Definicin de diarrea:

Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms

deposiciones inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo
ms importante es la consistencia de las heces, ms que el nmero de
deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas no constituyen
diarrea. Los bebs alimentados exclusivamente con leche materna tienen con
ms frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea.
Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Es ms
prctico definir diarrea como el cambio de consistencia de las deposiciones,
comparado con lo que la madre considera normal, ms lquidas por ejemplo.
Tipos clnicos de enfermedades diarreicas
Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal
peligro es la deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina
la alimentacin en forma adecuada.
Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es
el dao de la mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin.
Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la
desnutricin y las infecciones extra-intestinales severas, tambin puede ocurrir
la deshidratacin.
Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los
principales peligros son las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla
cardiaca y la deficiencia de vitaminas y minerales.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar
los principales peligros que cada uno presenta.

Deshidratacin
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio,
cloro, potasio y bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los
electrolitos se pierden tambin a travs de vmito, que con frecuencia
acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas no son
reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos
van apareciendo cuando la deshidratacin progresa. Estos incluyen sed,
inquietud o irritabilidad, disminucin de la turgencia de la piel (signo del
pliegue) y ojos hundidos.

Si se presenta deshidratacin severa, estos efectos se vuelven ms

pronunciados y el paciente puede desarrollar evidencia de choque
hipovolmico, incluyendo: alteracin de la conciencia, oliguria, extremidades
fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser indetectable), presin baja
o indetectable y cianosis perifrica. Si la rehidratacin no se inicia
rpidamente, ocurre la muerte.
Asociacin entre diarrea y desnutricin
Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin
de nutrientes y aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma
combinada produce prdida de peso y estancamiento en el crecimiento: el
estado nutricional del nio se deteriora y cualquier grado de desnutricin
preexistente puede empeorar. A su vez la desnutricin contribuye a que la
diarrea pueda ser ms severa y prolongada y tambin ms frecuente en los
nios desnutridos. El crculo vicioso puede ser roto si:
Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien.
Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la
diarrea.
Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de
muerte por un futuro episodio de diarrea se reduce en forma importante.
Cmo evaluar a un nio con diarrea?
Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la
diarrea con respecto al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero
desde el punto de vista clnico la principal evaluacin del nio est encaminada
a determinar su estado de hidratacin. La deshidratacin es la complicacin
ms temida del nio con enfermedad diarreica y la cual explica la mayora de
las muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinacin del estado de
hidratacin debe ser la principal pauta de manejo en todo nio con enfermedad
diarreica. A pesar de que se han descrito mltiples maneras de evaluar un nio
con deshidratacin con base en varios signos clnicos, AIEPI ha desarrollado un
esquema de evaluacin basado slo en cuatro signos de deshidratacin, de
fcil aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio en tres estados.

Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el

motivo de consulta, escriba su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay
signos de deshidratacin, diarrea persistente o disentera.
Desde hace cunto tiempo?
La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre
para que conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en
recordar el nmero exacto de das.
Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante
este episodio de diarrea, averige si ha visto sangre en las ltimas 48 horas.
Tiene vmito? Cuntas veces ha vomitado en las ltimas cuatro horas?
Es usual que los nios tengan diarrea acompaada de vmito, a veces el
vmito es muy frecuente y hace difcil el proceso de hidratacin. Si el nio ha
vomitado ms de cuatro veces en cuatro horas, se considera vmito
persistente.
Cuntas deposiciones ha presentado en las ltimas veinticuatro horas?
Cuntas en las ltimas cuatro horas? Tambin es importante conocer la
magnitud de la diarrea. Si un nio ha tenido ms de diez deposiciones en

veinticuatro horas o ms de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene

diarrea de alto gasto.
Est recibiendo la alimentacin? Se ha hecho un cambio de la alimentacin
durante la enfermedad?
Es importante conocer si el nio est recibiendo la alimentacin en forma
adecuada o si tiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o lquidos.
Algunos nios estn tan enfermos que no reciben ningn alimento o presentan
distensin abdominal que tambin dificulta la alimentacin.
Le ha dado suero oral o algn otro lquido?
Debe interrogarse sobre los lquidos que el nio est recibiendo. Muchas veces
la madre est haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es
importante reconocerlo. Otras veces puede estar administrando lquidos que no
son adecuados, los cuales se deben desaconsejar.
Le ha dado algn medicamento?
Tambin es importante conocer si el nio viene recibiendo algn medicamento.
Luego verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a
deshidratarse, est inquieto o irritable. Si la deshidratacin contina, se vuelve
anormalmente somnoliento. A medida que el nio pierde lquido, los ojos
pueden verse hundidos. Cuando se le pliega la piel del abdomen, la piel vuelve
a su estado anterior lenta o muy lentamente.
OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:
1 El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est inquieto
o irritable?
Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba
anormalmente somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta
un signo general de peligro.
Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin.
Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el
tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est
tomando el pecho pero vuelve a estar inquieto o irritable cuando deja de
mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud.
Por lo comn es posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no est
presente.

1 Si los ojos estn hundidos

Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin.
A veces no es fcil percibir si los ojos estn hundidos o no. Lo que es
imperceptible para el trabajador de salud quiz sea claramente perceptible
para la madre.
Se pregunta a la madre si nota algo distinto en los ojos. En un nio gravemente
desnutrido, visiblemente enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos
siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio no est deshidratado. A
pesar de ser este signo menos confiable en el marasmtico, utilcelo para la
clasificacin.
Cuando se ofrece agua o SRO, el nio lo toma normalmente, lo rechaza, lo
toma vidamente o el nio no puede beber a causa de la letargia o
inconsciencia?
Se solicita a la madre que ofrezca al nio lquido en una taza o cuchara. Se
observa cmo bebe.
El nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un
nio bebe mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Slo
puede tragar cuando se le pone lquido en la boca. El nio posee el signo bebe
vidamente con sed, si es evidente que desea beber. Se observa si el nio
intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrece lquido. Cuando se le
retira el agua, se observa que se enoja porque quiere beber ms. Si el nio
toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta
el signo bebe vidamente, con sed.
1 El signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy
lentamente?
Se solicita a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba
con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas
extendidas. Se localiza la regin del abdomen entre el ombligo y el costado.
Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los dedos pulgar e ndice: no se
emplea la punta de los dedos porque causar dolor. Se coloca la mano de
modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en
relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Se levantan firmemente todas
las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un
segundo, luego se suelta y se evala si la piel retorna:
Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.
Lentamente: el pliegue es visible por menos de dos segundos.

 Muy lentamente: el pliegue es visible por dos segundos o ms. En un nio

con marasmo la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no
est deshidratado. En un nio con sobrepeso o edema, la piel puede volver a
su lugar inmediatamente an si est deshidratado. Si bien el pliegue cutneo
es menos claro en estos nios, utilcelo para clasificar la deshidratacin.
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio ha tenido
dos de los signos siguientes: est letrgico o inconsciente, ojos hundidos, no
puede beber o bebe mal y signo de pliegue cutneo muy lento. Recuerde que si
el nio tiene desnutricin grave podra utilizar el llenado capilar lento para
estar ms seguro del estado de hidratacin.
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
Si el nio presenta dos de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe
vidamente con sed, ojos hundidos y pliegue cutneo lento (<dos segundos) se
clasifica como DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN.
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de
deshidratacin, pero tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn
refiere la madre el nio no quiere recibir lquidos o alimentos, se clasifica como
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN.
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON
DESHIDRATACIN GRAVE O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
O DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN, se clasifican como
DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
Un nio que presenta un cuadro de diarrea por 14 das o ms y adems se
encuentra deshidratado o tiene una edad menor a seis meses se clasifica como
DIARREA PERSISTENTE GRAVE.
DIARREA PERSISTENTE
Un nio con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea de 14 das o
ms y se encuentra hidratado con una edad de seis meses o mayor
DISENTERA

Clasifique al nio con diarrea y sangre macroscpica en las heces como

DISENTERA. Considere positivo este signo si ha presentado sangre en las
ltimas 48 horas.
Todos los nios con DISENTERA requieren lquidos para manejar y prevenir la
deshidratacin y se deben alimentar de forma adecuada para evitar la
desnutricin. Adems deben recibir tratamiento antibitico adecuado para la
Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp usualmente se acompaa
de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven
mucosas, sanguinolentas y de aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden
producir diarreas acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli enterohemorrgico pueden producir diarreas con mucha sangre, casi como una
enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los
nios, produce menos de 3% de los episodios.
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir
complicaciones y que su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS
recomienda tratar todos los nios con diarrea con sangre, con un antibitico
que sea adecuado para Shigella sp.
La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica
y examen fsico con palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una
invaginacin intestinal.
Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la
madre debe comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al
servicio de salud. Se debe hacer control a los dos das para evaluar evolucin.
Definicin de la desnutricin
La desnutricin es una enfermedad compleja que afecta sistemticamente las
funciones orgnicas y psicosociales de las personas que la padecen; desde el
punto de vista orgnico se caracteriza por un deterioro de la composicin
corporal, producto de un balance energtico y/o proteico negativo, ya sea por
una alimentacin inapropiada o por una utilizacin defectuosa de los nutrientes
por parte del organismo; esta patologa se asocia a cambios fisiolgicos,
bioqumicos e inmunitarios que disminuyen la capacidad de respuesta del
individuo a diferentes enfermedades y le afectan de manera irreversible su
inteligencia, su capacidad cognitiva. No se desnutren nicamente los msculos,
huesos y piel; tambin se afecta de manera importante el cerebro del nio,
especialmente en el nio menor de dos aos. Desnutricin no es solo bajo peso
y baja talla.

La desnutricin se manifiesta por prdida o falta de progreso en el peso y la

talla, el peso puede llegar a ser inferior a lo normal hasta el extremo de
autoconsumirse las reservas grasas y proteicas estructurales del organismo. La
desnutricin afecta principalmente al nio menor de cinco aos, quien por su
rpido crecimiento, tiene requerimientos nutricionales ms elevados,
especficos y, en muchas ocasiones, difciles de satisfacer; agravado por el
hecho de que los nios dependen de terceras personas para su alimentacin,
quienes a veces no tienen los recursos ni los conocimientos necesarios para
proporcionrsela de la manera ms adecuada.
En sntesis, la desnutricin es una problemtica condicionada por diferentes
factores orgnicos, psicosociales, econmicos y ambientales. Por lo tanto el
tratamiento y el seguimiento debe ser de carcter integral, interdisciplinario,
interinstitucional e intersectorial.Factores de riesgo asociados a la desnutricin
infantil:
En el cuadro No. 1 se describen los principales factores de riesgo que se han
encontrado asociados a la desnutricin en Colombia, principalmente a la
desnutricin infantil, los cuales se han clasificado en seis categoras:
socioeconmicos, ambientales, biolgicos, nutricionales, psicosociales y
comportamentales, y otros.

8.2 Marasmo
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El
marasmo nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera
infancia hasta edad avanzada; tiene su principal causa en una insuficiente
ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms graves aparecen en los
nios menores de dos aos, los cuales presentan emaciacin muscular
generalizada y la ausencia de grasa subcutnea dan la apariencia de ser solo

piel y huesos. Los pacientes con marasmo tienen un peso para la talla menor
de menos 3 DE (60% menos del peso esperado para su talla), y los nios
muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y en su desarrollo.
Su pelo es quebradizo y se desprende fcilmente. Los pacientes se muestran
apticos pero usualmente estn conscientes y con una mirada de ansiedad.
Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un
hambre voraz, pero raramente toleran cantidades grandes de alimentos y
vomitan fcilmente. El estreimiento es frecuente, pero tambin pueden tener
diarrea; adems las gastroenteritis agudas, deshidratacin, infecciones
respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones
frecuentes.
1 OBSERVAR si hay emaciacin
Un nio con emaciacin (enflaquecimiento extremo de trax, brazos, muslos o
cara mejillas hundidas) tiene marasmo. El nio presenta este signo si est
muy delgado, no tiene grasa y parece como si slo tuviera piel y huesos.
Algunos nios son delgados pero no tienen emaciacin. Este paso de la
evaluacin le ayudar a reconocer a los nios con emaciacin que necesiten
tratamiento y referencia urgente a un hospital.
Para poder observar si existe emaciacin, desvista al nio. Observe si hay
atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve
fcilmente el contorno de las costillas. Observe las caderas; tal vez se vean
pequeas si se las compara con el trax y el abdomen.
Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando
la atrofia es extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los
muslos de modo tal que el nio da la impresin de estar usando pantalones
demasiado anchos y cados.El rostro de un nio con emaciacin puede an
parecer normal y el abdomen quiz est grande o distendido.
8.3 Kwashiorkor o desnutricin edematosa
La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto africano Ga (original de Costa de
Ghana), que significa la enfermedad de los nios destronados o destetados,
cuando nace el siguiente beb. Es decir, ante condiciones de escasez de
alimentos, la lactancia materna lograba mantener el estado nutricional pero al
nacer el siguiente nio, que por supuesto ser lactado, el primero entraba a
una situacin de dficit ya que su alimentacin se basaba en maz exclusivo.
Esta forma grave de desnutricin, se explica por una alimentacin basada en
carbohidratos principalmente y pobre en protenas de alto valor biolgico y
micronutrientes. Se observa principalmente en los primeros dos aos de vida,
en lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y con base en

coladas de harinas vegetales y en nios en edad preescolar con una

alimentacin similar.
El edema, caracterstica fundamental del Kwashiorkor, es la manifestacin
clnica de la expansin del lquido extracelular no vascular, es decir, del lquido
intersticial. Histricamente, se le ha atribuido a la hipoalbuminemia, pero
actualmente se sabe que sta no era la nica causa y que el edema puede ser
multifactorial. Segn la ley de Starling, el edema se desarrolla por disminucin
en la presin onctica intravascular, por aumento de la presin hidrosttica,
por aumento en la permeabilidad vascular o por una mezcla de ellas; en el
Kwashiorkor encontramos las tres situaciones.
Primero, es muy clara la relacin entre hipoalbuminemia (propia de los
desnutridos) y edema, explicada por la disminucin de la presin onctica y por
lo tanto salida de lquido al intersticio.
Adems, el nio con Kwashiorkor tiene una disminucin en el gasto cardiaco
que se traduce en disminucin en la tasa de filtracin glomerular lo cual lleva
aumento en la produccin de renina y por lo tanto, en los niveles de
angiotensina y aldosterona. El resultado es aumento en la reabsorcin de sodio
y aumento en la excrecin de potasio. La retencin de sodio lleva a expansin
del lquido extracelular y como consecuencia, a edema. La disminucin en el
nmero y calidad de las bombas de sodio-potasio-ATPasa que sucede por el
dficit proteico, lleva a permitir que gran parte del sodio se mantenga en el
espacio intracelular y permite prdida del potasio al LEC, el cul luego se
pierde va urinaria.
Adicionalmente, en estos nios existe una alteracin metablica celular, en la
cual se conjugan varios factores como aumento de las noxas (infecciones),
aumento en la produccin de radicales libres (favorecido por altos niveles de
hierro y ferritina), una disminucin en la dieta de factores protectores de
radicales libres (antioxidantes: vitamina A, E y C, as como, cidos grasos
esenciales poli-insaturados) y un dficit de glutatin. Entonces, se crea una
prdida del balance entre radicales libres y antioxidantes, que lleva a que los
primeros se acumulen en las clulas y produzcan dao de membranas
celulares principalmente del endotelio vascular, aumentando la permeabilidad
capilar lo que permite el paso de lquido del espacio vascular al espacio
intersticial.
En sntesis, en la fisiopatologa del edema del Kwashiorkor, se conjugan los tres
elementos de la ley Starling, el aumento de la presin hidrosttica
intravascular (retencin de sal y agua aumentada con prdida de potasio, por
hiperreninemia),
disminucin
de
la
presin
onctica
intravascular
(hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar (dao oxidativo por
desbalance de radicales libres/antioxidantes).

El edema es caractersticamente depresible e indoloro, usualmente en pies y

piernas, pero que en casos graves se extiende a perineo, abdomen,
extremidades superiores y cara. Con frecuencia los pacientes tienen lesiones
en las reas edematizadas sujetas a presin continua (nalgas y espalda) o
irritacin constante (perineo y muslos).
La piel puede estar eritematosa y brillante en la regin edematizada, con zonas
que presentan resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. La epidermis
se desprende en grandes escamas que dejan al descubierto tejidos con una
superficie que se infecta fcilmente. La grasa subcutnea se observa en gran
parte del cuerpo, puede haber cierta emaciacin muscular. El pelo es seco,
quebradizo, sin brillo normal, y se desprende fcilmente. El pelo rizado se
puede volver liso y su color usualmente se torna caf mate, rojizo o
blanquecino amarillento. Cuando hay periodos de mala ingestin proteica, que
alternan con periodos de ingestin relativamente buena, el pelo se puede
manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que
constituye el llamado signo de bandera.
La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan
grave como el marasmo.
La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo
de la enfermedad actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto,
puede ser comn que el nio tenga un ndice de peso para la talla normal o
incluso, aumentado dependiendo del grado de los edemas.
Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas.
Usualmente son apticos, irritables, lloran fcilmente y muestran una
expresin de sufrimiento o de tristeza. Es frecuente que tengan gran anorexia,
que muchas veces obliga a alimentarlos a travs de una sonda nasogstrica,
vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones
mejoran o desaparecen sin tratamiento especfico, a medida que la
recuperacin nutricional progresa. Generalmente tienen hepatomegalia con
bordes blandos y redondeados debido a la infiltracin severa de grasa en el
hgado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a distensin
gstrica y de las asas intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.

En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el

marasmo, pero la diarrea, infecciones respiratorias e infecciones cutneas
ocurren con mayor frecuencia y suelen ser ms graves.
1 OBSERVAR Y PALPAR para determinar si hay edema en ambos piesEl edema
se produce cuando se acumula gran cantidad de lquido en los tejidos, los

cuales se observan hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar

si el nio tiene edema.
Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en
el lado superior de cada pie. El nio tiene edema si le queda una marca en el
pie cuando usted levanta su pulgar.
8.4 Desnutricin grave mixta (kwashiorkor marasmtico)
Esta forma de desnutricin proteicoenergtica edematosa tiene una
combinacin de caractersticas clnicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las
principales son el edema del Kwashiorkor, con o sin lesiones de la piel y, la
emaciacin muscular y reduccin de grasa subcutnea, caractersticas del
marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente
toma un aspecto marasmtico.