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INTRODUCCIN

La Rotura Prematura de membranas se define como la rotura espontnea de


las membranas corioamnioticas antes de que se inicien las contracciones
uterinas del parto despus de las 20 semanas de gestacin.
Su frecuencia oscila entre el 16 y el 17% aceptndose como cifra media el 10%

siendo ms frecuente en partos prematuros (20 al 32%) y como en las


gestantes de clase social baja y en aquellas que tienen gestaciones muy
seguidas.

La Ruptura prematura de membranas se considera de mucha importancia


debido a las complicaciones maternas y fetales que puede llegar a producir.
Esta patologa deriva en nacimientos prematuros a los ocho meses, con altos
costos para el sector salud y secuelas para nios y nias que nacen en estas
circunstancias, como ceguera, sordera o parlisis cerebral. Adems de que la
atencin de menores prematuros en Mxico es costosa, ya que cada da de
hospitalizacin tiene un costo aproximado de cuatro mil pesos y al menos deben
permanecer un mes en el nosocomio.

Las membranas amniticas constituyen una proteccin contra los diferentes


factores que puedan afectar al embarazo, ellos hacen que haya una barrera
protectora entre el medio interno intrauterino y el medio externo (ambiente),
al ocurrir una ruptura de sta antes del momento indicado, se pierde esa
integridad que si no se acta rpido estaramos frente a un grave problema.
Esta patologa tanto a nivel internacional, nacional y regional tiene incidencias
significativas y graves complicaciones. es por ello que. es importante tener en
cuenta, no slo los Gineco-Obstetras, sino todo mdico, ya que la misma se
presenta a cualquier nivel social, raza, religin, cultura, etc. y debemos estar
preparados para tratarla de la mejor forma posible.

DEFINICIN.
La ruptura prematura de membranas (RPM) es una ruptura (apertura) de las
membranas (bolsa amnitica) antes de que se inicie el trabajo de parto. Si la

RPM ocurre antes de las 37 semanas de gestacin, se denomina ruptura


prematura de membranas pretrmino (RPMP).
La RPM se produce en aproximadamente el 10 por ciento de todos los
embarazos. La RPMP (antes de las 37 semanas), en cambio, ocurre en un 2 por
ciento de todos los embarazos.
Otros autores consideran que la ruptura prematura de membranas es Es la
ruptura de las membranas por lo menos una hora antes de iniciado el trabajo de
parto, cuando se habla de un embarazo a trmino (a partir de las 37 semanas).
En un embarazo pretrmino, en cualquier momento.
La RPM, es una emergencia obsttrica, sea cual fuere el tiempo gestacional.
Se puede hablar de un periodo de latencia, que es el periodo que transcurre
entre la ruptura y el inicio del trabajo de parto, este es muy variable.
Se dice que es una RPM prolongada, cuando es de 24 horas (en nuestro medio
12 horas).
a) Riesgos maternos:
- estn todos los cuadros de infeccin;
- si el parto no se ha producido se tiene una
corioamnioitis;
- salpingitis,;
- pelviperitonitis;
-

sepsis.

b) Riesgos feto neonatales:


- hay una inmadurez generalmente en los embarazos
preterminos;

- infeccin cuando la bolsa est rota en ms de 6


horas;
- los accidentes en el parto como prolapsos de cordn
o de miembros superiores o inferiores fetales.
En ambos casos hay un incremento de la morbi mortalidad

CLASIFICACIN.
Adems de artificial y espontnea, puede ser alta cuado se realiza por arriba
del orificio cervical interno, o baja si la ruptura sucede en la luz del mismo.
As tambin puede ser completa cuando tanto el amnios como el corion se
rompen en el mismo sitito, e incompleta si el amnios se rompe por arriba del
orificio interno y el corion en la luz del mismo.

FRECUENCIA.
El promedio general es de 9%, pero vara ampliamente entre 3.4 y 15.8%.

En relacin a la paridad y edad del embarazo, es ms frecuente en multparas y


en embarazos mayores de 36 semanas.

ETIOPATOGENIA.
Las causas que con ms frecuencia favorecen o producen la ruptura prematura
de membranas se engloban en dos grandes grupos:
Causas predisponentes.
Desarrollo inadecuado de las membranas, corioamnioitis local, infiltracin
sangunea corioamnitica por sangrados del tercer trimestre del embarazo,
adherencias entre orificio cervical interno y membranas corioanmiticas,
multiparidad, gran multiparidad, edad del embarazo cercana al trmino,
incompetencia stmico cervical, anomalas congnitas uterinas y cervicales,
polihidramnios, embarazo mltiple.
Causas desencadenantes.
Hipertona uterina por desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o
administracin errnea de oxitcicos, contracciones de Braxton Hicks
intensas, movilidad brusca de miembros en las presentaciones plvicas y
situaciones transversas, exploraciones manual vaginocervical brusca o armada
con amnioscopio, espejo vaginal, esptula para tomas citolgicas, etc, infusin
de soluciones hipertnicas de dextrosa o de cloruro de sodio en la cavidad
amnitica, utilizadas como medio inductores de trabajo de parto, versin por
maniobras externas, contusin abdominal, coito.

CUADRO CLNICO.

Generalmente la salida de lquido por la vulva es de instalacin brusca sin causa


aparente, indolora, continua pero en cantidad variable que depende del sitio y
amplitud dela ruptura y de la edad del embarazo.
Aumenta con el ortostatismo, la deambulacin, los cambios de posicin, las
contracciones uterinas y con el rechazamiento y desplazamiento lateral de la
presentacin.
El aspecto del lquido amnitico es translcido, opalescente, a veces lechoso,
con olor a esperma, en ocasiones contiene vrnix caseoso, lanugo o meconio,
elementos que por s solos confirman el diagnstico de manera irrefutable.
Por medio de la exploracin ginecolgica con espejo vaginal, se corrobora la
salida de lquido amnitico por el canal cervical, si esto no sucede
espontneamente se rechaza o se desplaza lateralmente la presentacin, para
facilitar su salida (signo de Tarnier).
En algunas ocasiones e posible observar directamente el cuero cabelludo o
algn miembro procedente por el cerviz.
Indirectamente se sospecha la ruptura de las membranas, al no tocar el
colchn hdrico entre la presentacin y los dedos del explorador, o al tocar
directamente el cuero cabelludo, miembros o el cordn umbilical.
Afortunadamente el diagnstico en el 805 de los casos se hace clnicamente.
En el 20% restante, es necesario recurrir al laboratorio para poder
descartarlo o corroborarlo.

METODOS AUXILIDARES DE DIAGNOSTICO.


Se dividen en mtodos indirectos como la determinacin del PH vaginal y en
mtodos directos, que investigan lquido amnitico y/ o componentes fetales en
la cavidad vaginal.
a) Mtodos indirectos. La utilidad de la determinacin del pH vaginal, se
basa en que siendo este de 3.5 a 4.5 y el del lquido amnitico mayor de
7, el paso de dicho lquido a la cavidad vaginal al romperse las
membranas, alcaliniza el medio vaginal. El pH vaginal se detecta
poniendo en contacto el lquido existente en el fondo de saco vaginal
posterior o laterales con la cintilla impregnada con substancias reactivas
que se tien de una coloracin de acuerdo con el pH del lquido en
estudio.
Los reactivos que con ms frecuencia se utilizan son: el papel de
nitrazina, el papel con azul de bromotimol y el papel tornasol.
Este mtodo es til slo en el 70 al 85% de los casos, debido a que el pH
vaginal con frecuencia es alcalino a causas diversas, infecciones e
infestaciones crvico-vaginales, a la presencia de sangre, de jabn y de
algunas soluciones antispticas de uso vaginal, que dan falsas positivas,
las falsas negativas dadas por largos periodos de latencia y por la escasa
cantidad de lquido en vagina contribuyen al bajo porcentaje de xitos.
Sin embargo, tienen la ventaja sobre otros de ser til desde la 21
Semana del embarazo.

b) Mtodos directos.- Los ms utilizados son la cristalizacin del lquido


amnitico, que se fundamenta en la propiedad de ste, de que al ser
evaporada el agua que contiene, sus solutos cristalizan en horma de
helecho, debido fundamentalmente a su rico contenido en electrolitos,
mucina y protenas.
Es confiable en el 90 al 95% de los casos, ya que tambin la presencia de
los elementos extraos mencionados en el mtodo anterior dan falsas
negativas- las falsas positiva s son raramente dadas por la cristalizacin
del moco cervical.
Para este estudio se hace un frotis con el lquido de fondos de saco
vaginales, se seca y se observa al microscopio con claridad, la tpica
cristalizacin. Tambin tiene la ventaja de ser til de la 21 semana en
adelante.
Otro mtodo importante, es la investigacin de escamas fetales en la
vagina, por medio de frotis del lquido de los fondos de saco vaginales
teidos con colorantes como azul de Nilo, el Acridina naranja y el Sudn
y los utilizados en la tcnica de Papanicolaou.
Todos estos mtodos, excepto el del azul del Nilo son muy laboriosos y
requieren para su adecuada interpretacin, personal entrenado. Son
mtodos de diagnstico indudable, pero especialmente tiles en
embarazos mayores de 32 semanas, ya que en embarazos de menor edad
el porcentaje de clulas fetales en el lquido amnitico es tan bajo que
hace que se elevan las falsas negativas.
Otros mtodos muy tiles, pero poco usados por su potencial peligro de
agresin feta, son: La introduccin a la cavidad amnitica de colorantes
como el azul de Evans o de medios opacos a los rayos X como el Hypaque,
que al ser detectados en la vagina corroboran sin duda el diagnstico de
ruptura de las membranas.

PERIODO DE LATENCIA.
Es el tiempo transcurrido desde el momento en que se rompen las
membranas hasta el momento en que se inicia el trabajo de parto.
Generalmente el 805 de los casos de ruptura prematura de membranas,
tienen un periodo de latencia mximo de 72 horas y es mayor mientras
menor sea la edad del embarazo.

MORBIMORTALIDAD MATERNA.
La principal complicacin de la ruptura prematura de membranas, por su
gravedad y frecuencia es la corio-amnioitis que se presenta como
promedio en el 11% de los casos y vara desde el 0.7 hasta el 29.5%

La explicacin de la alta incidencia de esta infeccin se tiene en:


a) eliminacin de barrera corioamnitica que protega y evitaba el paso
de grmenes patgenos de la vagina a la cavidad amnitica.
b) Alcalinizacin del medio vaginal por el paso del lquido amnitico a la
cavidad vaginal, en consecuencia, destruccin de los Bacilos de
Dderlain substitucin de los mismos por grmenes patgenos,
seguido por la manifestacin clnica de infeccin vaginal que
fcilmente se disemina a la cavidad amnitica.

Otras causas de las complicaciones son la elevada incidencia de


presentaciones plvicas, situaciones transversas y deflexiones de la
presentacin ceflica: que elevan por s mismos el nmero de
distocias y con ellas la frecuencia de aplicacin de frceps, pequeas
y gran extraccin podlica y cesreas, maniobras que se acompaan
de alto ndice de lesiones del tero, vagina, perin, y en menor
frecuencia de vejiga y recto.
El alumbramiento se complica en el 2 al 8% de los casos con la
retencin de fragmentos placentarios y de membranas y desde luego
esto es ms frecuente mientras menor edad tenga el embarazo.
En el puerperio la complicacin sptica ms frecuente es la
endomiometritis, secundaria generalmente a un corioamnioitis latente
o asintomtica, que generalmente pas inadvertida. La mortalidad
materna vara de 0 al 3% y es generalmente tributaria de la infeccin
corioamnitica.

MORBIMORTALIDAD FETAL.
La complicacin fetal predominante es la prematures que vara de 9 a 40% con
promedio de 20%. Esta, asociada a la hipoxia producida pro la infeccin fetal
intrauterina, distocias de contraccin muchas veces secundarias al uso
inadecuado de la oxitocina en la inducto conduccin del trabajo de parto,
trabajo de parto prolongado, prolapso del cordn y al trauma obsttrico
producido por la atencin de las distocias de presentacin, producen una
mortalidad fetal que vara del 2.6 a 11% , con promedio de 6%.

PROFILAXIS.
Para tratar de reducir la frecuencia de la ruptura prematura de membranas,
deben de evitarse las causas ms frecuentes de la misma. La colpocervicitis es
necesario investigarla y tratarla siempre que sea posible antes del embarazo
en el los primeros meses del mismo, proscribir las exploraciones vaginales
manuales o armadas y las irrigaciones vaginales con cnula en el tercer
trimestre del embarazo, disminuir la actividad sexual en el 7. Y 8. Mes y
proscribirla en el 9. Tratar el polihidramnios precozmente, proscribir la
versin por maniobras externas y tratar oportuna y cuidadosamente la
incompetencia istmico cervical.

MANEJO.
En embarazos mayores de 28 semanas con producto vivo privo estudio clnico
de la paciente, corroboracin de la ruptura prematura de membranas e
induccin de la madurez fetal con cortisona o betametasona en dosis nica en
los embarazos de 28 a 34 semanas, se debe iniciar la interrupcin del
embarazo de inmediato por inducto conduccin con oxitocina IV si no existe
contraindicacin para ello o imposibilidad de parto, o por cesrea si el primer
procedimiento falla o y/o hay alguna indicacin precisa para la misma.
Respecto al tiempo que debe prolongarse el intento de interrupcin del
embarazo pro inducto conduccin hay actualmente tendencia en alguno centros
hospitalarios a esperar solamente 24 hora s y si esto no acontece, lo
interrumpen por cesrea apoyados en que la morbimotalidad maternofetal
aumenta en relacin directa a ala duracin el tiempo de latencia.

Nosotros creemos que es posible prolongar la espera hasta 12 horas si las


condiciones fetales y maternas no se alteran y no se detectan signos
sospechosos o incipientes de corioamnioitis.
En los embarazos menores de 28 semanas la conducta e prcticamente la
misma indudablemente con prdida fetal en el 100% de los casos; pero con
ptima proteccin materna. Solo en casos muy especiales como en el que la
futura madre carece de descendientes fu estril o infrtil y no se detectan la
participacin de factores predisponenentes
o desencadenantes de la
corioamnioitis, pueden vigilarse estrechamente los embarazos mayores de 26
semanas por tiempo razonable hasta lograr viabilidad de los productos previa
induccin de madures fetal interrumpir el embarazo o hacerlo de inmediato al
sospechas infeccin coriamnitica.
En bitos basta la sospecha de ruptura prematura de membranas para iniciar
de inmediato la interrupcin del embarazo.
En las pacientes que se ha decidido conducta vigilante debe hacerse lo
imposible para evitar la infeccin coriamnitica con tal fin aconsejamos los
cuidados siguientes:
1)reposo en decbito dorsal o ligero Trendelemburg .
2)Aseo
cuidadoso de genitales.
3)Orientacin en el manejo de toalla sanitaria o del aseo anal.
4)proscribir exploraciones vagino-rectales, coito y duchas vaginales.
5)Registrar pulso y temperatura cada 6 horas.
6)Practicar cultivo de lquido amnitico 1 o 2 veces por semana segn
evolucin clnica.
7) Tratamiento de focos spticos y enfermedades sistmicas.
8)No usar tero inhibidores.
9) Prescribir antibiticos.
10)Registrar frecuencia cardiaca fetal varias veces durante el da.
11)Observar los caracteres del lquido amnitico que hagan sospechar la
corioamnioitis y/o sufrimiento fetal.

CONTRAINDICACIONES
- No realizar tactos.
- No realizar tero inhibicin.
- No realizar especuloscopa

1. Es aquel proceso que se lleva a cabo espontneamente o artificialmente


en embarazos mayores de 20 semanas antes de iniciarse el Trabajo de
parto.
a) Amniorrexis
b) Ruptura Prematura de Membranas
c) Corioamnioitis
d) Placenta previa
e) Ninguna de las anteriores
2.- La Ruptura prematura de membranas se clasifica en:
a) Completa e incompleta.
b) Alta o baja.
c) Simple y compleja
d) Interna y externa.
e) Ninguna de las anteriores.
3.- La ruptura prematura de membranas es ms frecuente en:
a) primigestas
b) Multigestas
c) Embarazos mayores de 36 semanas
d) Embarazos menores de 36 semanas
e) b y c son correctas
4.- Las causas que con frecuencia favorecen o producen Ruptura prematura de
membranas son las siguientes excepto:
a) corioamnioitis local.

b) Adherencias entre el orificio cervical interno y membrana


corioamnitica.
c) Multiparidad.
d) Incompetencia istmico cervical
e) Alcoholismo.

5.- Las causas ms frecuentes de ruptura prematura de membranas se agrupan


en:
a) congnitas y adquiridas
b) predisponentes y desencadenantes
c) locales y sistmicas
d) ninguna de las anteriores
e) Todas las anteriores.
6.- Dentro de las causas desencadenantes tenemos excepto:
a) Hipertona uterina
b) Administracin errnea de oxitcicos
c) Madre diabtica
d) Contracciones de Braxton Hicks intensas
e) Exploraciones manual vagino-cervical brusca armada con
amnioscopio.
7.- El cuadro clnico se caracteriza:
a) salida de lquido por la vulva de aparicin brusca sin causa
aparente.
b) Lquido amnitico ftido.
c) Presencia de dilatacin y borramiento
d) Tarnier negativo
e) Lquido amnitico sanguinolento
8.- las caractersticas del lquido amnitico son las siguientes, excepto:
a) traslcido
b) opalescente

c) en ocasiones contiene vrnix caseoso


d) sanguinolento
e) lanugo o meconio.

9.- Se sospecha de ruptura prematura de membranas, cuando:


a) al no tocar el colchn hdrico entre la presentacin y los dedos
del explorador.
b) Tarnier negativo
c) Valsalva negativo
d) Al no tocar directamente el cuello cabelludo
e) Al no tocar miembros o el cordn umbilical.
10.- Los mtodos auxiliares en el diagnstico de RPM.
a) Indirectos y directos
b) Indirectos y completos
c) Directos y completos
d) Complejos y simples
e) Complejos y completos
11.- La determinacin de pH vaginal es un mtodo indirecto de diagnstico de
RPM mencione las cifras normales
a) 2.5-3.5
b) 3.5-4.5
c) 3-5.5
d) 3.5-6
e) ninguna de las anteriores
12.- Los reactivos que ms se utilizan para determinacin de pH son los
siguientes, excepto:
a) Papel de nitrazina
b) Papel con azul de bromotimol

c) Papel tornasol
d) Papel Hypaque
e) Papel de nitrazina y bromotimol
13.- Este mtodo es til en:
a) 60% de los casos
b) 75% de los casos
c) 70-85% de los casos
d) 50-60% de los casos
e) 90% de los casos
14.- El pH vaginal con frecuencia es alcalino debido a:
a) infecciones e infestaciones crvico vaginales
b) presencia de sangre
c) presencia de jabn
d) presencia de algunas soluciones antispticas de uso vaginal
e) todas las anteriores.
15.- Mencione los mtodos directos de diagnstico para RPM usados ms
frecuentemente..
a)cristalizacin del lquido amnitico
b)pH vaginal
c)frotis con lquido de fondos de saco
d)introduccin de colorantes a la cavidad amnitica
e)introduccin de medios opacos a los rayos X
16.- El mtodo de cristalizacin del lquido amnitico es confiable en:
a) 50% de los casos
b) 80-70% de los casos
c) 90-95% de los casos
d) 100% de los casos
e) 60-65% de los casos
17.- Es el periodo transcurrido desde el momento en que se rompen las
membranas hasta el momento en que se inicia el trabajo de parto.
a) Periodo activo
b) Periodo de reactivacin
c) Periodo de latencia

d) Periodo pasivo
e) Ninguna de las anteriores
18.- Es el periodo de latencia mximo para RPM.
a) 12 horas
b) 18 horas
c) 24horas
d) 48 horas
e) 72 horas

19.- Es la principal complicacin de la RPM.


a) parto prematuro
b) corioamnioitis
c) presentacin plvica
d) encomiometritis
e) ninguna de las anteriores.

20.- La alta incidencia de corioamnioitis es por:


a) Eliminacin de barrera corioamnitica que protega y evitaba el
paso de grmenes patgenos de la vagina a la cavidad amnitica.
b) Alcalinizacin del medio vaginal por el paso del lquido amnitico a
la cavidad vaginal
c) a y b son correctas
d) ninguna de las anteriores
e) destruccin de los bacilos de Doderlain.
21.- La complicacin fetal predominante es:
a) hipoxia
b) prematurez
c) prolapso de cordn
d) trauma obsttrico
e) ceguera y sordera
22.- Las siguientes son medidas profilcticas, excepto:
a) proscribir las exploraciones vaginales manuales o armadas

b) proscibir las irrigaciones vaginales con cnula en el tercer


trimestre del embarazo.
c) Disminuir la actividad sexual en el 7 y 8. Mes
d) Tratar el polihidramnios precozmente.
e) Todas las anteriores

23.-El tiempo que debe prolongarse el intento de interrupcin del embarazo


por inducto- conduccin es:
a) 72 horas
b) 24 horas
c) 18 horas
d) 6 horas
e) ninguna de las anteriores
24.- La conducta a seguir en bitos con sospecha de RPM.
a) utilizar mtodos auxiliares para diagnstico de RPM
b) corroborar la RPM
c) interrupcin del embarazo
d) ninguna de las anteriores
e) todas las anteriores
25.- Son medidas que deben de realizarse para evitar la infeccin
corioamnitica.
a) Reposo en decbito dorsal o ligero Trendelemburg
b) Proscribir exploraciones vagino-rectales, coito y duchas vaginales
c) No usar uteroinhibidores
d) Prescribir antibiticos
e) Todas las anteriores.

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Ginecologa y Obstetricia AMHGO No. 3 IMSS, Tercera Edicin, Mndez
Editores, 2000.