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HISTORIA CLINICA NUTRIOLOGICA

MARTIRES EL RIO BLANCO # 167


AUTLN JALISCO, MEXICO
TEL. 0131738 13828

NUTRICIN Y SALUD

FECHA:
No. EXPEDIENTE:

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre:
Sexo:
Edad:
Edo. Civil:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Profesin
Direccin:
Otros (Fax/E-mail)
Tel:
Lugar de Origen:
Motivo de la consulta:

INDICADORES CLNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Estreimiento
Pirosis

Diarrea
Nusea
Dentadura
Vmito
Otros
Observaciones
Padece alguna enfermedad diagnosticada
Ha padecido alguna enfermedad importante
Toma algn medicamento?
Cul?
Desde cundo?
Toma: Laxantes
Diurticos
Analgsicos
Le han practicado alguna ciruga:

Embarazo actual SI
Cul? _
Dosis
Climaterio SI

NO

HORA PRINCIPAL
DESPERTARSE
DESAYUNO
COMIDA
CENA
DORMIR
Actividad:

NO

Gastritis
lcera:

Dosis
Anticidos

ASPECTOS GINECOLGICOS
S.D.Gestacin: Referido por paciente________ Por FUM (Fecha ultima de menstruacin)
Anticonceptivos orales: SI
NO

Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal


ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):
ACTIVIDAD REALIZADA

Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional


Ejercicio:
Tipo________________________ Frecuencia______Duracin ________ Cundo
inicio?
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Caf : ____________
SIGNOS

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uas, labios, encas, etc,).


_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Presin Arterial
Conoce su presin arterial SI
NO
Cul es ______________________________

Hora:_________ Brazo Derecho: _________________________

INDICADORES BIOQUMICOS

Datos bioqumicos relevantes________________________________


Se solicitaron anlisis Si No Cules___________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes Mellitus:

Alcoholismo:

Ateroesclerosis:

Tabaquismo:

Cardiopatias:

Cncer:

Enfisema:

Nefropatias:

Hipertensin:

Artritis:

Osteoporosis:

Gota:

Obesidad:

Asma:

Malformaciones:

Hepatitis:

Colelitiasis:

Hemofilia:

Intolerancias:

Alergias:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Diabetes Mellitus:

Alcoholismo:

Ateroesclerosis:

Tabaquismo:

Cardiopatias:

Cncer:

Enfisema:

Nefropatias:

Hipertensin:
Osteoporosis:

Artritis:
Gota:

Obesidad:

Asma:

Malformaciones:

Hepatitis:

Colelitiasis:

Hemofilia:

Intolerancias:

Alergias:

Enfermedades Infecciosas Padecidas:


Enfermedad(es) actual(es):
Tratamiento mdico actual:

INDICADORES DIETTICOS
Cuntas comidas hace al da: ___________
COMIDAS EN CASA
ENTRE SEMANA

COMIDAS FUERA DE HORARIO


FIN DE SEMANA

Quin prepara sus alimentos _____________________________


Come entre comidas ______ Qu
Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SI
NO
Porqu ________________ Cmo _____________________________
Apetito: Bueno:__________ Malo: _________ Regular: __________
A qu hora tiene ms hambre ____________________
Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
Alimentos que le causan malestar
(especificar):___________________________________________
Es alrgico o intolerante a algn alimento: SI
Toma algn suplemento / complemento:

NO

SI
NO
Cul________________ Dosis__________
Porqu__________________________
Su consumo vara cuando est triste, nervioso o ansioso: SI

NO

Cmo

Agrega sal a la comida ya preparada: SI


NO
Qu grasa utilizan en casa para preparar su comida:
Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros
Ha llevado alguna dieta especial ____________
Cuntas____________________________________
Qu tipo de dieta_________________________ Hace
Por cunto tiempo ________________________ Por qu
Qu tanto se apeg a ella_____________________Obtuvo los resultados
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI

NO

Cules

DIETA HABITUAL
Desayuno
Colacin
Comida
Colacin
Cena
Colacin
Vasos de agua natural al da:_________
Vasos de bebidas al da (leche, jugo, caf) _____________________
Cambios en fin de semana

RECORDATORIO DE 24 HORAS
Lista rpida de alimentos y bebidas
Alimentos olvidados
Caf, t, leche, atole
Jugo, agua de sabor, refresco
Cerveza, vino, tequila, cctel
Dulce, caramelo, chicloso, chicle
Galletas, pasteles, chocolates
Gelatina, nieve, helado, flan
Cacahuates, nueces, pistaches
Papas, totopos, palomitas
Frutas frescas o deshidratadas
Jcamas, zanahorias, pepinos
Cereal, pan, tortilla
Aceite, mantequilla, crema
Aderezo, salsa, aguacate
Queso, yogurt
Tocinos, crutones
Anlisis de Dieta Correcta.
Completa
Equilibrada
Inocua

Suficiente
Variada
Adecuada
Diagnstico nutriolgico final

Observaciones:

CALCULO PARA MEDICIONES ANTROPOMETRICAS


JOSE GUILLERMO VILLALVAZO LPEZ 3 NUT. CUCSUR
MEDICIONES
VALOR
BSICOS
EDAD
11
PESO(KG)
57
TALLA (cm) 1.55
155
PANICULOS
TRICPS
0
triceps en cm
0
SUBESCAPULAR
0
BICPS
0
CRESTA ILIACA
0
SUPRAESPINAL
0
ABDOMINAL
0
CIRCUNFERENCIAS
0
BRAZO RELAJADO
29
MUECA
14.5
CINTURA
88
CADERA
104
DIAMETROS
HUMERAL
0
OTRAS
MUJERES
EDAD
20-29
40 -49 H
C
1.1131
1.1041
M
0.0609
0.053
PESO TEORICO
PESO HABITUAL
PESO ACTUAL
PARAMETROS A EVALUAR
PORCENTAJE DE PESO TEORICO
0.0030769231
PORCENTAJE DE PESO DE CPR.
COMPLEXIN
POR ANCHO BIEPICONDILAR DEL HMERO

PORCENTAJE DE PESO HABITUAL


POR CIRCUNFERENCIA DE MUECA
PESO IDEAL
lorentz
(TALLA -150)/5
TALLA -150
Peso Ideal = [(Talla-150) x 0.75] + 50
PERCENTIL EN QUE SE ENCUENTRA

PORCENTAJE DE PESO TERICO


IMC
(CLASIFICACIN OMS)
4.95/DENSIDAD
COMPOSICION CORPORAL
%MASA MUSCULAR
permetro muscular del brazo (PMB):
AREA MUSCULAR DE BRAZO
3.14*PCT en cm
REA MUSCULAR DEL BRAZO (MAMA)
AREA MUSCULAR DE BRAZO DISPONIBLE H.

unidad
aos
Kg
cm
mm
cm
mm
mm
mm
mm
mm
cm
cm
cm
cm
cm

60 kg
65 kg
64.8 kg
FORMULAS
108 %
0.3076923077
TALLA/CIRC. MUE 10.6896551724
medir con vernier dia
62
0.9969230769 99.6923076923
medir con vernier dia
14.5
talla-100-[(talla-150)/5]
54
1
5
53.75
0-25
peso actual/peso idea 105.555555556
peso/talla*talla
23.7252861602
4.7049289619
MG=[(4.95/D)-4.5] X 20.4928961862
MM=100-MG(%)
79.5071038138
(PMB) = CB - (3,14 *
29
2
(AMB) = (PMB) /(4*3,14)
66.9244970716
0
(CMB-(3.14*PCT en cm66.9585987261
AMBd-10
56.9244970716

%
cm
mm
%
cm
kg

kg
%
normal
%
%
cm
cm2
cm2
cm2

MASA MUSCULAR TOTAL


Talla * (( 0. 0264)+(
29.6795614337
( 0.0029 *AMBd )
0.1650810415
( 0. 0264)+( 0.0029 *AMBd )
0.1914810415
DENSIDAD
c-m x log PT
Err:502
Masa Muscular Total (%) = ( Masa Muscular Total (kg) / Peso (kg) ) 77.8396566077
100
DC = 1,1765 0,0744 (log
PORCENTAJE DE GRASA DURNIN
1.0520881484

kg

g/mm3
%
g/mm3

22.1603433923 %
9.89
0.3897931034 cm2
NDICE ADIPOSO MUSCULAR (IAM)
(AAB) = PT en cm * (CB / 2) - ((3
26.1
AREA ADIPOSA DEL BRAZO
3.14* (PT en cm)2
0
(PT en cm)2
0
%GCbrazo = (AAB x 100)28.0571256192
/ (AAB + AMB) %
PORCENTAJE DE GRASA DE BRAZO
MASA GRASA
14.3599025182
MASA MAGRA
50.4400974818
AREA TOTAL DE BRAZO
66.9244970716
% DE GRASA DE BRAZO
0.3899917241 38.9991724138
INDICE CINTURA CADERA
C/CAD
0.8461538462
1590.85
GEB Hombres = 66.47 + (13.7 x peso kg) + (5.08 x talla cm) (6.78 x edad a
1445.29
GEB Mujeres = 655 + (9.56 x peso kg) + (1.85 x talla cm) (4.68 x edad aos)
1672.44
GEB=(11,6 x P) + 879
GET=GEB+10%ETA+AF
1734.348
1.0902020932
AF=GET/GEB
% GC = (1,2 x IMC) + (0,23 x edad) - (10,8 x sexo) - 5,4
(0.23*43)

kg
kg
cm2
%
Kcalorias
Kcalorias
Kcalorias
Kcalorias

Hombres y Mujeres de 19 y ms aos

REE = 354 6,91 x edad [aos] + AF x (9,36 x peso [kg] + 726 x talla [mt])mujeres
REE = 662 9,53 x edad [aos] + AF x (15,91 x peso [kg] + 539,
2431.2725
Kcalorias
(15,91 x peso [kg] + 539,6 x talla [mt])
1743.25
Grados
Profesin. Oficio. Actividad
% sobre el metabolismo base
I Sedentarismo, reposo en casa
Jubilado. Rentista
25
II. Trabajo moderado

III. Trabajo Mediano u ordinario

IV. Trabajo Activo

V. Trabajo Pesado.

50

Oficinista Contable, Profesor,


Administrativo, Relojero.
Bibliotecario. Sastre. Escritor.
Investigador

70

Empleado de comercio.
Zapatero. Obrero textil.
Enfermera. Ama de casa.
Ingeniero. Mdico. Soldados
en cuartel

120

Albail. Agricultor. Pintor.


Metalrgico. Barrendero.
Cartero. Transportista.
Operador de Maquinaria
pesada. Soldados en
Maniobra.
Cavadores. Leadores.
Mineros. Picapedreros.
Herreros. Fogoneros. Mozos
de carga

+ 150 o ms

ALIMENTO

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:


Diario
Semanal QuincenalMensual

LACTEOS:
si
A.- Leche descremada o yogur descremado
B.- Leche semidescremada o yogur
C.- Leche entera o yogur natural
D.- Leche con chocolate o vainilla o leche malteada
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL:
A.- Pechuga de pollo sin piel
si
Atn en agua
Queso cottage
Ternera.
B.- Muslo o pierna, hgado de pollo.
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo sin grasa.
Pescado
Queso panela
Embutidos de pavo
Res magra (cuete, filete, falda, aguayn)
C.- Pollo con piel
Queso oaxaca
Huevo entero
D.-Mariscos
Embutidos de cerdo
Queso fuertes
Cortes de carne con grasa (arrachera, cortes tipo
americano como: rib eye, t bone, etc)

si

CEREALES Y TUBRCULOS
Cereales sin grasa:
Arroz al vapor
Cereal industrializado
Elote
Papa
Pastas cocidas
Galletas Maras o saladas
Palomitas naturales
Pan de centeno
Pan de caja: Pan integral
Pan de caja: Pan blanco
Tortilla de maz
Tortilla de harina

Cereales con grasa:


Arroz a la mexicana
Pasta preparada (con crema, mantequilla, margarina, a
Pan dulce
Hot cakes o waffles
Frituras
Tamal

si
si

Clnica de Nutricin UIA. Santa F


Pastelillos industrializados

si

VERDURAS
Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidos
Verduras enlatadas
Jugo de verduras (V8, Licuado de nopal)
Sopa caldosa
Sopa de crema

si

si

FRUTA
Frutas crudas
Frutas congeladas/ enlatadas
Jugo de frutas natural

LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo

si

LIPIDOS
Acidos grasos saturados:
Mantequilla
Manteca
Chicharrn
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso para ensaladas
Chocolates
cidos grasos polinsaturados:
Aceites de maz
Ajonjol girasol
Vinagreta
Acidos grasos monoinsaturados:
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite canola
Aguacate
Acidos grasos trans:
Margarina

si

si

AZUCARES
Agua preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieve de frutas

Helados de crema
Jugos industrializados
Refrescos
Salsa catsup

si

SUSTITUTOS
Sustituto de azcar (Canderel/Aspartame, Splenda
sucrosa)
Polvo para bebida (Clight)
Refresco de dieta

:
Ocasional No

no

no

no
no

si
no

si
no
no
no

si

si
si
no
no
no

no
no
si

INDICADORES DIETTICOS
Necesidades energticas y nutrimentales.
a) Para peso terico.

GET =

TMR:

NUTRIMENTO

GRAMOS

10 ETA:
KILOCALORIA % DEL GET

0.0223 AF:
Desayuno

Col. Mat.

10.8123
Cena

H. C.
Protenas
Lpidos
b) Para el peso actual.

GET =

TMR:

NUTRIMENTO

GRAMOS

ETA:
KILOCALORIA % DEL GET Desayuno 2

AF:
Col. Mat

Cena 1

H. C.
Protenas
Lpidos
DISTRIBUCIN DE EQUIVALENCIAS POR TIEMPO DE COMIDA
GRUPO
COMIDA COL. VESP. CALORIAS T
DESAYUNO COL. MAT.

Verduras
Frutas
Cereales

A
B

Leguminosas
Carnes

Leches

Grasas
Azcares

A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
A
B

B. Alclicas

JOS GUILLERMO VILLALVAZO LPEZ


EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIO
U DE G ( cucsur)
17/mayo/08
Determinacin de contenido calorico
GEB Mujeres = 655 + (9.56 x peso kg) + (1.85 x talla cm) (4.68 x edad aos)

REE = 354 6,91 x edad [aos] + AF x (9,36 x peso [kg] + 726 x talla [mt])mujeres
GEB Hombres = 66.47 + (13.7 x peso kg) + (5.08 x talla cm) (6.78 x edad aos)
GEB Hombres
1590.85
REE = 662 9,53 x edad [aos] + AF x (15,91 x peso [kg] + 539,6 x talla [mt])HOMBRE
1756
proteina
15
263.4 X
263.4
%
10000%
1756
LIPIDOS
20
351.2
%
100
1756 X
351.2
CARBOHIDRATOS
65
1141.4
%
100
1756 X
1141.4
FRACCIONAMIENTO EN SEXTOS
65.85 GRS PROTEINA
39.0222222222 GRS, LIPIDOS
285.35 GRS. CARBOHIDRATOS DOS SEXTO TRES SEXTOUN SEXTO
=
PROTEINA
10.975
21.95
32.925
10.975
=
LIPIDOS
6.5037037 13.0074074 19.5111111 6.5037037
=
CARBOHIDRATOS
47.5583333 95.1166667
142.675 47.558333
ENSEGUIDA SE REPARTEN EN 3 COMIDAS
DESAYUNO 2/6 DE CADA UNO DE PROTEINAS , LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS
0.33
5268.00
COMIDA
3/6
DE CADA UNO DE PROTEINAS , LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS
CENA

1/6

DE CADA UNO DE PROTEINAS , LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS

AQU SE PUEDEN USAR SEXTOS TERCIOS O NOVENOS


DESAYUNO
GRUPO
RACIN
PROT:
LIP.
CARBOH.
Calorias
VERDURAS
0
0
0
0
0
FRUTAS
2 2/7
0
0
34 1/2
138
CEREALES Y TUBRCULOS
SIN GRASA
2
4
0
30
140
CON GRASA
0
0
0
0
0
LEGUMINOSAS
0.5
4
0.5
10
60
CAR, AV.(a muy bajo aporte de grasa
0
0
0
0
0
H Y Q. (b bajo aporte de grasa0.5
3.5
1.5
0
27.5
(c
moderado aporte de grasa
0
0
0
0
0
(d
alto aporte de grasa
0
0
0
0
0
LECHE (a descremada
1
9
2
12
95
b) semidescremada
0
0
0
0
0
c) entera
0
0
0
0
0
d) con azcar
0
0
0
0
0
AC. Y GR.a)sin proteina
1
0
5
0
45
b) con proteina
0.5
1.5
2.5
1.5
35
AZUCARES (a sin gra
1
0
0
10
40
(b con grasa
0
0
0
0
0
BEBIDAS ALCOHOLI
0
0
0
0
0
22
11.5
98
580.5
PROTEINAS

88

LIPIDOS
CARBOHIDRATOS

103.5
392
583.5 KILOCALORAS

COMIDA
GRUPO
RACIN
PROT:
LIP.
VERDURAS
1
2
FRUTAS
3
0
CEREALES Y TUBRCULOS
SIN GRASA
2
4
CON GRASA
0
0
LEGUMINOSAS
1 1/2
12
CAR, AV.(a muy bajo aporte de grasa
0
0
H Y Q. (b bajo aporte de grasa 0
0
(c
moderado aporte de grasa
1.5
10.5
(d
alto aporte de grasa
0
0
LECHE (a descremada
0
0
b) semidescremada
30-Dec
0
c) entera
0
0
d) con azcar
0.5
4
AC. Y GR.a)sin proteina
1
0
b) con proteina
0
0
AZUCARES (a sin gra
0
0
(b con grasa
1
0
BEBIDAS ALCOHOLI
0
0
32.5
PROTEINAS
130
LIPIDOS
193.5
CARBOHIDRATOS
536
859.5
CALORIAS DE DES.
1443
-157
CENA
GRUPO
RACIN
PROT:
LIP.
VERDURAS
30-Dec
1
FRUTAS
1
0
CEREALES Y TUBR
0
SIN GRASA
0.5
1
CON GRASA
0
0
LEGUMINOSAS
0
0
CAR, AV.(a muy bajo aporte de 0grasa
0
H Y Q. (b bajo aporte de grasa 0
0
(c
moderado aporte de grasa
0
0
(d
alto aporte de grasa
0
0
LECHE (a descremada
1
9
b) semidescremada
0
0
c) entera
0
0
d) con azcar
0
0
AC. Y GR.a)sin proteina
1
0
b) con proteina
0
0
AZUCARES (a sin gra
0
0
(b con grasa
0
0
BEBIDAS ALCOHOLI
0
0
11
PROTEINAS
44

CARBOH.
0
0

4
45

0
0
1.5
0
0
7.5
0
0
0
0
2.5
5
0
0
5
0
21.5

25
180

30
0
30
0
0
0
0
0
0
0
15
0
0
0
10
0
134

140
0
180
0
0
112.5
0
0
0
0
100
45
0
0
85
0
867.5

CARBOH.
0
0

12.5
60

7.5
0
0
0
0
0
0
12
0
0
0
0
0
0
0
0
36.5

35
0
0
0
0
0
0
95
0
0
0

15
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0

5
0
0
0
0
7

45
0
0
0
0
247.5

LIPIDOS
CARBOHIDRATOS

63
146
253

CALORIAS T

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