Libro Curso Clínico 2012

Curso Clnico
Atencin Integrada a
las enfermedades prevalentes
de la infancia
Libro Clnico
Colombia, julio de 2012
Beatriz Londoo Soto

Ministra de Salud y Proteccin Social
Martha Lucia Ospina
Vice Ministra de Salud Pblica y
Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz Muoz
Vice Ministro de Proteccin Social
Gerardo Lubn Burgos Berna
Secretario General
Lenis Enrique Urquijo Velsquez
Direccin de Promocin y Prevencin
Ana Cristina Nogueria

Representante de la OPS/OMS para Colombia
Cristina Pedreira
Consultora Internacional de Salud
Familiar y Comunitaria
AIEPI - Libro Clnico
Referentes tcnicos Convenio 485/11 suscrito entre el Ministerio de Salud y Proteccin

Social y la Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS
Lucy Arciniegas Milln
Coordinadora Tcnica Convenio 485/11

Jovana Alexandra Ocampo Caas
Consultor Nacional Lnea AIEPI

Martha Beltrn Gonzlez
Mdica pediatra
Agradecimientos
A todas las instituciones, organizaciones, asociaciones, universidades, fundaciones, a los
funcionarios del Ministerio de Salud y Proteccin Social y a todos los profesionales quienes
con sus aportes y conocimientos hicieron posible la realizacin de esta nueva edicin del
Curso Clnico de la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI).
JAIRO ANDRS
ALTAHONA A.
Mdico General
BOGOT D.C.
VERA VERNICA
BARROS O.
Mdica Pediatra
BARRANQUILLA
RUBY PATRICIA
ARIAS TACHE
Mdica General
- Salubrista
BOGOT D.C.
REYNALDO A.
BAYONA PLATA
Mdico Pediatra
SANTANDER
SANDRA BELTRN
Infectologa-Pediatra
BOGOT D.C.
ELVIS ARIAS GUEVARA

Mdico General
CHOC
LEONEL J. AVELA PREZ
Mdico Pediatra
HUILA
GUSTAVO ARISTIZBAL
Pediatra-Neumlogo
BOGOT D.C.
SHOKERRY AWADANA
Pediatra Endocrino
BOGOT D.C.
OLGA BAQUERO
Mdica Pediatra
BOGOT D.C.
MIGUEL BARRIOS
Mdico Pediatra
BOGOT D.C.
MIREYA BENAVIDES
VSQUEZ
Mdica
ATLNTICO
CARLOS ALBERTO
BERNAL PARRA
Mdico Pediatra
ANTIOQUIA
SARA BERNAL R.
Mdico Pediatra
BOGOT D.C.
CARLOS BOLAOS
Neuropediatra
BOGOT D.C.
MELBA FRANKY
DE BORRERO
Mdica Pediatra
Salubrista
VALLE
LUZ ESTELLA CAICEDO

Neuropediatra
BOGOT D.C.
EDWARD GIOVANNI
CUBILLOS M.
Mdico Pediatra
HSIRLEY CALDERN
BEJARANO
ENFERMERA
ANTIOQUIA
ILIANA FRANCINETH
CURIEL ARISMENDY
Mdico
ATLNTICO
MARCELA CALLE
Pediatra - Neumloga
BOGOT D.C.
GERMN CAMACHO
MORENO
Mdico Pediatra
CRISTINA CRDENAS
Mdica
NARIO
OLGA LUCIA
CASASBUENAS
Neuropediatra
BOGOT D.C.
WILLIAM CORNEJO
Nueropediatra
BOGOT D.C.
JAIME CARRIZOSA
Nueropediatra
BOGOT D.C.
LUZ NORELA CORREA
Neuropediatra
BOGOT D.C.
VCTOR MANUEL
CHVEZ P.
Mdico Pediatra
AMAZONAS
FABIN DAZ
Mdico
BOGOT D.C.
DEMPSY DAZ CASTAEDA
Mdico General
NORTE DE SANTANDER
EUGENIA ESPINOSA
Neuropediatra
BOGOT D.C.
EDUARDO ESTRADA
Mdico Pediatra
BOGOT D.C.
IVN DARO FLREZ G.
Pediatra
Epidemilogo
ANTIOQUIA
FREDY ALBERTO FORERO

Neuropediatra
BOGOT D.C.
DANITZA MADERO
Pediatra Neumloga
BOGOT D.C.
DIEGO A. GARCA
Mdico Pediatra
VISIN MUNDIAL
BOGOT D.C.
JORGE EDUARDO
MANRIQUE G.
Mdico Pediatra
HUILA
ANDRS GNGORA
Antroplogo
BOGOT D.C.
ALEJANDRO MARN
AGUDELO
Pediatra Intensivista
ANTIOQUIA
PATRICIA GRANADA
ACOSTA
Mdico Pediatra
FRANCISCO HERNNDEZ
Odontopediatra
BOGOT D.C.
HCTOR RAFAEL
HERNNDEZ C.
Pediatra - Epidemilogo
BOYAC
AUDRY PATRICIA
HURTADO D.
Mdico Pediatra
PUTUMAYO
ALVARO IZQUIERDO
Pediatra Neumologo
BOGOT D.C.
JUAN CAMILO
JARAMILLO B.
Pediatra Intensivista
BOGOT D.C.
GERMN JIMNEZ PAYARES
Mdico Pediatra
GABRIEL LAGO
Mdico Pediatra
BOGOT D.C.
LORENEY LAGOS
Mdico Pediatra
TOLIMA
SAMUEL J. LARIOS DAZ
Mdico Pediatra
SANTANDER
CARLOS MEDINA MALO

Neuropediatra
BOGOT D.C.
MARA BEATRIZ
MESA RESTREPO
mdico Pediatra
ANTIOQUIA
MARA LUCA MESA
Mdico Pediatra
SOCIEDAD COLOMBIANA
DE PEDIATRA
BOGOT D.C.
JESS MIRANDA LVAREZ
Mdico
LUZ ELENA
MONSALVE ROS
Mdico Pediatra
BOGOT D.C.
PABLO MONTOYA
MDICO SALUBRISTA
BOGOT D.C.
LEIDY LISBETH
MORENO MEZA
Enfermera
SANTANDER
FELICIANO MORENO
RODRGUEZ
Mdico
CHOC
HCTOR MORILLO ROSERO
Mdico Pediatra
RAFAL NASSER ALKAYSSI

Mdico Pediatra
JHON JAIRO
OCAMPO RINCN
Mdico Epidemilogo
BOGOT D.C.
JOVANA OCAMPO CAAS
MDICO SALUBRISTA
BOGOT D.C.
LUIS CARLOS OCHOA
Mdico Pediatra
ANTIOQUIA
LUZ NGELA OCHOA
Profesional Ministerio
de la Proteccin Social
BOGOT D.C.
PATRICIA OSORIO APONTE
Mdica Pediatra
BOGOT D.C.
MAURICIO PALAU
Inyectloga-Pediatra
BOGOT D.C.
LEONOR PEARANDA
Mdica Pediatra
BOGOT D.C.
ANA ISABEL ROSSELLI

Mdico Pediatra
BOGOT D.C.
CARMEN ROSSY
RAMREZ HERNNDEZ
Mdica Pediatra
BOGOT D.C.
OMAIRA ROLDN S.
Enfermera Salubrista
BOGOT D.C.
PATRICIA HELENA SALCEDO
Mdica General
BOGOT D.C.
LUIS SNCHEZ DEL VILLAR
Mdico Pediatra
ATLNTICO
VICTORIA EUGENIA
SOLANO V.
Mdica Pediatra
CAUCA
LUZ ADRIANA SOTO
Enfermera
BOGOT D.C.
OLGA TORRADO
Mdico Pediatra
BOGOT D.C.
JUAN DE JESS
QUENZA VILLA
Mdico Pediatra
CAQUET
CARLOS TORRES
Infectlogo-Pediatra
BOGOT D.C.
SADY RAISH ABURAD

Mdico
VICHADA
SANDRA TOVAR
Consultora Ministerio
de La Proteccin Social
BOGOT D.C.
SPENCER MARTN
RIVADENEIRA D.
Mdico Pediatra
GUAJIRA
MARTHA VELANDIA
Mdica Epidemiloga
BOGOT D.C.
MIRYAM RODRGUEZ
MONCADA
Mdico Pediatra
REINALDO LPEZ
ESCUDERO
Mdico General
GUSTAVO MOSQUERA
SNCHEZ
Mdico
VAUPS
FABIO RODRGUEZ
MORALES
Mdico Pediatra
BOGOT D.C.
ADRIANA LUQUE TRUJILLO

Mdico Pediatra
BOGOT D.C.
ROBERTO MONTOYA
Mdico Epidemilogo
BOGOT D.C.
CLARA ROJAS
MONTENEGRO
Nutricionista Infantil
BOGOT D.C.
CSAR VERBEL MONTES

Mdico Pediatra
ANA YEPES BARRETO
Mdico Pediatra
CARMEN GRACIELA
ZAMORA
Mdico Pediatra
BOGOT D.C.
Catalogacin en la fuente Centro de Conocimiento Colombia

Ministerio de la Proteccin Social
Organizacin Panamericana de la Salud
Libro Clnico
Bogot D.C., Colombia: OPS, 2012.
(Serie 3) 826 pginas
Tercera Edicin Corregida y Aumentada
ISBN: 978-958-8472-13-3
1. ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES
DE LA INFANCIA
2. BIENESTAR DEL NIO
3. SALUD INFANTIL
4. LIBRO CLNICO
5. PROCEDIMIENTOS
6. COLOMBIA
Organizacin Panamericana de la Salud, 2010
Carrera 7 No.74-21, piso 9 Bogot, D.C., Colombia
Tel.: +57-1 3144141
Fax: +57-1 2547070
www.paho.org/col
Este material es el resultado del desarrollo de la Estrategia AIEPI en el marco del convenio No 637/09,
entre el Ministerio de la Proteccin Social y la Organizacin Panamericana de la Salud.
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento, por cualquier medio escrito o
visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la
Proteccin Social.
En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero de nio/nia para facilitar la lectura,

pero siempre que se lea la palabra genrica NIO debe entenderse que se refiere a ambos sexos.
Del mismo modo, cuando se utiliza la palabra MADRE, se est
refiriendo a los padres o cuidadores del nio.
Introduccin
INTRODUCCIN
Millones de nios mueren cada ao en el mundo, a pesar de la existencia de tratamientos y medidas
prcticas que podran salvarlos. El 99% de las muertes evitables ocurren en pases en desarrollo de
frica, Asia y Amrica Latina. Colombia viene presentando en forma global una reduccin en las tasas
de mortalidad en menores de 5 aos, pero en el pas persisten diferencias importantes de una regin
a otra. La tasa de mortalidad infantil se ha reducido casi a la mitad en los ltimos 30 aos, de 31 por
mil en el quinquenio 1985 1990, a 16 por mil en el quinquenio 2005 2010, segn la encuesta
nacional de demografa y salud (ENDS) de 2010. La tasa de mortalidad neonatal pas de 18 por mil
a 11 por mil en el mismo perodo, lo cual representa una disminucin cercana al 40%. La mortalidad
postneonatal disminuy a menos de la mitad, pasando de 13 a 5 por mil. La mortalidad en los
primeros 5 aos de vida disminuy a la mitad, pasando de 38 a 19 por mil. La brecha urbana rural
en la mortalidad infantil prcticamente ha desaparecido si se tiene en cuenta que en el perodo 1995
2000 las tasas eran 20 y 28 por mil y las actuales estn en 15 y 17 por mil, respectivamente. Entre las
cinco primeras causas de mortalidad en menores de 5 aos se incluyen los trastornos especficos del
perodo perinatal, sepsis bacteriana del recin nacido, infecciones respiratorias agudas, deficiencias
nutricionales-anemias nutricionales y enfermedades infecciosas intestinales, entre otras 1.
En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han
permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre los
cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y reducir
significativamente enfermedades como la poliomielitis, el sarampin y el ttanos neonatal.
Otros avances importantes estn representados en el descubrimiento y utilizacin de las sales
de rehidratacin oral y el desarrollo y utilizacin de mtodos simples para abordar y manejar las
enfermedades infecciosas.
En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en su
objetivo nmero 4 relacionado con la salud infantil, se propone una disminucin de la mortalidad
en menores de cinco aos en dos tercios. Por lo tanto, el desafo para los prximos aos ser abordar
en forma simultnea e integrada la prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y
de las afecciones originadas en el perodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la
mitad de la mortalidad en este grupo de edad. Este es un enorme desafo para la Regin de las
Amricas, porque aunque no es la regin ms pobre del mundo, si es la regin que muestra la mayor
desigualdad socioeconmica y de equidad en la atencin en salud. La estrategia de Atencin Integral
de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI es una herramienta til y eficaz para reducir
drsticamente la morbilidad y mortalidad infantil, reduciendo la inequidad existente en la atencin
de la salud de los infantes en las poblaciones ms vulnerables.
La estrategia AIEPI fue creada en 1993 y adoptada por Colombia en 1998. Desde entonces ha venido
evolucionando en una adaptacin continua en forma y contenido de acuerdo con las realidades del
pas. En la regin de las Amricas la estrategia se ha adoptado en el marco del cumplimiento del
punto cuatro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que busca una reduccin de la mortalidad
infantil en dos terceras partes.
1. Ministerio de la Proteccin Social/Instituto Nacional de Salud/Organizacin Panamericana de
la Salud, Indicadores Bsicos 2009 Situacin de Salud en Colombia, 2009.
19
1 - Introduccin
La estrategia AIEPI consta de tres componentes: el clnico, el comunitario y el de organizacin local.

Cada componente busca intervenir de forma prioritaria las enfermedades ms prevalentes en
los menores de 5 aos, con el fin de lograr su objetivo principal de reducir la mortalidad infantil.
Los objetivos especficos que busca mejorar cada uno de estos componentes se resumen en tres
principales, a saber2 :
Mejorar las habilidades del personal de salud para brindar una atencin de calidad.
Mejorar los sistemas y servicios de salud, proporcionando las condiciones que permitan
atender de manera integral e integrada a los usuarios.
Mejorar las prcticas familiares y comunitarias para el cuidado de la familia, la madre, el recin
nacido y los nios y nias menores de 5 aos.
Los tres componentes que apuntan a los objetivos descritos, hacen parte de una intervencin
completa e integrada; es por ello que este libro de AIEPI clnico constituye un aporte importante
para mejorar las habilidades del personal de salud y brindar as una atencin integral con calidad,
coordinando y reforzando sus acciones e intervenciones con las que AIEPI comunitario a cargo de
madres, promotores, lderes comunitarios y actores sociales, en el aprendizaje de prcticas adecuadas
en salud (18 prcticas claves en salud familiar y comunitaria) que permitan mejorar las condiciones
de vida de la poblacin infantil, lograr su adecuado crecimiento y desarrollo e influir positivamente
en la rpida recuperacin de la salud de los infantes cuando estn enfermos.
Finalmente el componente de organizacin local contiene lo relacionado con gestin y organizacin
desde los distintos entes territoriales de salud, para poder implementar todos los componentes
de la estrategia en el nivel local. Este componente es fundamental porque permite a cada entidad
territorial, organizarse y planear las acciones prioritarias para la atencin de los menores de 5
aos de acuerdo con las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas locales, logrando una
implementacin contextualizada a su realidad local.
Lo anterior evidencia un amplio campo a intervenir en reas de la salud infantil, especialmente en el
perodo perinatal, donde se pueden seguir disminuyendo las tasas de mortalidad infantil, perinatal,
neonatal temprana y tarda, materna y la mortalidad estimada en menores de 5 aos.
Para cumplir con los objetivos, la estrategia AIEPI se debe basar en los siguientes principios:
PRINCIPIOS
DEFINICIN
Equidad
Tiene una connotacin de justicia e igualdad social con responsabilidad

y valoracin de la individualidad. Llegando a un equilibrio entre ambas,
la equidad es lo justo en plenitud, acceso igualitario a los medios de
produccin y de distribucin de los servicios de salud.
Integralidad
Es un valor moral que tienen las personas cuando son congruentes y

respetuosas de sus actos y creencias
Eficiencia
Uso racional de los recursos con que se cuenta para alcanzar un objetivo
predeterminado. A mayor eficiencia menor cantidad de recursos que se
emplearn, logrando mejor optimizacin y rendimiento.
2. Tomado de: Gua para formular un plan operativo en AIEPI, Ministerio de la Proteccin Social / Organizacin Panamericana de la Salud, 2009
20
1 - Introduccin
Coordinacin intersectorial
interinstitucional
e Mecanismos de coordinacin entre sectores e instituciones para la

definicin conjunta de polticas de salud y para la solucin concertada e
integral de las mismas.
Participacin social
Toda accin orientada directa o indirectamente a influir sobre las tomas

de decisiones en asuntos sociales.
Trabajo en equipo
Grupo de personas trabajando de manera coordinada en la ejecucin de

un proyecto.
Longitudinalidad
El seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por el

mismo personal.
Decisin y compromiso poltico
Accin orientada a comprometer directa o indirectamente a participar

activamente en los niveles de decisin de las polticas en salud.
tica
La tica estudia la moral y determina que es lo bueno y, desde este

punto de vista, cmo se debe actuar. Es decir, es la teora o la ciencia del
comportamiento moral. Se incluye la confidencialidad, moral, veracidad,
entre otros.
El marco normativo para la sustentacin de la estrategia AIEPI en Colombia incluye, entre otros, el
Decreto 3039 de 2007 (Plan Nacional de Salud Pblica), la ley 1450 de 2010 y la ley 1438 de 2011,
desde donde se sustentan las intervenciones para mejorar la implementacin de la estrategia AIEPI
en cada uno de los territorios. Una de estas intervenciones es la actualizacin y contextualizacin del
componente clnico, donde se da especial nfasis a otros temas no abordados anteriormente en la
estrategia AIEPI, como Salud Bucal, Epilepsia, Obesidad, Tuberculosis, VIH/SIDA, Oncologa, Diabetes
y se prioriza adems la unidad materno-neonatal, buscando intervenir de manera integrada desde
antes de la concepcin hasta la atencin del menor de dos meses, esto con el fin de disminuir las
altas cifras de mortalidad neonatal temprana y tarda que se presentan en el pas. El libro clnico
contribuye con las acciones integradas necesarias para disminuir la mortalidad por enfermedades
prevalentes en la infancia en nuestro pas.
A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?

La estrategia AIEPI le responde al pas con una disminucin de la mortalidad a corto plazo, si los
padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a tiempo y si el personal de salud
capacitado detecta en forma rpida los nios que requieren atencin hospitalaria y derivan en forma
inmediata al nivel de atencin que corresponde. A largo plazo disminuye mortalidad a travs de la
educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir las enfermedades
prevalentes de la infancia. AIEPI promueve y refuerza factores protectores como lactancia, nutricin,
inmunizacin y afecto.
La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de atencin, reduciendo
costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los principales problemas de salud
de los nios. Adems, capacita al personal de salud para mejorar sus conocimientos y habilidades,
permitindoles mejorar la calidad de la atencin que se ofrece a los nios, as como una comunicacin
eficaz con la madre y la comunidad.
Desde el punto de vista tico, la estrategia AIEPI crea conciencia en el personal de salud sobre la
necesidad de renovar compromisos y esfuerzos para que no siga existiendo inequidad en la atencin
21
1 - Introduccin
de los nios; y nos hace reflexionar sobre la responsabilidad del sector de la salud en las muertes de
los nios que eran evitables o prevenibles. La Estrategia AIEPI le responde a la infancia, porque da la
posibilidad de una atencin integrada para una vida ms sana. Es un derecho de los nios.
Siendo AIEPI una estrategia de atencin integral a la infancia, Qu papel juegan los pediatras dentro
de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de impactar en la mortalidad del pas
convirtindolos en educadores de prcticas adecuadas de atencin de los nios. AIEPI ofrece a los
pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos que se realice a los
nios, as como de establecer pautas de manejo que le permitan a la niez una vida ms sana y un
desarrollo adecuado.
Implementar la estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia. Se debe lograr que cuando un nio
acceda a la consulta, esta sea de calidad y se realice de forma integrada, de manera que no solo se
trate el motivo de la consulta, sino que se realice una valoracin completa de las condiciones de salud,
de crecimiento y desarrollo, integrada con las recomendaciones sobre prevencin y promocin de la
salud. A nivel comunitario, AIEPI pretende llegar a la poblacin a travs de los actores sociales como
por ejemplo agentes comunitarios de salud, madres comunitarias y maestros, entre otros actores
sociales.
En conclusin, la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia,
AIEPI, est basada en el derecho que todo nio tiene a ser atendido con calidad y calidez. La
estrategia adopta un enfoque de identificacin del riesgo, de integracin total, respondiendo a las
causas principales de morbilidad y mortalidad de nios de nuestro pas. Nos ofrece la posibilidad de
ser partcipes en la disminucin de las muertes evitables y de cambiar el enfoque de una consulta
rutinariamente asistencial, a un enfoque preventivo y de promocin de salud.
AIEPI le responde a los nios de Colombia para que puedan llegar a ser adultos sanos en una
sociedad que cada da tiene que mirar ms hacia su infancia. La aplicacin masiva de este abordaje
integral, donde se promueven conductas de alta relevancia clnica y epidemiolgica para cada una
de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia, son ante todo un aporte a la
calidad en la atencin y debe definitivamente contribuir a cumplir las metas acordadas en el marco
de los ODM, pero sobre todo, a reducir la brecha en el cumplimento del ejercicio de los derechos de
la poblacin infantil de Colombia.
22
1 - Introduccin
1. El proceso de atencin integrada de casos

La atencin integrada es un modelo de atencin basado en la deteccin oportuna de casos con
el uso de signos clnicos, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utilizan signos clnicos
basados en resultados de investigacin que logran un equilibrio cuidadoso entre sensibilidad y
especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a acciones en lugar de
diagnsticos nosolgicos especficos. Cubre las enfermedades prevalentes de cada regin a partir de
medicina basada en evidencia.
El MODELO DE ATENCIN INTEGRADA est diseado para ser utilizado por profesionales de la salud
que atienden nios desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad. Se trata de un proceso de
manejo de casos para ser utilizado en un consultorio, centro de salud, departamento ambulatorio de
un hospital, consulta externa o de urgencias en todos los niveles de atencin.
Describe cmo atender a un nio que asiste a la unidad de salud cuando est enfermo o para
vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo, inmunizacin, por enfermedad o para una
visita de seguimiento programada. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar al
nio con una enfermedad prevalente, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems
incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin de enfermedades.
Este libro le ensear a utilizar los seis pasos de la Estrategia AIEPI para:
E
valuar: Investigando y detectando en primer lugar signos de peligro y adems signos y
sntomas de los principales problemas de salud del nio, a travs de entrevistas, observacin,
examen fsico completo, verificacin del estado nutricional y de vacunacin, evaluando el
desarrollo e identificando signos de sospecha de maltrato. Incluye adems la bsqueda de
otros problemas de salud.
C
lasificar: A travs de un sistema codificado por colores. Si el nio tiene ms de una condicin,
entonces se clasifica dependiendo si requiere:
- Tratamiento y referencia urgente (color rojo)

- Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo)
- Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar (color verde)
D
eterminar el tratamiento: Despus de clasificar la condicin del nio, si requiere referencia
urgente, administrar el tratamiento esencial antes de referirlo. Si necesita tratamiento pero
puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primera dosis
de los medicamentos en la unidad de salud y vacunas segn esquema.
23
1 - Introduccin
Tratar: Significa prescribir, administrar los tratamientos o procedimientos (hidratacin oral,

manejo de sibilancias) que recomienda la estrategia para los problemas identificados, en el
servicio de salud y en la casa. Ensear a la madre cmo realizar los tratamientos en el hogar.
Aconsejar a la madre o acompaante, cmo administrar el tratamiento, cmo dar
medicamentos orales en casa, alimentar, dar lquidos durante la enfermedad y tratar
infecciones locales en la casa. Citar para el seguimiento con fecha especfica y ensear cmo
reconocer signos de alarma para su regreso inmediato al servicio de salud.
Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de la lactancia materna.
Garantizar consejera en las prcticas claves, tales como alimentacin, cuidados en el hogar
por los padres y la familia, estimulacin del desarrollo, promocin de buen trato y prevencin
del maltrato infantil, entre otras.
Atencin de seguimiento: Segn cuadros de procedimientos para determinar cmo
evoluciona el nio, si est igual, mejor o peor y evaluar si existen problemas nuevos.
AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades
menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro.
El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios, para la
atencin por personal de salud capacitado. Si la familia no acude al servicio de salud cuando observa
que el nio est enfermo, o bien el personal de salud no tiene las competencias para su atencin, el
nio tiene ms probabilidades de morir.
El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos:
Atencin para el grupo menor de dos meses de edad (desde la preconcepcin).
Atencin para el grupo de dos meses a cinco aos de edad.
Resumen del proceso de manejo integrado de casos:
24
1 - Introduccin
25
1 - Introduccin
2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS

PARA EL MANEJO DE CASOS
El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de Procedimientos, que muestra

la secuencia de pasos y proporciona la informacin necesaria para realizarlos. Los Cuadros de
Procedimientos contienen cuadros para:
Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional
Clasificar y tratar a la madre durante la gestacin y el parto
Clasificar y tratar al recin nacido en el momento del parto
Clasificar y tratar al lactante menor de dos meses de edad
Clasificar y tratar a los nios de dos meses a cinco aos de edad
3. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN EN SALUD

AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene un
impacto limitado si no se considera que la madre y la familia tienen un papel vital en la recuperacin,
el mantenimiento y la proteccin de la salud del nio en el hogar para reducir la morbilidad y
mortalidad de la niez.
Hay evidencias crecientes acerca de que los padres y la familia muchas veces no reconocen los
signos de peligro, no saben cmo pedir ayuda y no entienden y/o no practican las indicaciones del
tratamiento recomendado por el servicio de salud.
El xito de la estrategia depende de la relacin que el personal de salud establezca con la madre para
lograr que ambas partes interpreten el problema del nio, comprendan sus causas y apliquen las
medidas adecuadas.
26
1 - Introduccin
Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin entre el personal de salud
y la madre o familiares de los nios, esto no se tiene muchas veces en cuenta. La informacin que se
ofrece no es adecuada y la forma en que sta se explica y comparte con las madres es inapropiada.
Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin entre el personal de
salud y la madre o familiares de los nios, esto no se tiene en cuenta. La informacin que se ofrece
no es adecuada y la forma en que sta se explica y comparte con las madres es inapropiada.
ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN:

Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadas
en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas.
Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los nios en el tratamiento
de diarreas, lactancia materna, alimentacin y tratamiento de infecciones respiratorias, podemos
encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperacin y la salud de la infancia.
Para lograr producir acciones efectivas de atencin y cuidado de los nios, es conveniente que
los profesionales hagamos una reflexin crtica sobre cules son los elementos que influyen en la
comunicacin durante la consulta.
En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero nio/nia para
facilitar la lectura, pero siempre que se lea la palabra genrica NIO debe
entenderse que se refiere a ambos sexos. Del mismo modo, cuando se utiliza
la palabra MADRE, se est refiriendo a los padres o cuidadores del nio.
27
EVALUAR Y
CLASIFICAR AL
LACTANTE MENOR DE
DOS MESES DE EDAD
2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE

MENOR DE DOS MESES DE EDAD
La mayora de los indicadores de salud infantil y de la niez han presentado cambios sustanciales y
favorables en los pases de la Regin de las Amricas. Sin embargo, la salud neonatal ha sido la menos
trabajada, lo cual ha tenido como efecto un gran nfasis en la reduccin de la mortalidad postneonatal y muy poco en la reduccin de la mortalidad neonatal. Como consecuencia, actualmente
ms del 70% de la mortalidad infantil es producto de la mortalidad neonatal.
Se discute mucho ahora sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal y sus resultados
a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recin nacido de un cuidado
ptimo, sino cambiar las actitudes y prcticas del personal de salud utilizando una medicina ms
moderna y basada en evidencias que influyan directamente en el resultado neonatal.
La mortalidad neonatal es el indicador bsico para expresar el nivel de desarrollo y la calidad de la
atencin del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio.
La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y
de calidad de atencin mdica. A diferencia de la mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal
es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena
organizacin y calidad de la atencin prenatal, perinatal y neonatal, as como del tratamiento mdico
que en pocos casos requiere de alta tecnologa.
Los principales factores que han contribuido a la disminucin de la mortalidad neonatal en los pases
con bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, adems de la mejora socioeconmica y educacin
de los padres, el buen control del embarazo y la atencin calificada del parto; la regionalizacin de la
atencin perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la buena atencin del recin
nacido en el momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario, una adecuada e inmediata
reanimacin.
No se puede crear un captulo de atencin del recin nacido si no se habla del riesgo que tiene el
nio desde el embarazo y actualmente es ms lgico hablar de algunas intervenciones que son tiles
desde la preconcepcin. La mujer debe conocer el riesgo que tienen ella y su beb si se embaraza
y cundo es el momento ideal de embarazarse; el embarazo debe ser planificado y los mdicos
tenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar orientacin preconcepcional.
En este captulo se describe la secuencia para evaluar a un nio menor de dos meses de edad,
tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y la exploracin fsica deben ir
dirigidas a detectar los sntomas y signos relacionados con el motivo de consulta por el que la madre
lo lleva al servicio de salud, bien sea en la consulta de crecimiento y desarrollo o por un problema de
salud.
El cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES DE
EDAD, inicia con la evaluacin y determinacin del riesgo preconcepcional, posteriormente el riesgo
durante la gestacin. Tambin describe la evaluacin y clasificaciones de las posibles enfermedades,
as como la verificacin de las principales medidas preventivas o tratamiento que debe recibir.
31
Objetivos del aprendizaje

Detectar el riesgo preconcepcional y educar a la mujer y a la pareja para que planifiquen el
momento ideal para embarazarse.
Detectar oportunamente el riesgo durante la gestacin para clasificar y determinar el
tratamiento urgente.
Reconocer la condicin grave y signos de riesgo en el recin nacido para su clasificacin y
tratamiento oportuno.
Conocer los cuidados que se deben asegurar al recin nacido segn su clasificacin posterior
al nacimiento.
Determinar la edad gestacional al nacer.
Evaluar, clasificar y tratar la enfermedad muy grave en los nios menores de dos meses y
los posibles problemas, tales como infeccin bacteriana, diarrea y deshidratacin, anemia,
nutricin y alimentacin.
Clasificar y tratar los problemas del desarrollo, maltrato infantil y estado de vacunacin del
menor de dos meses..
1. EVALUAR Y DETERMINAR EL
RIESGO PRECONCEPCIONAL
El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crtico en la atencin de las mujeres
en edad reproductiva. Se define como un conjunto de intervenciones que tienen como propsito
identificar y modificar factores de riesgo cuando sea posible, en especial los que corresponden a
variables demogrficas y mdicas que directa o indirectamente estn relacionadas con factores
causales de las malformaciones o con el mal resultado perinatal.
El asesoramiento preconcepcional optimiza el resultado perinatal mediante la identificacin de
aquellas patologas, medicaciones, hbitos o conductas que pudieran ser riesgosas para la futura
madre o el feto. La importancia del asesoramiento preconcepcional se debe a que:

La mayora de los factores de riesgo estn presentes antes de la concepcin.

Existe en el pas una alta tasa de embarazos en adolescentes y de embarazos no deseados.
Existen intervenciones que tienen mayor impacto cuando son realizadas antes del embarazo.
Existen intervenciones que no pueden ser aplicadas durante el embarazo.
Por otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a travs de la
promocin de salud que consisten en promocionar los medios necesarios para mejorar la salud y
ejercer un mayor control sobre la misma. La OMS en 1990 la define como la suma de las acciones de
la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos,
encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.
32
1.1 CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL

RIESGO PRECONCEPCIONAL?
EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO ANTES DE LA GESTACIN

PREGUNTAR:
Qu edad tiene?
Tiene pareja estable?
Tiene relaciones sexuales?
Utiliza algn mtodo de planificacin familiar?
Toma alcohol, fuma, consume drogas?
Ha tenido contacto con insecticidas y
qumicos?
Si ha tenido embarazos previos, investigue:
Antecedente de muertes perinatales, peso
bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos
previos o malformaciones congnitas del
tubo neural.
Ha tenido alguna enfermedad crnica?
Ha sufrido algn tipo de violencia?
DETERMINAR:
Peso, talla e IMC
Hb
ITS
Flujo vaginal
Palidez palmar
Cavidad oral (dolor,
sangrado, inflamacin,
halitosis, caries)
Esquema de vacunacin
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
yy Qu edad tiene?
El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica tanto
en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Numerosas estrategias de
prevencin como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento del
acceso a anticonceptivos han sido empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad
de abordar este problema.
Resultados adversos se han identificado en la madre (tasas altas de cesrea, infecciones
puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento pretrmino, peso bajo al
nacer y recin nacidos pequeos para su edad gestacional).
Se debe trabajar a travs de educacin para evitar el embarazo en mujeres menores de 20
aos, la mujer que se embaraza debe ser madura e independiente para poder afrontar el
compromiso y la responsabilidad de tener un hijo.
yy Tiene pareja estable?, Tiene relaciones sexuales?, Utiliza algn mtodo de
planificacin familiar?
Un reto importante de todas las campaas de educacin es enfoque preventivo de embarazos,
enseando la importancia de una pareja estable y en conjunto decidir el momento adecuado
para tener un hijo. Se debe ensear a planificar la familia, los embarazos no deberan ser una
33
sorpresa y menos un accidente. La juventud debe manejar adecuadamente el tema de las

relaciones sexuales y la planificacin familiar.
yy Toma alcohol, fuma, consume drogas?
El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predisponente de comportamientos
sexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana y asociado a tabaquismo habitual
y alcoholismo.
yy Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos?
La mujer que trabaja en contacto con qumicos y txicos debera tener estudios del efecto
de estos, sobre los diferentes rganos que pueden afectar antes de embarazarse, para tomar
decisin de cuando es el momento oportuno para un embarazo y si estos qumicos o txicos
no son riesgosos para el feto.
yy Si ha tenido embarazos previos, investigue:
Antecedentes de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos
previos, malformaciones congnitas mayores y malformaciones del tubo neural
Es fundamental conocer los antecedentes de embarazos anteriores que obligan a intentar
prevenir nuevas malformaciones, como las del tubo neural, que en estos casos se previenen
mediante la administracin de cido flico a dosis ms altas. Existen otras malformaciones
mayores, que pueden llevar a no recomendar nuevos embarazos, por el riesgo alto de
repeticin en un nuevo beb. Por otro lado, algunas patologas genticas haran recomendar
evitar nuevos embarazos. El antecedente de prematuridad o bajo peso al nacer previos o
mortinatos, aumenta el riesgo del futuro embarazo y requiere una mejor planificacin y
cuidados del mismo.
yy Ha tenido alguna enfermedad crnica?
La prevalencia de exceso de peso en mujeres de 15 a 49 aos en algunos pases de Amrica
Latina y el Caribe es en promedio de 25,1% y de obesidad de 8,5%. La obesidad es un factor
de riesgo de varias enfermedades crnicas no transmisibles como la diabetes, la hipertensin
arterial, el cncer, el hipotiroidismo, el lupus, entre otros, que no solo tienen un impacto
negativo en la salud de la mujer en edad reproductiva, sino en muerte fetal cuando estn
embarazadas. Adems, deben detectarse alteraciones mentales, trastornos emocionales, mal
rendimiento y desercin escolar, tratamientos prolongados y enfermedades cardiovasculares.
yy Ha sufrido alguna clase de violencia?
La violencia contra la mujer por parte de su pareja o expareja est generalizada en el mundo,
con presencia en todos los grupos sociales independientemente de su nivel econmico,
cultural o de cualquier otra consideracin. Aunque sigue siendo de difcil cuantificacin, dado
que no todos los casos trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que un elevado
nmero de mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en Colombia
muestran que una tercera parte de las mujeres casadas o en unin libre manifestaron haber
sido agredidas fsicamente por parte del esposo o compaero; el 6% de las mujeres de 13 a
49 aos reportan haber sido violadas en algn momento de su vida y el 47% de ellas fueron
violadas antes de los 15 aos. De todas las mujeres encuestadas el 12% reportaron haber sido
violadas por su esposo o compaero (2005).
Las lesiones repetitivas, baja autoestima, depresin, alteraciones de la personalidad, bajo
rendimiento escolar, higiene personal descuidada, hacen pensar en alteraciones en el entorno
familiar. La violencia disminuye la motivacin y la moral; causa lesiones fsicas y psicolgicas,
depresin y estrs postraumtico.
34
La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la carga de

morbilidad en jvenes y es un problema comn con tasas de prevalencia tan altas como del
8%. Existe una fuerte asociacin entre depresin, tabaquismo y suicidio en adolescentes.
yy Tiene la madre algn dficit cognitivo?
Se deben garantizar los derechos sexuales y reproductivos de todas las mujeres, con mayor
nfasis en la poblacin con diversidad cognitiva. Es importante tener en cuenta que algunas
mujeres dentro de este grupo tienen un mayor riesgo de embarazarse.
LUEGO DETERMINE:
11 Peso, Talla e IMC:
En los ltimos aos se han empleado distintos parmetros antropomtricos que reflejan el
estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal como un buen
indicador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.
Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg)/Talla2 (M2).
Interpretacin:
Desnutrida o delgadez: IMC <18,5
Normal: IMC de 18,5 a 24,9
Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9
Obesa: IMC 30,0
Las evidencias actuales demuestran que el ndice de masa corporal < 18,5 se asocia con
desnutricin, y sta antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y retardo en el
crecimiento intrauterino, RCIU, cuando la mujer se embaraza.
11 Hemoglobina o palidez palmar
La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece elevada en los
pases en desarrollo. La OMS ha estimado que en la regin de Amrica Latina y el Caribe la
prevalencia de anemia en mujeres no embarazadas de 23,5%. La anemia por deficiencia de
hierro en la mujer adolescente se asocia a un riesgo mayor de anemia durante el embarazo.
Tambin se ha asociado con alteraciones en la funcin cognoscitiva, en la memoria, con
disminucin del desempeo escolar y depresin de la funcin inmune con incremento en las
tasas de infeccin en los nios. Debe tratarse la anemia antes que la mujer se embarace. Si
tiene una hemoglobina <7 g/dl administrar 120 mg de hierro elemental/da, por va oral. Si
la hemoglobina se encuentra entre 7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/da.
Recuerde investigar la causa de la anemia y corregirla.
,, Presencia de infecciones de trasmisin sexual y flujo vaginal
La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos
los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una mujer
embarazada padece de ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su beb.
Debe diagnosticarse Clamidia (Chlamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae), virus
del herpes, VIH/sida, virus de papiloma humano (VPH), sfilis.
En las mujeres la clamidia y la gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica la
cual puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea
puede producir epididimitis y puede causar infertilidad. El VIH mata o daa las clulas del
sistema inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones graves y a la muerte y se
35
transmite durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La prevencin por

vacunacin del VPH puede disminuir el cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los
hombres, el VPH pueden provocar cncer del ano y del pene.
El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para evitar
enfermedades que pueden favorecer abortos, entre otros.
11 Evale la cavidad bucal
La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la fiebre
reumtica, endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede afectar la alimentacin
y la seleccin de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los trastornos
articulares temporomandibulares y las infecciones orales afectan la interaccin social y los
comportamientos diarios. Los resultados de los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y
socialmente sino tambin econmicamente a los jvenes de nuestra sociedad. Se recomienda
control odontolgico dos veces al ao, debe reforzarse la importancia del lavado de dientes
con pasta que contenga flor en concentracin de 1.000 ppm o mayor. La caries se asocia con
corioamnionitis.
11 Esquema de vacunacin
La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una de las
intervenciones que han tenido ms impacto para disminuir morbilidad y mortalidad. Las
mujeres en edad reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con el esquema completo
de vacunacin para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora de las veces
fatales.
1.2 CLASIFIQUE EL RIESGO PRECONCEPCIONAL
Cada cuadro en el grfico Evaluar y clasificar enumera signos clnicos de enfermedades y sus
clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: Evaluar signos, Clasificar
como y Tratamiento. Los cuadros de clasificacin tambin comprenden filas de tres colores, rojas
(superior), amarillas (centro) y verdes (inferior), utilizando los colores del semforo para clasificar la
gravedad de la enfermedad.
Al emplear el cuadro de procedimientos Evaluar para determinar el riesgo antes del embarazo,
comience en la parte superior de la columna de Evaluar en el extremo izquierdo. Lea la columna
hacia abajo y determine si la mujer presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente
la mujer, detngase y clasifquela segn esa hilera. De esta forma, usted siempre asignar primero la
clasificacin ms grave.
Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo antes del embarazo:
NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
36
NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO

1
Observe los signos de la hilera roja (o superior). La mujer: Es menor de 20 aos?, Tiene
un IMC <18,5 o >29,9?, Tiene palidez palmar intensa o una hemoglobina <7g/dl?, Tiene
infecciones de trasmisin sexual sin tratamiento?, Tiene alguna enfermedad previa sin
control?, Consume alcohol, tabaco o drogas?, Ha sufrido alguna clase de violencia? o Tiene
alto riesgo para malformaciones del tubo neural? Si presenta uno de los signos enumerados
en esta hilera roja, elija la clasificacin grave: NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA
POSPONER EL EMBARAZO.
Una mujer clasificada como NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL
EMBARAZO, est en peligro ella y el feto si se embaraza. La mujer debe recibir consejera
sobre planificacin familiar, explicar los riesgos y la importancia de posponer el embarazo o
no embarazarse, deben tratarse los problemas encontrados, si est al alcance de su servicio
o referir para tratamiento en un servicio especializado. Dele consejera nutricional, trate la
anemia, desparasite, si hay antecedente de malformacin del tubo neural inicie cido flico 3
meses antes del embarazo y a dosis alta (4 5 mg/da), trate las ITS y aconseje sobre higiene y
salud bucal.
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO

2
Si la mujer no tiene la clasificacin grave, pase a la hilera amarilla (o segunda). La mujer: Tiene
35 aos o ms?, Tiene un IMC > 25,0?, Tiene palidez palmar moderada o una hemoglobina
entre 7 y 12 g/dl?, Tiene una enfermedad previa controlada?, Tiene problemas de salud
bucal?, Ha estado expuesta a qumicos e insecticidas?, Tiene antecedentes de muertes
perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros o abortos previos?, Tiene antecedente de
hijos anteriores con anomalas congnitas?, Tiene parejas sexuales mltiples?, No planifica?
o Est actualmente en tratamiento de una infeccin de trasmisin sexual? Si presenta
un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificacin grave, elija esa hilera: EN
CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO.
Una mujer clasificada como EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE
RIESGO necesita consejera nutricional, dieta adecuada, suplementacin con hierro y cido
flico, desparasitacin, consejera en planificacin familiar y el momento indicado para
embarazarse, higiene personal, profilaxis y tratamiento bucal y consejera en prevencin del
cncer de seno y del cuello uterino.
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
3
Si la mujer no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera verde
(o inferior), y seleccione la clasificacin EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE. Las mujeres con
esta clasificacin, pueden planificar el momento ideal de embarazarse. Debe iniciarse cido
flico previo a embarazarse, consejera en higiene, salud bucal, estilos de vida sanos, nutricin,
ejercicio y prevencin de exposicin a txicos, drogas e infecciones.
El siguiente es el cuadro de clasificacin del riesgo antes de embarazarse:
37
EVALUAR
Uno de los siguientes:

Menor 20 aos
IMC < 18,5 o > 29,9
Hb < 7 g/dl o palidez palmar intensa
Infecciones de transmisin sexual
(ITS) sin tratamiento
Enfermedad previa sin control
Consume alcohol, tabaco o drogas
Antecedente de violencia o maltrato
Antecedente malformaciones
mayores incluyendo las del tubo
neural

35 aos o ms
IMC >25
Hb entre 7 y 12 g/dl, palidez palmar
moderada
Enfermedad previa controlada
Problemas de salud bucal
Expuesta a qumicos e insecticidas
Muertes perinatales, peso bajo al
nacer, nacidos prematuros, abortos
previos
Anomalas congnitas menores
Parejas sexuales mltiples
No planificacin familiar
ITS con tratamiento
Todos los siguientes criterios:
Edad entre 20 y 35 aos
IMC entre 18,5 y 24,9
Hb > 12 g/dl y no tiene palidez
Serologa para sfilis no reactiva
VIH no reactivo
Ningn criterio para clasificarse en
las anteriores
38
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
NO SE
RECOMIENDA
O SE
RECOMIENDA
POSPONER EL
EMBARAZO
Aconsejar sobre planificacin familiar,

explicar acerca de riesgos e importancia
de posponer el embarazo o no
embarazarse
Tratar si es posible o trasladar si es
necesario
Controlar enfermedad previa
Aconsejar sobre adecuada nutricin
Buscar causa y tratar anemia con hierro
Antecedente malformacin tubo neural:
cido flico 4 - 5 mg VO/da x 3 meses
antes de embarazo
Antecedente de otras malformaciones
mayores, asegurar consejera gentica
Desparasitar con Albendazol
Manejo y consejera: drogadiccin,
alcoholismo y tabaquismo
Si violencia: activar la red contra el
maltrato
VDRL reactivo, prueba no treponmica
positiva administrar P Benzatnica
2.400.000 U
VIH reactivo o positivo referencia a
programa de VIH
Higiene personal e higiene oral
EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
CON FACTORES
DE RIESGO
Aconsejar sobre nutricin y dieta

adecuada
Administrar hierro
cido flico 1,0 mg. VO/da x 3 meses
antes de embarazo
Desparasitar con Albendazol
Planificacin familiar
Higiene personal
Profilaxis y tratamiento bucal
Aconsejar sobre prevencin de cncer de
seno y cuello uterino (vacuna VPH)
EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
Administrar cido flico 1,0 mg/da VO x 3

meses antes de embarazo
Planificacin familiar
Higiene personal / higiene bucal
Aconsejar sobre prevencin de cncer de
seno y cuello uterino (vacuna VPH)
Aconsejar sobre estilos de vida sanos,
nutricin, ejercicio y prevencin
exposicin txicos, drogas e infecciones.
LECTURAS RECOMENDADAS:
Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal,
1.
perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207.
2.
Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Reexamining the guidelines. Report Brief,
May 2009.
3.
Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, et al. Pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation 2007:
the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural
tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Dec; 29(12): 1003-26
4.
Ryan-Harshman M, Aldoori W. Folic acid and prevention of neural tube defects. Can Fam Physician.
2008 Jan; 54(1): 36-8
5.
Czeizel AE. Periconceptional folic acid and multivitamin supplementation for the prevention of
neural tube defects and other congenital abnormalities. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009
Apr; 85(4):260-8
6.
Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet. 2007 Aug 11; 370 (9586): 511-20
7.
Kontic-Vucinic O, Sulovic N, Radunovic N. Micronutrients in womens reproductive health: I.
Vitamins. Int J Fertil Womens Med. 2006 May-Jun; 51 (3): 106-15
8.
Kontic-Vucinic O, Sulovic N, Radunovic N. Micronutrients in womens reproductive health: II.
Minerals and trace elements. Int J Fertil Womens Med. 2006 May-Jun; 51(3): 116-24
9.
Wilkinson D, Rutherford G. Population-based interventions for reducing sexually transmitted
infections, including HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (2): CD001220
10. Cunningham KA, Beagley KW. Male Genital Tract Chlamydial Infection: Implications for Pathology
and Infertility. Biol Reprod. 2008 May 14
11. Porras C, Safaeian M, Gonzlez P, et al. Epidemiology of genital chlamydia trachomatis infection
among young women in Costa Rica. Sex Transm Dis. 2008 May; 35 (5): 461-8
12. Gyorkos TW, Larocque R, Casapia M, Gotuzzo E. Lack of risk of adverse birth outcomes after
deworming in pregnant women. Pediatr Infect Dis J. 2006 Sep; 25 (9): 791-4
13. Brooker S, Hotez PJ, Bundy DA. Hookworm-related anaemia among pregnant women: a systematic
review. PLoS Negl Trop Dis. 2008 Sep 17; 2 (9): e291
14. Roman H, Robillard PY, Hulsey TC, et al. Obstetrical and neonatal outcomes in obese women. West
Indian Med J. 2007 Oct; 56 (5): 421-6
15. Pea M, Bacallao J. La obesidad en la pobreza: un problema emergente en las Amricas. Revista
Futuros 2005; 10, Vol III.
16. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth
weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 2005 Mar; 115 (3): e29017. Hussain R, Khan A. Womens perceptions and experiences of sexual violence in marital relationships
and its effect on reproductive health. Health Care Women Int. 2008 May; 29 (5): 468-83
18. Robert J. Jagers; Antonio A. Morgan-Lopez; Brian R. Flay. The Impact of Age and Type of Intervention
on Youth Violent Behaviors. J Prim Prev. 2009; 30 (6): 642-658.
19. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and
Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S.
Public Health Service report. Am J Prev Med. 2008 Aug; 35 (2): 158-76
20. Tripodi SJ, Bender K, Litschge C, Vaughn MG. Interventions for reducing adolescent alcohol abuse:
a meta-analytic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010 Jan; 164 (1): 85-91
21. Peres KG, Peres MA, Araujo CL, et al. Social and dental status along the life course and oral health
impacts in adolescents: a population-based birth cohort. Health Qual Life Outcomes. 2009 Nov 22;
7: 95
22. Oringanje C, Meremikwu MM, Eko H, Esu E, et al. Interventions for preventing unintended
pregnancies among adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7; (4): CD005215
23. Barnet B, Liu J, DeVoe M, Duggan AK, et al. Motivational intervention to reduce rapid subsequent
births to adolescent mothers: a community-based randomized trial. Ann Fam Med. 2009 Sep-Oct;
7 (5): 436-45
24. Noll JG, Shenk CE, Putnam KT. Childhood sexual abuse and adolescent pregnancy: a meta-analytic
update. J Pediatr Psychol. 2009 May; 34 (4): 366-78.
39
2. EVALUAR Y CLASIFICAR EL RIESGO DURANTE

LA GESTACIN Y EL PARTO QUE
AFECTAN EL BIENESTAR FETAL
Los riesgos para la mujer y el recin nacido pueden estar presentes desde antes de la gestacin,
aparecer en el trascurso de la gestacin o durante el trabajo de parto. Por ello es importante reconocer
y clasificar estos riesgos para tomar decisiones oportunas, efectivas y eficaces que garanticen mejor
calidad de la atencin de la madre y el recin nacido.
2.1. CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE

LA GESTACIN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
PREGUNTAR:
Qu edad tiene?
Cundo fue la ltima menstruacin?
Ha tenido algn control prenatal?
Cuntas veces?
Cundo fue su ltimo parto?
Los partos han sido naturales o con
cesrea?
Cuntos embarazos ha tenido?
Ha tenido hijos prematuros o de bajo
peso?
Ha tenido hijos malformados?
Se ha muerto algn hijo antes de nacer o
durante la primera semana de vida?
Percibe movimientos fetales?
Ha tenido fiebre?
Le ha salido lquido por la vagina?
Ha tenido flujo vaginal?
Padece alguna enfermedad? Cul?
Le han dado algn medicamento? Cul?
Fuma, bebe o consume drogas?
Ha sufrido alguna clase de violencia?
DETERMINAR:
Fecha probable de parto
Edad gestacional.
Peso, talla e IMC
Altura uterina
Embarazo mltiple
Presentacin anormal
Presin arterial
Si tiene palidez palmar intensa
Si hay edema en manos, cara y/o
piernas
Presencia de convulsiones, visin
borrosa, prdida de conciencia o
cefalea intensa
Signos de enfermedad sistmica y/o de
transmisin sexual
Inmunizacin con toxoide tetnico
Cavidad bucal (sangrado, inflamacin,
caries, halitosis)
REALIZAR LABORATORIOS:
Hb, Hto, toxoplasma, hepatitis b
Serologa para sfilis al primer contacto
y antes del parto
Grupo sanguneo, Rh y Coombs
Glicemia
Parcial de orina y urocultivo
VIH con consentimiento escrito
Ecografa obsttrica segn norma
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
yy Qu edad tiene?
Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms, tienen mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor
morbilidad y mortalidad perinatal.
yy Cundo fue la ltima menstruacin?
La medicin del tiempo trascurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el
mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales
regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las semanas de
gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de
consulta y dividirlos por siete.
yy Ha tenido algn control prenatal? Cuntas veces?
El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto en
condiciones seguras, en un ambiente de atencin obsttrica y neonatal institucional calificada.
Se reportan menos complicaciones durante embarazo y parto, cuando hay un adecuado
control prenatal, reducindose la frecuencia de preclampsia, infeccin del tracto urinario,
anemia post-parto y mortalidad materna, as como peso bajo al nacer. Se considera ptima
si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, peridica, completa, con calidad,
de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las actividades contempladas para
cada atencin realizada por el mdico o el profesional de enfermera en el control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la
gestacin.
Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un equipo calificado de profesionales.
La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos y asegurar que la gestante
reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y control, que deben ser mensuales
hasta la semana 36 y luego cada 15 das. Los controles prenatales durante el ltimo mes de
gestacin, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un mdico. As mismo, el profesional
de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata, a la gestante en la cual identifique
factores de riesgo biopsicosocial, enfermedades asociadas y propias de la gestacin, durante
la anamnesis, el examen fsico o la revisin de los paraclnicos, para su adecuado y oportuno
manejo. Se deben garantizar al menos cuatro atenciones por el mdico si es de bajo riesgo
en las siguientes semanas: la primera antes de las 12 semanas; la segunda, a la semana 26
de gestacin; la tercera a las 32 semanas y la cuarta entre la semana 36 y 38 cumpliendo lo
establecido en el protocolo de atencin prenatal.
yy Cundo fue su ltimo parto?
Perodo intergensico menor de dos aos, se relacionan con una mayor morbilidad y
mortalidad materna y fetal.
yy Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesrea?
Es importante investigar el antecedente e indicacin de cesrea anterior.
yy Cuntos embarazos ha tenido?
La madre con su primera gestacin y la gran multpara (4 o ms gestaciones) son consideradas
de alto riesgo y con mayor probabilidad de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
41
yy Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer?

Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad y
mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso, son
susceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello.
yy Ha tenido hijos con malformacin congnita?
El antecedente de malformacin congnita, genera un mayor riesgo o probabilidad de tener
otro hijo con malformacin. Los defectos del cierre del tubo neural (espina bfida, meningocele
o mielomeningocele) pueden prevenirse con la suplementacin a la mujer al menos dos
meses antes del embarazo y durante los 3 primeros meses de embarazo con cido flico (1 mg
diarios por va oral o 4 5 mg/diarios si hay antecedente de malformacin).
yy Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primera semana de vida o abortos?
Las muertes fetales durante el transcurso de la gestacin o de las primeras horas de vida
pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patologa materna y/o neonatal. Es
importante conocer los antecedentes para tomar medidas preventivas y correctivas asociadas
con estas patologas. El aborto previo es un factor de riesgo en la gestacin actual para prdida
fetal o parto prematuro.
yy Percibe movimientos fetales?
La percepcin de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de gestacin
(SG). La presencia de movimientos fetales indica vitalidad del nio. (A las 30 SG, 18 o ms
movimientos fetales por hora; a las 31 SG, 14 movimientos por hora; a las 32 SG, 8 movimientos
por hora; a las 33 SG, seis movimientos por hora y a las 34 SG o ms, cuatro o ms movimientos
por hora). La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a
la muerte intrauterina.
yy Ha tenido fiebre?
La fiebre durante la gestacin puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas,
principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisin
sexual. La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus es
la misma que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica
e infectar el feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto
prematuro o de trmino con feto muerto o el recin nacido puede nacer con una infeccin
viral. Por otro lado, ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones
fisiolgicas que produce la gestacin sobre el aparato urinario, son los factores principales que
predisponen a la infeccin urinaria.
yy Le ha salido lquido por la vagina?
La salida de lquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando las
membranas se rompen, generalmente al final del perodo de dilatacin. La ruptura prematura
de membranas ovulares (RPMO) tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia
pronto, puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y el recin nacido
tiene alto riesgo de una sepsis temprana.
yy Ha tenido flujo vaginal?
El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestacin. Suele ser inespecfico, pero
habitualmente obedece a procesos infecciosos no invasivos, entre los cuales los ms comunes
son la Gardnerella, Chlamydia, tricomoniasis y moniliasis o candidiasis vaginal.
42
yy Padece de alguna enfermedad? Cul?

Las patologas como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, entre otros, pueden complicar
el curso de la gestacin si no se atienden adecuadamente y algunas son causa de abortos
tempranos o se asocian a morbimortalidad materna, perinatal o neonatal.
yy Le han dado algn medicamento? Cul?
Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratognicos, es
decir que, pueden producir anomalas congnitas en el feto. Otros padecimientos y otras
drogas pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo.
yy Fuma, bebe o consume drogas?
La ingesta diaria de alcohol (dos bebidas preparadas, dos latas de cerveza o dos copas de
vino), puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal, el cual se caracteriza por
alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas.
Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de
alcohol debe ser proscrita durante la gestacin.
El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia fuertemente
con bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y sndrome de muerte sbita.
Tambin ha quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de abortos
espontneos, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor nmero de complicaciones
durante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la cantidad mnima de tabaco, la
recomendacin es evitar su consumo.
La herona y otros opiceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un sndrome
de abstinencia grave en el beb, algunos pueden durar de cuatro a seis meses. Pueden
presentarse convulsiones en los hijos de madres consumidoras de metadona. El uso de
anfetaminas se asocia con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y est asociado con
hemorragia intracraneal. El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de sndrome
de muerte sbita del lactante. El consumo de marihuana est vinculado con retardo del
crecimiento intrauterino. A largo plazo los nios expuestos a drogas prenatales tienen un
riesgo incrementado de dficit cognoscitivo y menor cociente intelectual. La cafena en
exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer, su consumo debe tambin
desaconsejarse.
yy Ha sufrido alguna clase de violencia?
En el captulo anterior revis las implicaciones que tiene para la mujer el sufrir alguna clase de
violencia. La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas,
depresin y estrs postraumtico. Durante la gestacin, los agredidos son dos.
Luego DETERMINE
Fecha probable de parto
La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el
gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima
menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que
se desee, indicar la amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario
obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente regla:
Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan siete das y se retrocede tres meses
(Regla de Naegele).
43
Edad Gestacional (Ver ms adelante).

Peso, Talla e IMC
La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de sta
(38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende
desde 8 kg a 15,6 kg. Recientemente se considera el ndice de masa corporal como un buen
estimador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.
Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao).
IMC preconcepcional
Desnutrida
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad
IMC (kg/m2) (WHO)

< 18.5
18.5-24.9
25.0-29.9
30
Ganancia total de peso (lb)

28-40
25-35
15-25
11-20
Existe una fuerte evidencia que apoya la asociacin entre ganancia de peso durante el
embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretrmino, bajo peso al nacer, macrosoma,
recin nacidos grandes para su edad gestacional, recin nacidos pequeos para su edad
gestacional. Tambin hay evidencia de mayores resultados adversos durante el trabajo de
parto y el parto.
Altura uterina
A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por
encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A la semana
18 el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al
ombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la semana 37 el
fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn.
Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede tratarse de
embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o feto gigante.
Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento
fetal o muerte intrauterina.
,, Embarazo mltiple
Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Toda gestacin mltiple
debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la mortalidad perinatal es cuatro veces
mayor que en las gestaciones nicas. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y
de parlisis cerebral tambin est aumentada.
,, Presentacin anormal
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo
en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto.
La nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece
primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda)
es una presentacin anmala. Toda presentacin anmala conlleva mucho riesgo para la vida
de la madre y del beb durante el trabajo de parto.
Presin arterial
La presin sistlica y diastlica desciende en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10 mm
Hg. Hacia el trmino alcanza los valores pre-gravdicos. Todo ascenso de la presin sistlica
por encima de 140 mm Hg y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado
44
y corregido. Todo ascenso de 20 mm Hg o ms en los controles debe tambin investigarse.

Cuando los valores de la presin sistlica y diastlica estn por debajo de 95 y 55 mm Hg
respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones fetales.
,, Palidez palmar intensa
Se define como anemia cuando la concentracin de hemoglobina en la gestante es menor de
12g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores
a 9g/dl y el hematocrito se encuentra por debajo de 30%, con mayor incidencia de hipoxia
fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina
inferiores a 7g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la
incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal es tres veces
mayor.
,, Edema en cara, manos y/o piernas
La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de
peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo trimestre, debido a esta retencin anormal de
agua, aparecen edema de los miembros inferiores y/o de los prpados. En las primigrvidas, la
velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de pre-eclampsia
gravdica.
,, Presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa
La visin borrosa, las convulsiones, la cefalea intensa y la prdida de conciencia durante la
gestacin son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica
como toxemia a un sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin, generalmente
despus de la semana 20, caracterizado por hipertensin, edema y proteinuria (Pre-eclampsia).
Si se asocia con convulsiones y/o coma se denomina eclampsia.
,, Signos de enfermedad sistmica o enfermedad de transmisin sexual
Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto.
La hipertensin arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y
recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolucin de la embarazada diabtica
se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y pueden ocurrir episodios de
cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria sin tratamiento se
asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica.
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida la relacin
homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en
el aparato genital (uretritis, vulvovaginitis, entre otros), en la regin inguinal (granuloma,
chancro, condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad plvica inflamatoria) o en todo el
organismo, como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA.
Inmunizacin con toxoide tetnico
La estrategia principal del programa de eliminacin del ttanos neonatal es la inmunizacin de
las mujeres en edad frtil con toxoide tetnico. Esta estrategia evita que tanto la madre como
el neonato contraigan la enfermedad. Si la madre no ha sido completamente inmunizada
debe recibir toxoide tetnico durante el embarazo para completar las 5 dosis.
Se puede lograr una considerable inmunidad con tres dosis de toxoide tetnico administradas
con intervalo mnimo de 4 semanas. Con 3 dosis de toxoide tetnico la inmunidad dura por lo
menos 5 aos, en tanto que 5 dosis confieren inmunidad de por vida. Solamente se revacuna a
una mujer embarazada si la ltima dosis tiene ms de 10 aos.
45
11 Cavidad bucal (sangrado, inflamacin, caries, halitosis)

La salud bucal deficiente durante el embarazo se ha asociado a mayor morbilidad perinatal
y neonatal. La enfermedad periodontal se asocia en el embarazo con preclampsia y en el
neonato con prematurez, PBN y RCIU. Deben realizarse dos controles con odontologa durante
el embarazo y realizar el manejo y la higiene bucal recomendada por el odontlogo.
Luego, REALICE LABORATORIOS:
En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los siguientes
exmenes:
Hemoglobina y Hematocrito
El feto depende de la sangre de la madre y la anemia puede ocasionar un crecimiento fetal
deficiente. La anemia por deficiencia de hierro en la mujer gestante es causa de mortalidad
materna y perinatal, tambin est altamente asociada a prematurez y PBN.
Toxoplasma IgM y Hepatitis b antgeno
Si la prueba de deteccin para hepatitis B es negativa, puede vacunarse a la mujer durante
el embarazo. Si la madre presenta ttulos positivos el tratamiento oportuno y adecuado del
neonato evita la enfermedad. Los ttulos de toxoplasma son indispensables para conocer el
riesgo del feto de padecer la enfermedad y poder hacer un seguimiento adecuado durante
toda la gestacin.
Serologa para sfilis al primer contacto y antes del parto
La sfilis se trasmite de la madre al nio durante el desarrollo fetal o al nacer. Casi la mitad
de los nios infectados con sfilis in tero mueren poco antes o despus del nacimiento. La
estrategia principal para la eliminacin de la sfilis congnita es la deteccin y tratamiento
obligatorios de casos durante el embarazo. La serologa (VDRL) debe realizarse antes de la
semana 12 y debe repetirse en el ltimo trimestre o al momento del parto si no tiene resultado
del segundo VDRL.
La isoinmunizacin Rh provoca en el feto: ascitis, edemas, hidrops y muerte intrauterina. En
el recin nacido: anemia, edemas, ictericia severa, kernicterus, derrame pleural, insuficiencia
cardaca y muerte.
El diagnstico de la enfermedad intratero se basa en la determinacin del factor Rh a
principios del embarazo, siendo preciso realizar la prueba de Coombs indirecta en las mujeres
Rh negativas, ya que permite averiguar si estas ya poseen anticuerpos anti-Rh; la titulacin
peridica de esta prueba a lo largo de todo el embarazo permite observar el nivel de
anticuerpos.
Glicemia
La hiperglicemia y el aumento inadecuado de peso durante el embarazo se asocia con
resultados adversos para el feto y recin nacido, aumentando la posibilidad de hipoglicemia
neonatal, macrosoma y anomalas congnitas. La diabetes gestacional puede ocurrir aun
cuando no se presenten sntomas o factores de riesgo.
Uroanlisis y urocultivo
La infeccin de tracto urinario es una complicacin comn durante la gestacin. La bacteriuria
46
sintomtica ocurre en 2 a 10% de los embarazos y si no se trata, ms del 30% de las madres
pueden desarrollar pielonefritis y desencadenar una serie de complicaciones (hipertensin,
preclampsia y posiblemente muerte materna y/o fetal) que afectan tanto a la madre como
al feto. La bacteriuria durante el embarazo est fuertemente asociada con prematurez, PBN,
sepsis y choque.
Debe realizarse uroanlisis y urocultivo o deteccin y tratamiento de bacteriuria asintomtica
con tiras reactivas al primer contacto con gestantes de menos de 12 semanas de gestacin, a
las 28 y a las 32 semanas.
VIH con consentimiento escrito
La infeccin por VIH es trasmitida de la madre al neonato hasta en un 35% de los casos si no se
suministra tratamiento. El uso de antirretrovirales reduce significativamente la trasmisin de la
infeccin por el VIH de la madre a su hijo, junto a otras intervenciones como cesrea electiva
y uso de frmula en todos los expuestos. Esto ha demostrado reduccin de la trasmisin por
debajo del 2%.
Debe ofrecerse la prueba de VIH a toda mujer embarazada en el primer control, idealmente en
el primer trimestre, previa consejera. En caso de no aceptacin debe quedar consignado en
la historia clnica. De igual forma que para sfilis la madre puede infectarse durante el resto del
embarazo y una segunda prueba en el tercer trimestre sera ideal.
Ecografa obsttrica segn norma
La norma recomienda la realizacin de la primera ecografa entre la semana 12 a 18.
2.2 CMO CLASIFICAR EL RIESGO DE LA GESTANTE

QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
Existen 3 posibles clasificaciones del riesgo durante la gestacin:
GESTACIN CON RIESGO INMINENTE
GESTACIN DE ALTO RIESGO
GESTACIN DE BAJO RIESGO
EVALUAR
Uno de los siguientes signos:
Embarazo mayor 41 semanas
Disminucin o ausencia de movimientos
fetales
Enfermedad sistmica severa
Infeccin urinaria con fiebre
Diabetes no controlada
Hipertensin no controlada y/o presencia
de convulsiones, visin borrosa, prdida
de conciencia o cefalea intensa
Palidez palmar severa o Hb < 7 g/dl
Edema en cara, manos y/o piernas
RPM antes de las 37 semanas
CLASIFICAR
GESTACIN
CON
RIESGO
INMINENTE
TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al hospital

Tratar hipertensin
Si RPM, administrar primera dosis de
Eritromicina VO 250 y ampicilina
47

Menor de 20 aos o mayor de 35 aos
Primigesta o gran multpara
Perodo entre embarazos menor de 2
aos
Sin control prenatal
Altura uterina no correlaciona con la edad
gestacional
Antecedente de hijos prematuros, bajo
peso al nacer o malformados
Antecedente de aborto habitual, muerte
fetal o neonatal temprana
Enfermedad sistmica controlada
Diabetes controlada,
Hipertensin controlada
Palidez palmar y/o Hb 7 y 11 g/dl
Flujo vaginal refractario
Infeccin urinaria sin fiebre
Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin
Antecedentes de violencia o maltrato
Ingesta de drogas teratognicas
Ganancia inadecuada de peso
IMS < 20 o > 30
Presentacin anormal
Gestacin mltiple
Madre Rh negativa
VDRL o VIH o hepatitis b positivos
Problemas bucales o periodontales
Sin inmunizacin con toxoide tetnico
Gestacin sin riesgo inminente ni alto riesgo
48
GESTACIN
DE ALTO
RIESGO
GESTACIN
DE BAJO
RIESGO
Referir para consulta por especialista

SSi embarazo mltiple: Referir antes de
las 30 SG
Si VDRL o prueba no treponmica
positiva iniciar tratamiento con
penicilina Benzatnica
Si es VIH (+) consultar protocolo y referir
a especialista
Recomendar a la madre que contine el
tratamiento instituido
Administrar hierro, cido flico y
multivitaminas
Si hay antecedente de hipertensin,
administrar suplemento de calcio y
aspirina 100 mg/da
Administrar toxoide tetnico
En zonas de alta prevalencia administrar
Albendazol en 2O o 3O trimestre.
Brindar asesora para VIH, SIDA, ITS
Determinar fecha para prxima consulta
segn norma
Aconsejar sobre nutricin y cuidados del
embarazo y lactancia materna
Ensear signos de alarma para consultar
de inmediato
Planificar con la familia la referencia
antes del parto
Aconsejar sobre estmulos y cuidados
del beb
Aconsejar sobre salud bucal y referir a
odontologa
Ensear signos de alarma para consultar
de inmediato
Planificar con la familia la referencia
antes del parto
Seguimiento hasta concluir la gestacin
segn normas
Administrar hierro, cido flico y
multivitaminas
Aconsejar sobre nutricin, cuidados del
embarazo, lactancia, puerperio y recin
nacido
Administrar toxoide tetnico
Brindar asesora para VIH-SIDA
En zonas de alta prevalencia, Albendazol
en 2O o 3O trimestre de gestacin
Aconsejar sobre salud bucal y referir a
odontologa

Observe los signos de la hilera roja, si la madre presenta uno de estos signos de peligro se clasifica
como GESTACIN CON RIESGO INMINENTE, remita urgente a un hospital, tanto la madre como el
feto estn en peligro, trate la hipertensin si est presente y si hay ruptura prematura de membranas
ovulares inicie primera dosis de antibitico como eritromicina y ampicilina.
GESTACIN DE ALTO RIESGO
Si la madre no tiene un signo de gravedad y no se clasific en la hilera roja, observe la hilera amarilla,
si la madre tiene uno de los signos de riesgo de esta hilera clasifquela como GESTACIN DE ALTO
RIESGO; la gestante tiene signos de riesgo por lo tanto debe ser referida para control y manejo de la
gestacin por un obstetra, inicie manejo de la enfermedad de base, administre hierro, cido flico y
multivitaminas, desparasitar y dar asesora y consejera.
GESTACIN DE BAJO RIESGO
Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera verde y
seleccione la clasificacin EMBARAZO DE BAJO RIESGO. Contine todos los cuidados del embarazo.
El parto debe planificarse en el hospital con la familia, dar seguimiento, asesorar para VIH/SIDA,
ofrecer consejera en nutricin, planificacin familiar y lactancia materna. Se debe tambin prescribir
hierro, cido flico, administrar toxoide tetnico si es necesario y controles de seguimiento.
49
2.3 EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL

TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL
Los riesgos para el neonato y la madre se presentan en cualquier momento, pero el perodo durante
el trabajo de parto y el parto es crucial para el bienestar de ambos, y tiene algunos riesgos adicionales
a los que ya vienen por problemas durante la gestacin.
CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL

TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
PREGUNTAR:
Cundo fue la ltima menstruacin?
Ha tenido contracciones?
Ha tenido hemorragia vaginal?
Le ha salido lquido por la vagina? De
qu color?
Ha tenido dolor de cabeza severo?
Ha tenido visin borrosa?
Ha tenido convulsiones?
Antecedente de importancia durante el
embarazo
DETERMINAR:
Presin arterial
Temperatura
Presencia de contracciones en 10
minutos
Frecuencia cardaca fetal
Dilatacin cervical y presentacin
Si hay edema en cara, manos y piernas
Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal
REALIZAR O REVISAR LABORATORIOS:
Hb, Hto, hepatitis b, VIH
VDRL antes del parto
PREGUNTE:
yy Cundo fue la ltima menstruacin?
De la misma forma que durante la gestacin.
yy Ha tenido dolores de parto o contracciones?
Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg.
Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2
a 4 mm Hg), confinadas a pequeas reas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de
una contraccin por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por la mujer
grvida ni por la palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks
que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un rea ms grande del
tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer grvida puede sentirlas como un
endurecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando
a medida que la gestacin progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la
semana 30 de gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas
tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones
cada 10 minutos.
50
yy Ha tenido hemorragia vaginal?

Es importante conocer la poca de la gestacin en que se produce. Son precoces (de la
primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda mitad)
en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada
y la ruptura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo debe ser
considerada como una emergencia.
yy Le ha salido lquido por la vagina? De qu color?
Ver atrs en la gestante. En el momento del parto es importante conocer el color del lquido,
el lquido claro tiene implicaciones muy diferentes al lquido con meconio, lo cual implica
sufrimiento fetal o a lquido ftido purulento que implica sepsis.
yy Ha tenido dolor de cabeza severo? Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones?
Realice la misma evaluacin descrita en la gestante.
yy Se mueve el beb menos de lo normal o dej de moverse?
La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte
intrauterina.
DETERMINE:
Presin arterial
Recuerde que cualquier elevacin de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y diastlica
por encima de 90 mm Hg debe investigarse y corregirse, este es un momento crtico tanto
para la vida de la madre como del neonato.
Temperatura
Cualquier temperatura por encima de 37,5C hace sospechar infeccin en la madre, con la
posibilidad de obtener un producto infectado y debe investigarse siempre tanto a la madre
como al neonato.
Taquicardia materna
La taquicardia materna antes del parto, hace sospechar, como primera opcin, la infeccin,
con la posibilidad de infeccin del feto. Tambin hay taquicardia secundaria a la anemia severa
o el sangrado, lo cual es tambin un riesgo para el producto.
Presencia de contracciones en 10 minutos
Las contracciones del perodo de dilatacin y expulsin se acompaan habitualmente de
dolor. El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes que el tero
se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones
uterinas.
Frecuencia cardaca fetal
Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto.
Debe estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales la
frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.
Si la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como
bradicardia y es consecuencia de la depresin cardaca producida por la hipoxia. Si la FCF es
mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno
de los primeros signos de sufrimiento fetal.
51
Dilatacin cervical y presentacin

Si hay edema en cara, manos y piernas
Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal
Realice la misma evaluacin descrita en la gestante
REALICE Y/O REVISE LABORATORIOS:
Hb, Hto, hepatitis b, VIH
Serologa para sfilis antes del parto
Ya se explic en la seccin de la gestante la importancia de todos estos exmenes. Pero el parto
es el momento de tomar decisiones que pueden evitar el contagio del neonato por el canal del
parto y justificaran cesrea, como en casos de VIH y algunas enfermedades de trasmisin sexual. La
presencia de hepatitis B obliga a tratar al recin nacido en las primeras horas. La madre Rh negativa
no sensibilizada, debe tratase con gamaglobulina anti D si el neonato es positivo en las primeras 72
horas postparto. Y una serologa positiva para sfilis obliga a confirmar enfermedad en el neonato y
tratar a ambos.
CMO CLASIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO

DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
Existen 3 posibles clasificaciones para la gestante durante el trabajo de parto:
PARTO CON RIESGO INMINENTE
PARTO DE ALTO RIESGO
PARTO DE BAJO RIESGO
A continuacin encuentra el cuadro de clasificacin, siga las mismas indicaciones, comience siempre
por la primera columna que usualmente es roja y tan pronto encuentre un signo observe en esa fila
hacia la derecha la clasificacin y el plan de tratamiento adecuado para esa clasificacin.
EVALUAR
Trabajo de parto en embarazo de
menos de 37 semanas
Hemorragia vaginal
Ruptura prematura de membranas
>12 horas
Fiebre o taquicardia materna
Hipertensin no controlada y/o
presencia de convulsiones, visin
borrosa, prdida de conciencia o
cefalea intensa
Disminucin o ausencia de
movimientos fetales
Cambios en la Frecuencia Cardiaca
Fetal <120 o > 160 por minuto
Presentacin anormal
Edema en cara, manos y piernas
52
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
PARTO CON
RIESGO
INMINENTE
Referir URGENTEMENTE al centro de mayor

complejidad, acostada del lado izquierdo
Prevenir hipotensin
Tratar hipertensin
Si hay trabajo de parto prematuro inhibir
contracciones con Nifedipina y administrar
corticoide (Betametasona)
RPM administrar la primera dosis de un
antibitico
RPM y embarazo < 37 semanas de gestacin,
administrar Eritromicina 250 mg
Si existe posibilidad, administrar oxgeno

Madre Rh negativa
VDRL, test de VIH o hepatitis B
positivos o desconocidos
Gestacin con algn riesgo
Parto sin riesgo inminente

o sin alto riesgo
PARTO DE
ALTO RIESGO
Referir para atencin del parto

Si VDRL positivo iniciar tratamiento con P
Benzatnica
Si no hay prueba para VIH realice prueba
rpida de inmediato
Si la prueba para VIH es positiva siga
protocolo de atencin de parto y neonato de
madre positiva y no inicie lactancia materna
Aconsejar sobre cuidados del puerperio y
lactancia materna
PARTO DE
BAJO RIESGO
Indicar libre deambulacin durante el trabajo

de parto e hidratacin oral
Atender parto normal, con alumbramiento
activo y pinzamiento tardo del cordn y
apego precoz
Asesorar sobre cuidados del puerperio y
lactancia materna
Asesorar sobre signos de alarma del
puerperio
A continuacin se describe cada una de las clasificaciones anteriores:

Si una gestante en trabajo de parto presenta un signo de peligro del trabajo de parto se clasifica
como PARTO CON RIESGO INMINENTE. Refiera urgente al centro de mayor complejidad existente
en la zona, con servicio de obstetricia y unidad de cuidado intensivo de neonatologa, mientras
remite; y durante la referencia, coloque en decbito izquierdo, prevenga hipotensin, trate la
hipertensin, trate de inhibir contracciones si es trabajo de parto pretrmino y realice maduracin
pulmonar. Si hay ruptura prematura de membranas ovulares, trate con antibitico y si es pretrmino,
con eritromicina.
Una gestante RH negativo o con serologa para sfilis, VIH o hepatitis B positivos, o con algn factor
de riesgo durante la gestacin se clasifica como PARTO DE ALTO RIESGO. Refiera para atencin
especializada del parto, tratamiento de la sfilis igual que manejo especializado si VIH o hepatitis B
positivos. Asesore sobre cuidados del puerperio, lactancia materna y ensee signos de peligro.
Una gestante en trabajo de parto que no cumple criterios para clasificarse como PARTO CON
RIESGO INMINENTE o PARTO CON ALTO RIESGO, se clasificar como PARTO DE BAJO RIESGO.
Indique libre deambulacin durante el trabajo de parto y realice parto normal con alumbramiento
activo, pinzamiento tardo del cordn y apego precoz. Ensee signos de alarma del puerperio y
brinde asesora sobre VIH-SIDA.
53
EJERCICIO
CASO: LAURA
Laura tiene 17 aos de edad, pesa 50 kg y mide
1,49 mt. Vive en Quibd, cursa 10 grado, soltera y
sin pareja estable, lleg al servicio de salud porque
estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba
sido controlada. El parto anterior fue en su casa hace
dos aos, se lo atendi una partera, la nia pes 2,4 Kg
llor espontneamente y la cuida su madre, porque
Laura estudia.
Al examen, Laura tiene una temperatura de 38,5C,
una presin arterial de 125/80 y un embarazo de
12 semanas calculado por ltima menstruacin.
El personal de salud le pregunta: Es su primera
consulta?, Laura dice que s. Padece de alguna
enfermedad? Laura dice que est con malestar, y fiebre hace una semana, la fiebre es solo
nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada
y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Laura y determina que no tiene
hinchazn en manos o pies, pero la palma de su mano est muy blanca y al compararla
con la del personal de salud se observa palidez extrema. Laura est muy preocupada, sus
padres no saben que est embarazada, ella fuma con su novio y tambin toman cerveza.
1.
A continuacin encontrar la historia clnica que se debe llenar en la consulta

preconcepcional, complete todos los datos generales.
2.
Posteriormente en la primera columna encuentra las preguntas que debe realizar y

el espacio para su respuesta, marque donde encuentra el SI o NO con una ( )
Ejemplo:
Toma algn medicamento: Si __ __ NO _____ Cul? Acetaminofn para la fiebre.
3.
En la columna del medio encuentra descrito los signos que se evalan en el examen
fsico, si la paciente tiene algn signo presente encirrelo en un crculo, para que lo
pueda observar fcilmente cuando se encuentre clasificando.
Ejemplo: Edad > 20 aos
IMC > 30
Hb > 7 g/dl
4.
Por ltimo en la columna de la derecha, encontrar las clasificaciones

correspondientes al riesgo preconcepcional, encierre en un crculo la clasificacin
que corresponda de acuerdo a los signos encontrados.
5.
Su facilitador explicar ms detenidamente cmo llenar la historia preconcepcional y

resolver las dudas que se presenten.
54
ATENCIN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL

FECHA: DA _____ MES _____ AOS _____ HORA _____
INSTITUCIN: ______________________________________
MUNICIPIO: _______________________________________
NOMBRE: _________________________________________
DIRECCIN: _______________________________________
N HISTORIA CLNICA__________________________________
CONSULTA EXTERNA__________ URGENCIAS __________
CONSULTA INICIAL________ _ CONTROL ______________
EDAD: ______________ aos
TELFONO: _______________________________________
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS DE IMPORTANCIA: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
MENARQUIA: _____________ AOS.
CICLOS: __________________
G: ______ P: ______ A: ________
PESO: _______ KG TALLA: ________ MT IMC: ________ FC: ________ FR: _________ TA: _____/_______ T:_______
Tiene pareja estable? SI ___ NO ___
Tiene relaciones sexuales? SI ___ NO ___
Utiliza algn mtodo de Planificacin
familiar? SI ___ NO ___ Cul? __________________
Fuma?: SI ___ NO ___
Bebidas alcohlicas?: SI ___ NO ___
Drogas?: SI ___ NO ___ Cul? ________________
Tiene contacto con insecticidas y qumicos?
SI ___ NO ___ Cul? __________________________
Si ha tenido embarazos previos:
Muertes perinatales SI___ NO ___
Peso bajo al nacer SI ___ NO ___
Nacidos prematuros SI ___ NO ___
Abortos previos SI ___ NO ___
Malformaciones congnitas SI --- NO ___
Cul? ____________________________________
Tiene alguna enfermedad crnica? SI ___ NO ___
Cul? _________________________________________
Ha sufrido alguna clase de violencia? SI __ NO ___
Explique: _______________________________________
Dosis de toxoide tetnico: ______________________
Edad
< 20 aos
> 35 aos
IMC
< 20
>26
>30
Flujo vaginal
Palidez palmar Leve
Intensa
Hb
< 7g/dl
>7 y <12g/dl
VDRL reactivo
VIH reactivo
Cavidad oral: Dolor
Sangrado
Caries
Inflamacin
Halitosis
NO SE RECOMIENDA
O SE RECOMIENDA
POSPONER EL
EMBARAZO
EN CONDICIONES
DE EMBARAZARSE
CON FACTORES DE
RIESGO
EN CONDICIONES
DE EMBARAZARSE
OBSERVACIONES _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6.
Ahora utilice el formulario de registro de la embarazada y clasifique el riesgo de Laura durante

este segundo embarazo
55
ATENCIN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL RECIN NACIDO

FECHA: DA:_________ MES: __________ AO: __________ HORA: ___________
INSTITUCIN______________________________________________________________________
MUNICIPIO: _______________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: _____________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA / Enfermedad Actual /revisin por sistemas: _________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES OBSTTRICOS:
GESTACIONES :_______ PARTOS:_________ CESREAS:__________ ABORTOS:__________
ESPONTNEO:___ PROVOCADO: ___ HIJO NACIDO MUERTO/EN 1 SEMANA: _________
HIJOS PREMATUROS______________ HIJOS < 2500 gr _________ HIJOS >4000 gr ________
HIJOS MALFORMADOS____________________________________________________________
HIPERTENSIN/PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA en el ltimo embarazo: NO_____ SI_______
FECHA LTIMO PARTO______________ CIRUGAS TRACTO REPRODUCTIVO: NO___ SI____
OTRO ANTECEDENTE :_____________ ________________________________________________
N HISTORIA CLNICA: _____________________________

madre: documento de identidad: TI:_____ CC:______
#:________________________________________________
CONSULTA EXTERNA _______ URGENCIAS__________
CONSULTA INICIAL: _________ CONTROL:___________
TELFONO:_____________________________ __________
DIRECCIN:______________________________________
MUNICIPIO:______________________________________
EDAD: _____aos. PESO: ______ Kg. TALLA: ______Mt
IMC: _____________ TA: _________/_________
FC: ________/min. FR: ________/min. :______C
HEMOCLASIFICACIN: ____________Coombs_______
FECHA LTIMA MENSTRUACIN:______/_______/_____
FECHA PROBABLE DE PARTO:______/_______/________
EDAD GESTACIONAL: _____________________________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

Ha tenido control prenatal? SI_____ NO_____ #_____
Percibe movimientos fetales? SI____ NO____
Ha tenido fiebre recientemente? SI____ NO____
Le ha salido lquido por la vagina? SI____ NO____
Ha tenido flujo vaginal? SI____ NO ____
Padece alguna enfermedad? SI ____ NO ____
Cul? __________________________________________
Recibe algn medicamento? SI ____ NO ____
Cul? __________________________________________
Cigarrillo? SI____NO____
Bebidas alcohlicas? SI___NO___ Cul?__________
Consume drogas? SI___ NO___ Cul?_____________
Ha sufrido violencia o maltrato? SI___ NO___
Explique:_________________________________________
Inmunizacin toxoide tetnico? SI____ #dosis:______
OBSERVACIONES: ___________________________________
Altura uterina: _______cm

No correlacin con edad gestacional
Embarazo mltiple
Presentacin anmala: Podlico Transverso
Palidez palmar:
Intensa
Leve
Pies
Edema:
Cara
Manos
Convulsiones
Visin borrosa
Prdida conciencia
Cefalea intensa
Signos enfermedad trasmisin sexual
Cavidad bucal:
Sangrado Inflamacin
Caries
Halitosis
Hto:________ Hb:_________ Toxoplasma: ____________
VDRL 1: ________________ VDRL 2: _________________
VIH 1: __________________ VIH 2: ___________________
HEPATITIS B: ____________ Otro: ___________________
Ecografa_________________________________________
GESTACIN CON RIESGO

INMINENTE
Su facilitador revisar sus historias cuando termine y realizar una discusin grupal.
56
GESTACIN DE
ALTO RIESGO
GESTACIN DE
BAJO RIESGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo. De La Biblioteca

Cochrane Plus, nmero 3, 2005
Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, et al. Group prenatal care and perinatal outcomes: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):330-9
Garca Alonso Lpez A, Rosales Ortiz S, Jimnez Sols G; Colegio Mexicano de Especialistas
en Ginecologa y Obstetricia. Clinical practice guidelines 2008. Mexican College of Obstetrics
and Gynecology Specialists. Prenatal monitoring in adolescents: risk maternal-infant. Ginecol
Obstet Mex. 2009 May;77(5):S129-54
World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global
estimates. Geneva: WHO Press. 2006
Goldenberg RL, McClure EM, Bann CM. The relationship of intrapartum and antepartum
stillbirth rates to measures of obstetric care in developed and developing countries. Acta
Obstet Gynecol Scand. 2007;86(11):1303-9
Facchinetti F, Reddy U, Stray-Pedersen B, et al. International issues in stillbirth. J Matern Fetal
Neonatal Med. 2008 Jun; 21(6):425-8.
Flenady V, Fren JF, Pinar H, et al. An evaluation of classification systems for stillbirth. BMC
Pregnancy Childbirth. 2009 Jun 19;9:24
Novk T, Radnai M, Gorz I, et al. Prevention of preterm delivery with periodontal treatment.
Fetal Diagn Ther. 2009; 25(2):230-3. Epub 2009 May 28.
Institute of Medicine of The National Academies. Weight gain durin pregnancy: Reexamining
the Guidelines. Report Brief, May 2009
Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Maternal and neonatal tetanus. Lancet. 2007 Dec
8;370(9603):1947-59
Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin del ttanos neonatal: Gua prctica. OPS/
OMS 2005. Publicacin cientfica No. 602
Chakraborty R, Luck S. Syphilis is on the increase: the implications for child health. Arch Dis
Child. 2008 Feb;93(2):105-9
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for syphilis infection in pregnancy: U.S.
Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med.
2009 May 19; 150(10):705-9.
No authors listed]. Summaries for patients. Screening pregnant women for syphilis infection:
U.S. Preventive Services Task Force recommendation. Ann Intern Med. 2009 May 19; 150(10):
I-40.
Swadpanich U, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital
tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane
Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2008
Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in
pregnancy. Eur J Clin Invest. 2008 Oct;38 Suppl. 2:50-7.
Mignini L, Carroli G, Abalos E, et al. Accuracy of diagnostic tests to detect asymptomatic
bacteriuria during pregnancy.Obstet Gynecol.2009Feb; 113(2Pt1):346-52.
57
18. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003094.
19. Pea-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron folic acid
supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD004736.
20. Kumar A, Devi SG, Batra S, et al. Calcium supplementation for the prevention of pre-eclampsia.
Int J Gynaecol Obstet. 2009 Jan;104(1):32-6.
21. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hepatitis B virus infection in pregnancy: U.S.
2009 Jun 16; 150(12):869-73, W154.
22. Xu WM, Cui YT, Wang L, et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission
of hepatitis B virus infection: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled
study. J Viral Hepat. 2009 Feb; 16(2):94-103.
23. Kershaw TS, Magriples U, Westdahl C, et al. Pregnancy as a window of opportunity for HIV
prevention: effects of an HIV intervention delivered within prenatal care. Am J Public Health.
2009 Nov;99(11):2079-86.
24. Tsui HC, Wu HD, Lin CJ, et al. Prenatal smoking exposure and neonatal DNA damage in relation
to birth outcomes. Pediatr Res. 2008 Aug;64(2):131-4
25. Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, et al Interventions for promoting smoking cessation
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001055.
26. Floyd RL, Weber MK, Denny C, OConnor MJ. Prevention of fetal alcohol spectrum disorders.
Dev Disabil Res Rev. 2009;15(3):193-9
27. Coles CD, Kable JA, Taddeo E. Math performance and behavior problems in children affected by
prenatal alcohol exposure: intervention and follow-up. J Dev Behav Pediatr. 2009 Feb;30(1):715
58
3. NECESIDAD DE REANIMACIN
3.1 LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIN NEONATAL
Aproximadamente 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de asistencia para iniciar su
respiracin al nacimiento y el 1% necesitan una reanimacin ms completa para sobrevivir. En
contraste, el 90% de los recin nacidos tiene una transicin de la vida intrauterina a la extrauterina
sin ninguna dificultad y requieren muy poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin
espontnea y regular.
El ABC de la reanimacin para recin nacidos sigue
mantenindose igual en las guas 2010, mientras que para
adultos y nios cambi a CAB. Asegrese que la va area
est abierta y limpia. Una vez que inicie la respiracin ya sea
espontneamente o con asistencia, comprobar que existe
una circulacin adecuada para la oxigenacin de la sangre.
Los recin nacidos estn mojados despus de nacer y la
prdida calrica es elevada, por lo que es importante secarlos
y mantener la temperatura corporal durante el procedimiento
de reanimacin.
De las cinco millones de muertes neonatales que se producen cada ao en todo el mundo,
aproximadamente el 19% son por ASFIXIA PERINATAL. Esto indica que ms de un milln de
recin nacidos han necesitado anualmente alguna maniobra de reanimacin. En Amrica Latina,
aproximadamente 12% de todos los recin nacidos presentan algn grado de asfixia al nacer, siendo
la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor nmero de secuelas
neurolgicas irreversibles.
3.1.1. Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo?

La mayora de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de tiempo. Los bebs
prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas que los hacen diferentes de los recin
nacidos de trmino. Algunas de estas caractersticas son:
Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, ms difciles de ventilar.
Su piel es delgada y permeable, una superficie corporal ms extensa y muy poco tejido graso
subcutneo, siendo ms susceptibles de perder calor.
Son ms propensos de nacer con una infeccin.
Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y pueden sangrar muy fcilmente durante los
perodos de estrs.
stas y otras caractersticas nicas presentes en los prematuros son un reto durante el proceso de
reanimacin, por lo que deben tenerse consideraciones especiales con este grupo de recin nacidos.
59
3.1.2. Qu factores estn asociados con la

necesidad de reanimacin neonatal?
FACTORES ANTES DEL PARTO

iabetes materna
D
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin crnica
Anemia o isoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal anterior
Hemorragia en el segundo o tercer trimestre
Infeccin materna
Enfermedad materna cardaca, renal, pulmonar,
tiroidea o neurolgica
Polihidramnios
Oligohidramnios
Gestacin postrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia en fecha tamao
Terapia con drogas, como: Carbonato de litio,
Magnesio, Drogas bloqueadoras adrenrgicas
Abuso materno de sustancias
Malformaciones fetales
Actividad fetal disminuida
No control prenatal
Edad <16 o >35 aos
Ruptura prematura de membranas
FACTORES DURANTE EL PARTO

Operacin cesrea de emergencia
Parto asistido con frceps
Presentacin podlica u otras presentaciones
anormales
Parto prematuro
Parto precipitado
Corioamnionitis
Ruptura prolongada de membranas (>12 horas
antes del parto)
Parto prolongado (>24 horas)
Segundo perodo del parto prolongado (>2
horas)
radicardia fetal
B
Actividad cardaca fetal alterada
Uso de anestesia general
Tetania uterina
Administracin de narcticos a la madre dentro
de las 4 horas antes del parto
Lquido amnitico teido de meconio
Prolapso del cordn
Abruptio placentae
Placenta previa
3.1.3. Por qu la valoracin de Apgar no

se utiliza durante la reanimacin?
La valoracin de Apgar es un mtodo objetivo para cuantificar la condicin del recin nacido y es til
para obtener informacin acerca del estado general y de la reaccin a la reanimacin. Sin embargo,
la reanimacin debe iniciarse antes que se otorgue la valoracin.
La valoracin de Apgar se asigna comnmente al minuto de vida y luego a los 5 minutos. Cuando la
valoracin de Apgar es menor de 7, se debe asignar una valoracin adicional cada 5 minutos hasta
por 20 minutos.
60
Puntuacin de Apgar
PUNTAJE
SIGNO
Respiracin
Ausente
Dbil (lenta, irregular)
Fuerte (Buena, llora)
Frecuencia cardaca
Ausente
< 100 (lenta)
>100
Tono muscular
Flcido
Leve flexin
Movimiento activo
Irritabilidad refleja
Sin respuesta
Quejido
Tos, estornudo, llanto
Color
Ciantico o plido
Cianosis slo en
Extremidades
Rosado
3.2. PREPARACIN PARA LA REANIMACIN NEONATAL

En todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recin nacido, porque la necesidad
viene de sorpresa. Por esta razn, cada parto debe ser atendido por personal con habilidades en
reanimacin neonatal y con responsabilidad en el manejo del recin nacido. Algn personal
adicional podr necesitarse si una reanimacin ms compleja es anticipada.
Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, ms de la mitad de los recin
nacidos que van a requerir reanimacin pueden ser identificados antes del parto. Si usted anticipa
las posibles necesidades de reanimacin neonatal, puede:
Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo
Preparar el equipo necesario:
Ambiente de atencin inmediata en sala de partos T 24 - 26C
Fuente de calor
Mesa de reanimacin
Dos toallas o campos secos y tibios
Bolsa de presin positiva
Mascarillas para reanimacin neonatal
Laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales
Aspirador mecnico
Fuente de oxgeno
Guantes
Reloj con segundero
Jeringas
Epinefrina ampolla
61
ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL
30 SEGUNDOS
NO
45 A 60 SEGUNDOS
45 A 60 SEGUNDOS
NO
SI
SI
NO
SI
SI
62
NO
SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL

DESPUS DEL NACIMIENTO
1 minuto
60 65%
2 minutos
65 70%
3 minutos
70 75%
4 minutos
75 80%
5 minutos
80 85%
10 minutos
85 95%
3.3. CMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

PREGUNTE:
yy La gestacin es de trmino?
Ms del 90% de los recin nacidos no requerirn de ninguna asistencia, y la gran mayora sern
recin nacidos a trmino. Si el recin nacido es prematuro existe un posible riesgo de necesitar
cierto grado de reanimacin. Por sus caractersticas descritas los prematuros debern ser
evaluados y se les proporcionar los pasos iniciales de reanimacin separados de la madre y
en una cuna de calor radiante. Si se trata de un beb nacido casi a trmino (35 37 semanas) y
sus signos vitales son estables podr regresar al pecho de la madre inmediatamente despus
de completar la transicin intrauterina a extrauterina.
yy Presencia de lquido con meconio
El lquido amnitico debe ser claro. Los neonatos que estn bajo estrs en tero suelen
pasar meconio y teir el lquido amnitico. Si hay meconio y el beb NO est vigoroso, ser
necesario intubar la trquea para limpiarla antes que respire. Si el beb est vigoroso a pesar
del lquido teido con meconio NO ser necesario aspirar la trquea y se continuar con la
reanimacin descrita para todos los dems neonatos. La aspiracin del meconio de la trquea
antes de la primera inspiracin evitar que el beb pueda tener una aspiracin masiva de
lquido amnitico con meconio, lo cual produce una condicin grave y con alta mortalidad.
OBSERVE:
yy La respiracin y/o el llanto
Los recin nacidos deben respirar espontneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira
(apnea) o tiene respiracin boqueante (movimientos inspiratorios superficiales e inefectivos),
los tejidos no recibirn el oxgeno del aire, lo que puede ocasionar secuelas neurolgicas
severas e irreversibles.
yy El tono muscular
Los recin nacidos de trmino (> 37 semanas de gestacin) presentan un buen tono muscular
y por lo tanto, mantienen las piernas y los brazos en flexin. La prdida de tono muscular o
flacidez se observa ms frecuentemente en los recin nacidos prematuros y en neonatos con
una condicin grave al nacer.
ACTE:
Si es a trmino, no hay meconio, est respirando o llorando y el tono muscular es bueno, no
requiere reanimacin, realice los cuidados de rutina:
Proporcionar calor
Limpiar va area slo si es necesario
Secar
Continuar la evaluacin
63
S, contacto piel a
piel con la madre
30 SEGUNDOS
NO
NO
NO
Antes de iniciar las maniobras de reanimacin, debe conocer si el lquido tiene meconio. Si hay
meconio y el recin nacido no est vigoroso se modifica por completo el esquema de reanimacin,
pero si el nio est vigoroso, siga las recomendaciones de reanimacin expuestas ms adelante.
QU HACER SI EL LQUIDO AMNITICO TIENE MECONIO

Y EL RECIN NACIDO NO EST VIGOROSO?
Si la respiracin del recin nacido es inadecuada, el tono muscular est disminuido y la frecuencia
cardaca es menor de 100 por minuto, est indicada la aspiracin directa de la trquea inmediatamente
despus del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden
disminuir las posibilidades de que el neonato desarrolle el sndrome de aspiracin de meconio:
Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracin de 12F o 14F para aspirar la boca
y la faringe posterior y as poder visualizar la glotis
Introducir el tubo endotraqueal en la trquea
Conectar la fuente de aspiracin al tubo endotraqueal
Aplicar succin por 3 a 5 segundos conforme se retira el tubo
Si no se obtiene meconio, no repetir la intubacin, proceda a reanimar
Si obtiene meconio, puede proceder a reintubar si la frecuencia cardaca est por encima de
100 por minuto, de lo contrario reanime.
COMO INICIAR LA REANIMACIN?

Si es prematuro, no respira o llora o no tiene buen tono, inicie la reanimacin:
64
CALENTAR, ABRIR VA RESPIRATORIA, SECAR Y ESTIMULAR

La proteccin trmica puede proporcionarse
poniendo al beb directamente en el pecho de la
madre, secando la cabeza y el cuerpo y
cubrindolo con una manta seca (previene la
prdida de calor por evaporacin). El calor se
mantiene por contacto piel a piel con la madre.
Proporcionar calor, colocar la cabeza en adecuada
posicin, despejar la va area si es necesario,
secar y estimular. En la preparacin de la
reanimacin, usted debe tener varias toallas o
sbanas absorbentes tibias para utilizar y
continuar el secado y la estimulacin.
Tambin proporcionar calor si el recin nacido requiere reanimacin, colquelo en una cuna
radiante. No se debe cubrir al recin nacido con paos ni toallas. Deje al recin nacido descubierto
para visualizacin completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le ayudar a reducir la
prdida de calor.
Tanto el secado como la estimulacin son suficiente reanimacin para algunos recin nacidos.
Pero para otros, estos pasos no son suficientes para inducir la respiracin. Si el beb no respira
adecuadamente, la estimulacin tctil adicional puede proveer otra forma para estimular la
respiracin.
Es importante que conozca todos los mtodos correctos para estimulacin. Aunque no utilice estos
pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la
respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar
respirando.
El mtodo seguro y apropiado para proporcionar estimulacin tctil:
Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades
Qu formas de estimulacin pueden ser peligrosas?

Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulacin tctil al recin nacido en apnea
pueden lesionarlo y no deben utilizarse.
65
Maniobras peligrosas
Posibles consecuencias
Palmadas en la espalda o nalgadas
Equimosis
Comprimir la caja torcica
Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria y muerte
Forzar los muslos contra el abdomen
Ruptura de bazo o hgado
Dilatar el esfnter anal
Desgarre del esfnter anal
Compresas o baos de agua fra o caliente
Hipotermia, hipertermia o quemaduras
Sacudir al recin nacido
Dao cerebral
Los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil en su

cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura es un grupo de
capilares muy susceptibles de romperse si el neonato es cargado
muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en
una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una
hemorragia intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros.
LIMPIAR VA AREA SLO SI ES NECESARIO:
La aspiracin inmediata posterior al nacimiento (incluida la realizada con aspirador nasal) debe
reservarse nicamente para los neonatos con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o que
requieran una ventilacin con presin positiva. La razn de esto es que no hay evidencia de que
los neonatos activos obtengan beneficios con la aspiracin de la va area, incluso en presencia de
meconio (si est vigoroso), mientras que s existe evidencia de los riesgos asociados con la aspiracin.
Cuando existe una obstruccin importante de la va area pueden removerse las secreciones con un
pao o a travs de succin con una perilla y en este caso la boca se succiona primero para evitar que
el recin nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiracin en el momento que le est
aspirando la nariz.
PRIMERO LA BOCA
DESPUS LA NARIZ
30 SEGUNDOS DESPUS:
44 El tiempo transcurrido en segundos
El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital
importancia para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurolgica del nio y
una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice, el deterioro neurolgico es mayor
66
POSTERIOR A CALENTAR, LIMPIAR LAS VAS AREAS SI ES NECESARIO, SECAR,

ESTIMULAR Y COLOCAR EN POSICIN ADECUADA, QU CONTINA DESPUS?
DETERMINE:
44 La frecuencia cardaca
La frecuencia cardaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por
minuto. Si es menor de 100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y necesitar
reanimacin urgente.
El mtodo ms rpido y fcil es sentir el pulso en la base del
cordn umbilical.
A veces los vasos del cordn umbilical se han contrado y el
pulso no puede ser palpable, entonces debe escuchar la
frecuencia cardaca sobre el lado izquierdo del trax utilizando
un estetoscopio.
Contando el nmero de pulsaciones en seis

segundos y multiplicndolo por 10 tendr un
estimado rpido de las pulsaciones por minuto.
11 Patrn respiratorio:
Ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica una respiracin
adecuada. Se debe observar si el nio presenta JADEO o APNEA. El jadeo es una serie de
inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia, es indicativo
de depresin neurolgica y respiratoria severa, estas son respiraciones poco efectivas y
requieren la misma intervencin que la apnea. La apnea es una pausa para respirar por un
tiempo mayor a 20 segundos o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de
100 latidos por minuto y/o cianosis.
67
S, contacto piel a
piel con la madre
30 SEGUNDOS
NO
NO
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
NO
QU HACER SI ALGUNO DE ESOS SIGNOS VITALES (PATRN

RESPIRATORIO O FRECUENCIA CARDACA) NO ESTN NORMALES?
La accin ms importante y efectiva para reanimar a un

recin nacido comprometido es la ventilacin asistida.
No importa cul de los signos est anormal, la mayora de

los recin nacidos comprometidos pueden responder al
proporcionrseles ventilacin con presin positiva.
Despus de las medidas para la termorregulacin, limpiar
las vas areas si es necesario, secar y estimular al recin
nacido, si no hay mejora se debe proporcionar ventilacin
con presin positiva, con una bolsa y mascarilla.
68
Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla: la mascarilla debe cubrir la boca, nariz pero no
los ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del borde de la mscara.
CORRECTO
COLOCACIN MUY BAJA
MUY PEQUEA
MUY GRANDE
Asegurarse, que la va area est limpia: Succionar la boca y nariz para estar seguro de que no
existe obstruccin para la respiracin asistida.
Colocar la cabeza en una buena posicin: el cuello debe estar
ligeramente extendido, posicin de olfateo, esta facilitar la entrada
de aire al alinear la faringe posterior, laringe y la lengua. Una manera
de lograrlo es colocando un pequeo rollo debajo de los hombros del
beb.
Colocarse en buena posicin: debe colocarse al lado de la cabeza del

beb para utilizar la bolsa de reanimacin adecuadamente. Esta posicin
le permite sostener la mascarilla en la cara del beb confortablemente.
Si usted es diestro, probablemente la posicin ms confortable es
controlar la bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano
izquierda. Es tambin importante que la bolsa est en una posicin que no obstaculice la vista del
trax del recin nacido para que pueda observar la elevacin y retraccin del mismo durante cada
ventilacin.
Cmo colocar la bolsa y mascarilla en la cara del beb?
Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, no
tapar los ojos. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla
hacia la boca y la nariz.
La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un
crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija e impide el escape de aire con cada
insuflacin
69
Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada

despus de estar utilizando la ventilacin con bolsa y
mascarilla, revise que no exista escape; si la tcnica es
adecuada, entonces se requiere intubacin endotraqueal.
La frecuencia con que usted realizar la ventilacin es de 40 a 60 por minuto. Usted puede ir contando
mentalmente el tiempo para la presin con bolsa y para el relajamiento
Cundo administrar oxgeno?

La mayora de los recin nacidos empiezan a respirar despus de secarlos, estimularlos e iniciar
ventilacin con presin positiva. Es importante evaluar la necesidad de oxgeno adicional utilizando
un oxmetro de pulso colocado en la extremidad superior derecha. En el caso de neonatos nacidos
a trmino, es mejor comenzar la reanimacin con aire, en lugar de hacerlo con oxgeno al 100%. La
administracin de oxgeno adicional debe regularse con mezcla de oxgeno y aire segn la oximetra,
para conocer la cantidad a administrar.
Actualmente hay pruebas contundentes que los
neonatos nacidos sanos y a trmino parten de una
saturacin de oxihemoglobina arterial inferior al
60% y pueden tardar ms de 10 minutos en alcanzar
una saturacin superior al 90%. La hiperoxia
puede ser txica particularmente para el neonato
prematuro.
SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL

DESPUS DEL NACIMIENTO
1 minuto
60 65%
2 minutos
65 70%
3 minutos
70 75%
4 minutos
75 80%
5 minutos
80 85%
10 minutos
85 95%
Qu hacer si la ventilacin con bolsa y mascarilla debe continuar por ms de algunos minutos?
Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una
sonda orogstrica colocada y abierta.
Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de
entrar tanto en la trquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la
mayora del aire dentro de la trquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede
entrar al esfago y ser empujado dentro del estmago. El gas dentro del estmago interfiere con la
ventilacin de la siguiente manera:
El estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total
de los pulmones.
El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido, el cual puede ser
aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.
70
El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico se reduce
si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para
eliminar el gas durante la reanimacin.
45 A 60 SEGUNDOS DESPUS:
Si despus de 45 a 60 segundos de ventilacin con
presin positiva persiste FC <100 por minuto, debe
realizarse medidas correctivas de la ventilacin,
puede tomar la decisin de intubacin endotraqueal.
Si hay asistolia inicie de inmediato compresiones.
30 SEGUNDOS
S, contacto piel a
piel con la madre
NO
NO
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
45 A 60 SEGUNDOS
NO
SI
71
Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto, despus
de estimulacin y 45 a 60 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen
niveles muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es
capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto
se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn mientras usted contina la ventilacin de los
pulmones con oxgeno (segn la oximetra de pulso) y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para
recuperar su funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.
45 a 60 SEGUNDOS DESPUS:
Si despus de corregir la ventilacin con presin positiva persiste la bradicardia inicie compresin
torcica:
QU ES LA COMPRESIN TORCICA?
Consiste en compresiones rtmicas del esternn que:
Comprime el corazn contra la columna vertebral
Aumenta la presin intratorcica
Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo
El corazn est en el trax entre el tercio inferior del esternn y la columna vertebral. Al comprimir
el esternn se comprime el corazn e incrementa la presin en el trax, lo que permite bombear la
sangre hacia las arterias.
Recuerde, la compresin torcica tiene muy poco valor si los pulmones no estn siendo ventilados.
Se necesitan dos personas, una para comprimir el trax y la otra para continuar dando ventilacin.
Cunta presin debe aplicar para comprimir el trax?

Con los dedos y manos colocadas correctamente, debe aplicar suficiente presin para deprimir el
esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego
liberar la presin para que el corazn se llene nuevamente de sangre.
Cuntas compresiones se deben realizar?
Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acompaada de
ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente,
porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben
estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total de 90
compresiones y 30 respiraciones por minuto, una relacin 3:1.
72
Excepcin: Se debe considerar una relacin 15:2 (para 2 reanimadores) si reconoce que el recin
nacido tiene un paro de etiologa cardaca, ya que pueden beneficiarse de una relacin compresin
/ ventilacin ms alta.
Tcnica del masaje cardaco en neonatos: Se han descrito 2 tcnicas, la primera es la tcnica de
los dos dedos en donde se debe trazar una lnea imaginaria intermamaria y un travs de dedo por
debajo ubicar el tercer y cuarto dedo en posicin vertical en el punto intermedio entre el apndice
xifoides y la lnea intermamaria.
La otra tcnica descrita requiere dos reanimadores. Utiliza las dos manos las cuales abrazan el dorso
del paciente y se colocan los pulgares un travs de dedo por debajo de la lnea intermamaria juntos
o uno sobre otro.
Cundo se requiere intubacin endotraqueal?

Si durante la reanimacin se est administrando ventilacin con presin positiva, se realizan medidas
correctivas de esta y no se observa elevacin del trax debe realizarse intubacin endotraqueal. De
igual forma si realiz medidas correctivas y persiste bradicardia a pesar de la ventilacin con presin
positiva, se inicia compresin cardaca y se intuba.
Si est con ventilacin con presin positiva y compresiones

torcicas y persiste bradicardia, Qu hacer?
Recuerde que siempre cada paso hay que revisar lo que se est haciendo y corregir los errores. Podra
estar hipotrmico y esto influir en la no adecuada respuesta; cambie sbana o compresas durante la
reanimacin por unas secas y clidas o tibias.
73
S, contacto piel a
piel con la madre
30 SEGUNDOS
NO
NO
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
SI
74
Cules son las indicaciones para la administracin de epinefrina?

Epinefrina es un estimulante que mejora la efectividad del latido cardaco e incrementa la
vasoconstriccin perifrica, que juega un papel importante en el flujo sanguneo a travs de las
arterias coronarias y el cerebro.
La epinefrina est indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de la reanimacin
neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto despus de la administracin simultnea de
ventilacin con presin positiva ms masaje cardaco por 30 segundos.
La epinefrina debe ser administrada en la vena umbilical. Diluya la ampolla de epinefrina,
agregando 9 ml de solucin salina, para llevar a 10 ml y dejar as una dilucin de 1:10.000. La dosis
de 0,1 a 0,3 ml/kg 1:10.000, diluida en 0,5 a 1 ml de solucin salina. Se debe controlar la frecuencia
cardaca 30 segundos despus. Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos ms tarde
de ser necesario.
Si no existe la posibilidad de aplicacin intravenosa, se puede aplicar a travs del tubo
endotraqueal, de la ampolla diluida como se mencion, administre una dosis de 0,5 a 1 ml/kg.
Cundo interrumpir los esfuerzos de reanimacin?

En un recin nacido sin una frecuencia cardaca detectable, que continua siendo indetectable
durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de detener la reanimacin. A la
hora de tomar la decisin de continuar los esfuerzos de reanimacin ms all de 10 minutos
sin frecuencia cardaca, deben tenerse en cuenta factores como la etiologa supuesta del paro,
la gestacin del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la
hipotermia teraputica y los sentimientos previos expresados por los padres en cuanto al riesgo
aceptable de morbilidad.
Cuando la gestacin, el peso al nacer o las anomalas congnitas conllevan la prctica certeza
de una muerte prematura y es probable que, entre los pocos supervivientes, la morbilidad sea
inaceptablemente alta, no est indicada la reanimacin.
75
EJERCICIO
CASO: LAURA
Laura tiene 18 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 m.
Llego al servicio de salud porque inicio contracciones
y sinti salida de lquido por la vagina. Estaba
embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido
controlada. El parto anterior hace 10 meses, fue en su
casa y sin complicaciones. La nia pes 2,4 kg, llor
espontneamente y ha estado sana hasta la fecha.
Al examen Laura tiene una temperatura de 37,5C,
una presin arterial de 125/90 y un embarazo de
35 semanas por ltima menstruacin. El mdico
pregunt si era su primera consulta, Laura dijo que
una vez haba venido porque se senta muy mal, la
hospitalizaron y despus de salir no volvi, eso era
al comienzo del embarazo. Sufre de alguna enfermedad? Laura dijo encontrarse ya bien,
pero que estaba muy cansada. El mdico examin a Laura y encontr positivo edema en
pies y palma de manos completamente blanca.
Al examinar abdomen el mdico encontr que el beb de Laura estaba en posicin podlica
y, debido a su anemia severa, decidieron realizar una cesrea.
Se obtuvo un recin nacido masculino, peso 2,5 kg, talla 47 cm y la circunferencia ceflica
de 28 cm. Al nacer, tard en llorar y tena manos y pies cianticos, el tono estaba disminuido
y posteriormente, a los 30 segundos, la FC estaba en 80 x minuto con respiracin irregular.
Utilice la hoja de registro, complete con los datos que se tienen los riesgos que tiene Laura
y posteriormente clasifique la necesidad de reanimacin del beb de Laura.
Cuando termine avise a su facilitador.
76

INSTITUCIN______________________________________________________________________
MUNICIPIO: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

#:________________________________________________
TELFONO:_____________________________ __________
DIRECCIN:______________________________________
MUNICIPIO:______________________________________
IMC: _____________ TA: _________/_________
FC: ________/min. FR: ________/min. :______C

Cul? __________________________________________
Cul? __________________________________________
Explique:_________________________________________
OBSERVACIONES: ___________________________________

Embarazo mltiple
Palidez palmar:
Intensa
Leve
Pies
Edema:
Cara
Manos
Convulsiones
Visin borrosa
Prdida conciencia
Cefalea intensa
Cavidad bucal:
Sangrado Inflamacin
Caries
Halitosis
VDRL 1: ________________ VDRL 2: _________________
VIH 1: __________________ VIH 2: ___________________
HEPATITIS B: ____________ Otro: ___________________
Ecografa_________________________________________
GESTACIN CON RIESGO

INMINENTE
GESTACIN DE
ALTO RIESGO
GESTACIN DE
BAJO RIESGO
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

Ha tenido contracciones? SI___ NO___
Ha tenido hemorragia vaginal? SI___ NO___
Le ha salido lquido por la vagina? SI___ NO___
De qu color? _________________________________
Ha tenido dolor de cabeza severo? SI___ NO___
Ha tenido visin borrosa? SI___ NO___
Ha tenido convulsiones? SI___ NO___
OBSERVACIONES _________________________________
__________________________________________________
Contracciones en 10 minutos #________________

FC Fetal __________ x minuto
Dilatacin cervical _____________________________
Presentacin: Ceflico
Podlico
Otra __________________________
Edema:
Cara
Manos
Pies
Hemorragia vaginal
Hto: ________ Hb: _________ Hepatitis b ___________
VDRL antes del parto: ___________ VIH ____________
PARTO CON RIESGO

INMINENTE
ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN SALA DE PARTOS

FECHA NACIMIENTO: DA:_____ MES: _____ AO: _____ HORA:_________
NOMBRE: _______________________________ SEXO: FEMENINO _______ MASCULINO _______
PESO: ________ Kg. TALLA: _______cm PC: ______ cm FC: ________ T: __________C
EDAD GESTACIONAL: ______ Semanas. APGAR: 1 minuto:______/10 5 minutos:______/10
10 minutos: _____/10 20 MINUTOS: _____/10
OBSERVACIONES:
PRETRMINO
ATRMINO
POSTRMINO
PEG - AEG GEG
BPN - MBPN - EBPN
VERIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

Prematuro
Apnea
Bradicardia
REANIMACIN:
Meconio
No respiracin o No llanto
Hipotnico
Jadeo
Respiracin dificultosa
Cianosis persistente
Hipoxemia
Estimulacin Ventilacin con presin positiva
Compresiones torcicas
Intubacin
Medicamentos:
REANIMACIN
CUIDADOS RUTINARIOS
VERIFICAR RIESGO NEONATAL: PRIMERA VALORACIN DEL RECIN NACIDO

Ruptura prematura de membranas: SI____ NO____
Respiracin: Normal
Anormal
Tiempo: ______ horas Liquido:_________________
Llanto:
Normal
Anormal
Fiebre materna: SI___ NO___ Tiempo____________
Vitalidad
Normal
Anormal
Corioamnionitis FC: _______/min.
Taquicardia
Bradicardia
Infeccin intrauterina: TORCH / SIDA
Palidez Ictericia Pltora Cianosis
Madre <20 aos: _____ Historia de ingesta de:
Anomalas congnitas: Si____ No____
Cul?______________________________
Alcohol_______ Cigarrillo______ Drogas______
Antecedente de violencia o Maltrato: Si ____ No_____ Lesiones debidas al parto: ____________
OTRAS ALTERACIONES
ALTO RIESGO AL NACER

MEDIANO RIESGO AL
NACER
BAJO RIESGO AL NACER
77
1.
J.P. Nolan et al. / European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 /
Resuscitation 81 (2010) 12191276 journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation
2.
Guas de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE http://circ.ahajournals.org/
cgi/content/full/122/18_suppl_3/S909
3.
Bringing stillbirths out of the shadows. www.thelancet.com Vol 377 April 16, 2011
4.
estimates. Geneva: WHO Press. 2006
5.
McClure EM, Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries. Int J
Gynaecol Obstet. 2006 Aug; 94(2):82-90.
6.
Smith GCS, Frets RC. Stillbirth. Seminar Vol 370, November 17, 2007.
7.
McClure EM, Wright LL, Goldenberg RL, et al. The global network: a prospective study of
stillbirths in developing countries. Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):247.e1-5
8.
Neonatal Med. 2008 Jun;21(6):425-8.
9.
Flenady V, Fren JF, Pinar H, et al. An evaluation of classification systems for stillbirth. BMC
Pregnancy Childbirth. 2009 Jun 19;9:24
10. Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a systematic review
and meta-analysis. Resuscitation. 2007 Mar;72(3):353-63
11. Zhu JJ, Wu MY. Which is better to resuscitate asphyxiated newborn infants: room air or pure
oxygen? Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2007 Sep;45(9):644-9
12. Chabernaud JL. Air or oxygen for neonatal resuscitation at birth? Arch Pediatr. 2009
Aug;16(8):1194-201
13. Ten VS, Matsiukevich D. Room air or 100% oxygen for resuscitation of infants with perinatal
depression. Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):188-93
14. Roy R. Question 1: is room air better than 100% oxygen for the resuscitation of the depressed
full-term newborn? Arch Dis Child. 2010 Jan;95(1):68-70
15. Breaking the silence around stillbirth. www.thelancet.com Vol 377 April 16, 2011
16. Evidence-based child health: a Cochrane Review Journal. Evid.-based child health 5: 310
(2010). Published online in Wiley Interscience (www.interscience.wiley.com). doi: 10.1002/
ebch.482
78
4. RIESGO AL NACER
PREGUNTAR:
Si la madre tuvo:
Gestacin a trmino?
Lquido amnitico claro?
Ruptura prematura de membranas?
Si es si: Hace cunto tiempo?
Ha tenido o tiene fiebre?
Si es si: Hace cunto tiempo?
Patologas durante la gestacin?
Es VIH positiva?
Tiene positivo para TORSH?
Es menor de 20 aos, fuma, ingiere
alcohol o drogas o tiene antecedente de
violencia o maltrato?
Si el recin nacido:
Necesit reanimacin?
OBSERVAR:
La respiracin
El llanto
La vitalidad
Anomalas congnitas
Lesiones severas debidas al parto
Signos de infeccin intrauterina
DETERMINAR:
Peso y edad gestacional
Talla
Temperatura axilar
Hemoclasificacin
4.1. CMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?

Si NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado de inmediato,
evalu el riesgo al nacer:
Primero, PREGUNTAR:
yy La gestacin es a trmino?
Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y anticipar la
necesidad de reanimacin neonatal.
yy Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?
La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo
de parto, por lo tanto, la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se relaciona
directamente con la infeccin neonatal. La importancia del factor tiempo transcurrido entre
la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, establece una relacin directamente
proporcional entre mayor la duracin de la RPMO, mayor la posibilidad de infeccin neonatal.
79
PREGUNTE adems:
yy Hace cunto tiempo?
Existe una fuerte relacin entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas y el
nacimiento con infeccin neonatal. Rupturas de ms de 12 horas representan mayor riesgo.
yy Ha tenido la madre fiebre?
La fiebre materna se relaciona en un alto porcentaje con corioamnionitis, sepsis neonatal y
morbimortalidad elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al
nacer.
Existe relacin entre el tiempo transcurrido de la fiebre, la causa de la misma y el nacimiento
con infeccin neonatal.
yy Present alguna patologa durante la gestacin?
Existen muchas patologas que no han sido investigadas debido a que no encuadran en la
categora de graves, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio. Ejemplo
de ellas, son todas las que aparecen en el cuadro de evaluacin del riesgo del embarazo.
Pregunte por las que considere tengan relacin con el caso.
yy Es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios clnicos?
Ms del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo. La transmisin
del virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la principal fuente de infeccin
peditrica con el VIH. La identificacin del VIH en la madre tiene como propsito reducir la
transmisin de la madre al hijo, brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas con
VIH, sus bebs y sus familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegar
a ser un nio y una persona adulta libre de VIH.
yy Es menor de 20 aos, fuma, ingiere drogas o alcohol o tiene antecedente de violencia o
maltrato?
El recin nacido puede nacer sano fsicamente y sin enfermedad activa, pero el entorno
se convierte muchas veces en su principal factor de riesgo para no desarrollarse y crecer
adecuadamente. Tiene factor de riesgo el hijo de madre adolescente, con ingesta de alcohol,
cigarrillo o drogas e igual de importante o ms, si el entorno al que llega es de violencia o
maltrato y por lo tanto se deben tener unas consideraciones diferentes en los controles
posteriores en estos recin nacidos.
Luego, OBSERVAR:
11 La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe
el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para
respirar. Si el nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su
respiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado
urgente.
11 El llanto
El llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse como
signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.
80
11 El tono muscular o vitalidad

Los recin nacidos a trmino (>37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular,
manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se
observa en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al
nacer. La gua ms usada para la evaluacin de la vitalidad del recin nacido es el puntaje de
Apgar al minuto y a los cinco minutos de vida. La evaluacin al minuto de vida ser de utilidad
para determinar la conducta inmediata a seguir y la evaluacin a los cinco minutos tiene un
valor pronstico. Un puntaje de 7 a 10 seala que el recin nacido est en buenas condiciones.
11 Si tiene anomalas congnitas
Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones
en el color y la respiracin del nio, que necesitan atencin de urgencia, como puede ser una
hernia diafragmtica o una cardiopata congnita.
11 Por signos de infeccin intrauterina
Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente con rubola, citomegalovirus,
toxoplasma, sfilis y VIH, entre otras, se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis,
lesiones de piel, cataratas, entre otros. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted
no puede garantizar su atencin integral o el tratamiento en su servicio de Salud, refiera a un
servicio de mayor resolucin.
11 Si hubo trauma al nacimiento
Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalas
pueden sufrir trauma al nacimiento, como parlisis braquial, cefalohematomas, Capput
succedaneum, hematomas y equimosis, lesiones de cara y cabeza, luxacin o fractura de
clavcula, fmur, tibia, de hombros, abrasiones, entre otros. Frceps mal colocados pueden
provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin.
Por ltimo, DETERMINE:
El peso y la edad gestacional
Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la
morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional,
mayor morbilidad y mortalidad.
Temperatura axilar
La temperatura por debajo de 35,5C o mayor de 38C puede asociarse con incremento de
gasto calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no est
asociado a cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa ms
en los pretrminos. La hipertermia en los nios a trmino. Ambas manifestaciones deben
considerarse como signos de alto riesgo.
Hemoclasificacin
La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A o B y la incompatibilidad
Rh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericia
complicada. Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz
antes de decidir el alta y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para
consultar de inmediato.
81
4.2 CMO CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER?

Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer.
Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer:
MEDIANO RIESGO AL NACER
A continuacin encuentra la tabla para clasificar el riesgo al nacer:
EVALUAR
CLASIFICAR
Peso al nacer < 2.000 gr o > 4.000 gr
Edad gestacional menor a 35
semanas
Temperatura axilar < 35,5 o >38oC
Dificultad respiratoria
Fiebre materna o Corioamnionitis
RPM mayor de 12 horas
Palidez o pltora o ictericia
Infeccin intrauterina (TORCH/VIH)
Anomalas congnitas mayores
Lesiones severas debidas al parto
Reanimacin con ventilacin con
presin positiva o masaje cardaco
APGAR < 7 a los 5 minutos

Peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gr
o entre 3.800 y 4.000 gr
Edad gestacional entre 35 y 37
semanas (casi a trmino)
Edad gestacional 42 semanas
Reanimacin sin presin positiva y
sin masaje
Anomalas congnitas menores
Incompatibilidad RH o de grupo
Madre menor de 20 aos.
Madre con historia de ingesta de
cigarrillo, drogas o alcohol
Antecedente materno de violencia
o maltrato
Madre sin tamizaje para VIH y sfilis
82
ALTO RIESGO
AL NACER
MEDIANO
RIESGO AL
NACER
TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al hospital segn

las normas estabilizacin y transporte
REFIERA
Favorecer el contacto piel a piel cuando
las condiciones de la madre y el nio lo
permitan, evitar la hipotermia
Evitar la hipoglicemia, iniciar calostro si es
posible
Si RPM es mayor de 12 horas iniciar la primera
dosis de antibiticos recomendados
Si es RN prematuro administrar primera dosis
de antibiticos
Si madre es VIH positiva no dar lactancia
materna e iniciar profilaxis antirretroviral en
las primeras 6 horas
Colocar en contacto piel a piel, evitar
hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios
REFERIR a consulta con pediatra en los
siguientes 3 das
Colocarlo en contacto piel a piel con su
madre
Iniciar Lactancia Materna en la primera
hora (Calostro).
Aconsejar a la madre que debe mantener
al recin nacido abrigado para evitar la
hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados
inmediatos, hemoclasificacin y TSH
Si madre sin tamizaje para VIH, idealmente
realizar prueba rpida en el momento del
nacimiento y si es positiva NO iniciar lactancia
materna y seguir recomendacin de hijo de
madre VIH positiva
Iniciar esquema de vacunacin segn norma
No dar alta hasta no asegurar que el neonato
recibe adecuadamente lactancia materna
Ensear a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
Incluir en Programa de Crecimiento y
Desarrollo
Si es pretrmino o BPN dar hierro al cumplir
los 28 das e iniciar multivitamnicos y
vitamina E desde el nacimiento
Ensear medidas preventivas especficas
Todos los siguientes:

Vigoroso
Llanto fuerte
Respiracin normal
Activo
Peso > 2.500 gr o < 4.000 gr
Edad gestacional > 37 semanas y
< 42 semanas
Ningn criterio para estar
clasificado en las anteriores
BAJO RIESGO
AL NACER
Colocar en contacto piel a piel con su madre

Iniciar Lactancia Materna en la primera
hora posparto
Aconsejar a la madre que debe mantener al
recin nacido abrigado para evitar hipotermia
Verificar cumplimiento cuidados de rutina,
hemoclasificacin y TSH
Iniciar esquema de vacunacin segn norma
Ensear a la madre sobre los cuidados del
recin nacido en casa
Ensear a la madre los signos de alarma para
Indicar a la madre que el recin nacido debe
volver a consulta de seguimiento en 3 das
Incluir en programa de crecimiento y
desarrollo

Clasifique la condicin del recin nacido como ALTO RIESGO AL NACER, si tiene alguno de los
signos de peligro de la hilera roja. El recin nacido clasificado como ALTO RIESGO AL NACER es
aquel que tienen algunos factores de riesgo que necesitan atencin y referencia URGENTE a una
unidad de recin nacidos, refiera en las mejores condiciones, mantenga temperatura adecuada, evite
hipoglicemia, inicie manejo de infeccin si es prematuro o hay ruptura prematura de membranas,
evite lactancia materna si la madre es VIH positivo e inicie profilaxis antirretroviral, siga todos los
pasos recomendados en la seccin de referencia y transporte REFIERA.
MEDIANO RIESGO AL NACER
Clasifique la condicin del recin nacido como MEDIANO RIESGO AL NACER si no tiene ningn
signo de peligro de la hilera roja y presenta alguno de los signos de riesgo de la hilera amarilla.
Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento
adecuado, por lo que deben referirse a consulta por pediatra en los siguientes tres das. No deberan
darse de alta hasta no asegurar una adecuada lactancia materna. Debe asegurarse las consultas de
seguimiento y brindarle a la madre educacin temprana sobre estimulacin del desarrollo infantil y
garantizarle atencin integral por personal capacitado segn se requiera.
Clasifique la condicin del recin nacido como BAJO RIESGO AL NACER si ste se encuentra bien
adaptado, no presenta ningn signo de peligro ni de riesgo para clasificarse en las hileras roja o
amarilla. Estos recin nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato con
su madre, lactancia materna en la primera hora y asegurar una lactancia efectiva con adecuada
posicin y agarre antes del alta y recomendaciones de cuidados adecuados en el hogar, estimulacin,
consulta de control en los siguientes 3 das, consejos sobre cmo baar al neonato, prevenir muerte
sbita, colocar a la luz solar y signos de alarma.
83
5. CUIDADOS RUTINARIOS INMEDIATOS

AL RECIN NACIDO
La adaptacin neonatal inmediata en el momento del parto es un conjunto de modificaciones
cardacas, hemodinmicas, respiratorias, de termorregulacin, etc., de cuyo xito depende
fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Los
CUIDADOS RUTINARIOS INMEDIATOS que todo recin nacido debe recibir facilitan estos procesos
adaptativos. Estos cuidados incluyen:
1 Secar al recin nacido: El secado de la cabeza y la cara se
debe realizar inmediatamente despus de la expulsin de la
cabeza y mientras el trax an permanece en el canal del parto.
Una vez culminado el perodo expulsivo y mientras se respeta la
circulacin umbilical, se procede al secado general, con un pao
o toalla limpia, suave y tibia.
2 Contacto inmediato piel a piel con la madre: El contacto

temprano evita la hipotermia y favorece la relacin madre-hijo, la
involucin uterina y el inicio temprano de la lactancia materna.
Debe iniciarse la lactancia materna a ms tardar en la primera
media hora excepto en los hijos de madre VIH positiva o en
aquellas madres con prueba rpida para VIH positiva.
3 Valorar el Apgar en el primer minuto: Un Apgar de 7 o ms en
el primer minuto asegura una adaptacin neonatal adecuada, el
establecimiento y mantenimiento de la respiracin y la estabilizacin
de la temperatura.
SIGNO
Respiracin
Frecuencia cardaca
Tono muscular
Irritabilidad refleja
0
Ausente
Ausente
Flcido
Sin respuesta
Color
Ciantico o plido
PUNTAJE
1
Dbil (lenta, irregular)
< 100 (lenta)
Leve flexin
Quejido
Cianosis slo en
extremidades
2
Fuerte (Buena, llora)
>100
Movimiento activo
Tos, estornudo, llanto
Rosado
4 Realizar el pinzamiento del cordn y tamizaje para TSH

y VIH: El pinzamiento habitual es el que se realiza cuando la
palpitacin de las arterias umbilicales se interrumpe y existe
perfusin satisfactoria de la piel. Cada vez existen ms evidencias
del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del cordn
durante al menos un minuto en neonatos nacidos a trmino y
pretrminos que no requieran reanimacin. Debe realizarse entre
1 y 2 minutos despus del nacimiento con un instrumento estril.
Realizar tamizaje para hipotiroidismo TSH y hemoclasificacin de
sangre del cordn. En todo hijo de madre sin tamizaje para VIH
debe realizarse una prueba rpida (no requiere consentimiento).
84
5 Identificar al recin nacido: El procedimiento de identificacin

del recin nacido es una norma legal para todas las instituciones que
atienden partos y nacimientos.
6 Valorar el APGAR a los 5 minutos: Un Apgar menor de 7 requiere

profundizar ms en la induccin a la adaptacin neonatal inmediata. Si
la institucin no tiene capacidad resolutiva, remitir a un nivel de mayor
complejidad de ser necesario.
7 Determinar la edad gestacional: La edad gestacional es

importante para determinar el pronstico del recin nacido y poder
instituir el tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de mayor
complejidad. Recuerde que a menor edad gestacional, mayor es el
riesgo de morbilidad y mortalidad.
8 Tomar medidas antropomtricas: La toma de medidas de peso,

talla y permetro ceflico deben realizarse de rutina en todos los
recin nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia clnica. En
todo servicio donde se atienden partos se debe contar con balanza
adecuada y tallmetro neonatal, pero si no cuenta en el momento con
balanza, utilice el grfico de medida del pie que se encuentra en el
cuadro de procedimientos.
9 Administrar vitamina K1: La administracin profilctica de

vitamina K1 debe realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Se
ha demostrado que previene el sagrado temprano por deficiencia
(enfermedad hemorrgica del recin nacido) y tambin evita el
sangrado posterior. Se debe administrar 1 mg intramuscular de
vitamina K1 en todos los recin nacidos a trmino y 0,5 mg en los
pretrminos.
85
10 Realizar profilaxis ocular: La profilaxis ocular evita las infecciones

oculares en el recin nacido que pudieron ser trasmitidas en su paso
por el canal del parto. Se aplica colirio o ungento oftlmico de
antibiticos tales como: tetraciclina, al 1%, yodo-povidona al 2,5% o
eritromicina. Se aplica en ambos ojos dentro de la primera hora del
nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y aplicando las
gotas o el ungento en el ngulo interno del prpado inferior. Si se
aplica nitrato de plata, lavar inmediatamente con solucin salina.
11 Tomar temperatura axilar e iniciar esquema de vacunacin
con la aplicacin de BCG y hepatitis b: Recuerde que la aplicacin
temprana de la dosis de hepatitis b tiene funcin de tratamiento
adems de prevencin.
El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26C
sin corriente de aire en la sala de partos y de 36C en la mesa donde
se le atender.
Nota: si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metablicas, serologa
para sfilis cuando exista duda y no tenga prueba antes del parto y prueba rpida para detectar VIH si
la madre no se la haba realizado.
86
EJERCICIO
En este ejercicio, usted analizar varios casos clnicos
de recin nacidos con diferentes condiciones al
nacer:
Describa todos los signos de peligro.
Describa si hay necesidad de reanimacin
inmediata.
Luego describa cul ser la CLASIFICACIN DEL
RIESGO AL NACER.
Cul es la conducta desde el punto de vista
de Reanimacin y cul es la conducta por su
clasificacin de riesgo.
CASO 1: Pedro naci producto de cesrea, de un
embarazo de 38 semanas. En la primera valoracin al
momento de nacer tena llanto dbil, una coloracin
azul en todo el cuerpo, respiracin irregular y casi no
tena actividad. Su peso al nacer fue de 2.200 gr.
CASO 2: Luis naci de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35 semanas.
Su cara estaba azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte pero tena perodos de
apnea prolongados. Frecuencia cardaca 110 por minuto y actividad normal. Pes 1.800 gr.
CASO 3: Jorge pes 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas calculado
por ltima menstruacin. El parto fue normal, pero el lquido amnitico estaba teido de
meconio. Al nacer no respiraba, no responda a estmulos y su frecuencia cardaca oscilaba
entre 60 y 70 por minuto.
CASO 4: Mara naci a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufri una cada.
El parto fue por cesrea y respir y llor espontneamente; se miraba rosada y activa; su
frecuencia cardaca estaba en 120 por minuto. Pes 2.250 gr.
CASO 5: Adriana naci producto de un parto eutcico y un embarazo de 43 semanas. Se
miraba plida al nacer pero su respiracin era regular, lloraba y estaba activa. Pes 2.800 gr.
CASO: LUCIA
Luca tiene 26 aos de edad, pesa 75 kg y mide 160 cm.
Lucia consulta al servicio de salud porque inicio contracciones hace 2 das y hace 14 horas
sinti salida de lquido por la vagina. Estaba embarazada de su primer hijo y haba sido
controlada en el hospital local en 6 oportunidades durante el embarazo.
Al examen, Lucia tena una temperatura de 38C, TA 138/85 y un embarazo de 37 semanas
calculado por fecha de ltima menstruacin. El mdico ya saba que era un embarazo
controlado, le pregunt si haba tenido alguna enfermedad y Lucia contesto que no,
su embarazo fue perfecto. Al examen presentaba edema en ambos pies. El beb estaba
en posicin ceflica, con una frecuencia cardaca fetal de 130 por minuto, presentaba 3
contracciones en 10 minutos y se encontraba en expulsivo, por lo que se pas de inmediato
a sala de partos.
87
Se obtuvo un recin nacido femenino, lloro de inmediato y se observaba vigoroso, se iniciaron los
cuidados rutinarios inmediatos. El mdico lo coloc sobre la madre donde lo seco y lo cubri para
calentarlo. Apgar al minuto 7/10 y a los 5 minutos 9/10, pes 2.880 gr, midi 49 cm y su circunferencia
ceflica fue de 34 cm, edad gestacional por Capurro 38 semanas. Se aplic vitamina K1, se realiz
profilaxis oftlmica, se aplic dosis de BCG y hepatitis B, se tom muestra de sangre del cordn para
TSH y hemoclasificacin (la madre era A positivo y los laboratorios eran todos normales, serologas 2
negativas). Se dej sobre la madre para favorecer el apego temprano y succion adecuadamente el
seno, mientras tanto el mdico llen el formato de historia clnica y defini el plan a seguir.
Utilice el formato de historia clnica que encuentra a continuacin y describa posteriormente la
conducta a seguir.
INSTITUCIN______________________________________________________________________
MUNICIPIO: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

#:________________________________________________
TELFONO:_____________________________ __________
DIRECCIN:______________________________________
MUNICIPIO:______________________________________
IMC: _____________ TA: _________/_________
FC: ________/min. FR: ________/min. :______C

Cul? __________________________________________
Cul? __________________________________________
Explique:_________________________________________
OBSERVACIONES: ___________________________________

Embarazo mltiple
Palidez palmar:
Intensa
Leve
Pies
Edema:
Cara
Manos
Convulsiones
Visin borrosa
Prdida conciencia
Cefalea intensa
Cavidad bucal:
Sangrado Inflamacin
Caries
Halitosis
VDRL 1: ________________ VDRL 2: _________________
VIH 1: __________________ VIH 2: ___________________
HEPATITIS B: ____________ Otro: ___________________
Ecografa_________________________________________
GESTACIN CON RIESGO

INMINENTE
GESTACIN DE
ALTO RIESGO
GESTACIN DE
BAJO RIESGO
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

Ha tenido contracciones? SI___ NO___
Ha tenido hemorragia vaginal? SI___ NO___
Le ha salido lquido por la vagina? SI___ NO___
De qu color? _________________________________
Ha tenido dolor de cabeza severo? SI___ NO___
Ha tenido visin borrosa? SI___ NO___
OBSERVACIONES _________________________________
__________________________________________________
Contracciones en 10 minutos #________________

FC Fetal __________ x minuto
Dilatacin cervical _____________________________
Presentacin: Ceflico
Podlico
Otra __________________________
Edema:
Cara
Manos
Pies
Hemorragia vaginal
Hto: ________ Hb: _________ Hepatitis b ___________
VDRL antes del parto: ___________ VIH ____________
PARTO CON RIESGO

INMINENTE
ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN SALA DE PARTOS

FECHA NACIMIENTO: DA:_____ MES: _____ AO: _____ HORA:_________
NOMBRE: _______________________________ SEXO: FEMENINO _______ MASCULINO _______
PESO: ________ Kg. TALLA: _______cm PC: ______ cm FC: ________ T: __________C
EDAD GESTACIONAL: ______ Semanas. APGAR: 1 minuto:______/10 5 minutos:______/10
10 minutos: _____/10 20 MINUTOS: _____/10
OBSERVACIONES:
PRETRMINO
ATRMINO
POSTRMINO
PEG - AEG GEG
BPN - MBPN - EBPN
VERIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

Prematuro
Apnea
Bradicardia
REANIMACIN:
Meconio
No respiracin o No llanto
Hipotnico
Jadeo
Respiracin dificultosa
Cianosis persistente
Hipoxemia
Estimulacin Ventilacin con presin positiva
Compresiones torcicas
Intubacin
Medicamentos:
REANIMACIN
CUIDADOS RUTINARIOS
VERIFICAR RIESGO NEONATAL: PRIMERA VALORACIN DEL RECIN NACIDO

Ruptura prematura de membranas: SI____ NO____
Respiracin: Normal
Anormal
Tiempo: ______ horas Liquido:_________________
Llanto:
Normal
Anormal
Fiebre materna: SI___ NO___ Tiempo____________
Vitalidad
Normal
Anormal
Corioamnionitis FC: _______/min.
Taquicardia
Bradicardia
Infeccin intrauterina: TORCH / SIDA
Palidez Ictericia Pltora Cianosis
Madre <20 aos: _____ Historia de ingesta de:
Anomalas congnitas: Si____ No____
Cul?______________________________
Alcohol_______ Cigarrillo______ Drogas______
Antecedente de violencia o Maltrato: Si ____ No_____ Lesiones debidas al parto: ____________
OTRAS ALTERACIONES
88

MEDIANO RIESGO AL
NACER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
estimates. WHO 2006.
Sheehan D, Watt S, Krueger P, Sword W. The impact of a new universal postpartum program on
breastfeeding outcomes. J Hum Lact. 2006 Nov;22(4):398-408.
Santarelli Carlo. Trabajo con individuos, familias y comunidades para mejorar la salud de las
madres y el recin nacido. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra 2002.
Organizacin Panamericana de la Salud. Manual Clnico AIEPI Neonatal: en el contexto del
continuo materno-recin nacido-salud infantil. Serie OPS/FCH/CA/06.2.E
Lockyer J, Singhal N, Fidler H,et al. The development and testing of a performance checklist to
assess neonatal resuscitation megacode skill. Pediatrics. 2006 Dec;118(6):e1739-44.
Lawn J, Cousens S, Zupan J. Four million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet
Neonatal Survival Series, 2005
Graham S, Gill A, Lamers D. A midwife program of newborn resuscitation. Women Birth. 2006
Mar; 19(1):23-8.
Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, et al. Evidence-based, cost-effective interventions that
matter: how many newborns can we save and at what cost? Lancet Neonatal Survival Series,
2005.
Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L et al. The Effect of Timing of Cord Clamping on
Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled
Trial. Pediatrics 2006; 117(4) :779-786
89
6. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

CLCULO
Se suman
los puntajes
totales de las 5
caractersticas.
Al resultado se
le suman 204
(constante).
El resultado
se divide
entre 7 das.
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando
signos fsicos y neurolgicos. Este mtodo se basa en la clasificacin completa publicada por Ballard,
pero ha sido simplificada por Capurro, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que identifican
con buena precisin la edad gestacional.
El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la fecha de ltima menstruacin (FUM);
sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin o es dudosa.
6.1. MTODO DE CAPURRO PARA

DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL
Este mtodo valora la edad gestacional del recin nacido mediante exploracin de parmetros
somticos y neurolgicos. Es aplicable para recin nacidos de 29 semanas o ms, y utiliza cinco
caractersticas fsicas. Cada una de ellas tiene varias opciones y cada opcin, un puntaje que ha sido
determinado a travs de diferentes estudios. La suma de estos puntajes es la que determina la edad
gestacional.
90
Este mtodo utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas
tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes
estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.
Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin
que hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse
situndose frente al nio y observando en particular si el borde
superior del pabelln forma un techo hacia los lados. Luego
se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada
pabelln volteando la cara del nio hacia uno y otro lado. Si por
la posicin al nacimiento el recin nacido mantiene aplanada una
oreja, no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas.
Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la incurvacin.
Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona
correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el
tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo
que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y
con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y
alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido
y si el dimetro es menor de 5, entre 5 y 10 mayor de10 mm.
Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta

mtrica mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5
mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero con areola
punteada y bordes levantados.
Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos,

manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y
pies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de la
profundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valore
en 0, 5, 10, 15 20.
Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego

hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel
de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares
estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender
la piel, mientras que los segundos se continan marcando con
claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5,
10, 15 20.
Clculo: Se suman los puntajes totales de las cinco caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que
es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).
91
Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:

CARACTERSTICAS
EL RECIN NACIDO TIENE:
PUNTAJE
FORMA DE LA OREJA
Pabelln parcialmente incurvado en borde superior
TAMAO GLNDULA MAMARIA
Palpable entre 5 y 10 mm
10
FORMACIN DEL PEZN
Dimetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada. Borde no

levantado
10
TEXTURA DE LA PIEL
Ms gruesa, descamacin superficial discreta
10
PLIEGUES PLANTARES
Marcas mal definidas en la mitad anterior
TOTAL DE PUNTOS
43
Se utiliza la frmula:
TOTAL DE PUNTOS + 204
----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIN
7 (das)
43 + 204 247
------------- = ---------- = 35 SEMANAS
7
7
(El mtodo tiene un error de +/- una semana). Para un clculo ms rpido sin tener que hacer
operaciones matemticas, utilice la grfica siguiente. La suma de los cinco parmetros se busca en
la columna horizontal y luego siga la lnea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de
gestacin.
92
Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:
Talla 10 = Edad Gestacional
Mtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. que requiere la adecuada toma de la talla al
nacer. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacional mediante
un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen neonatal
(profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgo neonatal
y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores de riesgo
neonatales.
Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ltima regla y comenz control obsttrico
temprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta; si no se cumplen estos
criterios, los otros mtodos que se valen del examen fsico del neonato son necesarios para tener un
aproximado de la edad gestacional.
93
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar cmo determinar la EDAD
GESTACIONAL segn las caractersticas fsicas ms comunes,
utilizando algunas fotografas de casos del lbum de fotografas
neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la
caracterstica y anote el puntaje correspondiente:
FOTOS No.
94
CARACTERSTICAS
PUNTAJE
95
6.2 VALORACIN DEL TEST DE BALLARD EN LA

DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL
El mtodo Capurro realiza una valoracin ms simple y rpida de la edad gestacional, sin embargo,
teniendo en cuenta que el conocimiento de la edad gestacional constituye un parmetro
imprescindible para el neonatlogo, ya que en muchas ocasiones de l depende la actitud
diagnstica y teraputica, se describir el test de Ballard, que es el mtodo clnico ms utilizado en
los servicios de neonatologa. Consiste en la observacin de una serie de caractersticas fsicas y
neurolgicas a partir de las cuales se asigna una puntuacin determinada, que corresponde a una
edad gestacional.
Evala signos fsicos de maduracin:
Firmeza del cartlago de la oreja
Grosor y transparencia de la piel
Palpacin y dimetro del ndulo mamario
Presencia de pliegues plantares
Aspecto de los genitales
Cantidad y distribucin del lanugo.
Signos neurolgicos:
Desarrollo del tono muscular, el cual va madurando en sentido caudal a ceflico, de manera
que lo primero que aparece es el aumento del tono de las extremidades inferiores
Desarrollo de los reflejos o automatismos primarios. Maduran en sentido cfalo caudal, de
manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succin y bsqueda y los ltimos
que se completan son los de prensin y extensin cruzada de las extremidades inferiores.
El puntaje de la tabla de evaluacin del Ballard comprelo con la siguiente tabla de puntaje de la
edad gestacional.
SCORE
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
96
SEMANAS
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
NUEVO TEST DE BALLARD. PARMETROS DE MADUREZ NEUROMUSCULAR Y FSICOS
LECTURAS RECOMENDADAS
1.
2.
3.
4.
Capurro H, Konichezky S, Fonseca D. A simplified method for diagnosis of estational age in the
newborn infant. J Pediatr 1978;93(1)120-122
Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and
gestational age. J Pediatr 1967;71:159
Lubchenco L. Assessment of weight and gestational age. In Neonatology 2nd Ed. Avery GB Ed. JB
Lippincott, Philadelphia 1981
MA Marn Gabriel, J Martin Moreiras, G Lliiteras Fleixas. Valoracin del test de Ballard en la
determinacin de la edad gestacional. Anales de Pediatria Pediatr (Barc). Feb 2006; 64: N 02:
140-145-
97
7. CLASIFICACIN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
PRETRMINO
Gramos
4.500
TRMINO
POSTRMINO
GEG
GEG
AEG
AEG
GEG
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
10o
AEG
PEG
1.500
90o
PEG
PEG
1.000
500
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
El grfico indica el crecimiento intrauterino normal de los recin nacidos. Est basado en una
poblacin cuyas caractersticas de crecimiento son ptimas y sirve de base para evaluar el de
cualquier recin nacido o para comparar con otras poblaciones. La clasificacin del recin nacido
por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el grado de riesgo al nacimiento. La
morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, a
menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la morbilidad y la mortalidad.
7.1. CMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL

En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el de otros recin
nacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional
est adecuado, grande o pequeo.
Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (Percentil 90) se consideran
como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se
consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la lnea
inferior (Percentil 10) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional.
Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el
peso para la edad gestacional:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico).
2. Pese al recin nacido.
98
3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido:
Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin nacido
en gramos.
Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del
recin nacido en semanas.
Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra con
la lnea de edad gestacional. (Ver ejemplo).
EJEMPLO. Cmo clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional
PRETRMINO
Gramos
4.500
4.000
3.500
TRMINO
POSTRMINO
GEG
GEG
AEG
AEG
GEG
3.000
2.500
2.000
90o
10o
AEG
PEG
PEG
PEG
1.500
1.000
500
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Esta lnea muestra el peso del
recin nacido de 2.500 gramos
Esta lnea muestra la edad

gestacional de 34 semanas
Este es el punto donde las lneas de

peso y edad gestacional se juntan
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
Recin nacido de 2.000 gr. y edad gestacional de 34 semanas.

Clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional:
1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera:
Pretrmino: cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la
semana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas independiente del peso al nacer.
A trmino: cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin,
independiente del peso al nacer.
Postrmino: cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin,
independiente del peso al nacer.
2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la siguiente manera:
Pequeo para su Edad Gestacional (PEG): cuando se ubica por debajo de la curva inferior
(10 Percentil).
Adecuado para su Edad Gestacional (AEG): cuando se ubica entre las dos curvas (10 a
90 Percentil).
Grande para su Edad Gestacional (GEG): cuando se ubica por encima de la lnea superior
(90 Percentil).
3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera:
Peso bajo al nacer (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.500gr y el peso
2.499 gr., independiente de su edad o sea, menos de 2.500 gr.
Muy bajo peso al nacer (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.000 y el
peso 1.499gr., independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.500 gr.
99
E
xtremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso de999gr
o menos, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.000gr.
En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como:
Pretrmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin
Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los percentiles 10 y 90
Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de 2.499gr o menor.
De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:
100
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar la forma de
clasificar a los recin nacidos segn su PESO y
EDAD GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de
crecimiento intrauterino incluida en el Cuadro de
Procedimientos.
En cada caso tendr que decidir si el recin
nacido es pre-trmino, a trmino o postrmino (clasificacin A); si es PEG, AEG o GEG
(clasificacin B) y si es de BPN, MBPN o EBPN
(clasificacin C) y al final decidir cul sera la
conducta inmediata.
PESO
( gramos )
EDAD
GESTACIONAL
( semanas )
1.250
28
4.500
44
1.500
34
2.000
38
2.500
27
2.480
29
3.200
39
2.000
34
1.380
43
3.600
34
EDAD
GESTACIONAL
Clasificacin
A
PESO PARA
EDAD GESTAC.
Clasificacin
B
PESO AL
NACER
Clasificacin
C
CONDUCTA
INMEDIATA
Cuando termine avise a su facilitador
101
1.
9.
Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and
gestational age. J Pediatr 1967;71:159
Beck D, Ganges F, Goldman S, Long P. Care of the Newborn: Reference Manual. Save the
Children Federation,2004.
Martins EB, Nunez Urquiza RM. Energy intake, maternal nutritional status and intrauterine
growth retardation Cad Saude Publica. 2003 Jan-Feb;19(1):279-85. Epub 2003 Apr 01.
Figueroa R, Bran JV, Cerezo R. Crecimiento fetal intrauterino. Guat Pediat 1980;2:187
American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Nomenclature for
duration of gestation, birth weight and intra-uterine growth. Pediatrics 1967;39(6):935-939
Bachmann LM, Khan KS, Ogah J, Owen P. Multivariable analysis of tests for the diagnosis of
intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Apr;21(4):370-4. 986.
Battaglia FC, FrazierTM, Helegers AE. Birth weight, gestational age and pregnancy outcomes
with special reference to high birth weight-low gestational age infants. Pediatrics 1966;37:717
- 987.
Behrman RE, Babson GS, Lessell R. Fetal and neonatal mortality risks by gestational age and
weight. Am J Dis Child 1971;121:486 - 989.
Bernstein IM. The assessment of newborn size. Pediatrics. 2003 Jun; 111(6 Pt 1):1430-1
102
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
8. EVALUAR Y CLASIFICAR ENFERMEDAD MUY GRAVE O

POSIBLE INFECCIN LOCAL EN EL MENOR DE DOS MESES
PREGUNTAR:
Puede tomar el pecho o beber?
Ha tenido vmito?
Tiene dificultad para respirar?
Ha tenido fiebre o hipotermia?
Ha tenido convulsiones?
LVESE LAS MANOS ANTES Y

DESPUS DE EXAMINAR AL
NEONATO
OBSERVAR:
Se mueve slo al estimularlo o
no luce bien o se ve mal.
Tiraje subcostal grave
Apnea
Aleteo nasal
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en la piel
Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
Distensin abdominal
Fontanela abombada
DETERMINAR:
Peso
Frecuencia respiratoria y cardaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en la boca
Las infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradas como
de alta prioridad y deben recibir los tratamientos recomendados oportunamente. Si no se cuenta
con los recursos necesarios, deben trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas
de estabilizacin y transporte REFIERA.
Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin
bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se
ve mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad
respiratoria grave.
103
SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no
puede tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan
bacterias en el cultivo de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos,
Stafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede
conducir a una infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas.
La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y tiene una mortalidad muy
elevada. La infeccin se produce por va transplacentaria (virus, listeria, treponema), o por va
ascendente. Es decir, por infeccin del amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo
de parto prolongado, sufrimiento fetal y/o depresin neonatal. En estos casos, la infeccin es
provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos
infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de all, la
infeccin se disemine a rganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato
para aislarla. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema
nervioso central.
La sepsis tarda se presenta en el resto del perodo neonatal y es frecuente que en ella
est involucrado el sistema nervioso central. En la sepsis nosocomial suelen encontrarse
grmenes que conforman la flora patgena del servicio de hospitalizacin (klebsiella, proteus,
pseudomonas), por lo que juega un papel muy importante el lavado tanto de manos como del
equipo contaminado.
MENINGITIS
Es una infeccin severa del encfalo y las meninges. Generalmente se presenta acompaada
de bacteriemia, causante de elevada mortalidad y suele dejar secuelas neurolgicas en un
nmero importante de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros 30
das de nacido que en cualquier otro perodo de la vida.
La infeccin se produce a partir de un foco y su diseminacin es a travs del torrente sanguneo.
Una vez que el germen invade, ocasiona la ruptura de la barrera hematoenceflica mediante
un proceso inflamatorio. As, penetra al sistema nervioso central ocasionando sntomas
tempranos muy inespecficos, hasta que por la misma inflamacin, edema y/o hipertensin
endocraneana se presentan sntomas como irritabilidad, rechazo al alimento y convulsiones.
La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias,
como haemophilus influenzae, e. coli y estafilococos.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es una respuesta clnica a diferentes patologas que pueden presentarse en los primeros das
posnatales y ponen en peligro la vida y la integridad neurolgica del nio. El diagnstico
clnico se establece con la presencia de uno o ms de los siguientes signos:
Frecuencia respiratoria de 60 o ms respiraciones por minuto en condiciones basales (sin
fiebre, sin llanto ni estimulacin)
Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla ms adelante).
Esfuerzo respiratorio dbil o boqueando.
Apnea: pausa respiratoria mayor de 20 segundos o menor de 20 segundos acompaada de
frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto y/o cianosis central.
Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada).
Las causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal, sndrome de
dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina, neumona perinatal, sndrome de
aspiracin de meconio, taquipnea transitoria y apnea recurrente.
104
Puntuacin de Silverman-Andersen para evaluar la

magnitud de la dificultad respiratoria
Puntuacin: 1 3 Dificultad respiratoria leve

4 6 Dificultad respiratoria moderada
7 Dificultad respiratoria severa
8.1. CMO EVALUAR AL NIO CON ENFERMEDAD

MUY GRAVE O POSIBLE INFECCIN LOCAL?
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del recuadro Evaluar y clasificar al nio enfermo menor
de 2 meses de edad, encontrar el recuadro del primer sntoma principal. Cada recuadro de sntoma
principal contiene dos partes: una seccin de preguntas en el extremo izquierdo y un recuadro de
observar y determinar en el extremo derecho. La seccin de la izquierda enumera preguntas acerca
de sntomas presentes en el nio, por ejemplo, Puede tomar el pecho o beber? Siga hacia abajo con
las siguientes preguntas, al terminarlas, pase al recuadro de la derecha para evaluar, clasificar y dar
tratamiento segn la clasificacin de los signos presentes.
En TODOS los casos PREGUNTE:
yy Puede tomar el pecho o beber?
Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana grave en los nios
menores de dos meses de edad, es que no quieren o no pueden tomar el pecho o beber
ningn lquido que se les ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicite
a la madre que ofrezca pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien
leche materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de
tragar la leche materna.
yy Ha tenido vmito?
El vmito puede ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con
intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (Ej.:
105
obstruccin intestinal, atresia duodenal, entre otros). Es importante verificar si vomita todo lo
que ingiere. Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de
tomar el pecho.
yy Tiene dificultad para respirar?
La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describen
esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin es rpida, ruidosa,
entrecortada o que tiene cansancio.
CUENTE las respiraciones en un minuto:
Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El
nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si est asustado, llorando, molesto,
o irritable, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones.
Generalmente, se pueden ver los movimientos respiratorios aunque el nio est vestido, si no se
observan fcilmente, pida a la madre que levante la camisa y si comienza a llorar, que lo calme antes
de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha
contado o cont 60 o ms respiraciones por minuto, repita el recuento.
El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de dos meses de
edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se considera que
este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por minuto en condiciones
basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin).
yy Ha tenido fiebre o hipotermia?
Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente o muy fro o
una temperatura axilar mayor o igual a 38C o menor de 35,5C.
El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad,
significa un problema grave, comnmente de infeccin generalizada (septicemia) y se
acompaa de otros signos como succin dbil y letargia.
Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 35,5C no tiene hipotermia, si se
encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.
yy Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya
presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende
claramente qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas se
ponen rgidos por contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde a
estmulos.
Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como los nios
mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar
desapercibidos, si no se busca y se observa este signo.
yy Hay diuresis normal? Cuntos paales en 24 horas?
La disminucin en la diuresis es un buen signo de deshidratacin y bajo aporte. Si hay menos
de 4 diuresis en 24 horas, el neonato debe ser hospitalizado para estudio y tratamiento.
106
Luego, OBSERVE:
11 Se mueve solo al estimularlo o se ve mal o no luce bien o est irritable
El recin nacido sano tiene movimientos espontneos permanentes de manos y piernas, si el
beb est quieto, letrgico o inconsciente o solo se mueve al estimularlo tiene una enfermedad
muy grave, sin importar la etiologa. Los nios con enfermedad grave y que no han recibido
lquido pueden estar muy decados, letrgicos o inconscientes. Uno de los primeros signos
que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del
por qu, de igual forma en la consulta el profesional puede observar un nio que no luce
bien y esto justifica realizar una evaluacin ms profunda. El lactante menor normalmente
esta plcido y tranquilo; si hay irritabilidad con llanto continuo, hay un problema que debe ser
investigado.
11 Tiene tiraje subcostal grave
Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre que
la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA o
INSPIRA. Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de
la reja costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor que lo
normal para respirar.
El tiraje subcostal grave, debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo
se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal grave. En el
neonato es normal una leve retraccin subcostal.
|
Espira
Inspira
11 Tiene apnea
La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15 das de
vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos
o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o
cianosis tiene una apnea.
La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. La
prematuridad es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central.
La apnea por otro lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, como
la bronquiolitis.
107
11 Tiene aleteo nasal

El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada
respiracin, para compensar la falta de oxigenacin.
22 ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias

El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El quejido es secundario
a un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn problema respiratorio o una
enfermedad grave. Un nio tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infeccin
en cualquier parte del aparato respiratorio.
Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave
y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas
areas estrechadas. Desde el punto de vista prctico cualquier ruido que realice el nio cuando
respira es anormal y debe investigarse.
11 Tiene la fontanela abombada
Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posicin erecta. El lactante no debe estar
llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela est abombada en lugar de plana, es
probable que tenga meningitis, hidrocefalia, higromas, etc. Una fontanela abombada tambin
puede ser signo de hemorragia intracraneana por sndrome de nio zarandeado; recuerde
observar fondo de ojo en busca de petequias y/o hemorragias retinianas.
Fontanela normal
Fontanela abombada
11 Tiene la piel ciantica o plida

Pida a la madre que le quite la ropa al nio para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis
se presenta nicamente en boca o extremidades (acrocianosis), se considera en la mayora de
casos normal. Deje un tiempo en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est rosado
trtelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se
considera enfermedad grave y el nio necesitar tratamiento urgente.
La palidez cutnea tambin se considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el
nio necesitar tratamiento urgente.
108
11 Si presenta ictericia
Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna
y Un porcentaje importante de profesionales considera que la ictericia del recin nacido
sano es benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de
dao neurolgico. Este concepto, unido al alta precoz antes de las 72 horas (y en algunas
instituciones antes de las 12 horas) y el porcentaje de nios amamantados a pecho, sin
adecuada instruccin de la madre y con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn
diversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. La
ictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino,
con un pico mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas.
Cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuada contribuye al desarrollo
de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero de mamadas disminuye la posibilidad de
hiperbilirrubinemia significativa en nios alimentados al pecho al disminuir el aporte de
bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica. Se ha demostrado que la incidencia de
ictericia en nios alimentados al pecho es mayor que en los nios con alimentacin artificial,
pero no es una ictericia por leche materna, sino una ictericia por alimentacin escasa
con leche materna.
Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestacin tienen aproximadamente 13 veces ms
probabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor del 60 a 70% de los recin
nacidos a trmino presentan ictericia en los primeros das de vida y es la primera causa de
reingreso hospitalario. Para la mayora de los recin nacidos se trata de una situacin benigna.
La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causa
importante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en el
tratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho.
Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la extensin de la
ictericia para definir gravedad y tomar la decisin de hospitalizar o no. La siguiente figura es la
ms utilizada:
Zona 1: 4 a 7 mg/dl
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
Zona 4: 9 a 17 mg/dl
Zona 5: > de 15 mg/dl.
3
4
Adaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454 y

Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329
109
Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo que si
existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes
tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante en aquellos con
ingesta inadecuada de leche materna.
25
428
20
342
15
257
10
171
85
Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general)

Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo
o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)
Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)
0
Nacimiento
24 h
24 h
24 h
24 h
5 das
6 das
mol/l
Bilirrubina srica total (mg/dl)
Normograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la cuantificacin de las concentraciones

de bilirrubina segn la edad del recin nacido en horas y el riesgo.
0
7 das
Edad
Para definir la necesidad de fototerapia, utilice la siguiente grfica:

428
20
342
Zona de alto riesgo
Percentileno 95
lto
io a
med
r
e
t
ajo
n
io b
go i
med
ries
r
e
e
t
d
n
a
go i
Zon
ries
a de
n
o
Z
15
10
257
mol/l
25
171
Zona de bajo riesgo
85
0
0
12
24
36
48
60
75
84
96
5 108
120
132
144
Edad posnatal (horas)
Y para defir la necesidad de exanguinotransfusin, use esta grfica:
25
342
15
257
10
24 h
48 h
72 h
Edad
110
428
20
Nacimiento
513
Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general)

Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo
o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)
Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)
96 h
5 das
6 das
7 das
171
mol/l
30
El momento de la aparicin de la ictericia tambin es un factor fundamental, adems de la

historia y el examen fsico en busca de factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia.
Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24 horas debe considerarse patolgica
hasta probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms urgente de evaluar y considerar
intervencin. Cuando aparece en las seis primeras horas debe pensarse, en primer lugar, en
enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos. Los ascensos rpidos de la bilirrubina
de ms de 5 a 8 mg en 24 horas deben considerar la posibilidad de una causa patolgica.
Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse inmediatamente alguna causa de
hemlisis.
En ictericia prolongada y en ictericia de aparicin tarda es importante descartar una colestasis,
que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubina directa por
encima de 1,5 mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho presentan
ictericia al dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primera semana de
vida debe llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los primeros
das. Es importante evaluar estado general, descartar presencia de infeccin, coluria y acolia.
Descartadas las causas patolgicas, se puede considerar como causal a la leche materna y no
se debe suspender la lactancia, esta ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros
das por lactancia insuficiente.
Evale en el control de los tres das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia
y ante cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio; si no es posible remita a
otro centro asistencial para su realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio
de obstetricia debe conocer como signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.
11 Si tiene pstulas o vesculas en la piel
Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen
ms comnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel o
vesculas son muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin
bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Si las pstulas son pocas y localizadas
el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico recomendado y la aplicacin de un
tratamiento local.
11 Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces

Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedad
hemorrgica del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque las
111
manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer la

vida. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de
coagulacin.
11 Tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos

Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento
de la piel alrededor del mismo. Si existe eritema periumbilical con o sin secrecin purulenta
del ombligo, el riesgo de una sepsis es muy elevado. La onfalitis, se produce generalmente
como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado inapropiado del cordn o el uso de
instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Los grmenes ms comnmente
involucrados son los Estafilococos.
112
La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos. Generalmente se presenta con eritema

de la conjuntiva y secrecin purulenta debida a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus. El perodo de incubacin de la conjuntivitis
por N. gonorrhoeae es de dos a cinco das y el de C. trachomatis de cinco a 14 das. Cuando
la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa
infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema palpebral es grave.
La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los
signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica
es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos
respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes
etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de
casos no se asla ningn organismo.
11 Presenta distensin abdominal

En los nios menores de siete das, la distensin abdominal puede ser secundaria a una
enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y
traslado a un hospital. En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal,
alergia a la protena de la leche de vaca o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal
puede observarse si el nio se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del
cuerpo y las piernas extendidas.

Por ltimo, DETERMINE:

El peso
Los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de alto riesgo.
Deben ser manejados en un hospital.
La frecuencia cardaca
Frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100 por minuto son signo
de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa que requiere manejo en
unidad de neonatos.
La frecuencia respiratoria
Frecuencias respiratorias de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por minuto, son signos
de mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave.
La temperatura axilar
La mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccin bacteriana grave presentan
hipotermia (temperatura menor 35,5 C).
Tiene placas blanquecinas en la boca
Las placas blanquecinas en la boca se deben generalmente a infeccin por Cndida Albicans,
conocida como candidiasis oral. Examine cuidadosamente la boca del nio para determinar la
presencia de placas blanquecinas diseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre
como una infeccin local y requiere tratamiento en casa.
113
Llenado capilar
Ejerza con su dedo presin firme en las manos o los pies del lactante, luego suelte la presin y
observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda ms
de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar o llenado capilar
lento.
Otros problemas
Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o
signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas, problemas
quirrgicos, entre otros. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y se
tendr que referir urgentemente al hospital.
8.2. CLASIFICAR A UN NIO CON ENFERMEDAD

MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL
Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infeccin:
E
NFERMEDAD GRAVE
INFECCIN LOCAL
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
EVALUAR
CLASIFICAR

Se mueve slo al estmulo; letrgico Se
ve mal o luce mal o irritable
No puede tomar el pecho
Vomita todo lo que ingiere
Tiene convulsiones
Palidez, cianosis central, ictericia precoz
o importante por clnica o bilirrubinas
FR 60 o < 30 por min.
FC >180 o < 100 por minuto
Llenado capilar mayor de 2 segundos
Temperatura axilar < 35,5 o > 38 0C
Fontanela abombada
ENFERMEDAD
Apneas
MUY
Aleteo nasal
GRAVE
Quejido, estridor o sibilancia
Tiraje subcostal grave
Secrecin purulenta conjuntival ms
edema palpebral
Supuracin de odo
Pstulas o vesculas en la piel (muchas o
extensas)
Eritema periumbilical
Equimosis, petequias o hemorragias
Distensin abdominal
VIH positivo(materna o neonatal)
Menos de 4 diuresis en 24 horas
114
TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al hospital,

segn las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Administrar la primera dosis de los
antibiticos recomendados
Administrar oxgeno si hay cianosis, tiraje,
quejido o apnea
Prevenir la hipoglicemia
Administrar Acetaminofn para la fiebre
Administrar vitamina K si hay evidencia
de sangrado.
Evitar la hipotermia, mantener abrigado
Recomendar a la madre que siga dndole
lactancia si es posible durante el traslado
Revise resultados de tamizaje prenatal
y neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH),
si no los tiene solictelos. Si es positivo
refiralo

Secrecin purulenta con eritema
conjuntival
Ombligo con secrecin purulenta sin
eritema que se extiende a la piel
Pstulas en la piel, pocas y localizadas
Placas blanquecinas en la boca
Ningn signo para clasificarse como

ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
INFECCIN
LOCAL
Administrar un antibitico recomendado

o Nistatina segn corresponda
Continuar lactancia materna exclusiva
Ensear a la madre a tratar las infecciones
locales
Ensear a la madre las medidas
preventivas
Ensear a la madre los signos de alarma
para regresar de inmediato
Incluir en el Programa de Crecimiento y
Desarrollo
Hacer el seguimiento 2 das despus
refiralo.
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE
O INFECCIN
LOCAL
Aconsejar a la madre para que siga

dndole lactancia materna exclusiva
Ensear los signos de alarma para
Ensear a la madre medidas preventivas
Verificar inmunizaciones
Incluir en programa de Crecimiento y
desarrollo
refiralo
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio
ENFERMEDAD MUY GRAVE
Un nio con algn signo de peligro de la columna roja de la izquierda se clasifica como ENFERMEDAD
MUY GRAVE. En el menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave
o una infeccin grave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente
los mismos. Si el nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe
clasificarse como ENFERMEDAD MUY GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.
Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de otros
tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis de
dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y
transporte.
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que
presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada
o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.
115
Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar la
evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar
al nio en el hogar.
NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL
Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar
ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE ENFERMEDAD MUY
GRAVE O INFECCIN LOCAL. Se debe dar la consejera descrita en el cuadro de procedimientos,
enfatizando en la lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda
oportuna de servicios de salud.
116
EJERCICIOS CON VIDEOS

En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos
generales de peligro y practicar la forma de
reconocerlos.
1.
Conteste la pregunta siguiente sobre cada
uno de los nios que muestra el vdeo y decida su
clasificacin.
117
EJERCICIOS CON FOTOGRAFAS

Describa con sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las siguientes
fotografas y como clasificara al recin nacido:
FOTOGRAFA

Cuando termine, avise a su facilitador

118
DESCRIPCIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
N Opiyo and M English. What clinical signs best identify severe illness in young infants aged
059 days in developing countries? A systematic review. Arch Dis Child published online
January 10, 2011
J. Todd Weber. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Clinical
Infectious Diseases 2005; 41:S26972
N Kissoon, R A. Orr, J A. Carcillo. Updated American College of Critical Care Medicine Y Pediatric
Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock.
Relevance to the Emergency Care Clinician. Pediatric Emergency Care & Volume 26, Number
11, November 2010
Hansen. Management of jaundice in newborn nurseries. Acta Pdiatrica 2009 98, pp. 1866
1868
M. J Maisels. Neonatal Jaundice. Pediatr. Rev. 2006;27;443-454 http://pedsinreview.
aappublications.org/cgi/content/full/27/12/443
Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention of nosocomial infections in the neonatal intensive care
unit. Curr Opin Pediatr. 2002 Apr;14(2):157-64.
Aggarwal R, Sarkar N, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr. 2001
Dec;68(12):1143-7.
Auriti C, Maccallini A, Di Liso G, Di Ciommo V, Ronchetti MP, Orzalesi M. Risk factors for
nosocomial infections in a neonatal intensive-care unit. J Hosp Infect. 2003 Jan;53(1):25-30.
Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG. Utility of complete blood count
and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at risk newborn.
Pediatr Infect Dis J. 2003 May;22(5):430-4.
119
9. EVALUAR Y CLASIFICAR AL MENOR DE 2 MESES

CON DIARREA
PREGUNTAR:
Desde cundo?
Hay sangre en las heces?
OBSERVAR Y PALPAR:
Est letrgico o inconsciente?
Intranquilo o irritable?
Determinar si tiene los ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo:
La piel vuelve lentamente
Vuelve de inmediato
La diarrea es un aumento en la frecuencia con disminucin en la consistencia de las heces. En la

diarrea la cantidad de agua en heces es ms elevada que lo normal. Se conoce tambin como
deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y
generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio.
Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces son
sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirla. Los bebs que se alimentan exclusivamente
con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera diarrea. La madre puede
reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.
9.1. CULES SON LOS TIPOS DE DIARREA

EN EL MENOR DE DOS MESES?
En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. En el menor
de dos meses si un episodio de diarrea dura menos de siete das, se trata de diarrea aguda. La diarrea
acuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio.
120
Si la diarrea persiste durante siete das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea
suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa ms
comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a la
deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como la
coagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede
ser secundaria a fisuras anales o por alergia a la leche de vaca. La disentera no es comn a esta
edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentera
amebiana es inusual en nios pequeos.
En los menores de 2 meses que presentan diarrea, solo en un pequeo porcentaje es posible
reconocer algn agente infeccioso. La infeccin se registra en el momento del nacimiento por
organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento, por una gran
variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los
agentes infecciosos involucrados de los episodios de diarrea en los lactantes menores de 2 meses
son generalmente e. coli, salmonella. echo virus, rotavirus.
El comienzo de la enfermedad puede ser repentino y acompaado de prdida del apetito y/o
vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente, de aspecto verdoso
con abundante lquido y aumento en su nmero. El aspecto ms serio de la enfermedad se debe
a la prdida de agua y lquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratacin y alteraciones
electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento rpido y adecuado
evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte.
9.2. CMO EVALUAR A UN MENOR DE 2 MESES CON DIARREA

En todos los nios menores con diarrea, PREGUNTE:
yy Tiene el nio diarrea?
Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nio NO
tiene diarrea, no necesita seguir evaluando signos relacionados con diarrea. Continue con la
evaluacin de la nutricin.
Si la madre responde que el nio tiene diarrea, o ste es el motivo por el cual consult, evalelo
para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre.
yy Cunto tiempo hace?
La diarrea con una duracin de siete das o ms es diarrea prolongada. D tiempo a la madre
para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite recordar el nmero exacto de das.
yy Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio
de diarrea.
A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin:
Cuando un nio est deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la deshidratacin
persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos parecen
hundidos. Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posicin inicial, de inmediato o
lentamente.
121
11 OBSERVE el estado general del nio

Cuando verific la presencia de signos generales de peligro, observ si slo se mueve al
estimularlo o est letrgico o inconsciente. Utilice este signo general de peligro para clasificar
el estado de hidratacin.
Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo
o cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta pero se torna
nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto o
irritable.
11 OBSERVE si los ojos estn hundidos
Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos
estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes.
Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos.
,, Pliegue la piel del abdomen
Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a
los costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el
regazo, acostado boca arriba. Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el
costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no use la punta de los
dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel, se forme
un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal.
Levante firmemente todas las capas de la piel y
el tejido por debajo de ellas. Hgalo durante un
segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su
lugar:
Lentamente (la piel permanece levantada
aunque sea brevemente)
Inmediatamente.

9.3. CMO CLASIFICAR LA DIARREA
Algunos sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de un cuadro de

clasificacin. La diarrea se clasifica segn:
E l estado de hidratacin.
La duracin de la diarrea.
La presencia de sangre en las heces
9.3.1. Clasificar la deshidratacin

La deshidratacin en un nio menor de dos meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras
posibles:
D
IARREA CON DESHIDRATACIN
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
122
EVALUAR
Dos de los siguientes signos:
Letrgico o inconsciente
Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo:
La piel vuelve lentamente al
estado anterior
No tiene signos suficientes

para clasificarse como
deshidratacin
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
DESHIDRATACIN
R
eferir URGENTEMENTE al hospital segn
las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN
B o C segn corresponda
Aconsejar a la madre que contine dando el
pecho si es posible
NO TIENE
DESHIDRATACIN
Dar lactancia materna exclusiva

Dar recomendaciones para tratar la diarrea en
casa (PLAN A), sin iniciar ningn alimento
Suplementacin teraputica con zinc por 14
das
Ensear a la madre las medidas preventivas
Hacer seguimiento 2 das despus
DIARREA CON DESHIDRATACIN
Clasifique al nio con DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los signos de la hilera roja. Toda
deshidratacin de un lactante menor de 2 meses es grave y requiere manejo y seguimiento en una
institucin, refiralo para hospitalizar, inicie lquidos adicionales, por lo tanto inicie el tratamiento
con lquidos Plan B o C y refiralos siguiendo las normas de referencia, REFIERA.
Un nio que no presenta signos suficientes para clasificarlo con deshidratacin clasifica como NO
TIENE DESHIDRATACIN. Mantenga la lactancia exclusiva y administre suero oral Plan A, a fin de
prevenir la deshidratacin. Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar
suero oral, 2) Dar suplemento teraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con
lactancia materna, 4) Regresar inmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear
medidas preventivas especficas.
9.3.2. Clasificar la diarrea prolongada

Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea prolongada si la duracin
ha sido siete das o ms. La diarrea que persiste por siete das o ms, se clasifica como DIARREA
PROLONGADA. En el menor de dos meses siempre se considera como un signo grave y el nio debe
ser referido al hospital.
Tiene diarrea hace 7 das o

ms
DIARREA
PROLONGADA
R
eferir URGENTEMENTE al hospital, segn
REFIERA
Recomendar a la madre que contine dndole
lactancia materna
El lactante clasificado con DIARREA PROLONGADA debe referirse a un hospital. Inicie la

rehidratacin del nio mientras lo refiere. La diarrea prolongada a esta edad es grave, por lo que
requiere estudio y diagnstico adecuado, por esto debe referirse a un hospital.
123
9.3.3. Clasificar la diarrea con sangre

Hay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE
Tiene sangre en las heces
DIARREA
CON
SANGRE
Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn

REFIERA
Administrar dosis de vitamina K
Administrar primera dosis de los antibiticos
recomendados
Recomendar a la madre que contine dndole
lactancia materna
El lactante clasificado como DIARREA CON SANGRE, puede tener mltiples causas en el menor de 15
das de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad
hemorrgica del recin nacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la
primera dosis de vitamina K y la primera dosis de los antibiticos recomendados.
124
EJERCICIO
CASO: GLORIA
Gloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene
una temperatura de 37,5 C. El profesional de salud
pregunt: Qu problemas tiene la nia? La madre
respondi: Gloria tiene diarrea. Esta es la visita
inicial por esta enfermedad. El mdico pregunt:
Desde cundo est Gloria con diarrea? La madre
respondi: Hace ya tres das. No haba rastros de
sangre en las heces.
Le pregunt sobre el embarazo y el parto y la madre
contesta que fue normal, pero naci pequea de 2,5
kg, recibi seno slo una semana, porque nunca le
sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la
hara crecer y engordar mejor.
El mdico continu interrogando, Gloria ha vomitado?, la madre responde que no; Ha tenido
convulsiones? La madre responde que no.
Cuando el profesional de salud evala a Gloria la encuentra as:
Tiene una frecuencia cardaca de 170 por minuto y frecuencia respiratoria de 55 por minuto, no
tiene quejido, ni tiraje, ni estridor, no hay secrecin por ombligo, ni lesiones en piel, tampoco
equimosis o petequias. El abdomen est blando, no hay distensin ni dolor, la piel vuelve en 1
segundo a su estado anterior al plegarla.
Utilice los datos dados en la historia clnica y la imagen para clasificar a Gloria.
Llene la historia clnica y revsela con su facilitador.
125
ATENCIN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

INSTITUCIN: ___________________________________________________________ FECHA: DA ________ MES ________ AO ________ HORA________
MUNICIPIO: _____________________________________________________________
NOMBRE:___________________________________________________________________________ N HISTORIA CLNICA: ___________________ __________
SEXO: FEM. ____ MASC. ____ FECHA NACIMIENTO _______________
EDAD ________das CONSULTA: EXT. ___ URG:___ INICIAL____CONTROL ____
NOMBRE ACOMPAANTE: __________________________________________________________ PARENTESCO:
DIRECCIN: _______________________________________________________________________ TELFONOS:
MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTE DE EMBARAZO PARTO DE IMPORTANCIA:
_____
PESO AL NACER: _______gr. TALLA AL NACER: _________cm EDAD GESTACIONAL: _________Semanas. HEMOCLASIFICACIN: __________
PESO: actual ___________gr. TALLA: __________cm
PC: __________cm
FC: _________ /min FR: __________ /m in
T:_______C
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD

VERIFICAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL
Puede beber o tomar el pecho?
-Se mueve solo al estmulo -Letrgico -Se ve o luce mal
SI___ NO___
- Irritable
-Palidez
-Cianosis
Ha tenido vmito?
SI___ NO___
-Ictericia precoz o importante por clnica o bilirrubinas
Vomita todo?_____________________
-FR 60 o < 30 por min
- FC >180 o < 100 por minuto
-Apneas
-Aleteo nasal
-Quejido
-Estridor
SI___ NO___ Explique: ______________
-Sibilancia -Tiraje subcostal grave -Supuracin de odo
___________________________________
-Secrecin purulenta conjuntival -Edema palpebral
Ha tenido fiebre?
SI___NO___
-Pstulas o vesculas en piel:
-Muchas o extensas
Ha tenido hipotermia? SI___ NO___
-Pocas y localizadas
-Secrecin purulenta ombligo
-Eritema periumbilical
Cuntos paales ha orinado en las
-Placas blanquecinas en la boca
ltimas 24 horas? __________________
-Equimosis
-Petequias -Hemorragia
-Distensin abdominal
-Llenado capilar >3 seg.
-Fontanela abombada
TIENE EL NIO DIARREA?
Desde cundo?__________ das
Hay sangre en las heces? SI__ NO__
Si______ No______
Estado general:
Letrgico o comatoso
Ojos hundidos
Pliegue cutneo: Inmediato
Lento
VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN:
Cuando
termine
avise
su facilitador
Tiene
alguna dificultad
paraa
alimentarse?
SI___ NO___ Cul? __________________________

Ha dejado de comer?
SI____ NO____
Desde cundo? _______________________das
Se alimenta con leche materna? SI___NO____
La ofrece en forma exclusiva? SI____ NO____
Cuntas veces en 24 horas?________________
Recibe otra leche, otro alimento o bebida?
SI ____ NO ____
Cules y con qu frecuencia?______________
_____________________________________________
Cmo prepara la otra leche?_______________
_____________________________________________
Qu utiliza para alimentarlo?________________
Utiliza chupo?
SI____ NO____
*PESO/EDAD _____________DE
*PESO/TALLA _____________DE
*Si es <7 das: Prdida peso __________%
*Tendencia peso:
Ascendente
Descendente
Horizontal
*EVALUAR EL AGARRE:
Tiene la boca bien abierta
Toca el seno con el mentn
Labio inferior volteado hacia afuera
Se ve ms areola por encima del labio
*EVALUAR POSICIN:
Cabeza y cuerpo del nio derechos
Direccin al pecho/nariz frente pezn
Hijo frente madre: barriga con barriga
Madre sostiene todo el cuerpo
*EVALUAR SUCCIN: lenta y profunda con pausas
VERIFICAR SI EXISTE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Son parientes los padres? SI___ NO___
-PC: _____cm PC/E: __________DE
Hay un familiar con problema mental o
-El menor de 1 mes realiza:
Fsico? SI___ NO___
*Reflejo de Moro
*Reflejo Ccleo-palpebral
Quin cuida al nio?_______________ _____
*Reflejo de succin
*Brazos y piernas flexionadas
Cmo ve el desarrollo del nio?____________
*Manos cerradas
Antecedente importante en embarazo,
-De 1 a 2 meses de edad:
Parto o neonatal: _________________________
*Vocaliza
*Movimiento de piernas alternado
_______________________________________
*Sonrisa social
*Sigue objetos en la lnea media
Alteracin fenitpica_____________________________________________________________________________
126
ENFERMEDAD
GRAVE
INFECCIN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
DESHIDRATACIN
NO DESHIDRATACIN
D. PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
PESO MUY BAJO
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
PESO BAJO O
RIESGO
ADECUADAS
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
PESO ADECUADO
PROBABLE RETRASO
EN EL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA
O CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in children under 5 years. Clinical Guideline
April 2009. Funded to produce guidelines for the NHS by NICE
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition /European Society
for Pediatric Infectious Diseases. Evidence-based Guidelines for the Management of Acute
Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81S122, 2008
Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los
Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda Marzo de 2008
USAID, UNICEF, WHO. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo las nuevas
recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y la Suplementacin
con Zinc para Trabajadores de Salud en Postas Mdicas. Enero 2005 www.mostproject.org
World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk
Allergy (DRACMA). Guidelines Pediatr Allergy Immunol. 2010: 21 (Suppl. 21): 1125.
R T Carnicer1, J M de Carpi. Alergia e intolerancia a la protena de la leche de vaca. Protocolos
diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNPAEP
Locham KK, Sodhi M. Late hemorrhagic disease of newborn. Indian Pediatr. 2003 Aug;40(8):7934;author reply 794-5.
Simpson R, Aliyu S, Iturriza-Gomara M, Desselberger U, Gray J. Infantile viral gastroenteritis: on
the way to closing the diagnostic gap. J Med Virol. 2003 Jun;70(2):258-62.
Tellez A, Winiecka-Krusnell J, Paniagua M, Linder E. Antibodies in mothers milk protect children
against giardiasis. Scand J Infect Dis. 2003;35(5):322-5.
Vanderlei LC, da Silva GA, Braga JU. Risk factors for hospitalization due to acute diarrhea
in children under two years old: a case-control study Cad Saude Publica. 2003 MarApr;19(2):455-63. Epub 2003 May 15.
1470. Wold AE, Adlerberth I. Breast feeding and the intestinal microflora of the infant
implications for protection against infectious diseases. Adv Exp Med Biol. 2000;478:77-93.
1471. Yimyaem P, Chongsrisawat V, Vivatvakin B, Wisedopas N. Gastrointestinal manifestations
of cows milk protein allergy during the first year of life. J Med Assoc Thai. 2003 Feb;86(2):11623.
Manganaro R, Mami C, Marrone T, Marseglia L, Gemelli M. Incidence of Dehydration and
hypernatremia in exclusively breast-fed infants. J Pediatr. 2001 Nov;139(5):673-5.
127
10. VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS

DE ALIMENTACIN DEL MENOR DE 2 MESES
PREGUNTAR:
OBSERVAR Y DETERMINAR:
Peso para la edad
Tiene alguna dificultad para
Peso para la talla
alimentarse?
Agarre y posicin en el amamantamiento
Ha dejado de comer?
Succin eficaz
Desde cundo?
EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:
Se alimenta con leche materna?
Le ofrece leche materna en
forma exclusiva?
Tiene el labio inferior volteado hacia afuera
Cuntas veces en 24 horas?
La areola es ms visible por encima de la boca
Recibe otra leche, otro alimento o
que por debajo
bebida?
EL NIO TIENE BUENA POSICIN SI:
La cabeza y el cuerpo del nio estn derechos
Cules y con qu frecuencia?
En direccin al pecho de la madre, con la
Cmo prepara la otra leche?
nariz del nio de frente al pezn
Qu utiliza para alimentarlo?
Con el cuerpo del nio frente al cuerpo de la
Utiliza chupo?
madre (barriga con barriga)
La madre sosteniendo todo el cuerpo del
nio, y no solamente el cuello y los hombros
EL NIO SUCCIONA BIEN SI:
Succiona en forma lenta y profunda con
pausas ocasionales
El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vista
nutricional depende de la ingesta diaria en un perodo de adaptacin madrehijo que no siempre es
fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de peso puede ser
la clave para evitar problemas serios y aun la muerte del lactante.
Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos graves
deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para alguna
enfermedad asociada.
CAUSA DE PRDIDA DE PESO
Un nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres das con
recuperacin a los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas.
128
Influye mucho en la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de
alimentacin que recibe el nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de
vida. Una prdida del 10% o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema
severo de alimentacin con riesgo de deshidratacin hipernatrmica y el nio debe ser referido
para evaluacin. Una prdida entre el 8 y 10% implica un problema de alimentacin que debe ser
evaluado y requiere seguimiento.
La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente
problemas en la alimentacin. Un nio que con frecuencia ha tenido enfermedades tambin
puede disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan
eficientemente.
Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche
adecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricin
severa o problemas de nutricin.
Un menor de dos meses cuya alimentacin no se basa en lactancia materna exclusiva, puede
posteriormente padecer desnutricin. El nio tal vez no ingiera las cantidades recomendadas de
vitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).
Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de hierro
y anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del hierro contenido en la leche materna
mantiene los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros seis
meses de vida.
Los nios pueden padecer anemia como resultado de:

Anemia de la madre durante la gestacin

Prematuridad o pequeo para su edad gestacional
Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer
Sangrado del cordn umbilical
Infecciones
10.1. CMO EVALUAR EL CRECIMIENTO Y VERIFICAR SI

HAY PRCTICAS APROPIADAS DE ALIMENTACIN
Primero evale como son las prcticas de alimentacin, PREGUNTAR:
yy Tiene alguna dificultad para alimentarlo?
Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quiz necesite
asesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una madre dice que el lactante
no puede alimentarse, evale el amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darle
la leche con una taza, para observar qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que no
puede alimentarse y que no succiona nada puede tener una infeccin grave u otro problema
que pone en peligro su vida, y deber ser referido de urgencia a un hospital.
yy Ha dejado de comer? Desde cundo?
La disminucin en la ingesta o el cambio en el hbito alimentario deben ser evaluados
minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.
129
yy Se alimenta con leche materna? En caso afirmativo, Le ofrece leche materna en forma
exclusiva? cuntas veces en 24 horas?
La recomendacin es que el lactante menor de seis meses de edad se amamante
exclusivamente tan a menudo y por tanto tiempo como quiera, da y noche. La frecuencia
inicial ser mnimo ocho veces o ms en 24 horas.
yy Recibe otra leche, otro alimento o bebida? En caso afirmativo, Cules y con qu
frecuencia?, Cmo los prepara?
El lactante menor de seis meses de edad deber ser amamantado de manera exclusiva.
Averige si est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas
livianas, cereales diluidos o incluso agua. Pregunte con qu frecuencia recibe ese alimento o
bebida y la cantidad. Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o
si su alimento principal es otro. Si recibe una frmula es importante conocer cul y cmo la
prepara.
yy Qu utiliza para alimentar al lactante? Utiliza chupo?
Averige si el lactante toma otros alimentos o bebidas; averige si la madre usa bibern o
una taza. Tenga en cuenta que el bibern y los chupos de entretencin desestimulan la
lactancia materna y pueden ser una fuente de contaminacin por manipulacin inadecuada;
la recomendacin es ofrecer asesora para lactancia materna o relactancia. De ser necesario
ensear a la madre a preparar una leche de frmula y administrarla en taza, cuchara o
vaso, teniendo en cuenta las medidas higinicas para su manejo. La leche materna podra
administrarse de la misma forma de ser necesario, mientras que la madre aprende el agarre y
la posicin correcta para el amamantamiento.
Luego OBSERVE Y DETERMINE:
En el siguiente captulo encuentra una descripcin completa de cmo pesar y medir adecuadamente
al nio.
El peso para la edad
La prdida de peso del nio durante su primera semana de vida no debe ser mayor del 7% de
su peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida del 10% o mayor se considera como problema
severo de nutricin y debe ser referido para manejo en unidad de recin nacidos. El nio debe
recuperar el peso del nacimiento al final de la primera semana de vida.
En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento
durante la primera semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de
crecimiento con el peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo peso
para la edad est por debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los que
estn por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial
atencin a su alimentacin.
Para determinar el peso para la edad:
1. Establecer la edad del nio en das y meses
2. Pesar al nio si an no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo el
nio debe estar en lo posible desnudo. Pida a la madre que le ayude a quitarle la ropa.
3. Utilizar la grfica de Peso/Edad (P/E), para determinar el peso para la edad del nio hasta los
dos aos de edad:
Mire el eje de la izquierda (vertical) de la grfica para ubicar la lnea que muestra el peso del
nio (cada lnea horizontal equivale a 200 gramos).
130
Mire el eje inferior (horizontal) de la grfica para ubicar la lnea que muestra la edad del
nio en meses.
Busque el punto donde se encuentran la lnea del peso (vertical) con la lnea para la edad
del nio (horizontal) y mrquelo con un lpiz de punta fina.
El Peso para la longitud:
El peso para la longitud refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado en
longitud. Es un indicador adecuado para detectar el bajo peso y los problemas de alimentacin.
Para marcar registros en la curva de peso para la longitud:
Marque la longitud en la lnea vertical (por ejemplo 55 cm, 58 cm). Ser necesario aproximar
la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee hacia abajo 0,1 a
0,4 y hacia arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea hacia arriba del eje-x hasta encontrar la interseccin
con la medicin del peso).
Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva.
Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta
para una mejor apreciacin de la tendencia.
Nacimiento
1 ao
Edad (en meses y aos cumplidos)
2 aos
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la edad

Nios de 0 a 2 aos
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social
131
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la talla

Nios de 0 a 2 aos
Nacimiento
1 ao
132
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la edad

Nias de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la talla

Nias de 0 a 2 aos
La siguiente tabla resume las interpretaciones de los indicadores de valoracin antropomtrica del
estado nutricional.
PUNTO DE CORTE
(DESVIACIONES
ESTNDAR)
DENOMINACIN O
CLASIFICACIN
PESO PARA EDAD
PESO PARA TALLA
Menor de 3 DE
DESNUTRICIN SEVERA
Peso muy bajo para la edad
Peso muy bajo

para la talla
Entre 2 y 3 DE
DESNUTRICIN
Peso bajo para la edad
Peso bajo para la talla
Entre 1 y 2 DE
RIESGO
Riesgo de peso
bajo para edad
Riesgo de peso
bajo para la talla
Mayor o igual a 1 DE
ADECUADO ESTADO
NUTRICIONAL
Peso adecuado para la edad
Peso adecuado
para la talla
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:
yy Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?
En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera
mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del estado de inmunizacin del
lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como
administrarle un antibitico para la INFECCIN LOCAL.
Si el lactante no se haba alimentado en la hora anterior probablemente desee tomar el pecho.
Pida a la madre que ponga el lactante al pecho. En lo posible, obsrvelo todo el tiempo que
est mamando, o por lo menos durante cuatro minutos. Sintese silenciosamente y observe
mamar al lactante:
133
11 OBSERVAR si existe buen agarre

Para estimular y extraer la leche del pecho, y para asegurar una adecuada provisin y un buen
flujo de leche, el lactante necesita de un buen agarre, y as conseguir succionar de manera
efectiva. Frecuentemente se presentan dificultades cuando el lactante no sostiene el pecho en
su boca de manera apropiada y, por lo tanto, no puede succionar de manera efectiva.
BUEN AGARRE - Lo que ocurre dentro de la boca del lactante
POBRE AGARRE - Lo que ocurre dentro de la boca del lactante
La figura muestra cmo el lactante agarra el pecho dentro de su boca para succionar de
manera efectiva. Los puntos que deben ser advertidos son:
Mucha areola y tejido subyacente, incluyendo los conductos mayores, se encuentran en la
boca del lactante
El pecho es traccionado para formar una larga tetilla, el pezn constituye solo un tercio de
la tetilla
La lengua del lactante se encuentra hacia adelante, sobre la enca inferior, por debajo de los
conductos lactferos (en realidad, la lengua del lactante rodea los lados de la tetilla
El lactante est succionando el pecho, no el pezn.
A medida que el lactante succiona, un movimiento ondular recorre la lengua desde adelante
hacia atrs, presionando la tetilla contra el paladar duro, provocando que la leche se desplace
hacia afuera, para ser deglutida. El reflejo de la oxitocina hace que la leche fluya a travs de los
conductos. Cuando el lactante tiene un buen agarre la lengua no fricciona ni traumatiza la piel
del pezn o de la areola. La succin es cmoda y frecuentemente placentera para la madre,
ella no siente dolor.
La figura de la derecha muestra lo que ocurre en la boca del lactante cuando no existe un
buen agarre, los puntos que deben ser advertidos son:
Solamente el pezn se encuentra en la boca del lactante, no el tejido mamario subyacente
ni los conductos
La lengua del lactante se encuentra hacia atrs de la boca y no puede alcanzar los conductos
para presionarlos
Cuando existe un mal agarre, la succin puede ser incmoda o dolorosa para la madre y puede
lesionar la piel del pezn y de la areola provocando lceras y fisuras (o grietas) en el pezn. El
134
mal agarre es la causa ms comn e importante de lesiones en el pezn, lo que puede causar
una extraccin ineficiente y una aparente baja produccin de leche.
La figura a continuacin muestra los signos de buen y mal agarre. Estos signos se emplean
para decidir si la madre y su lactante necesitan ayuda. Los cuatro signos de un buen agarre
son:
Se observa ms areola por encima del labio superior del lactante que por debajo del labio
inferior
La boca del lactante est muy abierta
El labio inferior del lactante est evertido (hacia afuera)
El mentn del lactante est tocando o casi tocando el pecho
Lactante bien agarrado al pecho de la madre
Lactante mal agarrado al pecho de la madre
Cuando existe cualquiera de los signos de mal agarre o la succin es dolorosa o incmoda, se
requiere mejorar el agarre al pecho. Cuando el lactante est muy cerca del pecho, puede ser
difcil observar qu ocurre con el labio inferior.
11 OBSERVAR la posicin de la madre y del lactante para un agarre
Para que exista un buen agarre, tanto el lactante como su madre deben estar en una posicin
apropiada. Existen diversas posiciones para ambos, pero es necesario tomar en cuenta algunos
puntos que deben ser seguidos para cualquier posicin.
Posicin de la madre:
La madre puede estar sentada, acostada o parada, si as lo desea. Ella debe estar relajada y
cmoda, sin ninguna tensin muscular, particularmente en la espalda. Si est sentada, su
espalda requiere de un soporte y debera ser capaz de sostener al lactante contra su pecho sin
necesidad de tener que inclinarse hacia adelante.
Posicin del lactante:
El lactante puede lactar en varias posiciones en relacin a su madre, transversalmente al pecho
y abdomen de la madre, bajo el brazo o a lo largo de su cuerpo.
Independiente de la posicin de la madre o la posicin del lactante con respecto a ella, existen
varios puntos clave sobre la posicin del cuerpo del lactante que son importantes a ser
observados:
135
El cuerpo del lactante debe estar derecho, no curvado o doblado. La cabeza del lactante
puede estar ligeramente extendida hacia atrs, lo cual favorece que el mentn est muy
cerca del pecho.
El lactante debe estar frente al pecho. Los pezones, usualmente, apuntan ligeramente hacia
abajo, de manera que el lactante no debe ser aplastado contra el pecho o el abdomen de
la madre; debe ser colocado, sosteniendo su espalda, de manera que sea capaz de ver el
rostro de la madre.
El cuerpo del lactante debe estar prximo al de la madre, lo cual favorece la cercana del
lactante al pecho y que pueda tomar, en la boca, una buena porcin (barriga con barriga).
El cuerpo entero del lactante debe estar sostenido. El lactante debe apoyarse en la cama
o se puede emplear una almohada o puede estar en el regazo o los brazos de la madre. La
madre no debe sostener solamente la cabeza y el cuello del lactante. No debera agarrar las
nalgas del lactante, ya que esto puede desplazarlo mucho hacia un lado dificultando que el
lactante coloque su mentn y lengua por debajo de la areola.
Estos puntos sobre la posicin, son de especial importancia para los lactantes durante los primeros
dos meses de vida.
Buena posicin del lactante al pecho materno
a) Sentada
b) Acostada
11 OBSERVAR si la succin es efectiva

Si el lactante tiene buen agarre al pecho, podr succionar de manera efectiva. Los signos de
succin efectiva indican que la leche est fluyendo hacia la boca del lactante. El lactante realiza
succiones lentas y profundas, seguidas por una deglucin visible y audible, aproximadamente
una vez por segundo. En ocasiones el lactante realiza pausas durante algunos segundos,
permitiendo que los conductos se llenen de leche nuevamente. Cuando el lactante reinicia
la succin, puede succionar rpidamente unas cuantas veces, estimulando el flujo de leche
y, luego, las succiones lentas y profundas se vuelven a iniciar. Las mejillas del lactante
permanecen redondeadas durante la succin.
Hacia el final de la mamada, generalmente la succin se torna ms lenta, con menos succiones
profundas y pausas ms prolongadas entre ellas. Este es el momento cuando el volumen de
leche es menor pero, como se trata de la leche del final, rica en grasa, es importante que la
toma contine. Una vez que el lactante se encuentra satisfecho, generalmente deja el pecho
espontneamente. Durante uno o dos segundos, puede verse que el pezn se encuentra
estirado, pero rpidamente retorna a su forma de reposo.
136
Signos de succin inefectiva:

Es probable que el lactante con mal agarre al pecho tenga succin inefectiva. El lactante
succiona rpidamente todo el tiempo, sin deglutir, y las mejillas estn contradas, demostrando
que la succin no logra que la leche fluya adecuadamente hacia la boca. Cuando el lactante
deja de lactar, el pezn puede permanecer estirado y se lo ve aplastado por los lados, con una
lnea de presin que atraviesa la punta, mostrando que ha sido lastimado por una succin
incorrecta.
Consecuencias de la succin inefectiva:
Cuando el lactante succiona de manera inefectiva, el paso de la leche de la madre al lactante
es ineficiente, provocando que:
El pecho se ingurgite o que pueda desarrollar obstruccin de los conductos lactferos o
mastitis, debido a que no se extrae suficiente cantidad de leche.
La ingesta de leche, por parte del lactante, pueda ser insuficiente, causando un escaso
aumento de peso.
El lactante se retire del pecho como seal de frustracin y rechace ser alimentado.
El lactante est hambriento y contine succionando durante un largo perodo de tiempo o
demande lactar con mucha frecuencia.
Los pechos sean sobreestimulados por la demasiada succin, produciendo una
sobreproduccin de leche.
DECIDA si es necesario evaluar el amamantamiento del lactante:
44 Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene peso bajo para su
edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento.
44 Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evale el amamantamiento.
44 Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente a un
hospital, no evale el amamantamiento.
En estas situaciones, clasifique la alimentacin de acuerdo con la informacin que usted ya
posee.
Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el
amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso para la edad suele deberse
al bajo peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer estn particularmente propensos a
tener un problema con el amamantamiento.
La evaluacin del amamantamiento requiere una minuciosa observacin.
La siguiente tabla resume la

evaluacin de la lactancia,
utilcela cuando observe a
la madre y el lactante para
evaluar al amamantamiento:
137
OBSERVACIN DE LA LACTANCIA MATERNA

SIGNOS DE UNA BUENA LACTANCIA
SIGNOS DE POSIBLE DIFICULTAD

GENERALES
MADRE
Se ve saludable
Est relajada y cmoda
Signos de vnculo afectivo madre/nio
Se ve enferma o deprimida
Est tensa e incmoda
No existe contacto visual madre/hijo
LACTANTE
Se ve saludable
Est calmado y relajado
Busca el pecho si tiene hambre
Se ve somnoliento o enfermo
Est inquieto o llorando
No busca el pecho
PECHOS
Estn sanos
No presentan dolor o molestias
Sostiene el pecho con los dedos en el pezn
Pezn protruye, es protrctil
Enrojecidos, hinchados o con lceras

Dolor en el pecho o el pezn
Sostiene el pecho con los dedos en la areola,
lejos de la areola
Pezn plano, no es protrctil
POSICIN DEL BEB DURANTE LA LACTANCIA
La cabeza y el cuerpo estn alineados

Est en contacto con el cuerpo de la madre
Todo el cuerpo del lactante es sostenido
Aproximacin al pecho, nariz al pezn
El cuello y la cabeza estn torcidos

El lactante no est en contacto
Slo se sostiene la cabeza y el cuello
Aproximacin al pecho, labio inferior/mentn
al pezn
Ms areola por debajo del labio inferior

La boca no est muy abierta
Labios apuntan adelante o hacia adentro
El mentn no toca el pecho
AGARRE DEL PECHO
Se ve ms areola por encima del labio superior

La boca est bien abierta
El labio inferior hacia afuera
El mentn toca el pecho
SUCCIN
Succiones lentas, profundas con pausas
Las mejillas estn redondeadas mientras
succiona
Se retira del pecho cuando ha acabado
La madre nota signos del reflejo de oxitocina*
Succiones rpidas, superficiales

Las mejillas estn tensas o chupadas hacia
adentro cuando succiona
La madre retira al lactante del pecho
No se advierte signos del reflejo de la oxitocina*
*Signos de un reflejo de oxitocina activo:

Sensacin de cosquilleo en el pecho antes o durante la lactancia
La leche fluye de los pechos cuando la madre piensa en el lactante o lo escucha llorar
La leche fluye del otro pecho cuando el lactante est succionando
La leche fluye del pecho a chorros cuando se interrumpe la succin
Succiones lentas y profundas y deglucin de leche, demuestra que la leche fluye a la boca del lactante
Dolor o un leve sangrado uterino
138
10.2. CMO CLASIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS

PRCTICAS APROPIADAS DE ALIMENTACIN
Hay 5 clasificaciones para el crecimiento y las prcticas apropiadas de alimentacin:

PESO MUY BAJO

PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN
PESO BAJO O EN RIESGO
PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN
ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO

Peso/Edad < 3DE (peso
muy bajo/edad)
Peso/Talla <3 DE (peso
muy bajo para la talla)
Peso menor a 2.000 gr
No hay agarre
No succiona nada
Prdida de peso del 10%
o mayor en la primera
semana
Tendencia del peso
descendente despus de
los 7 das de edad
PESO MUY
BAJO
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las

normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Prevenir la hipotermia
PROBLEMA
SEVERO DE
ALIMENTACIN
139

Peso /edad 3 y < 2 DE
(peso bajo/edad)
Peso/Talla: 3 y < 2 DE
(peso bajo para la talla)
Peso /edad 2 y < 1
DE (Riesgo de peso bajo/
edad)
Peso/Talla: 2y < 1 DE
(Riesgo de peso bajo para
la talla)
Tendencia de peso
horizontal
Prdida de peso del 7
a <10% en la primera
semana
Agarre deficiente
No succiona bien
Se alimenta al pecho
menos de 8 veces en 24
horas
Recibe otros alimentos o
bebidas
Recibe frmula
Peso/edad >1 DE
No hay ningn problema
de alimentacin
Tendencia de crecimiento
ascendente
PESO BAJO O
EN RIESGO
Si el nio recibe pecho:

Aconsejar a la madre que le d el pecho las veces y el
tiempo que el nio quiera de da y de noche, mnimo
8 veces al da
Si el nio tiene agarre deficiente o no mama bien,
ensear a la madre la posicin y el agarre correctos
Si recibe otros alimentos o lquidos: aconsejar a la
madre que le d el pecho ms veces, reduciendo los
otros alimentos o lquidos hasta eliminarlos y que no
use bibern.
Si la madre presenta molestias en las mamas, tratarla
Si el nio no se alimenta al pecho:
Referir para asesoramiento sobre lactancia materna
Iniciar un suplemento vitamnico recomendado
En caso necesario ensear a preparar una frmula y a
usar una taza
PROBLEMA DE En todos los nios:

ALIMENTACIN Hacer el seguimiento para problema de alimentacin
2 das despus
Hacer el seguimiento de peso 7 das despus
Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato
Remitir a consulta de pediatra
Incluir en consulta de crecimiento y desarrollo
Ensear medidas preventivas especficas.
ADECUADAS
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN
Y PESO
ADECUADO
Ensear a la madre los cuidados del nio en el hogar

Elogiar a la madre porque lo alimenta bien e indicar
la importancia de lactancia exclusiva por 6 meses
Ensear signos de alarma para regresar de inmediato
Control de peso en 30 das en consulta de
crecimiento y desarrollo
PESO MUY BAJO PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN
Si el nio ha perdido el 10% o ms de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un

PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN debe ser referido urgentemente al hospital, estos nios
presentan un cuadro que simula sepsis con deshidratacin y trastorno acido-base y electroltico.
Adems todo nio con un peso inferior a 2.000gr, los nios cuyo peso se encuentra en descenso
despus de la primera semana de vida, si no succiona nada y no se alimenta, tiene un problema
severo de alimentacin y debe referirse siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte:
REFIERA.
PESO BAJO O EN RIESGO PROBLEMA DE ALIMENTACIN
Si el nio tiene un peso para la edad o la talla entre -2 y -3 desviaciones estndar o entre -1 y -2
desviaciones estndar o tiene una tendencia horizontal, o tiene una prdida de peso en la primera
semana del 7 a <10% o si la madre informa que el nio tiene algn problema para la alimentacin
140
(ej.: tiene problemas con el agarre, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al
da, recibe otros alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio como PROBLEMA DE
ALIMENTACIN PESO BAJO O EN RIESGO segn corresponda.
Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo con
las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos.
ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO
Si el peso para la edad del nio es normal y la tendencia del crecimiento est en ascenso y no hay
ningn problema de alimentacin, clasifquelo como ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN
Y PESO ADECUADO.
141
EJERCICIOS CON VIDEOS

Utilice el video para evaluar la posicin y el agarre
correctos para el amamantamiento.
EJERCICIO
CASO: Daniel
Daniel tiene cuatro das de edad, naci a trmino (40 semanas) pero con peso bajo de 2.400 gr,
estuvo seis horas en observacin y como se aliment adecuadamente sali del hospital a las 18 horas
de vida. Le dieron a la madre todas las recomendaciones de cmo cuidar a Daniel en casa y cundo
regresar por urgencias. Cuando el mdico le pregunta a la mam de Daniel sobre qu le pasa, ella
refiere que desde que sali, Daniel cada vez recibe menos seno; ella se lo coloca al pecho, pero le
parece que Daniel no lo agarra bien y entonces comenz a darle poquitos de frmula que compr,
pero desde hoy no recibe casi nada, est muy dormido y en las ltimas 12 horas no ha mojado sino
un poquito dos paales. Hace seis horas que no le cambia el paal y sigue seco, por eso est muy
asustada y consulta.
Cuando el mdico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2.100 gr FC 170 por minuto, FR 60
por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa as:
Utilice los datos de la historia y la observacin de Daniel para llenar la historia de AIEPI y clasificarlo.
142

MUNICIPIO: _____________________________________________________________
_____
PC: __________cm
FC: _________ /min FR: __________ /m in
T:_______C

SI___ NO___
- Irritable
-Palidez
-Cianosis
Ha tenido vmito?
SI___ NO___
Vomita todo?_____________________
-Apneas
-Aleteo nasal
-Quejido
-Estridor
SI___ NO___ Explique: ______________
___________________________________
Ha tenido fiebre?
SI___NO___
-Muchas o extensas
ltimas 24 horas? __________________
-Equimosis
-Fontanela abombada
Si______ No______
Estado general:
Letrgico o comatoso
Ojos hundidos
Lento

Tiene alguna dificultad para alimentarse?
SI___ NO___ Cul? __________________________
Ha dejado de comer?
SI____ NO____
Desde cundo? _______________________das
SI ____ NO ____
_____________________________________________
_____________________________________________
Utiliza chupo?
SI____ NO____
*PESO/EDAD _____________DE
*Tendencia peso:
Ascendente
Descendente
Horizontal
*EVALUAR EL AGARRE:
*EVALUAR POSICIN:

-PC: _____cm PC/E: __________DE
Fsico? SI___ NO___
*Reflejo de Moro
Quin cuida al nio?_______________ _____
*Reflejo de succin
*Manos cerradas
Parto o neonatal: _________________________
*Vocaliza
_______________________________________
*Sonrisa social
ENFERMEDAD
GRAVE
INFECCIN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
DESHIDRATACIN
NO DESHIDRATACIN
D. PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
PESO MUY BAJO
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
PESO BAJO O
RIESGO
ADECUADAS
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
PESO ADECUADO
PROBABLE RETRASO
EN EL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA
O CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
143
CASO: MANUEL
Manuel tiene un mes y 28 das. La madre lo trae hoy a consulta por primera vez. El mdico pregunt:
Qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y
tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema.
Manuel es el segundo hijo, la madre tiene 30 aos, naci de 37 semanas, parto vaginal sin
complicaciones, pes 2,6 kg y midi 48 cm. Fue a control al mes y le dijeron que estaba perfecto,
haba pesado 3,3 kg y midi 52 cm.
El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que S agarra el
pecho y succiona. Ha tenido vmitos? La madre respondi que vomita algunas veces despus de la
alimentacin, como agrieras. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que NO; Ha tenido
temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que NO. Ha tenido movimientos anormales?, la
madre respondi que NO.
El mdico observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni
aleteo nasal. No escuch quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis,
palidez o ictericia; tampoco observ manifestaciones de sangrado.
El mdico determin el peso de Manuel: 3,6 kg, mide 55 cm, permetro ceflico 36 cm; adems evalu
frecuencia respiratoria: 45 por minuto, frecuencia cardaca 128 por minuto y temperatura axilar: 37C.
Al examinar a Manuel encontr placas blanquecinas en la boca, no haba signos de infeccin ni en
odos ni en ombligo ni en piel, tena buen llenado capilar y no observ ninguna anomala congnita.
El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que NO; ha tenido sangre en las
heces?, la madre respondi que NO.
Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para alimentarse, cierto? S, respondi la
madre, desde hace 15 das no quiere mamar mucho, no tengo buena leche por lo que Manuel no
queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos? La madre respondi que le est dando,
adems del pecho, tres biberones con frmula. El mdico le pregunt: cul?, cmo la prepara? Le
estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le preparo para tres onzas de agua, tres
medidas de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros.
Utilice la historia clnica, evale y clasifique a Manuel.
144

MUNICIPIO: _____________________________________________________________
_____
PC: __________cm
FC: _________ /min FR: __________ /m in
T:_______C

SI___ NO___
- Irritable
-Palidez
-Cianosis
Ha tenido vmito?
SI___ NO___
Vomita todo?_____________________
-Apneas
-Aleteo nasal
-Quejido
-Estridor
SI___ NO___ Explique: ______________
___________________________________
Ha tenido fiebre?
SI___NO___
-Muchas o extensas
ltimas 24 horas? __________________
-Equimosis
-Fontanela abombada
Si______ No______
Estado general:
Letrgico o comatoso
Ojos hundidos
Lento

SI___ NO___ Cul? __________________________
Ha dejado de comer?
SI____ NO____
Desde cundo? _______________________das
SI ____ NO ____
_____________________________________________
_____________________________________________
Utiliza chupo?
SI____ NO____
*PESO/EDAD _____________DE
*Tendencia peso:
Ascendente
Descendente
Horizontal
*EVALUAR EL AGARRE:
*EVALUAR POSICIN:

-PC: _____cm PC/E: __________DE
Fsico? SI___ NO___
*Reflejo de Moro
Quin cuida al nio?_______________ _____
*Reflejo de succin
*Manos cerradas
Parto o neonatal: _________________________
*Vocaliza
_______________________________________
*Sonrisa social
ENFERMEDAD
GRAVE
INFECCIN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
DESHIDRATACIN
NO DESHIDRATACIN
D. PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
PESO MUY BAJO
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
PESO BAJO O
RIESGO
ADECUADAS
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
PESO ADECUADO
PROBABLE RETRASO
EN EL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA
O CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
145
EJERCICIO
Fotografas
Estudie las fotografas a continuacin y evale si estn
presentes los signos de buen agarre y buena posicin,
descrbalos al lado:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
146
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
147
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Cuando termine, avise a su facilitadora o facilitador.
148
1.
Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin nmero 2121 de 2010. Por la cual se adoptan los
Patrones de Crecimiento publicados por la OMS.
2.
ICBF. Guas alimentarias para la poblacin Colombiana. PNAN 1996 2005.
3.
European Commission Karolinska Institutet, Institute for Child Health IRCCS Burlo Garofolo,
WHO Collaborating Centre for Maternal and Child Health. Alimentacin de los lactantes y de
los nios pequeos: Normas recomendadas por la Unin Europea 2008. http://www.burlo.
trieste.it/old_site/Burlo%20English%20version/Activities/research_develop.htm
4.
G Konetzny, H U Bucher, R Arlettaz. Prevention of hypernatraemic dehydration in breastfed
newborn infants by daily weighing. Eur J Pediatr (2009) 168:815818.
5.
Wright CM, Parkinson KN. Postnatal weight loss in term infants: what is normal and do growth
charts allow for it?. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed 2004;89:F254-F257
6.
USAID, AED, UCDAVIS, UNICEF, OMS. Indicadores para evaluar las prcticas de alimentacin del
lactante y del nio pequeo. Conclusiones de la reunin de consenso. Washington, EEUU. 6 al
8 de noviembre de 2007.
7.
OPS-OMS. La alimentacin del lactante y del nio pequeo. Captulo modelo para libros de
texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Washington 2010.
8.
Moritz ML, Manole MD, Bogen DL, Ayus JC. Breastfeeding-associated hypernatremia: are we
missing the diagnosis? Pediatrics 2005;116:e343-e347
9.
Ingram J, Johnson D, Greenwood R. Breastfeeding in Bristol: teaching good positioning, and
support from fathers and families. Midwifery 2002;18:87-101
10. Page-Goertz S. Weight gain concerns in the breastfed infant. Essential strategies for assisting
families. Adv. Nurse Pract. 2003 Mar;11(3):42-8, 91
11. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Sevkovskaya Z, et al. Infant growth and health outcomes associated
with 3 compared with 6 mo. of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr. 2003 Aug;78(2):291-5.
12. Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Pacifier use versus no pacifier use in breastfeeding
term infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD007202. DOI: 10.1002/14651858.CD007202.pub2.
149
11. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO

Brindar al nio oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado ms importante que se
puede ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno, principalmente durante los primeros aos
de vida, sentar las bases para la formacin de un sujeto con todo su potencial y con posibilidades
de volverse un ciudadano con mayor poder de resolucin. l mismo ser capaz de enfrentar las
adversidades que la vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades sociales y econmicas
dentro de la sociedad.
Uno de los problemas asistenciales ms relevantes de los trastornos del desarrollo es que gran parte
de ellos son reconocidos tardamente en el perodo escolar, con el consiguiente sufrimiento del
nio y la familia. La temprana identificacin de estos problemas se asocia a una mejor respuesta
teraputica. Por eso se han diseado pruebas de evaluacin para reconocer oportunamente los
problemas inaparentes del desarrollo.
En todos los nios que no tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requiera referirlos a un hospital,
se debe EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL. Se debe evaluar el desarrollo como parte de la
atencin integral. La evaluacin del desarrollo, no deber verse como una accin aislada ni requiere
de una consulta especfica para su realizacin.
11.1. CMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO
EVALE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DEL MENOR DE DOS MESES

PREGUNTAR:
Cmo fue el embarazo?
Cunto tiempo dur?
Cmo fue el parto?
Cunto peso el nio al nacer?
Present algn problema despus del nacimiento?
Ha presentado el nio algn problema serio de salud hasta hoy?
Usted y el padre del nio son parientes?
Existe alguna persona en la familia con un problema mental o fsico?
Cmo y con quin juega? Dnde est la mayor parte del tiempo?
Cmo ve el desarrollo de su hijo?
VERIFIQUE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DEL NIO
Utilice el cuadro del desarrollo, observe la edad del nio y realice las condiciones de su
grupo de edad.
DETERMINAR EL PERMETRO CEFLICO
150
En la primera consulta de evaluacin del desarrollo de un nio menor es importante preguntar a

la madre sobre hechos asociados al desarrollo y observarlo en la realizacin de comportamientos
esperados para su grupo de edad. Aproveche para observar a la madre en su interaccin con su hijo
(vnculo madre-hijo), por ser ste un importante factor de proteccin para el desarrollo humano.
Observe la forma como la madre lo sostiene, si existe contacto visual y verbal de forma afectuosa
entre ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del nio, si presenta inters por objetos
prximos a l, por el ambiente en que se encuentra. Es importante tambin verificar los cuidados
que la madre o el acompaante le brindan, observando su higiene y la atencin de los padres a las
actividades o deseos del nio.
PREGUNTAR:
yy Cmo fue el embarazo de su hijo? Cunto tiempo dur?
Verifique cuantos meses dur el embarazo, si durante el mismo se hicieron las consultas
prenatales (cuntas consultas y desde cundo), si present algn problema de salud (ej.
infecciones), si utiliz algn medicamento, si present problemas como hemorragias o
eclampsia; si el embarazo fue deseado o no; si tuvo variaciones exacerbadas en su estado de
nimo (depresin o irritabilidad) y otras informaciones que se juzguen importantes. Si hubiera
sospecha de infecciones tipo rubeola, toxoplasmosis, sfilis, VIH SIDA o citomegalovirus,
pregunte si la madre se hizo algn examen para confirmar alguna de estas patologas. Si es
posible solicite los exmenes.
yy Cmo fue el parto de su hijo?
Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demor muchas horas en el trabajo de
parto, si fue normal, inducido, si fue por cesrea (programada o de urgencia) o instrumentado.
yy Cunto pes el nio al nacer? Present algn problema despus del nacimiento?
Verifique si la madre tiene alguna informacin escrita del hospital sobre el nacimiento y el
parto. Escriba el peso del nio y el permetro ceflico al nacer. Pregunte si llor al nacer, si
present algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia,
transfusin de sangre o cualquier otra intervencin; si necesit permanecer hospitalizado en
neonatologa, si requiri cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuntos das y por qu
problema. Es importante saber si ella realizaba algn cuidado al nio (alimentacin, higiene,
entre otros), si haba contacto fsico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre particip
en estos momentos.
yy Ha presentado el nio algn problema serio de salud ms serio hasta el da de hoy?
Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del nio, tales
como convulsiones, meningitis, encefalitis, ictericia neonatal, traumatismos de crneo,
infecciones respiratorias y otitis a repeticin, etc.
yy Usted y el padre son parientes? Existe alguna persona en la familia que tenga un
problema mental o fsico?
Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del nio. Esto incluye
los padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener hijos con alteraciones
genticas.
yy Quin cuida al nio, con quin juega? Con quin pasa la mayor parte del da?
Pregunte si el nio asiste a una guardera (en qu horario) o si permanece en casa. Pregunte a
151
la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive con otros nios o slo con adultos y
si estos le dan atencin o juegan con l. Investigue qu tipo de juguete se le ofrece.
Investigue sobre escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento, violencia domstica,
existencia de usuarios de drogas o alcohol en convivencia con el nio, entre otros.
yy Cmo ve el desarrollo de su hijo?
En general, la madre es la persona que convive ms con el nio, por lo tanto es la persona que
ms lo observa. La mayora de las veces, comparndolo con otros nios, la madre es la primera
que percibe que su hijo no se desarrolla bien. Valore la opinin de la madre, y si ella dice que
su hijo no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar si existen
problemas del desarrollo.
Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la madre sobre
el desarrollo de su hijo, observe y examine al nio. No deje de medir el permetro ceflico
y verificar la forma de la cabeza y si existen alteraciones fenotpicas. Si por algn motivo le
qued alguna duda en un tem, vuelva a citar lo ms pronto posible y proceda a una nueva
evaluacin para mayor seguridad.
11 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo
Verifique la edad del nio y encuadre como sigue:
Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad cronolgica.
Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evale
con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo del nio.
MENOR DE UN MES
Reflejo de Moro
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar al nio en
decbito dorsal sobre una manta, la que debe ser bruscamente traccionada sin retirarla.
Otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza del nio.
Respuesta esperada: Extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros superiores
seguida de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin.
Esta respuesta debe ser simtrica y completa.
Reflejo Ccleo-palpebral
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal (boca arriba)
Aplauda a 30 centmetros de la oreja DERECHA del nio y verifique la respuesta. Repita de
152
la misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la respuesta. Debe ser obtenido en un

mximo de 2 o tres intentos, en vista de la posibilidad de la habituacin al estmulo.
Respuesta esperada: Pestaeo de los ojos.
Reflejo de succin
Posicin del nio: Pida a la madre que coloque al nio al pecho y observe. Si lact hace poco,
estimule sus labios con el dedo y observe.
Respuesta esperada: El nio deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin
con los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.
Brazos y piernas flexionadas
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Postura esperada: Debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las piernas
del nio debern estar flexionados.
Manos cerradas
Posicin del nio: En cualquier posicin observe sus manos.
Postura esperada: Las manos, en este grupo de edad, debern estar cerradas.
Un mes a menos de dos meses de edad
Vocaliza
Posicin del nio: Durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio emite algn
sonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso
que no sea observado, pregunte a quien lo acompae si el nio hace estos sonidos en la casa.
Respuesta esperada: Si el nio produce algn sonido o el acompaante dice que lo hace,
entonces l ha alcanzado esta condicin.
Movimiento de piernas alternado
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, observe los
movimientos de sus piernas.
Respuesta esperada: Movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores,
generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en
extensin.
Sonrisa social
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, sonra y
converse con l. No le haga cosquillas ni toque su cara.
Respuesta esperada: Sonre en respuesta. El objetivo es obtener ms una respuesta social
que fsica.
Sigue los objetos en la lnea media
Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Colquese detrs del nio, coloque un pompn rojo encima del rostro a 20 30 centmetros.
Balancee suavemente el pompn para atraer su atencin. Cuando el nio est mirando el
pompn muvalo lentamente para el lado derecho. En caso de que el nio pierda de vista el
pompn, reinicie el movimiento (3 oportunidades).
153
44 Luego, DETERMINE el Permetro Ceflico:

Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mm- alrededor de la cabeza,
de manera que cruce la frente por arriba de los arcos supraciliares (no sobre ellos) y, en la parte
posterior, sobre la parte ms prominente del occipucio.
Posteriormente compare la medida tomada con los parmetros de normalidad que se
encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es posible compare con cifras previas
del paciente para evaluar la tendencia del crecimiento ceflico.
Nacimiento
1 ao
2 aos
3 aos
154
4 aos
5 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 5 aos
Permetro ceflico
Nios de 0 a 5 aos
Nacimiento
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 5 aos
Permetro ceflico
Nias de 0 a 5 aos
11.2. CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO

Existen cuatro posibles clasificaciones para el desarrollo del nio:
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA DEL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL
Ausencia de uno o ms reflejos/
posturas/ habilidades para el grupo de
edad anterior en el lactante de 1 a 2
meses
En el menor de 1 mes, ausencia de uno o
ms reflejos/habilidades/posturas de su
grupo de edad
Permetro ceflico < de 2 DE o > +2 DE
para la edad
Presencia de 3 o ms alteraciones
fenotpicas
PROBABLE RETRASO
DEL DESARROLLO
Refiera a una evaluacin del

neurodesarrollo por especialista
(pediatra)
Consulta de seguimiento en la
siguiente semana para evaluar qu
sucedi en la consulta de referencia
Ensee signos de alarma para
Recomendacin de cuidados
en casa y medidas preventivas
especficas
155
Ausencia de una o ms de las

condiciones para el grupo de edad
al que pertenece el nio, si el nio es
mayor de un mes
RIESGO DE PROBLEMA
EN EL DESARROLLO
El nio cumple todas las condiciones DESARROLLO NORMAL

CON FACTORES
para su grupo de edad pero existen
DE RIESGO
factores de riesgo
Cumple todas las condiciones para el

grupo de edad al que pertenece el nio
y no hay factores de riesgo
DESARROLLO NORMAL
Aconseje a la madre sobre

estimulacin de su hijo de acuerdo
a la edad
Realice consulta de seguimiento a
los 30 das
Ensee a la madre signos de alarma
Medidas
preventivas
dirigidas
especficamente a los factores de
riesgo modificables
Felicite a la madre
Aconseje a la madre para que
contine estimulando a su hijo de
acuerdo a su edad
Ensee a la madre los signos de
alarma para regresar de inmediato
Si el nio presenta ausencia de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para el grupo de edad si se
trata de un lactante menor de dos meses de edad; o presenta al examen fsico tres o ms alteraciones
fenotpicas o permetro ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por arriba o por
debajo de la media normal para la edad, clasifique como PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO.
Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada por un
profesional (pediatra) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio presenta alteraciones
fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica mdica para estudio y consejera
familiar. Explique a la madre que el nio est siendo referido para una mejor evaluacin y que no
quiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto ser determinado por
un equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso, determinar la situacin. Si el nio
presenta un retraso deber recibir los cuidados y orientacin necesarios.
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DE
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una
consulta de seguimiento a los 30 das. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de
inmediato, entre estos tendramos si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya
alcanzadas (prdida de pautas).
Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes, pero existen factores de riesgo,
clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO. Aconseje a la madre sobre la
estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30 das. Ensee a la madre los
signos de alarma para consultar de inmediato, entre los cuales tendramos si presenta convulsiones
o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas). Ensee medidas preventivas
dirigidas especficamente a los factores de riesgo que son modificables.
DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est
presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a
la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada mes hasta los doce meses.
156
EJERCICIO
CASO: MARIO
haber nacido y tambin estuvo muy amarillo.
Mario tiene 1 mes y 25 das. Naci a trmino por parto

normal y pes 3.800 gramos. No present ninguna
complicacin. Durante la gestacin, la madre no
se hizo ningn control prenatal y tuvo el alta de la
maternidad a las 24 horas de haber tenido a su hijo.
Al segundo da de estar en la casa, la madre percibi
que Mario empez a ponerse amarillo. Fue orientada
por telfono por servicio de asistencia mdica para
colocarlo al sol de la maana temprano, pero Mario
no mejor. Su cuadro se agrav en el quinto da,
cuando present una crisis convulsiva y fue llevado a
hospitalizacin. Estuvo con fototerapia por 20 das en
la unidad de neonatologa, y le tuvieron que realizar
dos transfusiones de sangre. Esta informacin fue
relatada por la madre, pues en el hospital no qued
historia clnica. Mario es el tercer hijo y su madre
cuenta que el segundo nio muri a la semana de
Describa todos los factores de riesgo para el desarrollo de Mario.

R/:
1.
______________________________________________________________
2.
______________________________________________________________
3.
______________________________________________________________
4.
______________________________________________________________
5.
______________________________________________________________
6.
______________________________________________________________
7.
______________________________________________________________
8.
______________________________________________________________
9.
______________________________________________________________
10.
______________________________________________________________
En la consulta actual, Mario tiene un peso de 4,5 kg, talla 54 cm, PC: 36,3 cm. La madre trae a Mario porque
llora mucho, le parece como llanto de dolor permanente, refiere que parece que gritara, que el llanto no
es normal. No ha ido a ninguna consulta desde que sali del hospital porque le recomendaron cita con
neuropediatra pero la cita la tiene en 6 meses.
Mario recibe tetero de frmula infantil; como estuvo hospitalizado, se le sec la leche. Se observa rosado,
sin dificultad respiratoria, no ha presentado apneas, no tiene infeccin en piel, ni en los ojos, no tiene
diarrea. Recibe solo leche de tarro, NAN I preparada para 4 onzas 3 medidas, aunque es difcil que agarre
bien el chupo, se lo acomodan y deglute adecuadamente. Recibe adems hierro y vitaminas con las que
sali del servicio y como se le acab la medicacin para convulsin, no recibe ninguna otra cosa.
Al evaluar el desarrollo se encuentra un reflejo de moro incompleto, no hay respuesta coclear despus de
3 intentos, los brazos y las piernas se encuentran extendidas y las manos cerradas. El nio llora fcil, llanto
de tono agudo, no se escucha ningn otro sonido durante la consulta, ocasionalmente mueve alguna
pierna, sin hacer completa flexin de ninguna pierna. Llama la atencin aumento en el tono extensor.
Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Mario. Clasifique los problemas de Mario.
157

MUNICIPIO: _____________________________________________________________
_____
PC: __________cm
FC: _________ /min FR: __________ /m in
T:_______C

SI___ NO___
- Irritable
-Palidez
-Cianosis
Ha tenido vmito?
SI___ NO___
Vomita todo?_____________________
-Apneas
-Aleteo nasal
-Quejido
-Estridor
SI___ NO___ Explique: ______________
___________________________________
Ha tenido fiebre?
SI___NO___
-Muchas o extensas
ltimas 24 horas? __________________
-Equimosis
-Fontanela abombada
Si______ No______
Estado general:
Letrgico o comatoso
Ojos hundidos
Lento

SI___ NO___ Cul? __________________________
Ha dejado de comer?
SI____ NO____
Desde cundo? _______________________das
SI ____ NO ____
_____________________________________________
_____________________________________________
Utiliza chupo?
SI____ NO____
*PESO/EDAD _____________DE
*Tendencia peso:
Ascendente
Descendente
Horizontal
*EVALUAR EL AGARRE:
*EVALUAR POSICIN:

-PC: _____cm PC/E: __________DE
Fsico? SI___ NO___
*Reflejo de Moro
Quin cuida al nio?_______________ _____
*Reflejo de succin
*Manos cerradas
Parto o neonatal: _________________________
*Vocaliza
_______________________________________
*Sonrisa social
ENFERMEDAD
GRAVE
INFECCIN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
DESHIDRATACIN
NO DESHIDRATACIN
D. PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
PESO MUY BAJO
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
PESO BAJO O
RIESGO
ADECUADAS
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
PESO ADECUADO
PROBABLE RETRASO
EN EL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA
O CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
Lectura recomendada:
OPS-OMS. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI.
Washington 2006.
158
12. EVALUAR OTROS PROBLEMAS

No se menciona en este captulo la evaluacin del maltrato e inmunizaciones porque se tratan
simultneamente con la evaluacin del nio mayor de dos meses de edad. Realice el examen fsico
completo con el nio desnudo.
Recuerde que el esquema de vacunacin del menor de 2 meses consta de:
1 dosis de BCG y 1 dosis de hepatitis b al nacimiento.
Posteriormente pregunte por cualquier otro problema que pueda tener el nio y los padres lo
mencionen, y segn su conocimiento decida el manejo a seguir o la necesidad de remisin, como en
los casos de problemas seos congnitos (pie equino varo, entre otros) y otras enfermedades.
159
EVALUAR Y CLASIFICAR
AL NIO DE DOS
MESES A CINCO AOS
3 - Evaluar y clasificar el nio de dos meses a cinco aos
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE

DOS MESES A CINCO AOS
En el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS DE
EDAD, se describe la evaluacin y clasificacin de las posibles enfermedades, as como la verificacin
de las principales medidas de proteccin que en cada nio se deben promover. Para esto se deben
hacer preguntas a la madre sobre los problemas del nio y verificar si presenta signos generales
de peligro. Luego se harn preguntas sobre los sntomas principales: tos o dificultad para respirar,
diarrea, fiebre, problemas de odo y de garganta. En presencia de un sntoma principal, haga ms
preguntas para clasificar la enfermedad. Verifique si tiene problemas de salud bucal, malnutricin
y/o anemia. Tambin se debe preguntar si ha recibido vitamina A, hierro y antiparasitario, as como
la situacin de vacunacin. Luego evale el desarrollo y las prcticas de buen trato. As mismo, otros
problemas mencionados por la madre.
Objetivos del aprendizaje

Este mdulo describir y permitir practicar tcnicas para:
Preguntar a la madre acerca del motivo de consulta o problemas del nio.
Verificar si hay signos generales de peligro.
Preguntar a la madre acerca de los sntomas principales:
Tos o dificultad para respirar
Diarrea
Fiebre
Problema de odo
Problemas de garganta

En presencia de un sntoma principal:

Evaluar ms a fondo al nio para ver si hay signos relacionados con el sntoma principal.
Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes.
Verificar si hay problemas de salud bucal

Evaluar el estado nutricional
Verificar si presenta anemia
Verificar si existen indicios de algn tipo de maltrato infantil
Evaluar el desarrollo
Verificar los antecedentes de vacunacin y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo da
Evaluar cualquier otro problema que presente el nio
yy Preguntar: qu problema tiene el nio?

Los pasos para realizar el proceso de atencin integral a la niez se describen de manera
ordenada. Los datos obtenidos deben ser anotados en la historia clnica del nio.
Cuando ingrese el nio y su familiar al consultorio:
Salude a la madre o cuidador, elgiela por haber llevado al nio al servicio de salud y
pdale que tome asiento con el nio
Debe preguntar la edad del nio para elegir el Cuadro de Procedimientos correspondiente.
163
S i es un nio menor de dos meses de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los pasos
que figuran en el cuadro de procedimientos NIO MENOR DE DOS MESES DE EDAD.
Si es un nio de dos meses a cinco aos de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los
pasos que aparecen en el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE
DOS MESES A CINCO AOS DE EDAD.

Fjese si ya se pes, midi y se tom temperatura, si es as registre estos datos. En caso

contrario no lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los sntomas principales,
especialmente los respiratorios; ms adelante en la evaluacin tendr la oportunidad de
hacerlo.
Pregunte a la madre: Qu problema tiene el nio?

Escriba el motivo de consulta o problemas del nio que refiere la madre.
Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo con la
madre. Una buena comunicacin ayudar a convencerla que su hijo recibir una atencin con
calidad. Ms adelante tendr que ensear y aconsejar a la madre, cuidador o familia, sobre
la manera de cuidarlo en la casa (18 Prcticas Clave del AIEPI Comunitario), de modo que es
importante establecer una buena comunicacin con la madre desde el primer momento.

Posteriormente aprender recomendaciones sobre comunicacin, pero ahora es importante

tener en cuenta que para emplear buenas tcnicas de comunicacin:
E
scuche atentamente lo que le dice la madre, as le demostrar que sus inquietudes se
toman en serio.
Use palabras que la madre entienda. Si la madre no comprende las preguntas, no podr
darle la informacin que necesita para evaluar y clasificar correctamente al nio.
D tiempo a la madre para contestar las preguntas, por ejemplo, quiz necesite tiempo
para decidir si el signo sobre el que se ha preguntado est presente o no. No induzca la
respuesta ni responda por la madre.
Haga preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta, cuando le
pregunte sobre un sntoma principal o signo asociado, puede que la madre no sepa con
certeza si lo tiene o no; entonces, formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder
ms claramente.
Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema. Si esta es
la primera consulta del nio por este problema, se trata de una consulta inicial. Si hace
algunos das consult por el mismo motivo o problema de salud, es una consulta de
seguimiento.
En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas que
pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de alguna forma
pueden empeorar el estado de salud del nio, como la malnutricin, la ausencia de vacunas o
un desarrollo inadecuado.
El propsito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial. Durante la

consulta de seguimiento, el personal de salud determina si el nio mejor, empeor o est
igual; si el tratamiento que indic en la consulta inicial ha ayudado al nio. Si no experiment
mejora o empeor despus del tiempo establecido, segn la norma para cada problema, el
nio deber ser referido al hospital o se deber cambiar el tratamiento.
Pregunte a la madre si existe algn antecedente de importancia. Es importante conocer

los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones tomadas posteriormente al
164
tratar al nio. Por ejemplo, no se toma la misma conducta si un nio convulsiona por primera
vez, que si tiene una epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.
1. Verificar si hay signos generales de peligro

Los signos generales de peligro, son signos que sin conocer o importar la patologa causante,
implican que el problema es grave y el nio deber ser evaluado en un nivel de mayor complejidad y
en su gran mayora requerir hospitalizacin.
En TODOS los nios detecte si hay signos generales de peligro:
No puede beber ni tomar el pecho
Vomita todo
Ha tenido convulsiones
Est letrgico o inconsciente
A continuacin se presenta el primer recuadro de la columna Evaluar, que le indica cmo verificar si
hay signos generales de peligro.
PREGUNTAR:
Puede el nio beber o tomar el pecho?
Vomita todo lo que ingiere?
Ha tenido el nio convulsiones?
OBSERVAR:
Verificar si el nio est
letrgico o inconsciente
Un nio que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe ser
referido URGENTEMENTE al hospital. En la mayora de los casos los signos generales de peligro son
producidos por patologas infecciosas que usted clasificar ms adelante; en unos pocos casos esos
signos pueden ser causados por otras patologas como intoxicaciones, traumatismos o enfermedades
metablicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar tratamiento para salvarle la vida como
antibiticos intravenosos, oxgeno u otros tratamientos y cuidados que tal vez no estn disponibles
en su unidad de salud. Complete el resto de la evaluacin inmediatamente. Ms adelante se describe
cmo administrar tratamientos de urgencia y referir adecuadamente al nio.
Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE
yy Puede el nio beber o tomar el pecho?
Si un nio est demasiado dbil para tomar el pecho o beber y no consigue succionar o
tragar cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le pregunte a la madre si puede
beber, cercirese que comprenda la pregunta. Si ella dice que dej de beber o mamar, pida
165
que describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber? Por ejemplo, puede el nio
llevar lquido a la boca y tragarlo? Si usted no est seguro de la respuesta de la madre pida que
le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsrvelo para ver si puede beber.

El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser as
lmpiela. Si es capaz de tomar el pecho despus de haberle limpiado la nariz, no presenta el
signo de peligro no puede beber o tomar el pecho.
yy Vomita el nio todo lo que ingiere?

El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo. En este caso,
no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un nio que
vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo general
de peligro.
Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. D tiempo para responder. Si
la madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente. Por
ejemplo, pregunte con qu frecuencia vomita el nio? Pregunte si cada vez que ofrece
alimentos o lquidos o el seno, los vomita. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale
que ofrezca algo de tomar al nio y fjese si lo vomita.
yy Ha tenido convulsiones?
La convulsin en el nio se observa como movimientos anormales del cuerpo y/o
extremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que
se pronuncien. Pregntele a la madre si present convulsiones, ataques o espasmos en las
ltimas 72 horas.
La presencia de convulsiones, sean febriles o afebriles, no siempre indica una enfermedad
severa; pero tomar la decisin entre una enfermedad potencialmente peligrosa y condiciones
peligrosas deber realizarse en un nivel superior, incluyendo valoracin especializada y
ayudas diagnsticas. El potencial dao severo es muy alto por lo que cualquier nio con una
convulsin reciente deber ser referido para una mejor evaluacin y tratamiento.
El captulo sobre EPILEPSIA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA muestra cmo evaluar, clasificar
e iniciar tratamiento del paciente con convulsiones recurrentes (epilepsia) mientras se remite
y se consigue la valoracin por especialista. Clasifique las convulsiones del menor.
11 OBSERVAR: Verifique si el nio est letrgico o inconsciente

Un nio anormalmente somnoliento, no est despierto y alerta cuando debera estarlo.

Se observa adormecido y no muestra inters por lo que ocurre a su alrededor. Puede tener
la mirada vaca o fija, sin expresin y aparentemente, no darse cuenta de lo que pasa a su
alrededor. Es muy difcil despertar a un nio inconsciente. Fjese si se despierta cuando la
madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude.
Nota: Si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero el nmero de
respiraciones antes de tratar de despertarlo.
166
Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluacin inmediatamente y

refiralo urgentemente al hospital. Determine si necesita algn tratamiento antes de la referencia.
Un nio con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD MUY
GRAVE.

No puede beber o tomar el pecho
Vomita todo
Convulsiones
ENFERMEDAD
MUY GRAVE

las normas de Estabilizacin y transporte
REFIERA
Completar de inmediato la evaluacin y el
examen fsico
Administrar oxgeno
Evaluar y clasificar la convulsin segn el
captulo EPILEPSIA e inicie el plan de manejo
adecuado
En la historia clnica, trace un crculo en torno a los signos generales de peligro que encuentre y
en la columna CLASIFICAR encierre en un crculo la clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE si
existe un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar como
ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Su facilitador le mostrar la historia clnica de AIEPI y le explicar cmo usarla.
167
EJERCICIO
CASO: SARA
Sara tiene ocho meses de edad, es hija de Olga Bernal,
viven en Bogot, pesa 8 Kg, mide 68 cm, T: 36,5C,
FC 132 x, FR 48 x. El profesional de salud pregunt:
Qu problema tiene Sara? La madre respondi: Sara
ha estado con fiebre durante todo el da de hoy, no
ha querido recibir el seno, ni las compotas o sopas,
est muy decada. Esta es la visita inicial por esta
enfermedad. El mdico pregunt si haba sufrido de
alguna enfermedad antes, la madre dijo que haba
convulsionado con fiebre a los 6 meses por una
amigdalitis.
El mdico verific si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Sara no puede
beber. El mdico le pregunt si recibi algn alimento o lquido hoy y la madre contest que estaba
muy preocupada porque no haba recibido absolutamente nada ni el seno. No ha vomitado. No
ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico observ si Sara estaba somnolienta.
Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decada y poco activa, pero despierta; solo
quera estar recostada en los brazos de la madre y se quejaba al moverla y cambiarla de posicin.
abiertos, muy decada y poco activa, pero despierta; solo quera estar recostada en los brazos de la
madre y se quejaba al moverla y cambiarla de posicin.
Utilice la informacin para llenar la historia clnica.
168
AIEPI ATENCIN DEL NIO DE 2 MESES A 5 AOS

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
NOMBRE DEL ACOMPAANTE
DIRECCIN (Barrio o vereda)
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
TELFONO FIJO/CELULAR
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)
MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLGICOS IMPORTANTES:

Cmo fue el embarazo? Y Cunto duro?
PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Enfermedades previas y hospitalizaciones:
Cmo fue el parto?

cm. Present algn problema neonatal?
TEMPERATURA _____ C FC ______/min. FR ______/min. TALLA ________cm. PESO _________Kg PC: _________cm. IMC __________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho
vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
Respiraciones por minuto______ Respiracin Rpida
BRONQUIOLITIS GRAVE
Primer episodio de sibilancias: SI ___ NO___ Tiraje subcostal Sa02 <92% (90% altura >2.500msnm)
SIBILANCIA (RECURRENTE) GRAVE
Sibilancias recurrentes:
SI ___ NO___ Tiraje supraclavicular
CRUP
Cuadro gripal ltimos 3 das: SI ___ NO___ Estridor
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI___ NO___ Apnea
Incapacidad para hablar o beber
SIBILANCIA (RECURRENTE)
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE
EJERCICIO
En relacin con cada nio del video, conteste a la

pregunta:
ALGN GRADO DESHIDRATACIN
# Vmitos en las ltimas 4h. __________

#Diarreas en las ltimas 24 h.__________
Bebe vidamente con sed
#Diarreas en las ltimas 4 h. __________
Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Desde hace ______das
Rigidez de nuca
Apariencia de enfermo grave
Si >5 das: Todos los das SI___ NO___
Manifestaciones de sangrado
Aspecto txico
Fiebre >38C SI___ NO___
Respuesta social: Normal Inadecuada Sin respuesta
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Vive o visit en los ltimos 15 das
Erupcin cutnea generalizada
Dolor abdominal
Zona Dengue (altura <2.200m)SI___
Cefalea Mialgias Artralgias Dolor retroocular
Zona Malaria: Urbana ___ Rural ____ Postracin P. torniquete (+) Lipotimia hepatomegalia Disminucin
diuresis: SI___ NO___
Pulso rpido y fino Llenado capilar>2 seg. Ascitis
LABORATORIOS: CH leucocitos >15.000 <4.000 Neutrfilos >10.000 Plaquetas <100.000
Parcial de Orina compatible con infeccin
Gota gruesa positiva______________
OBSERVACIONES:
TIENE PROBLEMA DE ODO?
SI ___ NO___
Tiene dolor de odo?: SI___ NO___
Tumefaccin dolorosa detrs de la oreja
Tiene supuracin?: SI___ NO___ Hace ____das Tmpano Rojo y Abombado
N episodios previos:______ en ______meses
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA?
SI ___ NO ___
Tiene dolor de garganta?:SI___ NO___
Ganglios del cuello crecidos y dolorosos
Nio 1
Nio 2
Nio 3
Nio 4
Exudado blanquecino-amarillento en amgdalas
ALTO RIESGO DESHIDRATACIN

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA
El nio est letrgico

o inconsciente?
S
NO
ENF. FEBRIL DE RIESGO ALTO

ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
ENF. FEBRIL DE RIESGO BAJO
MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
DENGUE CON SIGNOS ALARMA
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA RECURRENTE
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
169
2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON

TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Las enfermedades respiratorias agudas del nio constituyen un problema de gran relevancia
epidemiolgica; son una causa muy importante de enfermedad y consulta a los servicios de salud
y son una de las primeras causas de muerte de menores de cinco aos, y continuarn entre las
principales causantes de mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.
Rinofaringitis o resfriado comn
El trmino rinofaringitis o resfriado comn, define un estado gripal de curso habitualmente benigno,
de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de las vas respiratorias superiores,
autolimitado (dos a cinco das), rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre,
acompaado o no de tos.
Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la edad peditrica, especialmente comn en los tres
primeros aos de vida y en la poblacin que acude a jardines infantiles (de tres a 10 episodios por ao).
A pesar de ser un proceso benigno, de curso autolimitado, con baja incidencia de complicaciones y
sin tratamiento etiolgico disponible, genera un consumo elevado de recursos en salud, tanto en
consultas como en mtodos diagnsticos y tratamientos farmacolgicos, generalmente de escasa
utilidad y en ocasiones con importantes efectos adversos.
AGENTE ETIOLGICO: se han descrito ms de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el
resfriado comn. Los virus respiratorios que ms frecuentemente lo causan pertenecen a los grupos
myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y coronavirus.
El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado ms de 110 tipos
diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional que produzca
una enfermedad severa. Pero por otro lado los adenovirus, coxsackievirus, echovirus, orthomyxovirus
(incluyendo virus de la influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus (incluyendo varios virus
parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una enfermedad leve en adultos,
tienen la potencialidad de ocasionar una infeccin severa del tracto respiratorio inferior en lactantes.
Neumona
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar generalmente de origen
infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada principalmente por infecciones
virales o bacterianas (cerca del 80% de los casos en la infancia), por irritacin qumica secundaria a
aspiracin o por migracin de larvas de parsitos, especialmente de scaris lumbricoides.
La neumona adquirida en la comunidad es comn y es una infeccin potencialmente fatal y
compromete nios de todo el mundo. La mayora de los nios con neumona presenta un cuadro
clnico caracterizado por tos, fiebre, taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general.
La fiebre no es un criterio eficiente para diagnosticar neumona; muchas otras enfermedades
peditricas se acompaan de fiebre. Por otro lado, algunos pacientes con neumona no presentan
fiebre, especialmente los severamente enfermos y los desnutridos.
170
El mtodo tradicional para el diagnstico clnico de la neumona se basa en el reconocimiento de

signos clnicos a la auscultacin, especialmente crpitos localizados, en un nio con tos; puede
haber ruidos respiratorios disminuidos, matidez o submatidez en los procesos lobares, adems de
los signos de consolidacin clsicos como frmito vocal aumentado y soplo tubrico. Sin embargo,
estudios de las ltimas dcadas que comparan los signos de la auscultacin con los resultados de
radiografas, llevan a concluir que la taquipnea constituye el mejor signo diagnstico de neumona,
ya que muchas veces las alteraciones auscultatorias no estn presentes, especialmente en los
lactantes.
Son mltiples los agentes etiolgicos y difciles de aislar. Factores como edad, momento epidmico,
vacunas previas y severidad del cuadro clnico, pueden orientar en relacin con la etiologa.
Etiologa de la neumona adquirida en comunidad: En menos del 10% de los nios hospitalizados
por neumona, es posible aislar el germen en sangre, el porcentaje aumenta si se cultiva empiema.
Los virus son la causa ms frecuente de neumona adquirida en comunidad en los nios menores de
2 aos; en los menores de 6 meses causan el 40% y entre los 6 meses y 2 aos, el 30% de todos los
casos. La etiologa bacteriana aumenta con la edad: 25% en menores de 6 meses y 40% en menores
de 5 aos. La infeccin mixta o coinfeccin de virus y bacterias es aproximadamente del 23% en los
menores de 2 aos; el dao ciliar que producen los virus predispone a la invasin y diseminacin
bacterianas. Se resumen los agentes causales en el cuadro siguiente.
Etiologa segn la edad
Recin Nacido
Bacterias:
Streptococcus Beta
Hemoltico del grupo B
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
S. aureus
Virus:
Sincitial Respiratorio (VSR)
Citomegalovirus
3 semanas a 3 meses
4 meses a 4 aos
Bacterias:
S pneumoniae
C trachomatis
Bordetella pertussis
S aureus
L monocytogenes
Bacterias:
S pneumoniae
H influenzae no tipables
H influenzae tipo b
M pneumoniae
Virus:
VSR
Parainfluenza
Virus: (son los principales

agentes causales)
VSR
Parainfluenza
Influenza A y B
Adenovirus
Rhinovirus
Metapneumovirus (<2 a.)
Mayores 5 aos
Bacterias:
M pneumoniae
S pneumoniae
C pneumoniae
Virus:
Influenza A y B
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica (SLIPE) sobre Neumona Adquirida

en la Comunidad (NAC), Publicado en sitio web de SLIPE el 8 de Septiembre del 2010.
La transmisin depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas por
contacto y por transmisin area. Las bacterias que causan la neumona atpica tambin son muy
contagiosas. La neumona bacteriana clsica ocurre por microaspiracin de la va area, su contagio
depende ms de factores del husped que de la cuanta del inculo. La neumona tiene implicaciones
muy importantes en nuestras estadsticas, porque es la primera causa de muerte en nios menores
de cinco aos por fuera del perodo neonatal.
Laringotraqueitis o crup
El crup es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de la va area superior en la infancia. Se
caracteriza por la presencia de tos perruna o metlica en grado variable, disfona, estridor y dificultad
respiratoria. La incidencia estimada es del 3 -6% en nios menores de seis aos. El trastorno de base
171
es un edema subgltico que provoca disfona y compromiso de la va area superior causando tos
perruna, estridor y dificultad respiratoria.
La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenza tipo I (75%), 2 y 3, VSR, virus
influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiologa bacteriana, sin embargo el Mycoplasma
pneumoniae es responsable del 3%. La sintomatologa es ms severa en el crup causado por el virus
influenza. El crup espasmdico se presenta con la misma sintomatologa, se desconoce su etiologa.
Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infeccin viral; tiene carcter recidivante e incidencia
familiar.
El crup se presenta principalmente en nios de tres meses a tres aos con un pico en el segundo
ao y en poca de lluvias y fro, predomina en varones 2:1. La infeccin se trasmite por contacto
persona a persona o por secreciones infectadas; la infeccin comienza en nasofaringe y se disemina
a epitelio de laringe y trquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el rbol
respiratorio. Ocasiona inflamacin difusa, eritema y edema de las paredes de la trquea y afecta la
motilidad de las cuerdas vocales. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y el
estridor. La inflamacin y paresia de las cuerdas vocales provoca la disfona. El edema de la mucosa
y submucosa de la regin subgltica de la va area asociado a aumento en cantidad y viscosidad de
las secreciones, provoca la disminucin de la luz traqueal, lo que lleva a insuficiencia respiratoria e
hipoxemia..
Bronquiolitis
La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por su elevada
incidencia estacional, como por el importante consumo de recursos que genera. Constituye la
primera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los nios menores de un ao
de edad y con una incidencia en aumento en la ltima dcada en todos los pases del mundo. Cada
ao alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los dos y los
seis meses de edad. El 2 - 5% de los casos en nios menores de 12 meses requiere hospitalizacin
y entre el 50 - 70%, segn las series, de los nios con bronquiolitis, tendrn episodios de sibilancias
recurrentes en los meses o aos posteriores. La morbimortalidad aumenta en nios con antecedente
de prematuridad, muy pequeos o con factores de riesgo.
La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secrecin nasal y tos
sibilante. A la auscultacin se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias
espiratorias. El virus sincitial respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otros
agentes causantes incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus, Adenovirus (comnmente
seguido de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), Virus de influenza y parainfluenza y
enterovirus. El diagnstico del VSR es importante para prevenir infeccin cruzada en el hospital y
para informacin epidemiolgica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo.
La evidencia ha demostrado que el diagnstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de la
historia clnica y el examen fsico, es un diagnstico eminentemente clnico. El trmino bronquiolitis
hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en nios menores de dos aos, de una
enfermedad caracterizada por signos de infeccin de las vas respiratorias superiores (resfriado)
dos - tres das previos seguidos por la aparicin de sibilancias, respiracin sibilante o crepitantes
finos inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamacin aguda, edema y necrosis de las
clulas epiteliales de las vas areas inferiores, aumento de la produccin de moco y broncoespasmo.
Las sibilancias pueden estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnstico. Puede existir
fiebre asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar temperaturas
por encima de 39C y quiz en estos lactantes es importante pensar en otra causa. Los casos severos
se presentan con cianosis. Los lactantes pequeos, particularmente los que tienen antecedente de
172
prematuridad, presentan un episodio de apnea como primera manifestacin de la bronquiolitis. Rara

vez se observa un lactante txico (somnoliento, letrgico, irritable, plido, moteado y taquicrdico),
si presenta uno de estos signos debe buscarse otro diagnstico.
Asma
El asma es la enfermedad crnica ms comn en la infancia y la adolescencia. La importancia del
asma radica en su elevada frecuencia, en el carcter de enfermedad crnica que afecta la calidad de
vida, el ausentismo escolar y laboral y en los elevados costos sanitarios que genera. Un porcentaje
elevado del costo que origina el asma es debido a su mal control.
Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definicin de GINA, que define el
asma como inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado
determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado
en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian
generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de
forma espontnea o con tratamiento.
El asma puede ser diagnosticada a partir de sntomas y signos caractersticos como falta de aire,
sibilancias, tos y presin torcica; generalmente episdicos, con empeoramiento nocturno o de
madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el
ejercicio, animales, tabaco y ambiente hmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signos
y sntomas son especficos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factores
relacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
El diagnstico del asma en nios es ms difcil que en adultos, porque las sibilancias episdicas y la
tos son sntomas muy comunes, especialmente en nios menores tres aos, y bajo el diagnstico
de asma se engloban enfermedades con clnica similar pero con etiopatogenia y tratamientos
diferentes. La historia familiar de atopia es el factor de riesgo ms importante en nios. Existe una
asociacin firme entre los antecedentes de asma y atopia familiar y desarrollo de asma en la infancia,
sobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de dermatitis atpica en el nio
mayor de tres aos aumenta el riesgo de desarrollar asma a los siete a diez aos de edad. Existe
tambin una asociacin entre rinitis y asma, siendo muy importantes cuando estn concomitantes,
porque usualmente se orientan todos los esfuerzos a tratar el asma sin tratar la rinitis, lo que impide
un buen control del asma.
2.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON TOS

O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
En un nio con tos o dificultad para respirar se debe evaluar:
El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar
Respiracin rpida
Tiraje subcostal
Estridor
Sibilancias
Apneas
Saturacin de oxgeno
173
Este es el recuadro de la columna evaluar en la que se presentan los pasos para evaluar a un nio
por tos o dificultad para respirar:
PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace?
Si hay sibilancias:
- Es el primer episodio?
- Es recurrente?
- Tiene cuadro gripal previo?
- Ha presentado apneas?
- Fue prematuro?
OBSERVAR Y ESCUCHAR:
Contar las respiraciones en un
minuto
Observar si hay tiraje subcostal
Observar y determinar si presenta
saturacin de 02 <92% (<90% en
altura >2.500 msnm)
Observar y auscultar si hay
estridor
Observar y auscultar si hay
sibilancias
Si est somnoliento
Si hay incapacidad para beber o
hablar
El nio
tiene
que estar
tranquilo
Pregunte en TODOS los nios sobre la tos o la dificultad para respirar.

PREGUNTAR:
yy Tiene el nio tos o dificultad para respirar?
La dificultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin. Las madres la describen
de distintas maneras, tal vez digan que la respiracin es rpida o ruidosa o entrecortada o
cansada.
Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el nio tiene tos o dificultad
para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente pregunta sobre
el prximo sntoma principal: diarrea. No siga evaluando al nio para ver si hay signos
relacionados con la tos o dificultad para respirar.
174
Si la madre contesta que el nio tiene tos o dificultad para respirar, hgale la pregunta siguiente:
yy Cunto tiempo hace?
El nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 21 das tiene tos crnica.
Puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema. Debe investigar
cuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado.
CONTAR las respiraciones en un minuto
La frecuencia respiratoria es el nmero de veces que respira el nio en un minuto. El nio
debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si el nio est asustado, lloroso
o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuencia
respiratoria normal es ms alta en nios menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad
que en nios de 12 meses a cinco aos de edad. El cuadro siguiente muestra los lmites de
frecuencia respiratoria que definen cundo es rpida:
SI EL NIO TIENE EL NIO TIENE RESPIRACIN RPIDA SI USTED CUENTA
Menos de 2 meses 60 respiraciones o ms por minuto
2 a 11 meses 50 respiraciones o ms por minuto
12 meses a 5 aos: 40 respiraciones o ms por minuto
La temperatura y otras condiciones particulares influyen en la frecuencia respiratoria, pero lo

ms importante para obtener un recuento confiable es que el nio est tranquilo.
11 OBSERVAR si hay tiraje subcostal
Existen mltiples definiciones de retracciones o tiraje, incluyendo retraccin supraesternal,
retracciones intercostales, retraccin xifoidea y retraccin subcostal. La retraccin
supraesternal y xifoidea se presenta en los nios severamente enfermos con obstruccin de
la va area superior (laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la
retraccin intercostal es muy sutil y ocurre en muchos nios, aun en aquellos con obstruccin
nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La retraccin o el tiraje subcostal
indican uso de msculos abdominales y el diafragma en un nio con dificultad respiratoria, es
por esto que es el ms confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario.
El tiraje subcostal se identifica en los nios que requieren hospitalizacin con un rango de
sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar
presente todo el tiempo. El tiraje subcostal se observa cuando el nio INSPIRA. El nio tiene
tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se contrae durante la inspiracin porque
realiza un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar.
Espira
Inspira
175
11 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturacin de O2 < 92% (cuando es posible

medirla)
La oximetra de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su importancia
radica en que da en forma rpida y confiable el estado de oxigenacin del paciente. Tiene
algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusin para un buen funcionamiento,
no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable
ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el nio presenta choque
o hipoperfusin.
Si disponemos de oxmetro de pulso deberamos determinar el valor de la saturacin de
oxgeno para decidir si se encuentra normal o baja, es decir, inferior a 92%. Cuando el nio
se encuentra en zonas con altura superior a los 2.500 msnm, se considera la oximetra baja,
cuando se encuentra inferior a 90%. Tener al ingreso una saturacin de oxgeno menor o igual
a 84% es un signo de gravedad en el paciente con sibilancias de cualquier etiologa.
22 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay estridor
El estridor es un ruido spero que produce el nio al INSPIRAR. El estridor se produce por la
obstruccin de la va area superior por inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis o
por la presencia de un cuerpo extrao. La inflamacin interfiere con el ingreso de aire a los
pulmones y puede ser potencialmente mortal cuando la inflamacin es tan severa que
obstruye la va area superior del nio. Un nio que presenta estridor cuando est en reposo
tiene una obstruccin grave.
Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal. La
causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es la laringotraqueitis o crup viral;
y en lactantes menores, el estridor larngeo congnito. La epiglotitis es muy rara en pases
en desarrollo. Siempre que haya historia de estridor sbito o de atragantamiento o atoro,
sospeche primero cuerpo extrao.
A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. Si la obstruccin de la va area superior no es muy grave, slo
presentar estridor cuando llora o tose. Si la obstruccin de la va area superior es severa, el
estridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al nio.
22 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias
La sibilancia es un suave ruido que se escucha cuando el nio est ESPIRANDO. Escuche o
ausculte el trax en busca de sibilancias y observe si la espiracin es dificultosa. La sibilancia es
causada por un estrechamiento y obstruccin al paso del aire en los pulmones. Exhalar toma
ms tiempo del normal y requiere esfuerzo.
En los lactantes y nios por debajo de los dos aos, el primer episodio de sibilancias puede
ocurrir durante el perodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En nios mayores
y nios con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa ms importante. Otras
causas de sibilancias son menos comunes pero quiz aun causen morbilidad significativa. Por
ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumona viral o por Mycoplasma pueden
asociarse a sibilancias.
En el nio con sibilancias, PREGUNTAR:
yy Es el primer episodio? Es recurrente?
Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo recurrente del cuadro
clnico. Un nio con episodios recurrentes de sibilancias podr tener asma, requiriendo no
176
solo un adecuado manejo de la crisis, sino tratamiento a largo plazo y controles ambulatorios
adecuados. Este enfoque de manejo ser muy diferente al tratamiento de un primer episodio
sibilante en un lactante con bronquiolitis.
yy Tiene cuadro gripal previo?
La presencia de un cuadro gripal que precede el episodio sibilante en un lactante menor
de 2 aos, ayuda a sospechar bronquiolitis como posibilidad diagnstica. Investigue si ha
presentado cuadro gripal en los tres das previos al inicio de las sibilancias.
yy Ha presentado apneas?
Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa ms
corta asociada a cianosis, palidez, hipotona o bradicardia. La apnea es una forma frecuente de
presentacin de la bronquiolitis en lactantes pequeos y obliga a hospitalizar.
yy Fue prematuro el nio?
La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio ms severo. Por
esta razn, si el nio es menor de seis meses de edad, tiene antecedente de prematuridad y
actualmente tiene bronquiolitis, tiene un riesgo mayor de complicaciones y muerte y por esto
la necesidad de manejo hospitalario.
11 Est somnoliento, confuso o agitado?
La hipoxemia altera el estado de conciencia. La presencia de agitacin, confusin o hipoxemia
son signos de gravedad en el nio con sibilancia.
11 Tiene incapacidad para beber o hablar?
El nio con dificultad respiratoria o hipoxemia grave presenta como signo de severidad
incapacidad para beber o hablar; la dificultad respiratoria no le permite realizar estas funciones.
2.2 CLASIFICAR UN NIO CON TOS O

DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Para clasificar al nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, primero evale si presenta sibilancias
o estridor, si presenta algn ruido anormal clasifique primero la severidad de la obstruccin de la va
area. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se clasifica la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR,
para evaluar la posibilidad de una neumona y la gravedad de sta.
CLASIFIQUE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA:
Hay seis posibles maneras para clasificar al nio con sibilancias o estridor. Si no presenta ni sibilancias
ni estridor clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR como se encuentra ms adelante.

CRUP GRAVE
BRONQUIOLITIS GRAVE
SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE
CRUP
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE
177
Estridor agudo y uno de los siguientes:

Somnoliento, confuso y agitado
Tiraje subcostal y/o supraclavicular
Saturacion de oxgeno al aire
ambiente < 92% (o < 90% si vive en
una altura superior a 2.500 msnm)
Edad menor de 3 meses
Menor de dos aos de edad con un
primer episodio sibilante precedido de
cuadro gripal hace 2 a 3 das y uno de
los siguientes:
Tiraje subcostal
Respiracin rpida
Apneas
Saturacin de oxgeno al aire
ambiente <92% (o <90% si vive en una
altura superior a 2.500 msnm)
Edad menor de tres meses
Edad menor de seis meses y
antecedente de prematuridad
Sibilancias en el mayor de 2 aos o
sibilancias recurrentes a cualquier edad
o sin criterios para clasificarse como
BRONQUIOLITIS GRAVE, y uno de los
siguiente:
Incapaz de hablar o de beber
Somnoliento, confuso o agitado
Tiraje subcostal o respiracin rpida
que no mejora con tratamiento en sala
ERA
Saturacion de oxgeno al ingreso
84%
ambiente <92% (o <90% si vive en una
altura superior a 2.500 msnm) que no
mejora con tratamiento en sala ERA
Estridor agudo y :
Sin alteracin de concienca
No tiene tiraje subcostal ni
supraclavicular
ambiente >92% (o >90% si vive en una
altura superior a 2.500 msnm)
Mayor de 3 meses de edad
Menor de 2 aos de edad con un primer
episodio sibilante precedido de cuadro
gripal de hace 2 o 3 das y:
No tiene tiraje subcostal
No tiene respiracin rpida
Sin apneas
Saturacin de O2 al aire ambiente
92% (o 90% si vive en una altura
superior a 2.500 msnm)
Mayor de tres meses de edad
Sin antecedente de prematuridad
Prematuro mayor de 6 meses de edad
Sibilancias en el mayor de 2 aos o
sibilancias recurrentes a cualquier
edad o sibilancias y sin criterios para
clasificarse en las anteriores y:
Puede hablar y beber
Sin alteracin de conciencia
Saturacion de oxgeno al ingreso >
84%
178
CRUP GRAVE
BRONQUIOLITIS
GRAVE
SIBILANCIA
GRAVE O
SIBILANCIA
RECURRENTE
GRAVE

siguiendo las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Administrar oxgeno
Administrar Dexametasona
Nebulizacion con adrenalina

Administrar oxgeno
Si tolera la va oral, aumentar ingesta de
lquidos y leche materna

transporte REFIERA
Administrar oxgeno
Administrar un B2 agonista cada 20 minutos
por 3 veces
Si es sibilancia recurrente administrar la
primera dosis de corticosteroide
CRUP
A
dministrar dosis de Dexametasona
Clasificar la severidad del CRUP y tratar de
acuerdo con la severidad de la obstruccin
BRONQUIOLITIS
A
seo nasal con suero fisiolgico cada 3 a 4
horas
Aumentar ingesta de lquidos y leche
materna
Ensear a la madre a cuidar al nio en casa
Consulta de seguimiento dos das despus
SIBILANCIA O
SIBILANCIA
RECURRENTE
Iniciar tratamiento en sala ERA con esquema

de B2 agonista
Si es sibilancia recurrente administrar la
primera dosis de un corticosteriode
Volver a clasificar segn esquema de
tratamiento del nio con SIBILANCIAS o
CRISIS DE ASMA
En el nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o sibilancias y no cumple
con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
segn el cuadro siguiente. Hay tres posibles maneras para clasificar a un nio con tos o dificultad
para respirar:
N
EUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
Cualquier signo general de
peligro
Tiraje subcostal
NEUMONA
Saturacin de O2 al aire
GRAVE
ambiente <92% (o <90% si vive
en una altura superior a 2.500
msnm)
Respiracin rpida
T os y ninguno de los signos

anteriores

Administrar oxgeno
Administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Tratar la fiebre
Si hay neumona severa que requiere UCI descarte
VIH
NEUMONA
Dar un antibitico apropiado

Tratar la fiebre
Aliviar los sntomas (obstruccin nasal y tos) con
aseo nasal y bebidas endulzadas
Ensear a la madre a cuidar el nio en casa
Ensear a la madre signos de alarma para volver de
inmediato
Hacer consulta de seguimiento 2 das despus
Si hay neumona a repeticin (ms de 2 al ao) siga
recomendacin de protocolo de VIH
TOS O
RESFRIADO
T ratar la fiebre
Aliviar los sntomas (obstruccin nasal y tos) con
aseo nasal y bebidas endulzadas
Ensear a la madre a cuidar el nio en casa
Si no mejora, consulta de seguimiento 5 das
despus
Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos, evalelo
segn el cuadro de clasificacin de Tuberculosis.
A continuacin se describen cada una de las clasificaciones anteriores:

CRUP GRAVE o LARINGOTRAQUEITIS GRAVE

Un nio con estridor agudo que ingresa con alguno de los siguientes signos de gravedad de la
columna roja se clasifica como CRUP GRAVE. Refiera urgentemente a un hospital para observar
y monitorizar un mnimo de 24 horas. Debe iniciarse oxgeno de inmediato; aplicar una dosis de
Dexametasona y colocar una micronebulizacin con adrenalina, antes de remitirlo, para asegurar la
estabilidad hasta su ingreso en el servicio de referencia.
BRONQUIOLITIS GRAVE

El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones y requiere
manejo hospitalario. Son pacientes cuyo cuadro clnico puede empeorar en el transcurso de horas y
179
requerir manejo en UCI, por lo tanto inicie oxgeno y refiera URGENTEMENTE a un hospital de mayor
complejidad. Muchos son los tratamientos utilizados en el manejo de la bronquiolitis; actualmente
todos los protocolos de medicina basados en evidencia demuestran que el tratamiento es muy
diferente al del nio con asma y no se debe manejar como una crisis broncoobstructiva.
SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE

Un nio con sibilancias que no cumple criterios para clasificarse como bronquiolitis grave y consulta
con signos de dificultad respiratoria severa o no respondi al tratamiento en sala ERA se clasifica
como SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE. Refiera de inmediato con oxgeno y
administracin de B2 agonista cada 20 minutos, adems si tiene historia previa de sibilancias iniciar
corticoesteroide.
CRUP O LARINGOTRAQUEITIS
El nio que presenta estridor agudo sin los signos de alarma de la columna roja, se clasifica como
CRUP. Recuerde descartar siempre el cuerpo extrao como diagnstico diferencial. Esta clasificacin
no incluye a los pacientes con estridor crnico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya
que debe descartarse una patologa a nivel de la va area alta, como malacia, quistes, estrecheces,
entre otros. Trate al nio clasificado como CRUP con una dosis de Dexametasona y clasifique la
severidad de la obstruccin para definir si se trata en casa o requiere observacin en el servicio u
hospitalizacin.
BRONQUIOLITIS
Un lactante menor de 2 aos, con un primer episodio sibilante precedido de un cuadro gripal
hace 2 a 3 das y que al ingreso no tiene ningn signo de riesgo de bronquiolitis grave se clasifica
como BRONQUIOLITIS. El nio con BRONQUIOLITIS requiere un tratamiento diferente al nio con
sibilancias de otra causa. Mantenga limpia la nariz de secreciones, aumente ingesta de lquidos y
lactancia materna y ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato. Si no
empeora, requiere una consulta de seguimiento dos das despus. Explique a la madre el curso de la
enfermedad, la falta de medicamentos eficaces para el tratamiento y cmo cuidar al nio en el hogar.
SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE
Un nio con sibilancias, que no tiene signos de gravedad y no cumple los criterios para clasificarse
en las anteriores, se clasifica como SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE. Las sibilancias
pueden tener mltiples etiologas, pasando por componente alrgico como el asma, reactivo,
infeccioso como el Mycoplasma, entre otros. Trate al nio con sibilancias en sala ERA, con esquema
broncodilatador adecuado y esteroide si el proceso es recurrente. Clasifique de nuevo para definir
la conducta a seguir. Recuerde que la presencia de sibilancias, disminuye en forma importante
la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo broncoobstructivo
asociado o desencadenado por una neumona.
NEUMONA GRAVE
Un nio con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general de
peligro o tiraje subcostal o saturacin baja de oxgeno, se clasifica como NEUMONA GRAVE. Un
porcentaje importante de los casos de neumona son causados por bacterias y requieren tratamiento
180
con antibiticos. Los virus tambin causan neumona; pero dado que no se puede saber con certeza
si el nio tiene una neumona bacteriana o vrica, cuando haya signos de neumona presente, debe
administrarse un antibitico apropiado. Refiera urgentemente a un hospital. Administre la primera
dosis de un antibitico apropiado, inicie oxgeno y mantngalo durante el traslado. Recuerde que
la hipoxemia es responsable de la mayora de las muertes de los nios con neumona. Si el nio
adems tiene fiebre trtela como se explica ms adelante.
NEUMONA
Un nio con tos o dificultad para respirar que no cumple criterios para clasificarse en las anteriores,
se clasifica como NEUMONA. Trate al nio en casa con un antibitico apropiado, ensee a la madre
cmo cuidarlo, cmo dar el antibitico y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indquele
cundo volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Ensee medidas preventivas. Si
ha tenido ms de 2 episodios de neumona en un ao, estudie como se explica en el protocolo de
VIH.
TOS O RESFRIADO
El nio con tos y sin ningn otro signo para clasificar en las anteriores se clasifica como TOS O
RESFRIADO. El nio no necesita antibiticos para su tratamiento; el antibitico no aliviar los
sntomas ni servir para prevenir que el cuadro clnico empeore y aparezca una neumona. Pero
la madre lleva a su hijo al servicio de salud porque est preocupada por la enfermedad del nio.
Recomindele cuidados en el hogar; ensele a aliviar los sntomas como la tos con bebidas
endulzadas, lquidos frecuentes y el aseo de la nariz para aliviar la congestin nasal. Ensee los
signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud y medidas preventivas especficas.
Un nio resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un nio con tos persistente por
ms de 21 das puede tener Tuberculosis, asma, tos ferina, rinitis, sinusitis u otro problema. Evale al
nio con ms de 21 das de tos segn el cuadro de evaluacin y clasificacin TUBERCULOSIS que
se encuentra en el captulo correspondiente.
Trate adems la fiebre y el malestar del nio con TOS O RESFRIADO, explique a la madre que
aumente la ingesta de lquidos, que contine alimentndolo y que vuelva a consulta de seguimiento
si no hay mejora en cinco das.
181
EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo registrar los
signos relacionados con la tos o la dificultad para
respirar y clasificar la enfermedad. Lea los casos
siguientes, escriba los signos en la historia clnica y
clasifique la enfermedad.
CASO: MARTN
Martn es un nio de dos meses y tres semanas, hijo de
ngela Gmez, vive en Bogot, consulta por primera
vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T:
36,5C. El mdico pregunt a la madre: Qu le pasa a
Martn?, la madre respondi que hace tres das estaba
con mocos y desde anoche comenz a toser y le hierve el pecho. Ha sufrido de alguna enfermedad?
S, Martn es prematuro y estuvo en incubadora por dos semanas. El mdico pregunt: Cunto pes
al nacer? 2 kg respondi la madre. Requiri respirador? No, slo oxgeno en la incubadora.
El mdico verific si Martn tena signos generales de peligro, encontr que estaba comiendo
nicamente seno en forma adecuada; con la tos ha vomitado en dos oportunidades un poco de
flema; no ha tenido convulsiones y est despierto y activo.
El mdico le pidi a la madre que destapara el pecho de Martn y cont 38 respiraciones por
minuto, no tena tiraje subcostal y a la auscultacin haba una respiracin silbante con crepitantes
inspiratorios y sibilancias espiratorias. El mdico pregunt si le haba sonado as el pecho antes, la
madre dijo que nunca se haba enfermado desde que sali del hospital. No se ha puesto morado ni
ha dejado de respirar. En el servicio hay disponibilidad de oxmetro de pulso y tiene una saturacin
de oxgeno de 92% a 94% al aire ambiente.
Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Martn y clasificarlo.
182

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE
CASO:
CATALINA
# Vmitos
en las ltimas 4h. __________

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA
Catalina es una nia de cuatro aos de edad, vive en Medelln y la madre la trae al servicio de salud
ENF. FEBRIL
DE RIESGO
ALTO recibe
porque ayer comenz con tos y fiebre, ha perdido apetito y la encuentra muy
decada,
pero
lquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38,2C.
No
ha
sufrido
de
ninguna enfermedad anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas
sus vacunas.
MALARIA COMPLICADA
MALARIA
Al examinarla el mdico no encuentra signos generales de peligro, Catalina no est

somnolienta,
no
DENGUE
GRAVE
ha tenido convulsiones, recibe lquidos y no vomita. El mdico encuentra FR: 56PROBABLE
x, no tiene
tiraje,
y
a
DENGUE
la auscultacin no hay sibilancias ni estridor. Encuentra algunos estertores finos inspiratorios
en base
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA
CRNICA
derecha nicamente. En el servicio es posible tomar saturacin de oxgeno y Catalina
tiene
FC 132 x
y saturacin de 94% al aire ambiente.
OTITIS MEDIA AGUDA
Utilice la informacin suministrada y llene la historia clnica de Catalina.
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
183

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE
Cuando termine avise a su facilitado

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___
EJERCICIO CON VIDEO
Su facilitador realizar unos ejercicios con vdeo,

utilice su cuadro de procedimientos para clasificar a
los nios.
184

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA

MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
L Bialy, M Foisy, M Smith and R M Fernandes. The Cochrane Library and the Treatment of
Bronchiolitis in Children: An Overview of Reviews. Evidence-Based Child Health: a Cochrane
Review Journal. Evid.-Based Child Health 6: 258275 (2011)
M Yanney and H Vyas. The treatment of bronchiolitis. Arch. Dis. Chils. 2008;93;793-798.
Fernndez-Rodrguez M, Martn-Muoz P. Los aerosoles con suero salino hipertnico al 3%
podran disminuir la duracin de la hospitalizacin en lactantes con bronquiolitis Evid Pediatr.
2007; 3: 102.
Balaguer Santamara A, Buuel lvarez JC, Gonzlez de Dios J. El suero salino hipertnico
nebulizado puede disminuir la duracin del ingreso hospitalario en lactantes con bronquiolitis
aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 5.
Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW, Klassen TP,
Hartling L. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.:CD004878. DOI: 10.1002/14651858.
CD004878.pub3.
Aparicio Snchez JL, Bernaola Aponte G. En nios menores de cinco aos con sibilancias
asociadas a infeccin viral, el uso de prednisolona oral no parece reducir su estancia
hospitalaria. Evid Pediatr. 2009; 5: 49
M V Collard Borsotti, L B Moreno, E Bujedo. Prescripcin de antibiticos en lactantes
hospitalizados con neumona por virus sincitial respiratorio. Arch Argent Pediatr 2008;
106(6):515-517 / 515
Martnez-Gimeno A. Montelukast en la bronquiolitis: historia y enseanzas de una decepcin.
Evid Pediatr. 2009; 5:3.
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica (SLIPE) sobre Neumona
Adquirida en la Comunidad (NAC),publicado en sitio web de SLIPE el 8 de Septiembre del
2010
Mndez Echevarra A, Garca Miguel MJ, Baquero-Artigao F, Del Castillo Martn F. Neumona
adquirida en la comunidad. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa
Peditrica. Protocolos actualizados al ao 2008. www.aeped.es/protocolos/
L Visbal, J Galindo, K Orozco, M I Vargas. Neumona adquirida en la comunidad en pediatra.
Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242
Ricardo Bernzteina. Neumona de la comunidad en nios: impacto sanitario y costos del
tratamiento en el primer nivel de atencin pblico de la Argentina. Arch Argent Pediatr
2009;107(2):101-110 / 101
N Kondo, T Nishimuta, S Nishima. Japanese Pediatric Guidelines for the Treatment and
Management of Bronchial Asthma 2008. Pediatrics International (2010) 52, 319326
M Don, F Valent, M Korppi and M Canciani. Differentiation of bacterial and viral communityacquired pneumonia in children. Pediatrics International (2009) 51, 9196
185
15. Asociacin Espaola de Pediatra. Conferencia de Consenso Sobre bronquiolitis aguda

(VI): pronstico en la bronquiolitis aguda. Revisin de la evidencia cientfica. An
Pediatr(Barc).2010;72(5):354.e1354.e34
16. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children
5 years and Younger. 2009. www.ginasthma.org
17. James D Cherry. Croup. N Engl J Med 2008;358:384-91.
18. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for
acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:
CD006458. DOI:10.1002/14651858.CD006458
19. Kabra S K, Lodha R, Pandey R M. Antibiotics for community-acquired pneumonia in
children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004874. DOI:
10.1002/14651858.CD004874.
20. Claire Wainwright. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few
therapeutic options. Pediatric Respiratory Reviews 11 (2010) 3945
21. R J Rosychuk, T P Klassen, D Metes. Croup Presentations to Emergency Departments in Alberta,
Canada: A Large Population-Based Study. Pediatr Pulmonol. 2010; 45:8391.
22. Pontificia Universidad Catlica de Chile. GUAS CLNICAS para el tratamiento del Asma,
Bronquiolitis, Croup y Neumona. Primera Edicin Marzo 2007.
23. Cordero Mata E et al. Aproximacin clnica y teraputica a las infecciones de las vas
respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin
2007;25(4):253-62
186
3. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA

Se estima que ms de un milln y medio de nios menores de cinco aos mueren por diarrea cada
ao. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos aos de vida. En promedio, los
nios menores de tres aos en los pases en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cada ao.
La mayora de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacin. La
deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa, se puede tratar en forma segura y
efectiva en ms de 90% de los casos, mediante la rehidratacin oral, utilizando una solucin de sales
y glucosa. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacin oral (SRO),
se disuelven en agua para formar la solucin de suero oral. Esta solucin se absorbe en el intestino
delgado aun en casos de diarrea abundante, reemplazando as el agua y los electrolitos que se
pierden por las heces. Para prevenir la deshidratacin en el hogar se puede utilizar la solucin de
SRO y otros lquidos adecuados.
La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son tambin causas
importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutricin, son causa
importante de talla baja en los primeros aos de vida y producen mayor mortalidad en los nios
desnutridos. Si se contina la alimentacin durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos
adversos de la diarrea en el estado nutricional de los nios.
Despus de 20 aos de investigacin, se ha desarrollado una solucin de SRO mejorada. Esta
solucin, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de lquidos intravenosos
suplementarios despus de la rehidratacin inicial, comparada con la solucin de SRO-90 utilizada
durante los ltimos 30 aos. La nueva solucin de SRO-75 tambin reduce la incidencia de vmito
en 30% y del volumen fecal en 20%. Esta nueva solucin de SRO-75 de baja osmolaridad, es ahora la
nueva frmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La mezcla de sales para disolver en
un litro de agua es:
Gramos

loruro de sodio
C
Glucosa anhidra
Cloruro de potasio
Citrato de sodio dihidratado
2,6
13,5
1,5
2,9
mmol/litro

S odio
Cloro
Glucosa anhidra
Potasio
Citrato
Osmolaridad total
75
65
75
20
10
245 mOsm/l
El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarreica ha sido demostrar que la

administracin de un suplemento de zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuye su
duracin y gravedad, y adems previene nuevos episodios de diarrea durante los dos a tres meses
siguientes.
187
La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha
demostrado que el zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, polirribosomas, membrana
celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin del
sistema inmune. Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: carne, pescado, mariscos,
huevo, queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente alto, sin embargo,
los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y lo hacen menos biodisponible.
Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente de zinc.
Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por da,
por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.
Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen:
La evaluacin correcta del paciente
La terapia de rehidratacin oral
La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave
Continuar la alimentacin durante la enfermedad
El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera e infecciones
extraintestinales bacterianas)
La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de la
diarrea
Definicin de diarrea:
Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones
inusualmente lquidas o blandas en un perodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia
de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas
no constituyen diarrea. Los bebs alimentados exclusivamente con leche materna tienen con ms
frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres generalmente
saben cundo sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como el cambio de consistencia
de las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal, ms lquidas por ejemplo.
Tipos clnicos de enfermedades diarreicas
Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal peligro es la
deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin en forma
adecuada.
Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es el dao de la
mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin.
Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la desnutricin, sepsis y
las infecciones extraintestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin.
Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros son
las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardaca y la deficiencia de vitaminas y
minerales. Este tipo de diarrea es la que tiene ms mortalidad.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales peligros
que cada uno presenta.
188
Deshidratacin
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y
bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs de
vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas
no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo cuando
la deshidratacin progresa e incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la turgencia de la
piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.
Si se presenta deshidratacin severa, sus efectos se vuelven ms pronunciados y el paciente puede
desarrollar evidencia de choque hipovolmico, incluyendo: alteracin de la conciencia, oliguria,
extremidades fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser indetectable), presin baja o
indetectable y cianosis perifrica. Si la rehidratacin no se inicia rpidamente, ocurre la muerte.
Asociacin entre diarrea y desnutricin
Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin de nutrientes y
aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce prdida de peso
y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del nio se deteriora y cualquier grado de
desnutricin preexistente puede empeorar, adems la diarrea es ms frecuente en nios desnutridos.
A su vez la desnutricin contribuye a que la diarrea pueda ser ms severa y prolongada. Este crculo
vicioso de DIARREA-DESNUTRICIN-DIARREA puede ser roto si:
Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien.
Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea.
Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte por un futuro
episodio de diarrea se reduce en forma importante.
Etiologa de las enfermedades diarreicas
El estudio de la etiologa de las enfermedades diarreicas es importante para conocer la situacin
epidemiolgica en un pas o en una regin, y en algunos casos seleccionados de difcil manejo. Sin
embargo estos estudios son complejos y costosos, y no estn al alcance de la mayor parte de los
laboratorios clnicos. An contando con las tcnicas de laboratorio ms complejas no es posible
conocer la causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.
En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la etiologa para establecer un
tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios con
diarrea, independientemente de la etiologa.
Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de
una poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en
comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento
durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En
contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estacin
ms fra del ao.
189
El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y nios:
AGENTE
INCIDENCIA
COMENTARIOS
VIRUS
Es responsable de 15 a 25% de los
episodios de diarrea en los nios de 6
a 24 meses que consultan, y cerca del
50% de los nios hospitalizados por
diarrea, pero nicamente del 5 a 10%
de los casos en este grupo de edad en
la comunidad. Distribucin mundial, se
trasmite por va fecal-oral y posiblemente
por gotas a travs del aire. Mayor incidencia
en las temporadas fras y secas.
Causa diarrea lquida, vmito y

fiebre baja. Puede variar entre
asintomtico a diarrea con
deshidratacin que puede llevar a la
muerte. Hay 5 serotipos de rotavirus
epidemiolgicamente importantes.
Escherichia Coli
La E. Coli causa ms de la cuarta parte

de todas las diarreas en los pases en
desarrollo. La trasmisin usualmente ocurre
por alimentos y agua contaminados.
Se reconocen 5 grupos de E. coli:

entero-toxignica, de adherencia
localizada, de adherencia difusa,
entero-invasiva y entero-hemorrgica.
E coli (ETCE)
enterotoxignica
Es la mayor causa de diarrea aguda

acuosa en los nios y adultos en los pases
en desarrollo, especialmente durante
las estaciones calientes y hmedas.
Es la causa ms comn de la diarrea de

los viajeros. La diarrea es autolimitada.
E coli (EC-AL)
con adherencia
localizada
Puede llegar a producir hasta el 30%

de las diarreas agudas del lactante
en algunas reas urbanas. Muchas
son adquiridas en el hospital.
Usualmente autolimitada, pero puede

ser grave o causar diarrea persistente,
especialmente en los menores de 6
meses alimentados con frmula lctea.
E coli (EC-AD)
con adherencia
difusa
Est ampliamente diseminada y

parece causar un pequeo nmero
de diarreas en los lactantes.
E coli (ECEI)
enteroinvasiva
Es poco frecuente en los pases en

desarrollo; causa brotes en nios y adultos
por contaminacin de alimentos y sus
sntomas son similares a la shigelosis.
Los antibiticos contra la Shigella

son probablemente efectivos, pero
la eficacia no se ha comprobado
en estudios controlados.
Se encuentra en Europa y Amrica

donde los brotes son causados
por comer carne mal cocida.
Se caracteriza por un comienzo agudo

de clicos, fiebre baja o ausente y
diarrea lquida que puede rpidamente
volverse sanguinolenta. El serotipo
ms comn asociado con el sndrome
urmico hemoltico es 0157-H7.
Rotavirus
BACTERIAS
E coli (ECEH)
Enterohemorrgica
190
AGENTE
INCIDENCIA
COMENTARIOS
Shigella
Es causa de 10 a 15% de las diarreas agudas

en los nios menores de 5 aos y es la
causa ms comn de diarrea con sangre en
muchos pases. El contagio se produce por
contacto persona-persona o trasmitida por
agua o alimentos contaminados. La mayor
incidencia es en las estaciones calientes.
Se subdivide en 4 serogrupos, el
flexneri ms comn en pases en
desarrollo; sonnei ms comn en
pases desarrollados; dysenteriae tipo
1, causa epidemias de enfermedad
grave con alta mortalidad; y
boydii la menos comn.
La infeccin puede causar fiebre y
diarrea acuosa o disentera, clicos y
tenesmo, con deposiciones escasas
y frecuentes, con gran cantidad
de leucocitos. La resistencia a los
antibiticos es frecuente. La shigelosis
es muy grave en nios desnutridos
y en los no amamantados.
Campylobacter
jejuni
Causa 5 a 15% de las diarreas en lactantes

en el mundo, pero tambin se encuentra
en sanos por lo que se desconoce la
verdadera incidencia. La mayora de los
nios en los pases en desarrollo adquieren
inmunidad durante el primer ao de vida:
se encuentra comnmente en las heces de
nios mayores sanos; se disemina a travs
de la ingesta de pollos y otros animales.
La diarrea puede ser acuosa pero

en un tercio de los casos despus
de uno a dos das aparecen heces
disentricas. El vmito no es comn
y la fiebre usualmente es baja.
Vibrio cholerae
01 y 0139
El clera es endmico en frica, Asia y

Amrica latina, donde ocurren epidemias
anualmente, en las estaciones calientes
y hmedas. Afecta con ms frecuencia
nios de 2 a 9 aos y muchos son graves.
La transmisin ocurre principalmente
por agua y alimentos contaminados.
El 01 tiene 2 biotipos (Tor y clsico) y

2 serotipos (Ogawa e Inawa) que no
tienen importancia para el tratamiento:
han aparecido en muchos pases cepas
de 01 resistentes a tetraciclinas.
Salmonella
(no tifoidea)
Causa de 1 a 5% de los casos de

gastroenteritis en los pases ms
desarrollados. La infeccin usualmente
resulta de la ingestin de productos
de origen animal contaminados.
Hay ms de 2.000 serotipos, de los

cuales 6 a 10 son los causantes de
la mayora de las gastroenteritis por
salmonella. Causa diarrea aguda
acuosa, con nauseas, dolor abdominal y
fiebre, pero tambin diarrea con sangre.
Los antibiticos pueden prolongar
el estado de portador. Actualmente
hay cepas resistentes en todo el
mundo a Ampicilina, Cloranfenicol
y Trimetoprim sulfametoxazol. Se
encuentra con frecuencia asociada
a casos de diarrea persistente.
191
AGENTE
INCIDENCIA
COMENTARIOS
PROTOZOARIOS
Giardia duodenalis
Tiene distribucin mundial, la prevalencia

de la infeccin entre los nios pequeos
alcanza 100% en algunas reas. Los nios
entre 1 a 5 aos son los ms infectados.
Puede producir diarrea aguda o

persistente, algunas veces mala
absorcin con esteatorrea, dolor
abdominal y sensacin de saciedad.
Sin embargo, la gran mayora de las
infecciones son asintomticas.
Entamoeba
hystoltica
Distribucin mundial y prevalencia muy

variable. La incidencia aumenta con la
edad y es mayor en los hombres adultos.
Al menos 90% de las infecciones son

asintomticas, causadas por cepas
de E hystoltica no patgenas que
no deberan ser tratadas. Es causa
poco frecuente de disentera en
nios. El diagnstico de enfermedad
invasiva requiere la identificacin
de trofozoitos hematfagos en las
heces o en las lceras del colon.
Puede producir desde diarrea
persistente moderada hasta disentera
fulminante o absceso heptico.
Cryptosporidium
En los pases en desarrollo puede ser

causante del 5 a 15% de las diarreas de
los nios; se trasmite por va fecal-oral.
Se caracteriza por diarrea

aguda acuosa. En desnutridos o
inmunocomprometidos ocurre
diarrea persistente, especialmente
en aquellos con SIDA. En
personas inmunocompetentes
la diarrea es autolimitada.
3.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON DIARREA

Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la diarrea con respecto
al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista clnico la principal
evaluacin del nio est encaminada a determinar su estado de hidratacin. La deshidratacin es
la complicacin ms temida del nio con enfermedad diarreica y la cual explica la mayora de las
muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinacin del estado de hidratacin debe ser la
principal pauta de manejo en todo nio con enfermedad diarreica. A pesar de que se han descrito
mltiples maneras de evaluar un nio con deshidratacin con base en varios signos clnicos, AIEPI
ha desarrollado un esquema de evaluacin basado slo en cuatro signos de deshidratacin, de fcil
aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio.
192
PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace?
Hay sangre en las heces?
Tiene vmito?
Cuntos vmitos ha tenido en
las ltimas 4 horas?
Cuntas deposiciones en
las ltimas 24 horas?
Cuntas en las ltimas 4 horas?
Qu alimentos ha recibido el
nio?
Qu lquidos ha recibido?
Ha recibido medicamentos?
OBSERVAR Y EXPLORAR:
Estado general del nio: Est alerta,
intranquilo o irritable; letrgico o
inconsciente?
Los ojos estn normales o hundidos.
Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO
para beber, La toma normalmente o la
rechaza; la toma con avidez o es incapaz de
beber?
La turgencia cutnea: Se recupera el
pliegue cutneo de inmediato, lentamente o
muy lentamente (ms de 2 segundos)?
193
Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta, escriba
su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente o
disentera.
yy Desde hace cunto tiempo?
La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre para que
conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en recordar el nmero exacto de
das.
yy Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio
de diarrea, averige si ha visto sangre en las ltimas 48 horas.
yy Tiene vmito? Cuntas veces ha vomitado en las ltimas cuatro horas?
Es usual que los nios tengan diarrea acompaada de vmito, a veces el vmito es muy
frecuente y hace difcil el proceso de hidratacin. Si el nio ha vomitado ms de cuatro veces
en cuatro horas, se considera vmito persistente.
yy Cuntas deposiciones ha presentado en las ltimas 24 horas? Cuntas en las ltimas
cuatro horas?
Tambin es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un nio ha tenido ms de diez
deposiciones en veinticuatro horas o ms de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene
diarrea de alto gasto.
yy Est recibiendo la alimentacin? Se ha hecho un cambio de la alimentacin durante la
enfermedad?
Es importante conocer si el nio est recibiendo la alimentacin en forma adecuada o si tiene
muy poco apetito, pero recibe alimentos o lquidos. Algunos nios estn tan enfermos que no
reciben ningn alimento o lquido, pueden tener dolor o distensin abdominal que tambin
dificulta la alimentacin.
yy Le ha dado suero oral o algn otro lquido?
Debe interrogarse sobre los lquidos que el nio est recibiendo. Muchas veces la madre est
haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras veces
puede estar administrando lquidos que no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar.
yy Le ha dado algn medicamento?
Es importante conocer si el nio viene recibiendo algn medicamento. Algunos deben
desaconsejarse, la gran mayora no son formulados por un profesional.
Luego verifique si hay signos de deshidratacin.
OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:
11 El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est inquieto o irritable?
Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba anormalmente
somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro.
Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin.
Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada
vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a
estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es
posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no est presente.
194
11 Si los ojos estn hundidos
Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin.

A veces no es fcil percibir si los ojos estn
hundidos o no. Lo que es imperceptible para
el trabajador de salud quiz sea claramente
perceptible para la madre. Se pregunta a la
madre si nota algo distinto en los ojos. En un
nio gravemente desnutrido, visiblemente
enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos
siempre pueden parecer hundidos, incluso si el
nio no est deshidratado. A pesar de ser este
signo menos confiable en el nio con marasmo,
utilcelo para la clasificacin.
11 Cuando se ofrece agua o SRO, el nio lo toma normalmente, lo rechaza, lo toma

vidamente o el nio no puede beber a causa de la letargia o inconsciencia?
Se solicita a la madre que ofrezca al nio lquido en una taza o cuchara. Se observa cmo bebe.
El nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un nio bebe
mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Slo puede tragar cuando se le
pone lquido en la boca. El nio posee el signo bebe vidamente con sed, si es evidente que
desea beber. Se observa si el nio intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrece
lquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere beber ms. Si el
nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el signo
bebe vidamente, con sed.
11 El signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy
lentamente?
Se solicita a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a
los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la regin del
abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los pulpejos
de los dedos pulgar e ndice: no se emplea la punta de los dedos porque causar dolor. Se
coloca la mano de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en
relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Se levantan firmemente todas las capas de la
piel y el tejido por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo, luego se suelta y se
evala si la piel retorna:
Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.
Lentamente: el pliegue es visible por menos de dos segundos.
Muy lentamente: el pliegue es visible por dos segundos o ms. En un nio con marasmo
la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un
nio con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aun si est
deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para
clasificar la deshidratacin.
195
Hay algunos errores comunes que se deben evitar:

Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral
Plegar la piel en sentido horizontal
No plegar una cantidad suficiente de piel
Liberar la piel con los dedos cerrados
11 Observe si el llenado capilar es lento
El llenado capilar lento (>dos segundos) es un signo temprano de choque hipovolmico,
pero un signo tardo de deshidratacin. Utilice este signo cuando un nio desnutrido tenga el
signo de pliegue que desaparece muy lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia de
deshidratacin grave.
196
EJERCICIO
1. Observe las fotografas 1 y 2. Lea la explicacin
correspondiente a cada una.
Fotografa 1: los ojos de este nio estn hundidos.
Fotografa 2: cuando se pellizca la piel, sta vuelve

a su lugar muy lentamente.
2. Estudie las fotografas de la 3 a la 6 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas:
197
Fotografa 3: observe los ojos del

nio. Estn hundidos?

nio. Estn hundidos?
198

nio. Estn hundidos?
Fotografa 6: observe el pliegue. Vuelve la piel

a su lugar lentamente o muy lentamente?
3.2 CMO CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA?

La diarrea se puede clasificar segn:
El estado de hidratacin
El tiempo de duracin de la diarrea
La presencia de sangre en las heces
3.2.1 Clasificar el estado de hidratacin en

todo nio que consulta por diarrea
Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratacin del nio con diarrea:
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
Dos de los siguientes
signos:
Ojos hundidos
No puede beber o bebe
con dificultad
El pliegue cutneo
se recupera muy
lentamente(<2 segundos)
Dos de los siguientes
signos:
Ojos hundidos
El pliegue cutneo se
recupera lentamente (<2
segundos)
Uno de los siguientes

signos:
Diarrea de alto gasto
Vmito persistente
Rechazo a la va oral
DIARREA CON
DESHIDRATACIN
GRAVE
DIARREA CON
ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN
DIARREA CON
ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN
Si tiene otra clasificacin grave: referir

URGENTEMENTE al hospital segn las normas
de estabilizacin y transporte REFIERA
Si el nio no tiene otra clasificacin grave: Hidratar
como se describe en el PLAN C
Si tiene otra clasificacin grave referir

de estabilizacin y transporte REFIERA, con la
madre administrando SRO.
Hidratar como se describe en el PLAN B con SRO
Suplementacin teraputica con zinc
Continuar la lactancia materna
Consulta de control 2 das despus si la diarrea
contina
Si tiene otra clasificacin grave referir
de referencia, con la madre administrando SRO.
Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A
SUPERVISADO
Reevaluar mientras administra PLAN A, si persiste
alto gasto o vomito o no recibe los lquidos remitir
al hospital para tratamiento.
Continuar la lactancia materna
contina
199
No hay suficientes signos

DIARREA SIN
para
clasificarse
en DESHIDRATACIN
ninguna de las anteriores
Dar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en

casa PLAN A
volver de inmediato
continua
Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio tiene dos de los signos
de la hilera roja. El tratamiento que se prefiere para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE es la
rehidratacin rpida por va intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al
nio en un hospital. Este nio tiene un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir,
ms de 100 ml/kg en menores de dos aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero si
el nio tiene otra clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE,
refiralo urgentemente y no demore su referencia por hidratar completamente, siga todas las
recomendaciones de referencia y transporte REFIERA.
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
Si el nio no se clasifica en la hilera roja y presenta dos de los signos de la hilera amarilla, se clasifica
como DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. El nio tiene un dficit de lquido entre
el 5 y el 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg, con un promedio de 75 ml/kg y deben
recibir un tratamiento de rehidratacin oral con suero de baja osmolaridad en un establecimiento
de salud siguiendo el PLAN B, segn se describe ms adelante. En estos casos tambin se debe
administrar suplemento de zinc como se describir.
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de deshidratacin, pero
tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere la madre el nio no quiere recibir
ningn lquido ni alimento, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN.
En este caso es preferible observarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se recupera, recibe lquidos
y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si contina con
vmito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.
Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN
GRAVE O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de dos aos
y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco reglas:
Primera regla: Dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin, incluyendo
suero de rehidratacin de baja osmolaridad
200
Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin

Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das
Cuarta regla: Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato
Quinta regla: Ensear medidas preventivas
3.2.2 Clasificar al nio con diarrea persistente

Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo, que se prolonga por 14 das o ms. Se acompaa
generalmente de prdida de peso y a menudo de infecciones extraintestinales graves. Muchos
nios que tienen diarrea persistente estn desnutridos antes de que sta comience. La diarrea
persistente casi nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar
cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o
pastosas repetidas varias veces al da, lo que es normal en los lactantes amamantados.
Clasifique al nio con DIARREA PERSISTENTE as:
D
IARREA PERSISTENTE GRAVE
DIARREA PERSISTENTE
signos:
Tiene deshidratacin
Edad menor de 6 meses
Todos los siguientes

signos:
No tiene deshidratacin
Edad mayor de 6 meses
DIARREA
PERSISTENTE
GRAVE
Referir al hospital siguiendo las normas de

estabilizacin y transporte REFIERA
Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a
menos que tenga otra clasificacin grave
Administrar dosis adicional de vitamina A
Descartar VIH segn protocolo.
DIARREA
PERSISTENTE
Ensear a la madre como alimentar al nio con DIARREA

PERSISTENTE
Suplementacin teraputica con Zinc
Administrar una dosis adicional de vitamina A
Administrar suplemento de vitaminas y minerales,
inmediato
Consulta de seguimiento 2 das despus
Ensear medidas preventivas
Descartar VIH segn protocolo
Un nio que presenta un cuadro de diarrea que se prolonga por 14 das o ms y tiene deshidratacin
o una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE. El objetivo del
tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estado nutricional y la
funcin intestinal normal y consiste en dar lquidos apropiados para manejar la deshidratacin,
alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y minerales, incluyendo
el zinc por 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la enfermedad se estabilice,
disminuya la diarrea, se corrijan los signos de deshidratacin y se logre ingesta de alimentos y
lquidos orales manteniendo la adecuada hidratacin y frenando el desplome nutricional.
DIARREA PERSISTENTE
Un nio con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea que se prolonga por 14 das o ms,
se encuentra hidratado y tiene una edad de seis meses o mayor. Estos nios pueden manejarse en
201
casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que estn mejorando. El tratamiento se
basa en prevenir la deshidratacin, dar alimentacin nutritiva, administrar suplementos vitamnicos
y minerales complementarios, incluyendo Zinc y vitamina A adicional, vigilando la respuesta al
tratamiento.
3.2.3 Clasificar al nio con diarrea con sangre en las heces

Hay una sola clasificacin para el nio con sangre en las heces:
Sangre en las heces
DISENTERA
dministrar un antibitico apropiado

A
Tratar la deshidratacin segn el plan indicado
inmediato si empeora
DISENTERA
Clasifique al nio con diarrea y sangre visible en las heces como DISENTERA. Considere positivo este
signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas. Todos los nios con DISENTERA requieren
lquidos (SRO de baja osmolaridad) para tratar y prevenir la deshidratacin y se deben alimentar de
forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir tratamiento antibitico adecuado
para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp usualmente se acompaa de fiebre alta,
las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven mucosas, sanguinolentas y pueden tener
aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas acuosas
con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir diarreas con mucha
sangre, casi como una enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce menos
de 3% de los episodios.
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que su
curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los nios con diarrea
con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp.
La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con
palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal.
Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la madre debe
comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer
control a los dos das para evaluar la evolucin.
202
EJERCICIO
CASO: CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln,
Boyac. Es trado a la consulta por su abuelita Mara,
porque tiene diarrea hace 15 das. Inicialmente las
deposiciones eran blandas y ms frecuentes de lo
habitual, pero hoy empeor y las deposiciones son
completamente lquidas, ha vomitado tres veces, se
queja a ratos como si tuviera dolor; ella cambi la
dieta del beb y comenz a darle slo caldos y jugo
de guayaba, adems le suspendi la frmula que le
daba, no recibe leche materna desde los dos meses
y medio, porque la madre trabaja.
Carlos no presenta signos generales de peligro, no
tiene tos ni dificultad para respirar. El personal de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay
sangre en las heces, la abuela contesta que no, pero que las deposiciones son verdes y huelen muy
mal, como si estuviera con infeccin. Voy a ver ahora si hay signos de deshidratacin, le dice el
mdico. El nio no est anormalmente somnoliento, tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los
ojos hundidos y bebe con sed intensa cuando se le ofrece agua. Al plegar la piel del abdomen sta
vuelve a su lugar inmediatamente. Adems a la palpacin el abdomen est blando y distendido, sin
dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y no se encuentran masas.
Escriba los signos de Carlos en la historia clnica y clasifquelo.
203

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___
204

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA

MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
CASO: LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de siete meses de edad porque est con diarrea y fiebre hace tres das;
inicialmente slo haca cuatro a cinco deposiciones lquidas por da. Estaba comiendo muy bien y
recibi remedios caseros que le recomend su madre. Esta es la consulta inicial por este problema;
Claudia y su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomit dos veces y desde
que se levant hace tres horas lleva siete episodios de vmito y cinco deposiciones que no son muy
abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre. Adems lo observa completamente
plido y decado. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37,5C.
El mdico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes; la madre dice que s,
que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con inhaladores, pero nunca han
requerido hospitalizacin. Cuando el mdico observa a Luis, lo encuentra as:
Evale y clasifique a Luis en la historia clnica.
205

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___
EJERCICIO CON VIDEO
Ahora podr observar algunos nios con diarrea y

definir si tienen signos de deshidratacin.
206

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA

MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Benguigui Y, Bernal Parra C, Figueroa D. Manual de Tratamiento de la Diarrea en Nios.

Organizacin Panamericana de la Salud 2008. Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de
Salud No. 48
Zulfi qar A. Bhutta. Diarrea persistente en pases en vas de Desarrollo. Ann Nestl [Esp]
2006;64:3948
De Materan M.R, Tomat M, Perez, Dolores et al. Terapia de Rehidratacin Oral. Arch Venez Puer
Ped, dic. 2009, vol.72, no.4, p.146-153. ISSN 0004-0649.
National Inst for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and vomiting caused by
gastroenteritis diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. April
2009,
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European
Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of
Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81S122, 2008
C Gaviln Martn, B Garca Avils, R Gonzlez Montero. Gastroenteritis aguda. Asociacin
Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. www.aeped.es/protocolos/
Surez Cortina L, Cano Gutirrez B. Manejo actual de la gastroenteritis aguda (GEA) con
soluciones de rehidratacin oral. Nutr. cln. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda. Marzo de 2008
USAID, WHO, UNICEF, ZNC. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo
las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y la
Suplementacin con Zinc para trabajadores de salud en postas mdicas. Web site: http://
www.mostproject.org
WHO. Unicef. Johns Hopkins Bloomberg. USAID. Implementing the New Recommendations
on the Clinical Management of Diarrhoea. World Health Organization 2006
M Santosham, A Chandran, S Fitzwater, C Fischer-Walker, A H Baqui, R Black. Progress and
barriers for the control of diarrhoeal disease. Lancet 2010; 376: 6367
L, Marek; T, Ronald L; A, Jacob V. Metaanlisis de los efectos del zinc oral en el tratamiento de la
diarrea aguda y persistente. Pediatrics (Ed. Esp). 2008; 65:59-68. - vol.65 nm. 02
Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el
tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. http://www.
update-software.com.
J Cala Vecino, M Rodrguez Hernndez. Soluciones empleadas en la terapia de rehidratacin
oral: estado actual. MedUNAB 2003; 6(17):80-88
L Barclay, D Lie. Strategies for Diagnosing and Treating Dehydration in Children. CME/CE. Am
Fam Physician. 2009;80:692-696
WHO/UNICEF Joint Statement. Clinical Management of Acute Diarrhoea. 2004
G Stanco. Zinc en la Infancia: Rompiendo Paradigmas. Revista Gastrohnup Ao 2010 Vol 12 N 1
Supl 1: S10- S13
Bernaola Aponte G, Aparicio Snchez JL. La administracin oral de zinc disminuye la duracin
de la diarrea aguda y de la diarrea persistente. Evid Pediatr. 2008; 4: 38
C L Fischer Walker, O Fontaine, M W Youngc & R E Black. Zinc and low osmolality oral rehydration
salts for Diarrhoea: a renewed call to action. Bull World Health Organ 2009;87:780786
Rahman MM, Vermund SH, Wahed MA, et al. Simultaneous zinc and vitamin A supplementation
in Bangladeshi children: randomized double blind controlled trial. BMJ 2001 Aug 11;323:314-8.
207
4. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON FIEBRE

La fiebre es uno de los sntomas y signos ms frecuentes de consulta en nios que asisten a los
servicios de urgencias y es el motivo principal de consulta hasta en un 20 a 30% de las atenciones
ambulatorias. Durante los dos primeros aos de edad, 60% de los nios consultan alguna vez por este
sntoma. Las enfermedades febriles son un gran desafo para los profesionales de la salud porque a
menudo es difcil identificar la causa. En su gran mayora son causadas por una infeccin viral leve
y el nio se recupera rpidamente sin ninguna intervencin, se estima que el 90% de los cuadros
febriles en nios menores de cinco aos son ocasionados por enfermedades leves, autolimitadas
de origen viral. Sin embargo, el problema radica en que la fiebre puede ser la forma de presentacin
inicial de una enfermedad grave como meningitis, sepsis, bacteriemia, infecciones del tracto urinario,
neumonas, enfermedades tropicales, entre otros.
Algunos nios con fiebre tendrn sntomas y signos que indican el foco de infeccin, como el tmpano
inflamado en la otitis. En estos casos el nio puede ser tratado adecuadamente. El problema son
los nios en los cuales no hay una causa obvia de la fiebre despus de un examen fsico adecuado.
Por otro lado, la fiebre tiene implicaciones muy importantes para los padres; la fiebre en un hijo
produce miedo. En trminos cientficos, la fiebre es una respuesta natural para la infeccin y no es
perjudicial en s. La infeccin subyacente es la que tiene el potencial de causar el dao. Hay algunas
bases tericas que sugieren que la fiebre es una respuesta benfica contra la infeccin, ya que el
ascenso moderado de la temperatura facilita los mecanismos de defensa del organismo. El nio con
fiebre debe ser llevado al servicio de salud para detectar la causa de la fiebre, no para quitarla, como
esperan los padres.
Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura corporal vara segn
el sitio de la medicin y el tipo de termmetro usado, por lo cual no es fcil tener una definicin
estandarizada. La recomendacin actual considera que en la mayora de los casos los padres saben
cuando su hijo tiene fiebre y aceptan como definicin ideal de fiebre cualquier elevacin de la
temperatura sobre las variaciones corporales normales. Pero como desde el punto de vista prctico
se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los trabajos cientficos para fiebre es cualquier
temperatura corporal sobre 38C, y en los nios menores de cinco aos de edad, debe ser medido
por uno de los siguientes mtodos:
Termmetro electrnico en axila
Termmetro qumico en axila (de mercurio)
Termmetro infrarrojo timpnico
A continuacin se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente causan fiebre y deben
ser tenidas en cuenta cuando se examina un nio febril. Otras enfermedades que tambin causan
fiebre, como los problemas infecciosos respiratorios, gastrointestinales, de odo y de garganta, no se
tratan en este captulo porque son descritos en forma individual en otros captulos.
SEPSIS
SEPSIS: Paciente con sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de respuesta inflamatoria
sistmica a la infeccin (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia,
neutrofilia y aumento de los reactantes de fase aguda en sangre).
208
SEPSIS GRAVE: Paciente con sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica, manifiesta
por uno de los siguientes sntomas: alteracin de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de cido
lctico, hipotensin o mal llenado capilar.
CHOQUE SPTICO: Paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensin arterial que no
responde al tratamiento con fluidos intravenosos y que requiere de drogas vasoactivas.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE SEPSIS:
Apariencia txica (semblante de estar gravemente enfermo)
Cambios en el estado mental: irritable, letrgico, ansioso, agitado, insensible o comatoso
Choque: piel fra, pegajosa, palidez, cianosis, alteracin de conciencia.
Signos cutneos asociados con anomalas en la coagulacin: petequias, equimosis, sangrado
por sitios de venopuncin
Disminucin o ausencia de gasto urinario
En la exploracin fsica: mal llenado capilar, pulsos dbiles, hipotensin y signos de otras
enfermedades graves como meningitis, epiglotitis, neumona, celulitis u otras
MENINGITIS
Es una infeccin grave en el sistema nervioso central que produce inflamacin de las meninges y
alteracin del lquido cefalorraqudeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos
cerebrales, que afecta principalmente a los nios menores de dos aos de edad. Es causada por
diferentes microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y grmenes Gram
Negativos. Gracias a la introduccin de la vacuna ha disminuido la incidencia de meningitis por
Haemophilus influenzae, por Neumococo y por Meningococo.
Los signos clsicos son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede beber nada o
deja de comer, est anormalmente somnoliento o irritable. En la exploracin fsica busque:

Rigidez de nuca
Erupcin cutnea con petequias o prpura
Letargia
Irritabilidad
Abombamiento de la fontanela
Signos de presin intracraneal aumentada: pupilas de tamao desigual, postura rgida,
parlisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco y/o respiracin irregular
Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como
retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si no se trata rpidamente.
ETIOLOGA
NIOS DE UNO A TRES MESES

S Agalactie
E. Coli
Listeria Monocytogenes
Haemophilus Influenzae Tipo B
Neisseria Meningitides
Streptococo Pneumoniae
NIOS MAYORES DE TRES MESES

Streptococo Pneumoniae
Neisseria Meningitides
Haemophilus influenza tipo B
209
El principal examen de laboratorio es el estudio del LCR mediante puncin lumbar, el cual es turbio
con pleocitosis. Al inicio los leucocitos pueden estar slo ligeramente elevados con predominio de
linfocitos, los polimorfonucleares aumentan despus de 48 horas de iniciada la clnica. La glucosa
generalmente est disminuida en relacin con la srica (tomada previa a la puncin), mientras que
la concentracin de protena generalmente est elevada. Si hay posibilidad de hacer de inmediato
el examen del lquido cefalorraqudeo, realcelo y si es turbio inicie manejo antibitico de inmediato,
si hay sospecha clnica de meningitis y no es posible realizar estudio de LCR inicie manejo con los
antibiticos recomendados y refiera.
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endemoepidmico, trasmitida por mosquitos del
gnero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis ms importante a
nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.
En Colombia el dengue es un problema prioritario en salud pblica debido a la intensa transmisin
viral con ciclos epidmicos cada vez ms cortos, aumento en la frecuencia de brotes hemorrgicos
y de formas graves de enfermedad, con circulacin simultnea de los cuatro serotipos e infestacin
por Aedes aegypti de ms del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm, y
con una urbanizacin creciente que ponen en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas.
Se observa una tendencia al incremento en el nmero de casos, al pasar de 5,2 casos por 100.000
habitantes en la dcada de los 90 a 18,1 casos por 100.000 habitantes en los ltimos cinco aos.
Los departamentos con mayor transmisin de dengue (60% de los casos reportados) son: Atlntico,
Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y Cundinamarca.
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro serotipos (DENV1,
DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente y no desencadenan inmunidad
cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Cada uno
de los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clnico, desde las formas leves, hasta los cuadros
graves que pueden evolucionar a la muerte. Su perodo de incubacin gira alrededor de los siete
das.
Etapas clnicas de la enfermedad:
El curso de la enfermedad tiene tres etapas clnicas:
Etapa febril: Tiene duracin variable y se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia).
La primera manifestacin clnica es la fiebre, que se asocia a cefalea, dolor retroocular,
artralgias y mialgias, cuadro conocido como dengue sin signos de alarma. En los nios la fiebre
puede ser la nica manifestacin clnica, puede asociarse a sntomas digestivos inespecficos,
irritabilidad y falta de apetito. La fiebre puede durar de dos a siete das y asociarse a trastornos
del gusto.
Etapa crtica: Se presenta usualmente en el momento de la cada de la fiebre o en las primeras
24 horas de la desaparicin de sta y dura aproximadamente 72 horas. Esta fase usualmente
inicia entre el 3er y el 6to da de sntomas, los signos de alarma que anuncian la inminencia de
choque son el dolor abdominal intenso y continuo, vmito frecuente, diarrea, somnolencia
210
o irritabilidad y la cada brusca de la temperatura seguida de hipotermia, hepatomegalia > 2

cm por debajo del reborde costal. Coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin
ms grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia
e hipotensin. Aunque puede haber grandes hemorragias, en nios la complicacin ms
frecuente es el choque secundario a una intensa extravasacin de plasma, en estos casos el
hematocrito se eleva al mismo tiempo que la radiografa de trax o la ecografa abdominal
muestran desde lquido libre en cavidad hasta extensa ascitis o derrame pleural unilateral
o bilateral. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque. El recuento de
plaquetas muestran un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da
del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das.
Etapa de recuperacin: Se evidencia la mejora del paciente, pero requiere vigilancia estricta
porque durante este perodo el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos
que se haban extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales, el nio sano tolera
bien este aumento de diuresis, pero no aquellos con alguna cardiopata o nefropata. Adems
es el perodo de vigilar una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como el
exantema tardo (10 das o ms). Los pacientes usualmente mantienen un perodo de astenia
y bradipsiquia.
Evolucin de la enfermedad del Dengue
Complicaciones: El choque es la principal causa de muerte o se asocia con complicaciones

como hemorragia masiva, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiognico, falla mltiple de rganos, que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choque o
tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar
la muerte. Durante una epidemia es posible encontrar formas atpicas graves, infrecuentes
de dengue como hepatitis con falla heptica aguda, encefalitis, nefritis y miocarditis.
211
DEFINICIONES DE CASO:
Es necesario clasificar adecuadamente al paciente para instaurar el manejo adecuado.
C
aso probable de dengue: Paciente que vive o visit en los ltimos 15 das un rea endmica
de dengue con enfermedad febril aguda de hasta siete das, sin causa aparente, acompaado
de dos o ms de los siguientes sntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias,
postracin, exantema, acompaado o no de hemorragias y con hemograma sugestivo de
enfermedad viral.
Caso probable de dengue con signos de alarma: Criterios anteriores ms cualquier signo
de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmito persistente, diarrea, somnolencia y/o
irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa >2 cm, disminucin de la diuresis,
cada de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia
(<100.000). (Adelante encontrar los valores normales para los nios de tensin arterial y
frecuencia cardaca).
Caso probable de dengue grave: Fiebre y una de las siguientes manifestaciones:
Extravasacin severa de plasma, hemorragias severas o dao grave de rganos.
Caso confirmado de dengue: Caso probable, dengue grave o mortalidad por dengue
confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico: Prueba serolgica
IgM dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT-PCR.
Caso probable de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave
con diagnstico confirmado por laboratorio y por histopatologa.
Comorbilidad: Se considera que las siguientes situaciones son factores de riesgo para
incrementar la morbilidad del dengue, que conjuntamente con los signos de alarma
conforman el grupo B de pacientes, que deben ser hospitalizados: Nios menores de 5 aos,
pacientes mayores de 65 aos, embarazo, enfermedades crnicas y alto riesgo social.
Examen fsico del paciente con sospecha de dengue: La prueba de torniquete, permite evaluar
la fragilidad capilar y orienta al diagnstico, pero no define su severidad. No es tan til en nios. La
prueba de torniquete debe hacerse a todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnstico
de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Tcnica:
1 Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la presin arterial
2 Calcular presin arterial media
3 Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por tres minutos en nios
(cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis
4 Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan 10
petequias o ms en los nios (20 en los adultos)
Laboratorios: ELISA de captura para dengue est incluido en el POS y es obligacin de las
aseguradoras garantizar el diagnstico de todos los pacientes con formas graves de dengue y de un
porcentaje de los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto da de
inicio de los sntomas.
La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener ttulos bajos en
la primera semana de la enfermedad, pero hacia el quinto da, un 80% de los casos ya presentan
elevacin de la IgM y hacia los das 6 a 10, un 93 99% de los casos tienen IgM especfica detectable.
La IgM puede persistir hasta por tres meses despus del cuadro agudo.
La IgG especfica aparece con ttulos bajos hacia el final de la primera semana y se incrementa
lentamente. En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro serotipo
del virus), los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la primera
semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros virales de la familia
Flaviviridae.
212
VALORES DE FRECUENCIA CARDACA EN NIOS
VALORES DE TENSIN ARTERIAL EN NIOS
EDAD
FRECUENCIA
CARDACA/MINUTO
EDAD
Recin nacidos
80 180
Uno 3 meses
80 180
3meses 2 aos
80 160
2 a 10 aos
65 130
10 aos - adultos
55 90
PERCENTIL (SISTLICA/DIASTLICA)
50%
95%
96/60
112/78
98/64
116/80
106/68
126/84
12
114/74
136/88
MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pblica en el contexto mundial; la OMS estima que,
por lo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de la enfermedad. En Colombia, es una
enfermedad endmica en gran parte del pas, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los
1.600 msnm. Se estima que ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables para
la generacin y trasmisin de la enfermedad.
Durante el ao 2008, se notificaron al SIVIGILA 62.421 casos de malaria, de los cuales el 72,5% fueron
por Plasmodium vivax, el 26,3% por Plasmodium falciparum, el 1,1% por parasitosis mixta y el 0,1% a
Plasmodium malarie.
La malaria es una enfermedad causada por protozoarios del gneroPlasmodium. Las especies de
Plasmodium clsicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum, P. vivax,
P. malarie y P. ovale. En Colombia el riesgo de transmisin es mayor en el mbito rural y/o selvtico,
disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm
En Colombia predomina principalmente P. falciparum en los departamentos del litoral pacfico
(Nario, Cauca, Valle, Choc) y en la Amazona. El P. vivax en el Urab Antioqueo, Bajo Cauca,
Crdoba, Cesar, Norte de Santander, Magdalena medio, Boyac, Santander, Antioquia, Orinoquia y
Amazona.
Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del gnero Anopheles infectados,
los cuales al picar, inoculan los esporozoitos, que son la forma infectante del parsito. La trasmisin
tambin puede ocurrir ocasionalmente por inoculacin directa de glbulos rojos infectados
por va transfusional, as como por causa congnita y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.
Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parsitos, estos se multiplican
sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares; cuando
el mosquito inocula los parsitos en un nuevo husped, colonizan el hgado y tienen varios ciclos
de multiplicacin asexuada, de donde salen para invadir los glbulos rojos. En los eritrocitos, los
parsitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), responsable de los sntomas. Algunos
parsitos en los glbulos rojos se trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito Anopheles ingiere
la sangre infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el intestino y reinician el ciclo
biolgico.
213
Manifestaciones clnicas:
El perodo de incubacin depende de la especie de plasmodium: P. falciparum 10-12 das, P. vivax y P.
ovale 14 das y P. malarie 28 das. Las caractersticas clnicas dependen de la especie del parsito, del
nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped.
Clsicamente se caracteriza por escalofros que preceden los picos febriles, seguidos de sudoracin
intensa, sntomas que se repiten cada 48 a 72 horas, segn la especie de plasmodium. Los episodios
de escalofros se caracterizan por fro intenso y progresivo seguido de un temblor incontrolable,
con una duracin de hasta media hora. Posteriormente asciende la temperatura hasta desaparecer
el escalofro y aparece el perodo febril, que puede durar seis a ocho horas. El perodo febril se
acompaa de cefalea intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vmito y malestar general. Al ceder la
fiebre se inicia una etapa de sudoracin profusa, la temperatura se normaliza y desaparecen los
sntomas. Durante el perodo asintomtico la persona se siente bien y puede tener vida normal hasta
que comienza el prximo episodio de escalofros.
Hay algunos sntomas que son caractersticos de cada tipo de plasmodium.
P. falciparum: Produce el cuadro ms grave y con mayor mortalidad, la malaria
complicada:
Alteracin de la conciencia o coma
Convulsiones a repeticin >2 por da
Dificultad respiratoria
Hemorragias espontneas
Hiperparasitemia: ms de 50.000 parsitos por campo
Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21%
Hipoglicemia: <60mg/dl
Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L
Falla renal: oliguria y elevacin de la creatinina
Ictericia e indicadores de falla heptica
Choque y falla multiorgnica (hipotensin, hipoperfusin)
Hemoglobinuria
Sin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como enfermedad complicada; por
esto el enfoque diagnstico y teraputico debe hacerse igual en todos los casos de malaria grave o
complicada, independiente de la especie que se observe en la gota gruesa.
P
. vivax y P. ovale: Cuadro febril, asociado con hiperesplenismo, trombocitopenia, ictericia y
recadas peridicas. En Colombia no se ha descrito la presencia del P. Ovale.
P. malarie: Parasitemia asintomtica crnica
P. knowlesi: Similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal grave. Tampoco se
ha descrito en Colombia.
Diagnstico
Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que Todo nio con fiebre procedente de un rea
tropical (endmica para malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario.
El diagnstico se basa en criterios clnicos y se confirma con la deteccin del parsito en sangre. La
confirmacin del diagnstico de malaria se hace por la identificacin de la especie de plasmodium
214
presente en la sangre, mediante examen microscpico de gota gruesa y extendido de sangre, con
recuento parasitario. Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades
parasitarias, del orden de cinco a diez parsitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario
para la evaluacin clnica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.
La bsqueda del parsito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad,
aunque en las infecciones por P. falciparum pueden pasar algunas horas sin que se vean las formas
jvenes en la circulacin perifrica.
Las pruebas rpidas para el diagnstico de la malaria, tambin llamadas dipsticks (tiras reactivas),
detectan antgenos especficos producidos por los parsitos causantes de la malaria. Algunas
pruebas detectan uno o ms especies de plasmodium; algunos productos pueden alcanzar una
sensibilidad similar a la del examen microscpico (100 parsitos/UL). La sensibilidad recomendada
es de 95% para P. falciparum.
Usos potenciales de las pruebas rpidas:
Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la
capacidad de diagnstico sea desbordada por las urgencias
Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pblica,
como complemento del diagnstico microscpico y ante la duda de una de las especies de
plasmodium observada al microscopio, principalmente para el caso de P. falciparum.
En general: en poblaciones dispersas donde no se cuenta con el diagnstico microscpico,
pero se cuenta con las caractersticas necesarias para realizar las pruebas rpidas.
Otros mtodos diagnsticos utilizados con fines de investigacin son: Reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), microscopia usando fluorocromos y deteccin de anticuerpos por serologa.
INFECCIN URINARIA
La infeccin del aparato urinario es una de las infecciones ms frecuentes en la infancia, predomina
en nias en una relacin 2:1, excepto en los tres primeros meses de vida que es ms frecuente en
nios. El problema grande de la infeccin urinaria en este grupo de edad es que se presenta con
sntomas y signos inespecficos, usualmente se observa a un lactante con fiebre alta sin foco.
La siguiente tabla resume los sntomas y signos de infeccin del tracto urinario, teniendo en cuenta
que si el nio tiene un antecedente previo de infeccin urinaria y presenta un cuadro febril, ste ser
el primer foco a descartar.
SIGNOS Y SNTOMAS
Ms comn
Menos comn
GRUPO DE EDAD
Lactantes menores
de tres meses
Fiebre
Vmito
Letargia
Irritabilidad
Pobre alimentacin
Falla en crecimiento
Dolor abdominal
Ictericia
Hematuria
Orina ftida
215
Fiebre
Dolor abdominal
Decaimiento marcado
Vmito
Pobre alimentacin
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Falla para crecer
Orina ftida
Polaquiuria
Disuria
Evacuacin disfuncional
Cambios en la
continencia
Dolor abdominal
Marcado decaimiento
Fiebre
Malestar
Vmito
Hematuria
Orina turbia
Orina ftida
Preverbal
Lactantes y
nios mayores
de tres meses
de edad
Verbal
Referencia: NICE clinical guideline 54 Urinary tract infection in children
La sensibilidad del uroanlisis para el diagnstico de infeccin de vas urinarias es de 50 - 60%. El

urocultivo es obligatorio dado que la infeccin urinaria es la infeccin bacteriana que ms a menudo
se presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es por debajo
de los seis meses) como en nias (la incidencia a partir de los seis meses es ms alta).
Debido al alto riesgo de contaminacin de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible
obtener urocultivo mediante cateterismo vesical o puncin suprapbica en el nio menor de
dos aos; la muestra se puede tomar de chorro medio por miccin espontnea en los mayores. El
diagnstico se confirma con un cultivo positivo con cualquier nmero de colonias si la toma es por
puncin suprapbica; ms de 10.000 Unidades formadoras de colonias por mililitro en muestra por
cateterismo vesical y ms de 100.000 si la toma es de chorro medio (miccin espontnea).
PUNTOS DE CORTE DE CRECIMIENTO BACTERIANO PARA EL DIAGNSTICO DE ITU EN NIOS

Tipo de muestra
Recuento (cultivo puro)*
Probabilidad de infeccin
Puncin suprapbica
Bacilos Gram (-): cualquier nmero >99%

Cocos Gram (+): >1.000 ufc/ml
Catter vesical
>105
104 a 105
103 a 104
<103
95%
Infeccin probable
Sospecha, repetir
Infeccin improbable
Miccin limpia /
Chorro intermedio /
Bolsa recolectora **
105
3 muestras 105
2 muestras 105
1 muestras 105
5 x 104 a 105
104 a 5 x 104
104 a 5 x 104
<104
Infeccin probable
95%
90%
80%
Sospecha, repetir
Sintomtico, sospecha, repetir
Asintomtico, improbable
Infeccin improbable
*ufc/ml n de colonias/ml
**Lactantes y nios no continentes sin sntomas generales
Referencia: Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica
BACTERIEMIA
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco infeccioso
identificable en forma aparente y sin evidencia clnica de sepsis, pero que puede ser la manifestacin
inicial de patologas bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnstico temprano y tratamiento
216
oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas, osteomielitis, artritis sptica, infeccin
urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, la bacteriemia
oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementndose a un 10% si el nio presenta
empeoramiento de su estado general.
Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms importantes,
debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en su respuesta de inmunidad inespecfica
(complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica (formacin de
anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de dos aos, siendo
ms frecuente en el menor de tres meses. El germen que con ms frecuencia se identifica es el
Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de bacteriemia sin causa aparente. Con la
aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias
importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el estafilococo dorado.
Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia Oculta
en un nio febril sin causa aparente estn: edad menor de dos aos, temperatura mayor o igual a
39C, empeoramiento del estado general del nio, recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000;
recuento absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000; presencia de granulaciones txicas o
vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica.
Con recuentos de leucocitos iguales o mayores a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia
y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos, es del 80% y 70%
respectivamente, mejorndose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es mayor o
igual a 10.000. La PCR es un reactante de fase aguda; cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l), asociado
a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para considerar riesgo de infeccin sistmica
bacteriana.
El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis
neumocccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardamente detectados, a un 0,4% en
paciente con tratamiento temprano.
217
4.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON FIEBRE
PREGUNTAR:
OBSERVAR Y EXPLORAR:
Cunto tiempo hace?
Observar el aspecto: es txico? o Tiene
Si hace ms de cinco das:
apariencia de enfermo grave para el
profesional?
Ha tenido fiebre todos los das?
Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo
Procede o visit en los ltimos
social
15 das un rea de transmisin
de malaria o un rea de riesgo
Determinar si tiene rigidez de nuca
de dengue (cualquier regin con Evaluar las caractersticas de la piel
Realizar prueba de torniquete y medir TA,
altura inferior a 2.200 msnm)
Determinar si hay manifestaciones de sangrado
Presenta cefalea, dolor retroocular, mialgias, postracin, dolor Evaluar el estado de hidratacin
Presencia de erupcin cutnea generalizada
abdominal continuo e intenso,
Evaluar si hay otros signos de infeccin grave
vmitos persistentes.
(celulitis, artritis, entre otros)
Realizar cuadro hemtico, PCR o gota gruesa si
corresponde
PREGUNTAR:
yy El nio tiene fiebre?
Verifique si el nio tiene fiebre en esta enfermedad, porque lo refieren sus padres o porque
al tomar la temperatura axilar se encuentra igual o mayor a 38C. Si el nio no tiene fiebre, no
siga evaluando la fiebre y siga al prximo sntoma principal: problema de odo. Si el nio tiene
fiebre contine la evaluacin como sigue:
yy Qu edad tiene el nio?
Usted ya conoce la edad del nio, utilcela para evaluar si existe riesgo por la edad, los nios
menores de tres meses con temperatura igual o mayor a 38C y los nios de tres a seis meses
de edad con temperatura igual o superior a 39C tienen riesgo de tener un cuadro bacteriano
severo y deben ser referidos para estudio y manejo en un nivel de mayor complejidad. Adems
los nios menores de dos aos con fiebre mayor de 39C requieren paraclnicos para poder
definir adecuadamente una conducta.
218

En la mayora de los casos la fiebre debida a enfermedades virales desaparece en pocos
das, pero la fiebre que persiste por ms de cinco das puede indicar que el nio tiene una
enfermedad grave, como malaria, tuberculosis, fiebre tifoidea, por lo tanto, se debe remitir al
servicio de salud para iniciar estudios de investigacin para la fiebre.
yy Si hace ms de cinco das: Ha tenido fiebre todos los das?
El enfoque del nio con fiebre por ms de cinco das, es diferente en el nio que ha presentado
fiebre a diario, que en aquel donde la fiebre se present en forma inicial, cedi por dos das
y reapareci. Si no hay signos de gravedad, el nio con picos febriles ocasionales puede
observarse, mientras que aquel que curse con fiebre permanente requiere estudios.
yy Procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria?
Pregunte si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de trasmisin de malaria (ciertas
regiones del pas ubicadas a menos de 1.500 msnm). Si tiene fiebre precedida de escalofros
y vive o visit en los ltimos das una area con una altura inferior de 1.500 msnm, se le debe
descartar la posibilidad de malaria.
yy Procede o visit en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a los 2.200 m?
Si el nio visit o vive en un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta
fiebre de inicio sbito de 39 a 40C sin foco evidente al examen fsico debe descartarse la
posibilidad de dengue.
11 OBSERVAR el aspecto: Es txico? o Tiene apariencia de enferma o enfermo grave para
el profesional?
La capacidad para diferenciar una enfermedad grave de una infeccin trivial, depende en
gran parte del entrenamiento y la experiencia del mdico. Evaluar la apariencia del nio
y determinar su aspecto txico, da la posibilidad de detectar una enfermedad grave y/o
bacteriemia, cercana al 92%. Se describe un nio txico cuando estn presentes uno o varios
de los siguientes: llanto dbil o con quejido, el color de la piel puede estar plido, ciantico,
moteado o ceniciento; signos de deshidratacin dados por piel pastosa con mucosas secas,
ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado sin expresin o alteracin de
conciencia.
Cuando el profesional de salud considera que el nio tiene apariencia de enfermo grave o
tiene el aspecto txico, deber referirlo para estudios y seguimiento
11 OBSERVAR Y EVALUAR la actitud y respuesta frente al estmulo social
Aunque pareciera que muchas de las enfermedades de los nios pequeos no dan sntomas y
es difcil evaluarlos por el hecho de no hablar y explicar lo que sienten, cuando se examina un
nio y se observa su respuesta, se puede identificar el grado de compromiso general durante
la enfermedad; de tal forma que podemos encontrar:
Respuesta social normal: nio con actitud normal y que responde adecuadamente al
estimulo social, es decir, sonre, se mantiene activo, despierto, alerta con llanto fuerte y
adecuado.
Respuesta inadecuada al estmulo social: un nio ms comprometido por la enfermedad,
no sonre, tienen disminucin en su actividad, est somnoliento o decado y se despierta
cuando se estimula.
219
Sin respuesta al estmulo social: un nio severamente enfermo con mala apariencia
general, no despierta fcilmente o al despertar presenta llanto dbil y quejido.
11 OBSERVAR Y EVALUAR las caractersticas de la piel
El color y la apariencia de la piel tambin son signos tiles para orientar la severidad del
cuadro febril; se puede encontrar un nio con un color normal de piel o encontrar otros muy
enfermos a los cuales se les observa la piel de color plido, moteado, ceniciento o azul.
11 OBSERVAR si tiene alguna manifestacin de sangrado o prueba de torniquete positiva
Un nio con antecedente de fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener un
dengue hemorrgico (recordando que el nio con dengue sangra en la fase crtica que es
afebril) o un proceso sptico con compromiso de coagulacin (coagulacin intravascular
diseminada). Observe la aparicin de petequias, equimosis o algn signo de sangrado
evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivo
como hematemesis o melenas.
Ya se revis en la descripcin de dengue la forma de realizar la prueba de torniquete.
11 OBSERVAR presencia de erupcin cutnea generalizada

La mayora de los nios febriles con erupcin cutnea
generalizada tienen una enfermedad viral eruptiva,
la gran mayora benignas y su forma de presentacin
con signos asociados junto con la fiebre puede ayudar
al diagnstico clnico diferencial.
La erupcin cutnea que no palidece a la presin es
importante como signo de gravedad; estos nios
tienen posiblemente una infeccin por meningococo u
otra patologa severa que requiere manejo inmediato.
El dengue frecuentemente produce en los nios un
rash que tiene caractersticas maculopapulares.

Son muchas las erupciones cutneas que se acompaan de fiebre, muchas son parecidas y benignas
y no es importante hacer un diagnstico exacto, pero en otras como por ejemplo sarampin,
desencadena toda una serie de acciones de salud pblica por lo que es importante sospecharlo. La
siguiente tabla resume algunas de las caractersticas de las erupciones cutneas generalizadas:
220
ENFERMEDAD
SARAMPIN
RUBEOLA
ERITEMA
INFECCIOSO
O QUINTA
ENFERMEDAD
AGENTE
ETIOLGICO
Virus del
Sarampin
Virus de la
rubeola
Parvovirus B19
EXANTEMA
SBITO O SEXTA
ENFERMEDAD
O ROSEOLA
INFANTIL
Herpes virus
humano 6 y
en menor 7
ENFERMEDAD
PIE-MANO-BOCA
Coxackie A
16, menos A4,
A7, A9, A10,
B1, B3 y B5
Severo:
Enterovirus 71
PERODO DE
INCUBACIN
Y CONTAGIO
Incubacin:
9 a 11 das
Contagia: Desde
el prdromo
hasta 5 das
despus del
exantema
Incubacin:
14 a 21 das.
Contagia 7 das
antes a 7 das
despus del
exantema
Incubacin:
4 a 14 das
Contagia antes
de la aparicin
del exantema
Incubacin:
7 a 15 das
Contagia durante
la fiebre
4 a 6 das
PRDROMOS
Triple catarro: Coriza,

tos y conjuntivitis
1 a 3 das
Febrcula, cefalea,
malestar general,
mialgias, tos
coriza.
Signo de
Forscheimer:
petequias
o maculas
eritematosas
en paladar
blando durante
prdromo y 1er
da del exantema
CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Manchas de Koplik: Ppulas rojas pequeas
con blanqueamiento central, mucosa yugal
Rash morbiliforme generalizado:
maculopapular, rojo, confluente,
compromete cara, regin retroauricular,
tronco, extremidades.
Hipopigmentacin residual
Exantema maculopapular universal, rosado;

distribucin cfalo-caudal, duracin
efmera de 1 a 5 das.
Acompaado de linfadenopatas
retroauriculares y suboccipitales
generalizadas, duroelsticas
Inespecfico, con
malestar, fiebre,
cefalea, faringitis,
mialgias.
Exantema maculopapular trifsico:

-Facial (cara abofeteada)1 a 4 das
-Generalizado o de extremidades, nalgas
y tronco(reticulado) puede durar 9 das.
-Exantema eritematoso y evanescente,
confluente, dando patrn de encaje
-Exantema que se recrudece con la luz solar,
ejercicio, baos calientes y estrs, de 1 a
2 semanas, pero puede persistir meses.
Inyeccin conjuntival y lesiones orales
eritematosas inespecficas
Fiebre alta de 3 a
5 das con buen
estado general
La temperatura desciende bruscamente y

aparece el brote.
Rash maculoso rosa plido en tronco,
cuello, regin retroauricular, cara y
extremidades distales.
Enantema con ppulas rojas en paladar
blando y vula
Leve o ausente con

fiebre baja, malestar
y dolor en boca
1 Lesiones orales, mculas rojas y vesculas

en mucosa bucal, lengua, paladar blando,
vula y pilares anteriores
2 Lesiones cutneas vesculo-pstulas
blanco grisceas, elpticas, en palmas y
plantas, raras en dorso. Puede afectar
glteos y genitales. Resuelven en 3 a 7 das
221
ENFERMEDAD
VARICELA
ESCARLATINA
DENGUE
MENINGOCOCCEMIA
AGENTE
ETIOLGICO
Virus varicela
zoster
Streptococo
pyogenes
(SBHGA)
4 serotipos
virus dengue
Neisseria
Meningitidis
PERODO DE
INCUBACIN
Y CONTAGIO
Incubacin:10
a 21 das
Contagia 3 das
antes a 5 despus
del exantema
PRDROMOS
Fiebre y malestar
por 2 a 3 das, puede
haber cefalea,
fotofobia, mialgias
CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Exantema progresin cfalo-caudal y
centrpeta. Comienzan como manchas y
luego ppulas que se vuelven vesculas
tensas, que contienen lquido seroso,
pruriginosas. En 3 a 5 das aparecen nuevas
vesculas claras que se tornan pstulas,
para umbilicarse 8 a 12 horas despus y a
los 2 a 3 das se hacen costrosas y a los 15
das se desprenden.
Lesiones caractersticas en todos los
estadios.
Enantema con vesculas principalmente en
paladar
Incubacin:
2 a 7 das
Contagio:
Variable
Fiebre alta de inicio brusco con odinofagia,

cefalea, escalofro, dolor abdominal,
enantema en faringe, amgdalas, lengua
y paladar, mucosa bucal eritematosa (rojo
brillante) con punteado petequial en
paladar duro, amgdalas hipertrficas con
exudado, lengua con membrana griscea
que al caer entre 4 y 5 da deja una lengua
roja, aframbuesada con hipertrofia de
papilas.
A las 12 a 48 horas de iniciado el cuadro,
termina la fiebre y aparece exantema
en cara y cuello, respeta tringulo
nasogeniano, se generaliza sin afectar
palmas ni plantas. Tiene una base
eritematosa, subictrica, con aspecto de
lija.
Dura 4 a 5 das, descama al cabo de una
semana por 10 a 15 das
Incubacin:
2 a 8 das
Trasmitido
por vector
El exantema se puede presentar a

inicio del perodo febril entre el 2 y
4 da con eritema en cara, cuello y
trax que desaparece a la presin y
en la fase de defervescencia alrededor
del 7 da un exantema eritematoso
petequial, confluente con zonas de piel
respetadas, conocido como exantema
en fresa y avena. Se acompaa de toda
la sintomatologa del dengue fiebre
bifsica, mialgias, artralgias, cefalea, dolor
retroocular, nauseas, vmito.
Contagio: Hasta
despus del inicio
del antibitico
Fiebre alta de inicio sbito con lesiones

purpricas rpidamente progresivas
usualmente menos de 12 horas (sndrome
Waterhouse-Friderichsen), con signos
clnicos de choque con hipotensin
refractaria.
En ocasiones el exantema asociado a la
enfermedad meningocccica puede ser
maculopapular, similar a exantema viral, no
prurtico, transitorio con duracin de 2 das,
con el cuadro de meningitis.
Es importante que en un paciente txico con eritema o rash que no desaparece a la presin, debe
considerarse infeccin por meningococo e iniciar lo ms tempranamente posible el tratamiento
antibitico, hacer notificacin y dar profilaxis a los contactos.
222
11 OBSERVAR si hay rigidez de nuca

Un nio con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis, necesita tratamiento
intrahospitalario, antibiticos parenterales y otros tratamientos. Mientras usted habla con la
madre, observe si el nio dobla el cuello fcilmente cuando mira a su alrededor, si lo hace no
tiene rigidez de nuca.
Si no observa algn movimiento, o si no est seguro, trate que el nio se mire el ombligo o los
dedos de los pies mientras est sentado. Por ejemplo usted puede iluminar con una linterna
los dedos del pie o el ombligo o hacerle cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo.
Observe si puede doblar el cuello cuando mira hacia abajo.
Si an no ha podido verlo, acueste al nio boca arriba, sostenga con delicadeza la espalda y
los hombros con una mano y con la otra mano sostngale la cabeza. Luego inclnesela con
cuidado hacia adelante en direccin del pecho. Si el cuello se dobla fcilmente no tiene rigidez
de nuca. Si el cuello se siente rgido, el nio tiene rigidez de nuca. Generalmente el nio con
rigidez de nuca llorar cuando se intenta inclinar la cabeza hacia adelante.
11 OBSERVAR Y EVALUAR si existen otros signos clnicos de enfermedad

Un nio febril con cualquier otra manifestacin de enfermedad grave debe ser referido,
por ejemplo, los sntomas neurolgicos focales hacen sospechar una encefalitis por herpes
u otro virus, las alteraciones en la marcha o el dolor articular hace pensar en artritis sptica,
una celulitis como la perirobitaria o la que compromete cuello e involucra surcos nasolabiales
de origen en cavidad bucal. Examine por completo al nio y si hay otros signos, clasifique la
enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.
223
EJERCICIO
A continuacin encontrar una serie de fotografas,
describa la enfermedad que considera tiene el
paciente con el compromiso cutneo que se observa.
1.____________________________________
2.____________________________________
3.____________________________________
4.____________________________________
5.____________________________________
6.____________________________________
224
7.____________________________________
8.____________________________________
9.____________________________________
10.____________________________________
11.___________________________________
12.____________________________________
13.___________________________________
14.____________________________________
225
15.___________________________________
16.____________________________________
17.___________________________________
18.____________________________________
19.___________________________________
20.____________________________________
Cuando termine avise a su facilitador
226
4.2 CMO CLASIFICAR LA FIEBRE

El nio con fiebre tiene diferentes formas de clasificarse; primero debe clasificar la gravedad del nios
con fiebre, pero adems debe clasificarse la posibilidad de una enfermedad tropical en algunas reas
del pas. Si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria debe clasificar la
gravedad de la malaria y adems si vive o visit un rea del pas con una altura inferior a los 2.200
msnm y presenta fiebre de inicio sbito de 39 a 40 sin foco evidente, debe clasificarse la severidad
del dengue.
4.2.1 CLASIFICAR EL RIESGO DE LA ENFERMEDAD FEBRIL

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre:
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO
Edad < 3 meses y fiebre >38C
Edad 3 a 6 meses y fiebre >39C sin
foco aparente
Cualquier signo general de peligro
Rigidez de nuca
Aspecto txico o apariencia de
enfermo grave para el profesional
Ninguna respuesta al estmulo
social
Piel plida, moteada, ceniza o azul
Rash o eritema que no cede a la
presin
Manifestaciones focales de otras
infecciones graves (celulitis extensa,
artritis, etc.)

Fiebre por 5 das o ms
Edad entre 6 meses y 2 aos con
fiebre >39C sin foco aparente
Respuesta inadecuada al estmulo
social: no sonrisa, disminucin de
actividad, se despierta cuando se
estimula
Fiebre y no tiene signos para

clasificarse en ninguna de las
clasificaciones anteriores
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO ALTO

transporte REFIERA
Administrar la primera dosis de un
antibitico adecuado
Tratar la fiebre
Tratar las convulsiones
Garantizar adecuada hidratacin
Administrar oxgeno
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO
INTERMEDIO
R
ealizar Hemograma y Parcial de Orina, si
no es posible referir
Hemograma: >15.000 leucocitos o >10.000
neutrfilos, tratar como ENFERMEDAD
FEBRIL DE RIESGO ALTO
Hemograma: <4000 leucocitos o <100.000
plaquetas REFERIR
Parcial de orina compatible con infeccin
urinaria (pielonefritis) REFERIR
Tratar la fiebre
Asegurar adecuada hidratacin por va oral
Si ha tenido fiebre ms de 7 das REFERIR
Hacer consulta de seguimiento en 2
dasEnsear a la madre los signos de alarma
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO BAJO
T ratar la fiebre
Hacer consulta de seguimiento en 2 das si
persiste la fiebre
Ensear a la madre los signos de alarma
227
Un nio con fiebre y un signo de peligro se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO.
El nio tiene posibilidad de complicarse y morir; necesita tratamiento en un servicio de pediatra y
debe ser referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de una referencia adecuada. Debe
recibir primera dosis de un antibitico recomendado, anticonvulsivante si es necesario y manejo de la
fiebre, prevenir la hipoglicemia y tratar la deshidratacin o el estado de choque en que se encuentra.
Un nio con cuadro de fiebre que no cumple criterios para clasificarse en la hilera roja y que tiene
algn signo de riesgo de la hilera amarilla se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO. El nio con esta clasificacin debe ser estudiado, realizar cuadro hemtico y parcial
de orina; si NO es posible, referirlo. Si el cuadro hemtico evidencia ms de 15.000 leucocitos o ms
de 10.000 neutrfilos absolutos, debe clasificarse y tratarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO ALTO. Si reporta menos de 4.000 leucocitos y plaquetas menores de 100.000, referir; puede
ser dengue o cualquier otra enfermedad viral importante o sospechar una causa no infecciosa de la
fiebre como leucemia.
Si el examen de orina es compatible con infeccin (pielonefritis)debe referirse para manejo. En las
guas internacionales de fiebre, se recomienda tambin la realizacin de PCR en estos nios con
enfermedad febril de riesgo intermedio, si es posible realcela; si la PCR es mayor de 4mg/dl, debe
tambin iniciarse antibitico y referirse.
Si los laboratorios no evidencian las cifras anteriores y el nio tiene buen aspecto, es posible el
manejo ambulatorio, asegurando una adecuada hidratacin por va oral y manejo de la fiebre en
casa. Si el nio tiene entre cinco y siete das de fiebre se observa en casa con signos de alarma y
control en 2 das en el servicio. Si completa los siete das de fiebre debe ser referido para estudios; el
nio no necesita antibiticos hasta no conocer la causa de la fiebre.
Los nios que se dejan en observacin en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificacin de
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de nuevo al
servicio de salud si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma; si esto no es posible
porque el servicio no est disponible al da siguiente o por problemas de ubicacin geogrfica de la
vivienda familiar, modifique la conducta y remtalo.
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO
Cuando el nio no tiene criterios para clasificarse en ningunas de las anteriores se clasifica como
una ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO, y debe ser manejado en casa, con tratamiento para
la fiebre, asegurando la adecuada hidratacin oral, enseando a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato y consulta de control en dos das si persiste la fiebre.
NOTA: siempre se debe referir para estudiar y si es necesario hospitalizar a un nio que presenta
fiebre por siete das o ms.
4.2.2 CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALARIA

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre que vive o visit en los ltimos
15 das un rea del pas con riesgo de malaria:
M
ALARIA COMPLICADA
MALARIA
228
Vive, procede o visit en los

ltimos 15 das un rea de
riesgo para malaria Y tiene
cualquier signo de ENFERMEDAD
FEBRIL DE RIESGO ALTO
Vive, procede o visit en los

ltimos 15 das un rea de
riesgo para malaria y tiene
uno de los siguientes:
Fiebre y procede de un rea
rural
Fiebre sin causa aparente y
procede de un rea urbana
MALARIA
COMPLICADA

Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera
dosis de Artesunato sdico IV (contraindicado en
menores de 6 meses), si no est disponible utilizar 2
lnea: Diclorhidrato de quinina IV.
Si es negativa, administrar la primera dosis de un
antibitico apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO ALTO
Tratar la fiebre
Tratar las convulsiones
Garantizar adecuada hidratacin
Administrar oxgeno
MALARIA
Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento

para MALARIA , segn el plasmodium
Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD
FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO y realizar gota
gruesa cada 12 horas por 48 horas
Tratar la fiebre
Hacer consulta de seguimiento en 2 das
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar
de inmediato
MALARIA COMPLICADA
Un nio con fiebre y cualquiera de los signos de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO, pero
que vive, procede o visit en los ltimos 15 das una zona de riesgo de malaria, se clasifica como
MALARIA COMPLICADA. Realice gota gruesa, si es positiva debe iniciarse de inmediato tratamiento
para MALARIA COMPLICADA, si es negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO,
recuerde seguir las normas de referencia.
MALARIA
Un nio con una enfermedad febril que vive, procede o visit en los ltimos 15 das un rea de
riesgo de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debe
ser evaluado y clasificado teniendo en cuenta uno de los siguientes: Tiene fiebre y vive en zona
rural de riesgo de malaria o tiene fiebre sin foco aparente y procede de un rea urbana de riesgo
de malaria, se clasifica como MALARIA. Realice gota gruesa; si es positiva inicie tratamiento para
el plasmodium encontrado; si es negativa, trtelo segn la clasificacin: ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO INTERMEDIO O BAJO, controlando nuevamente al paciente. Si contina con fiebre, debe
realizar gota gruesa cada 12 horas por 48 horas. Ensee a la madre los signos de alarma para regresar
de inmediato, trate la fiebre y asegure la hidratacin por va oral.
229
4.2.3 CLASIFICAR EL RIESGO DE DENGUE

Debe clasificar la severidad del dengue en todo paciente que cumpla los criterios para considerarse
como PROBABLE DENGUE:
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con dengue:
DENGUE GRAVE
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
PROBABLE DENGUE
signos de gravedad:
Hipotensin arterial o T.A.
convergente (T.A. diferencial <20)
Extremidades fras y cianticas
Pulso rpido y fino
Llenado capilar lento (>2
segundos)
Dificultad respiratoria con tiraje y
signos de derrame pleural
Ascitis
Rigidez de nuca
Letargia o inconsciencia
Convulsiones
Compromiso neurolgico:
sensibilidad, fuerza o lateralizacin
Hemorragias severas
TGO o TGP 1.000
Cualquier compromiso severo de
rganos
signos de alarma:
Dolor abdominal continuo e
intenso
Vmitos persistentes
Diarrea
Somnolencia y/o irritabilidad
Hipotensin postural/lipotimias
Hepatomegalia dolorosa > 2 cm
Disminucin de diuresis
Disminucin repentina de
temperatura/hipotermia
Hemorragias en mucosas
Leucopenia (< 4.000)
Aumento del hematocrito 20%
Trombocitopenia (< 100.000)
Edad menor de 5 aos
230
DENGUE
GRAVE
DENGUE CON
SIGNOS DE
ALARMA
Referir URGENTEMENTE a Unidad de

Cuidado Intensivo segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA
Iniciar hidratacin IV segn el plan de
hidratacin del paciente con dengue
Administrar oxgeno
Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn
Notificacin inmediata
Dejar en observacin o Referir para

hospitalizacin y tratamiento segn las
normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
Hidratacin IV segn el plan de hidratacin
del nio con dengue
Dar abundantes lquidos orales
Reposo en cama
Notificacin inmediata
Monitoreo de signos vitales
Monitoreo de gasto urinario
Control de laboratorios segn esquema de
seguimiento del paciente con Dengue y
signos de alarma
No cumple criterios para clasificarse

como DENGUE GRAVE o DENGUE CON
SIGNOS DE ALARMA
PROBABLE
DENGUE
Dar abundantes lquidos por va oral, segn

plan B de hidratacin
Reposo en cama
Control en el servicio cada 24 horas hasta 48
horas despus de la cada de la fiebre
Ensear signos de alarma para consultar de
inmediato
Hemograma inicial y de control al caer la
fiebre
Notificar segn indicacin de vigilancia en
Salud Pblica
DENGUE GRAVE
En todos los nios que cumplen criterios para considerarse PROBABLE DENGUE debe clasificarse
la severidad del dengue. Se considera DENGUE GRAVE si tiene alguno de los signos peligro de la
hilera roja. El paciente con DENGUE GRAVE es un paciente crtico con alto riesgo de mortalidad que
requiere manejo en una Unidad de Cuidado Intensivo, hidratacin adecuada del paciente, monitoreo
estricto clnico y paraclnicos: refiera de inmediato segn las normas de estabilizacin y transporte.
Un nio con PROBABLE DENGUE sin signos para clasificarse como DENGUE GRAVE y que presenta
alguno de los siguientes signos de alarma de la hilera roja se clasifica como DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA. El nio requiere hospitalizacin para tratamiento y observacin. Inicie hidratacin IV
segn el plan de hidratacin del nio con dengue, dar abundantes lquidos orales, trate la fiebre y el
dolor con Acetaminofn, reposo en cama, notificar segn indicacin de vigilancia en Salud Pblica,
monitoreo de signos vitales, gasto urinario y control de laboratorios segn esquema de seguimiento
del paciente con Dengue y signos de alarma.
Si el nico signo de alarma es la edad y la observacin en el servicio muestra que tolera
adecuadamente la va oral, los signos vitales son normales, la diuresis tambin y tiene un acceso fcil
al servicio, podra observarse y controlarse estrictamente entre la casa y el servicio de salud.
PROBABLE DENGUE
El nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una altura
inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito sin causa aparente asociada a dos de
los siguientes signos: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema, postracin, prueba
de torniquete positiva, manifestaciones leves de sangrado o un hemograma sugestivo de cuadro
viral Y no tiene ningn signo para clasificarse como DENGUE GRAVE o DENGUE CON SIGNOS DE
ALARMA, se clasifica como PROBABLE DENGUE. Trate en casa con abundantes lquidos siguiendo
el Plan B de hidratacin, reposo en cama y manejo de la fiebre y el dolor con Acetaminofn.
Notificacin segn recomendacin de salud pblica, control diario hasta que pase dos das afebril,
recordando que el momento en que cede la fiebre, es el de mayor peligro de complicaciones. Debe
ensearse estrictamente a la madre o cuidador los signos de alarma para regresar de inmediato.
Se realiza hemograma inicial y de control al caer la fiebre.
231
EJERCICIO
CASO: VALENTINA
Valentina tiene siete meses de edad, vive en Bogot
y es la segunda hija de Emilia y Joaqun. Valentina
comenz desde hace 2 das con fiebre de 39,5C y
40C de difcil manejo; ha consultado durante los dos
das al servicio de salud, donde al no encontrar ningn
signo asociado recomienda a la madre acetaminofn
intercalado con ibuprofeno para poder controlar la
fiebre, abundantes lquidos y esperar al tercer da que
se brote. La nia reciba adecuadamente lquidos y el
estado general era bueno, al bajar la fiebre jugaba.
No haba otros sntomas y la madre slo notaba poco
apetito.
Consulta al servicio de urgencias porque hoy en la
maana amaneci muy decada, no recibi nada ni el
tetero y hace 20 minutos comenz a presentar temblores como escalofros y no se vea bien.
Al ingresar, la enfermera la pasa de inmediato al mdico porque Valentina estaba convulsionando; al
valorarla el mdico observ una convulsin tnico clnica focalizada en brazo y pierna izquierdos,
en forma rpida inici tratamiento con oxgeno y lquidos intravenosos.
El mdico examina a Valentina, quien se encuentra somnolienta despus de la administracin de dos
dosis de Midazolam para el manejo de la convulsin. Pes 7,9 kg, en el momento no se talla; FC: 168
x min, FR: 32 x min, y T: 39,4C. El mdico le pregunta: estaba Valentina vomitando?, la madre dice
que no, reciba lquidos? y la madre dice que s, hasta esta maana que no quiso recibir el tetero.
Ha tenido tos? La madre dice que no. Ha presentado diarrea? La madre dice que no. Ha salido de
Bogot?, La madre dice que no, nunca. No hay brotes en la piel, la perfusin es inmediata, no rigidez
de nuca, no se encuentra otra alteracin.
No hay ningn antecedente de importancia, Valentina es una nia sana.
Utilice los datos para llenar la historia clnica y clasificar a Valentina.
232

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA

MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
PREGUNTA: Si usted hubiera clasificado a Valentina los das anteriores a la consulta de urgencias,
Habra hecho algo diferente a la consulta del centro de salud?Cmo seFARINGOAMIGDALITIS
hubiera clasificado
ESTREPTOCCICA
Valentina? Por qu?
RESPUESTA: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
233
CASO: JUANA
Juana es una nia de tres aos de edad que vive cerca de Neiva y todos los fines de semana va al campo a una
finca en una zona selvtica; la madre la trae porque comenz hace tres das con fiebre muy alta y hoy se brot;
es la primera vez que consulta. Juana pesa 14 kg, mide 93 cm y al ingreso tiene T: 38C FC: 170 x min, FR: 50 x
min, no ha convulsionado, hoy ha recibido agua y jugo, pero desayun mal, no quiere comer porque se siente
muy mal.
No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteracin al examen fsico, el brote es un exantema
generalizado que compromete todo el tronco y cara, desaparece a la presin dejando marca de los dedos.
No hay dificultad para respirar, se encuentra con la boca seca, muy decada, se observa enferma, sin dolor
abdominal, ni vmito. La piel es rosada y la madre dice que con la fiebre le duele todo, que se queja de la
cabeza, las piernas.
No tiene antecedentes importantes.
Utilice la historia clnica y clasifique a Juana.
FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___
EJERCICIO
Su facilitador realizar un ejercicio con vdeo y discusin en grupo.
234

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA

MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Organizacin Panamericana de

la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Dengue. Bogot, 2010.
la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Malaria. Bogot, 2010.
National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Feverish Illness in Children.
Assessment and initial management in children younger than 5 years. Clinical Guideline May
2007. www.nice.org.UK
N. Kissoon, R. A. Orr, and J. A. Carcillo. Updated American College of Critical Care Medicine Y
Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic
Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician. Pediatr Emer Care 2010;26: 867 - 869
M T Garca Ascaso, M Garca Lpez, A F Medina Claros. Patologa infecciosa importada II.
Protocolos Diagnstico Teraputicos 2008 de la AEP: Infectologa Peditrica. www.aeped.es/
protocolos/.
S Ranjit, N Kissoon. Dengue hemorrhagic fever and shock syndromes. Pediatr Crit Care Med
2011 Vol. 12, No. 1
WHO. Urinary Tract Infections in Infants and Children in Developing Countries in the Context
of IMCI. Ginebra 2005. WHO/FCH/CAH/05.11
National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary Trac infection in children:
diagnosis, trearment and long-term management. NICE clinical guideline 54. August 2007.
www.nice.org.UK/CG054
European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2009.
C. Ochoa Sangrador, M. Brezmes Raposo. Tratamiento antibitico recomendado en episodios
de infeccin urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):485-97
R. Hernandez, A. Daza, J. Marn. Infeccin Urinaria en el nios (1 mes 14 aos). Protocolos
Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica. www.aeped.es/protocolos/
Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003772. DOI: 10.1002/14651858.
CD003772.pub3.
Gmez Campdera J A. Exantemas cutneos en la infancia. Avances en Dermatologa Peditrica.
Instituto de Formacin Novartis
E Escalante Jibaja. Exantemas virales. Dermatol Per 2008;18(2):78-93
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management od invasive meningococcal disease
in children and young people. Mat 2008. www.sign.ac.uk
235
5. EVALUAR AL NIO CON PROBLEMAS DEL ODO

Los problemas de odo son muy frecuentes en este grupo de edad, pero han tenido a travs de la
historia grandes inconvenientes, los especialistas no logran acuerdos en los criterios de diagnstico,
lo cual produce trabajos completamente contradictorios en la literatura. El problema ms frecuente
de odo es la infeccin del odo y el inconveniente ms grande que tiene es que su signo cardinal,
la otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla y la irritabilidad o la incomodidad son signos
muy vagos e inespecficos.
Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de exudado (seroso,
mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La duracin de este exudado, junto a
la presencia o no de sntomas agudos, permite la clasificacin de cada una de las formas clnicas
de otitis. Una complicacin importante de la otitis es la extensin hasta la apfisis mastoidea
produciendo la mastoiditis.
MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se define como la infeccin de las celdillas mastoideas causada por la extensin
de la inflamacin que sucede en una otitis media aguda (OMA). Es la complicacin intratemporal
secundaria a una OMA ms frecuente y afecta principalmente a nios pequeos (seis a 24 meses).
Se trata de una enfermedad grave que siempre debe sospecharse ante la presencia de celulitis en la
zona retroauricular (rea mastoidea); generalmente se acompaa de fiebre, cefalea, dolor y signos y
sntomas de OMA. Posterior a la inflamacin inicial de la mucosa de la apfisis mastoides, el cuadro
puede progresar hacia la destruccin de las celdillas mastoideas, con el riesgo de desarrollar abscesos
que se extiendan hacia reas adyacentes, incluyendo el SNC. Usualmente causada por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda (OMA), es una enfermedad de inicio agudo con signos y sntomas de
inflamacin y efusin en el odo medio. Signos de efusin que incluyen abombamiento de la
membrana timpnica, movilidad limitada o ausente de la misma, nivel hidroareo en la cavidad
del odo medio visible a travs de la membrana timpnica, otorrea y signos de inflamacin como
eritema de la membrana. La otalgia puede manifestarse como una incomodidad evidente en el odo
que interfiere con la actividad normal y el sueo.
La frecuencia de la OMA ha aumentado en las ltimas dos dcadas. Se espera que la incidencia
disminuya con el enfoque actual encaminado a mejorar el diagnstico y el uso de la vacuna
neumocccica conjugada. La incidencia es mayor en nios menores de dos aos, con el pico entre
los seis y 12 meses.
En cuanto a la fisiopatologa: el factor ms importante es la disfuncin de la trompa de Eustaquio, la
cual en los nios pequeos es ms corta y horizontal. Las infecciones virales del tracto respiratorio
superior a menudo preceden o coinciden y pueden llevar a otitis media aguda por varios
mecanismos, induciendo inflamacin en la nasofaringe y la trompa de Eustaquio; incrementando la
236
colonizacin bacteriana nasofarngea, alterando el sistema inmune del husped e incrementando la

susceptibilidad a infeccin bacteriana secundaria. La interaccin de virus y bacterias puede conducir
a una mayor inflamacin y retardo en la eliminacin de bacterias del fluido del odo medio.
Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta 25
30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 20% y otros organismos como Streptococcus del grupo A,
Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios a
menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se encuentran en menos del
10% de los casos y es motivo de discusin el papel etiolgico de los virus, considerndose a la otitis
media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.
OTITIS MEDIA CRNICA

Es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforacin de la membrana timpnica
y exudado por ms de seis semanas. Sin embargo en la clasificacin de AIEPI, desde el punto de
vista prctico se considera crnica toda supuracin persistente por ms de dos semanas, porque se
incluyen los procesos subagudos dentro del trmino de Otitis crnica. Es difcil ver la perforacin
en un odo que est permanentemente drenando, especialmente si el canal externo se encuentra
inflamado.

Se define como tres o ms episodios de otitis media aguda en los ltimos seis meses o cuatro o ms
episodios en el ltimo ao. En estos casos la prevencin de nuevos episodios es el objetivo inmediato
y esto depende de la modificacin de los factores de riesgo. Cuando esto es posible se logra ver
los resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel socioeconmico,
meses fros, asistencia a guardera, sexo masculino, historia familiar de OMAR (Otitis Media Aguda
Recurrente), ausencia de lactancia, alimentacin con bibern, tabaquismo domiciliario e inicio
precoz del primer episodio.
237
5.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON PROBLEMA DE ODO
PREGUNTAR:
Tiene dolor de odo?
Le est supurando el odo?
En caso afirmativo:
Hace cunto tiempo?
Ha tenido ms episodios de
Otitis Media? Si la respuesta es
afirmativa:
Cuntos en los ltimos 6 meses y
en el ltimo ao?
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si hay supuracin de odo
Observar si el tmpano est rojo y
abombado
Palpar para determinar si hay
inflamacin dolorosa detrs de la
oreja
yy Tiene el nio un problema de odo?

Si la madre responde que NO, escriba su respuesta y siga con el prximo sntoma principal,
Problema de garganta. Slo evale el problema de odo si la madre responde afirmativamente
o si el nio consulta por fiebre o irritabilidad. Recuerde que el dolor es difcil de evaluar en el
lactante, por lo que todo nio con irritabilidad o fiebre debe evaluarse en busca de problema
de odo.
yy Tiene dolor de odo?
El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin, la evidencia muestra que es
el sntoma principal en el diagnstico de una otitis media aguda. El dolor de odo siempre es
intenso y suele alterar la actividad normal y el sueo. Los lactantes pequeos que no hablan
se tornan irritables, lloran todo el tiempo, disminuyen la ingesta, lo que sugiere que algo les
molesta, en ocasiones muestran la incomodidad que sienten en la oreja.
yy Le est supurando el odo? En caso afirmativo: Hace cunto tiempo?
La supuracin del odo es tambin un signo de infeccin. Si ha tenido supuracin de odo
pregunte desde cundo. D tiempo a la madre para recordar cuando comenz a supurar.
Usted clasificar y tratar el problema del odo segn el tiempo que haya estado supurando:
Un odo que haya supurado por 14 das o ms se trata como una otitis media crnica
Un odo que haya supurado por menos de 14 das se trata como una otitis media aguda.
238
yy Ha tenido ms episodios de otitis media? Si la respuesta es afirmativa: Cuntos en los

ltimos seis meses? y en el ltimo ao?
La otitis media aguda recurrente requiere mayor investigacin y un tratamiento diferente al de
la otitis media aguda. El nio deber ser valorado por un especialista. Se considera otitis media
aguda recurrente cuando ha presentado tres episodios en los ltimos seis meses y/o cuatro o
ms episodios en el ltimo ao.
11 OBSERVAR si hay supuracin de odo
La supuracin que sale del odo es un signo de infeccin, incluso si el nio ya no siente dolor.
Mire dentro del odo para ver si supura.
11 OBSERVAR si el tmpano est rojo y abombado
En la otoscopia directa el nico signo de otitis media aguda es una membrana timpnica
abombada (se observa prominente) y roja (como en llamas). Cuando la membrana no se
observa as, debera realizarse una neumatoscopia en la cual se puede verificar la disminucin
de la movilidad de la membrana.
,, PALPAR para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de la oreja
Palpe detrs de ambas orejas y decida si hay tumefaccin dolorosa de la apfisis mastoidea.
En los lactantes, la tumefaccin puede estar arriba de la oreja. Para clasificar como mastoiditis
debe haber tumefaccin y dolor y no se debe confundir la inflamacin del hueso con los
ganglios linfticos inflamados.
5.2 Clasificar al nio con problemas de odo

Hay cinco clasificaciones para los problemas del odo:
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS MEDIA
Este es el cuadro de clasificacin para los problemas de odo:
239
Tumefaccin dolorosa al tacto

detrs de la oreja
S upuracin del odo por 14

das o ms

3 o ms episodios de OTITIS
MEDIA AGUDA en los ltimos
6 meses
4 episodios de OTITIS MEDIA
AGUDA en el ltimo aos
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA
CRNICA
OTITIS MEDIA
RECURRENTE

Tmpano rojo Y abombado por
otoscopia
OTITIS MEDIA
Dolor de odo
AGUDA
Supuracin del odo menor de
14 das
No tiene criterios para clasificarse
NO TIENE
en ninguna de las anteriores
OTITIS MEDIA
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo

REFIERA
Administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Tratar la fiebre y el dolor

Administrar un antibitico tpico apropiado

Secar el odo que supura con mecha
Referir a consulta especializada
Ensear a la madre signos de alarma para volver de
inmediato
Hacer control 14 das despus
Sospeche inmunodeficiencia, realice prueba de
VIH y remita a infectologa

Administrar un antibitico apropiado

Ensear a la madre signos de alarma para regresar
de inmediato
Solicite prueba de VIH y remita a infectologa

Administrar un antibitico apropiado

de inmediato
Ningn tratamiento adicional
de inmediato
MASTOIDITIS
Si el nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, clasifquelo como MASTOIDITIS.
Refiera al nio urgentemente al hospital, necesita tratamiento con antibitico parenteral, tambin
puede necesitar ciruga. Antes de remitir administre la primera dosis de un antibitico indicado y
administre Acetaminofn para manejo de la fiebre y el dolor.
OTITIS MEDIA CRNICA
Si el nio tiene supuracin del odo por 14 das o ms, clasifquelo como OTITIS MEDIA CRNICA;
inicie tratamiento con antibitico tpico, ensee a secar el odo con mecha y refiera a consulta por
especialista (infectlogo). No debe administrar series reiteradas de antibiticos por va oral para un
odo que supura crnicamente. Ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato al
servicio de salud y trate de modificar los factores de riesgo. Cite a control en 14 das.
240
Si ha presentado 3 o ms episodios de OTITIS MEDIA AGUDA en los ltimos 6 meses o 4 en el

ltimo ao, debe referirlo por consulta externa para manejo por especialista con diagnstico de
OTITIS RECURRENTE. Trate ambulatoriamente con antibiticos orales; el tiempo de duracin del
tratamiento y la eleccin del antibitico depender de la edad del nio, su entorno y el uso previo de
antibiticos; aprender de cul es la mejor eleccin en el captulo a tratar. Administre Acetaminofn
para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco el odo con mecha y la
madre debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato y
debe volver a consulta de seguimiento en dos das. Si hay factores de riesgo deben modificarse.
El nio requiere descartar inmunodeficiencia entre ellas VIH, por lo que debe referirse para estudio
en consulta especializada, ojal infectologa.
OTITIS MEDIA AGUDA
Cuando el nio presenta dolor en el odo o le ha estado supurando por un tiempo menor a 14 das o
si a la otoscopia se encuentra el tmpano rojo y abombado, clasifquelo como OTITIS MEDIA AGUDA.
Trate ambulatoriamente con antibiticos orales; el tiempo de duracin del tratamiento y la eleccin
del antibitico depender de la edad del nio, su entorno y el uso previo de antibiticos. Aprender
cul es la mejor eleccin en el captulo a tratar. Administre Acetaminofn para manejar la fiebre y el
dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco el odo con mecha y la madre debe salir del servicio
de salud conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato y debe volver a consulta de
seguimiento en dos das. Si hay factores de riesgo deben modificarse.
NO TIENE OTITIS MEDIA
El nio clasificado como NO TIENE OTITIS, es un nio en el cual se evalu el odo porque tena
fiebre y se encontr normal o porque la madre consider que tena algn problema en el odo y al
examinarlo no se encontraron criterios para estar en las anteriores clasificaciones. No requiere, por lo
tanto, ningn tratamiento adicional, deber ensearse a la madre los signos de alarma para regresar
de inmediato al servicio de salud.
241
EJERCICIO
CASO: KAREN
Karen tiene tres aos de edad y es hija de Claudia;
vive en Riohacha y la madre la trae a consulta por
primera vez porque ha estado caliente los ltimos
dos das y anoche llor toda la noche por dolor del
odo derecho. No ha querido comer bien los slidos.
La madre dijo que la nia tena episodios de otitis
desde los tres meses de edad, con una frecuencia
de uno cada tres meses, en los ltimos seis meses ha
tenido, con ste, cuatro episodios y lleva un mes con
el odo que supura, cede y supura de nuevo. Asiste al
jardn desde hace un ao.
Karen pesa 13 kg. Mide 90 cm. Tiene 39C de
temperatura, FC 155 x, FR 32 x. El mdico observa a Karen y ve que est alerta, irritable, con llanto
fcil, no ha convulsionado y no est vomitando. Ha estado con catarro pero no ha tenido tos,
ni dificultad para respirar. No tiene diarrea y presenta fiebre desde hace dos das. No ha salido de
Riohacha, no tiene rigidez de nuca, el aspecto no es txico, pero se observa enferma y con dolor.
La coloracin de la piel es normal y la respuesta al estmulo social es adecuada. No hay ninguna
evidencia de sangrado en la piel, ni exantema.
Al examinar los odos, el tmpano izquierdo es normal, pero el derecho es difcil examinarlo bien
debido al dolor. Hay secrecin purulenta y lo poco que se observa est muy rojo, casi sangrante. Hay
adenopatas submaxilares dolorosas y hay dolor al palpar detrs de la oreja derecha con inflamacin
y eritema.
Utilice la informacin y clasifique la enfermedad de Karen en historia clnica.
242

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA

MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
243
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
244
World Health Organization. Technical updates of the guidelines on Integrated Management of

Chilhood Illness. Evidence and recommendations for further adaptations. Geneva 2005.
P. Thtinen, M. Laine, P. Huovinen, J. Jalava, O. Ruuskanen and A. Ruohola. A Placebo-Controlled
Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med 2011; 364:116-26.
E. Vouloumanou, D. Karageorgopoulos, M. Kazantzi, A. Kapaskelis and M. Falagas. Antibiotics
versus placebo or watchful waiting for acute otitis media: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 1624
Del Castillo M.F. Cunto de cientfico existe en el diagnstico de la otitis media aguda? Evid
Pediatr. 2009; 5: 33.
M. Muoz P, R. Caceres J. La incidencia de mastoiditis no se ha incrementado con la actitud de
no tratar la otitis media aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 43
A. Hoberman, J. Paradise, H. Rockette, N. Shaikh, et al. Treatment of Acute Otitis Media in
Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364:105-15.
Ochoa Sangrador C, Andrs de Llano J. En la actualidad no hay estudios de calidad suficiente
que apoyen o rechacen la actitud conservadora en los pacientes con otitis media aguda. Evid
Pediatr. 2009; 5: 13.
6. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON

PROBLEMAS DE GARGANTA
Uno de los sntomas ms frecuentes del catarro comn es el dolor de garganta. La mayor parte de
las infecciones de garganta son de origen viral y se mejoran en unos pocos das con una buena
atencin casera. La faringoamigdalitis es un proceso agudo, febril, con inflamacin de las mucosas
del rea faringoamigdalar, que puede presentarse con eritema, edema, exudado, lceras o vesculas.
Muchos virus y bacterias son capaces de producir faringoamigdalitis y en la mayora de los casos en
nios pequeos la causa es un virus con una evolucin benigna y autolimitada. De las bacterias que
causan faringoamigdalitis, el Streptococcus beta hemoltico del grupo A es la ms importante en
nios y la nica en la que el tratamiento antibitico est claramente indicado.
El examen clnico de la garganta no permite diferenciar entre faringoamigdalitis causada por
Streptococcus beta hemoltico del grupo A (EbhGA) de la causada por otros organismos; sin embargo,
la presencia de sntomas tpicos de infeccin vrica aguda como rinorrea, disfona, tos, conjuntivitis,
diarrea o aftas, deben hacer pensar al mdico que no se trata de faringoamigdalitis estreptoccica.
El problema del diagnstico clnico es que no hay unos signos y sntomas caractersticos de ninguno
de los grmenes, pero debe hacerse un diagnstico clnico lo ms certero posible para evitar la
inadecuada utilizacin de antibiticos.
Las petequias en paladar blando no son especficas de infeccin por EbhGA. Se observan tambin
en rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden encontrar por fragilidad capilar o vmitos
repetidos. Es ms tpica la presencia de pequeas ppulas eritematosas con centro plido en anillo
(lesiones donuts) tanto en paladar blando como en paladar duro, que slo se han descrito en EbhGA.
Un paciente mayor de cinco aos con fiebre mayor de 38C, inflamacin y exudado amigdalar con
adenopata cervical anterior, tiene una probabilidad de un 66% que sea causada por EbhGA. Es muy
rara en menores de tres aos y se debe ser cuidadoso para no formular antibitico innecesariamente.
En los nios mayores de tres aos se puede decir que las manifestaciones clnicas caractersticas del
EbhGA son:
1. Sntomas:
Inicio brusco con fiebre
Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar
Sntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vmito y dolor abdominal
2. Signos :
Eritema difuso, inflamacin de faringe y vula e hipertrofia del tejido linfoide en faringe
posterior
Amgdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento
(50-90%)
Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, vula o faringe posterior
Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 60%)
Aliento ftido
3. Otros hechos que sugieren infeccin por EbhGA
Presencia de erupcin escarlatiforme
Ausencia de tos, rinorrea, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral y
diarrea
245
6.1 CMO EVALUAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA
PREGUNTAR:
Tiene dolor de garganta?
Tiene fiebre?
Qu edad tiene?
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si las amgdalas estn eritematosas
con exudado confluente blanquecinoamarillento
Palpar el cuello, determinar si hay
adenomegalia cervical anterior dolorosa.
PREGUNTAR:
yy Tiene el nio un problema de garganta?
Si la madre dice que NO, anote su respuesta y no evale el problema de garganta, pase al
siguiente sntoma principal, problemas en la boca. Si la madre responde que S o si el motivo
de consulta fue fiebre, contine con la prxima pregunta:
yy Tiene el nio dolor de garganta?
El dolor de garganta generalmente se debe a infeccin viral, los nios pueden modificar la
alimentacin por el dolor y elegir tomar lquidos que producen menos molestia. Algunas
veces tienen la boca entreabierta por el dolor.
yy Tiene fiebre?
Usted ya pregunt anteriormente si presenta fiebre, utilice esta informacin en la evaluacin
del nio con problema de garganta; la faringoamigdalitis bacteriana suele presentarse
comnmente como una enfermedad febril de inicio sbito, la mayora de las veces la fiebre es
alta, por encima de los 38,5C.
yy Qu edad tiene el nio?
La edad del nio es importante en el diagnstico de la faringoamigdalitis, ya que el
Streptococcus beta hemoltico del grupo A es excepcional por debajo de los tres aos de edad,
es una enfermedad usualmente de escolares. La gran mayora de los lactantes tendrn una
infeccin viral.
11 OBSERVAR LAS AMGDALAS Estn eritematosas con exudado confluente blanquecinoamarillento?
Este signo se encuentra hasta en el 90% de los casos de amigdalitis por EbhGA. Sin embargo, si
no estn ambos, debera considerarse la posibilidad de etiologa diferente.
246
,, PALPAR EL CUELLO, determinar si hay adenomegalia cervical anterior dolorosa

Los ganglios anteriores del cuello se aumentan de tamao y son dolorosos como parte del
cuadro clnico de la amigdalitis por EbhGA.
6.2 CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA

Hay tres posibles clasificaciones para el problema de garganta:
F
ARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Edad de 3 aos o mayor con fiebre
Amgdalas eritematosas con
exudado confluente blanquecinoamarillento
Ganglios crecidos y dolorosos en
cuello
Criterios anteriores en el menor de 3
aos o sin fiebre
Amgdalas eritematosas con o sin
exudado blanquecino amarillento
sin ganglios crecidos y dolorosos en
cuello
No tiene criterios para clasificarse en
ninguna de las anteriores
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS
VIRAL
NO TIENE
FARINGOAMIGDALITIS
Aplicar dosis de P. Benzatnica

Dar abundantes lquidos fros
Ensear a la madre signos de

Dar abundantes lquidos
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Un nio mayor de tres aos de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amgdalas
eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y adems con adenomegalia
cervical anterior dolorosa, debe clasificarse como FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA. Trate
con penicilina Benzatnica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y ensee a la madre qu lquidos
administrar y cules son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
El nio que no cumple con los criterios clnicos o no tiene la edad para clasificarse como
faringoamigdalitis estreptocccica, se clasifica como FARINGOAMIGDALITIS VIRAL. El nio con
esta clasificacin no requiere manejo antibitico, trate la fiebre y el dolor, ensee a la madre qu
lquidos administrar y cundo volver al servicio de salud porque su hijo ha empeorado y presenta
algn signo de alarma.
El nio que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica como
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Posiblemente tenga otro problema de la cavidad oral que usted
evaluar ms adelante.
247
EJERCICIO
CASO: JORGE
Jorge tiene 30 meses de edad y vive en Bogot,
la madre lo trae porque ayer comenz en la tarde
fiebre alta de hasta 40C y en la noche refiri dolor de
garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta inicial.
No ha sufrido de ninguna enfermedad previa. Pesa
11 kg, mide 85 cm, FC 144 x, FR 28 x y T 38,8C. No
ha convulsionado, no vomita, est alerta y recibe
lquidos, aunque no quiere ningn alimento slido.
Como tiene tos el mdico pregunt Cunto hace?, la
madre contest que tiene una tos seca no continua desde anoche; no tiene tiraje y no tiene estridor,
ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de un da y estuvo fuera de Bogot hace 10 das en una
finca en Villeta. Su aspecto no es de enfermo, tampoco tiene aspecto txico, ni hay alteracin en la
piel, responde adecuadamente al medio, no tiene manifestaciones de sangrado ni rigidez de nuca.
El mdico pregunta si le han molestado los odos. La madre refiere que no, pero como tiene fiebre
se examinan los odos y se encuentran con membranas timpnicas normales y no hay inflamacin
dolorosa al tacto detrs de la oreja.
Al examinar la garganta se observa la faringe y las amgdalas eritematosas con exudados
blanquecino-amarillentos confluentes en su superficie y ganglios pequeos anteriores en cuello.
Utilice la historia clnica para clasificar la enfermedad de Jorge.
248

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA

MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
1.
2.
3.
C. J. Harrison. Antibiotic Strategies: A case Based Review of Antibiotic Treatment for Common
Outpatient Infections. Session Number S1081. Experience: American Academy of Pediatrics.
National Conference & Exhibition. 2010.
F. Alvez Gonzlez, J. M. Snchez. Faringoamigdalitis aguda. Asociacin Espaola de Pediatra.
Protocolos actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/
M. R. Wessels. Streptococcal Phatyngitis. N Engl Med. 2011; 364: 648 55.
249
7. VERIFICAR LA SALUD BUCAL

El cuidado de la salud bucal, como parte integral del cuidado de la infancia, le permite al nio
crecer en las mejores condiciones posibles; la salud bucal es importante durante toda la vida, en
aspectos funcionales, emocionales, psicosociales y estticos. A travs de la boca, se experimentan
las primeras sensaciones de seguridad, placer, satisfaccin y xito, que permiten la percepcin de s
mismo, desde el primer contacto que tienen con la madre para alimentarse. Durante su crecimiento,
la boca es fundamental para el reconocimiento de las texturas y sabores, pero tambin para el
adecuado desarrollo de la fonacin, la alimentacin, el gusto, el habla, la respiracin, la afectividad, y
la identidad personal.
Los nios son ms susceptibles a la presencia de condiciones que afectan la salud bucal, por lo que
es de gran importancia el desarrollo de hbitos de cuidado, que permitan mantener una adecuada
salud bucal como parte de la salud integral y el control de varias enfermedades y condiciones que se
presentan de forma frecuente, para lo cual es primordial la participacin de los padres y cuidadores,
mediante estrategias sencillas, que deben ser aplicadas de forma continua y con la orientacin de los
profesionales de la salud.
GENERALIDADES
La boca, tiene como puerta de entrada los labios y est recubierta en su interior por las mucosas
que cubren y protegen los msculos y otros tejidos de los maxilares, protegindola de los cambios
de temperaturas y de los elementos externos que se introducen en ella; en la boca tambin se
encuentra la lengua, importante en el habla, en la alimentacin, en el reflejo inicial de la succin y
posteriormente en la deglucin, para contribuir a la adecuada alimentacin con la leche materna y
posteriormente con la alimentacin complementaria.
El paladar duro y el paladar blando, separan la boca de la nariz; la vula y las amgdalas se encuentran
en la entrada de la faringe; adicionalmente, se encuentran glndulas que permiten la produccin de
saliva, contribuyendo al proceso de digestin de los alimentos, a los mecanismos de defensa del
organismo y a la proteccin de las estructuras dentales.
A lo largo de la vida se presentan dos tipos de denticin: decidua y permanente. Los dientes
temporales (deciduos o de leche) inician su formacin hacia la 6a semana de vida intrauterina e
inician su erupcin, hacia los 7 meses de vida, terminando el proceso alrededor de los dos aos. En
total son 20 dientes temporales (8 incisivos, 4 caninos y 8 molares), que deben mantenerse sanos
para que cumplan con la funcin de estimular el adecuado crecimiento y desarrollo crneo-facial
en armona con el desarrollo general del nio, favoreciendo una adecuada respiracin, fonacin,
masticacin, y alimentacin, y ser adems elemento vital en las relaciones sociales porque hacen
parte fundamental de la sonrisa, la comunicacin y la expresin de afectos, en las etapas de
desarrollo de los nios.
Los dientes temporales como antecesores de los dientes permanentes cumplen funciones, en
el desarrollo de los maxilares cmo mantener los espacios del sucedneo o permanente, guiar la
erupcin y contribuir con el desarrollo de una relacin funcional, esttica y armnica de la oclusin
del maxilar y la mandbula. Mantenerlos sanos, favorece tener dientes permanentes saludables.
Los dientes permanentes, de otra parte, son de 28 a 32 (8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares, y
8 a 12 molares); inician su formacin desde la vida intrauterina; al nacer contina el proceso de
mineralizacin en las cspides de los primeros molares permanentes. Su erupcin se inicia entre
los 5 a 6 aos de vida y se completa incluso ms all de los 18 aos. Durante la erupcin pueden
presentarse manifestaciones clnicas como: inflamacin pericoronal, dolor tumefaccin, adenopatas
y compromiso general.
250
La denticin permanente se inicia con el recambio de los dientes incisivos inferiores (que emergen
frecuentemente detrs de los dientes temporales sin exfoliar) y con la erupcin del primer molar
permanente.
Los primeros molares permanentes (cuatro en total: dos superiores y dos inferiores), emergen detrs
del ltimo molar temporal, sin reemplazar ningn diente y por tanto no deben confundirse con
molares temporales. Son fundamentales para mantener el estmulo del crecimiento de los tejidos de
soporte, permitir un buen desarrollo de la oclusin y de la funcin masticatoria.
Es necesario cuidar estos molares desde el momento que emergen en boca, debido a que sus
caractersticas al momento de la erupcin (anatmicas, histolgicas y de posicin en el arco que
dificultan un buen cepillado), los colocan como uno de los dientes ms afectados por la caries dental
y por sus secuelas: destruccin coronal, infeccin pulpar, periapical, prdida temprana del diente
con la prdida de espacio y alteraciones en el desarrollo de los arcos dentales.
PLACA BACTERIANA (biofilm o biopelcula)
Las superficies de los dientes estn cubiertas de forma natural, por una pelcula orgnica que
se origina en la saliva, que est constituida por componentes salivares y numerosos gneros
bacterianos con crecimiento continuo. Cuando no es removida con una adecuada higiene, se
adhieren progresivamente a ella, microorganismos que al multiplicarse permiten que se produzcan
cambios que favorecen la aparicin de la caries y/o la inflamacin de las encas.
CARIES DENTAL
La caries dental, es un proceso dinmico que ocurre como resultado de un desequilibrio entre los
minerales de la superficie dental y los productos metablicos de la placa. Las lesiones se desarrollan
en los sitios donde la biopelcula, al permanecer por perodos prolongados de tiempo (ms de 24
horas) no es removida como son las superficies oclusales e interproximales y alrededor del margen
gingival del diente.
251
Es importante la identificacin de manchas blancas o cafs en las superficies de los dientes, que
si bien pueden ser producidas por defectos en la formacin del diente (hipomineralizacin o
hipomaduracin del esmalte) son en la mayora de los casos el primer signo de desmineralizacin del
esmalte, y por tanto de la caries dental. Su importancia radica en que es el momento ms oportuno
para intervenir con medidas preventivas y evitar la progresin a la caries cavitacional.
Cuando no se recupera el equilibrio entre la superficie dental y la placa circundante, con medidas
como la higiene bucal, la aplicacin de flor y el control de dieta, las manchas blancas pueden
pigmentarse caf o marrn, y el proceso de caries se contina con la desmineralizacin progresiva,
que lleva a la ruptura de la estructura dental, a la formacin de cavidades y/o a la destruccin del
diente.
CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA
Se presenta, en los nios menores de 6 aos, y se define como cualquier signo de experiencia de
caries (caries de mancha blanca, caries cavitacional, obturaciones por caries, prdidas dentales por
caries).
Los dientes ms afectados, son los anteriores superiores y primeros molares temporales
debido al contacto prolongado de las superficies dentales con los alimentos (leche y alimentos
complementarios), que favorecen la maduracin de la placa bacteriana por la inadecuada prctica
de hbitos higinicos. La caries de infancia temprana genera alteraciones de tipo funcional, esttico,
esqueltico, nutricional y de desarrollo, por lo cual es indicativo de una atencin inadecuada de
los cuidadores, redes sociales y servicios de salud (por negligencia o por desconocimiento), por
presentarse en las edades en que los nios dependen totalmente de los cuidados de los adultos.
La historia de caries en la familia y la presencia de signos tempranos de desmineralizacin (caries en
mancha blanca) son predictores de caries futura. Esto aplica, por tanto a que la presencia de caries
en denticin decidua, es el principal predictor del alto riesgo que tiene un nio para el desarrollo de
caries en la denticin permanente.
PULPITIS
La afeccin de la pulpa se inicia con la hiperemia pulpar (primer estadio de la respuesta inflamatoria),
que es reversible cuando el dolor desaparece al retirar el estmulo que lo causa (dolor al masticar,
dolor al fro, dolor al comer dulce).
La hiperemia, progresa a pulpitis, cuando la inflamacin es de tipo irreversible; se caracteriza por
un dolor intenso, pulstil y espontneo que generalmente se presenta con mayor intensidad en la
noche y no cede al retirar los estmulos. Generalmente se presenta, como complicacin de caries o
de traumas dentales.
La severidad de esta lesin, implica que la presencia de caries dental sea una alerta para la atencin
inmediata del menor, de forma que no se permita que llegue a presentar pulpitis.
ABSCESO ALVEOLAR
La pulpitis no tratada, evoluciona a necrosis o muerte pulpar con presencia de infeccin en el pice
radicular de los dientes o en la furca de los molares (denticin temporal). Tambin se presenta con
dolor al morder, cierto grado de movilidad y cambio de color del diente o molar comprometido y
edema con presencia o no de fstula.
252
CELULITIS FACIAL
El avance de la infeccin a travs del tejido celular subcutneo y de los espacios aponeurticos
conducen a la presencia de Celulitis Facial de origen dental, caracterizada por inflamacin dolorosa,
piel del rea comprometida lisa, tensa, enrojecida e hipertrmica, con incluso presencia de asimetras
faciales y, segn la localizacin del proceso, dificultad en la apertura de la boca y halitosis. La no
atencin oportuna y adecuada puede originar osteomielitis, meningitis y en los casos ms graves
conducir a una septicemia e incluso comprometer la vida. Cuando el absceso y sus complicaciones se
presentan en la denticin decidua, puede incluso comprometer el diente permanente en formacin.
GINGIVITIS
Las enfermedades gingivales, son las enfermedades que afectan la unidad dentogingival; se
caracterizan por la presencia de inflamacin de la enca (Gingivitis), como respuesta al acumulacin
de placa bacteriana en el ambiente supra y subgingival, debido a deficiencias en las prcticas de
higiene, generando irritacin local ya sea de forma localizada o generalizada, con presencia de una
enca enrojecida, edematosa y que sangra por estmulos (incluso del cepillado de los dientes) o de
forma espontnea.
Existen otros procesos patolgicos gingivales no causados por la irritacin local (placa), como la
hiperplasia, la neoplasia, los procesos infecciosos, o los procesos de interaccin con otros factores
ajenos a la placa bacteriana que tambin tiene manifestacin en la enca del individuo. En algunos
casos, la gingivitis est acompaada o no de otros signos; puede asociarse con alteraciones
inmunolgicas u otros compromisos sistmicos (anemia, leucemias, desnutricin) y con condiciones
como la respiracin oral.
ESTOMATITIS
La Estomatitis se refiere a la inflamacin de la mucosa oral (labios, lengua, techo y piso de boca).
Puede ocurrir por medicamentos (quimioterapia), reacciones alrgicas, alteraciones nutricionales
(anemia, avitaminosis), o por origen infeccioso (mictico, como la candidiasis; viral, como la
herptica; y bacteriana, como la Estreptocccica).
Se conoce como estomatitis herptica primaria, al primer episodio clnico que generalmente se
presenta en menores de 5 aos, causada por el Herpes virus hominis (herpes simple o VHS). Esta
afeccin es probablemente la primera exposicin de un nio al virus del herpes y se inicia con fiebre
(1 a 2 das antes de las vesculas), malestar general, irritabilidad, adenopatas submaxilares, dolor en
la boca, inflamacin de las encas, disminucin en la ingesta de alimentos, dificultad para deglutir y
la aparicin de vesculas en mucosa de cavidad oral (lengua, mejillas, paladar, encas, labios y puede
extenderse extraoralmente al rea peribucal). Las vesculas se rompen hacia el segundo o tercer da,
dejando ulceraciones bastante dolorosas. La duracin total va de 10 a 12 das.
La Estomatitis por Cndida, Candidiasis, o Muguet es causada por la Cndida Albicans, que es
un hongo que se adquiere por el paso del canal vaginal en el momento del nacimiento o por la
contaminacin de los chupos y biberones. La candidiasis bucal se observa comnmente en bebs,
en momentos en que la resistencia a la infeccin es baja, como en bebs pretrmino, o en bebs bajo
terapia con antibiticos o esteroides. Generalmente es dolorosa pero rara vez es grave, presentando
lesiones como placas blanquecinas que parecen algodn, sobre la mucosa de cavidad oral, y sobre la
253
lengua interfiriendo con el proceso de alimentacin. Se resuelve espontneamente en dos semanas,

pero requiere de manejo de soporte, estricta higiene y puede ser necesario administrar antimicticos
(nistatina).
Estomatitis Aftosa, se presenta con mltiples lceras eritematosas de borde blanquecino, en
cualquier sitio de la mucosa oral, o bordes de lengua. Son lesiones bastante dolorosas, y su duracin
va de 7 a 10 das. No hay vesculas previas a su aparicin y su etiologa es desconocida, pero se ha
relacionado con traumas menores, quemaduras, y otros. Estudios recientes, relacionan esta patologa
con la invasin a clulas epiteliales por el virus del EpsteinBarr.
Estomatitis Estreptocccica, se presenta generalmente despus de una enfermedad de vas areas
reciente o asociado con cuadros de faringoamigdalitis. El agente etiolgico es el estreptococo
viridans tipo I. Se caracteriza por inflamacin generalizada de encas, mucosa enrojecida, presencia
de lesiones puntiformes blanquecinas en carrillos y en mucosa de revestimiento que se han
descrito como regado de sal. Va acompaada de fiebre, dolor, cefalea y malestar general. Requiere
antibioticoterapia.
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Ocurre despus de que el nio ha sufrido un golpe, cada, o accidente, por lo que es necesario
descartar compromisos sistmicos mayores as como el compromiso de otras estructuras como
la articulacin temporomandibular, el maxilar y la mandbula, los tejidos blandos, labios, lengua,
dientes y sus tejidos de soporte.
Desde el nacimiento el nio es expuesto a episodios traumticos, que muchas veces los padres no
consideran como urgencia, por lo que no consultan inmediatamente. Sin embargo, la prevalencia de
injurias traumticas es reportada entre 11 a un 34%, en denticin temporal. Cuando el nio empieza
a caminar (18 a 30 meses) el riesgo a sufrir un trauma dentoalveolar aumenta incluso al doble,
generalmente debido a cadas que suceden en el hogar o en las guarderas.
El trauma dentoalveolar puede ser de etiologa intencional o no intencional (injurias producto de
violencia domstica, sndrome del nio maltratado, actividades deportivas, cadas, accidentes
automovilsticos, en bicicleta y/o motos, trastornos convulsivos, parlisis cerebral y algunos otros
compromisos sistmicos). Son factores predisponentes la maloclusin dental, la sobremordida
horizontal aumentada, el labio superior corto, la incompetencia labial, y ser respirador bucal.
Los sntomas y signos van desde prdida de la conciencia con o sin compromiso neurolgico y
compromiso de la va area hasta lesiones o daos en las estructuras circundantes con presencia o
no de dolor, dificultad de apertura de la boca, limitacin de los movimientos articulares, movilidad,
desplazamiento o prdida dental, erosin, laceracin y/o contusin de labios, enca, mucosa oral o
lengua. La presencia de edema o sangrado dependen de la intensidad y extensin del trauma.
254
7.1 CMO EVALUAR LA SALUD BUCAL DEL NIO
PREGUNTAR:
Tiene dolor o molestia al comer,
masticar o abrir la boca?
Tiene dolor especficamente en
algn diente?
Ha tenido algn golpe (trauma) en
la cara o la boca?
Tienen los padres, hermanos o
el cuidador caries o enfermedad
periodontal?
Cundo le limpia la boca a su hijo?
Cmo realiza y supervisa a su hijo
durante la limpieza de los dientes?
Con qu le limpia la boca al nio?
Cundo fue la ltima consulta con
el odontlogo?
Usa bibern o chupo?
Durante la noche el nio duerme
sin que le hayan limpiado los
dientes?
OBSERVAR Y PALPAR
Presencia inflamacin dolorosa con algn
grado de edema facial.
Enrojecimiento e inflamacin dolorosa
localizada o deformacin del contorno de
la enca:
Presencia de exudado purulento
Presencia de vesculas, ulceras o placas
en labios, encas, lengua o paladar
Enrojecimiento e inflamacin localizada
de la enca
Antecedente de trauma observar presencia
de:
Cambio de color evidente del diente
Fractura evidente del tejido dental
Movilidad (no asociada a recambio
dental), desplazamiento, extrusin o
intrusin del diente.
Avulsin completa (prdida del diente)
Lesin de la enca o mucosas bucales
Presencia de manchas blancas o cafs en
los dientes
Caries cavitacionales
Presencia de placa bacteriana
PREGUNTAR:
yy Tiene manifestaciones de dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca?
Pregunte si han identificado manifestaciones de dolor o molestia, para realizar funciones
habituales como succionar, masticar o incluso abrir la boca. Pregunte si el dolor es localizado
o difuso (acorde con la edad y el desarrollo del menor, este puede dar indicios que permitan
identificar la magnitud del dolor), si compromete encas, lengua, paladar u otro tejido de la
boca y desde cundo presenta el dolor. El dolor de la cavidad bucal requiere una valoracin
estricta ya que puede llevar a inapetencia y deshidratacin, puede ser la fase inicial de alguna
infeccin (como la candidiasis) y comprometer la salud general del nio.
yy Tiene dolor especficamente en algn diente?
En caso de identificar dolor de algn diente o molar, pregunte si este es intenso, de inicio
255
sbito o permanente, si lo desencadena un estmulo como el calor, el fro, el cido, o el dulce.

El dolor dental suele ser un signo de alerta que indica presencia de caries profunda o incluso
de procesos inflamatorios agudos de la pulpa dental (pulpitis).
yy Ha tenido el nio algn golpe (trauma) en la cara o la boca?
Los golpes o traumas durante el crecimiento y durante el desarrollo motriz de los nios, son
relativamente comunes, pudiendo afectar segn su intensidad, diversas estructuras de la boca
y la cara, y es tambin un sitio frecuente de evidencia de maltrato infantil. Debe por tanto
identificarse el origen y el mecanismo del trauma (cmo y con qu se present), descartando
en primer lugar que se relacione con una complicacin sistmica o mayor.
Cambio de color posterior a trauma
Absceso posterior a trauma
yy Tienen los padres, hermanos o los cuidadores caries o enfermedad periodontal?

Es importante indagar sobre la presencia de caries en la familia, pues la historia familiar
positiva es un factor predictor de caries en el nio, que se incrementa cuando hay otros
factores presentes como una dieta inadecuada junto a una baja frecuencia, calidad, y ayuda
en la limpieza bucal. De igual forma la presencia de enfermedad periodontal en los familiares
prximos indica el riesgo futuro de presencia de esta enfermedad en el nio. En ambos casos,
el paso de microorganismos causantes, se da por transmisin vertical de cuidadores a los
nios y se considera que se incrementa el riesgo en tanto no existan hbitos adecuados en los
padres, porque estas situaciones se reproducirn en el nio.
yy Cundo le limpia la boca al nio?
Al preguntar cundo realiza la limpieza de la boca del nio, se obtiene informacin de los
momentos en que le realizan la limpieza (al levantarse, despus del almuerzo, teniendo gran
importancia el cepillado de la noche, entre otros) y por tanto de forma indirecta de cuntas
veces le hacen limpieza de la boca. Las respuestas permiten reconocer la importancia real que
los padres dan a esta actividad para el cuidado de la salud del nio, dando la oportunidad al
profesional de brindar las instrucciones y orientaciones adecuadas sobre el cuidado bucal. Es
importante identificar la prctica de la higiene, despus de la ltima comida y antes de enviar
el nio a dormir, en procura de identificar el riesgo de caries de la primera infancia.
yy Cmo realiza y supervisa al nio durante la limpieza de los dientes?
El nio menor de siete aos apenas est desarrollando su motricidad por lo que an no
est en capacidad de realizar por su propia cuenta una adecuada higiene de su boca. Es
responsabilidad de los padres o cuidadores realizar y supervisar la limpieza, por lo que conocer
cmo se realiza y supervisa, permite identificar aspectos que deben fortalecerse para mejorar
el cuidado de la boca del nio.
256
Realizar y supervisar la higiene, no es ordenarle al nio que l mismo lo haga, sino realizarle
el cepillado, y en la medida que va desarrollando su motricidad permitirle participar de ese
proceso, acompandolo y guindolo para lograr el desarrollo de sus habilidades, destrezas y
del propio hbito. Implica tambin darle ejemplo con la propia limpieza dental de los padres
porque el nio aprende al imitar lo que su entorno cercano le ofrece; es ensear y supervisar
el uso de cantidades mnimas de crema dental (tamao de una lenteja o menos); y estar
atentos para que escupa y que no se coma la crema, reduciendo el riesgo de fluorosis dental
o irritacin gstrica.
yy Con qu le limpia la boca a su hijo?
Es importante reconocer cules son los productos que los padres estn usando para la
limpieza de la boca de los nios, con el objeto de poder aconsejar o no sobre su uso. Indagar
sobre el tamao y tipo de cepillo para orientar el adecuado segn edad y condiciones de los
arcos dentales; el tipo de crema dental para indicar la concentracin adecuada de flor segn
el riesgo de caries y la edad del nio, pero tambin para reducir el riesgo de fluorosis dental;
el uso de otros elementos alternativos (diferentes a palillos o agujas) segn las condiciones
culturales y la posibilidad de acceso a los elementos de higiene.
yy Cundo fue la ltima consulta con el odontlogo?
Debe iniciarse la visita al odontlogo, desde antes de la erupcin del primer diente temporal
(antes de los seis meses de vida), y cada seis meses como mnimo. Desde la primera consulta
debe iniciarse la orientacin a los padres en el cuidado y limpieza bucal, hacer seguimiento
al crecimiento y desarrollo maxilofacial, realizar la revisin de las estructuras anatmicas y
dentales, y el seguimiento al desarrollo funcional de la boca. Idealmente las citas odontolgicas
deben coordinarse con las citas de crecimiento y desarrollo.
yy Usa bibern o chupo?
El uso de bibern o chupos, modifican los patrones de reflejos naturales como la succin,
la deglucin y la masticacin as como las estructuras de los maxilares y de la cara.
Adicionalmente sus contenidos, ya sea leche u otros lquidos, por contener generalmente
elementos azucarados, favorecen la presencia de la caries de la primera infancia.
yy Durante la noche el nio duerme sin que le hayan limpiado la boca?
La no limpieza de la boca, antes de dormir, y despus de haber ingerido cualquier tipo de
alimento aumenta el riesgo de caries dental y de enfermedades de las encas, especialmente
desde el momento del inicio de la erupcin de los dientes temporales.
OBSERVAR Y PALPAR:
11 Presencia inflamacin dolorosa con algn grado de compromiso o edema facial
Las infecciones originadas en la cavidad bucal, pueden extenderse al tejido celular subcutneo
y comprometer los tejidos faciales como en el caso del espacio infraorbitario, generando
incluso presencia de asimetra facial. Cuando la infeccin se extiende a travs de los espacios
aponeurticos, se presenta la celulitis que es la forma ms severa y grave pudiendo causar
sepsis y la muerte.
11 Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada o deformacin del contorno de la enca
Se presenta por complicaciones de enfermedades como la caries no atendida, afectando los
tejidos de soporte del diente, con presencia de dolor continuo, intenso e incluso espontneo,
acompaado generalmente de fiebre, linfadenitis localizadas en el cuello, dolor al masticar o
ante la percusin, malestar general y dificultad para comer. Inicialmente se puede observar un
257
edema gingival localizado en la zona del diente o molar comprometido, que puede generar
hasta movilidad dental en diferentes grados.
11 Presencia de exudado purulento
Es la concentracin de un material de consistencia lquido espeso, con color de amarillo
a verdoso, resultado de la destruccin de clulas durante la inflamacin como resultado
de la progresin de infecciones dentales no tratadas. En ocasiones la coleccin purulenta
se transparenta a travs de la mucosa, siendo incluso detectable a simple vista o por su
fluctuacin a la palpacin, o por evidencia de una fstula activa (canal).
11 Presencia de vesculas, lceras o placas en labios, encas, lengua o paladar

Durante la primera infancia, en tanto se fortalece el sistema inmune, suelen presentarse
infecciones benignas que sin embargo son muy molestas por los sntomas que producen y por
su duracin, como lo son las aftas, que pueden ser lesiones nicas o mltiples.
Generalmente estas infecciones se ubican en la enca, pero tambin pueden afectar la lengua,
el paladar, las mejillas y el piso de la boca, y llegan incluso a afectar las condiciones generales
del nio, al producir deshidratacin, fiebre, dificultades para comer, dolor y sensacin de ardor.
11 Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca

La gingivitis clnicamente se manifiesta
por la presencia de edema y eritema
usualmente en el borde de la enca,
localizada en la zona que entra en
contacto con el acmulo de placa
bacteriana y puede presentar o no
sangrado fcil. Es reversible, al aplicar
adecuadas medidas de limpieza bucal y
remocin de la placa bacteriana.

258
11 Antecedente de trauma:
Ante un antecedente de trauma debe descartarse en primer lugar la presencia de un
compromiso mayor o sistmico, verificando la condicin del estado de conciencia, los signos
vitales, entre otros. Seguidamente, se revisar la presencia de posibles lesiones en cara y una
vez descartado lo anterior, deben inspeccionarse las partes blandas (labios, mejillas, mucosa
alveolar, paladar y lengua) y revisar todos los dientes y el soporte periodontal y las estructuras
seas, para identificar asimetras, deformidades, heridas abiertas y fracturas dentales o
radiculares, as como cambios de posicin de los dientes con relacin a su soporte seo
(intrusin, extrusin, luxaciones).
La observacin y palpacin permite evaluar el

grado de compromiso y la urgencia o emergencia
del tratamiento, que va encaminado a atender las
lesiones de los tejidos y a salvar y afectar lo menos
posible los dientes permanentes, para permitir la
recuperacin de las funciones de la boca y evitar
complicaciones.
Todo trauma que compromete la cavidad bucal debe
ser valorado por el odontlogo, para identificar el
compromiso de los tejidos bucales. El cmo, cundo
y dnde se produjo el trauma y el tiempo trascurrido,
da informacin sobre la necesidad de tratamiento
urgente y el grado de contaminacin de las lesiones.

Los traumas en los tejidos dentales, pueden manifestarse como:
Cambios de color en la corona del diente (de rosado a gris) por ruptura del paquete
vasculonervioso en la entrada del foramen apical.
Prdidas de tejido duro del diente, que pueden comprometer parte o toda la corona (con
prdida de esmalte o de esmalte y dentina), la raz o races y puede ir acompaado o no de
otros signos como movilidad, o desplazamiento del diente.
Movilidad del diente no asociada a recambio, sino porque se genera una luxacin del diente
dentro del alveolo, y que se manifiesta como extrusin (cuando el diente se desplaza hacia
afuera del alveolo, como en la grfica), intrusin (cuando el diente se desplaza pero hacia
adentro del alveolo) o desplazamiento lateral. El manejo de estos casos debe hacerse por el
Odontlogo, para evitar lesionar los dientes permanentes.
Tambin puede presentarse prdida completa del diente (avulsin). Si se presenta en
dientes temporales, nunca deben ser reimplantados en el alveolo debido a que puede
lesionarse el diente permanente que se est formando en la matriz sea. Si se presenta
avulsin de un diente permanente, se considera una urgencia odontolgica, en la que se
requiere que el diente sea transportado para ser reimplantado (ver recomendacin: de
avulsin de diente permanente).
11 Presencia de manchas blancas o cafs en los dientes

La importancia en la deteccin precoz de la mancha blanca, est en poder detener y prevenir
el avance progresivo de la caries dental. Se aprecia como una mancha de color blanco tiza
y opaca, ubicada en la zona donde generalmente se deposita la placa bacteriana es decir
siguiendo el margen de enca sobre las superficies dentales o en la entrada de las fosas y
fisuras de las superficies oclusales de los molares.
259
11 Presencia de caries cavitacionales

Se ha hecho frecuente la presencia de caries en los nios incluso desde el mismo momento en
que los dientes de leche estn erupcionando (alrededor de los seis meses de vida) debido a las
deficiencias en la remocin de la placa bacteriana de las superficies de los dientes de los nios.
Son la progresin de la caries de mancha blanca, que al no ser tratada, generan la prdida
progresiva de tejido dental en todas las superficies dentales, hasta llegar a comprometer la
pulpa.
11 Placa bacteriana
Despus de 24 horas sin higiene oral, la placa bacteriana,
se observa como una pelcula de color blanco o
amarillo, que se desprende sin dificultad de la superficie
dentaria. Las zonas naturales de retencin se encuentran
adyacentes a la enca, entre los dientes, en fosas y fisuras
oclusales, o incluso sobre las obturaciones presentes.
7.2 CLASIFICAR LA SALUD BUCAL DEL NIO

Existen 7 posibles clasificaciones para la evaluacin de la salud bucal del nio:

260
CELULITIS FACIAL
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
TRAUMA BUCODENTAL
ESTOMATITIS
ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Inflamacin dolorosa con algn

grado de edema facial
Inflamacin dolorosa del labio que
no involucra surcos
Enrojecimiento e inflamacin
dolorosa localizada, con
deformacin del contorno de la
enca o del paladar (absceso)
Presencia de exudado purulento
Caries cavitacionales
Dolor dental
Antecedente de trauma y
uno de los siguientes:
Cambio de color evidente en el
diente
Fractura evidente del tejido dental
Movilidad (no asociada a recambio
dental), desplazamiento, extrusin
o intrusin del diente
Avulsin compleja (prdida del
diente)
Lesin de enca o mucosas bucales

Presencia de vesculas, lceras o
placas en labios, encas, lengua o
paladar
generalizada de la enca

localizada de la enca (gingivitis)
Presencia de manchas blancas o
cafs
Presencia de placa bacteriana
Inadecuados hbitos de cuidado
bucal:
Los padres no cepillan los
dientes del nio
No ha consultado a
odontologa en los ltimos 6
meses
Uso de bibern durante toda la
noche
Historia personal o familiar de caries
o enfermedad periodontal
CELULITIS
FACIAL
Referir URGENTEMENTE segn normas

de estabilizacin y transporte REFIERA
Inicie primera dosis de antibiticos
Valoracin para manejo por odontlogo
ENFERMEDAD
BUCAL GRAVE
Remitir URGENTEMENTE para tratamiento

por odontologa en las siguientes 24 horas
Iniciar antibitico oral si hay absceso, segn
recomendaciones
Tratar el dolor
TRAUMA
BUCODENTAL
Remitir URGENTEMENTE para

tratamiento por odontologa en el
menor tiempo dentro de las siguientes
24 horas
Descartar compromiso mayor
Realizar manejo inicial de la lesin
Tratar el dolor con Acetaminofn
Dieta lquida
Manejo inmediato de avulsin de diente
permanente segn recomendaciones y
remisin inmediata a odontlogo

ESTOMATITIS
Remitir a odontologa
Manejo tpico de las lesiones
Segn tipo de estomatitis tratar con
antibioticoterapia o con nistatina
Signos de alarma para regresar de
inmediato
Control en 2 das si no mejora la estomatitis
Enseanza, refuerzo y motivacin para
prcticas de higiene bucal y adecuada
alimentacin
ENFERMEDAD
DENTAL Y
GINGIVAL
Remitir a consulta odontolgica en un

perodo no mayor a 8 das
alimentacin
ALTO
RIESGO DE
ENFERMEDAD
BUCAL
Remitir a consulta odontolgica en LOS

SIGUIENTES 15 das
alimentacin
Control al mes para evaluar la correccin de
hbitos
Asegurar consulta de crecimiento y
desarrollo
261

en alguna de las anteriores
Familia que realiza limpieza de la
boca del nio y ensea hbitos de
cuidado e higiene bucal
Ha acudido al odontlogo en los
ltimos 6 meses
BAJO
RIESGO DE
ENFERMEDAD
BUCAL
Felicitar al nio y a los padres como

FAMILIA PROTECTORA DE LA SALUD BUCAL
Reforzamiento de hbitos adecuados de
higiene bucal y adecuada alimentacin
Asegurar consulta de crecimiento y
desarrollo
Asegurar control por odontlogo cada 6
meses
CELULITIS FACIAL
Se clasifica con CELULITIS FACIAL, a todo nio que presente cualquier inflamacin dolorosa con
algn grado de compromiso o edema facial, con el propsito de remitirlo de forma urgente a
hospitalizacin para ser controlado el proceso de infeccin y reducir el riesgo de complicaciones que
puedan afectar incluso la vida. La recomendacin es el manejo con antibioticoterapia.
El nio clasificado como ENFERMEDAD BUCAL GRAVE, tiene infeccin del labio que no involucra
surco o presenta deformacin del contorno de la enca o paladar, o presencia de absceso
dentoalveolar o caries cavitacionales con dolor agudo, requiere remisin y atencin inmediata para
odontopediatra u odontlogo general, que evite complicaciones que impliquen hospitalizacin.
En el caso de infeccin o absceso, se requiere tratamiento con antibitico, analgsico y el control
oportuno de la misma con la remocin de la causa de la infeccin.
TRAUMA BUCODENTAL
El TRAUMA BUCODENTAL es uno de los eventos ms dramticos que pueden suceder y es de

alta incidencia en los nios. Un diagnstico y tratamiento correcto y oportuno puede resolver
definitivamente un caso o agravarlo; por eso en todo caso de trauma bucodental, debe descartarse
en primer lugar la presencia de un compromiso mayor; d manejo inicial de la lesin (manejo del
dolor, control de la hemorragia, limpieza de las heridas de tejidos blandos con solucin salina o
agua limpia, recomendacin de dieta lquida), y en el menor tiempo posible dentro de las 24 horas
siguientes, referirlo para manejo por el odontopediatra u odontlogo. En caso de avulsin dentaria
realizar manejo (Ver en tratamiento).
ESTOMATITIS
Las ESTOMATITIS, independiente del agente causante, requiere brindarle soporte al paciente para el
manejo de sus condiciones generales (control de la fiebre y el dolor, evitar la deshidratacin, facilitar
la alimentacin) y realizar una buena higiene bucal con los debidos cuidados para no incrementar el
dolor. En la Estomatitis Estreptoccica, es necesaria la antibioticoterapia y en el caso de la Candidiasis
el uso de Nistatina.
ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
Se clasifica en este caso la presencia de enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca que

hace referencia a la gingivitis o la presencia de manchas blancas o cafs, que conducen a presumir
la presencia de caries de mancha blanca. Los casos de ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL, deben
262
ser remitidos a consulta odontolgica para su atencin en un tiempo no mayor de 8 das, para el
respectivo manejo por odontologa y debe tambin brindrseles las recomendaciones de las
medidas preventivas especficas.
Se habla de ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL, cuando se presenta adems de placa

bacteriana, inadecuados hbitos de cuidado bucal como el no cepillado dental, la no asistencia a
consulta odontolgica, el uso de bibern durante toda la noche. Tambin cuando hay historia de
caries personal y familiar. Estos signos, no solo son un riesgo para la presencia de caries sino de
gingivitis y de complicaciones que se pueden derivar de estas y que en la infancia se desarrollan de
forma rpida de no ser controladas oportuna y adecuadamente. En todo caso debe tenerse presente
tambin la condicin sistmica y general del nio.
Una vez identificado este nivel de riesgo, el nio requiere de valoracin por odontlogo general
u odontopediatra en los siguientes 15 das para el control de los riesgos, enseanza y motivacin
para la realizacin de higiene y de cuidados bucales, orientaciones sobre la lactancia y el proceso
de alimentacin complementaria; tambin requieren de consulta mdica en el siguiente mes para
evaluar resultados y monitorear la evaluacin del proceso de crecimiento y desarrollo.
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
El nio que no cumple criterios para estar en cualquiera de las dems categoras, se clasifica
como BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL. Es importante sin embargo, tener presente las
condiciones generales de salud y de vida del menor. La salud bucal es muy importante para la salud
en general y para la calidad de vida porque impacta en el crecimiento y desarrollo del nio y juega
un rol definitivo en la nutricin, desarrollo del lenguaje y de la respiracin, e incluso en la integracin
social al afectarse la autoestima del nio. Los nios con buenas condiciones de salud bucal y con
adecuados hbitos de higiene bucal acreditan a su familia como Familia Protectora de la Salud Bucal,
porque estn siendo responsables del cuidado, la proteccin y la orientacin de la salud del nio.
Por lo tanto mantenga motivada a la familia, felicitando a los padres, cuidadores y al nio para que
se sienta parte del proceso, y realice reforzamientos para que continen monitoreando el estado
general del nio, la aplicacin de adecuados hbitos y para que acuda al control odontolgico cada
seis meses.
263
EJERCICIO
A continuacin encuentra la cavidad bucal de
algunos nios que asistieron a consulta. Describa sus
hallazgos y clasifique su estado de la salud bucal.
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Avise a su facilitador cuando termine.
264
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
American Academy of Pediatrics. Gua peditrica para la salud oral infantil. Gua de referencia.
2010. www.aap.org/oralhealth/docs/
C. Palma, A. Cahuana, L. Gomez. Gua de orientacin para la salud bucal en los primeros aos
de vida. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(7): 351-357
J. M. Karp. Delayed Tooth Emergende. Pdiatr. Rev. 2011: 32; e4 e17. http://pedsinreview.
aappublications.org
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Preventing Dental Caries in Children at High
Caries Risk. A National Clinical Guideline. SIGN Publication Number 47. Dec. 2000.
F. Uribarri Zarranz, G. lvarez Calatayud, E. Martin Olivera. Urgencias bucodentales. Asociacin
espaola de pediatra. Protocolos actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/
A. M. Franco Trivio. Salud y cuidado de 0 a 5 aos. Conferencia del servicio de odontologa.
C.M. Ciudadela Colsubsidio. 2008.
Kanasi E, Johansson J, Lu SC, et al. Microbial risk markers for childhood caries in pediatricians
offices. J Dent Res 2010;89(4):378-83.
Berkowitz RJ. Mutans streptococci: Acquisition and transmission. Pediatr. Dent 2006; 28(2):1069.
Flores M, Andersson L, Andreasen J, et al. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatol 2007;23(3):130-6.
Flores M, Malmgren B, Andersson L, et al. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries. III. Primary teeth. Dental Traumatol 2007;23 (4):196-202.
Erickson PR, Mazhari E. Investigation of the role of human breast milk in caries development.
Pediatr Dent 1999;21(2):86-90.
Tinanoff NT, Palmer C. Dietary determinants of dental caries in preschool children and dietary
recommendations for preschool children. J Pub Health Dent 2000; 60(3):197-206.
Proceedings of the Conference on Early Childhood Caries, Bethesda, Md; October 1997.
Community Dent Oral Epidemiol 1998;26(suppl):1-119.
Peretz B, Ram D, Azo E, Efrat Y. Preschool caries as an indicator of future caries: A longitudinal
study. Pediatr Dent 2003;25(2):114-8
265
8. VERIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIO
EN SEGUIDA, EVALUAR Y CLASIFICAR EL CRECIMIENTO:

PREGUNTAR:
Cul fue la edad gestacional?
Fue embarazo mltiple?
Cunto peso y midi al nacer?
La apariencia del nio
Determinar si hay emaciacin
Verificar si hay edema en ambos pies
En el nio menor de 2 aos:
Peso para la edad
Talla para la edad
Peso para la talla
ndice de masa corporal
Tendencia del peso
En el nio de 2 a 5 aos:
Peso para talla
Talla para edad
ndice masa corporal
Tendencia del peso
NOTA:
Ms adelante en el captulo de ACONSEJAR, usted preguntar sobre la forma

como se est alimentando el nio en este momento; el tiempo de lactancia
materna y las caractersticas de la alimentacin complementaria
La promocin de una alimentacin saludable y de una buena actividad fsica en los nios no
solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar su bienestar y
su potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases para mejorar la salud a travs del curso
de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir estados de desnutricin y de
deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes as como a reducir el riesgo de enfermedades
crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como enfermedad cardiovascular, diabetes
tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando as la expectativa de vida, en trminos tanto de
tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por esta razn, son de vital importancia todos los
esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una alimentacin segura y de hbitos de comida
saludable.
Cada vez son ms frecuentes los problemas de malnutricin, entendiendo como malnutricin los
problemas tanto por dficit como por exceso: la desnutricin y la obesidad.
Este captulo describe la forma de evaluar el crecimiento en los nios, permite detectar signos
266
de desnutricin severa para referir a un hospital; de desnutricin aguda y crnica para establecer
actividades de tratamiento y seguimiento; tambin permite detectar el sobrepeso en fases
tempranas y tratar la obesidad e interpretar las medidas de peso, talla e ndice de masa corporal para
detectar oportunamente una alteracin en el crecimiento y aconsejar adecuadamente a la madre
segn la evaluacin del estado nutricional. Mantener un peso corporal adecuado desde edades
tempranas indudablemente va a prevenir en gran medida la aparicin de muchas enfermedades.
8.1 DEFINICIN DE LA DESNUTRICIN

La desnutricin es una enfermedad compleja que afecta las funciones orgnicas y psicosociales de
las personas que la padecen. Desde el punto de vista orgnico se caracteriza por un deterioro de
la composicin corporal, producto de un balance energtico y/o proteico negativo, ya sea por una
alimentacin inapropiada o por una utilizacin defectuosa de los nutrientes por parte del organismo.
Esta patologa se asocia a cambios fisiolgicos, bioqumicos e inmunitarios que disminuyen la
capacidad de respuesta del individuo a diferentes enfermedades y afectan de manera irreversible
su inteligencia y su capacidad cognitiva. No se desnutren nicamente los msculos, huesos y piel;
tambin se afecta de manera importante el cerebro del nio, especialmente en el nio menor de dos
aos. Desnutricin no es solo bajo peso y baja talla.
La desnutricin se manifiesta por prdida o falta de progreso en el peso y la talla, el peso puede
llegar a ser inferior a lo normal hasta el extremo de autoconsumirse las reservas grasas y proteicas
estructurales del organismo. La desnutricin afecta principalmente al nio menor de cinco aos,
quien por su rpido crecimiento, tiene requerimientos nutricionales ms elevados, especficos y, en
muchas ocasiones, difciles de satisfacer; agravado por el hecho de depender de terceras personas
para la alimentacin, quienes a veces no tienen los recursos ni los conocimientos necesarios para
proporcionrsela de la manera ms adecuada.
En sntesis, la desnutricin es una problemtica condicionada por diferentes factores orgnicos,
psicosociales, econmicos y ambientales. Por lo tanto el tratamiento y el seguimiento debe ser de
carcter integral, interdisciplinario, interinstitucional e intersectorial.
Cmo es la apariencia del nio? Cuando se va a evaluar el crecimiento de un nio tenga en
cuenta la observacin sobre la apariencia antes de las mediciones. Usted podr observar a un nio:
excesivamente flaco, delgado pero saludable, normal, con ms grasa y tejido muscular o con grasa
excesiva. La observacin de la apariencia del nio es til, sin embargo son las mediciones graficadas
en curvas de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad, analizadas a travs del tiempo y no
como mediciones aisladas, las que indicarn objetivamente, cmo se encuentra el crecimiento del
nio.
A continuacin se hace una descripcin de las formas graves de malnutricin:
Marasmo
Kwashiorkor o desnutricin edematosa
Desnutricin grave mixta
Obesidad
267
8.1.1. MARASMO
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El marasmo nutricional
puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada; tiene su principal
causa en una insuficiente ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms graves aparecen en
los nios menores de dos aos, los cuales presentan emaciacin muscular generalizada y ausencia
de grasa subcutnea dando la apariencia de ser solo piel y huesos. Los pacientes con marasmo
tienen un peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso esperado para su talla), y
los nios muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y en su desarrollo. Su pelo es
quebradizo y se desprende fcilmente. Son apticos pero usualmente estn conscientes y con una
mirada de ansiedad.
Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero
raramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan fcilmente. El estreimiento es
frecuente, pero tambin pueden tener diarrea; son complicaciones frecuentes, las gastroenteritis
agudas, deshidratacin, infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A.
8.1.2. KWASHIORKOR O DESNUTRICIN EDEMATOSA

La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto africano Ga (original de Costa de Ghana), que significa
la enfermedad de los nios destronados o destetados, cuando nace el siguiente beb. Es decir, ante
condiciones de escasez de alimentos, la lactancia materna lograba mantener el estado nutricional
pero al nacer el siguiente nio, que por supuesto ser lactado, el primero entraba a una situacin
de dficit ya que su alimentacin se basaba en maz exclusivo. Esta forma grave de desnutricin, se
explica por una alimentacin basada en carbohidratos principalmente y pobre en protenas de alto
valor biolgico y micronutrientes. Se observa principalmente en los primeros dos aos de vida, en
lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y con base en coladas de harinas vegetales y
en nios en edad preescolar con una alimentacin similar.
El edema, caracterstica fundamental del Kwashiorkor, es la manifestacin clnica de la expansin del
lquido extracelular no vascular, es decir, del lquido intersticial. Histricamente, se le ha atribuido a
la hipoalbuminemia, pero actualmente se sabe que sta no era la nica causa y que el edema puede
ser multifactorial. En la fisiopatologa del edema del Kwashiorkor, se conjugan los tres elementos de
la ley Starling, el aumento de la presin hidrosttica intravascular (retencin de sal y agua aumentada
con prdida de potasio, por hiperreninemia), disminucin de la presin onctica intravascular
(hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar (dao oxidativo por desbalance de
radicales libres/antioxidantes).
268
El edema es caractersticamente depresible e

indoloro, usualmente en pies y piernas, pero
que en casos graves se extiende a perineo,
abdomen, extremidades superiores y cara. Con
frecuencia los pacientes tienen lesiones en las
reas edematizadas sujetas a presin continua
(nalgas y espalda) o irritacin constante (perineo
y muslos).
El edema es caractersticamente depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, pero que en
casos graves se extiende a perineo, abdomen, extremidades superiores y cara. Con frecuencia los
pacientes tienen lesiones en las reas edematizadas sujetas a presin continua (nalgas y espalda) o
irritacin constante (perineo y muslos).
La piel puede estar eritematosa y brillante en la regin edematizada, con zonas que presentan
resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. La epidermis se desprende en grandes escamas
que dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fcilmente. La grasa subcutnea
se observa en gran parte del cuerpo; puede haber cierta emaciacin muscular. El pelo es seco,
quebradizo, sin brillo normal, y se desprende fcilmente. El pelo rizado se puede volver liso y su
color usualmente se torna caf mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando hay perodos de
mala ingestin proteica, que alternan con perodos de ingestin relativamente buena, el pelo se
puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye el
llamado signo de bandera.
La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como el marasmo.
La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la enfermedad
actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser comn que el nio tenga un ndice
de peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado de los edemas.
Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas. Usualmente son apticos,
irritables, lloran fcilmente y muestran una expresin de sufrimiento o de tristeza. Es frecuente que
tengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a travs de una sonda nasogstrica,
vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones mejoran o desaparecen
sin tratamiento especfico, a medida que la recuperacin nutricional progresa. Generalmente tienen
hepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la infiltracin severa de grasa en el
hgado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a distensin gstrica y de las asas
intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.
En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea,
infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser ms
graves.
8.1.3. DESNUTRICIN GRAVE MIXTA (KWASHIORKOR MARASMTICO)

Esta forma de desnutricin proteicoenergtica edematosa tiene una combinacin de caractersticas
clnicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las principales son el edema del Kwashiorkor, con o sin
lesiones de la piel y, la emaciacin muscular y reduccin de grasa subcutnea, caractersticas del
marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente toma un aspecto
marasmtico.
269
8.1.4. OBESIDAD
El amplio reconocimiento de la epidemia creciente de alcance mundial del sobrepeso y la obesidad
y de sus enormes implicaciones en su consecuente comorbilidad, exige el aumento constante de
todas las estrategias posibles y esfuerzos para su prevencin y para identificar tempranamente la
excesiva ganancia de peso en el nio.
La obesidad en los nios y adolescentes representa un factor importante de riesgo de obesidad en
la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en morbilidad asociada. En la infancia y la
juventud los riesgos somticos son:
Enfermedad cardiovascular
Hipertensin
Hiperlipidemia
Resistencia a la insulina
Diabetes mellitus tipo 2
Pseudo-tumor cerebral
Apnea del sueo
Esteatosis heptica
Deslizamiento epifisiario
Colelitiasis
Osteoartritis
Irregularidades menstruales
Riesgo de depresin y baja de la autoestima
Disminucin global en la calidad de vida
Por las consideraciones previas y ante los mltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya instaurada,
la prevencin en poblacin vulnerable y la deteccin temprana del aumento excesivo de peso, son
claves y los programas de salud deben estar encaminados hacia este fin.
Hbitos de vida saludable que incluyen cambios de hbitos alimentarios hacia una alimentacin
saludable y aumento del nivel de actividad fsica en los perodos crticos de desarrollo de la obesidad,
son puntos esenciales del xito en su prevencin.
Periodos crticos de aumento de riesgo de obesidad:
Epidemiolgicamente se han sugerido tres perodos crticos relacionados con el aumento del riesgo
de obesidad en la infancia y de obesidad y morbilidad asociada en la edad adulta :
Perodo fetal e infancia temprana
La evidencia muestra que los riesgos de sufrir enfermedades crnicas se originan en la vida
fetal y persisten hasta la vejez. El mecanismo ha sido denominado programacin fetal y se
establece como una agresin in tero, conduce a una programacin anormal del desarrollo de
rganos y aparatos que se manifestar en etapas tardas de la vida.
El sobrepeso y la obesidad materna se asocian tambin con sobrepeso en la edad infantil y
con obesidad en la vida adulta. Otras exposiciones que ocurren durante la vida fetal pueden
tener efectos sobre la aparicin posterior de obesidad. Varios estudios han documentado la
asociacin entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia.
El peso del recin nacido y la alimentacin en esta etapa tienen influencia en el exceso de peso
durante la infancia y la adolescencia. La situacin metablica ms adversa relacionada con la
incidencia posterior de obesidad, la presentan nios con retardo de crecimiento intrauterino
270
que tienen un rpido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana. El peso del
recin nacido y la alimentacin en la infancia temprana tienen influencia en el sobrepeso
durante la infancia y la adolescencia.
Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento en la ingesta proteica en
los lactantes alimentados con frmula y en aquellos en los que hay una introduccin precoz
de la alimentacin complementaria. La introduccin temprana de alimentos complementarios
antes de los seis meses de vida, favorece mayor ganancia ponderal en los lactantes y adems
se correlaciona con una menor duracin de la lactancia materna.
R
ebote adiposo
Las cifras del ndice de Masa Corporal (IMC) normalmente disminuyen a partir del primer ao
de vida hasta los 5 o 6 aos de edad en que aumentan de nuevo. A este aumento del IMC se
le denomina rebote adiposo. Numerosos estudios han relacionado el adelanto de ste con el
desarrollo de obesidad.
Adolescencia
Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un nio obeso se convierta en adulto
obeso aumenta del 20% a los 4 aos a un 80% en la adolescencia. Un aspecto fundamental en
la adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisicin de hbitos
inadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente comorbilidad.
Diagnstico temprano: La evaluacin rutinaria de los hbitos de alimentacin y de actividad fsica
y la deteccin temprana de una excesiva ganancia de peso en relacin con su crecimiento lineal, son
esenciales a travs de la infancia. A cualquier edad, debe detectarse el aumento en la velocidad de
ganancia de peso en relacin con el crecimiento lineal y subyacentemente se debe averiguar sobre
los factores predisponentes. El seguimiento longitudinal del ndice de Masa Corporal en el nio es
una herramienta til y permite detectar tempranamente cualquier cambio significativo en el patrn
de crecimiento (por ejemplo, ubicacin en desviaciones estndar mayores de peso para la edad o
IMC) y tomar las medidas necesarias en trminos de orientacin al nio y la familia hacia hbitos
saludables de alimentacin y actividad fsica antes de que el nio est en sobrepeso severo.
8.2. PATRONES DE CRECIMIENTO INFANTIL, OMS 2006

Una grfica de crecimiento es uno de los instrumentos ms importantes de la consulta de los nios.
Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y el otoscopio. El crecimiento debe evaluarse
en cada consulta. El nio est en crecimiento constante, por lo tanto si est creciendo quiere decir
que su estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud, ms que el peso,
sin embargo, la mayora de intervenciones nutricionales se dirigen a la ganancia de peso, en lugar de
encaminarse a mejorar el estado nutricional del nio de forma integral.
Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una talla mal
tomada puede tener hasta cinco centmetros de error. Los datos de peso y talla no significan nada
si no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio nio (si se tienen
datos previos). Los patrones de crecimiento que se utilizan para Colombia son los adoptados en la
Resolucin del Ministerio de la Proteccin Social, nmero 2121 de 2010.
271
La Resolucin 2121 de 2010 adopta para Colombia los Patrones de Crecimiento publicados por la
Organizacin Mundial de la Salud en 2006 y 2007 para los nios de cero a 18 aos, basados en el
estudio multicntrico sobre el patrn de crecimiento para la obtencin de nuevos estndares de
crecimiento para nios a partir de una muestra internacional de nios provenientes de seis pases:
Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y los Estados Unidos de Amrica. El objetivo de este estudio
fue proveer datos que describieran cmo deben crecer todos los nios y nias cuando se siguen
condiciones para un ptimo crecimiento como:
Alimentacin ideal
Lactancia materna exclusiva por seis meses
Alimentacin complementaria adecuada, manteniendo la lactancia materna hasta los dos
aos
Medio ambiente ideal
Agua potable
Saneamiento
Vivienda
Madre no fumadora
Cuidado de salud ideal
Inmunizaciones, esquema de vacunacin completo
Cuidado peditrico rutinario (asistir regularmente a un programa de crecimiento y
desarrollo correctamente establecido)
Control prenatal
El nuevo patrn confirma que si todos los nios del mundo reciben una atencin adecuada desde
el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los cinco aos. Las
diferencias en el crecimiento infantil hasta los cinco aos dependen ms de la nutricin, el
medio ambiente y la atencin en salud, que de factores genticos o tnicos.
Segn los patrones de crecimiento de la OMS, la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en
Colombia, 2010 (ENSIN, 2010), mostr a nivel nacional que el 13% de los nios menores de 5 aos
presentan retraso en crecimiento, siendo severos en el 3%.
ENDS 1010.
El 3% de los nios menores de 5 aos presentan bajo peso para la edad, de los cuales menos del 1%
corresponde a desnutricin global severa.
272
ENDS 1010.
El exceso de peso medido por el indicador peso para la talla (>2 DE), se presenta a nivel nacional
en el 5% de los nios menores de 5 aos. Al contrario de la desnutricin, los nios con prevalencias
mayores de exceso de peso son los hijos de las madres con mayor nivel educativo y con ndice de
riqueza ms alto.
La utilizacin de los nuevos patrones de crecimiento para Colombia es el resultado de un anlisis
tcnico y cientfico para el proceso de adopcin e implementacin, recomendacin del Ministerio
de la Proteccin Social, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y el Instituto Nacional de Salud,
con la asesora de Asociaciones cientficas, Universidades, organismos internacionales como la
OPS ONU FAO PMA y otras Instituciones relacionadas con el tema, dando como resultado una
Resolucin por la cual se adoptan los patrones de crecimiento, para los nios de cero a 18 aos de
edad.
Una de las tcnicas para valorar el estado nutricional es mediante la toma de medidas corporales o
antropometra. Las medidas antropomtricas, que son de dos tipos, tamao y composicin corporal,
permiten hacer una valoracin y clasificacin del estado nutricional del nio, comparando sus
resultados con patrones de referencia internacionales del crecimiento con otros individuos de una
poblacin sana.
Las mediciones de peso, edad y talla, se combinan para formar tres indicadores usados
tradicionalmente para clasificar la desnutricin infantil en nios menores de 5 aos. Para los 3
indicadores se considera dficit cuando el Z-score es menor a -2 desviaciones estndar.
Peso para edad: La desnutricin global o peso bajo para la edad se determina al comparar el
peso del nio con el peso esperado para su edad y sexo. Se considera un indicador general de
desnutricin sensible a privaciones alimentarias y a la presencia de enfermedades recientes.
Talla para la edad: La desnutricin crnica o retraso del crecimiento lineal se determina al
comparar la talla del nio con la esperada para su edad y sexo. Este ndice muestra dficits
acumulativos de privaciones nutricionales a travs del tiempo, tanto generacional como
durante el desarrollo temprano del nio.
Peso para la talla: La desnutricin actual, delgadez o emaciacin, corresponden a un bajo
peso del nio en funcin del peso esperado para su talla y sexo, sin tener en cuenta su edad.
Este indicador muestra los efectos que sobre el estado nutricional tienen las privaciones
alimentarias, los problemas agudos de salud o el saneamiento ambiental precario.
273
8.3. CMO EVALUAR EL CRECIMIENTO DEL NIO

11 OBSERVAR si hay emaciacin
Un nio con emaciacin (enflaquecimiento extremo de trax, brazos, muslos o cara mejillas
hundidas) tiene marasmo. El nio presenta este signo si est muy delgado, no tiene grasa
y parece como si slo tuviera piel y huesos. Algunos nios son delgados pero no tienen
emaciacin. Este paso de la evaluacin le ayudar a reconocer a los nios con emaciacin que
necesiten tratamiento y referencia urgente a un hospital.
Para poder observar si existe emaciacin,
desvista al nio. Observe si hay atrofia
muscular en hombros, brazos, nalgas y
piernas. Observe si se ve fcilmente el
contorno de las costillas. Observe las caderas;
tal vez se vean pequeas si se las compara
con el trax y el abdomen. Obsrvelo de
perfil a fin de determinar si no tiene grasa
en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema,
la piel presenta numerosos pliegues en las
nalgas y los muslos de modo tal que el nio
da la impresin de estar usando pantalones
demasiado anchos y cados. El rostro de un
nio con emaciacin puede an parecer
normal y el abdomen quiz est grande o
distendido.
11 OBSERVAR Y PALPAR para determinar si hay edema en ambos pies
PEl edema se produce cuando se acumula
gran cantidad de lquido en los tejidos, los
cuales se observan hinchados o tumefactos.
Observe y palpe para determinar si el nio
tiene edema. Utilice su dedo pulgar para
presionar suavemente por unos pocos
segundos en el lado superior de cada pie. El
nio tiene edema si le queda una marca en el
pie cuando usted levanta su pulgar.
274
Pesar al nio
Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes:
Los nios menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados) en bscula
con platillo o en pesa electrnica
Los nios mayores de dos aos se pesan en posicin de pi
No pesar al nio en pesa de bao, puede registrar errores hasta de 3 kg.
Usar el peso indirecto (pesarlo con la madre) solo en casos extremos, ya que no es
confiable
Colocar la balanza en superficie plana y fija
Verificar que la pesa siempre comience de cero 0
Verificar que el nio no apoye sus manos en la pared o piso
Lea el peso slo cuando el nio est quieto y cuando la aguja se estabilice en el punto de
equilibrio
Pesar al nio con la vejiga vaca, sin ropa y sin paal, sin zapatos, sin objetos en la mano,
nada debe tocar la balanza
La madre debe estar al lado del nio y debe hablarle para tranquilizarlo pero no debe
tocarlo.
Repetir la toma del peso en dos ocasiones
Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos
Al bajar al nio de la pesa, verificar que la pesa quede en cero 0
Medir la longitud del nio menor de 24 meses

En los nios menores de 24 meses se mide la longitud corporal en decbito supino. El
instrumento que se utiliza para medir a estos nios se llama infantmetro y debe reunir las
condiciones siguientes:
Superficie horizontal plana, rgida donde el nio se recuesta.
Regla o cinta mtrica inextensible (preferiblemente metlica), graduada en centmetros y
milmetros, fija a lo largo de la superficie horizontal.
Una pieza vertical fija en un extremo de la superficie horizontal, hasta donde se coloca la
cabeza del nio y que coincide con el cero 0 de la cinta mtrica.
Una pieza vertical mvil que pueda desplazarse hasta los pies del nio, manteniendo el
ngulo recto con la superficie horizontal y sin juego lateral.
Si no se dispone de un infantmetro comercial, se puede adaptar una mesa donde se
recuesta al nio y se le realiza la medicin o se puede construir un infantmetro artesanal.
275
Es importante realizar la medicin con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual se siguen
los siguientes pasos:
Se coloca al nio en decbito supino (acostado boca arriba) de forma que apoye la cabeza,
hombros, espalda, glteos y talones sobre la superficie horizontal plana y fija.
El ayudante (la madre o un auxiliar) sostiene la cabeza del nio para que mire hacia arriba,
ubicado en el cero 0 de la cinta mtrica.
La persona que est midiendo al nio, con una de las manos (usualmente la izquierda en los
diestros), estira las piernas, y mantiene los pies en ngulo recto, mientras con la otra mano
desliza la superficie vertical mvil hasta que est en contacto con los talones del nio (No
ejercer presin con la pieza mvil, para no alterar la longitud de la columna cervical).
Lea la longitud rpidamente sin mover al nio; repita el procedimiento dos veces y si estas
dos medidas varan en ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se
repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.
2
3
Tallar al nio de 24 meses o mayor

A partir de los 24 meses la talla o estatura se mide en posicin de pi. El instrumento que
se utiliza para medir a estos nios se llama Tallmetro, el cual suele ser de madera con una
plataforma para pararse sobre ella, una escuadra mvil pero fija al equipo y con metro
metlico; sin embargo, se pueden usar estructuras similares para realizar esta medicin, que
renan las condiciones siguientes:
Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano horizontal (puede ser
una pared que deber estar en escuadra con el piso y sin guardaescoba)
Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda pararse y estar
en contacto con la superficie vertical
Una pieza horizontal mvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo
recto con la superficie vertical
Regla o cinta mtrica graduada en centmetros, inextensible (preferiblemente metlica),
fija en la superficie vertical
No se recomienda el Tallmetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja
mediciones imprecisas
276
Es importante realizar la medicin de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos:
1. Se ubica al nio parado con talones juntos y las
rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza sin gorro
o adornos; asegrese que los talones, pantorrillas,
glteos, espalda y cabeza toquen la superficie central
de la porcin vertical o pared. Puede ser necesario que
un ayudante sostenga los talones en contacto con
el piso. El nio debe mantener la cabeza levantada
y mirando hacia el frente (borde inferior de la rbita
en el mismo plano horizontal que el meato auditivo
externo).
2. Se desliza la pieza mvil hasta tocar la cabeza del
nio, se le pide que haga una inspiracin profunda,
que relaje los hombros y se estire hacindose lo ms
alto posible y, sin presionar, lea la cifra y registre el
valor. Repita el procedimiento dos veces y si estas dos
medidas varan en ms de 0,5 cm, tome una tercera
medida y reporte el valor que ms se repita o, en su
defecto, el promedio de las tres medidas.
En general, la talla de pie es alrededor de 0,7 cm menos que la longitud, que se obtienen en posicin
acostado boca arriba. Esta diferencia fue tomada en cuenta al desarrollar los patrones de crecimiento
de la OMS, por lo tanto es importante ajustar las mediciones si se tom la longitud en lugar de la talla
y viceversa.
Si un nio menor de 2 aos de edad no permite ser acostado boca arriba para medir la
longitud, mida la talla en posicin de pie y sume 0,7 cm para convertirla en longitud.
Si un nio tiene 2 aos de edad o ms y no es capaz de ponerse de pie, mida la longitud en
posicin acostado boca arriba y reste 0,7 cm para convertirlo en talla.
Determine el ndice de Masa Corporal (IMC)
El IMC permite la deteccin temprana de problemas nutricionales relacionados con exceso
y el peso/talla es ms til para problemas relacionados con defecto. Si uno de los problemas
nutricionales de mayor prevalencia en el mundo es el aumento progresivo de la obesidad
infantil, el uso del IMC es una herramienta til para la deteccin temprana del aumento de
peso y por lo tanto de una intervencin temprana.
El IMC es un nmero que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud. Se calcula de la
siguiente forma:
Peso en kg / talla/longitud en metros cuadrados
Otra forma de presentar la frmula es: kg/m, es decir, tome el peso del nio en kilos y divdalo
dos veces por la talla en metros.
Ejemplo: Si el nio pesa 12 kg y mide 90 cm.
Entonces divida: 12/0,9 y el resultado nuevamente divdalo en 0,9 = 14,8 kg/m. El ndice de
masa corporal es igual a 14,8 kg/m que se debe ubicar en la grfica correspondiente al IMC/
EDAD y por sexo.
277
Peso en kg / talla/longitud en centmetros. = X 10.000

Talla en centmetros
Otra forma de presentar la frmula es: kg/cm/cm X10.000, es decir, tome el peso del nio en
kilos y divdalo dos veces por la talla en centmetros y este resultado multiplquelo por 10.000
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90 cm.
Entonces divida: 12/90 = 0,13 y el resultado nuevamente dividido 90 cm
0,13/90=0,00148 X10.000 =14,8 IMC
A continuacin encuentra una tabla que le facilita la obtencin del IMC sin hacer operaciones
matemticas. Se puede usar la misma tabla para todos los nios hasta los cinco aos de edad.
Esta tabla y la curva fueron construidas usando longitud para nios menores de dos aos y
talla para los nios de dos aos o mayores.
Para usar una tabla de IMC:
Encuentre la longitud o la talla del nio (en centmetros) en la columna izquierda de la tabla. Si
no se muestra la medicin exacta, seleccione la ms cercana. Si la medicin del nio est justo
en medio de los valores que se muestran, seleccione la prxima medicin mayor.
Mire a lo largo de la fila para encontrar el peso del nio. Si no se muestra el peso exacto,
seleccione el peso ms cercano. Si el peso del nio est justo en medio de los valores que se
muestran, considrelo en la lnea.
Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del nio en la primera fila
de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo ya que el IMC tambin se muestra en la ltima
fila). Si el peso est en la lnea, el IMC estar en medio de los valores que se muestran, por
ejemplo 15,5 si est en medio de 15 y 16.
Registre el IMC en la historia clnica
EJEMPLO:
Talla
(cm)
278
ndice de masa corporal (IMC)

8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Talla
(cm)
84
5,6
6,4
7,1
7,8
8,5
9,2
9,9
10,6
11,3
12,0
12,7
13,4
14,1
14,8
15,5
16,2
16,9
17,6
18,3
84
85
5,8
6,5
7,2
7,9
8,7
9,4
10,1
10,8
11,6
12,3
13,0
13,7
14,5
15,2
15,9
16,6
17,3
18,1
18,8
85
86
5,9
6,7
7,4
8,1
8,9
9,6
10,4
11,1
11,8
12,6
13,3
14,1
14,8
15,5
16,3
17,0
17,8
18,5
19,2
86
87
6,1
6,8
7,6
8,3
9,1
9,8
10,6
11,4
12,1
12,9
13,6
14,4
15,1
15,9
16,7
17,4
18,2
18,9
19,7
87
88
6,2
7,0
7,7
8,5
9,3
10,1
10,8
11,6
12,4
13,2
13,9
14,7
15,5
16,3
17,0
17,8
18,6
19,4
20,1
88
89
6,3
7,1
7,9
8,7
9,5
10,3
11,1
11,9
12,7
13,5
14,3
15,0
15,8
16,6
17,4
18,2
19,0
19,8
20,6
89
90
6,5
7,3
8,1
8,9
9,7
10,5
11,3
12,2
13,0
13,8
14,6
15,4
16,2
17,0
17,8
18,6
19,4
20,3
21,1
90
91
6,6
7,5
8,3
9,1
9,9
10,8
11,6
12,4
13,2
14,1
14,9
15,7
16,6
17,4
18,2
19,0
19,9
20,7
21,5
91
92
6,8
7,6
8,5
9,3
10,2
11,0
11,8
12,7
13,5
14,4
15,2
16,1
16,9
17,8
18,6
19,5
20,3
21,2
22,0
92
93
6,9
7,8
8,6
9,5
10,4
11,2
12,1
13,0
13,8
14,7
15,6
16,4
17,3
18,2
19,0
19,9
20,8
21,6
22,5
93
94
7,1
8,0
8,8
9,7
10,6
11,5
12,4
13,3
14,1
15,0
15,9
16,8
17,7
18,6
19,4
20,3
21,2
22,1
23,0
94
95
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,1
19,0
19,9
20,8
21,7
22,6
23,5
95
96
7,4
8,3
9,2
10,1
11,1
12,0
12,9
13,8
14,7
15,7
16,6
17,5
18,4
19,4
20,3
21,2
22,1
23,0
24,0
96
97
7,5
8,5
9,4
10,3
11,3
12,2
13,2
14,1
15,1
16,0
16,9
17,9
18,8
19,8
20,7
21,6
22,6
23,5
24,5
97
98
7,7
8,6
9,6
10,6
11,5
12,5
13,4
14,4
15,4
16,3
17,3
18,2
19,2
20,2
21,1
22,1
23,0
24,0
25,0
98
99
7,8
8,8
9,8
10,8
11,8
12,7
13,7
14,7
15,7
16,7
17,6
18,6
19,6
20,6
21,6
22,5
23,5
24,5
25,5
99
100
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
13,0
14,0
15,0
16,0
17,0
18,0
19,0
20,0
21,0
22,0
23,0
24,0
25,0
26,0
100
101
8,2
9,2
10,2
11,2
12,2
13,3
14,3
15,3
16,3
17,3
18,4
19,4
20,4
21,4
22,4
23,5
24,5
25,5
26,5
101
102
8,3
9,4
10,4
11,4
12,5
13,5
14,6
15,6
16,6
17,7
18,7
19,8
20,8
21,8
22,9
23,9
25,0
26,0
27,1
102
103
8,5
9,5
10,6
11,7
12,7
13,8
14,9
15,9
17,0
18,0
19,1
20,2
21,2
22,3
23,3
24,4
25,5
26,5
27,6
103
104
8,7
9,7
10,8
11,9
13,0
14,1
15,1
16,2
17,3
18,4
19,5
20,6
21,6
22,7
23,8
24,9
26,0
27,0
28,1
104
105
8,8
9,9
11,0
12,1
13,2
14,3
15,4
16,5
17,6
18,7
19,8
20,9
22,1
23,2
24,3
25,4
26,5
27,6
28,7
105
106
9,0
10,1
11,2
12,4
13,5
14,6
15,7
16,9
18,0
19,1
20,2
21,3
22,5
23,6
24,7
25,8
27,0
28,1
29,2
106
107
9,2
10,3
11,4
12,6
13,7
14,9
16,0
17,2
18,3
19,5
20,6
21,8
22,9
24,0
25,2
26,3
27,5
28,6
29,8
107
108
9,3
10,5
11,7
12,8
14,0
15,2
16,3
17,5
18,7
19,8
21,0
22,2
23,3
24,5
25,7
26,8
28,0
29,2
30,3
108
109
9,5
10,7
11,9
13,1
14,3
15,4
16,6
17,8
19,0
20,2
21,4
22,6
23,8
25,0
26,1
27,3
28,5
29,7
30,9
109
110
9,7
10,9
12,1
13,3
14,5
15,7
16,9
18,2
19,4
20,6
21,8
23,0
24,2
25,4
26,6
27,8
29,0
30,3
31,5
110

111
9,9
11,1
12,3
13,6
14,8
16,0
17,2
18,5
19,7
20,9
22,2
23,4
24,6
25,9
27,1
28,3
29,6
30,8
32,0
111
112
10,0
11,3
12,5
13,8
15,1
16,3
17,6
18,8
20,1
21,3
22,6
23,8
25,1
26,3
27,6
28,9
30,1
31,4
32,6
112
Este ejemplo muestra la forma de usar la tabla de IMC para una nia llamada Alma, quien tiene dos
aos y cuatro meses.
La talla de Alma es 88,2 cm. La talla ms cercana en la ltima columna de la izquierda de la
tabla es 88 cm (circulada)
El peso de Alma es 11,5 kg. El peso ms cercano en la fila para su talla es de 11,6 kg
Trazando el dedo hacia arriba del peso de Alma, encuentra que
su IMC (arriba en la primera fila de la tabla) es 15.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Talla
(cm)
42
1,4
1,6
1,8
1,9
2,1
2,3
2,5
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,5
3,7
3,9
4,1
4,2
4,4
4,6
42
43
1,5
1,7
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,4
4,6
4,8
43
44
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
4,6
4,8
5,0
44
45
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,5
4,7
4,9
5,1
5,3
45
46
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,7
4,9
5,1
5,3
5,5
46
47
1,8
2,0
2,2
2,4
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,9
5,1
5,3
5,5
5,7
47
48
1,8
2,1
2,3
2,5
2,8
3,0
3,2
3,5
3,7
3,9
4,1
4,4
4,6
4,8
5,1
5,3
5,5
5,8
6,0
48
49
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,6
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0
6,2
49
50
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0
6,3
6,5
50
51
2,1
2,3
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,9
4,2
4,4
4,7
4,9
5,2
5,5
5,7
6,0
6,2
6,5
6,8
51
52
2,2
2,4
2,7
3,0
3,2
3,5
3,8
4,1
4,3
4,6
4,9
5,1
5,4
5,7
5,9
6,2
6,5
6,8
7,0
52
53
2,2
2,5
2,8
3,1
3,4
3,7
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,3
5,6
5,9
6,2
6,5
6,7
7,0
7,3
53
54
2,3
2,6
2,9
3,2
3,5
3,8
4,1
4,4
4,7
5,0
5,2
5,5
5,8
6,1
6,4
6,7
7,0
7,3
7,6
54
55
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,1
6,4
6,7
7,0
7,3
7,6
7,9
55
56
2,5
2,8
3,1
3,4
3,8
4,1
4,4
4,7
5,0
5,3
5,6
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2
7,5
7,8
8,2
56
57
2,6
2,9
3,2
3,6
3,9
4,2
4,5
4,9
5,2
5,5
5,8
6,2
6,5
6,8
7,1
7,5
7,8
8,1
8,4
57
58
2,7
3,0
3,4
3,7
4,0
4,4
4,7
5,0
5,4
5,7
6,1
6,4
6,7
7,1
7,4
7,7
8,1
8,4
8,7
58
59
2,8
3,1
3,5
3,8
4,2
4,5
4,9
5,2
5,6
5,9
6,3
6,6
7,0
7,3
7,7
8,0
8,4
8,7
9,1
59
60
2,9
3,2
3,6
4,0
4,3
4,7
5,0
5,4
5,8
6,1
6,5
6,8
7,2
7,6
7,9
8,3
8,6
9,0
9,4
60
61
3,0
3,3
3,7
4,1
4,5
4,8
5,2
5,6
6,0
6,3
6,7
7,1
7,4
7,8
8,2
8,6
8,9
9,3
9,7
61
62
3,1
3,5
3,8
4,2
4,6
5,0
5,4
5,8
6,2
6,5
6,9
7,3
7,7
8,1
8,5
8,8
9,2
9,6
10,0
62
63
3,2
3,6
4,0
4,4
4,8
5,2
5,6
6,0
6,4
6,7
7,1
7,5
7,9
8,3
8,7
9,1
9,5
9,9
10,3
63
64
3,3
3,7
4,1
4,5
4,9
5,3
5,7
6,1
6,6
7,0
7,4
7,8
8,2
8,6
9,0
9,4
9,8
10,2
10,6
64
65
3,4
3,8
4,2
4,6
5,1
5,5
5,9
6,3
6,8
7,2
7,6
8,0
8,5
8,9
9,3
9,7
10,1
10,6
11,0
65
66
3,5
3,9
4,4
4,8
5,2
5,7
6,1
6,5
7,0
7,4
7,8
8,3
8,7
9,1
9,6
10,0
10,5
10,9
11,3
66
67
3,6
4,0
4,5
4,9
5,4
5,8
6,3
6,7
7,2
7,6
8,1
8,5
9,0
9,4
9,9
10,3
10,8
11,2
11,7
67
68
3,7
4,2
4,6
5,1
5,5
6,0
6,5
6,9
7,4
7,9
8,3
8,8
9,2
9,7
10,2
10,6
11,1
11,6
12,0
68
69
3,8
4,3
4,8
5,2
5,7
6,2
6,7
7,1
7,6
8,1
8,6
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,4
11,9
12,4
69
70
3,9
4,4
4,9
5,4
5,9
6,4
6,9
7,4
7,8
8,3
8,8
9,3
9,8
10,3
10,8
11,3
11,8
12,3
12,7
70
71
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,6
7,1
7,6
8,1
8,6
9,1
9,6
10,1
10,6
11,1
11,6
12,1
12,6
13,1
71
72
4,1
4,7
5,2
5,7
6,2
6,7
7,3
7,8
8,3
8,8
9,3
9,8
10,4
10,9
11,4
11,9
12,4
13,0
13,5
72
73
4,3
4,8
5,3
5,9
6,4
6,9
7,5
8,0
8,5
9,1
9,6
10,1
10,7
11,2
11,7
12,3
12,8
13,3
13,9
73
74
4,4
4,9
5,5
6,0
6,6
7,1
7,7
8,2
8,8
9,3
9,9
10,4
11,0
11,5
12,0
12,6
13,1
13,7
14,2
74
75
4,5
5,1
5,6
6,2
6,8
7,3
7,9
8,4
9,0
9,6
10,1
10,7
11,3
11,8
12,4
12,9
13,5
14,1
14,6
75
76
4,6
5,2
5,8
6,4
6,9
7,5
8,1
8,7
9,2
9,8
10,4
11,0
11,6
12,1
12,7
13,3
13,9
14,4
15,0
76
77
4,7
5,3
5,9
6,5
7,1
7,7
8,3
8,9
9,5
10,1
10,7
11,3
11,9
12,5
13,0
13,6
14,2
14,8
15,4
77
78
4,9
5,5
6,1
6,7
7,3
7,9
8,5
9,1
9,7
10,3
11,0
11,6
12,2
12,8
13,4
14,0
14,6
15,2
15,8
78
79
5,0
5,6
6,2
6,9
7,5
8,1
8,7
9,4
10,0
10,6
11,2
11,9
12,5
13,1
13,7
14,4
15,0
15,6
16,2
79
80
5,1
5,8
6,4
7,0
7,7
8,3
9,0
9,6
10,2
10,9
11,5
12,2
12,8
13,4
14,1
14,7
15,4
16,0
16,6
80
81
5,2
5,9
6,6
7,2
7,9
8,5
9,2
9,8
10,5
11,2
11,8
12,5
13,1
13,8
14,4
15,1
15,7
16,4
17,1
81
82
5,4
6,1
6,7
7,4
8,1
8,7
9,4
10,1
10,8
11,4
12,1
12,8
13,4
14,1
14,8
15,5
16,1
16,8
17,5
82
83
5,5
6,2
6,9
7,6
8,3
9,0
9,6
10,3
11,0
11,7
12,4
13,1
13,8
14,5
15,2
15,8
16,5
17,2
17,9
83
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Ubique en la columna Talla la estatura del nio o nia y siguiendo la misma fila ubique su peso. En ese
punto desplace su dedo hacia arriba por la columna hasta llegar a la primera fila donde se encuentra el
valor del IMC correspondiente. En el primer cuadro se encuentran los nios o nias con talla desde 42 cm
hasta 83 cm y en el segundo cuadro los nios o nias con talla desde 84 cm hasta 125 cm.
CLCULO DEL NDICE DE MASA

CORPORAL SIN CALCULADORA
Talla
(cm)
279
Talla
(cm)
280

8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Talla
(cm)
84
5,6
6,4
7,1
7,8
8,5
9,2
9,9
10,6
11,3
12,0
12,7
13,4
14,1
14,8
15,5
16,2
16,9
17,6
18,3
84
85
5,8
6,5
7,2
7,9
8,7
9,4
10,1
10,8
11,6
12,3
13,0
13,7
14,5
15,2
15,9
16,6
17,3
18,1
18,8
85
86
5,9
6,7
7,4
8,1
8,9
9,6
10,4
11,1
11,8
12,6
13,3
14,1
14,8
15,5
16,3
17,0
17,8
18,5
19,2
86
87
6,1
6,8
7,6
8,3
9,1
9,8
10,6
11,4
12,1
12,9
13,6
14,4
15,1
15,9
16,7
17,4
18,2
18,9
19,7
87
88
6,2
7,0
7,7
8,5
9,3
10,1
10,8
11,6
12,4
13,2
13,9
14,7
15,5
16,3
17,0
17,8
18,6
19,4
20,1
88
89
6,3
7,1
7,9
8,7
9,5
10,3
11,1
11,9
12,7
13,5
14,3
15,0
15,8
16,6
17,4
18,2
19,0
19,8
20,6
89
90
6,5
7,3
8,1
8,9
9,7
10,5
11,3
12,2
13,0
13,8
14,6
15,4
16,2
17,0
17,8
18,6
19,4
20,3
21,1
90
91
6,6
7,5
8,3
9,1
9,9
10,8
11,6
12,4
13,2
14,1
14,9
15,7
16,6
17,4
18,2
19,0
19,9
20,7
21,5
91
92
6,8
7,6
8,5
9,3
10,2
11,0
11,8
12,7
13,5
14,4
15,2
16,1
16,9
17,8
18,6
19,5
20,3
21,2
22,0
92
93
6,9
7,8
8,6
9,5
10,4
11,2
12,1
13,0
13,8
14,7
15,6
16,4
17,3
18,2
19,0
19,9
20,8
21,6
22,5
93
94
7,1
8,0
8,8
9,7
10,6
11,5
12,4
13,3
14,1
15,0
15,9
16,8
17,7
18,6
19,4
20,3
21,2
22,1
23,0
94
95
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,1
19,0
19,9
20,8
21,7
22,6
23,5
95
96
7,4
8,3
9,2
10,1
11,1
12,0
12,9
13,8
14,7
15,7
16,6
17,5
18,4
19,4
20,3
21,2
22,1
23,0
24,0
96
97
7,5
8,5
9,4
10,3
11,3
12,2
13,2
14,1
15,1
16,0
16,9
17,9
18,8
19,8
20,7
21,6
22,6
23,5
24,5
97
98
7,7
8,6
9,6
10,6
11,5
12,5
13,4
14,4
15,4
16,3
17,3
18,2
19,2
20,2
21,1
22,1
23,0
24,0
25,0
98
99
7,8
8,8
9,8
10,8
11,8
12,7
13,7
14,7
15,7
16,7
17,6
18,6
19,6
20,6
21,6
22,5
23,5
24,5
25,5
99
100
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
13,0
14,0
15,0
16,0
17,0
18,0
19,0
20,0
21,0
22,0
23,0
24,0
25,0
26,0
100
101
8,2
9,2
10,2
11,2
12,2
13,3
14,3
15,3
16,3
17,3
18,4
19,4
20,4
21,4
22,4
23,5
24,5
25,5
26,5
101
102
8,3
9,4
10,4
11,4
12,5
13,5
14,6
15,6
16,6
17,7
18,7
19,8
20,8
21,8
22,9
23,9
25,0
26,0
27,1
102
103
8,5
9,5
10,6
11,7
12,7
13,8
14,9
15,9
17,0
18,0
19,1
20,2
21,2
22,3
23,3
24,4
25,5
26,5
27,6
103
104
8,7
9,7
10,8
11,9
13,0
14,1
15,1
16,2
17,3
18,4
19,5
20,6
21,6
22,7
23,8
24,9
26,0
27,0
28,1
104
105
8,8
9,9
11,0
12,1
13,2
14,3
15,4
16,5
17,6
18,7
19,8
20,9
22,1
23,2
24,3
25,4
26,5
27,6
28,7
105
106
9,0
10,1
11,2
12,4
13,5
14,6
15,7
16,9
18,0
19,1
20,2
21,3
22,5
23,6
24,7
25,8
27,0
28,1
29,2
106
107
9,2
10,3
11,4
12,6
13,7
14,9
16,0
17,2
18,3
19,5
20,6
21,8
22,9
24,0
25,2
26,3
27,5
28,6
29,8
107
108
9,3
10,5
11,7
12,8
14,0
15,2
16,3
17,5
18,7
19,8
21,0
22,2
23,3
24,5
25,7
26,8
28,0
29,2
30,3
108
109
9,5
10,7
11,9
13,1
14,3
15,4
16,6
17,8
19,0
20,2
21,4
22,6
23,8
25,0
26,1
27,3
28,5
29,7
30,9
109
110
9,7
10,9
12,1
13,3
14,5
15,7
16,9
18,2
19,4
20,6
21,8
23,0
24,2
25,4
26,6
27,8
29,0
30,3
31,5
110
111
9,9
11,1
12,3
13,6
14,8
16,0
17,2
18,5
19,7
20,9
22,2
23,4
24,6
25,9
27,1
28,3
29,6
30,8
32,0
111
112
10,0
11,3
12,5
13,8
15,1
16,3
17,6
18,8
20,1
21,3
22,6
23,8
25,1
26,3
27,6
28,9
30,1
31,4
32,6
112
113
10,2
11,5
12,8
14,0
15,3
16,6
17,9
19,2
20,4
21,7
23,0
24,3
25,5
26,8
28,1
29,4
30,6
31,9
33,2
113
114
10,4
11,7
13,0
14,3
15,6
16,9
18,2
19,5
20,8
22,1
23,4
24,7
26,0
27,3
28,6
29,9
31,2
32,5
33,8
114
115
10,6
11,9
13,2
14,5
15,9
17,2
18,5
19,8
21,2
22,5
23,8
25,1
26,5
27,8
29,1
30,4
31,7
33,1
34,4
115
116
10,8
12,1
13,5
14,8
16,1
17,5
18,8
20,2
21,5
22,9
24,2
25,6
26,9
28,3
29,6
30,9
32,3
33,6
35,0
116
117
11,0
12,3
13,7
15,1
16,4
17,8
19,2
20,5
21,9
23,3
24,6
26,0
27,4
28,7
30,1
31,5
32,9
34,2
35,6
117
118
11,1
12,5
13,9
15,3
16,7
18,1
19,5
20,9
22,3
23,7
25,1
26,5
27,8
29,2
30,6
32,0
33,4
34,8
36,2
118
119
11,3
12,7
14,2
15,6
17,0
18,4
19,8
21,2
22,7
24,1
25,5
26,9
28,3
29,7
31,2
32,6
34,0
35,4
36,8
119
120
11,5
13,0
14,4
15,8
17,3
18,7
20,2
21,6
23,0
24,5
25,9
27,4
28,8
30,2
31,7
33,1
34,6
36,0
37,4
120
121
11,7
13,2
14,6
16,1
17,6
19,0
20,5
22,0
23,4
24,9
26,4
27,8
29,3
30,7
32,2
33,7
35,1
36,6
38,1
121
122
11,9
13,4
14,9
16,4
17,9
19,3
20,8
22,3
23,8
25,3
26,8
28,3
29,8
31,3
32,7
34,2
35,7
37,2
38,7
122
123
12,1
13,6
15,1
16,6
18,2
19,7
21,2
22,7
24,2
25,7
27,2
28,7
30,3
31,8
33,3
34,8
36,3
37,8
39,3
123
124
12,3
13,8
15,4
16,9
18,5
20,0
21,5
23,1
24,6
26,1
27,7
29,2
30,8
32,3
33,8
35,4
36,9
38,4
40,0
124
125
12,5
14,1
15,6
17,2
18,8
20,3
21,9
23,4
25,0
26,6
28,1
29,7
31,3
32,8
34,4
35,9
37,5
39,1
40,6
125
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
8.4. CMO REGISTRAR LOS DATOS DE LA

EVALUACIN EN LOS GRFICOS
Usted encontrar en el Cuadro de procedimientos todas las curvas del crecimiento utilizadas para el
pas. Lo primero que debe hacer es seleccionar la curva adecuada para el sexo y la edad del paciente.
Utilice la curva de longitud o talla para edad:
La longitud-talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o en talla para la edad
de un nio en una consulta determinada. Este indicador permite identificar nios con retardo en el
crecimiento debido a un prolongado aporte insuficiente de nutrientes o enfermedades recurrentes.
Es un indicador de Baja Talla, tambin llamada Retraso en talla y mide el proceso de crecimiento
lineal del individuo en relacin con la edad y su tendencia a travs del tiempo. El crecimiento lineal
continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo plazo.
La Baja Talla puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento y
est asociada a pobres condiciones socioeconmicas de la familia, altos ndices de NBI (Necesidades
Bsicas Insatisfechas) y a factores nutricionales. A travs de este indicador se compara la Talla del
nio con la Talla de otros nios de la misma edad y del mismo sexo.
Para este indicador se utilizan dos grficos diferentes, uno para el nio menor de dos aos y otro
para el nio de dos aos o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y la
longitud o talla en centmetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente en
aos y meses cumplidos.
Para marcar un registro de talla en la curva de longitud/talla para la edad:
Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas verticales,
aproximando los das de la siguiente forma: hasta 10 das se anota el mes cumplido; entre 11
y 20 das se aproxima a 15 das, es decir, la mitad entre uno y otro mes; y si tiene entre 21 y 29
das, se aproxima al mes siguiente. Ejemplos: un beb de dos meses y nueve das se coloca el
punto en la lnea de dos meses; uno de dos meses y 11 das se coloca el punto en una lnea
imaginaria en la mitad entre los dos y tres meses; un beb de dos meses y 21 das, se localiza el
punto en la lnea de tres meses.
Marque la longitud o talla sobre las lneas horizontales de la manera ms exacta que le sea
posible. Por ejemplo, si la medicin es 60,5 cm, ubique el punto en la mitad del espacio entre
las lneas horizontales.
Cuando hay puntos marcados de dos ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea
recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
CRITERIO DE APROXIMACIN DE LA EDAD

Edad al control
Se aproxima a:
Ejemplo
Meses cumplidos + uno a 10 das
Meses cumplidos
Cinco meses y cuatro

das = cinco meses
Meses cumplidos + 11 a 20 das
Meses cumplidos + mes
Cinco meses y 13 das

= cinco meses y
Meses cumplidos + 21 a 29 das
Meses cumplidos + un mes
Cinco meses 26 das = seis meses
281
EJERCICIO
CASO: ANA
La siguiente grfica presenta la talla para la edad de Ana en tres visitas. Las lneas horizontales
representan incrementos de un centmetro. En la primera visita, Ana tena dos aos y cuatro meses
de edad y una talla de 92 cm.
Talla (cm)
Talla para la edad NIAS

125
125
120
120
115
115
110
110
105
-1
105
100
-2
100
95
-3
95
90
90
85
85
80
80
75
2
Meses
2 aos
10
2
3 aos
10
2
4 aos
75
10
5 aos
Edad (Meses y aos cumplidos)
Ejercicio:
1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana.
2. En la segunda visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________
3. En su tercera visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________
282
Observe los grficos para longitud-talla para la edad de Colombia (Fuente: Ministerio de la Proteccin
Social) y avise a su facilitador cuando termine.
Nacimiento
1 ao
2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Talla para la edad

Nios de 0 a 2 aos
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Talla para la edad

Nios de 2 a 5 aos
283
Nacimiento
1 ao
284
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Talla para la edad

Nias de 0 a 2 aos
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Talla para la edad

Nias de 2 a 5 aos
285
Utilice la curva de peso para la edad:

El peso para la edad refleja el peso corporal en relacin a la edad del nio en una consulta
determinada. Este indicador se utiliza para evaluar si un nio presenta bajo peso y peso bajo severo,
pero no debe utilizarse para clasificar el sobrepeso u obesidad. Un nio podra con este indicador
parecer desnutrido y realmente slo tener una talla baja o puede presentar edema en ambos pies; la
retencin de lquido aumentar el peso enmascarando lo que en realidad podra ser muy bajo peso.
Es un indicador de Desnutricin Global. Refleja la situacin nutricional global sin especificar la
magnitud del problema. Es bastante sensible y til para clasificar el estado nutricional de los nios
hasta los dos aos.
Para marcar un registro de peso en la curva peso para la edad:
Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas como se
explic anteriormente
Marque el peso en una lnea horizontal o en el espacio entre las lneas para mostrar la medicin
del peso a 0,1 kg, por ejemplo: 7,8 kg
Cuando hay registros marcados de dos ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea
recta para una mejor apreciacin de la tendencia
286
EJERCICIO
CASO: ROBERTO
La siguiente grfica muestra el peso para la edad de
tres visitas de Roberto.
Peso para la edad NIOS

3
17
16
15
14
Talla (cm)
13
17
16
15
14
13
12
12
11
-1
11
10
-2
10
-3
9
8
Meses
10
11
1 ao
10
11
2 aos
1. Cunto pes Roberto a la edad de nueve meses? ______________________________________

2. Qu edad tena Roberto en la visita que pes un poco menos de 9kg? _____________________
3. Qu edad tena Roberto y cunto pes en la ltima visita que se muestra? __________________
__________________________________________________________________________________
4. Registre la ltima visita de Roberto, tiene un ao y 11 meses y pes 11,2 kg.
Observe los grficos para peso para la edad de Colombia (Fuente: Ministerio de la Proteccin Social)
y avise a su facilitador cuando termine.
287
Nacimiento
1 ao
288
2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la edad

Nios de 0 a 2 aos
Nacimiento
1 ao
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la edad

Nias de 0 a 2 aos
289
Utilice la curva de peso para la longitud o talla::

El peso para la longitud o talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado
en longitud o talla. Este indicador es especialmente til en situaciones en las que la edad de los
nios es desconocida. La curva peso para la longitud o talla ayuda a identificar a los nios con bajo
peso para la talla que pueden estar emaciados. Usualmente la emaciacin es causada por una
enfermedad reciente o falta de alimentos que resulta en una prdida aguda y severa de peso, si bien
la desnutricin y enfermedades crnicas pueden tambin causar emaciacin. Estas curvas sirven
tambin para identificar a los nios con peso para la longitud o talla elevado que pueden estar en
riesgo de presentar sobrepeso u obesidad.
Es un Indicador de Desnutricin Aguda o enflaquecimiento. La prdida de peso indica el dficit de
masa muscular y grasa comparada con la cantidad esperada en un nio de la misma talla o longitud.
Es un buen indicador del estado nutricional actual y no requiere del conocimiento preciso de
la edad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como desnutridos a
algunos nios que efectivamente lo sean, por ejemplo los que presentan edema caracterstico de la
desnutricin tipo Kwashiorkor.
Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla:
Marque longitud o talla en la lnea vertical (por ejemplo 75 cm, 78 cm). Ser necesario
aproximar la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee hacia
abajo 0,1 a 0,4 y hacia arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea hacia arriba del eje-x hasta encontrar la
interseccin con la medicin del peso).
Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva.
Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta para
una mejor apreciacin de la tendencia.
290
EJERCICIO
CASO: ENRIQUE
La curva presenta el peso y talla de Enrique en dos visitas.
Peso para la talla NIOS

3
30
28
26
1
0
-1
-2
-3
24
Peso (kg)
22
20
18
16
30
28
26
24
22
20
18
16
14
14
12
12
10
10
6
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
Talla (cm)
1. Qu tan alto es Enrique en la segunda visita? ________ Cunto pesa?________

2. En la siguiente visita Enrique mide 112 cm y pesa 19 kg, marque en la grfica.
Observe los grficos para peso para la longitud o talla de Colombia (Fuente: Ministerio de la
Proteccin Social) y avise a su facilitador cuando termine.
291
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la talla

Nios de 0 a 2 aos
292
Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Peso para la talla

Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la talla

Nias de 0 a 2 aos
Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Peso para la talla

Nias de 2 a 5 aos
293
Utilice la curva de IMC para edad:

El ndice de masa corporal para la edad es un indicador especialmente til cuando se examina al
nio por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC para la edad y la curva de peso para la longitud o
talla tienden a mostrar resultados similares.
Para marcar registros en la curva de IMC para la edad:
Marque la edad en meses o aos y meses sobre una lnea vertical o en la mitad entre las dos
lneas verticales aproximando como se explic anteriormente
Marque el IMC sobre una lnea horizontal (por ejemplo, 14, 14,2) o en el espacio entre las lneas
(por ejemplo, 14,5)
Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea
recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
294
EJERCICIO
CASO: ROSITA
La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos visitas de Rosita. La
primera visita, tena siete meses cumplidos y tiene un IMC de 17.
IMC para la edad NIAS

22
22
21
21
20
IMC (kg/m2)
19
18
17
20
19
18
17
16
16
15
15
14
-1
14
13
-2
13
-3
12
12
Meses
10
11
1 ao
10
11
2 aos
1.
Qu edad tiene Rosita en la segunda visita? ________________________
2.
Cul es su IMC en la segunda visita? _______________________________
3.
Registre la tercera visita: A la edad de un ao y 10 meses tiene un IMC de 17,5.
4.
Una los puntos.
Observe los grficos para IMC para edad de Colombia (Fuente: Ministerio de la Proteccin Social) y
avise a su facilitador cuando termine.
295
Nacimiento
1 ao
2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos

Nios de 0 a 2 aos
2 aos
3 aos
4 aos
296
5 aos
Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007

Nios de 2 a 5 aos
Nacimiento
1 ao
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos

Nias de 0 a 2 aos
297
2 aos
3 aos
4 aos
298
5 aos
Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007

Nias de 2 a 5 aos
8.5. CMO INTERPRETAR LOS PUNTOS MARCADOS

PARA INDICADORES DE CRECIMIENTO
Las lneas que se encuentran en las curvas le ayudarn a interpretar los registros marcados que
representan el estado de crecimiento del nio. La lnea marcada como cero en cada curva representa
la mediana; lo cual es generalmente el promedio. Las otras lneas trazadas son lneas de puntuacin
z, las cuales indican la distancia de la mediana. La ventaja de utilizar puntuacin z con el uso de
la expresin de los indicadores en desviaciones estndar, permite medir la distancia hacia arriba o
hacia abajo en relacin con la mediana; diferente a los percentiles utilizados previamente que miden
el porcentaje de los nios en ese canal de crecimiento. Por esta razn se decidi utilizar desviaciones
estndar en la adopcin de las nuevas curvas en Colombia. La mediana y las puntuaciones z de cada
curva de crecimiento proceden de mediciones de nios del Estudio Multicntrico de Referencias
de Crecimiento de la OMS, quienes fueron alimentados y crecieron en un entorno que favoreci su
ptimo crecimiento.
Las lneas de la puntuacin z de las curvas de crecimiento estn enumeradas positivamente (1,
2) o negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado que est lejos de la mediana puede
representar un problema, sin embargo deben considerarse otros factores, como la tendencia de
crecimiento, las condiciones de salud del nio y la talla de los padres.
La observacin de todas las curvas de crecimiento conjuntamente permitir determinar la naturaleza
de los problemas de crecimiento. Ser siempre importante considerar las tendencias observadas
a lo largo del tiempo. Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en cuenta sus
observaciones sobre la apariencia del nio.
Compare los puntos que ha marcado en la grfica de crecimiento con las lneas de puntuacin z
para determinar si indican un problema de crecimiento. A continuacin se enumeran en cuadros
las clasificaciones adoptadas por el Ministerio de la Proteccin Social para cada una de las curvas
utilizadas.
La siguiente tabla resume la interpretacin de los indicadores de valoracin antropomtrica del
estado nutricional, ms adelante utilizar estos indicadores para clasificar al nio.
PUNTO DE CORTE
(DESVIACIONES
ESTANDAR)
CLASIFICACIN O
DENOMINACIN
PESO PARA TALLA
PESO PARA EDAD
NORMAL
Peso adecuado para la

talla
Peso adecuado para la

edad
A RIESGO
A riesgo de desnutricin A
riesgo
de A riesgo de desnutricin (con
(con bajo peso para la desnutricin (con bajo baja talla para la edad)
talla)
peso para su edad)
DESNUTRICIN
Peso bajo para la talla o

desnutricin aguda
Mayor de +2 DS
OBESIDAD
Mayor de +1
hasta +2 DS
SOBREPESO
Entre -1 y +1 DS
Por debajo de -1
hasta -2 DS
Entre -2 y 3 DS
Por encima de -3 DS
Peso bajo para la edad

o desnutricin global
D E S N U T R I C I N Desnutricin aguda severa Desnutricin

SEVERA
severa
global
TALLA PARA EDAD
Talla adecuada para edad
Retraso del crecimiento

desnutricin crnica
Desnutricin crnica severa
299
8.6. CMO INTERPRETAR TENDENCIAS EN

LAS CURVAS DE CRECIMIENTO
Para identificar tendencias en el crecimiento de un nio, mire los puntos marcados en diferentes
consultas. Las tendencias pueden indicar que est creciendo adecuadamente, que tiene un problema
de crecimiento o que est en riesgo de un problema y debe ser reevaluado pronto.
Normalmente los nios en perodo de crecimiento siguen una tendencia, en general paralela a la
mediana y a las lneas de puntuacin z. La mayora crecern en un canal que puede estar abajo
o arriba de la mediana. Cuando interprete las curvas de crecimiento debe estar pendiente de las
siguientes situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo:
La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z
Hay un incremento o descenso marcado en la lnea de crecimiento del nio
La lnea de crecimiento se mantiene plana (estancada); por ejemplo no hay ganancia de peso,
longitud o talla.
Debe interpretarse estos cambios segn la posicin en que comenz el cambio y hacia dnde se
dirige. Por ejemplo, si un nio ha estado enfermo y perdi peso, el presentar una rpida ganancia
de peso puede ser bueno e indicar recuperacin del crecimiento. Lo mismo puede suceder con un
nio con sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana puede indicar
una recuperacin de crecimiento deseable. Por esta razn cuando se interpretan tendencias es muy
importante considerar la situacin completa del nio.
La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z:
Las lneas de crecimiento que atraviesan lneas de puntuacin z indican posible riesgo, a pesar
que muchas veces las lneas pueden encontrarse todava entre puntuaciones normales. La
interpretacin del riesgo se basa en la posicin en la que comenz el cambio de tendencia,
la direccin de la tendencia y la historia de salud del nio. Si la lnea permanece cerca de la
mediana cruzando hacia arriba y hacia abajo de ella, el nio est bien. Si el cambio es hacia la
mediana probablemente este es un buen cambio. Si el cambio va en direccin contraria a la
mediana, probablemente es un signo de un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos
se detectan a tiempo, puede ser posible intervenir tempranamente y prevenir el problema.
Interprete lo que sucede a estos dos casos:
edad NIOSz)
seis aPeso
dos para
aos la
(puntuacin
6 meses a 2 aos (puntuacin z)
17
16
16
15
14
Peso (kg)
13
14
13
12
11
-1
11
-2
-3
10
9
8
Meses
10
11
1 ao
15
12
10
300
17
10
11
2 aos
Incrementos o descensos drsticos en la lnea de crecimiento:

Cualquier cambio drstico en la lnea de crecimiento de un nio requiere especial atencin. Si un
nio ha estado enfermo, con un aporte muy deficiente de nutrientes, se espera un incremento
importante, durante el tiempo en que mejora su la alimentacin, a medida que el nio experimenta
una recuperacin del crecimiento. En otros casos, un incremento pronunciado no es bueno, ya que
puede ser seal de un cambio en prcticas de alimentacin que resultar en sobrepeso.
Si un nio gana rpidamente peso, observe la talla. Si gan slo peso, esto es un problema; si el nio
creci proporcionalmente en peso y talla, se debe probablemente a recuperacin del crecimiento.
Un descenso pronunciado en la lnea del crecimiento de un nio con estado nutricional normal o
desnutrido indica un problema de crecimiento que debe ser investigado y resuelto. Aunque el nio
tenga sobrepeso, no debe tener un descenso pronunciado en la lnea de crecimiento, dado que no
se pretende una prdida muy rpida de peso.

3
11
10
Peso (kg)
11
10
9
-1
-2
-3
4
3
2
Semanas 0
Meses
2
1 2
3 4
5 6 7
8 9 10 11 12 13
3
Edad (Semanas o meses cumplidos)
Lnea de crecimiento plana (estancamiento):

Una lnea de crecimiento plana usualmente indica un problema. Si el peso del nio permanece igual
por un tiempo, mientras que la talla aumenta, es muy probable que tenga algn problema. Si la talla
permanece igual a lo largo del tiempo, no est creciendo. Se da una excepcin, cuando un nio en
sobrepeso u obeso es capaz de mantener su peso a lo largo del tiempo, permitiendo que tenga un
peso para la talla o IMC para la edad ms saludable.
Si el nio con sobrepeso est perdiendo peso a lo largo del tiempo, y la prdida de peso es razonable,
el nio debe continuar creciendo en talla. Sin embargo, si no experimenta crecimiento en talla a lo
largo del tiempo, hay un problema.
301
Peso para la edad NIAS

3
17
17
16
16
15
15
14
14
13
Talla (cm)
12
13
12
11
11
-1
10
10
-2
-3
9
8
9
8
5
Meses
5
6
10
11
1 ao
10
11
2 aos
Tendencia del IMC para la edad

Normalmente el IMC no aumenta con la edad como se observa con el peso y la talla. Si observa
la curva el IMC de un bebe aumenta pronunciadamente, ya que ellos tienen una ganancia muy
rpida de peso en comparacin con su longitud en los primeros seis meses de vida. El IMC baja
posteriormente en la infancia y se mantiene relativamente estable desde la edad de dos a cinco
aos. Cuando interprete el riesgo de sobrepeso, es til considerar el peso de los padres del nio. Si
uno de los padres tiene sobrepeso, esto aumenta el riesgo del nio de padecer sobrepeso. Un nio
con uno de sus padres obeso, tiene 40% probabilidad de tener sobrepeso; si ambos padres son
obesos, la probabilidad aumenta al 70%.
IMC para la edad NIOS

3
20
19
19
IMC (kg/m2)
18
17
16
18
17
16
15
15
14
-1
14
13
-2
13
-3
12
12
Meses
2 aos
10
3 aos
10
4 aos
302
20
10
5 aos
EJERCICIO
A continuacin se describe el peso y la talla de unos nios. Utilice los grficos y en el espacio
correspondiente describa la localizacin (en desviaciones estndar) para los parmetros que
corresponde segn la edad y cmo se clasifica segn las denominaciones definidas para Colombia.
NIO
DENOMINACIN O CLASIFICACIN
Juan, 3 aos 2 meses, 19 kg, 103 cm
Lucia, 4 aos 6 meses, 25 kg, 100 cm
Roco, 10 meses, 7,2 kg, 66 cm
Ral, 3 meses, 3,8 kg, 54 cm
Sofa, 5 meses, 8,5 kg, 80 cm
Camilo, 2 aos 9 meses, 9 kg, 80 cm

303
8.7. CLASIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIO

Antes de clasificar el estado nutricional es importante tener en cuenta que un solo indicador
antropomtrico NO permite generar un diagnstico definitivo del estado nutricional. El mejor
control del nio, es l mismo, a lo largo del tiempo Lejarraga H. (1986)
Recuerde que en esta seccin del captulo usted est haciendo una valoracin del crecimiento del
nio, ms adelante en el captulo de aconsejar, aprender cmo evaluar la alimentacin del nio y
cmo aconsejar sobre prcticas de alimentacin saludables.
Para clasificar el crecimiento del nio:
1 Si tiene un IMC 1 DE o peso/talla >1 DE clasifique el exceso de peso
2 Si el IMC es menor de 1 DE contine la clasificacin del crecimiento del nio
8.7.1. CLASIFIQUE EL EXCESO DE PESO

Si el ndice de masa corporal se encuentra mayor o igual a 1 DE o el peso para la talla es mayor de 1
DE, clasifique el exceso de peso; si NO, contine clasificando el estado nutricional del nio.
Hay 2 posibles clasificaciones para el exceso de peso:
O
BESO
SOBREPESO

IMC > 2 DE
Peso/Talla: > 2 DE

IMC > 1 DE y < 2 DE
Peso/Talla >1 a 2 DE
OBESO
Si hay una clasificacin amarilla para tos,

diarrea o fiebre REFERIR para manejo en un
hospital.
REFERIR y asegurar consulta por pediatra y
nutricin
Dar Albendazol si es >1 ao y no ha recibido en
6 meses
Educacin alimentaria / alimentacin saludable
Reforzar actividad fsica
Evitar hbitos sedentarios
volver de inmediato
Consulta de control cada 14 das por 3 meses
SOBREPESO
Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido

en 6 meses
Educacin alimentaria / alimentacin saludable
Reforzar actividad fsica
Evitar hbitos sedentarios
volver de inmediato
Consulta de control cada 30 das por 3 meses
OBESO
Un nio con un ndice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE o con un peso para la talla mayor de 2
DE se clasifica como OBESO. El nio OBESO puede manejarse ambulatorio si se refiere y asegura el
control por pediatra y nutricin, sin embargo, si en la evaluacin presenta una clasificacin amarilla
304
para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado
de complicacin de la enfermedad, por el problema nutricional de base.
Administrar una dosis de Albendazol si es mayor de un ao y no ha recibido en los ltimos 6 meses.
Iniciar educacin para lograr una alimentacin saludable, reforzar la actividad fsica, evitar hbitos
sedentarios, ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, medidas preventivas
y controlar cada 14 das para evaluar evolucin del peso y los problemas que se presentan con los
cambios en la alimentacin
SOBREPESO
Si al evaluar el crecimiento encuentra que el nio tiene un ndice de Masa Corporal entre > 1DE y < 2DE
o un peso para la talla mayor de 1 y menor de 2 DE se clasifica como SOBREPESO.
El nio con SOBREPESO tiene un alto riesgo de obesidad, por lo que se deben iniciar intervenciones
adecuadas educando a la madre y familia sobre la necesidad de lograr una alimentacin saludable,
reforzando la actividad fsica y evitando hbitos sedentarios. Administre una dosis de Albendazol si
es mayor de un ao y no ha recibido en los ltimos 6 meses, ensear a la madre signos de alarma y
controlar cada 30 das por 3 meses o hasta asegurar una adecuada tendencia de la curva de ndice de
masa corporal.
8.7.2. CONTINUE CLASIFICANDO EL CRECIMIENTO DEL NIO

Cuando usted clasifica el estado nutricional, se clasifica simultneamente la talla baja, sin diferenciar la
etiologa, carencial vs patolgica.
Existen 4 posibles clasificaciones:

DESNUTRICIN SEVERA
DESNUTRICIN
RIESGO DESNUTRICIN
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL

Emaciacin
Edema en ambos pies
Peso/Talla: < 3 DE
Peso/Edad: < 3 DE*

Peso/Talla: entre 2 y 3
DE
Peso/Edad: entre 2 y 3
DE*
Talla/Edad: < 2 DE
DESNUTRICIN
SEVERA

REFIERA
Administrar vitamina A
Dar primera dosis de un antibitico apropiado
Descartar infeccin para VIH
DESNUTRICIN
Si hay una clasificacin amarilla para tos,

diarrea o fiebre REFERIR para manejo en un
hospital
REFERIR y asegurar consulta de pediatra y
nutricin
Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos
6 meses
Administrar Zinc por 3 meses y micronutrientes
en 6 meses
Referir a un programa de recuperacin
nutricional
volver de inmediato
Hacer consulta de control cada14 das
Descartar infeccin por VIH
305

Peso/Talla: > 2 a < 1 DE
Peso/Edad: > 2 a < 1 DE*
Talla/Edad: > 2 a < 1 DE
Tendencia del peso
descendente u horizontal

Peso/Talla 1 a 1 DE
Peso/Edad 1 a 1 DE*
Talla/Edad 1 DE
IMC < 1 DE
Tendencia adecuada de peso
y talla
RIESGO
DESNUTRICIN

6 meses
en 6 meses
Administrar Zinc por 3 meses
Evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre
sobre la alimentacin como se indica en el
mdulo ACONSEJAR
Consulta de seguimiento cada 30 das
ADECUADO
ESTADO
NUTRICIONAL

6 meses
en 6 meses
Si el nio es < 2 aos evaluar la alimentacin
y aconsejar a la madre como se indica en el
mdulo ACONSEJAR
Reforzar actividad fsica y evitar hbitos
sedentarios
Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
Ensear a la madre cuando volver de
inmediato
Felicite a la madre por los cuidados con su hijo
*El indicador Peso/Edad se utiliza slo en el nio menor de 2 aos de edad.
DESNUTRICIN SEVERA
Un nio que se encuentra con los signos de severidad de desnutricin de la hilera roja se clasifica
como DESNUTRICIN SEVERA. Tiene un riesgo alto de morir por la desnutricin y las complicaciones
de la misma, por lo tanto, se debe referir de inmediato a un hospital siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA; antes de referirlo debe administrar una dosis de vitamina A e
iniciar la primera dosis de un antibitico apropiado, es la infeccin la causa final de muerte del nio
con desnutricin severa.
DESNUTRICIN
Un nio que al evaluar su crecimiento en las grficas se encuentra menor de -2DE y mayor de -3DE
se clasifica como DESNUTRICIN. El nio puede manejarse ambulatorio. Sin embargo, si en la
evaluacin presenta una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo
hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad por el problema
nutricional de base del nio. Si se puede manejar ambulatoriamente, deber administrar una dosis
de vitamina A si no la ha recibido en los ltimos seis meses, zinc y micronutrientes por tres meses
y una dosis de Albendazol si es mayor de un ao y no ha recibido en los ltimos 6 meses. Deber
adems referirse a un programa de recuperacin nutricional y a consulta externa por pediatra.
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, las medidas preventivas y hacer
control cada 14 das hasta que asegure que se encuentra en seguimiento y tratamiento estricto por
un programa establecido.
306
RIESGO DESNUTRICIN
Un nio que durante la evaluacin nutricional se encuentra en los grficos en alguna de las curvas
mayor o igual a -2DE y menor de -1DE o tiene una tendencia de peso descendente u horizontal, tiene
riesgo nutricional y se clasifican como RIESGO DESNUTRICIN. Tratar ambulatoriamente, administre
vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses, Albendazol si es mayor de un ao y
no ha recibido una dosis en los ltimos 6 meses y zinc por los siguientes tres meses. Adems evale
la alimentacin y aconseje a la madre sobre la alimentacin como se explica ms adelante en el
mdulo Aconsejar, ensee signos de alarma y medidas preventivas y realice controles cada 30 das
hasta asegurar una adecuada evolucin de las curvas y que la alimentacin que recibe el nio es la
recomendada para su edad.
El nio que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos:

Peso Adecuado para la Talla
Si es menor de dos aos tiene un Peso Adecuado para la Edad
Tiene una Talla Adecuada para la edad
ndice de masa corporal < 1DE
Tendencia de peso adecuada
Se clasifica como ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL.
El nio clasificado como ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL, es un nio con unos ndices
adecuados para su edad, debe felicitar a la madre, porque este nio se est alimentando en forma
adecuada, administre vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses y Albendazol,
si es mayor de un ao y no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses. Si es menor de dos aos
evale la alimentacin y aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio y los cambios necesarios
segn la edad, como se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar. Recomiende siempre reforzar
actividad fsica y evitar hbitos sedentarios, asegure que asista a sus controles de crecimiento y
desarrollo y ensee los signos de alarma para consultar de inmediato al servicio de salud.
307
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar fotografas y practicar
cmo reconocer los signos de emaciacin y de edema
en nios con malnutricin.
Fotografa 47: Este es un ejemplo de emaciacin
visible. El nio tiene caderas pequeas y piernas
delgadas en relacin con el abdomen. Note que an
hay grasa en las mejillas de la cara del nio.
Fotografa 48: Este es el mismo nio de la fotografa
47 que muestra prdida de grasa de las nalgas.
Fotografa 49: Este es el mismo nio de la fotografa 47
que muestra pliegues de la piel (pantalones anchos)
a raz de la prdida de grasa de las nalgas. No todos
los nios con emaciacin grave visible presentan este
signo ya que se trata de un signo extremo.
47
48
49
Fotografa 50: Este nio tiene edema
Ahora mire las fotografas numeradas del 51 al 58, inclusive. Indique si el nio tiene emaciacin
visible. Tambin mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no.
308
Fotografa 51:
Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? __________________________________

__________________________________________________________________________
Fotografa 52:
Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? ___________________________________

___________________________________________________________________________
Fotografa 53:
Tiene emaciacin? SI ____ NO ____ Por qu? ________________________________

_________________________________________________________________________
309
Fotografa 54:

__________________________________________________________________________
Fotografa55:

__________________________________________________________________________
Fotografa 59: Tiene edema el nio?
Tiene edema el nio? SI ____ NO ____
310
Observe las fotos de los siguientes nios y describa cmo se clasifican por su aspecto y luego
clasifquelos por las grficas, escribiendo la denominacin a la que corresponde segn la desviacin
estndar en que se encuentran
Mauri 28 meses: 4,4kg, 68 cm

______________________________________
______________________________________
______________________________________
Ins 24 meses: 4,75 kg, 67,4cm

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Camilo 13 meses: Peso 9 kg, Talla 70 cm

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Sandra 18 meses: Peso 9,5 kg Talla 74cm

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Gabriel 4a. y 3m.: 97,5 cm y 12,5 Kg

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Felipe 3 meses: 63 cm y 10 kg
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
311
CASO: NIDIA
EJERCICIO
Nidia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene

18 meses de edad, esta es la consulta inicial por
este problema; pesa 7 kg, y tiene una talla de 72
centmetros. Tiene una temperatura de 37,5C.
La madre la llev hoy al servicio de salud porque
la nia tena diarrea. El mdico pregunt de qu
enfermedades ha sufrido Nidia y la madre dijo que le
daban diarreas cada dos a tres meses, que duraban
mucho tiempo, adems haba estado hospitalizada por
stas en tres oportunidades y fue prematura, estuvo en
recin nacidos por tres meses, fue sietemesina, pes
800 gr al nacer y con tubos por todos lados cuando
estaba hospitalizada.
El mdico vio que Nidia pareca pura piel y huesos. Nidia puede beber, no ha vomitado, no ha tenido
convulsiones y no est letrgica ni inconsciente. La nia no tiene tos ni dificultad para respirar.
Nidia tiene diarrea hace dos das y la madre hoy observ que la diarrea tiene moco amarillo y sangre,
hoy ha presentado siete deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo. No est
irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el mdico pregunta a la madre si ella nota
algo en los ojos y la madre dice que s, hoy est muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen sta
vuelve a su lugar en un segundo.
Gloria dijo que la nia estaba caliente. Nidia tiene fiebre desde hace dos das. No tiene erupcin, no
tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es txico.
Gloria no ha notado problemas en los odos, ni en la garganta de Nidia. Al examinar los odos son
normales y la garganta se observa normal. Tiene sus dientes con manchas blancas y se observa
eritema en enca en la unin de los dientes. La madre no le limpia mucho los dientes porque es
pequea y ella juega con el cepillo, no le gusta la crema, usan la misma para toda la familia. El mdico
se fij a continuacin cmo est el crecimiento. Nidia no tiene edema en ambos pies. El mdico
determin S exista desnutricin con los datos de peso y talla.
Anote los signos de Nidia y clasifquelos en la historia clnica.
312

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA

MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
313
1.
7.
Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin nmero 2121 de 2010. Adopcin de los Patrones
de Crecimiento publicados por la Organizacin Mundial de la Salud OMS en el 2006 y 2007
para los nios, nias y adolescentes de 0 a 18 aos de edad.
USAID, AED, UCDAVIS, IFPRI, UNICEF, OMS. Indicadores para evaluar las prcticas de
alimentacin del lactante y del nio pequeo. Conclusiones reunin de consenso, Washington.
W. Maziak, K: D: Ward and M: B: Stockton. Childhood obesity: are we missing the big picture?.
Obesity Rew (2008) 9, 35 42.
G. F. Dunton, J. Kaplan, et al. Physical environmental correlates of childhood obesity: a
systematic review. Obesity rew (2009) 10, 393 402
Bello S, Meremikwu MM, Ejemot-Nwadiaro RI, Oduwole O. Routine vitamin A supplementation
for the prevention of blindness due to measles infection in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.: CD007719. DOI: 10.1002/14651858.CD007719.
pub2.
Francis DK. Suplementos de vitamina A para prevenir la mortalidad y morbilidad en nios
de 6 meses a 5 aos de edad [editorial]. The Cochrane Library 2011 (19 de enero). http://
www.thecochranelibrary.com/details/editorial/983181/Vitamin-A-supplementation-forpreventing-death-and-illness-in-children-6-months-.html
NHS, SIGN. Management of Obesity. A national clinical guideline. Feb. 2010.
314
2.
3.
4.
5.
6.
9. VERIFICAR SI EL NIO TIENE ANEMIA
PREGUNTAR:
Ha recibido hierro en los ltimos 6 meses?
OBSERVAR:
Palidez palmar:
Es intensa, es leve
Palidez conjuntival:
Es intensa, es leve
La anemia al igual que la fiebre, es un sntoma de enfermedad que requiere una investigacin. La
anemia se define como un descenso en la concentracin de la hemoglobina, el hematocrito o el
nmero de clulas rojas por milmetro cbico. El lmite inferior normal es diferente segn la edad,
sexo y altura sobre el nivel del mar.
En general los niveles de hemoglobina son ms altos en los recin nacidos, disminuyen en las
primeras seis a ocho semanas de vida, suben lentamente hasta la adolescencia donde ya alcanzan
los niveles de los adultos. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina ms bajo que los hombres, y a
mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son ms altos.
Bsicamente existen tres categoras de causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la lnea
roja: baja produccin (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferacin en enfermedades
crnicas), destruccin acelerada (anemias hemolticas) o por prdida (agudas o crnicas). Cada una
de estas categoras de causas incluye una serie de etiologas que requiere un tratamiento especfico
y adecuado.
Ciertas razas y grupos tnicos tienen mayor tendencia a desarrollar algunas formas de anemia, como
son las hemoglobinopatas, talasemia y G-6-PD. Por otro lado la anemia por deficiencia de hierro
es ms prevalente en poblaciones con situacin socioeconmica desfavorable y donde la atencin
sanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede llevar a la
carencia de hierro y anemia. En los nios causas frecuentes de anemia son:
Infecciones
Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de sangre
La malaria que destruye rpidamente los glbulos rojos
Enfermedades oncolgicas, principalmente la leucemia
315
En los nios, sobre todo en los lactantes, la causa ms comn de la anemia es la deficiencia de
hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de hierro debido a que estn en fase de
desarrollo y formacin y la lactancia materna exclusiva despus de los seis meses, no es suficiente
para satisfacer los requerimientos de hierro.
En Colombia la prevalencia de anemia por dficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores de dos
aos, y es mayor en zona rural que urbana.
La Organizacin Mundial de la Salud utiliza como criterio para diagnosticar anemia en nios de seis
meses a seis aos niveles de hemoglobina inferior a 11 g/dl.
9.1 CMO EVALUAR A UN NIO PARA DETECTAR ANEMIA

yy PREGUNTAR Ha recibido hierro en los ltimos seis meses?
El pas tiene una poltica de suplementacin con hierro debido a la prevalencia de anemia
en la poblacin; por esta razn debe investigar en todos los nios si han recibido un mes de
hierro en los ltimos seis meses, ya que todo nio mayor de seis meses de edad debe recibir
un mes de hierro cada seis meses.
11 OBSERVAR si hay palidez palmar o palidez conjuntival
La palidez extrema de la piel constituye un signo
de anemia. Para verificar si el nio padece palidez
palmar, mire el color de la palma de la mano.
Mantngala abierta tomndola suavemente desde
el costado. No extienda los dedos hacia atrs porque
podra ocasionar palidez al bloquear el suministro
de sangre.
Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la
piel de la palma est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es muy
plida, tanto que parece blanca, padece palidez palmar intensa.
La decisin de usar la palidez palmar en la evaluacin de la anemia se basa en la dificultad
para medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atencin. Los signos
clnicos para deteccin de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital deben
ser tan sensibles y especficos como sea posible, si se tiene en cuenta la alta mortalidad que
produce la anemia severa.
La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnstico de anemia moderada
no son tan altas; sin embargo, la consejera nutricional y la administracin de hierro preventivo
mejorarn a los nios con anemia leve no detectados por el signo de palidez palmar.
Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia; sin embargo en lugares
donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival.
Adems, el examen de las palmas no es traumtico para el nio, mientras que el examen de
la conjuntiva casi siempre resulta en llanto. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y Uganda
comparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival severa. Los resultados de
estos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es similar o mejor que
la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es casi la misma.
316
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar unas fotografas y
practicar la forma de reconocer a los nios con palidez
palmar.
Primera parte: Estudie las siguientes fotografas. Lea la
explicacin al pie de cada fotografa.
Fotografa 1: la piel de este nio es normal. No hay palidez palmar.
Fotografa 2: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos

nios distintos. El nio que aparece a la izquierda (2a) tiene palidez palmar
leve; el nio que aparece a la derecha (2b) no tiene palidez palmar.
2a
2b
317
Fotografa 3: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios
distintos. El nio que aparece a la izquierda (3a) no tiene palidez palmar; el
nio que aparece a la derecha (3b) tiene palidez palmar grave.
3a
3b
Segunda parte: Ahora mire las fotografas numeradas del 4 al 9 inclusive. Escriba al lado de cada
fotografa si el nio tiene palidez palmar grave, leve o no tiene palidez.
Fotografa 4:
R/________________________________________________________________________________
Fotografa 5:
R/________________________________________________________________________________
318
Fotografa 6:
6a
6b
R/6a_______________________________________________________________________________
6b_______________________________________________________________________________
Fotografa 7:
R/_________________________________________________________________________________
Fotografa 8:
R/_________________________________________________________________________________
319
Fotografa 9:
9a
9b
R/9a_____________________________________________________________________________
9b_____________________________________________________________________________
9.1.2. CLASIFICAR LA ANEMIA

Hay tres posibles clasificaciones para el nio con anemia:
A
NEMIA SEVERA
ANEMIA
NO TIENE ANEMIA
Palidez palmar o
conjuntival intensa
Palidez palmar o
conjuntival leve
No tiene palidez
palmar ni
conjuntival
ANEMIA
SEVERA
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de

referencia y transporte REFIERA
Si no hay causa clara o sin respuesta teraputica recuerde
descartar VIH
ANEMIA
NO TIENE
ANEMIA
Dar hierro preventivo durante un mes, cada 6 meses, a partir de

los 6 meses de edad.
Ensear a la madre cundo volver de inmediato
Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
Felicitar a la madre
Dar hierro para tratamiento por 3 meses

Aconsejar a la madre sobre alimentacin adecuada
Control cada 14 das en el servicio
ANEMIA SEVERA
El nio que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas y
conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El nio debe ser referido de inmediato a un
hospital, ya que su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en forma
adecuada.
320
ANEMIA
El nio que presenta palmas plidas y/o conjuntivas plidas pero no blancas se clasifica como
ANEMIA. El nio puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro a dosis de tratamiento
durante tres meses y asegurar una adecuada alimentacin. Adems de controles cada 14 das hasta
terminar el tratamiento con hierro, para evaluar su evolucin clnica. Ensear medidas preventivas a
la madre y signo de alarma para regresar de inmediato al servicio.
NO TIENE ANEMIA
El nio que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENE
ANEMIA y se debe felicitar a la madre, asegurar una buena alimentacin rica en hierro y la ingesta
de hierro profilctico durante un mes cada seis meses, a partir de los 6 meses de edad y continuar
consultas de crecimiento y desarrollo.
10. VERIFICAR LA POSIBILIDAD DE

MALTRATO EN EL NIO
Si existen criterios de maltrato fsico grave

Si existen criterios de abuso sexual
Si existe maltrato fsico
Si hay sospecha de abuso sexual
Si hay maltrato emocional
Si hay maltrato por negligencia y/o abandono
La violencia contra los nios y adolescentes es una violacin de sus derechos humanos,
una realidad preocupante de nuestras sociedades. Jams se puede justificar, sea por razones
disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay niveles razonables de violencia que sean
aceptables. La violencia legalizada contra los nios en un mbito determinado corre el riesgo
de generar tolerancia respecto de la violencia contra los nios y adolescentes en general
Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones
Unidas para los Derechos Humanos.
La violencia es un problema de salud pblica en el mundo y tiene mltiples expresiones. En la agenda

pblica del pas la violencia que ms se reconoce es la vinculada con conflicto poltico militar; sin
embargo, de los 14.751 homicidios reportados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
321
Forenses (INMLCF) en 2007, slo en el 14,6% de ellos se estableci que fueron producidos por la
violencia sociopoltica. Con frecuencia los homicidios se dan entre personas que se conocen y se
asocian, pero que presentan dificultades en su relacin.
Al interior de las familias colombianas tambin se reconocen, gestan, validan y mantienen prcticas
de relaciones violentas. Existen profundas creencias y prcticas culturales que invisibilizan y
normalizan el castigo psicolgico y fsico como pautas de socializacin. Estas formas de castigo
estn tan arraigadas culturalmente y son tan frecuentes, que muchas veces es difcil reconocerlas e
identificarlas como problema. Es importante que los prestadores de servicios de salud para la niez
conozcan y reconozcan y promuevan la intolerancia total sobre estas prcticas para que se puedan
corregir a travs de intervenciones sociales, comunitarias, familiares y clnicas.
La violencia es una forma de relacin entre las personas que se sustenta en relaciones de poder,
donde se busca el control y sometimiento de la otra persona. Las vctimas predominantes de la
violencia son aquellas personas o comunidades ms vulnerables por su edad, gnero, pertenencia
tnica, condiciones de limitaciones fsicas o mentales, es decir, son los nios, mujeres, adultos
mayores, personas con discapacidad, poblacin indgena, poblacin vctima de conflicto, quienes
con ms frecuencia sufren los diferentes tipos de violencias interpersonales. El riesgo de sufrir algn
tipo de violencia aumenta si se suman condiciones de vulnerabilidad.
El entorno emocional de la violencia siempre es daino y produce dolor y sufrimiento en todos
los actores involucrados. El dao y dolor que produce la violencia contra los nios es mayor por
las susceptibilidades inherentes a sus condiciones de vulnerabilidad, y porque los actos violentos
provienen usualmente de quienes deben cuidarlos, protegerlos y quererlos y con quienes tienen
vnculos afectivos.
Algunos nios tienen mayor riesgo de ser violentados: los prematuros, lactantes y preescolares; los
nios considerados difciles o con problemas de comportamiento, hiperactivos, con discapacidad,
hurfanos, pertenecientes a minoras indgenas, tnicas u otros grupos excluidos; los nios
habitantes de la calle o en situacin de desplazamiento o quienes viven institucionalizados.
La violencia o agresin contra la niez, de tipo fsica, psicolgica, social, negligencia o abuso sexual es
Maltrato Infantil y se pude presentar en distintos espacios, como el hogar, la escuela o instituciones
de detencin y proteccin y en los distintos espacios pblicos (nio trabajador, vinculado al conflicto
armado, vctima de la explotacin sexual, desplazado por el conflicto armado y en situacin de calle).
La violencia contra los nios que se da dentro de la familia, es una de las tres categoras de violencia
intrafamiliar (VIF), que incluye adicionalmente la violencia contra la pareja y la violencia contra otros
integrantes de la familia, especialmente las personas ancianas.
El INMLCF en el Forensis de 2009 muestra que en ese ao llegaron para valoracin mdico
legal al INML 14.094 casos de maltrato infantil (fsico y negligencia), el 53% de las vctimas eran
nias. La violencia hacia los menores fue causada por sus propios familiares o las personas
responsables de ellas.
Frente a los diferentes tipos de violencia sexual el INML reporta que el 85,67% de los casos de
presunta violencia sexual ocurri con nios y adolescentes. En las mujeres la mayor tasa de
Violencia Sexual se concentra en las menores de17 aos, y en los hombres se concentra en los
menores de 14 aos, con un marcado incremento para la poblacin entre los cinco y los nueve
aos.
De todos los casos de peritaje sexual el 75% correspondieron a abusos sexuales y los restantes
se asociaron a asaltos sexuales.
322
Los agresores fueron familiares en el 36% de los casos; otros conocidos en el 37%; desconocidos
en el 16% y finalmente en el 11% se carece de informacin sobre el victimario. El lugar ms
frecuente de ocurrencia de los hechos fue en la vivienda de la vctima y el sitio donde son
cuidados. Esto implica que los eventos de maltrato fsico, emocional y sexual, se presentan en
los espacios y relaciones familiares y de cuidado, que deberan ser protectores para los nios,
y que para estos eventos se convierten en los espacios de mayor vulneracin de sus derechos.
Tener esta informacin clara le permitir a los prestadores de servicios de salud, tener una
mirada ms real sobre el fenmeno del maltrato infantil, y las necesidades y temticas a ser
abordadas con las familias en los momentos de interaccin, intervencin y seguimiento.
Se identifican cuatro perspectivas con carcter institucional para el abordaje inicial e integral del
maltrato infantil: el Comunitario (representado por la familia), el Sistema de Proteccin Integral a la
Niez, el sector de la Salud y el sector de la Justicia; aunque, por supuesto, la intervencin integral
del maltrato los trasciende y debe, idealmente, contar con otros sectores o instancias como el de
la educacin u otros agentes comunitarios. Esta gua est orientada a facilitar la sensibilizacin,
cualificacin y accin del sector de la salud que trabaja con nios frente al maltrato infantil.
El maltrato infantil es un problema de derechos y adems de salud pblica y

para su abordaje integral requiere de la participacin de la familia en primera
instancia, apoyada por los sectores de la salud, proteccin, justicia y educacin
10.1 DEFINICIN Y CLASIFICACIN DEL MALTRATO INFANTIL

La definicin del maltrato infantil es difcil y siempre implicar un recorte de la complejidad social
que la violencia contra los nios conlleva. La Convencin sobre los Derechos del Nio, en su artculo
19 conmina a los Estados miembros a adoptar medidas para proteger contra toda violencia,
perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras
el nio se encuentre bajo la custodia de sus padres, o de un tutor o de cualquier otra persona que lo
tenga a su cargo.
La OMS define que el abuso o maltrato de nios abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional,
abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte
un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio en el
contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder. Es decir, el maltrato infantil se
define a travs de los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo fsico, afectivo,
cognitivo, social, moral y espiritual del nio, ejecutado por los padres, cuidadores o personas adultas
a su alrededor.
Para efectos de esta gua, cuyo objetivo central es facilitar la respuesta del sector
de la salud al maltrato infantil, el nfasis est centrado en el uso de la violencia
contra los nios dentro del mbito familiar, pero sus conceptos, clasificaciones
y abordajes son aplicables a cualquier otro escenario o actores sociales.
La literatura ha descrito mltiples expresiones del maltrato infantil, encontrndose cuatro grupos
principales: el maltrato fsico, el maltrato emocional, la negligencia o abandono y el abuso sexual.
323
Cada una de estas expresiones violentas es diferente de las otras, aunque puedan tener caractersticas
y determinantes comunes. Todas ellas se constituyen en violaciones a los derechos fundamentales
de los nios.
La comprensin y tratamiento individualizado de cada una de estas expresiones de violencia contra
los nios dentro de las familias, son fundamentales para poder generar respuestas cualificadas.
En general, a los casos de maltrato fsico y abuso sexual se les ha dado mayor prioridad desde el
sector de la salud. Sin embargo, el maltrato por negligencia y el emocional son los ms frecuentes
y se asocian con secuelas importantes. Es responsabilidad del sector de la salud abordar todas las
categoras del maltrato infantil.
La edad de inicio del maltrato, as como el nivel de desarrollo del nio son esenciales para determinar
el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A menor edad y desarrollo, mayores sern las
consecuencias. La intensidad, gravedad y frecuencia del maltrato tambin tiene implicaciones sobre
el pronstico. La definicin operativa de cada categora de maltrato plantea dificultades, pero desde
el punto de vista de los derechos, independientemente de su categora o gravedad, no es justificable
ni admisible ninguna forma de maltrato.
10.1.1 MALTRATO FSICO

Se define como: toda agresin corporal que puede o no tener como resultado una lesin fsica,
producto de un castigo nico o repetido con magnitudes y caractersticas variables.
De los diferentes tipos de maltrato infantil, el fsico es el que ms correlacin tiene con los homicidios
y con secuelas fsicas importantes. La forma que conduce a la muerte con mayor frecuencia, es el
trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos aproximadamente un tercio de los nios a
quienes se les hizo el diagnstico de trauma craneano abusivo, haban sido vistos en promedio tres
veces con anterioridad, y alrededor de los siete das previos, por signos y sntomas de maltrato, sin
haberse realizado el diagnstico.
Ante la sospecha de maltrato fsico, se debe evaluar el riesgo de muerte y determinar la necesidad de
una medida de proteccin que garantice la seguridad del nio. Algunas acciones con intencionalidad
disciplinaria como palmadas o nalgadas deben desaconsejarse y son consideradas como una forma
de maltrato fsico.
El maltrato fsico tpicamente se hace evidente en la interrelacin cuidador-nio, cuando el
adulto responde ante una accin del nio que l entiende como mal comportamiento. Ese mal
comportamiento, es causa desencadenante de maltrato fsico y generalmente est asociado con:
El Llanto inconsolable
El entrenamiento de esfnteres y en hbitos primarios en los caminadores;
La percepcin de desobediencia del nio a las expectativas u rdenes de los cuidadores
El rechazo hacia los comportamientos reactivos de los nios, como expresiones y acciones
agresivas.
Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato fsico usualmente son rabia y
desaprobacin, asociadas algunas veces con el rechazo del nio por parte de cuidadores y se
acompaan de sensacin de miedo, impotencia, frustracin, ansiedad y depresin por parte del
nio.
Los traumas asociados con el maltrato fsico se clasifican en dos categoras:
324
Traumas fsicos no accidentales que producen lesiones importantes dentro de los que se
incluyen hematomas intracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones
y otros daos que pueden llegar a causar la muerte. El Sndrome del Beb Zarandeado es
una forma de trauma craneano no accidental, sin la presencia de trauma craneano externo,
asociado a hemorragias retinianas generalmente bilaterales, en un 85% de los casos.
Traumas fsicos provocados por palmadas, pellizcos o prcticas similares que, en principio,
no constituyen un riesgo inmediato para la vida del nio, pero que pueden implicarlo en un
futuro.
Desde la perspectiva de los derechos, la gravedad pierde importancia. Se trata de trasformar la
relacin de cuidadores con el nio. El graduar la agresin genera una permisividad que se presta
para no reconocer un acto como violento simplemente por no estar en la categora de grave, es
decir, nadie tiene porqu agredir a otro sin importar la intensidad de la agresin.
Maltrato fsico
Es todo golpe contra un nio producido de forma no accidental (hay padres y madres que no
quieren hacer dao, pero no se pueden controlar y terminan maltratando) por parte de una
persona adulta o cuidador sea con la intencin de disciplinar o de producir dao.
10.1.2 ABUSO SEXUAL

Es cualquier prctica sexual con un nio o adolescente, por parte de un familiar o cuidador que
tenga una posicin de autoridad o poder sobre ella o l. Puede abarcar desde la exhibicin de
genitales hasta la violacin. Se ha definido tambin como toda forma de actividad sexual entre una
persona adulta y nio o adolescente. Se incluye en esta categora la explotacin sexual. Tambin hay
que tener en cuenta el abuso sexual causado por un extrao, como aquel cuando los nios salen del
colegio. Se puede categorizar en tres tipos de aproximacin teraputica y de implicaciones sociales
sobre el desarrollo de la sexualidad del nio:
El abuso sexual per se generalmente lo perpetra un conocido o figura de autoridad para el
nio,
El ataque o asalto es por un desconocido
La explotacin sexual se relaciona con redes de delincuencia.
De all que un embarazo en una de estas condiciones, una venrea o una concepcin de la
sexualidad por parte de la vctima se modifican radicalmente, dependiendo del tipo de abuso al que
fue sometido.
El abuso sexual implica la utilizacin de un nio como un objeto sexual por parte de otra
persona para su placer, lesionando con ello su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual
del nio se da en razn del poder que el abusador tiene sobre el menor de edad.
Ese poder puede ser simblico (ej. familiares), cognoscitivo (diferencia de habilidades como nios
con discapacidades), por edad (cuando el nio es mayor al menos tres aos), econmico (como en
casos de explotacin sexual comercial: turismo sexual, prostitucin, pornografa, entre otros), fuerza
fsica (en casos de asalto sexual) u otra forma de poder. El ejercicio del poder en los casos de abuso
sexual usualmente se implementa mediante el engao, la manipulacin, la amenaza o la fuerza
fsica. Aproximadamente en el 20% de los casos de abuso sexual contra los nios, el abusador es otro
menor de edad.
Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre nios y nias de su misma edad y
325
desarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones no constituyen actos abusivos.

stos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entre ellos y ellas se encuentran entre tres
a cinco aos. Cuando la diferencia de edades es de ms de cinco aos, es suficiente para catalogar
el acto como abuso sexual. Tambin debe tenerse en cuenta el nivel de comprensin de los
acercamientos sexuales por parte de los nios participantes.
En la mayora de casos de abuso sexual contra los nios se da al interior de los hogares; el victimario
es un familiar o conocido de la familia. Con frecuencia la dinmica del abuso inicia mediante
estrategias de seduccin, sobornos o amenazas por parte del adulto, sin usar la fuerza fsica. El
abusador establece un secreto con el nio que lo protege de la denuncia.
Las expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: el incesto, la violacin, la vejacin
sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un nio que toque
de manera inapropiada a una persona adulta) y el abuso sexual sin contacto fsico como la seduccin
verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener gratificacin
sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor, masturbacin en presencia de un nio,
pornografa.
En la mayora de los dictmenes por violencia sexual que se hacen en el INMLCF sus vctimas son
los nios, especialmente entre 5 a 14 aos. Todo contacto sexual con una nia o nio menor de 14
aos con o sin su consentimiento se considera abuso sexual. Se estima que slo uno de cada 20
delitos sexuales es denunciado. A su vez, el abuso sexual contra los nios es generalmente crnico
y usualmente no deja huellas al examen fsico. Por tanto, se requiere de alta sospecha, sensibilidad y
entrenamiento del personal de salud para su deteccin.
No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase, etnia, raza o estrato
social puede serlo. Sin embargo, en ms el 90% de los casos se trata de varones y en el 70% de los
casos superan los 35 aos de edad. Es importante acabar con el imaginario que los abusadores son
personas de mal aspecto, pobres o con caractersticas externas que los delatan. De hecho, pueden
ser profesionales cualificados y con nivel social medio o medio-alto. Algunas veces buscan trabajos o
actividades que les permitan estar cerca de los nios. En el 75% de los casos no tienen antecedentes
penales y normalmente tienen una familia a su cargo con hijos pequeos.
Abuso sexual
Es la utilizacin del nio como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer,
lesionando con ello de forma severa su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio
se da en razn del poder que el abusador tiene sobre ella o l.
Las violencias sexuales son un delito. Es importante que se establezcan los procedimientos
especficos para garantizar la activacin de las rutas de proteccin y acceso a justicia en cada
uno de los casos sospechosos de abuso sexual.
10.1.3 MALTRATO EMOCIONAL

Es un patrn de relacin daino entre una persona adulta y un nio, que se caracteriza por producir
en la vctima la sensacin que es una persona de poco valor, defectuosa, poco digna de ser amada o
querida, o peligrosa, y que slo es valiosa en la medida que satisface las necesidades de los dems.
El patrn del maltrato emocional puede ser crnico y persistente (lo ms frecuente); o puede ocurrir
nicamente cuando es facilitado por algunos desencadenantes como el consumo de alcohol u
326
otro detonante; y ocasionalmente un evento doloroso, como un divorcio, puede iniciar el maltrato
emocional.
La prevalencia real del maltrato emocional es difcil de determinar por ser muy frecuente y aceptado
culturalmente.
El maltrato emocional hacia los nios se sustenta con frecuencia en una carencia emocional y de vala
del victimario que trata de suplir mediante la gnesis de dependencia, subordinacin y admiracin
de su vctima. El vnculo emocional entre el victimario y el nio es muy alto en este tipo de maltrato,
ya que el abusador es generalmente el cuidador principal, por lo tanto, sus consecuencias psquicas
son muy significativas. El maltrato emocional lesiona el desarrollo de la autoestima, el autoconcepto,
la autonoma, la salud mental y la seguridad de los nios.
A su vez, el maltrato psquico est asociado con la aparicin de problemas de relaciones
interpersonales, bajo rendimiento acadmico, trastornos psicosomticos, consumo, abuso y
dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresin, trastornos del comportamiento
alimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud fsica y alta mortalidad en
la adolescencia y la adultez, entre otros.
El maltrato emocional comprende:
El menosprecio a la persona: minimizar, avergonzar, ridiculizar; escoger al nio para castigarlo,
criticarlo o humillarlo en pblico.
Aterrorizar al nio: hacer que se sienta inseguro; hacer exigencia de expectativas poco realistas
bajo la amenaza de prdidas o daos si las tareas no son cumplidas; amenaza directa de golpe
al nio, violentar los objetos queridos por el nio.
La explotacin laboral o corrupcin del nio: modelar, permitir o promocionar
comportamientos antisociales o inapropiados; impedir la autonoma del nio segn su nivel
de desarrollo; restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del nio.
Negar la respuesta emocional: ignorar al nio, ausencia de expresiones afectivas, de cuidado
y/o amor hacia el nio.
Rechazar: evitar o enviar lejos al nio.
Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o la vida social de
los nios.
Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de crianza contradictorias
o ambivalentes.
Los nios son testigos de violencia domestica: La participacin de los nios como testigos de
la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con
la transmisin intergeneracional de la violencia.
Como puede leerse, el espectro del maltrato emocional es muy amplio y puede variar desde
expresiones muy sutiles a otras muy vergonzantes. Por tanto, su deteccin, cuantificacin o incluso
su definicin, pueden ser muy difciles. Sin embargo, es evidente que el maltrato emocional lesiona
al nio y su sensacin de seguridad personal. La prevencin del maltrato emocional es uno de los
ms importantes retos de los trabajadores de la salud que atienden nios y sus familias.
Maltrato emocional
Es un patrn de relacion daino entre el cuidador y el nio, producido desde el lenguaje y
la afectividad que lesiona su autoestima de forma preponderante. Se produce por carencias
psicoemocionales del cuidador y genera gran dependencia y trastorno del desarrollo en el
nio.
327
10.1.4 MALTRATO POR NEGLIGENCIA O ABANDONO

Se refiere a la falta de proteccin y cuidado mnimo por parte de quienes tienen el deber de hacerlo.
Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y educacin de los nios no atienden ni
satisfacen sus necesidades bsicas, sean fsicas, sociales, emocionales o intelectuales. Implica que
la familia o los cuidadores posean recursos para brindar las necesidades bsicas a los nios. En otras
palabras negligencia es diferente de pobreza.
Otra definicin establece: el abandono y el trato negligente se producen cuando no se proporciona
lo necesario para el desarrollo del nio en todas las esferas: salud, educacin, desarrollo emocional,
nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras, en el contexto de los recursos razonablemente
disponibles de la familia o los cuidadores. Como consecuencia de lo anterior, se corre un alto riesgo
de perjudicar la salud del nio o su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social. Cabe incluir
aqu el hecho de no vigilar a los nios y no protegerlos de daos en la medida de lo posible. El
abandono es el grado extremo de negligencia por parte de los adultos.
El rasgo ms distintivo del maltrato por negligencia o abandono es la disminucin o la falta de
vnculo afectivo entre en el nio y su tutor. Una forma comn y evidente de maltrato por negligencia
y/o abandono en nuestro medio es la inasistencia alimentaria. En la crcel Distrital de Varones de
Bogot, el 20% de los internos estn condenados por inasistencia alimentaria.
Otra forma comn de expresin del maltrato por negligencia y/o abandono son los traumas
accidentales repetitivos de los nios. No existen parmetros estandarizados para determinar lo que
es una adecuada o inadecuada supervisin por parte de los cuidadores.
La Academia Americana de Pediatra opina que el cuidado es negligente cuando el adulto expone
al nio a una situacin que conlleva un riesgo significativo de producir lesin fsica o emocional. Lo
anterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un nio pequeo solo en la casa; dejarlo sin vigilancia en
el bao o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etctera.
Otra forma frecuente de maltrato por negligencia que se presenta en los centros de atencin a nios
menores de cinco aos (guarderas, jardines, instituciones educativas o de salud) son las falencias
en sus cuidados bsicos. Por ejemplo, nios que son llevados desaseados, con la ropa o los dientes
sucios. Incluso ese pobre cuidado puede coexistir con un adecuado aseo y vestido de la persona
cuidadora. Indica tambin atencin inadecuada el menor con la ropa rota.
La calidad de la higiene y la alimentacin del nio son tambin indicadores del cuidado y la
proteccin. Incluso en condiciones econmicas difciles (no las ms precarias), los cuidadores
protectores de sus hijos los pueden prevenir de las formas ms severas de desnutricin facilitando
los nutrientes de ms alto valor biolgico para ellos. Sin embrago, lo anterior con frecuencia no se
hace, o por desconocimiento o por condicionamientos socioculturales. De cualquier modo, ante
una desnutricin u obesidad significativas, los prestadores de salud tendrn que estar atentos a la
posibilidad de maltrato por negligencia o abandono. La ausencia de vacunacin o la vacunacin
incompleta tambin pueden indicar negligencia.
Otras formas de expresin del maltrato por negligencia o abandono son ms sutiles y difciles de
detectar. Pueden incluir, entre otras: delegar el cuidado y supervisin de los nios a otros menores
de edad, o a personas ancianas sin las capacidades fsicas para cuidarlos o dar responsabilidades a los
nios que escapan a sus niveles de desarrollo. Tambin la falta de especificidad, tutora y monitoreo
de las actividades que hacen los nios. As, es diferente que ellos y ellas jueguen con actividades
328
propias para su edad, a que tengan acceso libre al internet, la pornografa o actividades vandlicas.
Otra expresin es no garantizar los cuidados especiales que los nios con discapacidades especficas
requieren.
Maltrato por negligencia
Es la falta de proteccin y cuidado mnimo del nio por parte de quienes tienen el deber de
hacerlo. El principal rasgo distintivo del maltrato por negligencia es el pobre vnculo afectivo
entre el nio y su cuidador.
10.2 FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO INFANTIL

Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio
Nios no deseados, prematuros, bajos de peso, sexo no deseado, con enfermedades crnicas,
hiperactivos, con discapacidades; nios pertenecientes a determinadas comunidades tnicas o
raciales, en situacin de calle, institucionalizados, entre otros.
Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia
Padres jvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposicin precoz a la violencia o
haber sufrido maltrato infantil, abuso de substancias psicoactivas y alcohol, atencin prenatal
inapropiada, enfermedad fsica o mental, malas relaciones interpersonales, pobre control de
impulsos, tamao y densidad de la familia, aislamiento social, situacin de estrs, tasas altas de
divorcios y cambios frecuentes de compaeros, pobreza, desempleo, expectativas no realistas
sobre el desarrollo o capacidades del hijo, bajo nivel educativo, intervenciones previas por parte
del servicio de proteccin de los nios. Las distintas expresiones de la VIF (Violencia intrafamiliar),
adicional al maltrato infantil, y especialmente la violencia de pareja, tienen alta prevalencia en los
hogares colombianos. La participacin de los nios como testigos de la VIF es otra de las formas
frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con la transmisin intergeneracional
de la violencia.
En general se considera que el maltrato infantil se puede presentar sin que existan criterios de
psicopatologas en las personas victimarias. Pero unos subtipos de maltrato emocional estn
generados y condicionados principalmente por carencias psicoemocionales del cuidador.
Especficamente una baja autoestima, altos niveles de egosmo, egocentrismo, inseguridad,
necesidad de reconocimiento y dependencia son frecuentes dentro de perfil afectivo de los
abusadores. Tambin existe asociacin entre el maltrato psquico y la presencia de depresin y/o
ansiedad en el cuidador. En todos estos casos se recomienda que el cuidador, adems de participar
en las escuelas de padres, reciba apoyo y acompaamiento psicoemocional, idealmente por un
profesional de la salud mental, o en su defecto por una persona sensible, entrenada y con experiencia
en esta rea.
Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad y la sociedad
Leyes de proteccin al nio inexistentes o incumplidas, ausencia de redes sociales de apoyo a las
familias, disminucin del valor de los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales, violencia
organizada, desplazamiento, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales, tolerancia
cultural al castigo corporal, entre otros.
329
10.3. EVALUAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO

OBSERVAR, PREGUNTAR Y DETERMINAR
yy Observar y determinar si hay lesiones sugestivas de maltrato fsico grave:
Las lesiones sugestivas de maltrato fsico grave, son generalmente lesiones graves,
contundentes, nicas, mltiples o repetitivas, en distintos estadios evolutivos, pueden
estar localizadas en zonas poco probable de traumas (espalda, glteos, genitales), pueden
evidenciar la forma o la huella del objeto con el cual el nio fue agredido y pueden
denotar intencionalidad. El relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni con
las capacidades del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa
accidental.
Pueden encontrarse otras lesiones menores atribuidas muchas veces a mtodos de castigo
fsico y otras lesiones inespecficas no relacionadas con maltrato fsico grave como pellizcos,
pequeas equimosis y raspaduras en reas de exposicin.
Uno de los retos ms grandes que tiene el maltrato fsico es su diferenciacin con los traumas
accidentales de la niez. Entre las lesiones para sospechar maltrato fsico grave se encuentran:
Lesiones en crneo sugestivas de maltrato: Hematomas de cuero cabelludo; fracturas
de crneo, mltiples, complejas con diastasis u occipitales; hematomas subdurales y
subaracnoideos (especialmente en la lnea media) o mltiples en diferentes estadios o
presencia de hemorragias retinianas extensas.
Quemaduras sugestivas de maltrato: Quemaduras sobre reas del cuerpo cubiertas
por ropa; quemaduras con un patrn simtrico y lmites bien demarcados; ausencia de un
patrn irregular compatible con agua derramada; quemadura cuya lesin no es compatible
con el nivel de desarrollo del nio o con la descripcin del accidente o tiene una consulta
tarda; quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresin, especialmente en
reas del cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano,
nalgas).
Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o cicatrices. Dar
especial significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores, dorso de las manos,
espalda, glteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y reas protegidas,
como el cuello, rea genital, o parte interna de los muslos, es decir, lejos de las superficies de
prominencia sea. O si existe un patrn especfico de las lesiones o impresiones cutneas
(ej. marca de correa, de la mano, entre otros). Observe si hay lesiones de piel con distinto
tiempo de evolucin. Equimosis en nios que no deambulan, menores de nueve meses,
especialmente si estn en la cabeza o cualquier equimosis sugestiva a cualquier edad.
Fracturas sugestivas de maltrato: Fractura de costillas especialmente las de localizacin
posterior, lateral o aquellas mltiples. Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas
espirales u oblicuas. Fractura de esternn o escpula. Aunque muchas fracturas son
accidentales, siempre debe pensarse en maltrato en el menor de cinco aos.
Cualquier lesin cutnea grave, lesiones, esquelticas o traumas viscerales asociados
o no a trauma craneoenceflico. Presencia de cualquier lesin fsica grave sugestiva de
maltrato
330
El servicio de salud no puede esperar que lleguen los nios as para diagnosticar maltrato, en
estos casos ya es muy tarde.
yy Preguntar cmo se produjeron las lesiones y determinar si hay posibilidad de maltrato:

Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores; existen algunas
caractersticas que hacen sospechar el maltrato:
Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato fsico
Si el relato es vago o incongruente para explicar un trauma significante
Si hay una explicacin inconsistente con el patrn de la lesin, la edad y el desarrollo del
nio
Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del accidente
Si el mismo informante cambia la versin del mecanismo del trauma en das diferentes
Si hay demasiada descripcin de detalles y dramatizacin en la explicacin de los hechos
que hace que el relato resulte sospechoso
Si la consulta es tarda
Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o negligencia, lo cual
incrementa el riesgo de maltrato fsico
Si existe algn factor de riesgo, especialmente en el nio (discapacidad, hiperactividad,
etctera)
yy Preguntar y determinar si hay fallas en la crianza que sugieran maltrato:
Pregunte por pautas de crianza (correccin). Se sugieren preguntas que ayudan a detectar
maltrato:
Con qu frecuencia se ve obligada a pegarle a su hijo para corregirlo?
Qu tan desobediente es su hijo que usted se ve obligado a corregirlo con firmeza?
Cuando lo corrige fuerte cmo lo corrige? (busque que se especifique si es con objetos,
palmadas, cachetadas, etctera)
11 Observar el comportamiento de los padres o cuidadores y determinar si hay actitudes
compatibles con maltrato:
Hay comportamientos y actitudes de los cuidadores o familiares que denotan desespero,
impaciencia, intolerancia o agresividad hacia los nios en la consulta? Un caso tpico pero
331
extremo, es el cuidador que en consulta le pega al nio por un comportamiento que ste
considera como inadecuado.
11 Observar y determinar si existen lesiones sugestivas de abuso sexual:
A nivel genitoanal se pueden encontrar sangrados, secreciones genitales purulentas,
vaginales o uretrales o distintas lesiones graves en sta rea, en distintos estadios evolutivos.
En las lesiones por abuso sexual, el relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni
con la capacidades del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa
accidental. Pueden encontrarse lesiones menores inespecficas no relacionadas con abuso
sexual, tales como irritacin y molestias del rea genitoanal por dermatitis, vulvitis inespecfica
o parsitos.
Entre las lesiones sugestivas de abuso sexual se encuentran:
Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia sexual. (Es indispensable, por tanto, hacer
un diagnstico diferencial con otros traumas)
Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin, que puede
incluir: laceracin aguda del himen, equimosis del himen, laceraciones perianales que se
extienden desde el esfnter anal, ausencia de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosa
navicular o laceracin, marcada e inmediata dilatacin del ano (ms de 2 cm) al poner al
nio en posicin rodilla pecho (ese hallazgo es compatible con violencia sexual si no existe
una historia significativa de constipacin, la ampolla rectal est vaca de heces o no existe
dficit neurolgico que lo explique).
Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin historia de violencia sexual.
Signos de infecciones de transmisin sexual: flujo genital (existe un flujo no relacionado
con maltrato en las nias pequeas, pero si es purulento debe pensarse en enfermedad de
trasmisin sexual) o uretral.
11 Observar algunas lesiones genitales que pudieran ser por abuso:
Si alguna descripcin en la historia o las lesiones hace dudar sobre la presencia de abuso, el
nio debe ser valorado por un equipo interdisciplinario en las siguientes 24 horas.
Examen de la regin genital y perianal anormal
Cuerpos extraos en vagina u ano
Lesiones vesiculosas o verrugosas en rea genital
Lesiones irritativas recurrentes en el rea genitoanal
yy Preguntar y determinar si existe posibilidad de abuso:
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores, algunas
caractersticas ayudan a sospechar abuso:
Si el nio relata la violencia sexual (abuso sexual)
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
Si el nio demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas para su edad:
Juegos con contenidos sexuales en nios menores de cinco aos, intenta tener coito, pone
la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales, coloca
objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo.
Infecciones de transmisin sexual: VIH, (en VIH, gonorrea y sfilis hay que descartar que la
madre viva con el VIH y exista una transmisin vertical) Neisseria Gonorrea, Treponema
Pallidum (Sfilis).
Explore y registre las descripciones del nio del sitio donde ocurri el asalto o abuso sexual
Si el nio est sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su edad y nivel de
desarrollo
Dolor o molestias en el rea genital, descartando, por supuesto, situaciones de tipo
infeccioso, irritativo o patolgico que las expliquen
332
Temor a las personas adultas, rechazo al padre u otros familiares o a las personas cuidadoras
con los cuales existe un vnculo cercano. (Este punto debe tener en cuenta el contexto. Es
relevante cuando se trate de un cambio de conducta inesperada. Por ejemplo, cuando
tenan una relacin armnica con alguien y de pronto lo rechazan o no quieren volver a
visitar a esa persona, sin explicacin lgica aparente)
Nia o nio en situacin de calle
Conductas sexuales problemticas o sexualizadas en nios de dos a cinco aos que
incluyan lo siguiente: masturbacin con juguetes u objetos, tocamientos a otros nios en
partes sexuales, tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamientos a partes sexuales de
animales, habla acerca de actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros nios.
44 Determinar:
Infeccin por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres aos) y trichomona
vaginalis (en mayores de un ao)
Diagnstico de condilomatosis genital-anal
yy Preguntar y determinar la posibilidad de maltrato emocional o negligencia:
Si existe relato por el nio o testigos de maltrato emocional o negligencia
Si existe alteracin del comportamiento del cuidador: castigadores, agresin verbal,
comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o psiquitricos, uso de sustancias
psicoactivas
Si hay expresin de problemas emocionales en el nio: temeroso, agresivo, retrado,
evitacin del contacto visual, hiperactivo, rigidez, conformismo, ansiedad, depresin,
conductas adultas o muy infantiles para su edad. Trastornos del sueo, trastornos
alimentarios, problemas psicosomticos, conductas regresivas, estancamiento del
desarrollo psicomotor
Patrones de crianza patriarcales, autoritarios o negligentes: Cuidadores represivos,
castigos inadecuados, maltrato verbal, inconsistencia en las normas y lmites, pobreza en
las relaciones vinculares y emocionales con el nio, poca actividad ldica y deficientes
acciones de cuidados y proteccin hacia el nio
Exposicin del nio a la violencia intrafamiliar: Conflictos y agresiones frecuentes entre los
integrantes de la familia, familia catica, cuidadores con adiccin a drogas psicoactivas
11 Observar caractersticas de maltrato emocional o negligencia:
Si el nio est descuidado en su higiene o presentacin personal: calidad del vestuario
y adecuacin del mismo para las condiciones climticas; estado de suciedad, desaseo y
maloliente; uas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, otras.
44 Determinar si el nio est descuidado en su salud
Consultas tardas para causas importantes
Vacunacin incompleta o inexistente, sin justificacin
Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo
Tratamiento o rehabilitacin ausente o incompleta para enfermedades crnicas o que lo
ameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del crecimiento y desarrollo
psicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crnicas
Desnutricin moderada o severa primarias
Obesidad primaria significativa
44 Determinar si existen acciones de proteccin y educacin deficientes o ausentes:
Demanda por inasistencia alimentaria
Pobre calidad de alimentacin, de acuerdo a la disponibilidad de recursos
Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificacin a las instituciones de educacin
primaria
333
Poca vigilancia y cuidados del nio: Queda al cuidado de otros menores, accidentes
recurrentes, intoxicacin exgena. La calidad de los cuidados tambin tiene relacin con
las pautas culturales de la comunidad donde vive el nio
Pobre informacin y/o educacin del los cuidadores sobre salud y cuidados de los nios
Nia o nio en situacin de calle
10.6 CLASIFICAR AL NIO CON SOSPECHA DE MALTRATO

Existen seis posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato infantil. Se
recuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas, NO son diagnsticas.

ALTRATO FSICO MUY GRAVE

M
ABUSO SEXUAL
MALTRATO FSICO
SOSPECHA DE abuso SEXUAL
MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO

Lesiones fsicas graves sugestivas
Lesiones en crneo sugestivas de maltrato
Quemaduras sugestivas de maltrato
Lesiones cutneas graves como equimosis,
hematomas, laceraciones, cicatrices o
mordiscos, sugestivas de maltrato
Lesiones traumticas e incoherencia del
relato con las lesiones, la edad y el nivel de
desarrollo del nio.
Lesiones traumticas y relato por el nio
o testigos de maltrato o historia que hace
sospechar maltrato.
Sangrado vaginal o anal traumtico por
violencia
Signos de trauma genital con sospecha de
manipulacin o penetracin.
Hallazgo de semen en cualquier parte del
cuerpo con historia de violencia sexual
Diagnstico de sfilis, gonorrea, VIH
(descartando transmisin vertical)
Evidentes expresiones de actividad sexual
inapropiadas para la edad.
Relato por el nio o testigos de violencia
sexual.
Hallazgos de traumas menores al examen
fsico (huellas de pellizcos, equimosis)
Relato de maltrato fsico sin lesiones al
examen fsico
Fallas en la crianza que sugieren maltrato
Comportamiento de padres o cuidadores
con actitudes compatibles con maltrato
fsico
334
MALTRATO
FSICO MUY
GRAVE
Remisin URGENTE segn normas

de estabilizacin y transporte
REFIERA
Reanimacin y estabilizacin del
paciente segn la lesin
Diagramas corporales y fotos de las
lesiones
Garanta de seguridad por el sistema
de proteccin
Aviso a Justicia
ABUSO
SEXUAL
Remisin URGENTE segn normas

de estabilizacin y transporte
REFIERA
Tratar las lesiones traumticas
Profilaxis de infeccin
Toma de evidencias forenses (si el caso
tiene menos de 72 horas)
Aviso inmediato a Justicia
Garanta de seguridad por el Sistema
de Proteccin
Apoyo Psicolgico, legal y manejo por
grupo interdisciplinario. CAIVAS.
MALTRATO
FSICO
Corregir las prcticas de crianza

inadecuadas
Promover el Buen Trato y el respeto
por los derechos de la niez
Escuela de padres
Visita domiciliaria
Informar al Sistema de Proteccin para
acompaamiento y apoyo
Ensear cuando volver de inmediato
Hacer control en 14 das.

Diagnstico de clamidia o tricomoniasis
Diagnstico de condilomatosis genitalanal
Cuerpos extraos en vagina o ano
Si el cuidador, el nio o testigo plantean la
posibilidad de abuso sexual
Dolor o molestias en el rea genital no
explicados por causas comunes
Temor a los adultos, rechazo al padre
u otros familiares o a las personas
cuidadoras
Expresin de comportamientos
sexualizados
Nio en situacin de calle
SOSPECHA
DE ABUSO
SEXUAL
Dos o ms de los siguientes:

Relato de maltrato emocional o negligencia
Comportamiento inadecuado del cuidador
Expresin de problemas emocionales en el
nio
Patrones de crianza autoritaria o negligente
MALTRATO
Exposicin del nio a violencia intrafamiliar
EMOCIONAL,
Acciones de proteccin, de asistencia
NEGLIGENCIA
alimentaria y de educacin hacia el nio
O ABANDONO
deficientes o ausentes
Nio descuidado en su higiene o en su
presentacin personal
Nio descuidado en su salud
Nio en situacin de calle
No cumple criterios para alguna
de las categoras anteriores
NO HAY
SOSPECHA DE
MALTRATO
Evaluacin por Pediatra para tratar

lesiones
Evaluacin por Psicologa y grupo
interdisciplinario en las siguientes
24 horas. Si se confirma abuso, tratar
segn la clasificacin ABUSO SEXUAL.
Si no se puede confirmar o descartar
el abuso, seguimiento mediante visitas
domiciliarias
Aseguramiento del nio en situacin
de calle
Informar al Sistema de Proteccin
Ensear cundo volver de inmediato
Hacer control en 14 das.

Promover los Derechos del nio

Promover la Crianza Humanizada
Escuela de Padres
Abordaje de la violencia intrafamiliar
Remisin del nio y de los cuidadores
a Psicologa y a grupo interdisciplinario
Educar en salud y en el cuidado de
nios
Visitas domiciliarias
Aseguramiento del nio en situacin
de calle
Informar al sistema de Proteccin
Ensear cundo volver de inmediato
Hacer control en 14 das
Felicitar a la madre y dar pautas de

Crianza Humanizada
Asegurar la consulta de Crecimiento y
Desarrollo
MALTRATO FSICO GRAVE
Todo nio con cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato, inconsistencias o incongruencias en
la explicacin de las lesiones, las cuales no se ajustan al nivel del desarrollo cognitivo ni psicomotor
del nio, o con historia por el nio o testigos de maltrato se clasifica como MALTRATO FSICO MUY
GRAVE. En todos los casos se inicia la atencin con el tratamiento de las lesiones, reanimacin y
estabilizacin del paciente. Debe remitirse urgentemente a un hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA. Deben hacerse diagramas corporales y toma de fotografas
con cmara digital de las lesiones encontradas. Segn el caso es necesario el estudio de imgenes
diagnsticas (R-X, TAC, RMN de crneo) para determinar fracturas y lesiones intracraneanas. Puede
requerirse la evaluacin oftalmolgica para la bsqueda de hemorragias retinianas.
Es obligatorio informar de forma inmediata al Sistema de Proteccin y a la Justicia. La urgencia de esta
referencia se sustenta en razn de que los nios maltratados que no son atendidos oportunamente
y son devueltos a sus hogares, sin las mnimas garantas, en un 50% son vueltos a maltratar y de un 5
a 7% tienen riesgo de morir en manos de sus agresores.
335
Es necesario tener presente:

Nunca se debe trabajar solo; es fundamental el trabajo en equipo
No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
Recordar que los hermanos del nio tambin pueden estar siendo maltratados
Si NO trabaja en un equipo de maltrato, no hable de esta clasificacin con los cuidadores,
seguramente encontrar razones para referir al nio
ABUSO SEXUAL
Todo nio con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de fluidos seminales,
diagnstico de Sfilis, gonorrea o VIH (descartando transmisin vertical), con evidentes expresiones
de actividad sexual y con relato por parte del nio o testigos de violencia sexual, debe clasificarse
como ABUSO SEXUAL. Todo ABUSO SEXUAL es una urgencia mdica. Debe iniciarse la atencin con
el tratamiento de las lesiones existentes y debe referirse al nio urgentemente al hospital segn las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA. La evaluacin de los posibles casos de abuso sexual
en nios en los servicios de salud implica la obligatoriedad del examen del rea genitourinaria y la
toma de muestras forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolucin. Es necesario
que en todos los servicios de urgencias donde se atiendan nios se cuente con personas capacitadas
para el abordaje inicial de las vctimas de violencia sexual. Estos profesionales deben recolectar las
muestras para diagnosticar infecciones de transmisin sexual, o la bsqueda de otras evidencias
forenses que permitan la identificacin del o los posibles abusadores.
El examen de los genitales externos de las nias se puede y se debe realizar la mayora de las veces
ubicando a la nia en la posicin de rana y en compaa de una persona adulta que le genere
proteccin (puede ser un familiar, si no es sospechoso de participar en la violencia, o una enfermera).
La exploracin de los genitales internos, cuando est indicada (por ejemplo, cuando hay sangrado
secundario a trauma vaginal que requiera reparacin quirrgica) se debe hacer bajo sedacin
anestsica. Las instituciones de salud que presten servicios de urgencias para la niez, deben contar
con los elementos necesarios que garanticen la cadena de custodia de las pruebas recolectadas.
Acciones tan sencillas, como la rotulacin inadecuada de una muestra tomada, es suficiente para
que sta pierda su carcter probatorio en un proceso judicial. Una inadecuada desecacin de la
muestra o la demora en su refrigeracin tambin pueden alterar las evidencias.
Aunque el examen fsico es importante e insustituible dentro de los procesos de evaluacin forenses
en los casos agudos, la mayora de las evidencias tiles, dentro de los procesos probatorios penales,
provienen del relato del nio y de las prendas de vestir o las sbanas. stas siempre deben ser
recogidas, sean del paciente o del escenario del abuso.
En todos los casos en los cuales se diagnostica el ABUSO SEXUAL se debe dar el apoyo emocional al
nio y su familia, e iniciar el tratamiento profilctico de las infecciones de trasmisin sexual (cuando
est indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a la justicia y canalizado al Sistema
de Proteccin Integral. Debe informarse o referirse en forma inmediata a los Centros de Atencin
Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso Sexual, CAIVAS.
336
CRITERIOS PARA REALIZACIN DE EXAMEN DEL REA UROGENITAL Y ANAL DE

EMERGENCIA EN ABUSO SEXUAL
Es necesario tener presente:

Nunca se debe trabajar solo; es fundamental el trabajo en equipo
No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
Recordar que los hermanos y hermanas del nio tambin pueden estar siendo abusados.
MALTRATO FSICO
El hallazgo de traumas menores al examen fsico, el relato por parte del nio o testigos de maltrato
fsico sin presencia de lesiones, fallas en la crianza compatibles con maltrato o la presencia de
actitudes en padres o cuidadores compatibles con maltrato fsico, debe clasificarse como MALTRATO
FSICO.
Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de la
proteccin. Los procesos de escuelas de padres de tipo participativo pueden ayudar a mejorar o
superar las dinmicas de relacionamiento violento. Quiz la intervencin ms efectiva, descrita hasta
el momento, sea la visita domiciliaria por parte de profesionales de trabajo social, salud mental o
agentes comunitarios entrenados. Se requiere que el acompaante de la familia tenga una agenda
y una gua especfica de trabajo que le permita entender los sentidos y las dinmicas familiares para,
a partir de ellas, poder ayudar a transformar la violencia en relaciones respetuosas y amorosas. El
seguimiento debe ser a largo plazo. La intervencin debe evitar la generacin de sealamientos
punitivos o culpabilizadores hacia la persona victimaria. Se debe informar al sistema de proteccin
para el acompaamiento y el apoyo del nio y de la familia y se debe trabajar en la promocin del
buen trato y del respeto de los derechos de la niez.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
Todo nio con diagnstico de infeccin por clamidia, tricomonas o condilomatosis genitoanal,
presencia de cuerpo extrao en vagina o ano, molestia en rea genital no explicados por causas
comunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tena, manifestaciones de
comportamientos sexualizados, insinuacin de abuso sexual o nio en situacin de calle, establecen
la clasificacin de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL.
El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deber evaluar la sospecha
dentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye buscar otras causas, adems de la
violencia sexual, para esos signos, sntomas o diagnsticos. Se insiste en que la descripcin de
los nios mayores de tres aos es la principal herramienta para establecer el abuso sexual. Si se
337
confirmase ese diagnstico, deber manejarse segn la clasificacin ABUSO SEXUAL. En casos
establecidos, los nios son vinculados al sistema de proteccin en alguna de sus modalidades que
garanticen su seguridad y la interrupcin del abuso. Adicionalmente se inician las medidas judiciales
para castigar a los culpables, el abuso sexual es siempre un delito.
No siempre es fcil ante la SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL poderlo confirmar. En esos casos, es
obligatorio el seguimiento entre la salud y el sistema de proteccin, garantizando la seguridad del
nio hasta que la sospecha pueda ser descartada. Ese control se hace mediante visitas domiciliarias y
con citas regulares con el grupo interdisciplinario. Se debe trabajar en la promocin del buen trato y
en el respeto de los derechos de la niez.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das para verificar las condiciones
del nio y el cumplimiento de las visitas domiciliarias.
Se establece la clasificacin MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO con dos o ms

de los criterios que aparecen en el Cuadro de Procedimientos, relacionados con: Relato de maltrato
emocional o negligencia, problema del comportamiento de los cuidadores, manifestaciones de
problemas emocionales en el nio, patrones de crianza autoritaria o negligente, exposicin del nio
a violencia intrafamiliar; acciones deficientes o ausentes de proteccin, asistencia alimentaria o de
educacin hacia el nio; nio descuidado en su higiene, presentacin personal y en su salud; nio en
situacin de calle.
Los procesos de intervencin de este tipo de maltrato se han realizado desde estrategias educativas
individuales tratando de modificar, a travs de procesos de concientizacin, los patrones de relacin
maltratantes. Sin embargo, este tipo de aproximaciones basadas en procesos de racionalizacin
son usualmente insuficientes para transformar esa violencia. Las apuestas cognoscitivas deben
incorporar adicionalmente procesos que involucren la emocionalidad y la reconstruccin de historias
de vida.
El elemento aislado que seguramente tiene el mayor peso en la transformacin del significado de
la niez para la humanidad ha sido el posicionamiento de los Derechos del Nio. Los cambios de la
situacin de la niez, y especficamente en lo relacionado con el reconocimiento y el rechazo contra
todas las formas del maltrato infantil, han sido posibles por el nuevo discurso social promovido
desde la Convencin de los Derechos del Nio, hecho en 1989. De este modo, la transformacin
cultural que se requiere para modificar el maltrato emocional y la negligencia contra la niez
necesita de la creacin de espacios de conversacin colectivos, donde se cuestionen las pautas de
crianza patriarcales y se promueva el buen trato. Las Escuelas de Padres pueden ser estrategias tiles
para posicionar el discurso y promover la prctica de la crianza humanizada.
La activacin de las redes de recursos subjetivos y comunitarios de las familias consiste en la
bsqueda y consolidacin de vnculos personales o institucionales que ayuden al grupo familiar a
mejorar sus condiciones de vida. Medidas tan sencillas como la reactivacin de la comunicacin con
un familiar o un amigo pueden generar recursos o apoyos significativos. El profesional del trabajo
social puede participar en mejorar las condiciones de acceso a los servicios sociales que se prestan
desde distintos sectores, sean pblicos o privados.
338
El maltrato por negligencia y/o abandono puede tener un pronstico muy desfavorable por las
condiciones de vulnerabilidad social en las cuales suele presentarse, y representa por tanto, un reto
muy significativo para los distintos sectores vinculados en su abordaje, incluido el de la salud.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Si durante la evaluacin no se encuentran criterios para clasificar en alguna de las categoras de

maltrato, se clasifica como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO. En este caso se debe felicitar a la
madre y reforzar las pautas de Crianza Humanizada, motivndolos a que continen la promocin del
Buen Trato, la conservacin de la salud y el desarrollo emocional y social del nio. Se ensea cundo
volver de inmediato, medidas preventivas y se asegura la consulta de Crecimiento y Desarrollo.
339
EJERCICIO
DISCUSIN GRUPAL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Usted considera que el maltrato es frecuente en su localidad?

Describa qu problemas tiene cuando hace el diagnstico de maltrato
Cmo hacer para que el personal de salud asuma el papel que le corresponde frente al
maltrato infantil?
Existe red contra el maltrato en su localidad?
Tiene dificultades para la referencia del nio maltratado?
Conoce usted la Legislacin colombiana sobre la proteccin de la infancia?
340
1.
NICE clinical guideline. National Institute for Health and Clinical excellence. When to suspect
child maltreatment. December 2009.
2.
Jordi Pou i Fernndez. Maltrato infantil. Actuacin en Urgencias. Protocolos Diagnstico
Teraputicos de la AEP. Urgencias peditricas. Actualizacin 2008. www.aeped.es/protocolos/
3.
Perdikidis L, Gonzlez de Dios J. Ms all de la identificacin del maltrato infantil: reconocer los
factores de riesgo de recurrencia. Evid Pediatr. 2006; 2: 73
4.
Valdebenito L, Larran S. El maltrato deja huella. Manual para la deteccin y violencia
intrafamiliar. UNICEF. Programa Puente. Gobierno de Chile. FOSIS. Santiago de Chile. Mayo
2007.
5.
American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care and Committee on Child Abuse
and Neglect. Medical necessity for the hospitalization of the abused and neglected child.
Pediatrics. 1998;101 :715 716
6.
Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca E, Ruiz Daz MA, Esteban J, Nios maltratados. Papel
del pediatra. An Esp. Pediatr 2000;52:76-81
7.
US Department of Health and Human Services. Administration on Children, Youth and Families.
Child Maltreatment 2000. Washington, DC: US Government Printing Office; 2002
8.
American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect. When inflicted skin
injuries constitute child abuse. Pediatrics. 2002;110:644-645
9.
American Academy of Pediatrics. Kellog N and the Committee on Child Abuse and Neglect.
Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics,2007; 119:1232-1241
10. Gushurst CA. Childs abuse: behavioral aspects and other associated problems. Pediatr Clin N
Am. 2003; 50:919-38.
11. Creighton S. Prevalence and incidence of child abuse: international comparisons.
NSPCC Inform. 2004. Disponible en www.nspcc.org.uk/Inform/research/Briefings/
prevalenceandincidenceofchildabuse_wda48217.html
341
11. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO

En el captulo anterior, usted revis la introduccin sobre la importancia del desarrollo y las preguntas
que se deben hacer a todos los padres, usted debe EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL de todos
los nios que no tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requiera referirlos a un hospital. Se debe
evaluar el desarrollo como parte de la atencin integral. La evaluacin del desarrollo no deber verse
como una accin aislada ni requiere una consulta especfica para su realizacin (salvo que existan
clasificaciones graves y necesidad de referir al nio al hospital).
11 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo
Verifique la edad del nio y encuadre como sigue:
Busque el grupo en el que se encuentra la edad del nio y evale s cumple con los tems
adecuados para su edad
Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad cronolgica.
Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evale con el
grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo del nio.
DOS A MENOS DE CUATRO MESES
R
esponde al examinador
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Coloque su rostro frente al nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con
l: Miren, qu lindo beb o algo semejante. Observe la reaccin del nio (sonrisa,
vocalizacin o llanto). En caso que el nio no responda pida a la madre que se posicione
frente a l y le hable. Observe la respuesta del nio.
Respuesta adecuada: el nio mira el rostro del examinador o de la madre, sonre o emite
sonidos intentando conversar.
Agarra objetos
Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo de la madre.
Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un juguete.
Respuesta adecuada: si el nio agarra el objeto por algunos segundos.
342
Emite sonidos
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Colquese frente del nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: !Oh,
qu beb tan lindo!, o cosas semejantes. Observe si el nio responde a su conversacin
con vocalizaciones.
Respuesta adecuada: si el nio emite sonidos (gugu, aaaa, eeee). Si no lo observa,
pregunte a la madre si el nio lo hace en casa. Si lo hace, escriba que la madre refiere
que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
Sostiene la cabeza
Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo sus manos como apoyo en los
costados de l o pdale a la madre que lo haga.
Respuesta adecuada: si el nio mantiene la cabeza firme, sin movimientos oscilatorios,
durante algunos segundos, considere que cumple con esta condicin.
CUATRO A MENOS DE SEIS MESES
Intenta alcanzar un juguete

Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o en la palma de la
mano de la madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del mismo.
No debe darle el cubo en la mano.
Respuesta adecuada: si el nio intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo o
adelantando su cuerpo, no precisa agarrar el cubo.
Lleva objetos a la boca
Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o sobre la palma
de la mano de su madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del
mismo. En caso de que no lo agarre usted debe colocarlo en su mano.
Respuesta adecuada: si el nio lleva el cubo a la boca.
Localiza un sonido
Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, frente al examinador.
Ofrezca un juguete al nio para que se distraiga, colquese detrs del nio, fuera de
la lnea de su visin y balancee un sonajero suavemente cerca de su oreja derecha.
Observe la respuesta del nio y regstrela. Repita el estmulo en la oreja izquierda.
Respuesta adecuada: si el nio responde girando la cabeza hacia el sonido en ambos
lados.
343
Gira
Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin. Observe si el nio consigue
girar solo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito
ventral) (de boca arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar de posicin, girando totalmente.
SEIS A MENOS DE NUEVE MESES
Juega a taparse y descubrirse

Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Colquese al frente del nio y juegue a desaparecer y aparecer atrs de un pao o atrs
de la madre.
Respuesta adecuada: si el nio intenta mover el pao de su cara o mirar atrs de la
madre.
Trasfiere objetos entre una mano y otra
Posicin del nio: nio sentado.
Dele un cubo para agarrar. Observe si el nio lo trasfiere de una mano a la otra. En caso
contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccin de la lnea media del
nio y observe.
Respuesta adecuada: si el nio trasfiere el primer cubo para la otra mano.
Duplica slabas
Observe si el nio dice pap, dada, mam, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente
hablarle o dgale a la madre que le hable. Si no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en
casa. Las palabras no deben necesariamente tener algn significado.
Respuesta adecuada: el nio duplica slabas o la madre menciona que lo hace.
Se sienta sin apoyo
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o camilla.
Entrguele un sonajero o una taza en las manos y verifique si consigue quedarse
sentado sin apoyarse en las manos.
Respuesta adecuada: el nio consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto con
las manos, sin otro apoyo.
344
NUEVE A MENOS DE 12 MESES
Imita gestos
Pregunte a la madre qu tipo de gestos hace a su hijo? Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir chao.
Frente al nio haga algunos de esos movimientos y verifique si le imita. Si no quiere
hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Incluso si el nio no lo hace, pregunte a la
madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: el nio imita el gesto. Si no lo realiza pero la madre dice que lo
hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada
la actividad.
Pinza superior
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto pequeo,
del tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo.
Observe y verifique cmo agarra el objeto.
Respuesta adecuada: el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza,
empleando su pulgar e ndice.
Produce jerga
Posicin del nio: sentado en una colchoneta, en la falda de la madre o acostado en la
camilla.
Observe si el nio produce una conversacin ininteligible consigo mismo, utilizando
pausas e inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocas o ninguna
palabra es distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la madre si el nio
emite este tipo de sonidos en la casa y registre.
Respuesta adecuada: el nio emite estos sonidos, o la madre informa que lo hace en la
casa.
Camina con apoyo
Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna de la madre.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una mano, una
silla, etctera) y lo estimule a caminar.
Respuesta adecuada: el nio da algunos pasos con este apoyo.
12 a antes de 15 meses
345
12 A MENOS DE 15 MESES
Ejecuta gestos a pedido

Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos
o decir chao.
Solicite verbalmente que el nio los ejecute y verifique si lo hace. Si el nio no quiere
hacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente a hacerlo. Si incluso as el nio
no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en casa.
Atencin: usted o la madre no deben demostrar el gesto al nio. Solo hay que pedirle
verbalmente que lo haga.
Respuesta adecuada: el nio hace el gesto. Si la madre dice que lo hace en casa, escriba
que la madre refiere que lo realiza pero no lo registre.
Coloca cubos en un recipiente
Coloque tres cubos y una taza frente al nio sobre la mesa o colchoneta. Certifique que
el nio est atento a lo que est haciendo. Agarre los cubos y colquelos dentro de la
taza, demostrndole cmo hacerlo y explicndoselo. Retire los cubos y pida que haga
lo mismo, indicando con el dedo ndice el interior de la taza. La demostracin puede
repetirse tres veces.
Respuesta adecuada: el nio coloca por lo menos 1 cubo dentro del recipiente y lo
suelta.
Dice una palabra
Observe si durante la consulta el nio dice alguna palabra. Registre. Si el nio no lo hace,
pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son.
Respuesta adecuada: el nio dice por lo menos una palabra que no sea pap, mam, o
el nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l.
Camina sin apoyo
Posicin del nio: de pie.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que lo estimule a caminar. Obsrvelo caminar.
Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso que lo necesite.
Respuesta adecuada: camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.
346
Identifica dos objetos

Coloque tres objetos sobre la colchoneta o mesa: un lpiz, una pelota y una taza, uno al
lado del otro y cerca del nio.
Pida al nio: mustrame la pelota. Registre la respuesta: si el nio apunta o agarra otro
objeto, tome el objeto -sin que parezca reprobacin- y pngalo nuevamente en el lugar
inicial. (Repita con los otros objetos).
Respuesta adecuada: el nio alcanza o seala dos o tres objetos. Si la madre dice que lo
hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada
la actividad.
Garabatea espontneamente
Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, enfrente del nio.
Puede colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero no pude
demostrarle cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: el nio hace garabatos en el papel de manera espontnea. No
considere garabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz.
Dice tres palabras
Observe si durante la consulta el nio produce palabras en forma espontnea. Registre.
Si no lo hace, pregunte a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son.
Respuesta adecuada: el nio dice tres palabras que no sean pap, mam, ni el nombre
de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l, o si la madre informa
que lo hace en casa.
Camina para atrs
Observe si durante la consulta el nio camina para atrs o, si no lo hace, pida al nio que
abra la puerta de la sala de examen y verifique si el nio camina para atrs.
Respuesta adecuada: el nio da dos pasos para atrs sin caerse, o la madre refiere que lo
hace en su casa.
347
Se quita la ropa
Posicin del nio: cualquier posicin.
Durante el examen solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias
o sandalias que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la
independencia del nio. Si no quisiera quitarse una de las prendas con las que est
vestido, pregunte a la madre si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: el nio es capaz de quitarse cualquier prenda, como zapatos,
pantaln, camisa, camiseta, vestido, etctera, o la madre indica que lo hace en casa.
Construye una torre de tres cubos
Posicin del nio: en la falda de la madre o en el piso.
Coloque tres cubos sobre la mesa o en el piso frente a l. Agarre otros tres cubos para
usted y haga una torre con ellos. Diga al nio haz una torre como la ma. Son permitidas
tres tentativas.
Respuesta adecuada: el nio coloca por lo menos tres cubos, uno sobre otro, y estos no
se caen cuando l retira la mano.
Seala dos figuras
Muestre al nio una hoja de papel con cinco figuras de elementos con los que convive,
como una mueca, un perro, un gato o una flor. Diga: Dnde est la nia? o
Mustrame a la nia. Repita el mismo procedimiento para todas las figuras. Registre la
respuesta del nio.
Respuesta adecuada: el nio seala correctamente por lo menos dos de las cinco figuras.
Patea una pelota
Ponga una pelota a 15 cm del nio o empjela hacia el nio. Verifique si el nio patea la
pelota. Puede demostrarle cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: el nio patea la pelota sin apoyarse en otros objetos.
DOS AOS A MENOS DE DOS AOS Y SEIS MESES
Se viste con supervisin
Durante el examen solicite al nio que se ponga cualquier prenda de vestir exceptuando
un sombrero o sandalias que son fciles de colocar. El objetivo es verificar si el nio es
capaz de vestir una prenda de ropa como calzoncillos, medias, zapatos, chaquetas,
348
etctera. Demostrando independencia. Los zapatos no necesariamente deben estar

atados o en el pie correcto. Un gorro colocado casualmente sobre la cabeza no debe ser
considerado. Si no lo hace pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: el nio viste una prenda o su madre refiere que lo hace.
Construye torre de seis cubos
Posicin del nio: sentado frente a usted, con los codos y manos sobre la mesa. Coloque
los cubos frente al nio y alintelo a apilarlos. Haga una demostracin previa. Son
permitidas hasta tres tentativas.
Respuesta adecuada: el nio apila seis cubos y estos no se caen al retirar su mano.
Forma frases con dos palabras
Preste atencin al lenguaje del nio durante la consulta, si no es posible, pregunte a los
padres cmo hace para comunicarse. Si la descripcin de los padres no fuera suficiente
pregunte si une dos palabras formando una frase con significado que indique una
accin.
Respuesta adecuada: el nio arma frases de dos palabras compuestas por un sustantivo
y un verbo. Ejemplo: nene come.
Salta con ambos pies
Pida al nio que salte con ambos pies. Hgale una demostracin.
Respuesta adecuada: salta con ambos pies, elevndose al mismo tiempo pero no
necesariamente en el mismo lugar. No puede correr antes de saltar o agarrarse de algn
objeto.
DOS AOS Y SEIS MESES A MENOS DE TRES AOS
Dice el nombre de un amigo
Posicin: cualquier posicin.
Pregntele el nombre de alguno de sus amigos o compaeros que no vivan con l.
Respuesta adecuada: si el nio dice el nombre de un amigo. Los nombres de hermanos
o primos son aceptados mientras no vivan con l. No se aceptan nombres de mascotas
ni amigos imaginarios.
I mita una lnea vertical
Posicin del nio: Sentado frente a la mesa en una posicin cmoda para escribir.
Coloque el lpiz y una hoja lisa frente al nio y realice unas lneas verticales. Indquele
que dibuje unas lneas como las que usted hizo. No gue la mano del nio. Pueden ser
hechas tres demostraciones.
Respuesta adecuada: si hace una lnea o ms sobre el papel de por lo menos cinco cm
de largo. Las lneas NO debern tener inclinacin mayor de 30 grados. La lneas pueden
ser onduladas.
Correctas
R
econoce dos acciones
Posicin del nio cualquiera.
Incorrectas
349
M
uestre la hoja de figuras. Pdale que muestre quin hace cada accin. Quin dice
miau?, Quin ladra o hace guau?, Quin trota o galopa?, Quin habla?
Respuesta adecuada: si seala dos o tres figuras correctamente.
T
ira la pelota
Dele la pelota al nio y colquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus brazos.
Demuestre cmo hacerlo. Permita tres tentativas.
Realizacin adecuada: el nio tira la pelota encima de los brazos al alcance del
examinador (entre la rodilla y la cabeza) directamente sin que se forme un arco. No
puede ser lanzada de lado o por abajo.
T
RES AOS A MENOS DE TRES AOS Y SEIS MESES
Se pone un saco
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de colocarse su camiseta o su saco sin
ayuda.
Respuesta adecuada: es capaz de colocarse la camiseta o el saco por la cabeza y colocar
los brazos en las mangas. El saco puede estar invertido o al revs.
Mueve el pulgar con mano cerrada
Posicin correcta: cualquier posicin.
Demuestre al nio con una o ambas manos la seal de OK. Con el pulgar hacia arriba.
Inste al nio para que lo haga de la misma forma. No lo ayude poniendo la mano en la
misma posicin.
Respuesta adecuada: el nio mueve el pulgar hacia arriba con una o ambas manos sin
mover los otros dedos.
C
omprende dos adjetivos
Realice las siguientes preguntas, una por vez: Qu haces cuando ests con fro?, Qu
haces cuando ests cansado?, Qu haces cuando ests con hambre?
Respuesta adecuada: si el nio responde correctamente dos o tres adjetivos. Ejemplos
de respuestas correctas: Fro: me coloco un saco, me voy adentro, me tapo.
Cansado: duermo, voy a la cama, me acuesto.
Hambre: como, almuerzo, agarro algo para comer.
Se para en cada pie por un segundo
Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Pida luego que
repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres tentativas).
350
Respuesta adecuada: el nio permanece sobre un pie por lo menos un segundo.

TRES AOS Y SEIS MESES A MENOS DE CUATRO AOS
Aparea colores
Posicin del nio: frente a una mesa y a los cubos.
Ofrezca al nio todos los cubos y solicite que junte los que se parecen, sin inducir un
criterio de clasificacin rojo con rojo. Ej.: Puedes colocar los cubos que se parecen
uno al lado del otro?.
Realizacin adecuada: el nio aparea los cubos por colores, uno o ms pares.
Copia un crculo
Posicin del nio: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir. D una
hoja de papel (sin renglones) y un lpiz. Muestre el dibujo de un crculo. No nombre la
figura ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite que copie o dibuje la figura.
Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximacin con un crculo, que est cerrada
o casi cerrada. Considerar fallo si hay espirales.
Adecuada
No adecuada
Habla inteligible
Posicin del nio: en cualquier posicin.
Durante el examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del nio (articulacin
y verbalizacin de ideas en secuencias).
Respuesta adecuada: tiene habla inteligible.
Salta en un solo pie
En un rea donde haya suficiente espacio pida al nio que salte en un solo pie.
Demuestre cmo debe hacerlo.
Respuesta adecuada: el nio salta una o ms veces en una fila, en el mismo lugar o en
saltos, sin apoyarse en nada.
CUATRO AOS A MENOS DE CUATRO AOS Y SEIS MESES
Se viste sin ayuda
Posicin del nio: Cualquier posicin
Pregunte a la persona adulta que acompaa al nio si ste se viste y desviste solo.
Debe ser capaz de vestirse completa y correctamente, sin ayuda. El debe ser capaz de,
habitualmente, retirar sus propias ropas (por lo menos aquellas que usa da a da para
jugar).
Respuesta adecuada: el nio es capaz de vestirse y desvestirse solo.
Copia una cruz
Posicin del nio: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir. Entregue al nio un
lpiz y una hoja de papel (sin reglones). Mustrele una ficha con el dibujo de una cruz,
351
sin nombrarla ni mover el dedo o lpiz para demostrar el dibujo.

Diga al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser realizadas tres tentativas.
Realizacin adecuada: el nio dibuja dos lneas que se cruzan prximo a su punto
medio. Las lneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las lneas debe ser
hecho usando dos trazos continuos.
Correcta
Incorrecta
C
omprende cuatro preposiciones
Posicin del nio: con el nio de pie, dele un cubo y diga: coloca el cubo encima de la
mesa. coloca el cubo debajo de la mesa, coloca el cubo al frente mo, coloca el cubo
atrs mo.
Respuesta correcta: reconoce adecuadamente cuatro preposiciones.
Se para en cada pie por tres segundos
Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Pida luego
que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres tentativas).
Respuesta adecuada: el nio permanece sobre un pie por lo menos tres segundos.
C
UATRO AOS Y SEIS MESES A MENOS DE CINCO AOS
Se cepilla los dientes sin ayuda
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de cepillarse los dientes sin ayuda o
supervisin (durante algn tiempo); inclusive en la colocacin de la pasta dental, el
cepillado de los dientes posteriores y el uso de hilo dental.
Realizacin adecuada: los cuidadores relatan que el nio es capaz de cepillar los dientes,
sin ayuda o supervisin (por lo menos durante un tiempo). Los cuidadores deben ayudar
al nio, reforzando el entrenamiento para garantizar un buen cepillado.
Seala la lnea ms larga
Realizacin adecuada: muestre al nio una ficha conteniendo un dibujo de dos lneas
paralelas (certifique que el dibujo presentado tiene las lneas en posicin vertical).
Pregunte al nio: cul es la lnea ms larga?. (No diga mayor). Despus que el nio
responde, gire la ficha de arriba hacia abajo y repita la pregunta. Gire la ficha nuevamente
y repita el procedimiento por tercera vez.
Si el nio no responde correctamente a las tres preguntas, repita el procedimiento una
vez ms, no olvidando girar la ficha.
Realizacin adecuada: el nio seala la lnea ms larga en tres tentativas o en cinco de
seis tentativas.
Define cinco palabras
Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entones diga: yo voy a
352
decir algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra
por vez. Se puede repetir hasta tres veces cada palabra, si es necesario, diciendo dime
alguna cosa sobre, o qu sabes sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con
el objeto o para qu sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
-- Qu es una pelota?
-- Qu es un ro?
-- Qu es una mesa?
-- Qu es una casa?
-- Qu es un banano?
-- Qu es una cortina?
-- Qu es un muro?
-- Qu es un techo?
Realizacin adecuada: el nio define correctamente cinco de siete palabras, de acuerdo
con el criterio para la edad. La definicin es acertada cuando incluye: 1 uso; 2 forma; 3
material con que est hecho; 4 categora general.
Ejemplo:
-- Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
-- Rio: pescar, agua, tiene peces.
-- Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
-- Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera.
-- Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
-- Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro.
-- Muro: cerca la finca, sirve para subir.
-- Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
Se para en un pie por cinco segundos
Procedimiento semejante a se para en un pie por un segundo con un tiempo de cinco
segundos o ms.
CINCO AOS A MENOS DE CINCO AOS Y SEIS MESES
Juega a hacer de cuenta con otros nios
Pregunte a los cuidadores si el nio participa de juegos de hacer cuenta (ejemplo: a la
casita); tanto en el contexto familiar como en la escuela.
Realizacin adecuada: los cuidadores relatan que el nio participa de este tipo de juego
con sus pares.
Dibuja una persona con seis partes
Posicin del nio: el nio debe estar sentado a la mesa, en un nivel confortable para
escribir.
Entregue una hoja de papel sin renglones, pdale que dibuje una persona (nio, nia,
pap, mam, etctera). Certifique que termin el dibujo antes de contar los tems del
test. Las partes del cuerpo presentes en pares deben ser consideradas como una parte
(orejas, ojos, brazos, manos, piernas y pies). Considere como un punto correcto si ambas
partes del par fueron dibujadas.
Realizacin adecuada: el nio dibuj seis partes del cuerpo mnimo.
Hace analogas
353
Pregunte al nio, lenta y claramente, una pregunta cada vez:

-- El caballo es grande, el ratn es
-- El fuego es caliente, el hielo es
-- El sol brilla durante el da, la luna brilla durante
Realizacin adecuada: el nio completa correctamente dos frases usando, por ejemplo:
-- Grande pequeo.
-- Caliente helado, fro, congelado (mojado o agua son considerados errores).
-- Da noche, oscuro, negro
Marcha punta taln
Demuestre al nio cmo andar en lnea recta, tocando la punta del pie con el taln del
otro. Marche aproximadamente 8 pasos de esta forma, entonces pida al nio que lo imite.
Si es necesario, demuestre varias veces (puede facilitarse la comprensin comparando
este andar como andar por la cuerda floja). Hasta tres intentos son permitidos.
Realizacin adecuada: el nio consigue dar cuatro pasos o ms pasos en lnea recta, con
el taln, a no ms de 2,5 cm de la punta del pie, sin apoyo.
CINCO AOS Y SEIS MESES A SEIS AOS
Acepta y sigue las reglas de un juego de mesa
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de aceptar y seguir las reglas de los juegos
de mesa.
Realizacin adecuada: los cuidadores relatan que el nio consigue aceptar y seguir las
reglas de los juegos de mesa.
Copia un cuadrado
Posicin del nio: el nio debe estar sentado frente a la mesa, en un nivel confortable
para escribir. Entregue al nio una hoja de papel y un lpiz (sin renglones). Muestre la
ficha que tiene el dibujo del cuadrado. No debe nominar la figura ni mover su dedo o
lpiz para demostrar cmo se dibuja. Pida al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser
realizadas tres tentativas.
Si el nio fue incapaz de copiar el cuadrado de la ficha, mustrele a l cmo se hace,
dibujando dos lados opuestos (paralelos) y despus los otros dos opuestos (en vez
de dibujar un cuadrado con movimiento continuo). Tres demostraciones o tentativas
pueden ser realizadas.
Realizacin adecuada: el nio realiza una figura con cuatro lneas rectas y cuatro
ngulos. Los ngulos pueden ser formados por el cruzamiento de las lneas, los ngulos
deben ser aproximadamente correctos (no curvos ni con puntas acentuadas. El ancho
debe ser menor a dos veces al largo.
Correcta
354
Incorrecta
D
efine siete palabras
Procedimiento igual al tem define cinco palabras con siete palabras.
Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entonces diga: yo voy a
decir algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por
vez. Si es necesario, diciendo dime alguna cosa sobre. No pida al nio que diga lo
que l hace con el objeto o para qu sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
-- qu es una pelota?
-- qu es un ro?
-- qu es una mesa?
-- qu es una casa?
-- qu es un banano?
-- qu es una cortina?
-- qu es una pared?
-- qu es un techo?
Realizacin adecuada: el nio define correctamente siete palabras, de acuerdo con
el criterio para su edad. La definicin es acertada cuando incluye 1 Uso; 2 Forma; 3
Material con el que est hecho; 4 Categora general.
Ejemplo:
-- Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
-- Ro: pescar, agua, tiene peces.
-- Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
-- Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera.
-- Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
-- Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro.
-- Muro: cerca la finca o casa, sirve para subir.
-- Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
Se equilibra en cada pie por siete segundos
Procedimiento igual a se equilibra en un pie por un segundo, con el tiempo de siete
segundos o ms.
Luego en todos los nios menores de cinco aos
44 DETERMINE el Permetro Ceflico:
Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mm- alrededor de la cabeza,
de manera que cruce la frente por arriba de los arcos superciliares (no sobre ellos) y, en la parte
posterior, sobre la parte ms prominente del occipucio.
Posteriormente compare la medida tomada con los parmetros de normalidad que se
encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es posible compare con cifras previas
del paciente para evaluar la tendencia del crecimiento ceflico.
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica 2006 2007. Permetro ceflico Fuente: Ministerio de la Proteccin Social
355
Nacimiento
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
4 aos
5 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 5 aos
Permetro ceflico
Nios de 0 a 5 aos
Nacimiento
1 ao
2 aos
3 aos
356
2006 - 2007
Nias de 0 a 5 aos
Permetro ceflico
Nias de 0 a 5 aos
Resumen de los tems a examinar:

OBSERVE Y EXAMINE:
2 a menos de 4 meses
Responde al examinador
Agarra objetos
Emite sonidos
Sostiene la cabeza
Intenta alcanzar un juguete
Lleva objetos a la boca
Localiza un sonido
Gira
Juega a taparse y descubrirse
Trasfiere objetos entre una mano y
otra
Duplica slabas
Se sienta sin apoyo
Imita gestos
Pinza superior
Jerga jerigonza
Camina con apoyo
Ejecuta gestos a pedido
Coloca cubos en un recipiente
Dice una palabra
Camina sin apoyo
Identifica 2 objetos
Garabatea espontneamente
Dice tres palabras
Camina para atrs
Se quita la ropa
Construye una torre de 3 cubos
Seala 2 figuras
Patea una pelota
2 aos a menos de 2 aos y 6 meses
Se viste con supervisin
Construye torre de 6 cubos
Forma frases con 2 palabras
Salta con AMBOS pies
2 aos y 6 meses a menos de 3 aos

Dice el nombre de un amigo
Imita una lnea vertical
Reconoce 2 acciones
Tira la pelota
Se pone un saco
Mueve el pulgar con mano
cerrada
Comprende 2 adjetivos
Se para en cada pie por un segundo
Aparea colores
Copia crculo
Habla inteligible
Salta en un solo pie
Se viste sin ayuda
Copia cruz
Comprende 4 preposiciones
Se para en cada pie por 3 segundos
Se cepilla los dientes sin ayuda
Seala la lnea ms larga
Define 5 palabras
Se para en un pie por 5 segundos
Juega a hacer de cuenta con otros
nios
Dibuja una persona con 6 partes
Hace analogas
Marcha punta taln
5 aos y 6 meses a 6 aos
Acepta y sigue las reglas de
juegos de mesa
Copia un cuadrado
Define 7 palabras
Se equilibra en cada pie por 7
segundos
357
11.2 CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO

Existen cuatro posibles clasificaciones para el desarrollo del nio:
DESARROLLO NORMAL

Ausencia de una o ms condiciones
para el grupo de edad anterior a la
edad del nio
Permetro ceflico < -2 DE o >+2 DE
para la edad
Presencia de 3 o ms alteraciones
fenotpicas
Ausencia de una o ms de las

condiciones para el grupo de edad al
que pertenece el nio
PROBABLE RETRASO
DEL DESARROLLO
RIESGO DE
PROBLEMA EN EL
DESARROLLO
Referir para evaluacin por

especialista (pediatra o
neuropediatra)
Ensee signos de alarma para
Recomendacin de cuidados
en casa y medidas preventivas
especficas
Consulta de seguimiento en 7
das
Aconseje como estimular al nio
para lograr el desarrollo adecuado
para la edad
Ensee a la madre signos de
Medidas preventivas especficas
das
El nio cumple todas las condiciones

DESARROLLO
para el grupo de edad al que pertenece
NORMAL CON
pero hay uno o ms factores de riesgo FACTORES DE RIESGO
Aconseje a la madre como

estimular el desarrollo del nio
Ensee a la madre signos de
Medidas preventivas especficas
das
Cumple todas las condiciones para

el grupo de edad al que pertenece el
nio y no hay factores de riesgo
Felicite a la madre
Aconseje a la madre para que
contine estimulando a su hijo de
acuerdo a su edad
Ensee a la madre los signos de
Asegure consulta de crecimiento
y desarrollo
DESARROLLO
NORMAL
Si el nio presenta ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior, presenta al
examen fsico tres o ms alteraciones fenotpicas o permetro ceflico con alteracin de 2 o ms
desviaciones estndar por arriba o por debajo de la media normal para la edad, clasifique como
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO. Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y
para que la madre sea aconsejada por un especialista (pediatra o neuropediatra segn corresponda)
con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio presenta alteraciones fenotpicas puede ser
referido tambin a un servicio de gentica mdica para estudio y consejera familiar. Explique a la
madre que el nio est siendo referido para una mejor evaluacin y definir la conducta ideal para el
menor.
358
Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DE
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio, en especial en
cmo estimular la actividad que no realiza. Realice consulta de seguimiento en 30 das, el nio debe
tener en este momento un desarrollo adecuado para la edad, si no es as, refiralo para valoracin
especializada. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos
tendramos si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de
pautas).
Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes, pero existen factores de riesgo,
clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO. Aconseje a la madre sobre la
estimulacin del nio y acompaamiento adecuado del desarrollo de su hijo de acuerdo a su edad.
Realice consulta de seguimiento en 30 das, el nio debe continuar con un desarrollo adecuado para
la edad, si no es as, refiralo para valoracin especializada. Ensee a la madre los signos de alarma
para consultar de inmediato, como convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas
(prdida de pautas).
DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est
presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a
la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo con la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada dos meses entre los dos y seis meses de
edad y, posteriormente, cada tres meses hasta los 18 meses de edad, y luego cada seis meses hasta
los cinco aos.
FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:
359
360
EJERCICIO
CASO: LINA
Lina tiene nueve meses de edad y la madre
consult porque estaba con tos hace 3 das. El
mdico evalu y no ha tenido episodios previos de
tos, tiene peso 8 kg y talla 70 cm. PC 43 cm. FC 120
x, FR: 32 x, T 37C
No ha presentado convulsiones, est alerta, recibe
normalmente alimentos y no est vomitando. No se
observan tirajes y no tiene ni estridor ni sibilancias
a la auscultacin.
No ha presentado diarrea, ni fiebre, ni problemas de odo o garganta. Tiene sus incisivos de aspecto
normal, sin evidencia de caries. No se observa plida, ni hay enflaquecimiento severo.
El mdico le pregunt a la madre cmo observa el desarrollo de su hija y la madre respondi que es
floja y perezosa, no es capaz de sentarse sola. Toma objetos y los trasfiere de una mano a otra, dice
papa y dada y juega a taparse y esconderse, pero cuando es colocada boca arriba, no consigue dar
vuelta y quedar boca abajo.
Investigando en cuanto a antecedentes, la madre cont que no fue prematura, pes 3.100 gr. al
nacer, pero se demor en llorar luego del parto y tuvieron que darle oxgeno. Permetro ceflico al
nacer 36 cm, presenta implantacin baja de pabelln auricular, ojos con hendidura oblicua hacia
arriba y clinodactilia. Como antecedentes patolgicos: un trauma en la tina con laceracin en frente
a los 4 meses, no requiri ningn manejo, crup a los 6 meses, una fractura de antebrazo a los 7
meses y medio que fue manejada con inmovilizacin por ortopedia. No alergias. Padres trabajadores
profesionales, est al cuidado de abuela y niera.
Utilice la historia clnica para clasificar a Lina.
361

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___
362

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA

MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
363

EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO
Tiene algn antecedente importante
Para el desarrollo;______________________
________________________________________
Tiene algn factor de riesgo:____________
________________________________________
OBSERVACIONES:
Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad

Ausencia de 1 2 3 4 condiciones para la edad
Ausencia de 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior
Permetro ceflico: _____cm ____DE <-2DE >+2DE
Alteraciones fenotpicas:_____________________________
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN (Marque con una X las dosis ya aplicadas)
BCG 1
Hepatitis B: RN 1 2 3
DPT: 1 2 3 R1 R2
VOP 1 2 3 R1 R2
Haemophilus influenza tipo b: 1 2 3 R1 R2
Rotavirus: 1 2
Streptococo Neumoniae:
1 2 3
Influenza: ltima dosis:______________
SRP: 1 2
Fiebre Amarilla: Edad___________
Otras vacunas:
PROBABLE RETRASO
DESARROLLO
RIESGO PROBLEMA
DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON
FACTOR DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL
Vacunas pendientes;
Prximas vacunas:
A los
COMPLETAR EXAMEN FSICO:
(meses-aos)
OTRO PROBLEMA DETECTADO

DIAGNSTICO:
EVALUAR LA ALIMENTACIN DE TODOS LOS NIOS MENORES DE 2 AOS y los clasificados como ANEMIA y/o PROBLEMA DETECTADO:
CUALQUIERA DE LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Recibe leche materna?____ Cuntas veces en 24 horas?_____ Recibe pecho en la noche?_____
Se extrae la leche? _____ Cmo la guarda y administra?________________________________________
El menor de 6 meses recibe otra leche o alimentos?____ Cules?________________________________ Cuntas
veces?_____ Con qu? _____________________ Quin le da de comer? ________________
El nio mayor de 6 meses recibe:
Cuntas comidas y meriendas recibi el da de ayer?_______________________________________
De qu tamao son las porciones que recibi ayer?________________________________________
Cuntas comidas de consistencia espesa recibi el da de ayer?___________________________
RECOMENDACIONES:
Comi alimentos de origen animal ayer? Carne / Pescado / menudencias / aves / huevo
Consumi ayer productos lcteos?_________________________________________________________
Comi legumbres o semillas ayer?__________________________________________________________
Comi vegetales o frutas de color rojo o anaranjado Y hojas de color verde oscuro ayer? ________
Agrego una pequea cantidad de aceite a la comida del nio ayer?___________________________
Quin le dio la comida ayer al nio?_________________________________________________________
El nio come de su propio plato o come de la olla o plato familiar?______________________________
El nio recibe alguna suplementacin de vitaminas y minerales?_________________________________
SI ESTA ENFERMO: Qu ha comido durante la enfermedad?_____________________________________
________________________________________________________________________________________________
SI ES OBESO: Son los padres o hermanos obesos?___________________________________________
El nio hace ejercicio?_____________________________________________________________________
Est asistiendo a un programa nutricional?__________________________________________________
OBSERVACIONES:
Avise al facilitador cuando termine.
LECTURA RECOMENDADA:
1, A. C. Figueiras, I. C. Neves de Souza, V. G. Ros, Y. Benguigui. Manual para la vigilancia del desarrollo
infantil en el contexto de AIEPI. Washington, D. C: OPS 2006.
364
12. VERIFICAR LOS ANTECEDENTES

DE VACUNACIN DEL NIO
Uno de los mayores avances en la historia de la medicina, adems de la disponibilidad de agua
potable, ha sido la prevencin de las enfermedades infecciosas por medio de la inmunizacin
activa con las vacunas, debido a su demostrada eficacia y por su positiva relacin costo beneficio.
En el ltimo siglo se ha presentado una explosin de conocimientos para el desarrollo de nuevas
vacunas que han permitido el control y una notable disminucin de los casos y costos sociales en
enfermedades que antes eran el azote de poblaciones enteras, como poliomielitis, sarampin, fiebre
amarilla, difteria y ttanos. Sin embargo, todava est presente la amenaza de epidemias, tal como
lo ocurrido con el clera y el resurgimiento de la fiebre amarilla. Pero tambin hay que mencionar
los logros alcanzados como la erradicacin de la viruela, la certificacin del continente Americano
como un territorio libre de poliovirus salvaje y que se tengan entre nuestras metas la eliminacin del
sarampin, la rubola y el sndrome de rubola congnita.
Hoy en da existe un gran nmero de vacunas nuevas, as como vacunas en forma combinada, que
constituyen un reto para el pas en cuanto a asegurar una introduccin sostenible de estas vacunas
en los programas de inmunizacin. Esta situacin genera, a su vez, la necesidad de renovar y
expandir la cadena de fro existente. Los procesos de descentralizacin y de reforma del sector de la
salud exigen la reformulacin de las estrategias de vacunacin y el fortalecimiento de la vigilancia de
las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y aumentar las coberturas de vacunacin.
En este milenio, las vacunas constituyen todava la estrategia ms costo-efectiva para prevenir
enfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es indispensable que en cada contacto
que tengan los nios con los servicios de salud se indague sobre su estado vacunal, con el fin de
garantizar que se completen sus esquemas de vacunacin.
En TODOS los nios debern revisarse los antecedentes de vacunacin a partir del carn de
vacunacin, de igual manera se debe indagar con la madre si Ha recibido todas las vacunas
recomendadas para su edad? Necesita alguna vacuna ahora?
Cuando se revise el estado de vacunacin, utilice el ESQUEMA DE VACUNACIN DEL PROGRAMA
AMPLIADO DE INMUNIZACIN DEL MINISTERIO DE LA SALUD. Mire el cuadro Evaluar y Clasificar y
ubique el esquema de vacunacin recomendado.
El tema de valoracin de vacunacin se tratar nicamente en este captulo, para no repetir lo mismo
en el captulo del nio de cero a dos meses de edad.
365
EDAD
RECIN NACIDO
VACUNA
DOSIS
Antituberculosa BCG
nica
Hepatitis B
A PARTIR DE LOS
DOS MESES
A PARTIR DE LOS
CUATRO MESES
Difteria, Tosferina, Ttanos

(DPT)
Haemophilus influenzae tipo b
Hepatitis B
Recin nacido
ENFERMEDAD QUE PREVIENE

Meningitis tuberculosa
y TB miliar
Hepatitis B
Primera
Pentavalente
Meningitis y otras
enfermedades causadas por
Haemophilus influenzae tipo B
Hepatitis B
Vacuna oral de polio VOP
Primera
Poliomielitis
Vacuna oral de rotavirus
Primera
Diarrea por rotavirus

(DPT)
Hepatitis B

Segunda
Pentavalente
Meningitis y otras
Hepatitis B
Vacuna oral de polio VOP
Segunda
Poliomielitis
Vacuna oral de rotavirus
Segunda
Diarrea por rotavirus

A PARTIR DE LOS
SEIS MESES
Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT)

Hepatitis B
Tercera
Pentavalente
Meningitis y otras
Hepatitis B
Vacuna oral de polio - VOP
Tercera
Primera
DE SEIS MESES
A 23 MESES
A LOS 12 MESES
AL AO DE LAS
TERCERAS DOSIS
A LOS CINCO
AOS DE EDAD
Segunda a las
4 semanas de
la primera
Vacuna de influenza
Sarampin, Rubola, Paperas (SRP)
nica
Fiebre amarilla (FA)
nica
Enfermedades respiratorias
causadas por el virus
de la influenza
Sarampin, Rubeola, Paperas
Fiebre amarilla
1 Refuerzo
Difteria, Tos ferina y Ttanos
Vacuna oral de polio (VOP)
1 Refuerzo
Poliomielitis
2 Refuerzo
Difteria, Tos ferina y Ttanos
Vacuna oral de polio (VOP)
2 Refuerzo
Poliomielitis
Sarampin, Rubola, Paperas
Refuerzo
Streptococo Neumoniae****
1 dosis a los
2 meses
2 dosis a los
4 meses
3 dosis entre los
12 y 15 meses
DOS A 11 MESES
12 A 23 MESES
Dos dosis con

intervalo de
8 semanas
24 A 35 MESES
nica
****El PAI nacional garantiza esta vacuna para nios con patologas especiales, bajo peso al
nacer (menor o igual a 2500 g.) y universalmente en 11 departamentos.
366
Poliomielitis
Sarampin, Rubeola y Paperas
Neumonas y Meningitis
por Neumococo
Algunas consideraciones a tener en cuenta con las vacunas:

Administre la vacuna recomendada cuando el nio tenga la edad apropiada para esa dosis
y as obtendr una adecuada estimulacin del sistema inmune y proteccin para cada una
de la enfermedades inmunoprevenibles. Todos los nios debern recibir todas las vacunas
indicadas.
Si el nio no ha recibido las vacunas a la edad recomendada, administre las que le hacen falta.
Administre las dosis restantes en intervalos de cuatro semanas por lo menos. Nunca se deben
reiniciar esquemas y se debe tratar de recuperar la historia vacunal del nio.
ESQUEMA DE VACUNACIN PARA NIOS ENTRE 12 A 23 MESES

SIN ANTECEDENTE VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO
Sin antecedente de vacunacin:
Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas
Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1)
Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la pentavalente
inicial
Dos dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la
pentavalente inicial
Una dosis de triple viral
Una dosis de fiebre amarilla
Dos dosis de neumococo con un intervalo de dos meses (Segn lineamiento del Ministerio
de Salud y Proteccin Social)
Con esquema incompleto:
Completar el esquema segn las dosis recibidas
Los nios de 12 a 23 meses slo requieren una dosis de Hib (Haemophilus influenzae
tipo B); si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de cuatro
semanas.
Deben recibir su primer refuerzo de VOP y DPT un ao despus de la aplicacin de las
terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los cinco aos.
Completar las dos dosis de neumococo. (Segn lineamiento del Ministerio de Salud y
Proteccin Social).
ESQUEMA PARA NIOS DE DOS A CINCO AOS SIN

ANTECEDENTE VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO
Sin antecedente de vacunacin:
Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas y luego los dos refuerzos respectivos
con intervalo mnimo de un ao entre refuerzos.
Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas luego los dos refuerzos
respectivos.
Tres dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas
Una dosis de SRP (Sarampin, rubeola y paperas) y el refuerzo a los cinco aos de edad.
Una dosis de fiebre amarilla
Una dosis de neumococo (Segn lineamiento del Ministerio de Salud y Proteccin Social)
367
Con esquema incompleto:

Completar el esquema segn las dosis recibidas
A partir de los dos aos no se requiere dosis de Hib (Haemophilus Influenzae tipo b)
Estos nios recibirn su primer refuerzo VOP y DPT al ao de la aplicacin de la tercera
dosis de VOP y DPT y el segundo refuerzo antes de los 6 aos y el refuerzo de SRP a los
cinco aos de edad.
Una dosis de neumococo (Segn el lineamiento del Ministerio de Salud y Proteccin Social,
la edad mxima para la aplicacin es de 35 meses y 29 das)
ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LAS VACUNAS:
12.1 VACUNA BCG

Edad de administracin
Va de administracin y dosis
Recomendaciones
D
osis nica al recin nacido
preferiblemente, se puede
aplicar hasta el ao de edad
D
osis: De acuerdo con lo
indicado por la casa comercial
puede ser 0,05 o 0,1 ml
Intradrmica, en el cuadrante
supero-externo de la zona
escapular izquierda
Una vez reconstituida, se debe

aplicar en las siguientes 6 horas
Refrigerar entre +2OC y +8OC
luego de ser preparada y
mantener protegida de los
rayos solares.
Es considerada una de las vacunas ms seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es una
pequea ulceracin local, segn la cepa, la edad, la dosis y la tcnica de aplicacin.
En hijos de madres infectadas por VIH o con SIDA debe retrasarse la aplicacin de la dosis hasta que
se descarte infeccin en el nio. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta que
alcancen los 2.000 gr.
Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunolgicas se encuentran
suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiacin. No se recomienda su
uso en pacientes con tuberculina positiva, ni en mujeres embarazadas.
12.2 VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS

Edad de refuerzo
Va de
administracin
y dosis
Recomendaciones
1
dosis a partir del
segundo mes de vida
2 dosis a los 2 meses
de la primera
de la segunda dosis
1
refuerzo a los 12
meses de la tercera
dosis
2 refuerzo a los 5
aos de edad
Va oral
2 a 3 gotas,
segn
recomendacin
del fabricante
Intervalo mnimo de 8
semanas entre las 3 primeras
dosis
Repetir la dosis si el nio
presenta vmito en los 10
minutos siguientes a la
administracin
En personas inmunocomprometidas sin vacunar, est contraindicada la vacuna oral del polio; as
mismo, se contraindica en personas sanas que conviven con pacientes inmunocomprometidos. En
estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado (VIP o Polio inyectable).
368
Existen dos posibles escenarios en los que se podra presentar un caso de parlisis flcida aguda
relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos idiosincrticos
(raros). Se presenta una por cada 2.400.000 vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por virus
neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera
sistemtica o en nios inmunocomprometidos.
La vacuna inactivada de polio virus (VIP) est indicada en:
Nios menores de un ao con compromiso inmunolgico grave, sin relacin con el VIH o
convivientes con:
Patologas congnitas tales como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia
Neoplasias, como la enfermedad de Hodgkin, la leucemia o el cncer
Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o grandes dosis de
corticoesteroides
Nios menores de un ao con infeccin por VIH o convivientes de personas positivas para VIH
con SIDA
Nios menores de un ao con condiciones que causan dficit inmune, como esplenectoma,
asplenia o falla renal
Nios positivos para VIH, sintomticos o asintomtico
12.3 VACUNA CONTRA HEPATITIS B

Intervalo
Recomendaciones
Dosis del recin nacido:

en las primeras 12
horas de vida y en caso
extremos hasta los 28 das
1 dosis a partir del
segundo mes de edad
2 dosis a los 4 meses de
edad
3 dosis a los 6 meses de
edad
I ntramuscular
En neonatos y lactantes en el
tercio medio cara anterolateral
del muslo
Nios caminadores: msculo
deltoides
Dosis: 0,5 ml
8 semanas
Mnimo de
4 semanas
R
efrigerar entre
2 y 8OC. No debe
congelarse
La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente, en
las primeras 12 horas de vida. En el recin nacido prematuro con peso inferior a los 2.000 gr, se debe
esperar hasta alcanzar este peso para colocar la primera dosis, si la madre es negativa para HBsAG.
Si la madre es positiva para HBsAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las primeras
12 horas de vida independiente del peso al nacer y sta no se cuenta como parte del esquema; se
debe administrar la dosis adicional de recin nacido al primer mes de vida, siempre y cuando el nio
ya tenga un peso superior a 2.000 gr, de lo contrario se deber esperar hasta el segundo mes de
vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la aplicacin de la vacuna, se
indica la aplicacin de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0,5 ml intramuscular, antes de las
12 horas de vida del neonato, independiente de su peso.
En caso del recin nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de la
madre, se debe realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de ttulos
de HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los siete das de
vida.
369
12.4 VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO

1 dosis a los 2 meses de edad
2 dosis a los 2 meses de la primera
3 dosis a los 2 meses de la segunda
Va de administracin
y dosis
Intervalo
Recomendaciones
Intramuscular, zona
anterolateral del
muslo.
Dosis: 0,5 ml
8 semanas
Mnimo 4
semanas
Refrigrese entre
2 y 8C. No debe
congelarse
No se recomienda su aplicacin antes de seis semanas de vida. Solo se requieren tres dosis y en el
nio mayor de un ao solo una dosis. Estudios recientes de efectividad de la vacuna han demostrado
que la proteccin del nio es adecuada con tres dosis en el primer ao de vida y no se requiere
refuerzo. Si el nio no se vacun en el primer ao, una sola dosis a partir de los 12 meses es suficiente.
12.5 VACUNA CONTRA TOS FERINA, DIFTERIA Y TETANOS (DPT)

Edad de
administracin
1 dosis a los 2
meses de edad
2 dosis a los
2 meses de la
primera
3 dosis a los
2 meses de la
segunda
Edad de refuerzo
Va de
administracin
y dosis
Intervalo
Recomendaciones
1 refuerzo al ao de
la tercera dosis
2 refuerzo a los
5 aos de edad;
mnimo 12 meses
despus del 1
refuerzo
Intramuscular,
cara
anterolateral del
tercio medio del
muslo
0,5 a 1 ml
Mnimo 4
semanas
RRefrigerar
entre 2 y
8OC. No debe
congelarse
El componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos, los cuales ocurren
en los primeros siete das despus de la vacunacin y comprenden:
Fiebre persistente 38,5C o ms
Convulsiones en las 48 horas siguientes a la dosis de vacuna, pueden ser febriles simples o
complejas
Llanto inusual sin causa aparente
Estado de choque o colapso
Trombocitopenia
En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPTa (no
est incluida en el PAI). En nios mayores de siete aos se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetnico
y diftrico de tipo adulto.
Es muy raro que se presente reaccin anafilctica o encefalopata posterior a la vacunacin (0 a 10,5
casos por milln de aplicaciones); estas condiciones contraindican la vacunacin con DPT. Ninguna
de las dos vacunas debe aplicarse si existe contraindicaciones absolutas para la vacunacin.
En Colombia se realiza la vacunacin con vacuna pentavalente que incluye DPT,

Hepatitis B y Haemophilus Influenzae tipo B.
370
12.6 VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL

Edad de
administracin
De 6 meses a
23 meses
Edad de
refuerzo
Refuerzo
anual
Va de administracin
y dosis
De 6 a 12 meses,
0,25 ml (2 dosis),
intramuscular.
De 12 a 24 meses,
0,5 ml (1 dosis),
siempre y cuando
la primera vez se
hayan colocado las
2 dosis
0,5 ml (1 dosis)
Intervalo
Recomendaciones
Mnimo 4
semanas
Anual
Revacunacin anual
(para todas las edades)
En condiciones
de vulnerabilidad
(institucionalizados
estratos 0, 1 y 2)
Est contraindicada en menores que han presentado una reaccin anafilctica grave a embriones de
pollo o protena del huevo y en los nios menores de seis meses de edad.
Colombia tiene dos picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo
pico de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razn Colombia debe vacunar en
los meses de abril a junio. En los nios menores de nueve aos se debe iniciar la primovacunacin
con dos dosis administradas con un intervalo de cuatro semanas, posteriormente se contina con
una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a nios entre seis y 23 meses y
mayores de 60 aos; adems de enfermos crnicos.
12.7 VACUNA CONTRA SARAMPIN, RUBEOLA Y PAROTIDITIS

A partir de los 12
meses de edad
Edad de refuerzo
A los cinco aos
de edad
Subcutnea en
regin deltoidea
Dosis 0,5 ml.
Recomendaciones
Refrigrese entre +2
y +8C no congelar.
Proteger de la luz.
Se considera que un 5% de los vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que
se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los cinco aos.
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad al huevo, a la Neomicina y en casos
de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa. Se puede aplicar en pacientes VIH positivos
asintomticos y con recuento de CD4 mayor del 25%.
Pueden presentarse efectos leves como fiebre, exantema, artralgias, parotiditis y adenopatas. Entre
los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda, un caso por cada 300.000 a 1.000.000
de dosis aplicadas, sin poderse demostrar que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la
vacuna.
371
12.8 VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA

Edad de refuerzo
A partir del ao de edad
Cada 20 aos
Recomendaciones
Subcutnea, regin deltoidea

Refrigrese entre 2 y 8C
Dosis 0.5 ml.
Nunca se debe aplicar antes de los nueve meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollar
encefalitis.
Est contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones:
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectoma,
leucemias, linfomas, procesos neoplsicos o terapia de larga evolucin con corticoides,
antineoplsicos o radioterapia, as como personas infectadas por VIH
Anafilaxia a la protena del huevo
Reaccin anafilctica previa a la vacuna
Menores de nueve meses
Personas timectomizadas
Haber recibido vacuna contra el clera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas
12.9 VACUNA CONTRA ROTAVIRUS

de edad y en caso
extremo hasta los 3
meses y 21 das.
y en caso extremo
hasta 7 meses y 29
das
Edad de refuerzo
Va oral
Mnimo de 4 semanas
Recomendaciones
Repetir la dosis si el nio
presenta vmito en los
10 minutos despus de
la administracin
Se deben garantizar las
2 dosis
Se deben aplicar dos dosis, en casos extremos de dificultad de acceso geogrfico o por otra razn se
puede aplicar la primera dosis hasta los 3 meses y 21 das y la segunda hasta los 7 meses y 29 das.
No debe aplicarse a nios con cualquier antecedente de enfermedad gastrointestinal crnica, ni con
malformacin congnita del tubo digestivo sin corregir. Debe posponerse la vacunacin en nios
con enfermedad febril aguda grave, al igual que en nios que padezcan diarrea o vmito.
12.10 VACUNA CONTRA NEUMOCOCO

El Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia ha introducido esta vacuna de manera
progresiva y en la actualidad se encuentra disponible para:
Nios que hayan nacido con peso igual inferior a 2.500 g
Nios con factores de riesgo hasta de dos aos, 11 meses y 29 das
Enfermedad de clulas falciformes, otras falciformias y asplenia
Infeccin por VIH
Inmunocomprometidos por:
Inmunodeficiencias congnitas o primarias
372
Insuficiencia Renal Crnica o sndrome nefrtico

Inmunocomprometidos por cncer, quimioterapia o radioterapia Inmunosupresora
Menor trasplantado o a trasplantar
Menor sometido a cirugas del Sistema Nervioso Central
Enfermedades crnicas:
Cardiopata congnita,
Enfermedad pulmonar crnica (de ms de un mes de evolucin),
Fstula de lquido cefalorraqudeo,
Diabetes y
Enfermedad heptica crnica.
Departamentos priorizados por el MSPS con altas tasas de mortalidad infantil
Nios nacidos a partir de primero de enero de 2009 en los departamentos Vaups, Vichada,
Guaina, Guaviare, Caquet, Putumayo, Amazonas, Choc, Cauca, Nario y San Andrs.
Todos los nios nacidos a partir del primero de enero de 2010 en los departamentos de Nario,
Magdalena, Bolvar, Atlntico, Crdoba, Sucre, Norte de Santander y Boyac y en los distritos
de Santa Marta y Barranquilla
El esquema del PAI incluye tres dosis: la primera a partir de los dos meses de edad, la segunda a los
cuatro meses de edad y una tercera dosis entre los 12 y 15 meses. (Este esquema es igual de efectivo
que vacunar tres dosis iniciales con un refuerzo despus del ao).
Entre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de dos meses y los nios entre
los 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna no se recomienda despus de los 59 meses
de edad.
Vacunas no PAI:
Vacuna de polisacridos no conjugada (Neumococo 23)
No se recomienda en nios menores de dos aos debido a su baja inmunogenicidad y al rpido

descenso de los anticuerpos. Est indicada en personas mayores de dos aos pertenecientes a
grupos de riesgo para infecciones graves por neumococo.
Vacuna contra varicela
Est indicada una sola dosis en nios mayores de 12 meses de edad y dependiendo del laboratorio
productor se debe administrar un refuerzo.
Est contraindicada en pacientes con:
Inmunodeficiencias primarias
Discrasias sanguneas
Altas dosis de corticoterapia
Inmunocomprometidos por leucemia linfoblstica aguda que no estn en remisin y no
tengan posibilidad de suspender la quimioterapia
Positivos para VIH y pacientes con leucemia pueden vacunarse solamente bajo protocolo
Recuento linfocitario de 700 o evidencia de dficit en inmunidad celular
Tratamiento crnico con salicilatos
Embarazadas
373
Vacuna contra hepatitis A
Est indicada en personas por encima de los 12 meses de edad y principalmente nios que viven en
comunidades con alto riesgo de infeccin, pacientes con enfermedades crnicas de hgado o con
riesgo ocupacional.
Se recomiendan dos dosis con un intervalo de seis a 12 meses, y se sugiere no intercambiar dosis de
diferentes laboratorios.
En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar una
adecuada movilizacin social, coordinacin intra e intersectorial social, adems
de contar con un adecuado talento humano y de recursos materiales. Grandes
han sido los avances para lograr coberturas tiles. Debemos recordar siempre
que la vacunacin es la forma ms efectiva de evitar una enfermedad.
La siguiente siempre ser una buena regla:
No est contraindicado vacunar a un nio enfermo que est

suficientemente bien como para irse a su casa
Si se va a referir un nio al hospital, no lo vacune previamente. El personal del hospital deber tomar
una decisin sobre la inmunizacin del nio al hospitalizarlo.
374
EJERCICIO
Escriba
a
continuacin
las
principales
contraindicaciones observadas en su servicio para
vacunar a los nios
Su facilitador orientar una discusin grupal sobre las vacunas, los inconvenientes que se presentan,
el porqu no se vacunan algunos nios en los servicios, el porqu muchos mdicos no promueven
la vacunacin, la importancia de la misma y el papel que todas y todos tenemos en la prevencin de
enfermedades.
LECTURA RECOMENDADA:
Ministerio de Salud y Proteccin Social. Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de
Inmunizaciones PAI. Colombia.
375
13. EVALUAR Y CLASIFICAR OTROS PROBLEMAS

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio presenta,
es decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un
nio enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado.
En seguida preguntar si tiene otro problema.
Complete el examen fsico y diagnostique segn su criterio:
Ausculte corazn
Palpe abdomen
Revise sistema msculo esqueltico
Ms adelante encontrar algunos problemas que no deben ser evaluados sistemticamente en todos
los nios, pero que ante alguno de los sntomas de entrada se debe evaluar siguiendo el mismo
esquema.
Usted encontrar:
La evaluacin y clasificacin del nio con crisis convulsiva o epilepsia, captulo 8.
La evaluacin y clasificacin del nio con sntomas que deben evaluarse para descartar la
posibilidad de cncer, captulo 10.
La evaluacin del nio con tos por ms de 3 semanas para descartar tuberculosis, captulo 9.
La evaluacin de los nios con problemas que obligan a descartar VIH, captulo 11.
La evaluacin y clasificacin de los nios con sntomas que hacen sospechar diabetes, captulo
12.
376
EJERCICIO
CASO: PIEDAD
Piedad es una nia de 4 aos y 10 meses, hija de
Rosalba y Arturo, ambos trabajadores, viven en
Bogot. La madre la trae a la consulta al Hospital de
segundo nivel porque se quem una mano mientras le
preparaba el tetero a su hermano, de 9 meses. Ella lo
cuida en la maana mientras la madre trabaja medio
tiempo.
Cuando el mdico le pregunta a la madre cmo
sucedi, ella responde que ella no estaba en la casa,
trabaja a 2 cuadras, pero Piedad le dijo que casi se cae y
meti la mano en la olla del agua que estaba hirviendo
para el tetero de Felipe.
El mdico evalu de inmediato a Piedad, Peso: 26 kg, Talla: 115 cm, FC: 100 x min, FR: 28 x min y T:
36,7 C. El mdico observa que Piedad tiene quemadura en guante en la mano izquierda, administra
acetaminofn, coloca compresas hmedas y le dice a la madre, ahora que Piedad no tiene dolor la voy a
examinar completa.
Tiene algn otro problema, la madre refiere que Piedad est con tos hace 12 das, ella ha utilizado
inhalador, pero en las noches tose mucho. Al examinarla, no hay tiraje pero a la auscultacin hay
sibilancias espiratorias diseminadas. Es la primera vez que le silba el pecho?. No, cada vez sufre menos
del pulmn, pero desde los 6 meses le suena con frecuencia el pecho.
Ha tenido diarrea o fiebre? NO, dice la madre, pero Piedad dice que le ha dolido la garganta en esta
semana. Al examen, la faringe est eritematosa, no hay exudado ni adenopatas. Hay caries profundas
mltiples y se observa muy mala higiene bucal. La madre dice que Piedad se lava los dientes sola, ella
cree que lo hace bien. Es una nia muy independiente. No ha ido al odontlogo en el ltimo ao porque
le tiene miedo.
Hay palidez leve en las palmas de las manos.
El mdico pregunta a la madre si Piedad es formal, la madre dice que usualmente s, pero hay das que
amanece muy necia y se ha vuelto contestona; y Qu hacen cuando se porta mal? Le pregunta el
mdico. pues educarla dice la madre, a ratos un grito es suficiente, pero en ocasiones una palmada es
necesaria para no crear animales, cierto? El mdico no responde, solo afirma con la cabeza.
El mdico le pregunta a Piedad que si quiere contestarle algunas preguntas mientras llega el cirujano
plstico y Piedad dice que si, est muy amorosa con el mdico. Puedes pararte en un pie. Claro y lo hace
por 10 segundos aproximadamente. Qu es una pelota?, la del futbol, contesta Piedad. Y un rio?, donde
est el agua, y un banano? De comer, amarillo. Muy bien le dice el mdico y una cortina?, ser una
cantina, contesta y se re Piedad. El mdico le muestra dos lneas y le pregunta a Piedad Cul es la ms
larga?, pero Piedad seala las dos. Piedad tiene un PC de 50 cm.
El mdico le pregunta a la madre cmo est Piedad de Vacunas; ella dice que completas hasta los 12
meses, luego como se le perdi el carnet y la regaaron en el centro de salud, no volvi nunca. Cuando
Piedad se enferma le pagan a un mdico particular que vive cerca.
En esas llega el cirujano plstico y deciden hospitalizar para limpieza y manejo bajo anestesia por tratarse
de la mano.
Utilice la historia clnica que encuentra a continuacin y compltela, al terminar avise al facilitador.
377

FECHA: DA
MES
INSTITUCIN
MUNICIPIO
NOMBRE
AO
HORA:
N HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL
EDAD: AOS
MESES
PARENTESCO
URGENCIAS
CONTROL
SEXO (F)
(M)

PESO al nacer
gr. TALLA al nacer
Cmo fue el parto?

vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
CRUP GRAVE
Desde hace _____das
BRONQUIOLITIS GRAVE
CRUP
Sibilancias
BRONQUIOLITIS
Somnoliento
Confuso
Agitado
OBSERVACIONES:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
DESHIDRATACIN GRAVE

Lento
Muy Lento
OBSERVACIONES:
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto txico
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
Dolor abdominal
OBSERVACIONES:
SI ___ NO___
Supuracin de odo
OBSERVACIONES:
SI ___ NO ___
378

SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA

MALARIA COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
379

EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO
Tiene algn antecedente importante
Para el desarrollo;______________________
________________________________________
Tiene algn factor de riesgo:____________
________________________________________
OBSERVACIONES:
Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad

Ausencia de 1 2 3 4 condiciones para la edad
Ausencia de 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior
Permetro ceflico: _____cm ____DE <-2DE >+2DE
Alteraciones fenotpicas:_____________________________
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN (Marque con una X las dosis ya aplicadas)
BCG 1
Hepatitis B: RN 1 2 3
DPT: 1 2 3 R1 R2
VOP 1 2 3 R1 R2
Haemophilus influenza tipo b: 1 2 3 R1 R2
Rotavirus: 1 2
Streptococo Neumoniae:
1 2 3
Influenza: ltima dosis:______________
SRP: 1 2
Fiebre Amarilla: Edad___________
Otras vacunas:
PROBABLE RETRASO
DESARROLLO
RIESGO PROBLEMA
DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON
FACTOR DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL
Vacunas pendientes;
Prximas vacunas:
A los
COMPLETAR EXAMEN FSICO:
(meses-aos)
OTRO PROBLEMA DETECTADO

DIAGNSTICO:
EVALUAR LA ALIMENTACIN DE TODOS LOS NIOS MENORES DE 2 AOS y los clasificados como ANEMIA y/o PROBLEMA DETECTADO:
DE LAS ALTERACIONES
DEL CRECIMIENTO
AviseCUALQUIERA
al facilitador
cuando termine.
Recibe leche materna?____ Cuntas veces en 24 horas?_____ Recibe pecho en la noche?_____

Se extrae la leche? _____ Cmo la guarda y administra?________________________________________
El menor de 6 meses recibe otra leche o alimentos?____ Cules?________________________________ Cuntas
veces?_____ Con qu? _____________________ Quin le da de comer? ________________
El nio mayor de 6 meses recibe:
Cuntas comidas y meriendas recibi el da de ayer?_______________________________________
De qu tamao son las porciones que recibi ayer?________________________________________
Cuntas comidas de consistencia espesa recibi el da de ayer?___________________________
Comi alimentos de origen animal ayer? Carne / Pescado / menudencias / aves / huevo
Consumi ayer productos lcteos?_________________________________________________________
Comi legumbres o semillas ayer?__________________________________________________________
Comi vegetales o frutas de color rojo o anaranjado Y hojas de color verde oscuro ayer? ________
Agrego una pequea cantidad de aceite a la comida del nio ayer?___________________________
Quin le dio la comida ayer al nio?_________________________________________________________
El nio come de su propio plato o come de la olla o plato familiar?______________________________
El nio recibe alguna suplementacin de vitaminas y minerales?_________________________________
SI ESTA ENFERMO: Qu ha comido durante la enfermedad?_____________________________________
________________________________________________________________________________________________
SI ES OBESO: Son los padres o hermanos obesos?___________________________________________
El nio hace ejercicio?_____________________________________________________________________
Est asistiendo a un programa nutricional?__________________________________________________
OBSERVACIONES:
380
RECOMENDACIONES:
DETERMINAR EL
TRATAMIENTO
4 - Determinar el tratamiento
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de cinco aos de edad y clasificar
las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos
necesarios. En algunos casos necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento adicional.
De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Este captulo describir y permitir practicar las tcnicas siguientes:
Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital
Determinar los tratamiento que se necesitan
Si se trata de nios enfermos que requieren ser referidos con urgencia:
Determinar los tratamientos urgentes que se deben dar antes de referir al nio al hospital
Explicar a la madre la necesidad de referir al hospital
Llenar el formato de referencia
Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el captulo siguiente
TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos. El siguiente grfico muestra los pasos involucrados
en la determinacin del tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del mdulo. En su
mayora los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso dos versa sobre ellos.
Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar directamente al paso tres.
NO
En este captulo se usar la columna Tratamiento del cuadro Evaluar y Clasificar para ver los
tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar qu se puede
hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber revisar la
lista; en algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la NEUMONA y la OTITIS
MEDIA AGUDA se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario realizar
varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes.
Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Referir URGENTEMENTE al hospital.
Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel de resolucin, suministros y
especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja en un servicio de salud con posibilidad de
hospitalizacin, referir significa hospitalizarlo en su propio servicio.
383
Si el nio es trasladado de un Centro de Salud a un hospital, primero debe decidir qu tratamientos

urgentes se necesitan antes de referirlo. Algunos tratamientos, como el uso de mecha para secar
odo, no son urgentes y no se deben administrar antes de referir al nio al hospital. Este captulo le
ayudar a decidir cules son los tratamientos urgentes.
En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible darle el mejor
tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras oportunidades es mejor retrasar
una referencia hasta lograr estabilizar un nio en el servicio, que enviarlo en malas condiciones a un
viaje donde probablemente morir en el camino.
1. DETERMINAR SI ES NECESARIO REFERIR

URGENTEMENTE AL HOSPITAL
Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de procedimientos e
incluyen:
Para los lactantes menores de dos meses de edad:
REANIMACIN
DIARREA CON DESHIDRATACIN
DIARREA PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN O PESO MUY BAJO/EDAD
Para los nios de dos meses a cinco aos de edad:
BRONQUIOLITIS GRAVE
SIBILANCIA GRAVE
SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE
CRUP GRAVE
NEUMONA GRAVE
MALARIA COMPLICADA
DENGUE GRAVE
MASTOIDITIS
CELULITIS FACIAL
TRAUMATISMO BUCODENTAL
OBESO
DESNUTRICIN GRAVE
384
ANEMIA GRAVE
MALTRATO FSICO MUY GRAVE
ABUSO SEXUAL
Observe la indicacin Referir URGENTEMENTE al hospital, significa que debe referirse

inmediatamente despus de administrarle cualquier tratamiento urgente, excepcin:
P
ara DIARREA PERSISTENTE GRAVE, se indica simplemente referir al hospital, esto quiere
decir que se necesita referirlo, pero no con tanta urgencia. Hay tiempo para administrar todos
los tratamientos necesarios antes de referir.
El nio clasificado como PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO, se indica referir para una
evaluacin especializada, por personal ms capacitado, o para atencin por un equipo en una
unidad de mayor resolucin.
En la clasificacin MALTRATO FSICO GRAVE y en la de ABUSO SEXUAL, segn su condicin
clnica debe ser referido a una unidad de mayor resolucin. Adems se debe notificar y
reportar el caso.
Hay una posible excepcin ms: usted podr tratar a un nio cuya nica clasificacin grave es
DESHIDRATACIN GRAVE, si su servicio de salud tiene la capacidad para tratarlo.
El nio clasificado como ENFERMEDAD BUCAL GRAVE Y TRAUMATISMO BUCODENTAL
deben referirse prioritariamente a consulta de odontologa, no a un servicio de hospitalizacin,
pero S requieren una valoracin urgente por este especialista.
En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una clasificacin grave.
Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR hay
un recuadro para recordarle:
385
REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: En el cuadro evaluar y clasificar no figuran todos los
problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene algn otro problema grave
que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema grave que
no aparece en el cuadro como abdomen agudo. Si usted no puede tratar un problema grave, tendr
que referir al hospital.
Recuerde que: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro,
clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no necesita
referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn se describe
en la seccin 2.
EJEMPLO 1
Magnolia es una nia de siete meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta. Tiene
diarrea con DESHDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el personal
de salud recurrir al plan C. Como en el servicio se puede administrar terapia intravenosa, tratar
a Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata adecuadamente y deja de estar
somnolienta, no necesitar ser referida.
386
EJERCICIO
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital. Indique con una marca
(r) la respuesta correcta.
1.

Sara tiene 11 meses de edad. NO presenta signos generales de peligro. Tiene:

BRONQUIOLITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
OBESO
Necesita Sara referirse de urgencia al hospital? S ____ NO ____
2. Nora es una nia de seis meses de edad. No presenta signos generales de peligro, su
clasificacin es:
TOS O RESFRIADO
DIARREA PERSISTENTE
DESNUTRICIN
Necesita Nora referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
3.

David tiene siete meses de edad, no presenta signos generales de peligro, tiene:
MASTOIDITIS
MALARIA
SOBREPESO
Necesita David referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
4. Marcela tiene dos aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo bien.
Su clasificacin es:
Ninguna otra clasificacin del cuadro
Necesita Marcela referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
387
5.

Nstor tiene nueve meses, est anormalmente somnoliento, tiene:

ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
MALARIA
RIESGO DE DESNUTRICIN
Ninguna otra clasificacin. Su servicio de salud puede administrar terapia intravenosa.

Necesita Nstor referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
6. Emilio es un nio de 15 meses, dej de beber hoy y tiene:

Ninguna otra clasificacin. El servicio de salud no puede realizar hidratacin intravenosa ni por
sonda.
Necesita Emilio referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
7.

Judith tiene dos aos, no tiene signos generales de peligro, tiene:

NEUMONA GRAVE
OTITIS MEDIA AGUDA
SOBREPESO
Ninguna otra clasificacin grave, su servicio puede realizar hidratacin intravenosa.
Necesita Judith referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
Cuando haya terminado el ejercicio revise sus respuestas con el facilitador.
388
2. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS

PARA LOS NIOS QUE NO NECESITAN SER
REFERIDOS CON URGENCIA AL HOSPITAL
Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los tratamientos correspondientes,
los cuales se encuentran en la columna TRATAMIENTO del cuadro de procedimientos EVALUAR Y
CLASIFICAR, usted deber anotar todos los tratamientos que aplican al nio.
Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese. Esta consulta es muy
importante para asegurar que el tratamiento est funcionando y para proveer otros tratamientos
que se requieran. Algunas enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de das determinado y
otras tendrn consulta de seguimiento slo SI el sntoma persiste, por ejemplo si la tos no cede o la
fiebre contina, etctera.
El nio con ANEMIA deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y Albendazol si tiene ms
de un ao y no ha sido desparasitado en los ltimos seis meses. Sin embargo, si el nio necesita otros
tratamientos como antibitico para la NEUMONA, trate primero con antibitico y posteriormente en
la consulta de seguimiento cuando termine el tratamiento antibitico inicie el manejo de la anemia.
Se deben priorizar los tratamientos, porque si se administran mltiples medicamentos simultneos,
puede que el nio vomite y no los reciba y se quede sin tratar un problema importante.
Si el nio necesita vitamina A o zinc o algn suplemento para ms de un problema deber registrarlo
una sola vez. Pero si necesita antibitico para ms de un problema, deber anotarlo todas las veces.
Si el mismo antibitico es apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse solo ese
antibitico; pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted aprender ms
adelante a elegir los antibiticos. Nunca olvide ensear los signos de alarma para volver de inmediato
al servicio de salud.
2.1 ENSEAR A LA MADRE CUNDO

VOLVER AL SERVICIO DE SALUD
TODA madre que lleve a su hijo a la casa debe conocer cundo debe volver a ver al personal de
salud? Tal vez tenga que volver:
Para una consulta de control en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se
necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico)
INMEDIATAMENTE, si aparecen signos de alarma que indican empeoramiento de la
enfermedad, o
Para la prxima inmunizacin del nio (la prxima CONSULTA PARA ATENCIN DEL NIO
SANO)
Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos que indican la necesidad
de regresar de inmediato.
389
2.1.1 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO MAYOR DE DOS MESES

Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero de das, por ejemplo,
la neumona, la disentera y la otitis media aguda exigen consulta de control para asegurar la
respuesta al antibitico. La sibilancia requiere control para asegurar la broncodilatacin esperada con
el Salbutamol. La diarrea persistente necesita consulta de control para asegurar que los cambios de
alimentacin surtan efecto. Algunos otros problemas, como la fiebre, necesitan consulta de control
slo si el problema persiste. Al final del control por una enfermedad, explique a la madre cundo
debe regresar. A veces el nio puede necesitar consulta de control para ms de un problema. En esos
casos, dgale a la madre el plazo definitivo mnimo o ms prximo en que debe regresar. Tambin
infrmele cualquier consulta de control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como
la fiebre.
La siguiente tabla tiene un resumen de las fechas de consultas de control para diferentes problemas.
SI EL NIO TIENE
390
PROBABLE DENGUE
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA, si persisten los sntomas
SIBILANCIA RECURRENTE, si persisten los sntomas
CRUP si persisten los sntomas
NEUMONA
DIARREA CON ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA SIN DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO si persiste la fiebre
MALARIA
DENGUE SIN COMPLICACIONES
NO HAY SOSPECHA DE DENGUE si persiste la fiebre
OTITIS MEDIA AGUDA
ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS si persisten los sntomas
TOS O RESFRIADO si persiste la tos
OTITIS MEDIA CRNICA
OBESO
DESNUTRICIN
ANEMIA
MALTRATO FSICO
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
SOBREPESO
RIESGO DESNUTRICIN
VOLVER A CONSULTA
DE CONTROL EN:
24 Horas
Dos das
5 Das
7 Das
14 das
30 das
2.1.2 CONSULTA DE CONTROL PARA LACTANTES MENORES DE DOS MESES

Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes menores de dos meses de edad
con clasificacin de INFECCIN LOCAL, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD,
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar a cabo las consultas de
seguimiento del lactante enfermo menor de dos meses de edad figuran en los cuadros de CONSULTA
DE CONTROL DEL MENOR DE DOS MESES.
En la visita de seguimiento el lactante enfermo menor de dos meses de edad se evala de manera
diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud
para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema
nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.
SI EL NIO TIENE
INFECCIN LOCAL
PROBLEMA DE ALIMENTACIN
PESO BAJO O EN RIESGO
RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO
RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
PESO BAJO O EN RIESGO, seguimiento del
peso
PRCTICAS ADECUADAS DE ALIMENTACIN
Y PESO ADECUADO
VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO EN

2 das
En los siguientes 3 das

7 das
30 das
2.1.3 CUNDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE SALUD?

Observe que la historia clnica incluye ENSEAR A LA MADRE LOS SIGNOS DE ALARMA PARA
REGRESAR DE INMEDIATO. Debe ensearlos a todas las madres; recuerde que todas las enfermedades
tienen la posibilidad de empeorar en casa a pesar del tratamiento, si la madre conoce los signos
de alarma y consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la atencin que necesita para su nueva
clasificacin. Utilice un vocabulario que la madre entienda y recuerde que se trata de ensear un
nmero reducido de signos que la madre pueda recordar fcilmente y no todos los signos que puede
tener una enfermedad.
Use la tarjeta para la madre a fin de ensear los signos que indican que hay que volver inmediatamente.
Use trminos que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre presenta los signos en palabras
y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe recordar. Asegrese que la madre
entienda.
Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta lo
mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican que su
hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.
391
La siguiente tabla resume los signos de alarma:
SIGNOS DE ALARMA PARA VOLVER DE INMEDIATO

AL SERVICIO DE SALUD
CUALQUIER NIO ENFERMO QUE:
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
SI EL NIO TIENE NEUMONA O TOS O RESFRIADO REGRESAR SI PRESENTA:
RESPIRACIN RPIDA
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE
SI EL NIO TIENE DIARREA REGRESAR SI LLEGA A PRESENTAR:
SANGRE EN HECES
HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MS DE 10 EN 24 HORAS
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE
CUALQUIER LACTANTE MENOR DE 2 MESES QUE:
NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO
CIANOSIS O ICTERICIA
SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE O HIPOTERMIA
VMITO PERSISTENTE
Esta es una de las secciones ms importantes CUANDO VOLVER; explique a todas las madres que
deben regresar de inmediato si aparece uno de los siguientes signos de alarma, no importa la hora ni
el tiempo trascurrido entre la consulta y la aparicin del signo de alarma.
Vomita todo
Empeora o no se ve bien
Aparece fiebre
Excepcin: Si el nio ya tena fiebre, usted no debe decirle a la madre que regrese inmediatamente si
el nio tiene fiebre.
392
Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONA, TOS O RESFRIADO, BRONQUIOLITIS,
SIBILANCIAS O CRUP que deben estar pendientes de los siguientes signos, pues estos pueden indicar
que el nio ha empeorado:
Respiracin rpida
Dificultad para respirar
Vomita todo
Aparece fiebre
Excepcin: Si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo. Explique
detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de estos signos,
probablemente no regresen cuando empeore y, por tanto, corren el riesgo de morir.
Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el
nio presenta:
Sangre en heces
Heces lquidas y abundantes, ms de 10 en 24 horas
No puede beber ni tomar del pecho
Vomita todo
Aparece fiebre
Excepcin: Si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee
todos los dems signos de alarma.
Ensee a las madres de todos los lactantes menores de dos meses de edad que regresen de
inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma:
Cianosis o ictericia
Dificultad para respirar
Sangre en las heces
Fiebre o hipotermia
Vmito persistente
Excepcin: Si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese slo si la ictericia empeora.
2.1.4 PRXIMA CONSULTA PARA LA ATENCIN DEL NIO SANO

Recuerde a la madre la prxima consulta para inmunizacin, a menos que tenga mucho que recordar
y vaya a volver pronto. Por ejemplo, si una madre debe recordar un horario para dar un antibitico,
instrucciones para cuidado en la casa y una consulta de control en dos das, no le diga nada de la
consulta que se necesitar para el nio sano en un plazo de un mes. Sin embargo, registre la fecha de
la prxima inmunizacin en la tarjeta para la madre.
393
EJERCICIO
En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear
a cada madre sobre cundo deben volver al servicio de salud de
inmediato?
1.

El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene OTITIS MEDIA AGUDA
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato?
Cundo debe regresar a consulta de control?
2.

El nio:
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DIARREA PERSISTENTE
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
3.

El nio:
Se clasifica como BRONQUIOLITIS
4.

El nio:
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DISENTERA
SOBREPESO
394
5.

El nio:
Tiene NEUMONA
6.

El lactante de un mes se clasifica como:

NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE
Tiene INFECCIN LOCAL
RIESGO DE PESO BAJO
Cuando haya terminado revise sus respuestas con su facilitador.
395
3. REFERENCIA URGENTE
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en la columna Determinar el
tratamiento de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar rpidamente los tratamientos
necesarios previos a la referencia y luego referir al lactante o al nio segn se describe en este
captulo.
El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el
centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir
la hipoglicemia, la frecuencia y dosis de los medicamentos que necesita el nio en caso de no ser
derivado al hospital.
Normas de referencia: estabilizacin y transporte refiera

Una vez ha tomado la decisin de referir, la referencia debe asegurar que el nio llegue al hospital
en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una referencia para estabilizar, canalizar o aun
intubar, que enviar a un viaje en el cual tiene la posibilidad de morir. Es mucho ms fcil estabilizar al
nio en un servicio, que en el camino, en una ambulancia, sin recursos tcnicos y muchas veces con
personal con menos experiencia.
Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada y haciendo una adecuada
clasificacin y diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta razn cuando
se toma la decisin de referir se debe cumplir con las NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN
Y TRANSPORTE.
La palabra REFIERA se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos
que se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad.
R: Respiracin = Oxgeno
E: Estabilidad hemodinmica
F: Fro = Evitar hipotermia
I: Informacin a padres y cuidadores
E: Energa = Glucosa
R: Registro y monitorizacin
A: Administracin de lquidos y medicamentos
A continuacin se desarrollarn cada uno de estos siete pasos que aseguran un adecuado traslado
del paciente.
3.1 R: RESPIRACIN = OXGENO

Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros
de choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que requirieron
alguna maniobra de reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario.
No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro. La
forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio con
el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno.
396
Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los
concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos.
El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es:
Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb / flujo por minuto = tiempo de duracin en minutos
Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb / flujo x minuto = tiempo de duracin en minutos
Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son la cnula
nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La cnula nasal es el
mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con crup y tos ferina.
C
nula Nasal: Son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en
los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe
cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el flujo
de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 1 L/min, en lactante usualmente de
0,25 a 0,5 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.
C
atter Nasal: Es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad
nasal. Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal
hasta el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la
vula. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere
humidificacin.
397
C
atter Nasofarngeo: Es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe inmediatamente
por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una distancia equivalente a la que hay
desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del odo. La punta del catter
debe verse justo por debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede haber nuseas,
vmitos y ocasionalmente distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. No
exceda este flujo por riesgo de distensin. Requiere humidificacin.
Obstruccin de Posibilidad que

Riesgo de
las vas areas se desconecte,
distensin
cambiando la
por moco /
gstrica con
concentracin mala posicin
incrementar
de O2
la hipoxemia
o flujo elevado
Mtodo
Concentracin
de O2 (% de O2
L/min en un
nio de 5 Kg.)
Humidificacin
Cambios en la
concentracin
con la
respiracin
por boca
Cnula Nasal
30 50
No requerida
+++
++
No
Catter Nasal
35 40
No requerida
++
++
Catter
Nasofarngeo
45 60
Requerida
+++
++
+++
Cmara
Ceflica
Variable
No requerida
Ninguno
No
+++
No
Mascarilla
Variable
No requerida
Ninguno
No
+++
No
En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por
cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que
puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es
utilizar una cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal).
En el captulo Tratar encontrar los manejos de inhaloterapia previo a la remisin de nios con
broncoespasmo u obstruccin de va area superior.
3.2 E: ESTABILIDAD HEMODINMICA

Un nio con signos de Deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de otra etiologa o
choque, debe ser estabilizado antes de la referencia.
398
La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una buena evaluacin del
estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores de hipovolemia, baja perfusin
y necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin:
Llenado capilar mayor de 2 segundos
Palidez o moteado de la piel
FC: taquicardia mayor de 180 por minuto
El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos, usualmente Lactato Ringer
o Solucin Salina Normal al 0,9% a un volumen de 10 a 20 ml/Kg en 30 minutos o menos si es
necesario.
En el anexo de reanimacin encontrar ms sobre la expansin de volumen.
3.3 F: FRO = EVITAR HIPOTERMIA

Este factor es principalmente importante cuando se refieren lactantes menores y recin nacidos. El
recin nacido no tiene un adecuado control de temperatura y sta puede descender rpidamente si
no se abriga y no se mantiene en un ambiente trmico clido. La hipotermia puede producir dao
cerebral e incluso la muerte. Sera ideal haber remitido a la madre gestante antes del parto y no al
recin nacido.
La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se consigue con incubadora
humana (piel a piel) o incubadora de transporte. Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con
su madre si es posible, utilizando el sistema canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con
cobertores si es posible. Tambin puede mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de
calor radiante o incubadoras.
Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar
un recin nacido. Se pueden presentar accidentes y quemaduras por la utilizacin de mtodos
inseguros.
399
3.4 I: INFORMACIN A PADRES Y CUIDADORES

Es fundamental informar a los padres. Recuerde que se encuentran preocupados, su hijo tiene un
problema grave. Escuche todos los temores que tengan y trate de resolver sus dudas.
Explique a la madre la necesidad de referir al hospital y obtenga su consentimiento. Si usted
sospecha que ella no quiere llevarlo, identifique sus razones. Ayude a calmar sus temores y
resuelva otras dificultades que pueda tener.
400
Tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan clasificados
en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por las
condiciones sociales y familiares. Ejemplo: un nio con NEUMONA que no puede volver a
control si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones
son adecuadas para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo,
por ser un nio con un factor de riesgo social.
3.5 E: ENERGA = GLUCOSA

El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la hipoglicemia. Se produce
hipoglicemia asociada a infecciones graves como meningitis y septicemia. Tambin en nios que
no han recibido alimentacin durante muchas horas. La hipoglicemia puede producir dao cerebral
irreversible.
En el desnutrido severo, lactante menor y especialmente en el recin nacido es vital prevenir la
hipoglicemia (glicemia menor a 46 mg%), las secuelas que este trastorno deja sobre el cerebro son
severas y muchas veces ms importantes que la misma enfermedad de base. La muerte del recin
nacido puede ocurrir por esta causa.
Administre a los recin nacidos la glucosa en forma de Dextrosa de la siguiente forma:
Dextrosa al 10% sin electrolitos, 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter umbilical
(ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible. Como los volmenes en el recin nacido
son muy pequeos, es ideal administrarla a travs de bomba de infusin o con equipo de microgoteo.
Si no hay disponible ninguno de los dos, utilice un Buretrol y baje una cantidad pequea de lquido
al mismo.
EJEMPLO:
Recin nacido con un peso de 2,5 kg
Se referir con Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 ml/kg/da

80 ml x 2,5 kg = 200 ml en 24 horas

200 ml / 24 h = 8,3 ml/h
Los lquidos sern: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 ml/hora.
El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe
Deshidratacin o choque, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a cmo calcular
los lquidos en el mayor de dos meses se tratarn en la seccin 3.7 A: Administracin de lquidos y
medicamentos.
Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas que no requieren
un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin el aporte adecuado de energa. Para
prevenir en ellos una posible hipoglicemia, recomiende a la madre que amamante al nio durante
el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se puede utilizar
otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la
hipoglicemia.
Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma, deber
continuar con el pecho o la va oral. Si el nio no recibe la va oral o no puede tragar y es imposible
un acceso venoso, coloque una sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro
tipo de frmula) o agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver cuatro cucharaditas al
ras de azcar (20 gr) en una taza con 200 ml de agua potable.
401
3.6 R: REGISTRO Y MONITOREO

Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, la cual no implica costosos
aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas de nuestras instituciones. La mejor
monitorizacin es la humana. Los nios con clasificaciones graves deben tener un control de signos:
frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos
de deshidratacin, presencia y cantidad de diuresis, cada 15 minutos o segn corresponda de
acuerdo al estado clnico, hasta que el nio llegue a su hospital de destino.
Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia, debe ir personal de salud
acompaando al nio para que monitorice sus signos. Muchas veces el nio viaja con la madre en la
parte trasera de la ambulancia y el personal de salud acompaante viaja en la parte delantera. Esto
no es apropiado.
3.7 A: ADMINISTRACIN DE LQUIDOS Y MEDICAMENTOS

Para el lactante menor de dos meses (esto incluye el recin nacido) en la seccin de E: Energa,
ya se explic la necesidad de administrar una solucin que aporte un adecuado flujo metablico
de glucosa en esta edad. En cuanto al requerimiento de lquidos, se recomienda la utilizacin de
Dextrosa al 10% sin electrolitos para el recin nacido, a 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse
por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si es posible. A partir del segundo da de
vida se les debe adicionar a los lquidos, cloruro de sodio (10 mililitros por cada 500 ml de solucin), y
a partir del tercer da, cloruro de potasio (5 mililitros por cada 500 mililitros de solucin).
El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe
deshidratacin o choque, una solucin de Dextrosa al 5% con electrolitos. El volumen se calcula del
siguiente modo (mtodo de Holliday y Segar, fundamentado en el requerimiento hdrico y calrico):
Menor de 10 kg: 100 ml/kg/da
10 - 20 kg: 1.000 ml + (50 ml/kg por cada kilo mayor de 10 kilos)
Mayor de 20 kg: 1.500 ml + (20 ml/kg por cada kilo mayor de 20 kilos)
Ejemplo del clculo de lquidos para un nio de 25 kg:

1.500ml + (20 X 5 kg) 5 kg son los kg por encima de 20 para un nio de 25 kg

1.500 ml + 100 = 1.600 ml en 24 horas

1.600 ml / 24 horas = 66.6 ml/hora
Entonces, la solucin de DAD 5% con electrolitos se pasar de forma intravenosa a 66 ml/hora.
A esta solucin siempre debe aadirse electrolitos para aportar los requerimientos. Idealmente entre
3 y 5 mEq/kg/da de sodio y 2 a 3 mEq/kg/da de potasio.
Una forma prctica de ordenar los lquidos venosos, segn la edad del nio es:
Al recin nacido no se le administran electrolitos (el primer da de nacido)
DAD 10% sin electrolitos
Al segundo da de vida
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml
Al tercer da de vida, y hasta los dos meses de vida (menor de dos meses)
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml + Cloruro de potasio 5 ml
Al mayor de dos meses se le puede preparar la siguiente mezcla:
DAD 5% 500 ml + Cloruro de Sodio 15 ml + Cloruro de Potasio 5 ml
402
No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen de 500 mililitros
para todos los casos. Dependiendo de la disponibilidad de soluciones dextrosadas, previamente
preparadas y comercializadas, podr elegir una con el aporte adecuado disponible en su servicio. El
volumen a infundir siempre va a depender del peso del nio y del clculo del requerimiento hdrico,
tal como se mostr en el ejemplo anterior.
Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para prevenir hipoglicemia y
estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo en algunos casos
se puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base.
Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el servicio antes de
referir hacia el hospital:
Antibitico parenteral
Artesunato sdico para la malaria grave
Corticoesteroide
Vitamina A
Acetaminofn
Broncodilatador
La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante
en el captulo de tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir.
No es justo diagnosticar adecuadamente una meningitis en un nio y demorar el inicio de su
tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y hospitalizacin en el lugar de
referencia. Siempre que se diagnostique una enfermedad, se deber iniciar su tratamiento tan pronto
sea posible. An se producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A mientras el
paciente consigue traslado a otra institucin.
Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un

equipo que inicia el manejo en el primer nivel o en la consulta
externa y contina en el nivel de referencia con el nio hospitalizado.
El manejo se inicia ambulatorio y se contina hospitalizado.
4. REFERIR AL NIO
Escriba un resumen de referencia para que la madre o el personal que acompaa el nio presenten
en el hospital. Escriba:
El nombre y la edad del nio
La fecha y la hora de la referencia
La descripcin de los problemas del nio
La razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin grave)
El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento
Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del nio, como tratamiento
inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan
Su nombre y el de su servicio
Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida de su
hijo del hospital. Esto le servir para:
Contrarreferencia
Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital
Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron por la
remisin
403
EJERCICIO
Lina es una nia de nueve meses. No presenta signos de peligro.
Tiene NEUMONA GRAVE y ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO
RIESGO. Tiene fiebre desde hace dos das. En la clasificacin se
indic que NO TIENE ANEMIA, TIENE ADECUADO CRECIMIENTO,
NO TIENE MALTRATO y no tiene ninguna otra clasificacin. Lina
necesita ser referida de urgencia al hospital.
1. Qu tratamientos realizar a Lina antes de la referencia al hospital?
2. Utilice la norma de referencias: estabilizacin y transporte REFIERA y describa cmo enviar

en la ambulancia a Lina?
3. Utilice el espacio a continuacin y escriba la nota de referencia para Lina
Cuando termine revise sus respuestas con el facilitador.
404
Tratar al nio de
cero a cinco aos
5 - Tratar a todos los menores de cinco aos
TRATAR AL NIO DE CERO A CINCO AOS

En el captulo anterior aprendi a determinar los tratamientos que necesitan los nios enfermos. A
menudo el tratamiento empieza en el servicio de salud y es necesario que contine en la casa. En
este captulo aprender cmo administrar cada tratamiento y cmo ensear a la madre a dar al nio
el tratamiento en casa.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Este captulo describe las siguientes aptitudes y sirve para practicar:
Determinar medicamentos y dosis apropiados para cada clasificacin.
Administrar medicamentos por va oral como antibiticos, antimalricos, Acetaminofn, vitamina
A, hierro, zinc y Albendazol.
Ensear a la madre cmo y cundo dar medicamentos orales en casa.
Tratar las infecciones localizadas como supuracin del odo, conjuntivitis y ensear a la madre
cmo y cundo dar los medicamentos en la casa.
Verificar si la madre ha entendido.
Administrar medicamentos que son de uso exclusivo del servicio de salud.
Tratar algunas enfermedades en el servicio de salud y volver a clasificar para definir el plan de
manejo a continuar, ambulatorio vs remisin.
Tratar la deshidratacin segn la clasificacion e instruir a la madre sobre el tratamiento que se
debe continuar en casa.
Manejo de lquidos para el tratamiento del nio con dengue y para el desnutrido severo
deshidratado.
Dar indicaciones de acuerdo con los resultados de la evaluacin del desarrollo y la bsqueda de
maltrato infantil.
Vacunar a los nios segn esquema nacional de vacunacin
407
1. USAR BUENAS TCNICAS DE COMUNICACIN

Es importante tener buena comunicacin con la madre o la persona a cargo del nio desde el
comienzo de la consulta. La buena comunicacin ayuda a asegurar que el nio recibir buena
atencin, no slo en los servicios de salud, sino al regresar a casa. La madre necesita saber cmo
administrar el tratamiento, as como comprender la importancia del mismo.
Para iniciar el manejo, el primer paso es explicar a la madre en trminos sencillos la enfermedad de
su hijo, el curso de la misma y las posibles complicaciones, as como los signos de alarma. Si la madre
comprende la enfermedad de su hijo, es ms fcil que entienda el porqu y el cmo debe ser el
tratamiento y los cuidados del nio en el hogar.
PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN
Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas y qu es lo

que la madre ya est haciendo por el nio
Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien
Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa
Cerciorarse de que la madre ha entendido
P
REGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cules son los problemas y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio
Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio y qu est haciendo
ya la madre. As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse.
ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien
Seguramente la madre hace algo provechoso por el nio, por ejemplo, amamantarlo. Elgiela,
asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas que de verdad
ayuden al nio.
A
CONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa
Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje
que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a explicar.
Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en una taza o un recipiente.
Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber
recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de no
hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica.
408
Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que
decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros
casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea. Para ensearle cmo llevar a
cabo una tarea debe emplear tres pasos didcticos bsicos:
1. Proporcionar informacin
2. Demostrar con un ejemplo
3. Permitir que practique
1. Proporcionar informacin:
Explique a la madre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele cmo:
Preparar las SRO
Aliviar el dolor de garganta
Utilizar un inhalador
Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad:
Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin breve y sencilla
Usar la informacin anterior que tienen las madres para exponer los conceptos nuevos
Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue
Concentrarse en transmitir una sola informacin importante
Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes
2. Demostrar con un ejemplo:
Demuestre cmo realizar la tarea? Por ejemplo:
Cmo mantener quieto a un nio para aplicarle la pomada oftlmica
Un sobre de SRO y cmo mezclar las SRO con el volumen correcto de agua
Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa
El inhalador y la cmara para su utilizacin
3. Permitir que practique:
Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por ejemplo, deje que la
madre:
Aplique la pomada oftlmica al nio en los ojos
Mezcle las SRO
Realice una inhalacin con la inhalo-cmara
Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta
Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa. Permitir
que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre realiza
la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi, qu le resulta difcil y puede
ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si practica, que si escucha
solamente.
409
Cuando le ensee a la madre:

Use palabras que ella comprenda
Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como recipiente para
mezclar las SRO
Cuando est practicando, haga comentarios acerca de lo que est haciendo; elogie lo que
hace bien o corrjala
Permtale seguir practicando si lo necesita
Aliente a la madre a hacer preguntas; conteste todas sus preguntas
C
ERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO
Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita explicarse ms. No
formule preguntas inductivas, aquellas que sugieren la respuesta correcta, ni que puedan
responderse con s o con no.
Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin:
qu alimentos le dar a su nio?
con qu frecuencia se los dar?
Si recibe una respuesta ambiga, haga otra pregunta de verificacin. Elogie a la madre por
entender correctamente o aclare sus dudas, segn sea necesario.
Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro que ella
entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin
permiten averiguar lo que ha aprendido la madre.
Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de
verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga
que responder ms que un s o un no. Las buenas preguntas de verificacin requieren que la
persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento.
Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del
tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, d ms informacin o aclare sus
instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; si
usted luego le pregunta:
Sabe cmo darle a su hijo el medicamento?
La madre probablemente le conteste s, haya comprendido o no. Puede ser que se sienta
avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de
verificacin, est pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas
preguntas de verificacin ayudan a comprobar lo que la madre aprendi y recordar sobre
cmo tratar a su hijo.
Son buenas preguntas de verificacin:
Cundo le va a dar a su hijo el medicamento?
Cuntos mililitros le va a dar cada vez?
Durante cuntos das le va a dar los comprimidos?
Las anteriores preguntas verifican la comprensin de la madre. Las buenas preguntas
de verificacin requieren que la madre describa cmo tratar a su hijo. Empiezan con una
palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo, cuntos y cunto. Las malas
preguntas, se responden con un s o un no, no demuestran cunto sabe la madre.
410
Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. D a la madre tiempo para pensar y despus
responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato.
Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre sepa la respuesta
pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se sorprenda de que usted realmente espere
que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tmida para
hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Anmela.
BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIN
Cmo preparar las SRO?
Cada cunto debe
amamantar a su nio?
En qu lugar del ojo va
a aplicar la pomada?
Cunto lquido ms le va a
dar cada vez que el nio tenga
deposiciones diarreicas?
Por qu es importante
que se lave las manos?
PREGUNTAS MALAS
Recuerda cmo mezclar la SRO?
Debe amamantar a su nio?
Le ha puesto la pomada
a su nio antes?
Sabe cmo dar ms lquidos?
Se acordar de lavarse las manos?
Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de no

hacerla sentir incmoda. Ensele nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre ms
informacin, ejemplos y oportunidad de practicar para estar seguro de que entiende. Luego
hgale ms preguntas de verificacin.
Habr casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica.
Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o
de recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones para darle a su hijo
enfermo un medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o darle un remedio casero,
en lugar de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su problema
y responda a sus objeciones. Por ejemplo:
Si le pregunta: Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar las SRO?. Es
posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro. Pregntele qu
recipientes tiene en casa. Ensele cmo medir un litro de agua en el recipiente que ella tiene;
Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un instrumento
apropiado o cmo medir un litro usando varios envases ms pequeos.
PARA CERCIORARSE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO

- Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu,
cmo, cunto, cundo o por qu. No haga preguntas que se
pueden contestar simplemente con un s o un no.
- D a la madre tiempo para pensar y, luego, responder.
- Elogie a la madre cuando responda correctamente.
- Si ella necesita ayuda, d ms informacin, ejemplos
y oportunidad de practicar.
411
EJERCICIO
Es importante analizar la comunicacin escrita en el proceso de atencin del nio. En el espacio

que encuentra a continuacin escriba la frmula de un nio llamado Andrs Guerra que requiere la
administracin de Acetaminofn y Amoxicilina, pesa 10 kg.
Su facilitador realizar una revisin, al terminar el ejercicio.
412
2. ENSEAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS

MEDICAMENTOS POR VA ORAL EN LA CASA
Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen, por distintas
razones, en dosis diferentes y de acuerdo con los distintos planes de tratamiento. Hay algunos pasos
que debe seguir siempre que formule un medicamento por va oral:
D
eterminar cules medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del nio
Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio
Demostrar cmo medir la dosis: si es comprimido cmo triturarlo antes de administrarlo, diga
a la madre que agregue unas cuantas gotas de agua y espere un minuto, as se ablandar y
ser ms fcil triturarlo.
Si es jarabe debe ensear cmo medir la dosis exacta en mililitros en casa
Una cucharadita equivale a 5,0 mL (observe el cuadro siguiente)
Mililitros mL
CUCHARADITA
1,25 mL
2,5 mL
5,0 mL
7,5 mL
10,0 mL
15 mL
Es ideal utilizar una jeringa desechable sin aguja para medir las dosis de medicamento.
Observe a la madre mientras practica ella misma cmo medir una dosis
Pida que le administre la primera dosis y explquele que si vomita en los 30 minutos posteriores
a la administracin del medicamento y si observa ste en el vmito debe repetir la dosis.
Explicar en detalle la frmula: Explique a la madre cunto medicamento debe dar a su hijo,
cuntas veces al da debe repetir la dosis, cada cunto y por cuntos das.
Recuerde que usted puede haber hecho una consulta y un diagntico perfecto, pero si la
madre no entiende la frmula, se pierde todo este tiempo. Es dficil cuando las madres no
leen, es dficil que se entiendan muchas veces los intervalos, los padres pueden creer que cada
6 horas es nicamente de da y no hay que despertar al nio para darle el medicamento, por
esta razn, sea suficientemente claro, escriba una frmula legible, llegue a un acuerdo con los
padres sobre las mejores horas para administrar el medicamento a su hijo. A continuacin se
muestra un ejemplo de frmula para poblacin que no lee.
NOMBRE:
FECHA:
MEDICAMENT0
CANTIDAD:
DOSIS:
413
Si formula ms de un medicamento, la madre debe conocer para qu sirve cada uno de ellos,
qu est tratando con cada uno y la dosis, la frecuencia y el nmero de das de cada uno.
Cercirese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio
de salud, hgale preguntas de verificacin como:
Cunto le va a dar cada vez?
Cundo se lo va a dar?
Por cuntos das?
Cmo va a preparar el comprimido?
Qu medicamento le va a dar tres veces al da?
Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar el sobrante, que
nunca debe reutilizar un frasco ya destapado.
Explique a la madre que cada frmula est indicada en un momento dado, que no debe volver
a iniciar la misma frmula en otro momento y otra enfermedad.
Pero no slo es importante que la madre conozca adecuadamente cmo administrar los medicamentos;
es fundamental que usted tome conciencia de la formulacin, especialmente de antibiticos, recuerde
antes de formular un antibitico que en muchos establecimientos de salud hay varios tipos de
antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms apropiado para la enfermedad
del nio. Si es capaz de beber administre un antibitico por va oral. Administre el antibitico oral de
eleccin. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar y de bajo costo.
Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que fuera
posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se
puede tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONA Y OTITIS MEDIA AGUDA.
Para determinar la dosis correcta de antibitico utilice la dosis que se encuentra en los cuadros, la cual
est especificada en miligramos/kilogramo/dosis o en miligramos/kilogramo/da segn corresponda y
nmero de dosis requeridas en 24 horas. En pediatra y especialmente en los nios menores de cinco
aos la dosis debe calcularse por kilogramo de peso; sin embargo, si usted tiene alguna dificultad en
los cuadros encontrar una dosis aproximada por grupo de peso y edad.
Cuando formule un antibitico por va oral tenga en cuenta que:
1 Los antibiticos estn indicados para una clasificacin especfica, con unos signos y sntomas
claros. Si no cumple todos los criterios para la clasificacin, seguramente su patologa no
es bacteriana y no se beneficiar del tratamiento antibitico. Muchos pacientes tienen
antibiticos formulados sin necesidad, exponindose a efectos secundarios innecesarios.
2
Las tasas de resistencia a los antibiticos estn fuertemente relacionadas con el uso de
antibiticos en atencin primaria. Esto es un potencial problema de salud pblica muy
importante tanto para nosotros mismos como para futuras generaciones; tenemos que
mantener la eficacia de los antibiticos a travs de una formulacin ms juiciosa.
A continuacin encontrar los tratamientos recomendados en los captulos anteriores de AIEPI.

Se encuentran distribuidos por captulos en el mismo orden que se revisaron, comenzando por los
tratamientos del lactante menor de dos meses y posteriormente los del mayor. Algunos temas como
el tratamiento del nio con clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, no se encuentra ya que fue
revisado completamente en el captulo anterior de DETERMINAR EL TRATAMIENTO, cuando se
detallaron las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.
414
EJERCICIO
En este video usted observar los resultados de una adecuada tcnica de comunicacin, al ensear
cmo usar los medicamentos en casa.
415
3. TRATAR A LA MUJER ANTES DE EMBARAZARSE

En esta seccin describiremos nicamente algunos manejos puntuales que su evidencia ha
demostrado que si se realizan, los resultados del feto y el recin nacido sern mucho mejores. No se
trata de un material para manejo completo de la gestante y la mujer.
3.1. VIGILANCIA DEL ESTADO CON EL NDICE DE

MASA CORPORAL PREVIO AL EMBARAZO
Se han empleado distintos indicadores antropomtricos que reflejan el estado nutricional.
Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal preembarazo como un buen indicador
para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la mujer desde el perodo
preconcepcional y durante el embarazo. Actualmente el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia
de Ciencias de EEUU adapt para la evaluacin nutricional preembarazo, el IMC que la OMS ha
recomendado ampliamente para la evaluacin nutricional de adultas no embarazadas.
Es recomendable que antes de embarazarse, se corrija cualquier desviacin en el estado nutricional,
aumentando la calidad y la cantidad de los alimentos en las desnutridas y disminuyendo la ingesta
de carbohidratos y grasas en las obesas o con sobrepeso.
Se denomina:
Enflaquecida: IMC <18,5
Normal: IMC 18,5 a 24,9
Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9
Obesa: IMC 30
En ndice de masa corporal menor de 18,5 se asocia a desnutricin y antes del embarazo es un
predictor de peso bajo al nacer y retardo del crecimiento intrauterino cuando la mujer se embaraza.
3.2. SUPLEMENTACIN CON CIDO FLICO Y MULTIVITAMINAS

La ingesta de cido flico antes y durante el embarazo disminuye el riesgo de tener un beb con
defectos del tubo neural (DTN). El tubo neural es la estructura que dar origen al cerebro y la mdula
espinal en los primeros tres meses de la gestacin, si este tubo neural no madura y no se cierra
correctamente pueden aparecer ciertos defectos como la espina bfida, encefalocele y anencefalia.
Dosis:
En mujeres sin riesgo administrar cido Flico 0,4 a 1 mg/da ms multivitaminas va oral,
todos los das, desde 3 meses antes de iniciar el embarazo hasta 3 meses posparto o mientras
dure la lactancia.
En mujeres de alto riesgo para DTN (desnutricin, obesidad, antecedentes de nios afectados
previamente con malformaciones) debe aumentarse la dosis a 4 - 5 mg al da, va oral.
Administrar adems las multivitaminas en el mismo perodo sealado. Iniciar desde 3 meses
antes del embarazo y hasta 3 meses despus del embarazo o mientras dure la lactancia
416
Evidencia:
La administracin del cido Flico solo, reduce la incidencia de defectos del tubo neural en un 72%
(42 - 87%). El cido Flico preconcepcional por un ao o ms, redujo significativamente el riesgo de
nacimiento pretrmino espontaneo en el 70% entre las 20 - 28 semanas de gestacin y en 50% entre
las 28 - 32 semanas.
La administracin periconcepcional de multivitaminas reduce en 71% (estadsticamente significativo)
el riesgo de nacimientos pretrmino <34 semanas y en mujeres no obesas redujo en 46% los recin
nacidos pequeos para la edad gestacional.
En estudios recientes multivitaminas ms cido Flico periconcepcional reducen significativamente
en 46%, adems de los DTN, otras malformaciones congnitas como: labio y paladar hendido,
cardiacas, de extremidades, tracto urinario e hidrocefalias. Estas multivitaminas son: Vitamina A,
4.000 UI; B1, 1,6mg; B2, 1,8 mg; Nicotinamide, 19 mg; B6, 2,6mg; Pantotenato de Calcio, 10mg; Biotina,
0,2mg; B12, 4 mcg; C, 100 mg; D, 500 UI; E, 15 mg; cido Flico, 0,8 mg. Minerales: Calcio, 125 mg;
fosforo, 125 mg; magnesio, 100 mg; Hierro, 60 mg. Tres elementos traza: cobre, 1 mg; manganeso, 1
mg; zinc, 7,5 mg.
Se han reportado otros beneficios para los nios con la administracin periconcepcional de
multivitaminas, la disminucin significativa del riesgo de padecer tumores cerebrales en el 27%,
neuroblastoma en el 47% y leucemia, 39%.
3.3 PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CON HIERRO

La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece elevada. Los
requerimientos diarios de hierro elemental son de 20 mg en mujeres no embarazadas y 30 mg en
embarazadas.
Tratamiento:
Hb <7 g/dL o palma completamente blanca: Referir para estudio, iniciar 120 mg de hierro
elemental/da, por va oral.
Hb de 7 a 12 g/dL o palidez palmar leve: 60 mg de hierro elemental/da. Control al mes.
Administrar entre las comidas o antes de acostarse para evitar el efecto de la alcalinizacin de los
alimentos y aprovechar la acidez gstrica alta en la noche. Una buena respuesta al tratamiento es la
elevacin en 2 g/dL o ms de Hb y/o el hematocrito debe normalizarse despus de 2 - 3 meses de
terapia con hierro, pero debe continuarse por otros 3 - 6 meses para reponer las reservas corporales
de hierro en la medula sea. Adems se debe recomendar los alimentos ricos en hierro: carnes rojas
(el hgado es la fuente ms alta), huevos (yema), pescados, legumbres (arvejas y frijoles), carne de
aves, uvas pasas, pan integral.
La vitamina C (jugos de ctricos, tomate) favorece la absorcin de hierro mientras el caf, t, gaseosas,
leche, calcio, magnesio, quinolonas, tetraciclinas y anticidos la disminuyen. El ms recomendable
de los suplementos de hierro es el sulfato ferroso.
3.4. MICRONUTRIENTES Y SALUD REPRODUCTIVA DE LA MUJER

El estado de nutricin adecuado de las mujeres antes de, durante y despus del embarazo es un
elemento importante de salud reproductiva. Mantiene la salud y reduce el riesgo de resultados
417
adversos durante el embarazo, disminuye la prevalencia de defectos congnitos y de enfermedad

crnica en las nias y nios en la vida posnatal. El embarazo crea una demanda metablica especial
de los nutrientes de alta calidad.
Con una adecuada seleccin de alimentos, es posible obtener la mayora de los niveles recomendados
de los nutrientes, sin embargo, aparte de la ingesta alimentaria, la buena nutricin depende adems
del ambiente econmico, del estado social, cultural y hbitos personales de la mujer.
Tratamiento: Consumo adecuado y balanceado de alimentos y uso de suplementos multivitamnicos.
El desequilibrio nutricional podra causar efectos perjudiciales a la embarazada (hipertensin,
anemia, complicaciones durante el parto) y al feto (malformaciones congnitas, parto prematuro,
retardo del crecimiento intrauterino). Adems puede deteriorar la composicin de la leche de la
madre.
3.5 DETECCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE

TRASMISIN SEXUAL (ITS), ANTES DEL EMBARAZO
La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos los problemas
de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una mujer embarazada padece de
una ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su beb.
En las mujeres la clamidia y la gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica, la cual
puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea puede
producir epididimitis e infertilidad. El VIH lesiona las clulas del sistema inmunolgico del organismo
conduciendo a infecciones graves y la muerte. Se transmite durante el embarazo, el trabajo de parto
y la lactancia materna.
La prevencin por vacunacin del VPH puede disminuir el cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y
ano. En los hombres, el VPH pueden provocar cncer del ano y del pene.
3.6. DESPARASITACIN EN ZONAS DE ALTA PREVALENCIA

En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la desparasitacin rutinaria reduce considerablemente
la prevalencia de anemia en las mujeres y sus posibles complicaciones.
Tratamiento: Albendazol 400 mg va oral dosis nica o Mebendazol 100 mg dos veces al da va oral
por 3 das o Mebendazol 500 mg va oral dosis nica.
La desparasitacin de la mujer en edad reproductiva reduce la anemia y sus complicaciones y se
asocia a menor riesgo de anemia durante el embarazo.
3.7. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO

DE VIOLENCIA DOMSTICA
La violencia contra la mujer por parte de su pareja o ex-pareja est generalizada en el mundo, se
presenta en todos los grupos sociales independiente de su nivel econmico, cultural o cualquier
otra consideracin. Aunque sigue siendo de difcil cuantificacin, dado que no todos los casos
418
trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que un elevado nmero de mujeres sufren
o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en pases por desarrollar arrojan una cifra de
maltrato en torno al 20%.
La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin, estrs
postraumtico.
3.8. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DEL

CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO
El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predictivo slido de problemas
relacionados con consumo de alcohol en el futuro y en las adolescentes el beber est asociado con
comportamientos sexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana y tabaquismo habitual.
Los resultados hasta la fecha indican que influencias tanto comunes como genticas de drogas
especficas desempean una funcin en el desarrollo de alcohol y dependencia de la nicotina.
Resultados de aparicin reproductiva retardada en las mujeres alcohlicas son compatibles con
disfunciones reproductivas relacionadas con el alcohol.
3.9. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DE LA DEPRESIN

La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la carga de morbilidad
en jvenes y es un problema comn con tasas de prevalencia tan altas como 8%. Existe una fuerte
asociacin entre depresin, suicidio y tabaquismo en adolescentes.
Los sntomas depresivos son comunes en los adolescentes y tienen un curso que es difcil de
predecir. La mayora de los adolescentes con sntomas mnimos de depresin mantienen su estado y
parecen estar en bajo riesgo; sin embargo, en las adolescentes con sntomas depresivos moderados/
graves deber garantizarse el seguimiento y la reevaluacin, principalmente si existe la posibilidad
de embarazo.
Se han identificado varios factores de riesgo para desarrollar sntomas depresivos durante el
embarazo, hay fuerte asociacin con ansiedad materna, estrs por eventos vitales (muerte familiar,
divorcio), historia personal de depresin, falta de apoyo de la pareja. Hay moderada asociacin con
falta de apoyo social, violencia domstica y embarazo no deseado.
3.10. DETECCIN Y PREVENCIN DEL CNCER CERVICOUTERINO

El cncer cervicouterino (CCU) es uno de los canceres ms comunes que afectan a las mujeres
a nivel mundial. La promocin de estilos de vida y comportamientos que reducen al mnimo el
riesgo, intervenciones para promover el uso de condones para la relacin sexual, la reduccin de
compaeros sexuales y estrategias de actividad sexual de menor riesgo se han recomendado para
limitar la propagacin del virus del papiloma humano (VPH) 16 y 18, uno de los principales factores
de riesgo de cncer cervicouterino, que causa el 70% de todos los canceres cervicales en el mundo.
Prevencin: Vacuna del virus de papiloma humano (VPH) a todas las adolescentes entre 11 y 12
aos de edad o en mujeres entre 13 y 26 aos de edad que no recibieron la vacuna anteriormente.
Edad mnima 9 aos.
419
Dosis:
Primera dosis al ser captada
Segunda dosis dos meses despus de la primera dosis y
Tercera dosis 6 meses despus de la primera dosis
La deteccin precoz de CCU a travs de tamizaje a todas las mujeres en edad reproductiva, as como
la vacunacin contra el virus del papiloma humano, reduce el nmero de mujeres que requieren
colposcopia, biopsias y tratamiento de lesiones cervicales precancerosas.
3.11. ESQUEMA COMPLETO DE INMUNIZACIN

Las recomendaciones de vacunaciones de la niez han aumentado a lo largo de los aos. Muchos
proveedores, pacientes y familias tienen inquietudes con respecto a la inocuidad y eficacia de
las vacunas. Los sistemas de salud y los pediatras afrontan actualmente numerosos retos para
mejorar las tasas de inmunizacin entre los nios y los adolescentes. La promocin de la cobertura
aconsejando a los padres con informacin clara acerca de los riesgos y beneficios de las vacunas,
y aprovechando las visitas de control para la inmunizacin, son algunas estrategias sugeridas para
afrontar estos desafos.
La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una de las
intervenciones que han tenido ms impacto en los pases de la Regin de las Amricas para disminuir
morbilidad y mortalidad. Las mujeres en edad reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con
el esquema completo de vacunacin para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora
de las veces fatales.
3.12. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE

ENFERMEDAD PERIODONTAL
La caries dental es una enfermedad de los tejidos duros de los dientes causada por un desequilibrio,
con el transcurso del tiempo, en las interacciones entre bacterias cariognicas en la placa dental y
carbohidratos fermentables (azcares principalmente). Tambin est bien establecido que muchas
condiciones de salud tienen manifestaciones orales.
Prevencin: Lavado regular de los dientes con pasta que contengan flor en concentracin de 1.000
ppm o mayor. Control odontolgico mnimo 2 veces al ao.
La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la fiebre reumtica,
endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede afectar la alimentacin y la escogencia
de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los trastornos articulares temporomandibulares
y las infecciones orales afectan la interaccin social y los comportamientos diarios. Los resultados de
los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y socialmente sino tambin econmicamente a los
jvenes de nuestra sociedad.
3.13. PREVENCIN DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES

El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica en los pases
desarrollados y en vas de desarrollo. Numerosas estrategias de prevencin como educacin
420
sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejorando la accesibilidad a anticonceptivos han sido

empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad de abordar este problema.
Prevencin: Se han propuesto dos opciones al alcance de los que desean reducir los resultados
de salud negativos asociados con embarazo en la adolescencia. Primero, aumentar las elecciones
de vida dentro del grupo de mujeres jvenes, para tratar de mejorar sus circunstancias sociales y
econmicas. En segundo lugar, desarrollar una comprensin clara de las intenciones de embarazo
dentro de este grupo para garantizar la prestacin de los servicios apropiados y obtener los mejores
resultados posibles para ellas y su hijo.
Intervenciones de educacin, incluyendo a los prestadores de servicios y los padres, as como
programas para el uso de anticonceptivos han tenido buenos resultados en disminuir embarazos no
deseados en adolescentes.
Resultados adversos se han identificado en la madre adolescente (tasas altas de cesrea, infecciones
puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento pretrmino, peso bajo al nacer y
recin nacidos pequeos para su edad gestacional).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Borkowski W, Mielniczuk H. Preterm delivery in relation to combined pregnancy weight gain

and prepregnancy body mass. Przegl Epidemiol. 2007;61(3):577-8.
Biggio JR, Chapman V, Neely Ch et al. Fetal Anomalaies in Obese women. The contribution of
Diabetes. Obstet Gynecol Feb 2010;115( 2):2906.
Ryan-Harshman M, Aldoori W. Folic acid and prevention of neural tube defects. Can Fam
Physician. 2008 Jan;54(1):36-8.
The Supplementation with Multiple Micronutrients Intervention Trial (SUMMIT) Study Group.
Lancet 19- 25 Jan 2008: vol 371:(9608):215-227.
Czeizel AE. Periconceptional folic acid and multivitamin supplementation for the prevention
of neural tube defects and other congenital abnormalities. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.
2009 Apr;85(4):260-8.
Andrew E, Czeizel Periconceptional Folic Acid and Multivitamin Supplementation for the
Prevention of Neural Tube Defects and Other Congenital Abnormalities. Birth Defects Research
(Part A) 2009:85:260-268.
Matok I, Gorodischer R, Koren G, et al Exposure To Folic Acid Antagonists During The First
Trimester of Pregnancy and the Risk of Major Malformations Br J Clin Pharmacol 2009; 68:(6),
956-62.
Bukowski R, Malonez FD, Porters FT, Nyberg DA et al. Preconceptional Folate Supplementation
and the Risk of Spontaneous Preterm Birth: A Cohort Study.PLoS Medicine May 2009/ Vol 6 |
Issue 5. www.plosmedicine.org.
Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet. 2007 Aug 11;370(9586):51120.
Brotanek JM, Gosz J, Weitzman M, Flores G. Iron deficiency in early childhood in the United
States: risk factors and racial/ethnic disparities. Pediatrics. 2007;120 (3):568-575.
Ginder GD. Microcytic and hypochromic anemias. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil
Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 163.
Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician. 2007;75(5):671678.
Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Individualized treatment for iron-deficiency anemia in adults.
Am J Med. 2008;(121):943-948.
421
14. Kontic-Vucinic O, Sulovic N, Radunovic N. Micronutrients in womens reproductive health: II.

Minerals and trace elements. Int J Fertil Womens Med. 2006 May-Jun;51(3):116-24.
15. Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P et al. Pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation
2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention
of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can. 2007
Dec;29(12):1003-26.
16. Evans L, Weisman CS. Folic acid supplementation in younger and older nonpregnant women
of reproductive age: findings from the Central Pennsylvania Womens Health Study (CePAWHS).
Womens Health Issues. 2010 Jan-Feb;20(1):50-7.
17. Murphy TV, Slade BA, Broder KR, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among
pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2008 May 30;57(RR-4):151.
18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update on influenza A (H1N1) 2009
monovalent vaccines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Oct 9;58(39):1100-1.
19. Keeton VF, Chen AK. Immunization updates and challenges. Curr Opin Pediatr. 2010 Jan 30.
20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The recommended immunization schedules
for persons Peres KG, Peres MA, Araujo CL, et al. Social and dental status along the life course
and oral health impacts in adolescents: a population-based birth cohort. Health Qual Life
Outcomes. 2009 Nov 22;7:95.
21. De Paula Junior DF, Santos NC, da Silva ET, et al. Psychosocial impact of dental esthetics on
quality of life in adolescents. Angle Orthod. 2009 Nov;79(6):1188-93.
22. Saliba-Garbin CA, Isper-Garbin AJ, Moreira-Arcieri R, et al. Adolescents perception of oral
health. Rev Salud Publica (Bogota). 2009 Mar-Apr;11(2):268-77.
23. Brukiene V, Aleksejniene J. An overview of oral health promotion in adolescents. Int J Paediatr
Dent. 2009 May;19(3):163-71.
24. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, et al. Fluoride toothpastes of different concentrations for
preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan
20;(1):CD007868.
25. Christensen LB, Twetman S, Sundby A. Oral health in children and adolescents with different
socio-cultural and socio-economic backgrounds. Acta Odontol Scand. 2010 Jan;68(1):34-42.
26. SantAnna MJ, Carvalho KA, Melhado A, et al. Teenage pregnancy: impact of the integral
attention given to the pregnant teenager and adolescent mother as a protective factor for
repeat pregnancy. Scientific World Journal. 2007 Feb 9;7:187-94.
27. Milne D, Glasier A. Preventing repeat pregnancy in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol.
2008 Oct;20(5):442-6.
28. Chedraui P. Pregnancy among young adolescents: trends, risk factors and maternal-perinatal
outcome. J Perinat Med. 2008;36(3):256-9.
29. Oringanje C, Meremikwu MM, Eko H, Esu E, et al. Interventions for preventing unintended
pregnancies among adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD005215.
30. Barnet B, Liu J, DeVoe M, Duggan AK, et al. Motivational intervention to reduce rapid
subsequent births to adolescent mothers: a community-based randomized trial. Ann Fam
Med. 2009 Sep-Oct;7(5):436-45.
31. Noll JG, Shenk CE, Putnam KT. Childhood sexual abuse and adolescent pregnancy: a metaanalytic update. J Pediatr Psychol. 2009 May;34(4):366-78.
32. No authors listed. Interventions for preventing unintended pregnancies among adolescents.
Obstet Gynecol. 2010 Jan;115(1):171-2.
422
4. TRATAR A LA GESTANTE DURANTE EMBARAZO

Y PARTO PARA DISMINUIR EL RIESGO FETAL
Esta seccin no pretende describir el manejo de la mujer gestante, slo analizar algunas
intervenciones basadas en evidencia que son bsicas para el futuro del neonato.
La mortalidad materna constituye un importante problema de salud, teniendo una repercusin
importante en la vida de los nios y de su familia. Se relaciona muy estrechamente con los
determinantes de salud como son la pobreza, acceso a los servicios de salud, educacin, barreras
culturales y con factores maternos como son la paridad, embarazo en adolescentes, espacios
intergensicos cortos, as como el desconocimiento por parte de la familia y la comunidad de los
signos de peligro.
El embarazo generalmente cursa sin complicaciones o con complicaciones menores que no
ameritan ninguna intervencin, sin embargo, un porcentaje de ellos necesitan ciertas intervenciones
encaminadas a que la salud del feto y de la madre, continen durante todo el embarazo en condiciones
seguras, como es el control prenatal, as como intervenciones para prevenir complicaciones maternas
que pueden terminar en muerte fetal, de la propia madre o del recin nacido.
Las intervenciones que se proponen son basadas en evidencia cientfica y costo efectivas, que han
demostrado que disminuyen mortalidad materna, fetal y neonatal. Estas intervenciones pueden ser
implementadas en cualquier nivel de complejidad de los servicios de salud, pero son dependientes
ms de la aceptabilidad por parte del personal que atiende a las mujeres embarazadas, que de la
complejidad en su aplicacin o costos econmicos elevados.
4.1. CONTROL PRENATAL

La madre que no asiste a su control prenatal de manera precoz y peridica, recibe un control
deficiente, tiene mayores posibilidades de morbilidad y mortalidad perinatal, materna y neonatal.
Frecuencia: El nuevo modelo de la OMS seala que 5 controles son suficientes para la mujer
embarazada sin complicaciones, que son el 75 80% de ellas. Las actividades incluidas en el
componente bsico se dividen en tres reas generales:
Estudio de las condiciones socioeconmicas y de deteccin de patologas que aumenten la
posibilidad de resultados adversos especficos;
Intervenciones teraputicas comprobadas como beneficiosas; y
Educacin de las mujeres embarazadas sobre el reconocimiento de signos de peligro y las
emergencias durante el embarazo y como tratarlas.
Evidencia: El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto
en condiciones seguras, en un ambiente de emergencia obsttrica y atencin neonatal institucional
calificada. Se han reportado menos complicaciones durante el embarazo y parto: Menos preeclampsia, infeccin del tracto urinario, anemia postparto y mortalidad materna, as como menor
PBN.
423
4.2. PREVENCIN DE MUERTES FETALES

La muerte fetal, definida como cualquier infante que al nacer no muestra signos de vida durante el
perodo perinatal, representa al menos el 60% de todas las muertes perinatales y el 75% de todas
las prdidas potencialmente prevenibles. Las causas que provocan muertes fetales comprenden
anomalas congnitas, isoinmunizacin, toxemia, hemorragia antes del parto, enfermedades o
trauma materno y otras causas que no tienen explicacin.
Factores de riesgo:
Maternos: Multiparidad, edad avanzada, obesidad, enfermedad periodontal y tabaquismo;
Sociales: Bajo nivel educativo, grupo racial en especial y bajo acceso a servicios con cuidados
de calidad.
Prevencin: Un acceso adecuado a cuidado obsttrico, particularmente durante la labor y el
parto y un mejor tamizaje y tratamiento de sfilis y malaria en reas endmicas, puede reducir
dramticamente las tasas de muerte fetal en pases en desarrollo.
4.3. PREVENCIN DE NACIMIENTOS PRETRMINO

Segn la OMS los recin nacidos pretrmino, ms que aquellos con peso bajo al nacer, son los que
ms contribuyen a la mortalidad neonatal. Cerca del 75% de la mortalidad perinatal y la mitad de las
secuelas neurolgicas a largo plazo ocurren en los pretrmino. Aproximadamente en la mitad de los
nacimientos pretrmino no se conoce la causa.
Intervenciones Basadas en Evidencia
Corregir los factores de riesgo y prevenir patologas desde el perodo preconcepcional: mala
nutricin (desnutricin u obesidad medida con el IMC segn OMS, con aumento de peso
durante el embarazo por debajo o por arriba de lo recomendado por el IOM).
Corregir y prevenir patologas durante el embarazo.
Espaciar los nacimientos. Lograr un perodo intergensico entre 2 y 5 aos. Un meta-anlisis
mostr un incremento de nacimientos pretrmino del 40%; de PBN en un 61%; y de neonatos
con retardo del crecimiento intrauterino en un 26% cuando el intervalo intergensico fue
menor de 6 meses, en relacin con perodos intergensicos de 18 a 23 meses. Se aument
en 20% los nacimientos pretrmino cuando el intervalo entre nacimientos fue mayor de 60
meses. En pases con altas tasas de natalidad promover el espaciamiento de los nacimientos
podra reducir en un tercio las muertes maternas y en un 10% la mortalidad infantil.
Lograr el aumento de peso durante el embarazo recomendado por el IOM de acuerdo al IMC.
Con el IMC preconcepcional de cualquier categora con aumento de peso durante el embarazo
bajo (0,12-0,22 kg/semana) y muy bajo (<0,12 kg/semana), se incrementa el riesgo de nacidos
muy pretrmino (<32 semanas de EG) en 14 veces en las mujeres con IMC bajo y hasta 5 veces
ms en las obesas. Con IMC preconcepcional de cualquier categora y aumento de peso alto
(>0,79 kg/semana) durante el embarazo el riesgo de nacidos muy pretrmino se aumenta 4
veces y hasta 8 veces con IMC muy obesa.
Administracin periconcepcional de cido flico: previene los nacidos pretrmino y defectos
del tubo neural. La administracin de cido flico y multivitaminas previene los nacimientos
pretrmino <34 semanas de EG y otras malformaciones distintas.
Control de infecciones: pruebas de VIH a toda embarazada. Realizar dos controles para sfilis
en el 1er y 3er trimestre del embarazo o antes del parto o alta de la madre y su recin nacido.
El realizar RPR antes del alta hospitalaria a todas las mujeres con antecedentes de aborto,
424
muerte fetal, lactante infectado con sfilis disminuye abortos, nacidos pretrmino y mortalidad
perinatal.
Detectar y tratar la infeccin de vas urinarias asintomtica, en la embarazada disminuye el
peso bajo al nacer y los nacimientos pretrmino en un tercio.
Tratar la enfermedad periodontal, en la embarazada reduce entre 45-65% los nacimientos
pretrmino.
La progesterona, en mujeres con historia de nacimientos pretrmino espontneos, reduce
significativamente los nacimientos antes de las 37 y antes de las 34 semanas de gestacin.
En mujeres con cuello uterino corto (<15 mm), la progesterona disminuy los nacimientos
pretrmino antes de las 34 semanas de EG, as como la sepsis neonatal.
La Eritromicina u otros antibiticos (Ampicilina, Bencilpenicilina o Clindamicina) en
ruptura prematura de membranas en menores de 37 semanas de edad gestacional, reduce
significativamente los nacimientos dentro de las 48 horas; y dentro de los primeros 7 das, las
infecciones maternas y neonatales, as como los requerimientos de oxgeno y surfactante.
La Nifedipina como uteroinhibidor reduce significativamente los nacimientos dentro de los 7
das de tratamiento y los menores de 34 semanas de EG con menos efectos adversos y menor
morbilidad neonatal (SDR, hemorragia cerebral y enterocolitis necrotizante).
Corticoides (dexametasona o betametasona) antenatal, disminuye significativamente la
mortalidad neonatal, SDR, hemorragia cerebral, enterocolitis necrotizante, sepsis, ingresos a
unidad de cuidados intensivos y ventilacin mecnica.
El calcio, en embarazadas con alto riesgo de preclampsia, disminuye significativamente los
nacimientos pretrmino, el peso bajo al nacer y la mortalidad neonatal.
La aspirina, en embarazadas con riesgo para preclampsia, disminuye significativamente los
nacimientos pretrmino, los recin nacidos pequeos para su edad gestacional y la mortalidad
perinatal.
Evitar los nacimientos electivos (vaginales o por cesrea) antes de las 39 semanas de gestacin.
Hay evidencias suficientes de menor morbilidad grave y mortalidad neonatal e infantil con la
edad gestacional ptima (39-41 semanas) y pesos ptimos (3.500-4.250 gramos) al nacer y
que se aumenta la morbimortalidad en nacimientos programados antes de las 39 semanas de
gestacin en embarazos no complicados.
Evidencia: Los nacimientos prematuros proporcionan el 75% de la mortalidad perinatal y ms de

la mitad de la morbilidad a largo plazo. Los prematuros que sobreviven tienen un riesgo elevado de
desarrollar problemas de neurodesarrollo y complicaciones gastrointestinales y respiratorias).
4.4. MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

En Ruptura Prematura de Membrana pretrmino (RPMp): Sin trabajo de parto pretrmino sin
corioamnionitis, preclampsia, sufrimiento fetal, o cualquier otra contraindicacin para continuar el
embarazo:
Dar Eritromicina, 250 mg VO cada 6 horas x 7 das o hasta el nacimiento.
Referir a un hospital donde se atiendan adecuadamente al recin nacido pretrmino.
Si la EG es >26 semanas y <36 semanas de EG administrar corticoides prenatales.
Con trabajo de parto y la gestacin es <37 semanas, administre antibitico tan rpido como sea
posible despus del inicio del trabajo de parto pretrmino y hasta el momento del parto, para reducir
el riesgo de transmisin al recin nacido del estreptococo del grupo B (causa hasta del 50% de sepsis
temprana en Amrica Latina y el Caribe):
Penicilina G. Dosis inicial: 5 millones de unidades IV, y despus 2.5 millones de unidades IV
cada 4 horas, o
425
Ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g IV cada 4 horas, o

Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas, hasta el parto, en las embarazadas alrgicas a penicilina.
Para optimizar la eficacia de los antibiticos profilcticos, la primera dosis debe ser administrada al
menos 2 horas antes del nacimiento. El antibitico profilctico para Estreptococo B, es innecesario
para mujeres con ruptura pretrmino de membranas, a menos que est en trabajo de parto
establecido.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor):
Trtela como amnionitis, inicie antibiticos hasta el parto: ampicilina 2g IV cada 6 h +
gentamicina 5 mg /kg peso corporal IV cada 24 h.
Refirala al hospital.
Evidencia: La administracin de antibiticos en RPMp reduce el riesgo de SDR, infeccin neonatal
temprana y mortalidad neonatal.
4.5. INCREMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

La tabla siguiente muestra las nuevas recomendaciones en Ganancia de Peso Total y por trimestre
durante el embarazo segn el IMC pre-embarazo:
IMC* PRE-EMBARAZO
GANANCIA DE PESO RECOMENDADO EN EMBARAZADAS*

II y III trimestre
Promedio:
libras/sem.
(rango)
Durante todo el
embarazo, en
embarazo mltiples
(libras)
CLASIFICACIN
IMC (kg/M2)
Ganancia total
de peso (lb)
Peso Bajo
< 18,5
28-40
1
(1,0 1,3)
Peso Normal
18,5-24,9
25-35
1
(0,8 1,0)
37 45
Sobrepeso
25,0-29,9
15-25
0,6
(0,5 0,7)
31 50
Obesa (toda clase)
30,0
11-20
0,5
(0,4 0,6)
25 - 42
Fuente: IOM (Institute of Medicine), 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.
Washington, DC: The National Academies Press. IOM, www.iom.edu.
*Calculo que asume una ganancia de peso en el primer trimestre del embarazo de 0.5-2 kg (1.1-4.4 lbs), basados en
Siega Riz et al., 1994; A, 1995; Carmichel et al., 1997. A IMC: ndice de masa corporal, clasificacin del IMC (peso en
kg / talla en m2) de OMS. Obesidad (IMC): clase I, 30 - < 35, Clase II, 35- < 40, Clase III 40 kg/ m2
Evidencia: Lograr el aumento de peso recomendado permite que ms nios tengan el peso ptimo
(3.500 - 4.250 g) al nacer y menos recin nacidos: pretrmino, pequeo para la edad gestacional
(PEG), grandes para la edad gestacional (GEG), peso bajo al nacer (PBN) y pesos subptimos (2.500 3.500g).
La mortalidad neonatal e infantil es menor cuando al nacer se tiene, edad gestacional entre 39-41
semanas y pesos entre 3.500 - 4.250 g.
El IMC pre embarazo y el aumento de peso en el embarazo por encima o por debajo de lo
recomendado por el IOM son factores de riesgo asociados a resultados maternos, perinatal, neonatal,
426
infantil y del adulto desfavorables, a corto y largo plazo. A corto plazo: muerte perinatal y neonatal,
recin nacidos pretrmino, pequeo y grande para la edad gestacional y malformaciones congnitas
(del tubo neural y otras). A largo plazo (alteracin de la adiposidad y masa magra) con repercusiones
cardiacas y metablicas.
El IMC preconcepcional bajo y el incremento de peso durante el embarazo por debajo de lo
recomendado por el IOM, se asocian de manera individual y se potencian al sumarse a mayor riesgo
de RN PEG, PBN y pretrmino, as como el IMC preconcepcional y el aumento de peso durante el
embarazo por arriba de lo recomendado por el IOM se asocia a recin nacidos GEG y macrosmicos.
A la embarazada obesa o con sobrepeso se le debe instruir sobre el incremento de riesgo
estadsticamente significativo que tiene ella de sufrir complicaciones como: mortalidad materna,
hipertensin y diabetes gestacional, preclampsia, trastornos depresivos graves y menor lactancia
materna, enfermedades cardiacas y pulmonares y apnea obstructiva del sueo, cesreas,
tromboembolismo venoso y para el feto y neonato aumenta el riesgo de malformaciones congnitas,
macrosoma, GEG y trauma obsttrico, abortos y mortalidad perinatal-neonatal.
La obesidad en la embarazada se asocia directa o indirectamente al aumento de la mortalidad
materna en el 52% cuando el IMC >25 y en el 27% la mortalidad se ha asociado a IMC 30.
Existe una fuerte evidencia que apoya la asociacin entre ganancia de peso durante el embarazo
y los siguientes resultados: nacimiento pretrmino, bajo peso al nacer, macrosoma, recin nacidos
grandes para su edad gestacional, recin nacidos pequeos para su edad gestacional. Tambin hay
evidencia de mayores resultados adversos durante la labor y el parto.
4.6. DISMINUIR LAS CESREAS INNECESARIAS

(SIN INDICACIN MDICA)
Los nacimientos por cesreas, se han incrementado progresivamente en todo el mundo, en EE UU
se increment en 65% (del 20,7% en 1996 al 32% en 2007). Una de las causas del incremento de
nacimientos pretrmino son las cesreas mdicamente no indicadas (innecesarias).
Intervenciones: Algunas de las intervenciones demostradas que pueden disminuir la tasa de
cesreas, las que involucran a los trabajadores de la salud analizando y modificando sus prcticas, lo
que implica identificar las barreras al cambio para superarlas:
Evitar los nacimientos electivos por va vaginal o cesrea antes de las 39 semanas cumplidas
de EG, la edad gestacional ptima es entre 39-41 semanas y el peso ptimo al nacer es entre
3.500 - 4.250g.
Disponer de guas escritas de indicaciones de cesreas, basadas en evidencia, en todos los
servicios 24 horas al da y para todo el personal.
Establecer e implementar estndares clnicos.
Conferencias semanales y mensuales sobre las indicaciones de cesreas, anlisis y
retroalimentacin por un equipo entrenado, de intervenciones exitosas.
Revisin peridica de los registros de 100 casos de labor y parto, para evaluar la calidad de la
atencin, proporcionar retroalimentacin a travs de una reunin final y un resumen escrito
de las conclusiones y recomendaciones.
Estimular los nacimientos vaginales post-cesrea.
Auditoras mensuales en las que se revisen los resultados.
427
Intervenciones en el trabajo de parto que disminuyen el riesgo de cesrea

Apoyo continuo durante el trabajo de parto.
Induccin de trabajo de parto en embarazos no complicados mayor de 41 semanas de EG.
Partograma con monitoreo del progreso cada 4 horas en embarazos nicos de trmino con
trabajo de parto espontneo.
Participacin de obstetra interconsultante en la decisin de hacer una cesrea.
Evidencia: Al comparar los resultados de los nacidos por cesrea electiva a las 37 y 38 semanas
vs 39 semanas de EG, los nacidos antes de 39 semanas tienen mayor riesgo de muerte neonatal
y morbilidad estadsticamente significativo: reanimacin, sepsis, SDR y necesidad de apoyo
respiratorio (ventilacin asistida), Apgar a los 5 min 6 , admisin a UCI > 5 das. Estos problemas se
presentan en 1 de cada 5 RN de 37 semanas, 1 de cada 8 de 38 semanas y 1 de cada 10 nacidos a las
39 semanas de gestacin.
En nios nacidos por cesrea electiva vs intento de nacimiento vaginal, con edad gestacional (EG) >
de 36 semanas el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) o membrana hialina, es entre 7 a 19 veces
ms frecuente y en cesrea electiva vs nacimiento vaginal de trmino (37-38 semanas de EG) el SDR
es entre 6 y 32 veces ms frecuente.
El incremento en Amrica Latina de los nacimientos pretrmino se deben principalmente a las
cesreas innecesarias, entre otras cosas por una excesiva medicalizacin y el inadecuado uso de los
ultrasonidos.
4.7. INMUNIZACIN CON TOXOIDE TETNICO,

VERIFICANDO EL ESTADO VACUNAL PREVIO
En 1989 la Asamblea Mundial de la Salud adopt la meta de eliminar la transmisin del ttanos
neonatal para 1995 y luego se reajusto para el 2005. El bacilo tetnico (Clostridium tetani) es un
microrganismo anaerobio Gram positivo que puede producir una endotoxina que afecta al feto.
Transmisin: Se produce por malas prcticas de higiene durante el parto, cuando se corta el cordn
umbilical en condiciones antihiginicas o cuando el mun umbilical se manipula incorrectamente
(curaciones, apsitos, emplastos).
Incubacin: El perodo de incubacin es de seis das (3 a 28 das).
Inmunidad: En la madre y los nios a partir de las 6 semanas de edad. Se puede lograr una
considerable inmunidad con tres dosis de toxoide tetnico administradas con un intervalo de 4
semanas como mnimo (0,5 ml, IM por dosis). Con tres dosis de toxoide tetnico la inmunidad dura
por lo menos 5 aos, en tanto que cinco dosis confieren inmunidad de por vida. Solamente se
revacuna a una mujer embarazada si la ltima dosis tiene ms de 10 aos.
4.8. TAMIZAJE Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE SFILIS

La sfilis antes del parto representa un problema de salud en los pases en desarrollo y tiende a
reaparecer en los pases desarrollados. Todas las embarazadas deben recibir una asistencia prenatal
adecuada incluida la prueba obligatoria para detectar la sfilis: VDRL o Reagina rpida en plasma
(RPR). Debemos tener presente la posibilidad de infeccin sifiltica en caso de antecedentes maternos
o signos fetales clnicos especialmente hepato-esplenomegalia o hidropesa fetal.
428
Control: La estrategia principal para la eliminacin de la sfilis congnita es la deteccin y tratamiento

obligatorios de casos durante el embarazo. A cada embarazada efectuarle 2 controles de RPR o VDRL
o pruebas treponemas rpidas, en el primer y tercer trimestre, pero si no tiene en el tercer trimestre
hacerlo antes del parto o antes del alta.
Tratamiento: La penicilina sigue siendo efectiva en el tratamiento de sfilis en el embarazo y la
prevencin de sfilis congnita. Penicilina Benzatnica 2,4 millones de unidades IM, una sola dosis,
tras haber excluido la alergia a la penicilina. Si se administra en un momento temprano del embarazo,
tratamiento de la madre evita de forma eficaz la infeccin del feto. Incluso en mujeres con sfilis de
larga duracin, cuyo tratamiento consistira en tres dosis de Penicilina Benzatnica de 2,4 millones,
una por semana, por un total de 7,2 millones, una sola dosis de este frmaco evitara la infeccin
del feto. El resultado del embarazo en estas mujeres es similar al de las mujeres sin sfilis. Ofrecer
asesoramiento y cribado voluntario del VIH a todas las mujeres con resultado positivo de sfilis.
4.9. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA

SINTOMTICA Y ASINTOMTICA
La infeccin del tracto urinario es una complicacin comn durante el embarazo. La bacteriuria
asintomtica ocurre en un 2-10% de los embarazos y si no se trata ms del 30% de las madres
pueden desarrollar pielonefritis y desencadenar una serie de complicaciones que afectan tanto a la
madre como al feto. La ingesta diaria de 100 mg de cido ascrbico puede reducir la incidencia de
bacteriuria.
Tratamiento: El antibitico de eleccin es la Nitrofurantona VO, con los alimentos, a dosis de 100
mg 2 veces al da o Cefalexina 500 mg VO 2-3 veces al da o Cefadroxilo 500 mg 2 veces al da. La
duracin del tratamiento debe ser de 7-10 das.
En bacteriuria asintomtica persistente o bacteriuria asintomtica que desarrolla sintomatologa
o infeccin de vas urinarias (IVU) recurrente (3 IVU en los ltimos 12 meses o 2 IVU los ltimos 6
meses) o IVU persistente o litiasis renal concomitante, deben ser tratadas VO con Nitrofurantona,
100 mg 4 veces al da o Cefalexina, 1 g cada 6-8 horas o Cefadroxilo, 1 g 2 veces al da por 10-14 das.
Seguido por profilaxis con Nitrofurantona, 100 mg o Cefalexina, 125 mg o Cefaclor, 250 mg antes de
acostarse por el resto del embarazo.
Evidencia: La bacteriuria durante el embarazo est fuertemente asociada a prematurez, PBN, sepsis
y choque. La madre puede desarrollar pielonefritis, hipertensin, preclampsia y posiblemente
muerte materna y/o fetal.
4.10. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

CON HIERRO DURANTE EL EMBARAZO
La anemia es la insuficiencia de glbulos rojos o la capacidad reducida de los glbulos rojos para
trasportar oxgeno o hierro. Las enzimas de los tejidos que requieren hierro pueden afectar la
funcin de las clulas en los nervios y los msculos. El feto depende de la sangre de la madre y la
anemia puede ocasionar un crecimiento fetal deficiente, un nacimiento prematuro y un beb de
bajo peso al nacer. Las causas estn asociadas a una ingesta deficiente de hierro, deficiencia de
folatos, hemorragias (vaginales o causadas por parsitos) y en algunas zonas la malaria.
429
Tratamiento: 120 mg de hierro elemental/da, por va oral, en anemia severa (palidez severa o Hb
< 7 g/dL) y referencia urgente a la madre al hospital para estudio. Si la anemia no es severa, 60 mg
hierro elemental /da en anemia moderada (palidez moderada o Hb de 7 - < 12 g/dL) o desde la
semana 12 de embarazo, durante todo el embarazo y tres meses postparto.
Evidencia: La anemia por deficiencia de hierro en la mujer embarazada es causa de mortalidad
materna y perinatal. Tambin est altamente asociada a prematurez y PBN. Los estudios sealan que
la suplementacin con hierro a las mujeres durante el embarazo tiene efectos beneficiosos sobre los
resultados perinatales.
4.11. PREVENCIN DE LA PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA CON

CALCIO (EN POBLACIONES CON DIETAS BAJAS EN CALCIO)
La hipertensin inducida por la gestacin es una complicacin muy frecuente que suele afectar
alrededor del 10% de los embarazos y repercute en los resultados perinatales. En la Regin de las
Amricas representa el 25% de todas las muertes maternas. La suplementacin con calcio puede
prevenir la hipertensin a travs de una serie de mecanismos y ayudar a prevenir el trabajo de parto
prematuro.
Alto riesgo para preclampsia:
Edad materna 40 aos,
Antecedentes de: pre-eclampsia previa, anticuerpos Antifosfolipdicos, hipertensin arterial,
enfermedad renal, diabetes preexistente, IMC > 29 kg/m2, historia de madre o hermanas con
preclampsia.
Embarazo Actual: embarazo mltiple, Intervalo intergensico 10 aos, presin arterial
sistlica (PAs) 130 mm Hg, o presin arterial diastlica (PAd) 80 mm Hg. La PAd antes de
las 20 semanas de gestacin de 110 mm Hg o 100 mm Hg tienen un mayor valor predictivo
para desarrollar preclampsia en la embarazada con hipertensin arterial crnica. Enfermedad
periodontal, infeccin de vas urinarias.
Riesgo moderado para preclampsia:
Primigesta, hipertensin gestacional leve (sin proteinuria), embarazo mltiple, adolescente,
historia familiar de preclampsia severa.
Tratamiento: A embarazadas de moderado y alto riesgo para preclampsia 1,5 g/da y si adems
tiene baja ingesta de calcio administrar 2 g/da de calcio elemental VO, antes de las 24 semanas,
idealmente antes de las 20 semanas de gestacin hasta el nacimiento.
Evidencia: Existe fuerte evidencia que la suplementacin con calcio representa un beneficio tanto
para las mujeres que estn expuestas a un riesgo alto de hipertensin gestacional, como para
aquellas pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio. Hubo menos nios con peso <
2.500 gramos en las mujeres tratadas con calcio.
4.12. PREVENCIN DE PRECLAMPSIA

Y ECLAMPSIA CON ASPIRINA
La preclampsia est asociada con una produccin deficiente de prostaciclina, un vasodilatador,
y excesiva produccin de tromboxano un vasoconstrictor y estimulante de la agregacin de
plaquetas. Los agentes antiplaquetarios como la aspirina en dosis bajas pueden prevenir o retrasar el
aparecimiento de preclampsia.
430
Tratamiento: cido acetil saliclico (aspirina) en embarazadas con riesgo moderado para preclampsia
75-100 mg/da y con riesgo alto hasta 100-150 mg/da VO, antes de acostarse, a partir de las 12 a 13
semanas de gestacin hasta el nacimiento.
Evidencia: Reduce la preclampsia en grupos de alto riesgo entre el 25 al 34% y hasta un 62% si toma
ms de 75 mg de aspirina/da. Se asocia con una reduccin del parto pretrmino en un 8%; de la
muerte perinatal entre un 31 a 47% y un 10% en la reduccin de RCIU.

INFECCIONES DE TRASMISIN SEXUAL
Si una mujer embarazada padece de una ITS como la clamidia o la gonorrea al final del embarazo,
puede transmitirla a su beb y causar problemas al nacimiento (oftalmia neonatorum). Los bebs
que nacen de madres que tienen una infeccin activa por herpes genital durante o prxima al
momento del parto pueden infectarse. Esto puede ser grave y algunas veces fatal para los recin
nacidos. La transmisin vertical del VIH/SIDA puede reducirse considerablemente tomando las
medidas correctivas adecuadas.
Evidencia: Enfermedades como clamidia, gonorrea, sfilis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana
pueden ser tratadas y curadas con antibiticos durante el embarazo. No hay cura para las ITS virales
como el herpes genital y el VIH, pero el uso de medicamentos antivirales puede reducir los sntomas
en las mujeres embarazadas. Si la mujer tiene lesiones activas del herpes genital, HIV o Hepatitis B
al momento del parto, se puede realizar un parto por cesrea para proteger al recin nacido contra
la infeccin, acompaado de tratamiento a la madre y el recin nacido. Las mujeres cuyas pruebas
de deteccin para la hepatitis B arrojaron resultados negativos, pueden recibir la vacuna contra la
hepatitis B durante el embarazo.
4.14. ANTIRETROVIRALES Y OTRAS ACCIONES PARA

REDUCIR EL RIESGO DE TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH
Los medicamentos antirretrovirales (ARV) reducen la replicacin vrica y pueden reducir la
transmisin materno infantil de VIH, ya sea por reduccin de la carga vrica en plasma en embarazadas
o mediante profilaxis post-exposicin en sus recin nacidos. Sin ninguna intervencin la infeccin
por VIH es transmitida de la madre al hijo hasta en un 48% de los casos.
Tratamiento: Zidovudine:
Durante el embarazo: 100 mg VO 5 veces al da iniciando en la semana 14-34 y continuar
durante todo el embarazo.
Durante la cesrea electiva: 2 mg/kg IV seguido de infusin continua de 1mg/kg/hora hasta el
parto.
Despus de la cesrea electiva: administrar al recin nacido 2 mg/kg cada 6 horas de jarabe
durante 6 semanas, iniciando a las 8-12 horas despus del parto.
Evidencia: El uso de antirretrovirales reduce significativamente la transmisin vertical de la infeccin
por el VIH de la madre a su hijo, junto a otras intervenciones como cesrea electiva y uso de formula
en todos los expuestos.
431
4.15. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE DIABETES

La hiperglicemia y el aumento inadecuado de peso durante el embarazo se asocia con resultados
adversos para el feto y recin nacido, aumentando la posibilidad de hipoglicemia neonatal,
macrosoma y anomalas congnitas.
Evidencia: La diabetes durante el embarazo se asocia a muerte fetal y a nacimiento con macrosoma,
trauma, problemas respiratorios, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, problemas metablicos. Existe
fuerte evidencia de la asociacin entre anomalas congnitas y mal control de la glicemia durante el
embarazo.
4.16. DESPARASITACIN EN ZONAS DE ALTA

PREVALENCIA CON ALBENDAZOL
En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la terapia rutinaria con Albendazol reduce
considerablemente la prevalencia de anemia en las embarazadas y sus posibles complicaciones.
Tratamiento: Albendazol, 400 mg va oral, dosis nica, en el segundo y tercer trimestre
Evidencia: La desparasitacin durante el embarazo reduce la anemia materna y sus complicaciones,
as como el bajo peso al nacer sin evidencia de efectos teratognicos en el feto con el uso de
Albendazol.
4.17. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE ESTREPTOCOCO

DEL GRUPO B
El estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es una bacteria Gram positiva que vive en
las reas vaginales o rectales del 10 al 35% de las mujeres adultas sanas. La mujer que tiene el
estreptococo B en su vagina o recto est colonizada. Por cada 100 mujeres colonizadas que tienen
un beb, uno a dos de ellos se infectan con este germen al momento del parto y pueden enfermar o
morir por sepsis.
Diagnstico: Cultivo rectal y vaginal entre las 35 y 37 semanas de gestacin.
Tratamiento: Profilctico intraparto: Penicilina G: 5 millones de unidades IV (dosis inicial), luego 2,5
millones de unidades IV, c/4 horas hasta el parto, o Ampicilina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1 g IV, c/4
horas hasta el parto. Si existe alergia a la penicilina: Cefazolina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1g IV c/8
horas hasta el parto.
Evidencia: La terapia profilctica iniciada como mnimo 4 horas antes del parto reduce la incidencia
de infeccin y mortalidad neonatal por estreptococo del grupo B.
4.18. NIFEDIPINA EN TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

El nacimiento prematuro es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad, representa entre
un 11 y 21% de todos los nacimientos. Para detener el trabajo de parto pretrmino se han utilizado
diferentes tocolticos y se ha evidenciado que el uso de sulfato de magnesio como tocoltico no ha
432
mostrado diferencias del riesgo de nacimiento dentro de las 48 horas de tratamiento y el riesgo de
muerte fetal, neonatal y postneonatal fue estadsticamente ms alta en los expuestos a sulfato de
magnesio. Actualmente se ha demostrado que la Nifedipina es un medicamento efectivo, seguro y
de bajo costo para su uso como tocoltico en parto pretrmino.
Tratamiento: Dosis inicial: Administrar Nifedipina por va oral (VO) 10 mg. Si la actividad uterina
contina, administrar 10 mg cada 20 minutos, VO por 2 veces ms, para un total de 3 dosis. Dosis de
mantenimiento: administrar Nifedipina 10-20 mg VO, cada 4-8 horas, basndose en la respuesta de
la embarazada, por 2-3 das. Si la presin arterial de la embarazada est por debajo de 110 /70 mm
de Hg, no administre la Nifedipina.
Evidencia: Nifedipina ha resultado ser ms efectiva y segura que otros tocolticos para la amenaza de
parto pretrmino y resulta muy ventajosa su administracin por va oral. Previene SDR, hemorragia
intraventricular e ictericia.
4.19. CORTICOESTEROIDES PRENATALES (BETAMETASONA,

DEXAMETASONA) PARA INDUCIR MADURACIN PULMONAR
El Sndrome de Dificultad Respiratoria (enfermedad de membrana hialina) es una complicacin grave
de la prematuridad y es la causa nmero uno de morbilidad y mortalidad en los pases. Para inducir
la maduracin pulmonar en aquellos partos hasta las 35 semanas de gestacin se han utilizado los
esteroides con muy buenos resultados.
Tratamiento: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis o Dexametasona: 6 mg IM cada 12
horas por 4 dosis. Aplicarlo siempre a menos que se est frente a un nacimiento inminente (dentro
de los 60 minutos siguientes).
Evidencia: La administracin de betametasona o dexametasona antenatal disminuye
significativamente el SDR entre un 36-50% y la mortalidad neonatal entre un 37 y 40% sin efectos
secundarios en los que sobreviven. Los neonatos de 32 semanas de edad gestacional cuyas madres
completaron su curso de esteroides antenatales se asocian a una reduccin del 82% en la mortalidad.
Adems disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular entre un 40 a 70%, la persistencia del
conducto arterioso y las evidencias sugieren que pueden proteger contra secuelas neurolgicas.
Una sola dosis comparada con mltiples dosis resulta ms beneficiosa. Las dosis mltiples, cada 14
das, no mejoran los resultados de nacimiento pretrmino y se asocian con disminucin del peso,
talla y circunferencia ceflica al nacer.
En un reciente meta-anlisis de 44 de los 1.412 estudios inicialmente seleccionados se encontr que
el impacto de los esteroides antenatales en la disminucin de la mortalidad es mayor en pases de
ingreso econmico medio, comparado con los de mayor ingreso. La mortalidad neonatal disminuy
significativamente (p=0,008) entre 53-65% en pases de ingreso medio y en el 31-35% de los pases
de ingresos altos y la morbilidad disminuy en 37-51% en pretrmino < 36 semanas de gestacin.
Administrado entre las 31-36 semanas de EG la reduccin de la mortalidad neonatal fue > 30 %. En
edades gestacionales menores de 30 semanas el efecto fue pequeo y despus de las 36 semanas
no hay evidencia de disminuir mortalidad neonatal.
433
4.20. DETECCIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO

DE ISOINMUNIZACIN RH
La isoinmunizacin por Rh, ocurre cuando una mujer con grupo Rh negativo tiene un feto Rh
positivo y sta ha sido capaz de formar anticuerpos frente al antgeno del factor Rh positivo del feto.
La primera sensibilizacin puede ocurrir no slo por un embarazo, sino por un aborto, embarazo
ectpico, amniocentesis, etc. La gravedad aumenta con los embarazos siguientes y cada uno de los
recin nacidos posteriores tiene ms probabilidades de estar afectado.
La prueba de Coombs indirecta en las mujeres Rh negativo, permite averiguar si estas ya poseen
anticuerpos anti-Rh; la titulacin peridica de esta prueba a lo largo de todo el embarazo, permite
observar el nivel de anticuerpos existente. La amniocentesis para la valoracin de la cantidad de
bilirrubina existente en lquido amnitico se realizar en los casos en que los ttulos de la prueba
de Coombs indirecta aumenten a lo largo del embarazo, o cuando la ecografa demuestre aparicin
de ascitis o hepatoesplenomegalia fetal. En casos especiales, la cordocentesis, que permite obtener
sangre directamente del cordn umbilical, es necesaria para evaluar el grado de anemia fetal. En el
neonato, el diagnstico se confirma mediante la prctica de una prueba de Coombs directa, que
pone de manifiesto la presencia de los anticuerpos.
Profilaxis: Administrar una dosis de 300 microgramos de gammaglobulina anti-D, IM o IV, dentro
de las 72 horas despus del parto a toda mujer Rh negativa no sensibilizada que haya tenido un hijo
Rh positivo. A toda mujer embarazada, Rh negativa no sensibilizada, debe darse rutinariamente dos
dosis de 120 microgramos, IM o IV, de gammaglobulina anti-D, a las 28 y 34 semanas de gestacin.
Despus de una prdida, aborto espontneo o inducido o embarazo ectpico durante las primeras
12 semanas de gestacin en mujeres Rh negativas no sensibilizadas, administrar un mnimo de 120
microgramos, IM o IV, de gammaglobulina anti-D. Despus de las 12 semanas de gestacin deben
administrarse 300 microgramos.
Despus de procedimientos invasivos como amniocentesis o cordocentesis en una mujer
embarazada Rh negativa no sensibilizada, administrar 300 microgramos, IM o IV, de gammaglobulina
anti-D.
Evidencia: La isoinmunizacin Rh provoca en el feto: ascitis, edemas, hidrops y muerte intrauterina.
En el recin nacido: anemia, edemas, ictericia severa, kernicterus, derrame pleural, insuficiencia
cardaca y muerte.

ENFERMEDAD PERIODONTAL
La salud oral deficiente durante el embarazo se ha asociado a mayor morbilidad perinatal y neonatal.
Son indispensables mnimo 2 controles odontolgicos durante el embarazo y el tratamiento
adecuado.
Evidencia: La enfermedad periodontal se asocia en el embarazo con preclampsia y en el neonato
con prematurez, PBN y RCIU.
434
4.22. DETECCIN, PREVENCIN Y MANEJO DE

VIOLENCIA DOMSTICA, MALTRATO Y DEPRESIN
La violencia directa infringida por la pareja a la mujer embarazada y su feto generalmente no
es reconocida por los profesionales de la salud o es sospechada, pero no encarada debido a
sus mltiples repercusiones. La violencia ocurre en todos los estratos sociales, econmicos,
educacionales y profesionales. Todos los tipos de violencia (intimidacin, agresin, abuso, etc.)
requieren una evaluacin cuidadosa e intervencin rpida y eficiente para evitar trauma, abortos o
muerte materna y fetal.
Evidencia: La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas,
depresin, estrs postraumtico; es causa de parto pretrmino, muerte fetal y/o materna. Una de
cada 7 mujeres (14%) puede desarrollar depresin durante el embarazo o despus del parto, siendo
mayor la tasa de depresin en las menores de 30 aos.
4.23. DETECCIN Y PREVENCIN DE LA EXPOSICIN A TABACO

Se conoce que el consumo o exposicin al tabaco durante el perodo de gestacin aumenta la
probabilidad de aparicin de abortos espontneos y un incremento de la mortalidad perinatal, as
como una menor ganancia de peso en el recin nacido. La inhalacin del humo del tabaco y todos
los txicos que contiene, modifica enormemente las condiciones bajo las cuales se desarrolla el feto
durante la gestacin. La nicotina provoca hipoxemia (falta de oxgeno) aguda, pero transitoria en la
sangre fetal, al reducir el flujo sanguneo en la placenta. El monxido de carbono, por el contrario,
produce hipoxia crnica en el feto debido a que incrementa los niveles de carboxihemoglobina
(COHb) en la sangre materna y fetal, reduciendo as el transporte de oxgeno y su liberacin por los
tejidos y rganos del feto, dando lugar a hipoxia y alteracin en el desarrollo del feto.
Prevencin: No existe consenso de cuanta es la cantidad mnima de tabaco consumido para que
se presenten problemas en el recin nacido, por lo que se debe evitar cualquier consumo de tabaco
Evidencia: El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia fuertemente
con bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y sndrome de muerte sbita. Tambin ha
quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de los abortos espontneos,
nacimientos prematuros y mayor nmero de complicaciones durante el embarazo y el parto.
4.24. DETECCIN Y PREVENCIN DE LA EXPOSICIN AL ALCOHOL

El consumo de alcohol durante el embarazo es un problema serio de salud pblica y la causa de
defectos congnitos al nacimiento y retardo del desarrollo que se describe como Sndrome de
Alcohol Fetal (SAF). El SAF es producido por daos congnitos inducidos por el alcohol y es causa
de retardo mental, anomalas faciales y crecimiento deficiente. Los lactantes afectados padecen
deficiencia intelectual, dificultades pare el aprendizaje y de memoria, solucin de problemas y falta
de atencin, as como problemas de salud mental e interaccin social. Sin embargo, algunos nios
pueden no tener los defectos faciales caractersticos y la deficiencia del crecimiento, sino presentarse
ms como un trastorno del desarrollo neurolgico relacionado con el alcohol.
435
Prevencin: No existe consenso de cunta es la cantidad mnima de alcohol consumido para que
se presenten problemas en el recin nacido, por lo que se debe evitar cualquier consumo de alcohol
Evidencia: El consumo de alcohol materno durante el embarazo puede causar defectos congnitos
graves, de los cuales el sndrome de alcohol fetal (SAF) es el ms devastador.
4.25. DETECCIN Y PREVENCIN DE LA EXPOSICIN A DROGAS

Las drogas son sustancias qumicas, naturales y sintticas, que, introducidas en el organismo alteran
el equilibrio fsico y psquico y que pueden producir dependencia o estimulacin en el sistema
nervioso, y son capaces de modificar una o varias de sus funciones as como el comportamiento
normal del individuo. Los efectos de la drogadiccin materna sobre el feto son variados. Pueden
afectar a la organognesis y morfognesis del mismo o al crecimiento fetal, condicionando la
presencia de diversas malformaciones, alteraciones del desarrollo y patologa neurolgica muy
variada. Todas las drogas pasan del torrente sanguneo de la madre al feto a travs de la placenta.
Las sustancias ilcitas que provocan dependencia y adiccin a las drogas en la madre tambin hacen
que el feto se vuelva adicto. Al nacer, la dependencia del beb a la sustancia contina. Sin embargo,
como la droga ya no est disponible, el sistema nervioso central del beb se hiperestimula y da lugar
a los sntomas de abstinencia.
Evidencia: La herona y otros opiceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un sndrome
de abstinencia grave en el beb; algunos sntomas duran de cuatro a seis meses. Tambin pueden
presentarse convulsiones en los bebs de madres consumidoras de metadona. El uso prenatal
de anfetaminas est asociado con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y con hemorragia
intracraneal. El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de sndrome de muerte sbita
del lactante (SIDS). El consumo de marihuana est vinculado con un menor peso y tamao del beb
al nacer (RCIU).
A largo plazo, se reporta en nios expuestos a drogas prenatales un riesgo incrementado de dficit
cognoscitivo y menor IQ; menores punteos de memoria de corto plazo y razonamiento verbal, as
como mayores intervenciones psicolgicas durante la niez y la adolescencia.
1.
6.
Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo. De La Biblioteca

Cochrane Plus, nmero 3, 2005.
Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, et al. Group prenatal care and perinatal outcomes: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Aug; 110(2 Pt 1):330-9.
Garca Alonso Lpez A, Rosales Ortiz S, Jimnez Sols G; Colegio Mexicano de Especialistas
en Ginecologa y Obstetricia. Clinical practice guidelines 2008. Mexican College of Obstetrics
and Gynecology Specialists. Prenatal monitoring in adolescents: risk maternal-infant. Ginecol
Obstet Mex. 2009 May;77(5):S129-54.
Lawn J, Shibuya K, Stein C. No cry at birth: global estmates of intrapartum stillbirths and
intrapartum-related neonatal deaths, Bull World Health Organ 2005;83:409-17.
estimates. Geneva: WHO Press. 2006.
Smith GCS, Fretts RC. Stillbirth. Seminar Vol 370, November 17, 2007.
436
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

Neonatal Med. 2008 Jun;21(6):425-8.
Flenady V, Froen JF, Pinar H, et al. An evaluation of classification systems for stillbirth. BMC
Pregnancy Childbirth. 2009 Jun 19;9:24.
McClure EM, Saleem S, Pasha O, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries: a review of
causes, risk factors and prevention strategies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Mar;22(3):18390.
Goldenberg RL, McClure EM, Belizan JM. Commentary: reducing the worlds stillbirths. BMC
Pregnancy Childbirth. 2009 May 7;9 Suppl 1:S1.
Menezes EV, Yakoob MY, Soomro T, et al. Reducing stillbirths: prevention and management of
medical disorders and infections during pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 May 7;9
Suppl 1:S4.
Darmstadt GL, Yakoob MY, Haws RA, et al. Reducing stillbirths: interventions during labour.
BMC Pregnancy Childbirth. 2009 May 7;9 Suppl 1:S6.
Behrman RE, Butler AS. Preterm Birth: causes, consecuences and prevention. IOM, National
Academies Press, 2007. Washington DC. http://www.nap.edu.
Catov JM, Roberta B. Ness RB, Lisa M. Bodnar LM et al. Association of Periconceptional
Multivitamin Use and Risk of Preterm or small-for-Gestational-Age Births. Am J Epidemiol
2007;166:296303.
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth.
Lancet. 2008 Jan 5;371(9606):75-84.
Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol.
2008 Dec;20(6):590-6.
Shah PS, Zao J; Knowledge Synthesis Group of Determinants of preterm/LBW births. Induced
termination of pregnancy and low birthweight and preterm birth: a systematic review and
meta-analyses. BJOG. 2009 Oct;116(11):1425-42.
Offenbacher S, Beck JD, Jared HL, et al. Effects of periodontal therapy on rate of preterm
delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):551-9.
Zhang Q, Ananth CV, Li Z, Smulian JC. Maternal anaemia and preterm birth: a prospective
cohort study. Int J Epidemiol. 2009 Oct;38(5):1380-9. Epub 2009 Jul 3.
Novak T, Radnai M, Gorzo I, et al. Prevention of preterm delivery with periodontal treatment.
Fetal Diagn Ther. 2009;25(2):230-3. Epub 2009 May 28.
Polyzos NP, Polyzos IP, Mauri D, et al. Effect of periodontal disease treatment during pregnancy
on preterm birth incidence: a metaanalysis of randomized trials. Am J Obstet Gynecol Vol
200(3);225-32 March 2009.
Beck S, Wojdyla D,Say L,Betran AP,Merialdi M et al. The worldwide incidence of preterm birth,
a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Organ 2010;88:31
38.
Muglia L, Katz M. The enigma of spontaneous preterm birth. NEJM 11 Feb 2010;236(6):529/535.
Barros FC, Bhutta ZA ,Batra M , et al. Global report on preterm birth and stillbirth (3 of 7):
evidence for effectiveness of interventions. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10(Suppl
1):S3doi.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Prevention of early onset neonatal
group B streptococcal disease. London (UK); NGC, www.guideline.gov, USA. Date Modified:
4/2/2007.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Premature rupture of
membranes. Washington (DC), ACOG practice bulletin; no. 1) National Guideline Clearinghouse,
www.guideline.gov USA. Date Modified: 4/2/2008.
Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane
Library 2010.
437
28. Hass DM. Antibiotic treatment for preterm rupture of the membranes. BMJ Clinical Evidence,
2010.
29. DeVader SR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Evaluation of gestational weight gain guidelines for
women with normal prepregnancy body mass index. Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):745-51.
30. Rode L, Hegaard HK, Kjaergaard H, et al. Association between maternal weight gain and birth
weight. Obstet Gynecol. 2007 Jun;109(6):1309-15.
31. Amorim AR, Linne Y, Kac G, Lourenco PM. Assessment of weight changes during and after
pregnancy: practical approaches. Matern Child Nutr. 2008 Jan;4(1):1-13.
32. Siega-Riz A, Knaack J, Viswanathan M, et al. A systematic review of outcomes of maternal
weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal
growth, and postpartum weight retention. Am J Obstet Gynecol Oct 2009;201:339.e1-14.
33. Shaikh H, Robinson S, Teoh TG. Management of maternal obesity prior to and during
pregnancy. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine Vol 15, Issue 2, April 2010, Pag 77-82.
34. Barros FC, Victora CG, Barros A JD et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middleincome countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and 2004. Lancet
Vol 365 Issue 9462, 5 March 2005, pag 847-854.
35. Hansen AK, Wisborg K, et al. Elective caesarean section and respiratory morbidity in the term
and near-term neonate. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007; 86: 389_394.
36. Karlstrom A, Radestad M L, Eriksson C, et al. Cesarean Section without Medical Reason, 1997
to 2006: A Swedish Register Study. BIRTH 37:1, 11-19 March 2010.
37. Wilmink FA, Hukkelhoven CH, Lunshof S et al. Neonatal outcome following elective cesarean
section beyond 37 weeks of gestation: a 7-year retrospective analysis of a national registry. Am
J Obst Gynecol. March 2010; Vol 202, No 3, 250 .
38. Organizacion Panamericana de la Salud. Eliminacin del ttanos neonatal: Guia prctica. OPS/
OMS 2005. Publicacin cientfica No. 602.
39. Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Maternal and neonatal tetanus. Lancet. 2007 Dec
8;370(9603):1947-59.
40. Murphy TV, Slade BA, Broder KR, Kretsinger K, et al. Prevention of Pertussis, Tetanus, and
Diphtheria Among Pregnant and Postpartum Women and their Infants Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2008 May
30;57(RR-4):1-47.
41. Gall SA. Vaccines for pertussis and influenza: recommendations for use in pregnancy. Clin
Obstet Gynecol. 2008 Sep;51(3):486-97.
42. Majeroni BA, Ukkadam S. Screening and treatment for sexually transmitted infections in
pregnancy. Am Fam Physician. 2007 Jul 15;76(2):265-70.
43. Carles G, Lochet S, Youssef M et al. Syphilis and pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).
2007 Nov 12.
44. OConnor M, Kleinman S, Goff M. Syphilis in pregnancy. J Midwifery Womens Health. 2008
May-Jun;53(3):e17-21.
45. Organizacion Mundial de la Salud. Eliminacin mundial de la sfilis congnita: fundamentos y
estrategia para la accin. OMS 2008.
46. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for syphilis infection in pregnancy: U.S.
2009 May 19;150(10):705-9.
47. CDC. Congenital syphilis - United States, 2003-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Apr
16;59(14):413-7.
48. Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane
49. Quiroga-Feuchter G, Robles-Torres RE, Ruelas-Moran A, Gomez-Alcala AV. Asymptomatic
bacteriuria among pregnant women. An underestimated threat. Rev Med Inst Mex Seguro
Soc. 2007 Mar-Apr;45(2):169-72.
438
50. Swadpanich U, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital

tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane
Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2008.
51. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane
Library 2010, Issue 1.
52. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG. Treatments for irondeficiency anaemia in pregnancy. Cochrane
53. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid
supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD004736.
54. Suplementacion con calcio durante el embarazo para la prevencin de trastornos hipertensivos
y problemas relacionados. De La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2005.
55. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, Mathai M, et al. World Health Organization randomized
trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet
Gynecol. 2006 Mar;194(3):639-49.
56. Meads CA, Cnosen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, et al. Methods of prediction and prevention
of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic
modeling. NIHR Health Technology Assessment programme, NHS, UK. Health Technol Assess
2008;12(6) :127.
57. Duley L. Calcium supplementation. Pre-eclampsia and hypertension. Pregnancy and childbirth.
BMJ Clin Evidence 2008.
58. Kumar A, Devi SG, Batra S, et al. Calcium supplementation for the prevention of pre-eclampsia.
Int J Gynaecol Obstet. 2009 Jan;104(1):32-6.
59. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. WITHDRAWN: Antiplatelet agents for
preventing and treating pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(2):CD000492.
60. Carles G, Lochet S, Youssef M, et al. Syphilis and pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris). 2007 Nov 12.
61. Majeroni BA, Ukkadam S. Screening and treatment for sexually transmitted infections in
pregnancy. Am Fam Physician. 2007 Jul 15;76(2):265-70.
62. Stringer EM, Chi BH, Chintu N, et al. Monitoring effectiveness of programmes to prevent
mother-to-child HIV transmission in lower-income countries. Bull World Health Organ. 2008
Jan;86(1):57-62.
63. Kalwij S, Macintosh M, Baraitser P. Screening and treatment of Chlamydia trachomatis
infections. BMJ. 2010 Apr 21;340:c1915.
64. Suksomboon N, Poolsup N, Ket-Aim S. Systematic review of the efficacy of antiretroviral
therapies for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. J Clin Pharm
Ther. 2007 Jun;32(3):293-311.
65. Wilkin TJ, Shalev N, Tieu HV, Hammer SM. Advances in antiretroviral therapy. Top HIV Med.
2010 Apr- May;18(2):66-92.
66. Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal
period: summary of NICE guidance. BMJ. 2008 Mar 29;336(7646):714-7.
67. Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild
gestational diabetes. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1339-48.
68. Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev.
2009 Jul 8;(3):CD003395
69. Christian P, Shahid F, Rizvi A, et al. Treatment response to standard of care for severe anemia
in pregnant women and effect of multivitamins and enhanced anthelminthics. Am J Clin Nutr.
2009 Mar;89(3):853-61.
70. Heath PT, Schuchat A. Perinatal group B streptococcal disease. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2007 Jun;21(3):411-24.
439
71. Hamada S, Vearncombe M, McGeer A, Shah PS. Neonatal group B streptococcal disease:
incidence, presentation, and mortality. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008 Jan;21(1):53-7.
72. Goins WP, Talbot TR, Schaffner W, et al. Adherence to perinatal group B streptococcal
prevention guidelines. Obstet Gynecol. 2010 Jun;115(6):1217-24.
73. Valkenburg-van den Berg AW, Houtman-Roelofsen RL, Oostvogel PM, et al. Timing of group
B streptococcus screening in pregnancy: a systematic review. Gynecol Obstet Invest. 2010;
69(3):174-83.
74. Lyell DJ, Pullen K, Campbell L, Ching S, et al. Magnesium sulfate compared with nifedipine
for acute tocolysis of preterm labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Jul;
110(1):61-7.
75. Nassar AH, Abu-Musa AA, Awwad J, et al. Two dose regimens of nifedipine for management of
preterm labor: a randomized controlled trial. Am J Perinatol. 2009 Sep;26(8):575-81.
76. Hass D. Calcium channel blockers. Preterm Birth. BMJ Clinical Evidence 2010.
77. Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of
preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007
Jul 18;(3):CD003935.
78. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A, et al. Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal
maturation. J Perinat Med. 2008;36(3):191-6.
79. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG
Committee Opinion No. 402: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet
Gynecol. 2008 Mar;111(3):805-7.
80. Murphy KE, Hannah ME, Willan AR, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for
preterm birth (MACS): a randomised controlled trial. Lancet. 2008 Dec 20;372(9656):2143-51.
81. Garite TJ, Kurtzman J, Maurel K, et al. Impact of a rescue course of antenatal corticosteroids: a
multicenter randomized placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2009 Mar;200(3):248.
e1-9.
82. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JP. Corticosteroids for preventing
neonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term. Cochrane Database
Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD006614.
83. Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Early (< 8 days) postnatal corticosteroids for preventing
chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001146.
84. Boulet S, Krause C, Tixier H, Bardou M, Sagot P. Relevance of new recommendations on routine
antenatal prevention of rhesus immunization: an appraisal based on a retrospective analysis
of all cases observed in two French administrative areas of 3 million inhabitants. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2009 Sep;146(1):65-70.
85. Boggess KA. Maternal oral health in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008 Apr;111(4):976-86.
86. Polyzos NP, Polyzos IP, Mauri D, et al. Effect of periodontal disease treatment during pregnancy
on preterm birth incidence: a metaanalysis of randomized trials. Am J ObsteGynecol. 2009
Mar;200(3):225-32.
87. Rodrigues T, Rocha L, Barros H. Physical abuse during pregnancy and preterm delivery. Am J
Obstet Gynecol. 2008 Feb;198(2):171.e1-6.
88. Sanchez SE, Qiu C, Perales MT, et al. Intimate partner violence (IPV) and preeclampsia among
Peruvian women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Mar;137(1):50-5.
89. Taft AJ, Small R, Hegarty KL, et al. MOSAIC (MOthers Advocates In the Community): protocol
and sample description of a cluster randomised trial of mentor mother support to reduce
intimate partner violence among pregnant or recent mothers. BMC Public Health. 2009 May
27;9:159.
90. Ramsay J, Carter Y, Davidson L, et al. Advocacy interventions to reduce or eliminate violence
and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience intimate
partner abuse. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD005043.
440
91. Kiely M, El-Mohandes AA, El-Khorazaty MN, Gantz MG. An integrated intervention to reduce
intimate partner violence in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010
Feb; 115(2 Pt 1):273-83.
92. Ward C, Lewis S, Coleman T. Prevalence of maternal smoking and environmental tobacco
smoke exposure during pregnancy and impact on birth weight: retrospective study using
Millennium Cohort. BMC Public Health. 2007 May 16;7:81.
93. Leonardi-Bee J, Smyth A, Britton J, Coleman T, et al. Environmental tobacco smoke and
fetal health: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008
Sep;93(5):F351-61.
94. Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, et al Interventions for promoting smoking cessation
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001055.
95. Floyd RL, Sobell M, Velsquez MM, et al. Preventing alcohol-exposed pregnancies: a
randomized controlled trial. Am J Prev Med. 2007 Jan;32(1):1-10.
96. Stade BC, Bailey C, Dzendoletas D, et al. Psychological and/or educational interventions
for reducing alcohol consumption in pregnant women and women planning pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD004228.
97. Bada HS, Das A, Bauer CR, et al. Impact of prenatal cocaine exposure on child behavior
problems through school age. Pediatrics. 2007 Feb;119(2):e348-59.
98. Singer LT, Nelson S, Short E, et al. Prenatal cocaine exposure: drug and environmental effects
at 9 years. J Pediatr. 2008 Jul;153(1):105-11.
99. Bennett DS, Bendersky M, Lewis M. Childrens cognitive ability from 4 to 9 years old as a
function of prenatal cocaine exposure, environmental risk, and maternal verbal intelligence.
Dev Psychol. 2008 Jul;44(4):919-28.
100. Say L, Raine R. A systematic review of inequalities in the use of maternal health care in
developing countries: examining the scale of the problem and the importance of context. Bull
World Health Organ. 2007 Oct;85(10):812-9.
441
5. TRATAR AL MENOR DE 2 MESES DE EDAD

A continuacin se describen los tratamientos para las diferentes clasificaciones de los menores de
2 meses. Como muchos de los tratamientos son similares para diferentes clasificaciones, se revisan
todas las clasificaciones que comparten el tratamiento en forma conjunta. Estos tratamientos los
encuentra en la columna TRATAR de los cuadros de clasificacin. No se revisan en esta seccin las
recomendaciones de cuidados antes y durante la referencia, las normas de Estabilizacin y transporte
REFIERA, los signos de alarma ni cundo volver, porque ya fueron explicados en el captulo anterior;
ni las prcticas adecuadas de alimentacin, buen trato y desarrollo, porque se explicarn en detalle
en el prximo captulo.
5.1. ADMINISTRAR UN ANTIBITICO

ADECUADO ANTES DE REFERIR
Los lactantes menores de 2 meses de edad con las siguientes clasificaciones, requieren referencia
URGENTE y el inicio de antibitico previo a la referencia:
RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO, si:
Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas
Prematuro
ENFERMEDAD GRAVE
DIARREA CON SANGRE
Los lactantes menores de dos meses reciben dos antibiticos, gentamicina (o un aminoglucsido)
y ampicilina, porque se infectan con una gama mucho ms amplia de grmenes. Esta combinacin
de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan estos lactantes. Los recin
nacidos cuyas madres presentaron RPM estn potencialmente infectados al igual que los pretrminos,
teniendo en cuenta que es la infeccin una de las principales causas del parto pretrmino y es la
infeccin la causante de un porcentaje muy importante de muertes.
La Gentamicina se usa ampliamente en el tratamiento de septicemia neonatal presunta o
comprobada. Los estudios en animales y revisiones sistemticas de estudios en nios mayores y
adultos sugieren que una dosis diaria es superior a dosis mltiples, alcanzando niveles adecuados
en sangre y sin efectos nefrotxicos o auditivos. Basado en la evaluacin de la farmacocintica,
el rgimen de una dosis al da es superior que dosis mltiples para tratar la septicemia en recin
nacidos con ms de 32 semanas de gestacin. Se recomienda gentamicina 4 mg/kg, en una sola
dosis al da IV o IM por siete a 10 das.
El nio clasificado como ENFERMEDAD GRAVE puede tener una neumona, septicemia, meningitis,
enterocolitis, entre otras; slo posteriormente, con estudios complementarios, se conocer el
diagnstico adecuado. Todas cursan de una manera muy similar y es necesario iniciar un tratamiento
antibitico eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan al lactante menor.
442
PESO
GENTAMICINA
4 mg/kg/da IV lento o IM
2 kg
8 mg
3 kg
12 mg
FRECUENCIA
<34 sem c/36h
>34 sem c/24h
AMPICILINA*para el < 7 das

50 mg/kg/
dosis IM o IV
Frecuencia
200 mg
Cada 12 horas
300 mg
Cada 8 horas
4 kg
16 mg
400 mg
Cada 8 horas
5 kg
20 mg
500 mg
Cada 8 horas
6 kg
24 mg
600 mg
Cada 8 horas
5.2. TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN CASA

Hay cuatro tipos de infecciones locales en el lactante menor que la madre o la persona a cargo del
nio puede tratar en la casa: Un ombligo con secrecin donde la infeccin no se extiende a la piel o
que supura y no se acompaa de otros signos de peligro; pstulas de la piel cuando son escasas y
localizadas; conjuntivitis y candidiasis oral.
5.2.1. TRATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE

A LA PIEL O LAS PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL
El lactante menor de dos meses clasificado como INFECCIN LOCAL dada por pstulas escasas y
localizadas en la piel u ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se extiende a la piel del
abdomen, requiere manejo antibitico en casa. El antibitico de eleccin es la Cefalexina; la dosis
recomendada para el tratamiento de las lesiones superficiales no complicadas de la piel es de 50 mg/
kg/da en dos dosis diarias. Adems del antibitico debe realizar la madre una adecuada limpieza del
rea infectada.
PESO
CEFALEXINA 25mg/kg/dosis
Suspensin 250mg/5 ml
FRECUENCIA Y
DURACIN
2 kg
1 ml
3 kg
1,5 ml
CADA 12 HORAS
4 kg
2 ml
DURANTE 7 DAS
5 kg
2,5 ml
443
5.2.2. TRATAMIENTO PARA LA CANDIDIASIS ORAL

Las lceras o placas blancas que aparecen en la boca de un lactante menor, sin ningn otro signo
de peligro pueden tratarse en la casa. El tratamiento requiere la limpieza de la boca de lactante y la
administracin de nistatina oral.
Explique a la madre:
Debe lavarse las manos
Lavar la boca del nio con un pao suave
enrollado en el dedo y humedecido con
agua
Aplicar en la boca del nio la nistatina
limpiando las lesiones
Lavarse las manos nuevamente
NISTATINA ORAL
100.000 U/ML
PESO
DOSIS
FRECUENCIA
2 3 kg
1 ml
4 6 kg
2 ml
CADA 6 HORAS
DURANTE 7 DAS
Agitar bien el frasco antes de aplicarla
Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin o tratarla si est presente.
5.2.3. TRATAMIENTO PARA LA CONJUNTIVITIS

Las infecciones de los ojos de los lactantes menores usualmente son secundarias a infeccin
bacteriana, el tratamiento consta de la limpieza de la secrecin y la aplicacin de antibitico local en
gotas o en ungento oftlmico.
Explique a la madre que debe:

Lavar las manos
Limpiar los ojos del nio con un pao limpio 3 veces al
da
Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio
Aplicar antibitico tpico en ungento 3 veces al da o 6
veces si son gotas
Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento
Seguir aplicando el tratamiento hasta que desaparezca la
secrecin purulenta
Lavar las manos
SULFACETAMIDA
OFTLMICA o GENTAMICINA
UNGENTO
GOTAS
3 veces al da
6 veces al da
Debe recordarse: Si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado, sospechar una
dacrioestenosis.
5.3. ADMINISTRAR HIERRO Y MULTIVITAMINAS INCLUYENDO

VITAMINA E PARA LOS PREMATUROS Y BAJO PESO
Todo recin nacido prematuro o con bajo peso al nacer debe recibir suplementacin con hierro,
multivitamnicos y vitamina E.
Los prematuros, debido a sus reservas escasas de tocoferol, a la absorcin intestinal reducida
y a una velocidad de crecimiento relativamente mayor que los de trmino, es ms difcil
444
mantener un estado normal de vitamina E. Puede ser necesaria una suplementacin de 17

mg de vitamina E (todo-rac-alfa-tocoferol) al da durante los primeros 3 meses de edad. La
recomendacin de vitamina E para el neonato es 25 a 50 UI cada 24 horas.
Hierro para tratamiento para prematuros 2 a 4 mg de hierro elemental /kg/da, mximo 15 mg
de hierro/24 horas.
Hierro profilctico:
Prematuros: 2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h.
A trmino: 1-2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h.
5.4. RECOMENDACIONES PARA TODOS

LOS MENORES DE DOS MESES
Los cuidados rutinarios e inmediatos a los recin nacidos sanos evitan hipotermia, hipoglicemia,
anemia, enfermedad hemorrgica del recin nacido, infeccin ocular, cambio o prdida de un recin
nacido y retraso de la lactancia materna exclusiva.
Algunos cuidados de rutina requieren mencin especial, como el pinzamiento tardo del cordn
umbilical, la evidencia muestra que si se realiza entre los 2 y 3 minutos, es fisiolgico e incrementa el
hematocrito neonatal hasta en un 50%, cuando se le compara con el pinzamiento precoz. Aumenta
las reservas de hierro del recin nacido disminuyendo la prevalencia de anemia en los primeros 4 a 6
meses de vida. Adems mejora la oxigenacin cerebral en recin nacidos prematuros en las primeras
24 horas de vida.
5.4.1. RECORDAR QUE AL NACER SE DEBE

Mantener temperatura ambiental en sala de partos entre 28 y 30C

Secar y abrigar al recin nacido.
No aspirar boca ni nariz.
Al dejar de latir el cordn umbilical se liga con cinta o clamp a 2 3 cm de la base y se corta
con tijera estril.
Aplicar 1 mg de vitamina K intramuscular.
Realizar profilaxis de infeccin ocular con tetraciclina, eritromicina o yodopovidona.
Colocar brazalete de identificacin.
Mantener al recin nacido en contacto piel a piel con su madre desde el nacimiento y
amamantarlo dentro de la primera media hora que sigue al nacimiento.
5.4.2. CUIDADOS DE LA PIEL DEL NEONATO

La superficie de la piel, el vermis y el lquido amnitico protegen al recin nacido contra la invasin
bacteriana al nacimiento y se debe:
Evitar el bao inmediato de recin nacidos prematuros o de bajo peso.
Evitar quitar el vermis de la piel.
Los recin nacidos de trmino y estables pueden baarse con esponja, no inmersin; evitando
mojar el cordn umbilical.
El cuero cabelludo se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre.
Puede limpiarse al beb en caso de estar cubierto de sangre o lquido amnitico con un
algodn impregnado con agua y un jabn neutro no antisptico, o mejor con aceite mineral.
445
En caso de fetidez o sospecha de amnionitis realizar una higiene con jabn.

Higiene cuidadosa de odos, narinas y lugares de acumulacin de sangre.
5.4.3. COLOCARLO EN CONTACTO PIEL A PIEL CON SU MADRE

Esta intervencin favorece el inicio y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva, el apego
temprano madre-recin nacido; la estabilidad cardiorrespiratoria y del llanto del recin nacido.
No tiene ningn efecto negativo reportado. Es importante que el recin nacido sea colocado en
contacto piel a piel con su madre dentro de la primera media hora despus del parto.
5.4.4. ACONSEJAR MANTENER AL BEB ABRIGADO PARA EVITAR LA

HIPOTERMIA Y ENSEAR LOS CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN CASA
La primera recomendacin es la lactancia materna, que se expondr ampliamente en el prximo
captulo. Algunas recomendaciones diferentes a lo ya expuesto:
El ombligo: El ombligo se cae entre la segunda y la tercera semana de vida. Se debe limpiar
el rea alrededor del ombligo con alcohol o solucin yodada tres - cuatro veces al da. En el
momento en que se cae, puede manchar un poco el paal con gotitas de sangre, lo cual es
normal. No debe ser un sangrado abundante, no debe tener mal olor ni se debe observar roja
la piel alrededor del ombligo.
Sol: Todos los recin nacidos adquieren una coloracin amarillenta de la piel en el transcurso
de la primera semana de vida; la ictericia es secundaria a la elevacin de las bilirrubinas. Para
evitar que presenten un aumento anormal de las bilirrubinas, usted debe poner a su beb a la
luz del sol, sin ropa, todos los das, unos 20 -30 min, por delante y por detrs. Si la madre nota
un aumento importante de este color amarillo en la piel y ojos, debe consultar de inmediato.
Bao: Inicialmente un bao muy corto de esponja y utilizar jabn muy suave de glicerina solo
dos a tres veces por semana y no requiere champ.
Control con mdico: El control mdico se debe llevar a cabo a los tres das de vida o antes si
se presenta algn problema con el neonato en casa.
5.4.5. HIPOTIROIDISMO CONGNITO

Cuando se describen las medidas rutinarias que se realizan al recin nacido se encuentra la tamizacin
de hipotiroidismo, esto no tiene ningn valor si no se reclama su resultado y ms importante, si no se
inicia tratamiento temprano del nio con hipotiroidismo.
La accin fundamental de las hormonas tiroideas es la sntesis proteica; una funcin muy amplia,
pero su principal papel radica en el desarrollo cerebral. El hipotiroidismo congnito es una entidad
clnica caracterizada por la incapacidad de producir adecuadas cantidades de hormona tiroidea
biolgicamente activa; clsicamente se define como la ausencia de la funcin tiroidea en el recin
nacido y popularmente se conoce como cretinismo.
446
El hipotiroidismo es la causa principal del retardo mental prevenible, por esto, se han establecido a
nivel mundial los programas de tamizacin neonatal del hipotiroidismo congnito; Colombia no ha
sido ajena a estas prcticas y desde el ao 2000 incluye, con la Resolucin 0412, la prueba de TSH
en sangre de cordn a todo recin nacido, para descartar el hipotiroidismo congnito y as iniciar
en forma temprana el tratamiento, previniendo las secuelas neurolgicas severas e irreversibles de
esta patologa cuando no se detecta temprano y no reciben los nios el tratamiento oportuno. Los
resultados en Colombia han indicado una incidencia entre 1:536 a 1:3.600 recin nacidos.
A pesar de todos los esfuerzos realizados, la discapacidad por hipotiroidismo congnito se sigue
presentando como consecuencia de:
Nios no detectados porque no se les hizo tamizacin.
Nios a los que no se les confirma el diagnstico, aunque la tamizacin del TSH lo sugiera.
Nios que aunque son diagnosticados y confirmados, no tienen adherencia al tratamiento, ya
sea por desinformacin materna o falta de apoyo de la institucin prestadora de los servicios.
Uso de tcnicas de laboratorio que no estn validadas para tamizacin neonatal.
Falta de acciones de promocin y prevencin.
Problemas en la administracin del medicamento.
Conductas inadecuadas frente a los resultados del laboratorio.
La mayora de los nios con hipotiroidismo congnito no se diferencian de un recin nacido normal
durante el primer mes de vida; solamente presentan signos y sntomas que sugieren este diagnstico
en 5% de los casos, y es por esto que los programas de deteccin precoz son necesarios. Los signos
ms frecuentes son:
Problemas de la alimentacin; el beb hipotiroideo no se interesa por el pecho materno y con
dificultad permanece despierto mientras es amamantado o recibe otro tipo de alimento.
Estreimiento asociado a distensin abdominal.
Hernia umbilical.
Marcada hipotona muscular y letargia.
Ictericia prolongada.
La hipotermia aparece por disminucin en la tasa metablica que causa como reflejo
vasoconstriccin perifrica.
En la piel, el estado mixedematoso resulta de la acumulacin de mucopolisacridos y, debido
a que estas molculas tienen capacidad de absorber agua, se observa un edema generalizado
que no deja fvea. El mixedema es responsable del caracterstico edema periorbitario, el
engrosamiento de los labios, el edema acral y el agrandamiento de la lengua. La macroglosia
puede acompaarse de una apariencia lisa y eritematosa. Un tinte amarillento de piel y
mucosas puede deberse a ictericia fisiolgica, acumulacin de carotenos y mixedema. El pelo
se ve seco, con prdida de brillo y spero. En las uas existen cambios asociados con fragilidad,
prdida de brillo y crecimiento lento.
Fontanela posterior mayor de 5 mm.
Facies tpicas de hipotiroidismo (cara abotagada, labios gruesos y plidos).
En Colombia existe la norma para realizar tamizacin neonatal masiva por medio de la medicin de
hormona tiroestimulante TSH en sangre de cordn umbilical. El procedimiento est estandarizado
para la Red Nacional de Laboratorios y es el punto de partida para la vigilancia y el seguimiento.
Despus del perodo neonatal, ante la sospecha clnica se requiere confirmacin por laboratorio del
hipotiroidismo congnito, con estudio en suero de TSH y L-T4 (T4 libre); el hallazgo bioqumico tpico
del hipotiroidismo congnito se caracteriza por la elevacin de TSH y el bajo nivel de L-T4.
447
El manejo debe estar en manos del endocrinlogo pediatra preferiblemente, o de otro especialista
que pueda dar el tratamiento. Sin embargo, se debe iniciar la medicacin con urgencia, aunque la
valoracin y el seguimiento se puedan programar para una oportunidad posterior.
Los pacientes diagnosticados y tratados precozmente tienen mayores posibilidades de alcanzar
coeficiente intelectual (IQ) normal. La edad de inicio del tratamiento debe ser la misma del
diagnstico. Se recomienda que cuando exista un valor de TSH superior al punto de corte, y por
alguna razn no se pueda hacer la confirmacin con la medicin de T4, se debe proceder a tomar
una muestra de sangre para almacenar el suero y hacer posteriormente el anlisis, pero mientras
tanto, se inicia el tratamiento; sin embargo, esto es solo en situaciones excepcionales.
El frmaco de eleccin es la -tiroxina (Levotiroxina) sinttica debido a su segura absorcin
y a su potencia uniforme. Las dosis varan en funcin de la gravedad del proceso y de la edad. La
recomendacin inicial es 12,5 g/Kg de peso, administrada en la maana, disueltas en un poco de
agua.
Debe asegurarse la consulta con un endocrinlogo pediatra. Debe haber un plan de evaluaciones de
funcin tiroidea, crecimiento y desarrollo para garantizar la dosificacin ptima de L-T4, la adherencia
al rgimen teraputico y la nutricin adecuada y las mediciones oportunas de L-T4 y TSH, as:
Dos y cuatro semanas despus de iniciada la terapia con L-T4
Cada mes durante los primeros seis meses de vida
Cada dos meses hasta el primer ao
Cada tres meses hasta los tres aos
Cada seis meses despus del tercer ao y hasta los 10 aos, y
Despus de los 10 aos segn criterio mdico
DEFINICIN DE CASO
CASO PROBABLE
1. Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal en cordn umbilical mayor al
punto de corte establecido de 15 mUI/L. Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH
neonatal en taln mayor al punto de corte establecido de 10 mUI/L. Hacer confirmacin
por laboratorio con TSH y T4 libre. En caso de no disponer de T4L, hacer T4 total.
2. Todo menor de tres aos que al examen fsico se le detecte retardo en el desarrollo
psicomotor asociado o no a alguno de los siguientes signos: trastornos en la alimentacin,
hipotona, macroglosia, fontanela posterior amplia (> 5 mm) y baja talla. Hacer confirmacin
por laboratorio con TSH y T4 libre. En caso de no disponer de T4L, hacer T4 total.
CASO CONFIRMADO
Pruebas bioqumicas en suero con niveles altos de TSH para la edad (en general mayor de 5 o
el valor de referencia del laboratorio) y valor bajo para T4L. Se debe considerar tambin valor
T4L en el lmite inferior. Notificacin inmediata. Control con pediatra.
CASO DESCARTADO
Se confirma el Resultado de TSH y T4L dentro de los valores normales de referencia.
PROCEDIMIENTO PARA EL CASO CAPTADO EN EL TAMIZAJE NEONATAL:
A partir del caso probable se realizar la confirmacin por medio de la medicin de T4L en suero.
La responsabilidad del laboratorio que detecta la TSH elevada es confirmar con la medicin
en suero de TSH y de T4L, siendo sta la parte final de la tamizacin. La muestra de suero para la
confirmacin debe proveerla oportunamente la aseguradora (EPS) para evitar secuelas. Una vez
confirmado el caso, informar a la aseguradora para la inmediata remisin del paciente a la consulta
de endocrinlogo pediatra para valoracin, inicio de tratamiento y seguimiento. En ausencia de ste,
448
se facilitar el inicio de tratamiento inmediato por parte del pediatra o mdico general mientras
transcurre el tiempo para la consulta con el endocrinlogo pediatra. No puede retrasarse el inicio
del tratamiento en espera del especialista, puede incluso iniciarlo la enfermera jefe siguiendo
indicaciones de aseguradora, Laboratorio Departamental de Salud o INS.
5.4.6. PREVENCIN DE MUERTE SBITA

Desde hace ms de 15 aos se vienen estudiando los factores de riesgo del Sndrome de Muerte
Sbita del Lactante (SMSL), reconocindose algunos factores que son modificables. A continuacin
se describen algunos de los ms importantes:
El beb debe dormir siempre boca arriba
No utilizar almohadones, edredones ni colchn blando
No colocar muecos ni peluches en la cuna del beb
Los pies del beb deben tocar el borde inferior de la cuna
No lo abrigue demasiado
No contamine el ambiente del beb con cigarrillo
La lactancia materna beneficia y protege al beb
449
EJERCICIO
A continuacin se muestran algunas fotografas de

lactantes menores, describa cmo los clasificara
y el plan de tratamiento, incluyendo dosis de
medicamento si corresponde:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
450
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Cuando termine, avise a su facilitador.
451
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
452
Matinzadeh ZK, Beiragdar F, Kavemanesh Z, et al. Efficacy of topical ophthalmic prophylaxis in

prevention of ophthalmia neonatorum. Trop Doct. 2007 Jan;37(1):47-9.
McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL,et al. Interventions to prevent hypothermia at
birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan
23;(1):CD004210.
Luna MS, Alonso CR, Mussons FB, et al. Recommendations for the care of the healthy normal
newborn at delivery and during the first postnatal hours. An Pediatr (Barc). 2009 Oct; 71(4):34961.
Mullany LC, El Arifeen S, Winch PJ, et al. Impact of 4.0% chlorhexidine cleansing of the
umbilical cord on mortality and omphalitis among newborns of Sylhet, Bangladesh: design of
a community-based cluster randomized trial. BMC Pediatr. 2009 Oct 21;9:67.
Kapellen TM, Gebauer CM, Brosteanu O, et al. Higher rate of cord-related adverse events
in neonates with dry umbilical cord care compared to chlorhexidine powder. Results of a
randomized controlled study to compare efficacy and safety of chlorhexidine powder versus
dry care in umbilical cord care of the newborn. Neonatology. 2009; 96(1):13-8.
Walker VP, Akinbi HT, Meinzen-Derr J, et al. Host defense proteins on the surface of neonatal
skin: implications for innate immunity. J Pediatr. 2008 Jun;152(6):777-81668.
Adam R. Skin care of the diaper area. Pediatr Dermatol. 2008 Jul-Aug;25(4):427-33.
Kiechl-Kohlendorfer U, Berger C, Inzinger R. The effect of daily treatment with an olive oil/
lanolin emollient on skin integrity in preterm infants: a randomized controlled trial. Pediatr
Dermatol. 2008 Mar-Apr;25(2):174-8.
Visscher M, Odio M, Taylor T, et al. Skin care in the NICU patient: effects of wipes versus cloth
and water on stratum corneum integrity. Neonatology. 2009;96(4):226-34.
Korner A, Dinten-Schmid B, Stoffel L, et al. Skin care and skin protection in preterm babies.
Pflege. 2009 Aug;22(4):266- 76.
Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, et al. Delayed breastfeeding initiation increases risk of
neonatal mortality. Pediatrics. 2006 Mar;117(3):e380-6.
DiGirolamo AM, Grummer-Strawn LM, Fein SB. Effect of maternity-care practices on
breastfeeding. Pediatrics. 2008 Oct;122 Suppl 2:S43-9.
Saloojee H. Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus recin nacidos sanos:
Comentario de la BS. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin
Mundial de la Salud, 2008.
Cramton R, Zain-Ul-Abideen M, Whalen B. Optimizing successful breastfeeding in the newborn.
Curr Opin Pediatr. 2009 Jun;21(3):386-96.
Kiatchoosakun P, Kosalaraksa P, Jirapradittha J, et al. Oncedaily gentamicin dosing of 4 Mg/Kg/
dose in neonates. J Med Assoc Thai. 2005 Jul;88(7):934-8.
Nestaas E, Bangstad HJ, Sandvik L, Wathne KO. Aminoglycoside extended interval dosing
in neonates is safe and effective: a meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005
Jul;90(4):F294-300.
Rao SC, Ahmed M, Hagan R. One dose per day compared to multiple doses per day of
gentamicin for treatment of suspected or proven sepsis in neonates. Cochrane Database Syst
Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005091.
Serane TV, Zengeya S, Penford G, et al. Once daily dose gentamicin in neonates - is our dosing
correct? Acta Paediatr. 2009 Jul;98(7):1100-5.
Hoff DS, Wilcox RA, Tollefson LM, et al. Pharmacokinetic outcomes of a simplified, weight-based,
extended-interval gentamicin dosing protocol in critically ill neonates. Pharmacotherapy.
2009 Nov;29(11):1297-305.
20. Buyukgebiz A. Newborn screening for congenital hypothyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab.
2006 Nov;19(11):1291-8.
21. Kempers MJ, Lanting CI, van Heijst AF, et al. Neonatal screening for congenital hypothyroidism
based on thyroxine, thyrotropin, and thyroxine-binding globulin measurement: potentials
and pitfalls. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;91(9):3370-6.
22. Borrago GJC. Newborn screening in Latin America at the beginning of the 21st century. J Inher
Metab Dis 2007;30(4):466-481.
23. Korada M, Kibirige M, Turner S, et al. The implementation of revised guidelines and the
performance of a screening programme for congenital hypothyroidism. J Med Screen.
2008;15(1):5-8.
24. Baqui AH, El-Arifeen S, Darmstadt GL, et al. Projahnmo Study Group. Effect of communitybased newborncare interbention package implemented through two service delivery
strategies in Sylhet district, Bangladesh: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008 Jun
7;371(9628):1936-44.
25. Kumar V, Mohaty S, Kumar A, et al. Saksham Study Group. Effect of community-based
behaviour change management on neonatal mortality in Shivgarh, Uttar Pradesh, India: a
cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008 Sep27;372(9644):1151-62.
26. WHO and UNICEF Joint Statement. Home visits for the care of the newborn child:
complementary strategy to improve newborn survival. 2008.
27. Mannan I, Rahman SM, Sania A, et al. Can early postpartum home visits by trained community
health workers improve breastfeeding of newborns? J Perinatol. 2008 Sep;28(9): 632-40.
28. Ogbuanu CA, Jones CA, McTigue JF, et al. A program evaluation of postpartum/newborn
home visitation services in aiken county, South Carolina. Public Health Nurs. 2009 JanFeb;26(1):39-47.
29. Colson ER, Levenson S, Rybin D, et al. Barriers to following the supine sleep recommendation
among mothers at four centers for the Women, Infants, and Children Program. Pediatrics. 2006
Aug;118(2):e243-50.
30. Gonzalez de Dios J, Fino E. Factores de riesgo en el sndrome de muerte sbita del lactante
y en el sndrome de muerte sbita e inesperada de la infancia: diferencias y similitudes. Evid
Pediatr. 2007;3:42.
31. Moon RY, Calabrese T, Aird L. Reducing the risk of sudden infant death syndrome in child care
and changing provider practices: lessons learned from a demonstration project. Pediatrics.
2008 Oct;122(4):788-98.
32. Dwyer T, Ponsonby AL. Sudden infant death syndrome and prone sleeping position. Ann
Epidemiol. 2009 Apr;19(4): 245-9.
453
6. TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD

Los tratamientos del nio mayor de 2 meses se encuentran divididos por los sntomas principales.
Recuerde que las recomendaciones del manejo antes y durante la referencia se encuentran en el
captulo DETERMINAR EL TRATAMIENTO y las recomendaciones sobre la alimentacin, el buen trato y
el desarrollo se encuentran en el captulo ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE.
6.1. TRATAR AL NIO CON TOS O

6.1.1. SELECCIONAR EL ANTIBITICO APROPIADO
PARA EL NIO CON NEUMONA
Se debe utilizar antibitico para el tratamiento del nio con tos o dificultad para respirar slo cuando
se encuentra en alguna de las siguientes clasificaciones:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
La neumona es la causa principal de mortalidad en los nios menores de 5 aos de edad. El
tratamiento requiere usar un antibitico efectivo, en dosis adecuada durante un tiempo apropiado.
La mejor eleccin de antibitico para tratar al nio con NEUMONA GRAVE que requiere antibitico
parenteral es la Penicilina Cristalina, a dosis de 250.000 U/kg/da, repartido en 6 dosis. Si el nio
no tiene dos dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus Influenza, es mejor iniciar esquema
antibitico con Ampicilina, 200 mg/kg/da, repartido en 4 dosis. Si el nio ser referido por necesidad
de oxgeno, tolera adecuadamente la va oral y no requiere un acceso vascular, la mejor opcin
antibitica es Amoxicilina, 90 mg/kg/da repartido en 2 dosis diarias.
Para los nios con NEUMONA, AIEPI recomendaba Amoxicilina oral 90 mg/kg/da en 3 dosis diarias.
Sin embargo la dosis frecuente tiene problemas en el cumplimiento, por lo que se iniciaron estudios
para evaluar la farmacocintica y los niveles cuando se administra cada 8 horas comparada con dosis
cada 12 horas. Los estudios han mostrado que la administracin de la Amoxicilina en dosis cada 12
horas es una alternativa factible en lugar de cada 8 horas. Actualmente la dosis cada 12 horas es
recomendada por la Academia Americana de Pediatra basados en estudios diferentes que soportan
la misma recomendacin.
Ya no se recomiendan dosis bajas de 50 mg/kg/da de Amoxicilina, porque en Colombia tenemos
una resistencia a neumococo de baja a media, del 53% y una resistencia real del 32%, lo que obliga a
administracin siempre a dosis altas.
La duracin del tratamiento oscila entre 7 y 14 das, pero esta recomendacin no est basada en
suficientes pruebas cientficas. Las revisiones sistemticas de OMS y Cochrane indican que un
ciclo corto (tres das) con Amoxicilina es tan efectivo como un tratamiento ms largo (5 das) para
454
la neumona no grave en los nios menores de 5 aos de edad. Sin embargo, estos trabajos son
realizados en otros pases y la opinin de un grupo de expertos infectlogos pediatras del pas
recomienda el tratamiento del nio con neumona por un tiempo ideal de 5 das.
PESO
PENICILINA CRISTALINA
250.000 U/kg/da
dividido en 6 dosis
AMPICILINA*
200mg/kg/da
dividido en 4 dosis
4 6 kg
200.000 U cada 4 horas
250 mg cada 6 horas
7 9 kg
400 mg cada 6 horas
10 12 k
550 mg cada 6 horas
13 15 k
700 mg cada 6 horas
16 18 kg
850 mg cada 6 horas
19 21 kg
1.000 mg cada 6 horas
PESO
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin
250mg/5ml
500mg/5ml
700 750mg/5ml
FRECUENCIA Y
DURACIN
Dosis cada 12 horas

4 a 6 kg
5 ml
2,5 ml
1,5 ml
7 a 9 kg
7 ml
3,5 ml
2,5 ml
10 a 12 kg
10 ml
5 ml
3,5 ml
13 a 15 kg
12,5 ml
6,5 ml
4,5 ml
16 a 18 kg
14,5 ml
7,5 ml
5 ml
19 a 21 kg
18 ml
9 ml
6 ml
CADA 12 HORAS
DURANTE 5 DAS
6.1.2. TRATAR AL NIO CON SIBILANCIAS

Se utiliza un broncodilatador de accin rpida para el tratamiento de los nios con alguna de las
siguientes clasificaciones:
SIBILANCIA GRAVE
SIBILANCIA
Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio con SIBILANCIA,
el broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la administracin inhalada, pero si en
su servicio no dispone de inhaladores y cmaras espaciadoras puede utilizarlo en nebulizacin.
Independiente del mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse dos ciclos de
tres dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe
referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere continuar el tratamiento. Para el nio
clasificado como SIBILANCIA GRAVE, se inicia el broncodilatador mientras se refiere.
455
Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el mtodo:

Si va a utilizar inhalador: Lo primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento, para
esto coloque el tubo metlico del inhalador en un recipiente con agua y observe si flota o toca el
fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cunto medicamento tiene.
En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizare con una cmara espaciadora o
inhalocmara. Las cmaras facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia y
eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes
liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritacin local.
Las inhalocmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20 cm, evitar el
choque directo de las partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las partculas
grandes y mantener en suspensin las ms pequeas, permitiendo que slo las partculas que van
a ser llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la boca. Las partculas, en
su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la trquea y los bronquios
disminuyen de tamao por evaporacin, y esta accin se ve facilitada por las inhalocmaras al
aumentar el tiempo de trnsito de las partculas, as que una parte de las grandes podr llegar a las
vas areas perifricas habiendo disminuido de tamao.
Son muchas las inhalocmaras que se consiguen comercialmente. Si usted no dispone de stas
puede crear una casera utilizando una botella de un mnimo de 500 ml de volumen.
456
Cmo hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara para nios de cero a tres
aos:
1. Agitar el inhalador y encajarlo en la cmara
2. Cargar al nio en brazos en posicin de dar bibern; si no coopera sujetar los brazos
3. Acoplar la mascarilla en la cara del nio cubriendo nariz y boca
4. Pulsar una sola dosis de frmaco
5. Dejar que respire normalmente al menos cinco veces (20 a 30 segundos en el lactante)
6. El nmero mnimo de inhalaciones se puede obtener por frmula, pero de forma estndar
debe respirar entre cinco y 10 veces:
N de inhalaciones = vol. Cmara (cc)/peso kg. x 10 cc.
7. Si hay que repetir la dosis, esperar uno a dos minutos
8. Retirar el inhalador y taparlo al terminar
9. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla
Cuatro aos o menos

INHALADORES + CMARAS DE INHALACIN
1 - Destapar
2 - Agitar
3 - Introducirlo en la cmara
4 - Ajustarlo a la boca-nariz
5 - Pulsar estando tranquilos
6 - Respirar cuatro o cinco veces
7 - Si es necesario otra dosis,

esperar un minuto
457
Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para nios de cuatro a siete
aos:
1. El nio debe estar sentado o semisentado para permitir la mxima expansin torcica
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor
5. Pulsar una dosis del frmaco
6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto
9. Retirar el inhalador y taparlo
10. Enjuagar la boca con agua
De cuatro a
siete aos
INHALADORES + CMARAS DE INHALACIN
458
1 - Destapar
2 - Agitar
3 - Echar el aire
4 - Pulsar
5 - Inspirar lentamente
6 - Seguir hasta llenar

los pulmones
7 - Aguantar la respiracin
8 - Expulsar el aire despacio
9 - Enjuagarse la
boca con agua
Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para los nios mayores de siete
aos:
1. El nio debe estar incorporado o semi-incorporado para permitir la mxima expansin
torcica
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor
5. Pulsar una dosis del frmaco
6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto
9. Retirar el inhalador y taparlo
10. Enjuagar la boca con agua
Es importante lavar una vez por semana las inhalo-cmaras o botellas con agua con detergente y
enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada del medicamento en las paredes de
la cmara que puede producir mal olor y sabor. Adems para evitar la esttica debe lavar la cmara
con el detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos del inhalador.
Salbutamol nebulizado:
Administrar 0,5 ml (10 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio menor de 10 kg
y 1 ml (20 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio de 10 kg o mayor, colocar
el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 L/min, dejar nebulizando durante 10
minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar el nebulizador
debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo nariz y boca.
Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la cara del nio, ya
que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe verificar siempre que el equipo est
funcionando.
Recuerde que si refiere al nio porque est clasificado como SIBILANCIA GRAVE o por otras razones
(muestra signos de peligro en general o tiene otra enfermedad para referir urgentemente) administre
una sola dosis de un broncodilatador de accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje
o saturacin baja de oxgeno puede tener una neumona grave, pero si tiene sibilancia el tiraje y
la saturacin baja pueden deberse a sta; por lo tanto, trate la sibilancia y si empeora o no mejora
posterior a uno o dos ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o respiracin
rpida o saturacin baja de oxgeno refiera al nio.
El nio clasificado como SIBILANCIA es un nio que no tiene criterios para clasificarse como
bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clnico; puede tener sibilancias asociadas a un
proceso viral, podra ser tambin asma.
Las salas ERA (Enfermedad Respiratoria Aguda), son el sitio ideal para tratar a los nios que no tiene
signos de gravedad y peligro para ser referidos de inmediato, pero tampoco se encuentran bien
como para irse a su casa. Pueden existir en su institucin Salas ERA Institucionales, que son reas bien
definidas en los hospitales de primero, segundo y tercer nivel, para la atencin de los nios con ERA,
que puedan ser manejados con esquemas teraputicos ms simples de los requeridos en salas de
observacin de servicios de urgencias. En otros servicios como UBAs y UPAs pueden crearse servicios
para manejo de nios con ERA en los periodos de alta incidencia, llamadas Salas ERA Funcionales.
459
El manejo ideal del nio con sibilancias debe realizarse en una Sala ERA con Salbutamol, idealmente
inhalado. Inicie el manejo como sigue:
Primer ciclo:
Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5 puff cada 20
minutos, evaluar luego de cada dosis.
Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado,
los signos de dificultad respiratoria han desaparecido, se siente o se observa mejor. Si luego de
la evaluacin el nio est mejor, indique tratamiento para el hogar con Salbutamol inhalado
cada dos a tres horas hasta que el nio se encuentre mejor, aumentar el intervalo segn la
respuesta hasta suspenderlo, alrededor de 7 a 10 das despus. Cite a control en dos das.
Si no dispone en su servicio de inhaladores, administre un ciclo de tres nebulizaciones de
Salbutamol; nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10 minutos e inicie la siguiente de
forma que complete tres nebulizaciones en un intervalo de una hora.
Segundo ciclo:
Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, tres inhalaciones o nebulizaciones
con un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos; evaluar despus de cada dosis.
Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las indicaciones del nio que
mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital.
NOTA: Recuerde que el nio con sibilancias y signos de dificultad respiratoria debe tener
oxgeno si es posible, durante los ciclos de tratamiento.
SIBILANCIAS RECURRENTES
El nio con siblancias recurrentes puede tener asma u otra patologa que requiera
investigacin y tratamiento a largo plazo, por esta razn, trate la crisis de sibilancias y cite para
una consulta ambulatoria para continuar estudio y tratamiento a largo plazo. Es importante
tratar y controlar la enfermedad de base.
Todo nio asmtico con alguno de los siguientes antecedentes presentes debe ser
hospitalizado para su manejo, el riesgo de complicaciones y la posibilidad de no responder en
forma adecuada es muy alto:
-- Presencia de enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar, fibrosis
qustica
-- Peso menor de 2.000 gr al nacer en el menor de seis meses de edad
-- Enfermedad general: desnutricin grave, cardiopata congnita, inmunodeficiencia
-- Antecedente de hospitalizacin previa por asma en Unidad de Cuidado Intensivo
CORTICOESTEROIDES:
Los corticoesteroides estn recomendados precozmente (durante la primera hora) en el manejo de
la crisis de asma puesto que reduce el riesgo de hospitalizacin. La nica excepcin podra ser el
paciente que tiene una crisis leve y no ha utilizado en forma adecuada broncodilatadores. Se prefiere
la administracin oral a la intravenosa, pues la eficacia es similar, la nica excepcin son aquellos
pacientes que por su gravedad tienen contraindicada la va oral (emesis, dificultad respiratoria,
etctera). Prednisona 1 2 mg/kg/da (una sola dosis matutina preferiblemente) por tres a cinco das.
En los nios pequeos (donde no se dispone de presentacin en jarabe) las pastillas deben triturarse
460
y mezclarse con algn alimento agradable tipo arequipe, por su mal sabor. Cuando se requiere la
utilizacin parenteral, la Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas y pasar a va oral tan
pronto como sea posible.
CORTICOESTEROIDE PARA LA CRISISDE ASMA

PREDNISOLONA
METILPREDNISOLONA
PESO
1 mg/kg,
dosis nica
por 3 a 5 das
Tableta de 5 mg
1 mg/kg, dosis IV
cada 6 horas hasta tolerancia de la va oral
Ampolla de 40 mg y 500 mg
4 - 6 Kg.
1 tableta
5 mg
7 - 9 Kg.
1 tableta
8 mg
10 - 12 Kg.
2 tabletas
11 mg
13 - 15 Kg.
3 tabletas
15 mg
16 - 18 Kg.
3 tabletas
17 mg
19 - 21 Kg.
4 tabletas
20 mg
NOTA: Una vez resuelta la crisis de asma y con plan de manejo para continuar en casa, utilice
el mdulo de ASMA para definir el manejo a largo plazo necesario para tratar el asma y evitar
nuevas agudizaciones.
6.1.3. TRATAR AL NIO CON BRONQUIOLITIS

Existen 2 posibles clasificaciones para el nio con bronquiolitis
BRONQUIOLITIS GRAVE
BRONQUIOLITIS
La bronquiolitis es una enfermedad muy comn con muy pocas opciones teraputicas.
Es fundamental mantener limpia la va area del nio con bronquiolitis, lo que le permitir sentirse
mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solucin salina aplicada con un
atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicacin a presin con jeringa, ambos
mtodos son tiles dependiendo de la obstruccin del paciente. Debe repetirse la higiene nasal
cada 3 a 4 horas segn sea necesario.
Las guas de manejo recomiendan en consenso la irrigacin con suero salino de las fosas nasales
para tratar los cuadros virales respiratorios que producen obstruccin nasal. La irrigacin salina
nasal es segura y sin eventos adversos importantes. Se desconoce el mecanismo exacto de accin
de la irrigacin nasal con solucin salina, quiz mejore la funcin de la mucosa nasal a travs de
algunos efectos fisiolgicos como la limpieza directa de las secreciones, el retiro de mediadores de
inflamacin y la mejora de la funcin mucociliar.
Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis por lo que se aumenta el aporte
de lquidos por va oral, si es alimentado nicamente con leche materna diga a la madre que ofrezca
el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo, si ya es mayor de 6 meses y recibe otros lquidos,
aumente su ingesta.
461
La bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su manejo y lo ms importante en el

hogar es que los padres comprendan esto y vigilen la aparicin de signos de alarma para consultar
de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de los das, requiriendo en
un porcentaje alto hospitalizacin.
El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser referido a un servicio de salud con
posibilidad de hospitalizacin; son de especial cuidado los lactantes menores, ya que tienen un
riesgo mayor de apneas y complicacin.
La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos nios con saturaciones
inferiores a 92% (o 90% si vive a una altura superior a 2.500 msnm) es el nico tratamiento efectivo.
No hay evidencias claras sobre el uso de corticoides orales o parenterales, ni an en combinacin
con medicacin inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene una evidencia adecuada
para justificar su uso rutinario, ni B2 adrenrgicos, ni ipratropium, ni agentes adrenrgicos. Tampoco
hay evidencia clara que justifique uso de antibiticos, antivirales, esteroides o antileucotrienos.
Mantener una adecuada oxigenacin, hidratacin e higiene nasal es la base del tratamiento. Las
micronebulizaciones con solucin salina hipertnica al 3% sola, ha demostrado que reduce la
estancia hospitalaria y mejora el score de severidad de los nios con bronquiolitis. La solucin salina
al 3% se prepara as: parte de cloruro de sodio y partes de agua destilada, es decir, 1 centmetro
de cloruro de sodio (2 mEq/ml o solucin al 11,7%) y 3 centmetros de agua destilada o tambin
puede prepararla utilizando solucin salina al 0,9% 8,9 ml ms 1,1 ml de cloruro de sodio.
6.1.4. TRATAR AL NIO CON CRUP

Existen dos clasificaciones para el nio con estridor:
CRUP GRAVE
CRUP
Recuerde siempre antes de iniciar el tratamiento de un nio con estridor, descartar la posibilidad
de cuerpo extrao. La historia clnica es la mejor gua para esto; si existe un cuadro de obstruccin
sbita de la va area superior con historia de atragantamiento o atoro, no moleste al nio con ms
valoraciones, mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar mejor; no
intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto antes.
Si considera que se trata de una laringotraqueitis o crup, clasifique la severidad de la obstruccin
de la va area superior y trate segn el cuadro. La razn de utilizar una escala de clasificacin de
severidad es tener una puntuacin que evidencie objetivamente la mejora clnica. El sistema de
puntuacin utilizado fue el propuesto por Westley, para graduar la severidad del crup, dicho sistema
consiste en:
462
ESCALA DE SEVERIDAD DEL CRUP

SNTOMAS
Estridor
Retraccin (Tiraje)
Entrada de aire
Cianosis respirando aire ambiente
Nivel de conciencia
SCORE
No
Cuando est agitado
En reposo
No
Leve
Moderada
Severa
Normal
Disminuida
Marcadamente disminuida
No
Con agitacin
En reposo
Normal
Desorientado
Manejo del paciente segn la escala y la respuesta al tratamiento al reclasificar, si puntaje:

Leve: Puntuacin menor o igual a 4
Moderado: Puntuacin 5 8
Grave: Puntuacin 9 o ms
Independiente de la clasificacin de severidad, algunos crup requieren siempre referencia y por esto
se clasifican como grave, estos son los que se acompaan de hipoxemia, de dificultad respiratoria
importante, de signos de peligro y todo lactante menor de 3 meses con crup debe manejarse en una
institucin.
Trate todos los nios con crup as:
DEXAMETASONA:
Es la terapia estndar en el tratamiento del crup viral. Los corticoides disminuyen el nmero y
duracin de intubaciones, necesidad de reintubacin, incidencia de hospitalizacin y reingresos al
servicio de urgencias. El corticoide ms recomendado es la Dexametasona en dosis nica de 0,6 mg/
kg (mximo 10 mg), pero hay estudios que han demostrado similar utilidad con dosis ms bajas (0,15
0,3 mg/kg) sin embargo la dosis bajas solo debera utilizarse en los crup leves. La Dexametasona
mantiene niveles durante 36 72 horas, pero en pacientes graves pueden ser necesarias dosis
repetidas cada 12 horas.
DEXAMETASONA PARA EL NIO CON CRUP
PESO
0.6 mg/kg/dosis nica
4 6 kg
3 mg
7 9 kg
5 mg
10 12 kg
7 mg
13 15 kg
8 mg
Ms de 16 kg
10 mg
463
ADRENALINA:
Ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringotraqueitis
viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de 2 horas. La adrenalina comn
ha demostrado ser tan efectiva como la forma racmica si se utilizan dosis equivalentes. A su vez
la frecuencia de efectos adversos no es distinta. No se puede utilizar por horario sino que debe
utilizarse segn respuesta clnica. Se deben monitorizar los posibles efectos adversos cuando se
utiliza a repeticin. Debe nebulizarse por un mximo de 10 minutos con 5 litros/minuto de flujo de
aire u oxgeno, para favorecer el depsito de las partculas en la laringe. No existe evidencia de dosis
mxima.
Adrenalina racmica 2,25% = 22,5 mg de L + D adrenalina/ml = 11,25 mg L-adrenalina/ml.
Adrenalina comn (1/1.000) = 1 mg L-adrenalina/ml.
La dosis recomendada de epinefrina racmica para menores de 4 aos en crup es de 0,03 a 0,05 ml/
kg/dosis hasta un mximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de 4 aos nebulizar
0,5 ml. Adrenalina comn 0,5 ml/kg de solucin 1:1.000 diluido en 3 ml de SSN, mxima dosis 2,5 ml/
dosis.
A continuacin se resume el tratamiento del nio con crup.
464
6.1.5. RECOMENDACIONES PARA CUIDAR AL NIO CON TOS

O RESFRIADO EN CASA Y MEDIDAS PREVENTIVAS
El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que, si se realizan con frecuencia, el
nio se sentir mejor:
Aseo nasal con suero fisiolgico y limpieza de las secreciones de la nariz
Ofrecer alimentos en pequeas cantidades y con mayor frecuencia
Ingesta permanente de lquidos
Evitar exceso de abrigo
Medicamentos:
En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofn 12 a 15 mg/kg/dosis
cada seis horas si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy incmodo con dolor.
NO USAR ANTIBITICOS
Medicamentos para el resfriado: Existen mltiples combinaciones que generalmente son una
mezcla de descongestionantes, antihistamnicos y antitusgenos, de eficacia no comprobada.
En los sntomas nasales del resfro comn no interviene la histamina sino las quininas, por
lo cual no hay razn para emplear antihistamnico, adems est contraindicado el uso de la
mayora de ellos, en los menores de 2 aos. Los descongestionantes estn contraindicados en
los nios menores de seis meses y no ha sido demostrada su efectividad en los nios menores
de cinco aos y no han probado acortar la duracin de la enfermedad. Los antitusgenos
frenan el reflejo de la tos que es un mecanismo reflejo de defensa, mediante el cual se limpian
las vas areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo.
La principal razn para no recomendar su uso, son los efectos secundarios, los cuales
son ms perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. Los
antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual
dificulta su eliminacin. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en
los lactantes, empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems
causan hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropnico de los
antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis.
No estn indicadas las aplicaciones de ungentos mentolados, aceites o mantecas en la nariz
o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Evitar contacto con fumadores; no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde vive un nio,
es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar que fumen fuera del hogar
al aire libre y ojal que no tengan contacto con el nio hasta dos horas despus de haber
fumado.
Evitar contacto con personas con gripa. Si es necesario que est con personas enfermas, debe
instruirse para que se laven las manos antes de tocar al nio y utilicen mascarilla.
Tapar boca y nariz del nio cuando va a cambiar de temperatura ambiente, principalmente en
las maanas y en las noches.
465
Lavado de manos: los virus pueden sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies
duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y telas, papeles y pauelos varias
horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares en los
que conviven varias personas. Se deben lavar las manos de los nios siempre:
Despus de toser
Despus de estornudar
Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca
Antes y despus de cada comida
Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb
Despus de jugar o tocar objetos comunes
Cuando estn visiblemente sucias
Es importante que los nios y los padres aprendan a lavarse las manos; explique que debe:
Mojar las manos con agua.
Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas.
Enjuagar con abundante agua corriente.
Secar las manos con toalla de papel desechable (si estn en jardines o guarderas).
Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable.
Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se puede desechar
posteriormente.
Higiene respiratoria: Los virus respiratorios se trasmiten de persona a persona por medio
de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las
manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
Hay que ensear a los nios y sus padres que, al toser y estornudar lo hagan de la siguiente
manera:
Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o
estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos.
Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del codo.
C
uidados del nio enfermo en la casa: el nio debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni
estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan a su jardn de ser posible hasta
24 horas despus de mejorar los sntomas.
Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y en lo posible aislarle
del resto de los miembros de su familia mnimo un metro.
No olvide que una de las medidas preventivas ms efectiva es la vacunacin completa.
466
...deposite en la palma de las manos

secas una dosis de solucin
Mjese las manos con agua y deposite

en las palmas jabn lquido o...
Frtese las palmas de las manos

entre s y entrelazando los dedos
Frtese cada palma contra el dorso de

la otra mano y entrelazando los dedos
Frtese las puntas de los dedos
Alrededor de los pulgares
Y las muecas
Enjuguese las manos con

agua y squeselas con una
toalla de un solo uso o...
Cubra su boca y nariz al toser o estornudar con

pauelos de papel y trelos a la basura
...deje que la solucin

se seque sola
Si no tiene pauelo de papel, tosa y estornude sobre la

maga de su camisa para no contaminar las manos
467
EJERCICIO
A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones,
escriba el manejo adecuado y la dosis del medicamento
que utilizar.
CLASIFICACIN
Andrs, 22 meses, 10 kg
TOS O RESFRIADO
Mara, 4aos, 17 kg
NEUMONA
Joaqun, 5 meses, 6,5 kg

BRONQUIOLITIS
Cristina, 2 aos, 15 kg
CRUP
Lucas, 3 meses, 5 kg
BRONQUILITIS GRAVE
Mariana, 3 aos, 15 kg
NEUMONA GRAVE
468
TRATAMIENTO ADECUADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
L Bialy, M Foisy, M Smith and R M Fernandes. The Cochrane Library and the Treatment of
Bronchiolitis in Children: An Overview of Reviews. Evidence-Based Child Health: a Cochrane
Review Journal. Evid.-Based Child Health 6: 258275 (2011)
M Yanney and H Vyas. The treatment of bronchiolitis. Arch. Dis. Chils. 2008;93;793-798.
Fernndez-Rodrguez M, Martn-Muoz P. Los aerosoles con suero salino hipertnico al 3%
podran disminuir la duracin de la hospitalizacin en lactantes con bronquiolitis Evid Pediatr.
2007; 3: 102.
Balaguer Santamara A, Buuel lvarez JC, Gonzlez de Dios J. El suero salino hipertnico
nebulizado puede disminuir la duracin del ingreso hospitalario en lactantes con bronquiolitis
aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 5.
Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW, Klassen TP,
Hartling L. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.:CD004878. DOI: 10.1002/14651858.
CD004878.pub3.
Aparicio Snchez JL, Bernaola Aponte G. En nios menores de cinco aos con sibilancias
asociadas a infeccin viral, el uso de prednisolona oral no parece reducir su estancia
hospitalaria. Evid Pediatr. 2009; 5: 49
M V Collard Borsotti, L B Moreno, E Bujedo. Prescripcin de antibiticos en lactantes
hospitalizados con neumona por virus sincitial respiratorio. Arch Argent Pediatr 2008;
106(6):515-517 / 515
Martnez-Gimeno A. Montelukast en la bronquiolitis: historia y enseanzas de una decepcin.
Evid Pediatr. 2009; 5:3.
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica (SLIPE) sobre Neumona
Adquirida en la Comunidad (NAC),publicado en sitio web de SLIPE el 8 de Septiembre del
2010
Mndez Echevarra A, Garca Miguel MJ, Baquero-Artigao F, Del Castillo Martn F. Neumona
adquirida en la comunidad. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa
Peditrica. Protocolos actualizados al ao 2008. www.aeped.es/protocolos/
L Visbal, J Galindo, K Orozco, M I Vargas. Neumona adquirida en la comunidad en pediatra.
Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242
Ricardo Bernzteina. Neumona de la comunidad en nios: impacto sanitario y costos del
tratamiento en el primer nivel de atencin pblico de la Argentina. Arch Argent Pediatr
2009;107(2):101-110 / 101
N Kondo, T Nishimuta, S Nishima. Japanese Pediatric Guidelines for the Treatment and
Management of Bronchial Asthma 2008. Pediatrics International (2010) 52, 319326
M Don, F Valent, M Korppi and M Canciani. Differentiation of bacterial and viral communityacquired pneumonia in children. Pediatrics International (2009) 51, 9196
469
15. Asociacin Espaola de Pediatra. Conferencia de Consenso Sobre bronquiolitis aguda

(VI): pronstico en la bronquiolitis aguda. Revisin de la evidencia cientfica. An
Pediatr(Barc).2010;72(5):354.e1354.e34
16. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children
5 years and Younger. 2009. www.ginasthma.org
17. James D Cherry. Croup. N Engl J Med 2008;358:384-91.
18. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for
acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:
CD006458. DOI:10.1002/14651858.CD006458
19. Kabra S K, Lodha R, Pandey R M. Antibiotics for community-acquired pneumonia in
children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004874. DOI:
10.1002/14651858.CD004874.
20. Claire Wainwright. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few
therapeutic options. Pediatric Respiratory Reviews 11 (2010) 3945
21. R J Rosychuk, T P Klassen, D Metes. Croup Presentations to Emergency Departments in
Alberta, Canada: A Large Population-Based Study. Pediatr Pulmonol. 2010; 45:8391.
22. Pontificia Universidad Catlica de Chile. GUAS CLNICAS para el tratamiento del Asma,
Bronquiolitis, Croup y Neumona. Primera Edicin Marzo 2007.
23. Cordero Mata E et al. Aproximacin clnica y teraputica a las infecciones de las vas
respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin
2007;25(4):253-62
3.2.
470
TRATAR AL NIO CON DIARREA
6.2. TRATAR AL NIO CON DIARREA

Los objetivos del tratamiento son:
Prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin.
Tratar la deshidratacin, cuando est presente.
Prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio durante y despus de la
diarrea; y
Reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios futuros, mediante la
administracin de suplementos de zinc.
Cuando evalu al nio con diarrea usted clasific el grado de deshidratacin y segn ste, debe
seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento:
PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA
PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO
PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE
Los tres planes proporcionan lquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden en la diarrea.
Ahora aprender a administrar los Planes A, B y C.
6.2.1. PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA

Las cinco reglas para el manejo del nio con diarrea en casa son:
PRIMERA REGLA: Dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin
SEGUNDA REGLA: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
TERCERA REGLA: Administrar zinc al nio todos los das durante 14 das
CUARTA REGLA: Signos de alarma para consultar de inmediato
QUINTA REGLA: Ensear medidas preventivas especficas
6.2.1.1. PRIMERA REGLA: DAR MS LQUIDO DE LO

HABITUAL PARA PREVENIR LA DESHIDRATACIN
Los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de lquidos de la que reciben
normalmente para reemplazar las prdidas por las heces diarreicas y el vmito. La mayora de las
veces, la deshidratacin puede prevenirse si al inicio de la diarrea se administran lquidos adecuados
en volumen suficiente.
Aunque la composicin de los lquidos caseros no es adecuada para tratar la deshidratacin, aquellos
preparados con alimentos fuentes de almidn cocido, pueden ser ms prcticos y casi tan eficaces
como la solucin de SRO para prevenir la deshidratacin.
Los lquidos caseros deben satisfacer ciertos requisitos. Es importante recordar que estos deben ser:
Seguros: deben evitarse las bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy
endulzados, las bebidas gaseosas, las bebidas hidratantes para deportistas y los jugos de
frutas preparados industrialmente. stas son hiperosmolares por su alto contenido de azcar
(mayor de 300 mOsm/l). Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y
471
produciendo hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el

caf y las infusiones de hierbas, como la manzanilla.
Fciles de preparar: la receta debe ser conocida y su preparacin no debe exigir mucho
tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y cocinar deben ser accesibles,
baratos y fcilmente disponibles.
Aceptables: Los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a administrar en
mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten bien.
Eficaces: En general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen carbohidratos,
protenas y algo de sal. Sin embargo pueden obtenerse casi los mismos beneficios, usando
lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se administran estos lquidos, debern darse
alimentos que contengan sal.
Qu lquidos dar:
Solucin de SRO. Aunque generalmente no se considera un lquido casero, la solucin de
SRO puede usarse en el hogar para prevenir la deshidratacin. Los sobres de SRO pueden
entregarse en el establecimiento de salud, tanto para tratar en el hogar a los pacientes que an
no estn deshidratados, como para continuar el tratamiento de los que fueron rehidratados
con Plan B o C.
Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al alcance de todos y
generalmente se acepta la idea de darla en suficiente cantidad a un nio con diarrea. Cuando se
administra combinada con una dieta que incluye alimentos fuente de almidn, de preferencia
con sal, es un tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con diarrea que no estn
deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos recomendados.
Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base de
un alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano
o molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de
contener almidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos
incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros
cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes volmenes de
sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante
de potasio, pero deben prepararse muy diluidos y con poca azcar.
Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas o pasabocas como rosquitas que contienen
almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy poco apetito, reciben ms
fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o tres rosquitas o galletas de soda, que SRO.
Deben preferirse mecatos sencillos, que no tengan muchos aditivos y colorantes.
Solucin de azcar y sal (suero casero). Esta preparacin requiere medir tres ingredientes
correctamente: azcar, sal y agua, y a las madres generalmente se les dificulta recordar la
receta o prepararla correctamente, esto puede llevar a preparar soluciones hiperosmolares y
peligrosas. No se debe recomendar.
A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la
deshidratacin en el hogar:
Lquido basado en papa
Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de sal, un litro de
agua.
Preparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro de agua y media
cucharadita tintera de sal, se pone a cocinar durante media hora, se lica, se deja enfriar y
se le da al nio. Debe insistirse en que debe ser muy cuidadoso en la medida de la sal.
Lquido basado en pltano
Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita tintera de sal
472
Preparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con un litro de agua
y media cucharadita tintera de sal, se cocina durante media hora, se lica, se deja enfriar y
se le da al nio.
Lquido basado en arroz tostado
Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita de sal, un litro de agua
Preparacin: Se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado, se muele.
Se ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del polvo de arroz tostado, un litro de
agua y media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince minutos, se deja enfriar
y se le da al nio.
Estos lquidos no remplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar la
deshidratacin porque tienen baja osmolaridad y contienen sodio y potasio.
Los menores de seis meses no deben recibir lquidos caseros basados en alimentos fuentes de
almidn porque tienen limitaciones para su digestin. En ellos debe aumentarse la cantidad de
leche materna y si es necesario dar solucin de SRO.
Cunto lquido dar:
La regla general es dar al nio o a la persona adulta tanto lquido como desee hasta cuando la diarrea
desaparezca. Como una gua, despus de cada deposicin, dar:
A los menores de dos aos: 50 - 100 ml (un cuarto a media taza) de lquido
A los nios de dos a diez aos: 100 - 200 ml (de media a una taza)
A los nios mayores o adultos: tanto como deseen
Es importante que la madre tenga claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de
agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin.
6.2.1.2. SEGUNDA REGLA: SEGUIR DANDO ALIMENTOS

AL NIO PARA PREVENIR LA DESNUTRICIN
No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez finalizada
sta, debe aumentarse. Nunca deber retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos
que el nio toma normalmente.
Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en
nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito una
vez corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo
comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que reanuden la
alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para
mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la
recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos
nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden peso,
padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal.
Qu alimentos hay que dar?
Depende de la edad, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la enfermedad; los
hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos apropiados para un nio con
473
diarrea son los mismos que los que habra que dar a un nio sano. A continuacin se exponen una
serie de recomendaciones especficas.
Leche
Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo
como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual.
Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al menos cada tres
horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales especiales anunciadas para usar en
caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia
lctea considerada tcnicamente importante rara vez representa un problema.
Los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros alimentos deben
amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se recupera y aumenta el suministro
de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la
leche materna, se debe usar una taza en lugar de bibern). La recuperacin dura generalmente
una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse exclusivamente.
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del
lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de la
lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del nio (por
ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera clnicamente
importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen de las heces
y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con prdida del peso.
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos seis meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales,
verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de seis meses y
todava no recibe estos alimentos, se empezarn durante los episodios de diarrea o poco despus de
su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un
alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales.
Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos
fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que sea
posible, se agregan 5 a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si se tiene carne, pescado
o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos, la papa, agua de
coco y jugos de fruta diluidos y con poca azcar.
No se recomiendan las llamadas dietas astringentes. El nio debe seguir recibiendo la alimentacin
adecuada para la edad.
Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia?
Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y frecuentes
se toleran mejor que la toma grande y ms espaciada.
Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida
ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las
comidas extras deben darse hasta que haya recuperado el peso normal en relacin con la talla.
474
6.2.1.3. TERCERA REGLA: ADMINISTRAR ZINC AL

NIO TODOS LOS DAS DURANTE 14 DAS
La administracin de zinc al comienzo de la diarrea reduce la duracin y gravedad del episodio as
como el riesgo de deshidratacin. Si se continan administrando los suplementos de zinc durante 14
das, se recupera el zinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el nio sufra nuevos episodios
en los dos o tres meses siguientes disminuye. Los nios menores de seis meses deben recibir 10 mg
de zinc elemental y los mayores de seis meses, 20 mg.
Cuando administre zinc, recuerde que la mezcla no debe tener hierro ni calcio, porque estos
interfieren con la absorcin del zinc.
SUPLEMENTACIN CON ZINC

EDAD
TRATAMIENTO DE DIARREA
TRATAMIENTO DEL NIO

CON DESNUTRICIN
Menor de seis meses
10 mg / da
5 mg / da
Seis meses a 10 aos
20 mg / da
10 mg / da
6.2.1.4. CUARTA REGLA: SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO

La madre debe llevar a su hijo al trabajador de salud si:
Deposiciones lquidas muy frecuentes, ms de 10 en 24 horas.
Vomita repetidamente
Tiene mucha sed
No come ni bebe normalmente
Tiene fiebre
Hay sangre en las heces
El nio no experimenta mejora al tercer da
6.2.1.5. QUINTA REGLA: ENSEAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS

El tratamiento adecuado de las diarreas permite evitar las muertes, pero no tiene ninguna
repercusin sobre la incidencia de la diarrea. Utilice el momento de la enfermedad, en que la madre
est ms receptiva, para ensear y motivar para que adopten medidas preventivas.
Lactancia materna: Los nios menores de seis meses deben ser exclusivamente alimentados
con leche materna. La probabilidad de que los nios amamantados exclusivamente padezcan
diarrea o que mueran a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son solo
parcialmente.
Mejores prcticas de alimentacin: La alimentacin complementaria se inicia despus de los
seis meses. Las buenas prcticas de alimentacin implican la seleccin de alimentos nutritivos
y el uso de prcticas higinicas cuando se los prepara.
Abastecimiento de agua: El riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo ms limpia
posible y protegindola de la contaminacin. Las familias deben:
Recoger el agua de la fuente ms limpia que tengan.
Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios, vaciarlos y enjuagarlos todos los das;
475
mantener el recipiente de almacenamiento cubierto y no permitir que los nios o los

animales beban de ellos; sacar el agua con un cucharon con mango largo que solo se usara
para esta finalidad, de forma que el agua no se toque con las manos.
Si es posible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida de los nios pequeos.
El agua tiene que someterse slo a un fuerte hervor (una ebullicin ms enrgica o
prolongada es innecesaria y desperdicia combustible).
La cantidad de agua que las familias pueden adquirir tiene tanta repercusin sobre la incidencia
de las enfermedades diarreicas como su calidad; esto es as porque cuanto mayor sea la cantidad
de agua, mejor ser la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar aparte aquella que tenga
mejor calidad y se usar para beber y preparar los alimentos.
Lavado de manos: Todos los microrganismos patgenos que causan diarrea pueden
propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce
considerablemente cuando los integrantes de la familia se lavan las manos regularmente. Toda
la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de limpiar a un nio
que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los alimentos y
antes de comer. El lavado de manos requiere el uso de jabn y suficiente cantidad de agua
para enjuagarlas bien.
Inocuidad de los alimentos: Los alimentos pueden contaminarse con los agentes patgenos
que causan diarrea en todas las etapas de la produccin y manipulacin, incluso durante el
cultivo (mediante el uso de abonos humanos), en los lugares pblicos como los mercados,
durante la preparacin en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan refrigerados
despus de su preparacin. Se deben siempre ensear los siguientes mensajes claves en
cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos:
No comer los alimentos crudos excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan
pelado y comido inmediatamente.
Lavado de manos despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos.
Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior.
Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer.
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados.
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no
cocinados y los utensilios potencialmente contaminados.
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.
Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces: Un ambiente insalubre contribuye a
la propagacin de los microrganismos patgenos diarreicos. Dado que los microrganismos
que causan diarrea se excretan por las heces de la persona o animal infectados, la eliminacin
higinica de las heces puede ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin.
Vacunacin contra el rotavirus: La vacuna contra el rotavirus disminuye sustancialmente la
incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas. Todos los nios deben vacunarse contra
rotavirus a la edad recomendada.
PLAN A SUPERVISADO
Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como deshidratados, pero tienen
una condicin de riesgo, como vmito o diarrea muy abundantes, o rechazo a la va oral cuando las
prdidas son significativas. En esos casos es preferible dejar a los nios en la institucin y establecer
un Plan A SUPERVISADO, es decir reponer prdidas y continuar la alimentacin y observar la
respuesta. De acuerdo con la evolucin el nio podr ser dado de alta o puede ser necesario
establecer un plan de tratamiento, bien sea por va oral o intravenosa.
476
EJERCICIO
Describa en el espacio a continuacin, cinco prcticas errneas de la comunidad para el manejo en
casa del nio con diarrea:
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________
Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de salud, Cules?
477
6.2.2. PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO

Los nios con algn grado de deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral con
solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B,
6.2.2.1. CANTIDAD DE SOLUCIN DE SRO NECESARIA

Utilice el cuadro para calcular la cantidad de solucin SRO que se necesita para rehidratacin. Si se
conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad aproximada de solucin necesaria. La
cantidad tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio en kilogramos por 75. Si no se
conoce el peso del nio, se tomar la cantidad aproximada que corresponda a la edad del nio.
La cantidad exacta de solucin requerida depender del grado de deshidratacin del nio. Los nios
con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas frecuentes,
necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones menos
frecuentes. Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay ningn signo
de sobre hidratacin, se le dar ms.
Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobrehidratacin. Si esto ocurre, suspenda la
administracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los alimentos. No
administre diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la administracin de la solucin
de SRO o los lquidos caseros segn se indica en el plan A de tratamiento de diarrea.
PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO

CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS
75 ml/kg (50 100 ml/kg)
EDAD
Menos de
cuatro meses
Cuatro-11
meses
12-23
meses
Dos-cuatro
Aos
Cinco-14
aos
15 aos
o ms
PESO
Menos de 5 kg
5 7,9 kg
8 10,9 kg
11 15,9 kg
16 29,9 kg
30 kg o
ms
MILILITROS
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
2200-4000
Use la edad del paciente slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida (en
mililitros) tambin puede calcularse multiplicado por 75 el peso del nio en kilogramos.
Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms.
Alentar a la madre a que siga amamantado a su hijo.
En los lactantes menores de 6 meses que no se amamanten, si se usa la solucin de SRO de la OMS que
contiene 90 mmol/l de sodio habr que darles tambin 100 a 200 ml de agua potable durante este
perodo. No ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de osmolaridad reducida que contiene 75
mmol/l de sodio.
6.2.2.2. CMO ADMINISTRAR LA SOLUCIN DE SRO?

Se debe ensear a un familiar cmo preparar y administrar la solucin de SRO. A los lactantes y los
nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o con una taza. Los biberones no deben usarse.
478
Para los recin nacidos se usar un gotero o una jeringa (sin aguja) para poner pequeas cantidades
de solucin directamente a la boca. A los nios menores de dos aos se les debe dar una cucharadita
cada uno o dos minutos; los nios mayores tomarn sorbos frecuentes directamente de una taza.
Se pueden presentar vmitos al inicio del tratamiento, sobre todo si el nio bebe la solucin
demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin ya que la mayor parte del
lquido se absorbe. Pasadas las primeras dos horas los vmitos generalmente desaparecen. Si el
nio vomita, esperar unos cinco o 10 minutos y volver a darle la solucin de SRO otra vez, pero ms
lentamente (por ejemplo, una cucharada cada dos o tres minutos).
La solucin de SRO debe administrarse sin mezclar con otros lquidos, sin diluir y a temperatura
ambiente.
6.2.2.3. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE REHIDRATACIN ORAL

Examinar al nio cada hora durante el proceso de rehidratacin para comprobar que toma
bien la solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no empeoran. Si aparecen signos de
deshidratacin grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea. A las cuatro horas se
debe hacer una evaluacin completa del nio y se vuelve a clasificar.
Decidir cmo continuar el tratamiento:
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzar el tratamiento intravenoso
(IV) siguiendo el plan C. No obstante es muy raro que esto suceda, slo se producir en
nios que beban mal la solucin de SRO y evacen grandes cantidades de heces lquidas
frecuentemente durante el perodo de rehidratacin.
Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el
tratamiento de rehidratacin oral, aplicando de nuevo plan B. Al mismo tiempo comenzar a
ofrecerle alimentos, leche y otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir examinando
al nio con frecuencia.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente
rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha completado:
El signo del pliegue cutneo ha desaparecido
La sed cede
Orina normalmente
El nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido
Una vez conseguida la rehidratacin, lo ms adecuado es iniciar la alimentacin en el servicio de
salud, para comprobar la tolerancia y que no aumente significativamente el gasto fecal.
Antes de dar de alta del servicio de salud se debe ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa
con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A; debe darle suficientes sobres de SRO para
dos das. Tambin se le debe explicar cmo le va a dar los suplementos de zinc durante 10 a 14 das
y ensearle qu signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta y las medidas preventivas
adecuadas para la familia.
6.2.2.4. QU HACER SI EL TRATAMIENTO DE

REHIDRATACIN ORAL DEBE INTERRUMPIRSE?
A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el Plan B,
antes de estar completamente hidratado. Los nios deben enviarse a casa hidratados, es un riesgo
479
enviar un nio deshidratado a casa porque puede empeorar y morir. Si no es posible terminar la
hidratacin y la madre debe irse, es preferible hospitalizar al nio; si esto no es posible, se deben
dar a la madre instrucciones muy claras para continuar la rehidratacin en la casa:
Ensear a la madre cunta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el
tratamiento de cuatro horas en casa.
Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para
seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A.
Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO.
Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
6.2.2.5. INEFICIENCIA O FRACASO DE LA REHIDRATACIN ORAL

Con la frmula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o reaparecan durante el
tratamiento de rehidratacin oral en aproximadamente el 5% de los nios. Con la nueva frmula de
SRO de osmolaridad reducida, se calcula que los fracasos en el tratamiento se reducirn a un 3% o
incluso menos.
Las causas ms corrientes de estos fracasos son:
Las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como ocurre en
algunos nios con diarrea por rotavirus.
La ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o la letargia.
Los vmitos frecuentes e intensos.
Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o hidratacin intravenosa,
como se explicar ms adelante. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez
confirmada la mejora con los signos de deshidratacin.
Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede
ocurrir en nios con:
Distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por medicamentos opiceos
(por ejemplo, difenoxilato o loperamida) e hipopotasemia.
Mala absorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la
frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del estado
de deshidratacin; adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces cuando se
administra la solucin de SRO.
En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda la
diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.
6.2.2.6. ALIMENTACIN
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto
la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben
recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todas los nios
mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a
recalcarles a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la diarrea.
480
6.2.3. PLAN C: TRATAR LA DESHIDRATACIN GRAVE

El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin rpida por
va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible estos nios deben ser hospitalizados.
Los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, deben recibir solucin de SRO por va oral
hasta que se instale la venoclisis. Adems, todos los nios deben empezar a tomar la solucin de
SRO (aproximadamente 5ml/kg/h) en el momento en que puedan beber, que ser despus de tres o
cuatro horas para los lactantes y de una o dos horas para los mayores. Esto proporciona ms bases y
potasio, que podran no ser suplidos en cantidad suficiente por el lquido intravenoso.
PLAN C: TRATAMIENTO INTRAVENOSO EN NIOS CON DESHIDRATACIN GRAVE
Revaluar cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administre la solucin ms rpido. Repetir otra
carga si el pulso es dbil
Despus de 6 horas (en lactantes) o 3 horas (en los mayores), evaluar el estado de hidratacin y elegir el
plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento
Si no dispone de lactato de Ringer, puede usar solucin salina normal
6.2.3.1. SEGUIMIENTO DURANTE LA REHIDRATACIN INTRAVENOSA

Se debe revaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte.
Posteriormente, revaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la hidratacin.
En caso contrario, se administrarn los lquidos ms rpidamente.
Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas para
los mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del estado de hidratacin
del nio.
Observar y explorar en busca de signos de deshidratacin
Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la carga de lquidos como se describe
en el Plan C. Es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios con grandes prdidas
por heces lquidas con frecuencia durante el perodo de rehidratacin.
Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos de algn grado
de deshidratacin, se puede suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro
horas, como se indica en el plan B.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. En lo posible
los nios que llegan con deshidratacin grave deben hospitalizarse, si esto no es posible,
se debe observar al nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta, mientras la
481
madre le da la solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio hidratado.
Recordar que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin de SRO hasta que
la diarrea desaparezca.
Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo
administrar el tratamiento en casa siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para
dos das y ensearle a reconocer los signos que indican que debe regresar de inmediato
con su hijo al centro.
6.2.3.2. QU HACER SI NO SE DISPONE DE TRATAMIENTO INTRAVENOSO?

Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por va intravenosa pero puede
encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para administrarle el
tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, dar a la madre la solucin de SRO y ensearle cmo
administrarla durante el viaje.
Si tampoco se encuentra en un centro para el tratamiento intravenoso cerca, puede administrar la
solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg/hora durante seis horas (total 120
ml/kg). Si el abdomen se distiende, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que la distensin
disminuya.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin
de SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/
kg). Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En ese caso, dar la
solucin de SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan.
Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al menos
cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se llevar de
inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento intravenoso. Por
el contrario, si la rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se reevaluar al cabo
de seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento a continuar de acuerdo con lo descrito
anteriormente para los que reciben el tratamiento intravenoso.
Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio de
inmediato al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el tratamiento por va
intravenosa o por sonda nasogstrica.
6.2.3.3. HIDRATACIN INTRAVENOSA EN UN NIO QUE NO

SE ENCUENTRA CON DESHIDRATACIN GRAVE
En algunas situaciones es necesario aplicar hidratacin intravenosa a un nio que no se encuentra
con deshidratacin grave, por ejemplo en los casos de distensin abdominal o trastornos de
conciencia, cuando est contraindicada o cuando la hidratacin oral no es posible por vmitos
persistentes, diarrea de alto gasto, rechazo a la va oral o falta de colaboracin de la madre. En esos
casos puede utilizarse hidratacin intravenosa rpida. Existen varios esquemas.
482
Puede emplearse la solucin de lactato de Ringer, 75 ml/kg en tres horas. Como esta mezcla contiene
poco potasio, tan pronto sea posible deben ofrecerse en forma simultnea tomas de SRO, lo que
constituye una rehidratacin mixta.
Otra alternativa es la solucin polielectroltica (solucin 90 solucin Pizarro). Esta es una mezcla
de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l de sodio. En lugar de tener citrato tiene
acetato. Su composicin en milimoles por litro es: sodio 90, cloro 80, potasio 20 y acetato 30; tiene
dextrosa al 2%. Es adecuada para el tratamiento de la deshidratacin cuando no puede utilizarse la
hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la ventaja de que viene lista, no
es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente cantidad de potasio y base.
Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con deshidratacin leve
recibir 50 ml/kg en dos horas, un nio con deshidratacin moderada 100 ml/kg en cuatro horas.
Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse una mezcla de partes iguales de solucin
salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de potasio. Esta mezcla contiene 77 mEq/l de
sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de potasio y dextrosa al 2,5%.
Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse con mezclas que
contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa quedara muy alto y los nios
pueden presentar hiperglicemia.
6.2.3.4. Desequilibrios electrolticos
El hecho de conocer la concentracin de los electrolitos sricos rara vez modifica el tratamiento
de los nios con diarrea. Es ms, a menudo se malinterpretan estos valores y se da un tratamiento
inapropiado. Por lo tanto, generalmente es intil determinar la concentracin de los electrolitos
sricos. Los desequilibrios descritos a continuacin se pueden tratar todos adecuadamente con la
solucin de SRO.
Hipernatremia
La deshidratacin hipernatrmica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre
especialmente cuando se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido de
azcar (por ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas comerciales, leches de frmula
demasiado concentradas) o de sal. Las bebidas hiperosmolares extraen agua de los tejidos
y de la sangre hacia el intestino, con lo que se produce un aumento de la concentracin de
sodio en el lquido extracelular. Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente, atrae agua
hacia el intestino y produce diarrea osmtica.
Los nios con deshidratacin hipernatrmica (Na+ srico >150 mmol/l) tienen sed
desproporcionada en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la
deshidratacin. El problema ms grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se
producen generalmente cuando la concentracin de sodio srico excede 165 mmol/l, y
especialmente cuando se administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas
son mucho menos probables cuando se trata la hipernatremia con solucin de SRO, que
generalmente conduce a la normalizacin de la concentracin de sodio srico en un plazo de
24 horas. La hidratacin debe hacerse ms lentamente, en ocho o doce horas.
483
Hiponatremia
La Hiponatremia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir en nios con diarrea que
beben principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatremia
es especialmente frecuente en los nios con shigelosis y los gravemente desnutridos y con
edema. La hiponatremia grave puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis
convulsivas. La solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los
nios con hiponatremia. Una excepcin son los nios con edema, debido a que la solucin de
SRO les proporciona demasiado sodio.
Hipopotasemia
La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a
la prdida de potasio e hipopotasemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con
desnutricin. Esto puede causar debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin
renal y arritmia cardaca. La hipopotasemia empeora cuando se le dan bases (bicarbonato o
lactato) para tratar la acidosis sin proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasemia
puede prevenirse, y el dficit de potasio corregirse, mediante la administracin de la solucin
de SRO para el tratamiento de la rehidratacin y el suministro de alimentos ricos en potasio
durante y despus del episodio diarreico.
484
EJERCICIO
1.
Los nios que se describen a continuacin vinieron al servicio de salud porque tenan diarrea.
Fueron evaluados y se clasificaron como ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. Escriba los
lmites mximo y mnimo de la cantidad de solucin SRO que es probable que necesite cada
nio durante las primeras 4 horas del tratamiento.
Nombre
Edad o Peso
a) Rita
3 aos
b) Gonzalo
10 kg.
c) Tatiana
7,5 kg.
d) Santos
11 meses
Lmites de cantidad de solucin SRO
2.
Violeta tiene 5 meses de edad, pesa 7 Kg y tiene diarrea. Sus signos se clasificaron como
ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. La madre de Violeta muri en el parto, as es que Violeta ha
estado tomando frmula. La abuela recientemente empez a darle Cereal cocido.
a. A Violeta se le deberan dar _________ cc de ______________durante
________ horas de tratamiento.
las
primeras
b. Qu debe hacer la abuela de Violeta si la nia vomita durante el tratamiento?

c. Cundo debera el personal de salud volver a evaluar a Violeta?
d. En la nueva evaluacin de Violeta, la nia se clasifica como SIN DESHIDRATACIN Qu plan
de tratamiento se le debera dar a Violeta?
e. Cuntos sobres de SRO debera darle a la abuela el personal de salud?
f. Para continuar el tratamiento en la casa, la abuela debera darle a Violeta ________cc de
_____________
despus de cada ___________.
485
3.
Una madre se debe ir de la unidad de salud con su hija antes de que la nia est completamente
rehidratada. Qu debera hacer el personal de salud antes de que la madre se vaya? Complete
la lista que sigue:
a. Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO en el hogar.
b. Explicarle las 5 Reglas del Tratamiento en la Casa.
4. Ricardo tiene 9 meses de edad, tiene diarrea hace 4 das, no tiene ningun otro problema. Al
clasificarlo se encuentra con DESHIDRATACIN GRAVE.
a. Plan de manejo a seguir, cunto lquido administrar y qu va utiliza?
b. Fue imposible canalizar una vena, Ricardo no puede beber en este momento, qu debe
hacer?
c. Cada cunto debe re-evaluar a Ricardo?
d. Cando debe iniciar Ricardo la va oral, si esta mejorando?
486
6.3. TRATAR AL NIO CON DIARREA PERSISTENTE

La diarrea persistente es la que se presenta con o sin sangre, de comienzo agudo, que dura al menos
14 das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales
graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente son desnutridos antes del inicio de la diarrea.
La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados exclusivamente. Se
deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar que se trata de diarrea
y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es normal en los lactantes
amamantados.
La diarrea persistente se asocia con una mortalidad elevada. De cada 100 nios que consultan por
diarrea aproximadamente 10 tienen diarrea persistente, pero de cada 100 nios que mueren por
diarrea aproximadamente 50 tenan diarrea persistente.
La diarrea persistente se considera una enfermedad nutricional; se relaciona con una mucosa
desnutrida, de mala calidad, que est afectada morfolgica y funcionalmente, por lo tanto no es
capaz de absorber adecuadamente los nutrientes y es una mala barrera que favorece la entrada
de grmenes intestinales para producir infecciones sistmicas o localizadas en otros rganos. El
objetivo del tratamiento es mejorar el estado nutricional y recuperar la funcin intestinal normal;
consiste en dar:
Lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin.
Una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea.
Suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidarse del zinc, durante 14 das.
Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas.
La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un seguimiento
cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos necesitan tratamiento
hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn
aumentando de peso.
Si el nio con diarrea persistente est deshidratado, es menor de seis meses o est desnutrido tiene
una diarrea persistente grave y debe hospitalizarse. En el hospital debe haber un protocolo para el
tratamiento, que incluya los puntos bsicos del tratamiento.
6.3.1. PREVENIR Y TRATAR LA DESHIDRATACIN

Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan A, B o C,
segn se requiera. La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente.
Sin embargo, cuando el compromiso de la mucosa intestinal es importante puede estar alterada
la absorcin de glucosa y la solucin de SRO no sea tan eficaz como de ordinario. Cuando se
administra las SRO a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es
mayor, aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de
glucosa no absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta cuando puedan tomar
la solucin de SRO sin que la diarrea empeore.
6.3.2. DETERMINAR LA EXISTENCIA DE INFECCIONES ESPECFICAS Y TRATARLAS

El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antimicrobianos no es eficaz y, por
consiguiente, no debe administrarse. Sin embargo, algunos nios tienen infecciones extraintestinales
487
(o intestinales) que requieren un tratamiento con antibiticos especficos. La diarrea persistente

de dichos nios no mejorar hasta que no se hayan diagnosticado y tratado correctamente estas
infecciones.
Infecciones extraintestinales
Todos los nios que presentan diarrea persistente deben examinarse en busca de infecciones
extraintestinales, como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias y otitis media. El
tratamiento de estas infecciones con antibiticos debe seguir las pautas establecidas.
Infecciones intestinales
La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral eficaz frente a
Shigella spp y Salmonella spp. El tratamiento de la amibiasis debe administrarse slo si se cumplen
los criterios diagnsticos. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo si se ven quistes o
trofozoitos de Giardia duodenalis en las heces.
Infecciones nosocomiales
Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, neumona y diarrea
por rotavirus. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio est letrgico y coma o
beba con dificultad (pero no est deshidratado) o cuando presente fiebre, tos, empeoramiento de
la diarrea u otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus del ingreso al hospital. El
tratamiento debe seguir las pautas establecidas.
Investigar la posibilidad de VIH
La diarrea persistente se encuentran en la categora B o categora 3 de OMS o avanzada, lo que
significa que existe riesgo de infeccin por VIH y se debe realizar prueba para descartarla. Siga las
recomendaciones del protocolo de estudio del VIH.
6.3.3. DAR UNA ALIMENTACIN NUTRITIVA

Este es el tratamiento esencial para todos los nios que tengan diarrea persistente. Dado que la
alimentacin habitual de estos nios es a menudo desequilibrada, este tratamiento brinda una
oportunidad magnfica para ensear a las madres cmo deben alimentarlos correctamente. Los
pacientes ambulatorios deben recibir un rgimen alimentario adecuado para su edad, pero con un
contenido limitado de lactosa. Los nios tratados en el hospital precisarn dietas especiales hasta
que disminuya la diarrea y empiecen a aumentar de peso. En cualquiera de los dos casos, el objetivo
es un consumo diario de al menos 110 caloras/kg.
6.3.3.1. Alimentacin de los pacientes ambulatorios
Deben darse las siguientes recomendaciones sobre la alimentacin:

Seguir amamantado.
Ser preferible el yogurt casero, si se tiene disponible, a cualquier leche de animales que
generalmente tome el nio; el yogurt casero contiene menos lactosa y se tolera mejor.
De lo contrario, limite la leche de vaca a 50 ml/kg al da; mayores cantidades pueden
agravar la diarrea. Mezcle la leche con los cereales del nio; no diluya la leche.
El inconveniente de diluir la leche es que no es posible aportar las caloras suficientes,
pero si las caloras que se pierden al diluir la leche se remplazan con almidones y grasa,
se puede obtener una mezcla con suficientes caloras y protenas y bajo contenido de
lactosa; un ejemplo es la siguiente mezcla, cuyos ingredientes deben licuarse:
-- Pan tajado: una tajada
-- Leche pasteurizada: 100 ml (tres onzas)
488
-- Agua: 100 ml (tres onzas)

-- Azcar: cinco gr (una cucharadita dulcera rasa)
-- Aceite vegetal: cinco ml (una cucharadita dulcera rasa)
Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio, dar estos alimentos en
cantidad suficiente para lograr un aporte energtico suficiente. Los lactantes mayores
de seis meses cuya nica alimentacin ha sido la leche de animales debern empezar a
tomar alimentos slidos.
Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da.
6.3.3.2. ADMINISTRAR MULTIVITAMNICOS Y MINERALES COMPLEMENTARIOS

Todos los nios con diarrea persistente deben recibir diariamente preparados multivitamnicos y
minerales complementarios, durante dos semanas. Proporcionar la mayor variedad de vitaminas y
minerales posible, con inclusin al menos de dos dosis diarias recomendadas de folato, vitamina A,
zinc, magnesio y cobre.
A continuacin se presenta una lista de los micronutrientes que deben proporcionarse a los nios
con diarrea persistente, aquellos sealados con un asterisco son los ms importantes de suministrar.
Algunos comprimidos disponibles en el comercio contienen cantidades aproximadas a dos dosis
diarias recomendadas.
INGREDIENTES
Vitamina A* ( g RE)
1DDR
2DDR
800
400
Vitamina D (g)
20
10
Vitamina E (g)
10
Vitamina K(g)
30
15
Vitamina C (mg)
80
40
Tiamina (mg) B1
1.4
Riboflavina (mg)B2
1,6
Niacina (mg)
18
Vitamina B6 (mg)
cido Flico* (g)
100
50
Vitamina B12 (g)
1,4
0,7
Biotina (g)
40
20
Calcio (mg)
1.600
800
Fsforo (mg)
1.600
800
160
80
Hierro (mg)
20
10
Zinc* (mg)
20
10
140
70
Selenio (g)
40
20
Manganeso (mg)
2,5
1,75
100
50
75
37,5
Magnesio* (mg)
Cobre* (mg)
Yodo (g)
Flor (mg)
Cobalto (g)
Molibdeno (g)
489
6.3.4. VIGILAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Los nios deben ser reevaluados a los dos das o antes si se agrava la diarrea o aparecen otros
problemas. Los nios que aumentan de peso y cuyo nmero de deposiciones sueltas es inferior a
tres por da, pueden reanudar la alimentacin normal para su edad. Los que no han aumentado de
peso o cuyas deposiciones diarreicas no han disminuido deben enviarse al hospital.
6.3.5. SELECCIONAR UN ANTIBITICO APROPIADO

PARA EL NIO CON DISENTERA
Se recomienda utilizar un antibitico durante cinco das para el tratamiento de los nios con
disentera. En Colombia hasta ahora las Shigella son sensibles al cido nalidxico y por eso ste sigue
siendo el tratamiento de eleccin. En algunos pases, en especial donde existe Shigella disenterie, hay
resistencia creciente y por esa razn se recomienda utilizar ciprofloxacina. Este ltimo medicamento
debe dejarse por ahora de reserva y no se debe utilizar indiscriminadamente, para no aumentar la
resistencia.
Los antibiticos no debern usarse rutinariamente en nios con diarrea. Esta recomendacin
obedece a que no es posible distinguir clnicamente entre episodios producidos por diferentes
agentes, y la inmensa mayora de ellos son autolimitados. Los antibiticos son realmente tiles solo
para los nios con diarrea con sangre (probable shigelosis), sospecha de clera con deshidratacin
severa e infecciones extraintestinales serias como neumona o infeccin urinaria. Los medicamentos
antiprotozoarios estn raramente indicados.
El antibitico de eleccin para tratar la disentera por Shigella es el cido nalidxico, a 55 mg/kg/da
repartido en 4 dosis diarias.
ACIDO NALIDXICO
Dosis: 55 mg/kg/da dividido en dosis c/6 horas
durante 5 das
Jarabe 250 mg/5 ml
PESO
DOSIS CADA 6 HORAS

POR 5 DAS
5 7 kg
1,5 ml
8 10 kg
2,5 ml
11 13 kg
3,5 ml
14 16 kg
4,0 ml
17 19 kg
5,0 ml
20 22 kg
5,5 ml
23 25 kg
6,5 ml
Recuerde cultivar las heces del nio que se hospitaliza por diarrea disentrica.
490
Nota: No debe usarse para el tratamiento de la diarrea bacteriana ni Ampicilina, ni Amoxicilina,

ni Trimetoprim sulfametoxazol, ni quinolonas. Si el paciente tiene imposibilidad para recibir el
antibitico por va oral, la eleccin por va intravenosa es la Ceftriaxona. Si el paciente se hospitaliza,
pero puede recibir va oral, prefiera la administracin de cido Nalidxico, es mejor administrarlos con
las comidas, pero separado dos horas de la administracin del zinc. En los casos en que es imposible
la administracin ideal del cido Nalidxico cada seis horas, podra darse con un intervalo mnimo de
cada 8 horas.
Metronidazol
Estreptomicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Sulfonamidas
Amoxicilina
Nitrofuranos (nitrofurantona, furazolidona)
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina)
Cefalosporinas de primera y segunda generacin
(cefalexina)
CUNDO SE DEBE CONSIDERAR AMEBIASIS

La amebiasis raramente cursa con la disentera en los nios; generalmente produce menos del 3%
de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe administrar sistemticamente un tratamiento
para la amebiasis a los nios pequeos con disentera. Slo se debe plantear dicho tratamiento
cuando en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se observen
trofozoitos de E. hystoltica que contiene eritrocitos fagocitados.
CAUSA
ANTIBITICOS QUE SE PREFIEREN
OTROS ANTIBITICOS
DISENTERA
POR SHIGELLA
CIDO NALIDXICO
Nios: 55 mg/kg/da en cuatro
dosis diarias por cinco das
Ceftriaxona
Nios: 100 mg/kg una vez al da
IV durante cinco das
SLO PARA USO HOSPITALARIO
AMEBIASIS
Metronidazol
Nios: 10mg/kg tres veces al
da durante cinco das (10 das
para la enfermedad grave)
GIARDIASIS
Metronidazol
Nios: 5 mg/kg tres veces al
da durante cinco das
Las drogas antidiarreicas y antiemticas no tienen beneficios prcticos para nios con diarrea aguda
o persistente. No previenen la deshidratacin, ni mejoran el estado nutricional, los que seran los
objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos y algunas veces
fatales. Estas drogas no deberan ser utilizadas nunca en nios menores de cinco aos.
Los probiticos si bien han demostrado alguna utilidad en especial en los casos de diarrea
persistente, no son recomendados para utilizar en forma rutinaria en los nios con diarrea ya que el
costo-efectividad no parece ser suficiente.
491
EJERCICIO
En el captulo 3, al evaluar y clasificar al nio con
DIARREA, usted clasific a Carlos y Luis. Describa
el plan de manejo completo para cada uno de los
nios clasificados.
TRATAMIENTO CARLOS
492
TRATAMIENTO LUIS
493
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
494
Benguigui Y, Bernal Parra C, Figueroa D. Manual de Tratamiento de la Diarrea en Nios.

Organizacin Panamericana de la Salud 2008. Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de
Salud No. 48
Zulfi qar A. Bhutta. Diarrea persistente en pases en vas de Desarrollo. Ann Nestl [Esp]
2006;64:3948
De Materan M.R, Tomat M, Perez, Dolores et al. Terapia de Rehidratacin Oral. Arch Venez Puer
Ped, dic. 2009, vol.72, no.4, p.146-153. ISSN 0004-0649.
National Inst for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and vomiting caused by
gastroenteritis diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. April
2009,
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European
Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of
Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81S122, 2008
C Gaviln Martn, B Garca Avils, R Gonzlez Montero. Gastroenteritis aguda. Asociacin
Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. www.aeped.es/protocolos/
Surez Cortina L, Cano Gutirrez B. Manejo actual de la gastroenteritis aguda (GEA) con
soluciones de rehidratacin oral. Nutr. cln. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda. Marzo de
2008
USAID, WHO, UNICEF, ZNC. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo
las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y la
Suplementacin con Zinc para trabajadores de salud en postas mdicas. Web site: http://
www.mostproject.org
WHO. Unicef. Johns Hopkins Bloomberg. USAID. Implementing the New Recommendations
on the Clinical Management of Diarrhoea. World Health Organization 2006
M Santosham, A Chandran, S Fitzwater, C Fischer-Walker, A H Baqui, R Black. Progress and
barriers for the control of diarrhoeal disease. Lancet 2010; 376: 6367
L, Marek; T, Ronald L; A, Jacob V. Metaanlisis de los efectos del zinc oral en el tratamiento de la
diarrea aguda y persistente. Pediatrics (Ed Esp). 2008; 65:59-68. - vol.65 nm. 02
Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el
tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. http://www.
update-software.com.
J Cala Vecino, M Rodrguez Hernndez. Soluciones empleadas en la terapia de rehidratacin
oral: estado actual. MedUNAB 2003; 6(17):80-88
L Barclay, D Lie. Strategies for Diagnosing and Treating Dehydration in Children. CME/CE. Am
Fam Physician. 2009;80:692-696
WHO/UNICEF Joint Statement. Clinical Management of Acute Diarrhoea. 2004
G Stanco. Zinc en la Infancia: Rompiendo Paradigmas. Revista Gastrohnup Ao 2010 Vol 12 N 1
Supl 1: S10- S13
Bernaola Aponte G, Aparicio Snchez JL. La administracin oral de zinc disminuye la duracin
de la diarrea aguda y de la diarrea persistente. Evid Pediatr. 2008; 4: 38
C L Fischer Walker, O Fontaine, M W Youngc & R E Black. Zinc and low osmolality oral rehydration
salts for Diarrhoea: a renewed call to action. Bull World Health Organ 2009;87:780786
Rahman MM, Vermund SH, Wahed MA, et al. Simultaneous zinc and vitamin A supplementation
in Bangladeshi children: randomized double blind controlled trial. BMJ 2001 Aug 11;323:314-8.
6.4. TRATAR AL NIO CON FIEBRE

La fiebre es un incremento en la temperatura que ocurre como resultado de la liberacin de
sustancias conocidas como pirgenos en el hipotlamo, donde se controla la temperatura corporal.
La fiebre es una respuesta fisiolgica normal a la infeccin y a otras condiciones. A pesar de ser una
respuesta normal, muchas personas incluyendo los mdicos, creen que se debe tratar la fiebre para
bajar la temperatura. Esto generalmente es debido a las preocupaciones por un potencial efecto
perjudicial de la fiebre o porque es un sntoma que produce angustia.
Si se piensa que es necesario reducir la fiebre, los tratamientos farmacolgicos difieren de los
tratamientos fsicos bsicamente en que los primeros bajan el punto hipotalmico mientras que los
fsicos slo enfran el cuerpo.
Las recomendaciones actuales sobre las intervenciones fsicas para reducir la temperatura concluyen:
No se recomienda el bao ni con agua tibia ni con agua fra ni pasar por el cuerpo una esponja
hmeda
Los nios con fiebre no deben estar muy cubiertos ni abrigados
Debe aumentarse la ingesta de lquidos
Las recomendaciones sobre los medicamentos para reducir la temperatura concluyen:
El uso de agentes antipirticos debe ser considerado en nios con fiebre que se observan
afligidos, incmodos o no se observan bien.
Los agentes antipirticos no deberan usarse rutinariamente para reducir la temperatura
corporal en nios con fiebre que se encuentran bien.
La visin y el deseo de los padres y cuidadores debe tenerse en cuenta cuando se va a tomar la
decisin de utilizar o no tratamiento farmacolgico.
El Acetaminofn puede ser usado para reducir la temperatura en nios con fiebre.
No se deben utilizar al mismo tiempo Acetaminofn e Ibuprofeno en nios con fiebre.
Tampoco se deben dar intercalados rutinariamente.
Los medicamentos antipirticos no previenen las convulsiones febriles y no deben utilizarse
especficamente con este propsito.
El Acetaminofn carece de efecto antinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanza niveles mximos al
cabo de una a dos horas de su administracin, y mantiene el efecto de cuatro a seis horas. A mayor
dosis, ms prolongado es el efecto antitrmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg/dosis cada
cuatro a seis horas, sin sobrepasar 60 mg/kg/da. En AIEPI es la droga de eleccin.
ACETAMINOFEN 12 15 MG/KG/DOSIS
PESO
GOTAS
100mg/ml
JARABE
150mg/5ml
2 kg
8 gotas
0,8 ml
3 kg
12 gotas
1,2 ml
4 kg
16 gotas
1,5 ml
5 kg
20 gotas
2 ml
6 8 kg
28 gotas
3 ml
9 11 kg
40 gotas
4,5 ml
12 14 kg
50 gotas
6 ml
15 17 kg
65 gotas
7,5 ml
18 20 kg
75 gotas
9 ml
FRECUENCIA
CADA OCHO
HORAS
CADA SEIS HORAS
495
Los antipirticos ms ampliamente utilizados en la actualidad son Acetaminofn e Ibuprofeno. Otras

sustancias como Dipirona no son recomendadas por su toxicidad. El Ibuprofeno y el Acetaminofn
actan centralmente inhibiendo la accin del pirgeno endgeno en los centros termorreguladores
hipotalmicos, suprime la sntesis de prostaglandina y la subsiguiente vasoconstriccin perifrica y
conservacin de calor. El efecto antipirtico de ambos es sensiblemente igual; la diferencia radica
en la no accin antinflamatoria del Acetaminofn. Es importante recordar la contraindicacin del
Ibuprofeno en pacientes con dengue. El Ibuprofeno tiene un costo aumentado y una potencial
toxicidad mayor; no debera utilizarse en pacientes con gastritis o lcera gstrica, hipersensibilidad a
la aspirina, insuficiencia heptica/renal, enfermedad cardiaca, deshidratacin, brotes y anemia.
Slo cuando se requiere adems del manejo antipirtico y analgsico un efecto antinflamatorio, es
preferible utilizar Ibuprofeno, siempre y cuando el nio se encuentre bien hidratado, con funcin
heptica y renal normal a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada seis-ocho horas.
MANTENER ADECUADA HIDRATACIN
El nio con una enfermedad febril, requiere estar perfectamente hidratado, explique a la madre que
ofrezca lquidos permanentemente, lo que el nio reciba, independiente de la temperatura de los
mismos. No hay contraindicacin para la ingesta de leche, los lactantes usualmente prefieren slo
leche. Si el nio es lactado, explique a la madre que debe ofrecer el seno con mayor frecuencia y por
ms tiempo cada vez.
LABORATORIOS EN EL NIO CON FIEBRE
El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, requiere la toma de
paraclnicos para poder definir la conducta a seguir. Puede tratarse de un proceso bacteriano que
amerite hospitalizacin y manejo con antibiticos, pero tambin puede ser un cuadro viral que
puede continuar observndose.
Realice cuadro hemtico, si ste evidencia ms de 15.000 leucocitos o ms de 10.000 neutrfilos
absolutos o muestra clulas de toxicidad, como cayados en ms de 1.500; o si hay posibilidad de hacer
PCR (protena C reactiva) sta es mayor de 4mg/dl, los paraclnicos son compatibles con infeccin
bacteriana sistmica. Deben iniciarse los antibiticos segn la edad y tratar como ENFERMEDAD
FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tambin debe referirse por posibilidad de cuadro viral importante, como
Dengue, al nio con leucocitos menores a 4.000 o trombocitopenia con menos de 100.000 plaquetas.
Si hay posibilidad de realizar parcial de orina y es compatible con infeccin urinaria, se debe remitir,
por la alta probabilidad de ser una PIELONEFRITIS; iniciar manejo antibitico apropiado, referirlo con
primera dosis de Ceftriaxona, igual dosis que la recomendada para el nio con ENFERMEDAD FEBRIL
DE ALTO RIESGO.
Si los laboratorios no cumplen criterios para referir al nio, explique a la madre que se continuar
observando el nio en casa, controlando cada dos das si persiste la fiebre o antes si empeora. Todo
nio que completa siete das seguidos con fiebre debe referirse para estudiar y aclarar diagnstico.
6.4.1. SELECCIONAR UN ANTIBITICO APROPIADO PARA

EL NIO CON ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO puede tener meningitis, bacteriemia,
sepsis o cualquier otro problema que pone en riesgo su vida. Siga todas las recomendaciones
descritas en el captulo anterior en la seccin de normas de estabilizacin y transporte REFIERA, as
podr mantener hidratacin, evitar hipoglicemia, etc.
496
Los signos clnicos que clasifican ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO sugieren una enfermedad
bacteriana grave y sistmica, por esta razn no se debe perder tiempo y se debe iniciar de inmediato
un manejo antibitico. El antibitico de eleccin es la CEFTRIAXONA a dosis de 100 mg/kg/da en
una sola dosis diaria. Pero como este nio puede tener una meningitis, si tiene una edad entre 2
y 3 meses debera remitirse posterior a iniciar la primera dosis de CEFTRIAXONA ms AMPICILINA,
recuerde que en el recin nacido se recomienda Ampicilina ms aminoglucsido.
Los nios con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO generalmente tienen microrganismos
bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de antibiticos
parenterales. El uso parenteral asegura que la droga sea entregada en la sangre o las meninges, cosa
que no ocurre con muchos antibiticos orales. Adems, en nios con choque o aquellos con vmito
incoercible o inconsciente, la administracin de un antibitico oral puede ser imposible o resultar
en niveles sanguneos bajos por una pobre absorcin. En esos casos, el antibitico parenteral es
esencial. La Ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien la barrera
hematoenceflica y es el medicamento de eleccin en meningitis.
Se recomienda el uso de Dexametasona 0,6 0,8 mg/kg/da, dividido en dosis cada seis horas en
nios con sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de nuca).
Debe colocarse la dosis de Dexametasona previo al inicio del antibitico.
Recuerde que es el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO cuya etiologa posible es
bacteriana el que requiere antibitico, si el nio est bien para irse a su casa y no tiene causa clara de
la fiebre, no inicie antibiticos. Los antibiticos no son antipirticos.
CEFTRIAXONA
100mg/kg/dosis nica diaria IV o IM
FRECUENCIA
AMPICILINA*
200 mg/kg/da en cuatro dosis IV
PESO
DOSIS
4 6 kg
500 mg
375 mg
DOSIS
7 9 kg
800 mg
600 mg
10 12 k
1 gr
13 15 k
1.4 gr
16 18 kg
1.7 gr
1.275 mg
19 21 kg
2 gr
1.500 mg
UNA DOSIS
DIARIA
825 mg
1.000 mg
FRECUENCIA
CADA 6 HORAS
6.4.2. TRATAR AL NIO CON MALARIA

6.4.2.1. TRATAR AL NIO CON MALARIA COMPLICADA
El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. La mortalidad
de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con el tratamiento antimalrico la
mortalidad cae en general a 15 20%. La muerte generalmente ocurre en las primeras horas del
ingreso al hospital, por esto es esencial que las concentraciones teraputicas de los antimalricos se
inicien tan pronto como sea posible.
497
Si la gota gruesa es positiva inicie tratamiento para MALARIA COMPLICADA, confirme

parasitolgicamente la especie de plasmodium, las formas parasitarias y el nmero de parsitos por
mm3 de sangre.
Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos para el tratamiento de esta forma de
malaria: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisinina
(Artesunato, Artemeter y Artemotil). En Colombia el tratamiento recomendado y que es suministrado
por el Ministerio de Salud y Proteccin Social como primera lnea es el Artesunato Sdico va IV y
como segunda lnea el diclorhidrato de quinina por va intravenosa.
El Artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las 0, 12 y 24 horas y
posteriormente una vez al da. Para la mezcla, tener en cuenta:
E l polvo para la inyeccin debe ser reconstituido con 1 ml de bicarbonato sdico al 5% y debe
ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede clara
Luego, diluir esta solucin aadiendo 5 ml de dextrosa al 5% y agitar nuevamente
La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada va IV, lentamente, durante 2
3 minutos
Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml de solucin glucosada 5% para administracin IV
durante una hora
El polvo es difcil de disolver y debe asegurarse que est completamente disuelto antes de la
administracin parenteral
La solucin se debe preparar para cada administracin y no debe ser almacenada. Debe usarse
inmediatamente despus de la reconstitucin. Si la solucin est turbia o si tiene precipitados
debe descartarse y preparar una nueva
Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilucin en el segundo paso se hace con 2
ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal y la dosis se coloca en la cara anterior del muslo
Cuando el paciente tolere la va oral, la dosis diaria de mantenimiento de artesunato (2,4 mg/kg)
puede administrase en comprimidos hasta completar 7 das. Adicionalmente debe prescribirse
Doxiciclina (no en embarazadas ni en menores de 8 aos) a 3 mg/kg/da o Clindamicina, 15 a 20
mg/kg/da, tambin por 7 das. Otra alternativa es dar un tratamiento completo de artemether
+ lumefantrina. La primaquina no forma parte del esquema de malaria complicada y est
contraindicada.
MEDICACIN
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Artesunato IV
2,4 mg/kg IV al ingreso (tiempo 0), y luego a las 12 horas y

24 horas. Continuar una vez al da hasta tolerar VO o hasta
completar 7 das.
Contraindicado en menores de 6 meses.
Artesunato VO**
Iniciar cuando tolere la VO en dosis de 2,4 mg/kg/das hasta

completar 7 das.
Contraindicado en menores de 6 meses.
Doxiciclina VO
Iniciar cuando tolere la VO en combinacin con Artesunato

en dosis de 3 mg/kg/das una vez al da por 7 das.
Contraindicado en menores de 8 aos.
o
Clindamicina VO
Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 o 4 dosis durante

7 das
*En mujeres embarazadas y nios menores de 6 meses, la primera opcin es Quinina IV + Clindamicina.
**Un tratamiento completo de Artemeter + Lumefantrine puede ser usado en lugar de Artesunato + Doxiciclina en ausencia de Artesunato VO.
498
La segunda lnea para el tratamiento de malaria complicada en Colombia es el diclorhidrato de

quinina y es tambin la primera opcin en embarazadas y lactantes. La quinina se utiliza IV en
infusin, nunca en inyeccin ya que produce hipotensin y falla cardiaca. La infusin de quinina
no debe exceder los 5 mg/kg/hora (dosis de carga inicial de 20 mg/kg en 4 horas y dosis de
mantenimiento de 10 mg/kg). La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5% (10 ml/kg, hasta mximo
500 ml).
Si la va IV no es posible, una alternativa es la va IM. El pico plasmtico es similar en las dos rutas,
sin embargo por va IM puede haber absorcin errtica de la quinina especialmente en pacientes
con choque. La inyeccin IM es dolorosa y puede haber necrosis local y formacin de absceso. La
aplicacin IM debe hacerse en la regin anterior del muslo y no en glteo, por el riesgo de dao del
nervio citico. La primera dosis se divide en 10 mg/kg en cada muslo. El diclorhidrato de quinina no
diluido, a una concentracin de 300 mg/ml tiene un pH cido y la inyeccin es dolorosa, por lo tanto
es mejor diluir a 60 100 mg/ml.
La quinina causa regularmente un complejo de sntomas conocido como cinchonismo (tinitus,
prdida de audicin de tonos altos, dolor de cabeza, nuseas, mareo, disfona y alteraciones de la
visin) el cual no requiere suprimir el tratamiento en caso de no ser severo. El efecto adverso ms
importante es la hiperinsulinemia e hipoglicemia, especialmente en embarazadas. La quinina causa
en un 10% prolongacin del intervalo QT, lo cual obliga a tener precaucin. La sobredosis de quinina
es potencialmente fatal por su efecto cardiotxico.
MEDICAMENTO
Quinina Diclorhidrato
Ampollas de 600 mg / 2 ml solucin inyectable
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 200 500 ml. De
dextrosa al 5% o 10% en proporcin de 5 a 10 ml/kg (mximo 500 ml) para pasar en 4 horas.
Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas, disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial.
Pasar a quinina va oral una vez el paciente tolere la va oral
hasta completar 7 das de tratamiento.
Clindamicina tabletas de 300 mg

o
Doxiciclina *
Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 o 4 dosis durante

5 das
Dosis 3 mg/kg/da una vez al da por 5 das
*Solo en mayores de 8 aos
TRATAMIENTO DE URGENCIA CON ARTEMISININAS VA RECTAL ANTES DE LA REMISIN:

El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la remisin en
muchas de las reas del pas no son fciles y puede retardar el inicio del tratamiento lo que puede
propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A menos que el tiempo de traslado sea realmente
corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia, con la primera dosis de
los esquemas recomendados va parenteral o por va rectal. Ante la imposibilidad de administracin
IV de Artesunato o quinina, se recomienda la administracin de Artesunato rectal, Artesunato IM o
como ltima alternativa, quinina IM.
Los supositorios de Artesunato estn indicados slo cuando la va IV o IM son imposibles, mientras se
logra un nivel de atencin superior. La dosis recomendada es 10 mg/kg/da. En los nios pequeos
deben mantenerse juntos los glteos por 10 minutos para que el supositorio no sea expulsado.
499
ARTESUNATO RECTAL PARA TRATAMIENTO ANTES DE

REFERENCIA DE NIOS CON MALARIA COMPLICADA
PESO (kg) / EDAD
DOSIS DE ARTESUNATO
ESQUEMA (DOSIS NICA)
5 8,9 kg
0 12 meses
50 mg
Un supositorio de 50 mg
9 19 kg
13 42 meses
100 mg
Un supositorio de 100 mg
20 29 kg
43 60 meses
200 mg
Dos supositorios de 100 mg
30 39 kg
6 13 aos
300 mg
Tres supositorios de 100 mg
6.4.2.2. ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA PARA

LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
Al nio clasificado como MALARIA, se le realiza gota gruesa y si sta es positiva, se inicia el manejo
como sigue:
Gota Gruesa:
POSITIVA PARA
FALCIPARUM
Colombia utiliza el esquema de tratamiento recomendado por OMS para regiones con resistencia
a los antimalricos. Una de las combinaciones teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT)
es la combinacin de Artemeter + Lumefantrine. Esta combinacin est disponible en tabletas con
20 mg de Artemeter y 120 mg de Lumefantrine. Se recomiendan 6 dosis en total, dos veces al da,
durante 3 das. La absorcin del Lumefantrine se mejora con la coadministracin con grasas, por esta
razn se recomienda la toma del medicamento con algn alimento como leche, especialmente en el
segundo y tercer da. Los derivados de la Artemisinina son seguros y bien tolerados y el nico efecto
adverso serio reportado es la reaccin de hipersensibilidad tipo 1.
Debido a la importante y rpida reduccin en los gametocitos que se observa durante el tratamiento
con derivados de Artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este esquema de primera
lnea. Solo en el control de focos especficos donde se quiere reducir a niveles mnimos la trasmisin
por P. falcparum puede completarse el esquema con una dosis de 45 mg de primaquina en dosis
nica al tercer da de tratamiento.
500
PRIMERA LNEA PARA TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR

P. FALCIPARUM
Artemether + Lumefantrine seis dosis en total, distribuidas en dos tomas al da por tres das
(tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de Lumefantrine)
Nmero de tabletas y frecuencia de administracin*
Peso (kg)/ Edad
0 horas
8 horas
12 horas
24 horas
36 horas
48 horas
60 horas
5 14 kg (< 3 aos)
15 24 kg (3
8 aos)
25 34 kg
(9 14 aos)
> 34 kg
(> 14 aos)
*Para facilitar la administracin, la segunda dosis del primer da debe ser dada en cualquier momento entre
las 8 y 12 horas despus de la primera dosis. Las dosis del 2 y 3 da son en la maana y la tarde
6.4.2.3. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA

MALARIA NO COMPLICADA POR P. VIVAX:
El objetivo del tratamiento es eliminar los parsitos en sangre y las formas hipnozoticas que
permanecen en el hgado, evitando las recadas. El tratamiento incluye un esquizonticida sanguneo
(cloroquina) y un esquizonticida tisular. La cloroquina debe ser administrada en una dosis de 10 mg /
kg el primer da, seguidos de 7,5 mg/kg el segundo y el tercer da.
El P. vivax es altamente sensible a la cloroquina y sta sigue siendo la droga de eleccin, sin embargo
ya se registra una prdida de susceptibilidad en la regin amaznica (Per y Brasil).
Para obtener la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando primaquina a una dosis total
de 3,5 mg/kg. El esquema clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la administracin
de 0,25 mg/kg por da durante 14 das. La primaquina causa molestias abdominales si se suministra
con estmago vaco por lo cual se recomienda tomarla con comida. Est contraindicado en personas
con deficiencia severa de G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. VIVAX
Cloroquina bifosfato (tableta 250 mg contenido base 150 mg) Dosis total
25 mg/kg: 10 mg/kg inicial y 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas
Primaquina* (tabletas de 15 mg y 5 mg) Dosis 0,25 mg/kg por da durante 14 das.
Nmero de tabletas por medicamento por da
1 da
Edad / Peso
611 meses
59 kg
2 da
3 da
4 -14 da
CQ
PQ
CQ
PQ
CQ
PQ
PQ
1/2
1/4
1/4
*
* (2,5 mg
13 aos 1014 kg
1* (5 mg)
1/2
* (2,5 mg)
1/2
* (2,5 mg)
4 8 aos 1524 kg
1 (5 mg)
1 (5 mg)
1 (5 mg)
1 (5 mg)
911 aos 2534 kg
(7,5mg)
(7,5 mg)
(7,5 mg)
(7,5mg)
1214aos 3549 kg
1 (15 mg)
1 (15 mg)
1(15 mg)
(7,5mg)
> 15 aos
1 (15 mg)
1 (15 mg)
1 (15 mg)
1(15 mg)
> 50 kg
*No administrar dosis en menores de 2 aos
501
6.4.2.4. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA MIXTA NO COMPLICADA

Las infecciones mixtas (coinfeccin de P. falcparum con P. vivax) son ms frecuentes de lo que se
registra. En Colombia se registran anualmente 1% del total de los casos, pero con la diseminacin
de las dos especies en todas las reas endmicas y los movimientos de poblacin entre regiones,
la frecuencia debe ser considerablemente mayor. El esquema de tratamiento recomendado, es el
mismo esquema de malaria por P. Falcparum no complicada con la adicin de primaquina por 14
das, en la misma dosificacin que lo indicado en la monoinfeccin por P. vivax.
El tratamiento es Artemether + Lumefantrine, 6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al da por
3 das, MS Primaquina, 0,25 mg/kg diarios por 14 das. Ver la dosis por edad y peso en las tablas
anteriores.
6.4.2.5. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA

NO COMPLICADA POR P. MALARIAE Y P. OVALE
Estas infecciones no son frecuentes en Colombia. Casos autctonos por P. malariae se notifican en
nmeros bajos y se considera que no hay trasmisin por P. ovale en el pas. La infeccin por estos
parsitos es sensible a la cloroquina. La dosificacin de la cloroquina en estas dos situaciones es
la misma que la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax, ya descrita. El P. ovale puede
presentar recadas, al igual que el P. vivax, por eso en caso de diagnstico de infeccin por P. ovale
(raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompaada de primaquina a 0,25 mg/kg/da por 14
das. Para el tratamiento de la malaria por P. malariae no se requiere administrar primaquina.
6.4.2.6. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE MALARIA NO COMPLICADA

En los casos de malaria no complicada la remisin de los sntomas comienza a ocurrir rpidamente
despus del inicio del tratamiento parasitolgico. Se debe ensear signos de alarma para regresar
de inmediato porque pueden existir complicaciones. Se cita a todos los nios a control en 2 das y
se repite en este momento la gota gruesa, se espera disminucin en la parasitemia y una reduccin
total de la parasitemia para el da 4 de tratamiento. Si persiste la fiebre despus del da 3 debe
sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser confirmada con nueva gota gruesa. A partir del
da 7 de tratamiento, la presencia de parsitos en la gota gruesa (as no haya fiebre) se considera falla
teraputica y debe remitirse al paciente para manejo de segunda lnea.
Tambin se consideran fracaso teraputico en el tratamiento de la malaria no complicada por P.
falcparum y deben llevar a cambio de conducta por tratamiento de segunda lnea:
Persistencia de parsitos el da 2 en un nivel superior a la parasitemia del da 0 (considerando
da 0 el da del inicio del tratamiento).
Parasitemia el da 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del da 0).
La persistencia de la fiebre el da 3 con parasitemia.
Se citan a control a todos los pacientes el da 2 (o 3 segn la zona) y el da 7 de tratamiento para
repetir gota gruesa. No olvide mantener bien hidratado al nio, tratar la fiebre y ensear a la madre
los signos de alarma para regresar de inmediato, junto con las medidas preventivas que encontrar
ms adelante.
502
6.4.2.7. TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN MENORES DE 2 AOS

En Colombia, en el 2008, aproximadamente el 2% de los casos de malaria ocurrieron en menores
de 2 aos de edad (unos 1.600 casos). En los nios con malaria por P. falcparum los derivados de la
Artemisinina han demostrado ser seguros y bien tolerados por nios. La combinacin ATM + LUM
puede ser usada en nios con peso igual o superior a 5 kg. En los menores de 5 kg la recomendacin
es usar el esquema de quinina + Clindamicina, durante 7 das en las mismas dosis que se indica ms
adelante. La Clindamicina no se recomienda para menores de un mes de vida, en tales situaciones
se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8 horas) durante los
mismos 7 das.
Los nios menores de dos aos no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis, por lo tanto
el tratamiento en los casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, segn las dosis ya
recomendadas.
6.4.3. TRATAR AL NIO CON DENGUE

6.4.3.1. TRATAR AL NIO CON DENGUE GRAVE
El nio con dengue grave requiere tratamiento de emergencia y cuidados intensivos. El tratamiento
est enfocado al manejo del choque mediante resucitacin con aporte IV de cristaloides,
preferiblemente Lactato Ringer en bolo de 20 ml/kg, el cual debe repetirse dependiendo la situacin
clnica hasta 2 bolos ms o aplicar coloides, si el paciente evidencia una mejora clnica se hace una
reduccin progresiva de los lquidos as:
De 5 a 7 ml/kg/h por dos horas y revaluar, 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes cuatro horas y revaluar y 2
cc/kg/h por dos horas, logrando una estabilizacin completa en ocho horas.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene estado de choque, hay que pensar en que se ha
producido una hemorragia, casi siempre digestiva, por lo que se indica transfusin de glbulos rojos.
Si con el manejo anterior el paciente no est estable se sugiere iniciar soporte inotrpico por posible
disfuncin miocrdica o miocarditis por dengue.
Si el paciente evoluciona satisfactoriamente, continuar con lquidos de mantenimiento. Estos
pacientes requieren seguimiento estricto y monitorizacin de los signos de alarma hasta que pase
la fase crtica, con estricto balance de lquidos. Controlar cada hora los signos vitales (TA, FC, FR y
TAM), perfusin perifrica, gasto urinario cada cuatro horas, hematocrito cada 12 horas y funcin de
rganos a necesidad.
Se debe realizar IgM para dengue o aislamiento viral obligatorio a todos los pacientes con DENGUE
GRAVE. Realizar hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y de acuerdo a necesidad, gases
arteriales, electrolitos, transaminasas, albumina, radiografa de trax, ecografa abdominal, EKG,
ecocardiograma, pruebas de funcin renal, en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o
signos de focalizacin se debe tomar TAC de crneo simple.
6.4.3.2. TRATAMIENTO DEL NIO CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin
salina isotnica al 0,9% o Hartman, comenzando por 10 ml/kg/hora y posteriormente mantener la
dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente.
503
Tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos y luego repetir
peridicamente el hematocrito. Administrar la cantidad necesaria de lquidos para mantener una
adecuada perfusin y una diuresis mnima de 0,5 ml/kg/hora.
Habitualmente se requiere continuar la administracin de lquidos IV durante 48 horas. Si hay
empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar las dosis de cristaloides a 10 ml/kg/
hora hasta la estabilizacin del paciente o su traslado a Cuidado Intensivo.
Debe monitorizarse la temperatura, el balance de ingresos y prdidas de lquidos, la diuresis y los
signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), elevacin progresiva del
hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente
corto.
El nio requiere monitorizacin continua cada una a cuatro horas y hematocrito cada 12 horas.
Debe realizarse cuadro hemtico completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia,
hemoglobina, hematocrito, transaminasas, tiempos de coagulacin (PT, PTT) e IgM dengue.
6.4.3.3. TRATAMIENTO DEL NIO CON PROBABLE DENGUE

Recuerde siempre que el dengue es una enfermedad dinmica y el paciente podra cambiar de un
estado a otro rpidamente. El tratamiento adecuado depende del reconocimiento precoz de los
signos de alarma, la monitorizacin continua y el inicio oportuno de la reposicin hdrica. Recuerde
que los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren en la fase de remisin de la
fiebre o fase de defervescencia.
El nio se puede manejar en casa, siempre y cuando no exista un riesgo social y sea posible el regreso
al servicio de salud diario o antes, si empeora. Se recomienda reposo en cama, ingesta abundante
de lquidos, puede ser leche, sopas o jugos de frutas no ctricas. El agua sola no es suficiente para
reponer las prdidas de electrolitos asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas. Inicialmente
debe administrarse 50 ml/kg durante cuatro a seis horas y luego 80 100 ml/kg para 24 horas.
Para manejar la fiebre y aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etctera) se debe
administrar Acetaminofn a dosis de 15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas, mximo 60 mg/kg/da.
Estn contraindicados los salicilatos (aspirina) y otros antinflamatorios (AINES). No se debe utilizar
ningn medicamento por va intramuscular. Continuar una vigilancia estrecha durante dos a tres
das despus de la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a
menudo durante estos das.
Recuerde advertir a los padres sobre los signos generales de peligro para regresar de inmediato y
agregar los signos de alarma importantes en dengue:

504
Vmito frecuente
Dolor abdominal continuo e intenso
Hemorragias
Descenso brusco de la temperatura
Somnolencia o irritabilidad
Decaimiento excesivo
Palidez exagerada
Se realiza control cada 24 horas a los menores de cinco aos, porque son pacientes con mayor
riesgo. El mayor de cinco aos y el adulto se deben controlar cada 48 horas, recordando controlar
obligatoriamente el da que cede la fiebre. Debe hospitalizarse ante la aparicin de cualquier signo
de alarma, pero si no presenta ninguna evidencia de complicaciones, ha estado afebril por ms de
dos a tres das y se observa en buen estado, no necesita ms observacin. Debe utilizarse toldillo
durante la enfermedad y ensear a los padres y la familia todas las medidas preventivas especficas.
6.4.4. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LOS NIOS

CON ENFERMEDADES FEBRILES
Medidas para evitar la proliferaron de los mosquitos transmisores
Muchos de los criaderos de mosquitos del dengue son recipientes o tanques que almacenan
agua limpia o acumulan agua de lluvia en las casas (baldes, bebederos de animales, botes de
plantas, botellas, cubiertas, floreros, frascos, juguetes, latas, pilas, tambores, tanques, tinas y
llantas viejas). Los mosquitos ponen sus huevos, que en el agua se transforman en las larvas
y en 8 das stas se convierten en el mosquito. La medida ms importante para prevenir el
dengue es evitar que los recipientes se transformen en criaderos del mosquito:
Limpiar las paredes internas de los recipientes como pilas de lavar ropa y tanques, con
cepillo, una vez por semana (desocupar, cepillar las paredes, enjuagar)
Tapar los tanques y sustituir con tierra o arena el agua de los floreros, cambiar el agua o
hacer orificios en el fondo de floreros y otros posibles criaderos
Evitar la acumulacin de botellas e inservibles que puedan acumular agua
En las reas pblicas toda la comunidad debe cooperar con las autoridades para evitar que los
sumideros de aguas lluvias, llantas, inservibles, basuras y otros lugares se vuelvan criaderos de
zancudos.
En malaria, los criaderos del mosquito estn por fuera del domicilio y son propios de ambientes ms
rurales o de las periferias de las ciudades: lugares con vegetacin donde el agua corre lento en ros
y caos, canales de riego, reas inundadas, lagunas, charcos, estanques para criaderos de peces. El
drenaje, relleno y la limpieza de vegetacin son medidas de gran utilidad dependiendo del criadero.
Medidas para disminuir el riesgo de picaduras por mosquitos transmisores de dengue y
malaria
Colocar mallas en puertas y ventanas
Utilizacin de toldillos en las camas. En malaria es la medida ms importante e idealmente
los toldillos deben ser impregnados con insecticidas
Si hay casos de dengue, rociar las reas habitables y de descanso con un insecticida
505
EJERCICIO
Utilice las tablas de dosis de medicamentos y el plan
de manejo descrito en el cuadro de procedimientos
para describir el manejo para cada uno de los
siguientes nios:
1. Juan tiene cuatro aos, pesa 20 kg, tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
BAJO, MALARIA. La gota gruesa fue positiva para falcparum.
2. Ricardo tiene un ao, pesa 9 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO

INTERMEDIO Y PROBABLE FIEBRE DENGUE
3. Luisa tiene tres aos, pesa 16 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO
RIESGO
4. Nidia tiene seis meses, pesa 7 kg y se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
MALARIA COMPLICADA.
5. Clauda tiene 12 meses y pesa 9 kg, su clasificacin es ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO

RIESGO, DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA.
506
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Dengue. Bogot, 2010.
la Salud. Gua de Atencin Integral del Paciente con Malaria. Bogot, 2010.
National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Feverish Illness in Children.
Assessment and initial management in children younger than 5 years. Clinical Guideline May
2007. www.nice.org.UK
N. Kissoon, R. A. Orr, and J. A. Carcillo. Updated American College of Critical Care Medicine Y
Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic
Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician. Pediatr Emer Care 2010;26: 867 - 869
M T Garca Ascaso, M Garca Lpez, A F Medina Claros. Patologa infecciosa importada II.
Protocolos Diagnstico Teraputicos 2008 de la AEP: Infectologa Peditrica. www.aeped.es/
protocolos/.
S Ranjit, N Kissoon. Dengue hemorrhagic fever and shock syndromes. Pediatr Crit Care Med
2011 Vol. 12, No. 1
WHO. Urinary Tract Infections in Infants and Children in Developing Countries in the Context
of IMCI. Ginebra 2005. WHO/FCH/CAH/05.11
National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary Trac infection in children:
diagnosis, trearment and long-term management. NICE clinical guideline 54. August 2007.
www.nice.org.UK/CG054
European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2009.
C. Ochoa Sangrador, M. Brezmes Raposo. Tratamiento antibitico recomendado en episodios
de infeccin urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):485-97
R. Hernandez, A. Daza, J. Marn. Infeccin Urinaria en el nios (1 mes 14 aos). Protocolos
Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica. www.aeped.es/protocolos/
Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003772. DOI: 10.1002/14651858.
CD003772.pub3.
Gmez Campdera J A. Exantemas cutneos en la infancia. Avances en Dermatologa Peditrica.
Instituto de Formacin Novartis
E Escalante Jibaja. Exantemas virales. Dermatol Per 2008;18(2):78-93
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management od invasive meningococcal disease
in children and young people. Mat 2008. www.sign.ac.uk
507
6.5. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS DE OIDOS

6.5.1. SELECCIONAR UN ANTIBITICO PARA
EL TRATAMIENTO DE LA OTITIS
6.5.1.1. MASTOIDITIS
El nio con clasificacin de MASTOIDITIS debe ser referido de urgencia, inicie la primera dosis de
Ceftriaxona, a 100 mg/kg/da, dosis nica diaria, como se explic en el nio con enfermedad febril de
alto riesgo.
6.5.1.2. OTITIS MEDIA AGUDA
La OTITIS MEDIA AGUDA presenta una curacin espontnea entre el 80% a 90%, lo cual debe
considerarse en la decisin del tratamiento. No obstante, esta curacin espontnea no es igual para
los diferentes patgenos causales, siendo superior en M. catarrhalis y H influenzae y mucho menor
en S. pneumoniae. Tambin es inferior en los nios menores de dos aos, en OMA graves (nios
febriles) y en nios con historia familiar de secuelas ticas. Todas las anteriores situaciones son las
que se benefician del tratamiento antibitico. Por otro lado el uso de antibitico juega un papel
importante en reducir el riesgo de mastoiditis en poblaciones donde sta es ms comn.
La terapia antibitica est recomendada para los nios menores de 24 meses. Los estudios sugieren
que el uso rutinario de antibitico, especialmente en nios mayores de dos aos, no est indicado
por la alta tasa de resolucin espontnea. La recomendacin actual sera observar a estos nios por
48 horas antes de iniciar el antibitico, ver si los sntomas son manejables con terapia analgsica y
vigilar la evolucin de la otoscopia y la otitis, siempre y cuando se puedan controlar.
Aunque existen diversos antibiticos que pueden ser utilizados en la OMA, la resistencia actual de
neumococo a betalactmicos y macrlidos limita el uso a Amoxicilina a dosis elevadas de 80 a 90
mg/kg/da. Una reciente reunin con expertos en la OMS recomend el uso de Amoxicilina oral
como la mejor opcin de manejo para el tratamiento de la OMA por las siguientes razones:
Adecuado cubrimiento de los organismos causantes de OMA.
Ofrece la mejor actividad de todos los agentes orales -lactmicos contra S. pneumoniae con
resistencia intermedia a la penicilina.
Excelentes concentraciones en el odo medio.
Relativamente pocos efectos adversos.
Menor potencial de inducir resistencia.
No hay otro agente antibitico que provea una respuesta superior en los estudios clnicos
controlados.
Hay controversias con respecto a la duracin ptima del tratamiento. Al comparar 5 con 7 y 10 das,
la pauta larga result discretamente ms eficaz al final del tratamiento, pero a los 20 a 30 das ambos
eran similares. La consulta (2010) con un grupo de infectlogos pediatras del pas concluy que para
Colombia el tiempo ideal de manejo del nio con otitis media aguda es de 10 das.
Se tratar con antibitico a todos los nios con clasificacin de OTITIS MEDIA AGUDA, el antibitico
de eleccin es Amoxicilina 90 mg/kg/da, en dos dosis diarias (la farmacocintica y el metabolismo
heptico de la Amoxicilina llevaba a recomendarla en tres dosis diarias, actualmente se conoce que
puede ser formulada cada 12 horas manteniendo una adecuada accin) durante 10 das. Usted
puede observar a algunos nios mayores de dos aos, que tengan otitis media aguda unilateral y
controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de antibiticos.
508
PESO
(kg)
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin
250mg/5ml
500mg/5ml
700 o 750mg/5ml
4a6
5 ml
2,5 ml
1,5 ml
7a9
7 ml
3,5 ml
2,5 ml
10 a 12
10 ml
5 ml
3,5 ml
13 a 15
12,5 ml
6,5 ml
4,5 ml
16 a 18
14,5 ml
7,5 ml
5 ml
19 a 21
18 ml
9 ml
6 ml
FRECUENCIA Y DURACIN
CADA 12 HORAS
DURANTE 10 DAS
6.5.1.3. OTITIS MEDIA RECURRENTE
El manejo del nio con OTITIS MEDIA RECURRENTE es exactamente igual al manejo del nio con
OTITIS MEDIA AGUDA, la diferencia la hace el tiempo en que el nio recibi antibiticos la ltima
vez, es decir, depende del tiempo transcurrido entre cada episodio:
Si la recurrencia se presenta con seis semanas de intervalo, trate con antibitico de primera
lnea, Amoxicilina 90 mg/kg/da por 10 das. (Utilice el cuadro de tratamiento para OTITIS
MEDIA AGUDA).
Si la recurrencia se presenta con un intervalo menor a seis semanas y el tratamiento inicial
fue adecuado y completo, trate con un antibitico de segunda lnea, el ideal Amoxicilina
Clavulanato 90 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das o Cefuroxima axetilo, 30 mg/kg/
da en dos dosis diarias por 10 das.
Algunas aclaraciones importantes: Si recibi Amoxicilina no es adecuado iniciar otro antibitico
como cefalosporina de primera generacin. Ampicilina-Sulbactam es un buen antibitico de
segunda lnea para utilizar en neumona, pero no en otitis. Al igual que se mencion con la
Amoxicilina, sera ideal un intervalo de cada 8 horas; si esto es imposible de cumplir, adminstrelo
cada 12 horas, recordando que la dosis diaria es 90 mg/kg/da.
PESO
(Kg)
4-6
AMOXICILINA 90mg/kg/da
Durante 10 das
AMOXICILINA
CLAVULANATO 14:1
90 mg/kg/da
250mg/5ml
500mg/5ml
700 o
750mg/5ml
600/42.9 mg en 5 ml
5 ml
2,5 ml
1,5 ml
2 ml
7-9
7 ml
3,5 ml
2,5 ml
3 ml
10 - 12
10 ml
5 ml
3,5 ml
4 ml
13 - 15
12,5 ml
6,5 ml
4,5 ml
5,5 ml
16 -18
14,5 ml
7,5 ml
5 ml
6,5 ml
19 - 21
18 ml
9 ml
6 ml
7,5 ml
FRECUENCIA IDEAL DE
ADMINISTRACIN
CADA
12 HORAS
DURANTE 10 DAS
509
6.5.1.4. OTITIS MEDIA CRNICA
La recomendacin actual para el tratamiento de la otitis media crnica supurativa es el tratamiento

tpico con una quinolona por al menos dos semanas, previo secado del odo con mecha. Una
evaluacin sistemtica de trabajos con asignacin aleatoria controlados, publicada en la Biblioteca
Cochrane, y una revisin adicional hecha por el grupo de evaluacin de Enfermedades de Oxford,
han concluido sobre la otitis media supurativa crnica que el tratamiento con antibitico tpico ms
la limpieza del odo es ms efectivo que la limpieza sola del odo.
El antibitico tpico mostr ser mejor que la higiene del odo y si se realizan ambas medidas a la vez
se observa resolucin de la otorrea del 57% comparado con el 27% cuando slo se seca el odo con
mecha.
Adicionalmente los antibiticos tpicos son mejores que los antibiticos sistmicos. La revisin de
Cochrane mostr que los antibiticos tpicos fueron ms efectivos que los antibiticos sistmicos en
resolver la otorrea y erradicar la bacteria del odo medio. Aunque en los trabajos se utilizaron varios
antibiticos tpicos se encontr que las quinolonas tpicas son mejores que los dems antibiticos
tpicos. Estas revisiones mostraron que la ofloxacina o ciprofloxacina fueron ms efectivas que la
gentamicina intramuscular y que la gentamicina, tobramicina o neomicina-polimixina tpicas para
resolver la otorrea y erradicar la bacteria.
Para terminar, los estudios demostraron que combinar antibitico tpico y sistmico no es mejor
que utilizar el antibitico tpico solo. La seguridad de las quinolonas tpicas en nios est bien
documentada sin evidencia de riesgo de ototoxicidad. La concentracin de la droga es muy alta en
la otorrea y muy baja en suero.
La instilacin diaria de un antibitico tpico despus de una meticulosa secada del odo por al
menos dos semanas es el tratamiento ms costo-efectivo para la reduccin en un tiempo corto de la
otorrea. Los antibiticos intravenosos, particularmente los antipseudomona son altamente efectivos
pero tambin son un tratamiento de alto costo.
510
6.5.2. SECAR EL OIDO QUE SUPURA

Para ensearle a una madre a secar el odo con una mecha primero dgale que es importante
mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele cmo secar el odo con la mecha.
Mientras seca el odo con la mecha, dgale a la madre:
Que use un pao absorbente limpio o papel absorbente fuerte, para formar la mecha. No use
un aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel delgado que se deshaga dentro del
odo.
Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca.
Cambie la mecha hmeda por una limpia.
Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo.

Observe a la madre mientras prctica

Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo. Cuando termine, d la informacin siguiente:
Limpie el odo con la mecha tres veces al da.
Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al
meterla en el odo y el odo no supure.
No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los tratamientos
con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar agua al odo.
Haga preguntas de verificacin, tales como:
Qu materiales va a usar para hacer la mecha en la casa?
Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha?
Qu ms le va a meter a su hijo en el odo?
Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el odo con la mecha, aydela a
resolverlos.
6.5.3. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL PROBLEMA DE ODOS

No dar alimentos en bibern al beb y nunca alimentarlo acostado
Si tiene otitis supurativa, evitar que entre agua al odo, no baar en ros o piscinas y para el
bao habitual, tapar los odos con un algodn y cubrir de vaselina por fuera. Este tapn se
retira al salir del bao
Medidas preventivas de tos o dificultad para respirar
6.5.4. DESCARTAR INFECCIN POR VIH

La OTITIS MEDIA RECURRENTE es una de las patologas que se encuentran en el listado de infecciones
que justifican descartar VIH; todo nio con OTITIS MEDIA RECURRENTE debe tener como parte de su
estudio de recurrencia una prueba para descartar infeccin por VIH.
511
EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse
bien. Escriba su respuesta en el espacio en blanco.
La doctora Noem tiene que ensearle a una madre a secar
el odo con una mecha a su hijo Carlos de tres aos y 16 kg.
Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo
que le seque el odo y luego le muestra cmo hacerlo.
Luego, muestra a la madre cmo hacer la mecha y secar el
odo. Despus la doctora le pide a la madre que practique
cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace comentarios. Antes de que la madre se
vaya del servicio de salud con su hijo, la doctora le hace varias preguntas. Quiere estar segura de que
entiende por qu, cmo y cundo debe dar el tratamiento en la casa.
a.
Qu informacin le dio la doctora a la madre acerca del tratamiento?
b.
En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los ejemplos la
doctora.
c.
Qu haca la doctora mientras la madre practicaba?
d.
Qu le formul la doctora? El nio tiene una clasificacin de OTITIS MEDIA AGUDA.
e.
Cundo debe volver a control?
512
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
World Health Organization. Technical updates of the guidelines on Integrated Management of

Chilhood Illness. Evidence and recommendations for further adaptations. Geneva 2005.
E. Vouloumanou, D. Karageorgopoulos, M. Kazantzi, A. Kapaskelis and M. Falagas. Antibiotics
versus placebo or watchful waiting for acute otitis media: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 1624
Del Castillo M.F. Cunto de cientfico existe en el diagnstico de la otitis media aguda? Evid
Pediatr. 2009; 5: 33.
M. Muoz P, R. Caceres J. La incidencia de mastoiditis no se ha incrementado con la actitud de
no tratar la otitis media aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 43
A. Hoberman, J. Paradise, H. Rockette, N. Shaikh, et al. Treatment of Acute Otitis Media in
Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364:105-15.
Ochoa Sangrador C, Andrs de Llano J. En la actualidad no hay estudios de calidad suficiente
que apoyen o rechacen la actitud conservadora en los pacientes con otitis media aguda. Evid
Pediatr. 2009; 5: 13.
513
6.6. TRATAR AL NIO CON AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA

Aplicar una dosis de PENICILINA BENZATNICA
Esta es una sal de penicilina que es absorbida lentamente, produce niveles en suero prolongados
pero bajos. Por tener niveles en suero bajos, la penicilina Benzatnica no se debe usar para el
tratamiento de la neumona o de otitis media aguda ya que estos niveles son ineficaces contra el
Haemophilus influenzae y el neumococo. La penicilina Benzatnica en cambio, es el tratamiento
ideal para la faringoamigdalitis estreptoccica, porque una sola dosis es muy efectiva contra el
estreptococo B hemoltico.
La penicilina Benzatnica se administra nicamente por va intramuscular, nunca por va intravenosa.
En los nios de tres a cinco aos o menores de 27 kg, se administra una sola dosis de 600.000
unidades (25.000 a 50.000 U/kg). La penicilina debe siempre aplicarse en un servicio de salud (no en
droguera) donde exista capacidad de manejar una anafilaxia. El paciente debe observarse por 20
minutos despus de la aplicacin. La prueba de sensibilidad que se realiza en el pas no es segura y
puede producir la misma reaccin alrgica que la dosis de Penicilina Benzatnica, por esta razn no
se realiza prueba.
PENICILINA BENZATNICA
Dosis nica intramuscular
514
EDAD
PESO
DOSIS
Tres a cinco aos
< 27 kg
600.000 U
EJERCICIO
A pesar de todo lo que se publica sobre la
administracin de antibiticos en el tratamiento de la
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, esta sigue siendo una de
las primeras causas de formulacin de antibiticos. A
continuacin encuentra algunos factores que influyen
en la decisin de emplear antibiticos, marque las que
considera una realidad:
___La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por formular
antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano.
___La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el mdico es
inseguro y cede a la ansiedad de la familia.
___La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas de un
mismo episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los episodios de resfriados
y faringoamigdalitis viral son frecuentes y la mayora virales, ceder a la presin con una rpida
indicacin de antibiticos, a fin de controlar la infeccin.
___El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones estreptoccicas, sobre
todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas, olvidando que la mayora de las infecciones
de etiologa viral pueden causarlas.
Describa a continuacin las diferencias clnicas entre una faringoamigdalitis viral y una bacteriana:
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
515
1.
2.
3.
4.
C. J. Harrison. Antibiotic Strategies: A case Based Review of Antibiotic Treatment for Common
Outpatient Infections. Session Number S1081. Experience: American Academy of Pediatrics.
National Conference & Exhibition. 2010.
F. Alvez Gonzlez, J. M. Snchez. Faringoamigdalitis aguda. Asociacin Espaola
de Pediatria. Protocolos actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/
M. R. Wessels. Streptococcal Phatyngitis. N Engl Med. 2011; 364: 648 55.
6.7. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS

EN LA SALUD BUCAL
La mayoria de los nios al momento de nacer no presentan alteraciones en la salud de su boca, y
en quienes presenta algn problema, una importante proporcin se relaciona con malformaciones
congnitas. Esta situacin hace que sea muy importante conservar el estado de salud de la boca
desde el momento del nacimiento, como parte del derecho a la salud que se empieza a ejercer.
Por tanto la base del cuidado de la cavidad bucal, es la promocin en sus padres y cuidadores de
hbitos saludables en el cuidado del beb, como la higiene bucal, la alimentacin adecuada, el
seguimiento a su crecimiento y desarrollo. Las acciones de prevencin especficas, son tambin
relevantes en la busqueda de mantener lo ms sana posible la cavidad bucal, por lo que en el
prximo captulo encontrar todo lo relacionado con la consejera que se debe dar a los padres,
familia y cuidadores, con relacin a la higiene adecuada, las consultas odontolgicas y los cuidados
para reducir el riesgo de enfermedades que afecten la boca y por tanto su salud general.
En esta seccin encontrar de forma ms especfica los tratamientos para los problemas clasificados.
6.7.1. MANEJO DEL NIO CON CELULITIS FACIAL

El grado ms severo de la celulitis es aquella que involucra surcos y se extiende comprometiendo
cuello, regin infraorbitaria o espacio retrofarngeo. El nio se encuentra febril y txico, lo que deriva
en la urgente hospitalizacin por el compromiso en la evaluacin del nio con fiebre, acorde con
las normas de hospitalizacin REFIERA. El tratamiento antibitico ideal es Clindamicina, 40 mg/kg/
da en 4 dosis, ms Penicilina Cristalina, 200.000 U/kg/da en seis dosis, la cual podr suspenderse
cuando se descarte compromiso seo.
En todo caso, una vez que se controle el proceso de celulitis, debe remitirse el nio a valoracin
y manejo odontolgico, para evitar la presencia de un nuevo episodio por la presencia de otras
lesiones en boca y para orientacin de medidas preventivas.
516
6.7.2. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD BUCAL GRAVE

En la infeccin que se extiende, encontrndose celulitis localizada a nivel de labios, pero sin
compromiso de surcos, el tratamiento de eleccin es la Amoxicilina/Clavulanato, 90 mg/kg/da en
dos dosis diarias por 10 das.
Si se encuentra la presencia de un absceso con enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada
y deformidad del contorno de la enca o del paladar, as como la presencia de exudado purulento,
requieren como parte del tratamiento inicial de eleccin, Amoxicilina, a una dosis de 90 mg/kg/da
por cinco a siete das, mientras el odontlogo realiza el tratamiento definitivo.
En estos casos es indispensable tambin, la remisin en las siguientes 24 horas, para valoracin
por odontlogo, a fin de identificar el origen de la infeccin y realizar el tratamiento odontolgico
especfico que impida la progresin a celulitis facial o a otra complicacin.
PESO
(Kg)
46
AMOXICILINA 90mg/kg/da
Dosis cada 12 horas
Durante 10 das
AMOXICILINA
CLAVULANATO
90 mg/kg/da
dosis c/12 h.
x 10 das
250mg/5ml
500mg/5ml
700 o
750mg /5ml
600/42,9mg
/ 5 ml
5 ml*
2,5 ml*
1,5 ml*
2 ml*
CLINDAMICINA
40 mg/kg/da
Dividido en
4 dosis IV
PENICILINA
CRISTALINA
200.000U/kg/da
Dividido en
6 dosis IV
Dosis c/6 horas
Dosis c/4 horas
50 mg
150.000 U
7-9
7 ml*
3,5 ml*
2,5 ml*
3 ml*
80 mg
250.000 U
10 - 12
10 ml*
5 ml*
3,5 ml*
4 ml*
110 mg
350.000 U
13 - 15
12,5 m*l
6,5 m*l
4,5 ml*
5,5 m*l
140 mg
450.000 U
16 - 18
14,5 ml*
7,5 ml*
5 ml*
6,5 ml*
170 mg
550.000 U
19 - 21
18 ml*
9 ml*
6 ml*
7,5 ml*
200 mg
650.000 U
El dolor dental, como consecuencia de la presencia de caries cavitacionales o de otra condicin de

origen bucal, requiere de manejo con Acetaminofn, en dosis de 12-15 mg/kg cada 6 a 8 horas segn
peso. En todo caso el dolor dental y la presencia de caries cavitacionales obliga a la remisin de los
nios para manejo odontolgico dentro de las siguientes 24 horas.
517
6.7.3. MANEJO DEL NIO CON TRAUMA BUCO-DENTAL

Todo nio clasificado con TRAUMA BUCODENTAL debe ser referido para valoracin y manejo por
odontologa en el menor tiempo posible y dentro de las 24 horas de presentado el trauma, despus
de descartar previamente cualquier compromiso mayor. Antes de referirse al servicio de odontologa,
debe:
Observarse el estado general del paciente (soporte de signos vitales, va area, estado de
conciencia)
Detener el sangrado aplicando presin por 5 minutos con algodn o gasa
Tratar el dolor con Acetaminofn
Suministrar dieta lquida mientras se logra la valoracin odontolgica, para reducir el riesgo
de una lesin mayor
Realizar limpieza de heridas con suero fisiolgico, agua limpia o idealmente con Clorhexidina
al 0,12%
Tenga en cuenta que los dientes temporales avulsionados, no deben ser reimplantarlos porque se
corre el riesgo de lesionar definitivamente los dientes permanentes; sin embargo, si es importante la
remisin inmediata a odontlogo, para evaluar la magnitud y extensin del trauma, la cicatrizacin
del alvolo y el manejo del espacio del diente perdido. Es importante tener presente que los
traumatismos de la denticin temporal, pueden afectar al diente permanente en formacin.
EN CASO DE AVULSIN DE UN DIENTE PERMANENTE:
Busque el diente en la boca o en el sitio geogrfico donde el nio sufri el trauma.
Sujete el diente por la corona, no toque la raz del diente.
Enjuguelo solamente con agua fra para remover cualquier suciedad, pero no raspe o cepille
el diente para limpiarlo.
El mantener el diente en un medio hmedo, incrementa la probabilidad de xito de un
reimplante. (Suero fisiolgico, agua limpia, leche o colocarlo debajo de la lengua en piso de
boca del nio, dependiendo de la edad y colaboracin del nio).
No envolver el diente en servilletas, papel higinico o gasa.
A menor cantidad de tiempo del evento y ms pronta atencin mejor pronstico.
Acudir en el menor tiempo posible a la atencin con Odontlogo, quien se encargar en
adelante de la atencin.
Si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo y la cobertura antitetnica es
incierta, remitir para vacuna de refuerzo contra el ttanos.
Los padres deben recibir instrucciones claras de higiene, de manejo de dieta blanda, e
informacin sobre las posibles secuelas y complicaciones, as como sobre la necesidad de
asistir peridicamente y por tiempo no determinado a controles odontolgicos para el
monitoreo de la evolucin del reimplante del diente.
6.7.4. TRATAR ESTOMATITIS

En todos los casos de estomatitis, ante la presencia de dolor, debe suministrarse Acetaminofn,
proporcionar abundantes lquidos para evitar la deshidratacin y reducir la molestia al comer;
reforzar las prcticas de higiene y remitir para control por odontologa.
518
6.7.4.1. ESTOMATITIS CANDIDISICA
El tratamiento especfico es la Nistatina tpica, la cual debe aplicarse 4 veces al da durante un

mximo de 14 das; el ideal es tratar las lesiones y suspender la nistatina 48 horas despus de la
curacin de las lesiones. La dosis vara con la edad:
Recin nacidos: 100.000 U en cada aplicacin
Menores de 1 ao: 200.000 U en cada aplicacin
Mayores de 1 ao: 300.000 a 500.000 U en cada aplicacin
Recuerde si el nio es lactado, revisar los pezones de la madre y tratar a la madre.
6.7.4.2. ESTOMATITIS HERPTICA
El tratamiento es sintomtico, siendo muy importante mantener la hidratacin. Es efectivo modificar

el pH de la cavidad, por esta razn se utilizan diferentes compuestos, entre los que se encuentra el
bicarbonato y mezclas que contienen Hidrxido de Aluminio y Magnesio, para aplicacin tpica.
6.7.4.3. ESTOMATITIS ESTREPTOCCCICA
Requiere tratamiento mdico de soporte y antibioticoterapia, con Amoxicilina en dosis de 50

mg/kg de peso da dividido en 3 tomas (una cada 8 horas). Adicionalmente debe suministrarse
Acetaminofn como antipirtico, en dosis de 12-15 mg/kg cada 6 a 8 horas segn peso.
En todos los casos, debe remitirse a Odontologa, para la valoracin de las condiciones bucales que
reduzcan el riesgo de nuevos episodios y para las recomendaciones especficas de cuidado bucal.
6.7.5. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL

En los casos de presencia de enfermedad dental (como presencia de manchas blancas o cafs)
y/o de enfermedad gingival (enrojecimiento e inflamacin de la enca), es necesario realizar las
recomendaciones especficas para orientar a los padres en la prctica de adecuadas tcnicas de
higiene bucal y realizar la remisin para manejo por odontlogo. (Ver apartado de Aconsejar).
DESCARTAR INFECCIN POR VIH
Algunos de los problemas que se presentan en la cavidad bucal a repeticin hacen sospechar
infeccin por VIH:
Candidiasis orofaringea presente por ms de 2 meses en los nios mayores de 6 meses de
edad
Estomatitis por herpes recurrente, con ms de 2 episodios en un ao
Gingivitis o estomatitis ulcerosa necrosante aguda
Remita a interconsulta por pediatria o infectologia; es necesario descartar la causas

de la innmunosupresin en el nio, incluidas las pruebas para VIH en todos los
casos que presentan cualquiera de las situaciones enunciadas anteriormente.
519
6.7.6. MANEJO DE NIOS CON ALTO Y BAJO

RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
A pesar de que en los dos casos los riesgo son ampliamente diferentes, el manejo en ambos casos se
encamina al mejoramiento y realizacin sostenida de acciones preventivas (ver aparte de aconsejar),
adems del manejo que el odontolgo realiza de forma directa en la consulta, acorde con cada tipo
de riesgo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
520
American Academy of Pediatrics. Gua peditrica para la salud oral infantil. Gua de referencia.
2010. www.aap.org/oralhealth/docs/
C. Palma, A. Cahuana, L. Gomez. Gua de orientacin para la salud bucal en los primeros aos
de vida. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(7): 351-357
J. M. Karp. Delayed Tooth Emergende. Pdiatr. Rev. 2011: 32; e4 e17. http://pedsinreview.
aappublications.org
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Preventing Dental Caries in Children at High
Caries Risk. A National Clinical Guideline. SIGN Publication Numbre 47. Dec. 2000.
F. Uribarri Zarranz, G. lvarez Calatayud, E. Martin Olivera. Urgencias bucodentales. Asociacin
espaola de pediatria. Protocolos actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/
A. M. Franco Trivio. Salud y cuidado de 0 a 5 aos. Conferencia del servicio de odontologa.
C.M. Ciudadela Colsubsidio. 2008.
Kanasi E, Johansson J, Lu SC, et al. Microbial risk markers for childhood caries in pediatricians
offices. J Dent Res 2010;89(4):378-83.
Berkowitz RJ. Mutans streptococci: Acquisition and transmission. Pediatr. Dent 2006; 28(2):1069.
Flores M, Andersson L, Andreasen J, et al. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatol 2007;23(3):130-6.
Flores M, Malmgren B, Andersson L, et al. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries. III. Primary teeth. Dental Traumatol 2007;23 (4):196-202.
Erickson PR, Mazhari E. Investigation of the role of human breast milk in caries development.
Pediatr Dent 1999;21(2):86-90.
Tinanoff NT, Palmer C. Dietary determinants of dental caries in preschool children and dietary
recommendations for preschool children. J Pub Health Dent 2000; 60(3):197-206.
Proceedings of the Conference on Early Childhood Caries, Bethesda, Md; October 1997.
Community Dent Oral Epidemiol 1998;26(suppl):1-119.
Peretz B, Ram D, Azo E, Efrat Y. Preschool caries as an indicator of future caries: A longitudinal
study. Pediatr Dent 2003;25(2):114-8
6.7. RECOMENDACIONES SEGN LAS CLASIFICACIONES

DEL ESTADO NUTRICIONAL Y ANEMIA
Este captulo no describe las recomendaciones sobre evaluacin de la alimentacin y
recomendaciones sobre cmo alimentar adecuadamente al nio y corregir los problemas de
alimentacin, porque se describen ampliamente en el prximo captulo. Este captulo revisa los
medicamentos que se deben administrar a los nios, tanto de manera preventiva como para su
tratamiento.
6.8.1. DAR VITAMINA A

La deficiencia subclnica de vitamina A contribuye significativamente a tasas altas de morbilidad y
mortalidad por infecciones comunes de la niez. La encuesta nacional de la situacin nutricional en
Colombia (ENSIN) del 2010, mostr que 1 de cada 4 nios entre 1 y 4 aos present deficiencia de
vitamina A. Existen adems en el pas algunas zonas con mayor prevalencia de deficiencia, como la
regin de la Costa Atlntica. Adicionalmente en todo el pas, la prevalencia de deficiencia de vitamina
A es mayor en reas rurales que en reas urbanas.
La deficiencia clnica de vitamina A causa ceguera nocturna, manchas de Bitot, xerosis de la crnea,
lcera corneana, queratomalacia y cicatriz corneal, que a pesar de no ser una patologa frecuente,
an es diagnosticada.
La administracin de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones para combatir

este problema a nivel de salud pblica, conjuntamente con la fortificacin de alimentos y la
diversificacin alimentaria. Es un recurso de bajo costo y eficaz para mejorar rpidamente el estado
nutricional y la salud de los nios. Los suplementos peridicos de alta dosis de vitamina A tienen una
notable repercusin en la salud de los nios pequeos de zonas con alta prevalencia de deficiencia.
La suplementacin en los nios desnutridos o con problema de crecimiento reduce el riesgo de
mortalidad por todas las causas en cerca del 23%, mortalidad por sarampin en un 50% y mortalidad
por enfermedades diarreicas en cerca del 33%. La OMS recomienda proporcionar 100.000 UI de
vitamina A para los nios de seis a 11 meses de edad; 200.000 UI para los nios mayores de un ao
cada cuatro a seis meses y a las madres, una dosis nica de 200.000 UI hasta seis semanas despus
del parto.
La vitamina A es requerida para la visin, para la integridad de la superficie epitelial, y para el
desarrollo y diferenciacin de tejidos. Es tambin necesaria en espermatognesis, respuesta inmune
normal, gusto, audicin y crecimiento.
La vitamina A se administra a partir de los 6 meses de edad, de forma sistemtica una dosis cada
6 meses. Sin embargo si el nio tiene DIARREA PERSISTENTE, SOSPECHA DE SARAMPIN o es
521
EDAD
PERLA DE VITAMINA A
50.000 U
Menor 6 meses no lactado
50.000 u
6 11 meses
100.000 u
1 a 5 aos
200.000 u
Madres en las primeras 6

semanas postparto
200.000 u
FRECUENCIA
CADA 6 MESES
DESNUTRIDO SEVERO, se le administrar la dosis correspondiente en el momento de la consulta.

Registre la fecha cada vez que le d vitamina A al nio. Es importante que lo haga. Si le da dosis
repetidas de vitamina A en poco tiempo, corre el riesgo de darle una sobredosis.
6.8.2. DAR ZINC

En los nios con desnutricin proteico-energtica el zinc adquiere un papel muy importante.
Las concentraciones plasmticas en los nios desnutridos suelen ser alrededor de la mitad de las
correspondientes a los nios eutrficos. Esta relacin puede estar explicada por su esencialidad en
el crecimiento, su funcin en la sntesis de cido nucleicos y protenas, en la replicacin celular y
en el control del apetito. La deficiencia de zinc limita la velocidad de ganancia de peso y altera la
composicin corporal, lo que genera un incremento del tejido adiposo con respecto al muscular, en
nios que se recuperan de la desnutricin.
La relacin zinc-malnutricin est basada adems en la funcin del micronutriente en dos
fenmenos caractersticos de la evolucin del desnutrido: la deficiencia inmunolgica y la presencia
de episodios diarreicos a repeticin en las etapas de compensacin y descompensacin.
El zinc es fundamental para que los nios desnutridos se recuperen de la enfermedad diarreica,
ya que su administracin reduce el nmero y el volumen de las deposiciones y la duracin de los
episodios. Los mecanismos que pueden explicar los beneficios del zinc en nios con enfermedades
diarreicas son: mejora de la absorcin de agua y electrolitos en el intestino, regeneracin del epitelio
intestinal y restauracin de sus funciones, incremento de los niveles de enzimas del borde en cepillo
de los enterocitos y optimizacin de los mecanismos inmunolgicos locales contra la infeccin, que
incluyen inmunidad celular y elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la vez que mejora
el apetito y por tanto el ingreso de nutrientes.
La encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia (ENSIN) del 2010 en la que se evaluaron
los niveles sricos de zinc, mostr que cerca de 1 de cada 2 nios de 1 a 4 aos, presenta deficiencia
de zinc, situacin que es considerada como un problema de salud pblica segn la OMS.
522
Fuente: ENSIN 2010.
La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con RIESGO DESNUTRICIN
y DESNUTRICIN es la mitad de la dosis de zinc recomendada para tratamiento de la diarrea, es decir,
5 mg en el menor de seis meses y 10 mg en el mayor de seis meses.
SUPLEMENTACIN CON ZINC

EDAD
TRATAMIENTO DE DIARREA
DESNUTRICIN O EN RIESGO
Menor de 6 meses
10 mg / da
5 mg / da
6 meses a 10 aos
20 mg / da
10 mg / da
6.8.3. DAR HIERRO

El hierro es importante en la produccin de hemoglobina y mioglobina y como cofactor en el
metabolismo de algunos neurotransmisores incluyendo dopamina. Adems, es necesario para
la produccin de mielina en el cerebro en desarrollo. La deficiencia de hierro puede asociarse con
alteraciones en la actividad motora. La encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia
(ENSIN) del 2010 en la que se evaluaron los niveles sricos de los tres micronutrientes, mostr que
1 de cada 4 nios de 6 a 59 meses presenta anemia, la cual se encuentra en mayor proporcin en el
rea rural y en la poblacin clasificada con niveles 1 y 2 del SISBEN, as como una mayor prevalencia
en la Regin Atlntica y Pacfica.
523
Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de pobre apetito. Pueden
tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes bajos. Los posibles mecanismos por los
cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen:
La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores lo cual afecta
la funcin psicomotora
El hierro es importante en la sntesis de hemoglobina y mioglobina y su deficiencia afecta
el transporte y las reservas de oxgeno, lo cual puede afectar el sistema nervioso central o la
funcin motora
Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central
interfiriendo con la mielinizacin
La suplementacin diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 aos de vida para
incrementar el hierro corporal total de 0,5 gr. (recin nacido) a 5,0 gr. (adulto), para lograrlo se
requiere 0,8 1,5 mg de hierro elemental diarios, pero como slo el 10% del hierro elemental es
absorbido de la dieta en el yeyuno, los requerimientos diarios deben ser 8 - 15 mg. Si la ingesta de
alimentos con suplemento de hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche de
vaca, debe suplementarse hierro. Puede observarse una mejora subjetiva en el nimo y el apetito a
las 24 horas de iniciado el hierro.
La dosis de hierro elemental vara segn la indicacin, si se va a administrar en forma profilctica,
debe darse a 2 mg/kg/da por 1 mes, cada 6 meses a partir de los 6 meses de edad.
Explique a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado; que
debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro; continuar controles cada 14 das hasta
completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las heces oscuras
y que debe limpiar muy bien los dientes del nio. Puede producir estreimiento. Ensee signos de
alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de nio sano.
El nio menor de 5 aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9,3 g/dl (aproximadamente
equivale a un hematocrito <27%). Si existe anemia, por clnica o por laboratorios, inicie tratamiento,
con excepcin del nio con desnutricin severa, en quienes se inicia el hierro tardamente dentro del
esquema de manejo.
Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da por 3 meses; d la dosis para 14 das y
controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se administra durante 3 meses, se
requieren 2 a 4 semanas para corregir la anemia y 1 a 3 meses despus de lograr una hemoglobina
normal para llenar las reservas de hierro.
PESO
(Kg)
524
HIERRO PARA TRATAMIENTO

3 mg/kg/da
Sulfato Ferroso 250
mg/5 ml=5 8 mg
Fe elemental/ml
68
1,0 ml
9 11
1,5 ml
12 14
2,0 ml
15 17
2,5 ml
18 20
3,0 ml
Duracin del
tratamiento
HIERRO PREVENTIVO
2 mg/kg/da
Sulfato Ferroso 250
mg/5 ml=5 8 mg
Fe elemental/ml
Duracin del
tratamiento
0,7 ml
DURANTE
TRES MESES
1,0 ml
1,3 ml
1,5 ml
2,0 ml
DURANTE UN MES
CADA 6 MESES
Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede ser
mortal o enfermar gravemente al nio. Si el nio recibe sulfadoxina-pirimetamina para tratamiento
de malaria, no administre hierro que contenga folato hasta la visita de seguimiento en 2 semanas. El
folato puede interferir con la accin de los antimalricos.
Recuerde, al evaluar al nio al mes de tratamiento, determinar la evolucin de la anemia. Si no hay
mejora clnica, debe solicitar cuadro hemtico, frotis de sangre perifrica y reticulocitos.
6.8.4. DAR ALBENDAZOL

Los beneficios que se consiguen con el suministro peridico de antiparasitarios son la reduccin de
la intensidad y prevalencia de las infecciones por geohelmintos. Estas reducciones tienen efectos
positivos sobre el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de los nios en edad preescolar y escolar,
tambin disminuye la anemia y el ausentismo escolar.
El parasitismo intestinal en los nios tiene un efecto que perdura por toda la vida ocasionando en
los adultos disminucin de la productividad laboral y en consecuencia de la capacidad de generar
ingresos adecuados para su sustento y el de sus familias. En las mujeres embarazadas es causa de
anemia y desnutricin intrauterina, trayendo como consecuencia bajo peso al nacer.
La desparasitacin peridica de los nios en edad preescolar y escolar que se encuentran a riesgo de
infecciones por geohelmintos es necesaria porque, si no se intervienen los determinantes sociales y
ambientales, y en particular si no se mejoran el suministro de agua potable y de servicios adecuados
de disposicin de excretas, se promueve la educacin en salud sobre prcticas higinicas bsicas y de
manipulacin de alimentos para prevenirlas, si no se promueve uso de calzado, persisten los factores
de riesgo y en consecuencia las reinfecciones ocurren de manera tal, que unos meses despus de la
intervencin los niveles de prevalencia vuelven a ser cercanos a los anteriores a la desparasitacin.
En las mujeres gestantes, la gua de OMS recomienda dar antiparasitarios por el beneficio que tiene
en reducir la anemia y mejorar el peso al nacer y la supervivencia.
Los programas de salud pblica diseados para disminuir la prevalencia de helmintos intestinales
se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la transmisin a travs de mejora en las
condiciones sanitarias y en el manejo de desechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones
humanas a travs de tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con frmacos
es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos efectos pueden
ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta rpidamente.
El Albendazol tiene efecto sobre scaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale
y Necator americanus que son responsables de una alta carga de enfermedades en las poblaciones
que tienen menor acceso a agua segura y saneamiento bsico.
EDAD
12 a 23 meses*
Albendazol suspensin 400mg/20 ml
Albendazol tableta x 200 mg
200 mg o 10 ml
1 tableta
2 a 5 aos*
400 mg o 20 ml
2 tabletas
Mayores de 5 aos*
400 mg o 20 ml
2 tabletas
Mujeres gestantes**
400 mg o 20 ml
2 tabletas
525
Las ms recientes recomendaciones de la OMS para la desparasitacin de los nios incluyen tanto
los que estn en edad escolar 5 14 aos, como los nios en edad pre-escolar, de 1 - 4 aos. Est
contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao de vida.
Todas las recomendaciones sobre alimentacin, tanto para el nio sano, como
para aquellos con problemas, desnutridos, en riesgo de desnutricin, obesos
o en sobrepeso, se encuentran claramente explicadas en el prximo captulo:
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE acerca de la alimentacin del nio.
6.8.5. TRATAR AL NIO CON DESNUTRICIN GRAVE

Los nios con desnutricin aguda grave deben remitirse al hospital para iniciar su tratamiento. Si
bien es cierto que el tratamiento debe hacerse en el hospital, es muy importante priorizar la atencin
e iniciar el tratamiento de inmediato. La OMS ha diseado un protocolo basado en 10 pasos, que son
los siguientes:
1. Tratar/prevenir la hipoglicemia
2. Tratar/prevenir la hipotermia
3. Tratar/prevenir la deshidratacin
4. Corregir los desequilibrios electrolticos
5. Tratar/prevenir las infecciones
6. Corregir las carencias de micronutrientes
7. Empezar a alimentar prudentemente
8. Lograr la recuperacin del crecimiento
9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial en la que se tratan las
afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin, que es ms prolongada. Ntese que los procedimientos
teraputicos son similares para el marasmo y el Kwashiorkor. En el recuadro siguiente se proporciona
una escala temporal aproximada.
526
Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglicemia

Los signos de hipoglicemia incluyen: disminucin de la temperatura corporal (<35oC), letargo,
flacidez y prdida de conciencia; en estos nios no suele haber sudoracin ni palidez. Durante los
dos primeros das de tratamiento se realizar glicemia por micromtodo cada 24 horas o antes si se
presentan signos de hipoglicemia. La prevencin de la hipoglicemia est basada en el inicio de la
alimentacin inmediata y el tratamiento de las infecciones.
Si el nio presenta hipoglicemia, est consciente y es capaz de beber, se debe administrar por va
oral 50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75 (ver ms adelante). Si hay alteracin
de la conciencia o convulsiones, se debe administrar 5 ml/kg de Dextrosa al 10% por va intravenosa,
seguido de 50 ml de Dextrosa al 10% por sonda nasogstrica. Si no se cuenta con acceso venoso,
hay que dar la primera dosis por sonda nasogstrica (50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula
lctea F-75) y hacer glicemia de control en 30 minutos.
Nota: Si no puede medir la glicemia, parta del principio de que todos los nios con malnutricin
grave tienen hipoglicemia y administre el tratamiento correspondiente.
Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia
Tratamiento:
Si la temperatura rectal es < 35,5 C:
Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario).
Caliente al nio: puede vestirlo completamente (tambin la cabeza), cubrirlo con una
manta caliente y colocar cerca una lmpara incandescente o un calentador (no utilice
botellas de agua caliente), o colocar al nio directamente sobre el pecho de la madre (piel
contra piel) y cubrirlos a ambos.
Administre antibiticos.
Controles:
Alimente al nio.
Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la temperatura rectal cada
dos horas hasta que sea >36,5 C (mdala cada media hora si utiliza un calentador).
Asegrese de que el nio permanece cubierto, especialmente durante la noche.
Tquelo para comprobar si est caliente.
Glicemia: siempre que un nio presente hipotermia, compruebe si tambin hay
hipoglicemia.
Prevencin:
Cada dos horas desde el principio.
Alimente siempre al nio da y noche.
Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire.
Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales mojados.
No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas prolongadas).
El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche.
Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin
Tratamiento:
La hidratacin debe hacerse preferiblemente por va oral; se puede colocar una sonda
nasogstrica en los nios que beben mal. La infusin intravenosa fcilmente causa sobre
527
hidratacin y falla cardiaca; sta debera usarse nicamente para el tratamiento del choque.
Con base nicamente en los signos clnicos, resulta difcil evaluar el grado de deshidratacin
de un nio con desnutricin grave. Por consiguiente, parta del principio de que todos los
nios con desnutricin grave y diarrea acuosa pueden estar deshidratados.
La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, dando 70 a 100 ml/kg en ocho horas, es
decir en el doble del tiempo que lo habitual. Se contina a esta velocidad o ms lentamente,
basndose en la sed y en la magnitud de las prdidas fecales concomitantes. El aumento del
edema es evidencia de sobrehidratacin. Los lquidos dados para mantener la hidratacin
despus de que la deshidratacin ha sido corregida deberan estar basados en la cantidad de
prdidas concomitantes como se explica en el Plan A.
Debido a que los nios con desnutricin grave, en especial los que presentan Kwashiorkor,
tienen un exceso corporal de sodio y un dficit muy importante de potasio, se debe agregar
20 mEq/litro de potasio (15 centmetros de jarabe de gluconato de potasio al 10% ion k) a las
SRO. De esta forma la mezcla queda con 40 mEq/L de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso de
que se est utilizando todava SRO con 90 mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre en 1.200
ml de agua y agregar la misma cantidad de potasio, de esta forma se disminuye el contenido
de sodio a 75 mEq/L.
Control del progreso de la rehidratacin
Observe estos signos cada media hora durante dos horas, y cada hora durante las 6 a 12 horas
posteriores:
Frecuencia del pulso
Frecuencia respiratoria
Frecuencia de la miccin
Frecuencia de la defecacin/vmito
Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las lgrimas y la
humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de la fontanela, y la mayor turgencia de la
piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no se observan en muchos nios con
malnutricin grave, aunque ya estn bien rehidratados.
La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido durante la rehidratacin
puede ser signo de infeccin o de hidratacin excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y
del pulso, la agravacin del edema y los prpados hinchados son signos de un exceso de lquido
(sobrehidratacin). Ante su aparicin se debe suspender inmediatamente la administracin de
lquidos y volver a examinar al paciente una hora despus.
Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos
Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal, aunque el sodio
plasmtico puede ser bajo (la administracin de grandes cargas de sodio sera mortal). Tambin hay
dficit de potasio y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en corregirse. El edema se
debe en parte a estos desequilibrios. NO TRATE el edema con diurticos.
Administre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da (se puede administrar mezclado a la
alimentacin)
Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da
Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de sodio
Prepare los alimentos sin sal.
528
Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse directamente
al alimento.
Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones
En la malnutricin grave no suelen manifestarse los signos habituales de infeccin, como la fiebre,
y son frecuentes los casos de infeccin oculta. Por tanto, en el momento del ingreso administre
sistemticamente antibiticos de amplio espectro.
Eleccin de los antibiticos de amplio espectro:
Ampicilina 50 mg/kg por va intramuscular (IM) o IV cada seis horas durante dos das, y
despus Amoxicilina 90 mg/kg/da durante cinco das, por va oral, ms
Gentamicina 5 mg/kg por va IM o IV, una vez al da durante siete das. Si el nio no
presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA:
Ceftriaxona 50 mg/kg por va IV o IM, cada 12 horas durante cinco das
Si se identifican infecciones especficas, AADA:
Antibiticos especficos, si corresponde
Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos del paludismo en el
frotis de sangre
Si la anorexia persiste tras cinco das de tratamiento con antibiticos, contine con el tratamiento
hasta 10 das. Si an as la anorexia persiste, vuelva a realizar una evaluacin completa del nio para
comprobar si hay focos infecciosos o microrganismos posiblemente resistentes, y asegrese de que
los suplementos de vitaminas y minerales se han administrado correctamente.
Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes
Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas y minerales. Muchos
padecen anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el principio, sino esperar a que el nio
tenga buen apetito y empiece a aumentar de peso (generalmente a la segunda semana), porque el
hierro puede agravar las infecciones.
Administre:
Vitamina A por va oral el primer da (200.000 UI a nios mayores de 12 meses; 100.000 UI
a nios de 6 a 12 meses, y 50.000 UI a nios de 0 a 5 meses), excepto si tiene constancia de
que ya se le haya administrado una dosis el mes anterior.
Durante dos semanas o ms, administre todos los das:
Suplementos multivitamnicos (sin hierro)
Debe tenerse en cuenta que los multivitamnicos que se empiezan a administrar desde el principio
no deben contener hierro, para esto pueden utilizarse 20 gotas diarias (1 ml) de preparado que
contenga aproximadamente por cada mililitro:
Vitamina A 3.000 UI
Vitamina D 900 UI
Vitamina E 15 gr
Vitamina C 80 mg
Tiamina 2 mg
Riboflavina 1,5 mg
Vitamina B6 2 mg
529
De esta forma se estarn administrando aproximadamente dos dosis diarias recomendadas de

la mayora de las vitaminas
1 mg/da de cido flico (5 mg el primer da)
2 mg/kg/da de zinc elemental
0,3 mg/kg/da de cobre
3 mg/kg/da de hierro, slo cuando empiece a aumentar de peso
Otros oligoelementos
La OMS recomienda utilizar una solucin de electrolitos y minerales que se utiliza para la alimentacin
de forma que se estarn administrando los suplementos de potasio y magnesio muy importantes en
los nios con desnutricin grave, adems de zinc y otros oligoelementos. Esta mezcla se ha utilizado
en algunos centros del pas preparada como solucin magistral, pero por ahora no est disponible
comercialmente.
Una alternativa es agregar a la alimentacin, el suplemento de potasio, en forma de gluconato y una
tableta triturada de un preparado comercial de oligoelementos que contiene:
Magnesio 162,5 mg.

Zinc 15 mg.
Yodo 58 g.
Selenio 35 g.
Manganeso 2,5 mg.
Molibdeno 125 g.
Cromo 60 g.
Selenio 35 g.
Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente

El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio necesitan precauciones
durante la fase de estabilizacin. Es importante empezar a alimentar al nio ingresado tan pronto
como sea posible, con un rgimen que proporcione las caloras y las protenas necesarias para
mantener los procesos fisiolgicos bsicos.
Las principales caractersticas de la alimentacin durante la fase de estabilizacin son:
Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y bajo en lactosa.
Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales)
80 -100 Kcal/kg/da
1-1,5 g de protenas/kg/da
130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave)
Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y administrar adems las
cantidades indicadas del rgimen inicial para garantizar que se cubren las necesidades
fisiolgicas
El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos estn diseados para cumplir estos
requisitos. Los regmenes a base de leche, como la frmula F-75, que contiene 75 Kcal y 0,9 g de
protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora de los nios. Alimente al nio con una taza, y si
est muy dbil, utilice una cuchara, un gotero o una jeringa.
530
La siguiente receta puede utilizarse para preparar la F-75:

Leche de vaca entera y pasteurizada
300 ml
Azcar
65 g
Pan blanco
30 gr (1 y media tajada)
Aceite vegetal
17 ml
Jarabe de gluconato de potasio al 10%
18 ml
Agua, hasta completar
1.000 ml
A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de oligoelementos descrito antes.
Si estuviera disponible la solucin de minerales y oligoelementos recomendada por la OMS, se
agregaran 10 ml por cada litro y no sera necesario adicionar el gluconato de potasio, porque la
mezcla ya est dando el suplemento de este mineral.
Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el volumen de
alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia:
Das
1 - 2
3 - 5
6 - 7+
Frecuencia
Cada 2 horas
Cada 3 horas
Cada 4 horas
Vol/kg/toma
11 ml
16 ml
22 ml
Vol/kg/da
130 ml
130 ml
130 ml
Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en dos o tres das (por ejemplo,
24 horas en cada etapa). El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque
el nio disminuya o aumente de peso durante esta fase.
Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que el nio ingiera 80
Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la
alimentacin con sonda nasogstrica. No administre ms de 100 Kcal/kg/da durante esta fase.
Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo tanto es baja en lactosa.
La mayor parte de los nios con desnutricin aguda grave, tambin tienen diarrea. Esta alimentacin
baja en lactosa y que adems aporta micronutrientes incluyendo zinc, es muy efectiva para mejorar
la diarrea en estos nios.
Controle y registre:
Las cantidades servidas y las no ingeridas
El vmito
La frecuencia de heces acuosas
El peso corporal diario
Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con
edema deben perder peso
531
Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento

Durante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas para conseguir ingestas
muy importantes y un rpido aumento de peso, >10 g/kg/da. La frmula F-100 recomendada, a
base de leche, contiene 100 Kcal y 2,9 g de protenas por 100 ml. Se pueden administrar papillas o
alimentos caseros modificados si tienen concentraciones comparables de caloras y protenas.
La receta que puede utilizarse para preparar la F-100 es:
Para menores de seis meses:
Frmula para primer semestre en polvo
Azcar
Jarabe de cloruro de potasio al 10%
Agua
170 gramos
3,5 gramos
18 ml
1.000 ml
Para mayores de seis meses:

Leche de vaca entera y pasteurizada
Azcar
Aceite vegetal
Jarabe de cloruro de potasio al 10%
Pan blanco
Agua, hasta completar
850 ml
40 g
20 ml
18 ml
30 g (1 y media tajada)
1.000 ml
Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha
recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del ingreso. Se recomienda hacer una
transicin gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardaca asociado a una ingesta repentina de
grandes cantidades.
Durante esta fase generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por esta razn puede ser
prctico para no tener que dar por aparte las vitaminas y los oligoelementos; utilizar una tableta
de multivitaminas y minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en los casos de
desnutricin no grave.
Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin
Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen de recuperacin F-100
durante 48 horas, y despus,
Aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje algo de la comida.
Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da).
532
Observe los signos de insuficiencia cardaca durante la transicin

Frecuencia respiratoria
Frecuencia del pulso
En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en cinco o ms respiraciones por minuto o que la
frecuencia del pulso aumente en 25 o ms pulsaciones por minuto entre dos controles sucesivos con
cuatro horas de intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/kg/toma de F-100 cada cuatro
horas durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes, 22 ml/kg/toma durante las
48 horas siguientes, y despus aumente cada toma en 10 ml como se ha indicado).
Despus de la transicin administre
Tomas frecuentes (al menos cada cuatro horas) de cantidades ilimitadas del rgimen de
recuperacin
150-220 Kcal/kg/da
4-6 g de protenas/kg/da
Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados
Nota: La leche materna no contiene cantidades suficientes de caloras y protenas para proporcionar
una recuperacin rpida del crecimiento
Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento de peso
Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer. Registre los valores en una grfica
Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/da)
Si el aumento de peso es:
Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio
Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes y asegrese
de que no ha pasado por alto una infeccin
Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres
Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
En la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y conductual.
Proporcione:
Atencin afectuosa y solcita
Un entorno alegre y estimulante
Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da
Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio
Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que consuele, alimente, bae y
juegue con el nio)
Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondera segn
su talla (equivalente a 1 DE); no obstante, puede seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al
retraso del crecimiento. La alimentacin adecuada y la estimulacin sensorial debern continuar en
casa. Ensee a los padres o cuidadores:
A alimentar frecuentemente al nio con comidas ricas en caloras y nutrientes
A realizar una ludoterapia estructurada
533
Informe a los padres o cuidadores que:

Deben llevar peridicamente al nio a la consulta para un examen de seguimiento
El nio debe recibir vacunaciones de refuerzo
Deben darle vitamina A cada seis meses
6.8.5.1. Tratamiento de emergencia del choque y de la anemia grave

Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque por deshidratacin y choque
sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base nicamente en los signos clnicos. Los nios
deshidratados respondern al tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico
sin deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar depende de la respuesta. Es
importante evitar la sobrehidratacin.
Para empezar el tratamiento
Administre oxgeno
Administre glucosa estril al 10% (5 ml/kg) por va IV
Administre 15 ml/kg de lactato de Ringer IV durante una hora
Mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria cada 10 minutos
Administre antibiticos
Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia del pulso y de la frecuencia respiratoria)
Repita la administracin IV de 15 ml/kg durante una hora
Despus, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora de sales de rehidratacin oral por va oral o
sonda NG durante 10 horas como mximo. (No retire la va IV; podra necesitarla nuevamente)
Administre la solucin sales de rehidratacin oral alternndola por horas con el rgimen F-75
Despus siga alimentando con el rgimen F-75
Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg), considere que tiene choque
sptico. En tal caso:
Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora) en espera de sangre.
Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante tres horas) de 10 ml/kg de sangre
fresca entera.
Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75.
Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de la frecuencia respiratoria en 5
o ms respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o ms pulsaciones por minuto):
Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se agrave.
Anemia grave en nios malnutridos
Es necesaria una transfusin de sangre si:
La hemoglobina es < 4 g/dl, o
El nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobina est entre 4 y 6 g/dl.
Administrar
Sangre total (10 ml/kg de peso corporal) lentamente durante 3 horas.
Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin.
Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a un nio con malnutricin
grave. Si un nio con anemia grave presenta signos de insuficiencia cardiaca, transfunda glbulos
rojos empaquetados (5-7 ml/kg) en vez de sangre total.
534
Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si aparece cualquiera de los siguientes signos:

Fiebre
Erupcin pruriginosa
Orina de color rojo oscuro
Confusin
Choque
Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas
aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus de la transfusin la hemoglobina sigue
siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue presentando dificultad respiratoria, NO REPITA
la transfusin antes de cuatro das. En los casos de anemia ligera o moderada se debe administrar
hierro por va oral durante dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes de que el nio
empiece a aumentar de peso.
6.8.5.2. VARIANTES DEL PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO

DE LOS NIOS CON DESNUTRICIN AGUDA SEVERA
El protocolo anterior implica la hospitalizacin de todos los nios con desnutricin aguda severa. En
algunos pases se han hecho variantes importantes. Si los nios tienen complicaciones asociadas (la
mayora tienen diarrea, infeccin respiratoria, infecciones de piel, infeccin urinaria, sepsis) deben
hospitalizarse y tratarse de acuerdo con el protocolo. Sin embargo cuando se hace bsqueda activa
de casos, pueden encontrarse nios con criterios que permitan clasificarlos como con desnutricin
aguda grave, pero que no tengan las complicaciones y que pudieran manejarse en forma ambulatoria.
En estos casos se utilizan Alimentos Preparados Listos para Usar (APLU). Se trata de una preparacin
slida que contiene una composicin similar a la F-100 y que adems suministra las vitaminas y
micronutrientes. Estos alimentos deben poderse conservar sin refrigeracin. Han sido utilizados con
xito, siempre y cuando se manejen con un programa de atencin ambulatoria muy cuidadoso, que
incluya revisiones frecuentes, visitas domiciliarias y atencin oportuna de las complicaciones.
535
Aconsejar a
la madre o al
acompaante
6 - Aconsejar a la madre o al acompaante
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los nios y quiz esto es similar a la forma en que ha realizado
una consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual adems de tratar al
nio, se informa a la madre los riesgos de la enfermedad, cundo debe consultar, cmo y por qu
administrar el tratamiento y cmo prevenir los nuevos episodios de dicha enfermedad.
El enfoque integral del nio se refiere no solo a realizar una consulta adecuada sino a educar a la
madre sobre las prcticas claves que pueden cambiar el futuro del nio, encontrndose entre las
principales, la alimentacin, adems de buen trato y acompaamiento en el desarrollo. El impacto
que tienen las prcticas de alimentacin en el estado nutricional, crecimiento y desarrollo, salud y
supervivencia de los nios, convierten este captulo, quiz, en el ms importante de esta estrategia.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:
Este captulo describe y le permite practicar las siguientes tareas:
Evaluar la alimentacin del nio
Recomendaciones sobre la alimentacin del nio
Determinar los problemas de alimentacin y alteraciones del crecimiento
Aconsejar a la madre para mejorar los problemas de alimentacin
Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen trato
Recomendaciones para que el nio se desarrolle mejor
Utilizacin de la tarjeta para la madre
Aconsejar a la madre acerca de su propia salud
La consejera sobre la alimentacin del lactante y del nio pequeo es un proceso en el cual el
personal de salud puede ayudar a que las madres y sus lactantes practiquen buenas prcticas de
alimentacin, ayudndoles a superar dificultades. Para esto es indispensable emplear buenas
habilidades de comunicacin y apoyo.
Para que el mdico aconseje u oriente a la madre de manera efectiva, debe tener buenas habilidades
de comunicacin. Existen dos grupos de habilidades (ver Cuadro):
l as habilidades para escuchar y aprender, le ayudarn a estimular a la madre para que
converse sobre su situacin y cmo se siente, respetando su propia manera de hablar y le
ayudarn a poner atencin hacia lo que ella est diciendo.
l as habilidades para fortalecer la confianza y dar apoyo, le ayudarn a brindar informacin
a la madre y sugerirle qu es lo que podra hacer en su situacin, de tal modo que sea ella
misma quien tome la decisin. El apoyar de esta manera, es ms til que darle un consejo
directo que ella podra no ser capaz de seguir y que incluso podra ser que ella no quiera
hablar con usted nuevamente.
539
HABILIDADES PARA ESCUCHAR Y APRENDER

Empleando habilidades de comunicacin no verbal til. La comunicacin no verbal se
refiere a cmo usted se comunica con los otros sin hablar. La comunicacin no verbal til
refleja que usted respeta a la madre y est interesado en ella. Incluye: mantener la cabeza al
mismo nivel de la cabeza de la madre; el contacto visual; los movimientos de la cabeza y el
sonrer; el asegurarse de que no existan barreras, como ser una mesa o papeles, entre usted y
la madre; asegurarse que no se lo vea apresurado; tocar a la madre o al lactante de una manera
que sea culturalmente apropiada y aceptada.
Realizando preguntas abiertas. Las preguntas abiertas generalmente se inician con cmo,
dnde, cundo, quin, qu, por qu. Para responderlas, es necesario dar algn tipo de
informacin, de manera que ellas induzcan a que la persona hable y la conversacin se torne
ms fluida. Lo opuesto son las preguntas cerradas, que generalmente se inician con Usted
ha?, Est usted?, Est el.?, Tiene ella?. La persona puede responder con un s
o un no, dando muy poca informacin. Las preguntas iniciales (que inician la conversacin),
pueden ser muy generales, por ejemplo Dgame ms acerca de.
Empleando respuestas y gestos que demuestren inters. Estas respuestas incluyen En
serio?, No me diga, Vamos o Uuuh. Gestos como el asentir con la cabeza y el sonrer,
tambin son respuestas que demuestran inters. El demostrar inters estimula a que la madre
diga ms.
P
arafraseando lo que la madre dice. El parafrasear es una manera muy til de demostrar que
usted est escuchando y promueve que la madre hable ms. Es mejor parafrasear empleando
palabras un poco diferentes a las de la madre y no repetir exactamente lo que ella ha dicho.
Usted puede necesitar usar solamente una o dos palabras importantes, que ella ha dicho, para
demostrarle que la ha escuchado.
Siendo emptico. El demostrar que usted comprende la manera como ella se siente, permite
que la madre sepa que usted est entendiendo sus sentimientos y su punto de vista; puede
emplear frases como la siento preocupada, usted est muy molesta o esto debe ser muy
540
difcil para usted. Tambin puede ser emptico hacia ciertos buenos sentimientos, por
ejemplo, usted debe sentirse muy feliz.
Evitando palabras que juzgan. Las palabras que juzgan son correcto, equivocada, bueno,
bien, qu mal, apropiado, suficiente. Por ejemplo, el personal de salud no debera decir
Alimenta usted a su lactante de manera apropiada?, Tiene suficiente leche? Esto puede
provocar que la madre sienta dudas y que crea que est haciendo algo mal. Es mejor preguntar
Cmo est alimentando a su lactante? Cmo le est dando la leche de su pecho? A veces,
el preguntar por qu puede sonar a juicio, por ejemplo Por qu le dio bibern anoche? Es
mejor preguntar Qu hizo que le diera bibern?
HABILIDADES PARA FORTALECER LA CONFIANZA Y DAR APOYO
Aceptando lo que la madre piensa y siente. La aceptacin significa el no estar en desacuerdo
con la madre o con el cuidador del nio pero, al mismo tiempo, no estar de acuerdo con una
idea incorrecta. El desacuerdo hacia alguna cosa, puede hacer que la madre se sienta criticada,
lo cual disminuir su confianza y su deseo de comunicarse con usted. La aceptacin es una
forma de responder de manera neutra. Ms tarde, usted podr darle la informacin correcta.
Reconociendo y elogiando lo que la madre y el lactante hacen bien. El mdico ha sido
capacitado para identificar los problemas y solamente observa lo que es incorrecto y trata de
corregirlo. El reconocer y elogiar las buenas prcticas de la madre las refuerza y fortalece su
confianza. Tambin puede elogiar lo que el lactante hace, como ser que crezca y se desarrolle
bien.
Dando ayuda prctica. El ayudar a la madre o al cuidador en otras maneras que no sea
hablando, frecuentemente es bastante simple, por ejemplo dndole un poco de agua,
haciendo que est cmoda en la cama o ayudando a que se asee, son ejemplos de una
ayuda prctica. Cuando la madre ha recibido una gran cantidad de consejos o ha tenido
alguna dificultad con su lactante, este tipo de ayuda prctica puede ser la mejor manera de
demostrarle que usted la entiende y ella puede tener una mejor predisposicin a recibir nueva
informacin y sugerencias. El brindar ayuda en la tcnica de la lactancia materna tambin es
una ayuda prctica, pero de un tipo diferente ya que adems involucra darle informacin. Al
inicio, ella podra no estar preparada para esto.
Dando informacin pertinente y corta. Despus que usted haya escuchado a la madre,
piense en su situacin y decida cul es la informacin ms relevante y til para ese momento.
Usted debera evitar decirle demasiadas cosas, debido a que ella podra confundirse y olvidar
lo ms importante. En ocasiones, la informacin ms til es una clara explicacin sobre lo que
ella ha advertido; por ejemplo algunos cambios en el comportamiento del lactante o cambios
en sus pechos, o qu es lo que debe esperar; por ejemplo, la bajada (o subida) de la leche,
o cundo y por qu el lactante necesita alimentos, adems de la leche materna. Ayudarle a
comprender el proceso es ms til que decirle inmediatamente qu es lo que debe hacer.
Empleando un lenguaje sencillo. Es importante brindar la informacin de manera tal que
sea fcil de ser comprendida, empleando palabras sencillas y de uso diario.
Dando una o dos sugerencias, no rdenes. Si usted dice a la madre qu es lo que debe
hacer, ella podra no ser capaz de hacerlo; sin embargo puede ser difcil para ella el estar en
desacuerdo con usted. Ella puede decir simplemente s y no regresar. El brindar sugerencias
permite que la madre discuta sobre la posibilidad de practicarlas. De manera que usted puede
realizar otras sugerencias y estimular a que ella piense en otras alternativas ms prcticas y
ayudarle a decidir qu hacer. Esto es de particular importancia en el caso de la alimentacin
del lactante y del nio pequeo, donde frecuentemente existen diferentes opciones de
alimentacin.
541
EJERCICIO EN GRUPO
PARTE 1
Los participantes deben en parejas practicar una de las habilidades de comunicacin, que su
facilitador distribuir, para exponerlas al grupo en un lapso de 1 minuto. Es un ejercicio rpido, no se
trata de elaborar una obra de teatro, pero si usted ha dramatizado estas habilidades, seguramente
en la prxima consulta las recordar y su comunicacin ser ms efectiva.
PARTE 2
Qu observa en las siguientes imgenes?
Un viejo o un joven?
Una joven o una vieja?
Quin tiene la razn? la madre, que hace lo que ha aprendido culturalmente y le han enseado? o
usted?
542
1. RECOMENDACIONES SOBRE LA
ALIMENTACIN DEL NIO
Estas recomendaciones son una serie de directrices prcticas organizadas por grupos de edad, que
tienen como finalidad favorecer en todos los nios desde antes de su nacimiento, un ambiente
adecuado para que su alimentacin sea la ideal. Es clara la importancia de la nutricin como una
de las claves determinantes de la salud humana. Por esto es que debemos tener unas pautas que
sean tiles para lograr la ptima alimentacin de los lactantes y nios. Estas recomendaciones
abarcan el contenido de la Estrategia global para la alimentacin del lactante y el nio pequeo,
adoptada en forma unnime por todos los estados miembros de la OMS en la 55 Asamblea Mundial
de Salud y tiene en cuenta la Convencin de los derechos del Nio, que reconoce, en el artculo 24,
el importante papel que desempea el amamantamiento en la consecucin del derecho del nio a
lograr el mejor estado de salud.
A pesar de todos estos conocimientos, los ndices de lactancia exclusiva hasta los seis meses son
bajos y el abandono temprano corresponde a una cifra importante. La Encuesta Nacional de
Demografa y Salud 2010, mostr que la lactancia materna exclusiva es de muy corta duracin,
con una mediana de 1,8 meses. El departamento del Amazonas es el que ms se acerc a la
recomendacin internacional de 6 meses, con una duracin de 5,5 meses, seguido de Vaups, 5,4
meses; Casanare, 4,6 meses; Boyac, 4,5 meses y Guaina, 4 meses. En tres de las cuatro grandes
ciudades (Cali, Medelln y Barranquilla) y en la regin del Caribe, se observ la lactancia exclusiva en
menos de 1 mes de duracin. Los obstculos ms frecuentes para el inicio y el mantenimiento de la
lactancia materna, reconocidos mundialmente, incluyen:
I nsuficiente calidad y cobertura de la educacin prenatal acerca de la alimentacin del lactante
y del nio pequeo.
Polticas y prcticas inadecuadas en las salas de maternidad.
Falta de seguimiento oportuno y apoyo competente por parte del personal de salud.
Mala informacin y falta de orientacin y estmulos por parte de los profesionales de salud.
Falta o bajo cumplimiento del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la
Leche Humana.
Regreso precoz al trabajo en ausencia de instalaciones y apoyo para el amamantamiento en el
lugar de trabajo.
Escaso apoyo familiar y social.
La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida brinda varios beneficios
al lactante y a la madre. El principal beneficio es su efecto protector contra las infecciones
gastrointestinales, lo cual ha sido observado no solamente en pases en desarrollo, sino tambin
en pases industrializados. Segn los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, los nios que son
alimentados con lactancia materna exclusiva, tienen un crecimiento ms rpido durante los primeros
6 meses de vida, en comparacin con otros nios.
A la edad de 6 meses el lactante, generalmente, duplica el peso al nacer y se torna ms activo.
Por s sola, la lactancia materna ya no es suficiente para cubrir sus requerimientos de energa y de
nutrientes a esa edad, por lo tanto se deben incluir los alimentos complementarios para completar la
diferencia. A los 6 meses de edad, aproximadamente, el lactante tambin ha alcanzado el desarrollo
suficiente para recibir otros alimentos. El sistema digestivo es lo suficientemente maduro para digerir
543
el almidn, protenas y grasas de una dieta no lctea. Los lactantes muy pequeos expulsan los
alimentos con la lengua pero, entre los 6 meses y 9 meses pueden recibir y mantener los alimentos
en la boca con mayor facilidad.
Los lactantes son particularmente vulnerables durante el perodo de transicin, cuando se inicia la
alimentacin complementaria. Para garantizar que sus necesidades nutricionales sean satisfechas, la
alimentacin complementaria debe ser:
O
portuna, es decir, que se inicia cuando las necesidades de energa y de nutrientes exceden a
lo provisto mediante la lactancia materna exclusiva y frecuente.
Adecuada, es decir, que brinda suficiente energa, protenas y micronutrientes, para cubrir las
necesidades nutricionales de un nio en crecimiento.
Segura, es decir, que est higinicamente almacenada y elaborada y se la administra con las
manos limpias, empleando utensilios limpios y no biberones ni teteros.
Apropiadamente administrada, es decir, que es ofrecida como respuesta a las seales de
hambre del nio, con la frecuencia y mtodos de alimentacin adecuados para la edad del
nio.
Este captulo tiene como objetivo brindar a los profesionales de salud las recomendaciones bsicas,
para proteger, promover y apoyar la mejor alimentacin para lactantes y nios. Se enfoca en lo que
todos debemos hacer; el cmo hacerlo depender del tipo de consulta y lugar de trabajo de cada
uno. Debemos recordar siempre, que cualquier consulta, por control, enfermedad, vacunacin,
etctera, es una buena oportunidad para aconsejar a la madre acerca de la alimentacin de su hijo y,
por otro lado, los consejos sobre alimentacin sern ms efectivos si se hacen a las madres en forma
individualizada. El uso de folletos informativos entregados a las madres, no ha demostrado ser eficaz.
1.1 RECOMENDACIONES ANTES DE LA GESTACIN

Es trascendental el conocimiento de los futuros padres sobre la necesidad del amamantamiento, su
importancia y las formas de lograrlo exitosamente. Debe informarse a los futuros padres y al pblico
en general que hay muy pocas situaciones en las que la lactancia est contraindicada. La madre debe
sentirse apoyada por su familia y entorno, ya que se pueden presentar dificultades o dudas acerca
del amamantamiento, que deben ser atendidas por los profesionales de la salud para que tenga una
lactancia exitosa.
Informar a los futuros padres que el uso de ciertas sustancia (tabaco, alcohol, herona, cocana,
anfetaminas) conlleva riesgos para el feto y el recin nacido porque pasan a travs de la placenta
y estn presentes en la leche. Deber orientarse a los futuros padres sobre estas situaciones y
recomendar el no embarazarse, mientras exista la ingesta de estas sustancias.
Debe promoverse el uso de los medios de comunicacin para mostrar el amamantamiento como la
forma normal, natural y ptima de alimentar los lactantes y nios pequeos.
1.2 RECOMENDACIONES DURANTE LA GESTACIN

Todas las consultas prenatales deben fomentar la lactancia materna. Todos deben conocer que, el
amamantamiento es la manera natural y especfica de nuestra especie para alimentar los hijos y, por
lo tanto, no se requiere de ningn alimento adicional, hasta los seis meses de vida, continuando con
alimentacin complementaria hasta los dos aos.
544
Los futuros padres que tomen la decisin de amamantar debern recibir refuerzo positivo y
aprobacin de su decisin y los que muestren la intencin de alimentar con frmula deberan recibir
informacin de los riesgos e inconvenientes de la decisin de no amamantar (ver ms adelante),
para asegurarse que toman una decisin informada.
En conjunto con los grupos de preparacin prenatal, todos los futuros padres debern recibir
educacin individualizada sobre la alimentacin de sus hijos que incluya los siguientes pasos:
La duracin ptima de la lactancia, la importancia de su exclusividad durante los primeros
seis meses y de su continuacin hasta los dos aos junto con una adecuada alimentacin
balanceada
La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y el agarre
correctos, los signos precoces de hambre, los signos de amamantamiento eficaz y de la
variabilidad de la frecuencia y duracin de las tetadas que puede esperarse cuando se alimenta
a demanda
Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y el establecimiento de la lactancia;
esto favorece la lactancia desde la primera hora de vida
La prevencin y solucin de los problemas durante la lactancia
Cmo extraer, recoger y almacenar la leche humana
Los riesgos de decidir no amamantar
En los programas de educacin sobre alimentacin infantil se debera incluir a padres, abuelos y
cuidadores, para crear un ambiente social que apoye la alimentacin del lactante y nio pequeo.
Las mujeres con necesidades especiales, tales como primparas, inmigrantes, desplazadas, madres
adolescentes, madres solas, madres que han tenido dificultades previas y/o fracasos en lactancias
anteriores, mujeres con embarazos mltiples, entre otras, debern recibir cuidados y apoyo
adaptados a sus necesidades concretas.
Debe desaconsejarse el uso de tabaco (cigarrillo, pipa, tabaco) y se debe canalizar la ayuda para que
estas mujeres abandonen esta prctica.
Debe recomendarse a las mujeres embarazadas y lactantes que eviten el alcohol, explicando
los riesgos para el desarrollo del feto durante el embarazo y los efectos adversos para el
amamantamiento y para el lactante. Si ocasionalmente se consume alguna bebida alcohlica debe
evitarse el amamantamiento en las dos horas posteriores.
Debe aconsejarse una dieta nutricionalmente equilibrada, orientada a lograr una ganancia adecuada
de peso durante el embarazo y prevenir excesos o deficiencias. Asegurar los suplementos de hierro
y cido flico de acuerdo con la norma. El estado nutricional de las madres no afecta su capacidad
para amamantar salvo en casos de desnutricin severa.
Se debe asegurar a las mujeres embarazadas que casi todas las formas y tamao de los pechos
y pezones son compatibles con el amamantamiento eficaz, una vez que el agarre y la postura
sean correctos. Las mujeres con ciruga mamaria previa, enfermedades del pecho o que hayan
tenido dificultades anteriores, debern recibir asesora individual por un profesional competente,
para lograr un agarre correcto. Ningn tipo de preparacin de los pezones mejora la prctica del
amamantamiento, y en su lugar, podra disminuir la confianza de la madre en s misma y daar el
delicado tejido del pecho.
545
Antes del nacimiento del futuro beb, los padres deben conocer los riesgos de la decisin de no
amamantar y los inconvenientes de la alimentacin con frmula.
RIESGOS DE NO AMAMANTAR E INCONVENIENTES DE LA FRMULA
Riesgos para el nio
Riesgos para la madre
Otros inconvenientes para

la familia y la comunidad
Aumento del riesgo de varias

enfermedades infecciosas, principalmente
gastrointestinales y respiratorias, pero
tambin otitis e infecciones urinarias.
Aumento del riesgo de enfermedades
crnicas, especialmente metablicas e
inmunitarias (diabetes, alergias), adems
de muerte sbita infantil, hipertensin y
algunos cnceres (linfomas y leucemias).
Aumento del riesgo de malnutricin, tanto
de desnutricin severa como sobrepeso y
obesidad.
Aumento del riesgo de mortalidad en
lactantes y nios pequeos en los pases
en desarrollo y de mortalidad postneonatal en los pases desarrollados.
Aumento del riesgo de mal-oclusin
dental.
Aumento del riesgo de hospitalizacin.
Peores resultados en el desarrollo
cerebral y en el rendimiento en los test de
desarrollo cognitivo.
A
umento del
riesgo de sangrado
posparto y ms lenta
involucin uterina.
Reduccin de los
intervalos entre
nacimientos y
aumento de las
prdidas sanguneas
menstruales.
Retraso del retorno al
peso pre-embarazo.
Aumento del riesgo
de cncer de seno y
ovario.
Aumento del riesgo
de osteoporosis
y de fractura de
cadera despus de la
menopausia.
Aumento de los gastos por la

compra de frmulas infantiles
y biberones, combustible,
agua, productos para la
esterilizacin y equipamiento.
Requiere tiempo necesario
para la preparacin y la
alimentacin; menor tiempo
para atender a los hermanos
y para otros asuntos
familiares.
Aumento de los gastos
mdicos para la familia.
Aumento del ausentismo
laboral de los padres.
Aumento de la cantidad
de residuos y de consumo
de energa con las
consecuencias ambientales
resultantes.
1.3 RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS

MENORES DE SEIS MESES DE EDAD
La leche materna contiene todos los nutrientes que necesita un lactante durante los primeros seis
meses de vida, incluyendo grasas, carbohidratos, protenas, vitaminas, minerales y agua. Se digiere
fcilmente y se utiliza de manera eficiente. La leche materna tambin contiene factores bioactivos
que fortalecen el sistema inmunolgico inmaduro del lactante, brindndole proteccin contra la
infeccin; adems, posee otros factores que favorecen la digestin y absorcin de los nutrientes.
La concentracin de algunos nutrientes puede variar en una mujer dependiendo de las horas del da,
entre el comienzo y el final de la mamada, en los diferentes estadios de la lactancia y de una mujer
a otra y por supuesto entre madre de prematuros y de nios nacidos a trmino. La composicin
de grasa, tercer macronutriente y esencial para el crecimiento del recin nacido, el desarrollo del
cerebro y la funcin de la retina, vara de acuerdo al consumo de la madre, la hora del da, el perodo
de gestacin y el perodo de lactancia. El contenido de minerales y vitaminas de la leche materna
tambin vara de acuerdo con el consumo materno.
G
rasas
La leche humana contiene aproximadamente 3,5 g de grasa por 100 ml de leche; esta cantidad
representa aproximadamente la mitad del contenido energtico de la leche. La grasa es
secretada en pequeas gotas y su cantidad se incrementa a medida que la toma de leche va
progresando. Por lo tanto, la leche del final, que es secretada haca el final de la mamada, es
546
rica en grasa y tiene un aspecto blanco cremoso, mientras que la leche del inicio, del principio
de la mamada, contiene menos grasa y tiene un color azul grisceo. La grasa de la leche
materna contiene cidos grasos poli-insaturados de cadena larga (cido docosahexanoico o
ADH y cido araquidnico o AA) que no se encuentran presentes en otras leches. Estos cidos
grasos son importantes para el desarrollo neurolgico del nio. Algunas frmulas incluyen
estos cidos, pero esto no les confiere ninguna ventaja sobre la leche materna y no son tan
eficaces como los que se encuentran en la leche materna.
Hidratos de carbono
El principal hidrato de carbono de la leche materna es la lactosa, que es un disacrido. La leche
materna contiene aproximadamente 7 g de lactosa por 100 ml; esta cantidad es ms elevada
que en la mayora de las otras leches y es otra fuente importante de energa. Otros hidratos
son los oligosacridos, que brindan importante proteccin contra la infeccin.
P
rotenas
La protena de la leche humana es muy diferente a la encontrada en la leche animal;
contiene un equilibrio de aminocidos que la hacen mucho ms adecuada para el lactante.
La concentracin de protena de la leche materna (0,9 g por 100 ml) es menor que la leche
animal. La carga de protena de la leche animal puede sobrecargar los riones inmaduros del
lactante con productos nitrogenados de excrecin. La leche materna contiene una menor
cantidad de la protena casena y su estructura molecular es diferente. La casena de la leche
materna forma cuajos que son ms fciles de digerir que los que se forman con otras leches.
La leche humana contiene mayor cantidad de alfa-lactoglobulina, la leche de vaca contiene
beta-lactoglobulina, que est ausente en la leche humana, esta ltima provoca intolerancia en
los lactantes.
Vitaminas y minerales
La leche materna contiene suficientes vitaminas para el lactante, a no ser que la madre sea
deficiente. La excepcin es la vitamina D, el lactante requiere ser expuesto a la luz del sol para
generar vitamina D endgena si esto no fuera posible, requerir suplementacin. El hierro y
el zinc estn presentes en relativa baja concentracin, pero su biodisponibilidad y absorcin
es elevada. Si los reservorios de hierro de la madre son adecuados, los lactantes que nacen a
trmino tienen una reserva de hierro que permite satisfacer sus necesidades; solamente los
lactantes que nacen prematuramente pueden necesitar suplementos antes de los 6 meses de
edad. Se ha demostrado que el retraso en la ligadura del cordn umbilical hasta que deje de
latir (aproximadamente 3 minutos) mejora la reserva de hierro durante los primeros 6 meses
de vida.
Factores anti-infecciosos
La leche materna contiene muchos factores que ayudan a proteger al lactante de la infeccin
incluyendo:
I nmunoglobulinas, principalmente la inmunoglobulina A secretoria, la cual recubre la
mucosa intestinal y evita que las bacterias penetren a las clulas.
Glbulos blancos que destruyen microorganismos.
Protenas del suero (lisozima y lactoferrina) que destruyen bacterias, virus y hongos.
Oligosacridos, que evitan que las bacterias se adhieran a la superficie de las mucosas.
La proteccin brindada por estos factores es de un valor inigualable para el lactante. Primero,
la proteccin ocurre sin provocar los efectos de la inflamacin, como la fiebre. Segundo, la
547
IgA contiene anticuerpos producidos por el cuerpo de la madre contra sus propias bacterias
intestinales y contra las infecciones que ella ha padecido. As, estos anticuerpos protegen al
lactante de las bacterias que pueden existir en el medio ambiente donde se encuentra.
Otros factores bioactivos
La lipasa, estimulada por las sales biliares, facilita la digestin completa de la grasa en el
intestino delgado. La grasa de las frmulas es digerida de manera menos completa.
El factor epidrmico del crecimiento estimula la maduracin de las clulas de la mucosa del
intestino del lactante, de manera que tiene una mejor capacidad para digerir y absorber
nutrientes y son ms resistentes a la infeccin o a la sensibilizacin hacia protenas extraas.
Otros factores del crecimiento promueven el desarrollo y la maduracin de los nervios y la
retina.
1.3.1 AYUDAR A LAS MADRES A INICIAR LA LACTANCIA MATERNA

DURANTE LA PRIMERA MEDIA HORA DESPUS DEL NACIMIENTO
Antes de la salida de la placenta o de cualquier otro procedimiento, el recin nacido debe ser colocado
directamente sobre el abdomen y el pecho de su madre, a no ser que existan complicaciones mdicas
u obsttricas que imposibiliten esta accin. El recin nacido debe ser secado inmediatamente
(excepto las manos), para prevenir la prdida de calor y colocado en contacto piel a piel con su
madre, usualmente en una posicin vertical. El contacto piel a piel significa que la parte superior
de la madre y el cuerpo del lactante, deben estar desnudos, con la parte superior del cuerpo del
lactante entre los pechos de la madre. Ambos deben estar cubiertos para mantenerlos calientes. El
contacto piel a piel debe ser iniciado inmediatamente despus del nacimiento o durante la primera
media hora y debe mantenerse el mayor tiempo posible, al menos durante una hora ininterrumpida.
Generalmente, las madres experimentan placer y una significativa emocin.
548
El contacto piel a piel es la mejor manera de iniciar la lactancia materna. Algunos nios desean
succionar inmediatamente. La mayora de los recin nacidos permanecen quietos durante un
tiempo y solamente comienzan a mostrar signos que reflejan que estn listos para lactar despus de
20 a 30 minutos o ms; algunos, incluso requieren ms de una hora. Las personas que los atienden
deben asegurarse que el recin nacido est en una posicin cmoda entre los pechos de la madre
y no deben intentar que el recin nacido agarre el pecho; el recin nacido realizar esto a su propio
tiempo. Eventualmente, el recin nacido se torna ms alerta y comienza a levantar la cabeza, mirando
alrededor, realizando movimientos de la boca, succionando sus manos o tocando los pechos de la
madre. Algunos recin nacidos se mueven hacia adelante y son capaces de encontrar la areola y el
pezn por s mismos, guiados por el sentido del olfato. La madre puede ayudar a colocar al recin
nacido ms cerca de la areola y el pezn para que inicie la succin. Muchos recin nacidos agarran
bien el pecho en este momento, lo que es de ayuda para aprender a succionar de manera efectiva.
Este contacto temprano estimula la liberacin de la oxitocina, ayuda a la salida de la placenta, reduce
el riesgo de hemorragia y promueve el vnculo emocional entre la madre y su nio.
Todas las madres necesitan ayuda para asegurar que sus lactantes succionen de manera efectiva y
para que sean capaces de extraer la leche del pecho en ciertas circunstancias necesarias.
1.3.2 MOSTRAR A LAS MADRES CMO AMAMANTAR Y CMO MANTENER

LA LACTANCIA INCLUSO SI DEBEN SER SEPARADAS DE SUS HIJOS
Ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del lactante. La madre debe estar cmoda
y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda derecha. En el captulo de
evaluacin del menor de 2 meses usted estudi cmo evaluar el amamantamiento; ahora ayudar a
las madres a iniciar y mantener la lactancia.
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente la
situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita ayuda,
diga primero algo alentador, como: A ella realmente le gusta su leche, no?. Luego explquele en
qu podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por ejemplo, diga algo como:
Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms grande del
pecho. Quiere que le muestre? Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla.
Mostrando a la madre cmo amamantar:
Durante los primeros das, la madre necesita ayuda
para asegurarse que tenga una correcta posicin y que
el lactante tenga un buen agarre al pecho. La persona
que presta ayuda debe observar cmo la madre coloca
al lactante al pecho. Si la madre requiere de una ayuda
prctica, la persona que presta ayuda puede emplear
su propio cuerpo o un modelo de pecho y un mueco
o una figura, para mostrar qu es lo que la madre debe
hacer. Podra ser necesario tocar mnimamente a la
madre y al lactante.
Si el lactante tiene buen agarre y succiona de manera
efectiva, la madre debe ser elogiada para reforzar sus
buenas prcticas y se le debe recordar la importancia
de la lactancia materna exclusiva y a libre demanda.
Si el lactante no tiene un buen agarre, se debe ayudar
a la madre para que mejore la posicin y el agarre del
lactante (ver Cuadro, Cmo ayudar a la madre para que
exista una buena posicin y agarre al pecho).
549
CMO AYUDAR A LA MADRE PARA QUE EXISTA UNA BUENA POSICIN Y AGARRE AL PECHO
Ayudar a la madre para que asuma una posicin cmoda y relajada, sentada o recostada.
La persona que presta ayuda podr sentarse en una posicin cmoda.
Explicar a la madre cmo sostener a su lactante, segn los cuatro puntos clave:
Con la cabeza y el cuerpo alineados
Frente al pecho, con la nariz del beb frente al pezn, mientras se acerca al pecho
El cuerpo del lactante debe estar pegado al cuerpo de la madre
Sosteniendo todo el cuerpo del lactante.
Mostrarle cmo debe sostener el pecho:
Con los dedos extendidos contra la pared del trax, por debajo del pecho
Con el dedo pulgar por encima del pecho
Sus dedos no deben estar sobre la areola o muy cerca del pezn ya que esto interfiere con el
agarre.
Explicar o mostrar a la madre cmo ayudar a que el lactante agarre el pecho:
Tocando los labios del lactante con el pezn
Esperando hasta que la boca del lactante se abra ampliamente
Moviendo rpidamente al lactante hacia el pecho
Apuntando el pezn hacia arriba, hacia la parte superior de la boca del lactante
Colocando el labio inferior del lactante detrs del pezn, de manera que su mentn toque el
pecho.
Observar cmo reacciona el lactante y preguntar a la madre cmo siente la succin.
Observar los signos del buen agarre. Los cuatro signos son:
Se observa ms areola por encima de labio superior del lactante que por debajo del labio
inferior
La boca del lactante est muy abierta
El labio inferior del lactante est evertido (hacia fuera)
El mentn del lactante est tocando o casi tocando el pecho.
Si el agarre no es bueno o si la madre est incmoda, solicitarle que lo intente de nuevo
Mostrarle cmo retirar al lactante del pecho, deslizando su dedo meique hacia la boca del lactante
para liberar la succin.
El cuerpo del beb est junto a la madre,

de cara al pecho materno
550
El cuerpo del beb est alejado de la madre, con el cuello torcido
BUEN AGARRE
POBRE AGARRE
Mostrando a la madre cmo mantener la lactancia

Las madres necesitan conocer cmo extraer su leche, de manera que puedan continuar
alimentando a sus lactantes, manteniendo la produccin de leche en el caso de que sea
separada de su lactante (ver Cuadro).
Si el lactante es capaz de recibir alimentos por va oral o enteral, generalmente la leche
materna es el mejor alimento a ser administrado.
Si el lactante no puede recibir alimentos por va oral, es til que la madre se extraiga la leche,
para mantener un buen aporte y poder darle el pecho cuando el lactante sea capaz de iniciar
la lactancia materna. La leche materna extrada puede ser congelada y almacenada hasta que
el lactante la necesite.
CMO REALIZAR LA EXTRACCIN MANUAL DE LECHE
La madre debe:

Tener un recipiente limpio, seco y de boca ancha para recibir la leche extrada.
Lavarse minuciosamente las manos.
Sentarse o pararse de manera cmoda y sostener el recipiente bajo el pezn y la areola.
Colocar su dedo pulgar en la parte superior del pecho, colocando el ndice en la parte inferior, de
manera que estos dedos queden en oposicin y que se siten, ms o menos, a 4 cm de la punta del
pezn.
Comprimir y descomprimir el pecho entre los dedos varias veces. Si la leche no emerge,
reposicionar los dedos un poco ms atrs del pezn y volver a realizar la compresin y
descompresin, tal como lo hizo antes. Este procedimiento no debera ser doloroso; si duele quiere
decir que la tcnica est mal empleada. Al inicio, la leche puede no salir pero, despus de realizar
algunas compresiones, la leche comienza a gotear. Si el reflejo de la oxitocina est activo, la leche
puede salir en finos chorros.
551
Comprimir y descomprimir alrededor de todo el pecho, empleando los dedos pulgar e ndice a la
misma distancia del pezn.
Exprimir cada pecho hasta que la leche gotee lentamente.
Repetir la extraccin de cada pecho 5 a 6 veces.
Detener la extraccin cuando la leche gotee lentamente desde el inicio de la compresin y ya no
fluya.
Evitar realizar masajes o deslizar los dedos a lo largo de la piel.
Evitar comprimir o pellizcar el pezn.
El personal de salud debe explicar a la madre los principios bsicos:

Extraer la leche de ambos pechos, cada vez.
Recolectar la leche en un vaso, taza o jarra, cuidadosamente lavados con agua y jabn.
Almacenar la leche extrada en un vaso o taza, cubierto y con una marca que indique la hora
y la fecha, son una buena alternativa para recoger la leche materna que se va a suministrar al
beb en pocas horas y por lo tanto no requiere un mtodo de conservacin.
Si la leche materna extrada se va a conservar en nevera o congelador, el recipiente
recomendado es el frasco de vidrio con tapa rosca de plstico, previamente hervido por
10 minutos. Se pueden emplear frascos de 30, 50 o 100 centmetros cbicos, lo que facilita
almacenar la cantidad de leche materna que el beb necesita en cada toma, y as evitar el
desperdicio.
Todos los utensilios como frascos, tapas o tazas que entren en contacto directo con la leche
materna deben lavarse con agua limpia, jabn y cepillo, hervirse por 10 minutos, al igual que
las manos deben lavarse cuidadosamente.
Durante el almacenamiento y conservacin, la grasa contenida en la leche materna se separa
y sube al tope del frasco, por esto se ve ms blanca y ms gruesa. Por lo tanto, antes de
suministrarla, se requiere agitar suavemente el frasco para que la grasa se mezcle con el resto
de la leche.
Mantener la leche extrada a temperatura ambiente durante 8 horas o en un refrigerador
durante 24 a 48 horas. Si tiene la posibilidad de congelarla, puede ser almacenada hasta 3
meses.
Cuando se vaya a utilizar la leche materna, que est congelada o refrigerada, no es necesario
hervirla, es suficiente pasar directamente el frasco por el agua caliente hasta dejarla a
temperatura ambiente. Calentar agua en una olla, retirarla del fuego y luego sumergir el
frasco con la leche materna, teniendo cuidado que el agua no cubra la boca del frasco, de
esta manera se evita que el agua penetre al envase que contiene la leche materna y se altere o
contamine.
552
Estimulando el reflejo de la oxitocina

Para ayudar a que la leche fluya, antes de que
la madre extraiga su leche, debe estimular el
reflejo de la oxitocina. Ella puede hacerlo por s
misma, mediante un suave masaje de sus pechos
o estimulando sus pezones, al mismo tiempo que
piensa en el lactante o lo mira, si est cerca, o mira
una fotografa de l o ella. La madre tambin puede
solicitar a otra persona que le d un masaje en la
espalda, de arriba hacia abajo a ambos lados de su
columna y entre los hombros (ver Figura).
1.3.3 RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO

LOS PRIMEROS DAS DE VIDA
Estos primeros das deben aprovecharse para ensear a la madre conocimientos sobre el
amamantamiento que lo van a favorecer y facilitar; debe explicarse:
C
mo reconocer las seales precoces de hambre de su hijo: Aumento de la alerta o
actividad, movimientos rpidos de los ojos, movimientos de hociqueo o bsqueda, llevarse la
mano a la boca, chupeteo, chasquidos de lengua y quejidos; el llanto es un indicador tardo de
hambre.
Cada cunto amamantar: Indicar la importancia del amamantamiento a demanda del nio,
no por horario estricto. En los primeros das se debe amamantar sin restricciones y es normal
que el recin nacido mame 12 o ms veces en 24 horas; esta frecuencia ayuda a establecer
y mantener un adecuado suministro de leche. El mnimo que requiere un lactante en sus
primeros das es ocho veces en 24 horas. El recin nacido puede quedar satisfecho con un solo
pecho, mientras que otros necesitan los dos. Debe dejarse mamar del primer pecho hasta que
lo suelte espontneamente antes de ofrecer el segundo pecho. Despus de algunos minutos,
la madre puede ofrecer el otro pecho. La madre debe iniciar siempre la siguiente mamada por
este ltimo pecho.
Ensear la postura y el agarre correcto y los signos para confirmarlo: Mediante la correcta
posicin y agarre se previenen la aparicin de las grietas del pezn y la congestin del seno.
Cmo saber si la cantidad de leche es adecuada? Una diuresis de seis o ms paales en
24 horas, hacen suponer una ingesta adecuada de leche. Es normal cierta prdida de peso
neonatal debida a la eliminacin del exceso de fluidos; si la lactancia es adecuada, la prdida
de peso se minimiza y la recuperacin comienza al 4 da, observndose una ganancia
adecuada del peso. Alrededor del tres por ciento de los recin nacidos a trmino pierden
ms del 10% del peso y requieren una observacin cuidadosa en el servicio y apoyo para
mejorar la frecuencia y la eficacia del amamantamiento. Deben tener valoracin por pediatra.
Un pequeo porcentaje de estos nios necesitarn suplementacin con frmula para evitar
553
la prdida excesiva de peso y la deshidratacin hipernatrmica. Si en el hospital se observa

que ms del 5% de los recin nacidos, pierden ms del 10% de peso, debern reevaluarse las
polticas y las prcticas y directrices de atencin del parto y el amamantamiento.
Para fomentar la lactancia: Las madres deben estar en la misma habitacin con su hijo las 24
horas del da y slo deberan separarse si existe una indicacin mdica estricta.
Si los padres deciden compartir la misma cama con su hijo: Deben tener una cama ancha,
con colchn duro y acostar al beb sobre la espalda y alejado de almohadas. Los padres
debern evitar el uso de almohadas blandas, colchonetas y edredones; no dejar desprotegido
el hueco entre el borde de la cama y las estructuras circundantes; no usar cobijas pesadas, no
dormir en sofs, no fumar, no beber alcohol, ni consumir drogas narcticas o frmacos que
alteren el estado de alerta.
Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce: La duracin de las tomas
y el nmero de tomas es regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las
necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas.
Extraccin manual: Si no fue posible el inicio de la lactancia en las primeras 12 horas, la madre
debe conocer la tcnica de extraccin manual de leche y cmo administrarla al beb con vaso
o con cuchara.
Si en las primeras 24 horas no se logr un amamantamiento eficaz: Deber reevaluarse
la tcnica y proporcionar apoyo en cada toma hasta que el problema se haya solucionado.
NO DEBE SALIR DE LA INSTITUCIN UNA MADRE QUE NO HA LOGRADO AMAMANTAR
EFICAZMENTE A SU HIJO. Si a pesar del acompaamiento adecuado persisten las dificultades
deber pedirse valoracin por pediatra.
Los recin nacidos sanos NO debern recibir suplementos de frmulas infantiles,
soluciones glucosadas, agua, t o manzanilla: La suplementacin est mdicamente
indicada en el nio con peso muy bajo al nacimiento (< 1.500 gr), baja edad gestacional (<
32 semanas), pequeo para la edad gestacional con hipoglicemia potencialmente grave,
enfermedades maternas e infantiles graves, prdida de peso mayor del 8 10% acompaada
de retraso en la lactognesis (ms de cinco das).
Los recin nacidos no deben utilizar chupos, no hay ninguna evidencia de que aporten
beneficios en el primer mes de vida: Es normal que el neonato tome el pecho para
confortarse o haga succin no nutritiva del pecho de vez en cuando.
Las instituciones de salud no debern proveer a la madre canastillas de productos
comerciales al alta del servicio, menos si estos tienen propaganda o muestras de productos
relacionados con frmulas.
1.3.4 CMO ALIMENTAR AL LACTANTE EMPLEANDO UN VASO O TAZA

Si el lactante no puede lactar el pecho, la alternativa ms segura es la alimentacin empleando un
vaso o una taza. Incluso los lactantes con bajo peso al nacer y prematuros pueden ser alimentados
con un vaso o una taza. La alimentacin del lactante empleando bibern con chupo artificial,
dificulta que aprenda a agarrar bien el pecho materno y que la lactancia materna se establezca de
manera satisfactoria.
554
Las razones para alimentar al lactante empleando un vaso o taza son:

Los vasos o tazas son ms fciles de ser limpiados y pueden ser lavados empleando agua y
jabn, si no es posible hervirlos.
La alimentacin empleando un vaso o taza no interfiere con el aprendizaje del lactante para
realizar un buen agarre.
El vaso o taza no puede ser dejado con el lactante para que se alimente por s mismo. Alguien
tiene que sostener al lactante, brindndole el contacto humano que necesita.
La alimentacin con vaso o taza, generalmente es ms sencilla y mejor que la alimentacin
empleando una cuchara: la alimentacin con cuchara toma ms tiempo y requiere de una
mano adicional y, a veces, el lactante no consigue recibir leche suficiente.
CMO ALIMENTAR AL LACTANTE EMPLEANDO UN VASO O TAZA
Sostener al lactante sentado o semi-sentado en su regazo,
envolverlo con una frazada o sbana para brindarle soporte y
para evitar que golpee el vaso o taza con sus manos.
Colocar el vaso o taza con leche descansando sobre el labio
inferior, de manera que el borde toque el labio superior del
lactante.
Inclinar el vaso o taza justo hasta que le leche toque los labios del
lactante.
El lactante de menor edad gestacional comenzar a tomar la
leche empleando la lengua. El lactante a trmino o de ms edad,
succionar la leche, derramndola un poco.
NO VACE la leche en la boca del lactante. Solo sostenga el vaso o
taza contra los labios del lactante y deje que tome la leche por s
mismo.
Cuando el lactante ha recibido suficiente leche, cierra la boca y
deja de tomarla. Si el lactante no ha tomado la cantidad calculada,
debe recibir una mayor cantidad de leche en la siguiente toma o
se le podra ofrecer con mayor frecuencia.
Medir la ingesta de leche de 24 horas, no solo la de cada toma.
1.3.5 RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO

DE PREMATUROS Y NIOS DE BAJO PESO AL NACER
QU ALIMENTOS DARLE?
Lo mejor para los lactantes con bajo peso al nacer (BPN), de cualquier edad gestacional, es
la leche de sus propias madres. La leche materna est especialmente adaptada para cubrir
las necesidades de los lactantes con BPN y se asocia con menor incidencia de infecciones y
mejores resultados a largo plazo.
No todos los nios con BPN son capaces de lactar durante los primeros das de vida. Para
aquellos que no pueden hacerlo, se requiere un mtodo alternativo de alimentacin oral,
como vaso, taza, cuchara, extraccin directa en la boca del nio o empleando sonda gstrica.
En estas situaciones, las opciones disponibles para la alimentacin del lactante con BPN son,
en orden de preferencia:
Leche extrada del pecho (de su propia madre)
555
Leche de una donante

Leche artificial comercial para lactantes:
estndar, si el lactante pesa >1.500 g
para lactantes prematuros, si el lactante pesa <1.500 g;
El lactante debe recibir tanto contacto piel a piel con su madre como sea posible, para
favorecer el vnculo entre ambos y tambin la lactancia materna. Si el lactante est demasiado
enfermo para moverse, la madre, al menos, debera hablarle y tocarlo con las manos. Se debe
brindar a la madre ayuda calificada para que se extraiga la leche y para que establezca el
inicio de la lactancia, si fuera posible durante las primeras 6 horas despus del nacimiento. La
madre debera extraerse la leche al menos en 8 oportunidades durante las 24 horas del da,
extrayndose la leche en el hogar, si no se queda en el hospital. La leche extrada puede ser
administrada cada 13 horas, de acuerdo a la edad y peso del lactante.
CMO ALIMENTARLE?
Los lactantes de 36 semanas de edad gestacional o mayores frecuentemente son capaces
de succionar por s mismos, bastante bien y de manera completa el pecho de la madre.
Despus del parto, tan pronto como sea posible, ayude a que la madre realice el contacto piel
a piel con su nio y deje que el nio trate de succionar el pecho. Muestre a la madre cmo
sostener a su nio en la posicin bajo el brazo o que lo sostenga con el brazo del lado opuesto
al pecho (ver Figura). Estas posiciones son bastante tiles para lactantes muy pequeos.
Asegrese que el lactante tenga un buen agarre al pecho. Cuando el nio con BPN comienza
a succionar, frecuentemente presenta pausas durante largos perodos de tiempo, durante una
mamada; por lo tanto, pueden continuar lactando durante una hora. Es importante no retirar
al lactante del pecho durante estas pausas.
Se debe permitir que el lactante succione cada tres horas o con ms frecuencia o a libre
demanda. Si tiene dificultad para lograr una succin efectiva, o si se cansa rpidamente o no
tiene un incremento adecuado de peso, ofrzcale leche extrada antes de que sea colocado al
pecho, empleando un vaso o taza, o dar alternativamente el pecho y la leche en vaso o taza.
556
Los lactantes de 32 a 36 semanas de edad gestacional necesitan ser alimentados, parcial o

totalmente, con leche extrada y empleando un vaso o taza o una cuchara, hasta que se pueda
establecer la lactancia materna completa. La alimentacin puede ser iniciada tan pronto
como el lactante est clnicamente estable, en lo posible durante la primera hora despus
del nacimiento y debe ser administrada cada 2 a 3 horas. Para estimular la lactancia materna,
se puede permitir que estos lactantes succionen o laman el pecho tanto como lo deseen.
El extraer un poco de leche directamente en la boca del lactante, permite que la saboree y
estimula los reflejos de succin y deglucin (ver instrucciones en el Cuadro). Posteriormente,
ofrecer la cantidad total de leche de la toma, empleando un vaso o taza (Tabla). El lactante
puede no tomar toda la leche del vaso o taza, ya que es posible que haya tomado un poco
del pecho. Si el lactante succiona bien, reducir lentamente la alimentacin con vaso o taza.
Se debe evitar la alimentacin empleando bibern, ya que interfiere con el aprendizaje del
lactante para lactar el pecho.
CMO EXTRAER LA LECHE DEL PECHO DIRECTAMENTE EN LA BOCA DEL LACTANTE

Solicite a la madre que:
Se lave las manos
Sostenga al lactante en contacto piel a piel, posicionado como si le fuese a dar el pecho, con la boca
del lactante cerca de su pezn
Unte un poco de leche sobre su pezn
Espere hasta que el lactante est alerta y abra ampliamente la boca
Estimule al lactante si se encuentra somnoliento
Deje que el lactante huela y lama el pezn y que intente succionarlo
Permita que un poco de leche caiga al interior de la boca del lactante
Espere hasta que el lactante degluta la leche antes de extraer ms gotas de leche del pecho
Una vez que el lactante se haya saciado, cerrar la boca y no tomar ms leche
Pida a la madre que repita todo este procedimiento cada 1 a 2 horas, si el lactante es muy pequeo o
cada 2 a 3 horas si es ms grande.
DAS DE
VIDA
Da 1
INGESTA RECOMENDADA DE LQUIDOS

PARA LACTANTES CON BPN,
SEGN SU PESO (ml/kg/da)
VOLMENES DE LECHE RECOMENDADOS

PARA LACTANTES CON BPN,
SEGN SU PESO (ml)
2 -2,5 kg
1,5 2 kg
1 - 1,5 kg
2 2,5 kg
(c/3 horas)
1,5 2 kg
(c/3 horas)
1 1,5 kg
(c/2horas)**
60
60
60
17
12
Da 2
80
75
70
22
16
Da 3
100
90
80
27
20
Da 4
120
115
90
32
24
Da 5
140
130
110
37
28
11
Da 6
150
145
130
40
32
13
Da 7
160+
160
150*
42
35
16
*Si el lactante recibe lquidos intravenosos, no incrementar por encima de 140 ml/kg/da
**En caso de lactantes con peso <1250 g que no muestran signos que reflejen que estn dispuestos a alimentarse,
iniciar con 1 2 ml cada 1 2 horas y dar el resto del requerimiento hdrico como lquidos intravenosos.
557
Los lactantes menores de 32 semanas de edad gestacional usualmente necesitan ser

alimentados empleando una sonda gstrica. Estos lactantes no deberan recibir ningn
alimento por va enteral durante las primeras 1224 horas. La Tabla presenta la cantidad de
lquidos que un lactante con BPN, alimentado mediante sonda gstrica, necesita cada da y
la cantidad de leche que necesita en cada momento de alimentacin. La cantidad debe ser
exacta. Sin embargo, los lactantes con un peso menor de 1.500 g., en el caso que no toleren la
cantidad de alimentacin enteral completa, podran recibir una parte de estos requerimientos
como lquidos intravenosos.
ALIMENTACIN EMPLEANDO UN VASO O TAZA
El lactante que es alimentado empleando un vaso o taza requiere que se le ofrezca 5 ml
adicionales en cada toma. Esta cantidad relativamente elevada permite compensar el derrame
de la leche durante la alimentacin. Es importante mantener un registro de la cantidad total
en 24 horas y asegurarse que cubra los requerimientos totales en ml/kg por da, para el peso
del lactante.
CANTIDADES DESPUS DE LOS 7 DAS
Si el lactante contina recibiendo la leche extrada del pecho, mediante un vaso o sonda
despus de los 7 das, incremente 20 ml/kg cada da, hasta que reciba 180 ml/kg por da. Una
vez que el lactante comience a lactar el pecho ms frecuentemente, la cantidad de leche
extrada puede ser reducida gradualmente. El peso del lactante debe ser controlado. En
el caso de los lactantes que tienen un peso al nacer por encima de 1.500 gramos, se espera
que recuperen su peso original que tenan al nacer despus de 1 a 2 semanas, mientras que
para los lactantes que nacieron con menos de 1.500 gramos, esto puede demorar hasta 2 a 3
semanas. Luego, el aumento promedio de peso debera ser de 10 a 16 g/kg/da; los lactantes
ms pequeos aumentan de peso ms rpidamente. Si el aumento de peso es menor que lo
esperado, probablemente el lactante no est siendo capaz de tomar las cantidades adecuadas
de leche. Las causas ms comunes son infeccin, hipotermia, moniliasis, anemia o aporte poco
frecuente de leche o en menor cantidad de la requerida. Todo esto debe ser corregido.
A
LTA DEL HOSPITAL
El nio con BPN, puede ser dado de alta del hospital cuando:
Lacte el pecho de manera efectiva o que la madre tenga confianza en el uso de un mtodo
alternativo de alimentacin.
Mantenga su temperatura entre 36,5 C y 37,5 C durante al menos 3 das consecutivos.
Aumente de peso, al menos 15 g/kg durante 3 das consecutivos; y
La madre tiene confianza en su habilidad para cuidar al lactante.
SEGUIMIENTO A LOS LACTANTES CON BPN
El lactante debe recibir seguimiento al menos en una oportunidad, a los 2 a 5 das despus
del alta y, al menos, cada semana hasta que reciba lactancia materna completa y pese ms de
2,5 kg. Los seguimientos posteriores pueden continuar cada mes, de la misma manera que los
realizados al nio nacido a trmino.
M
TODO MADRE CANGURO
El mtodo madre canguro (MMC) es una manera en la cual la madre brinda a su recin nacido
con BPN, o a su nio pequeo, beneficios similares a los proporcionados por una incubadora.
La madre est ms involucrada con el cuidado de su lactante; y prolonga el contacto piel a piel,
lo cual ayuda tanto a la lactancia materna como al vnculo emocional, probablemente debido
a que estimula la liberacin de prolactina y oxitocina de su glndula pituitaria. El MMC ayuda a
que la madre desarrolle una estrecha relacin con su lactante e incrementa su confianza.
558
Manejo: La madre mantiene a su lactante

en un prolongado contacto piel a piel, da y
noche y en posicin vertical entre sus pechos.
El lactante es sostenido en esta posicin por
las ropas de la madre o por sbanas atadas
alrededor de su pecho. La cabeza del lactante
es dejada libre, de manera que pueda respirar
y que la cara pueda ser vista. El lactante viste
un paal, por motivos de aseo y una gorra para
mantener el calor de la cabeza.
Lactante colocado en la posicin

del Mtodo Madre Canguro
El MMC ha demostrado que logra mantener

caliente al lactante, estabiliza su respiracin
y su frecuencia cardaca y reduce el riesgo de
infeccin. Adems, permite que la madre inicie
antes la lactancia materna y que el lactante
aumente de peso ms rpidamente.
La mayora del cuidado de rutina puede ser realizado mientras el lactante permanece en el
contacto piel a piel. Cuando la madre tiene que atender sus propias necesidades, el contacto
piel a piel puede ser continuado por alguna otra persona, por ejemplo el padre, la abuela o el
abuelo, o se le puede colocar en una cuna o cama hasta que se reinicie el MMC.
El MMC debera continuar tanto como sea necesario, lo que usualmente significa hasta que
el lactante sea capaz de mantener su temperatura, respire sin dificultad y pueda alimentarse
sin la necesidad de emplear mtodos alternativos. Usualmente es el lactante quien indica que
est listo y que desea salir. La madre y su lactante deben ser monitorizados regularmente.
Durante la primera semana despus del alta, el lactante debe ser pesado todos los das, si
fuera posible y un personal de salud debera conversar sobre cualquier dificultad que la
madre haya experimentado, brindndole apoyo y estmulo. Los controles deben continuar
hasta que el lactante pese ms de 2,5 kg. Cuando el lactante se vuelve menos tolerante a la
posicin, la madre puede reducir el tiempo del MMC y suspenderlo del todo en el curso de
una semana. Una vez que el lactante ha suspendido el MMC, se deben continuar con controles
de seguimiento mensual, para controlar la alimentacin, el peso y el desarrollo, hasta que el
lactante tenga varios meses de edad.
1.3.6 MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE

OTROS PROBLEMAS DE LA LACTANCIA MATERNA
PECHOS LLENOS
Sntomas: Los pechos llenos, ocurren entre los 3 a 5 das despus del nacimiento, cuando
la leche baja. La madre se siente incmoda y sus pechos se sienten pesados, calientes y
duros. A veces tienen ndulos. La leche fluye bien y en ocasiones gotea del pecho.
Causa: Esta es una plenitud normal.
559
Manejo: El lactante necesita tener un buen agarre y lactar frecuentemente para extraer
la leche. La plenitud disminuye despus de la mamada y, despus de algunos das, los
pechos se sienten ms confortables, a medida que la produccin de leche se ajusta a las
necesidades del lactante.
I NGURGITACIN DEL PECHO
Sntomas: Los pechos estn hinchados y edematosos, la piel est brillante y difusamente
roja. Generalmente todo el pecho y ambos pechos estn afectados y son dolorosos. La
mujer puede presentar fiebre que, generalmente, cede en 24 horas. Los pezones pueden
estirarse y aplanarse, lo cual dificulta el agarre del lactante y la remocin de la leche. La
leche no fluye bien.
Causa: Falla en la remocin de la leche del pecho, especialmente durante los primeros
das despus del parto, cuando la leche baja y el pecho se llena y, al mismo tiempo, el
flujo sanguneo hacia los pechos se incrementa, provocando congestin. Las causas ms
comunes del por qu la leche no es removida adecuadamente, son el retraso en el inicio
de la lactancia materna, las mamadas poco frecuentes, el mal agarre y la succin inefectiva.
Manejo:
La madre debe extraer la leche del pecho. Si el lactante tiene un buen agarre y succin,
la madre debe lactar tan frecuentemente como l est dispuesto. Si el lactante no tiene
un buen agarre y la succin es inefectiva, la madre debe extraer su leche varias veces, de
forma manual o empleando una bomba, hasta que los pechos se suavicen, de manera
que el lactante pueda agarrar mejor el pecho y as, dejar que lacte frecuentemente.
La madre puede aplicar compresas calientes en el pecho, o puede tomar una ducha
caliente antes de la extraccin, esto ayuda a que la leche fluya. Puede emplear compresas
fras despus de la lactancia o de la extraccin, lo que ayuda a reducir el edema.
La ingurgitacin ocurre con menor frecuencia en los hospitales amigos de la madre y el
nio, donde se inicia la lactancia materna muy pronto, poco despus del nacimiento y
se siguen todos los pasos para que las madres logren una lactancia exitosa.
OBSTRUCCIN DEL CONDUCTO
Sntomas: Existe una tensin o un ndulo localizado en un pecho y la piel por encima del
ndulo est enrojecida.
Causa: Falla en la remocin de la leche de una parte del pecho, la cual puede deberse a
mamadas poco frecuentes, mal agarre, ropas ajustadas o trauma del pecho. En ocasiones el
conducto de una parte del pecho es obstruido por leche espesa.
Manejo: Mejorar la remocin de la leche y corregir la causa subyacente.
La madre debe hacer lactar el pecho afectado frecuentemente y aplicar un suave masaje
sobre el ndulo mientras el lactante est succionando.
Algunas madres encuentran til el aplicar compresas calientes y el variar la posicin del
lactante (atravesando su cuerpo o bajo su brazo).
En ocasiones, despus de un masaje suave sobre el ndulo, un cordn de leche espesa
sale por el pezn, seguida de un chorro de leche, lo cual alivia rpidamente el conducto
obstruido.
560
MASTITIS
Sntomas: Existe una hinchazn dura en el pecho, con enrojecimiento de la piel que la
cubre e intenso dolor. Generalmente se afecta solamente una parte de un pecho, lo cual
la diferencia de la ingurgitacin, donde todo el pecho y los dos pechos estn afectados.
La mujer tiene fiebre y se siente enferma. La mastitis es ms comn en las primeras 2 a 3
semanas despus del nacimiento, pero puede ocurrir en cualquier momento.
Causas: Una causa importante son los tiempos prolongados entre mamadas, por ejemplo,
cuando la madre est ocupada o reinicia su trabajo fuera de la casa o cuando el lactante
comienza a dormir durante toda la noche. Otras causas incluyen el mal agarre, con una
remocin incompleta de la leche; ingurgitacin no resuelta; frecuente presin sobre una
parte del pecho, con los dedos o por ropa apretada; y trauma. La mastitis es provocada
generalmente, en primer lugar, porque la leche permanece en el pecho, que se conoce
como estasis lctea, lo que produce una inflamacin no infecciosa. La infeccin puede
sobrevenir si persiste la estasis o si la mujer tiene adems un pezn con fisuras, las que se
infectan. En este caso, se puede producir una mastitis infecciosa.
Manejo: Mejorar la remocin de la leche y tratar de corregir cualquier causa especifica que
haya sido identificada.
Recomendar a la madre que descanse y que haga lactar al lactante frecuentemente,
que evite los intervalos prolongados entre mamadas. Si est empleada, debera solicitar
permiso por enfermedad y para descansar en la cama y alimentar al lactante. No debe
suspender la lactancia materna.
Ella podra encontrar til el aplicarse compresas calientes e iniciar el amamantamiento
con el pecho no afectado, para estimular el reflejo de la oxitocina y que la leche fluya,
adems de variar la posicin del lactante.
Puede tomar analgsicos, preferiblemente el acetaminofn. O si est disponible, el
ibuprofeno, el cual tambin reduce la inflamacin del pecho.
Si los sntomas son graves, si existe una fisura infectada del pezn o si no hay mejora
luego de las 24 horas de haber mejorado la remocin de la leche, el tratamiento debe
incluir antibiticos resistentes a la penicilinasa. Sin embargo, los antibiticos no sern
efectivos si no existe la mejora de la remocin de leche.
A
bsceso del pecho
Sntomas: Hinchazn dolorosa en el pecho, que se siente llena de lquido. Puede existir
decoloracin de la piel en el lugar de la hinchazn.
Causa: Usualmente secundaria a una mastitis que no ha sido manejada adecuadamente.
Manejo: Un absceso necesita ser drenado y tratado con antibiticos resistentes a la
penicilinasa. Cuando sea posible el drenaje debe ser realizado ya sea mediante un catter
introducido mediante una pequea incisin o mediante la aspiracin empleando una
aguja (puede ser necesario repetir este procedimiento). La colocacin del catter o de
la aguja debera ser guiada por ultrasonido. Una incisin quirrgica muy grande, puede
daar la areola y los conductos lcteos e interferir con la lactancia subsiguiente, por lo
cual debe ser evitada. La madre puede continuar dando de lactar con el pecho afectado.
Sin embargo, si la succin es muy dolorosa o si la madre no est dispuesta a hacerlo, se le
puede mostrar cmo extraer su leche y recomendarle que deje que su lactante lacte del
pecho nuevamente, tan pronto como el dolor disminuya, usualmente a los 2 a 3 das. Ella
puede continuar amamantando con el otro pecho. La alimentacin empleando el pecho
infectado no afecta al lactante.
En ocasiones, si la lactancia contina, la leche drena por la incisin. Esto se corrige despus de
un tiempo y no es motivo para suspender la lactancia materna.
561
P
EZN CON LCERAS O FISURAS
Sntomas: La madre presenta un intenso dolor en los pezones cuando el lactante succiona.
Se aprecian fisuras que atraviesan la punta del pezn o alrededor de la base. Cuando
concluye la mamada, el pezn puede verse aplastado de lado a lado, con una lnea blanca
de presin a travs de la punta.
Causa: la principal causa del pezn con lcera y fisuras es el mal agarre. Eso se debe a que
el lactante jala y empuja el pezn a medida que succiona y fricciona la piel del pezn contra
su boca, o puede deberse a una fuerte presin sobre el pezn como resultado de un mal
agarre.
Manejo: Se debe ayudar a la madre para que mejore la posicin del lactante y el agarre.
Con frecuencia, una vez que el lactante tiene buen agarre el dolor disminuye. El lactante
puede continuar mamando normalmente. No existe necesidad para hacer descansar al
pecho el pezn sana rpidamente cuando deja de ser lastimado.
INFECCIN POR CNDIDA (MONILIASIS) EN LA MADRE Y EL LACTANTE
Sntomas:
En la madre:
Lesiones en el pezn, acompaadas de un dolor que persiste entre las mamadas; es un
dolor como el de agujas que se introducen profundamente en el pecho y que no se
alivia mejorando el agarre.
Puede existir una erupcin roja o escamosa en la areola, con escozor y despigmentacin.
En el lactante:
Manchas blancas en el interior de las mejillas o sobre la lengua, se parecen a los cuajos
de leche, pero no se pueden retirar con facilidad.
Algunos lactantes se alimentan normalmente, algunos lo hacen durante un perodo
corto de tiempo y luego abandonan el pecho, otros rechazan la alimentacin totalmente
y otros se angustian cuando tratan de agarrar el pecho y alimentarse, sugiriendo que
existe una lesin en la boca.
Puede existir una erupcin rojiza en el rea del paal (dermatitis del paal).
Causa: Esta es una infeccin provocada por el hongo Cndida albicans, que generalmente
es secundaria al empleo de antibiticos en el lactante o en la madre, para el tratamiento de
la mastitis o de otras infecciones.
Manejo: El tratamiento es violeta de genciana o nistatina. Si la madre tiene los sntomas,
tanto ella como el lactante deben ser tratados. Si solamente el lactante tiene sntomas, no
es necesario tratar a la madre.
Tintura con violeta de genciana: Aplicar una solucin al 0,25% a la boca del lactante,
cada da durante 5 das, o hasta 3 das despus que las lesiones sanen. Aplicar una
solucin al 0,5% en los pezones de la madre, cada da durante 5 das.
Nistatina: Suspensin de nistatina 100.000 UI/ml; aplicar con gotero 1 ml en la boca del
lactante, 4 veces al da, despus de la lactancia, durante 7 das o durante el tiempo que
la madre es tratada.
Crema de nistatina 100.000 UI/ml; aplicar en los pezones 4 veces al da, despus de la
lactancia. Continuar la aplicacin durante 7 das despus que las lesiones hayan sanado.
562
PEZONES INVERTIDOS, PLANOS Y LARGOS

Signos a ser buscados: Naturalmente existe una amplia variedad de formas de pezones que
generalmente no afectan la capacidad de la madre para dar una lactancia materna exitosa. Sin
embargo, algunos pezones son planos, grandes o largos y el lactante puede tener dificultad
para el agarre. La mayora de los pezones planos son protrctiles; es decir, si la madre los
jala con los dedos, los pezones se estiran de la misma manera que se estiran en la boca del
lactante. El lactante no tiene dificultad para succionar un pezn protrctil. En ocasiones, un
pezn invertido no es protrctil y no se estira cuando es traccionado; ms bien, la punta se
introduce en el pecho. Esto dificulta el agarre del lactante. La protractilidad frecuentemente
mejora durante el embarazo y durante la primera semana despus del nacimiento. Un pezn
grande o largo puede dificultar el que el lactante agarre suficiente tejido mamario dentro de
su boca. A veces, la base del pezn es visible incluso cuando el lactante tiene la boca muy
abierta.
Causa: Las diferentes formas del pezn son un rasgo fsico natural de los pechos. Un pezn
invertido que se encuentra retrado por el tejido conectivo, puede ser aflojado despus que
el lactante lo succiona durante un tiempo.
Manejo: Se aplican los mismos principios para el manejo de los pezones planos, invertidos,
grandes o largos.
El tratamiento prenatal no es til, Si la embarazada est preocupada por la forma de sus
pezones, explique que, frecuentemente, los lactantes succionan sin dificultad pezones
de formas inusuales y que la ayuda calificada es lo ms importante.
Tan pronto como sea posible, despus del parto, la madre debera ser ayudada a colocar
al lactante en una buena posicin y que intente el agarre. Algunas veces resulta de
ayuda que la madre tome una posicin diferente, como ser inclinada sobre el lactante,
de manera que el pecho y el pezn caigan en la boca del lactante.
La madre debe brindar al lactante un pleno contacto piel a piel, cerca del pecho y
dejar que el lactante trate de encontrar su propia manera de agarrar el pecho, algo que
muchos lactantes hacen.
Si el lactante no puede agarrar el pecho durante la primera semana, la madre puede
extraerse la leche de su pecho y alimentarlo empleando un vaso o taza.
La madre debera colocar el lactante al pecho, en diferentes posiciones, permitiendo
que intente agarrar el pecho. Ella puede exprimir leche en la boca del lactante y tocarle
los labios para estimular el reflejo de rotacin y estimular que el lactante abra bien la
boca.
A medida que el lactante crece, la boca se vuelve ms grande, de manera que puede
agarrar el pecho con mayor facilidad.
La alimentacin con bibern, que no favorece que el lactante abra bien la boca, debe
ser evitada.
Para los pezones planos o invertidos, la madre puede emplear una jeringa de 20 ml,
con la parte del adaptador cortada y el mbolo insertado por el extremo, luego puede
traccionar el mbolo para estirar el pezn (con el vaco que se produce) justo antes de
cada mamada (ver Figura).
563
I NSUFICIENCIA PERCIBIDA Y BAJA PRODUCCIN DE LECHE

Sntomas: El problema ms comn, descrito por las madres, es la creencia de que no tienen
leche suficiente. En muchos casos, el lactante en realidad est obteniendo toda la leche
que necesita y el problema es la percepcin de la madre de que su produccin de leche es
insuficiente. En algunos casos, el lactante realmente tiene una baja ingesta de leche, que es
insuficiente para sus necesidades. Ocasionalmente, esto se debe a que la madre tiene una
baja produccin de leche de causa fisiolgica o patolgica. Sin embargo, generalmente la
razn del poco aporte es un problema de tcnica o del patrn de lactancia. Si la tcnica de
la lactancia materna o el patrn mejoran, la ingesta del lactante se incrementa. Cuando el
lactante toma solamente una parte de la leche del pecho la produccin disminuye, pero se
incrementa nuevamente cuando el lactante toma ms.
Los sntomas que hacen que una madre piense que su produccin de leche es insuficiente son:
El lactante llora mucho y aparenta no estar satisfecho con la alimentacin.
El lactante desea mamar muy frecuentemente o durante un perodo prolongado de
tiempo cada vez
Los pechos se sienten blandos
No est siendo capaz de extraer su leche.
Estos sntomas pueden ocurrir por otras razones y no reflejan, necesariamente, que la ingesta
del lactante es baja.
Si a la madre le preocupa su produccin de leche, es necesario determinar si el lactante
est tomando leche suficiente o no.
Si el lactante tiene una baja ingesta de leche, entonces ser necesario averiguar si es debido
a la tcnica de lactancia materna o a una baja produccin de leche.
Si la ingesta del lactante es adecuada, entonces es necesario determinar los motivos de la
presencia de los signos que preocupan a la madre.
564
BAJA INGESTA DE LECHE DEL PECHO

Signos: Existen dos signos confiables de que el lactante no est obteniendo leche
suficiente:
Poco aumento de peso.
Baja produccin de orina.
La salida del meconio (deposiciones negras y pegajosas) a los 4 das despus del nacimiento,
tambin es un signo de que el lactante no est obteniendo leche suficiente.
Poco aumento de peso
El aumento de peso de los lactantes es variable, y cada nio sigue su propio patrn. No se puede
decir, con una sola medicin del peso, que el lactante est creciendo satisfactoriamente; es
necesario pesarlo varias veces, al menos durante algunos das. Poco despus del nacimiento, el
lactante puede perder peso durante algunos das. La mayora recupera su peso del nacimiento
hacia el final de la primera semana si estn sanos y se alimentan bien. Todos los lactantes
deberan recuperar su peso al nacer hacia las 2 semanas de edad. El lactante que se encuentre
por debajo de su peso al nacer al final de la segunda semana, necesita ser evaluado. Se podra
verificar la presencia de alguna enfermedad, anomala congnita y produccin de orina.
A partir de las 2 semanas, los lactantes que estn con lactancia materna pueden aumentar
aproximadamente 500 g a 1 kg o ms, cada mes. Todos estos aumentos de peso son normales.
Baja produccin de orina
Un nio que recibe lactancia materna exclusiva y que est recibiendo suficiente leche,
usualmente elimina orina diluida unas 6-8 veces o ms en 24 horas. Si el lactante orina
menos de 6 veces al da y, sobre todo, si la orina es de color amarillo oscuro con un fuerte
olor, el lactante no est recibiendo suficientes lquidos. Esta es una manera til para descubrir
rpidamente si est tomando leche suficiente o no. Sin embargo, deja de ser til si el lactante
est recibiendo otros lquidos, adems de la leche materna.
CAUSAS POR LAS QUE UN LACTANTE NO OBTIENE LECHE SUFICIENTE DEL PECHO
FACTORES DE LA
LACTANCIA MATERNA
MADRE: FACTORES
PSICOLGICOS
MADRE: CONDICIN
FSICA
Inicio demorado
Alimentacin en
tiempos fijos
Mamadas poco
frecuentes
No se da el pecho por
la noche
Mamadas cortas
Mal agarre
Biberones o chupo
Otros alimentos y
lquidos (agua, ts)
Prdida de confianza
Depresin
Preocupacin,
angustia
Aversin a la lactancia
Rechazo al lactante
Pldoras
anticonceptivas,
diurticos
Embarazo
Desnutricin grave
Alcohol
Tabaquismo
Retencin de
fragmentos de
placenta
Falla pituitaria (rara)
Falla de desarrollo de
los pechos (rara)
ESTAS SON COMUNES
CONDICIN DEL
LACTANTE
Enfermedad
Anomalas
ESTAS SON MENOS COMUNES
Conclusin
Las causas ms comunes para que un lactante no obtenga suficiente leche materna, se
deben a la mala tcnica o mal manejo de la lactancia materna, las que pueden ser corregidas.
Solamente pocas madres tienen algn problema, que dificulte la produccin de leche a largo
plazo.
565
I NSUFICIENCIA PERCIBIDA
Signos: Si el lactante est aumentando de peso segn la velocidad de crecimiento esperada
y elimina orina 6 o ms veces en 24 horas, entonces su ingesta de leche es adecuada. Si, pese
a esto, la madre piensa que no tiene leche suficiente, entonces se trata de una insuficiencia
percibida.
Causas: Es posible que la causa sea un mal agarre si el lactante:
Quiere mamar con mucha frecuencia (ms frecuentemente que cada 2 horas, todo el
tiempo, sin intervalos prolongados entre mamadas).
Succiona durante largos perodos de tiempo, cada vez (ms de media hora, a no ser que
se trate de un recin nacido o que tenga bajo peso al nacer).
Generalmente est intranquilo.
Manejo de la insuficiencia percibida y de la baja produccin de leche materna: El personal
de salud debe emplear las habilidades de consejera para escuchar y aprender, para tomar la
historia de la alimentacin y para comprender la dificultad, particularmente si existen factores
psicolgicos que afectan la lactancia materna.
Se debe observar la lactancia materna, verificando el agarre del lactante. Tambin se debe
evaluar la condicin fsica de la madre y la condicin y peso del lactante. El personal de salud
debe determinar si el problema se debe a una baja ingesta de leche o a una insuficiencia
percibida.
Si el problema es una baja ingesta de leche, el personal de salud deber:
Determinar la causa de la baja ingesta de leche.
Tratar o referir al lactante, si existiera alguna enfermedad o anomala.
Ayudar a la madre que tiene alguna de las causas menos comunes, por ejemplo podra
estar usando pldoras anticonceptivas con estrgeno.
La referencia puede ser necesaria:
Conversar sobre cmo la madre puede mejorar su tcnica de lactancia materna y el
patrn y mejorar el agarre del lactante.
Emplear sus habilidades de consejera para ayudar a la madre que tenga cualquier factor
psicolgico y para que fortalezca la confianza hacia su capacidad de producir leche.
Si la dificultad es una insuficiencia percibida, el personal de salud deber:
Determinar la causa.
Explicar la dificultad y qu es lo que podra ayudar.
Conversar sobre cmo la madre puede mejorar su tcnica de lactancia materna y el
patrn y mejorar el agarre del lactante.
Si el lactante tiene reflujo, sugerir que lo sostenga en una posicin ms vertical.
Emplear sus habilidades de consejera para ayudar a la madre que tenga cualquier factor
psicolgico y para que fortalezca la confianza hacia su capacidad de producir leche.
EL LACTANTE QUE LLORA MUCHO
Signos o sntomas: El lactante llora de manera excesiva y resulta difcil el consolarlo. Las
caractersticas del llanto pueden sugerir la causa.
566
Causa:
Dolor o enfermedad. Esta puede ser la causa cuando el lactante llora ms que antes de
manera repentina.
Hambre. Debido al crecimiento acelerado, que es comn a las 2 semanas, 6 semanas
y 3 meses. Si el lactante se alimenta con mayor frecuencia, durante algunos das, la
produccin de leche se incrementa y el problema se resuelve.
Sensibilidad a sustancias de la comida de la madre. Puede ser a cualquier comida,
pero es ms comn con la leche, soya, huevos y man. La cafena del caf, el t y las
bebidas de cola, y las sustancias de los cigarrillos, tambin pueden irritar al lactante.
Si la madre evita los alimentos o bebidas que pueden causar el problema, el lactante
llora menos.
Reflujo gastroesofgico. El lactante llora despus de recibir el pecho, frecuentemente
cuando est echado y vomita una gran cantidad de leche, mayor que durante una leve
regurgitacin la cual es muy comn. El esfnter entre el esfago y el estmago (cardias)
est debilitado, permitiendo que la leche regrese hacia el esfago, lo cual causa dolor.
Clico. Frecuentemente, el llanto ocurre en ciertos momentos del da, tpicamente en la
noche. El lactante puede encoger las piernas como si tuviera dolor. Desea alimentarse
pero es difcil consolarlo. La causa no est clara. Generalmente los lactantes con clico
crecen bien y el llanto disminuye despus de los 3 a 4 meses. El alzar al lactante, emplear
movimientos de balanceo y presionar delicadamente el abdomen con las manos o
contra los hombros, puede ayudar.
Lactantes muy demandantes. Algunos lactantes lloran ms que otros, y necesitan
ser alzados y sostenidos durante ms tiempo. Este problema es menos comn en
comunidades donde las madres llevan a sus lactantes junto con ellas y los tienen en la
misma cama.
Manejo:
Si se puede identificar una causa especfica, como dolor o enfermedad, esa debe ser tratada.
La madre puede intentar modificar su dieta, dejando de beber leche o caf por una semana
y observar si existe mejora.
El sostener al lactante en una posicin vertical, despus de que haya sido alimentado,
puede disminuir el reflujo. Podra sugerirse algn medicamento.
Para el clico o para lactantes muy demandantes, la madre puede alzar y mecer al lactante,
realizando una suave y cuidadosa presin sobre su abdomen. Se le puede tranquilizar
dicindole que el llanto ser menor a medida que el lactante crece.
EXCESO DE PRODUCCIN DE LECHE MATERNA
Sntomas:
El lactante llora como si tuviera clico y desea ser alimentando frecuentemente.
El lactante presenta deposiciones frecuentes, las que pueden ser verdes.
Puede crecer bien o tener un aumento insuficiente de peso, sugiriendo baja produccin
de leche.
La madre puede tener un vigoroso reflejo de la oxitocina, de manera que su leche fluye
rpidamente. Esto provoca que el lactante se sofoque y se retire del pecho durante la
alimentacin.
Causa:
El lactante puede tener un mal agarre y succiona mucho, pero no extrae la leche de
manera eficiente. La succin constante puede estimular a que el pecho produzca mucha
leche.
567
La madre puede retirar al lactante del pecho antes de que haya concluido y colocarle
en el otro pecho. Por lo tanto, el lactante recibe sobre todo la leche del inicio, baja en
grasa y succiona ms para obtener ms energa, estimulando a los pechos para que
produzcan ms leche.
Grandes cantidades de leche del inicio, sobrecargan al lactante con lactosa,
provocando deposiciones sueltas y comportamiento tipo clico.
Manejo:
Se debe ayudar a la madre para que mejore el agarre del lactante.
La madre debe ofrecer solo un pecho cada vez, hasta que el lactante termine y se separe
por s mismo. El lactante recibir ms leche del final, rica en grasa. La madre deber
ofrecer el otro pecho en la prxima mamada.
Si el vigoroso reflejo de la oxitocina contina, ella puede echarse para dar de lactar,
sosteniendo su pecho con los dedos, cerca de la areola.
Rechazo al pecho
Sntomas: El lactante rechaza el pecho materno, puede llorar, arquearse o retirarse cuando
es colocado al pecho. La madre puede sentirse rechazada y frustrada y estar con una gran
ansiedad.
Causas: Pueden existir problemas fsicos como ser:
Enfermedad, una infeccin o una lesin oral, por ejemplo moniliasis.
Dolor, por ejemplo lesiones despus de un parto traumtico o por reflujo gastroesofgico.
Sedacin, si la madre recibe analgsicos durante el trabajo de parto.
El lactante puede tener problemas o frustracin con la lactancia materna debido a que:
Succiona bibern o chupo.
Tiene dificultad con el agarre del pecho.
Alguna persona, que est ayudando con la posicin, aplica presin sobre su cabeza.
La madre sacude su pecho cuando trata de que el lactante lo agarre.
El lactante puede estar disgustado por un cambio en el ambiente, como ser:
Un cambio en la rutina, la madre reasume su empleo o la familia se traslada de casa.
Un cuidador diferente o muchos cuidadores.
Un cambio en el olor de la madre, por ejemplo si ella usa un jabn o un perfume diferente.
Manejo: Si la causa es identificada deber ser tratada o eliminada, en la medida de lo
posible. La madre puede considerar cmo reducir el tiempo que pasa lejos del lactante o
evitar otros cambios que puedan molestarlo. Se le puede ayudar a que mejore su tcnica
de lactancia materna y a evitar emplear biberones y chupos. Tambin se le puede ayudar
para que:
Mantenga al lactante cerca, empleando un contacto piel a piel pleno sin otros
cuidadores, por un tiempo.
Ofrezca su pecho cada vez que el lactante presente signos de inters para succionar.
Exprima su leche dentro de la boca del lactante.
Evite el sacudir su pecho o presionar la cabeza del lactante para forzarlo a que tome el
pecho.
Alimente al lactante empleando un vaso o taza, si fuera posible con su propia leche,
hasta que el lactante est dispuesto a tomar el pecho nuevamente.
568
LA MADRE QUE SE SEPARA DE SU LACTANTE

El motivo ms comn de la separacin de la madre de su lactante, durante una parte del da, se
debe a que ella tiene un empleo fuera del hogar y que el tiempo de licencia por maternidad
no es el adecuado para que le permita mantener la lactancia materna exclusiva durante 6
meses.
Manejo:
Se deben discutir las opciones con la madre. Se debe estimular para que, cuando ella est en el
hogar, le d el pecho con la mayor frecuencia posible y que considere la extraccin de su leche
para dejarla y que alguna persona pueda administrarla al lactante. Extraccin de la leche para
el lactante: Un personal de salud capacitado debe ensearle a extraer y a almacenar su leche;
ensearle cmo alimentar al lactante empleando un vaso o taza, y el por qu es importante
evitar el empleo del bibern.
Cmo mantener el suministro de su leche
Ella debera:
Hacer lactar al lactante cada vez que ella est en el hogar, o sea durante la noche y los
fines de semana.
Dormir con el lactante, de manera que pueda darle el pecho durante la noche y
temprano en la maana.
Extraerse la leche en la maana, antes de que salga para el trabajo.
Extraerse la leche mientras est en el trabajo para mantener un suministro adecuado
de leche. Si fuera posible, podra refrigerar la leche o puede guardarla a temperatura
ambiente hasta por 8 horas y llevarla a casa. Si esto no es posible, debera desecharla. La
madre debera comprender que la leche no se pierde, sus pechos producirn ms. Si la
madre no realiza la extraccin de leche en el trabajo, su produccin lctea disminuir.
Gemelos
Manejo:
Los gemelos que tienen bajo peso al nacer, deben ser
manejados segn lo discutido previamente. En el caso
de gemelos ms grandes, el manejo debera ser similar
que para los lactantes nicos, con contacto temprano,
ayuda para un buen agarre al pecho, lactancia exclusiva
y a demanda desde el nacimiento o tan pronto como la
madre pueda responder. La succin temprana efectiva
puede asegurar un adecuado suministro de leche
para ambos lactantes. Las madres pueden necesitar
ayuda para encontrar la mejor manera de sostener a
los dos lactantes para que succionen, ya sea al mismo
tiempo o uno despus del otro. A ellas les gustara dar
a cada lactante un pecho o variar de lado. Es muy til
el sostener a uno o a ambos lactantes en la posicin
bajo el brazo, apoyndolos en almohadas o frazadas
dobladas. El fortalecer la confianza de la madre, de
manera que pueda tener leche suficiente para los dos
lactantes y el promover que los familiares la ayuden
con otras tareas del hogar, pueden influir para que ella
no intente alimentar a los lactantes con leche artificial
comercial.
569
1.3.7 RAZONES MDICAS ACEPTABLES PARA EL USO

DE SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA
Casi todas las madres pueden amamantar exitosamente, lo que significa iniciar la lactancia durante
la primera hora de vida, dar lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses y continuar la lactancia
(adems de la alimentacin complementaria apropiada) hasta los 2 aos de edad.
Sin embargo, un nmero pequeo de afecciones de la salud del recin nacido y de la madre
podra justificar que se recomendara no amamantar de manera temporal o permanente. Cuando
se considere la interrupcin de la lactancia, habr que sopesar los riesgos de cualquiera de las
condiciones enumeradas a continuacin, en funcin de los beneficios que reportara la lactancia
materna.
AFECCIONES INFANTILES
Lactantes que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto leches artificiales
especiales:
Lactantes con galactosemia clsica: se necesita una leche artificial especial libre de
galactosa.
Lactantes con enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una leche artificial
especial libre de leucina, isoleucina y valina.
Lactantes con fenilcetonuria: se requiere una leche artificial especial libre de fenilalanina
(se permite algo de lactancia materna, con monitorizacin cuidadosa).
Lactantes para quienes la leche materna es la mejor opcin de alimentacin, pero que
pueden necesitar otros alimentos por un perodo limitado adems de leche materna
Recin nacidos con peso menor a 1.500 g (muy bajo peso al nacer).
Recin nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional (muy prematuros).
Recin nacidos con riesgo de hipoglicemia debido a una alteracin en la adaptacin
metablica, o incremento de la demanda de la glucosa, en particular aquellos que
son prematuros, pequeos para la edad gestacional o que han experimentado estrs
significativo intraparto con hipoxia o isquemia, aquellos que estn enfermos y aquellos
cuyas madres son diabticas si la glicemia no mejora con la lactancia materna ptima o
alimentacin con leche materna.
AFECCIONES MATERNAS
Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo deberan recibir
tratamiento de acuerdo a guas estndar.
Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia permanentemente
Infeccin por VIH: si la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, asequible,
sostenible y segura (AFASS). En Colombia la ley permite darle a la madre las frmulas
necesarias para la alimentacin de su neonato y lactante, durante los primeros 6 meses de
vida del neonato. En Colombia las madres VIH positivas no deben lactar a sus hijos y est
contraindicada la lactancia materna.
Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia temporalmente
Enfermedad grave que impide que la madre pueda cuidar a su lactante, por ejemplo
septicemia.
570
Herpes Simplex Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las lesiones en el pecho
materno y la boca del lactante hasta que toda lesin activa se haya resuelto.
Medicacin materna:
Los medicamentos psicoteraputicos sedantes, antiepilpticos, opioides y sus
combinaciones, pueden causar efectos colaterales tales como mareo y depresin
respiratoria, por lo que deben evitarse si existen alternativas ms seguras disponibles.
Es recomendable evitar el uso de iodo radioactivo-131 debido a que estn disponibles
opciones ms seguras. La madre puede reiniciar la lactancia pasados dos meses de
haber recibido esta sustancia.
El uso excesivo de yodo o yodforos tpicos (yodo-povidona), especialmente en heridas
abiertas o membranas mucosas, puede resultar en supresin tiroidea o anormalidades
electrolticas en el lactante amamantado y deberan ser evitados.
La quimioterapia citotxica requiere que la madre suspenda el amamantamiento
durante la terapia.
Afecciones maternas durante las cuales puede continuar la lactancia, aunque
representan problemas de salud preocupantes:
Absceso mamario: el amamantamiento debera continuar con el lado no afectado; el
amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez que se ha iniciado el
tratamiento.
Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna contra la hepatitis B, en las primeras 48
horas o apenas sea posible.
Hepatitis C.
Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que progrese
la afeccin.
Tuberculosis: el manejo de la madre y el lactante debe hacerse de acuerdo a las normas
nacionales de tuberculosis.
Uso de sustancias:
-- Se ha demostrado que el uso materno de nicotina, alcohol, xtasis, anfetaminas,
cocana y estimulantes relacionados tiene un efecto daino en los lactantes
amamantados.
-- El alcohol, los opioides, las benzodiacepinas y el cannabis pueden causar sedacin
tanto en la madre como en el lactante.
Se debe motivar a las madres a no utilizar estas substancias y darles oportunidades y apoyo
para abstenerse.
571
EJERCICIO
1. La lactancia materna es quiz una de las conductas que ms vidas salve, en su institucin se inicia
en sala de partos?, por qu?
2. Cunto tiempo se dedica para la enseanza de la lactancia en el post-parto?
3. En su servicio se vigila que la posicin y el agarre sean perfectos, antes de dar salida a la madre
con su hijo? Cuntas horas dura una madre normalmente antes de darse de alta?
4. Quin educa a la madre sobre las tcnicas de lactancia?
5. Cuntas madres salen con recomendacin de frmula? Cuntas salen con recomendacin de
frmula si no le funciona la lactancia?
Su facilitador dirigir esta discusin grupal, Estamos haciendo en educacin de lactancia lo que
debemos hacer.
A continuacin encuentra 3 fotografas, que evidencian problemas frecuentes de la madre que llevan
a suspender la lactancia. Escriba a continuacin, el problema detectado y la solucin
572
573
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
574
OPS. La alimentacin del lactante y del nio pequeo: Captulo Modelo para libros de texto
dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Washington, 2010
European Commission, Institute for Child Health IRCCS Burlo, Karolinska Institutet, Unit for
Health Research and International Health WHO. Alimentacin de los lactantes y de los nios
pequeos: Normas recomendadas por la Unin Europea. 2006.
Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE. Support for breastfeeding
mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD001141. DOI:
10.1002/14651858.CD001141.pub3.
Flint A, New K, Davies MW. Cup feeding versus other forms of supplemental enteral feeding for
newborn infants unable to fully breastfeed. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
Issue 2. Art. No.: CD005092.
Abdulwadud OA, Snow ME. Interventions in the workplace to support breastfeeding for
women in employment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.:
CD006177.
Becker GE, McCormick FM, Renfrew MJ. Methods of milk expression for lactating women.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006170..
Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003517.
USAID, EAD, UCDAVIS, IFPRI, UNICEF, WHO. Indicadores para evaluar las prcticas de
alimentacin del lactante y del nio pequeo: conclusiones de la reunin de consenso llevada
a cabo del 6 al 8 de noviembre de 2007 en Washington, DC, EE.UU.
1.4 LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Una nutricin adecuada durante la infancia y la niez temprana es fundamental para que el nio
desarrolle plenamente su potencial humano. El perodo comprendido entre el nacimiento y los dos
aos de edad, es crtico para la promocin del ptimo crecimiento, salud y desarrollo.
La lactancia exclusiva no es suficiente para satisfacer todos los requerimientos nutricionales de
los lactantes y nios pequeos ms all de los seis meses. Despus de esta edad son necesarios
alimentos complementarios, adems de la leche materna. Durante este perodo de transicin, de la
lactancia exclusiva a la alimentacin familiar, el nio se va acostumbrando, lenta y progresivamente,
a consumir una variedad de alimentos, de diferentes texturas, consistencias y sabores, hasta que
recibe los alimentos slidos de la familia hacia el ao de edad.
El inicio de la alimentacin complementaria demasiado pronto no es conveniente porque:
La leche materna puede ser desplazada por otros alimentos o lquidos de inferior calidad
que pueden no ser lo bastante nutritivos, ni tener la suficiente energa para satisfacer las
necesidades del nio, y puede conducir a la reduccin del suministro de la leche materna.
Los nios pueden ser incapaces de digerir ciertos alimentos.
La exposicin precoz de los nios a patgenos microbianos potencialmente contaminantes de
estos alimentos, da lugar a un aumento de riesgo de enfermedad diarreica y la consecuente
malnutricin.
La exposicin temprana de los nios a ciertos alimentos puede desencadenar alergias.
Las madres recuperan ms pronto la fertilidad, porque al disminuir la succin se reduce el
perodo de supresin de la ovulacin.
Retrasar la introduccin de la alimentacin complementaria tampoco es aconsejable porque:
La lactancia materna exclusiva despus de los seis meses, puede no proporcionar suficiente
energa y nutrientes y puede conducir a falla de crecimiento y desnutricin.
La lactancia exclusiva despus de los seis meses puede no satisfacer los requerimientos de
algunos micronutrientes, en especial hierro y zinc.
El ptimo desarrollo de las habilidades motoras orales, tales como la masticacin y la
disposicin a aceptar nuevos sabores y texturas, pueden afectarse desfavorablemente.
Los siguientes principios de orientacin para la alimentacin complementaria del nio amamantado
son una gua sobre los comportamientos deseables, relacionados con la alimentacin, as como
recomendaciones sobre la cantidad, consistencia, frecuencia, densidad energtica y contenido de
nutrientes de los alimentos:
PRINCIPIO1: Practicar la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta

los 6 meses de edad, introducir los alimentos complementarios a partir de los
6 meses (180 das) y continuar con la lactancia materna
A la edad de 6 meses el lactante, generalmente, duplica su peso al nacer y se torna ms activo.
Por s sola, la lactancia materna ya no es suficiente para cubrir sus requerimientos de energa y
de nutrientes, por lo tanto se deben introducir los alimentos complementarios para completar la
diferencia. Aproximadamente, a los 6 meses de edad, el lactante tambin ha alcanzado el desarrollo
suficiente para recibir otros alimentos. El sistema digestivo es lo suficientemente maduro para
digerir el almidn, protenas y grasas de una dieta no lctea. Los lactantes muy pequeos expulsan
los alimentos con la lengua pero, entre los 6 y 9 meses, pueden recibir y mantener los alimentos en la
boca con mayor facilidad.
575
PRINCIPIO 2: Continuar con la lactancia materna frecuente y a libre demanda

hasta los dos aos de edad o ms
La lactancia materna debera continuar junto con la alimentacin complementaria hasta los dos
aos de edad y debe ser administrada a demanda, tan frecuentemente como el nio lo desee. La
lactancia materna puede aportar la mitad o ms de los requerimientos de energa del nio de 6 a 12
meses de edad y un tercio de sus requerimientos de energa, adems de otros nutrientes de elevada
calidad para nios de 12 a 24 meses de edad. La leche materna contina aportando nutrientes de
mejor calidad que los que existen en los alimentos complementarios, as como factores protectores.
PRINCIPIO 3. Practicar la alimentacin perceptiva aplicando los principios de

cuidado psicosocial
La alimentacin complementaria ptima depende, no solamente, del con qu se alimenta al nio;
tambin depende del cmo, cundo, dnde y quin lo alimenta. El trmino de alimentacin
perceptiva (ver Cuadro) es empleado para describir que el cuidador aplica los principios del cuidado
psicosocial. El nio debe tener su propio plato, de manera que el cuidador pueda saber si el nio
est recibiendo suficiente comida. Para alimentar al nio se puede emplear un utensilio, como una
cuchara, o solamente la mano limpia; esto depende de la cultura. El utensilio debe ser el apropiado
para la edad del nio. Iniciar con cucharas pequeas y ms adelante se pueden emplear cucharas de
mayor tamao y tenedores.
ALIMENTACIN PERCEPTIVA
Alimentar a los lactantes directamente y asistir a los nios mayores cuando comen por s
solos, respondiendo a sus signos de hambre y satisfaccin
Alimentar despacio y pacientemente y animar a los nios a comer, pero sin forzarlos
Si los nios rechazan varios alimentos, experimentar con diversas combinaciones, sabores,
texturas y mtodos para animarlos a comer
Minimizar las distracciones durante las horas de comida si el nio pierde inters
rpidamente
Recordar que los momentos de comer son periodos de aprendizaje y amor; se debe hablar
con los nios y mantener el contacto visual
No se ha demostrado ninguna importancia en relacin con el hecho de dar el pecho materno antes
o despus de la alimentacin complementaria, durante cualquiera de las comidas. La madre puede
decidir esto segn su conveniencia o segn la demanda del nio.
PRINCIPIO 4. Ejercer buenas prcticas de higiene y manejo de los alimentos

La contaminacin microbiana de los alimentos complementarios es la principal causa de
enfermedad diarreica, que es muy comn entre nios de 6 a 12 meses de edad. La preparacin y el
almacenamiento seguros de los alimentos complementarios reducen el riesgo de diarrea. Es ms
576
probable que el empleo de biberones con chupos para administrar lquidos, provoque la transmisin
de infecciones, que el empleo de vasos o tazas; por lo tanto, el empleo de biberones debe ser evitado.
Todos los utensilios, como vasos, tazas, platos y cucharas empleados para alimentar al lactante o
nio pequeo, deben ser exhaustivamente lavados. En muchas culturas, es comn el comer con las
manos y los nios reciben piezas slidas de alimentos para que las sostengan y mastiquen, llamadas
comidas para los dedos. Es importante que las manos del cuidador y del nio sean cuidadosamente
lavadas antes de comer.
Las bacterias se multiplican rpidamente en ambientes clidos y ms lentamente si la comida es
refrigerada. Cuando los alimentos no puedan ser refrigerados, deben ser consumidos tan pronto
como sea posible despus de ser preparados (no ms de 2 horas), antes de que las bacterias tengan
tiempo para multiplicarse.
CINCO CLAVES PARA LA INOCUIDAD
DE LOS ALIMENTOS

Mantener la limpieza
Separe alimentos crudos y cocinados
Cocine completamente
Mantenga los alimentos a temperaturas seguras
Use agua y materias primas seguras
PRINCIPIO 5. Comenzar a los seis meses de edad con cantidades pequeas

de alimentos y aumentar la cantidad conforme crece el nio, mientras se
mantiene la lactancia materna
La cantidad total de alimentos generalmente es medida segn la cantidad de energa que aportan;
es decir la cantidad de kilocaloras (Kcal) que necesita el nio. Tambin son importantes otros
nutrientes, los que deben ser parte de los alimentos o deben ser aadidos al alimento bsico. La
leche materna cubre todas las necesidades hasta los 6 meses de edad pero, despus de esta edad,
existe una brecha de energa que requiere ser llenada mediante los alimentos complementarios (ver
tabla). La cantidad de alimentos que se requiere para cubrir estas brechas se incrementa a medida
que el nio tiene mayor edad y que la ingesta de leche materna se reduce.
577
La Tabla siguiente resume la cantidad de alimentos que se requiere a diferentes edades; el nmero
promedio de kilocaloras que un lactante o nio pequeo requiere a diferentes edades, a partir de
los alimentos complementarios y la cantidad aproximada de comida, por da, que se le debe brindar
para alcanzar esta cantidad de energa. La cantidad se incrementa de manera gradual, mes a mes,
a medida que el nio crece y se desarrolla; la tabla muestra un promedio para cada rango de edad.
GUA PRCTICA SOBRE LA CALIDAD, FRECUENCIA Y CANTIDAD DE ALIMENTOS PARA NIOS DE 6 A 23 MESES
DE EDAD, QUE RECIBEN LACTANCIA MATERNA A DEMANDA
EDAD
ENERGA NECESARIA ADEMS DE LECHE MATERNA
TEXTURA
FRECUENCIA
CANTIDAD DE ALIMENTOS QUE

CONSUMIR UN NIO PROMEDIO EN CADA COMIDA
6 8 meses
200 Kcal/da
Comenzar con papillas espesas, alimentos bien aplastados
2 3 comidas por da
Comenzar con 2 3 cucharadas por comida, incrementar

Dependiendo del apetito del gradualmente a vaso o taza
Continuar con la comida de la familia, nio, se pueden ofrecer 1 2 de 250 ml.
aplastada
meriendas
9 11 meses
300 Kcal/da
3 4 comidas por da
Alimentos finamente picados o aplastados y alimentos que el nio pueda Dependiendo del apetito del
agarrar con la mano
nio, se pueden ofrecer 1 -2
meriendas
12 23 meses
550 Kcal/da
3 4 comidas por da
Alimentos de la familia, picados o, si
a un vaso o taza o plato de
es necesario, aplastados
Dependiendo del apetito del 250 ml
nio, se pueden ofrecer 1-2
meriendas
vaso o taza o plato de 250 ml
Informacin adicional
Las cantidades recomendadas de alimentos, que se incluyen en la tabla, consideran una densidad energtica de aproximadamente 0,8 a 1,0
Kcal/g. Si la densidad de energa de los alimentos es de aproximadamente 0,6 Kcal/g, la madre debera incrementar la densidad energtica
de los alimentos (agregando algunos alimentos especiales) o incrementar la cantidad de alimentos por comida. Por ejemplo:
de 6 a 8 meses, incrementar gradualmente hasta dos tercios de vaso o taza
de 9 a 11 meses, darle 3 cuartos de vaso o taza
de 12 a 23 meses, darle un vaso o taza completo.
La madre o el cuidador, debera alimentar al nio empleando los principios de alimentacin perceptiva, reconociendo las seales de hambre y
de saciedad. Estos signos deben guiar la cantidad de alimentos a ser administrada durante cada comida y la necesidad de darle meriendas.
Si el lactante NO recibe lactancia materna, darle adems: 1 a 2 vasos o tazas de leche por da y 1 a 2 comidas adicionales por da.
La cantidad verdadera (peso o volumen) de comida requerida, depende de la densidad energtica

del alimento ofrecido. La leche materna contiene aproximadamente 0,7 Kcal por ml, mientras que los
alimentos que son aguados y diluidos, contienen aproximadamente solo 0,3 Kcal por gramo. Para
que los alimentos complementarios tengan 1,0 Kcal por gramo, es necesario que sean muy espesos
y que contengan grasa o aceite, lo cual hace que sean alimentos ricos en energa.
Cuando el alimento complementario es introducido en la dieta del lactante, este tiende a recibir
pecho materno con menor frecuencia y su ingesta de leche disminuye, de manera que, efectivamente
la alimentacin complementaria desplaza a la leche materna. Si los alimentos complementarios
tienen una densidad energtica menor que la leche materna, la ingesta de energa del nio ser
menor que la que obtena con la lactancia materna exclusiva; esta es una causa importante de
desnutricin.
Generalmente, el apetito del nio sirve como gua para estimar la cantidad de alimentos que puede
ser ofrecida. La enfermedad y la desnutricin reducen el apetito, de manera que un nio enfermo
podra consumir menos alimentos de los que necesita. Un nio que se encuentra en recuperacin de
una enfermedad puede requerir un apoyo adicional con la alimentacin, para asegurar una ingesta
adecuada. Si el nio incrementa su apetito durante la recuperacin, se le debe ofrecer una comida
adicional.
578
PRINCIPIO 6. Aumentar la consistencia y la variedad de los alimentos

gradualmente conforme crece el nio, adaptndose a los requisitos y
habilidades de los nios
La consistencia ms apropiada de la comida del lactante o nio pequeo, depende de la edad y
del desarrollo neuromuscular. Al inicio de los 6 meses, el lactante puede comer alimentos slidos
o semislidos, en forma de pur o aplastados. A la edad de 8 meses, la mayora de los lactantes
tambin pueden comer algunos alimentos que son levantados con los dedos. A los 12 meses, la
mayora de los nios pueden comer los mismos alimentos consumidos por el resto de la familia. Se
debe evitar los alimentos que pueden provocar asfixia, como el man entero.
Los alimentos complementarios deben ser lo suficientemente espesos para mantenerse en la cuchara
y que no se escurran hacia fuera. Los alimentos ms espesos o ms slidos tienen mayor densidad
de energa y nutrientes que los alimentos aguados o muy blandos. Cuando el nio come alimentos
espesos o slidos, resulta ms fcil el darles mayor suministro de Kcal e incluir una variedad de
ingredientes ricos en nutrientes, como los de origen animal. Existen pruebas sobre la presencia de
una ventana crtica para incorporar alimentos grumosos (con pedazos de alimentos): si estos son
administrados ms all de los 10 meses de edad, se pude incrementar el riesgo posterior de sufrir
problemas de alimentacin. Si bien el continuar con alimentos semislidos puede ahorrar tiempo, es
importante para el crecimiento ptimo del nio que, la consistencia de los alimentos se incremente
de manera gradual y con la edad.
CONSISTENCIA CORRECTA
MUY DILUIDA
579
PRINCIPIO 7. Aumentar el nmero de veces que el nio consume los alimentos

complementarios conforme va creciendo
A medida que el nio tiene mayor edad necesita una mayor cantidad total de alimentos por da;
los alimentos deben ser divididos o fraccionados en una mayor cantidad de comidas. El nmero de
comidas que un lactante o nio pequeo necesita, depende de:
Cunta energa necesita el nio para cubrir la brecha de energa. Cuanta ms energa requiera
el nio cada da, necesitar mayor nmero de comidas para asegurar que l o ella tenga la
suficiente energa.
La cantidad de alimentos que el nio pueda comer en una comida. Depende de la capacidad o
tamao de su estmago, la cual usualmente es de 30 ml por kg de peso. Un nio que pesa 8 kg
tendr una capacidad gstrica de 240 ml, aproximadamente un vaso o taza de tamao grande;
no se puede esperar que coma ms que esta cantidad durante una comida.
La densidad energtica del alimento ofrecido. La densidad de energa de los alimentos
complementarios debe ser mayor que la de la leche materna: esto es, al menos 0,8 Kcal por
gramo. Si la densidad energtica es menor, para llenar la brecha de energa se requiere un
mayor volumen de alimentos; estos pueden requerir ser fraccionados en un nmero mayor de
comidas.
Como se mostr en la Tabla, un lactante entre 6 a 8 meses de edad, necesita 2 a 3 comidas al da y
un lactante entre los 9 y los 23 meses necesita de 3 a 4 comidas al da. Dependiendo del apetito del
nio, se le puede ofrecer 12 meriendas nutritivas. Las meriendas se definen como los alimentos
que son consumidos entre las comidas principales, frecuentemente el nio emplea sus dedos para
comerlas, adems son convenientes y fciles de ser preparadas. Si las meriendas son fritas pueden
tener una mayor densidad energtica. La transicin de 2 a 3 comidas y de porciones pequeas a ms
grandes, ocurre de manera gradual entre estas edades, dependiendo del apetito del nio y de cmo
l o ella se est desarrollando.
Si el nio recibe muy pocas comidas, no recibir la cantidad suficiente de alimentos para cubrir sus
necesidades energticas. Si el nio come demasiadas comidas, lactar menos o incluso podra dejar
de lactar del todo. Durante el primer ao de vida, el desplazamiento de la leche materna reduce la
calidad y cantidad de la ingesta total de nutrientes del nio.
PRINCIPIO 8. Dar una variedad de alimentos para asegurarse de cubrir las

necesidades nutricionales
Los alimentos complementarios deberan brindar suficiente energa, protena y micronutrientes para
cubrir las brechas de energa y de nutrientes del nio, de manera que junto con la leche materna se
cubran todas sus necesidades.
La Figura muestra que las brechas de energa, protena, hierro y vitamina A requieren ser cubiertas
mediante la alimentacin complementaria, para un nio de 1223 meses de edad. La parte clara de
cada barra muestra el porcentaje de las necesidades diarias que puede ser aportado mediante un
promedio de ingesta de 550 ml de leche materna. La parte oscura de la barra muestra la brecha que
debe ser completada mediante los alimentos complementarios.
580
La mayor brecha es la que corresponde a la del hierro, de manera que es de particular importancia
que los alimentos complementarios contengan hierro; en lo posible se debe emplear alimentos de
origen animal, como carne, vsceras, aves de corral o pescado. Una alternativa son los guisantes,
frijoles, lentejas y nueces, que deben ser administrados con alimentos ricos en vitamina C, para
favorecer la absorcin de hierro; pero estos alimentos no deben reemplazar completamente a los de
origen animal.
El Cuadro resume las caractersticas de un buen alimento complementario. Generalmente, el
ingrediente central del alimento complementario es un alimento bsico local. Los alimentos bsicos
pueden ser cereales, races o frutas que estn constituidos principalmente por hidratos de carbono y,
por lo tanto, aportan energa. Los cereales tambin contienen algo de protena; pero las races, como
la yuca y frutas con almidn, como el banano, contienen muy poca cantidad de protena.
UN BUEN ALIMENTO COMPLEMENTARIO ES:
Rico en energa, protena y micronutrientes
(particularmente hierro, zinc, calcio, vitamina A y folato).
No es picante ni salado.
El nio puede comerlo con facilidad.
Es del gusto del nio.
Est disponible localmente y es asequible.
Cada da, se debera aadir una variedad de otros alimentos al alimento bsico, para aportar otros
nutrientes. Estos incluyen:
Los alimentos de origen animal son buenas fuentes de
protena, hierro y zinc. El hgado tambin aporta vitamina
A y folato. La yema del huevo es una buena fuente de
protena y de vitamina A, pero no de hierro. El nio debe
recibir la parte slida de estos alimentos y no solamente
el jugo.
Los productos lcteos, como la leche, el queso y el
yogur, son buenas fuentes de calcio, protenas, energa y
vitaminas del complejo B.
581
Los guisantes, frijoles, lentejas, man y soya, son buenas

fuentes de protena y contienen algo de hierro. El comer al
mismo tiempo alimentos ricos en vitamina C (por ejemplo
tomates, ctricos y otras frutas, adems de vegetales de
hojas verdes), favorece la absorcin de hierro.
Las frutas y verduras de color naranja, como la zanahoria,

ahuyama, mango y papaya y las hojas de color verde
oscuro, por ejemplo la espinaca, son ricos en caroteno, un
precursor de la vitamina A y tambin son ricos en vitamina
C.
Las grasas y aceites son fuentes concentradas de energa

y de ciertas grasas esenciales que son necesarias para el
crecimiento del nio.
Los alimentos complementarios vegetarianos (a base de plantas) no son suficientes por si solos
para cubrir los requerimientos de hierro y zinc de un lactante o nio pequeo de 6 a 23 meses
de edad. Es necesario aadir alimentos de origen animal que contengan suficiente hierro y zinc.
Como alternativa, para llenar algunas brechas crticas, se puede emplear alimentos fortificados con
micronutrientes.
El consumo de grasas y aceites es importante, debido a que incrementan la densidad energtica
de los alimentos y mejoran su sabor. Las grasas tambin mejoran la absorcin de la vitamina A y de
otras vitaminas liposolubles. Algunos aceites, en especial los de soya, tambin aportan cidos grasos
esenciales. La grasa debe representar del 30 al 45% del aporte total de la energa aportada por la
leche materna y la alimentacin complementaria juntas. La proporcin de grasa no debe ser superior
ya que el nio no comera otros alimentos que contengan protena y otros nutrientes importantes,
como hierro y zinc.
El azcar es una fuente concentrada de energa, pero carece de otros nutrientes. Puede daar
los dientes de los nios y provocar sobrepeso y obesidad. El azcar y las bebidas dulces, como
las gaseosas, deben ser evitados debido a que reducen el apetito del nio, dejando de consumir
alimentos ms nutritivos. El t y el caf contienen compuestos que interfieren con la absorcin de
hierro y no se recomiendan para nios pequeos.
Debido a que existe preocupacin en relacin a potenciales efectos alrgicos, es frecuente que las
familias restrinjan ciertos alimentos de la dieta de los lactantes y nios pequeos. Sin embargo, no
existen estudios controlados que demuestren que estas dietas restrictivas tengan un efecto protector
frente a las alergias. Por lo tanto, los nios pequeos pueden consumir una variedad de alimentos
desde los seis meses de edad, incluyendo leche de vaca, huevos, man, pescado y mariscos.
582
PRINCIPIO 9. Utilizar alimentos complementarios fortificados o suplementos

de vitaminas y minerales para los lactantes de acuerdo a sus necesidades
Los alimentos complementarios no fortificados, predominantemente a base de plantas usualmente
brindan cantidades insuficientes de ciertos nutrientes clave (particularmente hierro, zinc y
vitamina B6) para lograr alcanzar las cantidades recomendadas de ingesta de nutrientes, durante
la alimentacin complementaria. La incorporacin de alimentos de origen animal, en algunos
casos, puede ser suficiente para llenar la brecha; sin embargo, para poblaciones que viven en la
pobreza, esto incrementa el costo de la alimentacin, lo cual puede ser un inconveniente. Adems,
la cantidad de alimentos de origen animal que puede ser factiblemente consumida por los lactantes
(por ejemplo de 6 a 12 meses de edad), generalmente es insuficiente para llenar la brecha de hierro.
La dificultad para alcanzar los requerimientos de estos nutrientes, no es exclusiva de los pases en
desarrollo. El promedio de la ingesta de hierro en lactantes de pases industrializados, podra ser
bastante ms bajo si no existiera la amplia disponibilidad de productos fortificados con hierro. Por
lo tanto, en lugares donde los alimentos de origen animal son escasos o no estn disponibles para
muchas familias, es necesario que existan en los sitios de consumo alimentos complementarios
fortificados con hierro o alimentos fortificados con suplementos nutricionales (micronutrientes en
polvo) o con suplementos de base lipdica.
PRINCIPIO 10. Aumentar la ingesta de lquidos durante la enfermedad

incluyendo leche materna y alentar para que coma alimentos suaves, variados
y que sean sus favoritos. Despus de la enfermedad, dar alimentos con mayor
frecuencia y alentar para que coma ms
Durante la enfermedad, con frecuencia la necesidad de lquidos se incrementa, de manera que se
debera ofrecer y estimular a que el nio beba ms; adems, debe continuar con la lactancia materna
a demanda. Frecuentemente, el apetito del nio hacia la comida disminuye, mientras que el deseo
de lactar se incrementa; la leche materna se convierte en la principal fuente, tanto de lquidos como
de nutrientes.
Se debera estimular a que el nio coma algo de alimentos complementarios, para mantener el
aporte de nutrientes y mejorar su recuperacin. Usualmente, la ingesta es mejor si se ofrece al nio
sus alimentos preferidos y si los alimentos son suaves y apetitosos. Es probable que la cantidad de
alimentos que recibe en cualquier comida sea menor que la usual, de manera que el cuidador debe
ofrecer los alimentos con mayor frecuencia y en pequeas cantidades.
Cuando el lactante o nio pequeo est en perodo de recuperacin y su apetito mejora, el cuidador
debe ofrecerle una porcin adicional en cada comida o una comida o merienda adicionales cada
da.
1.4.1. EL DESARROLLO DEL NIO Y LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Hacia los seis meses de vida la mayora de los nios se sientan con apoyo y pueden barrer la cuchara
con su labio superior. Ha perdido gradualmente el reflejo de protrusin, que es aquel reflejo por el
cual el nio expulsa con la lengua los objetos y alimentos que se aproximan a sus labios, reflejo que
est presente durante las primeras 12 semanas de vida y comienza a desaparecer despus del cuarto
mes. Desde los cinco meses lleva objetos a la boca y desarrolla el reflejo de masticacin, el cual le
permite el consumo de alimentos semislidos, independiente de si han o no salido los dientes.
Entre los siete y los nueve meses de edad, se producen movimientos rtmicos de masticacin, la
cual es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a la ingesta de alimentos slidos.
583
Debe recordarse siempre que existe un perodo crtico del desarrollo del nio durante el cual debe
aprender a masticar, que se inicia a los cinco meses y dura hasta el primer ao de vida.
De los nueve a los 12 meses la mayora de los nios han adquirido la habilidad manual para
alimentarse por s mismos, beber de un vaso usando las dos manos y comer los alimentos preparados
para el resto de la familia, con solo pequeas adaptaciones (cortados en trozos pequeos y comidos
con la cuchara o con los dedos).
1.4.2. ALIMENTOS APROPIADOS PARA LA

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
La tabla presenta una lista de alimentos, principios nutritivos que contienen y como deben ser
administrados, para lograr una buena alimentacin complementaria. Posteriormente se resume
como introducirlos segn la edad.
ALIMENTOS APROPIADOS PARA LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
QU ALIMENTOS DAR Y POR QU
CMO DAR LOS ALIMENTOS
Lactantes de 6 a 11 meses
LECHE MATERNA: contina aportando energa y
Continuar con la lactancia materna
nutrientes de alta calidad hasta los 23 meses
Dar porciones adecuadas de:
ALIMENTOS BSICOS: aportan energa, un poco de
Pur espeso, elaborado con maz, yuca; aadir
protena (solo los cereales) y vitaminas. Ejemplos:
leche, frutos secos (nuez, almendra, etc.) o
cereales (arroz, trigo, maz, quinua), races (yuca, batata
azcar
y papas) y frutas con almidn (pltano)
Mezclas de purs elaborados con pltano, papa,
ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL: aportan protena de
yuca o arroz: mezclarlos con pescado, frijoles o
alta calidad, hierro, zinc y vitaminas. Ejemplos: hgado,
man aplastados; agregar verduras verdes
carnes rojas, carne de pollo, pescado, huevo (no es
Dar meriendas nutritivas: huevo, pltano, pan,
buena fuente de hierro)
papaya, leche y budines elaborados con leche,
PRODUCTOS LCTEOS: aportan protena, energa,
galletas, pan con mantequilla, margarina, pasta de
la mayora de vitaminas (especialmente vitamina A
man o miel, papa cocida
y folato), calcio. Ejemplos: leche, queso y requesn
(cuajada)
Nios de 12 a 23 meses
VERDURAS DE HOJAS VERDES Y DE COLOR NARANJA:
Continuar con la lactancia materna
aportan vitaminas A, C y folato. Ejemplos: espinaca,
Dar porciones adecuadas de:
brcoli, acelga, zanahoria, ahuyama, camote
Mezclas de alimentos de la familia, aplastados
LEGUMINOSAS: aportan protena (de calidad media),
o finamente cortados, elaborados con papa,
energa, hierro (no se absorben bien). Ejemplos:
yuca, maz o arroz; mezclarlos con pescado,
guisantes, variedades de frijoles, lentejas, habas,
frijoles o man aplastados; aadir verduras
arvejas
verdes
ACEITES Y GRASAS: aportan energa y cidos grasos
Pur espeso de maz, yuca; aadir leche, soya,
esenciales. Ejemplos: aceites (se prefiere el aceite de
frutos secos o azcar
soja o de colza), margarina, mantequilla o manteca de
Dar meriendas nutritivas: huevo, pltano, pan,
cerdo
papaya, leche y budines elaborados con leche,
SEMILLAS: aportan energa. Ejemplos: pasta de
galletas, pan con mantequilla, margarina, pasta de
man o pastas de frutos secos, semillas remojadas o
man o miel, papa cocida
germinadas, como ser semillas de girasol, meln o
ssamo
PARA RECORDAR
Alimentos ricos en hierro: Hgado (de cualquier tipo), vsceras de animales, carne de animales (especialmente la
roja), carne de aves (especialmente la carne oscura), alimentos fortificados con hierro
Alimentos ricos en vitamina A: Hgado (de cualquier tipo), aceite rojo de palma, yema de huevo, frutas y verduras
de color naranja, verduras de hoja verde
Alimentos ricos en zinc: Hgado (de cualquier tipo), vsceras de animales, alimentos preparados con sangre, carne
de animales, aves y pescado, mariscos y yema de huevo
Alimentos ricos en calcio: Leche o productos lcteos, pequeos pescados con hueso
Alimentos ricos en vitamina C: Frutas frescas, tomates, pimientos (verde, rojo, amarillo) y verduras verdes
584
6 MESES DE EDAD
Continuar la lactancia materna a libre demanda
de da y de noche.
El objetivo de esta etapa es ensear al nio a
comer con cuchara.
Iniciar con cereal preparado en forma de papilla,
al que se le adiciona agua o leche segn el cereal.
Administrarlo con cuchara.
Preparar compota de frutas carnosas, triturando
la fruta con un tenedor, utilizar frutas como banano,
mango, durazno, pera, manzana, papaya, meln.
Administrarlas recin preparadas, con cuchara.
Ofrecer verduras como zanahoria, ahuyama, acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos. Preferiblemente
un vegetal verde y uno amarillo diariamente. Cocinarlos en una olla tapada con poca agua hirviendo
hasta que ablanden (tres minutos hirviendo) para preparar una papilla o pur y ofrecerla con cuchara, no
adicionar sal ni condimentos.
El nio debe recibir dos a tres porciones por da de estos nuevos alimentos.
7 Y 8 MESES DE EDAD

Continuar la leche materna, aunque la reciba con
menor frecuencia

Iniciar carne como hgado o pajarilla, carne de
res, ternera o cordero magras (sin gordo) o pollo sin
cuero; ofrecerlas cocinadas, picadas muy pequeas y
trituradas.

Ofrecer pescado de agua dulce o salada,
cocinado y triturado.

Comenzar a introducir el huevo, iniciando por
la yema, cocinarlo adecuadamente de siete a 10
minutos.

Al 8 mes introducir frjol, arveja seca, lenteja y
garbanzo. Cocinarlos y administrarlos licuados, en
papilla o en pur.

Ofrecer tres porciones por da y leche materna.
9 A 11 MESES DE EDAD

Deben introducirse alimentos de mayor consistencia,
picados y en trozos para ayudarle a aprender a masticar y el
manejo de los pequeos trozos.

Las comidas deben ser variadas y contener frutas,
vegetales, leguminosas, pequeas cantidades de carne,
hgado, huevo y queso.

Ofrecer alimentos con la mano como pan, galleta,
zanahoria o fruta.

Los vegetales deben ser cocidos hasta que estn
suaves y las carnes deben ser desmenuzadas, el huevo bien
cocinado para evitar el riesgo de infeccin.

Establecer un horario de comidas con dos o tres
comidas principales y dos refrigerios en los intermedios,
como yogurt, galletas, pan, fruta picada o en compota triturada.
Idealmente debe continuarse la lactancia materna o en su defecto leche a libre demanda.
Los tubrculos como papa, yuca, arracacha, ame y el pltano, se dan en forma de pur o papilla.
Es importante mejorar cada vez ms la consistencia para fomentar el desarrollo y la coordinacin motriz
mano-boca
585
MAYOR A UN AO
El nio debe empezar a comer solo,
pero todava no es capaz de consumir la
cantidad suficiente para sus necesidades
y debe ayudrsele activamente. Nunca
debe dejar al nio slo durante las
comidas.
Administrar productos lcteos.
Debe recibir tres comidas principales
con dos refrigerios intermedios cada da.
Puede compartir la dieta normal
de la familia y no requiere alimentos
especialmente preparados.
No se debe adicionar sal, conducta que
beneficia a toda la familia.
El nio come lentamente, debe disponer de tiempo para alimentarlo adecuadamente
Anime y ayude al nio durante las comidas, debe comer solo, pero siempre con supervisin de un adulto.
La leche es fundamental, se recomienda continuar el amamantamiento hasta los dos aos. Si el volumen
de leche materna es alto, no se requiere la introduccin de otras leches. Si no est amamantado, dar 3
porciones de leche por da.
DE LOS 2 A LOS 6 AOS

586
Controle cundo y cmo come el nio, establezca horarios donde se coma en

familia, demostrando conductas alimentarias saludables.
El tamao de las raciones debe ser el recomendado para un nio.
El nio debe recibir 6 porciones por da de cereales, esto incluye, panes,
maz, avena, trigo, arroz ojala sean integrales; en este grupo estn tambin
tubrculos (papa, yuca, ame), granos y pltano.
Los vegetales se deben dar tres a cinco porciones por da, intercalar los
anaranjados con los verdes.
Dar dos a cuatro porciones de fruta diarias, ojal enteras y frescas.
Leche y derivados lcteos. Dos a tres porciones por da.
Protenas como carnes preferiblemente magras, pollo, pescado, las cuales
deben variarse, dos porciones por da.
Se debe consumir el mnimo de grasas, las cuales deben ser vegetales o de
pescado, poca azcar y sal. Deben reemplazarse las actividades sedentarias
por aquellas que requieren movimiento.
Ensee al nio a tomar agua durante el ejercicio y cuando termine la
actividad fsica.
1.4.3. RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES

Debe tranquilizarse y advertirse a los padres que es normal el rechazo de los nuevos
alimentos. Estos deben ofrecerse repetidamente aunque al principio hayan sido rechazados;
a menudo son aceptados posteriormente. Si los padres consideran que este rechazo es
definitivo, probablemente no vuelven a ofrecer el alimento al nio y se perder la posibilidad
de aumentar progresivamente la variedad de exposicin y aceptacin de nuevos alimentos y
sabores.
Los nios amamantados pueden aceptar los slidos ms pronto que los alimentados con
frmula, y esto se debe a que estn acostumbrados a una variedad de aromas y olores de la
dieta materna que pasan a travs de la leche materna. El uso de alimentos complementarios
comerciales puede retrasar la aceptacin de la dieta familiar por parte del nio y suponer una
carga innecesaria para la economa familiar.
No es aconsejable la adicin de sal al preparar los alimentos complementarios ni para los
lactantes o nios, ni tampoco para los adultos, esto beneficia a toda la familia; se deben evitar
alimentos muy salados como los vegetales en conserva, carnes curadas, pastillas o sobres de
caldo y sopas de paquete. Si la familia usa en la preparacin de sus alimentos, sal, especies
y salsas, debera separarse en la preparacin la porcin del beb. Tampoco debera aadirse
azcar en los alimentos que se preparan para los pequeos.
El nio come lentamente, as que una consideracin especial debe hacerse para permitir
el tiempo extra y la atencin necesaria. Los nios necesitan alentarse cuando aprendan
a comer y los adultos, quienes los alimentan, necesitan paciencia. Ayudando y animando a
los pequeos a comer, as como dejando que ellos se sirvan de los platos familiares, puede
aumentar significativamente la cantidad de alimentos que el nio consume. El nio siempre
debe ser supervisado durante la alimentacin.
Para el preescolar la alimentacin no es interesante, est muy motivado por explorar el medio
que lo rodea, movilizarse y ser libre; adems usualmente juega con los alimentos y los tira;
por eso es un perodo donde se requiere mayor compromiso por parte de los padres, para
no forzar, sobornar o castigar al nio para corregir su comportamiento. Etapa de inapetencia
fisiolgica.
Siendo la alimentacin el tema que genera ms angustia y ansiedad en los padres, el nio
manipula frecuentemente con ella, y si la hora de la comida se convierte en la hora del regao,
del castigo y del conflicto, la comida se convierte en smbolo de lo indeseable, y por lo tanto el
nio evita y rechaza este momento.
Los padres deben convertirse en un ejemplo de hbitos alimentarios saludables. Los nios
en edad preescolar frecuentemente imitan a los padres; si los hbitos de los padres no son
saludables, el hijo no aprender a comer sano.
1.4.4. RECOMENDACIONES DE ALIMENTACIN DE LOS NIOS DE

623 MESES DE EDAD QUE NO RECIBEN LACTANCIA MATERNA
Los nios mayores de 6 meses que no reciben leche materna necesitan comida adicional para
compensar el no recibir la leche materna, la cual proporciona la mitad de las necesidades de energa
y de nutrientes desde los 6 a 12 meses y un tercio de sus necesidades de los 12 a 23 meses.
587
El nio necesita comer mayor cantidad de alimentos que contengan nutrientes de alta calidad. Esto
puede ser logrado dando al nio:
Comidas adicionales, para asegurar que ingiera suficiente cantidad de energa y nutrientes;
Comidas de mayor densidad energtica, para permitir que consuma suficiente energa;
Mayor cantidad de comidas de origen animal, para asegurar que consuma nutrientes
suficientes;
Suplementos de nutrientes, si los alimentos de origen animal no estn disponibles.
Comidas adicionales: Los nios que no reciben lactancia materna, necesitan comer 45 veces al da,
con 12 meriendas al da, segn lo deseen.
Densidad energtica de las comidas: Los alimentos de consistencia espesa, o con un poco de grasa
aadida, aseguran una ingesta adecuada de energa.
Alimentos de origen animal: El nio debe comer todos los das un poco de carne, pollo, pescado o
menudencias, para asegurar que reciba suficiente hierro y otros nutrientes.
Productos lcteos: Son importantes para el suministro de calcio. Un nio necesita 200400 ml
de leche o yogur cada da, si consume productos de origen animal o 300500 ml por da si no los
consume.
Vegetales: Todos los das, el nio debera comer legumbres, ya que aportan vitaminas, junto con
alimentos ricos en vitamina C, para favorecer la absorcin de hierro. Tambin se le debera dar frutas
de color anaranjado o amarillo y vegetales con hojas de color verde oscuro, para aportarle vitamina
A y otras vitaminas.
Suplementos con micronutrientes: Si el nio no recibe alimentos de origen animal, entonces
es necesario darle suplementos con vitaminas y minerales, que aseguren un consumo suficiente,
particularmente de hierro, zinc, calcio y vitamina
B12.
Seguimiento a los lactantes y nios pequeos que no reciben lactancia materna: Deben ser
regularmente seguidos, al menos durante 2 aos, para asegurar que su alimentacin sea la adecuada,
que estn creciendo y que permanecen bien nutridos.
1.4.5. RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS

CON SOBREPESO U OBESIDAD
La alimentacin del nio no slo debe llevar a un adecuado crecimiento, sino a crear hbitos y
ensear a los nios a alimentarse en forma saludable.
Recuerde que ensear a comer bien no es difcil, lograr frenar una ganancia excesiva de peso es
difcil y el tratamiento del obeso es muy complicado.
En el nio clasificado como SOBREPESO son fundamentales las medidas preventivas, adems se
deben hacer algunas modificaciones a las recomendaciones de alimentacin expuestas para todos
los nios:
588
Educacin alimentaria
La restriccin alimentaria que es el instrumento ms eficaz para controlar el peso en personas
mayores, debe manejarse con prudencia en este grupo de edad, porque son nios que
se encuentran en crecimiento y desarrollo; por esta razn, la meta inicial es que dejen de
ganar peso, ya que si el nio crece normalmente, la relacin peso para la talla se acercar
gradualmente a la normalidad.
Los nios ms pequeos necesitan dietas normocalricas para su edad, pero en los
adolescentes s se pueden recomendar dietas restrictivas. La labor ms importante es
educativa, si se ensea a las familias hbitos alimentarios sanos y adecuados, se lograr una
prevencin de la obesidad que en realidad es la forma ms eficiente de combatirla.
Algunas pautas que se deben recomendar a todos los pacientes, segn su edad:
No comer nunca hasta quedar completamente llenos, eso quiere decir, que se comi en
exceso.
No suspender ninguna de las comidas
No comer nada entre las 5 comidas, excepto agua si hay sed
No tener en casa alimentos hipercalricos de fcil acceso
La alimentacin debe ser parecida para toda la familia
Siempre comer formalmente en la mesa, sin discusiones durante la comida
No comer mientras se realizan otras actividades como leer, estudiar, ver televisin
Servir la comida en platos pequeos. La vista influye notablemente, no solo en lo apetitoso
sino tambin en la valoracin subjetiva de la cantidad
Masticar despacio
Si algn da es indispensable algo de comer entre comidas, elegir frutas o verduras
Utilizar siempre preparaciones culinarias sencillas, evitando frituras y salsas
Evitar alimentos ricos en grasas y azcares
Evitar siempre la repeticin de platos
Actividad fsica
Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio. Algunas pautas
para conseguir xito en la actividad fsica son:
Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio muy suave.
Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio
El ejercicio debe ser diario, nunca espordico
Buscar el ms idneo
No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien falla se pierde
toda la rutina de ejercicio
Buscar pares con fines parecidos
Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego
Evitar el carro para las salidas cercanas
Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y volver a las escaleras
Si el nio utiliza bus para desplazarse al colegio, lograr si es posible que el bus lo deje unas
5 cuadras antes de llegar, si las condiciones de seguridad lo permiten
Limitar las actividades sedentarias. Se recomienda limitar televisin, computador y
videojuegos, entre otros, a un mximo dos horas diarias
589
Aspectos familiares y psicolgicos importantes

Existen algunas pautas para tener en cuenta en este aspecto
La sobreproteccin o rigidez de los padres influye en la manera de ser y comer. Algunos
padres sobrealimentan por factores culturales y educacionales
El primer cambio es la automonitorizacin. El nio si la edad le permite, debe evaluar su
ingesta y gasto calrico y todo lo que lo afecte sin tener un conocimiento profundo del
tema. Debe conocerse qu come, cmo y el ejercicio que hace
Los padres llevan todo el peso del tratamiento en el menor de cinco aos. Entre los cinco y
los nueve se da responsabilidad a los nios, pero la familia vigila y es responsable. Al mayor
de nueve aos se da ms responsabilidad y en el adolescente disminuye notablemente la
participacin de la familia
Deben prevenirse situaciones que hacen que fallen los esfuerzos:
Falta de inters: especialmente cuando uno de los padres es obeso
Resistencia al cambio: desean seguir patrones alimentarios diferentes a los
recomendados
Un familiar sabotea los esfuerzos: usualmente un abuelo
Es fundamental el seguimiento de todos los nios clasificados como SOBREPESO u OBESO, el
tratamiento se debe hacer en conjunto con nutricin y pediatra. Debe asegurar que cumpla con
estas consultas en forma regular para obtener los resultados esperados.
590
EJERCICIO
1. Quin ensea a la madre cmo alimentar a su

hijo segn la edad?
2. Cunto tiempo se dedica para ensear a la

madre a alimentar a su hijo?
3. La educacin de las madres, es individual o

colectiva?
4. Quin y en qu momento debe aconsejar a la madre sobre cmo alimentar a su hijo?
Es una joven o una vieja?
Viejos o jvenes?
Es necesario tener en cuenta las creencias y prcticas de la comunidad para poder ofrecer una visin
distinta y as poder cambiar algunas costumbres.
591
2. EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO

Usted deber evaluar el crecimiento de TODOS los nios, recuerde que es ms fcil llevar un nio
adecuadamente nutrido, que resolver problemas como malnutricin u obesidad. Es indispensable
evaluar las prcticas de alimentacin de todos los menores de dos aos y de aquellos nios
clasificados como:

DESNUTRICIN
OBESO
SOBREPESO
Usted har preguntas para conocer cmo alimenta la madre al nio, escchela atentamente, para
que pueda ofrecerle un asesoramiento pertinente; elogiar a la madre por las prcticas adecuadas
y le informar las prcticas que deben modificarse y cmo esto beneficiar al nio. Debe utilizar
un idioma sencillo logrando as que la madre comprenda perfectamente todo lo que le explica y al
terminar debe realizar preguntas de verificacin para asegurarse que la madre conoce cmo cuidar
a su hijo en casa.
A continuacin encuentra las preguntas que debe hacer a la madre, para conocer qu come el nio
mayor de 6 meses habitualmente y qu ha comido durante la enfermedad:
EVALUAR LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN PARA
LOS NIOS MENORES DE 6 MESES DE EDAD

El nio recibe leche materna?

Cuntas veces al da? Da y noche?
Recibe otra leche? Cul?
Cunta cantidad en cada toma? Cada cunto?
Recibe otros alimentos adems de la leche? Cundo fueron iniciados, cules y con qu
frecuencia?
Recibe otros lquidos adems de la leche? Cundo fueron iniciados, cules, y con qu
frecuencia?
Utiliza bibern? Cmo lo limpia?
Tiene algn problema con la alimentacin?
EVALUAR LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN

DE LOS NIOS DE 6 A 23 MESES

592
El nio recibe lactancia materna?

Cuntas veces al da? Da y noche?
Si se extrae leche, cmo la guarda y administra?
Cuntas comidas y meriendas recibi el da de ayer?
De qu tamao son las porciones que recibi el nio ayer?
Cuntas comidas de consistencia espesa, recibi el nio el da de ayer? (si es necesario
muestra la foto de la consistencia de las comidas)
Comi alimentos de origen animal el da de ayer? (carne /pescado/ menudencias/aves/

huevo)
Consumi el nio ayer productos lcteos?
El nio comi legumbres, nueces o semillas el da de ayer?
El nio comi vegetales o frutas de color rojo o anaranjado, adems de hojas de color
verde oscuro el da de ayer?
Agreg una pequea cantidad de aceite a la comida del nio el da de ayer?
Quin le dio la comida ayer al nio?
El nio come de su propio plato o come de la olla o plato de la familia?
El nio recibe alguna suplementacin de vitaminas o minerales?
Si el nio est enfermo, Qu ha comido durante esta enfermedad?
Si es obeso: Son los padres y los hermanos obesos?
El nio hace ejercicio?
En ocasiones, el nio mayor de 6 meses puede estar desnutrido, comer poco o tener un
crecimiento insuficiente. Las madres pueden no manifestar ningn problema con la alimentacin
complementaria, pero las prcticas pueden no ser las ptimas; usted debe realizar consejera sobre
cmo mejorar la manera en la que ellos alimentan al nio.
La siguiente tabla es una herramienta para conocer si el nio se est alimentando segn las
recomendaciones. La primera columna contiene preguntas sobre lo que el nio ha comido las 24
horas previas, que le ayudarn a que conozca cmo se alimenta el nio. La segunda columna muestra
la prctica ideal y la tercera sugiere un mensaje clave que le ayudar a decidir qu informacin
debe dar a la madre, en relacin a lo que ella tiene que hacer.
HERRAMIENTA GUA PARA LA INGESTA DE ALIMENTOS, NIOS DE 6 A 23 MESES
PRCTICA DE ALIMENTACIN
PRCTICA IDEAL
MENSAJE CLAVE PARA LA

CONSEJERA A LA MADRE
Es ascendente la curva de crecimiento?
La curva de crecimiento sigue

el trayecto de la curva de
referencia
Explique la curva de crecimiento

y elogie si existe una curva
adecuada
El nio recibe lactancia materna?
Frecuentemente y a demanda,
da y noche
La lactancia materna durante dos

aos, ayuda a que el nio crezca
fuerte y saludable
Ha recibido el nio suficiente nmero

de comidas y meriendas para su edad, el
da de ayer?
Nio de 6-8 meses: 23

comidas principales ms 12
meriendas, si tiene hambre
Nio de 9-23 meses: 34
comidas principales ms 12
meriendas, si tiene hambre
La cantidad de comida que ha recibido

ayer, es apropiada para la edad del
nio?
Nio de 68 meses: comenzar

con
pocas
cucharadas,
aumentar gradualmente hasta,
vaso o taza en cada comida.
Nio de 9-11 meses: vaso o
taza en cada comida.
Nio de 12-23 meses: a 1
vaso o taza en cada comida
Un nio en crecimiento necesita

cantidades cada vez mayores de
comida
Cuntas comidas de consistencia

espesa, recibi el nio el da de ayer?
(Si es necesario muestre la foto de la
consistencia)
Nio de 6-8 meses: 2-3

comidas
Nio de 9-23 meses: 3-4
comidas
Los
alimentos
que
son
suficientemente espesos para no
derramarse de la cuchara, brindan
energa al nio
Un nio en crecimiento, necesita

comer frecuentemente, varias
veces al da, de acuerdo a su edad
593
Comi alimentos de origen animal

el da de ayer? (carne/pescado/
menudencia/aves/huevo)
Los alimentos de origen

animal deben ser consumidos
cada da
Los alimentos de origen animal

son particularmente buenos, les
ayudan a crecer fuertes y vivaces
Consumi el nio productos lcteos el

da de ayer?
Darle productos lcteos todos

los das
La leche, el queso y el yogur son

muy buenos para los nios
El nio comi legumbres, nueces o

semillas el da de ayer?
Si no come carne, consumir

legumbres o nueces diario,
con frutas ricas en vitaminas,
para favorecer la absorcin de
hierro
Los guisantes, frjoles, lentejas

y nueces ayudan a que el nio
crezca fuerte y vivaz, sobre todo si
son consumidos con frutas
El nio comi vegetales o frutas de

color rojo o anaranjado, adems de
hojas verdes oscuro el da de ayer?
Los vegetales de color verde

oscuro o los vegetales o frutas
de color rojo o anaranjado
deben consumirse todos los
das
Los vegetales de color verde

oscuro y los vegetales o frutas de
color rojo o anaranjado ayudan
a que el nio tenga ojos sanos y
menos infecciones
Agreg una pequea cantidad de

aceite a la comida del nio el da de
ayer?
Se debe agregar una cantidad

de aceite o grasa a una comida,
cada da
El aceite le da energa al nio,

debe ser empleado en poca
cantidad
La madre le ayud a comer al nio?
La madre debe estimular a que

el nio coma, pero no debe
forzarlo
El nio necesita aprender a comer:

estimularle y ayudarle perceptiva
y pacientemente es necesario
El nio come de su propio plato o

todos comen de la olla o un plato?
El nio debe tener su propio

plato de comida
Si el nio tiene su propio plato, es

ms fcil saber cunto ha comido
El nio recibe alguna suplementacin

de vitaminas y minerales?
Los suplementos de vitaminas

y minerales pueden ser
necesarios si el nio no cubre
sus necesidades con la comida
Si son necesarios, explique cmo

administrar los suplementos de
vitaminas y minerales
El nio est enfermo o se est

recuperando de alguna enfermedad?
Contine
alimentndolo
durante la enfermedad y
durante la recuperacin
Estimule para que contine

bebiendo y comiendo durante
la enfermedad y ofrzcale una
comida durante la recuperacin,
para ayudarle a que se recupere
ms rpidamente
En ocasiones el nio aumenta de peso demasiado rpido, tomando en cuenta su talla: en este caso
tiene riesgo de sobrepeso; es importante conocer el consumo de alimentos ricos en energa o de
alimentos procesados. Las recomendaciones para el nio con sobrepeso y obeso se encuentran ms
adelante.
Adems de indicar las diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las
respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas, por ejemplo:
Uso de bibern: No se deben usar biberones porque a

menudo estn sucios y favorecen la aparicin de grmenes.
Suelen contener residuos de lquidos, que se alteran
rpidamente y se vuelven agrios. El lactante puede tomar el
lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el chupar de un
bibern puede acabar con el deseo de mamar.
F
alta de alimentacin activa: Los nios necesitan estmulo, acompaamiento y ayuda para
comer. Si se deja que un nio se alimente solo o tenga que competir con sus hermanos por
la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar Quin alimenta al nio y cmo? usted
podr averiguar si es necesario animar al nio a comer activamente.
594
Esta madre alimenta activamente a su hijo
Este nio debe competir con sus hermanos y tal vez no coma lo suficiente
Falta de apetito durante la enfermedad: El nio puede comer menos alimentos durante la
enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les debe
animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con mayor frecuencia
aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos,
para animarlos a comer.

595
EJERCICIO
En la columna de la izquierda de la tabla siguiente,
usted encontrar una serie de problemas de
alimentacin detectados, utilice la columna de la
derecha para describir la recomendacin que dar a la
madre.
PROBLEMA DE ALIMENTACIN DETECTADO

Catalina de 10 meses no recibe ningn alimento
de origen animal, ni carne, ni pollo, ni pescado. La
madre dice que son muy costosos
Camilo de 9 meses no recibe huevo, el mdico le dijo
que si le daba huevo a Camilo le dara asma
Constanza de 11 meses recibe todo completamente
licuado, si siente grumos, escupe la comida
Juan de 15 meses come solo, la hermana mayor sirve
la comida de todos los 4 hermanos en un mismo
plato
Andrea de 3 meses est comenzando a recibir
tetero para entrenarse, la madre entra a trabajar y
suspender la lactancia
Julio de 22 meses tiene desnutricin, la madre dice
que come bien y de todo lo que come la familia
Ramiro tiene 4 aos y est en sobrepeso, la madre
dice que come normal y lo ve bien
596
RECOMENDACIN PARA LA MADRE
3. ACONSEJAR ACERCA DE
LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL
En todas las consultas es importante evaluar los hbitos de cuidado bucal para orientar a la madre,
al padre y a los cuidadores sobre los aspectos a considerar y mejorar para mantener la mejor salud
bucal posible.
3.1. ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE SUS

HBITOS DE CUIDADO BUCAL
Durante el embarazo se producen cambios muy importantes en el cuerpo de la madre, y la boca no
es la excepcin, debido a los ajustes en los niveles de hormonas que favorecen la suceptivibilidad a
enfermedades como la gingivitis y la enfermedad periodontal. Varios estudios y revisiones, sugieren
la relacin entre la presencia de gingivitis y enfermedad periodontal, con condiciones como la
preeclampsia, el parto prematuro y el bajo peso al nacer del beb, lo que hace indispensable que
refuerce en las gestantes, desde el inicio de su embarazo, el cuidado bucal y la asistencia a la consulta
odontolgica para su control y tratamiento completo.
Para contribuir al xito de una mejor salud bucal en la madre, recomiendele:
597
3.2. ACONSEJAR SOBRE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL

DEL MENOR DE 6 MESES (NIO SIN DIENTES PRESENTES)
Recurdele a la madre que la salud de la boca del nio hace parte de la salud general y que por
tanto, mantener el control de la higiene y alimentacin del nio reduce la posibilidad de que
se presenten enfermedades en la boca, que son dolorosas, molestas y que afectan su buen
desarrollo.
Infrmele tambin que el perodo de mayor riesgo para desarrollar caries es durante la
erupcin dental, incluso desde el mismo momento en que la mnima parte del diente surge
de la enca y durante todo su proceso de posicionamiento. Por lo tanto es necesario iniciar y
reforzar las medidas de higiene, de prevencion y acudir a controles con el odontlogo.
Recomindele por tanto:
3.3. ACONSEJAR SOBRE LOS HBITOS DE

CUIDADO BUCAL DEL NIO DE
6 MESES Y MS
El inicio de la erupcin, marca cambios importantes en el desarrollo del nio, como el inicio de la
alimentacin complementaria, y por tanto la entrada en contacto con nuevos descubrimientos
a travs de la boca y del gusto. Es el inicio de nuevos riesgos, que pueden ser controlados con el
compromiso de los padres y cuidadores, siguiendo medidas como las siguientes:
598
599
3.4. CONSEJOS PARA UN ADECUADA HIGIENE BUCAL
En la medida en que se completa la denticin

temporal y cuando se inicia la denticin
permanente, use una cantidad suficiente de seda
dental (20 a 30 cm), enrollela entre sus dedos
indices y apyese con los dedos pulgares para
deslizarla suavemente (con movimientos en
forma de C), por los espacios que hay entre dos
dientes contigos, hasta llegar a la encia. Para
sacar la seda realice el mismo movimiento de
deslizamiento pero en sentido contrario.
Luego de usar la seda, cepille los dientes, sin mojar el cepillo y haciendo uso
de cantidades tan pequeas como una lenteja (o incluso de menor tamao),
aplicada no encima o sobre las cerdas del cepillo, sino dentro de las cerdas.
Busque tener siempre un mismo orden para el cepillado de
los dientes: inicie por las caras externas de los dientes, desde
el lado derecho superior, continuando por el lado izquierdo
superior, luego por el lado izquierdo inferior y concluya por
el lado derecho inferior, realizando varios barridos cada vez.
Luego haga el mismo recorrido por las caras internas de los
dientes y finalice por las caras mas rugosas de las muelas. De
esta forma se evita que queden dientes y superficies sin limpiar.
Coloque las cerdas del cepillo formando un ngulo con la
encia, y realizando un movimiento rotatorio o de barrido.
Repita el movimiento tantas veces como considere necesario
y hasta cubrir todos los dientes y muelas, as como todas sus
caras.
Para las caras internas de los dientes anteriores, coloque mejor
el cepillo en posicin vertical, de forma que pueda entrar en
el arco dental sin lastimar las encias o dems dientes del nio.
Posteriormente limpie la lengua del nio, pasando suavemente
el cepillo y cuidando de no estimular el vmito.
Finalmente, lave el cepillo con abundante agua y elimine los
excesos de agua del cepillo sacudindolo cuiadosamente.
Siempre felicite al nio por su colaboracin y comparta con l,
la experiencia de mantener juntos una buena salud bucal.
600
EJERCICIO
Su facilitador dirigir una discusin grupal.
1.
Guimaraes, A.N; Silva-Mato, A; Cota, L.O.M; Siqueira, F.M., Costa. Maternal Periodontal disease
and preterm or extreme preterm birth: an ordinal logistic regression analysis Journal of
Periodontology 81(3):350-358, marzo de 2010
2.
Bascones Martnez A, Figuero Ruiz E. Las enfermedades periodontales como infecciones

bacterianas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9 (Supl): 92-107.
3.
Rosado A,. et al. Enfermedades periodontales durante el embarazo y su asociacin con parto
prematuro y bajo peso al nacimiento: Evidencias y controversias. Avances en Periodoncia
[online]. 2010, vol.22, n.2, pp. 85-89. ISSN 1699-6585
4.
Academy of General Dentistry (2010, November 23). Effects of pregnancy on oral

health. ScienceDaily. Retrieved October 18, 2011, from http://www.sciencedaily.com /
releases/2010/11/101123121115.htm
601
4. LINEAMIENTOS BSICOS PARA EL ABORDAJE

E INTERVENCIN DEL MALTRATO INFANTIL
DESDE EL SECTOR DE LA SALUD
El personal de la salud tiene un papel central en el abordaje integral del maltrato infantil.
Afortunadamente la mayor parte de los nios sanos no sufren de maltrato y la primera responsabilidad
del agente de salud es la promocin del buen trato. Debe prevenir que se presente, y para ello, debe
ser especialmente acucioso en abordar los factores de riesgo para el maltrato inherentes al nio, al
victimario, a la familia o a las condiciones sociales en donde vive el nio.
El personal de la salud tiene la obligacin legal de reportar todos los casos sospechosos de maltrato
infantil, aunque el establecimiento del mismo corresponde al Sistema de Proteccin Integral.
Tambin es responsabilidad de los actores de la salud, segn su competencia y especificidad, ayudar
a establecer la presencia del maltrato. Es obligatoria su participacin en las terapias curativas o de
rehabilitacin.
Los agentes de salud no siempre reportan todos los casos en los cules sospechan la violencia
contra los nios. Existe la creencia que se debe reportar slo aquellas situaciones donde el maltrato
es incuestionable. Tampoco se notifica por miedo a comprometerse en procesos judiciales o por
experiencias negativas previas que han lesionado o amenazado a los agentes de salud. Igualmente la
situacin de conflicto armado que se vive en muchas regiones del pas, puede hacer prcticamente
imposible, por razones de seguridad, la denuncia de los casos.
El maltrato infantil requiere la intervencin de varios sectores centrales: el comunitario representado
por la familia, los sectores de la proteccin, la salud, la justicia y la educacin. Las dificultades para el
trabajo en red y para la comunicacin entre estos sectores han condicionado respuestas parciales en
la intervencin integral de la violencia contra los nios. Esto tambin limita la denuncia de los casos
de maltrato.
El nuevo cdigo de la infancia y la adolescencia establece la obligatoriedad de generar respuestas
integradas a la problemtica del maltrato infantil. Estos lineamientos se actualizan, desde el punto
normativo, en el tema del abuso sexual, por medio de la Ley 1146 de 2007 para la prevencin del
abuso sexual y la atencin integrada de la violencia sexual contra nios y adolescentes.
Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de Salud y Proteccin Social, el Comit
Interinstitucional para el abordaje de esta problemtica, tanto en los aspectos preventivos como
de intervencin integral. A nivel territorial, tanto en los departamentos como en los municipios, se
debern crear Comits Consultivos para los mismos fines.
Estas instancias son las responsables de la creacin, formulacin e implementacin de las polticas
pblicas, planes y programas para la prevencin y el tratamiento integral del abuso sexual.
Adicionalmente estas instancias tienen la responsabilidad de hacer seguimiento y evaluacin a los
programas de educacin sexual, evaluacin peridica de la calidad de atencin en los servicios para
vctimas y sobrevivientes de la violencia sexual, as como la vigilancia epidemiolgica del abuso
sexual. Dentro de esta ltima deber hacerse seguimiento a las denuncias por violencia sexual
contra los nios y adolescentes que cursan dentro de la Fiscala.
Estos lineamientos tienen implcito la creacin de equipos multisectoriales e interdisciplinarios en
todas las instancias de salud, tanto del primer nivel de atencin como de la atencin especializada,
que brinden respuestas articuladas e integradas a los nios vctimas de la violencia sexual. Estos
grupos debern recibir procesos de educacin mdica continuada para garantizar la calidad de
602
la respuesta y la cualificacin de los equipos. Igualmente estos equipos debern estar legalmente
constituidos y reconocidos en las instancias administrativas locales para que sus opiniones sean
tenidas en cuenta de forma obligatoria, por el carcter de experticia que deben poseer.
Las intervenciones teraputicas o de rehabilitacin para las distintas formas del maltrato infantil son
emocional, social y econmicamente costosas. Por tanto, la prevencin del mismo y la promocin
del buen trato, son la mejor inversin que se pueda realizar sobre el maltrato infantil.
Las relaciones violentas de gnero al interior de las familias son quiz, el factor aislado de mayor peso
para la gnesis del maltrato infantil. El maltrato contra la pareja ha sido identificado como el mayor
factor de riesgo para los casos de muerte infantil por maltrato. Por todo lo anterior, las intervenciones
con enfoque de gnero que se realicen en distintos niveles (individual, familiar, comunitario y social)
son esenciales para la transformacin de las realidades y el panorama del maltrato infantil. La otra
lnea de trabajo preventivo es la difusin, el posicionamiento, la defensa, la garanta y la restitucin
de los derechos de los nios. Acciones tan sencillas de realizar, como garantizar el registro civil de
los nios, la participacin del padre en el cuidado de los nios y el empoderamiento por parte de la
comunidad de las prcticas claves familiares, han mostrado tener
efectos protectores contra el maltrato infantil.
Dentro de los lineamientos generales de intervencin del maltrato infantil, el funcionario de salud
debe enfocarse en el bienestar del nio y los integrantes protectores de su familia. Hay que evitar
una actitud punitiva en el acercamiento a esta problemtica. Los profesionales de salud necesitan
tener en mente la importancia de gestar y garantizar un plan de seguridad para el nio y para los
otros integrantes de la familia que lo requieran. Igualmente deben referir los casos al sector de la
justicia cuando sea pertinente.
Es esencial facilitar la creacin y consolidacin de los vnculos afectivos del nio con sus cuidadores
protectores, recordando que es el afecto la mejor herramienta teraputica contra el maltrato y el
desamor.
Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil puede ser la nica
oportunidad que tiene un nio de interrumpir su dolor y sufrimiento, y en ocasiones de prevenir
su muerte. La deteccin temprana y oportuna tambin es clave para iniciar procesos teraputicos
y de rehabilitacin que limiten los daos y secuelas, as como perpetuacin y transmisin
intergeneracional de la violencia contra los nios.
CONSEJOS PARA PREVENIR EL MALTRATO INFANTIL

Y RECOMENDACIONES PARA EL BUEN TRATO
La atencin del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo psicolgico muy
elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente que ningn ser humano est
preparado para aceptar y ver lo que los adultos y padres son capaces de hacer a los nios. Por esta
razn existen algunas actitudes que los profesionales de salud deben tener en cuenta cuando se
sospecha un caso de maltrato infantil:
G
arantice un trato digno y respetuoso a la vctima y a su familia durante todo el proceso
de atencin con nfasis en la proteccin del nio. Sea accesible y receptivo, escuche
cuidadosamente y con seriedad la historia y registre de manera cuidadosa todo lo que
le confan. Es importante que mantenga la calma y garantice ayuda en la medida de sus
posibilidades.
603
No debe tener las siguientes actitudes: ir directamente a conclusiones, especular o acusar a

cualquiera. Es un error por parte del personal de salud intentar identificar o definir de manera
rpida al maltratador o definir la intencionalidad de las acciones. No debe dejarse invadir por
la rabia ni juzgar.
El maltrato infantil es un problema que requiere manejo por un equipo multidisciplinario
especializado en el tema, por esta razn no debe ser manejado por usted solo en el primer
nivel de atencin.
Sentir empata por los padres maltratadores es muy difcil. Sin embargo muchos de ellos sienten
culpa y viven agobiados por su dolor psquico. Casi todos han sido nios maltratados que ni la
sociedad ni el Sistema de Salud detect ni trat a tiempo. Lo importante es que la intervencin
sea el comienzo del cambio y la ruptura de la cadena de violencia intergeneracional.
Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los padres,
cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicacin se constituye en el eje necesario para
promover maneras de relacin entre padres e hijos basadas en la comunicacin y la tolerancia lo
que permitira el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la negociacin
frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de cada familia y su tipologa son
particulares y especficas y representan manifestaciones distintas de la realidad del pas, de ah que
todos estamos involucrados como multiplicadores y actores.
En este sentido ayuda conocer claramente cules son los procesos de desarrollo del nio, el
comportamiento esperable para su nivel de desarrollo y pautas concretas para el manejo de la
disciplina sin castigo, y el manejo de factores de riesgo y promocin de factores protectores en cada
caso.
La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de los nios como
personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que
los nios no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar que
respeten sus derechos fundamentales.
La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989, reconoce que la infancia tiene derecho a
cuidados, asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la Convencin se refiere especficamente
al maltrato y recomienda un esquema amplio para identificacin, notificacin, investigacin,
tratamiento, seguimiento y prevencin de todas las formas de violencia fsica o mental, injurias o
abuso, y negligencia o tratamiento negligente, maltrato o explotacin, incluyndose abuso sexual.
Al Estado cabe proteger los nios, interviniendo cuando la familia o los responsables maltratan los
nios a los cuales deberan cuidar.
Estos derechos universales de los nios los recordamos con frecuencia, pero olvidamos uno
fundamental: Los nios y jvenes tienen derecho a una proteccin que garantice su desarrollo
integral como personas, en el seno de una familia, preferentemente con sus padres; en su defecto
con su familia extensa y en ltimo caso con familia adoptiva.
a. Los nios y jvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres.
b. Todo nio tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar.
El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo fsico y
el maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y la
obligacin de corregir a las hijas y los hijos, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas
deben evitarse.
604
La madre y el padre deben tener claro que:

1) Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobacin y amor,
con lo cual obtendrn respeto y confianza.
2) Los nios aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los
principios y valores.
3) Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos, desarrollar
actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.
MEDIDAS DE BUEN TRATO

Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para las hijas y los hijos:
Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los adultos de la casa
deben conocerlas y hacerlas cumplir.
Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro da
no, se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al nio por
qu lo hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a conveniencia
de los padres.
Cuando un hijo comete una falta, explquele por qu lo que hizo estuvo mal. No importa si
el nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e interpretan
las expresiones de los padres.
Escuche los motivos del nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente
hasta 10 y piense un momento cual ser la forma ms adecuada de corregirlo. No lo
castigue con rabia, porque puede maltratarlo.
No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro
no necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a
castigar en la casa; sera ideal reflexionar con l sobre la falta y los acontecimientos que la
rodearon.
Jams diga a un hijo que es tonto o bruto. Sus hijos pueden equivocarse y si cometen
faltas debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen errores y
no por eso, son tontas o brutas.
El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, slo miedo y no
son la forma correcta de educar.
Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de manera
firme, cualquier intento de abuso sexual.
Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato por parte de algn adulto, explique
que una forma directa de defenderlo es acudiendo a la autoridad competente en su barrio, localidad
o regin, para solicitar informacin o ayuda. Refuerce la importancia del compromiso y defensa de
los nios.
Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que protege a los nios en
caso de maltrato, as como instituciones para su atencin, que en determinado momento pueden
ayudarles. Es fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los casos
de maltrato.
En prcticas adecuadas para educar y guiar a los hijos sin maltratar es an ms importante mostrar
una visin distinta. No siempre lo que es aceptado culturalmente es lo correcto.
605
Existen mltiples interpretaciones de la forma de educar, algunas son aceptadas y adquiridas

culturalmente, como en las figuras, quin tiene la razn?
Haca donde se lee el libro?
Saxofonista o mujer?
Quiz todos tengan la razn, es importante cambiar conceptos y lecciones aprendidas y ensear a
los padres que existen formas ms inteligentes de educar.
Debemos guiar a la pareja para que acte de la mejor forma posible con su hijo.
606
5. ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA PROMOCIN

DEL DESARROLLO INFANTIL SALUDABLE
Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea deseado y amado por
sus padres y su familia; que en la medida de lo posible sta intente comprender sus sentimientos y
sepa satisfacer sus necesidades.
Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de resiliencia, que es
la capacidad de enfrentar y superar las adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y
constructiva y trabajando las races de la adversidad. La resiliencia no es una capacidad con la que se
nace, sino que es construida a lo largo de la formacin, a travs de la construccin de la personalidad
y su interaccin con las personas y el ambiente o entorno.
Eso significa que la familia y el nio precisa tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que
desarrolle toda su potencialidad. Estas condiciones pueden ser humanas, tales como personas que
promuevan en forma positiva esa interaccin y la proteccin, estmulo y sensacin de conquista y
realizaciones.
Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los aspectos relacionados
con las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente la autoestima, la
creatividad, el humor y la autonoma. Todas ellas estn, por cierto, ntimamente relacionadas.
A continuacin se presentan algunas caractersticas y maneras de promover el desarrollo de los
nios y sus familias, teniendo como objetivo una mejora en su condicin y calidad de vida. Tambin
se indican aspectos que deben ser evitados para que estos se tornen resilientes.
De acuerdo con el grupo de edad del nio, usted podr ahora orientar:
Nios hasta dos meses de edad
Orientar a la madre para que tanto ella como otros integrantes de la familia o convivientes
mantengan un dilogo con el nio buscando un contacto visual (ojo con ojo). Ensear a
los padres que deben hablarle mientras lo alimenta con voz suave y apacible. El beb pasa
mucho tiempo del da alimentndose, y este tiempo es una oportunidad para mostrarle
que su voz tiene un tono feliz que va de acuerdo a su sonrisa. Qu te pasa?... Ests con
hambre?...Mam te quiere mucho.
Estimular visualmente al nio con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30
centmetros, realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media.
Colocar al nio en posicin decbito ventral (boca abajo) para estmulo cervical, y llamar su
atencin ponindose al frente y estimulndolo visual y auditivamente.
N
ios de dos a cuatro meses de edad
Interactuar con el nio estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb).
Mientras lo baan, lo visten o le cambian el paal, se debe hablar con el beb sobre todo
lo que se le est haciendo, repitiendo las mismas palabras una y otra vez. Qu lindo estar
en el agua!...Vamos a secar tus orejitas...Vamos a poner la batita, primero este brazo, ahora
ste...
Deben festejarse las vocalizaciones espontneas del beb con sonrisas e imitaciones.
Si dice ba ba ba, repitiendo ba ba ba; imitar todos los sonidos que l haga (tos, llanto
estornudos) lo animar a usar su voz ms a menudo.
607
Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar
el control de la cabeza.
Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando que l lo tome.
N
ios de cuatro a seis meses de edad
Colocar juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad para que intente
alcanzarlos.
Darle al nio objetos en la mano, estimulndolo para que se los lleve a la boca.
Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido.
Empezar a introducir al beb en los sonidos del ambiente hogareo. Cuando golpean la
puerta o entra alguien a la habitacin o suena el telfono: Quin ser? Se debe hacer a
pesar de que al principio el nio no lo escuche en absoluto, pero luego comenzar a prestar
atencin a los sonidos referidos por los padres.
Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina
(boca arriba) a la pronacin (boca abajo).
Al beb le gusta que lo balanceen. Sostenerlos y bailar al comps de alguna meloda.
Nios de seis a nueve meses de edad
Jugar con el nio a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto.
Dar al nio juegos fciles de ser manejados para que pueda pasarlos de una mano a otra.
Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de fcil sonorizacin
(da da, pa pa).
Cuando se empieza con la alimentacin con slidos, mientras se lo alimenta, mantener una
conversacin. Tienes hambre Juan?... Ac est tu plato... Qu rico! Alentarlo a agarrar la
cuchara.
A esta edad le gusta mirarse en el espejo. Sonre y hace seas. Tratar de interactuar mira ah
ests vos, dnde estoy yo .
Ensee a los padres que a esta edad probablemente comienza a llamarle la atencin la
nariz. Jueguen sealando su propia nariz y despus la de l. Siempre hablando. Lo mismo
hacer con los ojos, boca, pelo, etctera.
Dejar al nio jugar sentado en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarlo en decbito
ventral (boca abajo), estimulando que se arrastre y posteriormente gatee.
Nios de nueve a doce meses de edad
Jugar con el nio con msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle chao con la mano) y
solicitando que responda.
Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz, frijol, cuentas) para
que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se lleve
los objetos a la boca).
Conversar con el nio estimulando a que domine el nombre de las personas y objetos que
lo rodean.
Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado a estar de
pie con apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un sof o una cama; y donde pueda
desplazarse tomndose de estos objetos.
Hablar con el beb con naturalidad, empleando frases cortas como ac est tu taza...vamos
a limpiar... qu galletita tan rica!
A esta edad les fascina tirar todo al suelo, solicitar al nio que colabore para ordenar, trae a
mam la pelota la ponemos ac....yo te ayudo.
608
Nios de 12 a 15 meses de edad

Estimular al nio para que salude con la mano (diga chao), tire besos, aplauda, atienda el
telfono, etctera.
Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos para que desarrolle la funcin de
encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.
Ensearle al nio palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos comnmente
hablados. Algunas veces toda la familia podr golpear las manos o tocar el tambor al
tiempo que bailan y cantan con su nio mientras escuchan msica.
A esta edad hay que estimular al nio a que mire revistas o cuentos. Puede tambin,
cortarse figuras en las que aparezcan comidas favoritas o juguetes o muebles y hacer con
esto una especie de libro. l aprender a pasar las hojas, probablemente al principio sean
varias hojas o al revs.
A esta edad le gusta caminar de una persona a otra. Estimular a travs del juego: Dnde
est papi?... busca a papi Dnde est Susana?...ven conmigo. El pequeo podr ir hacia
cada persona y debe recibir un abrazo o recompensa.
Posibilitar que el nio pueda desplazarse a pequeas distancias tomndose de objetos
para promover que camine sin apoyo.
Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre y ayudando de este modo
a aumentar su repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer,
soltar, y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo.
Aprovechar los momentos de descanso para traer un libro y mostrarlo. Hablar sobre los
dibujos que va viendo y contarle historias sobre ellos. Esto es un auto...un auto como el de
pap....ac hay un nene....
Si el beb seala algunos de sus dibujos es que est tratando de decir algo sobre l. Aun
cuando no se entienda lo que dice debe escucharse su intento, cuando termina su turno
para hablar nuevamente.
Escuchar con el beb msica rpida y luego msica lenta. Estimularlo a que se mueva y siga
el comps.
Probablemente si el pap le pregunta Quin es ella?, responda mam; festejar este
logro para que el nio pueda saber a travs de su expresin que lo han escuchado.
Si el nio pide algo a travs de sonidos o seas, es importante que escuche a sus padres
repetir correctamente lo que l trataba de decirle. Quieres agua?... Aqu tienes agua.
Darle al nio papel y crayones para fomentar su auto expresin (garabateo espontneo).
Jugar con el nio pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda.
Estimular al nio a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados,
inicialmente con ayuda.
Jugar con los otros integrantes de la familia a aprender las partes del cuerpo. El primer
tiempo observar y luego participar. Tcate la nariz Dnde estn los ojos?.
El pequeo continuar utilizando gestos frente a las palabras nuevas que no sabe decir.
Intente prestar atencin a lo que seala y ensee la palabra de lo que l quera decir. Puede
que a esta edad, cada palabra signifique una frase. Ej.: beb: Ms Madre: Ms leche, por
favor. Tu quieres ms leche.
Estimular a hablar con el telfono.
Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo.
Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce.
Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol).
609
Nios de dos aos a dos aos y seis meses

Estimular a la autonoma e independencia del nio para actividades de auto cuidado
diario, como por ejemplo, en la alimentacin, el bao (solicitando que el nio identifique
las partes del cuerpo) y en el vestido (incentivar para que el nio vista alguna prenda sin
ayuda), con supervisin de la madre.
Estimular al nio a jugar con sus pares a fin de promover la ampliacin del contexto
(interaccin social y cognitivo). Orientar a la madre en cuanto al autocontrol corporal,
control de esfnteres, que deber ocurrir en un clima ldico, relajado y acogedor y no en un
clima cargado de presin emocional, incorporando gradualmente el uso de sanitario por
parte del nio.
N
ios de dos aos y seis meses a tres aos
Orientar a la madre a mantener un dilogo solicitando al nio que comente sus juegos,
nombre de amigos, estimulando el lenguaje y la inteligencia.
Dar al nio oportunidad de interactuar con elementos de lectura (libros de cuento) y de
escritura (papel, lpices). Presentar al nio figuras, como por ejemplo, animales, piezas de
vestuario, objetos domsticos y estimular al nio a nombrarlas, decir para qu sirven.
Implementar juegos utilizando una pelota, pedir que el nio tire la pelota en su direccin
iniciando as una actividad ldica interactiva.
Nios de tres aos y seis meses a cuatro aos
Incentivar al nio a realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda (Ej.: alimentarse,
baarse, cepillarse los dientes).
Dialogar con el nio estimulando a hablar de su rutina diaria, juegos que realiza, sobre a
qu le gusta jugar. Pregunte sobre cmo se siente (ej.: ests cansado?; tienes sueo?
Realizar con el nio juegos con canciones infantiles que enseen gestos o imitaciones de
animales o personajes de historias infantiles. Juegos adems que impliquen movimientos
amplios y equilibrio, como andar en triciclo, saltar adentro - afuera (no en crculo).
N
ios de cuatro aos a cuatro aos y seis meses
Orientar a la madre a realizar juegos con bloques o juguetes coloridos solicitando al nio
que empareje o agrupe colores semejantes. Sealar en el ambiente, objetos o cosas que
sean coloridas y contextualice los colores (ej. la heladera es blanca, el oso de peluche es
azul).
Instar al nio con juegos que comprometan las siguientes actividades: dibujar
(espontneamente o copiando), colorear, recortar figuras de revistas, nombrar siempre las
figuras y solicitar que el nio cuente qu dibuj.
Contar historias infantiles y tratar que el nio recuerde datos de la misma (ej. cul es el
nombre de la historia que lemos?, Cmo era la historia?
Jugar a saltar en un pie.
N
ios de cuatro aos y seis meses a cinco aos
Alentar al nio a ejecutar las actividades de la vida diaria (ej. Vestirse sin ayuda). Dejar que
el nio tenga iniciativa para realizar estas actividades y no hacerlas por l.
Estimular al nio por medio de tareas simples, como por ejemplo pedir que coloque los
zapatos dentro del armario, ponga el pan arriba de la mesa, ponga los juguetes dentro de
la caja, etctera.
Organizar juegos que comprendan grandes movimientos, como por ejemplo estatua
juego de la mancha.
610
Nios de cinco aos a cinco aos y seis meses

Orientar a la madre para que no interfiera o que le permita al nio que tenga iniciativa para
el cumplimiento de las actividades de la vida diaria (cepillar los dientes) sin su supervisin.
Mencionar al nio las diferentes caractersticas estructurales de los objetos, por analoga,
conservacin numrica y de cualidades.
Nios de Cinco aos y seis meses a seis aos
Realizar actividades con juegos de mesa (ej.: juego de cartas, memoria) con el objeto de
implementar la utilizacin y seguimiento de reglas y de autocontrol.
Leer historias infantiles y solicitar que el nio realice un dibujo de la historia leda.
Solicitar al nio el cumplimiento de actividades que sean su responsabilidad, como por
ejemplo la organizacin de los cuidados de sus juguetes, su material escolar, actividades de
acuerdo a su franja de edad.
Estimular actividades de dibujo (ej.: vamos a dibujar una persona!) y pintura. Jugar con
actividades que estimulen el equilibrio (ej. Saltar la cuerda o a la rayuela).
Acompaar el desarrollo de los hijos y ayudarlos a lograr el mximo potencial es otra funcin de los
padres. Debemos guiarlos para que conozcan en cada momento de su infancia, cmo estimular su
desarrollo.
611
6. TARJETA PARA LA MADRE

Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y lquidos
que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta tiene palabras y dibujos
que ilustran los puntos principales de las recomendaciones.
Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entreg en este curso. La tarjeta
contiene recomendaciones acerca de alimentos, lquidos y signos que indican la necesidad de
volver a ver de inmediato al profesional de salud. Tambin hay un lugar para marcar los lquidos que
conviene dar durante la diarrea y registrar la fecha de regreso para la prxima inmunizacin.
La tarjeta para la madre puede ser til por muchas razones:
Servir para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se deben tratar
al dar recomendaciones a las madres, acerca de la cantidad de alimentos y lquidos, y la
fecha de regreso.
Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa.
La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que ms gente se entere
de los mensajes que contiene.
La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita.
Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e
inmunizaciones dados.
Al examinar la tarjeta con la madre:

1.
3.
Sostenga la tarjeta, para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje que ella la
sostenga.
Explique cada dibujo. Selelos a medida que hable. Eso ayudar a la madre a recordar lo que
representan.
Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre. Por ejemplo, haga
un crculo alrededor de los consejos acerca de la alimentacin apropiada para la edad del
nio. Haga un crculo alrededor de los signos que indican que debe volver a ver al profesional
de salud de inmediato. Si el nio tiene diarrea, marque los lquidos apropiados que debe darle.
Registre la fecha de la prxima inmunizacin necesaria.
612
2.
4.
5.
6.
Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser as, anmela a que haga
preguntas.
Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la casa. Anmela a usar
la tarjeta para que le ayude a recordar.
Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomindele que se la muestre a sus familiares.
Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias plastificadas en
cada consultorio para mostrrselas.
7. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

ACERCA DE SU PROPIA SALUD
En todas las consultas, cuando se da consejera sobre los cuidados del menor, se debe verificar la
salud de la madre. Se debe observar si tiene alguna enfermedad, su estado nutricional y el consumo
de alimentos, medicamentos que recibe, espaciamiento entre partos y planificacin familiar.
SALUD DE LA MADRE
Si la madre est lactando y tiene alguna enfermedad u otra condicin es importante considerar
el efecto que esto puede tener. Si la madre est muy enferma y no es capaz de dar lactancia, se
deben considerar alternativas de alimentacin, hasta que pueda reasumir la lactancia.
Si tiene tuberculosis, ella y el lactante deben ser tratados conjuntamente. Si tiene hepatitis A, B
o C, se puede continuar la lactancia ya que el riesgo de trasmisin por esta va es muy bajo. Si es
VIH positiva, necesita consejera especial, revise el captulo de VIH y siga las recomendaciones
expuestas.
NUTRICIN DE LA MADRE
Durante la lactancia, la ingesta de la madre debera incrementarse para cubrir el costo de
energa que esta implica. Una mujer lactando gasta aproximadamente 500 kilocaloras, de
forma simple, esto equivale a una comida adicional cada da, para producir 750 ml de leche
para el lactante. Algunos nutrientes provienen de sus depsitos corporales, que han sido
establecidos durante el embarazo.
La mujer bien nutrida, que recibe variedad de alimentos y come de acuerdo a su apetito,
generalmente consumir comida suficiente para cubrir las necesidades adicionales. Sin
embargo, la mujer con dieta deficiente puede no tener depsitos corporales suficientes,
necesita una comida adicional cada da, con una variedad de alimentos que le permita cubrir
sus necesidades y que proteja o mejore sus reservas corporales. Recomiende a la madre
una mayor y variada cantidad de alimentos, como carne, pescado, aceites, nueces, semillas,
cereales, frijoles, vegetales, queso y leche para que se sienta bien y fuerte.
Es importante orientar a la mujer sobre ciertas creencias o tabes que pueden ser peligrosos.
La embarazada y la mujer que da de lactar, pueden comer cualquier tipo de alimentos que
se encuentran incluidos en la dieta, ya que no son peligrosos para el lactante. La suegra y el
esposo que ejercen una influencia sobre las prcticas de alimentacin de la madre, pueden
asegurar que la mujer coma lo suficiente y que evite el trabajo fsico intenso.
613
Si no hay disponibilidad de una comida adicional, no es un motivo para no lactar. Incluso las
mujeres con desnutricin moderada, puede continuar produciendo leche de buena calidad;
solamente cuando una mujer est gravemente desnutrida, la cantidad de leche disminuye.
En los hogares donde los recursos son escasos, es muy probable que la leche materna sea el
alimento ms completo y seguro para el lactante y es la manera ms eficiente de que la madre
y la familia utilicen sus propios recursos para alimentar al nio.
M
EDICAMENTOS
La tabla presenta una gua sobre los medicamentos incluidos en la 11a versin de la Lista
Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS.
LACTANCIA MATERNA Y MEDICAMENTOS PARA LA MADRE
La lactancia materna est contraindicada
Medicamentos
anticancergenos
(antimetabolitos);
Sustancia radioactivas (suspender la lactancia
temporalmente)
La lactancia materna puede continuar

Posibles efectos adversos
Controlar si el lactante presenta
somnolencia
Algunos medicamentos psiquitricos y

anticonvulsivantes (ver cada medicamento
individualmente)
Emplear medicamentos alternos, si fuera Cloranfenicol, tetraciclinas, metronidazol,

posible
quinolonas (por ejemplo ciprofloxacina)
Controlar si el lactante presenta ictericia
Sulfonamidas, dapsona
Sulfametoxasol + Trimetoprim (cotrimoxazol)
Sulfadoxina + pirimetamina (fansidar)
Emplear medicamentos alternativos (pueden Estrgenos, incluyendo los estrgenos de

inhibir la lactancia)
los anticonceptivos, diurticos tiazdicos,
ergometrina
Seguros a dosis habituales
Controlar al lactante
614
Medicamentos empleados con mayor

frecuencia:
Analgsicos y antipirticos: Ciclos cortos
de acetaminofn/paracetamol, cido acetil
saliclico, ibuprofeno, dosis ocasionales de
morfina y petidina
Antibiticos: ampicilina, amoxicilina,
cloxacilina y otras penicilinas, eritromicina
Medicamentos antituberculosos y contra
lepra (ver dapsona, arriba)
Antimalricos (excepto mefloquina y
fansidar)
Antihelmnticos, antifngicos
Broncodilatadores (por ejemplo
salbutamol), corticoides, antihistamnicos,
anticidos, medicamentos para diabetes,
la mayora de antihipertensivos, digoxina
Suplementos nutricionales con yodo,
hierro y vitaminas
PLANIFICACIN FAMILIAR
Son bien reconocidos los efectos peligrosos de los embarazos muy seguidos. Los intervalos
entre un nacimiento y un nuevo embarazo, de 6 meses o menos, estn asociados con un
elevado riesgo de mortalidad materna. Los intervalos de alrededor de 18 meses o menos
estn asociados con un significativo riesgo elevado de mortalidad neonatal e infantil, bajo
peso al nacer y nacimientos con nios pequeos para la edad gestacional y prematuros. Se
debe aconsejar a las parejas, que esperen al menos 24 meses despus de un nacimiento y 6
meses despus de un aborto, antes de intentar un nuevo embarazo.
L
actancia y amenorrea:
La lactancia materna es un importante mtodo de planificacin familiar debido a que se
encuentra disponible para las mujeres que no tienen acceso, por motivos sociales u otros,
a anticonceptivos modernos, y puede ser controlado por ella misma. Las hormonas que
se producen cuando el lactante succiona, evitan la ovulacin y demoran el reinicio de la
menstruacin y de la fertilidad despus de nacimiento del nio. Esto se llama mtodo de
lactancia y amenorrea (MELA).
En cuanto al mtodo de lactancia y amenorrea (MELA) se debe conocer:
No es necesario otro mtodo si:
No presenta menstruacin
El lactante tiene menos de 6 meses y
El lactante recibe lactancia materna exclusiva
Emplear otro mtodo si:
La menstruacin ha retornado o
El lactante tiene ms de 6 meses de edad o
Se han introducido otros alimentos o lquidos
O
tros mtodos de planificacin familiar durante la lactancia:
Todos los mtodos no hormonales son adecuados. NO tienen ningn efecto sobre la lactancia:
Los dispositivos intrauterinos sin hormonas son muy apropiados.
El condn, diafragmas y espermicidas son adecuados recomendando a la pareja su uso
correcto. Pueden reforzar la proteccin parcial de la lactancia materna despus de los 6
meses de edad del lactante.
Los mtodos hormonales pueden afectar la lactancia y reducir la produccin de leche. Ninguno
debe ser empleado durante las primeras 6 semanas despus del nacimiento. Los mtodos que
contienen slo progestgenos, como el Depo-provera, Norplant y las pldoras que contienen
slo progestgenos, pueden ser empleados despus de las 6 semanas del nacimiento.
Los mtodos combinados estrgeno-progesterona, como la pldora combinada o las
inyecciones mensuales, son menos adecuadas, ya que reducen la produccin de leche, incluso
despus de las 6 semanas. En lo posible, es mejor evitarlos. Pero si es indispensable utilizarlos,
estimule a que la madre contine dando el pecho frecuentemente para que la produccin de
leche no disminuya.
OTROS CUIDADOS IMPORTANTES DE LA SALUD DE LA MADRE
Asesore sobre la prevencin de ETS y SIDA (ver captulo correspondiente)
Asesore sobre la prevencin de cncer de crvix y seno
Controles de odontologa: Deben existir mnimo 2 controles por ao o segn
recomendacin del odontlogo. Asegure estas consultas
615
CONSULTA DE
SEGUIMIENTO
Y CONTROL
7 - Atencin de seguimiento y control
ATENCIN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Algunos nios tienen que regresar a consulta de seguimiento por el profesional de salud. En la
valoracin inicial la madre debe salir con conocimiento sobre cundo regresar a consulta de control;
en esta visita el profesional puede ver si el nio est mejorando con el tratamiento que se ha indicado.
Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden
necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea persistente requieren nueva valoracin
para estar seguros que la diarrea mejor. Los nios con fiebre que persiste, requieren nueva
valoracin. Es especialmente importante la consulta de seguimiento en el nio con problemas de
alimentacin, a fin de asegurar que se estn alimentando en la forma adecuada y los problemas que
se haban encontrado se estn resolviendo.
Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para que
las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no deberan tener que
esperar en la fila para recibir la atencin. Debe asegurar el acceso a la historia clnica y el tiempo
necesario para esta consulta.
En una consulta de seguimiento y control los pasos a seguir son diferentes de los de la consulta
inicial. Los tratamientos administrados pueden ser diferentes de los recomendados para la consulta
inicial.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre una consulta de
seguimiento.
Cmo evaluar a un nio que acude a una consulta de seguimiento por un problema especfico
en tratamiento.
Determinar el tratamiento a seguir basndose en los resultados de la evaluacin de
seguimiento.
Determinar cundo referir al hospital al nio que est empeorando, al que requiera un
medicamento de segunda lnea no disponible, al que le preocupa su evolucin o que usted no
puede tratar.
CMO ATENDER A UN NIO EN UNA CONSULTA DE SEGUIMIENTO?

Pregunte a la madre sobre el problema del nio. Usted tiene que saber si se trata de una visita de
seguimiento o una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende de la manera
en que el servicio de salud registra a los nios y el motivo de la visita.
Por ejemplo, posiblemente la madre comunique que le dieron una cita para seguir observando
al nio por un problema determinado. Si el servicio entrega a las madres fichas para las visitas de
seguimiento sobre cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud
mantiene una tarjeta para el nio, usted podr ver que acudi al servicio de salud unos pocos das
antes por la misma enfermedad.
619
Primero, pregunte a la madre si se le ha presentado algn problema nuevo, por ejemplo, si se trata de
una visita de seguimiento por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo
por lo que requiere una evaluacin completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale
los sntomas principales y el estado de nutricin. Clasifique y trate por diarrea (el nuevo problema),
como lo hara en una visita inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de
atencin de seguimiento.
Si NO tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento que corresponde a
la clasificacin previa. Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro.
Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento
que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios, con SIDA pueden tener diarrea persistente
o episodios reiterados de neumona. Estos nios o nias quiz respondan mal al tratamiento para la
neumona y pueden tener infecciones oportunistas, debern derivarse al hospital si no mejoran. Los
nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse clnicamente
de los que no tienen infeccin por el VIH.
Importante: Si un nio regresa para seguimiento y tiene varios problemas o est empeorando,
REFIERA AL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no hay un medicamento de segunda
lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si no ha
mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro.
Quiz necesite otro tratamiento.
Recuerde:
Si el nio tiene un problema nuevo, usted deber
evaluarlo como en una visita inicial
Este captulo muestra un algoritmo para cada clasificacin amarilla que requiere control, siga el
esquema propuesto y decida el manejo a seguir.
620
1. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON

CLASIFICACIN INICIAL DE BRONQUIOLITIS
621
2. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO

CON CLASIFICACIN INICIAL DE NEUMONA
622

CLASIFICACIN INICIAL DE DIARREA PERSISTENTE
623

CON CLASIFICACIN INICIAL DE DISENTERA
624

CON CLASIFICACIN INICIAL DE ENFERMEDAD
FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
625

CON CLASIFICACIN INICIAL DE MALARIA
626

CLASIFICACIN INICIAL DE PROBABLE DENGUE
627

CON CLASIFICACIN INICIAL DE OTITIS MEDIA
AGUDA U OTITIS MEDIA RECURRENTE
628

CLASIFICACIN INICIAL DE OTITIS MEDIA CRNICA
629

CON CLASIFICACIN INICIAL DE DESNUTRICIN
630
11. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O

EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE OBESO
631

CLASIFICACIN INICIAL DE RIESGO DE DESNUTRICIN
632

CON CLASIFICACIN INICIAL DE SOBREPESO
633

CON CLASIFICACIN INICIAL DE ANEMIA
634
15. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL

NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE RIESGO
DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
635

CON CLASIFICACIN INICIAL DE MALTRATO FSICO O
636

CLASIFICACIN INICIAL DE SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
637

CLASIFICACIN INICIAL DE INFECCIN LOCAL
638

CON CLASIFICACIN INICIAL DE DIARREA
639

CON CLASIFICACIN INICIAL DE PROBLEMA DE
ALIMENTACIN O PESO BAJO O RIESGO
640
8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia
EPILEPSIA EN
LA NIEZ Y LA
ADOLESCENCIA
641
1. INTRODUCCIN
La epilepsia es uno de los trastornos neurolgicos ms comunes en todo el mundo. Es un trastorno
crnico que representa un conjunto de sndromes de diferente pronstico que se presentan muy
frecuentemente en la infancia. La tasa de prevalencia es alta en Latinoamrica (10 a 27 por mil
habitantes), secundaria a una variedad de factores de riesgo tales como nutricin pobre en caloras y
protenas, la falta de atencin mdica durante el embarazo y el parto, las infecciones y el trauma de
crneo.
Aunque la epilepsia es un trastorno potencialmente controlable, depende principalmente de la
identificacin y del manejo temprano, situacin que en la mayora de las familias de las zonas menos
desarrolladas se dificulta porque el tratamiento se retrasa debido a la falta de acceso a la consulta
especializada y a los medios de diagnstico, resultando de esto que tres cuartas partes de los
afectados no reciben un tratamiento apropiado, especialmente en reas rurales donde la consulta
mdica puede no estar muy bien calificada.
La Estrategia AIEPI tiene como objetivo, mejorar la capacidad de diagnsticos y el tratamiento de
los nios con epilepsia en los servicios de atencin primaria, y cambiar la idea de que la epilepsia
requiere para su diagnstico inicial y tratamiento primario de la visita con el especialista.
Este mdulo contiene guas para la deteccin y tratamiento temprano de la epilepsia en la infancia,
los pasos que necesita seguir el profesional de la salud para que ello se d y como controlar al nio
hasta que sea valorado por un neurlogo idealmente pediatra.
DEFINICIN DE TRMINOS:
Crisis epilptica: Es una alteracin involuntaria de la conciencia, movimientos o sensacin

desencadenada por una descarga elctrica excesiva y anormal en el cerebro. Puede
manifestarse como quedarse con la mente en blanco, como ausente o perodos de
memoria confusa; episodios de mirada fija o perodos inexplicados de falta de respuesta
al entorno; convulsiones (movimientos involuntarios de brazos y piernas); desmayos con
incontinencia de esfnteres seguidos de fatiga excesiva; sonidos extraos, percepciones
distorsionadas, sentimientos episdicos de miedo que no pueden ser explicados.
Las crisis epilpticas pueden ser generalizadas o focales. Las generalizadas ocurren cuando
todas las clulas cerebrales estn involucradas y se caracterizan por una convulsin o una
crisis con prdida del conocimiento desde el inicio.
Las crisis focales ocurren cuando hay alteracin del funcionamiento de las clulas
cerebrales localizadas en una parte del cerebro. Estas crisis pueden causar perodos de
conducta automtica. Esto se tipifica como un comportamiento sin propsito, tal como
tocarse, rascarse, buscar con la mirada. Tal conducta es inconsciente, puede ser repetitiva y
generalmente no es recordada. De forma similar pueden existir movimientos rtmicos de una
643
extremidad y alteracin en las sensaciones como disminucin de la visin, alucinaciones,

disminucin de la sensibilidad, etc. En el inicio de la crisis focal, la conciencia puede estar
preservada.
Epilepsia: Dos o ms crisis afebriles no desencadenadas por trastornos metablicos agudos

(trastorno hidroelectroltico, hipoglicemia) o con supresin de drogas o alcohol.
Crisis Febril: Cualquier crisis que ocurre entre los 6 meses a 5 aos de edad, conjuntamente
con fiebre (temperatura >38OC) o historia de fiebre reciente, sin evidencia de crisis previa
afebril o de una causa subyacente, tal como una enfermedad neurolgica o infeccin del
sistema nervioso central.
Post-ictal: Se refiere al perodo que sigue a una crisis o convulsin. Se puede manifestar
por somnolencia, cefalea, confusin, lentitud mental y dificultad en la articulacin del
lenguaje entre otros. Su duracin debe ser limitada y debe recuperarse habitualmente en los
siguientes 10 minutos.
644
2. EVALUAR AL NIO O ADOLESCENTE

CON RIESGO DE EPILEPSIA
Es importante al realizar la atencin en el paciente que ha presentado una crisis de inicio reciente ser
capaz de establecer el diagnstico de epilepsia y excluir otras etiologas sistmicas o neurolgicas.
Clasificar el tipo de crisis y asignarle el sndrome epilptico correcto facilitar el manejo con drogas
antiepilpticas apropiadas. Estos cuadros de clasificacin lo guiarn para evaluar, clasificar y tratar,
durante la consulta de atencin primaria, a nios y adolescentes con riesgo de presentar epilepsia.
Para hacer una adecuada evaluacin de la crisis es necesaria una historia completa de los hechos o la
observacin de una crisis epilptica; en la mayora de los casos el diagnstico se basa en la narracin
de un familiar y el interrogatorio del paciente.
DURANTE LOS LTIMOS DOCE MESES, HA PRESENTADO EPISODIOS DE PRDIDA

DE CONOCIMIENTO, MOMENTOS DE DESCONEXIN DE LA REALIDAD, INCAPACIDAD
PARA RESPONDER, CONVULSIONES O SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O
PIERNAS?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
PREGUNTAR:
Presenta algn sntoma antes de iniciar la

crisis (aura), como miedo, desviacin de
cabeza u ojos hacia un lado, hormigueo,
incapacidad para hablar, visin borrosa?
Pierde la conciencia durante los
episodios?
Presenta mirada fija, parpadeo o falta de
respuesta durante el episodio?
Presenta movimientos involuntarios
anormales, incontrolados, sacudidas o
sobresaltos musculares?
Presenta automatismos como deglucin,
chupeteo, saboreo o movimientos
repetitivos con las manos, sin un
propsito?
Presenta sntomas post-ictales?
Cunto le duran las crisis?
Cuntos episodios ha presentado en los
ltimos 12 meses?
Cundo fue la ltima crisis?
Las crisis ocurren solo con fiebre?
Los episodios ocurren solo asociados a
llanto, alimentacin, ansiedad o traumas
leves de crneo?
Tiene algn antecedente de importancia?
Se encuentra en crisis durante la

consulta.
Nivel de conciencia: consciente o
alteracin de la conciencia
Presenta durante la consulta 2 ms
episodios de crisis sin recuperacin
de la consciencia entre ellos.
Signos y sntomas neurolgicos de
aparicin aguda o progresiva:
Debilidad unilateral:
hemiparesia, monoparesia,
dficit de un par craneano
Reflejos anormales o
asimtricos
Cambios en el estado de
conciencia o mental
Trastorno de la coordinacin
Trastorno de la marcha
Trastorno del equilibrio
Trastornos del lenguaje:
disfasia, afasia, disartria
Defectos en el campo visual
Alteracin del neurodesarrollo
645
Para conocer si debe evaluar a un nio o adolescente en busca de epilepsia, pregunte a la madre
o familiar y al nio si: DURANTE LOS LTIMOS DOCE MESES, HA PRESENTADO EPISODIOS DE
PRDIDA DE CONOCIMIENTO, MOMENTOS DE DESCONEXIN DE LA REALIDAD, INCAPACIDAD
PARA RESPONDER, CONVULSIONES O SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS?
Si la madre, el familiar o el nio responden que NO y no se encuentra en crisis durante la consulta, el
paciente no tiene riesgo de tener epilepsia. Si la respuesta es afirmativa o una crisis es el motivo de
consulta, hay riesgo de tener epilepsia, siga la evaluacin y clasifique.
PREGUNTAR:
yy Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura), como miedo, desviacin de cabeza u
ojos hacia un lado, hormigueo, incapacidad para hablar, visin borrosa?
El nio o el adolescente se dan cuenta cuando comienza la crisis porque presentan un
sntoma previo (AURA), que pueden ser visuales (fosfenos, visin borrosa, ceguera, etc.),
auditivos (pitos, zumbidos, voces, hipoacusia, etc.), vertiginosos (las cosas se mueven o el
nio se mueve), motoras (desviacin involuntaria de los ojos, de la boca o de la cabeza haca
un lado, postura involuntaria forzada de una extremidad), alteracin en el lenguaje (disfasia,
disartria), alteraciones somestsicas (adormecimiento, parestesias, disestesias, alteraciones
en la percepcin del tamao o localizacin de una parte corporal) o sensoriales gustativas u
olfatorias (sabor desagradable metlico u olor desagradable a excremento, basura). El aura es
parte de la crisis y ayuda a clasificar entre las generalizadas y las focales.
yy Pierde la conciencia durante los episodios?
yy La prdida de conocimiento durante la crisis al igual que el momento en que ocurre la misma,
estado de vigilia o sueo es importante para clasificarla.
yy Cmo fue el episodio?
yy Pregunte a los padres y familiares que observaron el episodio, pero tambin pregunte al nio
o adolescente, ya que muchas veces algn signo que pasa inadvertido para los padres, est
presente y el paciente es consciente de ste. Las siguientes son algunas preguntan tiles para
poder clasificar las crisis.
yy Presenta mirada fija, parpadeo o falta de respuesta durante el episodio?
yy Presenta movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos
musculares?
yy Presenta automatismos como deglucin, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos
con las manos sin un propsito?
Estas preguntas son importantes porque los sntomas asociados como parpadeo repetitivo,
mirada fija, cada sbita, sacudidas (mioclona), automatismos durante la crisis o la presencia
de movimientos simtricos y bilaterales ayudan a diferenciar la epilepsia entre crisis focales,
generalizadas y ausencias.
El diagnstico de las CRISIS GENERALIZADAS TNICO-CLNICAS (CGTC) es sencillo, debido
a que son fcilmente reconocidas por la familia o cualquier persona que se encuentre con el
paciente. Desde el inicio de la crisis se presenta prdida de conocimiento y simultneamente
rigidez generalizada de los msculos flexores o extensores, es la fase tnica. Luego, en la fase
clnica presenta sacudidas musculares generalizadas. En la crisis generalizada tnica, clnica
o tnico-clnica NO hay aura. Si comienzan con aura, se trata de las crisis de inicio focal que
generalizan, estas son crisis focales. Las sacudidas y los movimientos involuntarios ocurren en
ambos hemicuerpos, es bilateral y simtrica. La mirada es central o hacia arriba y la duracin
con frecuencia es mayor de un minuto. Casi siempre hay perodo post-ictal.
646
Se diagnstica una EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA cuando el paciente presenta episodios
de pocos segundos de duracin, con mirada fija, parpadeo, no respuesta al medio y recuperacin
inmediata, similar a encender y apagar una luz durante unos segundos. Usualmente no dura ms de
20 segundos. No hay perodo post-ictal.
Otro clase de crisis generalizadas son las ATONAS (cadas bruscas) y MIOCLONAS (sacudidas,
sobresaltos).
Las CRISIS FOCALES son las ms frecuentes, pueden ocurrir a cualquier edad, y los signos y sntomas
dependern de la localizacin del foco epilptico. Ejemplo de crisis focales son movimientos rtmicos
o semirtmicos de un lado de la cara o una extremidad. Pueden estar precedidas de un aura. El
paciente puede estar consciente o inconsciente. Frecuentemente la nica manifestacin es la mirada
fija, sin respuesta al medio y los automatismos en forma regular. La conducta automtica puede ser
variable e incluye muecas, gestos, movimientos de masticacin, chupeteo, saboreo, movimientos de
manos y dedos sin ningn propsito y sonidos, palabras o frases repetitivas.
En el diagnstico diferencial entre EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES Y EPILEPSIA CON CRISIS
GENERALIZADAS ayuda tener en cuenta que, en las crisis focales, el nio presenta aura (el nio la
describe) seguida en ocasiones de movimientos anormales involuntarios o sacudidas localizados.
Puede presentar automatismos y usualmente hay un perodo post-ictal. La mayor duracin (ms
de 40 segundos) y el post-ictal ayudan a diferenciar las crisis focales complejas (con alteracin de
conciencia) de una ausencia. Cuando los movimientos anormales son simtricos y bilaterales y NO
estn precedidos de aura se trata de crisis generalizadas. Pueden presentarse episodios de epilepsia
que inician de forma focal y posteriormente se generalizan, sin embargo, desde el punto de vista
prctico se clasifican como crisis focales y el tratamiento es el referido para crisis focal.
yy Presenta sntomas post-ictales?
La confusin post-ictal puede determinar la clasificacin de algunas crisis. La mayora de las
crisis focales y generalizadas tienen estado post-ictal mientras que en las ausencias nunca se
presenta.
yy Cunto le duran las crisis?
El tiempo de duracin de las crisis ayuda en la clasificacin de las mismas. La duracin de las
crisis es un criterio importante a tener en cuenta cuando se estn clasificando las atonas,
mioclonas, ausencias o crisis focales. Si las crisis duran ms de 5 minutos se trata de un estado
epilptico, que es una emergencia neurolgica que puede terminar en muerte o deterioro.
yy Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12 meses?
Para considerar si existe o no riesgo de tener epilepsia, el nio o adolescente deber presentar
al menos dos episodios de crisis de cualquier tipo. Si solo ha tenido un episodio aislado se
debe realizar seguimiento mdico, pero an no se clasifica como epilepsia. Por otro lado,
puede presentar crisis de AUSENCIA, las cuales se pueden desencadenar en la consulta para
poder hacer el diagnstico. Se debe pedir al nio o adolescente que hiperventile al menos
durante 3 minutos para provocar una crisis de ausencia. Debe tener 3 aos o ms para ser
capaz de hiperventilar. Si no es capaz de hiperventilar pdale que sople un pitillo o infle una
bomba o sople su mano, de manera rpida y repetitiva.
yy Cundo fue la ltima crisis? Cunto hace que tiene las crisis?
El tiempo de evolucin es indispensable para clasificar los problemas neurolgicos en agudos y
crnicos. Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se diagnostican recientemente
647
o durante la consulta, estos problemas son una urgencia. Los problemas neurolgicos crnicos
son los que han estado presentes por algn tiempo (meses, aos).
yy Las crisis ocurren slo con fiebre?
Las crisis febriles tienen las siguientes caractersticas:
1. Ocurren en nios entre los 6 meses y los 5 aos de edad.
2. El desarrollo psicomotor es normal.
3. El examen fsico neurolgico no muestra alteracin.
4. Generalmente existe un foco infeccioso extracraneano.
5. Con frecuencia hay antecedentes familiares de crisis febriles.
6. El paciente no tiene factores de riesgo neurolgico asociados.
7. La recuperacin despus de la crisis es rpida.
En todos los nios menores de 12 meses con una primera crisis febril se debe pensar en
neuroinfeccin. Son de mayor riesgo los nios con esquema incompleto de vacunacin
(haemophilus y neumococo).
Las crisis febriles ocurren en alrededor del 2 al 4% de los nios en todo el mundo y estn
relacionadas en general con una historia familiar previa. Antecedentes de crisis febriles en
miembros de familia cercana se presentan en el 25 a 40% de los casos. Los descendientes
de un padre con antecedentes de crisis febriles tienen un riesgo 4,4 veces mayor que el de
la poblacin general, y el riesgo aumenta 20 veces si ambos padres tienen historia de crisis
febriles. Adems, los hermanos de un paciente con crisis febriles tienen un riesgo 3,6 veces
mayor que el de la poblacin general. Recuerde explicar a la madre que la mayora de los nios
con crisis febriles no desarrollan epilepsia.
yy Los episodios ocurren solo asociados a llanto, alimentacin, ansiedad o traumas leves
de crneo?
Las crisis epilpticas usualmente no son desencadenadas por factores ambientales o externos.
Algunos ejemplos de estas situaciones son el espasmo del sollozo, sncopes, terrores nocturnos
y pesadillas.
yy Tiene algn antecedente de importancia?
Los antecedentes pre-perinatales, prematurez extrema, hipoxia al nacer, antecedentes de
infecciones en el sistema nervioso central, malformaciones, traumatismos pueden ser causa o
asociarse con epilepsias. Verifique cualquier antecedente relevante.
11 Se encuentra durante la consulta en crisis:
Cuando el paciente se encuentra en crisis debe iniciarse en forma inmediata el tratamiento;
usualmente los padres estn muy angustiados y esperan que el nio deje de convulsionar de
inmediato. Ms adelante aprender la forma de tratar al nio durante la crisis, pero aproveche
este momento para evaluar las caractersticas de la misma, esto le servir para determinar el
tratamiento ms adecuado a seguir despus de haber controlado las crisis.
11 Est inconsciente o presenta alteracin de la conciencia, cunto tiempo lleva
inconsciente?:
Si presenta durante la consulta dos o ms episodios de crisis sin recuperacin de conciencia
entre ellos, o la crisis ha durado ms de 5 minutos, se encuentra en un ESTADO EPILPTICO y
requiere tratamiento de emergencia. El tiempo de duracin de la alteracin de la conciencia
est tambin acorde con la gravedad y severidad de la crisis actual.
648
11 Presenta signos neurolgicos focales agudos y progresivos:

Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se han diagnosticado recientemente o
durante la consulta. El examen neurolgico puede revelar debilidad unilateral (monoparesia
o hemiparesia), dficit de uno o varios pares craneanos, asimetra fsica, reflejos anormales,
cambios del estado de conciencia o mental y trastornos de la coordinacin, la marcha o el
equilibrio. Hallazgos especficos focales como trastornos del lenguaje (afasia, disfasia, disartria)
o defectos del campo visual.
11 Presenta signos sugestivos de problemas metablicos:
Signos como la dificultad de la succin, deglucin, llanto dbil, deterioro del estado de
conciencia, taquipnea o cambios respiratorios, vmito cclico, ataxia recurrente, olor particular
en orina o piel, hepatomegalias, son sugestivos de enfermedad metablica de base y requiere
referencia para estudio especializado
11 Realice examen fsico completo y evale el desarrollo del nio:
Existen enfermedades sistmicas que tiene crisis dentro de sus manifestaciones clnicas.
Todo nio con una crisis debe tener un examen fsico y neurolgico completo, que incluya la
evaluacin adecuada del neurodesarrollo.
649
3. CLASIFICAR AL NIO Y EL ADOLESCENTE

CON POSIBILIDAD DE EPILEPSIA
El paciente que consulta por una crisis o que en los ltimos 12 meses ha presentado episodios de
prdida de conocimiento, momentos de desconexin de la realidad, incapacidad para responder,
convulsiones o sacudidas involuntarias de brazos o piernas tiene la posibilidad de tener epilepsia.
Puede clasificarlos en una de las 6 categoras siguientes:

ESTADO EPILPTICO
PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE
EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA
EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES
EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA
NO TIENE EPILEPSIA

Se encuentra con crisis epilptica
(convulsiva o no) que ha durado ms de
5 minutos
Dos o ms episodios de crisis durante
la consulta sin recuperacin de la
conciencia
Primera convulsin en el menor de
12 meses o presencia de uno de los
siguientes signos agudos o progresivos
Debilidad unilateral (monoparesia,
hemiparesia o dficit de pares craneales)
Reflejos anormales o asimtricos
Cambios en el estado de conciencia o
mental
Trastorno de la coordinacin
Trastorno de la marcha
Trastornos del lenguaje: (disfasia, afasia,
disartria)
Defectos en el campo visual
Dos o ms crisis que cumplen todos los
siguientes signos:
No presenta aura
Simultneamente presenta prdida de
conocimiento y rigidez generalizada
de msculos flexores o extensores
(fase tnica), seguida de sacudidas
musculares generalizadas (fase clnica)
Los movimientos involuntarios son
bilaterales y simtricos
Mirada central o desviada hacia arriba
Despus de fase tnica, clnica o tnicoclnica hay post-ictal
Duracin casi siempre mayor a 1 minuto
650
ESTADO EPILPTICO
Referir URGENTEMENTE al
hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte
REFIERA
Administrar oxgeno
Administrar benzodiacepina
y anticonvulsivante
simultneamente. Acceso venoso si
es posible.
Realizar glucometra
PROBLEMA
NEUROLGICO GRAVE
Referir al hospital para estudio

y tratamiento especializado,
siguiendo las normas de
REFIERA
EPILEPSIA CON CRISIS

GENERALIZADA
Iniciar cido Valprico dosis

ascendente
Ensear efectos colaterales de la
medicacin
Control en 14 das
Ensear signos de alarma para
Referir a neuropediatra con
electroencefalograma y un mes
despus de iniciada la medicacin,
tomar cuadro hemtico completo,
transaminasas y niveles sricos del
medicamento
Dos o ms crisis que inician usualmente

con aura, se pueden generalizar y uno de
los siguientes signos:
Movimientos involuntarios o sacudidas
localizadas
Actividades rtmicas o semirtmicas de
un lado de la cara o una extremidad
Mirada fija sin respuesta al medio
Automatismos
(muecas,
gestos,
masticacin, chupeteo, movimientos de
manos o dedos sin ningn propsito,
sonidos, palabras o frases repetitivas). El
nio nunca recuerda el episodio
Dos o ms crisis y todos los siguientes:

Duracin pocos segundos
Mirada fija, parpadeo o falta de atencin
Recuperacin inmediata
Respuesta positiva a la hiperventilacin
No cumple criterio para clasificarse en

ninguno de los anteriores
EPILEPSIA CON
CRISIS FOCAL
Iniciar
Carbamazepina
dosis
ascendente
medicacin
Control en 14 das
tomografa o resonancia de crneo,
medicamento
EPILEPSIA CON CRISIS

DE AUSENCIA
Iniciar cido Valprico dosis

ascendente
medicacin
Control en 14 das
medicamento
NO TIENE EPILEPSIA
Explicar el significado de los

eventos que NO son epilepsia:
Crisis febriles, espasmos del sollozo,
sncope, terrores o pesadillas, segn
corresponda.
regresar de inmediato.
Si los episodios son repetitivos,
remitir a neuropediatra
ESTADO EPILPTICO
Si el nio lleg al servicio de salud con una crisis de ms de 5 minutos de duracin, o ha presentado
dos o ms episodios sin recuperacin de conciencia entre ellos, se clasifica como ESTADO
EPILPTICO. Esto es una emergencia, el nio debe ser referido de inmediato siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA. Tome de inmediato una glucometra, canalice e inicie oxgeno.
Mientras se refiere se debe iniciar tratamiento con Benzodiacepinas y anticonvulsivante simultaneo,
para frenar la crisis y evitar dao neurolgico.
PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE
Si el nio es menor de 12 meses y presenta su primera crisis o tiene algn signo neurolgico focal,
agudo o progresivo debe clasificarse como PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE y debe tratarse como
una urgencia neurolgica. Referir al hospital para estudio y tratamiento especializado, siguiendo
las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Puede tratarse entre otros de neuroinfeccin o
lesiones que ocupan espacio.
EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA
Un nio que presenta dos o ms crisis, que no inician con aura y tienen un inicio sbito, con prdida
de conciencia y simultneamente rigidez generalizada de msculos extensores y flexores (fase tnica)
651
y luego sacudidas musculares generalizadas (fase clnica). Pudiendo ser tnicas, clnicas o tnicoclnicas. Los movimientos involuntarios comprometen ambos hemicuerpos y deben ser bilaterales
y simtricos. Se presenta con confusin post-ictal y usualmente tienen una duracin mayor a 1
minuto. Estas crisis se clasifican como EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA. El medicamento de
eleccin para iniciar el tratamiento es el cido Valproico, con algunas excepciones descritas en la
seccin de tratamiento. Ensee efectos secundarios del medicamento y cite a control en 14 das,
ensee signos de alarma para regresar de inmediato. El paciente debe ser referido a neuropediatra,
inicie trmites para lograr esta consulta, pero debe solicitar paraclnicos para lograr una consulta
especializada ms efectiva. Solicite Electroencefalograma (si es menor de 5 aos debe ser en sueo
porque no colaboran con el examen). Adems solicite cuadro hemtico completo con plaquetas,
transaminasas y niveles sricos de cido Valproico (tomar la muestra antes de la primera dosis de la
maana, sin suspender las dosis previas).
EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL
El nio que presenta dos o ms crisis que inician con aura y se caracterizan por movimientos
involuntarios o sacudidas localizadas, actividades rtmicas o semirtmicas de un lado de la cara o
una extremidad, automatismos, crisis con localizacin focal que puede generalizarse posteriormente
o alteracin de sensaciones se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL. El medicamento de
eleccin es la Carbamazepina. Ensee como administrarla y los efectos secundarios posibles, cite
a control en 14 das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato y remita a consulta de
neuropediatra, con exmenes para que esta consulta sea ms efectiva. Solicite una neuroimagen
(Resonancia cerebral o Tomografa cerebral, Electroencefalograma de sueo, cuadro hemtico
completo, transaminasas y niveles sricos de Carbamazepina). La muestra de sangre debe ser
tomada un mes despus de iniciada la medicacin, antes de la primera dosis de la maana y sin
suspender dosis del da anterior.
EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA
Un paciente con dos o ms episodios que duran pocos segundos consistentes en mirada fija,
parpadeo, inatencin y recuperacin inmediata, similar a encender y apagar una luz por unos
segundos y con prueba de hiperventilacin positiva se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS DE
AUSENCIA. Inicie el tratamiento con cido Valproico que es el medicamento de eleccin. Ensee
como administrarlo y los efectos secundarios posibles, cite a control en 14 das, ensee signos de
alarma para regresar de inmediato y remita a consulta de neuropediatra con exmenes. Solicite
Electroencefalograma de vigilia con hiperventilacin. Cuadro hemtico completo, transaminasas
y niveles sricos de cido Valproico (tomar la muestra antes de la primera dosis de la maana sin
suspender dosis del da anterior).
NO TIENE EPILEPSIA
Se clasifica como NO TIENE EPILEPSIA al nio o adolescente que no cumple los criterios para
clasificarse en ninguna de las anteriores o porque es su primera crisis o son mayores de 12 meses
de edad con crisis febriles o presentan episodios que se desencadenen asociados a una situacin
especfica como con el llanto (espasmo del sollozo), con el miedo, durante o despus de la
alimentacin porque est relacionado con reflujo gastroesofgico.
Explicar a la madre segn corresponda lo que debe hacer y ensear que no se trata de epilepsia.
Trate la causa de la fiebre y ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, si las
crisis febriles se convierten en repetitivas remita a consulta especializada con neurologa peditrica.
652
TRATAR AL NIO Y EL ADOLESCENTE CON

EPILEPSIA Y ACONSEJAR A LA MADRE
4.1. TRATAMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE
CLASIFICADO COMO ESTADO EPILPTICO
El paciente que ingresa en ESTADO EPILPTICO requiere remisin urgente a un hospital siguiendo
todas las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, pero mientras lo refiere hay que iniciar
tratamiento y observacin simultnea; mientras se toma una glucometra, se debe ir obteniendo
un acceso venoso y colocar de inmediato oxgeno. Una vez se tiene una vena permeable, inicie
tratamiento de la crisis, administre una Benzodiacepina y un medicamento anticonvulsivante y
controle signos vitales permanentemente, vigilando el patrn respiratorio.
Cuidados del paciente mientras se refiere:
Administrar oxgeno por cnula nasal a 2 L/min para empezar

Realizar glucometra de inmediato, si el nio presenta hipoglicemia corregirla con dextrosa al 10%, un bolo
de 2 4 ml/kg
Acceso venoso e inicie administracin de lquidos y medicamentos, si esto no es posible y usted est en
capacidad, coloque un acceso intraseo.
Inicie medicamentos: Diazepam y anticonvulsivante (porque la vida media del Diazepam es corta).
Controlar signos vitales, observando patrn respiratorio
4.1.1. CMO ADMINISTRAR DIAZEPAM PARA DETENER LA CRISIS?
Diazepam intravenoso:
Dosis: 0,2 a 0,3 mg/kilogramo/dosis. La administracin intravenosa (IV) debe realizarse lentamente,
a razn de un minuto por cada 5 mg (1ml) administrados. No se debe utilizar venas pequeas y
NUNCA administrar en una arteria.
Recuerde que el diazepam produce depresin respiratoria, usted debe estar al lado del paciente
con estado epilptico mientras se administra el tratamiento y ceden las crisis. Deben monitorearse
la respiracin, pulso y presin sangunea. Si aparece cualquier cambio respiratorio, se debe detener
la administracin del medicamento y esperar que se restablezcan los parmetros respiratorios.
Si el paciente no se recupera, hay que usar medidas generales de soporte, administrar lquidos
intravenosos y adecuado mantenimiento de la va respiratoria (reanimacin cardiopulmonar bsica),
mientras se transfiere al nio a la Unidad de Emergencia ms cercana.
No se debe mezclar o diluir el Diazepam con otras soluciones o medicamentos en jeringa o en
frasco de infusin. Si no es factible administrar el Diazepam IV directamente, puede ser inyectado
lentamente a travs del equipo de infusin, lo ms cercano posible a la vena.
Diazepam intrarrectal:
Si persiste en ESTADO EPILPTICO despus de 10 minutos de administrado el Diazepam y

el antiepilptico, puede repetir la dosis, recuerde que debe tener a su alcance equipo de
paro y tubos endotraqueales adecuados para la edad y el peso del paciente, usted debe
Dosis: 0,5 mg/kg/dosis.

El efecto anticonvulsivante del Diazepam inicia 1 a 3 minutos despus de su aplicacin si se utiliza va
intravenosa y 2 a 10 minutos por va rectal.
653
estar en capacidad de intubar por el riesgo de depresin respiratoria. Si se aplica la dosis por
va intrarectal calcule a 0,25 mg/kg/dosis. La mxima dosis total intravenosa recomendada
(sumando dosis administrada previamente) en el neonato es 2 mg, en el nio <5 aos es 5
mg y para el nio 5 aos es 10 mg.
DIAZEPAM PARA MANEJO DEL ESTADO EPILPTICO

PESO
DIAZEPAM IV
Dosis: 0,2 a 0,5 mg/kg/dosis
Presentacin: 5 mg/ml
(0,2 ml)
DIAZEPAM INTRARECTAL
Dosis: 0,5 mg/kg/dosis
Usando presentacin IV
3 a 5 kg
1 mg
6 a 8 kg
1,5 mg (0,3 ml)
9 a 11 kg
2 mg
12 a 14 kg
2,5 mg (0,5 ml)
15 a 17 kg
3,5 mg (0,7 ml)
8 mg
18 a 20 kg
4 mg
9,5 mg (1,9 ml)
21 a 23 kg
4,5 mg (0,9 ml)
10 mg (2 ml)
Mayor 24 kg
5 mg (1 ml)
Mxima dosis 10 mg (2 ml)
10 mg (2 ml)
(0,4 ml)
(0,8 ml)
2 mg
(0,4 ml)
2,5 mg (0,5 ml)

5 mg
(1 ml)
6,5 mg (1,3 ml)

(1,6 ml)
NOTA: si usted no se encuentra en una institucin de salud, se recomendara utilizar las dosis ms
bajas, entre 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis, por el riesgo de depresin respiratoria.
4.1.2. QU MEDICACIN ANTICONVULSIVANTE INICIAR?

La vida media del Diazepam es muy corta, por lo que debe iniciar una medicacin anticonvulsivante
simultneamente para evitar una nueva crisis.
FENITOINA dosis de carga 15 a 20 mg/kg, IV lento y diluido; la infusin no debe exceder

0,5 mg/kg/minuto en neonatos, 1 mg/kg/minuto en lactantes y nios, porque puede causar
colapso cardiovascular. Revise la vena antes de iniciar la infusin, la extravasacin produce
quemadura qumica. Nunca debe diluirse en dextrosa, utilice solucin salina.
FENOBARBITAL dosis de carga 15 a 20 mg/kg IV, la infusin no debe exceder 1 mg/kg/

minuto. Recuerde que puede causar paro respiratorio o hipotensin.
Si administr la dosis de DIAZEPAM hace 10 minutos, se encuentra administrando una
medicacin anticonvulsivante y el paciente persiste en crisis, repita la dosis de Diazepam,
como se indic anteriormente.
Si termin de administrar la dosis del anticonvulsivante elegido y persiste convulsionando
administre Fenobarbital si ya administr Fenitoina o puede administrar una dosis adicional
de Fenobarbital de 5 mg/kg cada 30 minutos hasta obtener una dosis total de carga
mxima de 30 mg/kg.
Si an persiste la convulsin, debe manejarse en Unidad de Cuidado Intensivo.
Administrar Fenobarbital luego de Diazepam aumenta el riesgo de depresin respiratoria.
654
4.2. TRATAMIENTO PARA EL NIO O EL ADOLESCENTE

CLASIFICADO COMO PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE.
El paciente con esta clasificacin tiene un problema agudo y progresivo que requiere diagnstico
urgente para iniciar el tratamiento adecuado. En esta categora se encuentran: nios con lesiones
que ocupan espacio (tumores, hematomas); patologas infecciosas como la encefalitis; abscesos,
meningitis y otros mltiples problemas que tendrn un mejor pronstico entre ms temprano
sea el diagnstico. No minimice los signos encontrados, cualquier signo neurolgico focal agudo
o progresivo amerita estudio urgente. Por esta razn refiera segn las normas de estabilizacin y
transporte Refiera.
4.3. TRATAMIENTO PARA EL NIO O EL ADOLESCENTE

CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS
GENERALIZADA Y TRATAMIENTO PARA EL CLASIFICADO
COMO EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA
El medicamento de eleccin para el paciente con EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA o CON CRISIS
DE AUSENCIA es el cido Valproico. Debe iniciase una dosis de 15 mg/kg/da y se incrementa cada
5 das 5 mg/kg/da hasta lograr una dosis de mantenimiento de 25 - 50 mg/kg/da. Debe dividirse la
dosis en 2 3 tomas al da, pero como los nios pequeos son metabolizadores rpidos, es mejor
administrar el medicamento cada 8 horas.
CIDO VALPRICO
EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS O CON CRISIS DE AUSENCIA
(SEGUNDA LNEA PARA EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES)
DOSIS: INICIAR CON 15 MG/KG/DA, AUMENTAR 5 MG/KG/DA CADA 5 DAS HASTA LA DOSIS DE MANTENIMIENTO ADECUADA: 25 50 MG/KG/DA.
PRESENTACIN: JARABE 250 MG/5 ML O TABLETAS DE 250 MG
PESO
(Kg)
Dosis inicial:
15mg/kg/da
35
20 mg (0,4ml)*
Dosis a los 5 das:

20 mg/kg/da
Dosis a los 10 das:

25 mg/kg/da
Dosis a los 15 das:

30 mg/kg/da
Dosis mxima:
50 mg/kg/da
30mg(0,5ml)*
35mg(0,7ml)*
40 mg(0,8ml)*
70 mg(1,4ml)*
68
35 mg (0,7ml)*
50mg(1,0ml)*
60mg(1,2ml)*
70 mg (1,4ml)*
120mg (2,4ml)*
9 11
50 mg (1,0ml)*
70mg(1,4ml)*
90mg(1,8ml)*
100 mg (2,0ml)*
180mg (3,6ml)*
12 14
65 mg (1,3ml)*
90mg(1,8ml)*
110mg(2,2ml)*
130 mg (2,6ml)*
220mg (4,4ml)*
15 17
80 mg (1,6ml)*
110mg(2,2ml)*
140mg(2,8ml)*
160 mg (3,2ml)*
280mg (5,6ml)*
18 20
95 mg (1,9ml)*
130mg(2,6ml)*
160mg(3,2ml)*
190 mg (3,8ml)*
320mg (6,4ml)*
21 23
110 mg(2,2ml)*
150mg(3,0ml)*
190mg(3,8ml)*
220 mg (4,4ml)*
380mg (7,6ml)*
24 26
125mg(2,5ml)*
170mg(3,4ml)*
210mg(4,2ml)*
250 mg (5,0ml)*
420mg (8,4ml)*
27 29
140mg(2,8ml)*
190mg(3,8ml)*
240mg(4,8ml)*
280 mg (5,6ml)*
480mg (9,6ml)*
30 32
155 mg(3,1ml)*
210mg(4,2ml)*
260mg(5,2ml)*
310 mg (6,2ml)*
520mg (10,4ml)*
33 35
170mg(3,4ml)*
230mg(4,6ml)*
290mg(5,8ml)*
340 mg (6,8ml)*
580mg (11,6ml)*
36 38
185mg(3,7ml)*
250mg(5,0ml)*
310mg(6,2ml)*
370 mg (7,4ml)*
620mg(12,4 ml)*
39 41
200mg(4,0ml)*
270mg(5,4ml)*
340mg(6,8ml)*
400 mg (8,0ml)*
680mg(13,6 ml)*
42 44
215mg(4,3ml)*
290mg(5,8ml)*
360mg(7,2ml)*
430 mg (8,6ml)*
720mg(14,8 ml)*
45 47
230mg(4,6ml)*
310mg(6,2ml)*
390mg(7,8ml)*
460 mg (9,2ml)*
780mg(15,6ml)*
48 50
245mg(4,9ml)*
330mg(6,6ml)*
410mg(8,2ml)*
490 mg (9,8ml)*
820mg(16,4ml)*
*Dosis en mg o ml que se debe administrar cada 8 horas
655
Es importante ensear a los padres a administrar la medicacin en casa, para as mejorar su seguridad
y eficacia. La dosis debe determinarse en el servicio de salud, basada en el peso del paciente. La
decisin de dar tabletas o jarabe depende de la preferencia del paciente, la aceptabilidad, el costo
y la eficacia. Es importante mostrar a los padres cmo administrar la tableta o medir el lquido y
asegurar que lo entiendan bien. Pida a los padres que administren la primera dosis en el servicio, bajo
la observacin del profesional. No olvide enfatizar la importancia de no suspender el medicamento
sin orden mdica y administrar la dosis al intervalo ordenado. Los padres no deben descontinuar el
tratamiento cuando los sntomas desaparecen.
Ensee los posibles efectos colaterales y advierta que deben consultar de inmediato si el nio
presente rash, est somnoliento o parece mareado. La mayora de los efectos colaterales mejoran
con la reduccin de la droga.
Solicite a la madre que traiga el frasco de medicacin en la visita de control en 14 das, en el servicio
de la salud. La razn de traer la medicina es verificar el buen uso de la misma.
Ensee signos de alarma para regresar de inmediato. En el servicio de salud se realiza consulta de
control cada 14 das hasta lograr la consulta de neurologa peditrica. Refiera al neuropediatra con
exmenes para que sea ms efectiva; solicite cuadro hemtico completo incluyendo plaquetas,
transaminasas y niveles sanguneos del medicamento un mes despus de iniciado el mismo. Ordene
electroencefalograma y, segn la historia, los antecedentes y el examen neurolgico, ordene
imgenes como resonancia o tomografa cerebral, segn el caso.
MEDICAMENTO DE SEGUNDA LNEA:

El medicamento de eleccin para las EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS es el cido Valproico,
pero si hay alguna contraindicacin especfica o intolerancia al cido Valproico o efectos secundarios
intolerables o no hay disponibilidad del medicamento se puede iniciar tratamiento con Fenobarbital.
Administre Fenobarbital a dosis de 3 a 5 mg/kg/da. Como todos los medicamentos antiepilpticos,
la dosis debe titularse gradualmente para disminuir los efectos adversos: inicie con una dosis diaria
de 3 mg/kg y aumente cada 5 das 1 mg/kg hasta lograr la dosis de 5 mg/kg/da o hasta obtener
niveles teraputicos. La decisin de dar tabletas o jarabe depende de la preferencia del paciente, la
aceptabilidad, el costo y la eficacia.
656
FENOBARBITAL
SEGUNDA LNEA PARA EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS O CON CRISIS FOCALES
DOSIS: 3 A 5 MG/KG/DA, INICIAR CON 3 MG/KG/DOSIS Y AUMENTAR 1 MG/KG/DA CADA 5 DAS HASTA LA DOSIS DE
MANTENIMIENTO ADECUADA
PRESENTACIN: ELIXIR 20 MG/5 ML O TABLETAS DE 10, 50 O 100 MG
PESO
(Kg)
Dosis inicial:
3 mg/kg/da dividido en 2
dosis
Dosis a los 5 das:

4 mg/kg/da
Dividido en 2 dosis
Dosis a los 10 das y dosis de

mantenimiento:
5 mg/kg/da dividido en 2 dosis
35
6 mg (1,5 ml)*
8 mg ( 2,0ml)*
10 mg (2,5 ml)*
68
10 mg (2,5 ml)*
14 mg (3,5 ml)*
18 mg (4,5 ml)*
9 11
15 mg (4,0 ml)*
20 mg (5,0 ml)*
25 mg (6,3 ml)*
12 14
20 mg (5,0 ml)*
26 mg (6,5 ml)*
32 mg (8,0 ml)*
15 17
24 mg (6,0 ml)*
32 mg (8,0 ml)*
40 mg (10,0 ml)*
18 20
28 mg (7,0 ml)*
38 mg (9,5 ml)*
48 mg (12,0 ml)*
21 23
32 mg (8,0 ml)*
44 mg (11,0 ml)*
56 mg (14,0 ml)*
24 26
38 mg (9,5 ml)*
50 mg (12,5 ml)*
62 mg (15,5 ml)*
27 29
42 mg (10,5 ml)
56 mg (14,0 ml)*
70 mg (17,5 ml)*
30 32
48 mg (12,0 ml)
62 mg (15,5 ml)*
78 mg (19,5 ml)*
33 35
51 mg (12,7 ml)
68 mg (17,0 ml)*
85 mg (21,2 ml)*
36 38
55 mg (13,7 ml)
74 mg (18,5 ml)*
92 mg (23,0 ml)*
39 41
60 mg (15,0 ml)
80 mg (20,0 ml)*
100 mg (25,0 ml)

CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL
El medicamento de eleccin para la mayora de los pacientes clasificados como EPILEPSIA CON
CRISIS FOCALES es la Carbamazepina.
La dosis para los menores de 40 kg debe administrarse en 3 tomas diarias. Son metabolizadores
rpidos de estos medicamentos. La Carbamazepina debe administrarse simultneamente con las
comidas. La dosis de mantenimiento final oscila entre 15 - 30 mg/kg/da, se inicia con una dosis
de 5 mg/kg/da y se aumenta 5 mg/kg/das cada 5 das hasta obtener una adecuada dosis de
mantenimiento.
657
CARBAMAZEPINA
EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES
DOSIS: 15 A 30 MG/KG/DA, INICIAR CON 5 MG/KG/DA Y AUMENTAR DE 5 MG/KG/DA CADA 5 DAS, HASTA LA DOSIS DE
MANTENIMIENTO ADECUADA
PRESENTACIN: SUSPENSIN ORAL 100 MG /5 ML O TABLETAS DE 200 MG Y 400 MG
PESO
(Kg)
Dosis inicial:
5 mg/kg/da
Dosis a los 5 das:

10 mg/kg/da
Dosis a los 10 das y dosis de

mantenimiento:
15 a 30 mg/kg/da
3 5 kg
5 mg (0,3 ml)*
10 mg (0,5 ml)*
15 a 30 mg(0,7 a 1,5 ml)*
6 8 kg
10 mg (0,5 ml)*
20 mg (1,0 ml)*
30 a 60 mg(1,5 a 3,0 ml)*
9 11 kg
15 mg (0,8 ml)*
30 mg (1,5 ml)*
45 a 90 mg(2,3 a 4,5 ml)*
12 14 kg
20 mg (1,0 ml)*
40 mg (2,0 ml)*
60 a 120 mg(3,0 a 6,0 ml)*
15 17 kg
25 mg (1,3 ml)*
50 mg (2,5 ml)*
75 a 150 mg(3,5 a 7,5 ml)*
18 20 kg
30 mg (1,5 ml)*
60 mg (3,0 ml)*
90 a 180 mg(4,5 a 9,0 ml)*
21 23 kg
35 mg (1,8 ml)*
70 mg (3,5 ml)*
100 a 200 mg(5,0 a 10,0 ml)*
24 26 kg
40 mg (2,0 ml)*
80 mg (4,0 ml)*
120 a 240 mg(6,0 a 12,0 ml)*
27 29 kg
45 mg (2,3 ml)*
90 mg (4,5 ml)*
140 a 280 mg(7,0 a 14,0ml)*
30 32 kg
50 mg (2,5 ml)*
100 mg (5,0 ml)*
150 a 300 mg(7,5 a 15,0ml)*
33 35 kg
55 mg (2,8 ml)*
110 mg (5,5 ml)*
170 a 340 mg(8,5 a 17,0 ml )*
36 38 kg
60 mg (3,0 ml)*
120 mg (6,0 ml)*
180 a 360 mg(9,0 a 18,0 ml )*
39 41 kg
65 mg (3,3 ml)*
130 mg (6,6 ml)*
200 a 400 mg(10,0 a 20,0 ml)*
42 44 kg
70 mg (3,5 ml)*
140 mg (7,0 ml)*
210 a 420 mg(10,5 a 21,0 ml)*
45 47 kg
75 mg (3,8 ml)*
150 mg (7,5 ml)*
220 a 450 mg(11,0 a 22,5ml )*
48 50 kg
80 mg (4,0 ml)*
160 mg (8,0 ml)*
240 a 480 mg(12,0 a 24,0ml)*
Ensee los efectos colaterales y cmo administrar el medicamento. Es importante solicitar a la madre
que traiga el frasco del medicamento a la visita de control en 14 das, para verificar el buen uso del
medicamento.
En la consulta de control cada 14 das, el profesional evala como se ha administrado la medicacin.
Pida a la madre que le muestre cmo mide y administra la medicacin. Si el esquema teraputico
lo permite, vea al nio tomar la medicacin. De esta forma compruebe si se est haciendo
correctamente y si el nio se ha mantenido sin presentar nuevas crisis.
Ensee los signos de alarma para regresar de inmediato. Todo nio con epilepsia debe ser referido a
consulta de neurologa peditrica con exmenes para que sea ms efectiva. Solicite cuadro hemtico
completo, transaminasas y niveles sanguneos del medicamento un mes despus de haberlo
iniciado. Electroencefalograma de sueo e imgenes como resonancia o tomografa cerebral, segn
disponibilidad.
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA:

El tratamiento de eleccin para el paciente con EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES es la Carbamazepina,
sin embargo se debe considerar iniciar cido Valproico o Fenobarbital en las siguientes condiciones:
Las crisis focales se facilitan por fiebre.
NO existi adecuado control de las crisis con Carbamazepina.
658
Los efectos secundarios a la Carbamazepina son significativos y hay necesidad de suspenderla.

Hay contraindicacin para el uso de Carbamazepina: coexisten crisis de ausencia, mioclonias o atonas.
Posterior al inicio de la Carbamazepina se precipitan otro tipo de crisis.
Las crisis empeoran con Carbamazepina.
Hay dificultad en la adquisicin de la Carbamazepina, especialmente en zonas rurales.
Inicie cido Valproico como se explic en el tratamiento del paciente con epilepsia con crisis
generalizadas. Debe iniciase una dosis de 15 mg/kg/da y se incrementa cada 5 das, 5 mg/kg/da
hasta lograr una dosis de mantenimiento de 25 - 50 mg/kg/da. Debe dividirse la dosis en 2 o 3
tomas al da, pero como los nios pequeos son metabolizadores rpidos, es mejor administrar el
medicamento cada 8 horas.
Tambin dependiendo de la falla en la disponibilidad podra iniciarse fenobarbital, tambin en
dosis ascendente, iniciando con 3 mg/kg/da, y aumentando a los 5 das a 4 mg/kg/da y a los 10
das a 5 mg/kg/da para mantener esta dosis si se logran adecuados niveles. La tabla con las dosis
aproximadas a administrar de fenobarbital se encuentra en la descripcin de segunda lnea para las
crisis generalizadas.

CLASIFICADO COMO NO TIENE EPILEPSIA
Si no cumple criterios para las clasificaciones anteriores no requiere tratamiento con medicamentos,
no tiene epilepsia. Se debe educar a la familia sobre el curso de estas crisis o episodios y el riesgo de
que repitan, tranquilcela. Si son crisis febriles, trate la causa de la fiebre segn el esquema de AIEPI.
Ensee a la madre signos de alarma. Si el paciente tiene un problema neurolgico crnico y
estacionario, refiralo para tratamiento especializado por neurologa peditrica y rehabilitacin.
Si presenta crisis febriles a repeticin, refiera tambin para valoracin y manejo por neurologa.
659
5. CONSULTA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL

NIO O EL ADOLESCENTE CON EPILEPSIA
El primer seguimiento debe ser a los 14 das de la primera consulta, la cual tiene como objetivos
principales saber si hay efectos colaterales, conocer si han ocurrido nuevas crisis y asegurarse del
cumplimiento en la administracin de la medicacin. Hay que recordar que los padres fueron
instruidos previamente sobre los efectos colaterales; se les advirti que deben consultar si el nio
parece enfermo, presenta Rash, est somnoliento o mareado; deben traer el frasco del medicamento
para verificar el uso de la medicacin.
Durante la consulta de seguimiento se debe investigar:
Frecuencia de crisis
Dosis que estn administrando
Y efectos colaterales
Examine al nio o adolescente buscando movimientos oculares anormales (nistagmos), problemas

de la marcha y la coordinacin, presencia de rash o ictericia. Realizar siempre un examinen completo.
Las drogas antiepilpticas causan efectos colaterales. La mayora de estos efectos pueden reducirse
mediante la introduccin lenta de la droga con bajas dosis. Las dos primeras semanas de tratamiento,
la dosis an no es la adecuada, por lo que es posible que las crisis se presenten nuevamente.
PREGUNTAR:
yy Han ocurrido nuevas crisis?
Si ha presentado nuevas crisis, preguntar si tienen las mismas caractersticas de la anterior o es ms o

menos severa. Si las crisis son ms frecuentes y recibe adecuadamente el tratamiento, ya en dosis de
mantenimiento, refiera de inmediato para manejo especializado.
yy Ha administrado la medicacin en forma regular? Ha omitido alguna dosis?
Contar las tabletas que hay en el frasco o verificar la cantidad de lquido del mismo a fin de
comprobar cunto ha sido utilizado. Si no responde al tratamiento, el mdico debera revisar la dosis,
el cumplimiento y el diagnstico; luego de iniciado el tratamiento, se espera un control de las crisis
en el 50% de los pacientes.
Si el mdico concluye que las crisis son ms severas y la medicacin ha sido administrada
correctamente, el paciente debera ser enviado a un servicio especializado para reevaluacin y
asociacin de drogas. Debe considerarse un error en el diagnstico, sobre todo si la causa de la crisis
est correlacionada con otros problemas y no con la epilepsia.
Si el mdico concluye que las crisis son menos severas y la medicacin ha sido administrada
correctamente, se debe pedir al paciente que regrese en dos semanas para una nueva evaluacin,
con el fin de ver si las crisis han cesado. Si la medicacin no se ha administrado en forma correcta,
se debe explicar nuevamente a la madre la forma de administracin y pedirle que regrese en dos
semanas para una nueva evaluacin.
Si el nio no ha presentado nuevas crisis, contine el tratamiento, dependiendo de la presencia de
efectos colaterales. Continuar controles cada 14 das hasta lograr la consulta por neurlogo pediatra.
Es importante tener en mente que se trata de un tratamiento a largo plazo; por eso la droga deber
iniciarse con dosis baja para aumentarla paulatinamente, y evitar con ello los efectos colaterales.
660
NUNCA se debe interrumpir bruscamente la administracin de medicamentos antiepilpticos,

excepto cuando se presenta una alergia severa. Todas las medicaciones antiepilpticas pueden
causar efectos colaterales, al inicio del tratamiento estos suelen ser leves y temporales, en la mitad de
los pacientes. Debido a esto, el paciente debe someterse a consultas peridicas y la familia debe ser
educada para que acte correctamente.
yy Presenta algn efecto colateral?

Las medicaciones antiepilpticas pueden causar efectos colaterales variables, que se clasifican
en severos y tratables.
Si presenta efectos colaterales severos, DEBE SER TRATADO DE INMEDIATO POR UN ESPECIALISTA.
Nuseas, vmitos, mareos y somnolencia son los efectos colaterales manejables ms comunes en
nios. Si presenta alguno generalmente no es necesario remitir de inmediato al especialista; suele
ser suficiente con disminuir la dosis y mantenerlo en una observacin estrecha.
Los principales efectos colaterales de las drogas antiepilpticas convencionales se presentan en la
siguiente tabla.
PERFIL DE EFECTOS COLATERALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILPTICOS
MEDICAMENTO
EFECTOS COLATERALES
TRATABLES
EFECTOS COLATERALES
SEVEROS
Carbamazepina (CBZ)
Diplopa, mareo, cefalea, nusea, Rash, ictericia, hepatotoxicidad,

somnolencia,
neutropenia, anemia aplsica, agranulocitosis,
hiponatremia.
sndrome de Stevens-Johnson,
teratogenicidad
cido Valproico (VAL)
aguda,
Temblor, aumento de peso, Pancreatitis
hepatotoxicidad,
dispepsia,
nusea,
vmito, ictericia,
alopecia, edema de miembros trombocitopenia, encefalopata,
inferiores, cambios en textura del teratogenicidad, sndrome del
cabello.
ovario poliqustico.
Fenobarbital (PB)
Somnolencia,
depresin, Rash, hepatotoxicidad, trastornos
insomnio,
hiperquinesia, artrticos,
contractura
de
disminucin del rendimiento Dupuytren,
teratogenicidad,
escolar.
distrofia simptica congnita.
Fenitoina (PHT)
Nistagmos, ataxia, nusea y

vmito,
hiperplasia
gingival,
depresin, somnolencia, anemia
megaloblstica, hirsutismo, acn.
Rash,
discrasias
sanguneas,
sndrome
similar al Lupus, sndrome de
StevensJohnson,
hepatotoxicidad,
contractura
de Dupuytren, teratogenicidad,
atrofia cerebelosa, neuropata
perifrica.
661
EXAMINE AL NIO:
Piel: busque rash e ictericia
11 OBSERVE Y VERIFIQUE
Observe la presencia de crisis durante la consulta.
Observe el nivel de conciencia despus de la crisis y durante la consulta.
Busque signos neurolgicos focales progresivos y agudos.
Busque paresia unilateral y cualquier asimetra fsica.
En nios de entre 3 y 10 aos de edad que han presentado un episodio de distraccin breve o
desconexin, realice hiperventilacin durante 3 minutos para provocar una ausencia.
44 PERSISTENCIA DE CRISIS CON TRATAMIENTO ADECUADO:
En los controles del paciente con EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES O CON CRISIS
GENERALIZADAS, si el paciente ha tenido buena adherencia al tratamiento, las dosis
suministradas de anticonvulsivante son adecuadas, recibe 2, 3 o ms medicaciones sin xito,
cumple en forma adecuada con los controles mdicos (con mdico general, pediatra o
neuropediatra), los niveles de medicamentos se encuentran en rango teraputico y el paciente
NO MEJORA o los efectos secundarios son muy serios, debe reconsiderarse el diagnstico:
descartar pseudocrisis, sncopes u otras causas que remeden epilepsia; enfermedad sistmica
con epilepsia o epilepsia refractaria al tratamiento mdico. El paciente debe ser REMITIDO
A UN CENTRO DE EPILEPSIA. Para estos pacientes existen nuevas medicaciones (tanto
en epilepsias focales como en epilepsias generalizadas) que deben ser ordenadas por el
especialista neuropediatra o epileptlogo y para las focales existen otras opciones en casos
especiales como la ciruga de epilepsia.
Algunos nios con epilepsia solamente tienen este trastorno. Sin embargo un alto nmero
de nios tiene adems trastornos en su neurodesarrollo y/o aprendizaje, y su adecuado
tratamiento es parte del manejo integral de estos nios. Es obligatoria una evaluacin
completa del neurodesarrollo, rea motora, lenguaje, social y ejecucin; en aprendizaje sobre
lectoescritura, matemticas, atencin, motivacin, memoria, relaciones interpersonales. Si se
detecta alteracin deben hacerse las remisiones pertinentes.
En la visita de seguimiento clasifique al paciente:
662
663
EJERCICIO
1. CASO: MARA
Mara es una nia de 4 aos, que lleg al Centro de Salud con su madre.
La madre expresa que est preocupada porque Mara es muy distrada
y en varias oportunidades ha observado que no le presta atencin. Ella
nota que la nia presenta la mirada perdida, como si estuviera viendo
fantasmas, y cuando la llama parece como si la nia se despertara de
un sueo. Al comienzo, la madre no le prest atencin a su hija; pero
como estos episodios se haban vuelto ms frecuentes en los ltimos tres meses, decidi ver a un
doctor.
El profesional de salud not que Mara estaba consciente y prestando atencin a su madre en ese
momento; entonces, utilizando el diagrama de procedimientos, le pregunt a la madre si la nia
haba tenido crisis breves episodios de prdida de conocimiento sacudidas incontroladas de
brazos y piernas pareca estar desconectada de la realidad e incapaz de responder, durante los
ltimos 12 meses. La madre de Mara dijo que no estaba segura. Todo sucede muy rpido; cuando
se le pregunt si Mara estaba inconsciente durante el episodio o era incapaz de responder, su
madre contest que era difcil de decir. Los episodios duran slo pocos segundos y Mara vuelve a su
actividad normal sin notar nada raro. Algunas veces, Mara se cae de su bicicleta, sin darse cuenta, o
no recuerda por qu paso. Ella nunca sabe cundo le sucedern estos episodios, de lo nico que est
segura es que ella se ve normal luego que ella regresa. Estos episodios han sucedido casi todos los
das durante los ltimos tres meses. Segn su madre, la nia permanece con la mirada perdida o fija,
y algunas veces parpadea. La primera persona que se quej de la falta de atencin de la nia fue su
profesora, quien dijo que Mara no pronunciaba algunas palabras durante la prueba de lectura, as
como tampoco escuchaba ni prestaba atencin a las palabras de la profesora. Desde entonces, los
padres comenzaron a notar que algo estaba mal con ella.
El profesional de salud pregunt acerca de algunos problemas neurolgicos tales como meningitis,
trauma de crneo o anoxia, recientemente o en el pasado. La madre de Mara dijo que su hija es
perfectamente normal, a excepcin de estos episodios de soar despiertos.
Durante el examen fsico, el profesional de salud observ que no se encontraban signos de
problemas neurolgicos focales agudos ni progresivos y que no haba debilidad unilateral ni signos
de debilidad asimtrica. Entonces, el profesional de salud evaluar la respuesta a la hiperventilacin,
le pidi a Mara que pusiera su mano cerrada alrededor de su boca y soplara varias veces, en forma
rpida y repetitiva. El profesional iba a detener la actividad solicitada a la nia al cabo de tres minutos;
pero, luego de dos minutos, Mara se detuvo. El profesional de salud not que Mara estaba con la
mirada fija y parpadeando.
664
Ahora conteste estas preguntas:

1. Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific durante su valoracin?
2. Hay alguna otra pregunta o algo ms que examinar para tener toda la informacin necesaria para
clasificar a la nia?
3. Cmo clasificara el profesional de salud a Mara de acuerdo con sus hallazgos?
4. Qu tratamiento y recomendaciones debe dar el profesional de salud a la madre de Mara?
Utilice la historia clnica para evaluar y clasificar a Mara
Esta seccin de la historia clnica debe agregarse a la historia clnica completa de AIEPI
HISTORIA CLNICA EPILEPSIA INFANTIL
NOMBRE
QU PROBLEMA TIENE EL NIO?
FECHA:
EDAD
ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA (INCLUYENDO EMBARAZO Y PARTO):
PRIMERA CONSULTA?__ CONTROL? __ PESO: ______ TALLA: _______ PC: _____ FC:______ FR:_____ T:____ TA:_____
Durante los ltimos 12 meses, ha presentado ep isodios de prdida de conocimiento, momentos
de desconexin de la realidad, incapacida d para responder, convulsiones o sacudidas
involuntarias de brazos o piernas?
PREGUNTAR
OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo lo
positivo)
crisis (aura) como miedo, desviacin de
Se encuentra durante la consulta en crisis.
Nivel de conciencia: Consciente
Alteracin de conciencia
S___ No___
Presenta durante la consulta 2 o ms episodios de
Cul?_____________________________
crisis sin recuperacin de la consciencia entre ellos.
Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o
episodios?
S___ No___
progresiva:
- Debilidad unilateral: hemiparesia
monoparesia
dficit de par craneano
S___ No___
- Asimetra fsica
- Reflejos anormales
- Cambios en el estado de conciencia o mental
sobresaltos musculares? S___ No___
- Trastorno de la coordinacin
Cules?___________________________
- Trastorno de la marcha
- Trastorno del equilibrio
chupeteo, saboreo o
- Trastornos del lenguaje: disfasia afasia
movimientos repetitivos sin propsito con
disartria
las manos?
S___ No___
- Defectos del campo visual
Cules?____________________________
Cules?____________________________
Cunto le duran las crisis?___________
Cuntos episodios ha presentado en
los ltimos 12 meses? ________________
Cundo fue la ltima crisis? ________
S___ No___
leves de crneo? S___ No___
Cul?______________________________
S___ No___
Cul?_____________________________
OBSERVACIONES:
CLASIFICAR
ESTADO
EPILPTICO
PROBLEMA
NEUROLGICO
GRAVE
EPILEPSIA CON
CRISIS
GENERALIZADA
EPILEPSIA CON
CRISIS FOCAL
EPILEPSIA CON
CRISIS DE
AUSENCIA
NO TIENE EPILEPSIA
665
EJERCICIO
2. CASO: MARCOS
Marcos es un nio de 3 aos de edad que fue enviado al Centro de
Salud por presentar crisis epilpticas. Estas crisis estaban caracterizadas
por sacudidas en su brazo y pierna izquierdos que duraban un
minuto aproximadamente, seguidas de contracciones musculares
rtmicas bilaterales violentas y prdida de conocimiento. Las crisis
haban comenzado seis meses despus de que l sufri un serio
accidente de trnsito: el vehculo en el cual l iba como pasajero se estrell y, como consecuencia,
Marcos present fractura de crneo con lesin cerebral. La tomografa de crneo mostr un rea de
contusin en la superficie del lbulo frontal derecho. Marcos estuvo inconsciente durante 8 das, con
parlisis de sus miembros izquierdos; en los meses seguidos se recuper lentamente, con la ayuda de
fisioterapia. Cuando se iniciaron las crisis an tena dificultad para concentrarse y su pierna izquierda
la movilizaba con ligera dificultad.
1. De acuerdo con el diagrama de procedimientos, cmo debera el profesional de salud abordar al
paciente y a su familia?
2. Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific durante su evaluacin?
3. Hay alguna otra pregunta o algo ms que evaluar para tener toda la informacin necesaria para
clasificar al nio?
4. Cmo clasificara el profesional de salud a Marcos de acuerdo con sus hallazgos?
5. Qu tratamiento y recomendacin debe dar el profesional de salud a la madre de Marcos?
Utilice la historia clnica que aparece a continuacin para registrar la informacin de Marcos:
666

NOMBRE
FECHA:
EDAD
PREGUNTAR
positivo)
S___ No___
Cul?_____________________________
episodios?
S___ No___
progresiva:
monoparesia
S___ No___
- Asimetra fsica
Cules?___________________________
chupeteo, saboreo o
disartria
las manos?
S___ No___
Cules?____________________________
Cules?____________________________
los ltimos 12 meses? ________________
S___ No___
Cul?______________________________
S___ No___
Cul?_____________________________
OBSERVACIONES:
CLASIFICAR
ESTADO
EPILPTICO
PROBLEMA
NEUROLGICO
GRAVE
EPILEPSIA CON
CRISIS
GENERALIZADA
EPILEPSIA CON
CRISIS FOCAL
EPILEPSIA CON
CRISIS DE
AUSENCIA
NO TIENE EPILEPSIA
667
EJERCICIO
3. CASO: ANA
La seora Mara lleg al Centro de Salud con su beb llamada Ana,
de cuatro meses de edad. La seora dijo que ella estaba cambindole
el paal a la nia en la casa cuando not que Ana se sacuda. Era la
primera vez que ocurra eso. Ana es su primera hija y ella estaba muy
asustada.
El profesional de salud tranquiliz a la seora y examin a la nia, la encontr quieta, pero atenta y
no presentaba las sacudidas en ese momento. Su temperatura era 36.5C y no haba ningn signo
patolgico. La madre dijo que no se dio cuenta cuando comenz el episodio, pero que este termin
cuando estaba en camino al hospital. Durante el examen, la seora Mara observaba a su nia y se
dio cuenta de que estaba bien y tranquila, pero se le inform que Ana necesita ser transferida a un
hospital en forma urgente.
1. De acuerdo con diagrama de procedimientos, necesita Ana ser transferida a un hospital? Es
urgente?
3. Existe alguna otra pregunta o algo ms que evaluar a fin de tener toda la informacin necesaria
para clasificar a la nia?
4. Cmo clasificara el profesional de salud a Ana de acuerdo con sus hallazgos?
5. Qu tipo de tratamiento y recomendaciones le dar el profesional de salud a la mam de Ana?
Utilice la historia para registrar la informacin sobre Ana:
668

NOMBRE
FECHA:
EDAD
PREGUNTAR
positivo)
S___ No___
Cul?_____________________________
episodios?
S___ No___
progresiva:
monoparesia
S___ No___
- Asimetra fsica
Cules?___________________________
chupeteo, saboreo o
disartria
las manos?
S___ No___
Cules?____________________________
Cules?____________________________
los ltimos 12 meses? ________________
S___ No___
Cul?______________________________
S___ No___
Cul?_____________________________
OBSERVACIONES:
CLASIFICAR
ESTADO
EPILPTICO
PROBLEMA
NEUROLGICO
GRAVE
EPILEPSIA CON
CRISIS
GENERALIZADA
EPILEPSIA CON
CRISIS FOCAL
EPILEPSIA CON
CRISIS DE
AUSENCIA
NO TIENE EPILEPSIA
669
TUBERCULOSIS
INFANTIL
9 - Tuberculosis infantil
1. INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infectocontagiosas con mayor carga de enfermedad a
nivel mundial. Una tercera parte de la poblacin mundial se encuentra infectada con Mycobacterium
tuberculosis, lo que corresponde a 2.000 millones de personas; la incidencia en el mundo es de 139
casos por 100.000 habitantes; en el ao 2008 se presentaron 9,3 millones de casos nuevos de TB. 1,5
millones de muertes y 500.000 fallecidos por la coinfeccin con VIH; el 90% de estos pacientes se
encuentran en pases en desarrollo (principalmente en Surfrica y Zimbabwe), donde hay incidencias
de 762 - 960 casos por 100.000 habitantes. A nivel mundial del 3 - 25% de casos se presentan en los
nios; en Amrica del 0 23,5 % del total de casos BK (+) nuevos se presentan en poblacin infantil.
En el ao 2008 en Colombia fueron reportados 11.430 casos con una tasa de incidencia de 25,6
por 100.000 habitantes; se registraron 719 casos en menores de 15 aos, lo que corresponde al
6,3% del total de enfermos con tuberculosis, llegando a ser un problema muy importante de salud
pblica donde la tasa de incidencia promedio es de 24 casos por 100.000 habitantes. Es de resaltar
la importancia de la coinfeccin con VIH/SIDA, lo cual obliga a excluir dicha patologa ante casos
confirmados. En los ltimos aos tambin se ha registrado un aumento de las tasas de resistencia a
los frmacos antituberculosos.
La tuberculosis en los nios est directamente relacionada con la prevalencia de la enfermedad en
los adultos y es un evento centinela que refleja transmisin reciente del bacilo tuberculoso en una
comunidad.
Los nios pequeos menores de 5 aos presentan con mayor frecuencia formas diseminadas y
graves de TB, con un riesgo claramente establecido de desarrollar enfermedad tuberculosa en
los dos primeros aos de vida. Segn algunos estudios, en nios menores de 1 ao el riesgo de
desarrollar enfermedad es del 40%; en los nios preescolares es de cerca del 25%; en escolares, del
15% y en adolescentes y adultos, del 5 al 10%. Estas observaciones hacen que sea una prioridad
tanto el diagnstico como el tratamiento temprano del adulto para prevenir la TB en los nios. Se
deben evitar todas aquellas oportunidades perdidas que dificultan la deteccin de los nuevos casos
de TB, como son:
Falla en la deteccin de sintomticos respiratorios y caso fuente
Demora en el reporte del caso ndice
Falla en la identificacin de los nios contacto
Incompleta evaluacin y seguimiento de estos nios expuestos
Inadecuado tratamiento para TB latente
Diagnstico tardo en los nios, principalmente porque no se sospecha
LA TUBERCULOSIS (TB) es una infeccin bacteriana, causada por el Mycobacterium tuberculosis,
bacilo alcohol resistente, delgado y curvo, de aproximadamente 2 4 m de longitud; aerbico
estricto, que en reas secas y oscuras puede mantener su virulencia por meses. Se trasmite de persona
a persona por los aerosoles de 1 5 m generados en la va area (secreciones, expectoracin, saliva),
que alcanzan los alveolos o por fmites contaminados. El contagio y la progresin a enfermedad
dependen del inculo, es decir, el nmero de microrganismos y de la concentracin de los mismos
en el aire (volumen/ventilacin), del tiempo de la exposicin y del estado inmune del individuo. El
sitio usual de enfermedad es el pulmn, pero cualquier rgano puede verse afectado.
CLNICA:
El espectro clnico de la tuberculosis en los nios es amplio e incluye enfermedad pulmonar y
extrapulmonar, aguda o crnica. En la mayora de los nios inmunocompetentes la tuberculosis se
presenta con sntomas de una enfermedad crnica, despus que ellos han estado en contacto con
673
un caso fuente bacilfero. La OMS resume los criterios utilizados para sospechar TB en nios en 27
publicaciones. Los aspectos ms utilizados fueron: contacto 78%, tos 70%, fiebre 59%, prdida o no
ganancia de peso 52%, respuesta a antibiticos 33%, ndulos palpables 22% y sntomas generales
19%. En nios con factores de riesgo conocidos y sntomas tambin debe sospecharse la TB, al
igual que en nios con diagnstico de neumona quienes no presentan mejora con el tratamiento
antibitico usual.
La Tuberculosis pulmonar: Es la forma de presentacin ms frecuente y corresponde a
cerca del 80% de todos los casos. Se puede localizar en pulmones, bronquios, pleura y regin
perihiliar. La mayora de los nios con tuberculosis desarrollan sntomas crnicos. De acuerdo
con la OMS los sntomas ms comunes son:
Tos crnica: Tos por ms de 21 das (15 das en adultos) que no remite y que no presenta
mejora.
Fiebre: Una temperatura corporal mayor a 38C por 14 das, despus de haber excluido
causas comunes como malaria, infeccin urinaria y neumona. Se presenta en el 37 - 80%
de los casos.
Prdida o no ganancia adecuada de peso en los 3 meses precedentes. Se ha observado
que la evaluacin objetiva de la tendencia del peso, tiene una mayor sensibilidad y
especificidad.
Otros sntomas y signos incluyen: inapetencia y debilidad, crpitos y sibilancias, dolor pleurtico y
disnea. La sudoracin nocturna y la hemoptisis, si bien pueden estar presentes, son muy ocasionales.
La Tuberculosis extra-pulmonar:
Linfadenopata cervical: Es la forma extrapulmonar ms frecuente. Los sntomas se
presentan generalmente 6 - 12 meses despus de la infeccin inicial. La presencia de
adenopata cervical de 2,5 centmetros o ms, con o sin fstula, persistente por ms de 4
semanas sin una causa local visible y sin respuesta al tratamiento antibitico, hace que
se sospeche una etiologa tuberculosa. La mayora de los nios tienen una tuberculina
positiva y la radiografa del trax muestra anormalidades en el 30 - 40% de los casos, por
coexistencia de compromiso de ganglios mediastinales.
Meningitis tuberculosa: Esta forma es la responsable de la mayor mortalidad y secuelas
graves en los nios con TB. La mayora de los casos que desarrollan tuberculosis del SNC
presentan los sntomas 2 - 6 meses despus de la infeccin primaria y ms del 50% de los
pacientes son menores de 2 aos. La identificacin de un caso fuente es posible en cerca
de dos tercios de los casos. Pueden existir sntomas inespecficos tales como cefalea,
nausea, fiebre y cambios en el comportamiento de los nios, como irritabilidad o apata;
hasta compromiso de nervios craneales (III, VI y VII) e irritacin menngea con aumento
de la presin intracraneana y rigidez de nuca. La puncin lumbar para anlisis del LCR es
muy importante para el diagnstico; deben realizarse siempre un cultivo y otros exmenes
disponibles en el servicio, adems del citoqumico.
Tuberculosis miliar: Es ms frecuente en nios menores de 5 aos y en pacientes
inmunosuprimidos. Inicia 2 a 6 meses despus de la primoinfeccin. Puede progresar
ms rpidamente en neonatos. Los hallazgos ms comunes al examen fsico son: fiebre,
hepatomegalia, alteraciones pulmonares, esplenomegalia, linfadenopata y se asocia a
meningitis tuberculosa en un 20 - 40% de los nios.
Otras formas de TB extrapulmonar son: sea, renal, cutnea, gastrointestinal.
674
La tuberculosis congnita: Es rara, pero a menudo mortal. La infeccin puede ocurrir en

forma transplacentaria por va hematgena o por ingestin de lquido amnitico infectado
durante el parto; la enfermedad rara vez es sospechada, a menos que la madre tenga
tuberculosis activa conocida.
LOS FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR TB EN NIOS SON:
Contacto con paciente bacilfero recientemente diagnosticado (riesgo de infeccin)
Edad menor a 5 aos
Infeccin VIH
Desnutricin
Poblaciones en condiciones de vulnerabilidad, como indgenas, afrodescendientes, habitantes
de la calle, desplazados, entre otros.
DEFINICIONES:
Contacto estrecho: Todo nio que vive bajo el mismo techo con un caso fuente.
Contacto frecuente: Todo nio que aunque no conviva con el caso fuente tiene o ha tenido
un contacto frecuente con l en los dos meses previos de haber sido diagnosticado.
Caso fuente de TB: Adolescente o adulto con baciloscopia de esputo positiva, o con
baciloscopia negativa pero cultivo positivo.
Todo nio con exposicin a enfermo con TB debe ser estudiado para definir conducta.
DIAGNSTICO:
En los nios las manifestaciones clnicas especficas no son tan evidentes; la poblacin bacilar es baja
y los estudios microbiolgicos son negativos en un porcentaje importante de casos (baciloscopias
en esputo positiva en menos del 20% y cultivos positivos entre 20 - 75%). Por estas razones, el
diagnstico de la tuberculosis en los nios se realiza con base en los siguientes criterios: la historia
clnica, el contacto con un caso fuente o enfermo con baciloscopia positiva (epidemiolgico),
la radiografa de trax (radiolgico), la prueba de tuberculina (tuberculnico), la confirmacin
bacteriolgica y estudios especficos en casos de tuberculosis extra-pulmonar, subrayando la
importancia de un adecuado y profundo interrogatorio al cuidador sobre la historia de contacto con
un caso fuente.
H
allazgos anormales en Radiografa de Trax: La radiografa al igual que en adultos es
muy sensible pero poco especfica, mostrando cuadros variables que van desde infiltrados
pulmonares uni o multifocales, atelectasia persistente, neumona que no mejora con
tratamiento adecuado, adenopatas mediastinales solitarias o con infiltrados parenquimatosos,
formando el complejo radiolgico de Ranke (correspondiente al de Ghon, que es un concepto
675
histopatolgico exclusivamente), ocasionalmente lesiones cavitarias o cavitaciones (las

cavernas son excepcionales en la infancia), ms frecuente en mayores de 7 aos, derrame
pleural localizado casi siempre unilateral, infiltrados difusos micronodulares que miden de 1
2 mm de dimetro, aunque pueden variar de 1 6 mm. Con alguna frecuencia se pueden
observar calcificaciones que suelen ser nicas.
Prueba de Tuberculina (PPD): Se aplica mediante el Test de Mantoux (aplicacin intradrmica),
y se mide la induracin a las 48 - 72 horas. Una tuberculina positiva indica que la persona ha
sido infectada con el M. tuberculosis, pero no necesariamente indica enfermedad. Se utiliza
como mtodo coadyuvante en el diagnstico de tuberculosis de los nios. Se considera una
PPD positiva (en pacientes de alto riesgo):
Con induracin 5 mm en:
Nios en contacto con casos de TB
Nios en contacto con adultos sospechosos de TB (tos y expectoracin por ms de 15 das)
Nios con evidencia de enfermedad tuberculosa
Nios en situaciones de inmunodepresin o infeccin por VIH/SIDA
Nios con conversin de Mantoux previamente negativa
Nios gravemente desnutridos con emaciacin (marasmo) o edemas en pies (kwashiorkor)
Con induracin 10 mm en:
Todos los dems nios, hayan recibido o no la vacuna BCG.
La prueba de tuberculina (PPD) est indicada en forma inmediata cuando hay contacto con casos
sospechosos o comprobados de TB contagiosa, se encuentran hallazgos clnicos o radiolgicos
sospechosos de TB, se va a iniciar terapia inmunosupresora y cuando se hace el diagnstico de
infeccin por VIH. Se debe hacer anual/peridica: en adolescentes recludos o detenidos y en los
infectados por VIH.
Confirmacin bacteriolgica (Microbiolgica): Se debe confirmar el diagnstico de
tuberculosis en un nio con la baciloscopia (ZN) del esputo espontneo, inducido o a travs de
aspirado gstrico. A todos los nios se les debe realizar cultivo (patrn de oro).
La baciloscopia es la herramienta fundamental en el programa de TB, es la tcnica de eleccin para
el diagnstico rpido y el control del tratamiento de TB pulmonar, es fcil, econmica y eficiente, se
debe realizar en 3 muestras.
El cultivo Ogawa-Kudoh (O-K) es ms sensible que la baciloscopia, puede evidenciar de 10 a 100
bacilos en una muestra, tiene una sensibilidad del 80 - 85%.
El cultivo incrementa la confirmacin del diagnstico de TB en 15 - 20% del total de casos y 20 al 30%
de los casos de TB pulmonar. Se debe realizar:
T odas las muestras tomadas a nios, incluidas las extrapulmonares.
Poblaciones de alto riesgo: poblacin indgena, personas privadas de la libertad, habitantes de
la calle, pacientes inmunosuprimidos, pacientes crnicos.
Pacientes en quienes el tratamiento fracasa.
P
ruebas de susceptibilidad: Estn indicadas en:
Todo nio con cultivo positivo
676
Pacientes con asociacin TB-VIH

Contactos de un caso de TB farmacoresistente
Pacientes en tratamiento cuya baciloscopia al segundo mes sea positiva
Pacientes de reingreso por abandono, fracaso o recada
Pruebas complementarias recomendadas en nuestro pas:

Estudios histopatolgico, principalmente en casos de TB extrapulmonar, Adenosina deaminasa
(ADA) en casos de TB de serosas y lquido cefalorraqudeo y estudios moleculares como PCR,
en casos de TB extrapulmonar y cuando el recurso disponible lo permita.
2. EVALUAR AL NIO CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS
Si el nio ha estado en contacto con enfermo con tuberculosis o presenta

tos persistente no remitente por ms de 21 das o fiebre persistente por
ms de 14 das o prdida o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses o
tiene una adenopata mayor de 2 x 2 cm por ms de 4 semanas:
PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace que tiene tos persistente
que no mejora? Ha presentado tos todos los
das?, La tos ha mejorado o empeorado?
Cunto tiempo hace que tiene fiebre?, Ha
presentado fiebre todos los das?
Ha perdido o no ha ganado peso en los
ltimos 3 meses?
Ha tenido alteracin en el comportamiento?
Ha estado en contacto con enfermo con
tuberculosis o adultos tosedores crnicos (tos
ms de 2 semanas) en los ltimos 6 meses?
Tiene infeccin por VIH?
Tiene contacto con alguien con infeccin con
VIH?
OBSERVAR Y EVALUAR:
Presencia de rigidez de nuca
Comportamiento alterado
Tiraje subcostal
Ganglios del cuello crecidos
y no dolorosos por ms de 4
semanas.
Determine tendencia del
peso en los ltimos 3 meses,
es horizontal o descendente.
REALIZAR:
Radiografa de trax
Tuberculina
677
Para determinar si el nio tiene sospecha de enfermedad tuberculosa, debe preguntar inicialmente
por los sntomas principales: ha estado el nio en contacto con enfermo con tuberculosis? o
presenta tos persistente que no mejora por ms de 21 das? o fiebre persistente por ms de 14
das? o prdida o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses? o tiene una adenopata mayor de 2
x 2 cm por ms de 4 semanas?
Si la respuesta a alguna de estas preguntas es afirmativa para alguno de los aspectos, debe preguntar
por cada uno en particular. Si la respuesta es negativa, no evale este problema, no tiene signos y
sntomas que hagan sospechar tuberculosis.
PREGUNTAR:
yy Ha estado el nio en contacto con enfermos con tuberculosis en los ltimos 2 aos?
Verifique si el nio vive, es cuidado o ha sido visitado frecuentemente por persona enferma
con tuberculosis. Los nios pequeos pueden adquirir la tuberculosis de sus padres o
cuidadores o personas que los visitan frecuentemente; los nios escolares pueden adquirir la
tuberculosis de personas que no conviven con ellos y con los que tambin tienen una relacin
muy cercana. El tener contacto intradomiciliario o frecuente con un enfermo con tuberculosis
es un factor de riesgo, para que un nio adquiera la enfermedad, en especial si la persona
enferma tiene baciloscopia o cultivo positivo.
yy Tiene tos hace ms de 21 das? Cunto tiempo hace que tiene tos?
Los nios con tuberculosis suelen presentar tos persistente, usualmente durante 21 das o ms. Tos
de menor tiempo de duracin generalmente se presenta en casos de otras infecciones respiratorias
causadas por virus o bacterias.
yy Ha tenido tos todos los das o la presenta de manera Intermitente?
En la tuberculosis la tos generalmente es continua. Cuando la tos es intermitente puede
corresponder a otras enfermedades, entre ellas el asma.

yy Ha notado mejora o empeoramiento de la tos? La tos es persistente y no mejora?
Estudios recientes han sugerido que la tos debida a tuberculosis tiene la caracterstica de
ser no remitente, es decir que no mejora ni disminuye. La tos secundaria a otras infecciones
(virales y bacterianas) muestra la tendencia a disminuir progresivamente. Una forma poco
frecuente del asma puede cursar con tos persistente. Usualmente el asma se acompaa de
cuadros de sibilancias recurrentes. Tambin otras entidades pueden cursar con tos persistente.
Cuando un nio presenta como nico signo tos persistente debe ser remitido al especialista
para evaluacin y tratamiento.
yy Ha tenido fiebre por ms de 14 das?, Cunto tiempo hace? Ha presentado la fiebre
todos los das?
En la tuberculosis la fiebre suele presentarse por ms de 14 das y frecuentemente es continua.
La fiebre recurrente y/o intermitente usualmente es debida a otras enfermedades diferentes a
tuberculosis, infecciosas (paludismo) o de otro origen (inmunolgicas). Todo nio con fiebre
por ms de 14 das requiere estudios hasta encontrar la causa de la misma.
yy El nio ha perdido o se ha mantenido con el mismo peso en los ltimos 3 meses? Ha
pesado al nio en los ltimos 3 meses? Cunto pes la ltima vez?
Una prdida de peso inexplicada favorece la posibilidad de una tuberculosis u otra enfermedad
crnica. Si el padre o cuidador le suministra el dato de un peso tomado en los ltimos 3 meses
comprelo con el peso actual y DETERMINE LA TENDENCIA DE PESO DEL NIO.
678
Compare el peso tomado durante esta consulta con algn peso anterior que tenga registrado
el padre o el cuidador del nio o el registro del profesional de salud en una consulta anterior.
Los nios con tuberculosis y otras enfermedades crnicas pueden presentar tendencia
horizontal o descendente de peso. Es necesario realizar una valoracin objetiva de la ganancia
o no del peso ya que una prdida de peso confirmada durante los ltimos tres meses, es un
buen indicador de una enfermedad crnica; la TB puede ser una de las causas.
Luego OBSERVE:
11 Al inicio de la atencin al nio, usted ya evalu si el nio presentaba algn signo general
de peligro y posteriormente determin si presentaba rigidez de nuca. Si present alguno
de estos signos regstrelos nuevamente en este momento.
11 Si el nio presenta un comportamiento alterado, si est irritable o aptico y pregunte si
ese comportamiento lo presenta desde el inicio de esta enfermedad.
Los nios que presentan meningitis tuberculosa, en etapas iniciales alteran su comportamiento:
pueden estar irritables o apticos. Tambin pueden presentar signos de peligro: convulsiones,
vmito incoercible, pueden estar letrgicos e inconscientes y pueden presentar rigidez de
nuca. Estos nios estn muy graves y requieren referencia urgente al hospital.
11 Si hay tiraje subcostal
La presencia de tiraje subcostal es un indicador de gravedad. Los nios quienes adems de
presentar dos signos sugestivos de enfermedad tuberculosa presentan tiraje subcostal,
requieren referencia urgente al hospital. Pueden tener una forma grave de tuberculosis
pulmonar. Tambin puede ser la manifestacin de una TB Miliar.
Luego PALPAR:
,, Si presenta adenopata cervical mayor de 2 x 2 cm persistente por ms de 4 semanas
La presencia de linfadenopata cervical persistente por ms de 4 semanas y que no mejora con
tratamiento antibitico, debe hacer sospechar tuberculosis. Puede estar o no fistulizada. (Se
diferencia de la adenitis BCG la cual usualmente tiene localizacin axilar izquierda). Tambin
las masas en el cuello no dolorosas pueden corresponder a diferentes tipos de tumores e
infecciones. En estos casos se prefiere tener confirmacin diagnstica mediante estudios
histopatolgicos y cultivos. Para esto es necesario remitir al nio para estudios especiales
como puncin - aspiracin o biopsia para confirmar el diagnstico.
Luego REALIZAR:
Radiografa de Trax:
Cualquier nio con una de las respuesta iniciales afirmativa requiere la realizacin de una
radiografa de trax. Aunque la radiografa por s sola no hace diagnstico de TB y adems,
muchas enfermedades pulmonares tiene patrones similares a la tuberculosis. Algunas
imgenes como el patrn de infiltrado micronodular, la adenopata hiliar que compromete la
va area y la presencia de cavitaciones o cavernas sugieren TB.
Una opacidad persistente, con adenopatas hiliares y subcarinales, es sugestiva de TB. La
presencia de adenopatas hiliares sin infiltrados constituye el signo ms frecuente encontrado
en nios. La compresin de un bronquio por una adenomegalia puede resultar en atelectasia
o hiperinsuflacin segmentaria.
Las lesiones parenquimatosas constituyen la segunda lesin ms comn en nios con TB
679
pulmonar (70%). Se puede producir necrosis del parnquima pulmonar, provocando la

formacin de una cavidad tuberculosa. Con frecuencia el foco pulmonar primario se acompaa
de derrame pleural localizado.
La tuberculosis miliar se caracteriza por la presencia de infiltrados difusos micronodulares que
miden de 1-2 mm de dimetro, aunque pueden variar de 1-6 mm.
La radiografa del trax puede ser normal hasta en 10% de los nios. Deben ser de buena
calidad para permitir una evaluacin adecuada. De preferencia deben ser ledas por un
radilogo o por persona debidamente entrenada en la lectura. Deben incluir proyeccin
frontal y lateral para identificar infiltrados y adenopatas.
Tuberculina (PPD)
La tuberculina es un filtrado extrado de cultivos estriles de Mycobacterium tuberculosis. En
nios, est indicada siempre que una de las preguntas de sospecha de TB sea positiva y en
todos los nios con VIH.
La prueba de tuberculina permite identificar la infeccin tuberculosa y la tuberculosis latente.
No hace diagnstico de enfermedad; sin embargo, en presencia de otros criterios, una prueba
positiva puede apoyar el diagnstico de la enfermedad tuberculosa en nios.
Para la interpretacin de la lectura se recomienda tener en cuenta los antecedentes clnicos, la
historia epidemiolgica y los factores relacionados con el husped. Ya se revis los puntos de
corte para definir positividad de la prueba.
Una induracin mayor o igual a 5 mm se acepta como PPD positiva en casos de pacientes de
alto riesgo como los infectados con el VIH, pacientes gravemente desnutridos (aquellos que
presentan marasmo o kwashiorkor) y en nios en contacto reciente y estrecho con enfermos
contagiosos. Una PPD mayor o igual a 10 mm de induracin en los dems nios (hayan
recibido o no la vacuna BCG).
Frotis y cultivo:
Se recomienda buscar el bacilo tuberculoso en todo nio con sospecha de enfermedad. En
cualquier muestra tomada al nio debe realizarse frotis directo y cultivo, para confirmar la
enfermedad tuberculosa.
Las muestras ms comnmente utilizadas son el esputo (espontneo o inducido) y el aspirado
gstrico, pero puede investigarse el bacilo en muestras de hisopado larngeo, lavado bronquial,
lavado broncoalveolar, punciones pulmonares, orina, LCR y material obtenido por biopsias, las
cuales deben enviarse en solucin salina (para permitir crecimiento en medios de cultivo) y en
formol (para estudio histopatolgico).
El esputo espontneo siempre debe ser obtenido de nios mayores de 5 aos (algunos
nios ms pequeos logran expectorar) y adultos, quienes tengan sospecha de tuberculosis
pulmonar y pueden expectorar espontneamente. La positividad del esputo es alta en nios
de mayor edad y en los que tienen formas graves de la enfermedad.
El aspirado gstrico se ha realizado durante muchos aos en nios muy pequeos quienes
son incapaces de expectorar y, con tcnica adecuada, ha mostrado positividades altas, an en
lactantes.
680
El esputo inducido se ha venido utilizando en los ltimos aos; es seguro y efectivo en nios
de todas las edades. Estudios recientes han mostrado que su positividad es tan buena o mejor
que la del aspirado gstrico. Los procedimientos que generan aerosoles como la induccin de
esputo y las micronebulizaciones deben ser realizados en un rea apropiadamente diseada,
ventilada y con medidas de proteccin para el operador.
3. CLASIFICAR AL NIO CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS

Los nios que tienen contacto con persona con tuberculosis, tos persistente no remitente por
ms de 21 das, fiebre por ms de 14 das, prdida o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses o
adenomegalia mayor de 2 x 2 cm por ms de 4 semanas son sospechosos de tener una tuberculosis.
Se debe realizar a todos los nios con estos sntomas una radiografa de trax y una tuberculina para
clasificarlos adecuadamente.
Nio con uno de los siguientes:
Contacto con persona con tuberculosis
Tos persistente no remitente por ms de 21 das
Fiebre por ms de 14 das
Prdida o no ganancia de peso en los ltimos 3 meses
Adenomegalia mayor a 2 x 2 cm por ms de 4 semanas
Tiene SOSPECHA DE TUBERCULOSIS, inicie estudio:

Realizar PPD y radiografa de trax, si no es posible remitir para su realizacin
Control en 2 das para lectura de PPD
Clasifique segn resultado de PPD y radiografa de trax y otros estudios que se
hayan realizado
Si la PPD es negativa, la radiografa de trax normal y sin contacto epidemiolgico,
debe continuarse estudio, la tos, prdida de peso o adenomegalia tienen otra causa
Ensear medidas preventiva
Estudiar y seguir contactos, especialmente adultos con tos y expectoracin
persistentes, no remitentes por ms de 14 das
Existen 5 posibles formas de clasificar a un nio con sospecha de tuberculosis:

OSPECHA TUBERCULOSIS GRAVE

S
TUBERCULOSIS CONFIRMADA
TUBERCULOSIS CLNICA
TUBERCULOSIS LATENTE
CONTACTO CON TUBERCULOSIS
681
Algn sntoma de sospecha de

tuberculosis y UNO de los siguientes:
Cualquier signo general de peligro
Rigidez de nuca
Comportamiento anormal reciente
Tiraje subcostal
Infeccin VIH/SIDA
Desnutricin severa

tuberculosis y UNO de los siguientes:
Cultivo de esputo o jugo gstrico
positivo para M. Tuberculosis
Baciloscopia positiva
Histopatologa positiva
PCR positiva

tuberculosis con baciloscopia y cultivo
negativo y UNO de los siguientes:
Radiologa sugestiva de TB
Tuberculina positiva
682
SOSPECHA
TUBERCULOSIS
GRAVE
Referir URGENTEMENTE segn

las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Administrar oxgeno si es
necesario
Tratar la fiebre
Ante sospecha de meningitis
TB, iniciar tratamiento segn
esquema
Iniciar estudio de contactos
TUBERCULOSIS
CONFIRMADA
Referir a consulta de
neumologa o infectologa
peditricas
Iniciar tratamiento con esquema
tetraconjugado en fase intensiva
por 2 meses y 2 medicamentos
3 veces por semana en fase de
continuacin por 4 meses
Control mensual
consultar de inmediato
Estudiar y seguir contactos con
tos y expectoracin persistentes,
no remitentes por ms de 14 das
TUBERCULOSIS
CLNICA
peditricas
Iniciar tratamiento con esquema
tetraconjugado en fase intensiva
por 2 meses y 2 medicamentos
3 veces por semana en fase de
continuacin por 4 meses
Iniciar tratamiento sin esperar
resultados de cultivo
Control mensual
consultar de inmediato
Estudiar contactos con tos y
expectoracin persistentes, no
remitentes por ms de 14 das

Asintomtico
Radiografa de trax normal
PPD positivo

Asintomtico
Radiografa de trax normal
PPD negativo
TUBERCULOSIS
LATENTE
peditricas
Iniciar tratamiento
profilctico con Isoniazida en
inmunocompetentes por 6 meses,
y en inmunosuprimidos por 9
meses
Control cada 3 meses por 2 aos
Realizar PPD en el primer control
de los 3 meses
consultar de inmediato. Si
aparecen sntomas, estudiar de
nuevo y volver a clasificar
no remitentes por ms de 14 das
CONTACTO CON
TUBERCULOSIS
peditricas
Iniciar tratamiento profilctico
con Isoniazida por 3 meses
Control en 3 meses con PPD,
para definir tratar o suspender
profilaxis
Signos de alarma para consultar
de inmediato: si aparecen
sntomas, estudiar de nuevo y
volver a clasificar
no remitentes por ms de 14 das.
SOSPECHA TUBERCULOSIS GRAVE

El nio clasificado como SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE tiene antecedente de contacto o
algn signo clnico sugestivo de tuberculosis y en el momento se encuentra con signos clnicos de
gravedad y sugestivos de enfermedad grave; requiere remisin de inmediato, pero ante la sospecha
de meningitis TB debe iniciarse de inmediato tratamiento adecuado.
TUBERCULOSIS CONFIRMADA
El nio con clasificacin de TUBERCULOSIS CONFIRMADA tiene adems de los signos que hacen
estudiar TB, cultivo, baciloscopia, histopatologa o PCR positiva para tuberculosis. Debe iniciarse
tratamiento segn esquema recomendado tetraconjugado en fase intensiva por dos meses y
posteriormente 4 meses de fase de continuacin con tratamiento biconjugado, control mensual,
estudio de contactos, medidas preventivas y requiere referencia a consulta externa especializada
(neumologa o infectologa peditricas).
683
TUBERCULOSIS POR CLNICA

El nio clasificado como TUBERCULOSIS POR CLNICA, tiene adems de algn signo clnico
sugestivo de TB, radiografa sugestiva de TB y/o baciloscopia positiva. Inicie tratamiento segn
esquema recomendado tetraconjugado en fase intensiva por dos meses y posteriormente 4 meses
de fase de continuacin con tratamiento biconjugado, control mensual, estudio de contactos,
medidas preventivas y requiere referencia a consulta externa especializada (neumologa o
infectologa peditricas).
TUBERCULOSIS LATENTE
Se define como TUBERCULOSIS LATENTE el nio en contacto con persona con TB, asintomtico,
radiografa de trax normal y tuberculina positiva. Debe iniciar tratamiento profilctico con Isoniazida
por 6 a 9 meses dependiendo de su estado inmunocompetente o inmunosuprimido; controle cada 3
meses por 2 aos; repita PPD en 3 meses. Signos de alarma y estudio en el momento que aparezcan
sntomas, estudie contactos y refiera a consulta por neumologa o infectologa peditricas.
CONTACTO CON TUBERCULOSIS
El nio que tiene contacto con una persona con TB, pero est asintomtico con Rx. normal y PPD
negativa, requiere inicio de tratamiento profilctico con Isoniazida por 3 meses, si al repetir en este
momento PPD es negativa se suspende el tratamiento, si es positiva se vuelve a clasificar al paciente
para definir esquema de tratamiento, recuerde ensear signos de alarma, estudiar otros contactos y
referir a consulta externa especializada.
684
EJERCICIO
CASO: MATEO
Mateo es hijo de Carmen. Tiene 24 meses de edad. Vive
en Bogot. Es llevado al Servicio de Urgencias por tos
y fiebre; esta es la primera vez que consulta por esta
causa. El mdico pregunt: Doa Carmen, por qu trae
a Mateo? Carmen contest: Mateo ha estado enfermo,
tiene tos desde hace aproximadamente un mes y hace
4 das inici con fiebre. Ha sufrido Mateo de alguna
enfermedad? No, dijo Carmen, slo las gripas normales
de los nios y algunas diarreas no complicadas, nunca ha
estado hospitalizado; el embarazo y el parto fueron normales. En la historia clnica se registraron
los siguientes datos de Mateo: Peso: 10 Kg.; Talla 80 cm, FR: 35x, FC: 130x, T: 38,6 C. Mateo est
tolerando la va oral, ha disminuido la ingesta de alimentos, pero no vomita; est muy decado, no
est inconsciente, no ha presentado convulsiones ni otros signos de peligro.
El mdico pregunt: Doa Carmen: Cuntos das hace que Mateo tiene tos? El nio tiene tos desde
hace un mes y medio Y ha tenido tos todos los das? S dijo Doa Carmen y cada vez est ms
intensa; en ocasiones lo hace vomitar, no para de toser ni de da ni de noche. El mdico pregunt:
Ha presentado Mateo algn ruido en el pecho? La madre respondi que no, slo la tos. Le ha dado
algn medicamento? La madre dijo que Acetaminofn para la fiebre y Loratadina y Salbutamol que le
han formulado por la tos, pero no mejora. El mdico examin a Mateo y le cont 36 respiraciones por
minuto y observ que no tena tirajes, ni estridor; tampoco presentaba sibilancias. Ha presentado
Mateo diarrea? La madre respondi: NO. El mdico confirm con la madre: Dice Doa Carmen que
la fiebre inici hace 4 das? S, dijo la madre. Ha salido Mateo de Bogot en los ltimos 15 das? No.
Hace como un ao que no salimos de Bogot.
El mdico pregunt: Cmo ha estado el peso de Mateo en los ltimos 3 meses? Tiene carnet del
nio? La madre respondi que no haba subido de peso, estaba muy flaco y le mostr al mdico
el carnet donde estaba registrado un peso de 11 Kilos, de un control que le haban hecho en una
consulta de crecimiento y desarrollo 4 meses antes. El mdico pregunt: Hay algn enfermo en la
casa? La madre respondi que el abuelito de Mateo est esperando resultados de exmenes porque
tose todo el tiempo con mucha expectoracin.
El mdico observ que durante la consulta Mateo mova la cabeza para todos lados, se vea bien,
su aspecto no era txico. Sus ruidos cardacos eran rtmicos y el pulso no era dbil, no haba
manifestaciones de sangrado, ni exantema cutneo generalizado, no observ ojos rojos, ni coriza.
El mdico auscult a Mateo y encontr crpitos en ambas bases pulmonares. Realiz otoscopia la
cual fue normal. La faringe no estaba eritematosa, ni tena exudados, no se palpaban ganglios en
el cuello, ni ninguna otra masa, sus dientes estaban bien cuidados y no se observaban caries. No
encontr hepato-esplenomegalia al palpar el abdomen y la piel estaba caliente. El mdico clasific la
enfermedad de Mateo.
Mateo es un nio bien cuidado, se observa el cario de la madre, y el desarrollo es adecuado para la
edad. Tiene sus vacunas completas menos las de recin nacidos porque naci por fuera del pas.
Utilice la historia clnica y clasifique a Mateo. Cuando termine mustrela a su facilitador.
685
686
4. TRATAR AL NIO CON TUBERCULOSIS

Los objetivos del tratamiento son:
Curar al paciente
Evitar la muerte por TB activa o sus complicaciones y secuelas
Minimizar la transmisin
Disminuir las recadas
Prevenir el desarrollo de resistencias.
ASPECTOS GENERALES
Los principios bsicos del tratamiento en nios son esencialmente los mismos que rigen los
tratamientos de adultos. Se fundamenta en dos bases bacteriolgicas: la asociacin de frmacos
para evitar la seleccin de resistencias y la necesidad de tratamientos prolongados para poder
destruir a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metablico con el fin de poder
evitar la recada.
4.1. TRATAR AL NIO CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE

El paciente con SOSPECHA DE TUBERCULOSIS GRAVE debe ser referido de inmediato a un servicio
siguiendo las recomendaciones de estabilizacin y transporte REFIERA. Sin embargo, si usted
considera que existe la posibilidad de una meningitis tuberculosa, inicie tratamiento de inmediato:
El esquema completo de tratamiento de la tuberculosis grave extrapulmonar menngea y
osteoarticular es:
F
ASE INICIAL INTENSIVA: Con 4 medicamentos: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida
(P) y Etambutol (E), pero si considera que es una meningitis cambie el Etambutol por
Estreptomicina diarios durante 2 meses. Ver dosis ms adelante.
FASE DE CONTINUACIN: Con dos medicamentos, Isoniazida y Rifampicina, que se
administran 3 veces por semana durante 10 meses.
DURACIN TOTAL DEL TRATAMIENTO: 12 meses (2 meses intensivos y 10 meses de
continuacin).
El uso de corticoides: Estn aceptados cuando hay compromiso del SNC. Se deben dar
simultneamente con la terapia tetraconjugada de la fase inicial. Debe considerar su uso en la TB
miliar grave, efusin pleural o pericrdica, o cuando hay compromiso ganglionar compresivo en la
va area endobronquial con obstruccin. Dosis: Prednisona 1 - 2 mg/kg, (mx. 60 mg/da) X 6 a 8
semanas.
El nio con coinfeccin con VIH/SIDA debe tener un tratamiento adecuado, dirigido por personal
especializado en un servicio de infectologa peditrica.
687
4.2. TRATAR AL NIO CON CLASIFICACIN DE TUBERCULOSIS

CONFIRMADA (POR LABORATORIO) O TUBERCULOSIS CLNICA
El rgimen teraputico est determinado por: la tasa de enfermedad tuberculosa, la resistencia a la
Isoniazida, la infeccin por VIH, la procedencia de reas de alta endemia de TB, la carga bacilar y el
tipo de enfermedad.
El tratamiento se suministra en dos fases: una fase intensiva y una fase de continuacin. En el pas se
recomienda actualmente tratamiento tetraconjugado en nios; esto se debe a varios factores:
E n el ms reciente estudio nacional de vigilancia de la resistencia a frmacos antituberculosos
se encontr que la resistencia a la Isoniazida es de 7,46% y en el estudio realizado por el
Instituto Nacional de Salud sobre resistencia en nios, la resistencia encontrada a Isoniazida
fue de 12%.
Recomendaciones del grupo que realiz la Gua para el Manejo Programtico de la
TB multidrogorresistente, quienes sugieren tratar a todos los pacientes con esquemas
tetraconjugados.
Las guas britnicas, la Normativa Separ y ms recientemente la Gua de la Sociedad Espaola
de Infectologa Peditrica recomiendan utilizar esquemas tetraconjugados en nios y adultos
(incluyendo Etambutol como cuarto medicamento).
El esquema recomendado para el nio con TB por laboratorio o clnica es:
FASE INICIAL INTENSIVA, con 4 medicamentos: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol, diarios durante 2 meses.
FASE DE CONTINUACIN, con dos medicamentos, Isoniazida y Rifampicina, que se
administran 3 veces por semana durante 4 meses.
DURACIN TOTAL DEL TRATAMIENTO: 6 meses (2 meses intensivos y 4 meses de
continuacin).
DOSIS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAR AL NIO CON TUBERCULOSIS
Medicamento
Dosis (mg/k/da)
Rango
Isoniazida
10 mg/k/da
10 - 15mg/k/da
Rifampicina
15 mg/k/da
10 - 20 mg/k/da
Pirazinamida
35 mg/k/da
30 - 40 mg/k/da
Etambutol
20 mg/k/da
15 - 25 mg/k/da
El nio debe ser evaluado y controlado en consulta externa de Neumologa o Infectologa

peditricas; el compromiso de todos es detectar oportunamente y referir a un servicio especializado,
acompaando el tratamiento desde su servicio.
4.2. TRATAMIENTO PARA EL NIO CON TUBERCULOSIS

LATENTE O CONTACTO CON TUBERCULOSIS
El nio con alguna de estas clasificaciones requiere tratamiento profilctico; el tiempo de tratamiento
vara segn la clasificacin y si es inmunosuprimido.
688
TUBERCULOSIS LATENTE EN NIO INMUNOCOMPETENTE:

Tratamiento profilctico con Isoniazida 10 mg/kg/da, va oral, durante 6 meses.
TUBERCULOSIS LATENTE EN NIO INMUNOSUPRIMIDO:
CONTACTO CON TUBERCULOSIS:
TRATAMIENTO PARA EL NIO CLASIFICADO COMO TUBERCULOSIS
LATENTE Y CONTACTO CON TUBERCULOSIS
PESO (KG)
ISONIAZIDA
TABLETA x 100 mg
DOSIS NICA DIARIA
10 mg/kg/da
5-7
50 mg (1/2 tab)
8 - 10
100 mg (1 tab)
11 - 13
125 mg (1 y tab)
14 - 16
150 mg (1 y tab)
17 - 19
175 mg (1 y tab)
20 - 22
200 mg (2 tab)
23 - 25
250 mg (2 y tab)
DURACIN
Tb
latente en nio
inmunocompetente:
6
meses
Tb
latente
en
nio
inmunosuprimido: 9 meses
Nio en contacto con TB: 3
meses
SEGUIMIENTO Y OTRAS RECOMENDACIONES:

Todo nio con cualquier clasificacin de tuberculosis debera ser valorado en consulta externa
de neumologa o infectologa peditricas.
Ensee a las madres signos de alarma para regresar de inmediato. Si el nio presenta en algn
momento sntomas, reinicie el estudio y vuelva a clasificar.
Recuerde siempre que todos los contactos deben ser investigados, no es infrecuente que el
adulto bacilfero se diagnostique a travs del estudio de contactos de un menor.
Realice al nio con alguna de estas clasificaciones, prueba de tuberculina a los 3 meses. En el
nio con que solo tiene contacto con TB, esta prueba define el tiempo de tratamiento; si es
negativa, se suspende a los 3 meses; si es positiva, se contina el esquema de tiempo de la TB
latente.
Realice controles cada 3 meses durante 2 aos.
689
MEDIDAS PREVENTIVAS:
A todos los Recin Nacidos se les debe colocar la vacuna de BCG que protege principalmente
contra formas graves de tuberculosis, como la forma menngea o miliar, dando una proteccin
hasta del 75 - 80%.
Asegrese que el nio reciba lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida,
excepto los hijos de madre VIH positiva.
Asegrese que el nio reciba alimentacin complementaria adecuada de acuerdo a su edad.
Vigile el estado nutricional del nio y asegure que asista en forma regular a sus controles
mdicos y de crecimiento y desarrollo.
Evite contacto con personas tosedoras crnicas (tos 2 semanas), las cuales deben cubrirse
la boca al toser y colocarse un tapabocas permanentemente al iniciar la tos. De persistir sta,
deben acudir en forma temprana a valoracin mdica, para descartar cualquier enfermedad
como la TB.
Recuerde que detrs de un nio con enfermedad tuberculosa hay al menos un adulto enfermo.
Lvese frecuentemente las manos para evitar cualquier infeccin respiratoria.
Mantenga buenas condiciones de higiene en la vivienda.
Refuerce todas las medidas preventivas del captulo de tos.
Recuerde al cuidador la importancia de dar afecto y estimulacin adecuada al nio, as como
promover todas las estrategias de Buen Trato que aseguran un cuidado integral y un mejor
futuro para el nio.
MENSAJES CLAVE
Si un nio presenta tos persistente (que no mejora ni disminuye) durante varias semanas,
fiebre prolongada, pierde o no gana peso durante 3 meses asegrese que sea evaluado en la
institucin de salud y se determine si est enfermo de tuberculosis u otra enfermedad crnica,
incluso desnutricin.
Ante todo nio que presente tos persistente de ms de 3 semanas, sin una causa clara, debe
indagarse el contacto intradomiciliario con un adulto o adolescente sintomtico respiratorio.
Si el nio convive con un adolescente o adulto tosedor crnico (tos 2 semanas), ste debe
consultar lo ms pronto posible a un servicio de salud para ser estudiado en forma adecuada
para confirmar o descartar una TB.
690
ANEXO 1
PRUEBA DE TUBERCULINA
La tuberculina est constituida por una combinacin de antgenos mycobacterianos; produce una
respuesta de hipersensibilidad retardada representada por una induracin. Es el mtodo estndar
para identificar a las personas infectadas.
Se utiliza la PPD o derivado proteico purificado. Hay 2 presentaciones: 5U PPD-S y 2U PPD RT23. El
test de Mantoux es el mtodo recomendado para su aplicacin.
ADMINISTRACIN:
1.
Localice y limpie el sitio de la inyeccin con alcohol, 5 a 10 cm por debajo de la articulacin del
codo, en la parte anterior del antebrazo; la piel debe estar libre de afectaciones.
2.
Revise la fecha de vencimiento. Prepare la jeringa: utilice una jeringa de tuberculina con aguja
No 27, llene la jeringa de tuberculina hasta 0,1ml.
3.
Realice aplicacin intradrmica (Test de Mantoux): inserte la aguja lentamente con un ngulo
de 5-15, el bisel de la aguja debe ser visible justo por debajo de la superficie de la piel.
4.
Revise el sitio de la inyeccin: debe quedar una induracin intradrmica de 8-10mm de
dimetro, con aspecto de piel de naranja; si no se ve coloque otra prueba a 5 cm de distancia
de la primera.
5.
Registre la informacin requerida (nombre, tiempo de administracin, sitio y lote).
6.
Realice la lectura 48 - 72 horas despus de su aplicacin; inspeccione el sitio con buena luz y
mida el dimetro transverso de la induracin; emplee la punta de los dedos para encontrar
las mrgenes de la induracin o utilice la tcnica del esfero, llevando la punta del esfero de la
zona fuera de la induracin hasta ella, en ambos lados; con una regla mida la distancia entre
los dos puntos; registre el resultado en mm.
691
ANEXO 2
EXPECTORACIN*
Todas las muestras de esputo de nios deben enviarse para microscopa y cultivo de mycobacterias.
Indquele al nio que debe recoger tres muestras de esputo (no saliva): la primera en el momento de
la consulta; la segunda tomada en la maana y la ltima durante la segunda visita. Tambin pueden
recogerse durante tres maanas.
Procedimiento:
1.
Explique al nio y a sus padres o acompaantes la razn por la que se toma la muestra.
2.
Instruya al nio para que enjuague su boca antes de tomar la muestra y as ayude a remover
alimentos y bacterias contaminantes.
3.
Instruya al nio para que realice 2 respiraciones, sostenga la respiracin por unos segundos y
despus exhale lentamente; en la tercera respiracin exhale fuertemente y luego tosa, dgale
al nio que expulse el esputo despus de una tos productiva y lo recoja en el envase que se le
suministra.
4.
Si la cantidad de esputo es insuficiente, pdale que repita la maniobra.
5.
La muestra bien recolectada se rotula en las paredes del frasquito; revise que las rdenes estn
bien diligenciadas. Se transporta lo antes posible al laboratorio para su procesamiento.
Envase
Recipiente de plstico de boca ancha (no de vidrio), alrededor de 5 cm de dimetro, para que
el paciente sintomtico respiratorio pueda expectorar fcilmente dentro del envase y en el
laboratorio se pueda procesar la partcula til.
Cierre hermtico con tapa rosca, para disminuir el riesgo de derrame de la muestra durante el
transporte y la produccin de aerosoles al abrir el envase en el laboratorio.
Capacidad de 30 a 50 ml.
De material plstico transparente, para visualizar la muestra, corroborar si la cantidad y
la calidad de la muestra son adecuadas sin abrir el envase y desechable, para facilitar su
eliminacin.
Paredes fciles de rotular, que permitan ser identificadas sin inconvenientes.
*Modificado del Manual de Bacteriologa INS.
TOMA DE MUESTRA POR ASPIRADO GSTRICO*

El objetivo del aspirado gstrico es obtener una muestra de secreciones de las vas respiratorias que
han sido deglutidas durante la noche. Debe realizarse con el paciente hospitalizado, para que sea
eficiente.
Elementos:
Sondas nasogstricas de diferentes tamaos (de acuerdo al tamao del nio) en cantidad de 3 (una
para cada noche).
Jeringa de 20 ml en cantidad de 3 (una para cada noche).
Solucin salina o agua destilada estril.
Fosfato trisdico al 10% (suministrado por el laboratorio).
692
Envase: recipiente estril de boca ancha, con tapa de cierre hermtico y capacidad de 50 ml,
suministrado por el laboratorio.
Procedimiento:
Explicar a los padres o acompaantes del nio el procedimiento que se va a realizar.
Despus de un perodo de ayuno de 3 horas pasar la sonda nasogstrica la noche anterior
(alrededor de las 9 - 10 p.m.), cerciorndose de su adecuada posicin, mediante aspirado de
lquido gstrico o alimento. Sealar con marca de esferogrfico el punto de contacto a orificio
nasal externo. Fijar la sonda.
Al da siguiente asegurndose que est en adecuada posicin y antes de que el nio
despierte, succionar con jeringa de 20 ml todo el contenido gstrico; colocar la muestra en el
recipiente estril. Posteriormente aplicar a travs de la sonda, 50 ml* de agua destilada estril
o suero fisiolgico estril, seguida de nuevas succiones con la jeringa, para lograr recolectar la
mayor cantidad posible de material y verter en el mismo envase estril inicial. (* si el nio es
recin nacido o muy pequeo aplicar mximo 20 - 30 ml de agua destilada o suero fisiolgico
estril).
Medir la muestra obtenida. Agregar fosfato trisdico al 10% en proporcin de dos ml por cada
10 ml de muestra recolectada.
Conservar refrigerado hasta su traslado al laboratorio, lo cual deber hacerse lo antes posible.
Este procedimiento deber realizarse durante 3 das seguidos.
*Modificado del Manual de Bacteriologa INS
TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO INDUCIDO*

El objetivo de la induccin de esputo es obtener una muestra de secreciones de las vas areas
en personas que no pueden expectorar espontneamente. La inhalacin de solucin hipertnica
administrada en una nebulizacin, ha demostrado que puede producir aumento de las secreciones
facilitando la expectoracin. Se asume que el aumento de la osmolaridad de los fluidos en la va area
incrementa la permeabilidad vascular de la mucosa bronquial induciendo una mayor produccin de
moco por las glndulas de la submucosa.
Condiciones para realizar el procedimiento:
El procedimiento debe realizarse con el paciente en ayuno.
Debe realizarse bajo todas las normas de bioseguridad (guantes, bata y tapabocas de alta
eficiencia), es un procedimiento que genera aerosoles; idealmente debe realizarse en un saln
aislado, con presin negativa, luz ultravioleta, ventilacin adecuada.
Puede realizarse ambulatoriamente durante 3 das.
Debe verificarse que se encuentra disponible un equipo de reanimacin cuando el
procedimiento sea realizado en nios.
Procedimiento:
Explique al nio y a sus padres o acompaantes la razn por la que se realiza el procedimiento
y los mtodos que se van a usar.
Instruya al nio para que enjuague su boca con agua limpia antes del procedimiento.
Verifique que no existan contraindicaciones. Valore la condicin inicial del paciente. Tome
signos vitales, oximetra, observe si el paciente presenta dificultad respiratoria, auscultacin
pulmonar, el estado general del nio.
693
Equipos y otros elementos

Estetoscopio.
Oxmetro de pulso.
Solucin hipertnica al 5% (cuyo envase no debe haberse abierto hace ms de 24 horas).
Solucin salina isotnica (0,9%).
Jeringa y aguja.
Kit de nebulizacin para adultos y para nios (nebulizador, mascarilla y manguera).
Inhalador de dosis medida (Salbutamol).
Inhalo cmara con espaciador.
Tapabocas de alta eficiencia (para el profesional y acompaantes que estn en el lugar).
Gafas protectoras.
Equipo de succin.
Sondas de succin nmero 6, 8, 10, 12 y14 (dos por paciente), de acuerdo al tamao del nio.
Envase de boca ancha de 50 ml para la muestra de esputo.
Preparacin de solucin hipertnica al 5%
Agua destilada
Cloruro de sodio 10 ml (2 mEq/ml)
Guantes, mascarilla
Jeringa de 10 cc
La solucin hipertnica debe ser preparada en el momento de realizar la induccin. Si la solucin de
agua destilada no est clara no debe usarse. Extracciones frecuentes de agua destilada, sin tcnica
estril ocasionan contaminacin del contenido.
La preparacin de la solucin hipertnica debe hacerse con tcnica estril en un lugar limpio; no
debe ser realizada en la habitacin del paciente.
La solucin hipertnica se prepara con solucin de cloruro de sodio (NaCl) al 10%, diluida con agua
destilada en partes iguales. Utilizando tcnica estril con una jeringa desechable de 10 ml se extraen
5 ml de agua destilada y se completa con 5 ml de cloruro de sodio. De la solucin hipertnica al 5%
se nebulizan 5 ml y se mantiene el resto en la jeringa para la segunda nebulizacin.
Debe desecharse la porcin restante de cloruro de sodio (5cc) si no va a ser utilizada en 24 horas.
Recurso Humano
El procedimiento debe ser realizado por un profesional tcnicamente habilitado (enfermero o
terapeuta respiratorio). Realizar valoracin inicial, seguimiento y re-evaluacin al paciente. Manejar
adecuadamente las reacciones adversas presentadas durante el procedimiento. Usar la tcnica
correcta para administracin de broncodilatadores y el uso adecuado de las inhalocmaras.
Realizar nebulizacin con solucin hipertnica
Cinco minutos antes de iniciar la nebulizacin con solucin salina hipertnica, se debe colocar
dos a cuatro puff de Salbutamol con inhalador dosis medida adaptado a inhalocmara.
Llenar el reservorio del nebulizador con 5 ml de solucin hipertnica al 5% a temperatura de
medio ambiente.
Conectar a fuente de oxgeno a 6 - 8 Lt/min.
Colocar la mascarilla al paciente, en nios menores de 5 aos, la mascarilla debe cubrir nariz y
boca. El nio mayor puede utilizar una pieza bucal si est disponible.
En todo momento, un envase para la muestra de esputo debe estar disponible, en caso de que
694
el paciente tosa antes de terminar la nebulizacin.

Observar y documentar la respuesta clnica del paciente durante la nebulizacin.
Si no se obtiene muestra adecuada con la primera nebulizacin (mximo dos nebulizaciones)
esperar treinta minutos para repetir el procedimiento.
Duracin de la nebulizacin: alrededor de 10 minutos, nebulizando 5 ml de solucin
hipertnica.
Obtencin de la muestra de esputo
Si el paciente no tose ni expectora despus de 5 minutos de nebulizacin, debe ser instruido para
toser y expectorar en el recipiente.
Si no es posible obtener una muestra con la primera nebulizacin, debe esperarse 30 minutos y
repetir el procedimiento. En los lactantes y nios ms pequeos que no puedan expectorar por s
solos, se debe realizar la succin con una sonda conectada a un succionador. Antes de succionar al
paciente para obtener la muestra de esputo, la va nasal debe ser desobstruida utilizando la succin.
Una nueva sonda ser utilizada para succionar la nasofaringe (es posible que esto provoque una tos
productiva la cual incrementar el volumen de la muestra obtenida). Durante la succin, el paciente
debe estar inmovilizado (si es un nio pequeo puede hacerse con una sbana) y posicionado de
medio lado con la cabeza alejada del operador (para evitar la bronco aspiracin si el nio vomita
y prevenir la aspersin de gotas en la cara del operador). Despus de la succin, la trampa debe
ser sellada y los guantes y sondas deben ser desechados en el contenedor de basura contaminada.
Marcar la muestra como esputo inducido porque como se parece a la saliva lo pueden descartar en
el laboratorio.
Indicaciones para suspender el procedimiento
Presencia de sibilancias que no mejoran con el uso de beta dos adrenrgicos.
Cuando el paciente refiera molestias subjetivas intensas.
Si el nio se observa cada vez con mayor dificultad y/o con aumento sostenido de la frecuencia
respiratoria.
Si el nio presenta cianosis.
* Modificado del PROTOCOLO PARA LA INDUCCIN DE ESPUTO (Grupo TB Colorado Valle).
695
ANEXO 3
VACUNA BCG
La vacuna BCG es producida por varios laboratorios alrededor del mundo. Aunque las preparaciones
son hechas de Mycobacterium bovis atenuado, pueden no ser bacteriolgicamente idnticas debido
a la variabilidad biolgica de las 12 cepas que se conocen actualmente. Como resultado, tienen
diferente viabilidad, inmunogenicidad, reactogenicidad y virulencia residual.
Eficacia: La proteccin que confiere una primera dosis de BCG contra la TB grave y diseminada
especialmente contra la TB menngea y miliar, justifica su aplicacin. Se ha descrito que la
proteccin conferida con la BCG decrece con el tiempo y es mayor cuanto ms cerca se est
a la vacunacin. Algunos pases recomendaron una segunda dosis de BCG, prctica que se ha
venido abandonando por la falta de evidencia que soporte que la revacunacin incrementa
la proteccin, incluso la OMS ha normatizado que slo se emplee una dosis. Otra prctica
relacionada con la presencia de cicatriz o no luego de la vacuna de BCG, es repetir la vacuna si
no se forma cicatriz, bajo el supuesto que no se confiere inmunidad; hoy da se sabe que entre
un 17 a 25% no desarrollan cicatriz y no tenerla no significa que no haya proteccin.
Edad de aplicacin: La respuesta inmunolgica en el neonato mayor de 2 kg es excelente y
hay mayor inmunogenicidad si se aplica el primer ao de vida. Con lo anterior es complicado
definir la edad tope de cundo vacunar, pero suena razonable que la norma de la OMS exige
que en pases como el nuestro se aplique en el perodo neonatal y que hasta el ao de edad
podra ser un buen lmite. Sin embargo, algunos autores postulan que se use hasta los 5 aos
previa realizacin de la PPD, edad de mayor riesgo de padecer TB una vez se tiene la infeccin
y como es sabido tambin es el grupo de edad que tiene mayores posibilidades de padecer TB
diseminada.
La OMS recomienda la aplicacin de una dosis de BCG a todos los recin nacidos de pases con alta
incidencia de tuberculosis y a recin nacidos y nios de pases con baja carga de la enfermedad
pero con mayor riesgo de exposicin. La BCG est contraindicada en inmunocomprometidos y no se
recomienda su aplicacin en nios infectados con el VIH. Algunas observaciones recientes indican
que existe un riesgo alto de enfermedad diseminada en lactantes infectados con el VIH a quienes se
les aplic BCG.
696
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, Ministerio de la Proteccin Social,

Organizacin Panamericana de la Salud. Gua para el manejo programtico de la tuberculosis
infantil en Colombia. 2011.
WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in
children. WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006.7
WHO Global tuberculosis control. WHO Report 2009 - WHO/HTM/TB/2009.411
Sztajnbok FR, Boechat NL, Sztajnbok D et al. The challenge of pediatric tuberculosis in face of
new diagnostic techniques. J Pediatr (Ro J). 2009; 85 (3): 183-193.
Palacio D, Cuervo C, Sempertegui R et al. Plan estratgico Colombia libre de tuberculosis
2010-2015 para la expansin y el fortalecimiento de la Estrategia alto a la TB. 2009
Garzn MC, Ange DY, Llerena C et al. Vigilancia de la resistencia del M. tuberculosis a los
frmacos antituberculosos, Colombia 2004-2005. Biomdica 2008; 28: 319-26.
WHO, A research agenda for childhood tuberculosis. WHO/HTM/TB/2007.381, WHO/FCH/
CAH/07.02
Caminero JA. Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. UICTER 2003: 156: 192.
World Health Organization (WHO) (Organizacin Mundial de la Salud [OMS]). Guidelines for
the programmatic management of multidrug-resistant tuberculosis. Update 2008. www.who.
int/publications/ - WHO/HTM/TB/2008.402.
3. Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica.
Documento de Consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en nios. An
Pediatr (Barc) 2007; 66:597-602.
4. WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis
in children. WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006.7.
World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes,
3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003. WHO/CDC/TB/2003.313.
American Thoracic Society/Centers for Disease Control and prevention/Infectious Diseases
Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-662.
American Academy of Pediatrics. Tuberculosis en Red Book 2005: 667-688.
National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and
management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal
College of Physicians; 2006. En: www.rcplondon.ac.uk.
Ruiz-Manzano J, Blanker R, Calpe JL et al. Normativa SEPAR. Diagnstico y tratamiento de la
tuberculosis. Arch Bronconeumol, 2008; 44 (10): 551-66.
Nahid P, Pai Mandukar & Hopewell PC. Advances in the Diagnosis and Treatment of tuberculosis.
Proc Am Thorac Soc, 2006; 3: 103-110.
Darnaud R., Prieto V., Sequeira M. Meningitis tuberculosa en menores de 5 aos en la Argentina.
MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: 119-124.
Herrera JC, Palau JM. Meningitis tuberculosa infantil. Disponible en: www.acpp.com.co/
archivador/congreso-resped/07-meningitis.pdf.
Donald PR et al. Intensive short course chemotherapy in the management of tuberculosis
meningitis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 704-711.
Donald PR & Schaaf S. Old and new drugs for the treatment of tuberculosis in children. Pediatr
Respir Rev 2007; 8: 134-141.
WHO. Ethambutol efficacy and toxicity. WHO/HTM/TB/2006.365.
697
10
DIAGNSTICO
TEMPRANO
DEL CANCER
EN LA NIEZ
10 - Diagnstico temprano del Cancer en la niez
INTRODUCCIN
En muchos pases el cncer es la segunda causa de muerte en nios mayores de un ao, superada
slo por los accidentes. La incidencia anual para todos los tumores malignos es de 12,5 por 100.000
nios menores de 15 aos. Afortunadamente, en los ltimos aos se han registrado avances muy
importantes en el tratamiento del cncer infantil, a tal punto que en pocas especialidades los
resultados teraputicos observados durante las ltimas dos dcadas pueden ser comparables con
los de la oncologa peditrica.
Un ejemplo es la leucemia aguda, una enfermedad que hasta hace 50 aos era considerada
inevitablemente fatal, con algunas remisiones temporales que despus no podan mantenerse. En
la actualidad la leucemia aguda linfoblstica, la variedad ms frecuente en la nios menores de 15
aos, tiene una sobrevida a 5 aos que supera el 70%, lo que implica que la mayora de los pacientes
pueden curarse definitivamente.
Se han obtenido progresos similares en el tratamiento de los tumores slidos. Al inicio, cuando
la ciruga era el nico tratamiento disponible, la supervivencia a los 2 aos oscilaba entre 0 y 20%
con una mortalidad perioperatoria muy alta. Al poco tiempo de que se introdujera la radioterapia
como tratamiento sistemtico en la oncologa peditrica, comenzaron a verse buenos resultados
en la enfermedad de Hodgkin y en el tumor de Wilms. La quimioterapia, por su parte, comenz
a usarse en las recadas como un ltimo recurso, pero luego al comprobarse su utilidad, fue
agregndose como una tercera opcin teraputica que se administraba como complemento de la
ciruga o la radioterapia. Lo cierto es que a lo largo de este perodo de utilizacin combinada de
estos procedimientos, se ha incrementado significativamente la supervivencia a largo plazo en los
tumores de los nios.
Estos avances han llevado a la creacin de nuevos protocolos clnicos controlados, que han
permitido ir resolviendo dilemas y seleccionando las pautas ms adecuadas para cada neoplasia y,
ms importante todava, para la situacin especfica de cada paciente.
En este sentido, dada la complejidad de los actuales procedimientos teraputicos, los nios con
cncer deben ser referidos lo ms temprano posible a centros que dispongan de los recursos
humanos y tcnicos especializados, y donde sean tratados por oncohematlogos pediatras.
Colombia tiene una legislacin de cncer infantil en la Ley 1388 de 2010, Por el derecho a la vida de
los nios con cncer en Colombia; sin embargo, las cifras como pas no son alentadoras. El cncer
infantil es la 4ta causa de muerte en nios de 5 a 14 aos y la 2da en nias en el mismo grupo de
edad. En el 2009 se reportaron 2.200 casos nuevos de cncer infantil, con una sobrevida en el pas
que no supera el 60%.
En Colombia el 40% de los nios con cncer mueren por un mal diagnstico, por un diagnstico
tardo o por abandono. 226 nios mueren anualmente por algn tipo de cncer, de acuerdo con las
cifras oficiales del Ministerio de la Proteccin Social, sin tener en cuenta el subregistro, que es un
importante problema.
Otros factores que influyen en la mortalidad son: el abandono del tratamiento, el desplazamiento,
las barreras de acceso al sistema de salud, las cuales son un problema de inequidad, as como la falta
de integralidad en la atencin del nio con cncer.
701
El 30% de los nios diagnosticados con cncer abandonan el tratamiento por dificultades con el
actual sistema de salud.
Este captulo tiene como finalidad facilitar la identificacin de nios con cncer por el personal
del nivel primario de atencin, para lograr una referencia oportuna y DARLE A LOS NIOS CON
CNCER LA OPORTUNIDAD DE CURARSE.
Diferencias entre el cncer peditrico y el cncer de adultos

Parmetro
Nios
Adultos
Sitio
Tejidos
rganos
Estado al diagnstico
80% diseminado
Local o regional
Deteccin temprana
Generalmente accidental
Mejora con educacin

y tamizacin
Tamizacin
Difcil
Adecuado
Respuesta
La
mayora
quimioterapia
Prevencin
Probable
responde
Menor respuesta a quimioterapia

80% prevenible
La demora en la remisin de un paciente con cncer y la iniciacin tarda o suspensin del

tratamiento pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte. Dnde se produce la demora?
En los padres para reconocer los sntomas? En la enfermera, el mdico, el pediatra, el sistema de
salud? De quin depende el diagnstico oportuno? Realmente la responsabilidad es de todos.
La demora no debe generarse en los servicios de salud y se es nuestro compromiso con los nios.
Si se ha de acortar el lapso entre la aparicin de los primeros signos o sntomas y la remisin a un
centro oncolgico donde se confirma el diagnstico de cncer, harn falta esfuerzos en el rea de
recursos humanos que incluyan la formacin en el pre y post grado en medicina y enfermera y la
capacitacin del personal que trabaja en atencin primaria, para que sepan identificar los signos
tempranos de la enfermedad. El propsito del presente captulo de atencin integrada a las
enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) es precisamente contribuir en esa direccin.
En cncer slo hay una oportunidad, que es la primera, por lo cual cuando se evala y examina a
un nio por cualquier motivo, ante la presencia de sntomas o signos poco claros y que se asocien
702
con malignidad, hay que sospecharlos y actuar en consecuencia para prevenir un probable
diagnstico tardo.
La gran mayora de los errores en el diagnstico se debe a la falta de una anamnesis, una historia
clnica y un examen fsico completos, as como a la comn equivocacin de no tomar en cuenta o no
darle la importancia que merece algn sntoma relatado por los padres.
En pediatra hay dos grandes grupos de neoplasias: las hematolinfoides (leucemias y linfomas) y
los tumores slidos, dentro de los cuales los ms frecuentes son los que atacan al sistema nervioso
central (ver cuadro).
Incidencia de cncer en nios menores y mayores de 15 aos de edad, segn grupos y subgrupos de
la clasificacin internacional.
Tipo de cncer
Leucemia linfoide aguda
Leucemia mieloide aguda
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Tumores del sistema nervioso central
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Tumor de Wilms
Hepatoblastoma
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Rabdomiosarcoma
Tumores germinales
Carcinoma tiroides
Melanoma maligno
< 15 aos
23,5 %
4,7%
3,6%
5,7%
22,1%
0,9%
3,2%
6,0%
1,3%
2,6%
1,5%
3,6%
3,5%
1,1%
1,1%
>15 aos
5,6%
4,3%
16,8%
8,3%
9,8%
0,2%
0,0%
0,3%
0,0%
4,2%
2,4%
1,7%
7,3%
7,3%
7,6%
703
1. FACTORES DE RIESGO DEL CNCER INFANTIL

An cuando no es mucho lo que se sabe acerca de la etiologa del cncer en los nios, s pueden
mencionarse algunos factores que han sido asociados a la aparicin de algunos tipos de displasias.
Factores fsicos. La radiacin ionizante origina 3% de las neoplasias (Cuando se utilizaban
rayos X durante el embarazo podan ser causa de 5% de cncer en nios.
Sustancias qumicas y medicamentos. Aunque no se ha demostrado de forma concluyente,
algunas drogas podran tener efectos carcinognicos en los nios cuando son administradas
a la madre durante el embarazo; un ejemplo fue el dietilbestrol, que se utiliz en los aos
setenta. Asimismo, la exposicin a plaguicidas se ha asociado con leucemia, linfoma no
Hodgkin y neuroblastoma, mientras que solventes como el benceno representan un factor de
riesgo de leucemia en nios. El componente N-nitroso que se encuentra en algunos alimentos
curados y el tabaco consumidos durante el embarazo pueden inducir tumores del sistema
nervioso central (SNC), en tanto el alcohol y algunos diurticos usados durante el embarazo
han sido vinculados a tumores en nios como neuroblastoma y Wilms (5). Otras drogas y
medicamentos durante el embarazo tienen relacin con tumores, como la relacin entre la
hidantoina que reciben las madres durante el embarazo y el neuroblastoma.
Factores biolgicos. Algunos virus como el virus de Epstein Barr, virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), hepatitis B y C, virus linfotrpico humano tipo 1 (HTLV1) y el papiloma virus
estn asociados con cnceres especficos, segn el virus y los tejidos que afecta.
Factores genticos y familiares. Entre los factores de riesgo familiares, los tumores
embrionarios tienen dos formas de presentacin: una heredada y una espordica; no todos
son heredados, pero dentro de los que lo son, el retinoblastoma y el tumor de Wilms bilateral
son los ms importantes.
Por otro lado, algunos padecimientos genticos predisponen a padecer cncer, como los nios con
sndrome de Down, quienes tienen una frecuencia 20 a 30 veces mayor de padecer leucemia aguda; los
nios con sndrome de Klinefelter, con un riesgo 20 veces mayor de tener cncer de mama y luego un
riesgo 30 a 50 veces mayor de presentar tumores de clulas germinales en mediastino.
Edad. Como en cualquier enfermedad peditrica, en el cncer infantil hay algunos tipos que
aparecen ms frecuentemente en el lactante, otros en el preescolar o escolar y otras que son
propias del adolescente (cuadro).
CUADRO: Cnceres ms frecuentes en nios segn grupos de edad.
Menores de 5 aos
Leucemias
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Tumores testiculares
(saco vitelino)
Retinoblastoma
704
Tipos de cncer ms frecuentes

5 a 10 aos
Leucemias
Linfoma no Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Tumores del SNC
Sarcoma partes blandas
Mayores de 10 aos
Leucemias
Linfoma no Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Tumores del SNC
Tumor de clulas germinales
(ovario, extragonadales)
2. TIPOS DE CNCER MS FRECUENTES EN NIOS

A continuacin se las describen brevemente algunas enfermedades, para contribuir a sospecharlas
e identificarlas cuando se evale a un nio que refiera signos sugestivos de cncer y referirlo a un
centro especializado.
LEUCEMIA
Grupo de enfermedades malignas que provoca un aumento no controlado de clulas sanguneas.
La Leucemia linfoblstica aguda (LLA) es una neoplasia caracterizada por una proliferacin no
controlada de las clulas linfoides de la sangre y constituye la neoplasia maligna ms comn en
nios, de alrededor de las tres cuartas partes de todas las leucemias de nuevo diagnstico.
Hasta hace tres dcadas el pronstico era uniformemente fatal, pero en la actualidad
aproximadamente el 75 % de los nios con esta enfermedad logran curarse con los tratamientos
actuales.
El inicio de la LLA es muchas veces insidioso, caracterizado por sntomas inespecficos como palidez,
astenia, adinamia, febrculas, que se prolongan por un perodo variable de das a meses (promedio
de 2 a 3 semanas). La prdida de peso es rara.
Las manifestaciones clnicas estn determinadas por la afectacin a la medula sea, expresndose
como:
Sndrome anmico con palidez, adinamia, cansancio.
Sndrome hemorrgico con petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, y menos frecuente, sangrado de
tubo digestivo.
Sndrome Infeccioso con fiebre, infecciones y afectacin al estado general
El Sndrome infiltrativo con hepatoesplenomegalia, adenomegalias, y menos frecuente, infiltracin de
testculos, Sistema Nervioso Central (SNC) y riones. Los dolores osteoarticulares frecuentes reflejan el
compromiso de huesos y pueden causar dificultad para deambular. La infiltracin al SNC es caracterizado
por signos de hipertensin intracraneal muchas veces pasajero (cefaleas, nausea, vmitos, disturbios
visuales, somnolencia, o irritabilidad) y/o afectacin de los pares craneales.
El diagnstico se puede sospechar con el cuadro hemtico, que usualmente muestra pancitopenia
con o sin blastos y se confirma con aspirado de mdula sea realizada en un servicio de
oncohematologa.
LINFOMAS
Son un grupo de enfermedades del sistema linftico, de crecimiento rpido. Existen dos grandes
variedades en los nios: Hodgkin y No Hodgkin.
En los cnceres infantiles ocupan el tercer lugar en incidencia, despus de las leucemias y de los
tumores del sistema nervioso central. Clnicamente se manifiestan con signos inespecficos de
enfermedad generalizada como anemia, febrculas, astenia, anorexia y prdida de peso.
En los nios, se presentan como neoplasias de desarrollo rpido con fracciones de crecimiento
muy altas y tiempos potenciales de duplicacin que oscilan entre 12 horas y unos pocos das. Tal
velocidad para evolucionar es la razn por la cual al momento del diagnstico casi dos tercios de los
nios con linfoma ya tienen la enfermedad diseminada a veces incluso a la mdula sea y el SNC.
705
Los linfomas intratorcicos se presentan como masas mediastinales con o sin derrame pleural, son
del tipo linfoblstico y se manifiestan con sntomas de compresin de la va area (p. ej. tos), con
probabilidad de sndrome de dificultad respiratoria y compresin de vena cava superior (disfagia,
disnea y edema de cuello, cara y miembros superiores). En el caso de los linfomas abdominales, con
frecuencia son de los tipos Burkitt y no Burkitt y se manifiestan por distensin abdominal, dolor y
palpacin de masas, usualmente en cuadrante inferior derecho por lo que puede confundirse con
apendicitis aguda.
El linfoma de Hodgkin se sita principalmente en el sistema linftico, especialmente los ganglios del
cuello, y su presentacin clnica ms usual es linfadenopata cervical o supraclavicular asintomtica
y de crecimiento progresivo. Estos ganglios tienen una consistencia aumentada, pueden estar
adheridos a planos profundos y suelen doler cuando el crecimiento es rpido. Entre 50 y 70% de
los pacientes pueden tener compromiso mediastinal al momento del diagnstico, y entre 25 y 30%
pueden tener sntomas como fiebre, sudoracin nocturna abundante y prdida de peso.
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Ocupan el segundo lugar en incidencia de cncer. Son los tumores slidos ms frecuentes en la
infancia, particularmente entre los 5 y 10 aos de edad. Localizados en el cerebro, cerebelo, tronco y
mdula espinal.
Los tumores del SNC se pueden presentar de diferente manera, desde un cuadro inespecfico
hasta sntomas neurolgicos focales, con inicio insidioso o brusco, relacionado con la velocidad
de crecimiento, localizacin y dimensin del tumor. El sntoma ms frecuente es la cefalea, por lo
que siempre debe hacerse un adecuado interrogatorio sobre la intensidad del dolor, horario de
presentacin, factores que aumentan o disminuyen el dolor y sntomas asociados como nusea,
vmito, alteraciones visuales o auditivas, etc.
Entre los sntomas tambin se encuentran cambios de nimo y de conducta, disminucin del
rendimiento escolar y cefalea, nuseas y vmito secundario a hipertensin endocraneana causada
por infiltracin tumoral o compresin de las estructuras normales o por obstruccin secundaria del
lquido cefalorraqudeo.
La cefalea aumenta gradualmente en intensidad y frecuencia. En la noche el dolor despierta al
paciente y en la maana es ms intenso, mejorando en el transcurso del da con la postura vertical. Se
acompaa de nusea o vmito, los cuales son ms frecuentes en la maana. En ocasiones el vmito
es en proyectil, no precedido de nusea. En los lactantes, la irritabilidad que se presenta puede ser
secundaria al aumento de la presin endocraneal.
Dada la frecuente localizacin en la fosa posterior son comunes los trastornos de la marcha, el
equilibrio, la coordinacin y los trastornos visuales (sndrome cerebeloso).
Las convulsiones son otra manifestacin frecuente, las cuales pueden ser generalizadas o focales.
Tambin se manifiestan como alteraciones de la visin, algunos escolares suelen referir visin
doble (diplopa), probablemente causada por la compresin de los nervios oculomotores.
Tambin pueden presentarse alteraciones de los movimientos oculares por parlisis de los nervios
oculares y papiledema; el VI par craneal suele ser el ms susceptible a la compresin por el tumor,
manifestndose en incapacidad para mover el ojo hacia afuera y visin doble. La compresin del
tumor en el nervio ptico puede resultar en visin borrosa, mientras que en tumores del quiasma
ptico suele darse falta de visin en el campo externo de ambos ojos (hemianopsia bitemporal). Hay
706
disminucin de la agudeza visual y tambin puede haber ceguera total progresiva de un ojo debida
a un tumor del nervio ptico en ese lado.
En los nios pequeos, el incremento de la presin intracraneal es ms insidioso debido a la
plasticidad durante el desarrollo del crneo y la inhabilidad del nio para comunicar los sntomas. Se
puede dar anorexia, ausencia de aumento de peso, vmito, regresin en el desarrollo, aumento en
el permetro ceflico, separacin de las suturas, y la fontanela anterior puede palparse abombada o
tensa.
Los tumores cercanos a la corteza cerebral pueden manifestarse en convulsiones, particularmente
cuando afectan el lbulo temporal y por lo tanto ya han alcanzado un tamao considerable.
Hay otros sntomas como alteraciones del estado mental, cambios en la personalidad y perodos de
irritabilidad alternados con somnolencia que comienzan a aparecer sutilmente y se van haciendo
ms agudos con el trascurso de los meses.
TUMOR DE WILMS
Tumor maligno de las clulas del rin que compromete ms frecuentemente a uno de los riones,
aunque tambin puede ser bilateral. Es el cncer del rin ms comn en nios pequeos, siendo
su mayor frecuencia entre los 2 y 3 aos de edad. Es el tumor que ms se asocia a malformaciones
congnitas musculoesquelticas, genitourinarias y oftlmicas.
La manifestacin clnica ms tpica (80% de los casos) es la palpacin de una masa abdominal
asintomtica, que pueden detectar los padres o el mdico en un examen rutinario. Puede
acompaarse de dolor, hematuria e hipertensin. Adems de un aumento en el volumen del
abdomen, que lleva a los padres a consultar, otros signos menos frecuentes incluyen anemia, fiebre
y constipacin.
NEUROBLASTOMA
Es el tumor slido extracraneal ms frecuente en la niez, corresponde al 8 a 10% de todos los
cnceres en este grupo de poblacin. La edad media de presentacin es a los 2 aos (40 a 50% de
los casos) y 88% ocurre antes de los 5 aos de edad. Tiene un alto grado de malignidad, sintetiza y
excreta catecolaminas, y evoluciona rpidamente, con metstasis tempranas en ms de 50% de los
casos. Como son tumores que pueden crecer en cualquier sitio de la cadena simptica, los sntomas
dependen de la regin afectada.
En cabeza y cuello, en la regin cervical, el sntoma inicial puede ser una masa dura que se puede asociar a
sndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos).
En trax, en el mediastino posterior, presenta sintomatologa inespecfica que incluye dolor en trax
posterior, disfagias, episodios de tos rebeldes a tratamiento y, en el peor de los casos, sndrome de
compresin de vena cava superior.
En abdomen, la gran mayora, y en pelvis, puede manifestarse en aumento progresivo del volumen del
abdomen, masa abdominal palpable con o sin dolor a la palpacin y en alteraciones en el hbito urinario e
intestinal, as como en el drenaje linftico de los miembros inferiores.
En regin paraespinal, a nivel del trax o regin lumbosacra, puede ocasionar sndrome de compresin
medular.
Los sitios donde el neuroblastoma hace metstasis con mayor frecuencia son huesos, ganglios,
mdula sea, hgado y piel.
707
OSTEOSARCOMA Y SARCOMA DE EWING

El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los tumores primarios ms comunes en el hueso.
Extremadamente raro antes de los 5 aos de edad, es mucho ms frecuente en adolescentes y adultos
jvenes. El osteosarcoma se encuentra ms frecuentemente en sitios de crecimiento rpido como las
metfisis de los huesos largos (p. ej. fmur distal, tibia proximal y humero proximal), mientras que el
sarcoma de Ewing tiene mayor incidencia en los primeros 10 aos de vida y afecta la difisis de los
huesos largos y planos. Ambos son ms frecuentes en los hombres.
La principal manifestacin clnica del osteosarcoma es el dolor, al margen de que haya o no
antecedente de trauma. Otro dato clnico relevante es el aumento de volumen de la zona afectada.
Casi la mitad de los osteosarcomas se localizan alrededor de la rodilla (fmur distal y tibia proximal)
y humero proximal (figura). A medida que avanza la enfermedad se asocia a limitacin funcional y
hasta fractura patolgica. Normalmente no hay metstasis clnicas al momento del diagnstico, pero
todos tienen metstasis microscpicas subclnicas, 90% en pulmones.
El aspecto radiolgico del hueso en la radiografa permite sospechar el tumor: imgenes como
reaccin peristica, neoformacin sea, imagen de sol naciente, osteolisis y osificacin de tejidos
blandos son caractersticas.
A inicios de los aos 70 la posibilidad de curacin del osteosarcoma no era mayor de 20% y la ciruga
radical era la nica arma teraputica. Si bien en los ltimos aos la sobrevida se ha incrementado
hasta cerca de 70% con una inclusin de protocolos de manejo que incluyen ciruga y quimioterapia,
el diagnstico tardo empeora el pronstico, el cual est directamente relacionado al nmero y
tamao de las metstasis.
708
FIGURA 1. Localizacin esqueltica del tumor

primario en 605 casos de osteosarcoma
RETINOBLASTOMA
El retinoblastoma es un tumor maligno que se origina en las clulas neuroectodrmicas primitivas de
la retina y representa entre 2 y 4% de las neoplasias en nios, con mayor incidencia en menores de 3
aos y segn las diferentes series ocupa del 5o al 9o lugar entre los cnceres infantiles. Tiene relacin
con exposicin a agentes infecciosos, en especial el adenovirus y el virus del papiloma humano, y
otros factores como la carencia de vitamina A y de folatos en la dieta. Tiene un patrn de herencia
autosmico.
Los signos y sntomas del retinoblastoma intraocular dependen de la localizacin y el tamao sobre
la retina. El signo de presentacin ms comn en uno o ambos ojos es la leucocoria (ojo blanco u
ojo de gato). La leucocoria es la ausencia del reflejo rojo normal de la retina cuando se ilumina con
una luz, se manifiesta cuando el tumor es grande y causa desprendimiento de la retina y es visible a
travs de la pupila.
El segundo signo ms comn es el estrabismo, dado que la prdida de la visin central puede causar
que el ojo afectado se desve. Otros signos son la heterocroma (diferente color de cada iris) a veces
se presenta como el signo inicial del retinoblastoma y es secundaria a neovascularizacin del iris. En
las formas avanzadas se observa proptosis y perforacin del globo ocular que lleva a la ceguera.
El diagnstico definitivo se hace mediante un examen del fondo de ojo con pupilas dilatadas.
El factor pronstico ms importante tanto para la visin como para la sobrevida o curacin es el
estadio en que se encuentre, por lo tanto la deteccin precoz es crucial para disminuir la morbilidad
y mortalidad.
709
RABDOMIOSARCOMA
Tumor slido de gran malignidad que se origina de las clulas del mesnquima embrionario. Es el
sarcoma de tejidos blandos ms comn en menores de 15 aos de edad, puede afectar a todas las
edades, pero 70% de los casos se presentan en los primeros 10 aos de vida, con una incidencia
mayor en nios de 2 a 5 aos y en el perodo puberal de los 11 a los 15 aos.
Los rabdomiosarcomas tienen un comportamiento agresivo, con rpido crecimiento local e invasin
directa de las estructuras vecinas, as como diseminacin por contigidad a travs de las fascias y
msculos. El cuadro clnico depende del sitio de presentacin:
Entre 35 y 40% ocurren en cabeza y cuello, principalmente con cuadros de disfona, disfagia, tumefaccin
de los tejidos afectados, sinusitis, secrecin mucopurulenta nasal, epistaxis, exoftalmos o protrusin de
ojo. Un 25% de los casos de rabdomiosarcoma en cabeza y cuello se localizan en la rbita, la mitad suelen
ser paramenngeos y el resto en cara, orofaringe, senos paranasales, mucosa bucal, laringe, odos y cuello.
Un 20% tienen lugar en el tracto genitourinario, principalmente en vejiga y prstata. Los sntomas incluyen
disuria, polaquiuria, hematuria y cuadro de obstruccin de vas urinarias con dolor, oliguria e hidronefrosis.
Puede presentarse con sangrado vaginal y con frecuencia se palpa una tumoracin en la regin plvica y
se observa una masa vaginal que se prolapsa como un racimo de uvas. Los tumores paratesticulares son
ms frecuentes en pospberes y cursan con dolor escrotal unilateral y aumento de volumen.
En alrededor de 19% de los casos se presentan en las extremidades, con aumento de volumen del sitio
afectado, enrojecimiento y dolor.
TUMOR DE CLULAS GERMINALES

Son neoplasias benignas o malignas que crecen en las gnadas (ovarios o testculos) o en sitios
extragonadales (regin sacrococcgea, retroperitoneo, mediastino, cuello y rea pineal del cerebro).
Son poco frecuentes y representan de 2 a 5% de todos los cnceres de la niez y adolescencia.
Tienen dos picos de edad de presentacin: antes de los 4 aos y despus de los 15 aos, son raros
entre los 5 y los 10 aos. Se pueden asociar a testculos no descendidos, con un riesgo 20 a 40 mayor
que en la poblacin normal. Cursan con cuadros clnicos generales como fiebre, vmito, prdida de
peso, anorexia, debilidad y amenorrea, que son los sntomas ms frecuentes cuando la enfermedad
est avanzada.
Cuando el tumor se localiza en ovario, el sntoma ms comn es dolor crnico, el cual se convierte en
dolor agudo cuando se presenta torsin del tumor. Adems se puede palpar una masa que, si es de
gran tamao, produce constipacin y trastornos genitourinarios. Cuando se localiza en testculos se
manifiesta como una masa dura, poco dolorosa y puede confundirse con epididimitis.
710
3. CMO EVALUAR LA POSIBILIDAD

DE CNCER EN LOS NIOS
En todos los nios que consultan al servicio de salud, sea para consulta de nio sano, control
de crecimiento, consulta externa o de urgencia por cualquier causa, y en instituciones de primero,
segundo o tercer nivel de atencin, usted debe indagar acerca de la posibilidad de que el nio pueda
tener algn tipo de cncer. Tal consigna se lleva a cabo simplemente por medio de preguntas que se
registran en la historia clnica y clasificando los signos o sntomas que puedan encontrarse cuando
se hace un examen fsico completo.
PREGUNTAR:
Ha tenido fiebre por ms

de 7 das y/o sudoracin
importante?
Presenta recientemente
dolor de cabeza que ha ido
en aumento?
Despierta el dolor de
cabeza al nioen la noche?
Se acompaa el dolor de
cabeza de otro sntoma
como vmito?
Presenta dolores de huesos
en el ltimo mes?
que interrumpen sus
actividades?
que han ido en
aumento?
Ha presentado cambios
como prdida de apetito,
prdida de peso o fatiga en
los ltimos 3 meses?
OBSERVAR, PALPAR Y DETERMINAR:
Presencia de petequias, equimosis o sangrados

Palidez palmar y/o conjuntival grave
Alguna anormalidad en los ojos:
Leucocoria (ojo blanco)
Estrabismo que ha ido apareciendo
Aniridia (falta de Iris)
Heterocromia (ojos de diferente color)
Hifema (sangre dentro del ojo)
Proptosis (ojo saltado)
Presencia de ganglios: Mayores de 2,5 cm,
duros, no dolorosos, con evolucin de 4
semanas
Presencia de signos y sntomas neurolgicos
focales, de aparicin aguda y/o progresiva:
Debilidad unilateral (de una de las
extremidades o de un lado del cuerpo)
Asimetra fsica (facial)
Cambios en el estado de conciencia o
mental (en el comportamiento, confusin).
Prdida del equilibrio al caminar
Cojea por dolor
Dificultad para hablar
Alteraciones en la visin (borrosa, doble,
ceguera sbita)
Presencia de masa palpable abdominal
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Aumento de volumen en alguna regin del
cuerpo (masa)
711
En la consulta de todos los nios:

yy Preguntar: Ha tenido fiebre por ms de 7 das y/o sudoracin importante? La fiebre
usualmente es causada por un proceso infeccioso, pero existen algunos cnceres que pueden
manifestarse con fiebre, como la leucemia, el linfoma, la histiocitosis, el meduloblastoma y el
sarcoma de Ewing. La fiebre de varios das o semanas, sin caractersticas de enfermedad viral y
sin foco claro, debe estudiarse. El cncer es uno de los diagnsticos diferenciales en el estudio
de una fiebre de origen indeterminado. Todo nio con fiebre prolongada debe ser referido
a un hospital para estudios complementarios y para aclarar la causa de la fiebre. En general,
en el nio con cncer la fiebre habitualmente se asocia con otros sntomas como dolor seo,
prdida de peso y palidez.
La triada anemia + manifestaciones de sangrado + fiebre se presenta en 2/3 de los casos
de leucemia y, si se acompaa de hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas y cambios
en el cuadro hemtico como citopenias o hiperleucocitosis, el diagnstico de leucemia es
altamente probable.
La enfermedad neoplsica que con mayor frecuencia da fiebre prolongada sin hallazgos
importantes al examen fsico es el linfoma (especialmente el de Hodgkin). Usualmente durante
el examen fsico exhaustivo se encuentran adems adenopatas cervicales o esplenomegalia.
Otro signo es la sudoracin importante quienes la padecen suelen humedecer las sbanas
en la noche.
Generalmente el primer paso para el estudio de la fiebre de origen indeterminado, cuando se
ha descartado enfermedad infecciosa, es la realizacin de un hemograma y un frotis de sangre
perifrica.
yy Preguntar: Ha tenido dolor de cabeza recientemente? Despierta al nio el dolor

de cabeza en la noche? Le duele durante alguna hora en particular? Presenta algn
sntoma adicional, como vmito?
La cefalea es un sntoma frecuente de cncer en el nio y el adolescente. Cuando el dolor
despierta al nio durante la noche o se presenta al despertar y se suma vmito y edema
de papila, el primer diagnstico que hay que indagar para descartar es hipertensin
endocraneana secundaria a un tumor cerebral.
Los tumores del sistema nervioso central se manifiestan con cefalea continua, persistente e
incapacitante, y que se exacerba con la tos o los esfuerzos abdominales, como defecar. Con
el paso del tiempo la cefalea va aumentando en frecuencia e intensidad, altera el bienestar del
nio y requiere el uso de analgsicos.
Cuando la cefalea se acompaa de otros signos de hipertensin endocraneana tales como
vmitos, visin doble, estrabismo, ataxia (falta de coordinacin al caminar) o alguna alteracin
neurolgica, la probabilidad de un tumor cerebral es muy alta y no debe retrasar la referencia
del nio.
712
Es importante tener en cuenta que la aparicin de tumores cerebrales es ms probable

entre los 5 y los 10 aos de edad, cuando muchas de las cefaleas de otras etiologas son ms
bien infrecuentes. Los tumores cerebrales rara vez cursan con fiebre, que es el sntoma que
acompaa a las causas de cefalea de origen infeccioso.
yy Preguntar: Tiene dolores en los huesos?
El dolor seo es un sntoma frecuente para el diagnstico de cncer de hueso en el nio.
Es el sntoma de inicio y precede a una masa de partes blandas, con dolor muy intenso que
despierta al nio por las noches. Es importante distinguir entre el dolor que se localiza en un
hueso y el dolor de varios huesos. Los dolores de varios huesos se producen por metstasis y
tiene caractersticas similares.
Tanto el dolor de piernas despus de una tarde de ejercicio intenso como el dolor de espalda
por haber cargado la mochila escolar durante semanas, son motivos de consulta frecuente al
pediatra y al mdico. Cuando al nio le duele la espalda, por ser de hecho el primer sntoma
de compresin medular, se debe hacer una exploracin fsica completa, as como estudios de
laboratorio y de imagen, si est al alcance, para descartar tal diagnstico.
Dado que los nios en edad escolar y los adolescentes realizan actividades deportivas y juegos
bruscos que producen traumatismos tendinosos y musculares, no se da mucha atencin a la
claudicacin. El dolor de los tumores seos no guarda relacin con la intensidad del posible
traumatismo y no desaparece con el tiempo, sino que, por el contrario, va aumentando
progresivamente. Si el nio cojea por dolor y este es incapacitante, y progresivo, debe ser
estudiado en busca de masa o deformidad de articulaciones grandes, caracterstico de
enfermedades como osteosarcoma.
Asimismo, a raz de que el aumento de volumen que acompaa a los tumores seos tiene lugar
despus de un perodo de tiempo variable, y que suele ser tardo, todo nio o adolescente con
claudicacin dolorosa debe ser referido para estudiar y descartar enfermedad tumoral.
El dolor seo y articular es tambin uno de los sntomas iniciales de leucemia, especialmente
la linfoctica aguda, presentndose en hasta 40% de los casos. Se trata de un dolor errtico,
intermitente y al comienzo poco definido, que puede ser confundido con enfermedad
reumatolgica. Por esta razn, todo dolor seo de una intensidad desproporcionada al
antecedente de traumatismo o sin este y que se prolongue varios das, amerita una consulta
para descartar neoplasia.
Los dolores seos asociados al crecimiento, que son un frecuente diagnstico en la consulta
mdica, deberan ser nicamente un diagnstico de descarte despus de tener paraclnicos
normales.
yy Preguntar: Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o fatiga
en los ltimos 3 meses?
Algunos sntomas inespecficos, pero que se presentan en forma aguda o subaguda, se asocian
con la presencia de tumores en los nios. Entre ellos estn la prdida reciente de apetito sin
causa aparente y la prdida de peso, as como la fatiga, que lleva al nio a no hacer actividades
que antes haca. Estos sntomas se asocian con algunas neoplasias, especialmente leucemias y
linfomas, y deben ser siempre investigados.
11 Observar si presenta equimosis o petequias, u otras manifestaciones de sangrado.
Debe examinar al nio completamente sin ropa. Preste atencin a la piel. Por lo general
713
las enfermedades que cursan con trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas en sangre),
presentan lesiones caractersticas como equimosis o petequias que usualmente no tienen
relacin con trauma o son demasiado grandes para un trauma trivial, puede haber tambin
manifestaciones de sangrado, como epistaxis, gingivorragia (sangrado de encas), sangrado
por aparato digestivo o sangrado urogenital. Si observa cualquier signo de sangrado, pregunte
a la madre cunto tiempo lleva as.
Figura 2. Imagen de paciente con Leucemia Aguda
Como ya se mencion, la prpura es uno de los signos caractersticos de las leucemias, junto con
equimosis, evidencia de sangrado por mucosas y petequias, que llegan a ser mltiples y fcilmente
visibles. Toda prpura debe ser estudiada mediante exmenes de laboratorio. Por lo que necesitar
referencia para estudio.
11 Observar si tiene palidez palmar o conjuntival grave.
La anemia, al igual que la fiebre, es un signo de enfermedad que requiere investigacin.
Cuando el compromiso es slo de los glbulos rojos (es decir que no hay ninguna alteracin
en las otras clulas sanguneas). Las causas de anemia pueden ser tres, y cada una requiere
un tratamiento especfico: baja produccin (falta de sustratos como hierro, problemas en
la madurez y proliferacin en enfermedades crnicas), destruccin acelerada (anemias
hemolticas) o prdida sangunea (aguda o crnica).
En los nios las causas ms frecuentes de anemia son:
714
Deficiencia de hierro; la anemia por esta causa es ms prevalente en poblaciones de nivel

socioeconmico desfavorable y donde la atencin sanitaria es inadecuada.
Infecciones.
Parsitos como uncinarias o tricocfalos, que pueden causar prdida de sangre.

La malaria, que destruye rpidamente los glbulos rojos.
Enfermedades oncolgicas, principalmente leucemia.
Un signo de anemia es la palidez extrema de la piel. Para verificar si el nio padece palidez palmar,
mire la piel de la palma de su mano. Mantngala abierta tomndola suavemente desde el costado.
No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al bloquear el suministro
de sangre. Compare el color de la palma del nio con su propia palma y, en lo posible, con las de
otros nios. Si la piel de la palma del nio luce plida, tiene algn tipo de palidez palmar; si se ve
muy plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar intensa.
Otro medio clnico que puede usarse para detectar anemia es la palidez conjuntival, pero en lugares
donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival.
Adems, el examen de palma no es traumtico para el nio, mientras que el de la conjuntiva con
frecuencia lo hace llorar.
Figura 3. Evaluar la palidez palmar
11 Examinar los ojos del nio y determinar si existe alguna anormalidad

Es indispensable examinar los ojos del nio en busca del reflejo rojo de fondo normal. Si
en su lugar se observa un reflejo blanquecino signo que los padres suelen referir como
ojo brillante ojo de gato o reflejo blanco en la noche el nio tiene leucocoria, que es la
principal manifestacin externa de retinoblastoma. A veces no es fcil detectar este signo en
la consulta, incluso moviendo y ladeando la cabeza del nio. En estos casos, si los padres han
mencionado este cambio de color en la pupila, la mejor decisin es referir al nio para que
le hagan una valoracin oftalmolgica. En tanto no se descarte con certeza, la presencia de
leucocoria debe considerarse sinnimo de retinoblastoma.

FIGURA 4. Imgenes de retinoblastoma unilateral, leucocoria

(ojo blanco izquierdo) y reflejo rojo normal derecho
FIGURA 5. Imagen de retinoblastoma bilateral
715
Figuras 6. Imagen de LEUCOCORIA (OJO BLANCO)
Otra enfermedad ocular relacionada con cncer infantil es la aniridia, una rara malformacin donde
slo existe un remanente del iris. Los nios que sufren esta disfuncin manifiestan fotofobia y visin
reducida. Dado que la aniridia se asocia con el tumor de Wilms, se recomienda realizar ecografa renal
cada 3 meses y hasta los 5 aos de edad. El estrabismo adquirido, por su parte, puede ser el primer
signo de un tumor cerebral. El retinoblastoma puede producir estrabismo al perderse la visin del
ojo donde se ubica el tumor y generalmente cursa con leucocoria.
Figura 7. Estrabismo
Otros cambios tardos que se deben buscar son: Heterocroma (diferente color de cada iris), adems
de observar si hay proptosis (exoftalmos).
,, Palpar cuello, axilas e ingle en busca de linfadenopata
En el cuerpo humano hay cerca de 600 ganglios linfticos que miden entre 2 y 10 mm de
dimetro y se encuentran en territorios ganglionares. Las adenopatas generalizadas son uno
de los signos de una enfermedad sistmica, por lo general una infeccin vrica. Usualmente el
aumento del volumen en los ganglios cervicales corresponde a adenopatas inflamatorias, de
716
las cuales 80% tienen una causa infecciosa y 20% son de otros orgenes, incluidos tumores y
neoplasias.
Las causas malignas de linfadenopatas son:
Linfomas
Leucemias
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Metastsico: rabdomiosarcoma, tiroides, neuroblastoma, nasofarngeo
Signos que hacen sospechar malignidad y que sugieren una evaluacin profunda de las
adenopatas:
Unilateralidad (no obligatorio)
Tamao mayor de 2,5 cm
Ausencia de caractersticas inflamatorias (sin dolor)
Consistencia dura y firme
Ubicacin posterior o sobre el esternocleidomastoideo, en regin supraclavicular.
Progresin o ausencia de regresin en un plazo de 4 semanas
Ausencia de foco infeccioso bucofarngeo o cutneo
Adherencia a planos profundos
ADENOPATIA CERVICAL
POR LEUCEMIA AGUDA
LINFOMA HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN
LINFOMA HODGKIN EN AXILA
Figura 8. Nios con Linfoma
Ms de 50% de todas las masas cervicales malignas corresponden a linfomas. El 90% de los pacientes
con linfoma Hodgkin presentan adenopatas cervicales (generalmente unilaterales), con varios
ganglios ntimamente relacionados entre s, formando conglomerados. En el linfoma no Hodgkin, las
adenopatas son generalmente mltiples y pueden ser de los dos lados del cuello, mientras que en
leucemia aguda son mltiples y muchas veces generalizadas.
717
11 Buscar signos neurolgicos focales agudos y/o progresivos

Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se diagnostican recientemente o
durante la consulta. El examen neurolgico puede revelar debilidad de un miembro o de los
miembros de un lado del cuerpo. Observarse asimetras en la cara como parlisis y desviacin
de la boca y ojos que es la manifestacin de alteraciones de los pares craneales por distintos
tumores que pueden tener efecto de masa. Cambios del estado de conciencia o mental,
cambios en el comportamiento, se ven confusos, trastornos de la coordinacin, el equilibrio y
la marcha (ataxia). La ataxia es la marcha anormal vacilante de ebrio. Cuando se presenta en
forma aguda o subaguda debe plantearse la posibilidad de un tumor cerebral, especialmente
si se combina con sntomas de hipertensin endocraneana como: cefalea, vmitos, diplopa o
estrabismo.
Hallazgos especficos focales como dificultad para hablar (p. ej. afasia, disfasia o disartria).
Defectos del campo visual, alteraciones en la visin, esta puede referirse borrosa en forma
progresiva o de inicio sbito; visin doble, visin incompleta (diplopa o estrabismo), presentar
ceguera que ha sido progresiva. Estas alteraciones pueden estar relacionadas con problemas
neurolgicos ms complejos y el primer diagnstico diferencial son los tumores del sistema
nervioso.
,, Palpar abdomen, pelvis, cuello, orbitas, en busca de masas
El examen fsico de un nio, independientemente de la causa de consulta, debe incluir siempre
un examen cuidadoso del abdomen. Numerosos tumores son asintomticos en sus primeras
etapas y slo se detectan si se hace una evaluacin fsica adecuada.
Las masas tumorales malignas son duras, de consistencia firme y, segn el rgano
comprometido, se localizan en flanco (tumores renales), en hipocondrio derecho (tumores
del hgado) y en hipogastrio (tumores de vejiga u ovarios). Los neuroblastomas son
retroperitoneales, al igual que el tumor de Wilms, pero generalmente atraviesan la lnea media.
El linfoma de Burkitt (linfoma de muy rpido crecimiento) se ubica en la regin ileocecal y
puede acompaarse de adenopatas peritoneales.
Figura 9. Nia con Tumor de Wilms
Dado que, fuera del perodo neonatal, cualquier masa que se palpe en el abdomen debe ser
considerada maligna hasta que se demuestre lo contrario. El mdico que la detecte debe referir al
paciente sin demora a un centro especializado. Usualmente las masas que se palpan en el recin
nacido son de origen benigno; sin embargo, en nios de entre 1 mes y 1 ao de edad, 50% de las
masas son malignas y, en mayores de 1 ao, 70% son tumores renales o neuroblastomas.
718
Figuras 10. Nios con hepatomegalia y hepatoesplenomegalia
,, Observar, palpar y determinar si existe masa o aumento de volumen en cualquier regin

del cuerpo
Todo aumento de volumen de cualquier rgano, o en cualquier regin del cuerpo, sin
caractersticas inflamatorias es sospechoso de cncer y por lo tanto debe investigarse.
Figura 11. Nio con Linfoma de Burkitt
En los nios, los tumores testiculares malignos aparecen antes de los 5 aos de edad, en tanto que el
tumor del saco vitelino, el ms frecuente de las masas testiculares en la infancia, se presenta antes de
los 2 aos. En general todos se manifiestan como aumento del volumen progresivo, lento e indoloro
y sin signos inflamatorios, y consistencia aumentada.
Figura 12. Nio con tumor testicular
719
En los casos de masas en extremidades, los dos sntomas principales son dolor (que secundariamente
puede producir incapacidad funcional) y aumento de volumen. El dolor puede preceder al aumento
de volumen y es generalmente progresivo y persistente, sin las manifestaciones inflamatorias de las
enfermedades infecciosas.
Figura 13. Adolescente

con Osteosarcoma
Figura 14. Adolescente con

Sarcoma de Ewing
En los nios con neuroblastoma se suelen observar ndulos subcutneos mviles, no dolorosos, de
color azulado al transparentarse en la piel. Tambin se pueden detectar ndulos subcutneos en
algunas leucemias agudas, as como en la histiocitosis de clulas de Langerhans (especialmente en
cuero cabelludo).
Figura 15.
Nio con Histiocitosis de Clulas de Langerhans
720
4. CMO CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE CNCER

Cuando un nio presenta algn signo o sntoma sospechoso de cncer, el nico procedimiento es
referir al paciente inmediatamente a un centro especializado, sin estudiarlo y an sin la certeza
del diagnstico. La razn es que cualquier estudio para confirmar o descartar el diagnstico puede
demorar semanas e incluso meses. Adicionalmente, en caso de precisarse una biopsia, lo ms
seguro y apropiado es que est a cargo de un patlogo con experiencia en oncologa infantil y sea
realizado en un laboratorio provisto de o con fcil acceso a tcnicas de inmunohistoqumica. Es
decir que toda la demora y los trmites se pueden evitar si se remite al nio directamente a
un centro de oncohematologa peditrica que cuente con todos esos recursos o tenga acceso
a exmenes de alta tecnologa. Adems, si el examen debe repetirse, se estar exponiendo al
nio nuevamente a exmenes que muchas veces son invasivos.
Es posible que se refieran algunos nios de ms, pero lo importante es que el equipo de
salud del primer nivel de atencin tendr la satisfaccin de haber referido oportunamente
al nio que presente cncer. Si no se confirma el cncer, el nio y su familia estarn felices, pero
si se confirma, habrn colaborado para ofrecerle a un nio la oportunidad de recibir a tiempo el
tratamiento adecuado y la posibilidad de curarse.
Hay 3 posibles clasificaciones para el nio con cncer:

POSIBLE CNCER O ENFERMEDAD MUY GRAVE
ALGN RIESGO DE CNCER
POCA PROBABILIDAD DE CNCER
721

Fiebre por ms de 7 das sin causa aparente
Dolor de cabeza, persistente y progresivo;
de predominio nocturno, despierta al nio o
aparece al levantarse y puede acompaarse de
vmitos
Dolores seos que aumentan progresivamente
en el ltimo mes e interrumpen actividad
Petequias, equimosis y/o sangrados
Palidez palmar o conjuntival grave
Leucocoria
Estrabismo de inicio reciente
Aniridia, heterocroma, hifema, proptosis,
exoftalmos
Ganglios >2,5 cm de dimetro, duros, no
dolorosos, con evolucin 4 semanas
Signos y sntomas neurolgicos focales, agudos
y/o progresivos:
Debilidad unilateral (de una extremidad
o un lado)
Asimetra fsica (facial)
Cambios del estado de conciencia
o mental (en el comportamiento,
confusin)
Prdida del equilibrio al caminar
Cojea por dolor
Dificultad para hablar
Alteraciones en la visin (borrosa, doble,
ceguera)
Masa palpable en abdomen
Masa en alguna regin del cuerpo sin signos de
inflamacin
Hemograma con pancitopenias con o sin
blastos
Hallazgo de masa en imgenes radiolgicas o
en hueso reaccin peristica, neoformacin, sol
naciente, osteolisis, osificacin tejido blando
POSIBLE
CNCER
O ENFERMEDAD
MUY GRAVE
Referir urgentemente a un hospital

de alta complejidad con servicio de
oncohematologa peditrica; si no
es posible, referir a un servicio de
hospitalizacin de pediatra.
Estabilizar al paciente; si es necesario,
iniciar lquidos intravenosos, oxgeno,
manejo de dolor.
Si se sospecha tumor cerebral y hay
deterioro neurolgico, iniciar manejo
para hipertensin endocraneana.
Hablar con los padres, explicar
la necesidad e importancia de la
referencia y la urgencia de la misma.
Resolver todos los problemas
administrativos que se presenten.
Comunicar el caso con el centro de
referencia.
Si cumple con la definicin de caso
probable de leucemia aguda, notifique
obligatorio.

Prdida de apetito en los ltimos 3 meses
Prdida de peso en los ltimos 3 meses
Cansancio o fatiga en los ltimos 3 meses
Sudoracin nocturna importante, sin causa
aparente
Palidez palmar o conjuntival leve
Linfadenopata dolorosa o con evolucin
< 4 semanas o con dimetro 2,5 cm o
consistencia no dura
Aumento de volumen en cualquier regin del
cuerpo con signos de inflamacin
ALGN RIESGO
DE CNCER
Examen fsico completo en busca de

una causa para los signos encontrados
Revisar la alimentacin del nio y
corrija los problemas encontrados
Si hay prdida de peso, prdida de
apetito, fatiga o cansancio refiera a
consulta con el pediatra para iniciar
estudios e investigar posible TB, VIH
Si tiene palidez palmar leve inicie
hierro y controla cada 14 das; si
empeora, referir urgentemente. Si
en control del mes no hay mejora,
solicitar hemograma, buscar causa
de anemia y tratar o referir segn
corresponda.
Tratar la causa de la linfadenopata con
antibitico si es necesario y control en
14 das; si no mejora, referir.
Tratar con antibitico el proceso
inflamatorio que produce aumento
de volumen en una regin del cuerpo
y controle en 14 das; si no mejora,
referir
Ensee signos de alarma para regresar
de inmediato.
Asegure inmunizaciones y control de
No cumple criterios para clasificarse en ninguna de

las anteriores
POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER
Asegure inmunizaciones y control de

722

Un nio con alguno de los signos o sntomas incluidos en la zona roja tiene la posibilidad de tener
cncer. El nio debe ser sometido a estudios inmediatamente porque la causa puede ser una
neoplasia o cualquier otra enfermedad muy grave.
Lo ms seguro y apropiado es remitir al nio inmediatamente a un centro de oncohematologa
peditrica, evitando as perder das o semanas invertidos en estudios de laboratorio e imgenes que
probablemente sea necesario repetir ms tarde. Pero aun si se logra confirmar el diagnstico, se habr
perdido un tiempo muy valioso para lograr una mejor respuesta al tratamiento. En cualquier caso,
antes de proceder a referirlo, estabilice al nio para que vaya en las mejores condiciones posibles.
Si sospecha tumor cerebral y el nio presenta deterioro neurolgico, debe iniciar tratamiento para
hipertensin endocraneana antes de referir.
ALGN RIESGO DE CNCER
Un nio con alguno de los signos o sntomas incluidos en la zona amarilla tiene algn riesgo de
cncer.
Alguno de los signos o sntomas como la prdida de apetito o de peso, cansancio o fatiga, sudoracin
nocturna importante, pueden ser manifestaciones de mltiples trastornos, entre ellas neoplasias y
enfermedades infecciosas como tuberculosis y VIH/SIDA; de all que estos nios deben ser referidos a
consulta peditrica para ser sometidos a estudios que permitan identificar las causas de esos signos
e iniciar el tratamiento y el seguimiento adecuados.
La anemia en los nios usualmente es secundaria a causas tales como deficiencia de hierro,
infecciones o parasitismo, entre otras, pero tambin puede ser manifestacin de una neoplasia, como
la leucemia. Por lo tanto, si se le prescribe hierro, tiene que ser por un tiempo limitado. Cite al nio
cada 14 das para darle ms hierro y volverlo a examinar: si la anemia ha empeorado clnicamente,
refiera de inmediato; y si al mes de tratamiento con hierro la anemia an persiste clnicamente, hay
que realizar estudios, incluidos un hemograma completo y un frotis de sangre perifrica.
Las linfadenopatas y el aumento de volumen con caractersticas inflamatorias en una regin del
cuerpo pueden tener muchas causas, la principal de ellas infecciosa, por lo cual el nio con estos
signos debe ser tratado y luego controlado, esperndose mejora. No obstante, si la linfadenopata
persiste o empeora o desaparecen los signos de inflamacin pero no el aumento de volumen de una
parte del cuerpo, el nio debe ser referido porque entre los diagnsticos que se deben descartar
estn las neoplasias.
Ensee a los padres los signos de alarma para regresar de inmediato y asegure la cita de control 14
das despus.

El nio que por el momento no tiene ningn signo o sntoma sugestivo de cncer se clasifica como
POCA PROBABILIDAD DE CNCER. Asegrese de realizar los controles de crecimiento y desarrollo e
inmunizaciones, y ensee a la madre medidas de salud preventivas.
723
5. CMO TRATAR AL NIO CON POSIBILIDAD DE CNCER

En las ltimas dcadas varios grupos de oncohematlogos pediatras han creado protocolos para
el manejo de los diferentes cnceres que afectan a los nios. El uso sistemtico de estos protocolos
es el factor que ms ha contribuido a mejorar las tasas de curacin de cncer peditrico: hoy en da
sobreviven alrededor de 70% de los nios diagnosticados con esta enfermedad. Ms an, se espera
que estas altas tasas de curacin lleven a que en los prximos aos uno de cada mil jvenes haya
sufrido cncer en la infancia y sea sobreviviente. Por esta razn el enfoque actual para el tratamiento
del cncer peditrico se orienta a curar, pero con los mnimos efectos indeseables posibles.
Estas estadsticas y estas metas, sin embargo, todava no son una realidad en Amrica Latina y el
Caribe. La razn es que en nuestros pases, incluso cuando dentro de los servicios de salud se utilicen
los mismos protocolos de los pases desarrollados, los nios con signos o sntomas de cncer no
llegan a la consulta, o llegan muy tarde, o abandonan los tratamientos o por diversas circunstancias
no reciben el tratamiento adecuado en el momento indicado. Por tal motivo volvemos a lo descrito
anteriormente.
Este mdulo no pretende ensear los tratamientos adecuados para cada una de las enfermedades
oncohematolgicas que afectan a los nios, se centra en el diagnstico temprano y la adecuada
referencia del nio al centro de salud idneo. Su propsito es que todo el equipo de salud, desde
el primer nivel de atencin, trabaje para ofrecer al nio con cncer las mejores oportunidades de
supervivencia posibles.
5.1. CMO TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO

El contenido acerca del manejo del nio con posible cncer apunta a que el personal del primer
nivel de atencin logre que todos los nios que llegan en estas condiciones accedan a un servicio
de oncohematologa peditrica lo antes posible. Tal propsito implica que dicho personal resuelva
rpidamente todos los problemas administrativos que se presenten y, sin demorarse realizando
estudios paraclnicos, remita a los nios a un centro especializado donde finalmente confirmarn
o descartarn cualquier diagnstico. Si afortunadamente el diagnstico de cncer es descartado,
de todas formas los sntomas que usted refiere son crticos y requieren un estudio para aclarar la
enfermedad de base que los causa.
Una vez que hemos clasificado a un nio como posible cncer, basados en una adecuada historia
clnica, un examen fsico completo y la deteccin de un signo o sntoma sospechoso, que adems
est de acuerdo con la edad probable de presentacin, el diagnstico final es anatomopatolgico,
realizado en el centro de referencia. De all la importancia de entender que, cuando se sospecha
la posibilidad de cncer, el nio debe ser referido a una unidad de oncologa peditrica para su
724
diagnstico. La razn es muy simple: evitar la repeticin de una tcnica diagnstica (cualquiera que
sea la forma de obtener la biopsia) en un nio que puede no estar muy enfermo, pero cuyos padres
difcilmente soportarn el retraso en el diagnstico e inicio del tratamiento.
Si bien hay que referir de inmediato, es importante hacerlo en condiciones adecuadas. Algunos
nios seguramente requerirn ser estabilizados antes de remitirlos a un centro especializado, como
se describe a continuacin.
Refiera siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, del captulo 4.
Si hay dolor, trtelo antes de referir:
Manejo del dolor
Dolor leve: acetaminofn 10 - 20 mg/kg/dosis cada 4 6 horas

Dolor leve o moderado: ibuprofeno 5 10 mg/kg/dosis cada 6 horas
Diclofenac 1 1,5 mg/kg/dosis cada 8 12 horas

Naproxen: 5 7,5 mg/kg/dosis cada 8 12 horas
Si tienen trombocitopenia solo administre acetaminofn.
Manejo de hipertensin endocraneana
Si hay deterioro neurolgico en un paciente en quien se sospecha tumor cerebral, hay que iniciar
manejo de hipertensin endocraneana antes de referir:
Reposo en cama con cabecera elevada a 45o
Aplicacin de altas dosis de esteroides: dexametasona a razn de 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis intramuscular o
intravenosa y/o manitol a razn de 0,25 a 0,5 g/kg/dosis
En caso de convulsiones, se debe administrar diazepam a dosis de 0,3 mg/kg/IV en una dosis mxima de
10 mg y un mximo de tres dosis; la infusin no debe sobrepasar 1 mg/min. Posterior a la aplicacin de
diazepam se debe administrar fenitoina a dosis de 10-15 mg/kg/IV, bolo que no debe ser administrado
rpidamente, debe infundirse en ms de 30 minutos.
La adopcin urgente de estas medidas permite trasladar al paciente al tercer nivel de atencin.
Recomendaciones en caso de sangrado y anemia grave
Si hay hematocrito muy bajo y se presentan trastornos hemodinmicos, trasfundir glbulos rojos
empaquetados (GRE) a 10 ml/kg, pero siempre que se pueda, se deber evitar la trasfusin hasta que
se estudie y se realice en el centro de referencia. Trasfundir slo si est en peligro la vida.
Si hay trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 50.000 por mm3 con manifestaciones
hemorrgicas graves, debern transfundirse plaquetas, pero si no hay manifestaciones hemorrgicas
graves, no trasfunda y espere que en el servicio de oncohematologa peditrica decidan cundo es
el momento de trasfundir. Mantenga al nio en reposo para evitar sangrado.
Sndrome de lisis tumoral
La lisis tumoral se refiere a destruccin importante de clulas tumorales, que puede ocurrir en forma
espontnea cuando los tumores son muy grandes o, en leucemias que tengan hiperleucocitosis,
al aplicar quimioterapia para destruir clulas malignas. En presencia de lisis tumoral se producen
alteraciones metablicas que ponen en riesgo la vida (p. ej. Hiperkalemia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia o hiperuricemia) dado que pueden originar falla renal, arritmias o paro cardiaco.
La triada clsica es hiperuricemia, hiperfosfatemia e hiperkalemia.
725
Hiperuricemia: se produce por la degradacin aumentada de cidos nucleicos secundaria a la

destruccin celular tumoral. El cido rico se precipita a nivel de la mdula renal, tbulo distal
y colector, donde hay mayor concentracin y acidez urinaria.
Hiperkalemia: El potasio se acumula por la destruccin de la clula tumoral, produciendo
insuficiencia renal secundaria.
Hiperfosfatemia: Los linfoblastos contienen 4 veces ms fosfatos que los linfocitos normales.
Con la destruccin de la clula neoplsica el fsforo se eleva. Cuando la relacin calcio fsforo es mayor de 60, el fosfato clcico se precipita en la microvasculatura, produciendo
hipocalcemia, acidosis metablica e insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia renal aguda: La oliguria antes del inicio del tratamiento acompaado de
precipitacin de fosfatos de calcio favorece el desarrollo de insuficiencia renal aguda.
Se manifiesta por alteraciones cardacas, sntomas neuromusculares como parestesias, debilidad e
hiporreflexia, e insuficiencia respiratoria por hiperkalemia. La hipocalcemia se manifiesta con dolor
abdominal, temblor fino, fibrilacin muscular, tetania, convulsiones y alteracin de conciencia. La
prevencin del sndrome de lisis tumoral debe estar orientada a tres aspectos bsicos:
1. Hiperhidratacin 3.000 a 4.000 ml/mt2/da con solucin dextrosa en agua 5% para asegurar
volumen urinario >3 ml/kg/h o >100 ml/mt2/hora y una densidad urinaria <1010.
2. Alcalinizacin: 50 mEq/L de bicarbonato para mantener pH urinario entre 7 y 7,5 si
corresponde.
3. Reduccin de cido rico con alopurinol a 10 mg/kg/da o 300 mg/mt2/da dividido en 3
dosis.
Sndrome de vena cava superior
Es el sndrome que resulta de la obstruccin del flujo de sangre en la vena cava superior, dificultando
el retorno venoso de la cabeza y el cuello. Cuando existe tambin compresin de la trquea, se
denomina sndrome de mediastino superior. La etiologa ms frecuente son tumores malignos como
linfoma no Hodgkin, linfoma Hodgkin y leucemia aguda linfoblstica tipo T. Adems puede haber
obstruccin por trombos en cualquier paciente con catter venoso central. El cuadro clnico puede
ser agudo o subagudo con sudoracin profusa, pltora con cianosis facial y edema de extremidades
superiores, ingurgitacin yugular y circulacin torcica colateral superficial. Si hay compresin en la
trquea, habr sntomas de obstruccin de la va area: tos, disnea, ortopnea y estridor.
Las medidas generales incluyen mantenimiento de la va area, elevacin de la cabecera de la cama,
oxgeno y diurticos con precaucin y debe ser referido inmediatamente al centro especializado en
donde est siendo tratado. Puede administrase una dosis de dexametasona de rescate mientras se
logra el acceso a UCI o al servicio de oncologa.
REFERIR AL NIO
Recuerde que debe comunicarse con el centro de oncohematologa de referencia y comentar

sobre el nio que est refiriendo. Seguramente le explicarn algunas medidas que puede tomar
mientras se verifica la referencia; estarn esperando al nio, facilitarn el ingreso al hospital y
ayudarn en los trmites administrativos que puedan hacer falta.
5.2. CMO TRATAR A LOS NIOS CLASIFICADOS

COMO ALGN RIESGO DE CNCER
Los nios que se encuentran en esta clasificacin tienen signos clnicos que comparten muchas
enfermedades, entre ellas el cncer, aunque sin ser estrictamente sugestivos. Ms an, dado que el
726
cncer quiz los produzca en un porcentaje muy inferior al de otras enfermedades, los nios deben
ser tratados con base en la etiologa ms frecuente. Lo ms importante es volver a controlar al nio.
El seguimiento permitir observar la evolucin y la respuesta al tratamiento y estar seguros de no
estar manejando, por ejemplo, con antibiticos o con hierro un cncer y tambin ayudar a conocer
el momento preciso en que se deben investigar otras enfermedades posibles.
La prdida de peso, prdida de apetito, fatiga y cansancio de inicio reciente pueden ser causados por
mltiples enfermedades, entre ellas infecciones como la tuberculosis, VIH, problemas nutricionales o
del aparato digestivo, y enfermedades reumatolgicas. Los tumores tambin pueden estar asociados
a estos sntomas, pero usualmente la presentacin aguda de muchos de ellos hace que estos no sean
los sntomas clsicos, como en muchos de los tumores de adultos. Sin embargo, todo nio con estos
sntomas debe ser evaluado y si en la cita de control no se observa mejora y persisten, o se asocian
a cualquiera de los sntomas descritos en la clasificacin de posible cncer, deben ser referidos de
inmediato.
La anemia a menudo es producida por mltiples enfermedades, aunque la ms frecuente es la
deficiencia de hierro debida a dieta inadecuada. Aun cuando es uno de los sntomas cardinales de la
triada de la leucemia, la anemia sola, sin otros sntomas como prpura, se debe considerar que tiene
otra etiologa y tiene que tratarse principalmente con hierro. No obstante, si al controlar al paciente
un mes despus no hay mejora clnica, debe hacerse un hemograma y un frotis de sangre perifrica
y estudiar la causa de la anemia y de la ausencia de respuesta al tratamiento con hierro. Por fortuna,
una minora de nios tendr un cncer como causa, que ser evidente en el hemograma, y se referir
al paciente para completar estudio e iniciar manejo.
Las linfadenopatas con aumento de volumen que tienen caractersticas inflamatorias por infeccin
y no cumplen criterios para considerarse malignas deben tratarse con antibitico (cefalexina o
dicloxacilina 50 mg/kg/da en 3 dosis). Si en el control no hay mejora, o persiste la linfadenopata
posterior al tratamiento del proceso infeccioso, se debe referir al nio para estudiar la causa que
podra ser neoplasia. Estos nios deben citarse a control cada 14 das hasta la mejora del signo o
hasta encontrar una causa que explique mejor los sntomas e iniciar manejo correspondiente. Se
debe ensear a los padres los signos de alarma para regresar de inmediato y continuar con los
controles de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones y cuidados en casa.
El nio con aumento de volumen de etiologa inflamatoria o infecciosa en cualquier parte del cuerpo
se debe tratar segn corresponda y controlarlo. Si despus de un mes el aumento de volumen
persiste o inmediatamente si empeora el nio debe ser referido a un centro especializado.
En este grupo la correcta consejera a los padres es de suma importancia para poder detectar signos
de peligro y poder acudir inmediatamente.
5.3. CMO TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO

Por fortuna, estos nios no tienen al momento de la consulta ningn signo ni sntoma que justifique
clasificarlos como posible cncer o riesgo de cncer. Aun as, en estos pacientes se debe continuar
con el procedimiento de evaluacin, manejo y recomendaciones habituales de la gua de AIEPI,
as como dar recomendaciones preventivas y promocionar estilos de vida saludables. Para ello
es importante asegurarse que est completo su esquema de inmunizaciones; en caso contrario,
actualizarlo y llevar su control de crecimiento y desarrollo.
727
6. CONSEJOS A LOS PADRES O AL

ACOMPAANTE DEL NIO CON CNCER
El nio con cncer requiere tratamiento y seguimiento en un centro de oncohematologa peditrica,
donde el manejo del paciente es integral, con un equipo multidisciplinario que incluye apoyo
psicosocial para el nio y su familia.
En muchas oportunidades usted conoce al nio y a su familia, porque el nio es paciente regular
del servicio de salud y la madre confa en usted. Tal relacin lo convierte a usted en una persona que
puede apoyar a la familia y puede colaborar con el servicio de oncohematologa aconsejando los
padres. En este sentido usted puede brindar, entre otros, los siguientes consejos claves explicando a
los padres o al acompaante que:
El cncer es una enfermedad curable si se le da un tratamiento adecuado.
Se debe cumplir estrictamente con el tratamiento que recomienda el equipo de
oncohematlogos.
Los tratamientos alternativos y las dietas especiales no han demostrado que pueden curar
el cncer. Si stos no hacen dao y la familia confa en ellos y los utiliza sin suspender ni
cambiar el protocolo de manejo de base, puede continuarlos. Es crucial que no abandonen el
tratamiento con falsas expectativas de curaciones.
El abandono es una de las causas importantes de falla en el tratamiento. Usted debe ayudar
para que se completen los esquemas de tratamiento y seguimiento segn el servicio de
oncohematologa.
Refuerce los signos de alarma y recuerde a la madre que debe consultar de inmediato ante
cualquier cambio o sntoma asociado que presente el nio.
Segn el protocolo de tratamiento y el grado de inmunosupresin, se recomendar que el
nio regrese al colegio.
ENSEAR SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO

Deber ensear a la madre los signos de alarma que obligan a traer al nio al servicio de salud para
recibir atencin adicional. Si la madre conoce los signos de alarma y consulta de nuevo a tiempo,
el nio recibir la atencin que necesita para su nueva clasificacin. Utilice un vocabulario que la
madre entienda y recuerde que se trata de ensear un nmero reducido de signos que la madre
pueda recordar fcilmente y no todos los signos que puede tener una enfermedad. Explique a la
madre que debe consultar de inmediato si el nio con cncer:

728
Tiene fiebre
Vomita todo
No recibe lquidos
Presenta manifestaciones de sangrado
Respira con dificultad
Est muy plido
No se ve bien o empeora
EJERCICIO
1. Caso: Martn
Martn es un nio de 4 aos de edad. Su madre consult
al servicio de salud porque Martn llevaba 4 semanas
enfermo, primero con un cuadro de bronquitis que se
manej con jarabe para la tos. Posteriormente present
otitis y le administraron amoxicilina por 7 das; la madre
nota que su hijo no ha mejorado del todo: ya no le
duelen los odos, pero no come bien, est muy decado
y no quiere jugar, sino a ratos. No le gusta el color que
tiene su hijo, lo ve muy plido, y desde hace 2 das est
apareciendo una especie de brote en la piel --especialmente en el tronco-- que hoy se hizo ms
intenso.
El mdico realiz la evaluacin completa de AIEPI, encuentra que Martn pesa 15 kg, mide 98 cm, FC
110 x FR 28 x y su temperatura es de 36,6OC. Despus de realizar la evaluacin completa de AIEPI, el
mdico evala la posibilidad de cncer en Martn y pregunta:
yy Ha tenido fiebre? La madre dice que en todo este mes ha tenido algo de fiebre, pero ahora no.
yy Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o fatiga? La madre dice
que s, y que le preocupa porque Martn era un nio muy activo y ahora est quieto, como
cansado permanentemente y comiendo mucho menos.
yy Ha tenido dolor de cabeza o dolores en los huesos? La madre refiere que no realmente, que
ha estado como adolorido, pero no dolor de cabeza, y en los huesos un poco --se queja en las
noches de las piernas.
Luego el mdico examina a Martn:
11 Se observa palidez en la palma de la mano, pero no es intensa; hay petequias en tronco y
zonas de roce de las extremidades, con equimosis pequeas mltiples en las piernas.
Martn no presenta ninguna alteracin en los ojos, no tiene ataxia, y en regin cervical tiene
adenopatas pequeas mltiples, ninguna de ms de 2,5 cm. No hay masas al palpar abdomen, pero
se palpa borde heptico 3 cm por debajo del reborde costal derecho y se alcanza a palpar bode
esplnico como un cm por debajo del reborde costal izquierdo. No encontr aumento de volumen
en ninguna otra regin del cuerpo. Ni otra alteracin importante. Observe el formulario de registro
que se encuentra a continuacin y la clasificacin de Martn y comente cualquier duda con su
facilitador.
729
FORMULARIO DE REGISTRO DETECCIN DE CNCER INFANTIL

Nombre__MARTIN______________________________________________________________
Fecha:
___FEB
10/10________
Edad______4 AOS_________
Qu problema tiene el nio? __CUADRO DE 4 SEMANAS INICIALMENTE BRONQUITIS, LUEGO OTITIS CON MANEJO ANTIBITICO Y
DESDE ENTOCES DECADO, NO COME BIEN, NO QUIERE JUGAR, DE MAL COLOR, CADA VEZ MS PLIDO, Y HACE 2 DAS TIENE ESPECIE DE
BROTE EN LA PIEL QUE HOY EMPEORA_____________________________________-___________
Primera consulta?_X__ Control? ___ Peso: __15 KG__ Talla: _98 CM ___ PC: ________ FC: _110 X FR _28 X T36,6C
PREGUNTAR
Ha tenido fiebre por ms de 7 das y/o sudoracin
importante y/o sudoracin importante?
SI ____ NO __X___
Presenta recientemente dolor de cabeza que ha ido
en aumento?
SI ____ NO __X_ Desde cundo?
Despierta el dolor de cabeza al nio en la noche? SI
____ NO _X____
Se acompaa de algn otro sntoma como vmito?
SI _____ NO _X____
Presenta dolores de huesos en el ltimo mes?
SI_____ NO __X__
Que interrumpe sus actividades?
SI_____ NO __X__
Que ha ido en aumento?
SI_____ NO __X__
Ha presentado cambios como prdida de apetito,
prdida de peso o fatiga en los ltimos 3 meses?
SI __X__ NO_____ Cules y desde cundo? _HACE 4
SEMANAS.
PRDIDA
DE
APETITO,
CANSANCIO_________________________
OBSERVACIONES:
730

positivo)
Petequias, equimosis o sangrado
Palidez palmar y/o conjuntival: Leve Intensa
Anormalidad en los ojos:
ojo blanco
Falta de iris Estrabismo adquirido ojos de diferente
color Sangre dentro del ojo salido
Ganglios Tamao > 2,5 cm
Sin dolor ni inflamacin Consistencia dura y firme
> 4 semanas de evolucin
Signos y sntomas neurolgicos focales de aparicin
aguda o progresiva:
- Debilidad unilateral: debilidad unilateral, una de las
extremidades o de un lado del cuerpo
- Asimetra fsica (facial)
- Cambios en el estado de conciencia o mental (en el
comportamiento, confusin)
- Prdida del equilibrio al caminar
- Cojea por dolor
- Dificultad para hablar
- Alteracin en la visin: (borrosa, doble, ceguera sbita)
Presencia de masa palpable abdominal
Aumento de volumen en alguna regin del cuerpo
(masa)
___________________________________________
CLASIFICAR
POSIBLE
CNCER O
ENFERMEDAD
MUY GRAVE
ALGN RIESGO
DE CNCER
POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER
EJERCICIO
2. Caso: Ral
Ral tiene 12 aos de edad y consult al servicio de
urgencias porque desde hace 1 mes tiene dolor de
cabeza y le dice a la madre que no se siente bien, que
siente que no ve bien.
La madre refiere que desde hace un mes comenz el
dolor, el cual inicialmente era intermitente, pero le llam
la atencin que nunca antes se haba quejado de dolor
de cabeza. Consult al pediatra, se diagnostic sinusitis
y se inici manejo con antibiticos y antihistamnicos. Dos semanas despus volvi a consultar y se
remiti para valoracin por oftalmologa, pero la consulta la tiene en un mes y ante el empeoramiento
del dolor decide consultar a urgencias hoy.
Ral es un nio previamente sano, sin ningn antecedente de importancia, buen estudiante y
deportista. Ral refiere que en el ltimo mes no puede hacer adecuadamente deporte porque el
ejercicio empeora el dolor y siente que no ve bien el baln de futbol.
Al examen: Talla: 150 cm. Peso: 45 kg. FC: 60 x. FR: 16 x. TO: 36,2OC. TA: 100/50
Se encuentra un nio colaborador, rosado, sin dificultad respiratoria, hidratado y afebril.
Se realiz la evaluacin completa de AIEPI, no encontrando signos de peligro; no haba tos ni
dificultad para respirar, no haba diarrea ni deshidratacin, sin fiebre, sin problemas de odos ni de
garganta, estado nutricional es adecuado y no hay anemia.
El mdico evalu si existe posibilidad de cncer y encontr que:
Ral no ha presentado fiebre, ni prdida de peso ni fatiga. Presenta dolor de cabeza desde hace un
mes, y en los ltimos das lo despierta ocasionalmente en la noche; no se asocia a emesis (vmitos),
pero s refiere alteraciones en la visin y visin doble. El dolor se presenta a cualquier hora del da. No
hay dolores seos.
Al examen no se encontraron manifestaciones de sangrado, ni palidez, ni adenopatas; el examen
de los ojos mostr pupilas isocricas reactivas adecuadamente a la luz, hubo incoordinacin leve y
no realiz adecuadamente la prueba dedo nariz, con hemianopsia temporal bilateral. La marcha,
el tono y la fuerza estaban simtricos normales; no se encontr otra alteracin; no se pudo realizar
fondo de ojo por falta de equipo.
Utilizando la informacin anterior, llene el formulario de registro de datos que encuentra a
continuacin:
731
Ahora responda las siguientes preguntas:

1. De acuerdo con el cuadro de procedimientos, cmo debera el profesional de salud abordar al
nio y a su familia?
3. Hay alguna otra pregunta o algo ms que evaluar para tener toda la informacin necesaria para
clasificar al nio?
4. Cmo clasificara el profesional de salud a Ral de acuerdo con sus hallazgos?
5. Qu tratamiento se debe dar a Ral y qu recomendaciones a su madre?
732
EJERCICIO
3. Caso: Alejandra
Alejandra tiene 7 aos de edad y su madre consulta
porque desde hace 6 semanas la observa comiendo poco,
est con tos de predominio nocturno y est perdiendo
peso; adems presenta fiebre, no permanente ni durante
todo el da, pero en las ltimas 3 semanas ha presentado
picos febriles. No haba consultado antes porque no
haba podido viajar del campo hasta el servicio de salud.
El mdico pregunt si Alejandra tena algn antecedente
mdico de importancia y la madre contest que no; la nia no tiene refuerzo de vacunas de los 5
aos y su abuelo est hospitalizado por una enfermedad del pulmn (la madre desconoce cul);
Alejandra lo cuidaba antes en la casa.
Al examinarla, el mdico encuentra que Alejandra tiene: Peso de 18 kg, Talla 114 cm. FC: 90 x. FR: 35
x. T: 37.4O
El mdico realiza la valoracin completa de AIEPI y se obtienen las siguientes clasificaciones:
Tos o resfriado (tos crnica), no tiene diarrea, enfermedad febril de bajo riesgo, no tiene problemas
de odo ni de garganta y est desnutrida, con palidez palmar leve.
El mdico evala la posibilidad de cncer y encuentra que la nia:
Ha tenido fiebre intermitente por ms de 7 das; en las ltimas 6 semanas ha perdido el apetito, ha
bajado de peso y (la madre dice que) se fatiga. No hay dolores seos ni dolor de cabeza.
Al examinar, el mdico encuentra adenopatas mltiples cervicales y axilares de un (1) cm; no hay
manifestaciones de sangrado, ni hay alteraciones oculares, ni masas palpables; no hay alteraciones
focales al examen neurolgico y se encuentra palidez palmar leve.
Utilizando la informacin anterior, llene el formulario de registro de datos que encuentra a
continuacin:
733
HISTORIA CLNICA DE DETECCIN DE CNCER INFANTIL

Edad______________
Ahora responda las siguientes preguntas:

1. Cules signos positivos encontr el mdico para clasificar a Alejandra?
2. Cmo clasifica a Alejandra?
3. Qu procedimiento decide seguir?
4. Alejandra debe ser remitida o tratada ambulatoriamente? En este segundo caso, cundo hay
que volver a controlar a la paciente?
5. Qu recomendaciones dar a la madre de Alejandra?
734
7. CONSULTA DE SEGUIMIENTO
El nio clasificado como Algn riesgo de cncer deber volver a control en 14 das para una nueva
evaluacin. Cuando lo hace, evalelo de la siguiente forma:
Pregunte si el nio presenta algn problema nuevo.
Si la madre dice que s, realice una nueva evaluacin como si fuera una consulta inicial.
Si la madre dice que no, pregunte: ha mejorado o ha empeorado?
Si el nio presentaba prdida de apetito, prdida de peso o fatiga: usted lo haba remitido a
consulta de pediatra para estudio de una enfermedad como tuberculosis o VIH/Sida. Pregunte
si asisti al hospital para realizarle estudios, que laboratorios hicieron y qu le dijeron. Pregunte
en qu puede ayudar.
Si usted prescribi hierro, pregunte a la madre si lo est administrando; observe la palidez, se
ve mejor?
Si tena adenopatas o aumento de volumen en una regin del cuerpo, con signos de
inflamacin, observe la evolucin, est mejor?, ha desaparecido la inflamacin?, ha crecido
la masa o la adenopata?

En esta consulta de seguimiento al nio:
Puede estar mejor, en cuyo caso se continan los controles habituales o un control adicional
en 14 das si es necesario por la enfermedad de base.
Puede estar igual, en cuyo caso lo mejor es referir a consulta externa para realizar estudios.
Puede estar peor o haber aparecido algn signo de Posible cncer o enfermedad grave, en
cuyo caso debe ser referido de inmediato a un centro especializado.
EL NIO CON DIAGNSTICO DE CNCER QUE

CONSULTA AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Como ya se ha mencionado, el nio con cncer es manejado integralmente en un servicio
especializado de oncohematologa. Sin embargo, en ocasiones el nio ser llevado a un servicio
de urgencias o de consulta inmediata porque la madre considera que se trata de una enfermedad
diferente o porque hay dificultad de acceso al servicio especializado y el primer nivel de atencin
queda ms cerca o por varias otras razones.
Las complicaciones que aparecen en los nios con cncer son siempre urgencias, porque tienen el
potencial de ser mortales, y requieren evaluacin y tratamiento inmediatos. Adems, pueden afectar
a diferentes rganos o sistemas, empeorando as el pronstico inicial.
Fiebre
Los pacientes oncolgicos son particularmente susceptibles a sufrir infecciones potencialmente

graves. Esto depende de diferentes factores de riesgo que incluyen alteracin de la barrera a nivel
cutneo y de mucosas (p. ej. mucositis o punciones venosas), malnutricin y alteraciones en la
inmunidad, entre otros. No obstante, el principal factor de riesgo es la presencia de neutropenia
(disminucin del nmero de neutrfilos).
Si bien las infecciones son una complicacin frecuente en estos nios, hay otras causas de fiebre
que deben tenerse en cuenta, como la administracin de determinados citostticos, transfusiones,
735
reacciones alrgicas o por el propio proceso tumoral. Alrededor de 60% de los pacientes
neutropnicos que inician un sndrome febril sufren una infeccin y hasta 20% de aquellos con
recuento de neutrfilos menor de 500 presentan bacteriemia.
La presencia de fiebre en el paciente oncolgico obliga a realizar un examen fsico completo, muy
meticuloso, en busca de un foco infeccioso, que puede ser difcil de encontrar especialmente
en el paciente neutropnico. Debe solicitarse hemograma completo, y cultivos microbiolgicos, y
recordar siempre que el nio neutropnico febril sin causa evidente requiere tratamiento antibitico
de amplio espectro hasta obtener resultado de cultivos o encontrar la causa de la fiebre.
La mayora de las infecciones son provocadas por grmenes de la flora endgena del paciente,
en particular cocos gram positivos en relacin principalmente-- con catteres, y bacilos gram
negativos que son responsables de las infecciones de mayor gravedad potencial. Tambin se deben
tener en cuenta las infecciones por hongos invasivos, sobre todo en pacientes con neutropenias
en tratamiento prolongado con antibiticos de amplio espectro o en tratamiento prolongado con
corticoides u otros inmunosupresores.
Todo nio con leucemia o cncer en tratamiento y que acude al servicio de urgencias con fiebre
alta y tiene un hemograma con leucopenia y un recuento de neutrfilos menor de 500, debe ser
hospitalizado de inmediato en un servicio de hemato-oncologa. Los pacientes con neutropenia febril
deben recibir antibiticos en forma urgente por el alto riesgo de sepsis, la cual puede complicarse
rpidamente con un choque sptico que tiene una mortalidad muy importante.
La terapia emprica inicial consiste en:
Monoterapia: cefepime, ceftazidima, imipenem, meropenem.

Terapia combinada: aminoglucsido (amikacina, gentamicina, tobramicina) + penicilina antipseudomona
(ticarcilina, piperacilina, piperacilina + tazobactam) o + cefepime o + ceftazidima o carbapenem (imipenen
o meropenem).
Si no se dispone de los antibiticos referidos, inicie Ceftriaxona.
736
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pacheco M, Madero L. Oncologa Peditrica. Psicooncologa. 2003, Vol 0 (1), pp10716.

ACHOP. Colombia definir metas para la atencin de nios y nias con cncer. 2.011. www.
achopcolombia.org/index.php
Ministerio de Salud, Gobierno de Chile (Pacheco M, 2003). Deteccin de cncer infantil en
centros de atencin primaria. Programa PINDA, 2004.
Vizcaino M, De los Reyes I. Diagnstico oportuno del cncer en nios. Memorias del 24
Congreso Colombiano de Pediatra, Cartagena 2005.
Baez LF. Normas de Hemato-Oncologa Peditrica. Nicaragua, 2009.
Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 4th edition, Oxford Elsevier
Inc. pp 513-15.
Viera A, Pea C, Carleo R. Hemato-Oncologa Peditrica: Actualizacin en el abordaje
terico-prctico de la Atencin de Enfermera. Universidad de la Repblica, Uruguay, 2010
Sierrasesmaga L, Antilln K. Oncologa Pediatrica. Person Educacin S. Madrid. 2006 pp
252-263.
Leucemia
9. Barakat M, Elkhayat Z, Kholoussi N, et al. Monitoring treatment response of childhood acute
lymphocytic leukemia with certain molecular and biochemical markers. J Biochem Mol
Toxicol. 2010 Nov-Dec;24(6):343-50.
10. Baruchel A, Leblanc T, Auclerc MF, et al. Towards cure for all children with acute lymphoblastic
leukemia? Bull Acad Natl Med. 2009 Oct;193(7):1509-17.
11. de Souza Reis R Sr, de Camargo B, de Oliveira Santos M, et al. Childhood leukemia incidence
in Brazil according to different geographical regions. Pediatr Blood Cancer. 2011 Jan;56(1):5864.
12. Eden T. Aetiology of childhood leukaemia. Cancer Treat Rev. 2010 Jun;36(4):286-97.
13. Feller M, Adam M, Zwahlen M, et al. Family characteristics as risk factors for childhood acute
lymphoblastic leukemia: a population-based case-control study. PLoS One. 2010 Oct 4;5(10).
14. Hernndez-Morales AL, Zonana-Nacach A, Zaragoza-Sandoval VM. Associated risk factors
in acute leukemia in children. A cases and controls study. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2009
Sep-Oct;47(5):497-503.
15. Hutter JJ. Childhood leukemia. Pediatr Rev. 2010 Jun;31(6):234-41.
16. Latino-Martel P, Chan DS, Druesne-Pecollo N, et al. Maternal alcohol consumption during
pregnancy and risk of childhood leukemia: systematic review and meta-analysis. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 May;19(5):1238-60.
17. Leverger G, Baruchel A, Schaison G. A brief history of treatments for childhood acute
lymphoblastic leukaemia. Bull Acad Natl Med. 2009 Oct;193(7):1495-9.
18. Lund B, sberg A, Heyman M, et al. Risk factors for treatment related mortality in childhood
acute lymphoblastic leukaemia. Pediatr Blood Cancer. 2011 Apr;56(4):551-9.
19. Manabe A. Recent progress in acute lymphoblastic leukemia in childhood. Rinsho Ketsueki.
2010 Oct;51(10):1558-63.
20. Radhi M, Meshinchi S, Gamis A. Prognostic factors in pediatric acute myeloid leukemia. Curr
Hematol Malig Rep. 2010 Oct;5(4):200-6.
21. Rangel M, Cypriano M, de Martino Lee ML, et al. Leukemia, non-Hodgkins lymphoma, and
Wilms tumor in childhood: the role of birth weight. Eur J Pediatr. 2010 Jul;169(7):875-81.
22. Suttorp M, Millot F. Treatment of pediatric chronic myeloid leukemia in the year 2010: use of
tyrosine kinase inhibitors and stem-cell transplantation. Hematology Am Soc Hematol Educ
Program. 2010;2010:368-76.
737
23. Temming P, Jenney ME. The neurodevelopmental sequelae of childhood leukaemia and its
treatment. Arch Dis Child. 2010 Nov;95(11):936-40.
24. Pui CH. Recent research advances in childhood acute lymphoblastic leukemia. J Formos
Med Assoc. 2010 Nov;109(11):777-87.
25. Pui CH, Carroll WL, Meshinchi S, Arceci RJ. Biology, risk stratification, and therapy of pediatric
acute leukemias: an update. J Clin Oncol. 2011 Feb 10;29(5):551-65.
26. Rudant J, Orsi L, Menegaux F, et al. Childhood acute leukemia, early common infections, and
allergy: The ESCALE Study. Am J Epidemiol. 2010 Nov 1;172(9):1015-27.
27. Van Maele-Fabry G, Lantin AC, Hoet P, Lison D. Residential exposure to pesticides and
childhood leukaemia: a systematic review and meta-analysis. Environ Int. 2011 Jan;37(1):28091.
28. Wu MY, Li CK, Li ZG. Considerations on the treatment strategies of childhood acute
lymphoblastic leukemia. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2010 Mar;48(3):161-5.
Linfomas
29. Aftandilian CC, Friedmann AM. Burkitt lymphoma with pancreatic involvement. J Pediatr
Hematol Oncol. 2010 Nov;32(8):e338-40.
30. Bakhshi S, Singh P, Thulkar S. Bone involvement in pediatric non-Hodgkins lymphomas.
Hematology. 2008 Dec;13(6):348-51.
31. Cader FZ, Kearns P, Young L, et al. The contribution of the Epstein-Barr virus to the
pathogenesis of childhood lymphomas. Cancer Treat Rev. 2010 Jun;36(4):348-53.
32. Castellino SM, Geiger AM, Mertens AC, et al. Morbidity and mortality in long-term survivors
of Hodgkin lymphoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Blood. 2011 Feb
10;117(6):1806-16.
33. Claude L, Schell M. Hodgkins disease: treatment specificities in childhood. Cancer Radiother.
2009 Oct;13(6-7):527-9.
34. Gaini RM, Romagnoli M, Sala A, Garavello W. Lymphomas of head and neck in pediatric
patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 Dec;73 Suppl 1:S65-70.
35. Kuleva SA, Kolygin BA. Predictors and prognostic models in childhood and adolescent
Hodgkins disease. Vopr Onkol. 2010;56(3):272-7
36. Marcos-Gragera R, Cervantes-Amat M, Vicente ML, et al. Population-based incidence of
childhood leukaemias and lymphomas in Spain (1993-2002). Eur J Cancer Prev. 2010 Jul;
19(4):247-55.
37. Negri E. Sun exposure, vitamin D, and risk of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. Nutr
Cancer. 2010;62(7):878-82.
38. Nakamura S. Overview of 2008 WHO Classification of Malignant Lymphoma. Rinsho Byori.
2010 Nov;58(11):1105-11.
Tumores del sistema nerviosos central
39. Borgo MC, Pereira JL, Lima FB, et al. Glioblastoma multiforme in childhood: a case report.
Clinics (Sao Paulo). 2010;65(9):923-5.
40. Brandes AA, Franceschi E. Neuro-oncology: Genetic variation in pediatric and adult brain
tumors. Nat Rev Neurol. 2010 Dec;6(12):653-4.
41. Crom DB, Smith D, Xiong Z, et al. Health status in long-term survivors of pediatric
craniopharyngiomas. J Neurosci Nurs. 2010 Dec;42(6):323-8.
42. Cuellar-Baena S, Morales JM, Martinetto H, et al. Comparative metabolic profiling of
paediatric ependymoma, medulloblastoma and pilocytic astrocytoma. Int J Mol Med. 2010
Dec; 26(6):941-8.
43. Davies NP, Wilson M, Harris LM, et al. Identification and characterisation of childhood
cerebellar tumours by in vivo proton MRS. NMR Biomed. 2008 Oct;21(8):908-18.
738
44. Dunham C. Pediatric brain tumors: a histologic and genetic update on commonly
encountered entities. Semin Diagn Pathol. 2010 Aug;27(3):147-59.
45. Elliott RE, Wisoff JH. Surgical management of giant pediatric craniopharyngiomas. J
Neurosurg Pediatr. 2010 Nov;6(5):403-16.
46. Mostoufi-Moab S, Grimberg A. Pediatric brain tumor treatment: growth consequences and
their management. Pediatr Endocrinol Rev. 2010 Sep;8(1):6-17.
47. Muroi A, Takano S, Satomi K, Matsumura A. Epileptogenic glioma in a 4-year-old child: a case
report. Brain Tumor Pathol. 2010 Oct;27(2):127-31.
48. Parsons DW, Li M, Zhang X, et al. The genetic landscape of the childhood cancer
medulloblastoma. Science. 2011 Jan 28;331(6016):435-9.
49. Penn A, Shortman RI, Lowis SP, et al. Child-related determinants of health-related quality
of life in children with brain tumours 1 year after diagnosis. Pediatr Blood Cancer. 2010 Dec
15;55(7):1377-85.
50. Rutkowski S, von Hoff K, Emser A, et al. Survival and prognostic factors of early childhood
medulloblastoma: an international meta-analysis. J Clin Oncol. 2010 Nov 20;28(33):4961-8.
51. Sardi I, Massimino M, Genitori L, et al. Intracranial mesenchymal chondrosarcoma: report of
two pediatric cases. Pediatr Blood Cancer. 2011 Apr;56(4):685-6.
52. Schmidt LS, Schmiegelow K, Lahteenmaki P, et al. Incidence of childhood central nervous
system tumors in the Nordic countries. Pediatr Blood Cancer. 2011 Jan;56(1):65-9.
53. Steo J, Bzik I, Steo A, Matejk V. Craniopharyngiomas in children: how radical should the
surgeon be? Childs Nerv Syst. 2011 Jan;27(1):41-54.
54. Wieczorek A, Balwierz W, Wyrobek , et al. Central nervous system involvement at diagnosis
and at relapse in children with neuroblastoma. Przegl Lek. 2010;67(6):399-403.
Tumor de Wilms
55. Breslow NE, Lange JM, Friedman DL, et al. Secondary malignant neoplasms after Wilms
tumor: an international collaborative study. Int J Cancer. 2010 Aug 1;127(3):657-66.
56. Chu A, Heck JE, Ribeiro KB, et al. Wilms tumour: a systematic review of risk factors and metaanalysis. Paediatr Perinat Epidemiol. 2010 Sep;24(5):449-69.
57. Daher P, Raffoul L, Riachy E, et al. Bilateral testicular metastasis from Wilms tumor. Eur J
Pediatr Surg. 2010 Nov;20(6):415-6.
58. Davidoff AM. Wilms tumor. Curr Opin Pediatr. 2009 Jun;21(3):357-64.
59. Malaise O, Vandenbosch K, Uyttebroeck A, et al. Retroperitoneal mass in children : clinical
cases of Wilms tumor and neuroblastoma. Rev Med Liege. 2010 Mar;65(3):115-6.
60. Malis J, Radvansk J, Slab K, et al. Treatment results in patients treated from 1980 to 2004
for Wilms tumour in a single centre. Klin Onkol. 2010;23(5):332-42.
61. Martnez CH, Dave S, Izawa J. Wilms tumor. Adv Exp Med Biol. 2010;685:196-209.
62. MdZin R, Murch A, Charles A. Cytogenetic findings in Wilms tumour: a single institute study.
Pathology. 2010 Dec;42(7):643-9.
63. Nakamura L, Ritchey M. Current management of wilms tumor. Curr Urol Rep. 2010
Feb;11(1):58-65.
Neuroblastoma
64. Capasso M, Diskin SJ. Genetics and genomics of neuroblastoma. Cancer Treat Res.
2010;155:65-84.
65. Chang HH, Hsu WM. Neuroblastoma--a model disease for childhood cancer. J Formos Med
Assoc. 2010 Aug;109(8):555-7.
66. DAmbrosio N, Lyo J, Young R, et al. Common and unusual craniofacial manifestations of
metastatic neuroblastoma. Neuroradiology. 2010 Jun;52(6):549-53.
67. Demir HA, Yalin B, Bykpamuku N, et al. Thoracic neuroblastic tumors in childhood.
Pediatr Blood Cancer. 2010 Jul 1;54(7):885-9.
739
68. Chu CM, Rasalkar DD, Hu YJ, et al. Clinical presentations and imaging findings of
neuroblastoma beyond abdominal mass and a review of imaging algorithm. Br J Radiol.
2011 Jan;84(997):81-91.
69. Jiang M, Stanke J, Lahti JM. The connections between neural crest development and
neuroblastoma. Curr Top Dev Biol. 2011;94:77-127.
70. Jurez-Ocaa S, Palma-Padilla V, Gonzlez-Miranda G, et al. Epidemiological and some
clinical characteristics of neuroblastoma in Mexican children (1996-2005). BMC Cancer. 2009
Aug 3;9:266.
71. Laverdire C, Liu Q, Yasui Y, Nathan PC, et al. Long-term outcomes in survivors of
neuroblastoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl Cancer Inst. 2009
Aug 19;101(16):1131-40.
72. Maris JM. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med. 2010 Jun 10;362(23):2202-11.
73. Mueller S, Matthay KK. Neuroblastoma: biology and staging. Curr Oncol Rep. 2009
Nov;11(6):431-8.
74. Palma-Padilla V, Jurez-Ocaa S, Gonzlez-Miranda G, et al. Incidence and trends of
neuroblastoma in Mexican children attending at Instituto Mexicano del Seguro Social. Rev
Med Inst Mex Seguro Soc. 2010 Mar-Apr;48(2):151-8.
75. Park JR, Eggert A, Caron H. Neuroblastoma: biology, prognosis, and treatment. Hematol
Oncol Clin North Am. 2010 Feb;24(1):65-86.
76. Stebbins M. Neuroblastoma: management of a common childhood malignacy. JAAPA. 2010
Nov;23(11):24-6, 51
77. Wieczorek A, Balwierz W. Occurrence and prognostic impact of selected factors in
neuroblastoma in children. Przegl Lek. 2010;67(6):393-8.
Osteosarcoma y sarcoma de Ewing
78. Dirksen U, Jrgens H. Approaching Ewing sarcoma. Future Oncol. 2010 Jul;6(7):1155-62.
79. Heare T, Hensley MA, DellOrfano S. Bone tumors: osteosarcoma and Ewings sarcoma. Curr
Opin Pediatr. 2009 Jun;21(3):365-72.
80. Maheshwari AV, Cheng EY. Ewing sarcoma family of tumors. J Am Acad Orthop Surg. 2010
Feb;18(2):94-107.
81. Nagarajan R, Kamruzzaman A, Ness KK, et al. Twenty years of follow-up of survivors of
childhood osteosarcoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer. 2011
Feb 1;117(3):625-34.
82. Ottaviani G, Jaffe N. The epidemiology of osteosarcoma. Cancer Treat Res. 2009;152:3-13.
83. Rodriguez Martin J, Pretell Mazzini J, Via Fernandez R, et al. Ewing sarcoma of clavicle in
children: report of 5 cases. J Pediatr Hematol Oncol. 2009 Nov;31(11):820-4
84. Wachtel M, Schfer BW. Targets for cancer therapy in childhood sarcomas. Cancer Treat Rev.
2010 Jun;36(4):318-27.
Retinoblastoma
85. Alvarado-Castillo B, Campos-Campos LE, Villavicencio-Torres A. Clinical and metastatic
characteristics in retinoblastoma. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2009 Mar-Apr;47(2):151-6.
86. Lin P, OBrien JM. Frontiers in the management of retinoblastoma. Am J Ophthalmol. 2009
Aug;148(2):192-8.
87. Maillard P, Lupu M, Thomas CD, Mispelter J. Towards a new treatment of retinoblastoma?
Ann Pharm Fr. 2010 May;68(3):195-202.
88. Parulekar MV. Retinoblastoma - current treatment and future direction. Early Hum Dev.
2010 Oct;86(10):619-25.
89. Sbado Alvarez C. Molecular biology of retinoblastoma. Clin Transl Oncol. 2008 Jul;
10(7):389-94.
740
90. Shields JA, Shields CL, Parsons HM. Differential diagnosis of retinoblastoma. Retina
1991;11:23243.
Rabdomiosarcoma
91. Hayes-Jordan A, Andrassy R. Rhabdomyosarcoma in children. Curr Opin Pediatr. 2009 Jun;
21(3):373-8.
92. Huh WW, Skapek SX. Childhood rhabdomyosarcoma: new insight on biology and treatment.
Curr Oncol Rep. 2010 Nov;12(6):402-10.
93. Morax S, Desjardins L. Orbital tumor emergencies in childhood. J Fr Ophtalmol. 2009
May;32(5):357-67.
94. Moretti G, Guimares R, Oliveira KM, et al. Rhabdomyosarcoma of the head and neck: 24
cases and literature review. Braz J Otorhinolaryngol. 2010 Aug;76(4):533-7.
95. Ognjanovic S, Carozza SE, Chow EJ, et al. Birth characteristics and the risk of childhood
rhabdomyosarcoma based on histological subtype. Br J Cancer. 2010 Jan 5;102(1):227-31.
96. Sultan I, Ferrari A. Selecting multimodal therapy for rhabdomyosarcoma. Expert Rev
Anticancer Ther. 2010 Aug;10(8):1285-301.
97. Walterhouse D, Watson A. Optimal management strategies for rhabdomyosarcoma in
children. Paediatr Drugs. 2007;9(6):391-400.
98. Yang A, Wickremesekera A, Parker A, Davis C. Surgical management of craniofacial and skull
base rhabdomyosarcomas. J Craniofac Surg. 2009 Sep;20(5):1388-93
Tumores de clulas germinales
99. De Backer A, Madern GC, Oosterhuis JW, et al. Ovarian germ cell tumors in children: a clinical
study of 66 patients. Pediatr Blood Cancer. 2006 Apr;46(4):459-64.
100. Lopes LF, Sonaglio V, Ribeiro KC, et al. Improvement in the outcome of children with germ
cell tumors. Pediatr Blood Cancer. 2008 Feb;50(2):250-3.
101. Sun XF, Yang QY, Zhen ZJ, et al. Treatment outcome of children and adolescents with germ
cell tumor after combined therapy---a report of 44 cases. Ai Zheng. 2006 Dec;25(12):1529-32
102. Tang JY, Pan C, Xu M. Protocol for diagnosis and treatment of childhood malignant germ
cell tumor. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2008 May;46(5):388-9.
103. Valteau-Couanet D, Dubrel M, Dufour C, et al. Malignant ovarian tumors in childhood. Arch
Pediatr. 2008 Jun;15(5):781-2.
104. Woelky R, Pestalozzi B. Extragonadal germ cell tumor. Praxis (Bern 1994). 2007 Feb
14;96(7):225-31
1.
2.
3.
4.
5.
6.
OTRAS REFERENCIAS
Albano E, Ablin A. Oncologic Emergencies. In:Supportive Care of Children with Cancer

Ablin A Ed. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1997 pp 188-9
Campbell M. Desarrollo de la oncologa peditrica en Chile. Rev Ped Elec (en lnea) 2005, vol
2 (2) ISSN 0718-0918.
Cruz M. Linfomas Infantiles. En:Tratado de Pediatria. 8 edicin. Ergn, Madrid, 2001 pp
1459-1464.
Du R, Lusting RH, Fisch B, Dermont MC. Craniopharyngioma. In: Pediatric Central Nervous
System Tumors. Gupta N, Banerjee A, Haas-Kogan D Eds. Germany, Springer-Verlag, 2004 p
127.
Garcia Hernndez B. Signos y sntomas sugerentes de cncer en la infancia en atencin
primaria. Pediatr Integral 2004, vol VIII (6):524-532.
Lpez-Ibor B. Es importante el diagnstico precoz en el cncer infantil? Unidad de
Hematologa y Oncologa Peditrica, Hospital Madrid Monteprncipe, Madrid. N Programa:
438.
741
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
McLean IW, Burnier M, Zimmerman L, Jakobiec F. Tumors of the Retina. In: Atlas of Tumor
Pathology. Tumors of the Eye and Ocular Adnexa. McLean IW, Burnier MN, Zimmerman LE,
FA J Eds. Armed Forced Institute of Pathology, Washington DC, 1994 pp10035.
Muoz M. El Pediatra General y el Nio con Cncer. Pediatra Extrahospitalaria. Edaz de
Santos. Madrid, 1994 pp 183-202.
Nadal J, Torrent M. Asociacin Espaola de Pediatra. Urgencias Oncolgicas, Protocolos
Actualizados 2008. www.aeped.es/protocolos/
Newton H, Ray-Chaudhury A. Overview of brain tumor epidemiology and histopathology.
In: Handbook of Brain Tumor Chemotherapy. Newton H Ed. San Diego, Elsevier Inc. 2006 pp
1-5.
Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 1rst Edition Lippincott
Company, Philadelphia1989.
Scott JT, Harmsen M, Prictor MJ y col. Intervenciones para mejorar la comunicacin con
nios y adolescentes acerca del cncer que presentan (Revisin Cochrane traducida).
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 No 4. Disponible en : http://www.update-software.com
Shields JA, Shields CL. Management and Prognosis of Retinoblastoma. In: Intraocular
tumors. A text and Atlas. Philadelphia: WB Saunders,1992 pp 37792.
Van Eys, J. Malignant tumors of the central nervous system. In: Clinical Pediatric Oncology.
Sutow W, Vietti T, Fernbach D Eds. Saint Louis, The CV Mosby Company, 1977 pp 489-91.
Zimmerman L. Retinoblastoma and Retinocytoma. In: Ophthalmic Pathology. An Atlas
and Textbook. Spencer, WH, Ed. American Academy of Ophthalmology. Philadelphia, WB
Saunders, 1985 pp 12921351.
Fotografas
Baez L. F. Normas de hemato-oncologa peditrica. Nicaragua. 2009
Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Deteccin cncer infantil en centros de atencin
primaria. Programa PINDA. 2004
(Radiografas)
http://www.lerat-orthopedie.com/ES/cours/dipositivas/8.PowerP.Tumores/03-Osteosarcomas.ppt
742
11
VIH/SIDA
EN LA
INFANCIA
11 - VIH/Sida en la infancia
1. INTRODUCCIN
De acuerdo con la Actualizacin anual de la Epidemia de SIDA, publicada por ONUSIDA/OMS en
Diciembre 2006, el nmero de personas con VIH contina creciendo globalmente, al igual que el
nmero de muertes causadas por el SIDA.
Se estima que en 2007 haba en el mundo un total de 39,5 millones de personas con VIH/SIDA y que
alrededor de 3 millones de personas murieron de enfermedades relacionadas al SIDA; de estos, ms
de 500.000 eran nios.
Globalmente hay 2,3 millones de nios con VIH/SIDA, constituyendo el 6% de las personas con
la infeccin en todo el mundo, 13% de las nuevas infecciones de VIH/SIDA y 17% del total de las
muertes por VIH/SIDA.
Ms de 50% de los nios con VIH/SIDA sin tratamiento mueren antes de los 2 aos como resultado
de infecciones oportunistas y enfermedades comunes intercurrentes como neumona, diarrea,
desnutricin y malaria, enfermedades todas incluidas en AIEPI.
En Amrica Latina y el Caribe, an sin alcanzar las devastadoras cifras de frica subsahariana, hay
un elevado nmero de nios infectados con el VIH, estimndose las nuevas infecciones en nios en
2007 entre 5.700 y 10.400, acumulndose un total a final del ao de unos 44.000 nios infectados en
Latino Amrica y unos 11.000 en el Caribe. Estas cifras nos estimulan a redoblar los esfuerzos para
prevenir la transmisin vertical del VIH que debe entenderse como parte de una estrategia conjunta
para mejorar la salud de los nios, sus madres y en general de toda la familia. De manera muy
especial debe integrarse con la prevencin de la sfilis congnita mediante un abordaje conjunto
desde una perspectiva interprogramtica de los programas de prevencin de VIH, de salud prenatal,
de salud sexual y reproductiva y de salud familiar y comunitaria.
Aunque los nios con VIH/SIDA responden muy bien a los tratamientos con antirretrovirales (TAR),
hasta la fecha muchos nios con VIH/ SIDA encuentran barreras para el acceso a los TAR debido a la
falta en amplias zonas de pruebas diagnsticas virolgicas para menores de 12 meses, a la escasez
de medicamentos ARV a precios asequibles y con formulaciones adecuadas para nios y a la carencia
de personal de salud entrenado.
Este anexo complementario para VIH/SIDA de AIEPI est dirigido a solucionar la problemtica
de escasez de personal entrenado. Teniendo en cuenta el elevado nmero de nios con VIH sin
tratamiento, los trabajadores de la salud necesitan urgentemente formacin para diagnosticar y
manejar a estos nios. El anexo complementario de AIEPI para VIH/SIDA est diseado para ayudar
a los trabajadores de salud a diagnosticar, clasificar, tratar y dar seguimiento a nios expuestos al
VIH, a identificar el rol de la familia y la comunidad para cuidar al nio con VIH/SIDA y a realzar las
habilidades de los trabajadores de la salud en dar asesoramiento a las personas encargadas de cuidar
nios con VIH/SIDA.
OBJETIVOS:
Diagnosticar y clasificar nios de 0 a 2 meses de edad y de 2 meses hasta 5 aos de edad con
infecciones por VIH.
Diagnosticar, clasificar y manejar enfermedades comunes e infecciones oportunistas en nios
de 0 a 2 meses de edad y de 2 meses hasta 5 aos de edad con las siguientes clasificaciones de
745
VIH: POSIBLE INFECCIN DE VIH/ EXPUESTO A VIH, SOSPECHA DE INFECCIN SINTOMTICA O

INFECCIN DE VIH CONFIRMADA.
Prevenir enfermedades en menores de 2 meses y nios nacidos de madres VIH positivas.
Habilidades de comunicacin y consejera para madres VIH positivas sobre opciones de
alimentacin para menores de 12 meses.
Seguimiento a nios expuestos a VIH, incluyendo cuidado de casos crnicos, atencin clnica e
iniciacin de terapias antirretrovirales.
Antes de evaluar y clasificar a un nio con VIH usted necesita hacer una evaluacin completa del
nio, utilizando lo que aprendi en el curso clnico de manejo de casos de AIEPI. Esto significa que
cada vez que atienda un nio usted necesitar examinar los signos generales de peligro, despus
preguntar sobre los sntomas principales y, posteriormente, evaluar y clasificar los hallazgos de
acuerdo con los problemas ms frecuentes: tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas
de odo, malnutricin y anemia; despus revisar el estado de vacunacin del nio y evaluacin del
desarrollo. Finalmente evaluar si tiene otros problemas como maltrato, asma, etc.
1.1. INFORMACIN BSICA ACERCA DEL VIH

VIH Y EL CUERPO HUMANO
Los linfocitos son un tipo de glbulos blancos del cuerpo; algunos de ellos tienen en su
superficie un marcador de superficie llamado CD4, y por este motivo se les llama linfocitos
CD4. Estos linfocitos CD4 son responsables de alertar al sistema inmunolgico de que hay
grmenes que tratan de invadir el cuerpo.
El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es un virus que infecta y toma el control sobre
las clulas del sistema inmunolgico. Aunque el VIH infecta a una gran variedad de clulas, su
objetivo principal es el linfocito CD4.
El cuerpo humano est compuesto por millones de clulas diferentes. Cada clula humana
es capaz de producir nuevas clulas para mantenerse vivas y reproducirse. Los virus se
aprovechan de esta situacin para esconder su propio material en el ncleo de la clula, y
cuando las clulas se reproducen, se producen tambin nuevas copias del virus.
Cuando los linfocitos CD4 son infectados con VIH, el virus del VIH usa las clulas CD4 para
hacer nuevas copias del mismo, y estas copias luego infectarn a su vez otras clulas.
Las clulas CD4 que han sido infectadas con el VIH no pueden funcionar adecuadamente, y
mueren de forma temprana. La prdida de estas clulas CD4 debilita el sistema inmunolgico
y hace que los nios y adultos sean ms propensos a desarrollar enfermedades causadas por
microorganismos que normalmente no originaran enfermedad o desarrollen enfermedades
con mayor frecuencia por grmenes habituales. Estas infecciones son llamadas infecciones
oportunistas, porque se desarrollan aprovechando la oportunidad de que el sistema de
defensa est dbil.
746
Cuando una persona se infecta con el VIH, el virus comienza a atacar su sistema inmunolgico. Como
el VIH ataca a las clulas CD4, es importante realizar un recuento del nmero de clulas CD4 en la
sangre de un nio infectado con VIH, para determinar cul es el estado de su sistema inmunolgico.
En los adultos, durante los primeros aos siguientes a la infeccin, el sistema inmunolgico aunque
est siendo lentamente afectado por el virus del VIH todava funciona relativamente bien. El adulto
infectado podra no tener sntomas, o tener solamente sntomas menores, como ganglios linfticos
agrandados o enfermedades leves de la piel. La mayora de los adultos no saben que estn infectados
por VIH. Usualmente despus de algunos aos el sistema inmunolgico del adulto se va daando
cada vez ms y ms, hasta debilitarse de manera que esta persona llega a ser ms susceptible a
grmenes y enfermedades de las que normalmente el cuerpo se defiende. Estas infecciones son
llamadas infecciones oportunistas porque se aprovechan de la debilidad del sistema inmunolgico
para causar enfermedades. Este perodo se extiende normalmente de 7-10 aos despus de la
infeccin inicial con VIH, antes de que la persona llegue a desarrollar enfermedades serias por el VIH.
En los nios infectados con VIH el curso de la infeccin es diferente de lo que ocurre en los adultos,
ya que el sistema inmunolgico de los nios no est bien desarrollado, por lo que el VIH daa el
sistema inmunolgico mucho ms fcilmente, especialmente si la infeccin fue adquirida durante el
embarazo o el parto. En estos nios se debilita y se afecta el sistema inmunolgico de manera ms
rpida; y adquieren enfermedades comunes e infecciones oportunistas con mucha ms frecuencia,
desarrollando enfermedades definitorias de SIDA de forma ms rpida. Cuando esto no se trata
adecuada y oportunamente, tres de cada cuatro nios que se infectan desarrollan pronto problemas
consecuentes a la infeccin por VIH y mueren antes de los 5 aos de edad.
De la misma manera que los adultos, el sistema inmunolgico del nio se daa y se debilita,
provocando que el nio se enferme por grmenes que normalmente no ocasionaran enfermedades
graves. Por ejemplo, un nio puede tener infeccin por cndida que vive de forma normal en la boca,
pero con el sistema inmunolgico daado, la cndida causar lceras en la boca o candidiasis oral
recurrente. Como el dao al sistema inmune contina empeorando, la enfermedad por VIH progresa.
El porcentaje o el total del recuento de CD4 es cada vez menor y el nio se vuelve cada vez ms
susceptible a las enfermedades que amenazan la vida del nio, caractersticas de SIDA - como son
neumona por pneumocystis, infeccin recurrente bacteriana y dao cerebral por VIH (encefalopata).
1.2. CMO SE INFECTAN LOS NIOS CON VIH?

La transmisin vertical, o transmisin madre a hijo o materno-infantil (TMI) o trasmisin perinatal,
es la forma ms comn por la que los nios se infectan por VIH. Otras formas en las que se pueden
infectar:
Abuso sexual
Transfusin de sangre o de productos sanguneos infectados por VIH
Administracin de leche de banco o nodriza no tamizada para VIH e infectada por VIH
Inyecciones no seguras (administracin de medicinas por va parenteral o extraccin de
muestras de sangre con material usado previamente y no esterilizado) y en general uso de
material corto-punzante contaminado con VIH.
747
Existen varias vas diferentes por medio de las cuales puede ser trasmitido el VIH de la madre al nio.
Son:
Durante el embarazo
Durante las contracciones (trabajo de parto) y el parto
Durante la lactancia materna
La transmisin materno-infantil (TMI) se da cuando mujeres infectadas de VIH pasan el virus a su
beb. Esto puede ocurrir durante el embarazo, trabajo de parto, el parto, o por leche materna.
El riesgo de trasmitir el virus del VIH de la madre al hijo sin tratamiento o intervencin alguna es de
35% (un tercio) y puede ser dividido como sigue: el riesgo estimado de llegar a ser infectado durante
el embarazo, el trabajo de parto y el parto es de alrededor de 20%, y el riesgo estimado de llegar a
ser infectado despus del parto y lactancia materna es de alrededor del 15%.
El mayor riesgo se presenta durante el trabajo de parto y el parto; el riesgo aumenta a travs de
mezcla de sangre materna con la del recin nacido durante el parto, la succin mecnica que se realiza
al recin nacido, al ocasionarle pequeas heridas y favorecen el contacto con sangre o secreciones
maternas, absorcin o aspiracin de sangre o fluido cervical. El riesgo puede aumentar debido a
prcticas obsttricas no seguras como son la episiotoma de rutina, la ruptura de membranas,
placenta previa, etc. Una cesrea programada disminuye el riesgo.
A travs de la lactancia materna hay riesgo de transmisin del VIH al nio. Hay estudios que muestran
que la alimentacin mixta (lactancia materna ms otros alimentos y/o lquidos) comparada con la
lactancia materna exclusiva aumenta este riesgo debido al dao potencial de las paredes intestinales
y mucosa oral por partculas de comida o la introduccin de un alergeno o bacteria que cause
inflamacin facilita el acceso al virus del VIH de la leche materna hacia la sangre del lactante.
En Colombia, la lactancia materna para hijos de madres infectadas por VIH no es una prctica
aceptada. La leche de frmula est en el Plan Obligatorio de Salud POS, tanto del rgimen
subsidiado como del contributivo, y por ley debe suministrarse. En pases donde esto no es posible
se recomienda, durante los primeros 6 meses de vida, la lactancia materna estrictamente exclusiva,
sin combinarla con ningn alimento ni agua. La madre debe recibir indefectiblemente tratamiento
antirretroviral para que la carga viral en su leche sea tan baja que el riesgo de trasmisin del virus a
su hijo se reduzca al mximo.
Ms all de esta edad se iniciar el remplazo por una alimentacin suplementaria segura y completa,
y se suspender la lactancia materna tan pronto como sea posible.
748
Siempre debe explicarse detalladamente la transmisin del VIH a travs de la lactancia materna, y la
consejera para las madres sobre las opciones de la alimentacin.
2. CLASIFICAR A LA GESTANTE PARA DISMINUIR

LA TRANSMISIN MATERNOFETAL
La mayora de los casos peditricos nuevos de VIH/SIDA son debido a la trasmisin maternoinfantil
de la infeccin, por lo tanto, es la prevencin la estrategia ms exitosa para el control de esta
epidemia. Los mdicos generales, mdicos ginecoobstetras y dems encargados del cuidado de
la madre durante la gestacin, deben tener como objetivo primordial el diagnstico temprano de
infeccin por VIH en las gestantes, mediante herramientas como educacin sexual y reproductiva
y una adecuada consejera para el tamizaje con prueba de ELISA VIH, para reconocer el estatus
serolgico, brindar recomendacin sobre terapia antirretroviral en casos positivos, el modo del
parto, la evitacin de la lactancia materna e informar sobre el resultado de la intervencin en su hijo.
La prueba de ELISA a la madre debe realizarse durante el primer control prenatal o en el momento
del parto, si no se la ha realizado; debe repetirse durante el tercer trimestre si la madre tiene factores
de riesgo recientes para adquirir la infeccin, tales como abuso de sustancias, nuevos compaeros
sexuales durante la gestacin o nuevas ETS.
Si la gestante en trabajo de parto no tiene tamizaje, debe solicitarse una prueba rpida; si el resultado
es positivo, se debe iniciar el tratamiento segn el protocolo sin esperar la prueba confirmatoria. Una
vez obtenida sta, se definir la conducta tanto para la madre como para su hijo.
Toda madre gestante positiva debe ser tratada con el equipo interdisciplinario, entre el obstetra y un
infectlogo experto en VIH, para obtener el mejor resultado en la gestante y su producto, teniendo
en cuenta que la cesrea y la terapia profilctica con antirretrovirales pueden casi por completo,
eliminar la trasmisin maternoinfantil del VIH.
yy Es la gestante VIH positiva?
yy Recibe actualmente tratamiento antirretroviral?
yy Recibi tratamiento en embarazos anteriores?
yy Est la gestante en trabajo de parto?
Segn estas preguntas usted puede clasificar en diferentes categoras y planes de manejo para
disminuir la trasmisin maternofetal:
749
Gestante VIH positiva,

recibe tratamiento
antirretroviral

sin tratamiento
antirretroviral con
indicacin para
recibirlo

recibi tratamiento en
embarazos anteriores,
en el momento no
requiere y no recibe
tratamiento
750
Continuar tratamiento antirretroviral.

Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas,
especialmente durante el primer trimestre.
Evitar combinaciones con efectos negativos sobre la salud materna
(d4T+ddI).
Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea
posible).
Los medicamentos no deberan suspenderse en el primer mes.
Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua
durante el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser
administrados oralmente).
Programar cesrea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a
1.000 copias.
Recin Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de
vida.
Obtener examen de resistencia antirretroviral antes del inicio de la terapia
(siempre que sea posible).
AZT debe ser parte del esquema si no hay contraindicacin.
Nevirapina puede utilizarse si CD4 < 250. Si CD4 > 250 slo podr
emplearse si los beneficios superan los riesgos.
Si existe indicacin de iniciar tratamiento antirretroviral triple, debe ser
iniciado an en el primer trimestre.
1.000 copias.
vida.
Obtener historia anterior.
posible).
Iniciar tratamiento antirretroviral triple, basado en examen de resistencia
(siempre que sea posible).
Evitar Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas,
(d4T+ddI).
Evaluar necesidad de tratamiento antirretroviral posparto. Si no hay
indicacin, se deben descontinuar los No Anlogos de Nuclesidos 7 das
antes de los Anlogos de Nuclesidos.
1.000 copias.
vida.
Gestante VIH positiva

en trabajo de parto sin
tratamiento
Gestante VIH positiva

sin tratamiento y no
requiere.
Madres con cargas
virales menores de
1.000 copias
AZT en infusin continua durante el trabajo de parto o AZT en infusin

contina ms una dosis de Nevirapina al inicio del trabajo de parto.
Considerar aadir 3TC durante el trabajo de parto y continuar AZT/3TC
durante 1 semana ms para disminuir la aparicin de resistencia a
Nevirapina.
Recin Nacido: Dosis nica de Nevirapina ms AZT por 6 semanas y 3TC
por 1 semana.
Evaluar la necesidad de tratamiento materno posparto.
posible).
El tratamiento antirretroviral combinado es recomendado como
profilaxis.
Considerar retardar inicio de terapia triple hasta 2 trimestre de embarazo.
Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas,
(d4T+ddI).
Se recomienda, el uso de AZT como parte del tratamiento.
El uso de AZT como monoterapia es controvertida, puede considerarse,
slo si la madre se opone a la terapia combinada.
Continuar el tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin
continua durante el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales
pueden ser administrados oralmente).
Programar cesrea en la semana 38 si la carga viral permanece superior a
1.000 copias.
vida.
Va de Nacimiento:
Madre infectada, recibiendo terapia antirretroviral con carga viral indetectable:

En este caso el beneficio de la cesrea electiva no es claro ya que el peligro de transmisin vertical, en parto
vaginal, con carga viral indetectable es menor del 2%.
Madre infectada, quien haba escogido nacimiento por cesrea, pero inicia trabajo de parto:
Iniciar administracin de AZT intravenoso.
Si el nacimiento es inminente se permitir el parto vaginal, considerndose el empleo de oxitocina.
Si se espera un trabajo de parto prolongado, se puede considerar operacin cesrea. El riesgo de
transmisin vertical se incrementa si el tiempo de ruptura de membranas es mayor de 4 horas.
751
3. EVALUAR Y CLASIFICAR LA POSIBILIDAD

DE VIH/SIDA EN EL NIO
En la actualidad se distinguen dos formas de presentacin de la infeccin por VIH en el nio:
1. De inicio precoz, las primeras manifestaciones clnicas aparecen en los primeros meses de vida,
entre 4 y 8 meses, con encefalopata, neumona por p. jirovenci, sndrome de desgaste (falla de
crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia, diarrea) e infecciones bacterianas recidivantes. El
perodo de incubacin es corto, con edad media de diagnstico de SIDA a los 12 meses y tasa
de supervivencia baja, con mortalidad antes de los tres aos.
2. De curso lentamente progresivo, con inicio tardo de los sntomas y entre cuyas manifestaciones
clnicas se destaca neumona intersticial linfoidea, linfadenopatas, hipertrofia parotdea e
infecciones bacterianas. El perodo de incubacin es ms prolongado, con edad media del
diagnstico de SIDA a los tres aos.
En el momento se acepta que, en el grupo de inicio precoz, la enfermedad progresa rpidamente
porque el virus es transmitido a travs de la placenta, quiz en el primer trimestre, lo que le da tan
psimo pronstico. El segundo patrn, con el curso lentamente progresivo, la enfermedad progresa
ms lentamente y puede reflejar la infeccin alrededor del nacimiento.
3.1. PRUEBAS PARA CLASIFICAR LA INFECCIN POR VIH

En menores de 18 meses no puede usarse la prueba de los anticuerpos contra el VIH para
diagnosticar en forma definitiva la infeccin por el VIH; no obstante, puede ser til para identificar
nios potencialmente no infectados de 9 a 12 meses de edad, cuando no han sido amamantados
o suspendieron la lactancia materna al menos seis semanas antes de la realizacin de la prueba de
752
anticuerpos, ya que la mayora de estos nios pierden los anticuerpos maternos a los 12 meses de
edad. El resultado positivo de la prueba de anticuerpos contra el VIH, en el menor de 18 meses, slo
refleja el estado de infeccin materna debido a la transferencia pasiva de anticuerpos durante el
embarazo. Por tanto se precisan anlisis que detecten el virus, su genoma o sus protenas (pruebas
virolgicas) para diagnosticar o excluir definitivamente la infeccin por el VIH en nios menores de
18 meses (algoritmo). Estas son las pruebas virolgicas que pueden usarse en los nios:
VIH PCR-ADN
Es el anlisis para detectar las secuencias del virus del VIH integradas en el ADN proviral de las clulas
mononucleares perifricas del paciente (AI). La sensibilidad de los nios infectados es del 93% (95% CI = 7697%) a los 14 das de edad y alcanza una sensibilidad del 96% y una especificidad del 99% para identificar
ADN proviral del VIH en las clulas VIH a los 28 das de edad.
ARN-PCR
Es el anlisis para detectar el ARN del VIH (AI) extracelular en el plasma. Su especificidad y sensibilidad
son comparables con el VIH ADNPCR, sin embargo, con niveles de VIH ARN (<10.000 copias/mL) podra
no ser reproducible, y esta prueba bajo esas condiciones debe repetirse antes de considerarla negativa
para infeccin VIH/SIDA. La prueba podra ser usada como confirmacin de una prueba VIH PCR-ADN,
teniendo en cuenta que la sensibilidad de esta prueba en un paciente con TAR (Terapia Antirretroviral) es
desconocida, y que no se sabe con certeza el efecto de la TAR materna o la profilaxis neonatal sobre la
misma. La prueba virolgica de ARN tiene la ventaja que es ms sensible para subtipos no B que la de PCRADN.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real permite detectar ARN o ADN del VIH y
varios mtodos automatizados estn disponibles comercialmente.
Esta tcnica es ms barata y fcil de estandarizar en comparacin con los mtodos previos de PCR y
adems proporciona varias ventajas en el diagnstico temprano de la infeccin por el VIH en nios y
en el monitoreo de la eficacia del TAR.
Anlisis para detectar el antgeno p24 (no se recomiendan-CII): Baja sensibilidad y especificidad en
los primeros meses de vida.
En los nios a partir de 18 meses, los anlisis de los anticuerpos contra el VIH, incluidos los anlisis
rpidos de anticuerpos (ya sean anlisis rpidos del VIH o inmunoensayos enzimticos [EIA]), pueden
usarse de manera fiable para diagnosticar definitivamente la infeccin por el VIH de la misma manera
que se utilizan en los adultos.
Tabla 1. Diagnstico de VIH en el menor de 18 meses (resumen del texto)

VIH RNA PCR
Analizar con discrecin en madre con cargas virales <10.000.

Las pruebas de PCR de ARN de VIH detectan ARN viral extracelular en el plasma
y son tan sensibles como las PCR del ADN de VIH para el diagnstico precoz de
la Infeccin VIH en nios expuestos al VIH.
VIH DNA PCR
Examen preferido para el diagnstico de infeccin en nios menores de 18

meses; altamente sensible y especfico. Algunas de las pruebas DNA del VIH
disponibles han mejorado su sensibilidad para la deteccin de la infeccin VIH
por subtipos no-B.
753
VIH Ag P24
Menos sensible, se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida.

No se recomienda a esta edad.
Alto costo.
Slo se practica en algunos laboratorios.
Requiere cuatro semanas para entregar resultados.
Cultivo VIH
3.2. NIOS MENORES DE 18 MESES

Las pruebas virolgicas se pueden realizar a partir de las 48 horas de vida, sin embargo, a esta edad
se puede captar slo entre 30 y 40% de los nios infectados. A partir de la segunda semana de vida
se incrementa la sensibilidad a 93% y a la sexta semana de vida aumenta a 98%. A las cuatro semanas
de edad las pruebas virolgicas tienen una sensibilidad prxima al 96% y podra ser un momento
ideal para realizarla. Un resultado positivo en las pruebas virolgicas realizadas a cualquier edad se
considera diagnstico de la infeccin por el VIH; sin embargo, se prefiere repetir la prueba en una
muestra separada para confirmar una prueba inicial positiva.
La infeccin puede ser presuntivamente excluida en lactantes no amamantados que cumplan con
alguno de los siguientes criterios:
Dos o ms pruebas virolgicas negativas realizadas, una de ellas al menos a los 14 das de
nacido y la otra obtenida a una edad mayor o igual a un mes. Si la prueba es negativa, permite
tomar la decisin de no iniciar la profilaxis para PCP o suspenderla en caso de haberse iniciado,
y catalogar a ese lactante como presumiblemente no infectado siempre y cuando no tenga
parmetros clnicos o inmunolgicos (CD4) de infeccin por VIH/SIDA.
Una prueba virolgica negativa obtenida en un nio de dos o ms meses.
Una prueba para anticuerpos anti-VIH negativa obtenida en un nio de seis o ms meses de
edad.
El diagnstico de Infeccin VIH es definitivamente excluido en un lactante no amamantado con
leche materna y sin la presencia de otros parmetros clnicos o inmunolgicos de infeccin VIH, si
hay:
Dos o ms pruebas virolgicas negativas, una obtenida en un nio no amamantado de un mes
o ms de nacido y la otra a una edad de cuatro meses o ms.
Dos pruebas de anticuerpos negativas tomadas en forma separada en un nio no amamantado
a una edad de seis meses o ms.
En ambos casos se recomienda confirmar la serorreversin entre 12 y 18 meses con una prueba de
anticuerpos para VIH.
3.3. LACTANTES ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA

Debido al porcentaje de transmisin de la infeccin por VIH mediante la leche materna, una prueba
negativa no excluye el diagnstico a menos que hayan pasado ms de seis semanas de haber
suspendido la lactancia materna. Si el nio tiene ms de nueve meses puede empezarse con una
prueba de anticuerpos (mnimo seis semanas despus de haber suspendido la leche materna si
estaba siendo amamantado); si la prueba es negativa excluye la enfermedad y es ms econmica,
si es positiva refleja la presencia de anticuerpos maternos o una infeccin, ante lo cual se requieren
estudios virolgicos complementarios.
A los 12 meses de edad, la mayora de los nios expuestos al VIH no infectados han perdido los
anticuerpos maternos (el porcentaje de serorreversin es 94,5% aprox.). Esto debe confirmarse
mediante una prueba repetida de determinacin de anticuerpos a partir de los 18 meses.
754
DIAGNSTICO DE INFECCIN VIH EN NIOS, ALGORITMO

Nio expuesto. Hijo de madre con infeccin VIH.
Recomiende abstenerse de amamantar a su hijo.
Contraindicada vacuna polio oral al neonato.
Si la gestante no tiene prueba de VIH,

realice prueba rpida intra o posparto,
si(+), confirme con prueba virolgica.
Pruebas virolgicas a partir de la 2a. a 6a. semana
Prueba positiva:
confirme y remita
para manejo
multidisciplinario
e incluya TAR
Prueba negativa:
repita a los 4 meses
y realice control
clnico estricto.
Recuerde slo
administrar vacuna
de polio inactivo
2a. prueba negativa: suspenda

profilaxis y realice prueba
anticuerpo a los 12 - 18 meses
2a. prueba positiva o signos o

sntomas sugeridos de VIH
Realice: prueba virolgica en cuanto sea posible
Positivo: nio
infectado
Prueba virolgica
disponible
Prueba positiva:
Infeccin VIH/SIDA
presuntiva severa
No disponible:
realice pruebas
de anticuerpos
Prueba de anticuerpos
positivas adems de una
condicin clnica que sugiera
SIDA o
Nio asintomtico con dos
o ms de los siguientes:
candidiasis oral, neumona o
sepsis severa.
Otros factores que hacen
sospechar que sea severa:
CD4 <20% o infeccin
reciente o avanzada de la
madre
La confirmacin de un resultado positivo en la prueba de anticuerpos debe implicar un anlisis doble

mediante una prueba diferente de determinacin de los anticuerpos contra el VIH con una prueba
de Western blot o IFA.
755
EJERCICIO
1.
Un nio de 20 meses de edad tiene pruebas virolgicas positiva.

Est el nio infectado?
2.
Un beb de 2 meses de edad tiene pruebas virolgicas

positivas. Est el nio infectado por VIH?
3.
Un beb de 2 meses alimentado con lactancia materna tiene

pruebas virales positivas. Est infectado por VIH?
4.
Un beb de 2 meses alimentado con lactancia materna tiene

prueba de anticuerpos positiva de VIH. Est el nio infectado
por el VIH?
5.
Un nio de 18 meses alimentado con lactancia materna tiene una prueba rpida de VIH
positiva de anticuerpos. Est el nio infectado por el VIH?
6.
Un beb de 9 meses alimentado con lactancia materna tiene una prueba viral negativa. Est
el nio infectado?
7.
Un beb de 9 meses alimentado con lactancia materna tiene una prueba viral negativa. La
lactancia materna ha sido suprimida en los ltimos 2 meses. Se puede confirmar el nio
como VIH negativo?
8.
Un beb de 18 meses tiene una prueba de anticuerpos negativa. El beb dej de alimentarse
con lactancia materna hace una semana. Se puede confirmar el nio como VIH negativo?
Revise sus respuestas con el facilitador
756
3.4. CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE VIH EN

EL NIO MAYOR DE 2 MESES DE EDAD
Para clasificar la infeccin por VIH:

44 DETERMINAR si tiene una clasificacin que justifique sospecharlo:
Neumona que requiera UCI.
Ms de 2 neumonas por ao
Tuberculosis
Diarrea persistente
Enfermedad febril grave: Infeccin bacteriana severa
Otitis media crnica
Otitis media recurrente, ms de 3 episodios en un ao
Desnutricin severa
Desnutricin
Candidiasis orofarngea persistente por ms de 2 meses en mayores de 6 meses de edad
Estomatitis por Herpes simple virus recurrente, ms de 2 episodios en un ao.
44 Tiene la madre o algn familiar en primer grado VIH positivo o tiene sintomatologa para
sospechar infeccin por VIH.
44 Tiene resultados disponibles de las pruebas realizadas a la madre y/o al nio.
44 Tiene alguna otra condicin al completar el examen fsico como:
Inflamacin de partidas
Linfadenopata generalizada
Dedos en palillo de tambor sin enfermedad cardaca conocida
Presencia de hepatoesplenomegalia.
Utilice estos datos para clasificar al nio para infeccin por VIH. Existen 6 posibles
clasificaciones:
INFECCIN VIH SINTOMTICA CONFIRMADA
INFECCIN VIH CONFIRMADA
SOSPECHA DE INFECCIN VIH SINTOMTICA
POSIBLE VIH/EXPUESTO AL VIH
INFECCIN SINTOMTICA VIH IMPROBABLE
INFECCIN VIH DESCARTADA
757
Dos o ms clasificaciones o
condiciones y uno de los siguientes:
Prueba de anticuerpos VIH positiva en
nios > 18 meses
Pruebas virolgicas positivas
Menos de dos clasificaciones o

nios > 18 meses
Pruebas virolgicas positivas
Dos o ms clasificaciones o
No resultado de prueba disponible en
el nio
Prueba de anticuerpo positiva para <
18 meses
758
INFECCIN VIH
SINTOMTICA
CONFIRMADA
INFECCIN VIH
CONFIRMADA
SOSPECHA DE
INFECCIN VIH
SINTOMTICA
Remitir para mayor evaluacin,

incluyendo cuidados para VIH y
tratamiento con antirretrovirales
Tratar, aconsejar y dar seguimiento a
la infeccin existente
Dar profilaxis con Trimetoprim
Sulfametoxazol
Dar suplemento de Vitamina A cada 6
meses a partir de los 6 meses
Evaluar la alimentacin y orientar a la
madre
Aconsejar a la madre sobre cuidados
en casa
Dar seguimiento en 14 das; luego,
cada mes por 3 meses o cuando le
toque vacunacin
Contraindicar vacuna con BCG
Slo administrar vacuna de polio
inactivada
Remitir para mayor evaluacin,
incluyendo cuidados para VIH y
tratamiento con antirretrovirales
la infeccin existente
Sulfametoxazol si tiene > 4 semanas
de vida
madre
Realizar pruebas para confirmar
infeccin VIH
en casa
Dar seguimiento en 14 das; luego,
cada mes por 3 meses o cuando le
toque vacunacin
Contraindicar vacuna con BCG
inactivada
POSIBLE VIH /
EXPUESTO AL VIH
Tratar, aconsejar y dar seguimiento

(semanal en el primer mes y luego
mensual hasta el ao)
Sulfametoxazol si tiene > 4 semanas
de vida
madre
Identificar el estado de infeccin
del nio por VIH, tan pronto como
sea posible, con la mejor prueba
disponible segn la edad
en casa
Dar seguimiento en 14 das; luego
mensual hasta el ao y luego cada 2
meses
No vacunacin con polio oral ni al
nio ni a ninguno de sus contactos o
convivientes
inactivada
Vacuna de BCG segn el esquema
normal del pas

condiciones y no disponibilidad de
resultados de prueba en el nio o la
madre
INFECCIN
SINTOMTICA VIH
IMPROBABLE

la infeccin actual
Consejera a la madre en la
alimentacin y su propia salud
Recomendar pruebas de VIH en
madre o hijo

en las anteriores, y prueba de VIH
negativa en la madre o el nio
INFECCIN VIH
DESCARTADA

la infeccin actual
Consejera a la madre en la
alimentacin y su propia salud

Madre VIH positivo y no resultado de
prueba disponible en el nio
nios >18 meses
Alta sospecha de VIH si uno de los
padres o hermanos est severamente
enfermo o muri recientemente
Padres con historia de alguna ITS, falta
de Elisa VIH en el 3er. trimestre, nuevos
compaeros sexuales o drogadiccin
o relaciones sexuales sin proteccin
759
3.5. CLASIFICACIN CLNICA PEDITRICA DE LA OMS

Si se ha confirmado la infeccin con el VIH en el nio, es importante clasificar clnicamente al nio,
esta clasificacin de la OMS es para nios positivos.
Desgaste/desnutricin severa inexplicable que
no responde al tratamiento estndar
Candidiasis Esofgica
Ulceraciones por herpes Simplex de ms de 1
mes
Infecciones bacterianas severas mltiples o
infecciones bacterianas recurrentes > 2 episodios
en 1 ao (no incluyendo neumona)
Neumona por Pneumocystis (PCP)*
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis Extrapulmonar
Afectacin Cerebral por Toxoplasma en >1 mes*
Encefalopata por VIH*
Meningitis por Cryptococo*
Infeccin diseminada por micobacterias no TB
Desnutricin moderada inexplicable que no
responde al tratamiento estndar
Diarrea inexplicable persistente (> 14 das)
Fiebre persistente sin explicacin, intermitente o
constante, durante ms de un mes
Candidiasis oral persistente (despus de las
primeras 6-8 semanas de vida)
Leucoplasia vellosa oral
Gingivitis ulcerosa necrosante aguda perodontitis
Tuberculosis ganglionar o pulmonar
Neumona bacteriana grave recurrente
Neumonitis intersticial linfoide sintomtica*
Neumopata crnica asociada al VIH incluyendo
las bronquiectasias*
Anemia* inexplicable < 8 g/dl, neutropenia* <
500/mm3 y/o trombocitopenia crnica* < 50.000/
mm3
ESTADIO 4
ENFERMEDAD
SEVERA (SIDA)
Iniciar tratamiento TAR

independientemente del
conteo de CD4
ESTADIO 3
ENFERMEDAD
MODERADA
Iniciar tratamiento TAR

independientemente del
conteo de CD4

Hgado y/o bazo agrandados sin explicacin
Erupciones papulares pruriginosas
Iniciar tratamiento ARV:
Infeccin extensa por el virus de las verrugas
< 24 meses: tratar a todos
Molusco contagioso extenso
Si el recuento de CD4 est
Infeccin mictica de las uas
disponible
ESTADIO 2
Ulceraciones recurrentes de la boca
24-59 meses y CD4 25%
ENFERMEDAD LEVE
Partida agrandada persistente sin explicacin
(o 750 clulas/mm3)
A partir de 5 aos si CD4
Eritema lineal gingival
< 350 clulas/mm3
Herpes zoster
Infecciones recurrentes o crnicas del tracto
respiratorio superior (otitis media, otorrea,
sinusitis o tonsilitis)
No sntomas o solamente:
Linfadenopata persistente generalizada
760
ESTADIO 1
ASINTOMTICO
Iniciar tratamiento ARV:

< 24 meses: tratar a todos
Si el recuento de CD4 est
disponible
24-59 meses y CD4 25%
(o 750 clulas/mm3)
A partir de 5 aos si CD4
< 350 clulas /mm3
3.6. CLASIFICACIN DEL MENOR DE 2 MESES DE EDAD

Toda gestante debe realizarse una prueba durante el embarazo, si la madre no se la realiz, deber
hacerse al recin nacido al momento de nacer. Utilice el resultado de la prueba realizada a la madre o
al recin nacido para clasificarlo en 3 posibles clasificaciones:
INFECCIN VIH CONFIRMADA
POSIBLE INFECCIN VIH / EXPUESTO AL VIH
INFECCIN VIH DESCARTADA
Prueba virolgica positiva
Una de las siguientes:

Madre VIH positiva
El lactante tiene anticuerpos
VIH positivos (seropositivo)
Prueba de VIH negativa en

la madre y en el lactante
INFECCIN DE VIH
CONFIRMADA
Remitir para clasificacin del escenario

y evaluacin para tratamiento
antirretroviral
sulfametoxazol desde las 4 6 semanas
Suspender lactancia materna y ofrecer
frmula de acuerdo a la legislacin del pas.
Aconsejar a la madre sobre los cuidados en
la casa
Dar seguimiento en 14 das
POSIBLE INFECCIN
DE VIH/
EXPUESTO
AL VIH

sulfametoxazol desde las 4 6 semanas
Sustituir lactancia materna por frmula si se
dan condiciones AFASS
Remitir/realizar prueba virolgica para
confirmar el estatus de VIH del nio 6
semanas despus de descontinuar la
lactancia materna
Considerar enfermedad grave por VIH
presuntiva de acuerdo a la definicin
anterior
Dar seguimiento en 1 mes
INFECCIN DE VIH
DESCARTADA
Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la

infeccin existente
Aconsejar a la madre acerca de la
alimentacin del lactante y acerca de su
propia salud
761
EJERCICIO
Clasifique los siguientes nios:
1.
3 meses de edad, con NEUMONA, supuracin de odo y

aumento de las de partidas y ganglios linfticos. La madre es
VIH positivo.
2.
5 meses, con DIARREA PERSISTENTE, MUY BAJO PESO Y

CANDIDIASIS ORAL. Madre con estatus de VIH desconocido.
3.
7 meses, con NEUMONA recurrente, supuracin de odo y agrandamiento de partida. Nio

con prueba de VIH positivo usando pruebas virales.
4.
14 meses, con NEUMONA grave, supuracin de odo y agrandamiento de partida. Nio con
prueba de VIH positivo usando prueba de anticuerpo.
5.
12 meses, con NEUMONA recurrente, supuracin de odo y agrandamiento de partida. Con

lactancia materna.
6.
21 meses, con NEUMONA, agrandamiento de partida y una prueba de anticuerpo positiva al

VIH.
Cuando termine, revise las respuestas con el facilitador.
762
4. TRATAMIENTO PARA NIOS EXPUESTOS

E INFECTADOS POR VIH
4.1. MONITOREO DEL LABORATORIO
En nios menores de cinco aos, los porcentajes de CD4 y de la carga viral (ARN viral) deben ser
medidos en lo posible al momento del diagnstico de VIH y al menos cada tres a seis meses.
Se debe realizar monitoreo ms frecuente de CD4 o carga viral en nios entre seis y doce meses,
aquellos con sospecha de deterioro inmunolgico, virolgico o clnico, para confirmar un valor
anormal, o cuando inicia o cambia la terapia antirretroviral (TAR).
La carga viral debe monitorizarse por el mismo mtodo con el fin de evitar las variaciones entre
mtodos. La carga viral nos orienta en conjunto con el porcentaje de CD4 en momentos claves como
cuando se inicia o se cambia TAR, debido a su clara relacin con la progresin de la enfermedad o
muerte. Debido a que la meta con la Terapia antirretroviral (TAR) es reducir la carga viral a niveles
indetectables y normalizar el sistema inmune, son estos los dos parmetros paraclnicos que ms
pueden ayudarnos de una manera fidedigna.
Slo los cambios en al menos dos pruebas repetidas mayores de cinco veces (0,7 log10) en nios
menores de dos aos y mayores de tres veces (0,5 log10) en mayores de dos aos deben ser
consideradas y correlacionados con cambios biolgicos y clnicos sustanciales; las variaciones
menores pueden ser reflejo de la historia natural de la enfermedad.
La confirmacin temprana o exclusin de infeccin VIH en lactantes es beneficiosa por muchas
razones:
Gua a la madre sobre la forma de alimentacin para el lactante.
Ayuda a diferenciar el VIH sintomtico o SIDA de enfermedades (tales como la tuberculosis,
desnutricin e infecciones bacterianas recurrentes) que tambin pueden afectar a lactantes
NO infectados por el VIH.
Orienta las decisiones relacionadas en cuanto a iniciar o detener la profilaxis regular con
Trimetoprim-Sulfametoxazol y/o inicio de la terapia antirretroviral en nios infectados.
Alivia el miedo a lo desconocido mientras la familia puede dar pasos para manejarse con el
estatus de VIH, en lugar de preguntarse qu es esto.
A veces el nio es el primer miembro de la familia en ser identificado como VIH positivo, y por lo
tanto puede ser el punto inicial para el diagnstico de VIH dentro de la familia. El diagnstico de
infeccin por VIH en un nio puede proporcionar la oportunidad a la madre y al padre del nio de
recibir la atencin necesaria para el VIH.
763
4.2. CUIDADOS DEL NEONATO EXPUESTO

Los nios nacidos de la madre VIH positiva requieren:
1.
Profilaxis antirretroviral (PAR) para prevenir la infeccin por VIH.
2.
Evaluacin paraclnica para monitorizar la toxicidad de la PAR.
3.
Pruebas virolgicas (Carga Viral de ARN por PCR o ADN proviral) para identificar la presencia o
ausencia de la infeccin VIH en el lactante.
4.
Proveer recomendaciones de opciones de alimentacin a la leche materna, como son las
frmulas infantiles maternizadas, si el suministro de la misma es asegurado.
5.
Seguimiento para instaurar la terapia profilctica para prevenir Neumona por Pneumocystis
jiroveci.
6.
Formular su esquema de inmunizacin acorde a su edad y condicin virolgica.
7.
Evaluar el desarrollo psicomotor que va adquiriendo el recin nacido.
8.
Identificar otras patologas incluyendo infecciones o toxicidad por medicamentos.
9.
Tamizaje a familiares con riesgo de VIH.
10. Soporte y consejo para padres y cuidadores.
11. Educacin de alto nivel con respecto a la enfermedad, opciones, cuidados generales y
especficos y segn los posibles desenlaces, acompaamiento continuo y grupo de apoyo.
La prevencin del VIH perinatal requiere de la coordinacin de los profesionales que atienden a la
madre y al neonato. Si la madre carece de tamizaje previo, debe realizarse una prueba rpida, que
en caso de ser positiva debe confirmarse con una prueba confirmatoria. El inicio de la profilaxis
en el recin nacido no debera esperar el resultado de la prueba confirmatoria. De igual forma la
Zidovudina intraparto/neonatal es recomendada, independiente de la resistencia antirretroviral. La
profilaxis consiste en Zidovudina (AZT), cuya dosis son:
Dosis AZT para recin nacido a trmino: 2 mg/Kg va oral cada 6 horas por las primeras 6
semanas de vida. Si es el caso de administracin intravenosa, la dosis es de 1,5 mg/Kg cada 6
horas. Tambin se ha avalado la dosis de 4 mg/kg cada 12 horas.
Dosis AZT para recin nacido prematuro < 35 semanas: 2 mg/Kg va oral cada 12 horas ( 1,5
mg/kg cada 12 horas), incrementando a 2 mg/Kg cada 8 horas a las dos semanas de vida si el
recin nacido es mayor de 30 semanas de gestacin al nacimiento; o a las cuatro semanas de
edad si es menor de 30 semanas de gestacin al nacimiento.
En circunstancias especiales en el recin nacido, se puede considerar utilizar otros medicamentos
antirretrovirales, adems de la Zidovudina, como profilaxis en conjunto con el experto en VIH/SIDA.
Tales situaciones podran ser:
Neonatos hijos de madres que recibieron medidas farmacolgicas adicionales como el uso de
Nevirapina intraparto por supresin viral subptima a pesar de TAR anteparto.
Neonatos hijos de madres que slo recibieron medicamentos intraparto, como AZT y
Nevirapina monodosis.
Neonatos hijos de madres que no recibieron intervencin farmacolgica ante o intraparto.
Neonatos hijos de madres con infeccin VIH resistente.
En caso de ser necesario por las situaciones anteriormente nombradas, se recomienda el uso de
Lamivudina (3TC) a dosis de 2 mg/kg/dosis cada 12 horas por 1 semana mientras disminuyen los
niveles de Nevirapina administrados intraparto.
764
Neonato
Historia Clnica
completa
Valorar riesgo de
otras infecciones
asociadas
Profilaxis
Antirretroviral
Profilaxis para
P. jiroveci*
4 ss
6 ss
EDAD
2 ms
3 ms
4 ms
6 ms
X
X
X
Si se confirma diagnstico, iniciar TAR

6 semanas
PCR ARN o ADN VIH
Hemograma y
Perfil Metablico
Inmunizaciones
Crecimiento y
Desarrollo
X
X
Leche de frmula
Prueba rpida**
Lactato srico
Tamizaje familiar
Si hay sntomas clnicos de causa desconocida

X
Si es reciente diagnstico
*Se inicia entre 4 a 6 semanas y se suspende cuando se descarta la infeccin por VIH, si el lactante est infectado debe mantenerse la profilaxis.
**Si el VIH materno es desconocido, si es (+) debe confirmarse con prueba definitiva.
Consideraciones en pases pobres o que no tienen disponibilidad de frmulas maternizadas:

En pases pobres hay suficiente evidencia que sugiere que evitar o descontinuar la lactancia materna
es peligroso para la salud infantil, elevando la mortalidad inherente a infecciones o desnutricin.
Existe evidencia que la administracin de terapia antirretroviral en la madre y la lactancia materna
exclusiva por 6 meses se ha reducido en forma eficiente la transmisin de VIH, con tasas de
transmisin a los 6 meses de 4%, riesgo de transmisin que se aumenta en 10 veces cuando se
adiciona alimentacin mixta con slidos y en 18 veces cuando se adiciona alimentacin con bibern.
Lo ideal es asegurar una alimentacin con frmulas maternizadas acompaadas de educacin y en
caso de no cumplir a cabalidad este acceso a frmulas maternizadas debe evitarse el uso combinado
de frmulas y leche materna, es una situacin con resultados desalentadores y en la mayora de los
escenarios es peor que la lactancia materna exclusiva.
Con el objetivo de evitar la transmisin maternoinfantil, la OPS/OMS recomienda evitar la lactancia
materna siempre y cuando esta opcin sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura
(AFASS). En Colombia de acuerdo con la Estrategia de Prevencin de la Transmisin Materno Infantil
del VIH, todos los nios hijos de madres con VIH deben recibir leche de frmula, de manera gratuita
durante los primeros seis meses de vida. Las madres deben recibir consejera y apoyo por lo menos
765
durante los dos primeros aos de vida del nio con el fin de asegurar una alimentacin completa,
equilibrada, suficiente y adecuada, de igual forma que la consejera debe incluir la informacin de
cmo preparar adecuadamente la leche de frmula.
4.3. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR)

La terapia antirretroviral (TAR) ha causado un impacto en tasas de sobrevida por VIH/SIDA. La decisin
de iniciar TAR debe ir acompaada de la evaluacin del ambiente social del nio, identificando sus
necesidades, educando y aclarando las dudas del paciente, de la familia o su tutor; asegurando de
paso un adecuado apoyo nutricional y psicopedaggico y de una forma consensuada para obtener
los mejores resultados.
Para iniciar o cambiar una TAR se deben tener ciertos principios y consideraciones, entre otras:
Edad del nio.
Severidad de la enfermedad VIH y riesgo de progresin de la enfermedad con base en CD4
(%), carga viral y condiciones asociadas.
Disponibilidad de presentaciones apropiadas, con buen sabor e informacin farmacocintica
en nios, al igual que la continuidad en la administracin de las mismas.
Potencia y complejidad (p.ej., dosificacin, frecuencia y requerimiento de lquidos o comida).
Efectos adversos a corto y largo plazos.
Efecto del rgimen escogido para una futura opcin teraputica.
Presencia de comorbilidad que afecte TAR, como tuberculosis, hepatitis B y C o enfermedad
renal o heptica crnica.
Probabilidad de adherencia del nio y de su cuidador
La TAR no erradica la infeccin por VIH, debido a la larga vida media de las clulas CD4 latentes.
Basados en los estudios clnicos se sabe que el VIH causa una infeccin crnica que requiere
seguimiento y manejo de por vida. Las metas de la TAR incluyen:
Reducir la morbimortalidad relacionada con VIH.
Restaurar y preservar la funcin inmune.
Maximizar y asegurar una supresin duradera de la replicacin viral.
Minimizar la toxicidad relacionada con los medicamentos.
Mantener un crecimiento fsico y desarrollo cognitivo normales.
Mejorar la calidad de vida.
Para lograr estas metas se recomienda siempre iniciar con esquemas teraputicos que contengan
tres medicamentos al menos de dos clases distintas de antirretrovirales. En ocasiones se permite la
combinacin de tres medicamentos de la misma clase, p.ej., 3 NRTI (inhibidores nuclesidos de la
transcriptasa reversa).
Deben evitarse los cambios frecuentes de TAR porque agotan rpidamente las opciones
teraputicas, a menos que sean indispensables, como cuando se presenta toxicidad y/o deterioro
clnico inmunolgico o virolgico, para secuenciar los medicamentos de tal forma que se preserven
las opciones teraputicas futuras y se maximice el xito de la terapia. Igualmente debe hacerse
nfasis especial en la adherencia al tratamiento con estrategias adecuadas acordes con el entorno
sociocultural, y valorar dicha adherencia antes de realizar un cambio de medicamentos.
766
Cundo iniciar la terapia antirretroviral (TAR)
Cmo la enfermedad por VIH progresa ms rpido en nios que en adultos, las recomendaciones
teraputicas son ms agresivas. El estudio de Nios con Terapia Antirretroviral temprana (CHER)
en Surfrica demostr una reduccin de 75% en la mortalidad temprana, en el grupo de inicio
temprano, ocurriendo las muertes en el grupo de inicio tardo en los primeros seis meses. Se ha
demostrado que los lactantes disminuyen el riesgo de presentar infecciones oportunistas o de
desarrollar encefalopata cuando se comparan con aquellos que recibieron TAR posterior a los seis
meses, adems de alcanzar ms fcilmente la recuperacin en conteo y porcentaje de CD4.
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS EN PACIENTES BASADAS EN CD4 Y CARGA VIRAL

Edad
<12 meses
1-5 aos
Categora
Clnica
Carga viral
o VIH RNA
copias/mL
CD4
Considere
iniciar terapia
si presenta
Independiente de sntomas clnicos, parmetros

Trate
inmunolgicos o virolgicos
Asintomtico
(1) o Leve (2)
o un episodio
de infeccin
bacteriana seria
o Neumona
Intersticial
Linfoidea (NIL)
considerados
categora B (3)
> 100.000
Asintomtico (1) <100.000
>25% *
> 25%
Categora
Clnica B/severa
(3) o C/Grave (4)
Parmetros
inmuno-lgicos
o virolgicos
Conducta
Considere
tratamiento
Difiera
tratamiento
Trate
Independiente de sntomas
clnicos o carga viral
<25%
Trate
Asintomtico
(1) o Leve (2)
> 100.000
>350 cel/mm3
Considere
tratamiento
Asintomtico (1) <100.000
>350 cel/mm3
Difiera
tratamiento
Categora
Clnica B/severa
(3) o C/Grave (4)
Independiente de sntomas
clnicos o carga viral
Trate
* VIH-RNA
cercano
a 100.000
copias/mL.
Disminucin
rpida en el
conteo o %
CD4 cercana a
los umbrales /
edad.
Desarrollo
de sntomas
clnicos.
Evale siempre
la capacidad
del cuidador
en cuanto a
adherencia al
tratamiento.
<350 cel/mm3 * Trate
* Esto est mejor soportado para los conteos de CD4 <20% ms que para aquellos entre 20% y 24%
* Esto est mejor soportado para los conteos de CD4 <200 ms que para aquellos entre 200 y 350 cel/mm3.
Debido al alto riesgo y la rpida progresin en los lactantes menores de 12 meses se recomienda la
iniciacin de la TAR, independiente de su estado clnico o porcentaje de CD4 o carga viral. Esta terapia
iniciada tempranamente pudiera considerarse en suspender despus de un perodo prudente
de tratamiento (p.ej., 12 aos) lo que permitira proteger al nio durante el perodo de mayor
767
riesgo tanto para la progresin de la infeccin VIH como para la mortalidad, reiniciando la terapia
posteriormente cuando cumplan criterios relacionados con su edad. Este aspecto est actualmente
bajo estudio en Surfrica y Kenia.
OMS ha ajustado en cuatro categoras por edad el recuento de CD4 para definir Inmunodeficiencia
severa, donde tambin se incluye el criterio de linfocitos para zonas de escasos recursos teniendo
en cuenta que la enfermedad grave relacionada con el VIH siempre requiere tratamiento con
antirretrovirales, independientemente de si se han definido los CD4 o no, pero debe ser una prioridad
contar con esta cifra ya que es el porcentaje de CD4 y los cambios en los mismos, ms que la cifras
absolutas de CD4, el ms fidedigno y fuerte predictor de progresin y/o muerte por edad.
CRITERIOS DE CD4 O RECUENTO TOTAL DE LINFOCITOS PARA DEFINIR

INMUNODEFICIENCIA SEVERA DE OMS PARA INFECCIN VIH
Marcador
inmunolgico/edad
<12 meses
N/
mm3
Inmunodeficiencia
severa
1.500
Conteo total de
linfocitos
(No se cuenta con CD4)
<4.000 cel/mm3
<25
12-35 meses
N/
mm3
<750
%
<20
<3.000 cel/mm3
35-59 meses
N/
mm3
<350
%
<15
< 2.500
cel/mm3
> 5 aos
N/
mm3
< 200
%
<15
< 2.000
cel/mm3
Eleccin del tratamiento antirretroviral
Existen hasta el momento a nivel mundial aproximadamente 22 medicamentos antirretrovirales

aprobados para uso en adultos y adolescentes; y 17 para nios, de los cuales 15 estn disponibles
en presentaciones peditricas. Estos medicamentos estn clasificados por categoras segn su
mecanismo de accin: anlogos nuclesidos y nucletidos de la transcriptasa reversa (NRTI,
NtRTI), anlogos no nuclesidos de la transcriptasa reversa (NNTRI), inhibidores de la proteasa
(IP), inhibidores de entrada (se incluyen los inhibidores de fusin y los antagonistas de CCR5) y los
inhibidores de la integrasa. Nuevas clases de antirretrovirales como inhibidores de la maduracin,
nuevas generaciones de no nuclesidos y medicamentos potencializadores estn bajo investigacin.
Se recomienda una asociacin de al menos tres medicamentos de por lo menos dos clases para el
tratamiento inicial de nios, adolescentes y adultos, es la mejor oportunidad de preservar la funcin
inmune y postergar la progresin de la enfermedad. La terapia combinada ha demostrado frenar la
progresin de la enfermedad, mejorar la sobrevida y demorar el desarrollo de mutaciones virales;
pero debido a que debe ser administrada por muchos aos, la eleccin del tratamiento inicial debe
considerar la adherencia, la complejidad de los esquemas, la coadministracin con alimentos, el
sabor de los medicamentos y la limitacin de usar posteriormente otras clases de medicamentos
antirretrovirales, entendiendo los mecanismos de resistencia y su resistencia cruzada.
La monoterapia o la terapia dual NO es recomendada, excepto en los lactantes con estado
indeterminado durante las primeras seis semanas de vida, para prevenir la transmisin vertical de
VIH, mientras son evaluados para saber si requieren el inicio de TAR como esquema combinado o
la suspensin del medicamento. Los lactantes de seis semanas o menos que se identifiquen como
768
VIH (+) segn los parmetros diagnsticos ya discutidos, y que estn recibiendo quimioprofilaxis
con AZT deben ser pasados rpidamente a un esquema teraputico combinado o TAR con al menos
tres medicamentos, previo consenso con su cuidador o padre, valorando adecuadamente la posible
adherencia a la terapia.
En la siguiente tabla se encuentran las recomendaciones de TAR en pacientes Naive y en aquellos
con falla teraputica, segn esquema inicial.
RECOMENDACIN TERAPUTICA EN PACIENTES NAIVE
Basada en Inhibidor de la Transcriptasa reversa No nuclesido (NNRTI)
Preferido
Nios 3 aos: 2 NRTI + Efavirenz

Nios < 3 aos: 2 NRTI + Nevirapina (si requiere de presentacin lquida).
Alternativo
Nios > 3 aos: 2 NRTI + Nevirapina
Basada en Inhibidor de Proteasa (IP)

Preferido
2 NRTI + Lopinavir/Ritonavir
Alternativo
2 NRTI + Fosamprenavir + Ritonavir en bajas dosis (Nios 6 aos).

2 NRTI + Darunavir + Ritonavir en bajas dosis (Nios 6 aos).
2 NRTI + Atazanavir + Ritonavir en bajas dosis (Nios 6 aos).
En circunstancias especiales
2 NRTI + Fosamprenavir (Nios 2 aos) sin refuerzo de Ritonavir

2 NRTI + Atazanavir sin refuerzo (slo en adolescentes pospuberales naive
>39 Kg y >13 aos incapaces de tomar RTV (no usar con TDF).
2 NRTI + Nelfinavir (Nios 2 aos).
Basadas en NRTI solamente (para usar en combinacin con otras medicaciones)

Preferido
Abacavir + Lamivudina o Emtricitabina

Didanosina + Lamivudina o Emtricitabina
Tenofovir + Lamivudina o Emtricitabina (Tanner 4 o adolescentes
pospuberales)
Zidovudina + Lamivudina o Emtricitabina
Alternativo
Zidovudina + Abacavir
Zidovudina + Didanosina
En circunstancias especiales
Abacavir + zidovudina + Lamivudina.

Se recomienda slo si un esquema preferido o alternativo con No
Nuclesidos o Inhibidores de Proteasa estn contraindicados por
toxicidad o inconvenientes en adherencia.
El Panel no recomienda otras alternativas de terapia triple con NRTI
debido a una inferior potencia virolgica o ausencia de estudios
comparativos.
Efavirenz: teratognico, no debe usarse en mujeres sexualmente activas que puedan quedar embarazadas o estn en primer trimestre de gestacin. No
se recomienda en menores de 3 aos.
Nevirapina: No se indica en nios que han sido expuestos a Nevirapina dentro de la profilaxis maternoinfantil. No debe iniciarse en nias con CD4>250
cels/L o en nios con CD4 >400 cels/L, ya que se ha visto como un factor de riesgo para toxicidad heptica, adems de elevacin de transaminasas,
coinfeccin por hepatitis B o C, sexo femenino.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TAR
La mayora de los medicamentos tienen efectos secundarios de diferentes tipos; casi en la mayora
de los casos son leves, y no todas las personas que los toman experimentarn los mismos efectos
y en la misma intensidad. Menos del 5% de los pacientes que toman TAR tendrn serios efectos
secundarios a plazo corto o medio.
769
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS ARV

EFECTOS SECUNDARIOS
MUY FRECUENTES:
Advierta a la madre y sugiera
medidas que pueda tomar;
debe estar preparado para
manejar los problemas
d4T
(estavudina)
3TC
(Lamivudina)
AZT
(zidovudina o ZDV)
Nusea,
Diarrea
EFECTOS SECUNDARIOS
POTENCIALMENTE SERIOS:
Advierta a los pacientes y
dgales que soliciten atencin
Solicitar cuidado
urgentemente:
- Dolor abdominal grave
(posibilidad de pancreatitis)
Cambios en la distribucin
- Alteraciones en las
de la grasa:
series hematolgicas
Adelgazamiento de
- Fatiga y
brazos y piernas,
respiracin entrecortada (indica
aplanamiento de glteos
posibilidad de acidosis lctica)
Acmulo graso en
Detenga todos
mamas, vientre y detrs
los ARV simultneamente hasta
del cuello
que el paciente sea evaluado
por el mdico consultor
Solicite consejo si ve:
Picazn, entumecimiento o pies
dolorosos o piernas o manos
Nusea,
Diarrea
Nusea, Diarrea
Cefalea, Fatiga
Dolores Musculares
Solicite ayuda urgentemente:

Palidez (anemia)
Solicite ayuda urgentemente:
Detenga todos los ARV
simultneamente hasta que
el paciente sea evaluado
por el mdico consultor
2 o ms de:
fiebre, exantema, sntomas GI
(nuseas, vmitos, diarrea o
dolor abdominal), sntomas
constitucionales (malestar,
fatiga), sntomas respiratorios
(disnea, tos o faringitis)
ABC
(abacavir)
Exantema cutneo
aislado Nusea
Diarrea
NVP
(nevirapina)
Nusea
Diarrea
Exantema cutneo
aislado mnimamente
pruriginoso, que suele
aparecer en torno a 10-12
das tras inicio de NVP
Solicite cuidado
urgentemente:
Ictericia
Erupcin grave en piel
Fatiga y respiracin
entrecortada
Fiebre
Nusea
Diarrea
Sueos extraos
Dificultad para dormir
Trastornos de la Memoria
Dolor de cabeza
Vrtigo
Solicite cuidado
urgentemente:
Ictericia(ojos amarillos)
Psicosis o confusin
Erupcin grave en piel
EFV
(efavirenz)
770
EFECTOS SECUNDARIOS
OCURREN TARDAMENTE:
Disctalo con los pacientes
Buen Manejo de los Efectos Secundarios
Discuta los efectos secundarios comunes antes de que el nio inicie el TAR.
Aconseje cmo manejar estos efectos secundarios. Utilice la Tarjeta de Tratamiento del Paciente para el
rgimen prescrito u otro sistema equivalente de registro.
Advierta a los cuidadores y al nio acerca de efectos secundarios potencialmente serios e informe cmo
solicitar ayuda urgente si fuera necesario.
D atencin inmediata a estos efectos secundarios, ya sea en la clnica o por telfono.
Iniciar una discusin sobre efectos secundarios, en caso que los cuidadores o el nio no hagan mencin
espontnea.
Remita al nio y a los cuidadores a programas de educacin con pares; es decir personas que han pasado
por la misma situacin y colaboran a la educacin.
La siguiente tabla describe los efectos secundarios frecuentes experimentados en pacientes con
TAR, junto con la respuesta requerida y el consejo para los cuidadores:
SIGNOS / SNTOMAS
RESPUESTA
Nusea
Recomiende dar el frmaco con alimentos (excepto para ddI o IDV). Si recibe zidovudina
explique que es un efecto secundario frecuente y autolimitado. Trate sintomticamente. Si
persiste ms de dos semanas o empeora consulte o remita al paciente.
Dolor de cabeza
Dar Acetaminofn. Evale para meningitis (ver cuadro de procedimientos). Si recibe AZT o
EFV, explique que es un efecto secundario frecuente y autolimitado. Si persiste ms de dos
semanas o empeora consulte o remita al paciente.
Diarrea
Hidrate. Siga las guas de diarrea en su cuadro de procedimientos. Tranquilice a los

cuidadores comentando que esto est asociado a los ARV y mejorar en pocas semanas.
Seguimiento en dos semanas. Si persiste o empeora, consulte o remita al paciente.
Asociado al uso del NFV y Lopinavir.
Uas Azules /negras
Tranquilice a los cuidadores; esto es comn con zidovudina.
Ansiedad, pesadillas,
psicosis, depresin
Pueden estar asociados a efavirenz. D en la noche; usualmente persisten < 3 semanas.

Consejera y referencia si hay depresin grave o psicosis.
Aparicin conjunta
de 2 o ms de:
1. Fiebre, 2. Exantema,
3. Sntomas GI (nuseas,
vmitos, diarrea o dolor
abdominal), 4. Sntomas
Constitucionales
(malestar, fatiga), 5.
Sntomas Respiratorios
(disnea, tos o faringitis)
Si el nio est tomando abacavir instruya a los cuidadores para que detenga todos los ARV
simultneamente y remtalo para que sea evaluado por el mdico especialista
Fatiga
Considere anemia especialmente si est con AZT. Compruebe la hemoglobina.
Palidez: anemia
Si es posible, mida la hemoglobina. Remita a consulta; si hay palidez grave o sntomas de

anemia o muy baja hemoglobina (<8 g/dL.) interrumpir todo el tratamiento y referir al
paciente de manera urgente.
Fiebre
Descarte causas comunes de fiebre. Podr ser un efecto secundario, una infeccin
oportunista u otra nueva infeccin o sndrome de reconstitucin inmune.
Ictericia
Dolor abdominal
o en flancos
Interrumpa todos los frmacos. Consulte o remita al paciente (Dolor abdominal puede
indicar una pancreatitis por ddI o d4T). Si hay ictericia o dolor en zona heptica, envelo
para prueba ALT* e interrumpa el TAR. (La nevirapina es la causa ms frecuente.) Consulte
o remita al paciente.
771
Erupcin en piel
Si est con nevirapina o abacavir, evale cuidadosamente. Es una lesin hmeda o seca?
Consulte. Si hay descamacin grave generalizada, interrumpa los frmacos y remita al
hospital.
Picazn, entumecimiento Si es nuevo o empeora con el tratamiento, interrumpir todo el tratamiento y referir al
o pies/piernas dolorosos paciente de manera urgente.
Tos o dificultad
respiratoria
Esto puede ser el sndrome de reconstitucin inmunolgica. Si no hay una infeccin

respiratoria evidente, consulte.
Cambio en la
distribucin grasa
Discuta cuidadosamente con los cuidadores o el nio pueden ambos aceptar esto?
*Amino alanino transferasa
4.4. ADMINISTRE PROFILAXIS CON

TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL
Los lactantes y nios con sospecha o infeccin confirmada por VIH pueden adquirir una neumona
grave y otras infecciones serias a una temprana edad. A menudo esto ocurre antes de que el estatus
de VIH haya sido confirmado.
Una enfermedad seria que pone en peligro la vida como una forma de neumona causada por el
pneumocystis jirovecii (previamente llamado carinii).
La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol, disminuye enfermedades y muertes debido a
Pneumocystis jirovecii y otras infecciones bacterianas comunes independientemente de que el TAR
haya sido o no iniciado.
La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol es muy importante, incluso con el aumento del acceso
al TAR; mejora la supervivencia incluso en ausencia de TAR. Es una de las intervenciones que los nios
necesitarn durante largo tiempo, para lograrlo se requiere consejera continuada.
Quines deben recibir profilaxis con TrimetoprimSulfametoxazol y cundo se inicia?

Administrar profilaxis con Trimetoprim
sulfametoxazol
Todos los menores de 2 meses clasificados como
POSIBLE INFECCIN VIH/EXPUESTO
Cualquier nio mayor de 2 meses clasificado
como SOSPECHA DE INFECCIN VIH
SINTOMTICA
Todos los nios con infeccin VIH confirmada
menores de 12 meses de edad
772
Iniciar
Desde las 4 a 6 semanas
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
Todos los nios mayores de 12 meses con

infeccin VIH confirmada y estadio de OMS 2, 3, Tan pronto como sea posible
4 o CD4 <25%
Cundo debe suspenderse la profilaxis con

Trimetoprim-Sulfametoxazol?
Dosis de Trimetoprim-sulfametoxazol para profilaxis
Disponible en las formulaciones siguientes:

Jarabe: 40mg TMP/200mg SMX por 5 ml
Tabletas de adultos: potencia sencilla 80 TMP/400mg SMX
Dosis: Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), 150/750 mg/m2 de superficie corporal por da en 2
dosis y 3 veces por semana en das consecutivos (AI). Tambin es aceptable horarios de dosificacin
alternativa para la misma dosis (Al): dosis nica V.O. 3 veces/semana en das consecutivos; dividido
en 2 dosis V.O. dado diariamente; o 2 dosis divididas V.O. 3 veces/semana en das alternos.
4.5. VACUNACIN EN EL PACIENTE CON INFECCIN VIH/SIDA

Nios con infeccin VIH sintomtica: en general las vacunas virales vivas (p.ej., polio oral, varicela) no
deben administrarse a pacientes con SIDA u otras manifestaciones clnicas.
Nios con infeccin VIH asintomtico deben recibir sus vacunas de DaPT o DTP, Polio Inactivado, vacunas
de H. influenzae tipo b y conjugada de neumococo, hepatitis B, y MMR segn el esquema usual de
vacunacin de nuestro pas.
El Plan Ampliado de Inmunizaciones contempla la vacunacin contra Influenza y Neumococo conjugada a
la poblacin inmunocomprometida menor de cinco aos. Adems, posterior a los dos aos de edad debe
colocarse la vacuna polisacrida de neumococo debido al riesgo de enfermedad invasiva neumocccica en
estos pacientes. Se recomienda revacunacin tres a cinco aos despus si tiene 10 aos o menos y cinco
aos despus si es mayor de 10 aos. La vacuna atenuada de influenza intranasal est contraindicada;
773
debe usarse la inactivada. Otras vacunas como Hepatitis A deben administrarse segn el riesgo, carga de la
enfermedad y la disponibilidad local del inmungeno.
La MMR se recomienda colocarla, excepto en pacientes con severo inmunocompromiso; si es posible, debe
administrarse al ao de edad y la segunda dosis al mes, con el fin de inducir seroconversin lo ms pronto
posible. Si hay una exposicin ms temprana debe administrarse antes de esa edad (6 a 9 meses). Sin
embargo, los nios con infeccin VIH/SIDA sintomticos tienen poca respuesta inmunolgica a las vacunas
y deben considerarse susceptibles a enfermedades inmunoprevenibles, por lo cual si est indicado, deben
recibir inmunizacin pasiva ante una exposicin.
La vacunacin para varicela se recomienda para nios con infeccin en categoras leve o con CD4 superior a
15%, y un refuerzo tres meses despus. En pases en desarrollo, la OMS y la Unicef recomiendan administrar
vacuna de BCG para nios asintomticos hijos de madre VIH que viven en reas de alta prevalencia de
TB, sin embargo, en reas intermedias como Colombia (dependiendo de la epidemiologia regional) podra
diferirse hasta cuando se haya excluido el diagnstico de VIH con las pruebas virales, en combinacin con
los programas de VIH y TB de hacer tamizaje adecuado en sintomticos respiratorios y exclusin de TB en
los pacientes diagnosticados con VIH. Debe hacerse nfasis en evitar las enfermedades inmunoprevenibles,
razn por la cual el entorno o los contactos del nio deben cumplir con el esquema de vacunacin.
ESQUEMA DE VACUNACIN RECOMENDADO PARA NIOS CON INFECCIN VIH /SIDA

2
Meses
4
Meses
6
Meses
(IPV) Polio
Inactivado
DPT/DPaT
H. influenza
tipo B (Hib)
Vacuna / Edad
RN
BCG
X*1
Hepatitis B
Influenza
Neumococo
conjugada (PCV)
12
Meses
15
Meses
24
Meses
4-5
aos
X
X
Refuerzo anual
Refuerzo
X*4
X*4
MMR (Triple viral)
X*5
X*5
Refuerzo*5
Varicela
X*
X*
Refuerzo*6
Fiebre amarilla
X*7
Hepatitis A
Papilomavirus
*1 En pases con alta endemicidad de TB. En pases con endemicidad intermedia como Colombia, debe asegurarse un buen seguimiento de
los contactos, y vacunar con BCG cuando las pruebas virales para VIH hayan sido reportadas negativas.
*2 Con refuerzo a los 18 meses si su esquema bsico fue realizado con DPaT.
*3 Nios menores de 9 aos quienes reciben por primera vez la vacuna de Influenza requieren segunda dosis a las 4 semanas.
*4 Recomendadas en nios con CD4 superior a 15% o VIH asintomticos
*5 Recomendadas en nios con CD4 superior a 15% o VIH asintomticos en residentes o viajeros a zonas endmicas.
*6 Refuerzo entre 3 y 5 aos despus si es menor de 10 aos y despus de 5 aos si es mayor de 10 aos.
c/10
aos
DPaT
X*2
Neumococo
polisacrida (PPV)
774
>9aos
Refuerzo
X*3
X
18
Meses
4.6. SOPORTE NUTRICIONAL

La dieta y el estilo de vida son fundamentales en la prevencin a largo plazo de los efectos
cardiovasculares, alteraciones metablicas y morfolgicas asociadas a la propia enfermedad y
al tratamiento. Se ha demostrado que los nios infectados por el VIH, una relacin de bajo peso/
talla se asocia con una reduccin de la supervivencia, por lo cual no debe faltar el seguimiento de
peso/talla y permetro ceflico en cada control; de hecho, su alteracin sin otra causa explicable y
que no se explica por una baja ingesta en un nio infectado por VIH apoya la necesidad de iniciar
o cambiar TAR. El crecimiento tambin es til en la evaluacin de la respuesta al tratamiento con
antirretrovirales.
El manejo debe ser multidisciplinario y el apoyo y evaluacin nutricional son parte fundamental
de este equipo, mediante una estrategia proactiva, dadas las mayores necesidades energticas
asociadas a la infeccin. En nios infectados por el VIH que estn asintomticos, el gasto energtico
en reposo aumenta aproximadamente 10%, mientras que se han registrado aumentos de las
necesidades energticas entre 50% y 100% en los nios infectados por el VIH que presentan falla de
crecimiento. La mayor utilizacin y excrecin de los nutrientes en la infeccin por el VIH puede hacer
que se produzcan carencias de micronutrientes.
El apoyo nutricional debe incluir esfuerzos tempranos para seguir amamantando en forma
exclusiva cuando sea imposible o variable la administracin y disponibilidad de frmulas infantiles,
garantizar una ingesta de nutrientes adecuada basada en alimentos localmente disponibles y de
fcil consecucin y una ingesta diaria de micronutrientes equivalente a las cantidades diarias
recomendadas. Se aconseja aumentar el aporte energtico de los lactantes y nios infectados por el
VIH en 10% respecto a las cantidades diarias recomendadas para su edad y sexo si estn asintomticos
y entre 20 a 30% si presentan sntomas y/o se estn recuperando de infecciones agudas.
El aporte de protenas debe ser el considerado en una dieta equilibrada para satisfacer las necesidades
energticas totales (12% a 15% del aporte energtico total). Sin embargo, si consideramos el riesgo
cardiovascular al que van a estar sometidos estos pacientes, existen lineamientos especficos para
ellos:
Se recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas, cidos grasos trans y sodio,
limitando el consumo total de grasas. Es aconsejable aadir a la dieta esteroles vegetales que
favorecen la absorcin del colesterol.
La ingesta total de grasa recomendada en nios se estima que entre 1-3 aos es 30-40% de la
ingesta calrica y entre 4-18 aos es 20-35%.
La ingesta de grasa saturada debe ser lo ms baja posible y no deber sobrepasar el 10% del
aporte calrico y los cidos grasos trans deben representar el menor porcentaje dentro de una
dieta adecuada. El consumo de omega-3 favorece la reduccin de triglicridos en sangre.
Se debe incrementar la ingesta de frutas, verduras, legumbres, calcio, potasio y fibra. Las
protenas de soya y la fibra soluble favorecen el descenso del nivel de colesterol srico e
interfieren con la absorcin de la insulina. Deben reforzarse los aportes de magnesio y
vitaminas D y en perodo puberal, se vigilar estrechamente el aporte de calcio, hierro y cido
flico.
El mayor riesgo nutricional al que estn sometidos los nios infectados por VIH en tratamiento
con TAR se debe al incremento de los lpidos, al aumento de la resistencia a insulina y a la
dificultad en conseguir un pico adecuado de masa sea. Por lo tanto, debe darse un aporte oral
adecuado de calcio, asegurando tres tomas lcteas diarias durante toda la niez y cuatro en la
775
adolescencia, siendo mucho ms eficaz vigilar una correcta ingesta clcica que administrar
calcio oral. La actividad fsica entre moderada e intensa y la exposicin solar controlada son
dos aspectos bsicos en la absorcin del calcio por el hueso y ambos son beneficiosos frente al
riesgo de enfermedad cardiovascular.
Los datos cientficos actuales no son concluyentes en relacin con los efectos de la administracin de
suplementos de micronutrientes sobre la transmisin y la progresin de la infeccin por el VIH, pero
se sabe que las deficiencias de micronutrientes son comunes y que las intervenciones nutricionales
pueden restaurar la absorcin intestinal; la suplementacin de selenio reduce los altos niveles de
IL-8 y TNF-a, lo cual se asocia con dao neurolgico, sarcoma de Kaposi, sndrome de desgaste y
aumento en la replicacin viral. La administracin de suplementos con dosis elevadas de la vitamina
A reduce la morbilidad general y en particular la diarrea, as como la mortalidad por cualquier causa
tanto en nios infectados como en no infectados. Deben administrarse suplementos de vitamina
A, de conformidad con la pauta de prevencin, con dosis altas recomendadas por la OMS para los
nios en alto riesgo de carencia de vitamina A. La orientacin de las madres acerca de la lactancia
materna y la orientacin de todos los nios y sus prestadores de asistencia acerca de la higiene de
los alimentos y del agua son otros elementos fundamentales del apoyo nutricional.
4.7. INFECCIONES OPORTUNISTAS BAJO TAR

TUBERCULOSIS y VIH
Numerosos estudios han documentado el importante riesgo de TB en nios y adultos infectados con
VIH. Diferente a otras enfermedades oportunistas, el conteo de CD4 no es un indicador suficiente
de riesgo de presentar la infeccin tuberculosa. La tuberculosis congnita es rara, pero ha sido
encontrada en hijos de madre con VIH y TB. El infante con TB, usualmente es contacto de un adulto
con la enfermedad y su patologa representa la progresin de una infeccin primaria, a diferencia
del adulto, cuya enfermedad representa la reactivacin de una infeccin preexistente. Es de gran
importancia la evaluacin de todos los miembros de la familia para detectar otros casos de infeccin
o de enfermedad.
Es importante establecer la diferencia entre Tuberculosis por M. tuberculosis y M. bovis, especialmente
en el momento de seleccionar un tratamiento. La mayora de las cepas de M. bovis son resistentes a
Pirazinamida. La enfermedad tuberculosa debida a BCG (una versin atenuada de M. bovis) ha sido
encontrada en nios infectados con VIH quienes fueron vacunados con BCG al nacimiento. Se ha
encontrado tambin sndrome de reconstitucin inmunolgica secundario a BCG en nios posterior
al inicio de TAR.
Manifestaciones clnicas
Los nios menores de 4 aos y todos los nios infectados con VIH desarrollan ms tempranamente
la enfermedad activa una vez que son infectados. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son
similares a las de los nios sin la infeccin, aunque usualmente la infeccin es ms severa y puede
ser difcil de diferenciar de una infeccin producida por otros agentes oportunistas. Usualmente
existe compromiso pulmonar, con consolidaciones alveolares, neumonitis, o adenopatas hiliares y
mediastinales, las cuales pueden causar atelectasias por compresin bronquial o puede presentarse
compromiso pulmonar atpico con infiltrados multilobares o enfermedad intersticial difusa, sin
embargo, un compromiso sistmico con compromiso extrapulmonar, p.ej., meningitis ndulos
linfticos, huesos, pericardio peritoneo o enfermedad rpidamente progresiva se puede presentar
sin que exista compromiso pulmonar.
776
Diagnstico
La prueba de tuberculina (PPD) contina siendo el mtodo diagnstico para el paciente con TB
latente. Debido a que los nios VIH tienen alto riesgo de adquirir TB, se recomienda la prctica de la
PPD anual. A la edad de tres meses se debe aplicar PPD por primera vez. Una induracin de 5 mm o
mayor se considera positiva, sin embargo, similar a lo que ocurre en pacientes inmunocompetentes
con TB activa en los que aproximadamente un 10% pueden tener PPD negativa, el nio VIH positivo
puede tener mayores tasas de falsos negativos, por esta razn una PPD negativa no debe descartar la
posibilidad del diagnstico de TB. La presencia de enfermedades virales puede reducir la sensibilidad
de la prueba tuberculina, por ese motivo la PPD debe ser aplicada en el mismo momento en que se
aplica una vacuna viva atenuada o de otra manera es preferible dar un margen de tiempo de un mes
entre las dos.
Recientemente la FDA aprob el empleo de pruebas (QuantiFERON-TB (QFT) Gold y QuantiFERONTB Gold In-Tube Cellestis Limited) que determinan la liberacin de Interfern por los linfocitos,
posterior a la estimulacin por antgenos sintticos de M. tuberculosis para el diagnstico de
infeccin tuberculosa. Nuevos exmenes como T. SPOT TB estn en espera de ser aprobados para
su aplicacin en nios. Estos exmenes han demostrado ser ms especficos que la PPD para el
diagnstico de TB en adultos, especialmente en aquellos con antecedente de ser vacunados con
BCG, pero son menos sensibles en pacientes adultos VIH positivos, con compromiso importante de
su inmunidad. Estudios recientes evidencian que las pruebas de Interfern son ms sensibles que la
prueba del PPD en nios infectados por el VIH, incluyendo aquellos con un bajo recuento de CD4 y/o
desnutricin. Es importante tener en cuenta que este tipo de prueba no distingue entre TB latente
o TB activa. De igual forma la especificidad para M. tuberculosis ha sido reportada como excelente
ya que a diferencia de la PPD, los ensayos con Interfern no se afectan por la vacunacin previa con
BCG o por la exposicin ambiental a otras micobacterias.
Diagnstico microbiolgico
Todo paciente de quien se sospeche TB debe recibir evaluacin clnica, radiolgica y microbiolgica
para descartar la presencia de la enfermedad. Un resultado positivo en la baciloscopia indica la
presencia de micobacterias, sin diferenciar M. tuberculosis de otras especies de micobacterias.
Los cultivos positivos mejoran la sensibilidad y permiten la identificacin, genotipificacin y la
sensibilidad a los medicamentos.
Debido a la dificultad de confirmar en muchos casos el diagnstico de TB en nios, la presencia de
signos y sntomas ocasionados por otras entidades (neumonitis intersticial linfoidea, infecciones
bacterianas concomitantes) y la poca sensibilidad de la prueba de PPD, todos los esfuerzos deben
ser desarrollados para efectuar estudio epidemiolgico de todos los contactos, el cual es de vital
importancia para el diagnstico.
Medidas preventivas
Usualmente el nio adquiere la infeccin por contacto con conviviente infectado, generalmente
en su propio hogar. Existe la posibilidad que el chico tenga contacto con personas de su familia
coinfectado con VIH y TBC. La prctica rutinaria de la vacuna BCG a los hijos de madres con VIH es
controvertido. En pases desarrollados no recomiendan la aplicacin de BCG en nios expuestos
por el peligro de que se presente una tuberculosis diseminada por M. bovis o un sndrome de
reconstitucin inmunolgica posterior al inicio de la terapia antirretroviral, sin embargo, en pases
con tuberculosis endmica se puede considerar la vacunacin con BCG en nios asintomticos.
Tuberculosis Latente (TBCL)
La OMS para el ao 2011, recomienda que todo nio VIH positivo con tos, pobre ganancia de
peso, fiebre y contacto con un caso de TB, debe ser evaluado entre otras enfermedades para TB.
777
Si las pruebas no evidencian TB activa, se les debe ofrecer profilaxis con Isoniazida por 6 meses sin
importar su edad adems del manejo establecido para la infeccin por VIH. La Isoniazida debe darse
a dosis de 10mg/kg y debe ser acompaada de Piridoxina a dosis de 25 mg/da.
ESQUEMA SIMPLIFICADO DE ISONIAZIDA PROFILCTICA EN NIOS
Rango de peso (Kg)

<5
5,1 9,9
10 13,9
14 19,9
20 24,9
> 25
Nmero de tabletas de
INH 100mg por dosis
tableta
1 tableta
1 tableta
2 tabletas
2 tabletas
3 tabletas
Dosis administrada (mg)

50
100
150
200
250
300
Los nios con VIH, al igual que los adultos, estn expuestos a la reinfeccin y a la recurrencia de
TB, por lo que la OMS recomienda que despus de tratar la TB exitosamente en un nio con VIH
que viva en reas de alta prevalencia y transmisin de TB, se debe suministrar Isoniazida profilctica
por 6 meses, esta puede ser iniciada inmediatamente despus de la ltima dosis de terapia
antituberculosa. De igual forma el inicio de la TAR no debe ser retrasado por la administracin de la
profilaxis con Isoniazida.
Las pruebas de funcin heptica deben obtenerse antes del inicio del tratamiento. Se debe
establecer un seguimiento de las pruebas hepticas si las iniciales salen alteradas o si recibe algn
medicamento con caractersticas hepatotxicas. Si sospecha de resistencia a la Isoniazida en el caso
fuente de la infeccin se recomienda un rgimen profilctico con Rifampicina durante 4 a 6 meses.
Tratamiento
En nios VIH positivos, cuando existe una fuerte sospecha de TB, se recomienda iniciar terapia en
forma emprica hasta cuando se confirme o se descarte el diagnstico. El uso de terapia vigilada
disminuye la incidencia de abandonos en el tratamiento, que conllevan recadas y aparicin de
resistencia. La terapia vigilada deber ser administrada por un trabajador de la salud por el peligro de
fallas en la administracin de los medicamentos.
Los principios para el tratamiento en los nios VIH positivos son los mismos que rigen para los nios
VIH negativos, sin embargo, el tratamiento de TB en un nio con VIH es complicado, bsicamente
por las interacciones medicamentosas entre los antirretrovirales y la Rifampicina, ya que este
medicamento es un fuerte inductor de la familia de enzimas CYP3A.
En ausencia de TAR, el tratamiento emprico de la TB incluye un esquema de cuatro drogas
(Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol o estreptomicina). Durante los primeros dos
meses de tratamiento los medicamentos deben ser administrados diariamente bajo supervisin
(fase intensiva). Si existen pruebas de sensibilidad, la terapia puede ser administrada segn la
sensibilidad del M. tuberculosis. Si el microorganismo se encuentra sensible a las tres drogas de uso
corriente, Etambutol o estreptomicina pueden ser descontinuadas y continuar la primera fase con
tres medicamentos.
Posterior a la primera fase intensiva, si existe sensibilidad a Isoniazida y Rifampicina, esta terapia puede
seguir siendo administrada bajo supervisin, tres veces por semana (fase de continuacin), tambin
se acepta en esta fase la terapia diaria. Nios que se encuentren severamente inmunocomprometidos
778
deben recibir terapia diaria o tres veces a la semana. Terapia administrada dos veces a la semana
se ha asociado con fracaso teraputico y resistencia a la Rifampicina. La Ethionamida puede usarse
como alterativa de Etambutol en caso de TB menngea, debido a su mejor penetracin al SNC.
Cuando el organismo es sensible a los medicamentos, con una terapia supervisada y una respuesta
clnica satisfactoria la mayora de los expertos recomiendan 9 meses de tratamiento para nios
VIH positivos con TB pulmonar. Para TB extrapulmonar que comprometa SNC articulaciones, o
enfermedad miliar, el mnimo tiempo de terapia es 12 meses.
Por las interacciones medicamentosas entre Rifampicina y TAR, algunos expertos recomiendan diferir
el inicio de la TAR hasta completar el tratamiento anti-TB; sin embargo, la posicin ms fuerte es que
aquellos nios que deben iniciar terapia antirretroviral por primera ocasin, el tratamiento anti-TB
debe ser iniciado 2 a 8 semanas antes del inicio de la TAR, con el objetivo de mejorar la adherencia
y evitar las interacciones medicamentosas. En pacientes severamente inmunocomprometidos se
puede considerar el inicio temprano de TAR (dos semanas luego del inicio de anti-TB), teniendo en
cuenta la posibilidad del sndrome de reconstitucin inmune. Si el paciente tiene recuento normal
de CD4, la TAR puede aplazarse hasta terminar la fase intensiva.
En el momento se recomienda el inicio de TAR en un paciente coinfectado con VIH y TB, con
inhibidores no nuclesidos, por su menor interaccin con Rifampicina, en comparacin con la
que se encuentra con inhibidores de proteasa; sin embargo, es importante conocer que Efavirenz
y Nevirapina son tambin inductores del complejo enzimtico CYP3A4 y existe la posibilidad
de dosificacin subteraputica del INNTI cuando se administra en forma concomitantemente la
Rifampicina. La dosis apropiada de los INNTI administrados conjuntamente con la Rifampicina an
no se ha establecido. La administracin de Efavirenz y Rifampicina da lugar a una disminucin del
AUC del Efavirenz, del 22-26%.
En el nio menor de 3 aos, la Nevirapina es el inhibidor no nuclesido preferido para iniciar
tratamiento y en el mayor de 3 aos Efavirenz es la primera opcin (no existe presentacin lquida
de Efavirenz para ser administrada en nios pequeos). La OMS prefiere como primera eleccin,
el esquema de tres NRTI (d4T o AZT + 3TC + ABC) por sus ventajas como la no interaccin con
Rifampicina y su aceptable sabor, lo que facilita la adherencia y la facilidad para la dosis (2 veces al
da). Los adolescentes pueden recibir la presentacin en tabletas de adulto.
Si el nio est recibiendo TAR, en el momento en que se hace el diagnstico de TB se debe iniciar
terapia anti-TB inmediatamente y examinar la TAR, y practicar modificaciones, si es el caso, con el
objetivo de encontrar un tratamiento ptimo para las dos enfermedades.
El diagnstico de sndrome de Reconstitucin Inmune (SRI) debe ser considerado en todo nio
con diagnstico de VIH, severamente inmunodeprimido, quien inicia TAR y desarrolla nuevos
sntomas compatibles con la infeccin oportunista.
El SRI ocurre en dos escenarios. El primero es en pacientes con TB oculta, antes del inicio del TAR,
desarrollando sntomas compatibles con TB en los primeros 3 a 6 meses despus del inicio de
tratamiento con TAR. El segundo es en pacientes en tratamiento anti-TB que desarrollan una
respuesta paradjica posterior al inicio de TAR, presentando recrudecimiento de sntomas a pesar de
tener una mejora clnica inicial.
Pacientes con sntomas leves o moderados de SRI pueden ser tratados con aine, continuando las
terapias contra las dos patologas. Algunos autores recomiendan el uso de esteroides, pero no
existen estudios controlados que apoyen su uso.
La terapia contra TB no debe ser descontinuada y el paciente debe recibir atencin especializada.
779
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Cada organismo de salud local, entes gubernamentales y actores mdicos y paramdicos encargados
de la salud de los nios con infeccin VIH/SIDA deben velar por la ptima prestacin del servicio, con
una disponibilidad oportuna y un uso adecuado de recursos humanos, paraclnicos y tecnolgicos,
que permitan ofrecer un programa costo-efectivo para las entidades de salud y para los nios con
su ncleo familiar, para disminuir el porcentaje de fallas teraputicas y el costo mdico asociados
a una falta en la prevencin, en el seguimiento o en la adherencia por falta de recursos, tanto de la
enfermedad por VIH/SIDA como de las Infecciones oportunistas o complicaciones asociadas a ella,
entre otros.
Profilaxis para prevenir un primer episodio

de Enfermedades Oportunistas en Nios e
Infantes Expuestos e Infectados por VIH
Patgeno
Indicacin
Primera opcin
Alternativa
Infantes de 1 a 12 meses
infectados o con infeccin
indeterminada por VIH.
Nios de 1 a 5 aos
infectados con VIH con
un conteo de CD4 <500
clulas/mm3 o porcentaje
de CD4 <15%.
Nios de 6 a 12 aos
infectados con VIH con
conteo de CD4 <200
clulas/mm3 o porcentaje
de CD4 <15%.
Trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX), 150/750 mg/
m2 de superficie corporal
por da en 2 dosis y 3
veces por semana en
das consecutivos (AI).
Horarios de dosificacin
alternativa aceptable
para la misma dosis:
(Al): dosis nica V.O. 3 veces/
semana en das consecutivos;
dividido en 2 dosis V.O.
dado diariamente; o 2
dosis divididas V.O. 3 veces/
semana en das alternos.
Dapsona (nios 1 mes),

2 mg/Kg diarios V.O.
(mx. 100 mg) o
4 mg/Kg semanales V.O.
(mx. 200 mg) (BI).
Atovacuona (nios de 1
a 3 meses y >24 meses,
30mg/Kg/da V.O.;
nios de 4 a 24 meses,
45 mg/Kg diarios V.O. (BI)
Pentamidina aerosolizada
(nios 5 aos), 300 mg
mes con nebulizador
Respirgard II (Marquest,
Englewood, Colorado) (BI).
Viaje a rea endmica
Son las mismas

recomendaciones para nios
infectados y no infectados
por VIH. Recomendaciones
ms recientes segn
susceptibilidad por regin
y por medicamento: http://
www.cdc.gov/malaria/
Mefloquina 5 mg/Kg V.O.
1/semana (mx. 250mg).
Atovacuona/Proguanil
(Malarone) 1/da
De 1120 Kg = 1 Tab
peditrica (62,5mg/25mg)
De 2130 Kg = 2 Tab
peditricas (125mg/50mg)
De 3140 Kg = 3 Tab
peditricas (187.5mg/75mg)
>40 Kg = 1 Tab para
Adultos (250mg/100mg).
Doxiciclina 100 mg
diarios V.O. Para nios >8
aos (2,2mg/Kg//da).
Cloroquina base: 5mg/
Kg base V.O., hasta 300 mg
semanales solamente para
reas sensibles (7,5 mg/
Kg cloroquina fosfato).
I. Fuertemente recomendado como estndar de manejo
Neumona por
Pneumocystis
(PCP)
Malaria
780
Micobacterium tuberculosis
Sensible a
Isoniazida
PPD 5 mm o resultado
positivo previo sin
tratamiento; o independientemente del PPD
actual y el tratamiento
previo, contacto cercano
con cualquier persona
contagiada con TB.
La TB debe descartarse
antes de iniciar tratamiento.
Resistente a
Isoniazida
Igual como al patgeno

Rifampicina, 1020 mg/
anterior; o con probabilidad
Kg (mx. 600mg) V.O. diarios
incrementada a exposicin
por 4 a 6 meses (BIII).
a TB Multirresistente.
Multirresistente
(Isoniazida y
Rifampicina)
Igual al patgeno anterior;

o con probabilidad
incrementada a exposicin
a TB resistente a Isoniazida.
Complejo
Micobacterium
avium2
Nios 6 aos y conteo

de CD4 <50 clulas/mm3.
Nios de 2-5 aos y conteo
de CD4 <75 clulas/mm3.
Nios de 1-2 aos y conteo
de CD4 <500 clulas/mm3;
Nios <1 ao y conteo de
CD4 <750 clulas/mm3
Isoniazida, 1015mg/Kg
(mx. 300 mg) diarios V.O. Por
9 meses (AII); o 2030 mg/Kg
(mx. 900mg) V.O. 2 veces a
la semana por 9 meses (BII).
Rifampicina, 1020 mg/

Kg (mx. 600 mg) diarios
V.O. por 4 a 6 meses (BIII)
Incierto
Para eleccin de frmaco

consultar autoridades
de salud pblica, y
segn susceptibilidad
del germen aislado.
Claritromicina, 7.5mg/
Kg (mx. 500 mg) V.O. 2/
da (AII); o Azitromicina,
20mg/Kg (mx. 1,200
mg) V.O. semanal (AII).
Azitromicina, 5
mg/Kg/da (mx.
250mg) V.O. (AII);
Nios 6 aos:
Rifabutin, 300 mg/
da V.O. (BI)
PROFILAXIS PARA PREVENIR UN PRIMER EPISODIO

DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN NIOS E
INFANTES EXPUESTOS E INFECTADOS POR VIH
Patgeno
Virus de
Varicela-zoster 3
Patgenos prevenibles
por vacunacin
Indicacin
Primera opcin
Exposicin sustancial a
Varicela o Herpes zoster
Sin historia de Varicela
o Herpes zoster.
Seronegativos para
Varicela zoster por
prueba de anticuerpos
sensitiva y especfica.
Sin evidencia de
vacunacin apropiada
para la edad.
Inmunoglobulina
de Varicela-zoster
(VariZIG) 125 IU por
cada 10 Kg (mx. 625
IU) I.M. administrado
dentro de las primeras
96 horas despus de
la exposicin (AIII).
Nota: A partir de
2007, VariZIG slo
puede obtenerse
bajo un tratamiento
IND (1-800-843-7477,
FFF Enterprises)
Recomendaciones
estndar para
nios expuestos/
infectados con VIH
Inmunizaciones de
Rutina (Figuras 1 y 2)
Alternativa
Si no hay VariZIG o
han pasado ms de 96
horas desde exposicin,
algunos expertos
recomiendan profilaxis
con Aciclovir 20 mg/Kg
(mx. 800 mg) predosis
V.O. 4/da x 5 a 7 das.
Otra opcin:
inmunoglobulina
I.V. (IVIG) 400 mg/Kg,
administrado una vez.
IVIG debe ser
administrada dentro de
las primeras 96 horas
de exposicin (CIII).
781
II. Usualmente recomendado
Toxoplasma gondii4
Dapsona (nios 1
mes), 2mg/Kg o 15mg/
m2 de superficie corporal
TMP-SMX, 150/750
(mx. 25mg) diarios V.O.
mg/m2/da V.O.
ms pirimetamina,
en 2 dosis (BIII)
Inmunoglobulina
1 mg/Kg diario (mx. 25
Horarios de dosificacin
G (IgG) anticuerpos
mg) V.O. + Leucovorin, 5
alternativa aceptables
para Toxoplasma e
mg V.O. cada 3 das (BI)
para la misma dosis (Al):
inmunosupresin severa:
Atovacuona:
-dosis nica V.O.
Nios <6 aos con
-Nios 1-3 y >24 meses:
3/semana/das
VIH y CD4 <15%.
30mg/Kg diarios V.O.
consecutivos;
Nios >6 aos con
-Nios 4-24 meses:
-en 2 dosis V.O. diarias;
VIH y CD4 <100
45mg/Kg diarios V.O.
- 2 dosis V.O. divididas
clulas/mm3 (BIII)
con o sin pirimetamina,
3 veces a la semana
1mg/Kg o 15mg/m2
en das alternos.
de superficie corporal
(mx. 25mg) diarios
V.O. + Leucovorin, 5 mg
V.O. cada 3 das (CIII)
No recomendado para la mayora de los nios; indicado uso slo en circunstancias inusuales
Infecciones bacterianas
invasivas
Hipogammaglobulinemia
(p.ej., IgG <400mg/dL)
Globulina inmune
I.V. (400mg/Kg c/24 semanas) (AI)
Citomegalovirus (CMV)
Citomegalovirus
(CMV) anticuerpos
positivos para CMV
e inmunosupresin
severa (conteo de CD4
<50 clulas/mm3)
Valganciclovir 900
mg V.O. 1/da con las
comidas para nios
mayores quienes
puedan recibir dosis
de adultos (CI)
782
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE

ELECCIN DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN NIOS
E INFANTES EXPUESTOS E INFECTADOS POR VIH
INFECCIONES BACTERIANAS
Neumona Bacteriana (S. pneumoniae; ocasionalmente S. aureus, H. influenzae, P.

aeruginosa):
Ceftriaxona 80100 mg/Kg por da dividido en 1 2 dosis; O
Cefotaxime 150200 mg/Kg por da (mx. 8-10 g/da) dividido en 3 a 4 dosis.
Bartonelosis:
Infeccin angiomatosa bacilar cutnea:
Eritromicina 30-50 mg/Kg/da (mx. 2 g/da) V.O. dividido en 24 dosis, si no es posible V.O.: 1550
mg/Kg/da I.V. (mx. 2 g/da) (I.V.) dividido en 4 veces al da (AII). O
Doxiciclina 24 mg/Kg/da (mx. 100200mg/da) V.O. o I.V. dado una vez al da o dividido en 2
dosis (AII) .
Duracin tratamiento: 3 meses
Infeccin del SNC, peliosis hepatis, osteomielitis, e infecciones severas:
Doxiciclina 2-4mg/Kg V.O./da (mx. 100-200 mg/da) o I.V. dados 1/da o dividido en 2 dosis (AIII).
Duracin tratamiento: 4 meses.
Sfilis
Congnita: probada o alta probabilidad de enfermedad:
Penicilina G Cristalina 100.000-150.000 U/Kg/da, en 50.000 U/Kg I.V. c/12 horas para los
primeros 7 das de vida, despus c/8 horas hasta completar 10 das (AII).
Si es diagnosticada despus del primer mes de edad, Penicilina G Cristalina 200.000300.000
unidades/Kg, en dosis de 50.000 U/Kg I.V. c/4-6 horas (mx. 1824 millones de unidades) por
10 das (AII).
Adquirida: estadio temprano (primaria, secundaria, latente temprana):
Penicilina Benzatnica 50.000 U/Kg (mx. 2,4 millones de unidades) I.M. por 1 dosis (AII).
Latente tarda:
Penicilina Benzatnica 50.000 U/Kg (mx. 2,4 millones de unidades) I.M. una vez a la semana
por 3 dosis (AIII).
Neurosfilis (incluida la ocular):
Penicilina G 200.000300.000 U/Kg/da I.V. dividido en dosis c/4-6 horas (mx. 18-24 millones
de U/da) por 10-14 das (AII).
Micobacterium tuberculosis (TB)
Fase Intensiva (8 sem.) (AI): Isoniazida 10-15 mg/Kg (mx. 300 mg/da) V.O. 1 vez/da +
Rifampicina 10-20mg/Kg (mx. 600mg/da) V.O. 1 vez/da + Pirazinamida 20-40mg/Kg (mx. 2 g/
da) V.O. 1 vez/da + Etambutol 15-25 mg/Kg (mx. 2,5 g/da) V.O. 1 vez/ da (AI).
Fase de Continuacin (para TB susceptible a medicamentos) (AI):
Diariamente: Isoniazida 10-15mg/Kg (mx. 300mg/da) V.O. 1 vez/da + Rifampicina 10-20mg/
Kg (mx. 600 mg/da) V.O. 1 vez/da (AII).
Intermitente: Isoniazida 20-30mg/Kg (mx. 900 mg/da) V.O. 1 vez/da 3 veces por semana +
Rifampicina 1020mg/Kg (mx. 600mg/da) V.O. 1 vez/da 3/semana (AI); la administracin del
medicamento 2 veces por semana puede ser considerado solamente para nios quienes no
tengan inmunosupresin (p.ej., CD4 >15% o >100 clulas/mm3 si es >de 6 aos) (CIII).
Duracin del tratamiento (TB sensible a medicamentos) (AIII):
783
TB pulmonar: 9 meses para nios infectados con VIH (6 meses si no estn infectados).
TB extrapulmonar: 12 meses.
Enfermedad causada por el complejo Mycobacterium avium (MAC)
Tratamiento inicial ( 2 medicamentos): (AI).
Claritromicina 7,5-15mg/Kg (mx. 500mg/dosis) V.O. dos veces a la semana (AI), ms Etambutol
15-25mg/Kg (mx. 2,5gm/da) V.O. una vez al da (AI) seguido de una terapia de supresin crnica.
Para enfermedad severa adicionar:
Rifabutina 10-20 mg/Kg (mx. 300 mg/da) V.O. una vez al da (CI).
INFECCIONES POR HONGOS
Aspergilosis
Voriconazol 6-8 mg/Kg por dosis I.V. o 8 mg/Kg (mx. 400 mg) por dosis V.O. 2/da primer da,
seguido por 7 mg/Kg (mx. 200 mg) por dosis I.V. o V.O. 2/da (AI).
Duracin del tratamiento: 12 semanas, pero esta duracin debe individualizarse segn la
respuesta clnica.
Candidiasis:
Orofarngea:
Fluconazol 3-6 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) V.O. una vez al da. (AI).
Itraconazol ciclodextrin solucin oral 2,5 mg/Kg (mx. 200 mg/da). (AI).
Clotrimazol caps: 10 mg V.O. 4 veces/da (BII) .
Nistatina susp: 4-6 mL V.O. 4 veces al da o 12 200.000 U pastillas saborizadas V.O. 45 veces al
da (BII).
Duracin tratamiento: 7-14 das
Enfermedad esofgica:
Fluconazol 6 mg/Kg V.O. 1/da primer da, luego 3-6 mg/Kg (mx. 400mg/dosis) V.O. 1/da (AI)
Itraconazol ciclodextrin solucin oral 2,5 mg/Kg V.O. 2/da o 5,0 mg/Kg V.O. 1/da (AI)
Duracin tratamiento: mnimo 4-21 das.
Enfermedad invasiva:
Amfotericina B 0,5-1,5 mg/Kg I.V. 1/da (AI).
Duracin tratamiento: segn presencia de focos tisulares profundos y respuesta clnica; paciente
con candidemia, tratar hasta 2 a 3 sem despus de ltimo cultivo positivo (AIII).
Coccidioides spp:
Enfermedad pulmonar difusa o enfermedad diseminada no menngea:
Amfotericina B 0,5-1,0 mg/Kg I.V. 1/da hasta mejora clnica (mnimo algunas semanas). (AII)
Infeccin menngea:
Fluconazol 56 mg/Kg I.V. o V.O. 2/da (mx. 800 mg/da. (AII)
Cryptococo Neonformans:
Enfermedad del sistema nervioso central (SNC)
Terapia aguda (mnimo 2 semanas de induccin luego de terapia de consolidacin):
Amfotericina B 0,7-1,0 mg/Kg (o Amfotericina B liposomal 6 mg/Kg) I.V. diaria + Flucitosina 100
mg/Kg/da V.O. dividido 4 veces al da (AI)
Terapia de consolidacin (despus de una terapia supresora crnica):
Fluconazol 12 mg/Kg primer da, luego 6-12 mg/Kg/da (mx. 800 mg) I.V. o V.O. por mnimo 8
semanas. (AI)
Enfermedad localizada incluyendo enfermedad pulmonar aislada (SNC no comprometido)*:
Fluconazol 12 mg/Kg primer da, luego 6-12mg/Kg/da (mx. 600 mg) I.V. o V.O. (AIII)
Enfermedad diseminada o enfermedad pulmonar severa (SNC no comprometido)*:
Amfotericina B: 0,7-1,0 mg/Kg o Amfotericina liposomal 3-5 mg/Kg o complejo lipdico de
Amfotericina 5 mg/Kg I.V. 1/da ( Flucitosina).(AIII)
* La duracin de la terapia inicial para enfermedad que no sea del SNC depende de sitio y
784
severidad de infeccin y respuesta clnica.

Histoplasma capsulatum
Enfermedad diseminada leve:
Itraconazol sol. Oral: dosis de carga inicial de 2-5 mg/Kg por dosis (mx. 200 mg) V.O. 3/da los
primeros 3 das de terapia; luego 2-5 mg/Kg (mx. 200 mg) por dosis dados 2/da por 12 meses.
(AII)
Enfermedad moderadamente severa a diseminada severa:
Terapia aguda (mnimo las primeras 2 semanas de induccin; ms tiempo si hay retraso en la
mejora clnica, seguida por una terapia de consolidacin):
Amfotericina B liposomal 3 mg/Kg I.V. 1/da. (AI)
Terapia de consolidacin (seguida por terapia supresiva crnica):
Itraconazol sol. oral: dosis de carga inicial 2-5 mg/Kg por dosis (mx. 200 mg) V.O. 3/da los
primeros 3 das de terapia, seguido por 2-5 mg/Kg (mx. 200 mg) por dosis dados 2/da x 12
meses. (AII)
Infeccin del SNC
Terapia aguda (4-6 semanas, seguida por terapia de consolidacin):
Amfotericina B liposomal 5 mg/Kg I.V. 1/da. (AII)
Terapia de consolidacin (seguida por terapia supresora crnica):
Itraconazol sol. oral: dosis de carga 2-5 mg/Kg por dosis (mx. 200 mg) V.O. 3/da los primeros
3 das de terapia, seguido por 2-5 mg/Kg (mx. 200 mg) por dosis 2/da por 12 meses y con
antgeno de histoplasma no detectado. (AII)
Neumona por Pneumocystis:
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 15-20 mg/Kg TMP + 75-100 mg/Kg SMX diarios I.V. o V.O.
dividido en 3-4 dosis (AI) (resuelta la neumonitis aguda en enfermedad moderada, TMP-SMX I.V.
puede cambiarse a V.O.)
Duracin tratamiento: 21 das. (AII) (seguido por terapia supresora crnica):
INFECCIONES POR PARSITOS:
Criptosporidiosis:
Terapia HAART efectiva: La reconstitucin inmune puede llevar a una respuesta clnica y
microbiolgica. (AII)
Malaria:
No complicada con P. falciparum no complicada o especie de malaria desconocida.
Resistente a cloroquina (las dems reas de malaria o regiones desconocidas):
Atovacuone-proguanil (Malarone) (tab. Ped. 62,5 mg/25 mg; tab. adultos 250 mg/100 mg):
De 5-8 Kg: 2 tab Ped. x 3 das; 9-10 Kg: 3 tab Ped. x 3 das;
De 1120 Kg: 4 tab Ped. o 1 tab adultos x 3 das;
De 21-30 Kg: 2 tab adul x 3 das;
De 31-40 Kg: 3 tab adul x 3 das;
>40 Kg: 4 tab adul x 3 das.
Regiones de cloroquina sensible (Norte de Canal de Panam):
Cloroquina fosfato 16,6 mg/Kg (10 mg/Kg) (mx. 1.000 mg) V.O. una vez, luego 8,3 mg/Kg (mx.
500 mg) V.O. a las 6, 24, 48 horas (dosis total: 41.6 mg/Kg de cloroquina fosfato [mx. 2,500 mg] =
25 mg/Kg de cloroquina base).
P. vivax, P. ovale, P. malariae (todas las reas excepto Papa Nueva Guinea, Indonesia).
Terapia inicial (seguida por terapia antirrecadas):
Cloroquina fosfato 16,6mg (10 mg/Kg) (mx. 1.000 mg) V.O. una vez; luego 8,3 mg/Kg (mx. 500
mg) V.O. a las 6, 24, 48 horas (dosis total: 41,6 mg/Kg cloroquina fosfato [mx. 2.500 mg] = 25 mg/
Kg cloroquina base).
785
Terapia antirrecada para P. ovale, P. vivax

Primaquina 0,5 mg base/Kg (mx. 30 mg base) V.O. diarios por 14 das
Malaria severa
Gluconato de quinidina 10 mg/Kg I.V. dosis de carga 1 a 2 hrs, luego 0,02 mg/Kg/de infusin por
minuto para 24 hrs.
Duracin tratamiento:
7 das en Sureste de Asia y Oceana, otros sitios 3 das) + Doxiciclina 100 mg V.O. c/12 hrs por 7
das o Clindamicina 20 mg/Kg diarios V.O. divididos en 3 dosis c/8 hrs por 7 das. Gluconato de
quinidina 10 mg = 6,25 mg de quinidina base.
Microsporidiosis:
Terapia HAART efectiva: la reconstitucin inmune puede llevar a una respuesta microbiolgica y
clnica. (AII)
Para infeccin diseminada (no ocular) e infeccin intestinal atribuida a microsporidios
diferentes a Enterocitozoon bienuesi:
Albendazol 7,5 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) V.O. 2/da. (AII)
Duracin tratamiento: Contine hasta la reconstitucin inmune despus del inicio de la terapia
HAART. (AIII)
Para infeccin ocular:
Bicilohexilammonium de flumagillin tpico (Fumidil B) 3 mg/mL en solucin salina (fumagillin 70
g/mL) gotas oftlmicas: 2 gotas c/2 hrs por 4 das, luego 2 gotas 4/da (para uso en investigacin
slo en Estados Unidos) (BII) + Albendazol 7,5 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) V.O. 2/da para el
manejo de la infeccin sistmica. (BIII)
Duracin tratamiento: Indefinidamente para prevenir la recurrencia o las recadas. (BIII)
Toxoplasma Gondii:
Toxoplasmosis congnita (AII):
Dosis de carga de pirimetamina: 2mg/Kg VO una vez al da por 2 das, luego 1mg/kg VO una vez
al da por 26 meses, luego 1mg/kg VO 3 veces a la semana ms Leucovorin (cido folnico) 10mg
VO por un mes o IM con cada dosis de pirimetamina ms sulfadiazina 50mg/kg por un mes 2
veces al da
Duracin tratamiento: 12 meses (AII)
Toxoplasmosis adquirida
Terapia de induccin aguda (seguida por terapia supresora crnica) (AI):
Pirimetamina: dosis de carga de 2 mg/Kg (mx. 50 mg) V.O. 1/da x 3 das, luego 1 mg/Kg (mx.
25 mg) V.O. 1/da + sulfadiazina 25-50 mg/Kg (mx. 1-1.5 g/dosis) V.O. 4/da + Leucovorin 10-25
mg V.O. diarios, seguido por terapia supresora crnica.
Duracin tratamiento: (Seguido por terapia supresora crnica): 6 semanas (si la enfermedad
radiolgica o clnica es extensa o la respuesta es incompleta a las 6 semanas). (BII)
INFECCIONES VIRALES:
Citomegalovirus (CMV)
Infeccin sintomtica congnita con compromiso neurolgico.
Ganciclovir 6 mg/Kg I.V. c/12 horas x 6 semanas. (BI)
Enfermedad diseminada y retinitis.
Terapia de induccin (seguida una terapia de supresin crnica):
Ganciclovir 5 mg/Kg I.V. c/12 hrs por 14-21 das (se puede incrementar a 7.5 mg/Kg I.V. 2/da),
luego 5 mg/Kg da por 5 a 7 das por semana para supresin crnica. (AI)
Enfermedad en el SNC (seguida de terapia de supresin crnica):
Ganciclovir 5 mg/Kg I.V. c/12 hrs + Foscarnet 60 mg/Kg I.V. c/8 hrs, hasta la mejora clnica (BII),
seguido de terapia de supresin crnica.
786
Virus de la Hepatitis B
Slo tratamiento de HBV requerido (no requiere HAART).
Interfern-alfa: 3 millones U/m2 por rea de superficie corporal subcutneo 3/semana por
1 semana, seguido por dosis escalonadas de 6 millones U/m2 (mx. 10 millones U/dosis), para
completar 24 semanas de tratamiento (BII); o
Adefovir 10 mg V.O. 1/da para nios mayores quienes puedan recibir dosis de adultos por un
mnimo de 12 meses (BII);
Tratamiento para VIH y HBV
Lamivudina (3TC) 4 mg/Kg V.O. (mx. 150mg/dosis) 2/da como parte de la terapia supresora
HAART. (BII)
Incluir Tenofovir 300 mg V.O. 1/da como parte de HAART con 3TC para nios mayores quienes
puedan recibir dosis de adultos. (BII)
Si el nio est en HAART que contiene 3TC o Emtricitabina (FTC) y tiene DNA HBV detectable
(suponer Resistencia a 3TC/FTC).
Si el nio es lo suficiente-mente mayor para recibir dosis de adultos: continuar con 3TC (o FTC)
(CIII) y si no recibe Tenofovir, adicionar Tenofovir 300 mg V.O. 1/da como parte del rgimen HAART
(BII); o adicionar Adefovir 10 mg V.O. 1/da sumado al rgimen HAART. (BII)
Si el nio no es lo suficientemente mayor para recibir dosis de adultos: dar 6 meses de Interfernalfa en la dosis mencionada adicional al rgimen HAART. (BII)
Tratamiento de VIH solo
Rgimen HAART que evita uso de 3TC, FTC, o Tenofovir + curso de 6 meses de Interfern-alfa;
o Adefovir 10 mg V.O. 1/da para nios mayores quienes puedan recibir la dosis de adultos. (CIII)
Alternativa/te trate VIH y HBV como se mencion (CIII), particularmente si 2 medicamentos antiHBV pueden ser administrados. (BII)
Virus de la Hepatitis C (HCV)
Interfern-alfa + Ribavirin terapia combinada (AII)
Interferon-alfa2a o 2b, 3-5 millones de U/m2 por rea de superficie corporal o I.M. 3/semana
(mx. 3 millones de U/dosis).
MS:
Ribavirina (oral) 15 mg/Kg/da dividido en 2 dosis.
Dosis recomendadas ajustadas por peso:
- De 25-36 Kg: 200 mg a.m. y p.m.
- De 3649 Kg: 200 mg a.m. y 400 mg p.m.
- De 4961 Kg: 400 mg a.m. y p.m.
- De 6175 Kg: 400 mg en a.m. y 600 mg en p.m.
- > 75 Kg: 600 mg en a.m. y p.m.
Duracin tratamiento: 48 semanas, independiente del genotipo de HCV. (BIII)
Virus del Herpes simple (HSV)
Enfermedad Neonatal del SNC o diseminada
Aciclovir 20 mg/Kg I.V. por dosis 3/da por 21 das. (AI)
Enfermedad neonatal en piel, ojos y boca
Aciclovir 20 mg/Kg I.V. por dosis 3/da por 14 das. (AI)
Enfermedad del SNC o enfermedad diseminada en nios fuera del perodo neonatal
Aciclovir 10 mg/Kg I.V. 3/da por 21 das. (AII)
Gingivoestomatitis sintomtica moderada a severa
Aciclovir 5-10 mg/Kg por dosis I.V. 3/da. (AI)
Despus de que las lesiones empiecen a desaparecer, cambiar a Aciclovir oral (AI); y continuar la
terapia hasta que las lesiones hayan sanado completamente.
787
Para Herpes genital (Adultos y adolescentes)

Aciclovir 20 mg/Kg (mx. 400 mg/dosis) por dosis V.O. 3/da por 5-14 das. (AI)
Virus del Papiloma Humano (HPV):
Podofilox sol/gel (0,5%) aplicar tpicamente 2/da por 3 das consecutivos una semana por 4 semanas
(aplicado por el paciente). (BIII)
Imiquimod crema (5%) aplicada tpicamente en las noches y lavado en la maana, 3/semana en noches
no consecutivas durante 16 semanas (aplicada por el paciente). (BII)
cido tricloroactico aplicado tpicamente semanal por 3 a 6 semanas. (BIII)
Resina de podofilina 10%-25% suspensin en tintura de benju aplicado tpicamente y lavado varias horas
despus, repetir semanalmente por 3 a 6 semanas. (CIII)
Virus de Varicela Zoster (VZV):
Varicela
Nios sin supresin inmune o moderada (categoras inmunolgicas del CDC 1 y 2) y enfermedad leve
por varicela (oral [BIII]):
Aciclovir 20 mg/Kg V.O. por dosis (mx. 800 mg/dosis) 4/da por 7-10 das o hasta que no aparezcan nuevas
lesiones por 48 hrs. (AI)
Nios con inmunosupresin severa (CDC Categora inmunolgica 3, IV [AIII]):
Aciclovir 10 mg/Kg I.V. por dosis 3/da por 7-10 das o hasta que no aparezcan nuevas lesiones por 48 hrs.
(AI)
Zoster
Nios con afectacin del trigmino o Zoster multidermatoma extenso (IV [AII]):
Aciclovir 10 mg/Kg I.V. por dosis 3/da hasta que lesiones cutneas y enfermedad visceral estn en
resolucin, realizar el cambio a Aciclovir oral hasta completar 10-14 das de tratamiento. (AII)
Nios con necrosis externa retinal progresiva (PORN):
Ganciclovir 5 mg/Kg I.V. c/12 hrs + Foscarnet 90 mg/Kg I.V. c/12hrs + Ganciclovir 2 mg/0,05 mL intravtreo
2/semana, y/o Foscarnet 1,2 mg/0,05mL intravtreo 2/semana. (AIII)
Nios con necrosis retinal aguda (ARN):
Aciclovir 10 mg/Kg I.V. 3/da por 10-14 das, seguido por valaciclovir oral 1 g por dosis 3/da por 4-6
semanas (para nios mayores capaces de recibir dosis de adultos; alternativa oral Aciclovir 20 mg/Kg por
4-6 semanas. (AIII)
4.8. PROTOCOLO DE MANEJO DE PROFILAXIS EN ABUSO SEXUAL

DEFINICIN DE ABUSO SEXUAL: Actividades sexuales que involucren al nio, sin su consentimiento,
entendimiento, ni preparacin fsica y mental adecuada. Las actividades sexuales incluyen formas
oral, genital, anal, voyerismo, exhibicionismo o produccin de pornografa.
En pediatra lo ms importante es sospechar el abuso sexual ante evidencias clnicas y psicolgicas
como cambios de comportamiento en el menor
Si se diagnostica una enfermedad de transmisin sexual en un menor que no ha iniciado vida sexual
se debe sospechar que nos encontramos ante un caso de abuso sexual agudo o crnico.
788
ETS CONFIRMADA
INFECCIN POR GONOCOCO
SFILIS
C. TRACHOMATIS
TRICHOMONA VIGINALIS
CONDILOMA ACUMINADO
HERPES GENITAL
VAGINOSIS BACTERIANA
VIH
ABUSO SEXUAL
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
SOSPECHOSO
SOSPECHOSO
SOSPECHOSO
NO CONCLUYENTE
DIAGNSTICO
ACCIN SUGERIDA
DENUNCIA
DENUNCIA
DENUNCIA
DENUNCIA
DENUNCIA
DENUNCIA
SEGUIMIENTO CLNICO
DENUNCIA
PROCESOS EN LA ATENCIN DE PACIENTES CON ABUSO SEXUAL
Durante los procesos de valoraciones mdicas y toma de muestras, la vctima de abuso sexual debe
estar acompaada siempre por un familiar, especialmente en los menores de edad, y adems se les
debe brindar apoyo psicolgico y legal durante todo el proceso que se lleva desde el inicio de la
cadena de custodia, hasta los seguimientos peridicos durante el primer ao.
789
PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

EN CASO DE ABUSO SEXUAL EN PREADOLESCENTES
ETS SOSPECHADA
C. TRACHOMATIS
TRICHOMONIASIS
Y VAGINOSIS
HEPATITIS B
PREADOLESCENTE
MENOR DE 45 KG
CEFTRIAXONA 125mg Dosis
nica
AZITROMICINA 20 mg/kg Dosis
nica. Eritromicina 50 mg/
kg/ da por 10 a 14 das.
METRONIDAZOL 15 mg/kg/da
por 7 das.
Completar
esquema
de
vacunacin de acuerdo a
ttulos de anticuerpos
PREADOLESCENTE
MAYOR DE 45 KG
CEFTRIAXONA 125mg Dosis
nica
AZITROMICINA 1 g Dosis nica
o DOXICICLINA 100mg/kg por
7 das.
METRONIDAZOL 2g dosis nica
Completar
esquema
de
vacunacin de acuerdo a
ttulos de anticuerpos
PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES DE TRANSMISIN

SEXUAL EN CASO DE ABUSO SEXUAL EN ADOLESCENTES
ETS SOSPECHADA
C. TRACHOMATIS
TRICHOMONIASIS Y VAGINOSIS
HEPATITIS B
PROFILAXIS
CEFTRIAXONA 125 mg dosis nica o CIPROFLOXACINA
500 mg/dosis nica
AZITROMICINA 1 g Dosis nica o DOXICICLINA 100mg/
kg por 7 das.
METRONIDAZOL 2g dosis nica
Completar esquema de vacunacin de acuerdo a ttulos
de anticuerpos
PROFILAXIS PARA VIH EN CASO DE ABUSO SEXUAL AGUDO SE

DEBE INICIAR EN LAS PRIMERAS 72 HORAS POSTERIORES AL
790
ABUSO Y SE DEBE ADMINISTRAR DURANTE 4 SEMANAS
EN PREADOLESCENTES:
EN ADOLESCENTES:

Seguimiento
Completar esquema de vacunacin de Hepatitis B, SI ES NECESARIO.

Elisa para VIH de seguimiento a las 6, 12 y 24 semanas despus del ataque.
Serologa de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses despus del ataque.
Control de enfermedades asociadas o embarazo.
Apoyo psicoafectivo.
Asegurar bienestar de la vctima, en su entorno familiar o bajo proteccin social.
791
5. ENFOQUE PSICOLGICO
Hablar de adherencia al tratamiento en nios requiere de cautela y profundizacin, teniendo en
cuenta la influencia de caractersticas propias del menor como de aquel que lo cuida. Es necesario
reconocer que el VIH en los nios presenta mayor rapidez de evolucin, afecta mltiples rganos y
sistemas y puede haber mayor presencia de infecciones oportunistas diferencindose en cuanto a
tipo y gravedad en comparacin con los adultos, lo que conlleva a que no sea tarea fcil garantizar la
adherencia.
El objetivo: brindar herramientas para evaluar e intervenir en la adherencia al tratamiento en
nios y adolescentes que han sido diagnosticados con VIH. Inicialmente se aborda la definicin de
adherencia, posteriormente se definen los factores relacionados, se indican mtodos de evaluacin,
y se plantea la intervencin en fallas de adherencia y las recomendaciones finales.
La OMS en el 2004 defini la adherencia al tratamiento como el grado en el que el comportamiento
del paciente, la toma de los medicamentos y la introduccin de cambios en el estilo de vida,
responde a las indicaciones o recomendaciones dadas por el profesional de la salud, enfatizando en
la importancia de que el paciente se sienta conforme con su tratamiento y que participe activamente
con los profesionales en su proceso de salud.
Villa en el 2006 plantea la adherencia como el acto de tomar medicamentos tal como estn
prescritos dentro de un plan de tratamiento que promueva la colaboracin, continuidad y donde
medie la voluntad del paciente. Otra definicin establece la adherencia como la interaccin entre los
servicios de salud y el usuario para el cumplimiento del tratamiento y las indicaciones teraputicas,
considerando el papel activo por parte del paciente y el compromiso del mismo en la decisin de
iniciar y mantener el tratamiento antirretroviral. Por tanto, se puede decir que la adherencia involucra
el comportamiento de la persona, sus pensamientos y sus capacidades para seguir instrucciones
mdicas.
Sin embargo al hablar de adherencia en nios deben tenerse en cuenta otros aspectos ya que esta
no solo depende de comportamientos propios sino tambin de su cuidador. De esta manera para
profundizar en la temtica, se establece la adherencia como la emisin de comportamientos por parte
del menor como del adulto que lo tiene bajo su cuidado; dichos comportamientos se relacionan con
la toma de medicamentos segn instrucciones medicas bajo los acuerdos y la negociacin con el
personal de salud, la realizacin de exmenes, y la emisin de conductas de autocuidado y el control
de estados emocionales, todo desde un concepto de voluntad y papel activo del paciente, con el
objetivo de lograr resultados preventivos o teraputicos deseados que mejoren la calidad de vida.
Estudios revelan que para que exista adherencia se requiere del compromiso del adulto como del
nio, se debe involucrar al nio para que conozca su tratamiento y a mayor edad se debe promover
la revelacin del diagnstico.
Factores Relacionados con la Adherencia al tratamiento en nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
En los nios se ha encontrado que existen numerosas variables que favorecen o no la adherencia al
tratamiento las cuales se describen a continuacin (Figura):
792
VARIABLES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN NIOS
1. Rol del cuidador y sistema familiar

Al hablar de adherencia en los menores, es indispensable hacer referencia a los cuidadores y el rol
que ejercen sobre el menor. Este aspecto cobra gran importancia ya que los patrones de crianza, los
conceptos que tenga el cuidador sobre el VIH y los cuidados biopsicosociales, van a determinar en
gran parte la adherencia al tratamiento, sobre todo en los nios ms pequeos que no conocen su
diagnstico y que dependen en gran parte del adulto. En un estudio realizado se encontr que la
percepcin que tienen los cuidadores frente a las problemticas que presentan los menores frente al
tratamiento son el nmero de frmacos, dificultad en la deglucin de las pastas, necesidad de tomar
dosis en el horario escolar o fuera del domicilio y la interaccin con los medicamentos.
Evaluaciones realizadas a cuidadores de nios con VIH reportan que entre las principales dificultades
del cuidador frente a la adherencia al tratamiento son los olvidos, las ocupaciones y la dificultad para
brindar el tratamiento. Igualmente las estrategias de afrontamiento que tenga el cuidador juegan
un papel importante, teniendo en cuenta que en ocasiones el menor puede tener actitudes evasivas
para tomar el medicamento ya sea por el sabor o tamao de la pasta, lo que requiere de asertividad
para lograr que el menor pueda tomar sus medicamentos sin dificultad.
Se requiere entonces de la vigilancia y acompaamiento de un adulto especficamente en los nios
ms pequeos. En el caso de los adolescentes, puede generarse mayor autonoma frente a la ingesta
de medicamentos, sobre todo si ya conocen su diagnstico; sin embargo siempre se recomienda
seguimiento continuo y apoyo, ya que los menores y adolescentes pueden tener frecuentes olvidos
por las actividades diarias que realizan.
El sistema familiar se convierte entonces en un factor fundamental. Varios estudios revelan que
el apoyo familiar, el vnculo con la familia y la estructura de la misma son variables determinantes
no solo en el desarrollo emocional del menor sino tambin en la adherencia al tratamiento; es por
ello que se deben realizar intervenciones permanentes con los cuidadores y profundizar en sus
percepciones y actitudes, al igual que se debe intervenir en las repercusiones que trae el cuidar a un
menor con VIH, ya que puede existir cansancio emocional que impida generar un cuidado ptimo.
793
2. Caractersticas Sociodemogrficas
Dentro de las caractersticas sociodemogrficas se ha establecido que, variables como la edad

del menor se relacionan con la adherencia; especficamente se reporta que a menor edad,
menos adherencia, relacionado principalmente con el desconocimiento de las razones de tomar
medicamentos y el razonamiento que hace el menor de no percibirse enfermo. As mismo, aspectos
como la escolaridad baja y un nivel de ingresos familiares inestables influyen directa o indirectamente
con la adherencia.
Por otro lado, en diferentes estudios se ha encontrado que el nmero de hijos dentro de un sistema
familiar, el estado civil, la profesin y el tener un domicilio fijo son variables a tener en cuenta.
3. Factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento
Se deben tener en cuenta aspectos propios de la enfermedad como del tratamiento, teniendo
en cuenta que es en este punto donde se encuentran las principales dificultades para lograr la
adherencia en los menores.
Aspectos como la baja percepcin que tienen los pacientes de estar enfermos o la negacin de la
infeccin, conlleva a los menores y a sus cuidadores a considerar que no es necesario la continuidad
del tratamiento o suspenden con facilidad las dosis indicadas y es solo ante la presencia de sntomas
que aumenta la adherencia al tratamiento, segn lo han reportado algunos estudios.
Actualmente estn a disposicin medicamentos antirretrovirales para el control del VIH en los
menores diagnosticados, logrando grandes avances para mejorar las condiciones de vida de dicha
poblacin, sin embargo an existen medicamentos cuyas presentaciones no disponen de cualidades
que favorezcan la adherencia, a lo anterior se unen variables propias del tratamiento que igualmente
interfieren, como son:
Complejidad del rgimen teraputico: A mayor cantidad de frmacos y frecuencia en la toma
diaria, menor adherencia, sobre todo cuando esto implica la interrupcin de las actividades
diarias y del estilo de vida. Lo anterior puede generar olvidos en la toma de los medicamentos,
tal como lo evidencia un estudio, donde el 45,6% de los adolescentes tenan olvidos y el 72,0%
no haban tomado su medicacin.
Los efectos adversos que puedan causar los medicamentos repercuten en la percepcin que
el menor genere del beneficio del medicamento, por tanto a mayores efectos adversos, mayor
resistencia establecer el menor para tomar los antirretrovirales. Es importante informar
al familiar y al menor sobre la accin de los medicamentos y los efectos adversos antes de
iniciar el tratamiento para lograr un mayor control sobre conductas de evitacin e igualmente
orientar sobre la importancia de comprender que los efectos no son de manera inmediata.
El sabor y el tamao son tambin factores que repercuten en la adherencia, algunas
presentaciones contienen sabores desagradables o el tamao es grande especficamente en
la toma diaria estudios revelan que enmascarar el sabor o la textura de la medicina contribuye
a que exista mayor adherencia.
La falta de confianza en el medicamento o creencias sobre el tratamiento y su efectividad son
barreras en la adherencia. Algunos menores presentan miedo a la deglucin de pastas, lo cual
debe ser anticipado antes de iniciar el tratamiento para intervenir en ello.
Todo lo anterior afecta el estilo de vida del menor y su familia, interfiriendo en los horarios y en la
vida social o en casos ms complejos en los hbitos alimentarios, factores por los que el paciente
deja de tomar el tratamiento.
794
Finalmente es importante mencionar que el conocimiento o no del diagnstico es una de las variables
relacionadas con la adherencia al tratamiento. Conocer el estado de salud garantiza en algunos casos
mayores conductas de autocuidado y mayor responsabilidad frente al propio tratamiento; en el caso
de los menores que no conocen su diagnstico se ha observado mayor resistencia a la toma de
medicamentos, ya que no perciben la importancia para su salud. Se recomienda que la revelacin del
diagnstico de VIH sea aproximadamente entre los 11 y 13 aos teniendo en cuenta las condiciones
cognitivas del menor, su estado emocional y la situacin social y familiar y debe hacerse bajo un
proceso gradual y con la intervencin de los cuidadores o familiares y profesionales expertos.
4. Variables psicolgicas en los menores
Variables psicolgicas tanto del cuidador como del menor son necesarias evaluarlas e intervenirlas;
se requiere estudiar el historial de tratamientos previos, observando la adherencia que ha tenido el
menor hacia estos, o en el caso del adulto si ha tenido algn tipo de diagnstico y la postura que ha
asumido frente al mismo. Es necesario identificar el estilo de afrontamiento del cuidador frente al
diagnstico, el tratamiento, los efectos secundarios, evolucin y pronstico de la enfermedad. En los
nios tambin se debe evaluar este aspecto y si es el caso intervenir tempranamente para que evitar
futuras conductas de evitacin o pasividad frente al diagnstico.
De otra parte, varios autores consideran necesario evaluar la presencia de trastornos depresivos,
de ansiedad y estrs u otros tipos de trastornos psiquitricos; resultados de estudios indican que
la presencia de morbilidad psquica lleva a que exista un menor apoyo social, menor capacidad
cognitiva, reduccin en la motivacin para el cuidado personal y por ende disminuyen las habilidades
para cumplir complejas instrucciones. As mismo, los procesos motivacionales pueden deteriorarse
al conocer el estado de salud interfiriendo en la intencionalidad de tomarse o no los medicamentos.
La baja autoestima tambin es otro aspecto a considerar, debido a que el menor puede ver afectada
su corporalidad, sobretodo en la etapa de la adolescencia.
Por tanto, en la medida en que se practican los comportamientos de adhesin y se obtienen
consecuencias positivas por parte de figuras significativas del entorno social inmediato, esos
comportamientos adquieren propiedades funcionales aumentando la motivacin al observar las
consecuencias positivas, y por ende mejorando la adherencia al tratamiento. En el caso especfico
de los adolescentes el sentir presin y percibirse diferentes a los dems afecta la adherencia, tienen
conflictos por su independencia con los padres y sus manifestaciones son en muchos casos rebelda;
adems se debe tener en cuenta que los adolescentes identifican como barrera el tener que tomar
los medicamentos desde pequeos.
5. Relacin con los profesionales de la salud
Tanto para el cuidador como para el menor y el adolescente la relacin con el profesional de la salud
es fundamental. Aspectos como la comunicacin, la empata y la confianza brindan la posibilidad de
mejorar las condiciones para garantizar la adherencia.
Se ha concluido que al establecer una relacin asertiva con el profesional de la salud se contribuye a
lograr resultados preventivos en el menor y su familia; se requiere entonces de que existan mutuos
acuerdos entre el profesional y el paciente.
Estudios revelan que los pacientes al tener mayor confianza con el personal de salud y cuando
se brinda espacios en los controles mdicos para expresar sus inquietudes, tienden a mejorar la
adherencia al tratamiento. Igualmente la confidencialidad es un aspecto importante, as como la
flexibilidad, accesibilidad y el suministro de informacin detallada y autntica.
795
6. Factores relacionados con el sistema de salud
Sin duda alguna en la adherencia al tratamiento el sistema de salud en cada pas juega un papel
fundamental, ya que son las entidades prestadoras de salud las que facilitan el acceso a un
tratamiento de manera oportuna y eficiente.
Entre las principales dificultades dentro del sistema de salud est la irregularidad en el despacho
de medicamentos, el difcil acceso a los lugares de despacho, as como las caractersticas propias
de la institucin. Especficamente en Colombia podran citarse dificultades, tales como la entrega
incompleta de medicamentos, largas filas para acceder a los medicamentos y demoras en la entrega,
as mismo las caractersticas de la institucin y la situacin de pobreza se relaciona con una baja
adherencia.
Intervenciones desde el gobierno de cada pas son fundamentales para contribuir a la regulacin de
los procesos internos dentro de cada entidad aseguradora en salud, ya que es uno de los ejes para
contribuir al control del VIH en los pacientes diagnosticados, y lograr que no existan interrupciones
en el despacho de medicamentos siguiendo los lineamiento establecidos por la ley, donde es una
obligacin garantizar el acceso gratuito a los medicamentos.
Mtodos para la evaluacin de la Adherencia
La adherencia cambia con el tiempo, lo que hace necesario evaluarla de manera detallada e
integralmente. Esta debe realizarse por un equipo multidisciplinario integrado por personal de la
salud, psicologa, enfermera, y trabajo social. A continuacin se brindan los principales mtodos de
evaluacin de la adherencia divididos en mtodos estandarizados y cuantificables, y en mtodos de
tipo cualitativo que implican descripcin por parte del paciente o del cuidador.
MTODOS CUANTITATIVOS
MTODOS CUALITATIVOS
Sistemas electrnicos de apertura de los envases
Autorreporte del menor
(MEMS)
Recuento de medicacin por parte de la entidad
que despacha el medicamento o por personal Entrevista al cuidador del menor
de enfermera.
Registros de dispensacin.
Entrevistas con preguntas abiertas y especficas.
Descripcin del tratamiento que se est
Cuestionarios para medir adherencia: SMAQ
llevando a cabo
Reporte de dosis perdidas tanto del menor
Escala de Morisky-Green.
como del adulto.
Marcadores biolgicos cd4 y carga viral.
Entrevistas con familiares
Informe cuantitativo de dosis omitida.
Visitas domiciliarias
Se recomienda en la evaluacin de la adherencia en nios con VIH que se utilicen tanto los mtodos
cuantitativos como los cualitativos, ya que el solo autorreporte tiende a sobreestimar y reflejar slo
el comportamiento reciente. Con los menores se deben disear estrategias didcticas y basadas en
el juego para medir la adherencia y siempre, la informacin que se obtenga debe partir del cuidador
principal; se puede reforzar con informacin de familiares que conozcan el diagnostico.
796
La evaluacin inicial que se haga sobre el menor y su familia antes del inicio del tratamiento es crucial
para garantizar la adherencia a lo largo de los aos, as como la evaluacin en cada control mdico
o cuando se requiera. Cobra importancia para detectar posibles fallas que el menor o su cuidador
puedan estar teniendo, y lograr generar intervenciones oportunas y eficaces que minimicen los
riesgos que trae sobre la salud el no ser adherente.
INTERVENCIN Y RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA

ADHERENCIA EN NIOS. NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH/SIDA
Se realizan a continuacin recomendaciones dirigidas a las principales problemticas en los menores,
a las familias, a los profesionales de la salud, centros de salud, y en general a los centros de atencin
que atienden nios/nias y adolescentes con VIH.

RECOMENDACIONES
Los nios entre los 0 10 aos requieren de la vigilancia continua por

parte de su cuidador frente al tratamiento. Se recomienda intervenir
y orientar a la familia en temas como la organizacin del tiempo,
manejo de estados emocionales y participacin de actividades de
ocio y de placer, para que la vigilancia sea un proceso dinmico y
continuo.
Infante
La mayora de los menores no conocen su estado de salud, se

debe hacer un proceso gradual para revelar el diagnstico bajo la
orientacin de profesionales expertos.
Ante la presencia de depresin, ira, agresividad, rebelda o ansiedad
se debe solicitar la intervencin de psicologa.
Se debe educar al paciente en conceptos bsicos de la enfermedad,
basado en metodologas dinmicas y ajustadas a la edad de cada
menor.
PACIENTES
Para adolescentes entre los 11 y 18 aos es indispensable que

conozcan su diagnstico, con excepcin de menores que tengan
dificultades cognitivas o que las variables contextuales no lo
permitan. Esto contribuye a la resolucin de problemas relacionados
con la adherencia y al afrontamiento de su enfermedad.
Adolescente
La adherencia se favorece cuando el adolescente est rodeado de

la familia, y conoce pares que tienen el diagnstico y que han sido
adherentes.
Debe brindarse informacin clara y detallada sobre el VIH y resolver
continuamente preguntas que se tengan acerca de su estado de
salud.
El trabajo de la adherencia debe ir acompaado y apoyado de las
ideas del menor y de sus habilidades para poder ver resultados.
Se recomienda en los adolescentes sistemas recordatorios de alarma,
el transporte de los medicamentos en pastilleros y asociar la toma de
la medicacin con actividades diarias.
797
RECOMENDACIONES
Todo menor con VIH debe ser evaluado junto con su cuidador o representante, y la
adherencia debe siempre ser abordada desde la perspectiva del menor como del
cuidador.
CUIDADORES DE
NIOS CON VIH
Evaluar e intervenir en los patrones de crianza que tiene el cuidador frente al menor y
sus estilos de afrontamiento.
No asumir que la familia comprende perfectamente el tratamiento o las condiciones
de salud del menor, es necesario realizar preguntas que permitan conocer la
informacin que tienen los cuidadores. Es necesario preparar a las familias en el caso
de efectos secundarios.
Es indispensable asesorar a familias quienes deben afrontar su propia enfermedad.
Es necesario crear empata y confianza con los familiares y es til para las familias
escuchar lo que les ha servido a otros.
ENFERMEDAD Y
TRATAMIENTO
Se debe minimizar variables relacionadas con la enfermedad y el tratamiento. Se

recomienda entrenar a los menores en la deglucin de pastas en caso de que sea
necesario, enmascarar el sabor, marcar las jeringas, hacer horarios, acompaar los
medicamentos con sabores agradables y en lo posible tener regmenes ajustados a las
actividades diarias.
Educacin en relacin al VIH/SIDA por parte de los profesionales de la salud,
interviniendo en conceptos distorsionados de la enfermedad y en posturas evitativas
frente al tratamiento.
Como equipo de salud se debe estar en la capacidad para detectar interrogantes que
el nio plantea, los problemas vinculares de la familia y debe asesorarse en cuestiones
vitales (medicacin, nutricin).
PROFESIONALES
DE LA SALUD
CENTROS DE
SALUD
Generar empata, confianza y flexibilidad tanto con el paciente como con la familia y
orientar en todo lo relacionado con la enfermedad y con el estado de salud del menor.
Buscar apoyo de centros mdicos o enfermeros para la administracin de dosis a
menores que por razones familiares o sociales requieren de apoyo externo.
Programas diseados segn las caractersticas del usuario y sus familias apoyados
por un equipo multidisciplinario (medicina, pediatra, psicologa, enfermera, trabajo
social) y participacin de los usuarios.
Diseo y ejecucin de grupos de apoyo continuos tanto de menores como de
cuidadores, enfocados en la generacin de redes de apoyo, en la educacin y
orientacin en todo lo relacionado con el VIH/SIDA y la calidad de vida de los menores.
CENTROS DE
ATENCIN A
NIOS CON VIH
Preferiblemente los centros de atencin deben contar con material didctico e

informativo (videos, folletos, juegos, bibliografa).
Se recomienda realizar juntas mdicas conformadas por el equipo de salud que
atiende el menor.
Si se dispone de recursos es necesaria la realizacin de visitas domiciliarias para el
seguimiento de la adherencia.
798
6. SEGUIMIENTO DEL NIO CON VIH

SEGUIMIENTO CLNICO Y CUIDADO MDICO
EN UN NIO CON INFECCIN
PARMETRO
Interrogatorio + EF. completo
+ Revisin por sistemas.
Incluya Peso - Talla y permetro
Ceflico (Percentiles)
Evaluacin social y
comportamental de nio y
cuidadores en su ambiente, de
factores que intervengan con
adherencia e identificacin
de necesidades individuales
para intervenir en las mismas.
Educacin al Nio y a los
Cuidadores en adherencia y
resistencia - Mejoramiento en
el estilo de vida y Educacin
sexual para Adolescentes
Inmunizaciones
Pruebas psicomtricas
TAC Cerebral
Radiografa de Trax y EKG
PPD 5 U
Valoracin Oftalmolgica
Valoracin Neuropediatra
Odontologa
Cardiologa (Ecocardiograma)
Valoracin y Educacin
por parte de Nutricin.
Valoracin otras
subespecialidades
PERIODICIDAD
Cada 3 meses. Nios < 1
ao control mensual, haga
nfasis en Neurodesarrollo
y Curvas de Crecimiento.
OBSERVACIONES
Inicialmente si empieza TAR
vigile a las semanas 2, 4, 8 y
12, luego c/2-3. Si el Dx. es
provisional confirme rpido.
Basal y semestral
Ms seguido segn
parmetros virolgicos,
inmunolgicos y clnicos.
Basal y semestral
Ms seguido segn
parmetros virolgicos,
inmunolgicos y clnicos.
Segn esquema (No

exponer a polio oral).
Segn necesidad.
Basal y Segn la Clnica
Anual
Anual
Anual: Si Categora Grave (4)
Semestral: Si Categora
Avanzada(3)
Ver Tabla vacunas.
Si hay alteracin en
neurodesarrollo
Semestral
Basal si hay dudas de
Disfuncin Mitocondrial
ante exposicin perinatal a
TAR, luego segn Clnica.
Basal y semestral
Ms seguido si hay evidencia

de Falla en el crecimiento
A necesidad segn
condicin clnica
799
PARMETRO
Ginecologa (Pubertad)
PERIODICIDAD
Anual
Cuadro Hemtico Completo
Cada 6 meses
Subpoblaciones de Linfocitos T
C/6 meses (trimestral si

hay disponibilidad)
OBSERVACIONES
Basal y segn sntomas. Si
recibe AZT semana 4,8 y 12.
C/6 meses, basal o inicia nuevo
esquema TAR o sospecha
de falla teraputica.
C/6 meses (trimestral si

hay disponibilidad)
Basal y c/3 meses. Si recibe
Nevirapina c/2 ss por
Enzimas Hepticas
las 4 primeras semanas,
luego trimestral,
Basal y cada 3 meses (si la
Enzimas Pancreticas
terapia elegida tiene potencial
toxicidad pancretica).
Segn cuadro clnico
TSH-T4
Basal y bianual
Calcio, Fsforo, BUN, Creatinina Basal y semestral
Anual en caso de Infecciones
Inmunoglobulinas
bacterianas recurrentes.
Colesterol, triglicridos
Basal y semestral
Examen de Orina
Basal y anual
Serologa para CMV,
Basal y anual si resulta negativo
EBV, Toxoplasma
Basal y trimestral. La presencia
de valores anormales (glicemia
Glicemia
>110 mg/dL) en dos ocasiones
indican necesidad de prueba
de sobrecarga oral de glucosa.
Basal y repetir posvacunacin
Serologa para Hepatitis B y C
(anticuerpos para el
AgsHepatitis B).
VDRL/FTA-ABS
Basal y a necesidad
Si est en edad, al inicio
antes de iniciar. Esquemas
Prueba de embarazo
con Efavirenz (no es eleccin
para las adolescentes) o
segn condicin clnica.
Carga Viral VIH (RNA-VIH)
800
Asistencia a la Escuela y/o Guardera Infantil y

educacin de los nios VIH positivos:
Los menores con infeccin VIH no deben ser excluidos de las guarderas, escuelas ni de otros grupos.
Debe permitirse la asistencia a la escuela a los nios en edad escolar y los adolescentes
infectados por VIH, sin restricciones (si es autorizada por el mdico tratante).
Slo los progenitores, otros tutores y el mdico tienen la necesidad absoluta de saber que el
nio est infectado. Debe ser mnima la cantidad del personal que conozca el estado del nio
para garantizar su atencin apropiada. La familia no est obligada a informar al establecimiento.
Las personas involucradas en la atencin y educacin del infante o estudiante infectado deben
respetar su derecho a la privacidad. En algunas jurisdicciones el diagnstico no puede divulgarse
sin el consentimiento escrito del padre o tutor legal.
Todas las escuelas, guarderas y otros centros de atencin deben adoptar los procedimientos
habituales para la manipulacin de sangre y lquidos contaminados con sangre, que incluyan
desechar las toallas sanitarias, independientemente que asistan estudiantes con VIH. El personal
escolar, los profesionales asistenciales de la escuela, los maestros, los administradores y otros
empleados deben recibir informacin sobre estos procedimientos.
Los nios infectados pueden estar ms expuestos a las complicaciones graves de infecciones
como varicela, tuberculosis, sarampin y virus Herpes simple. Las escuelas, guarderas y otros
centros de atencin deben disear procedimientos de notificacin a los padres de la presencia
de enfermedades contagiosas, como varicela y sarampin.
No se recomienda la deteccin sistemtica de la infeccin VIH en los escolares.
Todo nio con infeccin VIH debe recibir una educacin apropiada adaptada a sus necesidades
especiales que van surgiendo. La variedad de estas necesidades difiere con la etapa de la
enfermedad y la edad del nio.
Debido al estigma asociado a la enfermedad, es esencial el mantenimiento de la
confidencialidad. Slo debe revelarse la informacin con el consentimiento informado de los
padres o tutores legales y la aceptacin del estudiante si lo permite la edad.
801
EJERCICIO
Usando la clasificacin clnica revisada de la OMS, en qu estadio
clnico seran colocados estos nios infectados por VIH con la siguiente
presentacin, pero no con otros signos correspondientes?
1)
4 aos de edad con algunos ndulos linfticos de ms de 0,5 cm

de dimetro en la axila, ingle y cuello sin causa subyacente.
2)
6 meses de edad, VIH confirmado con prueba virolgica (PCR),

no se alimenta bien y prdida grave de peso.
3)
9 meses de edad con diarrea persistente y herpes zoster.
4)
3 aos de edad con linfadenopata y neumona grave recurrente.
5)
9 aos de edad con sarcoma de Kaposi, por lo dems bien.
6)
12 meses de edad, el nio tiene buen aspecto pero la madre es VIH positiva.
Con el modelo del Curso Complementario de VIH/SIDA, Atencin Integral a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia de la Organizacin Panamericana de la Salud y UNICEF, 2009, se hizo una
adaptacin a Colombia posterior a la revisin y reunin con infectlogos pediatras del pas, donde
se decide tomar como gua y base el libro que recomendamos como lectura gua sobre VIH/SIDA:
RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE NIOS, NIAS Y
ADOLESCENTES CON VIH/SIDA. 2a edicin. Beltrn Higuera Sandra, Lpez Lpez Pio, Sierra Garca
Alexandra. ACIN 2011.
802
12
DETECCIN Y
CONTROL DE
LA DIABETES
EN LA NIEZ
12 - Deteccin y control de la diabetes en la niez iabetes en la niez
1. INTRODUCCIN
Despus de la tiroiditis, la diabetes mellitus es la segunda enfermedad endocrina ms comn en la
infancia y la adolescencia. Es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un aumento en
la concentracin de la glucosa sangunea (hiperglicemia) y por alteraciones en el metabolismo de los
hidratos de carbono, los lpidos y las protenas. La diabetes mellitus est asociada con una deficiencia
relativa o absoluta en la secrecin y/o en la accin de una hormona secretada por el pncreas: la
insulina. La Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS)
adopt una clasificacin etiolgica de los desrdenes asociados al metabolismo de la glucosa en el
ser humano, estableciendo los siguientes tipos de diabetes:
a)
b)
c)
d)
Diabetes tipo 1: Caracterizada por una destruccin de las clulas beta del pncreas.
Usualmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina; puede ser autoinmune o
idioptica. Tambin es llamada diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). El 50% de las
personas con diabetes tipo 1 son diagnosticadas antes de los 16 aos de edad.
Diabetes tipo 2: Va desde el predominio de una resistencia a la insulina con una deficiencia
relativa de secrecin de dicha hormona, hasta los defectos de secrecin predominantes con
resistencia a la insulina.
Otros tipos de diabetes relacionados con defectos genticos de la funcin de la clula beta,
de la accin de la insulina, endocrinopatas, inducida por medicamentos, entre otros.
Diabetes gestacional: Manifestada por algn grado de intolerancia a la glucosa durante el
embarazo.
La prevalencia de la diabetes mellitus est aumentando anualmente en todo el mundo y afecta a

millones de personas de ambos sexos, de todas las edades, condicin socioeconmica y cultural,
creando repercusiones importantes para quienes la padecen, para sus familiares y para las
autoridades sanitarias, tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo.
Segn los estudios del Proyecto DIAMOND, la incidencia de la diabetes mellitus en edades peditricas
(0 a 18 aos de edad) ha aumentando gradualmente, teniendo tasas variables que van desde 24 por
100.000 en la Isla Prncipe Eduardo de Canad, hasta 1 por 100.000 en Paraguay. Colombia tiene
una prevalencia del 4,8% con una incidencia de diabetes tipo 1 esperada para el 2010, en menores
de 15 aos, de 1,3 por cada 100.000 habitantes. Por otro lado el cambio en el estilo de vida con
el consiguiente aumento del peso corporal, ha trado como consecuencia un incremento en la
aparicin de diabetes tipo 2 en estas edades.
Con respecto a la diabetes tipo 1, sin prevencin por el momento, la deteccin temprana de la
enfermedad evitar que el nio llegue a la cetoacidosis, coma y muerte, hechos que pueden ocurrir
si el nio no es identificado y medicado con insulina en los primeros estadios de la enfermedad.
Clnicamente la diabetes tipo 1 se divide en 4 fases:
Diabetes pre clnica: El riesgo est determinado por marcadores genticos como auto anticuerpos contra
clulas del islote, auto anticuerpos contra la carboxilasa del cido glutmico, auto anticuerpos IA2, auto
anticuerpos contra insulina y triplicacin del HLA.
Presentacin de la diabetes: Tpicamente se caracteriza por poliuria en aumento, polidipsia y prdida de
peso durante 2 a 6 semanas. Algunos nios tienen un inicio rpido de sntomas y se presentan a los pocos
das en cetoacidosis diabtica, mientras que otros tienen un inicio lento de los sntomas en un perodo de
varios meses. La glucosuria y la cetonuria detectadas con tira reactiva proveen una herramienta sencilla y
sensible para la exclusin de la diabetes con presentacin atpica. Una medicin de glucosa en sangre >
200 mg/dl confirma el diagnstico.
805
12 - Deteccin y control de la diabetes en la niez
Remisin parcial o luna de miel: Aproximadamente el 80% de los nios y adolescentes presentan un
perodo en que los requerimientos de insulina disminuyen transitoriamente al iniciar el tratamiento. Esta
fase comienza a los pocos das o semanas del inicio de la terapia con insulina y puede durar de semanas
a meses. Se mantienen niveles de glucosa en sangre estables, independientes de dieta y ejercicio. Es
importante explicar esta fase a los padres para evitar falsas esperanzas de curacin.
Fase crnica de dependencia vitalicia de la insulina administrada: La progresin de la fase de remisin
parcial a la fase crnica es usualmente gradual. El reemplazo con insulina exgena sigue siendo la nica
forma de terapia de reemplazo para los nios y adolescentes con diabetes tipo 1.
La diabetes tipo 1 puede presentarse como una emergencia, es la cetoacidosis diabtica, la cual se
caracteriza clnicamente por:
Deshidratacin severa
Choque (taquicardia, mala circulacin perifrica, moteado y cianosis perifrica)
Hipotensin (un signo tardo y raro en nios)
Vmito frecuente
Poliuria que continua a pesar de la deshidratacin
Prdida de peso debido a la prdida de lquidos y desgaste de msculo y grasa
Mejillas ruborizadas debida a la acidosis
Cetona detectada en el aliento (aliento dulce con olor a frutas)
Hiperventilacin (respiracin de Kussmaul) que se caracteriza por una alta frecuencia
respiratoria y el gran volumen corriente de cada respiracin, que le da una caracterstica de
suspiro.
Alteracin el estado de conciencia (desorientado, semicomatoso o rara vez comatoso)
La cetoacidosis diabtica sin tratamiento es fatal. La terapia es urgente y la derivacin a servicios
especializados es esencial.
Por el contrario, la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones pueden ser pospuestas o evitadas si
se reconocen y tratan tempranamente algunos de los factores de riesgo. Estos son: 1) antecedentes
familiares de diabetes tipo 2; 2) etnia; 3) obesidad; 4) vida sedentaria; 5) ovario poliqustico. De esta
manera, no solo se lograra posponer o evitar la aparicin de la enfermedad que cada vez se hace
presente en edades ms tempranas, sino tambin las complicaciones cardiovasculares y la muerte
temprana.
La atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), que est actualmente
propuesta como la principal estrategia para mejorar la calidad de atencin de la salud de la infancia,
tanto en los servicios de salud como en la comunidad y el hogar, se presenta como una excelente
oportunidad para incorporar la evaluacin, clasificacin y tratamiento de la diabetes en la niez.
2. EVALUAR LA POSIBILIDAD DE DIABETES EN EL NIO

El nmero de personas con diabetes en la Regin de las Amricas se estim en 35 millones para el
ao 2.000, con ms de la mitad de esta cifra viviendo en pases de Amrica Latina y el Caribe. Para
el ao 2.025 se estima que el nmero de casos de diabetes en todo el continente se elevar a 64
millones, con un porcentaje an mayor de ellos viviendo en Amrica Latina y el Caribe: 74%, es decir
alrededor de 40 millones.
806
TIPOS DE DIABETES:
La diabetes mellitus tipo 1 constituye el tipo ms frecuente en nios y adolescentes, pudiendo

presentarse desde los primeros das de vida; aunque la edad de mayor incidencia es alrededor de la
pubertad, entre los 10 y 12 aos, con un pico menor entre los 5 y 6 aos de edad.
Recientemente ha sido identificada la diabetes mellitus tipo 2 en la edad peditrica, la cual se
presenta tambin predominantemente en la adolescencia. Esta enfermedad que se consideraba
exclusivamente del adulto, debe ahora ser buscada en nios y adolescentes que presentan factores
de riesgo o clnica de diabetes.
Ante un nio con hiperglicemia, glucosuria, cetonuria o prdida de peso, si bien el diagnstico de
diabetes mellitus es inobjetable, la clasificacin en diabetes tipo 1 o tipo 2 no siempre es fcil y
posible al momento del debut y solo la evolucin permitira confirmar o rectificar el mismo.
2.1 EVALUAR AL NIO CON SOSPECHA DE DIABETES MELLITUS:
PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace?
Se orina en la cama?
Ha notado algn cambio
particular en la orina?
Ha perdido peso? Cunto?
El estado de hidratacin, tiene:
Deshidratacin grave
Algn grado de deshidratacin
Riesgo de deshidratacin
No tiene deshidratacin
Determinar glucosa en orina (glucosuria)
Determinar cetonuria (cuerpos cetnicos en
orina)
Determinar la glicemia (glucosa en sangre)
En todos los nios que se evalen por cualquier causa, se debe investigar si existen signos
sospechosos de diabetes mellitus. Los signos que deben hacer sospechar la posibilidad de que el
nio tenga diabetes mellitus son la poliuria (orina mucho) y la polidipsia (toma mucho lquido).
Por esta razn, en todas las consultas de nios que se atienden se debe preguntar a la madre:
ORINA MUCHO EL NIO (POLIURIA)?
TOMA MUCHO LQUIDO (POLIDIPSIA)?
807
Los sntomas de orinar mucho o de tomar mucho lquido pueden ser la causa principal de una
consulta mdica, pero tambin pueden pasar desapercibidos para los padres y es por esto que es
importante preguntarles.
Para orientar a los padres sobre la respuesta debemos saber cunto es la diuresis normal. Un nio o
un adolescente bien hidratado y con una funcin renal normal debe tener una diuresis de entre 1,5 a
3,0 ml/kg/hora, es decir, entre 600 y 2.000 ml/24 horas, segn sea un nio pequeo o un adolescente.
Normalmente los mecanismos reguladores son capaces de disminuir la diuresis cuando se ingiere
poco lquido o se est en presencia de un clima muy caluroso, se realiza mucha actividad fsica, hay
fiebre, vmitos y/o diarrea, o alguna otra enfermedad intercurrente asociada, capaz de aumentar las
prdidas de lquido. Sin embargo, en presencia de una diabetes, estos mecanismos reguladores no
funcionan en forma normal y es por ello que el nio puede presentar poliuria, an a pesar de tener
vmitos y diarrea.
yy PREGUNTAR: Cunto tiempo hace?
Por regla general los nios comienzan paulatinamente a incrementar la diuresis; por lo tanto
los padres pueden haber notado el sntoma desde hace unos das, especialmente cuando se
trata de un nio pequeo o si los padres son muy observadores. En los nios mayores y en
los adolescentes, puede que los padres no noten rpidamente este sntoma y en ocasiones
pueden haber pasado semanas desde que el mismo empez a manifestarse.
yy PREGUNTAR: Se orina el nio en la cama?
Tambin es importante tener en cuenta la enuresis (se orina en la cama) o la nicturia (se levanta
en la noche a orinar), porque los nios pequeos que ya han controlado esfnteres pueden
tener este sntoma como reflejo de la poliuria y los nios mayores generalmente tienen que
levantarse a orinar en la noche.
yy PREGUNTAR: Ha notado algn cambio particular en la orina del nio?
Existen muchas condiciones que el mdico debe conocer y que ayudan cuando se piensa en
la posibilidad de una diabetes, por ejemplo es importante preguntar a los padres, sobre todo
a aquellos que viven en reas rurales, si han notado alguna particularidad en la orina del nio,
por ejemplo, que las hormigas van a los paales orinados de los nios pequeos o acuden al
lugar donde los nios mayores orinan.
yy PREGUNTAR: Ha perdido peso el nio? Cunto?
La poliuria y la polidipsia pueden, en un inicio, no estar asociadas a prdida de peso, pero si
los sntomas llevan cierto tiempo generalmente se acompaan de prdida de peso. Si se trata
de un nio que previamente estaba con sobrepeso, puede no ser objeto de la debida atencin
por parte de los padres, razn por la cual debe hacerse particular nfasis al indagar sobre este
aspecto.
Si la madre responde que s a alguna de estas preguntas, entonces evale al nio por sospecha de
diabetes mellitus.
11 OBSERVAR: El estado de hidratacin
Como se explic anteriormente, en los primeros momentos el nio puede estar bien hidratado,
ya que la ingesta de lquidos es capaz de suplir las prdidas. Sin embargo, a medida que
el cuadro clnico avanza, las prdidas son mayores que la ingesta y el paciente comienza a
deshidratarse. Por la fisiopatologa de la diabetes, las prdidas de lquidos se acompaan de
grandes cantidades de solutos.
808
En los lactantes los signos corresponden a una deshidratacin leve, moderada o grave segn las
prdidas. En los nios mayores y en los adolescentes, de acuerdo con la severidad del cuadro,
puede hallarse la piel y las mucosas secas (la lengua puede estar desde ligeramente spera hasta
totalmente seca y rasposa, como papel de lija), hundimiento de los globos oculares, llenado capilar
lento (2 segundos o ms), pulsos perifricos lentos y dbiles y finalmente choque.
Para evaluar la deshidratacin se utilizan los mismos signos y clasificaciones utilizadas en la
evaluacin de la deshidratacin del nio con diarrea, que en resumen son:
Se clasifica con DESHIDRATACIN GRAVE al nio que tiene dos o ms de los siguientes
signos: letrgico o inconsciente, no puede beber, ojos hundidos o pliegue cutneo vuelve al
normal muy lentamente, en 2 o ms segundos.
Se clasifica con ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN al nio que tiene 2 o ms de los
siguientes signos: intranquilo o irritable, bebe vidamente con sed, ojos hundidos o signo del
pliegue cutneo lento, es decir, que vuelve al estado normal en menos de 2 segundos.
Se clasifica como ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN al nio que no se clasifica en ninguna
de las dos anteriores y presenta uno de los siguientes signos: diarrea de alto gasto, vmito
persistente o rechazo a la va oral.
Se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN al nio que no cumple los criterios para
clasificarse como deshidratacin grave, algn grado de deshidratacin o alto riesgo de
deshidratacin.
44 DETERMINAR: La glucosa en orina (glucosuria)
La glucosuria es una medida de la concentracin de glucosa en la orina. En la persona no
diabtica no se excreta glucosa por la orina. Sin embargo, cuando los niveles de glucosa
en sangre exceden la capacidad del rin para filtrar y reabsorber (ms de 180 mg/dl), este
permite la salida de la glucosa a travs de la orina y se produce glucosuria.
En muchos pases la glucosuria es el mtodo ms asequible por las siguientes razones: se
relaciona con el umbral renal de excrecin urinaria (160 - 180mg/dl en edades peditricas); es
ms econmico; brinda informacin til ya que, aunque diferente a la glicemia (concentracin
de glucosa en sangre, que es puntual) refleja un promedio de los valores de glicemia durante
las horas anteriores a la miccin y es una determinacin menos traumtica que la glicemia,
en la medida en que no requiere la extraccin de sangre sino que puede realizarse con una
muestra de orina.
44 DETERMINAR: La cetonuria (cuerpos cetnicos en orina)
Cuando el organismo carece de la cantidad suficiente de insulina para permitir la entrada a las
clulas de la glucosa sangunea, utiliza grasas como fuente de energa cuya metabolizacin
origina cuerpos cetnicos. La presencia de cuerpos cetnicos en la sangre (cetonemia) y
posteriormente en la orina (cetonuria) es un indicador de que los niveles de insulina en sangre
son insuficientes.
44 DETERMINAR: La glicemia (glucosa en sangre)
La glucosa circula normalmente en la sangre y es la principal fuente de energa del organismo.
El diagnstico de diabetes mellitus debe hacerse de acuerdo con los siguientes criterios:
Glicemia 200 mg/dl con sntomas clsicos de diabetes en hallazgo casual.
Glicemia en ayunas 126 mg/dl con ayuno de 8 horas.
Glicemia en ayunas < 126 mg/dl y glicemia postcarga 200 mg/dl.
809
Postcarga 1,75 gr de glucosa/Kg. de peso con un mximo de 75 gr o una comida con suficiente
cantidad de hidratos de carbono.
Para determinar la glicemia pueden utilizarse una determinacin de laboratorio o tiras reactivas:
Por laboratorio:
Si se tiene acceso a un laboratorio competente, que tiene control de calidad frecuente de las tcnicas
que realiza, se pueden solicitar las determinaciones de glucosa en sangre o en orina, especialmente
si no se dispone de tiras reactivas
Con tiras reactivas:
Existen numerosos tipos de tiras reactivas, tanto para determinaciones en sangre como en orina. Si
se utilizan siguiendo las instrucciones y recomendaciones de los laboratorios que las producen son
muy confiables y permiten una determinacin rpida de la concentracin de glucosa en sangre o en
orina.
Sea cual fuere el mtodo que se utilice, se debe cuidar que no se utilicen tiras ni reactivos vencidos,
ya que no garantizan el resultado de la determinacin.
3. CLASIFICAR AL NIO CON POLIURIA Y/O POLIDIPSIA

Existen tres posibles clasificaciones que orientan la toma de decisiones luego de evaluar a un nio
con poliuria y/o polidipsia. Todo nio que se evala por alguno de esos sntomas con el fin de
determinar si tiene diabetes mellitus debe tener una de estas clasificaciones. Estas son clasificaciones
de riesgo y NO UN DIAGNOSTICO. Son ellas:
CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA
DIABETES MELLITUS
POSIBLE DIABETES MELLITUS
CETOSIS O
CETOACIDOSIS
DIABTICA
Referir urgente al hospital

segn las normas de
REFIERA
Estabilizar
Iniciar rehidratacin e insulina

Sin deshidratacin o con algn grado de
deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin
Glucosuria positiva y cetonuria negativa
Glicemia 200 mg/dl
DIABETES
MELLITUS
Referir URGENTE al hospital

segn las normas de
REFIERA
Iniciar rehidratacin e insulina

Sin signos de deshidratacin o con alto riesgo de
deshidratacin
Glucosuria positiva o negativa y cetonuria
negativa
Glicemia < 200 mg/dl
POSIBLE DIABETES
MELLITUS
Realizar una determinacin de

glicemia post-sobrecarga

Algn grado de deshidratacin o deshidratacin
grave
Glucosuria y cetonuria positivas
Glicemia 200 mg/dl
810

Todos los nios que presentan simultneamente los siguientes signos:
Algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave, y
Glucosuria positiva, y
Cetonuria positiva, y
Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl.
Deben clasificarse como CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA. Recuerde que usted est
clasificando, no haciendo un diagnstico, y aunque no todos los nios que usted clasifique de este
modo sern confirmados con este diagnstico, cuando usted detecte estos casos, es conveniente
que los refiera para que se haga una evaluacin adicional y se trate el problema en un hospital. Antes
de referir al nio al Hospital usted deber administrarle algunos tratamientos, incluyendo aquellos
que permitan estabilizarlo y que inicien la hidratacin y el manejo con insulina si es necesario.
DIABETES MELLITUS
Todos los nios que presenten simultneamente los siguientes signos:
Algn grado de deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin o sin deshidratacin, y
Glucosuria positiva, y
Cetonuria negativa, y
Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl.
Deben clasificarse como DIABETES MELLITUS. Estos nios tambin deben ser referidos a un
Hospital y, si presentan deshidratacin, se debe tambin iniciar rehidratacin.
POSIBLE DIABETES MELLITUS
Todos los nios que presenten simultneamente los siguientes signos:
Sin signos de deshidratacin o alto riesgo de deshidratacin, y
Glucosuria positiva o negativa, y
Cetonuria negativa, y
Glicemia menor de 200 mg/dl.
Deben clasificarse como POSIBLE DIABETES MELLITUS. A stos nios se les deber hacer un
estudio adicional antes de llegar a la clasificacin definitiva. En stos nios se deber determinar la
glicemia postcarga.
3.1. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DESPUS DE

DETERMINAR LA GLICEMIA POST-SOBRECARGA
En un nio que presenta poliuria y/o polidipsia, que no tiene signos de deshidratacin o tiene alto
riesgo de deshidratacin, que tiene una cetonuria negativa y una glicemia menor de 200 mg/dl
pero que tiene glucosuria positiva, no puede descartarse que tenga diabetes mellitus, por lo cual es
clasificado como POSIBLE DIABETES MELLITUS. Esto se debe a que la presencia de glucosa en orina
(glucosuria) es un hallazgo anormal y puede indicar que el nivel de glucosa en sangre ha estado
por encima de lo normal, superando de este modo el nivel lmite de reabsorcin tubular renal. Esta
811
situacin puede darse an cuando la glicemia sea normal en el momento de la determinacin, ya

que el nivel de glucosa puede haber estado por encima de lo normal anteriormente, habiendo sido
este hecho el que dio lugar a la presencia de glucosa en orina.
Para determinar si este ha sido el caso, se debe realizar una determinacin de glicemia postcarga, que
consiste en medir la concentracin de glucosa en la sangre antes y despus de ingerir una cantidad
determinada de glucosa. Esto expone al organismo a tener que procesar en un tiempo limitado un
exceso de glucosa y a demostrar que conserva intacta su capacidad de metabolizar la glucosa sin
exceder el lmite de concentracin de glucosa en sangre considerada normal.
Realice una determinacin de glicemia post-sobrecarga de la siguiente manera:
Si usted tiene glucosa, administre 1,75 g/Kg, hasta un mximo de 75g, diluyendo la glucosa al
20% en agua o infusin. Puede agregarle jugo de limn para que el gusto de la solucin no sea
tan dulce.
Si usted no tiene glucosa, administre al nio una comida que contenga por lo menos tres
cucharaditas de azcar diluidas en una infusin o leche con dos tajadas de pan cubiertas
con abundante mermelada de frutas. No le agregue mantequilla o grasas en general porque
retardan la evacuacin gstrica.
Tanto en uno como en otro caso, no deben pasar ms de diez minutos en la ingestin. Dos horas
despus de iniciada la ingestin de la solucin o de la comida, realice una glicemia, realizando la
determinacin con tira reactiva o por laboratorio y clasifique al nio en alguna de las siguientes 3
categoras:
D
IABETES MELLITUS
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
NO TIENE DIABETES MELLITUS
Glicemia postcarga 200 mg/dl
Glicemia postcarga 126 mg/dl y < 200 mg/dl
Glicemia postcarga < 126 mg/dl
DIABETES
MELLITUS
Referir urgente al hospital

segn las normas de
REFIERA
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA
Referir para exmenes

Consulta por pediatra
Reforzar hbitos de
alimentacin saludable
NO TIENE DIABETES
MELLITUS
Buscar otras causas de poliuria

y polidipsia
Reforzar hbitos de
alimentacin saludable
DIABETES MELLITUS
Todos los nios que presenten una glicemia post-sobrecarga mayor o igual a 200 mg/dl deben
clasificarse como DIABETES MELLITUS. A stos nios se los deber referir a un Hospital para estudiar
e iniciar tratamiento adecuado.
812
Todos los nios que presenten una glicemia postcarga entre un valor igual o mayor a 126 mg/dl y
menor a 200 mg/dl deben clasificarse como INTOLERANCIA A LA GLUCOSA, deben ser referidos
para la realizacin de exmenes complementarios y valoracin por pediatra.
Finalmente, todos los nios que presenten una glicemia postcarga menor de 126 mg/dl se clasifican
como NO TIENE DIABETES MELLITUS y se deben evaluar otras posibles causas de poliuria y/o
polidipsia.
EJEMPLO
Clara es una nia de 4 aos de edad. La madre la trajo al servicio de salud porque tiene mucha tos,
est con fiebre hace 3 das y hoy la nota muy decada, somnolienta; no ha querido recibir lquido; no
tiene diarrea, pero la madre la observa muy mal.
El profesional de la salud clasifica el problema de tos de Clara como NEUMONA GRAVE, Clara tena
tiraje subcostal y FR de 60 por minuto, no tena ni estridor ni sibilancia.
El profesional de la salud le pregunt a la madre de Clara: La nia orina mucho o toma mucho
lquido? La madre contesto que en las ltimas 2 semanas Clara estaba pidiendo ms lquido del
normal, la profesora tambin le haba informado que viva con sed y en los ltimos 5 das se estaba
levantando a orinar 2 veces en la noche, pero a la madre le pareci normal porque Clara estaba
recibiendo mucho lquido. Luce ms flaca pero hace mucho ejercicio.
Como la respuesta a la pregunta sobre la presencia de poliuria o polidipsia fue afirmativa, el
profesional de la salud evalu a Clara para detectar la posibilidad de Diabetes. A continuacin se
encuentra la manera como registr el profesional los datos de Clara en la seccin de la historia clnica:
Clara no haba tenido diarrea pero se observaba muy deshidratada; estaba letrgica, sus ojos se
apreciaban hundidos, no poda beber en ese momento por el estado de conciencia, el pliegue
regresaba a su lugar lentamente.
El profesional de salud realiz una glicemia por tira a Clara y observ que estaba muy elevada, Clara
pareca muy grave y sptica por la neumona grave, pero en realidad Clara tena una CETOSIS O
CETOACIDOSIS DIABTICA y estaba descompensada por la NEUMONA GRAVE que presentaba. Clara
fue referida a un nivel de mayor complejidad, posterior a la estabilizacin e iniciacin de hidratacin
y antibitico.
813
EJERCICIO
Caso 1:
Ricardo va a cumplir 5 aos de edad, la madre lo lleva al servicio de
salud para un control de crecimiento y desarrollo y la aplicacin de las
vacunas. El profesional de salud pregunt si Ricardo tena tos, diarrea,
fiebre o problema de odos y la madre responde que no. Pregunta
si orina mucho o toma mucho lquido y la madre dice que s, que
siempre hay que estar entrando en todos lados al bao porque orina
unas 15 veces en el da.
El profesional de salud decide indagar por la posibilidad de diabetes; al interrogatorio la madre
cont que Ricardo orina muchas veces, ella no recuerda bien cuanto; no se orina en la cama, no ha
perdido peso, pero siempre ha sido muy flaco, su apetito no es bueno, ella dice que se llena de todo
el lquido que toma.
Ricardo no presentaba signos de deshidratacin. El profesional explor por tira la presencia de
glucosuria y cetonuria, las cuales fueron negativas y la glicemia por tira fue de 100 a 120mg/dl.
A continuacin se encuentra el formulario de registro de Ricardo, complete la informacin y realice
la clasificacin que corresponde. Recuerde utilizar el cuadro de procedimientos.
814
1.
Cmo clasific a Ricardo?
2.
Qu debe hacer el profesional de salud?
3.
Al da siguiente se realiz una glicemia post sobrecarga, se administr un desayuno a Ricardo
y la toma a las 2 horas fue de 130 mg/dl. Cmo clasificara ahora a Ricardo?
Caso 2
Ana tiene 18 meses de edad. La madre consulta porque hoy la encuentra muy dormida, no se quiere
mover y no reacciona bien. Refiere que ayer estaba bien. El mdico evala a Ana y encuentra que est
letrgica, no ha convulsionado, no ha vomitado, hoy no recibe lquido por su estado de conciencia.
No ha presentado tos, pero tiene una FR de 72 por minuto y FC 166 por minuto.
No tiene diarrea, no tiene fiebre y no tiene problema de odos, su estado nutricional es adecuado. El
profesional de salud pregunta si Ana orina mucho o toma mucho lquido y la madre contesta que es
difcil saber, pero que siempre le est dando en el bibern agua de ms porque le parece vivir con
sed y que todava tiene paales pero tiene que cambiarla cada 2 horas porque viven llenos de orina.
El profesional decide evaluar la posibilidad de diabetes: Ana orina ms durante el ltimo mes y como
tiene paal siempre se orina en la noche, ha perdido peso en el ltimo mes, a los 17 meses peso 11
Kg. y ahora peso 9.5 Kg., su apetito est aumentado.
El profesional evalu la hidratacin de Ana y la encontr letrgica, con ojos hundidos, signos de
pliegue lento y llenado capilar a 4 segundos. Realiz glicemia que fue de 590 mg/dl, coloc una
bolsa recolectora y realiz glucosuria y cetonuria las cuales fueron ambas positivas a ++++.
Complete la historia clnica y clasifique el problema de Ana.
815
Caso 3
Manuel tiene 3 aos. Fue llevado a consulta al servicio de salud porque la madre refiere que debe
tener un problema en la orina. Desde hace un mes se est orinado en la cama de noche; l ya
controlaba bien esfnteres y lo han regaado, castigado y prometido muchas cosas pero el problema
sigue.
En la evaluacin Manuel no tiene tos, ni diarrea, no tiene fiebre ni problema de odos. Desde el punto
de vista nutricional Manuel se observa en sobrepeso; al evaluarlo, tiene un a ndice de Masa Corporal
mayor del percentil 95, est OBESO. La madre est orgullosa del peso de Manuel, porque es un nio
muy saludable. La madre tambin es obesa. A Manuel lo cuida la abuela que es obesa y diabtica.
Ante la poliuria/nicturia, el profesional de salud decide evaluar la posibilidad de diabetes en Manuel.
Manuel tiene poliuria hace 1 mes, acompaada de nicturia. No ha perdido peso y su apetito es
exagerado. No tiene signos de deshidratacin. Se recoge una muestra de orina que por tira evidencia
cetonuria negativa, pero glucosuria ++. Se realiza una glucometra y el resultado es 250 mg/dl.
A continuacin se encuentra la historia clnica de Manuel, compltelo y escriba su clasificacin:
816
4. TRATAR AL NIO CON POLIURIA Y/O POLIDIPSIA

En las secciones anteriores se describieron las posibles clasificaciones para un nio con poliuria
y/o polidipsia, segn los hallazgos de la evaluacin, incluyendo la clasificacin de los casos que
requirieron de la determinacin de la glicemia postcarga. Con base en estos procedimientos, un
nio con poliuria y/o polidipsia puede clasificarse finalmente como:

CETOSIS O CETOACIDOSIS DIABTICA.

DIABETES MELLITUS
En esta seccin se presentan las indicaciones de tratamiento para cada una de las clasificaciones.
Aunque el tratamiento de las clasificaciones graves se realizar en una Institucin de mayor
complejidad, quiz usted necesite iniciar el tratamiento mientras se refiere al paciente; en algunas
ocasiones, por las condiciones geogrficas, no lograr que el nio tenga acceso a un servicio
especializado hasta varios das despus; por esta razn se hace un resumen del tratamiento a realizar.
El manejo del nio diabtico en zonas remotas y rurales del pas puede ser realizado con xito por un
pediatra o un mdico con formacin y experiencia en diabetes infantil; sin embargo, la Asociacin
Colombiana de Endocrinologa Peditrica recomienda que, sin importar la ubicacin geogrfica del
paciente, debe tener acceso a consulta con endocrinlogo pediatra mnimo 3 veces al ao, para
coordinar con el grupo regional de manejo las pautas de tratamiento, educacin y seguimiento.
El objetivo del tratamiento es conseguir un adecuado control metablico para evitar complicaciones
agudas y crnicas, asegurando una buena calidad de vida para el nio diabtico. El tratamiento se
basa en tres pilares que son: insulina, dieta y ejercicio, con una adecuada educacin del nio y su
familia en cada componente para lograr un adecuado autocontrol de la enfermedad.
INSULINA:
Antes de mencionar los diferentes tratamientos segn las clasificaciones usted debe conocer los
diferentes tipos de insulina que se encuentran disponibles en Colombia para uso en nios:
INSULINA
HUMANA
ANLOGA
PREPARACIN
INICIO
ACCIN
PICO DE
ACCIN
DURACIN DE
ACCIN
Accin corta
(neutral)
(cristalina)
30 min. 1 hora
2 4 horas
5 8 horas
Accin
intermedia
(isfana) (NPH)
1 2 horas
4 12 horas
16 24 horas
Accin intermedia (lente)
1 2,5 horas
6 15 horas
24 horas
Accin rpida
15 30 minutos
1 3 horas
3 5 horas
Basal (glargina)
2 4 horas
ninguno
24 horas
Basal (detemir)
1 2 horas
6 12 horas
20 24 horas
817
La dosis de insulina se adapta a las circunstancias y necesidades de cada paciente y cambian a

menudo en nios y adolescentes. Factores que afectan la dosis de insulina son: la edad, el peso, la
etapa de la pubertad, la duracin de la diabetes, la ingesta y la distribucin de alimentos; el ejercicio,
las rutinas diarias, los resultados de la vigilancia y las enfermedades intercurrentes. Como gua
general, la dosis diaria total de insulina es la siguiente:
Fase de remisin parcial (cualquier edad): < 0,5 U/kg/da
Nios preadolescentes (despus de la remisin parcial): 0,7 1 U/kg/da.
Durante la pubertad (despus de la remisin parcial): 1,2 1,5 U/kg/da o ms
La distribucin de la dosis total diaria de insulina es muy variable entre individuos y requiere
titulacin individual. Algunas de las distribuciones tpicas son:
Regmenes de dos inyecciones al da: generalmente se d el 60 75% de la dosis diaria de
insulina en la maana y el 25 40% en la noche, siendo aproximadamente el 30% de cada
dosis de insulina de accin corta.
Regmenes bolo/basal: tpicamente se administra el 40 60% del total diario en insulina de
accin prolongada, 1 o 2 veces al da y el resto dividido en bolos preprandiales.
Terapia de bomba de insulina: tpicamente 45 60% (nivel ms bajo de este rango en nios
pequeos y extremo superior de este rango en adolescentes) del total diario de insulina se
administra como insulina basal y el resto es proporcionado por bolos preprandiales.
Los requerimientos de insulina basal por lo general se reducen considerablemente, alrededor
del 20% cuando se usan regmenes fisiolgicos con glargina o bombas de insulina.
Algunas recomendaciones importantes:
El manejo intensivo, incluyendo las
mltiples inyecciones diarias o bombas
de insulina, la educacin, la vigilancia
intensiva y el apoyo psicosocial de la
diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora
el control metablico y reduce el riesgo
de complicaciones microvasculares y son
la recomendacin actual para el manejo
ptimo de diabetes en pediatra.
Independiente del rgimen de insulina el
tratamiento del diabtico incluye adems
la dieta, el ejercicio y la actividad fsica,
el monitoreo de glucosa en sangre, la
educacin inicial y continua, seguimiento
mdico peridico y la atencin psicolgica.
La dosis de insulina debe adaptarse a cada
paciente, siempre debe ser individualizada.
Se recomienda que la insulina sea aplicada en el abdomen, nalgas o muslos. La parte superior
del brazo en general no se recomienda debido a la fina capa de tejido subcutneo en este sitio
y el aumento del riesgo de inyeccin intramuscular (y por tanto accin ms rpida).
El riesgo de inyeccin intramuscular se minimiza mediante el uso de la tcnica del pellizco con
dos dedos, usando agujas 6 mm y aplicando la inyeccin con un ngulo de 45O.
Las agujas de 5 o 6 mm pueden ser apropiadas en los nios delgados o aquellos que utilizan
plumas de insulina.
818
L os profesionales de la salud deben educar y alentar a los nios y sus familias para que
adquieran destrezas en el ajuste de la dosis de insulina.
Las siguientes son las recomendaciones en las metas valores de glicemia para la Asociacin
Americana de Diabetes:
Preescolares y prvulos: preprandial 100 180, postprandial 110 200 y HbA1c >7,5% - <8,5%
Escolares: preprandial 90 180, postprandial y nocturna 100 180, HbA1c <8%
Adolescentes: preprandial 90 130, postprandial y nocturna 90 150 y HbA1c <7,5%
En los nios pequeos, en los cuales existe la mayor preocupacin por los efectos de
la hipoglicemia en el cerebro en desarrollo, las metas de glicemia han de ser ms laxas,
permitiendo mayores valores de glicemia.
Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos:
En diferentes momentos del da de pre y postprandialmente con el fin de obtener un perfil de
las 24 horas
Antes, durante y despus de hacer ejercicio
Durante las enfermedades intercurrentes
Si se sospecha de hipoglicemia
Tras el tratamiento de la hipoglicemia
Durante los das de enfermedad.
La HbA1c es la nica medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con
complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante
los ltimos 2 3 meses. Se recomienda al menos 2 mediciones por ao en los pacientes que estn
cumpliendo los objetivos del tratamiento y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo
tratamiento ha cambiado o que no estn cumpliendo las metas glicmicas.
4.1. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO

El nio con cetosis o cetoacidosis diabtica debe ser referido de urgencia al hospital de mayor nivel
para el manejo del nio; sin embargo, es importante mientras se refiere que inicie el tratamiento.
La cetoacidosis diabtica es un trastorno que amenaza la vida. Se debe a la disminucin de la
concentracin de insulina circulante, en asociacin con la resistencia a la insulina y el aumento de
la produccin de hormonas contra-reguladoras como el glucagn, las catecolaminas, el cortisol y la
hormona del crecimiento.
Los criterios bioqumicos para el diagnstico de la cetoacidosis diabtica incluyen:
Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl
pH venoso < 7,3 o bicarbonato < 15 mmol/L
Evidencia de cetonemia y/o cetonuria.
La cetoacidosis diabtica puede ser clasificada por la severidad de la acidosis:
Leve: pH venoso de 7,25 7,30; bicarbonato 10 15 mmol/L
Moderada: pH 7,1 7,24; bicarbonato 5 10 mmol/L
Severa: pH < 7,1; bicarbonato < 5 mmol/L
819
La cetoacidosis diabtica se asocia normalmente a deshidratacin de al menos el 5%, vmitos

y somnolencia. En pediatra, los factores ms comunes desencadenantes de cetoacidosis son la
infeccin y las enfermedades intercurrentes.
El manejo siempre deber ser dirigido por un pediatra con entrenamiento y experiencia en el manejo
de la cetoacidosis diabtica. El nio debe ser atendido en una unidad de tercer nivel de atencin.
Recuerde que debe remitir cuanto antes al paciente; es tan grave no manejar la cetoacidosis, como
un manejo inadecuado. Cargas e hidratacin rpida pueden llevar a edema cerebral y causar la
muerte del paciente.
Un resumen del tratamiento de la cetoacidosis diabtica se describe a continuacin:
No se requiere bolo de cristaloide a menos que el paciente se encuentre en choque. Recuerde
que la cetoacidosis cursa siempre con deshidratacin y gasto urinario normal.
Lquidos: En caso de requerir bolo se recomienda SS 0,9% 10 20 ml/kg en una hora y
continuar con los lquidos basales as:
SS 0,9% 500 ml, ms potasio al 4% (es decir, 10 ml de cloruro de potasio en cada 500
ml de mezcla): lquidos basales (1500 ml/mt2) ms el dficit de acuerdo al grado de
deshidratacin, 10% - 20%.
Pasar la mitad de los basales + 1/3 del dficit en las primeras 8 horas y el resto para las
siguientes 16 horas por 48 horas.
No usar solucin salina al medio.
Insulina: NO se requiere bolo inicial de insulina
Iniciar insulina cristalina en infusin a 0,1 U/kg/hora. Preparar la mezcla estndar as: 100 ml
de SS 0,9% + 10 U de insulina cristalina + 1 cc de bicarbonato de sodio. 1 cc/kg/hora de la
mezcla es igual a 0,1 U/kg/hora. Ejemplo: si el paciente pesa 20 kg, inicie 20 ml/hora que es
igual a 2 U/hora de insulina (es decir, 0,1 U/kg/hora).
Cuando los niveles de glicemia se encuentren menores a 250 mg/dl cambiar lquidos a DAD
5% con potasio 4% y disminuir la infusin de insulina a 0,05 U/kg/hora e iniciar tolerancia a
la va oral con agua.
Cuando mejora la hidratacin, mejora el estado de conciencia y el nio tolera la va oral
cambiar la insulina de infusin intravenosa a bolos subcutneos.
Esquema de insulina subcutnea: 0,7 U/kg/da. Se administra 2/3 de la dosis en la maana
(1/3 de insulina cristalina y 2/3 de insulina NPH) y 1/3 de la dosis en la noche antes de la
cena (1/2 de insulina cristalina y 1/2 de insulina NPH).
La insulina intravenosa se debe mantener por 1 a 2 horas despus de iniciado el esquema
de insulina subcutnea.
Los valores de pH srico NO son vlidos para el manejo. No se debe administrar bicarbonato
de sodio.
Se deben realizar controles de glucometra cada 30 minutos a cada hora inicialmente y control
de potasio cada 4 horas.
4.2. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DIABETES MELLITUS

Todo paciente que se diagnostique de diabetes debe ser hospitalizado para iniciar educacin
diabetolgica y manejo por un equipo multidisciplinario de diabetes que incluya asistencia
psicolgica, nutricionista y personal capacitado para educar en diabetes tipo 1. Los nios debern
ser referidos a un centro de IV nivel donde se disponga de endocrinologa peditrica.
820
Si no hay signos de deshidratacin, refiera al hospital, recomendando a la madre o acompaante

que contine la dieta habitual del nio, sin alimentos o bebidas dulces y sin el agregado de azcar.
Utilizar como bebida agua, leche, caldo, en partes iguales, sin restriccin (aproximadamente un
mnimo de 100 ml/kg/24 horas).
Si no tolera la va oral, administrar solucin salina normal 0,9% inicialmente de mantenimiento, ms
sustitucin de las prdidas estimadas en 24 48 horas. Si la glicemia se encuentra por encima de 280
mg/del, colocar bolo de insulina cristalina subcutnea, de 0,1 U/kg/dosis, antes de referir.
Si el paciente tolera va oral, mantenga la hidratacin por va oral, el nio ingerir agua en cantidades
abundantes; es ideal que lo haga.
Este paciente debe ser referido URGENTEMENTE, para iniciar el manejo del nio diabtico referido
anteriormente.

Indique a la madre que el nio debe ser evaluado en un Hospital para confirmar el diagnstico, pero
que no es necesario referirlo con urgencia. Coordine con la madre para que el nio sea llevado a un
hospital en el transcurso de la siguiente semana y escriba una nota de derivacin para que la madre
la presente al servicio al que derive al nio.
Aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio, indicndole que contine con la alimentacin
habitual en cantidad pero que disminuya el consumo de bebidas dulces, tratando de suprimirlas
totalmente, y reemplazndolas por el agua potable, sin restriccin. Desaconseje el agregado de
azcar a las comidas y el consumo de dulces y otros alimentos con alto contenido de azcar.

Indique a la madre que la poliuria y/o polidipsia del nio no parece estar asociada a un trastorno del
metabolismo del azcar y aconseje sobre la importancia de hacer un seguimiento de la cantidad y
frecuencia con que orina el nio as como de la ingesta de agua.
Coordine con la madre para realizar una nueva evaluacin del nio en dos semanas o antes, si se
presenta algn signo de enfermedad adicional o de alarma.

Es importante que el personal de salud del primer nivel ayude a reforzar los conocimientos que
debe tener la madre del nio ya diagnosticado como diabetes, ya que podr volver a ese primer
nivel; muchas veces tendr que ser el primer nivel el que realice algunos controles por distancias e
imposibilidad de acceso al tercer nivel y limitar los controles del tercer nivel a 2 - 3 por ao.
821
La diabetes mellitus es una enfermedad de manejo especializado, sin embargo, corresponde al

primer nivel de atencin hacer el diagnstico inicial y asegurar la referencia. Una vez se ha iniciado
el manejo el paciente, muchos de los controles por otras enfermedades se hacen en el primer nivel.
La madre no siempre tendr acceso al nivel especializado, por esta razn es importante en toda
consulta de un nio diabtico recordar a la madre que:
Siempre que consulte debe informar al personal de salud que el nio es Diabtico.
Todo nio diabtico debe llevar siempre consigo una identificacin con nombre, domicilio,
telfono y el diagnstico de DIABETES TIPO 1.
Debe reforzarse la importancia de cumplir con los controles especializados y con el tratamiento
recomendado.
El monitoreo del paciente debe hacerse en casa por glucometras entre 3 a 5 por da
segn el control metablico del paciente.
Si no es posible realizar el monitoreo del paciente en casa, se har en el servicio de primer nivel.
Deben organizarse unas fechas, por ejemplo 2 veces por semana, en que el paciente consulte
para realizar glucosuria y glicemia cuando no es posible y no se dispone de glucmetro.
Recordar los signos de alarma que indican la posibilidad de hipoglicemia para consultar de
inmediato:
Recordar la importancia de ajustar el manejo o consultar ante cualquier infeccin intercurrente

(gastroenteritis, infecciones respiratorias, etc.)
6. PROPORCIONAR ATENCIN DE
REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO
Los nios clasificados como diabetes mellitus con o sin cetoacidosis, sern referidos.
El nio clasificado como INTOLERANCIA A LA GLUCOSA deber volver a control en 14 das para
asegurar que asisti a la consulta para continuar estudios a la que fue referido, en esta consulta de
control:
yy PREGUNTAR:
Consult al especialista? Est siguiendo las indicaciones dadas? Cumple la dieta ordenada?
Si la respuesta es afirmativa felicitar a la madre y reforzar la importancia de continuar con los
controles recomendados en el nivel de referencia y con los controles necesarios del primer
nivel para vacunas o controles de crecimiento y desarrollo.
Si la respuesta es negativa y la madre no ha consultado, repetir glicemia para asegurar que no
se encuentre en valores de referencia URGENTE y reforzar la importancia de la consulta en el
nivel especializado; asegurar con trabajo social la consecucin de la cita o ayudar a resolver
con la madre los inconvenientes presentados.
822
EJERCICIO
En el mdulo se evaluaron y clasificaron 3 nios; a
continuacin escriba los planes de manejo de cada uno
de ellos y el seguimiento posterior que debe realizarse.
Caso 1 Ricardo:
Caso 2 Ana:
Caso 3 Manuel:
Cuando termine revise sus respuestas con el facilitador
823
Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los nios; para aquellos
que an lloran cuando un nio muere en su institucin; para los que quieren ver crecer a los nios
saludables y para los que an suean con ayudar a la poblacin colombiana, con modificar las
estadsticas de morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que estn trabajando
y dejar huella.
Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con los servicios de salud
y profesionales dedicados a ensear prevencin y a promocionar prcticas saludables modificar el
futuro de los nios.
Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de parte de todos aquellos
nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana.
Siempre se ha hecho nfasis en el factor tiempo

La prisa es el peor enemigo de la medicina
No se debe correr durante toda la consulta
Se debe delegar lo delegable
Simplificar lo simplificable
Y dedicarse con suficiente calma
A lo que es imprescindible
Ernesto Plata Rueda
Las grandes obras las suean los santos locos,

Las construyen los luchadores natos,
Las aprovechan los cuerdos
Y las critican los intiles crnicos
El Loco Quinche
824
Atencin integrada a las

enfermedades prevalentes
de la infancia
Libro
Clnico
2 0 1 2
Organizacin Panamericana de la Salud, 2012
Carrera 7 No. 74-21, piso 9 Bogot D.C., Colombia
Tel. +57-1 3144141
Fax. +57-1 2547070
w w w. p a h o. o r g / co l

Libro Curso Clínico 2012

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Libro Curso Clínico 2012

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Curso Clnico

Beatriz Londoo Soto

Ana Cristina Nogueria

AIEPI - Libro Clnico

Referentes tcnicos Convenio 485/11 suscrito entre el Ministerio de Salud y Proteccin

Coordinadora Tcnica Convenio 485/11

Consultor Nacional Lnea AIEPI

ELVIS ARIAS GUEVARA

AIEPI - Libro Clnico

LUZ ESTELLA CAICEDO

FREDY ALBERTO FORERO

CARLOS MEDINA MALO

RAFAL NASSER ALKAYSSI

ANA ISABEL ROSSELLI

SADY RAISH ABURAD

ADRIANA LUQUE TRUJILLO

CSAR VERBEL MONTES

AIEPI - Libro Clnico

Catalogacin en la fuente Centro de Conocimiento Colombia

En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero de nio/nia para facilitar la lectura,

AIEPI - Libro Clnico

AIEPI - Libro Clnico

La estrategia AIEPI consta de tres componentes: el clnico, el comunitario y el de organizacin local.

Tiene una connotacin de justicia e igualdad social con responsabilidad

Es un valor moral que tienen las personas cuando son congruentes y

AIEPI - Libro Clnico

e Mecanismos de coordinacin entre sectores e instituciones para la

Toda accin orientada directa o indirectamente a influir sobre las tomas

Grupo de personas trabajando de manera coordinada en la ejecucin de

El seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por el

Decisin y compromiso poltico

Accin orientada a comprometer directa o indirectamente a participar

La tica estudia la moral y determina que es lo bueno y, desde este

A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?

AIEPI - Libro Clnico

AIEPI - Libro Clnico

1. El proceso de atencin integrada de casos

- Tratamiento y referencia urgente (color rojo)

AIEPI - Libro Clnico

Tratar: Significa prescribir, administrar los tratamientos o procedimientos (hidratacin oral,

AIEPI - Libro Clnico

AIEPI - Libro Clnico

2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de Procedimientos, que muestra

3. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN EN SALUD

AIEPI - Libro Clnico

ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN:

AIEPI - Libro Clnico

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE

AIEPI - Libro Clnico

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

Objetivos del aprendizaje

La mayora de los factores de riesgo estn presentes antes de la concepcin.

AIEPI - Libro Clnico

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

1.1 CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL

EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO ANTES DE LA GESTACIN

AIEPI - Libro Clnico

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

sorpresa y menos un accidente. La juventud debe manejar adecuadamente el tema de las

AIEPI - Libro Clnico

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la carga de