Jennifer Paredes

2014/2015

P gina |1

TEMA 5: AGENTES ANTIPSICTICOS

ANTIPSICTICOS CONVENCIONALES
Los antipsicticos exhiben probablemente los ms complejos mecanismos de accin de tos los
frmacos dentro del campo de la farmacologa clnica.

Qu define a un antipsictico como convencional?

Algunos antipsicticos convencionales todava en uso son:
-

Clorpromacina: Baja potencia

Haloperidol: Alta potencia; depot

Estos frmacos son llamados comnmente antipsicoticos convencionales, clsicos o tpicos.

P gina |2
El primer frmaco antipsictico fue descubierto, accidentalmente, en la dcada de 1950
cuando se comprob el efecto antipsictico que tena un frmaco con propiedades
antihistamnicas (clorpromacina). Pero su efecto antipsictico en esquizofrenia no se deba a
dichas propiedades antihistamnicas. Una vez se comprob que era un antipsictico eficaz,
pas a probarse en laboratorio para descubrir su mecanismo de accin.
En los ensayos clnicos, tanto la clorpromacina como otros antipsicticos, demostraron
provocar neurolepsis (exagerada lentitud o ausencia de movimientos, asi como conducta
indiferente en animales de laboratorio). Los primeros antipsicticos se pasaron a denominar
neurolpticos. En el hombre estos antipsicticos originales (clsicos o convencionales)
tambin producen dicha neurolepsis (enlentecimiento psicomotor, aplanamiento afectivo e
indiferencia).

El antagonismo del receptor D2 define a un antipsictico como

convencional
La clave que explicaba la propiedad antipsictica de todos los neurolpticos
era su capacidad para bloquear los receptores D2 de la dopamina.
Esta accin ha demostrado ser responsable de su eficacia antipsictica y de la
mayora de sus efectos secundarios incluida la neurolepsis.
Los efectos teraputicos de los antipsicticos convencionales son debidos
hipotticamente al bloqueo de los receptores D2, especficamente en la va
mesolmbica de la DA.
Esto ocasiona una reduccin de la
hiperactividad en esta va (causa de
los sntomas positivos). Todos los
antipsicticos convencionales
disminuyen de forma similar los
sntomas psicticos positivos en los
pacientes con esquizofrenia
siempre que reciban una dosis que
bloquee un nmero sustancial de
receptores D2.

P gina |3
Desafortunadamente, para bloquear un nmero adecuado de receptores D2 en la va
mesolmbica dopaminrgica para reprimir los sntomas positivos, hay que bloquear
simultneamente el mismo nmero de receptores D2 por todo el cerebro, y esto provoca
efectos secundarios no deseados.

Neurolepsis
Se cree que los receptores D2 de la va mesolmbica no solo median los sntomas positivos de
la psicosis sin tambin el sistema normal de recompensa del cerebro (nucleo acummbens). Por
tanto, si estos receptores son bloqueados no solo se reducen los sntomas positivos sino
tambin los mecanismos de recompensa, dejando a los apacientes apticos, anhednicos,
faltos de motivacin, y con inters reducido por actividades de ocio e interaccin social
(estado similar a los sntomas negativos de la esquizofrenia). El cierre casi total de la va
dopaminergica mesoimbica necesaria para mejorar los sntomas positivos de la psicosis podra
contribuir al empeoramiento de los sntomas negativos. Esto podra ser una explicacin parcial
de la alta incidencia del tabaquismo y del abuso de drogas en la esquizofrenia.
Los antipsicticos tambin
bloquean los receptores D2 en
la va dopaminrgica
mesocortical, donde ya puede
haber previamente en la
esquizofrenia una disminucin
de dopamina.
Esto puede causar o empeorar
los sntomas negativos y
cognitivos. Los antipsicticos
pueden producir una alteracin
conductual que se conoce
como el sndrome deficitario
inducido por neurolpticos
porque se parece mucho a los
sntomas negativos producidos
por la propia esquizofrenia y
recuerda a la neurolepsis observada en animales.

Sntomas extrapiramidales y disquinesia tarda

Cuando un nmero sustancial de receptores D2 son
bloqueados en la va dopaminrgica nigroestriatal, se
producen trastornos del movimiento (similares a los del
Parkinson), a veces son llamados parkinsonismo
inducido por medicacin. Adems, como la va
negroestriatal forma parte del sistema nervioso
extrapiramidal, estos efectos secundarios asociados con

P gina |4
el bloqueo de los receptores D2 en esta parte del cerebro son en ocasiones llamados sntomas
extrapiramidales o SEP.
Todava es peor si estos receptores D2 son bloqueados de forma crnica, ya que puede
producir un trastorno hiperquinsico del movimiento la disquinesia tarda (movimientos
faciales y linguales, como si se mascara chicle permanentemente, protusiones linguales, y
movimientos faciales y de los miembros que pueden ser rpidos, espasmdicos o coreiformes
(como de bailes)). Es producida por la administracin a largo plazo de antipsicticos
convencionales y se cree que es mediada por cambios, a veces irreversibles, en los receptores
D2 de esta va nigroestriatal. Especficamente, se supone que estos receptores llegan a ser
supersensibles o regulados al alza (incrementando su nmero) quiz en un intento vano de
superar el bloqueo inducido por los frmacos en el estriado.

Un 5% de pacientes
tratados con antipsicticos
convencionales
desarrollan disquinesia
tarda cada ao. Esta cifra
es superada en los
ancianos con un 25%
dentro del primer ao de
exposicin a estos
antipsicticos.

Sin embargo, si el bloqueo de los receptores D2 se retira lo suficientemente pronto, la

disquinesia se puede revertir, debido a un reajuste de estos receptores por un descenso en
el numero o sensibilidad de los D2 en la via nigroestriatal. Sin embargo, despus de mucho
tiempo de tratamiento, los receptores D2 aparentemente no pueden volver a la normalidad,
incluso cuando los antipsicticos convencionales se emplean de forma discontinua. Esto lleva a
una disquinesia tarda irreversible, que permanece independientemente de que los
antipsicticos sean o no administrados.
Los pacientes que desarrollan sntomas extrapiramidales de forma precoz durante el
tratamiento pueden tener hasta dos veces ms posibilidades de desarrollar disquinesia tarda
si el tratamiento con el antipsictico convencional se contina de forma crnica. A su vez,
genotipos especficos de receptores de DA pueden conferir importantes factores de riesgo
gentico de desarrollar disquinesia tarda con el tratamiento con un antipsictico
convencional. Sin embargo, el riesgo de aparicin de la disquinesia tarda puede disminuir
despus de los 15 aos de tratamientos con antipsicticos convencionales, presumiblemente

P gina |5
porque los pacientes que no han desarrollado disquinesia tarda en ese periodo de tiempo
tienen menos factores de riesgo gentico.
Una complicacin rara potencialmente fatal es el sndrome maligno neurolptico (rigidez
muscular extrema, fiebre alta, coma e incluso muerte) posiblemente relacionada con el
bloqueo del receptor D2 en la va nigroestriatal, tambin puede ocurrir con agentes
antipsicticos convencionales.

Elevacin de la prolactina

Los receptores D2 en la va
dopaminrgica tuberoinfundibular
tambin son bloqueados por los
antipsicticos convencionales,
haciendo que la concentracin
plasmtica de la prolactina
aumente (hiperprolactinemia).
Est asociado a un fenmeno
llamado galactorrea (secreciones
mamarias) y amenorrea (ciclos
menstruales irregulares o falta de
estos). Puede inferir en la
fertilidad sobre todo de mujeres.
Otros problemas son adems de
llevar a una desmineralizacin
sea ms rpida, la disfuncin
sexual y el aumento de peso.

El dilema del bloqueo de los receptores D2 en todas las vas dopaminrgicas

La duda farmacolgica es qu hacer cuando se pretende:
-

Disminuir los niveles de DA en la va mesolmbica para tratar los sntomas psicticos

positivos.
Incrementar simultneamente la DA en la via dopaminrgica mesocortical para tratar
los sntomas negativos y cognitivos.
Mantener inalterados los niveles de DA en las vas nigroestriatal y tuberoinfundibular
para evitar efectos secundarios.

Este dilema puede haber sido solucionado en parte por los antipsicticos atpicos.

P gina |6

Las propiedades de bloqueo colinrgico muscarnico de los antipsicticos

convencionales
Adems de bloquear los receptores D2
en todas las vas dopaminrgicas
algunos antipsicticos convencionales
bloquean los receptores muscarnicos
M1. Esto puede causar efectos
secundarios tales como sequedad
bucal, visin borrosa, estreimiento y
enlentecimiento cognitivo.
Los diferentes grados de bloqueo
colinrgico muscarnico pueden
explicar porque algunos antipsicticos
convencionales tienen mayor
propensin que otros a producir
efectos secundarios extrapiramidales:
-

Aquellos agentes que causan ms sntomas extrapiramidales (SEP) son aquellos con
propiedades anticolinrgicas dbiles.
Aquellos que causan menos sntomas extrapiramidales (SEP) son los que tienen
propiedades anticolinrgicas ms fuertes.

Cmo el bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos reducen los SEP causados
por el bloqueo de los receptores D2 en la va nigroestriatal?
1) La DA y la ACH tienen una relacin
reciproca entre s en la va nigroestriatal.
Las neuronas dopaminrgicas de la va
dopaminrgica nigroestriatal hacen
conexiones postsinpticas con las neuronas
colinrgicas.
La DA normalmente inhibe la liberacin de
ACH en las neuronas colinrgica
postsinpticas de la va nigroestriatal,
suprimiendo as la actividad de la ACH all.

2) Si la DA no puede seguir
suprimiendo la liberacin de ACH porque
los receptores dopaminrgicos estn
siendo bloqueados por un antipsictico
convencional, entonces la ACH se hace
ms activa.

P gina |7
3) Una forma de compensar esta
hiperactividad de la ACH es bloquearla con
agentes anticolinrgicos.
Por tanto, los frmacos con accin
anticolinrgica reducirn el exceso de
actividad de la ACH causado por la
supresin de la inhibicin dopaminrgica
cuando los receptores dopaminrgicos son
bloqueados.
Si hay propiedades anticolinrgicas reducirn en un mismo medicamento junto a las de
bloqueo de los receptores D2, estas tendern a mitigar los efectos del bloqueo D2 en la va
dopaminrgica nigroestriatal. Por tanto, los antipsicticos convencionales con propiedades
anticolinrgicas potentes tienen menor tendencia a producir SEP.
Por otra parte, los efectos del bloqueo D2 en la va nigroestriatal tambin pueden mitigarse
coadministrando un agente con propiedades anticolinrgicas. Esto ha conducido a la
estrategia habitual de administrar agentes anticolinrgicos junto con antipsicticos
convencionales para reducir los SEP. Este uso no ha eliminado ni reducido el riesgo de los
antipsicticos convencionales de producir disquinesia tarda.

Otras propiedades farmacolgicas de los antipsicticos convencionales

Hay otras propiedades farmacolgicas asociadas con los
medicamentos antipsicticos. Estas incluyen el no deseado
bloqueo de los receptores de la histamina H1 que causa ganancia
de peso y somnolencia, as como el bloqueo de los receptores 1adrenrgicos que causa problemas cardiovasculares (hipotensin
ortosttica y somnolencia). Los antipsicticos convencionales
difieren en su capacidad para bloquea los distintos receptores. Por
ejemplo:
- Haloperidol: poca accin de unin anticolinrgica o
antihistamnica
- Clorpromacina: potente accin de unin anticolinrgica o
antihistamnica
Los antipsictocos convencionales difieren de alguna forma en sus
perfiles de efectos secundarios: algunos son ms sedantes que otros, otros pueden tener
mayor capacidad de producir efectos secundarios cardiovasculares que otros, y algunos
producen ms SEP que otros. Una forma un tanto anticuada de subclasificar los antipsicticos
convencionales es:
- Baja potencia: requieren dosis ms altas, adems tienden a presentar mayores
propiedades anticolinrgicas, antihistamnicas y antagonistas 1. Por eso son ms sedantes.
- Alta potencia: requieren dosis ms bajas.

P gina |8

ANTIPSICTICOS ATPICOS
Qu define a un antipsictico como atipico?
Se define en parte por las propiedades
clnicas atpicas. Tienen acciones
antipsicticas equivalentes pero
sntomas extrapiramidales reducidos y
menor hiperprolactinemia respecto a
los convencionales. Son atpicos
respecto a lo que se espera de un
antipsictico convencional, de primera
generacin. A veces reciben el nombre
de antipsicticos de segunda generacin.
Pueden ser definidos como antagonistas dopaminrgicos serotoninrgicos con antagonismo
del receptor de serotonina 5HT2A que acompaa al antagonismo de D2 simultneamente.

Sntesis de la serotonina y terminacin de la accin

Sntesis de serotonina (5HT):
1) El aminocido triptfano es transportado
desde el plasma al cerebro para servir como
precursor.
2) Primero el triptfano (TRY-OH) lo convierte
en 5HTP.
3) Despus el AAADC convierte al 5HTP en
5HT.
4) Despus de la sntesis, la 5HT es cargada en
vesculas sinpticas por el transportador de
vesculas VMAT2 y es almacenado all hasta que
llegue el momento de su uso
durante la neurotransmisin.
5) La accin de la 5HT finaliza
cuando es enzimticamente
destruida por la MAO (MAO B
dentro; MAO A y B fuera) y
convertida en un metabolito
inactivo.
La neurona 5HT tiene tambin un
transportador presinptico
llamado SERT, que es especfico
para la 5HT y termina las acciones
serotoninrgicas expulsndola de
la sinapsis y llevndola de vuelta al

P gina |9
nervio terminal presinptico, donde puede ser realmacenado en vesculas sinpticas para su
uso subsiguiente en otra neurotransmisin.

Receptores 5HT2A
Todos los receptores 5HT2A son postsinpticos, y estn localizados en diversas regiones
cerebrales. Cuando se localizan en las neuronas piramidales corticales son excitatorios, y
puede, reforzar la liberacin de glutamato posterior. El glutamato regula la liberacin posterior
de dopamina, de modo que la estimulacin o bloqueo de los receptores 5HT2A puede tambin
regular la liberacin posterior de dopamina.
Los receptores 5HT2A son frenos para la liberacin de dopamina en el estriado
La estimulacin de 5HT2A de las neuronas
corticales piramidales por la serotonina
hipotticamente bloquea la liberacin de
dopamina posterior en el estriado mediante
estimulacin de la liberacin de glutamato en
el tallo cerebral que activa la liberacin de
GABA inhibitorio. As queda inhibida la
liberacin de dopamina desde las neuronas en
el estriado.

El antagonismo 5HT2A corta el cable del

freno
El antagonismo 5HT2A de las neuronas
corticales piramidales por un antipsictico
atpico estimula la liberacin posterior de
dopamina en el estriado reduciendo la
liberacin de glutamato en el tallo cerebral,
que por su parte, no es capaz de activar la
liberacin de GABA inhibitorio en las neuronas
dopaminrgicas. La liberacin posterior de
dopamina desde las neuronas en el estriado
queda as desinhibida, lo que debera mitigar
los sntomas extrapiramidales.

P g i n a | 10
Los receptores 5HT2A en otras zonas del cerebro tambin suponen un freno para la
liberacin de dopamina en el estriado
Los receptores 5HT2A regulan la liberacin de
dopamina desde las neuronas de dopamina del
nigroestriado mediante mecanismos
adicionales en otras zonas cerebrales. Las
neuronas de serotonina cuyos cuerpos
celulares en el rafe mesenceflico podran
inervar las neuronas de dopamina del
nigroestriado tanto a nivel de los cuerpos
celulares neuronales dopaminrgicos en la
sustancia negra (cuadro 2) como en los
terminales axnicos neuronales
dopaminrgicos en el estriado (cuadro 1).
Esta inervacin puede ser mediante una
conexin directa entre la neurona
serotonrgica y la neurona dopaminrgica; o
indirecta con una interneurona GABA.

La estimulacin del receptor 5HT2A por la

serotonina en cualquier extremo de la
sustancia negra bloquea la liberacin de
dopamina en el estriado.
El antagonismo del receptor 5HT2A por un
antipsictico atpico en estas mismas
zonas hipotticamente estimula la
posterior liberacin de dopamina en el
estriado.
Esa liberacin de dopamina en el estriado
debera mitigar los SEP.
Los receptores 5HT1A tambin regulan la
liberacin de dopamina en el estriado.

P g i n a | 11

El antagonismo 5HT2A tambin hace que un antipsictico sea atpico

El antagonismo del receptor 5HT2A tericamente hace que un antipsictico sea tpico: SEP
reducidos
Cmo reduce la
liberacin de dopamina
por antagonismo 5HT2A
los SEP? Normalmente,
la serotonina reduce la
liberacin de dopamina
desde el estriado
mediante las acciones de
serotonina en los
distintos receptores
5HT2A anteriormente
explicadas.

Por el contrario, las dos acciones de un antipsictico atpico son: bloqueo de los receptores D2
y receptores 5HT2A
1) Los receptores D2 son
bloqueados por las acciones
antagonistas D2 del antipsictico
atpico, como un antipsictico
convencional. Si esta fuera la nica
accin del frmaco, se produciran
SEP en el momento en que la
ocupacin de los receptores D2
alcanzara el 80% o ms (lo que
ocurre con un antipsictico
convencional).
2) Sin embargo, los
antipsicticos atpicos tienen una
segunda propiedad, la de bloquear
los receptores 5HT2A, que tienen
mltiples mecanismos para
aumentar la liberacin de dopamina en el estriado. Este aumento de liberacin de
dopamina hace que la dopamina compita con los antagonistas del receptor D2 en el
estriado y reduce la unin del receptor D2 en este punto por debajo del 80% hasta en
torno al 60%, suficiente para eliminar los sntomas extrapiramidales.

P g i n a | 12
El antagonismo del receptor 5HT2A tericamente hace que un antipsictico se defina
como atpico: hiperprolactinemia baja
La dopamina inhibe la liberacin de
prolactina a travs de la estimulacin de los
receptores D2.
La serotonina promueve la liberacin de
prolactina a travs de la estimulacin de los
receptores 5HT2A.

1) Cuando los receptores D2

son bloqueados por un
antipsictico tpico, la
dopamina no puede seguir
inhibiendo la liberacin de
prolactina, por lo que los
niveles de prolactina
aumentan.
2) Sin embargo, en el caso de un
antipsictico atpico, hay una inhibicin
simultnea de los receptores 5HT2A, por lo
que la serotonina no puede estimular por
ms tiempo la liberacin de prolactina.

Esto tiende a mitigar la

hiperprolactinemia
derivada de bloqueo de
los receptores D2.

P g i n a | 13
El antagonismo del receptor 5HT2A tericamente hace que un antipsictico se defina
como atpico: acciones antipsicticas comparables
Por qu el antagonismo de 5TH2A no revierte las acciones antipsicticas? Aunque un
antipsictico convencional solo puede disminuir la dopamina y lo har a travs de los
receptores D2 por todo el cerebro, los antipsicticos atpicos, con sus propiedades
antagonistas de 5HT2A, tienen acciones mucho ms complejas sobre la actividad de la
dopamina, no solo disminuyen su actividad mediante el bloqueo D2, sino que tambin
incrementan su liberacin.
Sin embargo, estas acciones parecen ser muy diferentes en las distintas partes del cerebro:
-

En la va dopaminrgica nigroestriatal y en la tuberoinfundibular, hay suficiente

liberacin de dopamina por parte de los antipsicticos atpicos para revertir, en parte,
las acciones no deseadas de SEP e hiperprolactinemia.
En la va dopaminrgica mesolmbica esto no ocurre, ya que las acciones antipsicticas
de los atpicos son tan slidas como las de los convencionales, debido a las diferencias
regionales en la forma en que los receptores 5HT2A pueden ejercer o no ejercer
control sobre la liberacin de dopamina.

El truco est en explotar estos mecanismos farmacolgicos con diferencias regionales para
lograr los mejores resultados clnicos, a menudo por el bloqueo simultaneo de los receptores
D2 y 5HT2A que puede conllevar de manera fortuita un bloqueo neto en cantidades distintas
de receptores D2 en diferentes reas del cerebro al mismo tiempo y con un solo frmaco.
La constitucin de una ventana teraputica
Una forma de mostrar este fenmeno de las diferentes acciones clnicas de los antipsicticos
consiste en contrastar lo que ocurre con la unin de dopamina D2 puro frente a lo que ocurre
cuando se administra un antipsictico atpico que combina una potencia de bloqueo de
receptores 5HT2A igual o mayor con antagonismo D2.
En el caso del antagonista D2 puro como un antipsictico convencional, la cantidad de
antagonismo de receptor D2 para el estriado se considera la misma cantidad en el rea lmbica
y en la pituitaria. Por eso se producen SEP e hiperprolactinemia en la misma dosis que se
producen las acciones antipsicticas, concretamente cuando todos estos receptores D2 en
todas las reas del cerebro son bloqueados de manera sustancial (en torno a un 80%)
Queda muy poco
espacio en blanco entre
las acciones
teraputicas y los
efectos secundarios.

P g i n a | 14
En el caso de un antipsictico atpico, donde bsicamente todos estos frmacos tienen una
afinidad por el bloqueo de 5HT2A que es igual o superior a su afinidad para el bloqueo de
receptores D2, la cantidad de antagonismo D2 en el estriado es rebajada en la misma dosis en
la que los frmacos tienen acciones antipsicticas. Esto crea una ventana entre la dosis que
ejerce acciones antipsicticas y la dosis que causa SEP o elevacin de los niveles de
prolactina.
Los receptores D2 en el estriado y en
la pituitaria solo tendran un bloqueo
del 60%, por debajo del umbral para
efectos secundarios. Si un
antipsictico atpico se administra
elevando su dosis lo suficiente, se
llegar a un bloqueo del 80% incluso
en el estriado y pituitaria y el frmaco
perder sus propiedades atpicas. As,
el frmaco es slo atpico en la
ventana de la dosificacin mostrada
en la FIGURA. Esta venta se crea por
el hecho de que los antipsicticos atpicos casi siempre tienen una afinidad superior a los
receptores 5HT2A que los receptores D2.

El agonismo parcial 5HT1A tambin puede hacer que un antipsictico sea atpico
Los receptores postsinpticos 5HT1A en el crtex prefrontal son aceleradores para la
liberacin de dopamina en el estriado
La estimulacin de 5HT2A es el freno que
detiene la posterior liberacin de dopamina.
El antagonismo 5HT2A corta el cable del freno,
reforzando la liberacin de dopamina.
El acelerador para la posterior liberacin de
dopamina en el estriado son los receptores
postsinpticos 5HT1A de las neuronas piramidales
en el crtex.
La estimulacin del receptor 5HT1A en el crtex
hipotticamente estimula la posterior liberacin
de dopamina en el estriado, reduciendo la
liberacin de glutamato en el tallo cerebral, que a
su vez no logra activar la liberacin de GABA
inhibitorio en las neuronas dopaminrgicas de esta
zona. Las neuronas dopaminrgicas son as
desinhibidas, al igual que lo hacen mediante un

P g i n a | 15
antagonista 5HT2A. Esto provoca la liberacin de dopamina en el estriado y mitiga as los SEP.
Los receptores 5HT1A presinpticos del rafe tambin son aceleradores de la liberacin de
dopamina en el estriado
Los receptores 5HT1 no solo pueden ser postsinpticos sino
tambin pueden serlo en las dentritas y cuerpos celulares de las
neuronas serotoninrgicas en el rafe mesenceflico. De hecho,
el nico tipo de receptor 5HT presinptico en el extremo
somatodentrtico de una neurona serotoninrgica es un
receptor 5HT1A. Cuando se detecta 5HT en los receptores
5HT1A somatodentrticos
presinpticos en dentritas
neuronales y en el cuerpo
de la clula neuronal, esto activa una funcin de
autorreceptor que causa un enlentecimiento del flujo de
impulso neuronal a travs de la neurona serotoninrgica y
una reduccin de la liberacin de serotonina desde su
terminal axnico.

1) Cuando la serotonina ocupa un autorreceptor

5HT1A somatodentrtico presinptico en el rafe
mesencfalico, las neuronas serotoninrgicas quedan
desactivadas.

2) Las vas serotoninrgicas desde el

rafe hacia la sustancia negra y el estriado
FIGURA 5-16, CUADRO 1 quedan as
apagadas en presencia de la
serotonina en los receptores 5HT1A
presinpticos; como consecuencia la
serotonina no es liberada en los
receptores 5HT2A postsinpticos de las
neuronas nigroestriatales, cuya activacin
normalmente inhibira la liberacin de
dopamina en el estriado( FIGURA 5-16A)
3) La falta de liberacin de serotonina debido a la
estimulacin de receptores 5TH1A
presinpticos permite as la activacin de las
neuronas dopaminrgicas nigroestriatales y la
liberacin de dopamina en el estriado.

P g i n a | 16
Los receptores 5HT1A pre- y postsinpticos trabajan juntos para reforzar la liberacin de
dopamina en el estriado y cuando ambos son estimulados por ciertos antipsicticos atpicos,
los SEP son tericamente mitigados.
Algunos antipsicticos atpicos tienen potentes propiedades de agonistas parciales de receptor
5HT1A.
La mayor liberacin de dopamina en el estriado y la mayor reduccin de SEP se puede dar
cuando levantamos el pie del freno y pisamos en acelerador
Si bloquear los receptores 5HT2A es como quitar el pie del freno y estimular los receptores
5HT1A es como pisar el acelerador, esto podra servir para explicar por qu estas acciones que
liberan dopamina desde el estriado podran sumarse la una a la otra. Tambin podra explicar
por qu los antipsicticos atpicos con antagonismo 5HT2A potente o propiedades de
agonistas/agonistas parciales de 5HT1A potentes o con ambas acciones, tienen una incidencia
reducida de SEP. As, tanto cualquiera de las dos acciones farmacolgicas aisladas o ambas
acciones juntas podran contribuir a los perfiles antipsicticos atpicos de ciertos frmacos
antipsicticos atpicos especficos.
No solo hay varios antipsicticos atpicos que tienen acciones de agonista parcial de 5HT1A,
tambin hay diversos agentes con acciones antidepresivas conocidas sospechadas.

Receptores 5HT1B/D
Se sitan en los terminales axnicos. La deteccin de 5HT en la sinapsis por los receptores 5HT
presinpticos de los terminales axnicos ocurre va receptores 5HT1B/D, tambin llamados
autorreceptores terminales. En el caso del autorrecetor terminal 5HT1B/D la ocupacin
serotoninrgica de este receptor ocasiona un bloqueo de la liberacin de 5HT. Los
medicamentaos que bloquean este autorreceptor pueden fomentar la liberacin de 5HT, y
esto podra permitir acciones

antidepresivas.

Receptores 5HT2C
Son postsinpticos y regulan la liberacin de dopamina y de norepinefrina. La estimulacin de
receptores 5HT2C es un acercamiento experimental antipsictico novedoso, ya que este
suprime la liberacin de dopamina, curiosamente ms desde la va mesolmbica que desde la

P g i n a | 17
nigroestriatal, presentando un excelente perfil preclnico: concretamente, un antipsictico sin
SEP.
El bloqueo de los receptores 5HT2C estimula la liberacin de dopamina y norepinefrina en el
crtex prefrontal y tiene acciones procognitivas, y especialmente antidepresivas, en ensayos
con animales. Varios antidepresivos son antagonistas 5HT2C. Algunos antipsicticos atpicos
tienen potentes propiedades de antagonistas 5HT2C.

Receptores 5HT3
Son postsinpticos y regulan las interneuronas GABA inhibitorias en diversas reas cerebrales
que a su vez regulan la liberacin de una serie de neurotransmisores, desde la propia
serotonina hasta acetilcolina, norepinefrina, dopamina e histamina. Tambin participan en el
vmito y posiblemente en las nauseas. Los receptores 5HT3 perifricos del intestino regulan la
motilidad intestinal.
Entre los antipsicticos atpicos, solo la clozapina tiene una potencia de unin a 5HT3
comparable a su potencia de unin a D2 y los otros tienen una afinidad muy dbil o ninguna a
este receptor, de forma que el antagonismo 5HT3 probablemente no contribuye a las acciones
clnicas de los antipsicticos atpicos.

Receptores 5HT6
Son postsinpticos y podran ser reguladores clave de la liberacin de acetilcolina y de los
procesos cognitivos. El bloqueo de este receptor mejora el aprendizaje y la memoria en
ensayos con animales. Los antagonistas 5HT6 han sido propuestos como nuevos agente
procognitivos para los sntomas de esquizofrenia cuando se aaden a un antipsictico atpico.

Receptores 5HT7
Son postsinpticos y son importantes reguladores de la liberacin de serotonina. Cuando son
bloqueados, la liberacin de serotonina queda desinhibida, especialmente cuando el
antagonismo 5HT7 es combinado con inhibicin de recaptacin de serotonina. Se cree que los
nuevo antagonistas selectivos 5HT7 seran reguladores del ritmo circadiano, del sueo y del
humor, a partir de ensayos con animales.

El agonismo parcial D2 (DPA) hace que un antipsictico sea atpico

Algunos antipsicticos actan estabilizando la neurotransmisin
dopaminrgica en un estado entre el antagonismo silencioso y la accin de
estimulacin/agonista plena actuando como agonistas parciales de
receptores D2.

P g i n a | 18
Los agonistas parciales de la dopamina (DPAs)
tericamente se unen a receptor D2 de una forma
que no es ni tan antagonizante como un
antipsictico convencional (demasiado fro), ni
demasiado estimulante como un estimulante o la
propia dopamina (demasiado caliente). Un
antagonista parcial se una de una forma
intermedia (en su justa medida, con acciones
antipsicticas, pero sin sntomas
extrapiramidales).
Por este motivo, a veces recibe el nombre de
frmacos Ricitos de oro (la nia buscaba
siempre la justa medida de todo) cuando logran el
equilibrio en su justa medida entre el agonismo
total y el antagonismo completo.
Los agonistas parciales tienen la capacidad
intrnseca de unirse a receptores de una manera
que hace que la transduccin de seal desde el
receptor sea intermedia entre una produccin
plena y una falta de produccin absoluta. Un
agonista completo produce la mxima seal de
transduccin desde el receptor que ocupa, los antagonistas impiden toda produccin desde el
receptor que ocupan, y los dejan silenciosos. Los agonistas parciales ocasionan una
produccin mayor que la de los antagonistas silenciosos, pero menor que la de los agonistas
totales.
Agonistas totales, antagonistas y agonistas
parciales pueden causar cambios diferentes
en la conformacin del receptor que dan lugar
al correspondiente rango de produccin de
transduccin de seal desde el receptor.
Una caracterstica asombrosa de los
receptores D2 es que slo es necesaria una
cantidad mnima de transduccin de seal a
travs de los receptores D2 en el estriado
para que un agonista parcial del receptor D2
evite los efectos secundarios
extrapiramidales. As, un grado muy bajo propiedad de agonista parcial, a veces llamada
actividad intrnseca, puede tener una serie de consecuencias clnicas muy diferentes en
comparacin con un receptor D2 totalmente silencioso y completamente bloqueado, que es lo
que casi todos los antipsicticos convencionales y atpicos hacen. Estos agentes son los que se
sitan en el extremo izquierdo del espectro de los agonistas parciales D2.

P g i n a | 19

Los agonistas parciales capaces de tratar la esquizofrenia se sitan hacia el extremo izquierdo
del espectro de los agonistas parciales D2 pero sin llegar al antagonismo total. Por el contrario,
la propia dopamina, el agonista natural, se sita en el extremo derecho del espectro de los
agonistas parciales D2.
Lo interesante es observar cmo pequeos desplazamientos desde la izquierda hacia el
espectro de los agonistas parciales pueden tener profundos efectos sobre las propiedades
clnicas de un antipsictico:
-

Un poco demasiado cercano a un antagonista puro (en el extremo izquierdo) y resulta

un antipsictico convencional con SEP y acatisia (comparable con demasiado fro).
En el momento en que se desplaza un poco ms hacia la derecha, se convierte en un
antipsictico atpico sin SEP o acatisia, capaz de empeorar sntomas positivos de
esquizofrenia (comparable con demasiado caliente).

La solucin intermedia para un frmaco que es un antipsictco tolerable a altas dosis sin
SEP y un antidepresivo tolerable a bajas dosis est siendo investigada mediante la
introduccin repetitiva de series de agonistas parciales que difieren en su actividad
intrnseca y que muestran las consecuencias de situarse demasiado cerca del extremo
antagonista del espectro, o demasiado lejos. Se trata solo de una teora sobre cmo la
formacin de pequeas porciones de agonismo parcial en un antagonista D2 puede
cambiar dramticamente sus propiedades clnicas.
El punto a retener aqu es que el agonismo parcial D2 puede hacer que un antipsictico
sea atpico y que cambios sutiles en el grado de eficacia intrnseca sobre la escala de
agonismo parcial en el extremo del antagonista total del espectro pueden tener
profundas consecuencia clnicas.

RELACIN ENTRE LAS PROPIEDADES DE UNIN A RECEPTORES DE LOS

ANTIPSICTICOS Y ACCIONES CLNICAS
En esta seccin, revisaremos una serie de interacciones de receptores para la clase de
frmacos antipsicticos atpicos en general y mostraremos dnde residen los vnculos
potenciales entre farmacologa y acciones clnicas.
El vnculo entre unin a receptor y acciones clnicas sigue siendo hipottico, con algunos
vnculos mejor establecidos que otros.

P g i n a | 20

Acciones antidepresivas en depresin bipolar y unipolar

Los antipsicticos atpicos tienen acciones antidepresivas solos y en combinacin con otros
antidepresivos. No parece probable que el antagonismo D2 o 5HT2A sean los mecanismos de
esto, porque los agentes exclusivamente con esas propiedades no son antidepresivos
efectivos. Las acciones hipotticamente vinculadas con efectos antidepresivos son las que
existen para los antidepresivos probados. Las acciones antidepresivas
hipotticas de uno o ms de los antipsicoticos atpicos se muestran en la
siguiente figura:
Otros mecanismos vinculados con acciones antidepresivas que son
compartidos por diversos antipsicticos atpicos incluyen:

Inhibicin de recaptacin de serotonina y/o norepinefrina:

qutiapina (potencia superior a su unin a D2), zisprasidona u
zotepina (dbil unin a estas zonas).
Antagonismo Alfa-2 (2): mirazapina, adems de todas las pinas y las donas asi como
el aripiprazol.

Acciones antimaniacas
Todos los antipsicticos son efectivos para la mana psictica, pero los
antipsicticos atpicos parecen presentar una eficacia superior para mana no
psictica, lo que da lugar a la hiptesis principal de que el mecanismo
subyacente es el antagonismo/agonismo parcial D2 combinado con
antagonismo 5HT2A. Sin embargo, se ha demostrado que los agentes con
agonismo parcial D2 y con agonismo parcial 5HT1A ms potente que el
antagonismo 5HT2A son tambin efectivos para mana, por lo que las acciones
de agonista/agonista parcial 5HT1A podran contribuir a la eficacia antimana
tambin.

Acciones ansiolticas
Un uso un tanto controvertido de los antipsicticos atpicos es el aplicado al
tratamiento de diversos trastornos de ansiedad (TAG,TEP). Los efectos
secundarios, los costes y la falta de aprobacin normativa han pesado a la hora
de restringir esta aplicacin. Es posible que las propiedades antihistamnicas y
anticolinrgicas sedativas de algunos de estos agentes sean tranquilizadoras en
algunos pacientes y que sean las responsables de la accin ansioltica.

Acciones hipntico-sedantes y sedantes

Ha habido un largo debate sobre si la sedacin es una propiedad positiva o negativa para los
antipsicticos. Parece ser que la sedacin es:

P g i n a | 21
-

Buena para el tratamiento a corto plazo. La sedacin es deseada al principio del

tratamiento, en la hospitalizacin o cuando son agresivos, estn agitados o necesitan
induccin al sueo.
Mala para el tratamiento a largo plazo. La sedacin es un efecto secundario a evitar ya
que la reduccin de la activacin, la sedacin y la somnolencia pueden dar lugar a
deficiencia cognitiva. Cuando hay deficiencia cognitiva, los resultados funcionales se
ven comprometidos.

El bloqueo de uno o ms de estos tres receptores es tericamente responsable de sedacin:

Receptores muscarnico colinrgicos M1

Receptores histamnicos H1
Receptores adrenrgicos 1

La evidencia farmacolgica apunta a que los mejores resultados a largo plazo en la

esquizofrenia se obtienen cuando la ocupacin adecuada del receptor D2/5HT2A/5HT1A
mejora los sntomas positivos de la psicosis, ms que de una sedacin no especifica resultante
del bloqueo de receptores muscarnicos, histamnicos y adrenrgicos. No todos los
antipsicticos atpicos son igualmente sedantes dado que no todos tienen propiedades
antagonistas potentes en los receptores H1, M1 y 1. Obviamente, los frmacos que combinan
acciones potentes en los tres receptores sern los ms sedantes.

PROPIEDADES FARMACOLGICAS DE ANTIPSICTICOS CONCRETOS: LAS

PINAS, LAS DONAS, DOS PIPS Y UN RIP, Y MS
Lo importante es que NO hay dos antipsicticos atpicos que tengan exactamente los mismos
perfiles de unin farmacolgicos, incluso aunque muchas de sus propiedades se solapen.

Las pinas
Clozapina
Es un antagonista serotoninrgico
5HT2A/dopaminrgico D2 (ASD) que es considerado
como el antipsictico atpico prototpico. Fue el
primer antispictico que se defini como atpico, y
por lo tanto como causante de pocos efectos
secundarios extrapiramidales, no causante de
disquinesia tarda y no elevador de la prolactina. Estas
propiedades estaban relacionadas con la presencia de
antagonismo serotoninrgico 5HT2A aadido al
antagonismo dopaminrgico D2 de los antipsicticos
convencionales (caracterstica prototpica de unin del
conjunto de la clase de antipsicticos atpicos). Sin
embargo, la clozapina tiene una potencia realmente
superior para sus diversos receptores, que la potencia
que tienen incluso para los receptores D2.

P g i n a | 22
Es efectivo cuando otros antipsicticos fallan (patrn oro). Tiene un lugar particular para el
tratamiento de la agresividad y la violencia en pacientes psicticos. Aunque algunos pacientes
tratados con clozapina pueden ocasionalmente experimentar un despertar (retorno a un
nivel prximo al normal tanto cognitivo como interpersonal as como de su funcionamiento
dirario), esto es desafortunadamente raro. Sin embargo, el hecho de que se pueda observar
ese despertar da esperanza a la posibilidad de que algn da pueda alcanzarse un estado de
bienestar en la esquizofrenia con la mezcla correcta de mecanismos farmacolgicos. Estos
despertares se han observado con el tratamiento con otros antipsicticos atpicos pero casi
nunca con el tratamiento de antipsicticos convencionales.
La clozapina es tambin el nico antipsicotico con el que se ha visto una reduccin en el riesgo
de suicidio en la esquizofrenia. Puede reducir la gravedad de la disquinesia tarda en intervalos
de tratamiento a largo plazo.
Es tambin el nico antipsictico asociado al mayor riesgo de desarrollar una complicacin que
pone la vida en peligro: la agranulocitosis (insuficiencia de granulocitos (glbulos blancos), los
pacientes deben tener un seguimiento de sus recuentos sanguneos durante todo el
tratamiento). La clozapina, especialmente en altas dosis, incrementa el riesgo de convulsiones.
Puede ser muy sedativa (potente antagonismo de los receptores H1, M1 y 1), provocar
excesiva salivacin, y est asociada con un riego incrementado de miocarditis as como un
mayor grado de ganancia de peso (bloqueo de los receptores H1 y 5HT2C); adems,
posiblemente tenga el mayor riesgo cardiometablico de entre todos los antipsicticos,
incluyendo el incremento en el plasma de los triglicridos en ayunas as como de la resistencia
a la insulina por un mecanismo farmacolgico desconocido (receptor X).
De esta forma, la clozapina puede tener la mayor eficacia pero tambin los mayores efectos
secundarios de todos los antipsicticos atpicos. Debido a estos efectos secundarios es poco
utilizado en la prctica clnica.
Olanzapina
Tiene una estructura qumica parecida a la de la
clozapina, es tambin un ASD, es ms potente que
sta.
Es atpica porque generalmente no causa SEP, incluso
a dosis mayores. Carece de las propiedades sedantes
extremas de la clozapina, pero puede sedar a algunos
pacientes, dado que posee propiedades antagonistas
sobre los receptores H1, M1 y 1. No suele aumentar
los niveles de prolactina. Est asociada de forma
consistente a ganancia de peso. Es el antipsictico con
mayor riesgo cardiometablico, dado que aumenta de
forma importante los tiglicridos en ayunas y la
resistencia a la insulina por un mecanismo
desconocido (receptor X).

P g i n a | 23
Se tiende a usar en dosis superiores (>15mg/da) a las originalmente estudiadas y aprobadas
para su comercializacin, dado que se piensa que dosis ms elevadas podran estar asociadas
no solo con mayor eficacia, sino tambin con mayor efectividad. Mejora el humor en la
esquizofrenia, en el trastorno bipolar y en la depresin, particularmente cuando se combina
con antidepresivos como la fluoxetina.
Para pacientes con ganancia de peso importante o aquellos que desarrollan riesgo
cardiometablico significativo, la olanzapina debe ser considerada como un agente de segunda
lnea. Puede, sin embargo ser considerada una eleccin apropiada cuando los antipsicticos
con una baja propensin a la ganancia de peso o a las alteraciones cardiometablicas fracasan.
Quetiapina
Tiene una estructura qumica similar a la de la clozapina y es
un ASD. Las acciones farmacolgicas se deben a las acciones
combinadas de su metabolito activo, la norquetiapina. La
norqueriapina tiene propiedades farmacolgicas nicas
respecto a la quetiapina, especialmente la inhibicin del
transportador de norepinefrina (NET) (es decir, inhibicin de
la recaptacin de norepinefrina), tambin antagonismo 5HT7,
5HT2C y 2, as como agonismo parcial de 5HT1A. Tiene un
conjunto de propiedades de unin muy complejo a
numerosos receptores de neurotransmisores, muchos de los
cuales tienen potencia de unin superior que al receptor D2
(por ello puede ser ms que un simple antipsictico).
Acta como varios frmacos diferentes, dependiendo de la
dosis y de la formulacin:
1) Formulacin de liberacin inmediata (IR): tiene un
inicio de accin rpido y una breve duracin de accin, la
mayora de los pacientes solo necesitan tomarla una vez al da y normalmente por la
noche (es sedante al poco de tomarla). Esto lo convierte en un hipntico ideal, aunque
no en un antipsictico ideal.
2) Formulacin de liberacin prolongada (XR): Ideal para un antipsictico, con menor
sedacin en el pico de la dosis pero con una duracin de accin de todo el da. No es
ideal para un hipntico, porque el pico se alcanza con mucho ms retraso desde el
momento de la administracin, retrasando el inicio del sueo.
Segn las dosis:
A 300 mg al da (mnima dosis) la quetiapina IR, ocupa
rpidamente ms del 60% de receptores D2, suficiente
para la accin antipsictica, pero despus cae
rpidamente por debajo del 60%. El efecto
antipsictico se desgastara tras unas pocas horas.

P g i n a | 24
A 300 mg al da, la formulacin XR de quetiapina alcanza su mximo ms lentamente,
aunque tiene un inicio de accin suficientemente rpido del 60% de ocupacin D2 para ser
efectivo y sin la sedacin de la quetiapina IR, du duracin de accin dura varias horas ms
que la quetiapina IR.
A 800 mg a quetiapina IR slo ocupan los receptores D2 durante unas 12
horas por encima del umbral del 60% con el riesgo de aparicin de los
sntomas al final del da.
La quetiapina XR mantiene la ocupacin de D2 totalmente efectiva hasta
la siguiente dosis 24 horas ms tarde.
La dosificacin de la quetiapina correspondera a los tres ositos:

El antipsictico quetiapina es un pap oso de 800mg

(ideal formulacin XR)
El antidepresivo quetiapina es una mam osa de
300mg (ideal formulacin XR)
El hipntico sedante quetiapina es el osito de 50mg
(ideal formulacin IR)
A medida que las dosis son mayores, se ocupan ms y
ms receptores D2 y se compromete el bloqueo de
receptores adicionales.
Independientemente de la dosis o la formulacin, la quetiapina es muy atpico: no causa
ningn SEP a ninguna dosis, ni elevacin de la prolactina. Se tiende a preferir a la quetiapina
como antipsictico atpico para pacientes con parkinson que requieren tratamiento en
psicosis.
La quetiapina puede provocar aumento de peso cuando se administra en dosis
moderadas/altas, ya que bloquea los receptores de histamina 1. Puede aumentar los niveles
de triglicridos en ayunas y la resistencia a la insulina a dosis moderadas/altas y con riesgo
intermedio/alto respecto a otros antipsicticos atpicos, posiblemente a travs del mismo
mecanismo farmacolgico desconocido (receptor X).
Asenapina
Es uno de los antipsicticos atpicos ms nuevos. Tiene una estructura qumica relacionada con
el antidepresivo mirtazapina. Esto apunta a que la asenapina sera un antipsictico con
acciones antidepresivas, pero solo se han demostrado acciones antipsicticas/antimaniacas.

P g i n a | 25
Es administrada como formulacin sublingual, porque le
frmaco activo tiene una biodisponibilidad muy escasa si
se traga, debido a un extenso metabolismo de primer
paso. Dado que es rpidamente absorbida
sublingualmente con rpidos picos de niveles de
frmaco, las consideraciones tericas y las observaciones
anecdticas sugieren que la asenapina puede ser usada
como antipsicotico oral de accin rpida PRN (a
demanda) para completar el pastillero de algunos
pacientes psicticos y perturbados rpidamente sin tener
que recurrir a una inyeccin. Un efecto secundario de la
administracin sublingual en algunos pacientes es la
hipoestesia oral. Conviene que los pacientes no coman o beban hasta 10 minutos despus de
la administracin sublingual, para evitar que el frmaco sea lavado fuera de las zonas de
absorcin oral y en el estmago. La asenapina puede ser sedante, pero no tiene una alta
propensin a SEP o a aumento de peso/dislipidemia.
La accin antagonista en los receptores 5HT2C libera dopamina y norepinefrina en el crtex
prefrontal, lo que mejorara la depresin.
1) La entrada de serotonina en los
receptores 5HT2C de las interneuronas GABA
normalmente causa liberacin de GABA en
las neuronas de norepinefrina y dopamina, lo
que despus inhibe la liberacin de
norepinefrina y dopamina desde estas
neuronas en el crtex prefrontal. (FIGURA 552A)
2) Cuando estos receptores 5HT2C son
bloqueados, la liberacin de norepinefrina y
de dopamina queda desinhibida en el crtex
prefrontal, lo que tiene un efecto
antidepresivo.(FIGURA 5-52B)
Zotepina
Antipsictico atpico disponible en Japn y Europa, pero no en EEUU.
Tiene una estructura qumica relacionada con la clozapina. Aunque
es clasificado como antipsictico atpico, se han observado ciertos
SEP, como elevacin de la prolactina. Existe un mayor riesgo de
convulsiones, aumento de peso y sedacin. Probablemente aumenta
el riesgo de resistencia a la insulina, dislipidemia y diabetes. No hay
una evidencia clara de que la zotepina sea efectiva para pacientes
que no logran responder a los antipsicticos convencionales.
Generalmente se administra tres veces al da.

P g i n a | 26

Las donas
Risperidona
Es una dona y tiene una estructura qumica diferente y un
perfil farmacolgico diferente a las pinas.
La risperidona tiene propiedades de antipsictico atpico a
dosis menores, pero resulta ms convencional a altas dosis
en cuanto a que pueden darse SEP si la dosis es demasiado
alta. Ha favorecido ciertos usos en la esquizofrenia y mana
bipolar a dosis moderadas, tambin a dosis bajas/moderadas
en el caso de nios y adolescentes con trastornos psicticos.
Est probada para el tratamiento de la irritabilidad relacionada
con el trastorno autista en nios y adolescentes (5-16 aos),
incluyendo sntomas de agresividad hacia los dems,
autolesin deliberada, rabietas y rpidos cambios de humor,
para el trastorno bipolar (10-17 aos) y para la esquizofrenia
(13-17 aos). Se emplean bajas dosis de risperidona para el tratamiento de agitacin y psicosis
relacionadas con la demencia. A pesar de que los pacientes con psicosis asociada a demencia
tratados con un antipsictico tienen un riesgo incrementado de muerte. Obviamente, el riesgo
frente al beneficio debe de ser cuidadosamente sopesado para cada paciente antes de
prescribir un antipsictico atpico.
Est disponible en una presentacin depot (inyectable de frecuencia quincenal), una
presentacin oral de comprimido bucodispensable y una formulacin lquida.
La risperidona s aumenta los niveles de prolactina, incluso a bajas dosis. Tienen un riesgo
moderado de aumento de peso y dislipidemia (alteracin de las concentraciones
de lpidos y lipoprotenas en la sangre).

Paliperidona
Es el metabolito activo de la risperidona. Es un antipsictico
atpico con antagonismo de 5HT2A y D2. El perfil de unin es
similar al de la risperidona. Sin embargo, la paliperidona no es
metabolizada hepticamente, su eliminacin se basa en la
excrecin urinaria.
La forma oral de la paliperidona se presenta con una formulacin
de liberacin prolongada que la risperidona no tiene, esto
significa que slo necesita ser administrada una vez al da,
mientras que la risperidona podra requerir una administracin
de dos veces al da para evitar la sedacin y ortostasis. Los
efectos secundarios de la risperidona podran estar relacionados
en parte con la rpida absorcin y los picos de dosis superiores

P g i n a | 27
con una mayor fluctuacin de nivel de frmaco que produce una duracin de accin ms corta,
propiedades que son eliminadas por la formulacin de liberacin controlada de la
paliperidona.
La paliperidona tiende a ser ms torelable, con menos sedacin, menos ortostasis y menos SEP
Puede producir aumento de peso, resistencia a la insulina y diabetes, as como elevaciones de
prolactina en plasma.
El hecho de que la paliperidona sea el metabolito activo de la risperidona, puede llevar
errneamente a algunos clnicos a creer que son esencialmente los mismos frmacos y
deberan dosificarse de manera similar. Pero 1 mg de paliperidona NO es igual a 1 mg de
risperidona. Un error comn es empezar administrando 3mg de paliperidona, asumiendo
incorrectamente que requiere ajuste al alza como la risperidona, cuando en realidad, 6 mg es
mejor dosis de inicio y generalmente es mejor tolerada. Un aumento a 9 mg empezando la
segunda semana de tratamiento, o incluso hasta 12 mg empezando la tercera semana, puede
dar lugar a una eficacia ptima. Por otro lado, dosis menores (ej. 3mg al da) podran ser tiles
si el paciente es muy sensible a los efectos secundarios.
Est disponible una formulacin de palmitato de paliperidona en depot para la administracin
a largo plazo cada cuatro semanas. Ha ganado un lugar preeminente como el antipsictico
atpico en depot actualmente preferido sin necesidad de recurrir a tratamiento oral al principio
de las inyecciones, ms una inyeccin cada dos semanas con risperidona inyectable de accin
prolongada. La formulacin depot de la paliperidona est libre de los problemas potenciales
de la sedacin grave y el seguimiento recomendado para la olanzapina inyectable de accin
prolongada durante cuatro semanas. Los clnicos de EEUU empiezan a utilizar los antipsicticos
en depot ms, cambiando sus tipos de pacientes objetivo, pasando de solo administrar depots
a los ms caticos a usarlos para pacientes poco despus de la aparicin de la psicosis.
Ziprasidona
Es otro antipsictico atpico con un novedoso perfil farmacolgico.
La principal caracterstica diferenciadora es su escasa o ninguna
propensin al aumento de peso. Hay poca asociacin con la
dislipidemia, elevacin de triglicridos en ayunas, o resistencia a la
insulina. Esto podra explicarse si consideramos que la ziprasidona
no tiene la capacidad de unirse a receptores que permiten la
resistencia a la insulina e hipertrigliceridemia. De hecho, cuando
los pacientes que han desarrollado aumento de peso y dislipidemia
por antipsicticos son cambiados a ziprasidona.
Es inusual tambin por su modo de dosificacin, concretamente
dos veces al da y con comida (al menos de unas 500 caloras). No
causa prolongacin del QTc [(el intervalo QT es la medida del tiempo
entre el comienzo de la onda Q y el final de la onda T en
el electrocardiograma. Si se encuentra anormalmente prolongado puede

P g i n a | 28
generar arritmias ventriculares. El intervalo QT es dependiente de la frecuencia cardaca (a mayor
frecuencia menor es el intervalo))] dependiente de la dosis y hay pocos frmacos con potencial

para aumentar los niveles plasmticos de zisprasidona.

Hay que tomar precauciones al utilizar cualquier antipsictico atpico o frmaco psicotrpico
en pacientes con problemas cardacos, o que tomen otros frmacos que afecten la funcin
cardaca, o en aquellos con historia de sncope o historia familiar de muerte sbita, y esto es
parte del clculo rutinario de riesgo-beneficio que se debe hacer para cada individuo antes de
prescribir cualquiera de los frmacos antipsicticos atpicos.
La risperidona cuenta con una formulacin intramuscular para uso rpido en circunstancias
urgentes. Podra tener acciones antidepresivas, pero nunca se han demostrado.
Iloperidona
Es uno de los antipiscticos atpicos ms recientes con propiedades
antagonistas 5HT2A-D2. Tiene muy bajo nivel de SEP, bajo nivel de
dislipidemia y un nivel de aumento de peso moderado. Su
propiedad farmacolgica ms destacada es su potente antagonismo
1 (relacionado con el potencial de hipotensin ortosttica y
sedacin, especialmente si se dosifica rpidamente).
Tiene vida media de 18 a 33 horas que admite una dosificacin de
una vez al da, pero generalmente se dosifica dos veces al da y se
ajusta a lo largo de varios das al inicio para evitar la ortostasis y la
sedacin. Una dosificacin lenta puede retrasar la aparicin de los
efectos antipsicticos, por lo que la iloperidona se suele usar como
agente de cambio en situaciones sin carcter urgente.
Que la iloperidona, la quetiapina y la
clozapina tengan una incidencia tan baja
de SEP, podra deberse en parte al hecho
de que los tres agentes tienen una alta
afinidad a los receptores 1 as como a
los receptores 5HT2A. Tericamente, los
SEP reducidos estn relacionados con
una alta afinidad a receptores 5HT2A,
5HT1A y muscarnico colinrgicos. Hay
estudios preclnicos que muestran que la
actuacin de la norepinefrina en los
receptores 1 postsinpticos (FIGURA 558A) puede estimular las mismas
neuronas piramidales en el crtex
prefrontal que la serotonina en su actuacin sobre los receptores
5HT2A postsinpticos. Por tanto, si el bloqueo de receptores
5HT2A reduce SEP por las acciones posteriores de las neuronas, sera posible que el bloque de
receptores 1 en esas mismas neuronas redujera tambin los SEP (FIGURA 5-58B).

P g i n a | 29
Lo que sugiere efectos antidepresivos potenciales. Sin embargo, no contamos con estudios
clnicos a gran escala de la iloperidona en depresin. Puede presentar prolongacin del QTc
dosis dependiente. Hay una presentacin en depot de cuatro semanas en fase de ensayos
clnicos.
Lurasidona
Es uno de los antipsicticos atpicos ms nuevos con
propiedades antagonistas 5HT2A- D2. Es un antipsictico
efectivo generalmente sin sedacin (especialmente si se
dosifica por la noche) y junto con la zispradona y el
aripiprazol, tienen poco o ningn aumento de peso o
dislipidemia
Para el paciente habitual, existe poca o ninguna sedacin,
por lo que la dosis inicial de 40 mg es una dosis
antipsictica efectiva, aunque para una eficacia mxima a
largo plazo, pueden ser tiles dosis de hasta 160 mg al da
en algunos pacientes. Pueden darse SEP moderados, pero esto se reduce si la lurasidona es
administrada por la noche. La absorcin de la lurasidona es mucho mayor cuando se toma con
500 caloras de comida. No hay prolongacin del QTc. Ensayos clnicos a gran escala muestran
una slida eficacia antidepresiva en depresin
bipolar y mixta.

Los efectos antidepresivos potenciales de

antagonismo 5HT7 seran relevantes para varios
antipsicticos atpicos incluyendo la lurasidona.
Los receptores 5HT7 se sitan en las neuronas
GABA del rafe y en el crtex prefrontal. En
ambas regiones cerebrales, se cree que la
estimulacin serotoninrgica de receptores
5HT7 libera GABA:

En el tallo cerebral: la estimulacin del

receptor 5HT7 sirve como circuito de feedback
negativo y corta la liberacin de serotonina.
En el crtex: la estimulacin de
receptores 5HT7 excita las interneuronas GABA y
esto a su vez inhibe las neuronas piramidales en
el crtex, reduciendo su liberacin posterior de
glutamato.

P g i n a | 30

En el rafe troncoenceflico: el bloqueo de receptores 5HT7

evita su inhibicin por GABA, y produce un aumento de liberacin
de serotonina desde esas neuronas del rafe, independientemente
de dnde se proyecten, causando una accin antidepresiva. Este
refuerzo de la liberacin de serotonina es aumentado en presencia
de la recaptacin de bloqueo de
serotonina en animales, lo que sugiere un
papel para los antagonistas 5HT7 en los
SSRIss (inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina)/SNRIS
(inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina-norepinefrina) de refuerzo en
depresin/ansiedad.
En el crtex prefrontal: el bloqueo de receptores 5HT7 causa
menos inhibicin de ciertas poblaciones de neuronas
piramidales en esta zona, y as una mayor liberacin posterior
de glutamato desde ellas. Existe una amplia variedad de
consecuencias funcionales del antagonismo 5HT7, que en
ensayos en animales parece ser procognitivo, antidepresivo y
sincronizador del ritmo circadiano. Se desconoce en
humanos.

Dos pips y un rip

Aripiprazol
Agonista parcial del receptor dopaminrgico D2 (agonista
parcial DPA, D2), caracterstica farmacolgica diferenciadora en
comparacin con los antagonistas de serotonina dopamina
(antagonistas silenciosos en los receptores D2). Es un
antipsictico atpico con SEP reducidos e hiperprolactinemia a
pesar de no tener propiedades antagonistas 5HT2A a mayor
afinidad que su afinidad a los receptores D2. Tiene acciones de
agonista parcial 5HT1A ms potentes que sus acciones de
antagonista 5HT2A, pero menos que su afinidad de unin D2 y
esta propiedad contribuye a sus propiedades clnicas de
antipsictico atpico.
Es efectivo en el tratamiento de la esquizofrenia y la mana y en
diversos grupos de nios y adolescentes, incluyendo
esquizofrenia (13 aos en adelante), mana aguda/mixta (10 aos en adelante) e irritabilidad
relacionada con autismo (entre 6 y 17 aos). No tiene propiedades farmacolgicas asociadas a
la sedacin (antagonista M1 o H1), por tanto no es sedante. Tiene escasa o ninguna
propensin al aumento de peso, a la disipidemia, la elevacin de triglicridos en ayunas, o a la
resitencia a la insulina. De hecho, cuando los pacientes con aumento de peso y dislipidemia
causado por otros antipsicticos cambian a aripiprazol, puede haber prdida de peso y

P g i n a | 31
descenso de los niveles de triglicridos en ayunas. El aripiprazol tiene un menor riesgo
metablico, ya que carece de la capacidad de unirse a receptores que median la resistencia a
la insulina la hipertigliceridemia.
Est aprobado como antidepresivo de refuerzo para SSRIs/SNRIs en trastorno depresivo mayor
resistente al tratamiento y aunque no est especficamente aprobado, se suele usar tambin
en la depresin bipolar.
Entonces, es el aripiprazol el agonista parcial D2 Ricitos de oro perfecto?

Algunos creen que es demasiado caliente, que tiene demasiado de agonista y no

suficiente de antagonista. Puede a veces tener acciones de agonista dopaminrgico:
ser activante en algunos pacientes, causando agitacin en lugar de tranquilizacin. En
algunos casos las dosis superiores a cierto punto dejan de ser efectivas o incluso
resultan ligeramente menos efectivas que dosis algo menores. Podra ser mejorado
con acciones antagonistas superiores.
Hay quien cree que es demasido fro, que es demasiado antagonista porque puede
tener acciones de tipo antagonista: causar acatisia (incapacidad para mantenerse quieto),
que se reduce con la reduccin de la dosis. Podra ser mejorado situndolo mas cerca
de la parte agonista del espectro.

La verdad es que no hay ningn frmaco ricitos de oro que se adapte a todos los
pacientes.
Est disponible una formulacin intramuscular para uso a corto plazo, como comprimido
bucodispensable y una formulacin lquida. Hay un inyectable de cuatro semanas en la
ltima fase de desarrollo clnico y se lo espera con expectacin como otra opcin potencial
de antipsictico atpico en depot.
Brexpiprazol
Est qumicamente relacionado con el aripiprazol, pero
difiere de ste en varios modos:
Es ms antagonista D2
Tiene un antagonismo 5HT2A, agonismo parcial
5HT1A y antagonismo 1 ms potente respecto a su
agonismo parcial D2, lo que reforzara sus propiedades de
antipsictico atpico y reducira los SEP.
Tiene una actividad antipsictico y antimaniaca
como el aripiprazol, pero con un perfil de tolerabilidad ms
favorable.
Hay una incidencia muy baja de SEP y solo rara acatisia.
Tiene acciones antidepresivas como el aripiprazol. Es un
tratamiento potencial para la agitacin y la psicosis en
demencias.

P g i n a | 32
Caripracina
Es un agonista parcial de dopamina D2. Es ms antagonista de
los receptores D2 que el aripiprazol, es menos agonista que el
agonista parcial asociado, bifeprunox (un agente que no
recibi la aprobacin de la FDA). En cuanto a la dosis:
Dosis superiores: para la mana y la esquizofrenia, para
enfatizar sus acciones antagonistas. Bloquea los receptores
5HT7 y 5HT2C.
Dosis bajas: para la depresin, para enfatizar sus
acciones agonistas y potencialmente sus propiedades nicas
de preferencia D3. Afinidad con preferencia nica por D3 sobre
D2 (los receptores D3 estn relacionados con la cognicin,
humor, emociones y recompensa/abuso de sustancias).
Hay pocos problemas de aumento de peso o metablicos asociados. Tiene dos metabolitos
activos de muy larga duracin con depot oral, semanal, quincenal, o incluso mensual. Tiene
una baja incidencia de SEP.

Los otros
Sulprida
Compuesto anterior estructuralmente relacionado con la amisulprida
desarrollado como antipsictico convencional. Aunque causa SEP y
elevacin de prolactina a la dosis antipsictica usual, podra ser activante
y tener eficacia sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia y sobre
la depresin a bajas dosis, donde tiene preferencia por D3. Este agente,
aunque agonista parcial D2, probablemente tenga propiedades
farmacolgicas muy cercanas a las de un antagonista silencioso y podra
funcionar solo como agonista parcial a bajas dosis y como antagonista
D2 ms convencional a dosis antipsicticas ms altas.
Amisulprida
Al igual que la sulprida, fue desarrollada antes de que se llegara a
apreciar el concepto de agonismo parcial dopaminrgico. As, no se ha
probado en los mismos sistemas que los agentes ms nuevos, pero hay
algunas pistas de que no es solo un antipsictico atpico, sino que tiene
estas propiedades clnicas debido a que es un agonista parcial muy
cercano al extremo antagonista de espectro D2. No tiene afinidad a los
receptores 5HT2A o 5HT1A que explique su baja propensin a SEP, as
como la mejora sobre los sntomas negativos en la esquizofrenia,
particularmente a bajas dosis, pero es antagonista de los receptores
5HT7.

P g i n a | 33
Dado que la amisulprida puede producir elevacin de prolactina, est ms prxima a un
antagonista silencioso que lo que est el aripripazol dentro del espectro agonista parcial, y solo
puede funcionar como antagonista parcial a dosis bajas y como un antagonista D2 ms
convencional a dosis altas.
Serindol
Antipsictico atpico con propiedades antagonistas 5HT2A-D2. Fue
retirado a partir de estudios sobre su seguridad cardaca y finalmente
reintroducido como un agente de segunda lnea. Es til para pacientes en
los que otros antipsicticos han fracasado y que pueden disponer de una
monitorizacin estrecha de su estado cardaco e interacciones
farmacolgicas.
Perospirona
Antipsictico atpico con propiedades de
antagonista 5HT2A y D2 (disponible en Japn) y agonista parcial
de 5HT1A. Generalmente se administra tres veces al da,
contndose con ms experiencia en el tratamiento de la
esquizofrenia que de la mana.

ANTIPSICTICOS EN LA PRCTICA CLNICA

La prescripcin de los antipsicticos en la prctica clnica puede ser muy diferente de su
estudio en ensayos clnicos. Los pacientes reales son a menudo ms complicados, tienen
diagnsticos que no cumplen criterios diagnsticos para las indicaciones formalmente
estudiadas, y en general tienen mucha ms comorbilidad que los pacientes estudiados en los
ensayos clnicos. Por eso es importante apreciar que diferentes antipsicticos atpicos
pueden tener efectos clnicos distintos sobre cada paciente individual en la prctica clnica, y
estos no siempre son bien estudiados en ensayos aleatorizados controlados. Adems, las dosis
ptimas sugeridas no son a menudo las mismas dosis empleadas en la prctica clnica.
Finalmente, aunque todos los estudios son comparaciones de monoterapias y/o placebo,
muchos pacientes reciben dos antipsicticos o un antipsictico junto a otros frmacos
psicotrpicos en el marco de la prctica clnica.

El arte de cambiar de antipsicticos

El cambio de antipsicticos requiere la habilidad de
cambiar al paciente en s. De otra forma puede
desarrollar agitacin, activacin, insomnio, psicosis
de rebote y efectos de abstinencia si se hace
demasiado rpido o sin delicadeza. Esto es evidente
cuando se intenta detener de manera abrupta un
antipsictico e introducir el otro en plena dosis
(cuando no hay tiempo hay que hacerlo as).

P g i n a | 34
En un escenario de cambio de antipsicticos, es necesaria alguna forma de transicin si se
requiere que la situacin clnica permanezca estable o mejore. Los mejores resultados
consisten en cruzar los ajustes a lo largo de varios das o semanas.
Esto genera una administracin concomitante de dos
antipsicticos durante un tiempo mientras se sube la dosis
de uno y se baja la de otro, y esto es una polifarmacia
aceptable, y de hecho deseable, hasta que la transicin
queda completada.
Esta transicin puede llevar mucho tiempo. Sin embargo,
es importante completar la transicin y no quedarnos en el ajuste cruzado. A veces ocurre que
cuando se inicia el ascenso de dosis de uno de los frmacos a la vez que el descenso de otro, el
paciente empieza a estar mejor, lo que provoca que el cnico pare en el ajuste sin completar la
transicin de una dosis plena del agente nuevo y la interrupcin del antiguo. Esto no se
recomienda, dado que el objetivo es un ensayo completo con el segundo agente. Si el segundo
agente no es satisfactorio, es preferible intentar con un tercero ms que volver al empleo de
dos agentes juntos de forma indefinida en lo que sera una polifarmacia inaceptable.
El cambio entre dos agentes que tengan una farmacologa
similar es ms sencillo, ms rpido y tiene mnimas
complicaciones (de pina a pina, de dona a dona). Sin
embargo, puede haber problemas si el cambio es
demasiado rpido de una pina a una dona. Las
caractersticas de unin de las pinas y las donas son
diferentes (las pinas son ms sedantes).
Por tanto, al cambiar de una pina a una dona, suele ser conveniente detener la pina
lentamente (al menos dos semanas), haciendo la
transicin ms tolerable, sin rebote
anticolinrgico, agitacin ni insomnio. Cuando se
interrumpe la pina especfica clozapina, se debe
detener muy lentamente, durante cuatro semanas
o ms, para minimizar las posibilidades de psicosis
de rebote as como anticolinrgicos de rebote.

Cuando se cambia de una dona a una pina, es

mejor ajustar al alza la pina durante dos semanas o
ms, aunque se puede detener la dona en tan solo
una
semana.
Esto permite al paciente construir su tolerancia a los
efectos sedantes de la mayora de las pinas.

P g i n a | 35

Un caso especial es el del aripiprazol:

Cambio a aripiprazol

Cambio a aripiprazol desde una pina: comenzar con una dosis media, y no baja,
estableciendo la dosis de aripiprazol
rpidamente en 3-7 das mientras se dejan
dos semanas para ajustar la pina. Este
ajuste rpido parte del hecho de que
esencialmente sustituye el primer frmaco
en el receptor D2 inmediatamente y puede
ser til para que el aripiprazol alcance su
dosis teraputica rpidamente. El ajuste a
la baja ms lento de la pina permite la
readaptacin de los receptores colinrgicos e histaminrgicos para minimizar la
abstinencia y una aparicin ms lenta de las posibles acciones sedantes mientras se
establece la dosis plena de aripiprazol.
Cambio a aripiprazol desde una dona:
iniciar una dosis media, y no baja, y aumentar
rpidamente durante 3-7 das, aunque es posible
ajustar la dona en una semana, dado que las donas
tienen menor probabilidad de ser asociadas con
sntomas de abstinencia anticolinrgicas y
antihistamnicas.

Cambio desde aripiprazol

Se detiene el aripiprazol y se cambia
a una pina: retirada inmediata de aripiprazol
que tiene alta potencia de receptores D2 y
una vida media muy prolongada (ms de dos
das), mientras se inicia una dosis media, y no
baja, de la pina, ajustada al alza durante dos
semanas.

Desde el aripiprazol a una dona: retirada

inmediata del aripiprazol e iniciar una dosis
media, y no baja, de la dona, ajustada al alza
durante una semana.
Estas son generalidades muy bsicas, pero
pueden ser tiles como directrices.

P g i n a | 36

Resistencia al tratamiento y violencia

Qu hacer cuando el antipsictico no funciona (psicosis resistente al tratamiento). Suele
caracterizarse por delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento (sntomas la mayora
positivos que no responden a dosis con antipsicticos convencionales atpicos). En estos casos
se sugiere el uso de la clozapina.
Sin embargo, qu pasa si la clozapina no funciona o no podemos prescribirla, o si el paciente
la rechaza? Y Qu ocurre si el problema consiste en sntomas agresivos, hostilidad,
impulsividad e incluso violencia sin respuesta a la dosis estndar de varios antipsicticos
diferentes o incluso a la clozapina? Este es un problema comn en entornos institucionales y
forenses y no hay recomendaciones especficas para estos escenarios clnicos. Los principios de
la psicofarmacologa unidos con la evidencia de casos s aportan algunas soluciones
potenciales para la resistencia al tratamiento con o sin violencia, sin embargom estas
soluciones son controvertidas (estos pacientes por razones ticas y prcticas no pueden ser
estudiados en ensayos aleatorizados controlados). En cualquier caso, la dosificacin alta, el
empleo de dos antipsicticos concomitantes y el refuerzo de un antipsictico con un
estabilizador del humor son prcticas habituales en la prctica clnica como soluciones para la
resistencia al tratamiento y violencia.
Fundamento para tratar la violencia cuando las monoterapias antipsicticas fallan:

1) La violencia vinculada con la conducta

psictica puede estar causada por una ocupacin
inadecuada de los receptores D2 por un fallo de
farmacocintica. La farmacocintica ideal se asume a
dosis estndar para alcanzar un 60% o ms de
ocupacin D2 estriatal, pero si el frmaco no es
adecuadamente absorbido o si es excesivamente
metabolizado, puede provocar un fallo
farmacocintico.

P g i n a | 37
La solucin consiste en elevar la dosis por encima de la dosis estndar para
compensar la baja cantidad de frmaco que llega a los receptores D2. Los niveles de
frmaco en plasma aumentan hasta el rango normal cuando se administran altas dosis.
2) Algunos pacientes presentan fallos farmacodinmicos, es decir, no logran respuestas
clnicas adecuadas a pesar de alcanzar un 60% o ms de ocupacin estriatal del
receptor D2. Ej: puede ser que el paciente tenga una perturbacin afectiva que
requiera refuerzo con un estabilizador del humor.
3) Puede ser que algunos pacientes tengan una
lenta respuesta a la ocupacin estriatal del 60% del
receptor D2. Respondern con una aparicin tarda de la
eficacia. La solucin para estos pacientes es emplear el
tiempo como frmaco y tratar durante muchas
semanas con la esperanza de llegar a un buen resultado.
4) Otra estrategia potencial ante los fallos
farmacodinmicos del tratamiento antipsictico consiste en aceptar que algunos
pacientes requieren mucho ms del 60% de ocupacin de D2 para una respuesta
adecuada al tratamiento. Estos pacientes podran tener sntomas psicticos y/o
impulsivos asociados con agresividad y violencia que requieran una gestin urgente
para evitar daos a terceros. Las formas de buscar una ocupacin del receptor D2
superior al 60%:
Alta dosis de un antipsictico: los pacientes as
pueden responder a dosis muy altas asociadas a altos niveles de
frmaco en plasma. Sin embargo, esto nunca ha sido probado en
ensayos controlados aleatorizados (estn demasiado perturbados
para cooperar en estudios de investigacin).
Parece que alguno pacientes (aquellos con violencia psictica o
impulsiva) s responden a la monoterapia en altas dosis y el
balance entre efectos secundario y acciones teraputicas puede
decantarse a favor del tratamiento
mantenido con altas dosis.
Dosis estndar de dos
antipsicticos al mismo tiempo, a veces
denominado polifarmacia antipsictica puede ser
una estrategia ms efectiva el administrar una
dosis estndar de dos antipsicticos.
Todas estas soluciones cuentan con casos que respaldan la mejora
de psicosis, agresividad y violencia en pacientes con esquizofrenia,
pero en otros pacientes pueden tener efectos secundarios
intolerables (sedacin, SEP y aumento de peso).

P g i n a | 38
De un modo general, las dosis muy altas en monoterapia o polifarmacia antipsictica deberan
ser empleadas con economa y en casos seleccionados de resistencia al tratamiento, violencia
y agresividad, y solo cuando falla todo lo dems.
Aquellos pacientes con agresividad instrumental relacionada con sociopata y trastorno de
personalidad antisocial no deberan ser gestionados con monoterapia en altas dosis o con
polifarmacia antipsictica, ya que la cantidad de antagonismo D2 es irrelevante a la hora de
ayudar a estos pacientes, que en cambio necesitaran tratamientos conductuales, aislamiento
o incluso encarcelamiento.

Psicoterapia y esquizofrenia
Las psicoterapias pueden ser combinadas con antipsicticos para impulsar la efectividad de
estos agentes. Se suma la psicoterapia cognitivo-conductual a los antipsicticos para reforzar
la capacidad del paciente para desarrollar un pensamiento normal empleando ejercicios
mentales y autoobservacin. Los pacientes que son estabilizados con antipsicticos a menudo
son capaces de recibir instrucciones en ese punto de su enfermedad para analizar crticamente
sus alucinaciones y examinar cualquier creencia subyacente en sus alucinaciones y delirios.
El apoyo familiar y externo es fundamental para animar a los pacientes a cumplir con el
tratamiento y reconocer los primeros signos de recada o efectos secundarios. Tambin ayuda
a los familiares a comprender la enfermedad.
Los programas comunitarios del tratamiento son muy beneficiosos, ayudando a los pacientes
con intencin de rehabilitacin, encontrndoles trabajo adems de ayudarlo a mantenerlo y
reforzando su autoestima.
Las terapias de motivacin han demostrado ser efectivas en la esquizofrenia.
La terapia de rehabilitacin cognitiva es una nueva psicoterapia que est ganando
rpidamente popularidad para el tratamiento de la esquizofrenia.