PANDUAN

RESIKO PASIEN JATUH

RSUI MADINAH KASEMBON 2015

DAFTAR IS
Halaman Judul ....................................................................................................................

Daftar Isi .............................................................................................................................

ii

Lembar Pengesahan ............................................................................................................

iii

1.
2.
3.
4.
5.

Latar Belakang ........................................................................................................

Tujuan .....................................................................................................................
Elemen Penilaian ....................................................................................................
Ruang Lingkup........................................................................................................
Tata Laksana ...........................................................................................................

LEMBAR PENGESAHAN RSI MADINAH KASEMBON

1
2
2
3
3

PENGESAHAN DOKUMEN
NAMA

KETERANGAN

Pembuat Dokumen
Authorized Person
Direktur RSI MADINAH
KASEMBON

1. LATAR BELAKANG

TANDA TANGAN

TANGGAL

Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau yang lebih terkenal dengan istilah Patient
Safety adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien menjadi lebih aman.
Komponen-komponen yang termasuk di dalamnya adalah pengkajian risiko, identifikasi dan
pengelolan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden,
kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
yang aman melalui suatu system yang dapat mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan
atau KTD.
Kesadaran akan hal tersebutlah yang mendasari pelaksanaan program patient safety.
Dalam upaya mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan pada pasien yang dirawat
perlu ditumbuh kembangkan kepemimpinan dan budaya rumah sakit yang mencakup
keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan. Dalam sarana pelayanan kesehatan
rumah sakit dalam hal ini, terdapat berbagai pasien dengan berbagai keadaan dan berbagai
macam kasus penyakit. Tiap-tiap pasien adalah suatu pribadi yang unik dengan berbagai kelainan
dan kekhasan masing-masing.
Dalam hal kasus penyakit terdapat juga berbagai macam kondisi pasien yang akan
berpengaruh terhadap cara pemberian pelayanan dan perawatan yang diberikan karena kondisi
pasien yang sarat risiko. Salah satu risiko yang mungkin timbul adalah pasien jatuh (fall).
Untuk mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh dengan atau tanpa cidera, perlu
dilakukan pengkajian di awal maupun kemudian pengkajian ulang secara berkala mengenai
risiko pasien jatuh, termasuk risiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat
serta mengambil tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telah di identifikasikan tersebut.
Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan
menggunakan skala jatuh. Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien yang dibentuk
oleh RS. Madinah Kasembon telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instrumen
yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh. Penilaian pasien
anak menggunakan Scoring Humty Dumpty dan pada pasien Geriatric menggunakan Ontario
Modified Stratify-Sidney Scoring.
2. TUJUAN

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam
konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, rumah
sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko
cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap
konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh
pasien. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.
3. ELEMEN PENILAIAN
Penilaian keselamatan yang dipakai Indonesia saat ini dilakukan dengan menggunakan
instrument Akreditasi Rumah Sakit yang dikeluarkanoleh KARS. Departemen Kesehatan RI
telah menerbitkan Panduan Nasional.
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PatientSafety) edisi kedua pada tahun 2008 yang
terdiri dari dari 7 standar, yakni:
1.
2.
3.
4.

Hak pasien
Mendididik pasien dan keluarga
Keselamatan pasien dan kesinambunganpelayanan
Penggunaan metoda metoda peningkatankinerja untuk melakukan evaluasi

danprogram peningkatan keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalammeningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatanpasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
Untuk mencapai ke tujuh standar diatas Panduan Nasional tersebut menganjurkan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang terdiri dari:
1. Bangun kesadaran akan nilaikeselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
. Kembangkan sistem pelaporan
54. Libatkan dan berkomunikasi denganpasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentangkeselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasisistem keselamatan pasien
4. RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup Lokasi
1. Poli pelayanan rawat jalan

2. Unit Gawat darurat

3. Ruang rawat Inap
4. Kamar Operasi
5. Instansi Radiologi
B. Ruang Lingkup Usia
1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun
2. Dewasa dari rentang usia >13-65 tahun
3. Geriatri dari usia >65 tahun
5. TATALAKSANA
Prinsip pencegahan injury termasuk pendidikan mengenai hal-hal yang membahayakan
keamanan dan strategi pencegahan, pengontrolan lingkungan dan mesin-mesin (keamanan aktif
atau pasif dikemudian hari yang mungkin mencegah injury dari produk atau alat yang
digunakan), dan penguatan pada pengaturan diantara peralatan, pengaman, tenaga kerja dan
sebagainya.
Keamanan aktif termasuk pemberian pengaturan pada tingkah laku seseorang yang dapat
menguntungkannya. Keamanan pasif atau automatik termasuk pengaturan yang menggunakan
mesin dan peralatan dan tidak membutuhkan tingkah laku seseorang yang spesifik untuk
menjadi aktif. Kantung udara, pengaman tempat tidur adalah contoh dari keamanan pasif.
Keamanan pasif adalah lebih menguntungkan dari pada keamanan aktif dalam pengerjaannya,
karena tidak membutuhkan penjelasan atau pendidikan kepada klien atau individu tersebut.Salah
satu risiko keamanan pasien selama berada dalam pelayanan di rumah sakit adalah kemungkinan
pasien jatuh (fall).
Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu
dengan menggunakan skala jatuh. Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien yang
dibentuk oleh RS. Madinah Kasembon telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai
instrumen yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh, penilaian
pasien anak menggunakan Scoring Humty jatuh.Dengan menghitungskor MFS pada pasien dapat
ditentukanrisiko jatuh dari pasien tersebut, sehinggadengan demikian dapat
diupayakanpencegahan Dumpty dan pada pasien Geriatric menggunakan Ontario Modified
Stratify-Sidney Scoring.

Morse Fall Scale (MFS)

Merupakan salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang
berisiko jatuh yang perlu dilakukan. Dengan menghitung skor MFS pada pasien dapat ditentukan
risiko jatuh dari pasien tersebut, sehingga dengan demikian dapat di upayakan pencegahan jatuh
yang perlu dilakukan.
Instrumen Morse Fall Scale / Skala Jatuh Morse:
Parameter

Status / keadaan

Skor

Riwayat jatuh

Tidak pernah

Pernah

25

Ada

15

Tidak ada

Alat bantu

Tanpa alat bantu,

Jalan

tidak dapat jalan,

(baru-baru ini
atau dalam 3
bulan terakhir

Penyakit
penyerta
(Diagnosis
Sekunder)

kursi roda
Tongkat

15

penyangga
(crutch), walker

Kursi 30

30

Pemakaian
infus
intravena /
heparin

Ya
Tidak

20
0

Cara berjalan

Normal, tidak
dapat berjalan
Lemah 10
Terganggu 20

0
10
20

Status mental

Menyadari
kelemahannya

Tidak menyadari
kelemahannya

15

Skor

Tindakan

Tingkat risiko

Morse
Risiko rendah

0 24

Tidak ada
tindakan

Risiko sedang

25 44

Pencegahan
Jatuh
Standar

Risiko tinggi

45

Pencegahan
Jatuh Risiko Tinggi

SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter
Usia

Jenis Kelamin

Diagnosa

Kriteria

Nilai

<3 tahun

3-7 tahun

7-13 tahun

13 tahun

Laki-laki

Perempuan

Diagnosis Neurologi

Perubahan Oksigenasi (diagnosis

respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, synkope, pusing dsb)

Gangguan Kognitif

Gangguan perilaku/ psikiatri

Diagnose lainnya

Tidak menyadari keterbatasan

dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan

Orientasi baik terhadap diri sendiri

1
Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di

tempat tidur dewasa

Pasien menggunakan alat bantu/ bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi/

perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area diluar rumah sakit

2
1

Skor

Respon terhadap:

1. Pembedahan
/sedasi
/Anastesia

2. Penggunaan

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
>48 jam atau tidak menjalani
pembedahan

2
1

Penggunaan multipel: sedative,

hynosis,

medikamentosa

barbiturate,

phenothyasin, anti depresan,

pencahar, diuretic, Narkose

3
Penggunaan salahsatu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak 2
ada medikasi
1

Skor asesmen resiko jatuh : (Skor minimum 7, Skor maksimum 23)

Skor 7-11 : Resiko rendah

Skor 12 : Resiko tinggi

ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SIDNEY SCORING PADA PASIEN GERIATRI

Parameter

Skrining

Jawaban

Keterangan
Nilai

Riwayat jatuh

Apakah pasien datang ke rumah sakit Ya/ tidak

Salah

satu

karena jatuh?

jawaban ya = 6

Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak

jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?

Status mental

Apakah delirium? (tidak dapat

Ya/ tidak

Salah

satu

membuat keputusan, pola pikir tidak

jawaban ya =

terorganisir, gangguan daya ingat)

14

Apakah pasien disorientasi? (salah

Ya/ tidak

menyebutkan waktu, tempat, orang)

Apakah pasien mengalami agitasi?

Ya/ tidak

(ketakutan, gelisah dan cemas)

Penglihatan

Apakah pasien memakai kacamata?

Ya/ tidak

Salah

satu

jawaban ya = 1

Skor

Apakah pasien mengeluh adanya

Ya/ tidak

penglihatan buram?

Apakah

pasien

mempunyai

Ya/ tidak

glaukoma, katarak atau degenerasi

makula?

Kebiasaan

Apakah terdapat perubahan perilaku

berkemih

berkemih?

Ya/ tidak

Ya = 2

Jumlahkan nilai

(frekuensi,urgensi,inkontinensia,nokt
uria)
Transfer (dari

Mandiri (boleh menggunakan alat

tempat tidur ke

bantu jalan)

kursi

transfer

dan

dan

mobilitas

kembali ke
Jika nilai total

tempat tidur)
Memerlukan sedikit bantuan (1

=0

orang) /dalam pengawasan

Memerlukan bantuan yang nyata

0-3, maka skor

Jika nilai total

4-6, maka skor

(2orang)

=7
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
perlu bantuan total
Mobilitas

Mandiri (boleh menggunakan alat

bantu jalan

Berjalan dengan bantuan 1 orang

(verbal/ fisik)

Menggunakan kursi roda

Imobilisasi

Total skor

Keterangan skor :
0-5

= Resiko Rendah

6-16

= Resiko Sedang

17-30

= Resiko Tinggi

Tingkatan risiko jatuh terbagi menjadi risiko tinggi, sedang dan rendah. Untuk pasien dengan
risiko jatuh yang tinggi pada tempat tidur pasien dipasang kode atau lambang berupa gambar
orang yang akan jatuh dengan latar warna merah, sedangkan risiko sedang berlatar warna
kuning. Kode jatuh ini harus menempel pada tempat tidur pasien dan mudah terlihat oleh
petugas. Kode berupa gambar orang yang akan jatuh tersebut dipasang menempel pada tempat
tidur dengan maksud agar bila pasien pindah maka kode akan terbawa bersama pasien. Apabila
pasien jatuh maka petugas harus dapat segera melakukan penanganan pasien jatuh sesuai dengan
SPO yang ada. Buat pelaporan mengenai pasien jatuh ke Tim Patient Safety. Dari laporan insiden
ini nantinya akan digunakan sebagai bahan pembelajaran untuk memperbaiki sistem sehingga
dapat mengurangi atau menekan angka KTD karena jatuh.

RESIKO JATUH SEDANG

RESIKO JATUH TINGGI

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang resiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga tentang maksud pemasangan gelang tersebut.
Hal- hal umum yang perlu diperhatikan oleh perawat dalam ruang lingkup pelayanan di rumah
sakit pada pasien dengan resiko jatuh :
1. Faktor lingkungan
Perawat senantiasa memperhatikan risiko pasien jatuh diantaranya: lantai yang licin,
penerangan yang kurang, tidak ada pegangan atau tumpuan, adanya tangga disetiap
perbatasan ruangan, adanya furniture diruangan yang memungkinkan ruang gerak pasien
terbatas, alas kaki klien yang licin, tempat tidur yang disertai dengan pengaman ( hek atau
side rail ). Antisipasi faktor-faktor lingkungan dilakukan dengan mengadakan ronde
lingkungan di tiap-tiap bagian. Dengan ronde lingkungan akan ditemukan hal-hal yang
mungkin akan menjadi risiko untuk terjadinya jatuh. Bila ditemukan maka perlu
dilakukan penanganan segera atau diberitanda (merah/kuning) agar dapat terlihat oleh
pasien, keluarga maupun petugas sehingga akan lebih hati-hati. Tindakan keperawatan
yang perawat ruangan lakukan di RS Madinah Kasembon dalam melaksanakan ronde
lingkungan adalah :
Selalu meninggalkan tempat tidur dengan posisi horizontal terendah (untuk tempat
tidur dengan ketinggian yang bisa diubah-ubah) ketika perawat sudah selesai
memberikan asuhan.
Memasang penghalang tempat tidurdan memeriksa keamanannya.
Memeriksa dan menyesuaikan obyek obyek yang menonjol seperti roda tempat
tidur.
Membersihkan dan memindahkan alat-alat yang tidak dibutuhkan lagi.
Menganjurkan untuk menggunakan pegangan sepanjang dinding koridor pada saat
berjalan.
Mengobservasi pasien ambulasi dengan baik akan adanya tanda-tanda kelemahan
atau gaya berjalan yang tidak stabil.
Memastikan bahwa ada cukup cahaya,terutama di waktu senja dan malam hari.
2. Faktor pasien

Faktor pasien yang menjadi perhatian perawat ruangan di RS Madinah Kasembon antara lain:
obat yang digunakan pasien (multi pharmacy), penglihatan, perubahan status mental atau
perilaku pasien, kekurangan cairan dan elektrolit, kelemahan fisikatau anggota gerak, riwayat
atau penyakit yang sedang diderita dan lainnya. Untuk mengantisipasi dan mencegah
terjadinya pasien jatuh dengan atau tanpa cidera perlu dilakukan pengkajian di awal
maupun kemudian pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk
risiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil tindakan
untuk mengurangi semua risiko yang telah diidentifikasikan tersebut. Pengkajian risiko jatuh
ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan menggunakan skala
jatuh. Resiko jatuh dapat terjadi karena beberapa hal, diantaranya :
Salah memperkirakan jarak daritempat tidur ke lantai.
Merasa lemah atau pusing pada saatmencoba untuk bangun.
Merubah posisi terlalu cepat dankehilangan keseimbangan ketikamencoba untuk bangun

dari kursi. Hal ini umum terjadi khususnya pada pasien lanjut usia.
Tidak mengenal lingkungan sekelilingnya.
Meminum obat yang membuat kesadaran mereka terhadap lingkungan berkurang.
Berada di tempat gelap.
Gangguan status mental (misalnya:Bingung atau disorientasi)
Gangguan mobilitas (misalnya: gangguan berjalan, kelemahan fisik, menurunnya

mobilitas tungkai bawah,gangguan keseimbangan)

Riwayat jatuh sebelumnya
Obat-obatan (sedatif dan penenang,obat-obatan yang berlebihan)
Berkebutuhan khusus dalam haltoileting (memerlukan bantuan untukbuang air,
mengalami inkontinensia,diare dan tidak dapat menahan keinginan buang air)
Usia lanjut.
Antisipasi dari faktor pasien adalah melibatkan keluarga / penunggu pasiendalam
pencegahan jatuh ini, mengajak untuk terlibat dan berperan aktif. Mengajarkan hal -hal atau
tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah pasien jatuh, misalnya tidak meninggalkan
pasien sendiri,
menutup pengaman tempat tidur dan anjurkan keluarga untuk memberitahukan perawat bila akan
meninggalkan pasien. Segala upaya pencegahan jatuh telah perawat lakukan dalam upaya
meminimalkan dan tidak terjadinya pasien jatuh.

3. Penerapan SPO oleh perawat

Perawat sebagai anggota inti tenaga kesehatan yang jumlahnya terbesar dirumah sakit
(sebesar 40 60%) dan pelayanan keperawatan yang diberikan merupakan bagian integral
dari pelayanan kesehatan, memiliki peran kunci dalam mewujudkan keselamatanpasien.
Dengan latar belakang pendidikan Diploma III Keperawatan dan S1 Keperawatan, perawat
ruangan sudah dapat menerapkan dengan baik dalam melaksanakan Standar Prosedur
Operasional: Identifikasi Risiko Pasien Jatuh.
Dengan Menggunakan Skala Jatuh Morse, hal ini diketahui bahwa perawat langsung akan
menilai pasien baru diruangan dengan menggunakan skala jatuh Morse dan setelah diperoleh
nilainya maka akan memasang kode jatuh tersebut. Perawat di ruangan sudah memahami
tanggung jawab dalam hal : Memberikan informasi pada pasien dan keluarga tentang
kemungkinan kemungkinan resiko :
Melaporkan kejadian-kejadian takdiharapkan (KTD) kepada yang berwenang
Berperang Aktif dalam melakukan pengkajian terhadap keamanan dan kualitas atau

mutu pelayanan
Meningkatkan komunikasi dengan pasien dan tenaga kesehatan professional lainnya
Mengusulkan peningkatan kemampuan staf yang cukup
Membantu pengukuran terhadap peningkatan patient safety
Meningkatkan standar baku untuk program pengendalian infeksi (infectioncontrol)
Mengusulkan SOP dan protocol pengobatan yang dapat memimalisasi kejadian error
Berhubungan dengan badan-badan profesional yang mewakili para dokter ahli

farmasi dan lain-lain

Meningkatkan cara pengemasan dan pelabelan obat
Berkolaborasi dengan system pelaporan nasional untuk mencatat, menganalisa dan
mempelajari kejadian-kejadian tak diharapkan (KTD)
Mengembangkan mekanisme peningkatan kesadaran, sebagai contoh untuk
pelaksanaan akreditasi
Karakteristik dari pemberi pelayanankesehatan menjadi tolok ukur terhadap
excellence dalam patient safety
Dalam buku "Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care"
disebutkan upaya-upaya untuk mengurangi terjadinya kejadian pasien terjatuh di rumah sakit,
yaitu:

Membiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya.

Menunjukkan pada pasien alat bantu panggilan darurat.

Posisikan alat bantu panggil darurat dalam jangkauan.

Posisikan barang-barang pribadi dalam jangkauan pasien.
Menyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi, kamar dan lorong.
Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien sedang
beristirahat, dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika pasien tidak

tidur.
Posisikan rem tempat tidur terkunci pada saat berada di bangsal rumah sakit.
Menjaga roda kursi roda di posisi terkunci ketika stasioner.
Gunakan alas kaki yang nyaman, baik, dan tepat pada pasien.
Gunakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan.
Kondisikan permukaan lantai bersih dan kering. Bersihkan semua tumpahan.
Kondisikan daerah perawatan pasien rapi.
Ikuti praktek yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur dan
meninggalkan tempat tidur.