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ECUADOR
CARRERA DE RADIOLOGIA
QUINTO SEMESTRE
LCDA. JIMENA ARREGUI
TRAUMA DE TOBILLO
ESTUDIANTES:
ANDRES PUJOTA
ESTEFANIA HIDALGO
DANIELA AVALOS
ANATOMIA DEL TOBILLO
La articulacin del tobillo
La articulacin del tobillo (o articulacin talocrural) es una articulacin
sinovialsituada en la extremidad inferior, donde se encuentran la pierna y el pie.
As mismo, est formada por huesos de la pierna y el pie (tibia, fbula y astrgalo).
Funcionalmente, es una articulacin de tipo bisagra, permitiendo la flexin dorsal y
flexin plantar del pie. En el uso comn, el trmino tobillo se refiere
exclusivamente a esa regin mas en terminologa mdica, tobillo (sin
calificativos), puede referirse en trminos generales a la regin o especficamente
a la articulacin talocrural El tobillo incluye tres articulaciones:
1. ROUVIER H. (2010), Anatoma humana descriptiva, topogrfica y
funcional. Barcelona Edicin: 11. Pag 540,prrafo 4, pag 541 parrafo
3,
Articulacin talocrural
La articulacin a la que nos referimos comnmente como articulacin del tobillo,
est formada por la articulacin de la zona distal de la tibia y la fbula (peron) con
la superficie superior del astrgalo (talus), por lo que recibe tambin el nombre de
articulacin tibioperoneoastragalina. Es una articulacin compuesta constituida a
su vez por dos articulaciones: a) La articulacin tibioastragalina b) La articulacin
perneoastragalina. Permite la flexin y dorsiflexin plantar del pie.
Articulacin subastragalina
Tambin llamada astragalocalcnea posterior, se produce en el punto de
encuentro del astrgalo (talus) y el calcneo (ambos parte del tarso), permite la
inversin y la eversin del pie, pero no juega ningn papel en la dorsiflexin o
flexin plantar del pie. Se considera usualmente una articulacin sinovial plana,
aunque es una articulacin muy compleja y desempea un papel vital en el
movimiento del tobillo.
Articulacin tibioperonea inferior
Est formada por la superficie rugosa y convexa de la cara medial del extremo
distal del peron, y la superficie cncava en el lado lateral de la tibia. Es la nica
articulacin en el esqueleto apendicular que no es sinovial. A diferencia de la
articulacin tibioperonea superior, no posee cpsula articular. Posee mnima
movilidad.
2. GREENSPAN A. (2006), Radiologa de Huesos y Articulaciones.
Espaa. Edicin: 2da, pag. 293 parrafo 2 ,3,4 pag 295 parrafo 3 ,
pag 343 parrafo 3.
Elementos constitutivos
Los principales huesos de la regin del tobillo son el astrgalo (en el pie), y la tibia
y la fbula (en la pierna). El astrgalo es tambin llamado el hueso del tobillo.
Tibia
Fbula (peron)
Astrgalo
Tendones y ligamentos
Cpsula articular
Membrana sinovial
Bolsas sinoviales (bursas)
Tendones y Ligamentos
Tendones
El gran tendn de Aquiles es el tendn ms importante para caminar, correr y
saltar. Une los msculos de la pantorrilla con el calcneo (hueso del taln).
Tendn de Aquiles
Tendn tibial posterior
Tendn tibial anterior
Tendn fibular lateral corto
Tendn fibular lateral largo
3. MARIEB E. (2008). Anatoma y fisiologa humana. Madrid. Edicin: pag
475, prrafo 5 y 6
Membrana sinovial
Los extremos de los huesos estn protegidos por cartlago y el espacio
interarticular est protegido y amortiguado por una membrana sinovial. Es por
esto que el tobillo se considera una articulacin sinovial. La membrana sinovial
comprende las superficies profundas de los ligamentos y ocasionalmente se
proyecta por una corta distancia hacia el ligamento tibiofibular inferior, entre la
tibia y la fbula.
Bolsas sinoviales
Hay varias bursas pequeas y grandes comprendidas por la articulacin del tobillo
que actan como un colchn entre los tendones, ligamentos, msculos y huesos.
El fluido viscoso dentro de las bursas es producido por la membrana sinovial.
La bursa subcutnea bajo el malolo medio se encuentra entre el ligamento y
malolo medial y ayuda a crear la dorsiflexin suave (movimiento hacia arriba) y la
flexin plantar (movimiento hacia abajo). La bursa retrocalcnea se encuentra
entre el hueso calcneo y el tendn de Aquiles, ayudando a prevenir las lesiones
del mismo. La bursa subcutnea del calcneo se encuentra entre la superficie
posterior del hueso calcneo y el tejido subcutneo
1. ROUVIER H. (2010), Anatoma humana descriptiva, topogrfica y funcional.
Biomecnica
Dorsiflexin
Es el movimiento en el que se flexiona la superficie dorsal del pie. En este
movimiento de los dedos de los pies apuntan hacia arriba. Est limitado por la
tensin del tendn de Aquiles, las fibras posteriores del ligamento medial y el
ligamento calcaneo-fibular.
Flexin plantar
Es el movimiento del pie en el que se dobla su superficie plantar. Los dedos
apuntan hacia abajo en este movimiento. Est limitado por la tensin de msculos
opuestos, fibras anteriores del ligamento medial y por el ligamento talofibular
anterior.
2. KIETH L. . MOORE Arthur F. (2007) Anatomia con orientacin clnica
.Mexico. edicin 5ta pag 565 parrafo 4,5 , pag 566 parrafo 2y 3
FISIOLOGA DE TOBILLO
ANATOMIA FUNCIONAL DE LOS TENDONES.
En la articulacin tibio-astragalina se realizan los movimientos de flexo-extensin y
en la articulacin subastragalina los movimientos de. inversin-eversin. La
inversin es un movimiento combinado de supinacin y aproximacin y la eversin
de pronacin y separacin.
Son msculos flexores dorsales todos los situados por delante de los maleolos. El
msculo flexor dorsal principal es el tibial anterior. Los msculos flexores plantares
son los situados por detrs de los maleolos. El msculo flexor plantar principal es
el msculo trceps.
Msculos inversores son los situados en la cara interna del tobillo-pie,
incluyndose el trceps. El msculo principal inversor es el tibial posterior.
Msculos eversores son los que se encuentran en la cara externa del tobillopie.
Los principales eversores son los msculos peroneos.
Patologa
deporte
del
GUYTON .(2007).Compenio
Edicin.Madrid-Espaa.
de
fisiologa
mdica.Editorial
Elsevier.12
MOVIMIENTOS
La articulacin tibioperoneoastragalina solo posee movimientos de flexoextensin
(flexin plantar y flexin dorsal).
La amplitud de los movimientos de flexin y de extensin est determinada por el
desarrollo de las superficies articulares. La superficie tibial presenta un desarrollo
de 70 de arco, mientras que la trclea astragalina se extiende a unos 145. De
ese modo, se deduce que la amplitud global de la flexoextensin es de 70 a 80.
La extensin predomina sobre la flexin (el tobillo puede permanecer en extensin
en la posicin denominada pie equino. Por el contrario si permanece en flexin
nos encontramos con un pie que anda sobre el taln, pie talo).
La estabilidad anteroposterior de la articulacin del tobillo est garantizada por:
- la gravedad que ejerce el astrgalo sobre la superficie tibial, cuyos bordes
representan barreras que impiden que la polea se escape (ms frecuente hacia
atrs, al golpear en el suelo con el pie extendido).
- los ligamentos laterales que se comportan como coaptadores pasivos.
- los msculos que van a actuar en su conjunto como coaptadores activos.
Cuando los movimientos de flexin y de extensin sobrepasan su amplitud
fisiolgica, uno de los elementos debe ceder, pudiendo provocar distintos tipos de
lesiones. La hiperextensin podra provocar una luxacin posterior o una fractura
del borde posterior o tercer malelo. La hiperflexin podra provocar una luxacin
anterior o una fractura del borde anterior.
SUPERFICIES ARTICULARES.
Para una descripcin apropiada de las superficies articulares es preciso
considerar anatmicamente cada articulacin por aparte. Es necesario precisar
que la difisis del peron no hace contacto directo con la tibia pero se une a ella
por medio de la membrana intersea, la cual se dirige abajo y afuera desde el
borde interseo de la tibia hasta el peron.
Presenta un agujero ovalado en la porcin superior para permitir el paso de la
arteria tibial anterior y su disposicin es ms gruesa en la porcin central en
consideracin a que presta insercin a varios msculos de la pierna.
Plano:
plano sagital
eje:
eje transversal.
Contenido:
plano coronal.
direccin:
Plantiflexin:
Plano:
plano sagital
eje:
eje transversal.
Contenido:
plano coronal.
direccin:
tibia.
Plano:
plano sagital
eje:
eje transversal.
Contenido:
plano coronal.
direccin:
tibia.
Plantiflexin:
Plano:
plano sagital
eje:
eje transversal.
Contenido:
plano coronal.
direccin:
-Factor muscular: los flexores del tobillo limitan en primer lugar la extensin
mediante resistencia tnica. Una hipertonia de los flexores provoca el pie talo.
Limitacin del movimiento de inversin: como se ha podido comprobar con
anterioridad durante la inversin, el desplazamiento del calcneo hacia abajo y
adentro provoca un ascenso del astrgalo hacia la parte superior de la superficie
talmica donde no encuentra ningn tope seo, mientras que la parte
anteroinferior del tlamo permanece al descubierto por el escafoides que se
desliza hacia abajo y adentro sin ser detenido por ningn tope seo. Por lo tanto,
ningn tope seo limita el movimiento de inversin, excepto el malolo medial que
mantiene hacia dentro la trclea astragalina. La cadena ligamentosa de inversin
es, pues el nico factor que limita este movimiento en el transcurso del cual se
puede observar cmo se tensa.
Limitacin del movimiento de eversin: durante el movimiento de eversin, la
superficie posterior principal de la cara inferior del astrgalo "desciende" por la
pendiente del tlamo par impactar contra la cara superior del calcneo, a la altura
del suelo del seno del tarso; la carilla externa del astrgalo, desplazada hacia
fuera, impacta contra el malolo lateral, y lo fractura si el desplazamiento continua.
Por lo tanto, los topes seos son preponderantes. La cadena ligamentosa de
eversin tambin incluye dos lneas: la lnea de tensin principal se inicia en el
malolo medial y la lnea de tensin accesoria se origina en el malolo lateral.
En resumen, el relevo astragalino recibe dos llegadas y es el origen de dos
salidas ligamentosas. Globalmente, se puede deducir que la inversin rompe los
ligamentos, y en particular el haz anterior de LLE de la articulacin talocrural y,
que la eversin fractura los malolos y el externo en primer lugar.
Conceptos
Entorsis: corresponde a una lesin de poca magnitud, con distensin
cpsulo-ligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso,
produce edema del tobillo y generalmente no hay equmosis en el sitio de la
lesin.
Es un trmino poco usado entre nosotros, y en la prctica se prefiere usar el
trmino de esguince.
Es una medida de buena prudencia clnica, ya que no resulta fcil ni seguro
diferenciar entre una u otra lesin, toda vez que la sintomatologa no permite
siempre una diferenciacin diagnstica.
Mecanismos de accin
1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de
inversin o eversin forzada.
2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos.
3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada,
y ste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas
de sus zonas de insercin sea (lo ms frecuente); suele arrancar un
pequeo segmento seo de la zona de insercin, lo cual se detecta en la
radiografa.
4. Si el movimiento lateral de inversin o eversin contina, al desgarro de los
ligamentos del tobillo sigue el de la cpsula articular y de las fibras de la
membrana intersea.
5. Si la inversin o eversin es llevada a un grado mximo, el astrgalo es
arrastrado a un movimiento de rotacin externa o interna; al girar ofrece un
Estudio radiogrfico
Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad.
Deducir un diagnstico cierto, basndose slo en todos estos hechos
clnicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnstico.
aparentemente
Tobillo
General: Rx tobillo AP, Lateral y Oblcua
Trauma: Rx tobillo AP, Lateral y Oblcua
Inestabilidad: Rx tobillo AP en estrs varo-valgo y cajn anterior
Tobillo AP
Tcnica Rx
Paciente supino, con el taln apoyado en el cassette
radiogrfico. El pie esta en posicin neutra, con la planta del
pie perpendicular a la pierna. El haz de rayos es dirigido
verticalmente a un punto equidistante a los malolo
Tobillo Lateral
Tcnica Rx
Paciente en decbito lateral, apoyando la cara lateral del
tobillo sobre el cassette. El haz de rayos es dirigido
verticalmente al maleolo medial
Tobillo Oblcua
Tcnica Rx
Se realiza de similar manera que la proyeccion AP, pero
con 35 o de rotacin interna del tobillo, desproyectando la
articulacion tibio peroneo astragalina
8. Bibliografas: Posiciones Radiologicas. Espaa:
Torsten B. Moller y Emil Reif, 2002 . Edicin original
Tratamiento
Identificada la lesin en su verdadera magnitud, debe procederse a su
tratamiento inmediato:
Primera etapa
1. Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con
una delgada capa de algodn (o soft-band). Se deja la bota de yeso
abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado.
2. Analgsicos.
BIBLIOGRAFAS UTILIZADAS
1. ROUVIER H. (2010), Anatoma humana descriptiva, topogrfica y
funcional. Barcelona Edicin: 11. Pag 540,prrafo 4, pag 541 parrafo
3,
2. GREENSPAN A. (2006), Radiologa de Huesos y Articulaciones.
Espaa. Edicin: 2da, pag. 293 parrafo 2 ,3,4 pag 295 parrafo 3 ,
pag 343 parrafo 3.
3. ROUVIER H. (2010), Anatoma humana descriptiva, topogrfica y
funcional. Barcelona Edicin: 11pag 542 parrafo 3, pag 545 parrafo
4. KIETH L. . MOORE Arthur F. (2007) Anatomia con orientacin
clnica .Mexico. edicin 5ta pag 565 parrafo 4,5 , pag 566 parrafo 2y
3 Recondo,
5. Jos Antonio. Resonancia magntica en el tobillo-pie. Espaa:
Ediciones Daz de Santos, 2008. ProQuest ebrary. Web. 19 February
2015.
6. Bowes Caillet R. First and ankle pain. FA Davis Company. Philadelphia,
1983
7. Viladot A, y colaboradores. Diez lecciones sobre patologa del pie.
Toray S.A. Barcelona,1979.
8. GUYTON .(2007).Compenio de
Elsevier.12 Edicin.Madrid-Espaa.
fisiologa
mdica.Editorial
de
la
humana.Editorial