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1.
Introduccin.
2.
Anamnesis psiquitrica.
3.
4.
Pruebas complementarias.
5.
6.
Orientacin teraputica.
7.
Evolucin y epicrisis.
1) INTRODUCCIN:
Podemos definir la historia clnica como aquel documento elaborado, a travs de la
relacin mdico-paciente y dems agentes teraputicos, con la finalidad de extraer datos que
indiquen el rea y las caractersticas de la dolencia del paciente.
La evaluacin del paciente con trastornos psiquitricos va a depender fundamentalmente de
la entrevista clnica en la que, adems de establecer el marco de relacin mdico-paciente y del
proceso teraputico, se procede a la elaboracin de una historia clnica que ha de incorporar, al
menos, una exploracin del estado mental del paciente, una formulacin diagnstica y un
planteamiento teraputico y pronstico.
La historia clnica psiquitrica tiene varias partes: una narrativa, otra crtica y una
ltima reflexiva. La anamnesis y la exploracin del estado mental forman parte de la primera, y
en ambas se encontrarn datos objetivos, aportados por la familia y el enfermo, y datos
subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. La parte crtica de la
historia clnica hace referencia al diagnstico global, al pronstico y al tratamiento. La parte
reflexiva razona los contenidos anteriores. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el
documento.
Uno de los instrumentos ms tiles de los que dispone el mdico es la capacidad para
entrevistar a sus enfermos de forma eficaz. Un entrevistador hbil es capaz de obtener la
informacin necesaria para comprender y tratar al paciente, a la vez que aumenta el
conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboracin y cumplimiento
de las indicaciones del mdico.
El mdico quiere que el paciente abandone la entrevista sintindose comprendido y
respetado, y con el convencimiento de que toda la informacin pertinente y de relevancia ha
sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha emptica. Podemos
remarcar los objetivos ms relevantes de una entrevista clnica:
Anamnesis:
-
Datos de filiacin.
Enfermedad actual.
Exploracin:
-
Exploracin fsica.
Pruebas complementarias.
Orientacin teraputica.
Evolucin y epicrisis.
e) Antecedentes patolgicos:
No psiquitricos: En este apartado se recoger la historia y el estado mdico del
paciente, haciendo constar la existencia de enfermedades somticas, hospitalizaciones,
alergias, tratamientos habituales y tratamientos actuales, estado somtico actual, etc. Es
muy importante profundizar en la historia de consumo de txicos, preguntando
detalladamente sobre cada uno de ellos.
Psiquitricos: Se deben describir los episodios previos que hayan requerido atencin o
tratamiento psiquitrico o psicolgico, haciendo constar su diagnstico, duracin, los
tratamientos realizados, los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. Si
se trata de una enfermedad mental crnica, se describe el tipo de enfermedad, el curso
evolutivo, los episodios de agudizacin y las pocas asintomticas, el grado de
incapacidad, los tratamientos recibidos, y su tolerancia y eficacia, el grado actual de
actividad de la enfermedad, los ltimos tratamiento prescritos, etc.
f) Historia de la enfermedad actual: Pretendemos conocer aspectos como:
Precipitantes: Circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han
coincidido con el inicio del cuadro actual (intervenciones, accidentes, prdidas, etc.).
Sntomas y signos: Clnica referida por el paciente, su orden de aparicin (Ej.: cuadro
iniciado en forma de sntomas depresivos a los que se suman sntomas paranoides
secundarios, o cuadro paranoide primario con sintomatologa depresiva reactiva), su
intensidad y relacin que existe entre ellos. Evolucin del cuadro desde sus prdromos,
duracin, fluctuaciones de la clnica y estado actual.
Consecuencias y efectos de la enfermedad: Cambios en el estilo de vida, hbitos y
costumbres del paciente. Repercusin sobre su capacidad e independencia, sobre su
familia y entorno prximo. Repercusin del cuadro psiquitrico sobre sus posibles
enfermedades somticas, el cumplimiento teraputico, etc.
Tratamientos e ingresos: Es importante obtener informacin detallada sobre los
tratamientos recibidos (dosis, duracin, efectos indeseables, cumplimentacin), los
ingresos hospitalarios, necesidad de acudir a servicios de urgencias.
3) EXPLORACIN:
a) Exploracin fsica: Habitualmente el psiquiatra no realiza una exploracin fsica
completa, pero es importante considerar que en determinadas situaciones (Servicios de
urgencias, interconsulta hospitalaria, etc.) ser necesario tener en cuenta el estado fsico
del paciente (Sdr. febril, sdr. anmico, etc.). Es conveniente conocer y saber realizar una
exploracin neurolgica detallada, ya que hay muchos sntomas psiquitricos que harn
obligado realizar el diagnstico diferencial con patologas neurolgicas.
4) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
El uso de diferentes pruebas diagnsticas en el estudio de los trastornos psiquitricos se ha
incrementado en las ltimas dcadas, quiz por el progresivo auge del empleo de tratamientos
biolgicos en psiquiatra y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas
mdicas. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medios diagnsticos puede ser necesario
por los siguientes factores:
La obligacin de detectar cualquier trastorno orgnico subyacente que puede explicar la
clnica psiquitrica o bien agravarla.
catecolaminas
plasmticas,
catecolaminas
urinarias
sus
metabolitos).
Exploracin ms detallada de la funcin tiroidea (concentracin srica de T3 libre,
prueba de estimulacin con hormona liberadora de TSH, anticuerpos antiperoxidasa
y antitiroglobulina).
Pruebas serolgicas ante sospecha de etiologa infecciosa (Treponema palido,
Borrelia burgdorferi, Brucella, VIH, hepatitis vrica, virus Epstein-Barr, CMV).
Pruebas serolgicas ante sospecha de enfermedad autoinmune (LES, sndromes
paraneoplsicos).
6) ORIENTACIN TERAPEUTICA:
El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones teraputicas
farmacolgicas, psicolgicas, sociales, educativas y rehabilitadoras que el paciente precise,
orientadas a la resolucin de los distintos problemas que presente. Tambin hay que tener en
cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o a la pareja (terapia
familiar, grupos psicoeducativos, etc.). Se anotar el tratamiento administrado al paciente, as
como las razones en las que se apoya tal indicacin. Es preciso establecer desde el principio los
objetivos del tratamiento (curacin, mejora, adaptacin a situaciones de cronicidad, etc.).
7) EVOLUCION Y EPICRISIS:
Se ir registrando la evolucin durante las sucesivas entrevistas, as como los cambios de
medicacin, de diagnstico y de pronstico si los hubiera. Por ltimo cuando se d el alta
mdica, realizaremos una valoracin general del caso desde su inicio, pasando por el curso y la
evolucin, hasta el momento del alta, denominada epicrisis. Este es un buen momento para
analizar posibles errores diagnsticos,