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MINISTRIO DA SADE

SADE MENTAL NA

INFNCIA E

ADOLESCNCIA

Mdulo 5
Ateno s Crianas e Adolescentes com
Autismo e suas Famlias no mbito da Rede
Rede de Ateno Psicossocial
FLORIANPOLIS | 2014

GOVERNO FEDERAL

Presidncia da Repblica
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenao Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Reitora Roselane Neckel


Vice-Reitora Lcia Helena Pacheco
Pr-Reitora de Ps-Graduao Joana Maria Pedro
Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

Diretor Srgio Fernando Torres de Freitas


Vice-Diretora Isabela de Carlos Back Giuliano

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

Chefe do Departamento Maria Itayra Padilha


Subchefe do Departamento Mara Ambrosina de Oliveira Vargas

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM


Coordenadora Vnia Marli Schubert Backes
Subcoordenadora Odala Maria Brggemann

COMIT GESTOR

Coordenao Geral do Projeto Maria Itayra Padilha


Coordenao Executiva do Projeto Jonas Salomo Spricigo
Assessoria Pedaggica do Projeto Vnia Marli Schubert Backes
Coordenadora Acadmica Kenya Schmidt Reibnitz
Supervisora de Tutoria Isabel Cristina Alves Maliska
Coordenador de AVEA Fbio S. Reibnitz
Secretria Acadmica Viviane Aaron Xavier
Assessoria Administrativa Claudia Crespi Garcia

AUTORES

Claudia Mascarenhas Fernandes


Rossano Cabral Lima

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL

Coordenao Geral da Equipe Eleonora Milano Falco Vieira


Coordenao de Produo Giovana Schuelter
Design Instrucional Soraya Falqueiro
Reviso Textual Giovana Spiller
Design Grfico Fabrcio Sawczen
Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal
Projeto Editorial Fabrcio Sawczen

MINISTRIO DA SADE

SADE MENTAL NA

INFNCIA E

ADOLESCNCIA
M

A C
A A
R
F

A
P

FLORIANPOLIS - SC
2014

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


F363s

Fernandes, Claudia Mascarenhas.


Sade Mental na Infncia e Adolescncia: Ateno s Crianas e Adolescentes com Autismo e suas Famlias no mbito da
Rede de Ateno Psicossocial / Claudia Mascarenhas Fernandes, Rossano Cabral Lima. Florianpolis (SC): Universidade
Federal de Santa Catarina, 2014.
70 p.
ISBN:
1. Sade Mental Autismo. 2. Servios de Sade Mental. I. Lima, Rossano Cabral. II. Ttulo
CDD 362.2

Carta do autor
Caro aluno, seja bem-vindo ao mdulo sobre crianas e adolescentes
com autismo e suas famlias! Esperamos que voc adquira, nas pginas a seguir, conhecimentos teis para seu estudo e trabalho. Aqui
voc estudar sobre os principais aspectos dessa complexa patologia,
os importantes sinais a serem identificados, os recursos para diferenciar o autismo de outras dificuldades, as possveis tecnologias de cuidados para as pessoas com autismo e suas famlias, as leis e os direitos
que protegem esses sujeitos, bem como o papel do Sistema nico de
Sade (SUS) nesse trabalho.
Situar o profissional do SUS em relao ao autismo significa prepar-lo
para acolher e tratar a demanda advinda do aumento desse diagnstico nos ltimos anos. Esperamos, a partir dos conhecimentos aqui
dispostos, que voc possa adquirir uma postura crtica em relao a o
que a mdia apresenta sobre o tema, alm de despertar seu interesse
e sua curiosidade para o posterior aprofundamento no tema. Tambm
esperamos que este captulo seja til tanto para os profissionais que j
lidam com o tema no cotidiano como para aqueles que ainda no se
dedicam ao cuidado de crianas e adolescentes com autismo, mas que
desejam ou necessitam faz-lo.
Voc encontrar uma bibliografia atualizada e os eixos de referncia
para o seu trabalho. No hesite em tirar suas dvidas! Desejamos que
o exerccio proposto ao final sirva de direo para a prtica clnica.
Bom trabalho!
Claudia e Rossano

Objetivo Geral
Compreender, diagnosticar e cuidar de crianas, adolescentes e famlias no mbito da Rede de Ateno Psicossocial.

Carga Horria
15 horas.

Sumrio
Unidade 1 Preparo para o cuidado/manejo
da clnica de crianas, adolescentes e
famlias em situao de autismo.........................11
1.1 Um pouco da histria do autismo........................................................... 11
1.2 A epidemiologia do autismo..........................................................15
1.3 Desenvolvimento infantil: contribuies importantes.................. 18
1.3.1 O desenvolvimento do brincar..........................................................................21

1.4 Sinais indicadores de risco de evoluo para o autismo...............23


1.5 Ateno famlia .......................................................................................30
1.6 Diagnstico e cuidado da criana e do adolescente com autismo
no mbito da rede de atenao psicossocial........................................34
1. 6.1 Autismo infantil ou Transtorno autista....................................................... 34
1.6.2 Sndrome de Asperger......................................................................................... 37
1.6.3 Transtorno desintegrativo.................................................................................38
1.6.4 Sndrome de Rett..................................................................................................38
1.6.5 Autismo atpico e transtorno invasivo do desenvolvimento
sem outra especificao (TID-SOE)............................................................... 39
1.6.6 Comorbidades e problemas associados........................................................40
1.6.7 Diagnsticos diferenciais....................................................................................41

1.7 Cuidados da pessoa com autismo na Rede SUS...............................43


1.7.1 Deteco precoce................................................................................................... 43
1.7.2 Processo diagnstico e cuidado....................................................................... 44
1.7.3 Algumas tecnologias de cuidados................................................................... 46

1.8 Direitos das pessoas com autismo.........................................................51


1.8.1 Direitos das pessoas com deficincias.......................................................... 52
1.8.2 Sade......................................................................................................................... 53
1.8.3 Assistncia social ................................................................................................. 53
1.8.4 Educao.................................................................................................................. 54

Fechamento da Unidade......................................... 56
Questes avaliativas de
contedo do mdulo................................................ 57
Referncias................................................................... 59
Leituras Complementares.................................... 67
Autores............................................................................68

Preparo para o cuidado/manejo


da clnica de crianas,
adolescentes e famlias
em situao de autismo

01
Autoria:

Claudia Mascarenhas Fernandes


Rossano Cabral Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

Unidade 1 Preparo para o


cuidado/manejo da clnica de
crianas, adolescentes e famlias em situao de autismo
1.1 um pouco da histria do autismo
1 Voc sabia que o termo
importante que voc saiba que a histria
autismo no foi inventado
do autismo se confunde com a histria da
por Kanner? Ele recorreu
noo de autismo introduconstituio do prprio campo da psiquiatria
zida por Eugen Bleuler, em
infantil, o qual remonta s primeiras dca1911, que se referia perda
das do sculo XX. At ento, s crianas que
de contato com a realidade
observada em pessoas com
apresentavam graves transtornos mentais
esquizofrenia.
eram reservados diagnsticos inespecficos e
variados, que incluam a idiotia, a debilidade mental, a psicose infantil
e a esquizofrenia infantil. Em 1943, no artigo Os distrbios autsticos
do contato afetivo, Leo Kanner, mdico austraco que emigrou para
os Estados Unidos da Amrica (EUA), descreveu onze crianas cujo
distrbio patognomnico seria a incapacidade de se relacionar de
maneira normal com pessoas e situaes, desde o princpio de suas
vidas (KANNER1, 1997 [1943], p. 242).

As crianas descritas no artigo tinham sempre uma boa relao com


os objetos, especialmente aqueles que no modificavam sua aparncia
e posio. As relaes com as pessoas, por outro lado, estavam gravemente perturbadas. Na presena de outras crianas, a autista permanecia sozinha ou nos limites do grupo, no participando de seus jogos.
Kanner tambm descreveu um desejo obsessivo e ansioso pela manuteno da uniformidade (KANNER, 1997 [1943], p.245), levando-as
Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias
na Rede de Ateno Psicossocial

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Unidade 1

a preferir tudo o que se mostrava repetitivo, rotineiro e esquemtico.


No campo da linguagem, trs das crianas de Kanner no adquiriram
a fala ou muito raramente a usavam; e as demais falaram na idade
prevista ou pouco depois. Nestas, porm, a linguagem verbal no tinha funo de comunicao, consistindo na reunio de palavras sem
ordenao e aparentemente sem sentido, ou de repeties de informaes decoradas (KANNER, 1997 [1943]).
Saiba Mais
O artigo original de Leo Kanner rico em detalhes sobre o desenvolvimento, a psicopatologia e o contexto
familiar das crianas, e por isso merece ser lido. H
uma traduo em portugus: Kanner, L. Os distrbios
autsticos do contato afetivo. In: Rocha, P. S. Autismos. So Paulo: Escuta, 1997. Voc tambm pode encontrar um resumo da histria da conceituao do
autismo no artigo A cerebralizao do autismo, de
Lima, publicado em 2007.

Entre os anos 1940 e meados dos anos 1960, em decorrncia da forte


presena das correntes psicodinmicas no mundo anglo-saxo, houve
um predomnio da noo de que a gnese do autismo teria relao com a
personalidade dos pais ou com desvios no estabelecimento das relaes
precoces entre me e beb. Nesse contexto, alm do prprio Kanner e de
seu parceiro Leon Eisenberg, destacaram-se a produo clnico-terica
de Margareth Mahler e de Bruno Bettelheim. Mahler distinguiu inicialmente a psicose infantil autista da psicose infantil simbitica e, mais
tarde, props a existncia da fase autstica normal, da fase simbitica e
da fase de indiferenciao/separao. J Bettelheim, a partir da metfora da fortaleza vazia, apostou que o tratamento dos autistas exigia a
separao real das figuras parentais, por ele vistas como determinantes
na produo do quadro. Um pouco mais tarde, a autora Francis Tustin
tambm destacou-se na pesquisa dos estados autsticos dentro do referencial psicanaltico (LIMA, 2007; LIMA, 2010).

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Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

Algumas posies de Kanner e, particularmente, de Bettelheim, reforaram as equivocadas imagens das mes
geladeiras, que seriam as agentes do autismo dos filhos.
Esse tipo de concepo no encontra mais sustentao
hoje em dia, inclusive na comunidade psicanaltica, e no
deve contaminar a escuta de pais e mes de crianas e
adolescentes com autismo.
A partir da metade dos anos 1960, novos atores e teorias entram em
cena, especialmente no mundo anglo-saxo. Dois pioneiros so o psiclogo americano Bernard Rimland e a psiquiatra inglesa Lorna Wing.
Ambos tinham filhos com autismo e ajudaram a fundar as primeiras
associaes de familiares de autistas em seus pases, propondo a inflexo mais biolgica e cognitivista s pesquisas e a participao ativa
dos pais no tratamento dos filhos (LIMA, 2007; 2010).
Somam-se a isso as pesquisas em psicologia experimental realizadas
pelos ingleses Beate Hermelin e Neil OConnor, na virada dos anos de
1960 e 1970, e o surgimento e a difuso de estratgias educacionais e
comportamentais dirigidas s pessoas com autismo, nos anos de 1970 e
de 1980, como o Treatment and Education of Autistic and Related Communications Handicapped Children (TEACCH) do ingls, Tratamento
e Educao de Crianas Autistas e com Distrbios Correlatos da Comunicao , proposto por Eric Schopler, da Universidade da Carolina do
Norte (EUA); e da Applied Behavioral Analysis (ABA) (do ingls, Anlise
Aplicada do Comportamento), a partir dos trabalhos de Ivar Loovas na
Universidade da Califrnia (EUA) (BRASIL, 2013).
Como fruto de todo esse movimento e tambm dos trabalhos de pesquisadores, como os britnicos Michael Rutter e Israel Kolvin, em
1980, a terceira edio do Manual Estatstico e Diagnstico de Transtornos Mentais da Associao Psiquitrica Americana (DSM-III/APA)
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na Rede de Ateno Psicossocial

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Unidade 1

passa a incluir o autismo na categoria de Transtornos Globais (ou Invasivos) do Desenvolvimento, afastando-o do grupo das psicoses na
infncia, no campo psiquitrico (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1980).
Voc sabe que foi tambm nos anos de 1980 que se comeou a falar
da Sndrome de Asperger? Em 1981, Lorna Wing publicou um trabalho
sobre a sndrome descrita pelo mdico austraco Hans Asperger em
1944. No artigo Psicopatia autstica na infncia, escrito em alemo
e pouqussimo conhecido durante dcadas, Asperger descrevia quatro
crianas que apresentavam como anormalidade central o transtorno
no relacionamento com o ambiente a seu redor, por vezes compensado pelo alto nvel de originalidade no pensamento e atitudes. O artigo
de Wing (1981) levaria ao gradual fortalecimento da noo de espectro
autista nos anos e nas dcadas seguintes, e contribuiria para que a
Sndrome de Asperger fosse incorporada classificao psiquitrica
nos anos 1990 (LIMA, 2007; LIMA, 2010).
A partir dos anos de 1970 e de 1980, a produo psicanaltica sobre o
autismo, a despeito de autores de lngua inglesa, como Donald Meltzer, Anne Alvarez e a j citada Tustin, desloca-se para as escolas francesas de inspirao lacaniana referidas ao legado de Jacques Lacan
, com destaque para a produo de Rosine e Robert Lefort, Colete
Soler, Eric Laurent, Jean Claude Maleval e Marie-Christine Laznik.
Essa vertente se baseia em uma viso estrutural da constituio do
sujeito e, no caso do autismo, privilegia a articulao entre a linguagem e o corpo, mantendo as relaes entre autismo e psicose infantil
como foco de investigao (BRASIL, 2013). Modificaes significativas
na psicanlise do autismo tambm ocorreram a partir da prtica clnica com bebs e do estudo retrospectivo de vdeos caseiros de crianas
diagnosticadas como autistas (CRESPIN, 2004).

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Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

No Brasil, podemos citar como marcos importantes: a criao da primeira Associao de Familiares de Autistas (AMA), em So Paulo, no
ano 1983; seguida pelo surgimento da Associao Brasileira de Autismo (ABRA), em 1988; e a implantao dos primeiros servios pblicos
de sade mental que se destinaram a essa clientela, seja no contexto
hospitalar como o Ncleo de Ateno Intensiva Criana Autista e
Psictica (NAICAP), surgido em 1991, no Instituto Philippe Pinel, Rio
de Janeiro , seja no contexto territorial e no especializado, como
o Centro de Referncia Sade Mental Infanto-Juvenil (CERSAMI),
inaugurado em 1994 em Betim (Minas Gerais), e os CAPSi Pequeno
Hans e Eliza Santa Roza, surgidos no Rio de Janeiro, respectivamente
em 1998 e 2001.
Entre os anos de 1940 e os dias atuais, o cenrio poltico, clnico e cientfico do autismo tornou-se mais complexo tanto
no Brasil como no mundo: as associaes de familiares, os
CAPSi, as pesquisas neurolgicas, genticas e cognitivas, as
tcnicas psicanalticas, comportamentais e psicoeducacionais so alguns exemplos dos atores, equipamentos e saberes que tm importantes contribuies para quem trabalha
com crianas e adolescentes com autismo.

1.2 a EPIDEMIOLOGIA DO AUTISMO


Entre meados dos anos de 1960 e o incio dos anos de 1990, a maior
parte dos estudos apontava uma prevalncia em torno de 4 a 5 autistas para cada 10.000 pessoas (LOTTER, 1966; FOMBONNE, 2005).
A partir de meados dos anos 1990, contudo, esses nmeros sofreram
aumentos significativos, chegando a:

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


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Unidade 1

72,6 por 10.000, segundo um estudo realizado na Sucia no final da


dcada de 1990 (KADESJ; GILLBERG; HAGBERG, 1999);

at 1:100 no Reino Unido (BRUGHA et al., 2011); e


1:88 nos EUA (CDC, 2012).
No Brasil, um estudo-piloto realizado em crianas de 7 a 12 anos

em Atibaia (So Paulo) encontrou prevalncia de Transtornos


Globais do Desenvolvimento em torno de 0,3 % dessa populao
(RIBEIRO et al., 2011). Estimativas conservadoras apontam para a
prevalncia entre 0,3 % a 0,6 % para todo o espectro autista. (FOMBONNE, 2005)

Voc imagina as razes para esse aumento na prevalncia do autismo?


Parte desse fenmeno tem sido entendida como resultado da ampliao dos critrios diagnsticos com a criao da categoria Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento, que engloba distintas categorias. De
fato, a anlise de diversos estudos mostrou que para cada duas crianas com autismo havia trs crianas que apresentavam sinais parciais
do quadro e que eram includas, por exemplo, sob o diagnstico de
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificao
(TID-SOE) (FOMBONNE, 2005). Alm disso, pacientes que antes recebiam outros diagnsticos, como retardo mental ou psicose infantil,
sofreram um processo de substituio diagnstica, sendo considerados, agora, autistas (COO et al., 2008).
Os quadros autistas predominam no sexo masculino, com taxas mdias de quatro homens para cada mulher. Essa diferena de gnero
tende a ser mais pronunciada quanto melhor o nvel intelectual dos
pacientes, gerando taxas de 8:1 entre os diagnosticados com Sndrome
de Asperger.

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Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo
Tabela 1 Comorbidades entre autismo e outras patologias mdicas

Quadro mdico comrbido

Faixa de associao com o


autismo

Paralisia cerebral

0 a 4,8 %

Sndrome do X frgil

0 a 8,1 %

Esclerose tuberosa

0 a 3,8 %

Neurofibromatose

0 a 1,4 %

Rubola congnita

0 a 5,9 %

Sndrome de Down

0 a 16,7 %

Epilepsia

0 a 26,4 %

Fonte: Fombonne (2005).

Tambm h associaes entre o autismo e prejuzos auditivos (1,3 %)


e visuais (0,7 %). Outra comorbidade admitida, mas controversa, se d
entre o autismo e deficincia intelectual (retardo mental). Nas ltimas
dcadas, tem sido apontado que 70% dos indivduos com autismo apresentam limitaes intelectuais em testes de quociente intelectual (QI),
embora essa proporo venha reduzindo para 40 a 55 % em estudos recentes. Tal reduo pode, em parte, ser explicada pela maior incluso de
indivduos de alto funcionamento ou seja, sem prejuzos intelectuais
na categoria do autismo (FOMBONNE, 2005; EDELSON, 2006).
importante voc saber que na 5a edio do Manual Diagnstico e
Estatstico de Transtornos Mentais da Associao Psiquitrica Americana (DSM-5/APA), as diversas categorias de autismo at agora includas nos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento foram
substitudas pela noo dimensional de Transtornos do Espectro do
Autismo (em diversos nveis de gravidade) (APA, 2013). Alguns pesquisadores consideram que isso pode implicar uma menor sensibilidade do diagnstico em relao a indivduos com Asperger e s formas
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Unidade 1

de autismo de alto funcionamento (MATILLA et al., 2011). Segundo


o estudo de McPartland, Reichow e Volkmar (2012), cerca de 40% de
indivduos diagnosticados pelo DSM-IV seriam excludos pelos critrios do DSM-5. Embora estudo apresentado por Huerta et al. (2012),
baseado apenas em dados parentais, tenha apontado que 91 % dos indivduos diagnosticados com o DSM-IV continuaram a preencher os
critrios para o espectro autista pelo DSM-5.

1.3 Desenvolvimento infantil: contribuies importantes


A criana que se desenvolve conforme o esperado e que adquire, medida que cresce, todas as competncias prprias da sua idade, d-nos a
impresso de que passa por um processo simples e natural.
Em algum momento voc j teve essa impresso?
Se voc tem experincia clnica, ter a prova viva que no basta o tempo passar e a criana crescer em peso e altura para que o seu desenvolvimento seja harmonioso. Uma interveno que ajude a criana, desde beb, a ter um desenvolvimento satisfatrio, pode ser fundamental
para evitar prejuzos importantes em suas conquistas.

Uma grande prova da complexidade e da multiplicidade de


fatores e aspectos envolvidos no desenvolvimento infantil
so, de modo mais explcito, os casos em que a criana no
possui qualquer impedimento orgnico detectvel, mas no
consegue avanar em suas aquisies por exemplo, tem
tudo para andar, mas no anda. Por isso, no espere que
um desenvolvimento natural venha a corrigir o que est em
atraso ou prejuzo, necessrio intervir a tempo e da forma
correta para auxili-la em seu crescimento.

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Fernandes, Lima

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situao de autismo

O beb nasce totalmente dependente de um outro e se constitui nessa relao. Por isso, dizemos, seguindo a ideia do psicanalista Winnicott (1994), que um beb sozinho algo que no existe. Toda avaliao
do desenvolvimento de uma criana necessita considerar os aspectos: neuropsicomotores (suas aquisies tnico-motoras); sensoriais;
cognitivos (sua capacidade para aprender e raciocinar em sua vida
cotidiana); de aquisio de autonomia (possibilidade de realizar, sem
ajuda, as tarefas da vida diria condizentes com sua idade); afetivos
(como demonstra e reage s emoes, como suporta suas frustraes
e de que modo reivindica o que quer, inclusive a ateno do outro); e
relacionais (como se apresenta em sua interao com os outros).
J em suas primeiras interaes, o beb tem competncia para desenvolver relaes. Um importante avano nas concepes sobre as competncias precoces do beb foi a idia de que ele ativo nas suas relaes com o outro e com seu meio. Ou seja, no se pensa mais em um
beb como uma tbua rasa que apenas responderia aos estmulos
alheios, mas entende-se que ele os influencia tambm (IDEM, 1992).
Elementos presentes na interao do beb com os outros
Sincronia: os pais ou os cuidadores iniciam a sincronia (espcie de
dana entre eles e a criana) e ajudam nos estados de ateno e desateno do beb.
Simetria: a capacidade do beb e de suas preferncias influrem na
comunicao com seus semelhantes.
Contingncia: tanto os efeitos dos sinais da me so contingentes s
necessidades do beb como a capacidade do beb de sinalizar contingente em relao habilidade de autorregulao, que depender de
como o beb interage com o ritmo da me.
Encadeamento: o beb comea a antecipar as respostas do outro. Trata-se de uma expectativa.

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Unidade 1

Brincadeira: o beb brinca, reagindo s brincadeiras e aos jogos, e


acrescenta alguma modalidade nova aos mesmos.
Autonomia e flexibilidade: quando o beb percebe que capaz de
controlar a relao (BRAZELTON; CRAMER, 1992).
Donald Winnicott, psicanalista e pediatra ingls, a partir de uma clnica muito rica no cuidado com crianas, contribuiu vivamente para a
compreenso do desenvolvimento infantil teorizando sobre o brincar
e sobre as relaes de cuidados dos pais, principalmente da me. Falou
sobre o sentimento de continuidade de existncia, da me suficientemente boa, da importncia do holding, alm de ter dado uma grande
contribuio terica com o conceito de objeto transicional o objeto
escolhido pela criana que a acompanha em situaes de aconchego
(para dormir, por exemplo) e necessrio para a passagem da dependncia absoluta dependncia relativa na criana.
Saiba Mais
Para saber mais sobre a obra de Donald Winnicott, recomendamos a leitura dos seguintes livros:
WINNICOTT, D. A criana e seu mundo. Traduo de
lvaro Cabral. Rio de janeiro: Zahar, 1985.
WINNICOTT, D. O brincar e a realidade. Traduo de
Jos Otvio de Aguiar Abreu e Vanede Nobre. Rio de
janeiro: Imago, 1975.

Talvez uma das descobertas que mais tenha influenciado


a noo de desenvolvimento da criana a nova ideia de
que o beb ativo em suas interaes com seus principais
cuidadores e, portanto, ele tambm influencia as respostas do outro a partir de suas relaes com eles.

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Fernandes, Lima

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1.3.1 O desenvolvimento do brincar


Voc j pensou sobre o fato de os bebs saberem brincar? Essa questo se insere na nova viso sobre o beb, tido como um sujeito ativo
em suas relaes e capaz de modific-las. O brincar dos bebs um
processo que permite a intersubjetividade e as modalidades de funcionamentos tridicos (possibilidade de estar em trs me, pai e beb),
favorecendo a linguagem e a simbolizao.
Os tipos mais comuns de brincar do beb e da criana so, segundo
Golse (2003):

o brincar sensorial: explorao de objetos via canais sensoriais e


perceptivos;

o brincar presena-ausncia;
o brincar funcional: utilizao de objetos em seu uso corrente;
o brincar faz de conta: simblico (a partir de 15 meses); e
o faz de conta compartilhado: vamos brincar de.. (a partir dos 3 anos).

O terapeuta, qualquer que seja sua rea, pode se utilizar


do brincar para indicaes diagnsticas com a criana (se
h interesse pelo brincar, se ela usa brinquedos de forma
correta, se compartilha com voc a brincadeira, se tem
prazer em brincar, se prefere brincar com outras pessoas),
assim como para ajudar no seu manejo clnico. Por meio
do brincar, a criana pode comunicar o que est sentindo
e revelar o que no est bem com ela.

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Unidade 1

Os estudos desenvolvidos sobre as competncias precoces dos bebs


demonstraram o que um beb capaz de nos mostrar desde seus primeiros tempos de vida (BUSNEL, 1997). Essas pesquisas confirmaram
que um beb que est bem em seus primeiros meses de vida capaz de:

Interagir, criando elementos novos e sendo ativo na interao,


provocando a ateno do outro ( ALVAREZ; GOLSE, 2009).

fazer-se entender: choro, gestos, balbucios, sorrisos e olhares possuem uma funo de comunicao (ALVAREZ; GOLSE, 2009).

acompanhar: segue com um olhar interessado as pessoas e os objetos (ALVAREZ; GOLSE, 2009).

coordenar esquemas: olha, sente, escuta, vira-se em direo a voz


humana, entre outros (BULLANGER, 2004).

antecipar: demonstra que sabe o que vai se passar depois de um


gesto ou uma tarefa j conhecida ( ALVAREZ; GOLSE, 2009).

responder: replica as propostas de interao do outro e tem prazer


em suas trocas (STERN, 1989).

encontrar repouso ao dormir (CRESPIN, 2004).


demonstrar necessidade de alimentao: mostra quando quer se
alimentar e se alimenta com prazer (CRESPIN, 2004).

Se uma criana no apresenta capacidade simblica suficiente ou satisfatria para elaborar ou comunicar o que a est incomodando, ela
vai precisar mostrar isso de algum modo. Ou seja, uma criana em
sofrimento e sem capacidade de se comunicar ou de falar disso, tem
muito poucas possibilidades de mostrao (FERNANDES, 2011) de
suas dificuldades: ela no come, no dorme, no interage, no olha,
no se comunica ou, s vezes, tem problemas somticos importantes.
Esses modos de mostrao podem confundir os profissionais. Por
exemplo, recusar o olhar ativamente ou ter um olhar que perpassa o
outro no so necessariamente patognomnicos de autismo e nem de
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Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

risco de evoluo para tal. Por isso, necessitamos ter bastante cuidado
no momento da deteco precoce de dificuldades no beb. Sabendo os
sinais de risco de evoluo para o autismo, devemos estar atentos aos
detalhes, tanto para no levantarmos suspeitas infundadas como para
no deixarmos passar o diagnstico de um beb que est evoluindo
para a cristalizao da sndrome autistica.

1.4 Sinais indicadores de risco de evoluo


para o autismo
Embora se aconselhe, seguindo a determinao da Organizao Mundial de Sade (OMS), firmar o diagnstico de autismo apenas a partir
dos trs anos de idade, para no incorrermos na produo de falsos
positivos, a deteco de sinais que podem indicar risco de evoluo
para o autismo de extrema importncia para minimizar os possveis
prejuzos e a cristalizao da patologia (BURSZTEJN et al., 2007; BURSZTEJN et al., 2009; SHANTI, 2008; BRATEN, 1998).
Os sinais precoces que indicam dificuldades no desenvolvimento nos
dois primeiros anos de vida so muito sensveis em perturbaes da
comunicao e interao, pois as crianas nessa faixa etria ainda no
esto em condies de usar a fala corretamente para a comunicao
com o outro, e se alguma dificuldade se apresenta, logo esta se expressa na comunicao ou na interao.
Mas, ao mesmo tempo, so sinais pouco especficos para o autismo
propriamente dito, dado que justamente por falta de maturidade natural para desenvolver a fala com competncia para comunicao, ou
seja, terem poucos recursos para expressarem o que no vai bemcom
elas, as crianas podem apresentar dificuldade de comunicao ou interao que tratam-se de outras perturbaes, como a depresso ou
perturbaes fonoarticulatrias bem precoces.

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

23

Unidade 1

Tudo isso faz com que avaliaes, escalas e pesquisas at a idade de


trs anos apontem sempre no sentido de riscos de evoluo para o autismo ou indicadores de perturbaes da interao e da comunicao.
Portanto, uma vez que os sinais apresentam mais sensibilidade que
especificidade, indicado que o diagnstico de autismo seja fechado
apenas a partir dos trs anos o que no desfaz o interesse na avaliao e na interveno o mais precoce possvel, a fim de minimizar as
deficincias e os efeitos da patologia (BURSZTEJN et al., 2007; BURSZTEJN et al., 2009; SHANTI, 2008; BRATEN, 1998).
A necessidade de diagnstico precoce para risco de autismo considerada uma verdadeira preveno em termos de sade pblica, pois
unanimidade que, se detectados e tratados, esses bebs podem evoluir
de forma mais positiva ou, pelo menos, pode-se diminuir os prejuzos
para o seu desenvolvimento.
As dificuldades de comunicao e interao nos dois primeiros anos
de vida vm sendo minuciosamente estudadas por pesquisadores de
diversas reas. Alguns desses sinais j formam parte no apenas de
pesquisas epidemiolgicas e dos estudos longitudinais como tambm
so objetivos de avaliaes qualitativas e acompanham a clnica de
atendimento ao beb. Muitos estudos mostraram uma evoluo positiva das crianas que apresentaram um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (TID) quando uma interveno precoce foi realizada e
isso no pode mais ser negado (BURSZTEJN et al., 2007; BURSZTEJN
et al., 2009; SHANTI, 2008; BRATEN, 1998).
Como referido anteriomente, os sinais indicadores de risco de evoluo autstica so estudados em pesquisas que se utilizam de testes
especficos. Existem alguns testes que podem ajudar a percepo do
profissional na deteco de risco de evoluo de autismo. Vejamos
dois deles, os chamados sinais PREAUT:

A falta da capacidade do beb de provocar ativamente interaes


com seus cuidadores primordiais (sem ser unicamente como res-

24

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

posta nas protoconversaes atravs do olhar), por meio de vocalizaes ou gestos, pode ser indicadora de uma perturbao precoce
em sua comunicao com o outro, o que pode evoluir para uma
patologia do tipo autstico.

A falta de interesse do beb pelo prazer que o outro sente nas intera-

es com ele, tambm pode apontar para o risco de evoluo autstica. Isso indica que o beb em risco de evoluo autstica pode at
olhar, mas vai lhe faltar a capacidade de se fazer olhar, de iniciar
uma troca prazerosa, jubilatria, com seus cuidadores principais.

O que importa observar: a capacidade do beb em chamar a


ateno dos seus cuidadores principais de forma ativa e com
iniciativa, alm da capacidade de sustentar essa interao.

Portanto, os dois sinais que podem ser identificados no curso de qualquer consulta mdica durante o primeiro ano de vida so:
Sinal comunicativo 1 (S1): o beb NO busca se fazer olhar por sua me
(ou substituto) na ausncia de qualquer solicitao dela.
Sinal comunicativo 2 (S2): o beb NO busca suscitar uma troca prazerosa com sua me (ou com seu substituto) na ausncia de qualquer
solicitao dela.
Voc consegue imaginar que aos quatro meses, depois do desaparecimento dos reflexos arcaicos no beb, podemos j suspeitar se um beb
est em risco de receber o diagnstico de autismo?
A pesquisa do Programa de estudos e pesquisas em Autismo (Pesquisa
PREAUT) foi desenvolvida por uma equipe francesa a partir da teoria da
psicanlise, e os chamados sinais PREAUT so indicadores passveis de
serem observados j a partir dos quatro meses de idade (Laznik, 1998).
Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias
na Rede de Ateno Psicossocial

25

Unidade 1

Essa pesquisa, que envolve a avaliaco de um conjunto de instrumentos coerentes para a deteco de perturbaes precoces da comunicao, as quais podem prever um problema grave de desenvolvimento
do tipo autstico, foi um estudo multicntrico longitudinal desenvolvido entre os anos de 2006 a 2011 com uma amostra de 11 mil bebs.
Os exames foram realizados aos 4 e 9 meses; aos 12 meses aplicou-se
o Questionnaire du dveloppement de la communication (QDC) (em
portugus, Questionrio de Desenvolvimento da Comunicao); e,
aos 24 meses, o Modified Checklist For Autism In Toddlers (M-CHAT)
(Checklist modificado para autismo em crianas).
Saiba Mais
Para conhecer a apresentao completa da Pesquisa PREAUT e do protocolo utilizado, acesse <www.
preaut.fr>.

Portanto, a partir da pesquisa PREAUT, notamos que existem dois aspectos norteadorespara a deteco precoce do risco de evoluo para
o autismo. Eles certamente no englobam todas as dificuldades que
as crianas apresentam, mas do a possibilidade de rastrear com mais
cuidado e menos riscos de falsos alardes. Esses aspectos so:

a avaliao da capacidade do beb em iniciar uma interao e


mostrar interesse pelo prazer do outro com essa relao; e

a diferenciao de o que seria uma manifestao sintomtica ativa, portanto, que inclui o outro, e uma perturbao revelada pela
indiferena, que no inclui o outro. Neste caso, o profissional deve
identificar se ele est includo ou no (FERNANDES, 2007).

M-CHAT
Para ajudar na observao de crianas um pouco maiores a partir de
18 meses , existe uma prova chamada M-CHAT, que de uso livre e
est disposio na internet, inclusive no site da Pesquisa PREAUT

26

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

(www.preaut.fr). O M-CHAT um rastreador importante baseado no


trip: capacidade de compartilhar, desenvolvimento do faz de conta e
aparecimento do apontar desiderativo (aquele que demonstra interesse em mostrar ao outro).
Voc pode encontrar M-CHAT2, j validado
no Brasil, no site MCHAT.org. Qualquer profissional pode fazer uso dele para tirar suas
duvidas em relao necessidade de encaminhamento de uma criana. Mas importante
entender que esse no um teste de diagnstico, e sim de triagem. Trata-se de um questionrio composto por 23 perguntas, que guiam
a compreenso sobre as competncias que as
crianas j devem demonstrar. Se as dificuldades de uma criana aparecerem em 2 dos
itens expressivos ou em 3 dos itens de todo o
teste, ela deve ser enviada para uma equipe
especializada.

2 Voc encontrar um excelente material sobre o assunto da deteco precoce


do autismo no documento
elaborado, com a ajuda de
especialistas e representantes da sociedade civil,
pela Coordenao de Sade Mental do Ministrio da
Sade. Observem o quadro
sobre indicadores de riscos
em crianas de 6 a 8 meses, de 10 a 12 meses e de 18
meses, alm do questionrio que o profissional pode
aplicar em caso de dvidas
para saber se a criana at
24 meses est em risco de
evoluo para o diagnstico de autismo.

Saiba Mais
Conhea a linha de cuidados para a ateno s pessoas com transtorno do espectro do autismo e suas
famlias na rede de ateno psicossocial do Sistema
nico de Sade acessando <http://portal.saude.gov.
br/portal/arquivos/pdf/linha_cuid_autismo.pdf>.

importante que voc esteja atento tambm para outros dos sinais
indicadores de evoluo para o autismo que podem enganar mesmo o
mais hbil dos profissionais. Tanto a deficincia mental precoce como
a depresso precoce podem provocar confuso em um exame clnico
da criana ainda nos seus dois primeiros anos de vida. Por isso, acompanhe com ateno o quadro a seguir para ver algumas das diferenas
mais importantes entre esses dois casos.
Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias
na Rede de Ateno Psicossocial

27

Unidade 1
Quadro 1 - Risco de autismo x deficincia mental em bebs

BEB COM RISCO DE AUTISMO

BEB COM INDICAO DE


DEFICINCIA MENTAL

Diminui a intersubjetividade j no primeiro ano de vida (COHEN et al., 2012).

H um aumento da intersubjetividade, ainda que de forma mais lenta.

Pouco ou quase nenhum interesse pelas


pessoas.

O interesse pelas pessoas vai aumentando e no prejudicado pelo


retardo no desenvolvimento.

A preferncia pelos objetos vai aumentando


(MURATORI et al., 2011).

Entre os objetos e as pessoas, tende a


preferir as pessoas.

Normalmente, no apresentam retardos


em seu desenvolvimento psicomotor.
Em alguns casos, apresentam certa
dissimetria no desenvolvimento psicomotor entre os membros superiores
e membros inferiores, podendo apresentar tambm desenvolvimento no
linear, como andar sem engatinhar.

Pode apresentar hipotonias importantes e apresentam atrasos em


seu desenvolvimento psicomotor,
mas esse linear (ocorre na ordem
habitual) e essas dificuldades no interferem em seu interesse na relao
com o outro.

Em muitos casos, apresentam dificuldades de integrar as informaes sensoriais que chegam ao mesmo tempo ou
com grande intensidade (sonoras, tteis,
olfativas, gustativas e visuais).
Respondem pouco ao manhs (forma
da voz materna, com picos prosdicos
diversificados, conversar com seu beb
para despertar seu interesse) (LAZNIK,
2007).

Respondem com interesse ao manhs.

Em geral, no respondem e no se
viram quando chamados pelo nome,
ou, se isso ocorre, dispersam-se muito
facilmente.

Respondem e se viram quando chamados pelo nome ou se interessam


pela voz humana, virando-se em sua
direo.

28

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

BEB COM RISCO DE AUTISMO

BEB COM INDICAO DE


DEFICINCIA MENTAL

Hipoatividade, mmica pobre e falta de


iniciativa na interao com o outro.

Em geral, apresentam lentido


motora, mas possuem iniciativa na
interao com o outro.

Silenciamento, falta de balbucios ou


pobreza vocal.

Pobreza da paleta vocal, pouca diversidade sonora para se expressar,


mas que no prejudica seu interesse
pelo outro.

Fonte: elaborado pela autora (2014)

Quadro 2 - Risco de autismo x depresso em bebs

BEBS COM RISCO DE


AUTISMO

BEBS COM SINAIS DE


DEPRESSO

Interessam-se mais por objetos, e


normalmente um interesse muito
repetitivo.

Interesse pobre pelos objetos assim


como pelas pessoas.

Na maioria das vezes, no respondem


quando estimulados. Se respondem,
no sustentam a interao por muito
tempo.

Se estimulados, comeam a responder rapidamente e em menos


tempo respondem cada vez mais aos
estmulos de interao.

Exame clnico dentro do quadro normal, mas muitas vezes o crescimento


do permetro ceflico maior do que o
normal em relao ao nascimento.

Podem apresentar baixo peso, parada no crescimento, lentido motora


e apatia.

Fonte: elaborado pela autora (2014)

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

29

Unidade 1
3 A estimulao up (up
um termo em ingls que
significa aumentar, fazer
algo subitamente) uma
tendncia dos pais de
crianas em risco de autismo. Eles, intuitivamente,
usam mais recursos para
chamar a ateno do filho,
por exemplo, falam batendo palmas, chamam fazendo barulhos, usam mais o
toque, dentre outros. Isso
ocorre bastante durante
todo primeiro ano de vida.
(MURATORI et al., 2011).

A partir desses quadros, pode-se afirmar que


em toda pesquisa diferencial de risco de evoluo para o autismo, importante no perder de vista que a criana em risco de autismo
tem como aspecto central de sua dificuldade
a relao e o interesse pelo outro.

1.5 Ateno famlia

A famlia na qual h uma pessoa com autismo necessita ser acolhida integralmente. Possivelmente, essa famlia j passou por vrios
estgios, como preocupao, desespero e angstia, na busca de entender o que a criana tem. No incomum que
famlias j cheguem para a equipe de sade mental depois de terem
procurado ajuda em vrios lugares e passado um tempo de buscas
frustradas, o que faz com que tenhamos de estar muito atentos ao que
a famlia est necessitando para no contribuirmos com essa epopeia
de buscas sem resultados, e sim para ajudar no tratamento da pessoa
com autismo.
Para que a famlia se sinta acolhida necessrio: escutas atentamente,
compartilhar opinies, no julgar, levar seus membros a perceber que
eles tm um saber prprio e, na medida do possvel, esclarecer alguns
aspectos da patologia para retirar possveis culpas normais que qualquer famlia com um filho em dificuldades pode apresentar.
O que o profissional deve ter claro em sua mente ao receber uma famlia que tem um filho com autismo que esses pais j suspeitaram
que havia algo diferente com o filho. Provavelmente, levaram um bom
tempo tentando estimular esse filho, sem terem resultados, antes de
chegarem at voc. E, alm disso, possivelmente j procuraram outros
tipos de ajuda ou at mesmo outros profissionais, portanto, podem j
estar h tempo sem respostas, sem acolhimento, sem ver o filho conseguir alguma evoluo no seu comportamento.

30

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

Esse tema pode ser aprofundado no documento Linha de cuidados para a ateno s
pessoas com transtorno do espectro do autismo e suas famlias na rede de ateno psicossocial do Sistema nico de Sade, que voc
pode acessar por meio do link <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/linha_
cuid_autismo.pdf>.

4 No subestime a capacidade da famlia de saber


sobre seu filho, evite fazer
julgamentos sobre suas
atitudes, esteja atento aos
efeitos que as dificuldades
do filho podem provocar
na famlia (desnimo, depresso, irritabilidade, brigas), tente aliviar a culpa
embutida e tente modificar
a ideia de que no so capazes como pais.

A famlia necessita ser acolhida desde o primeiro contato para poder se sentir segura
para passar por um processo diagnstico. A equipe de atendimento
deve estar atenta para no cair nos dois extremos: no falar sobre o
assunto do autismo, ou, sem o mnimo preparo, dar o diagnstico de
modo brusco. Nenhuma dessas duas posies ajudar essa famlia a
ajudar seu filho.

Na pesquisa do diagnstico, que deve ser realizada por uma equipe


interdiscipinar para que cada um na sua especialidade possa contribuir com o processo, necessrio compartilhar as observaes com a
famlia, sempre perguntando o que eles acham e se em casa acontece
o mesmo. Por exemplo: caso a criana no olhe o terapeuta, este pode
perguntar se eles esto percebendo que a criana no o olha e, a partir
da, abrir o dilogo sobre os sinais que podem impedir o desenvolvimento normal daquela criana. muito importante que a famlia
participe ativamente da pesquisa do diagnstico para se sentir mais
envolvida no tratamento e para que possa se valorizar sua capacidade
de lidar com a criana. Reconhecer e estimular o saber que eles tm
sobre o filho ser fundamental para ajudar as famlias no decorrer do
tratamento, que normalmente longo (BRASIL, 2013).
A comunicao do diagnstico, portanto, dever ser uma consequncia
de uma pesquisa em conjunto, entre profissionais e famlia, sobre as dificuldades do filho. Desse modo, a equipe minimiza os efeitos de siderao
ou poder evitar possveis abandonos do tratamento (CRESPIN, 2004).
Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias
na Rede de Ateno Psicossocial

31

Unidade 1

O estado de siderao, definido por Crespin (2004), designa um estado particular em que as competncias relacionais e de comunicao
dos pais foram suspensas pela relao com a criana com autismo,
pois normalmente eles mantm intactas suas capacidades de interagir
e de se comunicar com outros filhos da famlia. Isso pode ser visto
como uma incapacidade dos pais, e parece ser a consequncia de
uma catstrofe subjetiva que ocorre por causa das dificuldades de relao com a criana. A catstrofe subjetiva pode ser iniciada a partir
das dificuldades da criana em suas trocas com os pais, e pode ocorrer
inclusive com pais de crianas com sndromes orgnicas, prematuras
de alto risco, entre outros.
Fases da siderao:
1. O incio do impensvel: ningum responde. Desde o incio

das trocas dos pais com o beb em risco de autismo, esses pais
experimentam a angstia da no receber respostas de seu filho s
suas solicitaes.

2. A denegao: a solicitao crescem. As tentativas dos pais de

entrar em contato comeam a ficar inadaptadas devido tenso


da possibilidade de no resposta, tornando-se insistentes e
repetitivas, progressivamente excessivas, em uma luta contra a
no resposta do beb.

3. O afundamento: o comeo do silncio. Depois de muitas e insistentes

tentativas por parte dos pais, estes abandonam a tentativa de se


comunicar com seu beb, e caem no estado de siderao. Quer dizer,
continuam a fazer o que necessrio para seu beb, mas se protegem
do sofrimento da no resposta realizando as tarefas de modo mais
automtico, sem investimentos maiores. Ficam mais mecnicos e
ausentes da relao devido sofrimento que esto passando.

4. A instalao da siderao: podem no perceber o que o terapeuta

mostra ou diz sobre a criana (CRESPIN, 2004).

32

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

A ateno famlia deve ser constante e durar o tempo que for necessrio para alcanar resultados positivos. Existem alguns casos que
os pais precisam ser escutados separadamente, sem a presena da
criana, outros casos se beneficiaro de tratamento em grupo de pais,
outros necessitaro de auxlio e orientaes mais prticas com as atividades do cotidiano. O atendimento criana em alguns momentos
ser em sesses conjuntas com os pais, o que pode ser benfico para
os pais e para a prpria criana.
A partir da nossa experincia clnica com crianas com autismo e
seus pais, percebemos que fundamental que os pais, ou cuidadores
principais, estejam sempre em contato com o profissional, e sempre
que necessrio devem ser chamados a fazer sesses conjuntas com a
criana ou consultas sem a presena da criana. Devemos estar atentos a todas as fases que os pais passam durante o tratamento para
podermos acolh-los melhor e atender bem a criana.

muito importante sempre conversar com os pais sobre a inexistncia de tratamentos milagrosos, pois o tratamento para
um filho com autismo contnuo, acontece dia a dia, e as conquistas das crianas so parcimoniosas, vem uma a uma e so
delicadas. A adeso das famlias fundamental para a continuidade do processo, para isso, devem ser acompanhadas e
acolhidas em seus diversos momentos e demandas.

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

33

Unidade 1

1.6 Diagnstico e cuidado da criana e do


adolescente com autismo no mbito da
rede de atenao psicossocial
Os sinais de risco devem, preferencialmente, ser reconhecidos e tratados na ateno bsica. Quando esses sinais se avolumam e persistem
com o passar dos meses, pode chegar a hora de definir mais claramente se a criana merece um diagnstico no espectro do autismo.
necessrio saber que no h marcadores biolgicos ou sintomas que
isoladamente sejam suficientes para definir o diagnstico. Por isso,
o processo diagnstico implica na presena de diversas caractersticas peculiares, envolvendo desvios, atipias e limitaes no desenvolvimento da interao social, da linguagem e das brincadeiras, o que
pode levar a um intenso sofrimento da criana e de sua famlia.
No Manual Diagnstico e Estatstico de transtornos mentais, 4a edio, texto revisado (DSM-IV-TR), da APA (2003), e na Classificao
Internacional de Doenas (CID-10), da OMS (1993), o autismo foi includo no grupo dos Transtornos Globais (ou Invasivos) do Desenvolvimento. Esse grupo inclui diversos quadros aparentemente distintos,
mas essa viso categorial vem sendo substituda pela noo dimensional do autismo (transtornos do espectro autista, como aparece na 5
edio do DSM) (APA, 2013). Assim, os diversos quadros passam a ser
entendidos como pontos distintos de um mesmo continuum psicopatolgico com a provvel exceo da Sndrome de Rett, que j tem
uma causa gentica conhecida (VOLKMAR et al., 2005; GOODMAN,
SCOTT, 2004; LORD, BAILEY, 2005).

1. 6.1 Autismo infantil ou Transtorno autista


O quadro autista costuma se instalar at os 3 anos de idade e, apesar da
variedade da apresentao sindrmica e das mudanas que podem ocorrer
com o passar do tempo e o processo de tratamento, geralmente implica sintomas nas seguintes reas (OMS, 1993; APA, 2003; LORD, BAILEY, 2005):
34

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

a) Interao social recproca:

evitao ou pouca busca pelo contato visual.


recusa do contato fsico.
pouca ou nenhuma iniciativa para se aproximar de outras
pessoas e compartilhar com elas os seus interesses.

isolamento em situaes sociais.


ausncia de resposta quando chamada pelo nome.
vnculo especfico e exagerado com apenas uma pessoa (um dos
pais, uma bab ou um irmo, por exemplo), tendo dificuldades
para se afastar dela.

aproximao instrumental do outro, utilizando uma parte do

corpo da pessoa (a mo e o brao, geralmente) para conseguirem


um objeto ou serem levadas ao lugar que desejam.

b) Comunicao verbal e no verbal:

uso da linguagem e de expresses faciais ou gestos visando


comunicao, assim como as habilidades de imitao, esto
ausentes, seriamente prejudicados ou so inadequados e
particulares.

atraso no surgimento da fala, sendo que boa parte das crianas

no chega a desenvolver fala funcional, pronunciando ou


balbuciando algumas poucas palavras.

ausncia do uso da primeira pessoa (eu), referindo-se a si na


terceira pessoa.

entonao e ritmo da fala estranhos ou montonos.


ecolalia ou repetio estereotipada de frases fora do contexto,

como dilogos de desenhos animados ou comerciais de


televiso.

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


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35

Unidade 1

dificuldade na generalizao de conceitos abstratos que s


sero usados na situao em que foram aprendidos.

dificuldade para entender o duplo sentido, o humor ou a ironia,

sendo que nos casos mais graves a simples compreenso de


ordens ou solicitaes limitada.

c) Repertrio de interesses e atividades, que so restritos e

estereotipados:

ausncia ou limitao dos jogos de faz de conta e das


brincadeiras de imitao.

interesse exagerado em uma atividade ou objeto, o qual nem

sempre um brinquedo e no parece ser usado simbolicamente.

preocupao com a manuteno de rotinas, rituais e ordenao de

brinquedos ou outros objetos, surgindo angstia se algo se modifica.

presena de vocalizaes e movimentos corporais repetitivos

(por exemplo, balanar o tronco ou a cabea, girar o corpo, bater


palmas), especialmente nas crianas com autismo mai grave ou
com deficincia intelectual associada.

atrao por movimentos de alguns objetos, especialmente os que

so contnuos e previsveis, como o girar de um ventilador ou


das rodas de um carrinho ou o fluxo de gua de uma torneira,
podendo passar longos perodos absorvidos em sua observao.

Esses critrios diagnsticos em geral ressaltam aquilo que


as crianas com autismo no conseguem fazer, resultando
em uma viso predominantemente negativa do quadro.
necessrio, ao lado disso, destacar e investigar tambm suas
potencialidades, o que ser de muita ajuda no momento de
planejar o projeto teraputico de cada uma delas.

36

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

1.6.2 Sndrome de Asperger


Considerada o polo mais leve do espectro autista, a Sndrome de Asperger engloba crianas com caractersticas autistas, exceto em relao linguagem, que est presente e acompanhada por um bom nvel cognitivo. As crianas com essa sndrome geralmente apresentam
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1993; APA, 2003; LORD,
BAILEY, 2005; VOLKMAR et al., 2005):

fala que soa como inflexo de adulto, podendo usar palavras rebuscadas ou neologismos;

perseverao em assuntos especficos e idiossincrticos, muitas vezes no percebendo se o interlocutor est interessado em escutar;

pouco senso de humor (ou um humor sarcstico) ou interpretao


literal do que escutam, o que costuma ser atribudo a no compreenso das sutilezas subentendidas na comunicao;

pouca empatia no sentido de se colocar no lugar do outro e


falta de jeito no contato social;

preferncia por atividades isoladas, muitas vezes em decorrncia


dos desencontros, mal-entendidos e insucessos no campo das interaes, mas podem apresentar apego e interesse por algumas figuras familiares ou amigos;

repertrio limitado de atividades, o que pode faz-las se tornarem es-

pecialistas em algum tema (como informtica, histria ou astronomia),


demonstrar memria prodigiosa em relao a assuntos restritos (calendrios, listas telefnicas, entre outros) ou lev-la a colecionar objetos;

estereotipias motoras so menos comuns que no autismo, poden-

do surgir em situaes de estresse, excitao ou crises de angstia.

A Sndrome de Asperger levou incluso na categoria de autismo de indivduos que demonstram evitao social e, s vezes, alguma habilidade
especfica bem desenvolvida, e que antes podiam ser considerados apenas estranhos. Esse aumento na visibilidade social da sndrome tem
Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias
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37

Unidade 1

provocado efeitos diferentes, entre eles a organizao de adolescentes


ou adultos que se autodenominam Aspies, demandando no serem
tomados como portadores de uma patologia, mas de uma organizao
mental e cerebral diferente. Proclamando sua neurodiversidade, eles
postulam serem tratados como uma minoria, celebram o orgulho Aspie e recusam qualquer tipo de tratamento. Suas posies tm repercutido no campo cientfico, levando alguns pesquisadores a se perguntarem se esse polo do espectro merece ser considerado uma patologia ou
um estilo cognitivo diferente (BARON-COHEN, 2000).
H vrias autobiografias de portadores de Sndrome de Asperger adultos e sua leitura pode ser til para ajudar voc a compreender o ponto
de vista dos sujeitos, suas experincias peculiares (incluindo suas recordaes da infncia) e seu sofrimento, e tambm suas potencialidades. Ainda h poucas publicadas em portugus, mas duas delas esto
indicadas nas Leituras Complementares.

1.6.3 Transtorno desintegrativo


Inclui os casos nos quais a criana tem um desenvolvimento normal
at dois, trs ou seis anos de idade, e em seguida sofre perda definitiva
e rpida, no decorrer de alguns meses, das habilidades j adquiridas da
fala, da brincadeira, da interao social e da autonomia. Junto a isso,
surgem maneirismos e estereotipias motoras, podendo haver perda no
controle dos esfncteres (OMS, 1993; APA, 2003).

1.6.4 Sndrome de Rett


Nesse quadro, que praticamente s atinge meninas e cujo nome homenageia o mdico austraco Andreas Rett, o desenvolvimento normal durante os primeiros 7 a 24 meses de vida. Aps essa idade, a criana passa
a apresentar perda dos movimentos voluntrios das mos, estereotipias
manuais (a mais tpica o movimento repetitivo de lavagem de mos,
com os braos flexionados e as mos se esfregando na altura do trax),
risos no provocados, hiperventilao, desacelerao do crescimento do
38

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

crnio. Aos poucos, o prejuzo motor vai atingindo o tronco e os membros


inferiores, fazendo com que s adolescente pare de andar por volta do fim
da adolescncia e chegue a bito antes dos 30 anos de idade. Apesar de algumas caractersticas autistas, a paciente geralmente mantm certo grau
de contato social e visual. importante que voc saiba que esta sndrome
hoje tem causalidade gentica definida (mutao no gene MECP2, no cromossoma X) e passou a ser abordada como categoria especfica, fora do
espectro autista, embora prxima a ele (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 1993; APA, 2003; LORD, BAILEY, 2005).

1.6.5 Autismo atpico e transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificao (TID-SOE)
Essas so categorias usadas apenas quando h uma sndrome parcial ou
traos do espectro, ou seja, quando a criana no apresenta caractersticas
suficientes para um diagnstico mais seguro de autismo. Nesses casos, h
problemas em uma ou duas reas (interao, comunicao e interesses/
atividades), mas no em todas, ou h incio mais tardio do quadro. O diagnstico de autismo atpico costuma ser aplicado, em especial, a pessoas
com retardo mental oudeficincia intelectual que tambm apresentam algumas caractersticas autsticas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1993; AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION , 2003). Recomendamos que voc use esse diagnstico com muita cautela.
Sintomas na esfera sensorial: a partir dos relatos das prprias
pessoas com autismo, alm de dados oriundos de pesquisas,
tem se destacado outro fenmeno, que sua sensibilidade
exacerbada ou diminuda a estmulos sensoriais. Saber disso ajudar voc a entender o incmodo das crianas autistas
na presena de alguns tipos e intensidades de sons, luzes e
cheiros, sua repulsa ao contato da pele com algumas texturas
de tecidos e, em alguns casos, a menor reatividade a dores
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013).
Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias
na Rede de Ateno Psicossocial

39

Unidade 1

Voc sabia que um dos fatores importantes para o bom prognstico no


autismo o desenvolvimento da fala? Porm, quando ela no aparece
at os cinco anos menos provvel que isso venha a ocorrer mais tarde, e cerca de metade das pessoas com autismo tpico no desenvolve
fala funcional. Na passagem para a adolescncia, alm da possibilidade do surgimento de convulses, pode acontecer piora da agitao
ou, menos comumente, maior apatia e lentido em crianas que eram
mais inquietas.
O manejo da sexualidade pode ser uma dificuldade associada, com
masturbao excessiva (e muitas vezes na frente de terceiros) e aproximaes sexuais inadequadas. Em pequena parcela dos autistas h
perda autolimitada, mas permanente, de habilidades de linguagem e
acontece um declnio cognitivo no perodo da adolescncia (VOLKMAR et al., 2005; GOODMAN, SCOTT, 2004; LORD, BAILEY, 2005).
Em resumo, a vida de uma pessoa com autismo marcada por avanos
e recuos, e necessrio que voc saiba que essa evoluo no depende apenas da histria natural da doena, mas fortemente influenciada pela oferta de recursos teraputicos e educacionais adequados,
havendo melhora especialmente quando estes so introduzidos nos
primeiros anos de vida.

1.6.6 Comorbidades e problemas associados


O autismo se associa a outras patologias mdicas em frequncias variadas, como descreve-se a seguir:
a) retardo mental: de metade a trs quartos das crianas com

autismo tpico tambm tm algum grau de deficincia intelectual,


o que costuma ser avaliado por testes de QI no verbal. Alm
disso, crianas mais gravemente afetadas que tambm apresentam
algumas caractersticas autistas podem ser diagnosticadas como
autismo atpico pela CID 10 (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 1993).

40

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

b) depresso e ansiedade: pessoas com Sndrome de Asperger parecem

especialmente suscetveis a apresentar episdios depressivos


e sintomas ansiosos variados, que podem ser provocados pela
percepo das dificuldades nas interaes sociais, pela sensao
de falha em atingir as expectativas prprias ou alheias ou pela
experincia de intimidao (bullying) (VOLKMAR et al., 2005).

Voc tambm observar que problemas disruptivos (transgressores)


de comportamento, especialmente a hiperatividade, os episdios de
autoagressividade e heteroagressividade e raiva repentina e de curta
durao podem aparecer em autistas, s vezes sem desencadeantes
bvios, outras vezes provocados por interferncia em suas rotinas estabelecidas e tambm por mal-estares ou dores (mesmo que algumas
crianas paream ter um alto limiar de resistncia dor, isso no significa que elas no a sintam) (BRASIL, 2013).
Outras situaes clnicas que voc pode encontrar em associao com
o autismo so enumeradas no tpico sobre epidemiologia.

1.6.7 Diagnsticos diferenciais


necessrio que voc consiga realizar uma distino cuidadosa entre o autismo e os seguintes quadros clnicos (VOLKMAR et al., 2005;
GOODMAN, SCOTT, 2004; LORD, BAILEY, 2005):
a) transtornos especficos de linguagem: nestes, apesar do prejuzo na

expresso ou na recepo da linguagem, no h o padro restrito e


estereotipado de interesses ou brincadeiras, e caso existam problemas
qualitativos no comportamento social, estes tendem a melhorar de
modo rpido aps a instituio da teraputica fonoaudiolgica.

b) mutismo seletivo: esse diagnstico pode ser o mais adequado

para crianas que apresentam inibio para falar em situaes


sociais ou na presena de estranhos, mas que se comunicam
por monosslabos, gestos ou expresses faciais. No ambiente
domstico, o uso da linguagem costuma ser praticamente normal.

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

41

Unidade 1

c) transtorno reativo de vinculao: este um quadro que geralmente

se instala at os cinco anos de idade e implica prejuzos no vnculo


social em decorrncia de negligncia ou cuidados insuficientes
e inadequados criana (por institucionalizao prolongada,
pobreza extrema, entre outros) situaes que no costumam
estar presentes nos casos de autismo. Pode haver evitao do
contato, diminuio da reatividade emocional, hipervigilncia,
reaes agressivas, mas no h os prejuzos na comunicao nem
as estereotipias ou os comportamentos repetitivos encontrados no
autismo. Esta situao geralmente reversvel, ou seja, quando
os problemas na oferta de cuidados so sanados (por meio, por
exemplo, da adoo ou pela melhora da situao socioeconmica
da famlia), as crianas com transtorno de vinculao passam a
apresentar relaes e respostas afetivas e sociais adequadas dentro
de um curto prazo.

d) surdez: comum que uma das primeiras hipteses levantadas

para explicar a no resposta a chamados seja a surdez. Embora a


esta e o autismo possam coexistir, as crianas autistas no surdas
facilmente mostram que escutam, sendo atradas ou sentindo-se
incomodadas por uma srie de barulhos, mas ignorando outros,
especialmente a interpelao direta realizada a elas. Por outro
lado, crianas surdas normalmente no apresentam caractersticas
autsticas e tentam se comunicar por outros meios.

Conforme discutido no tpico Sinais indicadores de risco de evoluo para o autismo, mais raramente a depresso grave em crianas
pequenas tambm pode exigir alguma habilidade de diagnstico diferencial. Alm disso, como algumas crianas autistas so muito inquietas, o diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade
(TDAH) pode ser feito de modo precipitado, fazendo o autismo passar
despercebido, especialmente nas crianas que apresentam recursos
verbais (VOLKMAR et al., 2005; GOODMAN, SCOTT, 2004; LORD,
BAILEY, 2005).

42

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

1.7 Cuidados da Pessoa com Autismo na


Rede SUS
1.7.1 Deteco precoce
Como j foi citado anteriormente, a importncia da deteco precoce dos quadros com risco de evoluo para o autismo unanimidade
entre os autores de diferentes abordagens. J se sabe que intervindo
o mais cedo possvel, mais chances tero essas crianas. Mas como
fazer? Onde fazer essa deteco dos sinais acima citados?
No SUS, os pontos da ateno bsica so locais privilegiados para a
deteco precoce de risco de evoluo para o autismo. Portanto, os
profissionais da Ateno Bsica das Unidades de Sade e da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), com apoio matricial dos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASFs), dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e da Rede de Ateno s Pessoas com Deficincia, so fundamentais para a deteco de sinais de risco. Logo, seus profissionais
devem estar em alerta para tais sinais.
Na caderneta da criana existe uma tabela com os indicadores de desenvolvimento saudvel e alguns marcadores para o autismo que devem ser acompanhados por esses profissionais. Os bebs em risco j
devem iniciar o acompanhamento de psiclogo e terapeuta ocupacional ou de psiclogo e fonoaudilogo, de preferncia na prpria unidade de atendimento em que foram identificados (BRASIL, 2013).
O hospital ou a maternidade tambm ser um ponto da rede para deteco precoce em casos de acompanhamento de prematuros, chamada
follow-up. Nesses casos, a equipe de follow-up ficar responsvel pela
estimulao especializada ou pelo encaminhamento para profissionais
especializados em intervenes precoces na prpria maternidade seja
um psiclogo, um terapeuta ocupacional ou um fonoaudilogo.

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

43

Unidade 1

Para crianas a partir dos 3 anos ser importante receber ateno de


equipes multiprofissionais de sade mental de crianas e adolescentes, visando tanto o processo diagnstico como o cuidado propriamente dito (BRASIL, 2013).

1.7.2 Processo diagnstico e cuidado


O processo diagnstico e o cuidado so realizados por equipe de sade
mental de crianas e adolescentes para que haja um acompanhamento adequado e para uma construo de um projeto teraputico singular. Essa equipe pode ser encontrada em um CAPSi.
Os CAPSi consistem em um dos servios de referncia s crianas
e adolescentes com autismo. So servios de portas abertas, de base
comunitria e territorial, que contam com uma equipe interdisciplinar
envolvendo psiclogo, mdico, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo,
enfermeiro, assistente social e pedagogo, alm de cuidadores e acompanhantes teraputicos. Oferecem acolhimento em tempo integral ou
parcial, ou seja, a criana, o jovem ou o adulto com autismo e seus familiares podem se beneficiar dos atendimentos individuais e grupais,
dos espaos coletivos e das atividades sociais que so oferecidos em
um CAPSi. Podem permanecer um ou mais turnos durante a semana,
a depender de seu projeto teraputico singular. Nele, a pessoa com
autismo e sua famlia tero tambm um profissional de referncia para
prover passo a passo toda a ateno necessria (BRASIL, 2013).
Na ausncia de um CAPSi ou de um Centro Especializado de Reabilitao (CER) no municpio ou territrio no qual reside a criana ou o
adolescente, ou no caso de adultos com autismo, a equipe do CAPS I,
II ou III do local ou outro ponto de ateno da RAPS deve se responsabilizar pelo diagnstico e cuidado. Para isso, a equipe deve conhecer
o autismo e qualificar-se para atend-lo de modo adequado, contando
com apoio matricial, se necessrio (BRASIL, 2013). Alm disso, a superviso clnico-institucional e os espaos de estudo so estratgias
fundamentais no esforo de formao continuada dos profissionais do
CAPSi e de toda a rede SUS (BRASIL, 2013).
44

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

Saiba Mais
Toda a rede de ateno para a pessoa com autismo e
sua famlia foi mapeada no documento Linha de cuidados para a ateno s pessoas com transtornos do
espectro do autismo e suas famlias na rede de ateno psicossocial do SUS, j indicado, que est acessvel pelo link <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/linha_cuid_autismo.pdf>.

importante que as famlias no fiquem deriva buscando, de porta em porta, um atendimento. As equipes e
os profissionais devem se sentir implicados, pesquisando
ativamente os vrios pontos de ateno em seu municpio
e regio de sade at chegar a um em que a pessoa com
autismo e sua famlia possam realmente ser atendidos de
modo competente.

O projeto teraputico singular necessita ser traado em conjunto com


a famlia e deve considerar as condies de cada caso. necessrio
tambm ser modificado conforme as necessidades advindas do desenvolvimento da criana, do adolescente ou do adulto. Por exemplo, durante os trs primeiros anos de vida, o desenvolvimento neuropsicomotor, as aquisies de fala e de habilidades bsicas para a interao
social (como a de ateno compartilhada) e a capacidade de interagir
com o outro so eixos centrais. Ento, necessitamos de estimulao
adequada, de acompanhamento psicoteraputico que considere a intersubjetividade e, em alguns casos, de um trabalho de integrao sensorial, assim como de comunicao.

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

45

Unidade 1

Depois dos trs anos, a relao criana-criana, as habilidades nos


jogos estruturados e o simblico comeam a tomar importncia no
cenrio geral, e os atendimentos em grupo e demais espaos coletivos podem ser muito benficos nesse momento, mas no deixando
de considerar sempre a relao com o outro. Aqui tambm a ajuda
da terapia ocupacional para as questes de autonomia fundamental
(controle da urina e fezes, comer sozinho, vestir-se, etc.).
A partir dos seis anos, o letramento deve ter um lugar no tratamento,
ou seja, aqui entra a necessidade de profissionais que intervenham
com essa estimulao, por exemplo, um psicopedagogo. O acompanhamento na escola por um acompanhante teraputico (AT) a partir
de seis ou sete anos passa a ser muito importante em sua socializao, caso isso j no tenha sido realizado antes. Na entrada na adolescncia, necessrio pensar, alm dos j tradicionais tratamentos
que venha realizando, em um acompanhamento para a apropriao
de atividades de rua visando a independncia da pessoa. Para isso,
muitas vezes preciso ajuda da comunicao alternativa, alm da psicoterapia que ela possa j estar fazendo.

1.7.3 Algumas tecnologias de cuidados


Tratamento de base psicanaltica: o tratamento clnico das pessoas
com autismo pode basear-se na psicanlise, abordagem que considera
a singularidade de cada caso em uma perspectiva que tem por base a
linguagem e a construo de uma relao de confiana (transferncia),
na qual possvel detectar as aberturas que a pessoa com autismo
apresenta em relao ao meio. Desse modo podemos ajud-la, a partir
de seus interesses, a potencializar suas condies de se relacionar com
os outros.
O objetivo geral no trabalho com pessoas com TEA o de minimizar
suas dificuldades ou angstias, ampliar suas capacidades de aprendizagem e permitir que eles localizem suas fragilidades nas trocas emocionais e afetivas, possibilitando uma sada prpria nas suas relaes
46

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

com os que o cercam. Acolher a famlia e inclu-la como parceira do


trabalho, sem exigir dela o papel de terapeuta, tambm uma condio para o bom andamento do tratamento, alm da troca interdisciplinar com outros profissionais. Trata o mal estar do sujeito com os
outros, sendo parceiro de suas solues prprias, de sua capacidade
de criar a partir da dificuldade.
A psicanlise reconhece a pessoa com TEA, mesmo aquela que no
fala, como sujeito no campo da linguagem e com possibilidades de insero e lao social. A partir da transferncia, aposta na possibilidade
de expressar de forma compartilhada seus sentimentos e vivncias de
uma maneira efetiva e singular, favorecendo a socializao, facilitando a vida cotidiana e o acesso aprendizagem (KUPFER, BASTOS,
2010; ALVAREZ, LEE, 2004; HAAG et al., 2005; HAAG et al., 2010;
MIDGLAY, KENNEDY, 2010; SALOMONSSON, ANDELL, 2011; URWIN, 2011).
Anlise do comportamento aplicada: o tratamento pode tambm basear-se na Anlise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral
Analysis (ABA), abordagem que envolve a avaliao, a coleta de dados, a anlise, o planejamento e a orientao por parte de um profissional analista do comportamento capacitado. Nela, o comportamento
definido como a relao existente entre as aes de um indivduo e
os eventos anteriores e consequentes a essas mesmas aes. Apenas a
investigao da dinmica nica dessas relaes poder fornecer embasamento suficiente para as prticas teraputicas.
A Anlise do Comportamento Aplicada Tem sido amplamente utilizada para o planejamento de intervenes de tratamento e educao
para pessoas com transtornos do espectro do autismo. Ela prioriza a
criao de programas para o desenvolvimento de habilidades sociais,
motoras, comunicativas e de autocuidado, proporcionando praticar de
forma planejada e natural as habilidades ensinadas, com vistas a sua
generalizao. Cada habilidade dividida em pequenos passos e en-

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

47

Unidade 1

sinada por meio de ajuda e reforadores que podem ser gradualmente


eliminados. Atua tambm na reduo de comportamentos no adaptativos (estereotipias, agressividade etc.), particularmente ao substitu-los por novos comportamentos socialmente mais aceitveis e que
sirvam aos mesmos propsitos, mas de modo mais eficiente.
Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children (TEACCH): as interfaces entre o tratamento e a
educao para pessoas com transtornos do espectro do autismo so
muito significativas. O tratamento clnico deve sempre articular-se
educao. Uma tcnica bastante difundida para trabalhar com essas
pessoas o TEACCH, cujo objetivo apoiar a pessoa com transtorno
do espectro do autismo em seu desenvolvimento para ajud-la a conseguir chegar idade adulta com o mximo de autonomia possvel,
ajudando-a na compreenso do mundo que a cerca.
O ensino estruturado o meio facilitador para a cultura do autismo.
Estruturar fisicamente o ambiente de tratamento e aprendizagem da
criana, de acordo com seu nvel de compreenso, pode aliviar o efeito dos dficits relacionados aos transtornos do espectro do autismo
e suas consequncias no aprendizado, servindo de apoio para que a
pessoa consiga se desenvolver. A organizao do espao deve levar em
conta as necessidades de cada um, mas deve haver trs locais claramente distintos: rea de aprendizado, de trabalho independente e de
descanso. A rotina, ou a sequncia de atividades, deve encontrar-se
disponvel de modo claro, bem como a forma de transio entre uma
atividade e outra. Os materiais devem ser adequados e as atividades,
apresentadas de modo que a pessoa consiga entender a proposta visualmente. O programa deve levar em conta que a pessoa necessita
aprender em pequenos passos, inclusive a aumentar a sua tolerncia
ao tempo de trabalho.
As pessoas com transtornos do espectro do autismo tambm necessitam do atendimento para algumas dificuldades especficas, que deve

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Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

ser articulado com a equipe interdisciplinar e com projeto teraputico


singular (BRASIL, 2013).
Integrao sensorial: a dificuldade de processar e integrar os estmulos sensoriais provoca parte das principais dificuldades associadas ao
transtorno autstico. Algumas crianas apresentam essa dificuldade de
modo muito forte, outras mais levemente. Em todos os casos verifica-se
que as dificuldades de processamento sensorial dificultam os problemas
de interao e comunicao. Por exemplo, uma criana pode no conseguir abraar algum, no porque no quer chegar perto ou porque no
seja carinhosa, mas porque sua hipersensibilidade ttil a impede. Ela
muitas vezes quer participar de uma festa, mas o barulho a desorganiza.
O tratamento especfico muito importante para cuidar desta sintomatologia que dificulta bastante a vida da pessoa com autismo e se chama
integrao sensorial, sendo normalmente realizado por terapeutas ocupacionais que tenham essa especializao (MOMO, 2011).
Acompanhamento teraputico: a interao da pessoa que tem autismo com os outros normalmente se encontra prejudicada voc j sabe
que este um dos pilares bsicos das perturbaes da sndrome, certo?
Somando isso perturbao da comunicao, aconselha-se que a criana tenha um acompanhante teraputico (AT) nos espaos pblicos e na
escola para facilitar as trocas com os demais. Esse AT tem a funo de
intermediar dilogos, interpretar para os outros o que a criana deseja, encoraj-la a interagir e participar, alm de estimular que os outros
possam se aproximar para brincar e interagir. O AT trabalha ajudando a
pessoa durante seu dia a dia em atividades na rua e em locais de socializao (PALOMBINI et al., 2004). Pode ter a funo de integrao social
e de ampliao da autonomia, buscando possibilidades de articulao,
de circulao e de transformao de lugares sociais, auxiliando na reduo do isolamento e evitando a ruptura de vnculos por meio de aes
inventivas que provoquem novas formas de encontro.

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

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Unidade 1

Tecnologias de computadores, tablets e telefones: podem ser usadas


para a aprendizagem e tambm para a comunicao. Atualmente j
existem programas que mesclam falas e figuras, ajudando a pessoa
com autismo a se comunicar e se fazer entender. H histrias sociais
destinadas a ajudar as pessoas a lidarem com situaes especficas.
Comunicao Suplementar e Alternativa (CSA): pessoas com TEA podem necessitar de ajuda para desenvolver seu potencial para comunicar-se funcionalmente e, para isso, elas podem se beneficiar de mtodos
de Comunicao Suplementar e Alternativa (CSA). Frequentemente,
as pessoas com TEA tm dificuldades com esse uso natural de gestos
e expresses faciais e, assim, beneficiam-se do uso de sinais e gestos,
naturais ou simblicos, para desenvolver a comunicao e interagir de
forma mais independente. Ao gesticularmos as palavras-chave do discurso, desaceleramos a interao e fornecemos pistas visuais extras,
que se tornam novas possibilidades de expresso. muito comum que
essas pessoas tenham mais facilidade com imagens que com o som,
por isso, usar smbolos ou figuras para apoiar a comunicao pode ser
uma boa ajuda. Smbolos, figuras ou palavras podem ser usados individualmente ou agrupados, formando frases. Esse mecanismo pode ser
de baixo custo e baixa tecnologia, como uma pasta de comunicao, e
ser usado em qualquer ambiente. O Sistema de Comunicao por Troca
de Figuras (PECS), que pode ser acessado pelo endereo <www.pecs.
com>, por exemplo, foi desenvolvido especificamente para pessoas com
transtornos do espectro do autismo, visando a incentivar as trocas comunicativas. Mas necessrio deixar claro que esses mecanismos no
se tratam de uma substituio, pois o estmulo fala deve ser sempre
contemplado (BRASIL, 2013).
Por fim, vale lembrar que no h uma medicao especfica para tratar
os sintomas centrais do autismo, mas os psicofrmacos podem ter
utilidade para aliviar alguns sintomas acessrios, especialmente em
perodos de agitao, angstia, autoagressividade ou heteroagressividade e problemas do sono. A introduo do remdio, assim como o
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Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

momento de sua suspenso, deve sempre ser discutida entre o mdico,


os demais membros da equipe e a famlia. importante tambm estar
atento ao surgimento de efeitos colaterais, e exames complementares
podem ser necessrios (BRASIL, 2013).

Todo o acompanhamento da criana ou do adolescente


com autismo deve ser interdisciplinar e deve acompanhar
as necessidades de cada faixa etria. Deve-se saber que
no h uma nica abordagem que d conta sozinha de
toda complexidade envolvida, por isso, necessria uma
parceria e o trabalho em conjunto entre todos os profissionais. A discusso clnica sobre cada caso entre os profissionais fundamental para o bom andamento da situao,
e a superviso clnico-institucional deve abordar os casos
de autismo considerando suas especificidades dentro da
Rede de Ateno Psicossocial.

1.8 Direitos das pessoas com autismo


De um modo geral, a pessoa com autismo goza de todos os direitos
garantidos aos cidados brasileiros pela Constituio de 1988 e pela
legislao em vigor no pas. Para dar dois exemplos, os direitos da pessoa com autismo esto garantidos pelo Estatuto da Criana e Adolescente (ECA) (Lei no 8069/1990), que voc j estudou em detalhes no
Mdulo 2, e, no caso daqueles com mais de 60 anos, pelo Estatuto do
Idoso (Lei no 10.741/2003) (BRASIL, 1990; 2003)

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

51

Unidade 1

Outro marco importante no campo dos direitos a Lei no 12.764/20125, que instituiu a
poltica nacional de proteo dos direitos da
pessoa com autismo (BRASIL, 2012b). Essa lei
atende a uma reivindicao do movimento
de familiares, ao determinar que, para efeitos
legais, o autismo seja reconhecido como uma
deficincia, permitindo que as pessoas com
transtornos autsticos passem a contar com a
mesma gama de direitos e benefcios sociais
dos portadores de deficincia. Alm disso,
essa lei determina que so direitos da pessoa com autismo, entre outros, a proteo contra o abuso e a explorao; o acesso ao lazer; a
segurana, a educao e ao ensino profissionalizante; o acesso ao mercado de trabalho, previdncia social, assistncia social e moradia,
incluindo a residncia protegida. No campo da educao, as pessoas
com autismo matriculadas em turmas regulares tm direito a ter um
acompanhante especializado se for comprovada essa necessidade. No
campo das aes e dos servios de sade, os direitos incluem o diagnstico precoce, o atendimento multiprofissional, a terapia nutricional, os medicamentos e as informaes que auxiliem no diagnstico e
no tratamento.
5 A Lei no 12.764/2012 vem
sendo nomeada de Lei Berenice Piana em homenagem me de um autista,
militante da causa e figura
importante no processo de
negociao poltica que levou aprovao dessa lei,
que pode ser acessada pelo
endereo <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_
ato2011-2014/2012/lei/
l12764.htm>.

De modo mais especfico, voc deve conhecer os principais direitos


das pessoas com autismo nas reas especificadas a seguir.

1.8.1 Direitos das pessoas com deficincias


O marco internacional nesse campo a Conveno sobre os Direitos da
Pessoa com Decincia (2007), promulgada pelo Estado Brasileiro pelo
Decreto no 6.949/2009 (BRASIL, 2009). Ela deixa claro que as deficincias so impedimentos de longo prazo, que podem ter natureza mental,
alm de fsica, intelectual e sensorial, e que o que obstrui a participao
plena e efetiva dessas pessoas em igualdade de condies na sociedade
a interao com as diversas barreiras, inclusive as atitudinais.
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Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

Mais recentemente, a pessoa com autismo est tambm contemplada


no Plano Nacional dos Direitos das Pessoas com Deficincia Viver
Sem limites, Programa Federal lanado em 2011, envolvendo 15 rgos
federais e que articula aes estratgicas em sade, educao, acessibilidade e incluso social. Vale ressaltar que a pessoa com autismo est
includa na Legislao Brasileira especfica dirigida s pessoas com
deficincias (Lei no 7853/1989, que dispe sobre o apoio s pessoas
portadoras de deficincia; Lei no 8742/1993, que trata da organizao
da Assistncia Social; Lei no 8.899/1994, que concede passe livre s
pessoas portadoras de deficincia no sistema de transporte coletivo
interestadual;Lei no 10.048/2000, que garante a prioridade de atendimento s pessoas que especifica e Lei 10.098/2000, que promove a
acessibilidade das pessoas com deficincia) (BRASIL, 1989; 1993; 1994;
2000a; 2000b).

1.8.2 Sade
A pessoa com autismo possui os direitos conquistados pelos portadores de transtornos mentais, como aqueles especificados na Lei
no 10.216/2001 (BRASIL, 2001). Vale tambm citar que, no campo da
sade mental, as portarias GM 336/2002 (que normatiza os CAPS) e
3088/2011 (que institui a RAPS) tambm so importantes garantias de
direito ao atendimento psicossocial territorial e em rede dessa clientela (BRASIL, 2002; 2011).
No campo da sade da pessoa com deficincia, a Portaria no 793/2012
instituiu a Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia no mbito do
SUS, garantindo a incluso do autismo nos equipamentos destinados
reabilitao da populao com deficincia intelectual (BRASIL, 2012a).

1.8.3 Assistncia social


As pessoas com autismo so contempladas nos programas, servios
e projetos dos Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS) e
Centros de Referncia Especializado de Assistncia Social (CREAS) de
Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias
na Rede de Ateno Psicossocial

53

Unidade 1

seu municpio e Estado, incluindo Centros Dia e Residncia, quando


for o caso. Alm disso, aquelas que no tenham condies de prover
o seu prprio sustento, ou t-lo provido pela famlia, tm direito ao
Benefcio de Prestao Continuada (BPC), no valor de um salrio mnimo. Para requer-lo, a legislao atual exige que seja comprovada a
renda familiar inferior a do salrio mnimo per capita e que a pessoa
se submeta avaliao mdico-pericial e social que ateste sua deficincia e sua incapacidade, temporria ou permanente, para a vida
independente e para o trabalho (BRASIL, 2013).
A pessoa com autismo que no tenha condies de arcar com custos
de transporte tem direito a passe livre no transporte interestadual, segundo a Lei Federal no 8899/1994. A gratuidade no transporte intermunicipal e municipal regida por legislao estadual e municipal,
que deve ser consultada, caso existente. Alm disso, a pessoa com autismo tem direito aos bancos reservados a pessoas com deficincia no
transporte coletivo (SO PAULO, 2011).

1.8.4 Educao
O ECA, em seu artigo 54, determina o atendimento educacional especializado s pessoas com deficincias, preferencialmente na rede
regular de ensino. Essa direo inclusiva foi reforada no artigo 24 da
Conveno sobre os Direitos da Pessoa com Decincia, de 2007. Isso
tem norteado a Poltica Nacional de Educao Especial na perspectiva
da Educao Inclusiva, que preconiza o direito a um plano individual
de atendimento educacional especializado. Este inclui, entre outros, o
direito a adaptaes curriculares, o acesso a Salas de Recursos Multifuncionais, com equipamentos de informtica, mobilirio e material
pedaggico adequado, visando a complementar ou suplementar a escolarizao de estudantes com autismo (alm de outras deficincias
e altas habilidades) que estejam matriculados em classes comuns do
ensino regular (BRASIL,2013).

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Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

Saiba Mais
Voc pode conferir mais informaes sobre direitos
das pessoas com transtornos autsticos na cartilha
Direitos das Pessoas com Autismo, publicada em 2011
pela Defensoria Pblica do Estado de So Paulo e o
Movimento Pr-Autista. Para ver mais, acesse <http://
www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/repositorio/34/
figuras/DireitosPessoasAutismo_Leitura.pdf>.

Voc, profissional de sade mental e tcnico de referncia, deve tomar


para si o agenciamento desses direitos, envolvendo a famlia da criana ou do adolescente e os demais setores e equipamentos. necessrio discuti-los nas reunies e supervises de equipe, de modo que
sua incluso no Projeto Teraputico Individual represente de fato um
avano no exerccio da cidadania pelas crianas e pelos adolescentes
com autismo e esteja em harmonia com a direo clnica de cada caso.

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

55

Unidade 1

Fechamento da Unidade
Voc, aluno, teve a oportunidade de estudar nesta unidade um assunto
muito complexo e sobre o qual o conhecimento vem avanando, mas
que ainda apresenta muitas controvrsias e muito o que avanar. Voc
deve ter claro que o diagnstico de autismo descritivo, e no explicativo, e que a possibilidade de uma etiologia nica parece remota. Esse
tema pode abrir um mundo de questes interessantes e o enigma que
ele ainda suscita pode ser usado a favor dos cuidados e trabalhos, no
sentido de estimular os trabalhadores dessa rea a buscarem cada vez
mais conhecimento e preparo. Este tambm um momento fecundo,
pois comea a ser implantada no pas uma poltica pblica para os cuidados da pessoa com autismo, o que possui grande relevncia tanto
para quem possui esse transtorno como para seus familiares, que h
muitos anos lutam por melhores atendimentos e condies de vida.
Voc passar, agora, a estudar outra unidade do curso. Bom estudo!

56

Fernandes, Lima

Preparo para o cuidado/manejo da clnica de crianas, adolescentes e famlias em


situao de autismo

Questes avaliativas de
contedo do mdulo
Estudo de caso
Lucas tem um ano e oito meses e foi encaminhado pela creche ao fonoaudilogo porque parecia no escutar. As professoras suspeitavam
que ele poderia ter uma perda auditiva importante, quem sabe uma
surdez. Suspeitavam que, talvez por essa razo, ele no conseguisse se
interessar pelos brinquedos que os colegas se interessavam, e, muitas
vezes, ficava alheio ao que acontecia a sua volta, como se no escutasse. Portanto, ele no brincava com os colegas e, talvez pelo mesmo
motivo, ele tambm tenha regredido, pois no gostava de mastigar,
ainda consumia comida pastosa e acordava muito noite, chorando
na maioria das vezes. A hiptese da creche era que os pais vinham
facilitando em excesso as coisas para ele, tratando-o como beb, o que
tambm explicaria os problemas no desenvolvimento da alimentao
e do sono. Lucas era voluntarioso, diziam os profissionais da creche:
se no for como ele quer, faz birras horrveis, e, alm disso, no gosta
de barulho de bales de aniversrio. Seu atraso na fala, achavam eles,
devia ser tambm por conta da surdez. Nunca se virava quando chamado pelo nome!
Os pais, no entanto, achavam estranha a suspeita de que Lucas no
escuta, j que ele no gosta do barulho de bales e, quando h qualquer barulho na casa, faz movimentos, por exemplo, colocando as
mos para tampar os ouvidos.
1. Baseado no mdulo estudado, levante as possveis hipteses

diagnsticas, ou diagnsticos diferenciais, que o fonoaudilogo


poderia ter feito em um caso como este.

Ateno s crianas e aos adolescentes com autismo e suas famlias


na Rede de Ateno Psicossocial

57

Unidade 1

2. Baseado no tpico sobre a identificao precoce do risco de

evoluo para o autismo, que sinais j esto presentes e quais


outros deveriam ser investigados para confirmar ou excluir a
suspeita de autismo?

3. Que estratgias a Rede de Sade Mental de seu territrio tem

utilizado para a identificao precoce de casos como o de Lucas?

4. Elabore um projeto teraputico para essa criana e sua famlia

considerando a rede SUS de seu territrio.

5. De que maneiras a sade mental pode se articular com a rea da

Educao para garantir os direitos e favorecer o desenvolvimento


de crianas como Lucas? Como isso tem ocorrido no seu territrio?

58

Fernandes, Lima

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67

Autores
Claudia Mascarenhas Fernandes
Psicloga formada pela Universidade Federal da Bahia (1989), Doutora em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo USP (2010),
Mestre em Filosofia da Cincia pela UNICAMP (2003), especialista
em Psicopatologia do Beb pela Universidade de Paris Nord, Faculdade de Medicina (1991). psicanalista e autora dos livros Psicanlise para aqueles que ainda no falam? A imagem e a letra na clnica com o beb (publicado pelo Instituto Viva Infncia em 2011); A
natureza infantil em Freud: do infantil perverso (publicado pela
Casa do Psiclogo em 2004); Sofrimento na primeira infncia: uma
introduo psicopatologia do beb (lanado pela Universidade Federal de Campina Grande em 2009). Tambm consultora e revisora
tcnica do manual Linha de cuidados para a ateno s pessoas com
transtornos do espectro do autismo e suas famlias na rede de ateno
psicossocial do SUS, do Ministrio da Sade, publicado em 2013.
Co-coordenadora Nacional da Pesquisa Programme des etudes et recherches sur lautisme (Preaut) Brasil, para identificao de sinais de
risco de evoluo para o autismo.
Currculo lattes: http://lattes.cnpq.br/7193784089996482

Rossano Cabral Lima


Mdico formado pela Universidade Federal de Juiz de Fora (1995), com
Residncia em Psiquiatria (1998) e Psiquiatria Infantil (1999) pelo Instituto Municipal Philippe Pinel. Mestre (2004) e Doutor (2010) em Sade
Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), com doutorado sanduche no Instituto
Max Planck de Histria da Cincia, em Berlim, Alemanha. Trabalhou

68

no Centro de Atendimento Psicossocial Infantojuvenil (CAPSi) Eliza


Santa Roza, no Rio de Janeiro (RJ), e foi supervisor clnico-institucional do CAPSi de Duque de Caxias (RJ). autor de Somos todos desatentos? O TDA/H e a construo de bioidentidades (publicado pela
Relume-Dumar em 2005). Como consultor do Ministrio da Sade,
participou da elaborao da Linha de Cuidados para a ateno s
pessoas com transtornos do espectro do autismo e suas famlias na
rede de ateno psicossocial do SUS (2013). Atualmente, professor
adjunto do IMS/UERJ.
Currculo lattes: http://lattes.cnpq.br/2496113016025855

69

Governo
Federal

Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs