradosporelmdicocomodealtoriesgo
10.1.2.9Cualquierprocedimientoqueentraemutilacin.
10.1.3Elpersonaldesaludpodrobtenercartasdeconsentimientoinformadoadicionalesalasprevistasenelnumeral
10.1.2,cuandoloestimepertinente,sinque,paraelloseaobligatorioelempleodeformatosimpresos.
10.1.4Enloscasosdeurgencia,seestaraloprevistoenelartculo81delReglamentodelaLeyGeneraldeSaluden
materiadeprestacindeserviciosdeatencinmdica.
10.2Hojadeegresovoluntario.
10.2.1Documentopormediodelcualelpaciente,elfamiliarmscercano,tutororepresentantelegal,solicitaelegreso,
conplenoconocimientodelasconsecuenciasquedichoactopudieraoriginar
10.2.2Cuandoelegresoseavoluntario,aunencontradelarecomendacinmdica,lahojaseelaborarconformealo
dispuestoenelartculo79delReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencin
mdicayrelevarderesponsabilidadalestablecimientoyalmdicotratante.Enelcasodeegresovoluntarioparacontinuar
eltratamientomdicoenotroestablecimientoparalaatencinmdica,lahojadebertenerelnombreyfirmadelmdico
queloautoriza.
10.2.3Deberelaborarlaelmdicoydebercontenercomomnimolossiguientesdatos:
10.2.3.1Nombreydomiciliodelestablecimiento
10.2.3.2Fechayhoradelegreso
10.2.3.3Nombrecompletodelpacienteodelrepresentantelegal,ensucaso,edad,parentesco,nombreyfirmadequien
solicitaelegreso
10.2.3.4Resumenclnicoqueseemitirconformealoprevistoenelapartado6.4.3deestanorma
10.2.3.5Medidasrecomendadasparalaproteccindelasaluddelpacienteyparalaatencindefactoresderiesgo
10.2.3.6Ensucaso,nombrecompletoyfirmadelmdicoqueotorguelaresponsiva
10.2.3.7Nombrecompletoyfirmadelmdicoqueemitelahojay
10.2.3.8Nombrecompletoyfirmadedostestigos.
10.3HojadenotificacinalMinisterioPblico.
Encasosenlosqueseanecesariodaravisoalosrganosdeprocuracindejusticia,lahojadenotificacindeber
contener:
12/22
9/2/2015
10.3.1Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimientonotificador
10.3.2Fechadeelaboracin
10.3.3Identificacindelpaciente
10.3.4Actonotificado
10.3.5Reportedelesionesdelpaciente,ensucaso
10.3.6AgenciadelMinisterioPblicoalaquesenotificay
10.3.7Nombrecompletoyfirmadelmdicoquerealizalanotificacin.
10.4Reportedecausademuertesujetaavigilanciaepidemiolgica.
LarealizarelmdicodeconformidadconloqueestablecelaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.10,de
estanorma.
10.5Notasdedefuncinydemuertefetal.
Deberelaborarlaelmdicofacultadoparaello.
10.6Todaslasnotasaqueserefiereelpresenteapartadodeberncontener:
10.6.1Unencabezadoconfechayhora
10.6.2Elnombrecompletoyfirmadequienlaelabora.
11Concordanciaconnormasinternacionalesymexicanas
Estanormaconcuerdaconnormasinternacionalesnimexicanas.
12Bibliografa
12.1AlianzaMundialparalaSeguridaddelPaciente.LaCirugaSeguraSalvaVidas,WHO/IER/PSP/,Francia,2008.
12.2AguirreGasHctor.Calidaddelaatencinmdica.ConferenciaInteramericanadeSeguridadSocial,Mxico.1997.
12.3CartadelosDerechosGeneralesdelosPacientes.ComisinNacionaldeArbitrajeMdico.
12.4ConsentimientoVlidamenteInformado,ComisinNacionaldeArbitrajeMdico,1a.Edicin,Mxico,D.F.2004.
12.5 DawdyMR HunterDW GilmoreRA. Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in
dictatedandhandwritteremergencytreatmentrecords.Am.J.Emerg.Med.15(2):1157Mar.1997.
12.6Estudioanalticodelexpedienteclnico,FacultaddeMedicinaUniversidadNacionalAutnomadeMxico,1997.
12.7LaHistoriaClnica,enResponsabilidadLegaldelProfesionalSanitario.AsociacinEspaoladeDerechoSanitario.
Madrid,Espaa.2000.Pg.11ys.s
12.8LeyGeneraldeSalud.
12.9ManualdeProcedimientosparalaReferenciayContrarreferenciadePacientes.DireccinGeneraldeRegulacin
deServiciosdeSalud,1995.
12.10ReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencinmdica.
12.11ReglamentoInteriordelaSecretaradeSalud.
12.12TabakN, BenOrT. Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law.
199514(34):27582.
13Vigilancia
Lavigilanciadelaaplicacindeestanorma,correspondealaSecretaradeSaludyalosgobiernosdelasentidades
federativasenelmbitodesusrespectivascompetencias.
14Vigencia
13/22
9/2/2015
Estanorma,entrarenvigoralos60dasnaturales,contadosapartirdelafechadesupublicacinenelDiarioOficial
delaFederacin.
TRANSITORIO.Laentradaenvigordeestanorma,dejasinefectosalaNormaOficialMexicanaNOM168SSA11998,
Del expediente clnico, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de septiembre de 1999 y su modificacin
publicadael22deagostode2003enelmismorganooficialdedifusin.
SufragioEfectivo.NoReeleccin.
Mxico, D.F., a 29 de junio de 2012.El Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud yPresidente del
Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud, Germn
EnriqueFajardoDolci.Rbrica.
APENDICEA(Informativo)
ModelodeEvaluacindelExpedienteClnicoIntegradoydeCalidad
CALIDADDELOSCRITERIOSYCUMPLIMIENTONORMATIVO
DI
INTEGRACIONDELEXPEDIENTE
1.
Existeelexpedienteclnicosolicitado
2.
Tieneunnmeronicodeidentificacin
3.
Seincorporaunndiceguaenlascarpetas
4.
Losdocumentosestnsecuencialmenteordenadosycompletos
5.
Escritoconletralegibleenlenguajetcnicomdico
6.
Sinabreviaturas,tachadurasyenmendaduras
7.
Seanexalalistadeverificacinparalasintervencionesquirrgicas
D2
HISTORIACLINICA
1.
FichadeIdentificacin
2.
Antecedentesheredofamiliares
3.
Antecedentespersonalesnopatolgicos
4.
Antecedentespersonalespatolgicos
5.
Padecimientoactual
6.
Interrogatorioporaparatosysistemas
7.
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,
extremidadesygenitales)
8.
Resultadospreviosyactualesdeestudiosdelaboratorio,gabineteyotros
9.
Teraputicaempleadayresultadosobtenidos(medicamento,va,dosis,periodicidad)
10.
Diagnstico(s)oproblemasclnicos
11.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadelmdico
D3
ENGENERALDELASNOTASMEDICAS
NUNENTNINPEONPEANP0QNPOA
1.
Nombredelpaciente
2.
Fechayhoradeelaboracin
3.
Edadysexo
4.
Signosvitales(Peso,talla,tensinarterial,frecuenciacardaca,frecuenciarespiratoria,temperatura)
5.
Resumendelinterrogatorio
6.
Exploracinfsica
7.
Resultadodeestudiosdelosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento
8.
Diagnstico(s)oproblemasclnicos
14/22
9/2/2015
9.
Plandeestudioy/oTratamiento(indicacionesmdicas,va,dosis,periodicidad)
10.
Pronstico
15/22
9/2/2015
11.
D4
ESPECIFICACIONESDELASNOTASMEDICAS(D4D11)x
NOTASDEURGENCIAS(NU)
12.
Motivodelaconsulta
13.
Estadomentaldelpaciente
14.
Semencionadestinodepacientedespusdelaatencindeurgencias
15.
Seprecisanlosprocedimientosenelreadeurgencias
D5
NOTASDEEVOLUCION(NE)
12.
Existenciadenotamdicaporturno
13.
Evolucinyactualizacindecuadroclnico
D6
NOTASDEREFERENCIA/TRASLADO(NT)
12.
Motivodeenvo
13.
Establecimientoqueenvayestablecimientoreceptor
14.
Nombredelmdicoresponsabledelarecepcindelpacienteencasodeurgencia
D7
NOTASDEINTERCONSULTA
12.
Criteriodiagnstico
13.
Sugerenciasdiagnsticasydetratamiento
14.
Motivodelaconsulta
D8
NOTAPREOPERATORIA(NPEO)
12.
Fechadelacirugaarealizar
13.
Diagnsticopreoperatorio
14.
Planquirrgico
15.
Riesgoquirrgico
16.
Cuidadosyplanteraputicopreoperatorio
D9
NOTAPREANESTESICA(NPEA)
12.
Evaluacinclnicadelpaciente
13.
Tipodeanestesia
14.
Riesgoanestsico
D10
NOTAPOSTOPERATORIA(NPEOQ)
12.
Operacinplaneada
13.
Operacinrealizada
14.
Diagnsticopostoperatorio
15.
Descripcindelatcnicaquirrgica
16.
Hallazgostransoperatorios
17.
Reportedegasasycompresas
18.
Incidentesyaccidentes
19.
Cuantificacindesangrado
20.
Resultadoseinterpretacindeestudiosdeserviciosauxiliaresdediagnsticotransoperatorios
21
Estadopostquirrgicoinmediato
22.
Planmanejoytratamientopostoperatorioinmediato
23.
Envodepiezasybiopsiasquirrgicasparaexamenmacroscpico
16/22
9/2/2015
D11
NOTAPOSTANESTESICA(NPOA)
12.
Medicamentosutilizados
13.
Duracindelaanestesia
14.
Incidentesyaccidentesatribuiblesalaanestesia
15.
Cantidaddesangreosolucionesaplicadas
17/22
9/2/2015
16.
Estadoclnicodelenfermoasuegresodequirfano
17.
Planmanejoytratamientoinmediato
D12
NOTADEEGRESO
1.
Nombredelpaciente
2.
Edadysexo
3.
4.
Signosvitales(peso,talla,tensinarterial,frecuenciacardiaca,frecuenciarespiratoria,temperatura)
5.
Fechayhoradelingreso/egresohospitalario
6.
Dasdeestanciaenlaunidad
7.
Seidentificasiesreingresoporlamismaafeccinenelao
8.
Diagnstico(s)deingreso.Contienediagnsticoprincipalydiagnsticossecundarios
9.
Resumendelaevolucinyelestadoactual
10.
Manejodurantelaestanciahospitalaria
11.
Diagnstico(s)final(es)
12.
Fechayhoradeprocedimientosrealizadosensucaso
13.
Motivodeegreso(mximobeneficio,pormejora,altavoluntaria,exitus)
14.
Problemasclnicospendientes
15.
Plandemanejoytratamiento
16.
Recomendacionesparalavigilanciaambulatoria
17.
D13
HOJADEENFERMERIA
1.
Identificacindelpaciente
2.
Hbitusexterior
3.
Grficadesignosvitales
4.
Ministracindemedicamentos(fecha,hora,va,dosis,nombredequienaplicaelmedicamento)
5.
Procedimientosrealizados
6.
Valoracindeldolor(localizacinyescala)
7.
Nivelderiesgodecadas
8.
Observaciones
9.
Nombrecompletoyfirmadequienelabora
D14
DELOSSERVICIOSAUXILIARESDEDIAGNOSTICOYTRATAMEINTO
1.
Fechayhoradelestudio
2.
Estudiosolicitado
3.
Problemaclnicoenestudio
4.
Especificaincidentesoaccidentes
5.
Descripcinderesultadoseinterpretacinporelmdicotratante(exceptoestudioshistopatolgicos)
6.
Nombrecompletoyfirmadelmdico
D15
1.
REGISTRODELATRANSFUSIONDEUNIDADESDESANGREODESUSCOMPONENTES
Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de sus
componentestransfundidos
18/22
9/2/2015
2.
Fechayhoradeinicioyfinalizacindelatransfusin
3.
Controldesignosvitalesyestadogeneraldelpaciente,antes,duranteydespusdelatransfusin
4.
En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los

procedimientosparaefectodelainvestigacincorrespondiente
19/22
9/2/2015
5.
D16
Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como del personal de salud
encargadodelaaplicacin,vigilanciaycontroldelatransfusin
TRABAJOSOCIAL(ENSUCASO)
1.
Seintegracopiaenelexpedienteclnicodelestudiosocioeconmicodetrabajosocial
2.
Nombrecompletoyfirmadelmdico
D17
CARTADECONSENTIMIENTOINFORMADO*
1.
NombredelaInstitucinalaqueperteneceelestablecimientomdico
2.
Nombreoraznsocialdelestablecimientomdico
3.
Ttulodeldocumento
4.
Lugaryfecha
5.
Actoautorizado
6.
Sealamientodelosriesgosybeneficiosesperadosdelactomdicoautorizado
7.
Autorizacinalpersonaldesaludparalaatencindecontingenciasyurgenciasderivadasdelacto
autorizado,atendiendoalprincipiodelibertadprescriptiva*
8.
Nombreyfirmadelapersonaqueotorgalaautorizacin*
9.
Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que
produzcamodificacinfsicapermanenteoenlacondicinfisiolgicaomentaldelpaciente)
10.
Nombrecompletoyfirmadequienrealizaelactoautorizado
11.
Seelaborantantosconsentimientoscomoeventosmdicosloameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o

representantelegalfirmeelconsentimiento,seprocederbajoacuerdodeporlomenosdosdelosmdicos
autorizadosporelhospitaldejandoporescritoconstanciaenelexpedienteclnico.
D18
HOJADEEGRESOVOLUNTARIO
1.
Nombreydireccindelestablecimiento
2.
Nombredelpaciente
3.
Fechayhoradelaltahospitalaria
4.
Nombrecompleto,edad,parentescoyfirmadequiensolicitaelaltavoluntaria
5.
Resumenclnico
6.
Medidasrecomendadasparalaproteccindelasaluddelpacienteyparalaatencindefactoresde
riesgo
7.
Ensucaso,nombrecompletoyfirmadelmdico
8.
Nombrecompletoyfirmadelostestigos
D19
HOJADENOTIFICACIONALMINISTERIOPUBLICO
1.
Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimientonotificador
2.
Fechadeelaboracin
3.
Identificacindelpaciente
4.
Actonotificado
5.
Reportedelesionesdelpacienteensucaso
6.
Agenciadelministeriopblicoalaquesenotifica
7.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadelmdicoquerealizalanotificacin
8.
Reportedecausademuertesujetaavigilanciaepidemiolgica
D20
1.
NOTADEDEFUNCIONYDEMUERTEFETAL
SeintegracopiaenelExpedienteClnico
20/22
9/2/2015
2.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadequienloelabora
3.
D21
ANALISISCLINICO
1.
Existecongruenciaclnicodiagnstica
2.
Existecongruenciadiagnsticoteraputica
21/22
9/2/2015
3.
Existecongruenciadiagnsticopronstico
______________________________
22/22

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En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los

* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o

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