UNIVERSIDAD CATLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

APLICADO A UN NIO CON NEUMONIA ASPIRATIVA S/A
PCI ESPSTICA DEL SERVICIO DE PEDIATRIA DEL
HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE

AUTORA: DORIS M. HERENCIA CASTILLO

(INTERNA DE ENFERMERIA)

CHICLAYO PERU
2015

INTRODUCCIN

La progresiva complejidad de la profesin de

enfermera ha estimulado el establecimiento de diversas
pautas capaces de definir de forma inequvoca las
competencias y funciones propias del profesional de
enfermera, y de criterios con los que se puede evaluar la
calidad de la asistencia prestada; uno de estas es el proceso
de cuidados de enfermera.

El proceso de cuidado de enfermera es un mtodo

sistemtico de resolucin de problemas que proporciona a
las
personas
enfermas
cuidados
personalizados,
fomentando la innovacin y creatividad a la hora de cuidar.
Este constituye
el instrumento bsico que gua el trabajo
de enfermera.

El presente proceso de cuidado ha sido realizado en el

servicio de pediatra del Hospital Regional de Lambayeque,
a un nio de 7 aos con diagnostico medico de neumona
aspirativa s/a PCI espstica. Consta de cinco puntos basados
en las etapas del proceso de cuidados, siendo estas:
Valoracin,
Diagnostico,
Planificacin,
Ejecucin
y
Evaluacin.

I.

VALORACIN DE ENFERMERIA

1.1
-

. Datos de identificacin:
Nombre y Apellidos: ADPF
Sexo: Masculino
Edad: 7 aos 7 meses
Etapa de vida: escolar
Religin: catlica
Lugar de Procedencia: Lima
Servicio: Pediatra Fecha de ingreso: 14-01-15
Proced.
Refer.: Trauma Shock

1.2.
-

Enfermedad actual
Diagnstico de ingreso: Neumona aspirativa. PCI espstica.
Tiempo de enfermedad: 9 das
Descripcin del curso de la enfermedad.
La madre refiere que mientras se encontraban de vacaciones en
la ciudad de Jan su hijo padece de estornudos, rinorreas y tos
sin fiebre, por lo que es llevado al mdico el cual diagnostica
resfri comn y prescribe tratamiento ambulatorio con
ambroxol. Los sntomas seden, pero a los dos das los sntomas
reaparecen y a estos se suma la respiracin rpida por lo tanto
es llevado al hospital de Jan en donde es hospitalizado un da y
se empieza con oxigenoterapia con mascara venturi a 10 litros,
hace fiebre de 40C. Al da siguiente persiste la fiebre, tos,
respiracin rpida y se agrega los vmitos; ante esto es
trasladado a este nosocomio.
Ingresa a este hospital el da 08/01/15 a las 6:40pm por
emergencia a Trauma Shock con oxigenoterapia por mascara de
reservorio a 15 litros con FiO2 50%, VEV en MSI permeable. Con
constantes vitales a razn de T: 40C, FC: 162x, FR: 50x, PA:
94/43mmHg, SaO2: 98%, HGT:63mg/dl. Para bajar la
temperatura se le administra metamizol 500mg EV lento ms
medios fsicos. A las 7pm convulsiona y se le administra
diazepan 7mg, EV. Pasa la convulsin y temperatura empieza a
ceder llegando hasta 36.8C durante el turno de la noche. Esta
misma noche recibe ceftriazona 2mg y clindamicina de 220mg
EV y se le nebuliza. Al da siguiente paciente presenta los

siguientes signos vitales, T: 37C, FC: 90x, FR:30x, PA:

110/82mmHg, SaO2:100%, HGT:90mg/dl; se le administra
tratamiento (ceftriazona 2mg EV, clindamicina 220mg EV,
fenitoina 100mg EV, metamizol 550mg EV condicionado a
T>38.5 y diazepam 7mg EV si convulsiona) y se hidrata con
Dext.5%, ClNa 20cc y ClK 10cc a 50cc/h. Evolucin es favorable.
Durante
su estada en Trauma Shock el paciente recibe
tratamiento y se empiezan a tramitar las interconsultas siendo
la primera con Neurociruga en donde se confirma diagnstico
de PCI espstica, portador de VDVP sin mayor complicacin por
convulsiones. La siguiente interconsulta fue con UCI-Pediatra el
medico responde que escolar se mantiene estable, no hay
camas para su recepcin y que se le evaluar a solicitud.
Tambin se tramita interconsulta a Nefrologa por presentar
diuresis de 250ml/24h, nefrlogo prescribe colocacin de sonda
Foley conectada a bolsa colectora para adecuada hidratacin y
control de diuresis. Otra interconsulta fue a terapia fsica y
rehabilitacin pero se reprograma para dentro de una semana
porque el paciente no colabora.
-

Fuentes de informacin: la madre y la historia clnica

1.3. Valoracin por Dominios

a. Dominio 1: Percepcin de la salud.
La madre refiere que ADPF es su segundo hijo de tres, nacido de
parto normal a las 40 semanas de gestacin, con un peso
3.700gr y una talla de 50cm, ha sido alimentado con LME hasta
los 6 meses para luego continuar con la alimentacin
complementaria; es un nio que ha recibido todas sus vacunas y
que no presenta ningn tipo de alergias.
Del mismo modo la madre refiere que ADPF a la edad de 2 6m
sufre una cada del tercer piso producto del cual sufre un TEC
severo por el cual es hospitalizado durante 1 ao
aproximadamente. Durante esta hospitalizacin el nio es
operado seis veces en la cabeza y ha recibido dos transfusiones
sanguneas; desde entonces hasta la actualidad el nio presenta
Parlisis Cerebral Infantil (PCI) y es portador de VDVP.

La madre tambin refiere que su hijo padece cada cierto tiempo

de infecciones respiratorias agudas las cuales han sido motivo
de consulta y tratamiento mdico del pediatra.
En cuanto a su alimentacin, la madre refiere que el nio en
casa es alimentado con todo tipo de alimento a travs de la va
oral con ayuda de una cuchara ya que en su hijo no se ha
alterado el reflejo de succin y deglucin. As mismo refiere que
el crecimiento y desarrollo de su hijo es evaluado cada 2 meses
por un pediatra, al neurocirujano asiste cada 4 meses, al
gastroenterlogo y dentista cada seis meses y al oftalmlogo,
otorrinolaringlogo cada ao. La fisioterapista asiste los fines de
mes para la evaluacin del nio; actualmente estn trabajando
en la comunicacin visual con el nio.
En lo que respecta a la estada en el hospital y la enfermedad
actual del nio, la madre refiere que comprende y entiende la
enfermedad de su hijo, sabe que es un proceso y que su hijo
est evolucionando favorablemente. Se ha observado que
cumple con tratamiento mdico y que colabora con los
cuidados.
b. Dominio 2: Nutricin.
ADPF es un paciente que tiene una SNG para alimentacin
enteral. Se encuentra recibiendo dieta licuada, hiposodica,
hipercaloria e hiperproteica; (120cc/3T) y formula polimrica Pediasure (120cc/3T). Tolera alimentacin, no presenta residuos
gstricos ni vmitos. Abdomen blando depresible y sin dolor a la
palpacin, piel y mucosas hidratadas.
Peso actual: 22kg, Talla actual: 1.23cm. BH: +330ml/24h
c. Dominio 3: Eliminacin/Intercambio
ADPF elimina orina de color amarillo, sin sangre. Tiene sonda
Foley conectada a bolsa colectora desde el 12/01/15 prescrita
por nefrlogo ya que durante su estada en UCI-Pediatra lleg a
tener una diuresis de 250ml/24h. Actualmente tiene 4 das con
la sonda; mdico ha dejado indicaciones de retirarla ya que
existe una buena eliminacin urinaria con el anclaje de la
misma. Diuresis: 300c/6h. Los resultados del examen de orina

fueron normales (orina de color amarilla, aspecto trasparente,

densidad de 1.010gr/l, pH:6.0, Protenas negativo, leucocitos,
hemates y cel. Epiteliales de 0-1 por campo, grmenes escasos
por campo)
En cuanto a su funcin gstrica, el paciente tiene 3 das sin
hacer deposiciones por lo que el medico ha indicado colocar
enema (120cc) por nica vez. Y luego continuar con Nulitelly
(10gr en 200cc de agua tibia c/24h).
Despus de su deposicin se recogi una muestra para la
realizacin del examen de heces; los resultados fueron: heces
de color marrn, formadas/blandas, sin moco ni sangre, no se
observan estructuras parasitarias.
Continuando con la valoracin el paciente tiene una SaO 2 entre
95%-100% por lo tanto su gasometra es normal. No presenta
cianosis, disnea y apnea. No presenta sudoraciones excesivas y
mantiene seca su superficie corporal a temperatura ambiente
Los resultados de los exmenes clnicos se encuentran normales
y se pueden evidenciar en el siguiente cuadro:

Glucosa
Urea
Creatinina
Hemoglobin
a
Hematocrit
o
PCR
Perfil
heptico
TGO
TGP

13/01
15/01
100 mg/dl
25 mg/dl
0,51 mg/dl
13.2 g/dl
39 ml/dl

Valores
normales
75 -115 mg/dl
10 50 mg/dl
0,3 1,1 mg/dl
12 g/dl
36 ml/dl

12,0 mg/l

< 6 mg/l

26 u/l
30 u/l

0 - 37 u/l
0 42 u/l

d. Dominio 4: Actividad/reposo:
ADPF es un paciente que duerme entre 8 10 horas diarias
normalmente. No necesita de frmacos para conciliar el sueo.

Lo que se ha observado es que ADPF tiene limitaciones para el

movimiento porque se encuentra postrado en cama y presenta
contracturas debido a PCI espstica. Por lo tanto se mantiene
acostado sobre un colchn antiescaras y su madre es la que
lleva a cabo todas las actividades de autocuidado que el debera
realizar, adems de realizar los masajes sobre zonas de apoyos
y realizar los cambios posturales segn crea conveniente.
No se ha observado presencia de disneas, arritmias, fatiga o
cianosis cuando se le ha realizado algn tipo de movimiento, o
durante el bao de esponja.
En cuanto a sus respuestas cardiovasculares/pulmonares, ADPF
mantiene pulso y frecuencia respiratoria dentro de los valores
normales, presenta un llenado capilar <2, pulsos perifricos
presentes. Se observa la presencia de tos productiva leve, cuyas
secreciones son movilizadas por el mismo paciente. A la
auscultacin se encuentran ruidos respiratorios roncus y
sibilancias escasos y de forma difusa.
Se encuentra recibiendo oxigenoterapia en fase I a razn de 3
litros por minuto con FiO2 al 32% por cnula binasal.
Paciente con capacidad de autocuidado dependiente (Puntaje
16)
e. Dominio 5: Percepcin/Cognicin
ADPF es un paciente que tiene PCI desde los 2a 6m; sin
embargo es un nio que se encuentra orientado en persona
porque cuando se le llama por su nombre el mueve los ojos,
obedece ordenes sencillas como por ejemplo abre la boca (para
su limpieza bucal), estira el brazo (para controlar la presin
arterial), hace uso de sus cincos sentidos ya que le gusta mirar
dibujos en la televisin, or msica latinoamericana, tiene un
perfume en especial que le encanta oler, no le gustan los cidos,
ni las texturas rugosas en especial las que raspan. Segn la
escala de Glasgow, ADPF tiene puntaje 10; por lo tanto tiene un
TEC moderado lo que ocasiona un grado de dependencia IV
La madre refiere que su hijo recibe una educacin especial que
est a cargo de una terapista; tambin refiere que conoce los
colores, las vocales, los nmeros del 1 al 10. Actualmente est
recibiendo terapia para establecer una comunicacin visual.

f. Dominio 6: Autopercepcin
No se pudo valorar
g. Dominio 7: Rol / Relaciones
En esta rea la madre nos refiere que ADPF mantiene buenas
relaciones con los miembros de su familia y que a pesar de su
condicin la familia logra comunicarse con l. Tambin refiere
que el mantenimiento de la salud de su hijo est a cargo de ella
y de su esposo, pero que cuentan con la ayuda de una tercera
persona para las cuidados diarios que requiera ADPF.
h. Dominio 8: Sexualidad
ADPF es un nio de 7 aos de sexo masculino que se encuentra
en el Estadio G2 de la escala de Tanner. Madre refiere que en lo
que respecta a esta rea (ella y su esposo) se encuentran
recibiendo ayuda de una psicloga la cual le est brindando las
pautas para el desarrollo sexual de su hijo.
i. Dominio 9: Afrontamiento y Tolerancia al Estrs
Teniendo en cuanta su condicin, ADPF es un paciente que
manifiesta su descontento cuando no se muestra colaborador en
las acciones que se le pide que realice.
j. Dominio 10: Principios vitales
ADPF ha sido bautizado en la religin catlica.
k. Dominio 11: Seguridad / Proteccin
ADPF presenta un CVC de 2 lmenes para la administracin de
medicamentos, es alimentado por SNG y tiene sonda Foley.
Su piel y cavidad oral se encuentra libre de lesiones. Es un
paciente que termorregula adecuadamente. No presenta signos
de violencia.
Por ser un nio con PCI no controla esfnteres por lo tanto utiliza
paal el cual es cambiado entre 3 a 4 veces al da previa higiene
perineal.
El puntaje obtenido segn la escala de Norton Modificada fue
12.
l. Dominio 12: Confort

No presenta dolor al realizarle acciones de enfermera

(administracin de tratamientos, alimentacin por SNG, bao de
esponja, cambio de posicin). Se encuentra alojado en una
unidad ventilada e iluminada, postrado en colchn antiescaras.
Se le realiza bao de esponja diario y cambio de paal 3 4
veces al da previa higiene perineal, se le realiza aseo bucal una
vez al da; y siempre est en compaa de un familiar.
m. Dominio 13: Crecimiento / Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso: 22kg , Talla:1.23cm, Sexo: masculino
Edad cronolgica: 7a 7m 1d
Diagnostico Nutricional segn Waterlow: Estado nutricional
normal
Peso / Edad
22 x 100 / 24.5
90.90
Normal

Talla / Edad

Peso / Talla

123.0 x 100 / 124.8

98.55

22 x 100 / 23.1
92.23

Normal

Normal

Clase 2 Desarrollo
ADPF tiene dificultad y/o incapacidad para realizar actividades
Motoras Sociales Expresivas, actividades de auto cuidado y
actividades de autocontrol propias de su edad.
1.4. Valoracin Fsica:
a. Apariencia General
Paciente escolar de 7 aos 7 meses 1 da en AREG, AREN, de
contextura delgada, despierto y orientado en persona mas no
en espacio y tiempo.
b. Funciones vitales:
T: 37C
SaO2: 95%
FR: 40x
FC: 100x
PA: 100/70 mmHg
c. Piel y Anexos
Piel, hidratada, de color canela, no palidez, ni ictericia, sin
lesiones a excepcin de CVC permeable.
Cabellos de color negro rizados con buena implantacin.

Uas lisas, cortas y limpias.

d. Cabeza y cuello:
Cabeza normocefala sin deformaciones.
Ojos grandes de color negro, simtricos, pupilas reactivas a
la luz.
Nariz con fosas nasales permeables y mucosas hmedas. Se
observa SNG para alimentacin y Canula binasal para
oxigenoterapia.
Boca pequea e hidrata, lengua rosada, dentadura completa
sin caries. Se observa buena higiene.
Cuello sin adenomegalia.
Se observa rigidez en cabeza y cuello.
e. Torax:
Se observa mamas simtricas, respiracin normal, y se
ausculta ruidos respiratorios del tipo roncus, sibilancias
escazas y de forma difusa. Presencia de CVC de 2 lmenes.
Tos productiva leve
f. Abdomen:
Blando depresible no doloroso a la palpacin, no
visceromegalias.
g. Genitales:
Genitales con presencia de vello pbico y con caractersticas
en Estadio G2 segn Tanner.
Ano permeable, sin lesiones.
Se observa buen estado de higiene en zona perineal
h. Extremidades
Extremidades
superiores
e
inferiores
simtricas
y
proporcionadas al cuerpo.
i. Sistema nervioso
I par (Olfatorio)
II par (ptico)
III par (Motor ocular comn)
IV par (Pattico)
V par (Trigmino)
VI par (Motor ocular externo)
VII par (Facial)
VIII par (Auditivo)
IX par (glosofaringeo)
X par (Vago)
XI par (Esquinal)

Ligeramente conservado
Conservado
Conservado
Mov. Ocular normal
Conservado
Mov. Ocualr normal
Conservado
Conservado
No se puede valorar
No se puede valorar
No se puede valorar

XII par (Hipogloso)

Ligeramente conservado

1.5. Situacin Problema

Se encuentra en el servicio de pediatra paciente del sexo
masculino de 7 aos 7 meses de edad procedente de Lima,
despierto orientado en persona mas no tiempo y espacio que
padece de PCI desde los 2aos y medio, y es portador VDVP con
los siguientes diagnsticos mdicos: Neumona aspirativa,
epilepsia precoz/secundaria y pubertad precoz.
Al control de FV se encuentra T 37C, FR: 40x, FC: 100x, PA:
100/70mmHg, SaO2: 95%, sus medidas antropomtricas son:
Peso: 22kg, Talla: 1.23cm.
Paciente presenta CB con oxgeno con flujo de 3L, tambin tiene
SNG para alimentacin enteral (120cc/3T de dieta licuada
durante maana y tarde, y de 120cc/ 3T de pediasure por la
noche, la cual es tolerada). Tambin presenta CVC permeable
para administrar tratamiento EV (vancomicina 200mg c/6h,
Clinadamicina 200mg C/6h), tambin presenta sonda Foley
conectada a bolsa colectora la cual est para retirar en el turno.
ADPF tiene tos productiva leve y presenta roncus y sibilancias
escazas y de forma difusa.
Diuresis: 300cc
Deposiciones: 0
BH:
+330ml
A la entrevista madre refiere que su hijo nace normal y sufre de
PCI a raz de una cada del tercer piso a la edad de 2 aos y
medio aprox. As mismo refiere que desde entonces el nio
siempre ha padecido de resfros comunes pero que ninguno ha
requerido de internamiento. Tambin refiere que entre su hijo y
la familia existe buenas relaciones y que a pesar de la condicin
en la que se encuentra su hijo ellos logran comunicarse con l.
Tambin refiere que el cuidado del nio est a cargo de ambos
padres y que cuentan con ayuda extra capacitada para la
realizacin de los mismos
Menor siempre est en compaa de su mam, pap o niera.

Tratamiento que est recibiendo:

- Dextrosa 5% + ClNa 20% 20cc + ClK 20% 10cc a 30cc/h
- Vancomicina 200mg EV c/6h (6to da de Tto.)
- Clindamicina 200 mg EV c/6h (8vo da de Tto.)
- Fenitoina 75mg VO c/12h
- Diazepam 7mg EV (convulsiona)
- Metamizol 550mg EV (T> 38.5C)
- NBZ salbutamol (10gts + Hipotonica 4cc ) c/24h
- Enema 120cc y Stat ---- Nulitelly 10gr en 200cc de agua
c/24h
Indicaciones mdicas:
-

CFV
Balance hdrico
Nebulizaciones
Fisioterapia respiratoria antes de comida
Saturacin de O2 > 92%
Retiro de sonda Foley
Observar si tolera alimentacin, aumentar
(hiposodica, hipercalorica e hiperproteica)

dieta

1.6. Anlisis y confrontacin con la literatura

En ADPF encontramos alterada la necesidad de oxigenacin por
presentar neumona aspirativa.
La necesidad de oxigenacin es una necesidad bsica ya que las
clulas de todo el organismo necesitan oxgeno para su buen
funcionamiento, el cual se obtiene a travs del proceso de la
respiracin (intercambio de O2 y CO2 que ocurre entre la atmsfera y
las clulas del organismo). En este proceso participan dos sistemas el
sistema pulmonar y el sistema cardiovascular y tiene tres partes:
Ventilacin:
Entrada y salida de aire de la atmsfera a los alvolos pulmonares. Se
realiza a travs de una inspiracin y espiracin.
Con una respiracin normal, el grado de expansin torcica es
mnima, silenciosa y sin esfuerzo y se lleva a cabo por el movimiento
del diafragma. La inspiracin es un proceso activo, estimulado por
receptores qumicos que se encuentran en la aorta. La espiracin es
un proceso pasivo que depende de las propiedades de rebote elstico
de los pulmones. En la inspiracin el diafragma se contrae o aplana
estirando la cavidad torcica inferior hacia abajo. Durante la
espiracin el diafragma se relaja o se eleva, esta elevacin se
acrecienta por los msculos abdominales.
Durante un ejercicio fuerte o una enfermedad, respirar requiere una
mayor expansin torcica y esfuerzo, los msculos implicados son las
intercostales y los msculos anteriores del cuello en la inspiracin y
los msculos abdominales anteriores en la espiracin.
La ventilacin de los pulmones depende de cuatro factores :
- Oxgeno atmosfrico suficiente: Las concentraciones son ms
bajas en grandes altitudes que a nivel del mar,
- Limpieza de las vas areas: Se realiza a travs del
funcionamiento de los cilios (prolongaciones como pelos de la
mucosa respiratoria)el reflejo de la tos y el estornudo.
- Distensibilidad y retraccin pulmonares adecuadas:
Capacidad de expansin o de estiramiento de los pulmones
gracias a las fibras elsticas del tejido muscular y por la tensin
superficial de la capa de lquido que recubre los alvolos.
- Regulacin de la respiracin: Hay reguladores neurolgicos y
qumicos. Los neurolgicos mantienen el ritmo y la profundidad y
el equilibrio entre inspiracin y espiracin, estn en la corteza
cerebral (control voluntario) y en el bulbo raqudeo (control
automtico) Y la qumica mantiene la frecuencia y profundidad

apropiada basada en los cambios de concentracin en sangre, se

realiza gracias a quimiorreceptores localizados en la mdula,
cuerpo artico y cuerpo carotdeo.

Difusin de los gases entre los alvolos y los capilares

pulmonares.
Difusin es el movimiento de gases u otras partculas desde un rea
de mayor presin o concentracin a un rea de menor presin o
concentracin. En los alvolos la difusin se realiza a travs de la
membrana respiratoria. El aumento del grosor de la membrana
(edema pulmonar) o la disminucin del rea de superficie (enfisema)
son factores que dificultan la difusin.
Transporte:
El O2 necesita ser transportado de los pulmones a los tejidos y el CO 2
de los tejidos a los pulmones por medio de la sangre. El 97% del O 2 se
combina con la hemoglobina (Hb) de los hemates y se transporta a
los tejidos como oxihemoglobina. Factores que afectan al transporte
son:
1 El gasto cardaco o cantidad de sangre bombeada por el
corazn. El gasto normal es de unos 5 litros por minuto Cualquier
patologa que disminuya el gasto reduce el transporte.
2 Nmero de eritrocitos,
3 Ejercicio, aumenta el gasto y mejora la utilizacin de oxgeno por
las clulas.
4 Hematocrito: Porcentaje de sangre que corresponde a los
hemates o volumen de clulas concentradas por 100ml. Valores
normales de 40 a 54% en varones y 37 a 47% en mujeres.
Teniendo en cuenta lo antes mencionado, ADPF presenta alteracin en la
etapa de ventilacin del proceso respiratorio, es por tal motivo que se
encuentra recibiendo oxgeno en fase I a razn de 3 litros por minuto; ya
que sin este cuidado estara presentando dificultad respiratoria la cual
fue motivo de hospitalizacin; es decir, sin oxigenoterapia ADPF volvera
a presentar los siguientes signos y sntomas:
Taquipnea: respiracin ms rpida (FR: 50x)
Retracciones o tiraje: al respirar tiene que aumentar el uso de los
msculos de la respiracin, lo que se refleja en que se le marcan las

costillas, se le deprime el hueco supraesternal (debajo de la nuez) y en el

movimiento alternativo del trax y el abdomen (bamboleo toracoabdominal)
Ruidos respiratorios: segn cul sea la causa de la dificultad
respiratoria se pueden apreciar ruidos al respirar. En el caso de ADPF
present ruidos roncus, crepitantes y sibilancias los cuales fueron
detectados por el mdico.
Tos de diferentes caractersticas, segn el proceso que origine el
sntoma. En el caso de ADPF, segn la madre, ste presento tos
productiva. Actualmente este sntoma ha cedido
Dolor torcico: por el uso excesivo de los msculos respiratorios, por la
presencia de una neumona o por haber sufrido un golpe
Como se dijo anteriormente la necesidad de oxigenacin de ADPF se
encuentra alterada por presentar Neumona aspirativa la cual (segn
bibliografas consultadas) es un proceso infeccioso causado por la inhalacin
de secreciones orofarngeas colonizadas por bacterias patgenas. La
aspiracin de secreciones colonizadas de la orofaringe es el mecanismo
primario por el cual la bacteria gana entrada a los pulmones. En efecto, el
Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae colonizan la
nasofaringe u orofaringe antes que sean aspirados y pudiendo causar ya,
neumona adquirida en la comunidad. El trmino neumona por aspiracin,
sin embargo, se refiere especficamente al desarrollo de infiltrado evidente
radiogrficamente en pacientes con riesgo de aspiracin orofarngea.
Aproximadamente la mitad de las personas aspiran pequeas cantidades de
secreciones orofarngeas durante el sueo. Presumiblemente, el lmite
inferior de bacterias virulentas en las secreciones farngeas normales, junto
con tos forzada, transporte ciliar activo y mecanismos inmunes humoral y
celular, son condiciones que ocasionan que el material infeccioso no
ocasione dao. Sin embargo, si estos mecanismos, tanto humoral como
celular son insuficientes o la cantidad de material aspirado es grande, la
neumona se puede desarrollar. Cualquier condicin que aumente la
cantidad de bacterias en las secreciones orofarngeas en una persona con
mecanismos de defensa insuficientes puede presentar neumona por
aspiracin. Sin tratamiento, estos pacientes tienen una alta incidencia de
formar abscesos en los pulmones, principalmente en los segmentos
posteriores de los lbulos superiores y en los segmentos apicales de los
lbulos inferiores

En el momento de la aspiracin ocurre un cuadro de sofocacin agudo con

tos, dificultad respiratoria y sibilancias debido a la inflamacin inicial. Tras un
perodo latente de 1-2 h, aparecen los sntomas y signos de neumona como
son la fiebre, tos, taquipnea y disnea y posteriormente y dependiendo del
volumen aspirado, una insuficiencia respiratoria aguda (cianosis,
taquicardia e hipotensin) secundaria al edema pulmonar.
Las condiciones predisponentes al dao pulmonar por aspiracin pueden ser:
1. Anatmicas
- Reflujo gastroesofgico
- Micrognatia (sndrome de Pierre-Robin, sndrome TreacherCollins)
- Macroglosia
- Fisura palatina
- Fstula traqueoesofgica
- Divertculo farngeo
2. Neuromusculares
- Depresin del estado de conciencia por anestesia, intoxicaciones,
traumatismo craneal o infecciones del sistema nervioso central
- Inmadurez de la deglucin (prematuridad)
- Parlisis cerebral
- Enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular,
Wernidg-Hoffmann Parlisis de IX par, parlisis de las cuerdas
vocales
3. Alteracin mecnica de la barrera defensiva
- Sonda nasogstrica
- Intubacin endotraqueal
- Traqueostoma
- Endoscopia digestiva alta
- Broncoscopia
En ADPF la neumona aspirativa segn diagnostico medico se debe a la PCI
espstica que padece. La PCI se define clsicamente como un trastorno
persistente del movimiento y de la postura, causado por una lesin o defecto
no progresivo del cerebro inmaduro antes de los 3-4aos. Sin embargo, la
tendencia actual es definir la PCI expresando el amplio espectro de sus
caractersticas, en este sentido, la PCI es un grupo de trastornos del
movimiento y de la postura que causan una limitacin de actividad, que se
atribuyen a un trastorno no progresivo del cerebro en desarrollo, fetal o
lactante, que est frecuentemente acompaado de defectos sensitivos, de
cognicin, de comunicacin, de percepcin, de conducta y/o de crisis
epilpticas.

La PCI puede sobrevenir antes del nacimiento por factores perinatales

(rubeola durante el embarazo, incompatibilidad factor Rh, etc), durante el
parto (anoxia o falta de oxgeno en el cerebro, bajo peso al nacer,
comprensin de la cabeza, etc.) o con posterioridad por factores postnatales
(anoxia, traumatismos, infecciones, etc.).
La clasificacin de la PCI contempla varios aspectos dando especial
significacin a la gravedad de la alteracin motora, ya que el pronstico
funcional va a depender no tanto del tipo de PCI, sino de la gravedad:
Segn la alteracin motora
Segn la parte del cuerpo
afectada
Segn el grado de dependencia

Espstica, Discintica o Atetsica,

Atxica y Mixta.
Hemipleja, Dipleja, Monopleja,
Tripleja y Cuadripleja
Grave, Moderada y Leve

ADPF tiene PCI espstica, la cual se caracteriza por un aumento excesivo del
tono muscular (hipertona), acompaado de un elevado grado de rigidez
muscular (espasticidad), que provoca movimientos exagerados y poco
coordinados o armoniosos, especialmente en las piernas, los brazos y/o la
espalda. Cuando la espasticidad afecta a las piernas, stas pueden
encorvarse y cruzarse en las rodillas, dando la apariencia de unas tijeras, lo
que puede dificultar el andar. experimentan temblores y sacudidas
incontrolables en uno de los lados del cuerpo que, si son severas, interfieren
en la realizacin de los movimientos.
La espasticidad forma parte del sndrome de motoneurona superior (SMS);
su fisiopatologa no se conoce con precisin, pero es evidente que
intervienen, entre otras estructuras, el tronco cerebral y la medula espinal
en donde se encuentran las reas premotoras, que al ser daadas estas
reas desencadenan la espasticidad.
La espasticidad ocasiona problemas importantes como son: trastorno del
desarrollo en la infancia, de la capacidad funcional ocasionando una
disminucin de los reflejos, posturas anormales que pueden generar dolor,
alteraciones estticas y de higiene; en resumen afecta de modo significativo
la calidad de vida del paciente y de la familia. En ADPF se encuentran
disminuidos sus reflejos de succin y deglucin por lo que requiere ayuda de
una persona para su alimentacin, se encuentra postrado en cama y
presenta contractura por lo que tambin necesita ayuda para movilizarse y
asearse, no controla esfnteres teniendo que utilizar paales. En definitiva es
un nio que depende en su totalidad de sus padres.

Los nios con PC presentan con frecuencia, adems de los trastornos

motores, otros trastornos asociados y complicaciones. Tales como los
trastornos sensoriales de los cuales aproximadamente el 50% de los nios
con PC tienen problemas visuales y un 20% dficit auditivo. El rendimiento
cognitivo oscila desde la normalidad, en un 50-70% de los casos a un retraso
mental severo, frecuente en los nios con tetraplejia. El menor grado de
retraso lo presentan los nios con diplejia y los hemipljicos. Problemas de
comunicacin y de lenguaje, son ms frecuentes la PC discintica. La mitad
de los nios con PC tienen epilepsia, muy frecuente en pacientes con
tetraplejia (70%) y riesgo inferior al 20% en dipljicos. ADPF no habla y se
encuentra recibiendo terapia para iniciar la comunicacin visual.
Las complicaciones ms frecuentes son las ortopdicas (contracturas
msculo-esquelticas, luxacin de cadera, escoliosis, osteroporosis).
Problemas digestivos (dificultades para la alimentacin, malnutricin, reflujo
gastroesofgico, estreimiento). Problemas respiratorios (aspiraciones,
neumonas), alteraciones buco-dentales, alteraciones cutneas, vasculares y
diferentes problemas que pueden provocar dolor y disconfort.
Para el tratamiento de la parlisis cerebral Es necesario un equipo
multidisciplinario (neuropediatra, fisioterapeuta, ortopeda, psiclogo,
logopeda, pediatra de atencin primaria y la colaboracin de otros
especialistas), para la valoracin y atencin integral del nio con PC. Una
atencin especializada, temprana e intensiva durante los primeros aos y un
tratamiento de mantenimiento posterior. El tratamiento debe de ser
individualizado, en funcin de la situacin en que se encuentra el nio (edad,
afectacin motriz, capacidades cognitivas, patologa asociada), teniendo en
cuenta el entorno familiar, social, escolar. ADPF cuenta con un equipo
multidisciplinario para su atencin gracias a la dedicacin de sus padres.

II. DIAGNSTICOS DE ENFEMERA

Patrn respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso s/a neumona
aspirativa e/p Ligera taquipnea (FR: 40x), presencia de ruidos
respiratorios (roncus y sibilancias escazas y difusas) y se
encuentra recibiendo oxigeno (flujo: 3litros) por cnula binasal en
posicin semifowler.
Estreimiento r/c disminucin

de

la

motilidad

del

tracto

gastrointestinal s/a PCI y tratamiento con anticonvulsivantes

(Fenitoina) m/p madre refiere que su hijo no tiene deposiciones

hace tres das.
Trastorno del patrn del sueo r/c dificultad para permanecer
dormido s/a presencia de tos durante horas de sueo m/p madre
refiere que su hijo se despierta espordicamente cuando est
dormido.
Retraso en el crecimiento y desarrollo r/c efectos de la
incapacidad fsica s/a PCI espstica e/p dificultad para realizar
actividades
motoras sociales expresivas y actividades de autocontrol propias
de su edad.
Deterioro de la movilidad fsica r/c rigidez y/o contracturas s/a PCI
e/p postracin en cama.
Deterioro de la comunicacin verbal r/c alteracin del SNC s/a PCI
m/p madre refiere que su hijo no habla
Riesgo de infeccin r/c presencia de procedimientos invasivos
(SNG, CVC 2 lmenes y Sonda Foley conectada a bolsa colectora)
Riesgo de aspiracin r/c disminucin del nivel de conciencia,
presencia de SNG
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c efectos irritantes
de eliminacin urinaria s/a uso de paal.

III. PLANIFICACIN DE ENFERMERIA

00032. Patrn respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso s/a neumona
aspirativa e/p Ligera taquipnea (FR: 40x), presencia de ruidos
respiratorios (roncus y sibilancias escazas y difusas) y se encuentra
recibiendo oxigeno (flujo: 3litros) por cnula binasal en posicin
semifowler.
Dominio 4
Actividad/Reposo
Clase 4
Respuesta cardiovascular/pulmonar
Resultados (NOC)
Dominio II Salud fisiolgica
Clase E: cardiopulmonar
0403. Estado
respiratorio: ventilacin -

040301. Frecuencia respiratoria en los

rangos esperados (ERE)
040319.
Ruidos
respiratorios
a
la
auscultacin ERE
040316. Ausencia de dificultad respiratoria
040310. Ausencia de ruidos respiratorios
patolgicos
040305. Facilidad de la respiracin

Intervenciones (NIC)
Dominio 2 Fisiolgico complejo
Clase K. Control respiratorio
6680 Monitorizacin de
los signos vitales

Controlar
peridicamente
presin
sangunea, pulso, temperatura y estado
respiratorio, si procede.
Controlar peridicamente la frecuencia y el
ritmo respiratorio (profundidad y simetra).
Controlar
peridicamente
los
sonidos
pulmonares.
Controlar peridicamente la oximetra del
pulso.
Observar
si
se
producen
esquemas
respiratorios anormales (Cheyne-Stokes,
Kussmaul, Biot, apnestico, atxico y
suspiros excesivos).

3550. Monitorizacin
respiratoria

Observar si hay cianosis central o perifrica

Identificar causas posibles de los cambios
de los signos vitales.
Comprobar peridicamente la precisin de
los instrumentos utilizados para la recogida
de los datos del paciente.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y

esfuerzo de las respiraciones
Anotar el movimiento torcico, mirando la
simetra, utilizacin de msculos accesorios
y retracciones de msculos intercostales y
supraclaviculares
Observar si se producen respiraciones
ruidosas, como cacareos o ronquidos
Controlar el esquema de respiracin:
bradipnea,
taquipnea,
hiperventilacin,
respiraciones de Kussmaul, respiraciones de
Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atxicos
Palpar para ver si la expansin pulmonar es
igual
Realizar percusin en trax anterior y
posterior desde los vrtices hasta las bases
de forma bilateral
Observar
si
hay
fatiga
muscular
diafragmtica (movimiento paradjico)
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando
las reas de disminucin/ ausencia de
ventilacin
y
presencia
de
sonidos
adventicios
Determinar la necesidad de aspiracin
auscultando para ver si hay crepitacin o
roncus en las vas areas principales
Auscultar los sonidos pulmonares despus
de los tratamientos y anotar los resultados
Observar si aumenta la intranquilidad,

3320. Oxigenoterapia *

ansiedad o falta de aire

Anotar los cambios de SaO2, si procede
Comprobar la capacidad del paciente para
toser eficazmente
Anotar caractersticas y duracin de la tos
Vigilar las secreciones respiratorias del
paciente
Observar si hay disnea y sucesos que la
mejoran y empeoran
Observar si se producen crepitantes, si es el
caso
Abrir la va area, elevando la barbilla o
empujando la mandbula, si se precisa
Colocar al paciente en decbito lateral,
segn se indique, para evitar la aspiracin;
girar utilizando la tcnica de hacer rodar
troncos si se sospecha aspiracin cervical
Establecer esfuerzos de resucitacin, si es
necesario
Instaurar
tratamientos
de
terapia
respiratoria (nebulizador), cuando sea
necesario

Eliminar las secreciones bucales, nasales y

traqueales, si procede
Comprobar la permeabilidad de las vas
areas
Preparar el equipo de oxgeno y administrar
a travs de un sistema calefactado y
humidificado
Administrar oxgeno suplementario, segn
rdenes (3 litr/min)
Vigilar el flujo de litro de oxgeno
Comprobar la posicin del dispositivo de
aporte de oxgeno
Instruir a la madre acerca de la importancia
de dejar el dispositivo de aporte de oxgeno

encendido
Comprobar peridicamente el dispositivo de
aporte de oxgeno para asegurar que se
administra la concentracin prescrita
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioximetro,
gasometra
de
sangre
arterial), si procede
Asegurar la recolocacin de la cnula
binasal de oxgeno cada vez que se extrae
el dispositivo
Observar si hay signos de hipoventilacin
inducida por el oxgeno
Observar si hay signos de toxicidad por el
oxgeno y atelectasia por absorcin
Comprobar el equipo de oxgeno para
asegurar que no interfiere con los intentos
de respirar por parte del paciente
Observar
la
ansiedad
del
paciente
relacionada con la necesidad de la terapia
de oxgeno
Observar si se producen roturas de la piel
por la friccin del dispositivo de oxgeno
Proporcionar oxgeno durante los traslados
del paciente

*El tema oxigenoterapia se encuentra en anexos

3390. Apoyo a la
ventilacin

Mantener una va area permeable

Colocar al paciente de forma tal que se
alivie la dificultad respiratoria (posicin
semifowler)
Ayudar en los frecuentes cambios de
posicin ,si procede
Monitorizar los efectos del cambio de
posicin en la oxigenacin: niveles de gases
de la sangre arterial o capilar, SaO2,
Auscultar sonidos respiratorios, tomando

3230. Fisioterapia
respiratoria

nota de las zonas de disminucin o ausencia

de ventilacin y presencia de sonidos
extraos
Observar si hay fatiga muscular respiratoria
Iniciar y mantener suplemento de oxgeno,
segn prescripcin
Controlar
peridicamente
el
estado
respiratorio y de oxigenacin
Administrar medicamentos (por ejemplo,
broncodilatadores
e
inhaladores)
que
favorezcan la permeabilidad de vas areas
y el intercambio de gases
Determinar si existen contraindicaciones al
uso de la fisioterapia respiratoria
Determinar el segmento pulmonar que
necesita ser drenado (Pulmn derecho Lob.
medio)
Colocar a! paciente con el segmento
pulmonar que ha de drenarse en la posicin
ms alta
Utilizar almohadas para que el paciente se
apoye en la posicin determinada
Practicar percusin con drenaje postural
juntando las manos y golpeando la pared
torcica en rpida sucesin para producir
una serie de sonidos huecos
Practicar vibracin torcica junto con el
drenaje postura!, si resulta oportuno
Utilizar nebulizador ultrasnico, si procede
Practicar aerosolterapia, si procede
Administrar broncodilatadores, si est
indicado
Administrar agentes mucolticos, si procede
Controlar
la
cantidad
y
tipo
de
expectoracin de esputos
Estimular la tos durante y despus del

drenaje postural
Observar la tolerancia del paciente por
medio de la SaO2, ritmo y frecuencia
respiratorios, ritmo y frecuencia cardacos y
niveles de comodidad

00011. Estreimiento r/c disminucin de la motilidad del tracto

gastrointestinal s/a PCI y tratamiento con anticonvulsivantes (Fenitoina)
m/p madre refiere que su hijo no tiene deposiciones hace tres das.
Dominio 3: Eliminacin e intercambio
Clase 2: Funcin gastrointestinal
Resultados (NOC)
Dominio II Salud fisiolgica
Clase F: Eliminacin
0501.
Eliminacin 050101 Patrn de eliminacin del nio
intestinal
050104 Cantidad de heces en relacin a la
Formacin y evacuacin dieta
de las heces
050112 Facilidad de eliminacin de las heces
Intervenciones (NIC)
Dominio 1. Fisiolgico bsico
Clase A. Control de la eliminacin
0430. control intestinal
- Anotar la fecha de la ltima defecacin
- Monitorizar los sonidos intestinales
- Informar si hay disminucin de los sonidos
intestinales.
- Monitorizar los signos y sntomas del
estreimiento.
- Tomar nota de los problemas intestinales,
rutina intestinal y uso de laxantes previos
- - evaluar el perfil de la medicacin para
determinar
efectos
secundarios
gastrointestinales
0450. manejo del
- vigilar la aparicin de signos y sntomas de

estreimiento
-

0466. administracin
de enema.
Segn indicacin
medica:
Enema de 120cc / stat

estreimiento.
vigilar la existencia de peristaltismo
consultar con el medico acerca de la
disminucin/aumento del peristaltismo
explicar a los padres la etiologa del
problema y las razones de las acciones
identificar los factores (medicamentos,
reposo en cama y dieta) que pueden causar
el estreimiento o que contribuyan al
mismo.
fomentar el aumento de la ingesta de
lquidos, a menos que este contraindicado.
- administrar el enema o la irrigacin cuando
proceda.
Determinar la razn para la administracin
del enema (limpieza gastrointestinal).
verificar la orden del mdico para el enema
(enema de 120cc/stat) y la ausencia de
cualquier contraindicacin (por ejemplo
glaucoma e hipertensin intracraneal; en
este caso no hubo contraindicaciones).
explicar el procedimiento a los padres,
incluidas las sensaciones previsibles durante
y despus del procedimiento (distensin y
necesidad urgente de defecar).
obtener y montar el equipo especfico para
el tipo de enema.
proporcionar intimidad.
colocar a paciente en la posicin adecuada
(decbito supino)
- colocar paos absorbentes debajo de las
caderas y las nalgas
-cubrir al paciente con una toalla dejando
solo al descubierto la zona rectal
insertar la punta lubricada del recipiente de
la solucin o el tubo en el recto, angulando
la punta hacia el ombligo e insertando la
longitud adecuada segn la edad del
paciente.

2304. administracin
de medicacin oral.
Segn indicacin
medica: nulitelly 10gr
en 200cc de agua
hervida tibia por SNG

tener en cuenta los signos que requieren la

interrupcin del procedimiento e informar
(p.ej. Palpitaciones, diaforesis, palidez y
disnea)
comprimir el frasco hasta que toda la
solucin haya entrado en el recto y el colon.
pedirle a la madre que sostenga las nalgas
del nio un momento para que l pueda
retener el lquido hasta que observe que la
necesidad de evacuar es urgente.
monitorizar las caractersticas de las heces y
de la solucin (color cantidad y aspecto)
observar las respuestas del paciente al
tratamiento incluyendo los signos de
intolerancia (p.ej. Rectorragia, distensin y
dolor abdominal)
- documentar la administracin del enema y
la reacciones del pacientes segn protocolo.
Seguir los 5 correctos para la administracin
del medicamento
Tomar nota de los antecedentes mdicos y
de alergias del paciente
Determinar
el
conocimiento
de
la
medicacin y la comprensin del mtodo de
la administracin por parte de los padres de
ADPF
Determinar cualquier contraindicacin del
paciente para recibir medicacin oral a
travs de la sonda. ADPF no present
ninguna contraindicacin
Tener
la
medicacin
lista
para
la
administracin
Informar a los padres sobre el procedimiento
Comprobar la colocacin de la sonda
mediante la aspiracin del contenido
gastrointestinal
Colocar al paciente en posicin semifowler
alta si no est contraindicado
Aspirar el contenido del estmago, volver

aspirar lavando con 10cc de aire y limpiar el

tubo con 10cc de agua.
Extraer el embolo de la jeringa y poner la
medicacin en la jeringa
Administrar el medicamento permitiendo
que fluya libremente desde el cilindro de la
jeringa, utilizando el embolo solo cuando
sea necesario para facilitar el flujo
Lavar el tubo con 10cc de agua tibia
despus
de
la
administracin
del
medicamento
Observar si hay efectos adversos
Documentar la administracin de la
medicacin segn protocolos.

00198. Trastorno del patrn del sueo r/c dificultad para permanecer
dormido s/a presencia de tos durante horas de sueo m/p madre
refiere que su hijo se despierta espordicamente cuando est dormido
por la tos.
Dominio 4. Actividad/Reposo
Clase 1. Reposo / sueo
Resultados (NOC)
Dominio I. Salud funcional
Clase A: mantenimiento de la energa
0004. fomentar el
000401. horas de sueo
sueo
000402. horas de sueo cumplidas
000403. patrn del sueo
000404. calidad del sueo
Intervenciones (NIC)
Dominio 1. Fisiolgico bsico
Clase A. control de actividad ejercicio
1850. mejorar el
- Determinar el patrn del sueo/vigilia del
sueo
paciente
- Observar/registrar el patrn y el nmero de
horas de sueo del paciente
- Comprobar el patrn del sueo del paciente

y observar las circunstancias fsicas (adpf

presentaba tos productiva para la cual
estaba indicada nbz con 10gts de
salbutamol + sol. Hipot. 4cc c/24h)
Disponer siestas durante el da para reponer
las necesidades de sueo.

00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo r/c efectos de la

incapacidad fsica s/a PCI espstica e/p incapacidad para realizar
actividades
motoras sociales expresivas y actividades de autocontrol propias de
su edad.
Dominio 13. Crecimiento / Desarrollo
Clase 2. Desarrollo
Resultados (NOC)
Dominio I. Salud funcional
Clase J: Neuro-cognitiva
0108. desarrollo
010813. Comprende ideas cada vez ms
infantil: segunda
complejas
infancia.
Intervenciones (NIC)
Dominio 2. Fisiolgico complejo
Clase I. control neurolgico
8274. fomentar el
- Anlisis de la situacin sanitaria (FODA)
desarrollo
(ADPF nio de 77m con PCI espstica
cuadripljica desde los 26m que le gusta
escuchar msica, mirar televisin, sentir
texturas; demuestra su desagrado con
gestos en rostro)
- Identificar las necesidades especiales del
nio y las adaptaciones necesarias cuando
proceda
- Desarrollar una relacin de confianza con los
cuidadores
- Ensear a los cuidadores los hitos de

desarrollo normales y las conductas

relacionadas con ellos
Mostrar a los cuidadores las actividades que
promueven el desarrollo. (contar cuentos,
escuchar msica, conversar con el nio,
anima al nio a que se mueva al comps de
la msica si se puede, ofrecer al nio
juguetes o materiales apropiados a su
condicin, ensear al nio a reconocer y
manipular formas)
Remitir a los cuidadores a grupos de apoyo
segn corresponda (recordemos que ADPF
es un nio bien cuidado ya que cuenta
mensualmente con la ayuda de especialista
tales como su pediatra y su terapista)
Ensear a los cuidadores a que observen y
conozcan el lenguaje corporal del nio
(ADPF no puede hablar asi que se expresa a
travs de gestos o movimientos)
Ensear a los cuidadores a animar al nio a
que colabore y se exprese a travs de
recompensas o retroalimentacin positiva
Ensear
al
nio
a
que
obedezca
instrucciones

00085. Deterioro de la movilidad fsica r/c rigidez y/o contracturas s/a

PCI e/p postracin en cama.
Dominio 4. Actividad/Reposo
Clase 2. Actividad / ejercicio
Resultados (NOC)
Dominio III. Salud psicosocial
Clase N. adaptacin psicosocial
1308. adaptacin a
130803. Se adapta a las limitaciones
la discapacidad
funcionales
fsica

Intervenciones (NIC)
Dominio 1. Fisiolgico bsico
Clase C. control de la inmovilidad
0740. cuidados del
- Determinar la razones sobre la postracin
paciente postrado
en cama (ADPF tiene PCI)
Colocar al paciente sobre una cama o
en cama.
colchn teraputico adecuado. (ADPF esta
acostado sobre un colchn antiescaras)
- Colocar al paciente en una alineacin
corporal adecuada
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas
speras
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin
arrugas
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan
al paciente
- Subir las barandillas segn corresponda
- Cambiar de posicin al paciente segn
corresponda
- Vigilar el estado de la piel
- Ayudar con el autocuidado personal y las
medidas de higiene (ADPF siempre estaba
en limpio)
- Proporcionar medios de distraccin para que
el paciente no se aburra (madre de ADPF le
haca escuchar msica, mirar dibujos, le lea
cuentos, etc)

00051. Deterioro de la comunicacin verbal r/c alteracin del SNC s/a

PCI m/p madre refiere que su hijo no habla
Dominio 5. Percepcin / cognicin
Clase 5. comunicacin
Resultados (NOC)
Dominio II. Salud fisiolgica
Clase J: Neuro-cognitiva

0903.
comunicacin:
expresiva

090307. utiliza el lenguaje no verbal

Intervenciones (NIC)
Dominio 2. Fisiolgico complejo
Clase I. control neurolgico
4920. escucha
- Establecer el propsito de la interaccin
- Mostrar inters por el paciente
activa
- Hacer un anlisis FODA del paciente en
cuanto al tipo de comunicacin que practica
(ADPF trata de comunicarse con los ojos,
escucha muy bien y cuando no se siente a
gusto con algo lo manifiesta a travs de
movimientos)
- Ensear a los a padres a establecer una
comunicacin visual con el paciente
- Remitir a los cuidadores a grupos de apoyo
segn corresponda (recordemos que ADPF
es un nio que ya ha iniciado con la
comunicacin visual con la ayuda de su
terapista)

00004. Riesgo de infeccin r/c presencia de procedimientos invasivos

(SNG, CVC 2 lmenes y Sonda Foley conectada a bolsa colectora)
Dominio 11. Seguridad/Proteccin
Clase 1. Infeccin
Resultados (NOC)
Dominio II. Salud fisiolgica
Clase H: respuesta inmune
1908. deteccin del 190801. Reconoce los signos y sntomas que
riesgo
indican riesgos.
1924. control de
riesgo: proceso
infeccioso

192426. Identifica los factores de riesgo de

infeccin
192413. Desarrolla estrategias efectivas de

control de la infeccin
192416. Practica estrategias de control de la
infeccin
Intervenciones (NIC)
Dominio 2. Fisiolgico complejo
Clase L. control de la piel heridas
6550. proteccin
- Observar los signos y sntomas de infeccin
contra las
sistmica y localizada
- Observar la vulnerabilidad del paciente ante
infecciones
las infecciones
- Limitar el nmero de visitas segn
corresponda
- Concientizar a los cuidadores sobre la
restriccin
de
visitas
que
padezca
enfermedades transmisible
- Mantener la asepsia para el paciente en
riesgo
- Aplicar tcnicas de aislamiento si es preciso
- Inspeccionar la existencia de eritema, calor
extremo o exudados en zonas donde se
encuentren los procedimientos invasivos*
- Inspeccionar el estado de cualquier incisin
o herida quirrgica
- Obtener muestras para cultivo si es
necesario
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente
- Fomentar la ingesta adecuada de lquidos
- Fomentar el descanso
- Observar si hay cambios en el nivel de
vitalidad o malestar
- Administrar tratamiento segn corresponda
- Instruir a los cuidadores sobre los signos y
sntomas de infeccin y cuando se debe
informar de ellos al profesional de
enfermera
- Ensear a los cuidadores
a evitar
infecciones
- Proporcionar una habitacin privada si es
necesario

*los cuidados de enfermera sobre los procedimientos invasivos que

tiene el paciente (sonda Foley y CVC se encuentran en anexos)
00039. Riesgo de aspiracin r/c disminucin del nivel de conciencia,
presencia de SNG
Dominio 11. Seguridad/Proteccin
Clase 1. Lesin fsica
Resultados (NOC)
Dominio IV. Conocimiento y conducta de la salud
Clase T: control de riesgos y seguridad
1918. prevencin de 191801. Identifica factores de riesgo
aspiracin
191802. Evita factores de riesgo
Intervenciones (NIC)
Dominio 4. Seguridad
Clase V. control de riesgos
3140. manejo de las - Colocar al paciente en la posicin que
vas areas.
permita que el potencial de ventilacin sea
el mximo posible.
- Realizar aspiracin de vas areas si procede
- Vigilar el estado el estado respiratorio y la
oxigenacin, si procede
3200. precauciones
- Vigilar el estado de conciencia, reflejo
para evitar la
tusgeno,
nauseoso
y
capacidad
aspiracion
deglutatoria.
- Colocacin
erguida
a
mas
de
30
(alimentacin por sonda)
- Comprobar la colocacin de la SNG antes de
la alimentacin
- Comprobar el residuo de la SNG antes de la
alimentacin
- Evitar la alimentacin si los residuos son
voluminosos (p.ej. ms de 250ml para las
sondas de alimentacin)
- Proporcionar la alimentacin en pocas

cantidades
Mantener la cabecera de la cama elevada
por
30-45
minutos
despus
de
la
alimentacin

00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c efectos

irritantes de eliminacin s/a uso de paal.
Dominio 11. Seguridad/Proteccin
Clase 2. Lesin fsica
Resultados (NOC)
Dominio II. Salud fisiolgica
Clase L: integridad tisular
1101. integridad
110113. Integridad de la piel
tisular: piel y
membranas
mucosas
Intervenciones (NIC)
Dominio 4. Seguridad
Clase V. control de riesgos
3590. vigilancia de
- Observar si hay enrojecimiento, calor
la piel
extremo, dolor y/o ulceraciones en la zona
donde va el paal
- Observar si hay erupciones o abrasiones en
la piel que est en contacto con el paal
- Observar si hay excesiva sequedad o
humedad en la piel que est en contacto
con el paal
- Observar si hay zonas de friccin en la piel
que est en contacto con el paal
- Observar si el paal est ajustado.
- Cambiar el paal como mnimo 3v/da o
segn lo requiera
- Lavar la zona perineal con jabn y agua y
secarla bien despus de cada cambio de
paal

Proteger la piel del exceso de humedad de

la orina, heces o sudor mediante una crema
antihumedad
(p.ej.
vaselina,
lanolina,
dimeticona) segn precise
Utilizar polvos y cremas en la zona perineal
con precaucin
Documentar los cambios ocurridos en la piel
que est en contacto con el paal e informar
a los profesionales de enfermera

IV. EJECUCION
Durante el tiempo que se cuid a ADPF se le realizo la mayora de los
cuidados planeados en el PCE.
V. EVALUACION
La valoracin fue efectiva en un 90% por falta de tiempo.
El diagnstico fue efectivo en un 70%, una de las causas podra ser la
falta de anlisis.
El planeamiento fue efectivo en un 90% ya que es posible que faltaran
intervenciones de enfermera en los diagnsticos formulados.
La ejecucin fue efectiva en un 70% por la falta de realizacin de los
cuidados planeados.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Cortez, g. Castillo, f. Guia para elaborar NANDA, NIC, NOC. Proceso de
enfermera en especialidades. 5ta ed. 2011
Johnson, M. y Col. Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC. Diagnstico de
enfermeros, resultados e intervenciones. 1era ed. Espaa: Elsevier. 2013

ANEXO 01: OXIGENOTERAPIA

1. Definicin:
Es la administracin teraputica de oxigeno utilizando catteres y
mscaras, con la finalidad de alcanzar en el alveolo una presin parcial de
oxigeno suficiente para asegurar la oxigenacin de la sangre arterial, al
mismo tiempo que se garantiza la eliminacin del dixido de carbono.
2. Objetivos:
- Mantener un nivel ptimo de oxgeno para conservar la funcin vital.
- Brindar aportes adicionales de oxgeno para incrementar su
concentracin en la sangre.
- Reducir el trabajo y el esfuerzo respiratorio.
3. Criterios para la administracin de oxgeno
- Disnea, hipoventilacion, taquipnea y polipnea
- Ansiedad, intranquilidad, temor, confusin, desorientacin
- Diaforesis, taquipnea, bradicardia
- Cianosis
- Dificultad respiratoria del recin nacido, neumona, bronquiolitis,
asma, etc
- Anlisis de gases arteriales (A.G.A.): PaO2: <60mmHg y SaO2: <87%

ANEXOS

4. Indicaciones.
- Hipoxemia asociada a hipoventilacin (el pulmn est normal la
falla es a nivel muscular)
- hipoxemia no asociada a hipoventilacin (O2 alveolar reducido,
deficiencia en la funcin alveolar capilar, deficiencia de
hemoglobina anemia y/o intoxicacin con monxido de carbono,
desequilibrio, ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria)
pacientes con hipotensin, bradicardia, respiracin superficial,
hipoventilacin, cianosis, paciente portado de trauma en uno o ms
rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.
5. Dispositivos de Administracin.
Para administrar convenientemente el oxgeno es necesario conocer la
concentracin de oxgeno en la mezcla del gas suministrado y utilizar
un dispositivo adecuado de administracin. La fraccin inspirada de
oxgeno (FIO2) es la concentracin o proporcin de oxgeno en la
mezcla del aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un
paciente es de 500 ml y est compuesto por 250 ml de oxgeno, la FIO2
es del 50%.

De acuerdo al volumen de gas proporcionado, los dispositivos de

suministro de oxgeno suplementario se encuentran divididos en
sistemas de alto y de bajo flujo.

6.
Precauciones y posibles complicaciones
El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en la
dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del
paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases
arteriales. La toxicidad por oxgeno se observa en individuos que
reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de
24 horas.
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:
Hemodinmicas:
- Descenso del Gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y presin
arterial pulmonar, aumento de PVC.
- En nios con malformacin cardiaca dependiente de conducto
arterioso, el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o
constriccin del conducto arterioso.
Ventilatorias:
- Toxicidad por oxgeno. Dolor retro esternal secundario a
inflacin de la va area baja, depresin de la funcin ciliar y
leucocitaria, fibrosis y broncodisplasia pulmonar.
- Depresin ventilatoria: Los pacientes con hipercapnia crnica
(PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden
presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones
altas de oxgeno, por lo tanto, en estos pacientes est indicada
la administracin de oxgeno a concentraciones bajas (no
mayores de 30%). En pacientes hipercpnicos e hipoxmicos

crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima

de 60 mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de
manera significativa la hipercapnia.
- Atelectasias de absorcin. Suelen presentarse con FiO2 mayor o
igual a 50%. El nitrgeno a nivel del gas alveolar como una
frula al mantener estable y abierto al alveolo debido a que
este no difunde desde el alveolo al capilar. Cuando el nitrgeno
a nivel alveolar es sustituido por oxgeno que si difunde al
capilar, la estabilidad alveolar se compromete y tiende a la
atelectasia.
Retinopata retrolenticular. En prematuros debe evitarse llegar a
una PaO2 de ms 80 mmHg
Contaminacin bacteriana e infecciones asociadas con ciertos
sistemas de nebulizacin y humidificacin.
Disminucin de la hemoglobina.
El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en
intoxicacin por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.
Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de
oxgeno suplementario por el riesgo de quemadura intratraqueal.
El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones
altas de oxgeno, por lo que deben tenerse a mano extintores de
fuego.

7. Control de la infeccin.
Independientemente del sistema de suministro de oxgeno
empleado, este debe ser sometido a un proceso de desinfeccin, el
agua para humidificacin debe ser estril y durante su preparacin
y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencin
de infecciones.
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo
(incluyendo cnulas y mascarilla) no representan riesgos
clnicamente importantes de infeccin, siempre y cuando se usen
en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados
rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean
humidificadores precalentados y generadores de aerosol,
especialmente cuando son aplicados a personas con va area
artificial,
generan
un
importante
riesgo
de
infeccin,
principalmente por la colonizacin del agua que se condensa en la
tubera, de aqu que esta deba drenarse peridicamente y en
direccin contraria al paciente para reducir el riesgo de infeccin.
Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de
cambio de los equipos y la ausencia de recomendacin por parte
del Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos
(CDC), la gua de la American Association for Respiratory Care
(AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los
equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de

infecciones en cada institucin. En forma general, se recomienda

hacerlo cada 2-3 das.

Bibliografa consultada:
Jarillo
Quijada,
A.
Oxigenoterapia.
Disponible
en:
http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclini
casHIM/oxigenotrepia.pdf
Gua de actuacin de enfermera. Manual de procedimientos
generales. Visitado el 31 de enero del 2015. Disponible en:
http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.52772007.pdf

Compendio De Guas De Intervenciones De Enfermera Y

Procedimientos En Emergencias Y Desastres. Ministerio De Salud Oficina General De Defensa Nacional -2005. Visitado el 31 de Enero
del
2015.
Disponible
en:
http://www.minsa.gob.pe/ogdn/esp/docguias/GU%C3%8DA%20DE
%20PROCED%20al%2017oct.pdf
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFEMRERIA. Procedimientos
relacionados con la oxigenoterapia. Visitado el 31 de enero del 2015.
Disponible
en:
http://enfermeria.pisa.com.mx/wpcontent/swf/procedimientos_asistenciales/pdf/manual.pdf

ANEXO 02: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL CATETER VENOSO

CENTRAL

1. Definicin:
El catter venoso central (CVC) es un dispositivo biocompatible hecho de un
material flexible y suave cuya punta es avanzada hasta la vena cava
superior permitiendo acceder al compartimiento intravascular a nivel
central. Varan en su diseo, estructura y nmero de lmenes, pudiendo
insertarse por va yugular, subclavia, femoral o a travs de una extremidad
superior.
2. Patogenia
Se considera que la patognesis de las infecciones relacionadas a catter es
compleja y multifactorial. Las bacterias pueden llegar al torrente sanguneo
por dos vas principales:
-

Pueden migrar desde la piel en la interfase del catter hasta colocarse

en la superficie externa de ste.
Pueden ingresar a la luz interna del catter a travs del conector.

La migracin de microorganismos presentes en la piel en el sitio de insercin

del catter con colonizacin de la punta es la ruta ms comn de infeccin
en catteres de corta permanencia mientras que los catteres de larga
permanencia la contaminacin del tubo de catter contribuye
sustancialmente a su colonizacin intraluminal.
Segn estudios demostraron que la contaminacin de la punta de catter
era el mecanismo ms probable entre los de larga permanencia (>30 das);
mientras que la contaminacin de la piel era el mecanismo ms probable
entre los de corta permanencia (< 10dias). Aunque menos comn la siembra
hematica de la punta de catter desde el foco de infusin distante o la
administracin de lquido de infusin contaminado tambin pueden causar
ITS
Otros factores determinantes para el ITS son:
Material del que est hecho el dispositivo (los catteres de polivinilcloruro o
polietileno son menos resistentes a la adherencia de los microorganismos
que los de Tefln.

Las propiedades de adherencia de un microorganismo determinado tambin

son importantes. Por ejemplo S. aures puede adherirse a las protenas del
husped (p. Ej. fibronectina), comnmente presente en los catteres.
Asimismo S. Coagulasa negativo se adhieren a superficies de los polmeros
con ms rapidez que otros patgenos (p.ej. Escherichia Coli, S. aureus).
Adicionalmente ciertas cepas de staphylococcus coagulasa negativo
producen un polisacrido extracelular (slime) que potencia su
patogenicidad evitando la accin de los mecanismos de defensa del husped
o los hace menos susceptibles a los agentes antimicrobianos.
Fallas en la aplicacin de la tcnica adecuada para la insercin y cuidados
posteriores de los dispositivos favorecen el ingreso de microorganismos a las
diferentes partes del sistema de infusin y al catter.
Manos del personal. En general son una de las principales vas de
transmisin de infecciones dentro de las instituciones de salud y si bien la
mayor parte de los profesionales lo sabe, aun no se ha podido lograr la
"concientizacin" de esta prctica.
3. Factores de Riesgo
Entre los factores de riesgo que se asocia al desarrollo de infecciones del
torrente sanguneo se tiene:

Intrnsecas
Edad mayor de 60 aos
Presencia de un foco infeccioso en otro sitio del organismo.
Gravedad de la enfermedad subyacente
Uso de agentes inmunosupresoras: quimioterapicos,, corticoides,
etc.
Extrnsecas
- Nmero de luces
- Tipo de catter
- Lugar de insercin
- La duracin de la cateterizacin
- Exposicin del catter a bacteriemia,
- Apsitos plsticos oclusivos sin gasa
- Cateterizacin repetida
- experiencia del personal encargado de insertar el catter.
- Soluciones contaminadas extrnsecamente (serratia, enterobacter)
- Antispticos contaminados
- Flebitis
- Desplazamiento del catter
- Uso no racional de antibiticos
-

Respecto a la utilizacin de catteres multilumen con relacin a los de una

sola luz se ha documentado que el uso de los primeros conlleva a un mayor
riesgo infeccioso puesto que supone un incremento del trauma y una mayor
manipulacin en el sitio de insercin. Las caractersticas del catter suscita
una enorme preocupacin respecto al riesgo de infeccin as se tiene que los
estudios in vitro muestran que catteres de polivinilcloruro o polietileno son
ms proclives a generar infeccin respecto a los de Tefln, elastmeros de
silicona o poliuretano, debido a la mayor adherencia de ciertos
microorganismos a determinados tipos de catteres. Respecto a la zona de
insercin, los catteres insertados en la yugular o femoral se colonizan con
mayor rapidez que los colocados en la subclavia.
4. Cuidados de Enfermera para el CVC
La enfermera tendr en cuenta que la instalacin del CVC deber realizarse
con tcnica asptica quirrgica por profesional mdico en pabelln
quirrgico, sala de procedimientos debidamente habilitada o unidad del
paciente cuando existe sala individual, con excepciones slo derivadas de
condiciones del paciente. La eleccin del sitio de puncin para la instalacin
de la va central ser decidida por el operador.
El mantenimiento del CVC es responsabilidad del profesional de enfermera a
cargo del paciente; para el cual deber usar medidas de barrera de
proteccin.
El manejo de CVC debe ser realizado siempre por enfermera: para
administrar medicamentos, alimentacin parenteral, hemodilisis, etc
El nmero de lmenes del CVC est relacionado con las necesidades del
paciente. El riesgo de infeccin aumenta con el grado de manipulacin de
las conexiones y no por el nmero de lmenes.
Cuidados de enfermera pre-instalacin del CVC

Informacin al paciente explicndole en que consiste la tcnica, las

ventajas e inconvenientes. Comunicacin positiva
Consentimiento informado firmado por el enfermo o familiares
Verificacin de la lista de insercin.

Cuidados de enfermera durante la instalacin del CVC

Proporcionar un ambiente fsico adecuado para el operador y asistentes

durante la instalacin, as como todos los materiales necesarios para
realizar el procedimiento.

La enfermera deber supervisar que los accesos venosos centrales sean

instalados con tcnica asptica rigurosa que incluye:
- Operador y ayudante.
- Uso de gorro y mascarilla por el operador y ayudante(s)
- Higiene quirrgica de manos por el operador.
- Higiene clnica de manos por el ayudante.
- Preparacin de la piel (sitio a puncionar).
- Uso de antisptico para la piel.
- Tcnica asptica durante todo el procedimiento (uso de guantes
estriles, delantal estril y campo estril amplio
La piel de la zona a puncionar debe estar limpia y seca antes de aplicar
el antisptico.
La preparacin correcta de la piel consiste en: lavar con jabn
antisptico la zona, retirar residuos de jabn con compresa limpia y
luego pincelar con antisptico de la misma lnea. .En este caso se
utilizar siempre derivados de la Clorhexidina.
El operador debe esperar que el antisptico est seco antes de
puncionar (3 minutos para clorhexidina).
Se debe mantener la tcnica asptica durante todo el procedimiento de
instalacin.
En caso de puncin fallida. El trocar se puede utilizar un mximo de dos
veces y en caso del catter, este no se puede volver a utilizar.
En caso de puncin fallida y cambio del acceso venoso a puncionar, se
debe realizar nueva preparacin de la piel y nuevo campo estril amplio.
Durante la instalacin se debe utilizar dispositivo estril (rin u otro)
para depositar el material hmedo en uso. Al humedecerse el pao de
campo permeable (gnero), este y el artculo se contaminan.
El CVC se debe fijar con sutura a la piel del paciente de tal manera de
evitar desplazamiento.
En caso de CVCs percutneos, la fijacin se puede realizar con apsito
adhesivo estril de tal forma de evitar desplazamiento.
El sitio de insercin del catter instalado debe cubrirse con apsito
estril. De preferencia se debe utilizar apsito totalmente transparente,
con el fin de facilitar la visibilidad del sitio de puncin.
La tela adhesiva no es estril por lo que no debe entrar en contacto con
el sitio de insercin.
Todos los accesos venosos centrales deben tener control radiolgico
antes de ser utilizados(incluso en la instalacin con tcnica de
Ultrasonido)
El profesional mdico que instala el catter es el responsable de solicitar
el control radiolgico posterior.

No se debe efectuar cambio de un CVC por tcnica de Seldinger. En caso

estricto de que las condiciones del paciente no permitan cambiar el sitio
de puncin, el profesional mdico debe documentar en la historia clnica
la justificacin de dicha tcnica.
El profesional mdico es el responsable de registrar en la historia clnica
del paciente la instalacin y cambio de un CVC, junto con los criterios de
indicacin, cambio y retiro del catter venoso central.
Criterios de retiro o cambio del CVC:
- Fin de la indicacin.
- Mal funcionamiento.
- Desplazamiento.
- Infeccin comprobada relacionada al CVC.
En caso de instalacin de CVC con tcnica de Ultrasonido, se debe
agregar la proteccin del transductor con material estril y utilizar gel
estril, manteniendo siempre la tcnica asptica.
La enfermera deber estar atenta a:
- Que el paciente est en una posicin adecuada para evitar la embolia
gaseosa. En insercin en trax/yugular externa se recomienda
posicin de Trendelenburg (cabezal < O grados). En insercin femoral
se recomienda la posicin de decbito supino.
- Que los conectores no utilizados durante la insercin se encuentren
pinzados (para evitar embolias gaseosas, pinzar todos los conectores
menos el distal)
- Que para evitar la embolia gaseosa y asegurarse de la colocacin
intravascular se recomienda aspirar la sangre de cada luz.
- Utilizar preferentemente apsitos transparentes semipermeables
estriles, para poder valorar el punto de puncin con las mnimas
manipulaciones. Si el punto de insercin presenta hemorragia, exuda
o el paciente presenta exceso de sudoracin, utilizar apsito de gasa.
- Que tras la insercin, se recomienda comprobar que no hubo
colocacin arterial en vez de venosa) midiendo la PVC con transductor
o con columna de lquido.
- A la comprobacin de la correcta colocacin del catter por rayos X
(punta en la unin de cava superior con aurcula derecha).

Cuidados de enfermera post-instalacin del CVC

El profesional de enfermera a cargo del paciente es el responsable de

manejar la va venosa central de acuerdo a las normativas.
Se debe mantener la tcnica asptica durante la manipulacin del CVC,
lo que incluye higiene de manos antes y despus. Utilizar guantes

estriles para realizar el cambio de apsitos (unos guantes para cada

apsito).
Vigilar diariamente el punto de insercin de los catteres vasculares sin
retirar el apsito transparente
Cambiar el apsito transparente cuando presente signos de infeccin o
sangrado.
Debe constar tanto en los registros de enfermera como cerca del apsito
la fecha de colocacin del mismo. Tambin debe registrarse cualquier
reemplazo o manipulacin efectuada al catter.
No utilizar antibiticos ni antispticos tpicos en pomada para proteger
el punto de insercin
Se cambiar el apsito transparente una vez por semana y el apsito de
gasa cada 3 das, o cambiar cuando estn visiblemente sucios, hmedos
o despegados.
Evitar al mximo el contacto con el punto de insercin durante el cambio
de apsito.
Para la manipulacin de equipos, conexiones y las vlvulas efectuar
higiene de manos y utilizar guantes limpios.
Proteger el apsito y las conexiones en el momento de la higiene del
paciente y otras actividades que puedan suponer un riesgo de
contaminacin
Reducir al mnimo imprescindible la manipulacin de conexiones y
conectores.
Se limpiarn las vlvulas de inyeccin con alcohol isoproplico de 70
antes de acceder con ellos al sistema.
Utilizar las vlvulas de inyeccin solo en los puntos por donde se
administrarn bolos o perfusiones discontinuas.
La sustitucin de las vlvulas de inyeccin se realizara junto con el
cambio de equipos y llaves de tres vas o segn normas del fabricante.
Utilizar el mnimo nmero de llaves de tres vas posible y retirarlas
cuando no sean imprescindibles.
Cambiar los equipos, alargaderas y conectores sin aguja con una
frecuencia no superior a 72 horas y siempre que estn las conexiones
visiblemente sucias o en caso de desconexiones accidentales.
Siempre que se cambie un catter, se cambiarn tambin todos los
equipos de perfusin, alargaderas y otros accesorios.
La perfusin de fluidos que contienen lpidos ha de terminar dentro de
las 24 horas de instaurada la perfusin. Si no ha sido posible acabar la
perfusin en estas 24 horas el fluido restante se desechar.
Elegir y designar una luz exclusiva para Nutricin Parenteral, en el caso
de un catter de mltiples luces. Al administrar medicamentos

intravenosos, de preferencia, se deben administrar por un lmen

exclusivo o por el lmen de la hidratacin.
Cambiar los equipos de nutricin parenteral y otras emulsiones lipdicas
cada 24 horas.
La administracin de hemoderivados se terminar dentro de las cuatro
horas siguientes a su instauracin.
Cambiar un catter de mltiple luz por uno de menos luces cuando estas
ya no sean imprescindibles.
Preguntarse diariamente sobre la necesidad del catter y retirar
cualquier catter que no sea absolutamente imprescindible.
Al retirar un CVC, se debe presionar el sitio con gasa estril hasta
detener el sangramiento.
Cuando se deba realizar cambio del catter, todos los sistemas de
infusin deben ser cambiados por nuevos, lo mismo que las drogas o
hidrataciones en infusin.
El profesional siempre debe verificar la permeabilidad del catter
comprobando que refluya sangre antes de administrar un medicamento
al torrente sanguneo.
Cuando no exista reflujo de sangre y se presente resistencia al paso del
medicamento, no se debe utilizar el catter y se debe dar aviso al
mdico de inmediato para evaluar su retiro.
No cambiar los catteres venosos centrales rutinariamente para prevenir
las infecciones asociadas al catter.
Cuando la insercin del catter se ha realizado de forma urgente y sin
poder utilizar una tcnica estril, se recomienda el cambio del catter
antes de las 48 horas y una nueva colocacin en lugar diferente.
No realizar recambio con gua cuando existe evidencia de infeccin
relacionada con catter
El profesional a cargo del paciente debe llevar registro de los das del
catter venoso central y de la evolucin diaria del catter
(permeabilidad, estado del catter, curaciones, complicaciones y retiro
del CVC).
El profesional de enfermera a cargo del paciente es el responsable de
notificar al mdico cualquier complicacin identificada en el catter
venoso central.

Bibliografa consultada:

Proyecto Infecciones ZERO. Prevencin de las infecciones del torrente

sanguneo asociadas a catter venoso central en las unidades de
cuidados intensivos de 07 establecimientos de salud de Lima y Callao.
Agosto 2010. Documento del MINSA. Visitado el 01 de Febrero del
2015.
Disponible
en:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1352_MINSA1519.pdf
Gua para la prevencin de infecciones relacionadas a catter vascular.
Prevencin y control de infecciones intrahospitalarias. Direccin de
epidemiologia. MINSA. Enero 2006. Visitado el 01 de Febrero del 2015.
Disponible
en:
http://www.diresacusco.gob.pe/inteligencia/epidemiologia/guias/GUIA
%20CATETER%20VASCULAR.pdf
Implantacin control y cuidado de los accesos vasculares. M a C. Carrero.
Visitado
el
01
de
Febrero
del
2015.
Disponible
en:
http://www.enfermeriajw.cl/pdf/guias_clinicas/manual_completo
%20accesos%20venosos%5B1%5D.pdf

ANEXO 03: NORMAS DE ASEPSIA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

EN SONDA FOLEY
La infeccin urinaria es la infeccin hospitalaria ms frecuente, representa el
40% del total; del cual el 80% est asociado con sonda vesical y el 5 a 10%
del restante, se asocia a otras maniobras invasivas sobre la va urinaria. En
el caso de las infecciones asociadas a sonda vesical, su incidencia est
relacionada con la tcnica de colocacin, el tiempo de duracin del
cateterismo, la calidad de los cuidados y de las defensas del husped.
La infeccin ocurre a punto de partida de la flora endgena del paciente o de
microorganismos del medio ambiente hospitalario transportado por el
personal de la salud.
El ascenso de los patgenos responsables de la infeccin ocurre sobre todo
por dos vas:

Intraluminal a contracorriente, favorecida por la contaminacin de la

bolsa colectora, en 1/3 de los casos.
Extraluminal en los 2/3 restantes.

De estas, 1/3 se infectan durante las 48 horas que siguen al cateterismo y se

atribuye a defectos en la tcnica de colocacin del catter. Los 2/3 restantes,
se presentan ms alejados con relacin al momento de la colocacin. Este
ltimo mecanismo, es debido a la formacin de una pelcula biolgica

formada por sustancia orgnica e inorgnica procedente de restos celulares,

bacterianos y bacterias, que crece entre el catter y la pared de la uretra.
Los microorganismos proceden de la flora propia perineal del paciente, como
Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus spp. o
Acinetobacter, producto de la colonizacin previa por infeccin cruzada,
trasmitida por las manos del personal asistencial.
Las siguientes recomendaciones se desarrollan para pacientes que requieren
cateterismo vesical transitorio, considerado aquel cuya duracin no es
mayor de 21 das y excluye los pacientes con requerimiento de cateterismo
prolongado o a permanencia.
RECOMENDACIONES
Personal
a. Colocacin por personal entrenado.
b. Realizar entrenamiento peridico en la tcnica de colocacin y
manipulacin.
Uso del catter.
a. Retirarlo lo antes posible. Debe permanecer hasta cumplir con el objetivo
de su indicacin. Est demostrado que los catteres permanecen ms
tiempo del necesario.
b. Considerar mtodos alternativos (cuando ellos estn indicados)
b.1. Los colectores de orina son tiles en pacientes con incontinencia,
aunque la uretra y la piel pueden colonizarse con patgenos urinarios.
No estn indicados en pacientes excitados.
b.2. Seleccionar pacientes que puedan beneficiarse de la cateterizacin
suprapbica, sta disminuye el riesgo de infecciones, aunque tampoco
ha sido comprobado con estudio controlados.
c. La sonda se cambia cuando existe o se sospecha obstruccin, infeccin o
mal funcionamiento. No en forma rutinaria.
Apropiada tcnica de insercin del catter
A. Realice higiene de manos inmediatamente antes y despus de insertar
y/o manipular la SV.

B. Asegrese que solo personas entrenadas (ej. Personal del hospital,

miembros de la familia o el propio paciente) quienes conozcan de la tcnica
correcta de la insercin y mantenimiento asptico de catteres tengan sta
responsabilidad.
C. En hospitales de agudos, insertar SV usando tcnica asptica y
equipamiento estril (inclusive el lubricante)
D. Usar para la insercin, guantes estriles, solucin estril para la limpieza
peri-uretral y un lubricante unidosis estril
E. En hospitales que no sean de agudos, la tcnica de cateterizacin
intermitente limpia (Ej. no-estril) es una prctica aceptable y una
alternativa a la tcnica estril para pacientes que requieren cateterizacin
intermitente crnica.
F. Asegurar adecuadamente el catter permanente despus de la insercin
para prevenir el movimiento y la traccin uretral.
G. A menos que haya contraindicacin clnica, considerar utilizar el menor
calibre de catter posible, consistente con un buen drenaje para minimizar el
trauma de uretra.
H. Si es necesaria cateterizacin intermitente, hacerlo a intervalos regulares
que eviten sobre-distensin de la vejiga.
Tcnica apropiada de mantenimiento del catter urinario
Luego de la insercin asptica de la SV, mantener el sistema de drenaje
cerrado
Si hay un quiebre en la tcnica asptica, desconexin o ocurre una
prdida, reemplace el catter y el sistema de drenaje usando tcnica
asptica.
Mantener un flujo de orina sin obstruccin.
Mantener el catter y el tubo de conexin libre de acodaduras.
Mantener la bolsa de colectora por debajo del nivel de la vejiga todo el
tiempo. No apoyar la bolsa en el piso.
Vaciar la bolsa colectora regularmente utilizando un contenedor separado
y limpio, para cada paciente; evitar salpicar y prevenir el contacto de la
punta de salida de la bolsa de drenaje con el contenedor no estril.

 Aplicar precauciones estndar, incluyendo el uso de guantes, durante la

manipulacin del sistema de drenaje del catter.
Sistemas de drenaje urinario complejos (que utilizan mecanismos para
reducir la entrada de bacterias tales como dispositivos con antispticos en la
puerta de drenaje) no son necesarios para cuidados rutinarios.
Cambios de catteres permanente o de la bolsa de drenaje en forma
rutinaria, fijando intervalos de tiempo, no est recomendado.
A menos que exista una indicacin clnica no usar terapia antibitica
sistmica rutinariamente para prevenir la ITU (infeccin del tracto urinario)
en pacientes que requieren cateterizacin a corta o larga permanencia.
No limpiar el rea peri-uretral con antispticos para prevenir la ITU
mientras el catter est colocado. La higiene de rutina (Ej. limpieza de la
superficie del meato durante el bao o ducha diaria) es apropiada.
A menos que se sospeche o tema obstruccin (Ej. Como por sangrado post
ciruga prosttica o de vejiga) la irrigacin de la vejiga no est recomendada.
La irrigacin de rutina de la vejiga con antimicrobianos no est
recomendada
La rutina de instilacin de soluciones antispticas o antimicrobianos en la
bolsa de drenaje de orina no est recomendada
Pinzar el catter permanente antes del retiro, es una prctica innecesaria.
Recoleccin de muestras.

. Lavado de manos y guantes estriles antes de manipular la sonda.

. Desinfeccin de la sonda con alcohol al 70%.
. Puncin del extremo distal de la sonda con aguja fina.
. Si se necesita recolectar grandes volmenes de orina para examen
se obtendrn del drenaje de la bolsa colectora en forma asptica.

Retirada/cambio de sonda vesical.

Preservar la intimidad al paciente.

Informar al paciente del motivo de la retirada de la sonda, explicndole
la tcnica que se va a realizar y la importancia de su colaboracin.
Lavar la zona de insercin de la sonda con agua y jabn.
Realizar la tcnica con la sonda conectada a la bolsa.
Colocar al paciente en la posicin adecuada:

En el hombre: En decbito supino con las extremidades inferiores

ligeramente separadas.
- En la mujer: en decbito supino con las piernas separadas y
flexionadas (posicin ginecolgica)
Deshinchar el baln aspirando totalmente su contenido.
Empezar a retirar suavemente la sonda. Si encontramos resistencia o el
paciente refiere dolores importantes:
- Comprobar que se vaci completamente el baln.
- Rotar la sonda y repetir la tcnica descrita. Si la sonda cede y no
progresa en su salida, avisar al mdico.
- En caso de que el baln no se desinche, por estar estropeado el
mecanismo de la vlvula, se tratar de vaciarlo introduciendo una
gua metlica fina en el canal longitudinal del inflado. Como ltimo
recurso, y antes de llamar al mdico, existe la posibilidad de cortar
el brazo de inflado por debajo de la vlvula, vigilando que drena el
contenido del baln e intentando continuar retirando la sonda con
suavidad.
El cambio de sonda vesical se realizara si no se da ninguna
circunstancia que obligue a hacerlo de forma urgente:
- Si la sonda es de ltex, cada 15 das.
- Si la sonda es de silicona, cada 30-40 das.
En caso de tener que sondar por retencin aguda:
- Realizar la tcnica de sondaje segn el protocolo.
- Dejar que drene la herida entre 300 y 400 cc y pinzar la sonda.
- Repetir la operacin cada 20 minutos, hasta terminar el drenaje.
Asegurarse de que el paciente y su familia tienen la informacin
necesaria y suficiente que garantice el correcto manejo de la sonda
vesical y de las diferentes situaciones que se pueden presentar.
Anotar en los registros de enfermera:
- Los cuidados prestados.
- La fecha de colocacin, retirada o cambio de sonda.
- Las complicaciones detectadas.

RECOMENDACIONES BASICAS
ASOCIADA A CATTER VESICAL.

PARA

PREVENIR

LA

1. Colocar el catter solo cuando sea estrictamente necesario

2. Colocarlo con tcnica y material estril.
3. Retirarlo lo antes posible.
4. Mantener el sistema de drenaje cerrado.

INFECCIN

5. Evitar el uso inapropiado

BACTERIURIAS ASINTOMTICAS.

de

antibiticos,

NO

TRATANDO

LAS

Bibliografa consultada

Compendio De Guas De Intervenciones De Enfermera Y Procedimientos

En Emergencias Y Desastres. Ministerio De Salud - Oficina General De
Defensa Nacional -2005. Visitado el 31 de Enero del 2015. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/ogdn/esp/docguias/GU%C3%8DA%20DE
%20PROCED%20al%2017oct.pdf
Gua de prevencin de infecciones hospitalarias. Visitado el 01 de febrero
del 2015. Disponible en: http://www.casadegalicia.org.uy/guias.pdf

ANEXO 04:
DOMINIOS

HOJA

DE

VALORACIN

DE

ENFERMERA

POR