Guia de Manejo Diabetes Mellitus

CLINICA JUAN N CORPAS.
CENTROS DE MEDICINA FAMILIAR.

GUIAS DE MANEJO.
GUIAS PARA MEDICINA FAMILIAR
1. Justificacin.
2. Bases de la intervencin.
Niveles de intervencin.
3. Definicin de patologa.
Factores de riesgo.
4. Diagnstico y clasificacin.
Objetivos de la evaluacin.
Flujograma diagnstico general.
Flujograma diagnstico; diabetes gestacional.
Flujograma diagnstico; colesterolemia.
Flujograma diagnstico; lipoprotenas.
5. Tratamiento.
Objetivos teraputicos.
Flujograma teraputico; ihc, hiperglicemia de ayuno.
Flujograma teraputico; plan de alimentacin.
Flujograma teraputico; plan de ejercicio.
Flujograma teraputico; niveles de ejercicio.
Flujograma teraputico; diabetes mellitus tipo 2.
Flujograma teraputico; indicaciones insulina.
Flujograma diagnstico; mecanismos de accin.
Flujograma diagnstico; posologa.
Flujograma diagnstico; eleccin de la terapia.
6. Control clnico y metablico.
Metas metablicas.
Actividades de control.
Complicaciones agudas severas.
7. Bibliografa.
DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
Dr. Luis Ral Corredor Gutirrez. PD Medicina Familiar. PD Gerencia en salud. Coleccin: Construyamos comunidad
sana, fascculo 2. Enero 2004.

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MED 01. 03.

DIABETES MELLITUS
1. JUSTIFICACION
9 La Prevalencia de la diabetes mellitus (especialmente la tipo II), ha ido en aumento
en los pases latinoamericanos, debido a factores como la raza, la urbanizacin de la
poblacin, los cambios en los hbitos de vida y el aumento en la proporcin de poblacin
adulta.
9 Segn datos de la OMS (1995), la Prevalencia de de diabetes mellitus tipo II
ajustada por edad para Bogot D.C., es de 7,3% para hombres entre 30 y 64 aos y de
8,9% para mujeres en el mismo rango de edad.i
9 A pesar de que la Prevalencia de la diabetes mellitus tipo II en poblacin menor a 30
aos es de un 5% aproximadamente, esta cifra se cuadriplica cuando esta poblacin
supera la sexta dcada de la vida, generando discapacidad permanente e incremento de la
morbi mortalidad.
9 Esta patologa cursa con un periodo inicial prolongado silente, con aparicin temprana
de complicaciones como neuropata (12 13%), retinopata (16 21%) y neuropata (25
40%), datos ltimos que ameritan acciones proactivas en busca de nuevos casos. Se ha
calculado que los pacientes recin conocidos han sido hiperglicmicos por un periodo de
cinco a diez aos antes de que se les identificara, por lo menos 10 20% de ellos, tienen
datos de complicaciones titulares al momento del diagnstico inicial.ii
9 La diabetes mellitus frecuentemente est asociada a otras patologas como la
hipertensin arterial, dislipidemia y obesidad (sndrome metablico), aumentando as el
riesgo cardiovascular en la poblacin afectada, y constituyndose en un problema de salud
pblica de proporciones considerables.
9 La prevencin y el control de enfermedades crnicas no transmisibles es una
prioridad de la salud pblica en el contexto local y nacional que merita la implementacin
de programas para la prevencin y diagnstico temprano de la diabetes mellitus ajustados
a la poblacin, nivel cultural y procesos internos de cada institucin prestadora de servicios
en salud.
9 Los modelos de atencin en salud para este tipo de patologas deben tener un
enfoque integral del individuo y de la familia, con el fin de lograr un verdadero impacto
comunitario. Este modelo debe tener en cuenta los factores comunicacionales,
organizativos y afectivo sociales de los grupos intervenidos.

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2. BASES DE LA INTERVENCION
Existen pruebas con base en estudios sobre poblacin, de que factores como la obesidad y
el sedentarismo, junto con los efectos del envejecimiento, son importantes factores que
determinan la aparicin de diabetes tipo II. Por tanto, se cree que el los pacientes que
tienen la predisposicin gentica, los factores permisivos actan por aos antes de la
aparicin de los sntomas.iii
Las medidas que reducen la resistencia perifrica a la inulina o mejoran la secrecin
defectuosa de insulina mediada por glucosa en prediabticos, puede retrazar o prevenir la
progresin a diabetes tipo II.
Las intervenciones encaminadas a la prevencin de esta patologa se aplican en tres
niveles:
NIVELES DE INTERVENCION EN LA DIABETTES MELLITUS
PREVENCION PRIMARIA
Medidas en la poblacin general para evitar y controlar el

establecimiento del sndrome metablico (intolerancia a los
hidratos de carbono, resistencia a la insulina, hipertensin,
dislipidemia, obesidad y micro albuminuria)
Las acciones deben ejecutarse no solo a travs de actividades
mdicas, sino tambin con la participacin y compromiso de la
comunidad y autoridades sanitarias.
Tiene como objetivo evitar la

aparicin de la enfermedad
Medidas en la poblacin que tienen un alto riesgo de padecer
diabetes para evitar la aparicin de la enfermedad a travs de
acciones como la educacin para la salud, la prevencin y
correccin de la obesidad promoviendo el consumo de dietas de
bajo contenido graso, azcares refinados y alta proporcin de
fibra, y el estmulo a la poblacin para que ejecute actividad
fsica rutinaria.
PREVENCIN SECUNDARIA Medidas sobre la poblacin general que conduzcan a un

diagnstico temprano de la diabetes.
Tiene como objetivo realizar Medidas sobre la poblacin diagnosticada con el fin de frenar el
un diagnstico temprano y avance de la enfermedad y evitar la aparicin de
prevenir la progresin de la complicaciones.
enfermedad

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PREVENCION TERCIARIA
Est dirigida a evitar
discapacidad
funcional
social y a rehabilitar
paciente discapacitado.
Medidas sobre la poblacin afectada con complicaciones para

detener o retardar el avance de las mismas.
la Medidas sobre la poblacin afectada
y rehabilitacin e reinsercin funcional.
al
para
facilitar
la
Adaptado de; Consenso de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Revista de la Asociacin latinoamericana

de diabetes. Edicin extraordinaria. Suplemento 1. ao 2000.
Los programas de intervencin sobre la poblacin requieren la participacin de la familia

como estrategia para ampliar la red de apoyo en el control de la enfermedad del paciente y
alcanzar impacto sobre los factores culturales y ambientales del entorno social familiar.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud, deben flexibilizar sus programas de
atencin con el fin de ajustar los mismos a las necesidades de la poblacin de influencia y
adoptar una posicin de pro actividad en las medidas de prevencin primaria, secundaria y
terciaria.

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3. DEFINICIN DE PATOLOGA
La diabetes mellitus es un desorden metablica de mltiples etiologas, caracterizado por
hiperglicemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
protenas y que resulta de defectos en la secrecin y o en la accin de la insulina.
FACTORES DE RIESGO.
FACTORES DE RIESGO DE ORIGEN BIOLOGICO
EDAD Y DIABETES
Relacin directa en proporcin al incremento de la edad debido a

los efectos deletreos del envejecimiento sobre la secrecin de
insulina.
La Prevalencia de diabetes mellitus se cuadruplica en personas
mayores de 60 aos, en comparacin con aquellas menores de
30 aos.
GENERO Y DIABETES
De manera global, la Prevalencia y la incidencia de diabetes son

mayores en mujeres que en varones; 7% en varones y 8,9% en
mujeres colombianas (ciudad de Bogot).
ETNIA Y DIABETES
Las minoras tnicas tienen una Prevalencia e incidencia

mayores de diabetes mellitus en comparacin con sujetos de
raza blanca.
Estas diferencias tambin son modificadas por la edad.
HERENCIA Y DIABETES
Los antecedentes familiares de diabetes

probabilidad de heredar genes diabetgenos.
FARMACOS Y DIABETES
Muchos frmacos como corticosteroides, bloqueadores beta,

tiazidas, diasxido, ciclosporina y niacina, afectan la secrecin y
el efecto de la insulina.
BAJO PESO AL NACER
Los dficit de crecimiento intrauterino

desarrollo de los islotes de langerjans.
indican
pueden
mayor
afectar
el
El sobrepeso ligado a factores como la dislipidemia, la

resistencia a la insulina, la intolerancia a los carbohidratos y la
presencia de hipertensin arterial, conforman el denominado
sndrome metablico, que es un factor de riesgo ampliamente

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reconocido.
La obesidad abdominal determinada por una relacin cintura
cadera > 0,9 en hombres y > 0,85 en mujeres y o un ndice
SOBREPESO Y DIABETES de masa corporal > 30, tiene relacin con un incremento en la
resistencia perifrica a la insulina y por tanto se le atribuye un
efecto pro diabetgeno.
FACTORES DE RIESGO DE ORIGEN PSICOSOCIAL
ACTIVIDAD FISICA
La reduccin de actividad fsica se relaciona con cifras bajas de

HDL.
Existe una relacin inversa entre ejercicio fsico y desarrollo de
diabetes, independiente del sexo y de la edad.
La actividad fsica regular reduce las resistencia perifrica a la
insulina.
Datos adoptados de; Prevencin de la diabetes tipo II. CLINICAS MEDICA DE NORTEAMERICA. Vol. 4 1998. y
Consenso latinoamericano para el manejo de la diabetes. REVISTA LATINOAMERICANA DE DIABETES. Edicin
extraordinaria. Nmero 1. 2000.
Parece claro que la resistencia a la insulina est propiciada por factores adquiridos.
Adems de los factores de riesgo ya sealados, cada vez es ms evidente de que la
hiperglicemia por s produce resistencia a la insulina, fenmeno conocido como
glucotoxicidad. La resistencia crnica a la insulina se relaciona con aumento de la
morbilidad, aumento del riesgo cardio vascular y desarrollo de vasculopata
arteriosclertica.iv

GUIAS DE MANEJO.
4. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
Los criterios para la clasificacin y diagnstico de la diabetes mellitus fueron desarrollados
por la Asociacin Latinoamericana de Diabetes y la Organizacin Mundial de la Salud. Esta
clasificacin se basa fundamentalmente en la etiologa, las caractersticas fisio patolgicas y
la etapa de la historia natural de la enfermedad en la cual se encuentra la persona.
CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS CON BASE EN TIPOS Y ETAPAS
ETAPAS
TIPO
hiperglucmica
Normo
glucmica
Glicemia
alterada de
ayuno o
intolerancia a
los
carbohidratos
No insulino
requiriente
Insulino
requiriente
para control
Insulino
requiriente
para
sobrevivir
Diabetes
mellitus tipo I
Diabetes
Mellitus
tipo
II
Otros tipos
Diabetes
gestacional
Tomado de: Consenso panamericano para el manejo e la diabetes. Revista e la asociacin latinoamericana de
diabetes. Edicin extraordinaria, nmero 1. 2000.

GUIAS DE MANEJO.
*en la actualidad no se emplea el trmino insumido dependiente o no insulino dependiente
para diferenciar la diabetes de tipo I de la de tipo II. Lo anterior con base en que muchos
pacientes con diabetes tipo II requieren en algn momento la instauracin de terapia con
insulina, a la vez que existen pacientes con diabetes de tipo I con progresin lenta de su
enfermedad que no requieren insulina desde un principio.
En la clasificacin otros tipos se encuentran los defectos genticos de la funcin de la clula
beta, defectos genticas en la actividad de la insulina, enfermedades del pncreas
exocrino, endocrinopatas, diabetes inducida por frmacos, infecciones, y otros sndromes
genticos asociados con diabetes (sndrome Dowm, Klinefelter, Turner, Wlfram, ataxia de
Friedereich, corea de Huntington, otros).
Fases de posibilidad de diagnstico de la diabetesv

1. identificacin de marcador genotpico: no disponible en la actualidad.
2. fase de resistencia a la insulina: actualmente en estudio, falta
estandarizacin de resultados.
3. intolerancia a los hidratos de carbono: fase intermedia entre la de
resistencia y la de diabetes propiamente dicha, pero que es reversible si
se aplican medidas..
4. diabetes.

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FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO general

Objetivos de la evaluacin
Evaluar
Evaluar
Estilo de vida factores de
riesgo cardio vascular
factores concomitantes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tabaquismo
Obesidad
Sedentarismo
Dislipidemia
Hipertensin arterial
edad
mayor
de
55
aos
(hombres), 65 aos (mujeres)
7. historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura ) antes
del sexto decenio)
8. Micro albuminuria.
Evaluar
Causas asociadas de diabetes

mellitus
Presencia o ausencia de dao

orgnico colateral
1. defectos genticos de la funcin
1. microagiopata;
2.
3.
4.
5.
6.
7.
de la clula beta
defectos
genticos
en
la
produccin de insulina.
enfermedades
del
pncreas
exocrino.
endocrinopatas
diabetes inducida por frmacos.
infecciones.
otros
sndromes
genticos;
(Turner,
down,
klinefeelter,
wolfram, friederich, Huntington).
retinopata,
nefropata
2. macroangiopata;
enfermedad
coronaria, insuficiencia vascular
perifrica.
3. neuropata perifrica
4. pi diabtico (macroangiopata)
Dr. Luis Ral Corredor Gutirrez. PD Medicina Familiar. PD Gerencia en salud. Coleccin: Construyamos comunidad sana, fascculo 2. Enero 2004.

GUIAS DE MANEJO.

Adaptado de: NORMAS TCNICAS Y GUIAS DE ATENCIN. Acuerdo 412. Ministerio de Salud Repblica de Colombia.
Historia
clnica
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ANAMNESIS
historia familiar.
tiempo de evolucin.
historia personal de enfermedad cardio
cerebro vascular.
farmacoterapia anterior.
factores de riesgo de origen Biolgico.
factores de riesgo de origen psicosocial.
Exmenes
bsicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
TODOS LOS PACIENTES

cuadro hemtico.
parcial de orina.
glicemia post prandial o preprandial.
creatinina srica.
colesterol total. (ver flujo grama especial)
colesterol HDL, LDL.
triglicridos.
electrocardiograma de 12 derivaciones.
EXAMEN FISICO
1. medicin de la T. A. (en dos ocasiones)
2. medicin talla, peso actual, peso ideal,
3.
4.
5.
6.
I.M.C., necesidad calrica.

agudeza visual, fondo de ojo.
examen de cuello; yugular, cartida,
tiroides.
auscultacin cardiaca.
examen abdominal (cociente cinturapelvis).
FACTORES DE RIESGO
NO
EXAMENES BSICOS CADA 3
AOS
( > 45 aos)
SI
EXAMENES BSICOS
CADA AO

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Adaptado de: NORMAS TCNICAS Y GUIAS DE ATENCIN. Acuerdo 412. Ministerio de Salud Repblica de Colombia. Guas ALAD 2000 para el
manejo y el diagnstico de la diabetes mellitus con medicina basada en la evidencia.
Historia
clnica
SINTOMATICO
(poliuria, polidipsia, prdida inexplicable de peso)
NO
SI
2 Glicemias
AYUNAS
>/= 126 Mg. / dl
2 Glicemias
POSTPRANDIAL
>/= 200 Mg. / dl
Si la segunda toma (confirmatoria) de las glicemias
AYUNAS o POSPRANDIAL
No es anormal
Diagnstico confirmado de
DIABETES MELLITUS
REMISION A TALLERES
GRUPALES - INDIVIDUALES.
MANDATORIA
educacin en dieta, ejercicio y
reduccin de factores de riesgo.
Repetir glicemias
AYUNO O POSTPRANDIAL
en 6 meses
reduccin de factores de
riesgo.

GUIAS DE MANEJO.

1
Repetir glicemias
AYUNO O POSTPRANDIAL en 3 meses
educacin en dieta, ejercicio y reduccin de factores de
riesgo.
Glicemia
AYUNAS
< 110 Mg. / dl
Glicemia
AYUNAS
110 - 125 Mg. / dl
Prueba de
tolerancia a los
hidratos de
carbono
P.T.O.G
75 gr. de
glucosa o, 1,75
gr. x Kg.
Glicemia
AYUNAS
>/= 126 Mg. / dl
DIABETES
MELLITUS
Glicemia AYUNAS; 110 - 125 Mg. / dl

Glicemia POST; < 150 Mg. / dl
GLICEMIA
ALTERADA DE
AYUNO

Glicemia POST; >/= 150 - 199 Mg. / dl
INTOLERANCIA A
LOS HIDRATOS DE
CARBONO

Glicemia POST; >/= 200 Mg. / dl
DIABETES
MELLITUS
REMISION A PROGRAMA DE PROMOCION Y

PREVENCION
TALLERES GRUPALES - INDIVIDUALES.
MANDATORIA
educacin en dieta, ejercicio y reduccin de factores de riesgo.

GUIAS DE MANEJO.
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO general = diabetes gestacional =

EMBARAZO
Semana 28 - 32
Historia
clnica
NORMAL
Test de
Osullivan
pezquiza
50 gr. de
Glicemia AYUNAS; < 95 Mg. / dl

Glicemia AYUNAS; >/= 95 Mg. / dl
Repetir pesquisa semana 32

(si aplica)
Prueba de
tolerancia a los
hidratos de
carbono
glucosa.
Glicemia POST; >/= 140 - </= 200 Mg. / dl
P.T.O.G
100 gr. de

Glicemia POST; > 200 Mg. / dl
2 Glicemias
AYUNAS
> / = 105 Mg. / dl
DIABETES
GESTACIONAL
Glicemia:
AYUNAS; >/ = 95 Mg. / dl
1 hora; >/= 180 Mg. / dl
2 hora; >/= 155 Mg. / dl
3 hora; >/= 140 Mg. / dl
2 o mas valores alterados
glucosa
REMISION A PROGRAMA DE ALTO

RIESGO
MANDATORIA
Manejo en nivel II.
DIABETES
GESTACIONAL

GUIAS DE MANEJO.
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO: colesterol srico

Adaptado de: NORMAS TCNICO ADMINISTRATIVAS PARA PREVENCIN Y CONTROL DE LA HIPERTENSIN. Secretara Distrital de Salud.
Colesterol
total
Nivel deseable
Nivel normal - alto
Nivel alto
< 200 Mg. / dl
200 - 239 Mg. / dl
>/= 240 Mg. / dl
Colesterol
Colesterol
Colesterol
Colesterol
HDL
HDL
HDL
HDL
>/= 40 Mg. / dl
< 40 Mg. / dl
< 40 Mg. / dl
>/= 40 Mg. / dl
y dos o ms
factores de riesgo
y menos de dos
factores de riesgo
Repetir colesterol total y HDL

cada 5 aos.
REMISION A TALLERES
GRUPALES
Educacin acerca de dieta,
ejercicio y reduccin de
factores de riesgo
ANLISIS DE LIPO PROTEINAS
Repetir colesterol total y HDL

en 1 -2 aos
REMISION A TALLERES
GRUPALES.
MANDATORIA
reduccin de factores de riesgo.

GUIAS DE MANEJO.
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO: anlisis de lipoprotenas.

Adaptado de: NORMAS TCNICO ADMINISTRATIVAS PARA PREVENCIN Y CONTROL DE LA HIPERTENSIN. Secretara Distrital de Salud
Anlisis de
lipoprotenas
Colesterol LDL
normal
< 100 Mg. / dl
Repetir el colesterol
total y el HDL en 5
aos
REMISION A
TALLERES
GRUPALES
Educacin acerca de
dieta,
ejercicio
y
reduccin de factores
de riesgo
Colesterol LDL
normal alto
Colesterol LDL
normal alto
Colesterol LDL
alto
130 - 159 Mg. / dl
130 - 159 Mg. / dl
> / = 160 Mg. / dl
y con menos de dos

factores de riesgo
y con dos o mas

factores de riesgo
Repetir el colesterol
total y el HDL en 1 ao
REMISION A
TALLERES
GRUPALES
MANDATORIA
Educacin acerca de
dieta,
ejercicio
y
reduccin de factores
Evaluacin clnica:
1. causas secundarias.
2. desrdenes familiares.
Considerar la influencia de la edad, gnero y otros factores de
riesgo para la enfermedad.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
REMISION A TALLERES GRUPALES
MANDATORIA
Educacin acerca de dieta, ejercicio y reduccin de factores
de riesgo

GUIAS DE MANEJO.
5. TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas en el paciente con diabetes mellitus se pueden encuadrar
dentro de un triangulo equiltero en el que cada uno de los aspectos que
constituyen la estrategia teraputica es de vital importancia para el paciente
diabtico;
ejercicio
frmacos
dieta
Cada uno de los componentes de la estrategia teraputica persigue un fin especfico

cual esvi:
1. disminucin de la resistencia perifrica a la insulina, optimizacin de los
receptores perifricos de insulina: ejercicio, frmacos
2. disminucin de la produccin heptica de glucosa: dieta
3. correccin de los defectos en la produccin de la insulina: frmacos
la reduccin de peso debe ser uno de los aspectos mas importantes en el manejo
del paciente con diabetes mellitus, ya que con esta medida se logra control de la
mayora de los factores que intervienen en la gnesis de esta condicin clnica.

GUIAS DE MANEJO.
INTERVENCION TERAPEUTICA EN LA DIABETES.
Objetivos de las estrategias teraputicas
ejercicio
Dieta
1. reduce la produccin de glucosa
heptica
2. incrementa la accin de la
insulina
3. incrementa la secrecin de
insulina
4. incrementa
el
nivel
de
lipoprotenas de alta densidad
(HDL)
5. reducen el riesgo de enfermedad
arteriosclertica
1. mejora la captacin de glucosa

en la clula perifrica (incremento
de los receptores GLUT 4 y las
cifras de sintetasa de glucgeno)
2. mejora la captacin y oxidacin
de cidos grasos no eterificados
3. reduce la resistencia perifrica a
la insulina
4. facilita la prdida de peso
corporal
5. potencializa la accin de la
restriccin calrica de la dieta
6. reduce el riesgo cardio vascular,
ya que disminuye la grasa
corporal abdominal
7. incrementa el colesterol HDL y
reduce el colesterol LDL
frmacos
1. aumentan la secrecin de
insulina
2. disminuyen
la
resistencia
perifrica a la insulina
3. reducen la produccin heptica
de glucosa
4. retardan
la
absorcin
de
carbohidratos a nivel intestinal
Dr. Luis Ral Corredor Gutirrez. PD Medicina Familiar. PD Gerencia en salud. Coleccin: Construyamos comunidad sana, fascculo 2. enero 2004..
17

GUIAS DE MANEJO.
FLUJOGRAMA TERAPEUTICO.
Hiperglicemia de ayuno intolerancia a

los hidratos de carbono
MEDIDAS GENERALES
1. Consulta familiar personalizada para

control del riesgo cardiovascular.
refuerzo educativo al paciente y la familia (ver
rota folio).
control mdico (ver protocolo hoja soap).
Ajusta dieta (ver plan de alimentacin)
Ajusta programa de ejercicio (ver plan de
ejercicios)
Ajusta plan farmacolgico
1a
1b
1. Actividades grupales para educacin

familiar en riesgo cardio vascular
Conferencia actividad ldica.
(ver slabus de la actividad)

1. aplica mtodos audiovisuales,
2. contenido del manual,
3. aplica mtodos ldicos
Talleres de nutricin y cocina.
1. aplica recetario.
2. aplica slabus de la actividad
Talleres de ejercicio
1. aplica manual de ejercicio.

18

GUIAS DE MANEJO.
1. plan de
alimentacin
1a
Personalizar de acuerdo a:
1.
2.
3.
4.
5.
edad
sexo
estado metablico
actividad fsica
hbitos y economa familiar
Fraccionar:
1. cinco a seis porciones diarias

(desayuno, merienda, almuerzo,
merienda, cena, merienda esta
ltima si recibe insulina-)
estimular:
1. consumo de fibra natural ( 50 gr.

por da)
2. edulcorantes; aspartame, sacarina,
acesulfame K, sucrarosa.
3. lcteos descremados
Calcular valor calrico total:

1. sobrepeso (IMC >25): dieta con 1000 1500 Kcaloras
por da, reduccin de 500 Kcaloras por da de las que usualmente
ingiere el paciente
2. peso normal (IMC 19 25): dieta normocalrica; 25
40 Kcaloras por da. La modificacin de la dieta se basa en las
caractersticas de la dieta mas n en su valor calrico total
3. peso subnormal (IMC <19): dieta normocalrica.
Explorar la presencia de dficit de produccin de insulina
establecer la proporcin de nutrientes:
1. protenas: 20 % del valor calrico total;1 g. Por Kg. de peso

por da
2. carbohidratos: 50% - 60% del valor calrico total; prefiriendo
los que contienen fibra como la leguminosas, vegetales y frutas
enteras
3. grasas: 30% del valor calrico total; mximo 10% de grasas
saturadas. Preferir grasas monoinsaturadas. En pacientes con
dislipidemia, el contenido calrico total dependiente de grasa no
puede sobrepasar un 20%, de los cuales no puede haber ms de
7% de grasas saturadas
restringir:
1. sal (6 8 gr. por da; menos si es hipertenso)

2. bebidas alcohlicas; preferir licores de alta destilacin (vino seco, wisky); 250 ml de cerveza x da, 60 c.c. de wisky por da,
200 c.c. de vino seco por da
3. el uso de jugos para calmar la sed; se prefiere la fruta entera como alimento y el agua para calmar la sed.
4. productos elaborados con harinas integrales, ya que en realidad no tienen ningn efecto protector sobre la absorcin de
carbohidratos
19

GUIAS DE MANEJO.
2. plan de ejercicio
1b
Personalizar de acuerdo a:
1.
2.
3.
4.
edad
co morbilidad
estado socio econmico
estado metablico
Establecer tipo de ejercicio:
1. ejercicio aerbico; disminuye la

resistencia a la insulina
2. entrenamiento de resistencia
moderada y volumen medio; reduce
el colesterol LDL e incrementa el
HDL. Incrementa la utilizacin de
glucosa en la periferia.
Evaluar condiciones:
1. estado cardio vascular en pacientes > 30 aos o con ms de 10 aos

de evolucin;
pacientes entre 30 - 40 aos y con menos de 10
aos de evolucin: electrocardiograma
pacientes > a 40 aos con menos de 10 aos de
evolucin: ecocardiograma
pacientes> a 40 aos y mas de 10 aos de
evolucin: prueba de esfuerzo
2. agudeza visual; evaluacin optomtrica
3. estado retiniano; evaluacin oftalmolgica
4. estado de los pies; clasificar pi diabtico
5. presencia de neuropata perifrica
6. estado metablico; laboratorios bsicos (ver flujograma diagnstico)
7. presencia de insulina requerencia; estos pacientes tienen riesgo de
hipoglucemia y requieren aporte de bebida hipercalrica antes de
iniciar ejercicio
20

GUIAS DE MANEJO.
manejo y el diagnstico de la diabetes mellitus con medicina basada en la evidencia
programar:
1. entrenamiento aerbico (nadar, correr, caminar, pedalear) y entrenamiento de resistencia (circuitos de pesas de
volumen medio)
2. progresin:
Etapa
objetivo
duracin
Ia
frecuencia
Caminata lenta de 30
minutos por da
Todos los das
1 semana
Caminata lenta de 45
minutos por da
Todos los das
1 semana
Trote lento de 30
minutos por da
Todos los das
1 semana
Trote lento de 45
minutos por da
Todos los das
mantenimiento indefinida
Trote lento de 45
minutos por da
Tres veces por semana
Adiestramiento 1 semana
cardio vascular
Ib
IIa
IIb
programa
Adecuacin
osteo
muscular
III
21

GUIAS DE MANEJO.
Diagnstico de primera vez
si
no
INDICE DE MASA CORPORAL
I.M.C: < 27
1. glicemia postprandial:
<
270 mg x dl
DIABETES MELLITUS
1. Consulta familiar
personalizada para control del
riesgo cardiovascular.
refuerzo educativo al paciente y la
familia (ver rota folio).
control mdico (ver protocolo hoja
soap).
Ajusta programa de ejercicio (ver plan
de ejercicios)
1. tratamiento farmacolgico
(opcional)
sulfonil urea, o:
acarbosa (si glicemia es < 200 mg x dl)
>
270 mg x dl
2. Actividades grupales para

educacin familiar en riesgo cardio
vascular


22

GUIAS DE MANEJO.
Logra las metas (ver tabla de metas)
no
Evaluacin en 1-3 meses
si
1. reforzar medidas generales

combinas dos o ms antidiabticos
orales
Continuar igual
manejo
Clnicamente estable
si
no
si
no
combinar sulfonilurea con insulina nocturna,
o:
insulinoterapia
1. tratamiento
farmacolgico
insulinoterapia
Continuar igual manejo
23

GUIAS DE MANEJO.
Diagnstico de primera vez
si
no
DIABETES MELLITUS
INDICE DE MASA CORPORAL
2. Actividades grupales
I.M.C: = o > 27
<
270 mg x dl
1. Consulta familiar
personalizada para control del
riesgo cardiovascular.
refuerzo educativo al paciente y la
familia (ver rota folio).
control mdico (ver protocolo hoja
soap).
Ajusta programa de ejercicio (ver plan
de ejercicios)
= o>
270 mg x dl
para educacin familiar en riesgo

cardio vascular


24

GUIAS DE MANEJO.
no
si

sulfonilurea, o acarbosa, o;
tiazolidinediona (si glicemia < 200 mg.)
Continuar igual
manejo
combinar sulfonilurea con insulina
nocturna, o:
insulinoterapia (iniciar 0,5 UI x K x d)
si
no

si
Continuar igual manejo
no

combinas dos o ms antidiabticos orales
25

GUIAS DE MANEJO.
Clnicamente estable
si
no
Prdida de peso
rpidamente
no
insulinoterapia (iniciar 0,5 UI x K x d)
si
combinar sulfonilurea con insulina
nocturna, o:
insulinoterapia (iniciar 0,5 UI x K x d )

metformina preferencialmente, o:
sulfonilurea (bajo supervisin mdica estricta)
Continuar igual
manejo
1. tratamiento
farmacolgico
combinar dos o mas
antidiabticos orales
combinar sulfonilurea
con insulina nocturna
si
no
26

GUIAS DE MANEJO.
si
no
contina con tratamiento anterior
reenfocar caso, reiniciar flujo grama como si fuera
diagnstico de primera vez, teniendo en cuenta el ndice

de masa corporal
27

GUIAS DE MANEJO.
Diabetes Mellitus: necesidad de Insulina
1. descompensaciones agudas severas
estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico

cetoacidosis diabtica
2. requerimiento transitorio por problema intercurrente
patologa aguda que presenta la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base
infecciones
infarto agudo de miocardio
enfermedad cerebro vascular
alteraciones gastrointestinales agudas
politraumatismo
quemaduras
3. requerimiento transitorio por uso de medicamentos que alteran la glucosa
administracin de corticoides sistmicos

administracin de inmunosupresores y antineoplsicos
4. requerimiento transitorio por ciruga
ciruga mayor que requiere anestesia general y la glicemia es mayor de 180 mg x dl.
5. requerimiento transitorio por embarazo
6. requerimiento definitivo por falla de la clula beta
incapacidad para obtener y mantener niveles glucmicos adecuados a pesar de recibir dosis mxima de dos o ms
frmacos antidiabticos de los cuales uno debe ser insulina secretor
haber perdido peso en forma acelerada y-o tener un peso cercano al deseable
Puede tener o no tendencia a la cetosis
Descartar presencia de enfermedades intercurrentes
28

GUIAS DE MANEJO.
Mecanismo de accin de los frmacos orales para el manejo de la diabetes mellitus II
Aumento de la secrecin de insulina
metiglidas
tiazolidinediona
Inhibidores de
la alfa
glucosidasa
biguanidas
Mecanismo de accin
sulfonilureas
Frmaco
XXX
NO
NO
NO
XXX
XX
XXX
Reduccin de la glucgeno gnesis
NO
XXX
NO
NO
Retardo en la absorcin intestinal de

carbohidratos
NO
XXX
NO
NO
Disminucin de la resistencia a la insulina
Copiado de: Guas ALAD 2000 para el manejo y el diagnstico de la diabetes mellitus con medicina basada en la evidencia. Pg.
133.Suplemento 1. ao 2000
29

GUIAS DE MANEJO.
Clase de
frmaco
Sulfonilureas
biguanidas
contraindicaciones
Tipo
Dosis
Mg. x da.
Dosis
mxima da
Frecuencia
x da
Embarazo
Lactancia
Insuficiencia renal
Alergia previa
Insuficiencia heptica
clorpropamida
tolbutamida
glibenclamida
glipizida
gliclazida
125 - 500 mg.

0,25 2 gr.
2,5 15 mg.
2,5 10 mg.
80 160 mg.
500 mg.
2 gr.
20 mg.
20 mg.
320 mg.
glimepirida
2 4 mg.
8 mg.
metformina
500 2000 mg.
2000 mg.
2-3
Metformina
retard
850 2550 mg.
2550 mg.
1-2
Embarazo
Lactancia
Alcoholismo
Insuficiencia renal
Ulcera
gastroduodenal activa
Insuficiencia cardiaca
Estados hipoxmicos
1
1
1
1
3
3
3
3
30

GUIAS DE MANEJO.
Clase de
frmaco
Inhibidores de
alfa
glucosidasa
Tiazolidinedionas
Metiglinidas
contraindicaciones
Embarazo
Lactancia
Trastornos crnicos de
la digestin
Trastornos de la
absorcin intestinal
Ulcera de intestino
grueso
Embarazo
Lactancia
Trans aminasas
elevadas
Anemia
Insuficiencia cardiaca
Embarazo
Lactancia
Tipo
Dosis
Mg. x da.
Dosis
mxima
da
Frecuencia
x da
acarbosa
150 300 mg.
300 mg.
13
rosiglitazona
2 4 mg.
8 mg.
12
pioglitazona
15 30 mg.
45 mg.
repaglinida
0,5 4 mg.
12 mg.
nateglinida
60 180 mg.
540 mg.
31

GUIAS DE MANEJO.
Adaptado de: Guas ALAD 2000 para el manejo y el diagnstico de la diabetes mellitus con medicina basada en la evidencia
Clase de frmaco
Inicia efecto
Pico de efecto
Tipo
Duracin de
efecto
Insulina Cristalina o regular
0,25 1 hora
1,5 5 horas
5 8 horas
Anlogos de Accin rpida

(lis pro, asp)
10 minutos
1 hora
2 4 horas
Insulina NPH
0,5 2 horas
4 12 horas
8 24 horas
Insulina Ultralenta
4 6 horas
8 30 horas
24 36 horas
Anlogos accin prolongada

(glrgina)
0,5 2 horas
No tiene
24 horas
32

GUIAS DE MANEJO.
Bases para la seleccin del tratamiento farmacolgico inicial de la persona con Diabetes
Mellitus tipo II de acuerdo con las caractersticas clnicas
IMC
> / = 27
Glicemia de
ayuno
Estado clnico
Primera eleccin
para
monoterapia
Otras opciones
para monoterapia
< 200
Estable
metformina
sulfonilurea
acarbosa
tiazolidinediona
200 - 269
Estable
metformina
sulfonilurea
> 270
Estable
Metformina
sulfonilurea
Sulfonilurea + insulina
nocturna
Con prdida acelerada de peso
Insulina
nocturna
Inestable
Criterios clnicos de falla de clula beta
Insulina
Estable
sulfonilurea
Metformina Acarbosa
Estable
sulfonilurea
Metformina
estable
Insulina
nocturna
Inestable
Criterios clnicos de falla de clula beta
insulina
< 200
< 27
200 - 269
> 270
Copiado de: Guas ALAD 2000 para el manejo y el diagnstico de la diabetes mellitus con medicina basada en la evidencia. Pg. 134.Suplemento
1. ao 2000
33

GUIAS DE MANEJO.
6. CONTROL CLINICO Y METABOLICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Las metas para el control clnico y metablico en el paciente con diabetes mellitus
se pueden encuadrar dentro de un triangulo equiltero en el que cada uno de los
aspectos que constituyen la estrategia de control es de vital importancia para el
paciente diabtico;
metas
educacionales
Metas
metablicas
Metas
clnicas
Cada uno de los componentes de la estrategia de control persigue un fin especfico

cual esvii:
1. atenuar factores modificables de riesgo psicosocial y biolgicos en el paciente
diabtico y su familia
2. disminucin de la progresin y extensin de la enfermedad
3. regulacin metablica e la enfermedad
El auto monitoreo en sangre capilar utilizando tirillas reactivas y un glucmetro
para su lectura es el mtodo ideal. Se recomienda hacerlo diario y a diferentes
horas (pre y post prandiales) segn criterio mdico es especialmente til conocer el
comportamiento de la glicemia en los periodos post prandiales y en las horas de la
tarde y de la noche.
Cuando no es posible el auto monitoreo, todo paciente diabtico debe hacerse
control glucmico en el laboratorio por lo menos una vez por mes.
Dr. Luis Ral Corredor Gutirrez. PD Medicina Familiar. PD Gerencia en salud. Coleccin: Construyamos comunidad 34
sana, fascculo 2. enero 2004..

GUIAS DE MANEJO.
CONTROL CLINICO Y METABOLICO METAS METABOLICAS -.

Tipo de parametro
Riesgo de complicaciones crnicas
Glicemia en ayunas
Glicemia post prandial (1-2 horas)
HbA1c (%)
Colesterol total (mg.xdl.)
Colesterol LDL (mg.xdl.)
Colesterol HDL (mg.xdl.)
Triglicridos (mg.xdl.)
Indice de masa Corporal
Tensin arterial sistlica
Tensin arterial diastlica
normal
< 110
< 140
<6
adecuado
admisible
inadecuado
bajo
< 126
< 180
<7
< 180
< 100
> 40
< 150
19 24,9
< 130
< 80
moderado
126 - 140
< 180
7-8
< 200
100 - 129
35 - 40
150 - 199
25 26,9
< 140
< 90
alto
> 140
> 180
>8
> /= 200
> / = 130
< / = 35
> / = 200
> / = 27
> / = 140
> / = 90
No hay un umbral en donde el riesgo atribuible a colesterol desaparezca y por lo tanto idealmente el nivel de colesterol debera ser el
menor posible
Toda persona con diabete mellitus debe ser manejada con los criterios que se emplean para dislipidemias en la prevencin secundaria.
El papel protector de las HDL aumenta en proporcin directa a su valor y por lo tanto su nivel, debera ser el mayor posible.
No hay un umbral en donde el riesgo atribuible a tensin arterial sistlica desaparezca y por lo tanto podra considerarse como ptimo
un nivel ms bajo que 130.
35

GUIAS DE MANEJO.
CONTROL CLINICO Y METABOLICO ACTIVIDADES DE CONTROL-.

Protocolo para el seguimiento de la persona adulta con Diabetes

Procedimiento
inicial
Historia clnica completa

Actualizacin datos de historia clnica (FAMILIOGRAMA)
Evolucin de problemas activos y nuevos eventos (SOAP)
Examen fsico completo (SOAP)
Talla
Peso e IMC
Dimetro cintura o relacin cintura cadera
Tensin arterial
Pulsos perifricos
Inspeccin de pies
Sensibilidad de pies (vibracin monofilamento)
Refleja aquiliano y patelar
Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de retina
Agudeza visual
Examen odontolgico
Glicemia y HbA1c
Perfil lipdico
Parcial de orina
Microalbuminuria
creatinina
Electrocardiograma
Prueba de esfuerzo
X
X
X
?
Ciclo educativo
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Reforzamiento de conocimientos y actitudes

Evaluacin psicosocial
Cada 3 o 4 meses
anual
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Toda persona diabtica debe ser incluida en el programa de actividades individuales y grupales y controlada cada tres meses, excepcin hecha de
aquellos que estn descompensados.
Se recomienda medir proteinuria con tirilla; si es negativa, solicitar microalbuminuria. Si es positiva,se debe medir proteinuria en orina de 24 horas
La prueba de esfuerzo se recomienda en persona mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicios intenso
36

GUIAS DE MANEJO.
COMPLICACIONES AGUDAS SEVERAS.

Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda de la

diabetes
Caractersticas
Estado hiperosmolar
Cetoacidosis diabtica
hiperglucmico no cetsico
Ms frecuente en
Diabetes mellitus II
Diabetes mellitus I
Problema
hipovolemia
Acidosis
predominante
glicemia
> 600
> 300
osmolaridad
> 330 mOsm/l
Puede estar alta
cetonuria
Puede estar presente (+)
+++ (>80 mg/dl)
cetonemia
Suele estar negativa
> 2 dils (>50 mg/dl)
acidosis
Estado de
conciencia
Generalmente ausente
Suele estar alterado
Siempre presente (ph < 7,3 y

bicarbonato < 15 meq/l)
Suele estar normal
Copiado de: Guas ALAD 2000 para el manejo y el diagnstico de la diabetes mellitus con medicina basada en la evidencia.
Pg. 142.Suplemento 1. ao 2000
37

GUIAS DE MANEJO.
MARCO BIBLIOGRAFICO
Revista de la asociacin latinoamericana de diabetes. Edicin extraordinaria. Suplemento 1. 2000
Goldberg Ronald. prevencin de la diabetes tipo II. CLINICAS MEDICAS DE NORTEAMERICA.
Pg. 751. Vol. 4. 1998.
iii Ibd. ii. Pg.752.
iv Goldberg Ronald. prevencin e la diabetes tipo II. CLINICA MEDICAS DE NORTEAMERICA. Pg.
753. Vol. 4. 1998.
v Ibd. IV. Pg. 754.
vi Mark N. Feinglos, et al. tratamiento de la diabetes sacarina tipo II. CLINICAS MEDICAS DE
NORTEAMERICA. Pg. 790. Vol. 4. 1998.
vii Revista de la asociacin latinoamericana de diabetes. Edicin extraordinaria. Pg. 124. Suplemento 1.
2000
i
ii
Dr. Luis Ral Corredor Gutirrez. PD Medicina Familiar. PD Gerencia en salud. Coleccin: Construyamos comunidad 38
sana, fascculo 2. enero 2004..

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1. defectos genticos de la funcin

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FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO general

Si la segunda toma (confirmatoria) de las glicemias

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FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO general

Glicemia AYUNAS; 110 - 125 Mg. / dl

Glicemia AYUNAS; 110 - 125 Mg. / dl

Glicemia AYUNAS; 110 - 125 Mg. / dl

REMISION A PROGRAMA DE PROMOCION Y

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FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO general = diabetes gestacional =

Glicemia AYUNAS; < 95 Mg. / dl

Repetir pesquisa semana 32

Glicemia AYUNAS; < 95 Mg. / dl

REMISION A PROGRAMA DE ALTO

CLINICA JUAN N CORPAS.

FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO: colesterol srico

Nivel normal - alto

< 200 Mg. / dl

200 - 239 Mg. / dl

>/= 240 Mg. / dl

Repetir colesterol total y HDL

ANLISIS DE LIPO PROTEINAS

Repetir colesterol total y HDL

CLINICA JUAN N CORPAS.