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Historia Clnica

I.- FICHA DE IDENTIFICACIN


Fecha de Hoy: _______________________________
Nombre: ______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________ Edad: _______

Sexo: _________

Direccin: _____________________________________________________________
Nombre de la Madre: ____________________________________________________
Edad: ________ Educacin: ______________________ Ocupacin: ______________
Nombre del Padre: ______________________________________________________
Edad: ________ Educacin: ______________________ Ocupacin: ______________
Estado Civil de los padres: ________________ Si los padres estn separados o
divorciados, Qu edad tenia el nio cuando ocurri la separacin?_______________
Estado Civil Entrevistado: ___________________ Religin: _____________________
Nombre

Esta
Persona vive
en tu hogar?

Edad

Ocupacin

Escolaridad

PADRE:
MADRE:
HERMANOS:

Cuenta con servicios Mdicos?

SI - NO

Cual: _______________________
Aurora Marlen Reyes Vargas 3E

Tipo de Casa que habita: ________________ N de Habitaciones: ________________


ENFERMEDAD
Diabetes
Mellitus
Carcinomas

PARENTESCO

ENFERMEDAD

Hepatopatas
Otros

Asma

Hipertensin
Tuberculosis

PARENTESCO

Nefropatas
Enfermedades
Endcrinas
Enfermedades
Hematolgicas
Enfermedades
Mentales
Epilepsia

Cardiopatas

Sfilis

II.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS


Se ha presentado alguna de estas enfermedades dentro de su
familia?

III.- ANTECEDENTES DE DESARROLLO


Embarazo deseado o no deseado ____________________________________
Actitud de los padres ___________________________________________________
Hubo complicaciones durante el embarazo?
SI NO - NO SE Describa:
_____________________________________________________________
Durante el embarazo la madre recibi algn medicamento SI NO - NO SE
En caso de ser as, de que tipo?______________ Qu tan a menudo? _________
Durante el embarazo la madre fumo
SI NO - NO SE
De responder s cuantos cigarrillos al da? ________________________________
Durante el embarazo la madre tomo bebidas alcohlicas? SI NO - NO SE
De responder si Qu beba?_____________________________________________
Y aproximadamente el consumo al da __________________________
Durante el embarazo la madre utilizo drogas SI NO - NO SE De responder s qu
tipo? ________________________________________________________________
Embarazo a termino o prematuro __________________________________________
Complicaciones durante el parto __________________________________________
Parto normal________
Anestesia total__________
Anestesia parcial ________
Parto inducido______________ Frceps ______________ cesrea _____________
Complicaciones despus del parto_________________________________________
Peso al nacer ______________ Con o sin dificultades al nacer_________________
Aurora Marlen Reyes Vargas 3E

Alimentacin materna _______________

Tiempo Destete ___________________

El nio tenia problemas para dormir? SI NO - NO SE De responder s cules?


______________________________________________________________________
Conducta
Edad
*Se sent
___________
*Camino
___________
*Dijo sus primeras palabras
___________
*Control de esfnteres
___________
*Gateo
___________
*Balbuceo
___________
Varias palabras
___________
*Hubo un problema en especial en el crecimiento y desarrollo del nio durante los
primeros aos de su vida? _______________________________________________

IV.- HISTORIA ESCOLAR


Nombre de la Escuela

Grados
Cursados

Desempeo

Preescolar
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Universidad
Otros
Materias Preferidas: ___________________________________________________
Materias Menos Agradables: ____________________________________________
Materias ms fciles: __________________________________________________
Materias ms Difciles: _________________________________________________
Actividades Escolares
Actividad Escolar
de Participacin

Nmero de Aos
dentro de la Clase

Puestos
Desempeados

Describe la
Actividad

Aurora Marlen Reyes Vargas 3E

V.- ESTADO FSICO


Estatura Actual: _________________ Peso Actual: __________________
Tienes visin normal? SI NO - NO SE
En caso de no ser as, utilizas anteojos o lentes de contacto? SI NO

Tienes audicin normal? SI NO - NO SE


En caso de no ser as, utilizas algn auxiliar auditivo? SI NO
Indica brevemente los factores importantes en tus antecedentes de salud, incluyendo
cualquier
enfermedad
grave
o
estancias
en
el
hospital:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_

Indica cualquier problema de salud que tengas en la actualidad:


Estas tomando medicamentos? SI NO En caso de no ser as, indica los
medicamentos y la razn por la que los estas tomando:

VI.- DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD


Qu te agrada ms de ti mismo? __________________________________________
Qu te agrada menos de ti mismo? ________________________________________
Cules son las situaciones que te hacen sentir bien? _________________________
_____________________________________________________________________
Tienes alguna habilidad especial? SI NO Cul? ___________________________
Cul crees que es tu estado de nimo habitual? ____________________________
Cules son tus planes para el futuro? _____________________________________
Qu ocupacin te gustara tener? ________________________________________
Aurora Marlen Reyes Vargas 3E

Cuntame que es lo mejor que te haya pasado alguna vez _____________________


_____________________________________________________________________

Cuntame que es lo peor que te haya pasado alguna vez _____________________


_____________________________________________________________________
Si tuvieras un nio de tu mismo sexo, En que quisieras que se pareciera a ti?
____________________________________________________________________
En que quisieras que fuera diferente? ______________________________________
______________________________________________________________________

Encierra en un circulo S (Si) en caso de que el reactivo te describa bastante bien o N


(NO) si el reactivo no te describe bastante bien.
S N
S N

S N
S N

Excitable
Imaginativo

S N
S N

Poco Emotivo
Distrado

S N
S N

Sarcstico
Intranquilo

S N

Original

S N

Sumiso

S N

Agradable

S N
S N

Activo
Ambicioso
Confiado en s
mismo
Persistente
Trabajador

S N
S N

S N
S N

Ordenado
Flojo

S N
S N

Lder
Sociable

S N

Nervioso

S N

S N

Mal Humorado

S N

Autoconsciente

S N
S N
S N

Impaciente
Impulsivo
Tmido

S N
S N
S N

Ocurrente
Tranquilo
Poco
Persistente
Serio
Despreocupado
Bondadoso

S N
S N
S N

Rudo
Confiable
Alegre

S N
S N
S N

Solitario
Temeroso
Inteligente

S N

Enumera los eventos estresantes que hayas experimentado en el ltimo ao:


______________________________________________________________________

VII.- FOBIAS
Sabe que es una fobia? SI NO - NO SE En caso de no saber, Qu consideras que
es una fobia? ______________________________________________
Crees tener alguna fobia? ______________________ Cual o cuales _____________
_____________________________________________________________________
Qu es lo que mas te asusta? ____________________________________________
Qu haces cuando algo te asusta? _______________________________________
Aurora Marlen Reyes Vargas 3E

Tienes alguna preocupacin especial? Cuntame sobre aquello que te preocupa:


_____________________________________________________________________

VIII.- AUTOCUIDADO Y SEGURIDAD PERSONAL


Cuanto tiempo le dedicas al cuidado de tu persona: ___________________________
Cual es la rutina que sigues: ______________________________________________
Cuantas comidas tomas al da: ____________________________________________
En general donde y cuando tomas tus alimentos ______________________________
______________________________________________________________________
Has tenido atracones de comida, de ser as, cuntame ms acerca de ello __________
______________________________________________________________________
Alguna vez te han criticado por ser demasiado delgado o perder demasiado peso.
Hblame al respecto. ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Hubo momentos difciles por ser demasiado gordo o por haber aumentado tanto de
peso.
Cuntame
sobre
eso
________________________________________________
______________________________________________________________________
Haces
deporte:
______________________
_________________________

de

que

tipo:

Cuanto tiempo a la semana: _______________________________________________


Consumes algn tipo de droga: SI NO En caso ser as, De que tipo?
_________________________ Con que Frecuencia: __________________________
Consumes alcohol: SI NO
En caso ser as, De que tipo?
_________________________ Con que Frecuencia: __________________________
Fumas: SI NO En caso ser as, Cuntos cigarrillos al da? ____________________
Tus padres tienen algunas de estas conductas? Hblame sobre ello (tipo, frecuencia,
donde) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Aurora Marlen Reyes Vargas 3E

Tus amigos tienen algunas de estas conductas? Hblame sobre ello (tipo, frecuencia,
donde)
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_
Tienes alguna alteracin en el cuerpo (tatuajes, piercings, otros) SI NO En caso ser
as,
De
que
tipo?
_______________________________________________________
Te expones muy frecuentemente a situaciones de peligro: SI NO En caso ser as,
De que tipo? __________________________________________________________

IX.- RELACIONES INTERPERSONALES


Tienes amigos? SI NO
En caso ser as, Hblame de ellos
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Qu te agrada hacer con tus amigos? ______________________________________
______________________________________________________________________
Pasas
tanto
tiempo
con
tus
amigos
como
lo
pasabas
antes?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cundo estas con tus amigos, como te sientes? _____________________________
______________________________________________________________________
Como te estn tratando tus amigos? _______________________________________
______________________________________________________________________
Quin es tu mejor amigo? Hblame sobre el/ella______________________________
______________________________________________________________________
Qu les gusta hacer cuando estn juntos? __________________________________
______________________________________________________________________
Cuntos de tus amigos conocen tus padres? ________________________________
______________________________________________________________________
Hblame sobre el hecho de que no tengas amigos ____________________________
Aurora Marlen Reyes Vargas 3E

______________________________________________________________________

Tienes algn amigo/a especial? Hblame sobre ello __________________________


______________________________________________________________________
Has tenido alguna experiencia sexual? Cuntame al respecto ___________________
______________________________________________________________________
Tienes alguna preocupacin de tipo sexual? Hblame sobre ello ________________
______________________________________________________________________
En la actualidad eres sexualmente activo. Cuntame sobre ello__________________
______________________________________________________________________
Utilizas algn mtodo de control natal, de ser as de que tipo, de no serlo, porque no
______________________________________________________________________

X.- HISTORIA FAMILIAR


Mis padres.
S N

Son muy afectuosos conmigo

S N

S N

Disfrutan hablar conmigo

S N

S N

Me consuelan y me ayudan

S N

S N

Son felices cuando estn conmigo

S N

S N

Sonren con mucha frecuencia

S N

S N

Me castigan con trabajo adicional

S N

S N

Me regaan y gritan

S N

S N

Amenazan con golpearme

S N

S N

Pierden los estribos conmigo si no


ayudo en casa

Me prohben hacer cosas si me porto mal


No me dejan salir a la calle porque algo
podra sucederme
Se preocupan de que no pueda cuidarme
solo
Se preocupan cuando estoy lejos
No aprueban que yo pase mucho tiempo
fuera de casa
Me piden que les diga todo lo que sucede
cuando estoy fuera de casa
Me dejan salirme con la ma cuando me
porto mal
Son consistentes con castigos cuando
piensan que me los merezco

S N Disculpan mi mala conducta

Aurora Marlen Reyes Vargas 3E

En mi Familia.
S

Se presta

Se tocan y se

ENFERMEDAD
X
PARENTESCO
N atencin a los N abrazan entre si
Diabetes
sentimientos de
Mellitus
los dems
Carcinomas
S Preferiran hacer S Se denigran entre
N juntos las cosas N
si
Cardiopatas
que con otras
personas
Tuberculosis
S Todos tenemos
N
opinin en los
Hepatopatas
planes

Hipertensin

S
Aunque nos
N sentimos cercanos
nuestra familia se
Otros
avergenza de
admitirlos
S
Los adultos
S
En general
N comprenden y N culpamos a una
estn de acuerdo
persona
en las decisiones
familiares
Los miembros de la
S
Compiten y
S
familia estn cada
N pelean entre si N
quien por su lado
Existe cercana,
pero se permite
S
que cada
S Se enorgullece de
N
persona sea
N
ser cercana
especial y
diferente
Aceptamos a los
S
S
Es buena para
amigos de cada
N
N resolver problemas
uno de nosotros
Existe confusin
En nuestro hogar
S
S
porque no hay un
nos sentimos
N
N
lder
amados

ENFERME
DAD
Nefropatas
Enfermedades
Endcrinas
Enfermedades
Hematolgicas
Enfermedades
Mentales
Epilepsia
Asma
Sfilis

PARENTES
CO

XII.- ANTECEDENTES MEDICO-FAMILIARES


Aurora Marlen Reyes Vargas 3E

XII.- EXPLORACIN
Se
ha presentado alguna
DE REFUERZOS
de estas enfermedades dentro de su familia
actualmente?
Cules son tus actividades favoritas?

_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cules son las actividades que te gustan menos?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Qu haces en tu tiempo libre?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Grupo musical favorito: _______________________________________________
Lees revistas, cuales _________________________________________________
___________________________________________________________________
Lees libros, de que tipo: _______________________________________________
___________________________________________________________________
Participas en alguna actividad deportiva o artstica? _________________________
Cual _______________________________________________________________
Hblame de ella ______________________________________________________
____________________________________________________________________
XIII.- OBSERVACIONES O MATERIAL ADICIONAL
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Aurora Marlen Reyes Vargas 3E

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