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Acta Radiolgica Portuguesa, Vol.XIV, n 56, pg. 19-28, Out.-Dez.

2002

Avaliao por Angio-TC das Tromboembolias Pulmonares


Pulmonary Thromboembolism: Evaluation with Helical CT Angiography
Lus Curvo Semedo, Sara Pereira, Jorge Brito, Margarida Ferreira, Antnio Pedro Agostinho,
Lusa Teixeira
Servio de Imagiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
Director: Dr. Marta Ferreira

Resumo
Objectivo: Estudo retrospectivo dos doentes referenciados para Angio-TC por suspeita de tromboembolia pulmonar (TEP) nos
Hospitais da Universidade de Coimbra (H.U.C.), durante um perodo de 2 anos.
Material e mtodos: De Maro de 2000 a Fevereiro de 2002 foram avaliados 55 doentes (28 do sexo masculino, 27 do sexo
feminino) com uma idade mdia de 56 anos. Todos efectuaram Angio-TC num aparelho Somatom Plus (Siemens) segundo
protocolo pr-estabelecido; 87% tinham determinao dos PDF (D-dmeros), 76% tinham sido submetidos a cintigrama de ventilao/
perfuso (V/Q) e apenas 5% realizaram angiografia.
Resultados: A Angio-TC foi positiva para TEP em 29 doentes. Nestes, os principais factores de risco foram a trombose venosa
profunda (24%), as neoplasias (20%) e as arritmias cardacas (16%). Existiam trombos no cone da artria pulmonar num caso, no
seu ramo direito em 17 casos, no ramo esquerdo em 15 casos e nas artrias lobares em 17 casos; os vasos segmentares estavam
atingidos em 11 casos e os sub-segmentares em 9. Os trombos eram centrais relativamente ao vaso em 32% e perifricos em 23%;
nos restantes 45% registava-se uma combinao de trombos centrais e perifricos. Foram observados enfartes pulmonares em 5
casos. Dos doentes que tinham achados compatveis com TEP na Angio-TC e que realizaram cintigrama 82% tinham cintigrama de
V/Q de alta probabilidade, 9% de baixa / intermdia probabilidade e em 9% apenas foi possvel um estudo de perfuso que
mostrava dfices de perfuso sugestivos de TEP. A cintigramas de alta probabilidade correspondeu tambm um maior nmero de
Angio-TC positivas para TEP. As angiografias realizadas numa minoria dos pacientes, corroboraram inteiramente os resultados da
Angio-TC.
Concluso: Apesar de a angiografia continuar a ser o exame de referncia no diagnstico da TEP, os resultados da Angio-TC e a
clnica foram, no nosso Hospital, suporte para instituio da teraputica, o que demonstra o elevado grau de confiana neste
mtodo de diagnstico imagiolgico.

Palavras-chave
Embolia Pulmonar; Artrias Pulmonares; TC Helicoidal; Estudos Vasculares.

Abstract
Purpose: Retrospective study of the patients undergoing helical CT angiography in H.U.C. in a 2-year interval, due to suspected
pulmonary embolism(PE).
Material and methods: From March/ 2000 to February/ 2002, 55 patients (28 male, 27 female) with an average age of 56 years were
evaluated. All helical CT angiographic studies were performed in a Somatom Plus (Siemens) equipment, according to a previously
defined protocol; 87% had a measurement of fibrin degradation products (D-dimers) levels, 76% had a previous ventilation/
perfusion (V/Q) scan and only 7% were submitted to angiography.
Results: Helical CT angiographic studies detected signs of PE in 29 patients. In these, main risk factors included deep venous
thrombosis (24%), neoplasms (20%) and cardiac arrythmia (16%). Clots were found in the main pulmonary artery in 1 case, in the
right pulmonary artery in 17 cases, in the left pulmonary artery in 15 cases and in lobar arteries in 17 cases; segmentary vessels had
clots in 11 patients and subsegmentary arteries in 9. Related to vessel lumen, thrombi were central in 32% and peripheral in 23%;
in the remaining 45% clots were both central and peripheral. Pulmonary infarction was present in 5 cases. Of the patients undergoing
V/Q scan and with positive CT studies, 82% had a high probability V/Q scan and 9% had a low/ intermediate probability V/Q scan;
in the remaining 9%, a perfusion scan showed perfusion defects compatible with PE, but a complementary ventilation scan was not
performed. A higher number of positive CT studies corresponded to high probability V/Q scans. The few angiographic studies
performed comfirmed the findings on helical CT.
Conclusion: Although angiography is still the gold-standard in the diagnosis of PE, the results of CT- angiography and the clinical
findings were, in our institution, the support for therapeutic measures, demonstrating the high level of confidence in this diagnostic
imaging method.

Key-words
Pulmonary Embolism; Pulmonary Arteries; Helical CT; Vascular Studies.
Recebido a 09/01/2003
Aceite a 31/01/2003

ARP19

Introduo
A primeira descrio da tromboembolia pulmonar (TEP)
atribuda a Laennec em 1819, sendo o primeiro caso
descrito por Helie, em 1837 [1, 2]. No entanto, foi
Wirchow quem em 1846 primeiro estabeleceu a relao
entre a trombose venosa e a doena tromboemblica
pulmonar, usando mesmo o termo mbolo [3]. A mais
antiga descrio radiolgica de TEP de Wharton e
Pierson numa radiografia do trax, em 1922 [4].
Desde essa altura, praticamente todas as vertentes da
Imagiologia- mais estreitamente a radiografia do trax, a
angiografia, a pneumologia nuclear, e, mais recentemente,
a tomografia computorizada (TC) e a ressonncia
magntica (RM)- participaram no diagnstico da doena
tromboemblica pulmonar [5].
Sinner, em 1982, publicou a primeira referncia aos
aspectos tomodensitomtricos da TEP [6]. Embora, por
essa altura, o autor tivesse sugerido que a TC fora um
auxiliar do cintigrama de ventilao/ perfuso, o uso da
TC nesta situao clnica no se popularizou no curso da
dcada seguinte [7].
O primeiro grande marco no desenvolvimento da AngioTC das artrias pulmonares ocorreu em 1992, quando
Rmy-Jardin publicou o primeiro estudo prospectivo sobre
a avaliao dos mbolos pulmonares por TC helicoidal,
no apenas como mtodo auxiliar da cintigrafia mas sim
como tcnica diagnstica alternativa [8]. A inovao que
tornou tal facto possvel foi o desenvolvimento da TC
helicoidal, que permite uma avaliao angiogrfica das
artrias pulmonares usando uma aquisio volumtrica em
apenas uma apneia inspiratria [7].
Neste estudo procurou descrever-se os principais aspectos
da Angio-TC em doentes com suspeita clnica de TEP,
efectuando-se, a propsito, uma reviso das principais
referncias bibliogrficas sobre o assunto.

Material e Mtodos
Foi efectuado um estudo retrospectivo de 55 doentes com
diagnstico de suspeio de TEP, referenciados para estudo
por Angio-TC nos Hospitais da Universidade de Coimbra,
durante um perodo de dois anos (entre Maro de 2000 e
Fevereiro de 2002).
Vinte e oito (51%) doentes eram do sexo masculino e os
restantes 27 (49%) do sexo feminino. A mdia de idades
foi de aproximadamente 56 anos (mnimo de 19 e mximo
de 88 anos).
Todos os exames foram efectuados num aparelho
Siemens Somaton Plus 4, segundo um protocolo prestabelecido, com uma aquisio em modo helicoidal,
compreendendo duas passagens. Na primeira srie de
cortes, foi adquirido um volume desde os vrtices
pulmonares at s hemicpulas diafragmticas, usando
uma colimao de 10 mm de espessura e avanos de mesa
de 10 mm (passo (pitch) de 1), com intervalos de
reconstruo de 8 mm. O tempo de rotao da ampola foi
de 0,75 s e usaram-se 140 kV e 210 mAs. Com esta
aquisio procurou excluir-se calcificaes vasculares ou
de gnglios linfticos que pudessem dificultar,
posteriormente, a interpretao do exame.
A segunda srie de cortes foi realizada aps injeco intravenosa de produto de contraste iodado hidrossolvel, no
20 ARP

inico (concentrao de iodo: 300 mg/ ml). A colimao


utilizada foi de 3 mm , com avanos de mesa de 5 mm
(passo de 1,7) e intervalos de reconstruo de 2 mm. Se o
doente revelava dificuldade respiratria, com incapacidade
de efectuar apneias inspiratrias adequadas, era feita uma
aquisio mais rpida, com uma colimao de 5 mm, passo
de 2 e intervalos de reconstruo de 4 mm. Esta segunda
aquisio foi feita em sentido caudo-craniano, na tentativa
de minimizar os artefactos de injeco na veia cava
superior e de optimizar o exame nas bases pulmonares,
onde os fenmenos tromboemblicos tendem a ser mais
frequentes. Era iniciada ao nvel das hemicpulas
diafragmticas, sendo o limite craniano o topo do arco
artico, seleccionando-se os nveis com base na primeira
passagem.
O volume de contraste iodado injectado foi de 120 a 140
ml, a um fluxo de 3 a 4 ml/s e com um atraso (delay) de
15 a 25 s (consoante o estado hemodinmico do doente e
a velocidade de injeco do contraste), excepto se o doente
apresentava sinais de hipertenso pulmonar ou de
insuficincia cardaca direita, casos em que o intervalo
foi ajustado atravs da injeco de uma pequena
quantidade de produto de contraste e realizao de um
estudo dinmico a nvel das artrias pulmonares,
determinando-se o tempo necessrio para uma
opacificao ptima pela medio de densidades.
As imagens foram depois avaliadas quer com uma janela
apropriada para estudo de parnquima pulmonar (centro
de 700 UH e largura de 1500 UH), quer com janela
adequada para estudo do mediastino (centro de 40 UH e
largura de 350/ 400 UH).
Se julgado necessrio, e para esclarecimento de dvidas
surgidas nos vasos com orientao oblqua relativamente
ao plano de corte, foram realizadas reconstrues
multiplanares segundo o seu eixo, na tentativa de excluir
falsas imagens causadas por efeitos de volume parcial e
de destrinar entre alteraes intra e peri-vasculares.
Foram considerados sinais directos de TEP: defeito de
repleo parcial (rea central/ marginal hipodensa rodeada
por produto de contraste); defeito de repleo total/
completo (ausncia de opacificao arterial); sinal do
carril (trombo flutuando livremente no lmen arterial);
deficiente opacificao dos vasos arteriais pulmonares.
Como sinais indirectos foram considerados: dilatao
arterial (relativamente ao brnquio acompanhante e ao
dimetro do vaso correspondente contra-lateral); derrame
pleural; reas de enfarte (opacidades parenquimatosas de
forma triangular e localizao perifrica); perfuso em
mosaico (reas de perfuso parenquimatosa assimtrica).
Dez doentes realizaram, posteriormente, TC de
seguimento, com protocolo semelhante ao do exame
inicial.
No respeitante a outros estudos, 87% dos doentes tinham
determinao dos PDF (D-dmeros), 76% realizaram
cintigrama de ventilao/ perfuso e apenas 5% foram
submetidos a angiografia. Todos estes estudos, excepto a
angiografia, foram efectuados previamente Angio-TC.
Trinta por cento dos doentes realizaram tambm ecoDppler plvico e/ ou dos membros inferiores.
O diagnstico de TEP (ou a sua excluso) foi estabelecido,
numa minoria de casos (3) por angiografia e, nos restantes,
pela evoluo clnica e imagiolgica e pela resposta
teraputica instituda.

Resultados
A Angio-TC das artrias pulmonares foi positiva para TEP
em 29 doentes (52,7%) e negativa nos restantes 26
(47,3%).
Na totalidade dos doentes estudados, os achados clnicos
mais vezes encontrados incluram a dispneia (33 doentes),
dor torcica (21 casos), tosse no produtiva com
expectorao mucosa (18 doentes), febre (9 casos) e
expectorao hemoptica (6 doentes). Estes achados
apresentaram a mesma ordem de frequncia nos casos em
que a Angio-TC revelou sinais de TEP.
No que diz respeito aos factores de risco, na globalidade
dos doentes, os mais importantes foram a trombose venosa
profunda dos membros inferiores (15 doentes), as
neoplasias malignas (12 casos), as arritmias cardacas (8
doentes), os antecedentes de cirurgia major (abdominal,
plvica ou ortopdica) recente (7 casos) e o uso de
contracepo oral (6 doentes). Em 47 doentes (85,5%)

existiam factores de risco para TEP; destes, 22 doentes


(47%) tinham Angio-TC negativas (embora a maioria
estivesse j a realizar teraputica heparnica aquando da
realizao do exame) e os restantes 25 doentes (53%)
apresentavam sinais tomodensitomtricos de TEP. Nestes
casos, os principais factores de risco encontrados
correspondiam a trombose venosa profunda (24%),
neoplasias (20%) e arritmias cardacas (16%).
Os trombos eram bilaterais em 41% dos casos positivos,
sendo bastante mais frequentes s direita (38%) do que
s esquerda (21%) (Fig. 1). Registaram-se trombos no
cone da artria pulmonar num nico caso, na artria
pulmonar direita em 17 casos e na artria pulmonar
esquerda em 15. As artrias lobares tinham sinais de TEP
em 17 casos e as artrias segmentares em 11. As artrias
sub-segmentares apresentavam alteraes em 9 casos (num
deles, havia uma trombose isolada destas artrias, sem
outros trombos demonstrveis) (Fig. 2).

Fig. 1 a) TEP bilateral: defeitos de repleo em ambas as artrias lobares inferiores; b) TEP direita: volumoso trombo localizado artria pulmonar
direita; c) TEP esquerda: trombo parcial na artria pulmonar esquerda.

Fig. 2 - Localizao dos trombos: a) artrias lobares (origem de ambas as artrias lobares superiores); b) artrias centrais (artria pulmonar direita) e
artrias lobares (artria lobar superior e origem da artria lobar inferior esquerdas); c) artrias lobares (origem da artria do lobo mdio e artrias
lobares inferiores; d) e e) artrias segmentares (base direita); f) artrias sub-segmentares (das bases pulmonares).

ARP21

Relativamente posio dentro dos vasos arteriais, os


trombos tinham preferencialmente uma localizao mista
(45%). Dos restantes 55%, eram predominantemente
centrais em 32% e perifricos em 23% (Fig. 3).
Nos 29 exames positivos, existiam aspectos
tomodensitomtricos compatveis com enfarte em 17% (5
casos), sendo 3 bilaterais, 1 direita e 1 esquerda (Fig.
4). Em 31% (9 casos) era evidente um derrame pleural
(bilateral em 4, direito em 3 e esquerdo em 2) (Fig. 5).
Um aumento do calibre dos vasos afectados foi detectado
em 17% das TC, predominando este achado nas artrias
lobares (Fig. 6). 7% dos casos apresentavam, no
parnquima pulmonar, um aspecto compatvel com
perfuso em mosaico (Fig. 7).
Nestes 29 doentes, 12 realizaram ecografia plvica e/ ou
eco-Dppler dos membros inferiores, que foi normal na
sua maioria (69%), revelando sinais de trombose venosa
profunda dos membros inferiores ou das veias plvicas
em 31%. O doseamento dos PDF foi efectuado em 24
destes doentes e em 95% dos casos havia aumento dos
seus valores sricos. No entanto, nas situaes em que a

Angio-TC foi negativa, os PDF apresentavam valores


elevados em cerca de 90% dos doentes. O estudo
cintigrfico de ventilao/ perfuso foi realizado em 42
pacientes. Nos 22 destes doentes com Angio-TC positiva,
o cintigrama revelou em 82% uma alta probabilidade para
TEP (Fig. 8), sendo essa probabilidade baixa ou intermdia
em 9%. Nos restantes 2 doentes, apenas se conseguiu
realizar um estudo de perfuso pulmonar (por dificuldade
no estudo da ventilao, devido a colaborao deficiente
por dispneia intensa), que mostrou existirem defeitos de
perfuso sugestivos de TEP. Nos casos de Angio-TC
negativa, em 50% registaram-se estudos cintigrficos de
alta probabilidade (de referir que em 7 destes doentes o
estudo tomodensitomtrico foi realizado j sob teraputica
heparnica), em 25% existiam cintigramas de baixa/
intermdia probabilidade e nos restantes 25% havia
defeitos de perfuso sugestivos de TEP (no se tendo
realizado o estudo de ventilao).
Em 66% (28 doentes) foram registados cintigramas de
alta probablidade: destes, 64% (18 doentes) tinham AngioTC positivas (Fig. 8) e nos restantes 36% (10 casos) o
C

Fig. 3 - Situao dos trombos relativamente ao dimetro dos vasos arteriais: a) trombos de localizao central (artria lobar inferior esquerda, trombo
rodeado totalmente por sangue contrastado) e perifrica (artria pulmonar direita, trombos marginais); b) trombo central (artria lobar inferior
esquerda, aparecendo o trombo rodeado por fina lmina de contraste circundante); c) trombo perifrico (artria pulmonar direita, defeito de repleo
extenso, marginal; notar leso escavada do pulmo direito, correspondendo a um carcinoma brnquico).

Fig. 4 - Opacidades de morfologia triangular, de base pleural, em ambas


as bases pulmonares, correspondendo a zonas de enfarte.

22 ARP

Fig. 5 - Derrame pleural esquerdo, homogneo. Notar trombo perifrico,


no oclusivo, na artria lobar inferior homolateral ao derrame.

Fig. 6 - Aumento do calibre de uma artria segmentar (que apresenta um


trombo praticamente oclusivo) da base direita, relativamente aos ramos
arteriais correspondentes da base contralateral.

Fig. 7 - Perfuso em mosaico: as reas de menor densidade


correspondem s zonas menos perfundidas e as regies mais densas so
as que evidenciam uma perfuso mantida. Notar a acentuada diminuio
da densidade de praticamente todo o pulmo direito, neste doente que
tinha um trombo volumoso, praticamente oclusivo, na artria pulmonar
direita.

Fig. 8 - a) Cintigrama de ventilao/ perfuso (projeco posterior): estudo de ventilao normal; b) cintigrama de ventilao/ perfuso (projeco
posterior): diminuio marcada e global da perfuso de todo o pulmo direito e dos 2/3 inferiores do pulmo esquerdo; c) Angio-TC: extenso defeito
de repleo, parcialmente oclusivo, na artria pulmonar direita e trombo marginal na artria lobar inferior esquerda; d) Angiografia (artria pulmonar
direita): defeito de repleo, confirmando a presena do trombo detectado na Angio-TC. Este caso ilustra a concordncia entre os trs meios de
diagnstico por imagem.

ARP23

estudo foi negativo; 17% (7 pacientes) apresentavam


cintigramas de baixa ou intermdia probabilidade, nos
quais a Angio-TC foi positiva em 28% (2 doentes) e
negativa em 72% (5 casos). Nos restantes 17% (7 doentes)
apenas foi realizado um estudo de perfuso pulmonar. Em
13 casos no foi realizado cintigrama: 54% tinham TC
positiva e os restantes 46% apresentavam TC negativas
para TEP.
A angiografia clssica foi efectuada apenas em 3 casos,
todos com Angio-TC revelando sinais de tromboembolia
(Fig. 8).
Dos 10 doentes que realizaram TC de seguimento, a
maioria (7 doentes) apresentava diminuio das dimenses
e da extenso dos trombos, enquanto que em 2 casos os
exames eram sobreponveis e num paciente verificou-se
um agravamento do processo tromboemblico, apesar da
teraputica entretanto iniciada (a evoluo clnica deste
doente foi desfavorvel, tendo-se verificado o seu bito).

Discusso
A TEP uma patologia bastante comum e potencialmente
fatal, com uma alta taxa de mortalidade se no tratada
(terceira causa mais frequente de morte em doentes
internados) [9]. A sua incidncia estimada de cerca de
69 casos por 100.000 habitantes [10]. Alguns estudos
prospectivos documentam uma prevalncia de 30 a 40%
de TEP em doentes com achados clnicos suspeitos de
doena tromboemblica pulmonar [11- 13].
O diagnstico clnico , contudo, inespecfico, variando
os achados desde a ausncia de sintomas at a eventos
major como dispneia intensa, insuficincia cardaca e
choque [11- 18]. Stein encontrou como principais
manifestaes clnicas em doentes com TEP a dispneia, a
taquipneia e a dor torcica de tipo pleurtico; estes achados
manifestavam-se em 97% dos doentes com TEP, mas as
mesmas caractersticas clnicas ocorriam com frequncia
semelhante em doentes nos quais se excluiu a presena de
TEP [19]. Tambm Miniati encontrou, como apresentao
clnica mais frequente, a combinao de dispneia sbita,
dor torcica de caractersticas pleurticas e lipotmia; mais
uma vez, no entanto, esta sintomatologia ocorreu com
frequncia semelhante nos doentes com e sem TEP [17].
No surpreende, portanto, que os dois achados clnicos
mais frequentemente registados na nossa srie de doentes
tenham sido a dispneia e a dor torcica.
O factor de risco mais vezes encontrado neste estudo foi a
trombose venosa profunda dos membros inferiores.
geralmente aceite que os factores de risco mais importantes
so, para alm da trombose venosa profunda, a
imobilizao e cirurgia major [16, 20]. importante
referir que, nos nossos doentes, foi semelhante a
percentagem de Angio-TC positivas e negativas quer
houvesse factores de risco conhecidos ou no.
Para o diagnstico desta patologia, vrios parmetros
laboratoriais tm sido sugeridos, incluindo ndices
gasomtricos, que se revelaram bastante inespecficos [5].
Uma referncia especial, no entanto, para os D-dmeros,
que so PDF especficos, aumentados em doentes com
tromboses. Numa reviso feita por Becker de estudos
relativos ao valor diagnstico dos D-dmeros nestas
24 ARP

situaes, a sensibilidade variou de 72 a 100% e a


especificidade de 31% a 100% [21]. Tal deve-se
multiplicidade de verses do teste, algumas apresentando
elevado valor preditivo negativo e outras sendo mais
especficas mas menos sensveis [22]. Uma verso com
alto valor preditivo negativo poder tornar-se importante
na perspectiva de reduzir o nmero de doentes que
necessitem avaliao diagnstica adicional [7].
O mtodo imagiolgico inicialmente efectuado na maioria
dos casos a radiografia do trax, j que se torna necessria
para a valorizao de outros estudos (como o cintigrama)
e pode identificar outras causas responsveis pelas queixas
do doente [5, 7]. No entanto, inespecfica e pouco
sensvel, no sendo possvel visualizar directamente o
trombo [7, 18]. Detectam-se sinais indirectos de TEP em
1/3 dos casos [18]. Foram referidos valores de falsos
positivos e falsos negativos de 39% e 61%
respectivamente, em comparao com os resultados da
angiografia [23].
A eco-cardiografia especialmente popular entre os
cardiologistas para o diagnstico de TEP [24]. Tem a
vantagem de ser um mtodo no invasivo e facilmente
exequvel. No entanto, a visualizao do trombo apenas
possvel em alguns segmentos da rvore arterial pulmonar,
sobretudo nos mais centrais. Permite avaliar o grau de
insuficincia cardaca direita e excluir outros diagnsticos
como o enfarte agudo de miocrdio, tamponamento
pericrdico ou disseco artica.
O estudo por eco-Dppler dos membros inferiores pode
tambm desempenhar um papel importante no algoritmo
diagnstico da TEP, ao detectar tromboses venosas
profundas dos membros inferiores (as fontes embolgenas
mais frequentes). Este mtodo mostra a existncia de
trombose venosa profunda em 30 a 50% dos doentes com
TEP [25, 26]. De resto, na nossa srie, dos doentes com
Angio-TC positiva, 31% apresentavam sinais de trombose
venosa profunda dos membros inferiores. Nestes pacientes
pode-se instituir teraputica heparnica com segurana. O
problema reside nos casos em que o estudo negativo,
sendo necessrio prosseguir a investigao imagiolgica.
A cintigrafia pulmonar de ventilao/ perfuso foi
desenvolvida devido necessidade de um teste de
diagnstico no invasivo. Este mtodo foi validado pelo
estudo multicntrico PIOPED (Prospective Investigation
Of Pulmonary Embolism Diagnosis) [12]. Trata-se de um
teste dotado de alta sensibilidade, mas associado a uma
baixa especificidade, com valores de respectivamente 98%
e 10%, segundo o mesmo estudo [12, 18]. Outra das suas
limitaes reside no facto de apenas os exames
completamente normais ou considerados de alta
probabilidade para TEP permitirem uma teraputica
correcta, ao respectivamente exclurem ou confirmarem a
presena de doena tromboemblica com grande
segurana [12]. Isto porque um grande nmero de estudos
catalogado como de intermdia ou baixa probabilidade
para TEP, correspondendo estes casos a uma percentagem
de 73% no estudo PIOPED[27]. Neste estudo, a maioria
dos doentes com confirmao de TEP apresentava
cintigramas de intermdia ou baixa probabilidade. Por
outro lado, est descrita uma discordncia inter-observador
na interpretao dos resultados superior a 20% [12, 27].

Trata-se, finalmente, de um mtodo que no visualiza


directamente os trombos mas sim os seus efeitos na
perfuso e ventilao [5].
No nosso estudo, nos 42 doentes em que foi realizada
cintigrafia de ventilao/ perfuso, verificou-se existir uma
maioria com cintigramas de alta probabilidade (28 doentes,
66%), tendo-se realizado a Angio-TC para confirmao
do diagnstico. De facto, 64% dos 28 doentes
apresentavam Angio-TC positiva e, dos restantes 10 em
que o estudo tomodensitomtrico foi negativo, 7 j tinham
teraputica anti-coagulante instituda. Apenas 17% dos
cintigramas referiam intermdia ou baixa probabilidade,
tratando-se de pacientes com grande suspeio clnica, nos
quais o cintigrama no conseguiu responder s dvidas
diagnsticas. Este baixo nmero de doentes com
cintigramas de baixa/ intermdia probabilidade resultar
presumivelmente do facto de apenas uma pequena parte
de todos os doentes que realizam cintigrafia de ventilao/
perfuso ter efectuado Angio-TC e de os clnicos
encararem com alguma segurana (no sentido da excluso
de TEP) os cintigramas de baixa/ intermdia probabilidade,
no avanando no algoritmo diagnstico. A cintigramas
de ventilao/ perfuso de alta probabilidade correspondia,
na realidade, um maior nmero de Angio-TC positivas
para TEP, nmero esse reduzido (2 de 7 casos), nos casos
de cintigrama de intermdia ou baixa probabilidade.
A angiografia pulmonar ainda considerado o exame de
referncia para diagnstico de TEP, embora seja um estudo
bastante invasivo e associado a alguma morbilidade e
mesmo mortalidade [7]. Estudos recentes questionam a
validade da angiografia como exame de referncia, devido
sua avaliao pouco satisfatria dos mbolos subsegmentares e reduzida concordncia inter-observador
(13- 66%) na avaliao destes mesmos mbolos [28, 29,
30]. No entanto, mantm a sua posio de referncia dado
que o tratamento anti-coagulante pode ser suspenso com
segurana em doentes com angiografias negativas devido
ao facto de, classicamente, ser a nica tcnica imagiolgica
a visualizar directamente os trombos e de possuir uma
excelente reprodutibilidade [5, 31].
Podemos especular que o reduzido nmero de doentes que
realizaram angiografia na nossa instituio se deveu, por
um lado, resistncia manifestada pelos clnicos em
submeter os doentes a um exame to invasivo e, por outro,
elevada confiana que demonstram relativamente aos
estudos no invasivos, nomeadamente Angio-TC. Ainda
assim, nos 3 casos em que a angiografia foi realizada, ela
corroborou inteiramente os aspectos encontrados na TC.
No presente, a RM no est generalizada como mtodo
de diagnstico da TEP, embora os resultados iniciais
revelem um bom potencial. Os dados so ainda
preliminares, sendo necessrio maiores sries de doentes.
Os primeiros estudos revelam uma alta sensibilidade, mas
tambm uma especificidade baixa e dificuldades em
avaliar os mbolos perifricos [5].
A avaliao das artrias pulmonares por TC resultou da
necessidade em encontrar um mtodo no invasivo dotado
de uma boa acuidade e que possibilitasse uma visualizao
directa dos trombos na rvore arterial pulmonar [32]. O
aparecimento da TC helicoidal, ao permitir tempos de
aquisio mais curtos e com obteno de aquisio

volumtrica, nica, de toda a zona a avaliar numa s apneia


e durante a fase de mxima opacificao da rvore arterial
pulmonar, tornou mais fcil a visualizao destas ltimas
estruturas [33]. Vrios estudos demonstraram que a TC
helicoidal tem um papel importante no diagnstico no
invasivo de TEP [8, 34- 46]. Previamente ao estudo por
Angio-TC, recomendada a realizao de um estudo
tomodensitomtrico tracico, convencional, pelas
seguintes razes: permite a avaliao pleural e
parenquimatosa, na perspectiva de detectar derrames
pleurais ou enfartes; identifica gnglios linfticos hilares
calcificados ou trombos crnicos com focos de
calcificao, alteraes que iriam dificultar a interpretao
das imagens angiogrficas; determina o volume pulmonar
a avaliar no estudo angiogrfico subsequente; detecta
alteraes adicionais responsveis pela sintomatologia do
doente [45, 47, 48].
Para a avaliao vascular arterial devem abranger-se as
pores mais relevantes da rvore arterial pulmonar, que
geralmente incluem o volume compreendido entre a
hemicpula diafragmtica mais inferior e o topo do arco
artico [49]. A realizao da aquisio em sentido caudocraniano melhora a qualidade do estudo ao reduzir os
artefactos respiratrios nas bases (que so adquiridas
primeiro) e os artefactos de injeco na veia cava superior
[7, 14].
Os doentes devem permanecer em apneia inspiratria
durante a aquisio helicoidal. Nos doentes com dispneia
intensa, a aquisio poder ser realizada enquanto respiram
superficialmente [7, 18, 50]. tambm recomendado um
compromisso entre o estado respiratrio do doente e a
necessidade de efectuar a aquisio usando a colimao
mais fina possvel, na perspectiva de diminuir ao mximo
os efeitos de volume parcial [50]. A colimao fina tambm
define melhor os vasos perifricos e confere uma maior
sensibilidade deteco de mbolos sub-segmentares [7].
Os primeiros estudos usavam colimaes de 5 mm, com
um passo de 1 e com reconstrues efectuadas em
intervalos de 3 mm [8, 38]. Com os equipamentos
helicoidais de nova gerao, podem obter-se imagens com
colimaes de 3 mm e reconstrudas em intervalos de 1,5
mm [51]. O uso de tempos de rotao da ampola inferiores
a 1 segundo permite aquisies com colimaes mais finas
e passos maiores (1,7 a 2) sem que se modifique a durao
da apneia [50]. Um estudo de Rmy-Jardin veio
demonstrar que uma aquisio com 2 mm de colimao e
com tempos de revoluo de 0,75 s melhora a avaliao
das artrias pulmonares segmentares e sub-segmentares
[49]. Nos novos equipamentos multi-detectores, imagens
sub-segundo podem ser obtidas com colimaes de
1,25 mm ou inferiores, o que resulta numa melhor
definio dos vasos sub-segmentares e diminuio dos
artefactos de movimento [52, 53].
O objectivo do protocolo helicoidal iniciar a aquisio
quando os vasos a analisar se encontram opacificados e
assegurar uma opacificao constante dos mesmos durante
a totalidade da aquisio [50]. A combinao do uso de
injectores automticos de contraste com o uso da TC
helicoidal permite uma excelente opacificao arterial
usando uma quantidade de iodo menor do que a
recomendada com a TC sequencial [47, 54- 56]. A injeco
ARP25

de contraste com uma elevada concentrao em iodo (350370 mg/ ml) usualmente resulta em artefactos nas veias,
particularmente na veia cava superior, o que pode dificultar
a avaliao dos segmentos arteriais prximos [50]. Assim,
vrios autores recomendam o uso de contraste com baixas
concentraes de iodo (300 mg/ ml) sendo injectado um
volume de 120 a 140 ml a um fluxo elevado (2- 5 ml/ s),
j que um fluxo mais reduzido nem sempre compatvel
com a identificao de mbolos nas artrias segmentares
e sub-segmentares [7, 18, 50]. O tipo de contraste
intravenoso utilizado , quase exclusivamente, no inico
[7].
Em muitas instituies os atrasos fixos entre o incio da
injeco e da aquisio mostram-se adequados, com uma
minoria de doentes apresentando um realce deficiente das
artrias pulmonares. Existem, no entanto, menos exames
no diagnsticos se esse atraso for adaptado a cada doente
individualmente, usando uma curva de tempo/ densidade
preliminar, um "software" de deteco de contraste ou a
monitorizao visual do realce durante a fase precoce de
injeco [7, 50]. Se utilizados atrasos fixos, torna-se til
aument-los em doentes com disfuno cardaca,
hipertenso pulmonar ou estenoses venosas centrais [7].
Embora as reformataes multiplanares sejam,
teoricamente, teis na diferenciao entre o tecido linftico
peri-hilar e trombo parietal, na prtica o uso desse tipo de
reformataes raramente necessrio, sobretudo se a
aquisio obtida com uma colimao fina [7, 50].
Os sinais directos e indirectos de TEP, em TC, no
sofreram alteraes significativas desde as descries
iniciais nos trabalhos de Sinner e Rmy-Jardin [6, 8].
A opacificao adequada das artrias pulmonares o
critrio de qualidade decisivo para a TC helicoidal. Uma
opacificao insuficiente dos ramos arteriais pulmonares
ocorre em 1 a 10% dos estudos, quer por erros tcnicos
durante a aquisio volumtrica ou a injeco automtica
de contraste, quer por uma seleco inadequada do
intervalo entre o incio da injeco e da aquisio [36, 40,
51]. Outras causas incluem obstrues venosas ou "shunts"
vasculares intra- ou extra-cardacos [18].
Mesmo com uma correcta opacificao dos ramos arteriais,
alguns factores podem dificultar a sua avaliao [18]. Entre
estes citam-se as imagens artefactuais (artefactos
respiratrios, artefactos causados pela pulsao cardaca)
e as limitaes associadas com a prpria anatomia broncovascular e dos tecidos moles envolventes. Assim, os vasos
orientados horizontal ou obliquamente relativamente ao
plano de corte, sero visualizados com uma orientao
ligeiramente diferente em planos sucessivos, tornando-os
mais susceptveis de serem afectados por efeitos de volume
parcial, responsveis por imagens que podero simular
efeitos de repleo intra-luminais [50]. Nestes casos, o
uso de reformataes multiplanares ou o critrio de se
considerar um trombo presente em mais do que uma
imagem sequencial poder evitar casos confusos [7]. As
prprias veias pulmonares, no opacificadas, podero ser
tomadas como artrias contendo mbolos. Aqui, um
conhecimento profundo da anatomia (nomeadamente do
trajecto das artrias e veias e da sua relao com os
brnquios) atravs da anlise das imagens em janelas de
pulmo e de mediastino poder afastar as dvidas
26 ARP

existentes [7, 50]. Tambm os gnglios linfticos hilares


podem simular trombos, embora seja possvel reconhecer
relaes especficas entre os gnglios hilares e as estruturas
bronco-vasculares proximais, especialmente com os ramos
da artria pulmonar [8, 34, 57, 58].
Os primeiros estudos sobre a TEP e Angio-TC revelaram
valores muito altos de sensibilidade e de especificidade
(respectivamente 100% e 96 a 100%) para a TC helicoidal,
embora fossem avaliadas apenas as artrias pulmonares
centrais e segmentares [8, 35, 39]. Estudos mais recentes,
baseados em populaes de doentes no seleccionados e
incluindo a avaliao de vasos sub-segmentares,
demonstraram valores mais realistas variando a
sensibilidade entre 53% e 94% e a especificidade entre
78% e 100% [36, 38, 40, 41, 43, 59- 63]. A Angio-TC
mostrou, at aos ramos segmentares, uma elevada
acuidade, enquanto que a avaliao dos vasos subsegmentares apresentou um grau de acuidade e confiana
diagnstica consideravelmente menor [11, 50]. A
frequncia e importncia clnicas dos trombos subsegmentares so controversas. Alguns dados sugerem que
menos de 10% dos doentes tero mbolos sub-segmentares
isolados, enquanto que em populaes seleccionadas, essa
percentagem poder subir para 20%, 30%, ou mesmo 36%
[12, 27, 36, 40, 64- 67]. Questiona-se tambm a acuidade
do gold standard respeitante a estes mbolos, sabendose que a concordncia inter-observador da Angiografia
nestes casos baixa [18, 29, 30]. Por outro lado, alguns
estudos sugerem que estes trombos so relevantes apenas
nos doentes com uma reserva cardio-pulmonar limitada;
em doentes previamente saudveis, no constituem um
problema significativo e o prognstico relaciona-se
sobretudo com o risco de recorrncia [32].
Estudos tecnicamente inadequados foram registados
recentemente em 4% dos casos [36, 68]; este valor foi
sobreponvel (cerca de 3%) s angiografias do estudo
PIOPED [12]. A proporo de Angio-TC consideradas
inconclusivas de 9%, devido incapacidade de se excluir
com confiana alteraes intra-vasculares nas artrias com
orientao oblqua [36].
Uma vez que mltiplos estudos demonstraram a
sensibilidade e a especificidade suficientemente altas da
Angio-TC, esta pode ser usada como um exame de
primeira linha (em alternativa cintigrafia de ventilao/
perfuso) em doentes com suspeita de TEP. Dever, pelo
menos, ser considerado um mtodo imagiolgico inicial
em sub-grupos de doentes associados a um alto nmero
de resultados cintigrficos indeterminados (doentes
internados), com histria de doena cardio-pulmonar, ou
com alteraes na radiografia do trax. Uma Angio-TC
positiva confirma com segurana haver indicao para
anti-coagulao. Se este exame negativo e a suspeita
clnica alta, a angiografia est indicada, muito embora
se verifique, ainda, uma certa relutncia por parte dos
clnicos em submeter o doente a este mtodo invasivo.
Um factor limitante importante neste estudo advm do
facto de um nmero reduzido de doentes ter realizado
angiografia, sendo a nossa referncia na grande maioria
dos doentes a sua evoluo (clnica e imagiolgica) e a
resposta ao tratamento.

Em concluso, apesar da angiografia continuar a ser o


exame de referncia para diagnstico de TEP, os resultados
da Angio-TC, conjugados com os achados clnicos foram,
no nosso hospital, o suporte para a instituio de
teraputica, o que revela o elevado grau de confiana dos
clnicos neste mtodo imagiolgico.

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