a.

Definisi
Suatu tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan arteri radialis dengan vena
cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses dialisis.
b. Ruang lingkup
Operasi A-V Shunt yang dilakukan merupakan implementasi dari panduan Dialisis
Outcomes Quality Initiative (DOQI) pada manajemen penatalaksanaan akses
vaskular tahun 1997. Melibatkan berbagai disiplin ilmu antara lain ahli nefrologi, ahli
bedah, dan ahli radiologi intervensi.
Operasi A-V shunt dilakukan secara side to side anastomosis atau side to end
anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan vena cephalica pada
lengan non dominan terlebih dahulu. Operasi dilakukan pada lokasi paling distal
sehingga memungkinkan dilakukan operasi lebih proksimal jika gagal. Dapat
dilakukan pada ekstremitas bawah jika operasi gagal atau tidak dapat dilakukan pada
ekstremitas atas.
Persyaratan pada pembuluh darah arteri:
Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg
Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes
Allen.
Diameter lumen pembuluh arteri 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.
Persyaratan pada pembuluh darah vena:
Diameter lumen pembuluh vena 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.
Tidak ada obstruksi atau stenosis
Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus
c. Indikasi operasi
Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan akses vaskular
untuk dialisis berulang dan jangka panjang
d. Kontra indikasi operasi
Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena,
vena seksi atau trauma.
Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.
Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.
Algoritma
Berdasarkan K/DOQI guidelines tahun 2000, pemilihan AV shunt dilakukan pada
1. arteri radialis dengan vena cephalica (Brescia Cimino)
2. arteri brachialis dengan vena cephalica
3. bahan sintetik A-V graft (ePTFE = expanded polytetrafluoroethylene)
4. arteri brachialis dengan vena basilika
5. kateter vena sentral dengan cuff
Teknik Operasi
Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu dipersempit
dengan linen steril.
Penderita dilakukan anestesi lokal dengan lignocaine 1% (lidocain) yang dapat
ditambahkan epinefrin untuk mengurangi perdarahan. Dapat pula dilakukan
anestesi blok yang mana memberikan keuntungan dengan ikut dihambatnya
sistem saraf simpatis sehingga menghambat vasospasme.
Pada pergelangan tangan dilakukan insisi bentuk S atau longitudinal atau tranversal,
lalu diperdalam dan perdarahan yang terjadi dirawat.

 Flap kulit sebelah lateral diangkat sehingga vena cephalica terlihat lalu disisihkan
sejauh kurang lebih 3 cm untuk menghindari trauma pada cabang saraf
radialis.
Arteri radialis dapat dicapai tepat sebelah lateral dari muskulus flexor carpi radialis
dengan cara membuka fascia dalam lengan bawah secara tranversal tepat
diatas denyut nadi.
Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh 2 cm dengan melakukan ligasi
cabang-cabang arteri kecilnya. Anastomosis dapat dilakukan secara end to end
atau end to side atau side to side.
Pada tehnik end to side, dengan benang yang diletakkan tepat dibawah arteri
radialis yang disisihkan kemudian arteri tersebut diklem menggunakan klem
vaskular.
Menggunakan mata pisau no 11, dilakukan insisi arteri radialis sejajar sumbu sesuai
dengan diameter vena cephalica yang telah dipotong.
Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang monofilamen 60 atau 7-0.
Pedarahan yang masih ada dirawat dan kemudian luka pembedahan ditutup dengan
langsung menjahit kulit.
Kemudian dilakukan pembebatan sepanjang lengan bawah.
e. Komplikasi operasi
Komplikasi pasca pembedahan ialah terjadi stenosis, trombosis, infeksi, aneurysma,
sindrom steal arteri, gagal jantung kongestif:
a. Stenosis
Stenosis dapat terjadi akibat terjadinya hiperplasia intima vena cephalica distal dari
anastomosis pada A-V shunt radiocephalica sehingga A-V shunt tidak
berfungsi. Sedangkan pada penggunaan bahan sintetis ePTFE terjadi stenosis
akibat hiperplasia pseudointima atau neointima. Stenosis merupakan faktor
penyebab timbulnya trombosis sebesar 85%.
Hiperplasis intima timbul karena:
Terjadinya cedera vaskular yang ditimbulkan baik oleh karena operasinya ataupun
kanulasi jarum yang berulang yang kemudian memicu terjadinya kejadian biologis
(proliferasi sel otot polos vaskular medial sel lalu bermigrasi melalui intima
proliferasi sel otot polos vaskular intima ekskresi matriks ekstraselular intima).
Tekanan arteri yang konstan pada anatomosis vena, khususnya jika terjadi aliran
turbulen, dapat menyebabkan cedera yang progesif terhadap dinding vena
tersebut.
Compliance mismatch antara vena dengan graft pada lokasi anastomosis
Rusaknya integritas dan fungsi daripada sel endotelial
PDGF (platelet derived growth factor), bFGF (basic fibroblast growth factor), IGF-1
(insulin growth factor-1) turut memicu terjadi hiperplasia intima dengan
mekanismenya masing-masing
b. Trombosis
Muncul beberapa bulan setelah dilakukannya operasi. Sering diakibatkan karena
faktor anatomi atau faktor teknik seperti rendahnya aliran keluar vena, tehnik
penjahitan yang tidak baik, graft kinking, dan akhirnya disebabkan oleh stenosis pada
lokasi anastomosis. Penanganan trombosis meliputi trombektomi dan revisi secara
pembedahan. Trombosis yang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi
dengan farmakoterapi (heparin, antiplatelet agregasi), trombektomi, angioplasti dan
penanganan secara pembedahan.

c. Infeksi
Kejadian infeksi jarang terjadi. Penyebab utama ialah kuman Staphylococcus aureus.
Jika terjadi emboli septik maka fistula harus direvisi atau dipindahkan. Infeksi pada
penggunaan bahan sintetik merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan bedah
disertai penggunaan antibiotik. Pada awal infeksi gunakan antibiotik spektrum luas
dan lakukan kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik yang tepat.
Kadang diperlukan eksisi graft.
d. Aneurysma
Umumnya disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft. Pada A-V fistula
jarang terjadi aneurysma akibat penusukan jarum berulang tetapi oleh karena stenosis
aliran keluar vena.
e. Sindrom steal arteri
Dikatakan sindrom steal arteri jika distal dari ekstremitas yang dilakukan A-V shunt
terjadi iskemik. Hal ini disebabkan karena perubahan aliran darah dari arteri melalui
anastomosis menuju ke vena yang memiliki resistensi yang rendah ditambah aliran
darah yang retrograde dari tangan dan lengan yang memperberat terjadinya iskemik
tersebut. Pasien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan teraba dingan
distal dari anastomosis tetapi sensorik dan motorik tidak terganggu. Hal ini dapat
diatasi dengan terapi simptomatik. Iskemik yang berat membutuhkan tindakan
emergensi pembedahan dan harus segera diatasi untuk menghindari cedera saraf.
f. Hipertensi vena
Gejala yang nampak ialah pembengkakan, perubahan warna kulit dan
hiperpigmentasi. Paling sering disebabkan karena stenosis dan obstruksi pada vena.
Lama kelamaan akan terjadi ulserasi dan nyeri. Manajemen penanganan terdiri dari
koreksi stenosis dan kadang diperlukan ligasi vena distal dari tempat akses dialisis.
g. Gagal jantung kongestif
A-V shunt secara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke jantung.
Akibatnya akan meningkatkan kerja jantung dan cardiac output, kardiomegali dan
akhirnya terjadi gagal jantung kongestif pada beberapa pasien. Penanganannya berupa
koreksi secara operatif.
f. Mortalitas
Angka kematian setelah tindakan A-V shunt 0%. Kematian umumnya dikarenakan
penyakit penyebabnya yaitu end stage renal disease
g. Perawatan Pasca Bedah
Pasca bedah penderita dapat dipulangkan. Dilakukan pembebatan pada daerah yang di
operasi. Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak diperkenankan untuk IV line, ditekan
atau diukur tekanan darahnya. Jahitan diangkat setelah hari ke 7
h. Follow-Up
Hari ke 7, ke 14 tentang adanya aliran ( thrill )
Yang dievaluasi:
klinis
adanya getaran seirama denyut jantung pada daerah yang dilakukan A-V shunt

InternalAVshunt
Internal av shunt lebih banyak dipilih karena persiapannya mudah, bisa
digunakan dalam waktu lama dan memiliki risiko infeksi yang lebih kecil
dibandingyanglainnya.Shuntinidapatdikerjakansidetosidemaupunendto
side.Keuntungansidetosideadalahmemberikansuplaidarahyanglebihbaik
ke distal dan ada lebih dari satu vena yang dapat digunakan sebagai akses
HD.4,5
InternalAVShuntdapatdilakukanpadabeberapalokasi,salahsatunyaadalah
radiosefalika fistula yang dipopulerkan oleh Brescia dan Cimino, cara ini
seringdilakukansehinggaseringmenimbulkanintepretasiyangsalahdalam
masyarakat dimana prosedur pembuatan internal AV shunt disebut cimino
shunt,padahallokasiinternalAVshuntbukandilakukanpadaradiosefalika.
Beberapa prosedur pembuataninternalAVshuntdalam menciptakanakses
vascularuntukhemodialisisadalah:6

Fig.1RadiocephalicwristAVFconfigurations.aEndtoendwithbentartery
bEndveintosideartery.cSidetoside.dEndarterytosidevein.7

2.brachiocephalicfistula

Fig.2Brachiocephalicfistula6

3.basilica vein transposition

Fig.3 Basilica Vein Transposition6

4.forearm loop arteriovenous graft

Fig.4 Forearm Loop A-V Graft6

5.upper arm arteriovenous graft

Fig.5 Upper Arm A-V Graft6

6.lower exteremity access procedure

Fig.6 Lower Exterimity Access Procedure6

Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada A-V Shunt

adalah (1) insufisiensi pada vena yang mengalami dilatasi, (2)
Perdarahan pada tahap awal pemasangan, (3) Trombosis, pada
fase awal maupun lanjut, (4) Aneurisma pada vena yang
di-shunt sehingga bisa mempersulit hemostasis jika
berdarah, (5) Iskemia pada tangan dan steal syndrome, (6)
cardiac failure karena karena peningkatan preload jantung, (7)
hipertensi vena, yang bisa menyebabkan oedema.1,4
Brakiosefalika fistula
Pemeriksaan fisik dan inspeksi saja tidak bisa menilai arteri
dan vena yang baik pada ekstremitas atas. Dibutuhkan USG
duplex untuk mengidentifikasi vena pada forearm karena
letaknya lebih dalam pada lapisan subkutan. 1,8-9
Jenis anastomosis vena antekubiti dengan arteri brakialis bisa
dilakukan dengan sangat baik. Tipe anastomosis ini sangat
disarankan untuk pasien dengan DM karena keunggulan aliran
yang dibentuk dan kecepatan maturasinya. Walaupun dengan
metode ini hasilnya sangat baik, namun pada jenis fistula ini
sangat sering terjadi insiden steal syndrome, terutama jika
arteriotominya sangat panjang.10 Fistula jenis ini juga dapat
membuat hilangnya daerah forearm yang tersisa untuk
pembuatan akses lain di masa depan. Revanur dkk
mengatakan
bahwa
fistula
brakiosefalika
sangat
menguntungkan sebagai alternatif pada pasien tua, wanita dan
DM dengan 74% kasus mempertahankan patensi selama satu
tahun dari 137 prosedur yang dilakukan. 4-5
Pembahasan
Penulis menjabarkan penggunaan internal A-V Shunt
brakiosefalika fistula sebagai akses vaskular permanen untuk
pasien dengan gagal ginjal kronik ini. Hal ini karena internal AV shunt merupakan akses vaskular yang paling ideal. Ketika
beberapa kriteria klinis diperhitungkan, maka internal A-V
shunt dianggap lebih superior. Internal A-V shunt mempunyai
angka primer patensi yang paling baik dan membutuhkan
paling sedikit perbaikan. Sehingga menurut guideline 29
Kidney
Dialysis
Outcomes
Quality
Initiative
(KDOQI)
berdasarkan The National Kidney Foundation bahwa prosedur
pemasangan internal A-V shunt harus mencakup 50% dari
seluruh pasien hemodialisis baru dan 40% dari prevalensi
pasien.11-12
Pemilihan
pembuatan
internal
A-V
shunt
brakiosefalika fistula karena dari hasil pemeriksaan USG duplex
tidak didapatkan vena sefalika yang cocok di daerah

pergelangan tangan (Vena Cephalica Wrist sinistra diameter

0,10 cm non kompresibel), sehingga dipilih daerah yang lebih
proksimal (brakiosefalika fistula). Brakiosefalika fistula memiliki
angka kegagalan sekitar 10% dan memiliki tingkat patensi
jangka panjang yang baik. Pemasangan A-V Shunt dilakukan
bukan pada saat pasien datang ke UGD. Terlebih dahulu
dilakukan perbaikan keadaan umum, seperti hemodialisa
dengan double lumen dan transfusi darah, sehingga pasien
tidak overload, Hb meningkat dan ureum menurun. Maturasi
primer brakiosefalika fistula membutuhkan waktu 8-12
minggu. Hal ini yang kadang dalam praktek sering tidak
diketahui oleh pasien sehingga prosedur hemodialisis melalui
akses belum dapat langsung dilakukan paska operasi sampai
terjadi maturasi dari internal A-V shunt tersebut.

fig.7 Before A-V Shunt

fig.8 after A-V shunt

DaftarPustaka
1.I.Davidson,M.Gallieni,R.Saxena,B.Dolmatch.Apatientcentered
decisionmakingdialysisaccessalgorithm.JVascAccess2007;8:5968
2.A.Kostakis,D.Mantas.EuropeanManualofMedicineVascular
Surgery.Editor:W.Arnold,U.Ganzer.Springer,NewYork2007,p:58991.
3.AhmadSuhail,MisraMadhukar,NicholasHoenichdanDaugrirdasJohn
T.,HemodialysisApparatus,DaugirdasJohnT.,BlakepeterG.,andIngTodd
S.,Handbookofdialysis4thedition,LippincottWilliams&Wilkins,USA,
2007,p:5978
4.SidawyAN.ArteriovenousHaemodialysisAccessinRutherford:
VascularSurgery,6thed.Editor:RutherfordRB.Elsevier,NewYork2005,p:
166975
5.BohannonWT,SilvajrMB.VenousTranspositioninTheCreationof
ArteriovenousAccessinRutherford:VascularSurgery,6thed.Editor:
RutherfordRB.Elsevier,NewYork2005,p:167784
6.KhwajaKO.DialysisAccessProcedureinAtlasofOrgan
Transplantation2nded.Editor:HumarA,MatasAJ,PayneWD.Springer,
London2009,p:3558
7.SalesCliffordM.,GoldsmithJamie,andVeithFrankJ.,Handbookof

vascularsurgery,Taylor&FrancisGroup270MadisonAve.,NewYork,p:
30730
8.I.Davidson,D.Chan,B.Dolmatch,M.Hasan,D.Nichols,etal.Duplex
ultrasoundevaluationfordialysisaccessselectionandmaintenance:apractical
guide.J.VascAccess2008;9:19
9.V.Suominen,M.Heikkinen,L.KeskiNisula,J.Saarinen,J.Virkkunen,
J.Salenius.PreoperativePhysicalExaminationforPrimaryVascularAccess
ReliabilityinDeterminingVesselQuality.Actachirbelg,2006,106,5545
10.O.Ehsan,D.Bhattacharya,A.Darwish,H.Alkhaffaf.ShortReport:
ExtensionTechnique:AModifiedTechniqueforBrachioCephalicFistulato
PreventDialysisAccessAssociatedStealSyndrome.EurJVascEndovasc
Surg29,324327(2005)
11.SchumanEarl,A.StandageBlayne,W.RasgadaleJohn,HeinlPatti.
Achievingvascularaccesssuccessinthequalityoutcomesera.Excerpta
Medica,TheAmericanJournalofSurgery187,2004:5859
12. SalesCliffordM.,GoldsmithJamie,andVeithFrankJ.,Handbookof
vascularsurgery,Taylor&FrancisGroup270MadisonAve.,NewYork,p:
30730