Você está na página 1de 197

ANTNIO SRGIO DA SILVA AROUCA

O DILEMA PREVENTIVISTA
CONTRIBUIO PARA A COMPREENSO
E CRTICA DA MEDICINA PREVENTIVA

Tese de Doutoramento apresentada


Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas.

- 1975

A Anamaria e Pedro
A meus pais

- II

Mais de um, como eu sem dvida, escreveu para no


ter mais fisionomia. No me pergunte quem eu sou e
no me diga para permanecer o mesmo: uma moral
de estado civil; ela rege nossos papis. Que ela nos
deixe livres quando se trata de escrever.
(A Arqueologia do Saber, MICHEL FOUCAULT)

- III

AGRADECIMENTOS
Ao Professor Miguel Igncio Tobar Acosta, orientador desta tese.
A minha companheira Anamaria, pelo estmulo, sugestes e, sobretudo, por sua
viso crtica, da qual espero ter aprendido alguma coisa.
Pelas sugestes e crticas, aos colegas Ricardo Lafet, Maria Hillegonda, Alberto
Pellegrine e Everardo D. Nunes.
Pela cuidadosa reviso dos textos, aos amigos Claudinei Nacarato, Maria
Aparecida Baccega e Ecilda Nunes.
Pelo trabalho de datilografia, a Itacy Andrade e Maria Izalina Ferreira Alves.
s funcionrias da Biblioteca da UNICAMP e, em especial, Maria Alves de
Paula.
Aos meus amigos e colegas Simo, Raimundo, Francisco, Clia, Cristina,
Marlia e em particular Eleonora, por suas presenas afetivas em todos os momentos
do meu trabalho.
A todos aqueles que direta ou indiretamente contriburam para a minha
formao, que agradeo nas pessoas do Professor Dr. Guilherme Rodrigues da Silva,
Dr. Jos Romero Teruel, Dr. Lus Benedito Lacerda Orlandi, Dr. Juan Csar Garcia e
Dr. Miguel Marques.
A todos os colegas do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
UNICAMP.

- IV

NDICE

CAPTULO I INTRODUO ............................................................................. 07


CAPTULO II METODOLOGIA ......................................................................... 24
1. A Obra de Michel Foucault .......................................................................... 24
2. A Histria Arqueolgica ............................................................................... 32
3. A Crtica a Michel Foucault ..........................................................................44
4. Quadro Terico ..............................................................................................48
CAPTULO III A EMERGNCIA DA MEDICINA PREVENTIVA ..................66
1. Higiene ..........................................................................................................67
2. O Desenvolvimento Central ..........................................................................73
3. A Redefinio do Profissional Mdico ..........................................................81
4. Desenvolvimento Perifrico ..........................................................................91
5. A Delimitao ...............................................................................................105
CAPTULO IV OS CONCEITOS BSICOS .......................................................110
1. O Conceito Sade/ Doena ...........................................................................110
2. A Histria Natural das Doenas ....................................................................117
CAPTULO V OS CONCEITOS ESTRATGICOS ............................................127
1. A Integrao ..................................................................................................127
2. A Inculcao e a Resistncia .........................................................................132
3. A Mudana .....................................................................................................141
4. O Esquema Evolutivo ....................................................................................144

-V

CAPTULO VI REGRAS DA FORMAO DISCURSIVA ...............................147


1. A Formao dos Objetos ...............................................................................147
2. A Formao das Modalidades Discursivas ....................................................149
3. A Formao dos Conceitos ............................................................................150
4. A Formao das Estratgias ...........................................................................151
CAPTULO VII MEDICINA PREVENTIVA E SOCIEDADE ............................152
1. O Cuidado Mdico .........................................................................................152
2. O Trabalho Mdico e a Produo ...................................................................156
3. O Capitalismo Monopolista ............................................................................165
4. A Viabilidade do Projeto Preventivista ...........................................................170
CAPTULO VII CONCLUSES ............................................................................176
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................180

- VI

CAPTULO I
INTRODUO
A compreenso do complexo sade / doena, como um processo, no
qual um conjunto de fatores interagem na determinao de seu desenvolvimento, faz
com que os profissionais de sade e, em especial, os mdicos tenham sua
disposio uma srie de condutas fundamentadas em vrios ramos de cincias, para que
possam interferir nesse processo. Essas condutas podem ser sistematizadas como:
(ENCONTRO DE DOCENTES DE MEDICINA PREVENTIVA, 1970d).
1 conduta diagnstica, enquanto utiliza mtodos e tcnicas para a
determinao da natureza do processo, sua etiologia, seu estgio atual de evoluo e
prognstico;
2 conduta preventiva, quando tem por objetivo imediato a no ocorrncia do
processo doena, atravs da interferncia na interao hospedeiro-agente, no meioambiente, nos fatores predisponentes, na educao, na promoo da sade, nas
mudanas de hbitos, etc.;
3 conduta teraputica, enquanto, aps a determinao de natureza do processo,
neste interfere ativamente, procurando interromp-lo ou abreviar e atenuar-lhe a
evoluo;
4 conduta de reabilitao, enquanto, j estabelecido o processo e localizados
seus danos, procura-se adaptar os hospedeiros a um equilbrio com esses danos ou
minimiz-los.

8
Diante de cada caso, o conjunto dessas condutas forma uma unidade que
constitui o atendimento mdico e que, teoricamente, possuiria uma igual importncia
para a interveno no processo sade / doena.
Assim, quando, em contato inicial, identificamos as condutas preventivas
com a medicina preventiva, podemos encontrar as origens daquelas em remotos tempos
histricos, pois elas acompanharam a evoluo da prpria medicina.
Nas civilizaes primitivas, onde a medicina era religiosa e mgica, a
preveno da ocorrncia de enfermidades estava naturalmente ligada a um mundo
sobrenatural, constitudo de deuses e espritos. De conseqncia, o mdico primitivo
usava procedimento sobrenaturais para o diagnstico e cerimnias mdico-religiosas
para o tratamento (SAN MARTIN, 1968).
A medicina egpcia, por exemplo, possua conhecimentos sobre a
inoculao humana contra a varola, a associao entre a peste bubnica e ratos, bem
como um adequado sistema de proteo infncia (LEFF, 1953).
A medicina grega, com Hipcrates, para citarmos outro exemplo, levava
em considerao, na determinao das doenas, o clima, a alimentao e as guas; e, ao
passo que privilegiava a viso holstica do ser humano, criticava a escola mdica de
Cnidos, que se concentrava sobre o rgo afetado pela doena.
Poderamos continuar investigando, na histria da medicina, a histria
das condutas preventivas; seria interessante seguir sua evoluo atravs da medicina
romana com suas obras sanitrias, das prescries preventivas existentes em
documentos religiosos como a Bblia e o Alcoro -; e, prosseguindo, poderamos
adentrar pela medicina das espcies at o nascimento da clnica, atingindo o interior da
medicina microbiana do sculo passado. Todavia, sem desprezar esse importante
aspecto, preferimos partir da premissa de que a histria das cincias , basicamente, a
histria das idias e de que estas encontram sua especificidade na relao que possuem
com a estrutura social que as gerou e permitiu seu aparecimento.
A histria das idias no se faz a partir de uma procura das origens, dos
precursores, ou enfim, dos comeos; isso porque a histria de um conceito a de seus
diversos campos de constituio e de validade, a de suas regras sucessivas de usos, dos
meios tericos mltiplos em que prosseguiu e se acabou sua elaborao (FOUCAULT,
1971).
Trata-se, por essa forma, de determinar, em dado contexto social, a que
tipo de racionalidade o conceito pertence. Assim, a conduta preventiva da medicina

9
mdico-religiosa no possui o mesmo significado, em termos de conhecimento mdico,
que aquelas medidas da medicina microbiana ou da medicina preventiva que
conhecemos atualmente, j que essas medidas se acham ligadas a tipos diferentes de
racionalidade.
A Medicina Preventiva, dentro dessa abordagem, representa um novo
fenmeno no campo conceitual da rea mdica ao estabelecer uma nova articulao com
uma sociedade em profundas mudanas decorrentes da chamada revoluo industrial.
Partimos da hiptese que no existe uma identidade entre as condutas preventivas e a
Medicina Preventiva, j que esta no se define nem se esgota na simples no ocorrncia
de doenas.
BEQUEREL (1883) em seu livro Tratado Elementar de Higiene Privada
e Pblica conceitua Higiene como a cincia que trata da sade, no duplo aspecto de sua
conservao e de seu aperfeioamento. A parte desta cincia que trataria da sade
individual seria a Higiene Privada e aquela que trataria da sade coletiva a Higiene
Pblica. A Medicina Preventiva seria uma evoluo da Higiene Privada ou segundo
PONCE e MENDEZ (1950) da Higiene Especial onde ela seria uma das divises
juntamente com a Higiene Social, Higiene Aplicada e Medicina Social.
PEIXOTO (1938), em seu Tratado de Medicina Pblica, conceitua
Higiene como o conjunto de preceitos buscados em todos os conhecimentos humanos,
mesmo fora e alm da medicina, tendentes a cuidar da sade e poupar a vida. Assim, o
autor considera a Higiene como uma medicina j que ... a velha medicina procurava,
muitas vezes sem conseguir, curar as doenas, esta (a Higiene) trata da sade, para
evitar a doena.
A Medicina Preventiva aparece nesta obra como parte da Higiene ...
trata dos meios de a defender (a sade) quando em possibilidade de ser agredida ou j
em perigo. Ela cuida do indivduo e ainda, antes dele, da espcie e da raa; a eugenia e
a previso da herana mrbida, a regenerao se possvel; so os agravos sade e os
meios de os evitar; acidentes, intoxicaes, infeces, doenas de carncia e at doenas
comuns evitveis.
RODRIGUEZ (1945), na Argentina, afirma ... h uma dcada a
medicina preventiva foi englobada dentro do termo Higiene e correspondia
especialmente ao campo das enfermidades infecto-contagiosas ... em nossos dias tendese a diferenciar bem o conceito de Medicina Preventiva e o de Higiene.

10
O autor conceitua Medicina Preventiva como aquelas atividades
concernentes aos problemas de sade dos indivduos em particular e conclui tratar-se
de uma cincia de clnicos para clnicos e ... intermediria entre a Higiene e a Clnica.
Nestas definies iniciais, encontramos a Medicina Preventiva em uma
fase que poderamos chamar de pr-conceitual, dependente de uma outra rea. Para ns,
resta uma pergunta no formulada: O que determinou que a Medicina Preventiva fizesse
a sua ruptura com a Higiene, afirmando-se como disciplina independente?
CLARCK e MacMAHON (1967) analisam que as mudanas ocorridas
nos padres de enfermidades e na prpria prtica mdica levaram a que o pessoal de
servios de sade se tornassem compartimentalizados em dois setores administrativos:
um preventivo e outro curativo. Tal diviso demonstrou, com a passagem do tempo,
ser extremamente desvantajosa, porm uma coordenao das atividades de sade
poderia ser conseguida atravs de uma redefinio dos papis dos dois setores: os
clnicos seriam convidados a pensar mais regularmente em termos de preveno e a
desenvolver muito mais uma viso preventiva em sua prtica diria e os sanitaristas
estenderem suas preocupaes da preveno primria para setores envolvidos com os
servios curativos, planejamento, organizao e administrao da ateno mdica.
HILLEBOE e LARIMORE (1965) partem da idia que a demanda
crescente da assistncia mdica no se manifesta somente no sentido de mais e melhor,
mas tambm exige uma nova orientao. Interpretam esta mudana qualitativa como a
exigncia por algo alm da simples cura das enfermidades, como a preservao da
sade. Decorrente do desenvolvimento cientfico e de uma demanda socialmente
determinada, a Medicina Preventiva evolui constantemente para manter-se em dia com
a sociedade, tornando-se impossvel conceitu-la sem que este conceito se torne quase
que, automaticamente, ultrapassado. Dentro deste contexto, Medicina Preventiva
uma expresso simblica, associada a dois conceitos, preveno da ocorrncia e
preveno da evoluo, colocada para os clnicos como uma nova maneira da prtica
profissional. Esta perspectiva exige que a formao do clnico deva se dar tanto no
campo da medicina preventiva como no da curativa e que neste encontro abra o limiar
de uma nova era da medicina: a era da Medicina Preventiva.
SMILLIE e KILBOURNE (1966), partindo da existncia de dois nveis
de responsabilidade, um do paciente, definido na constituio americana como a
proteo e promoo de sua prpria sade e de sua famlia e, o outro, do mdico, que
deve prevenir doenas e promover a sade da famlia e da comunidade sob seu cuidado,

11
definem a Medicina Preventiva como aquelas atividades relativas preveno das
doenas e proteo e promoo da sade que so direta responsabilidade do indivduo.
Trata-se, portanto, do encontro entra a responsabilidade individual e familiar em relao
sade e o dever adquirido pelo mdico, atravs de sua formao, que enfatize o ponto
de vista da medicina preventiva. Os autores consideram que o mais importante
conceito deste sculo, no campo da ateno mdica, o da medicina preventiva como
parte essencial e integral da prtica diria da medicina.
Em outra linha de anlise, MERCENIER (1970) considera que,
historicamente, o homem vem desenvolvendo uma luta contra as doenas. Da mesma
maneira que a luta contra as intempries e animais, ela possui um carter bsico: ser
defensiva. Independente do grande desenvolvimento da medicina, esta caracterstica se
manteve. Porm, os mesmos progressos que permitiram o sucesso da medicina
curativa, em sua luta defensiva, permitiram aumentar seus conhecimentos sobre as
causas e desenvolvimento das doenas e ento forjar armas para uma luta ofensiva da
preveno das doenas.
RIOS (1965), discutindo o conceito de medicina preventiva, determina
sua origem em relao a dois fenmenos paralelos:
1 A ampliao do conhecimento mdico nos nveis biolgico e fsico-qumico
no esgotava a problemtica mdica do ser humano e colocou a necessidade de reviso
e ampliao do conhecimento mdico atravs da incorporao de novas cincias.
2 As mudanas estruturais nas sociedades modernas fizeram com que o
padro de sade deixasse de ser um estado puramente negativo o no estar doente
para constituir um valor positivo das coletividades humanas, uma reivindicao social e
um ndice de civilizao. Estas mudanas, alterando os conceitos de sade e doena,
atingiram inevitavelmente a prtica mdica.
A partir desta anlise, o autor conceitua Medicina Preventiva como o
conjunto de noes e tcnicas visando o conhecimento e manipulao dos processos
sociais e psico-sociais do comportamento humano que dizem respeito implantao de
padres racionais de sade.
O ncleo central das conceituaes de Medicina Preventiva definem um
campo terico no qual sobressai, pela regularidade nos diversos autores, as seguintes
premissas:
1 A Medicina Preventiva enfocada sobre o indivduo e a famlia.

12
2 A prtica da Medicina Preventiva se d ao nvel da prtica diria dos
mdicos, qualquer que seja sua especialidade.
3 A Medicina Preventiva representa uma grande transformao na prtica
mdica atual e est baseada no desenvolvimento, por parte do mdico, de uma nova
atitude.
Assim, GOMES (1964) define Medicina Preventiva como ... mais que
uma tcnica, uma atitude mental ante o paciente, ante a vida e ante a sociedade, em
querer alcanar para a maioria dos seres humanos o estado de completo bem estar fsico,
mental e social, que constitui a sade. Esta nova atitude representaria ... ateno
integral ao paciente tendo em conta os aspectos preventivos, curativos e de
reabilitao.
Entendendo ideologia como o sistema de idias e representaes que
dominam o esprito do homem ou de um grupo social, e prtica ideolgica como
aquelas atividades realizadas no sentido de transformar uma ideologia dada em outra
ideologia, podemos definir movimento ideolgico como sendo um conjunto organizado
de prticas ideolgicas. Em outras palavras, um movimento ideolgico representa um
conjunto de atividades visando transformar a viso de mundo dos homens em uma
nova viso de mundo.
Podemos verificar pelos conceitos acima que a Medicina Preventiva,
mais do que a produo de novos conhecimentos, mais do que mudanas na estrutura da
ateno mdica, representa um movimento ideolgico que, partindo de uma crtica da
prtica mdica, prope uma mudana, baseada na transformao da atitude mdica para
com o paciente, sua famlia e a comunidade. O prprio Abad Gomes especifica o
contedo deste movimento ao dizer que ... a Medicina Preventiva trata de... mudar uma
atitude tradicionalmente isolada e conquistada dentro da cura individual dos doentes
para uma atitude de compreenso da misso mdica como aquela de alcanar para todos
os seres humanos da comunidade, em que o mdico trabalha, um estado de sade
sendo que, para isto ... o mdico h de ser, portanto, um trabalhador social no sentido
mais amplo do termo.
Como todo movimento ideolgico, a Medicina Preventiva deve possuir
um corpo coerente de idias, articulado em um duplo aspecto. Por um lado, deve
realizar a crtica da ideologia que procura substituir (medicina curativa), demonstrando
a sua ineficincia e, por outro lado, deve afirmar a sua prpria eficcia na soluo dos

13
problemas apresentados, mostrando a abertura de novas perspectivas no alcanadas
pelo movimento anterior.
A crtica da prtica mdica pelo movimento preventivista, iniciou-se pela
caracterizao de seu oponente a medicina curativa: trata-se de uma adjetivao da
medicina, cujo objetivo demonstrar sua atomizao. Trata-se de uma prtica mdica
que se esgota no diagnstico e teraputica, onde a preveno e a reabilitao so
secundrias, sendo, finalmente, a medicina que privilegia a doena e a morte contra a
sade e a vida. O movimento preventivista abriu, em sntese, uma contestao da prtica
mdica em vrios nveis:
1. nvel Da ineficincia desta prtica, desde que centralizou-se na interveno
teraputica, descuidando-se da preveno da ocorrncia, o que levou inevitavelmente ao
encarecimento da ateno mdica e reduo do seu rendimento. A medicina curativa,
portanto, caracteriza-se pela ausncia de racionalidade.
2. nvel Da especializao crescente da medicina, fazendo com que o homem
fosse cada vez mais reduzido a rgos e estruturas, perdendo-se completamente a noo
de sua totalidade. Este fato levou ap desenvolvimento de uma prtica basicamente
instrumental e ao desaparecimento do humanismo mdico.
3. nvel Do conhecimento mdico desenvolvido com um enfoque
predominantemente biolgico. Em 1946, quando a Comisso Tcnica Preparatria
reuniu-se em Paris para estudar a constituio da Organizao Mundial de Sade, os
dezesseis membros presentes concordaram que sade o estado de completo bem-estar
fsico, mental e social e no somente a ausncia de doena. Este conceito encontra-se na
linha direta daqueles desenvolvidos durante o sculo passado por Chadwick na
Inglaterra, Villerme e Guerrin Frana, e Virchow e Gretjam na Alemanha, em que
reconheciam a relao dos problemas sociais com a sade, acrescidos agora de uma
nova dimenso, a do psicolgico desenvolvida por Freud. Esta conceituao abriu um
novo espao de crtica prtica mdica, quando se percebeu a dominao biolgica em
uma rea do conhecimento que se afirmava tri-dimensional e, portanto, exigia uma
abordagem multidisciplinar (biologia, cincias sociais e psicologia).
4. nvel Das relaes da medicina com a comunidade, pois a medicina
curativa, realizando-se dentro de um contexto de interesses puramente individualista,
desvinculou-se dos reais problemas de sade da populao, elegendo o raro como
prioritrio e esquecendo-se do predominante.

14
5. nvel Da educao mdica que, dominada pela ideologia curativa, estava
formando profissionais que no atendiam as necessidades de ateno mdica das
comunidades. Este problema agravava-se para os pases sub-desenvolvidos, que
estavam formando mdicos segundo padres dos pases desenvolvidos e que, portanto,
eram estranhos ao seu prprio meio social.
Os Princpios Bsicos
Os princpios tericos deste movimento (ideolgico) acham-se
sistematizados por LEAVELL E CLARCK (1965) em sua obra Medicina Preventiva
Para o Mdico em Sua Comunidade, que exerceu extraordinria influncia na
divulgao destas idias e na implantao dos Departamentos de Medicina Preventiva.
O livro est baseado nos seguintes princpios:
1 - Qualquer doena ou condio mrbida no homem o resultado de um
processo que segue mais ou menos uma srie caracterstica de eventos no ambiente e no
homem at que o indivduo afetado retorne ao normal, atinja um estado de equilbrio
coma doena, ou morra. Doena no , pois, uma condio esttica, mas um processo
que segue uma histria natural.
2 O processo doena evolui como resultado de causas mltiplas afetando a
interao dos hspedes individuais e agentes das doenas. Alm disso, efeitos
caractersticos so produzidos sobre a populao como um todo.
3 Uma Medicina Preventiva efetiva requer que o processo seja interrompido
to cedo no seu curso como seja possvel.
4 Normalidade e sade so atributos relativos e requerem estudos estatsticos
controlados para a sua definio. Sade envolve fatores sociais e mentais, bem como
fsicos (biolgicos).
Destes princpios so deduzidos seus corolrios:
1 O processo evolutivo da doena , em muitos casos, suscetvel de ser
interrompido.
2 A doena envolve fenmenos de interao entre agentes, hspedes e
ambiente. A preveno pode ser obtida atuando-se sobre um ou mais destes fatores,
fazendo com que a interao no se d ou que seja interrompida em favor do homem.

15
3 O mdico deve estar apto a detectar pequenos desvios da normalidade e para
isto deve ter a idia mais clara possvel de normal e dos limites de sua variao
biolgica.
4 As medidas preventivas, para que sejam eficientes, devem ser aplicadas ao
indivduo sadio ou ento a doentes, porm ainda assintomticos.
5 O conhecimento incompleto de medidas preventivas especficas, custo das
aplicaes, fatores temporais e reaes dos pacientes limitam a ao do mdico em sua
tarefa.
6 O mdico deve dar uma ateno especial queles pacientes que procuram em
aparente estado de sade e estender seus servios preventivos a toda a famlia,
considerada como unidade social bsica.
7 A Medicina Preventiva envolve uma prtica consciente de educao para a
sade.
8 Sendo a sade mais do que a simples ausncia de doena, o mdico deve
investigar os hbitos e costumes de seu paciente e gui-lo para a preveno e promoo
da sade.
9 Praticamente no h muita diferena entra a prtica da Medicina Preventiva
e a prtica de uma boa medicina, j que aqueles que praticam esta podem passar a
exercer a Medicina Preventiva, simplesmente adotando a filosofia de que o tratamento
j em si preventivo e que este mais efetivo quanto mais precocemente for aplicado.
10 O mdico deve compreender a complexidade do campo da sade, bem
como seus objetivos e o papel desempenhado por todos seus elementos. Sem este
conhecimento ele ter, necessariamente, pouca compreenso do significado de sua
prpria contribuio diante do todo.
Situar a Medicina Preventiva como uma nova atitude delimitar um
espao de problemas aos quais deve ser dirigida uma srie de perguntas que
possibilitem a construo de nosso objeto de estudo.
A Medicina Preventiva, nascendo da Higiene em seu encontro com a
Prtica Mdica, no constituiu um novo conhecimento, no foi o desdobrar-se de um
novo espao a conhecer-se nem a operacionalizao de um novo conhecer.
Assim, a Medicina Preventiva no foi a decorrncia imediata (LEFF,
1953) dos estudos de Snow sobre o mecanismo de transmisso da clera, dos estudos de
Pasteur sobre a Teoria Microbiana e o desenvolvimento das vacinas, dos trabalhos de
Budd sobre a transmisso da febre tifide ou de Semmalweiss e Holmes sobre a

16
preveno da febre puerperal, como a anlise atravs de um modelo histrico positivista
nos levaria a pensar (CONTI, 1972).
O primeiro problema que emerge o de situar o nosso trabalho no
interior da histria, ou seja, definir de que histria estamos falando e a qual objeto ela se
refere.
FOUCAULT (1966), analisando a antiguidade da clnica, toma-a
inicialmente na sua sucesso cronolgica at o sculo XVIII para, em seguida,
estabelecer a especificidade da sua inovao, sistematizada em cinco pontos:
1.) Ao funcionar como um museu para a observao do crculo das doenas que
melhor pudessem instruir, a clnica constitui-se em um campo nosolgico inteiramente
estruturado.
2.) O paciente um suporte acidental para a doena, que o objeto da prtica
clnica.
3.) A procura do conhecimento sobre as doenas um descriptamento atravs
de uma observao sistemtica.
4.) A atividade clnica aparece como uma prtica essencialmente pedaggica.
5.) Ao ser pedaggica, a clnica estabelece no quotidiano as provas de suas
verdades.
Assim, conclui o autor: Em el siglo XVIII, la clnica es, por lo tanto,
uma figura mucho ms compleja que um puro y simple conocimiento de los casos y, no
obstante, no h adquirido valor em el movimiento mismo del conocimiento cientfico;
forma uma estrutura maquinal que se articula em el campo de los hospitales sin tener la
misma configuracin que stos; vive el aprendizage de uma prctica que simboliza ms
que analisa; agrupa toda la experincia alredor de los prestgios de um descubrimiento
verbal que nos es su simple forma de transmision, sino el ncleo que la constituye.
Portanto, trata-se de procurar a histria da Medicina Preventiva no na
sucesso cronolgica dos conhecimentos e das prticas que possibilitam a no
ocorrncia das doenas, mas sim na construo do conceito em sua dimenso histrica,
atravs de sua complexidade estrutural e estabelecendo a especificidade de sua inovao
que a delimita do passado e configura uma historicidade.
O que representa a emergncia do discurso preventivista privilegiando
uma nova atitude, re-introduzindo a quantificao e a formalizao no saber clnico,
colocando em questo a experincia pedaggica do hospital e relibertando a
enfermidade para o espao social? E, enfim, qual a novidade da institucionalizao de

17
um espao que coloca em questo a prpria medicina, ao mesmo tempo em que se
oferece como projeto alternativo?
Ao ser projeto, a Medicina Preventiva aponta para uma problemtica na
qual ela indica sua origem e sua justificativa. Assim, no do acmulo de
conhecimentos sobre a no ocorrncia das doenas que emerge a Medicina Preventiva,
mas sim da composio de uma nova estrutura que comporta uma reorganizao do
conhecimento mdico em um novo discurso que sugere e orienta uma nova prtica da
medicina. Assim, por exemplo, analisando o captulo referente nutrio, no livro de
Leavell e Clarck, escrito por SHANK (1965), vemos que, aps uma introduo em que
se ressalta a importncia do assunto, o autor discute o conceito de mal nutrio, suas
relaes com outras patologias, requerimentos nutritivos para a sade e variaes destes
requerimentos em vrios estados fisiolgicos.
A diferena qualitativa introduzida a organizao deste conhecimento,
difuso em vrios compartimentos do saber mdico, em um paradigma (ou modelo) que
a Histria Natural das Doenas. Assim, a desnutrio tem que ser apreendida em um
contnuo, operando-se sobre a mesma uma categorizao que implica em uma relao
direta com as medidas preventivas.
A doena, como processo, categorizada em fases sucessivas, nada mais
que o resultado de uma interao anterior em que os agentes (fatores) relacionam-se
com os hospedeiros, em um dado ambiente.
Os agentes, no caso, so os fatores nutritivos as protenas, carboidratos,
gorduras, vitaminas, elementos minerais, etc. que, relacionando-se com fatores do
hospedeiro, explicitados como hbitos, costumes, mores, idade, sexo, raa e aspectos
psicolgicos, levam doena. O ambiente visto nesta anlise como sendo fsico,
qumico, biolgico e social.
A novidade consiste no estabelecimento de dois compartimentos. O
perodo patognico, onde a doena, livre de seu suporte (hospedeiro), segue o seu
processo em fases, e o perodo pr-patognico, onde se introduziu o conceito de
interao, envolvendo a determinao em um espao de entrecruzamentos disciplinares,
assim estabelecendo relao com a estrutura da famlia:
It is usual to find that the young woman establishing her home
after marriage adopts the meal pattern wich prevailed in the
home of her mother;
ou afirmando uma acusao racial:

18
Negroes and darker-skinned individuals living in temperate
zones are more likely then light-skinned people to develop
rickets.
O social retorna no ambiente:
The food-consumption pattern of any group may be
condicioned by laws or regulations, mores, and social
customs.
Temos, portanto, dois nveis: um, das determinaes mltiplas e da
interdisciplinaridade e, outro, exclusivo da clnica, onde se d o processo da doena e o
seu trmino. De uma certa maneira, a doena apoiando-se (ou justapondo-se) sobre o
mundo, aps libertar-se do seu suporte (o paciente).
Esta reorganizao do conhecimento mdico em um novo discurso,
possui, como fim, a orientao de uma prtica mdica, de forma tal que as medidas de
preveno terminam, como nos compndios clnicos, em condutas:
The physician should make an appraisal of the state of
nutrition of each patient seen.
As health adviser, the physician has great responsabilities in
guiding his patients into satisfactory dietary practices.
The physician must, therefore, add other foods or give
supplements to provide these nutrients.
Em uma primeira instncia, a Medicina Preventiva promove uma
reorganizao do discurso mdico que, intencionalmente, olha para a definio de uma
prtica. Mas o realmente importante nesta modificao que, ao tomarmos as condutas
preventivas em suas formas isoladas, elas incidem sobre a doena como um ponto. A
Medicina Preventiva instaura uma totalidade que agrupa o conjunto das condutas
preventivas e as difunde entre o corpo mdico, uma totalidade composta de duas
unidades, que, naturalmente, no so contraditrias, mas, que assim se tornam pelo
saber mdico. Portanto, temos a unidade das determinaes (perodo pr-patognico) e a
unidade do processo mrbido (perodo patognico). Esta totalidade define e situa o
sujeito da ateno mdica diante de suas responsabilidades. No se trata mais do
encontro do mdico com o paciente em sua dimenso punctual de caso clnico. O
discurso preventivista proclama o encontro do mdico com o homem, no pleno espao e
tempo de sua vida.

19
Viver estar submetido a agentes em um meio ambiente, estar na
contigidade do patognico, estar em equilbrio diante da probabilidade da doena.
A relao mdico-paciente deixa de ser ocasional e transforma-se em
uma necessidade contnua do viver, da manuteno do equilbrio. A reorganizao do
conhecimento amplia, em um campo aberto, a responsabilidade mdica, j que, em
todas as situaes, os homens encontram-se em um ponto da Histria Natural das
Doenas, ao qual correspondem determinadas medidas preventivas.
Assumir, no plano individual, a universalidade do cuidado sade e
pratic-lo no quotidiano , no discurso preventivista, uma questo de atitude, portanto, o
ponto de articulao da totalidade criada com o campo mdico. Atitude que no
representa uma deduo ou conseqncia lgica do conhecimento mdico, mas que,
para emergir como proposta, necessita uma reorganizao deste conhecimento. Como
prtica, necessita de uma demonstrao, de uma vinculao dos seus executores: no
uma conduta natural diante das exigncias de seu objeto, muito mais uma atitude
construda diante de uma problemtica.
A Medicina Preventiva seria uma atitude ausente da prtica mdica,
porm possvel diante de nossos conhecimentos atuais; seria o conhecimento no
incorporado prtica cotidiana, portanto mantido em suspenso no horizonte do
possvel; seria o futuro conhecido e no operacionalizado.
Ao definir-se como atitude possvel, porm ausente, a Medicina
Preventiva abre uma brecha em um de nossos mais arraigados mitos, qual seja, o de que
os problemas colocados pela prtica encontram solues no campo das cincias, em
termos de tcnicas.
Desta proposio emergem dois problemas fundamentais: 1.) Os
problemas colocados cincia por uma determinada prtica, dependem da natureza
desta prpria prtica. Assim, a chamada Medicina Curativa, em seu encontro com os
casos, tratava de resolver a doena em sua dimenso crtica, definindo
automaticamente um leque de possveis questes que se referem ao seu diagnstico,
evoluo e teraputica.
BACHELARD (1972) considera que, para se estudar o progresso da
cincia, deve-se plantear el problema del conocimiento cientfico em trminos de
obstculos que se encontram em el acto mismo de conocer, intimamente, donde
aparecen, por uma espcie de necessidad, los entorpecimientos y ls confusiones.

20
Estes obstculos, funcionando como uma inrcia ao desenvolvimento do
conhecimento cientfico, esto em primeiro lugar na prpria formulao dos problemas.
Assim, ... todo conocimiento es uma respuesta a uma pregunta. Si no hubo pregunta,
no puede haber conocimiento cientfico. Nada es espontneo. Nada est dado. Todo es
cosntruye.
Portanto, se a forma de organizao da prtica mdica define um leque
de possveis questes, somente haver respostas a estas questes e dessa maneira,
funda-se um obstculo epistemolgico num conhecimento no formulado, pela no
formulao de perguntas.
2.) O conjunto das solues oferecidas pela cincia superam aquelas que so
incorporadas prtica mdica, como se esta filtrasse o conhecimento, adotando somente
aqueles compatveis com sua natureza.
Bachelard, como epistemlogo, preocupou-se com aqueles obstculos
que impediam, do interior da prpria cincia, a sua evoluo. Porm, para este segundo
problema, torna-se necessrio ampliar o conceito de obstculo, fazendo-o relacionar-se
tambm com a prtica.
Desta forma, entendemos como obstculos da praxis suas necessidades
funcionais, que impedem e delimitam a aplicao do universo dos conhecimentos
existentes.
Pensar a no incorporao de conhecimentos como atitudes perguntarse sobre as barreiras existentes (no sentido bachelardiano do termo), o que nos leva a
trabalhar em um campo de conflitos e, portanto, a dialetizar as nossas preocupaes,
para formular a questo de qual a contradio entre a prtica e o conhecimento que o
torna um saber no realizado.
Portanto, definir esta ausncia delimitar dois campos de reflexo, um
constitudo pela prpria determinao desta ausncia, ou seja, de estudar-se em que
nvel se d a discriminao do saber mdico aplicado e mantm em suspenso a
possibilidade de preveno (obstculo da prtica); o outro, constitudo pela organizao
e institucionalizao de um lugar, um espao social, com seus sujeitos investidos e
legitimados para a criao de uma atitude preventivista, uma presena positiva com
que se eliminaria a ausncia.
A Medicina Preventiva como se fosse o partido de uma nova atitude,
como o corpo investido de sua defesa e implantao, penetra assim em uma nova

21
dimenso: a da educao mdica. Ponto de batalha, teste de sua estratgia, no
estudante que se deve incorporar estas atitudes para que elas se reflitam na prtica.
Neste campo, ao colocar a universalidade da atitude preventivista, que
desconhece a barreira das especialidades ou das disciplinas, a Medicina Preventiva
inaugura uma nova modalidade de discurso em relao ao ensino mdico: aquele que o
articula com uma mudana da prpria medicina. Discurso que se diferencia
completamente daquele iniciado por FLEXNER (1927) que tratava de relacionar o
ensino mdico com a cincia.
No pretendemos identificar todo o movimento de educao mdica com
o surgimento dos Departamentos de Medicina Preventiva, mas sim que, ao questionar as
caractersticas dos formandos, ao atribuir a ausncia da conduta preventivista ao
funcionamento e organizao do prprio ensino, ao estabelecer como sua estratgia a
integrao departamental, ao definir a inadequao do mdico e, portanto, de sua prtica
s atuais exigncias e necessidades de sade, a Medicina Preventiva preparou, no dizer
de

o solo para o desenvolvimento da educao mdica.


Mas no somente nestas duas dimenses da prtica e de ensino mdico

que se esgota a estrutura complexa da Medicina Preventiva, j que, ao considerar a


Epidemiologia sua matria bsica, retorna dentro da escola mdica a composio entre a
medicina das espcies e a medicina das epidemias, ou seja, retoma em uma unidade o
indivduo e o coletivo.
Assumindo a Epidemiologia como mtodo, a Medicina Preventiva
introduz a Estatstica, e por esta via retoma a formalizao no interior do prprio
conhecimento mdico. Assim refere-se PEDREIRA de FREITAS (1963) ao assunto:
Constituindo a epidemiologia o principal elemento para o
conhecimento da histria natural das doenas para fornecer as
bases para a sua preveno, reconheceu o autor a importncia
de contar no Departamento de Higiene e Medicina Preventiva
com um estatstico.
Junto Epidemiologia, surgem as Cincias Sociais Aplicadas Medicina
(ou Sociologia Mdica, ou Cincias da Conduta) que deveriam dar conta dos fatores
sociais ligados aos hospedeiros e ao ambiente na Histria Natural. Assim, o social, que
antes aparecia difuso no pensar, encontra tambm seu lugar institucional dentro da
escola mdica.

22
Resumindo, podemos dizer que a Medicina Preventiva funcionou como
um centro polarizador de disciplinas no tradicionais dentro da escola mdica, que vem
interagindo com seu discurso inicial, provocando novas frentes de conflitos e novos
pontos de emergncia discursiva.
Tentamos at agora definir nosso objeto de estudo a partir de uma
posio histrica e assim procuramos estabelecer a diferena entre a conduta preventiva
e a Medicina Preventiva e chegamos a desenhar, em linhas gerais, qual a estrutura do
que seria, em nosso entender, a segundo.
Entendemos a Medicina Preventiva como o lugar institucional que gera
um novo discurso no interior da medicina, visando a transformao de sua prtica
atravs da difuso de uma atitude ausente, porm possvel, diante dos conhecimentos
atuais entre seus praticantes, o que seria realizado atravs da transformao do ensino
mdico.
Em outras palavras, entendemos que a Medicina Preventiva, em sua
forma originria, um foco discursivo no interior de um triedro, constitudo pelo
conhecimento, a prtica e a educao mdica. Foco discursivo que , simultaneamente,
um projeto de reorganizao e de mudana. Segundo TRIAS (1970), o ingresso nas
estruturas profundas de um fenmeno no passa por la visin ni por la conciencia:
requiere la mediacion de um sistema conceptual adecuado: exige um trabajo a uma
praxis caracterstica que llamaremos com Althusser, prtica cientfica.
Portanto, devemos procurar um esquema conceitual que nos permita
passar sobre as estruturas aparentes e ascender ao nvel profundo (ou a essncia) do
fenmeno estudado.
Nosso propsito estudar o discurso preventivista atravs da
metodologia arqueolgica proposta por M. Foucault, depois de um trabalho de
aproximao com o materialismo histrico.
Em uma primeira parte faremos uma exposio sumria da obra de
Foucault e suas crticas. Em seguida explicitaremos a sua metodologia arqueolgica.
A segunda parte refere-se ao nosso Quadro Terico, em que tentaremos
definir nossas aproximaes e diferenas com o autor, explicitando as categorias
utilizadas.
Na terceira parte estudaremos a Medicina Preventiva atravs deste
esquema conceitual, procurando determinar as regras desta formao discursiva e as
relaes mantidas com instncias no-discursivas mais abrangentes, tratando-se de

23
estudar a articulao desta estrutura com um dado modo de produo, para que se possa
apreender a simultaneidade da contradio Medicina Preventiva Medicina Curativa.
Pois, se a forma de exercer a medicina deve-se a uma determinao histrico-social, a
articulao da Medicina Preventiva, enquanto projeto de mudana, deve responder a
uma nova forma da determinao, de forma tal que estudar a Medicina Preventiva ser,
em ltima instncia, conhecer as contradies da prpria sociedade expressando-se ao
nvel de um campo especfico, qual seja: a medicina.

24

CAPTULO II
METODOLOGIA
1. A OBRA DE MICHEL FOUCAULT
Para compreender as proposies conceituais de Foucault contidas na
Arqueologia do Saber, devemos acompanh-lo mesmo que de forma sucinta, atravs de
seu percurso intelectual. ROUANET (1971) em seu trabalho A Gramtica do
Homicdio, divide a obra em dois momentos: o primeiro tratando-se da descrio
emprica do discurso da medicina, o discurso da loucura e o discurso das epistemes; e o
segundo momento, da reflexo terica sobre os princpios colocados ou no em jogo nas
descries, o momento de sistematizao de um trabalho que segundo FOUCAULT
(1971) seria muitas vezes intuitivo e elaborado na desordem, no interior de uma tarefa
que era tentar medir as mutaes que se operam em geral no domnio da histria;
empresa onde so postos em questo os mtodos, os limites, os temas prprios a histria
das idias; empresa pela qual se tenta a desfazer as ltimas sujeies antropolgicas;
empresa que quer, em troca, mostrar como as sujeies puderam se formar.
Doena Mental e Personalidade, escrito em 1954, a primeira tentativa
de Foucault em compreender a doena mental atravs do estudo das anlises
psicolgicas e dos conceitos que revelam a existncia dessa doena nas culturas em que
os mesmos emergiram.
Mais tarde Foucault reelabora esse trabalho, dando-lhe inclusive um
novo ttulo: Maladie Mentale e Psicologie (1968a), e dando um novo significado ao

25
trabalho, em que comea a aparecer o projeto arqueolgico. O autor comea a
perguntar-se sobre a natureza da alienao e de que mundo aliena o homem? A resposta
se d em dois sentidos, por um lado a reestruturao do espao cultural em que o normal
passa a ser aquele comportamento que se adapta liberdade burguesa, o que est ligado
a toda uma reformulao no conjunto de prticas mdicas; e, pelo outro lado, a
afirmao positiva de uma cultura fenmeno que rejeita (a loucura) no momento em que
o grande confronto da Razo e da Desrazo deixou de se fazer na dimenso da
liberdade e em que a razo deixou de ser para o homem uma tica para tornar-se uma
natureza (FOUCAULT, 1968a).
O primeiro livro do momento descritivo a Histria da Loucura na Idade
Clssica (1961), em que o autor desenvolve e amplia estudos j iniciados com o livro
Doena Mental e Psicologia, analisando o gesto que instaura a loucura e a torna possvel
como objeto do conhecimento.
O problema central da Histria da Loucura, foi o aparecimento de uma
nova disciplina no sculo XIX a psiquiatria que diferenciava-se em termos de
contedo, de organizao interna e de prtica, da medicina do sculo XVIII. O estudo
do surgimento desta nova disciplina demonstrou que as condies que possibilitaram
seu aparecimento estavam ligadas a um jogo de relaes entre a hospitalizao, a
internao, as condies e os procedimentos da excluso social, as regras de
jurisprudncia, as normas do trabalho industrial e da moral burguesa.
Nos sculos XVII e XVIII as doenas mentais eram tratadas no interior
do discurso mdico, obedecendo ao mesmo estatuto das doenas orgnicas e, portanto,
sem nenhuma autonomia. A prtica discursiva que se investia na medicina para tratar da
doena mental tambm existia nos regulamentos administrativos, nos textos literrios ou
filosficos, nos projetos de trabalho obrigatrio ou de assistncia aos pobres.
A Histria da Loucura muito mais a histria da cesura entre a razo e a
desrazo, a histria, enfim, da represso da desrazo, assim ROUANET (1971) divide o
trabalho nas seguintes etapas:
1 A Indiferenciao: corresponde viso renascentista da loucura, em que o
louco visto como o homem essencial, que em sua natureza secreta furor e desrazo
(ROUANET, 1971). A loucura tratada no espao da arte como o desejo de uma
inocncia utpica, na literatura a experincia da loucura confiscada pela conscincia
moral. Porm o ponto fundamental dessa fase que a loucura imanente ao mundo e
no representa uma alteridade. Assim se refere FOUCAULT (1968b) a viso que a

26
renascena tinha da loucura:
A loucura est ali, no corao das coisas dos homens signo
irnico que dissolve as fronteiras da verdade e da quimera,
guardando apenas a memria das grandes ameaas trgicas
vida mais inquieta que inquietante, agitao frvola,
mobilidade da razo.
2 A Segregao: definindo a loucura como alteridade inscrita no plano moral
da ociosidade, o perodo clssico surge como anttese da renascena, configurando-se
como a poca da recluso. A loucura est ao lado dos ociosos, dos libertinos, dos
desempregados, contrariando a lgica de uma sociedade mercantilista. A loucura passa
a ser a perverso da essncia humana, um anti-mundo e, como tal, sujeita a recluso.
3 O Asilo: Com o surgimento do capitalismo e a decorrente necessidade de
fora de trabalho, a loucura separada da pobreza, cujo estatuto social modificado. A
loucura isolada na recluso, sendo liberada para o conhecimento.
FOUCAULT (1971a), revendo a Histria da Loucura, considera que se
tratava de uma formao discursiva em que os pontos de escolha tericos, os sistemas
conceituais e os regimes enunciativos eram de pouca complexidade e que o problema
era a emergncia de uma pluralidade de objetos misturados e complexos. Em termos
metodolgicos o problema situava-se ao nvel das regras de formao dos objetos.
Tratava-se, pois, de demarcar as superfcies de emergncias dessa
pluralidade de objetos. No sculo XIX, alm da famlia, do grupo social prximo, do
meio de trabalho, da comunidade religiosa, surgiram novas superfcies como a arte, a
sexualidade e a penalidade, e nesses campos o discurso psiquitrico encontrou
possibilidade de limitar seu domnio, de definir aquilo de que se fala, dar-lhe o estatuto
de objeto, ou seja, de faze-lo aparecer, de torn-lo nomevel e descritvel. Tratava-se
de determinar as instncias de delimitao que reconheceram a medicina como a
instncia superior que define a loucura como objeto juntamente com a justia penal, a
autoridade religiosa, a crtica literria e artstica. Tratava-se de analisar as grades de
especificao que se constituem nos sistemas segundo os quais se classificavam,
separavam, agrupavam, derivavam as diferentes loucuras como objeto do discurso
psiquitrico. Tratava-se de determinar as relaes estabelecidas entre as categorias
psiquitricas e judicirias, entre as instncias de deciso mdica e instncias de deciso
judiciria, entre as normas familiares sexuais, penais, de comportamento dos indivduos

27
e o quadro dos sistemas patolgicos e doenas de que so sinais, etc.
Em sntese, assim refere-se Foucault:
o discurso psiquitrico, no sculo XIX, caracteriza-se no
por objetos privilegiados mas pela maneira pela qual forma
seus objetos, de resto muito dispersos. Essa formao
assegurada por um conjunto de relaes estabelecidas entre
instncias de emergncia, de delimitao, e de especificao.
O segundo momento descritivo da obra de Foucault trata da anlise do
Nascimento da Clnica (1966) em que o autor analisa as modificaes por que passaram,
no fim do sculo XVIII e incio do sculo XIX, as formas de enunciao do discurso
mdico.
Colocando-se ao nvel da especializao e verbalizao fundamentais do
patolgico, Foucault, diante das novas formas de racionalidade mdica baseada na
percepo emprica, vai encontrar os fundamentos da possibilidade de um discurso
cientfico sobre o indivduo e, portanto, o aparecimento das chamadas cincias
humanas.
Para realizar esse estudo, diante dos pressupostos que caracterizam o
percurso intelectual do autor, tornou-se necessrio discutir o significado do termo
comentrio. Es fatal, por lo mismo, que no conocozcamos outro uso de la palavra que
el del comentrio? pergunta o autor, afirmando que sob esta atitude encontramos a
idia de que na linguagem existe sempre um excesso de significado sobre o significante,
alguma coisa que se quis dizer e que se encontra oculta j no dito. Comentar seria
manter o significante e abrir uma possibilidade infinita de significados, como se os dois
tivessem uma autonomia e independncia completa um do outro e pudessem, no limite,
cada um falar de si prprio.
A proposta metodolgica de Foucault neste livro deixar na adequao
original significado e significante, para realizar uma anlise do significado que escape
ao comentrio. Assim, a Clnica apareceu como um novo corte de significado e o
princpio de uma nova articulao com significante que corresponde linguagem de
uma cincia positiva.
FOUCAULT, em uma entrevista concedida revista Esprit (1972),
explicita as hipteses com que trabalhou para estabelecer as relaes contidas entre as
prticas discursivas e as no-discursivas no interior do Nascimento da Clnica:

28
Primeira Hiptese: a conscincia dos homens que se modificou (sob o efeito
das mudanas econmicas, sociais, polticas); e sua percepo da doena se encontrou,
pelo mesmo fato, alterada: eles reconheceram as conseqncias polticas (mal estar,
descontentamento, revoltas nas populaes cuja sade deficiente), eles perceberam as
implicaes econmicas (desejo nos empregados de dispor de uma mo-de-obra sadia,
na burguesia do poder de transferir os encargos de assistncia ao Estado); eles
transferiram sua concepo da sociedade (uma s medicina de valor universal, mas com
dois campos de aplicao distintos: o hospital para as classes pobres, a prtica liberal e
concorrencial para os ricos); eles transcreveram sua nova concepo do mundo
(dessacralizao do cadver, o que permitiu as autpsias; importncia maior ao corpo
vivo como instrumento de trabalho; preocupao com a sade substituindo a
preocupao com a salvao).
Segunda Hiptese: As noes fundamentais da medicina clnica derivariam, por
transposio, de uma prtica poltica ou, ao menos, das formas tericas nas quais ela se
reflete. As idias de solidariedade orgnica, de coeso funcional, de comunicao
tissular, de abandono do princpio classificatrio em proveito de uma anlise de
totalidade corporal correspondiam a uma prtica poltica que descobria, sob
estratificao ainda feudal, relaes sociais do tipo funcional e econmico. Ou ainda: a
recusa de ver nas doenas uma grande famlia de espcies quase botnicas e o esforo
para encontrar para o patolgico seu ponto de insero, seu mecanismo de
desenvolvimento, sua causa e, finalmente, sua teraputica, no correspondem ao
projeto, na classe social dominante, de no mais dominar o mundo s pelo saber terico,
mas por um conjunto de conhecimentos aplicveis, sua deciso de no mais aceitar
como natureza o que se impusesse a ela como limite e como mal?
Foucault recusa as duas hipteses preliminares, a primeira pelo fato de
que os efeitos constatados s se produziram na medida em que o discurso mdico havia
adquirido um novo estatuto, alm do fato desta hiptese no dar conta da formao de
um discurso cientfico. A segunda hipteses levanta problemas de certa forma no
pertinentes questo que : no meio de outros discursos e de maneira geral de outras
prticas, o modo de existncia e de funcionamento do discurso mdico para que se
produzam tais transposies ou tais transferncias.
Terceira Hiptese: Se h, na verdade, uma ligao entre a prtica poltica e o
discurso mdico, no porque esta prtica mudou, primeiro a conscincia dos homens,
sua maneira de perceber o mundo, depois, finalmente, a forma de seu conhecimento e o

29
contedo de seu saber; no tambm porque esta prtica se refletiu, de incio de
maneira mais ou menos clara e sistemtica, em conceitos e noes ou temas que foram,
em seguida, importados pela medicina; de uma maneira muito mais direta: a prtica
poltica transformou no o sentido nem a forma do discurso, mas suas condies de
emergncia, de insero e de funcionamento; ela transformou o modo de existncia do
discurso mdico.
Assim, como na obra anterior, temos a anlise de trs fases distintas:
1 A medicina classificatria: a medicina classificatria caracteriza-se por um
conceito de enfermidade em que seu espao de configurao independe de seu espao
de localizao no corpo do doente, em que a enfermidade participa de uma organizao
hierarquizada em famlias, gneros e espcies e est contida em um espao onde a
vertical delimita as complicaes e a horizontal as homologias. As analogias definem a
essncia das doenas e a forma das analogias vale como uma lei de sua prpria
produo. O mdico, para aprender a essncia do patolgico, deve necessariamente
abstrair-se do doente. Um dos aspectos importantes da medicina classificatria que,
pelas caractersticas da natureza da doena, essa possui uma espacializao livre sem
sujeio ao hospital.
2 A medicina clnica: No fim do sculo XVIII, comea a surgir a medicina
clnica proveniente de uma experincia inicialmente pedaggica, que instaura uma nova
relao entre o olhar do mdico e a essncia das doenas que se d inteiramente viso,
decorrendo, portanto, a possibilidade de sua enunciao. Assim, refere-se FOUCAULT
(1966):
La clinica es probablemente el primer intento, desde el
Renacimiento de formar uma cincia unicamente sobre el
campo perceptivo y uma prtica solo sobre el ejercicio de la
mirada.
3 A medicina antomo-patolgica: instituindo a morte como uma forma de
conhecer a vida, a antomo-patologia abre o espao da medicina para a
tridimensionalidade e promove o encontro da configurao da doena com o seu espao
de localizao. A morte, definida como o fim de um processo mrbido, permite
conhecer-se as doenas atravs de estudo do indivduo. El cadaver abierto y
exteriorizado, es la verdad interior de la enfermedad, es la profundidad extendida de la
relacion mdico-enfermo. Na Naissance de la Clinique, Foucault considera que,

30
dentro das regras de formao, a anlise voltara-se menos para a formao dos
sistemas conceituais, ou para a das escolhas tericas, do que para o estatuto, o lugar
institucional, a situao e os modos de insero do sujeito-que-discursa.
Os discursos mdicos do sculo XIX so formados por descries
qualitativas, narraes bibliogrficas, demarcao, interpretao e recorte dos signos,
raciocnios por analogia, verificaes experimentais e outras formas, mas o importante
para se definir a formao das modalidades enunciativas encontrar a lei de todas essas
enunciaes e o lugar de onde vm.
A primeira pergunta a ser respondida : quel fala? estudando o estatuto
dos mdicos que definem a sua competncia e seus limites, as suas relaes com outros
grupos e com a sociedade, a sua definio reinvindicada de ser o personagem que tem o
poder de conjurar o sofrimento e a morte; e as modificaes surgidas nesse estatuto
com a sociedade industrial, quando a sade das populaes, na fora de trabalho, passou
a ser um dos elementos importantes para a produo.
O segundo problema de especificar os lugares institucionais de onde o
mdico obtm seu discurso, prefere-o e encontra seu ponto de aplicao.
Assim, no sculo XIX, o hospital, a clnica privada, o laboratrio e a
biblioteca articulam-se, possibilitando a prtica discursiva da medicina. Em seguida,
trata-se de determinar a posio do sujeito em relao aos diversos domnios e grupos
de objetos. No sculo XIX, o campo perceptivo da medicina foi redefinido com a
utilizao de inovaes instrumentais, pelas tcnicas cirrgicas, pela anatomia
patolgica, por novos sistemas de registros de dados, com a instituio de novas formas
de ensino e nas relaes com outros domnios no mdicos.
O terceiro trabalho do momento descritivo uma obra mais complexa
que as anteriores que tratavam de reas especficas do saber, j que As Palavras e as
Coisas (1969) tratam da descrio de totalidades culturais. A unidade desse estudo so
as epistemes, ou seja, o conjunto das relaes que se pode descobrir, para uma poca
dada, entre as cincias, quando so analisadas ao nvel das regularidades discursivas.
Tratava-se de estudar as redes de conceitos e suas regras de formao na Gramtica
Geral, na Histria Natural e na Anlise das Riquezas.
A histria das idias e das cincias, segundo Foucault, caminhou da
Renascena at nossos dias por trs epistemes: a renascentista, a clssica e a moderna.
1 A episteme da Renascena o conceito fundamental dessa episteme o da
similitude, j que o saber o saber das semelhanas, j que esta expressa pelas

31
assinaturas (marcas impressas nas coisas) possibilita o trabalho da decifrao do real.
Assim, saber decifrar e as palavras e as coisas encontram na similitude um ponto de
reunio.
2 A episteme clssica O conceito de similitude substitudo, no perodo
clssico, pelo sistema da Representao, constituindo um novo espao de identidades e
diferenas. O projeto geral da episteme clssica estabelecer uma clnica geral da
Ordem, constitudo de um sistema articulado de uma mathesis ordem das naturezas
simples, abrangendo as cincias da quantidade; uma taxonomia ordem das naturezas
complexas, abrangendo as cincias da qualidade; e uma anlise gentica ordem das
constituies das ordens.
Foucault encontra na Gramtica Geral teorias da linguagem em que os
sistemas de signos tm a capacidade de representar todas as coisas; na Histria Natural
teoria da classificao dos seres, em que todo o visvel pode ser reduzido a um
esquema classificatrio de famlias, gneros e espcies; na Anlise das Riquezas
teoria da moeda, em que toda a riqueza pode ser intercambivel com a moeda; um
embasamento fundamental de uma teoria dos signos e da representao. Em sntese,
toda linguagem nomevel, todo ser classificvel, toda riqueza monetizvel: trs
manifestaes convergentes da viso clssica, baseada na certeza de que todo real pode
ser representado e de que toda representao, expressa pelo discurso, pode ser inscrita
num quadro, instncia suprema da Ordem (ROUANET, 1971).
3 A episteme Moderna a episteme moderna caracteriza-se pela substituio
da Ordem pela idade da Histria em que surge como objeto do conhecimento o Homem.
Para o mundo moderno, a Histria impe suas leis a tudo que nos oferecido
experincia assim a Histria das Riquezas transforma-se na Economia, em que o
conceito fundamental no mais a moeda mas, sim, o processo de produo e, portanto,
o trabalho, a Histria Natural transforma-se na Biologia, substituindo a noo de ser
vivo pela noo de vida, separando-a definitivamente do inorgnico e atribuindo-lhe
uma organizao interna, e um conjunto de relaes com o mundo exterior, o que tornou
possvel o aparecimento das teorias evolucionistas; a Gramtica Geral transforma-se na
Filosofia em que a palavra s significativa dentro de uma organizao gramatical que
lhe assegura a ocorrncia da linguagem.
As coisas, dentro da episteme moderna, oferecem-se experincia dentro
da subjetividade de um ser pensante, ou seja o Homem una invencin reciente, una
figura que no tiene dos siglos, un simple pliegue de nustro saber... (que) desaparecer-

32
apenas este saber haya encontrado una forma nueva.
Rouanet encontra, entre os trs trabalhos do momento descritivo de
Foucault, uma unidade, j que seguem o mesmo plano formal, a sucesso delimitada
em um esquema sempre ternrio (medicina das espcies, medicina clnica, antomopatologia renascena, clssica e moderna indiferena, segregao e asilo), uma
correspondncia geral entre as diversas fases dos trs trabalhos, como por exemplo na
episteme moderna, quando o Homem aparece sobre sua prpria finitude (a histria) e as
coisas dotadas de uma interioridade prpria, a medicina antomo-patolgica instaura a
tridimensionalidade sobre um pano de fundo da morte e a psiquiatria define o louco em
termos de sua prpria patologia.
Terminado o momento descritivo, Foucault realiza um trabalho de
sistematizao dos princpios e conceitos utilizados na fase anterior, comeando a darlhes um estatuto terico, trabalho que, segundo o autor, no estava nem perfeitamente
no campo terico e nem no campo metodolgico, j que se tratava mais de uma
tentativa de identificar o nvel no qual precisa situar-me (o autor) para fazer surgir esses
objetos que eu tinha manipulado durante muito tempo sem saber sequer que eles
existiam, e portanto sem poder nome-los (ROUANET, 1971).
2. A HISTRIA ARQUEOLGICA
FOUCAULT (1972) define Histria Arqueolgica como aquela que ...
estuda as prticas discursivas na medida em que do lugar a um saber e em que este
saber assume o estatuto e o papel da cincia. A tarefa que se impe determinar as
noes que permeiam o processo da prtica discursiva que leva produo de um saber.
O projeto de estudo define-se como ... uma descrio pura dos fatos do
discurso... que no se confunde como a anlise lingstica, pois trata-se de ... um
conjunto sempre finito e atualmente limitado pelas nicas seqncias lingsticas que
foram formuladas ... [onde procura-se] ... compreender o enunciado na estreiteza e
singularidade se seu acontecimento; determinar as condies de sua existncia, fixar, o
mais precisamente possvel, seus limites, estabelecer suas correlaes com outros
enunciados, aos quais possa estar ligado e mostrar que outras formas de enunciao
excluem [o enunciado].
Sendo a natureza do discurso os fatos que o compem na sua

33
especificidade como acontecimento e na sua finitude como conjunto de elementos, a
unidade que deve-se especificar, tambm como um acontecimento, o enunciado.
Diferenciando-se da noo de proposio dos lgicos, da frase dos
gramticos e do speech act dos analistas, o enunciado ... uma funo de existncia
que pertence, em particular, aos signos, e a partir do qual pode-se decidir em seguida,
pela anlise ou pela intuio, se fazem sentido ou no, segundo que regra se
sucedem ou se justapem, de que no signo, e que espcie de ato se encontra efetivado
por sua formulao (oral ou escrita) (FOUCAULT, 1972). Assim, a funo enunciativa
possui as seguintes caractersticas:
1 Uma srie de signos se tornar enunciado coma condio de que tenha com
outra coisa (que pode ser-lhe estranhamente semelhante e quase idntica) uma relao
especfica que concernente a ela mesma e no a sua causa nem a seus elementos.
2 Um enunciado mantm com um sujeito uma relao determinada que
permite caracterizar qual a posio que deve e pode ocupar o indivduo para ser seu
sujeito.
3 A funo enunciativa na pode se exercer sem a existncia de um domnio
associado. O campo associado faz de uma frase ou de uma srie de signos um enunciado
e constitudo:
a) pela srie de outras formulaes, no interior das quais o enunciado se
inscreve e forma um elemento;
b) pelo conjunto de formulaes a que o enunciado se refere
(implicitamente ou no), seja para repeti-las, seja para modific-las, seja para se opor a
elas, seja para, por sua vez, falar delas;
c) pelo conjunto das formulaes cujo enunciado propicia a possibilidade
ulterior e que podem vir, depois, dele, como sua conseqncia, ou sua seqncia natural,
ou sua rplica;
d) pelo conjunto das formulaes de que o enunciado em questo divide
o estatuto, entre as quais toma lugar sem considerao de ordem linear, com as quais se
apagar, ou com as quais, ao contrrio, ser valorizado, conservado, sacralizado e
oferecido, como objeto possvel, a um discurso futuro;
4 o enunciado deve ter existncia material.
Definindo o enunciado como uma unidade de anlise no interior do
universo do discurso, que estabelece um feixe com outros enunciados, deve-se remet-la
a um novo campo, qual seja, o constitudo pelos acontecimentos no discursivos como

34
os de ordem poltica, social, econmica, prtica, etc. Foucault, depois de aprisionar o
enunciado em um conjunto de relaes discursivas, libera-o para um novo campo de
acontecimentos, onde tambm as relaes no se do nas conscincias dos sujeitos.
Podemos agora explicitar o tema mais geral da metodologia de Foucault,
que consiste em estudar o ... modo de existncia dos acontecimentos discursivos em
uma cultura (FOUCAULT, 1971). Neste sentido, o arquivo perde, como noo, a
conotao tradicional de textos conservados por uma civilizao para passar a ser ... o
jogo das regras que determinam, em uma cultura, a apario e o desaparecimento dos
enunciados, sua permanncia e sua supresso, sua existncia paradoxal de
acontecimentos e de coisas (FOUCAULT, 1971b).
Neste momento, Foucault retorna sobre o discurso para caracteriz-lo
diante da anlise no mais como um documento mas, sim, como um monumento, o que
definiria sua histria como arqueolgica.
Diferenciando o enunciado de uma unidade do tipo lingstico, mas
considerando-o como uma funo enunciativa, essa funo coloca aquelas unidades ...
em relao com um campo de objetos; em lugar de lhes conferir um sujeito, abre-lhes
um conjunto de posies subjetivas possveis; em lugar de fixar seus limites, coloca-os
em um domnio de coordenao e de co-existncia; em lugar de determinar sua
identidade, aloja-as em um espao em que so investidas, utilizadas (FOUCAULT,
1972). Estranha a unidade criada por Foucault, que, ao mesmo tempo cria unidades e
delimita o campo de seu exerccio e de sua possibilidade.
Para proceder-se a uma descrio dos enunciados torna-se necessrio
definir alguns dos termos bsicos utilizados:
Performance Lingstica: todo conjunto de signos efetivamente produzidos a
partir de uma lngua natural (ou artificial).
Formulao: o ato individual (ou, a rigor, coletivo) que faz surgir, em um
material qualquer, e segundo uma forma determinada, o grupo de signos.
Frase ou Proposio: as unidades que a gramtica ou a lgica podem reconhecer
em um conjunto de signos.
Enunciado: modalidade de existncia prpria a esse conjunto de signos,
modalidade que lhe permite ser algo diferente de uma srie de traos, algo diferente de
uma sucesso de marcas em uma substncia, algo diferente de um objeto qualquer
fabricado por ser humano; modalidade que lhe permite estar em relao com um
domnio de objetos, prescrever uma posio definida a qualquer sujeito possvel, estar

35
situado entre outras performances verbais, estar dotado, enfim, de uma materialidade
repetvel.
Discurso: conjunto de enunciados que provm de um mesmo sistema de
formao, ou seja, que provm de uma mesma formao discursiva.
Prtica Discursiva: um conjunto de regras annimas, histricas, sempre
determinadas no tempo e no espao, que definiram, em uma poca dada e para uma
determinada rea social, econmica, geogrfica ou lingstica, as condies de exerccio
da funo enunciativa.
O que se esboa uma teoria do enunciado, em que, diante de uma
determinada performance lingstica, acontece historicamente um ato de formulao,
constituindo um conjunto de signos no qual podemos identificar frases, proposies e
enunciados. As prticas discursivas (como um conjunto de regras) definem as condies
de existncia dos enunciados que se acham contidos em um discurso, que provm de
uma mesma formao discursiva, que trataremos agora de explicitar:
Formao Discursiva: quando, para um grupo de enunciados, pode-se demarcar
e descrever um referencial, um tipo de desvio enunciativo, uma rede terica, um campo
de possibilidades estratgicas.
Regras de Formao: seriam as condies de existncia dos elementos de uma
formao discursiva, constituindo-se de regras de formao dos objetos, de modalidades
discursivas, de formao dos conceitos e de formao das estratgias.
Positividade: esse sistema de quatro nveis, que rege uma formao discursiva, e
deve dar conta no de seus elementos comuns, mas do jogo de suas variaes, de seus
interstcios, de suas distncias e lacunas, mais que de suas superfcies cheias.
A anlise enunciativa, alm de promover a determinao das regras de
formao que constituem a positividade de uma formao discursiva, deve levar em
conta os efeitos da raridade, exterioridade e acmulo.
Raridade: quando quer determinar o princpio segundo o qual puderam aparecer
os nicos conjuntos significantes que foram enunciados.
Este princpio, estabelecendo o discurso como um sub-conjunto limitado
de tudo que poderia ser dito no universo das possibilidades, comporta:
1 o princpio de que nem tudo sempre dito, em relao ao que poderia ser
enunciado em uma lngua natural;
2 os enunciados no limite que os separa do que estpa dito, na instncia que os
faz surgir excluso de todos os outros;

36
3 a localizao singular que o enunciado ocupa na disperso geral dos
enunciados;
4 a retomada dos enunciados em uma totalidade que os unifica e multiplica o
sentido que habita em cada um deles.
Exterioridade: quando o que importa no quem fala, mas sim que o que se diz,
no dito de qualquer lugar.
O princpio da exterioridade retoma o descentramento do sujeito e
comporta:
1 que o campo dos enunciados seja tratado no como resultado ou trao de
outra coisa, mas como um domnio prtico que autnomo (apesar de dependente) e
que se pode descrever a seu prprio nvel (se bem que seja preciso articul-lo com algo
que no ele);
2 reconhecer, nas diferentes formas de subjetividade que fala, efeitos prprios
ao campo enunciativo;
3 reconhecer que os tempos dos discursos no so a traduo, em uma
cronologia visvel, do tempo obscuro do pensamento.
Acmulo: quando se procura caracterizar os enunciados na espessura do tempo
em que subsistem, em que se conservam, em que so reativados e utilizados, em que so
tambm, mas no por uma destinao originria, esquecidos, eventualmente, e, mesmo,
destrudos.
O acmulo remete-nos ao campo da dinmica da memria e comporta:
1 remanncia que os enunciados se conservaram graas a um certo nmero
de suportes e de tcnicas materiais, segundo certos tipos de instituies e com certas
modalidades estatutrias, mas tambm que os enunciados esto investidos em tcnicas
que os colocam em aplicao, em prticas que da deriva,, em relaes sociais que se
constituram ou modificaram, atravs dele;
2 aditividade os tipos de grupamentos entre enunciados sucessivos no so
sempre os mesmos e no procedem por simples amontoamento ou justaposio de
elementos sucessivos;
3 recorrncia que todo enunciado comporta um campo de elementos
antecedentes em relao aos quais se situa, mas que tem o poder de reorganizar e de
redistribuir, segundo relaes novas.
Em sntese, poderamos dizer que a meta final da anlise arqueolgica
proposta por Foucault ... definir o tipo de positividade do discurso.

37
Podemos descrever, para uma dada formao discursiva, limiares que
descrevem momentos de diferentes emergncias distintas. Assim:
Limiar de Positividade: o momento a partir do qual uma prtica discursiva se
individualiza e assume sua autonomia; o momento, por conseguinte, em que se encontra
um nico e mesmo sistema de formao dos enunciados ou, ainda, o momento em que
esse sistema se transforma.
Limiar de Epistemologizao: quando no jogo de uma formao discursiva, um
conjunto de enunciados se recorta, pretende fazer valer (mesmo sem consegui-lo)
normas de verificao e de coerncia e exerce, face ao saber, uma funo dominante (de
modelo, de crtica ou de verificao).
Limiar de Cientificidade: quando a figura, epistemologicamente assim
delineada, obedece a um certo nmero de critrios formais, quando seus enunciados no
obedecem somente as regras arqueolgicas de formao mas, alm disso, obedecem a
certas leis de construo das proposies.
Limiar de Formalizao: quando esse discurso cientfico, por sua vez, puder
definir os axiomas que lhe so necessrios, os elementos que usa, as estruturas
proposicionais que lhe so legtimas e as transformaes que aceita, quando puder,
assim, desenvolver, a partir de si, o edifcio formal em que se constitui.
Esses limiares podem demarcar nveis diferentes para a anlise histrica:
Anlise Recorrencial: que s pode ser feita no interior de uma cincia
constituda e uma vez transposto seu limiar de formalizao.
Histria Epistemolgica: que se situa no limiar de cientificidade e que se
interroga sobre a maneira pela qual este limiar pode ser transposto, a partir de figuras
epistemolgicas diversas. Quando se prope a estudar a formao de uma cincia
atravs de seu caminho de purificao de conceitos, de definio de seu passado como
ideolgico.
Histria Arqueolgica: a que toma como ponto de ataque o limiar de
epistemologizao, o ponto de clivagem entre as formaes discursivas definidas por
sua positividade e figuras epistemolgicas que no so todas, forosamente, cincias.
Em sntese, a anlise arqueolgica trata o discurso na qualidade de um
monumento, definindo-se em sua especificidade, e que possibilita uma anlise
diferencial das modalidades de discurso, coloca em suspenso a obra e o sujeito criados,
para realizar, ao final, a descrio sistemtica de um discurso-objeto.

38
Arqueologia e anlise das cincias
O problema que se coloca, medida que avanamos na metodologia
proposta por Foucault, a que discurso se dirige a anlise arqueolgica, aos discursos
cientficos, pr-cientficos ou pseudo-cientficos?
O autor responde a esta pergunta dizendo que a ... arqueologia percorre
o eixo prtica discursiva-saber-cincia..., definindo:
Saber: o conjunto dos elementos (objetos, tipos de formulao, conceitos e
escolhas tericas) formados, a partir de uma nica e mesma positividade, no campo de
uma formao discursiva unitria (FOUCAULT, 1971a).
Assumindo saber como o produto de uma determinada prtica discursiva,
deve-se diferenciar os domnios cientficos e os territrios arqueolgicos:
Domnio cientfico: as proposies que obedecem a certas leis de construo.
Territrio arqueolgico: proposies que podem atravessar textos literrios ou
filosficos, bem como textos cientficos. O saber no est investido somente em
demonstraes, pode estar tambm em fices, reflexes, narrativas, regulamentos
institucionais, decises polticas.
A cincia e o saber no definem, entre si, uma relao de substituio,
excluso ou justaposio, porm, a ... cincia se inscreve a funciona no elemento de
saber. Neste ponto, FOUCAULT (1972) define as relaes da ideologia com o
discurso cientfico, definindo que ... o funcionamento ideolgico das cincias articulase onde a cincia se recorta sobre o saber. Da, uma srie de proposies.
1 A ideologia no exclusiva da cientificidade.
2 As contradies, as lacunas, as falhas tericas podem assinalar o
funcionamento ideolgico de uma cincia (ou de um discurso com pretenso cientfica),
mas a anlise de tal funcionamento deve-se fazer ao nvel da positividade e das relaes
entre as regras de formao e as estruturas de cientificidade.
3 Corrigindo-se, retificando seus erros, estreitando suas formalizaes, um
discurso no anula forosamente, por isso, sua relao com a ideologia. O papel desta
no diminui medida que cresce o rigor e que a falsidade se dissipa.
4 Entregar-se ao funcionamento ideolgico de uma cincia para faz-lo
aparecer e modifica-lo retomar a cincia como uma prtica entre outras prticas.
Especificando o eixo percorrido pela anlise arqueolgica surgem, de um
lado, as formaes discursivas, as positividades e o saber, e, de outro, as figuras

39
epistemolgicas e as cincias. A anlise das relaes estabelecidas entre estes dois
grupos de elementos, Foucault denomina anlise da episteme.
Episteme: o conjunto das relaes que podem unir, em uma poca dada, as
prticas discursivas s cincias; o modo segundo o qual, em cada uma das formaes
discursivas, se situam e operam as passagens epistemologizao, cientificidade,
formalizao; a repartio desses limiares, que podem entrar em coincidncia, ser
subordinados uns aos outros, ou estarem afastados no tempo; as relaes laterais que
podem existir entre figuras epistemolgicas e as cincias, na medida em que provm de
prticas discursivas vizinhas, mas distintas.
O conceito episteme vem completar o quadro das intenes gerais do
autor que, libertando-se da especificidade de um discurso, vem encontrar ... o conjunto
das relaes que se pode descobrir, para uma poca dada, entre as cincias, quando so
analisadas ao nvel das regularidades discursivas.
Metodologia de Michel Foucault
O problema analisar uma populao de acontecimentos no interior de
um discurso, em geral, admitindo que estes acontecimentos formam um espao finito,
onde procura-se determinar ... essa singular existncia que vem tona no que se diz e
em nenhuma outra parte... (FOUCAULT, 1972). Trata-se de realizar uma descrio
sistematizada destes acontecimentos discursivos como formao discursiva procurando
encontrar as unidades a existentes.
Foucault define como formao discursiva aquela onde podemos
descrever, entre um conjunto de enunciados, um sistema de disperso em que existe
entre os objetos, os tipos de enunciao, os conceitos, as escolhas temticas, uma
regularidade.
Regras de Formao seriam as condies de existncia dos elementos de
uma formao discursiva e teramos:
I Formao dos Objetos
a) Superfcies primeiras de emergncia em que se estuda como uma
determinada disciplina pode definir aquilo de que fala, dar-lhe o estatuto de objeto, ou
seja, faze-lo aparecer, torn-lo nomevel e descritvel. Estudar o seu aparecimento

40
segundo os graus de racionalizao, os cdigos conceituais e os tipos de teorias.
b) Grades de especificao trata-se de estudar as separaes, reagrupamentos,
classificaes, aproximaes e derivaes das modalidades de um objeto de um
discurso.
c) Instncias de delimitaes o estudo das diferentes instncias que na
sociedade instauram o objeto.
Aps estas descries, fica em aberto um campo de relaes:
a) Relaes primrias (reais) aquelas que, independentemente de qualquer
discurso ou de qualquer objeto de discurso, podem ser descritas entre instituies,
tcnicas, formas sociais, etc.
b) Relaes secundrias (reflexivas) aquelas formuladas dentro do prprio
discurso.
c) Relaes discursivas constituem o feixe de relaes que o discurso deve
efetuar para poder falar de tais ou quais objetos, para poder trat-los, classific-los, etc.
II A formao das modalidades discursivas
Trata-se de, em um primeiro nvel, descrever as formas de enunciados
utilizados nos discursos, como as descries qualitativas, narraes bibliogrficas,
demarcaes, interpretaes, raciocnios por analogia, deduo, estimativas e
experimentos para, em seguida, estudar os seus encadeamentos e relaes; em um
segundo nvel estabelecer as relaes do sujeito que enuncia de acordo com:
a) a determinao de quem fala, de quem no conjunto dos que falam est
autorizado a ter esta linguagem, quem recebe a garantia ou a presuno de que esta fala
verdadeira, qual o estatuto dos indivduos que tm e apenas eles o direito
regulamentar ou tradicional, juridicamente ou espontaneamente aceito de proferir
semelhante discurso.
b) a descrio dos lugares institucionais de onde o sujeito obtm seu discurso e
onde este encontra sua origem legtima e seu ponto de aplicao (seus objetos
especficos e seus instrumentos de verificao).
c) as posies que o sujeito ocupa em relao aos diversos domnios ou grupos
de objetos, segundo seja um sujeito que questiona por uma grade de interrogao,
explcita ou no, e que ouve segundo um quadro de traos caractersticos e que anota
segundo um tipo descritivo, utiliza intermedirios instrumentais que modificam a

41
escolha da informao, as posies do sujeito na rede de informaes como emissor e
receptor de observaes, de recenses, de dados estatsticos, de proposies tericas
gerais, de projetos ou decises.
A preocupao nesta fase da anlise, em que se busca situar o sujeito que
fala diante do enunciado, procurar se afastar da sntese unificante de um sujeito
criador transcendental, de uma subjetividade psicolgica, para encontrar o sujeito diante
de ... uma descontinuidade dos planos de onde fala... [e]... a disperso do sujeito e sua
descontinuidade consigo mesmo.
III A formao dos conceitos
Os conceitos, em um determinado campo discursivo, aparecem em uma
disperso que assume uma aparncia de desordem, na qual preciso descrever a
organizao do campo de enunciados em que aparecem e circulam, segundo:
a) Formas de sucesso:
1- Ordens das sries enunciativas ordens das interferncias, das
implicaes sucessivas, dos raciocnios demonstrativos, das ordens das
descries, dos esquemas de generalizao, de especificao progressiva, da
ordem das narrativas, etc.
2- Tipos de dependncia dos enunciados dependncia, hiptese,
verificao, assero-crtica, lei geral aplicao particular.
3- Esquemas retricos pela combinao de grupos de enunciados, como se
encadeiam as descries, dedues, definies cuja seqncia caracteriza a
arquitetura do texto.
b) Formas de coexistncia
1- Campo de presena pela anlise dos enunciados j formulados e que
so retomados a ttulo de verdade admitida, descrio exata, raciocnio fundado,
pressuposto necessrio, crtica, discusso e julgamento.
O campo de presena instaura uma srie de relaes que podem ser da
ordem de verificao experimental, da validao lgica, da repetio pura e simples, da
aceitao justificada pela tradio e pela autoridade, do comentrio, da busca das
significaes ocultas, da anlise do erro.
2- Campo de concomitncia trata-se dos enunciados que concernem a
domnios de objetos diferentes e que pertencem a tipos de discursos totalmente

42
diversos, mas que atuam entre os enunciados estudados, assim:
- aqueles que servem de confirmao analgica,
- aqueles que servem de princpio geral e de premissas aceitas para
um raciocnio,
- aqueles que servem de modelos que podemos transferir a outros
contedos,
- aqueles que funcionam como instncia superior,
- aqueles enunciados que no so mais nem admitidos nem
discutidos, mas em relao aos quais se estabelecem relaes de
filiao, gnese, transformao, continuidade e descontinuidade
histrica domnio da memria.
c) Procedimento de interveno
1- Tcnicas de reescritura
2- Mtodos de transcrio segundo uma lngua mais ou menos
formalizada e artificial.
3- Modos de traduo dos enunciados qualitativos em quantitativos e
vice-versa.
- dos meios utilizados para aumentar a aproximao dos enunciados e
refinar a sua exatido,
- da delimitao dos enunciados por extenso ou restrio de sua
validade,
- da transferncia de um enunciado de um domnio de aplicao a
outro,
- dos mtodos de sistematizao das proposies que j existem, mas
foram formulados em separado,
- dos mtodos de redistribuio dos enunciados que j esto ligados
uns aos outros, mas que so recompostos em um novo conjunto
sistemtico.
Esta anlise de formao dos conceitos permite, segundo o autor,
descrever ... no as leis da construo interna dos conceitos, no a sua gnese
progressiva e individual no esprito de um homem, mas sua disperso annima atravs
de livros e obras... de forma tal que elas se impem ... segundo um tipo de anonimato
uniforme, a todos os indivduos que tentam falar neste campo discursivo
(FOUCAULT, 1972).

43

IV A formao das estratgias


Os

discursos

promovem

certas

organizaes

de

conceitos,

reagrupamentos de objetos, tipos de enunciaes que formam, segundo seu grau de


coerncia, de rigor e de estabilidade, temas ou teorias. Foucault denomina de estratgia,
qualquer que seja seu nvel formal, a esses temas e teorias.
Trata-se agora de saber como estas estratgias se distribuem na
histria:
a) Pontos de difrao possveis do discurso
1 Pontos de incompatibilidade quando dois objetos ou dois tipos de
enunciao, ou dois conceitos podem aparecer na mesma formao discursiva, sem
poder entrar, sob pena de contradio manifesta ou inconseqncia, em uma nica e
mesma srie de enunciados.
2 Pontos de equivalncia quando os dois elementos incompatveis so
formados da mesma maneira e a partir das mesmas regras, suas condies de
aparecimento so idnticas, situam-se a um mesmo nvel e, ao invs de constituir uma
simples e pura falta de coerncia, formam uma alternativa.
3 Ponto de juno de uma sistematizao quando, a partir de cada um desses
elementos, ao mesmo tempo equivalentes e incompatveis, uma srie coerente de
objetos, de formas enunciativas e de conceitos derivados.
b) Economia da constelao discursiva o papel que desempenha o discurso
estudado em relao a outros que lhe so contemporneos e que lhe so vizinhos.
c) Funo do discurso em um campo de prticas no discursivas quanto a:
1 relaes sociais;
2 apropriao do discurso;
3 posies possveis do desejo em relao ao discurso.
Em sntese, o autor, mantendo-se firmemente ao nvel do discurso, exclui
as leituras no necessrias nos vrios nveis de anlise: ... no seria preciso relacionar a
formao dos objetos s palavras nem s coisas; as enunciaes nem forma pura do
conhecimento nem ao sujeito psicolgico; os conceitos nem estrutura da idealidade
nem sucesso das idias; no preciso relacionar a formao das escolhas tericas
nem a um projeto fundamental nem ao jogo secundrio das opinies.

44
3. A CRTICA A MICHEL FOUCAULT
Um autor que, como Foucault, tenha se colocado em antagonismo com
uma srie de idias j estabelecidas, e que tenha circulado por campos to distintos do
conhecimento como a medicina, a psiquiatria, a lingstica, a economia e a biologia,
certamente suscetvel a uma crtica to diversificada como os campos que a sua obra
abrangeu.
O primeiro nvel de crtica a reconsiderao feita pelo prprio autor na
arqueologia do saber quando, referindo-se s suas obras anteriores, coloca
(FOUCAULT, 1972):
a Histoire de la Folie dedicava uma parte bastante
considervel, e alis bem enigmtica, ao que l se designava
como

uma

experincia,

mostrando

assim

quanto

permaneceramos prximo de admitir um sujeito annimo e


geral da histria. Na Naissance de la Clinique, o recurso
anlise estrutural, tentado vrias vezes, ameaava subtrair a
especificidade do problema colocado e o nvel prprio
arqueologia. Enfim, em Les Mots et les Choses, a ausncia de
balizagem metodolgica permitiu que se acreditasse em
anlises em termos de totalidades culturais.
Em entrevista concedida a ROUANET e MERQUIOR (1971), Foucault
considera que o principal problema (ou defeito) da Arqueologia do Saber que no se
trata nem completamente de uma teoria nem completamente de uma metodologia, mas
sim de uma tentativa de definio do lugar ... ao qual o analista deve se colocar para
fazer aparecer a existncia do discurso cientfico e seu funcionamento na sociedade.
Nos freqentes retornos crticos sobre a sua prpria obra, FOUCAULT (1971) previu a
existncia de um ponto de ataque para seus opositores e antecipadamente responde:
No me pergunte quem sou eu e no me diga para permanecer o mesmo: uma moral
do estado civil; ela rege nossos papis. Que ela nos deixe livres quando se trata de
escrever.
Podemos sistematizar as principais crticas anlise arqueolgica nos
seguintes pontos:
1 O positivismo de Foucault: LE BON (1970) analisando As Palavras e as

45
Coisas, considera que a empresa da anlise arqueolgica uma tentativa de suprimir a
histria atravs de no pensar a histria. O projeto positivista encontraria o primeiro ato
de seu desespero quando, ao nvel da anlise sincrnica, no determina com rigor os
encadeamentos internos dos elementos do sistema, e, o segundo ato, ao renunciar
anlise das causas dos fenmenos em benefcio da descrio de correlaes, ao nvel da
diacronia, o que condenaria incoerncia.
2 Foucault e o materialismo histrico: ROUNET (1971) em seu trabalho A
Gramtica do Homicdio, considera que o ttulo desse trabalho, quando entendemos
gramtica como o conjunto de regras de uma arte ou cincia, e homicdio como
liquidao fsica de algum, descreve precisamente a obra de Foucault. Partindo de uma
anlise no interior da prpria obra de Foucault, distingue o Homicdio Metodolgico do
Ontolgico, pois o primeiro resultaria de uma necessidade cientfica e o segundo como
o fim de um percurso. O Homicdio Metodolgico se encontra em toda a obra de
Foucault, mas no de um maneira homognea, podendo distinguir-se trs momentos:
1) fase transitiva: em que o autor esboa uma anlise histrica sem uma
referncia teleolgica, sem a participao de conscincias individuais, porm realizando
todo um jogo das relaes entre as prticas discursivas e as no discursivas, pertencendo
a esta fase o Nascimento da Clnica e a Histria da Loucura;
2) fase intransitiva: o momento das Palavras e as Coisas em que so
deixadas de lado as relaes entre o discursivo e o no discursivo, para se permanecer
no estudo das regularidades discursivas;
3) fase da arqueologia: em que Foucault realiza a instaurao de uma histria
descontnua e a dissoluo das unidades tradicionais da descrio histrica e tenta uma
sntese entre os dois momentos anteriores, mas uma sntese em que as prticas no
discursivas so despresentificadas.
Segundo ROUANET (1971), a Arqueologia um projeto basicamente
materialista, porm de um materialismo no mecanicista, negando as anlises que vem
nas formaes discursivas um simples reflexo das condies econmicas. Quanto ao
Homicdio Ontolgico, Foucault coloca que o homem foi gerado para o pensamento por
um acontecimento discursivo, qual seja, o da dissociao entre as coisas e as
representaes, e que o homem estaria sendo morto por uma nova formao discursiva
iminente. Ao que Rouanet acrescenta que o vlido que se estaria formando uma
configurao extra-discursiva (a sociedade uni-dimensional) que autoriza uma reflexo
sobre a morte do homem. Estas idias levariam proposta de uma anlise de dupla

46
leitura, a dos fenmenos discursivos e a dos fenmenos no discursivos, o que afastaria
o perigo, de um lado das totalizaes prematuras e do outro, do materialismo
mecanicista.
LECOURT (1971), analisando a Arqueologia, afirma que Foucault
descobriu a analogia entre o par objeto-ruptura e o par sujeito-continuidade. Na
realidade estes pares seriam idnticos, porm, investidos. Romper com a continuidade
da histria e com o antropologismo seria romper com o conceito de objeto e com a
noo de ruptura, ou seja, nessa obra surgiu a necessidade surgiu a necessidade do autor
romper com a epistemologia bachelardiana, situando-a no campo do antropologismo.
Segundo Lecourt, o autor, ao definir a materialidade do discurso, criou
tambm a necessidade de ... pensar a histria dos acontecimentos discursivos como
estruturada por relaes materiais que se encarnam nas instituies..., o que o levou ao
conceito de prticas discursivas (fundamentalmente materialista) e estabeleceu uma
diferena profunda entre a Arqueologia e As Palavras e as Coisas.
A partir da noo de prtica discursiva, surge o conceito de saber, que
definir as aproximaes e as diferenas da arqueologia com o materialismo histrico.
Assim, quando Foucault trata da distino entre cincia e saber, ele est realizando uma
crtica das anlises de Althusser sobre a cincia e a ideologia, diferenciando saber da
ideologia:
1 O conceito de saber diferencia-se da ideologia medida em que esta
considerada como um simples reverso da cincia, ou seja, como uma no-cincia, e o
saber constitui um tecido de relaes sobre o qual se apia a cincia.
2 O conceito de ideologia, tal como foi desenvolvido por Althusser, possibilita
uma ruptura epistemolgica entre a cincia e o seu passado ideolgico, porm o saber
existe nas prticas discursivas e no discursivas e no possibilita esse efeito de corte,
mas sim de coexistncia entre a cincia e o saber.
3 A histria de uma cincia, portanto, s pode ser concebida como uma
histria conjunta na sua relao com a histria do saber.
Assim, Lecourt considera que a distino utilizada pelo autor entre as
prticas discursivas uma tentativa de repensar a distino entre cincia e ideologia,
utilizando este conceito ideologia (substitudo pelo saber) em uma forma deslocada
dentro do materialismo histrico, de tal forma que o mesmo perdeu as ligaes entre a
ideologia e as relaes de produo. Assim:
1 O conceito de ideologia no materialismo histrico, efetivamente, no o

47
reverso da cincia, mas sim uma instncia da superestrutura, dotada de uma
materialidade, como o prprio Althusser reconhece em trabalhos posteriores, com
funo real dentro de uma dada formao social, determinada historicamente. Dessa
maneira, assume as caractersticas atribudas por Foucault ao saber, j que no pelo
simples fato de existir uma cincia que desaparecer a ideologia.
2 A distino entre prticas discursivas e no discursivas leva a uma srie de
problemas, como as relaes entre ideologia terica e ideologia prtica, ideologia
terica e cincia. Lecourt conclui que o que falta Arqueologia um ponto de vista
classista, j que as ideologias prticas esto atravessadas pelas contradies de classe,
como tambm os efeitos destas pelas ideologias tericas.
Enquanto que, para Lecourt, o abandono do conceito de ruptura , na
obra de Foucault, uma aproximao ao materialismo, MENDONA (1971) considera
que esta a lacuna existente na anlise arqueolgica, apesar de ser a tendncia mostrada
pelo autor desde que: A explicitude do corte o que falta para que o projeto de
Foucault em Arqueologia do Saber atinja sua plenitude.
Discutindo a noo de corte epistemolgico na obra de Althusser,
BADIOU (1968) remete a Foucault, ao dizer que o corte epistemolgico ... a
construo regulamentada de um novo objeto cientfico, cujas conotaes problemticas
nada tm a ver com a ideologia... [anterior, assim]... no descoberto da cincia, pode-se
tentar unir as margens do corte, o lugar ideolgico no qual se indica, sob a forma de
uma resposta sem pergunta, a necessria mudana de terreno. Assim, Badiou considera
que o que separa Althusser de Foucault a convico de que ... se uma genealogia da
cincia e uma arqueologia da no cincia so possveis, em compensao no poderia
existir uma arqueologia da cincia. A cincia , precisamente, a prtica sem qualquer
subestrutura sistemtica alm dela prpria, sem solo fundamental, e isto na medida
exata em que qualquer solo constituinte o inconsciente terico da ideologia.
Diferentes autores (SARTRE, 1968; LEFEBVRE, 1968; GARAUDY,
1967) consideram a obra de Foucault como uma nova ideologia burguesa e tecnocrtica,
posio esta que pode ser exemplificada por DALLONES (1970):
La teoria de Foucault es, en efecto tecnocrtica, en dos niveles: aplica los mtodos de
la tecnocracia, y por outra parte le suministra la ideologia explicita que le faltaba.
LUZ (1971) considera que o trabalho de Althusser Lire le Capital, de
uma certa forma foi inspirado em Foucault (Naissance de la Clinique) e que os trabalhos
de Cavaills, Koyr, Canguilhem, Bachelard e, mais recentemente, Foucault, Lacan e

48
Althusser encontram-se diante de uma mesma problematizao da cincia, porm, uma
anlise mais fina pode demonstrar diferenas como a existente entre Foucault e
Althusser, discutida por Badiou.
Ao analisar o trabalho de Foucault sobre as tcnicas de interpretao de
Marx, Nietzsche e Freud, Aurlio Luz acaba por se perguntar, ... se afinal as anlises
de Foucault no constituem apenas material, como j dissemos, para a cincia dos
discursos ideolgicos, j que esto como que falseadas, ao nvel de uma resposta dada
da articulao das estruturas discursivas. Resposta esta que em Foucault no tem ainda a
questo produzida em seu conceito.
Dentro da mesma linha, ou seja, no sentido de se remeter a anlise
althusseriana sobre a arqueologia de Foucault, ESCOBAR (1971) sente a falta da obra
devido ao ... peso da ausncia de uma cincia da histria e de uma cincia de uma das
suas regies: a cincia dos discursos ideolgicos.
4. QUADRO TERICO
Os conceitos utilizados sero os definidos por Foucault na Arqueologia
do Saber e sistematizados no captulo anterior. Trataremos agora de definir nossa
aproximao e diferenciao com a proposta arqueolgica, e em princpio podemos
dizer que se trata de uma abordagem materialista da arqueologia. Lecourt afirma que, ao
se assumir essa posio, j no nos encontramos mais no terreno arqueolgico, e na
realidade nem pretendemos estar, mas sim, a partir da anlise do discurso realizada por
Foucault, articula-lo, enquanto processo, no conjunto dos outros processos existentes
em um determinado modo de produo.
Retomando os conceitos anteriores, encontramos que, na dicotomia
Lngua/ Fala (BARTHES, 1971), diante de uma performance lingstica sucede um ato
de formulao mediado por um conjunto de regras historicamente determinadas (prtica
discursiva), cujo resultado um conjunto de enunciados que se compe em um
discurso, quando pertencem a uma mesma formao discursiva. As formaes
discursivas possuem uma positividade caracterizada pelas regras de formao (formao
dos objetos, formao dos enunciados, formao dos conceitos e escolha das
estratgias) e pelos princpios de raridade, exterioridade e acmulo. O resultado final
desse processo o Saber, sobre o qual recorta-se a Cincia, mediado pela Ideologia,
sendo que as caractersticas das relaes em uma determinada poca constituem a

49
episteme.
Entendemos que o sistema arqueolgico, estabelecendo a diferena entre
o plano da prxis e o plano do discurso, possibilita a anlise do Saber atravs da
descrio de um discurso-objeto e abre caminhos para uma discusso da dicotomia
Cincia/ Ideologia, fugindo das explicaes mecanicistas, porm deixa em aberto
algumas lacunas essenciais quando se analisa sua obra de um ponto de vista
materialista.
Em relao ao problema levantado por LEFBVRE (1968), de que a
arqueologia no seria simplesmente uma negao do movimento, mas principalmente
uma negao da Histria como cincia, entendemos que se trata da negao de um tipo
de histria (histria da conscincia humana, da razo ou teleolgica), mas trata-se
tambm da afirmao de uma nova histria (das descontinuidades, da pluralidade de
historicidades e das rupturas), em que se deve, maneira desenvolvida no materialismo,
pensar o seu conceito. Na realidade, entendemos que Foucault (como tambm Althusser
e seu grupo em relao ao conceito de modo de produo) no resolveu o problema da
explicao da sucesso das epistemes, ou seja, o que determinou que se passasse do
conceito de Similitude na Renascena para o sistema de Representao na poca
Clssica. Entendemos que cada episteme contm em seu interior contradies cuja
superao leva a um novo estgio histrico, porm o estudo dessas contradies
necessita do desenvolvimento de uma teoria de produo de conhecimentos, que na
realidade somente comea a se esboar. O problema da historicidade das epistemes no
interior da arqueologia (como de uma certa forma tambm fora dela) permanece em
aberto, encontrando-se portanto em uma fase (como o prprio Foucault o admite)
puramente descritiva.
O problema fundamental que se coloca na anlise arqueolgica o das
relaes estabelecidas entre as prticas discursivas e as no-discursivas. Retomando o
conceito de prticas discursivas, vemos que se trata de um conjunto de regras
historicamente determinadas, que regulam as condies de exerccio da funo
enunciativa e, portanto, no tm o mesmo sentido que o conceito de prtica
desenvolvido na teoria materialista, em que, por prtica (em geral) entendemos todo
processo de transformao de uma determinada matria prima dada em um produto
determinado, transformao efetuada por um determinado trabalho humano utilizando
meios (de produo) determinados (ALTHUSSER, 1967).
Portanto, as relaes discursivas e no-discursivas, no sentido de

50
Foucault, devero estabelecer-se entre um conjunto de regras e, portanto, teramos que
procurar o conjunto de regras historicamente determinadas que regeriam a funo
produtiva ou so relaes que se estabelecem entre os fatos de discurso e os fatos
sociais? Seria uma relao entre os acontecimentos discursivos e os acontecimentos
sociais que levaria, perguntamos, a tambm estabelecer um projeto arqueolgico para o
social e, portanto, tom-lo como um social-objeto para a descrio, seria necessrio
imobilizar o social como monumento? No horizonte dessas relaes, realmente o que se
pergunta a cada instante quem dar conta das prticas no-discursivas?
Para responder a essas perguntas, que passam a ser fundamentais para o
nosso trabalho, devemos analisar, mesmo que sumariamente, a anlise desenvolvida por
FOUCAULT (1969) na Palavras e as Coisas, quanto ao triedro do saber, quando o autor
discute as cincias humanas. Segundo Foucault, a episteme moderna caracteriza-se por
um espao tridimensional em que, em uma das dimenses estariam as cincias fsicas e
matemticas, em outra dimenso estariam as cincias da linguagem, da vida e da
produo e distribuio de riquezas, sendo que na terceira dimenso estaria a reflexo
filosfica. As cincias humanas no esto contidas dentro desse triedro epistemolgico,
mas tambm com ele h uma relao de representao.
As cincias humanas, tomando o homem como objeto, tomam-no como:
1. ese ser vivo que, desde el interior de la vida a la cual
pertence por completo y por la cual esta atravesado todo su ser,
constituye representaciones gracias a ls cuales vive a partir de
ls cuales posee esta estraa capacidad de poder representarse
precisamente la vida.
2. ese ser que, desde o interior de ls formas de produccin que
dirigen toda su existncia, forma la representacin de esas
necessidades, de la sociedad por la cual, e contra la cual ls
satisface em tal medida que, a partir de all, puede finalmente
darse la representacin de la economia misma.
3. ese ser que, desde el interior de lenguaje por el que est
rodeado, se representa, al hablar, el sentido de ls palabras o de
ls proposiciones que enuncia y se da, por ltimo, la
representacin de lenguaje mismo.
Assim, as cincias humanas tomam o homem como objeto que produz

51
representaes sobre uma das dimenses do triedro epistemolgico moderno (a
economia, a lingustica e a biologia), constituindo-se, pois, em cincias da duplicao,
em uma posio hipoepistemolgica e, mais precisamente, isto as define como nocincias, como um saber.
Cada uma das chamadas cincias humanas, segundo sua localizao no
espao epistemolgico, estabelece uma relao com uma das cincias do triedro e de l
retira suas categorias fundamentais. Assim, a psicologia, sob o domnio de projeo da
biologia, assume as categorias norma e funo, a sociologia, sob a projeo da
economia, as categorias de conflito e regra, as anlises de literatura e de mitos, sob o
domnio da lingustica, tendo como categorias significao e sistema. Essas categorias,
se bem que predominantes em uma dessas disciplinas, se interpenetram.
A Histria a grande dimenso da episteme moderna, j que se
descobriu em princpios do sculo XIX que a natureza, a produo e a linguagem
possuem, cada uma, uma historicidade prpria e, medida que o homem converteu-se
em histrico, a Histria determinou que nenhum dos contedos das cincias humanas
pode permanecer estvel e escapar ao movimento da histria.
Portanto, a resposta de Foucault pergunta da dimenso no-discursiva,
seria dada, ao nvel dos acontecimentos ligados vida, produo e linguagem, pelas
cincias respectivas, e, ao nvel das representaes, pelas no-cincias humanas, sendo a
histria representada na prpria historicidade da dimenso e na finitude do homem
como ser histrico, relativando as no-cincias.
O materialismo histrico, postulando-se como a cincia da histria,
assume que as estruturas de historicidade de uma totalidade social so os diferentes
modos de produo e que, portanto, uma anlise histrica de uma totalidade social o
estudo das sucesses descontnuas dos diferentes modos de produo.
A Histria como cincia pode ser entendida como a narrativa que
procura reconstituir o passado com veracidade. Assim sendo, o trabalho de investigao
se resumiria na procura de fontes de informaes que nos permitissem a reconstruo
descritiva deste passado preenchendo os vazios factuais, contestando e reafirmando
acontecimentos, procurando simultaneidades temporais e sucesses.
A partir de Hegel, a noo de histria comea a tomar outros caminhos,
considerando que ela deve simplesmente compreender o que , o que foi,
acontecimentos e aes (sendo), tanto mais verdadeira quanto mais se atenha aos dados
e fatos (HEGEL, 1969), portanto, colocando a idia de que o problema histrico a

52
procura da aderncia entre os conhecimentos dos fatos e dados e eles mesmos.
Porm, na viso hegeliana da Histria, ao colocar que a Razo o
soberano do mundo e aceitar que esta a nica hiptese da filosofia da histria, Hegel
afasta-se de um empiricismo que a afirmao acima poderia nos levar a julgar. Hegel
coloca dois momentos na anlise histrica:
1 Inicialmente, o entendimento das leis histricas somente pode ser obtido a
partir dos fatos, porm;
2 Este entendimento depende da mediao de categorias que organizam fatos,
ou seja, que os fatos por si no dizem nada, mas s respondem a perguntas tericas
apropriadas, e que o reconhecimento das propriedades das categorias fornecido pela
filosofia.
Hegel estabelece, portanto, uma relao entre a descrio e a teoria,
sendo que o estatuto da verdade seria dado pela Filosofia, comeando, pois, a definir
uma slida relao entre uma dada cincia e a filosofia que lhe sedimenta as categorias
fundamentais.
A partir da hiptese fundamental, vamos encontrar o sujeito da histria
de Hegel como sendo o Esprito, decorrente que a histria do sujeito pensante
necessariamente a histria universal, j que pertence ao reino do Esprito. Como a
essncia a liberdade, a histria do mundo nada mais do que o progresso da
conscincia humana em direo liberdade.
Hegel definia o tempo como conceito em sua existncia imediata e
emprica, tendo como caractersticas fundamentais a continuidade homognea e a
contemporaneidade:
1 a continuidade homognea: que corresponderia a uma imagem de um rio
fluindo constantemente atravs de uma srie de paisagens, em que cada paisagem seria
uma etapa histrica. O trabalho de historiador seria periodizar esse fluir de tal forma que
cada perodo correspondesse ao prprio desenvolvimento do Esprito.
2 contemporaneidade: partindo da idia de totalidade social, em que todos seu
elementos estariam representados sincronicamente, a periodizao consegue, em um
dado corte, captar todos os elementos desta totalidade social.
A Histria Hegeliana, a partir das idias anteriores, define-se como um
processo teleolgico em que o sujeito a prpria teleologia desse processo (A Idia) e
que Althusser seria um processo sem sujeito:

53
Teleolgico no es una determinacion que se agrega desde
fuera al processo de alienacion sin sujeito. La teologia del
processo de alienacion est inserita con todas sus letras en su
definicin: en el concepto de alienacin - que es la teologia
misma en el processo (ALTHUSSER, 1971).
Marx, segundo suas prprias palavras, procedeu a uma inverso de
Hegel, colocando suas concepes sobre seus prprios ps, j que estavam de cabea
para baixo. Partindo da idia de totalidade social, o autor constri o conceito de modo
de produo, em que as caractersticas da produo de bens materiais de uma dada
sociedade passam a ser os elementos fundamentais na definio dessa totalidade:
modo de produo: uma estrutura global dinmica, composta por trs estruturas
regionais: econmica, ideolgica e jurdico-poltico. Cada uma dessas estruturas possui
uma existncia relativamente autnoma e suas prprias leis de funcionamento e
desenvolvimento, estando porm, determinadas, em ltima instncia, pelo econmico.
O conceito de modo de produo implica na existncia de uma
pluralidade de tempos, ou seja, em historicidades diferentes em sua relatividade para
cada instncia. Da mesma forma como cita Harnecker discutindo as diferenas entre o
tempo dos relgios, definido pela sucesso de horas, dias, etc., o tempo de uma
biografia, marcado pela sucesso de acontecimentos relevantes para o indivduo,
portanto conscientes, e o tempo do desenvolvimento do inconsciente desenvolvido por
Freud, em que cada tempo construdo conceptualmente (fase oral, anal, uretral e
edpica).
Segundo Althusser, utilizando uma metfora espacial (muito a gosto de
Foucault), a histria das cincias faz-se pela abertura de grandes continentes, assim
teramos:
1- O continente-matemtica aberto pelos gregos, com o qual deu-se o
nascimento da Filosofia.
2- O continente-fsica aberto por Galileo, em que se deu uma profunda
transformao da filosofia com Descartes.
3- O continente-histria aberto por Marx, em que se deu uma revoluo na
Filosofia anunciada pela XI Tese sobre Feurbach.
A abertura deste ltimo, fazendo-se sobre uma relao de Marx com

54
Hegel, fez com que a grande contribuio da Histria hegeliana fosse a de um processo
sem sujeito. Portanto, o materialismo-histrico assume, de incio, uma postura antiantropolgica, pluralista, ou seja, prope a existncia de um conjunto de historicidades,
assume a descontinuidade como uma das categorias da anlise histrica, define uma
relao entre uma cincia da histria (o materialismo-histrico) e uma filosofia (o
materialismo-dialtico) que a fundamenta, estabelece uma relao entre a teoria e
descrio de uma totalidade (modo de produo e formao social).
Podemos, agora, estabelecer nossa primeira diferena em relao
arqueologia de Foucault:
1- O triedro do conhecimento moderno comporta uma cincia da histria,
enquanto estudo da sucesso descontnua dos modos de produo.
2- As relaes entre os acontecimentos discursivos e no-discursivos no
acontecem em um espao vazio de identificaes conceituais, ou em espaos
preenchidos pelo no-dito, mas sim, os acontecimentos discursivos sucedem
no interior de um modo de produo e articulam-se com todas as suas
instncias e, em especial, com o nvel ideolgico. A descrio e anlise dos
acontecimentos no discursivos devem ser sustentadas pelas anlises das
vrias instncias de um modo de produo e, portanto, serem balizados pelas
teorias regionais do materialismo histrico, da mesma forma que a descrio
dos discursos-objetos analisada a partir da Arqueologia do Saber.
O segundo problema que se coloca, gira ainda em torno do conceito de
prtica discursiva desenvolvida por Foucault que, como vimos, representa um conjunto
de regras que controlam a funo enunciativa. O problema torna-se, portanto, uma
ausncia, ou seja a ausncia determinada pela transformao do conceito de prtica.
Prtica, dentro do materialismo histrico, tem implcita a idia de uma
transformao de um dado objeto em um outro, para cuja transformao foi gasto um
trabalho humano. Temos, portanto, duas idias fundamentais no conceito de prtica, a
idia de processo e a noo de trabalho.
O materialismo histrico, ao tomar o conceito de processo como uma das
suas categorias fundamentais, determinou tambm, segundo Althusser, que somente sob
relaes existe um processo, de tal maneira que assumir a idia de processo tambm
assumir a idia de relaes.
As relaes dentro de um processo colocam o agente frente natureza e

55
aos seus semelhantes. No se trata aqui de um retorno ao antropologismo, mas sim, de
colocar um sujeito social determinado pelo conjunto de relaes em que colocado e na
atividade que o constituiu como homem, ou seja, o trabalho.
O estudo histrico desse processo deve levar em conta duas perguntas
bsicas, o que se faz e como se faz e, dependendo do campo em que se situa a anlise,
um desses dois componentes ser preponderante. Assim, quando analisamos a produo
econmica, torna-se mais importante a anlise de como se faz (as relaes tcnicas e
sociais) do que a anlise do que se faz (as mercadorias). No campo discursivo, sem
dvida, mais importante a anlise do que se faz, ou seja, a anlise do prprio discurso
e podemos dizer que neste espao que se situa a arqueologia de Foucault. Porm, ao se
privilegiar o que se faz, o conceito que subtrado da anlise o de trabalho.
O que encontramos diante dessa ausncia-processo, relaes, trabalho,
a impossibilidade de caracterizar o sujeito que enuncia diante de seu papel na diviso
social do trabalho e, portanto, na estrutura social, como suporte de sua ideologia de
classe. Portanto, na anlise de Foucault, nas relaes discursivas e no-discursivas, o
sujeito se bem que possa ser caracterizado fora do discurso, colocado como funo de
uma formao discursiva.
O que a anlise esquece que aqueles que enunciam j esto
previamente determinados pela estrutura social no papel que denominamos o
intelectual, que, segundo GRAMSCI (1968), seria o funcionrio da super-estrutura
responsvel pela organicidade de um determinado modo de produo, e que, no mundo
moderno, a escola representa o organismo predominante para a constituio desse grupo
social.
Podemos agora definir o segundo distanciamento em relao a Foucault.
Retomando a anlise de como se faz o discurso, coloca-se em jogo um novo conjunto
de conceitos que se dirigem para a articulao do intelectual (aquele que enuncia) e que,
atravs da diviso social do trabalho, ocupam um lugar e uma funo na estrutura social
e so portadores de uma determinada ideologia, sendo que o enunciado que produziram,
pertencente a uma dada formao discursiva, mantm com o modo de produo no qual
esto emergidos uma relao de organicidade ou no.
Passaremos a especificar os conceitos utilizados:
1- Entenderemos por intelectual, para efeito de nossas anlises, como sendo
aquele que, atravs de um ato de formulao, produz enunciados articulados em um

56
discurso; que este ato de formulao seja um dos pontos determinantes de seu trabalho,
ou seja, que a formulao esteja contida como um dos elementos fundamentais, no
conjunto de suas relaes tcnicas e sociais.
Com este conceito, temos a plena conscincia de no estarmos
trabalhando com o conjunto de sujeitos que compem o grupo de intelectuais, mas sim
com o sub-conjunto daqueles que discursam, e tambm que estamos aceitando a marca
do autor como um ndice de intelectualidade.
Ao aceitarmos como intelectual aquele que, no conjunto de suas
relaes, tem como papel desempenhar uma funo enunciativa, estabelecemos com
Foucault uma relao que poderamos chamar de leques invertidos, ou seja, que os
sujeitos podem ocupar, segundo suas relaes sociais e tcnicas, o papel de sujeitos para
um leque de enunciados, ou de objetos e, ao contrrio, os enunciados e os objetos
podem encontrar um leque de intelectuais que funcionem como seus sujeitos. Portanto,
o que propomos uma relao dialtica entre o intelectual e o discurso, em cima da
posio de sujeito.
2- O segundo conceito o de organicidade, desenvolvido por Gramsci, em que
aquelas atividades, em um determinado modo de produo, contribuem para a sua
reproduo. Diante deste conceito, podemos pensar em intelectuais orgnicos, cuja
funo dar homogeneidade e conscincia para um grupo social nos campos
econmico, social e poltico. Este intelectual criado de uma maneira orgnica e
conjunta por aquele grupo social, o que nos leva a poder falar de organicidade dos
discursos, quando estes so enunciados para dar uma coerncia e homogeneidade aos
projetos, anlises, propostas e etc. de um determinado grupo social.
Entendendo que o discurso no circula livremente por sobre a sociedade,
mas sim que emerge em uma dada formao social pertencente a um certo modo de
produo com o qual mantm relaes de organicidade, verificamos que estas relaes o
submetem a uma certa matriz de determinaes e sobredeterminaes como tambm a
formas especficas de trabalho do intelectual.
A pergunta fundamental como operam estas relaes, ou seja, como se
do as relaes entre as regras de enunciao e o trabalho intelectual?
Inicialmente, devemos clarear a noo de organicidade. Entendendo
discurso como um conjunto de prticas que formam sistematicamente os objetos de que
falam, a organicidade um tipo especial de relao destas prticas com um outro
conjunto de prticas no-discursivas, quando a funo do discurso exatamente dar

57
coerncia a estas prticas. Em outras palavras, a organicidade do discurso o seu
funcionamento como operador de coerncias para prticas no-discursivas de
determinadas classes ou grupos sociais.
Portanto, na dinmica das classes sociais, com seus intelectuais
orgnicos envolvidos em uma dada episteme, que se realizam as regras de formao
enunciativas. No se trata, evidentemente de re-introduzir a noo de sujeito na
positividade do discurso, mas sim de introduzir a noo de trabalho intelectual ligado
aos projetos das classes sociais.
3- Diviso social de trabalho: a repartio das diferentes reas que os indivduos
cumprem na sociedade (tarefas econmicas, ideolgicas, polticas) e que se realizam em
funo da posio que eles tm na estrutura social (HARNECKER, 1972).
4- Estrutura social: uma totalidade articulada composta por um conjunto de
relaes internas e estveis que so as que determinam a funo que cumprem os
elementos dentro desta totalidade (HARNECKER, 1972).
5- Em relao ao conceito de prtica, o retomaremos de uma formulao
materialista, e quando nos referirmos a prticas discursivas, estaremos entendendo como
o processo de formulao de um determinado discurso em que foi gasto uma certa
quantidade de trabalho humano, realizado sob determinadas relaes.
Ao conjunto de regras historicamente determinadas que regem a funo
enunciativa, denominada prtica discursiva por Foucault, passaremos a chamar regras
da prtica discursiva.
6- Denominaremos relaes discursivas ao conjunto das relaes estabelecidas
pelo sujeito que enuncia, como decorrncia direta das caractersticas de seu trabalho na
prtica discursiva.
Torna-se ainda necessrio definir as especificaes possveis do conceito
de prtica (ALTHUSSER, 1967; HERBERT, 1971):
Prtica (em sentido geral): todo processo de transformao de uma matria
prima dada em um produto determinado, transformao efetuada por um determinado
trabalho humano, utilizando meios determinados de produo.
Prtica tcnica: transformao de matrias primas extradas da natureza ou
produzidas por uma tcnica prvia em produtos tcnicos, por meio de determinados
instrumentos de produo.
Prtica poltica: transformao de relaes sociais produzidas por meios de
instrumentos polticos.

58
Prtica ideolgica: transformao de uma conscincia dada em uma nova
conscincia, produzida por meio de uma reflexo da conscincia sobre si mesma.
Prtica terica: transformao de um produto ideolgico em conhecimento
terico por meio de um trabalho conceitual determinado.
Ruptura epistemolgica: a desconexo que o trabalho terico constitui sobre a
ideologia.
Prtica social: o complexo conjunto das prticas em indeterminao dentro de
um todo social dado.
Prtica emprica: o que Althusser chama a vida concreta dos homens, quer
dizer, a relao entre a prtica tcnica e a prtica poltica em uma sociedade dada, ou
seja as formas de existncia histrica da individualidade.
HERBERT (1971) discutindo as relaes entre as diversas prticas,
considera que La tcnica possue una estructura teleolgica externa: viene a satisfacer
una necessidad, a salvar una falta, una demanda que se define al margem de la tecnica
misma de tal forma que h uma correspondncia na determinao, existe uma demanda
social que exige uma resposta tcnica e esta, por sua vez, atravs de um leque possvel
de respostas, determina novas demandas sociais.
No interior desta dupla determinao, a ideologia aparece como um subproduto da prtica tcnica, e a prtica poltica teria por funo transformar as relaes
sociais, reformulando a demanda social.
7- Temos nos referido constantemente ao conceito de ideologia, sem deix-lo
claro. O prprio Foucault utiliza esse conceito para discutir as relaes entre cincia e
saber, sem tambm explicitar como est entendendo o seu significado. Como, de uma
certa forma, o conceito de ideologia estar permeando todo nosso trabalho
procuraremos explicit-lo.
Empregando uma metfora arquitetnica, o materialismo histrico
representa os elementos pertencentes a um modo de produo, como constitudos por
uma base que seria a infra-estrutura representada pelo processo de produo econmica
e uma superestrutura que se rege sobre a anterior, constituda pelas instncias jurdica,
poltica e ideolgica. A infra-estrutura determina, em ltima instncia, a supra-estrutura
que, no entanto, possui uma autonomia relativa, e esta determina a reproduo da infraestrutura. Dentro deste quadro, a ideologia, se bem que tenha seu ponto original na
supra-estrutura, atuaria como um cimento, dando coeso a todo o edifcio social.
O conceito de ideologia foi inicialmente criado por Destutt de Tracy

59
como uma tentativa de criar uma nova cincia que estudasse as idias (no sentido geral
de fatos de conscincia), suas origens, suas leis e suas relaes com os signos. Este
conceito passou a caracterizar um grupo de filsofos no fim do sculo XVIII e
princpios do sculo XIX (de Tracy, Volney, Cabanis) que continuaram a tradio do
sensualismo de Condullac.
Marx, algum tempo depois, retoma este conceito com um novo sentido
em que abandonada a idia de uma cincia especfica que tenha como objeto o estudo
gentico das idias para passar a significar o sistema de idias, de representaes que
dominam o esprito de um homem ou de um grupo social.
Segundo ALTHUSSER (1973), teramos dois instantes do conceito de
ideologia na obra de Marx: o primeiro, representado pela Ideologia Alem, logo em
seguida aos Manuscritos de 44, que conteria uma teoria explcita da ideologia, mas que
ainda no representaria uma obra marxista no sentido cientfico do termo; e o segundo
momento, em trechos esparsos do Capital, que contm elementos que trabalhados
poderiam se constituir em uma teoria da ideologia.
NAESS (1964), estudando a histria do termo ideologia, encontra pelo
menos dois grandes conjuntos do sentido em que foi utilizado o termo, desde Destutt de
Tracy at Marx, passando por Napoleo Bonaparte, assim teramos: partindo da
distino entre eulogismo (termos com significado cognitivo preciso, tendo ou no
carga afetiva) e dislogismos (termos sem significado cognitivo preciso que designam,
em todo caso, atitudes frente a um objeto):
1- a utilizao por Destutt seria do tipo eulgico, tentando caracterizar as idias
como um objeto possvel de um estudo cientfico.
2- Napoleo, em sua polmica com os idelogos, teria usado no sentido
dislgico.
Segundo Naess, o termo possui em Marx uma pluralidade de sentidos,
passando por uma noo neutral em que se representaria um conjunto de idias,
especialmente morais ou filosficas (eulgico), para um sentido de representarem idias
erradas em relao ao saber positivo da realidade (dislgico). Assim, conclui Naess: El
trmino ideologia parece ser una substantivacin del trmino idea de Destutt. An
encontramos en el una parte de la connotacin de idea. Pero la substativacin sigue
una direcin particular. Mientras Destutt se inclinaba a entender por ideologia la massa
general de las ideas humanas y la ciencia general de las ideas, Marx tendia a connotar
mediante esta palabra una determinada clase de opiniones descriptivas o normativas

60
sobre ciertos asuntos que podan ser morales, teclogicos, metafisicos t politicos. Y
mientras Destutt parte de un concepto neutral de idea, Marx arranca de uno que
probablemente contiene una valoracin negativa.
A indeterminao do conceito fez com que o mesmo tenha sido utilizado
de diferentes maneiras por um grupo de autores como Gurvitch, Manheim, Sorel,
Horney e outros. Porm, so os trabalhos desenvolvidos pelo grupo de Althusser que
iniciam a tentativa de se estabelecer uma Teoria da Ideologia.
Em seus primeiros trabalhos, ALTHUSSER (1971) considera que o nvel
ideolgico constitudo por dois sistemas:
1-

sistemas

de

idias-representaes sociais: formado pelas diversas

representaes de mundo e do papel do homem dentro dele. Estas representaes teriam


uma funo de adaptar o homem realidade, contendo simultaneamente elementos
imaginrios e conhecimentos, de tal maneira que os homens vivem suas relaes com o
mundo atravs da ideologia.
COELHO (1968), em uma brilhante introduo uma antologia de
textos estruturalistas, assim coloca o problema:
Ao longo de vinte e quatro horas, cada um de ns participa
em diversos tipos de atividade, que, por vezes, quase nada tm
em comum. Estes diferentes nveis (econmico, esttico,
poltico, cientfico, etc.), em que a atividade do homem se
processa, tm a sua autonomia prpria, as suas leis
fundamentais, a sua temporalidade especfica. Mas se cada um
de ns participa nessa multiplicidade de nveis, e se o mesmo
projeto de vida quotidianamente os atravessa, torna-se fcil
que eu acabe por me representar a mim prprio como o centro
desses nveis que se organizariam em torno da minha atividade
criadora. Essa representao uma iluso, mas ela que se
impes na urgncia dos dias.
MILLER (1968) pensa essa representao como uma continuidade entre
o ver e o dizer, realizada sobre uma inverso das determinaes estruturais ao nvel
da conscincia individual, de tal maneira que a inverso como percepo iluso,
como discurso ideologia.
2- sistema de atitudes comportamentos constitudo pelo conjunto de hbitos,

61
atitudes, costumes e tendncias de reao especfica, este sistema seria mais resistente
mudana que o anterior, podendo manter com o sistema anterior uma relao que vai
desde a identidade total ou parcial at a contradio.
RANCIRE (1971), criticando a teoria de Althusser, pergunta-se se no
estaria existindo uma coexistncia entre duas conceptualidades heterogneas, de um
lado o materialismo histrico e de outro uma sociologia tipo comteana ou durkheiniana,
articulao esta baseada em dupla subverso:
1- a ideologia comea a ser definida no no terreno do marxismo mas no de uma
sociologia geral; a teoria marxista vem em seguida opor-se a esta teoria sociolgica da
ideologia como teoria de uma sobredeterminao prpria s sociedades de classes; os
conceitos que viro a definir a funo da ideologia numa sociedade de classe
dependero dos conceitos dessa sociologia geral.
2- Mas o nvel desta sociologia geral reinvindica-se a si prprio como nvel da
sociologia marxista, sem que no entanto esta tenha algo a dizer sobre ela.
Assumindo uma concepo de ideologia como uma certa representao
que os homens fazem do mundo e das relaes que mantm com ele, Althusser explicita
um conjunto de caractersticas que fazem parte do conceito, no sem antes colocar que
s possvel entend-lo atravs de sua estrutura, ou seja, atravs do modo de dispor e
de combinar-se dos elementos que o conceito abarca. Neste sentido, o autor retoma o
sentido eulgico do termo, podendo constituir-se como um objeto para o estudo
cientfico. As caractersticas do conceito so as seguintes, segundo ALTHUSSER
(1971):
1- a Ideologia comporta um conjunto de regies relativamente autnomas, como
a ideologia religiosa, ideologia poltica, ideologia moral, esttica, filosfica, etc., sendo
que, de acordo com perodos histricos, para determinados modos de produo e para
certas formaes sociais, uma dessas regies dominante sobre as demais.
2- Para cada uma dessas regies a ideologia existe sob uma forma mais ou
menos difusa, mais ou menos irreflexiva (ideologia prtica) ou sob a forma de mais ou
menos consciente, reflexiva e sistematizada (ideologia terica).
3- A Ideologia em uma sociedade de classes necessariamente a falsa
representao do real, constituindo, portanto, em fornecer a viso mistificada do sistema
social para manter os indivduos em um lugar de classe dentro do sistema de produo.
A ideologia seria, portanto, uma aluso ao real fornecida em termos de iluso.
4- A Ideologia teria como funo social bsica, dar a representao que a

62
posio dos indivduos dentro de uma sociedade de classes um fato natural.
5- Para uma sociedade de classes, as idias dominantes so as idias da classe
dominante, e que dentro da ideologia geral ns temos tendncias ideolgicas, que so as
representaes das diferentes classes sociais.
Em trabalhos posteriores, ALTHUSSER (1973) retoma o tema,
propondo alguns elementos que poderiam constituir-se em um princpio da Teoria da
Ideologia. Assim, o autor assume que falar de ideologias referir-se ao nvel das
formaes sociais, sua historicidade e sua determinao que externa a ela mesma.
Portanto, quando se fala em nvel geral, no existe teoria das ideologias, mas sim uma
teoria da ideologia que, da mesma forma que o inconsciente freudiano, omni-histrico,
ou seja, eterna.
A partir desta identificao do conceito de ideologia com o conceito de
inconsciente, Althusser prope duas teses:
1- A ideologia representa o rapport imaginrio dos indivduos s suas condies
reais de existncia.
2- A ideologia tem uma existncia material, ou seja, xe considrer qu un
sujet (tel individu), que lexistence de ides de sa croyance est materielle, en ce que ses
ides sont ses actes materiels aux-mmes definis par lpparreil idologique matriel
dont relvent les ides de ce sujet.
Dessas duas proposies o autor retira duas concluses centrais:
1) No h prtica seno para e sob uma ideologia.
2) No h ideologia seno pelo sujeito e para os sujeitos.
Poderamos, pois, tentar conceituar ideologia dentro do quadro
althusseriano

como

uma

estrutura

que

percorre

eixo

desconhecimento-

reconhecimento, em termos gerais a-histrico, mas que se realiza ao nvel de uma


formao social em vrias regies (sendo que uma delas dominante sobre as demais),
determinando as prticas e existindo pelo sujeito e para os sujeitos na funo social de
promover uma aluso-iluso ao real.
A cincia, percorrendo o eixo desconhecimento-conhecimento, portanto
em Althusser encontra-se como um dos termos de uma oposio, em que o segundo a
ideologia, de tal forma que uma das funes do cientista , atravs de uma prtica
terica, instaurar uma ruptura epistemolgica que constitua a cincia e denuncie seu
passado como ideolgico. Assim, cada nova cincia constitui um discurso que

63
estabelece as condies de sua cientificidade, ou seja, realiza uma ruptura
epistemolgica (ruptura galileana) de tal forma que o conhecimento produzido por
uma pluralidade de cincias com as quais a filosofia mantm uma relao de objeto.
Distinguindo o objeto do conhecimento do objeto real, para conhecer-se
o que uma cincia, deve-se conhecer como a mesma constituda, produzida atravs
de uma prtica especfica (Prtica Terica) que distingue-se de todas as demais prticas.
Denominando o objeto do conhecimento de uma dada cincia de
Generalidade I e o corpo de conceitos, a unidade contraditria de sua teoria em um dado
momento histrico de Generalidade II, e denominando de Generalidade III os novos
conceitos ou teorias produzidos, a Prtica Terica seria a produo de GIII pelo trabalho
de GII sobre GI (ALTHUSSER, 1967).
Tentaremos, agora, situar-nos em relao teoria da(s) ideologia(s) e
explicitarmos de como a mesma ser utilizada no decorrer do nosso trabalho e quais
algumas das hipteses que permearo o mesmo em relao ao par Cincia/Ideologia.
Entendendo ideologia como uma representao que dada aos homens
para funcionar como uma mediao entre eles e o mundo, e que esta mediao acha-se
ancorada nas aparncias dos fatos, assumimos que em uma sociedade de classes, esta
representao predominantemente invertida de forma tal que funciona como uma
iluso diante da verdadeira essncia dos fenmenos.
Com isto queremos dizer que a ideologia no um pensamento
construdo pelo prprio sujeito concreto, mas muito mais uma forma de pensar, ou
seja, uma forma (ou um modo) de apreender o real em sua aparncia aliada a um
conjunto de formulaes pr-constitudas, que utilizado para a explicao do real
(reconhecimento). Com o termo dominantemente invertido, queremos dizer que no
necessariamente todo o discurso ideolgico composto de iluses sobre o real, mas que
pode conter elementos que se refiram essncia do real.
A partir destas consideraes preliminares, passamos a expor algumas
teses sobre este conceito:
1- a ruptura epistemolgica no promove um corte definitivo com a ideologia,
mas sim instaura uma nova relao do discurso cientfico e da prtica da cincia com a
ideologia.
2- Sendo a determinao da ideologia feita, em ltima instncia pela estrutura da
produo de uma formao social, a instaurao de uma nova forma de produzir
conhecimentos no promove por si s uma mudana no sistema de representao

64
instaurado por aquela estrutura. Os conhecimentos, GIII no dizer de Althusser, s
modificam as representaes quando produzem modificaes ao nvel das relaes
sociais ou quando promovem a formao de uma nova forma de apreender o real nas
relaes concretas dos homens.
3- A materialidade da ideologia, atravs das instituies, dos aparelhos
ideolgicos, obedecem a leis que no so as mesmas envolvidas na produo de um
conhecimento cientfico e, at de certa forma, aquelas determinam a forma de produzir
conhecimentos no espao da escolha dos possveis objetos a serem estudados, no
financiamento das investigaes, na divulgao de conhecimentos e na reproduo da
cidade cientfica, no dizer de Bachelard.
4- No interior do discurso cientfico, o trabalho de delimitao ideolgica s
pode ocorrer em sub-conjuntos do universo dos discursos, na hiptese em que estes
mesmos discursos tenham uma funo social na reproduo do sistema. Assim, como
coloca Gramsci, as classes dominantes formam os intelectuais que precisam e, portanto,
produzem seus discursos orgnicos.
5- A oposio Cincia/Ideologia, representando a oposio dos eixos
desconhecimento-conhecimento/desconhecimento-reconhecimento, parte, na realidade,
de uma falsa oposio ou, em outros termos, em uma oposio mal colocada.
A verdadeira oposio est situada entre as condies reais de existncia
e as representaes dessas condies reais enquanto aluso-iluso da realidade. As
representaes dessas condies reais no so dadas de imediato, mas sim mediadas por
um modo de representar o real e de reconhecer no representado este real, tratando-se da
construo mediada e inconsciente de uma aparncia social. A soluo desta
contradio no requer em princpio um elemento externo, mas na constituio da
representao de uma nova aparncia (enquanto projeto de uma classe social) que se
torna possvel a modificao das representaes invertidas e, portanto, as pr-condies
para a mudana das condies reais de existncia.
Algumas das cincias, aquelas que situam seu espao no campo das
contradies, permitem o desenvolvimento de um instrumental conceitual que,
funcionando como mediador na constituio de novas representaes, possibilita (ou
catalisa) a resoluo das contradies fundamentais.
Em outras palavras, queremos dizer que a ruptura epistemolgica, de
uma maneira geral, somente rege a articulao do discurso cientfico com a ideologia,
mas que a constituio de cincias que realizem uma delimitao ideolgica quando o

65
campo dessas cincias recortado pelas contradies entre as representaes das
condies reais de existncia e as prprias condies de existncia, possibilita a
construo de uma nova aparncia do real que mediada por um campo conceitual,
constituindo-se em novas representaes.
Neste sentido, a prtica poltica visa muito mais que promover a
apreenso da essncia da estrutura social, promover uma transmutao da aparncia em
uma nova representao da sociedade de classes, aparncia esta construda por uma
mediao conceitual classista.
Neste ponto, voltamos a nos encontrar com Foucault, quando o trabalho
desloca-se para estudar a ideologia, funcionando em um recorte da cincia sobre os
elementos do saber. Trata-se de considerar como o faz CASTELLS (1971), No hay,
historicamente ningn producto puramente terico, sino que siempre as encuentram
formaciones ideolgico-tericas, de dominante ideolgica e terica.
Trata-se de considerar, como RANCIRE (1971), que a relao entre
cincia e ideologia no rutura, mas de articulao. A ideologia dominante no outro
tenebroso da pura claridade da cincia: o espao em que se inscrevem os
conhecimentos cientficos e onde estes so articulados, enquanto elementos do saber de
uma formao social. dentro das normas da ideologia dominante que um elemento
cientfico se torna objeto do saber.
Em sntese, podemos dizer que partimos da definio althusseriana de
ideologia e na discusso Cincia/Ideologia retomamos o conceito e o recolocamos
diante de uma nova contradio, o que nos possibilitou discutir as caractersticas da
aparncia do real e a possibilidade da constituio de uma nova aparncia que fosse a
mediao de um instrumental cientfico sobre a construo de representaes do real e o
prprio real, representao esta que contivesse explcitas as contradies. Dessa forma,
situamos os complexos ideolgicos/tericos em relao s condies reais de existncia.
No decorrer deste caminho, tentamos estabelecer os limites do conceito de ruptura
epistemolgica diante do prprio conceito de ideologia.

66

CAPTULO III
A EMERGNCIA DA MEDICINA PREVENTIVA
A Medicina Preventiva como formao discursiva emerge em um campo
formado por trs vertentes, a primeira a Higiene, que faz o seu aparecimento no sculo
passado, intimamente ligada com o desenvolvimento do capitalismo e com a ideologia
liberal; a segunda a discusso dos custos da ateno mdica, nas dcadas de 30 e 40 nos
Estados Unidos, j sob uma nova diviso de poder internacional e na prpria dinmica
da Grande Depresso, que vai configurar o aparecimento do Estado interventor
(POULANTZAS, 1969); e a terceira o aparecimento de uma redefinio das
responsabilidades mdicas surgida no interior da educao mdica.
Nossa preocupao neste captulo compreender como a Medicina
Preventiva situa-se em relao a estas trs vertentes, ou seja, como se d a substituio
da Higiene, e as respostas ao custo da Ateno Mdica, atravs de um discurso que
instaura uma atitude, que essencialmente normativa e que, rompendo com as barreiras
geogrficas da sua origem, ganha uma dimenso continental.
Para isso, estudaremos a especificidade do discurso da Higiene em sua
articulao com a ideologia liberal, as condies do aparecimento da crtica medicina
liberal nas dcadas de 30 e 40 nos Estados Unidos e, finalmente a redefinio dos
contornos do profissional mdico que responderia a estas crticas.

67
1. HIGIENE
SIGERIST (1974) considera que para cada poca histrica possvel
relacionar o conceito de Higiene com o contexto cultural e filosfico, j que o primeiro
est determinado pela Weltanschaung da poca. O autor exemplifica estas relaes
com diferentes civilizaes, como a grega, romana, judaica, etc., porm, para a nossa
anlise importante situar dois perodos.
Durante o absolutismo (HOBBES, 1974) o cuidado dos cidados era uma
responsabilidade do Estado, o soberano ordenava o que devia ser feito, da mesma
maneira que controlava as relaes comerciais, dando aos comerciantes as garantias e a
estabilidade necessrias para os seus negcios. Durante este perodo, tanto na Inglaterra
como no continente, quando os governos procuram formas de aumentar a sua riqueza e
o poder nacional, que comeam a surgir algumas proposies sobre a Medicina e a
Higiene.
Na Inglaterra, Pety (ROSEN, 1963) propunha um primeiro modelo de
planejamento de sade, constando de estudos de morbidade e mortalidade, que
definissem as necessidades de atendimento mdico. J. Beller, um mercador, colocava,
como soluo, para o desperdcio de recursos humanos causados pelas doenas, a
criao de um instituto com hospitais que atendessem s populaes mais pobres.
Porm, o trabalho fundamental que caracteriza esta poca o de Johann Peter Franck
sobre Poltica Mdica que representava um sistema completo de normas a serem
seguidas. Neste perodo, no dizer de Sigerist, faz-se uma higiene desde arriba.
Em oposio s idias absolutistas, aparece o Contrato Social de Jean
Jacques ROUSSEAU (1973), que considerava serem os homens bons em sua essncia,
quando viviam em um estado natural, e que o fundamental da natureza humana a
liberdade. Assim, a relao com o Estado uma relao de alienao vontade geral,
que a do bem comum, sendo o Estado o depositrio desta alienao.
Os homens seriam doentes por ignorncia, surgindo a educao
ocupando um papel central na obra deste pensador, como uma das formas de exercer e
desenvolver o exerccio da liberdade. Surge no dizer de Sigerist uma higiene desde
abajo, que pretende ensinar ao povo as medidas higinicas, atravs de inmeras
publicaes.
O desenvolvimento das idias de Rousseau, culminaram na Revoluo
Francesa, onde se desenvolve, intensas atividades sanitrias e o florescimento de

68
concepes polticas da Medicina e da Higiene, como por exemplo a de Lanthenas, e o
controle da ateno mdica por parte da populao. Na Inglaterra, tomam-se medidas
que so simultaneamente concesses e formas de controle da classe trabalhadora. Na
Alemanha, o conceito de Medicina Social um conceito poltico que fez com que vrios
dos seus defensores lutassem pessoalmente nas barricadas de 1848 pela liberdade e pelo
socialismo, como Newman e Virchow, tendo as associaes camponesas lutando pela
assistncia mdica e fornecimento gratuito de medicamentos (ENGELS, 1960).
O que queremos especificar que a higiene caracteriza-se, no sculo
passado, por uma ligao com as ideologias liberais que afirmavam as
responsabilidades individuais perante a sade e como um conceito poltico nos
movimentos socialistas da poca. Porm la coincidencia final entre la ideologia del
liberalismo burgues con su victoria sobre el cerrado mundo aristocrtico y sobre el
empuje proletrio socializante, y la igualmente liberal y individualista que empregna la
teoria y prtica de la medicina, convertir a los mdicos en aliados y defensores
naturales de este orden social burgues (CAMPOS e GARCIA, 1973). Esta a higiene
do fim do sculo passado e incio deste sculo.
A Higiene entendida no sentido mais geral e etimolgico a arte de
conservar a vida, segundo BECQUEREL (1883) em um tratado de 1883, Lhygine est
la science que traite de la sant dans le double but de sa conservation et de sou
perfectionnement e em ARNOULD (1883) que Lhygine est ltude des rapports
sanitaires de lhomme avec le monde extrieur e des moyen de faire contribuer ces
rapports la viabilit de lindividu et de lespce.
Em vrios livros da primeira metade deste sculo, a Medicina Preventiva
aparecia como uma disciplina, parte ou setor da Higiene. Assim, em obra publicada em
1913, PEIXOTO (1938), no Brasil, considerava a Higiene como ... a nova medicina.
Enquanto a outra, a velha medicina, procurava, muitas vezes sem o conseguir, curar as
doenas, esta trata da sade, para evitar a doena. mais fcil, e seguro. Dessa
maneira a Medicina Preventiva aparece quando necessrio cuidar dos meios de a
defender (a sade) quando em possibilidade de ser agredida ou j em perigo.
PONCE e MENDEZ (1950), colocam a Medicina Preventiva como uma
das subdivises da Higiene especial, conceituando-a como la medicina como medio de
prevenir las enfermedades, no de curalas (sueros y vacinas).
A Higiene mantinha um duplo discurso: 1.) afirmando a sua prpria
natureza, as suas responsabilidades e fundamentalmente o seu destino inexorvel para a

69
soluo de um conjunto de problemas que no haviam sido resolvidos pela velha
medicina, nem, tampouco por outras instncias da sociedade.
PEIXOTO (1938) estabelece as seguintes fases histricas referentes aos
conceitos de sade e doena:
I Ciclo Religioso: - temor do doente e da doena. A doena um castigo,
punio divina. flagelo, obscuro e misterioso, aliquod obscurum et divinum: deve ser
purgado com preces e exorcismos. Assim acontecia aos epilpticos, aos leprosos, aos
sifilticos. Na fase herica do Cristianismo, este modo de sentir culminou num conceito
aparentemente contraditrio o tema da doena, sinal da clera divina, e resignao do
doente, pois que o sofrimento era o caminho da perfeio.
II Ciclo Mdico: - defesa do doente contra a doena. A doena dano e perigo
individual; o doente , porm, digno de piedade: ressacra miser. Trat-lo caridosamente
servir a Deus, adquirindo graas: procurava-se cur-la. Da,os hospitais e lazaretos
para os tratamentos adequados e o decorrente desenvolvimento da medicina que
acompanhou essa fase da Higiene, principalmente devida ao Cristianismo catlico e
reformado.
III Ciclo Profiltico: - defesa do so contra a doena. A doena perigo
pblico; o doente continua a merecer a caridade e, mais, deve-se-lhe assistncia, por
solidariedade, como parte social, mas no deve ser nocivo comunidade. nesta fase
que se pronuncia a independncia da Higiene da Medicina propriamente dita; vm da
as prticas de isolamento, quarentenas, desinfeco, notificao compulsria, vacinas
coletivas.
IV Ciclo Econmico: - extino da doena. A doena, sendo mal evitvel,
deve ser combatida: para o indivduo parte, o sofrimento nus considervel: o doente
instrumento ou mquina de trabalho e riqueza parada, estragado ou perdido. Para a
sociedade, nus considervel e constante porque todos os males e prejuzos
individuais se repetem sem cessar. De onde, a doena no deve existir: ao invs de se
premunirem contra ela os indivduos, a comunidade se empregaria em extermin-las.
As leis sociais de seguro e previdncia, as campanhas de saneamento
marcam esta direo. Esta fase que a de agora, e ser notadamente a de amanh,
separa definitivamente a Higiene, da Medicina.
a persistncia de um mito: o da extino e controle completo das
doenas, tendo como objetivo final a morte natural (ILLICH, 1973; ARIS, 1973), a
vida fluindo para um fim almejado sem os percalos das enfermidades, a retomada

70
moderna da fonte da juventude, no perdida em algum lugar espera de aventureiros,
mas ali prxima a cada indivduo que atravs de um conjunto de normas particulares e
coletivas, realizaria o velho sonho.
Mas, para isso, a Higiene separa-se da Medicina e a critica:
Porque, dentre os mdicos, s a esquerda da classe, os
charlates, so conscientes: sabem que enganam; os outros...
sofrem a sorte comum dos doentes, so enganados. Enganados
pelo romance de uma cincia engenhosamente enfeitada,
construda como aquela esttua mitolgica que iludiu ao amor
do

prprio

estaturio;

enganados

principalmente

pela

credulidade aflita do sofrimento que na hora da dor ou do


perigo apela para ns, como para a mesma salvao
(PEIXOTO, 1938).
Portanto, afirmando as suas possibilidades diante de um objeto
aumentado que se confunde com a prpria vida, a Higiene define e demarca os limites
da Medicina dentro de sua natureza episdica, e, das limitaes de sua capacidade em
solucionar os problemas desta prpria vida. J aparecem neste discurso as relaes
estabelecidas da sade com o processo produtivo em que o homem um dos fatores de
produo.
Como viso histrica, a Higiene coloca uma histria teleolgica da
medicina, caminhando para a realizao de um conceito de sade positiva, permeando
todas as condutas humanas, e que na fase moderna, ela prpria, a Higiene seria o
instrumento deste telos participando da formao de uma conscincia sanitria.
2.) Afirmando o seu mbito como superpondo-se ao espao e ao tempo da prpria vida,
a Higiene discursa normativamente sobre esta vida, assim no tratado de BECQUEREL
(1883) encontramos os seguintes temas:
a) Estudo do homem no estado de sade 1 das idades, do sexo, da constituio e temperamento, das idiossincrasias, da
hereditariedade, dos hbitos, das raas e das profisses.

71
b) Assuntos de Higiene em que se trata da atmosfera do solo, do calor, do clima, das
guas, etc., das habitaes, vestimentas, alimentao, exerccios, percepo, genitais e
excretas.
c) Higiene aplicada em que se discute especificamente a Higiene do trabalho.
TURNER (1964) relaciona o conhecimento (cultura sanitria) com a
sade:
Se obtendr, evidentemente, una salud mejor no por la simple
adquisicin de conocimientos de higiene, sino por su
aplicacin. Tu salud, depende, no de lo que sabes, sino do lo
que haces, se conserva gracias a una manera de vivir, a un
regimen higinico constante, y haciendo lo que debes, no
simplesmente pensandolo, descndole, sabiendolo.
Assim, a Higiene coloca seu discurso em um espao constitudo por um
sistema de eixos, em que no vertical corre o processo cronolgico do desenvolvimento
humano com suas caractersticas particulares, o indivduo em movimento na dinmica
dos seus caracteres psico-biolgicos. No eixo horizontal, est o conjunto de atividades
desenvolvidas por este indivduo como uma totalidade que trabalha, alimenta, reproduz
e diverte-se em um dado ambiente.
Para cada ponto deste espao, que caracteriza um indivduo no conjunto
de sua vida, a Higiene possui normas, recomendaes e medidas que, se aplicadas
fariam com que este indivduo se mantivesse em estado de sade at a morte natural.
A Higiene no uma cincia, mas a aplicao de todo o conjunto das
cincias na manuteno do bem-estar, mito de uma unidade do conhecimento em prol
do bem viver, espao que se superpe e acompanha a vida, difusa no prprio espao dos
homens.
Totalidade interdisciplinar, saber que se adere vida, a Higiene cria,
neste duplo discurso uma aluso-iluso s condies reais de existncia, aluso na
medida em que discursa sobre o valor de uso da prpria vida na amplitude de suas vinte
e quatro horas dirias (PONCE e MENDEZ, 1950):
El hombre que trabaja necesita hallar en el hogar la variante de
la rutina diaria que sea un sedante espiritual y estimule sus
habilidades o inclinaciones naturales (pintura, jardinera,

72
carpinterie, avicultura, etc.) en tal forma que aleje su mente del
trajn habitual.
Adems la fatiga produce la disminucin del rendimiento de
los obreros y por lo tanto de las fbricas, y crea el ambiente
propicio para los accidentes de trabajo y para los movimientos
gremiales.
Los salones destinados para aulas deben ser amplios; las
paredes pintadas de colores claras pero sin brillo; los ngulos
redondeados para facilitar la limpieza.
La construccin de viviendas para obreros, cercanas a los
grandes establecimientos industriales y costeadas por estos
procura el acercamiento del capital y del trabajo.
Iluso, enquanto centra nas medidas higinicas e em uma cultura
higinica a soluo dos problemas que esto nas prprias condies de existncia e,
portanto, representando uma viso de mundo ideolgico que no conjunto de suas
representaes abstrai as causaes para afirmar uma soluo normativa, vindo da
unidade das cincias, enquanto discursa sobre as alternativas de mudanas das
condies de existncia, dentro da prpria estrutura que determina estas mesmas
condies de existncia.
A diviso tcnica e social do trabalho, a compartimentalizao do
conhecimento em disciplinas e cincias que possuem, cada um em seu prprio interior
um mecanismo de aluso-iluso que realizam um recorde sobre o saber, fazem com que
a Higiene como projeto de sntese se dissolva em suas partes. o fim dos trajados,
como o fim da prpria Higiene, no mais aderindo a prpria vida, mas absorvida na
multiplicidade das disciplinas. Operao da estrutura que diversifica contra a pretenso
da sntese.
A pretenso de um encontro dos indivduos com uma sntese das cincias
visando o seu bem estar, pressupe um encontro homogneo destes indivduos em uma
relao de igualdade. O projeto da Higiene, em uma sociedade dividida em classes, com

73
o conhecimento monopolizado no interior das profisses, fez com que a prtica a
Higiene fosse dissolvida e no ensino fosse substituda pela Medicina Preventiva.
Referindo-se ao ensino, PEIXOTO (1938) desce das promessas e cai na
realidade da escola mdica:
...Anatomia, Histologia, Patologia geral, Anatomia Patolgica,
Teraputica,

Clnicas,

Medicina

Legal,

achamos

preocupao tenaz, obsidente, exclusiva, - da mgua, que


chamamos leso - , da morte, que no consideramos ainda o fim
de tudo, pois a exploramos nas seces, nas incluses, nos
crtes, nos preparados, nas projees, nas gravuras, nos
tratados, nas ctedras, nas academias e sociedades sbias. A
gente no se cura, mas fica bem, informado de que morreu.
E prossegue:
Neste fnebre aparelho, como ironia macabra de humorista,
uma s, esta singular cadeira de Higiene, dedicada a sade.
do que menos se trata, naturalmente, nas Faculdades de
Medicina; o que no nos importa, est bem visto, a mdicos,
consagrados doena e morte...
Desta maneira, a Higiene teve, neste princpio de sculo, o seu
desaparecimento, determinado, por um lado, pelo avano do conhecimento da velha
medicina, pelo aprofundamento da diviso tcnica do trabalho em uma sociedade de
classes, pela compartimentalizao do conhecimento cientfico e pelo seu isolamento
dentro das escolas mdicas.

2. O DESENVOLVIMENTO CENTRAL

A sucesso cronolgica da Medicina Preventiva, em sua forma estrutural,


diferenciando das condutas preventivas e superpondo-se ao prprio campo de medicina,
pode ser dividida em duas fases. A primeira, que se inicia aps a Primeira Grande
Guerra, com a reforma dos currculos das escolas mdicas na Gr-Bretanha e a segunda

74
fase, aps a Segunda Grande Guerra, coma realizao dos Seminrios Internacionais
sobre Medicina Preventiva.
Em 1922, o currculo das escolas mdicas na Gr-Bretanha foi revisado
para que se colocasse mais Medicina Preventiva, em seus assuntos. Esta resoluo foi
tomada pelo General Medical Council: that throught the whole period of study the
attention of the student should be directed by his teachers to the importance of the
preventive aspects of Medicine (GENERAL MEDICAL COUNCIL, 1923).
Desta forma, a primeira proposta da Medicina Preventiva, estaria com
duas caractersticas bsicas: que seu ensino deveria tomar todo o currculo e que seu
objetivo seria o desenvolvimento de uma nova atitude.
Vejamos como se refere HEWMAN (1923), um dos seus primeiros
tericos:
Even more important than the spirit of prevention pervading
all instructions is the whole attitude of the student to his clinical
work.
Para que isto seja obtido o estudante:
- must know the phisiological standard of health and
capacity from wich he starts
- must become really been on the search for the etiology,
the primary and secondary cause, of the morbid conditions
he is investigatins.
A consecuo destes objetivos para a educao mdica definia a
necessidade de intensas reformulaes curriculares, em que o ensino bsico seria o
degrau inicial para que se pudesse ... instilling into the mind of the student the
necessity for his keeping constantly in view, in all the advice and treatment he may give
throughout his professional life, the primary importance of promoting the general health
of those who entrust themselves to his care, and of preventing trivial ailments from
developing into definite disease.
A partir destas idias, comeam a ser criados departamentos ou ctedras
de Medicina Preventiva nas escolas mdicas, tendo logo estas concepes atingido os
Estados Unidos e o Canad. Comeam a aparecer artigos nas revistas mdicas relatando

75
experincias dos cursos de Medicina Preventiva e propondo modelos de ensino
(NUNSON, FITZGERALD, 1936, DEATHERS, 1932).
DEATHERS (1932) realiza uma reviso da situao, contando que novas
abordagens devem ser utilizadas, para conciliar o interesse dos estudantes e das
faculdades, no ensino da preveno, devendo isto ser feito atravs de uma abordagem
clnica.
A Associao Americana de Sade Pblica solicitou a formao de um
comit que formulasse um programa educao para estudantes de medicina, em
Medicina Preventiva e Sade Pblica. As concluses divulgadas em relatrio
preliminar, em 1942, foram baseadas em questionrios, artigos e opinies pessoais de
seus membros, sendo suas principais formulaes (MUSTARD et alii, 1942, 1945).
1.) Os cursos de Medicina Preventiva e Sade Pblica constituem um novo
enfoque dentro dos currculos e existem divergncias e confuses em torno de seus
conceitos. No existindo consenso sobre o que deve ser includo em tais cursos, devem
os seus preponentes se insinuarem de forma oportunista no ensino. Acrescenta-se a isto
divergncias locais de necessidades, recursos, opinies das direes, etc.
2.) O ensino tem se baseado em leituras e alguns trabalhos de campo, como
visitas a departamentos de sade, tratamento de gua, indstrias, etc. Algumas escolas
estabeleceram relaes com departamentos pblicos e agncias voluntrias de servios,
para observao e participao direta, ocasional, em programas de clerkship clnico.
3.) A existncia de um pequeno nmero de departamento de Medicina
Preventiva em regime de tempo integral e o limitado aumento destes departamentos no
perodo de 1935 a 1942, sendo a porcentagem de horas dedicadas ao ensino da matria
1,9% do tempo curricular.
O comit recomendou, aps estas e outras consideraes, as necessidades
de uma distino mais precisa entre os termos Medicina Preventiva e Sade Pblica, da
integrao com outros Departamentos o aumento do nmero de horas, a incluso de
Bio-estatstica e Epidemiologia, a integrao com organismos Departamentais, o incio
precoce do curso e sua continuidade e finalmente que os departamentos fossem
denominados de Medicina Preventiva. Foi definido:
That Preventive Medicine be regarded as that body of
knowledge and those practices believed to contribute to the
maintenance of health and the prevention of diseases in either
individual or the aggregate: and that public health be regarded

76
to health in the aggregate,

either through preventive or

corrective measures or both.


O relatrio final surge em 1945, reafirmando as posies iniciais,
sugerindo um currculo mnimo e o aumento dos oramentos destinados rea,
afirmando:
A separate department of preventive medicine and health is
justified in medical teaching because preventive medicine
introduce a new and, if not revolutionary, at least heretofore
neglected point of view. A primary interest in the conversation
of health through prevention rather than in the diagnosis and
therapy of established pathology.
O perodo de 1922 e 1950 representa a introduo dos departamentos de
Medicina Preventiva nas escolas mdicas dos Estados Unidos e do Canad, ou seja, a
criao de entidades pertencentes a um movimento ideolgico geral, no interior da
medicina, que comearam a surgir e so geradas por um novo discurso.
O discurso se inicia por tentativas mltiplas de definio sobre aquilo
que se fala, ou seja, de como a Medicina Preventiva ganha um novo estatuto, exigindo,
portanto, uma nova conceituao.
PAUL (1941) discute que a Medicina Preventiva parte da medicina
clnica e que ... technicaly Preventive Medicine is the science of preventing illness in
man..., mas que do ponto de vista da escola mdica, ... the term Preventive Medicine
means more than prophylaxis, just as clinical medicine means more than
therapeutics..., sendo que a primeira ... concerned with the study of conditions under
wich illness occurs in individuals (or group of inviduals) as well as with the thecnics of
their control.
A Medicina Preventiva define um objeto de estudo e uma prtica que
engloba those activities that are the direct responsability of the individual in the
prevention of diseases and the protection of the health of himself and of his family
(SMILLIE, 194 ). Porm o resultado de suas atividades, no interior da escola mdica,
... is the development and maintenance in students of a preventive attitude or approach
wich should permeate all medical work (TAYLOR, 1957).
O objeto, que surge das superfcies primeiras de emergncias, possui
uma dupla natureza. De um lado, as condies de ocorrncia das doenas, e de outro, a

77
atitude preventiva incorporada ao estudante que dever desabrochar plenamente em sua
prtica cotidiana.
O passo seguinte do processo a delimitao do objeto e portanto da
nova disciplina, atravs de uma grade de especificao que se centra sobre a Sade
Pblica e a Medicina Social. A especificao da rea vai desde a incorporao de todos
estes conceitos dentro da Medicina Preventiva (PERKINS, 1942; LEATHERS,1941;
BOYD, 1936) at as tentativas de estabelecimento de diferenas especficas (PAUL,
1941; GONZALES,01970).
Porm, realmente, o elemento que opera a delimitao do objeto o
enfoque sobre as responsabilidades individuais e da famlia sobre a sade, que
simultaneamente delimita aquelas condies determinantes das doenas que devem ser
estudadas e o espao das atribuies mdicas. O prefcio de uma coletnea de artigos,
organizada pela Academia de Medicina de New York MILLER (1942), define este
espao como ... that marginal land between public health and medicine.
Instaurado este novo objeto, como uma composio entre produo de
conhecimentos e desenvolvimento de atitudes, o discurso deixa em aberto a questo de
qual a natureza deste conhecimento, que encontra como se fosse uma barreira para a sua
incorporao prtica.
A resposta a esta pergunta no formulada, apresentada como uma
tendncia apologtica de discurso preventivista, colocando-se como ... a philosophy
and a science having practical application in every phase of medicine ... [e] ... a minor
revolution in the thinking of many who teach (PERKINS, 1942).
Os sujeitos do discurso preventivista, situados nas Associaes
Americanas de colgios mdicos, de Sade Pblica e de medicina e nas vrias
Academias, bem como nos recm criados Departamentos de Medicina Preventiva,
partem da definio de uma problemtica (ou uma crise) na ateno mdica, que deve
ser resolvida ao nvel dos prprios mdicos, sob a ameaa de uma interveno estatal.
No encontro de Boston, em 1920, da Associao Mdica Americana, o
relatrio final coloca (FISH BEIM, 1947):
There is special need that the medical profession develop
some method by wich great possibilities of morden medicine in
the way of diagnosis, treatment and prevention of diseases, may
be brought within the reach of all people. This function, it is

78
believed, should be performed by the medical profession and
not through any form of State Medicine.
BOYD (1936) retoma a mesma idia, advertindo:
The medical profession can must play and important role in
the field of preventive medicine and public health. At present
physicians are neglecting their opportunities. If this neglect
continues the opportunities will losen and the field be taken
away from physicians by a changing public sentiment.
O mesmo tom de advertncia utilizado pela Academia de Medicina de
Nova York, que conclui sobre a participao o mdico nas mudanas:
He must remain in command (1942).
TOBEY (1942), discutindo o mbito da Medicina Preventiva, define a
natureza do projeto:
This is not state or socialized medicine, but private medical
practice so organized as to be of maximum to the practitioner
himself and to the public by him and by the State.
As colocaes destes autores introduzem um novo elemento, ou seja, um
enfrentamento entre o grupo mdico, em sua organizao privada e o Estado, sendo a
Medicina Preventiva uma proposio de conciliao, pela ocupao pelo grupo mdico
do espao marginal entre a medicina clnica e a sade pblica. Para a verificao desta
nova dimenso, devemos estudar os elementos (ou fatos) extra-discursivos durante este
perodo.
O desenvolvimento, no sculo passado, da poltica liberal no laissezfaire, cimentou o desenvolvimento da economia capitalista e o surgimento de uma srie
de problemas que escapavam da iniciativa privada e exigiram respostas de outros nveis,
principalmente do Estado, que muda as suas caractersticas. A situao do sculo
passado foi brilhantemente parodiada por Dickens que dizia cada um por si e Deus por
todos, como dizia o elefante danando no meio das galinhas (BROWN,1968).
Os Estados Unidos, no intervalo entre 1870 e 1913, j ultrapassavam a
Gr-Bretanha como potncia industrial, tendo subido sua participao na produo

79
mundial de 23% para 36%, enquanto a segunda caa de 32% parta 14%. Terminada a 1
Guerra Mundial, durante o perodo de 1926-1929, os Estados Unidos respondiam por
42,2 % da produo mundial passando a exercer uma hegemonia poltica na economia
do mundo ocidental.
Porm, em junho de 1929, inicia-se o perodo da chamada Grande
Depresso que rompe com a ascenso do otimismo resultante dos perodos anteriores,
caindo em um fenmeno de saturao dos campos de investimento, de superproduo
que acabava em uma crise de realizao de mais valia.
ELLSWORTH (1968) assim descreve o quadro geral:
O declnio da atividade foi rpido, especialmente depois do
abalo de confiana, provocado pelo Colapso da Bolsa de
Valores. Com apenas breves interrupes, o investimento, a
produo

industrial,

emprego

renda

nacional

mergulhavam verticalmente em trs anos desastrosos. O


investimento,

chave

da

atividade

industrial

diminuiu

virtualmente. Em termos reais, o produto bruto nacional


encolheu de um tero a preos correntes, em cerca da metade.
durante este perodo e na sua seqncia que se inicia nos Estados
Unidos a discusso da ateno mdica (BYRD, 1965). Assim, em 1927 inicia-se
investigao sobre o custo da ateno mdica sendo publicado seus dados em 1932,
conclui-se que o custo do servio mdico era muito superior a que grande parte da
populao podia pagar, propondo, portanto a ampliao dos servios de sade pblica, o
desenvolvimento de consultas de coordenao para a melhor distribuio de recursos, o
controle dos custos atravs de organizao de recursos, e controle dos custos atravs de
organizaes comunitrias, etc.
Em 1935-36, o Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos publica
outra investigao baseada em entrevistas em 700.000 domiclios e opinies e
recomendaes de 2.100 dirigentes de medicina norte-americana. Conclua que era
necessrio uma reviso da ateno mdica, dado que haviam mudado as condies
scio-econmicas.
Em 1938 reune-se uma Conferncia Nacional de Sade em Washington,
que defendeu a tese de um programa geral de ateno mdica que reduzisse os outros

80
excessivos pra os indivduos, bem como a expanso dos servios de sade pblica,
ateno materno-infantil, recursos hospitalares e seguro-desemprego.
Em 1939, no aprovada a lei Wagner, que propunha a expanso das
atividades federais e estaduais nos assuntos de sade. Em 1944, a Associao
Americana de Sade Pblica publica declarao oficial que defendia a idia de um
sistema nacional de servios para toda a populao, assim como um programa de seguro
social e de impostos para financi-lo.
A associao Americana, durante o mesmo perodo, colocou-se contra o
seguro obrigatrio de sade, colocando em dvida as estatsticas sobre o custo da
ateno mdica, baseando-se, por sua vez, em estudos como o do Instituto Brookings de
1948, que afirmava que a grande maioria das famlias americanas contavam com
recursos para financiar sua ateno mdica.
O President Truman, em 1945, apresentou um informe ao Congresso
sobre um Programa Nacional de Sade de cinco pontos: 1) Construo de hospitais e
outros recursos necessrios; 2) expanso dos servios de sade pblica, e ateno
materno-infantil; 3) reforo da educao mdica e investigao de sade; 4) seguros
obrigatrios para a ateno mdica; 5) indenizao aos trabalhadores que perderam
dias por doenas ou invalidez.
Como aconteceu com a Lei Wagner, da qual a proposta de Truman era
uma modificao, este projeto no foi aprovado em sua totalidade, restando somente e
financiamento para construo dos hospitais e de investigaes.
Portanto, durante estas duas dcadas, assistimos a um antagonismo entre
a organizao do grupo mdico e a redefinio do papel do Estado. O grupo mdico,
exercendo o seu papel poltico, em aliana com outros grupos ou setores sociais e
econmicos, bloqueiam todas as tentativas de interveno do Estado que redundassem
em uma perda de sua autonomia econmica. Por outro lado, o Estado comea a
manifestar-se no somente atravs de projetos de lei mas fundamentalmente atravs de
grupos racionalizadores ligados ao setor de Sade Pblica que reinvidicam o controle
central da ateno mdica.
Porm ao contrrio do sucedido em outros pases, como na Inglaterra, em
que este movimento levou criao de um Servio Nacional de Sade em 1946, nos
Estados Unidos as alianas de classe realizadas pelos grupos mdicos mantiveram seus
direitos contra a interveno estatal.

81

3. A REDEFINIO DO PROFISSIONAL MDICO


O COMITEE ON UNDERGRADUATE MEDICAL EDUCATION OF
THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (1950) elaborou uma declarao sobre
objeto da Educao Mdica que, justamente com o documento do EXECUTIVE
COUNCIL OF THE ASSOCIATION OF AMERICAN MEDICAL COLLEGES (1953)
sobre The objetives of Undergraduate Medical Education, Eighth Revision, serviram
de base a conferncia de COLORADO SPRING (1953a,b)
O primeiro documento introduz algumas idias bsicas:
1) Um conceito compreensivo do homem, que inclui a anlise do homem, do
seu comportamento e seu ambiente; nele se incluem a gnese, o crescimento e a
maturidade, a natureza e os efeitos de impactos de origens variadas: trauma fsico,
doenas infecciosas, a idade, bem como impactos por foras emocionais, necessidades,
desgostos e influncias dos costumes sociais.
Desta idia decorre a introduo dos conceitos:
a)

de sade, que possibilitaria a compreenso da histria de vida do homem


entendida como um processo.

b)

de ecologia, j que tanto a doena como a sade se do em um conjunto de


relaes estabelecidas com o ambiente no qual se acha includo o social.
2) A definio de um espao de responsabilidades do mdico, que incluem:

a) a compreenso da sua prpria personalidade e influncia entre o paciente;


b) uma conscincia da importncia da famlia e da comunidade no cuidado ao
paciente;
c) a compreenso das suas limitaes e das relaes que deve manter com as
especialidades.
3) Uma viso da evoluo histrica da medicina, que caminharia no sentido de
uma nova forma da prtica mdica, superior e ideal:
No deve o mdico se manter alheio evoluo dos conceitos
de sua prpria profisso... almejando sempre que possvel,
evoluir, da medicina teraputica medicina preventiva.

82
No documento da ASSOCIATION OF AMERICAN MEDICAL
COLLEGES (1953), os objetivos da educao mdica ganham uma nova forma, ao
serem especificados segundo aqueles setores que no processo educativo devem ajudar
os estudantes a acquire basic professional knowledge, establish essential habits; attain
clinical and social skills necessary to the best utilization of that knowledge; and develop
those basic intellectual attitudes and ethical or moral principles which are essential if he
is to the respect of those with when he works and the support of the community in
which he lives.
Neste documento, alm de introduzir-se um tipo de pensamento
classificatrio e organizador dos objetivos educacionais ele discrimina os objetivos que
no devem ser considerados em nvel de graduao como:
- Attempting to provide a detailed presentation of all desorders
that affect the human being.
- Attempting to teach the techniques required for the successful
pratice of the various specialities.
- Attempting to provide the detailed systematic knowledge of
anatomy, biochemistry, physiology, pathology or pharmacology
required of graduate students majoring in one of this fields.
- Attempting

to provide a detailed presentations of all the

physycal, chemical, and biological agents, hereditary factors,


phychological factors living habits and social forces that may
affect the human being favorably or unfavorably.
Finalmente, introduz uma nova noo que a do trabalho em equipe, a
produo de um discurso grupal olha para a continuao de uma prtica grupal, assim a
educao mdica deve ajudar o estudante a adquirir habilidades bsicas:
In working in the medical team of physicians, nurses, social
workers physical therapists and others.
- In working in the community team of official and voluntary
institutions and agencies providing health services.
Comea assim a delinear-se uma nova forma de discurso mdico que
recoloca os conceitos de sade e doena dentro de uma perspectiva ecolgica, amplia e

83
define a responsabilidade mdica em termos de estabelecer novas relaes de trabalho,
que se acham inscritos em uma evoluo histrica da medicina, na procura incessante da
realizao de seus maiores objetivos.
O Seminrio de COLORADO SPRING (1953a) inicia por uma definio
das novas responsabilidades e oportunidades da prtica mdica, ou seja, do prprio
mdico, estabelecendo quais as determinaes desta nova configurao da medicina.
Denominando relaes discursivas aquelas estabelecidas dentro do
prprio discurso, para especificar e determinar o seu objeto, encontramos:
1) Aquelas relaes que so estabelecidas entre a cincia e a sociedade.
-

the wiping out old-time plagues and pestilences making


possible tremendous increases in urban living.

the discovery and application of measures to master such


scourges as typhoud fever and diphtera bringing starlling
changes in man`s life expectancy.

Os avanos dos conhecimentos mdicos, ao criarem uma espiral de sade


tornam a populao mais produtiva economicamente e isto propicia:
... and by virtue of that fact, in turn, though better nutricion
housing, education, medical care and scientific research
attaining yet higher levels of healthfulness.
Pensamento circular a partir de um ponto no qual a homogeneidade das
categorias (biolgicas, econmicas, sociais, etc.) faz com que, a partir de qualquer lugar
se mova a roda do processo social, em um movimento ascendente de espiral.
Esta a representao, que se transforma em paradigma no Ciclo
Econmico de Sade e da Doena de WINSLON (1952):
Era claro... que a pobreza e a doena formavam um crculo
vicioso. Homem e mulheres eram doentes porque eram pobres;
tornaram-se mais pobres porque eram doentes e mais doentes
porque eram pobres.
Neste sentido, este crculo vicioso em espiral, em que as variveis so
simultaneamente causa e efeito, assumindo em cada volta novos valores, o sentido da

84
espiral pode ser ascendente na medida em que maiores salrios levam a melhor
alimentao, educao e moradia, que finalmente levariam a melhor sade e iniciaria
um novo ciclo. Tal sentido seria o do progresso e do desenvolvimento econmico,
enquanto o outro com valores negativos, seria o crculo vicioso da pobreza, ignorncia e
doena, que levaria e manteria e subdesenvolvimento.
Dentro dessa segunda linha, refere-se NURSKE (1953):
O conceito (crculo vicioso da pobreza) envolve, naturalmente,
uma constelao circular de foras, que tendem a agir e a reagir
interdependentemente, de sorte a manter um pas pobre em
estado de pobreza. No difcil encontrar exemplos tpicos
dessas constelaes circulares. Assim, um homem pobre talvez
no tenha o bastante para comer; sendo subnutrido, sua sade
ser fraca, sendo fraco, sua capacidade de trabalho ser baixa, o
que significa que ser pobre, o que por sua vez, implica dizer
que no ter o suficiente para comer; e assim por diante. Uma
situao dessas aplicada a todo um pas, pode reduzir-se a uma
proposio trustica: um pas pobre porque pobre .
Quais as idias (ou os conceitos) que esto envolvidos em tal idia de
causao, que aparece como relao reflexiva permeando o discurso preventivista e que
excede em amplitude, j que, ser encontrado na economia, na educao e na
agricultura.
Em primeiro lugar, a noo de identidade das categorias, que operam em
crculo. Assim, as variveis ligadas produo possuem o mesmo peso causativo que
aquelas ligadas a processos biolgicos, como maior energia e capacidade, sade e
doena, idnticas queles ligadas aos fenmenos de moradia, educao e nutrio, como
tambm iguais quelas dependentes de uma poltica estatal, como inverses em
saneamento, preveno e assistncia.
Esta noo de ausncia hierrquica das determinaes, leva a uma
estratgia punctual de cada disciplina, em que ser possvel mover a espiral ascendente,
a partir da sade, como a partir do aumento da produtividade, ou da educao,
alimentao e moradia..
Em segundo lugar, ao assumir a identidade das categorias, o que se est
negando a prpria idia de determinao, como ao mesmo tempo est afirmando a

85
especificidade da pobreza que deve na riqueza encontrar seu modelo de espiral
ascendente.
Repete-se o paradigma do desenvolvimento-subdesenvolvimento, em que
o primeiro se constitui em modelo e meta para o segundo, e este uma fase histrica
ultrapassada pelo desenvolvimento.
E finalmente, a causalidade circular determina a articulao ideolgica
no interior de cada disciplina, pois, ao relacionar o seu objeto como causa e efeito das
condies de vida das populaes, abre a possibilidade de um discurso ideolgico que
do seu prprio interior se oferece como projeto e alternativa para aquelas condies de
vida.
Articulao do conhecimento com o saber em um crculo de causalidade,
que no seu movimento simultaneamente articulando e independente cobre de
representao as contradies e determinaes estruturais.
2) Emergindo da circularidade, novos problemas apresentam-se, exigindo
solues da cincia em sua relao com a sociedade, assim:
New hazards to community family and personal health appear
as byproducts of curs technological advances. As the menace of
communicable and acute disease is lessened, the problem of
chronic disease grows more formidable, creating changed
demands on doctors, hospitals, families and community welfare
services. As the population has an increasingly large proportion
of older people, degeneratives disease comes to the forefront.
As mental illness increases, its victims new occupying half our
hospitals beds.
Ainda:
of greatest importance has been change in peoples attitud
towards sickeness and health Today most people in the
United States regard an opportunity of health as they do an
opportunity for education, a basic privilege of all citizens.
Resultando:
a growing awareness by medical schools of the need to reexamine their teaching, so as to provide a setting where

86
students can better learn the habits of thinking and action wich
help them to become effective physicians in the changed
scene
Emergncia da circularidade que mergulha sobre si mesma, como se a
cada avano da espiral correspondesse uma circular paralela, em que os fatores
positivos tornam-se negativos gerando novas respostas das instituies e das cincias,
na linearidade das suas relaes com a sociedade.
o mesmo conhecimento, dentro da mesma estrutura social e com a
mesma medicina que atravs de um novo ator, solucionar os novos problemas, atravs
da determinao de novas relaes sociais para este ator e de uma nova ideologia.
Assim, a mudana refere-se muito mais ao estabelecimento de novas
relaes sociais entre mdico-paciente, famlia, comunidade, outros profissionais e
instituies, assumindo que estas relaes so determinadas por uma atitude. Posio
basicamente antropolgica, em que o homem, livre das determinaes, instaura novas
relaes sociais; em que atitudes educacionalmente formadas transformam as relaes
sociais existentes e que em ltima instncia coloca uma outra forma mais geral de
causalidade para as relaes sociais, em que estas so determinadas pelos homens e por
cada um em particular. Posio cientificista quando assume que a criao de um
paradigma transforma e determina novas relaes sociais.
Neste ponto que o conhecimento articula-se ideologicamente com o
saber. O ponto de contato do conhecimento cientfico com a realidade atravs da sua
possibilidade de interveno se faz sobre a criao de uma nova viso de mundo,
redefinindo-se os contornos de uma profisso que possui como carter bsico uma idia
de projeto-alternativa-interno a sua rea profissional.
Desta maneira, as relaes discursivas estabelecidas, que possibilitaram a
emergncia deste discurso, referem-se a um campo de causalidade. O primeiro que
estabelece relaes entre as categorias do fenmeno sade-doena com categorias scioeconmicas em um mesmo plano de essncias, mecanismo de analogia sobre as
categorias, que opera no sentido inverso do conceito de analogia da medicina das
espcies, em que a analogia simultaneamente uma lei de causao j que aqui,
assumindo a causao, as categorias se equiparam.
O segundo, que parte de um privilegiamento antropolgico sobre as
mudanas sociais, desprezando todo o conhecimento cientfico da sociedade que

87
provocou um descentramento de sujeito para privilegiar na anlise, as estruturas,
portanto um mecanismo de centralizao antropolgica.
Desta maneira o discurso sobre a Educao Mdica abre um novo jogo
de espacializaes:
1.) Espacializao primria: em que se coloca a sade e a doena em relao
com um dado ambiente que inclui o social, que se coloca em relao linear entre cincia
e sociedade, que se estabelece uma causalidade circular acumulativa entre fenmenos
sociais e fenmenos mrbidos.
2.) Espacializao secundria: em que para a compreenso desta nova
totalidade ecolgica e para a sua soluo, amplia-se a roda de relaes sociais de
mdico que ultrapassando o paciente chega-se famlia, comunidade e preparando-se
o campo para uma transformao da educao mdica.
3.) Espacializao terciria: em que, se considera os gestos pelos quais se
instaura a produo, a delimitao e a estratgia para a formao deste novo
profissional.
sobre este campo complexo, herdeiro da higiene, instrumento e agente
destas espacializaes, que surge a Medicina Preventiva.
Os documentos da conferncia de COLORADO SPRING (1955a),
apresentavam-se sob a forma de relatrios, e em resposta a quesitos previamente
formulados pela comisso organizadora, que no caso tratava-se da Associao
Americana de Colgios Mdicos, como por exemplo:
What concepts, values and areas of interest from the field of
preventive medicine should be common to all physicians?
- What knowledge, skills, methods and techniques should all
physicians be competent to aply in order to be effective in the
field of preventive medicine?
Assim, a pergunta que nos formulamos qual o processo de produo
deste discurso, ou seja, qual foi a forma de trabalho que permitiu que houvesse a
enunciao?
O procedimento de trabalho coletivo repete-se em outros encontros. Os
seminrios sobre Ensino da Medicina Preventiva patrocinados pela Organizao

88
Panamericana de Sade em Via del Mar e Tehuacn, respectivamente em 1955 e 1966,
renem um grupo de especialistas que devem responder a perguntas dentro de um
temrio, assim por exemplo:
Cales son los objetivos de la ensenanza de la medicina?
Qu propsitos persigue la ensenanza de la medicina
preventiva?
Cales son las funciones do la ctedra de medicina
preventiva?
Desta forma, um grupo de pessoas reunido durante um tempo
determinado, vindo dos mais diferentes lugares, para a produo de um trabalho
coletivo, mas no um trabalho aberto a todas as possibilidades de pensar, antes de tudo
estruturado e estruturalizante.
Estruturado, na medida em que um grupo determinado que responde a
determinadas perguntas, ou seja, o enunciado que questiona define um leque de
respostas possveis. No se coloca em discusso a natureza e a eficcia da Medicina
Preventiva como resposta, alternativa ou soluo de uma nova problemtica, mas antes
afirma-se:
Our conference tried to formulate the aims and methods of
teaching preventive medicine in the light of what seens likely to
be expected of physicians in the future, and thus in the light of
evoluing objectives of medical education today.
Estruturalizante, quando o discurso, produto de um trabalho grupal,
metamorfoseado em Informe, Recomendao e cuja autoria confundida com a prpria
organizao patrocinadora. No mais a opinio de conceituados especialistas, a
experincia pessoal combinada em um trabalho, nem o sujeito perante o discurso, mas
sim a fala da instituio que se espraia na internacionalidade.
Se o discurso, a fala, se transforma em informe, o sujeito transformado
em participante ou expert. Se a proposta de anlise arqueolgica a subtrao do autor
para deixar livre as regras do discurso, submetidas a uma episteme, na formao
discursiva em que o processo de produo so os relatrios, pareceres e informes, que
cristaliza-se plenamente a arqueologia.

89
Porm na realidade, no so as regras do discurso operando em plena
liberdade, h antes um novo conjunto de ralaes sociais que se estabelecem:
1.) As relaes internacionais estabelecidas na ps-guerra, em que se reforam
organismos mediadores e fortalecem-se organismos tcnicos. Assim o surgimento da
Organizao Mundial da Sade em 1946 englobando as organizaes j existentes como
a Organizao Sanitria Pan-Americana criada em 1902.
Porm, exatamente no contexto destas novas relaes internacionais
que vai

gerar-se o conceito de sub-desenvolvimento que designando de uma

forma nova uma realidade antiga e que tendo surgido no seio destes organismos
internacionais vai originar toda uma estratgia de ao (BETTELHEIM, 1965), baseado
nesta teoria. Isto decorreu de uma nova forma de diviso de poder internacional aps a
Segunda Grande Guerra, em que as super-potncias fazem um acordo que se formalizou
na carta das Naes Unidas que estabelece um mtodo de ao diplomtica, o qual no
assegura que as pretenses das grandes potncias sigam compatveis em sua substncia
( FURTADO, 1968)
Duas teorias decorrem no plano imediato deste equilbrio do poder, a
Teoria da Conteno que se objetivou na guerra fria e a Teoria do SubDesenvolvimento que se objetivou em novas formas de auxlio internacional dentro das
chamadas reas de influncia.
2.) Diante deste quadro, modifica-se o posicionamento de determinados grupos
de intelectuais que so absorvidos nestas novas relaes, em que a experincia prpria
em processos de mudana os transforma em experts, para assumirem a posio de
sujeitos de um novo discurso que simultaneamente uma Recomendao e uma Norma.
Mas, em sntese, qual foi o campo discursivo aberto? A Higiene, na
ascenso da burguesia, ocupou um lugar na sociedade civil, enquanto sistema de normas
que controlavam a sade individual, e um lugar no Estado, enquanto normas coletivas
de vida, portanto no particular que ela exerce o seu domnio associado medicina com
seu duplo discurso de auto-afirmao ideolgica e de saber (como articulao entre a
cincia e a ideologia). Porm a higiene como prtica dirigia-se a todos os indivduos e
no comportava uma legitimao abrangente de profissionais da sade, j que o correto
seria a formao de uma cultura higinica universal. Portanto, por um lado a Higiene
absorvida pelo Estado de Sade Pblica e, pelo outro, ela cria um espao a ser
preenchido por uma legitimao profissional.

90
O enfrentamento nas dcadas dos 30 e 40 nos Estados Unidos
confronto entre o Estado e um setor da sociedade civil. O primeiro, dentro de sua
autonomia relativa diante dos problemas econmicos e sociais surgidos com a
depresso, prope um esquema racionalizador da ateno mdica que, em ltima
anlise, nada mais do que a racionalidade ampliada do capital, mas que no plano
imediato entra em conflito com o grupo hegemnico no poder.
Assim, o controle da medicina aparece como o controle da prpria
sociedade civil pelo Estado, reagindo portanto atravs de sua instncia poltica
especfica e cerceando as propostas de interveno. Tendo a medicina, atravs de sua
ligao com os grupos hegemnicos, exercido o controle poltico do Estado, ao nvel
de sociedade civil que devem surgir as respostas aos novos problemas mdico-sociais:
1.) Preenchendo o vazio deixado pela higiene no plano individual atravs da
definio de novas responsabilidades do mdico diante da sade e da preveno, ou
seja, a cultura higinica incorporada profisso mdica.
2.) Definindo o carter universal dos mdicos ao lhes atribuir uma
responsabilidade social diante das famlias e da comunidade.
3.) Mantendo o carter liberal da profisso, ou seja, mantendo-a no mbito da
sociedade civil.
4.) Definindo um lugar, onde se processar esta mudana, ou seja, a educao
mdica e especificamente a Medicina Preventiva
Desta forma, a positividade da formao discursiva emergente possui um
efeito de raridade ao delimitar dentro do universo dos discursos possveis sobre a
ateno e a educao mdica, aqueles que seriam possveis, ou seja, aqueles que
mantivessem a aderncia com os princpios de organizao da sociedade civil em uma
dada formao social capitalista, mantendo a autonomia profissional, a no interveno
do Estado, a responsabilidade de cada indivduo diante do coletivo, a evoluo
histrica-natural da instituio mdica, o privilgio e o monoplio do conhecimento,
etc. Esta raridade que permite identificar o discurso preventivista como uma totalidade
que unifica o conjunto dos enunciados dispersos.
Em segundo lugar, possui um efeito de exterioridade na medida em que
especifica um lugar de onde deve ser enunciado o discurso, assim a institucionalizao
deste espao dentro da educao mdica denominado Departamento de Medicina
Preventiva, ou de Medicina Social, correspondendo a um domnio prtico que
simultaneamente autnomo e dependente. E finalmente, possui um efeito de acmulo

91
que provoca uma aditividade entre os conhecimentos da Higiene e da Medicina
reorganizados segundo novas relaes em forma de paradigmas (recorrncia) que
investem-se em suportes tcnicos-materiais, como as condutas preventivistas
(ressonncia).
4. DESENVOLVIMENTO PERIFRICO
A Medicina Preventiva uma nova atitude incorporada prtica mdica
e esta atitude deve ser desenvolvida durante o processo de formao do mdico atravs
de meios e pessoal especfico. Assim, este movimento encontra seu lugar natural dentro
das escolas mdicas onde profere seu discurso para a mudana, enfrentando a longa luta
de preparar novos mdicos com a nova atitude preventivista que possa mudar o atual
panorama da ateno mdica.
Tendo definido que a mudana de ensino mdico representava a
estratgia fundamental para o desenvolvimento de uma atitude preventivista se realiza
uma srie de encontros e conferncias internacionais com o objetivo de desenvolver esta
rea dentro das escolas mdicas; tais sejam, as reunies do Comit de Especialistas da
Organizao Mundial de Sade sobre Educao Profissional e Tcnica de Pessoal
Mdico e Auxiliar em 1950 e 1952; as conferncias sobre o Ensino de Medicina
Preventiva de Colorado Spring (Estados Unidos) para o Canad, Jamaica e Estados
Unidos, em novembro de 1952, e de Nancy (Frana) para os pases europeus, em
dezembro deste mesmo ano; a Primeira Conferncia Mundial sobre Ensino Mdico em
Londres, em 1950, o Primeiro Congresso Panamericano de Educao Mdica.
Todos

estes

encontros

levaram

que

ORGANIZAO

PANAMERICANA DA SADE (1956) iniciasse a preparao de um Seminrio que foi


bsico para a implantao do ensino de Medicina Preventiva na Amrica Latina e que
serviu de marco terico para este movimento, o Seminrio de Vina del Mar e Tehuacan.
A primeira parte do Seminrio realizou-se em outubro de 1955, no Chile, com
participao de 58 Diretores e Professores de Medicina Preventiva de Escolas Mdicas
da Argentina, Bolvia, Brasil, Chile, Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela.
A segunda parte do Seminrio realizou-se em Tehuacan, no Mxico, em
abril de 1956, e dela participaram representantes de Escolas de Medicina da Bolvia,
Colmbia, Cuba, Equador, El Salvador, Guatemala, Haiti, Honduras, Mxico, Porto
Rico, Repblica Dominicana e Suriname.

92
Aos participantes foi colocado um temrio, composto de perguntas que
deveriam ser respondidas pelos grupos de trabalho, de forma tal que constitussem as
resolues do Seminrio. O temrio proposto foi:
1-

Programas e Mtodos de Ensino de Medicina Preventiva.

2-

Organizao do Departamento de Medicina Preventiva. A formao e as

funes do pessoal docente.


3-

Relaes com outros departamentos da Escola Mdica.

4-

Papel do Departamento de Medicina Preventiva nas atividades dos

Servios de Sade Pblica e vice-versa.


As concluses bsicas deste Seminrio acham-se sistematizadas no
Quadro 1 e por elas podemos verificar que os Departamentos de Medicina Preventiva,
para alcanarem seus objetivos, deveriam promover uma mudana ao nvel da escola
mdica, promovendo um sistema de integrao curricular aliado tambm a uma
mudana de docentes e, ainda, deveriam inaugurar um novo sistema de relaes com os
rgos de sade, oficiais ou no, e o ambiente acadmico. Todo este conjunto complexo
de transformaes deveria produzir um novo tipo de mdico que, por suas
caractersticas, promoveria uma mudana na qualidade da ateno mdica e, por
conseguinte, uma melhoria das condies de sade das populaes.
Tais seminrios desdobram-se posteriormente em Seminrios Nacionais
(ASSOCIATION COLOMBIANA DE FACULDADES DE MEDICINA, 1955;
ORGANIZAO
VENEZOLANA

PANAMERICANA
DE

FACULDADES

DE

SADE,

(ESCUELAS)

1969;
DE

ASOCIACION

MEDICINA,

1967;

ASOCIASON DE FACULDADES EQUATORIANAS DE MEDICINA, 1971;


ASOCIACION PERUANA DE FACULDADES DE MEDICINA, 1974; CONGRESSO
NACIONAL DE PROGRESSORES DE HIGIENE E MEDICINA PREVENTIVA,
1956), publicaes sobre experincias, programaes e projetos departamentais
(SCORZELLI,

1966;

1973;

DEPARTAMENTO

DE

SALUD

PARA

LA

COMUNIDAD, 1971; MASCARENHAS et alii,1962, 1963; PANTOJA e THOMMAS,


1973; RENJIFO, 1959; DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA E
SOCIAL, 1974; SITUAO DA MEDICINA PREVENTIVA NA BAHIA, 1970;
CARDOSO, 1966; CARVALHO, 1966. ENCONTRO DE DOCENTES DE
MEDICINA PREVENTIVA, 1969; 1970A; 1970b1970c;1970d; 1970e; 1970f),
relatrios

de

visitas

programas

(RICO,

1965;

ORGANIZAO

PANAMERICANADA SADE, 1963; PELLEGRINI, 1974), novos livros (BASTOS,

93
1969; SAN MARTIN, 1968; FERRARA et alii, 1972; SONIS, 1971; RIZZI, 1973;
RODRIGUES, 1967; KLOETZEL, 1973; GERNEZ-RIEUX, 1971), discusses
conceituais (EVANG, 1971; JANINI, 1972; TOBAR ACOSTA e TOBAR, 1974),
publicaes de revistas sobre o assunto e relatos de experincias de atividades privadas
(CLIMEP, 1969).
A Medicina Preventiva assume assim a forma de um movimento social,
que a partir dos Seminrios e Congressos espraia-se em uma rede, em uma dinmica de
influncias, de despertar e reforar conscincias.
Assim refere-se FREITAS (1963):
A convico que o autor tinha a respeito da maneira como
deveria ser focalizado o ensino da Higiene e Medicina
Preventiva se fortaleceu atravs de duas oportunidades: a
primeira, a visita a departamentos de Medicina Preventiva nos
Estados Unidos da Amrica do Norte e em Porto Rico tornada
possvel graas a um travel Grant que lhe foi oferecido pela
Fundao Rockeffeller. A segunda o 1Seminrio sobre Ensino
da Medicina Preventiva celebrado em Via del Mar.
LESER (1970), abrindo o I Encontro de Escolas Mdicas, discutindo o
conceito de Medicina Preventiva:
Eu acredito que um marco que ficar na Histria do nosso
Ensino Mdico ser o seminrio que foi realizado em Via del
Mar no Chile, sob os auspcios da Organizao Panamericana
de Sade; reunindo representantes de escolas mdicas de um
grande nmero de pases do continente. E no caso do Brasil,
representantes de quase todas as escolas mdicas que na poca
existiam... Para algumas escolas isto foi mais um documento de
recomendaes no cumpridas, para outras, sentiram que
tinham l um grande compromisso...
MASCARENHAS (1954), analisando os problemas de Sade Pblica no
Estado de So Paulo, afirma que no existem limites ntidos entre a Medicina
Preventiva, e a Curativa, para informar que:

94
... existe em muitos pases modernos um movimento visando o
ensino da Medicina Preventiva aos alunos do primeiro ao sexta
ano das Faculdades de Medicina. Estes futuros mdicos melhor
dotados de conhecimentos da Medicina Pblica, no apenas
cuidaro dos problemas individuais mas tambm atendero
repercusso destes na sociedade.
A expectativa de Sade Pblica desta colaborao com Medicina
Privada, que se desenvolvia a partir da Medicina Preventiva, j era a esperana de
PAULA SOUZA (1950) prefaciando livro texto sobre o assunto:
sua colaborao (do mdico) com as autoridades sanitrias
pode ser eficiente e valiosa, desde que esteja ele imbudo da
orientao correta traada pela Medicina Preventiva.
A Organizao Panamericana da Sade (1969) reuniu em Washington,
em novembro de 1968, um Comit de Especialistas para elaborar um Informe sobre o
Ensino de Medicina Preventiva e Social nas Escolas de Medicina da Amrica Latina
que formulou objetivos para o ensino de Medicina Preventiva em termos de
conhecimento, atitudes e habilidades para o futuro mdico.
1- Conhecimento e compreenso de:
a) Mtodos para o estudo do nvel de sade coletivo;
b) Fatores ambientais, econmicos e scio-culturais que modificam a sade;
c) Determinantes da conduta em estado de sade ou enfermidade;
d) Mecanismos para promover a sade e prevenir as enfermidades;
e) Diversos sistemas de cuidado da sade individual e coletivo, com nfase
nos programas e servios do pas respectivo;
f) Aplicao do mtodo cientfico ao estudo dos problemas e organizaes
de sade em funo da realidade nacional;
g) Situao Sanitria-Assistencial do pas e sua interrelao com o
desenvolvimento scio-cultural e econmico.
2 Incorporao dos seguintes valores e atitudes a sua maneira de pensar e
atuar:

95
a) Atitude preventiva Qualquer que seja a sua especialidade ou posio, o
mdico, em exerccio, deve estar atento s oportunidades para promover
a sade e prevenir a doena no indivduo e na coletividade;
b) Atitude epidemiolgica Sentido prioridade do coletivo. Ao tomar suas
decises o mdico deve ter em conta sempre a interrelao do indivduo
com seu ambiente e o carter multifatorial dos fenmenos vivos;
c) Atitude social Insatisfao com as condies de vida da maioria da
populao, e interesse na sua melhoria; o mdico atua sempre como parte
de um sistema assistencial, a servio do indivduo e da coletividade e
suas aes devem adaptar-se a estas circunstncias;
d) Atitude educativa e de equipe O trabalho do mdico sempre mais
eficiente quando nele colaboram os demais integrantes da equipe de
sade e quando se estabelece uma boa relao mdico-paciente.
3- Aquisio de habilidades e destrezas para:
a)

Medir o nvel de sade e levar em conta os fatores scio-culturais e


ambientais de qualquer mudana na sade individual e coletiva;

b)

Aplicar as diversas medidas de fomento da sade, de preveno


secundria e reabilitao, inclusive tcnicas de comunicao e
educao individual e de grupo;

c)

Cumprir o papel que corresponde ao mdico como parte da equipe de


sade dentro da organizao assistencial do pas;

d)

Conseguir o mximo de eficincia ao menor custo na prestao de


servios mdicos.
O Comit reconheceu que o ensino deve ser composto, segundo seu

contedo programtico, em duas grandes reas:


1 O ensino dos princpios e tcnicas bsicas requeridas para a formao do
estudante em Medicina Preventiva:
a) Medicina quantitativa;
b) Epidemiologia;
c) Controle do ambiente;
d) Cincia da conduta;
e) Princpios de Organizao e Administrao.

96
2 A aprendizagem e a prtica de suas responsabilidades preventivas como
futuro mdico, frente ao indivduo e comunidade.
Em relao ao incio e durao do ensino, o Comit recomendou que
...deveriam ser ministrados durante todo o plano de estudos a fim de cumprir os
objetivos formativos desta disciplina.
A comparao dos Seminrios de Via del Mar e Tehuacan com o
Comit de Especialistas em Medicina Preventiva possibilita uma avaliao da evoluo
do desenvolvimento da Medicina Preventiva na Amrica Latina.
GARCIA (1972), em investigao realizadas em 1968 sobre a Educao
Mdica na Amrica Latina, verificou que Medicina quantitativa Epidemiologia,
Cincias da conduta, Organizao e administrao dos servios de sade medidas
preventivas constituem o ncleo fundamental do que hoje se entende por Medicina
Preventiva. Como se verifica na Tabela 2, 70% das Escolas Latino-Americanas ensinam
estas cinco reas.
O autor analisa 30 escolas que no ensinam as cinco reas e constri uma
escala de tal forma que em um extremo tivssemos aquelas que s ensinam medidas
preventivas e no outro aquelas que ensinam quatro das reas. A anlise fornece uma
histria da introduo das vrias disciplinas pelos departamentos. Assim, tivemos:
a) o conhecimento inicial ministrado foi o de medidas preventivas nos tpicos
de higiene pessoal e saneamento ambiental;
b) a este se acrescentou a epidemiologia, que permite aprofundar o
conhecimento da enfermidade e justificar ou descobrir novos meios de controle;
c) a medicina quantitativa surgiu como uma necessidade para investigao
epidemiolgica e para o diagnstico da situao de sade a nvel coletivo;
d) a introduo de organizao de servios e cincias da conduta marcou uma
ruptura com o processo anterior. Conhecia a enfermidade em sua distribuio, alguns de
seus determinantes e as medidas de controle, surgiu a necessidade de tornar mais
eficiente a ao mdica e, com tal fim, se incorporou a administrao e, em uma etapa
posterior, as cincias sociais, que tentam esclarecer porque certas medidas conhecidas
como efetivas no se aplicam e porque quando se aplicam no produzem os resultados.
Esta investigao fornece-nos outros dados interessantes sobre o ensino
de Medicina Preventiva na Amrica Latina:

97
1- Os centros que mais influenciaram a criao dos Departamentos de Medicina
Preventiva forma, em primeiro lugar, as escolas mdicas norte-americanas e entre estas
a de Cornell e a Western Reserve.
2- A mdia de horas de aula (de Medicina Preventiva) por aluno nas escolas com
curso mdico completo de 205 horas (desvio padro de 143).
3- Das escolas investigadas 45% possuam programas extramurais tendo como
objetivo fundamental a mudana de atitude do estudante em contato com a realidade.
4- O autor investigou em seis escolas a opinio de estudantes de medicina sobre
o ensino de Medicina Preventiva, verificando que grande maioria de estudantes ... na
Medicina Preventiva uma ferramenta til para o exerccio profissional e que ... sentirse-iam satisfeitos se tivessem que dedicar, na prtica mdica, mais tempo s medidas
preventivas que s curativas.
Este ltimo achado contraria a opinio de diversos autores sobre a
posio dos estudantes em relao Medicina Preventiva. O autor levanta a hiptese de
que poderia estar ocorrendo uma mudana na imagem que o estudante tem do
profissional ao ingressar na Faculdade, pois j estaria ... incluindo as aes preventivas
entre as funes do mdico. Uma outra hiptese que se coloca que o instrumento de
investigao utilizado (questionrio) no se presta a este tipo de problema, j que o
estudante poderia ser induzido a responder de uma forma ideal e no expressar seu
comportamento real diante da disciplina. Esta hiptese reforada pelo fato de que a
Medicina Preventiva como movimento ideolgico, ao definir seus objetivos em termos
de humanismo, bem-estar da comunidade e medicina integral, automaticamente coloca
aquelas pessoas que esto contra ela, contra estes objetos. Este fato poderia ter induzido
os estudantes a ressaltar a sua importncia mesmo quando na realidade consideram
secundria.
Procuramos demonstrar, nos captulos anteriores, que a Medicina
Preventiva caracterizou-se como um movimento ideolgico que procurava transformar
as representaes sobre a prtica mdica, sem contudo procurar ser um movimento
poltico que realmente transformasse esta prtica. Desta forma, o seu discurso mantinha
uma relao de organicidade com o momento histrico vivido pela sociedade norteamericana, representando uma leitura civil e liberal dos problemas de sade.
Fato fundamental desta leitura que, sendo basicamente um
acontecimento supra-estrutural, ela vem marcada pelas caractersticas mais gerais da
instncia ideolgica. Assim, a Medicina Preventiva apresenta-se como sendo natural na

98
medida em que representa uma evoluo intrnseca da prpria medicina, regida por suas
leis internas e universal, quando generaliza esta alternativa como soluo para os
problemas da medicina em qualquer formao social, transformando-se, portanto, em
uma soluo que ultrapasse os limites de sua origem para tornar-se internacional.
Em nosso quadro terico, estabelecemos as relaes que o discurso
mantm com uma dada formao social, atravs da noo de organicidade. Ao
distribuir-se em um novo espao social, qual seja, o da Amrica Latina, a partir de um
centro hegemnico, automaticamente, o discurso preventivista situa-se em um novo
campo de relaes: o da Dependncia.
Entendemos que na dinmica das classes sociais com seus intelectuais
orgnicos, envolvidos em uma episteme, que se especificam as regras da formao.
Assim, em relao formao dos objetos, as superfcies de emergncia da Medicina
Preventiva, vo aparecer no interior das associaes mdicas, em sua luta contra a
interveno estatal. Em encontro realizado em Boston em 1920, o relatrio final coloca
( FISH BEIN, 1947):
There is special need that the medical profession develop
some method by which the great possibilities of modern
medicine in the way of diagnosis, treatment and prevention of
diseases, may by brought within the reach of all people. This
function, it is believed, should be performed by the medical
profession and not through any form of state medicine.
Portanto, as superfcies de emergncia j trazem em instncias de
delimitao, ou seja, daqueles setores que na sociedade instauram os objetos. No mesmo
encontro de Boston, o Presidente ... was especially disturbed by what he called outside
interference with medical education, o que significava financiamento de fundaes
e universidades estatais para programas de ensino, que podiam representar influncias
exgenas ai grupo mdico e seu interesse. Ou seja, as instncias da sociedade que
instauram o discurso devem ser aquelas que mantenham a organicidade com seu projeto
de classe de origem.
A partir deste ponto, vemos que a determinao de quem fala, os lugares
institucionais de onde o sujeito questiona, as grades de questionamento, as posies dos
sujeitos em relao aos diversos objetos, etc., ficam submetidas a uma matriz especial.
Nesta, o universo dos acontecimentos concretos fica reduzido ao conjunto dos objetos

99
institudos por uma leitura liberal e profissional da medicina, produzida por seus
intelectuais orgnicos, distribudos em um espao social apropriado.
O desenvolvimento desta estrutura, atravs das regras de formao de
conceitos, nada mais de que a construo terico-ideolgica do real, emitida deste
ponto especial e particular de enunciao, em que encontramos toda a discusso sobre
as diferenas entre Medicina Preventiva e Sade Pblica, as noes de integrao, de
inculcao, mudana, etc., bem como todo o conjunto de seus paradigmas.
Vejamos como operam estas relaes de organicidade, diante do
fenmeno da Dependncia. Inicialmente, o discurso preventivista, gerado em um pas
central do modo de produo capitalista, cria um espao a ser preenchido por
intelectuais orgnicos que passaro a ser os seus sujeitos nos pases perifricos.
Portanto, o discurso abre o espao para os sujeitos, para a institucionalizao dos
lugares que ocuparo e de sua legitimao.
Em seguida, o discurso propicia os objetos, as estratgias e todo um
instrumental conceitual, que ser utilizado na construo terica do real no pas
dependente. A construo terico-ideolgico do real, nos pases dependentes, coloca o
profissional mdico como agente de mudana das condies de sade, esquecendo-se,
em primeiro lugar, de relacionar estas condies de sade ao desenvolvimento das
foras produtivas nos pases perifricos (NAVARRO, 1973) e em segundo lugar, de
analisar as relaes sociais que envolvem e determinam o trabalho mdico, bem como a
organizao social da medicina (DONANGEMO, 1972)
A contradio entre as representaes preventivistas sobre o real e as
reais condies de existncia das populaes latino-americanas e de seus servios de
sade, est, pois, centrada sobre o funcionamento ideolgico do movimento. Assim, a
ideologia funciona no eixo desconhecimento-reconhecimento, em que o ltimo membro
do par fornece uma aluso-iluso ao real em termos de uma forma (ou modo) de
construir a representao sobre o real.
Na Amrica Latina, at a dcada dos cinqenta, a Medicina Preventiva
no existia como um movimento, aparecendo somente como uma categoria
classificatria de sub-divises da Higiene. Aps os Seminrios, comeam a surgir:
1.) O reconhecimento de uma situao problemtica na rea de sade, que pode
ter sua soluo atravs da criao de um profissional mdico com uma nova atitude.
Este reconhecimento refere-se s condies reais, em termos do predomnio das
atividades curativas, da ausncia de viso social dos mdicos, de sua concentrao

100
urbana e simultaneamente cria a iluso de que esta problemtica pode ser resolvida ao
nvel da atitude particular.
2.) A composio do reconhecimento em um conjunto articulado de conceitos,
que se pretende como teoria e que fundamente o mundo de suas prticas, ou seja,
constitui-se em uma ideologia-terica que a partir de conceitos como os de sade e
doena, histria natural, multicausalidade, atitude social, entre outros, justifica a sua
alternativa de mudana.
3.) Um aparelho ideolgico material, que servir de base para a existncia
material destas concepes e prticas, ou seja, os Departamentos de Medicina
Preventiva.
Porm, o funcionamento do par desconhecimento-reconhecimento, na
Amrica Latina, ganha outras dimenses de complexidade, quando a ausncia, a que o
reconhecimento se refere, , na verdade, a presena das percepes, pelos sujeitos
concretos, da dimenso social das formas de vida de grandes parcelas da populao, da
existncia das endemias e da fome, da inexistncia de assistncia mdica, enfim, de todo
o complexo da pobreza em sua aparncia imediata. Na relao ao segundo elemento,
tambm se processa todo um conjunto de conjunto de estudos que estabelecem
associaes entre elementos mrbidos e a estrutura social.
Desta forma, a Medicina Preventiva na Amrica Latina configura-se
como uma rea em constante tenso, quando, por um lado, enfrenta a escola mdica, os
estudantes e os servios de sade e, pelo outro, enfrenta as prprias condies reais de
existncia com seu saber que no consegue dar conta das mesmas. Da, a caracterstica
do discurso preventivista ser simultaneamente:
1.) Crtico: quando coloca em questo a educao, a organizao e a prtica
mdica e estabelece as associaes destes fatos com a estrutura social.
2.) Apologtico: quando se assume como uma forma de pensar, transformadora
da situao de crise configurada acima, que transforma os seus sujeitos em mensageiros
de uma nova doutrina.
3.) Tecnocrtico: quando instrumenta a atitude preventivista com uma
tecnologia procurada na Sade Pblica, administrao de empresas e o ensino com toda
tecnologia educacional.
Esta configurao do seu discurso, diante da realidade poltica latinoamericana, em que o Estado tem freqentemente assumido total ou parcialmente o
controle das aes de sade, atravs dos diferentes sistemas previdencirios, leva, como

101
tendncia, a que a Medicina Preventiva se afaste, progressivamente, das suas relaes
com a sociedade civil para aproximar-se do Estado em sua dimenso tecnocrtica.
Porm, no ncleo destas contradies, tem-se desenvolvido novas
concepes do papel da Medicina Preventiva na transformao da teoria da medicina,
atravs de uma prtica terica especfica, que consegue delimitar o ideolgico no seu
interior (GARCIA, 1972; GAETE e TAPIA, 1970; COMIT DE EXPERTOS de la
OPS/OMS, 1974; PROBLEMAS TERICOS, 1972).
Tal paibilidade de Prtica Terica tem sido possvel atravs da
divulgao de trabalhos como os de CANGUILHEM (1971;1972), BACHELARD
(S.d.), ALTHUSSER e BALIBAR (1970), FOUCAULT et alii (1972), FICHANT e
PECHEUX (1971), BERNIS (1974), LABASTIDA (1971), SILMON (1973), PIAGET
(1970), BOLTANSKI (1968), ILLICH (1974), JANTSCHE (1972), HECKENHAUSER
(1972) e outros que num processo de abertura de novos horizontes dentro das Cincias
Sociais tem fornecido novos instrumentais para a anlise da Medicina.

102

QUADRO 1
SEMINRIO
DE TEHUACAN
Objetivo do Ensino
de Medicina
Preventiva

Viso de Homem

Disciplinas
Componentes

Mtodos de Ensino

Dar a oportunidade ao estudante


para adquirir os conceitos e
mtodos de ateno integral ao
indivduo e sua famlia, ajudandolhes a alcanar um estado de
completo bem-estar fsico, mental
e social e no somente a ausncia
de afeces ou doenas. Criar no
futuro mdico a conscincia da
funo social de sua profisso.
Estimular no estudante o interesse
nas
atividades
coletivas
relacionadas com a sade e
fomentar as boas relaes dos
futuros
mdicos
com
as
autoridades sanitrias.
Entender o homem como unidade
social, tendo em conta suas
interrelaes com o meio ambiente
seja fsico-qumico, biolgico,
psicolgico ou social.
Ecologia,
Estatstica,
Epidemiologia, Higiene MaternoInfantil e Escolar. Problemas de
Alimentao e Nutrio, Higiene
Mental e Ocupacional, Saneamento
Ambiental, Educao Sanitria,
Noes gerais sobre problemas e
recursos
mdico-sociais,
econmicos e culturais da regio e
do
pas.
Organizao
da
Comunidade e Administrao
Sanitria.
Preferir os mtodos nos quais os
alunos aprendam de forma ativa
desde os primeiros anos. Combinar
os mtodos de instruo: aulas
tericas, meios audio-visuais,
seminrios,
estudos
de
investigao e de laboratrios,
trabalhos bibliogrficos, visitas a
instituies, ateno de um nmero
limitado de famlias por um
perodo.

SEMINRIO DE
VIA DEL MAR
Dar ao futuro mdico uma
compreenso sobre os alcances e
possibilidades da preveno,
motivando uma mudana de
atitude para um conceito mais
integral de medicina. Deve
proporcionar
as
noes
fundamentais, as normas e as
tcnicas
para
proteger
e
fomentar a sade dos indivduos,
a fim de que as incorpore
prtica diria.

Entender o homem como


unidade biolgica que est
integrada em uma famlia e esta
por sua vez em uma sociedade.
Bio-estatstica, Epidemiologia,
Saneamento, Problemas mdicosociais
da
famlia,
da
comunidade
e
do
pas,
Antropologia Social e Ecologia,
Educao Sanitria, Medicina
Ocupacional,
Conhecimentos
das Organizaes Sanitrias e
Assistenciais.

As aulas magistrais devem


ocupar o menor espao de tempo
possvel, devendo o curso ser
ministrado
atravs
de
seminrios,
discusses
bibliogrficas,
trabalho
em
laboratrios, clnicas e no
campo.
Recomenda-se
especialmente que o aluno
devidamente
supervisionado
atue como conselheiro mdico e
observador de um nmero
limitado
de
famlias
da
comunidade durante um longo
perodo. Recomenda-se tambm
a participao dos alunos nos
servios locais de sade.

103

(CONTINUAO)
SEMINRIO
DE TEHUACAN
Incio do Ensino

Funes do
Departamento

Relaes com
outros
Departamentos

Relaes com
Servios de Sade
Pblica

SEMINRIO DE
VIA DEL MAR

Iniciar o ensino nos primeiros anos Iniciar


o
ensino
to
do curso.
precocemente, quanto permitam
as facilidades de superviso e a
preparao dos estudantes.
Desenvolver o ensino terico- Ensinar Medicina Preventiva em
independentes
e
prtico
de
suas
matrias cursos
com
outras
especficas. Promover e colaborar coordenar-se
na integrao da Medicina matrias a fim de inculcar no
Preventiva
com
outros estudante um conceito integral
Departamentos.
Capacitar
e da medicina. Planificar e levar a
investigaes
aperfeioar seu prprio docente. cabo
Colaborar no ensino de Medicina indispensveis para um melhor
Preventiva e Sade Pblica em conhecimento dos problemas
outras Faculdades da Universidade. mdicos sociais e para um
Realizar investigaes em uma ensino adequado. Fomentar o
ampla rea de carter terico at as desenvolvimento de atitudes
aplicadas
que
devem
ter mais positivas dos membros da
prioridades; Assessorar os servios Faculdade com relao a
conceitos
de
preveno.
de Sade Pblica, etc.
Assessorar as organizaes de
Medicina Pblica e Privada nas
solues de problemas de Sade
de Comunidade.
Integrao de cursos, seminrios e Integrao de cursos, seminrios
apresentaes clnicas de interesse e outras atividades conjuntas;
comum: nomeao simultnea de utilizao conjunta de pessoal
assistentes pelo Departamento de para o ensino terico e prticas
Medicina Preventiva e por outro, de campo. Investigao conjunta
intercmbio
de
servios, de problemas individuais e
assessorias em estatstica e coletivos. No ensino das
bsicas,
o
epidemiologia.
Investigao matrias
conjunta de problemas clnicos ou Departamento pode participar
estudando
e
outros de interesse para a diretamente
realando a importncia que tem
comunidade, etc.
os fatores mdico-sociais e nas
clnicas pode participar no
estudo
epidemiolgico
e
mdico-social de cada enfermo
em seu prprio ambiente
familiar e social e insistir sobre a
importncia do diagnstico
precoce e os exames mdicos
peridicos.
que
os
Considerando que a Comunidade Recomendou-se
o
laboratrio
vital
do Departamentos promovam a
Departamento, este deve trabalhar formalizao de acordos e outras
harmoniosamente com os Servios medidas tendentes a produzir a
de Sade Pblica e prestar ajuda conexo necessria com os
para cumprir suas finalidades Servios de Sade Pblica para
um benefcio recproco.
cientficas e sociais.

104

QUADRO 2 Nmero de Escolas Segundo os Temas de Medicina Preventiva e Social,


que se Ensinam no Plano de Estudos, 1967.

Temas de Medicina Preventiva e Social


Cincias
da
Conduta
+
+
+
+
-

Nmero de
escolas
Organizao e Medicina Epidemiologia Medidas
(N=100)
Preventivas
Administrao Quantitativa
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
+
+

(+) Ensina-se o tema.


(-) No se ensina o tema.
Fonte: GARCA, Juan Csar: La Educacin Mdica en la Amrica Latina, 1972.

70
12
7
1
1
6
2
1

105

5. A DELIMITAO
A Medicina Preventiva, no seu discurso, realiza um trabalho de
delimitao, que por um lado afirma a sua identidade e diferena com a prpria
medicina e por outro estabelece a sua diferenas com a Sade Pblica e a Medicina
Social.
Partindo da definio de Sade Pblica de WINSLOW, LEAVELL e
CLARCK (1965), consideram a medicina preventiva como a cincia e arte de prevenir
as doenas, prolongar a vida e promover a eficincia e a sade fsica e mental e
deduzem, portanto, que a sade pblica e privada so divises da Medicina Preventiva
que requerem esforos ou aes organizadas da Comunidade.
SAN MARTIN (1968), partindo do mesmo conceito de Sade Pblica,
chega concluso que La medicina preventiva es, pues, tal como la curation, parte de
la salubridad pero no es sinnimo de ella.
Portanto, a relao da Medicina Preventiva com a Sade Pblica uma
relao de continente-contedo, dependendo das postura assumida pelo sujeito do
discurso, ou em outras palavras, que o discurso abre duas possibilidades para
posicionamento dos sujeitos, uma que afirma a hegemonia da sociedade civil e a sade
pblica submetida a ela, e a outra afirma a supremacia do Estado ao qual atividade
privada est submetida. Porm, em ambos os casos prevalece a idia de uma dupla
leitura, em que a Medicina Preventiva a leitura liberal vinda da sociedade civil, e a
Sade Pblica a leitura estatal diante de novas funes do Estado na sociedade
capitalista.
Neste estabelecimento de fronteiras, a Medicina Preventiva define a
relao dos seus agentes com a Sade Pblica, propondo formas de integrao e
cooperao de trabalho, mantendo porm a autonomia das reas. Por outro lado, o
discurso preventivista reorganiza o conhecimento de Sade Pblica de forma que posso
ser incorporado prtica liberal de medicina.
Nos Estados Unidos, esta delimitao extremamente clara na medida
em que o mbito de sade pblica bem delimitado diante da ateno mdica, o que
no sucede nos pases da Amrica Latina, em que a relao se d com um confronto
entre dois tipos de profissionais, cujos limites esto imprecisos.

106
Em relao a Medicina Social, LEAVEL e CLARCK (1965) discutindo
os dois termos, referem-se que a Medicina Social um termo utilizado na Europa para
enfatizar a importncia do ambiente humano para a sade, para concluir que a diferena
entre os dois conceitos muito pequena.
GARCIA (1972) comenta o fato de que o uso do termo Medicina
Preventiva e Social faz supor que se atribua diferentes significados a Medicina
Preventiva e a Medicina Social porm quando se analisa o contedo destas disciplinas
no se verifica nenhuma diferena.
HUBBARD (1953) comentando o fato de que at 1964 no existia
nenhum Departamento com o nome de Medicina Social nos Estados Unidos, refere que:
o cidado comum e muitos mdicos tambm no sabem realmente o que se entende
por Medicina Socializada, mas est certo de que mau. E Medicina Social no soa
muito diferente.
Outros autores enfatizam a diferena de Medicina Preventiva e Social,
como a definio de Medicina Social do CONGRESSO INTERAMERICANO DE
HIGIENE (1955) realizado em Cuba: o ramo de medicina que se ocupa das relaes
recprocas que existem entre as doenas e a sade e as condies econmicas e sociais
dos grupos humanos.
FREITAS (1961) considera que en la Medicina Social, se procurar
considera los problemas de salud y enfermedad, donde vivem los individuos em
relacin a la sociedad, empegando en el nucleo basico de la sociedad, la famlia...
deberm ser considerados aspectos ecolgicos inclusos econmicos de la Medicina.
LEFF (1953) considera que existem diferentes escolas de Medicina
Social, como a de Reabilitao, que coloca como problema a existncia de milhes de
pessoas com problemas crnicos de sade, que para a sua recuperao e reintegrao na
sociedade necessita de uma abordagem social. A Escola de Sade Pblica, que
considera a Medicina Social como sua extenso, sendo o seu prximo estgio de
desenvolvimento. A Escola Psicolgica, que pretende resolver os problemas sociais
atravs de uma abordagem psicolgica. A Escola de Sade Positiva, que prope a
estudar a sade como um objeto em si e no como a ausncia de doenas. Aps esta
discusso, o autor conclui, revendo a histria da Medicina Social na Inglaterra:
We should recognize first that any discussion of the theory and
practice of social medicine must take place against the
background of o social order in which health and disease

107
patterns are continually changing; and, second, that the theories
of medicine of the last three centuries can no longer cope with
our changing society and must be modified and extended.
O ENCONTRO DE DOCENTES DE MEDICINA PREVENTIVA DO
ESTADO DE SO PAULO (1970f) concluiu que: no que se refere a distino entre
Medicina Preventiva e Social no parece haver dvidas de que os conceitos diferem na
origem e evoluo.
A Medicina Preventiva desenvolveu-se nas escolas americanas em
decorrncia da necessidade de se aprimorar a medicina individualista numa tentativa de
corrigir as distores da extrema fragmentao da ateno mdica, resultante da
tendncia de especializao.
A inspirao predominante identificada em fontes relacionadas com as
ideologias da medicina como profisso liberal e surge em resposta s exigncias
resultantes de mudanas no sistema social como elemento com tendncia a favorecer a
manuteno da ordem existente no campo da sade, da ateno mdica e da organizao
profissional.
Embora a maior difuso do conceito de Medicina Social se deva
Inglaterra (com a criao do Instituto de Medicina Social em Oxford em 1942), as suas
origens como disciplinas de ensino parecem ser mais remotas e se localizam na
Alemanha e Frana. Desenvolvem-se no conjunto das mudanas sociais resultantes da
Revoluo Industrial, como uma medicina integrada no campo da sade, esta entendida
como responsabilidade bem definida do Estado.
Durante este encontro definiram-se duas posies:
1- A identidade atual dos conceitos Apresentada pelo Departamento de
Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo (1970e) que conceituou Medicina
Preventiva como a aplicao de conhecimento e mtodos de vrias disciplinas
promoo, manuteno e restaurao da sade, bem como a preveno de doenas, de
incapacitao e de mortalidade prematura, atravs de programa individual ou coletivo
de ateno mdica e conclua: A Medicina Preventiva assim conceituada tem mais
relaes com os conceitos de Medicina Social desenvolvidos na Europa na primeira
metade do sculo XIX do que com as filosofias e propsitos da Medicina Preventiva tal

108
como includa nos currculos das escolas americanas a partir de aproximadamente
1940.
2- Afirmao da diferena Defendido pelo Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Universidade Estadual de Campinas (1970) que conceituou
Medicina Social como o estudo da dinmica do processo sade/doena nas populaes,
suas relaes com estrutura de ateno mdica, bem como das relaes de ambas com o
sistema social global, visando transformao destas relaes para a obteno dentro
dos conhecimentos atuais, de nveis mximos possveis de sade e bem-estar das
populaes.
SILVA (1973), discutindo a diferena entre os dois conceitos, coloca que
... alguns Departamentos de Medicina Preventiva passaram a adotar, tendencialmente
uma posio potencialmente mais inovadora, uma posio de crtica construtiva da
realidade mdico-social e da prtica da medicina, fundamentada bem mais no modelo
de medicina social do que no modelo original de Medicina Preventiva para afirmar que
... como disciplina do currculo... a Medicina Preventiva se confunde com a Medicina
Social. A partir disto, o autor adota como conceito de Medicina Preventiva aquele
apresentado como de Medicina Social pelo Departamento de Campinas, com pequenas
modificaes.
Analisando esta evoluo, em que encontramos um verdadeiro jogo
conceitual, nota-se que na realidade trata-se de um problema mais profundo do que a
simples denominao de um Departamento.
O informe final do SEGUNDO COMIT NO ENSINO DE MEDICINA
PREVENTIVA E SOCIAL DA ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE
(1974) considera que a Medicina Preventiva desempenha um papel para
desenvolvimento de uma mentalidade preventiva e dos aspectos bio-psico-sociais das
doenas, cabendo agora Medicina Social o estudo da instituio de ateno sade e
os esquemas de ao mdica produzidos. Assim, enquanto a Medicina Preventiva
representava um movimento ideolgico, a Medicina Social deve estudar o seu objeto
que, segundo seus autores, el estudio de las acciones en medicina, entiendose por tal
el campo de la practica y conocimientos relacionados con la salud.
A Medicina Social aparece pois com duas tendncias, a primeira
decorrente da sua origem no sculo passado, com um movimento de modificao da
medicina ligado prpria mudana de sociedade, ou assumindo somente a modificao
da medicina atravs da sua mudana institucional, como sucedeu na recente medicina

109
social inglesa. A segunda tendncia uma tentativa de redefinir a posio e o lugar dos
objetos dentro da medicina, de fazer demarcaes conceituais, colocar em questo os
quadros tericos, enfim, trata-se de um movimento ao nvel da produo de
conhecimentos que, reformulando as indagaes bsicas que possibilitaram a
emergncia da Medicina Preventiva, tenta definir um objeto de estudo nas relaes entre
o biolgico e o psico-social. A Medicina Social, elegendo como campo de investigao
estas relaes, tenta estabelecer uma disciplina que se situa nos limites das cincias
atuais.
Podemos, a partir dessa anlise, afirmar que, independentemente das
denominaes utilizadas, existem duas formaes discursivas em confronto, que se
definem em relao organicidade dos seus discursos; assim, a Medicina Preventiva
aparece como uma prtica ideolgica, organicamente ligada aos grupos hegemnicos da
sociedade civil e existindo como uma norma que no se instaura, por suas prprias
contradies decorrentes da articulao da medicina com o econmico, na prtica. E por
outro lado, a Medicina Social, que tenta realizar uma ruptura com esta postura
ideolgica e delimitar um objeto de estudos a partir do qual pudesse produzir
conhecimentos que contribussem para uma prtica transformadora. Trata-se de um
discurso que procura a sua organicidade na contradio das classes sociais, assumindo
uma posio diante destas contradies na teoria.

110

CAPTULO IV
OS CONCEITOS BSICOS
1. O CONCEITO DE SADE/DOENA
Segundo CANGUILHEN (1971), o pensamento mdico tem oscilado
entre duas formas otimistas de representar a enfermidade: a primeira, que concebe a
enfermidade entrando e saindo do homem, correspondendo a uma viso ontolgica do
mal; e a segunda, uma concepo dinmica, que se baseia em um equilbrio de foras,
de um esforo para um novo equilbrio. O ponto em comum seria a considerao de
que, em ambos os casos, existe uma luta por parte do organismo, seja com um agente
externo, seja uma luta interna de foras.
Analisando o trabalho de ENTRALGO (1970) sobre a evoluo histrica
do conceito de doena, verificamos que correspondem ao campo da viso ontolgica:
- as principais interpretaes no perodo pr-cientfico, como a perda da alma do
paciente, como a penetrao mgica de um objeto ou a possesso por maus espritos;
- o ontologismo Nosolgico de Paracelso, Van Helmut e John, no sculo XV,
que acreditavam na existncia de um parasita invisvel dentro do organismo;
- o reativismo de Sydenhan no sculo XVII, interpretando a doena como o
esforo do organismo para libertar-se da matria mrbida;
- a teoria microbiana de Pasteur, Koch e Klebs do sculo XIX.
Correspondendo viso dinmica:

111
- A medicina grega, desde o conceito de Alemenon de Crton h 500 anos A.C.,
que considerava ser a doena uma desordem da physis do homem afetado, que
correspondia a uma qualidade sobre a sua antagnica que influenciou a medicina
Hipocrtica, tambm baseada no equilbrio, at a galnica que definia a doena como
uma predisposio natural do corpo.
- A Teoria Celular de Morgani, Bichat, Laennec, Rokitansky e Charcot que
acreditavam estar a essncia da doena no padecimento celular.
- A patologia constitucional de Pende e Viola, valorizando a constituio natural
dos indivduos, para explicar as diferentes enfermidades.
CANGUILHEN (1971) afirma que ... sans les concepts de normal et
pathologique la perse et lativit du medicine sont imcomprhensibles, porm a
realidade que o desenvolvimento da medicina contempornea se faz sem a
explicitao de um conceito de doena ou de patologia, conceituando cada doena em
sua especificidade. Da mesma maneira, esta problemtica esteve ausente da educao
mdica at o aparecimento do discurso preventivista.
O mdico, em sua prtica quotidiana, necessita de um conceito para cada
enfermidade, que lhe permita nome-la em um diagnstico que orientar a teraputica,
de forma tal que Diagnostic labels are ways of indicating categories of informatiou
about our patient (ENGEL, 1960), considerando, porm, que ... this is not na end in
itself but is the physicians way of indicating those aspects of the patients illness which
he knows and is able to identify according to experience and convention.
Portanto, o espao em que habitam os conceitos de sade e doena,
normal e patolgico, no o espao da prtica mdica, mas sim o da cincia mdica e
de uma epistemologia da medicina. Trata-se de perguntar por que tipo de necessidade
discursiva estes conceitos aparecem no ps-guerra com a definio da Organizao
Mundial de Sade e ocupam um ponto central no discurso preventivista.
Em LEAVELL e CLARK (1965), assume-se o conceito de sade da
Organizao Mundial de Sade (OMS), e o de Perkins que, segundo os autores, seria
mais dinmico: ... Health is a state of relative equilibrium of body form and function
which results from its successful dynamic adjustments to forces tending disturb it. It is
not passive interplay between body forces working toward readjustment. Para
conclurem que sade um estado relativo, que precisa ser pensado sobre uma escala de
graduao como a doena. A doena vista como um processo que depende das

112
caractersticas do agente, do homem, e da resposta deste homem aos estmulos
produzidos pela doena no seu ambiente externo ou interno.
Desta forma, sade um estado relativo e dinmico de equilbrio, e
doena um processo de interao do homem frente aos estmulos patognicos.
O problema de gradao aparece desenvolvido em WYLIE (1970), em
uma escala que se assemelha a um termmetro, em que o nvel superior aberto e o
inferior o zero absoluto. Assim teramos que a sanidade pode ascender continuamente
e o ponto zero a morte, existindo vrias gradaes intermedirias. ANDERSON
(1965) faz a mesma analogia com o espectro luminoso.
CHAVES (1972) desenvolve as idias acima, em uma aplicao da
Teoria dos Sistemas Sade, combinando a escala de Wylie com um biograma em que
a vida desenvolve-se em torno de um steady state, como se fosse uma trajetria vital.
Diante de um certo ambiente, o homem teria uma performance e cada doena, como
processo, representa um desvio do steady state. O autor equipara o organismo
humano a uma mquina, cujo funcionamento poderia ser apreendido pelo seu perfil (que
o estado de seus vrios sistemas em um momento dado), pelo biograma e pelo
gradiente.
SAN MARTIN (1968) assume sade e doena como fenmenos
ecolgicos em que el concepto de salud involucra ideas de balance y adaptacin; el de
enfermedad desequilbrio o desaptacin e Existe entre ambos estados uma latitud
mucho mayor, limitada em um extremo por la variacin que lhamamos enfermedad y
em el outro por la adaptabilidad que lhamamos salud.
O conceito ecolgico de sade e da doena, que aparece nos primeiros
documentos da Medicina Preventiva, marca todo seu discurso e incorpora-se sempre aos
objetivos educacionais. Vejamos ento quais as caractersticas (ou a estrutura) destes
conceitos:
1. tese: A reunio da concepo ontolgica e dinmica da doena.
A concepo ontolgica assumida atravs da estrutura epidemiolgica
das doenas, desenvolvida para as molstias infecciosas que colocam a sua
determinao na interao entre Agentes-Hspedes-Ambiente. Foi redefinido o conceito
do agente para que pudesse abranger outros fatores que no os essencialmente
biolgicos:

113
A disease agent is defined as an element, a substance, or a
force, either animate ou inanimate, the presence or absence of
which may, following effective contact with a susceptible host
under proper environmental conditions, serve as a stimulus to
iniciate or perpetuate a disease process (LEAVELL e CLARK,
1965).
Porm, a concepo ontolgica repousa sobre uma concepo dinmica,
que a representao das foras em equilbrio, como se fossem uma balana em que o fiel
o meio ambiente (Fsico, Biolgico, Econmico e Social). Os desequilbrios podem
ser tanto no sentido dos hspedes vencendo os estmulos, como no sentido dos agentes
provocando as doenas.
Assim, a determinao simultaneamente ontolgica, quando coloca os
agentes como externos ao homem e dinmica, quando coloca a relao em um
equilbrio de foras.
Mas o predomnio da concepo dinmica se faz na medida em que se
assume a doena como um processo que segue uma histria natural, desdobrando-se em
fases discernveis, que se sucedem no tempo em que a causalidade da sucesso
continua, na interao entre estmulo e resposta, no interior do Hspede.
2. tese: O conceito ecolgico duplamente otimista.
CANGUILHEM (1971) considera que as duas concepes representam
uma forma de otimismo, j que possvel eliminar o agente ou restabelecer o equilbrio,
em proveito do Hospedeiro. A Medicina Preventiva, com a concepo ecolgica,
desdobra o espao do otimismo, j que sempre possvel eliminar e (ou) equilibrar.
Portanto, aceitar o conceito ecolgico de sade e doena , por um lado,
aumentar o campo de responsabilidades do mdico, ampliar o espao das
determinaes, retirando a segurana da unicausalidade, mas pelo outro, aumentar as
probabilidades de xito, desenvolver, diante do mundo das doenas, uma atitude
otimista.
3. tese: O espao entre a sade e a doena um contnuo.
Na Medicina Preventiva, a continuidade assume tambm duas
dimenses. Por um lado, a continuidade fisiopatolgica qualitativa, atravs da sucesso
das formas patolgicas: de como, no interior dos tecidos e dos rgos, produzem-se as

114
transformaes patognicas, determinando reas de transio ou de border-line em
que se superpem o normal e o patolgico.
Esta continuidade qualitativa determina que a Medicina Preventiva possa
especificar zonas de gaps do conhecimento, ou seja, reas abertas entre dois estados,
sobre as quais o conhecimento nada diz, mas que possvel afirmar-se a existncia de
um estado intermedirio que deva ser estudado.
Tal idia esquematiza-se em duas representaes: o iceberg clnico
(REIDERMAN, 1966), em que o conjunto das doenas configura-se em um corpo
slido, onde parte aflora das guas e parte est imersa. Tal iceberg mirado pela
medicina, que s pode observar parte desta figura. Da mesma maneira, o perodo
patognico da Histria Natural das doenas dividido por uma linha denominada
horizonte clnico.
A segunda forma de continuidade provm da fisiologia, estabelecendo,
atravs da estatstica, os chamados padres de normalidade, portanto, assumindo que a
sade e a doena se dispem em um contnuo, cujo ponto de separao seria
estatisticamente determinado.
Em sntese, o espao entre o estado de sade e o da doena um espao
contnuo, que abriga simultaneamente a continuidade quantitativa dos valores
biolgicos, como a continuidade qualitativa dos estados fisiopatolgicos.
4. tese: Os estados de sade e doena so simultaneamente idnticos e diversos.
A concepo preventivista oscila na dualidade. Assim, afirma a noidentidade dos dois estados e a necessidade de estudar-se o estado de sade, j que at
agora a preocupao foi estudar a doena. Neste sentido, diferenciam-se dois objetos
distintos e qualitativamente diferentes, em que um foi tratado positivamente pela cincia
(a doena) e o outro, negativamente, ou seja, pela ausncia do primeiro. Uma das tarefas
atuais a transformao da sade em um objeto positivo de investigao.
No mesmo sentido de afirmar a no-identidade entre os dois estados, a
Histria Natural os coloca em espaos separados, diferenciando-se tambm o enfoque
em cada um. Para a sade, uma abordagem ontolgico-dinmica, para a doena, uma
concepo dinmica.
Torna-se interessante, neste ponto, recordar uma semelhana de
abordagem entre o esquema de Leavel e Clark e a anlise de Canguilhen, que afirma:

115
Diremos que el hombre sano no llega a ser enfermo em cuanto
hombre sano. Ningm hombre sano llega a ser enfermo, porque
solo es enfermo em la medida em que su salud lo abandona, y
em esse caso ya no es sano... La amenaja de la enfermedad es
uno de los constutuintes de la salud.
Assim, o homem com sade, na Histria Natural, encontra-se no perodo
pr-patognico, mas em constante ameaa de transformar-se em doente, quando j no
mais sadio. A linha vertical do modelo separa duas qualidades irredutveis.
Por outro lado, a Medicina Preventiva, ao assumir os valores biolgicos
da fisiologia e operacionaliz-los em exames de massa, na Clnica Preventiva, aceita
que sade e doena so estados idnticos, que se diferenciam na quantidade. Nesta
linha, prope a determinao de parmetros de normalidade para valores biolgicos, nas
populaes que servissem de padres para diferenciar os estados normais dos
patolgicos.
Enfrentando a dicotomia, refere-se TOBAR (1972), aps longo estudo:
1 Dada a complexidade e o nmero de variveis envolvidas no assunto, no
nos foi possvel encontrar definio clara e precisa sobre sade. Consequentemente,
tivemos que optar por uma conceituao operacional e pragmtica. Atravs da ausncia
da doena, cogitamos na possvel existncia da sade.
2 Quanto doena, no encontramos na literatura uniformidade de
conceituao. Os parmetros geralmente utilizados para o seu reconhecimento carecem
de padronizao. Para defini-la, adotamos o critrio da sua manifestao, avaliada
atravs de parmetros propostos por organismos internacionais.
3 Em decorrncia destes fatos, o diagnstico de doena e, especialmente, o de
sade, possuem acentuado grau de relatividade, o que dificulta, em muito, a comparao
de resultados das casusticas de morbidade.
As concluses do autor caracterizam a quarta tese. Inicialmente afirma a
diferena entre os dois estados para, logo em seguida, afirmar a presena da sade pela
ausncia da doena, dada a impossibilidade instrumental e conceitual de trabalhar sobre
a sade em si. E no campo das doenas defronta-se com a ausncia de padronizao.
Na evoluo do conhecimento cientfico, a sade foi um conceito ausente
ou negativo na sua dimenso em si, e as doenas foram definidas na sua singularidade
particular, em relao a um tipo de sofrer, definio que, transformada em um nome,

116
organizava ao seu redor o conhecimento existente sobre os fenmenos relativos a aquele
sofrer.
A Medicina Preventiva, na sua tarefa de sntese e totalizadora, rene este
conhecer e desconhecer em um mesmo espao, sob o conceito ecolgico de doena, que
no se operacionaliza atualmente na produo de conhecimentos, j que sua funo
mediata reorganizar este conhecimento para uma transformao da sua prtica.
5. tese: O conceito ecolgico rene a medicina das doenas e a medicina das epidemias.
O conceito ecolgico rene o espao tridimensional da concepo das
doenas com o espao social da distribuio das mesmas. O individual e o coletivo, a
clnica e a epidemiologia, fazem o seu encontro na Histria Natural.
Se a clnica esgotava-se na relao mdico-paciente e a epidemiologia
abria o espao de uma viso poltica e descobria o objeto do homem saudvel, nesta
composio que a Medicina Preventiva estrutura o seu conceito de sade/doena.
Sistematizando o jogo de espacializaes, realizados pela Medicina
Preventiva teremos:
1.) Espacializao primria: atravs da articulao das concepes ontolgicas e
dinmicas da doena em uma totalidade, que pressupem o encontro da medicina
individual com uma medicina coletiva, em uma verdadeira dialtica do universal e do
particular.
2.) Espacializao secundria: em que, dada a doena como estado e como
processo determinado por uma multicausalidade, a mirada e a prtica mdica devem
espalhar-se pelo social, sendo esta relao ampliada que permite a compreenso da
sade e da doena como fenmenos ecolgicos.
3.) Espacializao terciria: tendo a doena uma natureza ecolgica, ela
representa em cada ponto do espao social um risco a sade e, sendo processo, o seu
desenvolvimento ultrapassa o episdio do atendimento institucional.
Assim, no conjunto do discurso preventivista, o conceito de
sade/doena em suas caractersticas bsicas e no jogo da sua espacializao, leva
definio da essncia de sua prtica:
1.) O atendimento hospitalar e de consultrio representam apenas alguns dos
pontos onde se pode impedir a evoluo da doena como processo, e por certo, os piores
lugares para prevenir a gnese das mesmas. Prega-se, portanto, uma medicina que seja
familiar, comunitria e tambm hospitalar. Prope-se, pois, o reencontro da medicina

117
com a gnese e evoluo da doena no espao social, medicina que se liberta do
hospital, mantendo-se presa a ele.
2.) A difuso da medicina no espao social leva a uma ampliao da clientela,
que passa teoricamente a ser todo e qualquer indivduo, em todos os momentos de sua
vida, portanto, prope-se o reencontro da medicina com a vida em sua totalidade,
libertando-se do episdio, porm mantendo-se presa a ele.
3.) No encontro da Clnica com a Epidemiologia, a Medicina Preventiva prope
o encontro dos indivduos com os grupos e com a sociedade, em uma experincia
pacfica entre o poltico e o existencial.
2. A HISTRIA NATURAL DAS DOENAS
A Medicina Preventiva faz uma leitura do conhecimento mdico em que
the central core ... is na appreciation of the natural history of man and natural history of
disease (COLORADO SRING, 1953b), que possa ser recortado pelos nveis da
preveno, dando uma conotao Elizabeteana ao prevenir que signifique come
before.
Quais so as regras desta prtica discursiva que faz renascer no interior
do discurso mdico a Histria Natural, como uma das cincias da ordem, fazendo com
que elementos da episteme clssica incidam sobre a medicina contempornea?
O espao problemtico que se oferece Medicina Preventiva o
desdobramento do conhecimento em reas, especialidades, disciplinas e sub-disciplinas,
conhecimento que, livre da classificao, vive um desdobrar contnuo em sua prpria
historicidade. Assim, a tarefa que se impe a esta nova leitura de uma reorganizao,
ou seja, do estabelecimento de uma ordem que simultaneamente organize o fenmeno e
o seu conhecimento em uma estrutura.
Trata-se, portanto, de uma leitura que instaure a ordem, promovendo a
distribuio dos signos dentro de um modelo, e a redistribuio do conhecimento
mdico segundo novas categorias, como comunidade, ambiente, agentes e hospedeiros,
etc.
A epistema clssica, segundo FOUCAULT (1969), representada por
um sistema articulado de uma mathesis, uma taxonomia e uma anlise gentica. Este
sistema mantm uma relao bsica com um conhecimento da ordem das coisas, de tal
forma que a mathesis a forma de ordenar as naturezas simples e cujo mtodo a

118
lgebra. A taxonomia a ordenao das naturezas complexas e cujo mtodo instaurar
um sistema de signos.
A mathesis relaciona-se com a taxonomia, na medida em que a primeira
no seno um caso particular da segunda, dado que um caso particular da
representao geral. Ao inverso, na medida em que as representaes empricas devem
ser relacionadas com as naturezas simples, a taxonomia relaciona-se diretamente com a
mathesis, sendo que no interior deste espao teramos uma gnese, como anlise da
constituio das ordens.
Assim teramos, segundo o autor:
Ciencia general del Orden
Naturalezas Simples

Representaciones Complejas

Mathesis

Taxonomia

Algebra

------------------------------------------------------------ Signos
Nesta regio de relaes da epistema clssica, que encontramos a

Histria Natural como cincia de los caracteres que articulam la continuidade de la


naturaleza y sua enmaraamiento.
A Histria Natural opera atravs de dois conceitos bsicos, o de estrutura
que es esta designacin de lo visible que, por uma espcie de prelingustica triple, l
permite transoribirse em el lenguage, ou seja, um espacio de variables visible
simultneos concomitantes, sin relacion interna de subordinacin e de organizacin. O
conceito de carter que identifica a singularidade, a particularidade do ser e
simultaneamente a sua generalidade, assim La Historia Natural debe assegurar, de um
solo golpe, uma designacin cierta y uma derivacin determinada.
A Histria Natural, como uma cincia da ordem, atravs da estrutura,
articula todas as variveis que podem atribuir-se a um ser e, pelo carter, marca este ser
e o situa em um campo de generalidades, de tal forma que ao designar-se este ser pelo
seu nome, este nome conduza a todo o campo de conhecimentos sobre este ser.
Esta forma de pensar a Natureza, em que ela se torna Histrica, pensar
a Histria como sendo natural, pertence mesma episteme em que se desenvolveu o

119
mecanismo cartesiano e foi substituda pela instaurao da vida como objeto do
conhecimento, libertando-se das rdeas classificatrias, com o surgimento da Biologia.
A Medicina Preventiva toma a Histria Natural em toda a sua dimenso
e faz com que ela opere a reorganizao do conhecimento mdico. Assim, trata-se
inicialmente de definir uma estrutura. A primeira estrutura organiza a Histria Natural
das Doenas em uma totalidade que compreenda simultaneamente a presena e a
ausncia da doena. Totalidade que se articula com as fases e nveis de preveno, ou
seja, o natural justapondo-se ao tcnico, o encontro de uma Histria que se faz natural
com a racionalidade da interveno e do controle.
A primeira estrutura, fazendo o encontro entre a Histria Natural como
cincia da ordem com todo o conjunto das condutas possveis advindas das mais
diferentes cincias, organiza e classifica o conjunto destas condutas em uma nova
Taxonomia, ou seja, aquela dos nveis de preveno.
Dupla operao, quando em um primeiro instante cria um espao para
onde deve convergir todo o conjunto de condutas, todo o conhecimento
operacionalizado e o distribui em um contnuo que define o lugar de cada conduta e as
suas relaes com todo o conjunto. No segundo instante, estas condutas olham para o
processo de determinao e evoluo das doenas que especifica estas condutas diante
do valor de uso das mesmas, definindo pelo seu posicionamento diante do evento que
ela dever preceder ou intervir.
Portanto, a primeira estrutura uma Taxonomia da Prtica, fazendo com
que a medicina seja absorvida pela preveno, abre o espao para duas novas estruturas:
a das relaes e a do processo mrbido.
Porm, devemos considerar que esta estrutura rompe com a rede de
relaes entre os seres criados pela Histria Natural e entra no espao da geometrizao,
da representao estrutural.
Segundo BACHELARD (1972) o trajeto da evoluo do pensamento
cientfico se faz segundo uma espcie de lei dos trs estados, em que o primeiro seria o
concreto que se apoiaria sobre as primeiras imagens do fenmeno, o segundo seria o
concreto-abstrato que acrescentaria experincia esquemas geomtricos representados
por uma intuio simples. Finalmente o estado abstrato em que o esprito cientfico
liberta-se das intuies simples polemizando coma realidade bsica para trabajar
debajo del espacio, por asi desir em el nvel de relaciones esenciales que sostienen los
fenmenos y el espacio.

120
A Histria Natural das Doenas, em sua geometrizao, est baseada em
um esquema cartesiano em que no eixo da abscissa temos o tempo e a ordenada divide
dois espaos segundo a presena ou no da enfermidade. Ao tempo est associada uma
dimenso histrica, ou seja, no uma simples cronologia em que estivssemos
interessados em medidas de durao dos fenmenos, mas , sim, a histria do processo
sade/doena em sua regularidade. Assim, o sistema das ordenadas da Histria Natural
ganha uma dimenso basicamente qualitativa e a divide em dois momentos.
O primeiro momento cabe num espao de tempo qualquer que se acha na
ruptura de equilbrio do hospedeiro, submetido a fatores determinantes de enfermidades,
e envolvido pela capa misteriosa do ambiente. O aparecimento das doenas est
determinado, neste primeiro momento, pela relao estabelecida entre os trs elementos:
o homem, o ambiente e os fatores determinantes das doenas. Estas relaes so
entendidas pelos autores dentro de um enfoque nitidamente mecanicista onde os homens
os agentes so vistos como os pratos de uma balana e o ambiente como fiel da
mesma interferindo em que sentido a balana se inclinar.
O ambiente considerado como uma combinao homognea entre os
nveis fsico-qumico, biolgico e social, que jogariam um idntico papel na
determinao mecnica do equilbrio.
O segundo momento define a evoluo do processo sade/doena j
visto no espao interior do indivduo, ou seja, em termos de sua fisiologia interna, em
que este processo acompanhado em sua regularidade, para um ponto de resoluo, seja
a cura, bito ou outro estado intermedirio.
Estudando o primeiro momento, verificamos a construo de uma
segunda estrutura, que importada diretamente da epidemiologia, ao estabelecer as
relaes entre as caractersticas (variveis) de trs elementos Agentes, Hspedes e
Ambiente.
Cada um destes elementos determinado por um conjunto de
caractersticas que lhe so atribudas, como por exemplo, em relao Histria Natural
da sfilis adquirida (CLARK e LEAVELL, 1965):
fatores do Agente caractersticas biolgicas, pr-requisitos de unidade, baixa
resistncia;
fatores do Ambiente geografia, clima, instabilidade familiar, baixo ingresso,
moradia, facilidades inadequadas de recreao, facilidades diagnsticas;

121
fatores do Hspede idade, sexo, raa, desenvolvimento da personalidade, tica
e educao sexual, promiscuidade, profilaxia.
Assim, o carter dos elementos desta estrutura o conjunto daquelas
variveis que influenciam no equilbrio mantido entre estes elementos.
Esta estrutura torna possvel a emergncia de novas Taxonomias, como a
sugerida por STALONES (1971), a classificao epidemiolgica segundo a forma de
transmisso (MACMAHON et alii, 1965); a classificao segundo os danos
(AHUMADA, 1965), utilizadas em programao de sade ou a sugerida por PAYNEL
(1965).
Ao estabelecer estas relaes, em uma concepo ecolgica do processo
sade/doena, a Histria Natural da Doena abre tambm a possibilidade de
implantao deste conjunto complexo, e instaurar uma nova distribuio de signos
simples levando possibilidade de uma mathesis, ou seja, de uma anlise algbrica que
leve s formalizaes matemticas.
Portanto, em um primeiro nvel, esta estrutura permite uma Taxonomia e
uma mathesis, s quais se acrescenta uma anlise gentica, ou seja, o estudo de como
se procede o desequilbrio que, em ltima anlise, implica em uma teoria da
causalidade.
A idia de causalidade em Medicina, no considerando sua fase prcientfica, vai aparecer na Medicina das Espcies associada ao conceito de analogia, que
valia simultaneamente como uma lei de produo dos fenmenos e na Medicina das
Epidemias, onde cada epidemia possua uma individualidade prpria no reproduzvel
que era associada a um lugar geogrfico determinado e a um tempo.
O aparecimento da clnica e da anatomia patolgica provoca o encontro
do corpo das doenas com o corpo dos homens, aps o que passa-se a discutir a causa
destas enfermidades a partir da Toxicologia e das doenas contagiosas.
A Toxicologia desenvolvida no sculo passado com os trabalhos de
Orfila e Schiedeberg e, principalmente, Frankel, que, descrevendo a histria clnica de
um camareiro que tentou suicidar-se com cido oxlico, assinalou:
1.) a relao entre a sintomatologia descrita e a ingesto do cido;
2.) a especificidade desta sintomatologia;
3.) o mecanismo patognico da intoxicao.
A idia de determinao de doenas por microorganismos tambm
produto do sculo XIX, com Pasteur, Koch e Klebs, que culminaram com o

122
desenvolvimento de uma relao uni-causal na determinao das doenas em que o
agente x determina (ou a causa) da doena y.
Assim refere-se KOCH (1972):
cuando se pude demostrar, primero, que el parasito es detectable
em cada uno de los casos de la respectiva enfermedad, y em
circunstancias tales que corresponden a ls alteraciones
patolgicas y al curso clnico de la enfermedad; segundo que
nunca aparece en ninguna outra enfermedad como parsito casual
o avirulento; y tercero, que es posible aislarlo perfectamente del
organismo, y que, a menudo, despus de propagado durante
mucho tiempo enforma de cultivo puro, puede provocar
nuevamente la enfermedad; entonces no pudo ser considerado
ms que como um accidente fortuito de la enfermedad ni
tampoco pensarce, em estos casos, em ninguna outra relacion
entre el parasito y enfermedad, sino que el primero era la causa
de la ultima.
ENTRALGO (1950) considera que a orientao intelectual dos estudos
etiolgicos do sculo XIX foi baseada nos quatro famosos mtodos da etiologia
positivista de John Stuart Mill, como o foram os postulados de Koch. Da mesma
maneira, CANGUILHEN (1971), demonstra a influncia de Auguste Comte na Teorias
de Medicina Experimental de Claude BERNARD (1965), que utilizava o termo
determinismo, identificando-o como causao, afirmando que a medicina emprica
deveria ser substituda por uma medicina baseada em certezas a la cual llamo medicina
experimental porque se funda em el determinismo experimental de la causa de la
enfermedad.
Desta maneira, a noo de causa em medicina no sculo passado j
apontavam para a multicausalidade, como por exemplo os estudos de Chadwick sobre
The Sanitary Conditions of the Laboring Population of Great Britain, em 1842.
Segundo CID (1972), a Medicina atual contempla o problema da
etiologia segundo conceitos bsicos. O primeiro da multiplicidade dos fatores causais,
adquirindo a forma de multicausalidade em Epidemiologia (ou rede de fatores causais)
ou de constituio etiolgica nos tratados de Patologia, e o segundo a variedade dos
fenmenos de reao diante dos distintos agentes etiolgicos.

123
A Medicina Preventiva assume, dentro da Histria Natural das doenas,
duas dimenses de causalidade, a epidemiolgica enquanto determinao do
aparecimento das doenas e o critrio fisiopatolgico enquanto evoluo das mesmas.
A epidemiologia assume, como conceito de causa, a noo de
associao, assim se puede definir uma associacin causal como la existente entre dos
categorias de eventos, em la cual se observa um cambio den la freqncia o em la
cualidad de uno que segue a la alteracin del outro (MACMAHON et alii, 1965).
Desta maneira, a primeira grande diviso entre as associaes realizada
pela estatstica, que discrimina os associados e no associados estatisticamente. Em
seguida, os fatores associados compem-se em uma rede de causalidade que em su
complejidad y ayen queda ms all de nustro comprensin, porm que possibilita a
orientao para uma prtica de preveno.Em seus ltimos desenvolvimentos, a
multicausalidade caminha para a construo de modelos causais ou modelos ecolgicos
que trabalham na determinao das infinitas relaes entre as possveis variveis dos
agentes, hspedes e ambiente (SUSSER, 1973).
Portanto, a noo de causa em epidemiologia distribui os caracteres dos
elementos em um espao plano de identidades de essncias, ou seja, iguala-se o estado
econmico do paciente com o soro que permanece na seringas, com a higiene
deficiente, com as caractersticas biolgicas do vrus da hepatite, com o conhecimento
teraputico, etc. Diferentes variveis encontram a sua pertinncia estrutura atravs dos
testes estatsticos e abrem um espao infinito para novas associaes.
A atual discusso sobre a teoria da causalidade comeou com a crtica da
escola cptica e empirista, que afirmava ser a categoria causal puramente gnosiolgica,
dependendo, portanto, de nossa experincia e conhecimento das coisas e no das coisas
mesmo.
Este tipo de concepo foi afirmado por Locke, Berkeley, Hume e Kant,
sendo que os trs ltimos afirmavam ser a causao somente uma relao que vincula
experincia e no fatos.
BUNGUE (1965), analisando o princpio da causalidade na cincia
moderna, coloca um espectro das categorias de determinao que, no mnimo, incluram
oito

tipos:

autodeterminao

quantitativa,

determinao

causal,

interao,

determinao mecnica, estatstica, estrutural, teleolgica e dialtica.


Discutindo especificamente a idia de causao mltipla, o autor
considera que, quando o conjunto de determinantes suficientemente complexo, esta

124
causao torna-se em determinao estatstica; e ao assumir a forma de redes causai (ou
redes de determinao) ela assume a linearidade que restringe a sua validez, mas que
oferece um paraso de simplificao, sendo um tosco modelo del devenir real,
afastando as possibilidades das descontinuidades qualitativas.
O mecanismo pelo qual opera o conceito de causalidade na
Epidemiologia e consequentemente na Medicina Preventiva o do reducionismo, na
medida em que assume as redes de causalidade em sua montona linearidade e na
homogeneidade das categorias. Assim, a Medicina Preventiva liberta-se do
unicausalismo para prender-se nas redes de causalidade.
Ao negar as diferentes formas de causao e suas relaes mltiplas, a
Medicina Preventiva transforma a Multicausalidade em uma nova forma de monismo
causal, ou seja, aquele das redes de causalidade.
No perodo pr-patognico devemos ainda analisar como articulam-se os
fenmenos sociais, ou seja, qual o lugar dentro desta estrutura assinalado ao social e que
tipo de viso de mundo implica nesta destinao.
No modelo original de Leavell e Clark, o social participa
simultaneamente como fator causal, ligado ao Hspede e ao meio ambiente,
funcionando em ambos como um conjunto de caracteres ligados ao indivduo, como
status econmico e social, atitudes em relao ao sexo, etc., e instituies e estruturas
sociais bem caractersticas de determinados agrupamentos, como famlia, comunidade,
etc.
As crticas ao posicionamento do social neste modelo levaram-se a que
se introduzissem modificaes como as de NUNES (1970); AROUCA (1970);
GARCIA (1971), que envolvem todo o paradigma pelo Contexto Social, econmico e
cultural. Porm na realidade o que temos uma nomeao do social, j que ele no
aparece como um mecanismo explicativo, mas sim simplesmente referido, ou como
um carter dos indivduos ou como um envoltrio do modelo.
Tal mecanismo de afirmao-negao do social entra no que poderamos
denominar, com BARTHES (1972), de mitificao do social, ou seja, o mecanismo pelo
qual, ao nvel do discurso, transforma-se o social em mito. Entendendo como mito um
sistema de comunicao que produz uma deformao no sentido dos conceitos,
alienando-os e despolitizando-os.
Assim, por exemplo, populao e comunidade utilizadas como mito
servem para neutralizar o conceito de classes, de interesses conflitivos, ou seja, esto

125
encarregadas de despolitizar a pluralidade dos grupos e das minorias, empurrando-os
para uma coleo neutra, passiva.
Da mesma maneira funciona o contexto econmico e social, como um
mito na medida em que refere-se a eles sem coloca-los em um conjunto hierarquizado
de determinaes; ao iguala-los s categorias qumicas, fsicas e biolgicas e
fundamentalmente ao explicar o mecanismo de sua operao estamos retirando o seu
contedo.
Porm no somente na mitificao do social que o modelo da Histria
Natural se esgota, j que a prpria Medicina Preventiva, em sua emergncia conceitual,
surge como um mito atravs da adjetivao, que procura dar uma nova vida ao
substantivo desgastado (a Medicina).
Assim o adjetivo (BARTHES, 1972) pretende retirar do substantivo as
suas decepes passadas, apresenta-lo como novo, inocente, persuasivo... o adjetivo
confere ao discurso um valor futuro, tremendo desgaste da medicina que j produziu a
medicina preventiva, integral, compreensiva e de comunidade.
O segundo ponto fundamental da participao do social a
desteorizao, resultado do mesmo mecanismo que produz a analogia entre as diferentes
categorias causais, equivale s diferentes cincias. O social no guarda na Histria
Natural relaes diretas com a Teoria qual ele est articulado, j que, como para as
demais cincias, ela contribui com atributos aos elementos e no como explicao. O
que est encoberto nesta relao a convivncia conflitiva entre as diferentes teorias do
social e suas diferentes abordagens e concluses, j que, por exemplo, no existe
identidade entre categorizar indivduos segundo sua renda, escolaridade, profisso, etc.,
afirmar uma estratificao social por um lado, e pelo outro afirmar a sociedade dividida
em classes, segundo as posies que os sujeitos ocupam no processo produtivo e a
pertinncia de indivduos a estas classes.
Assim, dentro da primeira abordagem, o social atributo, e assim ele
colocado na Histria Natural, na segunda o social princpio vinculado ao conceito de
trabalho (que na primeira aparece como ocupao). De forma tal que a dimenso
privilegiada do social o atributo individual, em detrimento da determinao estrutural
e das relaes sociais.
O terceiro ponto refere-se s condutas sistematizadas nos nveis de
preveno, j que elas conduzem a organizao social da prtica mdica, ou seja, a
Medicina enquanto instituio social. Por no possuir uma teoria que discuta a

126
articulao da Medicina com a sociedade, e por ser em um primeiro nvel um discursoadjetivo, a Histria Natural distribui as tcnicas e as condutas em um espao de
neutralidade, como se as mesmas tivessem uma equivalncia de valor de troca dentro de
uma sociedade capitalista.
Portanto, o mecanismo implcito o estabelecimento de uma conduta em
geral que neutralize o valor de troca diferencial que a mesma assume e que privilegie o
seu valor de uso como tendo o sentido da preveno. Trata-se, portanto, de continuar
sobrevoando as coisas e negar a realidade do cuidado mdico como mercadoria.
Em ltimo lugar, devemos referir ao conceito de histria envolvido neste
paradigma. J nos referimos a sua naturalizao, trata-se agora de identificar os demais
nveis. Assim, o homem colocado com seus atributos em um ponto, no o homem
como ser histrico em sua relao com a natureza atravs do trabalho, em que esta passa
tambm a ser histrica, no o homem constitudo pelo conjunto de suas relaes
sociais, enfim no o homem que fala, produz e vive, mas o conjunto de seus atributos
que se transforma em fatores de morbidade.
As tcnicas (condutas) e os objetivos da Medicina, classificados em
nveis de preveno, ganham uma dimenso a-histrica no espao da sua neutralidade,
so cronolgicos no sentido de que possuem um desenvolvimento no tempo, mas no
so histricos, pois lhes falta a historicidade.
Assim, ao tornar-se natural, o paradigma deixou de ser histrico e
metamorfoseou-se em mito, na medida em que uma das funes do mito exatamente
fazer desaparecer a histria do seu objeto, ao tornar-se mito o que desaparece a
articulao histrica da medicina com a sociedade da qual emergem os diferentes
saberes, as taxonomias, as legitimaes e as geometrizaes deste espao contraditrio
da sade e da doena.

127

CAPTULO V
OS CONCEITOS ESTRATGICOS
Discutindo o papel do Departamento de Medicina Preventiva, TOBAR
(S.d.) exprime os objetivos deste movimento:
... a misso primordial da Medicina Preventiva, atravs do
correspondente Departamento, consiste em divulgar, promover
e converter em prtica o alcance da Medicina integral.
Qual a organizao deste movimento, que encontra em cada um dos seus
membros um militante de um projeto, que estabelece na troca de experincias um novo
conjunto de relaes sociais, que permeia e cimenta as organizaes nacionais na busca
da internacionalidade?
Procuraremos analisar esta organizao atravs do estudo dos seus
conceitos estratgicos, ou seja, daquelas noes que remetem diretamente a uma prtica
e que especificam diferentes nveis de instituies sociais, onde a Medicina Preventiva
existe como uma prtica social.
1. A INTEGRAO
O conceito de integrao estabelece a relao da Medicina Preventiva
com a totalidade da escola mdica, sendo uma proposta de trabalho conjunto com outras
reas, para a consecuo dos objetivos preventivistas. Como uma proposta de trabalho,

128
o conceito de integrao tem implcita a idia de um processo que apresenta um duplo
valor estratgico.
Em primeiro lugar, para a formao da atitude preventivista nos
estudantes, j que as mesmas concepes, apresentadas por uma diversidade de
docentes, reforariam a vinculao por um mecanismo de repetio e por apresentar a
ideologia preventivista como a prpria ideologia da escola mdica. Em COLORADO
SPRING (1953b) considera-se a importncia estratgica do processo:
The body of knowledge and skills and measurement and
application that it has accumulated gain broader value in
proportion to the extent to which they are used in other fields of
medicine should be regarded as a cooperative interprise within
the medical school...
Em segundo lugar, o trabalho conjunto permite o desenvolvimento, nos
prprios docentes da escola mdica, da atitude preventivista, atravs de um efeitodemonstrao do valor destas atitudes no interior da prpria prtica mdica. Esta idia
apresentada na dcima reunio de ENCONTRO DE DOCENTES DE MEDICINA
PREVENTIVA DO ESTADO DE SO PAULO (1973a):
O mdico comea a sofrer a influncia de um grupo de
profissionais, principalmente os da Medicina Preventiva e
Social, havendo, portanto, uma mudana de mentalidade.
SMILLIE (1947) estuda as dificuldades encontradas para a integrao da
Medicina Preventiva:
Integration of teaching also represented criticism os existing
clinical teaching. Thus the major objections to integrate
teaching, as it has been proposed by departments of preventive
medicine, may be summarized briefly:
1- The Department of Preventive Medicine was encroaching
as well defined and well established divisions of university
teaching.
2- Integration tends to break down departmental boundaries
and thus diverts the student from the great importance of
each special field.

129
3- The plan places too great emphasis on theoretical materials
with lack of practical balance in teaching program.
4- Integration weakens research, which can only be undertaken
successfully in firmly established special departments.
5- It instigate against proper training in special fields.
6- Incorporation of preventive medicine in clinical teaching is
not a special activity of one department of a medical school.
Rather it is the responsibility of each functional department
to teach prevention of disease as part of its own instruction.
TAYLOR (1957), analisando o ensino da Medicina Preventiva em vrias
regies do mundo, conclui que, apesar das diferenas, existe uma srie de princpios
bsicos e, entre eles, o da integrao. Chegou-se a concluso idntica no ENCONTRO
de DOCENTES DE MEDICINA PREVENTIVA DO ESTADO DE SO PAULO
(1973b) que, apesar das divergncias quanto definio do prprio campo da Medicina
Preventiva, e, consequentemente, dos seus objetivos, havia um consenso geral quanto ao
seguinte:
1.) O ensino da Medicina Preventiva deve estar integrado
com o ensino de outras disciplinas.
2.) Deve-se evitar que os departamentos de Medicina
Preventiva hiper-desenvolvam atividades mdico-assistenciais e
didticas de modo a se hipertrofiarem, transformando-se quase
emfaculdades a parte (uma Escola Mdica Adequada em
oposio Escola Mdica Inadequada).
3.) deve-se contar, progressivamente, com docentes de outras
disciplinas do curso mdico que tenham em sua prtica
profissional e didtica o mesmo enfoque preventivo e social.
Para concluir, aps discutir brevemente a funo da escola no mundo
contemporneo:
A Medicina Preventiva, , portanto, dentro da escola mdica, a
rea mais exigente com relao integrao, porque seus
objetivos gerais visam primordialmente criao de novas
atitudes, que devem estar incorporadas prtica de todos os

130
mdicos

no

serem

exclusivas

de

especialistas

preventivistas.
O primeiro informe do COMITE DE EXPERTOS de la OPS/OMS
(1969), en la enseanza de la Medicina Preventiva y Social deu nfase
responsabilidade dos Departamentos em procurar uma integrao dos cursos de
Medicina Preventiva com outros cursos da formao mdica.
A integrao dentro do contexto preventivista no possui a idia de
disciplinaridade conduzida por PIAGET (1973), que analisa as formas de integrao do
conhecimento desde a multidisciplinaridade at transdisciplinaridade que se faz em
um sistema comum axiomtico e um emergente padro epistemolgico.
No no plano do conhecimento que a integrao opera, mas, sim, no
plano estratgico, em que integrar-se colocar o mesmo discurso em uma
multiplicidade de pontos, e, em ltima anlise, obter o consenso que o fundamento
da mudana almejada.
Assim, a integrao caminha pelas suas formas no pleno espao da
criatividade, em que o mundo da educao mdica divide-se em aliados, suscetveis e
resistentes, na procura de novos mtodos e tcnicas, nas descries detalhadas de
vitrias e fracassos, em seminrios de relaes humanas, grupos teraputicos, etc.
A integrao coloca no discurso, ao nvel das relaes entre docentes, um
campo estratgico de batalha poltica, em que as relaes sociais so colocadas em
suspenso, bem como as relaes da educao mdica com a prtica mdica e com a
formao social. Movimento poltico de idnticos que no so movidos por interesses,
conflitos e contradies, mas, sim, por uma presena-ausncia de atitudes.
Operao de analogia-diferena, que permite, inicialmente, afirmar a
diferena, enquanto institucionalizao dos departamentos, em um espao social e
discursivo definido, para, logo em seguida, afirmar a identidade diante de uma medicina
que a nica e no-existncia de preventivistas e da Medicina Preventiva. Unidade que
s se torna possvel diante de uma nova atitude, ou seja, a Medicina Preventiva
prope o seu prprio desaparecimento quando a medicina confundir-se com ela e seus
praticantes com sua prtica.
Portanto, o conceito de integrao define e avalia uma estratgia poltica
de transformao da medicina pelo ensino mdico, luta prtica que se faria no pelo
controle do poder, mas, sim, pela formao de uma conscincia difusa que levaria ao

131
consenso, em um processo de transformao natural diante de um discurso, de um
contato quotidiano, enfim, diante de um testemunho dos caminhos inexorveis da
medicina, do qual os preventivistas so os profetas.
As proposies bsicas contidas no conceito de integrao so:
1.) Os sistemas de idias-representaes e de atitudes comportamentais dos
sujeitos da educao mdica podem ser modificados a partir de um trabalho conjunto
com os preventivistas.
Esta proposio, que fundamenta a possibilidade da mudana das
conscincias dos sujeitos da educao, atravs de uma prtica e de um contato
revelador, na realidade nega as determinaes estruturais sobre as conscincias
individuais. Assim, as representaes que fundamentam o ensino mdico em disciplinas
que, em ltima anlise, referem-se prpria organizao da prtica mdica legitimada,
ou seja, a medicina especializada.
O desenvolvimento do conhecimento mdico e a crescente diviso
tcnica e social do trabalho fizeram com que, cada vez mais, a prtica mdica fosse
dividida em especialidades e sub-especialidades. Tal diviso, assumida ao nvel do
ensino, representa as prprias relaes que a escola mantm com a prtica da medicina e
com a organizao do conhecimento mdico, de tal forma que as representaes que
fundamentam estas relaes e que possibilitam a sua reproduo esto contidas nos
sujeitos do processo de ensino, na forma de agentes suportes da instncia ideolgica.
Portanto, de uma forma geral, no existindo contradies bsicas dos
agentes com suas prticas e representaes, a viabilidade de uma mudana de
conscincia, mantendo-se as determinaes estruturais, extremamente limitada,
derivando disto a convergncia para o discurso preventivista dos conceitos derivados de
outros domnios, como a Psicologia, Relaes Humanas, Pedagogia, etc.
2.) O conceito de integrao privilegia a noo de sujeito, olvidando o mundo
das relaes.
Decorrendo da proposio anterior, o discurso privilegia a noo de um
sujeito singular, que se define na posio assumida em relao ao projeto preventivista,
seja de adeso, resistncia, simpatia ou apatia.
Segundo GARCIA (1972), ao considerar-se a educao mdica como
totalidade, estabelecida uma srie de relaes no interior desta totalidade, que define a
funo de cada elemento diante do todo.

132
A centralizao sobre um sujeito definido na sua relao com o projeto
esquece o conjunto das relaes tcnicas e sociais que posicionaram este sujeito, bem
como o funcionamento da ordem institucional que reproduz o modo de produzir
mdicos.
Finalmente, a noo centralizada sobre os sujeitos da educao mdica,
coloca-se como os outros, diante do universo preventivista, de tal forma que os
prprios preventivistas so retirados deste complexo de relaes, no considerando que
eles prprios acham-se posicionados neste complexo ideolgico, contribuindo para a
sua reproduo.
O conceito de integrao prope um trabalho coletivo no interior de uma
profisso essencialmente individualista.
O fundamental da prtica liberal o encontro do mdico em suas
singularidades, em suas independncias de escolha e nas suas responsabilidades
individuais, de tal forma que o processo de trabalho mdico se caracteriza por ser um
trabalho essencialmente individual, mesmo quando realizado em termos de equipe.
O ensino mdico, basicamente, assume, em seu ciclo clnico, as
caractersticas da forma de trabalho mdico, ou seja, essencialmente individual, com
limites de responsabilidade estreitamente definidos no interior de cada especialidade.
Assim, a proposta de um trabalho coletivo somente poderia ser realizada atravs de uma
redefinio da forma de trabalho mdico ou, ento, preventivistas e no preventivistas
encontram-se envolvidos por uma iluso de trabalho coletivo na realizao concreta de
um trabalho parcializado.
2. A INCULCAO E A RESISTNCIA
A Medicina Preventiva estabelece uma relao com os estudantes atravs
do conceito de inculcao, que representa o processo pelo qual as atitudes preventivistas
so formadas nos futuros sujeitos do cuidado mdico. Portanto, este conceito olha para a
realizao da Medicina Preventiva como uma prtica futura fora do espao acadmico.
Vejamos algumas das colocaes a este respeito:
How can proof be offered and claims made that preventive
medicine, or any other discipline, is responsible for the
inculcation of specific attitudes? We make no such claim, but
belive rather that our teaching can contribute to realization of

133
the previcusly quoted objectives of medical education, in
helping the student develops sound attitudes: of viewing
individuals in their entirety as complex human beings in a
complex and change environment and of seeking ways to
promote and maintain patients health, understanding that is
more effective to prevent disease than to cure it.
Our special place in medical education is the incorporation of
preventive medicine in clinical practice (COLORADO
SPRING, 1953b).
Es de suma importancia inculcar en la mente del medico los
conceptos de ordem preventive, en igual nivel y en armona
com los del diagnstico y el tratamiento.
Crear en el futuro mdico la conscincia de la funcin social
de su profissin (ORGANIZAO PANAMERICANA DA
SADE, 1956).
Incorporacin de los seguintes valores y actitudes em su
manera de pensar y actuar: actitud preventiva, epidemiolgica,
social y actitude educativa y de equipo (COMITE DE
EXPERTOS de la OPS/OMS, 1969).
A idia de inculcao (incorporao, conscientizao) perfura o espao
para novas configuraes, em que as representaes da aprendizagem definem o seu
lugar. O conceito fundamental que centraliza esta nova geometrizao o de contato,
que amplia para o social o poder da mirada clnica.
O contato visto como a penetrao em um espao da realidade, que
vedado observao no quotidiano, realidade que esta oculta, mas que,
simultaneamente, transparente a quem a observa, a quem rompe os muros que a
protegiam. Como base deste conceito, est a noo de que o hospital um campo
restrito de observao, de baixa aderncia realidade, mas, alm disto, a noo

134
sensualista de que o contato abre a possibilidade do conhecimento, da percepo e da
afetividade.
Desta maneira, este conceito joga simultaneamente o papel de
conseqncia e soluo, de forma tal que a ausncia da atitude preventivista efeito de
um contato com uma realidade restrita, recortada, e a incorporao desta atitude requer
um contato ampliado. Assim, o contato permitiria o encontro dos sujeitos com uma
realidade que lhes externa e, naturalmente, provocaria uma ao ou um compromisso
com as tenses existentes nesta realidade, ou seja, o externo seria internalizado. A
dialtica entre o externo e o interno no dependeria das suas constituies histricas,
mas, sim, de um contato gerador de snteses.
A operacionalizao destes conceitos se fez nas mais diferentes formas
de visitas, sejam domiciliares, a instituies de sade pblica, a rgos de saneamento,
etc. Centralizando nosso estudo sobre a visitao domiciliar, que caracterizou durante
longo tempo os departamentos de Medicina Preventiva, vemos que o seu objetivo ...
permitir ao estudante, alm de trabalhar em ambiente intra-hospitalar, tomar contato
com pacientes no prprio ambiente familiar e analisar a srie de fatores do meio, que
interferem no seu estado de sade (ENCONTRO DE DOCENTES DE MEDICINA
PREVENTIVA, 1969).
preciso que o estudante de medicina tome contato com os
recursos mdicos existentes na comunidade... e alm de doentes
necessrio que o estudante tome contato com a populao em
geral, onde existem pessoas doentes e sadias, no se
esquecendo de que a melhor medicina seria aquela com uma
funo social ampla (ENCONTRO DE DOCENTES DE
MEDICINA PREVENTIVA, 1970a).
A comunidade seria verdadeiro laboratrio no ensino mdico,
semelhante enfermaria hospitalar, as em contato com os
doentes e suscetveis na vida real, no domiclio, nas escolas, nas
fbricas, etc., sem os critrios de admisso hospitalar
(ENCONTRO

DE

PREVENTIVA, 1970c).

DOCENTES

DE

MEDICINA

135
A inculcao da atitude preventivista estaria dependendo de uma
sensibilizao dos seus objetos (os estudantes), atravs de uma experincia perceptiva.
No se trata, evidentemente, de discutir o contedo destas atitudes, mas a sua forma de
incorporao. A experincia perceptiva dada pelo contato possibilitaria uma
representao do mundo, na qual o conjunto destas atitudes seria coerente. Como passo
seguinte, o sujeito-atitude se transformaria em um agente de mudana daquela realidade
percebida. Desta forma, a realidade conteria em si a representao do mundo, que
justificaria as atitudes e tambm a sua prpria mudana.
Neste discurso existem duas concepes: a primeira, relativa relao
entre o sujeito e o objeto do conhecimento, que seria do tipo mediato, contagioso. O
conhecimento acha-se inscrito no objeto, pronto a ser desvendado mediante um contato
apropriado, o desconhecimento a ausncia do contato; a segunda refere-se ao
aprendizado, na medida em que a representao do objeto apreendida no prprio ato
do conhecer, as aes decorrentes seriam reflexos desta apreenso compulsiva.
A regra discursiva que opera a da reduo do espao social onde se
movem os indivduos; a mesma categoria da observao clnica, ou seja, uma leitura
clnica do espao social, que submetida s mesmas regras de percepo. Assim, os
formulrios de visitas domiciliares obedecem estrutura das histrias clnicas. A
Medicina Preventiva l a sociedade com uma semiologia liberta da fisiopatologia,
repetindo o mesmo processo com a aprendizagem. Como um exame clnico leva a um
diagnstico e a uma teraputica, a leitura do espao social deveria levar a um
conhecimento e a uma ao.
Justapondo-se a este esquema, a Medicina Preventiva fornece tambm
uma leitura probabilstica (ou estatstica) dos fenmenos que tm como funo a
formalizao da experincia clnica em termos racionais e a instrumentalizao do salto
do caso individual ao coletivo.
O COMITE DE EXTERTOS de la OPS/OMS (1969) destacou a ...
necessidad de buscar medias y mtodos para fomentar mayor interes em los alunnos por
estas matrias y vencer asi la resistncia hacia ellas, favorecida por la conformacin
general de los planos de estdio y el carter curativo tradicional de la medicina. O que
ressalta nesta anlise a emergncia do conceito de resistncia, que forma um par com
o de contato.
Assim, a resistncia desenvolve-se (ou emerge) na dimenso do contato,
de forma tal que se configura como uma barreira ao entendimento e percepo tanto

136
do conhecimento como da realidade. J no se trata de uma relao mediata e
transparente; o sujeito da relao ope-se ao contato revelador, exigindo a definio de
uma estratgia que derrube a barreira. Desta maneira, exige a necessidade de um
discurso sobre as tcnicas de mudana, ou seja, torna-se necessrio estabelecer a
aprendizagem como objeto do discurso, que privilegia, porm, a tcnica que
possibilitaria esta aprendizagem.
Surge, dentro do discurso preventivista, o discurso pedaggico. Assim,
as aulas magistrais devem ocupar o menor espao de tempo possvel, introduzirem-se os
seminrios, as discusses de grupos, a aprendizagem ativa, os recursos audiovisuais.
Sugerem-se tipos de aprendizagem ativa, dinmica, etc.
Forma-se, portanto, uma imagem triangular, em que os lados so o
contato, a resistncia e a inculcao; a tentativa seria na oposio entre o contato e a
resistncia; a inculcao desviaria o equilbrio no sentido do contato que criaria a
atitude e o instrumento da inculcao seriam as tcnicas educacionais, a integrao
multidisciplinar, o planejamento curricular.
A Medicina Preventiva estabelece a relao com dois campos
discursivos: por um lado, o da prtica mdica, que exige os conceitos de sade, doena,
medicina compreensiva, de comunidade, integral, etc., e, pelo outro, o da educao
mdica, com as noes de currculo, integrao, aprendizagem, etc. Em sntese, o plano
discursivo da Medicina Preventiva um campo mltiplo de emergncia de objetos, de
reorganizao de conhecimento, de tenso terica.
Quais as relaes extra-discursivas que se relacionam com estas tenses,
que coexistem com a resistncia e com a inculcao, ou seja, que no mundo nodiscursivo das prticas concretas dos homens operam nas regras deste discurso?
1. Tese: A escola reproduz e perpetua as desigualdades sociais.
Segundo BORDIEU e PASSERONI (1964), o mecanismo ideolgico
que opera dentro da educao transformar as desigualdades sociais em desigualdades
naturais e de dons. Este tipo de ideologia denominada pelos autores de Ideologia
Carismtica, porque ela valoriza os dons individuais, que nada mais so que a
legitimao dos privilgios culturais transmitidos (ou herdados) socialmente. A esta
ideologia agrega-se uma ideologia Apologtica que permite s classes privilegiadas,
principais utilizadoras do sistema educacional, verem neste processo a confirmao dos
seus dons naturais.

137
Desta maneira, a escola realiza uma seleo de dons que, operando junto
com fatores econmicos, como entrada precoce na fora de trabalho, desnutrio, etc.,
seleciona os seus estudantes segundo sua origem de classe, de tal forma que, ao chegarse Universidade, deparamo-nos com uma populao ultra-selecionada.
Em BAUDELOT e ESTABLET (1971), a escola, e principalmente a
primria, tem como funo a inculcao ideolgica e a seleo material da populao,
reafirmando a composio clssica da sociedade. ALTHUSSER (1973), dentro do
mesmo modelo, coloca a escola como pertencendo ao aparelho ideolgico do Estado,
coma funo de concorrer para a reproduo das relaes de produo, fornecendo
indivduos para os diferentes papis desta produo, bem como os seus intelectuais.
LAGRANCE (S.d), discutindo os trabalhos anteriores, considera que a
funo do sistema de formao em termos de qualificao da fora de trabalho, como
tambm em relao s exigncias da diviso do trabalho em termos de, no mnimo,
proporcionar uma formao geral, para concluir que a escola atua diretamente,
instaurando entre as escolas de formao que perpetuam a hierarquia social.
A Medicina Preventiva encontra-se, portanto, no ponto mximo da
seleo social realizada pela escola, em que os indivduos j se afirmaram
apologeticamente como possuidores dos dons exigidos para a ascenso social. Atravs
da profisso, ultrapassaram todos os sistemas de seleo e encontram-se no ponto de
transformarem estes dons em valor de troca.
Dentro desta perspectiva que se realiza o contato. De um ponto de vista
de classe, os estudantes miram o real, real que no conheciam por no fazer parte do
seu espao social, real que foi conhecido como paisagem e no como vida.
Se a escola mascarava a desigualdade social pela desigualdade dos dons,
a medicina mascara esta mesma desigualdade, primeiro, tentando neutralizar a posio
classista de seus agentes com a atitude preventivista e, segundo, neutralizando o
posicionamento ideolgico destes mesmos agentes em contato com as outras classes (as
vilas da misria, os bairros, etc.), atravs de uma resistncia devida medicina curativa,
ou deficincia dos instrumentos educacionais.
Retomando, qual o mecanismo lgico que se opera neste primeiro nvel?
Em primeiro lugar, a diviso da sociedade em classes estratifica a morbidade e o acesso
aos servios de sade e destina um espao social para estas populaes; em segundo
lugar, a escola seleciona socialmente os seus estudantes, concentrando nas
universidades os grupos privilegiados para, finalmente, a Medicina Preventiva,

138
mantendo os privilgios dos segundos, pretender que estes estabeleam um
compromisso com os primeiros, definido em uma atitude social e, neste ponto, encontra
uma resistncia que (mascarada a sua origem de classe) deve ser resolvida ao nvel da
tcnica educacional.
Portanto, a Medicina Preventiva tenta um reencontro entre os
possuidores e no-possuidores, que leva analogicamente soluo de desenvolver os
dons ausentes na populao, atravs da educao, da mesma educao da qual j foram
excludos.
2.) Tese: A educao, como forma de reproduo das relaes sociais, opera como um
mecanismo de violncia simblica.
BORDIEU e PASSERON (1970) estabeleceram uma teoria da educao
como processo de reproduo das relaes sociais, baseado no conceito de violncia
simblica, que representa uma ruptura com todas as concepes espontaneistas da
educao como uma ao no-violenta. Os fundamentos desta anlise so:
a) O carter duplamente arbitrrio da ao pedaggica, que representa
objetivamente uma violncia simblica, enquanto que imposio por um poder
arbitrrio de um arbtrio cultural.
Neste sentido, toda Ao Pedaggica , num primeiro nvel, violncia
simblica, enquanto o fundamento do poder arbitrrio so as relaes de fora entre os
grupos e as classes sociais de uma dada formao social, sendo este poder a condio da
imposio e inculcao de um arbtrio cultural.
No segundo sentido, a Ao Pedaggica violncia cultural, quando
delimita e seleciona aqueles contedos que devam ser reproduzidos, sendo esta seleo
de um grupo ou de uma classe social.
Desta maneira, atravs de seu duplo sentido, as Aes Pedaggicas
cumprem a funo social da reproduo cultural, devendo ser determinado que, em uma
dada formao social, existe um tipo dado de Ao Pedaggica, que dominante, que
tende a reproduzir os arbtrios culturais que so caractersticas desta formao social e
que contribuem, portanto, para a reproduo das relaes de fora que colocaram este
arbtrio em posio dominante.
b) Em uma formao social dada, toda ao pedaggica em exerccio necessita
de uma autoridade pedaggica, de forma tal que os receptores reconheam sua

139
legitimidade, recebendo e interiorizando a sua mensagem. Existindo uma legitimidade
dominante, existe, portanto, um modo de imposio legtimo, exercido por educadores
legtimos a legtimos destinatrios. Assim, elle reprodut ls prncipes fondamentaux
de larbitraire culturel quum groupe or une classe produit comme digne dtre
reproduit... (BOURDIEU e PASSERON, 1970).
c) a ao pedaggica, nestes termos, implica em um Trabalho pedaggico que
deve produzir um habitus, atravs da inculcao, como produto da interiorizao dos
princpios, de um arbtrio cultural, devendo perpetuar, na prtica, estes princpios
interiorizados.
A produtividade deste trabalho pedaggico medida por:
C1 = grau de inculcao obtido, ou seja, o seu efeito de reproduo;
C2 = grau em que o habitus duradouro, ou seja, o seu efeito de gerar prticas
conforme os princpios interiorizados;
C3 = grau em que o habitus transfervel, ou seja, o efeito de gerar prticas
conformes, num nmero grande de campos diferentes;
C4 = grau em que o habitus exaustivo, ou seja, o efeito de reproduzir o mais
completamente, na prtica, os princpios de arbtrio cultural.
importante situar que um medo de inculcao determinado caracterizase pelas relaes que ele mantm com outros modos de inculcao, visando
substituio completa de um habitus por outro (converso) e modos de confirmar a
reforar habitus primrios.
d) Finalmente, todo sistema institucionalizado de ensino tem como caracterstica
especfica o fato de possuir internamente recursos para a auto-reproduo da instituio,
necessria para o trabalho de reproduo cultural, que contribui para a reproduo das
relaes sociais existentes. Dependendo da sua auto-reproduo, o sistema tende, de
acordo coma sua autonomia relativa, a reproduzir com retardo as mudanas havidas no
arbtrio cultural, mas sempre sob a aparncia de neutralidade, flutuando sobre os
conflitos de classe.
Colocando o Preventivista dentro deste campo de violncia simblica,
devemos, inicialmente, situar o discurso mdico como um todo. Assim, o grupo mdico,
atravs dos professores que exercem uma autoridade pedaggica, seleciona um dado
arbtrio cultural que, no caso especfico, representa aqueles conhecimentos que enfocam
a doena como episdio e os fundamentos para a sua compreenso, ou seja, seleciona-se

140
um conjunto de conhecimentos que se distribuem em um currculo, reconhecendo os
receptores a legitimidade deste conhecimento, na medida em que o mesmo esteja ligado
prtica Mdica legitimada.
Portanto, em um primeiro nvel, a Ao Pedaggica mdica encontra o
seu poder nas relaes mantidas entra o grupo mdico e as classes sociais hegemnicas,
na medida em que estas reconhecem a sua prtica como legtima. A seguir, os docentes
selecionam o arbtrio cultural que promover a reproduo da relao anterior, dentro de
sua autonomia relativa que, s vezes, pode produzir os atrasos culturais do ensino.
Desta forma, o modo de imposio legtimo aquele que perpetua e
reproduz o grupo mdico como tal, em sua relao com as classes, que vem articular-se
perfeitamente com o grupo de estudantes selecionados como herdeiros da cultura.
Como resultado desta ao pedaggica, atravs do trabalho pedaggico
cria-se um habitus que corresponde viso da medicina liberal, episdico, teraputico e
biolgico, que revela a produtividade deste trabalho na reproduo contnua destes
profissionais com estes habitus. Todo este processo dentro da escola mdica adquire o
carter de natural e de neutralidade, sendo este o prprio fim e objetivo da escola
mdica.
Dentro deste quadro, o discurso preventivista representa a emergncia de
uma nova violncia simblica que, dependente, articula-se com a dominante. Assim,
seleciona um novo arbtrio cultural que se encontra ausente e ocupa a mesma autoridade
pedaggica, somente que esvaziada de fundamento de sua fora. As relaes primrias
do grupo mdico com as classes sociais e, em funo disto, a produtividade de seu
trabalho pedaggico baixa na criao de habitus duradouros, transferveis e
exaustivos, ou seja, com baixo grau de reprodutibilidade.
Assim, ao propor um arbitrrio cultural que modificasse a prtica mdica
e, portanto, no contribuindo diretamente para a reproduo das relaes existentes, o
discurso preventivista funciona como uma violncia simblica dependente e dominada,
que prope tornar-se o modo de inculcao dominante. Porm, isto s suceder na
modificao das relaes do grupo.
Nossa tese que, dentro da autonomia relativa do sistema educacional,
ele gera conjuntos simblicos alternativos que, possuindo uma baixa produtividade do
seu trabalho pedaggico, se oferecem como alternativas de mudana das prticas
correspondentes, respondendo a novas exigncias destas prticas, atravs de uma
reorganizao de contedos e de uma reinterpretao destas prticas. A ascenso destes

141
conjuntos alternativos e dependentes a conjuntos dominantes dependeria de mudanas
ocorridas nas prprias relaes sociais que fundamentam estas prticas.
Dentro desta idia, refere-se CANGUILHEN (1971):
La reforma de la medicina como teoria descansa a su vez
sobre la reforma de la medicina como prctica: em Francia
como tambiem en ustria est estrechamente vinculada com
la reforma hospitalaria. La reforma hospitalaria como la
reforma pedaggica expresan uma exigncia de racionalizacin
que aparece igualmente em poltica, as como aparece em la
economia bajo el efecto del naciente maquinismo industrial, y
as como desemboco por ltimo em lo que se h lhamado
despus normalizacin.
3. A MUDANA
Na 4. Conferncia Panamericana de Educao Mdica, o presidente da
Federao abre os trabalhos com o tema Cambio y Educacin Mdica (SANTAS,
1972), afirmando:
Cuando

hablamos

de

cmbios

debemos

previamente

determinar com precisin los objetivos y, recin despus


elaborar la estructura para obtenerlos. Ambos pasos exigen
imaginacin, creatividad y corage. Sin esos elementos no
pretendamos innovar.
No se discute, aqui, a mudana como resultado de uma prtica poltica
que transforma determinadas relaes sociais, da mesma maneira que integrao no era
um novo perfil epistemolgico, mas, sim, um conceito que estabelece a relao
discursiva entre a estrutura bsica da Medicina Preventiva tal como foi pensada nos
Estados Unidos e uma nova realidade scio-econmica que choca o discurso.
Assim, diante da organicidade do discurso preventivista, enquanto
articulado em novas formas de relaes internacionais, o conceito de mudana deve
amortecer, ao nvel dos agentes, o efeito demonstrativo das estruturas sociais, na medida
em que este definido como um agente de mudana.

142
Conceito este que se filia na linha direta da ideologia da modernizao,
que uma das variantes das Teorias de Desenvolvimento, em que este conceito exerce
tambm um papel fundamental, j que o requisito mnimo para ... la existncia de
cualquer sociedad industrial moderna consiste em la secularizacion del conocimiento
cientfico, la tecnologia y la economia e a institucionalizao das mudanas um dos
componentes bsicos deste processo de secularizao (GERMANI, 1969).
Frente s determinaes sociais, e, em particular, frente misria dos
povos latino-americanos e seu baixo nvel de vida, a idia de uma possibilidade de
mudana, que esteja ligada ao sujeito isolado em sua prtica quotidiana, que
possibilita a manuteno da atitude preventivista. Assim, o mdico pode e deve
continuar em sua prtica privada, em sua especializada, porm munido de uma atitude
que amplie as suas responsabilidades sociais e torne potencialmente cada indivduo em
seu paciente em um dado ambiente, porm manter no horizonte a possibilidade de que
suas aes levem a uma mudana social, melhorando as condies de vida da
coletividade.
Porm, na realidade, no da mudana enquanto relao social concreta
de que fala o discurso preventivista, mas do seu conceito abstrato, que tem a sua
existncia somente na materialidade do prprio discurso.
Neste instante, devemos perguntar: quais as proposies fundamentais
envolvidas no conceito mudana?
1. Tese: Os sujeitos fazem a histria.
O entendimento do conceito de mudana pressupe um conceito de
histria. Quando a Medicina Preventiva, na Amrica Latina, prope-se a formar
agentes de mudana, est assumindo que estas mudanas podem ser realizadas por
sujeitos independentes, que, diante de uma opo e liberdade, fazem a histria.
Durante a Idade Mdia, a concepo que se tinha era de que Deus fazia a
histria segundo as leis da Providncia. Posteriormente, no sculo XVIII, Deus
substitudo pela Razo, que move a histria pelas leis da Razo e Liberdade. A
revoluo burguesa instituiu o conceito de cidado no seu duplo aspecto de particular e
universal, colocando o homem como centro da histria, assim a relao social
escamoteada: ... o homem livre e faz a histria por natureza (ALTHUSSER,
1973b).

143
Entendendo que os indivduos esto submetidos s determinaes das
formas histricas das relaes sociais de produo e reproduo, eles s agem sob estas
determinaes, de tal forma que afirm-los pura e simplesmente como agentes de
mudana representa, de um lado, neutralizar conhecimento das determinaes e, de
outro, na ausncia destes conhecimentos, a impossibilidade da prpria mudana.
Esta concepo da mudana (e da histria) tem, evidentemente, relao
com uma teoria do conhecimento, que, afirmando determinados princpios gerais, no
demonstrveis, deduz o comportamento natural dos indivduos diante destes princpios e
prescreve a sua forma de agir diante do mundo concreto. Trata-se pois, realmente, de
uma inverso ideolgica, em que os homens so colocados de pernas para cima,
construindo representaes mitificadoras do real, conhecimentos que em si so
desconhecimentos.
Como decorrncia, a idia de mudana afirma sua segunda proposio:
2. Tese: A autonomia do setor.
A multicausalidade absorvida no espectro de atuao deste sujeito
agente da histria, que pode polarizar situaes, definir problemas, coordenar solues
atravs da integrao institucional, vagar por cima das classes sociais e levar,
finalmente, s mudanas. Assim, o setor sade pode, atravs da prtica dos seus
agentes, no somente mudar-se, mas tambm mudar o social.
Novamente funciona, no mbito discursivo, a inverso das categorias:
no a medicina articulada com as instncias sociais e sobre-determinada pela instncia
dominante uma relao de iguais, os setores so idnticos, no hierarquizados no
crculo das determinaes em que os homens atitudes movem a histria. Portanto,
trata-se de afirmar a neutralidade do setor mdico em relao s determinaes, de
afirmar a no-articulao; se o homem livre, a medicina neutra e independente.
3. Tese: A neutralizao das relaes.
Finalmente, como regra do discurso, se a medicina um setor neutro, e
os homens so livres e portanto aptos a incorporarem uma nova atitude que leve a
mudanas nas condies concretas da vida, e os mdicos podem assumir o papel do

144
agente de mudanas, trata-se agora de neutralizar as relaes com a populao, vendo-a
tambm como um grupo homogneo em que as contradies so neutralizadas.
Assim, no se trata de uma medicina articulada com os grupos
hegemnicos cumprindo um papel produtivo na manuteno, reproduo da fora de
trabalho, mas, sim, de objetivos de mudana dentro de um setor, dirigindo-se a uma
massa neutralizada.
A histria move suas rodas no pelo desenvolvimento das contradies
no interior da sua totalidade, mas sim pelo trabalho dos homens na conscientizao de
valores universais e naturais em que estes homens encontram-se como iguais, somente
em condies sociais diferentes.
4. O ESQUEMA EVOLUTIVO
Atravs de nossa anlise, tentamos demonstrar como a Higiene, em sua
dupla dimenso de pblica e privada, propunha a soluo dos problemas da rea de
sade, atravs da participao do Estado e do indivduo que, assumindo um
comportamento orientado por uma cultura higinica caminharia para a morte natural.
Foi o tempo em que se privilegiava a distribuio de um conhecimento que colocava
normas vida.
A Medicina Preventiva substitui a Higiene, fazendo uma leitura liberal
dos novos problemas surgidos aps a grande depresso, redefinindo o papel do mdico
diante de um novo espao social. Ao assumir esta posio, a Medicina Preventiva
converte-se em uma atividade normativa, no sentido em que norma a traduo latina
de esquadra, assim ... una norma, una regla es aquello que sirve para hacer justicia,
instruir, enderejar (CANGUILHEM, 1971).
Desta forma, a Medicina Preventiva coloca-se como uma norma para a
educao e a prtica mdica e, sendo norma, ela assume o seu papel dinmico e
polmico, j que deve colocar uma exigncia, uma ordem a um conjunto de
acontecimentos e qualificar negativamente aquele conjunto que no absorvido na sua
extenso.
Porm, colocar-se como norma no significa impor-se como norma, e,
assim, o normal a existncia e a exibio da norma, em que o real referido a valores
que expressam discriminaciones de cualidades conforme a la oposicin polar de uma
positividad y uma negatividad (CANGUILHEM, 1971).

145
Dentro deste contexto, a Higiene representa a normatividade sobre o
cidado e a Medicina Preventiva obre o profissional, porm a prpria existncia da
norma traz em si um projeto do normal, que sirva como demonstrao da norma.
Se, em uma primeira fase, a Medicina Preventiva, atravs do contato,
pretendia a realizao de uma inculcao, mantendo em suspenso a idia da prtica
poltica, o desenvolvimento de suas prticas levou a um desdobramento do conceito de
contato para um projeto do normal.
O contato estabelece uma relao com a populao de acontecimentos,
que justificava a regra. Assim, a observao da dinmica da doena no interior de uma
famlia, justificava a ampliao das responsabilidades sociais da medicina, porm no
exibia nem demonstrava a prpria norma em operao, ou seja, no exibia o normal.
Assim, surgem os projetos de Medicina Comunitria, em que se busca a
objetivao da norma, em que a negatividade excluda e s possvel enquanto
infrao, em que o real ordenado segundo um conjunto de valores em que a prtica em
um determinado espao normal, ou seja, trata-se da operacionalizao-demonstrao
do discurso preventivista na tentativa de romper os muros de sua institucionalizao
para o espao aberto do real, que, porm, recortado e controlado nos limites da
experincia.
Assim, os projetos de Medicina da Comunidade (FEDERAO
PANAMERICANA DE ASSOCIACIONES DE FACULDADES DE MEDICINA,
1973) referem-se a seus objetivos:
a) O projeto da Universidade de West Indies, na Jamaica, prope um programa
inter-institucional

entre

Governo

Universidade,

em

que,

estudando

os

condicionamentos ambientais que contribuem para a sade e a doena, em determinadas


comunidades, possam realizar uma efetiva prestao de servios, atravs dos quais se
possa inculcar nos estudantes um conjunto de atitudes e habilidades.
b) O projeto da Universidade Central do Equador pretende, atravs do
planejamento e execuo de servios em diferentes nveis de complexidade e nos
diversos nveis de ateno em reas urbanas e rurais, promover a mudana da educao,
dos servios e dos alunos.
Os demais projetos, como o de Guadalajara, o da Universidade Del Valle
do San Carlos, e outros, representam a mesma evoluo em que se tenta criar um
projeto demonstrativo (normal), que atue normativamente sobre os estudantes, para que

146
estes, nas suas prticas como profissionais, exibam as normas prescritas (sejam
normais).
Este novo desenvolvimento implica em novas estruturas discursivas, j
que no interior do modelo trata-se muito mais de operacionalizar e racionalizar as
condutas, de procurar instrumentos que as controlem, do que desenvolv-las. Da mesma
maneira, se inicialmente a Medicina Preventiva mantinha como constante as estruturas
de organizao, tentando modificar somente as relaes, agora, na Medicina de
comunidade, trata-se de, ao nvel do modelo, instituir mudanas organizacionais e
estruturais, atravs de coordenao, integrao e distribuio dos servios.
Assim, a Medicina de Comunidade caminha no sentido de uma extenso
da racionalizao que no pode ser contida ao nvel da sociedade civil, mas que tem que
procurar o seu espao junto do Estado. Esta passagem significa, tambm, a transposio
de um planejamento setorial indicativo para o planejamento reflexivo.
A Medicina de Comunidade representa, pois, a emergncia de novas
regras discursivas, com uma nova positividade, determinada pelas contradies internas
Medicina Preventiva e pelo desenvolvimento de novas relaes extra-discursivas,
como o fortalecimento do Estado, principalmente nos pases da Amrica Latina. Parecenos que o fundamental desta nova formao discursiva a tendncia da racionalidade
ampliada, em que a formao das atitudes paulatinamente substituda pelos estudos de
custo-benefcio, de tcnicas de programao e avaliao, em desdobramentos do
cuidado mdico, em atos que possam ser controlados, etc. Comeamos, assim, a passar
dos projetos normativos para os normais, em que a regra exibida oferece-se como
possibilidade de reproduo ampla para corrigir as infraes, os desvios, e obter-se
maior produtividade do trabalho mdico em sua articulao com a instncia dominante
nas formaes sociais latino-americanas.

147

CAPITULO VI
REGRAS DA FORMAO DISCURSIVA
Trataremos, agora, de apresentar as Regras da Formao do discurso
preventivista, ou seja, as condies concretas de existncia dos elementos que compem
este discurso, em sua singularidade de acontecimento em um espao finito, apesar das
mesmas estarem presentes nos captulos anteriores, j que alguns aspectos fogem da
sistematizao da nossa apresentao.
1. A FORMAO DOS OBJETOS
O discurso preventivista encontra sua superfcie primeira de emergncia
na adjetivao da Medicina, constituindo um outro, que lhe simultaneamente igual e
diferente, ou seja, ao agregar-se o adjetivo Preventiva Medicina, ela separou-se do
espao limitado das condutas preventivas para constituir-se em uma nova estrutura que,
referida Medicina, representava tambm a sua transformao. Assim, a Medicina
Preventiva ocupava o prprio espao da Medicina, sendo tambm a sua alternativa.
Portanto, trata-se de um discurso que fala de uma medicina adjetivada que se torna no
prprio futuro da medicina. Assim, o discurso adota uma grade de especificao, que
lhe permite uma separao dos objetos prximos, como a Medicina Social e a sade
Pblica, as cujo resultado nada mais de que a afirmao de sua identidade com a
prpria Medicina.

148
A relao mantida entre estes dois elementos no adquire a natureza de
uma oposio de contrrios, mas, sim, de uma coexistncia no tempo e no espao, entre
o que e o que poderia ser, de forma tal que o segundo elemento assume a tarefa de
transformao do que . Portanto, a Medicina Preventiva aparece simultaneamente
como projeto e como processo de transformao.
Assumindo a relao de identidade e mudana da Medicina, o discurso
preventivista toma como seu objeto a sade e a doena, a prtica e a educao mdica.
Este

discurso

instaurado

na

sociedade

atravs

de

uma

institucionalizao de espaos discursivos, como os Departamentos de Medicina


Preventiva, as Associaes Nacionais de Escolas Mdicas, as diferentes instituies
internacionais, como a Organizao Panamericana de Sade, Federao Panamericana
de Escolas de Medicina e as Fundaes como a Kellogg, Ford, Rockefeller, etc.
Portanto, as instncias de delimitao do discurso preventivista espraiam-se em uma
rede que vai desde o nvel local propriamente executivo at um nvel internacional que
representa a instncia normativa, legitimadora e muitas vezes financiadora e
instauradora do nvel local.
No Seminrio de Colorado Spring, o vice-presidente da Fundao
Rockefeller comenta as trs caractersticas da Medicina Preventiva, sendo a primeira a
maturidade, j que ela representa o ltimo estgio do conhecimento e da prtica mdica
que se pode pensar diante dos atuais fatos e conhecimentos; a segunda, que ela
compreensiva por sua prpria natureza; e a terceira, que ela eventual.
Nos Seminrios de Via del Mar e Tehuacan, participaram
representantes da Fundao Rockefeller e do Instituto de Assuntos Interamericanos, a
Fundao Milbank financia a formao de pessoal docente para os Departamentos de
Medicina Preventiva e, atualmente, a Fundao Kellogg financia, atravs da FEPAFEN,
programas de Medicina de Comunidade nas Amricas.
Este tipo de relao, promovendo um fluxo de recursos para os diferentes
nveis, determina uma grande mobilizao de pessoas atravs de bolsas, seja para um
treinamento acadmico em centros de ps-graduao, seja para observao e troca de
experincias ou para o financiamento de projetos de demonstrao e investigao.
A instncia normativa do nvel internacional se faz na composio de
uma formao discursiva, que prescritiva por excelncia, na transformao do
discurso em Parecer, que fala sobre um que fazer, sobre uma prtica que existe antes
no discurso do que no mundo concreto. Discurso que se afirma causal em relao

149
prtica, j que a antecede no mundo da conscincia e a cria aps a Grande Depresso
e reforada no aps Guerra, de que a Histria precisa ser dirigida, corresponde a
montagens de mecanismos de interveno econmica estatal, nos sub-sistemas centrais
e nos perifricos.
O parecer ao ser prescritivo aponta para a instaurao de tal tipo de
prtica, que seria, ento, legitimada ao nvel internacional pelo reconhecimento da
adeso, assim, a mudana da prtica mdica em seu momento preventivista
essencialmente do tipo de planejamento indicativo internacional ou nacional.
2. A FORMAO DAS MODALIDADES DISCURSIVAS
As formas predominantes dos enunciados do discurso preventivista so:
1.) a reorganizao do conhecimento existente em termos de modelos, como o
da Histria Natural das Doenas, a partir da qual deduzida uma srie de concluses
que aparecem como condutas a serem seguidas pelos profissionais mdicos;
2.) a combinao de uma abordagem epidemiolgica sedimentada com todo um
instrumental estatstico que possibilite a construo de enunciados baseados em
dedues, estimativas, associaes causais, inferncias; com uma abordagem clnica que
comporte raciocnio hipottico-dedutivo e todo um sistema classificatrio prprio;
3.) as descries qualitativas das experincias pessoais ou institucionais do
setor em relao a programas de ensino, experincias de campo, viagens de estudo, de
sucessos ou fracassos, de integrao ou mudana, de trabalhos multidisciplinares, etc;
4.) a combinao, em um mesmo discurso, de objetos vindos de diferentes reas
do conhecimento, como as cincias Sociais, a Administrao, a Ecologia, a Psicologia
Social, a Pedagogia, etc., todas elas contidas em um modelo de dominao da
abordagem biolgica.
O segundo nvel da formao das modalidades discursivas comporta uma
anlise do sujeito que enuncia, assim, o sujeito do discurso preventivista distribui-se
pelos diferentes nveis de organizao do movimento.
No nvel local, ou seja, dos Departamentos, est constitudo por
profissionais que, em um primeiro instante, vieram das mais diferentes reas da
Medicina ou da Sade Pblica, comprometidos com uma nova viso da Medicina.
Assim refere-se RYLE (1949) a esta mudana:

150
Some of my friends have rebuked me for leaving the clinical
fold. I reply in effect that I have merely taken the necessary
steps to enlarge my field of vision and increase my
opportunities for actiological study.
Os

sujeitos

do

discurso,

ao

nvel

Departamental,

assumem

simultaneamente esta posio na Prtica Discursiva, como tambm so os sujeitos de


todas as prticas decorrentes do discurso, sendo profetas e guerreiros de um vir a ser.
O direito e o estatuto de tal posio esto centrados em cima da posio desta nova
conscincia que assume a crtica da medicina e lhe prope uma alternativa, portanto
posio de sujeito pode ser assumida em qualquer espao ou lugar, desde que brote esta
nova conscincia que, em ltima anlise, a marca (ou o signo) que caracteriza a
possibilidade de ser sujeito dentro desta formao discursiva.
O nvel internacional, que opera em um mecanismo produtor de normas,
adeses e limitaes, cria suas prprias categorias de sujeito. Assim, 1.) o funcionrio
internacional, cuja funo participar na produo e organizao de um discurso
orgnico do movimento, bem como organizar as instncias de legitimao e de troca de
divulgao de experincias. 2.) o expert, cuja funo emitir o discurso orgnico,
sendo uma metamorfose do professor ou investigador, resguardado por uma
experincia prtica, que o legitima. O consultor que assessora as prprias
organizaes no desdobramento dos seus discursos ou os executantes na aderncia de
suas prticas a estes discursos.
No conjunto, a prtica destes intelectuais dar coerncia e unidade ao
projeto, na combinao de um discurso ideolgico com o discurso cientfico, ou seja,
atravs de um saber que, sendo indicativo, orienta a criao de um conjunto de
experincias no espao social.
3. A FORMAO DOS CONCEITOS
O discurso preventivista privilegia, na formao dos conceitos, as formas
de coexistncia. Em uma primeira instncia, existe um campo de presena, representado
pelo conjunto de enunciados j formulados nos vrios ramos do saber mdico e que
servem como material para a fundamentao de suas proposies e como crtica da
prpria medicina. Assim, o campo de presena situa em um mesmo espao, o da

151
Histria Natural, dado o conhecimento relativo a um complexo de objetos que so
unificados dentro da estrutura do modelo. Combinado com este, o campo de
concomitncia faz convergir para a mesma estrutura enunciados de outros discursos,
como a sociologia e a psicologia.
Porm, o fundamental que o discurso opera uma biologizao do
campo de concomitncia, de tal forma que os enunciados provenientes de domnios
diferentes so incorporados sob uma dominncia dos conceitos biolgicos e
fundamentalmente mdicos. Assim, o saber clnico e epidemiolgico regem as formas
de introduo de enunciados associados ou dependentes dentro da estrutura bsica.
O domnio da memria opera nas formas de coexistncia, no sentido de
exemplificar a sucesso histrica que representa a Medicina Preventiva em relao
Higiene e Medicina Curativa, de tal forma que se estabelece uma relao de filiao
com a Higiene e de transformao com a Medicina Preventiva, ambas situadas diante de
uma continuidade essencialmente teleolgica.
Em relao aos procedimentos de interveno, o ponto fundamental
que, na associao da Medicina Preventiva com a Estatstica, gerou-se um processo de
formalizao do conhecimento mdico, na tentativa de transformao dos enunciados
qualitativos em quantitativos. Esta dominncia colocou o instrumental estatstico em
uma posio central dentro do discurso preventivista, significando, tambm, sua forma
de validao e legitimao.
Trata-se, portanto, de um campo conceitual que combina proposies
extremamente subjetivas com atitudes, bem estar fsico, social e mental, e de toda
uma tentativa de uma linguagem formal, como se esta atribusse primeira o estatuto de
um rigor cientfico.
4. A FORMAO DAS ESTRATGIAS
O ponto central da formao das estratgias que vo constituir os temas
preventivistas sua relao economia da constelao discursiva, que o relaciona a
outros discursos contemporneos e funo do discurso em um campo de prticas no
discursivas. Para realizarmos esta anlise, devemos abandonar o mbito do discurso e
pensar na Medicina como Prtica Social, em sua articulao especfica com um dado
modo de produo.

152

CAPTULO VII
MEDICINA PREVENTIVA E SOCIEDADE
Aps havermos estudado as condies de emergncia e as regras de
formao discursiva da Medicina Preventiva, torna-se necessrio analisarmos a
articulao da medicina em geral com a sociedade, para que possamos apanhar, em sua
totalidade, a especificidade da Medicina Preventiva.
1. O CUIDADO MDICO
A unidade mais simples de anlise a ser considerada, no interior da
Medicina, o cuidado mdico, que envolve uma relao entre duas pessoas. Uma delas
transforma um sofrer, uma insegurana, enfim, um sentir em necessidade que somente
pode ser satisfeita por algum externo a ela, socialmente determinado e legitimado.
uma relao que se d em um espao especializado para suprir, resolver ou atender a
este conjunto de necessidades denominadas doenas.
FOUCAULT (1996), analisando o nascimento da Clinica, considera que
a medicina reside na relao imediata do sofrimento com o que o alivia, e que esta
relao era inicialmente do instinto e sensibilidade, estabelecida pelo prprio indivduo
que sofre, antes de difundir-se em uma rede de relaes sociais. As experincias
advindas destas relaes eram comunicadas s outras pessoas, de pais a filhos,
constituindo quase uma experincia coletiva diante do sofrimento.

153
Segundo o autor ... antes de ser un saber, la clinica era una relacin
universal de la humanidad consigo misma: edad de la felicidad absoluta para la
medicina. Y la decadencia comenz cuando fuern inaugurados en un grupo
privilegiado .... Portanto, o que constitui inicialmente a Medicina a concentrao de
um saber, que media a relao entre o sofrimento e o que o alivia, nas mos de um
grupo e a correspondente difuso de um no-saber nas populaes que se tornam
dependentes diante do sofrimento.
A experincia de um sofrimento no resulta mais em um conhecer, de tal
forma que estar doente exige a interveno de algum que, por seus conhecimentos,
possa cuidar daquele sofrer. As leis que regulam a diviso do trabalho operam coma
fora irresistvel das leis naturais, de tal forma que os mdicos e pacientes encontram-se
em relao de troca, em que um portador de necessidades e o outro de conhecimentos.
Mas o que o primeiro recebe no o conhecimento, e sim o cuidado, forma instrumental
deste conhecimento monopolizado.
Entendendo processo de trabalho (ALTHUSSER, 1971) como um
processo de transformao, o cuidado mdico como tal est centrando sobre seu objeto,
o homem, em suas dimenses biolgicas e psicolgicas, cujo resultado a manuteno,
recuperao e transformao de determinados valores vitais. Portanto, o cuidado o
prprio processo de trabalho de agentes que monopolizavam o conhecimento e
habilidades para esta atividade, utilizando instrumentos determinados.
Desta forma, consideramos como cuidado, em geral, um processo de
trabalho, que se compe de conhecimentos corporificados em instrumentos e condutas
(nvel tcnico) e uma relao social especfica (nvel social), satisfazendo as
necessidades determinadas pela experincia histrica dos sujeitos diante do modo de
andar a vida.
Especificando, temos o cuidado mdico quando os sujeitos do processo
de trabalho so investidos e legitimados socialmente nesta funo, possuindo o
monoplio do exerccio e do conhecimento requerido para o atendimento das
necessidades especficas da sade e da doena.
O cuidado mdico representa uma dupla caracterstica, a primeira de ser
um processo de trabalho que tem como objetivo a interveno sobre os valores vitais
(biolgicos e psicolgicos) e a segunda, ao atender necessidades humanas, de ser uma
unidade de troca qual atribuda, social e historicamente, um valor.

154
Neste processo que se consome o prprio cuidado, ou seja, o prprio
trabalho e no o produto deste trabalho, em outras palavras, o resultado do cuidado a
interveno (normativa ou transformadora) sobre valores vitais cujo consumo
realizado na prpria vida, no seu uso e no consumo da fora de trabalho no processo
produtivo, sendo, portanto, consumido no cuidado o trabalho de seus agentes e seus
instrumentos e no o seu resultado.
A partir desta anlise podemos especificar algumas das caractersticas
fundamentais de nossa unidade:
1) O cuidado mdico simultaneamente uma unidade de produo e consumo.
2) O cuidado mdico implica em trs tipos de valores, no seu prprio valor
como unidade de troca e nos valores vitais que toma como objetos e nos valores (de uso
e troca) socialmente atribudos a estes valores vitais.
3) O cuidado mdico como processo de trabalho envolve um conjunto de
relaes (ALTHUSSER, 1971) entre os elementos que o compem, os conhecimentos,
as tcnicas, as relaes sociais e as necessidades a serem satisfeitas, relaes estas que
caracterizam as formas histricas que assumem estes cuidados.
O cuidado mdico dirige-se a necessidades humanas, consideradas como
condies de sade e de doena, que entendemos no sentido de CANGUILHEM (1971)
como modos inditos de andar a vida, nos quais a vida, comparativa e historicamente,
recusa

as

normas

da

doena

para

afirmar

normatividade

da

sade

(DEPARTAMENTO de MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL, CAMPINAS, 1974).


De tal forma que a emergncia das condies de sade e doena, como necessidades e
como demanda ao cuidado mdico, possui uma dupla determinao. Por um lado, a
prpria determinao vital da doena que vem a interromper um curso, em ser
propriamente critica e, por outro lado, a dimenso social da necessidade que se faz
atravs da determinao dos usos dos valores vitais na vida (condio histrica da
experincia dos homens) alterando e modificando estes valores e pela determinao do
interior da prpria medicina de quais as situaes que devem requerer os cuidados.
A primeira determinao do social foi caracterizada por FOUCAULT
(1974) como sendo uma bio-histria, em que o desenvolvimento das relaes sociais
altera e determina as condies biolgicas e de sobrevivncia do prprio ser humano e
por ILLICH (1974), como uma Nemesis (castigo) social em que o desenvolvimento
social gera condies para a no-soluo dos problemas que a prpria sociedade cria. A
segunda determinao tem sido caracterizada como um processo de medicalizao

155
(FOUCAULT, 1974; ILLICH, 1974), em que, progressivamente, todos os aspectos da
vida so submetidos ao controle mdico e, portanto, criados como necessidades de um
cuidado.
Podemos concluir outra caracterstica do cuidado:
4) O cuidado mdico determinado pelas necessidades vitais criadas nos modos
de andar a vida e determina necessidades ao definir socialmente o seu espao de
coberturas.
As caractersticas bsicas do cuidado mdico definem um espao, no qual
vamos encontrar a contradio fundamental da medicina, ou seja, as margens entre o
vital e o social, uma vez que, definindo como seu objeto o vital que influenciado pelo
social, neste lugar que a medicina encontra os seus limites e as suas possibilidades.
Dirigindo-se em forma de cuidados a valores vitais, a sua contradio fundamental
reside em ter estes valores como objeto e o uso atribudo social e historicamente a estes
valores.
Assim, considerando que a medicina define-se como a arte da vida,
porque o prprio ser humano qualifica de patolgico portanto devendo ser evitados ou
corrigidos certos estados ou comportamentos apreendidos, em relao polaridade
dinmica da vida sob a forma de valor negativo (CANGUILHEM, 1971), ela toma
como objeto um conjunto de valores (propulsivos e repulsivos) que, para os homens so
basicamente valores de uso no processo da prpria vida. Portanto, a contradio
fundamental encontra-se em tomar como objeto de trabalho valores que so valores de
uso e o uso atribudo a estes valores que, em ltima instncia, determina a historicidade
dinmica e possibilidade destes valores.
Esta contradio reveste-se de uma dupla face, quando, por um lado, o
uso atribudo aos valores vitais determina quais deste devem ser tomados
prioritariamente como objetos de trabalho da medicina e, por outro lado, quando este
uso altera a normatividade destes valores em termos de doenas, devendo a medicina
atender (cuidar) a estas alteraes.
Assim, em relao primeira face, temos o conhecimento corretivo e
ortopdico da medicina grego-romana, a emergncia das doenas ocupacionais aps a
revoluo industrial, o conhecimento das endemias tropicais dependentes do processo
de colonizao, etc. Em relao a segunda face, as condies de trabalho nos processos
produtivos, a utilizao do homem como mercadoria, a posio dada ao lazer, etc., que,
em cada formao social, funcionam como determinantes das doenas.

156
Desta forma, a primeira face contm o modelo de desenvolvimento do
conhecimento mdico em sua relao com os valores de uma dada formao social e a
segunda contm o modelo de desenvolvimento de suas possibilidades, ou seja, de seu
impacto em relao s condies de sade.
Em sntese, entendemos que o trabalho mdico se faz sob a forma de
cuidado que comporta em sua estrutura o conhecimento mdico (conhecimento
cientfico e saber) corporificado em um nvel tcnico (instrumentos e condutas) e
relaes sociais especficas, visando ao atendimento de necessidades humanas que
podem ser definidas biolgica e (ou) socialmente.
A educao mdica prepara e legitima sujeitos para este trabalho, tendo
como modelo a forma histrica de exerccio deste cuidado, que, portanto, atua sobredeterminando esta formao.
Por outro lado, ou a forma de exerccio deste trabalho possui uma
organizao que funciona como uma supra-estrutura deste processo de trabalho,
articulando-se com outros nveis societrios.
2. O TRABALHO MDICO E A PRODUO
Devemos especificar a natureza deste tipo de relao denominada de
articulao (POULANTZAS, 1972). Consideraremos que uma formao social
representa uma totalidade histrica concreta onde se compes um conjunto de modos de
produo em que um predominante sobre os demais; isto significa que este modo de
produo dominante marca (ou determina), em ltima instncia, o conjunto desta
formao.
Uma formao social dada especificada por uma articulao particular
entre seus vrios nveis e instncias, bem como pela sobre-determinao que um destes
nveis exerce os demais. Assim, em uma formao social determinada pelo modo de
produo capitalista, o econmico determina, em ltima instncia, os demais nveis
desta formao. Portanto, o conceito de articulao envolve a idia de um tipo particular
de relao entre diversos nveis, cuja matriz sobre-determinada por um desses nveis,
o qual, neste modo de produo, dominante.
Dentro deste marco, quando consideramos a medicina como um objeto
de estudo, devemos situ-la em um modo de produo especfico, para, em seguida,

157
estudar as suas relaes com os demais nveis, bem como a matriz que ela assume a
uma determinada sobre-determinao.
Quando nos situamos a este nvel de anlise, no estamos nos referindo
relao mdico-paciente como uma troca que envolve valores, nem s relaes de
autoridade, de representao e de ordem tcnica, mas sim relao estabelecida, dentro
de uma formao social, da Medicina com o Econmico, o Poltico r o Ideolgico.
Trata-se, portanto, de relacionar a Medicina com a produo em geral, como o poder e
com o mundo das representaes que cimenta este modo de produo. Situar-se a este
nvel tambm relacion-la com o conjunto das prticas correspondentes, ou seja, as
prticas econmicas, polticas e ideolgicas.
A preocupao com as relaes estabelecidas entre sade-doena e a
sociedade, em suas dimenses econmicas e polticas, bastante antiga. Assim, o
tratado de Hipcrates Ares, guas e Lugares procurava estabelecer as relaes
existentes entre ambiente e sade, considerando como ambientes fatores como o clima,
topografia, qualidade da gua e a organizao poltica. Trata-se, podemos dizer, de uma
abordagem ecolgica do conceito de sade, porm em que um conceito fundamental
ficava marginalizado d anlise, qual seja, o de trabalho (ROSEN, 1963).
A diviso existente no mundo grego-romano, em relao s atividades
intelectuais e manuais, baseada na diviso entre escravos e homens livres, fazia com que
a medicina fosse pensada dentro desta diviso e que, portanto, existisse uma medicina
do homem livre e uma do escravo. Estudando as relaes entre os modos de produo
escravista e a Medicina, GARCIA (1972) afirma: El tiempo libre de ls capas ms altas
se constituye en el espacio social donde se desarrollo la culturay el desporte. La
medicina tanto en los aspectos tericos como prticos florece en esta regin social.
Esta regio da medicina com o tempo livre, segundo o autor, levou a um
desenvolvimento parcializado do conhecimento, como demonstra a cirurgia hipocrtica
que era fundamentalmente corretiva e ortopdica.
LASSO DE LA VEGA (1972) sistematiza o atendimento mdico durante
a poca de Plato, em atendimento aos escravos, feitos por praticantes que realizavam
um tratamento veterinrio e o atendimento aos homens livre que, nas doenas agudas,
recebiam um tratamento resolutivo e expeditivo e nas crnicas uma teraputica
pedaggica e biogrfica.
Dentro do modo de produo feudal, por no haver correspondncia entre
as relaes de propriedade jurdica e a posse efetiva, o direito do senhor feudal

158
justificava-se por fatores extra-econmicos e, da mesma maneira, a medicina articula-se
com a instncia religiosa, sendo o cuidado da alma predominante sobre o do corpo
(GARCIA, 1972).
Em Seminrio realizado no instituto Gramsci, sobre Medicina e
Sociedade, COMTI (1972) discute as relaes que a Medicina mantm com a estrutura
social, tentando uma anlise que coloque em confronto os conceitos de medicina e a sua
prtica.
A autora demonstra que na sociedade competitiva-produtiva e,
particularmente, na capitalista, o conceito de Medicina no se esgota na luta contra a
morte ou a dor, nem no estabelecimento da normalidade, mas vai encontrar seu ponto
central na probabilidade de sobrevivncia o que, portanto, se remete a uma dada
sociedade e a um dado tempo histrico. E conclui que a sociedade capitalista sigue
elaborando una medicina cientifica coherente con su carter productivo, econimicista,
competitivo, classista.
Diante da mesma indagao, POLLACK (1972) considera que on peut
affirmer sans paradoxe que l capital fixe provisionnellement la dure dexistence
moyenne, celle ds diffrentes couches sociales et distribue tactement sa sentence du
mort.
Especificando sua anlise, o autor procura as relaes entre Medicina e a
produo, para concluir:
Le soinnest pas un produit, un objet dtachant de son agent,
une

marchandise

susceptible

de

circular

comme

une

authentique valeur dechange. Ce produitne disparait pas dans


lacte consomation. Sadrenant la force de travail. Lacte
therapeutique em eleve le niveau ou contribue a son maintien
dans le cadre dune reproduction. Contribuant a llevation de
la produtivit, le soinest indirectment productifproductif.
GARCIA (1972), dentro do mesmo esquema de anlise, considera que,
no modo de produo capitalista, a Medicina apresenta-se no somente como reguladora
da produtividade da fora de trabalho, mas que, tambm, julga papel importante en la
diminucin de las tensiones, producto de la desigualdade social.
Para compreender a articulao da Medicina com a produo capitalista,
devemos estudar como o trabalho mdico relaciona-se com a criao de valor,qual a sua

159
funo diante das diferentes classes sociais e finalmente quais as mudanas introduzidas
nestas relaes com o capitalismo monopolista.
O produto da prtica mdica refere-se a valores, que, para seus
possuidores, existem como valores de uso, ou seja, a recuperao de uma fratura, a
correo de uma deficincia auditiva possui um valor de uso que possibilita a seus
sujeitos prosseguir no seu modo de andar a vida.
No modo de produo capitalista, o mesmo cuidado no possui o mesmo
significado diante das diferentes classes sociais. Assim, para o proletariado que vende
sua fora de trabalho, a manuteno e recuperao de determinados valores vitais
significa a manuteno do valor de troca de sua fora de trabalho. Desta maneira, se,
imediatamente, a sade significa um valor de uso para seu detentor, imediatamente
transformado em valor de troca para a sua prpria sobrevivncia e em valor de uso para
o seu comprador, dentro do processo produtivo.
Por outro lado, para as classes hegemnicas, esta mesma atividade
mdica resulta em um valor de uso que colocado como corporificao do capital no
processo de extrao de mais valia.
Portanto, em uma primeira anlise, podemos dizer que a Medicina,
atuando sobre valores que constituem o modo de andar a vida dos sujeitos, refere-se a
dois valores de uso, o primeiro que no processo cria a mais valia, e o segundo que, no
mesmo processo, se apropria dela.
At este ponto da anlise, estamos nos referindo a valores de uso, ou seja,
que o cuidado mdico, incidindo sobre a normatividade da vida qualificando de
patolgicos os estados e comportamentos que ameaam seu curso, tem a ver com as
margens de segurana que possvel a normatividade. Como a vida atividade
polarizada e, portanto valor (yatere = estar bem), no processo produtivo, vida, enquanto
fora de trabalho, criadora de novas formas de valor.
Trata-se, portanto, de situar estes mesmos valores biolgicos, enquanto
caracterstica da fora de trabalho, para o qual o cuidado mdico pode contribuir para
mant-los e recuper-los para definir o carter do trabalho mdico.
Considerando trabalho produtivo como aquele que gera diretamente mais
valia, isto , que valoriza o capital, e considerando que no modo de produo capitalista
o trabalhador individual substitudo como agente, cada vez mais pelo trabalho
socialmente combinado, podemos estabelecer as seguintes proposies para o trabalho
mdico:

160
1) Aquele trabalho que se concretiza numa relao simples de troca, entre
mdico e paciente, em que o produto no separvel do ato da produo, ou seja, que
no h circulao do resultado deste trabalho.
Porm, mesmo nesta relao comercial, no produtiva, deve-se
considerar que:
a) Ao estarem envolvidos no cuidado a distribuio e o consumo de todo um
equipamento produzido no setor industrial, o custo do equipamento deve ser
incorporado ao valor de cuidado, e, portanto, a produo e consumo do cuidado so
simultneas realizao do valor das mercadorias deste setor industrial.
Sendo o cuidado mdico um lugar de consumo, isto implica que: o
cuidado mdico seja um setor de consumo produtivo, e que a produo destas
mercadorias (instrumental mdico) produza, alm do objeto de consumo, o modo e o
instinto de consumo. Isto significa que a forma de cuidado mdico pode, cada vez mais,
estar sendo determinada pela produo de objetos mdicos (instrumentos e
medicamentos), sendo, portanto, neste nvel, que se d a reproduo deste setor do
capital.
A corporificao do conhecimento tcnica se faz, por um lado, mediado
pelo setor de produo ligado aos problemas mdicos, caindo, portanto, dentro da
racionalidade industrial e, por outro, pela imposio teleolgica que possui a tcnica,
relacionando-a com a estratificao social do cuidado, o que nos remete a incorporao
das tcnicas dentro da unidade do cuidado. Esta segunda relao equaciona o problema
do a quem so prestados os cuidados e quem pode arcar com os custos das tcnicas.
Podemos, portanto, pensar em relaes em que a tcnica (ou a razo
instrumental) domina mas no esgota o processo de prestao de cuidados, dado que
este discrimina a incorporao destas tcnicas e especifica objetos ao conhecimento. O
conhecimento, por seu lado, estabelece com as tcnicas uma relao de determinadodeterminante, organizando, em termos de conduta, o cuidado, mas permanecendo como
um super-plus que no incorporado nem s tcnicas nem ao cuidado.
A tcnica, em sua dimenso de instrumentos, medicamentos, aparelhos
corretivos, etc., ou seja, na sua forma de mercadoria, possui, claramente determinados,
setores de produo, distribuio, troca e consumo, porm com a especificidade de que
para o seu uso (ou consumo) ela exige a interveno de agentes que possuem o controle
das formas da sua utilizao: o resultado de uma chapa de pulmo no possui nenhum
valor para o seu usurio sem a interpretao e prescrio decorrente do profissional

161
mdico que, assim, funciona como um dos elementos fundamentais na troca e consumo
destas mercadorias. Em outras palavras, poderamos dizer que a realizao do valor
incorporado nestas mercadorias, na forma atual de organizao da medicina, s se faz
com o consumo de trabalho especializado, ou seja, do mdico, do odontlogo, enfim,
dos vrios agentes do setor. Se bem que na medicina estas duas atividades, realizao do
valor das mercadorias e a troca do cuidado, funcionam integradas, porm
independentes, em outros setores de atividade originalmente liberais, o custo do
trabalho profissional incorpora-se ao custo das mercadorias como, por exemplo, est
sucedendo com a agronomia e a comercializao de implementos agrcolas.
b) Representando a relao mdico-paciente, uma troca que permite a circulao
de dinheiro (no de capital), por ela se constitui um grupo profissional de alto poder
aquisitivo, sendo um setor de alto consumo para os setores industriais.
2) Aquele trabalho que dirigido no mais a indivduos, mas sim a uma classe
particular. Neste caso, j nos referimos como este cuidado possui um significado
diferente conforme seja o paciente possuidor ou no dos meios de produo.
No modo de produo capitalista, o valor de uma mercadoria
determinado fundamentalmente pela quantidade de trabalho humano gasto na sua
produo (capital varivel), de tal forma que o seu valor final a soma de todos os
momentos da sua produo. A caracterstica dessa produo a transformao da fora
de trabalho em mercadoria, e, como tal, o seu valor determinado como o de qualquer
outra mercadoria, pelo tempo de trabalho necessrio sua produo e reproduo.
Porm, quando o trabalhador entra na produo, este no incorporado ao seu valor
como se fosse um adiantamento ao capitalista, j que os custos da formao da fora de
trabalho so atribudos ao Estado e, portanto, socializados. Neste ponto, temos a
primeira articulao da Medicina, que deve participar na produo da fora de trabalho
atravs dos servios de ateno materno-infantil, em que o mdico freqentemente
assalariado do Estado, nos programas de Sade Pblica.
No interior do processo produtivo, o cuidado mdico participa na
manuteno e recuperao da fora de trabalho, contribuindo para que depois de ter
trabalhado hoje, o seu proprietrio possa repetir amanh a mesma atividade sob as
mesmas condies de fora e sade (MARX, 1968). Porm, alm disso, pesquisas
realizadas em sade ocupacional, medicina e higiene do trabalho demonstram que h
um aumento de produtividade quando os trabalhadores e suas famlias so mantidos em
boas condies de sade, direta ou indiretamente, devido a uma diminuio de

162
ausentismo e de acidentes de trabalho que provocam grandes perdas s empresas. E
finalmente, antes de ser valor-de-uso para o capitalismo, a fora de trabalho valor de
troca para o seu proprietrio, cujas condies em termos de sade podem determinar as
possibilidades de realizao, ou seja, de sua objetivao em mercadorias. Neste ponto, a
Medicina, junto com a Psicologia, transforma-se no grande rbitro que define, em
termos das exigncias do processo produtivo, as condies desta fora de trabalho
atravs de exames de seleo.
Considerando que o valor da fora de trabalho determinado pelos mis
indispensveis para a existncia e reproduo do trabalhador, podemos, a partir do
desenvolvimento realizado por CASANOVA (1971) da taxa da mais valia, verificar a
influncia do cuidado mdico sobre a criao do valor.
A partir da razo P/V em que P o trabalho excedente e V o trabalho
necessrio ou o valor da fora de trabalho, o autor coloca aqueles fatores que podem
promover um aumento ou um decrscimo da razo, chegando seguinte frmula:
t = _____P + d (Pi)k____ ,
V+ d(F Po)K + E E(tci)
em que d significa as variaes influenciadas pelo aumento da produtividade (P) em
uma funo no necessariamente linear, dependendo dos processos administrativos,
inovaes tecnolgicas, etc. No denominador temos a fora poltica dos trabalhadores
(FPO) e o excedente econmico (EE). O componente EE refere-se repartio do
capital varvel entre os diferentes estratos dos trabalhadores, segundo a sua
qualificao. O capital varivel propriamente dito pode ser decomposto na seguinte
frmula:
V = S1(ni) (to1) (f1) + S2(ni) (toi) (fi) k ,
em que S a massa de salrios ponderada pelos preos correspondentes necessidades
do trabalhador consumindo ou no os mnimos vitais, assim n1 gasto em alimentao, n2
gasto em moradia, etc., pelo tempo de trabalho (t) e pela quantidade de pessoas da
famlia que contribuem para a gerao do produto (f).
Sendo a razo calculada sobre mnimos vitais que so determinados
historicamente, Casanova considera que; se da el caso de trabajadores que reciben un
salario que esta por debajo del mnimo vital para sobrevivir como personas e familias:
la desnutricin, la falta de su famlia. Outros tienen el minimovital u otros ms se
encuentram por encima del mnimo vital. En cualquier caso, la clase obrera se sigue

163
reproduciendo como clase , aunque entre sus miembros y grupos haya quienes vivem
por debajo o por encima de las minimas vitales.
Desta forma, o trabalho mdico, ao contrrio do que consideram alguns
autores (DONANGELO, 1972 e POLLACK, 1972), pode ser diretamente produtivo, ao
incorporar-se ao trabalhador coletivo, cuidando da fora de trabalho, contribuindo par o
aumento da razo, pelo aumento do numerador, ao participar da organizao do
processo produtivo e mantendo a fora do trabalho em condies de ser consumida.
O custo do cuidado mdico, que pode ser considerado uma necessidade
bsica que poderia contribuir para um decrscimo da razo, por um lado, pago pelo
trabalhador e, pelo outro, incorporado ao custo do produto e, portanto, socializado.
Assim, selecionando, mantendo e recuperando a fora de trabalho,
aumentando a sua produtividade, diminuindo os riscos a que ela est submetida, a
Medicina participa da organizao do processo produtivo, diminuindo o tempo de
trabalho necessrio e aumentando a mais valia produzida. Desta forma, o cuidado
mdico um trabalho humano que, incorporado mercadoria fora de trabalho que cria
valores, contribui para a diminuio relativa do seu valor (tempo de trabalho necessrio)
e para o aumento dos valores que ela cria (mais vaia).
Portanto, o cuidado mdico, contribuindo para o aumento da
produtividade, participa do aumento da mais-valia relativa, diminuindo o tempo de
trabalho necessrio, e pode contribuir para a criao da mais-valia absoluta, na medida
em que, mantendo o trabalhador em boas condies de sade torna possvel a realizao
de jornadas extraordinrias de trabalho.
Em sntese, podemos dizer que a sade, como valor biolgico, pode ser
considerada como um atributo da fora de trabalho para que ela melhor possa se
consumida no processo produtivo. Porm, paradoxalmente, a fora de trabalho como
mercadoria incorpora para sua manuteno um quantum de trabalho, cujo efeito no
aumentar o seu valor, mas, sim, possibilitar o aumento da sua explorao.
Para a realizao desta funo, determinada pela articulao da Medicina
com o Econmico, no modo de produo capitalista, o trabalho mdico pode assumir as
seguintes formas:
1 O mdico ser assalariado diretamente pela indstria.
Neste caso, o mdico incorpora-se ao trabalhador coletivo, sendo extrada
uma parcela de mais-valia sobre o seu trabalho.
2) O mdico ser assalariado de uma empresa de prestao de servios mdicos.

164
Neste caso, o mdico incorpora-se direto, sobre o qual ser extrada a
mais-valia desta empresa, que assume nitidamente as caractersticas capitalistas, em que
a equao
D - M - D,
onde D maior que D.
3) O mdico ser assalariado pelo Estado atravs dos esquemas de previdncia social.
Nos dois casos anteriores, nitidamente, o trabalho mdico diretamente
produtivo, j que o dinheiro empregado na compra dos seus servios trasnforma-se em
capital, em um processo de acumulao. Neste caso, o esquema torna-se mais
complexo, j que o dinheiro que compra os cuidados mdicos vem de duas fontes
diferentes: uma parte descontada do salrio do trabalhador, o que significa uma
compra (de) servicios con dinero, lo que constituye una manera de gastar el dinero,
pero no de transformalo en capital (MARX, 1972); a outra parte paga pelo
proprietrio, e mesmo que o trabalho mdico no esteja diretamente sob a sua
organizao, ele preenche as mesmas funes que nos casos anteriores, ou seja, a
recuperao e manuteno e reproduo da fora de trabalho.
Por outro lado, quando o cuidado mdico referido ao exrcito da
reserva e ao lumpem proletariado atravs dos servios beneficentes ou centros de
sade, a relao que se presta de pura prestao de servios, em que o trabalho mdico
remunerado, tratando-se, portanto, de uma relao comercial e no de uma operao e
capital. Este tipo de trabalho est mais diretamente ligado as instncias da supraestrutura do que ao processo produtivo, ou seja, est mais ligado instncia do Poltico
e do Ideolgico.
Em sntese, podemos dizer que a articulao fundamental da Medicina
refere-se manuteno, recuperao e reproduo da fora de trabalho, manuteno e
recuperao de valores de uso para as classes hegemnicas, sendo o trabalho mdico
diretamente produtivo quando possibilita um acrscimo na mais-valia, e improdutivo
quando se refere a pura relao de troca comercial e, finalmente, indiretamente
produtivo quando se refere reproduo da fora de trabalho e atendimento do exrcito
de reserva.
Finalmente, devemos especificar que as formas que o cuidado mdico
assume, enquanto processo de trabalho, acham-se envolvidas em um outro espao,
determinado pelas relaes de dependncia ou no das formas sociais a que pertencem.
Assim, naqueles pases centrais, o cuidado mdico moldado na Medicina do pas

165
dominante, seja na forma do cuidado, na incorporao da tecnologia, no
desenvolvimento do conhecimento cientfico como tambm nos projetos de educao
mdica.
Esta relao de dependncia faz com que, alm da articulao especfica
que a medicina mantenha com os nveis societrios, ela mantenha tambm uma
articulao externa com a Medicina chamada moderna, que nada mais do que aquela
desenvolvida nos pases centrais, que lhe fornecem seu modelo de desenvolvimento
geral, bem como as metas a serem alcanadas.
3. O CAPITALISMO MONOPOLISTA
O sculo XX representa o fim da ideologia liberal, com o aparecimento
do estado interventor, dos monoplios e oligoplios. A determinao do econmico
para outros setores (ou instncias) da sociedade no se faz de uma maneira mecnica e
imediata, ms, sim, em uma dialtica e no plano das representaes, em uma
reinterpretao especfica.
Nossa tese que, em primeiro lugar, o discurso preventivista aparece
como uma das primeiras reinterpretaes do setor mdico s novas determinaes da
ordem econmica, reinterpretao esta que se faz ainda em termos de uma ideologia
liberal.
A medicina, durante a primeira metade do sculo, manteve, em grande
parte do mundo capitalista, um carter predominantemente liberal, mantendo, por assim
dizer, na instncia ideolgica, as mesmas ligaes que possibilitaram o nascimento da
clnica. Porm, no s o capitalismo desenvolveu-se no sentido do capitalismo
monopolista e multinacional, como a prpria medicina desenvolveu-se enquanto
organizao de produo, distribuio e consumo dos cuidados mdicos.
A tendncia do mais recente desenvolvimento capitalista o da
ampliao da racionalidade da indstria a outros setores sociais e, portanto, o
englobamento de atividade que se mantinha aparentemente sombra do processo.
Sendo a tendncia dominante do capitalismo do monoplio: a
organizao da sociedade inteira sua imagem e de acordo com o seu interesse
(MARCUSE, 1973), setores cada vez mais amplos so submetidos ao seu regime, e isto
o que significa?

166
1) A universalizao da mercadoria.
No capitalismo avanado, novas necessidades so satisfeitas e criada
atravs da transformao de diferentes acontecimentos em mercadorias, como o lazer, a
sade, o sexo, etc. A transformao destas atividades em mercadorias pressupe a
organizao da produo das mesmas dentro da racionalidade do capital. Assim, certas
trocas mediadas pelo dinheiro, que no se convertiam em capital no processo de
reproduo, passam a ser absorvidas.
Quando uma dada atividade passa a ser objeto do capital,
necessariamente ela deve ser submetida s suas leis. Vejamos, por exemplo, o cuidado
mdico nos Estados Unidos, baseado em uma prtica privada sem grandes interferncias
estatais e financiada atravs de vrias formas de seguro-sade. As companhias
seguradoras funcionam como empresas como empresas capitalistas, que devem realizar
uma acumulao de capital, para reinvestirem na sua ampliao, atravs da extrao ou
transferncia de outros setores de mais-valia. Porm, na medida em que os produtores
de cuidados funcionam isolados, o controle deste trabalho torna-se difcil e a viabilidade
da empresa depende da obteno de fundos cada vez maiores dos consumidores, que
compensem a irracionalidade do sistema. O custo das aplices pago atravs dos
salrios e, portanto, o aumento das mesmas entra em competio com outros gastos que
devem ser tambm cobertos. Por outro lado, o custo do cuidado mdico resulta, de uma
parte, pelo pagamento do trabalho mdico e, da outra, pela realizao da mais-valia da
indstria ligada ao setor sade (medicamentos, equipamentos). De tal maneira que
existe duas barreiras ou limites que se impe: o peso relativo das aplices dentro do
salrio e a realizao do lucro das empresas, resultando, portanto, um ponto a ser
racionalizado e controlado, ou seja, o trabalho mdico.
Portanto, tendencialmente, o sistema se configura em crise do ponto de
vista capitalista. O submetimento do cuidado mdico categoria de mercadorias exige o
controle e a racionalizao do trabalho envolvido nesta produo especfica, ou seja,
existe a necessidade de transformar este trabalhador independente em trabalhador em
geral, que produza ou transfira mais-valia.
A medicina privada (ou liberal) transformou o cuidado mdico em
mercadoria, mas no transformou a sua prtica em atividade capitalista, j que os lucros,
obtidos e divididos entre uma populao dispersa de profissionais, no permitiram a
transformao do dinheiro em capital, sendo gasto na maior parte das vezes, em um

167
consumo de luxo. Assim, neste setor constitui uma frao de classe de alto consumo,
mas de baixa densidade, de realizao de capital, e o volume de dinheiro circulante no
setor prev um espao de ampliao altamente vivel para a expanso das atividades
capitalistas.
Porm, a ampliao do regime do capital no se faz sem enfrentamentos
e sem conflitos, envolvendo contradies internas. Assim, hoje o atual enfrentamento da
Associao Americana de Medicina e as propostas legislativas da mudana do sistema,
o enfrentamento entre e Associao Mdica Brasileira e as chamadas Empresas
Mdicas, etc.
2 A redefinio das categorias profissionais, segundo seu carter produtivo.
O processo de diviso tcnica do trabalho transformou o trabalho
humano em operaes e funes parciais. Tal processo que, no interior das indstrias,
obedece a uma organizao e controle centrais, em alguns setores permanece difuso e
descontrolado, como acontece nas chamadas profisses liberais. O capitalismo
moderno, na expanso de sua racionalidade, encontra-se com esta barreira, que tambm
foi um produto da industrializao e da ideologia liberal-burguesa.
BASSO (1973), referindo-se a esta nova dimenso, afirma Hoje, o
poder do capital monopolstico torna-se articulado, j no, primordialmente, nas
relaes de trabalho, mas fora delas, no mercado e em todos os domnios da vida
poltica e social, desdobrando uma tese j desenvolvida por MARX (1972) no 6
Captulo indito do Capital:
J no o trabalhador individual, mas, antes, a fora de trabalho
socialmente combinada, passa a ser o verdadeiro agente do
processo de trabalho coletivo.
Portanto, a redefinio das categorias profissionais exige a transformao
do seu trabalho em produtivo e a sua incorporao no trabalho coletivo, j que a
atividade dessa fora combinada de trabalho o seu imediato consumo produtivo pelo
capital auto-realizao de capital, criao imediata de mais-valia.
Desta forma, um dos processos de ampliao do espao do capital pode
ser o de transformao de trabalhadores liberais em trabalhadores produtivos, porm o
fundamento da atividade liberal o prprio fundamento da sociedade capitalista,

168
enquanto inst6ancia ideolgica. O Cdigo de tica Mdica Brasileiro coloca em seu
artigo 3:
O trabalho mdico deve beneficiar exclusivamente a quem o
recebe e aquele que o presta e no deve ser explorado por
terceiros, seja em sentido comercial, poltico ou filantrpico.
Pargrafo nico No se considera explorao o trabalho
prestado a instituies real e comprovadamente filantrpica.
Neste artigo, define-se que o lucro extrado sobre o trabalho mdico
explorao e, portanto, vedado. neste artigo que se enfrentam as concepes
capitalista e liberal da Medicina.
3) A sociedade capitalista no capaz de satisfazer as necessidades que ela prpria
cria.
O que se discute neste terceiro ponto que o desenvolvimento
tecnolgico e cientfico de alguns setores, e no caso concreto da medicina, tem tido um
baixo impacto na soluo de problemas emergentes, bem como de satisfao de novas
necessidades. Enfim, a prpria contradio colocada por MARCUSE (1973) entre
aquilo que e aquilo possvel e devia ser ...;
A literatura est repleta de anlises demonstrando a falncia da Medicina
como instituio social na soluo de problemas de sade e na procura de formas
alternativas de soluo, das quais o discurso preventivista um vertente (CARLSON,
1974; BERLINGUER, 1972; BASAGLIA, 1972; CARO, 1972; COMIT DCTION
SANT, 1968; DREITZEL, 1971; BOSQUET, 1975). J que no cerne do problema de
satisfao no se acha um problema tcnico cientfico, mas o fato de a sociedade estar
estruturadas em classes, sendo a diviso, a distribuio e apropriao destes recursos
feita diferencialmente segundo estas classes.
Desta forma, no mnimo, a sociedade capitalista cria dois tipos de
necessidade: o primeiro, que so aqueles conjuntos de necessidades que devem se
constituir em consumo para a produo industrial, permitindo a realizao da maisvalia, e o segundo, como sendo aquele conjunto de necessidades decorrentes do prprio
funcionamento do sistema, como as doenas carenciais, mentais, a violncia,
ocupacionais, etc. Assim, a produo cria no somente o consumo produtivo, mas

169
tambm uma necessidade que no se realiza, ou seja, que no consome nem
consumida no processo produtivo.
O segundo crculo das necessidades produzidas pela produo capitalista
torna-se mais evidente nos chamados pases perifricos e (ou) dependentes. O
mecanismo ideolgico que opera nestas condies colocar o problema como situado
fora do processo produtivo, ou seja, situados nos chamados problemas sociais, como a
educao, a sade, a previdncia e a assistncia social. O aparelho produtivo, em vez de
causa, transformado em soluo. Ao se intensificar a industrializao, conseguir-seiam os meios necessrios para a soluo dos problemas sociais. Porm, o mecanismo
no pra, j que aqueles setores ligados aos problemas sociais recebem o encargo de
encontrar solues ao nvel interno, como a extenso rural, a reforma agrria, os
programas nutricionais, educativos e de ateno mdica.
Portanto, por um mecanismo supra-estrutural, o modo de produzir os
bens materiais absolvido de suas relaes com o modo de andar a vida, cuja
problemtica descer ser resolvida nos seus prprios nveis.
4 A sociedade capitalista no,plano do social afirma-se igualitria e universal.
O social representa, para o modo capitalista de produo, o espao aonde
a ideologia realiza a identidade entre as classes e afirma a conjuntura atual como sendo
natural. neste espao que a desigualdade completamente subtrada. Assim, em tese,
afirmava-se, afirmava-se a igualdade de direitos educao, sade e ao bem estar.
O discurso e o social so essencialmente mticos e adjetivos, e suas
instituies vivem a ambigidade de, numa sociedade de classes, afirmarem a
igualdade. Desta forma, temos a escola obrigatria e os servios de previdncia ou
beneficncia social.
Para os sujeitos das aes no interior dos aparelhos de Estado, no a
lgica de produo que est imperando, mas, sim, as representaes desta lgica, de
onde a dimenso do universal e do particular regem as relaes concretas entre os
homens, no mundo das representaes. A educao e a sade so bens sociais e no
mecanismos de reproduo das relaes e caractersticas da fora de trabalho. Portanto,
a escola deve ser democrtica e a Medicina integral, no plano das representaes que
enfatizam na prtica as suas demonstraes.

170

4. A VIABILIDADE DO PROJETO PREVENTIVISTA


Podemos agora inverter nossa direo de anlise, ou seja, a partir do
cuidado mdico como processo de trabalho, e pensar a realizao dos objetivos
preventivistas em termos de incorporao do conjunto das atividades prescritivas
(preventiva, epidemiolgica, social, educativa e de equipe) unidade do cuidado, para,
logo em seguida, verificar os limites do movimento preventivista no interior das escolas
mdicas, que nada mais do que equacionar as relaes do seu discurso com os
fenmenos extra-discursivos.
A Medicina, no interior do modo de produo capitalista, define-se como
uma rea de tenso, por estar simultaneamente ligada ao processo de expanso do
regime de capital que envolve a universalizao da mercadoria, a redefinio das
categorias profissionais, a criao de necessidades no satisfeitas, a distribuio
desigual dos recursos, a tecnificao do cuidado, e estar ligada aos chamados problemas
sociais em que se afirma a ideologia da tica natural e universal do modo de produo.
A isto devemos ainda acrescentar a existncia de um poder mdico que se configura,
desde a relao mdico-paciente, no processo de medicalizao, nas diferentes
associaes profissionais que defendem os direitos deste grupo como se fossem direitos
inerentes ao prprio exerccio da Medicina e, portanto, como o modo de produzir,
tambm naturais e universais.
A Medicina Preventiva, como a leitura liberal e civil deste campo de
tenses, pretende redefinir as responsabilidades do mdico, mantendo a natureza do seu
trabalho, ampliar o seu espao social, mantendo a natureza do seu trabalho, ampliar o
seu espao social mantendo a organizao hospitalar e de consultrios privados,
desenvolver uma preocupao social , mantendo o exerccio mdico como uma
atividade de troca, diminuir o custo da ateno mdica, mantendo o processo de
medicalizao e de tecnificao do cuidado, melhorar as condies de vida das
populaes, mantendo a estrutura social. Portanto, o que devemos perguntar, : qual a
viabilidade deste projeto no interior do modo de produo capitalista?
Colocando os objetivos do movimento em trs nveis: aqueles relativos
s caractersticas dos profissionais mdico, aqueles relativos escola mdica e aqueles
relativos s condies de sade das populaes, podemos discutir a viabilidade diante
de dois modelos de organizao do cuidado, o primeiro com a manuteno da prtica

171
liberal, a participao do Estado e a emergncia de uma prtica empresarial; e o
segundo com o controle total da aes de sade pelo Estado.
Em relao ao primeiro modelo, as medidas preventivas so
incorporadas ao cuidado, quando as mesmas passam a possuir um valor de troca,
transformando-se em mercadorias e satisfazendo as necessidades de determinados
grupos sociais. Assim, a puericultura, o pr-natal, os exames peridicos de sade so
incorporados prtica mdica e exercidos dentro de antigas especialidades ou
constituindo-se em novas.
Esta

transformao

est

diretamente

ligada

ao

processo

de

medicalizao, que uma das caractersticas da Medicina contempornea, em que cada


vez mais amplia-se o espao de controle da Medicina sobre a vida dos homens.
Desta forma, a produo do cuidado, na sua forma de prtica liberal,
comea a criar, em alguns setores, um modo de consumo de cuidados preventivos para
aquelas classes sociais que tm acesso a este tipo de prtica mdica. Por outro lado, a
produo do cuidado sobre influncias do setor industrial, que comea a produzir toda
uma tecnologia da preveno que passa a ser incorporada a certas prticas, como os
equipamentos para exames peridicos de sade, determinando que o cuidado preventivo
passe a constitui-se na prtica liberal em um setor de alta densidade de capital, ou seja,
de alta realizao de valor para este setor industrial.
Em uma segunda instncia, a incorporao das atitudes preventivas se d
quando esto diretamente ligadas ao aumento da produtividade da fora de trabalho,
sendo importas ao trabalho mdico por objetivos externos prpria Medicina. Assim,
com toda a poltica de sade ocupacional (ou medicina do trabalho), que visa
diminuio do absentesmo e acidentes e a um aumento da produtividade. Neste nvel, o
trabalho mdico faz parte do trabalho coletivo que discrimina as necessidades das
medidas preventivas. No foi por mero acaso que s chamadas Empresas Mdicas
adotaram rapidamente aps a sua criao, o discurso preventivista na justificativa de sua
validez.
Finalmente, a incorporao tambm se d atravs de uma poltica estatal,
atravs dos organismos de sade pblica, visando o controle de determinadas
enfermidades ou eventos vitais, centralizada preponderantemente sobre as chamadas
populaes marginais.
Desta maneira, as atitudes preventivistas so incorporadas ao trabalho
mdico segundo as caractersticas das vrias formas deste trabalho e segundo as classes

172
sociais a que ele se dirige, porm o fundamental que a eficincia destas prticas
encontra-se exatamente colocada sobre a contradio fundamental da Medicina, j que o
uso atribudo vida como fora de trabalho a ser consumido no processo produtivo o
ncleo gerador fundamental das patologias. A eficincia (ou impacto) das medidas
preventivas choca-se, em ltima inst6ancia, contra a base fundamental do modo
capitalista de produo.
O desenvolvimento das demais atitudes, como a epidemiologia, social e
educativa, coloca o profissional mdico diante do coletivo, isto exatamente a anttese
das relaes sociais existentes na sua atual forma de trabalho, em que mdico e paciente
so colocados na relao em toda a nudez de suas individualidades, em que o
conhecimento mdico atomiza a totalidade do paciente, em que, na realidade, esto se
encontrando, por um lado, a necessidade e, por outro, o cuidado, mediados por uma
relao de troca.
Sendo a escola mdica um reflexo das formas de organizao da prtica
mdica, as possibilidades de suas modificaes ficam restritas a modelos experimentais
que vivem a contradio de tentarem formar mdicos no adequados ao mercado de
trabalho.
O outro modelo, quando o Estado assume o controle das aes de sade;
possvel, a partir de uma reforma completa nas condies de trabalho, incorporar aos
praticantes as chamadas atitudes preventivas, desde que elas faam parte das relaes
sociais de produo e consumo do cuidado e, a partir da, estabelecer uma reforma do
ensino que se adapte s novas condies de prtica.
O Estado pode promover uma rearticulao do setor de sade, mantendo
as funes da Medicina diante da sociedade capitalista, atravs de uma reorganizao do
trabalho mdico, de uma recolocao do seu poder poltico e de um controle das
industrias ligadas ao setor. Evidentemente, tal procedimento pode levar a uma maior
eficcia no desenvolvimento das funes da Medicina diante da sociedade, pela
introduo de um sistema racionalizador do trabalho mdico. Neste caso, as concepes
preventivistas podem se incorporar prtica, abandonando seu bero de origem junto
sociedade civil.
Verificamos, atravs da anlise da articulao entre a Medicina e a
Sociedade, os limites e as possibilidades do movimento preventivista concretizar-se na
prtica, incorporando seus objetivos ao cuidado mdico. Podemos, agora, levantar a
pergunta sobre o posicionamento da Medicina Preventiva no conjunto das relaes que

173
a determinam: sendo a Medicina Preventiva um movimento ideolgico que se relaciona
com o conhecimento, a prtica e a educao mdica, qual a natureza de sua articulao
mais geral?
A Medicina Preventiva, atravs de seus conceitos bsicos, possibilitou
uma reorganizao do conhecimento mdico, que implica no estabelecimento de uma
nova forma de pensar a prtica mdica. Para a obteno desta prtica modificada, foi
necessrio estabelecer um conjunto de conceitos estratgicos, como os da interpretao
e inculcao. O resultado deste processo seria um profissional que, atuando, levaria a
uma mudana da prpria prtica mdica, como, tambm, das condies de sade da
populao.
Portanto, dada a existncia de um conjunto de problemas no interior das
formaes sociais relativas incidncia das doenas e cobertura de cuidado mdico, a
Medicina Preventiva apresentava-se como uma alternativa de soluo, centralizada
sobre o comportamento individual e cotidiano dos profissionais mdicos.
Investida de uma materialidade institucional, e com seus intelectuais
orgnicos, a medicina preventiva encontra-se em uma Prtica Discursiva na
fundamentao orgnica conceitual de seu movimento, que permitiu um espao
mltiplo de formao dos objetivos de convergncias discursivas, como a Pedagogia, a
Sociologia; administrativo, ecolgico, etc., de sistematizao e relato de experincias,
de padronizao de atividades, enfim, de todo um discurso heterogneo, complexo e
multidisciplinar. E, em segundo lugar, em uma Prtica Ideolgica que se concentra na
formao, tanto ao nvel estudantil como docente, de uma conscincia preventiva. E,
finalmente, o que poderamos chamar de uma Prtica Emprica Experimental, em que se
tenta construir experimentalmente (ou em termos de modelo de demonstrao) novas
formas de existncia das individualidades, que comporta uma tentativa de demonstrao
da Medicina Preventiva como uma prtica em um espao controlado, tendo como atores
os mdicos e a populao.
Configurando-se como um movimento que combinaria estas trs prticas,
a Medicina Preventiva no colocou no seu interior nem uma Prtica Terica, que
possibilitaria a produo de conhecimento sobre as reais determinaes na crise no setor
de sade, nem a possibilidade de uma prtica poltica que levasse s mudanas
necessrias. Assim, propondo-se como um movimento de mudana, na realidade a
Medicina Preventiva constituiu-se em um sistema conservador das estruturas da prtica
mdica existente.

174
Uma proposio mais geral, de que o modo de produo capitalista cria
necessidades que no pode resolver, e que estas necessidades existem como parte do
complexo de objetos de conjunto das cincias.
Estas, em sua dimenso do ensino, criam disciplinas-tampes, ou seja,
disciplinas que elaboram ideologicamente propostas de soluo para aquelas
necessidades que ficam contidas no interior destas disciplinas ou cincias.
Assim, a Medicina volta-se, em termos de cuidado, para valores vitais
que so modificados e alterados, em termos de patologia, pelo uso que atribudo vida
humana nas diferentes formaes sociais. Os cuidados mdicos, no solucionando o
conjunto de problemas que emergem em termos de necessidade de atendimento,
configuram uma situao de crise da prpria Medicina, que gera, no seu interior, uma
ou vrias disciplina tampes que se apresentam como proposta no efetivada, mas
possvel, para a soluo da referida crise.
As disciplinas-tampes, de forma geral, caracterizam-se por:
1) Definirem seu espao problemtico no encontro entre necessidades criadas
pelo prprio funcionamento de uma dada formao social e no satisfeitas (ou no
resolvidas) por esta formao.
2) Estabelecerem relao de dependncia com uma dada cincia, disciplina ou
setor do conhecimento que possua um aparelho de formao profissional prpria como a
Medicina, a Agronomia, as Cincias Sociais, etc.
3) Definirem um campo de crtica realizao do conhecimento em termos de
prtica por seus profissionais especficos, ou seja, constiturem-se em uma crtica
interna realizao do conhecimento como prtica.
4) Centralizarem sua estratgia no ensino, que , modificado, levaria a uma
prtica transformadora.
5) Constiturem uma organizao institucional e legitimada, com seus prprios
intelectuais orgnicos, e, algumas vezes, com esquemas profissionalizantes.
6) Possurem uma organizao institucional e legitimada, com seus prprios
intelectuais orgnicos, e, algumas vezes, com esquemas profissionalizantes.
De

uma

forma

geral,

estas

disciplinas

representariam

uma

institucionalizao de relaes especificadas entre Cincia e Saber, e contribuiriam para


a estabilizao ideolgica dos propsitos mais gerais e idealistas das cincias e sua
realizao como prtica concreta em uma dada formao social. Assim, como a

175
Medicina Preventiva seria uma das diferentes disciplinas-tampes da Medicina, a
Extenso Agrcola o seria da Agronomia, o servio social das Cincias Sociais, etc.
Em ltima anlise, dada a articulao da medicina com o modo de
produo capitalista, a medicina preventiva surge como uma disciplina-tampo que,
referindo-se a uma mudana da prtica mdica, em ltima instncia contribui para a
manuteno da articulao referida, oferecendo-se como um projeto interno de mudana
que no existe como prtica concreta, mas somente no mundo das representaes.

176

CAPTULO VIII
CONCLUSES
Nossa tentativa de aproximao entre o projeto arqueolgico e a Cincia
da Histria possibilitou-nos estabelecer as relaes entre a Prtica Discursiva da
Medicina Preventiva e a anlise em diferentes instncias de um dado modo de produo.
Pretendemos, em ltima anlise, situar o extra-discursivo como sendo o prprio objeto
do Materialismo Histrico que serviu como referncia geral para situarmos o discurso,
que assim abandonou sua liberdade para articular-se com instncias de uma formao
social.
Este instrumental terico permitiu que nos afastssemos das sucesses
cronolgicas, da determinao das influncias dos sujeitos, das anlises de contedo,
para a aproximao da estrutura de um fato social em toda sua especificidade, ou seja, a
emergncia e constituio do movimento preventivista.
Permitiu tambm, ao final, que levantssemos a suposio de que o
movimento preventivista no existe em uma singularidade nica, mas, sim, que faz
parte de um movimento mais geral de institucionalizao de relaes especficas da
Cincia e do Saber, por via disciplinar, que tem como funo fundamentar as relaes
que estas cincias mantm com necessidades geradas no interior de uma formao
social e no resolvidas.
Nosso projeto sofreu duas limitaes importantes. A primeira relativa
ausncia de uma anlise do prprio conhecimento mdico reorganizado pelo discurso
preventivista, o que supor o desenvolvimento de uma Epistemologia da Medicina, e a

177
segunda relativa a um estudo do conjunto das Prticas Empricas Experimentais
desenvolvidas pelos Departamentos de Medicina Preventiva, o que suporia um vasto
trabalho de campo, no momento fora de nossas possibilidades.
Em sntese, esperamos que nosso trabalho possa ter contribudo em algo
para a constituio de uma Teoria Social da Medicina, que a situe como uma entre as
outras Prticas Sociais, dotada de uma historicidade prpria.
Em relao ao estudo especfico da Medicina Preventiva, seguem nossas
principais concluses:
- A Medicina Preventiva, como disciplina do ensino mdico, fez seu
aparecimento na Inglaterra e logo foi transplantada para os Estados Unidos e Canad,
onde se configurou como um movimento ideolgico que tinha como projeto a mudana
da prtica mdica atravs de um profissional mdico que fosse imbudo de uma nova
atitude formada nas Faculdades de Medicina.
- A Medicina Preventiva ocupou o espao deixado pela Higiene Privada,
invertendo a normalizao das atitudes dos indivduos para a normalizao da conduta
profissional, ou seja, incorporou a cultura higinica, que devia ser difusa no espao
social, ao cuidado mdico.
- Como um projeto de mudana da prtica mdica, a Medicina Preventiva
representou uma leitura liberal e civil dos problemas do crescente custo da ateno
mdica nos Estados Unidos e uma proposta alternativa interveno estatal, mantendo a
organizao liberal da prtica mdica e o poder mdico.
- O fundamento da proposta preventivista baseou-se em uma redefinio dos
contornos do profissional mdico que deveria ser imbudo de um novo conjunto de
atitudes que o relacionassem com a comunidade, com os servios pblicos de sade,
com a promoo e a proteo da sade do indivduo e de sua famlia. Como base para
esta redefinio das funes mdicas, introduziu-se o conceito ecolgico de sade e
doena e uma viso da histria da Medicina que caminhava inexoravelmente para a
Medicina Preventiva.
- Para encontrar a sua especificidade, a Medicina Preventiva realizou um
trabalho de delimitao com a Medicina Social e a Sade Pblica, afirmando a sua
prpria identidade com a Medicina Clnica. O fundamento da delimitao baseava-se
em que a Medicina Preventiva era simplesmente uma nova forma da Medicina privada,
enquanto as outras duas representavam uma participao estatal.

178
- O discurso preventivista, aps o seu desenvolvimento nos pases centrais,
ganhou, depois da Segunda Guerra Mundial, uma expanso para a Amrica Latina,
atravs de Seminrios patrocinados por agncias internacionais. Desta forma, o discurso
preventivista representou uma construo terico-ideolgica do real nos pases
dependentes, criando no s seus intelectuais orgnicos, como tambm uma forma de
pensar estas novas realidades, transplantando no s a problemtica como tambm a
forma de pens-la e de resolv-la.
- Os conceitos bsicos do discurso preventivista referem-se Histria Natural
das Doenas, prpria sade e doena e causalidade. O conceito ecolgico de sade e
doena realiza uma sntese entre a concepo dinmica e a ontolgica, representando
uma leitura duplamente otimista do fenmeno em que os dois estados so
simultaneamente idnticos e diversos, existindo entre os dois uma continuidade
quantitativa dos valores biolgicos e qualitativa dos estados fisiopatolgicos.
- A Histria Natural das Doenas opera como um modelo reorganizador do
conhecimento mdico, permitindo uma Taxonomia e uma Mathesis, e compondo o
conhecimento fisiopatolgico e epidemiolgico em um mesmo espao envolvido pelo
social mistificado, cujo conhecimento deteriorizado.
A Medicina Preventiva assume a multicausalidade, que representa uma
simplificao do real e um afastamento das determinaes.
- Os conceitos estratgicos:
A Integrao representa um conceito poltico do movimento, em relao
escola mdica, procurando a formao de uma conscincia difusa que, levando a um
consenso, determinasse a transformao da prpria escola.
A Inculcao, operando atravs da noo de contato que pretende vencer
a resistncia estudantil ao modelo preventivista, realiza uma reduo do espao social a
uma leitura clnica e cria um espao para um discurso pedaggico e tecnolgico da
aprendizagem.
O conceito de Mudana introduz a noo de que a histria feita pelos
sujeitos em particular e procura demonstrar uma autonomia poltica do setor sade,
neutralizando o conjunto das relaes sociais que determinam o setor e o prprio sujeito
em suas aes, tratando-se de uma mudana que s existe na materialidade do discurso.
- A anlise da viabilidade do projeto preventivista em um modo de produo
capitalista, dada a articulao da Medicina com o mesmo, revelou que:

179
a) enquanto projeto da sociedade civil, a introduo das medidas preventivistas
ao cuidado mdico dependem de que estas medidas adquiram valor de troca, ou sejam
impostas pela lgica da produo. A introduo das atitudes sociais, epidemiolgicas e
educativas esto em anttese com esta forma de organizao do cuidado mdico. Diante
disto, a viabilidade de transformao da escola mdica limitada, neste modelo, a
projetos experimentais;
b) enquanto projeto do Estado, pode levar a uma introduo dos objetivos
preventivistas, desde que exista uma reorganizao da prtica mdica com uma
redefinio das relaes sociais existentes e uma posterior mudana do ensino que
refletisse esta prtica modificada.
c) o impacto das concepes preventivistas sobre as condies de sade da
populao fica limitado, nos dois modelos, no soluo da contradio fundamental
existente, isto , ao uso atribudo vida humana nas diferentes formaes sociais.
- O movimento preventivista, em sntese, possui uma baixa densidade poltica ao
no realizar modificaes nas relaes sociais concretas e uma alta densidade ideolgica
ao constituir, atravs do seu discurso, uma construo terico-ideolgica daquelas
relaes.
- Ao introduzir nas escolas mdicas uma discusso sobre a Teoria da Medicina, a
Medicina Preventiva tem possibilitado o aparecimento de ncleos de reflexo sobre esta
teoria, que podero se constituir em um novo campo da Prtica Terica, delimitando o
ideolgico no interior da Medicina.
- Finalmente, na Amrica Latina, o movimento preventivista como tendncia
vem se deslocando no sentido de projetos racionalizadores da ateno mdica,
constituindo-se no solo para a introduo da racionalidade da produo no interior da
prtica mdica.

180

BIBLIOGRAFIA
AHUMADA, J. et alli. Problemas conceptuales y metodolgicos de la programacin de
la salud. Washington, D.C. OPS/OMS, 1965 (Publicao cientfica no. 111).
ALTHUSSER, L. La revolucin terica de Marx. Mxico, Siglo XXI, 1967.
_____________. Sobre la relacion de Marx com Hegel. In: ________. Escritos I.
Bogot, Ediciones Contacto, 1971.
_____________.

Ideologia

aparatos

ideolgicos

del

Estado.

Estdios

Interdisciplinares, 1: 101-37, 1973a.


_____________. Resposta a John Lewis. Portugal, Editorial Estampa, 1973b.
_____________ e BALIBAR, E. Para leer el capital. 4. Ed. Mxico, Siglo XXI, 1970.
ANDERSON, G. W. et alli. Control de enfermedades transmissibles. Para personal de
Salud Pblica. 4. Ed. Mxico, Interamericana, 1965.
ARIS, P. La muerte invertida; el cambio de actitudes ante la muerte em ls sociedades
occidentales. In: CIDOC ANTOLOGIA: A6. Alternativas al mdico. Cuernavaca,
CIDOC, 1973. p. 1/1-24.

181

ARNOULD apud BECQUEREL, A. Trait lmentaire dhygiene. 7a. ed. Paris,


Asselin, 1883. p.2.
AROUCA, S. Histria natural da tuberculose. SEMINRIO da CINCIA da
CONDUTA, patrocinado pela OPS/OMS, Campinas, 1970. (Mimeografado).
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA. Seminrio de
Educacion Mdica. Calli, 1955. (Mimeografado).
ASOCIACION DE FACULTADES ECUATORIANAS DE MEDICINA. Seminrio
Nacional de Educacion Mdica. Cuenca, AFEME, 1971.
ASOCIACION PERUANA DE FACULTADES DE MEDICINA. Seminrio Nacional
de la Enseanza de la Medicina Preventiva. En los Programas Acadmicos de Medicina
Humana del Peru. Lima, 1974. (Mimeografado).
ASOCIACION VENEZOLANA DE FACULTADES (ESCUELAS) DE MEDICINA.
Enseanza de la Medicina Preventiva y Social em ls Escuelas de Medicina de
Venezuela. Caracas, 1967. (Publicacion no. 3).
BACHELARD, G. La formacin del espiritu cientifico. Buenos Aires, Siglo XXI, 1972.
BADIOU. A. O (re)comeo do materialismo dialtico. In: COELHO, E. P.
Estruturalismo; antologia de textos tericos. Lisboa, Portugalia, 1968. p.321-57.
BARTHES, R. Elementos de semiologia. So Paulo, Cultrix, 1971.
___________. Mitologias. So Paulo, Difuso Europia do Livro, 1972.
BASAGLIA, F. et alli. Psiquiatria e Ideologia de la locura? Barcelona, Anagrama,
1972.
BASSO, L. apud MARCUSE, H. Contra-revoluo e revolta. Rio de Janeiro, Zahar,
1973.

182

BASTOS, N. C. de B. O ensino da Medicina Preventiva no curso mdico. Rio de


Janeiro, 1969.
BAUDELOT e ESTABLET. Lcole capitaliste in France. Paris, Maspero, 1971.
BECQUEREL, A. Trait lmentaire dhygiene. 7. Ed. Paris, Ed. Asselin, 1883.
BERLINGUER, G. Introduction. In: Medicina y Sociedad. Barcelona, Fontanella, 1972.
p. 7-15.
BERNARD, C. apud BUNGE, M. Causalidad el principio de la causalidad en la
ciencia moderna. 2. Ed. Buenos aires, Eudeba, 1965. p. 39.
BERNIS, G. D. Economie et Sant. Bull. Trimestriel de lcole Nationale de la Sant
Publique. 7eme ane, (1): 3-41, 1974.
BETTELHEIM, C. H. A problemtica do subdesenvolvimento. In: _____. Planificao
e crescimento acelerado. Rio de Janeiro, Zahar, 1965. p. 31-51.
BOLTANSKI, L. La Decovverte de la Maladie. Paris, Centro de Sociologie
Europenne, 1968.
BOSQUET, M. Tem a Medicina alguma utilidade? (II). Opinio (115), 17 de janeiro. P.
19, 1975.
BOURDIEN, P. La reproduction. Paris, ditions Minuit, 1970.
BOURDIEN, P e PASSERON, J. C. Les hritiers, Paris, ditions de Minuit, 1964.
BOYD, M. S. Preventive Medicine. 5a. ed. Philadelphia, Sounders, 1936.
BROWN, J. W. apud ELLSWORTH, P. T. Economia Internacional. So Paulo, Atlas,
1968. p.411.

183

BUNCE, M. Causalidad el principio de causalidad em la cincia moderna. 2. Ed.


Buenos Aires, Eudeba Editorial Universitria, 1965.
BYRD, O. E. Higiene. 3. Ed. Mxico, Editorial Interamericana, 1965.
CAMPOS, P. M. e GARCIA, E. R. Medicina y Sociedad em el Romantismo. In:
ENTRALGO, P. L. Historia Universal de la Medicina. Barcelona, Salvat, 1973. Vol. 5,
p. 337-45.
CANGUILHEM, G. Lo normal y lo patolgico. Siglo XXI, 1971.
________________. O objetivo da histria das cincias. Tempo Brasileiro, (28): 7-21,
1972.
CARDOSO, W. Sade pblica e ensino mdico. Rev. Assoc. Med. Bras., 12 (3): 10510, 1966.
CARO, G. La medicina impugnada. Barcelona, Editorial Laia, 1972.
CARVALHO, H. V. de. Medicina social; um ponto de vista. Med. Moderno, 6(3): 7884, 1966.
CASANOVA, P. G. Sociologia de la Explotacin. 3. Ed. Mxico, Siglo XXI, 1971.
CASTELLS, M. Problemas de Investigacin em la Sociologia Urbana. Madrid, Siglo
XXI, 1971.
CARLSON, R. J. El fin de la Medicina. In: CIDOC ANTOLOGIA A6. Alternativas al
Mdico. Guernavaca, CIDOC, 1974.
CESAR, C. M. A influncia de Brunschwieg na concepo evolutiva do conhecimento
cientfico em Gaston Bachelard. So Paulo, s.d. Fac. Filosofia, Cincias e Letras de So
Paulo.

184
CHAVES, M. M. Sade e Sistema. Rio de Janeiro, Fundao Getlio Vargas, 1972.
CID, F. Introduccin al conocimiento de la medicina. Barcelona, Editorial Expaxs,
1972.
CLARK, D. W. e MACMAHON, B. Preventive medicine. New York, Little Brow,
1967.
CLIMEP. sua especialidade Medicina Preventiva. Med. Moderno, 2(1): 67-73, 1969.
COELHO, E. P. Introduo a um pensamento cruel: estruturas, estruturalidade e
estruturalismos. In: Estruturalismos; antologia de textos tericos. Lisboa, Portugalia,
1968, p. III-LXXV.
COLORADO SPRING Conference. The expanding opportunities and responsabilities
of the phisician. J. Med. Education, 28(pt 2): 1-10, 1953a.
____________________________. Preventive Medicine in Medical Scholls. J. Med.
Education, 28(pt 2): 11-26, 1953b.
COMIT DAction Sant. Mdicine. Paris, Franois Maspero, 1968.
COMITE de Expertos de OPS/OMS em la enseanza de la medicina preventiva y
social. Primer informe. Washington, D.C., Oficina Sanitria Panamericana, 1969. (Srie
Desarrollo de recursos humanos, n.6)
COMITE de Expertos de OPS/OMS em la enseanza de la medicina preventiva y
social. Washington, D.C., Oficina Sanitria Panamericana, 1974. (Primer borrador,
Mimeografado).
COMITE UNDERGRADUATE MEDICAL EDUCATION, 1950 apud TOBAR
ACOSTA, M. J. Objetivos da Educao Mdica. Transcrio da Declarao de
Princpios. Campinas, 1969. (Mimeografado).

185
CONGRESSO Nacional de Professores de Higiene, Medicina Preventiva y Educadores
Sanitrios. Conclusiones. Montevideo, 1956. p.43-50.
CONGRESSO Interamericano de Higiene, La Habana, 1952 apud MOLINA, G. e
ADRIASOLA, E. G. Princpios de Administracin Sanitria. Santiago, Universidad de
Chile, 1955.
CONTI, L. Estructura social y medicina. In: BERLINGUER, G. Medicina y sociedad.
Barcelona, Editorial Fontanella, 1972. p. 287-324. (Libros de confrotacin. Serie
sociologia I).
DALLONES, O. R. Michel Foucault: las palabras contra ls cosas. In: Analisis de
Michel Foucault. Buenos Aires, Tiempo Contemporneo, 1970. p. 34-57.
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL da Faculdade de
Cincias

Mdicas

da

UNICAMP.

Documentos

Bsicos.

Campinas,

1974.

(Mimeografado).
DEPARTAMENTO DE SALUD para la COMUNIDAD, Bogot. Programas docentes.
Bogot, 1971.
DONNANGELO, M.C.F. O mdico e o mercado de trabalho. So Paulo, 1972. (Tese
Fac. Med. USP).
DREITZEL, H.P. Introduction. In: _________. The Social Organization of Health. New
York, Macmillan, 1971. p. V-XVII.
ELLSWORTH, P.T. Economia internacional. So Paulo, Atlas, 1968.
ENCONTRO DE DOCENTES DE MEDICINA PREVENTIVA DO ESTADO DE
SO PAULO, 4., RIBEIRO PRETO, 1969. Programas Docentes. Apresentado pelo
Departamento de Higiene e Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da USP. Ribeiro Preto, 1969. (Mimeografado).

186
_____________________,

5,

BOTUCATU,

1970.

Programao

dos

cursos.

Apresentado pelo Departamento de Medicina Preventiva, Social e Sade Pblica da


Faculdade de Cincias Mdicas e Biolgicas de Botucatu. Botucatu, 1970.
(Mimeografdo).
_____________________, 7, SO PAULO, 1970. Documento Bsico de Estudo. So
Paulo, 1970b. (Mimeografado).
______________________. Contribuio para a Discusso sobre Objetivos do
Departamento de Medicina Preventiva nas Escolas Mdicas. Apresentado pelo
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina do Norte do Paran.
So Paulo, 1970c. (Mimeografado).
______________________.

Objetivos

da

Medicina

Preventiva

e(ou)

Social.

Apresentado pelo Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de


Cincias Mdicas da UNICAMP. So Paulo, 1970d. (Mimeografado).
______________________. Relatrio sobre o tema: objetivos do ensino da medicina
preventiva. Apresentado pelo Departamento de Medicina Preventiva da Fac. Med. Da
USP. So Paulo, 1970e. (Mimeografado).
______________________. Relatrio Final. So Paulo, 1970f. (Mimeografado).
______________________, 10, SO PAULO, 1973. Documento Preliminar. So
Paulo, 1973. (Mimeografado).
______________________. Relatrio Final. So Paulo, 1973b. (Mimeografado).
ENGEL, G.L. A unified concept of Health and diseases. Perspect. Biol. Med., 3(1):45985, 1960.
ENGELS, F. Le proletariat agricole et lattitude de la bourgeoisie a lgard do
proletariat. In: La situation de la classe laborieuse em Angleterre. Paris, Sociales, 1960.

187
ENTRALGO, P.L. La historia clnica. Madrid, CSIC, 1950.
______________. Concepto de la Salud y Enfermedad. In: BALCELLS, C. A. et alli.
Patologia general; etiologya e fisiopatologia. 3a. ed. Barcelona, Toroy, t.l. p.1-18.
ESCOBAR, C.H. de. Discurso cientfico e discurso ideolgico. In: O homem e o
discurso. Rio de Janeiro, Tempo Brasileiro, 1971. p. 67-90. (Comunicao no. 3)
EVANG, K. Contributions towards the philosophy of health. Int. J. Health Serv., 1: 98105, 1971.
EXECUTIVE COUNCIL OF THE ASSOCIATION OF AMERICAN MEDICAL
COLLEGES. The objectives of undergraduate Medical Education, Eighth Revision,
1953. Jour. Med. Edu. 28 (3): 57-59, 1953.
FEREDACION PANAMERICANA de Associaciones de Facultades de Medicina.
Programa de enseanza de medicina de la comunidad. Documento base. Rio de Janeiro,
1973. (Doc. DE/MC-4, Mimeografado).
FERRARA, F.A. et alii. Medicina de la comunidad. Buenos Aires, Intermdia, 1972.
FICAHNT, M. e PCHEUX, M. Sobre la historia de las cincias. Buenos Aires. Siglo
XXI, 1971.
FISH BEIN, M. A history of the American Medical Association 1847 to 1947.
Philadelphia, saunders, 1947.
FITZGERALD, J.G. Undergraduate instruction in hygiene and preventive medicine.
J.Assoc.Am.Med.Colleges, 2(4): 240-46, 1936.
FLEXNER, A. La formation de Mdecin en Europe et aux tates-Unis. Paris, Manson,
1927.
FOUCAULT, M. Histoire de la folie: a lage classique. Paris, Plou, 1961.

188

______________. El nascimiento de la clinica. Mxico, sihlo XXI, 1966.


______________. Doena mental e psicologia. Rio de Janeiro, Tempo Brasileiro,
1968a.
______________. Entrevista concedida a Quingaine Lihraire. In: Estruturalismo;
antologia de textos tericos. Lisboa, Portugalia, 1968b. p. 29-36.
______________. Las palabras y las cosas. 2. Ed. Mxico, Siglo XXI, 1969.
______________. A arqueologia do saber. Rio de Janeiro, Vozes, 1971.
______________. Resposta ao crculo epistemolgico. In: Estruturalismo e teoria da
linguagem. Rio de Janeiro, Vozes, 1971b. p. 9-55.
______________. Resposta a uma questo. Tempo Brasileiro (28): 57-81, 1972.
______________. Nascimento da Medicina Social. Conferncia pronunciada no
Instituto de Medicina Social da U.E.G. Rio de Janeiro, outubro, 1974.
___________ et alii. Medicina e luta de classe. In: Rumo a uma anti-medicina. Lisboa,
Iniciativas Editoriais, 1972.
FREITAS, J.L.P. de. La enseanza de la medicina preventiva y social. SEMINARIO
CENTROAMERICANO de EDUCACIN MEDICA, 1. 1961. Anais. Tegucigalpa,
Editorial Universitria, 1961. p. 195-202.
_________________. Memorial apresentado Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto para concurso de ctedra. Ribeiro Preto, 1963. (Mimeografado).
FURTADO, C. Subdesenvolvimento e Estagnao na Amrica Latina. 2. Ed., rio de
Janeiro, Civilizao Brasileira, 1968.

189
GAETE, A.J. e CASTAON, R. El desarrollo de ls Instituiciones medicas em Chile
durante este siglo. Santiago, s.d. (mimeografado).
__________ e TAPIA, I.P. Cincias Sociales; uma discussin acerca de su enfoque em
medicina. Cuad.Med.Soc. XI(2): 1970.
GARAUDY, R. Marxismo do sculo XX. Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1967.
GARCIA, J.C. Paradigmas para la enseanza de ls cincias sociales em ls escuelas de
medicina. Ed.Med.Sal., 5: 130-50, 1971.
____________. La educacin medica em la Amrica Latina. Washington, D.C., Oficina
Sanitria Panamericana, 1972. (Publicacin cientfica, v.255).
GENERAL MEDICAL COUNCIL apud NEWMAN, G. The permeation of the medical
curriculum by Preventive teaching. Brit.M.J. 2: 347, 1923.
GERMANI, G. Sociologia de la modernizacin. Buenos Aires, Paidos, 1969.
GERNEZ-RIEUX, C. e GERVOIS, M. Mdicine prventive, sant publique et hygiene.
3. Ed. Paris, Flamarion, 1971.
GONZALES, M.M. Sanidad Publica: Concepto y Encuadramiento. Madrid, Ministrio
de la Gobernacin, 1970.
GRAMSCI, A. Os intelectuais e a organizao da cultura. Rio de Janeiro, Civilizao
Brasileira, 1968.
HARNECHER, M. Los conceptos elemetales del materialismo histrico. 13. Ed.
Mxico, Siglo XXI, 1972.
HECKHAUSEN, H. Discipline and interdisciplinarity. In: Interdisciplinarity. Nice,
Organization for Economic Cooperation and Development, 1972. p. 83-9.

190
HEGEL, G.W.F. Textos dialticos. Rio de Janeiro, Zahar, 1969.
HERBERT, T. Reflexiones sobre la situacin terica de ls cincias sociales,
especialmente de la psicologia social. In: MILLER, J. A. e HEBERT, T. Ciencias
sociales: Ideologia y conocimiento.
HILLEBOE, H.E. e LARIMORE, G.W. Medicina Preventiva. So Paulo, SERPEL,
1965.
HOBBES, T. Leviat ou Matria, Frma e Poder de um Estado Eclesistico e Civil. So
Paulo, Abril Cultural, 1974.
HUBBARD, J.P. Integration of the medical curriculum. In: WORLD CONFERENCE
on MEDICAL EDUCATION, 1a., London. Proceedings. 1953.
ILLICH, I. La importacin de la muerte natural. In: CIDOC ANTOLOGIA A6.
Alternativas al Medico. Cuernavaca, CIDOC, 1973. p. 42/1-41.
_________. Nemesis Medicale. Cuernavaca, CIDOC, 1974.
JANINI, J. La historia natural del estado de salud y enfermedad. Washington, D.C.,
OPS/OMS, 1972. (Informe al Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos,
Mimeografado).
JANTSCH, E. Towards interdisciplinarity and transdisciplinarity. In: Interdisciplinarity.
Nice, Organization for Economic Cooperation and Development, 1972.
KLOETZEL, K. As bases da medicina preventiva. So Paulo, EDART, 1973.
KOCH, R. apud CID, F. Introduccin al conocimiento de la medicina. Barcelona,
Espaxs, 1972.
LABASTIDA, J. Produccin, cincia y sociedad; de Descartes a Marx. 2. Ed. Mxico,
Siglo XXI, 1971.

191

LAGRANGE, H. A propsito de la escuela. S.n.t. (Mimeografado).


LASSO DE LA VEJA, J. S. apud GARCIA, J.C. La educacin mdica em Amrica
Latina. Washington, D.C., Oficina Sanitria Panamericana, 1957. p. 391-2 (Publicao
cientfica v. 255).
LEATHERS, W. S. Development of the clinical concept in teaching preventive
medicine. J.Assoc.Am.Med.Colleges, 7(2): 86-96, 1932.
LEAVELL, H. e CLARCK, E.G. Preventive medicine for the doctor in his community.
3A. ed. New York, McGraw-Hill, 1965.
LEBON, S. et alii. Un positivista desesperado: Michel Foucault. In: Analisis de Michel
Foucault. Buenos Aires, Tiempo Contemporneo, 1970. p. 94-121.
LECOURT, D. A arqueologia e o saber. In: O homem e o discurso. Rio de Janeiro,
Tempo Brasileiro, 1971. p. 43-66.
LEFEBVRE, H. Claude Lvi-Strauss e o novo eleatismo. In: Debate sobre o
estruturalismo; uma questo de ideologia. So Paulo, Editora Documentos, 1968.
LEFF, S. Social mdicine. London, Routledge, 1953.
LESER, W. Abertura do 1o. Encontro de Escolas de Medicina. Bceps. 1: 9-11, 1970.
LUZ, M. A. Por uma nova filosofia. In: Epistemologia e Teoria da Cincia. Rio de
Janeiro. Vozes, 1971. p. 30-86. (Epistemologia e Pensamento Contemporneo, V.2).
MACMAHON, B. et alii. Mtodos de epidemiologia. Mxico, Prensa Mdica
Mexicana, 1965.
MARCUSE, H. Contra Revoluo e Revolta. Rio de Janeiro, Zahar, 1973.

192
MARX, K. O Capital crtica da Economia Poltica. Rio de Janeiro, Civilizao
Brasileira, 1968. Vol. 1. p.1-579.
__________. El capital. Libro I. Captulo 6. (indito). 2. Ed. Buenos Aires, Siglo XXI,
1972.
MASCARENHAS, R. dos S. Problemas de sade pblica no Estado de So Paulo.
Arq.Fac.Hig.Sade Pblica, 8(1): 1-13, 1954.
________________ et alii. O Ensino de Medicina Preventiva em Escolas de Medicina.
Arq.Fac.Hig., 15/16: 17-24, 1961/1962.
________________ et alii. Um Programa de Medicina Preventiva para Escolas de
Medicina. Arq.Fac.Hig. Sade Pblica, 17(2): 265-82, 1963.
MENDONA, A.S. Para ler Michel Foucault. In: Epistemologia e teoria da cincia. Rio
de Janeiro, Vozes, 1971. p. 198-228. (Epistemologia e Pensamento Contemporneo,
V.2).
MERCENIER, P. La Medicine Preventive. Ann.Soc.Belge Med.Trop. 50(4): 373-390,
1970.
MILLER, J.A. Preventive medicine in modern practice. New York, Paul e Hoeber,
1942.
_________ apud COELHO, E.P. Introduo a um pensamento cruel: estruturas,
estruturalidade e estruturalismos. In: Estruturalismo; antologia de textos tericos.
Lisboa, Portugalia, 1968, p.XIX.
OPS. Enseanza de la medicina preventiva y social em las escuelas de medicina de la
Amrica Latina. Washington, D.C., 1969. (Srie Desarrolo de Recursos Humanos, no.
6).
PANTOJA, W.P. e TONNASI, T. Ensino mdico. A medicina social. J.Bras.Med.
24(1):20-3, 1973.

193

PAUL, J.R. Preventive medicine at the Yale University School of Medicine.


J.Assoc.Am.Med.College, 16: 312-16, 1941.
PAULA SOUZA, G. Apresentao da edio. In: SMILLIE. Medicina Preventiva e
Sade Pblica. So Paulo, sociedade Brasileira de Higiene, 1950.
PAYNE, A.M.N. Inovao a partir da unidade. Apresentado no Sixtieh Anniversary
Conference of the Milbank Memorial Fund. New York, 1965. (Mimeografado).
PEIXOTO, A. Tratado de medicina pblica. Rio de Janeiro, Francisco Alves, 1938.
PELLEGRINI FILHO, A. Observao sobre alguns programas de medicina da
comunidade Latinoamericana com especial nfase em seus aspectos sociais. Campinas,
1974. (Mimeografado).
PERKINS, W.H. Teaching preventive medicine to undergraduate medical students.
J.Assoc.Am.Med.Colleges, 17: 248-52, 1942.
PIAGET, J. O estruturalismo. So Paulo, difuso Europia do Livro, 1970.
_________. Problemas gerais da investigao interdisciplinar e mecanismos comuns.
Lisboa, Bertrand, 1973.
PIERANGELI, E. Medicina preventiva; seu conceito e aplicao. CONGRESSO
INTER-AMERICANO de MEDICINA, 1., Rio de Janeiro, 1946. Anais. Rio de
Janeiro, 1946. p. 449-56.
POLACK, J. La mdicine du capital. Paris, Maspero, 1972.
PONCE, E.V. e MENDEZ, E.A. Nociones de higiene y medicina social. Cordoba,
Editorial Vasquez, 1950.
POULANTZAS, N. Hegemonia y dominacion em el estado moderno. Crdoba,
Ediciones Pasado y Presente, 1969.

194

________________. Poder poltico y clases sociales em el estado capitalista. 4. Ed.


Mxico, Siglo XXI, 1972.
PROBLEMAS tericos de la aplicacion de ls cincias sociales a problemas mdicos.
Equador, 1972. (Mimeografado). (Informe Preliminar no oficial da Reunio
patrocinada pela OPS/OMS).
RANCIRE, J. Sobre a teoria da ideologia. Porto, Portucalense Editora, 1971.
REIDERMAN, A.P. El papel del epidemilogo em la planificacin de desarrollo
econmico. Washington, D.C., OPS/OMS, 1966. (Publicacion cientifica no. 141).
RENJIFO, S. Enseanza de medicina preventiva y salud publica em la Facultad de
Medicina de la Universidad del Valle. Calli, Colmbia. Bol.Of.San.Pan. Vol. XLVII
(5), 1959.
RICO, A.L. La enseanza de la medicina preventiva em Chile, Brasil y Colmbia.
Salud Publica Mex., 7(5): 747-65, 1965.
RIOS, A. Medicina preventiva; tentativa de conceito. 1965. (Mimeografado).
RIZZI, C. et alii. Introduccin a la medicina sanitaria. Buenos Aires, Lopez Libreros,
1973.
RODRIGUEZ, G. Medicina preventiva. Buenos Aires, Editorial Americales, 1945.
ROSEN, G. The evolution of social medicine. In: FREEMAN, H.E. et alii. Handbook of
medical sociology. New York, Prentice Hall, 1963. p. 18-51.
ROUANET, S.P. A gramtica do homicdio. In: O homem e o discurso. Rio de Janeiro,
Tempo Brasileiro, 1971. p. 91-139. (Comunicao, v.3).

195
___________ e NERQUIOR, J.G. Entrevista com Michel Foucault. In: O homem e o
discurso. Rio de Janeiro, Tempo Brasileiro, 1971. p. 17-42. (Comunicao v.3).
ROUSSEAU, J.J. Do Contrato Social. So Paulo, abril Cultural, 1973.
RYLE, J.A. Social Medicine. New York, Geoffrey Cumberlege, 1949.
SAN MARTIN, H. Salud y enfermedad. Mexico, Prensa Medica Mexicana, 1968.
SANTAS, A.A. Cambio y Educacion Mdica. Panamerican Conference on Medical
Education, 4., Toronto. Proceedings. Toronto, 1972. p. 1-6.
SARTRE, J.P. Resposta a revista LArc. In: COELHO, E.P. Estruturalismo; antologia
de textos tericos. Lisboa, Portugalia, 1968. p. 125-138.
SCORZELLI JR., A. O ensino da medicina e as perspectivas da medicina preventiva.
Arq. Higiene, 22(1): 45-63, 1966.
_________________. Medicina preventiva; ensino e treinamento. J.Bras.Med.,
24(4):34-46, 1973.
SHANK, R.E. Nutrition in Preventive Medicine. In: LEAVELL, H.R. e CLARK, E.G.
Preventive Medicine for the doctor in his community. 3A. ed., New York, Mc GrawHill, 1965. p.171-213.
SIGERIST, H. Historia y sociologia de la medicina. Bogot, 1974.
SIMON, R. Crtica da medicina liberal. Porto, Publicao Escorpio, 1973.
SILVA, G.R. da. Origens da medicina preventiva como disciplina do ensino mdico.
Rev.Hosp.Clin.Fac.Med.S.Paulo, 28: 91-96, 1973.
SITUAO da Medicina Preventiva na Bahia. Bceps, 1: 26-6, 1970.

196
SMILLIE,

W.G.

The

integration

of

teaching

content

and

methods.

J.Assoc.Am.Colleges, 22(3): 164-72, 1947.


____________ e KILBOURME, E.D. Preventive medicine and public health. 3A. ed.
New York, MacMillan, 1966.
SONIS, A. et alii. Medicina sanitaria y administracion de salud. Buenos Aires, El
ateneo, 1971.
STALLONES, R.A. El ambiente, la ecologia y la epidemiologia. Washigton, Oficina
Sanitria Panamericana, 1971. (Publicacion cientifica, no. 231).
SUSSER, M. Causal thinking in the health sciences. New York, Oxford University
Press, 1973.
TAYLOR,

C.E.

The

teaching

of

preventive

medicine

around

the

world.

J.Med.Education, 32(6): 399-409, 1957.


TOBAR ACOSTA, M.J. Diagnstico de sade em membros de um grupo de famlias do
bairro Jardim dos Oliveiras, Municpio de Campinas, Estado de So Paulo. Campinas,
1972. (Tese Fac. Med. UNICAMP).
____________________. O papel do Departamento de Medicina Preventiva na
utilizao da comunidade para a educao mdica. Campinas, s.d. (mimeografado).

197