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INMOVILIZACIN

CERVICALSELECTIVAEN
ELPACIENTE
POLITRAUMATIZADO
CONSCIENTE

AUTORA:ITZIARCANTEROGARACOCHEA
DIRECTORA:MNELIASOTORUIZ
GRADODEENFERMERA
AO:20132014
CURSOACADMICO:4GRADOENFEMERA
CONVOCATORIA:JUNIO2014
UNIVERSIDADPBLICADENAVARRA(UPNA)

RESUMENYPALABRASCLAVE

Resumen

Abstract

En los ltimos aos ha aparecido una


importante controversia acerca del manejo
de la inmovilizacin cervical del paciente
adultopolitraumatizadoconsciente.

Es de suma importancia un manejo


adecuado de la inmovilizacin de stos
pacientes con el fin de evitar lesiones
secundarias.Parasuanlisissehallevadoa
cabounarevisinbibliogrfica.

Se han encontrado varios estudios que


proponendiferentesalgoritmosdedecisin
para valorar la necesidad de la
inmovilizacin cervical en el paciente
politraumatizado, algunos de estos son: las
indicacionesdelPHTLS,elestudioNEXUS,la
regla canadiense de columna cervical, y el
protocolo del servicio de emergencias
mdicasdeMaine.

Durante el desarrollo del trabajo, se


compararan los diferentes algoritmos,
seleccionandofinalmenteelestudioNEXUS.

In the last few years has released an


important
controversy
about
the
management of cervical immobilization of
the conscious, adult and polytraumathized
patient.

Aproperhandlingofthedetentionofthese,
is very important in order to prevent
secondary injury in patients. For analysis a
literaturereviewwascarriedout.

Several studies that propose different


decision algorithms to assess the need for
cervical immobilization in the patient
polytraumathizedhavebeenfound,someof
these are: the indications of the PHTLS,
NEXUS study, Canadian rule of cervical
spine, and the Maine emergency medical
serviceprotocol.

During the development of the work, will


compare different algorithms, selecting
finallytheNEXUSstudy.

Palabrasclave

Keywords

Prehospitalaria, inmovilizacin, cervical, Prehospital,


immobilization,
selectiva,politraumatizado.
selective,polytraumathized.

cervical,

NDICE

1. Antecedentes..Pgina4

1.1. Justificacinpersonal.Pgina5

1.2. Recuerdoanatmico..Pgina5

1.3. Lesionesdelacolumnavertebral..Pgina6

1.4. Lainmovilizacinytrasladodelpacientepolitraumatizadoconsciente
.Pgina9

1.5. Inmovilizacincervicalselectiva...Pgina12

1.6. ProtocoloPrehospitaltraumalifesupport(PHTLS)..................................Pgina13

1.7. EstudioNEXUSPgina16

1.8. Reglacanadiensedelacolumnacervical(Cspinerule)Pgina17

1.9. ProtocolodelserviciodeemergenciasmedicasdeMaine.Pgina18

2. Objetivos..Pgina22

3. Metodologa..Pgina23

4. Desarrollo.Pgina27

5. Discusin..Pgina36

6. Conclusiones..Pgina38

7. Agradecimientos.Pgina39

8. Bibliografa..Pgina40

1. ANTECEDENTES

Si un traumatismo de columna no se reconoce y trata de forma adecuada sobre el


terreno, puede provocar un dao medular irreparable y dejar al paciente paralizado de
por vida. Algunos pacientes padecen una lesin inmediata de la medula espinal como
consecuenciaauntraumatismo(primaria),mientrasqueotrospresentanunalesinque
nodaainicialmentelamedula,lalesinpuedesurgirmsadelantecomoconsecuencia
de los movimientos (secundaria). Las consecuencias de la inmovilizacin inadecuada de
unpacienteodepermitirquestesemuevapuedenserdevastadoras.(1)

Seestimaqueunas32personaspormillndehabitantessufrirnunalesinmedularde
algntipocadaaoyqueentre250.000y400.000personasvivenconlesionesmedulares
enEstadosUnidos.Laslesionesmedularespuedenproducirseacualquieredad,aunque
sonmasfrecuentesentrelos16y20aosdeedad.Elsegundomayorgrupodeindividuos
afectadossesitaentrelos2125aos,yelterceroentrelos2635aos.Lascausasmas
frecuentes consisten en accidentes de trfico (48%), cadas (21%), lesiones penetrantes
(15%),lesionesdeportivas(14%)yotrostraumatismos(2%)(1)

Laatencinprotocolizadaalpacientepolitraumatizadohacambiadopocoalolargodelos
aos.Secreequeelusoprotocolariodelainmovilizacintienemsunorigenhistrico
quecientficoyesunodelosprocedimientosmasampliamenteutilizadosparaelmanejo
prehospitalariodelospacientescontrauma(2)

Estos ltimos aos ha sido objeto de controversia, ya que aunque existe evidencia que
demuestra que la inmovilizacin cervical limita en algunos casos el movimiento
patolgicodelacolumnalesionada,noexisteevidenciaquesoportesuusoentodoslos
pacientes que sufren trauma. De hecho, existen otros muchos estudios basados en
evidencia, que concluyen que su uso puede ser contraproducente (3). Se han descrito
efectosadversoscomo:doloriatrognico,ulceracindelapiel,compromisorespiratorio,
dificultad para permeabilizar la va area , broncoaspiracin, aumento de la presin
intracraneal e isquemia tisular, parlisis nerviosa por compresin adems de exposicin
innecesariaaradiacin,mayorestanciahospitalariayaumentodeloscostos.(2,3,4)

Hasta el siglo actual, se ha considerado que todo paciente politraumatizado, o con


lesiones producidas por alta energa tiene una lesin en la columna hasta que se
demuestrelocontrario,porello,precisandeinmovilizacin,yaquesehavistoquepuede
tenerconsecuenciasdevastadoras.(1).EnestesigloXXIhaaparecidounanuevaideade
manejo teraputico del paciente politraumatizado en el cual se considera que la
inmovilizacinnoessiemprenecesaria,aestonosreferimosconinmovilizacincervical
selectiva.Porello,stetrabajopretendedilucidarsilainmovilizacincervicalselectivaes
beneficiosa,ycualesdebenserloscriteriosparadiscernirentrelainmovilizacinolano
inmovilizacindelpaciente.

Sinembargo,estosnuevosconceptosestnpocodesarrolladosenEuropa.Hansidoms
desarrollados en America (principalmente por Canad y Estados Unidos), donde el
modelodelacualificacindelpersonaldeatencinextrahospitalariadifieredelespaol.
Allsonlosparamdicosgeneralmentequienesatiendenlasurgenciasextrahospitalarias,
mientras que en Espaa, estos medios estn dotados de tcnicos en emergencias
sanitarias,yenalgunoscasospormdicosyenfermeras.

Aunquelafrecuenciadepresentacindelesionesmedularestrasuntraumatismoesbaja
(40personaspormilln,con12.000casosnuevosalaoenEstadosunidos),susefectos
potenciales son catastrficos, y tambin lo es la inmovilizacin incorrecta de los
pacientes. Se estima que entre un 3 y un 25% de todas las lesiones medulares se
producendespusdelaccidente,duranteelabordajeinicialoeltrasladoalhospital,yhay
ampliaevidenciadeloperjudicialqueresultaelmanejoinadecuadodelospacientes.(5)

1.1Justificacinpersonal
Conozco el mbito de las urgencias ya que ha sido una de mis ltimas rotaciones de
prcticas, as mismo, conozco la fase extrahospitalaria de urgencias, como voluntaria, y
comoestudiantedelciclodeTcnicoenemergencias.

Consideroquelaformacindetodoelpersonaldelasurgenciasextrahospitalariastanto
trabajador como voluntario es muy importante, y por ello, creo que la investigacin en
estecampopuedeserungranavanceparaestecolectivo.

Asmismo,laatencinalpacientepolitraumatizadoesbastantecompleja,ycreoquedar
a conocer la gran controversia que existe acerca de la idoneidad de la inmovilizacin
cervical atendiendo a criterios especficos es un avance importante para la atencin
extrahospitalariadelpacientepolitraumatizadoconsciente.

1.2Recuerdoanatmico
La columna vertebral esta compuesta por 33 huesos denominados vrtebras, que se
encuentranapiladasunassobreotras.Exceptolaprimera(C1)ylasegunda(C2)vrtebras
cervicales, y las vrtebras sacras y coccgeas fusionadas en su parte inferior, todas las
dems vrtebras tienen una forma, estructura y una movilidad muy parecidas. La parte
mas grande de cada vrtebra corresponde con la regin anterior, que se conoce como
cuerpo.Cadacuerpovertebralsoportalamayorpartedelpesodelacolumnavertebraly
del tronco superior a l. Dos lados curvados que se conocen como arcos vertebrales,
estnformadosanteriormenteporelpedculoyposteriormenteporlalmina.Laparte
posteriordelavrtebraesunaestructuraenformadecolaqueseconocecomoapfisis
espinosa.(1)
Lamayoradelasvrtebrastambintienenunasprotuberanciasalargadassimilaresque
se conocen como apfisis transversas, situadas a cada lado, cerca de los mrgenes
lateralesanteriores.Lasapfisistransversasyespinosassirvencomopuntosdeinsercin

de los msculos y, por tanto son puntos de apoyo para el movimiento. Los arcos
vertebralesylaparteposteriordecadacuerpovertebralformanunespaciocasicircular
con una apertura en el centro que se denomina agujero vertebral (canal medular). La
medula espinal discurre a travs de esta abertura. En cierta medida, la medula esta
protegidadelaslesionesporlasvrtebrasseasquelarodean.Cadaagujerovertebralse
alinea con el de la vrtebra superior e inferior para formar un canal medular hueco a
travsdelcualdiscurrelamedulaespinal.(1)
Lamedulaespinalestarodeadadelquidocefalorraqudeo(LCR)yestenvueltaenuna
vaina dural. Esta vaina dural recubre el encfalo y se continua hacia abajo hasta la
segundavrtebrasacra,hastaunreservorioconformadesacodenominadosacodural.El
LCRproducidoenelencfalocirculaalrededordelamedulayactacomoamortiguador
contralaslesionesdurantelosmovimientosrpidoseintensos.(1)

Figura1.Anatomadelacolumnavertebral
Fuente: Monografas (pagina web en internet) consultada el 24 de Mayo de 2014
disponibleen:http://www.monografias.com

1.3Lesionesdelacolumnavertebral
Aproximadamenteel55%delaslesionesdecolumnaseproduceenlaregincervical,el
15% en la regin dorsal, el 15% enla unin dorsolumbar y el 15% en la regin lumbo
sacra.(1)

Lacolumnaseapuedesoportarfuerzasdeenergadehasta1.360Juliosencondiciones
normales.Undesplazamientoagranvelocidadylosdeportesdecontactopuedenaplicar

sobrelacolumnafuerzasquesuperanconmuchoestacantidad.Inclusoenunaccidente
de trfico a una velocidad baja o moderada, el cuerpo de una persona de 68Kg sin
cinturn puede soportar fcilmente una fuerza de entre 4.080 y 5.440 Julios contra la
columna cuando la cabeza se detiene bruscamente contra el parabrisas o el techo.
Puedengenerarsefuerzassimilarescuandounmotoristasaledespedidoporencimadesu
motoocuandounesquiadorchocaagranvelocidadcontraunrbol.(1)

La cabeza humana pesa entre 7 y 10Kg. El peso y la posicin de la cabeza, que se


encuentrasobreuncuellofinoyflexible,lasfuerzasqueactansobreella,elpequeo
tamaodelosmsculosdesoporteylaausenciadecostillasuotroshuesoshacenquela
columnacervicalseaparticularmentepropensaalaslesiones.AlaalturadeC3,lamedula
espinal ocupa el 95% del canal medular y solo quedan 3mm de espacio libre entre la
medula y la pared del canal. Incluso una luxacin en este punto puede producir una
compresindelamedulaespinal.Lamusculaturaposteriordelcuelloesfuerteypermite
hasta el 60% del arco de flexin y el 70% del arco de extensin de la cabeza sin que la
medula sufra estiramientos. Sin embargo cuando se aplica sobre el cuerpo una
aceleracin,unadesaceleracinounafuerzalateralviolentaybrusca,elpesosignificativo
de la cabeza sobre el estrecho canal cervical puede amplificar los efectos de un
movimientobrusco.Unejemplodeestetiposeraunacolisinpordetrssintenerbien
ajustadoelreposacabezas.(1)

Lesionesseas
Enlacolumnapuedenproducirsevariostiposdelesionesseascomo(1):

Fracturasporcompresindeunavrtebra,quepuedenoriginarunaplastamiento
totaldelcuerpovertebralounacompresinencua.

Fracturasqueproducenpequeosfragmentosdehuesoquepuedenpermanecer
enelcanalmedularcercadelamedula.

Una subluxacin, que es una luxacin parcial de la vrtebra respecto a su


alineacinnormalenlacolumnavertebral.

Sobreestiramientoodesgarrodelosligamentosymsculos,loqueocasionauna
relacindeinestabilidadentrelasvrtebras.

Cualquiera de estas lesiones seas puede provocar inmediatamente una seccin


irreversible de la medula, as como compresiones o estiramientos. Sin embargo, en
algunos pacientes, las lesiones vertebrales o ligamentosas dan lugar a una columna
vertebralinestable,peronoproduceunalesinmedularinmediata.(1)

Lesionesmedulares
Lalesinmedularprimariasurgeenelmomentodelimpactoolaaplicacindelafuerzay
puede causar una compresin medular, una lesin medular directa (habitualmente por
fragmentos de hueso o proyectiles afilados o inestables) o la interrupcin del aporte
sanguneo hacia la medula. La lesin secundaria se produce despus del dao inicial y
puedeconsistireninflamacin,isquemiaomovimientodelosfragmentosseos.(1)

Laconmocinmedularesresultadodelainterrupcintransitoriadelasfunciones
medularesdstalesalalesin.

Lacontusinmedularimplicalaformacindeunhematomaounahemorragiaen
lostejidosdelamedula,loquetambinpuededarlugaraunaprdidatemporal
de las funciones medulares distales a la lesin (Shock medular). La contusin
medularsedebehabitualmenteaunalesindetipopenetranteoalmovimiento
delosfragmentosdehueso.Laintensidaddelalesinresultantedeunacontusin
serelacionaconelvolumendehemorragiaqueseproduceeneltejidomedular.

Elshockmedularesunfenmenoneurolgicodeduracinvariableeimpredecible
despusdeunalesinmedularyquedalugaralaperdidatransitoriadetodaslas
funciones sensitivas y motoras, flacidez y parlisis, y perdida de reflejos por
debajodelaalturadelalesin.

La compresin medular se debe a la presin ejercida sobre la medula por la


inflamacin, pero tambin puede deberse a una rotura discal traumtica y a
fragmentos seos. La compresin puede derivar en isquemia del tejido y, en
algunoscasos,puederequerirunprocedimientodedescompresinparaevitarla
perdidafuncionalpermanente.

Lalaceracinmedularseproducecuandoeltejidodelamedulasedesgarraose
secciona. Los defectos neurolgicos pueden corregirse si el dao que sufre la
medula es leve, aunque habitualmente la lesin medular suele dar lugar a
discapacidadpermanentesiseafectaaunootodoslostractosmedulares.

Laseccinmedularpuedeclasificarseencompletaoincompleta.
o Seccin medular completa se interrumpen todos los tractos espinales y se
pierdentodaslasfuncionesmedularesdistalesalfocodelalesin.Debidoal
efecto adicional de la inflamacin, es posible que la determinacin de la
magnitud de la perdida funcional no sea muy precisa hasta que hayan
transcurrido24horasdesdelalesin.Lamayoradelasseccionesmedulares
completasprovocanparaplejiaotetraplejia,dependiendodelaalturadela
lesin.
o Seccin medular incompleta pueden quedar intactos algunos tractos y
funcionesmotorasosensitivas.Enestecaso,elpronsticoderecuperacin
esmejorquecuandolaseccinescompleta.Lostiposdelesionesmedulares
incompletassonlossiguientes:

El sndrome medular anterior es el resultado de la presencia de


fragmentos seos o de una presin ejercida sobre las arterias
espinales.Lossntomasconsistenenperdidadelafuncinmotorayde
lassensacionesdedolor,temperaturaosensibilidadfina.Sinembargo

se conservan en parte las sensaciones de sensibilidad, movimiento,


posicinyvibracin.

El sndrome medular central aparece habitualmente con la


hiperextensindelazonacervical.Lossntomasconsistenendebilidad
oparesiadelasextremidadessuperiores,peroconunafuerzanormal
enlasinferiores.Estesndromeprovocagradosvariablesdedisfuncin
vesical.

ElsndromedeBrownSquardsedebeaunalesinqueproduceuna
hemiseccin de la medula que solo afecta a una de sus mitades. Los
sntomas consisten en una lesin medular completa y perdida de las
funciones del lado afectado (motoras, vibracin, movimiento y
posicin) con desaparicin de la sensibilidad termoalgsica en el lado
contrarioalalesin.

El shock neurognico secundario que aparece como consecuencia de una lesin


medularrepresentaunhallazgoadicionalmuysignificativo.Cuandoseinterrumpe
lamedulasepierdeelmecanismodecontrolsimpticodelcuerpo,demodoque
ste no puede mantener la constriccin de los msculos de las paredes de los
vasossanguneospordebajodellugardeinterrupcin.
Estasarteriasyarteriolassedilatan,aumentaneltamaodelespaciovascularyse
produce una hipovolemia relativa y una prdida parcial de las resistencias
vascularessistmicas(RVS),conloquedisminuyelapresinarterial.Sinembargo
la piel se mantiene seca y caliente. En lugar de la taquicardia que se asocia
habitualmente al shock hipovolmico, este tipo de lesin se asocia a una
frecuenciacardiacanormaloaunaligerabradicardia.Aunqueelpacientepuede
estar hipotenso, el shock neurognico con frecuencia no altera el aporte de
oxigenoalostejidosperifricos.

1.4Lainmovilizacinytrasladodelpacientepolitraumatizadoconsciente
Un paciente politraumatizado es aquel paciente que presenta dos o mas lesiones
traumticas de las que, al menos una, puede poner en peligro su vida. (1) El paciente
puedo encontrarse consciente o inconsciente, diremos que un paciente est consciente
cuando tiene una puntuacin en la escala de coma de Glasgow de 15 puntos, es decir,
abrelosojosdeformaespontnea,surespuestaverbalesorientada,yobedeceordenes
motoras.Pordebajodeestapuntuacinseconsideraqueexistealgunaalteracindela
consciencia.
Todo paciente politraumatizado, requiere de traslado a un centro hospitalario, ya que,
como hemos dicho anteriormente, al menos una de las lesiones que presenta puede
ponerenriesgosuvida.Porello,elpacientedeberserinmovilizadodeformaadecuada
para su traslado, ya que durante este, se producen movimientos y vibraciones que
podranagravarsulesindecolumna.
Para la inmovilizacin, manejo y transporte de estos pacientes ser necesaria la
inmovilizacin de toda la columna vertebral ya que, las fracturas de una zona de la
columnaseasocianhabitualmenteafracturasenotrasregionesdelacolumna.Portanto,
toda la columna que soporta peso (cervical, dorsal, lumbar y sacra) debe considerarse
9

como una sola entidad e inmovilizarse y apoyarse en su totalidad para conseguir una
inmovilizacinadecuada.Eldecbitosupinoeslaposicinmsestableparagarantizarel
apoyocontinuadodurantelamanipulacin,transporteytrasladodelpaciente.(1)

Paralograrestainmovilizacin,sedisponendelossiguientesmateriales:collarncervical,
tableroespinal,damasdeelche,camillacucharayelcolchndevaco.

Collarncervical
Aparatoortopdicoenformadecollarque,ajustadoalcuello,seempleaparainmovilizar
lasvertebrascervicales.

Tiposdecollarinescervicales:

Blandos (gomaespuma o plstico): Uso


para tratamiento de lesiones desde el
puntodevistaortopdico.(6)

Semirrgidos: Estos se han usado en


ambos casos tanto como tratamiento
ortopdico
como
en
atencin
prehospitalaria.(6)

Rgidos: Este tipo de collarn es el ms


usadoenlaatencinprehospitalaria.Son
los ms incmodos pero a la vez son los
quemejorestabilidaddan.(6)

Puedenser:Univalvaobivalva.(6)

Figura2.Collarncervicalrgidodeunasolapiezayajustable
Fuente:Amb(paginawebeninternet)consultadael23deMayode2014,23/05/2014
disponibleen:http://www.ambu.es/spa/productos/emergencias/product/perfit_ace
prod3002.aspx,

Para la inmovilizacin extrahospitalaria, los ms recomendados son los collarines


cervicalesrgidos,sinembargo,stosporssolosnonosproporcionanunainmovilizacin
adecuada.Limitanlaflexinenun90%ylaextensin,laflexinlateralyrotacinenun
50% (1). Siempre deben utilizarse en combinacin de la inmovilizacin manual u otro
dispositivodeinmovilizacinmecnica.

10

Medicinyaplicacindelcollarncervical(1)

Elprimerprofesional,estabilizadeformamanuallacabezayelcuelloenposicin
neutra y alineada colocado sus manos a ambos lados de la cabeza, y
preferentemente buscando prominencias seas para que la sujecin sea
adecuada.

En segundo lugar, otro profesional mide la altura del cuello para la seleccin y
adecuacin de la talla del collarn cervical. Lo realizar, midiendo desde la
clavcula, hasta la mandbula del paciente. Como explicaremos mas adelante,
existen varios tipos de collarines cervicales, habitualmente se utilizan dos
tamaos:Adultoypeditrico,loscualessonajustables.

Mientras el primer interviniente continua sujetando la cabeza del paciente y


manteniendo su alineacin, este segundo coloca el collarn, pasando en primer
lugarlapartequequedaenlanuca,yajustndoloconelvelcro.

Entodomomentosedebecontinuarsujetandolacabezadelpaciente,hastaque
este estabilizada con otro mecanismo adems del collarn, ya que ste no nos
proporcionaunainmovilizacincompleta.

Contraindicacionesparalaalineacinmanualdelacabeza(1):

Siseapreciaresistenciaalmovimiento

Espasmomuscularcervical

Incrementodeldolor

Iniciooagravamientodeldficitneurolgicotantosensitivocomomotor

Compromisodelavaareaodelaventilacin

Tableroespinal
Tablargidafabricadaenpolietilenodealtadensidad,deunosdosmetrosdelargoyunos
50 cm de ancho. Tiene una forma ms o menos rectangular, y presenta en todo su
contornounashendidurasqueseutilizanparasujetareinmovilizaralpacienteysirvende
asidero para su transporte. La tcnica de eleccin para colocar a la victima sobre el
tableroespinaleselpuenteholands,esdecir,mientrasunapersonadehacecargodela
cabeza manteniendo su alineacin, entre tres personas (Hombros caderas y pies) se
levantaalpacientealineado,yseintroducelatablapordebajoantesdedepositarlesobre
esta. Completaremos la inmovilizacin con, las damas de elche a ambos lados de la
cabeza, y unas cinchas o correas que sujeten al paciente, adems, evidentemente del
collarn cervical. De este modo, el paciente estar listo para ser trasladado al medio
hospitalario. Estemtodo ha de usarse preferentementeen trayectos cortos, ya que es
masincomodo,favorecelahipotermia,ynoabsorbelasvibracionesdelmovimientodela
marcha.(6)

11

Inmovilizadordecabezaodamadeelche
Completa la inmovilizacin de la cabeza junto con el collarn cervical. Normalmente se
fijan en el tablero espinal a ambos lados de la cabeza con unos velcros. Adems, se
colocan unas tiras adicionales, que pasan por la frente y el mentn del paciente,
mejorandolasujecindelacabezaylimitandoelmovimientodeste.(6)

Camillatijeraocuchara
Seutilizaparaelrescatedevictimastumbadasenunasuperficiemsomenosregular.Es
unacamillaconpalaextensiblesdealuminio,generalmentenoradiotrasparentecondos
palasseparadasyajustablesalavictima,quepermitesituarlasdebajodelheridoconun
mnimomovimiento,yunavezaseguradosloscierres,podremosevacuaralpacientedel
lugardelaccidente.Noesunacamilladetraslado,soloderescateomovilizacin.(6,7)
Una vez el paciente se encuentra tumbado sobre esta, lo colocaremos sobre la camilla,
con el colchn de vaco encima, y sacaremos las palas por ambos lados girando al
paciente en bloque. De este modo, trasladaremos al paciente inmovilizado sobre el
colchndevaco.(6,7)

Colchndevaco
Dispositivo de forma rectangular, de unos dos metros de largo y unos 80100 cm de
anchoqueestaformadoporunenvoltorioexternodeplsticoonailonyunacapainterior
de caucho, con forma de colchn, rellena de grnulos de poliespn (polipropileno). Esa
capainterna,moldeable,estaconectadaconelexteriorporunavlvuladevacoque,al
aplicarleunabombadevaco,permiteextraerelairequehayentrelosgrnulos;conello
el colchn se convierte en una estructura rgida. Tiene adems unas asas laterales que
facilitanlamovilizacindeldispositivo.
Si se coloca correctamente se puede inmovilizar por completo al paciente, ya que se
adapta a las curvaturas fisiolgicas y patolgicas del cuerpo e impide sus
desplazamientos. Tiene, adems otras ventajas, ya que al estar relleno de un material
aislante reduce los efectos de las vibraciones de la marcha sobre el paciente. Tambin
ayudaaprevenirlahipotermia,yesmscmodoparaelpacientequeeltableroespinal.
Su uso para el rescate esta desaconsejado, ya que existe el riesgo de deteriorarlo de
forma accidental, lo que conllevara la perdida inmediata de la inmovilizacin que nos
proporciona.(7)
Seutilizacombinadoconelcollarncervical.

1.5Inmovilizacincervicalselectiva
La bibliografa anterior al ao 2000 consideraba siempre la inmovilizacin del paciente
politraumatizado consciente como necesaria y fundamental para la prevencin de
lesionessecundarias.Porelloseinmovilizabaatodoslospacientessusceptiblesdelesin
vertebral de forma indistinta, ya que como se ha comentado anteriormente, las
implicacionesyconsecuenciasdeunalesinmedularsonmuyimportantes,ysecreaque
staeralamejorformadeprevenirlas.

12

Portantolafinalidaddelainmovilizacinenelpacientepolitraumatizadosiemprehasido
ladeprevenirlesionessecundarias,enlospacientesquehabansufridounaccidenteen
elquepodasospecharsealgunalesin,comopuedenserlosaccidentesdetrafico,cadas
desdeunaalturaconsiderable,ahogadosnopresenciadosetc.

Sinembargo,yaenelsigloXXIsehademostradoquelautilizacindelcollarncervicaly
otrosdispositivospuedetenerefectosadversoscomodoloriatrognico,ulceracindela
piel, compromiso respiratorio, dificultad para permeabilizar la va area, bronco
aspiracin, aumento de la presin intracraneal e isquemia tisular, parlisis nerviosa por
compresinademsdeexposicininnecesariaaradiacin,mayorestanciahospitalariay
aumentodeloscostos.(2,3,4)

Por ello, ha aparecido una nueva idea del manejo de stos pacientes en la cual se
consideraquelainmovilizacinnoesnecesariaentodosloscasos.Consisteendecidiren
baseaunalgoritmo,quprecisaninmovilizacinparaevitarunalesinsecundaria.

Estas actuaciones son por tanto llevadas a cabo por el personal de ambulancias que
atiende al paciente en el lugar del incidente, y posteriormente lo traslada al hospital.
Resulta difcil el establecimiento de criterios para la realizacin de la inmovilizacin
selectiva de los pacientes, ya que la decisin debe basarse en criterios clnicos, yno en
pruebasdeimagen.

Acontinuacinsevanaexponerunaseriedealgoritmosdedecisinqueaboganporla
inmovilizacin cervical selectiva. Estos estn creados por diferentes organismos, y
entidades.

1.6.ProtocoloPrehospitaltraumalifesupport(PHTLS)(1)
Setratadeunmanualdesoportevitalbsicoyavanzadoeneltraumaprehospitalariode
laAsociacinNacionaldetcnicosenemergenciasmdicasencooperacinconelComit
detraumadelColegioAmericanodecirujanos.(1)
Este manual propone la utilizacin del mecanismo de la lesin para determinar las
indicacionesdeinmovilizacindelacolumna.Figura3

Enlospacientesquehansufridounalesinpenetrante(porejemplodebalaoporarma
blanca)enlacabeza,elcuellootronco,debeconsiderarsequepresentanunmecanismo
de lesin preocupante si se quejan de sntomas neurolgicos o si tienen signos como
adormecimiento,hormigueo,perdidadefuncinmotoraosensitivaounaperdidarealde
consciencia. Sin embargo, si no hay quejas neurolgicas, un mecanismo de lesin
secundariouotrosdatosdelaexploracin,nosernecesarioinmovilizarlacolumna.

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En caso de traumatismo cerrado hay algunas situaciones que pueden obligar a la


inmovilizacindelacolumna:

AlteracindelaconscienciaconunvalordelaEscaladecomadeGlasgowinferior
a15

Dolorespontneooalapalpacindelacolumna.Serefierealdolorespontneoo
queapareceduranteelmovimiento,eldoloralapalpacindeunazonapuntualy
ladeformidadydefensadelazonadelacolumna.

Dficit o molestias neurolgicas. Consisten en parlisis bilateral, parlisis facial,


paresia, sensacin de pinchazos o cosquilleos, adormecimiento y shock medular
neurognicopordebajodelaalturadelalesin

Deformacinanatmicadelacolumna.

Sinembargolaausenciadeestossignosnodescartaunalesindelacolumnavertebral.
Cuando un paciente tiene un mecanismo de lesin preocupante en ausencia de las
situacionesmencionadasenestalista,debetenerseencuentasufiabilidad.Unpaciente
fiable,estacalmado,colaborador,ysuestadomentalescompletamentenormal.Unono
fiablepuedemostrarcualquieradelassiguientescaractersticas.

Intoxicacinporfrmacos,drogasoalcohol

Lesiones dolorosas que originan distraccin. Se trata de lesiones dolorosas que


puedenimpedirqueelpacientedeunarespuestafiabledurantelavaloracin

Barreras de comunicacin: Los problemas de comunicacin abarcan las barreras


impuestasporelidioma,sordera,niospequeos,ocualquierraznporlaquela
comunicacinnoseaeficaz

Sedebecomprobardemaneracontinuadalafiabilidaddelpacienteentodaslasfasesde
laevaluacin.Siencualquiermomentomuestrasignososntomasosiseponeendudala
fiabilidad e la exploracin, debe asumirse que padece una lesin en la columna y se
aplicarnlastcnicasdetratamientoconinmovilizacincompleta.

14

Figura3.Indicacionesparalainmovilizacincervical.
Fuente: Norman E. Editor. PHTLS Soporte vital bsico y avanzado en el trauma
prehospitalario.7ed.Barcelona.Elsevier2012
*Mecanismodelesinpreocupante:

Cualquier mecanismo que produzca un impacto violento sobre la cabeza, cuello,


tronco o pelvis (por ejemplo agresin o atrapamiento en un hundimiento
estructural,etc.).

Accidentes que produzcan fuerzas de aceleracin, desaceleracin o inclinacin


lateralbruscassobreelcuello,tronco(porejemploaccidentesdetraficoconuna
velocidad moderada o alta, peatones atropellados por un vehiculo o afectacin
porunaexplosinetc.).

Cualquiercada,especialmenteenlosancianos.

Proyeccin o cada desde un vehiculo a motor o de cualquier otro medio de


transporte(porejemplo:Patinetes,monopatines,bicicletas,coches,motocicletas,
vehculosdeocio).

Cualquiervictimadeunaccidenteenaguassuperficiales.

**Lesinquecausadistraccin:
Cualquier lesin en la que pueda haber un deterioro de la capacidad del paciente para
apreciarotraslesiones.Algunosejemplosson:

15

Fracturadehuesolargo

Lesinvisceralqueprecisaunaconsultaquirrgica

Laceracinextensa,unalesinconarrancamientoounalesinporaplastamiento

Grandesquemados

Cualquierotralesinqueproduzcaundeteriorofuncionalagudo

***Incapacidadparacomunicarse
Cualquier paciente que por alguna razn no especificada anteriormente no pueda
comunicarse con claridad ni participar activamente en su valoracin. Por ejemplo:
Alteraciones del habla o la audicin, personas que solo hablan un idioma extranjero o
niospequeos.

1.7TheNationalXRadiographyUtilizationStudy(NEXUS)(5,8)
Se trata de un estudio prospectivo multicntrico observacional realizado en 21 centros
mdicosenEstadosUnidospublicadoenelao2000.
El diseo de este estudio se realiz para disminuir la necesidad de radiografas en los
pacientesconsospechadelesincervical,sinembargo,despushasidoextrapoladopara
valorarlanecesidaddeinmovilizacinenelpacientepolitraumatizado.

Porelloestindicadalainmovilizacindelacolumnacervicalatodoslospacientesque
hayan presentado un traumatismo, excepto a los que cumplan con todos los criterios
siguientes:

Ausenciadedolorenlacolumnacervical.Seconsideraquehaydolorseoenel
raquiscervicalsielpacienterefieredoloralapalpacindelacolumnacervicalen
lalneamediadesta,desdelanucahastalaprominenciadelaprimeravrtebra
torcica, o si muestra dolor a la palpacin de las apfisis espinosas de las
vrtebrascervicales.(1)

Ausenciadeevidenciadehallarsebajolainfluenciadetxicos.Seconsideraque
unpacienteestabajolainfluenciadetxicossi:reconoce,oalguienafirmahaber
presenciadolaingestadealgntoxico(drogas,alcoholetc.);presentaevidencias
de intoxicacin (fetor etlico, lenguaje mal articulado, ataxia, disimetra u otras
seales de afectacin del cerebelo), o presenta un comportamiento compatible
con la ingesta de txicos. Tambin si da positivo en alguna prueba que mida el
consumo de alcohol u otras drogas que afecten al nivel de conciencia, y si se le
hanadministradofrmacosquepuedanalterarestedurantelaasistenciapreviaa
laevaluacin.(1)

Nivel de conciencia normal. Se considera que esta alterado cuando el paciente


tieneunGlasgowde14omenosopresenta:desorientacinenespacio,tiempoo
persona;undficitdememoriaacortoplazo;unarespuestalentaoinapropiada
frenteaestmulosexternos;unareaccinagudadeestrs;oalgnotrosignode
alteracindelaconciencia.(1)

16

Ausencia de dficit neurolgico focal, ni motor ni sensitivo, en la exploracin


fsica.(1)

Ausencia de otras lesiones dolorosas que desven su atencin y enmascaren un


posible dolor en la regin cervical. Es imposible definir con precisin cuales son
stas heridas. Hay cierto consenso en incluir dentro de ellas, al menos: Las
fracturas de huesos largos; las heridas viscerales que requieran atencin
quirrgica;laceracionesimportantes;desgarrosoaplastamientosdeextremidades
o partes de ellas; quemaduras importantes, cualquier otra herida que cause
impotencia funcional o que el mdico considere que tiene la capacidad para
interferirconlacapacidaddelpacientedeapreciarotraslesiones.(1)

1.8Reglacanadiensedelacolumnacervical(Cspinerule)(4,5,8)
Aligualqueloscriteriosanteriores,stosfuerondiseadosparaladecisinderealizacin
deunestudioradiolgicoenelmediointrahospitalario.Estareglahasidovalidadaen2
grandesestudiosmulticntricos.(4)
Sin embargo, existe un estudio de cohorte prospectivo multicntrico realizado en 7
regiones canadienses para su validacin para el medio extrahospitalario (4) en relacin
con la necesidad o no de realizar la inmovilizacin cervical. ste concluye que los
paramdicospuedenaplicarestoscriteriossinfaltaraningndaocervical,yquelaregla
canadiense puede reducir significativamente el numero de inmovilizados en el medio
extrahospitalario.

Estareglasebasaentrescriteriosdealtoriesgo,5criteriosdebajoriesgoylacapacidad
delospacientesparagirarelcuello.

17

No

No

No
S

Figura4.Adaptacindelareglacanadiensedecolumnacervical.
Fuente:VaillancourtC,StiellIG,BeaudoinT,MaloneyJ,AntonAR,BradfordPetal.The
outofhospital validation of the Canadian Cspine rule by paramedics. Ann Emerg Med
2009;54(5):663671

Esta regla, puede utilizarse siempre que el paciente este alerta (GCS 15, pueda hablar,
est completamente orientado, y siga ordenes), estable (signos vitales normales segn
Trauma Score: Presin arteria sistlica mayor o igual que 90 mmHg, y frecuencia
respiratoriaentre1024rpmalallegada)ycooperador(sigueordenesynoestaagitado.
(8)
Asimismo,otrascondicionesparalaaplicabilidaddelareglasonqueeltraumadebeser
agudo,esdecir,sucedidoenlasltimas8horas,elpacientedebesermayorde16aos,
traumanopenetrante,noparlisis,nienfermedadvertebral.

Mecanismodelalesin:Seconsideranpeligrososyportantoindicaranlainmovilizacin
(5):

Cadadesdeunaalturasuperiora1metro,o5escalones.

Traumatismoaxialsobrelacabeza(porejemplounazambullida).

18

Accidentesdevehculosamotoragranvelocidad(superiora100km/h,aquellos
en los que hay vuelco del vehiculo, y aquellos en los que el paciente sale
despedidodelvehiculo.

Accidentesdeautocaravana,colisionesenbicicleta.

Esteestudio(4)concluyeconunasensibilidaddel100%,habiendoidentificadotodoslos
casosqueprecisabaninmovilizacinporlesindelacolumna,sinembargotienealgunas
limitaciones, ya que a pesar de ser una poblacin amplia, solo aparecieron 12 casos de
lesincervical.(4)

1.9Protocolodelserviciodeemergenciasmdicas(SEM)deMaine(9)
EnelprotocoloinicialdelserviciodeemergenciasmedicasdelestadodeMaine(EEUU),
promulgadoen1994,seincluaelmecanismodelalesin,elcualseconsiderabacomo
positivosisecreaquepodagenerarunalesinenlacolumna,negativo,oincierto.Porlo
tantoseinmovilizadacuandoseconsiderabaqueelmecanismodelalesineradealto
riesgo,oseconsiderabadudoso,ynoseinmovilizabacuandoconsiderabanquenoexista
riesgosegnelmecanismodelalesin.(9)

Sinembargo,predecirelriesgodelesinsegnelmecanismoresultacomplejo,dedifcil
interpretacin,yademsenalgunoscasossedescribiqueelmecanismonoeraundato
suficienteparasospecharodescartarunalesin.(9)

AconsecuenciadelapublicacindelestudioNEXUSenelao2000,sushallazgosfueron
utilizados para la realizacin posterior de los protocolos del servicio de emergencias
mdicasdeMainepublicadosen2002,aunqueconalgunasmodificaciones.(9)Figura5

19

Figura5.ProtocoloSEMdeMaine.
Fuente:GarcaJJ.Inmovilizacinselectivabasadaenlaevidencia.ZonaTES.2014;3(1):6
9

Esteestudiobasasualgoritmoenlossiguientescriterios:Mecanismodelesin,fiabilidad
del paciente, lesin de distraccin, evaluacin neurolgica, y dolor o sensibilidad en la
columna.
Mecanismodelalesin
La evaluacin del paciente comienza con una anamnesis para conocer la historia del
sucesoylosantecedentesdelpaciente.Porsimismononosaportaresultadossobrela
inmovilizacin o no inmovilizacin, pero nos aporta informacin que nos puede ser de
utilidad.(9)

Elmecanismodelesinsirveparaalertaralpersonal,parahacernossabersiunalesin
puede ser sospechosa. Podemos describir algunos mecanismos de lesin como
sospechosos de lesin: Carga axial (como las zambullidas en las piscinas), colisin de
vehculosamotor,accidentesdebicicleta,ocadasdeunaalturasuperiora3pies.(9)

Fiabilidaddelpaciente
Requierequeelpacienteestetranquilo,cooperativo,sobrioyalerta.

20

Este protocolo incorpora en un solo paso la fusin de dos componentes del estudio
NEXUS: Evaluacin de intoxicacin, y estado mental alterado. Estos pasos se han
fusionadoenunaevaluacindelestadomental.(9)

Elusodeunpasonicostadestinadoasimplificarelalgoritmodeevaluacindecinco
pasosacuatro.Ademselusodeuncriterionicopretendeenfatizarenlaimportancia
decualquierfactorquepuedeafectaralaconscienciadelpaciente.(9)

El paciente ser inmovilizado si no cumple alguno de stos criterios, sin necesidad de


realizar una exploracin fsica. En caso de que cumpla stos criterios continuaremos la
evaluacin.

Lesindedistraccin
Lalesinquepuedecausardistraccinincluyecualquierlesinqueproducedoloryque
podradistraerelpacientedeunalesindelaespinadorsal.Puedeserdeetiologatanto
traumticacomomdica.(9)

ste ha sido reconocido como un importante componente de la evaluacin de la


inmovilizacinselectiva.
Definir la premisa de dolor que distrae al paciente ha resultado difcil, sin embrago los
autoresdelestudioNEXUShanaceptadoincluircualquierlesinqueproducedolorclnico
evidente.(9)

Como hemos dicho anteriormente, puede incluir tanto lesiones traumticas, las ms
asociadas a estos tipos de trauma, o de tipo mdico como puede ser un dolor torcico
concaractersticascompatiblesconunsndromecoronarioagudo.
Sinembargo,estnexcluidascomolesionesquepuedecausardistraccinlassiguientes:
Laceraciones menores o abrasiones en una extremidad, lesiones aisladas que afectan a
unanicaarticulacin,ycontusiones.(9)

Siempre que el paciente presente una lesin que pueda causar distraccin ser
inmovilizadoporelpersonal,encasodenopresentarlacontinuaremosconlaevaluacin
neurolgica.

Evaluacinneurolgica
Si el paciente es fiable, y no existe lesin de distraccin, los profesionales deber de
realizar una exploracin neurolgica cuidadosa y completa. Esta evaluacin debe estar
realizada por una escala u otra herramienta que est validada para la valoracin del
estadoneurolgico,considerandotantolosdficitsmotorescomosensitivos.

21

Lapresenciadecualquieralteracindetipomotoraosensitiva,incluyendolaperdidade
controldelosesfnteres,debedirigiralosprofesionaleshacialainmovilizacin.(9)

Sinoexistenalteracionesneurolgicassensitivasnimotoras,valoraremosenltimolugar
eldolorenlacolumna.

Dolorosensibilidadenlacolumna
EnestecasoelprotocolodifiereenciertaparteconelNEXUS,yaquesteconsiderael
dolorosensibilidadalapalpacinenlazonacervical(hastalaprominenciadelaprimera
vrtebratorcica)oenlasapfisisespinosasdelasvrtebrascervicales,mientrasqueel
protocolodeMaineindicalainmovilizacinsiexistedolorencualquierreadelaespina
dorsal.(9)

Finalmente, si el paciente no presenta dolor en la columna, estar exento de


inmovilizacin.

22

2. OBJETIVOS

2.1Objetivoprincipal:Analizarlacontroversiaexistenteenelmanejodelainmovilizacin
cervical del paciente adulto consciente politraumatizado y el grado de evidencia
existente.

2.2Objetivossecundarios:

Determinarelmtododeinmovilizacinactual.

Determinar los criterios de eleccin para la realizacin de la inmovilizacin


selectiva.

Incidir en la importancia del manejo adecuado del paciente politraumatizado


consciente.

23

3. METODOLOGA

Paralaelaboracindeestetrabajoseharealizadounarevisinbibliogrficadeartculos
entre los aos 20002014 que recopila la informacin ms relevante existente sobre la
inmovilizacincervicalselectiva,loscriteriosparallevarlaacabo,yprotocolosdelmanejo
extrahospitalariodeltrauma.
Labsquedasehallevadoacaboenlasprincipalesbasesdedatos:Pubmed,Bibliotecade
Cochrane Plus, TRIP, Dialnet, y Google acadmico utilizando las palabras claves:
Prehospital, prehospitalaria, cervical spine, columna cervical, immobilization,
inmovilizacin,selective,selectiva,spinalimmobilization,inmovilizacinespinal,cervical
spinerule,regladelacolumnacervical,Nexusconlospertinentesoperadoresbooleanos.

Tambin se han utilizado libros y manuales en formato papel y artculos en formato


electrnico.

Paralaconsecucindelosartculosentextocompletoheutilizadoelportalderevistasy
recursos electrnicos de la Universidad Pblica de Navarra, as como la Web oficial de
algunasrevistas.

Conlabsquedarealizadasehanincluidoartculosderevistas,revisionessistemticas,y
doslibrosdetextoconantigedadcomprendidaentrelosaos20002014.Lamayorade
los artculos estn desarrollados en lengua inglesa, y una pequea parte de ellos en
castellano.

A continuacin se desarrolla la estrategia de bsqueda bibliogrfica en las diferentes


bases.

Pubmed
Bsquedaconlaspalabrasclave:ImmobilizationANDcervicalspine
Se hanencontrado un total de 1319 artculos,por ello hemos realizado la bsqueda de
formamasespecifica.

Bsquedaconlaspalabrasclave:ImmobilizationANDcervicalspineANDprehospital
Sehanencontradountotalde54resultados,deloscualesseajustanalobjetodeestudio:

TheodoreN,HadleyMN,AarabiB,DhallSS,GelbDE,HurlbertRHetal.Prehospital
Cervical spinal immobilization alter trauma. Neurosurgery. Guidelines for the
managementofacutecervicalspineandspinalcordinjuries.2013;72(2):2234

KangDG,LehmanRA.Spineimmobilization:prehospitalizationtofinaldestination.
JSurgOrthopAdv.2011;20(1):27
24

Brouhard R. To immobilize or not immobilize: that is the question. Emerg Med


Serv.2006;35(5):8486

Bsqueda con las palabras clave: Prehospital AND immobilization AND selective AND
spine
Sehanencontradountotalde4resultados,deloscualesseajustanalobjetodeestudio:

Burton JH, Dunn MG, Harmon NR, Hermanson TA, Bradshaw JR. A statewide,
prehospital emergency medical service selective patient spine inmovilization
protocol.Jtrauma.2006;61(1):161167

KangDG,LehmanRA.Spineimmobilization:prehospitalizationtofinaldestination.
JSurgOrthopAdv.2011;20(1):27

Brouhard R. To immobilize or not immobilize: that is the question. Emerg Med


Serv.2006;35(5):8486

Bsqueda con las palabras clave: Out of hospital AND immobilization AND selective
ANDspine
Sehanencontradountotalde3artculos,deloscualesseajustanalobjetodeestudio:

Domeier RM, Frederiksen SM, Welch K. Prospective performance assessment of


anautoofhospitalprotocolforselectivespineinmobilizationusingclinicalspine
clearancecriteria.AnnEmergMed.2005;46(2):123131

StrohG,BraudeD.Canoutofhospitalcervicalspineclearanceprotocolidentifyall
patientswithinjuries?Anargumentforselectiveinmobilization.AnnEmergMed.
2001;37(6):609615

Bsquedaconlaspalabrasclave:CriteriaANDcervicalANDimmobilization
Se han encontrado un total de 220 resultados, de los cuales se ajustan al objeto de
estudio,yelrangotemporalestablecido:

Ahn H, Singh J, Nathens A, MacDonald RD, Travers A, Tallon J et al. Prehospital


caremanagementofapotentialspinalcordinjuredpatient:asystematicreviewof
the literature and evidencebased guidelines. J Neurotrauma. 2011; 28 (8):
1341.1361

Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P et al. The
outofhospitalvalidationoftheCanadianCspinerulebyparamedics.AnnEmerg
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MillerP,CoffeyF,ReidAM,StevensonK.CanemergencynursesusetheCanadian
cervical spine rule to reduce unnecessary patient immobilisation? Accid Emerg
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Brouhard R. To immobilize or not immobilize: that is the question. Emerg Med


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Domeier RM, Frederiksen SM, Welch K. Prospective performance assessment of


an out of hospital protocol for selective spine inmobilization using clinical spine
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NEnglJMed2003;349(26):25102518

Bsquedaconlaspalabrasclave:NEXUSlowriskcriteria
Sehanencontradountotalde22resultados,deloscualesseajustanalobjetodeestudio:

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cervical spine rule to reduce unnecessary patient immobilisation? Accid Emerg
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CanadianCspineruleversustheNEXUSlowriskcriteriainpatientswithtrauma.
NEnglJMed2003;349(26):25102518

27

4. DESARROLLO

Acontinuacin,vamosadesarrollarunacomparacinentreloscriteriosqueutilizacada
uno de los estudios para decidir que paciente son candidatos a la inmovilizacin, y en
cualesnoesnecesarialainmovilizacin.

Con ello podremos determinar que grado de consenso existe para la determinacin de
stos criterios, ya que como hemos visto anteriormente, en algunos casos se repiten,
aunqueexistendiferentespuntualizacionesentreunosyotros.

4.1Mecanismodelesin
PHTLS
Consideranmecanismodelesinpreocupantelassiguientes:

Cualquier mecanismo que produzca un impacto violento sobre la cabeza, cuello,


troncoopelvis.

Accidentes que produzcan fuerzas de aceleracin, desaceleracin o inclinacin


lateralbruscassobreelcuello,tronco.

Cualquiercada,especialmenteenlosancianos.

Proyeccin o cada desde un vehiculo a motor o de cualquier otro medio de


transporte.

Cualquiervictimadeunaccidenteenaguassuperficiales.

Sin embargo no considera que haya que inmovilizar a todos los pacientes con un
mecanismo de lesin peligroso, solo a aquellos que no sean fiables (Intoxicados, lesin
quecausadistraccinoincapacesdecomunicarse).
Porlotantosegnesteprotocolo,unpacienteconunmecanismodelesinpreocupante
de los descritos anteriormente, no precisar de inmovilizacin siempre y cuando el
pacienteseafiable.
Adems,haypasospreviosenlavaloracinantesdeconsiderarelmecanismodelalesin
queyaporsisolosindicarainmovilizacin.

EstudioNEXUS
Este estudio no contempla el mecanismo de lesin como un criterio a tener en cuenta
paraindicarlanecesidaddeinmovilizacindeunpacientetraumtico.

28

Reglacanadiensedelacolumnacervical
Estareglaconsideraelmecanismodelesincomounodesustrescriteriosdealtoriesgo
delesincervical.
Consideramecanismodelesinpeligrososlossiguientes:

Cadadesdeunaalturasuperiora1metro,o5escalones.(1)

Traumatismoaxialsobrelacabeza.(1)

Accidentesdevehculosamotoragranvelocidad(superiora100km/h,aquellos
en los que hay vuelco del vehiculo, y aquellos en los que el paciente sale
despedidodelvehiculo.(1)

Accidentesdeautocaravana,colisionesenbicicleta.(1)

Siempre que el mecanismo de lesin fuese unos de los aqu indicados, esta regla nos
indicarasinnecesidaddeningnotrocriteriolainmovilizacindelpaciente.

ProtocoloSEMdeMaine
Describealgunosmecanismoscomosospechososdelesin:

Cargaaxial

Colisindevehculosamotor

Accidentesdebicicleta

Cadasdeunaalturasuperiora3pies

Enesteprotocolo,elmecanismodelesinnonosindicalanecesidaddeinmovilizacinen
unpaciente,noesuno delosaspectosenelcualestabasadaladecisin,sinembargo,
incluyen este aspecto como una bsqueda de informacin que puede ser de utilidad, y
quepuedeservirparaalertaralpersonal.

Porlotantoenelcasodelmecanismodelesin,elestudioquemsdifiereeselNEXUS
quenotieneencuentaelmecanismo,yelprotocolodeMaine,enelquenonosaporta
enlatomadedecisiones.
Las indicaciones del PHTLS y las de la regla canadiense son las que ms se acercan,
aunque los mecanismos que describen son diferentes. Indican la inmovilizacin del
pacienteconunmecanismodelesinpreocupante.(Tabla1).

4.2Niveldeconsciencia
PHTLS
Consideraelniveldeconscienciacomouncriterioparaladeterminacindelanecesidad
deinmovilizacin.

29

Asmismo,describecomoconscientealpacienteconunapuntuacinde15enlaescala
de coma de Glasgow. Sin embargo este criterio es considerado siempre y cuando el
traumatismoseacerrado,escasodeserpenetrante,noesuncriteriodeeleccin.

EstudioNEXUS
Describeelniveldeconscienciacomounosdesus5criterios.
Consideraunniveldeconsciencianormalconunapuntuacinsuperiora14enlaescala
de coma de Glasgow, y adems debe estar orientado en tiempo, espacio y persona, no
presentarundficitdememoriaacortoplazo,ydeberesponderdeformaadecuadaalos
estmulosexternos.

Reglacanadiensedecolumnacervical
No es un criterio que considere para la decisin de la necesidad de inmovilizacin. Sin
embargo,esuncriterioorequisitoparalaaplicabilidaddeestareglaunapuntuacinde
15enlaescaladecomadeGlasgow,quepuedahablar,esteorientadoycumplardenes.
Para la utilizacin de la regla, adems aade que el paciente debe estar clnicamente
estable,esdecirconsignosvitalesnormalessegnTraumaScore(Presinarterialsistlica
mayoroigualque90yfrecuenciarespiratoriaentre1024rpmalallegadadelpersonal)y
cooperador,esdecirquesiguerdenesynostaagitado.

ProtocoloSEMdeMaine
En este protocolo se incluye como criterio su nivel de consciencia como uno de los
elementosdelafiabilidaddelpaciente.
As mismo, incluye en el apartado de fiabilidad del paciente, que ste este tranquilo,
cooperativo,yalerta.Nodaunvalorenningunaescalaalniveldeconcienciaoelestado
dealerta.

Todos las herramientas de decisin clnica tiene en cuenta el nivel de consciencia del
paciente sin embargo cada uno lo hace de forma diferente. En general se refieren al
pacienteconscientealquepresentaunapuntuacinde15enlaEscalacomadeGlasgow,
conexcepcindelprotocolodelserviciodeemergenciasmdicas(SEM)deMaine.
Adems, algunos incluyen otros elementos como que el paciente este tranquilo y no
agitado,quecoopere,orientadoetc.
Es uno de los criterios que ms se parecen y estn presentes en todos los algoritmos.
Parecequeenestecriteriocoinciden,aunquealgunosaadenotrosrequisitos.
Todoslospacientesconunniveldeconscienciainferiora15puntosserninmovilizados.
(Tabla1).

30

4.3Dolor
PHTLS
Esunodeloscriteriosqueutiliza,sinembargosoloencasodequeeltraumatismosea
cerrado.
Lo define como dolor espontneo o a la palpacin de la columna. Se refiere al dolor
espontneo o que aparece durante el movimiento, el dolor a la palpacin de una zona
puntualyladeformidadydefensadelazonadelacolumna.
Siemprequeexista,nosindicarlainmovilizacindelpaciente.

EstudioNEXUS
Unodeloscincocriteriosquemanejaesteestudioparalainmovilizacinselectivaesel
dolor.
Seconsideraqueexistedolorseoenelraquiscervicalsielpacienterefieredolorenla
lneamediadelacolumnacervicaldesdelanucahastalaprominenciaseadelaprimera
vrtebra torcica, o si muestra dolor a la palpacin de las apfisis espinosas de las
vrtebrascervicales.
Siemprequeexistedolorconlascaractersticasespecificadas,elestudioNEXUSindicala
inmovilizacindelpaciente.

Reglacanadiensedelacolumnacervical
Consideraeldolorcomounodesustemsdebajoriesgodelesin,aunquesoloconsidera
eldolorenelcuello.Sinembargo,consideralasensibilidadentodalacolumna.

ProtocoloSEMdeMaine
Loconsideraeldolorcomounodeloscriteriosdedecisinclnica.Consideraeldoloro
sensibilidadencualquierreadelacolumnacervical.

Enelcasodeldolorhayvariasdiferenciassignificativasentrelosalgoritmosdedecisin.
EncasodelasindicacionesdelPHTLSyelProtocolodelserviciodeemergenciasmedicas
deMaine,considerandolorosensibilidadalapalpacindetodalacolumna,noespecifica
que sea de la zona cervical. Sin embargo, el NEXUS especifica la zona del dolor como
desdelanucahastalaprominenciaseadelaprimeravrtebratorcica.
Casi todos parecen bastante de acuerdo en utilizar el dolor seo como un criterio, sin
embargonoestndeacuerdoenlalocalizacinycaractersticasdeldolor.
Siemprequeexistatandolor,elpacienteserinmovilizadoentodosloscasos.(Tabla1)

31

4.4Evaluacinneurolgica
PHTLS
Describecomounodesuscriterioseldficitolasmolestiasneurolgicas,queconsisten
en parlisis bilateral, parlisis facial, paresia, sensacin de pinchazos o cosquilleos,
adormecimiento,yshockmedularneurognicopordebajodelaalturadelalesin.

EstudioNEXUS
ElestudioNexusdescribecomounodesus5criterioslaausenciadedficitneurolgico
focal,nimotornisensitivoenlaexploracinfsica.

Reglacanadiensedelacolumnacervical
Considera como uno de sus tres criterios de alto riesgo de lesin la presencia de
parestesiasenextremidades.

ProtocoloSEMdeMaine
Sostienen que la evaluacin neurolgica debe ser cuidadosa y completa. Adems, que
debeestarrealizadaununaescalauotrametodologaqueestvalidadaparaello,yque
consideretantolosdficitsmotorescomosensitivos,incluyendolaperdidadecontrolde
esfnteres. Sin embargo no propone ninguna escala en concreto, pero si mascar esta
pauta.

Todoslosalgoritmosdedecisinconsideranestetem(Tabla1),sinembargolohacende
formadiferente.PHTLSdescribetrastornosadetectar,elestudioNEXUSyelprotocolo
deMainecoincidenenlabsquedadedficitsmotoresysensitivosenlaexploracin,yla
reglacanadiensesolodescribeparestesias.

4.5Lesindedistraccin
PHTLS
Estas indicaciones para la inmovilizacin del paciente tienen en cuenta una lesin
dolorosaquecausedistraccinenelpaciente.Sinembargosoloseconsideranencasode
traumacerrado,ysiempreycuandoelmecanismodelalesinseapreocupante,encaso
denoserlo,directamenteseindicalanoinmovilizacindelpaciente,sintenerencuenta
esteaspecto.
Considera lesin que causa distraccin: Cualquier lesin en la que pueda haber un
deteriorodelacapacidaddelpacienteparaapreciarotraslesiones.Algunosejemplosson:

Fracturadehuesolargo

Lesinvisceralqueprecisaunaconsultaquirrgica

Laceracinextensa,unalesinconarrancamientoounalesinporaplastamiento

32

Grandesquemados

Cualquierotralesinqueproduzcaundeteriorofuncionalagudo

EstudioNEXUS
Considera otras lesiones que causan distraccin como uno de sus 5 criterios. Explica le
dificultaddedefinicindeestetrmino,sinembargoexisteconsensoenincluirdentrode
ellasalmenos:

Fracturadehuesoslargos

Heridasvisceralesqueprecisanatencinquirrgica

Laceracionesimportantes

Aplastamientos

Quemadurasimportantes

Cualquier otra herida que un medico considere que tiene la capacidad para
interferirconlacapacidaddelpacientedeapreciarotraslesiones

Reglacanadiensedelacolumnacervical
Laslesionesquepuedencausardistraccinnoaparecencitadasenstaregla.

ProtocoloSEMdeMaine
Es uno de los criterios utilizados en este protocolo. Si el paciente presenta lesiones de
distraccin,sedebeinmovilizaralpaciente.
Incluyecualquierlesinqueproducedoloryquepodradistraeralpacientedeunalesin
delaespinaldorsal.Puedesertantodeetiologatraumticacomomdica.

Enestecaso,lasindicacionesdelPHTLScoincidentotalmenteconlasdelNEXUS,yaque
han sido extradas de este estudio, el protocolo de Maine no describe situaciones sino
queconsideraquepuedecausardistraccincualquierlesinqueproduzcadolor.Laregla
canadiensenoutilizaestecriterio.
Porlotantoexistebastanteconsensoenqueunalesinpuededistraerdeundolorenla
columnacervical.(Tabla1).

4.6Intoxicacin
PHTLS
Describelaintoxicacincomolapresenciadesignosdeconsumodealcohol,frmacoso
drogas. Es un criterio que tiene en cuenta. Sin embargo, si se trata de un traumatismo
penetrante,ynoexistedficitneurolgico,sedecidelanoinmovilizacinsinlavaloracin
de la posibilidad de intoxicacin del paciente. En caso de traumatismo cerrado, si el

33

mecanismo de lesin no es preocupante, se omite la inmovilizacin sin valorar una


posibleintoxicacin.

EstudioNEXUS
Considera uno de sus 5 criterios la ausencia de hallarse bajo la influencia de txicos,
considerando que ste lo est si el paciente lo reconoce, alguien afirma haber
presenciado la ingesta de txicos, o presencia evidencias de intoxicacin como seran
(fetoretlico,lenguajemalarticulado,ataxia,uotrassealesdeafectacindelcerebelo.
As mismo se considerar intoxicado si da positivo en alguna prueba de consumo de
txicos.

Reglacanadiensedelacolumnacervical
Lareglacanadiensenodescribestecomouncriterioatenerencuenta.

ProtocoloSEMdeMaine
Esteprotocoloincluyecomocriterioparaomitirlainmovilizacindelpacientelaausencia
deintoxicacindentrodelapartadodelafiabilidaddelpaciente.Sinembargonoexplica
signososntomasadetectarocomoevaluarlo.

Tres de los cuatro algoritmos, utilizan como criterio la posibilidad de intoxicacin del
paciente.(Tabla1).SoloelestudioNEXUSdefinequesignospuedenhacernossospechar
deintoxicacin.Sinembargolareglacanadiensenotieneencuentaestecriterio.

4.7Comunicacin
PHTLS
Incluyelacomunicacincomounrequisitodelafiabilidaddelpaciente.Adems,dentro
delaincapacidadparacomunicarsedefinealgunassituaciones:
Cualquierpacientequeporalgunaraznnopuedacomunicarseconclaridadniparticipar
activamente en su valoracin. Por ejemplo: Alteraciones del habla o la audicin, o
personasquesolohablanunidiomaextranjero.

EstudioNEXUS
No considera un criterio para la determinacin de la necesidad de inmovilizacin la
comunicacindelpaciente.

Reglacanadiensedelacolumnacervical
No considera un criterio para la determinacin de la necesidad de inmovilizacin la
comunicacin del paciente. Sin embargo, cuando habla de un paciente alerta como

34

requisito,entreunadesusespecificaciones,dicequedebepoderhablar.Porlotantono
esuncriteriocomotal,peroestaimplcitoenotroapartado.

ProtocoloSEMdeMaine
No considera un criterio para la determinacin de la necesidad de inmovilizacin la
comunicacindelpaciente.

SololasindicacionesdelPHTLSloconsiderandeformaespecfica.(Tabla1).Sinembargo
aparece de forma implcita o inespecfica en otros de los algoritmos como en la regla
canadiense.

4.8Tipodetrauma
SololasindicacionesdelPHTLShacenreferenciaensualgoritmoaltipodetrauma.(Tabla
1).Realizadosgrupos,traumatismocerrado,otraumatismopenetranteencabeza,cuello
otronco.Porsisolosnoindicanodescartanlainmovilizacin,sinoquesecombinancon
otroscriterios.

4.9Rotacindelcuello
Sololasindicacionesdelareglacanadiensedecolumnacervicalhacenreferenciaaeste
tem.(Tabla1).Eselltimopasoquepuededeclinarenladecisindenoinmovilizaraun
paciente.

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Tabla1.Tablacomparativadeloscriteriosutilizadosporlosdiferentesalgoritmos
Elaboracinpropia

CRITERIO

Mecanismo
delesin*

Nivelde
consciencia

PHTLS

NEXUS

Reglacanadiense

Preocupante:
inmovilizar

Preocupante:
inmovilizar

Si<15:inmovilizar

Si<15:inmovilizar
Tambinsidesorientacin,
dficitmemoriaorespuesta
inadecuada

Si<15:inmovilizar

Si<15:inmovilizar

Si(columna):
inmovilizar

Si(cervical):inmovilizar

Si(cuello):inmovilizar

Dficit:inmovilizar

Dficit:inmovilizar

Parestesias:inmovilizar

Dolor

Evaluacin
neurolgica

Lesinde
Si:inmovilizar
distraccin**

Intoxicacin

Si:inmovilizar

Si(columna):
inmovilizar
Dficit:inmovilizar

Si:inmovilizar

Si:inmovilizar

Si:inmovilizar

Si:inmovilizar

Comunicacin Inadecuada:

inmovilizar

Sipenetrante+
Tipotrauma dficitneurolgico:

inmovilizar
Rotacinde
cuello45

SEMMaine

Nopuedehablar:
inmovilizar(intrnseco)

Nopuederotar:
inmovilizar

Edad

Si>65:Inmovilizar

*Notodosconsideranlosmismosmecanismosdelesincomopreocupantes.
**Cadaalgoritmodescribequelesionesconsideraquepuedencausardistraccin.

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5.DISCUSIN

Como se ha visto anteriormente, muchos de los criterios utilizados por diferentes


algoritmos son muy parecidos, aunque en algunos casos existen diferencias muy
importantes.
Trasanalizarloscriteriosutilizadosunoauno,sepuedevercomoelalgoritmodedecisin
que menos se acerca a los dems es la regla canadiense de la columna cervical. sta
utiliza criterios que las dems no mencionan como la edad, la rotacin del cuello, y el
mecanismodelesin;encuantoalaevaluacinneurolgicasolodescribeparestesiasen
lasextremidades,ynodficitmotorysensitivocomoapareceenotros.Ademsnoutiliza
criterioscomolalesindedistraccin,ylapresenciadeintoxicacinenlaquelosdems
parecenestardeacuerdo.

El resto de algoritmos, coinciden ampliamente, especialmente el estudio NEXUS con el


protocolodelserviciodeemergenciasmdicasdeMaine,yaquesteseelabortrassu
publicacin, y se baso en l para modificar sus anteriores protocolos y elaborar el aqu
explicado. Tambin ambos coinciden ampliamente con las indicaciones del PHTLS, sin
embargo existe una diferencia estructural importante al inicio del algoritmo del PHTLS
queeseltipodelesin.

A pesar de ser la regla canadiense de columna cervical la que ms difiere, existe un


estudio de cohorte prospectivo realizado en nueve departamentos de emergencias
canadiensespublicadoen2003(8)concluyequeparapacientesalertacontraumaquese
encuentranencondicinestable,lareglacanadiensedecolumnacervicalessuperiorala
delestudioNEXUSconrespectoalasensibilidadyespecificidadparalesionesdecolumna
cervical.
Nosehanencontradomsestudiosqueserefierandeformaclarayespecificaaste
aspecto,sinembargoexistenotrasevidenciascientficasmasrecientesqueapoyaneluso
deloscriteriosdelestudioNEXUS.

Serecomiendalainmovilizacinselectivadepacientesconlesinmedularpotencialenel
lugar del incidente porel personal de los servicios mdicos de emergencia entrenado y
experimentadoparadeterminarlanecesidaddeinmovilizacinduranteeltransportecon
unniveldeevidenciaII.(11)
As mismo, segn esta revisin de 2013 (11), existen recomendaciones para la
inmovilizacin selectiva del paciente politraumatizado de nivel II que incluyen los
siguientescriterios:
a. Pacientedespiertoyalerta
b. Nointoxicado
c. Sindolorosensibilidadenelcuello
d. Examenneurolgicomotorysensitivonormales

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e. No tener asociado ningn lesin significativa que puede crear distraccin de su


evaluacingeneral
No esta indicada la inmovilizacin en los pacientes que cumplan estos 5 criterios, sin
embargo el incumplimiento de cualquiera de ellos indica la necesidad de inmovilizar al
paciente.
EstoscriterioscoincidenconlosdelestudioNEXUSal100%,porloqueseconsideraque
loscriteriosconmayorevidenciacientfica,yportantolosdeeleccin.

Sedesconocesiestetipodecriteriossonaplicablesennuestromedio,oqupersonalen
todo caso esta cualificado para ello. Sin embargo, un artculo de 2006 afirma que las
enfermerasdeemergenciaspuedenutilizarlareglacanadienseparalaespinacervicalde
formasatisfactoria,aligualqueelmdico.(10)
As mismo, un estudio considera que los paramdicos pueden utilizar los criterios de la
regla canadiense para la decisin sobre la necesidad de inmovilizacin en el paciente
adultopolitraumatizado.(4)
Sin embargo as como podemos comparar a enfermeras y mdicos, no podemos
comparar la formacin del paramdico con los tcnicos de emergencias sanitarias de
Espaa, por lo tanto no existen datos sobre si estos colectivos podran o no desarrollar
estaregla.

Seconsideraqueestetrabajohaestadolimitadoporlaescasezdebibliografaencontrada
encastellano,yaqueapesardemanejarlabibliografainglesa,desconocemoshastaque
punto puede ser aplicable en nuestro medio, ya que el sistema sanitario canadiense y
estadounidense,difieremuchodelespaol,asmismovarialacualificacindelpersonal
deasistenciahospitalaria.

Adems,elhechodeseruntemamuyespecficohahechoquemuchasbasesdedatos,y
repositorios, menos especficos no proporcionasen ningn resultado con las estrategias
debsquedautilizadas.

38

6. CONCLUSIONES

El manejo adecuado del paciente politraumatizado es muy importante para la


prevencindelesionesdecolumnasecundarias.

Hastaelsigloactual,todoslospacientesconunmecanismodelesinpreocupante
eran inmovilizados, sin atender a otros criterios que determinasen el riesgo
potencialdelesin.

Las causas de que se haya venido realizando la inmovilizacin de todo paciente


susceptible de lesin son: La magnitud de las posibles consecuencias de una
lesin,losaspectosticolegales,ysuorigenhistrico.

Existe una gran controversia en el manejo de la inmovilizacin cervical del


pacienteadultoconscientepolitraumatizado.

Existen numerosos algoritmos de decisin para ello, pero el ms adecuado y


extendidoeseldelestudioNEXUS;sinembargohayestudioscomparativosentre
lareglacanadienseyelestudioNEXUS,queapuestanporlaprimera.

No existen estudios que demuestren su aplicabilidad por el personal de las


emergenciasextrahospitalariasanivellocal,exceptuandomdicosyenfermeras.

No existe un protocolo de inmovilizacin selectiva elaborado por un organismo


nacional.

Existen recomendaciones de nivel II, para realizar de forma selectiva la


inmovilizacin del paciente con una lesin medular potencial, frente a la
inmovilizacinsistemticadelospacientespolitraumatizados.

Noserecomiendalainmovilizacindepacientescontraumaconscientes,alerta,
quenoestnintoxicados,notienendolornisensibilidadenelcuello,nopresentan
alteraciones neurolgicas ni motoras ni sensitivas, y no tienen otras lesiones
significativasasociadasquepodranalterarsuevaluacin.

39

7. AGRADECIMIENTOS

AgradeceraElenaIrigaray,enfermerayprofesoraasociadadelaUniversidadPblicade
Navarra, su ayuda en la eleccin y concrecin del tema del trabajo, as como su
dedicacin.

40

8. BIBLIOGRAFA

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42