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Sexo: _________
Direccin: _____________________________________________________________
Nombre de la Madre: ____________________________________________________
Edad: ________ Educacin: ______________________ Ocupacin: ______________
Nombre del Padre: ______________________________________________________
Edad: ________ Educacin: ______________________ Ocupacin: ______________
Estado Civil de los padres: ________________ Si los padres estn separados o
divorciados, Qu edad tenia el nio cuando ocurri la separacin?_______________
Estado Civil Entrevistado: ___________________ Religin: _____________________
Nombre
Esta
Persona vive
en tu hogar?
Edad
Ocupacin
Escolaridad
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
SI - NO
Cual: _______________________
Aurora Marlen Reyes Vargas 3E
PARENTESCO
ENFERMEDAD
Hepatopatas
Otros
Asma
Hipertensin
Tuberculosis
PARENTESCO
Nefropatas
Enfermedades
Endcrinas
Enfermedades
Hematolgicas
Enfermedades
Mentales
Epilepsia
Cardiopatas
Sfilis
Grados
Cursados
Desempeo
Preescolar
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Universidad
Otros
Materias Preferidas: ___________________________________________________
Materias Menos Agradables: ____________________________________________
Materias ms fciles: __________________________________________________
Materias ms Difciles: _________________________________________________
Actividades Escolares
Actividad Escolar
de Participacin
Nmero de Aos
dentro de la Clase
Puestos
Desempeados
Describe la
Actividad
S N
S N
Excitable
Imaginativo
S N
S N
Poco Emotivo
Distrado
S N
S N
Sarcstico
Intranquilo
S N
Original
S N
Sumiso
S N
Agradable
S N
S N
Activo
Ambicioso
Confiado en s
mismo
Persistente
Trabajador
S N
S N
S N
S N
Ordenado
Flojo
S N
S N
Lder
Sociable
S N
Nervioso
S N
S N
Mal Humorado
S N
Autoconsciente
S N
S N
S N
Impaciente
Impulsivo
Tmido
S N
S N
S N
Ocurrente
Tranquilo
Poco
Persistente
Serio
Despreocupado
Bondadoso
S N
S N
S N
Rudo
Confiable
Alegre
S N
S N
S N
Solitario
Temeroso
Inteligente
S N
VII.- FOBIAS
Sabe que es una fobia? SI NO - NO SE En caso de no saber, Qu consideras que
es una fobia? ______________________________________________
Crees tener alguna fobia? ______________________ Cual o cuales _____________
_____________________________________________________________________
Qu es lo que mas te asusta? ____________________________________________
Qu haces cuando algo te asusta? _______________________________________
Aurora Marlen Reyes Vargas 3E
de
que
tipo:
Tus amigos tienen algunas de estas conductas? Hblame sobre ello (tipo, frecuencia,
donde)
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_
Tienes alguna alteracin en el cuerpo (tatuajes, piercings, otros) SI NO En caso ser
as,
De
que
tipo?
_______________________________________________________
Te expones muy frecuentemente a situaciones de peligro: SI NO En caso ser as,
De que tipo? __________________________________________________________
______________________________________________________________________
S N
S N
S N
S N
Me consuelan y me ayudan
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
Me regaan y gritan
S N
S N
S N
S N
En mi Familia.
S
Se presta
Se tocan y se
ENFERMEDAD
X
PARENTESCO
N atencin a los N abrazan entre si
Diabetes
sentimientos de
Mellitus
los dems
Carcinomas
S Preferiran hacer S Se denigran entre
N juntos las cosas N
si
Cardiopatas
que con otras
personas
Tuberculosis
S Todos tenemos
N
opinin en los
Hepatopatas
planes
Hipertensin
S
Aunque nos
N sentimos cercanos
nuestra familia se
Otros
avergenza de
admitirlos
S
Los adultos
S
En general
N comprenden y N culpamos a una
estn de acuerdo
persona
en las decisiones
familiares
Los miembros de la
S
Compiten y
S
familia estn cada
N pelean entre si N
quien por su lado
Existe cercana,
pero se permite
S
que cada
S Se enorgullece de
N
persona sea
N
ser cercana
especial y
diferente
Aceptamos a los
S
S
Es buena para
amigos de cada
N
N resolver problemas
uno de nosotros
Existe confusin
En nuestro hogar
S
S
porque no hay un
nos sentimos
N
N
lder
amados
ENFERME
DAD
Nefropatas
Enfermedades
Endcrinas
Enfermedades
Hematolgicas
Enfermedades
Mentales
Epilepsia
Asma
Sfilis
PARENTES
CO
XII.- EXPLORACIN
Se
ha presentado alguna
DE REFUERZOS
de estas enfermedades dentro de su familia
actualmente?
Cules son tus actividades favoritas?
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cules son las actividades que te gustan menos?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Qu haces en tu tiempo libre?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Grupo musical favorito: _______________________________________________
Lees revistas, cuales _________________________________________________
___________________________________________________________________
Lees libros, de que tipo: _______________________________________________
___________________________________________________________________
Participas en alguna actividad deportiva o artstica? _________________________
Cual _______________________________________________________________
Hblame de ella ______________________________________________________
____________________________________________________________________
XIII.- OBSERVACIONES O MATERIAL ADICIONAL
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________