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0.
Introduccin
1.
Objetivo
2.
Campo de Aplicacin
3.
Referencias
4.
Definiciones
5.
Generalidades
6.
Del Expediente en Consulta Externa
7.
De las Notas Mdicas en Urgencias
8.
De las Notas Mdicas en Hospitalizacin
9.
De los Reportes del Personal Profesional, Tcnico y Auxiliar
10.
Otros Documentos
11.
Concordancia con Normas Internacionales y Mexicanas
12.
Bibliografa
13.
Observancia de la Norma
14.
Vigencia
1. Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los
criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso y archivo del expediente
clnico
2. Campo de
aplicacin
La presente Norma Oficial Mexicana es de
observancia general en el territorio nacional y
sus disposiciones son obligatorias para los
prestadores de servicios de atencin mdica
de los sectores pblico, social y privado,
incluidos los consultorios, en los trminos
previstos en la misma.
4. Definiciones
Atencin mdica.-
Al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger
y restaurar su salud.
4. Definiciones
Expediente clnico.-
Al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de
cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los
registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con
arreglo a las disposiciones sanitarias.
Hospitalizacin.-
Al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento
o rehabilitacin.
Interconsulta.-
Procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a
fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico tratante.
Urgencia.-
A todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o
la prdida de un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata.
6.1.1. Interrogatorio.-
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se
requiera y quedar asentada en el expediente clnico.
La elabora el mdico consultado, y deber contar con:
6.3.1. Criterios diagnsticos;
6.3.2. Plan de estudios;
6.3.3. Sugerencias diagnsticas y tratamiento
6.4.
6.4.1. Establecimiento que enva;
I.
Motivo de envo;
II.
Impresin diagnstica (incluido tabaquismo,
alcoholismo y
otras adicciones);
III.
Teraputica empleada, si la hubo.
8.1. De ingreso.
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber
contener como mnimo los datos siguientes:
8.1.1. Signos vitales;
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado
mental, en su caso;
8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento;
8.1.4. Tratamiento; y
8.1.5. Pronstico.
8.5.2. Diagnstico;
8.5.3. Plan quirrgico;
8.5.4. Tipo de intervencin quirrgica;
8.5.5. Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
8.5.6. Cuidados y plan teraputico pre-operatorios; y
8.5.7. Pronstico.
8.7.1. Diagnstico pre-operatorio;
8.7.2. Operacin planeada;
8.7.3. Operacin realizada;
8.7.4. Diagnstico post-operatorio;
8.7.5. Descripcin de la tcnica quirrgica;
8.7.6. Hallazgos transoperatorios;
8.7.7. Reporte de gasas y compresas;
8.7.8. Incidentes y accidentes;
8.7.9. Cuantificacin de sangrado, si lo hubo;
8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
transoperatorios; y
8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante,
8.7.12. Estado post-quirrgico inmediato;
8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
8.7.14. Pronstico;
8.7.15. Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e
histopatolgico;
8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el
quehacer mdico; y
8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.
8.8.10. Pronstico; y
8.8.11. En caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al certificado de defuncin y si se solicit y obtuvo
estudio de necropsia hospitalaria.