Anlise da distribuio espacial

da hansenase no Estado de So
Paulo, 1991-2002
Analysis of the spatial distribution of
leprosy in The State of So Paulo,
1991-2002

Resumo
A hansenase no Brasil ainda um problema a ser equacionado e, no Estado de So
Paulo, h varias regies com altas taxas de
deteco. O presente estudo objetivou
analisar a distribuio e quantificar a dependncia espacial das taxas mdias de
deteco da hansenase no Estado de So
Paulo, no perodo de 1991-2002, empregando tcnicas geoestatsticas. Verificouse tendncia levemente decrescente das
taxas mdias de deteco para o Estado de
So Paulo. Altos ndices do indicador podem ser visualizados nas regies oeste e
noroeste de So Paulo. A dependncia espacial encontrada foi de aproximadamente 30 km. Com os resultados encontrados,
conclui-se que a anlise de superfcie das
taxas mdias de deteco pode auxiliar na
escolha de reas prioritrias visando aos
exames de coletividade e ao incremento
dos exames nos contatos dos casos detectados.
Palavras-chave: Hansenase. Taxa de
deteco. Geoprocessamento. Endemia
hansnica. Anlise espacial. Geoestatstica.
Krigagem.

Paula Araujo Opromolla1

Ivete Dalben2
Mrcio Cardim3
1

Instituto Lauro de Souza Lima

Departamento de Sade Pblica. Faculdade de Medicina FMB/UNESP.

Botucatu, SP
3

Departamento de Matemtica, Estatstica e Computao. Faculdade de

Cincias e Tecnologia UNESP. Presidente Prudente, SP

Trabalho realizado no Departamento de Sade Pblica. Faculdade de Medicina FMB/UNESP

Botucatu, SP.
Correspondncia: Paula Araujo Opromolla. Instituto Lauro de Souza Lima, Rod. Comte. Joo
Ribeiro de Barros. km 225. CP 3021 - Bauru, SP CEP:17034-971. E-mail: opromolla@usp.br

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Abstract

Introduo

Leprosy is a problem yet to be solved in

Brazil, and in the State of So Paulo there
are still areas with high detection rates. The
present study aimed to analyze the distribution and quantify the spatial dependency of mean detection rates for leprosy
in the State of So Paulo, during the 19912002 period, utilizing geostatistical techniques. A slight tendency toward decreased mean detection rates was verified
in the State of So Paulo. High indexes of
the indicator could be visualized in the
West and Northwest regions of So Paulo.
An estimated 30 km spatial dependency
was detected. Based on the results, it could
be concluded that analyzing the surface of
mean detection rates may be helpful for
choosing priority areas for examining
groups of people, and to increment tests
for the contacts of cases detected.

A hansenase uma doena conhecida

h milnios1; todavia, apesar de todos os
esforos envidados at agora, ainda um
srio problema de sade pblica em alguns pases, inclusive no Brasil2.
A meta de eliminao da hansenase
como problema de sade pblica, proposta pela Organizao Mundial de Sade em
1991, baseia-se na reduo da prevalncia
da doena para menos de 1 doente por
10.000 habitantes3. Entretanto, o coeficiente de prevalncia muito influenciado por
aspectos operacionais dos programas de
hansenase e, para o monitorao da
endemia, um indicador alternativo e melhor a taxa de deteco de novos casos 4-7.
A hansenase no Brasil ainda um problema a ser equacionado e, no Estado de
So Paulo, h vrias regies com altas taxas de deteco. O estudo do comportamento espacial desse indicador e a avaliao da sua dependncia espacial podem
ser ferramentas valiosas para auxiliar no
planejamento, monitorao e avaliao de
aes de sade, direcionando as intervenes para reduzir as iniqidades8, principalmente os programas de avaliao e de
controle da hansenase no Estado.
O presente estudo objetivou analisar a
distribuio e quantificar a dependncia
espacial das taxas mdias de deteco da
hansenase no Estado de So Paulo, no
perodo de 1991-2002, empregando tcnicas geoestatsticas.

Keywords: Leprosy. Detection rates.

Geoprocessing. Leprosy endemics. Spatial
analysis. Geostatistics. Krigage.

Metodologia
Foi conduzido um estudo ecolgico da
variabilidade espacial das taxas de deteco mdia da hansenase, tendo como unidade de anlise os municpios.
As taxas mdias de deteco foram obtidas com dados de srie histrica de 12
anos dos registros dos casos de hansenase
no Estado de So Paulo, contidos nos arquivos informatizados do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo (CVE-SP),

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segundo a Ficha de Notificao de Hansenase do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN), e a populao
total de cada municpio, observada em 01
de julho de 1996 conforme as projees
obtidas retrospectivamente a partir do
Censo Demogrfico de 20009.
Foram retirados os casos menor ou
igual a um ano de idade e aqueles que, apesar de terem sido notificados no Estado de
So Paulo, residiam em outros Estados.
Foram includos no estudo 606 municpios do Estado de So Paulo que possuam ao menos um caso de hansenase detectado no perodo.
A anlise geoestatstica utilizada para
deteco de variabilidade espacial do objeto de estudo em um campo amostral. Doenas transmissveis, como a hansenase,
apresentam padro espacial no seu comportamento.
Krige10 verificou, experimentalmente,
estudando dados de concentrao de ouro
que, se fossem levadas em considerao as
distncias de amostragem, as varincias passavam a fazer sentido, no obtendo os mesmos resultados quando as considerava independentes. Baseado nestas informaes,
Matheron11 formalizou os conceitos fundamentais da geoestatstica, conhecida como
teoria das variveis regionalizadas, tendo
como base os conceitos de funo aleatria
e estacionariedade de segunda ordem.
Uma funo aleatria Z(xi) estacionria de ordem 2 se:
o valor esperado E[Z(xi)], existir e no
depender da posio xi, ou seja, E[Z(xi)]
= m, onde m uma constante (estacionariedade do primeiro momento estatstico);
para cada par de variveis aleatrias
{Z(xi), Z(xi) + h)}, a funo de covarincia, C(h) = E[Z(xi)Z(xi + h)] m2, xi
S (onde S um campo amostral), existir e for funo de h (estacionariedade
da covarincia).
Sob a hiptese de estacionariedade de
segunda ordem, a covarincia e o semivariograma so formas alternativas de ca-

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racterizar a autocorrelao dos pares Z(xi)

e Z(x + h) separados pelo vetor h.
A funo de semivariograma definida por:
(1)
Em termos prticos, esta funo pode
ser estimada por:
(2)
onde, N(h) o nmero de pares de valores
amostrados, (Z(xi), Z(xi + h)), separados
por uma distncia h.
O grfico * (h) h, chamado semivariograma experimental, expressa a variabilidade espacial entre as amostras, sendo
uma funo que s depende do vetor h.
O semivariograma experimental, equao (2), deve ser ajustado por um modelo
matemtico, permitindo assim estimar
valores em locais no amostrados. Nesse
estudo, o ajuste se fez pelo modelo exponencial, que segue a equao (3).

(3)
onde, d a mxima distncia na qual o
semivariograma est definido.
O ajuste ocorre determinando-se os
parmetros envolvidos no modelo: a distncia da dependncia espacial (a), conhecida como range ou alcance da dependncia espacial; o efeito pepita (c0), conhecido como nugget effect, que o valor
da semivarincia a distncia zero; e a altura c, distncia entre o efeito pepita e o patamar, tambm conhecida como sill, que
o intervalo no qual o semivariograma
cresce. O patamar representa a altura em
que o semivariograma se estabiliza, aproximando-se da variabilidade total dos valores amostrados.
Havendo dependncia espacial, verificada pelo semivariograma, e levando-se
em considerao as hipteses de varincia
mnima e no tendenciosidade podem ser
estimados, pela interpolao por krigagem,

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valores da varivel em estudo em locais

onde ela no foi amostrada.
A krigagem um mtodo de estimativa
semelhante s mdias mveis com valores distribudos no espao a partir de valores adjacentes, enquanto esses valores
so considerados interdependentes pela
funo da semivarincia12.
As estimativas so calculadas pela
equao 4.
(4)
onde
Z * (x0) o valor estimado no ponto x0;
N o nmero de pares de valores medidos Z(xi), envolvidos na estimativa;
i so os pesos associados a cada valor
medido Z(xi).
Os pesos, na equao 4 de krigagem,
so determinados minimizando-se a varincia: Var[Z *(x0) Z(x0)] = E[Z *(x0)
Z(x0)]2, sujeitos a restrio de no tendenciosidade: E[Z *(xi) Z(x0)] = 0.
A condio de no tendenciosidade
mostra que no existe diferena entre valores estimados e amostrados, pois mesmo os valores amostrados sero estimados
pela equao de krigagem, utilizando-se
pesos tais que sua soma seja igual a um13.
Levando-se em considerao as hipteses de varincia mnima e no tendenciosidade, chega-se ao sistema de equaes de krigagem em termos de semivarincia.

(5)

e a varincia da estimativa
pela equao (6):

K2(x0) dada
(6)

O erro da estimativa pode ser avaliado

pelo processo denominado de validao
cruzada, que consiste em estimar valores
em cada ponto medido. Realiza-se esta estimativa excluindo-se um ponto do conjun-

to original de dados e estima-se o valor da

varivel para aquele ponto a partir dos restantes, utilizando-se a krigagem. Retornase o ponto ao conjunto e retira-se o seguinte, repetindo o processo para todos os pontos amostrados. Para cada ponto, possvel ento obter o erro de estimao e padroniz-lo pelo desvio padro da estimao.
Espera-se que o conjunto dos erros padronizados tenha distribuio normal de mdia zero e varincia unitria. O erro da esti^
mativa dado por: E(xi) = Z(xi) Z(xi),
sendo que a mdia dos erros prxima de
zero:

e a mdia do

quadrado dos erros padronizados est

prxima de um:

onde o desvio padro de krigagem sE(xi) representa o erro do valor estimado pelo modelo quando a krigagem feita para a localizao xi (omitindo-se o valor amostral da
localizao xi). O grfico dos erros (E(xi))
^
versus os valores estimados (Z(xi)) dever ser centrado ao redor da linha zero. Alm
disso, o grfico dever ter uma disperso
por igual, isto , a varincia do erro dever
depender da grandeza do valor. Se os valores estimados forem idnticos aos medidos,
o coeficiente de correlao ser de 100%.
A formatao dos bancos de dados do
CVE-SP e as anlises estatsticas foram realizadas com o software SPSS14. Selecionaram-se as variveis ano de registro e municpio de residncia dos casos de hansenase.
Para as anlises geoestatsticas, clculo das semivarincias e dos parmetros do
modelo matemtico ajustado, utilizou-se
o software GS+ for Windows 5.0.3 Beta15.
O software Surfer16 possibilitou a interpolao pela krigagem e as estimativas das
taxas de deteco de hansenase, que permitiram construir os mapas de risco das
taxas de deteco de hansenase no Estado de So Paulo.

Resultados
Dos 645 municpios existentes no Es-

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tado de So Paulo, no perodo estudado,

em 606 deles foi notificado pelo menos um
caso de hansenase. As estatsticas descritivas bsicas das taxas mdias de deteco
esto apresentadas na Tabela 1.
A Figura 1 apresenta a evoluo temporal dos coeficientes de deteco da

Hansenase, por 10.000 habitantes, no Estado de So Paulo, entre 1991 e 2002.

A idade mdia dos casos estudados foi
de 43 anos (17); 58% eram do sexo masculino, 57% classificados como multibacilares, 31% avaliados com algum grau de
incapacidades e 11% sem avaliao de in-

Tabela 1 - Estatstica descritiva das taxas mdias de deteco da hansenase, Estado de So

Paulo, 1991-2002.
Table 1 - Descriptive statistics of mean detection rates for leprosy, State of So Paulo, 1991-2002.
Estatstica

Erro padro

0,920

0,038

Mdia
Intervalo de confiana
de 95% da mdia

Limite inferior
Limite superior

0,846
0,994

Mediana

0,656

Varincia

0,925

Desvio padro

0,962

Mnimo

0,00

Mximo

11,70

Amplitude

11,70

Coeficiente de variao

0,767

Coeficiente de assimetria
Coeficiente de curtose

3,965

0,096

29,290

0,192

Fonte: SES/CVE - Diviso Tcnica Vig. Epid. Hansenase dados atualizados em: 05/04/05

Figura 1 - Evoluo temporal dos coeficientes de deteco da Hansenase, por 10.000

habitantes, no Estado de So Paulo, 1991-2002.
Figure 1 Time trend for leprosy detection coefficients per 10.000 inhabitants, State of So Paulo,
1991-2002.

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capacidades. Quanto ao modo de deteco, apenas 8,2% se devem a exame de

contatos e de coletividade.
Com a anlise geoestatstica, ajustando-se um modelo exponencial, a confeco do semivariograma experimental apresentou os seguintes parmetros: C0 = 0,097,
C0 + C = 0,306 e a = 0,29.
Nesse estudo, o alcance foi de 0,29
graus de coordenadas geogrficas que
correspondem aproximadamente a 30 km.
A Figura 2 mostra o semivariograma para
as taxas de deteco da hansenase e seu
ajuste por meio do modelo Exponencial.
As estimativas das semivarincias em
funo da distncia e o modelo ajustado a
elas foram mostrados graficamente para
facilitar a visualizao e interpretao da
variabilidade espacial.
A validao do modelo foi realizada
pelo processo de validao cruzada.
Encontrados valor do coeficiente de
determinao r2 = 0,20 e valor prximo de
um para o coeficiente de regresso (0,803),
esses indicam que houve bom ajuste para
a funo exponencial, descrevendo, assim,
uma eficiente relao entre os valores es-

timados e os observados.
No grfico da validao cruzada esto
representados os valores estimados por
krigagem versus os valores observados
das taxas de deteco de hansenase analisadas. Podem-se observar duas caractersticas que so desejveis na validao
cruzada: os pontos devem estar acompanhando a diagonal traada (reta estimada
pela regresso) o mais prximo possvel;
os dois lados da diagonal devem estar equilibrados (Figura 3).
Com a confeco dos semivariogramas
direcionais em 0o, 45o, 90o e 135o, possvel afirmar que o fenmeno estudado
isotrpico, uma vez que, independentemente da direo, os semivariogramas
permaneceram prximos um do outro
(Figura 4).
O ajuste do semivariograma e a interpolao realizada pela krigagem ordinria,
com 10.000 pontos interpolados, possibilitaram a confeco do mapa de isolinhas,
que expressam, em termos de probabilidade, reas com maior ou menor risco para
a doena, representadas na Figura 5, pelo
mapa de isolinhas.

Figura 2 - Semivariograma das taxas de deteco da hansenase ajustado por meio do modelo
Exponencial.
Figure 2 - Semivariogram of the detection rates of leprosy adjusted by means of the Exponential
model.

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Figura 3 - Validao do modelo ajustado, com a representao dos valores estimados por
krigagem versus os valores observados das taxas de deteco de hansenase analisadas.
Figure 3 - Validation of the adjusted model with representation of the values estimated by krigage
versus observed values of analyzed leprosy detection rates.

Figura 4 - Semivariogramas direcionais das taxas mdias de deteco da hansenase.

Figure 4 - Directional semivariograms of mean leprosy detection rates.

Figura 5 - Espacializao das taxas de deteco de hansenase, no Estado de So Paulo, 19912002.

Figure 5 - Spatialization of leprosy detection rates in the State of So Paulo, 1991-2002.

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Discusso e Concluso
Em So Paulo, o comportamento de
deteco de casos de hansenase vem se
mantendo constante nos ltimos 30 anos.
Estudos de tendncia para as taxas de
deteco no perodo de 1969 a 1985 mostraram um crescimento de 1% ao ano no
Estado de So Paulo17; outro estudo, realizado no perodo de 1982 a 1992, mostrou
leve decrscimo do indicador18, semelhante ao encontrado neste estudo, como pode
ser visto na Figura 1.
Os coeficientes de deteco so indicadores de transmissibilidade da infeco19. No entanto, a reduo desse indicador deve ser vista com cautela, pois essa
diminuio pode ser efeito da substituio
da deteco ativa pela passiva de casos,
pela falta de conscientizao dos profissionais e da comunidade, ou mesmo de diagnstico errado.
A distribuio da hansenase no Estado de So Paulo, como em todo o Brasil,
ocorre de maneira desigual entre as reas.
Dessa forma, necessrio que os gestores
conheam a situao epidemiolgica local
para definirem as aes prioritrias de
acordo com cada situao.
Segundo Mencaroni (2003), uma das
preocupaes atuais em relao aos 48,8%
dos municpios do Estado que apresentam
coeficientes de deteco da doena nulos.
Esse silncio epidemiolgico pode ser entendido como uma nova realidade epidemiolgica na regio ou ausncia de aes
de busca ativa de casos novos20.
A anlise espacial da superfcie do Estado de So Paulo, utilizando-se a geoestatstica, no caso da hansenase, parece ser
uma abordagem que pode auxiliar o reconhecimento de reas de risco dando suporte a estratgia de controle e eliminao
da doena, pois evita o particionamento
artificial da regio, baseado em critrios
poltico-administrativos.
No entanto, essa ferramenta de anlise
necessita de informaes fidedignas, tanto
de bases cartogrficas como em relao aos
agravos, neste caso, da hansenase.

Uma das dificuldades encontradas neste estudo a provvel inconsistncia do

banco de dados das notificaes de hansenase. O banco informatizado aberto e
descentralizado, o que proporciona possibilidade de alteraes nos dados nos nveis
mais primrios, que aumentam os problemas de duplicao de registros. A escolha
de um perodo de 12 anos para as anlises
aqui apresentadas pde suavizar os efeitos
de introduo de novas estratgias de tratamento e controle da doena e as conseqentes variaes das informaes anuais.
Outro problema foi a incluso de localidades que, na metade do perodo estudado, ainda no haviam sido elevadas
categoria de municpios e, dessa maneira,
suas populaes foram estimadas considerando-se resultantes de modelo de projeo demogrfico baseado nos resultados
dos Censos Demogrficos (Fundao
IBGE) e nos indicadores de crescimento
calculados a partir das Estatsticas Vitais
processadas na Fundao SEADE e referidas em 1 de julho de cada ano. Essa alterao na malha municipal seria mais prejudicial anlise de reas, que pde ser controlada pela anlise de superfcie.
Os resultados encontrados no presente trabalho indicam altas taxas mdias de
deteco nas regies oeste do Estado, que
devem estar contribuindo para o aparecimento de novos casos nas regies Centro
Oeste do pas, como referem Ignotti et al
(2004)21. Tambm na regio noroeste do
Estado observam-se ndices elevados desse indicador.
possvel que o comportamento migratrio dessas regies esteja relacionado
a esses achados22, aumentando no s a
presena de casos, mas tambm de susceptveis doena. A hansenase fortemente relacionada s condies socioeconmicas23, ao crescimento acelerado da
populao dessas reas, ao deslocamento
de contingente populacional de reas rurais para as cidades, que pode no ter sido
acompanhado de melhoria da estrutura
urbana com conseqente declnio nas
condies de vida dessas populaes.

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Apesar dos obstculos encontrados, os

resultados do presente estudo podem colaborar na busca da base do iceberg
epidemiolgico, possibilitando a visuali-

zao de reas onde devem ser priorizados

os exames da coletividade e recomendada
busca mais acurada de casos, em especial
em seus comunicantes.

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Recebido em: 16/06/05
Verso reformulada reapresentada em: 13/09/05
Aprovado em: 28/09/05

da distribuio espacial da hansenase no Estado de So Paulo, 1991-2002

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