MINISTERIO

DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.1

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD DE: AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE

SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIN DE DATOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

FERNNDEZ

MORENO

ROSARIO

1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X)

TARJETA DE EXTRANJERO:

D.N.I.:

Da

07

Mes

NOMBRE DEL PADRE

Ao

NOMBRE DE LA MADRE

PROVINCIA DE NACIMIENTO

CONSUEGRA

TOLEDO

1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD

PAS DE NACIMIENTO

ESPAA
1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Slo nacionales Unin Europea excepto Espaa)

NACIONALIDAD

1.9 DATOS
TELEMTICOS

1.8 DOMICILIO

ESPAOLA
TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

C/

RONDA LA CUESTA

BLOQUE NM.

ESCAL. PISO

PUERTA C.POSTAL

45700

PROVINCIA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

CONSUEGRA
CORREO ELECTRNICO

BIS

8
TOLEDO

rosario@gmail.com

ACEPTO ENVO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SI

NO

698552001

TELFONO MVIL

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL

VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

2.1 CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:

3.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Marque con una X la opcin correcta)

A efectos de lugar de Notificacin el interesado/a seala como domicilio preferente:
TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA

El indicado a continuacin

El indicado en datos del solicitante

BLOQUE NM.

BIS

ESCAL. PISO

PUERTA C.POSTAL

RONDA LA CUESTA

45700

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

CONSUEGRA

TOLEDO

698552001

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE

TA.1

39/222222/18

1980

LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO

Lugar:

(27-12-2011)

M
1.5 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

06753810E

PASAPORTE:

FECHA DE NACIMIENTO

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

1.4 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

1.2 SEXO

Firma

Fecha:

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA

Lugar:

Firma

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

Fecha:

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACIN A LA SEGURIDAD

SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE SEGURIDAD
SOCIAL Y VARIACIN DE DATOS (TA.1)
Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el
registro de esta Direccin Provincial o Administracin de la Seguridad
Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuacin:
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE

TA.1 (Resguardo)
(27-12-2011)

ROSARIO FERNANDEZ MORENO

N DE SEGURIDAD SOCIAL

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

39/222222/18

06753810E

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL

VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN DE NMERO DE
SEGURIDAD SOCIAL

CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para

dictar y notificar la resolucin sobre la presente
solicitud ser de cuarenta y cinco das contados a partir
de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin
Provincial de la Tesorera General de la Seguridad
Social o Administracin de la Seguridad Social
competente para su tramitacin. El plazo indicado
podr ser suspendido cuando deba requerirse la
subsanacin de deficiencias y la aportacin de
documentos y otros elementos de juicio necesarios,
as como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la
Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Rgimen Jurdico
de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento
Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin
que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr
entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de
lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

Registro de entrada

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIN
DE NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y
VARIACIN DE DATOS (TA.1)
La solicitud de afiliacin, asignacin de nmero de seguridad social y
variacin de datos, cuyos datos figuran a continuacin, no rene los
requisitos establecidos por el artculo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del
Procedimiento Administrativo Comn, y/o los establecidos en el
Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de
enero, por lo que no se puede dictar resolucin expresa en el mismo acto
de la presentacin de la solicitud.
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE

ROSARIO FERNANDEZ MORENO

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

N DE SEGURIDAD SOCIAL

39/222222/18

06753810E

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL

VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN DE NMERO DE
SEGURIDAD SOCIAL

CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS

TA.1 (Subsanacin)
(27-12-2011)

De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en un

plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta que
se indica y/o acompaar los documentos que se relacionan.

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos

solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la
correspondiente resolucin, notificndose a la Inspeccin de Trabajo y
Seguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para

dictar y notificar la resolucin sobre la presente
solicitud ser de cuarenta y cinco das contados a partir
de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin
Provincial de la Tesorera General de la Seguridad
Social o Administracin de la Seguridad Social
competente para su tramitacin. El plazo indicado
podr ser suspendido cuando deba requerirse la
subsanacin de deficiencias y la aportacin de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, as
como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre de Rgimen Jurdico de
las Administraciones Pblicas y del Procedimiento
Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin
que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr
entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de
lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.