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EXEMPLO DE ANAMNESE ALIMENTAR PARA GESTANTE

ANAMNESE ALIMENTAR DE GESTANTE


Nome:_________________________________________________________________
DN: ____/_____/_____ Idade:________Tel: __________ Acomp:_________________
gua encanada:_______ Esgoto encanado:_______ Casa: Alvenaria
Madeira
Escolaridade:____________ Profisso:_____________Renda familiar:______________
Nmero de pessoas na casa:_______________
Dados clnicos
DUM__________________ Idade gestacional_________________________
N de gestaes:_________ N de paridade:______ Perodo entre gestaes________
N de filhos e idade:______________________________________________________
Anemia: ( )sim ( )no
( )anterior poca_______________________________
Edema: ( )sim ( )no
Obs:___________________________________________
Pica: ( )sim ( )no Substncia:_________________________________________
Alterao de humor: ( )sim ( )no ( ) s vezes
Peso Pr-gestacional:____________ IMC Pr-gestacional:_______________________
Diagnstico clnico:___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Medicamentos em uso:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes familiares (1 e 2 grau)
Colesterol alto
HAS
Excesso de peso
Cncer
Diabetes
Outros_____________________________________________
Avaliao do trato oro-gastrintestinal:
Mastigao / deglutio:_________________________________________________________
Sintomatologia digestiva (azia, vmitos, nuseas, etc):_________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Funo intestinal:______________________________ Flatulncia: ( )Sim ( )No
Ingesto hdrica/dia:____________Diurese (cor e n de vezes ao dia):____________________
Tabagismo: ( )no ( ) sim n. cigarros/dia:______________________________________
Bebidas Alcolicas: ____________________________________________________________
Tabus alimentares: ( )Sim ( )No Qual?___________________________________________

Prof. Ms. Greicy Peretti Poffo

Motivao para tratamento diettico


( )Espontneo ( )Mdico ( )Familiar
Satisfao profissional
( ) satisfeito
Satisfao pessoal
( ) satisfeito
Aspectos psicolgicos
( ) normal
Relacionamento familiar
( ) bom

( )Esttico
( ) Insatisfeito
( ) Insatisfeito
( ) ansioso
( ) ruim

( )Profissional
( ) Indiferente
( ) Indiferente
( ) deprimido
( ) Indiferente

Recordatrio de 24h / Dia alimentar habitual


Acorda:
Dorme:
Horrio/ refeio
Descrio da Alimentao (fazer o mais detalhado possvel)

Os alimentos citados so freqentes (tm todos os dias)?______________________________


Esquema de compra de alimentos________________________________________________
Preferncias alimentares:_______________________________________________________
Rejeies alimentares:_________________________________________________________
Intolerncia/alergia:____________________________________________________________
Local que faz as refeies:______________________________________________________
Tempo para realizar a refeio:______________Quem prepara:________________________
Lquidos nas refeies:____________________ Come em frente a TV:___________________
Frequncia alimentar (n de vezes, semana, ms, dia e especificar)
Fruta:
Guloseimas:
Verdura:
Embutidos:
Legume:
Industrializados:
Carne (vermelha e branca):
Frituras imerso:
Ovo:
lcool:
Chimarro:
Atividade fsica:________________________________________________________________
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Diagnstico alimentar / Previso de condutas
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____________________________________________________________________________
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Prof. Ms. Greicy Peretti Poffo

Conduta Nutricional:
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Retorno
Data: _____/_____/_____ Evoluo nutricional__________________ PIC___________
Diagnstico clnico:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Diagnstico Nutricional:________________________________________________________
Medicamentos / suplementos em uso:_____________________________________________
____________________________________________________________________________
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Avaliao das mudanas propostas na ltima consulta (deixar o paciente relatar o que ele
mudou em seus hbitos):
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Conduta nutricional
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____________________________________________________________________________
Programao para prxima consulta
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Prof. Ms. Greicy Peretti Poffo

Prof. Ms. Greicy Peretti Poffo

ACOMPANHAMENTO DA EVOLUO NUTRICIONAL

Nome:__________________________________________________________________________________________________ Idade:___________________
Data nascimento: _____/_____/_____
Data

Idade________________

Idade
Gestacional

Prof. Ms. Greicy Peretti Poffo

Peso
Kg

Estat.
m

Diagnstico clnico:________________________________________________________
IMC

Percentil
IMC

CB
cm

AU
cm

Edema
MI

Ganho de
peso real

Ganho de
peso
previsto

Estado
Nutricional

Data

CLCULO DOS INQURITOS ALIMENTARES


Kcal Kcal / Ptn / Ptn Ch Lp
Ca
total
kg
Kg
%
%
%
mg
%

Fe
mg

Zn
%

mg

B12
%

mg

Folato
%

mg

Vit A
mg

Vit C
mg

EXAMES LABORATORIAS DE INTERESSE NUTRICIONAL


Exame

Valor ref.

Prof. Ms. Greicy Peretti Poffo

Prof. Ms. Greicy Peretti Poffo