Você está na página 1de 10

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XIV, nº 56, pág. 19-28, Out.-Dez. 2002

Avaliação por Angio-TC das Tromboembolias Pulmonares

Pulmonary Thromboembolism: Evaluation with Helical CT Angiography

Luís Curvo Semedo, Sara Pereira, Jorge Brito, Margarida Ferreira, António Pedro Agostinho, Luísa Teixeira

Serviço de Imagiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra Director: Dr.ª Marta Ferreira

Resumo

Objectivo: Estudo retrospectivo dos doentes referenciados para Angio-TC por suspeita de tromboembolia pulmonar (TEP) nos Hospitais da Universidade de Coimbra (H.U.C.), durante um período de 2 anos. Material e métodos: De Março de 2000 a Fevereiro de 2002 foram avaliados 55 doentes (28 do sexo masculino, 27 do sexo feminino) com uma idade média de 56 anos. Todos efectuaram Angio-TC num aparelho Somatom Plus (Siemens) segundo protocolo pré-estabelecido; 87% tinham determinação dos PDF (D-dímeros), 76% tinham sido submetidos a cintigrama de ventilação/ perfusão (V/Q) e apenas 5% realizaram angiografia. Resultados: A Angio-TC foi positiva para TEP em 29 doentes. Nestes, os principais factores de risco foram a trombose venosa profunda (24%), as neoplasias (20%) e as arritmias cardíacas (16%). Existiam trombos no cone da artéria pulmonar num caso, no seu ramo direito em 17 casos, no ramo esquerdo em 15 casos e nas artérias lobares em 17 casos; os vasos segmentares estavam atingidos em 11 casos e os sub-segmentares em 9. Os trombos eram centrais relativamente ao vaso em 32% e periféricos em 23%; nos restantes 45% registava-se uma combinação de trombos centrais e periféricos. Foram observados enfartes pulmonares em 5 casos. Dos doentes que tinham achados compatíveis com TEP na Angio-TC e que realizaram cintigrama 82% tinham cintigrama de V/Q de alta probabilidade, 9% de baixa / intermédia probabilidade e em 9% apenas foi possível um estudo de perfusão que mostrava défices de perfusão sugestivos de TEP. A cintigramas de alta probabilidade correspondeu também um maior número de Angio-TC positivas para TEP. As angiografias realizadas numa minoria dos pacientes, corroboraram inteiramente os resultados da Angio-TC. Conclusão: Apesar de a angiografia continuar a ser o exame de referência no diagnóstico da TEP, os resultados da Angio-TC e a clínica foram, no nosso Hospital, suporte para instituição da terapêutica, o que demonstra o elevado grau de confiança neste método de diagnóstico imagiológico.

Palavras-chave

Embolia Pulmonar; Artérias Pulmonares; TC Helicoidal; Estudos Vasculares.

Abstract

Purpose: Retrospective study of the patients undergoing helical CT angiography in H.U.C. in a 2-year interval, due to suspected pulmonary embolism(PE). Material and methods: From March/ 2000 to February/ 2002, 55 patients (28 male, 27 female) with an average age of 56 years were evaluated. All helical CT angiographic studies were performed in a Somatom Plus (Siemens) equipment, according to a previously defined protocol; 87% had a measurement of fibrin degradation products (D-dimers) levels, 76% had a previous ventilation/ perfusion (V/Q) scan and only 7% were submitted to angiography. Results: Helical CT angiographic studies detected signs of PE in 29 patients. In these, main risk factors included deep venous thrombosis (24%), neoplasms (20%) and cardiac arrythmia (16%). Clots were found in the main pulmonary artery in 1 case, in the right pulmonary artery in 17 cases, in the left pulmonary artery in 15 cases and in lobar arteries in 17 cases; segmentary vessels had clots in 11 patients and subsegmentary arteries in 9. Related to vessel lumen, thrombi were central in 32% and peripheral in 23%; in the remaining 45% clots were both central and peripheral. Pulmonary infarction was present in 5 cases. Of the patients undergoing V/Q scan and with positive CT studies, 82% had a high probability V/Q scan and 9% had a low/ intermediate probability V/Q scan; in the remaining 9%, a perfusion scan showed perfusion defects compatible with PE, but a complementary ventilation scan was not performed. A higher number of positive CT studies corresponded to high probability V/Q scans. The few angiographic studies performed comfirmed the findings on helical CT. Conclusion: Although angiography is still the gold-standard in the diagnosis of PE, the results of CT- angiography and the clinical findings were, in our institution, the support for therapeutic measures, demonstrating the high level of confidence in this diagnostic imaging method.

Key-words

Pulmonary Embolism; Pulmonary Arteries; Helical CT; Vascular Studies.

Recebido a 09/01/2003 Aceite a 31/01/2003

ARP 19

Introdução

A primeira descrição da tromboembolia pulmonar (TEP)

é atribuída a Laennec em 1819, sendo o primeiro caso

descrito por Helie, em 1837 [1, 2]. No entanto, foi Wirchow quem em 1846 primeiro estabeleceu a relação entre a trombose venosa e a doença tromboembólica pulmonar, usando mesmo o termo “êmbolo” [3]. A mais antiga descrição radiológica de TEP é de Wharton e Pierson numa radiografia do tórax, em 1922 [4]. Desde essa altura, praticamente todas as vertentes da Imagiologia- mais estreitamente a radiografia do tórax, a

angiografia, a pneumologia nuclear, e, mais recentemente,

a tomografia computorizada (TC) e a ressonância

magnética (RM)- participaram no diagnóstico da doença tromboembólica pulmonar [5]. Sinner, em 1982, publicou a primeira referência aos aspectos tomodensitométricos da TEP [6]. Embora, por essa altura, o autor tivesse sugerido que a TC fora um auxiliar do cintigrama de ventilação/ perfusão, o uso da TC nesta situação clínica não se popularizou no curso da década seguinte [7].

O primeiro grande marco no desenvolvimento da Angio-

TC das artérias pulmonares ocorreu em 1992, quando

Rémy-Jardin publicou o primeiro estudo prospectivo sobre

a avaliação dos êmbolos pulmonares por TC helicoidal,

não apenas como método auxiliar da cintigrafia mas sim como técnica diagnóstica alternativa [8]. A inovação que tornou tal facto possível foi o desenvolvimento da TC helicoidal, que permite uma avaliação angiográfica das artérias pulmonares usando uma aquisição volumétrica em apenas uma apneia inspiratória [7]. Neste estudo procurou descrever-se os principais aspectos da Angio-TC em doentes com suspeita clínica de TEP, efectuando-se, a propósito, uma revisão das principais

referências bibliográficas sobre o assunto.

Material e Métodos

Foi efectuado um estudo retrospectivo de 55 doentes com diagnóstico de suspeição de TEP, referenciados para estudo por Angio-TC nos Hospitais da Universidade de Coimbra, durante um período de dois anos (entre Março de 2000 e Fevereiro de 2002). Vinte e oito (51%) doentes eram do sexo masculino e os restantes 27 (49%) do sexo feminino. A média de idades foi de aproximadamente 56 anos (mínimo de 19 e máximo de 88 anos). Todos os exames foram efectuados num aparelho SiemensSomaton Plus 4, segundo um protocolo pré- estabelecido, com uma aquisição em modo helicoidal, compreendendo duas passagens. Na primeira série de cortes, foi adquirido um volume desde os vértices pulmonares até às hemicúpulas diafragmáticas, usando uma colimação de 10 mm de espessura e avanços de mesa de 10 mm (passo (“pitch”) de 1), com intervalos de reconstrução de 8 mm. O tempo de rotação da ampola foi de 0,75 s e usaram-se 140 kV e 210 mAs. Com esta aquisição procurou excluir-se calcificações vasculares ou de gânglios linfáticos que pudessem dificultar, posteriormente, a interpretação do exame.

A segunda série de cortes foi realizada após injecção intra-

venosa de produto de contraste iodado hidrossolúvel, não

20 ARP

iónico (concentração de iodo: 300 mg/ ml). A colimação utilizada foi de 3 mm , com avanços de mesa de 5 mm (passo de 1,7) e intervalos de reconstrução de 2 mm. Se o doente revelava dificuldade respiratória, com incapacidade de efectuar apneias inspiratórias adequadas, era feita uma aquisição mais rápida, com uma colimação de 5 mm, passo

de 2 e intervalos de reconstrução de 4 mm. Esta segunda aquisição foi feita em sentido caudo-craniano, na tentativa de minimizar os artefactos de injecção na veia cava superior e de optimizar o exame nas bases pulmonares, onde os fenómenos tromboembólicos tendem a ser mais frequentes. Era iniciada ao nível das hemicúpulas diafragmáticas, sendo o limite craniano o topo do arco aórtico, seleccionando-se os níveis com base na primeira passagem.

O volume de contraste iodado injectado foi de 120 a 140

ml, a um fluxo de 3 a 4 ml/s e com um atraso (“delay”) de 15 a 25 s (consoante o estado hemodinâmico do doente e a velocidade de injecção do contraste), excepto se o doente apresentava sinais de hipertensão pulmonar ou de insuficiência cardíaca direita, casos em que o intervalo foi ajustado através da injecção de uma pequena quantidade de produto de contraste e realização de um estudo dinâmico a nível das artérias pulmonares, determinando-se o tempo necessário para uma opacificação óptima pela medição de densidades. As imagens foram depois avaliadas quer com uma janela apropriada para estudo de parênquima pulmonar (centro de –700 UH e largura de 1500 UH), quer com janela adequada para estudo do mediastino (centro de 40 UH e largura de 350/ 400 UH). Se julgado necessário, e para esclarecimento de dúvidas surgidas nos vasos com orientação oblíqua relativamente ao plano de corte, foram realizadas reconstruções multiplanares segundo o seu eixo, na tentativa de excluir falsas imagens causadas por efeitos de volume parcial e de destrinçar entre alterações intra e peri-vasculares. Foram considerados sinais directos de TEP: defeito de repleção parcial (área central/ marginal hipodensa rodeada por produto de contraste); defeito de repleção total/ completo (ausência de opacificação arterial); sinal do “carril” (trombo flutuando livremente no lúmen arterial); deficiente opacificação dos vasos arteriais pulmonares. Como sinais indirectos foram considerados: dilatação arterial (relativamente ao brônquio acompanhante e ao diâmetro do vaso correspondente contra-lateral); derrame pleural; áreas de enfarte (opacidades parenquimatosas de forma triangular e localização periférica); perfusão “em mosaico” (áreas de perfusão parenquimatosa assimétrica). Dez doentes realizaram, posteriormente, TC de seguimento, com protocolo semelhante ao do exame inicial. No respeitante a outros estudos, 87% dos doentes tinham determinação dos PDF (D-dímeros), 76% realizaram cintigrama de ventilação/ perfusão e apenas 5% foram submetidos a angiografia. Todos estes estudos, excepto a angiografia, foram efectuados previamente à Angio-TC. Trinta por cento dos doentes realizaram também eco- Döppler pélvico e/ ou dos membros inferiores.

O diagnóstico de TEP (ou a sua exclusão) foi estabelecido,

numa minoria de casos (3) por angiografia e, nos restantes,

pela evolução clínica e imagiológica e pela resposta à terapêutica instituída.

Resultados

AAngio-TC das artérias pulmonares foi positiva para TEP em 29 doentes (52,7%) e negativa nos restantes 26

(47,3%).

Na totalidade dos doentes estudados, os achados clínicos mais vezes encontrados incluíram a dispneia (33 doentes), dor torácica (21 casos), tosse não produtiva com expectoração mucosa (18 doentes), febre (9 casos) e expectoração hemoptóica (6 doentes). Estes achados apresentaram a mesma ordem de frequência nos casos em que a Angio-TC revelou sinais de TEP. No que diz respeito aos factores de risco, na globalidade dos doentes, os mais importantes foram a trombose venosa profunda dos membros inferiores (15 doentes), as neoplasias malignas (12 casos), as arritmias cardíacas (8 doentes), os antecedentes de cirurgia “major” (abdominal, pélvica ou ortopédica) recente (7 casos) e o uso de contracepção oral (6 doentes). Em 47 doentes (85,5%)

existiam factores de risco para TEP; destes, 22 doentes (47%) tinham Angio-TC negativas (embora a maioria estivesse já a realizar terapêutica heparínica aquando da realização do exame) e os restantes 25 doentes (53%) apresentavam sinais tomodensitométricos de TEP. Nestes casos, os principais factores de risco encontrados correspondiam a trombose venosa profunda (24%), neoplasias (20%) e arritmias cardíacas (16%). Os trombos eram bilaterais em 41% dos casos positivos, sendo bastante mais frequentes só à direita (38%) do que só à esquerda (21%) (Fig. 1). Registaram-se trombos no cone da artéria pulmonar num único caso, na artéria pulmonar direita em 17 casos e na artéria pulmonar esquerda em 15. As artérias lobares tinham sinais de TEP em 17 casos e as artérias segmentares em 11. As artérias sub-segmentares apresentavam alterações em 9 casos (num deles, havia uma trombose isolada destas artérias, sem outros trombos demonstráveis) (Fig. 2).

A B C
A
B
C

A Fig. 1 – a) TEP bilateral: defeitos de repleção em ambas as artérias lobares inferiores; b) TEP direita: volumoso trombo localizado à artéria pulmonar direita; c) TEP esquerda: trombo parcial na artéria pulmonar esquerda.

A B C DE F
A
B
C
DE
F

Fig. 2 - Localização dos trombos: a) artérias lobares (origem de ambas as artérias lobares superiores); b) artérias centrais (artéria pulmonar direita) e artérias lobares (artéria lobar superior e origem da artéria lobar inferior esquerdas); c) artérias lobares (origem da artéria do lobo médio e artérias lobares inferiores; d) e e) artérias segmentares (base direita); f) artérias sub-segmentares (das bases pulmonares).

ARP 21

Relativamente à posição dentro dos vasos arteriais, os trombos tinham preferencialmente uma localização mista (45%). Dos restantes 55%, eram predominantemente centrais em 32% e periféricos em 23% (Fig. 3). Nos 29 exames positivos, existiam aspectos tomodensitométricos compatíveis com enfarte em 17% (5 casos), sendo 3 bilaterais, 1 à direita e 1 à esquerda (Fig. 4). Em 31% (9 casos) era evidente um derrame pleural (bilateral em 4, direito em 3 e esquerdo em 2) (Fig. 5). Um aumento do calibre dos vasos afectados foi detectado em 17% das TC, predominando este achado nas artérias lobares (Fig. 6). 7% dos casos apresentavam, no parênquima pulmonar, um aspecto compatível com perfusão “em mosaico” (Fig. 7). Nestes 29 doentes, 12 realizaram ecografia pélvica e/ ou eco-Döppler dos membros inferiores, que foi normal na sua maioria (69%), revelando sinais de trombose venosa profunda dos membros inferiores ou das veias pélvicas em 31%. O doseamento dos PDF foi efectuado em 24 destes doentes e em 95% dos casos havia aumento dos seus valores séricos. No entanto, nas situações em que a

Angio-TC foi negativa, os PDF apresentavam valores elevados em cerca de 90% dos doentes. O estudo cintigráfico de ventilação/ perfusão foi realizado em 42 pacientes. Nos 22 destes doentes com Angio-TC positiva, o cintigrama revelou em 82% uma alta probabilidade para TEP (Fig. 8), sendo essa probabilidade baixa ou intermédia em 9%. Nos restantes 2 doentes, apenas se conseguiu realizar um estudo de perfusão pulmonar (por dificuldade no estudo da ventilação, devido a colaboração deficiente por dispneia intensa), que mostrou existirem defeitos de perfusão sugestivos de TEP. Nos casos de Angio-TC negativa, em 50% registaram-se estudos cintigráficos de alta probabilidade (de referir que em 7 destes doentes o estudo tomodensitométrico foi realizado já sob terapêutica heparínica), em 25% existiam cintigramas de baixa/ intermédia probabilidade e nos restantes 25% havia defeitos de perfusão sugestivos de TEP (não se tendo realizado o estudo de ventilação). Em 66% (28 doentes) foram registados cintigramas de alta probablidade: destes, 64% (18 doentes) tinham Angio- TC positivas (Fig. 8) e nos restantes 36% (10 casos) o

A B C
A
B
C

Fig. 3 - Situação dos trombos relativamente ao diâmetro dos vasos arteriais: a) trombos de localização central (artéria lobar inferior esquerda, trombo rodeado totalmente por sangue contrastado) e periférica (artéria pulmonar direita, trombos marginais); b) trombo central (artéria lobar inferior esquerda, aparecendo o trombo rodeado por fina lâmina de contraste circundante); c) trombo periférico (artéria pulmonar direita, defeito de repleção extenso, marginal; notar lesão escavada do pulmão direito, correspondendo a um carcinoma brônquico).

pulmão direito, correspondendo a um carcinoma brônquico). Fig. 4 - Opacidades de morfologia triangular, de base

Fig. 4 - Opacidades de morfologia triangular, de base pleural, em ambas as bases pulmonares, correspondendo a zonas de enfarte.

22 ARP

pulmonares, correspondendo a zonas de enfarte. 22 ARP Fig. 5 - Derrame pleural esquerdo, homogéneo. Notar

Fig. 5 - Derrame pleural esquerdo, homogéneo. Notar trombo periférico, não oclusivo, na artéria lobar inferior homolateral ao derrame.

Fig. 6 - Aumento do calibre de uma artéria segmentar (que apresenta um trombo praticamente

Fig. 6 - Aumento do calibre de uma artéria segmentar (que apresenta um trombo praticamente oclusivo) da base direita, relativamente aos ramos arteriais correspondentes da base contralateral.

aos ramos arteriais correspondentes da base contralateral. Fig. 7 - Perfusão “em mosaico”: as áreas de

Fig. 7 - Perfusão “em mosaico”: as áreas de menor densidade correspondem às zonas menos perfundidas e as regiões mais densas são as que evidenciam uma perfusão mantida. Notar a acentuada diminuição da densidade de praticamente todo o pulmão direito, neste doente que tinha um trombo volumoso, praticamente oclusivo, na artéria pulmonar direita.

A B
A
B
C D
C
D

Fig. 8 - a) Cintigrama de ventilação/ perfusão (projecção posterior): estudo de ventilação normal; b) cintigrama de ventilação/ perfusão (projecção posterior): diminuição marcada e global da perfusão de todo o pulmão direito e dos 2/3 inferiores do pulmão esquerdo; c) Angio-TC: extenso defeito de repleção, parcialmente oclusivo, na artéria pulmonar direita e trombo marginal na artéria lobar inferior esquerda; d) Angiografia (artéria pulmonar direita): defeito de repleção, confirmando a presença do trombo detectado na Angio-TC. Este caso ilustra a concordância entre os três meios de diagnóstico por imagem.

ARP 23

estudo foi negativo; 17% (7 pacientes) apresentavam cintigramas de baixa ou intermédia probabilidade, nos

quais a Angio-TC foi positiva em 28% (2 doentes) e negativa em 72% (5 casos). Nos restantes 17% (7 doentes) apenas foi realizado um estudo de perfusão pulmonar. Em

13 casos não foi realizado cintigrama: 54% tinham TC

positiva e os restantes 46% apresentavam TC negativas para TEP.

A angiografia clássica foi efectuada apenas em 3 casos,

todos com Angio-TC revelando sinais de tromboembolia (Fig. 8). Dos 10 doentes que realizaram TC de seguimento, a maioria (7 doentes) apresentava diminuição das dimensões e da extensão dos trombos, enquanto que em 2 casos os exames eram sobreponíveis e num paciente verificou-se um agravamento do processo tromboembólico, apesar da terapêutica entretanto iniciada (a evolução clínica deste doente foi desfavorável, tendo-se verificado o seu óbito).

Discussão

A TEP é uma patologia bastante comum e potencialmente

fatal, com uma alta taxa de mortalidade se não tratada (terceira causa mais frequente de morte em doentes internados) [9]. A sua incidência estimada é de cerca de

69 casos por 100.000 habitantes [10]. Alguns estudos

prospectivos documentam uma prevalência de 30 a 40% de TEP em doentes com achados clínicos suspeitos de

doença tromboembólica pulmonar [11- 13].

O diagnóstico clínico é, contudo, inespecífico, variando

os achados desde a ausência de sintomas até a eventos “major” como dispneia intensa, insuficiência cardíaca e choque [11- 18]. Stein encontrou como principais manifestações clínicas em doentes com TEP a dispneia, a taquipneia e a dor torácica de tipo pleurítico; estes achados manifestavam-se em 97% dos doentes com TEP, mas as mesmas características clínicas ocorriam com frequência semelhante em doentes nos quais se excluiu a presença de TEP [19]. Também Miniati encontrou, como apresentação clínica mais frequente, a combinação de dispneia súbita,

dor torácica de características pleuríticas e lipotímia; mais uma vez, no entanto, esta sintomatologia ocorreu com frequência semelhante nos doentes com e sem TEP [17]. Não surpreende, portanto, que os dois achados clínicos mais frequentemente registados na nossa série de doentes tenham sido a dispneia e a dor torácica.

O factor de risco mais vezes encontrado neste estudo foi a

trombose venosa profunda dos membros inferiores. É geralmente aceite que os factores de risco mais importantes são, para além da trombose venosa profunda, a imobilização e cirurgia “major” [16, 20]. É importante referir que, nos nossos doentes, foi semelhante a percentagem de Angio-TC positivas e negativas quer houvesse factores de risco conhecidos ou não. Para o diagnóstico desta patologia, vários parâmetros laboratoriais têm sido sugeridos, incluindo índices gasométricos, que se revelaram bastante inespecíficos [5]. Uma referência especial, no entanto, para os D-dímeros, que são PDF específicos, aumentados em doentes com tromboses. Numa revisão feita por Becker de estudos relativos ao valor diagnóstico dos D-dímeros nestas

24 ARP

situações, a sensibilidade variou de 72 a 100% e a especificidade de 31% a 100% [21]. Tal deve-se à multiplicidade de versões do teste, algumas apresentando elevado valor preditivo negativo e outras sendo mais específicas mas menos sensíveis [22]. Uma versão com

alto valor preditivo negativo poderá tornar-se importante na perspectiva de reduzir o número de doentes que necessitem avaliação diagnóstica adicional [7].

O método imagiológico inicialmente efectuado na maioria

dos casos é a radiografia do tórax, já que se torna necessária para a valorização de outros estudos (como o cintigrama) e pode identificar outras causas responsáveis pelas queixas do doente [5, 7]. No entanto, é inespecífica e pouco sensível, não sendo possível visualizar directamente o trombo [7, 18]. Detectam-se sinais indirectos de TEP em 1/3 dos casos [18]. Foram referidos valores de falsos positivos e falsos negativos de 39% e 61% respectivamente, em comparação com os resultados da angiografia [23].

A eco-cardiografia é especialmente popular entre os

cardiologistas para o diagnóstico de TEP [24]. Tem a vantagem de ser um método não invasivo e facilmente exequível. No entanto, a visualização do trombo apenas é possível em alguns segmentos da árvore arterial pulmonar,

sobretudo nos mais centrais. Permite avaliar o grau de insuficiência cardíaca direita e excluir outros diagnósticos como o enfarte agudo de miocárdio, tamponamento pericárdico ou dissecção aórtica.

O estudo por eco-Döppler dos membros inferiores pode

também desempenhar um papel importante no algoritmo diagnóstico da TEP, ao detectar tromboses venosas profundas dos membros inferiores (as fontes embolígenas mais frequentes). Este método mostra a existência de

trombose venosa profunda em 30 a 50% dos doentes com TEP [25, 26]. De resto, na nossa série, dos doentes com Angio-TC positiva, 31% apresentavam sinais de trombose venosa profunda dos membros inferiores. Nestes pacientes pode-se instituir terapêutica heparínica com segurança. O problema reside nos casos em que o estudo é negativo, sendo necessário prosseguir a investigação imagiológica.

A cintigrafia pulmonar de ventilação/ perfusão foi

desenvolvida devido à necessidade de um teste de diagnóstico não invasivo. Este método foi validado pelo estudo multicêntrico PIOPED (Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Diagnosis) [12]. Trata-se de um

teste dotado de alta sensibilidade, mas associado a uma baixa especificidade, com valores de respectivamente 98%

e 10%, segundo o mesmo estudo [12, 18]. Outra das suas

limitações reside no facto de apenas os exames completamente normais ou considerados de alta probabilidade para TEP permitirem uma terapêutica correcta, ao respectivamente excluírem ou confirmarem a presença de doença tromboembólica com grande

segurança [12]. Isto porque um grande número de estudos

é catalogado como de intermédia ou baixa probabilidade

para TEP, correspondendo estes casos a uma percentagem

de 73% no estudo PIOPED[27]. Neste estudo, a maioria

dos doentes com confirmação de TEP apresentava cintigramas de intermédia ou baixa probabilidade. Por

outro lado, está descrita uma discordância inter-observador

na interpretação dos resultados superior a 20% [12, 27].

Trata-se, finalmente, de um método que não visualiza directamente os trombos mas sim os seus efeitos na

perfusão e ventilação [5]. No nosso estudo, nos 42 doentes em que foi realizada cintigrafia de ventilação/ perfusão, verificou-se existir uma maioria com cintigramas de alta probabilidade (28 doentes, 66%), tendo-se realizado a Angio-TC para confirmação do diagnóstico. De facto, 64% dos 28 doentes apresentavam Angio-TC positiva e, dos restantes 10 em que o estudo tomodensitométrico foi negativo, 7 já tinham terapêutica anti-coagulante instituída. Apenas 17% dos cintigramas referiam intermédia ou baixa probabilidade, tratando-se de pacientes com grande suspeição clínica, nos quais o cintigrama não conseguiu responder às dúvidas diagnósticas. Este baixo número de doentes com cintigramas de baixa/ intermédia probabilidade resultará presumivelmente do facto de apenas uma pequena parte

de todos os doentes que realizam cintigrafia de ventilação/

perfusão ter efectuado Angio-TC e de os clínicos encararem com alguma segurança (no sentido da exclusão

de TEP) os cintigramas de baixa/ intermédia probabilidade,

não avançando no algoritmo diagnóstico. A cintigramas

de ventilação/ perfusão de alta probabilidade correspondia,

na realidade, um maior número de Angio-TC positivas

para TEP, número esse reduzido (2 de 7 casos), nos casos de cintigrama de intermédia ou baixa probabilidade.

A angiografia pulmonar é ainda considerado o exame de

referência para diagnóstico de TEP, embora seja um estudo bastante invasivo e associado a alguma morbilidade e mesmo mortalidade [7]. Estudos recentes questionam a validade da angiografia como exame de referência, devido

à sua avaliação pouco satisfatória dos êmbolos sub-

segmentares e à reduzida concordância inter-observador (13- 66%) na avaliação destes mesmos êmbolos [28, 29, 30]. No entanto, mantém a sua posição de referência dado que o tratamento anti-coagulante pode ser suspenso com segurança em doentes com angiografias negativas devido

ao facto de, classicamente, ser a única técnica imagiológica

a visualizar directamente os trombos e de possuir uma excelente reprodutibilidade [5, 31]. Podemos especular que o reduzido número de doentes que

realizaram angiografia na nossa instituição se deveu, por um lado, à resistência manifestada pelos clínicos em submeter os doentes a um exame tão invasivo e, por outro,

à elevada confiança que demonstram relativamente aos

estudos não invasivos, nomeadamente à Angio-TC. Ainda assim, nos 3 casos em que a angiografia foi realizada, ela corroborou inteiramente os aspectos encontrados na TC.

No presente, a RM não está generalizada como método de diagnóstico da TEP, embora os resultados iniciais revelem um bom potencial. Os dados são ainda

preliminares, sendo necessário maiores séries de doentes. Os primeiros estudos revelam uma alta sensibilidade, mas também uma especificidade baixa e dificuldades em avaliar os êmbolos periféricos [5].

A avaliação das artérias pulmonares por TC resultou da

necessidade em encontrar um método não invasivo dotado

de uma boa acuidade e que possibilitasse uma visualização

directa dos trombos na árvore arterial pulmonar [32]. O

aparecimento da TC helicoidal, ao permitir tempos de aquisição mais curtos e com obtenção de aquisição

volumétrica, única, de toda a zona a avaliar numa só apneia

e durante a fase de máxima opacificação da árvore arterial

pulmonar, tornou mais fácil a visualização destas últimas estruturas [33]. Vários estudos demonstraram que a TC helicoidal tem um papel importante no diagnóstico não invasivo de TEP [8, 34- 46]. Previamente ao estudo por Angio-TC, é recomendada a realização de um estudo tomodensitométrico tóracico, convencional, pelas seguintes razões: permite a avaliação pleural e parenquimatosa, na perspectiva de detectar derrames pleurais ou enfartes; identifica gânglios linfáticos hilares calcificados ou trombos crónicos com focos de

calcificação, alterações que iriam dificultar a interpretação das imagens angiográficas; determina o volume pulmonar

a avaliar no estudo angiográfico subsequente; detecta

alterações adicionais responsáveis pela sintomatologia do doente [45, 47, 48]. Para a avaliação vascular arterial devem abranger-se as porções mais relevantes da árvore arterial pulmonar, que geralmente incluem o volume compreendido entre a hemicúpula diafragmática mais inferior e o topo do arco aórtico [49]. A realização da aquisição em sentido caudo- craniano melhora a qualidade do estudo ao reduzir os artefactos respiratórios nas bases (que são adquiridas primeiro) e os artefactos de injecção na veia cava superior [7, 14]. Os doentes devem permanecer em apneia inspiratória

durante a aquisição helicoidal. Nos doentes com dispneia intensa, a aquisição poderá ser realizada enquanto respiram superficialmente [7, 18, 50]. É também recomendado um compromisso entre o estado respiratório do doente e a necessidade de efectuar a aquisição usando a colimação mais fina possível, na perspectiva de diminuir ao máximo os efeitos de volume parcial [50]. A colimação fina também define melhor os vasos periféricos e confere uma maior sensibilidade à detecção de êmbolos sub-segmentares [7]. Os primeiros estudos usavam colimações de 5 mm, com

um passo de 1 e com reconstruções efectuadas em

intervalos de 3 mm [8, 38]. Com os equipamentos

helicoidais de nova geração, podem obter-se imagens com colimações de 3 mm e reconstruídas em intervalos de 1,5

mm [51]. O uso de tempos de rotação da ampola inferiores

a 1 segundo permite aquisições com colimações mais finas

e passos maiores (1,7 a 2) sem que se modifique a duração da apneia [50]. Um estudo de Rémy-Jardin veio demonstrar que uma aquisição com 2 mm de colimação e com tempos de revolução de 0,75 s melhora a avaliação

das artérias pulmonares segmentares e sub-segmentares

[49]. Nos novos equipamentos multi-detectores, imagens sub-segundo podem ser obtidas com colimações de

1,25 mm ou inferiores, o que resulta numa melhor

definição dos vasos sub-segmentares e diminuição dos artefactos de movimento [52, 53].

O objectivo do protocolo helicoidal é iniciar a aquisição

quando os vasos a analisar se encontram opacificados e assegurar uma opacificação constante dos mesmos durante

a totalidade da aquisição [50]. A combinação do uso de

injectores automáticos de contraste com o uso da TC helicoidal permite uma excelente opacificação arterial usando uma quantidade de iodo menor do que a recomendada com a TC sequencial [47, 54- 56]. A injecção

ARP 25

de contraste com uma elevada concentração em iodo (350-

370 mg/ ml) usualmente resulta em artefactos nas veias,

particularmente na veia cava superior, o que pode dificultar

a avaliação dos segmentos arteriais próximos [50]. Assim,

vários autores recomendam o uso de contraste com baixas

concentrações de iodo (300 mg/ ml) sendo injectado um

volume de 120 a 140 ml a um fluxo elevado (2- 5 ml/ s),

já que um fluxo mais reduzido nem sempre é compatível

com a identificação de êmbolos nas artérias segmentares

e sub-segmentares [7, 18, 50]. O tipo de contraste

intravenoso utilizado é, quase exclusivamente, não iónico

[7].

Em muitas instituições os atrasos fixos entre o início da injecção e da aquisição mostram-se adequados, com uma minoria de doentes apresentando um realce deficiente das artérias pulmonares. Existem, no entanto, menos exames não diagnósticos se esse atraso for adaptado a cada doente individualmente, usando uma curva de tempo/ densidade preliminar, um "software" de detecção de contraste ou a monitorização visual do realce durante a fase precoce de injecção [7, 50]. Se utilizados atrasos fixos, torna-se útil aumentá-los em doentes com disfunção cardíaca, hipertensão pulmonar ou estenoses venosas centrais [7]. Embora as reformatações multiplanares sejam,

teoricamente, úteis na diferenciação entre o tecido linfático peri-hilar e trombo parietal, na prática o uso desse tipo de reformatações é raramente necessário, sobretudo se a aquisição é obtida com uma colimação fina [7, 50]. Os sinais directos e indirectos de TEP, em TC, não sofreram alterações significativas desde as descrições iniciais nos trabalhos de Sinner e Rémy-Jardin [6, 8].

A opacificação adequada das artérias pulmonares é o

critério de qualidade decisivo para a TC helicoidal. Uma opacificação insuficiente dos ramos arteriais pulmonares ocorre em 1 a 10% dos estudos, quer por erros técnicos durante a aquisição volumétrica ou a injecção automática de contraste, quer por uma selecção inadequada do intervalo entre o início da injecção e da aquisição [36, 40, 51]. Outras causas incluem obstruções venosas ou "shunts" vasculares intra- ou extra-cardíacos [18]. Mesmo com uma correcta opacificação dos ramos arteriais,

alguns factores podem dificultar a sua avaliação [18]. Entre estes citam-se as imagens artefactuais (artefactos respiratórios, artefactos causados pela pulsação cardíaca)

e as limitações associadas com a própria anatomia bronco-

vascular e dos tecidos moles envolventes. Assim, os vasos orientados horizontal ou obliquamente relativamente ao plano de corte, serão visualizados com uma orientação ligeiramente diferente em planos sucessivos, tornando-os mais susceptíveis de serem afectados por efeitos de volume parcial, responsáveis por imagens que poderão simular efeitos de repleção intra-luminais [50]. Nestes casos, o uso de reformatações multiplanares ou o critério de se considerar um trombo presente em mais do que uma imagem sequencial poderá evitar casos confusos [7]. As próprias veias pulmonares, não opacificadas, poderão ser tomadas como artérias contendo êmbolos. Aqui, um conhecimento profundo da anatomia (nomeadamente do trajecto das artérias e veias e da sua relação com os brônquios) através da análise das imagens em janelas de pulmão e de mediastino poderá afastar as dúvidas

26 ARP

existentes [7, 50]. Também os gânglios linfáticos hilares podem simular trombos, embora seja possível reconhecer relações específicas entre os gânglios hilares e as estruturas bronco-vasculares proximais, especialmente com os ramos da artéria pulmonar [8, 34, 57, 58]. Os primeiros estudos sobre a TEP e Angio-TC revelaram valores muito altos de sensibilidade e de especificidade (respectivamente 100% e 96 a 100%) para a TC helicoidal, embora fossem avaliadas apenas as artérias pulmonares centrais e segmentares [8, 35, 39]. Estudos mais recentes, baseados em populações de doentes não seleccionados e incluindo a avaliação de vasos sub-segmentares, demonstraram valores mais “realistas” variando a sensibilidade entre 53% e 94% e a especificidade entre 78% e 100% [36, 38, 40, 41, 43, 59- 63]. A Angio-TC mostrou, até aos ramos segmentares, uma elevada acuidade, enquanto que a avaliação dos vasos sub- segmentares apresentou um grau de acuidade e confiança diagnóstica consideravelmente menor [11, 50]. A frequência e importância clínicas dos trombos sub- segmentares são controversas. Alguns dados sugerem que menos de 10% dos doentes terão êmbolos sub-segmentares isolados, enquanto que em populações seleccionadas, essa percentagem poderá subir para 20%, 30%, ou mesmo 36% [12, 27, 36, 40, 64- 67]. Questiona-se também a acuidade do “gold standard” respeitante a estes êmbolos, sabendo- se que a concordância inter-observador da Angiografia nestes casos é baixa [18, 29, 30]. Por outro lado, alguns estudos sugerem que estes trombos são relevantes apenas nos doentes com uma reserva cardio-pulmonar limitada; em doentes previamente saudáveis, não constituem um problema significativo e o prognóstico relaciona-se sobretudo com o risco de recorrência [32]. Estudos tecnicamente inadequados foram registados recentemente em 4% dos casos [36, 68]; este valor foi sobreponível (cerca de 3%) às angiografias do estudo PIOPED [12]. A proporção de Angio-TC consideradas inconclusivas é de 9%, devido à incapacidade de se excluir com confiança alterações intra-vasculares nas artérias com orientação oblíqua [36]. Uma vez que múltiplos estudos demonstraram a sensibilidade e a especificidade suficientemente altas da Angio-TC, esta pode ser usada como um exame de primeira linha (em alternativa à cintigrafia de ventilação/ perfusão) em doentes com suspeita de TEP. Deverá, pelo menos, ser considerado um método imagiológico inicial em sub-grupos de doentes associados a um alto número de resultados cintigráficos indeterminados (doentes internados), com história de doença cardio-pulmonar, ou com alterações na radiografia do tórax. Uma Angio-TC positiva confirma com segurança haver indicação para anti-coagulação. Se este exame é negativo e a suspeita clínica é alta, a angiografia está indicada, muito embora se verifique, ainda, uma certa relutância por parte dos clínicos em submeter o doente a este método invasivo. Um factor limitante importante neste estudo advém do facto de um número reduzido de doentes ter realizado angiografia, sendo a nossa referência na grande maioria dos doentes a sua evolução (clínica e imagiológica) e a resposta ao tratamento.

Em conclusão, apesar da angiografia continuar a ser o exame de referência para diagnóstico de TEP, os resultados da Angio-TC, conjugados com os achados clínicos foram, no nosso hospital, o suporte para a instituição de terapêutica, o que revela o elevado grau de confiança dos clínicos neste método imagiológico.

Referências Bibliográficas

1. Laennec, R. T. H. - De l’auscultation médiate ou traité du diagnostic

des maladies des poumons et du cœur. Vol I. Paris, Brosson et Chaudé,

1819.

2. Helie, J. - Inflammation de l’artére pulmonaire: mort subite. Bull Soc

Anat Paris, 1837, 8:254-257.

3. von Virchow, R. - Weitere Untersuchungen ueber die Verstopfung der

lungenarterien und ihre Folge. Traube’s beitraege exp path u physiol, 1846, 2:21-31.

4. Wharton, L. R.; Pierson, J. W. - Minor forms of pulmonary embolism

after abdominal operations. JAMA, 1922, 79:1904-1910.

5. Smith, T. P. - Pulmonary embolism: what’s wrong with this diagnosis?

AJR, 2000, 174:1489-1497.

6. Sinner, W. - Computed tomography of pulmonary thromboembolism.

Eur J Radiol, 1982, 2:8-13.

7. Washington, L.; Goodman, L. R.; Gonyo, M. B. - CT for

thromboembolic disease. Radiol Clin North Am, 2002, 40:751-771.

8. Rémy-Jardin, M.; Rémy, J., Wattinne, L. et al. - Central pulmonary

thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single- breath-hold technique- comparison with pulmonary angiography. Radiology, 1992, 185:381-387.

9. Breatnach, E.; Stanley, R. J. - CT diagnosis of segmental pulmonary

artery embolism. J Comput Assist Tomogr, 1984, 8:762-764.

10. Silverstein, M. D.; Heit, J. A.; Mohr, D. N. et al. - Trends in the

incidence of deep venous thrombosis and pulmonary embolism: a 25- year population-based study. Arch Intern Med, 1998, 158:585-593.

11. Miniati, M.; Pistolesi, M.; Marini, C. et al. - Value of perfusion lung

scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med, 1996, 154:1387-1393.

12. The PIOPED investigators - Value of the ventilation/perfusion scan

in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA, 1990, 263:2753-

2759.

13. Hull, R. D.; Hirsh, J.; Carter, C. J. et al. - Diagnostic value of

ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism. Chest, 1985, 88:819-828.

14. Hyers, T. M. - Venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med,

1999, 159:1-14.

15. Goldhaber, S. T. - Pulmonary embolism. N Engl J Med, 1998, 339:93-

104.

16. Stein, P. D.; Saltzman, H. A., Weg, J. G. - Clinical characteristics of

patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol, 1991, 68:1723-

1724.

17. Miniati, M.; Prediletto, R.; Formichi, B. et al. - Accuracy of clinical

assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159:864-871.

18. Kauczor, H. U.; Heussel, C. P., Thelen, M. - Update on diagnostic

strategies of pulmonary embolism. Eur Radiol, 1999, 9:262-275.

19. Stein, P. D., Henry, J. W. - Prevalence of acute pulmonary embolism

among patients in a general hospital and at autopsy. Chest, 1995,

108:978-981.

20. Das-Gupta, K.; Wenda, K., Jaeger, U. et al. - Colour-coded duplex

ultrasound as a screening method in trauma surgery. Unfallchirurgie, 1995, 21:130-136.

21. Becker, D. M.; Philbrick, J. T., Bachhuber, T. L. et al. - D-dimer

testing and acute venous thromboembolism. Arch Intern Med, 1996,

156:939-946.

22. Anderson, D. R.; Weels, P. S. - D-dimer for the diagnosis of venous

thromboembolism. Curr Opin Hematol, 2000, 7:296-301.

23. Greenspan, R. H., Ravin, C. E.; Polansky, S. M. et al. - Accuracy of

the chest radiograph in diagnosis of pulmonary embolism. Invest Radiol, 1982, 17:539-543.

24. Lotter, R.; Zahn, R.; Zander, M. et al. - Diagnostik der lungenembolie.

Dtch Med Wochenschr, 1996, 121:595-599.

25. Hull, R. D., Raskob, G. E., Coates, G. et al. - A new non-invasive

management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med, 1989, 149:2459-2555.

26. Stein, P. D.; Hull, R. D., Pine, G. - Strategy that includes serial non-

invasive leg tests for diagnosis of thromboembolic disease in patients with suspected acute pulmonary embolism based on data from PIOPED. Arch Intern Med, 1995, 155:2101-2104.

27. Goodman, L., Lipchik, R. J. - Diagnosis of acute pulmonary

embolism: time for a new approach. Radiology, 1996, 199:25-27.

28. Baile, E. M., King, G. G.; Muller, N. L. et al. - Spiral computed

tomography is comparable to angiography for the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161:1010-1015.

29. Stein, P. D.; Athanasoulis, C.; Alavi, A. et al. - Complications and

validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation, 1992, 85:462-468.

30. Quinn, M. F.; Lundell, C. J.; Klotz, T. A. et al. - Reliability of selective

pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism. AJR, 1987, 149:469-471.

31. Novelline, R.; Baltarowich, O., Athanasoulis, C. et al. - The clinical

course of patients with suspected pulmonary embolism and a negative pulmonary arteriogram. Radiology, 1978, 126:561-567.

32. Gurney, J. W. - No fooling around: direct visualisation of pulmonary

embolism. Radiology, 1993, 188:618-619.

33. Gefter, W. B.; Hatabu, H., Holland, G. A. et al. - Pulmonary

thromboembolism: recent developments in diagnosis with CT and MR imaging. Radiology, 1995, 197:561-574.

34. Teigen, C. L., Mans, T. P., Sheedy, P. F. et al. - Pulmonary embolism:

diagnosis with electron beam CT. Radiology, 1993, 188:839-845.

35. Blum, A. G., Delafrau, F., Grignon, B. et al. - Spiral computed

tomography versus pulmonary angiography in the diagnosis of acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol, 1994, 74:96-98.

36. Rémy-Jardin, M.; Rémy, J., Deschildre, F. et al. - Diagnosis of acute

pulmonary embolism with spiral CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology, 1996, 200:699-706.

37. Teigen, C. L.; Mans, T. P., Sheedy, P. F. II et al. - Pulmonary embolism:

diagnosis with contrast-enhanced electron beam CT and comparison with pulmonary angiography. Radiology, 1995, 194:313-319.

ARP 27

38. Goodman, L. R.; Curtin, J. J., Mewissen, M. W. et al. - Detection of

pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis: helical CT versus angiography. AJR, 1995,

164:1369-1374.

39. Senac, J. P.; Verhnet, H.; Bousquet, C. et al. - Embolie pulmonaire:

apport de la tomodensitométrie hélicöidale. J Radiol, 1995, 76:339-345.

40. Van Rossum, A. B.; Pattynama, P. M. T.; Tjin, E. R. et al. - Pulmonary

embolism: validation at spiral CT angiography in 149 patients. Radiology, 1996, 201:467-470.

41. Van Rossum, A. B.; Treuniet, F. E. E.; Kieft, G. J. et al. - Role of

spiral volumetric computed tomographic scanning in the assessment of patients with clinical suspicion of pulmonary embolism and an abnormal ventilation-perfusion scan. Thorax, 1996, 51:23-28.

42. Winston, C. B.; Weschler, R. J.; Salazar, A. M. et al. - Incidental

pulmonary emboli detected at helical CT: effect on patient care. Radiology, 1996, 201:23-27.

43. Mayo, J. R.; Rémy-Jardin, M.; Muller, N. L. et al. - Pulmonary

embolism: prospective comparison of spiral CT and ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology, 1997, 205:447-452.

44. Ferretti, G. R.; Bosson, J. L.; Buffaz, P. D. et al. - Acute pulmonary

embolism: role of helical CT in 164 patients with intermediate probability at ventilation-perfusion scintigraphy and normal results at duplex US of the legs. Radiology, 1997, 205:453-458.

45. Bergin, C. J.; Luna, J.; Ghadishah, et al. - Parenchymal CT features

in pulmonary hypertension. AJR, 1996, 166:1371-1377.

46. Bergin, C. J.; Sirlin, C. B.; Hausschildt, et al. - Chronic thromboembolism: diagnosis with helical CT and MR imaging with angiographic and surgical correlation. Radiology, 1997, 204:695-702.

47. Schwickert, H. C.; Schweden, F. J.; Schild, H. H. et al. - Pulmonary

arteries and lung parenchyma in chronic pulmonary embolism:

preoperative and postoperative CT findings. Radiology, 1994, 191:351-

357.

48. Rémy-Jardin, M.; Rémy, J.; Louvegny, S. et al. - Airway changes in

chronic pulmonary embolism: CT findings in 33 patients. Radiology, 1997, 203:355-360.

49. Rémy-Jardin, M.; Rémy, J.; Artaud, D. et al. - Peripheral pulmonary

arteries: optimisation of the spiral CT acquisition protocol. Radiology, 1997, 204:157-163.

50. Rémy-Jardin, M.; Rémy, J.; Artaud, D. et al. - Spiral CT of pulmonary

embolism: diagnostic approach, interpretative pitfalls and current indications. Eur Radiol, 1998, 8:1376-1390.

51. Kuzo, R. S.; Goodman, L. R. - CT evaluation of pulmonary embolism:

technique and interpretation. AJR, 1997, 169:959-965.

52. Ghaye, B.; Szapiro, D.; Mastora, I. et al. - Peripheral pulmonary

arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis? Radiology, 2001, 219:629-636.

53. Boiselle, P. M.; Rosen, M.; Raptopoulos, V. - Comparison of CT

pulmonary angiography image quality on single and multi-detector

scanners. In: American Roentgen Ray Society Annual Meeting. Seattle

101

st supplement to the AJR 2001, 176(3):20-21.

54.

Kauczor, H. U.; Schwickert, H. C.; Mayer, E. et al. - Spiral CT for

bronchial arteries in chronic thromboembolism. J Comput Assist Tomogr, 1994, 1:855-861.

55. Rémy-Jardin, M.; Deffontaines, C.; Rémy, J. - Chest evaluation with

spiral volumetric CT with single breathhold technique. Radiology, 1991,

181(P):273.

28 ARP

56. Costello, P.; Dupuy, D. E.; Ecker, C. P. et al. - Spiral CT of the thorax

with reduced volume of contrast material: a comparative study. Radiology, 1992, 183:663-666.

57. Rémy-Jardin, M.; Duyck, P.; Rémy, J. et al. - Spiral CT angiographic

identification of hilar lymph nodes with pathologic- CT correlations. Radiology, 1995, 196:387-394.

58. Shimoyama, K.; Murata, K.; Takahashi, M. et al. - Pulmonary hilar

lymph node metastases from lung cancer: evaluation based on morphology at thin-section, incremental, dynamic CT. Radiology, 1997,

203:187-195.

59. Christiansen, F. - Diagnostic imaging of acute pulmonary embolism.

Acta Radiol, 1997, 38 (suppl 410):1-33.

60. Sostman, H. D.; Layish, D. T.; Tapson, V. F. et al. - Prospective

comparison of helical CT and MR imaging in clinically suspected acute pulmonary embolism. J Magn Reson Imaging, 1996, 6:275-281.

61. Garg, K.; Welsh, C. H.; Feyerabend, A. J. et al. - Pulmonary embolism:

diagnosis with spiral CT and ventilation-perfusion scanning- correlation with pulmonary angiographic results or clinical outcome. Radiology, 1998, 208:201-208.

62. Drucker, E. A.; Rivitz, S. M.; Shepard, J. A. et al. - Acute pulmonary

embolism: assessment of helical CT for diagnosis. Radiology, 1998,

209:235-241.

63. Kim, K. I.; Muller, N. L.; Mayo, J. R. - Clinically suspected pulmonary

embolism: utility of spiral CT. Radiology, 1999, 210:693-967.

64. Qanadli, S. D.; Hajjam, M. E.; Mesurolle, B. et al. - Pulmonary

embolism detection: prospective evaluation of dual-section helical CT versus selective pulmonary arteriography in 157 patients. Radiology, 2000, 217:447-455.

65. Diffin, D. C.; Leyendecker, J. R.; Johnson, S. P. et al. - Effect of

anatomic distribution of pulmonary emboli on interobserver agreement

in the interpretation of pulmonary angiography. AJR, 1998, 171:1085-

1089.

66. Stein, P. D.; Henry, J. W. - Prevalence of acute pulmonary embolism

in central and subsegmental pulmonary arteries and relation to probability interpretation of ventilation/perfusion lung scans. Chest, 1997, 111:1246-1248.

67. Oser, R. F.; Zuckerman, D. A.; Gutierrez, F. L. et al. - Anatomic

distribution of pulmonary emboli at pulmonary angiography:

implications for cross-sectional imaging. Radiology, 1996, 199:31-35.

68. Colombier, D.; Elias, A.; Rousseau, H. et al. - Embolie pulmonaire

aigue: performances diagnostiques de la tomodensitométrie hélicöidale. J Radiol, 1997, 78:866.

Correspondência

Luís Miguel Catarino Curvo Semedo R. Paulo Quintela, 221 3º dto. Norte 3030-393 Coimbra