ALTERACIONES DERMATOLGICAS EN VIH/SIDA

Introduccin

El VIH/ SIDA es una enfermedad que desde su advenimiento, avanza implacablemente,

tanto que en la actualidad es considerada una pandemia, ya que ONU (2013)1 afirma que
en 2013 el nmero de personas viviendo con VIH alcanzo un total de 35 millones
aproximadamente, de los cuales, 31.8 correspondan a adultos, y 3.2 millones a nios
menores de 15 aos.
Y es que durante su evolucin natural, como marcadores principales de la
inmunodeficiencia adquirida estn las afecciones dermatolgicas,

consecuencia del

debilitamiento del sistema inmune, originadas por la infeccin de microorganismos

oportunistas, e incluso por la terapia antirretroviral. Navarrete, Concha & Ortega (2014) 2
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta a las clulas del sistema inmunitario,
alterando o anulando su funcin. La infeccin produce un deterioro progresivo del sistema
inmunitario, con la consiguiente "inmunodeficiencia". Se considera que el sistema
inmunitario es deficiente cuando deja de poder cumplir su funcin de lucha contra las
infecciones y enfermedades. El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un
trmino que se aplica a los estadios ms avanzados de la infeccin por VIH y se define por
la presencia de alguna de las ms de 20 infecciones oportunistas o de cnceres
relacionados

con

el

VIH.

OMS

El VIH puede transmitirse por las relaciones sexuales vaginales, anales u orales con una
persona infectada, la transfusin de sangre contaminada o el uso compartido de agujas,
jeringuillas u otros instrumentos punzantes. Asimismo, puede transmitirse de la madre al
hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia.
Marco terico

Epidemiologia

Segn la Organizacin mundial de la Salud (2013) 1:

El VIH sigue siendo un importante problema de salud pblica mundial, despus de haber
cobrado ms de 36 millones de vidas hasta ahora1
En 2012 haba unos 35,3 millones de personas infectadas por el VIH (las cifras oscilan
entre 32,2 y 38,8 millones)1.
El frica subsahariana, donde uno de cada 20 adultos est infectado por el VIH, es la
regin ms afectada. El 69% de la poblacin mundial VIH-positiva vive en esta regin1.
La infeccin por el VIH se suele diagnosticar mediante anlisis de sangre en los que se
detecta la presencia o ausencia de anticuerpos contra el virus 1.
Aunque no existe una cura para la infeccin, los pacientes pueden mantener controlado
el virus y llevar una vida sana y productiva si siguen un tratamiento eficaz con frmacos
antirretrovricos1.
En 2012 haba en los pases de ingresos bajos o medios ms de 9,7 millones de personas
infectadas por el VIH que reciban terapia antirretrovrica. 1

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ataca el sistema inmunitario y debilita los

sistemas de vigilancia y defensa contra las infecciones y algunos tipos de cncer. A medida
que el virus destruye las clulas inmunitarias y altera su funcin, la persona infectada se
va volviendo gradualmente inmunodeficiente. La funcin inmunitaria se suele medir
mediante el recuento de clulas CD4. La inmunodeficiencia entraa una mayor
sensibilidad a muy diversas infecciones y enfermedades que las personas con un sistema
inmunitario saludable pueden combatir. La fase ms avanzada de la infeccin por el VIH se
conoce como sndrome de inmunodeficiencia adquirida, o sida y puede tardar entre 2 y

15 aos en manifestarse, dependiendo del sujeto. El sida se define por la aparicin de

ciertos tipos de cncer, infecciones u otras manifestaciones clnicas graves1
Signos y sntomas
Los sntomas de la infeccin por el VIH varan en funcin del estadio en que se encuentre.
Aunque en la mayora de los casos el pico de infectividad se alcanza en los primeros
meses, muchas veces el sujeto ignora que es portador hasta que alcanza fases ms
avanzadas. En las primeras semanas que siguen al contagio, las personas a veces no
manifiestan ningn sntoma, y otras presentan una afeccin de tipo gripal, con fiebre,
cefalea, erupcin o dolor de garganta1.
A medida que la infeccin va debilitando su sistema inmunitario, el sujeto puede
presentar otros signos y sntomas, como inflamacin de los ganglios linfticos, prdida de
peso, fiebre, diarrea y tos. En ausencia de tratamiento podran aparecer tambin
enfermedades graves como tuberculosis, meningitis por criptococos o diversos tipos de
cncer, por ejemplo linfomas o sarcoma de Kaposi, entre otros 1.
Transmisin
El VIH se puede transmitir por el contacto con diversos lquidos corporales de personas
infectadas, como la sangre, la leche materna, el semen o las secreciones vaginales. No es
posible contagiarse a resultas de contactos de tipo corriente y cotidiano como puedan ser
los besos, abrazos o apretones de manos o por el hecho de compartir objetos personales,
alimentos o bebidas1.
Factores de riesgo
Hay ciertos comportamientos y afecciones que incrementan el riesgo de que una persona
contraiga el VIH, entre ellos:

practicar coito anal o vaginal sin proteccin;

padecer alguna otra infeccin de transmisin sexual como sfilis, herpes,

clamidiasis, gonorrea o vaginosis bacteriana;

compartir agujas o jeringuillas contaminadas, soluciones de droga u otro material

infeccioso para consumir drogas inyectables;

recibir inyecciones o transfusiones sanguneas sin garantas de seguridad o ser

objeto de procedimientos mdicos que entraen corte o perforacin con
instrumental no esterilizado;

pincharse accidentalmente con una aguja infectada, lesin que afecta en particular
al personal sanitario.

Alteraciones de la piel en la infeccion por VIH/SIDA

Las manifestaciones cutneas de la infeccin por VIH/ SIDA pueden dividirse en noinfecciosas (asociadas o no a la terapia anti-retroviral [TARV]) e infecciosas (excluyendo
en estas ltimas las causadas por la infeccin del VIH en s). Las primeras pueden
subdividirse en no neoplsicas

y neoplsicas y las segundas segn su etiologa en

bacterianas, virales, fngicas y parasitarias. El agrupar las manifestaciones cutneas de

esta manera, facilita

sistematizar las posibles etiologas y ayuda el momento de

enfrentarse a los pacientes Navarrete et al., (2014)2

Manifestaciones no infecciosas- no neoplsicas no asociadas a TARV

Sindrome retroviral agudo (SRA) o infeccin primaria por VIH
Se observa en 50 a 90% de los individuos que adquieren la infeccin durante los primeros
seis meses desde el

contagio pero es generalmente confundido con una virosis

inespecfica o con una mononucleosis infecciosa Khambaty (2010) 3

Se caracteriza por un cuadro de tipo mononucleosis infecciosa o de meningitis asptica
con fiebre, linfadenopatas, meningitis, sntomas gastrointestinales y un exantema
infeccioso caracterstico, un enantema y ulceracin genital. Petroche (2010)4.

Dermatosis miscelneas
Patologas que son usuales en la poblacin general pueden presentarse de manera atpica,
de forma ms intensa o con una mayor frecuencia que en los pacientes no infectados por
el VIH. En general, el tratamiento es el mismo que el habitual para cada patologa pero
como pueden presentarse de forma intensa, en algunos casos se requieren tratamiento
iniciales ms intensivos. Por otro lado, deben considerarse las interacciones
farmacolgicas con la TARV al momento de elegir el tratamiento para cada patologa

Dermatitis seborreica
Soeprono citado por Bittencourt et. Al., (2011)6 manifiesta que el 85% de las personas
con SIDA tienen dermatitis seborreica. La dermatitis seborreica puede ser uno de los
primeros indicadores de infeccin por VIH, por lo que toda dermatitis seborreica atpica
extensa que no responda al tratamiento, se debe solicitar serologa para VIH.

Se caracteriza por eritema y descamacin de la parte central de la cara, incluido los

pliegues nasolabiales y las cejas, as como el cuero cabelludo; histolgicamente se
observa lesiones espongiformes, que con el tiempo se vuelven menos espongioticas y
desarrollan tapones foliculares de clulas ortoqueratosica y paraqueratosica. Estas
lesiones son un buen marcador de progresin de la enfermedad.Cedeo-Laurent (2011)8.

El principal agente considerado en la patogenia de la enfermedad es Malassezia spp. la

cual produce una reaccin de hipersensibilidad. Bittencourt et. Al.(2011)6
Psoriasis

Se ha descrito la aparicin de psoriasis como marcador de infeccin por el VIH en

pacientes previamente sanos. La aparicin de psoriasis en pacientes con factores de riesgo
debe hacer sospechar el contagio con el VIH y es una indicacin para realizar pruebas
serolgicas para descartar este contagio. Adems, el curso de la psoriasis empeora con la
progresin de la enfermedad y podra ser un marcador de progresin a etapa
SIDA.Navarrete et al. (2014)2

Se ha visto que el VIH tiene un efecto proliferativo epidrmico per se, adems de las
alteraciones inmunolgicas que produce, como la disminucin en las clulas de
Langerhans y la alteracin de la relacin LTCD8/LTCD49, por lo que el tratamiento con
antirretrovirales puede ayudar en el tratamiento de la pasoriasis. Rigopoulos, Paparizos,
& Katzambas (2010)7

Dermatitis atpica y xerosis

La dermatitis atpica (DA) es una enfermedad inflamatoria crnica. Se presenta en 30 a
50% de los pacientes con infeccin por VIH en comparacin a 2-20% de la poblacin
seronegativa. Por otra parte, los pacientes con infeccin por VIH tienen mayor incidencia
de xerosis, con ms de 20% de prevalencia y siendo una de las causas de prurito en este
grupo. Su patognesis se ha sugerido que incluye cambios en microcirculacin,
suministros de nutrientes de la piel, produccin de sudor y de aceite en la piel. Tambin se
ha relacionado don efectos sobre la poblacin de mastocitos y la disminucin de la
inervacin de la piel causada por el SIDA. Cedeo-Laurent (2011)8

La Xerosis tambin est relacionada con la disminucin del conteo de CD4, por loo que se
ha tomado como una marcador de progresin. Estos pacientes presentan mayor tasa de
colonizacin por Staphylococcus aureus. El tratamiento es similar al de pacientes no
infectados por el VIH pero con, pero con empleo cauteloso de corticosteroides sistmicos.
Navarrete et al. (2014)2

Fotodermatosis
Los estudios la describen sealan como marcador precoz de SIDA La fotosensibilidad es
ms frecuente y grave en los pacientes con infeccin por VIH, adems empeora
directamente

con el grado de inmunosupresin. Se presenta frecuentemente con

erupciones liquenoides o con forma de eczema/dermatitis en zonas expuestas a la luz,

puede ser producto de medicamentos, dficit de vitamina B12 asociado a desnutricin de
estos pacientes. Serling, Leslie, Maurer (2011)9

Prurito, foliculitis eosinofilica y erupcin pruriginosa papular

La foliculitis eosinofilica es una manifestacin cutnea casi exclusivamente relacionado
con la infeccin por VIH-1, particularmente en las ltimas etapas de SIDA. Se presenta con
aumento de los niveles de IgE en suero, eosinofilia y leucocitosis perifrica; palmas y
plantas estn a salvo. La presentacin ms comn de EF es una erupcin papular urticaria
eritematosa con algunas vesculas puntiformes o pstulas en la cara, el cuello y parte
superior del pecho y la espalda, casi exclusivamente por encima de la lnea del pezn .
Histologa de las lesiones muestra espongiosis foliculares e infiltrado inflamatorio mixto de
eosinfilos, linfocitos, histiocitos, clulas cebadas y los neutrfilos alrededor de las vainas
externa de la raz de los folculos pilosos. Cedeo-Laurent (2011)8

Manifestaciones no infecciosas-no neoplsicas asociadas a TARV

El numeroso empleo de frmacos por parte de pacientes con VIH conlleva un mayor riesgo
de desarrollar reacciones adversas. Los efectos adversos de los TARV incluyen
dermatolgicos

por

ejemplo

paroniquia, xerosis

intensa, alopecia,

granuloma

telangiectasico y queilitis, lipodistrofia, erupcin morbiliforme y sndrome de StevensJohnson, entre otros. Navarrete et al. (2014)2

Sndrome de reconstitucin inmunolgica (SRI)

El sndrome de reconstitucin inmune es un conjunto de fenmenos inflamatorios agudos,
que se producen como consecuencia de la recuperacin de la inmunidad, generando un
empeoramiento paradjico de una infeccin o de un proceso inflamatorio previo. En los
pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana este sndrome se produce
luego de iniciado el tratamiento antirretroviral. Las infecciones ms frecuentes asociadas a
esta entidad son las producidas por micobacterias, herpes, criptococosis, hepatitis B,
citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii y el empeoramiento de la leucoencenfalopata
multifocal progresiva por el virus. Sosa(2014)10
Manifestaciones no infecciosas
Neoplsicas
Sarcoma de Kaposi
Se presenta como mculas, placas o ndulos eritemato-violceos brillantes, asintomticos,
clsicamente distribuidos en las lneas de Langer. Vogt et. al. (2013) 11. A diferencia de
otras patologas que pueden comprometer los mismos sitios que el sarcoma de Kaposi,
este ltimo compromete el paladar duro.
El Sarcoma de Kaposi es un tumor de origen endotelial. Tiene cuatro variantes clnicas:
sarcoma de Kaposi clsico, endmico de frica, asociado a terapia inmunosupresora y
asociada al SIDA.
El sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA es el denominado epidmico. Se puede
presentar en cualquier momento durante el curos de la infeccion por VIH. Las lesiones del
sarcoma de Kaposi son asintomticas, por lo general se inicia con macula, progresando a
formar ppula, placa y ndulos. Su progresin depende de la extensin del tumor, nivel de
inmunosupresin, infecciones oportunistas y el tratamiento de la infeccion por VIH

El SK diseminado afecta frecuentemente rganos slidos: pulmones y tracto

gastrointestinal, principalmente. Cuando se presenta como una neoplasia multisistmica,
se asocia a baja tasa de supervivencia. Mehta et al (2011)14
Todo paciente con sarcoma de Kaposi debe iniciar TARV con un IP asociado, esto debido a
que los IP han demostrado inhibirla angiognesis del tumor. Vogt, Brockmeyer, Kutzner,
Schfer(2013)11.
En las etapas precoces, definidas cuando el paciente cumple todos los siguientes criterios:
sarcoma de Kaposi limitado a la piel con mnimo compromiso de mucosa oral o mculas
slo en el paladar duro; LTCD4 > 200 cls/mm3; ausencia de infecciones oportunistas,
ausencia de candidiasis oral; sin sntomas. En esos casos el tratamiento puede realizarse
slo con TARV que incluya IP. Vogt et. al. (2013)11
En etapas tardas (si cumple cualquiera de las siguientes: SK pulmonar o gastrointestinal;
compromiso oral excesivo; ulceraciones tumorales; LTCD4 < 200 cls/ mm3; paciente
tiene historia de infecciones oportunistas; algorra; sntomas B), el tratamiento debe
realizarse con TARV que incluya IP asociado a antraciclinas

liposomales como es

doxorubicina. Vogt et. al. (2013)11

Manifestaciones infecciosas asociadas a VIH

Bacterianas
Micobacterias
La tuberculosis (TBC) es una infeccin oportunista comn en la enfermedad por VIH. La
TBC cutnea representa slo 1 a 2% de los casos de TBC y puede ocurrir por inoculacin
cutnea primaria o por diseminacin sistmica. La prevalencia de TBC cutnea podra
estar aumentando en los casos de pacientes con infeccin por VIH Balcells (2010)12.

El compromiso cutneo se caracteriza por abscesos, fornculos, tractos profundos que

drenan hacia la piel o seromas indolentes Balcells (2010)12. Adems, se pueden presentar
como placas o ndulos verrucosos, ulcerados, en las extremidades superiores, sobre todo
en el caso de M. marinum34. Se debe sospechar infeccin por micobacterias atpicas en
cualquier paciente con lesiones nodulares profundas, principalmente con posterioridad a
la exposicin de ambientes hmedos, a trauma local o masoterapia Balcells(2010)12.

Angiomatosis bacilar
La angiomatosis bacilar (AB) es una enfermedad poco frecuente, secundaria a la infeccin
por dos especies de bacilos Gram negativos del gnero Bartonella: Bartonella henselae y
Bartonella quintana. Su patogenia se relaciona con una proliferacin vascular anmala,
que afecta principalmente piel y linfonodos. Las lesiones cutneas suelen ser variables,
siendo una ppula purprica de color rojo la lesin ms caracterstica. Puede
comprometer otros rganos como hgado, bazo, hueso y mdula sea2. Cuando
compromete el hgado o el bazo, se conoce como peliosis bacilar o peliosis heptica. La AB
fue descrita por primera vez en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)4, siendo frecuente en etapas avanzadas, con recuento de linfocitos CD4 <
200 clulas/mm(3)5, aunque tambin se han reportado casos en pacientes
inmunocompetentes. Navarrete et. al. (2014)2
Sfilis
En el caso de la sfilis, existe una asociacin epidemiolgica entre ambas patologas, las
lceras genitales favorecen la transmisin de Treponema pallidum y ste a su vez, la
transmisin del VIH. Pese a que la incidencia de la sfilis iba en disminucin, la llegada del
VIH ha vuelto a aumentar las tasas de esta enfermedad. Son factores de riesgo para tener
sfilis: ser homosexual, tener historia de una infeccin de transmisin sexual, tener
mltiples parejas sexuales y participar en sexo anal-oral-genital sin proteccin. Navarrete
et. al (2014)2

Clnicamente se puede presentar de manera atpica como sfilis primaria con chancro ms
grave y doloroso, en localizaciones inusuales; como chancros mltiples en 25% de los
pacientes, o incluso llegando a chancros agresivos con perforaciones de labios mayores o
prepucio. Algunos autores han reportado una mayor demora en la curacin del chancro
Navarrete et al. (2014)2.

La sfilis secundaria se manifiesta, en 70% de las veces, como un rash ppulo-escamoso

generalizado; sin embargo, puede manifestarse como sfilis maligna en 3 a 4% de los
pacientes infectados con VIH: erupcin ppulo-escamosa difusa, con pstulas, ndulos y
lceras con presencia de vasculitis necrosante. En algunos casos, se pueden presentar
lesiones de sfilis primaria y secundaria concomitantemente e incluso de sfilis primaria y
terciaria en un mismo paciente.Navarrete et al. (2014)2
Infecciones virales
Virus herpes simplex (VHS) tipos 1 y 2
La infeccion por VIH es un factor que predispone a la reactivacin de VHS. La frecuencia y
duracin de las lesiones aumenta considerablemente cuando l recuento de delulas TCD4+
cae a 50u/L. la sospecha de infeccion por VIH se da en lesiones que tienen duracin
mayor a un mes, o bronquitis, esofagitis si el paciente no tiene otras causas de
inmunodeficiencia, o no se ha realizado un examen de ELISA. La administracin de la
terapia antirretroviral ha disminuido la incidencia de infecciones graves por VHS.
Fitzpatrick (2013)15
Infeccin por virus varicela zoster (VVZ)
Los episodios de HZ por reactivacin del VVZ en pacientes con infeccin por VIH ocurren
con una incidencia 10 veces mayor en comparacin a la poblacin general Navarrete et al.,
(2014)2.
Cabe destacar, que el HZ ocurre en etapas precoces de la infeccin por VIH y que muchas
complicaciones como el HZ diseminado y el sndrome de Ramsay-Hunt ocurren incluso con
recuentos de LTCD4 elevados. Todo esto sugiere una disfuncin de las clulas T inducida

por la infeccin por VIH que, pese a buen control virolgico, jugaran un rol importante en
la relacin entre VVZ y VIH. Navarrete et al., (2014)2.

Virus del papiloma humano (VPH)

La infeccin por VPH, manifestada como verrugas y condilomas acuminados, es muy
frecuente en los pacientes seropositivos para VIH. Aproximadamente 13% de los pacientes
con infeccin por VIH presentarn patologa ano-rectal; de este grupo 92% corresponde a
condilomas perianales Celum et al. (2010)23. El tratamiento de los condilomas perianales
es muy importante debido al riesgo de desarrollar cncer anal, como ya fue comentado.
Lamentablemente, la incidencia de estas lesiones no tiende a disminuir con la TARV, por lo
que deben tratarse activamente. Existen mltiples tratamientos descritos para
los condilomas y las verrugas genitales Celum et al. (2010)23.

Molusco contagioso
El virus que lo provoca es un poxvirus, se transmite por contacto piel a piel, los individuos
ms propensos a contraer la enfermedad son los pacientes infectados por VIH, en los
cuales el molusco se disemina por todo el rostro en especial por el afeitado, y no se
produce una regresin espontanea como en los pacientes inmunocompetentes, sino que
continan aumentando de tamao. Requiere un tratamiento enrgico, a menudo con la
administracin de la terapia antirretroviral desaparecen las lesiones. Fitzpatrick (2013)15
Las lesiones son de tipo papular y nodular, en pacientes con VIH pueden aparecer cientos
de lesiones, localizadas en el rostro, lo cual da la sospecha.
Leucoplasia vellosa oral (LVO)
Es una hiperplasia de la mucosa bucal de tipo benigno, causada por virus. Se caracteriza
por la presencia de placas blancas y rugosas. Tiene un perodo de incubacin de 5-10 aos

despuesde la infeccion primaria por VIH. Es un marcador de enfermedad por VIH. En estas
lesiones es frecuente aislar candida albcans Fitzpatrik (2013)15
Infecciones fngicas
Candidiasis
Desde el comienzo de la epidemia de SIDA se considero a la infeccin por Candida spp
como un marcador de falla inmunolgica. Adems, es la infeccin oportunista ms
frecuente en muchas series, llegando a 90% de prevalencia Navarrete et al., (2014) 2. Es
causada principalmente por Candida albicans pero tambin por C. glabrata, C. tropicalis, C.
krusei y C. parapsilosis. Puede ocurrir en cualquier momento de la enfermedad
pero la inmunodeficiencia y disminucin en los recuentos de LTCD4 aumentan su

incidencia . El uso de TARV disminuye la prevalencia de candidiasis orofarngea.

Rigopoulos, Paparizos, & Katzambas (2010)7

La candidiasis diseminada es muy infrecuente y se presenta en usuarios de drogas

intravenosas, como una foliculitis . Otras manifestaciones incluyen onicomicosis con
paroniquia, onicodistrofia, intertrigo y candidiasis vaginal recurrente crnica; es raro el
compromiso sistmico y la fungemia Navarrete et al., (2014)2

Dermatofitosis
Causadas por Tricophyton, Microsporum y Epidermophyton. De stos, el hongo ms
frecuente, al igual que en inmunocompetentes, es T. rubrum. En los pacientes con
infeccin por VIH, las infecciones por dermatofitos pueden ser asintomticas, diseminadas
con compromiso de las cuatro extremidades, de mltiples uas, de presentacin atpica y
con mala respuesta a tratamiento. Navarrete et al., (2014)2.

El compromiso drmico profundo por dermatofitos es poco frecuente y es un marcador de

inmunosupresin. Estas lesiones aparecen en reas con micosis superficiales crnicas y se
presentan como ulceraciones mltiples y ndulos fluctuantes. El granuloma de Majocchi
(perifoliculitis granulomatosa nodular) es un ejemplo de compromiso drmico por
dermatofitos. Se caracteriza por la presencia de ndulos eritemato-violceos firmes
asociado a onicomicosis, tinea corporis o tinea pedis. Navarrete et al., (2014) 2.

Por otro lado, este grupo de pacientes puede tener infecciones por hongos no
dermatofitos como Fusarium spp, Acremonium spp, Aspergillus spp, Scopulariopsis
spp, Onychocola spp, entre otros. Este grupo de hongos puede diseminarse y causar
micosis invasoras sistmicas (pulmonares, endoftalmitis, etc.) y fungemia, por lo cual
deben ser tratadas. Theiler (2011)17

Infecciones fngicas invasoras

Histoplasmosis
Enfermedad causada por el hongo dimrfico geogrfico Histoplasma capsulatum. Se
contagia por las deposiciones de los murcilagos, clsicamente en cuevas. El
microorganismo pero es endmico en las zonas de los trpicos; Ocurre en 5% de los
pacientes con infeccin por VIH que viven en reas no endmicas y en 27% de los que
viven en reas endmicas. Ramos et. Al (2010)19.

El compromiso cutneo ocurre en 11% de los pacientes por siembra hematgena,

generalmente de un foco pulmonar, en los casos de histoplasmosis diseminadas. Ramos
et. Al (2010)19.

Este compromiso pareciera ser mayor en pacientes latinoamericanos pudiendo llegar

hasta 85% de los casos. Clnicamente se presenta como mculas eritematosas, ppulas y
ndulos tipo molusco contagioso, pstulas, lesiones acneiformes, lceras o placas

vegetantes. Puede comprometer la mucosa oral en 25 a 45% de los casos. Navarrete et al.,
(2014)2
Anfotericina B sigue siendo el frmaco de eleccin en los casos de histoplasmosis
diseminada. Navarrete et al., (2014)2

Coccidiomicosis, esporotricosis y aspergilosis

En general las infecciones por Coccidioides immitis, Sporothrix schenkii, Aspergillus
fumigatus y Aspergillus flavus se presentan como lesiones cutneas diseminadas
asintomticas; muchas de ellas, similares a las lesiones por molusco contagioso, como
siembra cutnea desde un foco sistmico. Sin embargo, algunas pueden manifestarse
como infecciones cutneas diseminadas en ausencia de compromiso sistmico localizable
Ni W, Huang Q & Cui J. (2013)20 Aspergillus spp pueden causar enfermedad cutnea
primaria por inoculacin directa (bajo cinta adhesiva de catteres venosos centrales).
Larsson (2011)18

Infecciones parasitarias
Escabiosis
La infestacin causada por Sarcoptes scabiei var hominis se presenta de manera atpica en
este grupo de pacientes, en forma papular/nodular diseminada y en su forma
hiperqueratsica (sarna noruega). Esta forma puede ser letal debido a sepsis de foco
cutneo por sobreinfeccin bacteriana. La forma noruega ocurre con mayor frecuencia
cuando el recuento de LTCD4 es < 200 cls/mm3. Del mismo modo, puede presentarse
como parte del SRI o simulando otras dermatosis como dermatitis de contacto
generalizada, psoriasis o enfermedad de Darier. Negroni (2012) 21.
Por esta razn, debe considerarse el diagnstico diferencial de escabiosis en cualquier
paciente seropositivo para VIH que se presente con prurito como motivo de consulta.
Pese a que la escabiosis en pacientes inmunocompetentes no compromete el cuero
cabelludo, los pacientes coninfeccin por VIH/SIDA pueden tener compromiso de ese sitio

anatmico Negroni (2012). . En este grupo de pacientes, sobre todo los que se presentan
con sarna noruega, el tratamiento con ivermectina y permetrina asociado a algn
queratoltico como vaselina azufrada ha tenido buenos resultados. Marques (2013)22

Leishmaniasis
Enfermedad causada por protozoos del gnero Leishmania. Tiene tres formas de
presentacin: cutnea (LC), muco-cutnea (LMC) y visceral (LV o kala-azar, del hind
fiebre negra). Aproximadamente dos tercios de los casos son LC o LMC y slo un tercio
corresponde a LV. Por lo tanto, la mayora de las infecciones por Leishmania spp.
permanecen localizadas en la piel y los ganglios linfticos loco-regionales. Ramos et. Al
(2010)19.
.

En general, los pacientes con infeccin por VIH pueden presentar formas de LC
diseminadas (> 10 lesiones pleomrficas en ms de dos sitios corporales no contiguos) y
formas difusas (primarias cutneas o por diseminacin en forma hematgena) Adems,
tienen mayor riesgo de desarrollar compromiso de mucosas, el cual no debe ser
categorizado como una LMC debido a que no tiene el perodo de latencia clsico. Ramos
et. Al (2010)19.

Sin embargo, ms que las formas cutneas de leishmaniasis, la infeccin por VIH confiere
un riesgo aumentado de 100 a 1.000 veces de presentar formas de LV, lo que ha llevado a
autores a proponer la inclusin de la LV como una patologa definitoria de SIDA. Ramos et.
Al (2010)19.

Discusin

Desde los comienzos de la epidemia de VIH/SIDA. los dermatlogos han estado presentes
en el diagnstico, la investigacin y el tratamiento de ese grupo de pacientes.
Desde 1986 se han reportado manifestaciones cutneas de diferentes etiologas en
pacientes con VIH y sida. Hay mltiples factores que hacen que las lesiones
dermatolgicas en este tipo de pacientes presenten diferentes cuadros clnicos, lo cual
depende de factores nutricionales, localizacin geogrfica de los pacientes, estadios
inmunolgicos y acceso a HAART ( terapia antirretroviral de gran actividad), entre otros.

El VIH es un virus que se ha caracterizado por un periodo de incubacin prolongado; la

aparicin de los sntomas est separada del momento de la infeccin por muchos aos,
lo cual permite que durante todo este tiempo de infeccin asintomtica el paciente
desarrolle una serie de manifestaciones dermatolgicas, algunas de ellas como la
candidiasis oral y la leucoplasia vellosa oral, que se han convertido en marcadoras de la
infeccin por VIH debido a su asociacin con el estadio de inmunidad. Otras, como el
herpes zster y la psoriasis se convierten en entidades de difcil manejo debido tambin al
compromiso de la inmunidad, y resistencia al tratamiento todo lo cual debe hacer
sospechar la infeccin por VIH y considerar necesario solicitar la prueba de tamizaje.

Los pacientes con infeccin por VIH pueden presentar una serie de manifestaciones
dermatolgicas con un nmero elevado de etiologas distintas para cada una de ellas,
siendo muchas de ellas inespecficas. Navarrete et. al (2014)2

Debido al aumento en el nmero de pacientes que padecen esta infeccin crnica,

probablemente aumentar la cantidad de ellos que presenten alguna de las condiciones
descritas, por lo que debemos conocerlas a cabalidad para poder ayudar a este grupo
importante de pacientes

El recuento de Linfocitos TCD4+ es decisivo, ya que determina el tiempo de aparicin, la

evolucin y el pronstico de los pacientes con VIH, ya que se constituyen en su mayora en

marcadores de evolucin de la enfermedad. Por tanto la nica manera de mantener el

conteo de linfocitos CD4+ es la terapia antirretroviral apenas se conoce el diagnostico de
VIH.

En los pacientes infectados con HIV, que inician terapia antirretroviral, el SRI se produce
aproximadamente en el 16% de los casos con una mortalidad global del 4.5%. Puede
observarse desde pocos das hasta cuatro aos despus de iniciado el tratamiento
antirretroviral, ocurriendo ms frecuente entre el segundo y tercer mes. Se observa mayor
incidencia

en

aquellos

pacientes

con

infecciones

oportunistas

previamente

diagnosticadas.

Los factores de riesgo para el SRI son: sexo masculino, edad joven, alta carga viral al inicio
de la terapia antirretroviral de gran actividad, paciente virgen de terapia antirretroviral,
rpida cada de la carga viral a partir del inicio del tratamiento y/o incremento de los
niveles de CD4, corto intervalo entre el tratamiento de la infeccin oportunista y el inicio
del HAART y recuento bajo de CD4 (especialmente cuando es menor a 50 cel/ml) siendo
estos dos ltimos los factores de riesgo ms importantes.

Cuando el recuento de clulas CD4 es menor a 200/ml, el paciente se clasifica como

inmunosuprimido, aunque no presente sntomas o signos de complicaciones clnicas.
En este momento el riesgo de desarrollar algunas de las condiciones definitorias de sida
es alto, aunque pueden modificarse por el uso de HAART o de profilaxis. En este estadio
se presentan neoplasias asociadas al HPV (crvix y ano), compromiso cutneo grave por
citomegalovirus, histoplasmosis y criptococosis Navarrete et. al (2014)2.

conclusiones

En conclusin, las manifestaciones cutneas en pacientes VIH positivos son altamente

prevalentes; su presentacin es muy variada y depende del estadio inmunolgico, algunas

son predictoras de infeccin y otras definitorias de sida. Adicionalmente la terapia

antirretroviral modific la frecuencia y presentacin de las infecciones de piel y agreg
nuevas manifestaciones cutneas asociadas a ella.

Recomendaciones

El tratamiento antirretroviral (TARGA) debe ser administrado inmediatamente despus del

diagnstico de la infeccin por VIH, as estaremos previniendo la aparicin de
enfermedades oportunistas dermatolgicas que minen la calidad de vida del paciente, y
sean causa de aumento de la morbimortalidad.
Es importante el diagnstico oportuno del microorganismo, parsito o neoplasia, para
administrar un tratamiento oportuno, tomando en cuenta las interacciones
farmacolgicas del medicamento a administrar con la TARGA.
El paciente debe ser informado sobre los factores de riesgo para la adquisicin de las
afecciones dermatolgicas, como de la importancia de la adherencia al tratamiento, ya
que la irregularidad del mismo conlleva la formacin de resistencias a los frmacos.
Anexos

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